Kompass Gesundheit BW 1 2017 by Meditext, Dr. Antonic

Kompass Gesundheit DAS MAGAZIN FÜR BADEN-WÜRTTEMBERG

Nr. 1 2017

Neue Hoﬀnung für Lungen- und Hautkrebspatienten Übergewicht, Hormone & Diabetes Was macht die Arbeit mit uns? Frühjahrsmüdigkeit

6. Jahrgang www.kompass-gesundheit-bw.de

In Zusammenarbeit mit der

Wenn Schafe zählen nicht mehr hilft … Das Schlafmagazin – für bessere Nächte und Tage.

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www.dasschlafmagazin.de

editorial Liebe Leserin, lieber Leser, das Verhältnis zwischen Arzt und Patient hat sich grundlegend gewandelt. Früher war es üblich, dass der Arzt seinem Patienten die Therapie quasi verordnete. Und der Patient akzeptierte dies ohne groß nachzufragen. Das ist heute anders. Wir sprechen vom mündigen Patienten, der sich über seine Krankheit und die möglichen Therapieoptionen selbst informiert. Im Internet etwa. Das trifft natürlich nicht auf jeden Patienten zu, doch der Trend ist nicht von der Hand zu weisen. Das medizinische Wissen vermehrt sich in rasantem Tempo. Da mitzuhalten ist für den Generalisten, den Hausarzt, fast unmöglich. Doch seine Patienten erwarten von ihm, dass er stets auf dem aktuellen Stand der Medizin ist. Das kann nur eine regelmäßige Fortbildung gewährleisten. Wir haben eine solche Veranstaltung in Esslingen vor zehn Jahren gestartet. Dieses Jahr feierte „Medizin aktuell“ zehnjähriges Jubiläum. Lesen Sie auf Seite 34, wie diese Veranstaltung zu einem Renner geworden ist. Qualifizierte Fortbildung unserer Ärzte hilft, Sie kompetent zu beraten. Genauso wichtig ist es, die Patienten regelmäßig über das zu informie-

Prof. Dr. med. Matthias Leschke, Chefarzt der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, Klinikum Esslingen Hirschlandstraße 97 73730 Esslingen a. N.

ren, was in unserem Körper geschieht, wie Krankheiten entstehen, wie sie zu vermeiden sind und welche Behandlung hilft. So finden Sie in dieser Ausgabe ein Gespräch mit dem Internisten und Ärztlichen Direktor des Marienhospitals in Stuttgart über die Beziehung zwischen Arzt und Patient, einen Beitrag über ein neues Medikament bei Lungenkrebs, über Arbeit als krankmachenden Faktor oder die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten. Gerade die Telemedizin bietet enorme Chancen, unsere Gesundheitsversorgung neu aufzustellen. Trotz enormer Widerstände der verschiedenen Player im Gesundheitswesen. Ich wünsche Ihnen, dass Sie gesund über den Winter kommen und sich aufs Frühjahr freuen, Ihr Matthias Leschke

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Herausgeber: Dr. Magda Antonic Redaktionsleitung: Werner Waldmann (V.i.S.d.P.) Botschafter: Dr. med. Suso Lederle Medizinisch-wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Tilo Andus, Prof. Dr. med. Walter-Erich Aulitzky, Dr. med. Alexander Baisch, Dr. med. Carl-Ludwig v. Ballestrem, Prof. Dr. med. Hansjörg Bäzner, Prof. Dr. med. Gerd Becker, Dr. med. Wolfgang Bosch, Prof. Dr. med. Alexander Bosse, Dr. med. Ernst Bühler, Prof. Dr. med. Claudio Denzlinger, Dipl.-Psych. Sabine Eller, Prof. Dr. med. Ulrich Franke, Dr. med. Wilhelm Gienger, Dr. med. Joachim Glockner, Dr. med. Rainer Graneis, Dr. med. Christian Hayd, Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich, Prof. Dr. med. Doris Henne-Bruns, Prof. Dr. med. Christian Herdeg, Prof. Dr. med. Bodo Klump, Prof. Dr. med. Monika Kellerer, Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer, Dr. med. Klaus Kraft, Prof. Dr. med. Ulrich Liener, Prof. Dr. med. Alfred Lindner, Prof. Dr. med. Ralf Lobmann, Dr. Tobias Meile, Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Prof. Dr. med. Thomas Nordt, Dr. med. Jürgen Nothwang, Dr. med. Stefan Reinecke MBA, Dr. med. Martin Runge, Dr. med. Nobert Smetak, Dr. med. Wolfgang Sperber, Prof. Dr. med. Arnulf Stenzl, Prof. Dr. med. Thomas Strowitzki, Dr. med. Bernd Voggenreiter, Holger Woehrle, Dr. med. Sieglind Zehnle Gesundheitspolitik: Markus Grübel (MdB), Michael Hennrich (MdB) Redaktion: Dr. J. Roxanne Dossak, Andrew Leslie, Ursula Pieper, Marion Zerbst Art Direction: Dr. Magda Antonic Herstellung: Barbara Schüler Druck: Wahl-Druck GmbH

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Verlag: MEDITEXT Dr. Antonic Verlagsleitung: Dr. Magda Antonic Panoramastr. 6; D-73760 Ostfildern Tel.: 0711 7656494; Fax: 0711 7656590 dr.antonic@meditext-online.de; www.meditext-online.de

Wichtiger Hinweis: Medizin als Wissenschaft ist ständig im Fluss. Soweit in dieser Zeitschrift eine Applikation oder Dosierung angegeben ist, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Redaktion und Verlag größte Mühe darauf verwandt haben, dass diese Angaben genau dem Wissensstand bei Drucklegung der Zeitschrift entsprachen. Dennoch sollte jeder Benutzer die Beipackzettel der verwendeten Medikamente selbst prüfen, um in eigener Verantwortung festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Leser außerhalb der Bundesrepublik Deutschland müssen sich nach den Vorschriften der für sie zuständigen Behörden richten. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) müssen nicht besonders kenntlich gemacht sein. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Magazin und alle in ihm enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung von MEDITEXT Dr. Antonic strafbar. Die Redaktion behält sich die Bearbeitung von Beiträgen vor. Für unverlangt eingesandte Manuskripte, Fotos und Abbildungen wird keine Haftung übernommen. Mit Namen gezeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder. Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Esslingen.

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ISSN 2194-5438

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AOK – Die Gesundheitskasse Neckar- Fils

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Kompass Gesundheit – Das Magazin für Baden-Württemberg

ZGH 0116 /

Impressum

inhalt Den Tumor austricksen: Neue Hoffnung für Lungen- und Hautkrebspatienten

Telemedizin zur Betreuung chronisch kranker Menschen: Pilotprojekt der Techniker Krankenkasse beugt Krankenhausaufenthalten bei COPD vor

Vernachlässigte Bewegung: Besser schlafen durch Sport?

Von Übergewicht, Hormonen und Diabetes

Das Gesundheitsgespräch mit Johannes Bauernfeind: Adipositas – wenn Übergewicht der Gesundheit schadet

Was macht die Arbeit mit uns?

Arzt und Patient – eine besondere Beziehung

Ihr Hausarzt meint

Lässt sich Schlafapnoe kurieren? Gespräch mit dem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen Dr. Dr. Dr. Winfried Kretschmer

Für eine gute Therapie müssen die Patienten bald selbst bezahlen! Beispiel: Versorgung von Schlafapnoe-Patienten

Superfortbildung für Hausärzte: „Medizin aktuell“ feiert zehnjähriges Jubiläum

Radiochirurgie in Göppingen: Präzise Krebsbestrahlung

Frühjahrsmüdigkeit – was steckt dahinter?

Zyklus des Lebens: Der Körper im Wandel der Zeit

Rubriken Impressum 4 | Kolumne Dr. Lederle 42 | Veranstaltungen 42 | Aboformular 43 |

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Den Tumor austricksen:

Neue Hoffnung für Lungen- und Hautkrebspatienten edes Jahr erkranken in Deutschland rund 34 500 Männer und 18 000 Frauen an Lungenkrebs. Meist bildet sich der Tumor in den Schleimhautzellen, die die Atemwege (Bronchien) auskleiden. Deshalb bezeichnet man ihn auch als Bronchialkarzinom. Wie viele andere bösartige Tumoren entsteht er dadurch, dass Schadstoffe über einen längeren Zeitraum hinweg auf die Schleimhaut einwirken und zu Zellveränderungen führen. Die häufigste Ursache von Lungenkrebs ist das Rauchen: Zigarettenrauch enthält rund 50 krebserregende chemische Substanzen. Auch Passivrauchen erhöht das Lungenkrebsrisiko.

Eine heimtückische Krankheit Ein Bronchialkarzinom entwickelt sich langsam. Trotzdem sind die Überlebenschancen für Lungenkrebspatienten ungünstig: Denn wenn erste Symptome (Husten, blutiger Auswurf, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, unfreiwillige Gewichtsabnahme) auftreten, ist die Erkrankung meist schon sehr weit fortgeschritten. Bei manchen Patienten haben sich dann sogar bereits Tochtergeschwülste (sogenannte Metastasen) gebildet: Denn aus einem Tumor können sich einzelne Krebszellen ablösen und in den im Abflussgebiet der Lunge liegenden Lymphknoten oder auch in verschiedenen Körperregionen (z. B. Gehirn, Knochen, Leber) festsetzen. Bei Männern sind 25 %, bei Frauen 15 % aller krebsbedingten Todesfälle auf Lungenkrebs zurückzuführen. Damit ist das Bronchialkarzinom bei Männern die häufigste und bei Frauen die zweithäufigste Krebstodesursache. Man unterscheidet zwei Hauptformen: • Das kleinzellige Lungenkarzinom ist besonders aggressiv. Es wächst schnell und breitet sich sehr rasch aus. Zum Glück ist es nicht so häufig: Nur knapp 20 % aller Lungenkrebspatienten leiden an dieser Form. • Am häufigsten ist der nicht-kleinzellige Lun-

Marion Zerbst

genkrebs: An diesem Typus des Bronchialkarzinoms erkranken 80 bis 85 % aller Patienten. Das kleinzellige Lungenkarzinom ist zum Zeitpunkt seiner Entdeckung meist nicht mehr operabel; die meisten dieser Patienten werden mit Chemo- und/oder Strahlentherapie behandelt. Beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs hängt die Art der Behandlung vom Erkrankungsstadium ab: Ist der Tumor noch lokal begrenzt, so wird in der Regel operiert. Außerdem kommen auch hier Chemound Strahlentherapie zum Einsatz.

Neue Therapieoption bei Lungenkrebs Jetzt gibt es ein neues Arzneimittel mit dem Namen Pembrolizumab (Keytruda®), das in Deutschland seit Juli 2016 zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen, nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms zugelassen ist. Voraussetzung: Die Patienten müssen bereits eine Chemotherapie durchlaufen haben, die jedoch nicht ausreichend angeschlagen hat (d. h. der Krebs ist trotzdem weiter fortgeschritten). Außerdem müssen die Krebszellen eine bestimmte Veränderung aufweisen, die ein besonders schnelles, unkontrolliertes Tumorwachstum begünstigt. Das Medikament wird alle drei Wochen lang über eine Dauer von 30 Minuten als Infusion in eine Vene verabreicht – so lange, bis der Krebs weiter voranschreitet oder so starke Nebenwirkungen auftreten, dass die Therapie abgebrochen werden muss. Die meisten Nebenwirkungen sind jedoch harmlos: Am häufigsten (bei über 10 % der Patienten) treten Durchfall, Übelkeit, Juckreiz, Hautausschlag, Gelenkschmerzen und Müdigkeit oder Erschöpfung auf. Außerdem kann es zu sogenannten immunvermittelten Nebenwirkungen kommen, die dadurch entstehen, dass Keytruda® die körpereigene Abwehr aktiviert: Dann kann es passieren, dass das Immunsystem sich nicht nur gegen die Krebszellen

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wendet, sondern auch Zellen des eigenen Körpers angreift. So kann es z. B. zu einer immunvermittelten Pneumonitis (einer Entzündung des Lungengewebes), einer Hepatitis (Leberentzündung) oder Nephritis (Nierenentzündung) kommen. Solche Nebenwirkungen können bei etwa 6 von 100 mit Keytruda® behandelten Patienten auftreten. Deshalb müssen bestimmte Blutwerte während der Therapie stets überwacht werden. Normalerweise bekommt man diese unerwünschten Ereignisse durch eine Behandlung mit Kortison und/oder eine Unterbrechung der Therapie jedoch gut in den Griff.

Zielgerichtete Therapien – die neue Waffe gegen Krebs Zu den herkömmlichen Methoden für die Behandlung von Krebserkrankungen (Operation, Bestrahlung und Chemotherapie) sind in den letzten Jahren immer neue raffinierte Therapieansätze hinzugekommen, mit denen man bösartigen Tumoren noch gezielter zu Leibe rücken kann. Das Wirkprinzip der Chemotherapie beruht darauf, Krebszellen an der Teilung zu hindern, sodass sie sich nicht mehr weiter vermehren können: Das Tumorwachstum kommt zum Stillstand; oft bildet sich der Tumor sogar völlig zurück. Daher werden solche Substanzen auch als Zytostatika (abgeleitet von den griechischen Wörtern „zytos“ = Zelle und „statikos“ = hemmen) bezeichnet. Da Krebszellen sich sehr schnell vermehren, sind sie besonders anfällig für Zytostatika. Allerdings werden auch körpereigene Zellen, die sich schnell teilen (z. B. Haarwurzeln und Schleimhautzellen im Mund-RachenRaum und Magen-Darm-Trakt) von diesen Substanzen angegriffen. So kommt es zu den häufigen unerwünschten Nebenwirkungen einer Chemotherapie: Haarausfall, Schleimhautentzündungen im Mund-Rachen-Raum, Übelkeit und Erbrechen. Denn Zytostatika unterscheiden nicht zwischen gesunden und kranken Zellen. Inzwischen gibt es die zielgerichtete Krebstherapie (sogenannte „targeted therapy“), die einen Schritt weitergeht: Sie greift den Krebs nicht direkt an, sondern unterstützt unser körpereigenes Abwehrsystem bei der Erkennung und Vernichtung der Tumoren. Deshalb bezeichnet man diese noch relativ neue Richtung in der Krebstherapie auch als Immunonkologie.

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Eine Patientengeschichte Schon seit seinem 17. Lebensjahr hatte Klaus K. geraucht. Mehrere Versuche, sein Laster aufzugeben, hatten nichts gefruchtet; er war einfach immer wieder schwach geworden. Irgendwann hatte er beschlossen, mit seiner Sucht zu leben und sich nicht mehr dagegen zu wehren: „Ich rauche eben einfach gern“, sagte er, wenn Freunde ihn auf die Risiken seines Zigarettenkonsums aufmerksam machten. Denn mittlerweile, im Alter von 52 Jahren, war er bei einem Pensum von anderthalb Schachteln pro Tag angelangt; manchmal, wenn es bei der Arbeit besonders stressig zuging, waren es sogar noch mehr. Der morgendliche Raucherhusten war lästig, ebenso die vielen hartnäckigen Atemwegsinfekte, die Klaus K. in den letzten Jahren im Winter heimgesucht hatten. Und das Treppensteigen ging auch nicht mehr so gut wie früher; meist kam er dabei schon nach dem ersten Stockwerk außer Atem. Doch mit der Zeit gewöhnt man sich an alles. Eines Tages ging der Raucherhusten überhaupt nicht mehr weg; und ein- oder zweimal war sogar etwas Blut in dem Schleim, den Klaus K. abhustete. Außerdem fühlte er sich in letzter Zeit auch immer so müde und abgeschlagen. Auf Drängen seiner Frau ging er schließlich zum Arzt. Der ordnete eine Röntgenuntersuchung der Lunge an. Diese und weitere Untersuchungen ergaben schließlich die niederschmetternde Diagnose: Lungenkrebs! Leider war der Krebs schon ziemlich weit fortgeschritten und hatte bereits Metastasen im Lymphsystem gebildet, sodass eine operative Entfernung nicht mehr möglich war. Eine Chemotherapie mit dem Zytostatikum Docetaxel schlug nicht an. Daraufhin empfahl der Arzt dem Patienten, es mit einem vielversprechenden neuen Medikament zu versuchen: dem Antikörper Pembrolizumab (Keytruda®). Seitdem lässt Klaus K. sich alle drei Wochen Infusionen mit diesem Mittel geben. Heute – nach über einem halben Jahr – geht es ihm gut: Sein Tumor ist nicht weiter fortgeschritten, und er fühlt sich wohl, leidet auch nicht unter Nebenwirkungen. Das Rauchen hat er übrigens inzwischen aufgegeben: Nach mehreren fehlgeschlagenen Versuchen, sich die gesundheitsschädliche Qualmerei in Eigenregie abzugewöhnen, hat Klaus K. sich diesmal einem Arzt anvertraut, der darauf spezialisiert ist, Patienten bei der Raucherentwöhnung zu unterstützen. Mithilfe von Nikotinkaugummis und dem zusätzlichen Besuch eines Raucherentwöhnungskurses, in dem ihm psychologische Strategien im Kampf gegen die Sucht vermittelt wurden, hat er es nun tatsächlich geschafft, die Finger vom Glimmstängel zu lassen. Der lästige Raucherhusten ist weg, und seine Frau freut sich über eine – endlich – rauchfreie Wohnung.

Was ist das Zielgerichtete an dieser Therapie? Ganz einfach: Sie orientiert sich an bestimmten Molekülen auf der Oberfläche des Tumors, die an seiner Entwicklung und Ausbreitung beteiligt sind und die man bei gesunden Zellen nicht findet. So werden nur die Krebszellen abgetötet und gesunde Zellen geschont.

