Kardioforum-1-2013 by Meditext, Dr. Antonic

KARDIOFORUM 1 13

Aus der Klinik f端r die Praxis

4. Jahrgang

Arrhythmie bei Hyperthyreose Infarkt-EKG Akute Rechtsherzbelastung und Lungenembolie Geschichte der Elektrokardiographie

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Editorial Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, nach einer längeren schöpferischen Pause dürfen wir Ihnen die aktuelle Ausgabe von „Kardioforum“, eines gemeinsamen Publikationsorgans zehn kardiologischer Chefärzte präsentieren. Zentrales Thema ist das EKG, das trotz Zeiten moderner Bildgebung, immer komplexer werdender Interventionen und Eingriffe noch immer eine der wesentlichen diagnostischen Grundlagen in der Kardiologie darstellt. Wir wollen spezifische Rhythmusstörungen und EKG-Veränderungen anhand konkreMatthias Leschke ter Krankheitsbilder diskutieren. Damit wollen wir die trockene, häufig sehr theoretische Darstellungsweise üblicher EKGLiteratur bewusst vermeiden. So werden Arrhythmien bei Hyperthyreose mit den wichtigen kardiovaskulären Symptomen der Hyperthyreose, die Differenzialdiagnostik bei vorliegender Hyperthyreose und die Wirkung der Schilddrüsenhormone auf die Herzfunktion diskutiert. Ein aktuelles Beispiel einer erfolgreichen Ablationstherapie monomorpher Extrasystolen wird von dem Münchener Kollegen vorgestellt. Eine spannende Differenzialdiagnostik, die in den klassischen EKG-Büchern häufig zu kurz kommt, stellen belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien dar. Da es sich hier um angeborene und teilweise erworbene Krankheitsbilder handelt, ist es vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Prognose dieser Rhythmusstörungen wichtig, schnell eine Diagnose zu stellen und eine adäquate Risikostratifizierung mit gegebenenfalls notwendiger ICD-Implantation durchzuführen. Ganz besonders wichtig für die klinische Praxis ist die Kenntnis des Myokardinfarkt-EKGs, die unterschiedlichen Stadienbildungen, um Patienten mit akutem Koronarsyndrom anhand elektrokardiographischer Kriterien adäquat zu diagnostizieren. Häufig vernachlässigt werden die EKG-Veränderungen bei Rechtsherzbelastung und Lungenembolien. Wir haben bewusst diese Form der EKG-Darstellung orientiert an spezifischen kardiologischen Krankheitsbildern gewählt, um die klinische Relevanz und praktische Bedeutung dieser EKG-Veränderungen, aber auch die spezifischen Rhythmusstörungen im klinischen Kontext besser und prägnanter präsentieren zu können. Ergänzt werden die Themen durch EKG-Veränderungen bei einem Fall einer Tako-Tsubo-Kardiomyopahtie, einer wichtigen Diffenzialdiagnose akuter Koronarsyndrome bei Frauen. Ein besonderes Schmankerl stellt die Geschichte des EKGs dar. Wir hoffen, dass wir Ihnen eine spannende Lektüre vorstellen, die Ihnen für Ihre klinische Arbeit wichtige Anregungen und Erkenntnisse gibt. Natürlich würden wir uns über Ihre Resonanz freuen. In diesem Zusammenhang dürfen wir schon jetzt die zweite Ausgabe vom „Kardioforum“ in diesem Jahr ankündigen, die sich mit wichtigen Leitlinien der Kardiologie auseinandersetzen wird. Mit herzlichen Grüßen Ihr Prof. Dr. M. Leschke Stellvertretend für die Herausgeber

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ISSN: 1866-1408

Inhalt 4

Vom EKG zur Therapie – Arrhythmie bei Hyperthyreose

Gehäufte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen

Kardiale Amyloidose

Belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien

Zwei Patienten mit Herzstolpern – immer ungefährlich?

Infarkt-EKG

Akute Rechtsherzbelastung und Lungenembolie

Das Tako-Tsubo-Syndrom

Reise durch die Geschichte der Elektrokardiographie

Vom EKG zur Therapie

Arrhythmie bei Hyperthyreose Michael Bell

Anamnese und Befund

Korrespondenzadresse: Dr. med. Michael Bell Alfried Krupp Medizinzentren Ärztehaus Alfried-Krupp-Straße 20 45131 Essen Tel.: 0201 434-4530 Fax: 0201 434-4529 michael.bell@krupp-krankenhaus.de Prof. Dr. med. Thomas Budde Alfried Krupp Krankenhaus, Essen Alfried-Krupp-Str. 21 45131 Essen-Rüttenscheid innere@krupp-krankenhaus.de www.krupp-krankenhaus.de

Abb. 1

Kardioforum 1 | 2013

Das EKG, welches als Grundlage für unseren Fall vorliegt, wurde bei einer 71-jährigen Patientin auf der Notaufnahmestation abgeleitet. Die Patientin klagte über eine seit etwa sechs Monaten abnehmende körperliche Leistungsfähigkeit sowie ein inneres Unruhegefühl. Während der letzten Wochen und besonders während der letzten Tage habe die Symptomatik deutlich zugenommen, sodass sie sich in der Notaufnahme vorstellte. Bei Aufnahme bestand klinisch ein NYHA-Stadium II–III. Die körperliche Untersuchung ergab einen leicht reduzierten Allgemein- und einen guten Ernährungszustand. Haut- und Schleimhäute imponierten unauffällig, wobei die Haut leicht überwärmt erschien. Die Pupillen der Patientin waren seitengleich isokor und lichtreagibel, an den Augen zeigten sich sonst keine Auffälligkeiten bei komplettem Lidschluss. Auskultatorisch waren die Herztöne unauffällig, man hörte ein leises Systolikum über Erb, der Puls war mit einer Frequenz von 112 Schlägen/ min. leicht tachykard und arrhythmisch,

zudem bestand ein peripheres Pulsdefizit. Bei der körperlichen Untersuchung des Abdomens ergaben sich keine Auffälligkeiten, die Darmgeräusche waren regelhaft, ein lokaler Druckschmerz bestand nicht. Auskultatorisch bestand ein vesikuläres Atemgeräusch mit einem leichten exspiratorischen Giemen. Die Perkussion ergab keinen pathologischen Befund. Anamnestisch gab die Patientin an, vor zwei Jahren an der Schilddrüse operiert worden zu sein. Ein von ihr mitgebrachter Arztbrief enthielt folgende Diagnosen: • Z. n. Schilddrüsenresektion bei Karzinom 2010 • Superfiziell spreitendes Melanom pT2apN1acM0 unter Interferon-alfaTherapie Zur weiteren Abklärung wurde die Patientin stationär aufgenommen. Das initiale EKG zeigte eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von 110 Schlägen/min., Normaltyp mit leicht deszendierenden ST-Strecken in den Ableitungen II, III, aVF sowie V4V6, R/S-Umschlag in V5 (Abb.1). Die im Verlauf durchgeführte transthorakale Echokardiographie ergab eine global leichtgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion ohne den Nachweis regionaler Wandbewegungsstörungen. Die Aorten- und Mitralklappe waren nur leicht sklerosiert und separierten normal. Mittels Farbdoppler zeigte sich eine leichte Mitral-, Aorten- und Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Vena cava inf. stellte sich leicht dilatiert dar. Ein relevanter Perikarderguss ließ sich ausschließen. Die Laboranalytik ergab einen erniedrigten TSH-Wert (< 0,005 mU/l), das freie T3 war im Normbereich, das freie T4 war leicht erhöht. Somit stellten wir die Diagnose einer latenten Hyperthyreose. Bei Z. n. Schilddrüsenkarzinom mit

Tab. 1: Kardiovaskuläre Symptome der Hyperthyreose Symptome

Tab. 2 fT3

fT4

TSH

Interpretation

normal

Euthyreose

Palpitationen

85 %

Eingeschränkte Belastbarkeit

65 %

erhöht

erniedrigt

manifeste Hyperthyreose

Belastungsdyspnoe

50 %

erniedrigt

erhöht

manifeste Hypothyreose

Vorzeitige Ermüdung

50 %

normal

erhöht

latente Hypothyreose

normal

erniedrigt

latente Hyperthyreose

erniedrigt

normal/ erniedrigt

erhöht

hypophysäre/hypothalamische Hypothyreose Thyreotropinom, Schilddrüsenhormonresistenz

Belastungsangina

Tachykardie

90 %

Systolisches Herzgeräusch

50 %

Bluthochdruck

30 %

Vorhofflimmern

15 %

Exstirpation der Schilddrüse 2010 wurden zusätzlich noch die Schilddrüsen-Tumormarker bestimmt (Serumthyreoglobulin, Serumcalcitonin); diese lagen im Normbereich. Weder die sonographische Untersuchung noch die Schilddrüsen-Szintigraphie ergaben einen Anhalt für ein Rezidiv des Schilddrüsenkarzinoms. Die Patientin war medikamentös auf L-Thyroxin eingestellt.

Differenzialdiagnostik bei Hyperthyreose Laborchemisch bestand bei unserer Patientin der Befund einer Hyperthyreose noch unklarer Genese. Das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) war supprimiert, das freie T4 war mit 2,26 ng/dl leicht erhöht, das freie T3 lag mit 3,1 pg/ml im Normbereich; damit bestand bei der Patientin der Befund einer latenten Hyperthyreose. Bei Z. n. Schilddrüsenresektion ist die Anzahl der Differenzialdiagnosen eingeschränkt, generell sollten jedoch alle Krankheitsbilder, welche mit einem erhöhten Schilddrüsenstoffwechsel einhergehen können, differenzialdiagnostisch beachtet werden. Die klinische Symptomatik bei einer Hyperthyreose ist unabhängig von deren Ursache. Die begleitende Symptomatik kann jedoch Hinweise für die Genese der Hyperthyreose zulassen; so ist die endokrine Orbitopathie z. B. eine typische Begleiterkrankung bei M. Basedow. Der gesteigerte Blutfluss führt zu einer Überwärmung der Haut, vermehrtes Schwitzen tritt häufig zusammen mit einer ausgeprägten Hitzeintoleranz auf. Eine manifeste Hyperthyreose kann sich jedoch auch mit Ängstlichkeit und emotionaler Labilität äußern. Die Kombination aus Gewichtsverlust und einer Zunahme des Appetits ist ebenfalls ein charakteristisches Symptom. Nach Panagoulis (1) treten ein tachykarder Puls und Palpitationen als häufigstes kardiovaskuläres Symptom auf. Eine Zusammenfassung der kardiovaskulären Symptome gibt Tabelle 1. Wie dort dargestellt, sind die häufigsten kardiovaskulären Symptome das Gefühl von Palpitationen und ein tachykarder Puls sowie eine Einschränkung der körperlichen Be-

lastbarkeit. Die Bestimmung von TSH ist der erste Schritt, um die Funktionslage der Schilddrüse zu evaluieren. Änderungen des TSH, welches im Zentrum eines negativen Feedback-Mechanismus steht, zeigen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion an und lassen sekundäre von primären Funktionsstörungen unterscheiden. Ein supprimiertes TSH zeigt eine Hyperthyreose, ein erhöhter TSH-Spiegel zeigt eine Hypothyreose an. Die Bestimmung von freien T3/T4 hilft bei der Differenzierung, ob die Schilddrüsenfunktionsstörung latent oder manifest ist (Tabelle 2). Mit der Bestimmung der Schilddrüsen-Autoantikörper (Thyreoglobulin-Antikörper [TgAK], Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase [anti-TPO-AK], TSH-Rezeptorantikörper [TRAK]) kann eine Hashimoto-Thyreoiditis im Anfangsstadium von einer immunogenen Hyperthyreose (Typ Basedow) diskriminiert werden; beide gehen mit einer Hyperthyreose einher, wobei die Hashimoto-Thyreoiditis in einer Hypothyreose endet (Tabelle 3). Die bei unserer Patientin bestimmten Tumormarker lagen im Normbereich, sodass die Diagnose einer Hyperthyreosis factitia (durch exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen induzierte Schilddrüsenüberfunktion) gestellt werden konnte.

Wirkung der Schilddrüsenhormone auf die Herzfunktion Die hämodynamischen Effekte einer Hyperthyreose ergeben sich aus der direkten Wirkung der Schilddrüsenhormone auf das Herz sowie auf die Gefäße.

Tab. 3 Hashimoto-Thyreoiditis

TgAK (in 70 % erhöht) Anti-TPO (in 90 % erhöht)

Immunogene Hyperthyreose (M. Basedow)

TRAK (in 80 % erhöht)

Kardioforum 1 | 2013

왔

Peripherer Widerstand

ReninAngiotensin

Systolische Funktion

Diastolische Funktion

Herzzeitvolumen

왔

Vorlast

Blutvolumen

왔

Nachlast

왔

Herzfrequenz

Na+Absorbtion

왔

Renale Perfusion

왔

Über die Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur kommt es zu einer Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes (PVR); dies wird noch begünstigt durch den erhöhten peripheren Sauerstoffverbrauch und das vermehrte Anfallen von metabolischen Endprodukten (3). Eine zusätzliche Vasodilatation ist möglicherweise NO-vermittelt (4). Der Abfall des PVR spielt eine zentrale Rolle bei den hämodynamischen Veränderungen der Hyperthyreose. Das Herzzeitvolumen steigt, der diastolische Druck fällt weiter ab und die Durchblutung einzelner Organe (Haut, Skelettmuskel, Herz) nimmt zu. Ein verminderter renaler Blutfluss bewirkt eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit zunehmender Natrium-Retention und einer konsekutiven Zunahme des Blutvolumens (5). Die Kombination aus vermehrtem Blutvolumen und der verbesserten diastolischen Funktion führt zu einer Steigerung des linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDV) und damit zu einer Erhöhung des Schlagvolumens. Durch Steigerung der Vorlast und Abnahme der Nachlast kommt es somit zu einer deutlichen Zunahme des Herzzeitvolumens (1). Die Zunahme des HZV kann zwischen 50 und 300 % liegen. Als Konsequenz der vermehrten Volumenbe-

Schlagvolumen

nach: Panagoulis C, Hyperthyroidism and the heart; Hellenic. J. Cardiol. 2008;49(3): 169–75

Abb. 2

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lastung kommt es zu einer linksventrikulären Hypertrophie (6). Die Zusammenhänge stellt die Abbildung 2 graphisch dar. Im Gegensatz hierzu führt eine hypothyreote Stoffwechsellage zu einer Zunahme des PVR mit Abnahme des Schlagvolumens und einer Reduktion der Pulsamplitude.

Schilddrüsenstoffwechsel und Gerinnung Vorhofflimmern ist eine häufige Rhythmusstörung und stellt einen eigenständigen Risikofaktor für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse dar. Nach den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie ist die Antikoagulation bei Vorhofflimmern, wenn die Hyperthyreose den alleinigen Risikofaktor darstellt, nicht zwingend indiziert (7). Die Empfehlungen hierzu beruhen dabei lediglich auf einem Evidenzlevel C, da bisher zu diesem Thema nur wenige prospektive Arbeiten publiziert wurden. Schilddrüsenhormone haben selbst einen Effekt auf die Gerinnung, sodass hierüber ggf. eine erhöhte Rate an Schlaganfällen zu erklären wäre. Erhöhte Schilddrüsenwerte gehen mit einer Verkürzung der partiellen Thromboplastinzeit, erhöhten Fibrinogen-Werten sowie einer Zunahme der Faktor VIII- und Faktor X- Aktivität einher (8, 9). Eine Arbeit aus dem Jahr 2010 (10) vergleicht eine Gruppe von über 3000 jungen Patienten im Alter von 18–44 Jahren mit Hyperthyreose mit einem entsprechenden Normalkollektiv von über 25 000 Menschen. Dabei zeigt sich über einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren ein 1,44-fach erhöhtes Risiko für das Erleiden eines Schlaganfalles (10), unabhängig davon, ob Vorhofflimmern vorliegt oder nicht. In den europäischen Leitlinien aus dem Jahr 2010 (11) findet diese Arbeit noch keine Berücksichtigung. Die Leitlinien empfehlen eine Antikoagulation lediglich für Patienten, bei denen Begleitfaktoren nach dem allgemein gültigen CHA2DS2-VASc-Score zu einer Antikoagulation raten, unabhängig davon, ob eine Hyperthyreose vorliegt oder nicht. Die Autoren um Sheu schließen aus

ihrer Arbeit einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Hyperthyreose und dem Auftreten eines ischämischen Schlaganfalles; sie folgern die Notwendigkeit zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion, um die Ätiologie des ischämischen Schlaganfalles bei jungen Menschen weiter abzuklären (10).

