VAKA ÇALIŞMALARI Stahl Temel Psikofarmakoloji
Stahl Temel Psikofarmakoloji
VAKA ÇALIŞMALARI
Stephen M. Stahl University of California at San Diego University of Cambridge, UK
Debbi A. Morrissette Editorial Assistant Editorial Assistant
Nancy Muntner
Çeviri Editörü
Prof. Dr. Selçuk Kırlı
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Stahl Temel Psikofarmakoloji Çeviri Editörü: Prof. Dr. Selçuk Kırlı Orjinal esere ait bilgiler Adı: Case Studies: Stahl’s Essential Psychopharmacology Yazar: Stephen M. Stahl Orjinal ISBN: 978-0-521-18208-9 Yayınevi: Cambridge 1. Baskı 2015 ISBN - ????? Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd. şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
www.istanbultip.com.tr 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Şehremin Mah. Börekçi Veli Sok. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama ekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafikerler Sayfa düzeni Çeviri editörü Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Muratcan Açan, Hatice Arslan Selçuk Kırlı İmy Tasarım/Orjinalden Adapte Promat Basım Yayın San. ve Tic. A.Ş Sanayi Mah. 1673 Sok. No. 34 Esenyurt-İstanbul Tel: 0212 622 63 63
Yol göstericim, meslektaşım ve bilimsel babam Daniel X. Freedman’n anısına Yıllar boyunca psikiyatrik uygulamalarımın parçası olan tüm yüreklendirici hastalarım ve ailelerine Eşim, en iyi arkadaşım ve yorulma bilmez destekçim Cindy’e Sabırları ve yazarlığın gerektirdikleri konusundaki anlayışları nedeniyle kızlarım Jennifer ve Victoria’ya
İçindekiler
CME bilgileri Giriş Simgelerin listesi Kitapta kullanılan kısaltmalar
xiii xix xxii xxv
1
Vaka: Antidepresanları artık etki etmeyen adam Soru: Depresif ataklarının tedavisi daha zor hale mi geldi ve zaman içinde daha sık yineler mi oldu? İkilem: Antidepresan tedaviyi ne zaman durdurabilirsiniz ve daha önce kullandığı ilaçlar artık fayda etmiyorsa ne yaparsınız?
1
2
Vaka: Duş almayan oğlan Soru: Will 32 yaşında ve 18 yıllık psikotik bozukluk öyküsü var, hala kendi başına yaşamayı başarabilir mi? İkilem: Artık sağlıklı olmayan veya destek çıkamayan yaşlı ebeveynler ciddi mental hastalığı olan erişkin bir hastayı psikotik hastalığı bozulmadan ve evsiz kalmadan bağımsız yaşamaya nasıl yönlendirebilirler?
15
3
Vaka: Karısının kafasına tava ile vuran adam Soru: Alzheimer Hastalığının erken dönemlerinde olan hastadaki saldırgan davranışı nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Alzheimer hastaları her zaman kara kutu işaretli antipsikotiklerle mi tedavi edilir?
25
4
Vaka: Yatağa gidemeyen oğlan Soru: SSGİ’ler ve davranışçı tedavinin 19 yıldan daha uzun süre uygulanmasına rağmen OKB’ye bağlı yeti yitimini düzeltmeyi başaramadığı durumda ne yaparsınız? İkilem: Tedaviye dirençli OKB’si olan bir hastada hayat kalitesi nasıl arttırılır?
33
5
Vaka: Sıkıntı uykulu kadın 47 Soru: Nasıl eş zamanlı olarak anksiyöz ve narkoleptik olunabilir? İkilem: Yineleyici, tedaviye dirençli anksiyöz depresyon için etkili bir tedavi rejimi kurarken, uyku bozukluklarının karmaşık tedavilerini de ayarlamak
vii
İçindekiler
6
Vaka: Duygusuz hisseden kadın Soru: Birçok karmaşık psikiyatrik problemi olan 63 yaşındaki kadın hastanın yakınmaları iyileşmenin tam olmamasından mı yoksa SSGİ’lere bağlı apatiden mi kaynaklanmaktadır? İkilem: Keki almak yetmez, yemek de lazım, yani psikiyatrik bozuklukları ilaca bağlı bilişsel yan etkilere sebep olmadan nasıl iyileştiririz?
65
7
Vaka: Kendini iyileştiremeyen hekim Soru: Hastada karmaşık bir duygu durumu bozukluğu mu, kişilik bozukluğu mu yoksa her ikisi de mi var? İkilem: Zor bir hastada karmaşık ve uzun sürelidir toparlanmayan duygu durumu bozukluğunu nasıl tedavi edersiniz?
