Diyabetik Aciller by İstanbul Tıp Kitabevi

Diyabetik aciller Tanı ve klinik tedavi yaklaşımı

Diyabetik aciller Tanı ve Klinik Tedavi Yaklaşımı Nikolaos Katsilambros, MD, PhD, FACP, SCOPE Founding Fellow Professor of Internal Medicine Athens University Medical School Evgenideion Hospital and Research Laboratory ‘Christeas Hall’ Athens, Greece

Cristina Kanaka-Gantenbein, MD, PhD Associate Professor of Pediatric Endocrinology and Diabetology First Department of Pediatrics, University of Athens Agia Sofia Children’s Hospital Athens, Greece

Stavros Liatis, MD Consultant in Internal Medicine and Diabetology Laiko General Hospital Athens, Greece

Konstantinos Makrilakis, MD, MPH, PhD Associate Professor of Pediatric Internal Medicine and Diabetology Athens University Medical School Laiko General Hospital Athens, Greece

Nikolaos Tentolouris, MD, PhD Associate Professor of Internal Medicine and Diabetology University of Athens Laiko General Hospital Athens, Greece Çeviri Editörü

Çeviri Editörü Yardımcısı

Prof. Dr. Nevin Dinçça¤

Uzm. Dr. Gülﬂah Yenidünya

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı İstanbul, Türkiye

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Diyabetik Aciller Çeviri Editörü: Prof. Dr. Nevin Dinççağ Orjinal esere ait bilgiler Adı: Diabetic Emergencies Yazarları: Nikolaos Katsilambros, Christina Kanaka-Gantenbein, Stavros Liatis, Konstantinos Makrilakis, Nikolas Tentolouris Orjinal ISBN: 978-0-470-65591-7 Yayınevi: Wiley-Blackwell 1. Baskı 2013 ISBN -978-605-4499-73-1 2013 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İmy adına grafikerler Sayfa düzeni Çeviri Editörü Çeviri Editörü Yardımcısı Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Hatice Arslan, Muratcan Açan Prof. Dr. Nevin Dinççağ Dr. Gülşah Yenidünya İmy Tasarım/Orjinaldan adapte Tor Ofset San. ve Tic. Ltd. Şti Akçaburgaz Mahallesi 116 Sokak No: 2 Esenyut-İstanbul Tel: 0212 886 34 74

İçindekiler

Önsöz, vi

Bölüm 1 Yetişkinlerde diyabetik ketoasitoz, 1 Bölüm 2 Çocukluk ve genç erişkinlik (puberte) döneminde diyabetik ketoasidoz, 33 Bölüm 3 Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi, 61 Bölüm 4 İnsüline bağlı gelişen hipoglisemi, 85 Bölüm 5 İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi, 113 Bölüm 6 Diyabette laktik asidoz, 133 Bölüm 7 Hastanede hiperglisemi yönetimi, 148 Bölüm 8 Diyabette hastalık kuralları, 178 Çoktan seçmeli sorular, 192 Çoktan seçmeli soruların cevapları, 206 İndeks, 207

