Soten kipupisteet

Teksti: Martti Ahlstén

Kuva: Hanne Salonen, eduskunta

Nykyinen hallitus ryhtyi uudistamaan sote-palveluita Juha Sipilän hallituksen tapaan maakuntapohjalta. Alkuvaiheessa maakuntien vastuulle siirtyisi vain sote-palveluiden ja pelastustoimen järjestäminen, mutta ovi on jätetty auki mahdollisuudelle laajentaa maakuntien vastuita myöhemmin myös muihin tehtäviin.

Sanna Marinin hallituksen eduskunnalle joulukuussa 2020 antamassa lakipaketissa maakunnat muuttuivat hyvinvointialueiksi. Ne saavat alkuvaiheessa rahoituksen valtiolta, mutta alueiden verotusoikeutta valmistellaan.

Hallituksen esityksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön sekä valtiovarainministeriön ohjaus on voimakasta ainakin alkuvaiheessa. Hyvinvointialueet joutuvat neuvottelemaan säännöllisesti ministeriöiden kanssa ja hyväksyttämään niillä palvelutuotannon toteuttamiseen liittyviä päätöksiään.

PALVELUT PÄÄOSIN JULKISENA TUOTANTONA

Palveluiden järjestämistä ja tuottamista ei eroteta toisistaan, vaan hallitus tulkitsee, että järjestämisvastuuseen sisältyy kyky myös tuottaa palveluita. Esityksen mukaan palvelut pitäisi tuottaa pääosin julkisena tuotantona. Vaikka käytettäisiin monituottajamallia eli palveluita hankittaisiin myös yksityisiltä toimijoilta, hyvinvointialueella pitäisi olla riittävästi omaa tuotantoa, jotta se kykenee huolehtimaan velvollisuudestaan järjestää palvelut kaikissa olosuhteissa.

Eduskunnan perustuslakivaliokunta tutkii hallituksen esittämien sote-lakien perustuslainmukaisuutta. Aiempien hallitusten sote-uudistuksilla on ollut vaikeuksia läpäistä perustuslakivaliokunnan seula. Valiokunnan puheenjohtajana toimii sosialidemokraattien Antti Rinne.

Hanne Salonen, eduskunta

Hallitus esittää, että Suomeen muodostetaan 21 hyvinvointialuetta. Näistä alueista kolme olisi Uudellamaalla ja tämän lisäksi Helsinki omana alueenaan. Näille järjestäjille siirretään kuntien ja kuntayhtymien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävät. Lisäksi perustettaisiin uusi HUS-yhtymä, joka vastaisi erikoissairaanhoidon järjestämisestä Uudellamaalla.

Tämä kolmen alueen, yhden kaupungin ja HUS-yhtymän kokonaisuus on ristitty Uudenmaan erillisratkaisuksi. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten Suomeen muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Nämä alueet pohjautuisivat nykyisiin erityisvastuualueisiin.

Hallituksen esityksen mukaan yksityisiltä palveluntuottajilta voitaisiin hankkia kaikkia niitä palveluita, joiden hankkimista ei ole erikseen laissa kielletty. Sotepalveluita voidaan jatkossakin järjestää erilaisia palvelusetelimalleja hyödyntäen. Hallitus esittää, että yksityisten toimijoiden kanssa jo tehtyjä ja voimassa olevia ostopalvelusopimuksia voidaan mitätöidä, irtisanoa tai neuvotella uusiksi.

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta arvioi hallituksen esittämien sote-lakien kokonaisuutta. Valiokunnan puheenjohtajana toimii keskustan Markus Lohi.

Hanne Salonen, eduskunta

MINNE JÄI PALVELULUPAUS?

LPY:n hallituksen puheenjohtaja Ilpo Tolosen mielestä hallituksen esityksessä on runsaasti vakavia puutteita. Yksi syy ongelmiin on suppea, jopa salainen valmistelu. Sidosryhmät on jätetty pääsääntöisesti valmistelun ulkopuolelle.

”Edes kuntien ja Kuntaliiton edustajat eivät ole päässeet kiinteästi mukaan esityksen valmisteluun. Luulisi, että niiden näkemykset ja niille karttunut tieto olisi kiinnostanut, koska kunnat ovat olleet vastuussa palveluiden järjestämisestä jo vuosikymmenten ajan”, Tolonen sanoo.

Tolonen näkee, että hallituksen esityksestä puuttuu kaikkein tärkein. Se on palvelulupaus kansalaisille, potilaille ja veronmaksajille. Palvelulupaus tarkoittaa hoidon saatavuuden, hoitoon pääsyn nopeuden, kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun ja hoitotakuun kaltaisia asioita.

Hyvinvointialueille on kyllä määritelty velvollisuus järjestää kansalaisille asianmukaiset ja riittävät palvelut.

”Mutta mikä on riittävää?” Tolonen kysyy. ”Kirjaus on liian ylimalkainen eikä se ohjaa riittävästi palveluiden järjestäjiä ja tuottajia. Ilmeisenä vaarana on, että syntyy tulkintaerimielisyyksiä ja riitoja.”

Tolonen kiinnittää huomiota myös Uudenmaan erillisratkaisuun. Sote-uudistuksen yhteydessä oli tarkoitus poistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen raja sekä integroida ne saumattomasti toisiinsa yhden järjestäjän päätöksenteon alle. Nyt noin kolmannes maan väestöstä jää tällaisen integraation ulkopuolelle, koska Uudellamaalla tulee edelleen olemaan eri organisaatiot perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestäjinä.

