HEPATOPANKREATOBİLİYER CERRAHİ EDİTÖR
PROF. DR. ALİ EMRE
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı HPB Cerrahi Birimi Öğretim Üyesi
2009 İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi HEPATOPANKREATOBİLİYER CERRAHİ Prof. Dr. ALİ EMRE
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı HPB Cerrahi Birimi 1. Baskı 2009
ISBN - 978-9944-211-72-7
2009 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com e-mail: info@istanbultip.com.tr
Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
Şube: 19 Mayıs Üniversitesi Kuru Pelit Kampüsü Çarşı içi No: 4 Garanti Bankası Karşısı / Samsun Tel: 0362.233 61 35, 0506 322 09 20
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafiker Editör Sayfa düzeni Redaksiyon ve düzelti Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 12643 Özlem Arabacı Ali Emre Mesut Arslan Recai Tosun, Tuğçe Yıldırım imy Tasarım Ekspress Matbaası Depo site iş merkezi A6 blok kat: 3 no:19 İkitelli- İstanbul Tel: 0212. 671 61 51
Hocalar覺m覺za..
Değerli meslektaşlarım,
HPB Cerrahi alanında bugüne kadar meslektaşlarımızın, kimileri uluslararası yankı uyandıracak, bireysel emek ürünü olan pek çok yayını oldu. Ancak bu kitap farklı bir ilki ortaya koyuyor: Ortak emeği. HPB cerrahinin Ülkemizdeki kurumsallaşmasın çeyrek yüzyıllık geçmişinebakılırsa geç kalındığı söylenebilir. Ancak ben öyle düşünmüyorum. Kanımca bu kitabın değerini artıran iki önemli özelliği var: Birincisi, böylesi bir eserin ortaya çıkıncaya kadarki süre içinde meslektaşlarımızın kazandığı niteliklerin, deneyimlerin ve uluslararası konumlarının tek kelime ile onların olgunluğunun esere yansıması. Diğeri, kitabın HPB cerrahi için meslektaşlarımızın aralarında kurdukları, içten, katılımcı, sinerji yaratan işbirliğinin sembolik değerini taşıması. Kuşkusuz yenilenen bilgiler nedeniyle bu alanda gelecekte yazılacak başka kitaplar olacaktır. Ama o zaman bile ülkemizde bu cerrahiyi kurumsallaştıran ve bu eser kapsamında bir araya gelmiş meslektaşlarımızın aralarında kurmuş olduğu bağ ve dayanışma bizden sonrakiler için yol göstericiliğini devam ettirecektir. Böylesi anlamlı işi planlayıp yürüten Ali Emre kardeşime ve onunla beraber tüm emeği geçenlere şükranlarımı sunuyorum. Orhan Arıoğul İTF Emekli Öğr. Üyesi
Önsöz
Hepatopankreatobiliyer cerrahinin son yıllarda gösterdiği olağan dışı gelişme, Ülkemizde de konuya ilginin artmasını sağlamış, Türk Hepato Pankreato Biliyer Cerrahi Derneği çatısı altında toplanan meslektaşlarımız önemli başarılara imza atmışlardır. Özellikle karaciğer transplantasyonu seçkin bir tedavi yöntemi olarak Avrupa ile karşılaştırılacak düzeye ulaşmıştır. Türkiye’deki kurumlardan HPB cerrahi eğitimi alan meslektaşlarımız kendi hastanelerinde ya da sağlık kurumlarında HPB ünitleri kurulmasını sağlayarak konuyu daha yaygın hale getirmişler, hepatopankreatobiliyer sistem hastalıklarında tedavinin başarı şansını yükseltmişlerdir. HPB cerrahinin bu biçimde ilgi toplaması, Türk HPB cerrahlarının yazdığı bir kitabın gerekliliğini ortaya koymuş, bu istek kongre ve toplantılarda sıklıkla dile getirilmiştir. Elinizdeki bu kitap bu ihtiyaç ve isteği karşılamak için kaleme alınmıştır. Türkiye’de HPB sistem hastalıkları konusu ile uğraşan ilgili her daldan meslektaşlarımızın büyük çoğunluğu görevlerini titizlikle yerine getirmişlerdir. Kitabın hazırlanması ve basıma verilmesinin uzun zaman aldığı haklı olarak söylenebilir. Gerçekten de aradan geçen zamanda önemli değişiklikler olduğu yadsınamaz. Ancak yazı alımındaki önemli gecikmeler ve bazı yazarların sonradan vazgeçmelerinin bunun nedeni olduğunun belirtilmesi gerektiğini üzülerek söylemek isterim. Bundan sonraki baskılarda, editörlüğü üstlenen arkadaşlarımızın bu sorunları daha kolay karşılayabileceklerini umuyorum. Kitapta dilin sade, güncel Türkçe ile yazılmış ve anlaşılır olmasına mümkün olduğunca dikkat edilmiştir. Yabancı dilden girmiş olan bazı kelimelerin Türkçe okundukları gibi yazılmasına özen gösterilmiştir. Yine de hataların olması mümkündür. Bunların daha sonraki baskılarda düzeltilebileceğini düşünüyor, anlayışla karşılayacağınızı umuyorum. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen değerli meslektaşlarıma ve özellikle Dr. Yaman Tekant’a, Türk HPB Cerrahi Derneği Başkan ve Yönetim Kurulu üyelerine, olağanüstü çaba ve özverili çalışması için Sn. Recai Tosun’a, basım konusunda gösterdikleri gayret ve yardımları için Sn. İsmail Şahin ve İstanbul Medikal Yayıncılık çalışanlarına teşekkür ederim.
Ali Emre
İstanbul 2009
Yazarlar
Okan Akhan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Bülent Aydınlı Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum
Nusret Akyürek Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
Banu Bıyıklı Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
Devrim Akıncı Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Filiz Akyüz İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
Ethem Alhan Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Trabzon Aydın Alper İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Orhan Arıoğul İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Hüseyin Astarcıoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir İbrahim Astarcıoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Ünal Aydın Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
Umut Barbaros İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul
Orhan Bilge İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Sema Cantez İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul Yılmaz Çakaloğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Nahit Çakar İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Ali Çimen İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Ahmet Çoker Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir Alper Demirbaş Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Organ Nakli Merkezi, Antalya
Dinç Dinçer Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Antalya
Refik Killi Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Nevra Elmas Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Can Küçük Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kayseri
Ayhan Dinçkan Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Organ Nakli Merkezi, Antalya
Ali Emre İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Serdar Erdine İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Anabilim Dalı, İstanbul Cemalettin Ertekin İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Erdem Göker Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, İzmir
Koray Güven İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Yersu Kapran İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul Sedat Karademir Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
Sabahattin Kaymakoğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Murat Kılıç Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
Sadık Kılıçturgay Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa
Sevda Kızılırmak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Mert Köroğlu Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İsparta
Ahmet Memiş Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
Ayhan Mesci Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya
Okay Nazlı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma. Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İzmir Nezihi Oygür Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Antalya
Atilla Ökten İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Durkaya Ören Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum
İlgin Özden İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Gürkan Öztürk Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum Kamil Yalçın Polat Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Erzurum
Arzu Poyanlı İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul İzzet Rozanes İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Yavuz Selim Sarı Sağlık Bakanlığı, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniği, İstanbul
Mehmet Ali Uzun Haydarpaşa Numune Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
Ulus Ali Şanlı Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, İzmir
Müge Tecder Ünal Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilimdalı, Ankara
İskender Sayek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
Ertan Tatlıcıoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Yaman Tekant İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Gürkan Tellioğlu Haydarpaşa Numune Hastanesi, 1. Cerrahi Kliniği, İstanbul
Ege Terzibaşıoğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Metin Tilki Haydarpaşa Numune Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
Cüneyt Türkmen İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul
Ekrem Ünal Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Onkoloji Bilimdalı, Ankara
Ömer Vedat Ünalp Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
Özgür Yağmur Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adana
Hakan Yanar İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Cumhur Yeğen Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Osman Yüksel Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Murat Zeytunlu Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir
İçindekiler GİRİŞ: “HEPATO PANKREATO BİLİYER CERRAHİ” Dünü, Bugünü, Yarını.. . .
Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
KARACİĞER
I. Karaciğer ve Safra Yollarının Cerrahi Anatomisi / İbrahim Astarcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II. Karaciğer Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Karaciğer kan akımı / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Karaciğerin işlevsel rezervi / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Karaciğer rejenerasyonu / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Atrofi-hipertrofi kompleksi / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 III. Görüntüleme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Hepatopankreatobiliyer sistemde kesitsel görüntüleme yöntemleri / Nevra Elmas . . . . . . . . . . . 53 Nükleer tıp yöntemleri ile karaciğer safra yoları ve pankreas hastalıklarının değerlendirilmesi / Sema Cantez, Cüneyt Türkmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 IV. Karaciğer Apseleri / Ertan Tatlıcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
V. Karaciğer Parazitozları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Kistik ekinokokkoz / Durkaya Ören . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Hepatik alveoler ekinokokkozis (HAE) / Kamil Yalçın Polat, Gürkan Öztürk . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisi / Okan Akhan, Devrim Akıncı, Mert Köroğlu . . . 132 VI. Nonparaziter Karaciğer Kistleri / Nusret Akyürek, Osman Yüksel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 VII. Selim Karaciğer Tümörleri / Aydın Alper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
VIII. Habis Karaciğer Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Primer habis karaciğer tümörleri / İbrahim Astarcıoğlu, Banu Bıyıklı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Metastatik habis karaciğer tümörleri / Orhan Bilge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Nöroendokrin tümörlerin karaciğer metastazları / Metin Tilki, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Nonkolorektal nonnöroendokrin karaciğer metastazları / Metin Tilki, Ali Emre . . . . . . . . . . . . 210
IX. Karaciğer Rezeksiyonu / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Karaciğer rezeksiyonlarında yardımcı araçların kullanımı / Yavuz Selim Sarı, Ali Emre . . . . . . 233 Karaciğer rezeksiyonlarında mortalite ve morbidite / Okay Nazlı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
X. Cerrahiye Yardımcı Girişimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Portal ven embolizasyonu / İzzet Rozanes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 İskemik önkoşullandırma / Ünal Aydın, Murat Kılıç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
XI. Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 İntraarteryel kemoterapinin farmakodinamik temelleri / Müge Tecder Ünal, Ekrem Ünal . . . . . 253 Karaciğer tümörlerinde radyofrekans ablasyon (RF) / Refik Killi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Kryoterapi / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Karaciğer tümörlerinin tedavisinde perkütan etanol enjeksiyonu /Arzu Poyanlı . . . . . . . . . . . 271 Hepatosellüler karsinomlarda kemoembolizasyon / Ahmet Memiş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 XII. Portal Hipertansiyon / Cumhur Yeğen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
XIII. Varis Kanamalarının Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Özofagus varislerinin medikal ve endoskopik tedavisi /Dinç Dinçer, Yılmaz Çakaloğlu . . . . . . 301 Özofagus varis kanamasında cerrahi tedavi / Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 (TIPS) Transjuguler intrahepatik portosistemik şant /Koray Güven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Karaciğer ensefalopatisi / Filiz Akyüz, Sabahattin Kaymakoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 XIV. Budd-Chiari Sendromu ve Venooklüzif Hastalık /Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
XV. Karaciğer Transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Donör hepatektomisi / Murat Zeytunlu, Ömer Vedat Ünalp, Ünal Aydın . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Kadavra vericiden karaciğer transplantasyonu /İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Canlı vericili karaciğer transplantasyonunda alıcı operasyonu / Ünal Aydın, Murat Kılıç. . . . . 367 Hepatosit transplantasyonu / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Ekstrakorporeal karaciğer desteği / Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
PANKREAS
XVI. Pankreas Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerrahi anatomi / Okay Nazlı, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreas ekzokrin sekresyonu / Cumhur Yeğen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII. Akut Pankreatit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etyopatogenez / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akut pankreatitte klinik / A. Sadık Kılıçturgay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVIII. Ağır Akut Pankreatit ve Yoğun Bakım Takibi / Sevda Kızılırmak, Nahit Çakar . . . . . . . .
387 387 394 397 397 405 423
XIX. Ağır Akut Pankreatitin Komplikasyonları / Nezihi Oygür, Ayhan Mesci . . . . . . . . . . . . . . . 431
XX. Kronik Pankreatit / Ömer Vedat Ünalp, Ünal Aydın, Murat Zeytunlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Kronik pankreatitte ağrı tedavisi / Ali Çimen, Serdar Erdine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
XXI. Endokrin Dışı Pankreas Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Periampüller kanser, cerrahi yaklaşımlar / Özgür Yağmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Müsinöz kistik tümörler / Ahmet Çoker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Pankreasın prekanseröz lezyonları / Yersu Kapran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Pankreas kanseri tedavisinde medikal onkolojik yaklaşım / Erdem Göker, Ulus Ali Şanlı . . . . 491 XXII. Pankreas Endokrin Tümörleri / Umut Barbaros, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 XXIII. Pankreas Transplantasyonu / Ayhan Dinçkan, Alper Demirbaş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
XXIV. HPB Cerrahide Deneysel Modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Pankreas / Ethem Alhan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Deneysel karaciğer transplantasyonu / Hüseyin Astarcıoğlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARI
XXV. Tanısal Yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreatobiliyer hastalıkların tanısında manyetik rezonans kolanjiyografi (MRKP): Endikasyonlar, avantaj ve sınırlamalar / Ege Terzibaşıoğlu, Koray Güven . . . . . . . . . . . . . . . . Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) / Koray Güven, İzzet Rozanes . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopik ultrasonografi (EUS) / Yaman Tekant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolanjiyoskopi / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
541 541 549 556 563
XXVI. Kolesistolitiyaz / Sadık Kılıçturgay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 XXVII. Sarılıklı Hastaya Yaklaşım ve Hemobili / Erdoğan Sözüer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
XXVIII. Biliyer Sepsis / İskender Sayek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 XXIX. Safra Yolu Taşları / Orhan Arıoğul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 XXX. Mirizzi Sendromu / Bülent Aydınlı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
XXXI. Tekrarlayan Piyojenik Kolanjit ve Hepatolitiyaz / Gürkan Tellioğlu, Ali Emre . . . . . . . . 609 XXXII. Safra Yolları Yaralanmaları ve Striktürleri / Aydın Alper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
XXXIII. Safra Yollarının Kistik Hastalıkları /Sedat Karademir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
XXXIV. Safra Kesesi Kanserleri / Mehmet Ali Uzun, Ali Emre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 XXXV. Hiler Kolanjiyokarsinomlar / İlgin Özden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
XXXVI. Primer Sklerozan Kolanjit / Atilla Ökten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 XXXVII. Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi / Yaman Tekant . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
XXXVIII. Perkütan Biliyer Drenaj / İzzet Rozanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 XXXIX. Hepatopankreatobiliyer Travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karaciğer yaralanmaları / Cemalettin Ertekin, Hakan Yanar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreas yaralanmaları / Cemalettin Ertekin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Travmatik karaciğer dışı safra yolu ve portal triad yaralanmaları / Cemalettin Ertekin . . . . . .