69
8
Vaka: Ailesinin Kraepelin’den sakınma konusunda umutsuz kaldığı oğlan Soru: Bir ergenin iki uçlu mu, şizofreni mi veya iyi mi olacağını kestirebilir misiniz? İkilem: Hasta her görüşmeye geldiğinde tanı değişiyorsa belirtileri tek tek tedavi etmeli misiniz?
81
9
Vaka: Irak’ta 3 tur görev sonrasında tüm onarımlara rağmen kendini çökmüş ‘kaytarıcı’ hisseden asker. Soru: Sırt yaralanması ve TSSB’si askeri kariyerinin sonu olacak mı? İkilem: Opioidler, teskin ediciler ve psikotropları da içeren 14 ilaç ile yapılan çoklu ilaç tedavisi hastanın belirtilerinin düzelmesi için doğru bir yol mudur?
93
10 Vaka: Herkesin tedavi etmekten korktuğu genç adam Soru: İdrarında amfetamin tespit edilen, şiddetli depresyon ve tansiyon yüksekliği olan bir hastada tansiyon ilaçları ile psikotrop ilaçların birlikte kullanılmasının güvenli olduğundan nasıl emin olabilirsiniz? İkilem: Hangi antidepresanları kullanabilirsiniz?
105
11 Vaka: Doktorlarının şizofreni mi iki uçlu mu yoksa her ikisi mi olduğuna karar veremediği genç kadın Soru: Burada şizoafektif bozukluk gibi bir şey mi söz konusu İkilem: Tedavi tanının şizofreni, iki uçlu bozukluk veya şizoafektif bozukluk olmasına mı bağlı?
117
12 Vaka: Klozapin ile belirtileri sadece kısmen düzelen gösteren korkutucu adam. Soru: 48 yaşında cinayet ve intihar girişimleri olan psikotik bir hastada alevli pozitif ve süreğen negatif belirtilerle nasıl başa çıkılır? İkilem: Klozapin yeteri kadar etki göstermediğinde ne yapmak gerekir?
129
viii
İçindekiler
13 Vaka: 8 yaşındaki yaramaz kız Soru: Kızın tanısı DEHB’midir? İkilem: Karşıtlık belirtileri olan DEHB hastalığını nasıl tedavi edersiniz?
133
14 Vaka: Annesi gibi, kızı gibi DEHB olan dağınık beyinli anne Soru: DEHB ne sıklıkla ailesel geçiş gösterir? İkilem: DEHB olan bir çocuk ile karşılaştığınızda ebeveynleri ve kardeşlerini de aynı tanı açısından değerlendirmeli misiniz?
151
15 Vaka: Hastalarına ayak uyduramayan doktor Soru: Kafa travmasından sonra oluşan bilişsel işlev bozukluğu travmatik beyin hasarına mı yoksa depresyona mı bağlıdır? İkilem: Tedavi işteki işlevlerin düzelmesine nasıl yardımcı olabilir?
167
16 Vaka: Hükümetin kendini boğarak öldüreceğini düşünen bilgisayar analisti. Soru: Şizofreni, hezeyanlı bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları arasındaki farkı anlatabilir misiniz? İkilem: Antipsikotikler hezeyanlara faydalı olmadığında ne yaparsınız?
175
17 Vaka: Şiddetli depresyonu olan ve hayat sigortası poliçesindeki 185 intihar muafiyeti yakında kalkacak olan adam Soru: Mani veya hipomani atakları olmayan dengesiz depresyon tek uçlu mu yoksa iki uçlu mudur? İkilem: Duygu durumu dengeli olmayan hastalarda mani veya hipomani öyküsü olmasa da duygu durumu dengeleyicileri etkili olur mu? 18 Vaka: Aksiyete ilaçlarından her şeyden daha çok korkan anksiyöz kadın Soru: İlaç fobisi hastanın anksiyete bozukluğunun bir parçası mıdır? İkilem: Her ilaçla tahammül edilemeyecek yan etkilerin ortaya çıkan hastayı nasıl tedavi edersiniz?
201
19 Vaka: Hezeyanları ilaçlarla düzelmeyen psikotik kadın Soru: Ciddi bir hastada klozapin ile güçlendirmenin şiddetli yan etki ve yararlarını nasıl tartarsınız? İkilem: Tedavi hezeyanlara etki etmese de hastanın işlevselliği daha iyi olabilir mi?
209
20 Vaka: Meme kanserinden kurtulan ama nasıl yemek yapıldığını hatırlayamayan kadın Soru: Kemobeyin nedir? İkilem: Meme kanseri tedavisinden sonra ortaya çıkan kognitif işlev bozukluğunu tedavi edebilir misiniz?
