Depressão e Ansiedade by Grupo Lidel

12cm x 18,5cm

10mm

CMY

De fácil acesso e consulta rápida, este livro fornece uma visão prática e sucinta sobre o que se considera ser a patologia psiquiátrica com que mais frequentemente o médico se cruza no exercício da prática clínica diária. Apresentando os critérios atuais de diagnóstico e de tratamento, foi redigido tendo em consideração o conhecimento obtido através de resultados atualizados e baseados na evidência clínica. Tem como objetivo transmitir os instrumentos terapêuticos mais utilizados, os seus riscos ou possíveis interações.

Paulo Torres Martins – Consultor em Psiquiatria; Coordenador do Internato de Psiquiatria do Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN), EPE — Hospital de Santa Maria (HSM); Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

ISBN 978-989-752-600-8

9 789897 526008

Direitos de Autor a favor de: ADEB - Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares

PAULO TORRES MARTINS

Este livro é, assim, uma ferramenta muito útil para médicos e internos de Psiquiatria, Medicina Geral e Familiar e Medicina Interna, bem como para outros profissionais de saúde que trabalhem na área da saúde mental.

www.lidel.pt

Entre o termo “melancolia”, atribuído por Hipócrates (460-379 a.C.), e “depressão mental”, referido por Tuke (1827-1895), decorreram mais de dois milénios de um conceito evolutivo, sendo hoje globalmente aceite que a perturbação depressiva major contribui, mais do que qualquer outra doença, para a limitação das funções ou das potencialidades reconhecidas ao sistema nervoso central. A sua elevada incidência e prevalência, a idade precoce de início, assim como as suas baixas taxas de recuperação e a elevada comorbilidade contribuem para uma diminuição funcional, a que correspondem custos económicos cada vez mais elevados.

Depressão e Ansiedade

12cm x 18,5cm

Depressão e Ansiedade Coordenação

PAULO TORRES MARTINS

Depressão e Ansiedade

Coordenação

Paulo Torres Martins

Lidel – Edições Técnicas, Lda www.lidel.pt

ÍNDICE GERAL

Autores........................................................................................................ Introdução................................................................................................... Paulo Torres Martins

IX XI

Siglas e Abreviaturas................................................................................... XIII 1. Diagnóstico..........................................................................................

1.1. Perturbações depressivas...................................................................... Depressão bipolar......................................................................... 1.2. Perturbações de ansiedade.................................................................... 1.3. Sobreposição entre depressão e ansiedade........................................... 1.4. Alterações do sono............................................................................... Insónia.......................................................................................... Hipersónia.................................................................................... 1.5. Suicídio................................................................................................ 1.6. Meios complementares de diagnóstico e terapêutica e exclusão de causas médicas ................................................................................

2 4 5 8 9 9 10 10

2. Tratamento..........................................................................................

2.1. Depressão............................................................................................. Quando introduzir um antidepressivo?........................................ Que antidepressivo escolher?....................................................... Os antidepressivos........................................................................ O tratamento farmacológico da depressão step by step................ Algoritmo do tratamento farmacológico da depressão................ Insónia.......................................................................................... Utilização racional de benzodiazepinas....................................... 2.2. Perturbações de ansiedade.................................................................... Perturbação de ansiedade generalizada........................................ Perturbação de pânico..................................................................

16 16 17 19 25 38 39 43 48 48 50

Catarina Rodrigues Cordeiro, Custódio Leite Rodrigues, Beatriz Côrte-Real

Rodrigo Saraiva, Beatriz Côrte-Real, Catarina Rodrigues Cordeiro, Lígia Neves Castanheira, Custódio Leite Rodrigues

Depressão e Ansiedade

3. Adolescentes........................................................................................

3.1. Orientação clínica na depressão e ansiedade na adolescência............. Primeiro passo: Quando rastrear? Fatores de risco e sinais de alarme........................................................................................... Segundo passo: Rastreio positivo = possível depressão.............. 3.2. Intervenção clínica na depressão e ansiedade na adolescência............ Perturbações de ansiedade............................................................ Depressão.....................................................................................

