Aile Hekimliğinin Esasları

00:Layout 1

AİLE HEKİMLİĞİNİN ESASLARI

5/11/15

10:24 AM

Page i

ALTINCI BASKI

Çeviri Editörleri:

AYŞE PALANDUZ

Doç. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

SABİHA BANU DENİZERİ

Uzm. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

SEMA BÜYÜKÇELEBİ

Uzm. Dr. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

TİJEN EREN

Uzm. Dr. Amerikan Hastanesi Pediyatri Departmanı, Aile Hekimliği Uzmanı

PHILIP D. SLOANE, MD, MPH

Elizabeth and Oscar Goodwin’in Tanınmış Profesörlerinden Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill North Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

LISA M. SLATT, MEd

Doçent Tıp Öğrencileri Programı Yardımcı Direktörü Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill North Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

MARK H. EBELL, MD, MS

Doçent, Epidemiyoloji ve Biyoistatistik Anabilim Dalı Halk Sağlığı Fakültesi Georgia Üniversitesi Essential Evidence Baş Editörü American Family Physician Yardımcı Editörü

MINDY A. SMITH, MD

Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi Tıp Fakültesi East Lansing, Michigan FP Essentials TM Yardımcı Editörü,

DAVID V. POWER, MB, MPH

Doçent, Tıp Öğrencileri Eğitimi Direktörü Aile Hekimliği ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı Minnesota Üniversitesi Tıp Fakültesi Minneapolis, Minnesota

ANTHONY J. VIERA, MD, MPH

Doçent Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill North Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page ii

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Aile Hekimliğinin Esasları

Çeviri: Doç. Dr. Ayşe PALANDUZ, Uzm. Dr. Sabiha Banu DENİZERİ Uzm. Dr. Sema BÜYÜKÇELEBİ, Uzm. Dr. Tijen EREN 1. Baskı 2015

ISBN -978-605-4949-16-8

2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir.

Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan

Yayıncı sertifika no İmy adına grafikerler Sayfa dizaynı Çeviri editörleri

Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Murat Can Açan, Merve Çekiç Ayşe Palanduz, Sabiha Banu Denizeri Sema Büyükçelebi, Tijen Eren İmy Tasarım/ Orjinalden adapte Gezegen Basım San. ve Tic.Ltd.Şti.

100. Yıl Mah. Matbaacılar Sitesi 2. Cad. No: 202/A, Bağcılar/İstanbul Tel: 0212 325 71 25

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page iii

Ülke çapında çalışan, hergün artan iş yüküne rağmen öğrencileri eğitmeye ve yol göstermeye devam eden aile hekimlerine. Ve Sheryl’e; eşim, ortağım ve ilham kaynağım.

P. S.

Eşim Alan Spanos’a L. M. S.

Eşim Laura Bierema ve üçük oğlum Lukas Willem’e M. H. E.

Öğrettiğim ve her birinden öğrenme şerefine nail olduğum pek çok kişiye, öğrencilerime, asistanlarıma.

M. A. S.

Ailem: Dianna, Rhetta, Oran’a D. V. P.

Eşim Julie ve kızlarımız Kaitlyn and Kristen’e A. J. V.

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page iv

EDİTÖRLER HAKKINDA

Philip D. Sloane, MD, MPH, Elizabeth ve Oscar Goodwin’in Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı tanınmış profesörlerindendir. Aile hekimliği ve geriatri tıbbında uzmanlaşmıştır, halen farklı ortamlarda her yaştan hasta görmeye devam etmektedir, 200’ün üzerinde yayını ve 15 kitabı

bulunmaktadır.

Philip D. Sloane, MD, MPH

Lisa M. Slatt, MEd, Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda Doçent’tir. İlgi alanı yetkinlik tabanlı eğitim ve değerlendirme üzerine odaklanır.

Lisa M. Slatt, MEd

Mark Ebell, MD, MS, Georgia Üniversitesi Halk Sağlığı Fakültesi Epidemiyoloji ve Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda Doçent’tir. Essential Evidence baş-editörü ve American Family Physician yardımcı editörüdür.

Mark Ebell, MD, MS

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page v

EDİTÖRLER HAKKINDA

Mindy A. Smith, MD, MS, Michigan Eyalet Üniversitesi (MSU) Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda Profesör; American Academy of Family Physician FP Essentials™ Yardımcı Medikal Editörü; ve Essential Evidence Yardımcı Editörüdür. Eğitim, tutkularından biridir; şu anda fakültede MSU İlk Basamak Geliştirme Programı’ndaki akademisyenlere araştırma ve yazma becerileri öğretmektedir ve Bağış Üretim Projesi çalışmasında yer almaktadır

v

Mindy A. Smith, MD, MS

David V. Power, MB, MPH, Minnesota Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda Doçent, Staj Direktörü ve Tıp Öğrencileri Eğitim Direktörü’dür. Leonard Tow 2009 Tıpta Hümanizm ödülü dahil pek çok eğitim ödülü almış ve tıp öğrencisi-ilişkili ve değişik klinik ve uluslar arası sağlık konuları üzerine yazılar yayınlamıştır.

David V. Power, MB, MPH

Anthony J. Viera, MD, MPH, Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’nda Doçent ve MD-MPH Programı Yardımcı Direktörü’dür. Tam kapsamlı aile hekimliği ve kardiyovasküler hastalıkları önleme araştırmalarını yürütmenin yanı sıra tıp öğrencileri, asistanlar ve mezuniyet sonrası öğrencilerin eğitimine tutkuyla eğilmektedir.

Anthony J. Viera, MD, MPH

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page vi

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR Cathleen Abbott, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi East Lansing, Michigan Aile Hekimliği Anabilim Dalı Sparrow Hastanesi Lansing, Michigan

Albert Asante, MD, MPH Doktor (Asistan), Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Emory Üniversite Hastanesi Atlanta, Georgia

Henry C. Barry, MD, MS Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi Tıp Fakültesi East Lansing, Michigan

Timothy J. Benton, MD Doçent ve Program Direktörü, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Teksas Tenik Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi Amarillo, Texas

George R. Bergus, MD, MA(Ed) Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Iowa Üniversitesi Kadrolu hekimi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Iowa Üniversitesi Hastanesi & Kliniği Iowa City, Iowa

Larissa S. Bucculo, MD HCA Hekim Hizmetleri Jacksonville, Florida

Elizabeth A. Burns, MD, MA Aile Hekimi, Profesör Dekan, Başkan ve CEO Michigan Eyalet Üniversitesi/Kalamazoo Tıp Merkezi Çalışmaları Kalamazoo, MI

Beth Choby, MD, FAAFP Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Geçici Direktörü Tennessee Üniversitesi Tıp Fakültesi-Chattanooga Chattanooga, TN

Sandra C. Clark, MD Aile Hekimi/Sunucu Piedmont Sağlık Hizmetleri Carrboro, Kuzey Carolina Yardımcı Uzman, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Kuzey Carolina Üniversite Hastanesi Chapel Hill, North Carolina

vi

Molly Cohen-Osher, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Tufts Üniversitesi Tıp Fakültesi Boston, Massachusetts Fakültesi Hekimi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Tufts Üniversitesi Cambridge Aile Hekimliği Asistan Programı Health Alliance Malden, Massachusetts

Timothy P. Daaleman, DO, MPH Profesör ve Şef Yardımcısı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Sorumlu Hekimi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Kuzey Carolina Üniversite Hastanesi Chapel Hill, North Carolina Amy C. Denham, MD, MPH Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi, Chapel Hill, North Carolina

Philip M. Diller, MD, PhD Profesör & Geçici Şef, Aile Hekimliği & Toplum Sağlığı Anabilim Dalı Cincinnati Üniversitesi Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı The Christ Hastanesi Cincinnati, Ohio

Katrina E. Donahue, MD, MPH Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Marguerite Duane, MD, MHA, FAAFP Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgetown Üniversitesi Washington, D.C.

Brian R. Forrest, MD Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Linda French, MD Profesör ve Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Toledo Üniversitesi Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Toledo Üniversitesi Tıp Merkezi Toledo, Ohio

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page vii

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR Stephen H. Gamboa, MD, MPH Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Kadrolu Hekimi, Acil Tıp Anabilim Dalı Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Robert E. Gwyther, MD, MBA Aile Hekimliği Profesörü, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Frank Ganzhorn, MD Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Salinas Valley Memorial Hastanesi Salinas, California

Peter S. Ham, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Virginia Üniversitesi Klinik Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Virginia Üniversitesi Sağlık Sistemi Charlottesville, Virginia

Christina Gillespie, MD, MPH Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgetown Üniversitesi Aile Hekimliği Asistanlık Programı Direktörü Providence Hastanesi Washington, D.C.

Parul Harsora, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Texas Üniversitesi Southwestern Tıp Merkezi Dallas, Texas

David L. Gaspar, MD, MPH Direktör, Tıp Öğrencileri Eğitimi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi Aurora, Colorado

John R. Gimpel, DO, MEd Başkan Osteopatik Tıbbi İncelemeler Ulusal Kurulu Conshohocken, Pennsylvania Sorumlu Hekimi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Bryn Mawr Hastanesi Byrn Mawr, Pennsylvania Adam Oliver Goldstein, MD, MPH Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Mark Duane Goodman, MD Doçent ve Geçici Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Creighton Üniversitesi Tıp Fakültesi Omaha, Nebraska

Gary R. Gray, DO Doçent, Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Anabilim Dalı California Üniversitesi, San Francisco San Francisco, California Klinik Şefi Natividad Tıp Merkezi Salinas, California

Larry A. Green, MD Aile Hekimliği ve Birinci Basamak Epperson Zorn Kurulu Üyesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Denver Colorado Üniversitesi Denver, Colorado

Lee Green, MD, MPH Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Üniversitesi Ann Arbor, Michigan

Steven W. Harrison, MD Servis Şefi, Aile Hekimliği Uygulama Birimi Yardımcı Direktörü Tıp Asistanları Programı Natividad Sağlık Merkezi Salinas, California

Caryl J. Heaton, DO Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı New Jersey Tıp Fakültesi-UMDNJ Şef Yardımcısı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Üniversite Hastanesi Newark, New Jersey

Iryna Sophia Hepburn, MD Akademisyen Gastroenteroloji ve Hepatoloji Anabilim Dalı Georgia Tıp Fakültesi Augusta, Georgia

William Y. Huang, MD Doçent, Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Anabilim Dalı Baylor Tıp Fakültesi Houston, Texas William J. Hueston, MD Profesör ve Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Güney Carolina Tıp Fakültesi Charleston, South Carolina

Robert Jackman, MD Aile Hekimliği Doçenti Yardımcı Direktör/Klinik Şefi Cascades East Aile Hekimliği Oregon Sağlık & Bilim Üniversitesi Kadrosu, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Skylakes Tıp Merkezi Klamath Falls, Oregon

Anila Jamal, MD Şef Asistan, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgia Tıp Fakültesi Augusta, Georgia

vii

00:Layout 1

vi ii

5/11/15

10:24 AM

Page viii

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR

Robert J. Johnson, MD Profesör, Aile Hekimliği ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı Minnesota Üniversitesi Spor Hekimliği Dernek Başkanı Hennepin Eyaleti Tıp Merkezi Minneapolis, Minnesota Mollie L. Kane, MD, MPH Doçent, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı Wisconsin Üniversitesi Çocuk Hastalıkları Bölümü Wisconsin Üniversite Hastanesi Madison, Wisconsin

Daniel I. Kaufer, MD Doçent and Bölüm Şefi, Bilişsel Nöroloji & Hafıza Bozuklukları Nöroloji Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Jennifer Keehbauch, MD, FAAFP Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Loma Linda Üniversitesi Tıp Fakültesi Loma Linda, California Kadın Sağlığı Derneği Başkanı Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitimi Florida Hastanesi Orlando, Florida