223
ix
İçindekiler
x
21 Vaka: Her zaman kontrolden çıkan kadın Soru: Bu kaosu nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Çok sayıda tanısı ve problemi olan kadın bir hastada bir antipsikotikten beklentiniz ne olabilir?
237
22 Vaka: Babası, onun diğer oğlu; büyük babası, onun babası; büyük büyük babası, onun büyük babası gibi depresyonu ve alkol problemi olan genç adam. Soru: Alkolizmi ve depresyonunu inkâr eden genç bir adama nasıl yardımcı olursunuz? İkilem: Neden çok az psikofarmakolojist bağımlılık sorunlarını onaylanmış ilaçlarla tedavi eder?
241
23 Vaka: Psikotik depresyonu olan ve kendi TMS makinesine cevap veren kadın Soru: TMS’ye cevap veren ve uzun süreli idame gereken hastalarda ne yaparsınız? İkilem: Psikoz, konfüzyon ve duygu durumu bozukluğunda EŞT ve klozapin etkili olmadığı zaman TMS ile eş zamanlı kullanılabilecek ek ilaç tedavileri bulmak
257
24 Vaka: Sınıftan kovulan erkek çocuk Soru: Pediatrik mani nedir? İkilem: Ailesinde mani öyküsü olan asabi, dikkatsiz, karşı gelen ve saldırgan küçük bir oğlan için ne yaparsınız?
271
25 Vaka: Akut diskinezisi olan genç erkek Soru: Yeni nesil atipik antipsikotiklere yeni başlamış olan genç bir erkekte belirgin ve erken başlangıçlı hareket bozukluğun sebebi nedir? İkilem: Psikotik hastalığı hareket bozukluğunu arttırmadan nasıl tedavi edersiniz?
277
26 Vaka: Kızının vazgeçemediği hasta Soru: Yaşlı bir kadında yineleyen depresyonun ilaç ile tedavisi risklere değer mi? İkilem: Çift kalça replasmanı ve iki tür kanser hastalığı olan kırılgan bir hastada antidepresanların yüksek dozda ve kombine olarak kullanılması gerekiyorsa, tedavinin amacı hala tam düzelme mi olmalıdır?
291
27 Vaka: Evini yakan ve kendini yakmayı deneyen psikotik kundakçı Soru: 48 yaşında ilişki kurmayan psikotik bir hastanın davranış kontrolünü nasıl sağlarsınız? İkilem: Bütün dopamin reseptörlerini bloke ettiğinizi ve klozapin veremeceğinizi düşündüğünüzde ne yaparsınız?
309
İçindekiler
28 Vaka: Parkinson hastalığı kaybolan depresyonlu kadın Soru: Duruma bağımlı Parkinsonizm major depresif bozukluğun bir parçası olabilir mi? İkilem: Nasıl tanı koyulur ve aynı anda antidepresan ve antiparkinson ilaçlar ile nasıl tedavi edilir?
315
29 Vaka: Seçeneklerinin tükendiğini düşünen depresif adam Soru: Bazı depresyon atakları tedavi edilemez midir? İkilem: EŞT ve MAOİ’ler bile etki etmediğinde ne yaparsınız?
323
30 Vaka: Şişman ve manik kadın Soru: Hastalar belirgin kilo alımına sebep olan etkili duygu durumu dengeleyicilerinden şikâyet edecek midir? İkilem: Kilo aldırmayan veya kilo almayı engelleyen bir duygu durum dengeleyicisi bulabilir misiniz?
341
31 Vaka: Doktor bulamayan kız Soru: Anksiyete bozukluğu olan bir çocukta ilaç tedavisi ne kadar saldırgan olabilir? İkilem: 12 yaşındaki bir çocukta SSGİ’lere ek olarak yüksek doz benzodiazepin kullanmayı haklı gösterebilir misiniz?
351
32 Vaka: Bir kez iki uçlu olursa hep iki uçlu kalacağından endişe eden adam
363
Soru: Antidepresanların sebep olduğu mani gerçek iki uçlu bozukluk mudur? İkilem: Duygu durumu 2 yıldır iniş çıkış göstermeyen ve 7 yıldır dengeli giden antidepresanların sebep olduğu bir mani atağı sonrasında duygu durumu dengeleyicilerini keser misiniz? 33 Vaka: İçine at asker, sızlanmayı bırak
377
Soru: Irak’taki görevinden geri dönen askerin sorunu nedir? İkilem: Sorun travmatik beyin hasarı, TSSB veya kafa travması sonrası sendrom mu? ve onu nasıl tedavi edersiniz? 34 Vaka: Başlayamayan genç adam Soru: Altta yatan hastalık nedir ve ne zaman uzun süreli bir tanı koyabilirsiniz? İkilem: Sosyal ve bilişsel açıdan trajik bir çökme içinde olan genç bir erişkin için ne yapabilirsiniz?
