Cleveland Klinik İç Hastalıkları Yoğunlaştırılmış Özetler BEfi fi‹‹NC‹ BASKI
istanbul t›p kitabevi
Cleveland Klinik İç Hastalıkları Yoğunlaştırılmış Özetler BEfi fi‹‹NC‹ BASKI
ED‹TÖRLER
JAMES K. STOLLER, MD, MS Jean Wall Bennett Chair Head, Cleveland Clinic Respiratory Therapy Executive Director, Leadership Development The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio
FRANKLIN A. MICHOTA, Jr., MD, FACP Director of Academic Affairs Department of Hospital Medicine The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH
BRIAN F. MANDELL, MD, PhD Vice Chairman, Department of Academic Medicine Department of Rheumatic and Immunologic Disease Editor-in-Chief The Cleveland Clinic Journal of Medicine The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio
ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜ
PROF DR. AHMET MUZAFFER DEM‹R Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Hematoloji Bilim Dal› Ö¤retim Üyesi, Edirne
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Cleveland Klinik İç Hastalıkları Yoğunlaştırılmış Özetler Çeviri Editörü: Prof. Dr. Ahmet Muzaffer Demir Orjinal esere ait bilgiler Adı: The Cleveland Clinic Foundation Intensive Review of Internal Medicine Yazarları: James K. Stoller, Franklin A. Michota, Brian F. Mandell Orjinal ISBN: 978-0-7817-9079-6 Yayınevi: Lippincott WW, Wolters Kluwer 1. Baskı 2014
ISBN - 978-605-4499-98-4
2014 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan İmy adına grafikerler Sayfa dizaynı Çeviri Editörü Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Muratcan Açan, Hatice Arslan Prof. Dr. Ahmet Muzaffer Demir İmy Tasarım/Orjinal Adapte Gezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti. 100. Yıl Mah. Matbaacılar Sitesi 2. Cadde No:202/A, Bağcılar-İST Tel: 0212 325 71 25
Bu kitab›n oluflmas›na olanak sa¤layan de¤erli katk›lar› nedeniyle ebeveynlerine, ilham kayna¤›m olmas› ve bu eserin oluflmas›n› sa¤layan h›rs›m› tolere etti¤im için Terry ve Jake’a. J.K.S. Evin içinde oldu¤u kadar d›fl›nda da dikkatimi sa¤layacak flekilde bana bitmek bilmeyen bir destekle bakan eflim ve çocuklar›ma. F.A.M. Bu kitap birçok edisyon öncesi bir aflk do¤umu olarak ve ilk editörler olan Jamie Stoller ve David Longworth’un ömür boyu profesyonel e¤itim kararl›l›klar› ile bafllad›. Y›ll›k ‹ç Hastal›klar› Özet kursu birçok Cleveland klinik doktor ve ö¤reticisinin klinik tecrübeleri olmadan bu kadar çarp›c› bir flekilde haz›rlanamazd›. Kiflisel bir eklemeyle gecenin ilerleyen vakitlerinde yap›lan düzeltmeler ailemin sabr› ve deste¤i için teflekkürü bir borç bilirim. B.F.M.
Yazarlar ABBY ABELSON, MD Interim Chair, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases; Vice Chair for Education, Orthopaedic and Rheumatology Institute; Rheumatology Education Program Director; Director of Education, Center for Osteoporosis and Metabolic Bone Disease, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio LOUTFI S. ABOUSSOUAN, MD Staff, Respiratory Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
GERALD B. APPEL, MD Professor of Clinical Medicine, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director, Department of Clinical Nephrology, Department of Medicine, Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital, New York, New York WENDY S. ARMSTRONG, MD Department of Infectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ALEJANDRO C. ARROLIGA, MD Head, Section of Critical Care Medicine, Department of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CHARLES J. BAE, MD Assistant Professor, Department of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University Staff, Neurological Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland,Ohio RACHID BAZ, MD Moffitt, Cancer Center, Tampa, Florida
PELİN BATUR, MD Staff, Medicine Institute, Women’s Health Specialst, INdependence Cleveland Clinic Foundation, Family Health Center, Independence, Ohio GERALD J. BECK, MD Section Head, Clinical Trials Design and Analysis, Department of Quantitative Health Sciences, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
DAVID E. BLUMENTHAL, MD Department of Rheumatology, Metro Health Medical Center, Cleveland, Ohio BRIAN BOLWELL, MD Chairman, Department of Hematologic Oncology and Blood Disorders; Vice Chief of Staff
JULIA BREYER-LEWIS, MD Professor, Department of Medicine, Division of Nephrology; Physician, Department of Medicine, Division of Nephrology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee AARON BRZEZINSKI, MD Center for Inflammatory Bowel Disease, Department of Gastroenteroolgy and Hepatology. The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio MARIE M. BUDEV, DO Assistant Medical Director, Lung Transplant Program, Department of Pulmonary, ALlergy, and Critical Care Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CAROL A. BURKE, MD Director, Center for Colon, Polyp, and Cancer Prevention, Department of Gastroenterology and Hepatology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio JEFFREY T. CHAPMAN, MD Staff Physician, Respiratory and Transplant INstitute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
LESLIE CHO, MD Section Head, Preventive Cardiology and Rehabilitation Director, Women’s Vascular Center, Departmen tof Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio MINA K. CHUNG, MD Staff, Cardiac Electrophysiology and Pacing, Department of Cardiovascular Medicine, Heart and Vascular Institute, Molecular Cardiology, Lerner Research Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio DANIEL A. CULVER, DO Staff, Respiratory Institute and Department of Pathology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ROSSANA D. DANESE, MD Division of Endocrinology, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio STEVEN R. REITCHER, MD Vice President, Medical Affairs, Nuvelo, Sunnyvale, California JOHN A. DUMOT, MD Staff, Department of Gastroenterology and Hepatology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio RAED A. DWEIK, MD Director, Pulmonary Vascular Program, Respiratory Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
viii
Yazarlar
CHARLES FAIMAN, MD Department of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
VIDYASAGAR KALAHASTI, Md Staff Cardiologist, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
KATHLEEN FRANCO-BRONSON, MD Staff Psychiatrist, Department of Psychiatry and Psychology; Associate Dean CCLCM, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MATTHEW A. KAMINSKI, MD Cardiology Fellow, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
KRISTIN A. ENGLUND, MD Staff, Department of Infectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
JORGE GARCIA, MD Assistant Professor, Department of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western University Associate Staff, Department of Solid Tumor Oncology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
BRIAN P. GRIFFIN, MD Director, Cardiovascular Disease Training Program, The John and Rosemary Brown Endowed Chair in Cardiovascular Medicine, US Associate Editor, Heart, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio RICHARD GRIMM, MD Section of Cardiac Imaging, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CARMEL HALLEY, MD Advanced Fellow in Heart Failure, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
AMIR H. HAMRAHIAN, MD Staff, Department of Endocrinology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MATT KALAYCIO, MD Professor, Department of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland, Ohio
SAMIR R. KAPADIA, MD Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio OSSAM KHAN, MD Associate Staff, Department of Hospital Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio ALICE I. KIM, MD Staff, Department ofInfectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundations, Cleveland, Ohio
YULI Y. KIM, MD Senior Fellow, Boston Adult Congenital Service, Children’s Hospital, Bolston, Massachusetts
RICHARD A. KRASUSKI, MD Heart and Vascular INstitute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio RICHARD LANG, MD Chairman, Department of General Internal Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CHRISTOPHER J. HEBERT, MD Staff Physicin, Department of Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CAROL A. LANGFORD, MD Director, Center for Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases, IOrthopaedic and Rheumatologic Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
EDWARD P. HORVATH, JR., MD Department of Veterans Affairs Medical Center, Cleveland, Ohio
SUSAN B. LEGRAND, MD Vice Chairman, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ROBERT E. HOBBS, MD Staff, Heart and Vascular Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio CARLOS M. ISADA, MD Program Director, Fellowship Tranining, Vice Chairman, Department of Infectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
AMIR K. JAFFER, MD Associate Professor of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine; Chief, Medicine Service; Division Chief, Department of Medicine, Uniersity of Miami Hospital, Miami, Florida
HANI JNEID, MD Assistant Professor of Medicine, Department of Cardiology, Baylor College of Medicine; Assistant Director of Interventional Cardiology, Department of Cardiology, The Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, Texas
JOYCE K. LEE, MD Chief Resident, Neurological Institute, Department of Neurology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ANGEO A. LICATA, MD Director, Center for Space Medicine; Consultant, Department of Endocrinology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ALAN E. LICHTIN, MD Staff Hematologist-Oncologist, Department of Hematology/Oncology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MICHAEL LINCOFF, MD Director, Center for Clinical Research and Vice Chairman for Clinical Research, Lerner Research Institute; Director, Cleveland Clinic Coordinating Center for Clinical Research (C5 Research); Vice Chairman, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
Yazarlar
ix
CAREEN Y.LOWDER, MD Division of ophthalomology, Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
JOSEPH G. PARAMBIL, MD Staff, Department of pulmonary and Critical Care, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ANUJ MAHINDRA, MD Fellow, Department of Hematology and Medical Oncology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
VICTOR L. PEREZ, MD Division of Ophthalmology, Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
JAMES M. LUTHER, MD, MSCI Instructor in Medicine, Divison ofClinical Pharmacology, Vanderbilt University Medical Center, Knoxville, Tennessee
