Yenidoğan Acilleri Doç. Dr. Ali BÜLBÜL Doç. Dr. Hasan Sinan USLU
İstanbul Tıp Kitabevi
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi Yenidoğan Acilleri Editörler: Doç. Dr. Ali BÜLBÜL, Doç. Dr. Hasan Sinan USLU 1. Baskı 2014
ISBN - 978-605-4949-02-1
Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd. şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
www.istanbultip.com.tr 2014 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Şehremin Mah. Börekçi Veli Sok. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama ekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafikerler Sayfa düzeni Editörler Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Merve Çekiç, İrem Sarıhan Doç. Dr. Ali BÜLBÜL, Doç. Dr. Hasan Sinan USLU İmy Tasarım Express Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 İkitelli-İstanbul Tel: 0212 671 61 51
İçindekiler
BÖLÜM 1.
İntrauterin Aciller .................................................... 1 Doç. Dr. Alev ATIŞ AYDIN, Uz. Dr. Deniz ACAR
BÖLÜM 2.
Doğumhane Acilleri ............................................... 17
Bölüm 2.1. Yenidoğanın Fizik Muayenesi ........................................... 19 Uz. Dr. Mesut DURSUN, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
Bölüm 2.2. Doğum Odasında Canlandırma ........................................ 35 Doç. Dr. H. Sinan USLU
Bölüm 2.3. Doğum Travmaları ........................................................... 47 Doç. Dr. Ali BÜLBÜL, Uz. Dr. Umut ZÜBARİOĞLU
Bölüm 2.4. Doğum Odasında Enfeksiyona Yaklaşım ........................... 61 Uz. Dr. Mesut DURSUN, Doç. Dr. H. Sinan USLU
Bölüm 2.5. Hipoksik İskemik Ensefalopati Doğumhane Yaklaşımı ....... 71 Uz. Dr. Ebru TÜRKOĞLU ÜNAL, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
Bölüm 2.6. Doğunhanede Rutin Bakım Uygulamaları ......................... 77 Uz. Dr. Umut ZÜBARİOĞLU, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
BÖLÜM 3. Bölüm 3.1
Solunum Sistemi Acilleri ....................................... 81
Solunum Yetersizliğinde Ayırıcı Tanı ve Solunum .............. 83 Sisteminin Konjenital Anomalileri Bölüm 3.2. Akciğer Kaynaklı Solunum Yetersizlikleri Nedenleri ........... 97
İçindekiler
Bölüm 3.3. Akciğer Dışı Solunum Yetersizlikleri Nedenleri ................ 115 Uz. Dr. H. Gözde KANMAZ KUTMAN, Doç. Dr Nurdan URAŞ
BÖLÜM 4.
Nörolojik Aciller ................................................... 129 Doç. Dr. Cüneyt TAYMAN
BÖLÜM 5.
Kardiyolojik Aciller .............................................. 157
Bölüm 5.1. Doğumsal Kalp Hastalıkları ............................................. 159 Bölüm 5.2. Neonatal Aritmiler .......................................................... 175 Bölüm 5.3. Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Prematüre Bebeklerde ......... 185 Şok ve Tedavisi Doç. Dr. Mustafa KUL, Doç. Dr. Selami SÜLEYMANOĞLU
BÖLÜM 6.
Gastrointestinal Aciller........................................ 201
Bölüm 6.1. Yenidoğan Sarılıkları....................................................... 203 Bölüm 6.2. Nekrotizan Enterokolit (NEK) .......................................... 229 Bölüm 6.3. Gastrointestinal Kanamalar ............................................ 249 Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
BÖLÜM 7.
Ürogenital Aciller................................................. 255 Doç.Dr. Turan TUNÇ, Yrd. Doç. Dr. Mehmet SALDIR
BÖLÜM 8.
Ortopedik Aciller ................................................. 291 Doç. Dr. Ahmet KARADAĞ
BÖLÜM 9.
Dermatolojik Aciller............................................. 305 Uzm. Dr. Sema ARAYICI, Doç. Dr. Şerife Suna OĞUZ
BÖLÜM 10. Enfeksiyonlar ....................................................... 325 Bölüm 10.1. Bölüm 10.2. Bölüm 10.3. Bölüm 10.4. Bölüm 10.5. Bölüm 10.6.
Konjenital Enfeksiyonlar ................................................. 327 Neonatal Sepsis.............................................................. 339 Ateşli Yenidoğana Yaklaşım ........................................... 353 Yenidoğan Menenjiti ...................................................... 357 Yenidoğanda Enfeksiyöz Solunum Sistemi Acilleri........... 363 Özellikli Enfeksiyonlar ..................................................... 373 Uzm. Dr. Serdar ALAN, Doç. Dr. Ömer ERDEVE
iv
İçindekiler
BÖLÜM 11. Hematolojik Aciller .............................................. 387 Doç.Dr. Ramazan ÖZDEMİR, Uzm.Dr. Erdal KURNAZ
BÖLÜM 12. Metabolik Aciller ................................................. 405 Doç. Dr. Tuğba GÜRSOY
BÖLÜM 13. Doğumsal Metabolik Hastalıklara ...................... 427 Acil Yaklaşım Doç. Dr. Hasan ÖNAL
BÖLÜM 14. Cerrahi Aciller ...................................................... 467 Doç. Dr. Ali BÜLBÜL, Doç. Dr. H. Sinan USLU
BÖLÜM 15. Yenidoğanın Diğer Acilleri .................................. 479 Bölüm 15.1. Non-İmmun Hidrops Fetalis ............................................ 487 Uzm. Dr. Evrim KIRAY BAŞ, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
Bölüm 15.2. İntoksiyonlar .................................................................. 489 Uzm. Dr. Mesut DURSUN, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
Bölüm 15.3. Bebek İstismarı ............................................................... 495 Uzm. Dr. Ebru TÜRKOĞLU ÜNAL, Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
Bölüm 15.4. Neonatal Transport ........................................................ 507 Doç. Dr. H. Sinan USLU, Uz. Dr. Umut ZÜBARİOĞLU
BÖLÜM 16. Yenidoğanda İnvazif Girişimler .......................... 515 Doç. Dr. Ali BÜLBÜL
İNDEKS ..........................................................................537
v
Yazarlar
Adil Umut ZÜBARİOĞLU Uz. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği Ahmet KARADAĞ Doç. Dr. İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı Alev ATIŞ AYDIN Doç. Dr. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın-Doğum-Perinatoloji Kliniği Ali BÜLBÜL Doç. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Ebru TÜRKOĞLU ÜNAL Uz. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği Erdal KURNAZ Uz. Dr. İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı Evrim KIRAY BAŞ Uzm. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Cüneyt TAYMAN Doç. Dr. Denizli Devlet Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Hasan ÖNAL Doç. Dr. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kliniği, Çocuk Metabolizma Bölümü
Deniz ACAR Uz. Dr. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın-Doğum-Perinatoloji Kliniği
H. Gözde KANMAZ KUTMAN Uzm. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
İçindekiler Yazarlar
Mehmet SALDIR Yrd. Doç. Dr. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Ramazan ÖZDEMİR Doç. Dr. İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı Serdar ALAN Uzm. Dr. Çorum Hitit Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi.