Jennifer B. Kessman, MD Kadrolu Hekim, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Kuzey Teksas Tıp Klinikleri Dallas, Texas

Christine Mazzola Khandelwal, DO Klinik Doçenti, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversite Hastanesi Chapel Hill, North Carolina

Scott Kinkade, MD, MSPH Doçent, Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Anabilim Dalı Missouri Üniversitesi Tıp Fakültesi Columbia, MO Kathleen Klink, MD Şef, Tıp ve Diş Hekimliği Bölümü HRSA, Sağlık Meslek Bürosu Rockville, Maryland

Charles Kodner, MD Doçent, Aile Hekimliği ve Geriatrik Tıp Anabilim Dalı Louisville Üniversitesi Tıp Fakültesi Louisville, Kentucky

Caroline Jane LeClair, DO Kıdemli Eğitmen, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Colorado Üniversitesi Denver Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Colorado Üniversitesi Hastanesi Denver, Colorado

Arch G. Mainous III, PhD Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Güney Carolina Tıp Fakültesi Charleston, South Carolina

Otto R. Maarsingh, MD, PhD Aile Hekimi ve Araştırmacı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı VU Üniversitesi Tıp Merkezi Amsterdam, The Netherlands

Ranit Mishori, MD, MHS Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgetown Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadrolu Hekimi, Kadın Hastalıkları ve Doğum/Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgetown Üniversitesi Hastanesi, MedStar Sağlık Washington, D.C. Donald E. Nease, Jr., MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Üniversitesi Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Üniversitesi Sağlık Sistemi Ann Arbor, Michigan

Warren Polk Newton, MD, MPH Tıp Eğitimi Dekan Yardımcısı William Aycock Tanınmış Profesörlerinden & Aile Hekimliği Şefi Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Mary B. Noel, MPH, PhD, RD Profesör ve Kıdemli Şef Yardımcısı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi, Tıp Fakültesi East Lansing, Michigan James T. Pacala, MD, MS Tanınmış Eğitim Profesörü ve Yardımcı Şef Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Anabilim Dalı Minnesota Üniversitesi ve Halk Sağlığı Minneapolis, Minnesota

Louise Parent-Stevens, PharmD, BCPS Klinik Yardımcı Doçenti, Farmakoloji Uygulamaları Anabilim Dalı İllinois Üniversitesi Farmakoloji Fakültesi Klinik Farmakolog, Aile Hekimliği Merkezi İllinois Üniversitesi Chicago Tıp Merkezi Chicago, Illinois Vinod Patel, MBBS Jefferson Aile Hekimliği Buffalo, New York

Katharine Miles Patsakham, MPH, CTTS Sosyal Klinik Araştırma Uzmanı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page ix

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR Janey M. Purvis, MD Yardımcı Klinik Doçenti, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Oregon Sağlık & Bilim Üniversitesi Portland, Oregon Klinik hekimi, Cascades East Aile Hekimliği Asistanlık Programı Klamath Falls, Oregon

Allen B. Radner, MD Klinik Doçenti, Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Aile Hekimliği ve Toplum Sağlığı Anabilim Dalı California Üniversitesi, San Francisco Tıp Fakültesi San Francisco, California Enfeksiyon Hastalıkları Tıbbi Direktörü, Enfeksiyon Hastalıkları ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Natividad Tıp Merkezi Salinas, California

Jeri R. Reid, MD Doçent, Aile ve Geriatri Hekimliği Anabilim Dalı Louisville Üniversitesi Louisville, Kentucky

Carol E. Ripley-Moffitt, MDiv Araştırma Uzmanı, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Philip E. Rodgers, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Üniversitesi Sorumlu Hekim, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Üniversite Hastanesi Ann Arbor, Michigan

Mary W. Roederer, PharmD, BCPS, CPP Klinik Yardımcı Doçenti Farmakogenom ve Bireysel Tedavi Enstitüsü Eshelman Farmakoloji Fakültesi Klinik Yardımcı Doçenti, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

Michelle A. Roett, MD, MPH, FAAFP Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgetown Üniversitesi Tıp Merkezi Washington, D.C. Tıbbi Direktör, Geçici Yardımcı Program Direktörü Georgetown Üniversitesi-Providence Hastanesi Aile Hekimliği Asistan Programı Fort Lincoln Aile Sağlığı Merkezi Colmar Manor, Maryland Rebecca L. Rosen, MD Sorumlu Akademisyen/Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Natividad Tıp Merkezi, Aile Hekimi Asistanı UCSF Üyesi Sorumlu Akademisyen, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Natividad Tıp Merkezi Salinas, California

ix

Thomas C. Rosenthal, MD Profesör ve Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Buffalo Üniversitesi Buffalo, New York Steven E. Roskos, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi, Tıp Fakültesi East Lansing, Michigan

Hemant K. Satpathy Akademisyen, MFM Bölümü, Kadın Hastalıkları & Doğum Anabilim Dalı Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi Atlanta, Georgia Robert R. Schade, MD Tıp Profesörü, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü Georgia Sağlık Bilimleri Üniversitesi–Georgia Tıp Fakültesi Şef, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü Tıp Departmanı MCG Tıp Merkezi Augusta, Georgia Kendra Schwartz, MD, MSPH Profesör, Aile Hekimliği & Halk Sağlığı Anabilim Dalı Wayne Eyalet Üniversitesi Detroit, Michigan

Vani Selvan, MD Aile Hekimliğinde Board Sertifikalı Hindistan

Allen F. Shaughnessy, PharmD Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Tufts Üniversitesi Boston, Massachusetts Şef, Ana Eğitim Akademisyeni Tufts Üniversitesi Aile Hekimliği Asistanlığı Cambridge Sağlık Sigortası Malden, Massachusetts

Leslie A. Shimp, PharmD, MS Profesör, Farmakoloji Fakültesi Michigan Üniversitesi Klinik Farmakolog – Ayaktan Tedavi Michigan Üniversitesi Sağlık Sistemi Ann Arbor, Michigan

Evaron Rose Sigmon, FNP, CDE Aile Sağlığı Hemşiresi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina

David C. Slawson, MD Aile Hekimi Profesörü, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Virginia Üniversitesi Charlottesville, Virginia

Douglas R. Smucker, MD Yardımcı Profesör, Aile Hekimliği & Halk Sağlığı Anabilim Dalı Cincinnati Üniversitesi Cincinnati, Ohio

00:Layout 1

x

5/11/15

10:24 AM

Page x

KATKIDA BULUNAN YAZARLAR

Kurt C. Stange, MD, PhD Aile Hekimi Profesörü, Epidemioloji & Biyoistatistik, Onkoloji ve Sosyoloji Case Western Bölge Üniversitesi Cleveland, Ohio

Beat D. Steiner, MD, MPH Profesör, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Chapel Hill, North Carolina Grand Rapids, Michigan

J. Herbert Stevenson, MD Şef, Spor Hekimliği Aademisyeni, Aile Hekimliği & Halk Sağlığı Anabilim Dalı Massachusetts Üniversitesi Tıp Fakültesi UMass Memorial Sağlık Hizmeti Worcester, Massachusetts

Margaret E. Thompson, MD Doçent, Dekan Yardımcısı Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi Tıp Fakültesi Grand Rapids, Michigan

Richard P. Usatine, MD Profesör Aile Hekimliği & Halk Sağlığı Anabilim Dalı Cildiye ve Kutanöz Cerrahi Anabilim Dalı Teksas Üniversitesi San Antonio Sağlık Bilimleri Merkezi Tıbbi Direktör Cildiye Kliniği Üniversite Sağlık Sistemi San Antonio, Texas Gregg K. VandeKieft, MD, MA Klinik Doçenti, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi Seattle, Washington Tıbbi Direktör, Palyatif Bakım Programı Providence St. Peter Hastanesi Olympia, Washington

Dorothy E. Vura-Weiss, MD, MPH Kadrolu Hekim, Sağlık Çalışanı Yardımcısı San Mateo İlçesi Sağlık Birimi San Mateo, California

William C. Wadland, MD, MS Profesör and Şef, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi East Lansing, Michigan

Samuel Stucker Weir, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Chapel Hill Kuzey Carolina Üniversitesi Tıbbi Direktör, Ayaktan Tedavilerin İyileştirilmesi Kuzey Carolina Üniversitesi Sağlık Hizmeti Chapel Hill, North Carolina

David P. Weismantel, MD, MS Doçent, Aile Hekimliği Uygulaması Anabilim Dalı Michigan Eyalet Üniversitesi Tıp Fakültesi East Lansing, Michigan

Thad Wilkins, MD Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgia Tıp Fakültesi Akademisyen, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Georgia Tıp Fakültesi Augusta, Georgia Vince J. WinklerPrins, MD, FAAFP Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Tıp Fakültesi Michigan Eyalet Üniversitesi Akademisyen, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Sparrow Hastanesi Lansing, Michigan

Adam J. Zolotor, MD, MPH Yardımcı Doçent, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Kuzey Carolina Üniversite Hastaneleri Chapel Hill, North Carolina

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xi

ÇEVİRİ KURULU Gözde Tuğçe AKGÜMÜŞ Arcadia University, Genetic Counseling Programme

Uzm. Dr. Şebnem ALANYA TOSUN Espiye Devlet Hastanesi Kadın Doğum Kliniği Doç. Alptekin TOSUN Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı Dr. Nuriye Beril BOZKURT Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi

Dr. Betül BULAKÇI İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Esra DEMİR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Dr. Sevcan KILIÇ BİLGİN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Nuray OYAN Celal Adan Aile Sağlığı Merkezi Ağrı, Tutak

Dr. Ayşe Tuğba KALDIRIMCI İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Dr. Hale ÖZDEMİR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Dr. Seymen ÇAKIR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Aytaç KARADAĞ İstanbul Medicine Hospital, Dahiliye Kliniği

Op. Dr. Mustafa KADIHASANOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Dr. Bahar Yüksel ÖZGÖR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Gülşah KESKİN İLHAN Süleymaniye Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği

Dr. Pakize Özge KARKIN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Berkin TOKER Acıbadem Fulya Hastanesi, Ortopedi Kliniği

Uzm. Dr. Bengüsu MİRASOĞLU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Arzu ÖNAL Acıbadem Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümü

Dr. Bahriye ÇOLAKOĞLU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Burcu GÖKSAN YAVUZ Acıbadem Üniversitesi, Acıbadem Maslak Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dalı Uzm. Dr. Aylin YETİM İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ergen Sağlığı Bilim Dalı

xi

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xii

ÖNSÖZ Essentials of Family Medicine kitabımızın ilk baskısından bu yana geçen 25 yılda birinci basamakta çok şey değişmiştir. Klinik kararlarımızı dayandırabileceğimiz önemli ölçüde daha fazla bilimsel kanıt ve bu kanıtı günlük hizmetlerimize uyarlamamızı sağlayan araçlara daha fazla erişimimiz vardır. Uygulamaların düzenli ve takım olarak çalışmasını her zamankinden fazla gerektiren koruyucu hekimlikteki rolümüz daha da önemli ve karışık hale gelmiştir. Aile hekimlerinin önlemesi ve tedavi etmesi gereken ana kronik durumlar olarak diyabet ve obeziteye ek (ve hatta baskın olan) hipertansiyon ve kalp hastalıkları gibi karışık kronik hastalıkların yönetiminde hastalarımıza yardım etmede daha da büyük bir rolümüz vardır.

