significativamente aumentato rischio di verificarsi un evento avverso importante (hazard ratio 1.20; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.38; P _ 0.008) (Pepine,2010). Conclusioni simili sono state raggiunte riguardo la disfunzione endoteliale-dipendente. Mentre l’associazione tra sindrome X e outcome avversi a lungo termine è significativa, il numero assoluto di eventi rischiosi come infarto del miocardio e la morte coronarica rimane basso in questa popolazione (Pepine,2010). Al contrario, i sintomi ricorrenti dell’angina causano un grave deterioramento della capacità funzionale e della qualità di vita. La persistenza del dolore toracico nei pazienti con arterie coronariche normali è stata associata ad un’alta prevalenza di disturbi dell’umore, che includono la depressione e attacchi di panico. La microvascular angina (MVA) viene frequentemente riscontrata in pazienti con un angiogramma coronarico normale, ma spesso è presente nei pazienti con CAD avanzata, che include i pazienti con un intervento di CABG effettuato in precedenza. In una serie di casi di pazienti con angina candidati a innesto di baypass angiografico alla Mayo Clinic Catheterization Laboratory, 170 di questi non erano eleggibili ad ulteriore rivascolarizzazione, 78 di questi hanno avuto un innesto funzionante adeguato a tutti i maggiori territori epicardici, nonostante abbiano una comprovata ischemia (Kiernan,2009). Gli autori hanno ipotizzato che la CAD microvascolare fosse responsabile dell’angina. Anche se forse confuso da un bias di rinvio, il tasso di mortalità osservato in questo sottogruppo era del 29,4% su un follow-up di 3,2 anni (tasso di mortalità annuo del 9,24%). Il riconoscimento della RFA in questo gruppo è difficile data la frequente associazione del MVA e la sindrome del cuore sensibile (Schwartz 2001). MVA è stata anche osservata in malattie infiltranti come la malattia di” Anderson-Fabry” (Chimenti 2008), e altri errori congeniti del metabolismo e cadiomiopatie infiltranti (Braunlin,2011). La disfunzione endoteliale è stata riportata come conseguenza di stent medicanti (Kim,2008).
Fenotipo B: territorio limitato a rischio La mancanza di correlazione tra la portata delle CAD e la gravità dei sintomi dell’angina è stata riconosciuta per almeno un secolo (Carpiuc,2009). Pertanto, i pazienti con un carico ischemico relativamente minore possono essere gravemente sintomatici. I pazienti inclusi nella categoria fenotipica B possono essere inclusi nel gruppo di quelli che hanno una CAD significativa abbastanza da causare sintomi, sufficientemente complessi da non essere eleggibili a PCI e non gravi abbastanza da garantire un primo o un nuovo intervento di CABG. Questi due gruppi dovrebbero essere differenziati attentamente. (Jolicoeur,2012) Nei pazienti senza precedenti interventi di CABG, classici esempi di fenotipi B sono quei pazienti con occlusione cronica totale in un singolo vaso come il circonflesso sinistro o l’arteria coronarica destra. Altri esempi sono la stenosi del ramo laterale o stenosi coronariche distali. In questi casi, la PCI spesso non ha alcun risultato nonostante l’uso di tecniche avanzate e tentativi ripetuti. In alternativa, la PCI può non essere appropriata a causa della dimensione o morfologia dell’arteria distale o dei rami. Sebbene tecnicamente possibile, l’intervento di CABG è raramente considerato un’opzione ragionevole, sia a causa dell’insufficiente beneficio di sopravvivenza atteso (nel caso di piccole aree del miocardio a rischio) e/o perché una completa rivascolarizzazione non è tecnicamente ottenibile. In presenza di un paziente con un limitato territorio a rischio, il team cardiologico dovrebbe sapere che in assenza di ischemia nel territorio dell'arteria coronaria prossimale sinistra anteriore discendente (LAD), i benefici di sopravvivenza dell’intervento di CABG è improbabile che l’intervento chirurgico superi il rischio di mortalità. Nei pazienti con precedenti interventi di CABG, esempi di fenotipo B sono l’occlusioni di innesto di vena safena singola alla circonflessione sinistra o all'arteria coronaria
