Ortopedia Básica eMedicinaemGeralFamiliar
Coordenação:
João Torres
Ortopedia Básica em Medicina Geral e LidelCoordenaçãoFamiliarJoãoTorres–ediçõestécnicas,lda.www.lidel.pt
V TécnicasEdições–Lidel© AutoresÍndice.................................................................................................................................... XI Nota introdutória XVII Siglas e acrónimos XVIII PARTE I – Considerações gerais .................................................................................... 1 1 História clínica 2 Sérgio Silva, Francisca Pinho Costa 2 Exames auxiliares de diagnóstico ....................................................................... 5 Filipe Barros Alves, Inês Portugal, Madalena Pimenta 3 Princípios gerais de tratamento cirúrgico 15 Rui Milheiro Matos 4 Osteoporose ............................................................................................................. 18 Francisca Aguiar, Iva Brito 5 Infeção de ferida cirúrgica 22 Pedro Ferreira Pereira, Ricardo São Simão 6 Tumores ósseos........................................................................................................ 27 Paula Vieira, Filipe Duarte 7 Artrose 33 Francisca Pinho Costa, José Manuel da Silva Pereira 8 Patologia reumatológica ....................................................................................... 36 Sofia Pimenta, Raquel Ferreira 9 Reabilitação 41 Fernando Parada, Ana Isabel Silva PARTE II – Traumatologia ............................................................................................... 47 10 Generalidades 48 10.1 Entorse, luxação, fratura ........................................................................... 48 Luís Valente 10.2 Trauma geriátrico ....................................................................................... 55 Luís Pedro Vieira, António Moura Gonçalves
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar VI 10.3 Emergências 61 10.3.1 Síndrome compartimental .............................................. 61 Miguel Relvas Silva, Hernâni Pereira 10.3.2 Osteomielite e artrite séptica .......................................... 64 Miguel Marta 10.3.3 Lesões neurovasculares traumáticas ............................... 78 Nelson Amorim, Sara Almeida Santos 11 Traumatologia da coluna e pélvis ...................................................................... 81 André Rodrigues Pinho 12 Traumatologia do membro superior 85 Mariana Cunha Ferreira 13 Traumatologia do membro inferior 115 João Duarte Silva, Nuno Telo Ramos 14 Traumatologia desportiva – conceitos gerais .................................................. 143 João Torres PARTE III – Coluna Vertebral 147 15 Generalidades 148 15.1 Anatomia da coluna vertebral ................................................................ 148 André Rodrigues Pinho 15.2 Exame objetivo da coluna vertebral 151 André Rodrigues Pinho 16 Coluna degenerativa 155 16.1 Coluna degenerativa cervical 155 Nuno Neves, Daniela Linhares 16.2 Coluna degenerativa toracolombar 163 Vitorino Veludo, Miguel Relvas Silva 17 Coluna pediátrica ................................................................................................... 171 Jorge Gomes Lopes, Francisco Serdoura PARTE IV – Ombro e Cotovelo 181 18 Ombro ....................................................................................................................... 182 18.1 Coifa dos rotadores .................................................................................... 182 João Torres 18.2 Instabilidade do ombro ............................................................................ 189 Manuel Gutierres, Luís Alves
ÍndiceVIITécnicasEdições–Lidel© 18.3 Artrose do ombro 203 José Cunha Fernandes, Manuel Ribeiro da Silva 18.4 Outras patologias ....................................................................................... 210 Maria João Leite 19 Cotovelo 219 Vítor Vidinha PARTE V – Mão e Punho................................................................................................. 225 20 Neuropatias compressivas do membro superior 226 Isabel Almeida Pinto, Sara Almeida Santos 21 Deformidades dos dedos ...................................................................................... 237 Vítor Vidinha 22 Patologia dos tendões flexores 241 Vítor Vidinha 23 Patologia dos tendões extensores ....................................................................... 244 Vítor Vidinha 24 Artrose 248 Pedro Negrão, Luísa Vital 25 Outras patologias 257 Pedro Negrão, Luísa Vital 26 Doença de Dupuytren ........................................................................................... 269 Vítor Vidinha, Luísa Vital PARTE VI – Anca 273 27 Coxartrose 274 Manuel Seara, António Mateus 28 Conflito femoroacetabular – rotura do labrum 278 Eurico Lisboa Monteiro 29 Outras patologias .................................................................................................... 281 José Dopico, Pedro Ferreira Pereira PARTE VII – Joelho 289 30 Patologia do menisco 290 Frederico Raposo 31 Rotura do ligamento cruzado anterior 295 João Torres
