Bronkoskopiye Giriş

BRONKOSKOP‹YE G‹R‹fi Bronkoskopi en sık uygulanan tıbbi işlemlerden biridir ve göğüs hastalıkları uzmanlarınca yapılan pratik bir iştir. Çoğu eğitim programlarında, bununla birlikte çok az tanımlanmış bir eğitim vardır, eğitim alan kişi genellikle izleyerek ve yaparak öğrenir. Bu kitap bu önemli alanda maharetini geliştirmek ve uzmanlaşmak isteyen herhangi bir hekime yol gösterici olmayı hedeflemiştir. Kitap, bu alanda oldukça deneyim sahibi olan yazarları tarafından olması gereken standart yaklaşımdan en yaygın kullanılan işlemleri düşünerek kitabın anahatlarını oluşturmuşlardır ve kitap anatomiden cihaz bakımına ve bir bronkoskopi ünitesinin nasıl dizayn edileceğini tanımlamaktadır. Adım adım tanımlamalar ve bol resimler okuyucuya bronşiyal lavajı, akciğer biyopsisi, transbronşiyal iğne aspirasyonu gibi tanısal işlemleri detaylı bilgiler vermektedir. Kitap ayrıca yoğun bakım ünitesi ve akciğer transplatı olan hastalarda da bronkoskopiyi anlatmaktadır. İleri tanısal bronkoskopi ve temel tedavi teknikleri son iki bölümde gözden geçirilmiştir.

Armin Ernst, MD, Heidelberg Üniversitesi’nden mezun oldu ve asistanlığını San Antonio, Teksas’da Teksas Sağlık Bilimleri Üniversitesi’nde tamamladı. Uzmanlık eğitimini Harward Tıp Fakültesi’nin Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım kombine programıyla tamamladı. Beth Israel Deaconess Tıp merkezinin Kompleks Hava yolu Merkezinin yöneticisidir ve Girişimsel Bronkoskopi şefidir. Bir çok meslek örgütü üyesidir ve çalışmalarıyla ilgili olarak birçok ödül almıştır, en son aldığı ödül Amerikan Göğüs Hastalıkları Hekim Birliğinin 2007 yılında verdiği Pasquale Ciaglia madalyasıdır.

i

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Bronkoskopiye Giriş Çeviri Editörü: Prof. Dr. Erdoğan Çetinkaya Çeviri Editör Yardımcısı: Yrd. Doç. Dr. Nuri Tutar Orjinal esere ait bilgiler Adı: Introduction to Bronchoscopy Yazarı: Armin Ernst Orjinal ISBN: 978-0-521-71109-8 Yayınevi: Cambridge 1. Baskı 2013

ISBN - 978-605-4499-59-5

2013 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir.

Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İmy adına grafikerler Çeviri Editörü Çeviri Editör Yardımcısı Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Prof. Dr. Erdoğan Çetinkaya Yrd. Doç. Dr. Nuri Tutar İmy Tasarım/Orjinal Adapte Promat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret A.Ş.

Sanayi Mahallesi 1673 Sokak No:34 Esenyurt-İstanbul Tel: 0212 622 63 63

Bronkoskopiye Girifl Editör ARMIN ERNST Beth Israel Deaconess Medical Center

Çeviri Editörü Prof. Dr. Erdo¤an Çetinkaya Çeviri Editör Yard›mc›s› Yrd. Doç. Dr. Nuri Tutar

‹Ç‹NDEK‹LER

Katkıda bulunanlar Giriş Çeviri Editörünün Önsözü Kısaltmalar 1 Bronkoskopinin K›sa Tarihi Heinrich D.Becker

2 Santral Havayollar›n›n Multidedektör Bilgisayarl› Görüntülenmesi Karen S. Lee ve Phillip M. Boiselle

sayfa vii x xi xiii 1

17

3 Larinks

30

4 Bronkoskopistler ‹çin Havayolu Anatomisi

38

5 Bronkoskopi ‹çin Anestezi

46

6 Bronkoskobun Anatomisi ve Bak›m›

62

7 Bronkoskopi Ünitesine Baflflllama ve Yönetim

71

Daniel C. Chelius, Jr. ve William W. Lunn Rani Kumaran, Arthur Sung ve Armin Ernst John Pawlowski ve Stephen D. Pratt Robert Garland Rabih Bechara

8 Fleksibl Bronkoskopi: Endikasyonlar›, Kontrendikasyonlar› ve Onam

78

9 Bronflfliiyal Lavaj, Bronkoalveolar Lavaj, Bronflfliiyal F›rçalama ve Endobronflfliiyal Biyopsi

85

Aaron B. Waxman Carla Lamb

10 Transbronflfliial Akci¤er Biyopsisi Scott Shofer ve Momen M. Wahidi

11 Transbronflfliiyal ‹¤ne Aspirasyonu

William Fischer ve David Feller-Kopman

98 107 v

‹çindekiler

vi 12 Yo¤un Bak›m Ünitesinde Bronkoskopi

115

13 Akci¤er Transplantasyonu Yap›lan Hastalarda Bronkoskopi

126

14 ‹leri Tan›sal Bronkoskopi

134

15 Temel Terapötik Teknikler

142

İndeks

151

Jed A. Gorden

Anne L. Fuhlbrigge

Ross Morgan ve Armin Ernst Luis F. Angel ve Deborah J. Levine

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR

Dr. Luis F.Angel Girişimsel Pulmonoloji Yöneticisi, Akciğer Transplantasyonu Yöneticisi, Teksas San Antonio Sağlık Bilim Merkezi Üniversitesi, Texas Langel@uthsca.edu Dr. Rabih Bechara, FCCP Girişimsel Pulmonoloji Program Yöneticisi, Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi, Atlanta, Georgia Rabih.Bechara@emoryhealthcare.org

Dr. Heinrich D.Becker, FCCP Yönetici, Disiplinlerarası Endoskopi Bölümü, Heidelberg Üniversitesi Toraks Kliniği, Almanya hdb@ bronchology.org Dr. Phillip M.Boiselle Harvard Tıp Fakültesi Radyoloji Doçenti, Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi Toraks Görüntüleme Bölümü Yöneticisi, Boston, Massachusetts pboisell@bidmc.harvard.edu Dr. Daniel C.Chelius, Jr Asistan doktor, Bobby R.Alford Kulak-Burun Boğaz/Baş Boyun Cerrahisi, Baylor Tıp Fakültesi, Houston, Texas