387
35 Vaka: Kanserden kurtulan panikli genç Soru: Bu hasta ilaç tedavisine neden dirençli? İkilem: Paniğin ilaçla tedavisinde doz ve zamanlama açısından ne kadar saldırgan davranmak gerekir?
401
xi
İçindekiler
36 Vaka: Antipsikotiklerinin neredeyse öldürdüğü adam Soru: Dirençli depresyon tedavisi alan tip 2 diyabet hastasında güçlendirme için kullanılan atipik antipsikotiklerin takibi ne sıklıkla yapılmalıdır? İkilem: Son kullandığında hiperglisemik hiperosmotik sendrom gelişen bir hastaya çok dirençli depresyonu için tekrar atipik antipsikotik verir misiniz?
409
37 Vaka: Opioidlerini sünger gibi emen ağrılı adam Soru: Tedaviye rağmen bulgularında ilerleme görülen karmaşık süreğen ağrı hastası için ne yapabilirsiniz? İkilem: İlaçlar süreğen ağrıyı nereye kadar tedavi edebilir?
417
38 Vaka: Duygu durumu sürekli dalgalanan kadın
437
Soru: Kişilik bozukluğu nerede biter ve duygu durumu bozukluğu nerede başlar? İkilem: İlaçlar kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu dengesizliğine faydalı olabilir mi? 39 Vaka: Büyüklük hezeyanı ve manisi olan psikotik cinsel suçlu
451
Soru: Antipsikotikler ve duygu durum dengeleyicilerinin standart dozlarına cevap vermeyen, olağan dışı cinsel fantezileri olan saldırgan bir hastayı nasıl dengeli hale getirisiniz? İkilem: Standart dozlarla ancak kısmi yanıt sağladığında ketiapini cesur dozlarda kullanmak denenmeli midir? 40 Vaka: Şizofreni ve Alzheimer hastalığı olan yaşlı adam
457
Soru: Antipsikotik tedaviye iyi yanıt vermeyen ve sonrasında Alzheimer demansı gelişen şizofreni hastasını nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Aynı hastada iki bozukluk bir arada bulunduğunda birisi için nispeten kontrendike olan bir antipsikotiği diğer bozukluk için verebilir misiniz? CME Son Test Soruları için Rehber
461
İlaç İsimleri İndeksi Vaka Çalışmaları İndeksi
467 473
xii
CME Bilgileri
Yayınlanma/Son Kullanım Tarihleri Orijinal yayınlanma tarihi: Mayıs 1, 2011 CME kredisinin son kullanma tarihi: Nisan 30, 2014 (CME kredisi Nisan 30, 2013’ e kadar geçerlidir.) eğer bu tarihlerden biri geçti ise güncelleme için NEI ile irtibata geçiniz. Genel Bakış Bu kitap, psikiyatrik bozukluklar üzerinde bir vaka çalışmaları serisidir, vakaların ilk değerlendirmeleri ve daha sonrasında nasıl göründükleri, tedaviye cevap olduğunda veya olmadığında hayatlarının nasıl olduğu, hatalar ve alınacak dersler ile öğrenilmesi gerekenler konusunda görüş sağlamak için üretilmiştir. Hedef Kitle Bu çalışma psikiyatri üzerine uzmanlaşmış olup reçete yazacak kişiler için geliştirilmiştir. Ön şart taşımaz. Psikofarmakoloji ile ilgilenen özellikle birinci basamak hekimleri, hemşireler, psikologlar ve farmakologlar gibi sağlık uygulayıcıları da bu çalışmadan faydalanabilirler. Gereklilik Bildirisi Bu eğitim çalışmasının içeriği çalışmanın geri bilgi bildirimlerinin analizi, uzman değerlendirmeleri, literatür araştırması ve yeni tıbbi bilgilerin kapsanmasıyla belirlenmiş ve aşağıda sıralanan karşılanmamış ihtiyaçları ortaya çıkarmıştır: •
Mental bozukluklar yüksek oranda görülmektedir ve tedavi ile hafifleyebilecek önemli bir yük getirir: ne yazık ki mental bozukluğu olan birçok hasta uygun tedaviyi almakta veya yetersiz tedavi almaktadır.
•
Mental hastalığı olanlarda kanıta dayalı uygulama rehberleri ve geçerli klinik uygulamalar arasında belgelenmiş bir fark vardır
•
Bu fark en azından kısmen klinisyenlerin elde bulunan tanı ve tedavi araçlarının uygun kullanımı konusundaki güven eksikliğinden kaynaklanmaktadır.
