Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi Atlası

Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi Atlası Multimedya Referans

Peter M. Doubilet

Carol B. Benson

İ Kİ NC İ B A S KI

Professor of Radiology Hardvard Medical School Senior Vice Chair of Radiology Brigham and Women’s Hospital

Professor of Radiology Hardvard Medical School Director of Ultrasound and Co-Director of High-Risk Obstetrical Ultrasound Brigham and Women’s Hobpital Boston, Massachusetti Çeviri Editörleri

Prof. Dr. Hayri Ermiş

Prof. Dr. Semih Kaleli

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Çeviri Editörü Yardımcısı

Uzm. Dr. Burcu Dinçgez Çakmak Rize Kaçkar Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi Atlası Çeviri Edi­tör­ü: Prof. Dr. Hayri Ermiş, Prof. Dr. Semih Kaleli Orjinal esere ait bilgiler Adı: Atlas of Ultrasound in Obstitrics and Gyncology Yazarlar: Peter M. Doubilet, Carol B. Benson Orjinal ISBN: 978-1-60831-778-3 Yayınevi: Lippincott WW, Wolters Kluwer 1. Baskı 2015 ISBN - 978-605-4949-19-9 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir.

Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYA­RI Me­di­kal bil­gi­ler sü­rek­li de­ğiş­mek­te ve ye­ni­len­mek­te­dir. Stan­dart gü­ven­lik uy­gu­la­ma­la­rı dik­ka­te alın­ma­lı, ye­ni araş­tır­ma­lar ve kli­nik tec­rü­be­ler ışı­ğın­da te­da­vi­ler­de ve ilaç uy­gu­la­ma­la­rın­da­ki de­ğişik­lik­le­rin ge­rek­li ola­bi­le­ce­ği bi­lin­me­li­dir. Oku­yu­cu­la­ra ilaç­lar hak­kın­da üre­ti­ci fir­ma ta­ra­fın­dan sağ­la­nan her ila­ca ait en son ürün bil­gi­le­ri­ni, do­zaj ve uy­gu­la­ma şe­kil­le­ri­ni ve kont­ren­di­kas­yon­la­rı kont­rol et­me­le­ri tav­si­ye edi­lir. Her has­ta için en iyi te­da­vi şek­li­ni ve en doğ­ru ilaç­la­rı ve doz­la­rı­nı be­lir­le­mek uy­gu­la­ma­yı ya­pan he­ki­min so­rum­lu­lu­ğun­da­dır. Ya­yın­cı ve edi­tör­ler bu ya­yın­dan do­la­yı mey­da­na ge­le­bi­le­cek has­ta­ya ve ekip­man­la­ra ait her­han­gi bir za­rar ve­ya ha­sar­dan so­rum­lu de­ğil­dir.

Yayına hazırlayan

Yayıncı sertifika no

İmy adına grafikerler

Sayfa dizaynı

Çeviri editörleri

Çeviri editörü yardımcısı

Kapak

Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Muratcan Açan, Burcu Bayam Prof. Dr. Hayri Ermiş Prof. Dr. Semih Kaleli Uzm. Dr. Burcu Dinçgez Çakmak İmy Tasarım/Orjinal Adapte Stil Matbaacılık San. ve Tic. A.Ş. İbrahim Karaoğlanoğlu Cad. Yayıncılar Sok. Stil Binası No: 5 Seyrantepe – 4. Levent/İstanbul Tel: 0212 281 92 81, Fax: 0212 279 30 86

■

■

Online Video Icon

Bu ikinci baskısıyla Obstetrik ve Jinekolojide Ultrasonografi Atlası ultrasonografi bilgisini geliştirmek isteyenler için ideal görsel bir referans ve eğitsel, kapsamlı bir kitaptır.

iii

■

■

■

■

■

■

Önsöz 1970’lerde medikal görüntülemede major araçlardan birisi olan ultrasonografi, o günlerden sonra teknik gelişme açısından sürekli bir gelişme yaşamıştır. Ultrasonografi statik durumdan gerçek zamanlı duruma, siyah-beyaz görüntülerden kan akımını gösteren renkli görüntülere, tek boyutludan (A-mod) iki, üç veya dört boyutlu moda geçmiş; ultrasonografiye olan ihtiyaç ve başvuru sayısı belirgin bir şekilde artmıştır.

Hiçbir alanda ultrasonografinin etkisi obstetri ve jinekolojideki kadar belirgin değildir. Doğum öncesi fetal anomalileri belirlemede, cerrahi olmadan jinekolojik hastalıkların tanınmasında ve minimal invaziv tedavinin yönlendirilmesinde sonografinin yeterliliği tıbbın bu alanında yenilenmiştir.

Tüm bu durumlar bizi 2003 yılında bu Atlas’ın ilk baskısını yazmaya teşvik etti.