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar VIII 32 Rotura do ligamento cruzado posterior e estruturas estabilizadoras periarticulares 301 André Faria Couto 33 Lesões de overuse no joelho 317 Jorge Gomes Lopes, Diamantino Pedroso 34 Instabilidade patelofemoral 327 Paulo Ribeiro de Oliveira 35 Lesões da cartilagem articular do joelho ......................................................... 335 Manuel Gutierres, Luís Alves 36 Artrose do joelho .................................................................................................... 341 António Nogueira de Sousa PARTE VIII – Pé e Tornozelo ......................................................................................... 347 37 Patologia tendinosa 348 37.1 Tendinopatia de Aquiles 348 Alina Frolova, Ricardo São Simão 37.2 Fasceíte plantar ........................................................................................... 353 Alina Frolova, Ricardo São Simão 38 Deformidades dos dedos ...................................................................................... 357 38.1 Patologia do hallux ..................................................................................... 357 Alina Frolova, António Mendes Moura 38.2 Patologia dos pequenos dedos ............................................................... 367 Francisca Pinho Costa, António Mendes Moura 39 Artrose........................................................................................................................ 373 39.1 Lesões condrais do astrágalo................................................................... 373 Sara Machado, Filipa Machado 39.2 Artrose do tornozelo 377 Sara Machado, Filipa Machado 39.3 Conflito tibiotalar 381 Sara Machado, Filipa Machado 40 Patologias neurológicas 384 Manuel Figueiredo 41 Pé diabético 390 João Lixa, Ricardo São Simão
ÍndiceIXTécnicasEdições–Lidel© PARTE IX – Ortopedia Infantil 395 42 Traumatologia 396 42.1 Membro superior 396 Rui Moura Martins 42.2 Membro inferior 408 Rui Moura Martins 43 Infeções osteoarticulares....................................................................................... 417 Gilberto Costa 44 Patologias 427 44.1 Paralisia congénita do plexo braquial ................................................... 427 Rui Moura Martins 44.2 Displasia do desenvolvimento da anca................................................ 431 Joana Manuel Freitas 44.3 Doença de Legg-Calvé-Perthes 435 Joana Manuel Freitas 44.4 Epifisiólise do fémur proximal ................................................................ 438 Joana Manuel Freitas 44.5 Dismetria 441 Rui Moura Martins 44.6 Anomalias dos membros inferiores na criança 447 Joana Manuel Freitas 44.7 Pé plano ........................................................................................................ 452 Joana Manuel Freitas 44.8 Pé boto 455 Joana Manuel Freitas 44.9 Barras társicas .............................................................................................. 459 Joana Manuel Freitas 44.10 Osteocondroses .......................................................................................... 461 Joana Manuel Freitas 44.11 Osteogénese imperfecta 465 Joana Manuel Freitas 44.12 Acondroplasia ............................................................................................. 468 Joana Manuel Freitas 44.13 Paralisia cerebral......................................................................................... 472 Joana Manuel Freitas Índice remissivo 479
João Torres
AUTORES Alina Frolova Interna de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto. Ana Isabel Silva Assistente Graduada de Medicina Física e de Reabilitação no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. André Faria Couto
Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. André Rodrigues Pinho Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Docente de Anatomia e de Ortopedia e Traumatologia na Faculdade de Medicina da Univer sidade do Porto. António Mateus Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto (CHUSJ); Coordenador da Unidade Funcional de Cirurgia da Anca do Serviço de Ortopedia e do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do CHUSJ; Responsável pelo tratamento da Patologia Ortopédica dos Doentes Hemofílicos do CHUSJ.
Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE (CHUSJ); Docente da Unidade Curricular “Ortopedia, Traumatologia e Cirurgia Plástica” na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Co-coordenador do Internato de Formação Específica de Ortopedia e Traumatologia do CHUSJ; Regente das Unidades Curriculares “Artroscopia” e “Ortopedia e Traumatologia – Prática Clínica” na FMUP; Fellow e Examinador do European Board of Orthopaedics and Traumatology; Fellowship “Shoulder Surgery” – Alps Surgery Institute, Annecy – France; Fellowship “Sports Medicine and Knee Surgery” – University Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh – USA; Fellowship “Orthopaedics and Traumatology” – Mayo Clinic, Rochester – USA; Editor-Chefe da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia.
XI TécnicasEdições–Lidel©
Autores COORDENADOR/AUTOR
Filipe Duarte Assistente Hospitalar no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Coordenador da Unidade de Tumores do Serviço de Ortopedia do CHSJ; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Francisca Aguiar Assistente Hospitalar de Reumatologia e Reumatologia Pediátrica no Centro Hospitalar Uni versitário de São João, EPE – Porto; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar XII
António Moura Gonçalves Assistente Sénior de Ortopedia; Coordenador de Ortopedia no Hospital CUF Porto.
Diamantino Pedroso Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Eurico Lisboa Monteiro Médico no Serviço de Ortopedia, Unidade de Patologia da Anca, no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga (CHEDV). Fernando Parada Assistente Hospitalar Sénior de Medicina Física e de Reabilitação.
António Mendes Moura
Assistente Graduado Sénior de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Especialista em Medicina Desportiva.
António Nogueira de Sousa Diretor dos Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Por to; Professor Associado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Filipe Barros Alves Serviço de Radiologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.
Filipa Machado Interna de Formação Específica em Medicina Geral e Familiar; USF Ara de Trajano – ACeS Alto Ave.
Daniela Linhares Interna de Formação Específica no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Assistente Convidada no Departamento Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Investigadora do Patient-Centred Innovation and Technologies Group do Center for Health Technology and Services Research.
AutoresXIII
João Duarte Silva Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.
João Lixa Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Uni versitário de São João, EPE – Porto; Especialização em Medicina Desportiva, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
TécnicasEdições–Lidel© Francisca Pinho Costa Interna de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto. Francisco Serdoura Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Frederico Raposo Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Assistente Voluntário na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Gilberto Costa Diretor da Unidade de Ortopedia Infantil do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Professor de Ortopedia e Traumatologia na Faculdade de Medicina da Univer sidade do Porto. Hernâni Pereira Assistente Graduado de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE –Porto; Licenciado em Medicina e Cirurgia; Pós-graduação em Avaliação do Dano Corporal Pós-Traumático; Grau de Consultor de Ortopedia. Inês Portugal Serviço de Radiologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Isabel Almeida Pinto Assistente Hospitalar Graduada de Ortopedia e Traumatologia no Serviço de Ortopedia/Uni dade Funcional da Mão e Punho do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Iva Brito Assistente Hospitalar Graduada de Reumatologia; Diretora da Unidade de Reumatologia Pe diátrica e do Jovem Adulto do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Professora Auxiliar na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Joana Manuel Freitas Assistente Hospitalar de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE –Porto; Subespecialidade em Ortopedia Infantil; Assistente Convidada de Ortopedia na Facul dade de Medicina da Universidade do Porto.
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar XIV Jorge Gomes Lopes Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário São João, EPE – Porto. José Cunha Fernandes Interno de Formação Especifica em Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. José Dopico Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto. José Manuel da Silva Pereira Chefe de Serviço no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Luís Alves Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Universi tário São João, EPE – Porto. Luís Pedro Vieira Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Luís Valente Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Luísa Vital Médica Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospital e Universitário de São João, EPE – Porto. Madalena Pimenta Especialista em Radiologia; Coordenadora e Fundadora do Centro de Radiologia Clínica Osteoarticular do Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto. Manuel Figueiredo Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Polo de Valongo. Manuel Gutierres Coordenador da Unidade do Ombro do Centro Hospital e Universitário de São João, EPE – Porto; Regente da Unidade Curricular Ortopedia, Traumatologia e Cirurgia Plástica da Fa culdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Diretor do Curso de Pós-Graduação Reabilitação em Medicina do Exercício e Desporto da FMUP online; Especialista em patolo gia do Joelho e do Ombro do Hospital CUF Porto e Casa de Saúde da Boavista.
