Дайджест медичної освіти. № 2 ВЕСНА 2018

Дайджест медичної освіти Е-Часопис НМАПО імені П. Л. Шупика | № 2 ВЕСНА 2018

ВАКЦИНАЦІЯ Від середньовіччя до сучасності?

Вчені створили перший стабільний напівштучний організм НМАПО імені П.Л. Шупика святкує 100 років з дня заснування Участь Академії у реформуванні вищої медичної освіти

VIR BONUS – SEMPER TIRO

ХРОНІКА Академія – на першому місці за кількістю цитувань Webometrics

Н

аціональна медична академія післядипломної осві­ти імені П. Л. Шупика посіла перше місце в Україні серед медичних закладів вищої освіти у рейтингу Webometrics Top Universities

by Google Scholar Citations за кількістю цитувань (http://www.webometrics.info/en/ node/169).

У рейтинг Webometrics Top Universities by Google Scho­lar Citations увійшло 75 українських закладів ви­ щої освіти, з них 7 медичних. Лише за рік кількість цитувань НМАПО імені П.Л. Шупика зросла майже вдвічі. Так, у січні 2017 року кількість цитувань скла­ дала 7499, а у грудні 2017 року – 13235. Рейтинг оцінює 5 000 офіційних профілів універ­си­ тетів в усьому світі, а також майже мільйон пер­ сональних сторінок вчених в Академії Google, афілі­ йованих із конкретними університетами. Позицію в рейтингу визначає аналіз цитованості топ-10 його авторів в Google Scholar. Результати вимірювання будуть використані для ви­ з­начення критерію «Відкритість університету» (open­ ness) при формуванні світового рейтингу Webomet­ rics Ranking Web of Universities, який опри­люднюється в січні та липні кожного року.

SEMPER TIRO Першим відомим на сьогодні доктором наук серед українців був Юрій Дрогобич–Котермак. Прикметно, що свій науковий ступінь він здобув саме у галузі медицини. Також Дрогобич є першим автором з Ук­ раїни, чия книга вийшла друком – усьо­го через де­ кілька років після винаходу друкарського верстата – це «Прогности­чна оцінка поточного 1483 року», на­пи­сана, як і належало, латинською мовою. Поєд­ нання астрономії з медициною зовсім не випадкове: у ті часи вважалося, що кожен лікар мусить знатися на зірках, щоб за розташуванням небесних світил встановити час, коли можна здійснити операцію, коли найкраще діють ті чи інші ліки. Водночас природничі науки дедалі тісніше пов’язувалися з фі­

2

ло­софією. На цій основі у Болонському університеті розвивалася філософська течія, яку італійський істо­ рик Карло Калькатера назвав гуманістичним нату­ ралізмом медиків, підкреслюючи, що «виклада­ння медицини стало засобом розвитку природничого, земного, гуманістичного світогляду». Підготувала Людмила Шевченко

Фото: Наталя Василенко

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ № 2 ВЕСНА 2018

ІСТОРІЯ Медична наука бореться за те, щоб людина не тільки довго жила, а й зберегла активність, високу працездатність і життєрадісність. У цьому щастя людей, і в боротьбі за нього медичні працівники нашої країни стоять у перших лавах Платон Шупик (1907–1986) Платон Шупик – видатний організатор медичної галузі. Одним із пріори­тет­ них напрямів його діяльності на посту міністра було вдосконалення системи вищої медичної освіти. За безпосередньої участі П. Шупика відкрито чотири медичних інститути: в Луганську, Запоріжжі, Тернополі, Полтаві; створено низку науково-дослідних інститутів медичного профілю: загальної і невідкладної хірургії, ендокринології, урології та ін. Платон Шупик зробив вагомий внесок у розвиток матеріальної, навчальної та наукової бази Академії, якій 1998 р. було присвоєно його ім’я.

3

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

АКАДЕМІЯ ПІДТВЕРДИЛА СЕРТИФІКАЦІЮ ЗА ISO 9001:2015

З

6 по 8 грудня 2017 року в НМАПО імені П. Л. Шупика пройшов другий плановий наглядовий аудит компанії DQS щодо підтвердження відповідності системи управління в Академії вимогам міжнародного стандарту ISO 9001 версії 2015 року. За підсумками роботи аудитори відзначили неабиякі досягнення колективу Академії за минулий рік. Так, уведено в дію Програму розвитку Національної ме­ дичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шу­ пика на період до 2022 року, відповідно до якої проректори, декани факультетів, директори навча­ ль­но-наукових інститутів та керівники структурних під­розділів створюють власні плани реалізації Про­ гра­ми. Крім того, завершено удосконалення внут­ рішнього рейтингу НМАПО імені П. Л. Шупика на ос­нові процесного підходу й утворено відділ моніто­ рингу якості не лише освітньої, а й наукової та ліку­ вально-діагностичної діяльності. Також проведено позаплановий двотижневий переривчастий цикл ТУ «Удосконалення системи управління якістю вищого медичного навчального закладу» для завідувачів кафедр, розроблено єдину систему моніторингу задоволеності споживачів за основними видами діяльності. У НМАПО імені П. Л. Шупика відбулося три семінари щодо організації проведення та нав­

4

чально-методичного забезпечення освітнього про­ цесу. Крім того, розроблено форми оцінювання якості освіти з залученням Ради молодих вчених академії, укомплектовано Альбом форм документів СУЯ, який містить понад 230 аркушів тощо. На думку керівника групи аудиторів, втілення си­ стеми управління якістю у НМАПО П. Л. Шупика відбулося – колективу Академії вдалося продемон­с­ т­рувати яскраве системне удосконалення системи, яке помітно виокремлює наш заклад на ринку освіти. На заключному круглому столі ректор академік Юрій Вороненко наголосив, що отримані досягнення є результатом плідної співпраці всього колективу. Наступний рік – рік проходження ресертифікації, коли за результатами масштабного аудиту будуть зроблені висновки щодо подовження дії сертифікату ISO 9001:2015. Тож попереду ще багато планів з роз­ витку Академії у сфері якості.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

ГРОМАДСЬКЕ ЗДОРОВ’Я: ЧОМУ?

У

середині ХІV ст. епідемія бубонної чуми під назвою «Чорна смерть» викосила близько третини населення Західної Європи. Причиною лиха були як екологічні, так і соціально-економічні фактори, а вплив на економіку, культуру, психологію і навіть генетичний склад населення – величезний. Історія не знає умовного способу, а все ж цікаво було б поставити мисленнєвий експеримент і спробувати проаналізувати ті заходи, які могли б запобігти катастрофі. Напевно, це було б упровадження регулярного планування міст, відновлення римської практики централізованого водопостачання і водовідведення, будівництво громадських лазень, повернення до античної культури здорового тіла, раціональна організація зберігання харчових запасів, налагодження медичного обслуговування, підписання між роздрібненими королівствами Західної Європи домовленостей про спільні дії в разі епідемій чи епізоотій і багато іншого. Власне кажучи, усі ці економічні, соціальні, правові й міжнародні заходи належали б до сфери громадського здоров’я.

Громадське здоров’я стосується передусім здоров’я популяції, що може варіюватися від усього населення земної кулі в разі пандемій і до населення маленько­ го містечка. Ця сфера теоретичного і практичного знання перш за все має справу із розробленням заходів та координацією зусиль у разі прямих вик­ли­ ків і загроз – наприклад, екологічних чи техногенних катастроф та епідемій. Крім того, йдеться також і про масштабні превентивні кампанії. Так, успішна вак­цинація проти віспи мала наслідком цілковите подолання цієї хвороби у світі. Варто пам’ятати, що

поширення інформації серед населення про звичай­ ні немедичні заходи – такі, як миття рук чи корис­ тування презервативами, – є потужним засобом за­ по­бігання деяким небезпечним хворобам, у тому числі інфекційним та венеричним. Не менш важливою є також пропаганда здорового способу життя, що є ключовим чинником у запо­бі­ ганні розвитку серцево-судинних захворювань і діа­ бету другого типу. Згідно з визначенням Чарльза Едварда Вінслоу, відомого американського бак­те­ріо­

5 Фото: Марія Синяченко

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ № 2 ВЕСНА 2018 лога й експерта з громадського здоров’я, ця сфера діяльності є «наукою і мистецтвом запобігання хво­ робам, подовження життя й підтримання здоров’я шляхом організованих зусиль і свідомого вибору суспільства, організацій, публічного і приватного, громад та індивідів»1.

ВООЗ, отримав назву Дня здоров’я – починаючи з 1950 року, його відмічають 7 квітня й щороку при­ свячують певній медичній темі, в рамках якої про­во­ дять різні заходи. Цього року Всесвітній день здоро­ в’я присвячено доступності медичної допомоги для всіх.

Як наука громадське здоров’я досліджує вплив на здоров’я населення різних чинників, у тому числі соціальних, економічних, культурних, екологічних, поведінкових та організаційних, а також з’ясовує зв’язок між популяційним здоров’ям та способом життя, впливом середовища і розвитком медичної допомоги. Врахування цих різноманітних факторів спричинилось і до перегляду самого поняття здо­ ров’я. Так, відповідно до Преамбули Статуту (1948 р.) Всесвітньої організації охорони здоров’я, що є між­ народним керівним і координуючим органом у цій сфері, здоров’я не тільки визначається через від­ сутність хвороб чи фізичної немочі, а також бере до уваги фізичне, ментальне і соціальне благо­по­ луччя людини. День, коли вступив у силу Статут

Наука громадського здоров’я є міждисциплінарною галуззю і включає в себе епідеміологію, біостатисти­ ку, організацію охорони здоров’я, а також здоров’я дов­кілля і громад, поведінкове здоров’я, економіку здо­ро­в’я, державну політику, психічне здоров’я і про­ фе­сійну безпеку. ХХІ століття ставить перед людством нові виклики, зумовлені глобалізацією, зростанням кількості міського населення, нерівномірними зміна­ ми в демографічній структурі країн із різним рівнем розвитку, нерівністю в розподілі матеріальних благ і доступності медичних послуг, а також високою мо­бі­ ль­ністю населення. І саме громадське здоров’я є тим важливим механізмом формування стратегій, що до­ з­волять запобігати й боротися з сучасними викли­ ками і загрозами.

