Kardioforum aus der Klinik für die Praxis 1-2011 by Meditext, Dr. Antonic

KARDIOFORUM 1 11

Aus der Klinik für die Praxis

4. Jahrgang

Vorhofflimmern Neue Technologien in der interventionellen Elektrophysiologie Die PTT-Methode zur Langzeit-Blutdruckmessung

MEDITEXT DR. ANTONIC www.kardioforum.com Herausgeber: Prof. Dr. Michael Block Klinik Augustinum München Prof. Dr. Johannes Brachmann Klinikum Coburg Prof. Dr. Thomas Budde Alfried Krupp Krankenhaus, Essen Prof. Dr. Harald Darius Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe Prof. Dr. Dietrich Gulba Kreuzau Prof. Dr. Dieter Horstkotte Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen Prof. Dr. Matthias Leschke Klinikum Esslingen a. N. Prof. Dr. Wolfgang Motz Klinikum Karlsburg, Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern Prof. Dr. Michael Oeff Städt. Klinikum Brandenburg, Brandenburg Prof. Dr. Ernst Vester Evangelisches Krankenhaus, Düsseldorf

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Editorial Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung und tritt mit einer Prävalenz von 1 bis 2 % in der allgemeinen Bevölkerung auf. AF nimmt exponentiell mit dem Alter zu, sodass in der Gruppe der über 80-Jährigen fast jeder zehnte Mensch davon betroffen ist. Derzeit leiden sechs Millionen Europäer unter dieser Rhythmusstörung, und die Zahl wird sich aufgrund der steigenden Lebenserwartung in den nächsten 40 Jahren verdoppeln. AF ist mit einer sigErnst G. Vester nifikanten Morbidität und Mortalität verbunden; so erhöht AF das Schlaganfallrisiko um das 5-Fache und das allgemeine Mortalitätsrisiko um das 1,5-Fache. Von ätiologischer Bedeutung sind ein ganzes Arsenal internistisch/kardiologischer Erkrankungen sowie verschiedenste Noxen. Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzfehler, Kardiomyopathien, Myokarditis, Perikarditis und die Herzinsuffizienz ganz allgemein sind Hauptverursacher, aber auch endokrinologische Erkrankungen, Drogen- und Alkoholmissbrauch spielen eine wichtige Rolle. In 15 bis 20 % der Fälle ist keine Ursache eruierbar, so dass man von einer idiopathischen Rhythmusstörung, dem sogenannten „Lone Atrial Fibrillation“, spricht. Dem derzeit allgemein akzeptierten Pathomechanismus liegt eine erhöhte Arrhythmogenität der Pulmonalvenen bzw. der Übergangszone von den Venen in den linken Vorhof zugrunde. In der Therapie haben die Antiarrhythmika im Hinblick auf eine Konsolidierung des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion im Langzeitverlauf enttäuscht; abgesehen von Amiodaron liegen die Erfolgsraten auf lange Sicht unter 40 %. Darüber hinaus hat sich das Konzept des Sinusrhythmus-Erhalts gegenüber der Frequenzkontrolle nicht als überlegen erwiesen, allein schon deshalb, weil viele Patienten sich mit Medikamenten nicht im Sinusrhythmus halten lassen. Dennoch haben diejenigen Patienten, die tatsächlich im Sinusrhythmus verbleiben, eine bessere Prognose als die Patienten im Vorhofflimmern. Die Katheterablation ist eine valide und inzwischen etablierte Alternative für symptomatische Patienten. Mit Erfolgsraten von ca. 70 % können viele Patienten, vor allem mit paroxysmalem AF, von der störenden Arrhythmie befreit werden. Die Antikoagulation nimmt einen essenziellen Stellenwert bei der Verhinderung thromboembolischer Komplikationen ein. Das alterwürdige Marcumar steht vor der Abdankung, neue Faktor-II- und Faktor-X-Antagonisten sind schon auf dem Plan, um seine Nachfolge anzutreten; sie sind effektiver, sicherer und einfacher in der Handhabung. Die vorliegende Ausgabe von KARDIOFORUM soll Ihnen, liebe Leser, einen aktuellen Überblick über die oben angeschnittenen Themen, eben über alles, was mit Vorhofflimmern zusammenhängt und was Sie wissen sollten, geben! Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen und so manchen Informationszugewinn bei der Lektüre.

Mit herzlichen kollegialen Grüßen Prof. Dr. Ernst G. Vester

Inhalt 4

Epidemiologie des Vorhofflimmerns

Hohes thrombembolisches Risiko und hohes Blutungsrisiko – Dilemma bei Vorhofflimmern

Dronedaron

Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern – neue Guidelines, neue Empfehlungen

Medikamentöse und elektrische Kardioversion

Ablationstherapie bei Vorhofflimmern: Aktuelle Datenlage und Trends

Katheterablation von Vorhofflimmern mit Radiofrequenzstrom

Einsatz von Event-Recordern bei Vorhofflimmern zur Diagnostik und Kontrolle therapeutischer Maßnahmen

Kryoablation bei Vorhofflimmern

Impressum

Verlag: MEDITEXT DR. ANTONIC; Hagäckerstraße 4; D-73760 Ostfildern

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Druck: Kohlhammer Druckerei GmbH + Co., Stuttgart

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KARDIOFORUM erscheint viermal im Jahr. Das Magazin kann zum Preis von Euro 32,-

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Prof. Dr. Matthias Leschke (Klinikum Esslingen, Esslingen a. N.)

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Chefredaktion: Werner Waldmann MA, Marion Zerbst Redaktion: Dr. med. Mihovil Antonic, Dr. J. Roxanne Dossak, Anne Greveling, Dr. Werner Kafka, Andrew Leslie Layout: Ursula Pieper Herstellung: Barbara Schüler Verlagsleitung: Dr. Magda Antonic

Angaben genau dem Wissensstand bei Drucklegung der Zeitschrift entsprechen. Dennoch sollte jeder Benutzer die Beipackzettel der verwendeten Medikamente selbst prüfen, um in eigener Verantwortung festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Leser außerhalb der Bundesrepublik Deutschland müssen sich nach den Vorschriften der für sie zuständigen Behörden richten. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Fotos: Cover: photocase/akai; S. 10–13: Prof. Block; S. 20, 56–60: Meditext Dr. Antonic; S. 29, 30: Prof. Brachmann; S. 33–36: Prof. Vester; S. 41 links: VitaPhone, S. 41 rechts: Medtronic; S. 44, 45: CryoCath; S. 46, 47: Dr. Heintze; S. 52, 53: Dr. Gaspar; S. 61–63: Ev. Krankenhaus Düsseldorf

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ISSN: 1866-1408

Neue Technologien in der interventionellen Elektrophysiologie

Die PTT-Methode zur Langzeit-Blutdruckmessung

Hightech-Medizin und menschliches Miteinander: Die Kardiologie des Evangelischen Krankenhauses Düsseldorf

Buchvorstellungen

Gesunder Schlaf – klare Herzenssache SOMNOve SOMNO vent nt CR – die schlafmedizinische schlafmediziniische Therapielösung Therapielösung beii periodischer Atmung sowie so owie zentraler, zentralerr, gemischter und u kkomplexer omplexer Schlafapn Schlafapnoe noe WMtrakk--Technologie Technologie für optimale p Synchronität y t von PPatientenatmung atientenatmung a g und Gerät efﬁzient: Weinmanns Weinnmanns autoTriLevel-Prinzip autoTriLevel-Prinzip (automatische (autoomatische Anpassung der drei Druckniveaus Druckniveaus IPAP, IPAPP, EPAP, EPPAP AP, EEPAP) EEPPAP) A Schutz vor Sau Sauerstoffentsättigung uerstoffentsättigung durch automatische automatische Hintergrundfrequenz

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Epidemiologie des Vorhofflimmerns Sascha Rolf, Wolfgang Motz, Dieter Horstkotte orhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung (1). Ein Viertel der heute 40-jährigen Personen entwickelt im weiteren Verlauf ihres Lebens Vorhofflimmern. Aufgrund der alternden Bevölkerung wird sich die Anzahl von Patienten mit Vorhofflimmern bis zum Jahr 2050 verdoppeln. In den letzten Jahren haben sich die Therapieoptionen bei Vorhofflimmern erheblich vermehrt. Bis vor einigen Jahren standen nur die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zur Prävention intrakardialer Thrombenbildung und konsekutiver Kardioembolie, die pharmakologische Therapie mit Antiarrhythmika und als nicht-medikamentöse Therapieform die elektrische Kardioversion zur Verfügung. Heute sind zusätzlich zu den seit Jahren etablierten antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten (Flecainid, Propafenon, Sotalol, Amiodaron), die sich alle durch mehr oder weniger begrenzte Wirksamkeit, eine hohe Zahl an Kontraindikationen und Nebenwirkungen sowie eine nicht unerhebliche Toxizität auszeichnen, zwei weitere Substanzen im klinischen Einsatz. Zum einen das nichtjodhaltige, dem Amiodaron in der Molekülstruktur ähnelnde Dronedaron, das zwar ein geringeres antiarrhythmisches Potenzial als Amiodaron aufweist, dafür aber mit Ausnahme einer bislang nicht abschließend zu beurteilenden Lebertoxizität möglicherweise mit geringeren Nebenwirkungsraten vor allem im Langzeitverlauf vergesellschaftet ist. Andererseits steht als weitere Option zur medikamentösen Kardioversion seit Anfang des Jahres Vernakalant zur Verfügung, das vornehmlich auf Kaliumkanäle im Vorhof wirkt. Darüber hinaus wurden in den letzten Jahren die interventionellen Ablationstechniken (insbesondere Pulmonalvenenisolation, lineare Läsionen) erheblich weiterentwickelt. Mit dem Thrombin-Inhibitor Dabigatran und dem Faktor-XaInhibitor Rivaroxaban stehen in Kürze zwei neue potente Substanzen in Konkurrenz zur Behandlung mit VKA.

Kontaktadresse: Dr. med. Sascha Rolf Universität Leipzig – Herzzentrum Abteilung für Rhythmologie Strümpellstr. 39 04289 Leipzig

Prof. Dr. med. Wolfgang Motz Klinikum Karlsburg Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern Greifswalderstr. 11 17495 Karlsburg

Prof. Dr. med. Dieter Horstkotte Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen PF 10 03 61 32503 Bad Oeynhausen

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Die Epidemiologie des Vorhofflimmerns ist interessant, da Vorhofflimmern als Komorbidität viele Herzerkrankungen begleitet. Vorhofflimmern verschlechtert die diastolische Füllung des linken Ventrikels – insbesondere bei hoher Herzschlagfolge mit konsekutiver Abnahme der Diastolendauer – und aggraviert die Herzinsuffizienz. Weil die molekularen und genetischen Mechanismen der Entstehung und Perpetuierung von Vorhofflimmern derzeit nur marginal verstanden sind, bleiben auch viele epidemiologische Aspekte dieser Arrhythmie unklar. Derzeit sind Daten aus zwei Studien und einem Register verfügbar, die interessante Informationen über die Epidemiologie des Vorhofflimmerns liefern. Dies sind die FRAMINGHAM-Studie (2), die 1982 publiziert wurde, die 2001 publizierte ATRIAStudie (3) und das Register des Deutschen Kompetenznetzwerkes Vorhofflimmern (4).

FRAMINGHAM-Studie In der FRAMINGHAM-Studie (2) wurden 2325 Männer und 2866 Frauen, die zu Beginn der Erhebung 30 bis 62 Jahre alt waren, in Zwei-Jahres-Abständen über einen Zeitraum von 22 Jahren hinsichtlich der Erstmanifestation von Vorhofflimmern sowie der möglicherweise zugrunde liegenden kardiovaskulären Begleiterkrankung und der (bekannten!) Risikofaktoren verfolgt. Eindeutig ist, dass die Inzidenz von Vorhofflimmern mit zunehmendem Lebensalter ohne Unterschied hinsichtlich des Geschlechts anstieg. Das Risiko, in den nächsten 20 Jahren Vorhofflimmern zu erleiden, betrug in der untersuchten Population 2 %. Vorhofflimmern folgte in der Regel auf eine kardiovaskuläre Erkrankung. Nur 31 % der Betroffenen hatten idiopathisches Vorhofflimmern („Lone Atrial Fibrilation“) in dem Sinne, dass sich echokardiographisch keine Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung fanden. 40 % dieser Patienten verstarben trotz fehlendem

cherungsgesellschaft (Kaiser Permanente, Kalifornien) erfasst wurden. In dieses Register wurden alle Personen aufgenommen, bei denen Vorhofflimmern zwischen dem 01. Juli 1996 und dem 31. Dezember 1997 diagnostiziert wurde. Mindestens eines der folgenden Einschlusskriterien musste erfüllt sein: a) mindestens einmal Nachweis von Vorhofflimmern im Rahmen eines ambulanten Arztkontaktes b) Patienten mit dokumentiertem Vorhofflimmern in mindestens einem Elektrokardiogramm oder c) Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt wegen Vorhofflimmern. Ausgeschlossen wurden a) Patienten, bei denen Vorhofflimmern nicht die Hauptdiagnose war b) Patienten, die nicht an dem Gesundheitsprogramm der Versicherung teilnahmen c) Patienten mit einem Lebensalter unter 20 Jahren d) Patienten mit transientem Vorhofflimmern nach einer Herzoperation und e) Patienten mit einer Hyperthyreose. Auf der Grundlage von 17 974 Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern fanden sich folgende Ergebnisse:

12 10 Prävalenz (%)

Nachweis einer kardiovaskulären Erkrankung während des 20-jährigen Beobachtungszeitraumes. Dies war der erste Hinweis darauf, dass auch das idiopathische Vorhofflimmern mit einer relevanten Mortalität assoziiert ist. Herzinsuffizienz und die in den ersten Jahren der FRAMINGHAM-Beobachtung noch häufigen rheumatischen Herzerkrankungen waren die Indikatoren mit der stärksten Vorhersagewahrscheinlichkeit (6-fach erhöhtes Risiko), an Vorhofflimmern zu erkranken. Die damals mangels geeigneter Pharmaka noch nicht therapierbare hypertensive Herzkrankheit erwies sich wegen ihrer hohen Prävalenz als die häufigste zugrunde liegende Ursache. Diabetes mellitus und linksventrikuläre Hypertrophiezeichen im EKG als Marker einer besonders schweren Form der arteriellen Hypertonie standen ebenfalls in enger Beziehung zum Auftreten von Vorhofflimmern. Die Manifestation chronischen Vorhofflimmerns ging mit einer Verdoppelung sowohl der Gesamtmortalität als auch der kardiovaskulären Mortalität einher. Gegen Ende der 20-jährigen Beobachtungsphase waren 60 % der Männer und 45 % der Frauen verstorben. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen der Erstdokumentation des Vorhofflimmerns und dem Tod betrug nur sechs Jahre. Wegen des hohen Alters der Beobachtungsgruppe war die Mortalität in der Kontrollgruppe ohne Vorhofflimmern ebenfalls hoch. Dort waren innerhalb der 20-jährigen Beobachtungsphase 34 % der Männer und 25 % der Frauen verstorben. Der Zeit geschuldet war in der FRAMINGHAM-Studie die Rate rheumatischer Mitralklappen-Erkrankungen sehr hoch. Infolge der langen Erkrankungsdauer und der Vorhofgröße persistierte das Vorhofflimmern in aller Regel auch nach erfolgter Herzklappenoperation.

8 6 4 2 0

ATRIA-Studie Bei der 2001 publizierten ATRIA-Studie (3) handelt es sich um eine Querschnittsstudie von Erwachsenen mit einem Lebensalter von über 20 Jahren, die in einem Register einer großen Versi-

<55

55–59

60–64

65–69

Frauen

70–74

75–79

80–84

>85 Alter

Männer

Abb 1: Prävalenz von Vorhofflimmern in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht: Parallel zum Lebensalter nimmt die Prävalenz von Vorhofflimmern zu. (modifiziert nach Go et al.) (3)

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rhythmisieren, waren in der Vergangenheit erfolglos, sind aber für die Zukunft geplant. • Permanentes Vorhofflimmern: Andauerndes Vorhofflimmern, bei dem eine Rhythmuskontrolle nicht zum Erfolg führte, nicht versucht wurde und auch für die Zukunft nicht geplant ist. Voraussetzungen für eine Aufnahme in das Register waren ein Lebensalter von mindestens 18 Jahren sowie dokumentiertes Vorhofflimmern im Ruhe-, Langzeit-EKG oder zu irgendeinem Zeitpunkt während der 12-monatigen Rekrutierungsphase. Zwischen dem 16. Februar 2004 und dem 31. März 2008 wurden insgesamt 9582 Patienten von den 194 teilnehmenden Studienzentren (Universitätsklinika, Versorgungskrankenhäusern, niedergelassenen Kardiologen, Internisten und Allgemeinärzten) eingeschlossen. Aufgrund der konsekutiven Einbindung aller medizinischen Versorgungsebenen dürften die Daten die tatsächliche Prävalenz des Vorhofflimmerns in Deutschland repräsentieren. Nur 12,4 % der Patienten hatten idiopathisches VorhofflimKompetenznetz Vorhofflimmern mern, d. h. Vorhofflimmern ohne fassbare strukturelle Das Deutsche Register des Kompetenznetzes Vorhofflimmern (4) ist eine multizentrische prospektive Beobach- Herzerkrankung. Der häufigste Risikoindikator für Vorhofflimmern war tungsstudie, in der alle Patienten auf allen medizinischen Versorgungsstufen erfasst wurden. Dieses Register diffe- mit 69,2 % die arterielle Hypertonie. Weitere häufig konkomittierende Herzerkrankungen waren Herzklappenerrenziert erstmalig zwischen paroxysmalem, persistierenkrankungen (36,3 %). Der große Anteil von Patienten mit dem und permanentem Vorhofflimmern: • Paroxysmales Vorhofflimmern: Wiederholt auftretendes Herzklappenerkrankungen beruht auf der hohen Prävalenz Vorhofflimmern, das spontan sistiert und nicht länger als von Patienten mit degenerativer und sekundärer Mitralinsuffizienz (29,1 %). Im Gegensatz zur FRAMINGHAM-Stu7 Tage (üblicherweise < 24 h) andauert • Persistierendes Vorhofflimmern: Wiederholtes oder an- die hatten nur noch 3,7 % der Registerpatienten eine verhaltendes Vorhofflimmern, das nicht spontan sistiert und mutlich rheumatische Genese ihres Klappenfehlers. Als länger als sieben Tage anhält bzw. vorher kardiovertiert weitere Risikoindikatoren folgten die symptomatische wird. Bemühungen, das Vorhofflimmern dauerhaft zu Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) mit 29 %, die koronare Herzkrankheit mit 28,1 % und die Kardiomyopathien (sämtliche Formen) mit 10,7 %. Bei den 6 kardiovaskulären Risikofaktoren prävalierte eindeutig der 5 Bluthochdruck mit 69,2 %, gefolgt von der Dyslipopro4 teinämie mit 45,8 %, dem 3 Diabetes mellitus mit 21,6 % und dem Zigarettenrauchen 2 mit 36,7 %. Vergleicht man die drei 1 Studien, FRAMINGHAM (2), ATRIA (3) und Kompetenz0 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 netz Vorhofflimmern (4), die Jahr einen Erfassungszeitraum von 50 Jahren abdecken, kommt man zu folgenden Abb. 2: Geschätzte Anzahl von Erwachsenen mit Vorhofflimmern in den USA zwischen 1995 und Schlussfolgerungen: Vorhof2050: In den nächsten 30 Jahren wird sich die Prävalenz von Vorhofflimmern verdoppeln! (modifiziert nach Go et al.) (3) flimmern ist in 60 bis 70 % Erwachsene mit Vorhofflimmern in Millionen

1 % aller erwachsenen Patienten hatte Vorhofflimmern. Die Prävalenz des Vorhofflimmerns war eng mit dem Alter korreliert. 4 % aller Patienten mit einem Lebensalter von 60 Jahren und älter und 9 % aller Patienten mit einem Lebensalter von 80 Jahren und älter wiesen Vorhofflimmern auf. Frauen hatten in jeder Altersstufe eine geringere Prävalenz von Vorhofflimmern (Abb. 1). Interessanterweise zeigte sich, dass Afroamerikaner signifikant seltener an Vorhofflimmern litten, als die weiße Bevölkerung. Aufgrund dieser Erhebung sowie der angenommenen Bevölkerungsentwicklung wurde errechnet, dass in den USA die Anzahl von Patienten mit Vorhofflimmern von 2,3 Millionen im Jahr 2000 auf 5,6 Millionen im Jahr 2050 ansteigen wird (Abb. 2). Wie in der FRAMINGHAM-Studie waren auch im ATRIA-Register Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und Diabetes mellitus sowie die koronare Herzkrankheit führende Risikoindikatoren für die Manifestation von Vorhofflimmern.

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aufklärung zu bewerten. Die Prävalenz der Tabelle 1 Herzinsuffizienz beim Vorhofflimmern hat sich in den letzten Jahren verdoppelt Kompetenznetz (36,9 %). Patienten erleben heute infolFRAMINGHAM ATRIA Vorhofflimmern ge der verbesserten Therapie des akuten Myokardinfarktes fortgeschrittenere StaBeobachtuns1948–1974 1996–1997 2004–2006 dien ihrer koronaren Herzkrankheit. zeitraum Herzklappenerkrankungen – meist deJahr der 1982 2001 2008 generative Aortenklappenstenose und Publikation Mitralinsuffizienz – sind derzeit mit ca. Arterielle 35 % der dritthäufigste Kofaktor des Vor59,2 (61,2) % 49,3 % 69,2 % Hypertonie hofflimmerns. Entsprechend den hohen Früher 36,7 % Standards der medizinischen Versorgung Rauchen 55,1 (38,8) % Aktiv 7,1 % in Mitteleuropa und den USA treten rheumatische Herzerkrankungen dagegen Diabetes 10,2 (10,2) % 17,1 % 21,6 % mellitus heute in den Hintergrund. Ein früherer Schlaganfall oder eine Koronare 16,3 (4,1) % 34,6 % 28,1 % transitorische ischämische Attacke sind Herzkrankheit über die Jahre konstant in ca. 10 % der Herz14,3 (14,3) % 29,2 % 39,9 % Fälle mit Vorhofflimmern assoziiert. Die insuffizienz Rate dieser schwerwiegenden neurologiHerzklappenschen Komplikation zeigt eine sehr enge 4,9 % 36,7 % erkrankungen Altersabhängigkeit und Korrelation mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Korheumatisch 10,2 (26,5) % 3,7 % morbiditäten. Früherer 10,2 (2,0) % 8,9 % 6,7 % Idiopathisches Vorhofflimmern oder Schlaganfall „Lone Atrial Fibrillation“ beschreibt ein Idiopathisches Vorhofflimmern ohne bislang nachweisba31 % 12,4 % VHF re strukturelle Herzerkrankung. In vielen, Tab 1: Vergleich der drei epidemiologischen Studien, die den Beobachtungszeitraum wenn nicht gar allen dieser Fälle werden von 1948–2006 abdecken (2–4). derzeit noch nicht gut verstandene molekulare oder genetische Veränderungen uraller Fälle mit der arteriellen Hypertonie assoziiert. Es dürf- sächlich sein, bedenkt man, dass auch elektrische Abnorte sich hier um eine kausale Beziehung handeln, da sich mitäten wie z. B. vorhofflimmertriggernde atriale Extrasysder linke Vorhof im Rahmen der hypertensiven Herzkrank- tolen aus den Pulmonalvenen bis 1998 unbekannt waren, heit strukturell verändert (Hypertrophie, Fibrosierung, Di- heute aber durch interventionelle Ausschaltung (z. B. durch Pulmonalvenenisolation) behandelbar sind. latation). Zum anderen können geringfügige strukturelle HerzerDer Diabetes mellitus ist heute (21,6 %) nahezu doppelt so häufig mit Vorhofflimmern vergesellschaftet wie krankungen (z. B. Narben, Fibrosierung, Hypertrophie etc.), vor 50 Jahren. Dies entspricht der epidemiologischen Aus- die sich der derzeitigen Bildgebungsdiagnostik entziehen, breitung des Diabetes mellitus in den letzten 50 Jahren. das Substrat zur Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern darBeim Diabetes mellitus kommt es ebenfalls zu strukturel- stellen. Auch die interventionelle „Substratmodifikation“ len Veränderungen (z. B. Störung der Mikrozirkulation), die durch lineare Läsionen im linken oder rechten Vorhof wird dementsprechend bei Patienten mit solchen VeränderunVorhofflimmern begünstigen dürften. Die koronare Herzkrankheit ist heute (28,1 %) ebenso gen zur Rezidivprophylaxe eingesetzt. Das Wissen um die häufigen Begleitkrankheiten beim wie der Diabetes mellitus doppelt so häufig wie noch vor 40 bis 50 Jahren mit Vorhofflimmern assoziiert. Dies ist Vorhofflimmern sollte dazu führen, die Behandlung der wahrscheinlich der heute häufig durchgeführten invasiven Grund- und Begleiterkrankungen in den Fokus des therapeutischen Bemühens zu stellen. Koronardiagnostik geschuldet, so dass früher das VorlieEine rein symptomatisch orientierte antiarrhythmische gen einer koronaren Herzkrankheit eher unterschätzt worTherapie – sei sie medikamentös oder invasiv elektrophyden sein dürfte. Zigarettenrauchen (36,7 %) ist fast um 50 % zurückge- siologisch – wird der Komplexität der Erkrankung nicht gegangen; dies ist als ein Erfolg der heutigen Gesundheits- recht.

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% 25

23,5

15 9,9

5 2,8 1,5 0 50-59

60-69

Alter

70-79

80-89

Abb. 3: Vorhofflimmern als Schlaganfall-Risiko: Vorhofflimmern nimmt als Risikofaktor für einen Schlaganfall exponentiell mit dem Alter zu (modifiziert nach Stroke) (8).

Symptomatik und Formen des Vorhofflimmerns

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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Im Register des Kompetenznetzwerkes (4) hatten 30,2 % paroxysmales, 19,5 % persistierendes und 32,8 % permanentes Vorhofflimmern. Die häufigsten von den Patienten berichteten Symptome des Vorhofflimmerns waren Palpitationen, die 55 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und 54 % der Patienten bei Erstmanifestation von Vorhofflimmern angaben. Luftnot war ein häufig genanntes Symptom des persistierenden (47,5 %) und des permanenten Vorhofflimmerns (47,5 %). Bei 75 % aller Patienten war das Vorhofflimmern symptomatisch, d. h., die Patienten berichteten Symptome wie Herzklopfen, Herzrasen, Luftnot, Thoraxschmerzen, Schwindel und Abgeschlagenheit. Permanentes Vorhofflimmern war eng korreliert mit dem Vorhandensein kardialer und nichtkardialer Begleiterkrankungen sowie kardiovaskulärer Risikofaktoren. Bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen prävalierten das permanente (39,7 %) und das persistierende (30,3 %) Vorhofflimmern, bei Kardiomyopathien dagegen das permanente Vorhofflimmern. 54,8 % der Patienten mit permanentem Vorhofflimmern hatten fünf oder mehr Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Kardiomyopathien, Herzinsuffizienz, Herklappenerkrankungen, Zustand

nach Herzklappenersatz oder waren älter als 75 Jahre. Patienten ohne Begleiterkrankungen wiesen dagegen in nur 18,7 % permanentes Vorhofflimmern auf. Höhere Schweregrade der Herzinsuffizienz lagen wesentlich häufiger bei Patienten mit permanentem als mit paroxysmalem Vorhofflimmern vor. Keine Korrelation bestand zwischen dem Vorliegen einer Fettstoffwechselstörung, Angina pectoris, Zustand nach perkutaner Koronarintervention, Bypass-Operation und der Art des Vorhofflimmerns. Zigarettenrauchen in der Anamnese war in jeweils 38 % der Fälle mit persistierendem (38,4 %) und permanentem Vorhofflimmern (37,9 %) vergesellschaftet. Zusammengefasst erscheint die Trennung in persistierendes (Latein: „persistere“ = „durch, über [eine Zeit] hinweg bleiben“) und permanentes (Latein: „permanere“ = „bleiben“) (5) Vorhofflimmern künstlich, da hier das (fehlende) Bemühen des Therapeuten um die Wiederherstellung des Sinusrhythmus ausgedrückt wird. Persistierendes und permanentes Vorhofflimmern sind häufig mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen und dem Symptom „Dyspnoe“ assoziiert. Dagegen sind Palpitationen das häufige Symptom des paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Vorhofflimmern und Schlaganfall Der apoplektische Insult ist die schwerste Komplikation des Vorhofflimmerns (6,7). Das Vorhandensein von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes, bereits stattgehabter Schlaganfall oder frühere abgelaufene transischämische Attacke determinieren das Schlaganfallrisiko. So haben < 65-jährige Patienten ohne die o. g. Risikofaktoren ein jährliches Schlaganfallrisiko von 1 %, während ältere Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren bzw. Begleiterkrankungen eine jährliche Schlaganfallrate von 8 bis 10 % aufweisen. Während Vorhofflimmern nur für 1,5 % der Schlaganfälle bei 50- bis 59jährigen Patienten ursächlich ist, steigt das Schlaganfallrisiko bei über 80-Jährigen 15-fach auf ca. 25 % an (Abb. 3) (8). Auch spielt das Geschlecht eine Rolle. So sind

über 75-jährige Frauen besonders gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden (9). Der CHADS2-Index ist ein Punktescore, der das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern quantifiziert. Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter über 75 Jahre und Diabetes werden jeweils mit einem Punkt bewertet, ein früherer Schlaganfall oder eine frühere transitorische Ischämie mit zwei Punkten. Aus der Summe dieser Punkte errechnet sich der CHADS2-Score, der das jährliche Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, abschätzt. Üblicherweise ist heute ab dem Vorliegen von zwei CHADS2-ScorePunkten die Indikation zur oralen Antikoagulation gegeben (10). Um das Schlaganfallrisiko noch genauer zu erfassen und dementsprechend die Indikation zur Antikoagulation zu präzisieren, wurde der CHA2DS2-VASc-Score entwickelt (11). Bei diesem Score wurden zusätzlich das Vorhandensein einer Gefäßerkrankung (z. B. abgelaufener Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortenplaques) sowie das Geschlecht mit einem Punkt bewertet. Der CHA2DS2-VAScScore, ein erweiterter CHADS2-Score, wurde in die aktuellen Leitlinien zur Behandlung des Vorhofflimmerns der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) insbesondere zur genaueren Riskostratifikation bei Patienten mit einem CHADS2Score von 0–1 eingeführt (12). Ab 1 Punkt wird entweder eine Antikoagulation oder Aspirin (75–325 mg, in Deutschland üblicherweise 100 mg täglich), ab 2 Punkten generell eine Antikoagulation mit VKA empfohlen. Die Anwendung des CHA2DS2-VAScScores führt zu einer systematischen Ausweitung der Indikation zur oralen Antikoagulation (ab 1 Punkt) bei Vorhofflimmer-Patienten. Es bleibt abzuwarten, ob dies wegen der zu erwartenden Blutungskomplikationen klinisch sinnvoll ist. Das Blutungsrisiko wiederum kann mit dem HAS-BLED-Score (13) abgeschätzt werden und muss in der Praxis gegen das Thrombembolierisiko abgewogen werden.