Önsöz Diabetes mellitus (DM) yalnızca dahiliyenin değil, bütün tıbbın büyük bir bölümünü kapsar. Birçok ülkede DM sıklığı her iki cinsiyeti ve bütün yaşları etkileyerek nüfusun % 10’undan fazlasında görülür. Bu sık görülen hastalık hem hastalığın komplikasyonlarına, hem de tedavisine bağlı olarak sıklıkla acil durumlarla birliktedir. Özellikle DM’da acil kavramı potansiyel olarak ölüm kavramına bağlıdır. Örneğin orta-şiddetli ameliyat geçiren diyabetik bir hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında diyabeti yeterince kontrol edilmezse, sonuç çok kötü olabilir. Bu durum akut enfeksiyonlar ve başka birçok durum için de geçerlidir. Diyabetik kontrolün dekompenzasyonu bazen diyabetik ketoasidoz veya hiperozmolar hiperglisemik durum biçiminde ölümcül sonuçlara yol açabilir. Sonuç olarak yalnızca uzmanlar (diyabetologlar) değil, aynı zamanda genel hekimler, dahiliyeciler, cerrahlar ve diğer uzman hekimler de böyle durumlara nasıl tanı konacağını ve başa çıkacağını bilmekle yükümlüdür. Bütün bu nedenlerle bu pratik kitabın hem hekimlerin hem de hemşirelerin yararlanabilecekleri şekilde yazılmasına gerek duyulmuştur. Yazarlar bu çabalarının gündelik rutin uygulamada yararlı olacağını ummaktadırlar. Aşağıda imzası bulunanlar bu kitabın bütün eş-yazarlarına, tıbbın bu özgül alanındaki bütün uzman bilim insanlarına, özgül bölümleri ele alırken gösterdikleri özel ihtimam için içten ve en sıcak teşekkürlerini ifade ederler. Yardımcı eş-yazar Profesör Konstantinos Makrikalis’e bu kitabın çeşitli bölümlerini düzeltme ve bölümleri bağdaşık hale getirmekteki çabaları için ayrıca teşekkür ederiz. Son olarak, Wiley-Blackwell’e DM’a ve genelde metabolik hastalıklara ilişkin daha önceki kitaplar gibi bu kitabın yayınlanmasında uzun erimli ve verimli işbirlikleri için teşekkür ederiz. Profesör Nikolaos Katsilambros, MD, PhD, FACP. SCOPE Vakfı Üyesi Ekim 2011

Çeviri Editörünün Önsözü Günümüzde, diyabetolojide tartışılmaması gereken gerçek, tedavide iyi metabolik kontrolün sağlanması gerekliliğidir. Glukoz kontrolünün iyileştirmesini sağlamak yanı sıra hastalığı önleyici ve geciktirici özelliği olan pek çok ilaç tedavi basamaklarında yerini almış; etkin olarak kullanılmaktadır. Buna rağmen diyabetik hastalar yaşam boyu bir ya da daha fazla sayıda acil önlem gerektiren durumlarla karşılaşabilir. Diyabette “akut dekompansasyon spektrumu”nun iki ekstrem ucu, hiperglisemi ve hipoglisemi komalarıdır; her ikisi de önemli mortalite ve morbidite sebebidir. Aynı paralelde günlük yaşam seyrinde araya giren ek hastalıklar, psikolojik stresler ya da ameliyat, diyabetlinin dengesini bozabilir. Diyabetlide acil sorunların gelişmesinde pek çok sebep olabilir; sayılabilecek en önemlileri tanıda gecikme, gerekli tıbbi bakımda yetersizlik veya yoksunluk, eğitimsizlik ve önerilen tedaviye hastanın uyumsuzluğudur. Bu nedenle diyabet tedavisini düzenleyen her hekimin diyabetteki acil sorunları bilmesi, tanıması, doğru ve zamanında tedavi etmesi gerekli ve önemlidir. Ayrıca yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açan faktörler ve önlenmesi konusunda hastalarımızı bilinçlendirmemiz gerekir. Kolay ve anlaşılabilir bir üslupla yazılmış bilgileri bulacağınız bu kitabı, diyabetlinin acil sorunlarına yaklaşımınızdaki günlük pratiğinize katkı sağlayacağını düşünerek Uzm. Dr. Gülşah Yenidünya ile birlikte titizlikle hazırladık. Tüm özenimize rağmen gözünüze çarpan yanlışlıklar var ise affınıza sığınır, okuyanlara yararlı olmasını dilerim. Prof. Dr. Nevin Dinççağ

