Дайджест медичної освіти. № 5 ЗИМА 2018

ЬН

А МЕДИЧНА

АК

Дайджест медичної освіти

А

ЯД

.Ш

НМАПО О

Е-Часопис НМАПО імені П. Л. Шупика | № 5 ЗИМА 2018

.

Л

ИП

Л

УП

ПІСЛ

ИКА

ІЯ

НА

ЕМ

ЦІ

О

АЛ

Д

Н

М

НО

Ї ОСВІТИ ІМЕН

ІП

НОБЕЛІВСЬКА ПРЕМІЯ:

ЛІКИ ВІД РАКУ

VI

R

BO

N

US

–

SE

M

PE

R

R TI

O

Галина Бекетова: «Здоров’я людини на 50% залежить від її способу життя» Вчені відкрили таємничу родину протеїнів Візит президента Акредитаційної ради безперервної медичної освіти США

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ХРОНІКА Візит президента Акредитаційної ради безперервної медичної освіти США

1

1 грудня 2018 року НМАПО імені П.Л. Шупика відвідав Грем Макман (Graham McMahon), президент та вико­ навчий директор Акредитаційної ради безперервної медичної освіти США (Accreditation Council for Continuing Medical Education, АССМЕ). Грем Макман має багатий досвід викладацької, прак­ тичної і адміністративної роботи в галузі медицини. Викладав у Гарвардській медичній школі, навчаль­ них закладах Бостона. Працював виконавчим редак­ тором освітніх програм журналу New England Journal of Medicine. З квітня 2015 року очолює АССМЕ та продовжує кон­ сультативну діяльність в університетських клініках Чикаго. На базі Академії відбулися зустрічі з організатора­ ми післядипломної безперервної медичної освіти та з інтернами. Грем Макман поділився інформаці­

2

єю щодо загальної системи, основних принципів та стандартів безперервної медичної освіти в США, яка вважається в світі найбільш досконалою. Грем Макман також ознайомив слухачів з основними на­ прямками діяльності АССМЕ. Організація акредитує заклади безперервної медичної освіти як у США, так і в усьому світі. Лектор також розповів про основні вимоги до про­ ходження акредитації за стандартами АССМЕ. Наго­ лосив, що високі стандарти сприяють позитивним змінам у медичній освіті та науці. Дуже важливо, що АССМЕ відкрита до спілкування, підтримує заклади безперервної медичної освіти на шляху досягнення світових стандартів. Не можна не погодитись зі словами лектора, що втілення цих ви­ соких вимог на практиці надихає і мотивує заклади розкрити весь свій потенціал з метою підвищення якості безперервної медичної освіти. Безперервна медична освіта, у свою чергу, є невід’ємною складо­ вою управління якістю медичної допомоги в цілому.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

3

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ІНТЕРВ’Ю Галина БЕКЕТОВА: «Здоров’я людини на 50% пов’язане з її способом життя і тільки на 10% – з медичною допомогою»

З

міни, що стосуються навколишнього середовища, способу життя людини, надшвидкого розвитку технологій, не можуть не позначатися на здоров’ї. На нього впливає не тільки поява досі невідомих патогенів, а й докорінна зміна способу життя, зумовлена швидкими темпами урбанізації, технологізацією побуту і значною мобільністю населення. Особливо це стосується здоров’я дітей. Крім того, бракує централізованої державної стратегії, об’єднаних ініціатив медиків і педагогів у роз’ясненні ролі особистих зусиль у збереженні власного здоров’я. Інтерв’ю із завідувачем кафедри дитячих і підліткових захворювань професором Галиною Бекетовою присвячене окресленню глобальних тенденцій у проблемах дитячого здоров’я й профілактиці дитячих хвороб. (Початок див. у № 4). Функціональні гастро­інтестинальні розлади: усувати причи­­ни, а не лікувати наслідки К.Б. – Що ви можете сказати про найпоширеніші про­ блеми, які стосуються захворювань травної системи? Г.Б – Серед захворювань органів травлення у дітей найчастіше трапляються різноманітні функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР) (малюкові коль­ ки, розлади жовчного міхура та сфінктера Одді, функ­ ціональні закрепи, синдром подразненого кишкови­ ка тощо). ФГІР та інші захворювання у дітей часто пе­ ребігають із метаболічними порушеннями, напри­ клад, ацетонуричним (ацетонемічним) синдромом, інформація щодо якого завжди викликає інтерес не тільки у батьків, а й у лікарів, психологів і педагогів. Ацетонуричний синдром ми зазвичай спостерігаємо у дітей перших десяти років життя. Він є ензимоде­ фіцитним станом, що характеризується підвищеною збудливістю та швидким виснаженням ЦНС, недо­ статньою активністю певних ферментних систем пе­ чінки, порушенням ендокринної регуляції, жирового та вуглеводного обміну, а також механізму повтор­ ного використання молочної і сечової кислоти з фор­ муванням різних типів кристалів у сечі.

4

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018 Під дією стресогенних факторів (надмірні емоції, гострі респіраторні / діарейні захворювання, пору­ шення дієти з вживанням “кетогенної їжі” та інше) у таких дітей може реалізуватися гостре порушення обмінних процесів із надмірним синтезом т.з. “кето­ нових тіл” (ацетону, ацетооцтової і β–оксімасляної кислоти), що клінічно проявляється ацетонемічним (ацетонурічним) станом із багаторазовим блюван­ ням, слабкістю та можливим зневодненням. Найкраща профілактика ацетонемічних станів - ін­ дивідуалізована дієта і правильне виховання дити­ ни Тому лікар має сказати батькам, що дуже важливо поїти дитину гіпоосмолярними розчинами для оральної регідратації, рекомендованими ВООЗ. Лікарі добре знають, що такі пацієнти також потре­ бують високоенергетичної дієти з підвищеною кіль­ кістю вуглеводів, які легко засвоюються, викорис­ тання протиблювотних засобів для попередження зневоднення та метаболічної корекції. Що стосуєть­ ся міжкризового періоду, то важливо визначити до­ бову кількість солей у сечі для правильного підбору гіпокетогенної дієти з урахуванням типу кристалів у сечі (урати, оксалати, фосфати). Саме індивідуалізо­ ване використання відповідних харчових продуктів, а також правильне виховання дитини (без гіперопі­ кування чи надмірної строгості) є передумовою для попередження стресових для такої дитини ситуацій та розвитку акцентуації її особистості і повторних ацетонуричних криз. Н.Ю. – Розкажіть, будь ласка, у двох словах про гіпо­ кетогенну дієту… Г.Б. – Гіпокетогенна дієта – це дієта, яку підбирають з урахуванням виду кристалурії у дитини (за резуль­ татів відповідного аналізу сечі), за принципом світ­ лофора (зелений-жовтий-червоний). Підбирають ті харчові продукти, які дитина може вживати без про­ блем (зелений колір – дозволені продукти харчуван­ ня). Продукти, які треба обмежити і не комбінувати одне з одним – жовтий колір. А червоний колір – це ті продукти, які цим дітям категорично забороне­ но, оскільки вони можуть провокувати метаболічну кризу (наприклад, м’ясо молодих тварин і птиці, на­ варисті бульони, желатиновмісні страви, гриби). І ще – діти і підлітки, які мали епізоди ацетонурії, не повинні вживати навіть слабоалкогольні на­ пої, оскільки у них дуже низький рівень активності ферменту алкогольдегідрогенази, тому у ниїх може дуже швидко сформуватися алкогольна залежність. Про це також треба казати батькам. Н.Ю. – Які саме фахівці цими дітьми займаються?