Raffinierte Überlebensstrategien: wie Krebszellen unser Immunsystem überlisten Normalerweise erkennt unser körpereigenes Abwehrsystem Krankheitserreger wie beispielsweise Viren oder Bakterien (und auch krankhaft veränderte Zellen) als etwas Fremdes, das bekämpft werden muss. Denn solche Zellen tragen bestimmte Molekülstrukturen auf ihrer Oberfläche, an denen das Immunsystem sie erkennt. Krebszellen haben jedoch verschiedene raffinierte Strategien entwickelt, um sich dieser Entlarvung und Bekämpfung zu entziehen. Eine der wichtigsten Waffen unseres Immunsystems sind die Killer-TZellen: weiße Blutkörperchen, an deren Oberfläche Rezeptoren („Andockstellen“) sitzen, die teilweise über die Zelloberfläche hinaus-, teilweise ins Zellinnere hineinragen. Mit diesen Antennen können die T-Zellen fremde Strukturen auf infizierten körpereigenen Zellen und Krebszellen (sogenannte Antigene) erkennen. Dann heften sie sich an diese Zellen an, denn ihre Rezeptoren und die Antigene der Krebszellen passen genau ineinander wie Schlüssel und Schloss. Diese Schlüssel-Schloss-Reaktion veranlasst den Rezeptor dazu, Botschaften ins Zellinnere weiterzugeben, woraufhin eine komplizierte Signalübertragungskette in Gang gesetzt wird. Am Ende dieser Signalkette setzt die T-Zelle Eiweiße frei, die die Wände der zu bekämpfenden Zelle zersetzen und diese dadurch zerstören. Auf der Oberfläche von Immunzellen befinden sich sogenannte Immun-Checkpoints – Rezepto-

ren, die deren Aktivität regulieren und notfalls auch drosseln, damit sie nicht überreagieren, z. B. im Fall einer Entzündung oder Infektion. Denn unser Immunsystem soll zwar aktiv, aber nicht überaktiv sein, weil ansonsten die Gefahr besteht, dass es auch körpereigene Zellen als „fremd“ empfindet und angreift. Autoimmunerkrankungen wie Rheuma, Typ-1-Diabetes und multiple Sklerose sind ein gutes Beispiel dafür, was so ein überschießendes Immunsystem alles anrichten kann. Auch an der Oberfläche von T-Zellen sitzen solche Immun-Checkpoints. Diese sogenannten PD1Rezeptoren schalten die Aktivität der T-Zellen aus, wenn sie durch bestimmte Botenstoffe dazu angeregt werden. Und genau diesen Mechanismus, der uns eigentlich schützen soll, machen bestimmte Krebszellen sich zunutze, um unser Immunsystem auszutricksen: Sie senden ein gefälschtes Stoppsignal (einen Botenstoff namens PD-L1, der genau in die Oberflächenstruktur des PD1-Rezeptors hineinpasst und an ihn andockt), sodass die T-Zellen die Tumorzellen nicht mehr angreifen. So wächst der Tumor unkontrolliert weiter. Was kann man dagegen tun? Man muss die verhängnisvolle Kommunikation zwischen dem PD1-Rezeptor und dem Tumorbotenstoff PD-L1 irgendwie unterbinden. Und genau zu diesem Zweck wurde der Antikörper Pembrolizumab (Keytruda®) entwickelt: Auch dieser Antikörper passt genau in den PD1-Rezeptor und bindet sich an ihn, sodass der Tumorbotenstoff dort nicht mehr andocken und die T-Zellen deaktivieren kann. Damit ist das Immunsystem wieder in der Lage, seinen Kampf gegen den Tumor aufzunehmen. Keytruda® ist nur zur Behandlung von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs zugelassen, deren Tumor das Eiweißmolekül PD-L1 (oder bestimmte andere Strukturen, die zu unkontrolliertem

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Er hatte schon Metastasen in Leber und Gehirn: Ex-US-Präsident besiegt den Krebs Eigentlich hatte er sich schon fast damit abgefunden, nicht mehr lange zu leben: Bei Ex-US-Präsident Jimmy Carter waren im Sommer letzten Jahres vier je 2 mm große Krebsherde im Gehirn und einer in der Leber gefunden worden. Dabei handelte es sich um Metastasen eines malignen Melanoms – jenes gefährlichen schwarzen Hautkrebses, der bisher nur in frühen Erkrankungsstadien heilbar war. Damit gehört Carter zu den wenigen Melanompatienten, bei denen niemals eine Manifestation des Krebses auf der Haut diagnostiziert wurde: 2 bis 5 % aller Patienten haben ein okkultes (nicht sichtbares) Melanom auf der Haut – bei ihnen macht sich der Krebs erst durch Metastasen in anderen Organen bemerkbar. Jimmy Carter unterzog sich einer Operation, bei der die Melanom-Metastasen in der Leber entfernt wurden. Sein Gehirn wurde bestrahlt; außerdem erhielt er das neue Krebsmedikament Keytruda®. Seitdem geht es dem 91-Jährigen wieder gut: „Im letzten MRT meines Gehirns sind keine Anzeichen von Krebs mehr zu erkennen“, schrieb er kürzlich auf der Homepage seiner Stiftung – die vier ursprünglichen Melanomherde sind weg, und es haben sich auch keine neuen mehr gebildet. Natürlich muss Jimmy Carter sich auch weiterhin regelmäßig MRT-Untersuchungen unterziehen und (falls wieder Krebsherde auftreten sollten) erneut mit Keytruda® behandelt werden. Doch bis auf Weiteres hat er das Melanom besiegt. Noch vor ein paar Jahren hätte der Ex-Präsident bei einem metastasierten Melanom keine langen Überlebenschancen gehabt. Inzwischen gibt es zum Glück neue Waffen, die den heimtückischen Hautkrebs ausbremsen.

Tumorwachstum führen) aufweist. Denn natürlich kann eine zielgerichtete Krebstherapie nur dann wirken, wenn die betreffende Zielstruktur an der Oberfläche der Tumorzellen auch vorhanden ist. Ob dies der Fall ist, lässt sich durch Analyse einer Gewebeprobe (Biopsie) feststellen.

Die Therapie der Zukunft? Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Keytruda® sind zurzeit der „letzte Schrei“ in der Immunonkologie: Sie können selbst in fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung, in denen andere Therapien versagen, oft noch helfen. Und da nicht nur Lungenkrebszellen, sondern auch diverse andere Tumorzellen in der Lage sind, den Botenstoff PDL1 zu bilden und an ihrer Oberfläche zu präsentieren, wirkt Keytruda® nicht nur gegen das kleinzellige Bronchialkarzinom. Auch zur Behandlung von Melanomen – dem gefährlichen schwarzen Hautkrebs – wird das neue Arzneimittel eingesetzt: Key-

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truda® ist als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (d. h. nicht operativ entfernbaren oder metastasierenden) Melanoms bei erwachsenen Patienten zugelassen. Seine Wirksamkeit gegen beide Krebsarten hat das Medikament mittlerweile in mehreren klinischen Studien unter Beweis gestellt. In der Studie „Keynote-010“ wurde Keytruda® mit der Standardtherapie bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (dem Zytostatikum Docetaxel) verglichen – mit dem Ergebnis, dass die mit Keytruda® behandelten Patienten eine höhere Lebenserwartung und weniger schwere Nebenwirkungen hatten. Zur Behandlung des Melanoms wurde Keytruda® in mehreren klinischen Studien mit der Standardtherapie Ipilimumab verglichen. Auch in diesen Studien lebten die Patienten, die Keytruda® erhielten, länger.

Telemedizin zur Betreuung chronisch kranker Menschen:

Pilotprojekt der Techniker Krankenkasse beugt Krankenhausaufenthalten bei COPD vor Es ist eine der vielen Volkskrankheiten, die sich eigentlich vermeiden ließen, weil wir sie durch unseren Lebensstil großenteils selbst herbeiführen: COPD. Hinter dieser geheimnisvollen Abkürzung verbirgt sich die „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“: eine chronische Schädigung der Atemwege, die mit Husten beginnt und sich im Lauf der Jahre immer weiter verschlimmert – bis hin zu quälenden Atemnotanfällen.

chätzungsweise jeder zweite Raucher über 40 Jahren leidet darunter; in Deutschland sind das über sechs Millionen Menschen. Tabakrauch enthält nämlich nicht nur Giftstoffe, die Herz und Gefäße schädigen, sondern auch Teere, die die Schleimhäute der Atemwege verkleben. Anfangs wehrt sich der Körper mit „Raucherhusten“ dagegen und befördert die Schadstoffe wieder aus den Atemwegen hinaus. Doch mit der Zeit werden die Schleimhäute irreparabel geschädigt und geraten in einen Dauerentzündungszustand: Sie schwellen an und produzieren zu viel Schleim. So entsteht die quälende Atemnot – zunächst nur bei Anstrengungen, später auch in Ruhe. Durch Nichtrauchen lässt sich die Krankheit in den meisten Fällen vermeiden, durch einen konsequenten Glimmstängel-Verzicht zumindest bessern: In 90 % aller Fälle wird die COPD durch Rauchen verursacht. Doch nicht jeder schafft es, mit dem Rauchen aufzuhören, und selbst wenn – in manchen Fällen sind die Atemwege durch den langjährigen Raubbau, den der Patient mit seiner Gesundheit getrieben hat, zu diesem Zeitpunkt bereits irreparabel geschädigt. In besonders schweren Fällen führt die Atemnot sogar zu Erstickungsanfällen. Vor allem im Winter (wenn die ohnehin schon geschädigten Atemwege zusätzlich auch noch durch Infekte in Mitleidenschaft gezogen werden) verschlechtert sich die COPD oft so drastisch, dass die Patienten im

Krankenhaus behandelt werden müssen. Diese wiederholten Krankenhausaufenthalte sind nicht nur sehr belastend für die Patienten: Durch die sogenannten „Exazerbationen“ verschlechtert sich außerdem der Zustand ihrer Lungen, was zu einer dauerhaften Verschlimmerung der Krankheit führt. Solche Krisensituationen gilt es also unter allen Umständen zu vermeiden. Die heutige Telemedizin bietet dazu hervorragende Möglichkeiten: Im Rahmen des Pilotprojekts „A.T.e.m.“ das die Techniker Krankenkasse im April 2015 in Kooperation mit der Firma Philips und dem Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus (RBK) startete, werden besonders schwer erkrankte COPD-Patienten in den eigenen vier Wänden überwacht und betreut. So kann man den gefürchteten, akuten Verschlechterungen der Lungenerkrankung („Exazerbationen“) vorbeugen oder diese sehr früh erkennen und handeln. Wir sprachen mit Professor Dr. Mark Dominik Alscher, dem Ärztlichen Direktor des RBK. Welche Patienten nehmen an dieser telemedizinischen Betreuung teil? Prof. Alscher: Es handelt sich um COPD-Patienten, die ein besonders hohes Risiko für einen stationären Krankenhausaufenthalt haben. Die Techniker Krankenkasse führt ein Screening (also eine Voruntersuchung) durch, und dann werden die Patienten auf Wunsch in das Programm eingeschlossen. Es wurden

bisher bundesweit über 350 COPD-Patienten betreut. Wie sieht die Betreuung konkret aus? Prof. Alscher: Über ein technisches Endgerät übermitteln die Patienten einmal am Tag wichtige Informationen (z. B. ihre Sauerstoffsättigung, etwaige Atemprobleme und Angaben zu ihrem allgemeinen Befinden) an das Telemedizinische Zentrum des Robert-Bosch-Krankenhauses, wo diese Daten von geschultem Fachpersonal ausgewertet werden. Wenn sich daraus eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergibt, treten unsere Betreuer mit dem behandelnden Arzt oder direkt mit dem Patienten in Verbindung und geben Anweisungen, was getan werden kann, um seinen Zustand zu verbessern und einer Krankenhauseinweisung vorzubeugen. Das funktioniert nach einem Ampelsystem, an dem man erkennt, ob bei dem Patienten – im wahrsten Sinn des Wortes – alles im grünen Bereich liegt oder ob Handlungsbedarf besteht. Darüber hinaus erhalten die Patienten aber auch eine allgemeine, an ihren individuellen Gesundheitszustand angepasste Schulung im Umgang mit ihrer COPD. Denn natürlich wollen wir, dass sie auch eine gewisse Selbstständigkeit in der Bewältigung ihrer chronischen Krankheit erwerben. Welche Vorteile sehen Sie in der telemedizinischen Betreuung?

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Prof. Alscher: Es ist eine echte Win-winSituation. Für die Patienten besteht der Vorteil darin, dass sie intensiver betreut werden und dabei doch in ihrem häuslichen Umfeld bleiben: keine Fahrzeiten, kein Warten in der Arztpraxis – also insgesamt ein höheres Maß an Sicherheit und dabei gleichzeitig mehr Lebensqualität. Und für den Kostenträger (also in diesem Fall die Techniker Krankenkasse) lohnt es sich natürlich ebenfalls, Geld in solche Betreuungsprogramme zu investieren, weil man dadurch teure Krankenhausaufenthalte verhindern kann.

Vernachlässigte Bewegung

Besser schlafen durch Sport? Ein Sprichwort sagt: „Die Gesundheit ist des Menschen höchstes Gut“, doch was bedeutet eigentlich Gesundheit und wie kann man sie erhalten? Und welche Rolle spielen Sport und ein guter Schlaf? Diesen Fragen haben sich die sechs Studentinnen Lone Friedrich, Lisa Schönherr, Tabea Wolf, Saskia Moser, Bernadette Högerle und Stefanie Steinmetz der ESB Business School Reutlingen im Rahmen der Vorlesung Marktforschung und Consulting unter der Leitung von Prof. Dr. Gerd Nufer untersucht. Sie führten in Kooperation mit dem Gesundheits- und Fitnessclub MAPET eine Trendforschung im Bereich Gesundheit in der Region durch. b Faszientraining, vegane Ernährung oder Nahrungsergänzungsmittel, die aktuellen Gesundheitstrends sind vielfältig und genießen eine immer größer werdende Aufmerksamkeit. Auch auf die Frage, aus welchem Grund die

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Welche Krankheitsbilder kommen Ihrer Meinung nach für eine solche Betreuung in Frage? Prof. Alscher: Sinnvoll ist sie hauptsächlich bei chronischen Krankheiten, die häufige Arztkontakte erforderlich machen und bei denen man die Selbstständigkeit im häuslichen Umfeld durch eine telemedizinische Betreuung vielleicht etwas länger aufrechterhalten und möglicherweise auch die eine oder andere Krankenhausbehandlung verhindern kann. Zurzeit plant die Techniker Krankenkasse, im Rahmen dieses Pro-

gramms nicht nur COPD-Patienten, sondern auch Menschen mit Herzinsuffizienz zu betreuen.

Menschen Sport treiben, gaben die Probanden am häufigsten „Gesundheit“ als Grund an und für fast ein Drittel aller Befragten bedeutet Gesundheit Lebensqualität. Dies zeigt, dass ein immer größeres Interesse an einem gesunden Lebensstil vorhanden ist. Im Rahmen ihrer Marktforschung haben die Studentinnen verschiedene Zusammenhänge untersucht. Zum Beispiel stellten sie sich die Frage, ob Gesundheitsbewusstsein abhängig von der Altersgruppe sei. Und wenn ja, bei welcher Altersgruppe es am höchsten ist. Dafür wurden Passanten gefragt, wie sie selbst ihren Informationsstand zu den Themen Gesundheit und Ernährung einschätzen. Die Auswertung ergab, dass ältere Personen einen höheren Informationsstand angaben. Auch bei der Frage nach dem Interesse, mehr über diese Themen zu erfahren (70 % antworteten mit Ja) war die Altersgruppe „über 65 Jahre“ mit 90 % am stärksten vertreten. Allerdings ergab die Auswertung auch, dass großes Potenzial bei der jüngeren Generation besteht. Sehr viele der „bis 25-Jährigen“ gaben an, dass auch sie gerne mehr über diese Themen lernen würden. Es fällt somit auf, dass im Allgemeinen das Gesundheitsbewusstsein mit dem Alter steigt.

Allerdings zeigen auch andere Altersgruppen großes Interesse. Und gerade weil dieses Thema so viel Aufmerksamkeit bekommt, versuchen auch immer mehr Fitnessstudios sich als Gesundheitsanbieter und Berater zu etablieren und sich dadurch von der breiten Masse abzugrenzen. Dabei spielt natürlich auch Kundenbetreuung eine wichtige Rolle. Laut der Befragung ist 70 % der Probanden eine gute Kundenbetreuung wichtig. Und davon sind ganze 66,2 % bereit, mehr für die zusätzliche Betreuung zu bezahlen. Dennoch fiel den Studentinnen auf, dass die Wichtigkeit von Sport unterschätzt wird. Die Weltgesundheitsorganisation gibt an, dass drei Stunden Sport pro Woche angemessen und gut für die Gesundheit sind. 37,7 % der Probanden liegen unter diesem Wert. Trotzdem empfindet die Mehrheit dieser Gruppe ihre sportliche Aktivität als ausreichend. Eine wissenschaftliche Studie ergab, dass Menschen, die wöchentlich mindestens 2,5 Stunden sportlich aktiv sind, ihre Schlafqualität um 65 % erhöhen. Dies geschieht durch vermehrte Leicht- und Tiefschlafphasen. Eine ausreichende sportliche Betätigung führt somit auch zu einem besseren Schlaf und trägt damit auch zur Lebensqualität bei. Red.

Prof. Dr. M. Dominik Alscher ist Geschäftsführender Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Abteilung Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie sowie Leiter des Notaufnahmezentrums am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Von Übergewicht, Hormonen und Diabetes

Ein Gespräch mit Prof. Dr. Ralf Lobmann rof. Dr. Ralf Lobmann ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Krankenhaus Bad Cannstatt. Die Versorgung von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern gehört zu den Schwerpunkten der von der Deutschen Diabetes Gesellschaft zertifizierten Klinik, die großen Wert auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachrichtungen legt. Spezialisiert sind Prof. Lobmann und sein Team zudem auf die Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms. Mit „Kompass Gesundheit“ sprach Prof. Lobmann über den Zusammenhang von Übergewicht und Diabetes und die Behandlung der Zuckerkrankheit.