Psikiyatrik bozuklukları olan hastalarda sonuçları düzeltmek için, NEI klinisyenlerin mental bozuklukların tanı ve tedavisi konusundaki verimliliklerindeki eksikliklere yönelik eğitimler üretecektir: •
Tanı ve ayırıcı tanı yapılmasında yardımcı olabilecek tanısal stratejiler
xiii
CME Bilgileri
• •
Psikiyatrik hastaların izlenmesi ve tedavisi için etkili klinik stratejiler Klinik uygulamayı etkileyecek yeni bilimsel kanıtlar
Öğrenme Hedefleri Bu çalışmayı tamamladıktan sonra katılımcılar aşağıda sıralananları daha iyi yapabilecektir: • Psikiyatrik belirtileri olan hastalara en iyi uygulama standartlarına göre tanı koymak • Tedaviye uyum ve hastanın alacağı sonucu en iyiye çıkarmak için kanıta dayalı psikiyatrik tedavi stratejileri uygulamak • En iyi pratik uygulama rehberlerine göre yeni tedavi yaklaşımlarını klinik pratiğe eklemek • Tedavinin etkilerini değerlendirmek ve sonucun daha iyi olması için gerekli düzenlemeleri yapmak Denklik ve Kredi Atama Açıklamaları Neuroscience Eğitim Enstitüsü (The Neuroscience Education Institute), Sürekli Tıbbi Eğitim için Akreditasyon Konseyi (Accreditaion Council for Continuing Medical Education) tarafından hekimlerin eğitimin sürekliliğini sağlamak amacıyla akredite edilmiştir. Neuroscience Eğitim Enstitüsü bu süreli yayın için maksimum 67.0 AMA PRA kategori 1 kredi™ belirlemiştir. Hekimler aktiviteye katılımları oranında krediyi talep edebilirler. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu (American Society fort he Advancement of Pharmacotherapy) Amerikan Psikoloji Birliği (American Psychological Association) tarafından psikologların eğitimlerinin devamlılığını desteklemek için onaylanmıştır. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu bu programın ve içeriğinin sorumluluğunu almayı sürdürmektedir. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu Psikologlar için programı 67.0 ile kredilendirmiştir. Bu devamlı hemşire eğitimi çalışması Amerikan Hemşireleri Yeterlilik Akreditasyonu Merkezinin Akreditasyon Komisyonu (American Nurses Credentialing Center’s Commission on Accreditation) tarafından akredite edilmiş olan ANA-MAINE’e de onaya gönderilmiştir. Asistan hekimlere not: AAPA ACCME tarafından kredilenen organizasyonları AMA PRA kategori I kredi™ olarak kabul eder. Dolayısıyla bu çalışmayı tamamlayan katılımcılara sertifika verilecektir. Çalışma Açıklamaları Bu CME çalışması basılı bir monograf halindedir ve öğretiminizi daha iyiye götürmeye yaracak bilgiler ile söz edilen farmakolojik kavramları daha iyi saklayabilmenizi sağlayacak şekilde düzenlenmiştir. Her vakayı
xiv
CME Bilgileri
vakanın sonundaki kısa eğitim de dahil olmak üzere, baştan sona gözden geçirmeniz ve sonra son test ve aktivite değerlendirmesini tamamlamanız önerilir. Bu çalışmanın tamamlanması için hesaplanan süre 67 saattir. CME Kredisi ile İlgili Açıklamalar CME kredisi veya katılım sertifikası almak için lütfen sadece on line olarak www. neiglobal.com/CME (‘Book’ başlığı altında) adresinden ulaşılabilen son test ve bağlantı-değişim sorularını çalışma boyunca tamamlayın. Eğer %70 ve üzeri (kredi alabilmek için gereklidir)puan alabilirseniz sertifikanızı kendiniz basabilirsiniz. Bu çalışmanın CME kredilendirmesi için ücretsizdir (NEI üyeleri için feragat edilmiştir). NEI Açıklama Politikası Neuroscience Eğitim Enstitüsünün politikası dengeyi, bağımsızlığı, tarafsızlığı, bilimsel kesinliği tüm eğitimsel çalışmalarda arttırmaktır. Enstitü bu CME çalışmasının içeriğinin, kalitesinin ve bilimsel doğruluğunun sorumluluğunu üstlenmektedir. NEI’nin desteklediği herhangi bir eğitim çalışmasına katılan, içeriğin geliştirilmesini etkileyebilecek veya kontrol edebilecek durumda olan tüm bireylerin NEI’ye finansal bağlantıları veya çıkar çatışmaları konusunda bilgi vermesi istenmektedir. Bazı çıkar bağlantıları çalışma öncesinde belirlenip çözülmüşse de, katılımcıların dışardan tespit edebilecekleri ve bu tür bağlantılarla ilişkili olabilecek