AutoresXV
Manuel Seara Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.
Miguel Relvas Silva Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Uni versitário de São João, EPE – Porto; Especialização em Medicina Desportiva, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Nelson Amorim Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Médico Especialista em Medicina Desportiva e em Medicina do Trabalho. Nunos Neves Coordenador da Unidade Funcional de Coluna Vertebral do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Professor Auxiliar no Departamento de Cirurgia e Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Nuno Telo Ramos Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto
Maria João Leite Interna de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Universi tário de São João, EPE – Porto.
TécnicasEdições–Lidel© Manuel Ribeiro da Silva Assistente Hospitalar de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE –Porto; Ortopedia Ombro e Cotovelo no Hospital CUF Porto.
Paulo Ribeiro de Oliveira Assistente Graduado de Ortopedia; Coordenador da Unidade Funcional do Joelho no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Membro da Direção da Sociedade Portu guesa para o Estudo da Patologia do Joelho da SPOT; Secretário-Geral da Sociedade Portu guesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT).
Mariana Cunha Ferreira Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto; Unidade de Cirurgia Punho e Mão. Miguel Marta Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Coordenador da Secção de Trauma da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia; AO Trauma Faculty; AO Trauma Portugal Faculty Development.
Paula Vieira Interna de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Universi tário de São João, EPE – Porto.
Sara Almeida Santos Interna de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto; Capitão-Médica do Exército Português.
Sara Machado Médica Especialista em Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Sérgio Silva
Rui Moura Martins Assistente Hospital de Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Por to; Assistente Convidado no Departamento de Cirurgia e Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Familiar
Raquel Ferreira Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Ricardo São Simão Médico no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Rui Milheiro Matos Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.
Ortopedia Básica em Medicina Geral e XVI
Vítor Vidinha Assistente Hospitalar no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar e Uni versitário de São João, EPE – Porto.
Vitorino Veludo Médico Especialista em Ortopedia.
Assistente Hospitalar Sénior no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Sofia Pimenta Assistente Hospitalar Graduada de Reumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.
Pedro Ferreira Pereira Interno de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Univer sitário de São João, EPE – Porto.
Pedro Negrão Responsável da Unidade Punho e Mão do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Uni versitário de São Joao, EPE e do Hospital Cuf Porto; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
XVII
A especialidade de Ortopedia e Traumatologia é tão vasta quanto fascinante. Trabalhar numa área pela qual sentimos verdadeira paixão, e ter a oportunidade de partilhar o conhe cimento adquirido com outros, é um privilégio. Esta obra surge neste contexto: uma oportunidade de partilhar conhecimento acumulado por diversos profissionais experientes nas áreas a que se dedicam. As temáticas são variadas e abrangentes, procurando dar resposta às necessidades dos “não-especialistas” interessados na Ortopedia e Traumatologia. A organização geral tenta ser fluida e coerente, de forma a permitir não só uma consulta rápida, mas também uma leitura encadeada. Sobretudo, a estrutura e conteúdo desta obra foram pensados e planeados como se para utilização dos próprios autores estivesse a ser criada.Com os votos de que seja útil, Boa leitura! João (Coordenador)Torres
TécnicasEdições–Lidel©
Nota introdutória
1.3 fatores de risco Os principais fatores de risco para osteoporose encontram-se enumerados no quadro 4.1.
Osteoporose Francisca Aguiar, Iva Brito4
1.1 introdução 1.1.1 Definição A osteoporose é uma doença metabólica do esqueleto que se caracteriza por diminuição da massa óssea e alterações da sua microarquitetura, com consequente aumento da fragili dade óssea e maior suscetibilidade à ocorrência de fraturas (figura 4.1).
1.2 PatofisioLogia
1.1.2 Epidemiologia Em Portugal, a prevalência estimada de osteoporose em pessoas acima dos 18 anos é de cerca de 10% (17% nas mulheres e 2,6% nos homens). Estima-se que a incidência de fraturas de fragilidade da anca seja, na população portuguesa, de 154 a 572 em cada 100 mil mulheres e de 77 a 232 em cada 100 mil homens, dependendo da idade. Prevê-se que o número de fraturas osteoporóticas na União Europeia aumente de 3,5 milhões/ano (2010) para 4,5 milhões em 2025 (acréscimo de 28%), tratando-se, pois, de um grave problema de saúde pública.
