Nutricao em oncologia by Luis Macartney

Nutr. Ana Carolina Cantelli Pereira 2017

Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA – ESTIMATIVAS 2016/17 – INCA

EPIDEMIOLOGIA – ESTIMATIVAS 2016/17 – INCA SÃO LUÍS E MARANHÃO

Câncer • Conjunto de doenças promovido por mutações genéticas progressivas no genoma de uma célula, levando a um desequilíbrio na homeostasia celular.

CARCINOGÃ&#x160;NESE

carcinogĂŞnese

Base molecular do câncer

• Proto oncogenes - promotores de crescimento. • Oncogene - Derivados dos proto-oncogenes, alterados geneticamente, que passam a atuar como oncogenes. • Genes supressores de tumor - inibidores de crescimento. Inativados quando há ativação dos oncogenes  desenvolvimento tumoral. • Genes reguladores da apoptose. • Genes envolvidos no reparo do DNA - principal alvo das mutações.

Agentes ambientais que lesam o DNA: químicos, radiação, vírus

Célula normal

Lesão no DNA Reparo no DNA bem sucedido Mutações hereditárias em: - genes que afetam a recuperação do DNA g - genes que afetam o crescimento celular ou apoptose

Incapacidade de recuperação

Mutações no genoma das células

Alteração nos genes que regulam a apoptose Ativação dos oncogenes promotores do crescimento

Inativação dos genes supressores de tumor

Expansão clonal

Neoplasia maligna

Invasão e metástase

Base molecular do câncer - Proto-oncogene e Oncogene Classes proto-oncogenese.

Oncogene

1. Fatores de crescimento

HST

Glioblastoma, câncer gástrico

2. Receptores de fatores de crescimento

ERB2

Mama, ovário, gástrico, pulmão, adenocarcinomas

RET

Tireóide

3. Transdutores de sinal

4. Fatores de transcrição

Tipo de câncer

HRAS

Intestino, pulmão e pâncreas

KRAS

Leucemia aguda, tireóide, pulmão e intestino

c-MYC

Linfoma, pulmão, mama, ovário e intestino

n-MYC

Neuroblastoma, CPPC

Base molecular do cĂ˘ncer â&#x20AC;&#x201C; sinais de crescimento

BASE MOLECULAR DO CÂNCER – SINAIS DE ANTI-CRESCIMENTO

BASE MOLECULAR DO CÂNCER – EVASÃO DA APOPTOSE

Célula normal

Célula neoplásica

• O sistema é composto por proteínas que funcionam como sensores, e outras que são os efetores (levam a apoptose).

• São capazes de escapar da apoptose.

BASE MOLECULAR DO CÂNCER – IMORTALIZAÇÃO

BASE MOLECULAR DO CÂNCER – ANGIOGÊNESE

Célula normal

Célula neoplásica

• Angiogênese ocorre de forma regulada.

• Criam habilidade em realizar angiogênese .

BASE MOLECULAR DO CÂNCER – INVASÃO TECIDUAL

Célula normal

Célula neoplásica

• Se mantém aderidas as outras e a matrix, e a maioria não tem mobilidade.

• Alteram a adesão entre as células e a membrana que sustenta as células, são capazes de destruir esta lâmina, entram na corrente sanguínea e se implantam em outros órgãos.

Base molecular do câncer AUTO-SUFICIÊNCIA EM SINAIS DE CRESCIMENTO

EVASÃO DA APOPTOSE

INSENSIBILIDADE EM SINAIS ANTITUMORAIS

ANGIOGÊNESE SUSTENTADA

INVASÃO TECIDUAL E METÁSTASE

POTENCIAL REPLICATIVO IMORTALIZAÇÃO

METÁSTASE

Comprometimento à distância por uma parte do tumor que guarda relação direta com o foco primário.

METÁSTASE- TIPOS

Transcavitária - células de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal e crescem e disseminamse.

Linfática – seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes.

Sanguínea – células tumorais que invadem os vasos sanguíneos. Compromete órgãos mais vascularizados.

METÁSTASE Tumor primário

Sítios mais comuns

Mama

Pulmão , osso, cérebro e fígado

Próstata

Osso

Pulmão (pequenas células)

Osso, cérebro, fígado, supra-renal

Pele, melanoma

Cérebro, fígado, intestino

Tireóide

Osso

Rim

Osso, fígado, pulmão, tireóide

Testículos

Fígado, pulmão

Bexiga

Fígado, pulmão, cérebro

ESTADIAMENTO • União Internacional Contra o Câncer (UICC) preconiza o sistema denominado TNM de Classificação dos Tumores Malignos.

CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES • Células bem diferenciadas (semelhantes ao tecido normal); • Crescimento progressivo, podem regredir; • Massa bem delimitada, não invade e nem infiltra tecidos; • Não ocorre metástase; • Células anaplásicas (diferentes do tecido normal); • Crescimento rápido; • Massa poucodelimitada, pode invadir e infiltrae tecidos; • Pode ocorrer metástase.

CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES Benigno Sufixo “oma”

TU benigno tecido cartilaginoso = Condroma TU benigno tecido gorduroso = Lipoma TU benigno tecido glandular = Adenoma

Maligno Epitélio de origem glandular: Adenocarcinoma Epitélio de revestimento externo e interno: Carcinomas

FATORES DE RISCO

FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS Tabagismo • Pulmão, laringe, cavidade Oral, esôfago, bexiga, pâncreas

Excesso de Álcool • Cavidade Oral, faringe, laringe, esôfago, fígado, mama, cólon e reto

Obesidade • Cólon, esôfago, rim, mama, endométrio, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, ovário, tireoide, meningioma e mieloma múltiplo.

Sedentarismo • Cólon, reto, mama e endométrio.

Agentes infecciosos • Colo do útero, fígado, estômago, cavidade oral.

Exposições Ocupacionais, poluição ambiental e exposição solar Dieta inadequada • Cólon, reto, mama, próstata, endométrio, esôfago, estômago.

Idade GĂŞnero Etnia Hereditariedade

ESTRESSE OXIDATIVO • Desequilíbrio entre produção e eliminação de espécies reativas de oxigênio (EROs) D A N O S

DNA, RNA, lipídios e proteínas

mal funcionamento do sistema de reparo do DNA  CÂNCER

Vit. A, C e E – aumentam potencial antioxidante no sangue. Obesidade: citocinas inflamatórias  aumento de EROs

Atividade física - Aumento e ativação de enzimas antioxidantes, levando à redução dos níveis de EROs.

Silva Camila Tainah da, Jasiulionis Miriam Galvonas. Relação entre estresse oxidativo, alterações epigenéticas e câncer. Cienc. Cult. [Internet]. 2014

NUTRIÇÃO, ESTILO DE VIDA E CARCINOGÊNESE

Screening

Redução mortalidade Prevenção

Não fumar Índice de massa corporal <30 Atividade física > 3,5 horas semanalmente Dieta adequada

1/3 do risco de câncer em comparação com aqueles que não tiveram nenhum desses fatores

 Tabagismo  Principal causa evitável de câncer;  30% das mortes relacionadas com câncer nos EUA;  Pulmão: aumenta risco em 10-20x;  Leucemia,

cavidade

oral,

cavidade

nasal,

seios

paranasais,

nasofaringe, laringe, esôfago, pâncreas, fígado, estômago, colo do útero, rim, intestino grosso e bexiga.  Múltiplos estágios de carcinogênese: contato de carcinógenos diretamente aos tecidos, causa irritação e inflamação e interfere com as barreiras de proteção naturais do organismo US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Atlanta, GA 2004.

 Alcóol  Estudo prospectivo de mais de um milhão de mulheres em um seguimento médio de 7,5 anos, 10 g / dia de álcool aumentaram o risco de câncer de orofaringe, esôfago, laringe, reto, fígado e mama.  O risco de desenvolvimento de câncer aumentou 6% (IC 95%: 4 a 7%) por cada 10 g/dia de álcool (de qualquer tipo) consumido.  Propriedades de solvente podem permitir que os carcinógenos penetrem nas membranas celulares.  Aumenta os níveis de estrogênio e interfere no metabolismo do folato.  Pode atuar como irritante, causando aumento da produção celular; como transportador que transporta carcinógenos; como um inibidor da metilação do DNA. Allen NE, Beral V, Casabonne D, Kan SW, Reeves GK, Brown A, Green J. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst. 2009;101(5):296. Seitz HK, Stickel F. Molecular mechanisms of alcohol-mediated carcinogenesis. Nat Rev Cancer. 2007;7(8):599.

 Exposição solar  Radiação solar é a principal causa de câncer de pele melanoma e não melanoma.  Radiação ultravioleta causa mutações genéticas e interfere com o sistema imunológico cutâneo, limitando a capacidade do organismo de rejeitar células anormais.  O risco de células escamosas e câncer de células basais parece correlacionar-se com a exposição total ao sol ao longo da vida.  A exposição cumulativa ao sol também pode aumentar o risco de melanoma, mas repetidas exposições intensas que levam a queimaduras podem ser ainda mais perigosas. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. Cancer J Clin. 2011;61(4):212.