Herr Prof. Lobmann, was haben Hormone mit dem Gewicht zu tun? Prof. Lobmann: Hormone sind im doppelten Sinne wichtig für das Gewicht. Zum einen sind Hormone durchaus für ein erhöhtes Gewicht verantwortlich, zum anderen ist Fettgewebe nicht nur ein kosmetisches Problem oder Ballast, sondern auch ein spannendes, hochaktives Hormonorgan, das zahlreiche Hormone freisetzt, welche viele, zum Teil

auch negative Wirkungen auf den Körper haben. Hinzu kommt, dass verschiedene Hormone krankheitsbedingt zu Übergewicht führen. So bewirkt etwa die unkontrollierte Herstellung von Kortison z. B. durch eine Raumforderung an der Nebenniere eine stamm-, das heißt bauchbetonte Ansammlung von Fettgewebe, die stammbetonte Adipositas. Für die Behandlung der Adipositas ist es wichtig, solche krankheitsbedingte Formen herauszufiltern. Wer oft unter Stress steht, schüttet größere Mengen des Stresshormons Kortisol aus, weshalb manche Adipositas-Experten der Ansicht sind, dass Adipositas nicht nur durch die Ernährung bedingt wird, sondern auch mit übermäßigem Stress zusammenhängen kann. Wie stehen Sie dazu? Prof. Lobmann: Das ist ein Faktor, der zu Übergewicht führen kann, aber es wäre zu kurz gefasst, wenn man die Entstehung von Übergewicht auf einen Faktor reduzieren würde. Ursächlich für Adipositas ist mit Sicherheit unser Lebensstil mit zu wenig Bewegung sowie einem falschen Ernährungsverhalten. Doch auch Stress, der in der heutigen

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Zeit viele Menschen betrifft, gehört zu den Faktoren, über die – gesteuert durch das Kortison – Adipositas entsteht. Wir bewegen uns sozusagen in einer umfänglichen Adipositas-Falle. Stressbedingte Adipositas ist jedoch im Allgemeinen nicht die Adipositas, die wir als behandlungsbedürftig ansehen. Könnte man durch Stressbewältigung ein geringes Gewicht erzielen? Etwa, indem man ein Entspannungsverfahren erlernt? Prof. Lobmann: Unabhängig vom Vorliegen einer Adipositas ist das Erlernen eines Entspannungsverfahrens immer positiv. Zudem bin ich überzeugt, dass die Senkung des eigenen Stresslevels gewichtsrelevant sein kann. Es geht hier jedoch nicht um einen Gewichtsverlust von zehn, zwölf Kilogramm, sondern um zwei bis drei Kilogramm. Das Hungerhormon Ghrelin und das Sättigungshormon Leptin spielen eine wichtige Rolle fürs Ernährungsverhalten. Wie kann man sich die Zusammenhänge vorstellen? Prof. Lobmann: Die beiden Hormone wirken an einer zentralen Schaltstelle der Appetitregulation. Gegenstand der Forschung ist derzeit, inwieweit man über die beiden Hormone den Appetit steuern und damit auch die Adipositas behandeln kann. Wir wissen z. B., dass ein absoluter Leptinmangel zu einer übermäßigen Adipositas führt – auch bereits im Kindesalter. Ursächlich ist dabei ein Gendefekt. In experimentellen Arbeiten wurden bereits Kinder mit einem solchen Gendefekt behandelt. Als bei ihnen der Mangel an Leptin ausgeglichen wurde, haben sich die Kinder vom Gewicht her völlig normal entwickelt. Eventuell könnten sich in der Zukunft durch das regulative Eingreifen in das Hormongeschehen therapeutische Ansätze ergeben. Welche Rolle spielt die Darmflora für die Entstehung von Übergewicht? Prof. Lobmann: Konkrete Daten, dass die Darmflora unmittelbar mit Adipositas zusammenhängt, gibt es nicht. Die Darmflora ist in den Fokus der Wissenschaft geraten, weil die mit ihr verbundene Regulation des Immunsystems eine zentrale Rolle spielt. Da die regulativen Hormone, die Adipositas mitbedingen, den Entzündungshormonen zuzurechnen sind, ist zu vermuten, dass die Darmkeim-

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besiedelung einen relevanten Faktor für die Neigung zu Adipositas darstellen könnte. Auch könnten Verwertungsstörungen wie Laktoseintoleranz und damit einhergehende Veränderungen der Darmflora dazu prädestinieren, Veränderungen in der Körperzusammensetzung hervorzurufen. Gibt es bereits Möglichkeiten oder Therapieansätze, um eine ungünstige Darmflora zu verändern und dadurch das Gewicht zu beeinflussen? Prof. Lobmann: Meines Wissens gibt es bislang keine Therapieansätze, um das Gewicht zu beeinflussen. Wir wissen aber, dass Resorptionsstörungen durch Modifikationen der Darmflora, auch durch Stuhltransplantationen – die Zufuhr von fremdem Stuhl mit einem ausgeglichenen Keimspektrum –, positiv beeinflusst werden können. Welche Rolle spielt das Geburtsgewicht für die spätere Gewichtsentwicklung? Prof. Lobmann: Das geht in zweierlei Richtungen. Wir wissen, dass die zu kleinen und leichten Kinder später ebenso Probleme hinsichtlich der Entwicklung haben wie die sehr schweren Kinder. Wir haben zudem zunehmend das Problem, dass die Zahl der Patientinnen mit einem Schwangerschaftsdiabetes steigt. Ein solcher Schwangerschaftsdiabetes muss gut behandeln werden, denn durch ihn verändert sich auch die Kindsgröße. Oft stellen wir bei den Kindern von Müttern mit Schwangerschaftsdiabetes zudem eine zu große Leber und eine Veränderung der Insulinproduktion fest. Die Kinder haben auch mehr Fett eingelagert und damit schlechtere Startbedingungen ins Leben als normalgewichtige Kinder. Deshalb ist die Zuckerkontrolle in der Schwangerschaft essenziell, denn bei einem behandelten Schwangerschaftsdiabetes (z. B. durch Umstellung der Ernährung oder die Gabe von Insulin) entwickelt sich das Kind normal. Das wiederum kommt auch der Mutter zugute, denn die Geburt eines besonders großen oder schweren Kindes ist häufiger mit Komplikationen verbunden. Darauf aufbauend eine ganz generelle Frage: Wie entsteht eigentlich Diabetes Typ 2? Prof. Lobmann: Zum einen ist da die Veranlagung – die Veranlagung zum Typ-2-Diabetes wird viel stärker vererbt als die für Typ 1. Unser Lebensstil als

wichtigste Komponente führt dazu, dass viele Menschen eine Adipositas entwickeln. Adipöses Gewebe hat einen höheren Insulinbedarf als z. B. die Muskulatur. Diesem Bedarf kommt die Bauchspeicheldrüse zwar nach, steht dabei jedoch unter außerordentlichem Stress, weil sie ständig Insulin produzieren muss. Insulin selbst ist auch ein Körpersubstanz aufbauendes Hormon und führt zu einer Zunahme des Körpergewichts – es wurde sogar in der Radfahrerszene in den 1960er-Jahren als Dopingmittel eingesetzt. Muss die Bauchspeicheldrüse ständig unter einer solch hohen Last arbeiten, kommt irgendwann der Punkt, an dem sie die Sekretion nicht mehr vollständig aufrechterhalten kann. Wird ein Diabetes Typ 2 manifest, zeigen sich also Symptome, kann man davon ausgehen, dass 60 % bis 70 % der insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse bereits geschädigt sind. Wie kommt es, dass manche stark übergewichtigen Menschen nie einen Typ-2-Diabetes entwickeln, solche mit wenig Übergewicht jedoch unter Umständen schon? Prof. Lobmann: Das ist die 100 000-Dollar-Frage. Warum gibt es stark übergewichtige Menschen, die völlig gesund sind? Man vermutet, dass sie besonders „gute“ Gene haben und nach diesen sucht man. Daten dazu liegen noch nicht vor, doch handelt es sich hierbei sicherlich um eine der spannendsten Fragen der nächsten zehn bis 20 Jahre. Wie kann man einem Typ-2-Diabetes vorbeugen? Welche Rolle spielen die Faktoren Ernährung, Bewegung, Normalgewicht und eine geringe Zuckerzufuhr? Prof. Lobmann: Diese Faktoren sind bedeutend für die Vorbeugung des Typ-2-Diabetes. Eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Diabetes Typ 2 spielt sicher der Haushaltszucker. Die Menge, die wir davon zu uns nehmen, ist in den letzten 100 Jahren kontinuierlich gestiegen – und damit auch die Energiedichte von Lebensmitteln. Das Problem fängt bereits in der Kindheit an. Auf den Schulhöfen sieht man viele übergewichtige Kinder, die Probleme mit ganz einfachen sportlichen Übungen wie Balancieren haben. Dort mangelt es oft an einer vernünftigen Ernährung sowie ausreichender Bewegung. Viele Kinder bekommen kein Pausenbrot mehr mit zur Schule und kaufen sich stattdessen Süßigkeiten. Hinzu kommt dann noch der Konsum süßer Softdrinks – ein halber Liter davon beinhaltet so viel Zucker und damit auch Kalorien, die ein Kind in Form von Nudeln oder Spätzle gar nicht zu sich nehmen könnte. Diese Drinks lassen insbesondere Kinder adipös werden. Das gilt auch für die eigentlich durchaus gesunde Apfelschorle. Als Diabetiker muss man daher auf Softdrinks völlig verzichten und auf Wasser und – in geringem Maße – auf Säfte umsteigen.

Was ist von den neuen Antidiabetika zu halten? Prof. Lobmann: Neue Antidiabetika – dieser Begriff umfasst einige Wirkstoffe. Zum einen haben wir neue Insuline, die noch länger wirken, zum anderen solche, die derzeit in der Entwicklung sind und noch kürzer wirken, um den natürlichen Verlauf von Insulinausschüttung und dessen Auswirkungen auf den Blutzuckerspiegel zu simulieren. Damit haben wir mehr Möglichkeiten, um Patienten individuell bestmöglich zu behandeln. Oral einzunehmendes Insulin gibt es jedoch noch nicht? Prof. Lobmann: Das orale Insulin gibt es leider noch nicht, es ist auch noch nicht abzusehen, wann es auf den Markt kommt. Das hat unter anderem mit der Empfindlichkeit des Insulins zu tun, wenn der Körper es über den Magen- und Darmtrakt verarbeiten muss. Es gab bereits das inhalative, über die Lunge wirkende Insulin, das sich nicht durchsetzen konnte. Die Spritztechniken sind aber bereits weit entwickelt: Angefangen bei der Insulinpumpe auf der einen Seite, sind auf der anderen Seite auch die Pen-Systeme zur Insulin-Applikation ein großer Fortschritt, auch für die Annehmlichkeit der Patienten. Die Patienten haben tatsächlich oft größere Probleme mit der Blutzuckermessung, als mit dem Spritzen von Insulin. Die Blutentnahme an der Fingerkuppe oder am Ohrläppchen wird oft als belastender und schmerzhafter empfunden, als die Insulingabe mit den feinen Nadeln ins Fettgewebe des Bauchs. Wann ist eine Insulinpumpe sinnvoll? Prof. Lobmann: Eine Insulinpumpe kann bei jungen Patienten sinnvoll sein, bei dynamischen Patienten mit einem sehr aktiven Lebensstil, die viel Sport treiben. Diese können an der Insulinpumpe verschiedene Bedarfsprofile einstellen. Die Insulinpumpe kann zudem für Patienten, die Schicht arbeiten, besonders geeignet sein – unabhängig vom Diabetes-Typ. Auch für klinische Fragestellungen, etwa für Patienten, die morgens sehr hohe Zuckerwerte aufweisen, weil die frühmorgendlichen Insulinspiegel zu gering sind – bei dem sog. Dawn-Phänomen, dem Phänomen der Morgenröte –, kann eine Insulinpumpe günstiger sein, da man die Insulingabe viel feiner einstellen kann – nämlich für jede Tageszeit separat. Allerdings erleichtert die Pumpe das Handling der Therapie nicht, die Therapie ist sogar eher aufwendiger als das Spritzen von Insulin mit dem Pen. Der Vorteil liegt darin, dass die Insulingabe besser an die jeweiligen Bedürfnisse angepasst werden kann. Bei den Medikamenten gibt es verschiedene Gruppen: die DPP-4-Hemmer, die SGLT-2-Hemmer, die Inkretin-Mimetika. Wodurch unterscheiden sie sich? Prof. Lobmann: Sie unterscheiden sich hinsichtlich des Wirkorts. Sehr viele Medikamente wirken in Form einer Insulinver-

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stärkung oder einer vermehrten Freisetzung von Insulin durch die Bauchspeicheldrüse, andere wirken an Muskeln und Leber und verstärken die Wirkung des Insulins. Die DPP-4-Hemmer wirken z. B. über ein Darmhormon, das in den Zuckerregelkreis eingreift, die Insulinfreisetzung und die MagenDarm-Passagezeit verändert und zentralnervös wirkt, das heißt im Gehirn das Appetitverhalten reduziert. Ganz spannend ist, dass dieses Hormon, das den Blutzuckerspiegel beeinflusst, vor dem Insulin entdeckt wurde. Nach der Entdeckung des Insulins geriet diese Wirkung jedoch etwas in Vergessenheit und erst heute entstand daraus ein weiteres Therapiekonzept. Es gibt Präparate, die – salopp gesagt – die Bauchspeicheldrüse ausquetschen, etwa die Phenylharnstoffe, die jedoch in der Diabetologie eher kritisch bewertet werden, weil sie für Herz-Kreislauf-Patienten eher ungünstig sind. Das Metformin, das über Leber und Muskeln die Insulinwirkung optimiert, könnte möglicherweise auch vor Krebs schützen. Ganz neu ist die Substanzgruppe der SGLT-2-Inhibitoren, die auf ein Transportsystem in der Niere wirkt, das wiederum die Glukose aus dem Urin zurück in den Körper holt. Da unser Körper sehr effizient arbeitet, will er keine Energie verlieren. Bei Menschen mit Diabetes bedeutet das unter Umständen, dass zu viel Glukose in den Körper zurückgeholt wird. Wird eine bestimmte Schwelle überschritten, ist natürlich auch Glukose im Urin zu finden. Die SGLT-2-Inhibitoren unterbinden die Rückholung der Glukose, indem sie das entsprechende Transportprotein blockieren. Als Folge kommt es zur Ausscheidung von 70 bis 80 g Glukose – also einigem an Energie. Der Urin ist damit im wahrsten Sinne des Wortes zuckersüß, doch zum einen verlieren die Patienten durch die Ausscheidung an Gewicht – zwischen zwei und sechs Kilogramm –, zum anderen und viel entscheidender ist aber das völlig neue Therapiekonzept. Während die meisten Therapeutika die Insulinwirkung oder -freisetzung beeinflussen, verringert diese Substanzgruppe die Glukoselast. Wir wissen, dass die Glukoselast bei erhöhten Zuckerwerten nach den Mahlzeiten das Endothel, also die Zellen schädigt, die auch Gefäße auskleiden. Das wiederum kann zur Entstehung oder Verstärkung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen. Die Glu-

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Von der Bevölkerung vermutete Gründe für Adipositas Bewegungsmangel viel Sitzen

47 33

Falsche Ernährung allgemein

Fast Food

Fertigprodukte

Zeitmangel Bequemlichkeit zuckerhaltige Lebensmittel allgemein

Stress, Langeweile, Frust

preisliche Gründe

fettiges Essen

Verfügbarkeit/Angebot an Nahrungs- und Genussmitteln

keine sportliche Betätigung

Unwissenheit, mangelnde Aufklärung

Süßigkeiten, Knabbereien, Chips

Medienkonsum

übermäßige Nahrungsaufnahme keine geregelten Mahlzeiten

6 5

Limonaden etc.

