Executive Summary

Executive Summary

Revisione della letteratura: Al fine di sviluppare questo report, è stata condotta una revisione della letteratura scientifica. I risultati di questa ricerca sono stati arricchiti da fonti di letteratura grigia e da input forniti da opinion leader durante un Advisory Board. La nostra strategia di ricerca ha prodotto i seguenti risultati. Dopo aver eliminato 2 duplicati, sono stati identificati 85 studi. Di questi 31 studi sono stati esclusi in base al titolo/abstract o per aver riportato un disegno di studio incoerente con gli obiettivi della ricerca (19), all’aver riportato una tecnologia diversa (10), all’aver riportato un'altra condizione (1), all’aver riportato informazioni insufficienti (1), in quanto non in inglese né in italiano (0). Altri record sono stati identificati attraverso una ricerca manuale.

Problema di salute e gestione attuale: I trattamenti per i pazienti con malattia coronarica hanno avuto importanti sviluppi negli ultimi decenni, sia in campo farmacologico che interventistico, e questo ha contribuito a prolungare la sopravvivenza di questi pazienti. Tuttavia, il numero crescente di pazienti che mostrano sintomi persistenti e invalidanti di angina dimostra che allo stesso tempo la loro qualità di vita non è stata ugualmente migliorata. Di conseguenza, il trattamento dell'angina refrattaria rimane una sfida per la medicina di oggi. La malattia arteriosa coronarica (CAD) è un processo patologico caratterizzato dall'accumulo di placche aterosclerotiche nelle arterie epicardiche, sia ostruttive che non ostruttive (Knuuti J. et Al., 2019). Una serie di sintomi clinici della CAD sono sindromi coronariche croniche a cui appartiene anche l'angina pectoris (AP) refrattaria. L'AP è definita come una condizione clinica cronica, di classe III o IV della Canadian Cardiovascular Society (CCS), caratterizzata dalla presenza di sintomi anginosi debilitanti dovuti ad una grave e/o diffusa coronaropatia ostruttiva, in cui è stata clinicamente accertata la presenza di ischemia miocardica come causa dei sintomi. Attualmente non ci sono ancora dati epidemiologici dettagliati riguardanti l'AP refrattaria, ma secondo alcuni studi in Italia la prevalenza nella fascia di età tra i 35 e i 75 anni di cardiopatia ischemica cronica e angina stabile è di circa 30.000 casi per milione di abitanti (3,3% negli uomini e 3,9% nelle donne). Tenuto conto dell’andamento demografico nel contesto nazionale, si stima che in Italia ci siano circa 5 milioni di pazienti con malattia coronarica, di cui 1,5 milioni con angina stabile. L'incidenza annuale di nuovi casi di AP è di circa l'1% all'anno nella popolazione maschile tra i 45 e i 65 anni con una percentuale leggermente maggiore nelle donne (Rapporto del coordinatore nazionale di Cardiochirurgia di GVM Care & Research). Circa il 5-10% dei pazienti con cardiopatia ischemica cronica, che stanno già assumendo una terapia medica adeguata, e che si sottopongono ad angiografia coronarica per angina, non sono trattabili con la rivascolarizzazione e costituiscono la popolazione affetta da angina refrattaria.

Caratteristiche tecniche: L'idea di considerare il seno coronarico come un potenziale bersaglio per il trattamento della cardiopatia ischemica risale a più di 60 anni fa. Nel 1955, il cardiochirurgo Claude Beck dimostrò in un modello animale come la riduzione chirurgica del diametro del seno coronarico fosse associata a una riduzione dell'area infartuale (da occlusione coronarica). Questo esperimento suggerì che il restringimento del seno coronarico poteva favorire il flusso di sangue ossigenato nelle aree miocardiche più ischemiche, riducendo così l'estensione dell'area infartuale. L'intervento di plastica del seno coronarico, per determinare un diametro residuo di 3 mm, è stato associato, nei pazienti con angina grave, ad una riduzione dei sintomi anginosi, a un miglioramento della tolleranza all'esercizio e a una ridotta mortalità a 5 anni. . Il dispositivo Coronary Sinus Reducer System (CSRS) o "Reducer" è l'ultima linea di terapia per i pazienti con malattia coronarica che non sono idonei alla rivascolarizzazione,