Pathophysiologische Mechanismen für die Entstehung von Vorhofflimmern bei Hyperthyreose Die Wirkung von Schilddrüsenhormonen am Herzen geht fast ausschließlich vom freien T3 aus. T4 wird in Leber, Niere und im Skelettmuskel zu T3 dejodiniert. Am Herzmuskel findet keine relevante Dejodinierung statt, sodass der Herzmuskel im Wesentlichen auf das freie T3 angewiesen ist. T3 entfaltet seine Wirkung nukleär und extranukleär (Tabelle 4). Nachdem T3 in die Zelle aufgenommen wurde, bindet es an spezifische Regulatorproteine, die wiederum zur Transkription spezifischer Gene und damit Proteine beitragen. Die Bindungsproteine haben regulatorische Eigenschaften. In Abwesenheit von T3 wird die Expression dieser spezifischen Gene unterdrückt (12). Die T3-regulierten Gene sind eng mit dem Calcium-Stoffwechsel der Kardiomyozyten verbunden. Deren vermehrte Expression führt zu positiv inotropen und chronotropen Effekten (13) und hat zudem Einfluss auf die diastolische Relaxation (14). Die extranukleären, durch T3 vermittelten Effekte laufen schneller ab und beeinflussen infolgedessen Ionenkanäle an der Zellmembran (15). Nukleäre und nicht-nukleäre Effekte sind synergistisch und führen gemeinsam zu einer Zunahme der Herzfrequenz und Kontraktilität. Die Entstehung von Vorhofflimmern bei Hyperthyreose ist wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Aufgrund der erhöhten sinuatrialen Aktivität steigt die Herzfrequenz, die Reizschwelle für die Vorhoferregbarkeit nimmt ab und die atriale Repolarisationszeit verkürzt sich.

Tab. 4 Positive Regulation

Negative Regulation

α-Myosin-Schwerkette

β-Myosin-Schwerkette

Sarkoplasmatische Ca2+-ATPase

Phospholamban

β-adrenerge Rezeptoren

Adenylatzyklase Typ V und VI

G-Proteine

Nukleärer T3-Rezeptor α1

Na+/K+-ATPase

Na+/Ca2+-Austauscher

Spannungsabhängige Kaliumkanäle

Über die Aktivierung des RAAS kommt es zu einer Zunahme des Blutvolumens mit Erhöhung der Vorlast und der Kontraktiliät, was eine zusätzliche Belastung der Vorhöfe darstellt und damit das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigt. Patienten mit Hyperthyreose haben vermehrt supraventrikuläre Extrasystolen, häufiger supraventrikuläre Tachykardien und eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität (16). Diese elektrischen Trigger können das Auftreten von Vorhofflimmern oder Vorhofflattern begünstigen. Bei Patienten mit Hyperthyreose ist Vorhofflimmern die häufigste Rhythmusstörung und tritt nach epidemiologischen Studien in 5– 15 % aller Fälle auf (17). Das Risiko, bei hyperthyreoter Stoffwechsellage Vorhofflimmern zu entwickeln, erhöht sich mit zunehmendem Alter; insbesondere Patienten jenseits des 60. Lebensjahres sind betroffen (17). Faktoren, die das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen, sind neben dem Alter das männliche Geschlecht, eine koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz und begleitend vorliegende Vitien.

Zusammenfassung Die Inzidenz für Vorhofflimmern liegt in der Allgemeinbevölkerung bei 1–2 % und steigt mit zunehmendem Alter an. Vorhofflimmern kann als Symptom bei einer Fülle von Erkrankungen auftreten; diese können kardialen oder nicht-kardialen Ursprungs sein. Nach epidemiologischen Studien sind die Hauptursache für Vorhofflimmern die arterielle Hypertonie

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sowie die Herzinsuffizienz (18). Multiple Kofaktoren können mitentscheidend dafür sein, ob es zur Entstehung von Vorhofflimmern und damit zu einer symptomatischen Erkrankung kommt. Myokardiale Ischämie, Infektion, Veränderungen im Säure-Basen-Status, Imbalancen der Elektrolyte oder im Schilddrüsenstoffwechsel, toxische Substanzen oder Dysregulationen des vegetativen Nervensystems können das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen. Vorhofflimmern ist meistens ein Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung und keine eigenständige Krankheit. In der Praxis spielt dies jedoch häufig eine untergeordnete Rolle. Bei Patienten mit Hyperthyreose kommt es häufig zu Vorhofflimmern.

Diese Korrelation steigt mit zunehmendem Alter an. Patienten jenseits des 60. Lebensjahres mit einer Hyperthyreose erleiden in etwa 25 % Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten, welche jünger als 60 Jahre alt sind. Hier liegt die Rate bei 5 % (19). Beobachtet man die Patientengruppe mit erstmalig aufgetretenem Vorhofflimmern, finden sich allerdings nur wenige Patienten mit einer hyperthyreoten Stoffwechsellage. Eine Untersuchung an über 700 Patienten aus dem Jahre 1996 konnte nur in 0,7 % der Fälle supprimierte TSH-Werte (< 0,1 mU/l) feststellen. Bei über 4 % der Patienten wurde eine subklinische Hyperthyreose mit TSH-Werten über 0,1 mU/l, aber unterhalb des Normbereiches diagnostiziert (20). Die Bedeu-

Gehäufte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen Klaus-Jürgen Gutleben, Georg Nölker

Klinisches Erscheinungsbild und Bedeutung

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Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen unterschiedlichen Ursprungs finden sich im klinischen Alltag häufig. Die Ursprungsorte sind meist die Ausflusstrakte der Ventrikel oder die perimitrale Region. Die Verteilung zwischen den Geschlechtern ist annähernd gleich, wobei der Ursprung im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) bei Frauen und der Ursprung im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) bei Männern häufiger gefunden wurde (1). Die Extrasystolen treten einzeln, als Salven, aber auch als nicht anhaltende und selten als unaufhörliche ventrikuläre Tachykardien auf. Die Patienten klagen vor allem über Palpitationen, gelegentlich Präsynkopen. Echte Synkopen sind selten und Ausflusstrakttachykardien in aller Regel nicht lebensbedrohlich, insbeson-

dere wenn keine strukturellen Herzerkrankungen bestehen (2). Allerdings vermögen Extrasystolen aus dem RVOT bei Patienten mit Brugada-Syndrom und Long-QT-Syndrom Kammerflimmern auszulösen (3). Differenzialdiagnostisch müssen u.a. Brugada-Syndrom, arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankungen und kathecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardien ausgeschlossen werden. Ausflusstrakttachykardien sind typischerweise durch Belastungsuntersuchungen auszulösen, wobei sie typischerweise in der Nachbelastungsphase auftreten. Darüber hinaus können Koffein, Stress, Angst und andere Anspannungszustände Ausflusstrakttachykardien triggern. Bei Frauen werden sie gehäuft in der prä- und perimenstrualen Phase beobachtet.

tung der subklinischen Hyperthyreose ist noch unklar, allerdings scheint in dieser Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern vorzuliegen (21). Die Hyperthyreose ist eine prinzipiell reversible Ursache des Vorhofflimmerns. Eine schnelle Diagnose und adäquate Therapie kann bei bis zu zwei Dritteln der Patienten zu einer spontanen Konversion in den Sinusrhythmus führen (22). Bei persistierendem Vorhofflimmern, nach Wiederherstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage, ist die Dauer des Vorhofflimmerns ein wichtiger Prädiktor für die Rezidivrate. Nach einer Arbeit von Siu steigt diese von 30 % nach 12 Monaten auf über 75 % nach 36 Monaten an (23). Bei Patienten mit hyperthyreose-indu-

ziertem Vorhofflimmern ist die rasche Kardioversion nach Erreichen einer Euthyreose langfristig erfolgreich. Im Falle der oben beschriebenen Patientin wurde die Schilddrüsen-Medikation zunächst für einige Tage pausiert und anschließend in reduzierter Dosis fortgeführt. Darunter kam es zu einer spontanen Konversion in einen normofrequenten Sinusrhythmus. Mit Erreichen des Sinusrhythmus besserte sich die klinische Symptomatik deutlich und die Patientin konnte nach Hause entlassen werden. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von 3 wurde eine Antikoagulation mit Phenprocoumon empfohlen und noch während des klinischen Aufenthaltes begonnen.

Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen als Ursache einer Herzinsuffizienz

teten Vorhofflimmerns, aber auch bei ventrikulärer Extrasystolie, ist der ventrikuläre Stimulationsanteil vermindert, was den Therapieerfolg nachhaltig beeinträchtigt. Durch die Ablation der ventrikulären Extrasystolen lässt sich bei diesen Patienten der Stimulationsanteil deutlich anheben. Damit können Patienten, die zuvor CRT-Non-Responder waren, in Responder überführt werden (8). Ein EKGBeispiel ist in Abbildung 1 dargestellt.

Lang anhaltende und häufig auftretende monomorphe Extrasystolien können zur Verschlechterung der Pumpfunktion des linken Ventrikels (LV) führen. Von besonderem Interesse ist dies, weil mit der Radiofrequenzablation (s. u.) eine effektive Behandlungsoption besteht, um den Prozess der fortschreitenden Herzinsuffizienz aufzuhalten bzw. ein komplettes LVRemodeling herbeizuführen (4–7).

Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen bei Patienten mit kardialer Resynchronisationstherapie Ventrikuläre Extrasystolen können auch bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen auftreten und den Erfolg einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) gefährden. Die CRT ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und Desynchronisation der LV-Kontraktion eine etablierte Therapie. Bei Patienten mit hohem Anteil ventrikulärer Eigenaktivität, meist im Rahmen rasch übergelei-

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

Medikamentöse Therapie Bei seltenem Auftreten monomorpher Extrasystolen ist bei asymptomatischen Patienten keine Therapie erforderlich. Bei symptomatischen Formen der Arrhythmie können vagale Manöver, Adenosin oder Verapamil intravenös diese terminieren. Für eine Dauertherapie kommen Betablocker, Kalziumkanalblocker und auch Antiarrhythmika der Klassen IC und III in Frage (9). Eine medikamentöse Dauertherapie ist jedoch häufig nicht erfolgreich, so dass die Katheterablation monomorpher ventrikulärer Extrasystolen aus den Ausflusstraktregionen in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen hat.

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Lokalisation und Ablation monomorpher ventrikulärer Extrasystolen

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Neben dem Langzeit- und dem Belastungs-EKG kommt dem 12-Kanal-RuheEKG die größte diagnostische Bedeutung zu. Sofern eine zugrunde liegende kardiale Erkrankung ausgeschlossen ist, liegt im Sinusrhythmus meist ein unauffälliges EKG vor. Bei bis zu 10 % der Patienten werden allerdings komplette oder inkomplette Schenkelblockbilder beschrieben. Das 12-Kanal-EKG bei Extrasystolie lässt Rückschlüsse auf deren Ursprung zu. Unterschiedliche Ursprungslokalisationen der VES erfordern unterschiedliche Zugangswege. So sind Ektopien mit z. B. subendokardialem Ursprung über einen transvenösen oder transarteriellen Weg zu erreichen, während epikardial gelegene Foci eine Ablation im Bereich der Aortenwurzel, im Sinus Coronarius oder über den Perikardspalt von epikardial aus erfordern. Die häufigsten idiopathischen Formen ventrikulärer Extrasystolen zeigen im EKG eine inferiore Achse. Eine Linksschenkelblockmorphologie weist auf einen Ursprung im RVOT, ein Rechtsschenkelblockbild auf einen im LVOT unterhalb der Aortenklappe hin. Eine in V4 oder später vollzogene R/S-Transition in

den Brustwandableitungen spricht für eine Ektopie, die im RVOT endokardial zu abladieren ist, während eine dominante R-Zacke bereits in V1 oder V2 einen arteriellen Zugang erfordert (10). Breitere RZacken in V1 und ein gegenüber der SZacke prominentes R in V1 erfordern meist eine Ablation im linken oder rechten Sinus Valsalva der Aortenwurzel (11). Kürzlich wurde über eine Kohorte von 189 Patienten berichtet, bei denen in 15 % ein epikardialer Ursprung der Extrasystolen im Sinus Coronarius gefunden wurde. Bei diesen wurden im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ebenfalls breitere R-Zacken in V1 gefunden (12). Abbildung 2 zeigt ein Beispiel einer erfolgreich im Sinus Coronarius abladierten Extrasystole.

Zusammenfassung: Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen stellen ein prognostisch meist gutartiges Rhythmusereignis dar, das jedoch zu erheblicher klinischer Symptomatik führen kann und in Einzelfällen auch prognostisch bedeutsam wird. Moderne Ablationsverfahren eröffnen die Möglichkeit der effektiven Behandlung dieser Arrhythmie.

Abb. 1: Herzinsuffizienter Patient aus unserer Klinik mit fehlender Besserung (Non-Responder) nach Implantation eines kardialen Resynchronisationssystems. A: 12-Kanal-EKG des Patienten mit Dokumentation zahlreicher monomorpher Extrasystolen, die eine inferiore Achse und eine RS-Transition in V4 aufweisen. Dadurch ist der Anteil biventrikulärer Stimulation durch das Resynchronisationssystem auf 67 % reduziert. B: 12-Kanal-EKG nach Ablation der Extrasystole im RVOT. Der Anteil der biventrikulären Stimulation konnte dadurch auf > 95 % erhöht werden.

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Abb. 2: Patient mit symptomatischer Extrasystolie aus unserer Klinik. A: 12 Kanal-EKG mit Dokumentation von zwei monomorphen Extrasystolen, die eine inferiore Achse aufweisen. In den Brustwandableitungen ist die R-Zacke bereits in V1 dominant. B: Aktivierungs-Map mit frühster Erregung am Übergang von der great cardiac vein zur anterioren Vene (rot kodiert). C: Elektrogramme, abgeleitet über den Mappingkatheter (Map bi, bipolar; Map uni, unipolar) am Ort der frühsten Erregung, die ca. 40 ms vor dem Beginn des frühsten QRS-Komplexes im 12Kanal-EKG beginnt. (II und III, Ableitungen II und III des 12Kanal-EKG). D: Extrasystolenfreies 12-Kanal-EKG nach Radiofrequenzstromabgabe am Ort der frühsten Erregung.

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Kardiale Amyloidose Cornelia Piper, Lothar Faber, Dieter Horstkotte

Amyloidosen sind extrazelluläre Ablagerungen pathologischer, unlöslicher, betafibrillärer Proteine, die am Herzen zur Ausbildung einer restriktiven Kardiomyopathie führen. Kein nicht-invasiver Test ist für die kardiale Amyloidose pathognomisch, aber die typische Kombination echokardiographischer Befunde (linksventrikuläre Hypertrophie etc.) mit einer dazu diskrepanten peripheren Niedervoltage im EKG sind hochverdächtig. Leitsymptom sind Belastungsdyspnoe und ein rapider Verlust der Leistungsfähigkeit. In Myokardproben wird die kardiale Amyloidose histologisch diagnostiziert und immunhistochemisch typisiert. Chemotherapien tolerieren viele Patienten mit AL-Amyloidose schlecht. Mehrere Plasmazellklonen sind gegenüber einer hochdosierten Chemotherapie resistent. Die Prognose von Patienten mit Amyloidose ist ungünstig und beträgt bei kardialer Amyloidose im Mittel 6 Monate, da die Erkrankung erst sehr spät (zu spät) diagnostiziert wird. Die Überlebenszeit der hereditären ATTR-Amyloidose beträgt bis zu 15 Jahre, die der AA-Amyloidose ist von der Grunderkrankung abhängig.

