Ekokardiyografi Olgu Temelli Yaklaşım Garvan C. Kane, M.D Co-Director,Echocardiography Laboratory Consultant, Division of Cardiovascular Diease Assistant Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota
Jae K.Oh M.D Cardiology Co-Director, Integrated Cardiac Imaging Consultant, Division of Medicine Professor of Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Co-Director, Cardiac and Vascular Center Samsung Medical Center Seoul, South Korea Çeviri Editörleri
Uz. Dr. Tuğba Kemaloğlu Öz
Doç. Dr. Mehmet Eren
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Damar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Ekokardiyografi Olgu Temelli Yaklaşım Çeviri Editörleri: Uz. Dr. Tuğba Kemaloğlu Öz, Doç. Dr. Mehmet Eren Orjinal esere ait bilgiler Adı: Echocardiography A Case - Based Review Yazarlar: Garvan C. Kane, Jae K. Oh Orjinal ISBN: 978-1-4511-0961-0 Yayınevi: Lippincott WW, Wolters Kluwer 1. Baskı 2015 ISBN - 978-605-4949-21-2 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafikerler Sayfa dizaynı Çeviri editörleri Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Burcu Bayam Uz. Dr. Tuğba Kemaloğlu Öz, Doç. Dr. Mehmet Eren İmy Tasarım/Orjinal Adapte Ekspress Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 İkitelli/ İstanbul Tel: 0212 671 61 51
Doktor Mark J.Callahan An覺s覺na
Çeviri Kurulu Fatma Özpamuk Karadeniz
Nijat Bakhshaliyev
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Araştırma Hastanesi, Bölümü, İstanbul
Cem Tahir Yılmaz
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Eğitim ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Araştırma Hastanesi, Bölümü, İstanbul
Burcu Yüzbaş
Regayip Zehir
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Eğitim ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Araştırma Hastanesi, Bölümü, İstanbul
Gülay Gök Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Eğitim ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
Yalçın Velibey
Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
Çeviri Editörünün Önsözü Çevirisini yaptığımız ‘’Ekokardiyografi Olgu Temelli Yaklaşım’’ kitabınının ekokardiyografi alanında oldukça önemli bir boşluğu dolduracağına gönülden inanmaktayız. Klinik pratikte sık karşılaşılan olguları olduğu kadar nadir görülen vakaları da içeren bu kitap okuyucuya, eğitici eko görüntülerinin yanı sıra önemli klinik bilgiler de sunmaktadır. Kitabı Türkçeye çevirirken temel amacımız meslektaşlarımıza, bilgiyi
kendi dilimizde, erozyona uğratmadan, akıcı bir şekilde sunmaktı. Bu aşamada emeği geçen tüm meslektaşlarımıza teşekkür ederiz. Dr. Tuğba Kemaloğlu Öz Doç. Dr. Mehmet Eren
Önsöz Ekokardiyografi, kardiyovasküler hastalık yelpazesinde başlıca tanı aracı halini almıştır. Teknolojinin hızla geliştiği ve diğer görüntüleme yöntemlerinin artan kullanımının olduğu bir dönemde, ekokardiyografi kapsamlı hemodinamik bilgiyi, kalp yapısı, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar ile birleştiren tek ve en yararlı görüntüleme yöntemi olarak varlığını sürdürmektedir. Strain temelli görüntüleme miyokart fonksiyonlarını daha hassas bir şekilde değerlendirebilmeye ve 3-boyutlu ekokardiyografiyle birlikte gerçek kardiyak anatomiyi daha detaylı incelemeye olanak tanımıştır. Şu anda 3. baskısı yayınlanan, 1994’de ilk yayınlandığından bu yana hekimlerin ve sonografların eğitimine katkı sağlayan The Echo Manuel’in bu başarısından dolayı büyük bir memnuniyet duyduk. Adından da anlaşılacağı gibi, kitap ilk ve öncelikle öğrenenlere ekokardiyografinin çeşitli yönleri ve onların klinik uygulamalarıyla ilgili eğitim verir, yöntemin güçlü taraflarını ve kısıtlamalarını vurgular ve okuyucuya tanısal, kapsamlı, kantitatif bir değerlendirme için gerekli basamakları gösterir. Ekokardiyografi, dinamik bir yöntemdir ve The Echo Manuel’de gerçek zamanlı hareketli görüntüler ya da hemodinamik ölçümleri içeren ayrıntılı ekokardiyografik değerlendirmenin kullanıldığı gerçek klinik olgular yoktur. Bu, yeni olgu bazlı ekokardiyografi kitabında, bu boşluğu doldurmayı ve klinik senaryolar temelinde ekokardiyografik imajlarin yorumlanmasının önemini vurgulmayı amaçlıyoruz. Bu kitap, Mayo Klinik’ten seçilmiş 100 vakada hem yaygın olarak görülen, hem de sık karşılaşılmayan çeşitli klinik durumların gözden geçirilmesiyle, hastaların değerlendirilmesinde, ekokardiyografik verinin nasıl kullanılacağı konusunda öğrenenlere kılavuz olması için dizayn edildi. Sistolik ve diyastolik disfonksiyonun ve kantitatif hemodinamiklerin değerlendirilmesine özellikle vurgu yaptık. Bu kitaptan, on-line sitesinde
mevcut olan hareketli imajları sırayla inceleyerek yararlanılmalıdır. Her vakanın izole olarak baştan sona sırasıyla, takip eden vaka sorularıyla birlikte incelenmesini tavsiye ediyoruz. Birçok vakada, klinik durum geliştikçe daha ileri transözofageal, intrakardiyak veya takibeden ya da tamamlayıcı olarak transtorasik ekokardiyografik imajlar önemli bir rol oynamaktadır. Öğrenene yararlı olacağını umduğumuz vakaları seçerken, klinik ekokardiyografi pratiğinde yeni ya da eski, vakaların gerçek hayata uygun olmasına çalıştık. Görüntüler kimi zaman oldukça kaliteli, kimi zaman da düşük kalitede olup vakaları ağırlıklı olarak rastgele bir düzende tanımladık. Bu kitabın odak noktası hasta yönetimine rehberlik sağlaması amacıyla ekokardiyografik verinin yorumlanması üzerinedir. Tek başına bir eğitim aracı olmasının yanında, bu vaka kitabının The Echo Manuel’in 3. Baskısını tamamlayıcısı olarak da yararı olmaktadır. Burada her sorunun cevabına ve açıklamasına yer verdik ve The Echo Manuel’in 3. baskısındaki konunun ayrıntılı bahsinin geçtiği yeri de dahil ettik. Hekimler ve sonograflardan oluşan mükemmel bir takım ile ekokardiyografiyi öğrenme ve uygulamada şanslıydık ve olmaya da devam ediyoruz. Tecrübelerini ve ilginç vakaları bizimle paylaştıkları için iş arkadaşlarımıza teşekkür ederiz. Ailelerimize de bu projenin tamamlanmasına yardımcı olmak için onlardan alınan zaman için teşekkür etmek isteriz. Son olarak hastalarımıza eğitici görüntüleri için teşekkür ederiz ve umarız ki bu kitap okuyucuya içeriğiyle daha iyi tanı koyma ve yüksek kaliteli ekokardiyografi yoluyla daha iyi hasta yönetimi sağlayacaktır.