Mesut DURSUN Uz. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Selami SÜLEYMANOĞLU Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Mustafa KUL Doç. Dr. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Sema ARAYICI Uzm. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Nurdan URAŞ Doç. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Şerife Suna OĞUZ Doç. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Nurullah OKUMUŞ Doç. Dr. Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tuğba GÜRSOY Doç. Dr. Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
Ömer ERDEVE Doç. Dr. Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı
Turan TUNÇ Doç. Dr. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı
H. Sinan USLU Doç. Dr. Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği
viii
İçindekiler
ix
Bu kitap; Yenidoğan camiasının yürekli çalışanlarına ve onlara destek veren ailelerine adanmıştır.
Önsöz
İnsanoğlunun yaşam süresi içerisinde en aktif ve en dinamik dönemini içeren yenidoğan dönemi, bireyin daha sonraki yaşamı konusunda yön gösterici olmaktadır. Bu dönemde dünya hayatına adaptasyon süreçlerinin birçoğu gelişir ve bireyin yaşama devam etmesi sağlanır. Yenidoğan dönemi, çocukluk yaş dönemi içerisinde en fazla yaşam kaybının görüldüğü dönemdir. Bu dönemde yeterli ve hızlı tıbbi desteğin sağlanamaması ciddi oranlarda bebek kayıplarına neden olmaktadır. Nitekim bu durum dünya ülkelerinin gelişmişlik düzeylerini belirlemede bir ölçüt birimi olarak kullanılmaktadır. Yenidoğan döneminde mortalitenin ana nedeni olarak bebeklerin yeterli ve uygun sağlık hizmetlerinden faydalanamamaları gösterilebilir. Yenidoğan bebeklerin hayat ile mücadelelerinde diğer yaş gruplarından farklı olarak birçok yönden desteklenmeleri gerekmektedir. Bu bebeklerin düzenli olarak beslenmelerinin sağlanması, gerekli vücut ısısının idame ettirilmesi için desteklenmeleri ve savunma sistemlerinin gelişmemiş olması
nedeniyle bazı koruyucu önlemlerin alınması gerekmektedir. Bununla birlikte hasta olan veya dengesini yitiren bebeklerde hastalıkların erken tanı ve hızlı tedavisinin sağlanamaması tüm dünya yenidoğan sağlığı içerisinde en önemli çözümlenmesi gereken sorun olarak önümüze çıkmaktadır. Yenidoğan bebeklerdeki acil durumların erken bulgularını, bu bulguların varlığında erken teşhis metodlarını ve hızlı tedavi yöntemlerindeki ana basamakları belirlemeyi hedefleyen “Yenidoğan Acilleri” kitabımızın mevcut kaynaklar içerisinde farklı bir konumu olacaktır. Yenidoğan sürecinin diğer yaşam dönemlerine göre önemli bir farklılığı, yapılan müdahale ve uygulanan tedavilere alınabilen yüksek başarı şansıdır. Bu dönemde saptanılan birçok hastalığa yapılan uygun müdahale ve tedaviler ile birçok bebeğin yaşamı kurtulabilmekte, yaşayanlarda da ileriki dönemlerde sorunsuz olarak hayat devam edebilmektedir. Tüm bu bilgilerimize rağmen yenidoğan döneminde atlanılan veya uygun tedavi edil-
Önsöz
meyen basit hastalıklar bile yaşam boyu sakatlıklara hatta ölüme yol açabilmektedir. Sadece uygun şekilde beslenmenin planlanması ile engellenebilecek basit bir hipoglisemi erken tanı almaz ve uygun tedavi edilmez ise serebral kalıcı hasara neden olabilmektedir. Çevre ısısının düzenlenmesi ile engellenebilen hipoterminin fark edilememesi veya gelişimini engellemek için çevresel önlemlerin alınamaması durumunda ciddi oranda bebek ölümlerine neden olabilmektedir. Yenidoğan döneminde sadece ileri teknoloji ürünleri ile
xiv
değil basit önlemler ve erken tanı ile birçok hayatın kurtulabileceği aşikardır. Genç, bilgili ve geniş kapsamlı akademik yazar kadromuz ile hazırladığımız bu kitabın ülkemizde yenidoğan bebeklere verilen sağlık hizmetleri içerisinde, bir damla olarak, katkısının olması ümit etmekteyiz. Saygılarımızla Doç. Dr. Ali BÜLBÜL Doç. Dr. Hasan Sinan USLU
İçindekiler
Teşekkür
“Yenidoğan Aciller”i kitabının yazımında görev alan emeklerini, zamanlarını, bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan ülkemizin haklı gururu olan Yenidoğan camiamızın değerli üyelerine ve farklı eğitim kurumlarında görev yapan öğretim görevlisi meslektaşlarımıza paylaşımları için sonsuz teşekkürlerimizi sunarız. Meslek yaşantımızın hem bilimsel hem de sosyal yönünün gelişiminde büyük katkıları olan ve desteklerini asla bizlerden esirgemeyen, bizlerin ve öğrencilerinin bugünlere taşınmasında büyük emekleri olan saygıdeğer hocamız Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu’na yetiştirdiği tüm hekim, sağlık çalışanları ve biz evlatları olarak sonsuz şükranlarımızı sunarız. Kitabın ayrıntılı bir şekilde ele alınarak hassasiyetle okuyucuya sunumu sırasında yo-
ğun emek harcayan çalışma arkadaşımız Dr. Ebru Türkoğlu Ünal ile yan dal uzmanlık öğrencilerimiz Dr. Mesut Dursun ve Dr. Umut Zübarioğlu’na, Kitabın basım sürecinde destek ve katkılarını esirgemeyen sayın İsmail Şahin, İstanbul Medikal Yayıncılık çalışanları grafikerler Mesut Arslan ve Tuğçe Yıldırım’a teşekkürlerimizi sunarız. Yaşamın içindeki farkındalıkları hissettirerek bu eserin kuvveden fiile taşınmasında yadsınamaz güçleri olan annelerimiz, babalarımız, eşimiz, evlatlarımız, kardeşlerimiz ve ailelerimize şükranlarımızla… Saygılarımızla Doç. Dr. Ali BÜLBÜL Doç. Dr. Hasan Sinan USLU
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
Bölüm 1
BÖLÜM 1
İntrauterin Aciller Doç. Dr. Alev ATIŞ AYDIN Uz. Dr. Deniz ACAR
1
YenidoÄ&#x;an Acilleri
BÖLÜM 1
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
Bölüm 1
İntrauterin Aciller Doç. Dr. Alev ATIŞ AYDIN Uz. Dr. Deniz ACAR