Dr. Armin Ernst Şef, Girişimsel Pulmonoloji, Kardiyotorasik Cerrahi ve Girişimsel Pulmonoloji, Beth Israel Deaconnes Medical Center, Harvard Tıp Fakültesi, Boston, Massachusetts aernst@bidmc.harvard.edu

Dr.David Feller-Kopman Yönetici, Girişimsel Bronkoloji, Johns Hopkins Hastanesi, Baltimore, Maryland dfellerk@jhmi.edu

vii

viii

Katk›da Bulunan Yazarlar Dr. William Fischer Eğitimci, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, Johns Hopkins Hastanesi, Baltimore, Maryland Dr. Anne L.Fuhlbrigge, MS Tıbbi Yönetici, Akciğer Transplant Merkezi, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Klinik Yöneticisi Brigham ve Women’s Hastanesi, Harvard Tıp Fakültesi, Boston, Massachusetts AFUHLBRIGGE@PARTNERS.ORG

Robert Garland, RRT Teknik Yönetici, Girişimsel Pulmonoloji, Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi, Boston, Massachusetts rgarland@caregroup.harvard.edu Dr. Jed A.Gorden Yönetici, Girişimsel pulmonoloji, İsveç Kanser Enstitüsü, Seattle, Washington Jed.Gorden@minorandjames.com

Dr. Rani Kumaran Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Doktoru, Georgia Akciğer Merkezi, Douglasville, Georgia kumaranrani@yahoo.com

Dr. Carla Lamb, FCCP Girişimsel Pulmonoloji yardımcı yöneticisi, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, Lahey Klinik, Burlington, Massachusetts Carla.R.Lamb@lahey.org Dr. Karen S.Lee Radyoloji eğitmeni, Harvard Tıp Fakültesi, Acil Radyoloji ve Tüm Vücut MRI Bölümü, Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi, Boston, Massachusetts Dr. Deborah J.Levine Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, Teksas San Antonio Sağlık Bilim Merkezi Üniversitesi, San Antonio, Texas Dr. William W.Lunn Yönetici, Girişimsel Pulmonoloji, Baylor Klinik ve Hastanesi, Houston, Texas wlunn@bcm.tmc.edu

Dr. Ross Morgan Göğüs Hastalıkları Konsültan doktoru, İrlanda Beamunt Hastanesi ve Kraliyet Koleji, Dublin, Ireland.

Katk›da Bulunan Yazarlar Dr. John Pawlowski, PhD Torasik anestezi, Anestezi, Yoğun Bakım ve Ağrı Merkezi Yönetcisi, Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi, Boston, Massachusetts Dr. Stephen D.Pratt Obstetrik Anestezi Klinik Yöneticisi, Anestezi Bölümü, Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi, Boston, Massachusetts spratt@bidmc.harvard.edu

Dr. Scott Schofer, PhD Bronkoskopi Yöneticisi, Durham Veterans Tıp merkezi, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, Duke Universitesi Tıp Merkezi, Durham, North Carolina scott.shofer@duke.edu

Dr. Arthur Sung Girişimsel pulmonoloji yöneticisi, Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü, New York Methodist Hastanesi, Brooklyn, New York arthursung@aol.com Dr. Momen M.Wahidi Girişimsel pulmonoloji yöneticisi, Duke Universitesi Tıp Merkezi, Durham, North Carolina Wahid001@mc.duke.edu

Dr. Aaron B.Waxman, PhD. Yönetici, Pulmoner damar hastalıkları programı, Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi, Massachusetts Genel Hastanesi, Harvard Tıp Fakültesi, Boston, Masschusetts ABWAXMAN@PARTNERS.ORG

ix

G‹R‹fi

Fleksible bronkoskopi göğüs hastalıklarında işlemsel komponenti tanımlar.Ne yazıkki, uzman bir endoskopist olabilmek için gerekli tecrübeye ulaşmada, uzmanlık eğitim programlarında fazla bir emek sarfedilmemektedir. Sıklıkla “gör, yap ve öğret“ yaklaşımı izlenmektedir, en iyi şartlarda bile eğitim alana, işlem sırasında ayrıntıların konuşulamadığı bir ortam olmaktadır. Ayrıca ileri seviyelerde eğitiminin verilmesi daha da zor olmaktadır.

Belli işlemlerin özellikleri nadiren tartışma konusu olur ve hiçbir eğitim programında bronkoskopların bakımı yoktur. Göğüs hastalıkları uzmanları sıklıkla medikal olarak direkt bronkoskopi ünitesinde görevde olmalarına rağmen, bu bilgilerden yoksun olan asistanlar zor durumda kalmaktadır.

Transbronşiyal iğne aspirasyonu gibi temel minimal invazif işlemlerin dahi sadece küçük bir grup göğüs hastalıkları uzmanlarınca yapılması, sürpriz değildir.

2000 yılında, Harvard Tıp Fakültesi ve birlikte çalışılan eğitim hastanelerinde görevli tüm göğüs hastalıkları eğitimi alan doktorlara standart bir bronkoskopi programı geliştirdik. Yarım gün ders, takiben temel tekniklerde el egzersizleri ve simulasyon pratikleri programladık. Tüm New England’a yayılan bu program oldukça ilgi gördü. Daha sonra aynı eğitimler tüm ülkeye yayıldı, muhtemelen tüm eğitim alan göğüs hastalıkları asistanları daha iyi bir açıdan bu konuya dahil edildiler. Bu kurslar ayrıca gerekli sedasyon değerlendirmesi ve bronkoskop bakımını da içermektedir.

Bu kitap bu kursların birikimi temelindedir ve bu sunumları yapan ve onları bölüm haline getiren eğitimcilere ve uzmanlara en içten minnet duygularımı sunarım.

Dr. Armin Ernst, Boston, Massachusetts

x

ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ

Kitabın göğüs hastalıkları uzmanlığına başladığım günden beri ilgi duyduğum bronkoskopi konusunda olması editörlüğünü kabul etmeme vesile oldu.

Girişimsel pulmonoloji konusunda otör olan A Ernst’in editörlüğünü yaptığı kitabın çeviri editörlüğünü yapmak benim için gerçekten çok heyecan verici bir durum olmuştur.

