Curso de picc by Luis Macartney

PICC Enfermeira Vanessa Araujo

“CAPACITAÇÃO EM CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA ( PICC) PUNÇÃO DIRETA E GUIADA POR US”

Puncione-me

IMC

GENÉTICA

TEMPERA TURA

DIFICIL PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO

VOLEMIA

APARATO

TECNOLOGIA DISPONIVEL

PACIENTE

ATIVIDADE FISICA

EQUIPAMENTOS

CONDIÇÃO

IDADE

CLINICA RAÇA

MATERIAIS DISPONIVEIS

SORTE

FADIGA

COOPERAÇÃO DO PACIENTE

TEMPO AMBIENTE DE TRABALHO ADEQUADO

HABILIDADE

CLINICO

ACUIDADE VISUAL

ATUALIZAÇÃO

EXPERIÊNCIA

ESTADO MENTAL

MATERIAIS DOS CATETERES

História da terapia intravenosa no Brasil • XV quando a primeira aplicação de terapia intravenosa foi documentada e os equipamentos destinados a esse fim se resumiam a bexigas e penas. Harvey desenvolveu a teoria do sistema circulatório (ﬂuxo/válvulas); • Século XVII, Cristopher Wren introduziu ópio na rede venosa de um cão através de uma pena de ave. Physic notou que a transfusão sanguínea na hemorragia obstétrica reduzia mortalidade. Criação agulha hipodérmica 1660; • Inicialmente os dispositivos foram fabricados para serem reutilizados; • Fracos mudaram de vidros para plástico; • Agulhas metálicas foram substituídas por cateteres a partir de 1945; • Até 1950 era permitido somente uso de punções periféricas para infusão de medicações; • Na década de 50 criação da agulha de Rochester; • Antes de 1940 era função exclusivamente médica infusão de medicação intravenosas;

• Ada Plumer foi a primeira enfermeira responsável pela administração de medicações intravenosas; • Em 1973 foi fundada Intravenosa Nurses Society (INS Brasil-2002) 1980 é reconhecida a prática de terapia intravenosa pela enfermagem; • O PICC foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando um médico alemão chamado Forssman se autocateterizou; • Na década de 1970 foi desenvolvido o cateter de silicone, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal; • No Brasil, o PICC começou a ser utilizado na década de 1990 e tem sido usado em neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares; • Final da década de 70 início da década de 80 - O conceito e a popularidade do PICC se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade; • Início da década de 80 – Publicadas as primeiras “guidelines” do CDC (Center for Diseases Control and Prevention) para prevenção de infecções relacionadas à terapia intravenosa;

• Final da década de 70 início da década de 80 - O conceito e a popularidade do PICC se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade; • Início da década de 80 – Publicadas as primeiras “guidelines” do CDC (Center for Diseases Control and Prevention) para prevenção de infecções relacionadas à terapia intravenosa; • Final a década de 80 - A utilização do PICC teve um crescimento significativo nos serviços de Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiáveis; • O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à ﬂexibilidade do material (silicone). Quanto à utilização de PICC em adultos, há um registro “informal” de inserção no Rio de Janeiro, datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanência de 65 dias (uma paciente em sistema de home care, inserido em veia basílica antebraquial, no 1/3 proximal do antebraço esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma metastático de mama direita, 65 anos e evolui ao óbito);

• 1996 - Fundação da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva), responsável pelos primeiros cursos de capacitação de PICC ministrados no Brasil. 6 O primeiro registro “oficial” foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porém a experiência / trabalho da equipe de enfermagem teve início em 1997 - A data de inserção do mesmo foi 03/01/1997 e remoção em 21/02/1997 (49 dias) em decorrência de dermatite de contato (alergia ao curativo). O paciente era portador de Doença de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi inserido em veia cefálica braquial direita; 1999 – Primeiro curso de capacitação de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI; • 2002 - Fundação da INS Brasil.

Escolha do tipo de acesso Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de materiais. De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar implantados por diferentes períodos de tempo.

PICC- CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA

Escolha do tipo de acesso

• O cateter central de inserção periférica, também conhecido como PICC, cuja sigla em inglês significa peripherally inserted central venous catheter é um dispositivo intravenoso de inserção periférica com localização central. Esses dispositivos são introduzidos preferencialmente pelas veias da região anticubital dos membros superiores e migram pela anatomia vascular até o terço médio da cava superior. • Possui um, dois ou três lumens, é ﬂexível e é fabricado com material de poliuretano, silicone ou polietileno (BAIOCCO; OLIVEIRA, 2013). • Possui ponta aberta ou valvulada, e na sua fabricação deve apresentar características obrigatórias, como: hemocompatibilidade, biocompatibilidade, radiopacidade e bioestabilidade. Outras características são ﬂexibilidade, tromborresistência, termossensibilidade, resistência a dobras e mínima aderência bacteriana (JUNIOR, 2013a).