sunulan tartışmalarla ilgili olası yanlı tavırların olup olmadığı konusu kendilerine bırakılmıştır. Bireysel Açıklama Beyanları Yazar/Geliştiren Stephen M. Stahl, MD, PhD Profesör, California Üniversitesi, San Diego Tıp Fakültesi, Psikiyatri Bölümü Fahri Kıdemli Akademik Üye, Cambridge Üniversitesi, BK Araştırma Desteği: AstraZenece, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Dainippon Sumitomo, Forest, Lilly, Lundbeck, Novartis, Pamlab, Pfizer, Pfizer Canada, Pharmasquire, Sanofi-aventis, Scering-Plough, Sepracor, Shire, Wyeth Danışmanlık: Allergan, Alkermes, Arena, AstraZeneca, BioMarin, Biovail, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CeNeRx, Covance, Cypress Bioscience, Dainippon Sumitomo, Eisai, Forest, GenOmind, GlaxoSmith Kline, Janssen, Jazz, Labopharm, Lilly, Lundbeck, Marinus, MEDACorp/ Leerink Swann, Meiji, Merck, Neuronetics, Novartis, Otsuka America, Pamlab, Pfizer, Pfizer Canada, PGxHealth/Clinical Data, Pierre Fabre, Prexa, Propagate, Rexahn, Royalty, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Sepracor, Servier, Shire, SK, Sofinnova, Solvay, Vanda, VIVUS, Wyet Konuşmacılar bürosu: Merck, Pfizer, Scherin-Ploug, Wyeth
xv
CME Bilgileri
İçerik Editörleri Meghan Grandy İçerik Geliştirme Direktörü, Neuroscience Eğitim Enstütüsü, Carlsbad, CA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Debbi Ann Morrissette, PhD Profesör, Biyolojik Bilimler, California Devlet Üniversitesi, San Marcos Tıbbi Yazar, Nörobilim Eğitim Enstitüsü, Carlsbad, CA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Eş Düzey Değerlendirmenler Ronnie Gorman Swift, MD Profesör ve Şef yardımcısı, Davranış Bilimleri ve Psikiyatri Bölümü, New York Medical Koleji, Valhalla Klinik Halk Sağlığı Profesörü, Halk Sağlığı Okulu, New York; New York Medical Koleji, Valhalla Psikiyatri şefi ve Yardımcı Tıbbi Yönetici, Metropolital Merkez Hastanesi, New York City Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Steven S. Simring, MD, MPH Doçent, Psikiyatri Bölümü, Colombia Universitesi Hekimler ve Cerrahlar Koleji, New York Devlet Psikiyatri Enstitüsü, New York City Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Owen Nichols, PsyD, MBA, NHA, CPM, ABPP, ABMP Başkan ve CEO, NorthKey Toplum Sağlığı, Covington, KY Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Chery Raleigh-DuRoff, MN, ARNP Klinik Danışman, Washington Üniversitesi Hemşirelik Okulu, Seattle Danışman, Vally Tıp Merkezi, Psikiyatri ve Danışmanlık Merkezi, Renton, WA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Açıklanan mali ilişkiler olası problemleri ortadan kaldırmak için Nörobilim Eğitim Enstitüsü CME Danışmanlar Kurulu tarafından gözden geçirilmiştir. Bütün bölüm ve planlama komitesi üyeleri mali ilişkilerinin bu çalışmanın dengeli ve kanıta dayalı olmasını engellemeyeceğini kanıtladılar.
xvi
Onay Dışı Kullanımlar Konusunda Açıklama Bu eğitim çalışması İGD tarafından bu alanda kullanılmaları onaylanmamış olan veya deneysel kullanımdaki bazı ilaçların kullanılması konusundaki tartışmaları da kapsıyor olabilir. Lütfen, ilacın normal kullanım prospektüsüne bakın. Yasal Uyarı Katılımcıların bu çalışmadan elde ettikleri yeni bilgileri kendi mesleki gelişmeleri ve hastaların daha iyi tedavi edilmeleri için kullanmak gibi örtülü bir sorumlulukları vardır. Bu eğitim çalışmasında sunulan bilgiler bir tedavi rehberi değildir. Tartışılan veya önerilen herhangi bir uygulama, ilaç, tanıya gitmek için diğer kaynaklar veya müzakere edilen ya da önerilen tedaviler klinisyenlerin hastaları hakkında yaptıkları değerlendirmeler, ortaya çıkabilecek tehlikeler ve kontrendikasyonlar, ürünün içinde bulunan bilgiler ve başka yazarların yorumlarıyla yapılan kıyaslamalar olmaksızın kullanılmamalıdır. Sponsorluk Bilgisi Sponsoru Nörobilim Eğitim Enstitüsüdür
Ek sponsor Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğudur Destek Bu çalışma sadece Nörobilim Eğitim Enstitüsü tarafından desteklenmiştir.