Г.Б. – Цими дітьми займаються педіатри та сімейні лікарі. До дитячого гастроентеролога направляють дитину за наявності повторних епізодів ацетонурії. Також треба враховувати, що такі діти мають не тіль­ ки метаболічні, а й певні психологічні особливості. Тому подеколи ми звертаємося за допомогою до наших колег – дитячих неврологів і психологів. При частих рецидивах кетонурії ми направляємо таких пацієнтів до генетиків для проведення метаболічно­ го скринінгу на вроджені захворювання, що можуть супроводжуватись синдромом ацетонурії. К.Б. – Ми говорили про те, що ці діти потребують до­ даткових консультацій спеціалістів, оскільки це чут­ ливі діти. Як поводитись батькам у цій ситуації? Г.Б. – Дуже важливо пам’ятати – і батькам, і лікарю, – що у частини цих дітей є певні маркери, які вказують на високий ризик реалізації у них цукрового діабету. Існують три пункти, що їх має знати кожен лікар: по­ ява синдрому ацетонурії на першому році життя, три і більше епізодів ацетонурії протягом року та наяв­ ність цукрового діабету І чи ІІ типу у членів родини. Поєднання цих маркерів свідчить про високий ризик реалізації у таких дітей цукрового діабету, що потре­ бує певних профілактичних заходів. При усуненні функціональних патологій дуже важли­ во, щоб лікар орієнтувався не на симптом, а на при­ чину його виникнення Що стосується ФГІР, то відповідно до Римських кри­ теріїв–IV (2016), в їх основі лежить порушення цере­ бро-інтестинальної взаємодії, коли змінюється пра­ вильний (фізіологічний) стереотип функціонування, притаманний здоровій людині, на нефізіологічний. Проте наш мозок має таку чудову властивість, як пластичність. І якщо лікар розбереться, що стало при­чиною формування ФГІР у пацієнта, то після усу­ нення цієї причини та відповідної медикаментозної корекції можна «переписати» та зафіксувати в довго­ строковій пам’яті правильний стереотип функціону­ вання організму. І, напевно, не просто так у медиків існує жарт щодо «великої таблетки від голови» для пацієнтів з ФГІР. Все це потребує не тільки розуміння суті ФГІР та ура­ хування їхньої психологічної складової як лікарем, так і батьками, а й тісної співпраці між ними. У ви­ падку, якщо дитина вже психологічно зафіксована на проблемі, то необхідний мультидисциплінарний підхід, в тому числі й за участі психолога. К.Б. – Існує думка, що контакт дитини раннього віку з великою кількістю антигенів різного походження є профілактикою виникнення алергічних захворю­ вань надалі…

5

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018 Г.Б. – Дитина народжується з Тh2 варіантом імунної відповіді – з тим варіантом, який був під час вагітно­ сті матері. І за перші два роки життя у дитини в нормі формується фізіологічне Тh2 / Тh1-співвідношення. Однак, якщо дитина перебуває в т.з. “стерильних” умовах, коли все прасують, миють, кип’ятять і вона живе в родині, де рідко хворіють, де немає інших ді­ тей, це може призвести до того, що Тh2 / Тh1-спів­ відношення буде формуватися протягом тривалого часу і алергічна схильність реалізується уже в стар­ шому віці. Це основа так званої гігієнічної гіпотези формування алергії, яку нині визнають в усьому світі. Крім того, в таких екологічно недружніх умовах існу­ вання людина, на жаль, справді не витримує надмір­ них контактів з полютантами, алергенами – тобто з тим, до чого вона генетично не зовсім пристосо­ вана, і це призводить до розвитку алергічних захво­ рювань. Тому нині говорять про так званий алергічний марш, тобто трансформацію різних клінічних форм алергіч­ ної патології з однієї в іншу. Але тут ще має велике значення генетична схильність, яка швидше реалі­ зується в патологію у тих осіб, що її мають.

Хочу зазначити, що є найновіші дані, надані Human Microbiome Project, які підтверджують, що дитина на­ роджується нестерильною. Її мікробіом формується вже внутрішньоутробно. І не дарма ми тепер ново­ народженого викладаємо на груди не тільки мами, а й тата. Крім того, через материнське молоко, яке раніше вважалося стерильним, дитина отримує більше 700 видів різних пробіотичних мікроорганізмів. Тому в Україні продовжує впроваджуватись міжнародна стратегія «Лікарня, доброзичлива до дитини», яка стосується підтримки грудного вигодовування. Саме від різноманітності видового складу мікробіо­ му залежить якість здоров’я дитини Це забезпечує максимальне розмаїття мікроорганіз­ мів, що їх отримує новонароджена дитина звідусюди (від тата, від мами, внутрішньоутробно, під час про­ ходження через родові шляхи, з молоком), оскільки саме від різноманітності видового складу мікробіому значною мірою залежить якість здоров’я дитини і людини взагалі.

К.Б. – Якщо дивитися глобально на сто-двісті років уперед: генетичний чинник більш-менш стабільний, екологічне навантаження зростає. А чи є досить по­ тужні механізми профілактики алергії в популяційно­ му масштабі?

Не можу не сказати про особливу категорію дитячо­ го контингенту – підлітків, які вже не діти, але ще не дорослі. Вони мають низку не тільки анатомо-фізіо­ логічних, а й психологічних особливостей, що їх вра­ ховує впроваджена на державному рівні міжнародна стратегія ООН / ЮНІСЕФ щодо надання медичної та соціальної допомоги підліткам і молоді на принци­ пах “дружнього підходу”.

Г.Б. – Без сумніву. В глобальному сенсі – здорова дитина зазвичай народжується у здорових батьків. Дуже важливим є те, щоб вона народилася вчасно. Ми нині навчилися виходжувати дітей, які народжу­ ються з масою тіла 500 г. Однак вони є незрілими за різними параметрами і часто мають великі пробле­ ми зі здоров’ям.

Саме в клініках, дружніх до молоді, створюються умо­ ви для формування здорового способу життя, попе­ редження незапланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВІЛ/СНІД, збережен­ ня репродуктивного, фізичного і психічного здоро­ в’я, профілактики ризикової та адиктивної поведінки (наркоманія, алкоголізм, тютюнопаління).

Тому важливим профілактичним фактором є груд­ не вигодовування. В ідеалі, дитина має отримувати грудне молоко протягом першого року життя, коли їй треба максимально сформувати фізіологічні меха­ нізми антиінфекційного і протиалергічного за­хи­сту, оскільки саме з материнським молоком дитина от­ римує потужний захист від інфекцій та алергії. І без сумніву, ті контакти з навколишнім середовищем, про які ви сказали, здорова дитина повинна мати обов’язково, тобто рости в нестерильних умовах.

К.Б. – Тобто, ми маємо продовжувати впровадження довгострокових стратегій – на кілька поколінь упе­ ред…

Дитина не повинна рости у стерильних умовах

Є найновіші дані, які підтверджують, що дитина на­ роджується нестерильна

6

Г.Б. – Так, оскільки тоді є вірогідність мінімізувати ри­ зики та зберегти здоров’я наступних поколінь.

Костянтин БАЛАШОВ, Наталія ВАСИЛЕНКО Київ, червень 2018 р.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

СВІТОВА НАУКА Відкриття таємничої родини протеїнів Вчені з Дослідницького інституту Скріппс виявили, що таємнича родина клітинних протеїнів під наз­ вами OSCAs і TMEM63s – це новий клас механосен­ ситивних іонних каналів, що конвертують біологічно релевантні фізичні сили в біохімічні сигнали. Наприклад, відповідь рослини на такі сигнали на­ вколишнього середовища, як вітер, водні потоки чи фізичні бар’єри залежать від механічної чутливо­ сті. У ссавців чуття дотику, відчуття болю і регуляція кров’яного тиску здійснюється за допомогою меха­ носенситивних іонних каналів. Попри їхню важливість, нам дуже мало відомо про молекули, що відповідають за ці функції в організ­ мах рослин і тварин. Вчені розшифрували атомну

структуру одного члена родини протеїнів OSCA, й це дозволило їм дослідити, як функціонують ці іонні ка­ нали. Ця інформація може виявитися важливою в з’ясуван­ ні того, як саме дисфункції механосенситивних кана­ лів причетні до розвитку хвороб. Оригінальну роботу з дослідження ролі протеїнів OSCA здійснила Света Мурті (Swetha Murthy), спів­ робітниця наукової лабораторії Ардема Патапутяна (Ardem Patapoutian) – професора Дослідницького ін­ ституту Скріппс і Медичного інституту Говарда Г’юза. Разом із Мурті та Патапутяном авторами досліджен­ ня «OSCAs /TMEM63s – еволюційно збережена роди­ на механічно активованих іонних каналів»

