Lääkäreistä virkamiehiä?

Teksti: Martti Ahlstén

Kuva: Juha Sarkkinen

Yksi Sanna Marinin hallituksen sote-esityksen suuria yllätyksiä on se, että lääkäreistä tulee virkamiehiä, jotka tekevät valituskelpoisia hallintopäätöksiä. Pahimmillaan lääkärin sijasta oikeusistuin päättää, mikä on hyvää hoitoa.

Virassa toimiva lääkäri joutuu tekemään sellaisia julkiseksi hallintotehtäväksi luokiteltavia päätöksiä, joita ei ole mahdollista antaa yksityisen toimijan hoidettavaksi, vaikka olisi olemassa ostopalvelusopimus tai olisi tehty ulkoistamissopimus yksityisen terveyspalveluyrityksen kanssa. Esimerkiksi päätös tahdonvastaiseen hoitoon määräämisestä on tällainen päätös, jossa on kyse merkittävästä julkisen vallan käytöstä.

Tämä määräys pohjautuu perustuslain 124 pykälään. Sote-palveluissa tehdään kuitenkin paljon sellaisia päätöksiä, joihin tätä pykälää ei voida tai ei ole tarkoituksenmukaista soveltaa. On haaste arvioida, milloin ylitetään se raja, että julkisia palveluita tuottava yksityisen terveydenhuollon ammattilainen joutuisi käyttämään merkittävää julkista valtaa.

Hallitus kiertää sote-lakiesityksessään ongelman siten, että kaikki yksityisiltä hankittavat palvelut määritellään julkisen hallintotehtävän hoitamiseksi. Lakiesityksen perusteluissa todetaan esimerkiksi:

”Tämän vuoksi ehdotettava sääntely on päädytty toteuttamaan siten, että hyvinvointialueen hankkiessa yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveyspalveluja, on kaikkien yksityisen palveluntuottajan tuotettavaksi siirrettävien asiakkaalle annettavien palvelujen kohdalla täytyttävä perustuslain 124 §:ssä asetetut edellytykset, vaikkeivät kaikki yksityiseltä palveluntuottajalta hankittaviksi tulevat palvelut välttämättä olisikaan yksiselitteisesti julkisen hallintotehtävän hoitamista.”

Lääkäri vai virkamies?

Juha Sarkkinen

NYKYINEN TOIMINTA PERUSTUSLAIN VASTAISTA?

Lääkäreistä ollaan siis tekemässä virkamiehiä, sillä hallituksen esityksen mukaan julkisia hallintotehtäviä ovat muun muassa hoidon tarpeen arviointi, hoitosuunnitelman laatiminen, sairauksien diagnosointi, päätös potilaan tutkimisesta, lähetteen antaminen erikoissairaanhoitoon ja todistuksen tai lausunnon antaminen.

Perusterveydenhuollossa näitä ratkaisuja voisi tehdä yksityisen toimijan palveluksessa oleva lääkäri. Erikoissairaanhoidossa päätöksen voisi tehdä vain virkasuhteessa oleva lääkäri. Kiireellisessä tapauksessa olisi mahdollista joustaa siten, että myös yksityinen lääkäri voisi tehdä päätöksen. Mutta hallituksen esityksen mukaan ”Virkasuhteessa olevan lääkärin tai hammaslääkärin olisi tällöin kuitenkin viivytyksettä arvioitava tehty ratkaisu ja ratkaistava asia tarvittaessa uudelleen.”

Erikoissairaanhoitoon ollaan siis rakentamassa ”päällystakkijärjestelmää”, jossa virkasuhteessa oleva lääkäri tarkistaa työsuhteessa olevan lääkärin päätöksiä. Voidaan perustellusti kysyä, kuka lääkäri suostuu arvioimaan toisen lääkärin hoitopäätöstä tai peräti puuttumaan siihen potilasta näkemättä.

Asianajaja Mikko Alkio on suorastaan tuohtunut tästä linjauksesta. ”Se tarkoittaa, että Suomessa olisi toimittu ainakin 20 vuoden ajan perustuslain vastaisesti, kun kunnat ja kuntayhtymät ovat ostaneet palveluita yksityisiltä”, hän sanoo. Alkiolla on pitkä kokemus lainopillisena neuvonantajana terveydenhuollon innovaatiopolitiikassa, lääkepolitiikassa ja yksityisessä terveydenhuollossa.

