Jarosław Ziółkowski: Zatrzymać obrotowe drzwi

→

Zatrzymać obrotowe drzwi

Polski system opieki psychiatrycznej wciąż koncentruje się na chorowaniu, a nie na zdrowieniu. Zamiast możliwie szybko przywracać pacjenta do jego środowiska, chętniej trzyma go w bezpiecznym „azylu” szpitala psychiatrycznego.

Jakub Ferenc Jarosław Ziółkowski

Na plakacie widać kilkanaście osób. Stoją wrzędzie: dzieci, seniorzy, ludzie w średnim wieku. Bardzo eleganccy obok luźno ubranych. Napis nad ich głowami mówi: „Co czwarty z nas miał lub będzie mieć problemy ze zdrowiem psychicznym”. Na dole logotyp Ministerstwa Zdrowia. Zgodnie z informacją prasową celem przeprowadzonej w 2013 roku kampanii było „zwiększenie świadomości publicznej w kwestii chorób psychicznych oraz przeciwdziałanie wykluczeniu osób nimi dotkniętych”. Zdaniem Ministerstwa zmiana miała polegać na „zwiększaniu świadomości publicznej wkwestii chorób psychicznych, wefekcie prowadząc do zmniejszenia marginalizacji i wykluczenia społecznego osób chorych”. Stereotypy i uprzedzenia – to oczywiście istotne przeszkody stojące na drodze powrotu osób po kryzysie psychicznym do pełnego uczestnictwa wżyciu społecznym. Jednak w Polsce wciąż większą przeszkodą jest sam system opieki psychiatrycznej. Koncentruje się on bowiem na chorowaniu, a nie na zdrowieniu. Zamiast możliwie szybko przywracać pacjenta do jego środowiska, chętniej trzyma go w bezpiecznym „azylu” szpitala psychiatrycznego.

Oddzieleni od świata Słowo „azyl” w tym kontekście najłatwiej da się zrozumieć, patrząc przez okno pociągu WKD na linii Warsza wa Śródmieście – Grodzisk Mazowiecki. Po 25 minutach podróży z centrum Warszawy pociąg mocno zwalnia przed przejazdem kolejowym iwżółwim tempie mija rozległy teren otoczony płotem. Pośród starodrzewu widać luźno porozrzucane ceglane jednopiętrowe budynki. → Mogłyby to być koszary albo XIX-wieczna przędzalnia. Na bramie obok przystanku kolejki czytamy: „Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. profesora Jana Mazurkiewicza”. Tak – by z pacjentów zdjąć piętno oryginalnej nazwy – podpisuje się dzisiaj szpital psychiatryczny wTworkach. Swoje szpitale-azyle mają wszystkie duże miasta. Ich nazwy pobrzmiewają w zapamiętanych z wczesnej podstawówki groźbach – „zobaczysz bramy Lubiąża”, „wyślą cię do Kocbo rowa”, „będziesz oglądał mury Morawicy od środka”. Szpital psychiatryczny jest oddzielony od reszty świata. Kiedy w pierwszej połowie XIX wieku rozpoczynano przygotowania do budowy Tworek, komitet budowy świadomie szukał miejsca poza miastem, z dala od ludzi. Miało to zapewnić chorującym niezbędny w rekonwalescencji spokój. Ale też oddzielić ich od zdrowej części społeczeństwa.

Szpitale psychiatryczne zdają się tkwić w odrębnej rzeczywistości, a ich pacjenci nie mają prostej drogi powrotu do życia za murami.

Temu podziałowi sprzyjała też samowystarczalność szpitala. Na terenie Tworek w latach międzywojennych zaczęły działać biblioteka, kawiarnia iklub pacjenta. Szpital miał własną pralnię, kuchnię igospodarstwo rolne. Pracowali w nich pacjenci. Także personel mieszkał na miejscu. Wjubileuszowej publikacji wydanej na stulecie szpitala czytamy: „Opinia publiczna zwykłą uważać szpital psychiatryczny za miejsce od osobnione i ponure. WTworkach lat 30. kwitnie życie kulturalne i towarzyskie. Obok surowych i obowiązkowych szkoleń personel tworzący jakby jedną rodzinę – bawi się. Początkowo są to zabawy i wieczory poetycko-dramatyczne na wolnym powietrzu pod prowizorycznym dachem. Po otworzeniu Domu Rozrywki działalność przenosi się do nowych obszernych sal, gdzie jest również kino”.