4. Idosos...................................................................................................

4.1. Depressão............................................................................................. Avaliação: história clínica............................................................ Tratamento.................................................................................... 4.2. Ansiedade............................................................................................. Avaliação: história clínica............................................................ Tratamento....................................................................................

64 64 66 67 69 69

5. Perturbação mental perinatal ..........................................................

5.1. Ansiedade normal versus ansiedade patológica no período perinatal... Tratamento psicofarmacológico da ansiedade patológica no período perinatal........................................................................... 5.2. Depressão pós-parto............................................................................. Como identificar as mulheres em risco de depressão pós-parto na consulta de medicina geral e familiar?.................................... Tratamento da depressão pós-parto.............................................. 5.3. Mulher em idade fértil e que pretende engravidar............................... 5.4. Perturbações psiquiátricas perinatais no progenitor masculino...........

6. Comorbilidades médicas....................................................................

6.1. Intervenção na patologia renal............................................................. 6.2. Intervenção na patologia cardíaca........................................................ 6.3. Intervenção na patologia hepática........................................................ 6.4. Intervenção na diabetes mellitus.......................................................... 6.5. Intervenção na patologia respiratória................................................... 6.6. Intervenção na patologia do HIV.........................................................

83 85 87 88 89 90

7. Questões frequentes............................................................................

7.1. Luto ou depressão?...............................................................................

Inês Duarte e Silva, Lígia Neves Castanheira

Lígia Neves Castanheira, Inês Duarte e Silva

Elsa Rocha Fernandes, Inês Duarte e Silva

Custódio Leite Rodrigues, Lígia Neves Castanheira, Inês Duarte e Silva

Beatriz Côrte-Real, Elsa Rocha Fernandes, Rodrigo Saraiva, Catarina Rodrigues Cordeiro

56 57 59 59 60

72 75 76 78 79 79

Índice Geral

7.2. Queixas do foro cognitivo: depressão ou demência?........................... 7.3. Timidez ou perturbação de ansiedade social?...................................... 7.4. Episódio depressivo ou perturbação de adaptação?............................. 7.5. Podem os antidepressivos estar associados à disfunção sexual?.......... Quais os antidepressivos que causam disfunção sexual?............. Como fazer a gestão farmacológica da disfunção sexual associada aos antidepressivos?..................................................... Existem alternativas não farmacológicas para a gestão farmacológica da disfunção sexual associada aos antidepressivos?........................................................................... 7.6. Quais os pressupostos da Lei de Saúde Mental para efeitos de internamento compulsivo?................................................................... 7.7. Como lidar com situações específicas?................................................ Doente que recusa tratamento...................................................... Doente com perturbação depressiva............................................. Doente com ideação suicida......................................................... Doente com perturbação de ansiedade......................................... 7.8. Que exercícios podem atenuar a ansiedade?........................................

VII

98 99 101 102 102 102 104 105 106 106 107 107 108 110

AUTORES

Coordenador Paulo Torres Martins

Consultor em Psiquiatria; Coordenador do Internato de Psiquiatria do Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN), EPE – Hospital de Santa Maria (HSM); Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

Autores Beatriz Côrte-Real Catarina Rodrigues Cordeiro Custódio Leite Rodrigues Elsa Rocha Fernandes Inês Duarte e Silva Lígia Neves Castanheira Rodrigo Saraiva

Todos os autores são Médicos Internos de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte (CHULN), EPE – Hospital de Santa Maria (HSM); Docentes Livres de Psiquiatria e Psicologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