689 689 711 722
İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
HPB CERRAHİ dünü, bugünü, yarını... Orhan Ar›o¤ul
Son elli y›lda bilimin her alan›nda yo¤un geliflmelere tan›k olduk. Tüm yeni disiplinler gibi cerrahinin dallar› da, tarih içindeki yolculu¤u içinde flekillenmifl. Ancak, görece olarak k›sa kabul edilebilecek “modern” dedi¤imiz zaman dilimindeki bilimsel ve teknik geliflmenin, tüm insanl›k tarihi süresince elde edilenden fazla oldu¤u ifade ediliyor. fiimdilerde bilgi üreten teknolojilere bilginin paylafl›m›n› h›zland›ran geliflmeler de eklendi. Bilgi üretme sorumlulu¤unu tafl›yan kifliler art›k, genel ilgi alanlar›nda de¤il, bu alanlar› oluflturan disiplinlerden ancak birinde çal›flmalar›n› yo¤unlaflt›rmak zorunda olduklar› gerçe¤iyle karfl› karfl›yalar. Bilimin her alan›nda sürmekte olan evrim, zaman zaman yapt›¤› s›çramalarla h›z kazan›yor. Bu durum cerrahi ve onun dallar› için de farkl› de¤il. Do¤a bilimlerindeki bilginin tek kayna¤›n›n görgüsel deneyim oldu¤u 15. yüzy›la kadarki uzun dönemin ard›ndan, bilim olma yönünde evrim geçiren cerrahi, 19. yy’dan sonra anestezi, asepsi ve antisepsi, antibiyotiklerin kullan›lmaya bafllanmas›yla s›n›rlar›n› geniflletti. Art›k geçmiflin bilgi birikimlerine, yüksek teknoloji kullan›mlar›n› da ekliyoruz ve gelece¤e iliflkin beklentilerimizi hep art›r›yoruz; flimdilerde organ aktar›mlar› yerine, yapay organlar› kullanma düflünü kurmaktay›z. Jürgen Thornwald, Cerrahlar›n Yüzy›l› adl› kitab›n›n bafllang›c›nda Bertrand Gosset ‘den flöyle bir al›nt› yapar: “ Cerrahlar›n tarihi son yüzy›l›n tarihidir. 1846’da anestezinin, dolay›s›yla a¤r›s›z ameliyat olana¤›n›n bulunmas›yla bafllar. O tarihten önce olanlar, yaln›z cahilli¤in bir gecesi, ›zd›rap içinde ve el yordam›yla yap›lan verimsiz bir yoklamad›r. Fakat son yüzy›l›n cerrahi tarihi insanl›¤›n tan›d›¤› en muhteflem panoramay› sunar”. Yüzy›l›m›z› taçland›ran bu sözler bizleri, yaflamakta oldu¤umuz belki de devrim diyebilece¤imiz bilimsel s›çramalar döneminin penceresinden gelece¤e de¤il de geçmifle bakman›n ne yarar› var diye düflünmeye yöneltebilir. Gene de hekimlik bilgilerimizin birikimine el yordam› ile de olsa katk›da bulunan-
lar›, bilimin evrimi için gerekli olan eme¤i ortaya koyan kifliler olarak anmam›z›n, hekimli¤in temel etik de¤erlerinden oldu¤unu da unutmamam›z gerekiyor. Her geliflmeyi, olufltu¤u zaman dilimi içindeki çabalara indirgeyen s›¤ bir anlay›fl›, hekimli¤in geleneksel kültürüyle ba¤daflt›rabilmek zordur. Gerçek bilim insan›, üretti¤i bilginin kendinden önce üretilenlerle ilintili oldu¤unun ay›rd›ndad›r. O nedenle bilgilerimizin oluflma sürecini, hiçbir dönemi yok saymayan bir bütünsellikle anlamak zorunday›z. Bunda arkaik dönemi de unutmamam›z gerekiyor.
Karaci¤er Arkaik dönemden bu yana karaci¤er hep gizemli bir organ olarak kabul edilmifltir. De¤iflik dillerde ona verilen isimler bir gizemlili¤i hep yans›t›r gibidir. Eski ‹branicede “Kaved”, Arapçada ve Osmanl›cada “Kebed” denmifl bu organa; a¤›rl›¤›, gücü, de¤eri, zenginli¤i, olan gibi anlamlara geliyor. Karaci¤ere Frans›zcada “foie”, ‹talyancada ise “fagato” deniyor; her ikisi de Latince “‹ncir a¤ac›” anlam›na gelen “ficus” dan türemifl. Bu a¤ac, ‹ncilin çeflitli yerlerinde Tanr›n›n yaratma gücünün simgesi olarak kullan›lm›fl.‹ngilizce ve Almancadaki Liver ve Leber ise onlar›n eski dillerindeki “Lifer”, “Lebra” sözcüklerinden gelmifl. ‹nsan›n niteli¤ini ya da mizac›n› belirleyen öge demekmifl bu sözcükler. Yaflayan dillerdeki karaci¤er sözcü¤ünün etimolojisi, eski Babile kadar uzanan, organ›n kehanet için kullan›lm›fl olmas› ritüeline kadar götürülebilir. Babillilerde ruhun, belki de evrensel ruhun bar›na¤› olan karaci¤erin gelecekteki olaylar›n ipuçlar›n› verdi¤ine inan›l›r, hatta devlet politikas› bile bu bilgilere dayand›r›l›rm›fl. Kehanet sanat›na ait yöntemlerin üzerine kaz›nd›¤› hayvan karaci¤erini simgeleyen tabletler, ender örnekler olarak günümüze kadar eriflebilmifltir; geçmiflleri ‹Ö 2000-
3
HPB Cerrahi
3000 y›llar›na kadar götürülebilir. Bu ilginç belgelerden biri de Antakya müzesindedir. Karaci¤erin bir kehanet objesi yada kutsal›n yol göstericili¤inin izlendi¤i bir nesne olarak alg›lamas›na, sadece Orta Do¤u’da de¤il, dünyan›n baflka co¤rafyalar›ndaki birbirleriyle do¤rudan iletiflimi olmayan arkaik kültürlerde de rastlan›r. Organa böylesi bir anlam yüklemesine, yap›salc› bak›fl aç›s›yla bir yorum getirmeye çal›fl›rsak, karaci¤erin gizemli oldu¤una ait inan›fl›n arkaik dönem insan›n›n genel kabulü demek gerekir belki de. Hipokrat’ta (MÖ 4-3. yy) karaci¤er, ruh için gerekli besini oluflturan organd›r. Galen’de kan ve damarlar bu organda yap›l›r. Portal ven kan yap›m›ndan özellikle sorumludur. Karaci¤er yeflil ve kara safran›n ayr›ld›¤› yerdir Yeflil safra