Podobna idylla pobrzmiewa także w opisach powojennych Tworek, kiedy szpital szybko się rozwijał, ściągał kadrę z całej Polski ibudował po sąsiedzku budynki mieszkalne dla pracowników. Wten sposób wokół chorych psychicznie narastał coraz szerszy kordon sanitarny. Umacniał się podział na świat ludzi chorych wśrodku i zdrowych poza murami szpitala.

Dzisiaj azyl nie jest już tak kompletny. Gospodarstwo rolne zlikwidowano, podobnie kuchnię i pralnię. Szpital obsługują zewnętrzne firmy cateringowe, awiększość pracowników dojeżdża zzewnątrz. Podobnie dzieje się w całej Polsce. Wciąż jednak szpitale psychiatryczne zdają się tkwić wodrębnej rzeczywistości, a ich pacjenci nie mają prostej drogi powrotu do życia za murami.

Włoska rewolucja W latach 60., kiedy tworkowski azyl kwitł w najlepsze, w prowincjonalnym włoskim miasteczku zaczynało się wykuwać drugie obok „azylu” słowo istotne dla zrozumienia współczesnej psychiatrii – „środowisko”. W 1961 roku młody naukowiec Franco Basaglia objął stanowisko dyrektora szpitala psychiatrycznego w położonej na granicy Włoch iJugosławii Gorycji. Nie był to ani awans, ani spełnienie marzenia. Basaglia został reformatorem psychiatrii niemal przypadkowo. Jego kariera akademicka utknęła wmiejscu, szpital był szansą na nowe otwarcie.

Kiedy Basaglia przyjechał do Gorycji, tamtejszy szpital był azylem w pełnym tego słowa znaczeniu. Pacjenci nie byli poddawani żadnej szczególnej terapii, chyba że za taką uznać trwałe przywiązywanie do łóżek lub zamykanie wklatkach i izolatkach. Z bardziej aktywnych prób poprawy stanu psychicznego sięgano po elektrowstrząsy i leczenie wstrząsami insulinowymi (pierwsza z metod, choć kontrowersyjna, bywa w psychiatrii stosowana do dziś, drugą szczęśliwie zarzucono zupełnie). Nawet jeśli pacjenci wychodzili do szpitalnych ogrodów, byli przywiązywani do drzew. Na każdym kroku następowało wytyczenie granicy między zdrowiem achorobą. Między personelem i pacjentami. Między wyznaczającymi normę i tymi, którzy ją przekraczali.

Anegdota mówi, że już pierwszego dnia pracy Basaglia nie zgodził się na podpisanie listy pacjentów, wobec których personel pielęgniarski miał zastosować unieruchomienie. Wkrótce pacjenci wraz z personelem – a szyb ko istotną jego część zaczęły stanowić nowe, zatrudniane przez Basaglię osoby – obalili mur otaczający szpital. Wprowadzono metody terapii nastawionej na autentyczny irównościowy kontakt. Od 1965 roku w szpitalu odbywały się demokratyczne zebrania pacjentów, wczasie których dyskutowano o sprawach całej społeczności i podawano pod głosowanie decyzje jej dotyczące. Basaglia, o ile to było możliwe, odbierał władzę personelowi medycznemu inadawał pacjentom podmiotowość. Praca Basagli i jego zespołu była częścią rozwijającego się w Europie nurtu myślenia o chorobie psychicznej i jej leczeniu. Coraz częściej odrzucano model azylu, podkreślając, że osoby w kryzysie psychicznym powinny móc uzyskać pomoc w sposób, który nie będzie ich

izolował od „społeczności zdrowych”. Kwestionowano dychotomiczny po dział na zdrowie i chorobę. Sam szpital był postrzegany jako jedno z głównych źródeł choroby – przypisując personel ipacjentów do określonych ról, utrwalał lub wręcz wytwarzał symptomy choroby. Wyjątkowe w pracy zespołu z Gorycji było to, że Basaglia stał się celebrytą pokolenia ‘68. Tak się złożyło, że właśnie w marcu tamtego roku ukazała się praca zbiorowa jego zespołu pod tytułem „Zanegowana instytucja. Raport ze szpitala psychiatrycznego”. Z dnia na dzień książka stała się bestsellerem rewolucyjnej wiosny. Reforma zapoczątkowana wprowincjonalnym miasteczku stała się ważną częścią ruchu wolnościowego. Wkrótce współpracownicy i uczniowie Basagli zaczęli obejmować stanowiska wszpitalach wcałych Włoszech. Psychiatria stała się tematem głównego nurtu. Zwieńczeniem działania ruchu był rok 1978, kiedy parlament włoski uchwalił tak zwane „prawo 180” znane też jako „prawo Basagli”. Sankcjonując postulaty reformatorów, stwierdzało ono, że wciągu kolejnych dwudziestu lat zlikwidowane mają być szpitale psychiatryczne, a opieka nad chorymi ma zostać przeniesiona do przychodni iniewielkich oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Założono, że pomoc musi integrować docierających do domu pacjenta psychiatrów, psychologów i personel pielęgniarski z pomocą społeczną i lokalnym samorządem. Wszystko po to, by osoby wkryzysie możliwie szybko zamiast do szpitala mogły wrócić do pełnego udziału wżyciu społecznym. W ślad Włoch poszły kolejne kraje. Dziś zmiana wprowadzona przez „prawo 180” jest podstawą myślenia onowoczesnym systemie opieki nad zdrowiem psychicznym.