Alkion mukaan Suomessa on tähän saakka voinut valittaa hoitovirheestä, mutta ei hoitopäätöksestä. Jos hoitoon liittyvät päätökset todella olisivat julkisen vallan käyttöä, jokaisesta hoitoratkaisusta pitäisi antaa kirjallinen päätös valitusosoituksineen. Valituksia tietysti tulisi, mikä alkaisi rasittaa jo ennestään ylikuormittunutta oikeuslaitosta.

KHO TYRMÄÄ HALLITUKSEN ESITYKSEN

Korkein hallinto-oikeus antoi erittäin kriittisen lausunnon hallituksen sote-esitykseen sisältyvästä julkisen hallintotehtävän tulkinnasta. KHO toteaa lausunnossaan seuraavaa:

”… terveydenhuollon palvelujen ja toimenpiteiden laaja kategorisointi julkisiksi hallintotehtäviksi PL 124 §:n kannalta merkitsee samalla, että oikeussuojajärjestelmään voi kohdistua sellaisia vaatimuksia, joihin ei voida vastata tuomioistuinten ratkaisuilla.”

”Perusteluissa esitetyt näkemykset siitä, että julkisiksi hallintotehtäviksi voidaan katsoa ainakin potilaan hoidon tarpeen arviointi, sairauksien diagnosointi ja potilaan tutkimiseen liittyvät ratkaisut hoitotoimenpiteistä, joita potilaalle annetaan tai joihin potilaalle annetaan lähete, eivät vaikuta oikeudellisesti kestäviltä.”

”Tarpeettoman laaja julkisen hallintotehtävän määrittely voi johtaa myös siihen, että toimivat palveluhankinnat syrjäytyvät ja että palveluntuottajille asetetaan yleishallinto-oikeudellisen sääntelyn vaatimuksia, jotka eivät tosiasiassa ole tarpeen palvelujen laadun tai asiakkaiden oikeuksien turvaamiseksi.”

Mikko Alkio

Avance

KUSTANNUKSET OVAT EPÄEETTINEN PERUSTELU

Hallituksen perustelujen mukaan yksi syy sille, miksi vain virkalääkäri saisi tehdä hoitoon liittyviä päätöksiä erikoissairaanhoidossa, on se, että näistä päätöksistä aiheutuu merkittäviä kustannuksia. Terveystalon julkisten palvelujen ylilääkäri Petja Orre pitää perustelua epäeettisenä.

”Hoitoon liittyvien päätösten pitää perustua hoidon tarpeeseen, ei siihen, millaisia kustannuksia päätöksestä aiheutuu. On suorastaan erikoinen ajatus, että hoidon tarpeen arviointiin rakennettaisiin portinvartijajärjestelmä kustannuksia valvomaan”, hän sanoo.

Orren mukaan julkisen hallintotoiminnan käsite terveydenhuollon operatiivisessa toiminnassa olisi Euroopan mitassakin ainutlaatuinen ja johtaisi lääkärin työn kestämättömään juridisoitumiseen. Hän näkee vaarana sen, että pelko oikeuskäsittelystä johtaa tekemään enemmän tutkimuksia ja antamaan hoitoja varmuuden vuoksi.

HUSin hallintojohtaja Lauri Tanner huomauttaa, että jos lääkäreiden operatiivisista hoitoratkaisuista aletaan tehdä valituskelpoisia hallintopäätöksiä, se johtaa siihen, että tulevaisuudessa lääkärin sijasta oikeus arvioi, mitä on hyvä hoito.

Tannerin mielestä julkisen sektorin ”päällystakki” ostopalveluiden käytössä aiheuttaa ylimääräisiä kustannuksia ja resurssien hukkakäyttöä.

”Pitää muistaa, että nykyinen terveyspalvelujärjestelmä on monitasoinen eli hoidon tarve on erikoissairaanhoitoon tultaessa arvioitu jo perustasolla. Lisäksi kaikissa sairaaloissa on ylilääkärit tai vastaavat lääkärit, jotka valvovat, että hoitoa annetaan järkevällä ja kustannustehokkaalla tavalla”, hän sanoo.