Fenotipo B: territorio limitato a rischio

significativamente aumentato rischio di verificarsi un evento avverso importante (hazard ratio 1.20; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.38; P _ 0.008) (Pepine,2010). Conclusioni simili sono state raggiunte riguardo la disfunzione endoteliale-dipendente. Mentre l’associazione tra sindrome X e outcome avversi a lungo termine è significativa, il numero assoluto di eventi rischiosi come infarto del miocardio e la morte coronarica rimane basso in questa popolazione (Pepine,2010). Al contrario, i sintomi ricorrenti dell’angina causano un grave deterioramento della capacità funzionale e della qualità di vita. La persistenza del dolore toracico nei pazienti con arterie coronariche normali è stata associata ad un’alta prevalenza di disturbi dell’umore, che includono la depressione e attacchi di panico. La microvascular angina (MVA) viene frequentemente riscontrata in pazienti con un angiogramma coronarico normale, ma spesso è presente nei pazienti con CAD avanzata, che include i pazienti con un intervento di CABG effettuato in precedenza. In una serie di casi di pazienti con angina candidati a innesto di baypass angiografico alla Mayo Clinic Catheterization Laboratory, 170 di questi non erano eleggibili ad ulteriore rivascolarizzazione, 78 di questi hanno avuto un innesto funzionante adeguato a tutti i maggiori territori epicardici, nonostante abbiano una comprovata ischemia (Kiernan,2009). Gli autori hanno ipotizzato che la CAD microvascolare fosse responsabile dell’angina. Anche se forse confuso da un bias di rinvio, il tasso di mortalità osservato in questo sottogruppo era del 29,4% su un follow-up di 3,2 anni (tasso di mortalità annuo del 9,24%). Il riconoscimento della RFA in questo gruppo è difficile data la frequente associazione del MVA e la sindrome del cuore sensibile (Schwartz 2001). MVA è stata anche osservata in malattie infiltranti come la malattia di” Anderson-Fabry” (Chimenti 2008), e altri errori congeniti del metabolismo e cadiomiopatie infiltranti (Braunlin,2011). La disfunzione endoteliale è stata riportata come conseguenza di stent medicanti (Kim,2008).

Fenotipo B: territorio limitato a rischio

La mancanza di correlazione tra la portata delle CAD e la gravità dei sintomi dell’angina è stata riconosciuta per almeno un secolo (Carpiuc,2009). Pertanto, i pazienti con un carico ischemico relativamente minore possono essere gravemente sintomatici. I pazienti inclusi nella categoria fenotipica B possono essere inclusi nel gruppo di quelli che hanno una CAD significativa abbastanza da causare sintomi, sufficientemente complessi da non essere eleggibili a PCI e non gravi abbastanza da garantire un primo o un nuovo intervento di CABG. Questi due gruppi dovrebbero essere differenziati attentamente. (Jolicoeur,2012) Nei pazienti senza precedenti interventi di CABG, classici esempi di fenotipi B sono quei pazienti con occlusione cronica totale in un singolo vaso come il circonflesso sinistro o l’arteria coronarica destra. Altri esempi sono la stenosi del ramo laterale o stenosi coronariche distali. In questi casi, la PCI spesso non ha alcun risultato nonostante l’uso di tecniche avanzate e tentativi ripetuti. In alternativa, la PCI può non essere appropriata a causa della dimensione o morfologia dell’arteria distale o dei rami. Sebbene tecnicamente possibile, l’intervento di CABG è raramente considerato un’opzione ragionevole, sia a causa dell’insufficiente beneficio di sopravvivenza atteso (nel caso di piccole aree del miocardio a rischio) e/o perché una completa rivascolarizzazione non è tecnicamente ottenibile. In presenza di un paziente con un limitato territorio a rischio, il team cardiologico dovrebbe sapere che in assenza di ischemia nel territorio dell'arteria coronaria prossimale sinistra anteriore discendente (LAD), i benefici di sopravvivenza dell’intervento di CABG è improbabile che l’intervento chirurgico superi il rischio di mortalità. Nei pazienti con precedenti interventi di CABG, esempi di fenotipo B sono l’occlusioni di innesto di vena safena singola alla circonflessione sinistra o all'arteria coronaria

destra. Un’altra opzione è la rivascolarizzazione chirurgica incompleta a causa di un'arteria coronaria anatomicamente inaccessibile. Quando la PCI è tecnicamente impossibile, una rioperazione coronarica (rifare la CABG) rimane l’unica opzione teoretica. Tuttavia, i benefici del ripetere l’intervento sul paziente non sono ben caratterizzati. I rischi associati a una rioperazione sono dalle 2 alle 4 volte più alti rispetto alla prima operazione. Di conseguenza, prima che un secondo intervento venga considerato il miocardio deve essere compromesso (Sabik,2005). In particolare questo è il caso in cui un'arteria mammaria interna pervia (IMA) viene innestata nel LAD (Tatoulis,2004). Il rischio di compromettere 1 o 2 IMA durante una sternotomia deve essere attentamente valutato dal cardio chirurgo (Sabik,2005). Tecnicamente, un IMA innestato che sembra vicino o aderente allo sterno, o che attraversa la linea mediana sternale è molto più soggetta a complicazioni durante una seconda toracotomia. Ciò che costituisce una quantità sufficientemente grande di miocardio in pericolo tale da considerare di fare un primo intervento di CABG o di rifarlo varia in base a dei fattori relativi ai pazienti, come il diabete mellito o la funzione sistolica ventricolare sinistra depressa. I pazienti di fenotipo B senza precedenti interventi di CABG frequentemente possono non avere grandi comorbidità e quindi mostrare un basso rischio durante l’intervento.

Tabella 1 - Caratteristiche ad alto rischio; Fonte: Jolicoeur 2012

In tabella 1 sono elencate le caratteristiche ad alto rischio viste nella stratificazione non invasiva che sono associate

ad una mortalità annua del 3%. Queste caratteristiche (o mancanze alle volte) possono essere usate come punto di riferimento per giustificare una rivascolarizzazione. Per definizione, nessun paziente di fenotipo B dovrebbe avere delle caratteristiche di alto rischio nella stratificazione non invasiva. Nel caso specifico dei pazienti con una mattia ad un vaso, le linee guida Europee si schierano contro la rivascolarizzazione per migliorare la prognosi, eccetto per i pazienti con una stenosi LAD prossimale che genera una regione ischemica del 10% del ventricolo destro (Katritsis 2005; Hueb 2007). La rivascolarizzazione coronarica con interventi sia di PCI che di CABG ha dimostrato di avere dei benefici di sopravvivenza solo per la stenosi LAD prossimale. La “Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization” (Kim 2008) non commenta l’appropriatezza dell’intervento di CABG per i non-LAD con singola o doppia patologia ai vasi. Tuttavia le linee guida dell’“American College of Cardiology/American Heart Association PCI” sostengono che la PCI, quando possibile, è la modalità di rivascolarizzazione preferita in questi casi (Smith 2006). Degli studi basati sulla popolazione suggeriscono che i pazienti con stenosi coronarica al 95% in 1 o 2 vasi hanno un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 91% e dell’88% rispettivamente, quando la LAD prossimale non è interessata. C’è, invece, mancanza di informazioni riguardo il tasso di mortalità associato ai pazienti di fenotipo B con un precedente CABG. Uno studio di coorte ha suggerito che in presenza di una comprovato IMA al LAD con il