Editör yardımcımız Dr Nuri Tutar’la bu görevi paylaşmakta bana ayrı bir mutluluk vermiştir.

Bugün için göğüs hastalıkları uzmanlarının vazgeçilmezi olan bronkoskopi ve bronkoskopik işlemler kitapta ayrı ayrı bölümler halinde anlatılmaktadır. Bronkoskopik anatomi, bronkoskopi ünitesinin oluşturulması, bronkoskopide sedasyon, özellikle fleksibl bronkoskopi endikasyonları, kontrendikasyonları, tanısal işlemler görsel materyalle birlikte açıklayıcı şekilde anlatılmaktadır.

Ayrıca yoğun bakımda, akciğer transplantasyonu yapılan hastalarda bronkoskopi, ileri tanısal ve temel terapötik teknikler ayrı bölümler halinde işlenmiştir.

Bu kitabı yaşamları boyunca bana hep sabır gösteren ve destek olan eşim ve çocuklarıma ithaf eder, göğüs hastalıkları alanına katkı sunması dilerim.

Prof Dr Erdoğan Çetinkaya

xi

ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜNÜN ÖZGEÇM‹fi fi‹‹

Dr Çetinkaya, 1962 yılında Elazığ’da doğdu. İlk, orta ve liseyi Elazığ’da tamamladı.

1987 yılında İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden mezun oldu. 1994 yılında Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinden uzmanlığını aldı. 2005 yılında doçent, 2012 yılında da profesör oldu.

Evli ve iki çocuk babasıdır.

Prof Dr Erdoğan Çetinkaya

KISALTMALAR L‹STES‹

2D- İki boyutlu 3D-Üç boyutlu ACCP- American College of Chest Physician/Amerikan Göğüs Hastalıkları Birliği ACLS- Advanced cardiac Life support/ İleri kalb yaşam desteği ACMI- Amerikan sistoskop yapımcıları şirketi AFB- Aside dirençli basil APC-Argon plazma koagülasyon ASA-Ameriakan Anesteziyoloji birliği ATS-Amerikan Toraks Derneği BAL-Bronkoalveoler lavaj BD-Balon dilatasyon BIPAP-Bilevel pozitif hava yolu basıncı BOS-Bronşiyolitis obliterans sendrom BT-Brakiterapi BTS-İngiliz Toraks Cemiyeti BW-Bronşiyal lavaj

CCD-charge-coupled device CDSS-Sedasyon skalası CFU-Koloni forming unite CIS-Karsinoma insitu CNS-Santral sinir sistemi COX-1 Cyclooxygenase 1 CPAP-Devamlı pozitif havayolu basıncı CT-Bilgisayarlı Tomografi CTF-Bilgisayarlı tomografik floroskopi CTZ-Kemoreseptör trigger bölge DFA-Direkt floresan antikor

EBBX-Endobronşiyal biyopsi EBUS-endobronşiyal ultrasonografi

xiii

xiv EC-Elektrokoagülasyon EDTA-Etilen diamin tetraasetik asit EEG-Elektroensefalografi ELISA-Enzim bağlı immunosorbent assay ENB-Elektromagnetik navigasyon bronkoskopi EOCT-Endoskopi optik koheren tomografi ERS/ATS-Avrupa solunum derneği/Amerikan solunum derneği ETT-Endotrakeal tüp EUS-FNA- endoskopik ultrasonografi,ince iğne aspirasyonu FB-Fleksible bronkoskopi FEV1- Zorlu ekspiratuar akım 1. Saniye FiO2- İnspire edilen oksijen fraksiyonu FISH-Floresen insitu hibridizasyon GABA-Gamma amino bütirik asit GM-Galaktomannan HPD-Hematoporfirin derivesi ICU-Yoğun bakım ünitesi IV-intravenöz

JSB-Japon bronkoloji derneği

LIP-Lisanslı, bağımsız pratisyen LLL-Sol alt lob LUL-Sol üst lob

MDCT-multidetektör bilgisayarlı tomografi MPAP-Ortlama pulmoner arter basıncı

NBI-Dar band görüntüleme Nd:YAG- neodymium-doped yttrium aluminum garnet NIH-Ulusal sağlık enstitüsü NPO-ağız yoluyla olmayan NSAID-Nonsteroid antiinflamatuar ilaç NSCLC-Küçük hücre dışı akciğer kanseri OAAS-Uyanıklı/sedasyonu gözlemsel değerlendirme PAD-postanestezi atılım PAP-Pulmoner alveoler proteinozis PAR-postanestezi iyileşme PAS-peryodik asid Schiff

K›saltmalar Listesi

K›saltmalar Listesi pBAL-korumalı bronkoalveoler lavaj PCR-Polimeraz zincir reaksiyonu PDT-pftodinamik tedavi PSB-korumalı ornek fırçalama PTX-Pnömotoraks RGB-kırmızı,yeşil,mavi RLL-sağ alt lob RML-sağ orta lob ROSE- yerinde hızla değerlendirme RUL-sağ üst lob SDI/DVI seri dijital interface SLN-superior laringeal sinir S-video-süper video

TBB- transbronşiyal akciğer biyopsisi TBİA-- transbronşiyal akciğer biyopsisi TBNA-transbronşiyal iğne aspirasyonu TVC-gerçek vokal kord paralizisi UIP- ulusal interstisiyel pnömoni VİP-ventilatör nedenli pnömoni

WAB- Dünya bronkoloji birliği WCB-Dünya bronkoloji Kongresi

xv

1

BRONKOSKOP‹N‹N KISA TAR‹H‹

Heinrich D. Becker

Münchener Medicinishe Wochenschrift ‘in 38. sayısında (Eylül 1897) “Entfernung eines Knochenstücks aus dem rechten Bronchus auf natürlichem Wege und unter Anwendung der directen Laryngoskopie” başlıklı makalesinde Gustav Killian’ın asistanı O.Kollofrath ilk kez bronkoskopik yabancı cisim çıkarmayı raporunda bildirerek şöyle yazmıştır; “Bu yılın mart ayının 30’unda hayranı olduğum hocam Bay Prof. Killian’a sağ bronşdan kemik parçasının çıkarılmasında yardımcı olma onuruna sahip oldum. Bu olguda daha yaygın tanımlamanın ortaya çıktığı bronkoskopinin tanısal ve tedavideki önemi özellik göstermektedir” [1]. Bu cümleyi anlamak için, o zamanki havayolu gözlemleri göz önünde bulundurulmalıdır [2].