Ein Patientenfall

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. C. Piper Kardiologische Klinik Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen Georgstr. 11 D-32545 Bad Oeynhausen Tel.: 05731-971258 Fax: 05731-972194 cpiper@hdz-nrw.de www.hdz-nrw.de

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Der 74-jährige Patient stellte sich zur Abklärung einer seit 6 Monaten zunehmenden Luftnot, Leistungsschwäche und Kollapsneigung stationär vor. Vier Monate zuvor war er nach zweimaliger Synkope kardial global dekompensiert in einer anderen Klinik stationär behandelt worden. Mittels Herzkatheteruntersuchung war eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen und bei normal großem linkem Ventrikel mit mäßiggradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF 45 %) die Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie gestellt worden. Wegen der stattgehabten Synkopen und einer im Langzeit-EKG dokumentierten nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardie erhielt der Patient einen Einkammer-ICD. Bei der Aufnahmeuntersuchung findet sich ein 180 cm großer und 85 kg schwerer Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit Zeichen einer globalen Herzinsuffizienz. Der Blutdruck beträgt 105/80 mmHg. Im Röntgen-Thorax verbreiterte Herzsilhouette, Zeichen einer chronischen pulmonalvenösen Stauung und rechtsseitiger Pleuraerguss. Die Oberbauchsonographie bestätigt eine Hepatomegalie und dokumentiert einen geringen Aszites. Laborchemisch zeigte sich eine Niereninsuffizienz (Krea 1,5 mg/dl, GFR 55 ml/min). Wesentliche echokardiographische Befunde sind eine schwere restriktive Kardiomyopathie und eine ausgeprägte links-

ventrikuläre Hypertrophie (Abb. 1). Die Abfrage des ICD ergibt eine regelrechte Gerätefunktion und seit der Implantation keine ventrikulären Tachykardien. Spiroergometrisch kann eine schwere Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit mit einem VO2 peak von 10 ml O2/min/kg KG nachgewiesen werden. Wegweisend ist das EKG (Abb. 2). Es zeigt bei Sinusrhythmus eine periphere Niedervoltage und ein R-Verlust über der Vorderwand. Trotz der echokardiographisch dokumentierten LV-Hypertrophie finden sich im EKG weder Linkshypertrophie- noch Linksherzschädigungszeichen. EKG-bezogene Differenzialdiagnosen (DD): • Wesentliche DD der peripheren Niedervoltage: Abstoßungsreaktion nach Herztransplantation, Amyloidose, COPD, Dressler-Syndrom, linksseitiger Pneumothorax, Myokarditis, Myxödem, Nebenniereninsuffizienz, Perikarderguss, Pleuraerguss, Sarkoidose • Wesentliche DD des R-Verlustes V1V4: Vorderwandnarbe, Amyloidose, extremer Lagetyp. Differenzialdiagnosen in Bezug auf die Anamnese und klinischen Befunde: • Progrediente Herzinsuffizienz: Myokarditis, Kardiomyopathie • Synkope: ventrikuläre Tachykardien, AV-Blockierungen, neuro-kardiogene

Synkopen, Stoffwechselentgleisungen, Drop-attacks • Echokardiographischer Befund: Restriktive Kardiomyopathien (AL-Amyloidose, ATTR-Amyloidose), myokardial dekompensierte HNCM, Morbus Fabry. Die im EKG und in der Echokardiographie dokumentierten Befunde legen in der Zusammenschau der Anamnese und der klinischen Befunde den dringenden Verdacht auf das Vorliegen einer kardialen Amyloidose nahe. In Anbetracht des Alters des Patienten ist am ehesten an eine senile Form der ATTR-Amyloidose zu denken. Andererseits spricht die rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes innerhalb von nur 6 Monaten in Verbindung mit den nicht rhythmogen bedingten Synkopen und Präsynkopen eher für das Vorliegen einer AL-Amyloidose mit fortgeschrittener restriktiver Kardiomyopathie und generalisiertem Befall vieler Organe einschließlich des vegetativen Nervensystems. Die Amyloidose ist ge-

kennzeichnet durch extrazelluläre Ablagerung betafibrillärer Proteine, die durch falsche Faltung unlöslich werden und dadurch akkumulieren. Zur Diagnosesicherung ist es erforderlich, die Amyloidablagerungen histologisch nachzuweisen und zu typisieren. Bei unserem Patienten zeigten sich in der Kongorotfärbung der entnommenen rechtsventrikulären Myokardbiopsien ausgeprägte Amyloidablagerungen im gesamten Myokard mit Betonung des Interstitiums und des Endokards. Im Polarisationsmikroskop leuchtete das rot angefärbte Amyloid als doppelbrechende Struktur grün auf. Diese Konstellation ist beweisend für eine Amyloidose. Die weiterführende immunhistochemische Untersuchung der Gewebeschnitte erlaubte die exakte Subtypisierung des Amyloids als monoklonale Lambdaketten und damit die Diagnose einer AL-Amyloidose. Häufiger werden abdominelle Fettaspiration und Rektumbiopsien zur Gewinnung von Geweben genutzt, da die Diagnose

Abb. 1: Echokardiographischer Befund. A: Parasternaler Kurzachsenschnitt auf Höhe der verdickten Papillarmuskeln, Pfeile: schmaler Perikarderguss B: M-Mode auf Höhe der Chordae tendinei mit Darstellung der Verdickung – sowie der in diesem Fall bereits reduzierten Exkursionen – von Septum und Hinterwand C: 4-Kammerblick mit Darstellung der biatrialen Dilatation bei normalen Ventrikeldiametern, Pfeile: schmaler Perikarderguss D: Transmitrales Doppler-Flussprofil, Pfeil: E-Welle, gestr. Linie: sehr schnelle Dezeleration der E-Welle (<140 ms) bei restriktiver LV-Füllung E: Gewebe-Doppler-Ableitung der Exkursionen des lateralen Mitralannulus mit reduzierter E'-Welle von 5-6 cm/s F: Parasternaler Längsachsenschnitt mit Darstellung der linkstrialen Dilatation bei normal weitem, wandverdicktem LV LA: Linker Vorhof, RA: Rechter Vorhof, LV: Linker Ventrikel, RV: Rechter Ventrikel, Ao: Aorta, IVS: Ventrikelseptum, PW: posteriore LV-Wand

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Abb. 2. 12-Kanal-EKG: Das Elektrokardiogramm des 74-jährigen Patienten zeigt neben einem normfrequenten Sinusrhythmus und einem Linkslagetyp auffälligerweise eine periphere Niedervoltage und eine fehlende R-Progression in den Brustwandableitungen V1 – V4.

Dres. j. Schnierda, C. Kurth Tannenstr. 4, 79761 Waldshut-Tiengen

Ruhe EKG

III

aVR

aVL

aVF

„Amyloid“ prinzipiell in jedem amyloidhaltigen Gewebe gestellt werden kann. Die Beurteilung systemischer Organbeteiligungen erfordert bei entsprechenden Symptomen neben der Oberbauchsonographie CT-Untersuchungen des Thorax und Abdomens. Des Weiteren sind Laboruntersuchungen (Kreatinin, Kreatininclearance, quantitative Eiweißausscheidung, Transaminasen, AP, LDH) angezeigt. Serum und 24-StundenSammelurin sind immunelektroskopisch auf den Nachweis von Lambda- oder Kappa-Leichtketten hin zu untersuchen.

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Bei unserem Patienten fanden sich im Urin eine Proteinurie von 100 mg/dl und Lambda-Leichtketten von 19 mg/l sowie im Serum Lambda-Leichtketten von 79 mg/l. Die Transaminasen waren nicht erhöht. Die zur Ursachenabklärung erforderliche Yamshidi-Punktion zeigte erwartungsgemäß eine Infiltration des Knochenmarks mit einem Plasmazellanteil von 8%. Da unser Patient nicht über Knochenschmerzen klagte, waren Skelettszintigramm sowie Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule, des Schädels und des Beckens nicht erforderlich.

Nach erfolgter kardialer Rekompensation verlegten wir den Patienten zur weiteren Diagnostik und Einleitung einer spezifischen Therapie der Amyloidose in das Heidelberger Amyloidose-Zentrum. Um eine Remission der Plasmazellerkrankung zu erreichen, können verschiedene Chemotherapieprotokolle eingesetzt werden. Die effektivste Therapie mittels hochdosiertem intravenösem Melphalan und anschließender analoger Stammzelltransplantation war bei unserem Patienten wegen der Schwere der Herzinsuffizienz kontraindiziert. Er wurde daher mit der Standarddosis Melphalan + Prednisolon, das deutlich besser toleriert

wird, behandelt. Zusätzlich erhielt der Patient täglich zwei Kapseln Epigallocatechin-3-Gallate (EGCG), eine Substanz, die in grünem Tee enthalten ist, offensichtlich die falsche Faltung betafibrillilärer Proteine verhindert und so möglicherweise die Amyloidbildung hemmt. Zur besseren enteralen Resorption behandelten wir zusätzlich mit 200 mg Vitamin C und 1000 mg Omega-III-Fettsäuren. Ein Therapieerfolg stellte sich leider nicht mehr ein und der Patient verstarb zwei Monate später plötzlich an einer pulslosen elektrischen Aktivität (postmortale Speicherauslesung).

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

Bewertung Obwohl das EKG des Patienten wegweisende Hinweise auf eine kardiale Amyloidose enthielt, wurde diese differenzialdiagnostisch zunächst nicht in Betracht gezogen. Eine Analyse unseres an Amyloidose erkrankten Patientenkollektivs zeigt, dass den EKG-Veränderungen regelhaft keine Bedeutung beigemessen wird, so dass die kardiale Amyloidose mit einer Latenz von 0,5–4 Jahren meist erst nach Manifestation einer schweren Herzinsuffizienz diagnostiziert wird. Diese eklatante Verzögerung der Diagnosesicherung ist prognostisch meist fatal, da eine hochdosierte Chemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation nicht mehr möglich ist. Die meisten Patienten mit fortgeschrittener AL-Amyloidose versterben wie unser Patient innerhalb von 6 Monaten meistens an den Folgen einer pulslosen elektrischen Aktivität. Hochverdächtig für eine kardiale Amyloidose sind neben den EKG-Veränderungen (periphere Niedervoltage, fehlende R-Progression in den Brustwandableitungen V1–V4, fehlende Zeichen einer Linksherzhypertrophie und Linksherzschädigung) die diskrepanten echokardiographischen Befunde einer Verdickung der linksventrikulären Wände meist in Verbindung mit einer Dilatation beider Vorhöfe und einer vermehrten Echogenität des Myokards.

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Belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien Kyong-Mi Lee, Bernd-Dieter Gonska

er Begriff „belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien“ umfasst unterschiedliche Krankheitsbilder, vom harmlosen vereinzelten ventrikulären Extraschlag bis hin zu lebensbedrohlichem Kammerflimmern. Für ein besseres Verständnis der Pathophysiologie der unterschiedlichen Krankheitsentitäten ist es notwendig, die molekularen, zellulären und physiologischen Veränderungen bei Belastungen zu erläutern. Anschließend wird die Klinik, Diagnostik und Therapieoption der unterschiedlichen Arrhythmieentitäten dargestellt.

D Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Bernd-Dieter Gonska St. Vincentius Kliniken Karlsruhe Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Südendstraße 32 76137 Karlsruhe Tel.: 0721 8108-3168 Fax: 0721 8108-3170 prof.gonska@vincentius-ka.de www.vincentius-kliniken.de

Belastungsinduzierte Sympathikusaktivierung und deren Folge Körperliche Belastungen führen zur Unterdrückung des Parasympathikotonus sowie Verstärkung der Sympathikusaktivität. Die zentrale Sympathikusaktivierung beginnt im Bereich des Hypothalamus, des Locus coeruleus und der rostralen ventrolateralen Medulla oblongata. Die sympathische Versorgung des Herzens erfolgt über das Ganglion stellatum. Eine Steigerung der Sympathikusaktivität führt zu einem Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck. Es kommt zu einer Verkürzung der Aktionspotenzialdauer mit konsekutiver Verkürzung der QT-Zeit im EKG. Die myokardiale Kontraktilität und der myokardiale Sauerstoffverbrauch steigen an. Durch den konsekutiv erhöhten koronaren Fluss und eine adrenerge Plättchenaktivierung kann bei atherosklerotischer Plaqueruptur und Plättchenaggregation ein akutes Koronarsyndrom getriggert werden. Konsekutiv kann es zum Auftreten ischämieinduzierter Arrhythmien kommen.

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Verstärkte Automatie über cAMP Die Sympathikuswirkung am Herzen wird über betaadrenerge Rezeptoren übermittelt. Deren Aktivierung führt zu einer erhöhten Generierung von cAMP, welches seinerseits über Proteinkinase A verschiedene Zielproteine phosphoryliert und damit aktiviert. Konsekutiv steigt über eine Aktivierung von If die Sinusfrequenz an. Gleichzeitig wird jedoch durch eine If-induzierte Phase-4-Depolarisation aufgrund einer verstärkten Automatie die ektope Erregungsbildung gefördert.

Getriggerte Aktivität durch späte Nachdepolarisation bei intrazellulärer Kalziumüberladung Durch Phosphorylierung der L-TypKalziumkanäle (α-Subeinheit) wird ICa verstärkt. Die Kalziumkanäle öffnen sich häufiger und länger, so dass der Netto-Kalziumeinstrom in die Zellen verstärkt wird. Die erhöhte Kalziumkonzentration führt über eine Bindung an Calmodulin wiederum zur Aktivierung der CMK II (Calmodulin-abhängigen Proteinkinase II). Diese phosphoryliert den Ryanodinrezeptorkomplex an der sarkoplasmatischen Membran (2) mit der Folge, dass das sarkoplasmatische Retikulum eine „Leckage“ bekommt und Kalzium aus den Kalziumspeichern spontan in das Zytoplasma austritt. Die sogenannte katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) ist eine Folge einer Ryanodinrezeptormutation (3). Aufgrund der erhöhten intrazellulären Kalziumkonzentration wird dieses mittels des Na/CaAustauschers aus der Zelle geschleust. Hierbei werden für ein Kalziumion drei Natriumionen in die Zelle eingeschleust. Konsekutiv entsteht netto ein vermindertes Ruhepotenzial der Zellen. Bei späten Nachdepolarisationen kann es daher auf-

grund einer niedrigeren Reizschwelle zur Auslösung von Aktionspotenzialen kommen (getriggerte Aktivität).

Aktionspotenzialverkürzung durch verstärkten repolarisierenden Strom (über IKs)

depolarisationen zurückzuführen ist. Das erklärt auch, dass diese Tachykardien durch Adenosingabe terminierbar sind, da Adenosin nur cAMP-vermittelt getriggerte Tachykardien terminieren kann. Ebenso kann eine Erhöhung des Vasotonus (Valsalva, Karotisdruck) und Verapamil diese Tachykardien terminieren. (Abb. 1)

Proteinkinase A (PKA) phosphoryliert auch das KCNQ1-Protein, die sogenannte α-Subeinheit von IKs. Hierdurch wird der repolarisierende Strom verstärkt, so dass es zu einer Verkürzung des Aktionspotenzials kommt. Bei einer Mutation von KCNQ1 beim Long-QT-1-Syndrom kommt es zu einer paradoxen QT-Verlängerung bei Belastung.

Belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien Extrasystole Extrasystolen entstehen bei körperlicher Belastung durch verstärkte Automatie sowie getriggerte Aktivität. Neben den prognostischen Implikationen können atriale und ventrikuläre Extrasystolien beim Vorhandensein von entsprechenden Substraten (akzessorische Leitungsbahn, duale AV-Knoten, ventrikuläre Narbe) zu anhaltenden Tachykardien führen. Ventrikuläre Tachykardien aus dem Ausflusstrakt (sog. Adenosinsensitive ventrikuläre Tachykardien) Diese Tachykardien gehören zur Gruppe der idiopathischen ventrikulären Arrhythmien, die auch bei Herzgesunden auftreten. Die Häufigkeit des Auftretens ist nicht geschlechtsabhängig, das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 50 Jahren (4). Diese Tachykardien sind häufig durch Belastung induzierbar. Der arrhythmogene Fokus kann allerdings bei erhöhter Sinusrate unterdrückt werden, so dass die Induktion oft nur vorübergehend oder in der Erholungsphase stattfindet. Es wird angenommen, dass die Generierung dieser Rhythmusstörungen auf eine fokale Aktivität durch katecholamininduzierte cAMP-abhängige späte Nach-

Abb. 1

Das typische EKG ist durch einen kompletten Linksschenkelblock und eine inferiore Achse gekennzeichnet. Der Ursprung der Tachykardie liegt überwiegend (ca. 80%) im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT). Selten können der linksventrikuläre Ausflusstrakt (LVOT) oder die Aortenwurzel der Fokus sein. Das Ruhe-EKG ist meistens normal. Die Echokardiographie ist überwiegend unauffällig, selten wird eine geringe Vergrößerung des rechten Ventrikels beobachtet. Im Kardio-MRT wurden bis zu ca. 10% fokale Wandverdünnungen, Wandbewegungsstörungen und fokale (fibro)lipomatöse Infiltrationen beobachtet. (5) Die Prognose ist insgesamt sehr gut und die Häufigkeit des plötzlichen Herztodes ist nicht erhöht. Nur bei der Entwicklung unaufhörlicher Kammertachykardien, welche sehr selten auftreten, wurde die Entwicklung einer sekundären Kardiomyopathie im Sinne der „Tachykardiomyopathie“ beschrieben (6). Solche Veränderungen können sich nach einer erfolgreichen Katheterablation wieder zurückbilden (7).