→ Problem obrotowych drzwi Pensjonat U Pana Cogito to trzygwiazdkowy hotel na krakowskich Dębnikach. Większość pracowników to osoby, które leczyły się lub leczą psychiatrycznie. U Pana Cogito dostają one szansę na

We Włoszech lat 70. psychiatria była na ustach wszystkich. Królowała retoryka praw mniejszości i uwolnienia pacjentów od systemowej przemocy.

spokojny powrót do regularnego życia i samodzielne utrzymywanie się oraz możliwość wykonywania potrzebnej innym pracy. Miejsce prowadzone jest przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. W jego powstanie zaangażowane były między innymi samorząd miejski, ośrodek pomocy społecznej, krakowscy psychiatrzy i psychologowie. Niestety pensjonat U Pana Cogito to wyjątek, nie reguła. Idea, wedle której pomoc powinna sięgać dalej, poza bezpośredni kryzys, nie jest wpisana wsystem. Polska psychiatria nie załapała się na rewolucyjny ferment lat 60. i 70. Pojedynczy psychiatrzy i psychologowie – owszem. Jednak na reformę instytucji opieki wPRL-unie było przestrzeni. Logika systemu pozostała zakonserwowana w XIX wieku. Podstawą leczenia był i nadal jest szpital-azyl. W2017 roku 70 procent środków Narodowego Funduszu Zdrowia na psychiatrię trafiało do szpitali. Fundusze są wyliczane na podstawie liczby zrealizowanych świadczeń – konsultacji psychiatrycz nych, wykonanych zastrzyków, spotkań zpsychologiem. Dodatkowo opłacana jest każda doba pobytu pacjenta w szpitalu. Przez pierwsze sześć tygodni hospitalizacji „zapełnione” łóżko daje szpitalowi trochę poniżej dwustu złotych. Wefekcie szpital jako instytucja jest skoncentrowany na „wyrabianiu punktów”, co rodzi poważne konsekwencje dla procesu leczenia. Po pierwsze, tyrania diagnozy. To ona jest podstawą refundacji z NFZ - -etu. Diagnozę stawia się więc zaraz na początku i bardzo niechętnie zmienia. Również dlatego, że część diagnoz pozwala na realizację droższych świadczeń iwiększej liczby usług medycznych. Pacjent może dostać nie całkiem adekwatną diagnozę schizofrenii „dla własnego dobra” – taka diagnoza jest bowiem podstawą refundacji terapii droższych (i często skuteczniejszych) niż diagnozy „mniej poważne”. W parze z tyranią diagnozy idzie dominacja leczenia farmakologicznego. Tym, co szpital przede wszystkim może zaproponować pacjentowi, są leki, zmiana leków lub odstawienie leków. I choć często działania farmakologiczne są niezbędne, pozostają wciąż daleko niewystarczające, by pozwolić na pełne zdrowienie. Jednak w systemie punk tów NFZ-etu zastrzyk daje o wiele bardziej wymierne efekty niż psychoterapia, terapia zajęciowa czy spotkanie z pracownikiem socjalnym, wzwiązku zczym pozostaje dużo lepszym źródłem utrzymania dla szpitala.