karaci¤erden, kara safra dalaktan geçer. Karaci¤erin ruhu bar›nd›rd›¤› ve gelecekteki olaylar› gösterdi¤ine ait inanç Yunan mitolojisinde ve sanat›nda da yer al›r. Europides “Elektra” s›nda gelecekteki felaketleri karaci¤er fal›na bakarak söyler. Prometheus efsanesinde tanr›lardan atefli çal›p insanlara verdi¤i için Olimpus da¤›nda zincire vurularak cezaland›r›lan Prometenin ruhu, yani karaci¤eri hergün bir kartal taraf›ndan deflilir, ama organ hep yenilendi¤i için iflkence de sonsuza kadar sürüp gider. Bu mitos, karaci¤erin rejenerasyonunun ifade edildi¤i ilk belgedir. Karaci¤erin anatomisine ait bilgiler, eski dönemlerdeki inan›fllara göre tan›mlanm›fl ve isimlendirilmifltir. Ana safra yolu “d›flar›ya ç›k›fl yolu” dur. Vena porta ise kutsal yere “girifl kap›s›”d›r. Mabetlerin girifline bugün de “portal” diyoruz. Eski Yunandan Aristo, Herophilus, Erasistratus , Romadan Celsus (MS: 30)’un tan›mlamalar›yla, onalt›nc› yy da Leonardo da Vinci’nin çizimleriyle karaci¤er anatomisine katk›lar› olmufl. Vesalius ise umbilikal ve portal veni, safra yollar›n› ayr›nt›yla betimlemifl. onyedinci yy’da Aselli, mezenterik venleri; Pecquet, duktus torasikusu tan›mlay›p Galen t›bb›n›n humoral kuram›n› sonland›rm›fl. Harvey ‘in bilgileri karaci¤erin dolafl›mdaki ifllevini, Glisson’un bilgileri ise lober anatomisini belirlemifl. Malpighi, mikroskobun kullan›lmas›yla karaci¤er lobuler yap›s›na ilk dikkat çeken kifli olmufl. Onsekizinci yy’da Von Haller’in katk›lar›yla karaci¤erin arkas›n›n anatomisi ile sa¤, sol, kuadrat, kaudat loblar ortaya konmufl. Kiernan, hepatik venül çevresinde yap›lanan karaci¤erin temel ifllevsel birimi olan lobülün mimarisini ayr›nt›land›rm›fl. Ondokuzuncu yy’da Gerlach, günümüz araflt›r›c›lar›n in vitro olarak taklit etmeye çal›flt›klar› önemli histolojik özellli¤i: Hepatosit kordonlar›n›n bir yüzüyle kanla di¤er yüzüyle ince safra yollar›yla temas halinde oluflunu tan›mlam›fl.Gene bu yüzy›lda Kupffer, kendi ad›yla an›lan hücreleri; Disse, periendoteli-
al mesafeyi belgelemifl. Rex, memelilerin, Cantlie ise insan karaci¤erinin, kese yata¤› ile vena kava inferyordan geçen düzlemin sa¤›nda ve solunda kalan kitleler olarak, birbirine yak›n iki ana lobdan olufltu¤unu söylemifl. Bu bilgiler günümüzde karaci¤er rezeksiyonlar›nda yol gösterici olarak kullan›lan Couinaud segmenter anatomi tan›mlamalar›na temel oluflturmufl. Karaci¤erin glikojen yap›m›ndaki rolünü ise, deneysel t›bb›n kurucusu, t›bb›n “modern” dedi¤imiz döneminin önünü açan ve yeni bilgilerin oluflturulmas›ndaki ilkeleri ortaya koyan 19. yy’›n bu büyük bilimcisi cerrah-fizyolog ve yöntembilimci düflünürü olan Claude Bernard’a borçluyuz. Bafllang›çta hidatik kist ile kar›flt›r›lm›fl olsa da karaci¤er apselerinin drene edilmesi gerekti¤i Hipokrat döneminden beri bilinir. Celsus “De Medicina” s›nda karaci¤erde apse varsa bunun baflka organlarda da olabilece¤ini yazm›flt›r. fierafettin Sabuncuo¤lu 17. yy’da yazd›¤› Cerrahiyyet’ül Haniyye’sinde koterizasyon ile karaci¤er apsesi drenaj›ndan bahseder. Kist hidati¤in etmeni olan ekinokok 17. yy sonunda Tyson taraf›ndan gösterilmifl, parazitin yaflam döngüsü ise yaklafl›k bir as›r sonra 1782’de Goeze taraf›ndan ayr›nt›land›r›lm›flt›r. 1825’de Recamier kist içine sklerozan madde enjeksiyonunu ilk söyleyen kifli olmufltur. 1886’da Fitz piyogenik karaci¤er apselerinin en önemli nedeninin apandisit oldu¤una iflaret etmifl. Kimi karaci¤er hastal›klar›n›n, karaci¤er ekstreleriyle tedavi edilebilece¤ine ait inan›fllar ise eski M›s›r, Yunan ve Roma’ya kadar uzan›r. **Belgelendirilmifl ilk karaci¤er ç›kar›m› Berta’ya aittir. 1870’da Breslau’lu Von Burns, Prusya-Fransa savafl›nda yaralanan bir askere planl› kesi ile sol karaci¤er ç›kar›m›n› yapm›flt›r. 1888’de Langenbuch 30 yafl›nda bir kad›na adenom nedeniyle elektif ç›kar›m yapm›flt›r. ABD de Keen 1892’de o döneme kadar yay›nlanm›fl 20 karaci¤er ç›kar›m›na rastlad›¤›n› yazm›flt›r. Bunlar›n 9’u ekinokok kisti, biri metastatik olan 5’i tümör, 3’ü sifiliz, biri enfekte hidatik kist, ikisi ise tan›mlanamayan bir bez imifl. Karaci¤erde hemostaz için geçmiflte kullan›lan yöntemin da¤lama oldu¤unu biliyoruz.Günümüzde kullan›lan elektrokoterin atas› olan bu yöntemin yan›nda baflka hemostaz yöntemleri ve araçlar› gelifltirilmifl. Örne¤in karaci¤er dikifli için künt uçlu esnek i¤neler 1896’da Kousnetzoff ve Pensky taraf›ndan kullan›lm›fl. Portal triad› s›k›flt›rarak karaci¤erdeki kanaman›n durdurulmas› yöntemini 1902’de Pringle yapm›fl. “Finger fracture” denen karaci¤er dokusunu parmakla ezerek damarlar› ortaya ç›karma yöntemini 1903’de Anschutz önermifl daha sonra Lin bunu yayg›nlaflt›rm›fl. Wendel anatomik esaslara dayanan ilk sa¤ lobektomiyi yapm›fl. Couinaud’un ortaya koydu¤u
4
HPB CERRAH‹ Dünü, Bugünü Yar›n›...