BRIAN F. MANDELL, MD Professor and Vice Chairman ofAcademic Medicine, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Center for Vasculitis Care and Research, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland, Ohio
PETER J. MAZZONE, MD Department of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio ATUL C. MEHTA, MD Vice Chairman, Department of Pulmonary, ALlergy, and Critical Care Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio ADI E. MEHTA, MD Vice Chairman, Respiratory Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
TAREK MEKHAIL, MD Director, Lung Cancer Medical Oncology Program, The Cleveland Clinic Taussig Cancer Center, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CHAD MICHENER, MD Staff, Department of Obstetrics, Gynecology and Women’s Health Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
RANKLIN A. MICHOTA, MD Head, Section of Hospital Medicine, Department of General Internal Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
HALLE C.F. MOORE, MD Staff, Solid Tumor Oncology, Taussig Cancer Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio SHERIF B. MOSSAD, MD Staff Physician, Department of Infectious Diseases, Medicine Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
JOSEPH V. NALLY, JR., MD Nephrologist, Department of Nephrology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio CHRISTIAN MASR, MD Quality Control Officer, Department of Endocrinology and Metabolism Institute, The Cleveland, Ohio
CRAIG NIELSEN, MD Staff, Department of Internal Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ROBERT M. PALMER, MD Head, Section of Geriatric Medicine, Department of General Internal Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MANSOUR A. PARSI, MD Center for Endoscopy and Pancreatobiliary Disorders, Digestive Disease Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MELISSA PECK PILIANG, MD Associate Staff, Department of Dermatology and Anatomic Pathology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
MARC A. POHL, MD Ray W. Gifford Jr. Endowed Chair in Hypertension, Department of Nephrology and Hypertension, Section Head, Clinical Hypertension and Nehprology, The Cleveland Clinic Fundation, Cleveland, Ohio BRAD L. POHLMAN, MD Director, Lymphoma Program, Taussig Cancer Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio LEOPOLD POZUELO, MD Section Head, Consultation-Liaison Psychiatry, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
SARINYA PUWANANT, MD Clinical Fellow, Advanced Cardiac Imaging, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
YING QIAN, MD Ophthalmology Resident, Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ANITHA RAJAMANICKAM, MD Associate Staff, Department of Hospital Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
S. SETHU K. REDDY, MD Chairman and Program Director, Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
JOEL E. RICHTER, MD Professor of Medicine and Chair, Department of Medicine, Temple University Scool of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania CURTIS M. RIMMERMAN, MD Staff Cardiologist, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio STEVEN K. SCHMITT, MD Staff Physician, Department of Infectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundations, Cleveland, Ohi MARTIN J. SCHREIBER, JR., MD Chairman, Department of Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
PRIYANKA SHARMA, MD Associate Staff, Department of Hospital Medicine, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
x
Yazarlar
ROY L. SILVERSTEIN, MD Staff, Department of Blood Disorders and Hematologic Malignancies, Taussig Cancer Center, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
EDY EL SOFFER, MD Co-Director, GI Motility Laboratory, Division of Gastroenterology, Center for Digestive Diseases, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, California TYLER STEVENS, MD Jean Wall Bennett Chair of Emphysema Research; Head, Cleveland Clinic Respiratory Therapy, Division of Medicine; Executive Director, Leadership Development, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
CHRISTY J. STOTLER, MD Hematology Oncology Fellow, Taussig Cancer Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio ALAN J. TAEGE, MD Director, HIV Care, Department of Infectious Diseases, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
HOLLY L. THACKER, MD Head, Section of Women’s Health, Departments of General Internal Medicine andObstetrics and Gynecology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
KARL S. THEIL, MD Staff Pathologist; Director, Pathology Residency program, Department of Clinical Foundation, Cleveland, Ohio
KENNETH J. TOMECKI, MD Vice Chairman, Department of Dermatology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio BENNIE R. UPCHURCH, MD Vice Chairman, Department of dermatology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
BENNIE R. UPCHURCH, MD Staff Physician, Digestive Disease Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio NIZAR ZEIN, MD Digestive Disease Institute, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
ROBERT S. ZIMMERMAN, MD Interim Chairman and Program Director, Department of Endocrinology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
Çeviri Kurulu Prof. Dr. Yüksel Aksoy Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne Doç. Dr. Meryem Aktoz Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Int. Dr. Ahmet Albayrak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne Doç. Dr. Gündeniz Altıay Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne Dr. Özer Aynacı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Özer Arıcan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, Edirne Yrd. Doç. Dr. Ömer Benian Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Güray Can Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne Dr. Canan Çelebi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne
Doç. Dr. Aygül Doğan Çelik Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Hüseyin Çelik Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Özlem Çelik Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Edirne *Çevirmenler soyadına göre alfebetik sıra ile yazılmıştır
Doç. Dr. İrfan Çiçin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Ahmet Muzaffer Demir Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Edirne Yrd. Doç. Dr. Salim Dönmez Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Van Doç. Dr. Ebru Çakır Edis Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne Uzm. Dr. Bülent Erdoğan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Edirne Yrd. Doç. Dr. Yasemin Görgülü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Edirne Doç. Dr. Babürhan Güldiken Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Sibel Güldiken Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Edirne Yrd. Doç. Dr. Hakan Gürkan Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, Edirne Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Osman Nuri Hatipoğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
xii
Çeviri Kurulu Yrd. Doç. Dr. Volkan İnal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, Edirne
Prof. Dr. Celal Karlıkaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Doç. Dr. Tülay Okman Kılıç Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Hilmi Kodaz Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Figen Kuloğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Edirne Dr. Eliz Kuman Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne İnt. Dr. Orçun Özkahraman Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Flora Özkalaycı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Zeynep Gözde Özkan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul
Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı, Edirne Op. Dr. Cengiz Sağıroğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Edirne Yrd. Doç. Dr. Nasır Sivri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Ali Rıza Soylu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Neslihan Atile Soysal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne Prof. Dr. Ahmet Tezel Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Armağan Tuğrul Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Edirne Uzm. Dr. Esma Türkmen Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Mehmet Şevki Uyanık Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Edirne Doç. Dr. Sernaz Uzunoğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Edirne
Doç. Dr. Hasan Ümit Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne Uzm. Dr. Elif Uğur Ümit Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Edirne
Prof. Dr. Gülbin Ünsal Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne
Doç. Dr. Sedat Üstündağ Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı, Edirne Uzm. Dr. Ayten Üstündağ Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı, Edirne
Uzm. Dr. Gülay Yılmaz Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı, Edirne Uzm. Dr. Mustafa A. Yılmaztepe Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Edirne
Önsöz “Cleveland Clinic Foundation Intensive Review of Internal Medicine” kitabının 5. baskısı Cleveland kliniğin kültürünün değerini tanımlayan doktorlarımızın kendilerini en iyi şekilde klinik tıbba, eğitime ve eğitim sürecine adamalarının bir ürünüdür. Bu kitabın temeli 1989’lardan bu yana yıllık düzenli olarak yapılan 6 günlük kurslara dayanır ki; bu seminerler doktorların sertifikasyon veya tekrar sertifikasyonu için ya da günlük uygulamad tıb sanatını daha da ilerletmeleri için düzenlenmiştir. Sempozyum 20. senesini Haziran 2000’de kutlamıştır ve uluslararası olarak dört kez sergilenmiştir. Bizler bu kitabın ilk dört baskısı nedeniyle mütevazi ve bir o kadar da gururluyuz. Deneyimler göstermektedir ki doktorlar en iyi vaka bazlı formatta çalışıldığında öğrenmektedir ve bu çeşit öğrenme yöntemi yeniliklere daha açık, klinik pratiğe geçmekte daha kullanışlıdır. Hiçbir zaman kapsayıcı bir başvuru kitabı olmayan bu kitap hatırlatma noktaları, klinik noktalar ve önemli noktaların altını çizen tekrar egzersizlerini içerir. Bu 5. baskıda her bölüm ayrıca gözden geçirildi ve her bölüm tekrar yazıldı. Birçok bölüm yazıldı. Bu tekrar yazılmada okuyucularımızdan 4. baskıdan sonra tekrar ve katılımcılarımzdan gelen geri-dönüşler temel alındı. Yenilenmiş referanslarımıza “önerilen okuma kaynakları” eklendi. Yeni baskıda “Hatırlanması Gerekli Noktalar” ve anahtar bilgilerin tekrarını sağlayan tekrar sorularıyla okuyucunun bilgisi tazelendi. Bu kitap hem ulusal hem uluslararası “Cleveland Clinic Intensive Review of Medicine” sempozyumları için ders kitabı olma özelliğine devam edecektir. Ayrıca bu kitap iç hastalıkları sertifikasyon ve tekrar sertifikasyon sınavlarına hazırlananlar için bağımsız çalışma kılavuzu olmaya devam edecektir.