1 Winslow, Charles-Edward Amory (1920). «The Untilled Field of Public Health». Modern Medicine. 2: 183–191.

Фото: Наталя Василенко, Марія Синяченко. Під час чергового циклу тематичного удосконалення «Громадське здоров’я: стратегія розвитку» – вияву глибокої включеності Академії у питання реформування сфери охорони здоров’я України.

6

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

ІСТОРІЯ ВАКЦИНАЦІЇ ВІД НАЙДАВНІШИХ ЧАСІВ

Н

айбільш давній метод запобігання небезпечним захворюванням полягав у щепленні людині живого й неослабленого збудника хвороби. Такий спосіб дістав назву інокуляція. Порівняно з вакцинацією, що передбачає введення в організм ослаблених чи убитих збудників або очищеного чи синтетичного матеріалу, інокуляція є досить небезпечною й навіть може призвести до смерті від тієї хвороби, якій намагались запобігти. А сама ідея щеплення збудниками хвороби народилася в процесі пошуку порятунку від віспи. До винайдення методу щеплення віспа була досить поширеним у світі захворюванням, а також дуже небезпечним. Припускають, що віспа виникла близько 12 000 років тому на території перших землеробських поселень у північно-східній Африці, а вже звідти її було занесено до Індії1. У 18 столітті в Європі від віспи щороку помирало 400 000 осіб, а з тих, хто вижив, кожен третій залишався сліпим2.

Найбільш ранні відомості, що їх можна витлумачити як згадку про практику інокуляції від віспи, збереглися в Китаї й датуються 10 століттям. Китайці залишили також найдавніший задокументований опис цієї про­ цедури, що датується 15 століттям. Вони впровадили метод так званої назальної інсуфляції, тобто вдування в ніздрі розтовченого на порох вмісту віспових стру­ пів. Згідно з численним відомостями, процедуру іноку­ ляції широко застосовували за років правління імпе­ ра­тора Лонгіна (1567–72) з династії Мін (1368–1644). В 1670 інокуляцію стали практикувати і в Отто­ман­ ській імперії. Черкеських жінок, на чию вроду був великий попит у султанських гаремах, щепили в ди­ тин­стві, причому обирали для цієї процедури такі ча­стини тіла, на яких шрами були менш помітні. Саме так про цей метод запобігання віспі дізнався султанський двір. У 18 ст відомості про інокуляцію дісталися Європи. 1714 року Королівське товариство в Лондоні отримало листа від грецького лікаря Ем­ ма­нуеля Тімоніса (1669–1720), в якому він описував побачену в Стамбулі техніку підшкірної інокуляції. Попри це, консервативні англійські медики не ба­жа­ ли змінювати свої підходи до лікування. Справжньою популяризаторкою інокуляції в Англії стала леді Мері Вортлі Монтег’ю, дружина англій­ сько­го посла в Стамбулі, що обіймав цю посаду між

1716 і 1718 роками. Віспа забрала в неї брата і спо­ творила її вродливе обличчя шрамами. Дізнавшись про метод, що його застосовують при султанському дворі, леді Монтег’ю приймає рішення прищепити свого п’ятирічного сина, а після прибуття до Лондона 1721 року процедуру інокуляції проходить її дочка в присутності королівських лікарів. Після того, як 1722 року було успішно прищеплено двох дочок принцеси Вельської, інокуляція набула значного поширення. Інокуляцію застосовували як в Англії, так і в Америці майже на півстоліття раніше відомого досліду Джен­ нера з вакцинацією 1796 року, але 2 % летальних ви­ падків при застосуванні цього методу означало, що інокуляцію практикували переважно під час небез­ пе­чних спалахів хвороби і як метод профілактики вона викликала суперечки. У 18 ст. було помічено, що люди, які потерпали від менш небезпечної коров’ячої віспи, набували іму­ні­ тету до віспи натуральної. Перше задокументоване підтвердження достовірності цієї гіпотези пов’язане з ім’ям фермера Бенджаміна Джесті з Єтмінстера в Дор­ сеті, який 1774 року захворів на коров’ячу віспу і за­ разив свою родину. Проте його сини не перехворіли натуральною віспою навіть у легкій формі, коли зго­ дом, у 1789 році, пройшли процедуру інокуляції.

1 Riedel, S (January 2005). «Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination». Proceedings (Baylor University. Medical Center). 18 (1): 21–5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1200696/ 2 Riedel, S (January 2005). «Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination». Proceedings (Baylor University. Medical Center). 18 (1): 21–5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1200696/

7

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 Уперше застосував процедуру щеплення вмістом пу­ хирця, що утворився внаслідок захворювання коро­ в’ячою віспою, Едвард Дженнер, лікар із Берклі, що в Глочестері. Він узяв збудник коров’ячої віспи, на яку хворіла доярка Сара Нелмз, і 14 травня 1796 року ввів його в руку восьмирічному хлопчику на ім’я Джеймз Фіппс. Сам Дженнер, маючи імунітет від віспи, на собі перевірити правильність своєї гіпотези не міг. Через два місяці Дженнер повторив процедуру інокуляції уже натуральною віспою, і хвороба не роз­ винулась. 1798 року Дженнер опублікував «Дослі­дж­ е­ння випадків і наслідків варіоляції вакцини», в яко­ му було запроваджено термін «вакцинація» і яке викли­кало широкий інтерес. Дослідник розрізняє пра­в­ диву і хибну коров’ячу віспу (остання не дає бажаного ефекту), і докладно розробляє метод вакцинації «ру­ ка-до-руки» від вмісту людської пустули. Перші спро­ би повторити експеримент не були вдалими через зараження натуральною віспою, проте, попри супе­ реч­ливе ставлення медичної спільноти й релігійний спротив, що стосувався використання тваринного матеріалу, до 1801 року Дженнерову доповідь було перекладено шістьма мовами й понад 100 000 осіб було вакциновано. Друге покоління вакцин винайшов у 1880-х роках Луї Пастер, який розробив вакцини проти курячої холе­ ри й сибірської виразки. Протягом 19 століття було вдосконалено також техніку вакцинування – зокрема, Луї Пастер розширив застосування процедури, вико­ ристовуючи мертві збудники сибірської виразки й сказу. Винайдений Пастером метод полягав в ослаб­ ленні культур мікробів таким чином, що вони втра­ чали здатність інфікувати організм, тоді як проведена Дженнером процедура мала наслідком заміну небез­ печного збудника хвороби на менш небезпечний. Пастер скористався назвою «вакцина» як загальним терміном на честь Дженнерового відкриття. Сам тер­ мін походить від латинської назви Variola vaccina (коров’яча віспа). Винайденням вакцини від курячої холери світ за­ вдячує недогляду Пастерового асистента. Луї Пастер отримав культуру цієї хвороби від Жана Жозе Анрі Туссена й культивував її на курячому бульйоні.

1879 року Пастер пішов на канікули, а на час своєї від­сутності доручив своєму асистентові Шарлю Чем­ бер­ленду інокулювати курей. Проте Чемберленд злегко­важив проханням Пастера й сам подався на відпо­чинок. Після повернення Чемберленд прище­ пив курям культуру, що її було залишено в термостаті на місяць без пересівання на нові середовища. Хво­ роба мала легку форму й кури не померли, як це бу­ вало зазвичай, а повністю видужали. Чемберленд ви­з­нав помилку й хотів знищити зіпсовану культуру,

8

але Пастер зупинив його. Він інокулював курей віру­ лентними збудниками, що вбили інших птахів, і кури після процедури вижили. Пастер зробив висновок, що тварини дістали імунітет. Вчений повторив свій дослід, інокулювавши курей ослабленою культурою бактерії, а потім заразивши їх вірулентною формою хвороби. 1880 року Пастер представив результати свого дослідження на засіданні Французької академії наук, припустивши, що ослаблення бактерії відбу­ло­ ся внаслідок контакту з киснем. У 1870-х роках він застосував метод імунізації проти сибірської виразки, що вражала корів. Пастер культи­ вував бактерії, отримані з крові інфікованих тварин. Коли він інокулював тварин цією бактерією, вони хворіли – таким чином, було встановлено, що саме бактерія є причиною сибірської виразки. Багато ко­ рів померли від сибірки, випасаючись на «проклятих полях». Пастер дізнався, що саме на цих полях було захоронено овець, що загинули від цієї хвороби. Вчений припустив, що на поверхню землі бактерія потрапила з дощовими черв’яками. Як з’ясувалося, Пастер мав рацію – бактерія сибірки містилася в екс­ крементах дощових черв’яків. Тому він попередив фер­мерів, щоб не закопували на полях загиблих тварин.

1880 року конкурент Пастера, ветеринар-хірург Жан Жозе Анрі Туссен використав карболову кислоту для знешкодження бацил сибірки й протестував вакци­ ну на вівцях. Пастер припускав, що мертва вакцина не спрацює, оскільки, на його думку, ослаблена бак­ те­рія виснажує власний запас нутрієнтів, необхідних для росту. Він був упевнений, що тільки вплив кисню на бактерію здатен зробити її менш вірулентною. На по­чатку 1881 року Пастер виявив, що при темпе­ ратурі 42 °C бактерія втрачає здатність давати спори, й описав цей метод у своїй промові у Французькій академії наук 28 лютого цього ж року. Пізніше ветеринар Іпполіт Росіньйоль запропонував Сільськогосподарському товариству в Мелуні протестувати Пастерову вакцину. Пастер дав згоду, й експеримент, що його провели в Пуї-ле-Форт на вівцях, козах і коровах, виявився успішним. Пастер ніде прямо не вказував, як було виготовлено цю вакцину, проте його лабораторні нотатки, що нині зберігаються в Національній бібліотеці в Парижі, містять відомості про те, що для її виготовлення він використовував тепло і діхромат калію – так само, як це робив Туссен. Різниця між методом Дженнера, що вакцинував від натуральної віспи, використовуючи значно менш не­ безпечну культуру коров’ячої віспи, й методом Пас­ тера, що робив щеплення проти курячої холери й

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

сибірки, полягає в тому, що збудники холери й сибірки були штучно ослаблені, тому не виникло по­ треби шукати природний аналог цих хвороб, що мали б значно безпечніший перебіг. Що цікаво, бактерії сибірської виразки стали причи­ ною не тільки епізоотій, а й суперечок між двома вченими зі світовим ім’ям. 1876 року Роберт Кох до­ вів, що хворобу сибірки викликає Bacillus anthracis. У своїх статтях, опублікованих між 1878 і 1880, Пастер тільки побіжно згадав Кохові роботи. Вчені зустрі­ лись на Сьомому міжнародному медичному конгресі в 1881 році, а кілька місяців по тому Кох написав, що Пастер використав неочищені культури і припусти­ в­ся помилки, оскільки, на його думку, ослаблення па­ то­генних властивостей збудників інфекційних хво­ роб у штучно отриманих бактеріальних вакцинах неможливе.