Bundan sonra, teknolojideki etkileyici gelişmeler de ikinci kitabın yazımı için bizi tetikledi. Ultrasonun görüntü çözünürlüğündeki gelişmeler daha doğru ve kesin tanılar koyulmasına imkan sağlamıştır. Özellikle üç boyutlu sonografideki gelişmeler bu görüntüleme yönteminin obstetrik ve jinekolojideki kullanımını yaygınlaştırmıştır. Bu değişimler nedeniyle, görüntü ve video kliplerin büyük çoğunluğu (%90’dan fazlası) ikinci baskıda yenilenmiştir.

2003’ten bu yana değişen bir diğer durum da yüksek hızlı internet bağlantısına olan ihtiyaçtaki artıştır. Gerçek zamanlı video klipleri içeren CD’yi kapsayan bir kitap yerine bu ikinci baskıda online versiyona yer verilmiştir. Bu, okuyuculara sadece video klip sağlamakla kalmayıp aynı zamanda internet bağlantıları olan her yerde tam metin ve görüntülere ulaşma imkanı sunacaktır.

Ultrasonografinin yorumlanması ağırlıklı olarak şekillerin yorumlanmasına bağlıdır: normal yapıların tanınması ve anormal anatomik yapıların çağrıştırdığı spesifik tanıların koyulması önemlidir. Bu Atlas’ın hem klinik anlamda hem de eğitimsel olarak yararlı olacağını düşünmekteyiz. Klinik alanda Atlas bir referans oluşturacak, tanısı koyulamayan anormal sonografik bulgular için kılavuzluk edecektir. Eğitimsel olarak bir çalışma aracı olarak kullanılabilecek, obstetrik ve jinekolojik antiteleri içeren klipler ve görüntüler sunacaktır. Bu Atlas’ın hem kitap olarak hem de online şekilde ultrasonografi literatürünün gelişimine yararlı bilgiler sağlayacağını umuyoruz.

iv

■

■

Çeviri Editörlerinin Önsözü Değerli Meslektaşlarımız, Ultrasonografi, obstetrik ve jinekoloji alanında tanısal ve tedavi edici girişimler için giderek artan şekilde vazgeçilmez bir araç olmuştur. İlerleyen teknoloji ultrasonografinin kullanım alanını ve ufkunu şimdiden öngöremeyeceğimiz uç noktalara taşıyabilecektir. Doğal olarak güncel kaynak kitap gereksinimi söz konusudur.

Bu çerçevede, Benson ve Doubilet’nin hazırladığı, alanımızda ultrasonografinin uygulamalarını iyi ve detaylı anlatan ve anlatımını görselleriyle olağanüstü zenginleştiren bu kaynak kitabın çevirisinin gerek obstetrik ve jinekoloji, gerekse radyoloji alanında çalışan meslektaşlarımıza yararlı olacağına inanıyoruz.

Saygılarımızla Prof. Dr. Hayri Ermiş Prof.Dr Semih Kaleli

v

■

■

■

■

Teşekkür Brigham and Women’s Hastanesi Radyoloji Departmanı Ultrasonografi Bölümü ve Radyoloji-Obstetrik Yüksek Riskli Obstetrik Ultrason Ünitesi çalışanlarına teşekkürlerimizi sunuyoruz. Onların deneyimleri ve yoğun çalışmaları merkezimizi ultrasonografide mükemmel bir merkez haline getirmiştir.

vii

■

■

ix

■

İçindekiler

Online Video İcon iii Önsöz iv Çeviri Editörlerinin Önsözü v Teşekkür vii

KISIM

Obstetrik Ultrasonografi

1

Normal Anatomi

1

2

3

Birinci Trimester 1.1.

1.2.

1.3.

3

6. Gebelik Haftasından Önce Normal Gebelik 3 6-10. Gebelik Haftasında Normal Gebelik 6 10-14. Gebelik Haftasında Normal Gebelik 10

İkinci ve Üçüncü Trimester Fetal Anatomi

15

2.1. Baş 15 2.2. Yüz 18 2.3. Spina 22 2.4. Boyun ve toraks 24 2.5. Kalp 27 2.6. Abdomen 30 2.7. Ekstremiteler 35

İkinci ve Üçüncü Trimester Fetal Olmayan Bileşenler 3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

Umbilikal Kord 40 Gebelikte Serviks 43 Plasenta 45 Amniyotik Sıvı 46

Fetal Anomaliler

4

I

Baş 4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

4.6.

4.7.

49

49 Hidrosefali 49 Akuaduktal Stenoz 51 Dandy-Walker Malformasyonu 52 Anensefali 54 Ensefalosel 56 Korpus Kallosum Agenezisi 59 Holoprosensefali 60

40

■

■

■

x

İ Çİ N D EKİLER 4.8.