ENDOSKOP‹ ÖNCES‹ DÜNYA Yaşayan canlılarda havayoluna giriş ilk kez boğulmuş insanlarda larinks içerisine bir boru girişini öneren Hipokrat (MÖ 460-370) tarafından denenmiştir. Avicenna Bukhara (MS 1000) aynı amaç için gümüş boru kullanmıştır. 1542 yılında Vesaliusun gözlemi deney hayvanının göğüs kafesi açıldığında kalp atışı ve büyük damarların pulsasyonu olduğunu ve ayrıca kamışın havayolu içine sokulup körükle akciğerlerin şişirilmesi sonrası geri

döndüğünü ve bunun da trakeanın dolaşım sisteminin bir parçası olduğunu ve arteria aspera ismini aldığını göstermiştir [3,4].

Desault ise (1744-1795) yabancı cisimlerin çıkarılması ve tıkanıklığın tedavisinde nazotrakeal entübasyonu önermiştir. Yaşlılarda yabancı cisimlerin kazayla inhalasyonu pürülan enfeksiyon, abse, fistül ve malnütrisyona bağlı olarak hastaların ölüm ve kronik hastalıklarına neden olduğu gösterilmiştir. Bronkotomi adı verilen larinks veya trakeotomi aracılığıyla havayollarından körlemesine yabancı cisimlerin çıkarılması için bir çok çeşitli aletler dizayn edilmiştir.

Bronkotomi difterinin oluşturduğu subglottik darlıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Ayrıca son yüzyılın 2. yarısının sonlarına kadar trakeotomi %50 üzerinde yüksek mortaliteye sahip olduğundan körleme entübasyon için metodlar geliştirilmiştir. 1846 yılında Horace Greende ‘’Havayollarının Hastalıkları Üzerine Tezler‘’ adlı eserini sunmuş olup New York Tıp Akademisinden alçakça varsayım, kaba hareket, fiziksel olarak imkansızlık ve pratik tıpta kanıtsız yenilik şeklinde lanse edilip kovulmuş ve topluluktan uzaklaştırılmıştır [6,7]. Fakat Joseph Q’Dwyer difterili çocuklarda acil entübasyon metodunu tanıtmış ve uygulamakta ısrarcı olmuştur.

1

2

Becker

ENDOSKOP‹N‹N GEL‹fi fi‹‹M‹ Ağız, burun, kulak, göz, vajina, rektum, üretra ve diğerleri gibi vücut boşluklarının inspeksiyonu için aletler eskiden beri kullanılmasına rağmen 1838 yılında Porter incelemelerine devam etmiştir [6]. Çünkü ondan sonra ‘’Glossokatochon’’ adı verilen spatulayla dilin bastırılmasıyla yetersizce de olsa larinks gözlenebilmiştir. O zamana kadar kimse yaşayan canlılarda larinksin içine bakmamıştı. Bu 3 major girişimin gelişmesine neden oldu. (i) inspeksiyon cihazları, (ii) uygun ışık kaynakları, (iii) yeterli anestezi. Hava yollarının direkt görünümü ve görünür olarak kontrollü tedavi olanaklı hale gelmiştir.

Laringeal Ayna Larinksin aynalar yardımıyla inspeksiyonu üzerine deneyler Latour (1825), Senn (1829), Belloc (1837), Liston (1840) ve Avery (1844) tarafından yapılmıştır. Doktor olmayıp Londra’da müzik öğretmeni olan Manuel Garcia 1854 yılında ilk kez kendi larinksini Paris’de enstrüman yapımcısından aldığı diş aynaları yardımıyla gözlemiştir.

Garcia’nın çalışmasından habersiz laringolojist Ludwig Türck Viyana ‘da 1856 yılının aynı zamanlarında aynı aletle ilk deneyini yapmıştır. Bunu Budapeşte’nin Czermark fizyolojistinden ödünç almış olup kış aylarında ışık yetersizliği nedeniyle deneyine devam edememiştir (Resim 1.1). Czermark bulgularını Türck’den önce sunmuş olup özlük haklarını alarak Türkenkrieg (Türklerin savaşı) olarak adlandırılmıştır [11,12].

Bu aletlerin kullanımıyla laringeal hastalıkların tanı ve tedavisi daha kolay olmuş ve bu yüzden G.D. Gibb 1862 yılında ‘’Laringeal hastalıkların vakalarını görmek be-

RES‹M 1.1. Czermark laringeal aynay› gösteriyor.

nim payıma düştü’’ demiş ve bir veya her iki vokal kordlara bağlı yıllardır olan ve her türlü tedaviye cevap vermeyen veya önemli yarar sağlamayan şikayetlerin birkaç dakikada tanısı konulmuş, bu 10-20 yıl devamlılığını sürdürmüştür. Hastalığın doğası ortaya çıkarılmış olup oluşturulmuş tedavi planı ‘’şeffaf ve açık’’ hale getirilmiştir [13]. Ayrıca 1862 yılında Tübingen de Alman Cerrah Victor von Bruns erkek kardeşinin vokal kordlarından laringoskop yardımıyla ilk polipi çıkarmıştır. Uygun anestezi olmadan işlem yaşayan gönüllü canlıların larinksinde ve anatomik piyeslerde daha fazla deneme ve hasta üzerinde yavaş desensitizasyon için birkaç hafta geçmeyi gerektirmiştir. Ayrıca onun raporu “taklit edilemeyen ve tekrarı oldukça zor olan ve pratik olmaması” nedeniyle reddedilmiştir. Major problemlerden biri de zor-

3

Bronkoskopinin K›sa Tarihi luklara eklenen görüntünün ters ve indirekt olmasıydı [14]. ‹lk Endoskoplar ve Iflfl››k Kaynaklar›

Vajina, rektum, üretra ve diğerlerinin inspeksiyonu için gün ışığı veya mum ışığının kullanıldığı diğer endoskoplardan farklı olarak Philipp Bozzini (Frankfurtta pratisyen doktor) 1805 yılında aydınlatıcısını keşfetti ve bu trakeanın inspeksiyonu için oldukça uygundu. Hala biraz ilkel olan bu alet içerisinde şamdan içeren kutudan meydana gelmiştir. Burada ışık tüp şeklindeki aynadan yansır ve basit mekanizmayla yayılabilen bölünmüş metalik tüp olan ileticiye gönderilir. Direkt inspeksiyonla görülemeyen organların inspeksiyonu için ışık ve görüntünün yansıması için aynalı tüp kullanmıştır [15].