BÖLÜM 1

Yetişkinlerde diyabetik ketoasitoz Nikolaos Tentolouris, Nikolaos Katsilambros

Giriﬂ Diyabetik ketoasidoz (DKA) diabetes mellitusun akut bir komplikasyonudur. Hiperglisemi, ketoz ve metabolik asidoz triyadı ile karakterizedir1. DKA, çoğunlukla Tip 1 diabetes mellitusun bir komplikasyonu olarak, hatta hastalığın ilk ortaya çıkış şekli olarak kendini göstermekle birlikte nadiren Tip 2 diyabet hastalarında da görülebilir1. Son zamanlarda, genellikle otoimmun Tip 1 diyabetin tipik klinik fenotip özelliklerini taşımayan yetişkin hastalarda görülen, ketoz-yatkın-diyabet (KYD) olarak adlandırılan özel heterojen bir form tanımlanmaktadır. Başlangıçta bu durum, beyaz ırk (afrika-amerikalı, hispanikler), dışındaki ırk ile sınırlıymış gibi görünüyor olsada dünya genelinde prevalansı giderek artış göstermektedir2. DKA acil bir durumdur ve acil tedavi için hastanın hospitalizasyonu gereklidir. Sıklık, 1000 diyabet hastasında 4.8-8.0 epizod olarak bildirilmiştir3,4. Mortalite hızı %2.5-9 olup yaşla birlikte artış göstermesinin yanı sıra başvuru sırasındaki bilinç düzeyi, hiperozmolalite ve asidoz derecesi, azotemi düzeylerinden de etkilenir5,6. Amerika da DKA’ya bağlı hastane yatışları 100.000 düzeyine ulaşmakta ve tedavi masrafları yıllık 1 milyar dolar olarak bildirilmektedir7.

Özet kutusu • DKA, hiperglisemi, ketoz ve asidoz triad› ile karakterizedir. • DKA, ço¤unlukla Tip 1 diyabet ile iliﬂkili bir komplikasyondur.

Bölüm 1

Yetiﬂkinlerde DKA tan›m› ve s›n›fland›r›lmas› DKA tanı kriterleri Tablo 1.1 de gösterilmektedir8,9. DKA kliniği hafif, orta ya da ağır siddette olabilir. Arter kan gazında pH <7.0 düzeyinde olduğunda ağır, plazma bikarbonat konsantrasyonu <10 mEq/L ve an-

Tablo 1.1 Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) için tanı kriterleri: Tan› kriterleri ve

DKA

HHS

S›n›fland›rma

Hafif

Orta

A¤›r

Plazma glukoz

>250 mg/dl

>600 mg/dl

(>13.9 mmol/L) (>13.9 mmol/L) (>13.9 mmol/L) (>33 mmol/L) Arteriyel pH

7.25–7.30

7.00–7.24

>7.0

>7.30

Serum

15–18

10–14

<10

>15

Pozitif

Küçük

Bikarbonat (mEq/L) Serum keton*

ya da negatif ‹drar keton*

Pozitif

Küçük ya da negatif

Etkin serum

De¤iﬂken

>320

ozmolalitesi†

mOsm/kg

Anyon aç›¤› (meq/L)‡

>10

>12

<12

Mental Durum

Uyan›k

Uyan›k/bilinç

Stupor/koma

bulan›k *Serum ya da idrar keton varl›¤› nitroprusid reaksiyonu ile ölçülür. †

Hesaplama: etkin serum ozmolalitesi: 2 x [ ölçülen Na+(mEq/L)] + glukoz

(mg/dL)/18 = mOsm/kg. Normal aral›k: 285-295 mOsm/kg ‡

Hesaplama: anyon aç›¤› (Na+)-[(Cl–)+(HCO3–)] mEq/L. Normal Aral›k: 12 (±3) mEq/L.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