4.9.

4.10.

4.11.

4.12.

4.13.

4.14.

4.15.

4.16.

4.17.

5

6

7

8

9

Galen Ven Anevrizması 62 İntrakraniyal Kanama ve Porensefali 64 Şizensefali 67 Septo-optik Displazi 68 Hidranensefali 70 Sitomegalovirüs ve Diğer Intrauterin Enfeksiyonlar 73 Araknoid Kisti 75 İntrakraniyal Tümörler 78 Lizensefali 81 Kraniyosinositoz 83

Spina 5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

85 Spina Bifida ve Meningomiyelosel 85 Hemivertebra 90 Skolyoz 92 Kaudal Regresyon ve Sakral Agenezi 93 Sakrokoksigeal Teratom 96

Yüz 6.1.

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

6.6.

6.7.

100 Yarık Dudak ve Damak 100 Makroglossi 104 Mikrognati 106 Hipotelorizm 107 Siklopi ve Probosis 109 Mikroftalmi ve Anoftalmi 111 Kist ve Tümörler 112

Boyun 7.1.

7.2.

7.3.

7.4.

7.5.

Kalın Nukal Translusensi (10-14. Gebelik Haftası) 114 Nukal Ödem (16-20. Gebelik Haftası) 116 Kistik Higroma 117 Kitleler 120 Guatr 121

Toraks 8.1.

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

Kalp 9.1.

9.2.

9.3.

9.4.

9.5.

9.6.

9.7.

9.8.

9.9.

9.10.

9.11.

9.12.

114

123

Pulmoner Kitleler ve Displaziler 123 Trakeal ve Bronşiyal Atrezi 130 Unilateral Pulmoner Atrezi 131 Diyafragma Hernisi 132 Plevral Efüzyon ve Hidrops 136 141 Konjenital Kalp Hastalıklarına Genel Bakış 141 Hipoplastik Sol Kalp Sendromu ve Aort Stenozu 141 Hipoplastik Sağ Ventrikül ve Pulmoner Stenoz 145 Ebstein Anomalisi 147 Ventriküler Septal Defekt 149 Atriyoventriküler Kanal 150 Fallot Tetralojisi 152 Büyük Arter Transpozisyonu 153 Trunkus Arteriyozus 155 Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül 155 Miyokardiyal Tümörler 157 Aritmiler 159

İ Ç İ NDEK İ L ER 9.13. Ektopi Kordis 161 9.14. Perikardiyal Efüzyon 162

10

11

12

13

14

10.1.

10.2.

10.3.

10.4.

10.5.

10.6.

164

Ösefagus Atrezisi 164 Duodenal Atrezi 165 İnce Barsak Obstrüksiyonu 167 Mekonyum Peritoniti 168 Kolelithiazis 171 Karaciğer Kitleleri, Kistler ve Kalsifikasyonlar 172

Ön Duvar

175

11.1. Omfalosel 175 11.2. Gastroşizis 177 11.3. Amniyotik Band Sendromu 180

Genitoüriner Traktus 12.1.

12.2.

12.3.

12.4.

12.5.

12.6.

12.7.

12.8.

12.9.

12.10.

12.11.

12.12.

12.13.

12.14.

182

Unilateral ve Bilateral Renal Agenezi 182 Hidronefroz: Genel Bakış 185 Üreteropelvik Bileşke (UPJ) Obstrüksiyonu 188 Vezikoüretral Reflu ve Primer Megaüreter 190 Posterior Üretral Valf ve Üretral Atrezi 191 Prune Belly Sendromu 194 Obstrüksiyonda Multikistik Böbrek ve Renal Displazi 195 Herediter Polikistik Böbrek Hastalığı 199 Renal Ektopi 200 Mezoblastik Nefrom 202 Çift Toplayıcı Sistem ve Ektopik Üreterosel 204 Over Kistleri ve Kitleleri 205 Kloak ve Mesane Ekstrofisi 207 Anormal Eksternal Genital 208

Ekstremiteler 13.1.

13.2.

13.3.

13.4.

13.5.

13.6.

13.7.

13.8.

212

İskelet Displazileri 212 İskelet Disostozları 219 Amputasyonlar ve Ekstremite Defektleri 221 Radius Defektleri 224 Polidaktili 226 Üst üste Binen Parmaklar ve Klinodaktili 228 “Clubfoot” 230 “Rocker Bottom Foot” 231

Kromozomal Anomaliler 14.1.

14.2.

14.3.

14.4.

14.5.

14.6.