TAMANHO DO CALIBRE claramente estampado no hub de cada extenssão

COMPRIMENTO DE 55CM podendo ser aparado distalmente

ROTULAGEM DA EXTENSÃO para fácil identificação PICC após a colocação do catéter ETIQUETAS DE IDENTIFICAÇÃO indicam velocidade máxima de injeção e lembra o usuário verificar a permeabilidade do catéter HUB CÔNICO REVERSO tampa suavemente o local de inserção e fornece resistência à torção superior

MARCAÇÔES DE PROFUNDIDADE claramente estampadas a cada 1 cm no corpo do catéter

CATÉTER DE POLIURETANO fornece resistência e durabilidade

Aspectos legais da punção de PICC no Brasil Elaborar Protocolo Institucional para inserção, manutenção e manuseio de PICC. Para o desenvolvimento e implantação do protocolo faz-se necessário: • Reunir requisitos estruturais necessários; • Elaborar um documento claro e objetivo; • Aprovação do protocolo na instituição. Resolução COFEN n 258/2001: Inserção de Cateter Periférico Central, pelos enfermeiros. O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais; CONSIDERANDO a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na Lei nº 7.498/86 em seu artigo 11, inciso I, alíneas “i” e “m”, e inciso II, alíneas “e” e “f”; CONSIDERANDO a Resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, em seu Capítulo III, artigos 16, 17 e 18;

CONSIDERANDO o Parecer da Câmara Técnica Assistencial nº 011/2001, aprovado na Reunião Ordinária do Plenário nº 296; RESOLVE: Art. 1º- É lícito ao Enfermeiro, a Inserção de Cateter Periférico Central. Art. 2º- O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou capacitação profissional. ANATOMIA E FISIOLOGIA

VASOS SANGUÍNEOS Formam uma rede de tubos que transportam sangue do coração em direção aos tecidos do corpo e de volta ao coração. Os vasos sanguíneos podem ser divididos em sistema arterial e sistema venoso:

Sistema Arterial: Constitui um conjunto de vasos que partindo do coração, vão se ramificando, cada ramo em menor calibre, até atingirem os capilares.

Sistema Venoso: Formam um conjunto de vasos que partindo dos tecidos, vão se formando em ramos de maior calibre até atingirem o coração.

Superior vena Cava Pulmonary Artery Pulmonary Vein Mtral Valve

Aortic Valve

Pulmonary Valve Tricuspid Valve

Veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação), recebem o nome de veias pulmonares. São quatro veias pulmonares, duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior.

Interior Vena Cava

As quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo. Estas veias são formadas pelas veias segmentares que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares. Veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação): duas grandes veias desembocam no átrio direito trazendo sangue venoso para o coração. São elas: veia cava superior e veia cava inferior. Temos também o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que estão trazendo sangue venoso que circulou no próprio coração.

Mais delgada que a túnica média Túnica externa (adventícia) (tecido conectivo ) (camada mais espessa)

Mais espessa nas artérias Túnica média (camada de músculo liso e tecido elástico)

Túnica Intima (endolélio )

(mais delgada nas veias)

Válvula semilunar

Bomba muscular esquelética: Sistema que acontece para o retorno venoso. De acordo com a contração muscular, ocorre a contração das veias, abrindo e fechando as válvulas.

O que acontece quando uma agulha perfura um vaso ?

ATIVIDADE PLAQUETÁRIA • Quando as plaquetas ou trombócitos entram em contato com os tecidos, na parede do vaso lesado, aderem à região da injúria e agregam-se a outras plaquetas, formando um tampão plaquetário, que busca obstruir a lesão vascular. A primeira reação das plaquetas em contato com superfícies não revestidas por endotélio, mesmo que de natureza biológica, é a adesão. O contato ativa as plaquetas que, imediatamente, aderem à superfície não endotelial. A seguir, as plaquetas entumescem, assumem formas irregulares com prolongamentos ou pseudópodos, tornam-se pegajosas, secretam e liberam grandes quantidades de produtos, dentre os quais o difosfato de adenosina (ADP), a serotonina e o tromboxano A2. • O tampão plaquetário, embora seja um agregado frouxo de plaquetas, pode interromper o sangramento, se o orifício do vaso lesado for pequeno. Nas lesões maiores, contudo, torna-se necessária a formação de um coágulo sanguíneo, para completar a hemostasia. • O grumo ou tampão plaquetário não oclui o vaso, apenas veda o orifício na sua parede. A serotonina liberada pelas plaquetas contribui para manter a vasoconstrição. A conversão do trifosfato de adenosina em difosfato, libera energia para produzir e manter a agregação das plaquetas. O fator IV plaquetário inibe a atividade anticoagulante da heparina liberada pelos mastócitos, para preservar o grumo e possibilitar a formação do coágulo.

Aspectos farmacológicos da terapia intravenosa Terapia infusional requer raciocínio clínico do profissional de Enfermagem.

SABE ONDE ESTÁ A DIFERENÇA????

NO RÓTULO E NA SUA ATENÇÃO

A dose escrita ou lida errada, com uma simples posição da virgula poderá ser administrada até 10 vezes mais do que prescrito. Exemplo; Digoxina 0,25 mg.

0,25 mg 2,5 mg

Armazenamento

Prescrição Mádica Dispensação

Administração

Erro de via, dose, freêmcia ou medicação prescrita.

ACIDENTE Erro no envio do medicamento da farmácia Medicaçôes parecipara a enrmeira das guardadas junto. Proficional distraido. Não conferência dos “ 9 certos”.