ANTEPARTUM ACİLLER Fetusa ait konjenital gelişimsel, metabolik veya hemodinamiği etkileyen patolojilerde bu durumun intrauterin (anne karnındayken) hızla düzeltilmesi fetus için hayat kurtarıcı olabilir. Prenatal tedavi, her olguda olmasa da bazı fetal durumların seyrini dramatik olarak değiştirebilir. Bunları irdelersek: 1. Fetal Anemiler Fetal aneminin alloimmünizasyon, enfeksiyon, talasemi ve fetomaternal kanama gibi birçok sebebi vardır. Geçmişte CDE, Rh immünizasyonu fetüsü etkileyen önemli hematolojik hastalıklardan biriydi. Günümüzde ise Anti-D immünglobulinin riskli gruplarda uygulanma sıklığının artışı ile çoğu Anti-D izoimmünizasyonun önlenebildiği, bu nedenle antenatal hemolitik hastalıkla çok sık karşılaşılmadığı söylenebilir. Bu durum, perinatal ölümleri de dra-
matik olarak azaltmıştır. Anti-eritrosit antikorlar, gebeliklerin %1’inde bulunmaktadır. Bunların %40-60’ı CDE antijenlerine karşıdır ve Anti-D en sık olanıdır. Günümüzde anemi, ultrasonografide Doppler çalışması ile, ardından fetal kan örneklenmesi ile prenatal olarak tespit edilebilir. Şiddetli aneminin doğal seyri; kalp yetmezliği, hidrops ve ölümdür. Prenatal kan transfüzyonu, Rh uyuşmazlığına bağlı anemi ve hidrops olgularında hayat kurtarıcı olmuştur. Fetal transfüzyon tedavisi anemide %90, hidropsta ise %70’i aşan sağ kalım oranlarına neden olmuştur. Parvovirüs B19 infeksiyonunda da şiddetli anemi gelişebilir. Çoğu fetüs, spontan olarak iyileşebilse de çoğu klinisyen transfüzyon yapılmasını önermektedir. Ayrıca feto-maternal kanamalarda, Hemoglobin Barts hastalığı gibi genetik nedenli anemilerde de fetal transfüzyon uygulanabilir. Fetal alloimmün trombitopenide de trombosit transfüzyonları tanımlanmıştır.
3
Bölüm 1 Yüksek morbidite ve işleme bağlı yüksek kayıp oranları nedeniyle (%5), steroid ve immunglobulin tedavisine dirençli olgularda trombosit transfüzyonları denenebilir . Transfüzyon Tekniği: Sonografi kılavuzluğunda, umbilikal vene intravasküler transfüzyon ilk tercih edilen yöntemdir. Kan grubu 0 Rh (-), Htc %80 olacak şekilde paketlenmiş, ışınlanmış kan, hedef Htc %40-50 olacak şekilde tranfüze edilir. Fetal intrauterin transfüzyon ile %70-90 arası sağ kalım oranları elde edilir. 2. Konjenital Adrenal Hiperplazi Konjenital adrenal hiperplazi, otozomal resesif kalıtım ile iletilen enzim eksiklikleri sonucu, adrenal kortekste kolesterolden kortizol sentezinin yapılamamasına bağlı olarak gelişir. Olguların yaklaşık %90’nında 21-Hidroksilaz enzim eksikliği söz konusudur. Klasik formunun insidansı 1/15000’dir. Virilizasyonu engellemek için, gebeliğin 9. haftasından önce anneye 20 mg/kg/gün oral deksametazon verilmektedir. İlk trimesterde tipik olarak oral tedaviye başlanır ve daha sonra CVS/amniosentez ile tanı konulur. Sonuca göre tedaviye ya devam edilir ya da kesilir. 3. Fetal Guatr Hem maternal hipertiroidiler hem de hipotiroidiler fetal guatra neden olur. Teşhis; öyküsünde tiroid hastalığı olan veya olmayan gebelerde, fetal guatrın ultrasonla görülmesi ile tanı konur. Graves tirotoksikozunda, plasentayı geçen stimulan antikorlar guatra sebep olurken Hashimato’da ise blokan antikorlar sorumludur. Annenin ayrıntılı tiroid hormon testleri ve antikor taraması ile tanı konulabilir. Hipertiroidi saptanırsa anneye plasentayı ge-
4
Yenidoğan Acilleri
çen propiltiourasil verilirken; hipotiroidi saptanırsa anneye verilen tiroksin preparatları ile plasentadan yeterli geçiş sağlanamadığı için intraamniotik L-tiroksin verilebilir. 4. Fetal Aritmiler Gebeliklerin yaklaşık %1’i fetal aritmi ile komplikedir. Atriyal ve ventriküler vurular arasındaki ilişkiyi belirlemek ve ritm bozukluğunun tanısı için, fetal M-mod sonografi kullanılmaktadır. Çoğu, genellikle ileti sisteminin olgunlaşmasıyla birlikte ortadan kalkan prematür atriyal kontraksiyonlardır. Uzun süreli taşiaritmiler (supraventriküler veya atriyal flatter), kardiyak yetmezliğe ve tedavi edilmezse hidrops ve ölüme yolaçabilir. Kalp hızını azaltmak için anneye plasentadan geçen antiaritmikler (digoksin, flekainid, sotalol gibi) kullanılır. Tedaviden önce maternal elektrokardiografi (EKG) yapılır, bazı olgularda fetusta hidrops varsa antiritmikler direkt umbilikal vene verilebilir. 5. Fetal İnfeksiyonlar Çoğu enfeksiyöz ajanı, plasentayı geçebilir ve ciddi sonuçları olan fetal enfeksiyonlara neden olabilir. Hızlı ve etkili maternal tedavi -böylece fetal tedavi- fetal morbiditeyi azaltabilir veya önleyebilir. Bunlara tipik örnek, maternal sifiliz ve toksoplazmada verilen antibakteriyel ve antiparazitik medikasyonlardır. Çağımız hastalığı HIV enfeksiyonunda, ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) perinatal bulaşı önlemek için sezaryen önermektedir. 6. Metabolik Hastalıklar Çok sayıda metabolik hastalık mevcut olup ne yazık ki tanı konulup antenatal
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