Зображення зі статті: Swetha E Murthy, Adrienne E Dubin, Tess Whitwam, Sebastian Jojoa-Cruz, Stuart M Cahalan, Seyed Ali Reza Mousavi, Andrew B Ward, Ardem Patapoutian. OSCA/TMEM63 are an evolutionarily conserved family of mechanically activated ion channels. Is a corresponding author The Scripps Research Institute, United States; The Scripps Research Institute, Howard Hughes Medical Institute, United States https://elifesciences.org/articles/41844

7

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Ендрю В. Верд (Andrew B. Ward)

Ардем Патапутян (Ardem Patapoutian)

(“OSCA/TMEM63 are an evolutionarily conserved family of mechanically activated ion channels”) є Едрієн Е. Ду­ бін (Adrienne E Dubin), Тесс Вітвем (Tess Whitwam), Себастіан Жожоа Круз (Sebastian Jojoa Cruz), Стюарт М. Кегелен (Stuart M. Cahalan), Сейєд Алі Реза Мусаві (Seyed Ali Reza Mousavi) і Ендрю В. Верд (Andrew B. Ward) із Дослідницького інституту Скріппс. У своєму новому дослідженні Мурті з колегами за­ значили, що канали OSCA є чутливими до тиску іон­ ними каналами. Схоже на те, що вони набули цих «механосенситивних» властивостей у процесі ево­ люції. «Ми хотіли подивитись, чи зберігаються ці механосенситивні властивості як у 15 різних членів родини OSCA, так і у різних біологічних видів», – за­ значила Мурті. Завдяки новим дослідам вдалося зро­ бити припущення, що властивість реагувати на тиск справді притаманна усім видам OSCA каналів. Біль­ ше того, OSCA канали наявні не тільки в рослинах – споріднені протеїни в організмах тварин, TMEM63s, теж мають механосенситивні властивості. «Подібні припущення сприятимуть вивченню цих каналів на прикладі таких організмів, як мухи та миші, й допо­ можуть дослідити їхню роль в біологічних процесах людини та хворобливих станах, пов’язаних із меха­ ночутливівстю», – прокоментувала Мурті. Наступне дослідження було здійснене Себастіаном Жожоа Крузом (Sebastian Jojoa Cruz) та Кей Саотоме (Kei Saotome) в Інституті Скріппс, й одночасно опу­ бліковане в eLife. Разом із Жожоа Крузом, Саотоме і Вердом авторами дослідження «Кріоелектронна мікроструктура механічно активованих іонних кана­ лів OSCA1.2» (“Cryo-EM structure of the mechanically activated ion channel OSCA1.2”) були Света Мурті й Ардем Патапутян з Інституту Скріппс, а також Че Чун (Алекс) Цуї (Che Chun (Alex) Tsui) і Марк С. П. Сенсом (Mark S.P. Sansom) з Оксфордського університету. Працюючи з професором Ендрю Вердом, дослід­ ники застосували уявну техніку – кріоелектронну

8

Света Мурті (Swetha Murthy)

мікроскопію, – для вивчення структурних деталей члена родини OSCA під назвою OSCA1.2. Цей пер­ ший погляд на структуру OSCA дозволяє припустити, що частина протеїну може бути розташована досить близько до клітинної мембрани, аби вловлювати на­ пругу мембрани і транслювати цю напругу на решту іонних каналів. Дослідники сподіваються дізнатись, як саме працюють процеси реагування на тиск. «Перше наближення до з’ясування структури OSCA каналів може стати важливим початком дослідження деталей механізму механочутливості, що, як виявля­ ється, є досить поширеним серед усіх біологічних ви­ дів», – стверджує Саотоме. «Сила є досить складним для вивчення на молекулярному рівні феноменом, тому майбутні дослідження мають базуватися на ін­ новативних та мультидисциплінарних підходах», – додає Верд. Наприклад, на основі молекулярної ди­ намічної симуляції OSCA1.2, що її здійснили у спі­ вавторстві Алекс Цуї і Марк Сенсом в Оксфордсько­ му університеті, вдалося отримати багатообіцяючі припущення щодо того, яку саме роль відіграють ліпіди у функціонуванні іонних каналів. Саотоме та Жожоа Круз зазначили, що подібність (особливо на трансмембранному рівні) між структурою OSCA й структурою неспорідненої родини протеїнів під наз­ вою TMEM16 справді вражала. У мембранній біоло­ гії TMEM16 виконує різні ролі, функціонуючи в тому числі як іонні канали і маніпулятори клітинної мемб­ рани. Отже, структурна подібність дозволяє припу­ стити, що ця протеїнова архітектура відповідальна за значно більше біологічних функцій, ніж вважали досі. «Наступним кроком буде визначення фізіоло­ гічної ролі цих протеїнів в організмах рослин і тва­ рин», – наголошує Мурті. Переклад Ірини БОРИСЮК Інформацію взято із сайту: https://www.scripps.edu/news-and-events/ press-room/2018/20181115-OSCAs-TMEM63s.html

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ІСТОРІЯ І СЬОГОДЕННЯ Батьки-засновники Академії

Цього року НМАПО імені П. Л. Шупика відзначає зна­ менний ювілей – 100-річчя із дня заснування. Протя­ гом цього часу було закладено і розвинуто ті традиції медичної освіти, які нині стали взірцевими. У своєму розвитку Академія пройшла нелегкий шлях, що збі­ гався зі становленням не тільки національної освіти, а й української державності. Для вищої медичної освіти України період геть­ манського правління важливий відкриттям у складі Українського народного університету (Київ) першого в Україні медичного факультету з українською мо­ вою викладання, який існував паралельно з медич­ ним факультетом університету Св. Володимира. Крім того, у листопаді 1918 р. було засновано пер­ ший в Україні вищий навчальний заклад із підви­ щення кваліфікації у галузі медицини — Клінічний інститут для удосконалення лікарів. Цей тип вищого навчального закладу був новим для України (у Пе­ тербурзі подібний інститут було відкрито 1885 року). До створення Клінічного інституту доклалася ме­ди­ чна громадськість, зокрема й професійна Спілка ки­ ївських лікарів. Її представники М.А. Левитський, О.З. Лазарєв, Є.Л. Скловський, Г.Б. Биховський, І.Й. Фру­ мін та інші вбачали в організації підвищення кваліфі­ кації лікарів одне з невідкладних завдань того часу. Ці випускники медичного факультету університету Св. Володимира стали одними із засновників закладу нового типу й першими його професорами.

Принциповим є те, що Клінічний інститут для удо­ сконалення лікарів було засновано як навчально-на­ уковий заклад. У першому Статуті Інституту було за­ значено, що метою його діяльності є «спеціалізація лікарів в галузі практичної і теоретичної медицини, проходження загального медичного стажу молоди­ ми лікарями, періодична організація повторюваних курсів для поповнення і оновлення знань лікарів і, нарешті, наукова робота лікарів у вибраних ними напрямках». Проте, поставивши перед собою таку мету, організа­ тори Інституту вже з перших днів зіткнулися з трудно­ щами у створенні його матеріальної бази. І знову на допомогу прийшла громадськість. Як свідчать архів­ ні матеріали, на загальних зборах Спілки київських лікарів у травні 1918 р. лікар Микола Миколайович Киселевич від імені однієї з міських меценатів Н.Ф. Уварової запропонував передати Спілці київських лікарів будівлю на той час ліквідованого Зведеного лазарету Червоного Хреста імені Ф.А. Терещенка, що містилась на розі Бібіківського бульвару й Терещен­ ківської вулиці, 13/7 (нині вул. Т. Шевченка, 13). Будівлю було передано разом із частиною медич­ ного забезпечення і господарчого обладнання. Це і стало початком створення навчальних баз Інституту. Нині в цьому приміщенні міститься Національний університет імені О. О. Богомольця.