INTRODUÇÃO

É hoje aceite pela comunidade científica global que a perturbação depressiva major contribui para a diminuição dos recursos e funcionalidade adequada do sistema nervoso central do ser humano, mais do que qualquer outra doença médica. A sua elevada incidência e prevalência, a idade precoce de início, assim como as suas baixas taxas de recuperação e elevada comorbilidade, contribuem para uma perda funcional e representam custos económicos cada vez mais elevados. Estudos efetuados na comunidade permitiram também determinar que a sua prevalência é elevada ao longo da vida do doente. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a perturbação depressiva major é a 11.ª maior causa de incapacidade e mortalidade em todo o mundo. É também reconhecida pela sua recorrência. Após um primeiro episódio depressivo existe uma elevada probabilidade de ocorrer um segundo episódio e, depois de um terceiro episódio, a probabilidade de ocorrer um novo episódio depressivo é de 90%. Ao longo do tempo, o doente tende a permanecer menos tempo sem sintomas, diminuindo o intervalo entre cada episódio, o que acarreta custos progressivamente mais elevados. Nessa sucessão de episódios, diminui a probabilidade de obter uma remissão dos sintomas, podendo a doença tornar-se crónica (distimia) o que resulta numa diminuição significativa do desempenho e num maior sofrimento dos seus portadores bem como das suas famílias. Considera-se que possam existir motivos que contribuam para o aparecimento de um primeiro episódio depressivo (major), tornando-o desta forma uma reação compreensível. Contudo, a manifestação de um segundo episódio pode ocorrer sem que se identifique um fator desencadeante, aumentando a probabilidade de novos episódios. De acordo com resultados obtidos em estudos genómicos efetuados na última década, identificaram-se mais de 100 regiões de regulação genética associadas a um maior risco de desenvolvimento da doença, reconhecendo

XII

Depressão e Ansiedade

nessa interação fatores de risco ambiental, particularmente o que se associa à adversidade precoce. Finalmente, convém referir que um episódio depressivo pode surgir como uma primeira manifestação ou em comorbilidade com uma patologia orgânica ou outras perturbações psiquiátricas, apresentando neste último grupo uma forma clínica mais grave e uma maior dificuldade em relação ao seu tratamento. Surgindo de uma iniciativa de clínicos da especialidade, pretende-se que este livro possa auxiliar todos os que exercem clínica na comunidade. Concebido num formato de fácil acesso e consulta rápida, tem como objetivo fornecer aos utilizadores uma visão prática e sucinta do estado da arte atual, desde o diagnóstico à otimização do seu tratamento. Quero ainda agradecer aos autores pela sua generosidade e empenho, e de igual modo aos que sofrendo de depressão solicitaram o nosso apoio, prestando o seu tributo à consolidação do que nos propusemos transmitir neste livro. Paulo Torres Martins (Coordenador)

2 TRATAMENTO

2.1.

Depressão

2.2.

Perturbações de ansiedade

TRATAMENTO Rodrigo Saraiva, Beatriz Côrte-Real, Catarina Rodrigues Cordeiro, Lígia Neves Castanheira, Custódio Leite Rodrigues

Neste capítulo será abordado o tratamento farmacológico da depressão e perturbações de ansiedade. Os tratamentos não farmacológicos, que podem ser fornecidos por qualquer médico em consulta, também serão explorados. Finalmente serão referidas situações em que o tratamento passa pelo encaminhamento do doente para intervenções psicossociais, mas estas não serão exploradas. O objetivo deste livro é constituir uma ferramenta de aprendizagem e consulta rápida para o tratamento de patologias que são cada vez mais frequentes nos cuidados de saúde primários e noutras especialidades. Assim, relativamente ao tratamento farmacológico não serão abordados os antidepressivos tricíclicos (ADT), os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), nem antipsicóticos. Consideramos que a introdução dos mesmos, nestas patologias psiquiátricas, deve ser uma opção terapêutica de segunda ou até terceira linha, devendo ser realizada e monitorizada, pelo menos inicialmente, em consulta da especialidade. Será ainda abordada a terapêutica adjuvante sintomática (ansiedade e insónia), necessária em alguns casos.