15

Gastrointestinal Traktus

232

Trizomi 13 (Patau Sendromu) 232 Trizomi 18 (Edwards Sendromu) 236 Trizomi 21 (Down Sendromu) 241 Monozomi X (Turner Sendromu, 45X) 245 Triploidi 247 Di George Sendromu (22q11 delesyonu) 251

Fetal Olmayan Anomiler

İlk Trimester Gebelik Komplikasyonları 15.1. Gebelik Kaybı 253 15.2. Subkoryonik Hematom 255

253

xi

xii

İ Çİ N D EKİLER

16

17

18

19

15.3. Yavaş Embriyonik Kalp Hızı 256 Plasenta 259 16.1.

16.2.

16.3.

16.4.

Uterus ve Serviks 17.1.

17.2.

17.3.

17.4.

17.5.

281

Oligohidroamniyos 281 Polihidroamniyos 283 İntraamniyotik Kanama 285 Koryoamniyonit 286

Umbilikal Kord 19.1.

19.2.

19.3.

19.4.

19.5.

19.6.

270

Servikal Yetmezlik 270 Gebelikte Fibroidler 274 Uterin Sineşi ve Amniyotik “sheet” 276 Uterus Rüptürü 277 Uterus İnkarserasyonu 278

Amniyotik Sıvı 18.1.

18.2.

18.3.

18.4.

Plasenta Previa 259 Plasenta Dekolmanı 262 Plasenta Akreata, İnkreata ve Perkreata 264 Koryoanjiyomlar 268

287

Tek Umbilikal Arter 287 Anormal Plasental Kord İnsersiyonu ve Vaza Previa 289 Allantoyik Duktus Kisti 291 Umbilikal Arter Doppleri 292 Umbilikal Venöz Varis 294 Nukal Kord 296

Çoğul Gebelikler

20

21

Çoğul Gebeliklerin Tanı ve Karakterizasyonu 20.1. Fetus Sayısı 298 20.2. Plasentasyon: Koryonisite ve Amniyonisite 303

Çoğul Gebeliklerin Komplikasyonları 21.1.

21.2.

21.3.

21.4.

21.5.

308

İkizden İkize Transfüzyon Sendromu 308 Akardiyak İkiz 310 Monoamniyotik İkizlerde Kordon Dolanması 312 Yapışık İkizler 314 İntrauterin İkiz Eşi Ölümü 318

İşlemler

22

Tanısal Obstetrik İşlemler

23

Terapötik Obstetrik Prosedürler

320 22.1. Amniyosentez 320 22.2. Koryon Villüs Örneklemesi 322 22.3. Perkütan Umbilikal Kan Örneklemesi 323 326

23.1. Fetal Kan Transfüzyonu 326 23.2. Torasentez ve Torakoamniyotik Şant 328

298

İ Ç İ NDEK İ L ER 23.3.

23.4.

23.5.

23.6.

23.7.

23.8.

Mesane Drenajı ve Vezikoamniyotik Şant 330 Parasentez 333 Kardiyak Anomalilerin Tedavisi 334 Uterus Dışında İntrapartum Tedavi Prosedürü 338 Gebelikte Rahim içi Aracın Çıkarılması 340 Çoğul Gebeliklerin Komplikasyonlarının Tedavisi 341

KISIM

II

Jinekolojik Ultrasonografi

Normal Anatomi

24

25

Uterus

347

24.1. Miyometriyum 347 24.2. Endometriyum 348

Adneksler

351

25.1. Overler 351 25.2. Ekstraovaryan Adneksiyal Yapılar 354

Patoloji

26

27

28

29

Miyometriyum

355

26.1. Fibroidler (Leiomiyomlar) ve Leiomiyosarkomlar 355 26.2. Adenomiyozis 362 26.3. Konjenital Uterus Anomalileri 363

Endometriyum 27.1.

27.2.

27.3.

27.4.

27.5.

368

Endometriyal Polipler 368 Endometriyal Hiperplazi 372 Endometriyal Karsinom 373 Gestasyonel Trofoblastik Hastalık 374 Konsepsiyonun Kalıntı Ürünleri 377

Overler ve Adneks 28.1.

28.2.

28.3.

28.4.

28.5.

28.6.

28.7.

28.8.

28.9.

Basit Over Kistleri 380 Hemorajik Over Kistleri 381 Over Teratomları 384 Overin Teratomlar Dışındaki Benign Neoplazmları 386 Over Kanseri 389 Over Torsiyonu 391 Endometriozis 395 Hidrosalpenks 397 Tuba-ovaryan Abse 397

Ektopik Gebelik 29.1.

29.2.

29.3.

29.4.

29.5.

29.6.

380

400

Tubal Ektopik Gebelik 400 Kornual (İnterstisyel) Ektopik Gebelik 404 Servikal Ektopik Gebelik 406 Sezaryen Skarına Gebelik İmplantasyonu 407 Abdominal Ektopik Gebelik 409 Heterotopik Gebelik 410

xiii

xiv

İ Çİ N D EKİLER

Prosedürler

30

31

Tanısal Jinekolojik Prosedürler

412

30.1. Salin İnfüzyon Sonohisterografisi 412

Terapötik Jinekolojik Prosedürler 31.1.