1882 року Пастер відповів Коху в усній розмові, що ще задовго до Коха він займався виділенням і виро­ щуванням мікробів у чистому вигляді. На це запе­ре­ чення Кох зреагував дуже агресивно. Він ствер­джу­ вав, що Пастер тестував свою вакцину на тваринах, які не були для цього придатні, і що Пастерове дослідження не зовсім наукове. 1882 року Кох пише працю «Про інокуляцію від сибірки», в якій відкидає деякі Пастерові висновки про цю хворобу й критикує Пастера за те, що той тримає свої методи в таємниці,

Полеміка стосовно доцільності вакцинації настільки ж давня, як і сама вакцинація. Листівка (США, 1878). Напис на аркуші поліцейського: «Акт про вакцинацію для дженер-ації хвороби».

одразу переходить до висновків і є неточним в опи­ сах. 1883 року Пастер пише, що він використовував культури, отримані внаслідок його успішних експе­ ри­ментів із ферментації, і звинувачує Коха в тому, що той маніпулює статисткою й ігнорує Пастерові ро­бо­ ти про шовкопрядів.

1882 року Пастер відрядив свого асистента Луї Туль­ єра на південь Франції, де саме лютувала епізоотія свинячої бешихи. У березні 1883 Тульєру вдалося ідентифікувати збудника хвороби. Пастер і Тульєр під­ вищили вірулентність бацили, прищепивши її сви­ ням, а потім ослабили, прищепивши кроликам, й от­ ри­мали вакцину. Пастер і Тульєр некоректно описали цей мікроорганізм як такий, що має форму вісімки, але пізніше було уточнено, що він за виглядом на­га­ дує паличку. Пастер виготовив першу вакцину від сказу, ввівши вірус кролям і ослабивши його шляхом висушування уражених нервових тканин. Перед тим, як ввести вакцину людині, її було протестовано на п’ятдесяти собаках. 6 червня 1885 року щеплення проти сказу було зроблено дев’ятирічному Джозефу Мейстеру – хлопчика покусав скажений собака. Для Пастера тут

9

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 існував певний персональний ризик, оскільки він не був дипломованим лікарем і міг наразитися на судо­ вий позов за лікування хлопчика. Проте після кон­ сультації з лікарями Пастер вирішив застосувати свій метод. За 11 днів Мейстеру було зроблено 13 іноку­ ляцій, кожна з яких містила вірус, ослаблюваний про­тягом все більш короткого часу. Огляд, прове­де­ ний Пастером через три місяці, засвідчив, що хлоп­ чик почувається добре. Пастера вітали як героя, про відсутність у нього ліцензії ніхто не згадував. Проте аналіз лабораторних нотаток Пастера виявив, що ще до успішної вакцинації Мейстера він мав справу з двома пацієнтами – один із них помер від сказу, а другий, імовірно, на нього й не хворів. Після успіху з Мейстером Пастер і надалі практикував щеплення.

1886 року він пролікував 350 осіб, і тільки одна з них захворіла на сказ. Власне кажучи, й Інститут Пастера виник на основі його успішних експериментів із вак­ цинації. Що стосується виготовлення вакцин від інших хво­ роб, то найбільш плідним винахідником став Моріс Гілмен. Він винайшов вакцини від кору, паротиту, гепатиту А, гепатиту В, вітрянки, менінгіту й гемо­ фільної інфекції.

Варто зазначити, що починаючи від кінця 19 століт­ тя вакцинування стали вважати питанням націона­ ль­ної безпеки. Відтоді вакцинація набула масового поширення, не в останню чергу через застосування регуляційних актів і законодавчих механізмів. Нині вакцинування застосовують проти широкого спек­ тру хвороб. Першою хворобою, що її вдалося повністю вико­рі­ нити вакцинуванням, стала віспа. Координувала зу­ силля із викорінення віспи Всесвітня організація з охо­рони здоров’я. Останній випадок захворювання на віспу мав місце в Сомалі 1977 року. В Україні пер­ ші щеплення від віспи стали робити в 1801 році, але обов›язковим введення вакцини стає тільки в 1919 році. Підсумком масового щеплення віспи стала лік­ відація хвороби на території СРСР до 1936 року. У 1988 керівництво ВООЗ оголосило, що до 2000 року очікується повне викорінення поліомієліту. І хоча мети не було досягнуто, усе ж світ досить близький до повного подолання хвороби. Відколи вакцинація стала досить поширеною, люди сприймають її як на­ лежне. Проте від деяких хвороб, включаючи малярію і СНІД, вакцин іще не винайдено. Підготувала Ірина Борисюк

ХРОНІКА Іспит за британським зразком Загальна тенденція в післядипломній освіті полягає у спрямуванні навчального процесу на відпра­цю­ вання практичних навичок і симуляції роботи з па­ ці­єнтом у критичних ситуаціях. Тому, починаючи з 2014 р., на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П. Л. Шупика заключний іспит в інтернатурі включає елементи Об’єктивного стру­ кту­рованого клінічного іспиту (аналог британ­сько­го OSCE). На заліку з тем «Політравма» й «Черепномозкова травма» було додатково організовано здачу двох практичних станцій: 1) первинний огляд тяжко­ травмованого; 2) забезпечення прохідності дихаль­ них шляхів. Основною особливістю OSCE є те, що екзаменатори для зарахування правильних відпові­ дей використовують раніше прописані еталони пра­ вильного виконання практичних навичок, а також критерії прийняття клінічних рішень. На заліку, крім іншого, перевіряли узгодженість ко­ ма­нд­них дій. Кожен сценарій відпрацьовувала група з трьох інтернів, а для оцінки кожної ролі (травмалідера, того хто забезпечує дихальні шляхи і венти­

10

ляцію, а також особи, яка проводить діагностику та зупинку зовнішніх кровотеч) були залучені три вик­ ла­дачі. Для того, щоб зберігався елемент неочіку­ва­ ності й стресовості ситуації, було вперше впрова­ джено завдання із двома «пацієнтами». За сценарієм масового надходження травмованих, манекен симу­ лював стан клінічної смерті і допомоги вже не потре­ бував. Увагу слід було сконцентрувати на пацієнтові з травмою середньої тяжкості, якого симулював клі­ нічний ординатор. Така інновація багатьох інтернів здивувала – вони не одразу могли визначитися, ко­ му слід надавати допомогу і в якій послідовності. Досвід кафедри виявився таким успішним, що заці­ кавив колег з інших медичних університетів.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

НАШ ВНУТРІШНІЙ ГОДИННИК За що присуджено Нобелівську премію в галузі медицини і фізіології 2017 р.1

2

жовтня 2017 року в Каролінському інституті (Швеція) відбулося присудження Нобелівської премії в галузі медицини і фізіології. Почесну нагороду отримали американські вчені Джеффрі Голл (Jeffrey C. Hall), Майкл Розбаш (Michael Rosbash) і Майкл Янг (Michael W. Young) за відкриття молекулярних механізмів, що контролюють циркадний ритм. Дослідження Джеффрі Голла, Майкла Розбаша і Майкла Янга пояснює, яким чином живі істоти синхронізують свої біологічні ритми з добовим обертанням Землі. Використовуючи дрозофілу як модель для дослідів, цьогорічні Нобелівські лауреати виокремили ген, що контролює нормальний денний біологічний ритм. Вони показали, що цей ген відповідальний за виробництво протеїну, який накопичується в клітині протягом ночі й потім руйнується протягом дня. Крім того, вчені ідентифікували додаткові протеїнові компоненти цієї системи, в тому числі механізм, що керує саморегульованим біологічним годинником всередині клітини. Тепер можна з певністю стверджувати, що біологічний годинник в клітинах усіх живих організмів, включаючи людей, функціонує відповідно до цього принципу.

1984 року Джеффрі Голл і Майкл Розбаш, що тісно співпрацювали в Університеті Брендайса (Бостон), і Майкл Янг з Університету Рокфеллера в Нью-Йорку досягли успіху у виокремленні періодичного гена. Згодом Джеффрі Голл і Майкл Розбаш продовжили дослідження і встановили, що протеїн, вироблення якого контролює періодичний ген, накопичується протягом ночі й руйнується протягом дня. Таким чином, рівень ПЕР2 (протеїну, контрольованого ПЕРіодичним геном), коливається протягом доби у відповідності з циркадним ритмом. Тепер залишалося з’ясувати, як саме утворюються циркадні коливання. Джеффрі Голл і Майкл Розбаш припустили, що ПЕР протеїн блокує активність періодичного гена. Через

За матеріалами статті Карлоса Ібаньєса (Carlos Ibáñez), доктора філософії в галузі медицини, професора неврології Каролінського інституту, адьюнктчлена Нобелівського комітету, члена Нобелівської асамблеї. Ілюстрації: Матіас Карлен (Mattias Karlén). Матеріали взято із сайту: http://www.nobelprizemedicine.org/. Ілюстрації: Матіас Карлен (Mattias Karlén). Початок статті читайте у попередньому номері ДМО.