Garvan C. Kane Jae K. Oh
İçindekiler
OLGU 1 Normal Görüntüler ve Değerler OLGU 2 Senkop Atağı OLGU 3 İlerleyici Eforla Olan Nefes Darlığı OLGU 4 Kalp Üfürümü OLGU 5 Sistemik Hipertansiyon OLGU 6 Miyokart Enfarktüsü OLGU 7 Akut Ciddi Nefes Darlığı OLGU 8 Eforla Nefes Darlığı ve Akut Ekstremite Ödemi
1 7 12 16 19 23 25
OLGU 16 Karaciğer Fonksiyon Testlerinde Anormallik, Asit ve Nefes Darlığı
50
OLGU 17 Sağ Kalp Yetmezliği
56
OLGU 18 Sert Sistolik Üfürüm
59
OLGU 19 Hemşire Muayenesinde Sert Sistolik Üfürüm
63
OLGU 20 Progresif NYHA Sınıf III Nefes Darlığı
66
OLGU 21 Sistemik Skleroz
71
OLGU 22 İlerleyici Nefes Darlığı
75
28
OLGU 23
OLGU 9 Sistolik Üfürüm
31
Koroner Arter Greftleme Operasyonu Sonrası Ortaya Çıkan Efor Dispnesi, Her İki Alt Ekstremitede Ödem ve Sistolik Üfürüm
78
OLGU 10 Artan Dispne ve Ortopne
34
OLGU 24 Semptomatik Paroksismal Atriyal Fibrilasyon
81
OLGU 11 Ciddi Göğüs Ağrısı
37
OLGU 25 Kalp Yetersizliği
84
OLGU 12 Asemptomatik Sistolik Üfürüm
39
OLGU 26 Büyük Renal Kitle ile Birlikte Hematüri
88
OLGU 13 Eforla Nefes Darlığı ve Sistolik Üfürüm
42
OLGU 27 Sonografi Öğrencisinde Transtorasik Ekokardiyografi
91
OLGU 14 Gebelikte Kardiyak Üfürüm
46
OLGU 28 Anjinanın Eşlik Etmediği Sınıf III Efor Dispnesi
94
OLGU 29 Akut Plöretik Göğüs Ağrısı ve Baş Dönmesi
99
OLGU 15 İlerleyici Dispne ile Birlikte Astım, Rinosinüzit, Kilo Kaybı ve Periferik Nöropati
48
OLGU 30 Akut Ciddi Retrosternal Göğüs Ağrısı
OLGU 47 Progresif Egzersiz Dispnesi, Kilo artışı ve Periferik Ödem
152
OLGU 48 İlerleyici NYHA Evre II ve III Egzersiz Dispnesi ve Çarpıntı
156
OLGU 49 İlerleyici Egzersizle Gelen Yorgunluk ve Alt Ekstremite Ödemi
161
OLGU 50 Progresif Egzersiz Dispnesi ve Alt Ekstremitede Ödemi
163
OLGU 51 Orta Düzey Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
165
OLGU 52 Ateş, Halsizlik ve Yorgunluk
167
OLGU 53 Nefes Darlığı ve Asimetrik Buzlu-Cam Pulmoner İnfiltrasyonlar
170
OLGU 54 Doğumsal Aort Kapak Darlığı Sonrası Replasman
175
OLGU 55 Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
179
133
OLGU 56 Hipertansiyon, Hiperlipidemi ve Karotis Hastalığı
182
137
OLGU 57 Nefes Darlığı Başlangıcından Sonra Egzersizle Gelen İlerleyici Solunum Sıkıntısı
184
139
OLGU 58 Progresif Egzersiz Dispnesi, Sistemik Hipertansiyon ve Diyabet
187
OLGU 59 Geçici Görme Kaybı
189
OLGU 60 Keskin Göğüs Ağrısı
191
OLGU 61 Orta Derece Egzersiz Dispnesi ile Birlikte Geçici Görme Kaybı
195
OLGU 62 Ateş ve Sırt Ağrısı
198
103
OLGU 31 Baş Dönmesi ve Ciddi Halsizlik
106
OLGU 32 Retrosternal Göğüs Ağrısı
108
OLGU 33 Dispne ve Göğüste Sıkışma
110
OLGU 34 Egzersiz Dispnesi
114
OLGU 35 Ciddi Göğüs Ağrısı OLGU 36 Egzersizle Gelen Yorgunluk, Dispne ve İki Yastık Gerektiren Ortopne OLGU 37 Üç Aydır Giderek Artan Nefes Darlığı OLGU 38 Giderek Artan Efor Dispnesi OLGU 39 Gürültülü Sistolik Üfürüm OLGU 40 Bilinen Medikal Öyküsü Olmayan Bir Hastada Efor Dispnesi OLGU 41 Giderek Artan Halsizlik ve Belirgin Alt Ekstremite Ödemi OLGU 42 Giderek Artan Efor Dispnesi, Atipik Göğüs Ağrısı, Karın ve Alt Ekstremite Şişliği
119
121 123 127 130
OLGU 43 Kardiyak Arrest Sonrası Monomorfik Ventriküler Taşikardi
142
OLGU 44 Eforla Gelen Göğüs Ağrısı
144
OLGU 45 Dispne ve Presenkop
146
OLGU 46 Ciddi iskemik Kardiyomiyopati ve Fonksiyonel Kapasite IV Sol Kalp Yetmezliği
149
OLGU 63 Yaygın ST-Segment Depresyonu
200
OLGU 81 İleri Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
259
OLGU 64 Fonksiyonel Sınıf III Egzersiz Dispnesi