2.1. DEPRESSÃO

Quando introduzir um antidepressivo? O tratamento farmacológico da depressão com antidepressivos (AD) deve ser utilizado no tratamento e profilaxia da depressão moderada a grave. A depressão ligeira e situações clínicas de sintomatologia depressiva que não chegam a constituir um episódio depressivo major não devem ser tratadas farmacologicamente por rotina. Estas situações devem ser tratadas com abordagens não farmacológicas, nomeadamente

Tratamento

(continuação)

•• Comorbilidades médicas (incluindo excesso de peso) e antecedentes cirúrgicos (por exemplo, cirurgias gastrointestinais que podem afetar a absorção dos AD) •• A medicação habitual do doente e o potencial de interações medicamentosas de cada AD •• A probabilidade de adesão à terapêutica •• A resposta a terapêutica antidepressiva anterior e efeitos adversos •• A resposta de familiares em primeiro grau a determinado AD •• A preferência do doente •• O perfil de efeitos adversos de cada AD •• Os custos de cada AD

Os antidepressivos Nesta secção serão apresentadas quatro tabelas que têm o objetivo de dar a conhecer as diferenças e particularidades de cada AD e orientar a sua escolha. A Tabela 2.1 resume as doses terapêuticas mínimas e máximas, o esquema de titulação, as opções de posologia e as formulações de cada AD (abordado neste livro) aprovadas pelo Infarmed para o tratamento da depressão. Pretende-se que o médico, independentemente da especialidade, consiga iniciar e titular o AD indicado de uma forma prática, segura e personalizada ao doente. Pretende-se também realçar a dose máxima de cada AD (aprovada pelo Infarmed). Tabela 2.1 – Esquemas de titulação, dosagem, posologia e formulações dos antidepressivos.

Citalopram

Esquema de titulação (18-65A) 1.ª semana – 10 mg/dia

Formulação

Dose máxima aprovada

Posologia

20 mg/dia > 65A – 10 mg

Cp. 10, 20 e 40 mg

↑10 mg consoante resposta

40 mg/dia > 65A – 20 mg

Toma única**

1.ª semana – 5 mg/dia

10 mg/dia > 65A – 5 mg

Cp. 5, 10, 15, 20 mg; sol. oral

2.ª semana – 10 mg/dia ↑10 mg (↑5 mg se > 65A) consoante resposta

20 mg/dia > 65A – 10 mg

Toma única**

2.ª semana – 20 mg/dia

Escitalopram

Dose mínima eficaz*

(continua)

Depressão e Ansiedade

(continuação)

Fluoxetina

Esquema de titulação (18-65A) Começar com 20 mg/dia

Dose mínima eficaz*

Formulação

Dose máxima aprovada

Posologia

20 mg/dia

Cáps. 20; sol. oral

Se baixa tolerabilidade pode começar com 10 mg sol. oral e titular de 10 em 10 mg

60 mg/dia

Toma única**

1.ª semana – 50 mg/dia

100 mg/dia

Cp. 50, 100 mg

2.ª semana – 100 mg/dia

300 mg/dia

Toma única ao deitar até aos 150 mg/dia. 2id ou 3id se 200-300 mg/dia

1.ª semana – 10 mg/dia

20 mg/dia

Cp. 20; sol. oral

2.ª semana – 20 mg/dia ↑10 mg consoante resposta

50 mg/dia > 65A – 40 mg

Toma única** (sugere-se ao deitar); com alimentos

Começar com 50 mg/dia

50 mg/dia

Cp. 50, 100 mg; sol. oral

↑50 mg consoante resposta

200 mg/dia

Toma única (sugere-se ao pequeno-almoço)

5 mg/dia

Cp. 5, 10, 15, 20 mg; sol. oral

20 mg/dia > 65A – 10 mg

Toma única

25 mg/dia

Cp. 25 mg

50 mg/dia

Toma única ao deitar

↑20 mg consoante resposta

Fluvoxamina

↑50 mg consoante resposta Paroxetina

Sertralina

Vortioxetina

Começar com 10 mg/dia (5 mg/dia se > 65A) ↑ ou ↓ 5 mg consoante resposta

Agomelatina (não usar em > 75A)