Biz bu kitabın yıllar boyunca hazırlana gelmesinde ve sempozyumların yürütülmesinde yardımcı olan tüm meslektaşlarımıza olağanüstü teşekkür ederiz. Hocalarımız sahalarında en iyilerdendir ve en parlak öğreticilerdendir. Ayrıca klinik teorinin pratiğe uygulanmasında tıb bilimi ve sanatını en iyi şekilde kullanırlar. Buna ek olarak klinik tıbbın üzerine uzun yıllar düşünen ve doktorların en iyisini yapmaları için çabalayan tüm öğrencilerimize, asistanlarımıza, yan-dal asistanlarımıza ve meslektaşlarımıza teşekkür ederiz. Bizler bir önceki baskının editörü; değerli arkadaşımız ve şu anda Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts’da bölüm başkanı Dr. David Longworth‘a teşekkürü borç biliriz. Kurucu editörlerden birisi olan arkadaşımızın irfanı ve organizasyon yeteneği hala 5. baskıda da etkisini sürdürmektedir. Hem editör olmaları hem de bilgi birikimlerini paylaşarak eski baskılardaki katkıları nedeniyle Kelly Barrett ve Lippincott Williams & Wilkins’den Sonya Siegafuse’e teşekkür ederiz. Yazının hazırlanmasında Lisa Consoli’nin editöryal gelişmede katkısı vardır. Ayrıca Sherry White’a, asistanımız, tüm bölümlerin revizyon v tamamlanmasında emeği geçtiği için teşekkür ederiz. Son olarak ailelerimize kitabın hazırlanmasında uzun saatler bizleri tolere ettiklerinden dolayı teşekkürü borç biliriz. Editörler olarak bu kitabın tüm sorumluluklarını üstümüze alıyoruz ve tüm hatalardan bizler sorumluyuz. Kitabın bizleri nasıl tekrar yeniliyorsa sizlerin de klinik tıbtaki bilgilerinizi yenilemesini umuyoruz. James K. Stoller, M.D., M.S. Franklin A. Michota, Jr., M.D. Brian A. Mandell, M.D., Ph.D.
Çeviri Editörünün Önsözü The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine’in beşinci baskısını tercüme ederek mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim gören meslektaşlarımıza sunmaktan onur duyuyoruz. İç Hastalıkları eğitiminde kullanılabilecek pek çok kitap-kitapçık bulunmaktadır. Tüm konuların ayrıntılı olarak ele alındığı geniş hacimli kitapların günlük pratikte kullanımı çok kolay olmamaktadır. Konuları hızlıca gözden geçiren ve konu sonunda gözden geçirme soruları ile kendini sınama olanağı veren bu kitabın tercüme edilmesi bizce oldukça önemlidir. Tıp öğrencileri, İç Hastalıkları ve yan dal uzmanlık alanlarında eğitim alan meslektaşlarımıza yararı olacağı inancındayız. Geniş hacimli kitaplarda çevirmen sayısının fazla olması kaçınılmazdır. Çok çevirmenli tercüme kitaplarında dil birliği, tıbbi terminoloji ve tanımlarda her zaman sorunlar yaşanmaktadır. Bu sorunları mümkün olduğunca en aza indirmek için büyük çaba harcadık. Elbet-
te çeviriden kaynaklanan tıbbi ve/veya Türkçe karşılık sorunları görülebilecektir. Karşılaşılacak bu tür sorunlar için şimdiden özür diliyoruz. Çevirmenleri bu konuda uyarırsanız bir sonraki basımlarda mutlaka dikkate alınacaktır. Bu kitabın tercümesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyeleri, elemanları ve öğrencileri tarafından yapıldı. Katkısı olan çalışma arkadaşlarımın tümüne minnettarım. Yaklaşık bir yıl süren uzun çalışmalarda her zaman yanımızda olan İstanbul Tıp Kitabevi çalışanlarına da yoğun emekleri için teşekkür ederim. Tercüme kitabımızın tıp çalışanlarına yararlı olması dileği ile saygılar sunarım.
Prof. Dr. Ahmet Muzaffer Demir Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Yazarlar vii Çeviri Kurulu xi Önsöz xiii Çeviri Editörünün Önsözü xiv
KISIM I: İÇ HASTALIKLARI UZMANLARI İÇİN ORTAK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIMLAR
İçindekiler
15 İnfektif Endokardit 203 Thomas F. Keys ve Alice I. Kim 16 Pnömoniler 211 Stven K. Schmitt
17 Ayaktan Tedavi Edilen İnfeksiyonlar 223 Sherif B. Mossad
1 Sağlık Taraması ve Yetişkinlerde Bağışıklama 1 Craigh Nielsen ve Richard S. Lang
KISIM III: HEMATOLOJİ VE TIBBİ ONKOLOJİ
3 Hamilelikte Tıbbi Hastalık 29 Priyanka Sharma
19 Jinekolojik Prostat ve Testiküler Kanserler 244 Chad Michener ve Jorge Garcia
2 Kadınlarda Hormonal Sağlık Sorunları 12 Pelin Batur, Marie M. Budev ve Holly L. Thacker
4 Klinik Tıpta Biyoistatistik: Tanısal Testler 43 Gerald J. Beck 5 Sistemik Hastalıkların Göz Bulguları 48 Ying Qian, Victor L. Perez and Careen Y. Lowder 6 Önemli Kalp Dışı Cerrahiler Öncesi Değerlendirme ve Yönetim 64 Amir K. Jaffer 7 Geriatrik Tıp 78 Robert M. Palmer
8 Dermatoloji 89 Melissa Peck Piliang ve Kenneth J. Tomecki 9 İş Hekimliği 106 Peter J. Mazzone ve Edward P. Horvath, Jr.
10 Tıbbi Pratikte Psikiyatrik Bozukluklar 116 Kathleen Franco-Bronson ve Meopold Pozuelo 11 Genetik Hastalıklar 132 Franklin A. Michota
12 Nöroloji 144 Joyce K. Lee ve Charles J. Bae
KISIM II: BULAŞICI HASTALIKLAR
13 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar 171 Kristin A. Englund ve Carlos M. Isada
14 İnsan İmmün Yetmezlik Virüs Enfeksiyonları ve Edinsel İmmün Yetmezlik Sendromu 190 Wendy S. Armstrong ve Alan J. Taege
18 Onkolojik Aciller 235 Tarek Mekhail ve David J. Adelstein 20 Lösemi 255 Matt Kalaycio
21 Trombosit ve Pıhtılaşma Bozuklukları 264 Christy J. Stotler, Steven R. Deitcher ve Roy L. Silverstein 22 Anemi 284 Alan E. Lichtin
23 Meme Kanseri 293 Halle C. F. Moore 24 Lenfoma 302 Brad L. Pohlman
25 Plazma Hücre Bozuklukları 307 Anuj Mahindra, Rachid Baz ve Brian Bohwell
26 Hücre Morfolojisinin Gözden Geçirilmesi 314 Karl S. Theil 27 Palyatif Tıp: İç Hastalıkları Uzmanlarının Bilmeleri Gerekenler 325 Susan B. LeGrand
KISIM IV: ROMATOLOJİ 28 Akut Monoartiküler Artrit 337 Brian F. Mandell
29 Osteoartrit ve Poliartiküler Artrit 349 David E. Blumenthal 30 Sistemik Otoimmün Hastalıklar 357 Abby Abelson
xvi
‹çindekiler
31 Sistemik Vaskülitler 371 Carol A. Langford
32 Seçilmiş Kas-İskelet Sistemi Sendromları 384 Brian F. Mandell
KISIM V: AKCİĞER HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM TIBBI 33 Venöz Tromboembolik Hastalık 391 Ossam Khan ve Franklin A. Michota 34 Akciğer Kanseri 400 Joseph G. Parambil ve Atul C. Mehta
35 Obstrüktif Akciğer Hastalıkları: Astım ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 409 Loufti T. Chapman 36 İntersitisyel Akciğer Hastalığı 425 Jeffrey T. Chapman 37 Plevral Hastalıklar 437 Atul C. Mehta ve Raed A. Dweik
38 Yoğun Bakım Tıbbı ile İlgili Board Simülasyonu 400 Daniel A Culver ve Alejandro C. Arroliga
39 Board Sınavları İçin Solunum Fonksiyon Testleri 461 James K. Stoller
KISIM VI: ENDOKRİNOLOJİ 40 Tiroid Hastalıkları 473 Christian Nasr ve Charles Faiman
41 Kadın Üreme Bozuklukları 487 Adi E. Mehta
42 Diyabetes Mellitus: Kontrol ve Komplikasyonlar 500 Robert S. Zimmerman ve S.Sethu K.Reddy 43 Adrenal Bez Hastalıkları 517 S.Sethu K. Reddy ve Rossana D. Danese
44 Hipofiz Bozuklukları ve Multipl Endokrin Neoplazi Sendromları 525 S. Sethu K. Reddy ve Amir H.Hamrahian 45 Metabolik Kemik Hastalığı ve Kalsiyum Bozuklukları 536 Angelo A. Licata
KISIM VII: NEFROLOJİ VE HİPERTANSİYON 46 Akut Böbrek Yetmezliği 546 Joseph V. Nally, Jr.