Figura 4.1 – Diferentes fases de osteoporose.
18
A osteoporose resulta de um balanço negativo na remodelação óssea, sendo a reabsorção superior à formação de tecido ósseo. Fatores genéticos e fatores hormonais, como carência estrogénica na pós-menopausa, fármacos (por exemplo, corticoterapia), imobilização pro longada, doenças sistémicas inflamatórias, entre outros, estão implicados na fisiopatologia da osteoporose.
Figura 6.1 – A. Radiografia de fibroma não ossificante da tíbia; B. Radiografia de osteocondroma do fémur; C. Radiografia de quisto ósseo simples do úmero; D. Radiografia de encondroma do fémur. Perante uma imagem radiográfica, são três as questões essenciais a responder: 3.3.1 Onde está a lesão? Existem alguns tumores ósseos que são característicos de certas áreas anatómicas, como é o caso do adamantinoma, que é quase exclusivo da tíbia ou cúbito, ou do encondroma,
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar 28 3.1.3 Sintomatologia
reforçar que muitos tumores ósseos, principalmente benignos, não são causa de qualquer sintomatologia.
3.2 ExamE objEtivo Na maioria dos casos, o exame físico é inocente. Os tumores primários musculoesque léticos, geralmente, não cursam com adenomegalias palpáveis, devendo fazer pensar numa neoplasia metastática. Lesões periarticulares podem estar associadas a derrame articular e im potência funcional. Tumores da coluna vertebral podem provocar compromisso neurológico.
3.3 RadiogR afia
A dor é a primeira e principal manifestação da maioria dos tumores ósseos. Geralmente descrita como ligeira a moderada, espontânea, contínua (incluindo em repouso) e de evolu ção não aguda. Uma dor intensa não traumática com dias ou semanas de evolução deverá fazer suspeitar de quadro inflamatório ou infecioso. Por outro lado, uma dor intensa com trauma minor pode ser resultado de uma fratura patológica, que revela uma lesão até então nãoNodiagnosticada.entanto,éimportante
O raio-X convencional continua a ser o primeiro exame a realizar perante a suspeita de tumor musculoesquelético. Por vezes, o padrão imagiológico é tão típico que define desde logo o diagnóstico, tal como acontece com fibroma não ossificante (figura 6.1A), osteocon droma (figura 6.1B), quisto ósseo simples (figura 6.1C) e encondroma (figura 6.1D).
A B C D
TraumatologiaPARTE II
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Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar 142
Os casos de falência de segmentação apresentam-se como casos de bloco vertebral ou ca sos de presença de uma barra vertebral. No primeiro caso, a deformidade é, normalmente, mais discreta, progredindo em média 1°/ano. Agravamentos mais marcados caracterizam as barras vertebrais: as curvas torácicas altas têm progressões mais brandas, mas curvas torá cicas baixas ou toracolombares podem progredir entre 5-6°/ano antes da puberdade e até 6-9°/ano após.[25,26]
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar 176 por uma melhoria da capacidade para sentar, do equilíbrio do tronco – e consequente fun ção dos membros superiores –, bem como melhoria das queixas álgicas dorsolombares e coxofemorais.
Este tipo de escoliose resulta de uma anomalia vertebral, com consequente desequilí brio do crescimento longitudinal da coluna. A sua etiologia prende-se com uma falência da formação da vértebra, com uma falência de segmentação ou com ambas, e habitualmente associa-se a uma série de malformações noutros sistemas que não a coluna vertebral. A pre valência estimada ronda um caso por cada mil nascimentos, mas uma causa específica ainda não foi identificada. Nos casos de falência de formação existem uma ou mais vértebras em cunha, ou hemi vértebras, que poderão ser divididas em vários tipos: não segmentadas, semissegmentadas, segmentadas e múltiplas hemivértebras. O primeiro caso tem um baixo risco de progressão e raramente as curvas ultrapassam os 30°; nos restantes, o risco está relacionado com a localização, grau de segmentação e número de vértebras afetadas. No geral, os defeitos torácicos levam a progressões mais marcadas do que os defeitos lombares, e o ângulo de Cobb agrava entre 1-2° por ano antes da puberdade, podendo chegar aos 3°/ano após.[25,26]
Este tipo de deformidades, à semelhança dos casos neuromusculares, são muitas vezes aterradores, acompanhados de radiografias impressionantes (figura 17.5), mas nunca nos
Figura 17.4 – Radiografia de paciente com escoliose neuromuscular. Destaque para curva com formato de um “C” longo, o desequilíbrio pélvico e as alterações ao nível das articulações coxofemorais.