Começar com 25 mg/dia

Bupropiom LM

Começar com 150 mg/dia

150 mg/dia

Cp. 150, 300 mg

↑150 mg consoante resposta

300 mg/dia

Toma única ao pequeno ‑almoço

Começar com 15 mg/dia

15 mg/dia

Cp. e ORD 15, 30, 45 mg

↑15 mg consoante resposta

45 mg/dia

Toma única ao deitar

1.ª semana – 30 mg/dia

60 mg/dia

Cáps. 30, 60 mg

120 mg/dia

Toma única

Mirtazapina

Duloxetina

↑25 mg consoante resposta

2.ª semana – 60 mg/dia ↑30 mg consoante resposta

(continua)

Tratamento

O doente remitiu, e agora? Diz-se que um doente apresenta remissão de um episódio depressivo quando há uma resolução da maioria dos sintomas (nomeadamente o humor deprimido e anedonia) e quando, paralelamente, ocorre uma recuperação do funcionamento prévio ao início da doença. Este é um momento em que, muitas vezes, os doentes insistem que seja suspensa a terapêutica antidepressiva. No entanto, é extremamente importante que esta seja mantida durante um dado período que irá variar consoante o doente e a sua doença. A suspensão precipitada da terapêutica antidepressiva está associada a risco de recaída de episódio depressivo. O objetivo do tratamento AD mantido após remissão clínica é, numa primeira fase, cimentar o tratamento agudo evitando recaída com recrudescimento da sintomatologia depressiva e, numa segunda fase, prevenir recorrências ou recidivas, isto é, novos episódios depressivos. Por outro lado, a suspensão do AD, mesmo quando indicada, deve seguir algumas recomendações para evitar sintomas de descontinuação. Deste modo, em primeiro lugar tem de se decidir quanto tempo deve ser mantido o AD após remissão do episódio depressivo (Tabela 2.7). Tabela 2.7 – Os timings do tratamento da depressão.

Duração do tratamento com AD após a remissão do episódio depressivo Primeiro episódio depressivo

6-9 meses (12 em > 65A)

Segundo episódio depressivo (o anterior não ocorreu no último ano)

6-9 meses (12 em > 65A)

Pelo menos 2 episódios depressivos anteriores ao atual

Pelos menos 2 anos

Sintomas residuais resistentes à terapêutica

Pelos menos 2 anos

Perturbação depressiva persistente/distimia

Pelos menos 2 anos

Considerar tratamento superior a 6-9 meses se episódio depressivo grave e prolongado, com marcado impacto no funcionamento, ou com elevado grau de resistência à terapêutica

A dose do AD (ou antidepressivos no caso de combinação) a ser utilizada após a remissão clínica da depressão é a mesma que foi eficaz no tratamento da fase aguda. O uso prolongado de terapêutica

Tratamento

Interações medicamentosas As BZD são metabolizadas no fígado, através do citocromo (CYP) P450 (principalmente CYP3A4 ou CYP2C19) e, subsequentemente, glicuronidadas e excretadas pelo rim. Os fármacos que inibem ou potenciam o CYP450 podem aumentar ou diminuir, respetivamente, a semivida das BZD. No Quadro 2.11 encontram-se alguns exemplos destes fármacos. Quadro 2.11 – Fármacos que interagem com as benzodiazepinas. Fármacos que inibem o CYP450 Aumentam a concentração de BZD •• Pílula contracetiva •• AD (fluvoxamina, fluoxetina) •• Ácido valpróico •• Claritromicina •• Ritonavir •• Antifúngicos (cetoconazol, fluconazol, voriconazol) •• Valeriana •• Toranja

Fármacos que potenciam o CYP450 Diminuem a concentração de BZD •• Carbamazepina •• Fenitoína •• Rifampicina •• Antidiabéticos orais (pioglitazona) •• Erva de S. João

A redução da eliminação pode aumentar os níveis sanguíneos e, consequentemente, os efeitos adversos. Os antiácidos podem reduzir a taxa de absorção de BZD no intestino – as tomas destes fármacos devem ser separadas por várias horas.

Qual a benzodiazepina adequada a cada caso?