1853 yılında Desormeaux tarafından vücut kavitelerini gözlemek için ‘’endoskop’’ olarak dünyaya tanıtılan alet yapılmış olup (Resim 1.2) A. Kußmaul ise 1867-1868 ilk özefagoskopları denemiştir [16]. İspirtoyla aydınlanma ağzın inspeksiyonu için yetersizdir. 1881 yılında von Mikulicz ve Leiter tarafından bulunan ilk uygun gastroskop devamlı su akışıyla soğutulması gereken parlak platin kabloyla distal ucundan elektrikle aydınlanan lens ve prizmalarla kapalı optik sistem olup havayolları uygulaması için uygun değildir [17]. Özefagoskopi proksimal aydınlatma kaynaklarına bağlanan boru şeklinde tüp ve spatula kullanımıyla uygulanmaktadır.

1886’da ilk kez panelektroskop denen cihazı yapan Viyanalı endoskopi yapımcısı Leiter de bir boruya ışıklandırma için elektrik ampulü ve prizma kol eklemiştir. Enstrüman Berlin’de Gottstein (1891 yılında ilk kez metal tüpe bağlayan), Rosenheim (ilk kez tesadüfen trakeaya giren) ve Kirstein

RES‹M 1. 2. Desormeaux’›n endoskoplar için olan aparat›.

gibi bir çok uzman tarafından modifiye edilmiştir. Kirstein özefagoskopla larinksi entübe etmeye başlamış ve 1894 yılında ilk tecrübesi sonrası ‘’otoskopi‘’ (direkt olarak ayna yardımı olmadan) adını verdiği sistematik direkt inspeksiyona başlamıştır. ‘’Kendime güveniyorum ki birisi orta çaplı özefagoskopla kokainize vokal kordları geçebilir ve bifürkasyona ilerleyebilir.” “Ancak alt trakea bölgesi çok tehlikeli bir bölge!… trakea duvarının ritmik protrüzyonu… düzenli ve heybetli bir fenımendir, rijid cihazın girişinde bütün dikkatin verilmesi gerekir.” [18]. 4 Haziran 1895 yılında Freiburg Üniversitesi’nden Gustav Killian adlı laringolojist Güney Almanya Laringolojistleri Derneği’nin 2.Kongresinde Heidelberg’deki dersine katılmış olup laringot-

4 rakeal hastalıkların tanı ve tedavisi üzerine Kirstein’in gözleminin önemini tanımış ve bu yeni metodla tecrübe edinmiştir.

1877 yılında ürolojist Nitze of Dresden ve enstrüman yapımcısı Leiter of Vienna sabit su akımıyla soğutulması gereken distal uçta parlayan platin kabloyla elektriksel aydınlanmanın olduğu ilk lens optiğini ürettiler. Bu da von Mikulicz’in ilk gastroskopisi gibi mesane içinde kullanılamamaktadır. 1879 yılında T.A.Edison ilk ampulu bulmuş, Mignon tarafından distal havayollarının endoskopisine uygulanan distal elektrik ışığıyla daha fazla küçültülmüştür.

Lokal Anestezi Geliflfliimi Direkt bronkoskopinin icadı üzerine ilk raporunda Killian ‘’Birisinin bifürkasyon noktasında rigid tüple durur veya major bronşa geçerse hasta için önemli sorun oluşturmaz’’ şeklinde bildirmiştir. ‘’Eğer o yeterli şekilde kokainize edilirse bu olayı anlamaz’’ şeklinde de devam etmiştir [19].

Kokain keşfinden önce havayollarını potasyum bromid, amonyum, belladonna, iyod solüsyonu, kloroform, morfin ve diğer maddelerle havayollarını anestezi etme girişimleri olmuştur. Hiçbir şey yeterli olmamış ve hastalar işlemlerinden önce kendi kendilerine farenks ve vokal kordlarına dokunarak haftalarca duyarsızlaştırma işlemine maruz kalmak zorunda kalmıştır. Uygulayan kişi çok tecrübeli olmalı ve görüntü kaybolmadan önce saniyeler içinde işlemi yapmalıdır. Von Bruns ise eksize edilen larinks ve kadavradan kafa üzerinde deneme yapmayı özellikle gönüllülerde uygulamadan önce yapmayı tavsiye etmiştir [14].

Morton Boston’da 1848 yılında kloroformla genel anestezi uygulamasına rağmen kullanımı çok tehlikeli bulunmuş ve sadece laringoskopik işlemlerde uygulan-

Becker mıştır. 1882 yılında Viyana Enstitüsü’nde Sigmund Freud Merck Co.’dan aldığı kokain örneğiyle deneme yapmıştır [20]. Nişanlısı ile evlenebilmek için bilimde çığır açacak buluş yapmaya hevesliydi. Ama onun morfin bağımlılığından kurtulma denemeleri felaketle sonlandı. O meslektaşı olan göz uzmanı Kollere şiddetli konjunktivit nedeniyle ağrı kesici olarak kokain solüsyonu kullanımını tavsiye etmesine rağmen onun gözleminin önemini fark etmemiş ve kokaini diline sürdüğünde hissizlik meydana gelmiştir. Koller onun gözlemini hemen fark etmiş ve bu mucize ilacı tavşanlar ve hastalar üzerinde deneyerek Heidelberg’deki Alman Oftalmolojistlerin Yıllık Kongresinde 15 Eylül’deki (1884) dersinde lokal anestezi tekniği olarak anlatmış ve uygulamıştır. Aynı zamanda Vienese laringolojist Jellinek havayollarının inspeksiyonunda kokaini lokal anestetik olarak tanıtmıştır: “Farinks ve larinks reflekslerini elimine ederek cerrahinin başarısız olabileceği operasyonların bazılarını yapmak mümkün olmuştur. İşlem tamamen değişti. Hünerlik dikkatli metodolojiye, doğruluk kavramına verildi ve hasta ve doktorun sabrı tamamen terkedilmiş oldu.” Böylece bu yol Heidelberg’de Kirstein’ın dersine katılım sonrası kabul gördü.