47 Renal Parankimal Hastalıklar 555 Gerald B. Appel
48 Esansiyel ve Sekonder Hipertansiyonun Özellikleri 567 Christopher J. Hebert ve Martin J. Schreiber, Jr.
49 Klinik Uygulamada Önemli Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları 580 Edy E. Soffer ve John A. Dumot 50 Asit-Baz Bozuklukları 594 James M. Luther ve Julia Breyer-Lewis
KISIM VIII: GASTROENTEROLOJİ 51 Karaciğer Hastalıkları 611 Nizar Zein 52 Pankreas Hastalıkları 641 Mansour A. Parsi
53 Özofagus Hastalıkları 648 Teyler Stevens ve Joel E. Richter 54 Peptik Ülser Hastalığı 663 Bennie R.Upchurch 55 Kolorektal Kanser 677 Carol A. Burke
56 İnflamatuvar Barsak Hastalıkları 685 Aaron Brzezinski 57 Diyare ve Malabsorbsiyon 702 Edy E. Soffer ve John A. Dumot
KISIM IX: KARDİYOLOJİ 58 Koroner Arter Hastalığı 711 Sarinya Puwanant ve Richard Grimm 59 Klinik Elektrokardiyografi 724 Curtis M. Rimmerman 60 Kalp Kapak Hastalıkları 779 Carmel Halley ve Brian P. Griffin 61 Aritmiler 793 Mina K. Chung
‹çindekiler 62 Erişkinde Konjenital Kalp Hastalığı 793 Yuli Y. Kim ve Richard A. Krasuski
63 Akut Koroner Sendromlar 836 Hani Jneid, Curtis M. Rimmerman ve A.Michael Lincoff 64 Dislipidemi 850 Matthew A. Kaminski ve Leslie Cho 65 Kalp Yetmezliği 860 Robert E. Hobbs
66 Kardiyovasküler Aciller 869 Vidyasagar Kalahasti ve Samir R. Kapadia
KISIM X: BOARD SINAVI DENEMESİ 67 Board Sınavı Denemesi 880 Anitha Rajamanickam ‹ndeks 943
xvii
Sağlık Taraması ve Yetişkinlerde Bağışıklama Bölüm 1
Craig Nielsen
Richard S. Lang
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Volkan İnal HATIRLANMASI GEREKEN NOKTALAR: n n
n
n n n
n n
n n
Kardiyovasküler hastal›klar ve kanser ABD’de ölümlere yol açan nedenlerin bafl›nda gelir. Hipertansiyon, fleker hastal›¤› ve hiperlipidemi kardiyovasküler hastal›klar›n önemli risk faktörleridir ve belirli yafl gruplar›nda taranmalar› laz›md›r. Hayat›nda bir süre ya da devaml› sigara kullanm›fl, 65 ve 75 yafl aras› erkeklere abdominal aort anevrizmas› taramas›n›n yap›lmas› önerilir. Meme kanseri riski yüksek olan hastalara MR‹ ile meme kanseri taramas› önerilir. ‹nsan papillom virüsü taramas› ve Papanicolaou testi, 30 ve üstü yafl›ndaki kad›nlara tavsiye edilir. Kolon kanseri taramas› d›flk›da gizli kan testi (her sene), sigmoidoskopi (5 senede bir) ya da kolonoskopi (10 senede bir) ile yap›labilir. Prostat kanseri taramas›n› do¤rulayan aç›k delil halen yoktur. Genellikle, zay›flat›lm›fl canl› virüslerden haz›rlanm›fl afl›lar›n kullan›m› hamile ya da ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan hastalarda kaç›n›l›r. Belli hasta gruplar›nda önerilen afl›larla aflina olmak laz›m (örn. yeni H‹V tan›s› alan hasta). Kronik hastal›¤› ya da özel durumu (hamilelik, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i gibi) olmayan sa¤l›kl› yetiflkinlere önerilen ba¤›fl›klamalar› iyi bilmek gerekir.
Koruyucu hekimlik, kavramsal olarak, klinisyenlere 4 görev tanır: tarama, danışma, bağışıklama ve profilaksi. Önleyici tedbirler birincil, ikincil ve üçüncül olarak sınıflandırılır. Birincil önleme risk faktörlerin hastalığın başla-
masından önce azaltmalarıdır. Örnek olarak aşılama, diyet hekimliği ve sigarayı bırakma kampanyaları gibi önlemler. Birincil önlemenin amacı hastalığın sıklığını azaltmaktır. Sıklık (insidans), belli sürede hastalığa yeni müptela olan kişi sayısıdır (örn. bu sene içinde HİV hastası olan kişi sayısı). İkincil önleme hastalığın yayılmasını durdurmak veya yavaşlatmak amacıyla ve böylece prognozları iyileştirmek için yapılan deteksiyondur. Örnekler arasında Papanicolaou smiri ve mamografi yer almaktadırlar. İdeal olarak, ikincil önleme kondisyon daha klinik olarak belirgin olmadan, onu keşfedip müdahale eder. Dolayısıyla ikincil önleme hastalığın yaygınlığını azaltmayı hedefler. Yaygınlık (prevalens) belli zamanda hasta sayısıdır (örn. şimdi HİV tanısı olan toplam kişi sayısı). Üçüncül önleme hastalığın gelecekte sağlığa olumsuz etkilerini en aza indirmektir. Örneğin yakın zamanda koroner kalp hastalığından kurtulan kişiye yoğun kolesterol tedavisinin uygulanması. Bir hastalık taramasının uygulanmasından önce şu sorular da nazara alınmalıdır: n Hastalık önemli bir sorun mudur? (Kondisyonun hastalık ve ölüm oranları ne kadardır?) n Hastalık ya da kondisyon yaygın bir sorun mudur? (Hastalığın sıklığı ve yaygınlığı ne kadardır?) n Tarama testi ne kadar uygundur? (Hassaslığı, özgünlüğü ve prediktif değerleri nedir?) n Tarama prosedürün maliyeti nedir? (Hem maddi, hem sağlığı tehdit eden riskler dikkate alınmalıdır) n Tarama prosedürün ardından yapılabilen diyagnostik testler nelerdir? n Hastalığı tedavi etme yöntemleri var mıdır, varsa uygulanabilir midir? n Tarama prosedürü hastalara ne kadar makbuldür? n Taramanın koşulları nelerdir? (Tarama ne bağlamdadır – sağlık bakımı, meslekle ilgili ya da ameliyat sonrası taraması mıdır?)
1
2
K›s›m I: ‹ç Hastal›klar› Uzmanlar› ‹çin Ortak Disiplinli Yaklaflfl››mlar
TABLO 1.1 TESTLER‹N PRED‹KT‹F DE⁄ERLER‹ Olumlu sonuç Olumsuz sonuç Toplam
Hasta
Hasta De¤il
Toplam
Do¤ru (+)a Yanl›fl (-) Bütün hasta olanlar
Yanl›fl (+) Do¤ru (-) Bütün hasta olmayanlar
Herkes (+) Herkes (-) Bütün testten geçen kifliler
aHassasl›k = Do¤ru (+)[Do¤ru (+) + Yanl›fl (-)] = test hasta olanlar› ne kadar iyi tespit eder. Özgünlük = Do¤ru (-)[Do¤ru (-) + Yanl›fl (+)] = test hasta olmayanlar› ne kadar iyi tespit eder. Pozitif prediktif de¤eri = Do¤ru (+)[Do¤ru (+) + Yanl›fl (+)] = test olumlu iken, gerçekten hasta olanlar›n oran›. Negatif prediktif de¤eri = Do¤ru (-)[Do¤ru (-) + Yanl›fl (-)] = test olumsuz iken, gerçekten hasta olmayanlar›n oran›
n
Şu an tarama hakkında tavsiyeler ve görüşler nelerdir ve bunları doğrulayan tıbbi kanıtlar mevcut mu?
İdeal tarama metodu ucuz ve invazif olmayan, hassaslığı ve özgünlüğü yüksek olan test ile tedavi edilebilen, ama edilmezse yüksek sayıda ölümlere ve morbiditeye yol açan sorunu inceler. Hassaslık testin doğru bir şekilde hasta olanları tespit etmesidir. Özgünlük testin doğru bir şekilde hasta olmayanları tespit etmesidir. Prediktif değerler doğru bir şekilde hasta olarak işaretlenmiş (pozitif prediktif değeri) ve doğru bir şekilde hasta değil olarak işaretlenmiş (negatif prediktif değeri) kişi oranıdır. 1.1 tablosu bu terimleri daha detaylı açıklar. Bu 2x2 tablo uygulanmış tarama testlerin değerlendirilmesi için kullanılan genel bir metottur.