segment anatomisine iliflkin bilgileri kullanan Bismuth 1984’te ilk parsiyel karaci¤er naklini gerçeklefltirmifl. Portal hipertansiyonun cerrahi tedavisinde en önemli “ilk” kuflkusuz Rus fizyolo¤u Vladimir Nikolai Eck‘dir. O,1877’de köpeklerde sonradan Eck fistülü diye an›lacak olan portal ven ba¤lanmas›yla beraber latero-lateral mezokaval sapt›rmay› yapan kiflidir. Portal kan ak›m›n›n etkilerinin daha iyi anlafl›labilmesi için deney koflullar›nda yap›lan bir yöntemsel ifllem olan Eck fistülü, klinikte özofagus varis tedavisinde kullan›lan terminolateral porto-kaval sapt›rman›n atas›d›r. ‹nsanda damar anastomozlar›n›n öncüsü olan Carrel portosistemik sapt›rman›n yayg›nlaflt›r›lmas›n›n da öncüsü olmufltur; porta dallar›n›n çeflitli yerlerinden sapt›rma tipleri yap›labilmifltir. 1845’de Budd, hepatik venlerin bilinmeyen nedenl› t›kanmas›ndan bahsetmifl, Chiari ise bunun “hepatik venlerin endoflebitine ba¤l› t›kanma “ oldu¤u belirtmifltir. Hastal›k bugün onlar›n ad›yla an›l›yor. Banti 19. yy ikinci yar›s›nda spenektomi ile tedavi edilmesi gerekti¤ini ifade etti¤i, siroz olmaks›z›n geliflen bir özel portal hipertansiyon tipinden bahsetmiflti. Bunu bugün de nonsirotik denen portal hipertansiyonlar bafll›¤› alt›ndaki hastal›klarda topluyoruz. Do¤umsal karaci¤er fibrozu ve schistosoma infestasyonu bu grubun belli co¤rafyalarda s›k görülen hastal›klar›d›r. Karaci¤er tümörlerine gelince, organ›n kanserini ilk betimleyen Morgagni oldu. Metastatiklerin d›fl›nda, primer tümörlerden de “siroza efllik eden beyaz flifllikler” olarak ilk kez o bahsetti. 1829’da Cruveilhier hastal›¤›n önemini vurgulad›, Rokitansky primer ve sekonder olanlar›n fark›n› ayr›nt›land›rd› ama 1855’de Kelsch ve Kierner’e kadar organ›n primer kanseri olabilece¤i pek kabul görmedi. Daha sonra Hanot ve Gilbert organ›n tümörlerinin hepatositlerden ya da safra yolu hücrelerinden ç›kabilece¤ini ifade etti. 1948’de 1000 vakal›k primer karaci¤er kanseri dizisi yay›nland› (Rosenberg, DML). Hastal›¤›n epidemiyolojisi 60’l› y›llarda ortaya koyuldu. Hepatit B virusunun Afrika ve Asyada yol açt›¤› hastal›k s›kl›¤›na ve riskine ait bilgiler Blumberg’in 1965’de antijeni belirlemesiyle daha da netleflti. Tümör oluflturan çevresel etmenlere ait veriler birikmeye bafllad›. Edmonson 1955’de daha iyi prognozlu fibrolamellar kanseri tan›mlad›. Karaci¤er apseleri Hipokrattan beri bilinir. Ancak Hipokrat›n tan›mlad›¤› “su dolu keseler” apse de¤il hidatik kist olmal›d›r. Dizanteri ile karaci¤er apselerinin ba¤lant›land›r›lmas›n› da Hipokrata borçluyuz. As›rlar sonra Napolyonun cerrah› Larrey de M›s›r seferindeki gözlemlerine dayanarak ayn› konuya vurgu yapt›. Budd Hindistandaki ‹ngiliz sömürgecilerindeki epidemiyi 1845’de yazd›. 1849 Gros, amipli dizanterinin etmeni olan Entamoeba Histoliytica’y› buldu, Losh patogenezi aç›klad›. Hepatobiliyer hastal›klar›n tarihi içinde kilometre tafllar› olan baflka “ilkler” de var kuflkusuz. Örne¤in Safra kese-
si kanserlerinin ilk tan›m›n› 1777’de Stoll yapm›fl. Safra yolu kanseri ve karaci¤er kisti ilk kez Brodie taraf›ndan 1846’da yay›nlanm›fl. Pankreatitin safra yolu t›kanmas›yla oluflabilece¤i deneysel olarak ilk kez Claude Bernard taraf›ndan belirtilmifl. Opie bunu insanda göstermifl. Kolanjitin klinik özelliklerini ilk kez 1877’de Charcot ortaya koymufl. Günümüz karaci¤er cerrahisinin en unutulmaz ilklerinin bafl›nda ise tart›flmas›z, ortotopik karaci¤er naklini gerçeklefltirmifl ve alan›m›zda yeni bir devir bafllatm›fl kifli olan T. Starzl gelir.
Safra sistemi Safran›n karaci¤erle yak›n iliflkisi arkaik dönemden beri bilinir. Karaci¤erin lezzetinin tatl›, safran›nkinin ise ac› oldu¤u eski insanlar›n da dikkatini çekmifltir. Eski M›s›rda safra müshil olarak bazen de güçlendirici olarak, Çinde ise y›lan safras› afrodizyak olarak kullan›lm›fl. Öküz safras› 18. yy’da giysilerdeki ya¤ lekelerini ç›karmak için ve resim sanat›nda boyalar›n birbirine kar›flabilirli¤ini art›rmak için kullan›lm›fl. Safran›n çözücülük özelli¤i bugün de ressamlar taraf›ndan kullan›l›yor. Safran›n ya¤lar› çözerek emülsiyon haline getirdi¤ine ait bilimsel bilgiyi 18. yy’daki Von Haller’e borçluyuz. Safra pigmentlerinin hematojen kökeni oldu¤u bilgisi için, 19. yy ikinci yar›s›n›; de¤iflik hastal›klarda sar›l›¤›n nas›l olufltu¤u bilgisi için ise 20. yy bafllar›n› beklemek gerekti. Siroz uzun zamand›r bilinir. Babilliler MÖ 2000 y›llar›nda siroz ile hepatomegalinin ve ensefalopatinin iliflkisine dikkat etmifllerdi. M›s›r’l›lar Ebers Papirus’lar›nda assit ile karaci¤er hastal›¤› ba¤lant›s›n› yazm›fllard›. M›s›r’daki duvar resim anlat›lar›nda assitli hastan›n tedavisiyle u¤raflanlar› görmekteyiz. Hipokrat onlara dayanarak organ›n sertleflmesinin, sar›l›¤›n ve epizodik deliryumun kötü prognoza iflaret etti¤ini bir aforizma gibi ifade etti. Gene Hipokrat, beslenme biçiminin karaci¤er hastal›klar›yla ilintisini vurgulad›. Varis kanamas›n›n siroz ile iliflkilendirilmesi için Vesalius’a kadar uzunca bir süre beklemek gerekti. Koledo¤u kronik olarak t›kayan safra tafl›n›n biliyer sirozla ba¤lant›s› 1558’de Fernel ve daha sonra 1761’de Morgagni taraf›ndan ortaya koyuldu. Alkol sirozunun tan›mlanmas› 1793’de Ballie taraf›ndan yap›ld›. Laennec ise siroz de¤imini Yunancadaki turuncu-sar› anlam›na gelen “kirrhos” sözcü¤ünden türeterek kullanan ilk kifli oldu. Karaci¤er ya¤lanmas› 1842’de, hepatorenal sendrom Austin Flint taraf›ndan 1863’de tan›mland›. Hepatolentikuler degenerasyon Wilson taraf›ndan 1883’de; Spontan bakteriyel peritonit Charrin ve Veillon taraf›ndan 1893’de bildirildi. Budd ve Frerichs 1851