Tabelle 11: HA-BLED-Score (max. 9 Punkte) Buchstabe

Klinische Charakteristika

Punkte

Hypertonie

Abnorme Nierenfunktion (Krea> 2,0 mg/dl) Abnorme Leberfunktion (Bili> 2 x der Norm, Leberzirrhose, Transaminasen > 3 x der Norm)

Schlaganfall

Blutungsanamnese

Labile, stark schwankende INR-Werte

Ältere (elderly) Patienten > 65 Jahre

Drogen Alkohol

1 1

Tabelle 111: CHADS2-Score und Schlaganfall-Risiko CHADS2-Score

Patienten (n = 1733)

Adjustierte Schlaganfallrate (%/Jahr) (95 % Vertrauensintervall

120

1,9 (1,2–3,0)

463

2,8 (2,0–3,8)

523

4,0 (3,1–5,1)

337

5,9 (7,6–7,3)

220

8,5 (6,3–11,1)

12,5 (8,2–17,5)

18,2 (10,5–27,4)

Tabelle 1V: CHA2DS2-VASc-Score und Schlaganfall-Risiko CHA2DS2-VASc-Score

Patienten (n = 7329)

Adjustierte Schlaganfallrate (%/Jahr)

422

1,3

1230

2,2

1730

3,2

1718

4,0

1159

6,7

679

9,8

294

9,6

6,7

15,2

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Hohes thrombembolisches Risiko und hohes Blutungsrisiko – Dilemma bei Vorhofflimmern G. v. Bodman1, J. Brömsen1, C. Kopf1, T. Rampp1, M. Füller1, T. Braun2, N. Frank2, M. Block1

ei einem Patienten mit Vorhofflimmern und sowohl hohem Thrombembolie- als auch hohem Blutungsrisiko ist das Gerinnungsmanagement eine Herausforderung. Wir berichten über einen solchen Patienten und diskutieren anhand dieses Falls die therapeutischen Optionen.

B Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Block Klinik Augustinum München Innere Medizin, Kardiologie Wolker Weg 16 81375 München Tel.: 089 7097-1154 Fax: 089 7097-1882 block@med.augustinum.de www.augustinum-kliniken.de 1 Innere Medizin – Kardiologie, Klinik Augustinum München 2 Innere Medizin – Gastroenterologie, Klinik Augustinum München

Abb. 1: Aufnahme-EKG

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Kasuistik Vorgeschichte Aufgrund einer seit Monaten stabilen Belastungsdyspnoe (NYHA II–III) wurde der 73-jährige Patient im Februar 2010 elektiv zur Evaluation der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) bzw. zur primärprophylaktischen ICD-Implantation in unserem Hause aufgenommen. Vorbekannt war eine schwer reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei einer ischämischen Kardiomyopathie (Z. n. Vorderwandinfarkt). 1998 war eine aortokoronare Bypass-Operation durchgeführt worden. Bei einer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Re-

tention (Kreatinin 2,3 mg/dl, GFR 28 ml/Min., Hb 12,0 g/dl) bestand keine Therapie mit einem Aldosteron-Antagonisten, und die ACE-Hemmer-Therapie (Enalapril 5 mg 1-0-1) war nicht ausdosiert. Die übrige Vormedikation bestand aus Metoprolol 95 mg/d, ASS 100 mg/d, ISDN 2x40 mg/d sowie Allopurinol 300 mg/d. Im Aufnahme-EKG bot der Patient einen Sinusrhythmus mit AV-Block Grad 1 und breitem Linksschenkelblock (QRS 166 ms) (Abb. 1). Im Röntgen-Thorax-Bild zeigte sich der Herzschatten deutlich verbreitert, und echokardiographisch konnte eine schwer reduzierte LV-Funktion bei einem vergrößerten linken Ventrikel (LVEF 25 %; LVEDD 70 mm) sowie ein vergrößerter linker Vorhof (LA 51 mm) dargestellt werden. Koronarangiographisch zeigten sich alle koronaren Bypässe (LIMA auf LAD; jeweils Venenbypass auf R. diagonalis 1, R. marginalis 1 und RCA) offen, und es fanden sich keine interventionspflichtigen Stenosen. Es erfolgte die Implantation eines CRTD-Systems (Abb. 2). Vorhofflimmern und gastrointestinale Blutungen Im Rahmen der Implantation des CRT-DSystems konnte erstmals Vorhofflimmern dokumentiert werden. Bei Persistenz des Vorhofflimmerns erfolgten insgesamt zwei primär erfolgreiche interne und eine primär erfolgreiche externe Kardioversion. Bei jeweils Frührezidiven von Vorhofflimmern wurde der Patient mit Amiodaron aufgesättigt. Nach der vierten Kardioversion bestand anhaltend ein Sinusrhythmus. Das Risiko für einen Schlaganfall wurde aufgrund der Leitlinien mittels des CHA2DS2-VASc-Scores ab-

Abb. 2a: Röntgen-Thorax-Aufnahme (p.-a.) nach Implantation des CRT-D-Systems

geschätzt. Der Score betrug 4 (Alter zwischen 65 und 75 Jahren, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonus, Z. n. Vorderwandinfarkt) und erforderte damit eine Antikoagulation mit einem INR zwischen 2,0 und 3,0. Leider erlitt der Patient im selben Aufenthalt unter der neu begonnenen Antikoagulation drei untere gastrointestinale Blutungen (unter einer PTT von max. 84 Sek. bzw. INR von max. 1,7). Einmalig war bei einem Hb von 7,9 g/dl die Transfusion von zwei Erythrozytenkonzentraten erforderlich. Koloskopisch zeigten sich eine massive Divertikulose sowie ausgeprägte Teleangiektasien (Abb. 3), am ehesten auf dem Boden einer Proktitis (bioptisch gesichert) nach stattgehabter Radiatio im Rahmen der Therapie eines Prostata-Karzinoms. Es erfolgten Koagulationen mit einem Argonplasma-Laser in zwei Sitzungen. In Abstimmung mit den Kollegen der Gastroenterologie wurde statt einer Antikoagulation lediglich die zuletzt pausierte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS (100 mg täglich) wieder aufgenommen.

Abb. 3: Teleangiektasien im Bereich des Rektums

Abb. 2b: Röntgen-Thorax-Aufnahme (lateral) nach Implantation des CRT-D-Systems

In den folgenden sechs Wochen wurde der Patient zweimalig aufgrund einer Hämatochezie wieder aufgenommen. In beiden Aufenthalten wurden erneut Koagulationen mit einem Argonplasma-Laser durchgeführt. In den sich anschließenden sechs Monaten erlitt der Patient weder weitere Blutungskomplikationen noch eine Thromboembolie. In den regelmäßig durchgeführten CRT-D-Kontrollen zeigte sich in den ersten Wochen nach Entlassung ein paroxysmales Vorhofflimmern, das nach ca. drei Monaten in ein persistierendes Vorhofflimmern überging. Unter Amiodaron war die Herzfrequenz nicht erhöht, und der biventrikuläre Stimulationsanteil lag bei 94 %. Implantation eines Verschlusssystems in das linke Vorhofohr Bei dem nun persistierenden Vorhofflimmern sowie hohem Thrombembolierisiko und einer Kontraindikation

Abb. 4: Präinterventionelle transösophageale Echokardiographie: Darstellung/Messung des LAA im 60°-Schnitt. A = Durchmesser des LAA-Ostiums (20,5 mm), B = Länge des LAA (28,8 mm). Daher Wahl eines 24x23mm-Watchman®-Devices.

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zur oralen Antikoagulation wurde im November 2010 die Indikation zum interventionellen Verschluss des linken Vorhofohres (LAA) gestellt. Vor der Intervention wurde eine transösophageale Echokardiographie im Hinblick auf Machbarkeit und Wahl der Größe des Vorhofverschlusssystems (Abb. 4) durchgeführt. Das Vorhofohr zweigte sich in zwei annähernd gleich große Lappen auf. Aufgrund eines Durchmessers von 20 mm und einer Tiefe des LAA von 29 mm wurde ein 24-mm-Watchman® zum Verschluss des Vorhofohres ausgewählt. Dieser hat einen maximalen Durchmesser von 24 mm und eine Länge von 23 mm. Der Watchman® besteht aus einem selbstexpandierenden Nitinol-Gerüst mit Fixierungshäkchen und einer permeablen Polyestermembran, die die atrial zugewandte Seite des Gerätes abdeckt. Die Implantation des Vorhofohrverschlusssystems erfolgte unter Lokalanästhesie und Neuroleptanalgesie. Über die rechte Vena femoralis als Zugang wurde unter transösophagealer Kontrolle das intraatriale Septum so posterior und superior punktiert, dass die in den linken Vorhof einzuführende vorgebogene 14 F-Schleuse möglichst spannungsfrei zum Vorhofohr vorgeschoben werden konnte. Um die Position und Form des Vorhofohrs im Durchleuchtungsbild zu sehen, wurde eine Rotationsangiographie (DynaCT®; Siemens, Forchheim) durchgeführt, die es erlaubt, ein dreidimensionales Abbild des Vorhofohres in das Projektionsbild zu integrieren. Um bei vorliegender Niereninsuffizienz Kontrastmittel einzusparen, wurde die Rotationsangiographie mittels einer direkten Injektion von 10 ml

Kontrastmittel (Imeron 400, Altana, Konstanz) in das Vorhofohr durchgeführt (Abb. 5). Durch die Möglichkeit einer Einspielung des bearbeiteten DynaCT-Bildes in das LiveDurchleuchtungsbild (Abb. 6) waren nur wenige weitere KM-Applikationen mit einem Kontrastmittelverbrauch von insgesamt 80 ml erforderlich. Zunächst wurde ein 5F-Pigtail-Katheter in den längeren Lappen des Vorhofohres eingeführt und dann über den Pigtailkatheter die Schleuse vorsichtig soweit hineingeschoben, dass der Watchman® bündig mit dem LAA-Ostium freigesetzt werden konnte. Anschließend wurde die Schleuse in Position gehalten und der Pigtailkatheter gegen den Katheter mit dem komprimierten Watchman® ausgetauscht. Schleuse und Katheter wurden dann simultan unter Fixierung der Watchman®Position zurückgezogen und damit der Watchman® freigesetzt. Die Position des Watchman®, die bestehende Restkompression, die Abdichtung des Vorhofohres und die feste Verankerung durch die Häkchen erwiesen sich als regelgerecht, so dass der Watchman® vom Katheter durch wenige Drehungen des Katheters um die eigene Achse freigesetzt werden konnte. (Abb. 7–9). Unter der periinterventionellen Antikoagulation kam es erneut zu einer perianalen, nicht substitutionspflichtigen Blutung, so dass der Patient unter einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit 100 mg ASS und 75 mg Clopidogrel entlassen wurde.

Abb. 5: Rotationsangiographische Darstellung des LAA. 1. LAA, 2. Position des C-Bogens, 3. CRT-D-Aggregat, 4. CS-Sonde, 5. RV-Sonde, 6. RA-Sonde, 7. Transseptale Schleuse

Abb. 6: Overlay-3-D-Rekonstruktion aus der Rotationsangio graphie/Durchleuchtungsbild. 1. LAA, 2. Linker Vorhof, 3. Transseptale Schleuse

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Nachsorge In den folgenden acht Wochen kam es weder zu einer thrombembolischen noch zu einer Blutungskomplikation. Der Watchman® zeigte sich in der transösophagealen Kon-

trolle in unveränderter Position mit kompletter Abdichtung des linken Vorhofohres. Nach erneuter Kontrolle ein halbes Jahr nach Implantation ist bei unverändertem Befund das Absetzen des Clopidogrel und eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS geplant.

Diskussion Bei Vorhofflimmern muss stets zwischen Thrombembolie-Risiko und Blutungsrisiko abgewogen werden. Zur Abschätzung der jeweiligen Risiken eignen sich Scores. In den ESC-Leitlinien von 2010 (1) werden zur Abschätzung des Thrombembolie-Risikos der CHA2DS2-VASc-Score (2) und zur Abschätzung des Blutungsrisikos der HAS-BLED-Score (3) empfohlen. Hierbei zeigte sich, dass unser Patient ein geschätztes jährliches Risiko für einen Schlaganfall von 4,0 % hatte. Nicht nur das kalkulierte Blutungsrisiko unter Antikoagulation war hoch, sondern tatsächlich waren bei dem Patienten rezidivierende schwere Blutungen unter Antikoagulation aufgetreten. Unter zunächst durch Amiodaron wiederhergestelltem Sinusrhythmus wurde bei dem Patienten lediglich eine Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt. Da der Patient die dann folgenden Phasen paroxysmalen Vorhofflimmerns selbst nicht bemerkte, war dieses sicher von Anfang an kein geeigneter Schutz des Patienten vor thrombembolischen Ereignissen im Rahmen von Vorhofflimmern, sondern ein den Blutungen geschuldeter Kompromiss. Nach Versagen der Therapie mit Amiodaron wurde auch der Versuch einer Rhythmuskontrolle mittels einer Pulmonalvenenisolation (PVI) in diesem Zusammenhang diskutiert, aufgrund der geringen Erfolgsaussichten bei einem schwer reduzierten Ventrikel und einem großen linken Vorhof allerdings verworfen. Darüber hinaus gibt es keine ausreichende Evidenz für das Absetzen einer Antikoagulation nach PVI, dies wird daher derzeitig auch nicht empfohlen (1), wenngleich mittels des CRT-D-Systems – insbesondere bei Einsatz von Telemonitoring – ein sehr engmaschiges Monitoring bezüglich eines Rezidivs hätte durchgeführt werden können (4). Auch die Wahl eines alternativen Antikoagulans wurde diskutiert. So könnte insbesondere der (Off-label-)Einsatz des direkten oralen Thrombininhibitors Dabigatran in der niedrigeren Dosierung von 2x110 mg täglich in vergleichbaren Fällen eine Alternative darstellen, da in einer multizentrischen randomisierten Studie (RE-LY) im Vergleich zu Warfin bei gleicher Wirksamkeit gegen Schlaganfall oder Thrombembolien hierunter weniger Blutungskomplikationen aufgetreten waren (1, 5). Hier bleibt allerdings die für 2011 zu erwartende Formulierung der Zulassung abzuwarten. Im vorliegenden Fall war die Anwendung des Thrombininhibitors aufgrund der schweren Niereninsuffizienz allerdings kontraindiziert. Letztlich wurde mit dem Übergang in persistierendes Vorhofflimmern die Indikation zum interventionellen Verschluss des linken Vorhofohres gestellt. Man geht davon aus, dass in ca. 90 % aller Fälle die Embolie bei Vorhofflimmern aus dem linken Vorhofohr kommt (6). In einer multizentrischen randomisierten Studie (PROTECT AF) konnte für das sogenannte Watchman®-Gerät gezeigt werden, dass es einer oralen Antikoagulation bezüglich des primären Endpunktes Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod und systemische Embolie nicht unterlegen war (7). Aufgrund der zum Teil schwer-

Abb. 7: Positionierung des Watchman®-Devices im linken Vorhofohr. 1. Transseptale Schleuse, 2. Rechtsventrikuläre Sonde, 3. CS-Sonde, 4. Kontrastmitteldepot in einem Lobus des LAA, 5.CRT-D-Aggregat, 6. TEE-Sonde

Abb. 8: Positionierung des Watchman®-Devices im linken Vorhofohr. 1. Watchman®, 2. linkes Vorhofohr

Abb. 9: Positionierung des Watchman®-Devices im linken Vorhofohr. 1. Linker Vorhof, 2. Linker Ventrikel, 3. Watchman® im linken Vorhofohr, 4. Führungsdraht

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wiegenden Komplikationen während der Implantation (schwere Blutungen, Perikardtamponaden und Embolisation des Gerätes) wurde der Watchman® bisher aber nicht zur Therapie durch die amerikanischen Behörden (Food and Drug Administration) freigegeben, sondern eine zweite – derzeit laufende – Studie verlangt. In Deutschland ist das Gerät verfügbar, aber die europäischen Leitlinien geben derzeit keine Empfehlung zum Einsatz des Gerätes. Bezüglich unseres Patienten kommt erschwerend hinzu, dass die Patienten, die eine Kontrainidkation für eine Antikoagulation aufwiesen, aus der PROTECT AF-Studie aus-

geschlossen waren. In der PROTECT AF-Studie des Watchman®-Gerätes wurde zumindest in den ersten 45 Tagen nach Implantation zusätzlich zu ASS eine orale Antikoagulation durchgeführt, um auf jeden Fall Embolisationen von der Oberfläche des Watchman® bis zur vollständigen Endothelialisierung zu vermeiden. Nach 45 Tagen wurde die Antikoagulation tatsächlich bei 86 % der Patienten gestoppt und nach sechs Monaten bei 92 %. Um aber gerade Patienten mit einer Kontraindikation für eine Antikoagulation versorgen zu können, wird in der derzeit laufenden Registerstudie ASA-Plavix-Registry (8) auf eine An-

Dronedaron ronedaron ist ein neues Antiarrhythmikum zur Behandlung von Vorhofflimmern. Entsprechend der früher gebräuchlichen Vaughan Williams-Klassifikation wird es als Klasse-III-Antiarrhythmikum mit repolarisationsverzögernden Eigenschaften, moderner als „Multikanalblocker“, geführt. Im Januar 2010 wurde Dronedaron vom Amt für Arzneimittelsicherheit der Bundesrepublik Deutschland für die Therapie des Vorhofflimmerns und zur Frequenzsenkung bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern zugelassen. Dronedaron (N-(2-Butyl-3-[4-[3-(dibutylamino)propoxy]-benzoylbenzofuran-5-yl) ist wie die Muttersubstanz Amiodaron ein Benzofuran (Abb.1). Die Substanz wurde

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius Kliniken Karlsruhe Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Südendstraße 32 76137 Karlsruhe Tel.: 0721 8108-3168 Fax: 0721 8108-3170 prof.gonska@vincentius-ka.de www.vincentius-kliniken.de

I O

C2H5 (CH2)2 C2H5 I

•HCI

C4H9 Amiodarone (MW-682)

C4H9 (CH2)3

CH3SO2NH

C4H9 •HCI C4H9 SR33589B/Dronedarone (MW-593)

Abb. 1: Molekularstruktur von Amiodaron und Dronedaron

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Bernd-Dieter Gonska mit dem Ziel entwickelt, die hohe antiarrhythmische Potenz von Amiodaron mit deutlich geringeren Nebenwirkungen zu verbinden. Ein wesentlicher Unterschied gegenüber Amiodaron ist der Wegfall der Jodsubstituenten, wodurch die Schilddrüsennebenwirkungen der Muttersubstanz entfallen, sowie die Addition einer Methan-Sulfonyl-Gruppe, wodurch die Lipophilie gegenüber Amiodaron und damit die Speicherfähigkeit im Fettgewebe deutlich gemindert wurde. Dies wirkt sich jedoch auf die Wirkdauer der Substanz aus. Als Abkömmling des Amiodarons ist Dronedaron ein „Multikanalblocker“. Es werden der IKA1, der schnelle Natriumkanal, der Ito, der langsame Calciumkanal (Ical), der schnelle Kaliumkanal (Ikur), der langsame Kaliumkanal (Iks) sowie der depolarisierende Natriumkanal (INa) beeinflusst (11,13,15) (Abb.2). Da diese Kanäle in besonderer Konzentration im Vorhofmyokard vorkommen, ergibt sich hieraus eine hohe Affinität zum Vorhofaktionspotential. Das Ventrikelpotential hingegen wird nur gering beeinflusst. Es handelt sich daher eher um ein „VorhofAntiarrhythmikum“ und nicht so sehr um ein „Ventrikelantiarrhythmikum“. Hieraus ergibt sich auch, dass eine Repolarisationsverlängerung des Aktionspotentials bei kurzzeitiger Verabreichung der Substanz bisher nicht beobachtet wurde. Auf der Ventrikelseite führt Dronedaron zu

tikoagulation zugunsten einer doppelten Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel verzichtet, ohne dass bislang eine höhere Rate an thrombembolischen Komplikationen zu verzeichnen war. Auch im vorliegenden Fall wurde bei mehreren unteren gastrointestinalen Blutungen unter Antikoagulation in Absprache mit den Kollegen der Gastroenterologie eine doppelte Plättchenhemmung durchgeführt.

Schlussfolgerung Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern und sowohl hohem Thrombembolierisiko als auch hohem Blutungsrisiko kann der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohres eine elegante Lösung dieses Dilemmas darstellen. Hierdurch kann ein der oralen Antikoagulation nicht unterlegener Schutz vor thrombembolischen Ereignissen erreicht werden.

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

weißbindung (> 99 %), das mittlere Verteilungs-Volumen IKur® beträgt 1440–3440 Liter nach 2 i. v. Gabe. ICaL! 0 mV 0 IKr® Die hohe Eiweißbindung INa! 3 muss bei den Interaktionen mit anderen Pharmaka berücksichIKAch® IK1® IK1® tigt werden. Besonders herIKAch 4 vorzuheben sind Statine, DigiNCX 1 ® talis, Coumadine sowie Beta-80 200 400 600 ms sympathikolytika. Deren Wirkung wird verstärkt. Eine DoInhibitors at therapeutic concentrations sisreduktion dieser Präparate IKAch NIP-151, NIP141/142, AVE0118,celivarone ist daher zu erwägen. IK1 Dronedarone Der hohe „First-pass“INa Vernakalant, tedisamil, dronedarone, celivarone, ATI-2042, pilsicainide, ranolazine (late INA), AZD7009, NIP141/142 Effekt macht die zweimalige Ito Vernakalant, tedisamil, dronedarone, AVE0118, AZD7009 Einnahme der Substanz pro ICaL JTV519, vernakalant, dronedarone, celivarone, ranolazine NIP141/142 Tag nötig. Der Metabolismus Vernakalant, XEN D0101, dronedarone, AVE0118, AVE1231, AZD7009, erfolgt über Cytochrom P3A4 IKur ATI-2042, NIP141/142 (CYP3A4) (2). Der N-DebutylIKs HMR1556 (selective), azimilide, dronedarone, celivarone, ATI-2042 Metabolit (SR35021) ist gering Tedisamil, dronedarone, nifekalant,celivarone,ATI-2042, vernakalant, IKr antiarrhythmisch wirksam, ca. AZD7009 NCX 3–10-fach geringer als DroneKB-R7943, SEA0400, ranolazine, SN-6, dronedarone If Ivabradine, propafenone daron selbst (15,17). Die Hauptausscheidung erfolgt über die Fäzes (ca. 84 %), die Abb. 2: Elektrophysiologische Wirkungsweise neuer Antiarrhythmika renale Elimination ist gering keiner Veränderung des Aktionspotentials oder sogar eher (ca. 6 %). Eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist daher nicht zwingend notwendig. Die terminale Halbwertzu einer Verkürzung (14). zeit von Dronedaron bei einer oralen Gabe von 2 x 400 mg pro Tag beträgt 20–40 Stunden. Pharmakokinetik 30

Late INa!

Ito®

und Pharmakodynamik Die Absorption beträgt 70–94 %. Ein ausgedehnter „Firstpass“-Effekt erlaubt nur eine Bioverfügbarkeit von 15 %. Das Wirkungsmaximum ist nach 3–6 Stunden erreicht. Der Plasmaspiegel im „Steady-State“ beträgt 84–147 ng/ml. Ein „Steaty-State“ ist nach 4–8 Tagen erreicht. Die Bioverfügbarkeit kann durch Nahrungsaufnahme um das 2– 4½-fache erhöht werden. Es besteht eine hohe Plasmaei-

Studienlage Die Studienlage zu Dronedaron ist sehr umfassend. Dronedaron gehört zu den sehr aufwendig untersuchten antiarrhythmisch wirksamen Substanzen (Tabelle 1). In der DAFNE-Studie (14) wurde die Sicherheit und Effektivität von Dronedaron in unterschiedlicher Dosierung untersucht. Es fand sich eine dosisabhängige Verlängerung der

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Cummulative Incidence (%)

50 HR = 0.76 P < 0.001

Placebo Dronedarone

0 0 Patients at risk Placebo 2327 Dronedarone 2301

30 Months

1858 1963

1625 1776

1072 1177

385 403

3 2

Mean follow-up 21 ± 5 months Abb. 3: ATHENA-Ergebnisse: Zeit bis zur ersten kardiovaskulären Hospitalisierung bzw. Tod

Cummulative Incidence (%)

7.5 HR = 0.71 P < 0.034

Placebo

5.0

Dronedarone 2.5

0 0 Patients at risk Placebo 2327 Dronedarone 2301

30 Months

2290 2274

2250 2240

1629 1593

636 615

7 4

Mean follow-up 21 ± 5 months Abb. 4: ATHENA-Ergebnisse: Kardiovaskulärer Tod

PR-Zeit und eine geringe Verlängerung der QTc-Dauer (+ 39 ms). Allerdings wurde dieser Befund in der höchsten Dosierung von 2 x 800 mg/die erhoben. Singh et al. (11) beschrieben eine Herzfrequenzreduktion von 7 % sowie eine QT-Verlängerung von 23 ms und eine Verlängerung der QTc-Dauer um 9 ms. Obwohl hier anders als bei der Akut-Gabe eine QT-Verlängerung gefunden wurde, führte dies zu keinem Auftreten ventriku-

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lärer Tachyarrhythmien unter Torsade-depointes-Tachykardien. DAFNE untersuchte die zweimal täglich Gabe von Dronedaron in Dosen von 400 mg, 600 mg und 800 mg. Die höchste Effektivität bestand bei 2 x 400 mg pro Tag. Eine Dosissteigerung führte zu keiner höheren Effizienz. Dieses Ergebnis ist überraschend und bisher nicht zweifelsfrei erklärbar. Nach der 6-monatigen Beobachtungsdauer blieben 35 % der Patienten unter Dronedaron im Sinusrhythmus, in der Placebo-Gruppe dagegen 10 %. Die EURIDIS- und ADONIS-Studie sind zwei Arme einer sowohl in Europa als auch in den USA durchgeführten Untersuchung (12). Der primäre Endpunkt war das Wiederauftreten von Vorhofflimmern – eingeschlossen wurden Patienten mit länger bestehendem Vorhofflimmern. Sekundärer Endpunkt war die Senkung der mittleren Kammerfrequenz beim ersten Auftreten der Vorhofarrhythmien. In der ADONIS-Studie wurden 625 Patienten, in EURIDIS 612 Patienten eingeschlossen. Das mittlere Alter lag bei 62–64 Jahren (EURIDIS/ADONIS), der Anteil von persistierendem/permanentem Vorhofflimmern betrug 63 % (EURIDIS) bzw. 78 % (ADONIS). Die Zeit bis zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern wurde in beiden Untersuchungsarmen gegenüber Placebo mehr als verdoppelt: EURIDIS 96 Tage vs. 41 Tage, ADONIS 158 Tage (Aktiv) vs. 59 Tage (Placebo). Dieser Effekt bestand bei allen kardialen Ursachen – hypertensiver Herzerkrankung, koronarer Herzerkrankung, dilatativer Kardiomyopathie sowie auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die Bedeutung der Dornedaron-Therapie bei Herzinsuffizienzpatienten wurde in der ANDROMEDA-Studie untersucht (8). Es wurden 627 Patienten mit einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II–IV eingeschlossen, die zumindest eine Diuretikatherapie erhalten hatten. ACE-Inhibitoren erhielten 88 % der Patienten, Betasympathikolytika 62 %. Die Studie wurde aufgrund der Übersterblichkeit in der Dronedaron-Gruppe vorzeitig abgebrochen. 8 % (25 Patienten) verstarben in

Dronedarone

Amiodarone

AF recurrence or premature discontinuation

184

141

Recurrence of AF

158

107

Premature study drug discontinuation

1.0 Dronedarone Cummulative Incidence (%)

0.8

Amiodarone

0.6

0.4

HR = 1.59 (1.28 – 1.98) P < 0.001

0.2

0.0 0 Number at risk Dronedarone 249 Amiodarone 255

15 Months

99 146

84 126

40 61

12 13

0 0

CC-26 Abb. 5: DIONYSOS-Endpunkt: Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei vorzeitigem Abbruch der Medikation

der Dronedaron-Gruppe und 3,8 % (12 Patienten) in der Placebogruppe. Die Todesursachen bestanden überwiegend in einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Auffällig war ein Anstieg des Serumkreatinins in der Dronedaron-Gruppe. Dieser führte offenbar zu einem Absetzen der ACE- und AT1-Antagonisten (- 5,7 % in der Placebogruppe, - 3,2 % in der Dronedaron-Gruppe). Die hohen Schweregrade der Herzinsuffizienz gelten daher seither als Ausschluss für eine Dornedaron-Therapie. Weiterhin ist bekannt, dass die Serumkreatinin-Konzentration innerhalb der ersten fünf Tage einer Dronedaron-Therapie ansteigt und sich nach 7–14 Tagen wieder auf die Hälfte des Anstiegs reduziert. Ein Absetzen der ACE- bzw. AT1-Antagonisten ist daher langfristig nicht notwendig. Ein weiterer Grund für das schlechte Ergebnis der ANDROMEDA-Studie wird in dem Einschluss von Patienten mit nicht stabiler Herzinsuffizienz gesehen (7). Die größte Antiarrhythmikastudie, die bisher durchgeführt wurde, ist die ATHENA-Studie (5) (Abb. 3, Abb. 4). 4628 Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern wurden in diese Studie aufgenommen. Das Ergebnis zeigt eine 24%ige Reduktion des kombinierten Endpunktes kardiovaskulärer Hospitalisierung/Tod während der Nachbeobachtung von 21 Monaten. Das Studienkollektiv repräsentiert hinsichtlich der Grund- und Begleiterkrankungen das allgemeine VorhofflimmerpatientenKollektiv. Das mittlere Alter lag bei 72 ± 9 Jahren.