yon açığı 12 mEq/L’nin olduğunda ağır olarak sınıflandırılmaktadır. Ağır DKA’da hasta stupor ya da koma halindedir. DKA’nın ağırlığı hipergliseminin derecesi ile her zaman örtüşmeyebilir. DKA nadiren belirgin hiperglisemi olmadan da görülebilir (öglisemik DKA) ve ardısıra takip eden 720 DKA epizodlarının alındığı bir çalışmada sadece %1.1 hastada kan glukoz düzeylerinin 180 mg/dL altında olduğu (10 mmol/L) görülmüştür10. Öglisemik DKA göreceli olarak kısa etkili insülin içeren sürekli insülin infuzyon pompası kullanan hastalarda bilidirilmektedir. Bu hastalarda insülin uygulanmasındaki kısa süreli akışın durması 2-4 saat sonra insülin eksikliğine yol açarak hızla ketoz gelişimi ile sonuçlanır. Öglisemik DKA aynı zamanda gebelik sırasında ve konvansiyonel insülin tedavisi almakta olan hastalarda da bildirilmektedir. Bu olgularda, idrarda büyük miktarda glukoz atılımı ya da düşük miktarda hepatik glukoz üretimi göreceli olarak ''düşük'' glukoz seviyelerinden sorumlu olabilir6. Dahası DKA başlangıcından öncesindeki uzamış açlık hali, tokluk durumundakine kıyasla kan şekerinde daha az artış olan DKA görünümü ile sonuçlanabilir10. 1990’ların ortalarından bu yana, otoimmun Tip 1 diyabetin karakteristik özelliklerini taşımayan hastalarda DKA gelişimi ile ortaya çıkan heterojen duruma ilgi artmaktadır. Eski yayınlarda “atipik diyabet”, “Tip 1b diyabet” ketoza yatkın “Tip 2 diabetes mellitus” gibi isimlerle adlandırılmaktaydı. Bazı durumlarda hastaların DKA ile başlayan ancak zaman içinde insülin bağımlı olmayan diyabete dönüşüm gösteren bir tablodan geçtikleri izlenmiştir. Şimdilerde ketoz-yatkın-diyabet (KYD = KPD) olarak adlandırılan bu durum şiddetli beta hücre disfonksiyonu (DKA ya da provoke olmamış ketoz ile prezentasyon) ve değişken klinik gidiş ile karakterize bir grup atipik diyabet sendromlarını içermektedir. Günümüzde KYD hastalarının klinik olarak birbirinden farklı subgruplara ayrılması Aβ sınıflandırma sistemi ile yapılmıştır. Bu sınıflandırmada pankreatik otantikorların (anti-GAD [glutamik asit dekarboksilaz] ve/veya anti-IA-2 [adacık-antijen otoantikoru-2]) varlığı (A+) ya da yokluğu (A-) ve açlık ve glukagon ile uyarılmış C-peptid düzeyleri ile değerlendirilen beta hücre rezervi varlığı ya da yokluğu kullanılmaktadır11. Bu şekilde 4 alt grup su şekilde sınıflandırılır: • A+β- otoantikor pozitif β hücre fonksiyonu olmayan • A+β+ otoantikor mevcut β hücre fonksiyonu mevcut • A-β- otoantikor olmayan β hücre fonksiyonu olmayan • A-β+ otoantikor olmayan β hücre fonksiyonu mevcut

Bölüm 1

A+β- ve A-β- hastalar birbirlerinden immunolojik ve genetik olarak farklı özellikte olmakla birlikte Tip 1 diyabetin ortak klinik karakteristik özelliklerini taşırlar. β hücre fonksiyonlarında azalma ile her iki alt grup da Amerikan Diyabet Birliği’nin (ADA) güncel sınıflandırma sistemine göre Tip 1 diyabet (Tip 1 A ve Tip 1 B) olarak adlandırılmaktadır. A+β+ ve A-β+ hastalar immunolojik ve genetik olarak birbirinden farklı fakat β hücre fonksiyonlarının korunmuş olması ile Tip 2 diyabetin klinik özelliklerini paylaşmakta ve ADA’nın şemasına göre Tip 2 diyabet olarak sınıflandırılmaktadır. A-β+ hastalar en büyük KYD alt grubunu oluşturmakta olup (yaklaşık %50)12 aynı zamanda Tip 2 diyabet özellikleri taşımakta olması ve Tip 2 diyabet kliniği ile devam eden bir seyir göstermesine rağman DKA tablosu ile prezente olan ve dolayısı ile klinisyenlerin en fazla dikkatini çeken grubu da oluşturmaktadır13. A-β+ hastaların çoğunluğu yeni başlangıçlı diyabeti olan obez orta yaşlı erkekler olup ailede güçlü bir Tip 2 diyabet anamnezi taşımaktadırlar. Bu hastalarda DKA tablosundan sonraki ilk 1-2 hafta içinde ölçülen beta hücre fonksiyon rezervi düşük olup 6-12 ay sonra yapılan ölçümlerde belirgin düzelme izlenmektedir11. Özet kutusu • • • • •

DKA, hafif, orta ya da a¤›r olarak s›n›fland›r›l›r. A¤›r DKA da bozulmufl mental durum kurald›r DKA derecesi hipergliseminin derecesi ile paralellik göstermez DKA nadiren belirgin hiperglisemi olmadan görülebilir. Ketoz-yatk›n diyabet, ketoasidoz ile prezente olan ve sonras›nda de¤iflken bir klinik seyir gösteren yetiflkinlerde yeni tan›mlanmakta olan bafllanan heterojen bir durumdur.