1

2 Прим. перекладача: ПЕР протеїн – протеїн, вироблення якого контрольоване ПЕРіодичним геном; ДВЧ протеїн – протеїн, вироблення якого контрольоване ДВоЧасовим геном; БЗЧ протеїн – протеїн, вироблення якого контрольоване БеЗЧасовим геном

11

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

інгібіторну петлю зворотного зв’язку ПЕР протеїн може запобігати власному синтезу й таким чином регулювати свій рівень у межах циркадного ритму. Проте деяких частинок пазлу бракувало. Для того, щоб заблокувати активність «періодичного» гена, ПЕР протеїн, що виробляється в цитоплазмі, має досягти ядра клітини, де зосереджено генетичний матеріал. Джеффрі Голл та Майкл Розбаш довели, що ПЕР протеїн вбудовується в ядро протягом ночі, а Майкл Янг відкрив ще один ген біологічного годинника – безчасовий, що відповідає за БЗЧ протеїн, необхідний для нормального циркадного ритму. Майкл Янг довів, що, з’єднавшись, протеїни ПЕР і БЗЧ здатні проникати в ядро клітини, де вони блокують активність періодичного гена, що закриває інгібіторну петлю зворотного зв’язку. Крім того, Майкл Янг виокремив іще один ген, двочасовий – він відповідає за вироблення ДВЧ протеїну, який відкладає накопичення ПЕР протеїну. Таким чином, вчені підійшли до розуміння молекулярного механізму частоти добових коливань циркадного ритму. Циркадний годинник в інших організмах Механізм ТТПЗЗ так само лежить в основі циркадного годинника інших багатоклітинних організмів, вклю­ чаючи людський. Різні гомології ключових годин­ни­ кових протеїнів дрозофіли, включаючи ЧАС і ПЕР, ві­діграють таку саму роль у циркадному регулю­ва­ нні часу в організмах ссавців (Papazyan et al., 2016). І хоча рослини в більшості своїй використовують транскрипційні фактори, що не є гомологічними від­ повідним факторам у циркадному годиннику дро­зо­ філи, ТТПЗЗ залишається головним об’єднуючим при­ н­ципом (Nohales and Kay, 2016). Проте в організмі ціанобактерії діє інший тип транскрипційно-неза­ле­ ж­ного циркадного осцилятора, що залежить від пос­ лідовних процесів фосфориляції (Ishiura et al., 1998). Показово, що циркадний ритм може бути відтворе­ но in vitro, якщо використати очищені годинникові про­теїни ціанобактерії і АТП (аденозин 5-трифосфат) (Nakajima et al., 2005). Транскрипційно-незалежна ос­ ци­ляція, що викликає внаслідок гіпероксидації пер­ оксі­редоксину, відбувається в організмах еукаріотів, включаючи людські еритроцити (O’Neill et al., 2011; Ray and Reddy, 2016). Фізіологічна релевантність та­ кої ТТПЗЗ-незалежної осциляції залишається неві­до­ мою. Тим не менше, ці результати дозволяють при­ пустити, що додаткові механізми генерації циркадних коливань так само існують і в клітинах ссавців. Налаштування і синхронізація біологічних годинників Циркадна програма регулюється як на центральному, так і на периферійному рівні. У ссавців центральний стимулятор розташовано у супрахіазматичному ядрі (СХЯ) гіпоталамуса; він функціонує як головний цир­ кадний годинник. Ретина дістає світловий стимул і ретранслює цю інформацію до СХЯ, яке, у свою чергу, синхронізує його власні нейронні клітинні годин­ни­ ки. Центральний годинник регулює циркадний ритм

12

в усьому тілі за допомогою гуморальних факторів і периферійної автономної нервової системи. Проте потужність експресії циркадного гена поширюється на все тіло, і деякі периферійні органи і тканини мо­ жуть продукувати циркадні коливання в ізоляції (Bal­ salobre et al., 1998). Отже, циркадна система тва­рини більше нагадує годинникову крамницю, ніж ок­ремий годинник. Це, в свою чергу, викликає насту­пн ­е питання – в який спосіб так багато годинників можуть бути ефективно синхронізовані (Mohawket al., 2012). Периферійні годинники можуть бути синхронізовані за допомогою як СХЯ, так і зовнішніх чинників на кшталт їжі, фізичної активності і температури. Пери­ ферійні годинники в різних тканинах контролюють відповідні фізіологічні реакції на кшталт вироблення глюкози, накопичення жиру і вивільнення гормонів (Panda, 2016). Це, в свою чергу, функціонує як часо­ вий стимул для годинників у тканинах тіла, а в під­ сум­ку зумовлює зворотний зв’язок з СХЯ. Таким чи­ ном, циркадна система організму являє собою мере­жу вза­ємо­пов’язаних осциляцій і петель зворотного зв’я­ з­ку. Відносини між центральним і периферійними годинниками, а також дослідження безлічі способів дії на них локальних й зовнішніх стимулів є безмеж­ ним полем для нових відкриттів. Циркадна біологія і здоров’я людини Від біологічного годинника залежить дуже багато фі­ зіологічних процесів у нашому організмі. Тепер ми знаємо, що всі багатоклітинні організми, включаючи людину, використовують схожий механізм для конт­ ро­лю циркадних ритмів. Чимала частина наших генів регулюється біологічним годинником, а отже, опти­ мально налаштований циркадний ритм адаптує нашу фізіологію до різних фаз дня. Хронобіологія має вплив на безліч аспектів на­шої фі­ зіології. Наприклад, циркадні годинник допомагають регулювати режим сну, харчову поведінку, гормо­на­

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 ль­не тло, кров’яний тиск і температуру тіла (Малюнок 3). Крім того, молекулярні годинники відіграють кри­ тично важливу роль на локальному рівні, вплива­ ючи на тканини тіла. Видалення годинникових генів у тва­ринних моделей призвело до аритмічного ви­ ро­блення гормонів на кшталт кортикостерону й інсу­ ліну (Son et al., 2008). Годинникові гени також чинять істотний вплив на метаболізм, контролюючи глюко­ неогенез, чутливість до інсуліну й системне колива­н­ ня рівня глюкози в крові (Panda, 2016). Сон є життєво важливим для нормального функціонування мозку і циркадна дисфункція напряму пов’язана з порушен­ нями сну, так само, як і з депресією, біполярним роз­ ладом, когнітивними функціями, формуванням па­ м’я­ті й деякими неврологічними хворобами (Gerstner and Yin, 2010). В рідкісних випадках мутації в генах циркадного годинника викликають розлади фаз сну на кшталт випередження або відкладення циклів снупробудження (Patke et al., 2017; Toh et al., 2001). Дослідження показали, що хронічне розбалансуван­ ня між стилем нашого життя і ритмами, зумовленими функціонуванням ендогенного циркадного годин­ни­ ка, може призвести до підвищеного ризику захворю­ ваності на рак, метаболічні розлади, нейродегене­ ративні хвороби й викликати запалення. Зусилля, спрямовані на розвиток різних підходів модифікації періоду, фази чи амплітуди циркадних годинників у хронобіології і фармакології дозволять покращити здоров’я людини (Hirota and Kay, 2015).

Висновки Відкриття самопідтримуваних транскрипційно-тран­ с­ля­цій­них петель зворотного зв’язку як центрально­го компонента молекулярного механізму, який дозво­ ляє годинниковим генам контролювати циркадні осциляції в клітинах і тканинах, призвело до зміни парадигми в нашому розумінні того, як організми передбачають і адаптуються до регулярних стимулів (приміром, світла) із навколишнього середовища, пов’язаних із добовим циклом. Оскільки здійснені нинішніми лауреатами епохальні відкриття поясни­ ли фундаментальний фізіологічний механізм, в ме­ жах циркадної біології сформувалось плідне й над­з­ вичайно динамічне поле для досліджень, які, серед іншого, можуть стосуватися нашого здоров’я і доб­ рого самопочуття. Переклад і адаптація Ірини Борисюк

Малюнок 3. Циркадний годинник передбачає настання різних фаз доби й адаптує до них нашу фізіологію. Наш біологічний годинник допомагає регулювати режим сну, харчову поведінку, вивільнення гормонів, кров’яний тиск і температуру тіла. (Написи на малюнку 3 – починаючи згори праворуч і послідовно за годинниковою стрілкою – Найкраща координація, Найшвидша реакція, Найвища температура тіла, Найвищий кров’яний тиск, Секреція мелатоніну, Глибокий сон, Найнижча температура тіла, Вивільнення кортизолу, Різке підвищення кров’яного тиску, Найвищий рівень уважності)

13

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

ХРОНІКА Українсько-Шведський проект у сфері реагування на надзвичайні ситуації Фото кафедри медицини катастроф та військовомедичної підготовки

У

березні 2018 р. завершено реалізацію трьохрічного між­народ­ного проекту «Стандартизація українського кризового управління у сфері реагування на надзвичайні ситуації» за підтримки Генерального директорату ЄС з питань гуманітарної допомоги та цивільного захисту.

У проекті брали участь Центр домедичної допомоги та медицини катастроф Королівства Швеція (Prehos­ pital Disaster Medicine Center in Gothenburg (PKMC), Державна служба з надзвичайних ситуацій України (ДСНС), Національний університет цивільного захи­ сту України, Інститут державного управління у сфері цивільного захисту, ДП «Мобільний рятувальний центр», НМАПО імені П. Л. Шупика (кафедра меди­ цини катастроф та військово-медичної підготовки Інституту сімейної медицини).

14

У рамках проекту здійснювалась організація спільної підготовки особового складу аварійно-рятувальних підрозділів ДСНС України, вдосконалення системи цивільного захисту через впровадження стандартних дій аварійно-рятувальних підрозділів та протоколів екстреної медичної допомоги постраждалим під час подій з масовим ураженням людей на догоспіта­ль­ ному та ранньому госпітальному етапах. У межах реалізації проекту науково-педагогічними працівниками кафедри підготовлено низку наукових публікацій, розроблено програму тематичного удо­ ско­налення та отримані міжнародні сертифікати інс­ т­рук­торів (професор Г. Рощін, доцент О. Мазуренко).