ÖLÜMLERE YOL AÇAN SEBEPLER‹N EN ÖNEML‹LER‹ Sağlık taramaların etkili bir şekilde yapılması için yaygın mortalite sebeplerin bilinmesi gerekir. ABD’de, yetişkinlerde mortalite sebeplerin en önemli ikisi kardiyovasküler hastalıklar ve kanserdir. Kardiyovasküler hastalıklar yaşlılarda mortalitenin esas sebebidir. Genç yetişkinlerde mortalitenin ana etkeni kazalar, homisid ve intihardır. Trafik kazaları 15 ile 24 yaş arası kişilerde ölümlerin %25’e neden oluyorlar. Birincil önleme olan emniyet kemerlerin kullanılması kazalarda mortaliteyi %50’e kadar düşürebilir. 15 ile 34 yaş arası siyah erkeklerde homisid mortalitenin esas etkenidir. Dolayısıyla, bu grupta tabanca güvenliği hakkında danışma çok önemlidir. Genç nüfusta intihar da yaygın bir mortalite sebebidir, gözetim ve intihara karşı danışma bu grup için gerekli bir önlemedir. HİV ve başka zührevi hastalıklar halen genç nüfusta morbiditenin önemli sebebidir. Cinsel hayat ve intravenöz ilaç kullanımı hakkında önleme çabaların devam etmesi gerekmektedir.
45 yaş üstü yetişkinlerde kanser ve kalp hastalıkları mortalitenin ana sebepleridirler. Ondan dolayı önleme gayretleri bu yönde olmalıdırlar. Tahminlere göre gelecekte yetişkinlerde ölüme yol açan sebeplerin başında kanser olacak. Ömür boyunca kanserin gelişme olasılığı erkeklerde %45, kadınlarda ise %38 olarak tahmin edilir. Kanserden dolayı ölme ömür boyu olasılığı erkeklerde %24 civarında, kadınlarda %20. Kadınlarda kanserin geliştiği bölgeler genellikle meme, akciğer, kolon/rektum, uterus ve ovaryumdur. Erkeklerde ise, prostat, akciğer, kolon/rektum ve mesane. Kanserden olan ölümler, kadınlarda akciğer, meme ve kolon/rektum kanserinden, erkeklerde ise akciğer, prostat ve kolon/rektum kanserinden oluyorlar. Dolayısıyla, tarama ve önleme çabaları en yaygın ve en çok ölümlere sebebiyet veren kanserlere – akciğer, kolon/rektum, meme ve prostat kanserine sarf edilir.
ORGAN S‹STEM‹NE VE HASTALI⁄A GÖRE SA⁄LIK TARAMASI Kalp-Damar Sistemi
Önlemelerin uygulanması için, ateroskleroz kalp hastalığı, strok ve periferal vasküler hastalığı grup halinde ele alınır, benzer risk faktörlerinden dolayı: n Yaşanmış aterosklerotik vasküler hastalığı n Erken vasküler hastalıklarda aile öyküsü n Sigara içme n Hipertansiyon n Şeker hastalığı n Hiperlipidemia n Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaş üstü n Kadınlarda östrojen tedavisi olmadan erken menopoz
Yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol seviyesi > 60 mg/dL koroner vasküler hastalığın gelişmesi için olumsuz risk faktörü ya da ‘koruyucu’ faktör olarak bilinir. Düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolün düşürülmesi kardiyovasküler hastalıklara karşı avantajlı olması kanıtlanmış, ayrıca hem birincil hem de ikincil önleme olarak nitelendirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), toplam serum kolesterol seviyesi ve HDL kolesterol seviyesinin, oruçsuz halde, genellikle 5 senede bir, ‘belirtisiz’ yetişkinlerde - erkeklerde 35 ve kadınlarda 45 yaştan itibaren; başka kardiyovasküler risk faktörleri olanlarda ise daha genç yaştan (20-35 erkeklerde ve 20-45 kadınlarda) ölçülmesini tavsiye eder. Riski daha da fazla olan hastalarda bu tarama daha erken yaşta ve sık sık yapılması uygundur. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı, açlık lipit profili ile taramanın 20 yaşında başlatılıp en az 5 senede bir tekrar yapılmasını tavsiye eder. Taramanın hangi yaşta kesilmesi hakkında henüz bir karar alınmadı.
Bölüm 1: Sa¤l›k Taramas› ve Yetiflflkkinlerde Ba¤›flfl››klama Yetkili kişilerin çoğu, normal kan basıncı olan kişilere kan basıncını en az 2 senede bir ölçülmesini tavsiye ederler, özellikle eğer önceki sonuçlar diyastolik 85-89 mm Hg ve sistolik 135-139 mm Hg ise, birinci derece yakın akrabalarda hipertansiyon varsa ya da kişi obez ise. Güncel kan basıncı sınıflandırması, Yüksek Kan Basıncının Önlemesi, Belirlemesi, Değerlendirilmesi ve Tedavisi’ne dair Birleşmiş Ulusal Komite’nin 7. Raporuna göre şöyledir: n n n n
Normal Kan Basıncı Prehipertansiyon 1. devre hipertansiyon 2. devre hipertansiyon
SBP < 120 SBP 120-139 SBP 140-159 SBP > 160
DBP < 80 DBP 80-89 DBP 90-99 DBP > 100
Hayat tarzının değişmesi bütün hipertansiyon devreleri için, prehipertansiyon dahil, uygundur. Bu değişmelerden kasıt vücut ağırlığın düzenlemesi, alkolün sınırlandırılması, aerobik egzersizlerin yapılması, sodyum alınmasının azaltması; gerekli miktarda diyet potasyumu, kalsiyumu ve magnezyumun kullanılmasıdır. 1. ve 2. devre hipertansiyon için ilaç kullanımı düzenlenir. Düşük doz aspirin terapisi iskemik kalp hastalığına karşı birincil önleme olarak, 40 yaş üstü ve hastalık riski yüksek olan erkeklerde uygulanması tavsiye edilir. Etkili önleme için gerekli dozaj tam tespit edilmemiştir ve günlük 81 ile 325 g arasındadır. Sürekli aspirin kullanımın yan etkileri ve muhtemel karışmaları dikkatçe incelenmelidir. EKG, belirtisiz hastalarda koroner arter hastalığı için yeterince hassas tarama testi olmadığından dolayı, tarama amacıyla kullanılması tavsiye edilmez. Ameliyat öncesi yapılan ECG için hastanın yaşı, kullanılacak anestezi, uygulanacak prosedür, kardiyovasküler risk faktörleri ve başka sistemik hastalıkların olması gibi hususlar dikkate alınmalıdır. Koşu bandı egzersiz testi koroner arteri hastalığın tespiti için sınırlı hassaslığa (yaklaşık %65) ve özgünlüğe (%75-%85) sahiptir. Stres testinin en kullanışlı durumu, koroner arteri hastalığı tahmin ediliyorsa ya da olması muhtemel isedir. Dolayısıyla, birden fazla risk faktörü olanlar için, koşu bandı testi en etkilidir. Ayrıca, meslekleri fiziksel çaba gerektiren ya da kamu güvenliğine etki edebilen kişilerin stres testinden geçmeleri önerilir. Normalde, belirti vermeyen kişilerde koşu bandı testinin rutin bir şekilde yapılması uygun değildir. Bu USPSTF’in genel kurallarıyla da uyumludur. Doğuştan kalp hastalıkların riski düşük olan yetişkinlerde EKG ve koşu bandı testinin uygulanmaması USPSTF tarafından önerilir. Ayrıca, riski düşük olan kişilerin yeni usullerle (elektron ışınları ile BT gibi) taranmaları USPSTF’e göre tavsiye edilmemekte. Benzer şekilde, karotid arterlerin noninvazif değerlendirilmesi, hastalıktan şüphelenilmesi veya karotis üfürümlerinin olması durumunda yapılmalıdır. Yetişkinlerde karotid üfürümlerinin yaygınlığı yaklaşık %4%5’dır.
3
USPSTF, hayatında 100 sigaraya eşdeğer tütün kullanan, 65 ile 75 yaş arası bütün erkeklerde en az bir kere abdominal aort anevrizmaları (AAA) taramasının yapılmasını önerir. AAA taraması için tavsiye edilen metot abdominal ultrason görüntülemesidir. Aortun boyutu normal ise, ilaveten herhangi bir test gerekmiyor. Hiç tütün kullanmamış erkeklerde AAA taraması USPSTF tarafından kesin bir şekilde belirlenmemiştir. Kadınlarda, sigara kullanımı durumuna bakmaksızın AAA taramasının yapılmaması USPSTF’in tavsiyesidir. Özet olarak, damar hastalıkların gelişmesi için risk faktörlerin herkeste incelenmesi, değişebilen risk faktörleri ele alınması, kan basıncının ve kolesterolün gözetlenmesi ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi, AAA taramasının hayatında sigara içmiş ve 65 ile 75 yaşında olan erkeklerde yapılması tavsiye edilir. Karotid arterlerin incelenmesi ve stres testi uygulanması ise, koroner arter hastalığı ve karotid ateroskleroz hastası muhtemel olan kişilerde en kullanışlıdır.
