KISIM I ANATOMİ ve FİZYOLOJİ Bölüm 1. Kalp ve Dolaşım Sisteminin Anatomisi Bölüm 2. Kalp Siklusu
1
KALP VE DOLAŞIM SİSTEMİNİN ANATOMİSİ Prof. Dr. Mehmet Meriç
Kalp, göğüs boşluğu içerisinde komşu organların fonksiyonlarını engellemeden devamlı kasılıp gevşeyerek (sistol ve diyastol) akciğerlere ve vücudun diğer organlarına onların hayatiyeti için kan pompalayan bir organdır. Bu görevin yapılmasında onu göğüs kafesinden ve komşu diğer organlardan ayıran perikard ile kalbin iç iskeletini teşkil eden “santral fibröz doku” önemli rol oynar. Santral fibröz doku, interatriyal septumu interventriküler septuma ve triküspid kapağını, mitral kapağa birleştiren ve bu yapıları bir arada tutan bir dokudur. Bu doku, triküspid ve mitral kapağın anulus fibrosusu ile yaprakçıklarını ve interatriyal septum ile interventriküler septumun membranöz bölümlerini oluşturur. Ayrıca, sağda septal triküspid yaprakçığı, sağ atriyum iç ve alt duvarına, solda ise aortun sağ ve non-koroner küspislerine destek olur. Santral fibröz dokudaki yapısal değişiklikler birçok patolojik bozukluğun ortaya çıkmasına ne-
den olur. Bu yapının oluşum bozukluğu mitral yetersizliği, ostium primum tipi atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, sol ventrikül-sağ atriyum iştirakı gibi konjenital anomalilere, atriyoventriküler (AV) ve intraventriküler ileti bozukluklarına yol açabilir. Santral fibröz dokunun geniş ölçüde yokluğu “ortak atrioventriküler kanal” olarak bilinen dört kalp boşluğunun birbirleri ile iştirakte olduğu ve AV kapakların yetersizliğinin bulunduğu bir klinik tabloyu meydana getirir. Perikard
Parietal ve visseral olmak üzere iki yapraktan oluşur ve kalbi dıştan bir kese gibi çepeçevre sararlar (Şekil 1-1). Parietal perikard 1 mm kalınlığında olup kollajen liflerden zengin fibröz bir tabakadır. İçi mezotel hücrelerinden oluşur. Visseral perikard 1 mm’den daha ince ve şeffaf bir zardır. Gevşek bağ dokusu hücreleri ve mezotel hücrelerinden yapılmıştır. Her iki perikard yaprakları arasında 10-20 ml kadar, kalbin serbestçe hareketini sağlayan seröz bir sıvı vardır. Sıvının 50 ml’yi aşması patolojiktir. İnternal mammarial arter ve torakal aortadan çıkan arterler perikardı kanlandırır.
Kalbin Odacıkları (Şekil 1-2)
Kalbin 4 odacığı vardır.
Sağ Atriyum
Perikard
Şekil 1-1. Perikard (4’den alınmıştır.)
Sol atriyumun önünde ve sağ ventrikülün üstünde yer alır. Teleröntgenogramda kalbin sağ kenarını oluşturur. Vena kava superior ve inferiordan gelen kanı sağ ventriküle taşır. Sol atriyum ile arasında interatriyal septum bulunur. Bu septumun ortasında hafif bir çukurluk olarak fossa ovalis ve bunun da altında bazan doğumdan sonra açık kalabilen foramen ovale mevcuttur. Sağ atriyumun medial duvarı aortun sağ koroner ve non-koroner küspisleri ile komşudur. Bu nedenle, Valsalva sinus anevrizması yırtıldığında sağ atriyuma açılabilir. Sinüs düğümü, üst vena kavanın sağ atriyuma açıldığı yerde sulkus terminalisin al-
3
4
Ana Pulmoner Arter Arkus aorta
Pulmoner kapak Vena kava superior
Sol pulmoner arter
Sağ Pulmoner Arter
Sol pulmoner arter
Sağ Pulmoner Venler
Sol atriyum Aort kapağı
Sağ atriyum
Mitral kapak Triküspid kapak Sol ventrikül
Sağ ventrikül
Vena kava inferior
İnter ventriküler septum
İnen aorta
Şekil 1-2. Kalbin anatomisi.
tındadır. Sinus düğümü dıştan epikard ile örtülüdür. Sağ atriyumun alt kesiminde vena kava inferiorun ağzı ve bunun ile interatriyal septumun alt kenarı arasında büyük kardiak venin açıldığı yer olan koroner sinus vardır. Koroner sinusun ön–iç yanında, interventriküler septumun membranöz bölümünün hemen üstünde AV düğüm bulunur. Vena kava superiorda kan akımı yer çekimi yönündedir. İçinde valv bulunmaz ve bu nedenle sağ atriyumdaki basınç değişiklikleri kolaylıkla boyun venlerine intikal eder. Vena kava inferiorda ise yarım ay şeklinde kapaklar vardır. Sağ atriyuma açıldığı yerde Eustache valvi bulunur.