31.2.

31.3.

31.4.

31.5. İndeks

416

Over Kisti Aspirasyonu 416 Oosit Toplanması 418 Ultrason Eşliğinde Servikal Yolla Yapılan Uterin Girişimler 418 Ektopik Gebelik Ablasyonu 420 Pelvik Abse Drenajı 423 425

■

K I S I M

Obstetrik Ultrasonografi Prof. Dr. Hayri Ermiş Uzm. Dr. Burcu Dinçgez Çakmak

■

■

I

■

1

3

Birinci Trimester

B Ö L Ü M

Birinci Trimester ■

■

■

1.1. 6. Gebelik Haftasından Önce Normal Gebelik Tanımlama ve Klinik Özellikler Fertilizasyon son menstrüel dönemin (SAT) başlangıcından sonraki yaklaşık 14. günde olur. 3-4 günde, zigot (fertilize yumurta) fallop tüpünde ilerler ve uterusa yerleşir. Hücre bölünmesi ile 12-15 hücreli küreye dönüşür. Aynı zaman diliminde endometriyum kalınlaşır, kan damarlarından zengin hale gelir ve bu da gebeliğin gelişimine hazırlığı destekler. Endometriyumdaki bu değişiklik korpus luteum (fertilizasyon öncesi ovumu serbestleştiren ovaryan folikül kalıntısı) tarafından üretilen beta human koryonik gonadotropin (β-HCG) uyarısı ile oluşur. Değişen endometriyum desidua adını alır. Fertilizasyondan 5-6 gün sonra hücre topluluğu (blastokist adı verilir) desiduaya implante olur. Fertilizasyondan 2 hafta sonra, bir sonraki beklenen adet tarihine yakın, kan veya idrar gebelik testi ilk defa pozitifleşir.

Gebelik yaşı SAT ilk gününden itibaren hesaplanır ve bu nedenle fertilizasyon sonrası zamandan 2 hafta daha fazladır. Desiduaya implante olan gebelik kesesi fertilizasyondan 3 hafta sonra veya 5. gebelik haftasında yaklaşık 2 mm boyuttadır.

Kese 6. gebelik haftasında 10 mm boyuta ulaşır. Dış kısmı koryon tarafından oluşturulur ve büyük oranda trofoblastik dokuyu içerir. Amniyon membranı, gelişen embriyo ile yakın ilişkide olan ikinci, ince bir membrandır. Embriyoya besin desteği sağlayan yolk kesesi, amniyon membranı ve embriyonun hemen komşuluğunda, koryon ve amniyon arasındaki sıvı boşlukta uzanır. 6 hafta öncesinde embriyo mikroskopik boyutlardadır (<1 mm).

Sonograf i Gebelik kesesi transvajinal olarak değerlendirildiğinde ilk olarak yaklaşık 5. gebelik haftasında görülür. Tekiz gebeliklerde maternal serum β-HCG konsantrasyonları 1000 mIU/ml’ye ulaştığında görülmelidir. Bu evrede, gebelik kesesi ekojen desidua içinde uterus orta kısmında sıvı birikimi olarak görülür. Gebelik kesesinin görünümü değişkendir. Bazı vakalarda, gebelik kesesi iki ekojenik halka ile çevrilir (Şekil 1.1.1) ki buna çift kese bulgusu denir. Diğer olgularda, desiduanın ortasında uzanan ince açık çizgi (daralmış uterin kaviteyi gösterir) vardır ve gebelik kesesi desidua içinde, bu çizginin bir tarafında bulunur (Şekil 1.1.2). Buna da intradesidual bulgu denir. Yine diğer vakalarda, sıvı görünümü nonspesifik olup bu bulguların hiçbirisini içermeyebilir (Şekil 1.1.3).

3

■

■

4

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

Şekil 1.1.1 Gebeliğin 5. haftasında gebelik kesesi: Çift kese bulgusu. Uterusun sagital orta hat görüntüsünde uterusun daha parlak orta kısmında (desidua) sıvı kolleksiyonu olarak görülen, çevresinde iki ekojen halka olan gebelik kesesi. İç halka (ok ucu) sıvı birikimine komşu olup onu tamamen çevrelemektedir. Dış halka (ok) keseyi parsiyel olarak çevreler. 6 hafta sonraki takipte intrauterin 11 hafta ile uyumlu kalp atışı olan fetus görülmüştür.

Yaklaşık 5.5 haftada, yolk kesesi normal olarak <6 mm çapında yuvarlak bir yapıdır ve ilk kez gebelik kesesi içinde transvajinal ultrasonografi ile görülür (Şekil 1.1.4). Transabdominal olarak bakıldığında, gebelik kesesi ve yolk kesesi transvajinal incelemeye oranla yaklaşık ½ hafta daha geç görülür.