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018

ФЕДІР ЛАПІЙ: «Найбільший вплив на здоров’я людини в ХХ ст. справили чиста вода, антибіотикотерапія і вакцинація»

М

и продовжуємо публікацію інтерв’ю з провідними викладачами, науковцями та лікарями Націо­наль­ної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, з огляду на те, що популяризація науки є одним із важливих стратегічних пріоритетів Академії.

Питання вакцинації чи, точніше, проблема недостат­нього охоплення населення вакцинацією є нині особливо нагальною. Випадки захворювання на поліомієліт, кашлюк і кір, що мали місце останнім часом, дістали широке висвітлення у ЗМІ. З другого боку, антивакцинальні настрої в нашому суспільстві залишаються досить потужними. НМАПО імені П.Л. Шупика, як один із провідних медичних закладів країни, не може залишатися осторонь цієї проблеми. Саме тому пропонуємо вашій увазі статтю, укладену на основі лекції доцента кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Федора Лапія в межах циклу «Громадське здоров’я – стратегія розвитку». Варто нагадати, що НМАПО імені П.Л. Шупика є базовим координатором громадського здоров’я в Україні. Федір Лапій – доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст за фахом «Дитяча імунологія» Департаменту охорони здоров’я м. Києва (2011-2017), член Національної технічної групи експертів з імунопрофілактики, член Європейського товариства з дитячих інфекційних хвороб (ESPID), ГО «Українська Академія Педіатрії», а також член правління ГО «Всеукраїнської асоціації дитячої імунології», ГО «Батьки за вакцинацію». Стратегія: вакцинація – це питання національної безпеки Сьогодні я багато говоритиму про проблеми й не завжди матиму відповіді на запитання. Розповім про вектори розвитку, про те, як це відбувається в світі, запропоную ідеї, що можуть запрацювати й у нас. Адже ніщо так не потребує підтримки суспіль­ ства, як вакцинація. Бо вакцинація сама собі ворог, і ви це прекрасно знаєте. Якби дитина була вакцинована, підозра на дифтерію одразу була б знята

Кілька років тому в Іспанії стався випадок – невакци­ нована дитина захворіла на дифтерію. Протидифте­ рій­ну сироватку довелося доставляти з Росії. Бо диф­те­ рії немає, сироватку не виготовляють, нема запа­­сів – всю Європу підняли на ноги заради однієї дитини. З одного боку, йдеться про індивідуальний захист, цін­ність кожного життя. А з другого – це проблема фармакоекономіки, адже на медицину грошей завж­ ди бракує. Нам потрібно вибрати такі моделі, які бу­ дуть економити гроші, що їх, у свою чергу, можна буде переносити в інші важливі сектори медицини.

15

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 Ми стикаємося з проблемою, коли вакцинація сама породжує собі ворогів – нема дифтерії, то немає сен­ су виготовляти протидифтерійну сироватку, платити за її реєстрацію, завозити, створювати у країні депо препарату. А це вже законодавчі моменти. Хочу підкреслити, що найбільший вплив на трива­ лість життя людини в ХХ столітті справили три фак­то­ ри – чиста вода, антибіотикотерапія і вакцинація. Від деяких хвороб не існує лікування, але їм можна запобігти вакцинацією Важливими є економічні засади вакцинації. Перед­ усім ми маємо навчитися рахувати гроші – не тільки тоді, коли йдеться про хворобу, а й тоді, коли йде­ ться про тривалість життя людини, а у випадку імуні­ зації – дитини, яка не помре. На початку ХХ століття на території колишньої Російської Імперії 8 із 10 дітей не доживали до 2 років. Із цих восьми 1-2 дітей по­ мирали від кору, стільки ж – від кашлюку. Тобто, понад третина дітей помирала від двох інфекцій, проти яких ми на сьогодні маємо ефективну вакцину і не маємо терапії. Коклюш ми не можемо лікувати,

коли є напади кашлю. Так само й кір ми не може­ мо лікувати, тому що протикорових препаратів із до­ ве­деною ефективністю нині немає. А от хвороби ці існують. Кожен інженер-атомник зможе поміняти в себе вдома кран, але сантехнік не зможе керувати атомним реактором Інвестор, що заходить на будь-яку територію, перед­ усім оцінює середню тривалість життя, зважає на по­ казники дитячої смертності, щоб зрозуміти ситуацію і ухвалити рішення – будувати завод чи не будува­ ти, розвивати бізнес чи ні, вкладати в дороги чи не вкладати в дороги. Це все наші кошти. Тому варто враховувати показники, які мають значення для роз­ витку та добробуту країни. Щодо вакцинації – це питання не лише індивідуа­ льне, а й тих грошей, що їх витрачає або втрачає роботодавець. У нас є дослідження, які стосуються фар­ ма­коекономіки вакцинації проти грипу. Так, 1 долар, вкладений у вакцинацію працівників Південно­укра­ їнської атомної електростанції, економить 7 доларів.

Фото: Марія Синяченко

16

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 Бо кожен інженер-атомник, як і лікар, зможе поміняти в себе вдома кран і плитку покласти на кухні. Але сан­технік або маляр-штукатур не зможе керувати атомним реактором. Збитки, які будуть у результаті аварії атомного реактора, відчують усі. Госпіталізація: питання не в безкоштовності, а в доцільності – на чому ми можемо зекономити? В усіх країнах скорочують кількість лікарняних ліжок, бо треба впроваджувати більш ефективні методи про­філактики госпіталізації, щоб швидка не була без­ коштовним таксі. Я знаю, про що я говорю, бо я лі­ кар. Коли одну дитину везуть у швидкій фельдшер, медбрат і водій – тобто троє людей і машина, – ви­ никає питання: скільки це коштує для нас із вами? Для мене це дорого, я не хочу платити, щоб швидка привозила 99% дітей лише тому, що батьки хочуть безкоштовного транспортування. Йдеться не тільки про те, як нам знизити госпіта­лі­ зацію, бо вона коштує грошей. Тут питання не в без­ коштовності, а в доцільності і в тому, на чому ми можемо зекономити. Наприклад, деякі випадки гос­ піта­лізації пов’язані з діареєю. Якщо діарея викликана ротавірусом, і в зимову пору року ліжка в лікарнях заповнені цими хворими, то навіщо витрачати гроші платників податків? Адже, вакцинувавши дитину, ми можемо попередити ці витрати і таким чином скеру­ вати зекономлені гроші туди, де вони потрібні. Вся програма імунопрофілактики коштує стільки, скільки коштує терапія 2 тисяч пацієнтів із хронічним гепатитом В Давайте зіставимо вартість профілактики і лікування. Припустімо, скільки коштувала терапія гепатиту В п’ят­ десят років тому? Та практично ніскільки, бо вся те­ ра­пія, яка була тоді в арсеналі – це кортикостероїди в разі підвищення АЛТ і чекати, коли пацієнт помре. Скільки це коштує тепер? Ми маємо препарати інтер­ феронів, інші ефективні ліки, але вони коштують гро­ шей. А ще ми навчилися трансплантувати печінку, яка коштує близько 120 тис. – 150 тис. доларів. І такий пацієнт з гепатитом В потребуватиме її у 25 років, бо він вже матиме цироз. Тоді стикаємось з іншою проб­ ле­мою. Якщо ми навчилися це робити, то пацієнт має право прийти під Кабмін і сказати: «Дайте гроші». І постає питання – чому ви не попередили гепатит В? Річ у тім, що вся програма імунопрофілактики коштує стільки, скільки коштує терапія 2 тисяч пацієнтів із хронічним гепатитом В. Але програма імунопрофі­ лактики – це десять хвороб, куди входить в тому числі й гепатит В, і одинадцята хвороба – сказ. Чому ж тоді ми витрачаємо гроші на лікування пацієнта з гепатитом В ?

Хвороба, яку можна попередити за копійки, потребує величезних витрат на лікування Іще одна проблема – непрацездатність і втрата про­ дуктивності. Хвороба, яку можна попередити за цен­ ти, за копійки, потім потребує великих грошей для того, щоб врятувати життя, забезпечити право люди­ ни, закріплене в Конституції. Як можна обмежити наслідки тривалих захворювань, серед яких, примі­ ром, епідемічний паротит – хвороба, обов’язкова в житті кожного в довакцинальний період? Діти хво­ ріють на свинку, це всі знають, але підручники, на пре­великий жаль, не пишуть про те, що 1 випадок епід. паротиту на 20 тисяч перебігає з втратою слуху. Скільки коштує кохлеарний імплантат? 30 тисяч до­ ла­рів. Ось і порахуйте: одна особа на 20 тисяч втра­ тить слух, потім прийде і скаже: «А тепер імплантуйте мені, шановні платники податків, кохлеарний імп­лан­ тат, що 30 тисяч доларів коштує, щоб я міг нормаль­ но чути». Таких дітей, які втратять слух через свинку, буде щонайменше 25 на рік. Помножте, і отримаєте прямі видатки, пов’язані з імплантацією слухового апарату, і це не враховуючи госпіталізації. І ще одне. На свинку хворіють діти переважно 3-5 ро­ ків. Ви цю дитину саму вдома залишите? Ні, звичайно. Має залишитися хтось із батьків, а батьки, як пра­ вило, у віці 30 років – найбільш працездатний вік: пам’ять ще не підводить, ти вже чогось навчився, ти основна робоча конячка. Скільки дитина має бути ізо­льована? 10 діб. На 10 діб один із працюючих членів родини стає тимчасово непрацездатним. Краї­ на, яка хоче бути конкурентоспроможною, не може собі цього дозволити, тому що це дуже дорого. На сьо­ годні в Україні (без окупованих територій) народжу­ ється 420 тисяч дітей. Кожна дитина повинна пере­ хворіти на епід. паротит. Скільки батьків випадуть ра­но чи пізно з робочого процесу? 420 тисяч на рік. Непрацездатність високо оплачується. І це ми гово­ ри­мо не лише про прямі витрати, а й про якість життя. Ризики: вакцинація – сама собі ворог Головний аргумент антивакцинаторів полягає в то­ му, що в сучасному суспільстві серйозні епідемії немо­ ж­ливі. Мовляв, нема хвороби – то навіщо ж вакци­ нувати дітей? Саме тому у благополучних країнах зни­зився рівень охоплення вакцинацією – приміром, у Британії, де зріс рівень захворюваності на коклюш і, відповідно, рівень смертності, бо побільшало тяж­ких і летальних випадків. Певна річ, у сучасних сус­пі­льс­ т­вах рівень захворюваності на інфекційні хворо­би значно знизився. Наприклад, низька народжу­ваність впливає на поширеність інфекційних хвороб, бо якщо в тебе немає десятьох старших братів та сестер, які