 Atividade física  Redução do risco de câncer de cólon, fígado, estômago, pâncreas e mama.  Obesidade.  Possíveis mecanismos: redução nos níveis circulantes de insulina, hormônios e outros fatores de crescimento, melhor função imune.  Durante a adolescência, pode oferecer proteção adicional contra o câncer de mama.  A duração, intensidade e frequência da atividade física ainda são desconhecidas.

Inoue M, Yamamoto S, Kurahashi N, Iwasaki M, Sasazuki S, Tsugane S. Daily total physical activity level and total cancer risk in men and women: results from a largescale population-based cohort study in Japan. Am J Epidemiol. 2008;168(4):39 Boyle T, Keegel T, Bull F, Heyworth J, Fritschi L .Physical activity and risks of proximal and distal colon cancers: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104(20):1548.

 Obesidade  IARC, 2016 : Cólon, esôfago, rim, mama, endométrio, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, ovário, tireoide, meningioma e mieloma múltiplo.  Excesso de gordura corporal  processo inflamatório crônico  alteração no metabolismo de hormônios (leptina, sexuais)  dano celular.  Obesidade  diabetes  hiperglicemia  radicais livres  dano celular.

Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Grosse Y, Bianchini F, Straif K. Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med. 2016;375(8):794.

 Carne vermelha e processada  7 de 14 estudos de coorte e 7 dos 15 estudos de caso-controle: associações positivas para consumo de carne vermelha e câncer colorretal (CCR).  12 dos 18 estudos de coorte e 6 dos 9 estudos caso-controle: associação para a carne processada e CCR.  1 meta-análise encontrou relação dose-resposta com base em 10 estudos de coorte, com risco aumentado em 17% (CI 1,05-1,31) por 100g/dia de carne vermelha e aumentou 18% (IC 95%: 1,1-1,28) por 50 g/dia de carne processada.  Evidência suficiente para identificar a carcinogenicidade da carne processada, mas limitada para a associação do consumo de carne vermelha e câncer.

 Carne vermelha  Forma de preparo  Até 500g/semana

 Carne processada  Conservação.  Sem quantidade segura para consumo.

 Frutas, verduras e legumes  Fibras  Antioxidantes

Borges, RCB. Nutrigenômica e câncer: qual a evidência? maio/junho 2013 Onco&

 Curcumina – açafrão  ação anti-inflamatória.  Licopeno  ação ntioxidante.  Alicina – alho, cebola  polifenol que atua na carcinogênese.  Epigalocatequina 3-galato - chá verde  neutraliza a formação dos radicais livres.  Sulfurafanos – crucíferos  indol-3-carbinol: regulação hormonal e antioxidante.  Resveratrol  modulação hormonal, combate radicais livres, ação anti-inflamatória.  Beta-sitosterol – oleaginosas atuação na apoptose.  Vitamina D – regulação da inflamação, apoptose de células tumorais, diminuição da proliferação, diferenciação celular e imunomodulação.  Ômega 3  inibição da proliferação celular, aumento da apoptose e da antiangiogênese.

Estado nutricional

Câncer Perda de peso e desnutrição: 40% a 80% dos casos

Perda ponderal superior a 10%: 30% entre adultos

Estado nutricional

MENDES et al. 2006; CURADO 2008; WAITZBERG 2004.

Até 80% - apresentam algum grau de desnutrição durante o curso da doença

Desnutrição ao diagnóstico: 10-20%



A maior parte dos pacientes hospitalizados apresenta algum distúrbio envolvendo problemas nutricionais.



IBRANUTRI, 2001 – 48,1% desnutridos, sendo 12,5% desnutrição grave.



A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos varia de 22 a 58%.

SCREENING NUTRICIONAL

TRINTIN 2003; WAITZBERG 2001.

I N G E S T Ã&#x192; O

D E M A N D A

Etiologia da desnutrição Células Tumorais Malignas – alterações metabólicas

↑ Produção de Citocinas Pró-Inflamatórias IL-1, IL-6, TNF-α

↓ Apetite

↓ Ingestão alimentar

↑ PCR

↑ Gasto Energético Repouso

Alteração no Metabolismo Macronutrientes

↑ PIF Fator Indutor de Proteólise

Perda de massa magra

Perda de Peso induzida pelo tumor

Alterações metabólicas Substância

Mecanismo de ação

Leptina

Atua por meio da redução do apetite, elevação do gasto energético, ativação de circuitos catabólicos e supressão dos anabólicos.

Grelina

Redução do apetite, pelo bloqueio na resposta adaptada ao jejum por redução da expressão do ácido ribonucléico mensageiro da grelina no estômago.

Fator mobilizador de lipídeos (FML)

Atua no tecido adiposo através da hidrólise de triglicérides a ácidos graxos livres e glicerol, pelo aumento da adenosina monofosfato cíclico, de forma análoga aos hormônios lipolíticos e consequente mobilização e utilização lipídica.

Fator indutor de proteólise (FIP)

Indução da degradação protéica e inibição da síntese protéica no músculo esquelético.

Substância

Mecanismo de ação

Fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a)

Redução da ingestão alimentar, indução do balanço nitrogenado negativo, lipólise e proteólise, redução da atividade da lipase lipoprotéica, promoção do aumento de cortisol e glucagon, redução da insulina, conduz à resistência à insulina, anemia e febre, elevação do gasto energético.

Interleucina-1 (IL-1)

Induz saciedade, redução da ingestão alimentar, reduz a atividade da enzima lipase lipoprotéica, aumento da lipólise e a proteólise.

Interleucina-6 (IL-6)

Diminui a ingestão alimentar, promove a perda de peso em pacientes com linfoma, câncer de pulmão e colorretal, apresenta efeitos semelhantes a IL-1, porém de forma menos potente.

Interferon-gama (IFN-g)

Potencializa o efeito do FNT-a, reduz a ingestão alimentar, inibe a enzima lipase lipoprotéica nas células adiposas.

Alterações metabólicas Carboidrato Intolerância à glicose secreção de insulina Resistência periférica à insulina síntese de glicose turn over de glicose

Proteína

Lipídeos

turn over de PTN

Depleção de depósitos de gordura

síntese hepática de PTN

da lipólise

catabolismo proteico muscular síntese de proteína esquelética

Complicações PO

Menor tempo de sobrevida

Desnutrição

Maior tempo de hospitalização

Menor tolerância a QT e RT

OLIVEIRA e ANGELIS 2003; SANCHEZ et al. 2003; MENDES et al. 2006; CURADO 2008.

Estado nutricional Características do estado nutricional de adultos (n= 44). Estado nutricional

Desnutrição grave

2,3

Desnutrição moderada

4,5

Desnutrição leve

11,4

Eutrofia

56,8

Sobrepeso

20,5

Obesidade grau 1

4,5

MARTINS e MATOS, 2010.

Estudo restrospectivo com pacientes com câncer de cabeça e pescoço realizado no Hospital A.C. Camargo, 2010: - Perda ponderal prévia ao tratamento: 91,5%

Características do estado nutricional de idosos (n= 50). Estado nutricional Desnutrição

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

MARTINS e MATOS, 2010.

Avaliação nutricional

Assistência nutricional ao paciente oncológico individualizada

Avaliação nutricional

Cálculo das necessidades nutricionais

Terapia nutricional

Seguimento ambulatorial

Avaliação nutricional

Prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional

Reduzir catabolismo

Melhorar a resposta imune

Reduzir tempo de internação hospitalar

QUALIDADE DE VIDA

Triagem nutricional

Reconhecer o risco nutricional, para que sejam instituĂdas medidas de intervenĂ§ĂŁo nutricional mais precocemente.

DIAS et al 2011

Ministério da Saúde É OBRIGATÓRIA a implantação de protocolos de rastreamento e avaliação nutricional para pacientes internados pelo SUS

PORTARIA GM/MS nº 343, de 7 de março de 2005.

Diagnóstico

Realizada em até 72 horas da admissão, para identificar o risco nutricional

Peso

Altura

Alteração de peso

ADA 2004; ESPEN 2006; DIAS et al 2011.

Presença de comorbidade

PACIENTE EM RISCO NUTRICIONAL

PLANO NUTRICIONAL DEVERÁ SER ESTABELECIDO

ESPEN 2006; ADA 2004.

Exame fĂsico

Adaptado de DIAS et al 2011

Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP) Validada para pacientes oncológicos

Sensibilidade (98%) e Especificidade (82%)

Método simples, sem custo e rápido Bauer et al 2002, DITEN 2011, CNNO 2015

PARTE 1 1. Alterações de Peso 2. Ingestão Alimentar 3. Sintomas 4. Capacidade física e funcional

PARTE 2 Somatória das 4 questões Condições clínicas Febre e corticoide Exame físico

CLASSIFICAÇÃO A – EUTROFIA B – RISCO DE DESNUTRIÇÃO OU DESNUTRIÇÃO MODERADA C – DESNUTRIÇÃO GRAVE

Estudos mostram que a ASG e, mais especificamente, a ASG-PPP apresentam impacto positivo no rastreamento do risco nutricional. Tais métodos subjetivos correlacionam-se ainda com avaliações objetivas do estado nutricional, tais como a antropometria e os parâmetros bioquímicos.

ANTROPOMETRIA Método de mensuração da composição corporal, abrangendo seus dois principais compartimentos: tecido adiposo e massa livre de gordura.