DKA için haz›rlay›c› faktörler DKA olguların %10-30 unda Tip 1 diyabetin ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir4, 5, 14. Kalan olgularla kıyaslandığında DKA, insulin ihtiyacında artış (insülin direncinin ani ve ciddi olarak artış gösterdiği ciddi enfeksiyonlar, travma ya da cerrahi) ya da insulin biyoyararlanımının azalması (tedavinin aksatılması, infuzyon sistemlerinin disfonksiyonu, insulin dozlarında uygunsuz değişiklikler, insulin uygulanmasındaki hatalar) ile ilişkili durumlarda ortaya çıkmaktadır. Birçok çalışmada DKA’nın saptanabilir nedenleri arasında enfeksiyonlar (%28-43) en sık olup, bunları insulin uygulanmasındaki hatalar ve tedaviye uyumsuzluk (%18-26) takip

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Kutu 1.1 Diyabetik ketoasidoza zemin hazırlayan faktörler • Enfeksiyonlar (özellikle alt solunum yolu ve üriner sistem enfeksiyonları) • Yetersiz insülin dozu ya da insülin terapisinin kesintiye uğratılması o uyumsuzluk o psikiyatrik bozukluklar o kilo alımı korkusu o hipoglisemi korkusu • Kardiyovasküler hastalıklar • Ağır travma • Hipertiroidi • Gebelik • Alkol kullanımı • Diğer komorbiditeler (pankreatit gibi) • İlaçlar o kortikosteroidler o pentamidin o sempatikomimetik ilaçlar o yüksek doz diüretik o bazı antipsikotik ilaçlar

etmektedir9. Tip 2 diyabetli hastalarda şiddetli enfeksiyonların seyri sırasında ve daha nadir olarak akut miyokard enfarktüsü ya da travmalar sırasında da DKA ortaya çıkabilir14. Diyabet tanılı hastalarda DKA gelişimine eşlik eden faktörler Kutu 1.1 de gösterilmektedir9. KYD hastaları ele alındığında A-β+ KYD hastaların %50 si yeni başlangıçlı diyabetli olup klinik olarak belirgin bir hazırlayıcı faktör olmadan DKA geliştirirler (provoke edilmemiş A-β+KYD) kalanı ise DKA ile prezantasyon öncesi uzun süredir devam eden diyabet tanısı taşımakta olup, bunlarda akut bir hastalık ile ya da anti-diyabetik tedaviye uyumsuzluk (provoke olmuş A-β+KYD) ile ilişkili ketoasidoz tablosu gelişmektedir. Provoke olmamış A-β+ KYD hastaları belirgin bir erkek cinsiyet baskınlığı göstermektedir (2.6:1 erkek: kadın). Bu durum provoke olmuş A-β+ KYD hastalarından oldukça farklıdır (0.7:1)15. Provoke olmamış A-β+ KYD hastalarının prognozu, insülin bağımlı olmama durumu açısından bakıldığında provoke olan A-β+ KYD hastalarına göre daha iyidir.

Bölüm 1

Özet kutusu • Tip 1 diyabetli olgular›n %10-30 unda ilk ortaya ç›kan bulgu DKA'dur. • DKA için en s›k görülen haz›rlay›c› faktörler, enfeksiyonlar, insulin kullan›m›ndaki hatalar ya da tedaviye uyumsuzluktur.

Patogenez Azalmış insülin konsantrasyonu (mutlak ya da ancak her zaman ciddi düzeyde) ve karşıt-düzenleyici hormonların (glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) artmış konsantrasyonlarının birleşik etkisi hiperglisemi, ketoz, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarına yol açar6,10. İnsülin eksikliğinin olmadığı durumlarda tek başına karşıt-düzenleyici hormon seviyelerindeki artışın ketoza neden olmaması dikkat çekicidir6. DKA ve Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD = HHS) arasındaki temel farklılık HHD’deki mevcut az miktardaki rezidüel insülinin belirgin ketoz ve dolayısıyla asidoz gelişimini engelleyebilmesidir. DKA ve HHD’nin patogenezi Şekil 1.1’de gösterilmektedir.