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Die Therapie orientiert sich an Häufigkeit und Schweregrad der klinischen Symptome. Bei fehlenden Symptomen ist keine Therapie erforderlich. Bei milder Symptomatik wird eine Betablockertherapie empfohlen. Aber auch Kalziumkanalblocker wie Verapamil oder Klasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhythmika sind bei der medikamentösen Behandlung ebenso effektiv. Bei schwer symptomatischen Patienten mit rezidivierenden Synkopen oder vorliegender Belastungseinschränkung ist eine Katheterablation indiziert. Der Fokus ist in der Regel sehr gut erreichbar und gut abgegrenzt, so dass die Erfolgsrate fast 90% beträgt. Die Rezidivrate liegt bei ca. 10%. Komplikationen wie ein kompletter RSB oder Perforation sind insgesamt selten. Verapamil-sensitive faszikuläre Tachykardie Faszikeltachykardien gehören ebenso wie Adenosin-sensitive Ausflusstrakt-Tachykardien zu den sogenannten idio-

Abb.2: (Altemose G, Buxton A. Annu. Rev. Med. 1999;50:159–77)

Abb. 3: (Cardiac eletrophysiology, Zipes, Jalife. 5th Edition)

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pathischen ventrikulären Tachykardien und kommen bei herzgesunden Menschen vor. Das Manifestationsalter liegt zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr, Männer sind häufiger betroffen als Frauen (60–80%). Diese Form der Tachykardie ist oft durch körperliche Belastung auslösbar, obwohl es sich um Reentry-Tachykardien handelt (8). RuheEKG, Koronarangiographie und linksventrikuläre Pumpfunktion sind normal, die Prognose ist insgesamt sehr gut. Der plötzliche Herztod ist nicht mit dieser Form von ventrikulären Tachykardien assoziiert. Bei sehr häufigen Tachykardie-Episoden ist die Entwicklung einer Tachykardiomyopathie möglich. Als anatomisches Korrelat werden „falsche Sehnen“ erwähnt, die auch in hohem Prozentsatz bei diesen Patienten nachweisbar sind (9). Es wird postuliert, dass es zu einer Streckung der Purkinje-Fasern aufgrund falscher Sehnen im Septum kommt. Das typische Tachykardie-EKG zeigt einen Rechtsschenkelblock und eine linkssuperiore Achse, da diese Tachykardien aus dem linksposterioren Faszikel stammen. (Abb. 2) Es wird vermutet, dass der typische Reentry-Kreis aus dem antegraden Schenkel über langsam leitenden Purkinje-Fasern und dem retrogradem Schenkel über dem posterioren Faszikel besteht. Adenosin und Valsalva-Manöver haben keinen Effekt auf diese Tachykardie-Form. Diese Tachykardien sind akut auf i.v. Verapamil empfindlich; bei Dauertherapie ist die Effektivität allerdings limitiert. Daher ist bei medikamentöser Therapierefraktärität eine Katheterablation angezeigt, vor allem, wenn die Patienten häufiger eine (Prä-)Synkope erleiden oder anhaltende Tachykardien haben. Das Ergebnis der Radiofrequenzablation ist exzellent mit ähnlicher Erfolgsrate wie bei Ausflusstrakt-Extrasystolie (ca. 90%) (10). Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) Die katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie ist eine erbliche Erkrankung, die mit belastungsabhängiger Synkope und plötzlichem Herztod bereits im Kindesund Jugendalter assoziiert ist. Das Ruhe-EKG der Patienten ist in der Regel unauffällig, selten wurden prominente U-Wellen und eine etwas niedrigere Herzfrequenz in Ruhe berichtet (11). Auch der Echokardiographie-Befund ist normal. Aufgrund der Seltenheit wird diese Tachykardie sehr häufig erst verzögert diagnostiziert (Durchschnittszeit bis zur Diagnose häufig 2 Jahre). Dabei ist die frühzeitige Diagnosestellung bei dieser potenziell lebensbedrohlichen arrhythmogenen Erkrankung sehr wichtig. Bei unbehandelten, symptomatischen Patienten besteht eine hohe Mortalitätsrate. So erleiden 30% von ihnen vor dem 40. Lebensjahr einen plötz-

lichen Herztod, wobei bei der Hälfte der Patienten der plötzliche Herztod auch die Erstmanifestation war (12). Die genetische Untersuchung ist bei Verdacht angezeigt und zeigt eine hohe Detektionsrate (vergleichbar mit LQT). Diese ist auch relevant für die Risikostratifizierung bei Verwandten und für den Beginn der Therapie (13). Bei CPVT treten die Tachykardien belastungsabhängig hoch reproduzierbar auf. Komplexität und Schweregrade nehmen auch proportional zum Belastungslevel zu. Es treten allerlei Herzrhythmusstörungen wie atriale Tachykardie/Vorhofflimmern, multifokale ventrikuläre Extrasystolien, bidirektionale ventrikuläre Tachykardien und polymorphe ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern auf. Die für CPVT typische bidirektionale ventrikuläre Tachykardie ist charakterisiert durch um 180 Grad alterierende QRS-Achse von Schlag zu Schlag. (Abb. 3) In den letzten Jahren wurde großes Wissen über genetische Determinanten von CPVT erworben. Zugrunde liegt eine heterogene Störung des intrazellulären Kalziumhaushalts. Bei der Variante CPVT1 ist die Ryanodin-Rezeptormutation die Ursache für die „Calcium Leakage aus dem sarkoplasmatischem Retikulum“. Bei der Variante CPVT2 liegt eine Genmutation für das Calsequestrin-Gen vor, welches zum Ryanodin-Rezeptorkomplex gehört und auch die Kalziumfreisetzung mitreguliert. Durch erhöhten intrazellulären Kalziumspiegel kommt es zu häufiger später Nachdepolarisation, die möglicherweise auch vom Purkinje-Netzwerk ausgeht (14). Es gibt Hinweise dafür, dass die kardiovaskulären Ereignisse im jungen Alter eher bei RyR2-Mutationen (CPVT Variant 1) als bei Non-RyR2-CPVT zu erwarten sind. Auch das männliche Geschlecht ist prädisponiert für kardiale Ereignisse (relatives Risiko von 4,2) (15). Die Therapie der Wahl sind Betablocker (Klasse I-Indikation nach ACC/AHA/ESC-Leitlinie), andere Pharmokotherapeutika sind nicht effektiv. Ergometrie kann auch zur Therapiekontrolle dienen. Auch das Holter-EKG kann hilfreich sein, da bei manchen Patienten der emotionale Stress eine wichtigere Rolle bei der Arrhythmie-Induktion spielt als körperliche Belastung. Eine programmierte Stimulation mittels EPU ist weder für die Diagnose noch für die Risikostratifizierung sinnvoll. Eine primärprophylaktische ICD-Implantation wird bei Patienten mit Synkope und/oder VT trotz Betablockertherapie mit Klasse IIa empfohlen. Die sekundärprophylaktische ICD-Implantation nach überlebtem plötzlichem Herztod stellt natürlich eine Klasse I-Indikation dar. Long-QT-Syndrom Typ 1 (LQT1) Die belastungsinduzierte Torsade de Pointes-Tachykardie (TdP) ist typisch für das Long-QT-Syndrom Typ 1. Durch

Abb. 4: (Ramesh GM et al. Internat Jour of Cardiol 2004;96:1–6)

die Mutation von KCNQ1 kommt es zur paradoxen Zunahme der Aktionspotenzialdauer und somit auch der QT-Zeit, da durch die Beeinträchtigung des Kaliumkanals IKs (slow delayed rectifier potassium channel) der repolarisierende Strom vermindert ist (16). Dadurch ist die frühe Nachdepolarisation begünstigt und die TdP kann von einer vorzeitigen ventrikulären Extrasystole (R-auf-T-Phänomen) induziert werden. Die Torsade de pointes-Tachykardien sind eine Sonderform der polymorphen ventrikulären Tachykardien mit um die isoelektrische Linie drehenden Wellen, die etwa alle 5 bis 10 Schläge in ihrer Amplitude sowie ständig in ihrer QRS-Morphologie wechseln, was zu ihrem typischen spindelförmigen Aussehen führt. (Abb. 4) Anders als beim LQT1 kommt es beim LQT2 und 3 zu einem relativ normalen QT-Response auf eine Sympathikusaktivierung. Beim LQT2 wird als Auslöser selten körperliche Belastung (13%), aber häufig emotionaler Stress (43%), plötzlicher akustischer Reiz (26–60%) und Schlafen/Ruhe (29%) gefunden. Beim LQT3 kommen die Ereignisse eher in Ruhe/Schlaf (39%) als bei körperlicher Belastung (13%) vor. Die klinische Diagnose eines LQT stellt man ja mit EKG, Klinik und Familienanamnese. Es gibt diagnostische Kriterien für das angeborene LQTS. Hierbei ist zu beachten, dass auch ohne pathologische QTc-Verlängerung ein LQTS vorliegen kann. Bei Verdacht auf ein LQTS sollte eine Vorstellung in einer kardiologischen Spezialambulanz erfolgen. Die unten aufgeführten diagnostischen Kriterien nach Schwartz können hilfreich sein. Bei weniger als einem Punkt besteht eine geringe, bei 2–3 Punkten eine mittlere und bei > 4 Punkten eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines LQTS. Zur Optimierung von Diagnostik, Therapie und Risikoevaluation ist eine Genanalyse zu empfehlen. Bei Patienten mit gesichertem LQTS ist eine Familienuntersuchung vorzuschlagen. (Tab. 1) Torsade de pointes-Tachykardien behandelt man akut mit hochdosierter i.v. Gabe von Magnesium (2 g i.v. Bolus wiederholt) unabhängig vom Magnesiumspiegel. Magne-

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Tab. 1: Diagnostische Kriterien für LQTS Punkte EKG QTc† ≥ 480 ms

460–470 ms

450 ms (männlich)

Torsades de pointes

T-Wellen-Alternans

Präsynkopen oder Synkopen sollten Betablocker gegeben werden und gegebenenfalls eine 2-Kammer-Schrittmacherimplantation erfolgen. Bei rezidivierenden Synkopen oder überlebtem Herztod besteht ICD-Indikation. Unabhängig von LQT-Typen ist die Prognose ungünstig bei QTc > 500 ms (17). Bei Patienten mit gehäuften ventrikulären Extrasystolen könnte in Zukunft auch die fokale Katheterablation von Trigger-Extrasystolen eine mögliche Therapieoption darstellen (18).

Belastungsinduzierter plötzlicher Herztod

Verschiedene strukturelle Herzerkrankungen können zum belastungsinduzierten plötzlichen Niedrige Ruheherzfrequenz < 2. Perzentile fürs Alter 0,5 Tod führen. Vor allem bei jungen Personen (u. a. Athleten) dominieren hypertrophe KarKlinische Geschichte diomyopathien, Koronaranomalien, AortenSynkope dissektionem oder -rupturen (oft in Verbindung mit Bindegewebserkrankungen wie z. B. Bei Stress/Belastung 2 dem Marfan-Syndrom) und arrhythmogene Ohne Stress/Belastung 1 rechtsventrikuläre Kardiomoypathien (ARVC) als Ursache. Bei der hypertrophen KardioKongenitale Taubheit 0,5 myopathie spielen außerdem komplexe unFamiliengeschichte terschiedliche hämodynamische Faktoren mit eine Rolle. Bei arrhythmogener rechtsventriFamilienangehörige mit LQTS 1 kulärer Kardiomoypathie stellt die heterogene Plötzlicher Herztod < 30 Lj. bei naher Verwandtfibrolipomatöse Infiltration das Substrat für 0,5 schaft Reentry-Tachykardien dar. (Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the In älterer Population ist die koronare Herzlong QT syndrome. An update. Circulation 88 (2): 782–4,1993) erkrankung die häufigste Ursache für einen belastungsinduzierten plötzlichen Tod (19). Bei manifester Herzinsuffizienz sind die Ryanodin-Resium reduziert den Kalziuminflux und reduziert die Amplitude der frühen Nachdepolarisation. Bei Therapieresistenz zeptoren durch chronische Katecholaminstimulation hykann eine passagere Stimulation mittels transvenösem perphosphoryliert, sodass ein gewisses Kalziumleck aus dem sarkoplasmatischen Retikulum persistiert. Aufgrund Schrittmacher versucht werden. Es ist sinnvoll, das sympathische Input zum Herzen auf dessen können häufiger ventrikuläre, auch potenziell tödDauer zu reduzieren bzw. zu unterbrechen. Eine Betablo- liche Arrhythmien entstehen. ckertherapie konnte in verschiedenen Studien einen therapeutischen Vorteil im Sinne der Reduktion sowohl der Sportliche Aktivitäten Symptomatik als auch kardialer Ereignisse (Synkope, plötz- Eine akute Zunahme des plötzlichen Herztods scheint bei licher Herztod) zeigen. Auch eine Schrittmachertherapie extremer körperlicher Belastung vorzuliegen (19). Bei jungen Athleten ist die Inzidenz bis zu 2,5-mal höher als bei kann hilfreich sein, um bradykardie-induzierten Pausen vorzubeugen, die ihrerseits wiederum eine Nachdepolarisati- Nichtathleten (20). Patienten mit bestimmten genetisch on begünstigen können. Im Einzelfall sollte alternativ eine bedingten kardiovaskulären Erkrankungen inklusive HCM, operative Entfernung des linksseitigen Ganglion stellatum ARVC, Marfan-Syndrom und Kanalopathien (Long QT, erwogen werden. In therapierefraktärem Fall oder bei In- CPVT etc.) scheinen besonders gefährdet, einem belascompliance von Hochrisikopatienten muss eine ICD-The- tungsinduzierten plötzlichen Herztod zu erliegen, sodass auf lange Sicht hochriskante Aktivitäten vermieden werrapie diskutiert werden. Bei der kongenitalen Form von LQT ist die Evaluierung den sollten. Daher ist es wichtig, mit dem Patienten auch der Symptomatik wichtig. Bei asymptomatischen Patien- zu besprechen, welche sportliche Aktivitäten erlaubt und ten sind Betablocker allein ausreichend. Bei Patienten mit verboten sind. (Tab. 2) Notch der T-Wellen in 3 Ableitungen

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Literatur

Tab. 2: Spezifische Aktivitätsempfehlung für Patienten mit genetischen kardiovaskulären Erkrankungen Intensivitätslevel

HCM

LQTS

Marfan

ARVC

Basketball

Bodybuilding

Eishockey

Squash

Klettern

Sprinten

Ski (bergab

Ski (Cross-country)

Fußball

Tennis (Singles)

Windsurfen

Moderat Baseball Fahrradfahren Moderates Wandern Motorradfahren Jogging Surfen Schwimmen Tennis (Doubles) Gewichtheben

2 4 4 3 3 2 5 4 1

2 4 5 1 3 0 0 4 1

2 3 5 2 3 1 3 4 0

2 2 2 2 2 1 3 3 1

Leicht Bowling Golf Reiten Gerätetauchen Schlittschuhlaufen Flottes Gehen

5 5 3 0 5 5

4 4 3 0 4 5

Hoch

Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

Aus: Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al: Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 109:2807–2816, 2004.

0–1 bedeutet:

absolut verboten bzw. explizit nicht empfohlen

4–5 bedeutet:

erlaubt

2–3 bedeutet:

nur auf individueller Basis erlaubt

Zusammenfassung Die physiologische Anpassung an die körperliche Belastung kann bei bestehendem arrhythmogenem Substrat zu ventrikulären Arrhythmien führen. Solche Substrate sind sehr vielfältig und können angeboren oder erworben sein. Die Prognosen der jeweiligen Krankheitsbilder sind unterschiedlich. Es ist von großer Wichtigkeit, möglichst schnell eine Diagnose zu stellen und auch die Risikostratifizierung durchzuführen, damit die Patienten je nach individuellem Risiko auch adäquat behandelt werden. Bei manchen genetischen Erkrankungen sollten auch asymptomatische Verwandte gescreent und gegebenenfalls behandelt werden. Um die Effektivität der jeweiligen Therapien sowie die Prognose besser abschätzen zu können, brauchen wir mehr Daten und Studien bei dieser relativ seltenen Erkrankung.