Korpus luteum sıklıkla ultrasonografi ile overlerin birinde görülebilir. Basit kist (Şekil 1.1.5), kalın duvarlı veya kompleks kist, solid hipoekoik yapıyı da içeren birçok sonografik görünümde olabilir. Tipik olarak 2-3 cm çapındadır.

Şekil 1.1.2 Gebeliğin 5. haftasında gebelik kesesi: İntradesidual bulgu. Uterusun sagital orta hat görüntüsünde uterusun daha parlak orta kısmında (desidua) sıvı kolleksiyonu olarak görülen gebelik kesesi. Daralmış uterin kaviteye karşılık gelen, desiduanın ortasından aşağı uzanan parlak beyaz çizginin (ok ucu) hemen yanında kese görülmektedir. 9 gün sonraki takipte intrauterin gebeliği doğrulayan kalp atışı olan embriyo görülmüştür.

Birinci Trimester

Şekil 1.1.3 Gebeliğin 5. haftasında gebelik kesesi: “Nonspesif ik intrauterin sıvı birikimi”. Uterusun sagital orta hat görüntüsünde uterusun daha parlak orta kısmında (desidua) sıvı kolleksiyonu olarak görülen gebelik kesesi. Kese; çift kese veya intradesidual bulgu göstermemektedir. 10 gün sonraki takiplerde intrauterin gebeliği doğrulayan kalp atışı olan embriyo görülür.

Şekil 1.1.4 Gebeliğin 5.5 haftasında gebelik kesesi: A: Uterusun sagital orta hat görüntüsünde gebelik kesesi içinde yolk kesesi (ok) gösterilmiştir. B: Gebelik kesesi içindeki yolk kesesinin yakın görüntüsü

Şekil 1.1.5 Korpus luteum: Uterusun transvers görüntüsü ve korpus luteumu (CL) gösteren sağ overdeki basit kistin görüldüğü sağ adneks. Overe komşu olan uterusta ise yolk kesesi (ok ucu) ile birlikte gebelik kesesi (ok) gösterilmiştir.

5

6

■

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

1.2. 6-10. Gebelik Haftasında Normal Gebelik Tanımlama ve Klinik Özellikler 6-10. gebelik haftasında, embriyo hızla büyür ve gelişir. Uzunluk olarak yaklaşık 15 katına çıkar (6. gebelik haftasında 2 mm ve 10. gebelik haftasında 30 mm). İç organlar farklılaşır, organogenez 10. haftada büyük oranda tamamlanır. Özellikle 10 haftada kardiyak boşluklar ve kapaklar iyi şekillenmiştir, gastrointestinal ve genitoüriner sistemler birbirinden ayrıdır (erken embriyolojik gelişimde ürogenital sinüsle birliktedir), böbrekler pelvisten yukarı çıkışına başlar.

Ayrıca bu evrede embriyonun dış görünüşünde major değişiklikler meydana gelir. 10. haftada fasiyal özellikler tanınabilir ve el ile ayak parmaklarını içeren ekstremiteler şekillenir.

6-10 hafta zaman dilimi süresince, implantasyon bölgesindeki koryonik villüsler prolifere olur ve implantasyon bölgesinin karşı tarafındakiler regrese olur. Bu koryonun ikiye ayrılması ile sonuçlanır: kalın, villüslerin prolifere olduğu koryon frondozum ve villüslerin dejenere olduğu düz, membranöz koryon laeve. Koryon frondozum plasentayı oluşturmak için maternal desiduaya parmaksı çıkıntılar yapar. İnce, düz kısım ise koryonik membranı (basitçe koryon olarak kullanılır) oluşturur.

Sonograf i Embriyonik kalp atışı transvajinal ultrasonografi ile ilk olarak 6. gebelik haftasında görülür. Başlangıçta, embriyodan ayrı olarak tanımlansa da tanımlanmasa da yolk kesesine komşu titreşim hareketleri olarak görülür (Şekil 1.2.1). 2-3 gün içinde, kalp atışı embriyo içinde açıkça izlenebilir hale gelir (Şekil 1.2.2). Kalp hızı 6.3 hafta (baş-popo uzunluğu (CRL) <5 mm uyuyorsa) öncesinde dakikada en az 100 atım ve 6.3-7.0 haftada (CRL 5-9 mm uyuyorsa) dakikada en az 120 atımdır.

Şekil 1.2.1 Gebeliğin 6. haftasında embriyonik kardiyak aktivite. A: Embriyo, yolk kesesi kenarında küçük bir alandaki kalınlaşma olarak güçlükle görülebilmektedir. B: M-mod ile gösterilen embriyoda kardiyak aktivite (ok) ve dakikada 109 atım olan kalp hızı (işaretler).