tedavi edilebilen sayısı azdır. Fetal metilmalonik asidemi, maternal oral ve i.m B 12 ile; fetal 3-fosfogliserat dehidrojenaz eksikliği ise maternal oral serin desteği ile düzeltilebilir. 7. İkiz Gebelikler Twin-Twin Transfüzyon Sendromu (TTTS) Twin-Twin Transfüzyon sendromu (TTTS), monokoryonik (MK), diamniyotik (DA) ikiz gebeliklerin %15'inde ortaya çıkan ve fetal mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu bir durumdur. Bugüne kadar yapılan medikal tedaviler olumlu sonuç vermemiştir. Seri olarak amniyoredüksiyon yapıldığında, survi %50-55'lere çıkarılmış ancak fetüslarda nörolojik sekel insidansının yüksek olduğu saptanmıştır. İkizden ikize transfüzyon sendromunda, lazer tedavisi günümüzde çok sık uygulanan, başarılı fetal cerrahi seçeneklerinden biri olup her iki fetüs içinde hayat kurtarıcı olabilmektedir. Bu işlemde, lazer ile ikizler arası plasental patolojik anastomozlar mühürlenir. Gebelik süresi 26. haftadan sonraki gebeliklerde, başarı olasılığı daha azdır. Twin-Twin Transfüzyon sendromu (TTTS) vericide, volüm açığı nedeniyle oligohidramniyoz, alıcıda volüm fazlalığı nedeniyle polihidramniyoza neden olmaktadır. Twin-Twin Transfüzyon sendromu (TTTS) tanısı, ultrasonografide tek plasenta varlığı, bir ikizde polihidramniyoz, diğerinde oligohidramniyoz olması ile konulur. Masif polihidramniyoz ve preterm doğum perinatal mortaliteyi artırmaktadır. Twin-Twin Transfüzyon sendromu (TTTS) tedavi edilmezse 2. trimesterın son haftalarında perinatal mortalite %90’lara ulaşmaktadır. Bebek-
Bölüm 1 lerden birisi anne karnında kendiliğinden öldüğünde diğer bebekte %25 oranında akut hemorajik beyin hasarı olmaktadır. TTTS’in bugün en çok kabul edilen tedavi şekli, ikizler arası damar bağlantılarının lazer fotokoagülasyon ile ortadan kaldırılmasıdır. Bipolar kord koagülasyonu, ileri evre TTTS (alıcıda kalp yetmezliği, vericide ciddi intrauterin gelişme geriliği) de uygulanmaktadır. Bipolar kord koagülasyonu, TTTS dışında fetüslerden birinde ağır anomali halinde selektif fetosid için de uygulanmaktadır. Son yıllarda fetoskopik yöntemle yapılan plasental laser cerrahisinin, hem surviyi arttırdığı (%70-80), hem de nörolojik sekel insidansını (%6) azalttığı görülmüştür. Twin Reversed Arteryal Perfüzyon (TRAP) Sekansı Akardiyak ikiz, gebelik monokoryonik ikiz gebeliklerin %1'inde ortaya çıkan nadir bir malformasyondur. Akardiak ikizlik, sıklıkla ikizlerarası anormal plasental vasküler anastomozlar sonucu ortaya çıkar. Bu durum, daima alıcı ikiz için ölümcüldür ve pompa ikiz için yüksek mortalite oranı taşır. Pompa ikiz, tipik şekilde yapısal olarak normaldir, fakat gebelik süresince kardiyomegali, perikardiyal ve plevral efüzyon, asit ve polihidramniyos ile birlikte kalp yetmezliği gelişebilir. Akardiyak ikiz gebeliklerin, optimal yönetimi tartışmalıdır. Tedavinin cerrahi amacı, pompa ikize zarar vermeden akardiyak ikize olan kan akımını kesmektir. Twin Reversed Arteryal Perfüzyon (TRAP) sekansında, akardiyak ikizin kan akımının durdurulup sağlıklı fetüsün kalp yetmezliğine girmesini önlemek amacıyla akardiak fetüse intrauterin girilip umbikal venine alkol enjeksiyonu veya
5
Bölüm 1 radyofrekans ablasyon ile lokal koagülasyon yapılarak selektif terminasyon yapılır. Bir çalışmada, 20’den fazla gebelikte bu yöntem ile normal ikizin sağ kalım oranını %90 olduğu bildirilmiştir.
Yenidoğan Acilleri
rasyon ile mortalitenin yaklaşık %30 oranında olduğu bildirilmektedir. Fetal endoskopik trakeal oklüzyon (FETO) uygulaması, prognozun ileride kötü olacağı düşünülen konjenital diyafram hernilerinde intrauterin yapılmaya devam edilmektedir.
8. Konjenital Anomaliler a. Posterior Üretral Valv: Mesane çıkış obstrüksiyonunda, idrar mesaneden çıkıp amniyotik kaviteye ulaşamaz ve ölümcül pulmoner hipoplazi ve sekonder renal kortikal atrofi gelişir. Gebeliğin erken dönemlerinde, irreversible hasar gelişmeden üriner şantlar ile mesanenin amniotik kaviteye drene edilmesi bazı olgularda hayat kurtarıcı olabilir. İşlem sonografi altnda, fetal mesaneye kanül yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Çalışmalarda, vezikoamniotik şant tedavisi yapılan çocukların sağkalım oranlarının %90 olduğu ancak ileri dönemde bunların 1/3’ünde diyaliz veya transplantasyon gerektiği saptanmıştır. b. Plevral Efüzyon: Konjenital şilotoraks, pulmoner sekestrasyon ve kistik adenomatoid malformasyonlarda, toraksta sıvı ve kitle etkisine bağlı fetal hidrops, kalp yetmezliği ve fetal kayıp görülebilir. Prenatal hidrops gelişmeden yapılan torakal şantlar, plevradan amniyona drenaj sağlar. c. Konjenital Diyafram Hernisi: Fetal endoskopik trakeal oklüzyon (FETO) uygulaması, fetal ölümcül pulmoner hipoplazi riski olan olgularda fetal karina ile vokal kordlar arasına silikon bir balon yerleştirilmesi esasına dayanır. Bu uygulamada amaç, akciğer sıvısının dışarı çıkışını engelleyip akciğerlerin genişlemesini sağlamaktır. Balon daha sonra çıkarılır. İzole bir diyafram hernisinde başarılı postnatal ope-
6
B. İNTRAPARTUM FETAL ACİLLER Doğum seyri esnasındaki acil durumları kavramak için önce normal doğum ve mekanizmasını öğrenmek gerekir. DOĞUM: Doğum eylemi serviks dilatasyonuna neden olan ve giderek sıklaşarak şiddeti artan kontraksiyonlarla beraber fetüs ve eklerinin dışarı atılması ile karakterize bir klinik süreçtir. 1. EVRE: Düzenli ağrıların başlamasından tam dilatasyona (10 cm açıklık, %100 silinme) kadar geçen süredir. Latent ve aktif faz olarak ikiye ayrılır. Doğum açıklık 4 cm olduktan sonra hızlanır, ağrıların sıklık ve şiddeti arttığı için aktif faz diye adlandırılır. 2. EVRE: Tam dilatasyondan fetüsün çıkışının tamamlanmasına kadar geçen süredir. 3. EVRE: Fetüsün çıkışından plasentanın ayrılması ve atılmasına kadar geçen süredir. 4. evre de denilebilinen Puerperium dönemi (Şekil 1.1). Geleneksel olarak doğum 3 evreye ayrılır. Birinci evre, latent faz ve aktif faz olarak ikiye ayrılır. Servikal dilatasyon >3cm olması ve ağrıların şiddetinin artıp sıklaşması ile aktif faz başlar ve serviksin tam açık (10 cm) olmasına kadar devam eder. Doğumun ikinci evresi, servikal dilatasyonun tam açık olması ile başlar, bebeğin
Bölüm 1
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
İlk evre Rahim gövdesi üzerindeki kaslar kasılır ve rahim boynunu yukarı doğru çekerek açılmasını sağlar.