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Zwei Patienten mit Herzstolpern – immer ungefährlich? Georg von Bodman, Jürgen Brömsen, Carsten Kopf, Michael Block

Fall 1 Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Michael Block Klinik Augustinum München, Innere Medizin, Kardiologie, Wolkerweg 16, 81375 München Tel.: 089 7097-1154 Fax: 089 7097-1882 block@med.augustinum.de www.augustinum-kliniken.de

Im Oktober 2011 erfolgte die Aufnahme eines 19-jährigen Patienten aufgrund von rezidivierendem Herzstolpern. Anamnese: Der Patient berichtete über eine ihm seit Jahren bekannte und, da zuletzt deutlich progredient, zunehmend störende Extrasystolie. Ein Therapieversuch mit Betablockern habe keine Besserung erbracht. Keine Synkopen. Keine Familienanamnese bezüglich eines plötzlichen Herztodes. Keine internistischen Vorerkrankungen. Keine Medikation bei Aufnahme. Diagnose: Ein Ruhe-EKG (Abb. 1) zeigte ventrikuläre Extrasystolen in der für einen Ursprung im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) typischen Morphologie (Steiltyp, Linksschenkelblock, RSUmschlag von V3 auf V4) (1,2). Ein Langzeit-EKG vom Aufnahmetag zeigte eine ausgeprägte monomorphe ventrikuläre Extrasystolie (40% aller QRSKomplexe). Die kardiale Basisdiagnostik

ergab keinen Anhalt für eine kardiale Grunderkrankung, insbesondere nicht für eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie. Therapie: Im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung konnte wie vermutet ein Fokus im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstrakts identifiziert werden. Aufgrund der Symptomatik des Patienten erfolgte hier eine Ablation. Ruhe-EKG (Abb. 2) und LangzeitEKG vom Folgetag zeigten keine einzige ventrikuläre Extrasystole mehr. Der Patient ist 12 Monate nach der Ablation weiter beschwerdefrei.

Fall 2 Im Mai 2010 erfolgte die Aufnahme eines 63-jährigen Patienten aufgrund von rezidivierendem Herzstolpern und Episoden eines über wenige Sekunden anhaltenden Herzrasens. Anamnese: Der Patient klagte seit Monaten über ein z.T. mehrfach täglich

I I

III

aVR

aVL

aVF

aVF V1

V6 25 mm/s 10 mm/mV Filter ein

Abb. 1: Was wurde hier dokumentiert (Auflösung im Text)? A) Ventrikuläre Extrasystolie mit Ursprung im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstraktes B) Ventrikuläre Extrasystolie mit Ursprung im Bereich des linksventrikulären Ausflusstraktes C) Supraventrikuläre Extrasystolie mit schenkelblockartiger Überleitung

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25 mm/s 10 mm/mV

Abb. 2: Das EKG nach Ablation zeigt einen normfrequenten Sinusrhythmus, keine ventrikulären Extrasystolen.

auftretendes und jeweils nur über Sekunden anhaltendes Herzrasen. Keine Synkopen, keine pektanginösen Beschwerden, keine Belastungdyspnoe. Keine internistischen Vorerkrankungen. Eine durch den Hausarzt im Rahmen einer Ergometrie dokumentierte Episode (Abb. 3) zeigt eine spontan terminierende monomorphe ventrikuläre Breitkomplexsalve oder -tachykardie (Beginn nicht erfasst, Herzfrequenz ca. 210/min.). Der überdrehte Rechtslagetyp und die diskordanten Brustwandableitungen sprechen für eine ventrikuläre Salve aus dem linken Ventrikel und gegen ein intraventrikuläres Blockbild bei supraventrikulärem Ursprung der Salve. Die QRS-Breite von 150 ms spricht ebenfalls für den ventrikulären Ursprung. Zum Ende der Aufzeichnung zeigt sich der neuerliche Beginn einer ventrikulären Salve mit gleicher Morphologie (Ende nicht erfasst). Dazwischen ist eine über den AV-Knoten übergeleitete Sinusaktion (Indifferenztyp, schmaler QRS-Komplex) zu sehen. Diagnose: Die initiale Echokardiographie zeigte eine konzentrische Hypertrophie (intraventrikuläre Septumdicke 12 mm ohne Hinweis auf eine Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt). Eine Koronarangiographie zeigte unauffällige Koronarien, eine Darstellung des linken Ventrikels erfolgte aufgrund der bekannten Niereninsuffizienz zunächst nicht. Im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) konnten insgesamt 3 verschiedene anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardien (VT) induziert werden (Abb. 4). Im Rahmen des Mappings der VTs fiel auf, dass der linksventrikuläre Apex nur schwer mit der Katheterspitze zu erreichen war, woraufhin schließlich trotz der Niereninsuffizienz eine Laevokardiographie des linken Ventrikels erfolgte. Hier zeigte sich eine ausgeprägte mittventrikuläre obstruktive Hypertrophie (Abb. 5) im Sinne einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM). Eine erneute gezielte Echokardiographie konnte post ablationem dann ebenfalls die zuvor übersehene mittventrikuläre Hypertrophie darstellen (Abb. 6). Die maximale Myokarddicke wurde mitt-

ventrikulär mit 19 mm Analysiertes EKG HF: 108 (50 mm/s 10 mm/mV Netzfilter gemessen, der intraKanal ventrikuläre DruckgraI dient betrug in Ruhe II maximal 50 mmHg. III Therapie: Alle induzierten 3 VTs konnaVR te in gleicher Sitzung aVL erfolgreich abladiert werden. Die Ablation aVF von 2 VTs gelang von V1 linksventrikulär, die RR = 285 ms V2 Ablation der 3. VT geQRS = 150 ms lang von rechtsventriV3 kulär, jeweils im BeV4 reich des mittventrikulären MuskelwulsV5 tes. Obwohl formal V6 mit Vorliegen ventri00 08 00 09 00 10 kulärer Salven nur 1 QRS: 104 ms / P: 127 ms / PQ: 168 ms / QT: 394 ms / QTc: 529 ms / QTc-Diap: 119 ms / QRS-Achse: 87 ° Risikofaktor entspreAbb. 3: Was wurde hier dokumentiert (Auflösung im chend den EmpfehText)? lungen der Deutschen A) Supraventrikuläre Salve mit intraventrikulärem Gesellschaft für KarBlockbild B) Ventrikuläre Salve mit Ursprung im linken Ventrikel diologie (5,6,7) zur RiC) Ventrikuläre Salve mit Ursprung im rechten Ventrikel sikostratifizierung für den plötzlichen Herztod bei Patienten mit hypertropher obstruktiver oder nicht-obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM/HNOCM) (Tab. 1) erfüllt war, wurde aufgrund der Häufigkeit und der leichten Induzierbarkeit im Rahmen der programmierten ventrikulären Stimulation die Indikation zur Implantation eines ICDs gestellt und ein 2-KammerICD implantiert. Verlauf: In den folgenden Monaten verneinte der Patient weitere Episoden des zuvor als sehr störend empfundenen kurzen Herzrasens. Allerdings erfolgte ca. 5 Monate nach Entlassung eine neuerliche Aufnahme aufgrund von mehrfachen ICD-Schockabgaben. Die ICD-Abfrage zeigte 44 Episoden monomorpher VTs mit einer Frequenz um 200/min. Größtenteils wurden die Episoden durch die programmierte Burst-Überstimulation im 1. Versuch terminiert. Häufig fand sich aber eine Reinitiierung der VTs nach wenigen Schlägen Sinusrhythmus, so dass entsprechend dem programmierten Algorithmus durch den ICD die Episode als noch nicht terminiert gewertet wurde

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Klinische VT

VT 1

VT 2

VT 3

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

11 14 23

Abb. 4: Gezeigt werden von links nach rechts die klinische, vom Hausarzt dokumentierte ventrikuläre Tachykardie sowie induzierte ventrikuläre Tachykardien linksventrikulären (VT 1 und VT 2) sowie rechtsventrikulären Ursprungs (VT 3).

Abb. 5: Die in einer right anterior oblique (RAO) Projektion durchgeführte Laevokardiographie des linken Ventrikels zeigt systolisch eine ausgeprägte mittventrikuläre Hypertrophie.

Abb. 6: Auch echokardiographisch konnte die mittventrikuläre Hypertrophie des linken Ventrikels (LV) dargestellt werden (Pfeile), in einer parasternal kurzen Achse (links) und einem apikalen Blick (rechts).

und weitere ATP-Therapien bis hin zur Schockabgabe durchlaufen wurden. Insgesamt erfolgten deshalb 3 Schockabgaben. Da die Situation einer unaufhörlichen Kammertachykardie vorlag, wurde neben dem Wiederbeginn der zuletzt vom Patienten eigenständig abgesetzten Betablocker-Medikation eine antiarrhythmi-

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sche Medikation mit Amiodaron begonnen und für den Fall weiterer Episoden einer ventrikulären Tachykardie eine neuerliche Ablation empfohlen. Die 4 Wochen nach Entlassung durchgeführte ICDAbfrage zeigte lediglich eine asymptomatische VT mit einer Herzfrequenz von ca. 150/min., die mit dem 1. Versuch

Tab. 1: Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod bei der hypertrophen Kardiomyopathie Eine ungeklärte Synkope Eine Häufung plötzlicher Todesfälle in der Familie Eine abnorme Blutdruckreaktion bei Belastung (Blutdruckanstieg < 20 mmHg

Tab. 1: Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod bei Patienten mit hypertropher obstruktiver oder nichtobstruktiver Kardiomyopathie. Bei Vorhandensein einer Septumhypertrophie ≥ 30 mm oder insgesamt 2 der genannten Risikomerkmale wird die Implantation eines ICDs empfohlen. Das Fehlen jeglicher Risikomerkmale lässt auf eine gute Prognose schließen.

Multiple oder lange nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien im Langzeit-EKG Eine Septumdicke >/= 30 mm

einer Burst-Überstimulation terminiert wurde. Zu einer Schockabgabe kam es in den folgenden 2 Jahren nicht mehr.

Fazit für die Praxis Bleibt bei einer ventrikulären Extrasystolie mit vermutetem Ursprung im RVOT (siehe oben genannte EKG-Kriterien) ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos, sollte eine Ablation erfolgen (8). Die Erfolgsrate einer Ablation ventrikulärer Extrasystolen mit Ursprung im RVOT beträgt 85–100% (1,2). Aufgrund der massiven Häufung der Extrasystolen wäre im Langzeitverlauf die Entwicklung einer linksventrikulären Funktionsstörung nicht auszuschließen (3,9,10,11,12). Ohne eine solche Entwicklung kommt dieser Extrasystolie bei fehlender kardialer Grunderkrankung zunächst keine prognostische Bedeutung zu, insbesondere bei Fehlen einer rechtsventrikulären Kardiomyopathie. Eine Ausnahme für diese Regel stellt die reproduzierbare Entwicklung von ventrikulären Extrasystolen unter Belastung dar, die als Ursache neben Ausflusstraktfoci und Verapamilsensitiven Foci auch ursächlich eine gefährliche, primär elektrische Erkrankung, nämlich das Long-QT-1-Syndrom oder das seltene Krankheitsbild der katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie haben kann (4). Der aufgezeig-

te Fall 1 ist ein Beispiel für eine harmlose Extrasystolie, die mittels Ablation kurativ behandelt werden kann. Ein Herzstolpern kann allerdings auch das erste Symptom einer kardialen Grunderkrankung sein. Im Fall 2 wird im Rahmen der Abklärung kurzer ventrikulärer Salven eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie erstdiagnostiziert. Dies hat prognostische Konsequenzen (Gefahr des plötzlichen Herztodes) und damit weitreichende therapeutische Konsequenzen (hier ICD-Implantation, Ablation, Beginn einer Therapie mit Betablockern und Amiodaron) (13). Alle Patienten mit einer hypertrophen obstruktiven oder nicht-obstruktiven Kardiomyopathie sollten einer Risikostratifizierung bezüglich ihres individuellen Risikos für einen plötzlichen Herztod unterzogen werden (5). Als Risikofaktoren gelten die in Tabelle 1 genannten Merkmale. Bei Vorhandensein einer Septumhypertrophie ≥ 30 mm oder insgesamt 2 der genannten Risikomerkmale wird die Implantation eines ICDs empfohlen, seitens der amerikanischen Leitlinien bereits bei Vorhandensein eines dieser Risikomarker. Das Fehlen jeglicher Risikomerkmale lässt auf eine gute Prognose bei HOCM/HNCM schließen. Eine elektrophysiologische Testung kann zur Risikostratifizierung in Erwägung gezogen werden (5).

Literatur Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

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Infarkt-EKG ach der dritten universalen Definition des Herzinfarktes (4) stützt sich die Diagnose Herzinfarkt nunmehr vor allem auf den Befund eines sich dynamisch verändernden Troponin-Spiegels. Auch wenn der Stellenwert des EKGs mit dieser Neudefinition zwangsläufig etwas in den Hintergrund tritt, stellt das 12-Kanal-EKG in der klinischen Praxis nach wie vor eines der wichtigsten Hilfsmittel zur Diagnostik des Herzinfarktes dar. Dabei zeigt das EKG nicht nur das Vorhandensein eines akuten oder chronischen Herzinfarktes an, es zeigt auch die Infarktlokalisation und erlaubt darüber hinaus eine grobe Abschätzung der tatsächlichen Infarktgröße.

N Kontaktadresse: Prof. Dr. Dietrich C. Gulba KKO St. Marien-Hospital Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Nürnberger Straße 10 46117 Oberhausen d.gulba@KK-OB.DE

Unterschiedliche Infarktstadien Ein Herzinfarkt wird durch einen plötzlichen Koronarverschluss ausgelöst, in dessen Folge rasch von der Innenschicht her beginnend eine transmurale myokar-

Normal

Akutes Infarktstadium „Erstickungs-T“

Akutes Infarktstadium ST-Hebung

Literatur

Frühes Folgestadium (Zwischenstadium) T-Negativierung

Die Literaturliste finden Sie im Internet unter www.kardioforum.com

Spätes Folgestadium

Endstadium Positive T-Welle

Abb. 1: Zeitlicher Ablauf der Slektrokardiographischen Stromkurve beim Herzinfarkt

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Dietrich C. Gulba

diale Ischämie auftritt. Kurz darauf tritt bei mangelnder Reperfusion die Myokardnekrose ein (Initialphase), die in der Regel innerhalb von 6 bis 12 Stunden ihr maximales Ausmaß erreicht (Akutphase). In den folgenden Wochen wird die Nekrose progressiv beseitigt und durch Narbengewebe ersetzt (Heilungsphase). Die elektrischen Eigenschaften des Herzens verändern sich parallel zur Infarktausbreitung und Heilung, weshalb man auch im Oberflächen-EKG unterschiedliche Infarktstadien unterscheiden kann. So verändert sich in der Phase der subendokardialen Ischämie im Oberflächen-EKG zunächst die T-Welle: Sie wird für kurze Zeit (in der Regel nur einige Minuten) hoch und spitz (sog. Erstickungs-T, Abb. 1), bevor sich die ST-Strecke über dem Infarktareal progressiv monophasisch anhebt (monophasische ST-Hebung) und sekundär der Verlust des Myokards durch eine Reduktion der R-Zacke und das Auftreten von S-Zacken (> 0,03 sec) kenntlich wird. In den kontralateralen Herzarealen wird die ST-Strecke hingegen nicht angehoben, sie wird stattdessen monophasisch abgesenkt. Die Heilungsphase wird bereits nach einigen Tagen durch die Regression der ST-Hebung (kontralateral Regression der ST-Senkung) und Ausbildung eines präterminal negativen T’s kenntlich (frühes Zwischenstadium oder ST-T-Stadium, Abb. 1). Erst nach einigen Wochen geht die ST-Strecke zurück auf die isoelektrische, und es zeigt sich eine negative TWelle (Folgestadium), die sich spät, im Stadium der Ausheilung, dann wieder aufrichten kann (Endstadium). Hier sei angemerkt, dass die EKG-Entwicklung nicht immer vollständig abläuft und in jedem Stadium stehenbleiben kann. Sofern die EKG-Entwicklung in mehreren Ableitungen im ST-T-Stadium (frühes Zwischenstadium) stehenbleibt, ist dies in der Regel ein EKG-Zeichen für ein sich ausbildendes oder im Falle eines chronischen Infarktes für ein vorhandenes Herz-

wandaneurysma. Sofern der Infarkt wesentliche Teile des elektrisch leitenden Systems beschädigt, kann es aber auch zu Schenkelblockbildern kommen (Linksschenkelblock bei Vorderwandinfarkten oder Rechtsschenkelblock bei Hinterwandinfarkten), sodass jeder neue oder präsumptiv neue Schenkelblock ebenfalls so lange als akuter Herzinfarkt anzusehen ist, solange dieser nicht aufgrund des Verlaufes der Spiegel der Herzenzyme im Blut (vorzugsweise Hs-Troponin) ausgeschlossen wurde. Im Falle dieser neu aufgetretenen Schenkelblockbilder ist das EKG jedoch so verändert, dass in der weiteren Infarktheilung nicht mehr zwischen den verschiedenen EKG-Folgestadien unterschieden werden kann.