Werbung für Nahrungsmittel

Zusatzstoffe in Lebensmitteln

zu wenig gesunde Nahrungsmittel (wie Obst und Gemüse)

Alkohol

weiß nicht

koselast bedingt zudem, dass die insulinproduzierenden Bauchspeicheldrüsenzellen schneller absterben. Im vergangenen Jahr zeigte eine Studie, dass sich die Überlebensdauer von diabetischen Patienten mit einer vorbestehenden Herzerkrankung unter Therapie mit einem modernen SGLT-2-Inhibitor gegenüber der von Patienten in der Vergleichsgruppe verlängerte. Unklar ist, ob das mit einem besse-

ren Wasserhaushaltsmanagement zu tun hat, weil die Patienten über die Ausscheidung von Glukose auch Wasser binden. Oder ob der Überlebensvorteil eher auf die Kaskade der hormonellen Steuerung zurückzuführen ist und der Endothelschaden durch die Reduktion der Glukoselast ebenfalls verkleinert wird – dass sich also das komplette System optimiert. Sie sprechen vom Empagliflozin? Prof. Lobmann: Ja, das ist eine der entwickelten Substanzen und zugleich die Prüfsubstanz der Empa-Reg-Studie, die bei der Diabetestagung 2015 vorgestellt wurde. Gerade diese Substanz fiel bei der Analyse des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch? Prof. Lobmann: Wir haben ein zweispuriges Verfahren der Zulassung von Medikamenten in Deutschland. Zum einen haben wir die Zulassung eines Medikaments, zum anderen haben wir die Frage der Erstattungsfähigkeit und des Zusatznutzens. Ich persönlich denke, dass so eine Institution wie das IQWiG, die bei der Preisgestaltung moderner und innovativer Wirkstoffe regulierend eingreift, sicher nützlich ist, aber ich halte das Verfahren selbst nicht für transparent genug und für zu wenig flexibel. Das Verfahren zur Bewertung dieser Substanz war bereits abgeschlossen, als die Studie vorgestellt wurde. Nach Abschluss der Bewertung wurden neue, aktuelle und – aus meiner Sicht – entscheidende Erkenntnisse nicht mehr berücksichtigt. Somit wurde der Zusatznutzen als nicht ausreichend bewertet. In den USA hat die Empa-Reg-Studie, die ein klares Überleben von Herzkreislauf geschädigten Patienten und Diabetes bei der Einnahme von Empagliflozin gegenüber einer Kontrollgruppe zeigt, bereits dazu geführt, dass die Leitlinien überarbeitet werden. Es ist vielleicht etwas vorschnell, aufgrund einer einzigen Studie die Leitlinien zu ändern, doch für die Nutzenbewertung und Zulassung muss diese Studie auch vom IQWiG berücksichtigt werden. Hinzu kommt, dass weitere laufende Studien die Ergebnisse bestätigen, weshalb das Verfahren meiner Meinung nach wesentlich flexibler gestaltet werden müsste. Das Gutachten liegt nun vor, es wird der G-BA, der Gemeinsame Bundesausschuss, darüber befinden, und ich hoffe – unabhängig von dem Bewertungsergebnis –, dass die aktuellen Erkenntnisse in die Entscheidungsfindung einfließen. Ansonsten ist es nicht immer ganz leicht, den Zusatznutzen von Medikamenten zu definieren. Wenn etwa lang, d. h. über 24 Stunden wirksame Insuline bei Typ-1-Diabetikern dazu führen, dass die Zuckereinstellung endlich gut funktioniert, ist das für mich ein Zusatznutzen gegenüber den bisherigen lang wirksamen Insulinen, bei denen es eine Wirklücke von einer guten

Stunde gab. Die Glukoseeinstellung wird dadurch nicht besser, aber die Gabe eines solchen Insulins erleichtert dem Patienten das Gesamtmanagement seiner Krankheit. Ich glaube zudem, dass in der Therapie der Faktor Lebensqualität eine Rolle spielen sollte. Das bedeutet, dass z. B. Medikamente, die weniger Unterzuckerungen hervorrufen, einen Zusatznutzen haben. Genauso haben Medikamente, die bei einer eingeschränkten Nierenfunktion noch gegeben werden können, für mich einen Zusatznutzen. Ich bin nicht der Meinung, dass jeder Patient ein hochpreisiges, innovativ-modernes Präparat braucht, doch Behandler brauchen ein Portfolio an verschiedenen, auch pathogenetisch unterschiedlich ansetzenden Medikamenten, um für den Patienten das individuell beste Therapieregime zu entwickeln, mit dem sich Komplikationen vermeiden lassen. Damit sichern wir die Lebensqualität und das Überleben. Wenn wir eine gute Diabetes-Einstellung nicht bereits zu Anfang ernst nehmen, werden über kurz oder lang Komplikationen entstehen. Erblindung etwa ist in den westlichen Ländern die häufigste Folge des Diabetes. Wir haben nach 15 bis 20 Jahren Krankheitsdauer bei 50 % der Patienten Nervenschmerzen und wir haben etwa 50 000 Amputationen allein in Deutschland aufgrund von Diabetes. Ließen sich viele Amputationen vermeiden? Prof. Lobmann: Sie ließen sich vermeiden, wenn die Strukturen stimmen. Das Risiko der Amputation liegt in der Grundund Regelversorgung bei der Behandlung des diabetischen Fußes der Literatur zufolge bei 10 % bis 20 %. In zertifizierten Einrichtungen mit einer besonderen Versorgung kommen wir hingegen auf eine Amputationsrate von nur 3,1 % – obwohl dort sicher nicht die leichtesten Fälle behandelt werden. Das heißt, wenn die Strukturen stimmen – wobei die wichtigste die interdisziplinäre, sektorenübergreifende Zusammenarbeit ist –, lassen sich Amputationen vermeiden. Man wird nie alle Amputationen vermeiden können, aber man wird – bleiben wir beim Beispiel diabetischer Fuß – von einer Major-Amputation, einer Amputation oberhalb des Knöchels, vielleicht zur Amputation einer oder mehrerer Zehen übergehen können.

Prof. Dr. med. Ralf Lobmann, Ärztlicher Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie, Krankenhaus Bad Cannstatt, Klinikum Stuttgart Prießnitzweg 24 70374 Stuttgart

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Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Das Diagnostik- und Therapiezentrum für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gefäß-, Lungen- und Nierenerkrankungen Klinikum Esslingen Chefarzt Prof. Dr. Matthias Leschke Arzt für Innere Medizin, Kardiologie, Pneumologie und Intensivmedizin Telefon 0711 3103-2401 Telefax 0711 3103-2405 E-Mail: m.leschke@klinikum-esslingen.de

Das Gesundheitsgespräch mit Johannes Bauernfeind

Adipositas – wenn Übergewicht der Gesundheit schadet Adipositas ist ein immer drängenderes Problem. Selbst Kinder und Jugendliche bringen ein Übergewicht auf die Waage, das dem der Erwachsenen nicht nachsteht. Adipositas bedingt eine Reihe von Krankheitsbildern, zuvorderst Diabetes und Gelenkprobleme, die das Gesundheitssystem eminent belasten und belasten werden. Wir sprachen über das Problem mit dem Geschäftsführer der AOK Neckar-Fils.

Herr Bauernfeind, welche Erfahrungen hat die AOK Baden-Württemberg mit übergewichtigen Versicherten? Johannes Bauernfeind: Wie viele unserer Versicherten von den verschiedenen Formen betroffen sind, können wir nicht sagen, da nur wenige Menschen bei Übergewicht tatsächlich zum Arzt gehen. Bei übergewichtigen Personen muss man auch zwischen leicht übergewichtigen Personen und Personen, bei denen das Übergewicht zur gesundheitlichen Gefahr wird, unterscheiden. Grundlage für die Definition von Übergewicht ist der Body-Mass-Index, kurz BMI, ein Verfahren zur Bewertung des Körpergewichts. Normal ist ein BMI

von 18 bis 25, ab einem BMI von 30 sprechen wir von Adipositas. Sobald sich ein Versicherter mit einer Adipositas-Diagnose bei uns meldet, wird er auch von uns betreut. Für Menschen mit einem BMI ab 35 mit Begleiterkrankungen bietet die AOK Neckar-Fils ein spezielles Adipositas-Programm an. Welche Unterstützung bietet die AOK übergewichtigen Menschen an? Johannes Bauernfeind: In unserem AdipositasProgramm werden übergewichtige Personen intensiv betreut. Die Teilnehmer durchlaufen eine integrative Behandlung in die der Hausarzt, Sporttherapeuten, Ernährungsberater und unser Sozialer

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Dienst eingebunden sind. Im Mittelpunkt steht dabei immer die individuelle Beratung und Betreuung auch in Einzelberatungen, etwa durch speziell zugeschnittene Bewegungsangebote oder das Führen eines Ernährungstagebuchs, um ein besseres Bewusstsein für gesunde Ernährung zu bekommen. Die psychosoziale Beratung durch den Sozialen Dienst ist ein wichtiger Teil des Programms. Hier geht es um Themen wie den Erhalt des Arbeitsplatzes oder die Lösung familiärer Probleme. In vielen Fällen geht schwere Adipositas auch mit Depression oder schwierigen sozialen Verhältnissen einher. Mit dem Adipositas-Programm sind wir als AOK Neckar-Fils in den Landkreisen Esslingen und Göppingen führend in der Betreuung von übergewichtigen Menschen. Das Programm wird durch die Universität Jena im Rahmen eines Forschungsprojektes wissenschaftlich betreut und ausgewertet. Ernährungsberatung, Bewegungskurse – wie werden solche Angebote angenommen, wie ausdauernd geben sich die Kursteilnehmer und wie sieht das Outcome aus? Johannes Bauernfeind: Die Teilnehmer des Adipositas-Programms bleiben in der Regel für die Dauer des Programms dabei. Motivierend für die Teilnehmer ist es, wenn sie im Laufe des Programms merken, dass die Maßnahmen greifen. Wichtig ist, dass die Betroffenen im täglichen Leben ihr Verhalten ändern. Wenn sich durch das Programm eine magenverkleinernde Operation nicht verhindern lässt, was insbesondere bei Menschen mit einem sehr hohen BMI vorkommt, übernehmen wir auch die Vorbereitung auf das Leben danach. Extrem Übergewichtigen hilft erfahrungsgemäß keine Diät, keine konventionelle Abnehmstrategie: Einziges Mittel ist ein bariatrischer Eingriff. Welche Bedingungen setzt die AOK, um eine solche Operation und die Nachsorge zu bezahlen? Johannes Bauernfeind: Versicherte mit Wunsch nach einem bariatrischen Eingriff werden zunächst im angesprochenen Adipositas-Programm betreut. Eine Operation kommt nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts nur dann als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Frage, wenn keine anderen Maßnahmen greifen. Vor dem Eingriff muss die Kostenzusage der Krankenkasse

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vorliegen. Die AOK übernimmt dann auch die Kosten der Nachsorge. Eine intensive Betreuung ist auch nach einem Eingriff enorm wichtig. Oft haben die Betroffenen idealisierte Vorstellungen vom Leben danach. Aber meist müssen lebenslang Medikamente und zusätzliche Vitamine eingenommen werden. Auch ein neues Essverhalten muss geübt werden, sonst droht nach wenigen Jahren wieder eine Gewichtszunahme. Wenn ein 180 kg Betroffener nach der OP 80 kg abnimmt, hat er Probleme mit den Hautschürzen. Das kann nur der plastische Operateur beseitigen. Übernimmt die AOK auch diese Kosten? Johannes Bauernfeind: In bestimmten Fällen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse diese Eingriffe: Bei Entzündungsgefahr, etwa durch Feuchtigkeit unter den Hautfalten, oder wenn die Hautschürzen entstellend sind. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist immer, dass ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen vorliegt. Zielführend ist eigentlich, die Entstehung von Adipositas von vornherein zu verhindern: Welche Möglichkeiten hat da eine Krankenkasse, auf ihre Versicherten einzuwirken? Johannes Bauernfeind: Versicherte mit nur leichtem Übergewicht finden in unseren Gesundheitskursen viele Angebote zu gesunder Ernährung und Bewegung. Bestimmte Kurse wie zum Beispiel Nordic Walking oder Aqua-Fitness bieten einen guten und schonenden Einstieg in mehr Bewegung und Sport. Besonders erfolgversprechend ist es, Sport in der Gruppe zu beginnen. Damit können unsere Versicherten schon einer Gewichtszunahme entgegen wirken. Zusätzlich haben wir ein breites Informationsangebot durch unsere Kundenmagazine und Broschüren, die hilfreiche Tipps für einen gesunden Lebensstil bieten. Ein Problem haben wir dann, wenn die Menschen, die wir ansprechen möchten, nicht kommen. Hier kann es nur gesellschaftliche Lösungen geben. Prävention muss früh ansetzen, beispielsweise durch gesundes Schulessen. Auch die genaue Kennzeichnung von Lebensmittel mit dem Ziel das Einkaufs- und Kochverhalten von Menschen zu ändern, kann eine Lösung sein.

Johannes Bauernfeind, Geschäftsführer der AOK Neckar-Fils

VERTRAUEN HEISST JETZT MEDIUS.

NEUER NAME – VERTRAUTE STÄRKEN: DIE KREISKLINIKEN ESSLINGEN HEISSEN JETZT MEDIUS KLINIKEN Drei Standorte. Über 2.600 engagierte Mitarbeiter. Ein gemeinsames Ziel: Ihrem Vertrauen jeden Tag aufs Neue gerecht zu werden. Mit hoher medizinischer Fachkompetenz, einer modernen Infrastruktur und großem persönlichem Einsatz. Den Menschen nahe zu sein, das ist für uns mehr als ein Versprechen. Es ist unser Auftrag als gemeinnütziger Klinikverbund des Landkreises Esslingen. Wenn es um Ihre Gesundheit geht, wollen wir Ihr Medius, Ihr Mi elpunkt sein. Unser Mi elpunkt sind Sie.

Was macht die Arbeit mit uns? Ein Gespräch mit Prof. Isa Sammet, Chefärztin der Klinik für Psychosomatische Medizin und Fachpsychotherapie am Klinikum Christophsbad.

Werner Waldmann: Frau Prof. Sammet, macht Arbeit eigentlich krank? Prof. Sammet: In erster Linie macht Arbeit gesund. Kürzlich hatte ich beispielsweise einen Patienten, der längere Zeit arbeitslos war. Das war für ihn noch schlimmer, als wenn er viel zu tun hatte. Also primär ist die Arbeit ein wichtiger Teilbereich im Leben, sodass in erster Linie das Fehlen von Arbeit krank macht. Aber wenn die Arbeit bestimmte Kriterien nicht erfüllt, dann kann Arbeit sehr wohl krank machen. Werner Waldmann: Wie äußert sich dieses Kranksein in Bezug auf die Arbeit, welcher Art können psychische Störungen sein? Prof. Sammet: Störungen, die aus dem Arbeitsleben heraus entstehen, äußern sich in erster Linie mit Symptomen, die wir mit dem klassischen Begriff des Burn-out-Syndroms bezeichnen. Es steht die Erschöpfung im Vordergrund. Die Patienten fühlen sich antriebslos, leer, aber auch depressiv, haben massive Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme, sodass man sagen kann, das Problem spielt sich auf der emotionalen Ebene, auf der kör-

perlichen Ebene, aber auch auf der Ebene der mentalen Leistungsfähigkeit ab. Das kann sehr weitreichend sein, sodass Patienten arbeitsunfähig werden. Diese Störungen werden durch die Arbeit mit verursacht. Dies gibt es natürlich auch in die andere Richtung, dass psychische Störungen zur Arbeitsunfähigkeit führen. Werner Waldmann: Nehmen psychische Störungen heute generell zu oder ist es so, dass man offener darüber spricht, dass man offener damit umgeht, dass die Betroffenen sich an einen Arzt wenden, während man vielleicht in früheren Zeiten den Mantel des Schweigens darüber gedeckt hat? Prof. Sammet: In der Tendenz nehmen psychische Störungen nicht zu. Es gibt Studien, die das belegen, dass es nicht mehr werden, sondern dass eben zunehmend Fachleute aufgesucht werden. Die Stigmatisierung wird geringer und deswegen auch die Scheu, sich an professionelle Helfer zu wenden. Früher waren es eher die Laienhelfer, die dann eine wichtige Funktion hatten, sprich, die Familien hatten einen größeren Zusammenhalt. Viele

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Dinge sind in der Familie oder mit Freunden besprochen worden, die heute mehr zu den professionellen Helfern getragen werden.

Fehltage. Das heißt, es besteht durchaus Sensibilität von Seiten der Kostenträger, wie wichtig der Bereich Arbeit für die psychische Gesundheit ist.

Werner Waldmann: Offenbar sind auch viele Arbeitgeber informiert darüber, dass man psychische Probleme ernst nehmen soll, dass es nicht irgendwie etwas Vorgeschobenes ist. Kann man davon ausgehen? Prof. Sammet: Arbeitgeber sind zunehmend offen für diese Themen. Es gibt viele Arbeitgeber, die wirklich ein offenes Ohr dafür haben und sehr stützend mit ihren erkrankten Arbeitnehmern umgehen. Aber wir finden auch parallel dazu Arbeitgeber, bei denen das nicht so ist, weil sie wiederum unter einem großen Druck stehen und ebenfalls Leistung bringen müssen und damit die Mitarbeiter nicht schonen können.

Werner Waldmann: Wenn Arbeit Freude, aber auch krank macht, was sind die Ursachen? Liegt es an der heutigen Arbeit, am Wettbewerb, an der Globalisierung, an dem Druck, rund um die Uhr präsent sein zu müssen? Prof. Sammet: Eine große Studie hat gezeigt, dass sich die Arbeit im letzten Jahrhundert sehr verdichtet hat. Von 1960 bis 2000 ist die Produktivität pro Stunde um 255 % gestiegen, der Arbeitsprozess hat sich also sehr verdichtet. Aufgrund der Arbeit, aber auch aufgrund unseres Freizeitverhaltens insgesamt hat sich die Schlafdauer im letzten Jahrhundert um zwei Stunden verkürzt. Das heißt, wir haben es auf der einen Seite mit einer Verkürzung der Schlafdauer zu tun und auf der anderen Seite mit einer Verdichtung der Arbeitsprozesse. Alles muss effizienter und kürzer werden, sodass der Druck an der Arbeitsstelle immens ist. Aus psychosomatischer Perspektive ist das eine bedenkliche Situation. Die Arbeitsplätze verlangen ein ständiges Neulernen, die elektronischen Medien werden mehr eingesetzt, das ist vor allem für die älteren Arbeitnehmer oft eine ganz schwierige Situation. Freude an der Arbeit besteht immer dann, wenn man mit dem Arbeitsprozess hochgradig identifiziert ist, wenn die Aufgaben zu schaffen sind und vor allen Dingen, wenn man den Prozess mitgestalten kann. Menschen, die ihren Arbeitsplatz, die Prozesse und Abläufe mitgestalten können, die haben in aller Regel eine hohe Zufriedenheit.