De acordo com o PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS, do Ministério da Saúde, os 9 certos são: 1. Paciente CERTO 2. Medicamento CERTO 3. Via CERTA 4. Hora CERTA 5. Dose CERTA 6. Registro CERTO da medicação 7. Orientação CORRETA 8. Forma CERTA 9. Resposta CERTA

Métodos de administração: • Administração intermitentes • Administração contínua • Administração em bolus

Propriedades Quimicas O PH DE UMA SOLUÇÃO OU MEDICAMENTO DETERMINA SEU GRAU DE ACIDEZ OU ALCALINIDADE ELE NÃO PODE SER MODIFICADO,SENDO UMA PROPRIEDADE CONSTANTE. O PH NORMAL DO SANGUE ESTÁ NA FAIXA DE 7,35 A 7,45 ,PORTANTO FÁRMACOS COM UM PH DIFERENTE DESTA FAIXA PODEM SER CLASSIFICADOS COMO IRRITANTES(PH MAIOR QUE O DO SANGUE) ,OU VESICANTES,QUANDO APRESENTAM UM PH MENOR QUE O SANGUE. SOLUÇÕES IRRITANTES QUANDO ADMINISTRADAS EM VEIAS PERIFÉRICAS, AGRIDEM O ENDOTÉLIO, COM POSSIBILIDADE FLEBITE QUÍMICA COM O APARECIMENTO DE CORDÃO PALPÁVEL.

DROGAS VESICANTES AS DROGAS VESICANTES,COMO OS QUIMIOTERÁPICOS PRODUZEM DANO ENDOTELIAL COM POSSIBILIDADE DE SURGIMENTO DE NECROSE.

SOLUÇÕES COM PROPRIEDADES OSMÓTICAS Osmolaridade = concentração de uma substância/1 litro de solução; São definidas a partir da osmolaridade do sangue que é de 280 a 295 mOsm/l.

Tipos de soluções pela concentração ISOTÔNICAS MESMA CONCENTRAÇÃO QUE O LIQUIDO INTRACELULAR.MANTEM O EQUILÍBRIO ENTRE O MEIO INTRA E EXTRA CELULAR. Possuem osmolaridade muito semelhante a do sangue, ex. SG 5%, SF 0,9% e Ringer Lactato.

HIPOTÔNICAS CONCENTRAÇÕES MENORES DO QUE A DO LÍQUIDO INTRACELULAR. Possui osmolaridade menor que a do sangue, deslocam líquido para fora do compartimento intravascular, ex. água destilada, glicose a 2,5% e cloreto de sódio a 0,45%. HIPERTÔNICAS CONCENTRAÇÕES MAIORES DO QUE A DO MEIO INTRACELULAR. Possui osmolaridade maior que a do sangue, promovem retirada do líquido das células para dentro das veias, ex. SG 10% ou 20%, glicose 50% e albumina 25%.

A preparação de fármacos e soluções intravenosas é acompanhada do risco de reações indesejáveis da interação do fármaco com outras substâncias. Neste contexto, é importante distinguir uma reação por incompatibilidade de uma por interação. Uma interação ocorre dentro do organismo e, portanto, não pode ser observada. Ao contrário da interação, uma reação de incompatibilidade ocorre dentro de um recipiente com ﬂuido ou linha de infusão, sendo normalmente visível.

Deﬁnição de interações Uma interação de fármaco descreve a alteração de um efeito do fármaco decorrente da inﬂuência de outra substância (ou seja, fármaco, substância química, nutrição) resultando em uma solução que deixa de ser ideal para o paciente após a mistura das substâncias [Craven et al. 2007a, Josephson 2006, Douglas et al. 2001, Nemec et al. 2008].

Deﬁnição de Incompatibilidade Incompatibilidade é uma reação indesejável que ocorre entre o fármaco e a solução, o recipiente ou outro fármaco. Os dois tipos de incompatibilidades associadas à administração intravenosa são a física e a química [Josephson 2006, RCN 2005, Douglas et al. 2001].

Recipiente de infução

Sistema de infusão

Principais causas de incompatibilidade.

Indicações contra indicações vantagens desvantagens e limitações

Quando devo indicar PICC pro meu paciente? Existem contra indicações absolutas? O que devo levar em consideração?

Indicações • Ele está indicado quando houver previsão de terapia intravenosa prescrita por períodos acima de sete dias a vários meses; • para administração de antibióticos por longos períodos (02 a 03 semanas a vários meses); • para administração de nutrição parenteral, com ou sem lipídeos; • para infusão de drogas antineoplásicas, drogas com características irritantes ou vesicantes ou que apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentração; • para infusão de sangue total, hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); • para verificação de pressão venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de acordo com as preferências do paciente.

Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianças necessitando de terapia IV por mais de 7 dias; prematuros com peso

contra indicações • infecção da pele; • ﬂebites, tromboﬂebites, tromboses ou extravasamentos químicos; • lesões dérmicas que possam comprometer a inserção e os cuidados posteriores com o cateter; • alterações anatômicas (estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progressão do cateter (punções venosas prévias, dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o retorno venoso); • deficiência de acesso venoso periférico; • alterações neurológicas ou ortopédicas, história prévia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficiência renal aguda e uso de muletas no lado que será inserido o PICC.

• Plaquetopenia severa;

limitações

• Utilização de medicação com efeito anticoagulante / prevenção de trombose venosa profunda; • Doença cardíaca com edema – Veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica; • Diabetes – Neuropatia periférica e risco de infecção; • Câncer – a quimioterapia que poderá levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores. o Imunossupressão – devido ao risco de infecção aumentado; • Desidratação – devido ao volume intravascular reduzido; • Mastectomia – circulação comprometida quando de esvaziamento axilar; • Hemodiálise – frente ao risco de atingir a fístula arteriovenosa; • Obesidade – o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e de difícil acesso;

limitações • Veias esclerosadas – a esclerose acarreta redução do ﬂuxo sanguíneo no interior da veia e as “calosidades” podem propiciar dificuldade na progressão do cateter.