5
HPB Cerrahi
amonyum karbonat injekte etti¤i köpeklerde sinir sistemi bulgular›n›n insanlar›nkine benzedi¤ini gözledi. Portal hipertansiyon üç yüzy›ld›r bilinmektedir. 1689’da Stahl portal,splenik ve hemorroidal venlerin genifllemesini içeren bir sendrom tarif etti. Kempf 1751’de portal ven genifllemesi olanlarda hematezi belgeledi. Morgagni, 1769’da splenomegaliyi portal ven trombozunu ve hematemezi, portal hipertansiyon ba¤lam›nda iliflkilendirdi. Safra yollar› giriflimlerinin tarihi de bir hayli geriye gider. Eski M›s›r mumyalamas›nda kalp d›fl›ndaki organlar›n ç›kar›ld›¤› için bu döneme ait örneklerde safra tafl›na rastlanmaz. Mumyalama yönteminin de¤iflti¤i daha geç dönemlere ait mumyalar›n birinde ise safra kesesinde tafl bulunmufltur (Beal J. M.). Büyük ‹skenderin safra tafl› oldu¤u söylenmifltir (Gordon-Taylor) Roma imparatorlu¤u döneminde hekimlik Romal› yurttafllar›n pek de ra¤bet etti¤i meslek de¤ildi. O dönemin önde gelen hekimleri imparatorlu¤un Roma d›fl›ndaki yerlerinden gelenlerdi. ‹flte bunlardan biri olan ve Trajan hanedanl›¤› (MÖ 98 - MS 117) dönemi bafllar›nda yaflam›fl Efesli Soranus safra yollar› hastal›klar›nda belki de ilk kapsaml› ay›r›c› tan›y› yapan kifli olarak karfl›m›za ç›k›yor. Onun çal›flmalar›n› 600 y›l sonra tercüme eden hekim Aurelianus Caelius’dan ö¤reniyoruz: “Yunanlara göre sar›l›k hastal›¤› ad›n› sar›ms› rengi olan icteros denen bir hayvandan al›r. Hastal›k uzun süre müshil kullan›m›n›n sonras›nda veya al›n›p da vucuttan ç›kar›lamayan müshil kullan›m›yla ortaya ç›kar. Gözaklar›n›n, taban›n ve dilalt› venlerinin sararmas› ilk farkedilen bulgulard›r Sonra barsak hareketleri aksar, d›flk› beyaz kil görünümünü al›r, idrar safran rengi olur. A¤›zda ac› tat vard›r. ‹fltah kaybolmufltur. Vucutta kafl›nt› ve kuruluk görülür... Karaci¤er genellikle irileflir Safra vücuda çok yay›lmad›ysa hastal›k kolay iyileflir Ancak ateflli yada ateflsiz olarak tekrarlayabilir de. Baz›lar›nda hastal›k tümüyle sonlan›r, baz›lar›nda ise devam eder. O zaman buna ‘kronik’ denir.” Sar›l›¤›n tan›m› gibi safra tafllar›n›n tan›nmas› da bir Anadolu kökenliye atfediliyor: MS 525-605’de yaflam›fl Alexander Trallianus’a; yani, Ayd›n’l› (Tralleis’li) ‹skender’e. Onun, dönemin bilim dili olan Yunancayla yazd›¤› kitab› 1000 y›l karanl›kta kald›ktan sonra 1548’de Pariste tekrar yay›nland›¤›nda, Traillanus’un safra yollar›ndaki tafllara ait kapsaml› bilgi veren kifli oldu¤u anlafl›lm›flt›. Ama onun kitab›n›n tekrar yay›nlanmas›ndan 400 y›l önce, MS 900 y›llar›nda ‹ranl›, Ebu Bekir Muhammed ‹bni Zekeriya Razi hayvanda buldu¤u safra tafl›ndan bahsetmiflti. ‹bni Sina (980-1037), baz› kar›n duvar› apselerinin drene edilmesinden sonra safral› fistüllerin olufltu¤unu yazm›flt›.
Bat›da 13. yy’da Bologna Üniversitesi’nde otopsi yap›lmaya bafllanmas›ndan sonra anatomi bilgilerinin yan›nda patoloji bulgular› da kay›tlara geçmeye bafllad›. 1341’de Padual› bir t›p profesörü olan Gentile’da Foligno, kamuya aç›k olarak yapt›¤› bir insan otopsisinde safra kesesi tafl›n› belgelemiflti. Floransa’l› yetkin bir cerrah ve patolog olan Antonio Benivieni (1440-1502) “Hastal›klar›n Gizli Nedenleri” adl› kitab›nda bir kad›n›n safra kesesindeki f›nd›k büyüklü¤ündeki siyah bir tafldan bahsetmiflti. Rönesans döneminde Andreas Vesalus (1514-1564) k›sa bir hastal›k süresinden sonra ölen bir kiflinin nekropsisinde safra kesesinin do¤al olmayan flekilde sar› görünümde oldu¤unu ve içinde 18 tafl buldu¤unu yazd›. Paduada Vesalusdan sonra görevli hoca olan Realdo Columbo, 1556’da Cizvit tarikat›n›n kurucusu olan Aziz ‹gnatius’un otopsisinde safra tafllar›na rastlad›¤›n› yazd›.1558’de Fransa Kral›n›n hekimi Jean Fernel (Fernelius) safra tafllar› ile idrar yollar› tafllar›n›n fark›na vurgu yapt›. Gene o dönem hekimi Marcellus Donatus kusma ve d›flk› yolu ile ç›kar›lan safra tafllar›ndan bahsetti. Francis Glisson (1597-1677) safra kesesi koli¤ini izleyen sar›l›ktan söz etti. Tarihte kay›tlara geçen ilk kolesistolitotomi onuru 1676’da Joenisius’un yapt›¤› giriflime verilir. Oysa bu giriflim sadece, kar›n duvar›na spontan olarak aç›lan apse içinden safra tafl› ç›kar›m›d›r. Kolesistostominin ise ilk kez kim taraf›ndan yap›ld›¤› net de¤ildir. 1923’de Trendelenburg yazd›¤› kitab›nda Bern’li Fabricius Hildanus’un (1560-1624) 1618’de keseden tafl ç›kard›¤›n›, 1667’de Leyden’li Teckoy’un köpeklerde bir yaflamsal bozukluk meydana getirmeksizin kolesistektomi yapt›¤›n›, 1767 Herlin’in hayvan deneylerine dayanarak bunu insanlarda önerdi¤ini belirtti. Hidropik keseye kanülle ponksiyon yapan ilk kifli Jean Louis Petit’dir. Ama onun 1743’de kayda geçen bu girifliminden çok önce yap›lm›fl kanüle benzer aletlerin yap›lm›fl oldu¤unu hat›rlamal›y›z (Uzel). Ancak Petit, iltihapl› kesenin kar›n duvar›na yap›flt›¤›n› ve fliflti¤ini, bu durumda bir trokar içinden geçirilen esnek sonda ile safra kesesinin boflalt›lmas› gerekti¤ini, sondadan tafllar›n düflebilece¤ini yazd›. Petit’den sonraki yüzy›lda safra tafllar›n›n cerrahi tedavisine ait kayda pek rastlanmaz. Amerikal› T›p tarihçileri, 15 Haziran 1867’de ‹ndiana’daki bir eczanenin 3 kat›nda Dr. John S. Bobbs taraf›ndan 30 yafl›ndaki bir hastaya kloroform anestezisi ile kolesistektomi yap›ld›¤› yazarlar. Ayn› y›llarda gene Amerikal› J. Marion Sims’in ve ‹ngiliz Lawson Tait’in, Bobbs’un girifliminden haberleri olmaks›z›n kolesistektomi yapt›klar›n› biliyoruz. Gene 1859’da Alman kökenli bir ‹ngiliz hekimi olan J. L. Wilhelm Thudichum’un semptomlu kolesis-
6
HPB CERRAH‹ Dünü, Bugünü Yar›n›...