Werner Waldmann: Sind es eher die großen Firmen, die ganz bewusst Gesundheitsförderung betreiben, während kleinere oder mittlere Unternehmen da etwas Probleme haben? Prof. Sammet: Das kann man nicht pauschal so sagen, es hält sich die Waage. Auf der einen Seite wird die Gesundheitsförderung als strukturierte Maßnahme eher in den größeren Unternehmen durchgeführt. Auf der anderen Seite sind die kleineren Betriebe oft die familiäreren, wo der Bezug zu dem Arbeitnehmer noch ein besserer ist. Ich glaube, da gibt es keine allgemeine Antwort. Werner Waldmann: Die Kostenträger, also die Krankenkassen, sind ja wohl auch inzwischen sensibilisiert für diese Problematik und haben begriffen, dass es sinnvoll ist, wenn man psychische Probleme löst, um eine längere Krankheit zu vermeiden und dann auch die körperlichen Folgen. Prof. Sammet: Die Kostenträger sind sensibilisiert. Es gibt inzwischen auch große Studien, die von den Krankenkassen veranlasst worden sind. Die DAK hat bei ihren 1,4 Millionen Mitgliedern untersucht, wie viele Fehltage ihrer Mitglieder aus psychischen Gründen zustande kommen und hat entsprechende Zusammenhänge festgestellt: So kommt es beispielsweise bei den 60- bis 64-Jährigen zu 53 Fehltagen aus psychischen Gründen, auch bei den 20- bis 24-Jährigen sind es schon 23

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Werner Waldmann: Und wenn Lob dazugehört, Akzeptanz, wenn man spürt, ich bin was wert. Prof. Sammet: Die Wertschätzung ist enorm wichtig, Wertschätzung muss dabei sein. Und natürlich ist auch eine gewisse monetäre Würdigung für das, was man eigentlich geleistet hat, sehr wichtig. Wenn das gegeben ist, dann werden die Menschen in der Regel auch nicht krank. Werner Waldmann: Es gibt ja heute die Tendenz, dass man in bestimmten Arbeitsbereichen den Mitarbeitern freistellt, ob sie in der Firma oder ob sie im Homeoffice arbeiten. Ist das ein Vorteil für

die seelische Konditionierung, wenn man die Möglichkeit hat, frei zu entscheiden, ob man zuhause arbeitet oder im Büro? Arbeitet man zuhause nicht mehr, als man eigentlich müsste? Prof. Sammet: Es kommt ganz auf die persönlichen Arbeitsstile an und natürlich muss man auch darüber nachdenken, dass zuhause die Arbeit nicht unbedingt ungestörter ist. Wenn die Familie um einen herum ist, kann Arbeit nicht ungestört sein. Andererseits ist natürlich eine Flexibilisierung ein wichtiger Punkt. Je flexibler die Bedingungen sind, desto besser können Menschen planen. Werner Waldmann: Eine gestörte Psyche macht sich ja oft bemerkbar in körperlichen Symptomen. Manifestieren sich psychische Belastungen durch den Arbeitsalltag auch in körperlichen Symptomen und welcher Art könnten die sein? Prof. Sammet: Unbedingt! Also da sind häufig Schlafstörungen. Außerdem Leistungseinbußen, Störungen der mentalen Leistungsfähigkeit. Dann sind da somatoforme Störungen, das sind Störungen, die sich körperlich äußern, aber keine ausschließlich körperliche Ursache haben. Das sind in erster Linie Schmerzstörungen. Wir haben ganz viele Patienten die mit Rückenbeschwerden, Magenschmerzen, Kopfschmerzen kommen oder ein Reizdarmsyndrom mit Durchfall und Verstopfungen haben, auch Schwindel. Es gibt fast kein körperliches Symptom, das nicht durch psychische Ursachen zustande kommen kann. Und wenn Menschen großen Druck am Arbeitsplatz erleben, dann können sie mit dieser ganzen Palette an körperlichen Störungen reagieren. Werner Waldmann: Wenn jemand an der einen oder anderen körperlichen Störungen leidet, etwa an Herzbeschwerden, geht er in der Regel zum Hausarzt. Dieser schickt ihn dann zum Kardiologen, zum Spezialisten, und die ganze Kaskade der Diagnostik geht los und es kommt nichts dabei raus. Wann merken die Ärzte, dass da eigentlich die Psychotherapie gefragt ist? Prof. Sammet: Es ist bekannt, dass die Diagnose einer psychischen Störung, die da im Hintergrund steht, im Durchschnitt sieben Jahre nach dem ersten Auftreten der Symptome gestellt wird. Dann erst kommen die Patienten zu einem Psychiater oder einem psychosomatischen Arzt. Das ist natür-

lich schwierig, weil dann die Störungen so chronifiziert sind, dass wir viel zu spät reagieren können und dann oft nicht mehr so effektiv wirken können, wie wenn die Patienten sehr viel früher zu uns gekommen wären. Werner Waldmann: Sehen Sie da Möglichkeiten, dem etwas entgegenzusteuern, indem die Kollegen informiert sind, dass hinter so etwas auch ein psychisches Leiden stecken kann? Prof. Sammet: Es gibt Modelle, wo die Kooperation zwischen Fachärzten für Psychosomatische Medizin oder Psychiatrie und den Hausärzten gestärkt wird. Ganz wichtig dabei ist nicht nur, dass die Fachleute in Kommunikation miteinander treten, sondern dass die breite Öffentlichkeit sehr gut darüber informiert ist, dass es solche Zusammenhänge gibt. Ein Laie kann sich nicht unbedingt vorstellen, dass die Seele ein Problem hat und sich das in Bauchweh zeigt. Darüber muss informiert werden. Es gibt sehr gute Studien, die zeigen, dass sich im Gehirn der seelische und der körperliche Schmerz in vergleichbarer Weise manifestiert. Wir können das heute gut beweisen. Aber diese Nachricht an die Bevölkerung zu bringen, das ist ein wichtiges Unterfangen. Werner Waldmann: Sie haben öfters das Thema Schlaf angesprochen, Schlaf ist sehr wichtig und wir befinden uns heute in einer „schlaflosen Gesellschaft“. Sehen Sie das auch so? Prof. Sammet: Das sehe ich auch so. Die Gründe für Schlafstörungen sind zum einen der seelische Druck, der kein gutes Ruhekissen ist. Aber es hat auch damit zu tun, dass sich der Schlafrhythmus ändert. Wir haben es viel mehr mit Nachtarbeit zu tun, viel mehr mit Schichtarbeit, das hat es früher nicht in diesem Maße gegeben und von der Evolution sind wir nicht dafür geschaffen, solche Veränderungen des Schlafrhythmus’ zu integrieren. Aber auch die Freizeitgewohnheiten haben sich verändert. Die jungen Leute gehen am Wochenende nachts um 22 oder auch 23 Uhr auf die Party und kommen am nächsten Morgen um 6 Uhr erst wieder zurück. Da wird jedes Wochenende die zirkadiane Rhythmik umgangen. Die Auswirkungen werden öffentlich in meiner Wahrnehmung wenig diskutiert.

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Werner Waldmann: Wenn man selbst merkt, dass man ein psychisches Problem hat, kann man das dann auch selbst in den Griff bekommen? Prof. Sammet: Selbstverständlich, die Selbstheilungskräfte des Menschen sind im Allgemeinen groß. Was wir Psychotherapeuten machen, ist, die Selbstheilungskräfte zu aktivieren. Viele Menschen können sehr gut zurechtkommen, ohne dass sie Experten in Anspruch nehmen. Nur wenn es extrem wird, sind wir gefordert. Werner Waldmann: Wie viele Betroffene wagen den Schritt in eine Therapie und wie groß sind die Chancen, dass man überhaupt einen Therapieplatz kriegt? Prof. Sammet: Die Chance, dass man einen Therapieplatz kriegt, ist in Deutschland nicht so schlecht. Wir sind gut ausgestattet mit stationären Plätzen; mit ambulanten Plätzen ebenso, aber da sind die Wartezeiten ja trotzdem oft lang. Es ist keine Seltenheit, dass die Patienten ein halbes Jahr warten müssen, bis sie ambulant behandelt werden können. Nicht jeder Mensch muss sofort in stationäre Behandlung, deswegen wäre es gut, die ambulanten Plätze wären schneller erreichbar, da ist immer noch eine Versorgungslücke. Wie viele von denen, die arbeitsplatzbedingt psychische Störungen haben, sich in Behandlung begeben, kann ich nicht genau sagen. Ich weiß allerdings von einer Umfrage in einem großen Krankenhaus, in dem alle Mitarbeiter, die länger krank waren, nach den Ursachen der Erkrankung befragt wurden. Da geben weniger als 5 % arbeitsplatzbedingte Ursachen für ihre Erkrankung an. Also das heißt, dass die Scheu wahrscheinlich immer noch eine große Rolle spielt, es gegenüber dem Arbeitgeber zu benennen. Werner Waldmann: Wie kommt man als Betroffener zu Ihnen? Ambulant oder in die Tagesklinik oder stationär, wie ist das Prozedere? Prof. Sammet: Das Prozedere ist so, dass sich die Patienten entweder selbst in unserer Institutsambulanz melden oder vom Hausarzt oder dem entsprechenden Kollegen der unterschiedlichen Fachdisziplinen direkt in unsere Ambulanz zugewiesen werden. Dort wird im Gespräch die Indikation gestellt. Wenn eine ambulante Behandlung möglich

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ist, versuchen die Kollegen den Patienten an einen Psychiater oder einen niedergelassenen Psychologen oder eine Beratungsstelle zu vermitteln. Wenn sich aber herausstellt, dass diese Versorgung nicht sofort zur Verfügung steht oder wenn die Schwere der Störung im Vordergrund steht, dann erfolgt eine Vermittlung zu uns in den stationären Bereich oder in eine andere Klinik. Werner Waldmann: Welche prophylaktischen Strategien können Arbeitgeber einsetzen, um Belastungen ihrer Mitarbeiter rechtzeitig zu erkennen und zu verhindern? Prof. Sammet: Das Wichtigste ist, dass das Problem erkannt wird. Dann kann man systematisch versuchen, die Arbeitslast zu senken. Natürlich ist das nicht immer möglich. Wichtig ist das Einräumen von Handlungsspielräumen. Das ist die Art und Weise, wie man Mitarbeiter dazu bringen kann, sich selbstbestimmt zu fühlen. Für die Gesundheit ungünstig sind Top-DownEntscheidungen, bei denen der Arbeitgeber anordnet und die Mitarbeiter umsetzen müssen, was aus ihrer Sicht gar nicht machbar ist. Der Arbeitgeber kann sicherlich an vielen Stellen, auch bei großer Arbeitslast, dafür sorgen, dass die Menschen noch Gestaltungsspielräume haben und dadurch eine höhere Wahrscheinlichkeit, gesund zu bleiben.

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Isa Sammet Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und Chefärztin der Klinik für Psychosomatische Medizin und Fachpsychotherapie am Klinikum Christophsbad Faurndauer Straße 6-28 73035 Göppingen Tel.: 07161 601-9468 E-Mail: bettina.clement@christophsbad.de

Arzt und Patient – eine besondere Beziehung Die moderne Medizin vermag sehr oft wahre Wunder zu bewirken. Ständig wird die Medizintechnik weiterenwickelt, werden neue wirkungsvollere Medikamente entwickelt. Die Folge: Die Menschen werden immer älter. Chronische Erkrankungen, die früher rasch zum Tod führten, sind heute kein Hinderniss mehr, 80 oder 90 Jahre alt zu werden. Und dies mit guter Lebensqualität. Dennoch, die medizinische Versorgung muss sich viele kritische Fragen gefallen lassen. Werner Waldmann sprach mit dem Ärztlichen Diretor Medizin II des Stuttgarter Marienhospitals, Dr. med. Stefan Reinecke.

Werner Waldmann: Herr Dr. Reinecke, wie würden Sie das Verhältnis zwischen Patient und Arzt in früheren Zeiten beschreiben, als die Ärzte in den Kliniken noch als Halbgötter in Weiß galten? Dr. Reinecke: Das war oft ein eher ungleiches Verhältnis – manche Ärzte sind mit der Vorstellung aufgetreten: „Ich weiß, was für den Patienten gut ist, ich schlage es dem Patienten vor und erwarte, dass er alles so umsetzt, wie ich es ihm vorschlage“. Heute hingegen versucht man im Gespräch mit dem Patienten auszuloten, wie die individuell richtige Therapieentscheidung für den Patienten aussehen kann, wie sich das medizinische Wissen auf die individuelle Situation des Patienten anwenden lässt. Im Anschluss legen Arzt und Patient ein gemeinsames Vorgehen fest, um die Akzeptanz für die Therapie sicherzustellen und Compliance herzustellen, damit der Patient die Therapie nach seinen Möglichkeiten und Bedürfnissen umsetzt. Werner Waldmann: Es gibt verschiedene Typen von Patienten: Patienten, die eigentlich gar nichts wissen wollen, die sich ihrem Arzt blind anvertrauen. Daneben gibt es die neugierigen

Patienten, aber auch diejeniugen, die alles besser wissen. Und schließlich die solide informierten, mit denen man vernünftig sprechen kann. Wie stellt man sich als Arzt auf die verschiedenen Patienten-Typen ein? Dr. Reinecke: Es gibt ein grundsätzliches Vorgehen, das ein Arzt bei allen Patienten-Typen anwenden kann: die eigenen Gedanken zu formulieren, die in eine Behandlungsempfehlung münden. Ist das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient so gut, dass der Patient keinen allzu großen Gesprächsbedarf hat, lässt sich das Ganze unter Umständen etwas verkürzen. Aber es ist trotzdem sinnvoll, die Behandlung zu erläutern, Nebenwirkungen anzusprechen, um Probleme vorwegzunehmen. Schwierigen Patienten kann ein Arzt durch zusätzliche Informationen Sicherheit geben, sodass der Patient die Informationen von Dr. Google besser einordnen kann. Auch bei einem solide informierten Patienten würde ich nicht grundsätzlich anders vorgehen. Werner Waldmann: Aber das kostet Zeit? Dr. Reinecke: Das kostet Zeit! Das kostbarste und knappste Gut in der Klinik, der Praxis, das Gut, das

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niemand bezahlen möchte, wofür die Krankenversicherung kein Geld aufwenden möchte, das sind Zeit und Erfahrung. Und genau das wird nicht wirklich honoriert. Werner Waldmann: Wäre nicht das fundierte Gespräch zwischen Arzt und Patient die beste und auch kostengünstigste Medizin? Dr. Reinecke: Nach meiner Überzeugung schon. Das lässt sich auch begründen – man muss sich nur die Gesundheitsdaten anschauen, die die OECD* sammelt. Ein Beispiel: Der durchschnittliche Deutsche, vom Neugeborenen bis zum Greis, geht 18-mal im Jahr zum Arzt und jeder weiß, wie wenig Zeit der deutsche Arzt letztendlich für ein Patientengespräch hat. Der skandinavische Arzt kann ein Vielfaches an Zeit für den Patienten aufwenden und wird dafür, anders als in Deutschland, honoriert. Ich glaube, ein gutes Gespräch ersetzt viele MRTs, viele Laboruntersuchungen, viele weiterführende Diagnostiken.

vollem Umfang geschäftsfähig ist, damit er in alle erforderlichen Maßnahmen einwilligen kann. Ist das nicht der Fall, stellt sich die Frage, ob man Kontakt zum Betreuer herstellen kann, ob es ein Betreuungsverhältnis in der Familie gibt oder ob man die Gerichte mit einbeziehen kann. Diese komplexen Fragen stellen auch große Anforderungen an den Sozialdienst in den Kliniken. Behandlungsmaßnahmen, Krankheiten, die den Betreuungsaufwand erhöhen, Delir postoperativ bei älteren Patienten, unruhiger Schlaf, nächtliche Verwirrtheitszustände: Auch diese Alltagssituationen bringen eine Klinik jetzt schon in bestimmten Fällen an ihre Grenzen. Es stellt sich die Frage, wie sich das dafür notwendige geriatrische Know-how langfristig in den Kliniken etablieren lässt. Denn geriatrische Kliniken alleine werden nicht die Lösung sein.

Werner Waldmann: Aber glauben die modernen Patienten nicht lieber an das, was die Apparatemedizin kann, an Labor, an MRT, an andere bildgebenden Verfahren? Dr. Reinecke: Das ist ja nicht ein Entweder-oder, sondern es geht um den intelligenten Einsatz der Ressourcen, die zur Verfügung stehen. Und es geht um die richtige Nutzung dessen, was die Labormedizin hergibt, es geht um die richtige Nutzung der Endoskopie, die richtige Nutzung der bildgebenden Verfahren. All diese Verfahren ein einziges Mal richtig und vernünftig gezielt ohne Einschränkungen einzusetzen – das kann unser Gesundheitssystem leisten. Doch das vierte MRT bei Rückenschmerzen innerhalb von zwei Jahren bringt in der Regel keinen wirklichen zusätzlichen Nutzen.

Werner Waldmann: Viele Patienten versorgen sich mit Informationen aus dem Internet, bevor sie zum Arzt gehen. Kann das nicht zu Verunsicherung und Verwirrung führen? Im Netz gibt es keine Qualitätsindikatoren für evidenzbasierte Gesundheitsinformation, es ist Zufall, an was der Leser gerät. Wie gehen Sie damit um, wie können Sie das korrigieren? Dr. Reinecke: Der informierte Patient ist schon mal grundsätzlich ein Fortschritt. Dass man diese Informationsasymmetrie, die zwischen Arzt und Patient besteht, ein bisschen minimiert, ist grundsätzlich nicht falsch. Das Problem ist, dass der Patient viele Informationen inhaltlich nicht voll umfänglich bewerten kann, es bedarf daher schon im Gespräch der richtigen Einordnung dieser Informationen. An der Tatsache, dass der Patient seinem behandelnden Arzt ein Mindestmaß an Vertrauen entgegenbringen muss, kommt er trotzdem nicht vorbei.