202
OLGU 82 Sistolik ve Diyastolik Üfürümler
262
OLGU 65 Sistolik Hipertansiyonla Birlikte Olan Üfürüm
205
OLGU 83 Yavaş İlerleyen ve Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
266
OLGU 66 Çarpıntı ve Dispne
207
OLGU 84 Egzersizle Yorulma, Alt Ekstremite Ödemi ve Yeni Üfürüm
270
OLGU 67 Sağ Üst Ekstremitede Geçici Motor Fonksiyon Kaybı 210 OLGU 68 Soğuk Sol Ayak
212
OLGU 69 Göğüs Ağrısı ve EKG Değişiklikleri
214
OLGU 70 110 mm Hg Sistolik Kan Basıncıyla Birlikte Olan Egzersiz Dispnesi
218
OLGU 78 Üç Aydır Giderek Kötüleşen Egzersiz Dispnesi OLGU 79 Bypass Greftlemesi Sonrası Egzersiz Dispnesi OLGU 80 Lenfoma Öyküsü ve Egzersiz Dispnesi
OLGU 88 Semptomatik Paroksismal Atriyal Fibrilasyon Öyküsü 285
OLGU 90 Laterale Yer Değiştirmiş Apikal Vuru
291
230
OLGU 91 Hızlı Çarpıntı ile Birlikte Ventriküler Taşikardi
294
234
OLGU 92 52 Yaşında Bayan Hastadaki Göğüs Ağrısı
297
237
OLGU 93 Bayılma Atağı Sonrası Yumuşak Sistolik Üfürüm
300
240
OLGU 94 38 Yaşındaki Hastada Üfürüm
306
244
OLGU 95 Kadın Filebotomistte Sistolik Üfürüm
310
248
OLGU 96 Atriyal Flutter Atağı ile Birlikte Egzersiz Dispnesi
316
252
OLGU 97 Primer Biliyer Siroz
319
OLGU 98 Mitral ve Aort Kapak Replasmanlarını Takiben Egzersiz Dispnesi
323
OLGU 73 Orta Dereceli Egzersizle Olan Aralıklı Dispne
OLGU 77 Dilate Kardiyomiyopati
281
226
OLGU 72 Asemptomatik Üfürüm
OLGU 76 Atipik Göğüs Ağrısı
276
289
221
OLGU 75 Rutin Fizik Muayenede Üfürüm
OLGU 87 Egzersizle Nefes Darlığı Olan 68 Yaşında Kadın
273
OLGU 89 Şiddetli Pankreatit Öyküsü ile Birlikte Ateş ve Dispne
OLGU 71 Sınıf III Nefes Darlığı
OLGU 74 Egzersizle Olan Nefes Darlığı, Sistolik Üfürüm ve Alt Ekstremite Ödemi
OLGU 85 Diyabetik Nefropati OLGU 86 Tekrarlayan Sol Kalp Yetmezliği Atakları
256
OLGU 99 30 Yaşında Bayan Hastada Egzersizle Ortaya Çıkan Nefes Darlığı ve Göğüs Ağrısı
OLGU 100 Sistemik Hipertansiyon ile Birlikte Egzersiz Dispnesi 327
332
Konulara Göre İçindekiler
Kardiyak Kitle ve Aort Hastalıkları OLGU 11 Ciddi Göğüs Ağrısı
OLGU 82
37
Sistolik ve Diyastolik Üfürümler
262
OLGU 87 Egzersizle Nefes Darlığı Olan 68 Yaşında Kadın
281
OLGU 21 Sistemik Skleroz
71
OLGU 26 Büyük Renal Kitle ile Birlikte Hematüri
OLGU 89 Şiddetli Pankreatit Öyküsü ile Birlikte Ateş ve Dispne 289
88
OLGU 91 Hızlı Çarpıntı ile Birlikte Ventriküler Taşikardi
294
OLGU 92 52 Yaşında Bayan Hastadaki Göğüs Ağrısı
297
OLGU 41 Giderek Artan Halsizlik ve Belirgin Alt Ekstremite Ödemi
137
OLGU 43 Kardiyak Arrest Sonrası Monomorfik Ventriküler Taşikardi
142
OLGU 59 Geçici Görme Kaybı
189
OLGU 60 Keskin Göğüs Ağrısı
191
OLGU 62 Ateş ve Sırt Ağrısı
198
OLGU 65 Sistolik Hipertansiyonla Birlikte Olan Üfürüm
205
Kardiyomiyopatiler
OLGU 67 Sağ Üst Ekstremitede Geçici Motor Fonksiyon Kaybı 210
OLGU 2 Senkop Atağı OLGU 3 İlerleyici Eforla Olan Nefes Darlığı
7 12
OLGU 34 Egzersiz Dispnesi
114
OLGU 37 Üç Aydır Giderek Artan Nefes Darlığı
123
OLGU 38 Giderek Artan Efor Dispnesi
127
OLGU 46 Ciddi iskemik Kardiyomiyopati ve Fonksiyonel Kapasite IV Sol Kalp Yetmezliği
149
156 179
OLGU 74 Egzersizle Olan Nefes Darlığı, Sistolik Üfürüm ve Alt Ekstremite Ödemi
234
OLGU 76 Atipik Göğüs Ağrısı
240
OLGU 48 İlerleyici NYHA Evre II ve III Egzersiz Dispnesi ve Çarpıntı
OLGU 79 Baypas Greftlemesi Sonrası Egzersiz Dispnesi
252
OLGU 55 Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
OLGU 66 Çarpıntı ve Dispne OLGU 77 Dilate Kardiyomiyopati OLGU 77 Dilate Kardiyomiyopati OLGU 93 Bayılma Atağı Sonrası Yumuşak Sistolik Üfürüm