É necessário ter em conta: Ação ansiolítica vs. hipnótica; Duração de ação; Potência: quanto maior a potência, maior o risco de efeitos indesejados. Preferir fármacos com maior potência na perturbação de pânico (PP) ou como adjuvantes de SSRI na perturbação obsessivo-compulsiva (POC); Início de ação;

ADOLESCENTES Inês Duarte e Silva, Lígia Neves Castanheira

A depressão e a ansiedade são as perturbações mentais mais comuns nos adolescentes. O clínico geral é, muitas vezes, aquele que estabelece o primeiro contacto e orienta o jovem nos cuidados de saúde necessários. O objetivo deste capítulo é ajudar a identificar precocemente e tratar adolescentes que se apresentam com este diagnóstico.

3.1. ORIENTAÇÃO CLÍNICA NA DEPRESSÃO E ANSIEDADE NA ADOLESCÊNCIA

Primeiro passo: Quando rastrear? Fatores de risco e sinais de alarme Fatores de risco Episódio depressivo prévio; História familiar de depressão ou familiar a quem tenha sido diagnosticada doença bipolar; Comorbilidade psiquiátrica [por exemplo, ansiedade, perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA), consumo de drogas, eventos de vida negativos como divórcio, luto ou abusos].

Sinais de alarme Quando suspeitar? Utilizar acrónimo sugerido para verificar domínios alterados: SICECAPS

Sono, Interesse, Culpa, Energia, Concentração, Apetite, Psicomotora (agitação ou lentificação), Suicídio

Depressão e Ansiedade

Tratamento O tratamento dos doentes idosos com depressão é extremamente importante para evitar a perda de funcionalidade e o risco de suicídio. São modalidades terapêuticas disponíveis a nível dos cuidados de saúde primários os psicofármacos, a psicoterapia e a reabilitação funcional com alterações a nível do estilo de vida diário, conforme se descreve em seguida: Mudanças de estilo de vida: atividade física, melhorar a nutrição, aumentar o envolvimento em atividades de lazer e a interação social (geralmente insuficientes na ausência de outra intervenção como a farmacoterapia, psicoterapia ou ambas); Farmacoterapia (Tabela 4.2): –– Primeira linha: inibidores seletivos de recaptação da serotonina (SSRI); –– Segunda linha: inibidores de recaptação da serotonina e da noradrenalina (SNRI); –– Outras opções a considerar: antidepressivos tricíclicos (ADT), bupropiom, mirtazapina e aripiprazol; Psicoterapia semanal (8-12 semanas): terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia para a resolução de problemas e terapia interpessoal. Em quadros depressivos mais graves, nomeadamente com sintomas psicóticos e risco suicidário significativo, deve considerar-se a terapêutica eletroconvulsiva. Tabela 4.2 – Antidepressivos comummente usados para tratar a depressão em idade tardia. Classe e fármaco

Dose inicial (mg)

Dose terapêutica diária (mg)

Efeitos secundários Comuns

Graves, mas raros

Náusea, diarreia, cefaleias, DS, aumento do risco de quedas

Alteração da função plaquetária, hiponatremia

Primeira linha SSRI Sertralina

25-50 mg

50-100 mg

Escitalopram

10 mg

10-20 mg

(continua)

7 UENTES Q E R F S E Õ T S E U Q

7.1.

Luto ou depressão?

7.2.

Queixas do foro cognitivo: depressão ou demência?

7.3.

Timidez ou perturbação de ansiedade social?

7.4.

Episódio depressivo ou perturbação de adaptação?

7.5.

Podem os antidepressivos estar associados à disfunção sexual?

7.6.

Quais os pressupostos da Lei de Saúde Mental para efeitos de internamento compulsivo?

7.7.

Como lidar com situações específicas?

7.8.

Que exercícios podem atenuar a ansiedade?

12cm x 18,5cm

10mm

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ISBN 978-989-752-600-8

9 789897 526008

Direitos de Autor a favor de: ADEB - Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares

PAULO TORRES MARTINS

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Depressão e Ansiedade

12cm x 18,5cm

Depressão e Ansiedade Coordenação

PAULO TORRES MARTINS

Depressão e Ansiedade

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Que antidepressivo escolher?

1.2. Perturbações de ansiedade

2. Tratamento

1.3. Sobreposição entre depressão e ansiedade