Plasenta Açılan rahim ağzı
Vajina
İkinci evre Rahim ağzı artık bütünüyle açılmıştır ve bebek yavaşça rahimden servikse ve vajinaya doğru inilir.
Üçüncü evre Doğum plasentanın atılmasıyla sona erer.
Plasenta
Göbek kordonu Şekil 1.1. Doğumun Evreleri (10).
doğumu ile biter. Doğumun 1. ve 2. evresindeki olaylar, fetüsün ileride neonatal morbidite ve mortalitesini belirleyebilir. Doğumun bu fazlarındaki olaylar, partogram ve fetal kalp traseleri ile takip edilir. Doğumun üç tane komponeneti vardır. Yol: Pelvis, Yolcu: Fetüs, Motor: Uterin aktivite. Bu 3 komponentten herhangi birinden dolayı doğum zorlaşabilir ve anne ve bebeği tehlikeye sokabilir. Bu duruma, distosi yani zor doğum denir. Amerika‘da, 2003 yılında sezaryen yolla doğumun %60’nın distosiye bağlı olduğu bildirilmiştir.
Distosi (zor doğum): Distosi kelime anlamı olarak zor doğum demektir. Annenin doğum kanalı, fetüs ve uterus anormalliklere bağlı olarak gelişebilir. Tedavi altta yatan nedene yönelik olarak yapılır. Uterusa bağlı (itici güç anomalileri) distosiler: Genelde motor aktivitenin yetersiz olmasına bağlı doğumun yavaşlamasıdır. Genelde uterin kontraksiyonlar yeterince güçlü değildir. Kontraksiyonları arttırmak için oksitosin infüzyonları kullanılır. Fetüse (Bebeğe) bağlı distosiler: Fetüsün prezentasyon şekli, pozisyon ve geli-
7
Bölüm 1 şim anomalilerine bağlı doğumun zorlaşmasıdır. İri bebek, duruş anomalileri (yüz, alın gelişi, oksiput posterior ve transvers gelişler), bebekte anomali, hidrosefali, yapışık ikizler, ikiz doğumda kilitlenme vb. durumlar bu gruba girer. Anne ve bebeği kurtarmak için sezaryen yolla doğum gerçekleştirilmelidir. Doğum Yoluna Bağlı Distosiler a. Kemik pelvis distosileri: Annenin kemik yapısı dardır ve buna bağlı olarak bebeğin doğumunda güçlük olur, yapısal bir durumdur. b. Yumuşak doku distosileri: Doğum kanalını ilgilendiren yumuşak dokuların tümoral ya da gelişimsel anomalileridir. Tedavileri anne ve fetüsü kurtarmak için sezaryendir. 1. FETAL DİSTRES Fetal iyilik hali, doğum sırasında fetal kalp hızı (FKH) monitorizasyonu ile kontrol edilir. Fetal kalp hızı, maternal karın duvarı aracılığıyla Doppler ultrasonografi ilkesi kullanılması prensibine dayanır. Ultrason dalgalarının, hareket eden fetal kalp kapakçıkları ve sistol sırasındaki pulsatil kan akımı sonucu frekansları değişmektedir. Ünite, ultrason dalgalarını yayan bir transduser ve değişikleri saptayan bir sensörden oluşmaktadır. Bazal fetal kalp hızı, 10 dakikalık trase bölümü sırasında görülen yaklaşık ortalama hızdır. Bazal fetal kalp hızı, 110 vuru/dk altında ise bradikardi, 160 vuru/dk üzeri ise taşıkardiktir. Normal doğum eylemi, asidemi ile sonuçlanan hipoksik olayların yer aldığı bir süreçtir. Ortalama normal doğum süresi
8
Yenidoğan Acilleri
nullipar bir gebede 10-12 saat, multiparlarda ise 5-7 saat arasıdır. Fetal distres diye bilinen durum, fetüsün kontraksiyonlar arasında yeterince O2 alamaması nedeniyle fetal bradikardiye girmesidir. Birçok klinik durum bu olayı tetikleyebilir. Maternal hipotansiyon, epidural anestezi, aşırı uterin kontraksiyon veya plasental fonksiyon bozuklukları en çok nedenlerindendir. Ayrıca doğumun birinci ve ikinci evrelerindeki doğumu hızlandırmak için yapılan değişik mekanik müdahaleler fetüse ek stres yaratabilir. Artifisyel membran rüptürleri ve oksitosin infüzyonları bunlar arasındadır. Fetal kalp hızı monitorizasyonunda, fetal distres tanısında kesinlik olmamasından dolayı ‘güven verici’ ve ‘güven vermeyen’ tanıları kullanılmaya başlanılmıştır. Güven verici FKH (NST; nonstres test de denir) şöyledir: bazal FKH’nın 110-160/dakika arasında, variyabilitenin dakikada 5 atım olması, beraberinde akselerasyon varlığı (>15 atım/15 saniye) ve deselerasyon olmamasıdır. Nonstres testteki amaç, bebeğin hareketleri ile korele bir şekilde kalp atış hızının gözlemlenmesidir. Aynı zamanda rahim kasılmaları da grafik kağıda not edilmektedir. Nonstres test yapılırken, annenin karın kısmına iki tane prob yerleştirilir. Bu problardan bir tanesi rahim kasılmalarını, diğeri de kalp atışlarını grafik kağıt üzerine yazmaktadır (Şekil 1.2a, 1.2b). Fetal distres olmayan sağlıklı bir fetüsün NST trasesinde çok tipik bulgular vardır: Kalp, dakikada 120-160 arası atar. Kalp atışları dalgalanmalar gösterir. Değişkenlik adı verilen bu dalgalanma, bebeğin sinir sisteminin sağlıklı olduğunun en önemli göstergelerinden biridir. Bunlara ek olarak sağlıklı fetüsün vücut hareketleri esnasında kalp atımı hızlanır, belli bir süre sonra yine normal hızına döner. Trasede bu es-
Bölüm 1
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
Şekil 1.2a. Güven verici NST, reaktif (7).