9

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018 Першим головою Правління (1918–1922), а згодом і директором Київського інституту удосконалення лі­карів (1922) став професор Михайло Андрійович Левитський (1918–1922) – доктор медицини (1910), професор (1912), завідувач кафедри офтальмології (1918–1929). У 1895 р. він закінчив медичний фа­ культет університету Св. Володимира, а в 1909 р. захистив докторську дисертацію «Про стан очей учнів і про зміну їхньої заломлюваності протягом навчання». М.А. Левитський був учнем професора О.В. Ходіна, а його учнем, у свою чергу, був професор І.А. Ко­реневич. Серед кола наукових зацікавлень Михайла Левитсь­ кого було вивчення ефективності різноманітних опе­ ративних втручань на оці та його придатках. М.А. Левитський удосконалив методику локалізації пато­ логічних змін на дні ока та їхньої проекції на склері, а також розробив техніку вилучення з ока гельмін­ тів-цистицерків і удосконалив методику пластики на повіках за допомогою вільних шкірних клаптів. Одним із організаторів Київського інституту удоско­ налення лікарів був також Григорій Борисович Би­ ховський (1861–1936) – професор, завідувач кафедр хірургії (1922–1932) і онкології (1932–1936). У 1889 р. він закінчив медичний факультет університету Св. Володимира, був учнем професора Ф.К. Борнгаупта. Як науковець Григорій Биховський займався ран­ ньою діагностикою і лікуванням злоякісних пухлин. У 1932 р. організував при Київському рентгеноло­ гічному інституті онкологічний диспансер, а в 1934 – першу в Києві онкологічну клініку.

10

Біля витоків Київського інституту удосконалення лі­ карів стояв і Олександр Захарович Лазарєв (1870– 1951) – заслужений діяч науки УРСР (1941), професор (1922), завідувач кафедри дитячих хвороб (1930– 1951, до 1931 р. – хвороб дітей старшого віку). У 1893 р. він із відзнакою закінчив медичний факультет університету Св. Володимира, а в 1936 р. йому було присуджено ступінь доктора медичних наук без за­ хисту дисертації. Як лікар і вчений, Олександр Лазарєв сформувався в київській школі терапевтів і педіатрів, якій завжди було притаманне прагнення до фундаментальних досліджень проблем клінічної медицини, розробки й удосконалення методів обстеження хворих. З 1900 року – засновник і секретар, а з 1922 р. – голова Київ­ ського товариства дитячих лікарів. Олександр Лазарєв є автором першої в Україні мо­ нографії з проблем туберкульозу дитячого віку. Під його керівництвом виконано понад 200 наукових робіт і видано 7 збірників наукових праць, він є ав­ тором понад 30 наукових праць, присвячених різ­ ним питанням патології дитинства, які відображають його енциклопедичну освіченість, філософський склад мислення, талант лікаря і педагога. Як науковця його цікавили проблеми грудногоі штучного вигодовування дітей, кишкові інфекції, ди­ тяча фтизіатрія. Олександр Лазарєв був головою ко­ місії лікувально-профілактичної допомоги Народно­ го комісаріату охорони здоров’я УРСР, членом редко­ легії журналу «Педіатрія, акушерство та гінекологія». Учасник трьох воєн – Першої та Другої світової і ро­

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Михайло Левитський

Григорій Биховський

Євген Скловський

сійсько-японської, – він нагороджений медаллю «За самовіддану працю у Великій Вітчизняній війні 1941– 1945 гг.» і значком «Відмінник охорони здоров’я». Серед засновників Інститут був також і Євген Львович Скловський (1869–1930) – професор (1922), перший завідувач кафедри охорони дитинства (1918–1930). Після закінчення медичного факультету університе­ ту Св. Володимира Євген Скловський працював зем­ ським лікарем (1892–1896), згодом співробітником університету. У 1906 р. він організував першу в Києві консультацію для новонароджених, у 1911 р. – перші дитячі ясла, у 1918–1920 рр. керував відділом охоро­ ни материнства та дитинства Київського округового відділу охорони здоров’я. До кола його академічних зацікавлень входили туберкульоз у дітей, дифте­ рія та інші дитячі захворювання, а також боротьба з дитячою смертністю. Євген Скловський – один із засновників дитячих лікувально-профілактичних за­ кладів м. Києва, а також громадського руху «Крапля молока» на користь бідного населення Києва.

Олександр Лазарєв

Ілля Фрумін

Великий внесок у заснування Інститут належить та­ кож Іллі Йосиповичу Фруміну (1876–1937) — доктору медичних наук (1929), професору (1929), завідува­ чу кафедри ортопедії і травматології (1926–1937). У 1902 р. Ілля Фрумін закінчив медичний факультет університету Св. Володимира, був учнем професорів С.І. Спасокукоцького та Г.Б. Биховського, а також Ланге (Мюнхен). Він є автором близько 20 наукових праць. Як науковець і лікар-практик Ілля Фрумін ці­ кавився лікуванням кістково-суглобного туберкульо­ зу, спондиліту, хвороби Літтля, природженого звиху культі. Ілля Фрумін доклався також і до заснування перших українських спеціалізованих періодичних видань – він був членом першого складу редакційної колегії журналу «Ортопедія і травматологія». Так 100 років тому розпочав свою діяльність Клініч­ ний інститут для удосконалення лікарів.

11

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ХРОНІКА Нова спеціальність «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини» Зростання потреб нашого суспільства у кваліфікова­ них, якісних послугах з охорони здоров’я вимагають невпинного розвитку сфери післядипломної медич­ ної освіти в Україні. Кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії і спортив­ ної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика провадить роботу із запровадження нової для України спеці­ альності – «Лікар фізичної та реабілітаційної меди­ цини». Це єдина у світі лікарська спеціальність, що передбачає надання саме реабілітаційної допомоги. В Україні відсутні не лише практикуючі спеціалісти з фізичної та реабілітаційної медицини, а й серти­ фіковані викладачі. У зв’язку з цим постає нагальна потреба в підготовці фахівців з фізичної та реабілі­ таційної медицини у відповідності до міжнародних стандартів. Трастовий Фонд НАТО з медичної реабілітації в Укра­ їні підтримує ініціативи щодо надання технічної до­ помоги в навчанні та започаткуванні новітніх спеці­ альностей у галузі реабілітації, зокрема «Лікар фізич­ ної та реабілітаційної медицини» та «Ерготерапевт». Академія приєдналась до проектної пропозиції щодо запровадження освіти з фізичної та реабілітацій­ ної медицини в Україні, стратегічною метою якої є розробка та впровадження національної освітньої програми, яка буде відповідати вимогам Ради ФРМ

12

ЄСМС. В найближчих планах – підготовка першої ге­ нерації українських лікарів-спеціалістів-викладачів з фізичної та реабілітаційної медицини з подальшою їх сертифікацією Радою ФРМ ЄСМС. Реалізацію тео­ ретичної складової програми передбачено на базі НМАПО імені П. Л. Шупика, опанування практич­ ними навичками відбудеться в межах клінічних баз Академії. Курс підготовки проводитимуть сертифіковані Ра­ дою ФРМ ЄСМС викладачі з університетів Литви та Латвії в режимі змішаного навчання. Проектом пе­ редбачається проходження стажування слухачів ку­ р­су в Клініці Сантаріску Вільнюського університету (Литва) та Ризькому університеті імені Пауля Стради­ ня (Латвія) для отримання сучасних знань, умінь та навичок, необхідних для досягнення програмних ці­ лей з фізичної та реабілітаційної медицини в Україні. Проектом також передбачена паралельна робота над створенням першої в Україні чотирирічної на­ вчальної програми первинної підготовки лікарів фі­ зичної та реабілітаційної медицини у відповідності з європейськими стандартами. Українські фахівці, які на першому етапі пройдуть інтенсивний дворічний курс підготовки, зобов’язуються викладати на цьому чотирирічному курсі первинної підготовки лікарів фізичної та реабілітаційної медицини.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Академія приймає лідерів якості 21 грудня 2018 р. на базі Академії відбулося 23-тє за­ сідання Ради Клубу лідерів якості країн Центральної та Східної Європи та 55-те засідання Ради Клубу лі­ дерів якості України. Захід розпочався з урочистого вручення Національній медичній академії післяди­ пломної освіти імені П. Л. Шупика сертифікату відпо­ відності до вимог стандарту ISO 9001:2015, право на який було підтверджено в ході ресертифікаційного аудиту. Із вступним словом до учасників звернувся прези­ дент Клубів Петро Калита, який підкреслив пріоритет­ ність двох сфер у залученні до системи досконалості, а саме менеджмент і освіту. Також він наголосив на нагальній потребі розширювати комунікаційні знан­ ня та вміння для досягнення кращих результатів. У вітальному слові ректор НМАПО імені П. Л. Шу­ пика академік Юрій Вороненко окреслив історію виникнення післядипломної медичної освіти й без­ перервного професійного розвитку та місію Акаде­ мії у теперішньому реформуванні та подальшому удосконаленні сфери охорони здоров’я та медичної