GUSTAVO KILLIAN VE BRONKOSKOP‹ KEfi fiF F‹ Gustav Killian Rhine üzerindeki Mainz kasabasında 2 Haziran 1860 yılında doğdu.

1878 yılında liseden mezun olduktan sonra Adolf KuBmaulun’un bulunduğu Strazburg Üniversitesi’nde tıp eğitimine başladı.

1880 yılından sonra klinik eğitimine Heidelberg, Freiburg ve Berlin’de devam etti ve mezuniyet sınavını 1882‘de geçti. Ondan

5

Bronkoskopinin K›sa Tarihi

RES‹M 1. 3. G. Killian bronkoskopuna ayd›nlatma için eklenmifl Kasper’›n elektrik sap› ile trakeoskopi yap›yor.

sonra Heidelberg’e yakın Mannheim belediye hastanesinde ve sonra da Hartmann ve Fraenkel’den KBB üzerine eğitim aldığı Berlin’de çalışmaya başladı. İş bulamadığında ise Killian 1887 yılında Mannheim’a pratisyen hekim olarak girdi. 4 ay sonra dahiliyenin en büyük fakültesinin parçası olarak Freiburg Üniversitesin’de rhinolaringolojinin başkanlığı önerildi [3,12].

1889 yılında Heidelberg’de Güney Alman Laringolojist Derneğinin toplantısında larinksin dorsal duvarının değerlendirilmesinde yeni teknikler üzerine rapor verdi.

Killian Kirstein’in yeni tekniğini 1895 yılında Heidelberg’deki Laringoloji Derneği toplantısında öğrendi. Komplikasyonsuz trakeostomi aracılığıyla direkt alt trakeoskopiyi tanıtan Pieniazekin Krakow tecrübeleri nedeniyle Killian trakeanın bu yeni direkt inspeksiyon metodu potansiyelini anladı [22] ve 1896 yılında deneysel çalışmalara başladı. Trakeatomize hastalarda ‘’bronkoskopla’’ bifürkasyonu geçti (biraz

modifiye edilmiş Rosenheim özafagoskopi) ve bronşların elastik ve esnek olduğunu gördü ve tüpün çapı bronşların üzerini geçtiğini görünce durdu (Resim 1.3).

O bulgularını trakeotomize kadavrada doğruladıktan sonra gönüllülerde larinks aracılığıyla ilk direkt endoskopiyi uyguladı. O trakeanın esnekliğini fark edip onu ana bronşun açısını uyduracak şekilde nasıl kolay uygulayabileceğini ve lober seviyenin altında endoskopiyi nasıl kolay yapabileceğini anladı. Sonra önemli bir icat yaptığını anladı ve bronkoskopi doğdu. Aynı yıl (1897) o translaringeal yolla yabancı cisim çıkardı ve yardımcısı Kollofrath yazısında bunu bildirdi [1]. İlk tecrübelerinden ve iki tane daha yabancı cismin çıkarılmasından sonra, Killian 29 Mayıs 1898 yılında Heidelbergde 6. Güney Alman Laringolojistler toplantısında direkt bronkoskopi yeni metodunu sunmak için kendini daha emniyetli hissetti, ve aynı yıl direkt bronkoskopi üzerine ilk ya-

6 yını basıldı [19]. Takip eden yıllarda Freiburg yeni metodların teknik gelişmeleri açısından ve bunların daha fazla kullanım endikasyonu açısından doluydu. Buluşu ile ilgili teknik ve klinik 34 makale yazmıştır.

1900'de "Bronkoskopi ve Akciğerde Yabancı Cisimlerde Uygulanması" adlı eseri ile Wiener Klinische Wochenschrift ödülünü aldı. Yayınları ile ünlü oldu ve Freiburg bronkoskopi için Mekke haline geldi. Tüm dünyadan yüzlerce hekim geldi ve her yıl 20'ye yakın kurs düzenlendi. Tüm Avrupa'da ünlü bir konuşmacı oldu ve oğlu Hans Killian tarafından Güney Afrika'dan bile yabancı cisim tedavisine hastaların geldiği sonradan rapor edildi [23].

Yabancı cisimlerin endoskopik çıkarılmasının önemini iyice anlamak için Killian zamanında toraks cerrahisinin durumunu düşünmüştür. Birçok hasta yabancı cisim aspirasyonundan sonra kronik olarak hastalanmıştır. Atelektazi, kronik pnömoni ve hemoraji görülmüştür. Bronşlar büyük solid skar dokusu ile veya bronkoskopla ulaşılamayan yabancı cisimle tıkandığında yapılan cerrahi işlemler pnömotomi ile sınırlıydı ve çok yüksek mortaliteye sahipti. Lobektomi ve pnömonektomi Brunn ve Lilienthal'dan önce uygulanmamaktaydı.

Brunn ve Lilienthal 1910'da lobektomiyi, bronşiyal güdüğü kapatma teknikleri eksik olduğu için Nissen, Cameron Haight ve Graham 1930'dan sonra pnömonektomiyi tanıtmışlardır. [24].

Bronkoskopi başladıktan sonra tüm hastaların tedavi olabileceği görüldü. Killian'ın çalışma arkadaşı Albrecht'in 703 hastada 1911-1921 yılları arasında yabancı cisim aspirasyonu ile ilgili yaptıkları çalışmada 12

Becker vakada yabancı cisim bronkoskopi ile çıkarıldı, diğerlerinde ise belli süre havayolunda kaldı. Çalışma sonucunda %98,3 başarı oranı gözlendi [25]. Bu bilgiler ışığında Killian'ın sözü anlaşılır hale gelmiştir. “Az miktarda kokain ile bir tüp uygulayarak yapılan basit işlem sayesinde kendini ölüme yakın hisseden hasta kurtarılabilir demiştir. Saat 4’de taş aspire eden çocuktan saat 6’da bronkoskopi uygulanarak taş çıkarılmış ve anestezi etkisi geçtikten sonra saat 8’de taburcu edilmiştir. Eğer bronkoskopi gerçekte olduğundan 10 kat daha zor olsaydı bu sonuçları almak için bile yine de uygulanabilirdi” [21].