xvii
Giriş
Bu temel psikofarmakoloji serisine katılan yeni bir fikir – bir vaka kitabı. Temel psikofarmakoloji serisi 1996’da (3. baskısı yapıldı) psikotrop ilaçların nasıl etkili oldukları konulu bir ders kitabıyla başlamıştır. Sonra 2005’te psikotrop ilaçların nasıl reçetelendirileceklerini anlatan reçete rehberi ile genişletilmiştir (4. Baskısı yapıldı). 2008’de psikofarmakolojinin özel alanlarını ilgilendiren resimli bir çok kitabı da içeren ve bunlar ile bahsi geçen her iki kitabın online olarak ulaşılabileceği bir web sitesi (stahlonline.com) kurulmuştur. Şimdi de daha önceki kitaplarda söz edilen kavramların klinik ortamda gerçek hastalara nasıl uygulanacağını gösteren bir vaka kitabı geldi. Neden bir vaka kitabı? Uygulayıcıların psikofarmakoloji bilimini – hem psikotrop ilaçların nasıl etki ettikleri hem de nasıl kullanılmaları gerektiği konusundaki kanıta dayalı verileri – bilmeleri gereklidir fakat bu usta bir klinisyen olmak için yeterli değildir. Birçok hasta, bilgilerin ötesinde özellikler taşırlar ve randomize kontrollü çalışmalarda dışlanırlar. Bu yüzden gerçek bir klinik uzman psikofarmakoloji sanatını da geliştirmek zorundadır: bu sanat nasıl dinleyeceğini, eğiteceğini, damgalamayacağını, psikoterapi ile ilaçları nasıl birlikte kullanacağını ve ilaçları nasıl seçeceğini ya da birden fazla ilacı nasıl birlikte kullanacağını sezebilmek anlamına gelir. Psikofarmakoloji sanatı özellikle uygulama anlamında yeterli kanıt bulunmayan ama sık karşılaşılan durumlarda önem kazanır. Hiçbir kanıt olmadığı zamanlarda ne yapılmalıdır? En kısa yanıt bilimi psikofarmakoloji sanatıyla birleştirmek gerektiğidir. Bunu öğrenmenin en iyi yolu kuşkusuz tek tek vakaları anlamaktır. Buradaki beklentim kendi klinik deneyimlerimi paylaşacağım 40 karmaşık vakada bana katılmanızdır. Her vaka isimsiz ancak ayrıntılı bir şekilde gerçek sonuçları da verilerek kurgulanmıştır. Bazen birden fazla vaka bir vakada birleştirilmiştir. Bu vakalardan birçoğunun sizin kendi pratiğinizde karşılaştıklarınızla benzer olduğunu umuyorum (tam olarak aynı vaka şeklinde olması mümkün olmamasına rağmen vaka öykülerinin ayrıntıları sizin görmüş olabileceğiniz hastalara göre yeniden şekillendirilmiş ve böylece kendi klinik pratiğiniz için etkili bir öğretim yaklaşımı oluşturulmaya çalışılmıştır). Klinik pratiğimde takip ettiğim vakaları yıllardır online olarak (örneğin Nörobilim Eğitim Enstitüsünün (NEI) psikofarmakoloji eğitim programında (neiglobal.com) ve kurslarda (özellikle yıllık NEI psikofarmakoloji kurslarında) sundum. Yıllar boyunca kendi üniversitemden ve dünyanın birçok bölgesinden genç psikiyatristlerin bu vakaları incelediğini görme şansım oldu ve edindiğim bilgileri bu vaka kitabı ile sunmaya karar verdim.