Sağ Ventrikül
Sağ atriyumun altında ve solunda, sol ventrikülün ise önünde ve sağında bulunur. Sağ atriyumdan aldığı kanı pulmoner artere pompalar. Kalbin diafram üzerine yaslanan kısmını oluşturur. Sağ ventrikül miyokardının kalınlığı 4-5 mm kadardır. Sağ ventrikülün alt ve ön duvarlarının iç yüzü kas demetleri ile kaplıdır (“trabeculae carnea”). Bunlardan biri daha kalın olup moderator bandı ve ön papiller adaleyi oluşturur. Sağ ventrikül hizasında kalp, 8. torakal vertebra ile sternum arasındadır. Sol Atriyum
Sağ atriyumun arkasında ve sol ventrikülün arka ve üstünde yer alır ve her iki akciğerden gelen 4 pulmoner ven ile aldığı kanı mitral kapağından sol ventriküle gönderir. Arka duvarı özofagus ile komşudur. Sol atriyumun içi düz ve duvarı sağ
atriyumdan daha kalındır. Sol appendiksin iç yüzünü mm. pectinati kasları kaplar. Pulmoner venlerde herhangi bir valv bulunmaz. Bu nedenle, sol atriyum içindeki basınç değişiklikleri kolayca pulmoner kapiller yatağına yansır. İnteratriyal septumun ortasında fossa ovalis bulunur. Sol Ventrikül
Sağ ventrikülün arkasında ve sol atriyumun altında yer alan sol ventrikül, kanı sol atriyumdan mitral kapak vasıtasıyla alarak aort kapağından aortaya gönderir. Kalp tepesi ve interventriküler septum ile prekordiuma, alt-arka bölümü ile diafragmaya komşudur. Serbest veya lateral duvarı en geniş yüzünü oluşturur. Serbest duvarın kalınlığı 8-10 mm ve interventriküler septumun kalınlığı 68 mm dir. Septumun alt kesimleri ile alt ve lateral duvarın iç yüzü, kas bandları ile kaplıdır. Mitral anulus fibrozus, mitral yaprakçıkları ve chorda tendinea giriş kanalını; interventriküler septum, serbest duvar ve ön mitral yaprakcığı sol ventrikül çıkış kanalını oluşturur.
Koch Üçgeni
Koch üçgeninin sınırlarını septal triküspid anulus, koroner sinüs ostiumu ve Todaro tendonu oluşturur.
Todaro Tendonu
Todaro tendonu eustachian-thebesian valvüler kommissürden anteroseptal triküspid kommisüre uzanan subendokardiyal fibroz bir korddur.
5 Pulmoner arter
Pulmoner kapak Aort kapağı Koroner arter ağzı
Koroner arter
Aorta
Sol ventrikül
Sağ ventrikül
Triküspid kapak
Mitral kapak Şekil 1-3. Kalp kapakları.
Kalp Kapakları (Şekil 1-3)
Semilüner kapaklar, aortu sol ventrikülden ayıran aort kapağı ve pulmoner arteri sağ ventrikülden ayıran pulmoner kapaktan oluşur. İkisi de üç küspislidir. Küspislerin damar lumenine yapıştığı yerde damar daha genişdir. Bunlara Valsalva sinusu denir. Hangi küspise komşu ise o küspisin adı ile anılır. Aortun sağ koroner küspisinden sağ koroner arter, sol koroner küspisinden sol koroner arter çıkar. Diğer küspise non-koroner küspis adı verilir. Aort kapağı çok nadiren doğuştan iki küspisli (biküspid) olabilir. Biküspid aort kapağı bazan doğuştan dar, bazan da yetersiz olabilir. Pulmoner kapak da doğuştan biküspid ve dar olabilir. AV kapaklar (mitral ve triküspid), kapağın bağlı olduğu anulus fibrosus, valvüller, valvüllere bağlı kordalar ve kordaların bağlı olduğu papiller kaslardan oluşur. Mitral kapağı, anulus üzerinde yüzey alanları birbirine eşit olan anterior ve posterior yaprakçıklarından oluşur. Anterior yaprakçık serbest
Sinotrial düğüm
Sol atriyum
Sağ atriyum
Atrioventriküler düğüm Sağ ventrikül
Sol ventrikül
Şekil 1-4. Kalbin ileti sistemi şematik olarak gösterilmektedir (4).