III

aVR

aVL

aVF

Abb 2: EKG-Veränderung bei altem Vorderwandinfarkt

Betroffene Myokardareale Die unterschiedlichen Versorgungsgebiete der einzelnen Herzkranzgefäße werden jeweils durch die Kombination unterschiedlicher EKG-Ableitungen repräsentiert. Die Lokalisationen der EKG-Ableitungen entsprechen dabei bestimmten Myokardarealen. So kennzeichnen die Ableitungen V1 bis V5 die Vorderwand (Abb. 2). Sofern nur ein Teil dieser Ableitungen betroffen ist, beispielsweise nur die Ableitungen V1 bis V3, ist der Infarkt ausdehnungsmäßig eher klein, und man spricht von einem supraapikalen Vorderwandinfarkt. Die Ableitungen I, aVL sowie V5 und V6 sind eher der Lateralwand zuzuordnen. Die inferiore Wand wird von den Ableitungen II, III und aVF repräsentiert, während die posteriore Wand nicht direkt in den Standard-Ableitungen repräsentiert wird, sondern nur durch die spiegelbildlichen EKG-Veränderungen in den kontralateralen Ableitungen (V1 und V2) und gegebenenfalls durch eine Amplitudenreduktion in V5 und V6 kenntlich wird (Abb. 3). Durch Erweiterung des Areals der Brustwandableitungen um die Ableitungen V7 bis V9

kann man die diagnostische Lücke über der inferioren Wand ebenso verkleinern, wie man durch die Erweiterung der Ableitungen auf den rechten Hemithorax (neben den Ableitungen V1 und 2 werden auch die Ableitungen V3R bis V6R geschrieben) rechtsventrikuläre Herzinfarkte gut erfassen kann. Den V1 I Ableitungen nach Nehb kommt demgegenüber in der ambulanten Infarktdiagnostik V2 II nur eine untergeordnete Bedeutung zu. Natürlich überwiegen im V3 III EKG Mischformen, z.B. als Anterolateralinfarkt (I, aVL, V1– V6) oder InferoposterolateraV4 aVR linfarkt (I, II, III, aVL, aVF, V5 und V6 und spiegelbildliche Veränderungen in V1 und 2) V5 aVL etc. Im Einzelnen können die EKG-Veränderungen insbesondere im Falle eines inferioren aVF V6 oder posterioren Infarktes sehr diskret ausfallen, was die Akutdiagnostik im Einzelfalle sehr erschwert (Abb. 4). Im vorliegenden Fall handelt es Abb. 3: EKG- Veränderungen bei posteriorem („true posterior“) Infarkt sich um einen Hinterwandin-

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III

aVR

aVL

aVF

Abb. 4: EKG eines akuten HWI (Typische Pectangina < 1 h Dauer [Erstereignis]. Hs-Troponin bei Aufnahme 0,082 ng/ml, maximal 12,43 ng/ml, im Koronarangiogramm: filiforme RCA-Stenose, daher einseitige PTCA mit „Drug eluting“ Stent)

III

aVR

farkt, der sich bereits eine Stunde nach Symptombeginn bei nur grenzwertig erhöhtem Hs-Troponin in der Klinik vorstellte. Die Koronarangiographie ergab eine filiforme Stenose der RCA, die in gleicher Sitzung dilatiert und mit einem Stent versorgt werden konnte. Das Troponin stieg danach transient auf 12,43 ng/ml an.

Abgrenzung von anderen akuten Herzerkrankungen Die Abgrenzung von Infarkt-EKGs von EKGs anderer akuter kardialer Erkrankungen kann darüber hinaus im Einzelfall sehr schwierig sein. Insbesondere entzündliche Herzerkrankungen wie die Perimyokarditis führen ebenfalls zu ST-Hebungen im Oberflächen-EKG, die leicht mit infarkttypischen EKG-Veränderungen verwechselt werden können, zumal der Patient klinisch ebenfalls in der Regel über Brustschmerzen klagt (Abb. 5). Die Abgrenzung gelingt in der Regel leicht durch die Anamnese (der Perimyokarditis geht meist eine grippale Infektion voraus), die Herzauskultation (Reibegeräusch) und die spezifischen EKG-Charakteristika. Im Gegensatz zu den monophasischen ST-Hebungen beim Herzinfarkt, die sich in der Regel spezifischen koronaren Versorgungsarealen zuordnen lassen, entspringen die ST-Hebungen der Perimyokarditis häufig aus einer aufsteigenden S-Zacke, wobei die T-Welle im Gegensatz zum akuten Infarkt meist gut abgrenzbar bleibt. Darüber hinaus umfassen die EKG-Veränderungen bei der Perimyokarditis häufig das ganze Herz.

Fazit aVL

aVF

Abb. 5: EKG bei 38-jährigem Patienten mit akuter Perimyokarditis (atypischer Brustschmerz, teils atem-, teils pulssynchron; anamnestisch vor ca. 3 Wochen grippaler Infekt; Hs-Troponin 4,86 ng/ml [bei Aufnahme], Anstieg bis maximal 10,57 ng/ml, Echo: globale Hypokinesie, EF 42%. Im MRT Nachweis eines intramyokardialen Ödems. Unter konservativer Therapie vollständige Erholung der EF. Koronarangiographie im subakuten Stadium: unauffälliger Koronarstatus)

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Auch wenn die Diagnostik des akuten Herzinfarktes sich heute vorrangig von der Freisetzung kardialer Marker in das Blut oder vom Nachweis eines Gefäßverschlusses leiten lässt und die Diagnostik des chronischen Infarktes sich vorwiegend am Nachweis umschriebener Narbenzonen orientiert, die sich spezifischen Versorgungsarealen zuweisen, behält das EKG in der Diagnostik und Therapieplanung weiterhin seine pivotale klinische Bedeutung.

Akute Rechtsherzbelastung und Lungenembolie

Matthias Leschke

m Rahmen einer akuten, aber auch chronischen Rechtsherzbelastung bei Patienten mit Cor pulmonale, dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz und insbesondere bei akuten Lungenembolien können typische elektrokardiographische Kriterien der Rechtsherzbelastung auftreten. Im klinischen Alltag geben uncharakteristische Thorax- und Atembeschwerden Anlass zur Verdachtsdiagnose Lungenembolie. Dazu gehören Dyspnoe mit plötzlichem Beginn in 80 % der Fälle einer nachfolgend bestätigten akuten Lungenembolie, pleuritische oder (seltener) retrosternale Thoraxschmerzen (52 %), Husten (20 %), Synkope (19 %) und Hämoptysen (11 %). Darüber hinaus sind Dyspnoe (70 %), Tachykardie (26 %), Zyanose (11 %) oder Fieber gelegentlich vorhanden. Röntgen-Thorax-Aufnahmen, EKG-Veränderungen und die Befunde der arteriellen Blutgasanalyse können den Verdacht auf eine akute Lungenembolie erhärten oder abschwächen, jedoch niemals definitiv bestätigen oder widerlegen. Abb. 1 zeigt das EKG eines 46-jährigen Patienten mit respiratorischer Globalinsuffizienz, dekompensiertem Cor pulmonale, der mit einer Tachykardie von 120 Schlägen/min und einem Blutdruck von 90/70 mmHg intensivmedizinisch versorgt werden musste. Bei dem Patienten lag echokardiographisch eine normale linksventrikuläre Pumpfunktion bei massiv dilatiertem rechten Ventrikel und einer hochgradig eingeschränkten rechtsventrikulären Ejektionsfraktion vor. Aufgrund der Trikuspidalinsuffizienz ließ sich dopplerechokardiographisch bei gestauter V. cava ein systolischer pulmonal-arterieller Druck von 60 mmHg abschätzen. Elektrokardiographisch zeigte sich eine Sinustachykardie bei einem überdrehten Rechtstyp mit erhöhter P-Welle im Sinne eines P- pulmonale oder P-dextrocardiale bei kompletten Rechtsschenkelblock und ST-Streckenveränderungen in den rechts-

präkordialen Ableitungen bei tiefen S-Zacken, die bis nach V6 nachweisbar waren. 24 Stunden später nach Rekompensation zeigte sich eine Linksverlagerung der Herzachse mit einem Indifferenz- bis Sagittaltyp (Abb. 2) bei einem jetzt nahezu normofrequenten Sinusrhythmus und einem nur noch inkompletten Rechtsschenkelblock mit Abnahme der tiefen SZacken. Bei diesem Patienten mit einem jetzt nur noch inkompletten Rechtsschenkelblock mit Abnahme der tiefen SZacken, mit ausgeprägtem Cor pulmonale sind nahezu klassische Zeichen der Rechtsherzbelastung bzw. Rechtsherzhypertrophie vorhanden (Tab. 1). An dem Beispiel der raschen Rekompensation des Patienten zeigt sich auch die ausgeprägte Dynamik der Rückbildung der Rechtsherzbelastungszeichen. Häufig liegen diese Rechtsherzbelastungszeichen nur in angedeuteter Form vor. Bei vielen Patienten mit insbesondere chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und Cor pulmonale werden oft diese typischen Rechtsherzbelastungszeichen vermisst. Insbesondere bei Patienten mit akuter bzw. subakuter Lungenembolie können

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Matthias Leschke Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Klinikum Esslingen Hirschlandstraße 97 73730 Esslingen Tel.: 0711 3103-24 01 Fax: 0711 3103-24 05 m.leschke@klinikum-esslingen.de www.klinikum-esslingen.de

Tab. 1 Rechtsherzbelastung, Rechtsherzhypertrophie • P. dextrocardiale in Ableitung II, III, aVF • Rechtstyp (rS, QS oder selten RS-Konfiguration in Ableitung I und aVL oder Sagittaltyp (SI-SII-SIII Typ oder SI QIII Typ, pathologische S-Zacke in Ableitung V6, insbesondere wenn Lagetyp nicht ein überdrehter Linkstyp ist Sokolow-Lyon-Index • Rechts positiv, R in VI + S in V5 oder V6 über 1,05 mV, vorzeitiger Rs-Umschlag • letzter oberer Umschlagspunkt in Ableitung V1 verspätet • ST-Streckenhebungen in VII und VIII • präterminale T-Negativierung in V2 und V3 • inkompletter bis kompletter Rechtsschenkelblock

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V2 V3

III V4 aVR V5

aVL

aVF Abb. 1

V1 V2

II V3 III V4 aVR

aVL

aVF

Abb. 2

die elektrokardiographischen Zeichen nur angedeutet vorhanden sein. Am Beispiel dreier aktuell auf der Medizinischen Intensivstation des Klinikum Esslingen therapierter Patienten mit fulminanter Lungenembolie sollen die EKG-Verläufe im akuten Stadium der Lungenembolie und 24 Stunden nach intravenöser Lysetherapie demonstriert werden.

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Eine 77-jährige Patientin mit einer Adipositas (BMI 32 kg/m²), einer deutlichen Immobilität infolge einer langjährigen, steroid-induzierten Osteoporose bei rheumatoider Arthritis stellte sich am 27.12.12 mit akuter Dyspnoe, Tachykardie und Hypotension vor. Die Verdachtsdiagnose einer klinisch bedeutsamen Lungenembolie mit zentralen Embolien bds. sowie einem reitenden Embolus, an der Bifurkation der zentralen Pulmonalisarterie konnte mittels Computertomographie erhärtet werden. Echokardiographisch lag eine ausgeprägte paradoxe Septumbewegung des massiv vergrößerten rechten Ventrikels vor. Abb. 3 zeigt das EKG im akuten Stadium mit einer Sinustachykardie bei einer Herzfrequenz von 126 Schläge/min und einem Indifferenztyp. Es liegt ein kleines Q in Ableitung III bei einer S-Zacke in Ableitung I vor. Darüber hinaus besteht ein inkompletter Rechtsschenkelblock bei beginnender T-Negativierung in Ableitung V2 und V3 sowie T-Wellen-Abflachung mit einer kleinen S-Zacke, die bis zur Ableitung V6 geht. Nach der Lysetherapie zeigt sich eine Linksverlagerung der Herzachse bei einem jetzt Linkstyp (Abb. 4). Der inkomplette Rechtsschenkelblock hat sich zurückgebildet, ebenfalls die beginnenden T-Negativierungen in Ableitung V2 und V3 sowie die S-Zacken in Ableitung V5 und V6. Trotz der initial fulminanten Klinik mit erheblichen echokardiographischen Rechtsherzbelastungszeichen waren letztendlich die elektrokardiographischen Veränderungen eher diskreter Natur. Bei dem zweiten kasuistischen Beispiel handelt es sich um einen 72-jährigen Patienten mit einer fulminanten Lungenembolie, deutlichen echokardiographischen Zeichen der Rechtsherzbelastung sowie positiven Biomarkern, der wegen hämodynamischer Instabilität vom Notarzt auf die Medizinische Intensivstation verbracht wurde. Bei einer drei Wochen zuvor erfolgten Operation eines Prostata-Carcinoms lag aufgrund der Klinik und der echokardiograpischen Befunde der hochgradige Verdacht einer schwerwiegenden Lungenembolie vor.

Bei drohender Reanimationspflichtigkeit erfolgte eine Lysetherapie ohne angiographisch definitiver Diagnostik der Lungenembolie. Elektrokardiographisch zeigte sich bei diesen Patienten (Abb. 5) ein normofrequenter Sinusrhythmus bei einem überdrehten Linkstyp. Es lag angedeutet ein inkompletter Rechtsschenkelblock mit einem verzögerten RS-Umschlag und einer bis nach V6 durchgehenden S-Zacke vor. Auch hier lagen allenfalls diskrete Zeichen einer Rechtsherzbelastung vor. Nach der Lysetherapie ist es zu einer umgehenden Stabilisierung des Patienten gekommen. Abb. 6 zeigt den EKG-Verlauf bei unverändertem Sinusrhythmus und einem überdrehtem Linkstyp mit Rückbildung des inkompletten Rechtsschenkelblockes und einer nur noch diskret nachweisbaren S-Zacke in Ableitung V6. Der initial nahezu normofrequente Sinusrhythmus im akuten Stadium war durch eine Vorbehandlung mit einem Betablocker (100 mg Metoprolol) zu erklären. Im vorliegenden Fall lagen nur sehr diskrete EKG-Veränderungen im Sinne einer Rechtsherzbelastung trotz dramatischer Klinik vor. Eindrucksvoller waren die elektrokardiographischen Veränderungen bei einem 78-jährigen Patienten mit einem deutlich ödematös geschwollenen rechten Unterschenkel, der sich mit einer respiratorischen Globalinsuffizienz und akuter Dyspnoe akut in der Notaufnahme vorstellte. Elektrokardiographisch lag eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bei einem angedeuteten SI/Q3-Typ und einer Tachykardie um 110 Schlägen vor. Es lag ein kompletter Rechtsschenkelblock mit erhöhten ST-Streckenabgängen in Ableitung V1 bei tiefen, bis nach V6 durchgehenden S-Zacken mit beginnender präterminaler T-Negativierung V4 – V6 vor (Abb. 7). 24 Stunden später zeigte sich unverändert bei absoluter Arrhythmie ein Linkstyp mit weitgehender Rückbildung der Rechtsherzbelastungszeichen bei allerdings noch vorhandener ST-Streckensenkung V5 und V6 mit präterminaler TNegativierung (Abb. 8). Aufgrund der tiefen Beinvenenthrombose bei deutlichen echokardiographischen Zeichen der

III

aVR

aVL

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Abb. 3

III V3 aVR V4 aVL

aVF

Abb. 4

Rechtsherzbelastung und vorübergehender Reanimationspflichtigkeit war die Diagnose der schwerwiegenden Lungenembolie eindeutig. Trotz der drei Wochen zuvor erfolgten Prostata-Operation war die Lysetherapie aus vitaler Indikation gegeben, ohne dass es zu Blutungskomplikationen gekommen ist. Die drei Fälle mit jeweils klinisch ful-