PALUU MENNEISYYTEEN

LPY:n mielestä järjestämislaki hallituksen esittämässä muodossa ohjaa vääriä asioita. Esitys keskittyy lähinnä sääntelemään ja rajoittamaan perustettavien hyvinvointialueiden operatiivista toimintaa. Siinä määritellään, mitä hyvinvointialue saa ja mitä se ei saa tehdä sekä mistä asioista sen pitää neuvotella tai hyväksyttää päätöksensä sosiaali- ja terveysministeriöllä.

”Jos sote-lakipaketti toteutuu nyt esitetyssä muodossa, se tarkoittaa palaamista vuosikymmenten takaiseen ohjausmalliin ja ajatteluun, jossa kaiken viisauden uskotaan olevan valtiolla, ei paikallisilla päättäjillä”, LPY:n toiminnanjohtaja Ismo Partanen sanoo.

”Tulevat hyvinvointialueet ovat erilaisia väestön, ikärakenteen, sairastavuuden ja etäisyyksien suhteen. Alueilla ja kunnissa tunnetaan paikalliset olosuhteet paremmin kuin keskushallinnossa. Kaavamainen, lailla ylhäältä tapahtuva järjestämisen ja tuotannon ohjaaminen ei anna mahdollisuutta alueen ominaispiirteiden huomioon ottamiseen”, Partanen toteaa.

LPY:n näkemyksen mukaan valtion pitää sote-uudistuksessa keskittyä tavoitteiden määrittelemiseen ja jättää hyvinvointialueiden päätettäväksi, kuinka palvelutuotanto organisoidaan ja tavoitteet saavutetaan. Hallituksen esitys rajoittaa epätarkoituksenmukaisella tavalla käytettävissä olevien työkalujen hyödyntämistä.

”Miksi edes perustaa hyvinvointialueita, joilla ei ole riittävää päätösvaltaa vastuualueensa asioissa eli siinä, miten sote-palvelut järjestetään yhdenvertaisesti ja tehokkaasti jokaisen saataville?” Partanen kysyy.

Jaakko Lukumaa, Eiran sairaala

HURSKAITA TOIVEITA JA OLETUKSIA

Hallituksen esitykseen sisältyy epämääräinen vaatimus siitä, että hyvinvointialueella täytyy olla riittävä määrä omaa palvelutuotantoa, jotta se kykenee huolehtimaan järjestämisvastuustaan kaikissa olosuhteissa. Tämä vaatimus vaikeuttaa merkittävästi hyvinvointialueen toimintaa.

Monituottajamalli on edelleen mahdollinen, mutta hallituksen esityksen henki erilaisine rajoituksineen, sopimusten irtisanomisineen ja mitätöimisineen on selkeä poliittinen viesti siitä, että yksityisiltä hankittavien palveluiden määrää pitäisi vähentää.

Hyvinvointialueet joutuvat tässä hankalaan tilanteeseen. Tarve olisi mieluummin tehdä lisääntyvässä määrin erilaisia palveluhankintoja ja yhteistoimintajärjestelyjä yksityisten toimijoiden kanssa. Miksi hallitus haluaa esityksellään estää hyvinvointialueita toimimasta niille parhaalla tavalla?

Ilpo Tolonen muistuttaa, että kuntien, kuntayhtymien, yritysten ja kolmannen sektorin välisestä yhteistyöstä on runsaasti kokemuksia paikallisella tasolla ja ne kokemukset ovat hyviä. On onnistuttu parantamaan palveluiden saatavuutta ja laatua sekä hillitsemään kustannuksia.

Suomen Yrittäjien varatoimitusjohtaja Anssi Kujalan mukaan hallituksen esitys sisältää paljon hurskaita toiveita ja oletuksia.

”Ministerit puhuvat lämpöisesti monituottajuudesta, mutta tosiasiassa lainsäädäntö heikentää hyvinvointialueiden mahdollisuuksia hyödyntää sitä. Hallituksen kaikki keskeiset linjaukset summattuna johtavat siihen, että yksityisen sektorin toimijoiden osuutta palveluiden tuottajina halutaan vähentää”, Kujala sanoo.

Kujala huomauttaa lisäksi, että hallituksen linjauksilla hankintakokonaisuudet kasvavat, jolloin pk-yritysten mahdollisuudet osallistua sote-palveluista järjestettäviin kilpailutuksiin heikentyvät.

Juha Sarkkinen, Pihlajalinna

VALTION PIIKKI ON AUKI

Hallituksen sote-esitys ei kannusta hillitsemään sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia. Asiasta on kyllä mainintoja eduskunnalle annetussa lakipaketissa, mutta mitään tavoitteita tai muuta konkretiaa ei aseteta.

Ismo Partasen mukaan hallituksen esityksen yhtenä perusongelmana on se, että palveluiden järjestämistä ja tuottamista ei ole julkisella sektorilla erotettu toisistaan.

”Jos palveluiden järjestäjä- ja tuottajarooleja ei eroteta toisistaan ja palvelut tuotetaan pääosin julkisen sektorin omana työnä, silloin sama organisaatio toimii sekä tilaajana että tuottajana. Tällainen asetelma ei missään olosuhteissa eikä millään toimialalla kannusta kustannustehokkaaseen toimintaan”, Partanen kertoo.

Toinen ongelma liittyy rahoitukseen. Hallitus on esittänyt rahoitusmallia, jonka perusteella valtio korvaa hyvinvointialueille niiden sote-palveluista aiheutuneita kustannuksia. Lisäksi hallitus on luvannut, että hyvinvointialue voi neuvottelumenettelyn kautta saada valtiolta lisäresursseja, jos mallin mukainen rahoitus ei riitä.

Piikki on siis auki. Talousasiantuntijat ovat arvioineet, että hallituksen sote-esitys maksaa vuosikausia enemmän kuin se, jos ei tehtäisi koko uudistusta. Säästöjä alkaa tulla vasta 2030-luvun loppupuolella.

”Jos silloinkaan”, Partanen huokaa.

Terveystalo