17

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 нагороджують тебе шмарклями, коклюшем й усім ін­шим, то менше шансів, що ти захворієш у малюко­ во­му віці, коли найтяжчий перебіг хвороби. Для при­ к­ла­ду наведу ситуацію з коклюшем у Швеції, вакци­ націю від якого відмінили в 1979 році. Те ж саме сталося в Британії. Діти не перестали помирати від того, в чому звинувачували вакцину, але стали помирати від хвороб, запобігти яким можна лише щепленням Але ця історія почалася ще раніше, в Японії – політики підняли ґвалт і відмінили усю вакцинацію дітей до двох років. Кашлюк відновився і в 1979 році померла 41 дитина. Ця ситуація показала всьому світу, що вак­цинація працює, і те, в чому звинувачували кок­ люшну вакцину, коклюшний компонент – а це енце­ фалопатія, ураження нервової системи, – не відпо­ відає дійсності. На прикладі Японії з’ясувалося, що діти з синдромом раптової смерті малюків не зникли, як не зникли діти віком 3-10 місяців з неврологічними захворюваннями. Ці хвороби як були, так і залиши­ лися, але повернувся коклюш і смерті від коклюшу. Таких прикладів у світі багато. До речі, нас часом питають – а чи є з цього приводу плацебо-конт­ро­ льовані рандомізовані мультицентрові дослідження? Я кажу – вони не потрібні, бо є популяційні дослі­дж­ ен­ня, які показують, що діти не перестали помирати від того, в чому звинувачували вакцину, але вони стали помирати від хвороб, запобігти яким можна лише щепленням. Коли ми говоримо про те, чи вакцина працює й чи на захворювання впливають сприятливі чи несп­ри­ ятливі соціальні умови, прикладом є Швеція, яка в 1979 році навздогін Японії відмінила вакцинацію про­ти коклюшу. Вважалося, що коклюшний компо­ нент небезпечний. Тут варто взяти до уваги швед­ ський соціалізм, народжуваність 1-2 дітей на сім’ю, доступність медичної допомоги – тобто дуже добрі умови, сприятливі для сучасного суспільства. Після відміни вакцинації рівень захворюваності на коклюш у Швеції зріс до 120-150 на 100 тисяч населення, були також і випадки смерті. Тому вони в 1996 році відно­ вили вакцинацію від коклюшу за допомогою ацелю­ лярної коклюшної вакцини. Звісно шведи стільки грошей інвестували в своєчасну госпіталізацію й ме­ ди­чну підтримку, що звели практично до нуля лета­ льні випадки. Але ж є ще госпіталізація з пере­бу­ ванням дитини в реанімації на апаратах штучної вентиляції легенів! Так от, коли 1996 року в Швеції відновили вакцинацію, то за два роки вже було охо­ плено 99 % населення. Батьки бачили коклюш, в них були про це свіжі спогади, тому вони охоче повели дітей робити щеплення.

18

Питання щодо проблем, пов’язаних із вакцинацією, ста­влять Костянтин Балашов, завідувач відділу мар­ке­тингу НМАПО імені П. Л. Шупика, і Наталя Васи­ленко, провідний фахівець відділу маркетингу. К. Б.: – Зважаючи на брак часу, я поставлю декілька коротких запитань. Потім до мене долучиться На­ та­ля Юріївна, яка глибоко розібралася в анти­вак­ цинальній риториці. Скажіть, будь ласка, які стадії контролю якості проходять вакцини? Ф. Л.: – Перш ніж вакцина з’явиться на ринку, вона проходить доліцензійні випробування на тваринах, потім (за позитивного результату) – три фази клініч­ них випробувань. Вакцина виходить на ринок лише після того, як довели, що вона безпечна і формує імунітет. І навіть після того, як вакцина вийшла на ринок, не припиняється контроль її якості. Є система фармако­ нагляду. Якщо тільки з’явилася підозра, що вакцина має якісь вагомі побічні ефекти, або надійшов сигнал щодо невідомого раніше побічного ефекту, її вико­ рис­тання припиняють до з’ясування, чи це пов’язано з вакциною, чи це просто збіглося в часі. Зважуючи ризики використання вакцин, треба чітко уявляти, що саме маємо «на іншій шальці терезів», а саме ризики від інфекційних хвороб та їхніх усклад­ нень. Припустімо, вакцина нас захищає від хвороби, від якої помирає десятеро дітей. Але в однієї дитини можливий потенційно небезпечний для життя побіч­ ний ефект: важка алергічна реакція. Якщо ми при­пи­ нимо вакцинацію, то помре десятеро дітей. Якщо ми вакцинуємо, то у нас не буде випадків смерті, але буде потенційно небезпечний випадок із важкою ал­ ер­гічною реакцією з імовірністю розвитку такої реак­ ції один випадок на мільйон щеплених – наприклад, анафілактичною. Для прикладу, є вакцина для профілактики рота­ вірусної інфекції – обов’язкової в житті кожного. Чи може ротавірусна вакцина бути причиною або збіль­ шувати ризик кишкової інвагінації, тобто, по-народ­ ному, завороту кишок? Дуже рідко, але може бути. Тобто, це життєво небезпечна ситуація? Так, але якщо дитину своєчасно госпіталізують, то питання вирішу­ ється позитивно. Але без вакцинації всі діти хворіють. Діти матимуть втрату рідини, шок і смертельні випа­ д­ки – так, як це відбувається сьогодні. Ситуація та сама – десять смертельних випадків проти одного потенційно небезпечного. Порівняймо це з участю в дорожньому русі. Нам до­ рога потрібна? Звичайно. Ми без неї не обійдемося. Чи на дорозі можливі певні ризики? Звичайно. Тому ми застосовуємо запобіжні заходи, щоб дорога була

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 безпечною, і вимагаємо від усіх учасників виконан­ня правил дорожнього руху. Вакцина може бути небез­ печною, якщо йдеться про дитину, яка має проти­ показання до вакцинації через алергічні реакції або тяжкі захворювання, що стосуються імунної системи. Тоді щеплення несе загрозу, як, наприклад, вакцина БЦЖ при певних тяжких імунодефіцитах. Або ж, на­ приклад, якщо дитина має протипоказання до вак­ ци­нації проти кору, то в такому разі дитина має бути захищена в інший спосіб, через імунний бар’єр – вакциноване оточення. К. Б. – Перш ніж поставити чергове питання, хотів би акцентувати ось на чому – великий відсоток вакцинованих захищає тих, хто за медичними ре­ комендаціями не може бути вакцинований. Пове­ ртаючись до розмови про якість вакцин: а які ж тоді установи здійснюють фармаконтроль? Ф. Л. – Для того, щоб дозволити використання вак­ цини в Україні, її треба зареєструвати. Реєстрацію здійснює Міністерство охорони здоров’я, але вона мо­ж­лива тільки за позитивного висновку експертизи, яка проводиться Державним експертним центром (ДЕЦ) МОЗ України. ДЕЦ отримує висновки фахівців, котрі входять до консультативно-експертних груп, а також документи, тобто досьє на препарат – дос­ лідження щодо безпечності, ефективності тощо. Піс­ ля цього препарат реєструють. Коли препарат заре­ єс­тровано, його можна використовувати. Щодо самої вакцини, то в Україні, як і в світі, здійснюється фарма­ конагляд. Наприклад, є перелік станів, які потребують обов’язкової реєстрації, якщо вони трапляються піс­ ля вакцинації. Навіть якщо немає причини вносити їх до реєстру обов’язкових, ми все одно повинні про них повідомити. Повідомлення надходить через сис­ тему фармаконагляду до Державного експертного центру. Якщо ДЕЦ з’ясовує, що цей стан виявлено вперше, але ще не доведено, що причиною цього є вакцина, тоді інформують Державну службу лікар­ ських засобів, а вона, у свою чергу, приймає рішення про заборону використання цього препарату тимча­ сово або повністю, якщо на певну серію чи партію надійдуть якісь повідомлення. Навіть у разі, якщо причинно-наслідковий зв’язок не буде доведено. В Європі до таких інстанцій, що вивчають питання безпеки вакцин, належить Європейське агентство з лікарських засобів (EMA), а також недержавні орга­ нізації, – наприклад, Brighton Collaboration (Брайтон­ ська співпраця), центр в Уппсалі (Швеція), який зби­ рає всю інформацію про безпеку вакцин. У кожній країні є органи, які відповідають за збір та аналіз ін­ формації щодо вакцин. Бо вакцина – це не звичайний лікарський засіб. До вакцин прикуто увагу суспіль­