Belki de son çeyrek yüzyılda aslında nelerin değişmediği daha dikkat çekicidir. İster ofiste ister telefonda isterse “online” olsun, hasta-merkezli bir yaklaşım etkili bakımın bel kemiğidir. Bu yaklaşımlarda biyolojik, sosyoekonomik ve psikolojik faktörler arasındaki etkileşimlere dikkat etmek her zaman önemli ve gerekli olmuştur.

Aile hekimliği asistanlık programları her yaştan bireylerin ve ailelerinin; geniş bir uygulama alanı, tarz ve grup içinde, hizmetiyle ilgilenen hekimlere mükemmel bir hazırlık sağlamaya devam etmektedir. Birinci basamak hizmetinin daha geniş bir Amerikan sistemine entegrasyonu ideal olandan uzak olsa da, bu tıbbi bakım etkili bir sağlık hizmeti sistemi için köşetaşı olarak tanınmaya devam etmektedir.

Essentials of Family Medicine, bu uzmanlığa pratik ve kapsamlı bir bakış için tasarlanmıştır. Birinci basamak hizmeti sunanlar, öğrenciler ve asistanlar tarafından baştan sona okunabilir veya günlük temel referans olarak kullanılabilir. Aile hekimliği stajında üçüncü ve dördüncü yılını tamamlayan tıp öğrencileri için uygundur. Diğer alanların uzmanları, hekim asistanları ve uygulayıcı hemşireler dahil diğer meslek profesyonelleri alana giriş için okuyabilir veya hizmet noktasında pek çok algoritma ve tabloyu hızlı referans için kullanabilir. Okurlarımızın faydalı bulmasını ve kolay okumaya devam etmesini umuyoruz.

Bu altıncı baskıda kitabı kısa, içeriği ilgi çekici ve yazım tarzını samimi tutmaya çalışırken, aile hekimliğinin

önemli öğelerini gözden geçiriyoruz. Bu baskının önemli özellikleri arasında olanlar:

• Bazı yeni olanları ekleyip geri kalan her bölümü iyice güncellemek • Biyopsikososyal yaklaşım kullanarak koruyucu hekimliğe ve sık olan sorunların yönetimine vurguya devam etmek • Mümkün olduğunda tanı ve tedavi önerileri arkasındaki bilimsel kanıt gücünü sınıflayarak kanıta-dayalı format oluşturmak • Okurun kolayca erişebileceği, zengin bir şekil ve tablo yerleştirmesi yapmak • Kitabı bir sırt veya kitap çantasına kolay sığacak kadar küçük tutmak için referansları Web sitesinde yayınlayan daha aerodinamik biçim.

Her zaman bir sonraki baskı için yorum, düzeltme ve önerilerinizi bekliyoruz. Lütfen sorumlular Philip Sloane veya Lisa Slatt’a ulaşacak şekilde Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Aycock Building, CB# 7595, University of North Carolina, Chapel Hill, NC 27599 adresine yollayın.

Son olarak bu baskıyı bir araya getirmemize yardım eden herkese teşekkür etmek isteriz. Liste başında her şeyden önce yoğun klinik ve akademik hayatları devam ederken bölümleri yazan yazarımız-meslektaşlarımız yer almalıdır. Elle yazılanların geliştirilmesini ustaca düzenleyen Linda Allred’e özel teşekkürlerimizi sunarız. Ayrıca bazı el yazılarını düzenlemeye yardım eden dördüncü sınıf öğrencisi Catherine Feaga’ya da teşekkür etmek isteriz. Ek olarak, ana yardımı sunan Lippincott Williams & Wilkins editöryal takımımıza, Kıdemli Satın Alma Editörü Susan Rhyner ve Yardımcı Ürün Müdürü Catherine Noonan’a teşekkür ederiz.

Philip D. Sloane Lisa M. Slatt Mark H. Ebell Mindy A. Smith David V. Power Anthony J. Viera

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xiii

ÇEVİRİ EDİTÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ Değerli okurlar, "Essentials of Family Medicine" adlı kitabın Türkçe çevirisini size sunmaktan kıvanç duyuyoruz. Çok değerli Aile Hekimliği akademisyenlerinin editörlüğünü ve yazarlığını yaptıkları bu eserde Aile Hekimliğinin temel ilkelerinin yanısıra koruyucu bakıma ve birinci basamakta sık karşılaşılan problemlere yer verilmiştir. 1988'deki ilk baskıdan beri tıpta kaydedilen ilerlemeler doğrultusunda değişiklikler yapılırken hasta merkezli, biyopsikososyal yaklaşım ve koruyucu hekimliğe verilen önem daha da vurgulanmıştır. Kitabın kolayca okunmasını sağlamak üzere metinlerin kısalığına önem ver-

ilmiş, herkesin ilgisini çekecek konular özenle seçilmiştir.

Bu açıdan birinci basamakta yoğun iş akışı sırasında karşılaşılan problemlere çözüm ararken kolayca göz atılacak bir masaüstü kaynağı olarak yardımcı olacağını düşünüyoruz. Çeviriye katkıda bulunan tüm meslektaşlarımıza teşekkür ederiz.

Hekimlik uygulamalarınızda yararlanmanız dileğiyle Doç. Dr. Ayşe PALANDUZ Uzm. Dr. S. Banu DENİZERİ

x ii i

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xiv

İÇİNDEKİLER Editörlerle İlgili iv Katkıda Bulunan Yazarlar vi Önsöz xi

I

Aile Hekimliğinin Esasları 1. Birinci Basamak Bakımı ve Değişen Amerikan Sağlık Sistemi ............................................ 3 PHILIP D. SLOANE, LARRY GREEN, WARREN P. NEWTON VE KURT STANGE

2. Bilginin Hakimiyeti: Hizmeti Mevcut Olan En Uygun Kanıtlara Dayandırmak ........... 17 MOLLY COHEN-OSHER, MARK H. EBELL, DAVID C. SLAWSON VE ALLEN F. SHAUGHNESSY

II

Koruyucu Hizmetler

3. Koruma ve Taramaya Genel Bakış ......................................................................................... 29 ANTHONY J. VIERA VE DAVID V. POWER

4. Prenatal Bakım .......................................................................................................................... 37 BETH A. CHOBY

5. Sağlam Çocuk ve Ergen Bakımı ............................................................................................. 51 BEAT STEINER

6. Sağlam Erişkin Bakımı ............................................................................................................. 61 MARGUERITE DUANE VE RANIT MISHORI

7. Kronik Hastalarda ve Yaşlılarda Hayat Kalitesini Arttırmak ............................................ 77 JAMES T. PACALA

III

Yaygı n Sorunlar 8. Yaygın Sorunlara Yaklaşım .................................................................................................... 89 PHILIP D. SLOANE AND MARK H. EBELL

Kardiovasküler Sorunlar

9. Göğüs Ağrısı .............................................................................................................................. 99 PHILLIP E. RODGERS AND LEE A. GREEN

10. Yaygın Kronik Kardiyak Durumlar ..................................................................................... 113 PHILIP M. DILLER VE DOUGLAS R. SMUCKER

11. Hipertansiyon ......................................................................................................................... 125 BRIAN R. FORREST AND ANTHONY J. VIERA

12. Venöz Tromboemboli ............................................................................................................. 135 DAVID WEISMANTEL

Endokrin Sorunları

13. Diyabet ..................................................................................................................................... 149 KATRINA DONAHUE, SAM WEIR, MARY ROEDERER VE EVIE SIGMON

x iv

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xv

İÇİNDEKİLER

14. Tiroid Hastalıkları .................................................................................................................. 165 JERI R. REID

15. Beslenme ve Kilo Yönetimi ................................................................................................... 179 MARGARET E. THOMPSON AND MARY BARTH NOEL

Göz, Kulak, Burun ve Boğaz Sorunları

16. Kulak Ağrısı ............................................................................................................................ 191 WILLIAM J. HUESTON AND ARCH G. MAINOUS III

17. Yaygın Göz Hastalıkları ......................................................................................................... 199 GARY R. GRAY AND REBECCA ROSEN

18. Boğaz Ağrısı ............................................................................................................................ 207 MARK H. EBELL

Gastrointestinal Sorunlar

19. Karın Ağrısı ............................................................................................................................. 217 STEVEN ROSKOS

20. Kronik Karaciğer Hastalıkları ............................................................................................... 227 THAD WILKINS, ANILA JAMAL, IRYNA HEPBURN, AND ROBERT R. SCHADE

21. Dispepsi ................................................................................................................................... 241 WILLIAM Y. HUANG

22. Alt İntestinal Belirtiler ........................................................................................................... 253 CHARLES M. KODNER

Geriatrik Bakım

23. Bilişsel Bozukluk .................................................................................................................... 269 PHILIP D. SLOANE, CHRISTINE KHANDELWAL, AND DANIEL I. KAUFER

24. Palyatif Bakım ve Yaşam Sonu Bakımı ............................................................................... 283 GREGG K. VANDEKIEFT

Erkek ve Kadı n Sağlığı

25. Meme Hastalıkları .................................................................................................................. 297 KENDRA L. SCHWARTZ

26. Gebeliğin Önlenmesi, Kontrasepsiyon ve Medikal Abortus ........................................... 309 LESLIE A. SHIMP AND MINDY A. SMITH

27. Disüri ........................................................................................................................................ 327 GEORGE R. BERGUS

28. Menstrual Sendromlar ........................................................................................................... 337 ELIZABETH A. BURNS, LOUISE PARENT-STEVENS, AND BARBARA SUPANICH

xv

00:Layout 1

xvi

5/11/15

10:24 AM

Page xvi

İÇİNDEKİLER

29. Menopoz Dönemindeki Kadınların Sağlığının Geliştirilmesi ......................................... 351 LINDA FRENCH

30. Erkeğin Sağlık Sorunları ........................................................................................................ 361 LARISSA S. BUCCOLO AND ANTHONY J. VIERA

31. İlişki Sorunları ......................................................................................................................... 375 SANDRA C. CLARK AND TIMOTHY P. DAALEMAN

32. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar ..................................................................................... 385 HEMANT K. SATPATHY, ALBERT ASANTE VE MARK GOODMAN

33. Vajinitler ................................................................................................................................... 399 VANI SELVAN AND TIMOTHY J. BENTON

Kas-iskelet ve Cilt Sorunları

34. Ayak Bileği ve Diz Ağrısı ...................................................................................................... 409 CATHY ABBOTT AND HENRY C. BARRY

35. Artritler ve Romatizmal Hastalıklar .................................................................................... 421 JOHN R. GIMPEL

36. Bel Ağrısı .................................................................................................................................. 437 SCOTT KINKADE

37. Boyun Ağrısı ............................................................................................................................ 447 CARYL J. HEATON AND ROB JOHNSON

38. Omuz Problemleri .................................................................................................................. 457 J. HERBERT STEVENSON

39. Deri Hastalıkları ..................................................................................................................... 467 RICHARD P. USATINE

40. Deri Yaralanmaları: Ezilme, Sıyrılma, Kesi ve Ülserler .................................................... 477 RICHARD P. USATINE

Nörolojik Sorunlar

41. Kronik Malign Olmayan Ağrı .............................................................................................. 487 ROBERT JACKMAN AND JANEY M. PURVIS

42. Baş Dönmesi ............................................................................................................................ 501 PHILIP D. SLOANE, OTTO R. MAARSINGH, AND KATHLEEN KLINK

43. Yorgunluk ................................................................................................................................ 513 THOMAS C. ROSENTHAL AND VINOD PATEL

44. Uyku Bozuklukları ................................................................................................................. 525 PARUL HARSORA AND JENNIFER KESSMANN

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

I

Page 1

Aile Hekimliğinin Esasları

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 2

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 3

BÖLÜM

Birinci Basamak Bakımı ve Değişen Amerikan Sağlık Sistemi

1

Philip D. Sloane, Larry Green, Warren P. Newton ve Kurt Stange Çeviri: Gözde Tuğçe Akgümüş

KLİNİK HEDEFLER 1. Etkili bir sağlık sisteminde birinci basamak bakımın rolünü destekleyen kanıtlar sunmak.