Vale ressaltar que o uso do ultrasom na punção venosa e a técnica de Seldinger Modiﬁcada permitem a inserção de PICC mesmo em pacientes com edema, obesidade e rede venosa prejudicada.

Devem ser levadas em conta ainda algumas situações especiais que podem limitar a escolha / utilização do PICC - exigem monitoramento e discussão prévia com a equipe para a tomada de decisão / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo uma das únicas alternativas de acesso para estes pacientes.

Estudo MAGIC

Annals of Internal Medicine • Vol. 163 No. 6 (Supplement) • 15 September 2015

Objetivos: • Criar uma lista de indicações apropriadas para o cateter de PICC e relacioná-las aos outros dispositivos; • Definir uma apropriada prática assistencial para os cuidados de inserção e manutenção para o uso do PICC; • Determinar uma prática apropriada para o tratamento das complicações do PICC; • Medir as indicações mais apropriadas para o cateter venosos periférico no lugar do uso do PICC.

Metodologia (RAND/ UCLA (Universidade da Califórnia / Los Angeles) É um método que foi desenvolvido em 1980 para mensurar o uso aumentado de alguns procedimentos médicos e cirúrgicos. De acordo com esse método: O procedimento é considerado apropriado quando “excede os benefícios em saúde” (aumenta a expectativa de vida, alivia a dor, reduz a dor ou alivia a ansiedade); “excede as

consequências negativas” (morbidade, mortalidade, ansiedade, dor) e os benefícios do procedimento dão margem para sua execução incluindo os custos; Permite a avaliação da melhor evidência para a prática indicadas por especialistas; Diferente de outros métodos de classificação, seu foco não é medir o consenso das indicações e sim, minimizar os desacordos de entendimento em diferentes cenários sobre indicação dos cateteres; Propor um método que requer uma sequência de etapas a serem seguidas, incluindo síntese de informação, discussões por palestrantes, criação de cenários, classificação do processo e análise dos resultados.

Síntese de Informação • Primeiro passo: revisão sistemática das literaturas existentes sobre o tema; • Pesquisa em todos os bancos de dados científicos (MEDLINE, OVIS, BIOSIS, EMBASE, etc); • Inclusão dos Guidelines (INS, CDC, Sociedade Americana de Anestesistas, Prevenção de Trombose do Chest); • Suplemento página 25 até 39:

Seleção dos participantes (15 participantes) • Áreas: enfermeiros especialistas em acessos vasculares, hospitais baseados em medicina, comissão de controle de infecção hospitalar, cuidados intensivos, nefrologistas, oncologistas, hematologistas, farmacêuticos, cirurgiões e médicos radiologistas intervencionistas; • Pesquisadores e líderes de opinião; • Pacientes.

Criação dos Cenários • Criado uma orientação como identificar todos os cateteres. Os cenários reais do uso do PICC que tinham ambiguidade, controvérsias e consenso foram propositalmente incluídos;

• Foram questionados aos palestrantes para providenciar uma lista de conceitos em PICC que eram mais relevantes em sua prática; • Foi desenvolvida uma estrutura para indicação dos dispositivos, indicações clínicas e fatores que contextualizam a decisão clínica; • Foram realizados testes pilotos em dois hospitais e baseado em feedback, foram criados:

665 cenários 391 cenários com uma única escolha de dispositivo: PICC

Cuidados e Práticas de Manuteção

Indicação para o Acesso Venoso

Desenvolvimento dos Cenáríos Clinicos

Natureza da Infusão

Indicaçôes Apropriadas

Tratamento das Complicaçôes

Caracteristicas dos Pacientes

Caracteristicas dos Dispositivos

Revisão Sistemática da Leitura

Caracteristicas dos Insertores

Paradigmas Clínicos dos Entrevistados

Incerteza, Discordância ou Ambuiguidade

Propósito de Duração do Acesso Venoso

Materiais e métodos: 1

Etapa

• Cada palestrante recebeu a revisão de literatura, definição dos termos utilizados, classificação do documento e instruções para realizar a sua escolha / classificação. Foram dedicados pelo menos 4 horas para completar o documento. • De acordo com o método RAND /ICLA, os palestrantes foram orientados a NÃO considerar custos em suas observações. Entretanto, eram questionados quanto a decisão baseada em evidência científica. • Para cada indicação, os palestrantes eram orientados para marcar uma nota de 1 a 9, onde 1 indicava “o prejudicial prevalece sobre o benefício” e 9 “ o benefício prevalece sobre o prejudicial”. 2

Etapa

• Os entrevistados viajaram até Michigan e foram para uma reunião onde colocaram os seus documentos de respostas individualmente.

• Durante 2 dias, foi aplicado o método RAND/UCLA e as discussões foram mediadas por experts da metodologia e os entrevistados foram encorajados a discutir sobre os pontos que discordavam ou que eram neutros. Os cenários criados podiam ser modificados para uma nova resposta caso não tenham dito o entendimento total dos mesmos.