Birinci Trimester

7

Şekil 1.2.2 6.5 hafta embriyo. 5 mm uzunluğundaki embriyo (işaretler), yolk kesesi (ok) komşuluğunda açıkça seçilebilmektedir. Gerçek-zamanlı ultrasonografi ile kardiyak aktivite görülmüştür. B: Dakikada 120 atım hızı olan embriyonun kardiyak aktivitesi M-mod ile gösterilmiştir.

Embriyo başlangıçta ultrasonda tanımlanamayan bölümleri ile farklılaşmamış bir yapı olarak görülür (atan kalpten farklı olarak). 8 haftada, baş ve gövde ayrı olarak izlenebilir (Şekil 1.2.3) ve rhombensefalon gelişiminin göstergesi olan intrakraniyal kist yapısı görülebilir (Şekil 1.2.4). Vücut şekli ve oranları yenidoğanınkinden önemli ölçüde farklıdır. Baş vücuda oranla daha büyüktür ve boyun daha çok fleksiyondadır. 9 haftada, ekstremiteler uzar ve ekstremite hareketleri tanımlanabilir (Şekil 1.2.5).

Şekil 1.2.3 8-hafta embriyo. 3-boyutlu (3D) sonografi vücuttan farklı olarak izlenebilen embriyonun başını göstermektedir. Üst ekstremite tomurcuğu (ok) ve umbilikal kordun abdomene giriş yeri (ok ucu) görülmektedir.

8

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

Şekil 1.2.4 Rhombensefalon ile 8-haftalık embriyo. Rhombensefalon 8-hafta embriyoda başın arkasında kistik bir alan olarak görülebilmektedir.

Amniyon membranı 6 haftada embriyo ile çok yakın olduğundan sıklıkla görülmez. Bu noktada, gebelik kesesi içindeki tüm sıvı koryonik sıvıdır. Amniyon membranı yaklaşık 7. haftada amniyotik sıvı ile embriyodan ayrılır ve görülür hale gelir. Bu dönemden sonra amniyotik sıvı koryonik sıvıya oranla progresif olarak artar (Şekil 1.2.6). Yolk kesesi 6-10 haftalık zaman diliminde görülmeye devam eder (Şekil 1.2.6). 9-10 haftada, plasenta gebelik kesesinin bir kısmını çevreleyen homojen ekojen kresentrik bir yapı olarak görülür (Şekil 1.2.7).

Şekil 1.2.5 9-hafta embriyo. Üst (ok) ve alt (ok ucu) ekstremiteler 8 haftadakinden daha uzundur. Ekstremite hareketleri 3 boyutlu (3D) gerçek-zamanlı ultrasonografi ile (“4D”) görülebilir.

Birinci Trimester

9

Şekil 1.2.6 Amniyotik sıvı. Gebelik kesesi görüntüleri embriyo (uzun ok), yolk kesesi (kısa ok) ve amniyon membranının (ok ucu) (A) 6. haftadaki, (B) 7. haftadaki ve (C) 9. haftadaki görüntüsü. Amniyon membranı içindeki sıvı amniyotik sıvıdır*, amniyon membranı dışındaki sıvı ise koryonik sıvıdır **. Koryonik sıvıya göre amniyon sıvısı progresif olarak artar: görülebilen amniyon sıvısı yoktur (A) 6 hafta, amniyon membranı embriyodan ayrılamaz; (B) 7 hafta, amniyon membranı yavaşça embriyodan ayrılır ve (C) 9. haftada amniyon membranı önemli ölçüde embriyodan ayrılır.

Şekil 1.2.7 Gebeliğin 9. haftasında plasenta gelişimi. Gebelik kesesini çevreleyen koryon plasentayı oluşturmak için desiduaya uzanan koryonik villüslerle kalın bir kısım oluşturur (kısa ok) ve ince kısım (uzun ok) koryonik membran haline gelir.

10

■

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

1.3. 10-14. Gebelik Haftasında Normal Gebelik Tanımlama ve Klinik Özellikler 10. gebelik haftasından sonra (fertilizasyondan 8 hafta sonra) embriyo yerine fetus terimi kullanılır. 10-14 hafta zaman dilimi süresince, major yeni yapı gelişimi olmaz çünkü organogenez tamamlanmıştır, ancak fetusun ve iç organlarının belirgin ölçüde büyümesi söz konusudur. Fetus uzunluk olarak iki katından fazla boyuta ulaşır, CRL 10 haftada 30 mm iken 14 haftada 80 mm boyuttadır.