207
OLGU 95 Kadın Filebotomistte Sistolik Üfürüm
310
244
OLGU 96 Atriyal Flutter Atağı ile Birlikte Egzersiz Dispnesi
316
OLGU 97 Primer Biliyer Siroz
319
OLGU 99 30 Yaşında Bayan Hastada Egzersizle Ortaya Çıkan Nefes Darlığı ve Göğüs Ağrısı
327
244 300
OLGU 100 Sistemik Hipertansiyon ile Birlikte Egzersiz Dispne 332
Kongenital Kalp Hastalıkları OLGU 5 Sistemik Hipertansiyon OLGU 8 Eforla Nefes Darlığı ve Akut Ekstremite Ödemi
19 28
Koroner Arter Hastalıkları, Stres Ekokardiyografi de Dahil OLGU 6 Miyokart Enfarktüsü
23
OLGU 10 Artan Dispne ve Ortopne
34
OLGU 28 Anjinanın Eşlik Etmediği Sınıf III Efor Dispnesi
94
OLGU 57 Nefes Darlığı Başlangıcından Sonra Egzersizle Gelen İlerleyici Solunum Sıkıntısı
184
OLGU 30 Akut Ciddi Retrosternal Göğüs Ağrısı
103
OLGU 64 Fonksiyonel Sınıf III Egzersiz Dispnesi
202
OLGU 31 Baş Dönmesi ve Ciddi Halsizlik
106
OLGU 68 Soğuk Sol Ayak
212
OLGU 32 Retrosternal Göğüs Ağrısı
108
OLGU 35 Ciddi Göğüs Ağrısı
119
OLGU 44 Eforla Gelen Göğüs Ağrısı
144
OLGU 51 Orta Düzey Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
165
OLGU 63 Yaygın ST-Segment Depresyonu
200
285
OLGU 69 Göğüs Ağrısı ve EKG Değişiklikleri
214
OLGU 90 Laterale Yer Değiştirmiş Apikal Vuru
291
OLGU 73 Orta Dereceli Egzersizle Olan Aralıklı Dispne
230
OLGU 94 38 Yaşındaki Hastada Üfürüm
306
OLGU 81 İleri Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
259
OLGU 70 110 mm Hg Sistolik Kan Basıncıyla Birlikte Olan Egzersiz Dispnesi
218
OLGU 75 Rutin Fizik Muayenede Üfürüm
237
OLGU 84 Egzersizle Yorulma, Alt Ekstremite Ödemi ve Yeni Üfürüm OLGU 88 Semptomatik Paroksismal Atriyal Fibrilasyon Öyküsü
270
OLGU 1 / xv
Nativ ve Protez Kapak Hastalıkları, Enfektif Endokardit de Dahil
OLGU 71 Sınıf III Nefes Darlığı
221
OLGU 72 Asemptomatik Üfürüm
226
OLGU 78 Üç Aydır Giderek Kötüleşen Egzersiz Dispnesi
248
OLGU 83 Yavaş İlerleyen ve Egzersizle Gelen Nefes Darlığı
266
OLGU 85 Diyabetik Nefropati
273
OLGU 86 Tekrarlayan Sol Kalp Yetmezliği Atakları
276
OLGU 98 Mitral ve Aort Kapak Replasmanlarını Takiben Egzersiz Dispnesi
323
OLGU 4 Kalp Üfürümü
16
OLGU 7 Akut Ciddi Nefes Darlığı
25
OLGU 9 Sistolik Üfürüm
31
OLGU 12 Asemptomatik Sistolik Üfürüm
39
OLGU 13 Eforla Nefes Darlığı ve Sistolik Üfürüm
42
OLGU 17 Sağ Kalp Yetmezliği
56
OLGU 18 Sert Sistolik Üfürüm
59
OLGU 20 Progresif NYHA Sınıf III Nefes Darlığı
66
Perikardiyal Hastalıklar ve Sağ Kalp Hastalıkları, Pulmoner Hipertansiyon da Dahil
75
OLGU 14 Gebelikte Kardiyak Üfürümü
46
OLGU 16 Karaciğer Fonksiyon Testlerinde Anormallik, Asit ve Nefes Darlığı
50
OLGU 19 Hemşire Muayenesinde Sert Sistolik Üfürüm
63
OLGU 25 Kalp Yetersizliği
84
OLGU 22 İlerleyici Nefes Darlığı OLGU 23 Koroner Arter Greftleme Operasyonu Sonrası Ortaya Çıkan Efor Dispnesi, Her İki Alt Ekstremitede Ödemi ve Sistolik Üfürüm
78
OLGU 33 Dispne ve Göğüste Sıkışma
110
OLGU 47 Progresif Egzersiz Dispnesi, Kilo artışı ve Periferik Ödem
152
OLGU 53 Nefes Darlığı ve Asimetrik Buzlu-Cam Pulmoner İnfiltrasyonlar
170
OLGU 29 Akut Plöretik Göğüs Ağrısı ve Baş Dönmesi
99
OLGU 54 Doğumsal Aort Kapak Darlığı Sonrası Replasman
175
OLGU 39 Gürültülü Sistolik Üfürüm
130
OLGU 56 Hipertansiyon, Hiperlipidemi ve Karotis Hastalığı
182
OLGU 40 Bilinen Medikal Öyküsü Olmayan Bir Hastada Efor Dispnesi
133
OLGU 45 Dispne ve Presenkop
146
OLGU 61 Orta Derece Egzersiz Dispnesi ile Birlikte Geçici Görme Kaybı
195