nada kalp atım hızında yükselmeler oluşur. Bu yükselmelere akselerasyon adı verilir. NST yorumlanmasında; kalp atım hızı, değişkenliğin derecesi ve akselerasyonların büyüklüğü ve süresi (yükselmenin derecesi) temel alınır. Yirmi dakikalık inceleme sonucunda, bazı kriterler yerine gelirse bebek sağlıklı demektir. Bu durumda reaktif (reaktif=uyarana cevap veren) NST'den bahsedilir. Fetal kalp hızı monitorizasyonunda kontraksiyonlarla ilişkili gözlenen desele-
rasyonlar 3’e ayrılır. Erken, geç ve variabl (değişken) deselerasyonlardır. Deselerasyonların 40 atım/dakikadan az ve kontraksiyon ile birlikte başlayan ve kontraksiyon ile son bulanları erken deselerasyon adını alır. Erken deselerasyonlar, genellikle benign baş basısı ile ilgili kabul edilir. Değişken deselerasyonlar ise, genelde kordon basısına bağlı olarak oluşurlar ancak risk grubundaki fetüslerde (IUGR, mekonyumla boyanmış amniyon mayi vb.) çok uzun
Şekil 1.2b. Güven verici olmayan NST; geç deselerasyonlar fetal distres ile uyumlu (37).
9
Bölüm 1 ve derin olursa fetal distres ile ilişkili olabilirler. Geç deselerasyonlar, hemen her zaman fetal hipoksi ile ilişkili kabul edilirler ve fetal koroner arterlere taşınan oksijenin azalmasına bağlı olarak gelişen laktik asidoz ve bunun sonucu azalan miyokard performansına bağlı kalp hızı yavaşlaması sonucu gelişir. Persistan hipoksemi, laktik asidoza sebep olur. Eğer doğumda, kord arter pH< 7.0 ve baz defisiti 12 mmol/L üzerinde ise fetüste uzun dönem nörolojik sekel olasılığı %10-15’tir. Fetal distresi belirlemede FKHT duyarlılığı %45, özgüllüğü %91, pozitif prediktif değer %48, negatif prediktif değer %90 olarak bildirilmiştir. Yönetim: Tedavide O2 desteği, eğer veriliyorsa oksitosin infüzyonunun kesilmesi, hidrasyon ve sıkı takip yapılır. Düzelmez ise, doğumun en hızlı ve en uygun şekilde sonlandırma yoluna gidilerek müdahaleli doğum şekillerinden (sezaryen, vakum – forceps gibi) birine başvurulur. 2. OMUZ DİSTOSİSİ (Omuz Takılması) Bu antite başın doğmasından sonra, omuzların kemik yapılara takılarak sıkışması ve omuzların doğmasında güçlükle karşılaşılma durumudur. Bu obstetrik acilin, vajinal doğumlardaki insidansı %0,2-2 arasındadır. Omuz distosisi, fetal morbidite ve hatta fetal mortalite ile ciddi ilişkili olabilir. Spong tarafından yapılan tanım ise baş-vücut doğum intervalinin >60 saniyeden fazla olma durumu veya omuzu çıkarmak için özel manevralar kullanılma durumudur. Bununla ilgili komplikasyonlar serebral hipoksi, serebral palsi, klavikula ve/veya humerus kırıkları, brakiyal pleksus hasarları ve ölümdür. Yaralanmaların 2/3’ünü geçici Erb veya Duchenne tipi bra-
10
Yenidoğan Acilleri
kiyal pleksus yaralanması oluşturmaktadır. Mekanizma: Baş doğduktan sonra eksternal rotasyon yaparak normalde bisakromial çapını, pelvisin ön arka çapına paralel hale getirir ve önce anterior sonra posterior omuz doğarak doğum gerçekleşir ancak bisakromial çap, ön –arka çaptan daha fazla olursa (iri makrosomik bebek >4500 gr veya gestasyonel diabette başomuz arası orantısızlık gibi durumlarda) omuz takılması ile karşılaşılır. Bu durumda fetal oksijenizasyon bozulur. Daha önceden rezervi iyi olan çocuk 4-5 dakikalık bir hipoksiye sekelsiz dayanabilir bu yüzden doğum 5 dakika içinde gerçekleştirilmelidir, >10 dakika kalıcı hasarlar olup hızla asfiksiye neden olabilir. Omuzu çıkarmak ve doğumu gerçekleştirmek için çeşitli manevralar kullanılır bu manevralar esnasında çeşitli fetal komplikasyonlar oluşabilir. 1. Klavikula kırılması: Olguların %15‘inde klavikula, <%1 ise humerus kırığı görülebilir. 2. Brakiyal pleksus hasarları Yönetim: Omuz kurtarma manevraları (Mc Roberts, Rubin, Woods gibi) ile fetüsün en hızlı şekilde çıkarılmasıdır. Başarısız olunursa başı geri itip sezaryene alınması bile düşünülebilinir. 3. KORDON PROLAPSUSU Doğum esnasında membranlar rüptüre olduktan sonra amnion mai ile birlikte kordonun, gelen kısmın (baş veya makat) önüne geçme durumudur (Şekil 1.3). Kordonda gelen kısmın basısına bağlı olarak oksijenizasyon bozulur. Kordon prolapsusu, tüm doğumların %0,2-0,4 arasında görülür. Risk faktörleri; prematürite, fetal kilonun <2500 gr olması, non-verteks gelişler, ikiz gebelikler ve polyhidroamniostur. Müdahaleli doğum-
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
Şekil 1.3. Kordon vajenden prolabe görülmekte (18).