Werner Waldmann: Künftig werden immer mehr alte und sehr alte Patienten in den Kliniken liegen, die Kommunikation mit dieser Klientel ist natürlich schwierig. Wie lässt sich das meistern? Dr. Reinecke: Das ist ein großes Problem sowohl für die Ärzte, aber vor allem auch für das Pflegepersona, weil u. a. die Kommunikation zeitintensiver ist. Und Zeit ist ein ganz knappes Gut in den Kliniken. Außerdem gibt es viele juristische Fragen, u. a. müssen wir oft klären, ob der Patient noch in

Werner Waldmann: Internetportale setzen Ärzte und Kliniken oft herab. Wird da nicht generell das Vertrauen in den Arzt zerstört, denn trägt nicht auch die Aura des Arztes zur Heilung bei? Dr. Reinecke: Werden Ärzte als Berufsgruppe im Vergleich zu anderen Berufsgruppen bewertet, genießt die Ärzteschaft immer noch ein sehr großes Sozialprestige. Im Einzelfall kann das in Bewertungsportalen anders aussehen. Es ist für uns als Ärzte ja nicht transparent, wie diese Bewertungen

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* OECD = Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung

zustande kommen, ob z. B. sichergestellt ist, dass tatsächlich ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Ich glaube nicht, dass ärztliche Qualität so längerfristig sinnvoll beurteilt werden kann. Werner Waldmann: Wie kann man einem Patienten sein Risiko verdeutlichen? Kaum eine medizinische Behandlung ist ja ohne Risiko. Dr. Reinecke: Zum Teil nützen einem da Methoden der evidenzbasierten Medizin. Da gibt es zwei Begrifflichkeiten: „Number needed to treat“ und „Number needed to harm“ – man ermittelt, wie viele Menschen behandeln werden müssen, bis möglicherweise eine relevante Nebenwirkung auftritt. Auf diese Weise lassen sich Größenordnungen einfach darstellen, die man auf den einzelnen Patienten runterrechnen muss. Ihm teilt man mit, wie man das Risiko in seinem individuellen Fall einschätzt. Dabei spielen seine Begleiterkrankungen eine Rolle. Gemeinsam treffen dann Arzt und Patient eine Entscheidung. Werner Waldmann: Bewiesen ist offenbar, dass die Qualität und Überlebenschancen bei einer Operation davon abhängen, wie viele Eingriffe das Team, also nicht nur der Chirurg, im Jahr macht. Wie beurteilen Sie diese Mindestmengen-Diskussion? Dr. Reinecke: Den ersten Teil Ihrer Aussage würde ich auf jeden Fall unterschreiben. In Kliniken, die bestimmte Behandlungen in einer größeren Fallzahl durchführen, kann man davon ausgehen, dass das Behandlungsergebnis mit größerer Wahrscheinlichkeit besser ist. Und das liegt am Team, also nicht nur am behandelnden Arzt, sondern auch am Pflegepersonal, an der Physiotherapie, der Anästhesie, der Intensivmedizin usw. Werner Waldmann: Doch was mache ich als Patient, wenn der Chirurg in einer kleinen Klinik in meiner Region, z. B. auf dem Land, einen bestimmten Eingriff nur zweimal im Jahr macht? Er kann ja nicht die Expertise haben wie einer, der das fünfzig Mal macht. Dr. Reinecke: Es ist auf Dauer betrachtet sinnvoll, dass man komplexe Eingriffe bei eher seltenen Krankheiten doch eher in größeren Einrichtungen konzentriert. Oder, wenn man es auf den ambulanten Bereich überträgt, dass man schwer chronisch

Dr. med. Stefan Reinecke MBA Ärztlicher Direktor des Zentrums für Innere Medizin II Marienhospital Stuttgart Böheimstraße 37 70199 Stuttgart Sekretariat Tel.: 0711 6489-8121 E-Mail: stefan.reinecke@ vinzenz.de

kranke Patienten an bestimmten größeren Ambulanzeinheiten konzentriert. Da bedarf es auch einer Steuerung durch die Politik. Werner Waldmann: Sie sind in Ihrer Klinik der einzige Generalist, das gibt es in deutschen Krankenhäusern sehr selten. In Amerika aber ist es durchaus üblich, dass Kliniken einen Generalisten haben, der die Patienten zu den Fachdisziplinen lenkt. Was halten Sie von dieser Idee? Dr. Reinecke: Ich bin ein großer Verfechter dieser Idee, weil ich denke, dass eine generalistisch-internistische Ausbildung heute mehr denn je gefordert ist, vor allem um ältere, multimorbide, komplex erkrankte Patienten richtig behandeln zu können. Da geht es um die richtige Mischung zwischen der generalistischen internistischen Betreuung und dem Spezialisten, den man für die vielen zusätzlichen Fragen braucht. Das Ziel soll sein, dass der Patient im Krankenhaus einen Ansprechpartner hat, der seine Behandlung koordiniert, der ihn durch den Krankenhausaufenthalt begleitet, der gewichtet, wie die Empfehlungen der einzelnen Spezialisten umgesetzt werden können, der mit dem Patienten bespricht, was für ihn auch im Alltag umsetzbar ist, was für seine individuelle Situation passt. Die Notwendigkeit besteht uneingeschränkt und diese Gedanken oder Ideen, die es in den USA gibt, sind bei uns eigentlich traditionell vorhanden. Sie sind vielleicht in den letzten zwanzig, dreißig, vierzig Jahren durch die zunehmende Spezialisierung etwas verschüttet worden.

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Ihr Hausarzt meint Liebe Patienten, Ja ich bin sehr gerne Hausarzt. Immer wieder erfahre ich, dass die Patienten der Ansicht sind: Ich gehe zum Hausarzt, wenn ich eine Grippe habe oder eine Krankmeldung brauche. Klar ist das auch unsere Aufgabe, unter anderem. Am meisten sollte ich mich geehrt fühlen, wenn Stammpatienten meist jüngeren Alters schon bei diversen Fachärzten waren und dann unzufrieden zu mir kommen und sagen, dass deren Behandlung Ihnen nicht wirklich geholfen hat und jetzt mich um Rat fragen. Ich bin dann immer gefühlsmäßig hin und her gerissen zwischen der Enttäuschung, dass man mir nicht zugetraut hat das Problem zu lösen und der Genugtuung, dass es die ach sooo spezialisierten Fachärzte auch nicht geschafft haben den Patienten zufrieden/gesund zu machen. Als Hausärzte haben wir zwar nicht auf jedem Fachgebiet Detailwissen zu deren spezieller Behandlung griffbereit, aber wir wissen wohin der Weg geht und wir wissen wer die erforderlichen Behandlungen am besten durchführt. Für die Facharztausbildung zum Hausarzt müssen sich die jungen Ärztinnen/e nach dem Studium 5 Jahre in Kliniken weiterbilden und Erfahrungen sammeln. Ein großer Teil der Zeit ist in der Inneren Medizin abzuleisten, auch Chirurgie ist ein Pflichtfach, ebenso die Fortbildung in Psychosomatik. Unsere Patienten werden heute mit viel breiterem Wissen über die Erkennung und Behandlung von Krankheiten informiert. Ein großer Fundus ist das Internet, das eifrig besucht wird, desgleichen die vielen Aufklärungsveranstaltungen der Kliniken für die Bevölkerung und Artikel in den Zeitungen, vor allem in der sogenannten „Rentnerbravo“, der Apothekenumschau. In diesem Informationsangebot braucht man einen Coach, einen Berater, der einem den richtigen Weg zeigt. Das ist die Stärke des Hausarztes.

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Wir können die Spreu vom Weizen trennen und mit dem Patienten den für ihn besten Weg der Behandlung aussuchen. Und manchmal ist auch weniger Therapie besser für den Patienten. Ich denke da an multimorbide, ältere Patienten, die zeitweise aus der Klinik mit 15 verschiedenen Medikamenten entlassen werden und wo wirklich zu überlegen ist, was denn Sinn macht. Das Risiko der Wechselwirkungen der Medikamente untereinander kann niemand mehr überschauen. Auch liebe ich es sehr mit Stammpatienten einen vertrauten Umgang in der Praxis zu haben. Es ist einfach schön, wenn diese mich fragen: „Und wie geht’s denn Ihnen, Herr Doktor? Geht es Ihnen gut? Wir brauchen sie noch.“ Manchmal gipfelt das in der Aussage: „Bevor ich sterbe, dürfen Sie nicht in Rente gehen.“ Gibt es eine schönere Anerkennung und Wertschätzung für seinen Beruf? Wenn ich zu meiner vertrauten Patientin sage: „Ja, warum kommt denn die Frau H…. heut schon wieder?“ Dann lacht Sie und sagt: „Ach, Sie wissen doch, Herr Doktor, meine….“ Deswegen bin ich sehr gerne Hausarzt.

Ihr Ihr Wolfgang Bosch

Dr. med. Wolfgang Bosch Facharzt für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren Kronenstraße 30 73760 Ostfildern www.praxis-bosch-hauser.de

Lässt sich Schlafapnoe kurieren? Gespräch mit dem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen Dr. Dr. Dr. Winfried Kretschmer Die Maske, die Schlafapnoe-Patienten jede Nacht tragen müssen, ist für manche recht unangenehm zu tragen. Und irgendwann ist der Punkt erreicht, an dem ein Betroffener sagt, ich komme mit der Maske einfach nicht mehr zurecht. Wenn andere Therapieoptionen wie die Protrusionsschiene oder der Zungenschrittmacher auch nicht den erhofften Erfolg bringen, was dann? Als äußerste Maßnahme gibt es noch die maxillomandibuläre Osteotomie, ein Begriff, der für einen kieferchirurgischen Eingriff steht, bei dem – salopp gesagt – der Kiefer auseinandergenommen und wieder neu zusammengesetzt wird, damit die Atemwege erweitert werden. Über diese Maßnahme sprachen wir mit dem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen Dr. Dr. Dr. Winfried Kretschmer, Chefarzt der Klinik für Kopf-, Hals- und Plastische Gesichtschirurgie der medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT.

Mit einem kieferchirurgischen Eingriff lassen sich bei Schlafapnoe-Patienten die Atemwege erweitern. Haben Sie auch solche Patienten? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Wir haben mittlerweile einige solcher Patienten. Der Eingriff wird populärer, in Deutschland allerdings noch nicht so stark wie z. B. im südamerikanischen Raum. Da gibt es Zentren, die hunderte Patienten mit Schlafapnoe operieren. Bei uns ist das eher noch eine Ausnahme. Gibt es bestimmte Indikationen für diesen Eingriff? Oder kann man das allen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe anbieten? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Bei einer anatomischen Enge des hinteren Atemweges – da gibt es genaue Messwerte, die man einhalten muss – beträgt die Wahrscheinlichkeit, durch eine solche Operation eine Verbesserung zu erhalten, nach Literatur 80 bis 90 %. Und dann ist die Schlafapnoe für immer weg? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Das ist richtig. Das hört sich auch fantastisch an, man darf allerdings nicht vergessen, dass es sich um wirklich große Eingriffe handelt, die über vier Stunden dauern. Der Patient muss das auch körperlich überstehen können. Viele Schlafapnoe-Patienten haben auch sonst noch einige Erkrankungen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Leiden. Wenn sich das summiert, muss man sich gut überlegen, ob eine solche große OP für die Patienten wirklich eine geeignete Therapie ist.

Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Das ist richtig. Viele Schlafapnoe-Patienten sind älter, also um die 70 bis 80 Jahre alt, und sie sind multimorbid. Eigentlich sollte man das in jüngerem Alter korrigieren. Der Eingriff bei Schlafapnoe ist im Prinzip die gleiche Operation, wie wir sie zu hunderten bei Fehlbiss-Patienten machen. Nur müssen wir bei Schlafapnoe-Patienten den Unterkiefer bzw. die Kinnspitze mindestens 10 mm nach vorne verlagern, um den SchlafapnoeEffekt zu beseitigen. Doch von der Operation her ist das ein Standardeingriff aus der Fehlbiss-Chirurgie, also im Prinzip nichts Besonderes. Gibt es in Deutschland genug Kollegen von Ihnen, die das anbieten? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Selbstverständlich. Die Fehlbiss-Chirurgie wird an jedem größeren kieferchirurgischen Zentrum gemacht. Über diese OPMethode existiert genügend internationale Literatur. Das ist nun wirklich nichts Neues. Bezahlen die Krankenkassen diesen Eingriff? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Bei uns ist dieser Eingriff eine Kassenleistung, wenn die Indikation stimmt. Wenn der Patient keinen Fehlbiss hat, sondern die Operation ausschließlich aufgrund der Schlafapnoe gemacht werden soll, muss natürlich vorher abgeklärt sein, dass keine andere Therapie hilft. Die Tatsache, dass ein Patient die Maske nicht gerne trägt, ist kein Grund für den Eingriff. Nun gibt es auch die Protrusionsschienen, bei denen der Unterkiefer im Schlaf vorverlagert

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wird, was auch bei leichter und mittelgradiger Schlafapnoe funktionieren soll. Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Das funktioniert teilweise sehr gut. Das Problem ist nur, dass letztendlich der Kiefer dadurch nicht vergrößert, sondern nur das Gelenk aus der Pfanne nach vorne rausgehoben wird. Das kann, auf lange Sicht gesehen, eine Veränderung der Zahnstellung und der Kiefergelenke hervorrufen. Gibt es Risiken bei der Operation, dass es nicht so ausgeht, wie es ausgehen soll? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Das ist eine größere Operation, die selbstverständlich Risiken hat, auch wenn sie ein Routineeingriff ist. Es kann stärker bluten; es kann sein, dass der Kiefer auch nicht so stabil bleibt, wie gewünscht. Durch den Unterkiefer läuft auch ein Nerv, der die Lippe mit Gefühl versorgt. Dieser kann theoretisch verletzt werden, was aber heutzutage mit der Ultraschall-OP-Technik gegenüber früher eigentlich dramatisch reduziert werden konnte. Früher ist man mit scharfen Instrumenten entlang des Nervs gegangen und heutzutage hat man Ultraschallmesser, mit denen man im Knochen den Nerv ohne großes Risiko freilegen kann. Wie läuft der Eingriff ab? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Außen am Gesicht wird in der Regel überhaupt nichts geschnitten, da wird alles über das Zahnfleisch operiert. Natürlich muss der Knochen getrennt werden, klassischerweise mit Fräsen, Sägen und an vielen diffizilen Stellen auch mit Ultraschallskalpellen. Dann wird der Kiefer in die neue Position gebracht. Man muss die Weichteile in vielen Bereichen dehnen, anschließend werden der Ober- und Unterkiefer mit Platten und Schrauben aus Titan fixiert. Bei ganz großen Vorverlagerungen muss man eventuell auch Knochen dazwischen lagern, insbesondere im Oberkiefer muss gegebenenfalls ein Knochentransplantat, z. B. aus dem Becken, eingebracht werden, damit der Oberkiefer in der neuen, viel weiter vorne liegenden Position, auch wieder festwächst. Wird die neue Situation mit Platten fixiert, die man dann später wieder entfernen muss? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Die Platten werden in der Regel nach einem Jahr entfernt. Bei älteren Patienten kann man sich überlegen, ob das notwendig ist. Wenn wir z. B. Patienten mit über 80 Jahren mit Kieferfrakturen behandeln, machen wir diese in der Regel nicht mehr raus. Doch bei Patienten mit 20 Jahren, wäre es problematisch, das Material für die restlichen Jahrzehnte im Mund zu lassen.

Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Erstaunlicherweise mit wenig Schmerzen, aber dafür umso mehr Schwellungen. Die Patienten bekommen 48 Stunden lang rund um die Uhr eine Kühlmaske aufgesetzt, damit es nicht so schlimm wird, aber die Schwellung ist sicherlich belastender als die Schmerzen. Die Patienten werden von vornherein mit Schmerzmitteln versorgt, damit es erst gar nicht zu starken Schmerzen kommt. Man hat für einige Zeit kein Gefühl in der Lippe, dadurch erschweren sich Trinken und Essen und man bekommt sechs Wochen vorwiegend Breikost. Das ist natürlich nicht jedermanns Sache. Zwei, drei Tage steht flüssige Kost auf dem Speisezettel und danach eher sehr weiche, breiige Kost für sechs Wochen, bis der Knochen so fest verheilt ist, dass man alles wieder essen kann. Im Anschluss daran benötigt man eventuell noch Physiotherapie, weil viele, vor allem ältere Patienten, den Mund nicht wieder richtig öffnen können. Das heißt, dass eventuell noch mehrere Sitzungen Physiotherapie benötigt werden, bis das Gelenk wieder normal funktioniert. Insgesamt ist die Behandlung schon relativ aufwendig. Sind Sie der Meinung, dass man durchaus mehr Patienten, vor allem Jüngeren, bei denen die Indikation stimmt, diese Möglichkeit anbieten sollte, die Schlafapnoe loszukriegen? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Anbieten auf alle Fälle. Information hat noch keinem geschadet. Sicherlich ist nicht jeder mit Schlafapnoe geeignet für solch eine Operation, aber wenn man sieht, wie die Tendenzen in anderen Ländern sind, ist es in Deutschland relativ wenig. Es werden sehr wenige Patienten mit dieser Indikation operiert, obwohl sicherlich mehr Patienten dafür geeignet wären. Woran, glauben Sie, liegt das? Dr. Dr. Dr. Kretschmer: Es ist natürlich so, dass die meisten Patienten primär internistische Anlaufstationen haben, Pneumologen, Schlafmediziner, und da ist natürlich eine gewisse Skepsis gegenüber jeglicher chirurgischer Maßnahme verständlich.

Dr. Dr. Dr. Winfried Kretschmer Chefarzt der Klinik für Kopf-, Halsund Plastische Gesichtschirurgie medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT Hedelfinger Str. 166 73760 Ostfildern

Wie ist die Zeit nach der Operation für den Patienten, ist sie mit Schmerzen verbunden?

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Für eine gute Therapie müssen die Patienten bald selbst bezahlen!