RESULTADOS DO ESTUDO

Resultados Câncer: • Foram discutidos riscos x benefícios sobre infecção e trombose em pacientes com tumor sólidos. Para indicar o PICC para estes doentes há necessidade de avaliar: ciclos x tempo de tratamento; • É consenso que o uso do PICC está indicado para tratamento com menos de três meses; • Com relação ao aparecimento de trombose, foi consenso que os trabalhos até aqui publicados não avaliam a trombose corretamente (falta de uso do US para diagnóstico, etc), além disso, os outros cateteres também possuem esse risco; • Os cateteres tunelizados ou os Ports devem ser considerados caso o paciente não tenha condição de receber um PICC mesmo com tratamento ≤ 3 meses; • Pacientes com trombocitopenia devem receber o PICC quando comparados aos cateteres tunelizados ou Ports.

Resultados Doentes Críticos: • Consenso que a indicação do PICC para pacientes críticos ≥ 15 dias; • Quando pacientes hemodinamicamente instável deve se considerar o uso do CVC entre 6 a 14 dias; • O uso do CVC abaixo do 15 dias para UTI não é consenso entre os entrevistados devido ao risco de trombose e infecção; • É consenso o uso do PICC em pacientes com coagulopatias em UTI (coagulopatia intravascular disseminada ou sepse) especialmente se o uso for maior que 15 dias.

Indicações apropriadas para o PICC: • Fármacos apropriados quando prescrito ≥ 6 dias de duração; • Fármacos vesicantes ou irritantes, não importa a duração do tratamento; • Fármacos em ciclos de quimioterapias para pacientes em tratamento ativo que não deveriam ser administrados em veias periféricas e que não ultrapassem mais do que 3 meses;

• Monitorização hemodinâmica invasiva ou obtenção de veia central para pacientes críticos com duração ≥ 15 dias; • Frequente punção venosa (pelo menos a cada 8 horas) e o tempo de duração ≥ 6 dias; • Infusões intermitentes ou punções venosas frequentes em pacientes com pobre condições venosas com duração ≥ 6 dias; • Tratamentos paliativos em doentes terminais; Fármacos para doentes em transição para home care com duração ≥ 15 dias de tratamento.

Práticas apropriadas para o PICC • Antes de prescrever um PICC, consultar os especialistas (oncologistas, CCIH), o operador (profissional do acesso vascular) e/ou o farmacêutico para escolher o dispositivo apropriado e características; • Se não houver confirmação de ponta por ECG ou ﬂuoroscopia, realizar o RX de tórax; • Somente ajuste o término do PICC em terço médio ou superior da veia cava superior ou ventrículo direito;

• Na não necessidade de múltiplos lúmens, use o mono lúmen com o calibre menor; • Use solução salina do que heparina para o ﬂushing depois da infusão ou aspiração; • Troque o PICC (por exemplo, o número de lúmem) ou para reposicionar com o fio guia; • Providencie o tratamento com anticoagulantes sistêmico acima de 3 meses para tratamento de TVP se não houver contraindicação para esta terapia; • Providencie para que o paciente fique sem acesso central no intervalo (48 – 72 horas) em caso de infecção de corrente sanguínea relacionada a linha central.

Indicações inapropriadas para o PICC: • Inserido por qualquer indicação que não a administração de fármacos vesicantes e irritantes, quando uso ≤ 5 dias; • Inserção em pacientes em tratamento ativo em ciclo de quimioterapia que pode ser administrado por outra via quando tempo de duração ≥ 3 meses; • Pacientes com estágio de 3b ou doentes com doenças renais crônicas com taxa de filtração glomerular ≤ 44ml/h ou pacientes que poderiam receber os fármacos por outra modalidade;

• Inserção para não frequente punção venosa se a duração for ≤ 5 dias; • Para conforto do paciente caso requeiram coleta de sangue diária; • Qualquer outro pedido médico ou da enfermeira que não atenda essas indicações.

Práticas inapropriadas para o PICC • Pedidos urgentes de pacientes graves, hemodinamicamente instáveis, UTI; • Inserir PICC em membro dominante; • Realizar RX depois de inserir o PICC com ECG ou Fluoroscopia; • Deixar a ponta do cateter abaixo do terço inferior da veia cava superior, átrio direito ou junção cavoatrial; • Avançar o cateter exteriorizado em nenhum tamanho; • Remover o PICC que é clinicamente necessário, com posição central pela razão de sinais e sintomas de TVP; • Remoção ou troca rotineira de PICC sem a confirmação de Infecção de Corrente San-

guínea em pacientes com febre; • Remoção do PICC por uma pessoa que não seja do time e/ou treinada.

Práticas apropriadas para o manejo de complicações O PICC deve ser removido quando suspeita de trombose APÓS IMAGEM DE US quando: • O PICC não está mais indicado clinicamente; • O PICC está sendo usado apenas para coleta de sangue, mas há veias periféricas palpáveis e visíveis; • Sintomas de oclusão venosa (como dor e edema) persistente depois de tratamento com anticoagulante por 72 horas; • Bacteremia relacionada à linha central.

O PICC NÃO deve ser removido quando suspeita de trombose APÓS IMAGEM DE US quando: • Há necessidade de infusão de fármacos vesicantes e irritantes; • Paciente pobre de condições de rede venosa e precisará de outra veia (talvez um novo PICC); • Pacientes com mínimo aparecimento de sinais e sintomas (edema e dor), MAS não foi completado a anticoagulação por 72 horas. • Consenso NEUTRO da remoção do PICC: • O paciente ainda não recebeu a anticolagulação e pode precisar de outra veia; • A linha do PICC é suspeita da infecção, mas não confirmada.