Der weibliche Anteil der Patienten lag in der Placebogruppe bei 45 %, in der Dronedaron-Gruppe bei 49 %. Eine Herzinsuffizienz bestand bei 30 %, 4 % in NYHA-Klasse III. Für die Gruppe der Herzinsuffizienzpatienten fanden sich widersprüchliche Ergebnisse gegenüber der ANDROMEDA-Studie. Während sich in ANDROMEDA das Mortalitätsrisiko verdoppelte, fand sich in ATHENA eine 16 %-ige Reduktion. Die genaue Ursache dieser Diskrepanz ist bisher nicht eindeutig geklärt (6). In der DIONYSOS-Studie (9) (Abb. 5) wurde die Effektivität von Dronedaron mit der des Amiodarons bei 504 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern verglichen. Während einer Beobachtungszeit von 15 Monaten (im Mittel 7 Monate) erlitten 73,9 % der Patienten unter Dronedaron und 55,3 % der Patienten unter Amiodaron ein Vorhofflimmerrezidiv. Amiodaron ist die dem Dronedaron überlegene Substanz. Aufgrund des kurzen Beobachtungszeitraums lässt sich bezüglich von Verträglichkeit und Nebenwirkungen keine Aussage treffen. Die ARTEMIS-AF-Studie untersucht, welche Umstellung von Amiodaron auf Dronedaron die höchste Effektivität bietet. In der Gruppe A wird keine „Washout-Phase“ geplant, in der Gruppe B zwei Wochen, in der Gruppe C vier Wochen. Diese Studie befindet sich zurzeit in der Rekrutierungsphase. Der wesentliche Effekt des Dronedarons ist der Erhalt des Sinusrhythmus – der Inhalt aller bisher vorgestellten

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Tabelle 1: Studienergebnisse zu Dronedaron Rhythmus- und Herzfrequenzkontrolle

Population

Ziel

DAFNE

270

Vorhofflimmern

Effektivität und Sicherheit der Kardioversion bei Vorhofflimmern und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus

EURIDIS

612

Vorhofflimmern/ Vorhofflattern

Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern

ADONIS

625

Vorhofflimmern/ Vorhofflattern

Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern

ERATO

174

permanentes Vorhofflimmern

Herzfrequenzkontrolle

504

Vorhofflimmern

Reduktion des Wiederauftretens von Vorhofflimmern oder frühzeitiger Abbruch der Medikation wegen Intoleranz oder fehlender Effektivität

627

kürzlich aufgetretene, schwere Episoden von Herzinsuffizienz und LV Dysfunktion

Reduktion der Hospitalisierung wegen Verschlechterung der KHK oder Tod bei Patienten mit instabiler, schwerer CHF mit LV Dysfunktion

DIONYSOS

Herzinsuffizienz

ANDROMEDA

Prognose

ATHENA

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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4628

Vorhofflimmern/ Vorhofflattern

Studien. Zur Konversionsbehandlung ist Dronedaron nicht geeignet. Ein weiterer Effekt liegt in der Frequenzsenkung der Kammeraktivität (15). In der ERATO-Studie (3) reduzierte Dronedaron signifikant die Kammerfrequenz bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern (- 12 Schläge/Min. im Mittel in einem 24-h-LangzeitEKG). Dieses entspricht den Ergebnis-

Reduktion der kardiovaskulären Hospitalisierung oder Tod jeglicher Ursache bei Patienten mit Vorhofflimmern/Vorhofflattern

sen, die mit Betasympathikolytika gefunden wurden.

Nebenwirkungen Unter Berücksichtigung aller Studien (Tabelle 1) stehen gastrointestinale Nebenwirkungen mit ca. 24 % im Vordergrund. Diese Beschwerden sind häufig während der Einstellungsphase zu beobachten.

Endokrine, dermatologische, hepatische und renale Nebenwirkungen lassen sich nicht häufiger als in Placebogruppen nachweisen. Von Bedeutung für den klinischen Alltag sind die hohe Proteinbindung der Substanz und die sich daraus ergebenden höheren Konzentrationen einer medikamentösen Begleittherapie wie z. B. bei Statinen (4). Aufgrund der Ergebnisse der ANDROMEDA-Studie sollte Dronedaron bei instabiler Herzinsuffizienz und hohen Schweregraden der Herzinsuffizienz (III und IV) nicht eingesetzt werden. Im Januar 2011 wurde über zwei Fälle mit schwerwiegenden hepatischen Nebenwirkungen berichtet (FDA-Mitteilung per Internet). Inwieweit die Substanz selbst hierfür verantwortlich ist, ist unklar. Da hepatische Nebenwirkungen der Muttersubstanz Amiodaron bekannt sind, liegt ein Zusammenhang mit Dronedaron nahe, ist bisher jedoch nicht bewiesen. Auch in der großen ATHENA-Studie wurde über derartige Komplikationen nicht berichtet. Der Nachricht wurde Rechnung getragen. Die Empfehlung wurde gegeben, Patienten mit einer anamnestisch bekannten Lebererkrankung die Substanz nicht zu geben.

Neue Leitlinien der ESC zur Behandlung des Vorhofflimmerns Im September 2010 wurden auf der Tagung der European Society of Cardiology in Stockholm die neuen Leitlinien für die Therapie des Vorhofflimmerns vorgestellt. Im Oktober 2010 erfolgte die Publikation (1). Dronedaron hat seinen Eingang in die Leitlinien gefunden und steht neben den Klasse-IC-Antiarrhythmika und Amiodaron in der Gruppe der antiarrhythmisch wirksa-

men Substanzen vor der Anwendung der Katheterablation (Abb. 6). In dem aktuell publizierten „Update“ der American Heart Association (16) hat Dronedaron den gleichen Platz gefunden. Naccarelli (10) sieht in Dronedaron die einzige antiarrhythmisch wirksame Substanz, die in der ambulanten Einstellung von Vorhofflimmern Platz hat.

Dronedaron – zu große Erwartungen? Dronedaron war ein lange erwartetes Antiarrhythmikum. Es sollte die gleiche oder eine höhere Potenz als Amiodaron haben, jedoch keine Nebenwirkungen. Die so unrealistischen Ansprüche konnten nicht befriedigt werden. Amiodaron bleibt im Hinblick auf die Wirksamkeit die Substanz Nr. 1. Nichtsdestoweniger ist Dronedaron ein gut verträgliches Antiarrhythmikum, das aufgrund der Verträglichkeit seines Nebenwirkungsprofils eine ambulante Einstellung des Patienten mit Vorhofflimmern erlaubt. Offen bleibt ein Wirksamkeitsvergleich mit den Klasse-ICAntiarrhythmika. Studien hierzu liegen bisher nicht vor. Weiterhin haben auch diese Substanzen – wie in den neuen ESC-Leitlinien und den Leitlinien der American Heart Association (15) dargestellt – ihren Platz.

Zusammenfassung Die Therapie des Vorhofflimmerns wird durch die neue antiarrhythmisch wirksame Substanz Dronedaron bereichert. Sie ermöglicht eine individuellere Betreuung für Patienten mit Vorhofflimmern: Begleittherapie, Antiarrhythmika, Ablation, chirurgisch und kardiologisch.

Leitlinien „Vorhofflimmern“, ESC 9/2010 Minimal or no heart disease

Significant underlying heart disease

? Prevention of remodelling ACEI/ARB/statin ß blockade where appropriate

Treatment of underlying condition and ? prevention/reversal of remodelling – ACEI/ARB/statin. ß blockade where appropriate

No LVH

CAD

CHF

Stable NYHA I/II

LVH

Dronedarone / Flecainide / Propafenone / Sotalol

Dronedarone

Amiodarone

Dronedarone Sotalol

NYHA III/IV or ’unstable‘ NYHA II

Dronedarone

Amiodarone

Abb. 6: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie: Therapie des Vorhofflimmerns

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Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern – neue Guidelines, neue Empfehlungen Dietrich Gulba

ie ESC-Leitlinien zum Management von Patienten mit Vorhofflimmern schreiben bei der antithrombotischen Begleittherapie in ganz wesentlichen Punkten die vorhergehenden Leititlinien auf Basis der neuesten Erkenntnisse fort. Dies gilt insbesondere für das perioperative Management sowie die antithrombotische Therapie im Umfeld der Kardioversion: Die Antikoagulationsbehandlung kann weiterhin kurzfristig (bis zwei Tage im subtherapeutischen Bereich) unterbrochen werden, bei Hochrisikopatienten muss weiter eine periinterventionelle Heparintherapie erwogen werden. Die Antikoagulationsbehandlung im Umfeld der Kardioversion selbst hat sich im Wesentlichen nicht verändert. Weiterhin sind

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dietrich Gulba Am Günster 8 52372 Kreuzau d.gulba@dn-connect.de

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zwei alternative Strategien denkbar: die dreiwöchige Antikoagulation vor Kardioversion oder alternativ eine TEE-geleitete Strategie. Der Widerspruch der alten Leitlinien, dass, sofern im TEE nach drei Wochen noch nachweisbare Thromben gesehen werden, von der Kardioversion Abstand genommen werden soll, während ohne TEE in jedem Falle nach drei Wochen kardiovertiert werden kann, wird auch mit den neuen Leitlinien nicht aufgelöst. Eine Veränderung gegenüber den alten Leitlinien ergibt sich im Falle einer wegen eines operativen Eingriffes nur kurzfristigen Unterbrechung der Antikoagulation. Im Gegensatz zu den früheren Leitlinien wird nun die Wiederaufnahme der Anti-

koagulation ohne „Loading-Dosis“ alleine mit der gewohnten Erhaltungsdosis empfohlen. Das Risiko für eine bleibende Behinderung, zu versterben oder weitere Schlaganfälle zu erleiden, ist bei Schlaganfall-Patienten mit VHF bekanntlich höher als bei Patienten ohne VHF. Ein wesentlicher Bestandteil der alten wie der neuen Leitlinien umfasst daher weiterhin die Abschätzung des Schlaganfallrisikos und die Einleitung angemessener Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe. Die Einführung des einfach zu handhabenden CHADS2-Score (chronische Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter >75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall [zweifach]) mit den letzten Leitlinien diente der Einteilung in Risikokategorien mit „niedrigem“, „mittlerem“ oder „hohem“ Schlaganfallrisiko. Gerade die Einfachheit dieses Scores hat zu seiner raschen Akzeptanz, über die reine Kardiologie hinaus in allen medizinischen Disziplinen, geführt. Er hat dem behandelnden Arzt darüber hinaus bei Patienten mit mittlerem Risiko (CHADS2-Score 1) eine gewisse Entscheidungsfreiheit in der Thromboembolieprophylaxe eingeräumt. Die Einteilung in diese Risikokategorien besitzt jedoch nur eine eingeschränkte Vorhersagekraft für das Schlaganfallrisiko. Die Leitlinien von 2010 widmen sich daher mit großer Sorgfalt gerade diesen Patienten mit mittlerem Risiko. Für diese Patienten wird der CHADS2-Score um die Komponenten „vaskuläre Erkrankung, Alter >65 bis 74 Jahre und weibliches Geschlecht“ erweitert (CHA2DS2VASc-Score). Leider wird damit das zuvor einfache Instrument zur Klassifizierung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern wesentlich sperriger und damit weniger elegant in der Handhabung. Dies wird möglicherweise seiner allgemeinen Akzeptanz ganz wesentlich im Wege stehen. Im Endeffekt führt der CHA2DS2-VASc-Score dazu, dass mehr Patienten als bisher zwingend antikoaguliert werden sollen. Die Niedrigrisiko-Gruppe (CHA2DS2-VASc-Score: 0) hat ein wirklich niedriges Risiko und umfasst eigentlich nur noch männliche Patienten mit „Lone Atrial Fibrillation“ und einem Lebensalter <65 Jahre. Das Schlaganfallrisiko dieser Patientengruppe ist so gering, dass sie auch von einer Aspirintherapie nur noch marginal profitiert. Das aspirinassoziierte Blutungsrisiko ist hingegen dem der Vollantikoagulation vergleichbar. Als Novum empfehlen die Leitlinien 2010 bei diesen Patienten daher nicht mehr zwingend eine Aspirintherapie, im Gegenteil, sie legen die Behandlung dieser Patienten ohne antithrombotische Therapie nahe. Alle Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score ≥1 sollen oder müssen nach den neuen Leitlinien voll antikoaguliert werden. Unter dieser Prämisse erscheint die Einteilung der Patienten mit Vorhofflimmern in Gruppen mit unterschiedlichem Schlaganfallrisiko mit dem CHA2DS2-

VASc-Score unter Umständen sogar vollständig verzichtbar, womit das System wieder sehr einfach zu handhaben wäre: Wenn denn nahezu alle Patienten mit Vorhofflimmern voll antikoaguliert werden sollen, kommt der Abschätzung des damit einhergehenden Blutungsrisikos eine erhebliche höhere Bedeutung bei der Indikationsstellung für oder gegen die Vollantikoagulation zu als der Einteilung in Risikogruppen für konsekutive Schlaganfälle. Dem trägt die neue Leitlinie mit einem weiteren Score, dem HASBLED-Score (arterielle Hypertonie, abnormale Leberund/oder Nierenfunktion, Schlaganfall-/Blutungsanamnese, labile INR-Einstellung, Alter [elderly] und Medikamentenanamnese oder Drogen inkl. Alkohol) Rechnung. Der Score reicht von 0 bis 9 Punkten, ab einem Score von 3 Punkten wird ein erhöhtes antikoagulationsassoziiertes Blutungsrisiko gesehen, weshalb bei diesen Patientengruppen die Indikation zur Antikoagulation mit einer gewissen – mit der Höhe des Scores zunehmenden – Zurückhaltung gestellt werden soll. Unter der Voraussetzung, dass allen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score 1 und größer die Antikoagulation empfohlen ist, wird die Entscheidung für oder gegen eine Indikationsstellung für eine Antikoagulationsbehandlung bei Patienten mit Vorhofflimmern wohl im Wesentlichen vom HAS-BLED-Score dominiert werden. Damit wird im Grundsatz bei Patienten mit Vorhofflimmern und nicht wirklich niedrigem Risiko (Patienten mit CHADS2-Score 0 = Alter <65 Jahre ohne Risikofaktoren) ein Paradigmenwechsel eingeleitet. Bei der Veröffentlichung der ESC-Leitlinien zum Management von Patienten mit Vorhofflimmern 2010 lagen mit der RELY-Studie bereits erste positive Studienergebnisse zum Einsatz eines neuen monoselektiven Antikoagulans, des selektiven Thrombininhibitors Dabigatran, vor. Die doppelt verblindete ROCKET-AF-Studie, die die Wirksamkeit des monoselektiven FXa-Inhibitor Rivaroxaban bei Patienten mit Vorhofflimmern untersuchte, hat ähnlich gute Ergebnisse erbracht. Aufgrund der späteren Veröffentlichung haben sie jedoch in die gegenwärtigen Leitlinien keinen Eingang mehr finden können. Derzeit werden weitere selektive FXa-Inhibitoren (Apixaban und Edoxaban) in Phase III Studien untersucht, ihre Ergebnisse werden bereits im nächsten Jahr erwartet und versprechen zusätzliche Erkenntnisse über den Einsatz der neuen oralen Antikoagulantien. Trotz der Vielzahl noch ausstehender Erkenntnisse haben die aktuellen Leitlinien schon heute in einer Fußnote das Tor zum Einsatz dieser Substanzen in der Dauerantikoagulation geöffnet. Mit der zunehmenden Erfahrung mit diesen neuen monoselektiven Antikoagulanzien wird schon jetzt erkennbar, dass die Leitlinien zur antithrombotischen Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern bereits in Kürze einer erneuten Revision bedürfen.

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Medikamentöse und elektrische Kardioversion Vanessa Pütz, Anja Dorszewski, Caroline Berndt orhofflimmern ist mit einer Prävalenz von 1 bis 6 % der erwachsenen Bevölkerung die häufigste diagnostizierte bzw. behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung. Da diese Herzrhythmusstörung mit steigendem Alter zunehmend auftritt, variieren die Angaben zu ihrer Häufigkeit. Während in der Altersgruppe der 40- bis 50-Jährigen nur etwa 0,5 % der Menschen unter Vorhofflimmern leiden, steigt die Prävalenz bei Patienten über 80 Jahren auf 5 bis 15 % an. Mit Zunahme der mittleren Lebenserwartung der Bevölkerung wird daher in den nächsten 50 Jahren eine Verdopplung der Prävalenz erwartet. Daraus resultiert eine steigende Häufigkeit an Krankenhauseinweisungen wegen Vorhofflimmerns. (1–6)

Korrespondenzadresse: Dr. Vanessa Pütz Dr. Anja Dorszewski Abteilung für Rhythmologie Medizinische Klinik I Alfried Krupp Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen Tel.: 0201 434-4550 Fax: 0201 434-4559 Vanessa.puetz@krupp-krankenhaus.de www.krupp-krankenhaus.de

Klassifikation des Vorhofflimmerns In Abhängigkeit von der Dauer der Arrhythmie unterscheidet man paroxysmales, persistierendes, lang persistierendes und permanentes Vorhofflimmern. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern handelt es sich um eine spontan terminierende

First diagnosed episode of atrial fibrillation

Paroxysmal (usually ≤ 48 h)

Persistent (> 7 days or requires CV)

Long-standing Persistent (> 1 year)

Arrhythmie, mit einer Dauer der Episode von weniger als 7 Tagen. Bei einer Dauer von mehr als 7 Tagen bzw. der Notwendigkeit einer Terminierung der Arrhythmie mittels medikamentöser oder elektrischer Kardioversion handelt es sich um persistierendes Vorhofflimmern. Lang persistierendes Vorhofflimmern liegt bei einer Dauer von über einem Jahr vor. Ist keine Rhythmisierung mehr möglich (d. h., eine Kardioversion verläuft frustran oder mit Rezidiv innerhalb der ersten 24 Stunden), handelt es sich um permanentes Vorhofflimmern. Nach den Angaben der Konsensuskonferenz von 2007 zählen zu dieser Gruppe auch jene Patienten, bei denen die Entscheidung gegen eine weitere Rhythmisierung zugunsten einer Herzfrequenzkontrolle getroffen wurde (Abb. 1).

Prognose Vorhofflimmern geht mit einer 1,5- bis 1,9-fach erhöhten Mortalität in der Gesamtbevölkerung einher. 50 % aller Hospitalisationen aufgrund von Arrhythmien betreffen diese Herzrhythmusstörung. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist das Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen deutlich erhöht. Neben einem erhöhten Risiko für die Verschlechterung einer Herzinsuffizienz geht diese Erkrankung mit einem bis zu 7-fach erhöhten Risiko für das Auftreten eines embolischen Insultes einher. Dabei zeichnen sich die durch Vorhofflimmern ausgelösten Hirninfarkte durch einen höheren Schweregrad und somit durch eine erhöhte Mortalität und eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer aus. (7–9)

Therapie des Vorhofflimmerns Permanent (accepted)

Abb. 1: Klassifikation des Vorhofflimmerns nach (10)

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Neue Leitlinien zur Therapie von Vorhofflimmern wurden im September 2010 von der Task Force der ESC veröffentlicht (10). Neben einem Schutz vor thrombo-

mus zu etablieren. Diese Prozedur wurde Tabelle 1: 1962 erstmals durch Lown et al. beschrieDauer der Episode Antiarrhythmikum Empfehlung ben (11). Dabei wird Keine strukturelle nach Einleitung einer kurzzeitig Propafenon I Herzerkrankung Kurznarkose durch äußeres Auflegen von Flecainid I zwei Elektroden EnerStrukturelle gie appliziert, die von kurzzeitig Amiodaron II a Herzerkrankung der einen zur anderen Vernakalant – Elektrode fließt. Dies erfolgt synchronisiert Strukturelle kurzzeitig Ibutilide II b auf die R-Zacke des Herzerkrankung Oberflächen-EKGs, um Digoxin III ein R- auf T-Phänomen und damit eine AuslöVerapamil III sung maligner Arrhythß-Blocker III mien zu verhindern. Während des Eingriffs Ajmalin III sollte eine Monitorüberwachung des Paembolischen Komplikationen ist bei initialer Präsentation tienten sowie eine kontinuierliche Dokumentation des EKGs erfolgen. Mögliche Elektrodenpositionen sind anteeines Patienten mit tachykarder Überleitung bei Vorhofflimmern eine Herzfrequenzkontrolle notwendig. Diese rolateral oder anteroposterior. Die zuletzt genannte Positikann bei nur leicht kompromittierten Patienten durch eine on hat eine höhere Konversionsrate, da die Vorhöfe besser orale bzw. intravenöse ß-Blocker- oder Kalziumantagonis- im elektrischen Feld positioniert sind (12). Einen zusätzlitengabe erreicht werden. Bei sehr schlechter linksventri- chen Einfluss hat die zu wählende Impulsform. Hier wird zwischen monophasisch und biphasisch unterschieden, bikulärer Pumpfunktion kann eine Amiodarongabe zur Verzögerung der AV Überleitung notwendig sein. Weitere The- phasisch bedeutet, dass sich die Stromrichtung während rapieprinzipien beinhalten neben der Einleitung einer adä- des Impulses ändert. Eine biphasische Kardioversion ist quaten Antikoagulation eine Rhythmisierung bei jenen Pa- effektiver als eine monophasische, bei gleichzeitig geringerem Energiebedarf (13–14). Eine weitere selten angetienten, bei denen eine längerfristige Rhythmisierung erfolgversprechend erscheint. Diese kann mittels elektri- wandte Möglichkeit ist eine Stromapplikation direkt am scher oder pharmakologischer Kardioversion bzw. mittels Myokard bei interner Kardioversion entweder mittels speAblationsbehandlung erfolgen. Sollte ein Erhalt des Sinus- zieller Elektrodenkatheter bzw. bei ICD-Trägern über das rhythmus nicht möglich erscheinen, so ist im Rahmen implantierte Device. Bei Patienten, die Schrittmacher- oder einer Frequenzkontrolle eine mittlere Herzfrequenz von ICD-Träger sind, wird eine anteroposteriore Lage der Elektroden sowie ein Mindestabstand von 8 cm zum Aggregat 80–100 Schlägen/min anzustreben. Bei vorliegender karempfohlen. Nach Stromapplikation muss eine vollständidialer Grunderkrankung sollte diese therapiert werden. ge Geräteabfrage durchgeführt werden, da es zu einem passageren Anstieg der Reizschwellenwerte kommen Kardioversion Viele Episoden von Vorhofflimmern terminieren spontan kann. Eine erfolgreiche Kardioversion ist definiert durch eine innerhalb der ersten Stunden bis Tage. Sollte es nicht zu einer Spontankonversion in den Sinusrhythmus kommen, Dokumentation von mindestens zwei P-Wellen in Folge. Bei Ineffektivität des ersten Schocks sollte eine Neuplatso besteht als Therapieoption die elektrische oder pharmakologische Kardioversion. Bei hämodynamischer Rele- zierung der Elektroden vor erneuter Kardioversion erfolvanz der Arrhythmie ist diese so früh wie möglich anzu- gen. Die Konversionsrate kann durch vorhergehende Behandlung mit Antiarrhythmika erhöht werden (15–17). streben. Hauptrisiken bei elektrischer Kardioversion sind thrombo-embolische Komplikationen sowie Arrhythmien besonElektrische Kardioversion Die elektrische Kardioversion ist eine effektive Methode, ders bradykarder Natur. Maligne Arrhythmien können beum bei Patienten mit Vorhofflimmern erneut Sinusrhyth- sonders bei Hypokaliämie oder einem erhöhten Plasma-

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Tabelle II: Antiarrhythmika zur pharmakologischen Kardioversion nach (10) Drug

Dose

Follow-up dose

Risks

Amiodarone

5 mg/kg i. v. over 1 h

50 mg/h

Phlebitis, hypotension. Will slow the ventricular rate. Delayed AF conversion to sinus rhythm.

Flecainide

2 mg/kg i. v. over 10 min, or 200–300 mg p. o.

N/A

Not suitable for patients with marked structural heart disease; may prolong QRS duration, and hence the QT interval; and may inadvertently increase the ventricular rate due to conversion to atrial flutter and 1:1 conduction to the ventricles.

Ibutilide

1 mg i. v. over 10 min

1 mg i. v. over 10 min after waiting for 10 min

Can cause prolongation of the QT interval and torsades de pointes; watch for abnormal T-U waves or QT prolongation. Will slow the ventricular rate.

Propafenone

2 mg/kg i. v. over 10 min, or 450–600 mg p. o.

Vernakalant

3 mg/kg i. v. over 10 min

Not suitable for patients with marked structural heart disease; may prolong QRS duration; will slightly slow the ventricular rate, but may inadvertently increase the ventricular rate due to conversion to atrial flutter and 1:1 conduction to the ventricles. Second infusion of 2 mg/kg i. v. over 10 min after 15 min rest

So far only evaluated in clinical trials; recently approved. 58–703

spiegel von Antiarrhythmika oder Digitalispräparaten auftreten. In Verbindung mit der periprozeduralen Sedierung werden auch Hypotensionen beobachtet. Das 1–2 % hohe Risiko embolischer Komplikationen kann durch eine effektive Antikoagulation in den Vorwochen bzw. durch Thrombenausschluss per transösophagealer Echokardiographie reduziert werden. Auf die Empfehlungen zur Antikoagulation wird im Folgenden detailliert eingegangen. Eine ambulante Durchführung einer Kardioversion ist möglich, sofern eine Überwachungsdauer von mindestens drei Stunden eingehalten wird.

Pharmakologische Kardioversion Im Vergleich zur elektrischen Kardioversion ist die medikamentöse Konversionsrate zwar geringer, ein Vorteil ist jedoch, dass keine Sedierung des Patienten erforderlich ist. Es erfolgt eine intravenöse

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Bolusgabe eines Antiarrhythmikums. Eine Effektivität wurde in Studien überwiegend für Klasse-I und Klasse-IIIAntiarrhythmika gezeigt. Eine pharmakologische Kardioversion wird insbesondere dann angewandt, wenn die Arrhythmie seit weniger als 48 Stunden besteht (18). Im Vergleich zu Plazebo weisen Digitalispräparate, ß-Blocker und Kalziumantagonisten keine signifikante Erhöhung der Konversionsrate auf. Der Vorteil dieser Medikamente besteht lediglich in einer Reduktion der Kammerfrequenz des Vorhofflimmerns. Während der Applikation des Antiarrhythmikums sowie in der Phase danach (für etwa die Hälfte der Halbwertszeit des Medikaments) ist eine kontinuierliche Monitorüberwachung des EKGs notwendig, um ggf. proarrhythmogene Effekte des Medikaments bzw. Bradykardien zu erkennen. Die wichtigste Frage bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments zur phar-

makologischen Kardioversion ist, ob bei dem Patienten eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt. Ist dies der Fall, so ist eine Verwendung von Klasse-I-Antiarrhythmika aufgrund potentieller proarrhythmogener Effekte kontraindiziert. Eine weitere Determinante ist die Dauer der Episode. In den ersten 24 Stunden ist die Konversionsrate von Klasse-Ic-Antiarrhythmika höher als die der Klasse-IIIAntiarrhythmika. Ein weiterer möglicher Effekt ist eine Erhöhung der Ventrikelfrequenz bis >180/min, bedingt durch eine Reduktion der atrialen Frequenz und Überführung des Vorhofflimmerns in ein Vorhofflattern, welches zum Teil 1:1 übergeleitet wird. Dies tritt bei bis zu 5 % der mittels Klasse-IAntiarrhythmika behandelten Patienten auf. Daher sollte ggf. eine begleitende Applikation von ß-Blockern zur Verzögerung der AV-Überleitung erfolgen. Bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ist es möglich, eine antiarrhythmische Bedarfsmedikation als „pill-in-the pocket“ zu verschreiben. Dabei erfolgt eine einmalige Anwendung des Antiarrhythmikums unter stationärer Beobachtung der Wirkung insbesondere hinsichtlich EKG-Veränderungen. Nachfolgend erhält der Patient das Medikament als Bedarfsmedikation zur Einnahme beim Auftreten von Vorhofflimmern (Abb. 2) (19).

Antiarrhythmische Medikamente zur pharmakologischen Kardioversion Flecainid: Intravenös appliziertes Flecainid ist besonders wirksam bei Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden der Arrhythmie (67–92 % der Patienten konvertieren innerhalb von sechs Stunden). Die Dosis beträgt 1–2 mg/kg Körpergewicht über 10 Minuten i.v. alternativ 200 mg (maximal 400 mg) oral. Der Großteil der Patienten konvertiert im Verlauf der ersten Stunde. Der Effekt dieses Klasse-IAntiarrhythmikums auf persistierendes Vorhofflimmern bzw. Vorhofflattern ist gering. Kontraindikationen gegen Flecainid beinhalten myokardiale Ischämien bzw. eine strukturelle kardiale Grunderkrankung aufgrund der proarrhythmogenen Potenz (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern). Die gering negativ inotrope Wirkung des Flecainids kann für Patienten mit bereits bestehender Herzinsuffizienz von Bedeutung sein. Bei Patienten mit Vorhofflattern kann es zu einer Verlangsamung der Vorhoffrequenz und damit zu verbesserter AV-Überleitung und Erhöhung der Ventrikelfrequenz kommen (10). Propafenon: Verschiedene Studien habe eine Effektivität von Propafenon hinsichtlich einer Konversion in den Sinusrhythmus bei kurzzeitig bestehendem Vorhofflimmern beschrieben. Bei intravenöser Applikation beträgt die Konversionsrate 41–91 % (2 mg/kg in 10–20 Minuten) vs. 10–29 % unter Placebo. Die Konversionsrate von persistierendem Vorhofflimmern bzw. von Vorhofflattern ist gering. Ähnlich wie bei Flecainid ist eine Anwendung bei ma-

nifester Herzinsuffizienz bzw. akuter myokardialer Ischämie kontraindiziert. Bedingt durch zusätzliche ß-blockierende Effekte sollte eine Anwendung bei schwerer obstruktiver Lungenerkrankung vermieden werden. Der überwiegende Teil der Konversion erfolgt innerhalb von 30 min bis 2 h i.v. bzw. 2 bis 6 h oral. Nebenwirkungen schließen ferner Überempfindlichkeitsreaktionen, Lupus-ähnliche Symptome, Agranulozytopenie, gastrointestinale Beschwerden und metallischen Geschmack ein (10). Amiodaron: Eine medikamentöse Kardioversion mittels Amiodaron erfolgt deutlich später als nach Applikation von Klasse-I-Antiarrhythmika. Die Konversionsrate innerhalb der ersten 24 h nach Applikation beträgt 80–90 % (Dosierung 150–300 mg i.v. als Kurzinfusion). Unter Amiodarongabe kann es zu einer Verlängerung der QT-Zeit und somit zu ventrikulären Arrhythmien kommen. Aufgrund des Jodgehalts von Amiodaron ist auf eine Gabe bei Hyperthyreose zu verzichten. Zu den Nebenwirkungen gehören schwere entzündliche Lungenerkrankungen sowie seltene hepatozelluläre Schädigungen. Es bestehen zahlreiche Interaktionen zu anderen Medikamenten wie z. B. oralen Antikoagulazien, Simvastatin, bzw. QT-verlängernden Medikamenten (10). Ibutilide: Dieses Klasse-III-Antiarrhythmikum ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar. Die Konversionsrate innerhalb von 90 Minuten nach intravenöser Gabe beträgt 50 %. Die Konversionsrate bei Vorhofflattern ist höher als bei Vorhofflimmern. Bedingt durch eine QT- Verlängerung von circa 60 ms sind anhaltende ventrikuläre Tachykardien eine häufige Nebenwirkung. Sotalol: Sotalolapplikation erhöht in Studien die Konversionsrate in den Sinusrhythmus nicht signifikant im Vergleich zu Placebo. ß-Blocker: Es existiert eine Studie zur Konversion unter intravenöser Metoprololgabe mit einer Rate von 13 %. Zu weiteren ß-Blockern existieren keine Daten. Digitalispräparate: Digitalispräparate sind bezüglich einer Konversion in den Sinusrhythmus ineffektiv. Vernakalant: Vernakalant ist kürzlich zugelassen worden für eine pharmakologische Kardioversion bei erwachsenen Patienten mit Vorhofflimmern unter sieben Tagen Dauer ohne vorherigen chirurgischen Eingriff bzw. Episoden von maximal drei Tagen bei Patienten nach herzchirurgischem Eingriff. Dieses Medikament blockiert vorwiegend Natriumkanäle mit einer relativen Selektivität auf die atriale Refraktärzeit. Eine Hemmung vorhofselektiver Kaliumkanäle wird ebenfalls diskutiert. Eine Konversionsrate von bis zu 51 % im Mittel nach 14 Minuten ist nach intravenöser Applikation beschrieben worden (Dosierung 3 mg/kg KG als erste Infusion, ggf. 2. Infusion mit 2 mg/kg KG). Häufige Nebenwirkungen sind neben gastrointestinalen Beschwerden bradykarde Rhythmusstörungen bzw. ein Übergang in Vorhofflattern. Eine Verlängerung der QT-Zeit bzw.