Beispiel: Versorgung von Schlafapnoe-Patienten Ausschreibungen kennt man vom Bau. Der Bauherr schreibt die Leistungen aus. Wer am billigsten anbietet, hat den Job. Die Krankenkassen haben dieses Instrument neuerdings auch entdeckt. Ob Rollatoren, Inkontinenzartikel oder die Betreuung von Schlafapnoe-Patienten mit Atemtherapiegeräten: Der billigste Anbieter ist den Kassen der liebste. Nur das Unternehmen, das die bundesweite Ausschreibung der Krankenkasse gewonnen hat, darf liefern. Und diese Firma sitzt mitunter hunderte Kilometer weit weg. Leidtragend sind die Patienten. Das Vital-Zentrum Glotz liefert für Schlafapnoe-Patienten seit Jahren Atemtherapiegeräte und Masken. Der wesentliche Anteil der Arbeit ist jedoch der Service: die Einweisung und kontinuierliche Betreuung der Betroffenen, um die Therapietreue zu gewährleisten.

„Wir vom Vital-Zentrum Glotz sind nicht nur dafür da, bestimmte Hilfsmittel zu liefern. Wir beraten und begleiten unsere Kunden, solange sie unsere Unterstützung brauchen.“ Joachim Glotz

Werner Waldmann: Herr Glotz, wie haben Sie das bisher mit Ihren Mitarbeitern gelöst, das Beratungsangebot in Ihrem Haus, telefonische Beratung, Hausbesuche, Sprechstunden, vor allem bei Selbsthilfe-Abenden? Joachim Glotz: Als wir vor 20 Jahren mit der Betreuung von Schlafapnoe-Patienten anfingen, haben wir mit Selbsthilfegruppen zusammengearbeitet und die ersten Kontakte bekommen. Wir haben verschiedene Beratungstypen entwickelt. Das reicht von der telefonischen Beratung, wenn es technische Fragen oder Fragen zum Zubehör sind, bis zur persönlichen Betreuung entweder bei uns im Haus oder bei den Patienten vor Ort. Gerne halten wir auch im Rahmen von Selbsthilfegruppen-Veranstaltungen Maskensprechstunden ab; unsere Mitarbeiter sind dann vor Ort. Werner Waldmann: Ich weiß, dass bei SelbsthilfegruppenAbenden die Maskensprechstunde ihrer Mitarbeiter sehr beliebt und begehrt ist. Die Patienten kommen da mit ihren Problemen und erhoffen sich Rat. Ein Rat, den sie selten im Schlaflabor kriegen. Dafür sind Sie da. Wie sind Ihre Erfahrungen, was die Akzeptanz und die Effektivität dieser bisherigen Betreuungsstrategie angeht? Joachim Glotz: Wir haben äußerst positive Erfahrungen ge-

macht. Die Akzeptanz ist sehr hoch, weil die Patienten froh sind, wenn sie sich entweder in der Selbsthilfegruppe oder bei uns oder bei sich zuhause mit jemanden auseinandersetzen können, der über ein gewisses Maß an Erfahrung verfügt. Aber auch wir profitieren davon, denn die SchlafapnoeTherapie lernt man nicht auf der medizintechnischen Akademie, das basiert auf Erfahrung. Auch durch die relativ große Anzahl von Patienten, die wir versorgen dürfen, haben wir im Laufe der Jahre sehr viel Erfahrung gewonnen. Die Effektivität ist schwer messbar, aber weil wir in einem kontinuierlichen Kontakt mit den Betroffenen stehen, können wir viel für die Therapietreue tun. Ein Wort zu den Mitarbeitern, die man für diese Betreuung braucht: Man kann da nicht jeden ranlassen, der braucht Erfahrung, erstens in der Atemtherapie, er muss wissen, wo es Probleme gibt und wie man sie löst und zweitens braucht er ein Händchen für die Kommunikation. Er muss wissen, wie er auf die verschiedenen Patiententypen eingeht. Das lernt man nur in work. Meine Mitarbeiter haben da eine langjährige Erfahrung. Werner Waldmann: Nun muss man auch darüber reden, was dieser Service Sie kostet bzw. was die Krankenkassen

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Ihnen für diese Arbeit bezahlen – noch bezahlen. Wie erNordrhein-Westfalen, wo wir über 20 bis 40 Tausend Vermöglichen Sie diese Arbeit kostenmäßig bei sinkenden Ersorgungen sprechen. Mit einem Schlag werden einem lösen durch Sparmaßnahmen der Kostenträger? Unternehmen Patienten weggenommen, weil ein anderes Joachim Glotz: Die Ausschreibungen stellen die bisherige die Ausschreibung gewonnen hat. Der Verlierer der AusPhilosophie der Schlafapnoe-Versorgung auf den Kopf. schreibung muss tausende seiner Geräte zurückholen und Bislang konnten wir mit den Vergütungen, die im Bereich bleibt auf einem entsprechend großen Gerätepool sitzen. von Fallpauschalen lagen, die entsprechenden Leistungen Doch die gleiche Problematik trifft auch den Ausschreikostendeckend erbringen. Wir haben allerdings auch in bungsgewinner, wenn die Ausschreibung ausläuft. BeBaden-Württemberg das gleiche niedrige Vergütungsnikommt er keine Vertragsverlängerung und hat bisher veau wie praktisch in der gesamten Bundesrepublik. Da gibt es im Bereich der normalen Ver„Die Eigenbelastung in diesem Versorgungsbereich träge keine regionalen Unterschiede mehr. Mit wird zunehmen – es sei denn, die Kassen ändern diesen Rahmenbedingungen wird es extrem ihre Strategie, was die Versorgungsvergütung anbelangt.“ schwer, den bisher üblichen Versorgungsaufwand weiter zu betreiben. Werner Waldmann: Früher haben die Krankenkassen mit den Homecare-Versorgern darüber verhandelt, was ein solcher Service – Geräte, Schlauch, Maske, Beratung – kosten darf. Das hat sich drastisch verändert, als vor zwei Jahre die Techniker-Krankenkasse vorgeprescht ist und eine Ausschreibung auf dem Schlafapnoesektor gemacht hat. Die anderen Kassen zogen nach, da sie gemerkt haben, dass sich via Ausschreibungen die Preise drücken lassen. Wie funktioniert eigentlich eine Ausschreibung? Joachim Glotz: Eine Krankenkasse schreibt ein bestimmtes Leistungspaket aus, in dem sie Lose, also Regionen, benennt, in denen diese Versorgung durchgeführt werden soll. Dann wird beschrieben, was dieses Los an Leistung beinhaltet. Die Ausschreibung wird rausgeschickt und die Kasse wartet dann, welches Unternehmen sich mit einem konkreten Angebot darum bewirbt. Man kennt das aus der öffentlichen Vergabetätigkeit bei Bauvorhaben. Im Gesundheitswesen ist das ein bisschen anders, das ist eine ganz große Blackbox, da wird also ein Riesengeheimnis drum gemacht, wer überhaupt an den Ausschreibungen teilnimmt, wer sich bewirbt, wer nachher zu welchen Konditionen den Zuschlag erhält. Werner Waldmann: Aber das Los einer Ausschreibung läuft nur eine begrenzte Zeit und dann wird neu ausgeschrieben. Dann kann es sein, dass Sie z. B. das neue Los nicht mehr gewinnen, dass Ihre Investitionen jedoch für die Katz waren? Ist das richtig? Joachim Glotz: Sie müssen sich vorstellen, dass Ausschreibungen im Bereich der Schlafapnoe-Therapie sehr große Lose umfassen, also Baden-Württemberg, Bayern,

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40 000 Patienten versorgt, hat also 40 000 Geräte angeschafft, dann bleibt er auf denen sitzen. Werner Waldmann: Die Betreuung ist zweifellos kostenintensiv, kann man dies zum Nulltarif anbieten und wie lange geht das gut? Joachim Glotz: Das hängt von der Höhe der Vergütung ab, aber so, wie sich die Vergütung entwickelt hat, wird das zum Nulltarif nicht mehr weitergehen. Man merkt das bei einigen Anbietern, die ihr Leistungsportfolio sehr stark einschränken. Alle weiteren Leistungen, die der Patient darüber hinaus möchte, kann er als Privatleistung bekommen. Das ist eine Entwicklung, die wir in anderen Versorgungsbereichen teilweise schon haben. Es wird mit Sicherheit in diese Richtung weitergehen. Die Eigenbelastung in diesem Versorgungsbereich wird zunehmen – es sei denn, die Kassen ändern ihre Strategie, was die Versorgungsvergütung anbelangt. Werner Waldmann: Haben Sie Erfahrungen damit, ob Patienten bereit sind, dafür auch selber was aufzubezahlen? Joachim Glotz: Da brauchen wir uns gar nicht im Bereich der Schlafapnoe-Patienten zu bewegen, da gehen wir generell ins Gesundheitswesen. Ich glaube, dass grundsätzlich viel mehr Bereitschaft des Einzelnen besteht, auch eigenes Geld zu investieren, wenn er merkt, dass seine Versorgung dadurch besser wird. Wenn die Gesundheitspolitik uns in 15 Jahren immer noch die Mär an die Wand malt, dass alles gut ist und alles zu Lasten der GKV geht, dann wird irgendwann der Letzte begriffen haben, dass diese Botschaft einfach nicht stimmt.

Superfortbildung für Hausärzte

„Medizin aktuell“ feiert zehnjähriges Jubiläum Werner Waldmann Unsere moderne Medizin bewegt sich mit Siebenmeilenstiefeln voran – so blitzschnell, dass Ärzte mit der heutigen Fülle an neuen medizinischen Erkenntnissen kaum noch Schritt halten können. Vor allem für den Hausarzt, der tagtäglich mit einer großen Vielfalt an Symptomen und Erkrankungen konfrontiert wird, ist es fast unmöglich, da noch den Überblick zu behalten. Hier leistet die Fortbildungsveranstaltung „Medizin aktuell“ seit nunmehr zehn Jahren wertvolle Hilfestellung. Der Chefarzt der Esslinger Kardiologie, Prof. Dr. med. Matthias Leschke, hat die Veranstaltung vor zehn Jahren ins Leben gerufen und zu einer Kultveranstaltung in der Region und über sie hinaus gemacht. Leschke lädt jedes Jahr renommierte Experten aus allen Disziplinen der Inneren Medizin ein, die für ihre hausärztlichen Kollegen aus der Fülle medizinischer Innovationen genau diejenigen herausfiltern, die für die ärztliche Praxis relevant sind. Und wir Patienten profitieren von informierten Hausärzten!

a spielen die sogenannten Volksleiden – Diabetes, Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen – naturgemäß eine wichtige Rolle. Allen voran das Übergewicht, das bei uns leider nicht als Erkrankung anerkannt ist und von den Kostenträgern viel zu wenig ernst genommen wird – angesichts der gravierenden Folgeerkrankungen ein sträflicher Leichtsinn. Denn Adipositas erhöht nicht nur das Risiko für Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sondern begünstigt auch die Entstehung einer nicht-alkoholischen Fettleber. Und die ist keineswegs nur ein „Schönheitsfehler“, denn daraus kann eine Fettleberhepatitis und letzten Endes sogar eine Leberzirrhose entstehen. Mittlerweile gibt es in Deutschland 10 Millionen Fettleberpatienten. Nicht nur Übergewicht erhöht das Risiko, sondern auch eine sitzende berufliche Tätigkeit – und wer hat die heutzutage nicht? Medikamente

helfen hier leider nicht, sondern nur regelmäßige Bewegung: Mit Ausdauersport (vier- bis fünfmal pro Woche) lässt sich das Fett aus der Leber abbauen. Bei über zehn im Sitzen verbrachten Stunden pro Tag hilft allerdings auch keine körperliche Aktivität mehr. Was also tun gegen den Übergewichts-Tsunami in unserer heutigen wohlgenährten, sitzenden Gesellschaft? Medikamente gibt es so gut wie gar keine dagegen; Diäten nützen nichts. Ernährungsberatung und Sport sind sinnvoll, doch die Erfolge sind bescheiden: Statistiken zufolge erreichen rund 50 % aller Patienten dadurch eine Gewichtsabnahme um 5 % ihres Körpergewichts. Das ist nicht viel und für stark übergewichtige Patienten lediglich ein Tropfen auf den heißen Stein. Echten Schwergewichtlern hilft die Adipositaschirurgie, beispielsweise ein Schlauchmagen oder Roux-Y-Magenby-

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AKTUELL 2017

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Das Qualitätskrankenhaus

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Dem drastischen Anstieg der Häufigkeit von Volkskrankheiten wie Krebs, Nierenleiden und Diabetes begegnet unsere moderne Medizin in zunehmendem Maß durch die Entwicklung von Medikamenten, mit denen man gleich mehrere Fliegen mit einer Klappe schlägt: So senkt das Diabetes-Medikament Empagliflozin (Jardiance®) nicht nur den Blutzucker, sondern reduziert auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit und verlangsamt das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie. Auch die Antidiabetika Semaglutid und Liraglutid senken das Risiko für ein Neuauftreten oder eine Verschlechterung von Nierenerkrankungen bei Diabetikern drastisch – wobei Liraglutid gleichzeitig auch noch als Gewichtsreduktions-Medikament zugelassen ist. Auch in der Krebstherapie kommen immer mehr Substanzen auf den Markt, die man fast schon als „eierlegende Wollmilchsau“ bezeichnen könnte: Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie beispielsweise das erst seit kurzem zur Behandlung von Melanomen und Lungenkrebs zugelassene Pembrolizumab (Keytruda®) setzen einen weit verbreiteten Überlebensmechanismus von Tumorzellen außer Kraft und versprechen somit gleich gegen mehrere verschiedene Krebsentitäten wirksam zu sein.

MEDIZIN

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Der Trend zur eierlegenden Wollmilchsau

zwei Jahre einem Hautkrebsscreening unterziehen. Macht aber nicht jeder. Auch der Hausarzt kann verdächtige Hautveränderungen erkennen und damit unter Umständen Leben retten, 10 Jahre wenn er ein paar wichtige Grundregeln MEDIZIN AKTUELL im Hinterkopf behält: Rund 50 % aller 20. und 21. Januar 2017 Melanome entstehen aus MuttermaFilderstadt-Bernhausen Filharmonie len; und alle Muttermale, die nach Eine regionale Veranstaltung dem 35. (spätestens 40.) Lebensjahr zur kontinuierlichen medizinischen Fortbildung (CME) CME-Punkte sind beantragt neu entstehen, sind grundsätzlich verdächtig. Bei auffälligen Veränderungen Klinikum Esslingen sollte man den Patienten zum DermaKreisärzteschaft Esslingen Ärzteschaft Nürtingen tologen oder auch gleich zum Chirurgen schicken – und im Zweifelsfall lieber ein verdächtiges Muttermal zu viel exzidieren lassen als eines zu wenig. Auch unter den psychischen Störungen gibt es echte Volksleiden. Zum Beispiel die Depression: Sie wird voraussichtlich bis zum Jahr 2020 die häufigste Frühberentungsursache sein. Auch hier ist der Hausarzt oft der Erste, der diese Patienten sieht, und sollte daher die wichtigsten Symptome und Behandlungsmöglichkeiten kennen. Überraschend: Neue große Studien zeigen, dass eine Lichttherapie genauso gut hilft wie Antidepressiva – wobei es nicht unbedingt immer die Therapielampe sein muss; morgendliches Spazierengehen bei sonnigem Wetter (eine halbe bis Dreiviertelstunde lang) tut es auch. Ist es draußen freilich trüb, hilft nur die Lampe. Therapieresistente Patienten sollten an einen Facharzt überwiesen werden: In solchen Fällen kann die tiefe Hirnstimulation wahre Wunder wirken. Foto: © dreamerb/123rf.com

pass: Dadurch schmelzen nicht nur die überflüssigen Kilos weg – auch das Risiko für Begleiterkrankungen sinkt drastisch, und bei Typ-2-Diabetikern lässt sich sogar blitzschnell eine Remission erreichen. Wichtig: Die OP sollte in einem Zentrum durchgeführt werden, das über große Erfahrung in der Durchführung solcher Eingriffe verfügt und dem Patienten eine kompetente interdisziplinäre Betreuung und Nachsorge anbieten kann.