titin iki aflamal› tedavisinde, kolesistostomiden sonra kese ç›kar›m›n› tan›mlad›¤›n› da biliyoruz. Bobbs’un kolesistektomi yapt›¤› y›l ‹ngilterede Lister, antisepsi tekni¤i kullanarak bu giriflimi gerçeklefltirmiflti. Kendisinden sonraki baz› cerrahlar, örne¤in Almanyadan Küstner (1883), ABD’den McRedity (1884), “ideal safra tafl› giriflimi” olarak kesenin insize edilmesi, tafllar›n boflalt›lmas›, mukozan›n kürete edilmesi ifllemini savunmufl olsalar da Lister ‘in yolunu izleyenler h›zla artt›. Berlinli Carl Langenbuch 1882’de yapt›¤› kolesistektomi için flunlar› yazd›: “43 yafl›ndaki hasta 16 y›ld›r kolik hecmeleri geçirmekteydi, beslenme durumu bozulmufltu ve morfin ba¤›ml›s› haline gelmiflti ve bu, durumunu daha da kötülefltirmiflti. Asepsiyi güvenceye alacak koflullar› sa¤layacak tüm önlemlerden sonra, hastay› 15 Haziranda ameliyata ald›k. Kesede yeni geçilmifl bir inflamasyon bulgusu yoktu... Kese ç›kar›ld›... ‹çinde dar› tanesi büyüklü¤ünde iki tafl vard›... Ameliyattan sonra hastan›n a¤r›s› olmad›, gece uyudu. Ertesi gün, yani haziran›n 16’s›nda, hastay› puro içerken bulduk... Ameliyattan sonra morfin kullan›m› gerekmemiflti. Eylül bafl›nda taburcu etti¤imizde 7,5 kilo alm›flt›... Hastal›¤›n sonland›r›lmas› için böylesi kolesistektominin uygun bir giriflim olaca¤› kan›s›n› tafl›maktay›m” Koledoktan baflar› ile tafl ç›kar›lmas› için ise, ilk düflülen tarih 21 fiubat 1890’d›r ve bu onur Basel’li Ludwig Courvoisier’e aittir. O, ayn› y›l yay›nlad›¤› iki makalesinde konuya kapsaml› aç›klama getirmifl ve t›kanman›n koledokta genifllemeye yol açt›¤›n› bildirmiflti. “Courvoisier yasas›” terimini bu nedenle kullanmaktay›z. Safra yollar› tafllar›n›n cerrahi tedavisi konusunda ortak görüfl oluflmas›ndan sonra klinik bulgulara destek verecek görüntüleme yöntemleri önem kazand›. ‹lk kolesistogram 21 flubat 1924’de üreter tafl› oldu¤u bilinen hastan›n a¤r›s›nda kese tafl›n›n katk›s›n› araflt›rmak için yap›ld›. Bu görüntü ilk normal kolesistogram olarak tarihe geçti. Ancak intravenöz yolla yap›lm›flt›. Oral kolesistografi ise 1940’da mümkün oldu. Safra yollar›n›n giriflim s›ras›ndaki görüntülenmesi 1932’de Mirizzi taraf›ndan kese içine opak madde vererek yap›ld›. Kese tafllar›na ek olarak koledokta tafl ya da Oddi darl›¤›n›n varl›¤›n›n araflt›r›lmas› için baflvuruldu bu yönteme baflvurulabilir. Daha sonra Lyon’dan P. MalletGuy, ameliyat s›ras›nda Oddi fonksiyonlar›n›n da incelenmesine olanak sa¤layacak daha ayr›nt›l› bir ifllem olan, per operatuar kolanjiyografi yöntemini tan›mlad›. Biliyer radyomanometri denen bu ifllem, yol göstericilikten uzak bulundu¤u için yayg›nlaflmad›. Buna karfl›n 1941 W. Y. Lee’nin peritoneoskopik kolesistografiyle öncü oldu¤u do¤rudan görüntüleme yöntemleri ilgi çekmeye bafllad›.
1952 New York’tan Carter ve Saypol lomber ponksiyon i¤nesiyle perkütan transhepatik yoldan kendi deyimleriyle “transabdominal kolanjiyografi” yapt›. Ayn› y›l Paris’ten L. Leger perkütan kolanjiyografiye bir tedavi yöntemi olan transhepatik drenaj yöntemini de ekledi (Leger). Daha sonraki dönemde gelifltirilen ve geliflimi halen de devam eden görüntüleme yöntemleri ve endoskopi, hepatobiliyer cerrahinin ayr›lmaz parçalar› oldular.