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III

aVR

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Abb. 5

V2 V3

III V4 aVR V5

aVL

aVF Abb. 6

minanter Lungenembolie zeigen, dass im EKG Zeichen einer rechtsseitigen Schädigung (Dilatation, Ischämie) sichtbar sein können. Eine Änderung des Lagetyps nach rechts, ein neu aufgetretener Rechtsschenkelblock oder Veränderungen der ST-Strecke und der T-Welle in den rechtspräkordialen Ableitungen VI bis VIII weisen auf die akute Rechtsherzbelas-

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tung hin. Ein Vergleich mit einem früheren EKG kann hier häufig wegweisend sein. Differenzialdiagnostisch muss jeweils eine chronische Rechtsherzbelastung, zum Beispiel auf dem Boden eines Cor pulmonale oder einer pulmonalen Hypertonie, bei der im EKG ebenfalls Zeichen einer Rechtsschädigung vorhanden sein können, abgegrenzt werden. In diesem Fall dürfte eine akute Kreislaufschwäche mit Tachykardie hingegen nicht typisch sein. Gerade zur Dokumentation von elektrokardiographischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung sind unter Umständen kurzfristige Wiederholungen der EKG-Untersuchungen erforderlich, zumal häufig eine Lungenembolie in Schüben verlaufen kann und die EKGVeränderungen flüchtig sein können. Da häufig sich Patienten mit einer Lungenembolie ebenfalls mit Thoraxschmerzen und Dyspnoe bei ST-Streckenveränderungen und T-Negativierungen von V2 bis V6, aber auch positiven Biomarkern vorstellen können, muss oft auch ein akutes Koronarsyndrom differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Die typischen EKGKriterien, die bei einer Lungenembolie auftreten können, sind nochmals Veränderungen des Lagetyps in Richtung Rechtstyp (z. B. auch Wechsel von Linkstyp zu Indifferenztyp) ein P. dextrocardiale infolge einer akuten Rechtsherzbelastung, einer akuten Druckbelastung des rechten Vorhofes, die sich in einer erhöhten Amplitude bemerkbar macht. Insbesondere in den inferioren Ableitungen II, III und aVF ist die Amplitude T-Welle größer als 0,25 mV. Ferner sind typische Veränderungen und ein neuer inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock ST-Veränderungen rechts präkordial (VI – VIII) sowie T-Negativierung rechts präkordial. Gerade anhand der drei Kasuistiken mit Lungenembolie zeigt sich, dass die elektrokardiographischen Kriterien der Rechtsherzbelastung allenfalls den initialen Verdacht einer Lungenembolie erlauben. Erst durch eine CT-Digitalaufnahme des Thorax, eine Pulmonalisangiographie oder auch Lungenszintigraphie kann die endgültige Diagnose der Lungenembolie

III

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aVL

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Abb. 7

V1 V2

Abb. 8

erhärtet werden. Nur bei klinischer Instabilität und hoher Plausibilität der prädisponierenden Faktoren kann in Ausnahmefällen aus vitaler Indikation ohne definitive Diagnose eine Lysetherapie vorgenommen werden.

Anhand der aufgezeigten Beispiele zeigt sich die rasche Dynamik der beschriebenen EKG-Veränderungen mit unter Umständen kurzfristiger kompletter Rückbildung elektrokardiographischer Zeichen der Rechtsherzbelastung.

Das Tako-Tsubo-Syndrom Ernst G. Vester, Alexander Cicco

Case-Report Die 79-jährige Patientin unterzog sich wegen Postmenopausenblutung und Verdacht auf einen Uteruspolyp einer Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio. Nach primär komplikationslosem Eingriff kam es im Aufwachraum zu einer kurzzeitigen Asystolie mit nachfolgender mehrminütiger Kardiokompression. Nach Kreislaufstabilisierung zeigte die notfallmäßig durchgeführte Echokardiographie – bei präoperativ noch unauffälligem Befund – eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit „Ballooning“ des apikalen Ventrikelabschnitts im Sinne eines typischen Tako-TsuboSyndroms (Abb.1). Die anschließend durchgeführte Herzkatheteruntersuchung zeigte ebenfalls das typische „apical ballooning“ bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 34 % (Abb.2). Die Koronarien stellten sich unauffällig dar. Im weiteren Verlauf kam es auf der Intensivsta-

tion erneut zu schweren Bradyarrhythmien mit kurzzeitigen Asystolien, so dass ein Herzschrittmacher implantiert wurde. Innerhalb von acht Tagen kam es zu einer raschen klinischen Besserung mit zunehmender Verbesserung der systolischen linksventrikulären Funktion, die LVF betrug nunmehr etwa 50 %. Im EKG bestand während der ganzen Zeit ein Vorhofflimmern mit zeitweise sehr bradykarder AV-Überleitung. Auffällig waren gleichschenklig negative T-Wellen in den Ableitungen I, II, aVL, aVF und V2 bis V6. Bei einem RS-Umschlag in V3 konnte eine signifikante R-ZackenReduktion nicht registriert werden (Abb.3). Laborchemisch kam es zu einem maximalen Anstieg der GOT auf 113, der SGPT auf 68 und der LDH auf 330 U/l. Der CK-Wert stieg nicht signifikant an. Der Troponin T-Wert lag maximal bei 99 pg/ml.

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Ernst G. Vester Evangelisches Krankenhaus Klinik für Kardiologie Kirchfeldstraße 40 40217 Düsseldorf Tel.: 0211 919-1866 Fax: 0211 919-3955 kardiologie@evk-duesseldorf.de www.evk-duesseldorf.de

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Abb. 1: Japanische Tintenfischfalle (Tako-Tsubo)

Abb. 2a: Linksventrikuläre Angiographie in der End-Diastole

Im weiteren Verlauf der Anschlussheilbehandlung kam es zu einer kompletten Normalisierung der linksventrikulären Funktion innerhalb von sechs Wochen nach dem Indexereignis.

Definition Die Tako-Tsubo Kardiomyopathie (auch Stress-Kardiomyopathie, transientes linksventrikuläres apikales Ballonierung oder Gebrochenes-Herz-Syndrom) ist ein Syndrom, das durch eine akut einsetzende, transiente, vornehmlich linksventrikuläre, oft schwerwiegende myokardiale Dysfunktion bei insgesamt unauffälligen epikardialen Koronararterien charakterisiert ist. Das Krankheitsbild wurde 1991 erstmals in Japan beschrieben. Namensgeber war eine japanische Tintenfischfalle in Form eines Kruges mit kurzem Hals (Tako-Tsubo), aufgrund der einem „Tako-Tsubo“ ähnelnden Morphologie des linken Ventrikels während der Systole (s. a. Abb.1). Die Kontraktionsstörung, die dieses Syndrom charakterisiert, ist dabei auf die Spitze und den mittleren Bereich des linken Ventrikels beschränkt. Diese sind bei der TTC dilatiert, während sich der Bereich in der Nähe der Herzklappen kontrahiert.

Epidemiologie So exotisch die Bezeichnung auch klingt, eine TTC ist keineswegs selten. Die Inzidenz der Tako-Tsubo Kardiomyopathie liegt bei etwa 1–2 % aller Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom. Besonders häufig ist die Erkrankung bei Frauen nach den Wechseljahren. Auf diese Gruppe entfallen nahezu neun von zehn Tako-Tsubo Kardiomyopathien. Nachdem zunächst angenommen wurde, die TTC sei eine auf den asiatischen Raum begrenzte Erkrankung, konnte mittlerweile über ein weltweites Vorkommen berichtet werden (seit 2004 wurde auch über Patienten in Australien und Südamerika berichtet).

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Abb. 2b: Linksventrikuläre Angiographie in der End-Systole

Pathophysiologie Trotz der steten Zunahme publizierter Kasuistiken/Studien ist die Pathogenese der TTC nur unzureichend verstanden. Schon früh wurde die Erkrankung in Verbindung mit körperlichem oder emotionalem Stress gebracht, d. h. mit einer Erhöhung des Sympathicotonus. Möglicherweise spielen diffuse Katecholamin-induzierte mikrovaskuläre Koronarspasmen eine wichtige Rolle oder eine direkte Katecholamin-assozierte myokardiale Toxizität. Bei vielen Patienten mit einer TTC sind deutlich erhöhte Blutspiegel der körpereigenen Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin festgestellt worden. In einer Studie wurde die Konzentration der Katecholamine bei 13 Patienten mit TTC mit der von 7 Patienten mit einem Myokardinfarkt (Killip Klasse III) verglichen: Der Plasmaspiegel der Katecholamine war bei den Patienten mit TTC signifikant höher als in solchen mit Myokardinfarkt (Adrenalin 1264 in Vergleich zu 376 pg/ml, Noradrenalin 2284 im Vergleich zu 1100 pg/ml). Die Katecholamin-Hypothese wird auch durch einige Einzelfallbeobachtungen von TTC-ähnlichen Ereignissen bei Patienten mit Phäochromocytom unterstützt. Kürzlich wurde in einer tierexperimentellen Studie spekuliert, dass die vorübergehende Pumpschwäche des Herzens nach extremen Stresserlebnissen eher ein Selbstschutzmechanismus des Körpers darstellt. In einem Mausmodell wurde demnach gezeigt, dass hohe Adrenalin-Konzentrationen negativ inotrop wirken aufgrund einer Umstellung der Kopplung des Stresshormons an diverse G-Protein-Varianten, von denen die Gi negativ inotrop wirkt. Schließlich stehen endomyokardbioptische Befunde ebenfalls im Einklang mit histologischen Zeichen einer Katecholamin-Toxizität .

Klinik Die Symptome der TTC gleichen denen eines ACS: plötzlich beginnende heftige Brustschmerzen und Luftnot. Bei manchen Patienten stehen allerdings eine Synkope oder

Behandlung

Abb. 3 oben: EKG Extremitätenableitungen Abb. 3 unten: EKG Brustwandableitungen

ein Schock im Vordergrund. Im Akutstadium ist eine Unterscheidung zum Herzinfarkt ohne Herzkatheteruntersuchung nicht möglich, so dass das Ereignis zunächst als ACS bezeichnet und behandelt wird. Fast allen Patienten ist gemeinsam, dass die Symptome kurz nach einem emotional belastenden Ereignis wie beispielsweise dem Tod einer näherstehenden Person, der Trennung vom Partner, einem heftigen Streit oder einem Unfall einsetzen. Ein weiterer prädisponierender Faktor scheint die Behandlung einer kritischen Erkrankung zu sein, zum Beispiel einer Sepsis auf der Intensivstation. Die Komplikationsrate bei TTC ist der von Patienten mit einem AMI vergleichbar. Tachyarrhythmien (einschließlich ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern), Bradyarrhythmien, Mitralinsuffizienz, Lungenödem und kardiogener Schock können auftreten.Eine linksventrikuläre Ausflusstrakt-Obstruktion, bedingt durch die hyperkinetische Kontraktionen der basalen Segmente, kann zur Schock-Entwicklung beitragen.

Die Behandlung erfolgt nach den Leitlinien für das Akute Koronarsyndrom. Eine frühzeitige Koronarangiographie ist indiziert, um eine relevante koronare Makroangiopathie auszuschließen. Das dramatische Krankheitsbild in der Akutphase mit gravierenden Komplikationen wie Lungenödem, lebensbedrohlichen Arrhythmien, höhergradigen AV-Blockierungen und kardiogenem Schock machen eine intensivmedizinische Überwachung für die ersten Tage erforderlich. Positiv inotrope Substanzen sollten vermieden werden aufgrund des vermuteten essentiell pathophysiologischen Impacts von Epinephrin in der Pathogenese des TakoTsubo-Syndroms. Alternativ kommt bei Hypotonie und Schocksituation die Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe in Betracht. Frühzeitig sollte ein Betablocker eingesetzt werden, um die gesteigerte Stressreaktion zu dämpfen. Hier wird speziell Carvedilol als kombinierter Alpha- und Betablocker empfohlen. Eine therapeutische Antikoagulation sollte in der Initialphase durchgeführt werden, zumal das Risiko einer Thrombusbildung aufgrund des Kontraktions-MissMatches erhöht ist. Auch kann – wie in unserem Falle – Vorhofflimmern auftreten, welches eine Antikoagulation erforderlich macht. Diese sollte mit niedermolekularem Heparin und ASS durchgeführt werden. Nach Normalisierung der kontraktilen Funktion ist eine weitere Antikoagulation nicht mehr indiziert.

Prognose Die Prognose der Erkrankung ist nach Überleben der Akutphase als gut zu betrachten. Dennoch wurde eine DreißigTages-Mortalität in verschiedenen Fallserien von 9–10 % angegeben. Insbesondere Patienten mit einer rechtsventrikulären Beteiligung hatten eine ungünstige Prognose. Komplikationen während der Index-Hospitalisierung treten häufig auf und können lebensbedrohlich sein, so dass eine intensivmedizinische Überwachung in den ersten Tagen erforderlich ist. Im Verlauf liegt die Rezidivrate des TakoTsubo-Syndroms bei 10 %.

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Reise durch die Geschichte der Elektrokardiographie Bernd Burschewski

Moderne Medizin ohne Elektrokardiogramm? Kaum vorstellbar. Das EKG zählt zu den wichtigsten diagnostischen Methoden überhaupt. Kein Klinikbetrieb, kein niedergelassener Arzt, keine Notfallmedizin ohne die vielen Linien und Zacken einer Herzspannungskurve, die jeder Herzschlag durch seine winzige elektrische Erregung von wenigen Minivolt hervorbringt. Und dem Arzt wichtige Informationen über seinen Patienten liefert: Etwas über Herzrhythmus, Dicke der Herzkammern, Entzündung des Herzmuskels oder Durchblutungsstörungen. Doch bevor der Arzt das EKG auswerten kann, muss die Kurve aufgezeichnet werden – wie geschieht das? Eine spannende Zeitreise durch die Geschichte der Elektrokardiographie beginnt: ie Wurzeln heutiger Erkenntnisse reichen bis in die ersten Jahre des 17. Jahrhunderts zurück. Das Studium der Elektrizität steckt in den Anfängen und ist weit davon entfernt, etwaige Zusammenhänge zum Menschen oder gar dem menschlichen Herzen herzustellen. Ab 1774 erscheinen die ersten medizinischen Berichte über die Wiederbelebung von Menschen und Tieren – per Stromstoß. Erste zarte Annäherungen von Physik und Medizin zeichnen sich ab, Forscher stellen erste Vermutungen an. Im Jahr 1787 hilft der Zufall einen beträchtlichen Schritt weiter: Luigi Galvani ist es vergönnt, an einem Froschschenkel den Zusammenhang von elektrischen Strömen und Muskelkontraktionen aufzudecken. Dies geschieht zu einer Zeit, in der die USA mit George Washington ihren ersten Präsidenten wählen, Mozarts Oper Don Giovanni in Prag uraufgeführt wird und in Frankreich das Volk zum Sturm auf die Bastille bläst, was kurz darauf die Französische Revolution entfacht.

tionsstrom am spontan schlagenden Froschherzen und der französische Physiologe und Erfinder Etienne Jules Marey stellt 1876 die Aktivität des Herzens erstmals graphisch dar. Für die Aufzeichnungen verwendet er das inzwischen von dem französischen Physiker Gabriel Lippmann entwickelte Kapillarelektrometer. Inspiriert von den Experimenten seines französischen Kollegen Marey leitet der Engländer Waller im Jahre 1882 an seinem Hund Jimmy das erste Mal ein EKG ab, indem er die vier Pfoten des Hundes in eine leitfähige Silberchloridlösung taucht – fünf Jahre später geht er mit einem Kollegen in die Geschichtsbücher ein. Es schlägt die Geburtsstunde der Elektrokardiographie. 1887 erscheinen zwei Männer auf der Bildfläche, die als Erfinder des EKG gelten: Es sind der englische Arzt und Physiologe Augustus Desire Waller und der niederländische Arzt, Anatom und Physiologe Willem Einthoven. Im altehrwür-

Erste Versuche an Taubenherzen Der Bann scheint gebrochen, aber ein weiteres halbes Jahrhundert streicht ins Land, ehe der italienische Physiker und Neurophysiologe Carlo Matteucci – beflügelt durch die Arbeiten von Galvani –, an Taubenherzen experimentiert. Im Jahre 1843 gelingt es Matteucci erstmals in Tierversuchen tatsächlich nachzuweisen, dass der Herzschlag durch elektrische Ströme erregt wird. Die von Matteucci gewonnenen Erkenntnisse nehmen andere Forscher begierig auf und dehnen das Wissen über die Entstehung und Ausbreitung der elektrischen Aktivitäten des Herzens fortwährend aus. So veranschaulichen gut zehn Jahre später R. A. von Koelliker und H. Müller den Ak-

Willem Einthoven (vorne links sitzend) mit Kollegen in seinem Labor während des Ersten Weltkrieges (1916 oder 1917).