Karşıt-düzenleyici hormonlar

Mutlak insülin eksikliği Lipoliz Karaciğer giren FFA

Protein sentezi

Relatif insülin eksikliği

Proteoliz

Ketogenez yok/minimal

Glukoneogenik substratlar

Ketogenez Glukoz faydalanımı Alkali rezerv azalır

Glukoneogenez

Glikojenoliz

Hiperglisemi Ketoasidoz Triaçilgliserol Hiperlipidemi

Glukozüri (ozmotik diürez) Sıvı ve elektrolit kaybı Dehidratasyon

Hiperozmolalite

Renal fonksiyon bozukluğu

ﬁekil 1.1 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD)'un patogenezi 9

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Hiperglisemi DKA'da hiperglisemi, karaciğer, kas ve yağ dokusunda glukoz alımı ve kullanımının azalması ile glukoneogenez ve glikojenolizdeki artış sonucu oluşur. İnsülin eksikliği, başlıca karaciğerde ve aynı zamanda böbrekte de glukoneogenez artışına; karaciğer ve kasta glikojenoliz artışına yol açar8,9. Ek olarak insülinin glukagon sekresyonu üzerine inhibe edici etkisi ortadan kalkar ve plazma glukagon düzeyleri artar. Glukagon artışı glukoneogenez ve glikojenolizi arttırarak hiperglisemiye katkıda bulunur. Buna paralel olarak diğer karşıt-düzenleyici hormon seviyelerindeki artış glukoneogenezi daha çok arttırır. Artmış glukoneogeneze ek olarak DKA’da endojen glukoz üretiminde substrat olarak kullanılacak maddelerin üretimi artmıştır. Artmış proteoliz ve azalmış protein sentezi sonucu glutamin ve alanin aminoasidleri artmıştır8,9. Hiperglisemi ile indüklenen osmotik diürez dehidratasyon, hiperosmolalite, elektrolit kaybı (Na+, K+, Mg2+, PO43+, Cl-, Ca+) ve zamanla glomerüler filtrasyon hızında azalmaya yol açar. Renal fonksiyonlardaki azalma ile glukozüri azalır ve hiperglisemi kötüleşir. Dehidratasyon plazma osmolalitesinde artış ve bu da serbest sıvının hücrelerden ekstraselüler alana geçişi ile sonuçlanır. Hipergliseminin neden olduğu osmotik diürez idrarda sodyum kaybı ile sonuçlanır, ek olarak glukagon fazlalığı böbreklerden sodyum geri emilimini inhibe ederek hiponatremiyi ağırlaştırır. İnsülin etkisinde bozulma ve hiperosmolalite nedeniyle iskelet kaslarında potasyumun kullanımı belirgin olarak azalarak hücre içi potasyum eksikliğine yol açar. Potasyum aynı zamanda osmotik diürez ile de kaybedilir. Ek olarak metabolik asidozun varlığı da idrarla ya da kusma sırasında kaybedilen hidrojenin, değişim için potasyumun hücre dışına hareketini sağlar. İnsülin eksikliğine bağlı protein yıkımı da potasyum transportunu arttırır, bu nedenle DKA’lı hastalarda tanı başlangıcında serum potasyum düzeyleri düşük, normal hatta normal saptanabilir. Ancak DKA'da normal serum potasyum düzeyi vucuttaki ileri derecede bir potasyum eksikliğine işaret etmektedir, zira insülin tedavisine başlanması K’u hücre içine göndereceğinden, dolaşımda hipokalemiyi arttıracaktır8,9. DKA’da hipergliseminin derecesi değişmekle birlikte nadiren 800 mg/dl (44.4 mmol/l)'nin üzerindedir. Diğer taraftan HHD’de hiperglisemi genellikle daha şiddetli olup plazma glukoz düzeyi 1000 mg/dl (55 mmol/l)'nin üzerinde olabilir8.