освіти України. Також ректор розповів про управ­ лінські інновації в Академії, серед яких – процесний підхід у менеджменті, ризик-менеджмент, поєднан­ня глобального та індивідуального підходів у навчанні, трансдисциплінарне і дуальне навчання, цифрові технології та ін. З доповідями виступили проректор з науково-пе­ дагогічної роботи професор Олександр Толстанов, проректор з науково-педагогічної та лікувальної ро­ боти професор Раїса Моісеєнко, координатор систе­ ми управління якістю, завідувач кафедри педагогіки, психології, медичного та фармацевтичного права професор Володимир Краснов, завідувач відділу маркетингу Костянтин Балашов та експерт Нагоро­ ди за досконалість EFQM Тарас Калита. Їхні доповіді стосувалися різних аспектів діяльності НМАПО імені П. Л. Шупика на шляху до досконалості, пошуку та впровадження найкращих практик та фундамен­ тальних концепцій досконалості. Жваве обговорення, яке тривало впродовж відвідан­ ня центру симуляційних методів навчання Академії та під час неофіційного спілкування, є свідченням високого рівня заходу та нагальної потреби в обміні досвідом між лідерами якості України та світу.

13

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Делегація Академії взяла участь у Китайсько-Українському форумі з медичної освіти та розвитку медицини Упродовж візиту делегація на чолі з проректором з науково-педагогічної роботи професором Олек­ сандром Толстановим здійснила низку доповідей у межах науково-практичної конференції «The Belt and Road», ознайомилася з роботою Першої Універ­ ситетської клініки Університету Ланчжоу та прове­ ла плідні переговори з президентом Університету професором Янь Чунь Хуа, головним лікарем Пер­ шої університетської клініки професором Лі Сюнем та представниками департаменту охорони здоров’я провінції. До складу делегації Академії також увійшли завідувач кафедри онкології професор Станіслав Мясоєдов та професор кафедри онкології Богдан Сорокін, доцент кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії Ігор Лопух та доцент кафедри хірургії та проктології Олександр Погорєлов. Окремо на Форумі був представлений Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалі­ мова на чолі з його директором, завідувачем кафе­ дри хірургії та трансплантології НМАПО імені П.Л. Шупика професором Олександром Усенком. До скла­ ду делегації увійшли професор Михайло Костильов, головний науковий співробітник Олександр Тивон­ чук та провідний науковий співробітник Андрій Си­ дюк. Члени делегації ознайомили з тенденціями в українській вищій медичній освіті та перспектива­ ми розвитку української системи охорони здоров’я, з підходами до хірургічного лікування злоякісних новоутворень, в тому числі щитоподібної залози та

прямої кишки, патології шлунково-кишкового тракту в осіб з хромосомними патологіями. Наступного дня українські гості ознайомилися з ро­ ботою всіх 14 відділень Першої університетської клініки та в неформальній атмосфері поспілкува­ лися з господарями заходу й делегаціями Японії та Австралії. За підсумками візиту було досягнуто принципової домовленості щодо практичних кроків у імплемента­ ції Меморандуму про співпрацю, підписаного у Києві 13 червня 2018 р. У його межах започатковано про­ граму двосторонньої академічної мобільності, що передбачає короткострокове (від тижня до місяця) стажування осіб, що навчаються, та науково-педаго­ гічних працівників. Університет Ланьчжоу розташований у провінції Ганьсу (населення 30 млн. осіб) на Північному Заході Китайської Народної Республіки є одним із провід­ них китайських закладів вищої освіти та входить до 10 найкращих закладів, що здійснюють підготовку PhD у галузі медицини, природничих наук, матема­ тики, історії та медіа. Нині в університеті навчається близько 20 тисяч сту­ дентів, він має 6 кампусів, 3 власних клініки (Перша університетська клініка, Друга університетська клі­ ніка та Стоматологічна університетська клініка), 30 науково-дослідницьких інститутів і 18 головних ла­ бораторій.

14

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

15

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Академія – центр підготовки до складання міжнародних іспитів НМАПО імені П. Л. Шупика офіційно стала цент­ром підготовки до складання міжнародних іспитів: Pea­ r­son Test of English General (PTE General) та Pearson Test of English Young Learners (PTE YL).

Pearson Tests – це міжнародні іспити з англійської мови для носіїв інших мов. Кандидати, які склада­ ють іспит Pearson Test of English, отримують міжна­ родні сертифікати з англійської мови відповідно до рівнів володіння мовою. Всі рівні PTE відповідають Загальноєвропейській системі оцінювання (Common European Framework of References або CEFR) та акре­ дитовані Ofqual (британська державна організація, що контролює стандарти та якість іспитів). Сертифі­ кати не мають терміну дії.

PTE можуть складати слухачі з будь-яким рівнем знань англійської мови – від початкового до про­ фесійного. Ця особливість вирізняє PTE серед інших міжнародних іспитів.

PTE General складається з двох частин: письмової (аудiювання, письмо та читання) і усної. Екзамена­цi­ йнi роботи учасникiв тестування перевiряють ква­ лi­фiкованi екзаменатори у Великій Британії. Усний тест проводять сертифiкованi екзаменатори у мiсце­ вих центрах тестування, його результати також над­ силають до Великої Британії для перевiрки. Запуск першого курсу підготовки в Академії відбув­ ся цього навчального року згідно із затвердженою програмою підготовки кандидатів до складання між­ народних іспитів. Курси підготовки проводять висо­

16

кокваліфіковані викладачі кафедри іноземних мов Академії. Вони отримують методичну підтримку, ма­ ють доступ до вебінарів, розроблених Міжнародним екзаменаційним центром та партнерськими компа­ ніями. Окрім ґрунтовної підготовки слухачам надається ін­ формація щодо процедури, часу та місця проведен­ ня запланованих іспитів в акредитованому центрі тестування. Слухачі також отримують допомогу при подачі заявок на складання іспиту. Бажаємо слухачам курсу максимально скористатися унікальною можливістю та отримати безстроковий міжнародний сертифікат, який визнають навчальні заклади та роботодавці у всьому світі.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ЛІКИ ВІД РАКУ: ПРИСУДЖЕНО НОБЕЛІВСЬКУ ПРЕМІЮ В ГАЛУЗІ МЕДИЦИНИ І ФІЗІОЛОГІЇ-2018

Н

обелівську премію 2018 року в галузі фізіології й медицини було присуджено Джеймсу П. Еллісону (James P. Allison ) і Тасуку Хоньйо (Tasuku Honjo) за відкриття інноваційного методу лікування раку, що полягає в інгібуванні негативної імунної регуляції. Ще 150 років тому здійснювались спроби використання інфекційних агентів для для стимуляції імунної відповіді на рак. Відтоді було зроблено багато визначних відкриттів у галузі базової імунології і пухлинної біології, враховуючи й відзначених Нобелівською премією, що сприяло глибшому розумінню цих процесів.