ства, бо їх використовують масово для того, щоб три­ мати інфекцію під контролем. Тому до імунобіо­ло­гіч­ них препаратів висувають окремі вимоги. К. Б. – А наші відповідальні установи і фахівці комунікують з європейськими, отримують від них необхідну інформацію? Ф. Л. – Звичайно, є обмін інформацією. Це не вра­ ховуючи зобов’язання виробника періодично онов­ лю­вати досьє препарату. Тобто, якщо виробник ре­ єс­трує свою вакцину в Україні, він зобов’язаний інформувати про будь-які зміни українську сторону. Навіть якщо ніяких змін нема, він все одно має пові­ домляти та оновлювати досьє і подавати інформацію про виявлення побічних ефектів незалежно від краї­ ни. Виробник збирає ці відомості й інформує про побічні ефекти в разі їхнього виявлення. Так само Україна надає міжнародним інстанціям таку інфор­ ма­цію й сама отримує з інших джерел відомості про побічні ефекти. Н. В. – Розберімося з деякими тезами про небезпе­ ки і ризики вакцинації. Наприклад, як давно з’яви­ лася ротавірусна вакцина? Ф. Л. – Це, можна сказати, вакцина 21-го сторіччя. Але її історія починається з 1990 років. Вперше вак­ ци­націю впровадили в США, потім відмінили. Але є оновлена вакцина, її почали інтенсивно вводити в ка­лендар щеплень уже у 21-ому сторіччі. Досвід її ви­ ко­ристання нараховує більше десяти років для країн Європи, США, Австралії. І можна говорити про її ефе­ к­т­ивність, вона дає дуже швидкий ефект. Н. В. – Чи це жива вакцина? Ф. Л. – Ротавірус – це жива вакцина. Н. В. – Чи може вакцина поширювати вірус серед інших? Ф. Л. – В певному розумінні – так. Наприклад, оральна поліомієлітна вакцина містить вакцинальний вірус поліомієліту, який виділяється й може передаватися іншим. Так само можемо сказати й про вакцину для профілактики ротавірусної інфекції. Але це стосується лише цих двох вакцин, що їх вводять через рот. Н. В. – Скільки на сьогодні є протипоказань до вак­ цини БЦЖ? Ф. Л. – В реальності дуже мало. Якщо йдеться про ва­ к­цинацію при народженні, то це може бути маса тіла менше 2,5 кг. Або якщо при попередніх вагітностях були діти з тяжким імунодефіцитом. Тоді вакцинація відкладається до консультації у дитячого імунолога Звичайно, ще беремо до уваги гострі захворювання.

19

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 Якщо на момент вакцинації – а це 3-5 доба – дитина має прояви гострої хвороби, то вакцинацію БЦЖ від­ кладають. Крім того, якщо пізніше у дитини діагнос­ то­вано тяжке захворювання імунної системи, вродж­ ене або набуте, як-от ВІЛ, то інфікована дитина не підлягає вакцинації БЦЖ. Н. В. – Чому в 1960-х роках, коли вакцину БЦЖ вве­ ли масово, було дванадцять протипоказань, а тепер їх майже немає? Ф. Л. – Це так само, як за більш ніж сто років ми пере­ йшли від ефірного наркозу до інших, ефективніших методів анестезії. Так, у 1970-ті роки було проведено багато досліджень щодо вакцинації дітей при гострих респіраторних інфекціях, з температурою та без неї. Було про­демон­ стровано, що вакцинація формує імунітет, що вона є безпечною. Саме тому й переглянуто перелік проти­ показань, за кордоном навіть температура тіла до 38,5 градусів не є протипоказанням до вакцинації. Ми й далі вивчаємо хвороби. Наприклад, з гострих гепатитів раніше була відома одна хвороба – «Бот­кі­ на». Сьогодні ми вже знаємо, що чудовий лікар С. Бо­ ткін описав гепатит А і навіть про це не здогадувався. В середині 20 ст. стало відомо про гепатит В. А крім того, ми вже знаємо, що в 1990-их роках вчені ви­ ділили «гепатит ані А, ані В», що згодом дістав назву гепатиту С, а також D, E і так далі. Ми вивчаємо хво­ роби і все те, що пов’язано з вакцинацією. Як я вже казав, у 1970-ті роки в Японії, Швеції та ще низці країн було відмінено вакцинацію від кашлюку, і як на­слідок отримали спалах захворювань. Крім того, роз­вивається генетика, ми вивчаємо генетичні хво­ роби та їхні прояви. Якщо спочатку знали небагато, то тепер кількість генетичних захворювань, які мо­ жуть проявитися на 3-5 місяці життя, зростає. І не тому, що виникають нові захворювання, а тому, що ми більше про це дізнаємося. Н. В. – А що ви скажете про проведення імунограми перед вакцинацією, як спосіб визначити, чи можна дитині робити щеплення? Ф. Л. – Це неінформативно. Якщо йдеться про засто­ сування вакцини БЦЖ при вроджених порушеннях роботи імунітету, то стандартна імунограма не дасть необхідної інформації. Річ у тім, що лише при тяж­ кому комбінованому дефіциті вакцина БЦЖ може бути небезпечною, але новонародженому немає сен­ су робити імунограму, бо вона буде неінформативна. Н. В. – Якщо говорити про склад вакцин, то чи міс­ тять вони солі важких металів? Ф. Л. – Вакцини можуть містити консерванти. У якості консервантів застосовуються традиційні й широко­

20

вживані сполуки – зокрема, етилмеркурій. В перера­ хунку на вміст ртуті, етиленова сіль ртуті у вакцинах міститься в концентраціях менших, ніж в продуктах харчування, що їх ми щодня вживаємо. Ми сьогодні вже не можемо уявити своє життя без консервантів. Це питання до рівня освіти людей. Бо коли говорять, що «в консервантах міститься хімія», варто згадати, що ми всі складаємося з хімії – з молекул, атомів, електронів. А консерванти використовують з давніхдавен для того, щоб продукти зберігалися довше і не псувалися. Вакцини так само містять консерванти, які за десятки років їхнього використання довели свою ефективність і безпечність. У вакцинах викорис­то­ вують лише безпечні для здоров’я консерванти. Н. В. – Дитина до шести місяців навіть не має при­ корму, вона на грудному вигодовуванні. Чи не ро­ зум­ніше буде почекати, поки дитина стане стар­ шою, а вже потім вакцинувати? Ф. Л. – Використання вакцини в іншому періоді життя може втратити актуальність. Чи встигне дитина до­ ро­сти? Чи не помре вона від хвороби, якій можна запобігти вакцинацією – наприклад, від коклюшу? Крім того, ми вивчаємо не лише актуальність хво­ро­ би, а й імуногенність вакцини. Адже ми часто моде­ люємо те, що існувало в природі. Так, вірус поліо­мі­ єліту ще з давніх часів потрапляв до дітей в перші місяці життя, формував їхній імунітет. Якщо ми говоримо про грудне молоко, то варто зна­ ти, що солі важких металів потрапляють до людсько­ го організму з продуктами харчування. Наприклад, глиняний посуд містить солі ртуті, які на 90% всмо­ ктуються з кишковика і екскретуються з грудним мо­ локом, тобто передаються дитині. Етилмеркурій, що міститься у вакцинах – це не метилмеркурій. Етил­ мер­курій, на відміну від метилмеркурію, не накопи­ чується в організмі й швидко виводиться. Тут ідеться про приписування властивостей однієї сполуки ртуті іншій. Але ж рівень токсичності цих сполук різний. Н. В. – А чи можливо провести обстеження до та піс­ля вакцинації на її ефективність? Ф. Л. – На наявність імунітету? Так. Щодо ефективнос­ ті – це вже питання до епідеміологів. Н. В. – Чи проводяться такі обстеження? Ф. Л. – Є багато досліджень, які показують, наскільки вакцина ефективна. Наприклад, показником є зни­же­ н­ня захворюваності серед вакцинованих і невакци­ нованих. Чи ви відповіли на вакцинацію, чи ні – це питання імуногенності. Тобто, якщо сформувався іму­ нітет, це не означає, що він буде вас захищати. У вас є імунна відповідь – це показник імуногенності.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 Н. В. – Як щодо конкретних людей? Я не знаю ні­ кого, хто проходив би таке обстеження. І ще одне. Скажу вам як мама – важливо, щоб усе належним чином було організовано на місцях. А то і хворі, й здорові – всі в одному кабінеті… Ф. Л. – Цього не повинно бути. Н. В. – То як стимулювати, щоб цього не було? Ф. Л. – Лише через лікарів. Звичайно, можуть бути залучені й громадські організації. Наприклад, «Бать­ ки за вакцинацію» можуть долучитися до флешмобу, щоб розвести потоки відвідувачів поліклінік. Призна­ чити окремі дні для тих, хто має шмарклі, попередити, щоб не приходили в малюковий день. Це вже пита­ ння організаційне.

Н. В. – Часто лікарі в поліклініці самі організовують роботу, й це одна з причин недовіри до лікарів. Ф. Л. – Я згоден. Варто повторити, що все залежить від лікарів – від їхньої обізнаності й грамотності, від мо­жливості та уміння спілкуватися з пацієнтами і на­ давати потрібну інформацію. Вакцинація є одним із ва­ ж­ливих питань національної безпеки, а довіра до лі­ каря є ключовим фактором успішності вакци­нації в мас­штабі країни.

Костянтин Балашов, Наталя Василенко Київ, 28 листопада 2017 р. Продовження читайте у літньому номері ДМО

ВЧЕНІ СТВОРИЛИ ПЕРШИЙ СТАБІЛЬНИЙ НАПІВШТУЧНИЙ ОРГАНІЗМ

Г

енетичний код усіх живих істот функціонує на базі тільки чотирьох компонентів, що групуються в так звані «базові пари». Основою біорізноманіття, завдяки якому на Землі існують бактерії й метелики, пінгвіни й люди, є перегру­пування елементів у цих базових парах. Лише чотири блоки формують життя на нашій планеті – таким, як ми його знаємо.

Чи досі знали. Вчені з Дослідницького інституту Скріппс (The Scripps Research Institute – TSRI) оголо­ сили про створення першого стабільного напів­штуч­ ного ор­га­нізму. Спираючись на їхнє власне дослідж­ ення 2014, внаслідок якого було синтезовано базові пари ДНК, вчені створили бактерію, яка, крім чоти­ рьох природних блоків (аденіну А, тіміну Т, цитозіну C й гуаніну G), що їх містять усі живі організми, має в своєму генетичному коді також пару синтетичних блоків, названих відповідно X та Y. Професор із Дослідницького інституту Скріппс Флойд Роумзберг (Floyd Romesberg) зі своїми колегами по­ ка­зав, що одноклітинний організм здатен збері­га­ ти два штучні блоки в своєму ДНК навіть при діле­н­ ні. Їх­нє дослідження було опубліковане 23 січня 2017 ро­ку в журналі Proceedings of the National Acad­ emy of Sciences.