Vantagens Baixo custo; Fácil aplicação; Confiabilidade do método; Técnica não invasiva.

Desvantagens  Resultados não podem ser vistos de forma isolada;  Não identifica deficiências específicas;  Avaliador treinado.

PESO

PREGAS CUTÂNEAS

ALTURA

CIRCUNFERÊNCIAS

Pouco freqüente

Ganho de peso

Drogas utilizadas no tratamento, como corticoides.

•

Aumentam o apetite

•

Provocam retenção hídrica

•

Podem provocar aumento do peso corporal.

Impedância bioelétrica Condições que alteram a composição corporal por distúrbios hídricos, limitações de uso da BIA na pratica clínica:

Método estimativo de quatro componentes corporais: Água Corporal ( Água Intra + Extracelular)

Edema

Proteína

Ascite

Minerais e Gordura corporal.

Diuréticos Mensura partir da resistência de uma corrente elétrica

componentes

estatura primários,

do a

paciente,

resistência,

reactância, impedância (Z) e ângulo de fase (AF).

Desnutrição grave Diálise

 399

pacientes

 IMC, ASG, ângulo de fase, função pulmonar , força aperto de mão, qualidade de vida  78% dos pacientes que apresentaram AF menor que p5 eram moderadamente ou gravemente desnutridos em comparação aos 39,1% dos pacientes com AF acima de p5.  Pacientes com AF inferior ao p5 apresentaram redução significativa do estado nutricional e funcional, redução da qualidade de vida e maior mortalidade.

The value of bioelectrical impedance analysis and phase angle in the evaluation of malnutrition and quality of life in cancer patients—a comprehensive review European Journal of Clinical Nutrition , (29 July 2015) O Grundmann, S L Yoon and J J Williams

Estudos mostram que o uso da BIA e AF podem beneficiar pacientes com câncer de várias formas: na prevenção; diagnóstico; prognóstico; e os resultados relacionados a tratamentos que interferem no estado de saúde e nutricional.

TC - diagnóstico Padrão ouro Composição corporal

 Redução da toxicidade do tratamento do câncer através de avaliações da composição corporal é uma área emergente de pesquisa.  TC avaliação confiável da composição corporal.  A variabilidade da disponibilidade da droga e toxicidade pode ser explicadas pela diferença na composição corporal.

Em mulheres, a massa magra reduzida foi preditor para toxicidade quando administrado 5-FU na dose convencional calculada pela superfície corporal. A diferença na toxidade entre homens e mulheres pode ser explicada pela diferença na composição corporal.

A avaliação laboratorial nutricional considera medidas bioquímicas de proteínas de síntese hepática, hemograma, leucograma e medidas plasmáticas de minerais, oligoelementos e vitaminas.

Proteínas

Meia-vida

Uso clínico

Limitações

Albumina

14-21 dias

Índice prognóstico de gravidade

Hidratação, distúrbio renal, hepático

Transferrina

8 - 9 dias

Índice prognóstico e monitorização

Alteração do metabolismo do ferro

Pré-albumina

2 dias

Monitorização e depleção aguda

Distúrbio renal, hepático e inflamação

Proteína transportadora Do retinol

12 horas

Índice prognóstico de gravidade

Distúrbio hepático, inflamação, diminuição de vitamina A e zinco

PCR

8 - 12hs

Indicador de infecção bacteriano e resposta inflamatória

Reagente de fase aguda, serve de contra-prova para as outros proteínas plasmáticas

Necessidades nutricionais

Calorimetria indireta  padrão ouro Equação Harris Benedict Regra de bolso

A calorimetria indireta é o método mais fidedigno de cálculo das necessidades nutricionais, porém é um método de alto custo pouco utilizado na prática clínica.

Necessidades calóricas ADULTOS/IDOSOS

KCAL/KG

Realimentação

Obeso

21-25

Manutenção de peso

25-30

Ganho de peso

30-35

Repleção

35-45

CNNO-INCA 2009.

Recomendações protéicas ADULTOS/IDOSOS

G/KG

Sem complicações

1,0 - 1,2

Estresse moderado

1,1 – 1,5

Estresse grave e repleção proteica

1,1 – 2,0

CNNO-INCA 2009.

Recomendações hídricas

IDADE

ML/KG

18 – 55 anos

55 – 65 anos

> 65

CNNO-INCA 2009.

Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas

Pacientes críticos

Necessidades calóricas FASE

KCAL/KG/DIA

AGUDA

20-25

ANABÓLICA

25-30 ESPEN 2006.

1,2 – 2,0 G/KG/DIA

Pacientes críticos Recomendação hídirca SITUAÇÃO

ML/KG/DIA

Normal

Ascite / edema / IRC / ICC

20 - 25

Desidratação

35 - 40

SHILS 2002

Limitações na Avaliação Nutricional subjetiva de Doentes com Câncer Avaliação do Consumo Alimentar Detectar se a alteração do hábito alimentar é de causa primária ou secundária a doença Tipo de câncer e doença avançada que alteram o gasto energético e levam a quadros de anorexia/ caquexia

Dificuldade na ingestão de alimentos

Paciente com déficit cognitivo, delírios, depressão ou astenia

Necessária a presença do cuidador responsável pelo paciente.

Terapia nutricional

Conceito Conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da nutrição enteral, suplementação oral ou parenteral.

Objetivos

Prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional

Reduzir catabolismo

Melhorar a resposta imune

Reduzir tempo de internação hospitalar

QUALIDAD E DE VIDA

Terapia nutricional

Suplemento nutricional oral

ANVISA (2008) - “Alimento ou substância que fornece nutrientes além das necessidades normais, devido gasto metabólico acelerado que requer reposição excedente”.

Indicações

Ingestão alimentar insuficiente

Dificuldade na deglutição

Perda ponderal significativa

Situação clínica

WAITZBERG 2009, ESPEN 2006

Escolha

Necessidades nutricionais

Capacidade digestiva e absortiva

Osmolaridade

Disfunção orgânica

FINALIDADE

Características  Apresentação: pó, líquido, creme  Composição  Calorias  Proteínas  Fibras  Específicos (isentos de gordura, para hepatopatas, renais, diabéticos)  Nutrientes específicos: w3, arginina, glutamina, nucleotídeos

Terapia nutricional Os suplementos nutricionais podem auxiliar a melhorar o consumo alimentar de pacientes que não conseguem atingir suas necessidades através da dieta habitual.

Método relativamente simples e não invasivo de suprir as necessidades de calorias, proteínas e demais nutrientes, aumentando a ingestão nutricional do paciente.

Devem ser ofertados como complementação à alimentação habitual, não de forma a substituí-las.

A introdução destes deve ser gradativa de maneira a otimizar a aceitação e minimizar aversão, e devem ser administrados preferencialmente quando o paciente estiver sem os efeitos colaterais decorrentes da quimio e/ou radioterapia.

A monitorização deve ser constante e contínua, procurando-se avaliar a aceitabilidade, efetividade, a ingestão alimentar, apetite, estado clínico e nutricional.

RAVASCO, 2015 Com o aconselhamento nutricional individualizado é possível obter maior ingestão calórica e proteica, melhora do estado nutricional e menor morbidade associada ao tratamento.

     

36 estudos (n=3670) Suplementos hiperproteicos (> 20% de PTN) Redução de complicações (fraturas e úlceras) Redução nas internações Melhora na ingestão calórica e proteica Aumento do peso

Módulos  Proteínas  Carboidratos  Lipídeos

Vantagens  Baixo custo e grande variedade; Envolvimento do paciente, família e/ou cuidador na preparação; Palatabilidade ajustada de acordo com preferências pessoais.

 Fibras  Aminoácidos

Desvantagens  Composição indefinida ou instável;  Exigem mais tempo de preparo e cozinha apropriada para este fim;  Apresenta utilização dificultada quando preparada em ambiente fora de casa Maior risco de contaminação.

WAITZBERG 2009

Apresentação

Tempo de utilização

Sabores

Preparações com suplementos

Orientação de alta  Cálculo de necessidades calóricas e proteicas  Ingestão alimentar do paciente  Qual é o seu objetivo?  Escolha do suplemento  Levar em conta situação clínica e socioeconômica do paciente  Frequência, diluição  Orientação ao paciente e cuidador  Explicar o que é o qual é a finalidade do uso do suplemento  Complemento  Avaliar a aceitabilidade, efetividade, ingestão alimentar, apetite, o estado clínico e nutricional.

Terapia nutricional

Quando iniciar?

• TNE precoce – 24 -48 horas após a estabilização hemodinâmica • Pacientes em risco nutricional ou desnutridos, sem previsão de ingestão adequada VO, em 3 a 5 dias. • Em 12-24 horas após a cirurgia.

Qual é a meta?

• Atingir as necessidades calóricas em 48-72 horas.

Qual o volume de inicio ?

• • • •

0-8h – 20ml/h 8 – 16h – 40ml/h 16 - 24 h – 60ml/h. > 24h – 20ml a cada 8 horas até atingir as necessidades.

Tratamento oncolรณgico

Cirurgia  Um dos principais tratamentos oncológicos  Pacientes com tumores de mama, tireóide, sistema nervoso central, câncer de pele não melanoma, melanoma, câncer do trato genito-urinário, sistema reprodutor feminino e masculino geralmente não apresentam alterações nutricionais no período da cirurgia.