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(a) Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF ’Major risk factors‘

’Clinically relevant non-major‘ risk factors

Previous stroke, TIA, or systemic embolism Age ≥75 years

Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction (e. g. LV EF ≤40 %) Hypertension – Diabetes mellitus – Female sex – Age 65–74 years Vascular disease2

(b) Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc (Note: maximum score is 9 since age may contribute 0, 1, or 2 points)

Risk factor

Score

Congestive heart failure/LV dysfunction

Hypertension

Age ≥75

Diabetes mellitus

Stroke/TIA/thrombo-embolism

Vascular disease2

Age 65–74

Sex category /i. e. female sex

Maximum score

Patients (n=7329)

Adjusted stroke rate (%/year)b

422

1.3 %

1230

2.2 %

1730

3.2 %

1718

4.0 %

1159

6.7 %

679

9.8 %

294

9.6 %

6.7 %

15.2 %

Abb. 2: CHA2DS2VASc-Score nach (10)

Induktion ventrikulärer Arrhythmien ist selten. Kontraindikationen beinhalten hochgradige Aortenklappenstenosen, symptomatische Herzinsuffizienz NYHA III und IV sowie ein akutes Koronarsyndrom im Intervall der letzten 30 Tage. Eine begleitende Therapie mittels Klasse-I- oder Klas-

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se-III-Antiarrhythmika muss zeitgerecht vor Applikation von Vernakalant abgesetzt werden. Eine Dosisanpassung bei Leber- oder Niereninsuffizienz ist nicht notwendig (20–23). Die Wahl des geeigneten Antiarrhythmikums basiert auf Kontraindikationen, Nebenwirkungen bzw. auch Kosten. Jegliche Antiarrhythmika-Applikation sollte erst nach Ausgleich evtl. bestehender Elektrolytentgleisungen erfolgen. Bei allen Formen der Leitungsverzögerung (AV-Blockierung, Schenkelblock) sollte auf eine Anwendung dieser Präparate ohne implantierten Herzschrittmacher verzichtet werden. Patienten mit implantierten Devices zeigen teilweise einen passageren Anstieg der Reizschwellenwerte unter Antiarrhythmika-Therapie. Zusammenfassend ist eine medikamentöse Kardioversion mittels Flecainid oder Propafenon bei geeigneten Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern möglich. Bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung ist eine Amiodarongabe möglich (Tab. 2). Sowohl nach elektrischer als auch pharmakologischer Kardioversion ist häufig die Einleitung einer antiarrhythmischen Rezidivprophylaxe zum Erhalt des Sinusrhythmus indiziert. Entscheidet man sich gegen eine dauerhafte antiarrhythmische Therapie, so kommt es bei etwa 70 % der Patienten zu einem Rezidiv des Vorhofflimmerns innerhalb der folgenden 6–12 Monate. Dabei ist die Rezidivrate innerhalb der ersten Wochen nach Kardioversion am höchsten. Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung ist eine Rezidivprophylaxe mittels Klasse-I-Antiarrhythmika möglich. Sollten diese Medikamente kontraindiziert sein, ist eine Dauertherapie mit Klasse-III-Antiarrhythmika möglich. Dabei wäre neben dem zuvor erwähnten Amiodaron ein strukturverwandter Wirkstoff verfügbar, welcher kein Jod enthält – Dronedaron. Von dem zur pharmakologischen Kardioversion verwendbaren Vernakalant ist aktuell keine orale Darreichungsform zur Rezidivprophylaxe verfügbar.

Kardioversion und Thrombo-Embolien Beim fibrillierenden Vorhof kommt es zu keiner geordneten mechanischen Kontraktion des Atriums. Daraus resultiert eine Dilatation des Vorhofs und damit auch Stase des Blutes als Voraussetzung für die Ausbildung intrakavitärer Thromben. Auch nach Kardioversion ist eine passagere kontraktile Dysfunktion des linken Atriums (stunning) bekannt (24). Vor der Rhythmisierung eines Patienten ist daher die Einleitung einer kontinuierlichen effektiven oralen Antikoagulation (INR-Zielbereich 2–3) für mindestens 3–4 Wochen notwendig. Nach der Kardioversion sollte unabhängig vom vorliegenden Risikoprofil für mindestens vier Wochen eine Antikoagulation fortgeführt werden. Bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für thrombo-embolische Komplikationen besteht, wird nach Kardioversion eine lebenslange Fortführung der oralen Antikoagulation empfohlen. Bis zum Erreichen der effektiven INR-Werte

sollte eine therapeutische Heparintherapie fortgeführt werden. Eine Alternative für eine effektive Antikoagulation in den Wochen vor Rhythmisierung ist der fehlende Nachweis intrakavitären Thrombusmaterials per transösophagealer Echokardiographie vor Rhythmisierung. Sollte ein linksatrialer Thrombus nachgewiesen werden, ist eine effektive orale Antikoagulation über mindestens 3–4 Wochen notwendig vor erneuter Kontrolle und ggf. Rhythmisierung (10, 25–34). Bei einer gesicherten Dauer des Vorhofflimmerns von weniger als 48 Stunden und geringem Risiko für das Auftreten thrombo-embolischer Komplikationen ist eine peri-prozedurale Antikoagulation mittels Heparin ohne nachfolgende weitere Antikoagulation möglich (10).

Risikostratifizierung Sowohl paroxysmales als auch persistierendes Vorhofflimmern beinhaltet das gleiche Risiko für thrombo-embolische Komplikationen. Insgesamt ist die Insultrate in den letzten Jahren rückläufig. Die aktuellen Leitlinien von 2010 empfehlen eine konsequentere Antikoagulation als es die bisher bestehenden Leitlinien forderten. Zur Bewertung des bestehenden Risikos für das Auftreten eines Insultes wurde der bisher bekannte CHADS2Score durch den neuen CHA2DS2VAScScore ergänzt. Anhand kürzlich durchgeführter Studien wurden die Risikostratifizierung sowie daraus abgeleitete Empfehlungen zur Notwendigkeit einer dauerhaften oralen Antikoagulation angepasst. Neben bekannten Risikofaktoren für ein erhöhtes Insultrisiko wie Alter >75 Jahre, vorherige TIA/vorheriger Insult, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder deutlich erniedrigter LV Pumpfunktion wurden im CHA2DS2VASc-Score weitere Faktoren ergänzt bzw. wurde die bisher bestehende Altersgrenze auf 65 Jahre gesenkt. Zu den kürzlich hinzugefügten Risikofaktoren gehören vaskuläre Erkrankungen sowie weibliches Geschlecht. Bei Patienten unter 60 Jahren und ohne Nachweis einer kardialen Grunderkrankung ist das Risiko für einen embolischen Hirninfarkt mit 1,3 % über

15 Jahre sehr gering. Eine detaillierte Auflistung der im CHA2DS2VASc-Score aufgeführten Risikofaktoren enthält die Abbildung 2. Nachteile der oralen Antikoagulation bestehen in der engen therapeutischen Breite und somit häufigen Notwendigkeit von Gerinnungskontrollen, ferner in zahlreichen Interaktionen mit anderen Medikamenten sowie einem erhöhten Blutungsrisiko. Im Vergleich zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung führt eine orale Antikoagulation bei Patienten mit mindestens einem Risikofaktor jedoch zu einer signifikanten Reduktion der Insultrate. Neue direkte Thrombininhibitoren (z. B. Dabigatran) weisen zahlreiche Vorteile gegenüber Vitamin K-Antagonisten auf. Dazu gehört eine konstante Dosierung ohne notwendige Gerinnungskontrolle bei mindestens gleichwertiger Effektivität zur Insultprophylaxe.

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

Antithrombotische Therapie Verschiedene Studien zeigten, dass durch effektive orale Antikoagulation eine relative Risikoreduktion eines Schlaganfalls um 64 % erreicht werden kann. Bei Patienten mit einem CHA2DS2VAScScore von 2 oder mehr sollte eine orale Antikoagulation eingeleitet werden. Bei Patienten mit einem Score von 0 oder 1 sollte eine weitere Risikostratifizierung erfolgen (Abb. 3).

CHADS2 score ≥ 2†

† Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years Diabetes, Stroke/TIA/ thrombo-embolism (doubled)

Yes

Age ≥ 75 years

*Other clinically relevant non-major risk factors: age 65–74, female sex, vascular disease

Yes

No ≥ 2 other risk factors*

Yes

OAC

1 other risk factor*

Yes No

OAC (or aspirin) OAC (or aspirin)

Abb. 3: Leitlinien zur Antikoagulation nach (10)

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Ablationstherapie bei Vorhofflimmern: Aktuelle Datenlage und Trends Philipp Halbfaß, Anil-Martin Sinha, Christian Mahnkopf, Guido Ritscher, Johannes Brachmann orhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung und liegt bei etwa 1–2 % der Allgemeinbevölkerung vor. Es ist von einem deutlichen Anstieg der Inzidenz in den nächsten 50 Jahren auszugehen (1, 2). Es werden drei Arten von Vorhofflimmern unterschieden: Paroxysmales Vorhofflimmern terminiert häufig innerhalb der ersten 48 Stunden nach Beginn, kann aber auch bis zu sieben Tage anhalten. Hält das Vorhofflimmern länger als sieben Tage an oder erfolgt eine Kardioversion innerhalb dieses Zeitraumes, wird es als persistierend bezeichnet. Wenn das Vorhofflimmern mindestens ein Jahr durchgehend besteht, aber dennoch eine „sinusrhythmuserhaltende“ Strategie angestrebt wird, wird es definitionsgemäß als „long-standing“ persistierendes Vorhofflimmern bezeichnet. Erst wenn eine Rhythmusregularisierung nicht mehr beabsichtigt wird und stattdessen eine frequenzkontrollierende Therapie durchgeführt wird, ist von permanentem Vorhofflimmern zu sprechen (3). Die Vorhofflimmerablation hat sich als interventionelle Therapie des Vorhofflimmerns während des letzten Jahrzehnts fest etabliert. Die Pulmonalvenenisolation kann sowohl mit Radiofrequenzstrom als auch mit Kälte als sogenannte KryoballonAblation für pulmonalvenenabhängiges Vorhofflimmern eingesetzt werden. Dabei wird jede Pulmonalvene einzeln oder es werden jeweils die rechts- und die linksseitigen Pulmonalvenen mit einer durchgehenden Ablationslinie „elektrisch“ von dem linken Vorhof abgekoppelt. Diese Linien müssen wegen der Gefahr einer Pulmonalvenenstenose außerhalb der Pulmonalvenenostien platziert werden. Der Ablationserfolg ist erreicht, wenn diese Linien „dicht“ sind und keine Erregungsleitung aus den Pulmonalvenen heraus in den linken Vorhof mehr zulassen.

V Korrespondenzadresse: Dr. Philipp Halbfaß Kardiologie – Angiologie – Pneumologie II. Medizinische Klinik Klinikum Coburg Ketschendorfer Str. 33 96450 Coburg Tel.: 09561 22-33219 Fax: 09561 22-6349 halbfass@web.de

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Zusätzliche Ablationsstrategien können für die erfolgreiche Ablation von mehr „substratabhängigem“ Vorhofflimmern vor allem bei persistierendem oder langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern notwendig sein. Zum einen haben sich zusätzliche Ablationsstrategien neben der Pulmonalvenenisolation – wie z. B. Linien im rechten oder linken Vorhof, punktuelle Ablationen von sogenannten CFAEs („Complex Fractionated Atrial Electrograms“) und „Substratreduktion“ durch großflächige Ablationen im Bereich der Hinterwand oder des Septums des linken Vorhofes – etabliert. Die zusätzliche Ablation von CFAEs ergab bei persistierendem anders als bei paroxysmalem Vorhofflimmern einer Metaanalyse zufolge Vorteile (4). Zum anderen stehen zunehmend neue Ablationskatheter mit unterschiedlichen Ablationsmethoden wie Kryoballon-, Laserballon-, PVAC- und Mesh-Katheter zur Verfügung, die bereits in zahlreichen Studien für die Vorhofflimmerablation evaluiert wurden (Kryoballonablation: (5, 6, 7). Die Kryoballonablation verwendet einen Ballonkatheter, der in inflatiertem Zustand auf die Ostien der Pulmonalvenen aufgesetzt wird. Durch Einleitung von N2O-Gas als Kältemittel können Temperaturen bis zu -70 °C am Übergang zwischen Ballon und Gewebe erreicht werden (Abb. 1). Der sogenannte PVAC (Pulmonary Vein Ablation Catheter) ist ein ringförmiger Multielektrodenkatheter, der in „Lassotechnik“ sowohl das Registrieren („Mapping“) von Potentialen in der Pulmonalvene und im Bereich des Pulmonalvenenostiums wie auch Ablationen synchron um das Pulmonalvenenostium herum ermöglicht (Abb. 2). Die Laserballontechnik ermöglicht sogar, unter Sicht auf das dem Ballon anliegende Gewebe mit Laserenergie zu abladieren. Bei dem Mesh-Ablationssystem handelt es sich

um ein multipolares Mapping- und Ablationssystem. Voraussetzung für Ablationen im Bereich des linken Vorhofes ist die transseptale Punktion, um mit den Kathetern vom rechten in den linken Vorhof zu gelangen. Diese kann durch intrakardiale echokardiographische Bildgebung deutlich vereinfacht werden (Abb. 3). Die Vorhofflimmerablation stellt eine effektive Therapie mit hoher primärer Erfolgsrate und einer relevanten Steigerung der Lebensqualität und einer effektiven Therapie der Vorhofflimmer-Symptome dar (8). Eine eindeutige Reduktion der Mortalität durch die Ablation von Vorhofflimmern konnte bisher allerdings noch nicht in randomisierten kontrollierten Studien dargelegt werden. Hingegen betrug die Erfolgrate mit Freiheit von Vorhofflimmern ein Jahr nach Vorhofflimmerablation 56 bis 89 %, abhängig vom Vorhofflimmertyp, von der Ablationstechnik und vom Patientenkollektiv (3). Die aktuellen europäischen Leitlinien sehen die Vorhofflimmerablation bereits als „FirstLine“-Therapie von medikamentös nicht kontrollierbarem symptomatischem Vorhofflimmern an. Die RAAFT-Studie (First Line Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment) ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die mit einem geplanten Einschluss von 400 Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern die Radiofrequenzablation mit einer medikamentösen Therapie (als „First-Line“-Therapie) vergleicht. Primärer Endpunkt ist die Zeit bis zum ersten Rezidiv einer symptomatischen Vorhofflimmerepisode (www.clinicaltrials.gov). Eine interessante Auswertung der Ergebnisse der Pilotstudie für die RAAFT-Studie ergab, dass die Ablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie nach zwei Jahren Behandlung kostenneutral bleibt (9). In einer Metaanalyse von 63 Studien über die Vorhofflimmerablation und 34 Studien über die antiarrhythmische Vorhofflimmertherapie mit Amiodaron, Dofetilide, Sotalol, Flecainid und Propafenon

Abb. 1: Darstellung eines inflatierten Kryoballons (Sternchen) in Position auf dem Ostium der linken oberen Pulmonalvene (Röntgen-Fluoroskopie). Das durch den Ballonkatheter applizierte Kontrastmittel kann durch den dicht aufsitzenden Ballon nicht abfließen und stellt so die linke obere Pulmonalvene mit Ästen (weißer Pfeil) dar. Der schwarze Pfeil markiert die Katheterschleuse.

zeigte sich für die Ablation eine höhere Effektivität bei geringerer Komplikationsrate – wenn auch unter antiarrhythmischer Therapie weniger schwerwiegende Komplikationen auftraten (10). Die etablierte Behandlungsalternative, gegen die sich die Vorhofflimmerablation behaupten muss, ist die medikamentöse antiarrhythmische Therapie. Auch auf diesem Gebiet haben sich in den letzten Jahren neue Entwicklungen ergeben, die nebenwirkungsärmere und dennoch effektive Medikamente neben den lange etablierten Antiarrhythmika (wie Amiodaron oder den Klasse-I-Antiarrhythmika) hervorgebracht haben. Die Effektivität der Vorhofflimmerablation im Vergleich zu einer medikamentös antiarrhythmischen Therapie ließ sich in einer prospektiven, randomisierten und multizentrischen Studie mit 167 Patienten, die auf mindestens ein Antiarrhythmikum keinen Erfolg zeigten, demonstrieren (8). Nach 9-monatigem Follow-up blieben 66 % der Patienten der Ablationsgruppe gegenüber 16 % der Patienten unter antiarrhythmischer Therapie frei von Vorhofflimmern. Dies entsprach einer „Hazard Ratio“ von 0,30 (mit einem

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95 %-Konfidenzintervall von 0,19–0,47, somit hochsignifikant). Relevante Nebenwirkungen der Therapie traten bei 8,8 % der medikamentös behandelten Patienten und bei 4,9 % der mit Katheterablation behandelten Patienten auf. Im Übrigen

Abb. 2: Eine MRT-Rekonstruktion des linken Vorhofes mit den Pulmonalvenen wurde in der Fluoroskopie-Durchleuchtung überlagert und erleichtert die Navigation mit dem Katheter. Hier stellt sich der PVAC-Katheter mit seinem multipolaren Ring (weißer Pfeil) mit Position auf dem Ostium der rechten unteren Pulmonalvene (schwarzer Pfeil) dar. Das Sternchen markiert das Cavum des linken Vorhofes.

Abb. 3: Das Bild der intrakardialen Echokardiographie (ICE-Katheter mit Echosonde im Bereich des rechten Vorhofs) zeigt den Durchtritt der transseptalen Schleuse durch das Vorhofseptum (weißer Pfeil) und den Lassokatheter (schwarzer Pfeil), der sich im linken Vorhof (Sternchen) befindet.

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war auch die Lebensqualität in der Katheterablationsgruppe höher. Die Autoren dieser Studie schlossen daraus, dass Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, die auf mindestens eine antiarrhythmische medikamentöse Therapie nicht ansprachen, nach Vorhofflimmerablation signifikant besser abschneiden als mit einer alternativen antiarrhythmischen Therapie. Schwerwiegende Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern, wie thrombembolische Ereignisse, Perikardtamponaden, Phrenicusparesen, atrioösophageale Fisteln und Tod, wurden in einer retrospektiven Auswertung bei bis zu 6 % der Prozeduren berichtet (11). Dem gegenüber stehen schwerwiegende Nebenwirkungen der antiarrhythmischen medikamentösen Therapie wie proarrhythmische Effekte (Klasse-IAntiarrhythmika), Lungenfibrosen, Hyperthyreosen (Amiodaron), Aggravierung einer Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen bis hin zum Leberfunktionsausfall (Einzelfallberichte) (Dronedaron). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit eines direkten Vergleichs beider Therapien in randomisierter prospektiver Weise mit „harten“ Endpunkten wie Morbidität und Mortalität zusätzlich zur reinen Effektivität des Rhythmuserhaltes oder der Lebensqualität. Eine aktuell laufende, vielversprechende, prospektiv randomisierte Studie ist CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Firbillation Trial). Hypothese dieser Studie ist, dass die Katheterablation einer leitliniengerechten medikamentösen antiarrhythmischen oder frequenzkontrollierenden Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern bezüglich der Reduktion der Mortalität überlegen ist. Geplant ist der Einschluss von insgesamt 3000 Patienten. Mit Ergebnissen kann allerdings nicht vor Ende 2015 gerechnet werden (www.clinicaltrials.gov; Ergebnisse der Pilotstudie zu CABANA präsentiert von Packer bei ACC Atlanta 2010). Einen anderen Schwerpunkt setzt die CASTLE-AF-Studie (Catheter Ablation Versus Standard Conventional Treatment in

Patients With Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation). Hypothese dieser prospektiven randomisierten Studie ist die Überlegenheit der Katheterablation von Vorhofflimmern zusätzlich zur etablierten Herzinsuffizienztherapie bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern, einem NYHAStadium II oder höher und einer LVEF von 35 % oder geringer bezüglich Mortalität und Morbidität. Geplant ist der Einschluss von 420 Patienten an 48 Zentren in den USA, Europa, Australien und Südamerika. Der primäre Endpunkt ist eine Kombination aus Mortalität und Progredienz der Herzinsuffizienz mit Notwendigkeit einer Hospitalisierung. Sekundäre Endpunkte sind Mortalität, kardiovaskuläre Mortalität, zerebrovaskuläre Ereignisse, Zunahme der Herzinsuffizienz mit Hospitalisierung, Hospitalisierung aus kardiovaskulären Gründen, Lebensqualität, Anzahl der ICDTherapieabgaben, Zeit bis zur ersten Therapieabgabe, Anzahl registrierter ventrikulärer Tachykardien und Anzahl von Kammerflimmerepisoden (12). Der Abschluss der Studie wird für Mitte 2015 erwartet (www.clinicaltrials. gov). Einen Vergleich einer aggressiven frühzeitigen rhythmuskontrollierenden Therapie gegenüber der leitliniengerechten Standardtherapie von Vorhofflimmern bezüglich der Vermeidung vorhofflimmerbedingter Komplikationen strengt die EASTStudie (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) an. Geplant ist der Einschluss von 2810 Patienten, voraussichtlicher Einschlussbeginn ist Mai 2011 (www.clinicaltrials.gov). Erfolgsraten, Komplikationshäufigkeit und Langzeitresultate der Vorhofflimmerablation mit verschiedenen Ablationstechniken außerhalb des Bereichs randomisierter kontrollierter Studien anhand eines großen heterogenen Patientenkollektivs aus zahlreichen elektrophysiologischen Abteilungen unterschiedlicher Größe werden im Deutschen Vorhofflimmerregister unter der Koordination und statistischen Betreuung des Instituts für Herzinfarktforschung (www.herzinfarktforschung.de) evaluiert. Erste Ergebnisse gewähren Einblicke

in die Anzahl der Vorhofflimmerablationen, die primären Erfolgsraten, die Rezidivraten und die Komplikationen der Vorhofflimmerablation an den einschließenden Zentren anhand eines sehr großen Patientenkollektivs (13). Eine höhere Effektivität der Vorhofflimmerablation für den Rhythmuserhalt im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei allen heute verfügbaren Antiarrhythmika scheint durch die aktuelle Literatur jedoch gesichert zu sein (10). Wenige Studien haben die Rate an Vorhofflimmerrezidiven über das 1-Jahres-Follow-up nach Ablation hinaus gezeigt. Auch bei Patienten, die innerhalb des ersten Jahres nach Vorhofflimmerablation rezidivfrei waren, ist im weiteren Verlauf der folgenden Jahre mit einem relevanten Anteil an Vorhofflimmerrezidiven zu rechnen (14). Die Verhinderung kardioembolischer Ereignisse durch eine erfolgreiche Vorhofflimmerablation ist bisher noch nicht beantwortet. Auch die sich daraus ergebende Frage, ob eine unter Vorhofflimmerablation indizierte orale Antikoagulation nach erfolgreicher Ablation abgesetzt werden kann, muss noch offen bleiben. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die Vorhofflimmerablation unter bestimmten Voraussetzungen bereits als „First-Line“-Therapie in den Leitlinien etabliert hat. Verschiedene Techniken mit unterschiedlichen Energiearten und Kathetersystemen wurden entwickelt, um höhere Erfolgsraten bei insgesamt niedrigerer Komplikationsrate zu erreichen. Die entscheidende Frage für die Zukunft der Vorhofflimmerablation wird jedoch sein, ob sie gegenüber der konservativen medikamentösen Therapie hinsichtlich Morbidität und Mortalität überlegen ist.

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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Katheterablation von Vorhofflimmern mit Radiofrequenzstrom Ernst G. Vester

ie Katheterablation von Vorhofflimmern (AF) ist inzwischen ein weithin akzeptiertes interventionelles Therapieverfahren geworden, das in vielen elektrophysiologischen (EP) Laboren bereits zum Routineeingriff avanciert ist. In einigen spezialisierten Zentren machen die Vorhofflimmer-Ablationen inzwischen den Hauptanteil aller EP-Prozeduren aus. Die im Jahre 2010 erschienenen aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie stellen in ihrer Präambel fest, dass in Langzeit-Beobachtungen der Sinusrhythmus mit der Katheterablation besser erhalten werden kann als mit Medikamenten; gleichwohl seien Rezidive nicht selten. Die meisten Prozeduren seien bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern und minimaler struktureller Herzerkrankung durchgeführt worden, hier bestehe eine gesicherte Datenlage (ESC Guidelines for the management of AF). Seit den Anfängen der Katheterablation von AF durch Haissaguerre und Mitarbeiter in Bordeaux vor 13 Jahren haben sich sowohl die Techniken als auch die Erfolgsraten deutlich verbessert. Auch die Komplikationsraten konnten verringert werden. Im Folgenden soll über die pathophysiologischen Grundlagen, dreidimensionale Mappingverfahren, spezifische Ablationstechniken bei verschiedenen Formen von Vorhofflimmern, Erfolgsund Komplikationsraten, medikamentöse Nachbehandlung und abschließend über die aktuellen Indikationen berichtet werden.

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Ernst G. Vester Evangelisches Krankenhaus Klinik für Kardiologie Kirchfeldstraße 40 40217 Düsseldorf Tel.: 0211 919-1866 Fax: 0211 919-3955 kardiologie@evk-duesseldorf.de www.evk-duesseldorf.de

Pathophysiologische Grundlagen: die Pulmonalvenen als Quelle von Vorhofflimmern Myokardiale Muskelfasern erstrecken sich vom Körper des linken Vorhofes in einer Länge von 1 bis 3 cm handschuhförmig („sleeves“) in die Pulmonalvenen (PV) hinein. Die Muskelfasern sind am

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dicksten am proximalen Ende der PV und relativ am kräftigsten ausgeprägt an der unteren Zirkumferenz der superioren und der oberen Wandbereiche der inferioren PV. Bei ausgeprägter anatomischer Variabilität gibt es normalerweise 2 obere und 2 untere Venen bzw. 2 septale, rechte und 2 laterale, linke PV; nicht selten kommen aber auch 5 Venen mit akzessorischer medialer rechtsseitiger Vene oder ein gemeinsamer Stamm („common trunk“) der linken Venen vor. Um die Einmündungen der Venen herum weisen die Muskelfasern einen sehr komplexen, teilweise chaotischen Verlauf auf, indem hier transversale, horizontale, oblique und zirkumferentielle Fasern über- und untereinander verlaufen und plötzliche Änderungen des Faserverlaufes auftreten. Diese bereiten die Basis für eine sog. Anisotropie, d. h. ein Milieu, in dem elektrische Heteropien und Spontanaktivitäten entstehen können (Abb. 1a). Darüber hinaus sind adrenerge und cholinerge Nervenfasern mit ihren Ganglion-Plexi in den Vorhof in der Nähe der PV eingebettet, besonders ausgeprägt an der Verbindungsstelle: linke obere PV und linksatriales Dach, der posterioren Verbindung der inferioren Venen und der anterioren Grenze der rechten oberen Vene. Als elektrophysiologische Auslösemechanismen kommen fokale Trigger in den oben beschriebenen anatomisch komplexen Einmündungsbereichen der Venen und den Ausläufern der „sleeves“ in den PV in Betracht; hier kann es sowohl zu gesteigerter Automatie als auch zu getriggerter Aktivität kommen. Ferner hat man in den PV sowohl Zonen verlangsamter Erregung, z. T. mit aufgesplitterten fraktionierten Signalen, als auch Zonen verkürzter Refraktärperioden gefunden; also insgesamt ein Milieu, in dem ein Mikro-Reentry leicht entstehen kann. Aus diesem Grund erscheint eine komplette und lückenlose Ablation der Ein-

Abb. 1a und 1b: Muster der Muskelfaserverläufe im linken Vorhof und um die Stämme der Pulmonalvenen (A) und Ablationslinien um die Einmündungsbereiche der Pulmonalvenen unter Verwendung der CARTO-Navigationstechnik (B) (nach Marine JE, JAMA 2007; 298(23):2768–2778).

mündungsbereiche der PV im Hinblick auf die effektive Beseitigung von AF von essenzieller Bedeutung (Abb. 1b).