3.3 escoLiose congénita
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar 252 1.8.2 Tratamento cirúrgico Quando o tratamento conservador falha no alívio sintomático; Há vários tratamentos cirúrgicos descritos, sem vantagens claras de algum; no en tanto, a trapezectomia isolada parece ser o tratamento com menos complicações (consiste na retirada cirúrgica do trapézio) (tabela 24.2); A trapezectomia com ligamentoplastia de interposição e suspensão é o tratamento mais efetuado e estudado, sendo atualmente o gold standard (figura 24.6). Figura 24.6 – Radiografia após realização de trapezectomia. Tabela 24.2 – Opções de tratamento da rizartrose. Sem trapezectomia • Desenervação CMC • Osteotomia de extensão do 1.º metacarpo • Artroscopia da articulação CMC • Artrodese da articulação CMC • Artroplastia total da articulação CMC (figura 24.7) Com trapezectomia • Trapezectomia isolada • Artroplastia de distração e hematoma • Trapezectomia e interposição tendinosa • Trapezectomia e ligamentoplastia de interposição e suspensão • Suspensoplastia com fita (figura 24.8) Figura 24.7 – A e B Artroplastia total com prótese não cimentada da articulação CMC.
Azar, F., Canale, S. T., Beaty, J. (2020). Campbell’s Operative Orthopaedics (14th ed.). Philadelphia: Elsevier. Miller, M., Thompson, S. (2019). Miller’s Review of Orthopaedics (8th ed.). Philadelphia: Elsevier.
Coxartrose277
1.7.2 Tratamento cirúrgico Na coxartrose grave a moderada, o tratamento mais indicado é o tratamento ci rúrgico. Os objetivos principais do tratamento cirúrgico são o alívio da dor e a melhoria das mobilidades articulares da anca; A artroplastia total da anca, ou prótese total da anca, (figuras 27.4 e 27.5) é uma cirurgia muito gratificante, apresentando 98% de bons resultados. Apesar de ser uma grande cirurgia, as complicações são raras (1,5-2%), a recuperação é rápida e há uma franca melhoria na qualidade de vida dos doentes.
Suplementos (capsaicina, glucosamina, ácido gama linoleico, ginger); Injeção intra-articular (ácido hialurónico, colagénio, corticosteroide, plasma rico em plaquetas). Coxartrose grave: AINE e analgésicos mais potentes; Uso de apoio externo (canadianas).
Figura 27.5 – Radiografia da bacia ântero-posterior – artroplastia total da anca esquerda.
BIBLIOGRAFIA
TécnicasEdições–Lidel©
Figura 27.4 – Componentes de uma prótese total da anca. A haste/acetábulo podem ser cimentados (interposição de polímero entre o implante e o osso) ou não cimentados (há integração óssea dos componentes). A cabeça/liner pode ser de metal, polietileno e/ou cerâmica (pares de fricção).
TécnicasEdições–Lidel©
4. Aloenxerto: sem morbilidade de zona dadora; maior tempo de incorpora ção; maior risco de reação imunológica; mais dispendioso; risco de trans missão de doenças; maior risco de re-rotura; útil em cirurgia de revisão (figura 31.5). Reabilitação pós-cirúrgica: carga imediata, crioterapia, extensão passiva completa; Proteção do enxerto: exercícios isométricos iniciais; progressão para exercícios em cadeia fechada; evitar exercícios em cadeia aberta na fase inicial da recu peração (maior tensão no enxerto) (figura 31.6); Retorno à competição: função completa recuperada em testes funcionais simu ladores de atividade praticada; avaliação psicológica essencial; período míni mo de 9 meses desde cirurgia; prevenção de re-rotura: protocolos específicos para cada desporto. A B Figura 31.4 – Técnica de reconstrução do ligamento cruzado anterior transtibial (A) e “anatómica” (B). Figura 31.5 – Tipos de enxerto para reconstrução do ligamento cruzado anterior.