Estado nutricional  evolução clínica do paciente previamente desnutrido

Terapia nutricional adequada: melhora o prognóstico de vários processos clínicos e cirúrgicos, a recuperação da saúde, redução do tempo de internação e os custos hospitalares.

Consenso da Sociedade da Norte-Americana de Cirurgiões, 2013 Triagem nutricional deve ser realizada rotineiramente como parte da avaliação pré-operatória para qualquer paciente candidato à cirurgia de grande porte. Albumina sérica (risco elevado quando < 3,0 g/dL) Proteína C-reativa (para avaliação inflamatória) IMC (risco elevado < 18,5 kg/m2 ou > 40 kg/m2) % do peso corporal atual em relação ao ideal (risco elevado < 90%) % perda de peso corporal em relação ao habitual (risco elevado para perda > 5% em um mês, 7,5% em três meses e > 10% em seis meses)

MCCLAVE et al., 2013

Resposta orgânica ao trauma

Citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6)

Hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol)

Prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos

Aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C-reativa) Diminuição de proteínas de fase aguda negativa (albumina e pré-albumina, transferrina) Edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina

Fase inicial ebb • Duração de 1-3 dias • Retenção hídrica, necessidade de fluidos intravenosos para manutenção da hemostasia • Normo ou hipometabolismo Fase tardia flow • Predominância de catabolismo sobre anabolismo • Aumento de excreção nitrogenada • Perda de massa magra

Resposta orgânica ao trauma Aparecimento ou agravamento de desnutrição pré-existente Redução da imunidade Dificuldade na cicatrização Aumento do risco de infecções

Quando iniciar? Projeto ACERTO • Pacientes diagnosticados pela ASG com grau de desnutrição B ou C devem receber terapia nutricional 7 a 14 dias antes da cirurgia.

ESPEN • Terapia nutricional durante 10 a 14 dias antes da cirurgia em pacientes com desnutrição ou grave risco nutricional. • Em pacientes oncológicos, a farmaconutrição deve ser administrada por 5 a 7 dias antes da cirurgia, a fim de melhorar a função imune.

CNNO • Iniciar a terapia nutricional 7-10 dias antes de cirurgias oncológicas de grande porte, independente do estado nutricional.

DITEN • Indicada de 7 a 14 dias antes da cirurgia, no paciente com risco nutricional grave candidato a operações eletivas de médio e grande porte.

Qual fórmula? FÓRMULA IMUNOMODULADORA ARGININA

GLUTAMINA

ÁCIDOS GRAXOS ω-3,6

NUCLEOTÍDEOS

ANTIOXIDANTES

NASCIMENTO et al 2011; ASPEN 2009; ESPEN 2016. Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

Arginina  Aumento da síntese de colágeno;  Reduz necrose na área tecidual;  Acelera cicatrização;

ATENÇÃO: PACIENTES COM SEPSE

 Reduz inflamação sistêmica

Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

Glutamina  Essencial na síntese protéica;  Ativa o mecanismo de defesa celular sem aumentar a produção das citocinas próinflamatórias;  Alimento para o enterócito

NASCIMENTO et al 2011; ASPEN 2009; ESPEN 2016. Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

Ácidos graxos  aModulação da resposta inflamatória;  Acelera cicatrização;  ω-3 potencializa ação da arginina

ATENÇÃO: Oferta excessiva pode causar efeito imunossupresor

Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

Nucleotídeos  Precursores do DNA e RNA;  Melhora resposta imunológia;

NASCIMENTO et al 2011; ASPEN 2009; ESPEN 2016. Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

Antioxidantes  Zinco, selênio, vitaminas A, C e E;  Melhora na função imune;  Aumento da síntese de colágeno;  Aceleração da cicatrização.

NASCIMENTO et al 2011; ASPEN 2009; ESPEN 2016. Jayarajan S1, Daly JM.The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence. Surg Clin North Am. 2011 Aug;91(4):737-53, vii.

PROCESSO CICATRICIAL 1 - Fase inflamatória

ω-3,6, proteínas

2 - Fase de reconstrução

Arginina, glutamina, antioxidantes

WAITZBERG 2006; SOUZA 2001

3 - Maturação e remodelagem

Nucleotídeos

Desnutrição x cicatrização

Função das células T

Força tênsil

Fagocitose

Combate à infecção

WAITZBERG 2006; WILLIANS 2001

Anticorpos

Fibroplastia

 Meta-análise, envolvendo 17 estudos randomizados e 2.305 pacientes  A suplementação pré-operatória por 5 a 7 dias, com fórmula contendo imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas, e o tempo de internação.

 Suplementação oral imunomoduladora por 7 dias no pré-operatório de pacientes com câncer gástrico.  Diminuição da duração da SIRS.  Redução na incidência de complicações infecciosas no pós-operatório.

 Complicações pós-operatórias  Infecções  Tempo de internação

 Pacientes com câncer gastrintestinal e baixos níveis séricos de pré-albumina.  Grupos: dieta oral imunomoduladora por 7dias no pré-operatório, dieta enteral padrão ou dieta oral sem suplementação.  Melhora dos níveis séricos da pré-albumina somente no grupo que recebeu imunonutrição.  Não houve alteração na incidência de complicações e tempo de internação.

 N= 40 pacientes com diagnóstico de CEC de CP  Grupo 1: dieta padrão no pré e pós operatório  Grupo 2: dieta enriquecida com imunomoduladores (arginina, nucleotídeos e ômega 3) no pré e pós operatório  Dosagem de albumina, pré albumina, PCR, IL-6 e TNFα 5 dias antes e 8 dias após cirurgia  Complicações pós operatórias menores no Grupo 2, especialmente nos pacientes bem nutridos.

ESPEN

Jejum pré-operatório  Jejum noturno pré-operatório - prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico (Síndrome de Mendelson).  O jejum pré-operatório prolongado resulta em aumento significativo de resistência à insulina e seu agravamento está relacionado com maior tempo de permanência hospitalar

NASCIMENTO et al,2010.

• A resposta orgânica ao jejum é agravada com o trauma operatório e a lesão tecidual.  Aumento dos hormônios contrarreguladores,  Maior produção de mediadores inflamatórios que incrementam a resposta orgânica aumentando:  resistência insulínica  proteólise muscular  lipólise  resposta inflamatória sistêmica

Liberação de citocinas e produção de proteínas de fase aguda em direta associação com a intensidade do trauma.

 21 estudos randomizados e 1.635 pacientes  A ingestão de CHO 2-4h antes de cirurgias abdominais reduziram a resistência periférica à insulina e tempo de hospitalização

 Redução na resistência periférica à insulina  Melhora na resposta inflamatória

 Não houve aumento do volume gástrico residual durante a indução anestésica.

Recomendações

NASCIMENTO et al,2011

Pós-operatório  O jejum pós-operatório baseia-se na ideia de que o repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização de anastomoses digestivas.  Retorno do peristaltismo, através do aparecimento dos ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases que, em geral, ocorre em torno de 2 a 5 dias.

Atualmente.....  Intestino delgado retorna ao peristaltismo normal em 4 a 8 horas após a cirurgia.  Cólon esquerdo e o estômago retornam em aproximadamente 24 horas, sendo que as contrações na região antral do estômago retornam ao normal em 2 horas depois do procedimento cirúrgico.  A carência prolongada de alimentos na luz intestinal leva à atrofia de mucosa, podendo romper a barreira mucosa e, consequentemente, promover a translocação bacteriana.

Andersen 2006.

 Meta-análise envolvendo 26 artigos com 2214 pacientes.  Menor tempo para início de ruído hidroaéreo.  Menor tempo de hospitalização.  Menor risco de íleo pós-operatório.

 A realimentação precoce no pós-operatório envolvendo pacientes com anastomoses intestinais é segura, tolerável, não se relaciona com deiscência de anastomose.  Diminui o tempo de duração do íleo paralítico.  Reduz morbidade e mortalidade.  Reduz tempo de internação.

Projeto ACERTO  Cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais: dieta oral líquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6 – 12 horas após).  Cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou reto-cólica: dieta pode começar no primeiro pós-operatório (dieta líquida).  Cirurgias com anastomoses esofágicas, a dieta deve começar no primeiro pós-operatório pela jejunostomia ou sonda naso-entérica.  Criar via de acesso nutricional no ato operatório.

DITEN  A reintrodução da dieta no pós-operatório deve ser realizada precocemente (12-24h), na maioria dos procedimentos cirúrgicos.  Em pacientes eletivos, submetidos a ressecção parcial do estômago, intestino delgado ou grosso, recomenda-se a reintrodução da dieta por via oral ou enteral de 12-24 h após a cirurgia.  Pacientes submetidos a operações de ressecções de neoplasias de cabeça e pescoço, ressecções esofágicas ou gastrectomia total devem receber TN por SNE ou por jejunostomia também de modo precoce, em 12-24 horas após a operação.

ESPEN

 Realimentação precoce após cirurgias gastrintestinais  Ingestão oral, incluindo líquidos claros, pode ser iniciada em poucas horas para a maioria dos pacientes submetidos à ressecção de cólon.