AKC‹⁄ER KANSER‹ Akciğer kanseri, ABD’de kanserden dolayı ölümlerde birinci nedendir. Sigara içmek bu kanserin gelişmesi için en önemli risk faktörüdür. Genel olarak, akciğer kanserinden ölme olasılığı sigara kullananlarda, kullanmayanlara göre 10 kat fazladır. Akciğer kanserin gelişmesi riski sigara sayısı, sigaraya başlama yaşı ve soluma derecesine bağlıdır. Kanser gelişme riski sigarayı bırakmaktan sonra azalır, özellikle 5 sene sonra. Dolayısıyla akciğer kanserinin en önemli önlemesi sigarayı bırakmaktır. Başka risk faktörleri ise meslekten dolayı maruziyet (asbest, arsenik, klor metil eterler, krom, polisiklik aromatik terkipleri, nikel, vinil klorür), kronik engelleyici akciğer hastalığı, geçmişte akciğer kanseri, geçirilmiş baş ve boyun kanseri ve radona maruz kalma. Genellikle, semptomları olmayan kişilerde akciğer kanseri taraması tavsiye edilmemektedir, çünkü yüksek riskli kişilerde dahi seri halinde meme X ışınlaması ve balgam sitolojisi gibi tarama yöntemleri kullanan geniş çaplı araştırmalar mortalitede herhangi bir azaltma kaydetmediler. Dolayısıyla, rutin meme radyografisi, hastalığın olmasını gösteren klinik deliller varsa uygulanması uygun görülür. Son dönemlerde, ET meme tarama teknikleri, hastalık riski yüksek olan kişilerde kullanılabilir ve çok etkili bir tarama metodu olarak görülüyor, ancak halen USPSTF ya da Amerikan Meme Hekimleri Koleji tarafından desteklenmiyor.
MEME KANSER‹ Meme kanserinin risk faktörleri şunlardır: n Ailesel meme kanseri hikayesi n BRCA-1 ve BRCA-2 genleri
4 n n n n n n
K›s›m I: ‹ç Hastal›klar› Uzmanlar› ‹çin Ortak Disiplinli Yaklaflfl››mlar Geçirilmiş meme kanseri 13 yaşından önce menarş Geç menopoz (50 yaştan sonra) Geç ilk hamilelik (35 yaştan sonra) Geçirilmiş memenin lobüler karsinoma in situ Geçirilmiş uterus, ovaryum ya da tükürük bezi kanseri
Ailede meme kanseri öyküsü, kişinin menopoz öncesi birinci derece akrabasının tanılanmasında özellikle önemli bir risk faktörüdür. Meme kanseri olmuş, premenopozal birinci derece akrabası olan kadının, kendisinde meme kanserinin gelişme riski 3 kat daha fazladır. Bununla birlikte, meme kanseri olan kadınların yaklaşık %80’nde pozitif aile hikayesi bulunmamaktadır. Yüksek sosyoekonomik konum, çocuksuzluk, hormon replasman tedavisi ve önceden yüksek dozajlı radyasyona maruz kalma da hasta olma riskini yükseltir. Kadınlarda meme kanserini tespit etmek için birkaç tahmin etme yöntemi vardır (örn. Gail ve Claus meme kanserini tahmin etme modelleri). Meme kanseri taraması, kişinin kendisinin meme incelemesi, doktor ya da hemşire tarafından meme muayenesi ve mamografiyi içerir. Meme kanseri olayların çoğu el ile muayenede anlaşılır. Kişinin kendisini muayene etmesi düşük hassaslıkta ve belirsiz özgünlüktedir. Bu yöntemin etkili olması için özel eğitim gerekiyor. Danışma grupları bu metodu artık seçmeli bir test olarak kaydederler, çünkü yararlığı hakkında kanıtlar çok azdır. Senelik hekim ya da sağlık hizmetleri uzmanı tarafından yapılan klinik meme muayenesi, 40 yaşını geçmiş kadınlara çoğu danışma panelleri tarafından önerilir. Mamografi, değişen ama gene de yüksek meme kanserini bulma hassaslığına sahiptir – %74 ile %93 arası. Yoğun meme dokusu olan ya da 50 yaşını geçmemiş hastalarda hassaslık daha azdır. Testin özgünlüğü oldukça yüksektir – %90 ile %95 arası. Anormal mamogramın pozitif prediktif değeri yaklaşık %10-%20’dir. Normal mamogramın negatif prediktif değeri ise tahminen %99’dur. Bütün büyük yetkili gruplar 50 yaşını geçen kadınlara rutin mamografi taramasını önerirler. Araştırmalara göre, 50 ile 69 yaş arası kadınlarda yapılan mamografi taraması meme kanserinden ölme olaylarını %30 azalttı. Normal riskte olan ve 50 yaşını geçmemiş nüfusta mamografinin faydaları belirsizdir, ve bu grupta taramanın yapılması hakkında çok tartışılmıştır. Bazı verilere göre 40 ile 50 yaş arasında olan kişilere taramanın uygulanması yararlıdır, ve çoğu yetkililer bu grupta olan kadınlara da mamografiden geçmeyi önerirler. 70 yaşını doldurmuş kadınlarda taramanın yararlığı hakkında kanıt yok, ama bu yaş grubunda meme kanseri riski arttığı için, çoğunluk test yapmanın devam etmesini tavsiye eder. Bu grupta kadının beklenen yaşam süresi, taramadan önce dikkate alınacak önemli bir faktördür. Genelde, klinik meme muayenesi, yaşı 40’a yaklaşan kadınlarda her yıl olarak yapılması, 40 ile 50 yaş arası grupta ise yıllık ma-
mografi taramasının başlanması önerilir. Riski yüksek olan kadınlarda taramanın daha erken yaşta başlanması tavsiye edilir. 2007 senesinde, Amerikan Kanser Topluluğu hasta olma riski yüksek olan kişilerde mamografinin yanında ayrıca meme MRİ incelemesini önerdi. Yüksek risk bu özelliklerle tanımlanır: n n n n n
BRCA-1 ya da BRCA-2 mutasyonu Birinci derece akrabada (ebeveyn, çocuk, kardeş) BRCA-1 ya da BRCA-2 mutasyonu Ömür boyu meme kanseri riski > %20 10 ve 30 yaş arasında meme radyasyon geçmişi Meme kanseri riskinin arttırılması ile ilgili olan sendromlardan biri: Li-Fraumeni sendromu, Cowden sendromu ya da Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu
KOLON VE REKTUM KANSER‹ Kolon ve rektum kanserinin risk faktörleri şunlardır: n Geçirilmiş kolon kanseri n Ailesel polipoz n Ailesel herediter polip dışı kolorektal kanseri hikayesi n İnflamatuvar bağırsak hastalığı n Ailesel kolorektal kanseri hikayesi n Geçirilmiş endometriyal, ovaryen ya da meme kanseri n Geçirilmiş kolonda adenomatöz polipler hastalığı n Yaşam tarzı etkileri: tütün kullanımı, obezite, aşırı alkol kullanımı
Genel olarak ömür boyu kolan kanser riski ABD nüfusunda yaklaşık %6’dır. Kolon kanseri olmuş birinci derece akraba ne kadar genç ve ne kadar fazla aile fertleri kolon kanseri olmuşlarsa, kişinin kolon kanseri olma riski o kadar yüksek olur. Kolon kanseri taraması çok etkili olması için önceden kişinin hasta olma riskini belirtmek lazım. Tarama metodu ve sıklığı bu risk derecelendirmesine göre seçilir. Kolon kanseri tarama metotları danışma gruplarına göre değişir, ama hepsi bir şekilde tarama yapmanın önemli olduğunda hemfikirler. Dışkıda gizli kan testi (DGKT) ucuz bir tarama testidir, ama sıklıkla zayıf hasta uyumu ile karşılaşır; kolon kanseri için hassaslığı oldukça sınırlı olup %50 ile %65 arasındadır, pozitif prediktif değeri ise yaklaşık %10 %15. Dışkı örneğin rehidre edilmesi DGKT’nin hassaslığını arttırır, ama özgünlüğünü düşürür. Kolon kanseri taramasında DGKT’nin kullanılmasını randomize kontrollü çalışmalarından gelen kanıtlar destekler. Her sene yapılan DGKT kişinin kolon kanserinden ölme riskini %30 azaltması tahmin edilir. 50 yaşını doldurmuş ve hasta olma riski normal olan kişilerde, DGKT’nin her sene yapılmasını çoğu yetkili gruplar önerirler. İlaç kullanımı ya da perhizlerden dolayı test yanlış olarak olumlu