2. İyi bir birinci basamak bakımın ilkelerini tanımlamak.

3. Birinci basamak bakımın daha iyi kalitede bakım sağlamak için nasıl geliştiğini ve bu değişime yol açan yenilikleri tanımlamak.

AMERİKAN SAĞLIK SİSTEMİ: YÜKSEK MALİYET, KARIŞIK SONUÇLAR Tıp Enstitüsü, ABD sağlık sistemini “temelden kusurlu” olarak tanımlamaktadır (1). Bu kusurlar ve gayri safi yurtiçi hasılaya oranla giderek artan sağlık harcamaları, güçlü bir temele dayanan birinci basamak hizmetlerle Amerikan sağlık sistemi reformu için yeni fırsatlar sunmaktadır (2).

Yapılan bazı çalışmalar ABD sağlık sistemini diğer gelişmiş ülkeler ile karşılaştırmıştır (3,4). ABD, beş sanayileşmiş ülke ve Meksika (tipik bir gelişmekte olan ülke) için seçilmiş sağlık göstergelerinin karşılaştırması Tablo 1.1’de gösterilmiştir. Bu karşılaştırmalardan çıkarılabilecek sonuçlar şöyledir:

• ABD sağlık sistemi, gayrisafi yurtiçi hasılanın %16’sını oluşturması nedeniyle pahalıdır. Dünyanın ikinci pahalı sağlık sistemine sahip İsviçre, kişi başına Amerika’nın %61’i kadar harcamaktadır.

• Harcanan paraya rağmen ABD, en önemli sağlık göstergelerinden olan yaşam beklentisi ve bebek ölüm oranlarında Meksika dışındaki diğer ülkelerin oldukca gerisinde kalmaktadır.

• Artan sağlık maliyetleri çok fazla doktor veya çok fazla hastane olması ile bağlantılı değildir. ABD, bu iki faktör yönünden de diğer gelişmiş ülkelere göre ortalama bir konumdadır; ayrıca hastane kullanımı Almanya, Fransa, İsviçre ve İngiltere’ye göre daha azdır.

• Teknoloji kullanımına olan vurgu ve bu kullanımdan doğan potansiyel mali çıkarların yüksek sağlık maliyetlerine katkıda bulunduğu düşünülmektedir (3). Diğer birçok sanayileşmiş ülke ile karşılaştırıldığında ABD bilgisayarlı tomografi taramaları, yüksek rezonans görüntü-

leme, kalp kateterizasyonu, perkütan koroner girişim, diz replasmanı ve diyaliz uygulamalarında üstündür.

• Başka bir faktör ise idari karışıklık ve parçalanma sonucunda sürekliliği ve koordinasyonu az olan verimsiz bir sağlık sistemidir. Bu sadece yüksek maliyetlere değil, ayrıca yüksek oranda tıbbi hataya da neden olmaktadır (5).

Atul Gawande, 2009’da yayınlanan makalesinde sağlık harcamalarını etkileyen faktörleri ABD’nin Texas eyaletinde benzer sağlık koşulları olan fakat birbirinden çok farklı sağlık harcamalarına sahip iki ilçeyi karşılaştırarak inceler. Sağlık maliyetlerini belirleyen en önemli faktörün hekimlerin tutumu olduğu sonucuna varmıştır. “En pahalı tıbbi malzeme bir doktorun kalemidir” diyen Gawande, hekimlerin sağlık sonuçlarını ve sağlık masraflarını belirlemede çok önemli bir rol oynadığını belirtir (6).

Ancak, hekimlerin davranışları, içinde bulundukları sistemin teşvikleri ve caydırıcı önlemlerinden büyük ölçüde etkilenmektedir. 2001 yılında yayınlanan bir raporda Ulusal Tıp Enstitüsü, ABD sağlık sisteminin toplumun değişen ihtiyaçlarına ve hızlı tıbbi gelişmelere cevap vermek icin yeterince donanımlı olmadığını vurgular. Raporda sistemin daha güvenli, etkili, hasta odaklı, güncel, verimli ve adil olması için yenilenmesi çağrısında bulunulmuştur (5).

Bu sonuçlar ABD sağlık sisteminin yoğun bir gözden geçirmeye tabi tutulmasına, ve gelecekteki tıbbi uygulamaları değiştirmek için harekete geçilmesine yol açmıştır. Bu yaptırımların bazıları 2010 Uygun Maliyetli Bakım (“sağlık hizmetleri reformu”) Yasası’nda somutlaştırılmıştır; diğerleri ise özel, kamu veya sağlık hizmeti sunan kuruluşların sponsorluğunda gelişmektedir. Bütün bunlar ABD sağlık sisteminde dinamik ve heyecan verici gelişmelerdir. Hızlı bir şekilde değişen sağlık sistemi, sağlık çalışanları ve öğrencilerin liderlik rolleri hakkında bilgi edinmeleri, katılım sağlamaları ve liderlik üstlenmelerinin önemini vurgulamaktadır.

İYİ İŞLEYEN BİR SAĞLIK SİSTEMİNDE TEMEL BAKIMIN ÖNEMİ Birinci basamak sağlık çalışanları dünyanın en verimli sağlık sistemlerinde anahtar bir rol oynamaktadır. Bu, ABD sağlık

3

01:Layout 1

4

5/11/15

10:25 AM

Page 4

KISIM I • AİLE HEKİMLİĞİNİN ESASLARI

TABLO 1.1

Yedi Ülke İçin Sağlık Sistemi Kaynak Kullanımı ve Sonuç Göstergeleri

Gösterge

Birleşik Devletler

Sağlık Sistemi Kaynakları ve Yararlanma Göstergeleri

Sağlık hizmeti için kişi başına harcamaların toplamı (2008)*

İngiltere Kanada Almanya Fransa İsviçre Meksika

$7,538

$3,129

$4,029

$3,737

$3,696

$4,627

$852

16.0

8.7

10.4

10.5

11.2

10.7

5.9

Kişilerin yaptığı toplam sağlık harcamalarının yüzdesi (2006)*

12.1

11.1

14.7

13.0

7.4

30.8

49.3

2.58

2.61

2.27

3.89

3.34

3.88

2.00

Her 1000 kişi başına hastaneye yatış sayısı (2006)*

12.6

13.4

8.5

22.0

27.6

16.1

5.4

5.5

7.2

7.5

7.8

5.3

7.8

3.8

Her 1000 kişi başına uygulanan bilgisayarlı tomografi sayısı (2006-2008)*

228



103



130





67

74

67

56

70

56

35

77.9

79.7

80.7

80.0

80.9

81.9

71.0

Sağlık hizmetlerine harcanan gayrisafi yurtiçi hasıla yüzdesi (2008)*

Her 1000 kişiye düşen çalışan hekim sayısı (2008)* Ortalama hastanede yatış süresi (2007)*

Grip aşısı uygulanan >65 yaş nüfusun yüzdesi (2007)*

Sağlık Sonuçları Göstergeleri

Doğumda yaşam beklentisi (2007)*

65 yaşında yaşam beklentisi, erkek (2007)*

17.1

17.6

18.1

17.4

18.0

18.6

16.8

65 yaşında yaşam beklentisi, kadın (2007)*

19.8

20.2

21.3

19.9

20.7

22.2

18.2

Obezite, nüfusa oranı†

30.6

23.0

14.3

12.9

9.4

7.7

24.2

Bebek ölüm oranı (2006)*

6.7

5.0

5.0

3.8

3.8

4.4

16.2

*Her gösterge için 2010 yılındaki en yeni veriler kullanılmıştır. Kaynak: Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Birliği (OECD) Sağlık Verileri 2010. http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html. Erişim tarihi 12 Temmuz, 2010. † Obezite vücut kitle indeksi >30 kg/m2 olarak tanımlanır. 2005 verileri. Kaynak: http://www.nationmaster.com/graph/hea_obe-health-obesity. Erişim tarihi 12 Temmuz, 2010.

sistemi için de geçerlidir. Bu, Johns Hopkins Universitesi Halk Sağlığı Fakültesi’nden Starfield ve arkadaşlarının 15 sene boyunca 50 eyaletten topladığı sağlık verilerinin analizinde gösterilmiştir. Birinci basamak hekim sayısının uzmanlara oranla yüksek olması, daha iyi sonuçlara ve daha düşük maliyetlere yol açmaktadır. Raporda belirtildiği üzere, “Yıla bağlı olmaksızın, temel bakım ve sağlık sonuçlarının değişen gecikme sürelerinden sonra değerlendirilmesi sonucunda, analiz düzeyleri (eyalet, ilçe ya da bölgesel) veya genel ölüm, bebek ölümleri, düşük doğum ağırlığı, yaşam beklentisi ve kişisel sağlık ile ölçülen sonuç tipi…. 10000 kişi başına bir birinci basamak hekimi artışı (mevcut kaynaklara göre %12.6 artış) ile ilişkili iyileşme büyüklüğü ortalama %5.3’tür.” Ayrıca, “mevcut birinci basamak hekim sayısının artması tüm nedenlere bağlı ölümlerin azalması ile doğru orantılı iken, uzman hekim sayısının artışı daha yüksek mortalite oranlarıyla ilişkilidir” (7,8). Aksine, uzman hekim odaklı bakım daha yüksek maliyetlere ve verimsiz sağlık sonuçlarına yol açmaktadır. Bu veriler şekil 1.1’de grafik ile gösterilmiştir.

Birinci basamak hizmetlere daha fazla vurgu yapılarak nasıl daha iyi ve daha maliyet etkin sağlık hizmetleri sağlanır? Bu sorunun birkaç cevabı vardır. Hastaların düzenli olarak gördükleri bir birinci basamak hekimleri olduğu zaman (7,9-12): • Bakım entegre, kişiselleştirilmiş ve öncelikli hale gelir; • Koruyucu hizmetler daha tutarlı bir şekilde verilir; • Astım, kalp-damar hastalıkları ve diyabet gibi kronik hastalıklar daha iyi yönetilir; • Akut sorunlar daha erken teşhis ve tedavi edilir; • Düşük gelirli insanlar daha fazla bakıma erişebilir ve eşzamanlı olarak bakımdaki eşitsizlikler ortadan kalkar; • Sağlıklı ve kronik hastalığı olanlar için mevcut olan sağlık kaynaklarını verimli kullanmak ve tutumu iyileştirmek için birinci basamak hekimler toplum düzeyinde daha aktif rol alırlar.