Nível A de recomenação

Terapia nutricional

Em 12-24 horas após a cirurgia.

Atingir as necessidades calóricas em até 48-72 horas.

Fórmulas hipercalóricas, hiperproteicas, enriquecidas com imunomoduladores.

CNNO-INCA,2011; NASCIMENTO et al,2011; ASPEN,2009.

Câncer de Cabeça e Pescoço

IncidĂŞncia

INCA , 2015

INCA 2016

Genden et al 2010.

Oral Enteral Parenteral

Via de escolha para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.

 Localização do tumor  Extensão da ressecção  Tipo de reconstrução  Grau de mobilidade das estruturas remanescentes  Linguagem oral  Mastigação  Deglutição  Olfato  Paladar  Deformidades plásticas e estéticas

Emocional

S E Q U E L A S

Tipo de cirurgia

Alimentação pós-operatória

Laringectomia total

SNE ou Gastrostomia

Faringolaringectomia total Laringectomia parcial SNE ou Gastrostomia

Hemilaringectomia, cordectomia Laringectomia vertical frontolateral Laringectomia parcial horizontal Laringectomias subtotais Buco-faringectomia

SNE

Hemimandibulectomia Glossectomias parciais ou totais Pelveglossectomia Tireoidectomia

Alimentação

macia,

consistência normal Adaptado de OLIVEIRA e ANGELIS 2003.

com

progressão

para

Características das dietas ingeridas (n=94). Dieta

Enteral exclusiva

61,7

Líquida exclusiva

7,4

Semi-sólida exclusiva

35,1

Sólida exclusiva

47,9

Enteral + via oral

36,2

MARTINS e MATOS, 2010.

Terapia nutricional enteral

Indicação de suplementação via oral

Fonoaudiólogo

Líquida

Pastosa ANGELIS 2003

Sólida

 A reabilitação para via oral ocorreu em 33 pacientes, sendo que a média do tempo de realimentação em dias foi de 49,12. • Média do tempo de realimentação, em dias, de acordo com o tratamento realizado. Tratamento Cirurgia exclusiva

Tempo de realimentação 9

Quimioterapia + radioterapia

94,43

Radioterapia + cirurgia

37,5

Radioterapia + quimioterapia +

46,45

cirurgia

Média do tempo de realimentação, em dias, de acordo com o estado nutricional final de adultos. Estado nutricional

Tempo de realimentação

Desnutrição grave

Desnutrição moderada

Desnutrição leve

Eutrofia

46,25

Sobrepeso

40,67

Obesidade grau 1 NA: não avaliável

Média do tempo de realimentação, em dias, de acordo com o estado nutricional final de idosos. Estado nutricional

Tempo de realimentação

Desnutrição

69,67

Eutrofia

32,00

Sobrepeso

Obesidade

NA: não avaliável

Radioiodoterapia - iodo radioativo (I131) - Ablação de remanescentes tireoidianos pós-cirúrgicos - Destruição de focos microscópicos de câncer e tratamento de metástases - Realizada em casos com ressecção tumoral incompleta, metástases clinicamente detectáveis, ou com alto risco de recidiva. Dieta pré radioiodoterapia Pobre em iodo (ingestão de 30 a 50 μg/dia) durante 2 semanas antes da ablação: aumento da taxa de ablação. Kowalski 2006; Ferraz et al 2001; Maia et al, 2007.

Kowalski 2006

Dieta em

Dieta Geral

Jejum 4h após

consistência

do procedimento

pastosa laxativa sem ácidos

Hábito intestinal

laxativa com ácidos

Hidratação

Supressão hormonal Hormônios tireoideanos Evitar hipotireoidismo Minimizar o efeito do TSH em induzir o crescimento tumoral Uso contínuo

 Hipotireodismo • Ganho de peso • Depressão • Pele e cabelos secos • Constipação • Distúrbios no ciclo menstrual • Dificuldade de concentração • Intolerância ao frio

Parise et al 2008; Kowalski 2006

Pós operatório

Fístula quilosa

 Ocorre em 1-2,5% de pacientes submetidos a esvaziamento cervical  Complicações associadas: - estado nutricional (depleção de vitaminas lipossolúveis e proteínas séricas) - equilíbrio hidroeletrólítico (hipovolemia, hiponatremia, acidose metabólica) - imunológico - formação de fístulas - necrose cutânea

Otero et al 2010

Fístula quilosa - Manejo nutricional  Diminuir a produção de quilo  Repor perdas de fluídos e eletrólitos  Manter e/ou recuperar estado nutricional  Dieta hipogordurosa suplementadas com TCM  Nutrição enteral  Nutrição parenteral

Resolução mais rápida em comparação com a NE por reduzir peristaltismo e fluído linfático Otero et al 2010

Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Complicação  Recidivas – até 24 meses após o tratamento  Incidência de segundo tumores na CP, pulmão, esôfago  Aumento da expectativa de vida de pacientes com CCP maior probabilidade do aparecimento da segunda lesão

ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO Kowalski 2006

Cirurgia Abdominal

IncidĂŞncia

Cirurgia abdominal

INCA , 2015

Cirurgia abdominal

INCA 2016

Todo o paciente com tumor abdominal terá algum comprometimento nutricional e deve ser avaliado tanto no pré-operatório quanto no pós operatório.

A dietoterapia a ser aplicada dependerá da localização do tumor, estadiamento, tratamento realizado e dos efeitos colaterais que possa apresentar, devendo ser específica para cada paciente. ASSAF 2003

Cirurgia Abdominal – Esôfago  8º mais incidente no mundo

Estimativa de novos casos: 10.810, sendo 7.950 homens (6º) e 2.860 mulheres (13º)  Sobrevida em cinco anos é baixa, por volta de 15% a 25%  Alta incidência entre as populações negras dos Estados Unidos, assim como na América do Sul, Ásia, França e África.  Carcinomas de células escamosas – 90%  3-4x mais comum entre homens

Tumor Inicial  Assintomático  30% dos casos são diagnosticados tardiamente  Disfagia  Principal sintoma  Obstrução: 2/3  Desnutrição  Broncoaspiração  Odinofagia : 50% dos casos

Cirurgia

EC I, II e III: Cirurgia EC III: RT cc QT QT

EC IV: tratamento paliativo

Tumores localizados no local ou próximo à junção esofagogástrica, indica-se a esofagogastrectomia.

Tumores localizados no acima da junção à junção esofagogástrica, indica-se a combinação de radioterapia e quimioterapia, seguida de cirurgia.

A realimentação inicia-se com nutrição enteral via SNE ou JJN. A dieta VO é iniciada após realização do deglutograma. A evolução dietética e as orientações são as mesmas para pacientes gastrectomizados. ASSAF 2003

 5º mais incidente no mundo

Mais incidente Japão, China e América Latina Estimativa de novos casos: 12.920 em homens e 7.600 em mulheres 2ª causa de morte por câncer no mundo em ambos os sexos Prevalente em homens > 40 anos Redução na incidência e mortalidade  Melhor conservação dos alimentos  Aumento no consumo de alimentos frescos  Redução de alimentos conservados no sal INCA 2016

Tumor Inicial  Assintomático  Desconforto e dor epigástrica, má digestão e azia  Doença Avançada: perda de peso, anorexia, vômitos e anemia

Estadiamento  QT Neoadjuvante ou adjuvante

A ressecção endoscópica ou cirúrgica é o único tratamento com finalidade curativa.

Para tumores localizados nos terços proximal e médio, a gastrectomia total é o procedimento de escolha. A

realização

necessária.

ASSAF 2003

esofagectomia

distal

pode

Tumores localizados no terço distal, ser indica-se gastrectomia subtotal.

Cirurgia Abdominal – Estômago

• • • • • Ingestão alimentar • reduzida •

Perda da função de reservatório do estômago Saciedade precoce Perda de apetite Dispepsia Alteração na motilidade intestinal Disfagia Vômitos

• A redução do ácido gástrico e a insuficiência pancreatobiliar levam ao crescimento bacteriano • A ressecção do nervo vago, que inerva o estômago, e a perda de

Má absorção

função do piloro podem levar a um rápido fluxo do alimentos pelo intestino delgado, diminuindo a absorção dos nutrientes

ASSAF 2003

• A retirada do antro faz com que haja depleção de gastrina, causando

Vitamina B12

atrofia das células parietais, que produzem fator intríseco, levando a má absorção da vitamina.

• Diminuição de vitamina D, perdida em casos de esteatorreia.

Cálcio

• Menor absorção, já que é absorvido no duodeno.