Yabancı cisim çıkarmak için mevcut enstrümanların yanında yeni aletler de (örnek, bir dilatör ve hatta ilk endobronşiyal stent) geliştirildi [26]. Bronkoskopik gelişimin Killian'ın Freiburg'daki ana ilgi alanı olsa da burada başka alanlarla da ilgilenmeye başladı. Septumun submukozal rezeksiyonu ve nazal sinüslerin kronik ampiyeminin osseöz flap ile kaplı orbital çatı rezeksiyonu ile ilgili radikal cerrahi teknik geliştirildi [27]. 1906'da anatomi ve ösefagus orifisi ile m. cricopharyngeus kasının alt bölümünün ösefagus sfinkterinin üst parçası olduğu ile ilgili çalışmalar yapmaya başladı. Gözlemlerine göre alt horizontal parça ile kasın oblik üst parçası arasında olduğunu ve bu alandan Zenker divertikülünün geliştiğini söyledi. Arkadaşlarından Seiffert daha sonra divertikülün posterior duvarı ile ösefagusun anterior duvarı tarafından oluşturulan membranın endoskopik disseksiyonunu geliştirmiştir.

1907 yılında Amerikan Oto-Rino-Faringeal Topluluğu tarafından davet edildi, 3

Bronkoskopinin K›sa Tarihi Temmuz 1907'de Amerika'ya gitti ve New York Alman Medikal Topluluğu’nda bulgularını anlatan bir ders verdi. Bu ders aynı yıl Laringoskop dergisinde basıldı [28]. Dersler bronkoskopun pratik demonstrasyonu ve cerrahi tekniklerle takip edildi. Washington'a gittiğinde Theodore Roosevelt ile görüştü. Pittsburg'ta Chevalier Jackson ile karşılaştı ve Pensilvanya Üniversitesinde ösefagobronkoskopi ile ilgilendi. Amerikan Oto-rino-laringoloji derneğinden onur üyeliği kazandı. Ayrıca Amerika medikal topluluğu onur üyesi oldu ve ziyareti için bir madalya aldı. [21].

Killian Berlinde Frankel 1911’de emekli olduğunda en ünlü Alman laringolojist oldu. Bronkoskopi pik zamanını yaşarken, o larinksi görüntülemenin tatmin edici olmadığını düşünüyordu. Kirstein spatulası ile fark etti ki larinksin baş askı pozisyonunda iken görüntülenmesi daha kolay idi. Özel bir laringoskopu vardı ve bu sabitlenen, ellerin manipulasyonuna izin veren özellikte olan “suspansiyon laringoskopu” idi [29].

Seiffert göğüs dinlenmesi, daha sonra Kleinsasser tarafından mükemmelleştirilmiştir ve halen endolaringeal mikrocerrahi için kullanılmaktadır.

1911'de Kaiser Wilhelm askeri akademisinde profesör oldu. 1. Dünya Savaşı’nda görev yaparken birçok laringeal travmalı hasta tedavi etti. Fransa'ya gitti ve dönüşte larinks ve trakea yaralanmalarının tedavisi ile ilgili merkez kurdu. Bu organların plastik rekonstrüksiyonu ile ilgilendi ve hastaları dönemin en iyi plastik cerrahları olan Dieffenbach ve Lexer'e yönlendirdi. 1921 yılında mide kanserinden ölmeden önce

7 yazdığı son makale larinks travmaları ile ilgili idi.

Son yıllarda Killian laringotrakeobronkoskopi ile ilgili çok sayıda makale yazmıştır [30]. 1893'te öğretme amacıyla derslerini hasta başında endoskopik görüntünün epidiaskopik projeksiyonunu kullanmaya başladı. Önerileri doğrultusunda burnun, larinksin ve trakeobronşiyal ağacın fantomları oluşturuldu. Her zaman neşeli idi ve son yıllarda ser beyaz saçları vardı, takma adı ise Santa Claus idi. Laringolojistler için okul kurdu ve gözlerini Alman laringoloji ve bronkolojisine dikti. 1915'te Albrecht ve Brünings havayollarının ve özofagus endoskopisi üzerine kitap yazdılar. Erlangen ve Verlin'de Carl von Eicken ve Heidelberg'te Seiffert gibi kişiler Almanya'da en önemli otorinolaringologlar haline geldi.

Killian rinolaringoloji ve otoloji disiplinlerini ayırdı. Killian 1921'de 24 Şubat'da öldüğünde fikirleri tüm dünyaya yayıldı.

Her yerde yetenekli endoskopistler yeni teknikler geliştirdi ve bronkoskopi havayolları tanısında standart bir işlem haline geldi. Onun işi anestezinin yeni disiplininin kurulmasını da sağladı, havayollarının ve endotrakeal anestezinin fikrinin ve ekipmanlarının gelişmesini sağladı.

Profesyonel yaşamı boyunca Killian yeni yöntemler geliştirmeye devam etti. Roentgen tarafından 1895'te saptanan ve periferal lezyonların, yabancı cisimlerin saptanmasını sağlayan floroskopiyi uyguladı [32]. Segmental bronşların x-ray anatomisini göstermek için bizmut gücünü buldu [34]. Bronşiyal yolla temizlik için ilaç uyguladı ve pulmoner abse drenajı, eksternal

8 drenaj için pleuroskopi (torakoskopi) ve transtorasik pnömoskopiyi uyguladı.

Uzun süredir kalan ve granulasyon dokusu oluşturmuş yabancı cisimlerin metalik dilatörler tarafından stentlenerek tedavi edilmesinden sonra başarıyla çıkarıldı.

Kanser nadir bir hastalık olmasına rağmen (31 primer ve 135 sekonder kanser/ 11 000 postmortemde) preoperatif ve postoperatif bronkoskopinin önemine işaret etti [34].