kenarı daha uzun, anulusa bağlı kenarı daha kısa olup arka yaprakcığa nazaran daha hareketlidir. Ventrikül sistolü esnasında iki yaprakçık birbiri üzerine kapanarak regürjitasyona yol açmazlar. Sol ventrikül içinde anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki papiller adale mevcuttur. Anterolateral papiller kas sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks arterden; posteromedial papiller kas ise % 90 sağ koroner arterden kanlanır. Papiller kas iskemisi, papiller disfonksiyon nedeniyle mitral regürjitasyonuna yol açar. Papiller kas rüptürü ise ağır mitral yetersizliği sonucu akciğer ödemine sebep olabilir. Triküspid kapak anterolateral, posterolateral ve septal olmak üzere üç yaprakçıktan oluşur. Bu yaprakçıklar, triküspid anulusuna bağlanırlar ve septal yaprakçık ventriküler septumun membranöz bölümü ve aort kökü ile yakın komşuluk içerisindedir. Sağ ventrikülün içinde üç papiller kas bulunur. Kalp İleti Sistemi
Sinus düğümü, intra-atriyal yollar, AV düğümler ve ventriküler miyokard içinde dağılan özel ileti yollarından meydana gelir (Şekil 1-4). Sinus düğümü, sağ atriyumda, üst vena kavanın açıldığı yerde, sulkus terminalisin hemen altında bir fasulye tanesi büyüklüğünde bir yapıdır. Üst yüzünden perikarda yakın komşudur. Çoğu kez sağ koroner arterin çıkışına yakın yerden ayrılan sinus düğümü arterinden beslenir. Sinus düğümü, kendi kendine depolarize olabilen P (“pacemaker”) hücrelerinden meydana gelir. Sinus düğümünden çıkan uyarılar ön, orta (Wenckebach) ve arka (Thorel) internodal yollar ile AV düğüme (Aschoff-Tawara düğümü) yayılır. AV düğüm, sağ atriyum alt bölümünde, koroner sinusun hemen önünde, triküspid kapağın septal yap-
6 tururlar. Purkinje hücreleri ile miyokardın fibrilleri arasında geçiş hücreleri bulunur.
AORT KAPAĞI Sağ koroner arter
Sol ana koroner arter
Koroner Arterler
Kalbi besleyen damarlara koroner arterler adı verilir (Şekil 1-5). Koroner arterler kalbin epikardiyal yüzeyi üzerinde seyrederler. Sol ve sağ koroner arter olmak üzere iki bölümden oluşurlar ve sol koroner arter kalbin hem sistol ve hem de diyastolik fazında; sağ koroner arter ise kalbin sadece diyastolik fazında miyokardın kanlanmasını sağlar.
Sol Koroner Arter Şekil 1-5. Sol ve sağ koroner arter ile dalları ve kalp üzerindeki seyirleri görülmektedir. RV: Sağ ventrikül dalı, PD: Posterior desending dal, PL: posterolateral dal; LAD: Sol ön inen arter, D1: Diagonal dal-1, D2: Diagonal dal-2, S1: Septal dal-1, CX: Sirkumfleks arter, OM1: obtus marginal dal-1 (www.vhlab.umn.edu’dan değiştirilerek alınmıştır)
rakçığının üstünde badem büyüklüğünde bir yapıdır. P hücrelerinden zengindir. AV düğüm alt ucunda His demetini oluşturur. Bu demet interventriküler septumun membranöz bölümü içinde arkadan öne ve yukarıdan aşağıya ilerler. Triküspid kapağın septal yaprakçığı ile ve aortun sağ koroner küspisi ve mitral anulusu ile komşudur. His demeti interventriküler septumun kas bölümünde sağ ve sol olmak üzere iki dala; sol dalda kısa bir süre sonra arka ve ön fasiküle ayrılır. Böylece trifasiküler bir yapı oluşur. Bu üç fasikülün uç dalları ventrikül kası içinde yayılarak Purkinje ağını oluş-
Sol ana koroner arter sol aortik sinüsün hemen üstünden çıkar. 3 ile 6 mm çapındadır. Çıktıktan sonra sağ ventrikül çıkış yoluna doğru yönelir; 0 ile 10 mm uzunluğundadır; ve sol ön inen koroner arter (LAD) ve sol sirkumfleks (CX) artere ayrılır. Sol ön inen koroner arter kalbin ön yüzünde ön interventriküler sulkusda kalbin apeksine doğru ilerler. % 78 oranında kalbin apeksini dönerek kalbin diafragmatik bölgesini besler. Sol ön inen koroner arter, septal ve diagonal dalları verir. Septal perforatör dallar sol ön inen koroner arterden 90 derece açı ile çıkarlar. Değişik çap ve sayıdadır. Birinci septal dal vakaların bir kısmında sol ön inen koroner artere paralel olarak ilerler. Sol ön inen koroner arterden çıkan septal dallar interventriküler septumun 2:3 ön yüzünü besler ve sağ koroner arterden gelen septal dallarla birlikte bir ağ oluşturur. İnsanların % 90’ında 1-3 arasında değişen sayıda diagonal arter vardır. % 1 vakada diagonal arter olmayabilir. Sol ana koroner arter % 37 oranında 3 ana branşa ayrılır: Sol ön inen koroner arter, sol sirkumfleks arter
Büyük kardiyak ven
Koroner sinus
Sol marjinal ven
Küçük kardiyak ven
Sol ventrikül Posterior interventriküler ven posterior veni
Anterior interventriküler ven
Şekil 1-6. Kalbin venöz sistemi (www.vhlab.umn.edu’dan değiştirilerek alınmıştır.)