Sonuç olarak, insanlar daha az hastalanır. Hasta olduklarında ise, hastaneye yatırılmalarına gerek kalmadan tedavi edilebilirler. Hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağır hasta olduklarında ise, hastane sonrası aldıkları bakım, ye-

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 5

5

Kalite sıralaması (? = bireysel veri puanları)

Dolar cinsinden kişi başına Medicare harcamaları (? = bireysel veri puanları)

BÖLÜM 1 • BİRİNCİ BASAMAK BAKIMI VE DEĞİŞEN AMERİKAN SAĞLIK SİSTEMİ

Her 10 000 kişi için Uzman Sayısı

Şekil 1.1 • Eyaletlere göre hizmet sağlayıcılar ile kalite arasındaki ilişki, Birleşik Devletler, 2000. Bu veri bir

eyalette uzman sayısı arttıkça bakım masrafının arttığını ve bakım kalitesinin azaldığını belgelemektedir. Anahtar: = Sağlık kalitesinin Medicare göstergelerinde eyalet sıralaması (küçük değerler daha iyi kaliteyi gösterir); = Medicare kullanıcısı başına harcanan para cinsinden eyalet sıralaması. Küçük değerler hasta başına daha düşük maliyete işaret etmektedir. Kaynak: Baicker&Chandra, 2004 (42).

niden yatırılma oranlarını azaltır. Bunların sonucunda, genel sağlık durumu daha iyi olur.

Hastalar bakımları için, birinci basamak hekiminden önce uzman hekimlere gittikleri zaman, almış oldukları sağlık hizmetleri parçalı ve kesintili olur (10). Ayrıca, sadece bir sistem üzerine odaklanmış bakım diğer vücut sistemlerinde öngörülemeyen ters etkilere neden olabilir. Böyle durumlarda hastalar için, daha fazla bakım en iyi seçenek olmayabilir. Diğer taraftan, yan dallara ulaşım sınırlandırıldığı zaman, hastalar gerekli tedaviyi alamadan aylar ve yıllar boyunca şikayetleri yaşayabilirler.

Bu nedenle, iyi işleyen bir sağlık sisteminde hem birinci basamak, hem de uzman hekimlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde şu anda dengeler uzmanlık alanlarına doğru kaymış durumdadır. Sonuç olarak, 2008 yılında Annals of Internal Medicine’da yayınlanan bir analizde “temel ve koruyucu bakıma yapılacak yatırımların daha iyi tedavilere ve azalan maliyetlere yol açabileceği” ve “ülkenin işgücü politikasının tüm hasta bakımını yönetebilecek yeterli sayıda birinci basamak ve uzman hekim istihdam etmeye odaklanması” önerilerinde bulunmuştur (4).

Temel bakımın genel sağlık sistemindeki rolü şekil 1.2’de özetlenmiştir. şekilde, halkın sadece küçük bir bölümünün uzmanlık dallarından yararlandığı görülmektedir. Bu nedenle, genel toplum sağlığının iyileştirilmesi için – özellikle ciddi sağlık sorunları ile karşı karşıya olanlar için – sağlık sistemindeki bakım çabaları topluma odaklanmalıdır. Ayrıca, korunma-odaklı birinci basamak hizmetler büyük oranda topluma ulaşabilmelidir, çünkü hastalığı veya hastalık risk faktörleri olan pek çok kişi hiç tıbbi yardıma başvurmamaktadır.

Birinci Basamak Bakımın Tanımlanması

Temel bakım, “aile ve toplum bağlamında, hasta ile sürekli işbirliğini geliştirmek ve kişisel sağlık ihtiyaçlarının çoğundan sorumlu olan klinisyenler tarafından sağlanan entegre ve erişilebilir sağlık hizmetleri” olarak tanımlanabilir (13). Birinci

basamak hekimler aile hekimleri, dahiliye uzmanları, pediatri uzmanları, asistanlar, hemşireler ve bazı jinekologları içerir.

Hastaneye yatırılma ve morbidite gibi yüksek maliyetli sonuçları önleyici bakım sunduklarından, birinci basamak hekimleri toplum sağlığında önemli bir rol oynamaktadır.

Birinci basamak hekimlerin tam olarak ne yaptığını anlamak için yapılan geniş bir çalışmada, 4454 hastanın, 84 farklı muayenehane ve hastanede 138 aile hekimine başvurusu incelenmiştir. Çalışmadan çıkan sonuçlardan bazıları şöyledir (14)

• Birinci basamakta, çok geniş bir yelpazedeki yaygın, nadir ve ayırt edilemeyen sorunlar yönetilebilir. Bu yönetim, hastanın yeni belirtilerle başvurduğu ve yeni bir tanı veya ön tanı ile ayrıldığı bir süreci kapsar.

• Korunma sadece muayene sonucu teşhisin değil, birinci basamak bakımın da bir parçasıdır. Hastaya yapılan sağlık kontrollerinin %32’sinde, aile hekimleri Amerikan Önleyici Hizmetler Görev Gücü tarafından önerilen hizmetlerden birini uygularlar. Sağlık alışkanlıkları ile ilgili mesajlar, yüksek risk altındaki hastalar ve eğitim verilecek anlar için şekillendirilmiştir – örnek olarak, sigara bağımlılığı danışmanlığı daha çok hastalığın sigaraya bağlı olarak geliştiği durumlarda verilmektedir.

• Ruh sağlığı sorunları çok sık görülmektedir ve genelde uzmanlara sevk edilmeden kontrol altına alınmaktadır. Örnek olarak, yapılan ziyaretlerin %18’inde aile hekimleri, depresyon ve anksiyeteye bağlı durumlari teşhis etmekte veya danışmanlık sağlamaktadır.

• Hasta eğitimi, birinci basamak bakımın en önemli parçalarından biridir. Yapılan ziyaretlerin %90’ı ve tüm vaktin %19’u hastanın eğitimi ve sağlık alışkanlıkları ile ilgili bilgilendirme ile geçmektedir.

• Bakım, genelde aile bazında verilmektedir. Hastaların %70’inin ailelerinden en az bir kişi daha aynı hekime bağlıdır. Yapılan ziyaretlerin %18’inde, tanı konulan hastanın yanında başka bir aile bireyinin bakımına da yer verilmektedir.

01:Layout 1

6

5/11/15

10:25 AM

Page 6

KISIM I • AİLE HEKİMLİĞİNİN ESASLARI

Şekil 1.2 • Birleşik Devletler’de tıbbi hizmetlerin dağılımı. Bir aylık süre

içinde, insanların %80’inde bir ya da daha fazla belirti olur; ancak yalnızca küçük bir bölümü tıbbi yardım ister ve %1’den azı akademik tıbbi merkezlerde yatış yapar. Bu istatistikler sağlık sisteminin, genel sağlık koşullarını etkilemek için neden halk sağlığı ve birinci basamak hekimliğe özellikle dikkatini yöneltmesi gerektiğini açıklamaktadır. Green ve ark., 2001’den alınmıştır (4).

Bir ayda, 1000 kişide

800’ü yakınma belirtir 217’si polikliniğe başvurur (113’ü birinci basamak hekimine gider) 217’si polikliniğe başvurur (113’ü birinci basamak hekimine gider) 65’i tamamlayıcı ya da alternatif tıp sağlayıcılarına başvurur 21’i hastane polikliniğine başvurur 8’i hastaneye yatırılır Bir kişiden azı akademik tıbbi merkeze yatırılır 13 kişi acil servise başvurur 14 kişi evde sağlık hizmeti alır

• Hizmet sıklıkla karşılıklı iletişim içinde verilir. Ziyaretlerin %10’unda hasta uzman bir hekime, ruh sağlığı ile ilgilenen birine, fizyoterapiste, sosyal görevliye veya başka bir sağlık çalışanına sevk edilmektedir.

Çalışmadan çıkan başka bir sonuç da, aile hekimlerinin çok geniş kapsamlı seçenekler arasında hasta odaklı bir yaklaşıma öncelik vermesi gerektiğidir. Hasta ile zamanla kurulan ilişki sonucunda sağlık problemleri bircok kontrol randevusuna yayılarak çözümlenmektedir. Özet olarak, birinci basamak hizmet uygulamaları erken tanı, kronik hastalık yönetimi, akut bakım, ruh sağlığı, korunma, aile ve topluma yönlendirilmiş bakım gibi geniş bir yelpazeyi kapsar (11,13,15,16). Bu faaliyetler, hastanın güvendiği ve sağlık sorunlarına hakim olan bir hekim ve hasta arasındaki sürekli iletişim ve güvene bağlı olarak gelişir.

Böylece, birinci basamakta bakımın sağlık sisteminin temel taşı yapıldığı durumlarda maliyetlerin düşmesi ve daha iyi sağlık sonuçlarının elde edilmesi şaşırtıcı değildir (17).

İyi Birinci Basamak Bakımının İlkeleri

İyi bir birinci basamak bakımının ilkeleri, aile hekimliğinin ilkelerine dayanır (Tablo 1.2). Bunlar arasında: sağlık hizmetlerine erişim, bakımın sürekliliği, takıma dayalı kapsamlı bakım, hizmetlerin koordinasyonu, toplumu yönlendirme; korunma odaklı; kanıta dayalı uygulamalar; biyopsikososyal ve yaşam döngüsü perspektifli ve aileye yönelik olması bulunmalıdır. Bu maddelerin her biri aşağıda kısaca özetlenmiştir.

• Sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik: Birinci basamak bakım her zaman ulaşılabilir olmalıdır. Bunu sağlamanın yollarından biri herkese açık erişimdir. Bu, aynı gün randevular için yeri olan, aciliyeti olan hastalar için telefon protokolleri kullanabilen ve tüketici talebini karşılayabilecek şekilde organize edilmis bir sistemdir (18). Online

randevu sistemi hastanın, sekreterin sunduğu tarihlere bağlı kalmayarak kendisi için en uygun zamanı seçmesine olanak sağlar. Sorulara hızlı yanıt alınması da önemlidir. Hastalar için 24 saat çağrı hizmeti ve güvenli email yazışmaları sağlanması, zaman kazandırır ve yakın takibi kolaylaştırır. Örneğin, yeni tanı konulmuş bir diyabet hastasının günlük insülin ayarının yapılması sağlanır.

• Bakımın Sürekliliği: Ortalama bir aile hekimliği hastası aynı doktoru 5 sene içinde 20 kez ziyaret eder (14). Zaman içinde aynı hekimin ziyaret edilmesine bakımın sürekliliği denir. Kanıta dayalı çeşitli değerlendirmelerde bakımın sürekliliğinden kaynaklanan çok sayıda olumlu sonuç belirlenmiştir (Tablo 1.3) (19-22). Bu ayrıca hasta ve hekim arasında daha tatmin edici bir ilişkiye de yol açar. Ancak, hekimler her zaman müsait olamayacağından bakımın sürekliliği, kapsamlı ve paylaşılabilir tıbbi kayıtların tutulması ve bakımın küçük takımlar halinde sağlanması ile gerçekleştirilebilir.

• Takım Esasına Dayalı, Kapsamlı, Kişiselleştirilmiş Bakım: Bir aile hekimi vakaların %85-90’ını sevk etmeye ge-

TABLO 1.2 Aile Hekimliğinin Esasları

• Bakıma erişim • Bakımın sürekliliği • Takım çalışmasına dayalı, kapsamlı, kişiye özgü bakım • Bakımın koordinasyonu • Toplumun yönlendirilmesi • Koruyucu hekimlik odağı • Hastanın kendini yönetebilmesi ve güçlenmesi • Kanıta dayalı tedavi • Aile uyumu • Biopsikososyal ve yaşam döngüsü perspektifi

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 7

BÖLÜM 1 • BİRİNCİ BASAMAK BAKIMI VE DEĞİŞEN AMERİKAN SAĞLIK SİSTEMİ

TABLO 1.3

7

Bakımın Sürekliliği ve Hasta Sonuçları Arasındaki İlişki (12-15)

Etkilenen Sonuç

İstatistiksel Bulgu

Öneri Gücü*

Koruyucu ziyaretlerin sıklığı

Yıl boyunca olasılık artışı ( OR = 3.41)

B

Hastaneye yatış oranı

9.1 gün/yıl’dan 5.7 gün /yıl’a düşme

B

Diyabetiklerin göz muayenesine sevki Sağlık harcamalarının yıllık maliyeti Bakımla ilgili hasta memnuniyeti Hizmet sağlayıcısına güven

Artmış olasılık ( OR = 2.89) %33-%36 daha düşük

22 çalışmanın 19’unda artmış

Daha yüksek (birçok çalışma)

B

B B

B

A* = tutarlı, iyi kalitede hasta odaklı kanıt; B= tutarsız ya da sınırlı kalitede hasta odaklı kanıt; C = fikir birliği, hastalık odaklı kanıt, günlük uygulama, uzman görüşü ya da vaka serileri. Öneri Gücü Sınıflaması kanıt derecelendirme sistemi ile ilgili bilgi için, bakınız http://www.aafp.org/afpsort.xml.

rek kalmadan yönetir. Bunu yaparken kişilerin ihtiyaçları ve önceliklerine göre uyarlanmış akut bakım, kronik hastalık bakımı, koruyucu bakım, ve biyomedikal ve psikolojik vakaların bakımı gibi hizmetleri de hastaya sunar (14).