OLGU 27 Sonografi Öğrencisinde Transtorasik Ekokardiyografi 91
OLGU 49 İlerleyici Egzersizle Gelen Yorgunluk ve Alt Ekstremite Ödemi OLGU 50 Progresif Egzersiz Dispnesi ve Alt Ekstremitede Ödemi
161
OLGU 36 Egzersizle Gelen Yorgunluk, Dispne ve İki Yastık Gerektiren Ortopne
121
163
OLGU 42 Giderek Artan Efor Dispnesi, Atipik Göğüs Ağrısı, Karın ve Alt Ekstremite Şişliği
139
OLGU 52 Ateş, Halsizlik ve Yorgunluk
167
Sistemik Hastalıkları OLGU 15 İlerleyici Dispne ile Birlikte Astım, Rinosinüzit, Kilo Kaybı ve Periferik Nöropati OLGU 24 Semptomatik Paroksismal Atriyal Fibrilasyon
48 81
OLGU 58 Progresif Egzersiz Dispnesi, Sistemik Hipertansiyon ve Diyabet 187 OLGU 80 Lenfoma Öyküsü ve Egzersiz Dispnesi
256
Ekokardiyografi Olgu Temelli Yaklaşım
OLGU 1
Normal Görüntüler ve Değerler
A
normal çalışmalara bakmadan önce kapsamlı bir ekokardiyografik değerlendirmeden alınan normal görüntü ve değerlere aşina olmalıyız. Lütfen transtorasik ekokardiyografi için gönderilen çarpıntı şikayeti dışında normal sağlıklı bireyden alınan video (Video 1-1’den Video 1-23’e kadar) ve görüntüleri (Şek.1-1’den 1-18’e kadar) gözden geçiriniz. Kapsamlı ekokardiyografik incelemede anormal bir bulgu saptanmadı. Gösterilenler, dört standart transtorasik ekokardiyografik pencere animasyonları ve her pencereden sağlanan temsili imajlardır (Animasyonlar 1-1’den 1-4’e). Tüm imajları gözden geçirdikten sonra, lütfen takip eden soruları cevaplayınız. Ekokardiyogramı isteyen hekime yararlı tanısal bilgi sağlayabilmeniz için tüm soruları anlayabilmeli ve cevaplandırabilmelisiniz.
Şekil1-1 1-1 Şekil
Şekil 1-3 1-3 Şekil
Şekil 1-2
Şekil 1-4 1
2 / EKOKARDİYOGRAFİ: OLGU TEMELLİ YAKLAŞIM
Şekil 1-5
Şekil 1-8
Şekil 1-6
Şekil 1-9
Şekil 1-7
Şekil 1-10
OLGU 1 / 3
Şekil 1-11
Şekil 1-14
Şekil 1-12
Şekil 1-15
Şekil 1-13
Şekil 1-16
4 / EKOKARDİYOGRAFİ: OLGU TEMELLİ YAKLAŞIM
Şekil 1-18
Şekil 1-17
SORU 1. Lütfen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (LVEF) görsel subjektif olarak tahmin edin. Bu ejeksiyon fraksiyonunu bir yere not edin. Sonra, LVEF’yi sol ventrikülün (LV) 45 mm olan end-diyastolik çapı ve 28 mm olan end-sistolik çapından hesaplayın (Bu, EF hesaplamanın basit bir metodu olan Quinones’dır ve hala klinik pratikte kullanılmaktadır). Eğer bu denkleme aşina değilseniz, lütfen The Echo Manual, 3. Baskı, 115’den 116‘ya kadar olan sayfalarda, ejeksiyon fraksiyonu bölümünü gözden geçirin. Lütfen görsel EF ile Quinones metodu ile bulduğunuz EF’yi karşılaştırın. Apikal faktörü anlamanız gerekmektedir. SORU 2. Aşağıdakilerden hangisi modifiye Bernoulli denklemidir? A. (2 x velosite)2 B. 4 x velosite C. 4 + velosite2 D. 42 x velosite SORU 3. Bu olgunun sağ ventrikül sistolik basıncını (RVSP) hesaplayınız. Bu hastanın RVSP’sini nasıl raporlardınız? A. Hesaplanamaz. B. 13 mm Hg C. 18 mm Hg D. Normal
SORU 4. Atm hacmini hesaplayın. A. 4.4 L/dakika B. 5.5 L/dakika C. 6.6 L/dakika D. 7.7 L/dakika E. 8.8 L/dakika SORU 5. Aşağıdakilerden hangisi normal LV miyokardiyal gevşeme özelliğini ifade eder? A. E/A>1 B. İzovolümik relaksasyon zamanı (IVRT) IVRT 70-100 milisaniye C. Deselerasyon zamanı 160-240 milisaniye. D. Mitral mediyal anülüs e’ 10 cm/sn SORU 6. Sol atriyal (LA) volüm ile ilgili aşağıdaki durumlardan hangisi doğrudur? A. Genişlemiş LA volüm her zaman artmış LV dolum basınçlarını göstermez. B. Sağlıklı bireyler artmış LA volüme sahip olamazlar. C. LA volümü atriyal fibrilasyonlu hastalarda her zaman artmıştır.