Mapping-Techniken Das älteste Verfahren zum elektrophysiologischen Mapping der PV beruht auf dem Prinzip, mit einem zirkulären mehrpoligen Katheter (sog. Lasso-Katheter) am Ostium der PV die in den Pulmonalvenen generierten Signale zu registrieren und auf diesem Katheter auch das Verschwinden derselben nach oder unter der Ablation zu dokumentieren (Abb. 2). Durch bestimmte Stimulationsverfahren lässt sich nachweisen, ob nach Ablation aus der Vene heraus oder in die Vene hinein noch eine elektrische Leitung läuft (sog. Exit- oder Entryblock, Abb. 3 a/b). Dieses Verfahren ist nach wie vor essenzieller Bestandteil jeder Ablation, da daran der Nachweis des Erreichens des Ablations-Endpunktes geknüpft ist. Das Auffinden der Venen erfolgt unter Röntgendurchleuchtung; zu Beginn einer Ablationsprozedur werden in der Regel Kontrastmitteldarstellungen der Venen vorgenommen. Um einerseits Röntgen-Durchleuchtungszeit und Kontrastmittel einzusparen und gleichzeitig ein Mapping und Abladieren im Raum des LA sicher und möglichst einfach zu ermöglichen, wurden dreidimensionale Techniken basierend auf modernen Nachrichtentechnologien entwickelt; sie werden auch Navigationssysteme genannt. So wird bei der sog. CARTO-Technik (Biosense Webster) ein Magnetsystem um den auf dem Untersuchungstisch liegenden Patienten arrangiert – bestehend aus magnetischen Spulen an der Unterseite des Tisches und einem magnetischem Mapping- und Ablationskatheter. Nach Erstellen einer Real-time-Anatomie mittels Austasten des LA und der PV mit dem Magnetkatheter kann dieser frei im 3D-Gebilde des LA bewegt und visualisiert werden, ohne dass hierzu eine weitere Röntgen-Durchleuchtung nötig würde; ein sowohl für den Patienten als auch vor allem für

den Arzt, der unter mehr oder weniger permanenter Röntgenbelastung steht, wichtiger Fortschritt. Eine weitere Verbesserung erfährt dieses Verfahren durch Integration von bildgebenden Verfahren wie Cardio-CT oder -MRT. Die vor der Ablationssitzung angefertigten Aufnahmen vom linken Vorhof können nach der intraprozeduralen Erstellung des CARTO-Maps übereinander projiziert werden (sog. MergeVerfahren) und ermöglichen im Weiteren das Manövrieren des Ablationskatheters quasi in der „Echtzeit“-Anatomie. Andere Verfahren wie „NavX“ (St. Jude Medical, Abb. 4) gehen ähnlich vor, ermöglichen aber zusätzlich die Darstellung sämtlicher Katheter in der 3-D-Rekonstruktion. Für die Ablation von Vorhofflimmern sind die 3-DVerfahren inzwischen zur Routine geworden. Neuerdings können auch mittels Rotationsangiografie 3-DRekonstruktionen durchgeführt werden (Dyna-CT, Siemens); hier kann in gleicher Sitzung ein CT-Bild und ein 3D-Bild erstellt und überlagert werden.

Abb. 2: „Klassische“ Ablationstechnik mit bitransseptaler Punktion und Positionierung eines Lasso-Katheters zum Pulmonalvenen-Mapping und eines Ablationskatheters im linken Vorhof (nach Chowdhury P et al., Cleveland Clinical Journal of Medicine 2009; 76 (9):543–550)

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Abb. 3a und 3b: Elektrische Isolation einer Pulmonalvene (PV). Die rechte obere PV (RSPV) zeigt fusionierte Signale des linken Vorhofes und der PV (A); nach PV-Isolation sind nur noch minimale Restsignale zu erkennen (sog. Entryblock); eine fehlende Stimulierbarkeit dieser Signale weist auf einen Exitblock hin (B).

Zur Steuerung insbesondere von Single-shot-Devices (s. u.) werden auch invasive Echokardiografie-Verfahren verwendet, so die transösophageale oder intrakardiale Echokardiografie. Mit letzterer lassen sich auch schwierige transseptale Punktionen sicher und kontrolliert – quasi unter Direktsicht – durchführen. Ferner können zirkuläre Mapping- und Ablationskatheter unter „Online“-Echosicht gesteuert und im Eingangsbereich der Venen exakt positioniert werden. Damit kann insbesondere eine zu tiefe Lage des Katheters in der Vene unmittelbar erkannt und korrigiert werden.

Ablationstechniken unter Verwendung von Radiofrequenzstrom bei paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern Die Verwendung von RF-Energie stellt das Standardverfahren zur Katheterablation von AF dar. Routinemäßig wird heute ein Kühlungsverfahren („Irrigated“- oder „Cooled tip“-Technik) verwendet, das während der RF-Abgabe eine kontinuierliche Durchströmung des Katheters mit Kochsalzlösung in Raumtemperatur gewährleistet; diese Spüllösung tritt bei den meisten Kathetern am Ende durch zahlreiche kleine Löcher aus (Ausnahme: sog. Closed-loopKatheter) und kühlt damit die Katheterspitze. Die Vorteile dieses Verfahrens liegen in der Möglichkeit, höhere Energiemengen an das zu abladierende Gewebe vor allem in 2 bis 4 mm Tiefe abzugeben und gleichzeitig das Risiko von Verkohlungs- oder Coagulumbildung an der Katheterspitze und dem anliegenden Gewebe zu reduzieren. Dies hat neben der verbesserten Tiefenwirkung ein verringertes Risiko appositioneller Thrombenbildung mit der Reduktion thromboembolischer Komplikationen zur Folge. Die RF-Abgabe kann temperatur-, power- oder impedanzgesteuert erfolgen. Normalerweise wird im Vorhof eine Zieltemperatur von 40 bis 45 Grad (im Mittel 43 Grad)

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gewählt, für die Power wählt man 30 bis 40 Watt (bis auf die empfindliche Hinterwand, 25 Watt) und eine Flussrate von 18 bis 30 ml/min. Bei der Point-by-point-Ablation verharrt man in der Regel nicht länger als 20 bis 30 Sekunden mit dem Ablationskatheter auf einer Stelle. Bei sehr dicken Muskelfasern, z. B. im Bereich der sog. „ridge“ zwischen linkem Vorhofohr und den linken PV, sind gelegentlich höhere Energieabgaben bei höheren Flussraten und längerer Applikationsdauer erforderlich. Transseptale Punktion und Katheteranordnung Multipolare Stimulationskatheter werden im Koronarsinus und im hohen rechten Vorhof positioniert. Zur kontinuierlichen Drucküberwachung und repetitiven Blutgasanalyse legen wir grundsätzlich zusätzlich eine 4F-Schleuse in die A. femoralis. Um in den linken Vorhof zu gelangen, muss in der Regel transseptal punktiert werden (Ausnahme: offenes Foramen ovale). Hierzu wird eine lange Schleuse mit einer eingeführten Transseptal-Nadel von der V. cava superior langsam nach unten gezogen mit dorsaler Ausrichtung, bis sie am Foramen ovale „einrastet“. Nach Durchleuchtungskontrolle in RAO- und LAO-Projektion wird die Nadel samt Schleuse in den posterioren Teil des LA unter Druckkontrolle vorgeschoben. Über einen langen Draht, der in die linke obere PV vorgeschoben wird, lässt sich nun die Schleuse – nach Entfernen der Nadel – sicher in den LA vorbringen. In der Regel erfolgt dann eine Kontrastmitteldarstellung von PV und LA. Zum Einbringen der zwei transseptalen Schleusen kann nun entweder bei liegendem Draht die Schleuse vom LA in den RA zurückgezogen werden und die zweite Schleuse nach Röntgendurchleuchtung über das entstandene Loch im Septum in den LA manövriert werden, oder es wird eine zweite transseptale Punktion durchgeführt. Unmittelbar nach der Punktion ist Heparin zu verabreichen. Manche Untersucher geben schon vor der Punktion eine kleinere Heparinmenge.

Abb. 4: 3-D-Mapping mit dargestellten Kathetern (NavX-System): Lasso in der PV und Katheter im Koronarsinus (nach Willems S. et al., Herz 2008; 33: 402-11)

Die transseptale Punktion kann visualisiert und kontrolliert werden mit der intrakardialen oder transösophagealen Echokardiografie, dies bietet sich vor allem bei Verwendung von Single-shot-Devices und ballonbasierten Verfahren an, da hier kein 3-D-Mapping-Verfahren angewendet wird und die Echokardiografie somit als Navigationshilfe dient. Sedierung während der Ablationsprozedur und Antikoagulation Wir führen in der Regel eine sog. „deep sedation“ durch, bei der der Patient relativ tief schläft und stark analgetisch behandelt wird (sog. Analgosedierung). Dies erreichen wir mit der kontinuierlichen Gabe von Propofol und der intermittierenden bedarfsgesteuerten Gabe von Fetanyl-Boli nach vorheriger Gabe von Paspertin. Andere Untersucher verabreichen Midazolam und Dipidolor mit dem Ziel einer leichteren Sedierung. Nach unserer Erfahrung wird die Ablationsprozedur auch in der Nachverarbeitung jedoch besser mit tiefer Sedierung toleriert. Zur Antikoagulation verabreichen wir zunächst einen körpergewichtsadaptierten Heparinbolus und verabreichen im Verlauf weitere Boli nach ACT-Messung, die wir alle 20 Minuten durchführen – mit einem Zielwert von 280 bis 320 Sekunden. Ablationsprozedur und -ziel bei paroxysmalem AF Durch eine transseptale Schleuse wird der Lasso-Katheter in eine der 4 PV eingelegt. Durch die zweite Schleuse wird der Ablations- und Mappingkatheter eingeführt. Nach Erstellen der 3-D-Rekonstruktion wird heute allgemein das Ziehen einer weiträumigen zirkulären Linienführung um die PV präferiert, wobei die PV als gemeinsamer Block oder jede einzelne Vene umfahren werden kann. Die Linie ist Punkt für Punkt zu komplettieren, bis die PV-Signale am Lasso-Katheter verschwunden sind (Abb 3 a/b). Wichtig zur Verhinderung von intraluminalen PV-Stenosen ist eine Lokalisation des Ablationskatheters immer außerhalb des eigentlichen PV-Lumens, dies ist in der 3-DRekonstruktion v. a. mit integriertem CT- oder MRT-Echtbild besonders gut möglich. Bei sehr hartnäckigen Fasern kann es erforderlich sein, mit dem Ablationskatheter nahe

an den Lasso-Katheter heranzugehen – exakt an die Stelle, die das persistierende PV-Signal zeigt. Endpunkt der Ablation ist die Beseitigung aller PV-Signale auf dem Lasso-Katheter. Wir sprechen dann von primär erfolgreicher PV-Isolation. Dieses Ziel erscheint nach allgemeiner Übereinstimmung hinreichend für die Ablation bei paroxysmalem AF. Zur Überprüfung der vollständigen Isolierung der Pulmonalvenen sollte am Ende der Prozedur eine programmierte Vorhof- oder Koronarsinus-Stimulation mit bis zu 2 vorzeitigen Stimuli und ggfs. eine Hochfrequenzstimulation erfolgen. Durch die Gabe von Adenosin kann eine verborgene Leitung demaskiert bzw. können verborgene Trigger induziert werden. Die prospektive Aussagekraft hinsichtlich des Langzeiterfolges der Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern ist jedoch für diese Manöver nicht unumstritten. Ablationsprozedur und -ziel bei persistierendem AF Prinzipiell gilt dasselbe Ablationsziel wie bei paroxysmalem AF; d. h., die Isolation der PV ist das erste Ziel. Handelt es sich um jeweils kurz dauernde Phasen von AF in der Vorgeschichte und liegen normale oder leicht vergrößerte LA-Volumina vor, so wird man sich zunächst mit der PVIsolation begnügen. Liegt dagegen ein lang persistierendes AF vor, das bereits zu einer signifikanten Vergrößerung des Vorhofes und somit einem anatomischen Remodeling des LA geführt hat, so ist eine Ausweitung der Ablationsstrategie indiziert. Hierzu gehört das Ziehen von Linien im Dachbereich und des linksatrialen Isthmus zwischen der unteren linken PV und dem Mitralanulus. Letztere Linie erfordert häufig auch eine epikardiale Ablation im Koronarsinus. Hier ist die Energieabgabe auf 25 Watt zu begrenzen. Die Dichtigkeit bzw. Vollständigkeit der Linien ist durch Stimulationsmanöver entweder vom rechten oder linken Vorhofohr (LAA) aus zu bestätigen. So dreht sich nach erfolgreicher Blockade des linksatrialen Isthmus die Erregungssequenz im Koronarsinus bei Stimulation vom LAA aus in die umgekehrte Richtung, das Gleiche gilt für die Erregungssequenz über das Dach des LA zur Hinterwand hin bei Stimulation vom rechten Vorhofohr aus. CFAEs und Ganglionäre Plexi Grundsätzlich wird empfohlen, die Ablation zunächst bei laufendem AF durchzuführen. Es lassen sich häufig im sog. „Körper“ des LA auffällige Zonen von fraktionierten Signalen, die sich aus zwei oder mehr Deflektionen zusammensetzen, oder kontinuierliche Deflektionen eines niedrig amplitudigen Aktivierungskomplexes zeigen. Diese Zonen mit sog. „complex fractionated atrial electrograms“ (CFAEs) sind durch besonders kurze Refraktärzeiten (< 120 ms) gekennzeichnet und weisen auf umschriebene Reentrykreise hin, die für die Erhaltung des AF mitverantwort-

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Abb. 5a und 5b: PVAC-Katheter mit 10-poligem Ringkatheter für Mapping und Duty-cycledAblation (Erklärung im Text)

lich sein dürften. Ihre Ablation kann den Ablationserfolg merklich steigern. Ähnliches gilt für die „Ganglionated Plexi“ im Bereich der PV-Ostien. Sie beeinhalten adrenerge und vagale Fasern, deren Ablation ebenfalls das Ablationsergebnis verbessern kann. Sie finden sich vorzugsweise am Übergang von linker oberer PV zum linksatrialen Dach, an der posterioren Verbindung der inferioren Venen und dem anterioren Übergang der rechten oberen Vene. Dass ein vagales Ganglion exakt durch die Ablation getroffen wird, erkennt man typischerweise am Auftreten einer ausgeprägten Bradykardie und Hypotension. Eine Kombination der beiden genannten Ablations-Targets mit der PV-Isolation steigert nachweislich den Ablationserfolg, die alleinige Ablation dieser Targets wird aber als nicht ausreichend angesehen und daher nicht empfohlen.

rung des PVAC-Katheters am Ostium der Vene. Durch mehrere Ablationszyklen nach Drehen des Katheters um seine Achse um jeweils 90 Grad wird ein dichter Ring um das PV-Ostium quasi „eingebrannt“. Erste Daten zeigen eine hohe Akuterfolgsrate und eine Ein-Jahres-Freiheit von AF von 70 bis 80 %. Größere Studien sind jedoch abzuwarten, insbesondere zum Vergleich mit anderen Methoden und im Hinblick auf Spätrezidive. Die Komplikationsraten scheinen sehr niedrig zu sein. Ob es durch diese Art der ungekühlten Stromabgabe zu Mikrothromben und -embolien kommen kann, ist Gegenstand laufender Untersuchungen. Erste MRI-Studien zeigen eine erhöhte Rate von „silent“, d. h. klinisch stummen Mikroembolien im Gehirn im Vergleich zu anderen Verfahren (Cryo- oder irrigated RFVerfahren) – mit einer deutlichen Rückbildungstendenz im zeitlichen Verlauf.

Single-shot-Devices

High Densitiy MESH-Ablator (HDMA) Dieses Device ist ein aus 36 Drähten bestehender, 11 F starker, deflektierbarer und ausdehnbarer Ballon oder Korb, der in seinem Diameter im nicht entfalteten Zustand exakt mit dem Katheterschaft übereinstimmt. Die Entfaltung des MESH-Ballons erfolgt durch Retraktion eines zentralen Drahtes, der dem Ballon eine „Chinese hat“-artige Form gibt, die ihm die passende Form zum Einpressen in das Ostium der PV verleiht. Ein zirkumferentielles „entblößtes“ Elektrodenband im Zentrum des Ballons dient der hochauflösenden Signalaufzeichnung und RF-Stromabgabe. Auch hier ist eine simultane Stromabgabe über die gesamte Zirkumferenz oder über vorgewählte Quadranten möglich. Die Kontrolle der RF-Abgabe erfolgt durch Messung der Gewebetemperatur am Thermocouple, der in jedem der vier Quadranten eingebaut ist. Bei guten Primärergebnissen fiel in den jüngsten Nachbeobachtungsstudien eine relativ hohe Rezidivrate im Langzeitverlauf von > 50 % auf; das Device wird derzeit technologisch überarbeitet.

Diese Devices wurden mit dem Ziel entwickelt, die Ablationsprozedur zu vereinfachen und möglicherweise auch sicherer zu machen. In der Regel ist nur eine transseptale Punktion notwendig. Über eine – meist etwas dickere – Schleuse wird das Device in den LA eingeführt. Dieses kann ballon- oder korbbasiert oder als zirkulärer Multielektrodenkatheter angelegt sein. Im Folgenden werden drei derzeit im klinischen Gebrauch befindliche Kathetersysteme vorgestellt. Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC) Es handelt sich um einen 10-poligen Spiralkatheter, der sowohl ein Mapping der PV als auch eine Ablation mittels hochfrequentem Wechselstrom in abwechselnd uni- und bipolarer Weise („duty-cycled RF“) im TemperaturkontrollModus ermöglicht (Abb. 5). Es können entweder alle 5 Elektrodenpaare oder jedes Paar einzeln angewählt werden. Ein durch den Katheter laufender J-Draht erleichtert das sichere Auffinden der PV und die sichere Positionie-

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Cryo-Ballon (s. auch gesondertes Kapitel) Der Vorteil der Kälteapplikation gegenüber der Radiofrequenzstromabgabe liegt in der „saubereren“ Nekrosebildung mit reduziertem Risiko einer Thrombenbildung, erhöhter Katheterstabilität (der Katheter „klebt“ quasi am Gewebe) und vermindertem Risiko der Schädigung vaskulärer Strukturen. Der doppellagige Ballon mit einem zentralen Thermocouple führt mittig einen Spiralkatheter, der in der Peripherie der PV platziert wird und ein Mapping der PV-Signale ermöglicht. Eine Kühlung ist bis maximal minus 50 bis 60 Grad möglich. Wichtig ist der komplette Verschluss der Vene mit dem Ballon, was durch Kontrastmittelinjektion durch das innere Lumen distal vom Ballon oder durch Farbdoppler-Echokardiografie mittels TEE nachgewiesen werden kann. Durch verschiedene Anstellwinkel kann meist eine komplette Verödung des ostialen Bereiches der Vene erzielt werden. Das spezifische Risiko der Cryoablation ist in einer Phrenicusparese zu sehen, die insbesondere bei einer zu kleinen Ballongröße mit zu weit distal der Venen applizierter Kälte auftreten kann. Gefordert wird eine kontinuierliche Phrenicus/Diaphragma-Stimulation während der 4- bis 5-minütigen Ablationszyklen. Die Ein-Jahres-Erfolgsrate liegt nach neuesten multizentrischen Daten bei 70 %, erkauft durch eine Stroke-Rate von 2,8 % und eine Phrenicusparese-Rate von 13 % (davon persistierend allerdings nur in 2,5 %).

Langzeitergebnisse und Rezidiveingriffe Die Erfolgsraten der Katheterablation sind für paroxysmales AF grundsätzlich besser als für persistierendes oder permanentes AF. Die akuten Erfolgsraten bei der Isolierung der PV liegen nahe bei 100 %. Durch die Ablation entsteht ein Ödem um die PV, was mögliche frühe Rekonduktionen maskiert. Im Langzeitverlauf ist bei paroxysmalem AF weitge-

hend unabhängig von der Technik (Radiofrequenzstrom oder Cryoenergie) mit einer primären Erfolgsrate von ca. 65 % auszugehen. Viele Patienten benötigen wegen symptomatischer Rezidive eine Re-Ablation (ca. 30 % d. P.). In über 90 % der Fälle liegt eine erneute Leitfähigkeit der Pulmonalvenen vor. Das im Ersteingriff abladierte Gewebe erholt sich zum Teil bereits nach wenigen Stunden, es entstehen sog. Lücken, durch die die ektope elektrische Aktivität der PV sich auf die Vorhofmuskulatur ausdehnen und mehr oder weniger stabiles Vorhofflimmern auslösen kann. Die Erfolgsrate steigt nach Zweiteingriff, bei dem die Lücken um die PV-Ostien erneut verödet werden, auf 70 bis 80 % – je nachdem, ob zusätzlich noch Antiarrhythmika eingenommen werden (Abb. 6). In randomisierten Studien mit ausgewählten Zentren konnten sogar Langzeiterfolgsraten von 90 % erzielt werden (Abb. 7). Bei einigen Patienten werden trotzdem weitere Eingriffe notwendig, bei denen dann häufig nicht nur die PV-Lücken – sofern noch vorhanden – verschlossen werden, sondern oft auch andere Ablationsziele angegangen werden. Bei den Rezidiven handelt es sich nicht immer um Vorhofflimmern, sondern auch um atriale Tachykardien oder linksatriales Flattern, das durch Modifikation der Leitungswege im LA durch die vorangegangenen Ablationen generiert wird. Diese „neuen“ Tachyarrhythmien (TA) sind häufig von persistierender Natur und können noch beeinträchtigender als das ursprüngliche Vorhofflimmern sein. Um diese atrialen TA zu kontrollieren, ist es erforderlich, Linien entlang des Daches und des linksseitigen Isthmus zwischen den lateralen PV und dem Mitralanulus zu ziehen. Hierbei werden häufig der endokardiale Aspekt sowie der epikardiale Aspekt angesteuert. Eine epikardiale Ablation ist im Koronarsinus mit niedrigen Energien möglich. Der Leitungsblock ist durch Stimulationsmanöver mit Nachweis geänderter Leitungswege nach Ablation zu verifizieren. In den meisten

100

Efficacy of catherer ablation in patients with AF

AAD

70 57

50 40 26

30 20 10 0 Single Procedure Success OFF AAD

Multiple Procedure Success OFF AAD

Single Procedure Multiple Patient Requiring Success On or Procedure Repeat Ablation OFF Medication Success On or OFF Medication

Freedom from recurrent AF %

Meta-analysed proportion of patients %

70 60 50 40 30 30 10

logrank p<.0001

0 0

100

150

200

250

300

350

400

Follow-up Days

Abb. 6: Erfolgsraten der Pulmonalvenenablation (Freiheit von Vorhofflimmern im Verlauf) mit und ohne Antiarrhythmika sowie nach einer oder mehreren Ablationsprozeduren (nach Calkins, H et al., Circ. Arrhythmia Electrophysiol. 2009; 2:349–361)

Abb. 7: Katheterablation versus Antiarrhythmika: Freiheit von Vorhofflimmern nach einer Blankingperiode von 3 Monaten nach Ablation vs. AA-Therapie; Daten der A4-Studie (nach Jais, P et al., Circulation 2008; 118:2498–2505)

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Komplikationen Die Ablation von AF ist eine der komplexesten Prozeduren in der Elektrophysiologie und birgt unterschiedliche Risiken von Keine oder leichtgradige Relevante zugrundeliegende Herzerkrankung strukturelle Herzerkrankung (einschließlich Hypertonie ohne LVH) Komplikationen in einer Größenordung von 2 bis 6 %, die prozedurbezogene MorKongestive Koronare Hypertonie Paroxysmales Persistierendes Herzinsuffizienz Herzkrankheit mit LVH talität liegt ausweislich einer großen MulVHF VHF ticentererfassung von > 8000 Patienten NYHA zwischen 0,07 und 0,1 %. In einer unIII/IV oder Stabile Dronedaron NYHA I/ II instabile Flecainid längst publizierten großen Single-centerNYHA II Propafenon Sotalol Studie von 1295 konsekutiven Patienten zwischen 2007 und 2010 war die KompliKatheterablation Dronedaron Dronedaron Dronedaron für VHF Sotalol kationsrate erwartungsgemäß mit 3,5 % etwas niedriger. Im Einzelnen traten Probleme am Zugangsgefäß mit operationsKathererablation Amiodaron Amiodaron für VHF pflichtiger Hämatom- oder Aneurysmaausbildung etc. in 1,9 %, PerikardtampoAbb. 8: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung des naden in 1,2 %, thromboembolische ErVorhofflimmerns (2010). Beachte die Möglichkeit einer primären Katheterablation als eignisse in 0,2 % und tiefe VenenthromTherapieoption für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern mit fehlender oder bosen und Pulmonalvenenstenosen in jeminimaler kardialer Grundkrankheit (s. a. Literaturverzeichnis). weils < 0,01 % auf. In der multivariaten Fällen wird die antiarrhythmische Medikation noch 2 bis 3 Analyse waren das weibliche Geschlecht und Prozeduren Monate nach Ablation fortgesetzt. Diese können dazu bei- in den Monaten Juli und August unabhängige Prädiktoren für Komplikationen – speziell vaskulärer Art, letzteres am tragen, die Erfolgsrate um 10 bis 20 % zu verbessern. Bei persistierendem AF, insbesondere bei lange, d.h. ehesten bedingt durch den Beginn des akademischen Jahüber ein Jahr bestehendem AF, sind die Erfolgsraten deut- res im Juli, ab dem die neuen „trainees“ ausgebildet werden. lich schlechter; sie liegen primär bei ca. 50 % und erforDie zeitgleiche Behandlung mit Clopidogrel erhöht das dern häufig schon bei der Erstablation das Ziehen von Linien und die Ablation von CFAEs (s.o.). Es konnte gezeigt Risiko von Gefäß- und Blutungskomplikationen. Eine wichwerden, dass das Angehen dieser zusätzlichen Ablations- tige und z. T. dramatische Komplikation ist die Perikardtamponade, für die eine vorangegangene Ablation ein Ritargets das Ergebnis verbessert. sikofaktor ist. Es gibt signifikante Variationen der WanddiEmpfohlen wird bei persistierendem AF ein stufenweicken im LA, und speziell nach vorangegangener Ablation ses Vorgehen, zumindest beim Zweiteingriff. Nach der Isolation der PV folgt die sog. Defragmentation mit Ablation der kann es zu Vernarbungen mit Wandverdünnungen geCFAEs und ggfs. der „Ganglionated Plexi“. Beobachtet wird kommen sein, die das Perforationsrisiko signifikant erhöhierbei häufig eine Abnahme der atrialen Zykluslänge. Selten hen. Sog. „Open irrigated tip“-Katheter erzeugen große kommt es zur Spontankonversion in den SR. Es schließt transmurale Läsionen, sodass insbesondere bei persistierendem AF mit extensiven Ablationsläsionen und der ersich in der Regel eine Kardioversion an. Im SR ist die Dichtigkeit der PV-Isolation erneut zu überprüfen. Abschließend höhten Wahrscheinlichkeit von Rezidiveingriffen kumulawerden die Linien wie oben beschrieben gezogen. Ob eine tiv das Perforationsrisiko steigt. Eine sorgfältige Einarbeiabschließende programmierte atriale und Burst-Stimulation tung neuer Abladeure mit intensiver Supervision und die Vermeidung von Rezidiveingriffen durch Verbesserung der – wie sie meist nach Ablation von paroxysmalem AF vorgeprimären Ablationstechniken kann die Komplikationsrate nommen wird – nach der komplexen Ablation von persissenken. tierendem AF sinnvoll ist, bleibt umstritten. Mit Spätrezidiven ist in einer Größenordnung von 8 bis 10 % zu rechnen. In einer italienischen Multicenter-Studie Indikationen waren nach einem Eingriff nach sechs Jahren nur noch Nach den aktuellen Guidelines der Europäischen Gesell40 % der Patienten frei von AF. Größere Langzeitnachbe- schaft für Kardiologie (ESC) von 2010 (Abb. 8) hat die Kaobachtungen stehen aus. Es muss prinzipiell mit einem theterablation von AF eine größere Bedeutung erlangt und Spätrezidiv gerechnet werden, so dass das Absetzen der wird in der Regel bei paroxysmalem Vorhofflimmern nach oralen Antikoagulation bei Risikopatienten mit CHADS- einem erfolglosen medikamentösen Behandlungsversuch VASc-Score ab 2 nicht zu rechtfertigen ist, auch wenn au- auf dem Level IIaA empfohlen (dieses Evidenzniveau genscheinlich der Patient rezidivfrei ist. spricht eher für eine AF-Therapie aufgrund mehrerer ranLeitlininen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung des Vorhofflimmerns 2010

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domisierter Studien). Bei Patienten ohne relevante kardiale Grundkrankheit kann die Katheterablation auf ausdrücklichen Patientenwunsch auch als primäre Therapieoption durchgeführt werden (IIbB). Für Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern gilt eine IIaB-Empfehlung zur Ablation (d. h., kann durchgeführt werden, beruht aber nur auf einer randomisierten Studie). Bei lange bestehendem persistierendem AF (> 1 Jahr) gilt jedoch nur noch eine IIbC-Empfehlung zur Ablation, d. h. die Nützlichkeit ist weniger gut belegt (Empfehlungsgrad IIb) und es besteht lediglich ein Expertenkonsens ohne objektive Datenlage (Level of Evidence C). Auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine Ablation nach erfolglosem medikamentösem Therapieversuch inkl. Amiodaron durchgeführt werden (IIbB). Studiendaten zeigen eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion nach erfolgreicher Ablation. Daten zur Prognosverbesserung durch AF-Ablation stehen jedoch noch aus. Insgesamt sollte in den meisten Fällen der Ablation ein medikamentöser Therapieversuch vorangehen, dabei handelt es sich bei kardialer Grunderkrankung um Dronedaron oder Amiodaron und bei fehlender kardialer Grunderkrankung um Dronedaron und die bekannten KlasseIB-AA wie Flecainid und Propafenon. Die Basistherapie bildet der Betablocker. Nach Ablation wird in der Regel die antiarrhythmische Therapie für zwei bis drei Monate fortgeführt.

Nachbehandlung nach der Ablation Die 3-monatige Phase nach der Ablation gilt allgemein als sog. „Blanking“-Periode, in der noch mit gehäuften AF-Rezidiven zu rechnen ist. Diese nehmen erfahrungsgemäß innerhalb dieser Zeit signifikant ab. Nach drei Monaten werden die AA, falls noch nicht geschehen, in der Regel abgesetzt. 20 bis 30 % der Patienten verbleiben wegen symptomatischer Rezidive unter AA-Therapie. Diesen Patienten wird in der Regel eine Reablation angeboten. Die Antikoagulation mit Cumarinen wird in Abhängigkeit vom throm-

boembolischen Risiko entsprechend dem CHADS-VASc-Score fortgeführt; d. h., ab einem Score-Wert ab 2 wird – unabhängig von der Rezidivrate – eine Fortführung der oralen Antikoagulation empfohlen, bei Patienten mit einem niedrigen Score von 1 oder 0 kann die orale AK abgesetzt werden. Die konsequente Fortführung der oralen AK ist bei Risikopatienten auch bei offensichtlicher Rezidivfreiheit geboten, da approximativ in einer Rate von 10 % pro Jahr Rezidive auftreten können, die in bis zu ¾ der Fälle asymptomatisch bleiben können, sodass die Rezidivraten aufgrund des klinischen Bildes häufig unterschätzt werden.