lar, membranların erken açılması, eksternal versiyon, doğum indüksiyonları risk faktörleri arasındadır. Erken teşhis önemlidir. Fetal kalp hızı değişeceğinden fetal monitorizasyon ile erken tanı konabilir. Yönetim: Geleneksel yöntem, gelen kısmın manuel elevasyonu ve hızlıca doğumdur. Servikal dilatasyon tam ise vakum ile, eğer servikal dilatasyon tam değilse genellikle sezaryen doğum şeklinde olmalıdır. Tanı konulması ile doğum arası süre önemlidir. Tanı konulduktan sonra kordona müdahale çok az olmalıdır çünkü bu, kordon spazmını arttırıp perfüzyonu bozabilir. 4. UTERİN RÜPTÜR Hem annenin hemde fetüsün hayatını tehlikeye sokan en önemli obstetrik acillerdendir. Bu katastrofik olayın, etyolojisi genellikle geçirilmiş eski sezaryendir. Afrika gibi az gelişmiş ülkelerde maternal ölümlerin %16’sı buna bağlı iken, gelişmiş ülkelerde ise mortalite ile değil ancak histerektomi gibi morbidite ile sonuçlanır. Komplet rüptürler, tüm uterin duvarı kaplar ve genellikle lethaldir. İnkomplet rüptürlerde ise viseral periton intakt olduğu için sessiz kalıp operasyon esnasında genellikle (sezaryende) fark edilebilir. Rüptür komplet olduğunda morbidite ve mortalite oldukça artar. En önemli risk faktörü, geçirilmiş uterin cerrahi
Bölüm 1 olup en sık olarak da sezaryendir ve %1,50,2 rüptür risk taşır. Prostaglandinlerle doğum indüksiyonu, rüptür riskini arttırır. Uterin cerrahi geçirmeyenlerde rüptür sebebi genelde travmaya bağlıdır. Uzamış doğumlar, farkedilmemiş baş pelvis uygunsuzlukları, malpozisyonlar rüptür nedenlerindendir. En sık, intrapartum ortaya çıkar. Klinik belirtileri, kanama ile birlikte veya kanamasız akut ağrı şeklindedir. Doğum esnasında fetal kalp seslerinin bozulması (fetal bradikardi ve fetal ölümü içeren değişken kalp hızı deselerasyonları) en önemli ipucu olup ardından ağrıların kesilmesi kuvvetle rüptürü düşündürür. Yönetim: Rüptür teşhisi konulur konulmaz, annenin hemen hemodinamisi (hipovolemi) düzeltilip laparotomi yapılmalıdır. Operasyonda kanama kontrolü ve mümkünse rüptür tamiri yapılır. Rüptürün tamiri mümkün değil ise, mortaliteyi arttırmamak için histerektomiye geçilir. En ağır olgularda, fetüs tamamen uterustan annenin batınına atılır ve fetüs kaybedilir. Fetüs batına atıldığında, fetal sağ kalım şansı kötüdür, %50-75 arasında mortalite oranları bildirilmiştir. 5. ANTEPARTUM KANAMALAR ABLATIO PLASENTA (DEKOLMAN PLASENTA) Plasentanın bebeğin doğumundan önce, prematur olarak uterin duvardaki implantasyon alanından ayrılmasıdır (Şekil 1.4). Gebeliğin önemli bir komplikasyonudur. Gebeliklerin %1’inde görülür ve mortalitesi yüksektir. Hipertansif gebelerde, preterm erken membran rüptürü olanlarda, sigara, kokain kullanıcılarında, ikiz gebeliklerde, polihidroamnios, trombofilisi ve travma hi-
11
Bölüm 1
a.
b.
Yenidoğan Acilleri
c.
Şekil 1.4. Dekolman (ablasyo plasenta) a: gizli ve b-c:aşikar (20).
kayesi olanlarda risk yüksektir. Öyküsünde ablasyon olanlarda risk 10 kat artar. Antepartum da görülebildiği gibi intrapartum daha sık görülür. Plasentanın ayrılması sonucu, oluşan kanamanın bir kısmı membranlarla uterus arasına girer bir kısmı da serviksten sızarak eksternal kanamaya neden olur. Bazen kanama belirgin olup vajinadan görülebilirken, bazen kanama gizli kalıp uterusta sınırlanır, buradan miyometriyuma geçerek ağrı, hassasiyet, artmış uterin aktivite gibi klasik klinik tablosunu oluşturur. Ablasyonun nedeni bilinmemektedir ancak klasik olarak uterin desiduada oluşan kanama artarak hematom oluşumuna, bu da progresif plasental ayrışmaya neden olur. Plasenta ayrışması, fetüse giden kan akımı ve oksijenizasyonu bozar daha kötü durumda ise ani fetal kayıp olur. Ablatio plasentaya bağlı perinatal mortalite oranları yüksektir. Üçüncü trimester ölü doğumların %10-12’sinin nedeni ablasyodur. Annede akut kanamaya bağlı hipovolemik şok gelişirken replasman yapılmazsa böbrek yetmezliğine gider. Retroplasental pıhtı birikimine bağlı tüketim koagülopatisi sık görülür. Yönetim: Hem anne hem fetüs için acildir, hızlı tanı ve tedavi perinatal mortalite ve mor-
12
biditeyi azaltır. Fetüs canlı ise sezaryen önerilirken fetüs canlı değilse vajinal doğum tercih edilir. Yedek cross-matchli kan hazır bulundurulmalıdır. Ablasyonlarda feto-maternal kanama çok olabileceğinden yenidoğanın hızlı resusitasyonu ve doğum sonrası hematolojik parametreleri kontrol edilmeli, volum defisiti düzeltilmelidir. Bu yüzden obstetrisyenlerin neonatologları bilgilendirmesi önemlidir. PLASENTA PREVİA Plasentanın servikste internal os üzerinde veya yakınında durmasına yani bebeğin önüne geçmesine plasenta previa (bebeğin eşinin önde gelmesi) denir. Yerleşiminin derecesine göre total plasenta previa, parsiyel plasenta previa, marjinal plasenta previa ve aşağı yerleşimli plasenta previa şeklinde sınıflandırılırlar (Şekil 1.5). İnsidansı 300 doğumda birdir. En iyi tanı yöntemi transvajinal ultrasonda konulur. Antepartum kanama sebeblerindendir. Plasenta previadaki kanama ciddi olabilirken bu genellikle maternal orijinlidir. Maternal mortalite ve morbiditenin halen en önemli sebeplerindendir. Kanama çok uzamamışsa fetüs genellikle korunmuştur. Masif kanamalarda annenin hemodinamisi bozulup plasental perfüzyon azalırsa fetal oksijenizasyon da etkilenip hipoksi yaratabilir. Yönetim: Term gebeliklerde sezaryen ile doğum planlanır, preterm ise steroid dozu tamamlanana kadar beklenip kanama durmaması halinde sezaryene alınır. Plasenta previa da perinatal ölümün asıl sebebi preterm doğumdur. VAZA PREVİA Fetal damarların servikse yakın olduğu durumda, örneğin plasentada periferal
İntrauterin Aciller • Atış Aydın, Acar
Normal plasenta Umblical kord
Serviks
Plasenta previa
Şekil 1.5. a. normal yerleşimli plasenta, b. komplet plasenta previa (26).
veya velamentöz kordon girişi varsa veya aksesuar lobu olan fetüslerde, doğumun başlamasıyla birlikte amnion rüptüründen sonra fetal damarların serviksten aşağı sarkmasına vaza previa denir. Buna fetal damarların önde gelmesi de denir. İkiz gebelikler, aksesuar veya biloblu plasentalar, invitro fertilizasyon (IVF) gebelikleri, antepartum kanamalı gebelikler risk grubudur. Görülme sıklığı 2500 gebelikte birdir. Korunaksız fetal damarlar, presente olan kısmın (baş veya makat) önüne geçer. Ani fetal kanama ile birlikte yüksek perinatal mortalite riski taşır. Durumun ciddiyetinden ötürü doğum başlamadan tanısının ultrason ve Doppler ile konulması gerekir.