OLGU 1 / 5
SORU 7. Aşağıdaki durumlardan hangisi abdominal aorta pulsed wave Doppler incelemesi ile doğru teşhis edilebilir? A. Hafif-orta aort yetersizliği (AY) B. Konstriktif perikardit C. Aort koarktasyonu D. Hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) SORU 8. Proksimal inen aortadaki diyastolik geri akım zaman velosite intergralinin (TVI) hangi değeri ciddi aort yetersizliğine işaret eder? A. 5 cm B. 10 cm C. 15 cm D. Kalp hızına bağlı SORU 9. Asağıdaki segmentlerden hangisi apikal üçveya beş-boşluk (uzun-aks) görüntüden görülmez? A. İnferobazal septum B. İnferolateral duvar C. Anteroseptum D. Apikal septum
SORU 10. Pulmoner ven Doppler kayıtları birisi dışında aşağıdaki durumların hepsinde faydalıdır: A. Diyastolik fonksiyon değerlendirmesi B. Aort stenozu C. Mitral kapak yetersizliği D. Atriyal fibrilasyon ablasyonu prosedürü sonrası SORU 11. Asağıdaki durumların hangisi Valsalva manevrası kullanmak için en uygundur? A. Grade 2’yi Grade 1 diyastolik disfonksiyondan ayırmak için B. Aort stenozunu HKMP’den ayırmak için C. Patent foramen ovaleyi değerlendirmek için D. Konstriksiyonu restriksiyondan ayırmak için
6 / EKOKARDİYOGRAFİ: OLGU TEMELLİ YAKLAŞIM
CEVAP 1: (452 - 282)/452 = 0.62’yi verir. Bu yüzden, düzeltilmmiş LVEF %62’dir. Apikal kontraktilite normal olduğundan, Düzeltilmiş SVEF = %62 + [(100-62) x %15] = %60 + %6 = %66 Bakınız, The Echo Manual, 3. Baskı, sayfa 115-116’da ejeksiyon fraksiyonu tartışması ve sayfa 110’da Şekil 7-1’e. CEVAP 2: A. Modifiye Bernoulli denklemi 4 x velosite2’dir ki (2 x velosite)2 olarak daha da basitleştirilebilir. Basitleştirilmiş metod 3.5 m/sn gibi velositeler için daha pratiktir. 3.5 m/sn karesini almak yerine ilk önce 4’le çarpmadan, (2x3.5) 7’dir, ki 49 değerini sağlamak için karesi alınabilir. Bakınız The Echo Manual, 3. Baskı, sayfa 63-66, transvalvular gradyan tartışması ve sayfa 65’te Şekil 4-8. CEVAP 3: D. Modifiye Bernoulli eşitliğini kullanarak, 1.8 m/s triküspit yetersizliği (TY) velositesi 13 mm Hg’lık bir triküspit kapak gradyanı verir. Eğer tahmini 5 mm Hg’lık normal bir sağ atriyal basınç eklersek RVSP 23 mm Hg olur. Bununla beraber, TY velosite profili tamamlanmamıştır ve olasılıkla olduğundan daha az tahmin edilir ve gerçek bir değer vermektense sadece pulmoner arter sistolik basıncı normal diyebiliriz. Sağ ventrikül çıkım yolu velositesi de normal RVSP ile uyumlu olarak hızlı başlangıçlı sistolik velosite gösterir. CEVAP 4: D. Atım hacmi (SV) sol ventrikül çıkım yolundan (LVOT), LVOT alanı (LVOT çapı x 0.785) ve LVOT TVI çarpımı şeklinde hesaplanır. Kalp debisi SV ve kalp hızının çarpımıdır. Burada SV= (2.3)2 x 21= 111 ml dakikada 69 vuru kalp hızında= 7.7 L /dakika. Bakınız, The Echo Manual, 3. Baskı, sayfa 71’de Şekil 4-16. CEVAP 5: D. Diğer tüm parametreler normal miyokardiyal relaksasyon ile uyumlu olabilir fakat spesifik değildir, ayrıca yüksek doluş basınçları ve anormal relaksasyonun kombinasyonu E/A, IVRT ve deselerasyon zamanı için benzer bir değer verebilir. Mitral anülüsün erken diyastolik velositesi, tau ile sıkı şekilde korele bulunmuştur ve tau miyokardiyal relaksasyonun kardiyak kateterizasyon ile ölçümünde altın standarttır. Neredeyse tüm miyokardiyal hastalıklar anormal miyokardiyal gevşemeye sahiptir.