Bu evre süresince fetusun dış görünümünde bir miktar değişiklik olur. Fasiyal özellikler insan-benzeri görünüm alır, gözler lateral pozisyondan mediale hareket eder. Vücut oranları değişir. 10. haftadan önce vücudun büyük kısmını oluşturan baş büyüklüğü daha sonra vücudun kalanıyla orantısal olarak azalır. Herniye orta barsak görünümünü temsil eden 10. haftadaki umbilikal şişlik barsaklar normal intra-abdominal yerine döndüğünde yani yaklaşık 12. haftada geriler.

Sonograf i 10-14 haftada, sonografide fetus birbirinden farklı baş, gövde ve ekstremite bölümlerine sahiptir. Vücut şekli ve oranları yenidoğana benzemeye başlar: baş vücuda oranla küçüktür, boyun hafif fleksiyondadır, ekstremiteler 10. gebelik haftasına göre uzun ve iyi şekillenmiştir. Bu değişiklikler 3 boyutlu ultrasonografi ile net olarak görülebilir (Şekil 1.3.1 ve 1.3.2).

Şekil 1.3.1 Vücut oranı değişimi ve 10-14 haftada şekillenme. (A) 10 haftalık fetusta başın vücuda oranla daha büyük (yenidoğanın vücut oranları ile karşılaştırıldığında) olduğunu gösteren üç boyutlu (3D) sonografi, boyun fleksiyondadır. (B) 13 haftalık bir diğer fetusu gösteren 3D sonografide vücut oranları görülmektedir, bunlar yenidoğana daha yakın bir şekilde değişmiştir.

Birinci Trimester

Şekil 1.3.2 9-hafta embriyo. Üst (ok) ve alt (ok ucu) ekstremiteler 8 haftadakinden daha uzundur. Ekstremite hareketleri 3 boyutlu (3D) gerçek-zamanlı ultrasonografi ile (“4D”) görülebilir.

Geç birinci trimesterde, 2D ultrasonografi önemli detaylarıyla birçok internal fetal yapıları tanımlayabilmektedir (Şekil 1.3.3). Bunlar bu gebelik haftasında kraniyumun büyük kısmını dolduran koroid pleksusu, mideyi, mesaneyi ve dört kardiyak boşluğu içerir.

Geç birinci trimesterde ultrasonografide görülen fetusun diğer özellikleri nukal kalınlık ve fizyolojik barsak herniasyonudur. Nukal kalınlık normal kalınlığı <2.5 mm olan, fetal boynun arka kısmındaki translusent alandır (Şekil 1.3.4). Fizyolojik barsak herniasyonu, orta-geç birinci trimesterde barsakların umbilikal kord tabanına girişi olup embriyonik gelişimin normal bir parçasıdır. Ultrasonografide, genellikle <7 mm maksimum çapta yumuşak doku kitlesi olarak görülür ki ön abdominal duvardan umbilikal kord tabanına çıkıntı yapar (Şekil 1.3.5).

Amniyon membranı gebelik kesesi içinde görülmeye devam edebilir. Bu aşamada, koryona yakın uzanır (Şekil 1.3.6), sıvının çoğu amniyotik sıvı ve sadece çok küçük bir kısmı ise koryonik sıvıdır. Plasenta gebelik kesesinin bir kısmını çevreleyen ekojen yapı olarak görülebilir (Şekil 1.3.7).

11

12

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

Şekil 1.3.3 Geç birinci trimesterde fetal iç organlar. 13 haftalık fetusta tanımlanabilen anatomik yapılar şunlardır: A: koroid pleksus (oklar); B: mide (ok); C: mesane (ok); D: kalp (RV=sağ ventrikül, LV= sol ventrikül, RA= sağ atriyum, LA= sol atriyum)

Birinci Trimester

Şekil 1.3.4 Nukal kalınlık. Boynun arkasındaki translusent alanın ölçüsü alınır (işaretler). Amniyon membranı (okun ucu) cilt (ok) ile karıştırılmamalıdır.

Şekil 1.3.5 Fizyolojik Barsak Herniasyonu. Karın ön duvarından dışarı çıkan ekojen dokunun gösterildiği (işaretler) 10. gebelik haftasındaki fetal abdomen (A) Sagital ve (B) transvers görüntüsü (devamı)

13

14

KISIM I OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

Şekil 1.3.5 (devamı) (C) Fetal abdomene insersiyon bölgesinde şişlik (ok) içeren umbilikal kordun bir diğer 10-haftalık fetustaki 3-boyutlu sonogramı. Bu fetusların her ikisi de ikinci-trimester taramalarında normal idi.

Şekil 1.3.6 Geç birinci trimesterde amniyon membranı.

Amniyon membranı (ok) bu 13-haftalık gebelikte gebelik kesesinin periferine yakın bir şekilde uzanmaktadır.

Şekil 1.3.7 Geç birinci trimesterde plasenta. Plasenta bu 13-haftalık gebelikte iyice oluşmuştur.