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Bericht über die Entdeckung der elektrischen Herzströme. A. Waller: Die Spannung in den Vorhöfen des Herzens während der Reizung des Halsmarkes. Archiv für Anatomie und Physiologie Jg. 1878, V. u. VI. Heft [in 1], S. 525 – 538

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digen St. Marys Hospital in London stellt Waller einem internationalen Kollegenkreis sein bahnbrechendes Experiment vor. Waller weist erstmals die Aktionsströme des menschlichen Herzens anhand eines Kapillarelektrometers nach, die er obendrein photographisch veranschaulicht. Mit dabei ist der Niederländer Einthoven, der gebannt den eindrucksvollen Worten Wallers lauscht. Fortan sieht Waller in der Registrierung und Deutung der elektromotorischen Bewegungen des menschlichen Herzens seine Lebensaufgabe. Andere Forscherkollegen sind weniger begeistert von den Experimenten und spenden nur mäßigen Beifall, zu mangelhaft und schwierig erscheint die Aufzeichnungstechnik. Davon lässt Waller sich nicht abschrecken. Genauso wenig wie Einthoven, der die technischen Schwierigkeiten nicht als Hindernis, sondern als Herausforderung versteht. Zwei Jahre später, auf dem 1. Internationalen Kongress für Physiologie in Basel (10.–12. 9. 1889), nimmt Waller einen weiteren Anlauf, seine Kollegen zu ermutigen. Auf dem Kongress stellen illustre Zeitgenossen aus Deutschland, Italien, Frankreich, England und dem fernen Amerika ihre neuesten wissenschaftlichen Errungenschaften vor. Dem Brauch der damaligen Zeit folgend, schmücken zahlreiche Experimente die Vorträge und verblüffen die Forscherkollegen. Am 3. Kongresstag ist Waller an der Reihe. Wieder spricht er über die elektromotorische Erscheinung am menschlichen Herzen, die er anhand übersichtlicher Wandtafeln veranschaulicht. Wieder findet er große Beachtung aber wenig Beifall. Nur weni-

ge Kollegen führen anschließend eigene Untersuchungen durch, darunter die englischen Physiologen Bayliss und Starling. Immer noch erscheinen die technischen Schwierigkeiten der Registrierung zu mächtig, da bereits geringste mechanische Erschütterungen die Kurvenaufzeichnung verzerren und unbrauchbar machen. So verwendete Waller beispielsweise einen Löffel als Mundelektrode, was zu undeutbaren Kurvenformen führt.

Elektrische Impulse des Herzens aufzeichnen Überhaupt tappen die Wissenschaftler Ende des 19. Jahrhunderts in punkto genauer Deutung der aufgezeichneten Kurven immer noch völlig im Dunkeln. Genauso unbekannt sind zu dieser Zeit die anatomischen Strukturen des Herzens, die dem Ursprung und der Ausbreitung der elektrischen Aktivität des Herzens zugrunde liegen. Zwar findet der Internist Wilhelm His bereits 1893 – den fortan nach ihm benannten His-Bündel – heraus, dass der Weg der Erregungsausbreitung im Herzen von den Vorhöfen auf die Kammern ausgeht. Als Ursprung der Erregung beschreiben jedoch erst 1906 Keith und Flack den Sinusknoten. Er ist benannt nach seiner der Lage im rechten Vorhof des Herzens, angesiedelt im Mündungsbereich der oberen Hohlvene (Sinus venarum cavarum). Von dort fungiert der Sinusknoten als elektrischer Taktgeber und bestimmt den Sinusrhythmus des Herzens. Im gleichen Jahr veröffentlicht der Japaner Sunao Tawara während seines 3jährigen Aufenthaltes an der Philipps-Universität Marburg nach Hinweisen seines Lehrmeisters – des Pathologen Ludwig Aschoff – seine ausführlichen Forschungsergebnisse über das Reizleitungssystems des Herzens. Demzufolge befiehlt nicht etwa das Gehirn dem Herzen: Schlag! Tawara zufolge schwingt wie bei Keith und Flack ebenfalls beschrieben der Sinusknoten im rechten Vorhof den Taktstock und veranlasst das Herz 60 bis 80 Mal pro Minute zu schlagen. Während dieser Epoche, der Geburts-

stunde der Kardiologie, setzt Einthoven seine Anstrengungen fort. Er beginnt die Schwachstellen des Kapillarenelektrometers wie mechanische Erschütterungen sowie unzureichende Registrierung systematisch auszumerzen. So weisen die auf einer photographischen Platte festgehaltenen Registrierungen (Photogramme) erstmals keine mechanisch hervorgerufenen Erschütterungen mehr auf. Zur Aufzeichnung der elektrischen Herzaktion bewegt sich die photographische Platte in jeder Sekunde 2,5 Zentimeter vorwärts. Eine mit 50 Hz schwingende Stimmgabel erfasst die Zeitmarkierung der Ausschläge und zeichnet diese auf der Platte auf. Ein weiterer Fortschritt. Dank des verbesserten Gerätes lassen sich zwar vier Spitzen (A, B, C, C) ausmachen, die träge Quecksilbersäule erfordert jedoch eine mathematische Korrektur, um die tatsächlichen Zeit- und Amplitudenverhältnisse der elektrischen Herzaktivität aufzustellen. Einthoven bezeichnet die einzelnen Zacken mit den noch heute gebräuchlichen Buchstaben P, Q, R, S und T, wobei er die beiden ersten Spitzen P und Q zunächst als Ausdruck der Vorhofsystole deutet. Erst mit der Entwicklung des Saitengalvanometers, das der Niederländer 1903 aus dem Empfangsgerät der Überseetelegraphie baut, bestätigt er seine Vermutung. In der Folgezeit stellt Einthoven theoretische Überlegungen an, die bereits existierenden Galvanometer zu verbessern. Er gelangt zu dem richtungweisenden Einfall, das Gewicht der Galvanometer-Spule zu verringern, um folglich das Trägheitsmoment des elektrischen Messinstrumentes herabzusetzen.

EKG wiegt 270 Kilogramm Von Anfang an betrachtet der Physiologe Einthoven seine Forschungsergebnisse als außerordentlich ergiebig für die klinische Medizin. Da sein Labor in der Nähe des Universitäts-Krankenhauses Leiden/Niederlange liegt, sucht er 1905 die Zusammenarbeit mit den Klinikern – zunächst mit Erfolg. Allerdings kann das Saitengalvanometer nicht in der Klinik aufgestellt werden, da es mit allen Hilfsaggregaten zusammengenommen rund 270 Kilogramm wiegt und in zwei Räumen von fünf Personen bedient wird. Da Anfang des 20. Jahrhunderts die Telegraphie eine aufstrebende Disziplin ist, kommt man überein, das EKG direkt am Krankenbett des Patienten abzuleiten und per Kabelverbindung in das 1500 Meter entfernt gelegene Labor zu übertragen. Binnen eines Jahres treffen so per Datenfernübertragung 100 Elektrokardiogramme mit verschiedenen Krankheitsbildern wie Linkshypertrophie bei erworbenen Herzfehlern, Vorhofflimmern bei Arteriosklerose und verschiedenste Rhythmusstörungen in dem Labor ein, die Einthoven ausführlich beschreibt und exakt deutet. Trotzdem betrachten die Kliniker die EKG-Ergebnisse zunehmend mit Argusaugen und trennen nach wenigen Jahren die Kabelverbindung wieder. Zu bedrohlich erscheint es den Medizinern

wie der Physiologe aus den eigentümlichen Kurven scheinbar mühelos Schlussfolgerungen ableitet, die bis dato einzig medizinischer Kunst und klinischer Erfahrung vorbehalten sind. Fortan beharren die Kliniker auf ihre Konvention und untersuchen die Herzpatienten weiterhin mit althergebrachten Methoden. Die fortschrittlichen Erkenntnisse Einthovens werden ignoriert. Ein herber Rückschlag für den leidenschaftlichen Forscher, der das Einthovensche Saitengalvanometer – zunächst – in die physiologischen Laboratorien zurück verbannt. Schon Jahre vor dieser Enttäuschung erkennt Einthoven, dass nur die P-Welle einen elektrischen Ausdruck der Vorhofkontraktion darstellt und die Q-Zacke schon zur elektrischen Erregung der Herzkammern gehört. Zunächst versucht es Einthoven mit einer einzigen Extremitätenableitung und führt die Verbindung beider Arme (Einthoven I) ein, bei der der Patient beide Arme in die Lösung eintaucht. Da dieser Standard nicht ausreichte, entwickelt er stufenweise die Ableitungen II (Verbindung rechter Arm/linker Fuß) und III (Verbindung linker Arm/linker Fuß). Bei den Ableitungen im Jahre 1906 legt der den Probanden an beiden Armen und am linken Bein jeweils zwei verschiedene Elektroden an. Der linke Fuß steht während der Aufzeichnung in einem mit Salzlösung gefüllten Bottich. Überträgt man die Ableitungsstellen auf den menschlichen Körper, entsteht ein gleichseitiges Dreieck mit dem Herzen in der Mitte – eine Idee Einthovens, die davon ausgeht, das die vom Herzen stammenden elektromagnetischen Kräfte durch einen Einzelvektor (Dipol) in der Mitte des gleichseitigen Dreiecks dargestellt werden. Ausführlich beschreibt er die mathematisch-theoretischen Grundlagen zur Interpretation der kardialen Oberflächenpotentialkurven: Noch heute bekannt als „Einthoven-Dreieck“, dient es als Berechnungsgrundlage des EKG. Außerdem entwickelt Einthoven den Terminus der elektrischen Herzachse und erklärt, welchen Einfluss Lage, Atmung und Bewegung auf die Ausprägung des menschlichen Kardiogramms haben. Seine Erkenntnisse stützen sich auf rund 500 Aufnahmen und mehr als 5000 einzelne vom Menschen abgenommene Elektrokardiogramme.

Elektroden an Armen, Beinen und Brustkorb Inzwischen schreiben wir das Jahr 1908. Wissenschaftler und Mediziner aus Deutschland, Frankreich, England und den USA folgen dem Ruf Einthovens und besuchen den Physiologen daheim in seinem Labor in Leiden. Speziell der Mediziner Thomas Lewis aus Wales macht sich mit dem Saitengalvanometer vertraut und wendet sich dank der neuen Methode eingehend der Elektrokardiographie zu. Zur gleichen Zeit findet der Niederländer aus Leiden mit der Firma Engelmann aus München einen Produzenten, der seine Ideen verwirklicht und ein verbessertes Saitengalvanometer baut. Ein Jahr später liefert der Herstel-

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ler einen der neuen Apparate nach London in das University College Hospital. Kein geringerer als Waller ist es, der auf Bitten von Lewis mit dem neuen Apparat das erste EKG aufnimmt. Die Linien und Zacken erscheinen aus heutiger Anschauung seitenverkehrt, gleichzeitig wird eine Pulskurve auf dem von rechts nach links fortlaufenden Papier mitgeschrieben. 1911 erhält die Londoner Klinik ein weiter entwickeltes Gerät, dieses Mal gebaut von der Cambridge Instruments Company. Der neue Apparat erlaubt es Lewis, vier EKGAbleitungen gleichzeitig mitsamt einer Herzschallkurve über ein Kohlemikrofon aufzuzeichnen. Tief arbeitet sich Lewis in die Fragestellungen zur Erregungsausbreitung am Herzen ein und veröffentlicht eine Fülle von Publikationen auf der Grundlage klinischer Untersuchungen. Es erscheint im Jahre 1911 die Erstausgabe des „Mechanism of the Heartbeat“ – die Bibel der Elektrokardiographie. Ein Jahr später begrüßt Lewis seinen niederländischen Kollegen Einthoven auf einer wissenschaftlichen Tagung der Royal Society in London mit den legendären Worten: „Das Kapitel der Analyse von Herzrhythmusstörungen wird bald abgeschlossen sein.“ Lewis genießt höchstes Ansehen. Sein Labor wird zum Anziehungspunkt aufstrebender Mediziner, die die Elektrokardiographie von Lewis lernen wollen. Darunter der junge Amerikaner Paul Dudley White, der den beschwerlichen Segelturn nach London auf sich nimmt. Er soll sich, beauftragt vom Direktor des Massachusetts General Hospitals in Boston, mit dem EKG vertraut machen und eine elektrokardiologische Abteilung in der Klinik einrichten. Nach anfänglichen Schwierigkeiten finden Lewis und White zu gemeinsamer Arbeit und experimentieren Tag und Nacht. Nach einem Jahr wieder zurück in Boston, setzt White 1914 sein Ansinnen in die Tat um und richtet im Keller der Klinik das EKG-Labor ein – der Siegeszug des EKG nimmt dank White von Bosten aus seinen Lauf in die neue Welt. In der Folgezeit macht ein weiterer Amerikaner von sich Reden, mit dem Lewis intensiv zusammenarbeitet. Es ist der Kardiologe Frank Norman Wilson aus Michigan. Ihm ist die Erweiterung der von Einthoven stufenweise ins Leben gerufenen Standard-Ableitungen I, II, III durch die Brustwandableitungen V1 bis V6 in den 1930er Jahren zu verdanken. Schon zuvor erfolgte durch den Amerikaner Emanuel Goldberger in den 1920er Jahren die Extremitätenableitungen aVR, aVL, aVF. Bis heute finden sich die EKG-Ableitungen nach Einthoven, Goldberger und Wilson in den Lehrbüchern wieder und gehören zum festen Repertoire jeder EKG-Ausbildung.

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EKG macht Herz-Erkrankungen sichtbar Mitte der 1920er Jahre wird mit der Entwicklung des Röhrenverstärkers ein weiterer Meilenstein in der Geschichte der Elektrokardiographie gelegt. Zugleich erntet Willem Einthoven den Ruhm seiner zeitlebens geleisteten Forschungsarbeiten. Im Alter von 64 Jahren erhält er im Jahre 1924 für den 21 Jahre zuvor entwickelten Saitengalvanometer und die Beschreibung des Elektrokardiogramms der Nobelpreis für Physiologie und Medizin – drei Jahre später stirbt Einthoven. Waller, gemeinsam mit Einthoven der Urvater der Elektrokardiographie, stirbt fünf Jahre zuvor. Beide haben mit ihrer Pionier-Arbeit den Weg des Fortschritts in der Elektrokardiographie geebnet. Mit dem Röhrenverstärker ist es nun möglich, die vom Körper abgeleiteten Signale zu verstärken und technisch einfacher mit einem Oszyllographen aufzuzeichnen. Dank der neuartigen Technik gelangt die EKG-Diagnostik erstmals raus aus den abgeschotteten Forschungseinrichtungen, hinein in die ärztlichen Praxen. Die ersten tragbaren EKG-Geräte sind wesentlich leichter zu bedienten und wiegen nur noch 25 Kilogramm. Mit der fortgeschrittenen Entwicklung der Transistoren-Technologie verändert sich in den 1950er Jahren zusehends die Elektrokardiograhphie. Im Gegensatz zu den Röhrengeräten benötigen die Transistoren keine aufwendige Anheizzeit. Nochmals werden die Geräte kleiner, leichter und handlicher in der Bedienung – und was die Kardiologen besonders interessiert: Die Aufzeichnungen sind zuverlässiger und das aufgezeichnete Kardiogramm kann direkt auf Papier ausgedruckt werden. Von den einst zentnerschweren Großgeräten bis zu den heute gängigen computergesteuerten Kleingeräten hat sich eine Entwicklung vollzogen, von der Ärzte wie Patienten profitieren: Akkus sorgen für Mobilität und machen die Aufzeichnungsorte unabhängig vom Stromnetz, elektronische Bauteile überwachen die Ableitungselektroden, Filter verbessern die Darstellung der EKG-Kurve, Texteingaben wie Patientendaten fließen in die Diagnosedaten ein. Ob Ruhe-EKG, Langzeit-EKG oder Belastungs-EKG, die Linien und Zacken liefern unendlich viele und für die Mediziner deutlich sichtbare Informationen über etwaige Herzkreislauf-Erkrankungen der Patienten. Beschwerden werden frühzeitig erkannt und vorhandene Störungen verlässlich überwacht. Moderne Geräte drucken die vermutete Diagnose gleich mit aus und elektronische Schnittstellen übertragen die Daten kabellos per Datenferntransfer.

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