CEVAP 6: A. Sol atriyal basınçta herhangi bir kronik yükseklik zamanla sol atriyal dilatasyona yol açar. Bununla beraber, sol atriyal basınçta yükseklik olmadan atriyal fibrilasyon varlığında hafif derecelerde sol atriyal dilatasyon olabilir. Kronik diyastolik disfonksiyon da dolum basınçlarında artış olmadan sol atriyal genişlemeye yol açar. İyi kondisyonlu sağlıklı bireylerin artmış sol atriyum hacimleri olabilir. Bu gibi durumlarda artmış kalp debisi beklenirdi. CEVAP 7: C. Abdominal aort velositesi ciddi AY’de diyastolik ters akım gösterir. Asendan aorta hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatili hastalarda çentikli bir velosite gösterir, fakat bu abdominal aortada çoğunlukla görülmez. Nonobstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatide aortada karakteristik akım velosite paterni yoktur. Çoğu kez karakteristik abdominal aorta pulsed wave Doppler velositesi koarktasyon için başlangıç aşamasında tanısal ipucu sağlar. CEVAP 8: C. Desendan aorta pulsed wave Doppler aort yetersizliği ciddiyetini belirlemede özellikle AY egzantrik olduğunda çok yararlıdır. Her nekadar parametrelerle ilgili çok sayıda yayın olmasa da desendan aortadan (örnek hacmini subklavyen arter hizasında aortanın iç duvarının uzağına yerleştirerek) alınan diyastolik ters akım hız zaman integrali için 15 cm ya da daha büyük değerler ciddi AY’e işaret eder. Benzer bir diyastolik geriye akım velositesi verebilen bundan başka birkaç durum vardır. CEVAP 9: A. İnferiyor septum apikal-dört boşluk görüntüden görülebilirken inferiyor duvar apikal 2 boşluk görüntüden görülür. CEVAP 10: B. Pulmoner ven Doppler profili, ciddi mitral kapak yetersizliği varlığında (sistolik akım geri dönüşleri) ya da pulmoner ven darlığı varlığında (pulmoner ven izolasyon prosedüründen sonra bir komplikasyon) diyastolik fonksiyona (sistolik küntleşme artmış sol atriyal basıncı işaret eder) açıklık getirir. Aort stenozunu akla getiren spesifik pulmoner ven Doppler bulgusu yoktur. CEVAP 11: C. Valsalva manevrası intratorasik basıncı arttırarak venöz dönüşü azaltır. Bu, psödonormal mitral içe akımı (Grade 2) gerçek normal mitral içe akımdan ayırdetmede sıklıkla (fakat her zaman değil) yardımcıdır. Bununla beraber, bu ayrım artık doku Doppler görüntülemesi sayesinde mitral anülüsün erken diyastolik velositesiyle (e’) yapılabilir. Valsalva manevrası için en değerli endikasyonlardan birisi patent foramen ovale aracılığıyla sağdan sola şantı belirlemektir. Manevranın serbest bırakılması üzerine, sağ atriyuma venöz dönüş artar ve büyür veya sağdan sola atriyal şantı gösterir.
OLGU 2
Senkop Atağı
N
E 19 yaşında kadın senkop atağı sonrası transtorasik ekokardiyografi için gönderiliyor. Kolejde basketbol antremanında iken, kısa süre baş dönmesi hissetmiş ve bayılmış, başındaki skalp laserasyonu kafasını çarptığını destekliyor. Bilinen kardiyak öyküsü yok ve herhangi bir ilaç kullanmıyor. Fizik muayenesinde, kan basıncı 100/62 mm Hg ve kalp hızı düzenli bir ritm ile 50 atım/dk; karotis nabızları ve juguler venöz nabzı normal. Prekordiyal muayenesi, 1/6 sistolik ejeksiyon üfürümü dışında normal.
SORU 1. Sol ventrikül (LV) çaplarının ölçümüyle ilgili (bakınız Video 2-1 ve Şek. 2-1 ve 2-2’ye) aşağıdaki durumlardan hangisi doğrudur?
A. LV diyastol sonu ve sistol sonu çapları mitral kapakların uçları seviyesinden ölçülür. B. LV diyastol sonu çapı ölçümünün zamanlaması, çapın en geniş olduğu zaman, tipik olarak QRS kompleksinin başlangıcıdır. C. Apikal kontraktilite düzeltme faktörünü kullanarak (normal olduğunu farzederek), hesaplanan LV ejeksiyon fraksiyonu %58 dir. D. Seçeneklerin tümü.
Şekil 2-1
Şekil 2-2 7
8 / EKOKARDİYOGRAFİ: OLGU TEMELLİ YAKLAŞIM
SORU 2. Tahmini pulmoner arter sistolik (PASB) ve diyastolik basıncı (PADB) (bakınız Video 2-2 ve Şek. 2-3 ve 2-4’e):
SORU 3. Diyastolik disfonksiyonun(dys) derecelendirmesi (bakınız Video 2-3 ve Şek. 2-5 den 2-7’e):
Şekil 2-5 Şekil 2-3
Şekil 2-4
Şekil 2-6
A. 18/3 mm Hg B. 23/14 mm Hg C. 23/8 mm Hg D. 23/11 mm Hg E. 18/8 mm Hg
Şekil 2-7
OLGU 2 / 9 A. Normal diyastolik fonksiyon B. Grade 1 (bozulmuş diyastolik disfonksiyon) C. Grade 2 (gecikmiş gevşeme diyastolik disfonksiyon) D. Grade 3 (restriktif diyastolik disfonksiyon)
SORU 4. Abdominal aortadan alınan bu abdominal akım paterni (bakınız Şek. 2-8), ile uyumlu olurdu:
Şekil 2-8 A. Desendan torasik aort koarktasyonu B. Biküspit aort kapaklı hastaların çoğunluğunda görülen durumdur C. Patent duktus arteriyozus D. Ciddi konjenital aort stenozu