«Ми зробили цей напівштучний організм більш жит­ тє­здатним», – розповів Роумзберг, провідний автор дослідження. Застосування організмів на кшталт створеного зали­ шається справою майбутнього, але дослідники при­ пу­скають, що таким чином можна надавати одно­клі­ тинним організмам нових властивостей, які можуть відіграти важливу роль щонайменше у винайденні нових препаратів. Створення унікального організму Коли Роумзберг із колегами в 2014 році анонсували створення X та Y, вони також зазначили, що моди­фі­

21

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 кована бактерія Escherichia coli може утримувати синтетичну пару блоків у своєму генетичному коді. Що E. coli не могла робити, так це зберігати синте­ тичні блоки протягом необмеженого часу після ді­ лення. Базова пара X та Y з часом втрачалася – таким чином шляхи, завдяки яким організм міг використо­ вувати додаткову інформацію, що містилась у його ДНК, були обмеженими. «Ваш геном має бути стабільним протягом вашого життя, – зазначив Роумзберг. – Якщо синтетичний ор­ганізм претендує на те, щоб називатися живим, він має зберігати цю інформацію в своєму геномі весь час». Роумзберг порівняв недосконалий організм із дитиною. Підготовка його до реального життя вима­ гала додаткових досліджень. Невдовзі до наукових експериментів у лабораторії Роу­м­зберга приєдналися Йорк Чанг (TSRI) і Брайан Лемб (ACS – Американське товариство раку). Наслід­ ком їхньої спільної роботи стало винайдення засо­ бів, завдяки яким одноклітинний організм зміг утри­ мати в своєму ДНК штучно створену пару блоків. Передусім Чанг і Лемб, перші співавтори дослідження, оптимізували механізм, що має назву нуклеотидного транспортера. Цей механізм відповідає за поста­чан­ ня матеріалів безпосередньо до штучної базової па­ри, щоб таким чином забезпечити її копіювання уздовж клітинної мембрани. «Транспортер було використано ще 2014 року, але це значно ослабило наш напів­шту­ ч­ний організм», – пояснив Чанг. Дослідники розро­ били таку модифікацію нуклеотидного транспортера, яка дозволила усунути проблему – тепер організм міг рости й ділитися, утримуючи X та Y у своїй ДНК. Наступним кроком була оптимізація попередньої вер­ сії Y. Новий елемент Y за хімічним складом істотно від­різнявся – це дозволило ензимам, що їх синте­ зують молекули ДНК під час ДНК-реплікації, краще

його розпізнавати. Таким чином, копіювання синте­ ти­чної базової пари стало для клітини значно легшим. Нове використання CRISPR-Cas9 Нарешті, дослідники встановили в новоствореному організмі систему контролю, використовуючи CRIS­ PR-Cas9 – інструмент, надзвичайно популярний в екс­ периментах із редагування людського геному. Проте, замість редагувати геном, учені придумали, як ори­ гінальним чином використати CRISPR-Cas9 в орга­ніз­ мі бактерії. Вживлений в організм бактерії генетичний інстру­мент CRISPR-Cas9, що є сегментом ДНК й ензимом, став ви­конувати роль, подібну до імунної реакції. Коли бак­терія стикається із загрозою на кшталт вірусу, во­ на бере фрагменти геному загарбника й «наклеює» їх на свій власний геном – так, ніби вішає постер «Увага! Розшук!» на той випадок, якщо побачить за­ гар­бника знову. Пізніше бактерія може використати ці «запощені» гени для того, щоб скеровувати ен­зи­ ми в атаку на агресора, якщо він з’явиться знову. Знаючи це, дослідники модифікували новостворений напівштучний організм таким чином, щоб він розпіз­ навав генетичну послідовність без того, щоб бачити в X та Y іноземних загарбників. Клітина, що втратила X та Y, була помічена як така, що підлягає знищенню, натомість організм, що утримував у своїй ДНК штучні елементи, залишався. Це було схоже на те, ніби орга­ нізм мав імунітет до втрати штучної базової пари. «Ми спромоглися вивести проблему на фундамен­та­ льний рівень», – зазначив Лемб, що нині працює науковим співробітником у Vertex Pharmaceuticals. Отже, таким чином напівштучний організм набув вла­ стивості втримувати X та Y у своєму геномі після 60­-кратного ділення, укріпивши дослідників у думці, що він здатен зберегти свою структуру без змін про­ тягом необмеженого часу. Дослідницький інститут Скріппс (TSRI) – одна з найбільших у світі незалежних неприбуткових організацій, що займається дослідженнями в галузі біомедицини. TSRI відомий своїм внеском в науку і здоров’я, враховуючи його роль у фінансуванні досліджень, що стосуються лікування раку, ревматоїдного артриту, гемофілії й інших хвороб. Інститут, що постав із Метаболічної клініки Скріппс, заснованої філантропом Елен Браунінг Скріппс у 1924 році, нині нараховує 2 500 працівників, серед яких прославлені вчені – двоє Нобелівських лауреатів і 20 членів Американської національної академії наук у сфері інженерії й медицини. Детальніше: www.scripps.edu.

22

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. №2 ВЕСНА 2018 «Тепер ми зможемо пролити світло на становлення життя, – сказав Роумзберг. – Також це означає, що будь-­які життєві процеси можуть стати об’єктом мані­ пуляції». Підстави для майбутніх досліджень Роумзберг наголосив, що його експерименти стосую­ ться одноклітинних істот; це не означає, що вони можуть бути повторені на складніших організмах. Він додав, що актуальне застосування цих напів­ штучних організмів нині на нульовій стадії. Єдине, що можуть нині вчені, так це примусити організми зберігати генетичну інформацію.

Далі науковці планують дослідити, як саме їхній но­ вий генетичний код може бути транскрибований в РНК, молекулу, потрібну для того, щоб транслювати ДНК до протеїнів. «Це дослідження є фундаментом усіх наших подальших експериментів», – зазначив Чанг. Іншими авторами дослідження «Напівштучний орга­ нізм, створений для стабільного поширення генетич­ ної абетки», були Аарон В. Фельдман (Aaron W. Feld­ man) і Енн Сяочжоу Чжоу (Anne Xiaozhou Zhou) з TSRI, а також Томас Лаверн (Thomas Lavergne) з Універ­си­ тету Гренобля й Ліньчун Лі (Lingjun Li) з Університету Хенаня. Переклад Ірини Борисюк

ХРОНІКА Академія бере участь у формуванні стратегії медичної освіти в Україні

2

0 березня 2018 року відбулося чергове засідання комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я. На засіданні розглядався проект Постанови Верхов­ ної Ради України «Про затвердження Рекомендацій парламентських слухань на тему: «Медична освіта в Україні: погляд у майбутнє». В цей проект були включені пропозиції НМАПО імені П. Л. Шупика щодо запровадження лікарської рези­ ден­ту­ри; забезпечення розробки та ліцензування програ­ми перевірки наявності академічного плагі­а­ ту; спри­яння академічній мобільності науково-педа­ гогічних працівників, студентів, інтернів, лікарів-­ ре­зидентів, аспірантів, докторантів, їх стажуванню за кордоном; забезпечення можливості опанування на­у­ково-пе­да­гогічними працівниками, студентами,

інтер­нами, лікарями-резидентами, аспірантами, док­то­ран­тами іноземної (англійської) мови на на­ле­ ж­но­му рівні для потреб професійної діяльності; збере­же­н­ня форми післядипломної освіти «клінічна ординатура» до того часу, поки не буде введена лі­ карська резидентура тощо. На засіданні були присутні проректор з науково-пе­ дагогічної роботи професор О. Толстанов та заві­ду­ вач кафедри педагогіки, психології, медичного та фар­мацевтичного права професор В. Краснов. Проект Постанови, разом зі всіма правками, члени комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я прийняли одноголосно для подальшого вне­сення до порядку денного роботи Парламенту та голосування за прийняття відповідної Постанови Верховної Ради України.

23

Створення Клінічного удосконалення ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ.Інститут №2 ВЕСНА 2018 інституту в досконалення лікарів с тає одним лікарів, у складі якого із найбільших у СРСР впродовж перших і найпотужнішим серед двадцяти років і снування подібних закладів налічувалося 24 кафедри. України.

Інститут посідає пріори­тетне місце в галузі після­дипломної підго­товки, отримує статус навчально-медичного центру МОЗ України.

Створена Київська медична а кадемія післядипломної освіти як вищий навчальний заклад ІV рівня акредитації.

1918

1991

1996

1960-ті – 80-ті

Академія перша з вищих медичних навчальних закладів України стала колективним членом Міжнародної кадрової академії (ЮНЕСКО).

Створено І нститут стоматології

Указом Президента України Віктора Ющенка Київській медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика надано статус національної.

Створено Український державний інститут репродуктології

2001

2003

2006

2006

Академія стала колективним членом Є вропейської академії природничих наук.

Створено Інститут сімейної медицини.

Розпочали свою роботу Клініка р епро­дуктивних технологій т а Стоматологічний практично- навчальний медичний центр.

2008

2009

2011

Система управління якістю НМАПО імені П. Л. Шупика сертифікована відповідно до вимог стандарту ISO 9001:2015.

Академія в рамках системи сертифікації «Визнана досконалість» Європейського Фонду Управління Якістю (EFQM) отримала сертифікат рівня Recognised for Excellence 4 stars.

Академія долучилася до Великої хартії університетів (Magna Charta Universitatum).

2015

2016

2017

Стартувала перша черга центру симуляційних методів навчання.

© Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 2018. Адреса: вул. Дорогожицька, 9, Київ, 04112 Тел./факс: +380 44 205 49 46. E-mail: office@nmapo.edu.ua www.nmapo.edu.ua