Tratamento com Anticoagulante quando CONFIRMADO TVP: • Apropriado pelo menos do que 3 meses de terapia anticoagulante; • Remoção do cateter e tratamento curto com anticoagulante é considerados inapropriados;

• Tratamento com WARFARIN 2 para 3 (menos ou mais do que isso foi considerado inapropriado); • Em pacientes com CÂNCER é apropriado o uso de heparina com baixo peso molecular ao invés do warfarin e não é recomendado o uso de anticoagulação oral; • Urgente intervenção do Vascular ou do Radiologista quando o membro está apresentando TODOS os sinais profundos de TVP (edema, dor, coloração marmórea e edema compartimental); • Consideraram apropriado um novo PICC após um mês caso o doente tenha apresentado TVP – que terá alto risco de trombose; • Porém, é inapropriado quando: o paciente possui veias palpáveis e visíveis ou quando o paciente requer por conforto, porém, não é um paciente terminal; • É considerado inapropriado o uso do PICC quando o paciente irá precisar de uma cirurgia com mais de uma hora de duração;

Infecção • O PICC não pode ser usado para diminuir taxas de infecção como medida de preventiva de controle; • É considerado incerto a remoção do cateter em caso de febre ou bacteremia. Os entrevistados gostariam de ser mais didáticos com relação a vários fatores: patógeno, intensidade da bacteremia e instabilidade clínica. A consulta com o CCIH é mais apropriada; • É considerado inapropriado o uso do PICC após confirmação de infecção, a troca do cateter com o fio guia ou a inserção de outo PICC contra lateral. Após 48 – 72 horas sem cateter e culturas negativas, os entrevistados acreditam que outro CVC ou PICC só deve ser inserido se realmente for necessário (custo-benefício);

Apropriado uso de Cateteres Periféricos em Especíﬁcos Cenários • Não tendo indicações de terapia para veias de acesso central, o cateter periférico pode ser considerado na maioria das práticas médicas antes da inserção do PICC, em doenças graves e nos pacientes oncológicos pobre de rede venosa. • Os pacientes em Estágio 3 de Doença Renal estão contra indicados.

• Em pacientes onde a veia não pode ser encontrada, pode-se utilizar a veia jugular desde que o tratamento não exceda mais do que 96 horas ou menos e/ou situações de emergência.

Apropriadas práticas para cateteres periféricos • Em pacientes com cateteres periféricos que estão migrando para tratamento com ATB ≥ 15 dias, inserir um PICC o quanto antes ou assim que possível;

Práticas inapropriadas para cateteres periféricos • Remoção do cateter baseada somente em troca rotineira, sem nenhum sinal de inchaço ou de inﬂamação;

Controle da dor no paciente submetido a procedimentos dolorosos De acordo com o parecer nº 15/2014/COFEN/CTLN, de 23 de abril de 2014, os enfermeiros habilitados à inserção do PICC - Cateter Central de Inserção Periférica podem, mediante protocolo institucional, capacitação profissional e prescrição médica, realizar procedimento de anestesia local para inserção do cateter. Lidocaína – 1% e 2% • Ação efetiva e segura. Uso tópico (gel ou “spray”) ou infiltração local. • Anestésico e antiarritmico. Características: • • • • •

pH próximo da neutralidade – baixa reação tecidual Potência intermediária Baixa latência (1 a 2 minutos) Média duração (1 a 2 horas)

• Toxicidade sistêmica relativamente baixa SNC – convulsões

• Apresentações comerciais associado a vasoconstrictor

Técnica anestesia local inﬁltrativa (botão anestésico): • • • •

Antissepsia Colocação de campo cirúrgico estéril Botão anestésico próximo a lesão (com agulha fina) Infiltração de anestésico sob a lesão

Conﬁrmação de posicionamento

RE-POSICIONAMENTO

Catete mal posicionado, o que fazer ?

1 2 3

Gravidade PropulsĂŁo Fluxo SanguĂneo

Como proceder para posicionar o cateter ? Flushing: 10 ml de solução salina com alta presão Somente Power PICC

Inserção adulto e criança Cuidados durante inserção: Utilizar barreira máxima de proteção; Avental estéril, campos estéril, luva estéril, máscara e gorro; Preparar a pele com clorexidina solução degermante e alcoólica; Acompanhar inserção e preen-

cher check list, verificando o cumprimento de todas as etapas e técnica adequada.

Ocorrência e prevenção de efeitos adversos • • • • • • • • • • • • • •

Embolia gasosa Formação de uma bainha de fibrina Hemorragia Hematoma Lesão do plexo branquial Reação de intolerância ao dispositivo implantado Arritmia cardíaca Laceração de vasos e vísceras Tamponamento cardíaco Erosão miocárdica Erosão do cateter através da pele Perfuração de vasos e vísceras Embolia do cateter Flebite

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Oclusão do cateter Mau posicionamento ou retração espontânea da ponta do cateter Infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter Tromboembolia Endocardite

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rombose venosa Infecção no local de saída Erosão do vaso Necrose no local de saída Extravasamento Riscos normalmente associados à anestesia local ou geral, à cirurgia e à recuperação pós-operatória

Inserção adulto

Devemos medir, escolher o green zone (zona verde), se nĂŁo for possĂvel, optar por yellow zone (zona amarela).

Ocorrência e prevenção de efeitos adversos

Curativo e cuidados na manutenção do cateter Curativos usar clorexidina solução degermante e alcoólica. Película trocar sempre que curativo estiver em mal estado ou com sujidade. Troca a cada 05 ou 07 dias conforme protocolo institucional. Gaze: trocar diariamente ou sempre que estiver em mal estado ou com presença de sujidade. Recomendação: Nas primeiras 24 horas de punção recomenda-se realização de curativo simples. O cateter deve estar fixado com material adequado não sendo recomendado fixação por fios de sutura.