Konsekwencją trzecią, która łączy w sobie efekty dwóch poprzednich, jest koncentracja na chorobie. Logika systemu szpitalnego każe stale zadawać sobie serię pytań: Na co cierpi pacjent? Jakie leki należy zastosować? Czy te leki pomogły? Czy można go bezpiecznie wypisać ze szpitala? Jeśli odpowiedź na ostatnie pytanie brzmi pozytywnie, pacjent wraca do domu. Leczenie rzadko jest kontynuowane. O dodatkowych formach wsparcia można zapomnieć. Wpsychiatrii mówi się czasem o problemie obrotowych drzwi. Kto raz trafił

do szpitala, będzie do niego stale wracał. System nie pomaga w powrocie do pełnego uczestnictwa wżyciu. Zamiast tego socjalizuje do chorowania. Owszem, nikt już dzisiaj nie chce zamykać pacjenta na oddziale na wiele lat. To dlatego NFZ płaci za łóżko pełną stawkę tylko przez sześć tygodni. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, żeby hospitalizację powtarzać wielokrotnie w małych odstępach czasu. Wskrajnych przypadkach może ich być kilkadziesiąt wciągu dekady. Od jakiegoś czasu mówi się o kryzysie wpsychiatrii dziecięcej. I oile prawdą jest, że sytuacja doświadczającej kryzysów młodzieży stale się pogarsza, samo to określenie ukrywa szersze zjawisko. Wpermanentnym kryzysie jest cała polska psychiatria. Od lat.

Śmiertelnie chory system 5182. Tyle osób zginęło wPolsce wwyniku samobójstw w 2018 roku. To tyle, ile liczy małe miasteczko lub niewielka gmina. To niemal dwa razy więcej niż ofiar wypadków drogowych. Wlatach 2011–2015 liczba prób samobójczych zakończonych zgonem wzrosła w Polsce o 60 procent. Jesteśmy niechlubnym europejskim liderem samobójstw dzieci i młodzieży – tylko w Niemczech każdego roku więcej osób przed dziewiętnastym rokiem życia umiera wwyniku próby samobójczej. Według policyjnych statystyk najczęstszym znanym powodem samobójstw są choroby lub zaburzenia psychiczne.

Dane ogólnoeuropejskie mówią o tym, że ponad 27 procent dorosłych Europejczyków doświadcza przynajmniej jednego z przejawów złego stanu zdrowia psychicznego w ciągu roku. Według danych Najwyższej Izby Kontroli w 2015 roku już niemal dwa miliony Polaków zmagało się z depresją. Wzrasta liczba osób walczących z uzależnieniami i zaburzeniami lękowymi. Polacy częściej niż mieszkańcy innych europejskich krajów uskarżają się na stres wpracy. Tymczasem pomoc jest absurdalnie wręcz trudna do uzyskania. Wwielu miejscach w Polsce czas oczekiwania na pierwszą wizytę upsychiatry lub psychologa wynosi nawet kilka miesięcy. Czas oczekiwania na psychoterapię jest jeszcze dłuższy. Nie mówiąc już o tym, że jej wymiar jest znacznie ograniczony. Część wyjaśnienia problemu to dostępność kadry – w Polsce na sto tysięcy mieszkańców przypada sześciu psychiatrów imniej niż dziewiętnaście pielęgniarek psychiatrycznych. W Europie jest to odpowiednio dziewięć i niemal dwadzieścia sześć.

Wspólny front dla reformy We wrześniu 2015 roku na Facebooku powstało wydarzenie pod nazwą „NIE CHCĘ, aby wbito gwóźdź do trumny POLSKIEJ PSYCHIATRII”. W krótkim czasie osiemnaście tysięcy osób dołączyło do protestu przeciwko planowanej likwidacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Po raz pierwszy reforma psychiatrii w Polsce wywołała tak szerokie zainteresowanie. Rząd PO-PSL, decydując o likwidacji Programu, zamierzał de facto przypie czętować własną indolencję. Program →

Kto raz trafił do szpitala, będzie do niego stale wracał. System socjalizuje do chorowania.

przyjęty w 2010 roku miał bowiem wswych założeniach do końca 2015 roku rozruszać polską psychiatrię i nadać jej nowy kierunek. Stawiał na prewencję i edukację, badania naukowe i – co najważniejsze – przebudowę systemu. Psychiatria w Polsce miała rozpocząć drogę od systemu azylowego do opieki środowiskowej. Program na papierze oceniany był jako znakomity. Cóż jednak z tego, skoro przytłaczająca część jego celów pozostała niezrealizowana. NIK, pisząc o „fiasku” programu, wskazywał na kompletny brak finansowania oraz bierność instytucji odpowiedzialnych za jego realizację.