В 1996 році Джеймс П. Еллісон із колегами використа­ ли накопичені таким чином знання для демонстрації того факту, що антитіла, які розпізнають молекули CTLA-4 (сytotoxic T-lymphocyte associated protein 4 – цитотоксичний Т-лімфоцитасоційований протеїн 4), розташовані на поверхні Т-клітин, здатні стимулюва­ ти імунну відповідь, яка спричиняла регрес ракового процесу у мишей. Раніше в лабораторії Тасуку Хонь­ йо, було відкрито нову молекулу під назвою PD-1. По­ дібно до CTLA-4, PD-1 також виконує роль інгібітора, що може перешкодити Т-клітинам знищувати ракові клітини. За сприяння біомедичних компаній, Еллісо­ ну вдалось досягти успіху у впровадженні нової кон­ цепції анти-CTLA-4 антитіл в клінічну практику ліку­ вання пацієнтів з запущеними формами меланоми. Використання антитіл, спрямованих проти PD-1 та його ліганда PD-L1, було апробовано в лікуванні де­ кількох форм раку, і це лікування навіть більш ефек­ тивне. Найбільш ефективних клінічних результатів було досягнуто за рахунок поєднання анти-CTLA-4 й анти-PD-1 терапії. Ці антитіла наразі розглядаються в якості інгібіторів контрольних точок імунної відпові­ ді, а видатні відкриття цих двох лауреатів започатку­ вали цілком новий підхід у лікуванні раку.

Джеймс П. Еллісон (Центр раку М. Д. Андерсона в Техаському університеті, Х’юстон, Техас, США; Інститут імунотерапії раку Ш. Паркера, Сан-Франциско, Каліфорнія, США)

Рак Рак – це загальний термін для групи хвороб, спри­ чинених неконтрольованою проліферацією та мі­ грацією клітин. Це призводить до аномального роз­ ростання пухлинного утворення, спочатку в межах органу, а потім за рахунок інфільтрації в прилеглі тканини. За певних обставин, ракові клітини також можуть поширюватись в віддалені органи за допо­ могою кровоносних та лімфатичних судин, так зване

Тасуку Хоньйо (Кіотський університет, Кіото, Японія)

17

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018 метастазування, що призводить до прогресування захворювання і смерті. Симптоми, перебіг хвороби і прогнози дуже залежать від походження тканини. Ризик виникнення раку зростає з віком, і зі збільшен­ ням тривалості життя, онкологічні захворювання ста­ ють все більш актуальною проблемою. Спосіб життя та екологічні фактори також вносять свій вклад, а ку­ ріння взагалі є одним із ключових факторів. Згідно з оцінками ВООЗ, в 2018 році більш ніж у 18 мільйонів людей по всьому світу було діагностова­ но рак (Міжнародне агентство по вивченню раку, 2018). На сьогоднішній день, рак виникає в кожної третьої особи в економічно розвинених країнах, а в найближчі два десятиліття ця цифра може зрости до кожної другої. Захворюваність неухильно зро­ стала протягом останніх п’ятдесяти років. За цей період співвідношення пролікованих пацієнтів з п’я­ тирічним періодом виживання, зросло з менш ніж третини до більш ніж двох третин. Не дивлячись на це, йдеться про середні показники, без урахування ключових відмінностей на кшталт перебігу хвороби в різних органах, особливостей стадійності раку в одному й тому ж органі, а також країн походження пацієнтів. Метастазування зазвичай унеможливлює одужання пацієнта, до яких би спроб не вдавались заради продовження його життя. В країнах із менш розвиненою економікою співвідношення продіа­ гностованих і вилікуваних пацієнтів нижче, оскільки менше пацієнтів отримують лікування, і середній пе­ ріод виживання нижче. Наукові відкриття відкрили шлях як до кращого ро­ зуміння хвороби, так і до нових методів лікування. Етіологія і патогенез раку комплексні, проте всі види раку мають відмінні ознаки (Hanahan & Weinberg, 2011). Деякі з них стосуються внутрішньоклітинних процесів, що регулюють поділ клітини, смерть, ме­ таболізм і міграцію, інші впливають на взаємодії, у пухлинному мікрооточенні, з клітинами, що форму­ ють кровоносні судини або строму, а також клітина­ ми імунної системи. На кожну з цих ознак впливають множинні шляхи регуляції, які перериваються внас­ лідок генетичних змін в ракових клітинах. Деякі з цих генетичних змін можуть бути успадковані через ДНК зародкової лінії, тоді як більшість – це мутації в соматичних клітинах, що відбуваються внаслідок процесів, зумовлених великою кількістю зовнішніх факторів. Окремі відкриття, що сформували нинішні уявлення про рак, стали справжніми проривами, відзначени­ ми Нобелівською премією в галузі фізіології й меди­ цини. Ці відкриття стосувались інфекції як етіологіч­

18

ного фактору (наприклад Раус (Rous) 1996 року за від­ криття онкогенних вірусів, Цур Хаузен (zur Hauzen) 2008 року за відкриття вірусу папіломи людини, як основного чинника в розвитку цервікального раку); а також ролі взаємодії клітинного та вірусного гено­ му в патогенезі захворюваня (наприклад Балтімор, Дульбекко і Темін (Baltimore, Dulbecco and Temin) 1975 року за відкриття процесу інтеграції ретровіру­ сного геному в ДНК людини; Бішоп і Вармус (Bishop and Varmus) 1989 року за відкриття клітинного похо­ дження вірусних онкогенів. Крім того, Нобелівською премією в галузі медицини і фізіології також було від­ значено нові терапевтичні методи лікування раку – Гаггінс (Huggins) 1966 року за гормональну терапію раку простати, 2) Елайон і Гітчінгс (Elion and Hitchins) 1988 року за інноваційні принципи, що уможливили винайдення цитостатичних препаратів, які впли­ вають на метаболізм нуклеїнових кислот, а також Томас (Thomas) 1990 року за відкриття, пов’язані з трансплантацією кісткового мозку при лікування деяких видів лейкозу. Ці терапевтичні підходи отри­ мали своє застосування в другій половині минулого століття, як доповнення до традиційних хірургічних та радіотерапевтичних методів. Крім того, Нобе­ лівською премією, в тому числі й у галузі хімії, було відзначено революційні відкриття, що стосувалися пов’язаних із раком базових клітинних функцій, та­ ких як реплікація ДНК, механізми клітинного циклу, апоптоз і цілісність геному. Незважаючи на цей неймовірний прогрес, захво­ рюваність на рак продовжує зростати в більшості країн світу, частково завдяки постійному збільшен­ ню тривалості життя і досконалішим діагностичним можливостям; у кожного третього буде діагносту­ ватись рак, а кожен шостий помиратиме від раку (Міжнародне агентство по вивченню раку, 2018). В 2018 році смертність від раку в усьому світі досягла цифри - понад 9 мільйонів осіб. Накопичені наукові знання дозволили розробити програми ранньої діа­ гностики й попередження хвороби. Незважаючи на це, навіть кардинально вдосконалені превентивні програми не в змозі вирішити проблему, оскільки, вважається, що принаймні в 50% випадків рак може спричинюватись накопиченням спонтанних мутації в ДНК, зумовлених фізіологічним процесом старіння (Tomasetti et al., 2013). Виникає нагальна потреба в нових методах лікування, і саме тому величезні кош­ ти було інвестовано в фундаментальні дослідження нормальних і ракових клітин задля накопичення ба­ зових знань як платформи для розробки концепту­ ально нових методів лікування.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Імунотерапія пухлин до 1995 року Впродовж історичного розвитку було зафіксовано чимало випадків зникнення пухлини під впливом інфекції, хоча досліди з експериментального інфіку­ вання хворих на рак пацієнтів в терапевтичних цілях сягають кінця 19 століття. Фундаментальний прин­ цип, на якому базувався цей метод лікування, по­ лягав у тому, що будь-яка інфекція стимулює імунну відповідь, яка і призводить до імунного відторгнен­ ня пухлини. Найбільш відомими є праці американ­ ського хірурга Вільяма Колі, який на початку 1890-х років повідомив про лікування злоякісних пухлин методом повторної «інокуляції збудника бешихи», тобто живої стрептококової культури (Coley 1891). Однак першу таку спробу було зроблено німець­ ким клініцистами майже 150 років тому (Busch, 1868, Fehleisen, 1882). І хоча терапію інфікуванням засто­ совували у багатьох пацієнтів, отримані клінічні ре­ зультати значно варіювали, що спричиняло недові­ ру медичної спільноти. Нині цей підхід застосовуєть­ ся у формі почергового внутрішкірного й внутріпо­ рожнинного введення БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin) пацієнтам із пухлинами сечового міхура (Morales et al 1976; Alexandroff et all 1999). На початку ХХ століття механізм, що лежить в ос­ нові впливу інфекційних агентів на пухлини, ще не був зрозумілим, але вимальовувалась ідея того, що імунна система може впливати на розвиток пухли­ ни. На початку минулого століття Лео Лоеб конста­ тував можливий вплив імунної системи на ріст екс­ периментально пересаджених пухлин (Loeb, 1902). Було очевидно, що тут необхідне базове розуміння дії імунної системи. Таким чином, було виведено ін­ бредні лінії мишей. Завдяки цьому було відкрито, що алелі в межах локусу гістосумісності-2 (Н-2) мишей, були ключовими детермінантами для трансплантації пухлин (Snell & Higgins, 1951), а 1980 року Джордж Д. Снелл став Нобелівським лауреатом за дослідження в цій галузі. Ці новаторські відкриття проклали шлях до розуміння того, як саме лімфоцити використову­ ють молекули головного комплексу гістосумісності (ГКГ) для відрізнення чужих від своїх, і, внаслідок цього процесу, ідентифікації та знищення інфекцій­ них агентів. Так само Нобелівську премію 1996 року було присуджено Пітеру К. Догерті та Рольфу М. Цин­ кернагелю (Peter C. Doherty and Rolf M. Zinkernagel ) «за їхнє відкриття, що стосується специфічності клі­ тинної ланки імунної відповіді». Інший приклад початку ХХ століття стосується Но­ белівського лауреата Пауля Ерліха, якого разом з