Hastanın ihtiyaçlarının çoğuna yanıt veren bu geniş yelpazeli hizmete kapsamlı bakım denir. Birden fazla hizmet sağlayıcısına gitme gerekliliğini ortadan kaldırdığından hasta için çok uygundur. Sağlık sistemi daha karmaşık hale geldikçe birinci basamak sağlık kuruluşları daha kapsamlı bakım sağlama kapasitelerini arttırmak için multidisipliner takımlar ve elektronik sağlık kayıtlarını kullanmaya başlamıştır. Takıma dayalı hizmetler beslenme ve sigara bağımlılığı gibi konularda danışmanlık, eczane, diş hekimliği, fizik tedavi ve çeşitli alternatif/tamamlayıcı hizmetleri içerebilir. Elektronik sağlık kayıtları; uygulama kılavuzları, standart hekim istemleri, kanıt özetleri, hastalık takibi, korunmada anımsatıcılar ve ilaç etkileşimi bilgileri gibi klinik olarak yararlı bilgilere kolay ulaşmayı sağlayarak bakım kapsamını (ve kaliteyi) artırır.

• Bakımın Koordinasyonu: Birinci basamak hekimleri, bakımın koordine edilmesi görevini üstlenerek hastaların karmaşık sağlık sisteminde kaybolmalarını önlerler.

Bu süreç, mevcut hizmetlerin farkında olmayı, sevk veya danışma için uygun talepte bulunmayı, uzman görüşü ve çalışma sonuçlarının yorumlanması ve toplanmasını ve ek bakım gerektiğinde tavsiye verilmesini içerir.

Ayrıca, karmaşık sonuçların anlaşılır bir biçimde sunularak hastaların kendilerine ne olduğunu anlamalarına yardımcı olmak da sürecin bir parçasıdır (23).

• Toplumun Yönlendirilmesi: Hekimlerin işlerinin çoğu hasta düzeyinde olmasına rağmen, iyi bir birinci basamak hekimi toplum sağlığını iyileştirmek için de çalışır.

Hastalara yardımcı olurken, onların tıbbi ve psikososyal ihtiyaçlarını karşılayacak toplum kaynakları (resmi ve gayri resmi) ve diğer sağlık çalışanları (ör. hemşire veya sosyal hizmet uzmanları) hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu süreçte, birinci basamak hekimler çeşitli gönüllü

faaliyetlerde de yer almaktadır. Örnekleri şunlardır; yerel okul yönetim kurullarında görev almak, kilise hizmetlerinde çalışmak, yerel sağlık kuruluşlarında danışmanlık, yerel bir fabrikada atık kontrolünün sağlanması için lobi oluşturmak, okul otomatlarında daha sağlıklı gıdaların bulunmasını savunmak, evsizlerin barınaklarında veya ücretsiz kliniklerde tıbbi danışmanlık, çocuklar için sağlık taraması düzenlemek veya lise spor karşılaşmalarında takım hekimi olarak bulunmak.

• Koruyucu Hekimliğe Odaklanmak: Aile hekimlerine yapılan ziyaretlerin çoğu koruyucu hekimlik hizmetleri sebebiyledir. Doğum öncesi takip, erişkin muayenesi, sağlam bebek ve çocuk muayeneleri, işe giriş öncesi sağlık kontrolleri, uluslararası seyahat için hazırlık, spor ya da yaz kampına katılmadan önceki sağlık kontrolleri bu ziyaretlere örnek olarak gösterilebilir. Koruyucu hekimlik ayrıca aşılama ve sigara bırakma yardımı gibi hastalık riskini azaltıcı tedbirler; koroner hastalığı olan insanlara aspirin reçete edilmesi gibi hastalığa bağlı komplikasyonların azaltılması; artriti olanlar için egzersiz hareketleri veya felç geçirmiş biri için rehabilitasyon gibi sakatlıkları azaltıcı tedavileri de içerir. Sigortasız hastaların fazlalığı ve sigortalar tarafından geri ödeme oranlarının düşüklüğü Birleşik Devletler’de önleyici tedavilere ulaşımı zorlaştırmaktadır. Bu sorunun ele alınması sağlık reformu mevzuatının ana hedeflerinden biri haline gelmiştir ve zamanla koruyucu hekimliğin birinci basamak hizmetlerde daha çok vurgulanacağı tahmin edilmektedir.

• Hastanın Kendini Yönetebilmesi ve Güçlenebilmesi: Etkili kronik hastalık bakımı sağlık görevlilerinin hastaya risk faktörlerini yönetmede gerekli bilgi, beceri ve güç kazandırmaya yardım ettiği, hastalığı izleyip bakımında düzenleme yaptığı ortak bir yaklaşım gerektirir. Örneğin, belirtiler değiştiğinde kendi ilaçlarını ayarlayabilen astım hastalarında şikayetlerin daha çok iyileştiği ve akut atakların azaldığı görülmüştür (24). Benzer olarak, öz-yönetim eğitimi görmüş diyabet hastalarının A1c seviyelerinin

01:Layout 1

8

5/11/15

10:25 AM

Page 8

KISIM I • AİLE HEKİMLİĞİNİN ESASLARI daha iyi olduğu gözlenmiştir (25). Birinci basamak bakımda özyönetim eğitimlerindeki son yeniliklerden biri de diyabet gibi kronik hastalıkları olanlara grup eğitimi verilmesidir. Bu tür ziyaretler sağlık çalışanlarının zamanı daha verimli kullanmasına, maliyetlerin düşmesine, hasta eğitimine ayrılan sürenin artırılmasına olanak verip hastalar arasındaki desteğin güçlenmesini sağlar (26-28).

• Kanıta Dayalı Tedavi: En iyi birinci basamak bakım, kanıta dayalı olandır. Bundan kastedilen, hekimin tedaviyi yönlendirmek için gerekli literatüre erişiminin olması ve bu bilgiyi verimli bir şekilde kullanabilmesidir. Buna uygun olarak bu kitap her fırsatta kanıta dayalı bilgi ve rehberlik sağlamaktadır (bakınız Bölüm 2). Aile hekimliğinde karşımıza çıkan çoğu sorunun “kanıta dayalı” bir şekilde cevaplanması için elimizde yeterli veri yoktur.

Sonuç olarak, birinci basamak hekimleri mantık, klinik sezgi, hasta, aile ve toplum hakkındaki bilgilerinin rehberliğinde en iyi kararları vermeye çalışmalıdır (23).

• Aile Uyumu: İyi bir birinci basamak bakımda aile şartları da dikkate alınmalıdır. Aileden kasıt, kan ya da evlilik bağı şartı olmaksızın hastanın yakın sosyal çevresidir (29, 30). Çoğu sağlık davranışı ve hastalık dönemi hastanın sosyal destek ağı ile ilişkili olduğundan, tıbbi bakımda aile şartlarının bilinmesi önemlidir. Eşi ve çocuğuyla meşgul olan hamile bir kadının bu yüzden kendi annesi ile olan ilişkisinin değiştiğini görmesi; kronik bir hastalık gelişen bir adamın ruh hali veya cinsel isteğini etkileyebilecek bir ilaca başlaması veya beslenme alışkanlıklarını değiştirmek zorunda kalması; bileğini burkup bu yüzden değneğe ihtiyaç duyan genç bir atlete birkaç gün boyunca yardım gerekmesi. Tüm bunlar hastanın bakımının aileyi etkileyebileceği, birinci basamakta görülebilen durumlara örnektir. Çoğu aile hekimi anamnez alma ve tedavi işlerini gayrıresmi yapmasına rağmen aileleri değerlendirmek ve tedavi etmek için birçok araç mevcuttur. Genogramlar (resmi aile ağacı) karmaşık aile ilişkilerini anlamada yardımcıdır. Diğer bir basit araç olan aile çemberi, aşağıdaki vaka örneğinde açıklanmıştır.

• Biyopsikososyal ve Yaşam Döngüsü Perspektifi: Birinci basamak hekimleri hastayı içinde bulunduğu ortamda fizyoloji, fiziksel hastalık, ruh sağlığı ve sosyal, mesleki veya çevresel bağlamda dikkate alarak geniş bir açıyla değerlendirir. Sağlık ve hastalık davranışları büyük ölçüde hastanın kişiliği ve çevresi tarafından biçimlendiği için böyle bir biyopsikososyal yaklaşım önemlidir. Örneğin, hastanın reçetedeki ilacı gerçekten alıp almayacağı ilacın maliyeti, tanıdığı kişilerin aynı ilaç ile olan tecrübeleri ve yan etkileri gibi birçok faktöre bağlıdır.

Vaka Örneği

Daha önce belirtilen aile hekimliği prensiplerinin hastaların bakımına nasıl uygulanabileceğini örneklemek için, birinci basamak hekimi olmayan bir kadının gerçek olayını betimleyerek, bu prensiplerin uygulanmayışının hastanın tedavi-

sini nasıl tehlikeye attığını özetleyeceğiz. Bu gibi rahatsız edici vakalar, Birleşik Devletler ve dünyanın diğer ülkelerinde sıklıkla görülmektedir (31).

Astım yüzünden hastaneye kaldırılan Mary ismindeki hasta 36 yaşındadır. Bu onun, ağır astım yüzünden 3 yıl içindeki altıncı kez hastaneye yatışıdır. Bunların en son üçünde yoğun bakım gerekmiş, birinde ise hasta ölüme yaklaşmıştır.

Mary’nin bakımıyla ilgilenen stajyer doktorun en büyük şikayeti, hastanın ilaçlarını gereken şekilde kullanmamasıydı.

Daha önceki hastaneye yatışında olduğu gibi, hasta bu sefer de ilaçlarını düzenli şekilde kullanmadığını itiraf etmiştir.

Mary, hastaneye 30 mil uzakta yaşamakta ve sağlık sigortasi bulunmamaktadır. Birinci basamak bakımı acil serviste ve poliklinikte uygulanmıştır. Hastane kayıtlarının hiçbirinde birinci basamak hekiminin ismine rastlanmamıştır. Acil servisten normal kata her yatışında doktoru değşmiş ve değişik branşlardan doktorlar zaman zaman bakımını üstlenmiştir. Ayakta ve yatarak tedavi kayıtları incelendiğinde doktorlar ve hasta arasındaki iletişimin çok az olduğu görülmüştür. Bir ziyaret sırasında istenen testler bir baska zaman tekrar istenmiş ve bakımın maliyeti yükselmiştir. Devamlılık, iletişim ve koordinasyonun olmayışı hem hasta ve ailesine hem de sağlık sistemine büyük bir yüktür.