Jednak wydarzenie, które mogło pogrzebać reformę psychiatrii na lata – likwidując nawet pozór dobrej woli władzy – niespodziewanie stało się impulsem rzeczywistej zmiany. Dzięki protestom program nie tylko nie został zlikwidowany, ale wnowej formie przyjęto go na lata 2017–2022. Historycznie podzielone i skłócone środowisko psychiatryczne zjednoczyło się wlobbingu na rzecz reformy. W maju 2017 roku odbył się pierwszy ogólnopolski Kongres Zdrowia Psychicznego, rok później wystartował pilotaż reformy. W całej Polsce powstało 28 Centrów Zdrowia Psychicznego realizujących opiekę w zupełnie nowym systemie. Pacjent zgłaszający się do Centrum trafia w pierwszej kolejności do punk tu koordynacyjno-informacyjnego. Tam personel medyczny wstępnie określa skalę problemu i proponuje plan leczenia. Wprzypadkach silnych kryzysów wizyta upsychiatry musi odbyć się wciągu 72 godzin od zgłoszenia. Reforma nie wyklucza leczenia szpitalnego, ale Centra mogą zaproponować pacjentowi dowolną formę opieki – łącznie zpomocą asystenta zdrowienia, czyli osoby, która wykorzystuje własne doświadczenie kryzysu psychicznego do wspierania osób chorujących. Wybór terapii nie jest ograniczony koszykiem świadczeń NFZ-etu – budżet Centrów nie zależy od liczby zrealizowanych wizyt. Zamiast tego wylicza się go w zależności od liczby mieszkańców rejonu, który Centrum obsługuje.

Na razie opieką Centrów Zdrowia Psychicznego objętych jest 10 procent populacji Polski. Po raz pierwszy pojawiła się szansa prawdziwej zmiany systemu. Marek Balicki, były minister zdrowia, aobecnie pełnomocnik ministra do spraw reformy w psychiatrii, twierdzi, że reforma jest spóźniona o 25 lat. Już w 1994 roku sformułowano jej pierwsze założenia. Nie umniejsza to skali dokonań środowiska psychiatrycznego. W ciągu ostatnich czterech lat powstał wspólny front, z którym muszą się liczyć decydenci z Ministerstwa i – co może jeszcze ważniejsze – NFZ-etu, który dokonuje ostatecznych płatności na ochronę zdrowia.

Reforma pozostaje jednak wciąż sprawą niszową. Nikt jeszcze nie wygrał wyborów, głosząc hasła reformy psychiatrii albo konieczności zapobiegania kryzysowi zdrowia psychicznego Polaków. We Włoszech lat 70. psychiatria

była na ustach wszystkich. Nie posługiwano się technokratycznym językiem reformy. Zamiast tego królowała retoryka praw mniejszości, uwolnienia pacjentów od systemowej przemocy. Wokół sprawy powstał ruch społeczny zrzeszający praktyków, polityków, pacjentów, ich rodziny i ludzi pozornie niezwiązanych – wyborców, którzy wybierali kandydatów głoszących zmianę. Bez podobnego wsparcia może być trudno. Szpitale psychiatryczne to instytucje o dużej sile bezwładności. Ich reforma wymaga inwestycji infrastrukturalnych oraz zmiany przyzwyczajeń i nawyków personelu, ale też jego kompetencji. Wszystko rozgrywa się w wyjątkowo dysfunkcjonalnym kontekście polskiej ochrony zdro wia. Pesymiści twierdzą, że to zadanie przerastające możliwości dzisiejszych reformatorów. Optymiści wskazują na pilotażowe Centra Zdrowia Psy chicznego i namawiają do cierpliwości. Marek Balicki twierdzi, że „za dwa, trzy lata polska psychiatria będzie na europejskim poziomie”.

* Szpital w Tworkach doskonale nadaje się na jesienny spacer. To właściwie rozległy park z dodatkiem w postaci szpitala. To jednak także – z 815 łóżkami – jeden z największych szpitali psychiatrycznych w Polsce i Europie. Gdy go otwierano pod koniec XIX wieku, reprezentował postępowe idee swojego czasu, był wielkim krokiem naprzód w rozwoju polskiej psychiatrii. Dzisiaj jednak przyświecająca mu wizja, zakonserwowana wmurach ceglanych pawilonów i parkowym starodrzewie, stała się archaiczna. Od powodzenia wdrażanej reformy zależy, czy wizja ta ostatecznie przejdzie do historii.

Jarosław Ziółkowski jest członkiem redakcji Magazynu Kontakt. Przez dwa i pół roku pracował w szpitalu psychiatrycznym jako psycholog.

Jakub Ferenc oneferenc.wixsite.com/ferenc