299 Rotura do ligamento cruzado anterior
Conjunto de alterações multifatoriais que coloca o pé diabético em risco de lesão; Representa uma das complicações mais graves da diabetes, com 25% dos diabéti cos em risco de lesão.[1] 1.2 fisioPatoLogia
41
Pé de Charcot: doença crónica e progressiva, originada pela neuropatia, com des truição das estruturas osteoarticulares pelo microtrauma e ativação de vias in flamatórias. Pode apresentar uma deformidade marcada, e a principal causa é a neuropatia diabética, mas apresenta outros fatores de risco:[4]
A neuropatia motora causa uma atrofia da musculatura do pé e perda de mo bilidade articular, com o aparecimento dos dedos em garra e outras alterações osteoarticulares características, como o pé de Charcot.
A neuropatia e a angiopatia são os dois fatores que predispõem ao aparecimento de lesões no pé diabético; A neuropatia periférica está presente em mais de 90% dos casos[2] e é o fator mais importante. É simétrica e tem um padrão de evolução ascendente: A neuropatia sensitiva origina um défice na proteção do próprio, em resposta ao microtrauma; A neuropatia autonómica origina disfunção das glândulas e da regulação vas cular, o que leva à pele seca e abertura de shunts arteriovenosos, com fissuras e hiperqueratose, aumentando o risco de infeção;[2,3]
A angiopatia tem um efeito menos importante, mas induz um estado de isquemia crónica que torna os tecidos mais suscetíveis à ulceração, podendo estar presente em 50% dos doentes;[3] A infeção é uma causa de descompensação da patologia já instalada.
390 Pé diabético João Lixa, Ricardo São Simão
1.1 introdução
1.3 aPresentação cLínica
Fase aguda: apresenta sinais inflamatórios, como edema, calor (mais quente do que o contralateral 2-3 °C) e rubor, que se podem confundir com diagnóstico
Pé neuropático: diminuição da sensibilidade, com pulsos palpáveis, pele seca e descamativa, e hiperqueratose. Por vezes, encontra-se quente, pelas alterações do sistema autónomo. Úlceras, geralmente indolores, ocorrem na face plantar do pé ou em zonas de deformidade óssea. Podem apresentar queixas de hipersensibi lidade; Pé isquémico: pulsos geralmente ausentes ou diminuídos, pele fria e fina. Úlceras dolorosas, de difícil cicatrização, com halo eritematoso, sem hiperqueratose, ocor rem geralmente nas pontas dos dedos ou nos bordos laterais. A dor agrava com o decúbito e alivia com o pé pendente;
A complicação mais frequente das fraturas da diáfise femoral é a dismetria, havendo um hipercrescimento do fémur fraturado entre os 2-10 anos de idade. Este hipercrescimento ocorre geralmente nos dois anos após a fratura, e varia entre 5-25 mm.[1] Outras complicações frequentes incluem a deformidade angular, a deformidade rotacional, lesão neurovascular e síndrome do compartimento.
Figura 42.2.3 – Imobilização gessada pelvipodálica, ou espica gessada. Em crianças acima dos 4 anos de idade, a preferência geralmente vai para varetas elás ticas intramedulares (figura 42.2.4), ou osteossíntese com placa. Em adolescentes próximos da maturidade esquelética, o encavilhamento endomedular com vareta aparafusada será, sempre que possível, a opção ideal. O fixador externo poderá ser uma opção no politrauma e em fraturas expostas.
O tratamento escolhido vai depender de múltiplos fatores, começando pela idade. A imobilização gessada pelvipodálica (precedida, ou não, por um período de tração cutânea no leito) é geralmente a opção escolhida abaixo dos 4 anos de idade, e mantém-se até seis semanas (figura 42.2.3).