Ausblick Die Katheterablation ist heute aus dem Therapiearsenal in der Behandlung des Vorhofflimmerns nicht mehr wegzudenken, zumal die Langzeiterfolgsraten der medikamentösen Therapie mit 30 bis 40 % enttäuschend sind. Insbesondere Patienten mit paroxysmalem oder kurz dauerndem persistierendem Vorhofflimmern profitieren und werden in zunehmendem Maße nach einem erfolglosen AA-Behandlungsversuch nach der Ablation fragen. Die Lebensqualität wird nach erfolgreicher Ablation zweifellos gesteigert, zumal nebenwirkungsbehaftete AA überflüssig gemacht werden. Die sog. Single-shot-Verfahren, die ballon-, korboder katheterbasiert sind, werden weiterentwickelt werden, um das Verfahren zu vereinfachen, zu verkürzen und sicherer zu machen. Mit Zurückhaltung wird die Ablation von lang persistierendem AF gesehen, da wegen des ausgeprägten elektrisch-anatomischen Remodelings der Vorhöfe und des komplexen arrhythmogenen Substrates die Erfolgsraten deutlich niedriger liegen; aber auch hier arbeitet man intensiv an Verbesserungen. Aufgrund des technischen Aufwandes und der Kosten sind wir aber noch weit von einer flächendeckenden Ablationsstrategie entfernt, sodass eine sorgfältige Indikationsstellung und adäquate Patientenauswahl bis auf Weiteres unerlässlich bleibt.

Literatur Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats origination in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998; 339:659–66 Pappone C, Rosanio S, Oreto et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia. A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102:2619–2628 Oral H, Scharf C, Chhugh A et al. Catheter ablation of atrial fibrillation: Segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:2355–2360 Cappato R, Calkins H, Chen SA. Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100–1105 Huang SKS und Wood MA. Catheter Ablation of Cardiac arrhythmias, Saunders 2006 Natale A, Raviele A. Atrial Fibrillation Ablation, Blackwell Futura 2007 Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement of catheter ablation and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2007; 9:335–79 ESC Guidelines for the management of AF; Europace 2010; 12; 1360–1420 Boersma L. The Pvac Workbook, Remedica 2010 Cappato R. Update worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ. Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb 1:3(1): 32–8 Weitere Literatur beim Verfasser

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Zusammenfassung Die Ablation von Vorhofflimmern beruht auf der Arrhythmogenität der in den linken Vorhof einmündenden Pulmonalvenen und gilt heute als etabliertes Behandlungsverfahren für Patienten mit symptomatischem, medikamentös-therapierefraktärem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern. 3-D-Mapping-Verfahren mit und ohne CT/MRT-Bild-Integration sind diagnostischer Standard. Das primäre Ziel aller Ablationen ist die elektrische Isolierung der Pulmonalvenen. Es gibt hierzu verschiedene Ansätze und Zielstrukturen; die Ablationsanordnung um die PV kann segmental oder zirkumferentiell sein, neben den PV-Ostien werden komplexe fraktionierte atriale Elektrokardiogramme und vagale Ganglien-Plexi angezielt, deren Ablation insbesondere bei persistierenden Formen angestrebt wird. Neben der klassischen Point-by-point-

Ablation mit hochfrequentem Wechselstrom (RF) über gekühlte Katheter werden vereinfachte Single-shotTechniken eingesetzt wie die Ablation mittels Cryo-Ballon oder zirkulärem Elektrodenkatheter. Die Erfolgsraten liegen nach der ersten Prozedur bei ca. 65 % und lassen sich nach zweiter und dritter Prozedur auf bis zu 85 % steigern. Die Langzeitrezidivrate liegt jährlich bei 6 bis 10 %. Komplikationen treten in 2 bis 6 % auf, die Rate ist aber je nach Verfahren und Untersuchererfahrung sehr unterschiedlich. Die Kosten-Nutzen-Relation ist für symptomatische therapierefraktäre Patienten günstig, und last but not least wird die Lebensqualität durch eine erfolgreiche Ablation erheblich gesteigert. Ob auch die Langzeitprognose für Patienten mit Herzinsuffizienz durch eine AF-Ablation verbessert werden kann, ist Gegenstand laufender Forschung.

Einsatz von Event-Recordern bei Vorhofflimmern zur Diagnostik und Kontrolle therapeutischer Maßnahmen Michael Oeff

ür die Erfassung von Vorhofflimmern oder den Nachweis des dauerhaften therapeutischen Effektes einer Rhythmuskontrolle nach medikamentöser oder interventioneller Therapie sind spezielle Nachweisverfahren erforderlich. Dies ist von besonderer Bedeutung, da das Vorhofflimmern häufig asymptomatisch ist und die Angaben des Patienten allein nicht verlässlich sind. Angaben zur Häufigkeit asymptomatischen Vorhofflimmerns mit seiner Gefahr thrombembolischer Komplikationen sowie zu Erfolgskontrollen der Katheterablation variieren stark und sind von der Nachweismethode abhängig. Kurzfristige selbst terminierende oder episodenhaft auftretende Rezidive werden mittels Standard- oder Langzeit-EKG nicht immer zuverlässig erfasst. Es stehen heute mit den externen oder implantierbaren Event-Recordern Methoden zur Verfügung, die eine zuverlässige Diagnostik des Vorhofflimmerns

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Oeff, FESC, FACC Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I Kardiologie, Angiologie, Pulmologie Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH Hochstraße 29 14770 Brandenburg Tel.: 03381 41-1500 E-Mail: oeff@klinikum-brandenburg.de

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und anderer Arrhythmie-Ereignisse ermöglichen. Die Indikationen für den Einsatz dieser Event-Recorder sind in einem Positionspapier der European Heart Rhythm Association EHRA aus dem Jahr 2009 zusammengefasst (4). Neben undokumentierten Palpitationen und schwerer, selten auftretender Schwindel-Symptomatik unklarer Ursache werden die Indikationen gelistet, die bei Vorhofflimmern bestehen. Als Herausforderungen werden dabei die geringe Korrelation zwischen Arrhythmien und Symptomen sowie die Möglichkeiten gesehen, die Effektivität der Rhythmuskontrolle zu überprüfen (4). Ein Paradigmenwechsel für den Nachweis paroxysmalen Vorhofflimmerns erfolgte mit den großen Studien an über 2000 Patienten, bei denen 400 000 EKGs mittels Event-Recorder mehrmals täglich und unabhängig von klinischer Symptomatik registriert wurden (5,17). Dabei wurde festgestellt, dass über 60 % der

Vorhofflimmerepisoden asymptomatisch verliefen. Nach einer kurzen Beschreibung der eingesetzten Technik werden in diesem Artikel die diagnostischen Möglichkeiten externer und impantierbarer Event-Recorder, Letztere ohne und mit Telemonitoring, bei Vorhofflimmern erörtert.

Welche Methode für welche Arrhythmien? Wie groß der zusätzliche Informationsgewinn sein kann, wird mit vergleichender Darstellung der verschiedenen Nachweismethoden gezeigt: Ruhe-EKG; 24-Stunden- bis 7-Tage-Langzeit-EKG, tägliches Tele-EKG über externe Recorder und implantierte Recorder (1). In einer (hypothetischen) Berechnung werden diese Methoden einander gegenübergestellt, und es wird ein über 30 %-iger Informationsgewinn angenommen, wenn statt eines 7-Tage-Langzeit-EKGs ein implantierter LoopRecorder zur Diagnostik verwendet wird (1). Erfolgen Langzeit-EKG-Registrierungen nach einer Katheterablation von Vorhofflimmern, so können mit einer 24-Stunden- nur 12 %, mit einer 7-Tage-Registrierung 26 % der Rezidive erfasst werden (12). Die derzeit häufig verwendeten externen Event-Recorder ermöglichen über eine checkkartengroße EKG-Monitoring-Card, die das „EKG-Gerät“ darstellt, mehrere EKGRegistrierungen gemeinsam mit aufgesprochenen Informationen zur Symptomatik (Abb. 1). Diese werden über Festnetz oder Mobilfunk zur Auswertung an eine Zentrale oder den behandelnden Arzt übertragen. Die Ausgabe erfolgt als EKG-Fax oder im Internet, dort kann dann auch die aufgezeichnete Sprachmitteilung abgehört werden. Durch diese einfache Rhythmus-TelemonitoringMethode werden auch seltene, bei EKG-Registrierungen unabhängig von Palpitationen auch asymptomatische Arrhythmien erfasst. Verglichen mit implantierten Systemen als Goldstandard werden allerdings nur 70 % aller Rezidive mit dieser Methode registriert (22). Externe Loop-Recorder erlauben eine kontinuierliche oder ereignisgesteuerte EKG-Registrierung teilweise über Wochen, die Akzeptanz ist wegen der erforderlichen Klebeelektroden jedoch nur gering. Daher werden für Langzeitbeobachtungen und wissenschaftliche Fragestellungen zunehmend Implantierbare Loop-Recorder (ILR) eingesetzt. Das gebräuchlichste Implantat der Firma Medtronic ist ein kleines Implantat von der Größe eines USB-Sticks (Reveal®, Abb. 2). In einer Registrier-Schleife werden mehrere Minuten des EKGs zwischengespeichert, das bei Symptomatik über ein externes Aktivierungsgerät in den Speicher eingelesen und dort seitens des Arztes analysiert werden kann. Aktuell sind auch Arrhythmiealgorithmen implementiert, die ein automatisches Einlesen der Loop-EKGs in einen Speicher durchführen. Für das EKG-Telemonitoring können die gespeicherten

Abb. 1: Event-Recorder für externe, patientenaktivierte EKGAufzeichnungen gemeinsam mit Sprachinformationen des Patienten; anschließende Tele-Übertragung über E-Mail oder Fax (Firma VitaPhone®)

Abb. 2: Implantierbarer LoopRecorder (ILR) zum kontinuierlichen Rhythmusmonitoring (Größe eines USB-Sticks). Patientenaktiviert oder automatisch werden ArrhythmieEreignisse in einen Speicher zur weiteren Analyse eingelesen. Teleübertragung ist möglich (Firma Medtronic)

Daten aus dem ILR übermittelt und vom behandelnden Arzt eingesehen werden (System CareLink®, Firma Medtronic). So kann aktuell neu aufgetretenes Vorhofflimmern diagnostiziert werden (Abb. 3). Ist diese automatische Arrhythmieerkennung zuverlässig? Die diagnostische Qualität des implantierten Loop-Recorders wurde bei 247 Patienten gegen reguläres Langzeit-EKG getestet. Die Vorhofflimmerbelastung (AF burden) zeigte sich dabei gut korreliert zu Holter-Referenzwerten (9).

Wozu das EKG-Monitoring? Das Vorhofflimmern ist oft asymptomatisch, verursacht trotzdem kardioembolische Komplikationen! Schon die Verwendung des patientenaktivierten Event-Recorders bei verschiedenen Antiarrhythmika-Studien hat gezeigt, dass paroxysmales Vorhofflimmern ganz wesentlich unterdiagnostiziert wird und teilweise bis 75 % der Episoden asymptomatisch verlaufen. Gleichwohl bleibt die Gefahr kardioembolischer Komplikationen unverändert bestehen. So wurden gerade bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern häufiger asymptomatische Arrhythmien mittels transtelefonischem EKG-Monitoring erfasst (16). Damit erlangen externe oder implantierte Event-Recorder bei dieser Patientengruppe einen hohen diagnostischen Stellenwert. Bei Patienten, die zum Zeitpunkt eines akuten ischämiebedingten Schlaganfalls einen Sinusrhythmus zeigten und auch anamnestisch keinen Hinweis auf paroxysmales Vorhofflimmern hatten, konnte durch verlängertes EKGMonitoring oft Vorhofflimmern erkannt und als mögliche

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roxysmalem Vorhofflimmern innerhalb von sechs Monaten nach dem Apoplex prospektiv bestimmt werden (20). Die Erfassung paroxysmaler Arrhythmie-Episoden, insbesondere von Vorhofflimmern, ist ebenfalls über die Mehrzahl implantierter Schrittmacheroder Defibrillator-Systeme möglich. Zahlreiche Gerätetypen erlauben zusätzlich die telemonitorische Übertragung der Geräte- und Arrhythmie-Daten. Diese Systeme sind jedoch nicht Gegenstand dieser Abhandlung.

Event-Recording zur Erfolgskontrolle therapeutischer Maßnahmen

Die Ermittlung der Ergebnisqualität therapeutischer Maßnahmen, seien es die Einstellungen mit Antiarrhythmika oder die Erfolge der Katheterablation des Vorhofflimmerns mit verschiedenen Methoden, ist enorm abhängig von der angewandten Nachweismethode. Je lückenhafter die Nachweismethode, z. B. lediglich durch StandardAbb. 3: Transtelefonisches Arrhythmie-Monitoring über einen Implantierbaren EKG-Registrierung in mehrwöchigem AbLoop-Recorder (ILR, Medtronic Reveal XT®) Neu aufgetretenes Vorhofflimmern. stand, desto günstiger erscheint der TheraOben: Darstellung der RR-Intervalle, zunächst stabil (Sinusrhythmus), dann pieerfolg. Eine kontinuierliche Überwachung verkürzt und absolut arrhythmisch (entsprechend der Tachyarrhythmia absoluta); des EKGs durch Event-Recorder oder ILR unten: Entsprechende EKG-Registrierung lässt dann auch eher und häufiger Rezidive erUrsache entsprechend behandelt werden (18). Bei 224 Pa- kennen. Denn aufgrund der hohen Inzidenz asymptomatitienten ohne aktuelles Vorhofflimmern, die mit einem Apo- scher Vorhofflimmerepisoden kann sich die Beurteilung plex stationär aufgenommen wurden, wurde mit Event- eines Erfolges der Katheterablation nicht nur auf die AbRecordern zu 12,5 % neues Vorhofflimmern als mögliche wesenheit klinischer Symptome verlassen, sondern dieser muss durch häufige EKG-Registrierungen nachgewieUrsache entdeckt (21). Das kardioembolische Risiko von Vorhofflimmer-Pa- sen werden. Es scheint, dass sich der Implantierbare tienten wird nach dem CHA2DS2-VASc-Score quantifiziert Loop-Recorder zum Goldstandard entwickelt, da er eine weitgehend lückenlose EKG-Registrierung erlaubt. (zur Erläuterung dieses Scores siehe entsprechenden Artikel). Die Empfindlichkeit dieses Scores scheint noch gesteigert werden zu können, wenn die Ergebnisse eines Patienten nach Ablation trotz weiterbestehenEvent-Recordings mitberücksichtigt werden. So wurden den Vorhofflimmerns weniger symptomatisch das Auftreten und die Dauer der im ILR diagnostizierten Erstaunlicherweise empfinden Patienten nach der KatheVorhofflimmerepisoden als weitere Score-relevante Inforterablation ihre Vorhofflimmerepisoden geringer, selbst mation zu denen aus dem CHADS2-Score ergänzt. Damit wenn die Arrhythmien unverändert geblieben sind. Die Ursache dafür ist unbekannt, geht jedoch wohl über einen konnten in Subgruppen signifikant häufiger Risikoereignisse ermittelt werden, wenn neben den etablierten auch Placebo-Effekt hinaus. Daher sind objektive Maßnahmen rhythmologische Risikokriterien vorhanden waren (5 % wie Event-Recording oder ILR zur endgültigen Beurteilung des Therapieerfolges heranzuziehen. versus 0,8 %, P = 0,035) (3). Von 92 Patienten mit dokumentierten VorhofflimmerDie Bedeutung des ILR für die Diagnostik paroxysmalen Vorhofflimmerns als Ursache eines kryptogenen Schlag- Episoden waren 5 % diesbezüglich asymptomatisch. Nach der Pulmonalvenenisolation waren es 37 %, die dieses im anfalls wird derzeit an 450 Patienten ohne bekanntes VorLangzeit-EKG aufgezeichnete Rezidiv nicht bemerkten. Die hofflimmern in der Studie „Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF)“ untersucht. Da bei klinischen Charakteristika ließen keine spezifische Sub25 bis 30 % dieser Patienten der Mechanismus und die gruppe charakterisieren. Somit wird deutlich, dass eine nur Ursache unerkannt bleiben, soll mit der Implantation eines symptombezogene Nachverfolgung eine wesentliche ILR die Inzidenz und der Zeitpunkt des Auftretens von pa- Überschätzung des Therapieerfolges bewirkt (8).

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Auch von Janse konnte gezeigt werden, dass für die Evaluation der Effektivität der Pulmonalvenenablation besondere EKG-Nachweiskontrollen erforderlich sind, da das Fehlen von Symptomen während der Nachverfolgungsepisode keine ausreichende Erfolgskontrolle darstellt. Bei objektivem Rhythmusmonitoring waren vor Ablation 35 % von 244 Ereignissen asymptomatisch, nach der Ablation bei einem Rezidiv 65 % der Ereignisse (10). Unter anderem diese Ergebnisse führten dazu, in wissenschaftlichen Untersuchungen striktere Nachweismethoden zu etablieren. Für den Einsatz von Event-Recordern mit Telemonitoringfunktionen zur Kontrolle von Katheterablationsergebnissen liegen einige jüngere Studien vor. Möglicherweise trägt ja gerade diese für Patient und Arzt einfache Methode zur genaueren Qualitätseinschätzung interventioneller Methoden bei. So wurde mittels transtelefonischem EKG-Monitoring über den ILR die Bedeutung der so genannten BlankingPeriode untersucht, einer 3-Monats-Periode nach Katheterablation von Vorhofflimmern. In diesem Zeitraum auftretende Rezidive werden nicht als Indikation für einen erneuten Eingriff (Re-Do) gesehen. Es wurde gezeigt, dass atriale Arrythmien, in diesem Zeitraum zwar häufig waren, aber – solange es sich nicht um Vorhofflimmern handelte – keinen Indikator für einen Misserfolg der Ablation darstellten. Jedoch gaben unverändert häufige Vorhofflimmerattacken während dieser Blanking-Periode einen Hinweis auf unzureichende Ablationsergebnisse (14). Die Erfolge neuerer Ablationsenergieformen wie Kryoballon oder fokussierter Ultraschall werden ebenfall mittels Event-Recording überprüft. So konnte mit dieser Methode festgestellt werden, dass die Kryoballon-Ablation mit einer Gesamterfolgsrate von 55 % der RF-Ablation mit einer Rate von 45 % leicht überlegen war (13). Der Erfolg der Katheterablation mit fokussiertem Ultraschall über einen Ballonkatheter, mit derselben Methode kontrolliert, war vergleichbar mit dem einer RF-KatheterAblation (15). Inwieweit die Telemonitoring-Funktion eines ILR durch die von therapeutischen Systemen ersetzt werden kann, bleibt abzuwarten. Nach den Ergebnissen eines European Survey zu aktiven implantierten Schrittmachern oder Defibrillatoren werden bereits in bis zu 85 % der Zentren telemonitorfähige Gerät implantiert, mit denen zu etwa 40 % auch Nachverfolgungsvisiten durchgeführt werden. (7)

Welche Arrhythmien gehen dem Vorhofflimmern voraus und sind seine Auslöser? Der Einsatz von Event-Recordern und ILR eröffnet mit der kontinuierlichen Registrierung neue Möglichkeiten der Arrhythmie-Forschung. Es konnten spezifische Charakteristika von Vorhofflimmerrezidiven in Form von clusterhaftem Auftreten und Häufung ermittelt werden.(6) Es wurden in-

dividuell unterschiedliche Muster als auslösende Elemente des Vorhofflimmerns gefunden: Kurz-Lang-Intervall, Sinusbradykardie, Sinustachykardie oder auch normaler Sinusrhythmus sowie atriale Extrasystolen oder atriale Tachykardien (19). In einer systematischen Studie an 271 Hochrisiko-Postinfarkt-Patienten ohne vorheriges Vorhofflimmern wurden mittels ILR abnorme Herzfrequenzvariabilität und abnorme Parameter der sogenannten Herzfrequenzturbulenz (beide sind Indikatoren für eine Störung der kardialen autonomen Regulation) mit einem neu auftretenden Vorhofflimmern korreliert gesehen. Diese ergänzten die konventionellen klinischen Risikovariablen (11). Für die Erfassung kardialer Arrhythmien bei Postinfarktpatienten mit verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion sind Standardregistrierungen oder periodische 24-Stunden-Langzeit-EKG-Registrierungen nicht ausreichend. Die Inzidenz symptomatischer und asymptomatischer kardialer Arrhythmien wurde über einen ILR im Rahmen der Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Myocardial Infarction (CARISMA)-Studie überprüft. In 28 % der Fälle wurde neu auftretendes Vorhofflimmern neben verschiedenen ventrikulären Tachykardien und AV-Blockierungen registriert. Mit dieser systematischen Rhythmusregistrierung an Hochrisiko-Postinfarktpatienten konnten neue Erkenntnisse zur prognostischen Bedeutung der Arrhythmie gewonnen werden (2).

Zusammenfassung Event-Recorder sind kleine, patientenaktivierte EKG-Geräte, meist mit Möglichkeit der Transtelefonübertragung. Implantierbare Loop-Recorder (ILR) ohne und mit Telemonitoringfunktion ermöglichen ein kontinuierliches EKG-Monitoring und patientenaktivierte oder automatische Abspeicherung von Arrhythmien, die im Standard-EKG oder 24-Stunden-EKG nicht ausreichend zu detektieren sind. Etablierte Indikationen für beide Geräte sind Synkopen und Palpitationen unklarer Genese. Zunehmend etablieren sich Indikationsbereiche von Event-Recordern und ILR für die Diagnostik bei Vorhofflimmern. Die Schwere dieser Arrhythmie wird damit unabhängig von ihrer Symptomatologie erfasst. Denn auch asymptomatische Episoden können gleichwohl schwere kardioembolische oder andere Komplikationen verursachen. Für die zuverlässige Beurteilung der Erfolge rhythmusstabilisierender Maßnahmen, seien sie elektrophysiologisch-interventionell durch Katheterablation oder medikamentös erreicht, haben sich diese Methoden ebenfalls bewährt. Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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Kryoablation bei Vorhofflimmern Johannes Heintze, Georg Nölker, Klaus Gutleben, Dieter Horstkotte, Jürgen Vogt

Korrespondenzadresse: Johannes Heintze Kardiologische Klinik Herz- und Diabeteszentrum NRW Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Georgstr. 11 D-32545 Bad Oeynhausen Tel.: 05731 971327 Fax: 05731 972123 E-Mail: jheintze@hdz-nrw.de

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orhofflimmern ist mit einer Prävalenz von 0,4–1,0 % in der Gesamtbevölkerung die bei weitem häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Dabei steigt die Prävalenz parallel zum Lebensalter exponentiell an: Für die Bevölkerungsgruppe der über 65-Jährigen sind 500 bis 600 Erkrankungsfälle pro 100 000 Bevölkerung wahrscheinlich (1). Für die Bundesrepublik Deutschland ergibt sich damit eine Zahl von 400 000 bis 800 000 Erkrankter, womit die große medizinische und sozioökonomische Bedeutung dieser Herzrhythmusstörung offenkundig ist. In den vergangenen zwei Jahrzehnten war das Vorhofflimmern Gegenstand intensiver Forschung. Im Fokus stehen in den letzten Jahren nicht-pharmakologische Behandlungsverfahren (Katheterablationen). Die in den vergangenen Jahren damit erreichten Fortschritte sind bemerkenswert. Ziel einer Katheterablation von Vorhofflimmern ist die kurative Therapie, das heißt die dauerhafte Beseitigung der Rhythmusstörung ohne Notwendigkeit einer antiarrhythmischen Medikation oder Schrittmacherversorgung. Aufgrund der komplexen Pathophysiologie des Vorhofflimmerns, gekennzeichnet durch das patientenspezifische Zusammenspiel von Arrhythmieinduktion („Trigger“) und Arrhythmieaufrechterhaltung („Substrat“), wurden unterschiedliche Ablationskon-

zepte entwickelt, modifiziert, ergänzt und bei Nachweis unzureichender Effektivität bzw. hoher Komplikationsraten auch wieder verlassen. Die Vorhofflimmerablation ist eine komplexe Intervention, deren Ergebnisse eng an die Erfahrung und die Expertise des interventiven Elektrophysiologen gebunden sind. Bei vielen gegenwärtig eingesetzten Ablationsstrategien wird ein dualer Therapieansatz gewählt, der in unterschiedlicher Ausprägung Elemente der „TriggerElimination“ und der „Substratmodifikation“ vereint. Das Wiederauftreten einer elektrischen Leitung nach initialer Isolation der Lungenvenen ist eine typische Ursache für Arrhythmierezidive (2). Der Einsatz alternativer Kathetertechnologien bei der Ablation von Vorhofflimmern verfolgt primär den Ansatz, eine elektrisch vollständige Isolation der Lungenvenen mit möglichst geringer Ablationsenergie zu erreichen. Zurzeit sind verschiedene Energiequellen wie Ultraschall, Lasertechnologie und Kryoenergie im Einsatz, die sowohl endo- als auch epikardial eingesetzt werden können. Zum Erreichen einer möglichst geringen Anzahl von Energie-Einzelapplikationen wurden technische Konzepte in der Form eines Ballonsystems umgesetzt. Im Folgenden soll über Technik und klinische Behandlungsergebnisse eines Bal-

Abb. 1a: Arctic Front®-Ballon (innerer und äußerer Ballon)

Abb. 1b: Schemazeichnung des Arctic Front®-Ballons am Ostium der linken oberen Pulmonalvene

lonkathetersystems zur Ablation von Vorhofflimmern mit Kryoenergie (Arctic Front®) (Abb. 1a + b) berichtet werden. Die Kryoläsionen erfolgen dabei über Dekompression von N2O im Kathetersystem, wobei Temperaturen von bis zu -75 °C erreicht werden. Die Kühlung entsteht durch den Übertritt des N2O von der flüssigen in die gasförmige Phase. Die Kryoenergie hat im Vergleich zur Radiofrequenzenergie ein sehr niedriges Nebenwirkungsprofil. Nach Einsatz von Kryoenergie wurden Pulmonalvenenstenosen zur Isolation der Lungenvenen bisher ebenso wenig wie Fisteln zwischen linkem Vorhof und Ösophagus beschrieben. Im Tierversuch zeigt sich nach Kryoablation ein weitgehend intaktes Endothel, was auch die geringere Inzidenz thrombembolischer Komplikationen erklärt (3).

Abb. 2a: Deflatierter Arctic Front®-Ballon

Methodik Aufgrund der Erfahrungen mit den Komplikationen der Hochfrequenzstromablation von Vorhofflimmern (Pulmonalvenenstenosen, linksatriales Flattern, ösophagolinksatriale Fisteln) behandeln wir paroxysmales Vorhofflimmern bereits seit Jahren durch Kryoenergie-Ablationen. Die ersten Generationen von Kryokathetern zeigten allerdings nur wenig befriedigende Ergebnisse aufgrund kleiner Läsionen und geringer Eindringtiefe. Ende 2005 brachte die Firma Cryocath ein Kryoballonkathetersystem mit deutlich besserer „cooling power“ auf den Markt (Arctic Front®, Abb. 2a–d). Seit dieser Zeit wird das System zur Behandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern von uns erfolgreich eingesetzt. Die Behandlung wird sowohl Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern (idealerweise kurze Paroxysmen) als auch Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern angeboten, bei denen vor kurzem noch typisches paroxysmales Vorhofflimmern bestanden hat. Wir akzeptieren Patienten mit idiopathischem Vorhofflimmern, arteriellem Hypertonus oder geringgradigen strukturellen Herzerkrankungen. Der linke Vorhof sollte kleiner als 29 mm/m² Körperoberfläche sein. Vorhofflimmern bei Patienten mit wesentlicher struktureller Grunderkrankung und/oder deutlich dilatierten linken Vorhöfen ist in aller Regel durch alleinige Pulmonalvenenisolation nicht kurativ behandelbar. Nach stationärer Aufnahme wird das therapeutische Vorgehen eingehend mit den Patienten auch anhand von Schrift- und Bildmaterial diskutiert. Im Falle der Entscheidung für die Kryoballonablationsbehandlung mit dem Arctic Front®-Katheter erfolgt eine kardiale Bildgebung zur Charakterisierung der linksatrialen Anatomie und besonders der Anatomie der Pulmonalvenenostien. In zeitlicher Nähe zur eigentlichen Ablation erfolgt auch bei Patienten mit effektiver Therapie mit Vitamin-KAntagonisten (VKA – Ziel-INR in aller Regel 2,5) eine transösophageale Echokardiographie zum sorgfältigen Ausschluss linksatrialer Thromben. Im Falle des Nachweises intrakardialer Thromben oder bei nicht zweifelsfreiem Thrombenausschluss wird von der geplanten Ablationsbehandlung zu diesem Zeitpunkt Abstand genommen. Nach zweimaliger transseptaler Punktion wird unter dem

Abb. 2b: Inflatierter Arctic Front®-Ballon

Abb. 2c: Flex Cath-Schleuse für den Arctic Front®-Ballon

Abb. 2d: Kryokonsole mit N2O-Tank

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Schutz eines Inoue-Drahtes zunächst eine 12-F (äußerer Durchmesser 15 F) Flexcath-Schleuse der Firma Cryocath (CryoCath Technologies, Montreal, Kanada) sowie eine 8 F SR0-Schleuse der Firma SJM (St. Paul, Minnesota, USA) durch das interatriale Septum in den linken Vorhof vorgebracht. Zunächst erfolgt eine Angiographie der Pulmonalvenenostien. Korrespondierend zu den dabei bestimmten Pulmonalvenendurchmessern erfolgt die Auswahl des Diameters des Arctic Front®-Kathetersystems (Abb. 3a + b). Arctic Front®-Ballonkatheter sind in den Durchmessern 23 und 28 mm verfügbar. Während der Prozedur erfolgt zunächst eine ACT-gesteuerte (angestrebte ACT-Werte > 350 Sekunden) anti-

Abb. 3a: Angiogramm der linken oberen Pulmonalvene

thrombotische Therapie mit unfraktioniertem Heparin. Nachdem der Arctic Front®-Ballonkatheter in den linken Vorhof eingebracht ist, wird zunächst die linke obere Pulmonalvene intubiert. Der inflatierte Arctic Front®-Ballon wird an das Ostium der Pulmonalvene gepresst und zur Stabilisierung ggf. mit der Schleuse unterstützt. Den Grad der Okklusion überprüfen wir durch eine Kontrastmittelinjektion an der Katheterspitze des Ballonkathetersystems. So können Fehllagen des Ballons z. B. an der Mündung des linken Vorhofohres ausgeschlossen werden. Nur im Falle einer guten Okklusion des Pulmonalvenenostiums erfolgt die Kryoenergieapplikation. (Abb. 4a + b) Pro Vene werden initial zwei Kryoimpulse über jeweils sechs Minuten appliziert. Im Anschluss daran erfolgt ein Austasten der Pulmonalvenenostien mit Lassokathetern. Bei völligem Verschwinden von Muskelsignalen in den Pulmonalvenen (unidirektionaler Block) gehen wir von einer primär erfolgreichen Isolation der Pulmonalvene aus, was wir als Endpunkt akzeptieren. Im Falle von persistierenden Muskelsignalen erfolgen weitere Ablationen mit dem Arctic Front®-Ballon (ggf. mit einem anderen Ballondiameter). Alternativ besteht die Möglichkeit, einen konventionellen Kryoablationskatheter (Freezor Max® der Firma Cryocath mit einer 8-mm-Spitze) einzusetzen. Mit diesem Katheter werden lassogesteuert Muskelsignale im Sinne einer diskreten Ostiumablation eliminiert. Ziel der Ablationsbehandlung ist die elektrische Isolation sämtlicher Pulmonalvenenostien. Nach Beendigung der Ablationstherapie werden die Patienten für etwa zwölf Stunden überwacht. Bei Patienten, bei denen noch keine Antikoagulation mit VKA eingeleitet worden war, wird diese nach der Ablationsbehandlung überlappend mit einem niedermolekularen Heparinpräparat begonnen (INR-Zielwert 2,5). Eine vor der Ablation erfolglose antiarrhythmische Therapie wird zunächst bis zur ersten postinterventionellen Untersuchung nach drei Monaten fortgesetzt. Im Follow-up stellten sich die Patienten routinemäßig nach drei, sechs und zwölf Monaten ambulant in unserem Hause vor. Neben Anamnese, klinisch/kardiologischer Untersuchung und der Registrierung eines Ruhe-EKGs werden zur Verlaufsbeobachtung auch bei asymptomatischen Patienten jeweils Sieben-Tage-Langzeit-EKGs angelegt. Vermutete ein Patient zwischenzeitlich subjektiv ein Rezidiv seines Vorhofflimmerns, so ist er aufgefordert, sich auch außerhalb der vereinbarten Kontrollzeitpunkte jederzeit ambulant bei uns vorzustellen. Gelingt dabei keine Dokumentation von Rhythmusstörungen, wird der Patient mit einem Event-Recorder versorgt.