Bölüm 1: Sa¤l›k Taramas› ve Yetiflflkkinlerde Ba¤›flfl››klama çıkabilir ve kesinliğin arttırılması için başka tarama testleriyle birlikte uygulanması lazım. Sigmoidoskopinin kolon kanserini bulma hassaslığı nispeten düşüktür – %40 ve %60 civarında. Vaka-kontrol çalışmaları bu metodun kolon kanserinin taramasında uygulanmasını destekler. Sigmoidoskopinin etkililiği muayenecinin yöntemi ve kolonun tahlil yapılan uzunluğuna bağlıdır. Ortalama bir hastalık riski olan kişilerin sigmoidoskopinin uygulanması 5 senede bir, yaklaşık 50 yaşta başlanma ile tavsiye edilir. Kolonoskopinin kolon kanserini teşhis etme hassaslığı %80-%90. Kolonun bütününü taramasından dolayı çok daha etkili bir metottur, çoğunluk tarama için en uygun usul olduğunu öne sürer (10 senede bir). Fakat, ücreti, bağırsağın test öncesi preparasyonu, sedasyonun gerekli olabilmesi, endoskopist için özel eğitimin gerekmesi ve kolon kanseri mortalitesi üzerinde az verilerin bulunması gibi faktörler, bu testi tarama metodu olarak seçmekten önce nazara alınmalıdır. Riski yüksek olan kişilerde bu taramanın başlanması çoğu yetkililer tarafından daha erken yaşta önerilmiştir, 40 yaş civarında ya da ailede en genç hasta olan kişi yaşı – 10 yaşında, hangisi daha küçük ise. Çoğu yetkili gruplar periyodik kolonoskopi yapılmasını tavsiye ederler, 5 senede bir gibi bir sıklıkla. BT kolonografisi (sanal kolonoskopi) ve fekal DNA mutasyonu testi umut verici yeni metotlardır. 2008 senesi önerilerinde, Amerikan Kanser Topluluğu 5 senede bir BT kolonografiyi kolon kanseri taraması için uygulanabilen metot olarak önerir. Teknolojinin gelişmesi ile, BT kolonografi kolonoskopi ile aynı hassasiyete gelebilir. Özet olarak, gelecekte kolon kanseri gelişmesi riski her hastada incelenmelidir. Düşük ve ortalama riskinde olanlara tarama senelik DGKT testi ve 50 yaşından sonra 5 senede bir sigmoidoskopi ya da 10 senede bir kolonoskopi ile yapılması önerilir. Ailesel kolon kanseri hikayesi olanlarda, risk hasta olan akraba sayısına bağlıdır. Bir adet birinci derece ya da iki adet ikinci derece akrabalarında kolon kanseri teşhis edilmiş olan kişilerde, kolonoskopi taraması 40 yaş civarında başlatılması önerilir. İki ya da fazla birinci derece akrabalarında hastalık varsa, ya da birinci derece akrabasının 40 yaşından önce kanser veya adenomatöz polip tanılanmış ise, kolonoskopi 5 senede bir; 40 yaşından ya da etkilenen en genç aile üyesinin 10 yaş erkenden başlanması önerilir. Çok yüksek risk grubunda olanlar (ailesel polipoz, inflamatuvar bağırsak hastalığı) genelde özel merkezlerde daha agresif taramalardan geçmeleri önerilir.
PROSTAT KANSER‹ Prostat kanserinin risk faktörleri şunlardır: n İlerlemiş yaş n Afrikalı Amerikalı ırkı
n n
5
Ailesel prostat kanseri hikayesi Sigara içme
Geniş çaplı prostat kanseri taramasının gelmesi ile, bir erkeğin ömür boyu prostat kanseri olması riski % 15 ise dahi, prostat kanserinden ölme riski %3 civarındadır. Dijital rektal muayenenin prostat kanserini bulmada hassaslığı %33-%70, özgünlüğü %50-%95. Dijital rektal muayenenin prostat kanserinden mortaliteyi azaltması kaydedilmemiştir. Prostat spesifik antijeni (PSA) da prostat kanseri taramasında kullanılır. PSA seviyesi > 4 ng/mL testinin, yaklaşık olarak, hassaslığı %71, özgünlüğü %75, pozitif prediktif değeri %35-%40 ve negatif prediktif değeri %90’dır. PSA seviyesi hem tehlikesiz ve hem malignan prostat hastalığında yükselir. PSA testin, yaşa bağlı PSA, PSA yoğunluğu, PSA hızı ve serbest PSA seviyeleri gibi farklı varyasyonların testin hassaslığını ve özgünlüğünü yükseltmeleri iddia ediliyor, ama çoğu yetkili gruplar tarafından rutin tarama testi olarak kullanılmaları önerilmiyor. Şimdiye kadar prostat kanserinin erken teşhisi ve tedavisinin, mortaliteyi azaltmasına dair açık bir delil gösterilmedi. Ayrıca, erken aşamalarda prostat kanseri tanılansa dahi, klinik açıdan önemli formu ile gayrifaal formunu ayırtmak için basit bir yöntem bulunmamaktadır. Prostat kanseri taraması yapılırken, hastalıktan hiç etkilenmeyen kişilerde morbidite oluşabilir, bu durumda taramayı takip eden teşhis çalışmaları çok maliyetli olabilir. Dolayısıyla, PSA ve dijital rektal muayenenin prostat kanseri taraması için kullanılması tartışılır bir noktadır ve güncel verilere dayanarak USPSTF tarafından önerilmemektedir. Amerikan Kanser Topluluğu PSA ve senelik dijital rektal muayenin, 50 yaşını geçmiş ve ortalama ömür uzunluğu en az 10 sene olan kişilere ve yüksek riskte olan kişilere 45 yaşından sonra önerilmesini uygun görür. Prostat kanseri taramasından önce hasta ile taramanın avantajları ve dezavantajları hakkında bir konuşma yapılması tavsiye edilir.
SERV‹KAL KANSER Servikal kanserinin gelişmesinde risk faktörler şunlardır: n Birden çok cinsel partner n CYBH geçmişi (özellikle insan papillom virüsü (İPV) ve HİV) n Abormal Pap smiri ya da servikal displazi n Erken yaşta ilk cinsel ilişki n Sigara kullanması n Düşük sosyoekonomik durum
Servikal Pap smiri testinin kullanılmasından dolayı invazif servikal kanserinde mortalitenin azalması kaydedilmiştir. Servikal Pap smiri testi taramasının faydalı
6
K›s›m I: ‹ç Hastal›klar› Uzmanlar› ‹çin Ortak Disiplinli Yaklaflfl››mlar
olmasının nedenleri hastalığın doğal seyrinin bilinmesi, hastalığın ilerlemesinin nispeten yavaş olması ve Pap smiri testinin hassas, ucuz ve güvenli olmasıdır. Pap smiri testi düşük hassaslığa – %30 ve %40 civarında ama yaklaşık %90 özgünlüğe sahiptir. Sıvı bazlı Pap testinin hassaslığı daha fazladır. Danışma grupların çoğu periyodik Pap taramasının cinsel hayatının başlaması ya da 21 yaşına gelince, hangisi daha erkense, başlanmasını önerirler. Pap smiri testi 30 yaşını doldurmayanlarda senede bir (ya da 2 senede bir sıvı bazlı testlerde) yapılması tavsiye edilir. 30 yaşını geçen kişilerin, önceki testlerden düzenli geçip yüksek riskte olmaları kanaatine varılmamış ise, Pap smiri testi 3 senede bir yapılabilir. Bazı danışmanlar 30 yaşını geçmiş kişilerde, İPV taramasını Pap smiri testi ile birlikte 3 senede bir yapılmasını önerirler. 65-70 yaş üstü grubunda taramanın devam edilmesi hasta olma riskine bağlıdır; daha erken yaşta yapılan testlerin sonuçları daima olumsuz çıkmışsa tarama durdurulabilir. Tehlikesiz jinekolojik hastalıklardan dolayı rahim ameliyatını (rahim boynunun çıkarılması ile) geçirilmiş kişilerde de tarama durdurulabilir. Ayrıca, 25 yaşını doldurmamış kadınların, senelik tarama sırasında chlamydia CYBH’na karşı taramasından da geçmeleri önerilir.
BAfi fiK KA KANSERLER Testis kanserinin hekim muayenesi ya da hastanın kendi tarafından rutince tarama yapılmasını önermek için kanıtlar yetersizdir. Bunun gibi, kadınlarda rutince over kanserinin taramasının, pelvis muayenesi, karın ve vajinal ultrason ya da serolojik testi ile (CA-125 karsinoembriyojenik antijeni) yapılmasının yararlığı hakkında açık bir delil yoktur. Riski yüksek olan hastaların (testis kanseri için 13 – 39 yaş arası, kriptoşidizm, orşiopeksi ya da testiküler atrofi geçmişi olan erkekler; over kanseri için herediter meme over kanser sendromu, BRCA-1 mutasyon taşıyıcıları, ailesel over kanseri ya da kanser sendromu hikayesi olan kadınlar) tarama yapılmaları dikkate alınmalıdır. Son yılarda melanom insidansında büyük bir artış oldu. Melanomaya riski yüksek olanlar (ailesel melanoma sendromu ya da birinci derece akrabası melanoma hastası olan) kişilerin cildiye uzmanına yönlendirilmeleri ve taranmaları önerilir. Şu anda, normal riskte olan kişilerde melanoma taramasının faydalı olması hakkında bir veri yoktur.