A manutenção sugerida do cateter é a seguinte: • Trocas de curativos Inspecione o curativo nas primeiras 24 horas para acumulo de sangue, ﬂuidos ou umidade sob o mesmo. Durante todas as trocas de curativo, avalie o comprimento externo do cateter para verificar se houve migração do mesmo. Confirme o posicionamento do cateter, localização da ponta, permeabilidade e segurança do curativo periodicamente. • Lavagem Lave cada lúmen do cateter com 10 ml de solução salina a cada 12 horas ou após cada uso. Além disso, trave cada lúmen do cateter com solução salina heparinizada. Normalmente 1ml para cada lúmen é suficiente. • Cateter obstruído ou parcialmente obstruído Os cateteres que apresentam resistência à lavagem e aspiração podem estar parcialmente ou completamente obstruídos. Não injete se houver resistência. Se o lúmen não injetar nem aspirar e estiver determinado que o cateter está obstruído por sangue, deve-se realizar um procedimento de descoagulação conforme protocolo da instituição.

Remoção do Cateter • Remova o curativo, Dispositivo de Estabilização de Cateter ou fitas adesivas. • Segure o cateter próximo ao local de inserção. • Remova lentamente. Não aplique força excessiva. • Se sentir resistência, pare a remoção. Aplique uma compressa morna e aguarde de 20 a 30minutos. • Retorne ao procedimento de remoção

Manobra de desobstrução de cateter de PICC • Conecte a torneirinha no cateter. Em uma via da torneirinha conecte a seringa de 10 mL vazia e na outra via conecte a seringa de 5 mL previamente preenchida com solução fisiológica; • Feche a via da seringa de 5 mL, deixando abertas as vias da seringa de 10 mL vazia e a do cateter;

• Segurando firmemente a seringa de 10 mL vazia, aspire o máximo possível criando pressão negativa no interior do cateter; • Abra a via da seringa de 5 mL e feche a da seringa vazia. Aguarde o tempo necessário para a solução fisiológica entrar no cateter por diferença de pressão; • Ao término da entrada da solução no cateter, feche a via da seringa de 5 mL e abra a via da seringa de 10m; • Aspire novamente até observar a presença de sangue / coágulos no interior da seringa, removendo totalmente a solução do interior do cateter; • Injete no cateter 5-10 mL de SF 0,9%; • Feche a torneirinha com a tampinha, ou reinicie a infusão anterior; • Não tente forçar a infusão de soluções no cateter obstruído, pois isso poderá rompê-lo; • Não ocorrendo a desobstrução, deixar fechado com Solução Fisiológica e repetir o procedimento mais tarde; • Realizar no máximo cinco tentativas de desobstrução.

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUINEA RELACIONADA AO CATETER VASCULAR

Melhores práticas para prevenção de infecção de corrente sanguínea As infecções da corrente sanguínea (ICS) relacionadas a cateteres centrais (ICSRC) estão associadas a importantes desfechos desfavoráveis em saúde. Nos Estados Unidos da América (EUA), a mortalidade atribuível a esta síndrome geralmente ultrapassa os 10%, podendo chegar a 25% em alguns pacientes de maior risco1,2. Dados da coorte do International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC), que inclui 43 países em desenvolvimento, apontam para mortalidade de cerca de 17%. Em nosso país, o estudo Brazilian SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance) encontrou 40% de taxa de mortalidade entre pacientes com ICS. Geram custos Prolongam internações Causam mortes A maioria da infecções de corrente sanguinea podem ser evitadas se aplicarmos todas as ações recomendadas. A mortalidade atribuída a ICS é de mais ou menos 62.500 pessoas por ano. Que equivale a 01 acidente aéreo por dia.

A infecção por ocorrer por Via extra-luminal: Migração de microrganismo no trajeto da pele e tecido celular subcutâneos e posteriormente havendo colonização da ponta do cateter.

Via intra-luminal: A contaminação ocorre através do canhão e conexões, durante seu manuseio pelos profissionais de saúde ou pela infusão de soluções contaminadas. Sempre que acessar o conector faça fricção com um swab alcoólico vigorosamente por 10 segundos.

E isto inclui: • • • • •

Antes de administrar medicações Antes de instalar soros, hemocomponente, NPT, etc. Antes de realizar ﬂush com SF 0,9% Antes de coleta de sangue Sempre que terminar cada procedimento.

Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviço de Saúde

Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.

Agência Nascional de Vigilância Sanitaria 2017

Recomendações para cateteres centrais de inserção periférica (PICC)

Não utilizar cateter central de inserção periférica (PICC) como estratégia para reduzir o risco de IPCS em pacientes internados. No entanto, o risco parece ser menor do que o observado com os cateteres centrais de curta permanência convencionais no subgrupo de pacientes ambulatoriais135,136. (I).

Os cuidados para prevenção de ICSRC associada à PICC seguem as mesmas recomendações de cateteres centrais de curta permanência.

A inserção do PICC idealmente deve ser feita por técnica de microintrodução guiada por ultrassonografia. As veias basílica, cefálica e braquial são as de escolha137-140.