SORU 5. Transtorasik ekokardiyografi genç bir kadında aşağıdaki potansiyel senkop sebeplerinden biri hariç hepsini dışlayabilir: A. Kritik konjenital aort stenozu B. Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte dilate kadiyomiyopati C. Pulmoner arteriyel hipertansiyon D. Aort diseksiyonu E. Hipertrofik kardiyomiyopati
10 / EKOKARDİYOGRAFİ: OLGU TEMELLİ YAKLAŞIM
Bu yüzden burada RV sistolik basıncı= PASB=18+5 CEVAP 1: D. Amerikan Kardiyoloji Cemiyetinin tavsiye ettiği üzere, uzun ve kısa aks çapları, mitral kapak uçları seviyesinde ölçülen sırasıyla en küçük ve en büyük çaplar, sistol sonu ve diyastol sonu çaplarından (ESd ve EDd) direkt olarak elde edilebilir. Eğer bölgesel duvar hareket kusuru yoksa, papiller kaslar seviyesinden ölçülen LV çapları aşağıdaki gibi LV ejeksiyon fraksiyonu hesaplanmasında kullanılabilir. Düzeltilmemiş LVEF: [(EDd)2 – (ESd)2 ]/ (EDd)2 ]x100 Düzeltilmiş LVEF: uLVEF + [(100-uLVEF)x15% ] uLVEF= düzeltilmemiş LVEF Burada, Düzeltilmemiş LVEF= [(50)2-(35)2 ]/(50)2 ]x100=51% Düzeltilmiş LVEF= 51+ [(100-51)x%15 ]=58% Bakınız, The Echo Manuel, 3. Baskı, sayfa 109. CEVAP 2: C. Pulmoner stenoz yokluğunda, burada gösterilen iki boyutlu (2D) görüntülemede normal olarak açılan pulmoner kapak, renkli Doppler görüntülemede türbülans olmadan ve sadece 1,2 m/sn pik velosite ile, sağ ventrikül (RV) basıncı PASB’ye eşittir. RV sistolik (ve bu yüzden PA sistolik) basınç, triküspit kapak yetersizliğinin Doppler incelemesi ile güvenilir şekilde tahmin edilebilir. RV sistolik basıncı RV ve RA arasındaki pik gradyana tahmini bir sağ atriyal basıncın eklenmesi ile hesaplanır (örn. Dört çarpı [pik triküspit yetersizlik velositesi ]2). Burada RV sistolik basıncı: 4x(2.1)2+sağ atriyal basınç
=18+RA basınç
Bakınız, The Echo Manuel, 3. Baskı, sayfa 145’teki Şekil 9-2 ve sayfa 144-146. Diyastolik PA basıncı, diyastol sonunda PA ve RV arasındaki gradyana tahmini bir sağ atriyal basıncın eklenmesiyle tahmin edilebilir.(örn., dört çarpı [son pulmoner yetersizlik velositesi ]2 Bakınız, The Echo Manuel, 3. Baskı, sayfa 147’deki yazı ve Şekil 9-7’e. Burada PADP= 4x(0.8)2 +sağ atriyal basınç = 3+RA basınç Vena kava inferiyor çapı küçük olduğunda (<17-20) ve inspirasyonda %50 veya daha fazla azalırsa, RA basıncı normaldir (yaklaşık olarak 5 mmHg).
= 23 mmHg Ve PADB
= 3+5 = 8 mmHg
Bakınız, The Echo Manuel, 3. Baskı, sayfa 143-147.
CEVAP 3: A. Mitral içe akım paterni (Şek. 2-5), 161 m/sn göreceli kısa bir deselerasyon zamanı ile 0,7 m/sn bir E velositesi ve 0,3 m/sn minik bir A velositesiyle (E/A oranı 0,25) LV doluşunun büyük kısmının erken diyastolde olduğunu gösterir. Pulmoner venlerin Doppler incelemesi (Şek. 2-6) diyastol baskın patern gösterir. Bu bulguların kombinasyonu, restriktif, Grade 3, ciddi diyastolik disfonksiyon paternine işaret eder. Halbuki, 2D görüntülerde normal LV boyutları ve ejeksiyon fraksiyonu ve sol atriyumu da normal boyutlarda belirtilmiş. Şekil 2-7 mediyal mitral anülüs doku Doppler’i, 13cm/sn e üssü (e’) velositesi ile kusursuz miyokardiyal relaksasyonu kanıtlar. Normal genç insanlarda, LV gevşemesi çok güçlüdür; ki sol ventrikülde üretilen negatif basınçlar atriyal kontraksiyonun katkısını minimale indirerek neredeyse tüm doluşun erken diyastolde olmasına yol açar. Sağlıklı genç bireylerde pulmoner vende baskın diyastolik ileri akım velositesi görülmesi nadir değildir. Gene, diyastolik disfonksiyonu değerlendirmek için en önemli parametre e’ ile değerlendirilen miyokardial gevşeme durumudur. Eğer e’ velositesi normalse, diyastolik fonksiyon çoğunlukla normaldir. Normal e’ velositesi (mediyal mitral anülüstan) ile birlikte olan önemli bir hastalık durumu konstriktif perikardittir. Bakınız, The Echo Manuel, 3. Baskı, sayfa 133’te Şekil 8-22 ve 132 CEVAP 4: B. Burada gösterilen subkostal longitudinal düzlemden alınan abdominal aortanın normal pulsed wave Doppler değerlendirmesinin bir örneğidir. Bu, özellikle kardiyovasküler semptomları ve/veya hipertansiyonu olan genç hastalarda standart ekokardiyografik incelemenin bir parçası olmalıdır. Burada gösterilen, canlı bir sistolik upstroke (sistolik ejeksiyon), canlı sistolik iniş (downstroke) ve küçük bir erken diyastolik ters akımdır (baseline’ın altında görülen). İleri akım yokluğuna da dikkat ediniz. Aort koarktasyonunun tipik bulguları, pik velositeye ulaşma süresinin uzaması ve persistan ileri diyastolik akımdır.