Bölüm 1 multiparite, hidroamnios, anensefali, hidrosefali, çoğul gebelikler, plasenta previa, uterus anomalileri, oligohidroamnios sayılabilir. Saf makat, tam makat, gayri tam makat, ayak şeklinde gelebilirler (Şekil 1.6). Perinatal kayba en fazla katkıda bulunanlar, preterm doğum, konjenital anomaliler ve doğum travmasıdır. Perinatal morbidite ve mortalite baş takılması, serebral yaralanma ve intrakraniyal kanama, kordon sarkması ve intrapartum asfiksi varlığında artar. Vajinal makat doğumlarda baş takılmasını önlemek için; doğuma müdahale edilmez. Daha çok kol ve bacaklar çıkarken asistans yapılır. Fetüsün büyük kısmının önce çıktığı vajinal baş doğumlarının aksine makat doğumlarda arkadan gelen baş daha büyük olduğu için çıkarken takılabilir. Bu komplikasyon öngörülemediği ve düzeltilmesi zor olduğu için obstetrisyenler için korkutucu bir acildir. Baş takıldığında, umbilikal kordon da kompresyona uğradığından fetüs hızla
Yönetim: Prenatal tanı konulduğunda akciğer maturitesi tamamlanır tamamlanmaz 35. haftadan sonra elektif sezaryen planlanmalıdır aksi takirde mortalite artar. Doğumun 38. haftaya kadar ertelenmesi mortaliteyi %56’lara çıkarır. Doğum başladıktan sonra tanı konulanlarda acil sezaryen ve fetusun agresif resüsitasyon ve kan transfüzyonu gerekli olur (38). 6. MAKAT GELİŞLER Makat gelişinin termdeki insidansi %34‘dür. Predispozan faktörler arasında
Şekil 1.6. Makat gelişler a) ayak geliş b) saf makat c) tam makat d) diz gelişi (17).
13
Bölüm 1 hipoksiye girer. Bu duruma hızla müdahale edilmelidir.Ya forseps takılarak veya suprapubik basınçla, maksillaya parmakla bastırarak başı tekrar fleksiyona getirmeye çalışıp başı kurtarmaya çalışılmalıdır (Veit Smelli manevrası). Tüm müdahaleler ile çıkmazsa simfizisotomi, bazen serviksin insizyonu ile serviksi 4-8 hizalarından kesip başı serbestleştirmek gerekebilir. Preterm makatlar için de görüşler tartışmalıdır, makat gelişin tipine (saf, tam makat veya ayak), gestasyonel yaşa ve tahmini kiloya göre karar verilmelidir. Preterm makat doğumlarda kordon prolapsusu, intraventriküler kanama ve arkadan gelen başın takılması gibi komplikasyonlar daha sık görülebilir. Hem prematürite hem de travmatik vajinal doğum mortalite ve morbiditeyi arttırır. Yıllar boyunca obstetrisyenler bazı gözlemsel çalışmalara dayanarak vajinal makat doğumların, sezaryene oranla daha yüksek riskleri olduğunu bildirdiler. Bununla ilgili çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada elektif sezaryen doğumların vajinal doğumlara oranlara ciddi morbiditeyi %67 oranında azaltabileceği vurgulanmıştır.
14
Yenidoğan Acilleri
7. İKİZ GEBELİKLER
ürünleri bulundurulması, deneyimli ekiplerin bulunması (obstetri ve yenidoğan) gerekmektedir. Doğum şekli genelde fetüslerin prezentasyonuna göre değişir. Baş-baş gelişi %40, baş-makat gelişi %30 ve makat-baş %30 gelişi şeklindedir. Önde gelen ikizlerden ikisi de baş şeklinde ise doğum genelde spontan gerçekleşir. Önde gelen fetüs baş ikinci makat ise optimal doğum şekli tartışmalıdır. Birçok yayında ikinci fetüs ağırlığı 1500 g’dan fazla ise vajinal doğumun güvenilir olduğu belirtilmiştir. Eğer 1. bebek makat, ikincisi ise baş ise genellikle sezaryen tercih edilir. Ayrıca iki fetusun başı kilitlenebilir, bu bir obstetrik acildir ve acil sezaryen yapılması ile kurtarılabilir. Tüm ikiz gebeliklerde birinci fetüs doğduktan sonra ikinci fetüsun doğumunda komplikasyon ile morbidite ve mortalite ile karşılaşılabilinir. Kalp monitorizasyonu sıkı yapılmaz ve anormal prezentasyonlar olursa hipoksik hasarlar gelişebilir. Sekiz bin ikiz gebeden oluşan geniş bir çalışmada ikinci fetüsün intrapartum asfiksiden kaybedilme oranı 21 kat artmış bulunmuştur. Şu an için yürümekte olan başka bir büyük çalışma ‘İkiz Doğum Çalışması’ planlı vajinal doğumla planlı sezaryen doğumu karşılaştıracaktır.
Son 25 yılda infertilite tedavilerinin sonucunda ikiz ve daha yüksek sayılı gebeliklerin sayısı artmıştır. İkiz doğum oranı 1000 de 18 iken 32’lere yaklaşmıştır. Yüksek preterm doğum oranı çoğul gebeliklerin sağ kalımını tehlikeye sokmaktadır. Çoğul gebeliklerde ayrıca fetal malformasyon riski, ikizden ikize transfüzyon gibi ek sorunlar olabilir. Dikkatli bir sonografik değerlendirmeyle tüm bu anomalilierin tanısı konabilir. Doğum eyleminde fetüslerin devamlı monitorizasyonu, anneye i.v sıvı replasmanı, hazırda kan
Yönetim: Bu sonuçlar tamamlanana kadar ikiz gebelikler için optimal doğum yöntemi tartışmalıdır ancak günümüzde uygulanan pratik baş-baş gelişlerin normal doğuma bırakılması, makat-baş gelişlerin sezaryene alınması, baş-makat gelişlerin de kondisyonlarına göre doğum odasında karar verilmesidir. Doğum, fetüs için potansiyel olarak zor bir yolculuktur ancak olası tehlikelerin öngörülmesi ve dikkatli monitorizasyonla bu tehlikelerin azaltılması mümkündür.