Para pacientes pediátricos e neonatais, sítios adicionais podem ser considerados: veias axilares, veia temporal e auricular posterior (cabeça) e veia safena e poplítea (membros inferiores)

Novas tecnologias

PICC - CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA CATETERISMO UMBILICAL

SISTEMA VENOSO DO RECÉM NASCIDO • Características: palpáveis, calibrosas e com menos curvatura possível. • As principais veias para acesso venoso do recém-nascido: as veias das regiões cefálica, dorso da mão, antebraço e pé; optando-se por puncionar as veias basílicas cefálicas, pois apresentam menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opção a veia intermédia do cotovelo. • As veias da região cefálica recomendadas para punção venosa, até os 18 meses de idade, são as veias temporal, frontal e auricular posterior. A partir do momento em que a epiderme torna-se endurecida e os folículos dos cabelos maduros, as opções passam a ser as veias dos membros inferiores: a veia poplítea, a veia safena e a veia femoral

VANTAGENS redução de custos

DESVANTAGENS requer capacitação técnico-científica do enfermeiro para realização do processo de inserção do dispositivo

confiabilidade de acesso; inserção menos traumática à execução de protocolos de manutenção para beira do leito pelo enfermeiro prevenção de complicações sem necessidade de procedimento cirúrgico

demanda vigilância rigorosa do dispositivo incluindo cuidados diários

redução do estresse desconforto e dor do neonato

apresenta restrição de movimentos quando inserido na fossa cubital

conservação do sistema venoso periférico

radiografia para confirmação da localização da ponta do cateter

menor risco de ocorrer flebite química, extravasamento e infiltração de líquidos menor risco de infecções e adesão de microorganismos comparados a outros dispositivos vasculares centrais elimina complicações como pneumotórax e hemotórax

PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES NA INSERÇÃO DO CATETER PICC/CCIP EM NEONATOS INDICAÇÕES: terapias superiores há uma semana

administração de nutrição parenteral infusão de medicamentos drogas vasoativas soluções hiperosmolares soluções com ph não fisiológico

PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES NA INSERÇÃO DO CATETER PICC/CCIP EM NEONATOS CONTRAINDICAÇÕES: infecção de pele, no tecido subcutâneo ou próximo ao sítio de inserção presença de lesões dérmicas que possam sugerir um comprometimento da integridade do cateter rede venosa periférica danificada hematoma e edema localizado alterações anatômicas e estruturais que possam interferir na progressão do cateter policitemia pelo risco de obstrução do cateter em função do aumento da viscosidade sanguínea situações de urgência/emergência presença de marca-passo cardíaco interno e recusa dos pais

INSERÇÃO, MANUSEIO E MANUTENÇÃO DO PICC/CCIP

O cateter picc/ccip deve ser considerado como acesso de primeira escolha e não como última opção, tendo em vista que após múltiplas punções os acessos venosos tornam-se mais difíceis devido às infiltrações, ﬂebites, hematomas e equimoses

AVALIAÇÃO DO NEONATO ANTES DA INSERÇÃO DO PICC/CCIP

A primeira fase do processo de pré-inserção do cateter é composta por uma avaliação do paciente com relação à indicação de uso, patologias, resultado dos exames laboratoriais, avaliação da condição e estrutura da pele, mobilidade e sensibilidade próximas ao local da punção e consulta de enfermagem composta pelos dados de identificação, anamnese, exame físico geral e específico, dados laboratoriais, mensuração e reserva específica do membro escolhido.

AVALIAÇÃO DO NEONATO ANTES DA INSERÇÃO DO PICC/CCIP

• avaliar as condições clínicas do neonato; • manter a estabilidade térmica do neonato para evitar perda de temperatura e vasoconstrição; • manter monitorização cardiorrespiratória do neonato, juntamente com material para reanimação cardiopulmonar; • promover sedação e analgesia para a prevenção e o controle da dor, se necessário; • checar os materiais necessários para a execução do procedimento; • selecionar o cateter adequado à terapia proposta; • posicionar o neonato em decúbito dorsal mantendo o membro escolhido para punção em ângulo de 90° em relação ao tórax; • garrotear o membro escolhido e avaliar os vasos sanguíneos por meio da inspeção e palpação, certificando que seja reto e calibroso; • iniciar a mensuração a partir do ponto de inserção com fita métrica.

A técnica de mensuração Nos membros superiores, deve-se posicionar a fita métrica com o ponto zero no local escolhido para realizar a punção, percorrer a fita até a articulação escapuloumeral, deste ponto, seguir a fita até a junção clavícula esternal direita e, em seguida, até o 3º espaço intercostal

Inserção do picc/ccip Para se executar a punção é preciso utilizar o bisel para cima num ângulo de 30 a 45°c Obtendo-se o retorno sanguíneo, manter firme o introdutor com os dedos indicador e polegar, com o dedo médio obstruir o retorno venoso e solicitar à pessoa que está auxiliando, soltar o garrote retirar a agulha do introdutor; • iniciar a introdução do cateter com auxílio da pinça sem tocar na extensão do corpo do cateter; • progredir o cateter com a pinça, lentamente, de 5 a 10 centímetros; • solicitar ao auxiliar para que mobilize a cabeça lentamente para o local da punção venosa, esta manobra muda o ângulo do cateter para baixo em direção à veia cava superior, evitando o posicionamento inadequado do cateter; • retirar o introdutor cuidadosamente para não tracionar o cateter;

Raio X para conﬁrmação do cateter

PICC Enfermeira supervisora da UTI do Hospital Sรฃo Domingos Pรณs graduada em UTI pela Universidade Gama Filho - RJ

Enfermeira Vanessa Araujo