Klinische Ergebnisse Abb. 3b: Angiogramm der rechten unteren Pulmonalvene

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Akute Pulmonalvenenisolation Von September 2005 bis Ende 2010 wurden in unserem

Abb. 4a: Komplette Okklusion der linken oberen Pulmonalvene mit einem Arctic Front®-Ballonkatheter mit einem Durchmesser von 23 mm bei Kontrastmittelinjektion

Abb. 4b: Komplette Okklusion der schwierig zu erreichenden rechten unteren Pulmonalvene mit einem 23 mm-Arctic Front®-Ballon bei Kontrastmittelinjektion

Hause 466 konsekutive Patienten mit symptomatischem, medikamentös therapierefraktärem, ganz überwiegend paroxysmalem Vorhofflimmern einer Pulmonalvenen-Kryoisolation mit dem Arctic Front®-Ballonkathetersystem zugeführt. Bei 24 Patienten lag persistierendes Vorhofflimmern vor, welches nachweislich aus typischem paroxysmalem Vorhofflimmern hervorgegangen war. Die übrigen 442 Patienten litten an paroxysmalem Vorhofflimmern mit einer überwiegenden Anfallsdauer von wenigen Stunden. Die Dauer der Anamnese des Vorhofflimmerns betrug im Mittel 74 ± 67 Monate, und die Patienten waren bis zum Ablationszeitpunkt im Mittel mit 3 ± 2 Antiarrhythmika behandelt worden. Kein Patient hatte länger als sechs Monate anhaltendes Vorhofflimmern. Die überwiegend männlichen Patienten (308 Männer, 158 Frauen) mit einem mittleren Lebensalter von 59 ± 11 Jahren litten vor allem an idiopathischem Vorhofflimmern (n = 210) oder wiesen einen arteriellen Hypertonus auf (n = 189). Bei 67 Patienten lag eine wenig ausgeprägte strukturelle kardiale Grunderkrankung vor. Hierbei handelte es sich vor allem um Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung, bei denen zum Zeitpunkt der Intervention keine behandlungsbedürftigen Stenosen nachgewiesen waren. Der linksatriale Durchmesser betrug im Mittel 43 ± 5 mm. Es gelang beim Ersteingriff, alle zur Isolation angegangenen Pulmonalvenen auch tatsächlich zu isolieren (428 Patienten mit gewöhnlicher Pulmonalvenenanatomie, 38 Patienten mit gemeinsamem linkem Ostium). Bei 413 Patienten war eine Isolation sämtlicher Pulmonalvenen unter alleiniger Verwendung des Arctic Front®-Ballons mit im Mittel 2,4 ± 1 Impulsen pro Vene möglich. Bei den übrigen 53 Patienten wurde für mindestens eine Vene die im Me-

thodenteil geschilderte Hybridtechnik unter Verwendung des Freezor Max®-Katheters eingesetzt. Bei den letzten 413 konsekutiven Patienten gelang generell die Isolation aller Pulmonalvenen nur mit dem Arctic Front®-Ballon, weswegen wir im weiteren Verlauf auf die Platzierung einer zweiten transseptalen Schleuse verzichtet haben. Bei 217 dieser Patienten (53 %) war der Einsatz nur einer Ballongröße (93 x 28 mm, 124 x 23 mm) ausreichend. Bei 196 Patienten (47 %) erforderte die Isolation aller vier Pulmonalvenen den Einsatz von zwei Ballongrößen. Die mittlere Untersuchungsdauer betrug 169 ± 46 Minuten und die mittlere benötigte Durchleuchtungszeit 28,5 ± 12 Minuten. Bei den ersten 50 Patienten betrug die mittlere Untersuchungsdauer 230 ± 47 Minuten im Vergleich zu 144 ± 33 Minuten bei den letzten 200 Patienten. Ebenso wie die Untersuchungsdauer konnte mit zunehmender Erfahrung auch die Durchleuchtungsdauer von 42 ± 19 Minuten auf 23 ± 8 Minuten reduziert werden. Periinterventive Komplikationen Trotz regelhafter Durchführung der Pulmonalvenenisolation mit dem Arctic Front®-Ballonkathetersystem unter Fortführung der oralen Antikoagulation mit VKA (Ziel-INR 2,5, Korridor 2,0–3,0) war die häufigste Komplikation in diesem Kollektiv eine Parese des rechten Nervus phrenicus, die in zeitlichem Zusammenhang mit der Isolation der rechten oberen Pulmonalvene bei elf Patienten auftrat (2,3 %). In neun Fällen erfolgte die Isolation mit einem Arctic Front®Ballon mit einem Durchmesser von 23 mm und in zwei Fällen mit einem Durchmesser von 28 mm. Die Patienten zeigten sich im Verlauf moderat symptomatisch mit Belastungsdyspnoe erst bei höhergradigen Belastungsstu-

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fen. Bei allen Patienten war die rechtsseitige Phrenicusparese innerhalb eines Zeitraums von drei bis neun Monaten komplett reversibel, wie eine im Rahmen der jeweiligen ambulanten Wiedervorstellungen durchgeführte Röntgendurchleuchtung belegte. Zusätzlich trat während der Prozedur bei 15 Patienten eine transiente (bis zur Beendigung der Prozedur komplett reversible) Parese des rechten Nervus phrenicus auf. Eine permanente Phrenicusparese konnte dabei durch inzwischen fest etablierte Stimulationsmanöver bei der Isolation der rechten oberen Pulmonalvene verhindert werden. Wir beobachteten zwei Schlaganfälle (die neurologischen Ausfälle erwiesen sich bis zur Entlassung der Patienten als komplett reversibel), eine Perikardtamponade sowie zwei asymptomatische Pulmonalvenenstenosen (die wir der Manipulation mit dem Draht zur Positionierung des Ballons und nicht der Kryoenergie zuschreiben). Eine ösophago-atriale Fistel beobachteten wir in unserem Kollektiv nicht. Als neue Komplikation beobachteten wir bei acht Patienten Hämoptysen bei Ödem/Hämatom um einzelne Pulmonalvenen im Thorax-CT. Die Hämotpysen sistierten in allen Fällen trotz laufender und nicht unterbrochener therapeutischer Antikoagulation innerhalb weniger Tage. Nachbeobachtungsergebnisse im Gesamtkollektiv Für 404 Patienten lag der Eingriff Ende 2010 mehr als drei Monate zurück. Für 22 Patienten war eine Nachbeobachtung nicht verfügbar. 382 Patienten wiesen ein mittleres Follow-up von 20 ± 15 Monaten auf. Von diesen zeigten 286 (71 %) Patienten nach dem Ersteingriff im Verlauf klinisch und mit wiederholten 7-TageLangzeit-EKGs kein Vorhofflimmerrezidiv. Bei der Kontrolle zum Dreimonats-Followup wurden die vor der Pulmonalvenenisolation dokumentiert ineffektiven spezifischen Antiarrhythmika wie geplant abgesetzt. 37 Patienten (9 %) zeigten nach „Redo-Eingriffen“ im weiteren Verlauf ebenfalls keine Vorhofflimmer-Rezidive mehr. In jedem Fall fand sich eine Erho-

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lung der während des Ersteingriffs effektiv abladierten Muskelsleeves im Ostium mindestens einer Pulmonalvene. Danach hat die Pulmonalvenenisolation zur Triggerelimination in unserem Patientenkollektiv mit ganz überwiegend paroxysmalem Vorhofflimmern mit einem mittleren Follow-up von 20 ± 15 Monaten nach im Mittel 1,1 Eingriffen pro Patient eine Effektivität (Freiheit von Vorhofflimmern) von 80 %. Zahlreiche weitere Patienten zeigten trotz im Follow-up dokumentierter Vorhofflimmerrezidive klinisch eine Besserung ihrer Symptomatik und wünschten keinen Re-Eingriff zur Pulmonalvenenisolation, so dass die klinische Effektivität der Vorhofflimmerablation mittels Arctic Front®-Ballonsystem über 80 % liegt. Das Follow-up der Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern wurde identisch wie bei den Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern durchgeführt. Wie bereits aus früheren Serien bekannt ist, lag die Effektivität der Vorhofflimmerablation mittels Arctic Front®-Ballonsystem in diesem Patientenkollektiv deutlich unter derjenigen bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und konnte 40 % nicht übersteigen.

Diskussion Die vorliegende Untersuchung belegt die technische Durchführbarkeit und therapeutische Effektivität einer KryoballonPulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern mit dem Arctic Front®-Ballonsystem. An diesem Patientenkollektiv mit ganz überwiegend paroxysmalem Vorhofflimmern konnten wir zeigen, dass es zumindest mit der Kombination aus Arctic Front®-Ballon und einem konventionellen Kryo-Elektrophysiologie-Katheter mit 8mm-Spitze (Freezor Max®) während nur einer Katheterbehandlung möglich ist, sämtliche angegangenen Pulmonalvenen effektiv zu isolieren. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von im Mittel bis zu 20 Monaten konnte bei 71 % der so behandelten Patienten ein konstanter Sinusrhythmus, d. h. eine rezidivfreie Beseitigung des Vorhofflimmerns mit einer einzelnen Ablationsbehandlung, erzielt werden.

Weitere 9 % der Patienten zeigten nach durchgeführten „Redo-Eingriffen“ Rezidivfreiheit, so dass nach im Mittel 1,1 Eingriffen pro Patient nach drei Monaten 80 % der Patienten unseres Kollektives ohne spezifische antiarrhythmische Therapie rezidivfrei blieben. Damit entsprechen die Ergebnisse der Kryoballonisolation denen der Radiofrequenzablation. Die vergleichende Analyse unterschiedlicher linksatrialer Ablationsstrategien zeigt die höchste Erfolgsrate, wenn vollständig isolierende Linien bei der zirkulären Isolation der Lungenvenenostien in einiger Entfernung vom Ostium angelegt wurden (2). Die komplette elektrische Isolation der Pulmonalvenen korreliert dabei mit einer klinischen Erfolgsrate von 75–95 % (4). So berichten Ouyang et al. über ein Patientenkollektiv von 41 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, bei denen eine vollständige Isolation der Lungenvenen angestrebt wurde. In Verbindung mit elektroanatomischem Mapping erfolgte dabei die Platzierung von zwei 10-polaren Lassokathetern in die beiden ipsilateralen Pulmonalvenen („Doppel-Lasso-Technik“). Die ostial platzierten Lasso-Katheter dienen zur zusätzlichen topographischen Orientierung und zur sofortigen Kontrolle des Ablationsergebnisses. Nach der ersten Ablation ergab sich mit „Doppel-Lasso-Technik“ eine Erfolgsrate von 75 % (4). Die in dieser Studie durchgeführten invasiven Kontrollen bei Patienten mit Vorhofflimmerrezidiven belegten die Bedeutung erneut aufgetretener elektrischer Leitung aus initial isolierten Pulmonalvenen als Ursache von Vorhofflimmerrezidiven (2). Verschiedene publizierte Serien mit geringerer Patientenzahl (5–8) zeigen ähnlich hohe akute Erfolgsraten der Kryoballon-Pulmonalvenenisolation zwischen 91 und 99 % der angegangenen Venen. Die initial langen Prozedur- und Durchleuchtungszeiten sind ebenso wie in unserem Kollektiv einer eindrucksvollen Lernkurve unterworfen (5). Ähnlich wie bei unseren Patienten konnte mit einer dreimonatigen „blanking period“ eine Rezidivfreiheit bei 70 % (7) der Patienten erreicht werden. Bei einem kleinen Patien-

tenkollektiv mit einer relativ kurzen Vorhofflimmeranamnese und nicht vergrößerten linken Vorhöfen wurde nach 1,1 Prozeduren pro Patient nach sechs Monaten eine Erfolgsrate von 90 % beschrieben (6). Nicht entschieden ist bisher die Frage, ob der alleinige Einsatz des 28-mm-Arctic Front®-Ballons (7) Vorteile gegenüber dem Einsatz des 23-mmBallons oder eines kombinierten Einsatzes zur sicheren Isolation kleinerer Pulmonalvenen (8) bietet. In allen bisher publizierten Serien (5– 8) stellt die rechtseitige Phrenicusparese die häufigste Nebenwirkung bei der Pulmonalvenenisolation mit dem Arctic Front®-Ballonkatheter dar. Die Inzidenz wird zwischen 5 und 14 % angegeben. Es bleibt abzuwarten, inwieweit hier eine Reduktion durch Vermeidung der Isolation der rechten oberen Pulmonalvene mit einem 23-mm-Ballon oder durch Stimulationsmanöver erreicht werden kann. Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sollten Ablationsmethoden mit dem Ziel der Substratmodifikation des linken Vorhofes im Vordergrund stehen. Willems et al. (9) konnten in einer randomisierten Untersuchung die Überlegenheit einer linksatrialen Substratmodifikation durch zusätzlich zur segmentalen Pulmonalvenenisolation angelegte lineare Läsionen am Dach des linken Vorhofes zwischen den oberen Pulmonalvenen und am linken Isthmus (zwischen linker unterer Pulmonalvene und dem Mitralanulus) im Vergleich zur alleinigen segmentalen Pulmonalvenenisolation dokumentieren. Nach einem Follow-up von im Mittel 487 (429–570) Tagen bestand nur bei 20 % der Patienten mit alleiniger Pulmonalvenenisolation Sinusrhythmus, während sich in der Patientengruppe mit zusätzlichen linearen Läsionen 69 % der Patienten im Sinusrhythmus befanden. In unserem Kollektiv konnten wir durch alleinige Pulmonalvenenisolation ebenfalls eine Rezidivfreiheit von lediglich 36 % zeigen, sodass unseres Erachtens eine Ablation mit dem Arctic Front®-Ballonkathetersystem bei Patienten mit persisitierendem Vorhofflimmern nicht empfohlen werden sollte.

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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Neue Technologien in der interventionellen Elektrophysiologie Thomas Gaspar und Christopher Piorkowski

ie interventionelle Elektrophysiologie hat in den vergangenen Jahren große Veränderungen erlebt. Weiterentwicklungen im Bereich der Kathetertechnologie, dreidimensionale Mappingsysteme sowie Schleusentechnologien haben dazu geführt, dass die Ablationstherapie durch reproduzierbare Erfolgsraten und überschaubare Komplikationsrisiken bei einer Vielzahl von Herzrhythmusstörungen einer medikamentösen Therapie überlegen ist. Bei vereinzelten Arrhythmien wie zum Beispiel der unaufhörlichen Kammertachykardie stellt sie inzwischen eine alternativlose Therapieform dar. Ziel der Ablationstherapie ist die Unterbrechung von elektrischen Leitungswegen durch die Schaffung von kontinuierlichen und transmuralen Läsionen. Diese Läsionsbildung wird wesentlich vom Katheter-Gewebe-Kontakt bestimmt. Ein unzureichender Kontakt führt zu ineffektiven Läsionen, die die Erfolgsrate der Therapie bestimmen. Ein exzessiver Kontakt hingegen erhöht wesentlich das Komplikationsrisiko im Sinne einer Myokardverletzung bzw. Verletzung benachbarter Strukturen. Die Evaluierung des Kontakts ist heute ein subjektives Puzzle aus taktiler Rückkoppelung, fluoroskopischen Informationen und Elektrogrammkriterien. Die Bestimmung der lokalen Reizschwelle bzw. die Visualisierung des Katheters durch intrakardialen Ultraschall können zusätzliche Informationen liefern. Insgesamt stellt die Erfahrung des Untersuchers jedoch den wesentlichen Faktor dar. Mit Hilfe einer objektiven Kontaktmessung könnte die Läsionsgröße bzw. die Transmuralität der Läsion vorhergesagt bzw. könnten die Ablationsparameter (Ablationsenergie und Dauer) entsprechend angepasst werden.

D Korrespondenzadresse: Dr. med. Thomas Gaspar Herz- und Gefäß-Klinik GmbH Bad Neustadt Klinik für interventionelle Elektrophysiologie Salzburger Leite 1 97616 Bad Neustadt/Saale Tel.: 09771 66-5128 Fax: 09771 65-2605 thomas.gaspar@kardiologie-badneustadt.de

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Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren zunehmend Technologien zur objektiven Kontaktmessung entwickelt. Zum einen existieren Ansätze, den mechanischen Kontakt zwischen Katheterspitze und Zielgewebe zu messen. Zum anderen publizierten bereits 2008 Okumara und Kollegen über erste Erfahrungen mit einem im robotischen HansenSystem implementierten mechanischen Kontaktsystem (1). Professor Kuck und Kollegen berichteten kürzlich über eine fiberoptische Kontaktmessung, die auf drei Lichtleiter-Drähten basiert und axiale und laterale Kräfte messen kann (2). Die dritte interessante auf mechanischer Messung basierende Kontakttechnologie stellt die sogenannte „Smart-Touch“Technologie dar, bei der ebenfalls axiale und laterale Kräfte gemessen werden, diese jedoch zusätzlich mit Hilfe eines Vektors in einem 3-D-Mapping-System visualisiert werden. Ein gänzlich anderer Ansatz ist die Messung des elektrischen Kontaktes über einen lokalen Widerstand (EnsiteContact®-System) (Abb. 1). Hierzu wird ein schwacher Strom appliziert. Die Spitze eines Standard-Katheters stellt hierbei die Anode, eine Klebeelektrode am Patienten die Kathode dar. Wird nun über eine dritte, möglichst entfernt liegende Elektrode der Widerstand gemessen, kann hierbei der lokale Widerstand zwischen Katheterspitze und Zielgewebe berechnet und im 3-D-Mapping-System dargestellt werden. Diese impedanzbasierte Kontakttechnologie wurde im Rahmen zweier Studien untersucht. Zunächst erfolgte im Jahr 2008 eine Validierungsstudie. Hierbei konnte an zunächst 12 Patienten gezeigt werden, dass dieser lokale WiderstandsIndex, der sogenannte electrical coupling

Index (ECI), mit beeindruckender Genauigkeit Informationen über den Grad des Katheter-Gewebe-Kontaktes liefert (97% Spezifität, 94,5 % Sensitiviät sowie einem positiven prädiktiven Wert von 99,2 % bezüglich Diskriminierung einer Kontakt- von einer Nicht-Kontakt Position) sowie mit der Läsionsgröße korreliert und unabhängig von Katheterorientierung bzw. Gewebeart ist (3). Im Jahr 2009 erfolgte eine zweite prospektiv randomisierte Validierungs-Studie. Hierbei wurden 40 Patienten mit Indikation zur Vorhofflimmerablation in zwei Versuchsarme randomisiert. Primärer Endpunkt dieser Studie war der Einfluss der ECI-Technologie auf die Pulmonalvenenisolationsrate. Es zeigte sich, dass der Einsatz des ECI zu einer signifikant höheren primären Isolationsrate in Verbindung mit einer signifikanten Reduktion der Durchleuchtungszeit sowie der zusätzlichen Impulsabgaben zur Komplettierung der Ablationslinien führt (4). Zusammenfassend zeigt sich eine deutliche Dynamik auf dem Feld der „Kontakt-Technologien“. Alle hier dargestellten Methoden haben inzwischen die klinische Reife erreicht. Die Wahl der jeweiligen Technologie wird u. a. durch die Präferenz des Untersuchers, die Verfügbarkeit, den klinischen Nutzen sowie nicht zuletzt durch ökonomische Überlegungen gesteuert. Ein Vorteil der impedanzbasierten Kontaktmessung ist die limitierte Anforderung an zusätzliche Ausrüstung. Neben der objektiven Messung ist jedoch das Erreichen des Katheter-Gewebe-Kontakts entscheidend. Bei der Ablation von kardialen Arrhythmien wird dies durch das Arbeiten am bewegten Organ mit eingeschränktem Zugangsweg sowie komplexer Anatomie erschwert. Bereits früh wurden daher lange Schleusensysteme entwickelt, um die Stabilität des Katheters zu unterstützen. Nichtsdestotrotz stellte und stellt u. a. die Ablation von Vorhofflimmern eine hohe Anforderung an den Untersucher und das Material dar. Durch den anatomischen Zugang via transseptaler Punktion kann die Ablation in einzelnen Regionen äu-

ßerst schwierig sein (Abb. 2). Bereits 2007 untersuchten wir den Einfluss einer steuerbaren Schleuse auf die Effektivität und Sicherheit bei der Vorhofflimmerablation im Rahmen einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie. Hierbei zeigte sich eine signifikante Überlegenheit bezüglich Rhythmusstabiliät verglichen mit einer nicht steuerbaren Schleuse (5). Die Daten dieser Studie und die klinische Evidenz veranlassten uns, eine randomisierte prospektive Studie durchzuführen. Hierin wurden 130 Patienten mit therapierefraktärem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern und Indikation zur katheterinterventionellen Therapie in zwei Zentren randomisiert. Zehn Elektrophysiologen mit unterschiedlichem Erfahrungsniveau führten hierbei entsprechend der Randomisierung eine Ablation mit einer nichtsteuerbaren bzw. einer steuerbaren Schleuse durch. Der Therapieerfolg wurde mittels serieller 7-Tage-LZ-EKG-Aufzeichnung – drei bzw. sechs Monate nach der Intervention – sowie durch die Erfassung von klinischen Rezidiven dokumentiert. Die bereits im Rahmen der retrospektiven Analyse gezeigten Ergebnisse konnten nochmals bestätigt werden. Die Rate an Freiheit von Vorhofflimmern bzw. atypischem Vorhofflattern nach einmaligem Eingriff war signifikant höher in der mit der steuerbaren Schleuse behandelten Gruppe (78 % vs. 55 % nach drei Monaten bzw. 76 % vs. 53 % nach sechs Monaten, p=0,008). Zudem konnte eine signifikante Verkürzung der Fluoroskopiezeit nachgewiesen werden (33+/–14 min vs. 45+/–17 min, p<0,001). Ein Unterschied in der Komplikationsrate zeigte sich nicht (3,2 % vs. 5 %, p=0,608) (6). Diese Ergebnisse bestärkten uns darin, nicht nur linksatriale Ablationsprozeduren mit Unterstützung der steuerbaren Schleuse durchzuführen, vielmehr wird diese Technologie in unserem Zentrum zunehmend bei der Behandlung von ventrikulären Tachykardien, akzessorischen Leitungsbahnen sowie in Einzelfällen auch bei komplexen Ablationen im Bereich des rechtsatrialen Isthmus sowie

Dr. med. Thomas Gaspar

PD Dr. Christopher Piorkowski Dr. med. Thomas Gaspar arbeitete zwischen 2005 und März 2011 am Herzentrum Leipzig in der Abteilung für Elektrophysiologie unter der Leitung von Prof. Dr. G. Hindricks. In dieser Zeit hat er gemeinsam mit PD Dr. Christopher Piorkowski eine Vielzahl an klinischen und präklinischen Studien durchgeführt bzw. begleitet. Schwerpunkt der Forschung war vor allem die interventionelle Therapie von Vorhofflimmern mit dem Focus der Bildintegration und technischen Weiterentwicklung. Zudem fokussierten die beiden Ärzte ihre Forschung auf die Behandlung der Herzinsuffizienz, hierbei insbesondere durch unterstützende Systeme wie die kardiale Resynchronisations-Therapie. Zum 01.04.2011 wurde Herrn PD Dr. Piorkowski die Stelle als Chefarzt der Klinik für interventionelle Elektrophysiologie in der Herz- und Gefäß-Klinik Bad Neustadt angeboten. Dr. Gaspar unterstützt ihn seit dem 01.04. am neuen Standort und hat dort die Stelle eines Oberarztes inne.

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Abb. 1: Darstellung des elektrischen Kontakt-Indikators im 3-D-Mapping System. Auf der rechten Seite ist eine rechts schräge, auf der linken eine links schräge Projektion des linken Vorhofs zu sehen. Die Lungenvenen sind zur besseren Visualisierung abgeschnitten. Die roten Punkte zeigen die zirkuläre Ablationslinie um die linken Lungenvenen. An der Spitze des Ablationskatheters ist das Maß des elektrischen Kontaktes mit Hilfe des Sternsymbols dargestellt. Dieses Symbol wird farblich dem Grad des Kontaktes angepasst. Ein grüner Stern indiziert einen guten Kontakt, ein extensiver Kontakt wird durch eine Farbveränderung in den roten Bereich veranschaulicht. Im Falle eines Kontaktverlustes verschwindet der Stern. Im unteren Teil der Abbildung wird der Kontakt im Zeitverlauf dargestellt. CS: Coronarsinuskatheter; Abl: Ablationskatheter, RAO: right anterior oblique, LAO: left anterior oblique, #: Darstellung des Kontaktniveaus im zeitlichen Verlauf

bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardien mit komplexer Anatomie und schwierigem Zugang eingesetzt.

Zusammenfassung: Die Indikationsstellung zur invasiven elektrophysiologischen Therapie unterliegt einem ständigen Wandel. Konventionelle Ablationen werden zunehmend durch Ablationen „komplexer“ Rhythmusstörungen bei Patienten mit erheblicher Komorbidität verdrängt. Verbunden hiermit ist eine steigende Herausforderung an Untersucher und eingesetzte Technologie. Neben dem ständigen Training unserer Fähigkeiten sowie Streben nach Verständnis der Pathologien obliegt es unserer Verantwortung, die Technolo-

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gien weiterzuentwickeln um eine optimale Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten. Im Bereich der Kontakttechnologie erwarten wir eine diffizilere Analyse, weg von reiner Kontakt/Kein-KontaktDiskriminierung hin zu intelligenten Gewebeanalysen (vitales/avitales Myokard) mit entsprechender Adaptation der applizierten Energie und Anpassung der Ablationsschemata („Smart-Lesion-Technologie“). Durch die Visualisierung von (steuerbaren) Schleusen im 3-D-MappingSystem bzw. Entwicklung multidimensionaler Steuerungen ist eine Steigerung der Versorgungsqualität und Sicherheit zu erwarten.