1914'te larinks [35] kanserinin mezotoryumu ile endoluminal radyoterapiyi tanımladı ve 1915'te çalışma arkadaşları Albrecht ve Brünings tarafından yayınlanan kitapta endoluminal brakiradyoterapi sonrası trakeal karsinomun başarılı kürü tanımlandı. [25] Her zaman öğrencileri eğitmekten özel bir zevk aldı ve asistanlarına yüksek standartlarda kalite yönetimi eğitimleri vermeye çalıştı. Kendisi de hiçbir zaman mükemmel bilim adamlarının (Billroth gibi) omuzunda yükseldiğini unutmadı. 2 Kasım 1911'de Berlin'deki dersinde diğer fakültelere yayılan sanatın iç hastalıkları olduğunu, dikkat ve empatinin bir hekimin ana özellikleri olması gerektiğini söyledi. Yüzlerce çağdaşları arasında coşkusunun ateşini yaktı ve tekniğini diğer uzmanlara da yaydı böylece çağının larinks mikrocerrahisi (Kleinsasser) ve entübasyon anestezisi (Macintosh, Melzer ve Kuhn) gibi girişimsel işlemleri diğer uzmanlara yayılmış oldu.

20. YÜZYILDA RIJID BRONKOSKOP‹

Bronkoskopi E¤itim Merkezleri

Killian ve asistanlarının öğretme ve yeni teknikleri yaymadaki istekli tavırları nede-

Becker niyle tüm dünyada yüzlerce uzman bronkoskopiyi öğrendi ve mevcut girişimlere birçok yenilik eklendi. 1910'da bronkoskopi ve ösefagoskopi ile ilgili makalesi için ösefagoskopi (410), gastroskopi (34) ve laringotrakeobronkoskopi (672) ile ilgili 1116 makale toplandı. Tüm deneyimleri takip etmek oldukça zordu ve bundan sonra ayrı ekoller geliştirildi.

Killian çalışma arkadaşları Eicken, Albreicht, Brünings, Seiffert ve diğerleri Almanya'daki tüm önemli departmanların başında idi. Killian yöntemlerini geliştirdiler, Seiffert Zenker divertikülünün endoskopik tedavisini laringoskopi için göğüs dinlenmesini (1922) buldu. Bu daha sonra Kleinsasser tarafından mikrolaringoskopi (1964) için günümüzdeki araçları buldu.

Batı Almanya'da Huzly rijid bronkoskopideki en belirgin araştırıcı idi. 1961'de bronkoskopinin fotografik atlasını oluşturdu.

Reicker 1952'de kürarla relaksasyonu, 1953'te Mündnich ve Hoflehner tarafından süksinilkolin bulundu ve kürarın yerini ald. 1956'da Maassen çift lümenli kataterle bronkografiyi tanıttı. Storz ve Wolf şirketleri Almanya'da en ünlü alet yapım şirketi haline geldi, Hopkins teleskobu ve televizyon kameraları gibi yeni teknolojiler ile tanışıldı. Buenos Aires’den E. Schiepatti karinal lenf nodlarından transtrakeal örnekleme hakkında yazdı ve 1948 ve 1949 yıllarında transbronşiyal delme ile pulmoner ve aortik anjiografi hakkında ve sonra 1955 de, Schießle tarafından 1962’de tamamlanacak, mediastinal kitlelerde rijit transbronşiyal iğne aspirasyonu tekniği konusunda yazdı [38].

Amerika’da A. Coollidge (11 Mayıs 1898 de) ilk alt trakeobronkoskopu yaptığı yer olan Massachusetts General Hastanesinde, Philadelphia’da Chevalier Jackson’ın (1907’de Killian’ın Amerika ziyaretinde gö-

9

Bronkoskopinin K›sa Tarihi

RES‹M 1.4. Chevalier Jackson babas› ve o¤lu ve bronkoskopun laringoskopla tan›t›m›.

rüştüğü) alet üreticisi Pillings ile bronkoskopi ve özefagoskopi aletlerini geliştirmiş olup “bronkoözefagolojinin babası” olmuştur (Resim 1.4). Laringolojist olmak için eğitimi sırasında 1886 yılında Londra'yı ziyaret etmiş ve Morel Mackensize tarafından dizayn edilen özefagusu görsel anlamda incelemek için pratik olmayan aleti görmüştür [39]. 1890 yılında o ilk endoskopiyi (en kötü isim) yapmış ve 1904 yılında ilk Amerikan bronkoskopisini üretmiştir. New York'ta Einhorn'un bütünleşik ışık ileticisi eklemesi ve Chicago'nun Fletcher Ingals'ının özefagoskopa distal ışığı sunması sonrası, Jackson bronkoskopunu distal ucunda minyatürize elektrik Mignon ampulü ve ek emme kanalı ile donatmıştır. Yabancı cisim aspirasyonundan etkilenen bir çok hastanın olması nedeniyle geri çıkarma için bir çok alet keşfedildi. 1907 yılında o bronkoözefagoloji üzerine ilk sistematik kitabını yayınladı ve bunu bronkoskopinin babası olan Gustav Killian'a adadı. Bu kitapta komplikasyonların analizi ve engellenmesi, bronkoskopi ünitelerinin rasyonel yapılması ve alet ve

elemanın düzenlenmesi gibi kalite yönetimi gibi modern sorunlar belirtildi. Filantropist olarak o sürekli buluşlarının patentlenmesini reddetmiş olup onların mümkün olduğunca yaygınlaşmasını arzulamış ve onun ısrarcılığı nedeniyle kostik ajanların alınmasıyla oluşan kazaların önlenmesi için devlet yasa çıkarmıştır. O tekniklerde mükemmelliyetçi olmuş ve hastalar tedavi edilmeden önce öğrenme ve eğitim hayvanlar üzerinde olmalı görüşünü savunmuştur. Bu yüzden bu tür deneme kurslarını engelleyen hayvan hakları savunucularının olduğu İngiltere'ye gitmeyi reddetmiştir. 1928 yılında cerrahi biliminde dikkati çeken başarılarının farkedilmesiyle, Boston Cerrahi Derneği onu Bigelow Madalyası ile ödüllendirmiş olup H.Cushing tarafından olağanüstü performansı ve yaratıcı gücü ile yeni alanlarda hem kişiliği hem de başarıları ile takdir görmüştür [40]. O aynı anda Philadelphia ve Pittsburg şehrinde farklı hastanelerde laringolojinin 5 farklı makamında görev yapmıştır. Onun oğlu Ch.L.Jackson'da laringolojist oldu ve Philadelphia'daki Temple Üniversi-