GENEL F‹Z‹K MUAYENE Zamanla, genel fizik muayenenin bir tarama metodu olarak kullanılması önemli ölçüde değişmiştir. Şu an, genel fizik muayene taban hattını belirlemek için kullanılır. Bundan sonra, semptomsuz yetişkinlerde tarama için
yalnız kan basıncı, ağırlık, meme ve pelvis muayenesinin yapılması çoğu savunma grupları tarafından önerilir. Bu muayenelerin sıklığı hakkında tam bir karara varılmamıştır. Gerçekten semptomları olmayan yetişkinlerde fiziksel muayenenin başka kısımların yapılması önerilmiyor. Sağlık hizmetleri kurumları için daha uygun maliyetli yöntem, zaman ve kaynakların daha çok şu konularda insanlara öğüt vermek için kullanmalarıdır: n Sigara içme n Diyet n Egzersiz yapma n Zihinsel sağlık n Cinsel hayat n Alkol kullanımı n İlaç suiistimali n Emniyet kemerinin kullanımı
BAfi fiK KA TESTLER İşitme testleri işitme kaybına uğradığı şüphelenen herkese önerilir. Düzenli olarak aşırı gürültüye maruz kalan kişilerde periyodik olarak odyogram yapılması önerilir. Görme keskinliği deneyi hakkında fikir birliğine varılmamıştır. Bazı yetkililer bu taramanın 65 yaşını doldurmuş kişilerde uygulanmasını savunurlar. Glokom hastalığı riski yüksek olan kişiler bunun yerine muayene için göz doktoruna başvurmaları önerilir. Glokom Afrikalı Amerikalılarda önemli ölçüde daha yaygındır, risk yaş ilerledikçe yükselir. Ne hematokrit/hemoglobin ne de akyuvar belirlemesi semptomu olmayan kişilerde tarama için yararlı olmaları görülmedi. Kimyasal profil paneli de, benzer bir şekilde, sağlıklı yetişkinlere tavsiye edilmiyor. Açlık plazma glikoz seviyesi, ailesel şeker hastalığı hikayesinden dolayı yüksek riskte olanlar, 40 yaşını geçmiş obez kişiler ve gebelik şekeri olmuş kadınlarda 3 senede bir ölçülmesi önerilir. Amerikan yerlisi, Hispanik ve Afrikalı Amerikalılarda diabetes mellitusun gelişme riski daha yüksektir. Amerikan Diyabet Derneği iki ayrı testte açlık plazma glikozun 126 mg/dL’den fazla olmasını tip 2 diyabetin tanısı olarak görür. İdrar analizin de semptomu olmayan yetişkinlerde tarama için yapılması önerilmiyor. Nüfusa dayalı araştırmalar, semptomu olmayan kişilerde hemoglobin ya da idrar analizi ile elde edilen protein seviyesinden, ciddi ve tedavi edilebilen idrar yolu hastalıkların bulunmasının çok düşük oranda olduğunu gösterirler. Bütün önemli yetkililer hamile kadınların prenatal bakımında idrar analizi taramasının yapılmasını önerirler. Genelde, kimyasal profil, kan ve idrar analizi ve buna benzer laboratuvar testleri, özel olarak, yükselen riskten ya da başka bir hastalık olasılığından dolayı hasta zanlısı kişilerde uygulanması gerekiyor. Rutin bir şekil-
Bölüm 1: Sa¤l›k Taramas› ve Yetiflflkkinlerde Ba¤›flfl››klama
7
TABLO 1.2 ÖZET – STANDART BA⁄Ifi fiIIKLAMALAR ‹PV K›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k TD TDB Grip Herpes zoster Pnömokoksal
9-26 yafl aras› kad›nlar 1957’den sonra do¤anlar (ba¤›fl›kl›ks›z) Bütün yetiflkinler < 65 yafl > 50 yafl > 60 yafl >65 yafl
de, semptomu olmayan kişilerin bu yöntemlerle taranmaları güncel tıbbi literatürce desteklenmiyor ve önerilmiyor. Ayrıca, Hastalık Kontrol Merkezleri (HKM) yetişkinlerde rutin HİV testinin yapılmasını önerirler.
YET‹fi fiK K‹NLERDE BA⁄Ifi fiIIKLAMALAR (TABLO 1.2) Grip (‹nfluenza)
Grip aşısı yumurtada yetişmiş inaktiv virüsten yapılır. Genelde 3 virüs içerir – 2 A tipi ve bir B tipi. Aşı her sene sonbaharda yapılır, Ekim-Kasım aylarında olması en uygundur. Etkililiği %65 - %80. Yan etkileri lokal deri reaksiyonu, ateş, kasınç, keyifsizliktir, yan etki oluşursa aşı yapılmasından hemen sonra olup 1-2 gün devam ederler. İnsanlar bu yan etkileri grip semptomları zannedip ileride aşılanmaya karşı olabilirler. Aşı etkisizleşmiş virüsten yapılıp grip enfeksiyonu taşımaz. Hipersensitivite reaksiyonları nadirdir. Yumurtaya ya da önceki grip aşısına hipersensitivite reaksiyonu olmuş ya da şiddetli febril hastalığı olan kişilerde aşının uygulanmaması önerilir. Önceki aşılanmadan sonra Gullain-Barre sendromu olmuş kişilere de aşılanma önerilmiyor. Hamile kadınlara aşılanma sorunsuz yapılabilir. Aşılanma bu gruplara tavsiye edilir: n n
n n n
n n n n
50 yaşını geçmiş olanlar Şeker hastalığı, astım, böbrek hastalıkları, siroz, konjestif kalp yetmezliği, kronik akciğer hastası, hemoglobinopati gibi kronik hastalıkları olanlar Huzurevi sakinleri Tıbbi personel Bağışıklık sistemi zayıf olanlar, uzun süreli kortikosteroid tedavisi yapan ya da radyasyon veya kemoterapi ile kanser tedavisi görenler gibi HİV hastası olanlar 18 yaşını doldurmayıp uzun süreli aspirin tedavisi yapanlar (Reye sendromunu engellemek için) Yüksek riski olan kişilerle sıkça irtibatta olan veya onlarla yaşayanlar Önemli kamu görevini yere getirenler
3 doz (0, 2 ve 6 ay) 1-2 doz 1 doz her 10 sene 1 doz (Td yerine) Y›lllk 1 doz 1 doz 1 doz
n Grip aşısı yapıldığı zaman hamile olacak olan kadınlar
Özellikle yaşlılarda, hastalığa yakalanmış kişilerde aşı çok önleyici olmuyor, ama hastalığın şiddetini düşürür. Gripten dolayı ölüm oranı 65 yaşı geçmiş kişilerde en yüksektir. Dolayısıyla bu grupta aşılanma çok önemlidir. Ayrıca, 18 ile 64 yaş arası, sağlıklı çalışan yetişkinlerde aşılanma maliyet açıdan çok etkili olduğu görülüyor (hastalıktan dolayı işe gidememe daha az oluyor). Zayıflatılmış canlı grip aşısı da bulunmaktadır. İntranazal olarak yapılır ve 49 yaşını geçmemiş, sağlıklı, hamile olmayan kişilerde düzenli grip aşısı yerine yapılabilir. Grip aşısına benzemeyip intranazal ve zayıflatılmış canlı aşı olduğu için bu kişilere uygulanmamalıdır:
n n n n n
Hamile kişiler Kronik nefes alma düzensizliği olanlar (astım, kronik obstrukif akciğer hastalığı gibi) Şeker hastalığı, kronik böbrek hastalığı, hemoglobinopati gibi kronik tıbbi kondisyonları olanlar Bağışıklık yetersizliği olanlar Guillain-Barre sendromu olmuş olanlar
Pnömokok
Güncel 23-değerli aşı 1983’te hazırlandı. Aşı yaklaşık olarak %60 bağışıklık kazandırma için etkililiğe sahip ve ABD’de kan dolaşımı pnömokoksal enfeksiyonların %88 engeller. Yüksek riskli kişiler grubuna 65 yaşını geçen ve 65 yaşı geçmeyip kronik hastası olan ya da şu risk faktörlerinden etkilenenler dahildir: n n n n n n n n
Kronik kalp ya da akciğer hastalıkları Anatomik ya da fonksiyonel aspleni Kronik ciğer hastalığı Alkolizm Şeker hastalığı Bağışıklık yetersizliği Kronik renal hastalığı Uzun süreli bakım kuruluşların sakinleri
Kronik renal hastalığı, Hodgkin hastalığı ya da multipl miyelom hastaları; organ transplantasyonundan ge-