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Auch auf Haut und Psyche des Patienten achten! Doch nicht nur um häufige Erkrankungen in der Inneren Medizin ging es bei dem Update „Medizin aktuell 2017“, sondern auch um andere Krankheitsbilder, mit denen der Hausarzt immer wieder konfrontiert wird und für die er daher ein offenes Auge und Ohr haben sollte – auch wenn sie nicht unmittelbar zu seinem Fachgebiet gehören. Zum Beispiel verdächtige Hautveränderungen: Zwar dürfen sich GKV-Versicherte ab dem 35. Lebensjahr alle

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Prof. Dr. med. Matthias Leschke ist Chefarzt der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie am Klinikum Esslingen. Hirschlandstr. 97 73730 Esslingen Tel.: 0711 3103-2401 Fax: 0711 3103-2405 E-Mail: m.leschke@klinikum-esslingen.de

Radiochirurgie in Göppingen

Präzise Krebsbestrahlung Die Radiochirurgie ist eine technisch sehr aufwendige, besondere Form der Strahlentherapie. Der Unterschied zur herkömmlichen Radiotherapie: Dort wird mit kleinen Einzelstrahlendosen gearbeitet. Dagegen kann der Radiochirurg die Strahlen sehr präzise in den Körper einbringen, sodass eine hochdosierte Bestrahlung möglich wird. Die neueste Errungenschaft auf diesem Gebiet ist das CyberKnife®, mit dem Patienten sich seit dem Sommer 2013 in der Klinik am Eichert in Göppingen behandeln lassen können. Dieses radiochirurgische „Messer“ entfernt Tumore mit bisher noch nicht dagewesener Präzision. Dr. Roxanne Dossak ösartige Tumore wurden schon lange bestrahlt. Das ist nichts Neues. Doch die neue Gerätegeneration mit dem Namen CyberKnife arbeitet auf andere Weise, nämlich ungeheuer präzise. Dies Methode heißt deshalb Radiochirurgie, weil hier mit einer Technik gearbeitet wird, die eine sehr hohe mechanische Präzision mit einer extremen Rechnerleistung kombiniert. Das Resultat: Der Strahl lässt sich fast so präzise führen wie ein Skalpell. Das hat den großen Vorteil, dass man den Tumor räumlich exakt vom gesunden Gewebe um den Tumor herum abgrenzen kann. Bei der herkömmlichen Strahlentherapie muss in vielen kleinen Einzeldosen bestrahlt werden, um gesundes Gewebe zu schonen. Beim CyberKnife geht das mit ein bis fünf Sitzungen, da der Tumor mit geballter Energie bestrahlt werden kann. Bei welchen Krankheitsarten kommt nun eine Behandlung mit dieser Technologie in Frage? CyberKnife-Spezialist Prof. Martin Bleif: „Die Therapie mit dem CyberKnife eignet sich für drei Gruppen

Prof. Dr. med. Gerd Becker vom RadioChirurgicum in Göppingen

Prof. Dr. med. Martin Bleif vom RadioChirurgicum in Göppingen

von Krankheitsarten. Entwickelt wurde diese Strahlentherapie ursprünglich für den Einsatz am Gehirn. Dort lassen sich die Tumore am einfachsten lokalisieren. So sind auch heute noch gut zwei Drittel der Anwendungen hauptsächlich gutartige Tumore im Bereich der Schädelbasis oder des Gehirns. Die zweite Gruppe von Krankheiten kam hinzu, als man technisch die Möglichkeit hatte, das CyberKnife auch bei Tumoren im Körper einzusetzen. Dabei handelte es sich zunächst um Primärtumore der Lunge oder auch der Leber in einer Konstellation, in der die Patienten sich nicht für das traditionelle Vorgehen der Chirurgie eignen. Das gibt es auch für andere Organe wie die Nieren oder die Prostata. Die dritte Gruppe sind die Oligometastasen, also Absiedlungen eines bösartigen Tumors, die nach einer Ersttherapie oder einer systemischen Therapie eines fortgeschrittenen, nicht lokal begrenzten Tumors erneut aufgetreten sind.“ In Göppingen ist eine spezielle technische Variante der Radiochirurgie installiert, nämlich die robotergeführte Radiochirurgie. Das Bestrahlungsgerät ist mit einem Roboterarm ausgestattet, der in Echtzeit bewegte Ziele bestrahlen kann und dabei die Tumorbewegung im Körper des Patienten nachvollzieht. Diese Technik eignet sich für Tumore, die sich im Körper infolge der Atmung heftig bewegen. Das sind also Tumore in der Lunge, der Leber oder zwerchfellnahe Tumore. Auch primäre Nierenzellenkarzinome oder Metastasen in den Nieren gehören dazu. Es ist interessant, wie es das Gerät schafft, in der Lunge einzelne Metastasen zu lokalisieren. Das Bestrahlungsteam platziert in den Metastasen einen Marker, ein Goldkörnchen. Das Ganze ist ein kleiner ambulanter Eingriff unter lokaler Betäubung. Der Patient spürt nichts davon. Das Rönt-

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gensystem steuert während der Bestrahlung diesen Marker an. So wird der Bewegungsablauf des Tumors festgehalten. Und diese Bewegungskurve wird zu einer zweiten in Beziehung gesetzt, die mit Infrarotlicht gewonnen wird. Der Patient zieht vor der Bestrahlung eine Weste mit infrarotsensitiven Markern an. Dies ermöglicht während des Bestrahlungsvorgangs die Bewegung der Brust während der Atmung festzuhalten. Bringt man diese beiden Bewegungskurven in Beziehung zueinander, man spricht dabei von einer Fusion, so weiß man ganz genau, wie sich der Tumor im Körper in Echtzeit bewegt. Im Verlauf der Bestrahlungsserie wird der Tumor mit dem Roboterarm absolut präzise verfolgt. Die traditionelle Tumorbestrahlung braucht zahlreiche Sitzungen, was sich über Wochen hinziehen kann. Dies ist für den Patienten sehr belastend. Mit dem CyberKnife kann man sich manchmal auf eine einzige Bestrahlung beschränken. Schlimmstenfalls sind es fünf Sitzungen. Und der Patient braucht dafür nur eine Woche. Bei entsprechend klug ausgewählter Indikation profitiert der Patient von der CyberKnife-Behandlung. Insbesondere bei den bewegten Organen bietet das Göppinger Gerät echte Vorteile. Die eingestrahlten Dosen sind nämlich so hoch, dass in etwa 90 % aller Fälle der Tumor im Zielgebiet vollständig abgetötet werden kann, unabhängig da-

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von, ob es sich um Primärtumore oder Metastasen handelt. Trotz der hohen Dosen, die in Lunge, Leber, Bauchraum oder Becken eingestrahlt werden, vertragen die Patienten diese Behandlung aufgrund der Präzision und der starken Fokussierung sehr gut. Das Göppingen Ärzteteam hat gerade im Bereich der Körper-Radiochirurgie bisher noch keine schwerwiegenden Langzeitnebenwirkungen beobachtet.

RadioChirurgicum CyberKnife® Südwest Prof. Dr. med. Gerd Becker Prof. Dr. med. Martin Bleif Eichertstr. 3; 73035 Göppingen Ambulanz: 07161 64-2178 Sekretariat: 07161 64-2205 www.radiochirurgicum.de

Frühjahrsmüdigkeit – was steckt dahinter? Jedes Jahr, wenn die Temperaturen steigen, die Tage länger werden und die Natur allmählich erwacht, klagen zahlreiche Menschen über Frühjahrsmüdigkeit. Sie fühlen sich schlapp und antriebslos, obwohl sich viele von ihnen schon in den langen, dunklen Wintermonaten auf den Frühling gefreut haben. Doch woran liegt es, dass Frühjahrsmüdigkeit so weit verbreitet zu sein scheint? Simone Harland ines vorweg: Frühjahrsmüdigkeit ist keine Krankheit; manche Wissenschaftler halten sie schlicht für Einbildung. Die Bundesärztekammer hingegen nimmt das Phänomen Frühjahrsmüdigkeit durchaus ernst, sind ihren Angaben zufolge doch rd. 50 % der Deutschen von dem saisonalen Leistungstief betroffen. Viele Mediziner gehen daher davon aus, dass tatsächlich ein Zusammenhang zwischen den witterungsbedingten Veränderungen im Frühjahr und den von den Betroffenen genannten Beschwerden existiert. Die Müdigkeit sowie weitere Symptome, z. B. verringerte Leis-

tungsfähigkeit und Kopfschmerzen, verschwinden in der Regel innerhalb kurzer Zeit, nachdem sich der Körper an die neuen Witterungsverhältnisse angepasst hat. In einem Jahr, in dem sich in den Monaten März und April warme und kalte Wetterperioden abwechseln, können jedoch auch mehrere Phasen der Frühjahrsmüdigkeit auftreten.

Ursache: unbekannt Da die Frühjahrsmüdigkeit von selbst vergeht und keiner besonderen medizinischen Behandlung bedarf, gibt es kaum wissenschaftliche Untersuchun-

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Die Bundesärztekammer hingegen nimmt an, dass eine zu fettreiche und zuckerhaltige Ernährung sowie ein Mangel an Bewegung in den Wintermonaten die Frühjahrsmüdigkeit begünstigen könnten. Wiederum andere Wissenschaftler vermuten, dass nicht alle Organsysteme in der Lage sind, sich gleichzeitig auf die veränderten Außenbedingungen einzustellen. Denn der Körper des modernen Menschen funktioniere im Prinzip noch ähnlich wie der von Steinzeitmenschen. Diese waren darauf angewiesen, dass ihr Organismus in den entbehrungsreichen Monaten des Jahres Energie sparte, um zu überleben. Der Körper der meisten Menschen fahre daher im Winter noch heute auf Sparflamme und müsse sich erst wieder auf mehr Aktivität umstellen. Ein weiterer Punkt, der zu Frühjahrsmüdigkeit beitragen kann: Viruserkrankungen (z. B. grippale Infekte), die in der kalten Jahreszeit gehäuft auftreten, schwächen unter Umständen den Körper so, dass er sich im Anschluss zunächst erholen muss. Da es zudem wieder länger hell ist, gehen manche Menschen später als gewohnt ins Bett – einige sind daher morgens müder als zuvor. Hält die Müdigkeit länger als zwei Wochen an oder sind die Beschwerden stark ausgeprägt, ist es sinnvoll, den Arzt aufzusuchen. Unter Umständen kann das Leistungstief auch andere Ursachen haben, etwa Eisenmangel oder eine Erkrankung.

Tipps gegen das Frühjahrstief gen zu ihren Ursachen. Einige Schlafmediziner gehen davon aus, dass hormonelle Schwankungen an der saisonalen Abgeschlagenheit beteiligt sein könnten. In der dunklen Jahreszeit stellt der Körper größere Mengen des Hormons Melatonin her, das am Schlaf-wach-Rhythmus beteiligt ist und schlaffördernd wirkt. Gleichzeitig geht der Vorrat an dem stimmungsaufhellenden und den Körper aktivierenden Hormon Serotonin im Winter zurück, da es hauptsächlich unter Einfluss von Sonnenlicht gebildet wird. In den ersten warmen und helleren Wochen des Jahres könne daher unter Umständen ein Ungleichgewicht zwischen Melatonin und Serotonin das Phänomen Frühjahrsmüdigkeit erklären. Außerdem weiten sich bei wärmeren Temperaturen die Blutgefäße, wodurch der Blutdruck absinkt, was ebenfalls körperliche Probleme hervorrufen kann.

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Gegen Frühjahrsmüdigkeit, da sind sich die Mediziner einig, helfen vor allem Bewegung sowie längere Aufenthalte im Freien. Das Sonnenlicht und die frische Luft wirken der Abgeschlagenheit entgegen. Außerdem sollten Betroffene sich vitaminreich und ausgewogen ernähren sowie reichlich Flüssigkeit – am günstigsten Wasser – zu sich nehmen. Eine wechselwarme Dusche morgens bringt den Kreislauf in Schwung. Außerdem ist es wichtig, auf den eigenen Körper zu hören, notwendige Ruhepausen einzulegen und auf ausreichend Schlaf zu achten. Das heißt auch, alles zu vermeiden, was einen erholsamen Schlaf stören könnte. So sollten Menschen, die sich tagsüber müde und abgeschlagen fühlen, abends auf fettes Essen und Alkohol sowie Sport direkt vor dem Zubettgehen verzichten, denn diese Gewohnheiten können Schlafstörungen begünstigen.

Zyklus des Lebens

Der Körper im Wandel der Zeit Die Ausstellung Körperwelten startete 1995. Die ausgestellten Präparate wurden von Gunther von Hagen in einem speziellen Verfahren konserviert. Zu Beginn stieß die Ausstellung echter menschlicher Körper auf heftigen Widerstand. In Stuttgart durfte beispielsweise 2003 die Plastination des Reiters auf dem Pferd nicht öffentlich gezeigt werden. Das Exponat musste verhüllt werden. (Heute ist es zu sehen!) Kritiker monierten, dass es unethisch sei, menschliche Präparate in einer publikumswirksamen Ausstellung darzubieten. Das Publikum allerdings überrannte die Ausstellung. Bei der Premiere der Körperwelten damals standen die Leute bis zu sieben Stunden Schlange, um in die Ausstellung zu gelangen. Bis zum 20. Mai gastiert Körperwelten nun in der Schleyerhalle in Stuttgart.

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und 200 Exponate lassen in der Ausstellung die verschiedenen Stationen der körperlichen Existenz des Menschen anschaulich erleben. Von der Zellteilung über plastinierte Embryos und Föten werden die Entwicklungsstadien des Menschen bis kurz vor der Geburt gezeigt, dann über die Lebenszeit hinweg der unaufhaltsame Prozess des Alterns. Die Ausstellung zeigt sich auch kritisch und konfrontiert den Besucher mit den körperlichen Auswirkungen eines ungesunden Lebensstils: der Verschleiß des Herzens, Erkrankungen des BlutKreislauf-Systems, die Wirkung von Umwelt- und Genussgiften. Man hat dem Erfinder der Plastination, Gunter von Hagen, oft vorgeworfen, mit seinen spektakulären Präparaten die Sensationslust der Menschen zu bedienen. Es brauchte Jahre, bis auch die strengsten Kritiker begriffen, dass Körperwelten die Anatomie von Mensch und Tier in ein neues Licht rückt und dem Ausstellungsbesucher ein tieferes Verständnis für den Lebensprozess ermög-

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licht. Die Exponate der gegenwärtigen Ausstellung lassen einen hautnah und emotional erleben, wie der Mensch von der Befruchtung über die Geburt bis ins hohe Alter einen tiefgreifenden Entwicklungsprozess durchläuft. Man begreift auch ganz nebenbei, wie wichtig es ist, für seine physiologische Gesundheit bewusster zu sorgen und diese nicht aufs Spiel zu setzen. Auch in hohem Alter kann man Lebensqualität genießen. Red.

Gesundheit beginnt im Kopf

VERANSTALTUNGEN

Die Kolumne von Dr. Suso Lederle

Altwerden muss kein Problem sein er Zahn der Zeit nagt auch am Menschen – früher oder später kommt es zu einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit. Irgendwann nimmt man eine sich verschlechternde Gesundheit an sich wahr. Spätestens dann sollte jeder begriffen haben: Wer nicht seine Risikofaktoren erkannt und seinen gesundheitsschädlichen Lebensstil korrigiert hat, der muss irgendwann mit den Folgen leben. Alter ist zwar keine Krankheit. Aber die individuelle Lebensgeschichte beeinflusst den Alterungsprozess. Nicht alles ist Schicksal! Und so kommt es wie es kommen muss: Chronische Krankheiten nehmen im Alter zu und machen meist dauerhaft eine medikamentöse Behandlung notwendig. Daran muss sich jeder mit der Zeit gewöhnen. Doch niemand wird im Alter alleine gelassen und die Hoffnung auf ein gesünderes Leben stirbt zuletzt. Denn das Wissen und die Kenntnisse über das Altern und seine Krankheiten haben enorm zugenommen. Eine eigene Fachrichtung hat sich etabliert, die Gerontologie, also die Lehre von der Altersmedizin. Sie kann leider nicht verjüngen, sie kann das Altern auch nicht besiegen. Aber sie kann doch das Leben verlängern und sie kann viele Krankheitsfolgen erträglicher werden lassen. Zwar wird die Altersmedizin nicht bei allen körperlichen und seelischen Beschwerden helfen. Ein Nachlassen der Kräfte ist nun einmal ein natürlicher Prozess, auf den sich jeder einzustellen hat. Doch können wir Ärzte jedem unserer Patienten ein „körperliches und geistiges Training“ verordnen. Denn wir wissen, in jedem alten Körper kann ein Potential aktiviert und abgerufen werden, das eine selbstheilende Wirkung entfaltet. Das hilft zum Beispiel, den Kummer mit den Folgen des Alterns zu überwinden. Aber Sie müssen sich darum kümmern und selbst aktiv werden!

Gerade hat ein Neues Jahr begonnen, alles Gute für Sie, und nehmen Sie sich etwas vor! Dr. med. Suso Lederle

Dr. med. Suso Lederle Charlottenstraße 4 70182 Stuttgart Tel.: 0711 241774 E-Mail: suso-lederle@t-online.de

22.02.2017 20.00 Uhr Gesunde Füße – Darauf stehen wir Spreizfuß, Hallux, Fersensporn – Probleme am Fuß gibt es viele. Denn wir bewegen uns oft falsch, das Schuhwerk ist zu eng und zu viel Gewicht lastet auf den Füßen. Aber auch das Diabetische Fußsyndrom ist eine Bedrohung. Eine gute Einstellung des Blutzuckers ist immer geboten. Doch soll am Ende eine Amputation vermieden werden, muss frühzeitig auch den Füßen mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Dr. med. Suso Lederle im Gespräch mit Dr. med. Dr. h.c. Michael Gabel (Fußzentrum am Bethesda Krankenhaus) Treffpunkt Rotebühlplatz; Rotebühlplatz 28; Stuttgart

29.03.2017 20.00 Uhr Asthma und COPD – Die Leiden der Atemwege Vom Heuschnupfen zum Asthma, vom Rauchen zur COPD – dieser Zusammenhang ist vielen bekannt. Doch was tun bei Husten, Auswurf und der ständigen Angst vor Atemnot? Die Therapieprinzipien sind einem steten Wandel unterworfen und es besteht Hoffnung, mit neuen Medikamenten wieder besser durchatmen zu können. Dr. med. Suso Lederle im Gespräch mit Dr. med. Rainer Ehmann und Dr. med. Frank J. Heimann Treffpunkt Rotebühlplatz; Rotebühlplatz 28; Stuttgart

31.05.2017 20.00 Uhr Chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Wird der Stuhlgang dünn, blutig und schleimig, kommt es zu Bauchkrämpfen oder Gewichtsabnahme, muss man an eine CED denken. Schübe zu behandeln und Rezidive zu verhüten, ist nach wie vor das Ziel der Behandlung. Doch es gibt neue Erkenntnisse über diese Krankheit, die auch für das therapeutische Vorgehen vielversprechende Perspektiven eröffnen. Dr. med. Suso Lederle im Gespräch mit Prof. Dr. med. Bodo Klump und Dr. med. Klaus Kraft Treffpunkt Rotebühlplatz; Rotebühlplatz 28; Stuttgart

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Der nächste Kompass Gesundheit erscheint im April 2017

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2. STUTTGARTER

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Mit Vorträgen zu den Themen: • Moderne Schlaganfalltherapie • Herzschwäche • Herzgesunde Ernährung • Bluthochdruck, Nieren und Herz • Herzinfarkt • Frauenherzen schlagen anders • Das alte Herz • Herz und Stress • Schlaf und Herz

Rotebühlplatz 1. Juli 2017 9 bis 17 Uhr EINTRITT FREI

Eine Veranstaltung der Zeitschrift

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