Mary, akciğer fonksiyon testleri, kan testleri gibi biyolojik problemleri icin çok iyi bir hizmet almıştır. Fakat, kayıtların hiçbirinde ev durumu, mesleği veya ruhsal durumundan bahsedilmemiştir. Doktorlar sadece hastanın bulunduğu ortamlarda toz olduğunu varsaymışlardır. Sosyal hizmet ve evde bakım hemşiresi tavsiye edilmiş, fakat hastane kayıtlarında bununla ilgili bir rapora rastlanmamıştır. Kayıtlar sadece akut ve taburculuk sonrası ziyaretleri içermektedir; fakat Pap sürüntü testi yapılmasını, grip aşısını, diyet ve egzersizin kemik erimesi, kanser ve kalp rahatsızlıklarını önlemedeki rolünün tarşılıp tartışılmadığı gibi bilgileri içermemektedir. Özet olarak bu hastanın kayıtları hastanın bakımına değil, sadece rahatsızlığı tedaviye önem verilen durumlara iyi bir örnektir.

Ziyaretçi bir hekim, ev koşullarının hastalığı etkileyip etkilemediğini öğrenmek için Mary’ye ailesi ile ilgili birkaç soru sormuştur. Cevap olarak Jeff ile evli olup 3 çocukları olduğunu ve iki kız çocuğunun sağlıklı, erkek çocuğunun ise hafif astımı olduğunu söylemiştir. İki ebeveyni de vefat etmistir; babası alkoliktir. Jeff’in iki ebeveyni de hayatta olup annesinde demans, babasında ise alkol sorunu vardır.

Jeff’in annesi 3 sene önce ailenin 2 odalı evine taşınmıştır.

Daha sonra, Mary’den ailesindeki kişilerin arasındaki ilişkilerin grafik olarak gösterildiği aile çemberini çizmesi istenmiştir. Hekim boş bir sayfaya büyük bir daire çizerek Mary’den aile üyelerini dairenin içine ya da dışına, yakınlık ilişkisine göre daha büyük ya da yakın çizerek yerleştirmesini istemiştir.

Mary kendi aile çemberini çizmiştir (bakınız şekil 1.3).

Bir tarafta Jeff (J), arkasında ise anne ve babası görülmektedir. Diğer tarafta ise arkasında üç çocuğu ile Mary (M) bulunmaktadır.

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 9

BÖLÜM 1 • BİRİNCİ BASAMAK BAKIMI VE DEĞİŞEN AMERİKAN SAĞLIK SİSTEMİ

M

J

• Mary’nin aile çemberi. Bir kenarda arkasında üç çocuğu ile Mary; diğer tarafta arkasında anne ve babası ile Jeff bulunmaktadır. Açıklama için metne bakınız.

Şekil 1.3

Doktor Mary’ye bu çizimi açıklamasını istediğinde Mary hikayesini anlatmaya başlar:

Jeff ve babası içip oğullarına sataşmakta ve bazen de fiziksel şiddet uygulamaktadır. Bu durumdan rahatsız olan Mary de tepkisini göstermektedir. Hikaye ilerledikçe neden astımının 3 sene önce Jeff’in ailesi taşındığında kötüleşmeye başladığı ve ailedeki alkol tüketiminin atakları tetiklediği açık bir şekilde ortaya çıkmıştır. Mary hasta olduğunda bu ilgiyi çocukların üzerinden çekip kendisine yöneltmekte ve böylece çocuklarını korumaktadır. Ama bu sadece bir süre etkili olmuş ve Mary kendisi orada olmadığı zamanlarda çocuklarının yaşadıkları hakkındaki endişesini dile getirmiştir.

Bu durum, tıpta herkesce bilinen bir gerçeğe örnektir; karşılaşılan pek çok sorunun hem tıbbi hem de psikolojik bileşenleri vardır. Fizyolojik sorunların ele alınması çoğu zaman sorunların çözülmesi için yeterli olabilir – özellikle şiddetli ve kronik hastalıklarda – fakat psikososyal sorunların ele alınması da gerekmektedir. Biyopsikososyal yaklaşımın en etkili biçimde uygulanması bakımın devamlılığına, aile ve toplum odaklı yaklaşıma, geniş kapsamlılığa ve aile hekimliğinde kullanılan diğer ilkelerin kullanılmasına bağlıdır. Mary’nin durumunda aile koşullarının ortaya çıkması bir aile toplantısına, kapsamlı bir yönetim planına, tek bir hekim ile ilişki geliştirmeye ve bunlara bağlı olarak astımının daha iyi kontrol edilmesine yol açmıştır.

EVRİMLEŞEN BİRİNCİ BASAMAK BAKIMI: 21. YÜZYIL UYGULAMALARININ DEĞİŞEN DOĞASI Amerikan sağlık sistemi için bu dönem bir kriz, değişim ve zorlanma zamanıdır. Daha önce belirtildiği gibi Birleşik Devletler sağlık maliyetleri açısından dünyada en yüksek düzeydedir; fakat alınan sonuçlar birçok ülkenin gerisindedir. Ayrıca, artan sağlık maliyetleri bireyler, işverenler ve devletin bütçesini germekte; sağlık sigortasına sahip olmayan kişilerin sayısı artmakta; sağlık sonuçları değişik ırk ve sosyo-ekonomik topluluklar arasında belirgin farklılıklar göstermektedir. Aynı zamanda tıbbi gelişmeler son hızla ilerlemekte ve her geçen gün yapılan araştırmalar sonucunda bilgi birikimi artmaktadır.

Bütün bu faktörler, önümüzdeki on yılda birinci basamak bakımını değiştirecek düzenlemelerin harekete geçirilmesi-

9

ne yol açmıştır. Bunlardan en bilineni –Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasası 2010 (“sağlık hizmetleri reformu”) – artan maliyetler ve kalite hakkındaki endişeler doğrultusunda zaten başlamış olan değişimleri hızlandırmış ve güçlendirmiştir. Gelecek yıllarda hızlanacak olan bu değişimler daha dinamik, iyi desteklenmiş ve daha kaliteli bir birinci basamak bakımına neden olacaktır. Bu bölümün geri kalanında bu önemli eğilimler ele alınmakta ve reform yasasındaki birinci basamak bakımla ilgili yönler tartışılmaktadır.

Kalite Kontrolü ve İyileştirme

Tıp Enstitüsü tarafından yayınlanan iki rapor tıbbi hatalar da dahil olmak üzere bakım kalitesi ile ilgili endişeleri dile getirmiştir (1,32). Bundan yola çıkarak kalitenin izlenip geliştirilmesi ve uygulamaların araştırmalardan elde edilen sonuçlarla daha tutarlı hale getirilmesi için çaba sarfedilmeye başlanmıştır. Bakım kuralları her yerde mevcuttur ve hekimlerin bu kurallara uymaları beklenmektedir. Araştırma sonuçları hekimler için daha ulaşılabilir hale getirilmekte ve dolayısıyla sağlık çalışanlarının bilgilerini sürekli güncellemesi beklenmektedir.

Maliyet ve kalite hakkındaki endişeler, sigorta şirketlerinin sağlık sonuçlarını izleyip hizmet sağlayıcılara performansa göre ödeme yaptığı, sonuca dayalı geri ödeme sistemine geçişe yol açmıştır. Birinci basamak uygulamalarda, bu işlemlere sağlık üzerine etkileri hakkında yeterli kanıt bulunan ve kolay ölçülebilir sağlık sonuçları ele alınarak başlanmıştır. “Performansa dayalı geri ödeme” sistemlerinde prototip sonuç göstergesi hemoglobin A1c testidir; digerleri koruyucu sağlık hizmetleridir (ör. 50 -75 yaş arası kadınlarda mamografi).

Hasta Merkezli Sağlık Kurumu

Hasta merkezli sağlık kurumu (HMSK) aile hekimliğinde kullanılan ve daha önce bahsedilen bütün aile hekimliği ilkelerinin uygulandığı bir sağlık hizmeti modelidir. HMSK’nın dört temel yapıtaşı vardır: 1) birinci basamak hekimi tarafından yönetilen ve birçok sağlık çalışanının görev aldığı kapsamlı ve koordine bakım; 2) bireyin ihtiyaç ve isteklerine göre şekillendirilmiş hasta odaklı bakım; 3) hasta kayıtları, kalite kontrolü ve iyileştirmesi, sağlık kararları desteği ve elektronik sağlık kayıtlarını içeren teknolojiden faydalanan uygulama modeli; 4) düzenli ve kaliteli bir bakım sağlamak için yapılacak ödemelerin yanı sıra, kronik hastalıklar ve çoklu komorbid durumları olan hastalarda hizmet başına ve karmaşık vakalarda uygulama başına ayarlamaları içeren bir geri ödeme sistemi (33, 34).

HMSK kavramı pediatride başlamış olup, aile hekimliğinin geleceğiyle ilgili bir görev gücünün raporlarına göre düzeltilip yürürlüğe konmuştur (35,36). Son birkaç yıl içindeki bazı büyük gelişmeler HMSK’nın büyümesinde itici kuvvet olmuştur:

• İşverenler, tüketiciler ve sağlayıcıların da olduğu geniş bir kitle tarafından benimsenmiş ve savunulmuştur. IBM 2005 yılında, temel bakımın iyi finanse edilmemesi yüzünden Amerikan sağlık sisteminin çalışanlar için yeterli bakımı sunmada başarısız olduğuna dikkat çekmiştir.

Birkaç diğer büyük ulusal işveren ile işbirliği yaparak

01:Layout 1

10

5/11/15

10:25 AM

Page 10

KISIM I • AİLE HEKİMLİĞİNİN ESASLARI

HMSK modelinin Amerikan sağlık hizmetlerinin temel taşı haline getirilmesi için Amerikan Aile Hekimliği Birliği, Amerikan Hekimler Birliği ve diğer birinci basamak bakım gruplarına ulaşmışlardır. Bu hareket işverenler, tüketiciler, kalite kontrol kuruluşları, sağlık planları, sendikalar, hastaneler ve hekimler de dahil olmak üzere 600’den fazla kuruluşu içerecek şekilde genişledi ve sigorta şirketleri tarafından HMSK teşviklerinin geliştirilmesinde ve HMSK ilkelerinin 2010 sağlık reformu eylemlerine dahil edilmesinde önemli rol oynamıştır (37).

• Tıbbi uygulamalarının kalitesi ve kalite geliştirme standartları hakkında ülkenin en saygın kaynağı olan Ulusal Kalite Güvence Merkezi, standartlar geliştirip uygulamalara HMSK sertifikası vermeye başlamıştır. Onların önderliğinde pek çok sigorta şirketi, Ulusal Kalite Güvence Merkezi standartlarına uyan HMSK sertifikası olanlara yüksek geri ödemeli birinci basamak hizmetler sağlamaya başlamıştır (38).

• İki bin dokuz yılında Amerikan Aile Hekimliği Birliği ve Amerikan Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri’ni de içeren birçok finansman kuruluşu, HMSK modellerinin geliştirilmesi, saha denemesi yapılması ve değerlendirilmesi için 22’den fazla pilot proje başlatmıştır (39-41).

• HMSK kavramı 2010 sağlık reformu faturalarına dahil edilmiştir (sonraki bölümlere bakınız).