• Diminuição da produção de ácido clorídrico que participa da

Ferro

conversão em ferro sérico em ferroso. ASSAF 2003

Síndrome de Dumping  Sintomas acontecem após a primeira hora após a refeição.  Quando uma mistura hiperosmolar de alimentos é rapidamente introduzida no intestino delgado, á água do plasma passa para a luz intestinal, para equilibrar a pressão osmótica intraluminal. Com a redução de água no plasma, diminuição do volume sanguíneo e da pressão, ocorrem os sintomas da síndrome de dumping:  Fraqueza  Palidez  Dor adominal  Taquicardia  Sudorese  Vômitos  Diarreia

ASSAF 2003

Cirurgia Abdominal – Esôfago e estômago

Fracionamento das refeições

Mastigação

Evitar consumo de produtos açucarados e gordurosos

ASSAF 2003

Não ingerir líquidos durante as refeições

 Perda de peso presente em 35% dos casos  Média de 10-15%

Perda de peso em pacientes oncológicos submetidos às cirurgias esôfago-gástricas Miola, Thaís M; Pereira, ACC, 2016. Metodologia: Dados de pacientes com diagnóstico de câncer de esôfago e estômago submetidos às ressecções cirúrgicas que acompanharam no ambulatório de nutrição no período de até 3 meses do pós-operatório. Foi observada a média de perda ponderal (%) e de peso em quilos, assim como descrito o diagnóstico nutricional no pós-operatório. Resultados: Foram incluídos no estudo 57 pacientes. Destes, 65% (37) eram do sexo masculino e 35% (20) eram do sexo feminino. A idade variou de 31 a 82 anos, com média de 60 anos. Quarenta e sete pacientes (82,4%) apresentavam diagnóstico de câncer gástrico, enquanto 10 (17,5%) pacientes tinham diagnóstico de câncer de esôfago.

Perda de peso em pacientes oncológicos submetidos às cirurgias esôfago-gástricas Miola, Thaís M; Pereira, ACC, 2016. Resultados: A média de perda ponderal do peso em até 3 meses após a cirurgia foi de 10,7% e a média de perda de peso em quilos foi de 8 kg. 45 40

40,3

35 30

26,3

25 20

17,5

15,7

10 5 0 DESNUTRIÇÃO

EUTROFIA

SOBREPESO

OBESIDADE

Cirurgia Abdominal – Pâncreas

A cirurgia única possibilidade de cura para o câncer de pâncreas.

Gastroduodenopancreatectomia (GDP) é indicada para os tumores localizados na cabeça do pâncreas.

Duodenopancreatectomia (DPT) é indicada para tumores localizados no corpo e cauda do pâncreas.

ASSAF 2003

13° causa de câncer no mundo Brasil: 10 mil novos casos por ano 4% das mortes por câncer Mais comum em homens Sobrevida em 5 anos é de 20-25%  Doença Inicial: Assintomática  Doença Avançada:  Dor – 75%  Perda de peso – 90%  Icterícia – 70-80% (cabeça do pâncreas)  Insuficiência pancreática  Alteração da glicemia

QT - Adjuvante - Paliativa - Recidiva

RT - Adjuvante

• Dieta líquida baixo resíduos restrita  líquida hipogordurosa hipofermentativa  pastosa

Evolução de dieta no pós- operatório

hipogordurosa hipofermentativa  leve hipogordurosa hipofermentativa  branda hipogordurosa

Dieta hipogordurosa

hipofermentativa.

• Síndrome de má digestão devido a insuficiência

Alterações pós-operatórias

pancreática exócrina. • Esteatorreia, flatulência e perda de peso podem ocorrer pela insuficiência pancreática endócrina.

Alterações pós-operatórias

ASSAF 2003

• Devido à função irregular do pâncreas, o paciente pode se tornar diabético.

Enzimas pancreáticas – Recuperação de peso?

Controle glicêmico

Cirurgia Abdominal – Fígado

Hepatocarcinoma – 90% Incidência mundial: 7,5% Metastático  Doença Inicial: Assintomática  Doença Avançada:  Dor  Massa palpável  Ascite  Perda de peso

Cirurgia - Child A: ressecção - Child B e C: transplante

Ablação percutânea por radiofrequência

Qumioembolização

Child-Pugh Ascite Bilirrubinemia total Albuminemia Tempo de Protrombina Encefalopatia A – compensado BeC– descompensado

Ressecção

Ablação

Quimioem bolização

QT paliativa

Cirurgia Abdominal – Fígado e Vias Biliares  Adenocarcinoma: 95% Intra-hepático (5-10%) Extra-hepático (60%) Periampular/Distal (20-30%) Etiologia desconhecida cálculos?  Sintomas: Anorexia perda de peso Icterícia Tratamento:  TU Ressecável  Cirurgia  TU Irressecável  Quimioterapia + Desobstrução das vias biliares

Evolução de dieta no pós operatório: Dieta líquida baixo resíduos restrita  líquida hipogordurosa  pastosa hipogordurosa  leve hipogordurosa  branda hipogordurosa.

Acompanhar exames laboratoriais (enzimas hepáticas).

ASSAF 2003

Cirurgia PĂŠlvica â&#x20AC;&#x201C; Tumores colorretais

Incidência

Cirurgia Pélvica – Tumores colorretais

INCA , 2015

Cirurgia Pélvica – Tumores colorretais

INCA 2016

Localização do Tumor

Cirurgia

Cólon direito: Ceco e cólon ascendente

Hemicolectomia direita

Cólon transverso, próximo ao ângulo esplênico

Hemicolectomia esquerda parcial ou total

Cólon transverso, longe do ângulo esplênico

Transversectomia ou colectomia subtotal

Cólon descendente

Colectomia parcial esquerda ou Hemicolectomia esquerda

Cólon sigmóide

Sigmoidectomia

Reto, com invasão no máximo da camada submucosa

Amputação abdominoperineal + colostomia

Tumores inoperáveis ou complicações

Colostomia ou Ileostomia

SERRALHEIRO 2003

Dieta líquida baixo resíduos restrita

Hipofermentati va ou Baixo resíduos

SERRALHEIRO 2003

Líquida

Pastosa

Branda

Leve

Cirurgia Pélvica – Tumores colorretais

Estoma Abertura cirúrgica Desviar o trânsito fecal ou urinário Temporária ou definitiva Em alça ou terminal

Colostomia

Ileostomia



Abertura cirurgia do cólon



Exteriorização do íleo



Consistência: líquida  pastosa normal



Eliminação  300 ~ 800 mL



Consistência: líquida ou semi-líquida semi-pastosa

SERRALHEIRO 2003

Estoma

Perdas nutricionais

Eliminações

Complicações

Colostomia de cólon ascendente

Água, Na, K, desativação de enzimas digestivas

Fezes semilíquidas e abundantes Enzimas digestivas

Diarreia, flatulência, vômitos, fadiga, dores musculares

Colostomia de cólon transverso

Água, Vit K

Fezes semilíquidas formação intermitente

Diarreia, odor fétido, flatulência

Colostomia de cólon descendente

Pouca – nenhuma interferência

Fezes formadas com intervalos regulares

Obstipação, odor fétido, flatulência

Colostomia de cólon sigmóide

Pouca – nenhuma interferência

Fezes formadas com intervalos regulares

Obstipação, odor fétido, diarréia, flatulência

Ileostomia

Ca, Mg, água, Fe, Vit A, B12, D, E, K, sais biliares, gordura, proteína, ác. fólico

Fezes líquidas abundantes e pastosa (tardio)

Diarreia, flatulência, anemia, esteatorréia, anorexia, perda de peso, fraqueza

SERRALHEIRO 2003

Cirurgias do TGI - Complicações Fístula é uma comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca ou cavidade abdominal (fístula interna) ou, ainda, com a superfície cutânea (fístula externa), através da qual ocorre a drenagem dos líquidos digestivos. Elas podem ser gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica. Débito da fístula Alto (>500ml/24h) Baixo (<500ml/24h) SERRALHEIRO 2003

A terapia nutricional nas fístulas será indicada quando a cirurgia não for a medida corretiva.

O objetivo é prevenir a perda de proteína e auxiliar no fechamento espontâneo com a cicatrização.

Em fístulas linfáticas ou quilosas, a dieta deve ser hipogordurosa e o uso de TCM pode melhorar aporte energético.

Em fístulas entéricas, a dieta deve ser isenta de resíduos até o fechamento da mesma.

Radioterapia

A radioterapia (RT) é um tratamento localizado, cujo agente terapêutico é a radiação ionizante e tem como objetivo a destruição das células neoplásicas

Pode ser externa ou interna, também chamada de teleterapia ou braquiterapia, respectivamente

A mais utilizada é a teleterapia e a RT pode ser usada com finalidade de reduzir o volume tumoral para a cirurgia, reduzir o risco de recorrência local da doença após a cirurgia, como principal forma de cura ou na paliação de sintomas.