Pankreas ‹lgi alan›m›za giren bir di¤er organ da Pankreas. Bu sözcük Yunancadan geliyor. Tümü (pan), deri, et, ten (kreas) olan anlam›nda. Kreas sözcü¤ü ise Yunancadaki Kratos (erk, güç), Kreisson (eni yisi), Kreion (hükmeden bafl, mutlak hakim) sözcükleriyle ayn› kökten gelmekte. Kreas sözcü¤ü Frans›zcadaki “chair” ‹ngilizcedeki “flesh” sözcü¤ünü karfl›l›yor. Ruhu tafl›yan beden ya da ten, insan türünün fizik niteli¤i gibi anlamlara da geliyor. Kreas sözcü¤ünün bu anlamlara denk düflen kullan›mlar›na ‹ncilde rastlan›yor. “Ete kemi¤e bürünme”, inkarnasyon, Tanr›n›n varl›¤›n›n bir bedende belirmesi, kutsal kitaptaki anlamlar› karfl›l›yor. Benzer anlamlara Kabbalan›n dili olan eski ‹branice de rastlan›yor. ‹branicedeki “Kol Basar” ile Yunancadaki “Pan-Kreas” ayn› anlamlarda kullan›lm›fl. Kabbala kendi mant›¤› içinde insan bedenini, bütüncül ve “kutsal beden”in resmi olarak kabul etmifl ve insan bedeninin parçalar›na bu mant›¤a uygun sembolik anlamlar yüklemifltir. Do¤al olarak da bu, eski ‹branice sözcükler kullan›larak yap›lm›flt›r. Hekimlikte günümüzde kullan›lan sözcüklerin kökenine gidildi¤inde bunlar›n ço¤unun ‹branice’den türetildi¤ini ya da ‹branice’deki anlamlar›n›n Yunanca’ya, bazen de Latince’ye hatta Arapça’ya tercüme edilerek kullan›ld›¤›n› görüyoruz. ‹flte bugün kullanmakta oldu¤umuz pankreas sözcü¤ü de, Kabbala mistisizminden günümüze aktar›lan örneklerden biri gibi görülüyor. Sözcü¤ü, organ için ilk kullanan kiflinin Efes’li Rufus (MÖ: 100) oldu¤u bilinir. Vesalius 16. yy’da pankreastan, “ omentum ya¤ yast›¤› c›var›nda yer alan bezsi bir organ” olarak bahsetmifltir. Ana pankreas kanal›n›n insanda tan›mlanmas› 1642 y›l›nda yap›lm›flt›r. D›fl salg›n›n incelemesi Regier’de Graaf taraf›ndan yap›lm›fl ve “Succi Pancreatici Natura et Usu Exercitatio Anatomico-Medica“ ad›yla 1673’de yay›nlanan kitapta belirtilmifltir. Burada pankreas salg›s›n›n, oluflturulan bir fistül arac›l›¤›yla gözlendi¤inin belirtilmesi deneysel hekimli¤in dikkate de¤er ilk örneklerinden birini oluflturur. 1682’de Brunner pankreatektomi yapt›¤› köpeklerin poliüri, polidipsi ile bir y›l kadar yaflad›klar›n› yazd› ancak bu giriflimin diyabete yol açt›¤›, neredeyse 100
7
HPB Cerrahi
y›l sonra , 1788’de Thomas Cawley taraf›ndan gösterildi. Albrecht von Haller (18. yy) safra ve pankreas›n iliflkisini ve sindirimdeki önemlerini vurgulad›. Santorini 1742’de aksesuar kanal›, Meckel 1806’da organ›n embriolojisini, 1815’de Marcet, lipaz’› tan›mlad›. Langhans 1869’da iç ve d›fl salg› ifllevlerinin fark›n› belirtti, Claude Bernard sindirimde pankreas d›fl salg›s›n›n rolünü ayr›nt›land›rd› .Pavlov salg›n›n nöral kontrolünu ayd›nlatt›. Pankreas›n anatomik lokalizasyonunun ve ifllevlerinin tam bilinmedi¤i dönemlerde organa atfedilen hastal›klarda yoktu, ancak antik dönemlerde “skiröz” bir hastal›ktan söz edilmifltir. Alkol ve pankreas iliflkisi 1880’de Friedrich ve Claseen ortaya koymufltur. Opie 1901’de ortak kanal kuram›yla pankreatit etiyolojisine farkl› bir bak›fl getirdi. 1898’de Baltimore’dan W. S, Halsted papilla Vateri kanseri rezeksiyonu yapt›. Ayn› tarihte Bologna dan Alessandro Codvilla pankreas ve duodenumun blok rezeksiyonunun yapt› ve bu giriflim ilk pankreatoduodenektomi olarak tarihe geçti. 1909’da Kausch rezeksiyona pankreatikoenterostomiyi ekledi. 1934’de Graham hipoglisemili çocukta totale yak›n pankreatektomi yapt›, 1935’de A. Whippe ampulla Vateri kanser tedavisinin halen de kullan›lan cerrahi ilkelerini tan›mlad›. Oddi sfinkterinde bas›nç art›fl› ile pankreatit iliflkisi, E. Archibald’›n 1913’teki deneyleriyle ortaya koyuldu. Bu verilere dayanarak Doubillet ve Mulholland pankreatitte sfinkterotomi deneyimlerini ortaya koydular. Pankreasta tafl bulunabilece¤ini ilk belgeleyen 1667 y›l›nda De Graaf oldu. 1765 Morgagni’de bunu gösterdi. Wirsung kanal›ndan tafl ç›karan ilk kifli ise 1891’de A. Pearce Gould oldu. Ancak tan› koyarak tafl› transduodenal yolla ç›karan 1902’de Leeds’den Moynihan; transpankreatik yoldan ç›kan kifli ise 1910’da gene Leeds’den Sir Mayo Robson oldu. Kronik pankreatitte total ç›kar›m› 1936’da Clagget, kaudal ç›kar›m› 1954’de Duva, latero-lateral pankreatiko-
jejunostomiyi 1958’de Puestow, distal pankreatektomiyi 1965’de Frey gerçeklefltirdi. 1978’de Traverso, pilor koruyucu Whipple giriflimini, 1980’de Beger, duodenumu koruyan pankreas rezeksiyonunu yapt›. HPB cerrahinin arkaik dönemlerden günümüze uzanan maceras›na bakarak gelece¤i kestirmek mümkün mü? Günümüzde ameliyathane teknolojisine cerrah›n ameliyat konforu, hasta güvenli¤i, hastan›n iyileflme süresinin k›salt›lmas› ba¤lam›nda yeniliklerin gelifltirildi¤i süreci yaflamaktay›z. Ancak kuflkusuz, hekimli¤in di¤er dallar›n›n ilgi alan›na giren hastal›klarda oldu¤u gibi, HPB cerrahi hastal›klar›nda da, devrim olarak nitelenebilecek s›çramalar, moleküler t›p bilgilerimizin geliflmesine ve biz cerrahlar›n bu bilgileri hasta yata¤› bafl›na tafl›yabilmesine ba¤l› olacakt›r.
KAYNAKLAR 1. Annick de Souzenelle. Le symbolisme du corp humaine Editions Dangles, St Jean de Braye (France) 1984. 2. Beal JM. Historical perspective of gallstone disease. Surgery,Gynecology& Obstetrics 1984;158:181-9. 3. Dauzat A. Dictionnaire etyomologique Larousse Paris 1954 4. Glaser G. Contentious Issues in acute pancreatitis Acute Pancreatitis Glaser G. John HC Ranson Bailliere Tindall London Philadelpia 1988. 5. Rosenberg DML, Ochsner A. Primary carcinoma of liver : an analysis of 55 autopsied cases, the record of cases with resection and a review of the recent literature. Surgery 1948;24:1036. 6. Thorhwald Jürgen Cerrahlar›n yüzy›l›, Cerrahlar›n dünyas›. Ergin K. Ankara Üniversitesi Bas›mevi 2005. 7. Uzel ‹. Anadolu’da Bulunan Antik T›p Aletleri. Ankara Türk Tarih Kurumu 2000. 8. Uzel ‹. fierafettin Sabuncuo¤lu, Cerrahiyyetü’l - Haniyye Ankara Türk Tarih Kurumu 1992. 9. William C, Meyers R, Scott Jones. Textbook of Liver and Biliary Surgery J. B. Lippincott Company Philadelphia 1990.
8