Іллею Мечниковим було відзначено «за вклад в до­ слідження імунітету». Ерліх детально розглядав по­ тенційний вплив набутого і вродженого імунітету на розвиток раку (Ehrlich, 1909). Через майже 60 років в 1960 році Нобелівську премію «за відкриття набу­ тої імунологічної толерантності» було вручено серу Френку Макфарлейну Бернету (Sir Frank Macfarlane Burnet), який припустив, що імунна система виступає в ролі системи контролю при захворюванні на рак (Burnet, 1970). Незаперечним фактом в імунотерапії пухлин є те, що велика кількість відкриттів в галузі імунології стосувалася саме ракових досліджень. Це уможли­ вило велику кількість фундаментальних відкриттів в імунології пухлин – наприклад, демонстрація пух­ линно-специфічних антигенів (Klein & Klein, 1962) та їхньої молекулярної природи (Lurquin et al., 1989), цитотоксичні Т-клітини, що руйнують пухлинні клі­ тини (Brunner et al., 1968), пухлинно-інфільтруючі лімфоцити (Klein et al., 1977) та їхня роль в імуноте­ рапії (Rosenberg et al., 1986), імуноселекція та імуно­ корекція протягом росту пухлини (Dunn et al., 2002). Численні доповіді про дослідження за участі тварин демонстрували значний позитивний вплив імунної системи на ріст пухлини. Проте спроби випробувати ці відкриття в клінічних умовах не були успішними, попри деякі винятки. Більше того, численні повідомлення описували по­ зитивний ефект імунотерапії на лікування онкохво­ рих, проте, попри випробування нових підходів в межах клінічних експериментів, при впровадженні комплексних протоколів виникали логістичні про­ блеми або типові помилки. Успішних прикладів було небагато, й один із них стосувався алогенних тран­ сплантатів кісткового мозку, які, окрім того, що слу­ гують заміною кровотворної тканини, ще й дають ефект «трансплантат проти лейкозу» (Weiden et al., 1979). Більше того, у 1980-х роках були розроблені два різ­ них підходи, які включали комплексні протоколи з використанням культури лімфоцитів ex vivo. Один із них базувався на інфільтруванні пухлини лімфоцита­ ми (Rosenberg et al., 1990), а інший – на концепті ген­ ної терапії, а саме створенні гібридного антиген-ре­ цептора (САR) Т-клітин (reviewed in June & Sadelain, 2018). У 2017 році Американське управління з контр­ олю за продуктами харчування та ліками (US Food and Drug Administration), а в цьому році Європейське медичне агентство (European Medicines Agency) схва­ лили трансфер аутологічних САR-Т клітин для ліку­ вання лейкемії.

19

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

Малюнок 1. Відкриття Джеймса П. Еллісона та його колег, що демонструє використання роль CTLА-4 як інгібітора активації і розвитку антитіл для гальмування. Графік показує ефект анти-CTLА-4 лікування у мишей із пухлинами порівняно з контрольною групою.

Активація Т-клітин і концепція ко-стимуляції Т-клітини були в центрі уваги імунологічних дослі­ джень, але до 1980 року їхні антиген-специфічні рецептори залишалися невизначеними, хоча анти­ ген-специфічний рецептор В-клітин уже був деталь­ но вивченим. Таким чином, в процесі диференціації В-клітини перебудовують свої гени імуноглобуліну (Нобелівська премія, присуджена Сусуму Тонегава 1987 року), експресують на своїй поверхні цей іму­ ноглобулін, велика кількість якого секретується в біологічні рідини. В 1975 році розвиток запровадже­ ної Джорджем Кьохлером і Цезарем Мільштейном технології моноклональних антитіл, за яку вони 1984 року отримали Нобелівську премію, проклав шлях до ідентифікації нових маркерів на клітинній поверх­ ні. Ця технологія стала визначальною не тільки для ідентифікації ключових молекул Т-клітин, а також для нового методу лікування, відзначеного цьогорічною Нобелівською премією. Проте головний поворот у розумінні адаптивної клі­ тинної імунної відповіді стався у 1980-х роках. Впро­ довж десятиліття було ідентифіковано Т-клітинний рецептор (ТКР), а також його взаємодію з пептидами асоційованими з головним комплексом гістосуміс­ ності на антигенпрезентуючій клітині. Було клонова­ но ген інтерлейкіну-2, що є важливим регулятором функцій Т-клітин, і механізм, що лежить в основі сиг­ налізації ТКР, став доступним для розуміння. Стало зрозуміло – взаємодія між ТКР і антигенами головно­ го комплексу гістосумісності недостатня для актива­ ції Т-клітини, що є основою концепції ко-стимуляції. Розшифрування основних механізмів було все більш

20

актуальним процесом, яким, впродовж 1980-х і 1990х були зайняті більшість лабораторій світу. Першою молекулою клітинної поверхні, ідентифікованою під час ТКР ко-стимуляції, була CD28, відкрита в процесі розпізнавання моноклональними антитілами цьо­ го протеїну на Т-клітинах і тимоцитах (Hansen et al., 1980). Було встановлено, що CD28 об’єднує зусилля з ГКГ комплексом під час активації Т-клітин (Martin et al., 1986). Чотирма роками пізніше ліганд CD28 було ідентифіковано як молекулу В7 (що нині відо­ ма як CD80), яка експресується на антигенпрезен­ туючих клітинах (Linsley et al., 1990). Ліпінг Чен та Пітер Лінслі з колегами (Linsley et al., 1992) запропо­ нували використовувати ко-стимуляцію в імунології пухлин, продемонструвавши, що трансфер гена В7 до клітин пухлини викликає відторгнення, що також було показано групою Джеймса Еллісона (Townsend & Allison, 1993).