Região irradiada

Técnica utilizada

Efeitos colaterais Dose

Tratamento concomitant e à QT

Radioterapia - Cabeรงa e Pescoรงo

Odinofagia

Disfagia

Disgeusia

Xerostomia

Perda de apetite

Mucosite

• Odinofagia  Modificar a consistência da dieta de acordo com a aceitação do paciente (intensidade da dor)  Dar preferência a alimentos na consistência pastosa ou liquidificados  Aumentar o fracionamento da dieta  Evitar alimentos secos e duros  Evitar extremos de temperaturas  Diminuir o sal das preparações  Evitar ácidos

• Disfagia

 Modificar a consistência da dieta conforme aceitação, de acordo com as orientações do fonoaudiólogo e a capacidade do paciente  Em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastosos, indicar o uso de espessantes  Em caso de disfagia a alimentos sólidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e deglutição  Evitar alimentos secos e dar preferência a alimentos umedecidos

Radioterapia - Cabeça e Pescoço

 N= 31  QT (paclitaxel + cisplatina) + RT  Estase em cavidade oral - 58%  Disfagia discreta – 54,8%  Disfagia grave – 9,6%

 N= 87  Disfagia – 50,6%  Disfagia para sólidos – 72,4%  Suporte nutricional – 57,1%  Glossectomia + QT/RT – 45% apresentaram disfagia

• Disgeusia  Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos  Aumentar o fracionamento da dieta  Modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação  Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos  Lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los  Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes  Utilizar ervas aromáticas e condimentos

• Xerostomia

 Adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência  Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas  Ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e deglutição  Adicionar caldos e molhos às preparações  Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimentos em excesso  Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta  Chupar balas azedas

• Perda de apetite  Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição  Aumentar a densidade calórica das refeições  Aumentar a variedade das preparações

• Mucosite

 Modificar a consistência da dieta de acordo com o grau de mucosite  Evitar alimentos secos, duros ou picantes  Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria  Diminuir o sal das preparações  Evitar ácidos

 Aconselhamento nutricional  Recordatório alimentar  Meta calórica: 35kcal/kg/d  Meta protéica:1,5g/kg/d

da ingestão protéica + aconselhamento nutricional da mucosite

grau de severidade

 Glutamina • Aminoácido condicionalmente essencial em situação de hipercatabolismo associadas a grandes cirurgias, queimaduras extensas, sepse e inflamações, onde existem balanço nitrogenado negativo e elevação das taxas de proteólise, e também em estados de imunodeficiência, encontrados frequentemente nos pacientes portadores de neoplasias.

Demanda =

Níveis plasmáticos

16 pacientes 20g/d glutamina em pó isolada diluída em 40ml de água

ACCCC Recomendação para pacientes em tratamento radioterápico em região de CP: 20g de glutamina/d

• Crioterapia  Poucos estudos em pacientes com CCP  Bons resultados em pacientes submetidos a TMO

CaracterĂsticas do grupo de sintomas de acordo com tratamento realizado. VariĂĄveis

Gastrointestinais

Orais

1,8

Cirurgia exclusiva

28,6

Radioterapia +

19,6

28,6

5,4

12,5

17,9

32,1

42,9

14,3

Radioterapia

% Nenhum

exclusiva

quimioterapia Radioterapia + cirurgia Radioterapia + quimioterapia + cirurgia MARTINS e MATOS, 2010.

 Orientação nutricional pelos primeiros 4 dias do tratamento e depois semanalmente durante o restante do tratamento.  Todos receberam suplemento nutricional (373kcal)  IMC influenciou na mucosite G3 (16,6% X 55,5%)  Orientação nutricional + suplemento nutricional = redução na toxicidade e interrupção do tratamento

 G1 – Orientação nutricional + dieta habitual  G2 – Dieta habitual + suplemento hiperprotéico  G3 – Dieta habitual a vontade  Avaliação em 3 momentos – Início / Final / Após 3 meses do término da RT

A realização da GTM nos pacientes com CCP, antes do início do tratamento quimio e/ou radioterápico, está relacionada com ganho ou manutenção do peso corporal e redução da internação hospitalar por desidratação.

GTM profilática em pacientes com CCP em tratamento QT/RT

Interrupção do tratamento

 N=83  TNE profilática:16 pacientes

Não houve benefício na realização da GTM ou SNE em relação à interrupção e ao replanejamento da RT

 Pacientes com SNE perderam, em média, 3,7 kg, em contrapartida de um ganho de 0,8 kg para os indivíduos com GTM.  As infecções, mais frequentes no grupo da GTM (66%) X 30% no grupo da SNE.  As complicações presentes na SNE foram ulceração da faringe, recusa na reinserção do tubo e desconforto do tubo, enquanto na GTM foram obstrução do tubo e crescimento de colônias no íleo.

 Estudo randomizado  N=134  Grupo estudo: GTM  Grupo controle: aconselhamento nutricional, podendo utilizar SNE se necessário

 Tempo de internação: sem diferença signiticativa  GTM profilática

 Melhor qualidade de vida (6 meses após tratamento)  Perda poderal inferior  Estado nutricional: 10% menos

 N=341  Perda ponderal durante radioterapia: 60,7%  Perda ponderal intensa (> 5% em 1 mês): 43,7%  TNE foi utilizada em 39,9% pacientes durante a radioterapia, sendo que em 17,9% forma profilática e 22% de forma reativa.  A interrupção da radioterapia foi observada em 10,6% dos pacientes  O uso de TNE profilática é melhor que a reativa, pois os pacientes que fizeram uso de TNE profilática reduziram em 50% a necessidade de interrupção de radioterapia, quando comparado com os pacientes que utilizaram TNE reativa.

Estudo restrospectivo N=43

Não tiveram alterações significativas no peso, IMC) ou proteínas séricas.

Radioterapia - SNC

Náuseas

Vômitos

Inapetência

• Náuseas e vômitos  Aumentar o fracionamento da dieta.  Dar preferência a alimentos mais secos, cítricos, salgados e frios ou gelados.  Evitar jejuns prolongados.  Evitar frituras e alimentos gordurosos.  Evitar alimentos e preparações que exalem odor forte e procurar realizar as refeições em locais arejados durante e após as refeições.  Preparações com gengibre.

Radioterapia – Tórax

Disfagia

Odinofagia

Esofagite

• Esofagite  Modificar a consistência da dieta, de acordo com a aceitação do paciente  Aumentar o fracionamento da dieta  Aumentar a densidade calórica e proteica das refeições  Evitar alimentos secos, duros, cítricos, salgados, picantes e condimentados  Utilizar alimentos em temperatura ambiente  Diminuir o sal das refeições  Mastigar os alimentos, evitando a aerofagia  Evitar a ingestão de café, refrigerante ou qualquer bebida gaseificada

Radioterapia – Abdominal

Náuseas e vômitos

Diarreia

Inapetência

Constipaçã o

• Diarreia  Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição  Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, cafeína  Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico  Aumentar a hidratação  Evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares  Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis  Evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas

• Constipação  Ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas  Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico e suplementação de fibras dietéticas  Estimular a ingestão hídrica de  Estimular a prática de exercícios físicos conforme mobilidade do paciente  Consumir líquidos aquecidos em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico em jejum, que ocorre principalmente após o desjejum

Radioterapia – Pélvica

Náuseas e vômitos

Inapetência

Diarreia

Constipação

Dieta restrita em resíduos e fibras

Previne a impactação de fezes no trato digestivo estenosado e reduz a frequência e volume fecal, enquanto prolonga o tempo de trânsito intestinal

 22 artigos  2246 pacientes  Não há evidências de alto grau suficientes para recomendar a intervenção nutricional com alteração na dieta durante radioterapia pélvica.  A substituição total de dieta com fórmula elementar pode ser apropriado em toxicidade severa.  Os probióticos oferecem promessa, mas não podem ser introduzidos na prática clínica sem avaliação rigorosa de segurança.  A qualidade metodológica dos estudos de intervenção nutricional comprometida.

 114 pacientes  Sem interferência no estado nutricional.  53,5% a realizaram de forma adequada.  Melhora do hábito intestinal: frequência das evacuações e consistência do bolo fecal.

Enterite actínica

Inflamação Perda da superfície absortiva da mucosa

RT nos enterócitos

AGUDA

Alteração da permeabilidade e motilidade intestinal Má absorção Perda hidroeletrolítica e proteica

CRÔNICA

Invasão bacteriana

Lactobacillus acidophilus LAC-361 and Bifidobacterium longum BB- 536

O uso de probióticos (2x/d) pode reduzir ocorrência de diarreia G 2,3 e 4 após o término do tratamento .

Estudos mostraram benefĂcios no controle da diarreia com uso de probiĂłticos.

Grupo placebo e grupo glutamina 45g de glutamina /dia Não houve diferença entre a incidência de diarreia. Grupo glutamina: nenhum paciente apresentou diarreia G3 e 4, enquanto no grupo placebo esteve presente em 69% dos casos.

Estudo randomizado 30g de glutamina/d Não houve benefício do uso de glutamina para prevenção de enterite durante a RT.

O uso de glutamina aumentou a frequência de evacuação após 1 ano do término da RT.

Radioterapia - ESPEN

Quimioterapia

Tratamento sistêmico com objetivo de destruir multiplicação de células tumorais.

Regime de QT varia de acordo com o tipo e estágio da doença, finalidade do tratamento e condições clínicas do paciente.

Utilizada para reduzir o volume tumoral para a cirurgia, para reduzir o risco de recorrência local da doença, com finalidade curativa ou paliativa.