Giriş
Vakalar zaman içerisindeki görüşmeleri sıralamak yerine bir roman gibi anlatılmıştır. Farklı bilgi kategorileri farklı zemin renkleri ve ikonlarla belirtilmiştir. Sizler bu tarzı temel psikofarmakoloji: reçete rehberinden tanıyorsunuz. Bu kitapta farklı bölümler de var, örneğin tedavinin bu aşamasında yazarın aklında neler olduğu veya tedavi planı için kendinize ne gibi sorular yöneltmeniz gerektiği. CME kredisi kazanmak isteyenler için ön test ve son test bölümleri var (neiglobal.com’dan soruları cevaplayarak kredileri kazanabilirsiniz). Vakalar ayrıca Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Yönetim Kurulunun sertifikasyon standartlarındaki yeni değişikliklere göre düzenlenmiştir. Ayrıca pratik performans (bir psikofarmakolojistin itirafları) olarak adlandırılan bir bölüm var. Bu her vakanın ardında yer alan kısa bir bölümdür ve geriye dönük olarak düşünüp nasıl daha iyi yapılabilirdi eleştirisinin yapılabilmesi içindir. Birçok vakada yer alan diğer bir bölüm ise iki dakikalık rehberdir. Burada vaka ile ilgili literatür verileri, tablolar ve şekiller yer almaktadır. Birkaç sayfadan oluşan kısa vakalar da rehber yoktur ve bunlar doğrudan konuya değinmektedirler, bu vakalar “şimşek uyarısı” ile işaretlenmiştir. İlaçlar jenerik isimleriyle listelenmiştir ayrıca vaka içerisinde ilk karşılaşıldığı yerde piyasa ismine de yer verilmiştir. Jenerik ve piyasa isimlerine dair indeks kitabın sonunda bilginize sunulmuştur. İkon ve kısaltmalar ile ilgili bilgi ise kitabın başında verilmiştir. Bu kitap vakaya dayanan yaklaşımı ile temel psikofarmakoloji serisinin diğer kitapları ve literatürdeki verilerden sağlanan “kanıta dayalı reçeteleme” ile tek tek deneyimlerden elde edilen “reçeteye dayalı” verilerden elde edilen bilgileri tamamlamaya yeltenmektedir. Rastgele örneklemeyle yapılan kontrollü çalışmalardan elde edilen bilgiler kesinlikle çok önemlidir ancak bu bilgilerin tümünün edinilmesinden sonra vakaya dayalı deneyimler mutlaka eklenmelidir. Bu durumu en iyi eskilerin “bilgeliğin her şeyi öğrendikten SONRA ne öğrendiğin” olduğunu söyleyen özdeyişi açıklar. Yani verileri öğrendikten sonra vakaları çalışmak. Bir uyarı. Yıllardır kullanılan vakaya dayalı eğitim tekniklerinin taşıdığı potansiyel tehlikeleri düşünemeyecek kadar saf değilim. Bu nedenle bu tuzaklardan kaçınmak yerine, tehlikelere dikkat çekmenin daha uygun olacağını düşünüyorum. Geniş tahminleri sınırlı sayıda örneğe ve hatta tek vakaya dayandırarak “küçük rakamlar kuralını” göz ardı etmeyin. Bir şeyin belli bir duygusal olay ile ilişkili olduğunda daha kolay hatırlanacağını unutmayın. Bu sandığımızdan daha sık olmaktadır. Yenilik etkisini göz ardı etmeyin. Şu anda gözlenen bir şey olması gerektiğinden daha fazla oluyor gibi gelebilir.
xx
Giriş
Editörlere göre (1), kanıta dayalı tıptan vakaya dayalı tıbba geçerken şunlardan kaçınmak önemlidir: − İkna etmeye dayalı tıp − Sertliğe dayalı tıp − Tutuma dayalı tıp − Kaçınmaya dayalı tıp − Sinirliliğe dayalı tıp − Güvene dayalı tıp Meslektaşlarım ve kursiyerlerimle danışmalarımdan anladığım kadarıyla bu kitapta benim kaçınmaya çalıştığım en önemli sıkıntı “itibara dayalı tıptır”. Ayrıca şunları unutmayın − Saçların ağarması gerçekleri anlamakla orantılı bir süreç değildir − İkna yeteneği, dilin düzgünlüğü ve kibarlık gerçeği değiştirmez − Ne yeterlilik ne de geçmişteki başarılar gerçeğe ulaşmada ayrıcalık sağlamaz − Uzmanların genellikle çıkar ilişkileri vardır − Klinik zekâ uçuş millerinin fazlalığıyla ölçülmez Sonuç olarak, sizi bütün alçak gönüllülüğümle benimle birlikte, hayranlığı, hayal kırıklıklarını, heyecanı yaşamaya ve gerçek dünyadan alınan vakaların sonuçlarını öğrenmeye davet ediyorum. Stephen M. Stahl, M.D. PhD. (1) Isaacs D and Fitzgerald D, Seven alternatives to evidence based medicine, British Medical Journal 1999, 319:7225
xxi
Giriş
Akıl hocası, meslektaş ve bilimsel babam Daniel X. Freedman’ın anısına Yıllar boyunca psikiyatri pratiğimin bir parçası olan bütün yüreklendirici hastalar ve ailelerine Eşim, en iyi arkadaşım ve yorulmak bilmeyen destekçim Cindy’e Sabırları ve yazarlığın isteklerine yönelik anlayışları nedeniyle kızlarım Jennifer ve Victoria’ya
xxii