Toplum Sağlığı Merkezleri

Toplum sağlığı merkezleri (TSM), özellikle yoksul ve azınlık olan, sigortası olmayan Amerikan vatandaşlarına hizmet veren birinci basamak bakım kuruluşlarıdır. İki bin on yılı itibarıyla 6000 bölgede 1200’den fazla TSM, %60’ı azınlık ve %40’ı sigortasız yaklaşık 17 milyon vatandaşa kaliteli birinci basamak bakım sağlamaktadır. TSM’ler sınırlı maddi imkana sahip bireylere “sosyal sigorta? olarak birinci basamak bakım sağlamak için federal fonlardan destek almaktadır. Bu fonlar 20092010 yıllarında arttırılmıştır, buna bağlı olarak da 2015 yılına kadar 30 milyon insana hizmet vermeleri beklenmektedir (41).

TSM’ler giderek artan bir şekilde elektronik tıbbi kayıt sistemlerini kullanmakta; kalite kontrol ve geliştirme programlarına katılmakta; ve hekimler, hekim yardımcıları, hemşireler, diş hekimleri, beslenme uzmanları, sosyal hizmet uzmanları ve diğer sağlık çalışanlarından oluşan geniş kapsamlı sağlık ekipleri istihdam etmektedir. Yapılan çalışmalara göre TSM bulunan bölgelerde yaşayan bireyler bakıma daha iyi erişim sağlamaktadır (42); bu merkezler bebek ölümleri, yenidoğan bakımı ve tüberküloz ölüm oranları gibi siyah/beyaz ve Latin/beyaz topluluklar arasında sağlık alanlarındaki farkları önemli ölçüde azaltmaktadır.

Düşük Masraflı Uygulama Modelleri

Destek personelinin sabit masrafı, birinci basamak bakımdan gelen gelirin yaklaşık üçte ikisine denk gelmektedir. Düşük masraflı uygulamada bu sabit gider, sınırlı ofis personeli ile sadece nakit bazlı çalışılıp gelirin %20’sine indirilebilir ve hem hasta sayısı azaltılabilir hem de muayene başına maliyet düşebilir. Hastalar için bu model daha çekicidir, çünkü muayenenin maliyeti sıradan bir sağlık sigortasına ödedikleri

primden fazla değildir. Doktorlara çekici gelen tarafı ise kazançlarını neredeyse aynı tutarak her hastaya daha fazla vakit ayırabilmeleridir. Yeni sağlık reformu ile birlikte verimlilik ve hastaların ödemesi gereken ek ücretler hakkındaki endişeler tamamen kaybolmayacağı için düşük sabit masraflı uygulama modellerinin yakın gelecekte giderek daha yaygın hale gelmesi beklenmektedir. Örneğin, düşük masraflı bir aile hekimi bir saatte iki hasta görmekte ve ortalama bir birinci basamak hekimden daha yüksek bir yıllık gelir beyan etmektedir (43). Bu düşük masraflı uygulamanın detayları için bölümün sonundaki “Uygulama Modelleri” kısmına bakabilirsiniz. Diğer bir düşük masraflı uygulamaya, Qliance, Seattle bölgesinde 2007 yılında başlanmıştır; 3 yıl içinde 3 klinik ve 13 sağlık çalışanı ile işler hale gelmiştir. Qliance’da çalışan tipik bir doktor 800’e yakın hastanın bakımından sorumludur; günde ortalama 10 hasta ziyareti yapar, 3 ile 10 arasında telefon cevaplar, bir ile beş arasında hasta ile e-posta yoluyla iletişim kurar; bu hizmetler hastalar, işverenleri veya sendikaları tarafından ödenen düşük ücretlere ek olarak orta derecede bir aylık sabit gelir ile karşılanmaktadır (44).

Hızlı büyüyen başka bir düşük masraflı uygulama ise evde bakım ve bakımevleridir. Bu uygulamada bir ya da daha fazla hekim bir otomobil veya minibüs ile çalışır; idari işler, telefonla randevuları ve hasta takiplerini ayarlayan küçük bir ekip tarafından desteklenir. Hastaların çoğu evden çıkamayan yaşlılar, bakımevi sakinleri ve yaşam desteğine ihtiyacı olan bireylerdir. Evde bakım hizmetlerinin bazıları acil servis yoğunluğunu azalttığı için hastaneler tarafından sağlanmaktadır. Bir evde bakım hekiminin dile getirdiği gibi, “Böylece hastalara gereken yüksek kalitedeki bakımı rahatlık ve gizlilik içinde, hasta için düşük maliyette ve benim için iyi bir gelir sağlayacak şekilde sunabiliyorum” (45). Evde bakım hizmetlerinin çoğu sadece nakit kabul etmektedir; destekli yaşam veya bakımevi hastalarına odaklananların çoğunun geri öedesini Medicare sigortası karşılamaktadır.

TEMEL BAKIMI ÖNE ÇIKARAN ENTEGRE SAĞLIK SİSTEMLERİ

Tıp ve cerrahi uzmanları giderek birinci basamak ve özel hizmetlerin iyi entegre olduğu ve temel bakımın sağlık sisteminin merkezinde olduğu sağlık kurumlarında çalışmanın değerinin farkına varmaktadır. Bunun sonucu olarak Mayo Klinik, Geisinger Sağlık Sistemi ve Grup Sağlığı Kooperatifi gibi ülkenin en eski ve saygın özel sağlık sistemleri, güçlü birinci basamak programları etrafında yapılandırılmıştır. Bu, birinci basamağa dayalı entegre sağlık sistemleri, bütün sosyo-ekonomik gruplardan milyonlarca insana yüksek kaliteli ve kişi başı maliyeti düşük sağlık hizmeti sunmaktadır (6). Son zamanlarda birçok entegre sağlık sistemi, hasta merkezli sağlık kurumlarının geliştirilmesi ve hayata geçirilmesinde rol oynayan öncü kuruluşlar arasında yer almıştır (46-49).

Sağlık Reformu ve Temel Bakım

Önümüzdeki on yılda sağlık sistemini şekillendirecek en önemli güçlerden biri 2010 yılında düzenlenen Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasası’dır (“sağlık hizmetleri reformu” tasarısı). Erişimin iyileştirilmesi, kaliteli bakım için teş-

01:Layout 1

5/11/15

10:25 AM

Page 11

BÖLÜM 1 • BİRİNCİ BASAMAK BAKIMI VE DEĞİŞEN AMERİKAN SAĞLIK SİSTEMİ vik sağlanması ve sigorta şirketlerinin daha yakından takip edilmesi ile sağlık reformunun Birleşik Devletler’deki sigortasız hastaların sayısını yarı yarıya azaltması, sağlık maliyetlerinin yıllık artış oranını azaltması ve 10 yıl içinde federal bütçeye 143 milyar dolar kazanç sağlaması öngörülüyor (50).

Sağlık reformunun önemli bir özelliği de daha iyi bir birinci basamak sağlık sistemine yatırımdır. Ulusal Gelir Fonu tarafından hazırlanan sağlık hizmeti reformu eylemi özetine göre “birinci basamak hekimleri arasındakı güçlü bir ağ herkese hitap eden yüksek performanslı bir sağlık sisteminin temel taşıdır… Sağlık reformu tasarısı mevcut sağlık sisteminin düzenini tamamen değiştirecek yeni bir uygulama modelini test edecektir. Hastalar, tüm önerilen bakımları almaları garanti edilen hasta odaklı bir sağlık evine kayıt olabileceklerdir. Gece ve hafta sonları hizmet veren, koruyucu bakımın önemini teknoloji ve ofis sistemlerini kullanarak hastalara hatırlatan ve gereken özel bakıma ulaşmalarında yardımcı olan sağlık evleri, koordineli ve kaliteli bir bakım sağlar… Finansal teşvikler bu uygulamaların başarılı olmasında yardımcı olacaktır” (51).

Birinci basamak hizmetleri doğrudan etkileyen sağlık reformu ve ilişkili kongre girişimleri mevzuat hükümleri şunlardır: • Medicare ve Medicaid sigortaları altında birinci basamak bakım ödemelerinin arttırılması, • Sağlık evi olmak için gerekli sertifikasyon koşullarının karşılanması için teşvikler, • Düşük gelirli ve sigortasız insanların tedaviye ulaşmalarını arttırmak için Ulusal Sağlık Hizmetleri Gücü ve toplum sağlığı merkezlerinin hizmet alanlarının geliştirilmesi,

11

• Etkinliği hakkında yeterli kanıt bulunan koruyucu tedavilerin sigortalar tarafından ücretsiz olarak sağlanma zorunluluğunun getirilmesi, • Temel bakım eğitimine yatırım, ve • Sağlık kuruluşlarının elektronik kayıt sistemine geçmesi ve bunu kalite göstergelerini izlemek ve rapor etmek için kullanmaları için gerekli özel mali teşviklerin sağlanması.

Sonuç olarak, önümüzdeki on yıl bu bölümde özetlenen prensiplerin ve yeniliklerin birlikte kullanılması sonucunda birinci basamak bakım hızlı büyüyecek ve gelişecektir.

ANAHTAR NOKTALAR

• Erişilebilir ve kaliteli birinci basamak sistemine sahip sağlık sistemleri özel branş odaklı sağlık sistemlerine göre daha düşük maliyetli olmakla birlikte daha iyi sağlık sonuçları elde edilmektedir.

• Aile hekimliğinin (ve kaliteli bir birinci basamak bakımın) ilkeleri arasında bakıma ulaşılabilirlik; bakımın devamlılığı; takım tabanlı, kapsamlı bakım; hizmetlerin koordinasyonu; toplum odağı; hastanın kendi gücünü kullanması; önleyici tedaviye önem verilmesi; kanıta dayalı tedavi; aile odağı; ve biyopsikososyal yaşam döngüsü açısı bulunmaktadır.

• Birinci basamak bakım, 2010 ve 2020 yılları arasında hasta merkezli sağlık kurumları, birinci basamak bakımın iyileştirilmesi için özel teşviklerin verilmesi ve sağlık hizmeti reformu eylemindeki yenilikler sayesinde çok büyük bir hızla genişleyip gelişecektir.

00:Layout 1

5/11/15

10:24 AM

Page xvii

İÇİNDEKİLER

45. Baş Ağrısı ................................................................................................................................. 533 STEPHEN GAMBOA

Psikososyal Sorunlar

46. Aile İçi Şiddet .......................................................................................................................... 543 AMY C. DENHAM AND ADAM J. ZOLOTOR

47. Bağımlılıklar ............................................................................................................................ 551 CAROL E. RIPLEY-MOFFITT, ADAM O. GOLDSTEIN, ROBERT E. GWYTHER VE KATHARINE M. PATSAKHAM

48. Anksiyete ................................................................................................................................. 567 PETER HAM

49. Davranış ve Gelişim Bozuklukları ....................................................................................... 575 ADAM J. ZOLOTOR AND MOLLIE KANE

50. Depresyon ................................................................................................................................ 587 DONALD E. NEASE, JR.

Solunum Sorunları

51. Alerjiler .................................................................................................................................... 597 JENNIFER KEEHBAUCH

52. Astım ........................................................................................................................................ 607 MICHELLE A. ROETT AND CHRISTINA GILLESPIE

53. Erişkinlerde Akut Solunum Enfeksiyonları ....................................................................... 625 ARCH G. MAINOUS III AND WILLIAM J. HUESTON

54. Çocuklarda Akut Solunum Enfeksiyonları ........................................................................ 637 VINCE WINKLER PRINS AND WILLIAM WADLAND

55. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ................................................................................... 647 CAROLINE J. LECLAIR AND DAVID L. GASPAR

56. Tüberküloz .............................................................................................................................. 659 STEVEN W. HARRISON, FRANK GANZHORN VE ALLEN RADNER

İndeks 669

xvii