Vias de administraĂ§ĂŁo Oral Intraperitoneal Intravenosa Intra-arterial Intratecal

Quimioterapia – Classificação dos quimioterápicos

Especificidade no ciclo celular • Ciclo específico • Ciclo inespecífico Estrutura química e mecanismo de ação • • • • • •

Agentes alquilantes Antimetabólitos Antibióticos antitumorais Plantas alcalóides Agentes múltiplos Hormônios e antagonistas tumorais

• Baseia-se no ponto de interferência no mecanismo de ação das diferentes etapas do ciclo celular:

Droga

Indicação

Paclitaxel

Mama metastático ou recidivado

Dactinomicina

TU Wilms, rabdomiossarcoma, células germinativas, testículo, melanoma, neuroblastoma, sarcoma, retinoblastoma,

Asparaginase

LLA

Carmustina

Glioblastoma, astrocitoma, cólon, pulmão, melanoma, MM, LH, LNH

Arsênico Trióxido

MM, LMC, LMA

Bleomicina

Testículo, LH, LNH, melanoma, sarcoma

Busulfan

LMC

Carboplatina

Ovário, pulmão, CP, endométrio, bexiga, esôfago, colo útero, mama, SNC, sarcoma

Fluorouracil

Colorretal, mama, gastrointestinais (anal, pâncreas, esôfago e gástrico), cabeça e pescoço, hepatomas, carcinoma basocelular da pele e queratoses actínicas.

Droga

Indicação

Ciclofosfamida

LH, LNH, LMA, LLA, LMC, LLC, MM, mama, testiculo, endometrio, ovário, pulmão, neuroblastoma, retinoblastoma

Cisplatina

Testiculo, ovário, bexiga, CP, esôfago, pulmão, mama, colo útero, próstata

Clorambucil

LLC, LH, LNH, mama, ovariano e testicular, coriocarcinoma

Capecitabine

Colorretal e mama metastáticos

Irinotecano

Colorretal

Dacarbazina

Melanoma metastático, LH, sarcomas de tecidos moles, neuroblastoma, fibrossarcomas, rabdomiossarcoma, carcinoma de células ilhotas, carcinoma medular da tiróide

Droga

Indicação

Docetaxel

Mama, pulmão não-pequenas células, gástrico avançado, cabeça e pescoço e de próstata metastático.

Doxorrubicina

Bexiga, mama, cabeça e pescoço, leucemia (alguns tipos), fígado, pulmão, linfomas, mesotelioma, MM, neuroblastoma, ovário, pâncreas, próstata, sarcomas, estômago, testículos (células germinativas), tireóide , útero

Epirrubicina

Mama

Etoposide

Testículo, bexiga, próstata, pulmão, estômago e útero, LH, LNH, sarcoma de Kaposi, TU de Wilms, RBS, sarcoma de Ewing, neuroblastoma, tumores cerebrais

Quimioterapia – Efeitos colaterais Efeitos colaterais

Agentes anti-neoplásicos

Náuseas e vômitos

A maioria dos agentes anti-neoplásicos

Inapetência

A maioria dos agentes anti-neoplásicos

Disgeusia

Carboplatina, cisplatina, ciclofosfamina, doxorrubicina, 5-fluorouracil, metrotrexate

Diarreia

5-fluorouracil, metrotrexate, irinotecano, dactinomicina

Obstipação

Vincristina, vimblastina, vinorelbine

Mucosite oral

5-fluorouracil, metrotrexate, gencitabina, citarabina, bleomicina, mitomicina

Quimioterapia Precoces (de 0 a 3 dias) •Náuseas •Vômitos •Mal estar • Adinamia •Artralgia • Agitação • Exantemas • Flebites

Imediatos (de 7 a 21 dias)

Tardios (meses)

• Miocardiopatia •Mielossupressão • Hiperpigmentação granulocitopenia e esclerodermia plaquetopenia causadas pela • Anemia • Mucosite bleomicina • Alopecia •Cistite • Imunossupressão • Pneumonite devida à bleomicina • Imunossupressão • Neurotoxidade causada pela vincristina, pela vimblastina e pela cisplatina • Nefrotoxidade devida à cisplatina

Ultra-Tardios (meses ou anos) • Infertilidade • Carcinogênese • Mutagênese • Distúrbio do crescimento em crianças • Seqüelas no sistema nervoso central • Fibrose/cirrose hepática devida ao metotrexato*

Quimioterapia Neutropenia Neutrófilos < 1.500/mm3

Está associada ao aumento de infecções oportunistas, incluindo as causadas por alimentos.

As orientações adequadas quanto aos cuidados com a dieta e com os alimentos são imprescindíveis nessa fase de imunodepressão.

CNNO-INCA 2015

Infecção Dieta neutropênica = 29% Dieta não neutropênica = 35% Febre Dieta neutropênica = 51% Dieta não neutropênica = 36%

Não há diferenças significativas de infecção e febre em pacientes com dieta neutropênica comparados com pacientes com dieta sem restrições.

Não há vantagem em manter dieta neutropênica durante QT quando avaliada infecção e mortalidade.

Antioxidantes Substâncias que, mesmo em baixas concentrações, são capazes de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a

Investigações epidemiológicas e experimentais têm apontado a

concentração de radicais livres no organismo e também

relação benéfica, principalmente, entre a ingestão de quantidades

agem

fisiológicas de antioxidantes (de acordo com as DRIs), através do

quelando

peroxidação lipídica.

íons

metálicos,

prevenindo

consumo frutas e vegetais visto que resultados de estudos relacionados à suplementação com cápsulas em altas doses de antioxidantes são contraditórios e evidenciaram a ausência de benefícios e até mesmo prejuízo sobre o desenvolvimento do câncer.

CNNO-INCA 2011

Efeito pró-oxidante, favorecendo o estresse oxidativo e promover ou até mesmo estimular a carcinogênese.

Ômega 3 Ácidos graxos ômega 3  Eicosapentaenoico (EPA)  Ácido docosa-hexaenoico (DHA)

Modula respostas imunológicas e inflamatórias

Regula produção de citocinas próinflamatórias

Inibe fatores indutores de proteólise (PIF) que atenuam a degradação proteica no músculo esquelético. PINHO et al 2011

O uso de suplementos nutricionais enriquecidos com Ă´mega-3 pode aumentar o peso, massa muscular e tempo de sobrevida.

Estudo randomizado em pacientes com diagnóstico de carcinoma de pulmão não pequenas células mostrou que o consumo diário de suplementos nutricionais com 2g de EPA pode melhorar parâmetros de qualidade de vida, função física e cognitiva.

N:92 Grupo controle Grupo suplementação (2 unidades SNO – total 2g EPA) Houve melhora na ingestão calórica e proteica, composição corporal e redução nos sintomas como fadiga, perda de apetite e neuropatia.

PINHO et al 2011

Quais suplementos com ômega 3 estão disponíveis no mercado?

Gengibre Zingiber officinale Possui atividades antieméticas, antiinflamatórias e espasmolíticas.

O gengibre é capaz de auxiliar o tratamento de pacientes oncológicos tratados com quimioterapia por meio da redução de náuseas e vômitos.

Grupos: placebo, 0,5g/dia, 1g/dia, 1,5g/dia Antiemético: 1° dia dos ciclos Cápsula gengibre: 3 dias antes do 1° dia dos ciclos, continuando por mais 6 dias Menor índice de náuseas em 0,5g/dia e 1g/dia

Possíveis

Estimulação de secreções orais e gástricas.

mecanismos de ação

Regulação da motilidade gastrointestinal.

Modulação de receptores envolvidos no reflexo do vômito, como 5-hidroxitriptamina (5-HT3) e neurocinina-1 (NK1).

Modulação do estress oxidativo, já que uma das etapas iniciais das náuseas e vômitos é a geração de radicais livres no trato gastrointestinal por agentes quimioterápicos, que por sua vez leva à liberação de neurotransmissores de células enterocromafins da mucosa gastrointestinal. Modulação de danos celulares do trato gastrointestinal causados pela QT

 Contraindicado em pacientes com cálculos biliares, irritação gástrica e hipertensão arterial.  O gengibre pode afetar o tempo de sangramento e parâmetros imunológicos, devido a sua capacidade de inibir a tromboxano-sintetase e por atuar como agonista da prostaciclina.

Pacientes em uso de anticoagulantes ou que apresentam distúrbios da coagulação sanguínea.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Memento Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira. Brasília: Anvisa; 2016.

Chá verde

As catequinas contidas no chá-verde se ligam com maior afinidade aos receptores de ciclofosfamida, ifosfamida, melphalan e clorambucil  maior concentração sistêmica aumento de toxicidade.

• Atividades anti-inflamatórias e antioxidantes  melhora dos efeitos colaterais.

• Interações Adversas com alguns quimioterápicos  limitar uso clínico.

Erva de São João - Hypericum perforatum 

Redução de 42% do princípio ativo do Irinotecano;

 Redução na eficácia do Tamoxifeno  Reduz níveis plasmáticos de imatinibe e docetaxel.

Weiger et al, 2002; Kelly, 2004; Tascilar et al, 2006; Russa 2014.

Aveloz- Euphorbia tirucalli

 Extrato seco da planta.  Concentrações de 1% e 10%: agente genotóxico , podendo danificar o DNA e aumentar o dano oxidativo.

Graviola 

Acetogenina

 Mecanismo: Inibição do ATP da célula tumoral  morte celular  Atividade citotóxica.

• Prevenção: não deve ser utilizada pela atividade citotóxica • Doença já instalada: reduziu a frequência de tumores. • Induz a neurodegeneração  Parkinson.

Curcumina 

Potenciou os efeitos da doxorrubicina, 5-FU e paclitaxel em células de câncer de próstata e da vincristina e melfalano para mieloma múltiplo.