Figura 42.2.4 – Encavilhamento endomedular retrógrado do fémur, com varetas elásticas flexíveis de titânio.
Ortopedia Básica em Medicina Geral e Familiar 410 No entanto, são também fraturas que devem alertar para uma potencial situação de abuso físico, podendo ocorrer, nessas circunstâncias, em cerca de 80% das crianças abaixo da idade de marcha e em 30% das crianças abaixo dos 4 anos de idade.[1] Ou seja, antes da idade da marcha, o abuso físico é a principal causa de fratura da diáfise do fémur.[3]
Em geral, a velocidade de alongamento anda à volta de 1 mm por dia, que pode variar tendo em conta diversos fatores (idade, osso, zona óssea de alongamento, cirurgias prévias, infeção, etc.);
crescimento a nível do membro maior. Uma correção de deformidade articular ou de retração de tecidos deve ser feita previamente ao início do alongamento.
Mais recentemente, foi criada uma técnica para fazer o alongamento através de vareta endomedular aparafusada, que alonga através de ondas eletromagnéticas aplicadas externamente à pele do paciente (figura 44.5.4). Para correção de de formidades complexas existem sistemas de osteotaxia guiados por computador, geralmente com seis braços (hexapodais), como o Taylor Spatial Frame®, que permitem uma mobilização do fragmento a corrigir na direção que for necessária.
Figura 44.5.3 – Alongamento por osteotaxia, com fixador externo monoplanar.
Figura 44.5.4 – Alongamento por vareta eletromagnética aparafusada.
TécnicasEdições–Lidel©
Em dismetrias abaixo dos 5-6 cm, o encurtamento ou travagem de crescimento poderão ser as melhores opções, dada a morbilidade e os riscos associados aos alongamentos; Existem múltiplos métodos de alongamento, que levam a uma osteogénese de distração. O alongamento por osteotaxia, historicamente, pode ser feito com os teotaxia por anéis (método de Ilizarov) ou através de distração por pinos em barra monoplanar (método de DeBastiani, figura 44.5.3).
Patologias445
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João Torres Especialista em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE (CHUSJ); Docente da Unidade Curricular “Ortopedia, Traumato logia e Cirurgia Plástica” na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Cocoordenador do Internato de Formação Especí ca de Ortopedia e Traumatologia do CHUSJ; Regente das Unidades Curriculares “Artroscopia” e “Ortopedia e Traumatologia – Prática Clínica” na FMUP; Fellow e Examinador do European Board of Orthopaedics and Traumatology; Fellowship “Shoulder Surgery” – Alps Surgery Institute, Annecy – France; Fellowship “Sports Medicine and Knee Surgery” – University Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh – USA; Fellowship “Orthopaedics and Trauma tology” – Mayo Clinic, Rochester – USA; Editor-Chefe da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia.
A Ortopedia e a Traumatologia abrangem, na sua área de conhecimento, toda a pato logia associada ao sistema locomotor e osteoarticular. Nas últimas décadas, com os avanços cientí cos e tecnológicos, novas metodologias de diagnóstico e tratamento são constantemente colocadas à prova, num campo de pesquisa em que a investigação cientí ca de carácter mais “clínico” se alia à investigação em áreas de “ciências básicas”, como os biomateriais ou a engenharia tecidular. A elevada incidência deste tipo de patologia na população geral torna inevitável a neces sidade de o seu tratamento ser multidisciplinar: é neste contexto que surge esta publicação. A cuidada seleção dos autores teve como objetivo, mais do que representar uma “Escola de Pensamento”, reunir os conceitos mais atuais sobre cada tema, com o intuito de disponibi lizar de forma sucinta e clara as informações mais pertinentes. Assim, todos os interessados na temática – médicos de Medicina Geral e Familiar, internos da especialidade, médicos de outras especialidades, estudantes e outros pro ssionais de saúde – poderão encontrar respostas para muitas das dúvidas que vão aparecendo no decorrer da prática clínica, numa consulta rápida ou numa leitura contínua. Esta obra também se destina a alunos, servindo como livro de apoio para o curso de Medicina, na disciplina de Ortopedia, para a fase clínica. 978-989-752-580-3
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