Abb. 2: Fluoroskopie der Herzens während einer Vorhofflimmerablation. Die steuerbare Schleuse wurde über eine transseptale Punktion in den linken Vorhof vorgebracht. Durch ein Steuerrad am Schleusengriff wurde sie in Richtung linke untere Lungenvene gebogen, um einen optimalen Zugang für den Ablationskatheter zu gewährleisten. CS: Coronarsinuskatheter, RVA: Katheter in der Spitze des rechten Ventrikels, RAO: right anterior oblique

Literatur (1) Okumura Y, Johnson SB, Bunch TJ, Henz BD, O'Brien CJ, Packer DL. A systematical analysis of in vivo contact forces on virtual catheter tip/tissue surface contact during cardiac mapping and intervention. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Jun;19(6):632–40 (2) Kuck et al., Data presented at HRS 2009 (3) Piorkowski C, Sih H, Sommer P, Miller SP, Gaspar T, Teplitsky L, Hindricks G. First in human validation of impedance-based catheter tip-to-tissue contact assessment in the left atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:1366–73 (4) Gaspar et al., data submitted (5) Piorkowski C, Kottkamp H, Gerds-Li JH, Arya A, Sommer P, Dagres N, Esato M, Riahi S, Weiss S, Kircher S, Hindricks G. Steerable sheath catheter navigation for ablation of atrial fibrillation: a case-control study. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31:863–73 (6) Piorkowski C, Eitel C, Rolf S, Bode K, Sommer P, Gaspar T, Kircher S, Wetzel U, Parwani AS, Boldt LH, Mende M, Bollmann A, Husser D, Dagres N, Esato M, Arya A, Haverkamp W, Hindricks G. Steerable versus nonsteerable sheath technology in AF ablation: a prospective randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011

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Die PTT-Methode zur Langzeit-Blutdruckmessung Neue Messmethode der ambulanten Langzeit-Blutdruckmessung als Mittel zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos Matthias Leschke lutdruckmessungen gehören für Ärzte zum täglichen Handwerk. Am Tag werden diese meist nach der RivaRocci-Methode am Oberarm durchgeführt. Gerade während der Nacht – im Schlaf – zeigen sich massive Probleme. Tönnesmann (2008) konnte zeigen, dass bei der 24Stunden-Blutdruckmessung das Aufpumpen der Druckmanschette während des Schlafes eine Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks zur Folge hat. Jedes Aufpumpen ruft Arousals beim Patienten hervor, die den Blutdruck in die Höhe treiben und zu massiven Messwertverfälschungen um bis zu 35 mmHg führen. Fälschlich zu hoch gemessene Werte in der Nacht, in der es eigentlich zu einer Absenkung des Blutdrucks kommen sollte, und Fehldiagnosen sind die Folge. Alternativ kann bei Patienten mit nächtlichem Blutruckanstieg („Non-Dipper“) durch den Aufpumpvorgang und die folgende Aufwachreaktion ein Blutdruckabfall und damit ein falscher normativer Blutdruck ermittelt werden. Im Wachzustand waren diese Effekte nicht nachweisbar (Tönnesmann 2008). Ebenfalls können die Messwerte nicht eindeutig Schlaf- und Wachphasen zugeordnet werden, was besonders bei Insomnien und Aufwachreaktionen zum Tragen kommt. Ein weiteres Problem bei der Langzeitblutdruckmessungen mittels Manschette: Messwerte werden nicht durchgehend erfasst, am Tage erfolgt die Messung vier mal pro Stunde, in der Nacht lediglich alle 30 Minuten. Kontinuität in den Ergebnissen ist so unmöglich, die tatsächlichen nächtlichen Maxima und Minima gehen unweigerlich verloren. Ohne Information über die Maxima und Minima ist auch eine eindeutige Bestimmung von Dippern / NonDippern nicht möglich. Sowohl rückenlageabhängige Obstruktionen der Atemwege als auch REM-Schlaf können zu Fluktuationen im Blutdruck führen und werden nicht erfasst. Die zyklischen Blutdruckanstiege weisen auf Störungen im kardiovaskulären System durch zum Beispiel Apnoen, Schnarchen oder Fehlfunktionen des Herzens hin und setzen das Herz im Schlaf unter Stress. Ebenfalls zu Ergebnisverfälschungen führen hydrostatisch bedingte Messfehler. Im Schlaf ändert der Mensch durchschnittlich zwei Mal pro Stunde seine Körperlage. Jeder Körperlagewechsel geht als Höhenunterschied in die Berechnung des Schweredrucks mit ein. Dieser

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Schweredruck ist dafür verantwortlich, dass Blutdruckmessungen pro 1 cm Höhendifferenz der Messstelle eine Differenz von 1 haPa aufweisen. Tönnesmann (2008) konnte nachweisen, dass im Liegen signifikante Unterschiede bis zu 15 mmHg (2 kPa) in Abhängigkeit von der Körperposition im Liegen auftreten. Auch am Tage ist die Interpretation hoher Blutdruckwerte nicht immer eindeutig. Physiologisch bedingt erhöhte Blutdruckwerte, beispielsweise hervorgerufen durch körperliche Aktivität, ist diagnostisch anders zu bewerten als rein psychogen bedingter Bluthochdruck. Eine solche Differenzierung nach den Ursachen des Bluthochdrucks war bisher aber mit den verfügbaren Blutdruckmessgeräten nicht möglich. Die fränkische Firma SOMNOmedics hat diese Probleme erkannt und eine Methode zur Langzeit-Blutdruckmessung entwickelt, die in Sachen Patientenkomfort und Ergebnisqualität neue Maßstäbe setzt. Anstatt mit einer Druckluftmanschette wird der Blutdruck aus einer kontinuierlichen Aufzeichnung der Puls-Transit-Time (PTT) mittels eines patentierten Algorithmus errechnet. Die PTT beschreibt dabei die Zeit, die eine Pulswelle benötigt, um von einem Punkt des arteriellen Systems zu einem anderen zu gelangen. Eine kleine PTT korreliert dabei mit einem hohen Blutdruck. Die meisten Methoden zur PTT-Messung sind aufwändig. Die Alternative ist die Messung des Intervalls zwischen R-Zacke im EKG und der Ankunft des korrespondierenden Pulses am Fingersensor der Photoplethysmographie (R-wave-gated photoplethysmographie, RWPP). Die gemessene Zeit wird der Puls-Transit-Time gleichgesetzt (Naschitz et al. 2004). Darüber hinaus lassen sich zusätzliche Signale wie Oximetrie oder ein LangzeitEKG aufzeichnen. Die Validität des Verfahrens konnten Gesche et al. (2007) zeigen, indem der mittels PTT bestimmte Blutdruck bei 50 Probanden während einer Fahrradergometrie mit dem Standard der Blutdruckmessung nach Riva-Rocci verglichen wurde. Die indirekte PTT-Methode lieferte nach einer Ein-Punkt-Kalibrierung verlässliche Werte. Der Korrelationskoeffizient für den systolischen Blutdruck zwischen der PTT-Methode und der Manschettenmessung beträgt 0,92. Bartsch et al. (2010) validierten die PTT-Me-

Verfälschungen, wie sie bei der Messung mittels einer Oberarmmanschette auftraten, gehören nunmehr der Vergangenheit an: Die Messung ist für den Patienten rückwirkungsfrei. Dementsprechend wird der Blutdruck durch die Messung nicht beeinflusst. Zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos gerade bei älteren Patienten ist der kontinuierliche Langzeit-Blutdruck ein Indikator von großem Wert. Burr et al. (2008) fordern aus diesem Grund ein ambulantes Langzeit-Monitoring zur Diagnose. Dies sei effektiver Arousalreaktion durch Aufpumpvorgang: Fluktuativer Blutdruckanstieg über ca. 10 Sekunden mit als Messungen in der Klinik anschließendem Einschwingverhalten von ca. 20 Sekunden und erlaubt eine bessere Vorhersage der kardiovaskulären Mortalität bei älteren Menschen. Die Blutdruckmessung von SOMNOmedics ist bestens für diese Anwendung geeignet und in den Polysomnographie-Systemen der SOMNOscreenTM-Reihe integriert. Für die rein ambulante Langzeit-Blutdruckmessung steht zudem die SOMNOwatchTM-Blutdruck zur Verfügung. Anstieg der Baseline durch frequente Blutdruckfluktuationen, Neben dem systolischen und diastolischen Blutdruck hervorgerufen durch Arousalreaktionen (schematisch) zeichnet die SOMNOwatchTM auch weitere Parameter wie ein 3-Kanal-EKG, den peripheren Fingerpuls, SpO2, Bewegung und Körperlage sowie einen Patientenmarker mit auf. Dass die PTT-Methode funktioniert, wurde mittlerweile in mehreren klinischen Studien validiert. Die kontinuierliche, nicht-invasive und rückwirkungsfreie Langzeit-Blutdruckmessung liefert besonders in der Schlafmedizin wertvolle Superposition und Baselineanstieg im systolischen und Ergebnisse. Denn oft liegen die Ursachen für den Blutdiastolischen Blutdruck in Folge von Arousals nach Apnoen hochdruck bei einem großen Anteil der Hypertonie-Erkrankten im Schlaf. thode gegen den Goldstandard der invasiven Blutdruckmessung in der Arteria radialis. Wiederum nach der EinPunkt-Kalibrierung lieferte die PTT-Methode vergleichbare Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Matthias Leschke Werte zur intraarteriellen Blutdruckmessung. Ohne den Klinik für Kardiologie, Patienten in seiner Nachtruhe zu stören, kann so der sysPneumologie und Angiologie tolische Blutdruck kontinuierlich dargestellt werden. Klinikum Esslingen Hirschlandstraße 97 Die von SOMNOmedics entwickelte Messmethode lie73730 Esslingen fert kontinuierliche Ergebnisse, auf den Herzschlag genau Tel.: 0711 3103-24 01 (beat to beat). So werden alle Minima und Maxima exakt Fax: 0711 3103-24 05 aufgezeichnet. Darüber hinaus lässt sich mit der Methode m.leschke@klinikum-esslingen.de von SOMNOmedics auch das nächtliche kardiovaskuläre Risiko besser abschätzen. Aufeinander folgende Blut- Literatur druckanstiege führen zu einem Baselineanstieg (SuperpoDie Literaturliste finden Sie im Internet unter sitionseffekt), der den Blutdruck während des Schlafs aufwww.kardioforum.com schaukelt – mit massiven gesundheitlichen Risiken. Auch

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Hightech-Medizin und menschliches Miteinander:

Die Kardiologie des Evangelischen Krankenhauses Düsseldorf Marion Zerbst igentlich wollte er Künstler oder Architekt werden. Denn schon als Kind hatte er sich viel mit Musik beschäftigt, ab dem achten Lebensjahr Klavier gespielt und mit Begeisterung fotografiert und gemalt. Aber es kam ganz anders: Seinen Zivildienst leistete Ernst G. Vester, damals 19 Jahre alt, in einem Krankenhaus ab. Und die Arbeit mit Patienten – in einem eingeschworenen Team aus Ärzten und vielen anderen „Zivis“ – machte ihm so viel Spaß, dass er auf seinen Architektur-Studienplatz in München verzichtete und sich kurzerhand für das

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Studium der Medizin einschrieb. Diesen Schritt hat der heutige Chefarzt der Kardiologie am Evangelischen Krankenhaus in Düsseldorf niemals bereut: Er ist mit Leib und Seele Arzt. Nach seinem Medizinstudium arbeitete Ernst G. Vester zunächst zweieinhalb Jahre lang in einem neu errichteten, großen Kreiskrankenhaus in Dormagen in der Abteilung für innere Medizin, um seine Assistenzarztzeit dann an der Düsseldorfer Uniklinik fortzusetzen. Dort war er bis 1987 Privatassistent bei Professor Franz Loogen, dem Urvater der Kardiologie, der diese medi-

zinische Disziplin in Deutschland in den Sechzigerjahren mitbegründet hat. Unter Loogens Nachfolger Professor BodoEckehard Strauer wurde Vester schon bald Oberarzt. Nach einer wissenschaftlichen Tätigkeit im Bereich der Nuklearkardiologie begann Ernst G. Vester sich frühzeitig mit Rhythmologie zu beschäftigen, die er bereits ab dem Jahr 1990 verantwortlich in der kardiologischen Abteilung der Düsseldorfer Universitätsklinik betrieb. 1994 habilitierte Vester sich mit dem Thema „Differentialdiagnostik und Therapie ventrikulärer Arrhythmien“. 1997 wurde er leitender Oberarzt und Stellvertreter von Klinikdirektor Professor Strauer. Sein beruflicher Weg schien vorgezeichnet. Doch dann bot sich ihm eine noch reizvollere Aufgabe: Es ergab sich die Möglichkeit, am Evangelischen Krankenhaus in Düsseldorf eine neue kardiologische Abteilung aufzubauen. Dort hatte es zuvor keine Kardiologie, sondern lediglich eine große Abteilung für innere Medizin mit 160 Betten gegeben. „Davon wurden dann 40 Betten für die neue Kardiologie abgezweigt und im Landesbettenplan verankert“, erinnert Vester sich an die Zeit zurück, als er am Evangelischen Krankenhaus praktisch aus dem Nichts heraus eine hochmoderne Kardiologie mit breitem Leistungsspektrum aufbaute. Inzwischen ist seine Abteilung mit 50 Betten, drei Katheterlaboren, einer Chest Pain Unit und dem gesamten Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Angeboten einer modernen Kardiologie

hervorragend aufgestellt. Zu den wichtigsten Schwerpunkten gehören die Rhythmologie und die Elektrophysiologie: Pro Jahr führen Professor Vester und sein Team 400 elektrophysiologische Untersuchungen und 250 Katheterablationen am rechten und linken Herzen bei allen Formen von Herzrhythmusstörungen (einschließlich der Pulmonalvenenablation bei Vorhofflimmern und der Ablation von Kammertachykardien im linken Ventrikel) durch. Professor Vester ist national und international renommiert und hält weltweit Vorträge: So plante und leitete er kürzlich mit deutschen und brasilianischen Kollegen ein mehrtägiges großes deutsch-brasilianisches Fellowship-Programm in São Paulo (Brasilien). Vester ist auch in den nationalen Kardiologischen Gesellschaften wie z. B. der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie stark engagiert. Er ist erster Vorsitzender des noch jungen Berufsverbandes Interventioneller Kardiologen.

Herzinsuffizienzpatienten in Deutschland: erschreckende Unterversorgung Dieser rhythmologische Schwerpunkt spiegelt sich auch in den klinischen Studien wider, an denen die Kardiologie des EVK Düsseldorf beteiligt ist: Es sind hauptsächlich ICD- und Ablations-Studien, zum Beispiel die CASTLE AF-Studie, die weltweit größte randomisierte klinische Studie für Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, die die Überlegenheit der Katheterablation gegenüber

Das Team der Kardiologie des Evangelischen Krankenhauses Düsseldorf

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konventionellen Behandlungsmethoden untersucht. Doch auch an pharmakologischen Phase-II- und Phase-III-Studien nimmt Professor Vesters Kardiologie teil. Ein weiterer wichtiger Schwerpunkt ist die Versorgung herzinsuffizienter Patienten. Auch hier ist Ernst G. Vester intensiv an der Forschung beteiligt: So leitete er beispielsweise das CRediT-Register („Cardiac Resynchronization under evaluation in daily Therapy“), das untersuchte, inwieweit Herzinsuffizienzpatienten in deutschen Kliniken und kardiologischen Praxen leitliniengerecht mit CRT- oder ICD-Geräten versorgt werden. Dieses Register, in das über 3000 Patienten mit deutlichen Symptomen einer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) und/oder einer deutlich eingeschränkten linksventrikulä-

Patienten ergab das Register keineswegs Budgetprobleme, sondern vielmehr Skepsis und Informationsmangel vonseiten der behandelnden Ärzte.

ren Pumpfunktion (LVEF ≤ 35 %) aufgenommen wurden, ist mittlerweile abgeschlossen – mit erschreckenden Ergebnissen: Nur 20 % aller Patienten, die von einer CRT-Therapie profitieren könnten, erhielten ein entsprechendes Aggregat zur Behandlung ihrer Herzmuskelschwäche. Bei den Patienten, denen laut Leitlinien eigentlich ein ICD hätte implantiert werden müssen, war das Versorgungsdefizit noch ausgeprägter: Nur 17 % erhielten tatsächlich ein solches Gerät. Hier ist ganz offensichtlich noch viel Aufklärungsarbeit erforderlich; denn als Hauptgründe für die Unterversorgung dieser

transplantation überwiesen. „In Kürze werden wir noch mit einer weiteren wichtigen Kooperation beginnen“, sagt Professor Vester, „und in der Uniklinik auch interventionelle Klappenimplantationen durchführen – mit den dortigen Kardiochirurgen als Standby.“ In Zusammenarbeit mit den kardiologischen Abteilungen der Düsseldorfer Universitätsklinik und des Augusta-Krankenhauses im Norden der Stadt etabliert Professor Vester zurzeit den „Düsseldorfer Infarktverbund“ zur besseren Versorgung von Herzinfarktpatienten: „Da wird genau abgesprochen, nach welcher Logistik Pa-

Kooperation und Vernetzung zum Wohl der Patienten Auch durch eine intensive Zusammenarbeit mit anderen Kliniken und niedergelassenen Kardiologen setzt Professor Vester sich für eine optimale Versorgung seiner Patienten ein. So besteht zum Beispiel eine enge Kooperation mit der Kardiochirurgie der Universitätsklinik Düsseldorf unter Leitung von Professor Artur Lichtenberg: In diese Klinik werden unter anderem schwer herzinsuffiziente Patienten zur Implantation von Assist Devices oder Kunstherzen oder zu einer Herz-

tienten mit akuten Infarkten, Rhythmusstörungen und Reanimationen auf die einzelnen Kliniken verteilt werden sollen“, sagt er. „Das alles soll noch besser organisiert und vor allem wissenschaftlich begleitet werden.“ Die Door-toneedle-Zeit und andere Zeitintervalle zwischen Erstsymptom und Patientenversorgung sollen genau erfasst und optimiert werden, ebenso die medikamentöse Begleittherapie. Im Rahmen dieses Infarktverbundes hat Professor Vester in Düsseldorf übrigens auch ein Herz-Handy für die Versorgung kardiovaskulärer Notfallpatienten eingeführt: Mit diesem Handy, das inzwischen auch in anderen Düsseldorfer Kliniken Standard ist, kann der Notarzt den diensttuenden Oberarzt der betreffenden Klinik schon vom Kran-

Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung

kenwagen aus anrufen und ihm die nötigen Informationen durchgeben. Für die niedergelassenen Ärzte organisiert Professor Vester regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen, darunter einmal im Jahr eine wichtige Zuweiserveranstaltung mit neuesten Infos aus der Klinik („KOOP-Dinner“) und ein großes Symposium mit internationalen Referenten. In diesem Jahr wird das Symposium am 9. und 10. September stattfinden und als besonderes Highlight unter anderem „Live Cases“ vom Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen Bad Oeynhausen präsentieren.

katheteranlagen steht der „Praxisklinik“ zur Verfügung. Der hochmoderne Platz wird zu 70 % von der „Apparategemeinschaft der Niedergelassenen“ und zu 30 % von der Kardiologischen Klinik benutzt. Das Kardio-Kompetenzzentrum leistet einen guten Beitrag zur Patientenversorgung in Düsseldorf: ca. 3500 Untersuchungen und Eingriffe sind durch diese neue Kooperation am EVK jetzt machbar, davon etwa 2800 Katheteruntersuchungen sowie über 250 Ablationen bei Herzrhythmusstörungen und über 200 Implantationen von Defibrillatoren und Herz-

Seit dem 1. Juli 2007 gibt es am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf zusätzlich zum bereits bestehenden Leistungsspektrum der Kardiologischen Klinik unter Leitung von Professor Vester noch ein neues Angebot für Herzpatienten: das Kardiologische Kompetenzzentrum. Durch Kooperation mit drei niedergelassenen kardiologischen Praxen („Kardiologie Oberkassel“, „Kardiologie am Wilhelm-Marx-Haus“ und „Kardiologisch-angiologische Praxis Berliner Allee“) ist eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung entstanden. Insgesamt zwölf invasiv tätige Kardiologen stehen hierzu mit hochmoderner Technologie zur Verfügung. Eine der drei Herz-

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schrittmachern. Vor einem Jahr kam dann auch noch ein interdisziplinäres Gefäßzentrum dazu: An diesem Zentrum, das von der Gefäßchirurgin Dr. Sabine Gerth geleitet wird, sind außer der Kardiologie von Professor Vester noch fünf weitere Fachkliniken des EVK sowie niedergelassene Spezialisten vom Neuro-Centrum Düsseldorf beteiligt. Mit dem Gefäßzentrum, das sich im neu eröffneten Diagnostikzentrum des Krankenhauses befindet, steht den Düsseldorfer Patienten eine zentrale Anlaufstelle für Gefäßerkrankungen aller Art zur Verfügung, die mit modernsten Verfahren diagnostiziert und sowohl medikamentös-konservativ als auch interventionell oder operativ behandelt werden können. Ergänzt wird dieses Angebot durch physiotherapeutische Maßnahmen (z.B. Gehtraining), ambulante oder stationäre Rehabilitation und die Teilnahme an präventiven Angeboten der Gefäßliga.

Der Mensch steht im Mittelpunkt In allen Abteilungen des Evangelischen Krankenhauses Düsseldorf fällt der stets freundliche, herzliche Umgangston auf, der sowohl zwischen den Mitarbeitern als auch im Umgang mit den Patienten herrscht. Als diakonische Einrichtung, die vor über 150 Jahren von evangelischen Düsseldorfer Bürgern gegründet wurde, räumt das EVK der Mitmenschlichkeit und einer gelebten christlichen Werteordnung einen hohen Stellenwert ein: Die Patienten sollen nicht nur auf dem neuesten Stand der Diagnostik und

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Therapie versorgt werden, sondern sich in ihrer Klinik auch rundum wohl und geborgen fühlen. Dafür setzen sich alle Beteiligten mit vereinten Kräften ein: „Grüne Damen“ (deren Organisation übrigens am EVK gegründet wurde) betreiben in dem Krankenhaus eine Cafeteria und sind für alle Anliegen der Patienten da – von kleinen Besorgungen und Hilfeleistungen bis hin zu Gesprächen oder zum Begleitdienst auf dem Weg zu Untersuchungen und Therapiemaßnahmen. Privat versicherte Patienten haben die Möglichkeit, in einer „Hotelklinik“ Komfort und medizinische Notwendigkeit miteinander zu verbinden: Die Station mit 15 Betten hat tatsächlich mehr Ähnlichkeit mit einem Wellnesshotel als mit einem Krankenhaus. Dementsprechend positiv ist die Resonanz bei den Patienten: Die Hotelklinik ist fast immer ausgebucht. Patienten mit schweren Herzerkrankungen versucht man die Therapie durch telemedizinische Betreuungsangebote so weit als möglich zu erleichtern. So ist auf Wunsch eine telemedizinische Fernüberwachung der Herzschrittmacher/Defibrillatoren über das Internet möglich – ein großer Vorteil für die Patienten, weil ihnen auf diese Weise nicht nur viele Wege in die Schrittmacherambulanz erspart bleiben, sondern auch etwaige Fehlfunktionen der Geräte früher erkannt und therapeutische Konsequenzen (beispielsweise bei einer Verschlechterung der Herzleistung) frühzeitiger in die Wege geleitet werden können.

Das erste große Krankenhaus der Stadt Düsseldorf

Erstes EVK-Gebäude, Fürstenwall

ie Geschichte des Evangelischen Krankenhauses Düsseldorf beginnt bereits vor über 150 Jahren: am 29. März 1849. Die damals in Düsseldorf existierenden Krankenhäuser platzten aus allen Nähten und waren dem immer größer werdenden Ansturm von Patienten kaum noch gewachsen. Und da die Stadt Düsseldorf kein Geld hatte, um ihre öffentlichen Krankenhäuser zu vergrößern, kam man auf den Gedanken, ein Evangelisches Krankenhaus zu gründen und dieses durch eine Stiftung zu finanzieren. So entstand – zunächst im Pfarrhaus an der Berger Straße und dann am Fürstenwall – das erste große Krankenhaus in Düsseldorf mit zirka 600 Betten. Erweiterungsbauten folgen in den Jahren 1912 bis 1914, 1931 bis 1932. Der Zweite Weltkrieg nahm Düsseldorf stark in Mitleidenschaft: Über die

Hälfte aller Gebäude wurde zerstört, rund 90 Prozent wurden beschädigt. Und so war das EVK am Kriegsende im Jahr 1945 von zerbombten Häusern umgeben. Auch das Krankenhaus selbst war stark beschädigt; wie durch ein Wunder waren bei den Bombenangriffen aber zum Glück weder Patienten noch Mitarbeiter zu Schaden gekommen. Drei Jahre später prägte ein weiterer Umbruch das Geschick des Evangelischen Krankenhauses: Die Kaiserswerther Diakonissen, die seit 1851 (und damit fast 100 Jahre lang) für die Pflege der Patienten zuständig gewesen waren, wurden aufgrund von Schwesternmangel vom Mutterhaus zurückgezogen. Ihre Arbeit übernahmen jetzt Diakonie-Schwestern vom evangelischen Diakonieverein Berlin-Zehlendorf. Am 15. April 1948 begannen 86 Zehlendorfer Schwestern und

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Diakonieschwestern

Schülerinnen ihren Dienst – in einer zerstörten Stadt, in der es überall am Notwendigsten fehlte. „Schaute man vom Flachdach des Hauses in die Runde, war kaum ein heiles Haus zu sehen, meist zahlreiche Häuserruinen und Trümmergrundstücke, auf denen herrlich gelb der Huflattich blühte“, so beschreibt Schwester Else Lieber, die im März 1948 ans EVK kam und bis zu ihrer Pensionierung im Jahr 1972 auf der dermatologischen Frauen- und Kinderstation arbeitete, den bizarren Ausblick vom Dach des Krankenhauses auf das zerbombte Düsseldorf. Dem allem Chaos und Elend zum Trotz blühenden Huflattich gaben die Schwestern damals den Namen „Trümmerblümchen“. Es herrschte nicht nur Mangel an Lebensmitteln; auch die Versorgung mit Arznei- und Pflegemitteln ließ mehr als zu wünschen übrig. „Auf den Stationen war alles abgezählt“, erinnert sich Oberin Hanna von Hanffstengel, die damals mit ihren Schwestern und Schülerinnen am Düsseldorfer EVK Pionierarbeit leistete. „Wir mussten gut haushalten und wirtschaften. Wenn wir mit den Windeln oder den Mullbinden nicht auskamen, so haben wir diese einfach mit der Hand gewaschen und dann wiederverwendet.“ Ähnlich beschränkt waren die räumli-

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chen Verhältnisse. Schwesternwohnheime gab es anfangs noch nicht; die Schwestern waren direkt im Krankenhaus untergebracht und mussten sich nicht selten zu fünft ein Vierbettzimmer teilen: „Weil wir ja alle zu unterschiedlichen Zeiten gearbeitet haben, war immer ein Bett zum Schlafen frei“, erzählt eine Schwester, die damals in derartig beengten Wohnverhältnissen auf der Kinderstation arbeitete, und beschreibt ihre Freude, als sie im April 1965, nach dem Bau des ersten Schwesternwohnheims in der Kirchfeldstraße, ihr erstes eigenes Zimmer bekam: „Es war zwar sehr klein, aber ich wohnte hier alleine und hatte einen wunderschönen Blick in den Garten hinaus.“ Trotz dieser Einschränkungen und Entbehrungen erinnern alle Schwestern, die diese Zeit miterlebt haben, sich gerne daran zurück: Sie hatten Freude an der intensiven Gemeinschaft mit den anderen Schwestern – sowohl im Dienst als auch in der Freizeit. Trotz harter Arbeit (nur der Sonntag war frei) genossen sie die gemeinsamen Abende im Schwesternwohnheim, an denen gehandarbeitet, musiziert und sogar Theater gespielt wurde. Und es wurden auch viele

Medikamentenvorbereitung 1960

Schwesternfahrten veranstaltet, die der Fortbildung dienten – nicht nur auf fachlichem Gebiet, sondern auch in den Bereichen Kunstgeschichte, Theater und Musik. Auch der Kontakt zu den Patienten war damals naturgemäß noch enger als heute: So war es beispielsweise üblich, mit den kleinen Patienten auf der Kinderstation zu basteln und zu singen, und am Sankt-Martinstag zogen alle Schwestern mit den Kindern und ihren Laternen singend durchs Haus. Aufgrund der zwar zentralen, aber begrenzten Innenstadtlage des Krankenhauses stand das Kuratorium im Jahr 1959 vor der Entscheidung, das EVK entweder zu sanieren oder an anderer Stelle neu aufzubauen. Man entschied sich für einen Neubau an der Kirchfeldstraße, dessen zweiter Bauabschnitt im Jahr 1972 fertig gestellt wurde. 2006 wurde das EVK durch einen modernen Anbau erneut erweitert: Damals entstand der neue Zentral-OP mit acht hochmodernen OP-Sälen, in denen pro Jahr zirka 10 000 Operationen durchgeführt werden. Heute ist das EVK mit über 1500 Mitarbeitern und 560 Betten in zehn Fachabteilungen eines der größten Krankenhäuser der Landeshauptstadt, in dem jährlich mehr als 50 000 Menschen stationär und ambulant versorgt und betreut werden. Aber es geht noch weiter: Ein großer Erweiterungsbau ist ab dem Jahr 2014 geplant. Lassen wir uns überraschen.

EVK-Gebäude ca. 1972

Patientenpflege ca. 1960

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„Goldstandard“ der kardiologischen Lehrbücher jetzt in deutscher Sprache ndlich ist „Harrisons Kardiologie“, das weltweit am meisten verkaufte Lehrbuch der Medizin, in deutscher Sprache erschienen, wobei die einzelnen Kapitel jeweils namhaften deutschen Bearbeitern zugeordnet wurden. Das Buch stellt die wichtigsten Gebiete der Kardiologie ausführlich und übersichtlich dar – von den biologischen Grundlagen bis hin zu den verschiedenen Krankheitsbildern mitsamt ihrer Diagnostik und Therapie. Außerdem wurde „Harrisons Kardiologie“ um die neuesten Entwicklungen ergänzt. Schließlich hat sich die kardiovaskuläre Medizin in den letzten Jahren rapide entwickelt und in weitere Subspezialisierungen aufgegliedert. Dem trägt die deutsche Ausgabe Rechnung, die um wichtige neue Aspekte (z.B. moderne Biomarker beim Herzinfarkt) ergänzt wurde, wobei alle Aktualisierungen im Text grau unterlegt sind. Ein besonderes Special sind die kardiovaskulären Atlanten (Elektrokardiografie-Atlas, Atlas der nicht invasiven kardialen Bildgebung, Atlas der Herzrhythmusstörungen, Atlas der perkutanen koronaren Intervention) und eine Zusammenstellung klinische relevanter Laborparameter im Anhang des Buches. „Harrisons Kardiologie“ wendet sich

nicht nur an den angehenden Facharzt für Kardiologie, sondern auch an andere Ärzte und Mitarbeiter im Gesundheitswesen, die mit kardiovaskulär erkrankten Patienten zu tun haben. Auch für den bereits kardiologisch spezialisierten Arzt ist das Buch ein hilfreiches Nachschlagewerk.

Martin Möckel (Hrsg.) Harrisons Kardiologie Deutsche Ausgabe in Zusammenarbeit mit der Charité ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 2011 688 Seiten ISBN 978-3-940615-11-4 Preis: EUR 129,95

Die ganze Welt der Medizintechnik auf einen Blick uf über 1000 Seiten beschreibt der Ingenieur Rüdiger Kramme das gesamte Spektrum der heutigen apparativen Technik in der Medizin, wobei den kardiologischen Gerätschaften besonders breiter Raum zugestanden wird. Das Buch gliedert sich in zwei Teile: Im ersten, allgemeinen Teil werden Rahmenbedingungen der Medizintechnik behandelt. Hier geht es um Themen wie Hygiene und Sicherheit in der Medizintechnik, Vorschriften für Medizinprodukte, ökonomische Aspekte und Qualitätsmanagement. Der zweite, spezielle Teil umfasst neben Geräten zur Funktionsdiagnostik, bildgebenden Diagnostikverfahren, Therapiegeräten und Patientenmonitoring ein ausführliches Kapitel über medizinische Informationsverarbeitung. Ein weiteres Kapitel ist Spezialthemen wie OP-TischSystemen, medizinischen Robotersystemen, Gasversorgungssystemen und Inkubatoren gewidmet. Der Anhang bietet wichtige Zusatzinformationen: Richtungs- und Lagebezeichnungen des Körpers, Größen und Einheiten, Abkürzungen, Zeichen und Symbole. Die 4. Auflage des Werks, vollständig überarbeitet und

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um 11 neue Kapitel ergänzt, wendet sich an Ärzte, Pflegekräfte, Medizintechniker, Krankenhausmanager, aber auch an Studenten der Medizin, Informatik und Medizintechnik – ein unverzichtbares Lehrbuch und Nachschlagewerk in unserer heutigen medizinischen Welt, in der Technik einen immer wichtigeren Stellenwert einnimmt.

Rüdiger Kramme (Hrsg.) Medizintechnik 4. Auflage Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2011 1071 Seiten ISBN-13: 978-3-642-16186-5 Preis: Euro 179,50

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40 % der kardiologischen Patienten leiden an Schlafapnoe* PrĂ¤valenz schlafbezogener AtmungsstĂśrungen bei kardiovaskulĂ¤ren Erkrankungen*

30 %

Koronare Herzerkrankungen

Patienten mit schlafbezogenen AtmungsstĂśrungen

45 %

Bluthochdruck

50 %

60 %

Chronische HerzinsufďŹ zienz

VorhofďŹ&#x201A;immern

90 %

Schwer einstellbarer Bluthochdruck

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Schlafbezogene AtmungsstĂśrungen sicher erkennen durch einfaches Risiko-Screening mit ApneaLinkâ&#x201E;˘ Mit ApneaLink bestimmen Sie einfach, komfortabel und sicher das Risiko einer schlafbezogenen AtmungsstĂśrung (SBAS). Durch die Applikation von nur zwei Sensoren (NasenkanĂźle, Pulsoximeter) ist die Handhabung fĂźr Arzt und Patient ganz einfach. Mit dem Oximetrie-ZubehĂśr lĂ¤sst sich das kardiovaskulĂ¤re Risiko und somit der Schweregrad der SBAS bestimmen.

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