С. І. Едвард СМІТ (C. I. Edvard Smith), професор моле­ кулярної генетики, Рікард ХОЛМДАЛЬ (Rikard Holmdahl), професор із дослідження медичних запалень, Олле ШЬОМПЕ (Olle Kämpe), професор клінічної ендокринології, Клас ШЬОЛЕ (Klas Kärre), професор молекулярної імунології, ад’юнкт-члени Нобелівського комітету і члени Нобе­ лівської асамблеї Переклад Ірини БОРИСЮК Ілюстрації: Mattias KARLÉN За матеріалами сайту: https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2018/ press-release (Продовження статті читайте в наступному номері)

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ХРОНІКА ВИСНОВКИ ЗОВНІШНІХ АУДИТОРІВ: повна відповідність і шість сфер, що значно випереджають стандарт

Академія отримала звіт німецького органу сертифі­ кації за ISO 9001:2015 компанії DQS про результати ресертифікаційного аудиту, що проводився у листо­ паді 2018 р. Фундаментальний 31-сторінковий доку­ мент містить докладний аналіз діяльності НМАПО імені П. Л. Шупика за такими напрямами як лідер­ ство, планування, підтримка системи якості, оцінка діяльності тощо. Висновок міжнародних експертів: «Система менеджменту повністю результативна та задовольняє вимоги застосованого стандарту. Не­ відповідності не було виявлено». Окрема увага була приділена сильним сторонам на­ шого закладу – сферам діяльності, які не просто ціл­ ком відповідають вимогам стандарту, а «були про­ демонстровані через відмінну результативність». У звіті виділені шість таких проектів: • створення Центру симуляційних методів навчання • сертифікація за європейською моделлю EFQM «Ви­ знана досконалість» рівня «5 зірок» • формування яскравої команди лідерів, які зуміли у складних умовах забезпечити сталий розвиток Академії • розширення мережі партнерів, із залученням про­ відних лікувальних і наукових закладів з числа лі­ дерів медичної галузі України та Європи • цілковите оновлення сайту Академії та розширен­ ня його англомовної версії • врахування у діяльності системного вивчення і прог­ нозування очікуваних майбутніх потреб споживачів

Отримані результати є закономірним наслідком ро­ боти, яка здійснюється у НМАПО імені П.Л. Шупика вже не один рік. І це тільки початок. На черзі глибока інтеграція симуляційного навчання у підготовку всіх слухачів Академії, новий підхід до технологій дистан­ ційного навчання через механізми державно-при­ ватного партнерства, поглиблення та розширення співпраці в межах міжнародних наукових організа­ цій, таких як ORPHEUS, подальше наближення до слухачів Академії і публікація курикулумів – інфор­ мації про навчальні цикли, прагнення Академії до інтеграції у всесвітній простір безперервного профе­ сійного розвитку із гарантією якості освітнього кон­ тенту і процедур формування компетенцій тощо. Світ динамічно змінюється – і команда НМАПО імені П.Л. Шупика готова до цього виклику.

21

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

ХРОНІКА Співробітники кафедри анестезіології та інтенсивної терапії відвідали міста прифронтової зони з профільними лекціями і майстер-класом

Н

ині Україна переживає тяжкі часи свого розвитку, пов’язані зі збройним конфліктом на Донбасі. При цьому в ситу­ ації, що склалася, працівники системи охо­ рони здоров’я прифронтової зони змушені працювати в дуже складних умовах. Так у п’ятій доповіді Safeguarding Health in Conflict Coalition’s (Коаліції по охороні здоров’я в умовах кон­ флікту) (2019 р.), відмічається, що в 23 країнах у 2017 році відбулося близько 700 нападів на лікарні, пра­ цівників системи охорони здоров’я, пацієнтів та ав­ томобілі швидкої допомоги. У результаті цих нападів померло більше 100 медиків та 290 пацієнтів. За даними ВООЗ в Україні з початку конфлікту на лінії зіткнення були обстріляні 160 медичних закла­ дів, 130 з них залишаються частково або повністю непрацездатними. Більше 400 закладів охорони здо­ ров’я повідомляють про недостатні запаси лікар­

22

ських засобів. Доступ до медичної допомоги, меди­ каментів і гуманітарної допомоги для більше ніж 4 мільйонів людей, постраждалих від конфлікту, сер­ йозно ускладнений в результаті обстрілів вздовж лі­ нії зіткнення. За таких умов кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика прийняла рішення про проведення освітнього курсу лекцій для лікарів прифронтової зони. У середині другої декади лютого 2019 року спів­ робітники кафедри анестезіології, на запрошення Асоціацій анестезіологів Донецької та Луганської областей, відвідали міста прифронтової зони Маріу­ поль, Бахмут, Сєвєродонецьк та інші, де проводили симуляційні заняття та начитку лекційного матеріа­ лу з вибраних проблем анестезіології та інтенсивної терапії. За 3 дні перебування на Донбасі працівники кафе­ дри проїхали 730 км.

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018 Найбільшу цікавість викликала симуляційна лекція професора О. Лоскутова, присвячена практичним аспектам вирішення проблем пресорних реакцій під час анестезії та Ю. Маркова («Коморбідні (полімор­ бідні) стани, асоційовані з вживанням алкогольних напоїв, що містять етиловий спирт»). В ході та після проведених занять точилася жвава дискусія, практичні лікарі задавали запитання за­ відувачу кафедри анестезіології та інтенсивної те­ рапії, професору Олегу Лоскутову та доценту Юрію Маркову. Після занять доктори медичних наук, професори Олексій Нестеренко (головний позаштатний спеці­ аліст з анестезіології та інтенсивної терапії) та Ген­ надій Постернак (завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та невідкладних станів ДУ Луганський державний медичний університет) подякували за цікаві змістовні доповіді, зазначивши, що за остан­ ні роки це перший візит столичних фахівців такого рівня до лікарів, що працюють у непростих вироб­ ничих умовах прифронтової зони. Було висловлено сподівання, що у майбутньому подібні візити та спіл­ кування стануть традиційними.

23

ДАЙДЖЕСТ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ. № 5 ЗИМА 2018

SEMPER TIRO Праця Scientia artium militarium Architecturam Pyro­ technicam (...) complectens 1747 р. (перевидана 1753 р.) належить перу Ігнатія Богатка – брацлавського мечника, волинського посла сейму 1764 р., вінниць­ кого підчашія. Однак І. Богатко не єдиний автор праці у звичайному розумінні – недарма львівський краєзнавець Павло Гранкін, цитуючи «Scientia artium militarium», посилається як на її автора на ксьондза Гродзицького. Фаустин Гродзицький – один із останніх ректо­ рів Кам’янецького єзуїтського колегіуму, викладач арифметики, геометрії, статики, механіки, гідроста­ тики, перспективи, цивільної та військової архітекту­ ри, тактики й полеміки у Львівському єзуїтському ко­ легіумі, згодом, з 1744 р. – перший завідувач кафедри математики на філософському факультеті Львівсько­ го університету, талановитий архітектор, що керував спорудженням не лише корпусів єзуїтських закладів, а й храмів, зокрема, здійснив ремонт кафедрального костелу у Кам’янці, декорувавши його в пізньобаро­ ковому стилі. У довгій назві на першій сторінці вказано не лише предмет викладу («Наука військових мистецтв»), а й також оточені численними епітетами імена тих, кому присвячене видання (Януш Сангушко-Любартович),

хто слухав лекції та за чиєю редакцією виходить курс (sub R. P. Faustino Grodzicki Societatis Jesu Mathesèós Professore editae). Остання фраза: Datur facultas cuili­ bet opponendi – виказує, згідно з етикетом, готовність спілкуватися з охочими опонувати викладеному. На звороті вміщено рецензію і дозвіл на друк, надані львівським архієпископом. Наступні п’ять сторінок займає панегірик Сангушкам-Любартовичам зі звич­ ним переліченням чеснот і звершень членів родини та їх пояснення шляхетним походженням могутньо­ го роду. Найоб’ємнішим розділом є «Піротехніка», що поді­ ляється на військову та святкову. Може видатися дивним, чому в підручнику з військової справи так детально описується цивільне заняття, фактично, розвага. При цьому проф. Гродзицький – якщо не ав­ тор, то принаймні батько розглядуваного курсу – був аж ніяк не світською особою. Тут слід враховувати те особливе місце, яке займали феєрверки у бароковій культурі XVIII ст. – без них не обходилася жодне свято чи урочиста подія. У своїх лекціях з піротехніки Фа­ устин Гродзицький не радив улаштовувати феєрвер­ ки та ілюмінацію на честь похорону, щоб це не ски­ далося на весільну церемонію. Підготувала Людмила ШЕВЧЕНКО

Зображення https://jbc.bj.uj.edu.pl

© Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 2019. Адреса: вул. Дорогожицька, 9, Київ, 04112 Тел./факс: +380 44 205 48 27. Тел.: +380 44 205 49 46. E-mail: office@nmapo.edu.ua www.nmapo.edu.ua