dimostrano un'ischemia reversibile e hanno AP refrattaria nonostante la terapia medica standard ottimale. Il CSRS è un dispositivo medico per il trattamento di pazienti con sintomi di angina grave che non rispondono alla terapia medica ottimale e che non sono adatti a un'ulteriore rivascolarizzazione. Infatti, in assenza di efficaci alternative di trattamento per i pazienti con angina refrattaria, lo stent di riduzione del seno coronarico (CSRS) mira a ridurre l'estensione e la gravità dell'ischemia, migliorando la perfusione nelle aree ischemiche del miocardio, e attraverso questo meccanismo di azione migliorare la qualità della vita e alleviare i sintomi dell'angina nei pazienti con coronaropatia ostruttiva (CAD) che non sono candidati alla rivascolarizzazione. Il dispositivo Neovasc Reducer System ha ricevuto il marchio CE nel 2011 per il trattamento dell'angina refrattaria e il suo utilizzo è previsto dalle linee guida ESC (European Society of Cardiology) 2019 per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche.

Efficacia e sicurezza: Diversi studi in letteratura hanno dimostrato che il dispositivo comporta un un miglioramento della qualità della vita e dei sintomi dell'angina refrattaria. Tuttavia, per quanto riguarda l'efficacia, bisogna tener conto delle limitazioni relative ai problemi del meccanismo d'azione, dell'effetto placebo, della dimensione del campione e della procedura di randomizzazione negli studi identificati. In primo luogo, il meccanismo d'azione del dispositivo non è chiaro. Anche se si ipotizza che il Reducer sia in grado di alleviare i sintomi migliorando la perfusione nei territori miocardici ischemici, nessuno studio ha valutato il suo effetto sulla perfusione miocardica con chiare prove del suo meccanismo d'azione. Sempre riguardo al meccanismo d'azione, non è chiaro perché ci sia ancora un tasso di non risposta del 15-30% dei pazienti candidabili all’intervento. Una linea di interpretazione suggerisce che le singole varianti anatomiche del sistema venoso cardiaco possono portare a una generazione insufficiente del gradiente di pressione attraverso il dispositivo. Un'altra linea di interpretazione ipotizza che la causa possa essere la mancanza di endotelizzazione - cioè, in alcuni pazienti, la superficie del dispositivo non arriva ad essere completamente coperta dall'endotelio (il rivestimento interno della vena) - e quindi il gradiente di pressione non viene creato. In secondo luogo, il beneficio clinico del Reducer potrebbe essere potenzialmente sovrastimato a causa della dimensione del campione. Per questo motivo, saranno necessari ulteriori studi per confermare l'efficacia del dispositivo. Per quanto riguarda l'interpretazione dei risultati di sicurezza, circa il 20% dei pazienti con angina refrattaria non è idoneo a ricevere l'impianto di CSRS a causa dell'elevata variabilità dell'anatomia e delle dimensioni del seno coronarico (CS). Pertanto, le caratteristiche anatomiche del paziente dovrebbero essere valutate durante la procedura. Tali considerazioni dovrebbero includere la stretta vicinanza dell'arteria coronaria circonflessa che, se accidentalmente danneggiata, causa un infarto miocardico acuto. Inoltre, la migrazione del dispositivo EDS pone un potenziale rischio in quanto sono stati riportati casi di migrazione del Reducer nell'atrio destro.

Impatto economico: Nel presente dominio sono state sviluppate due differenti analisi: un’analisi di budget impact ed un’analisi di costo utilità. Entrambe le valutazioni sono state condotte considerando la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale. Pertanto, nell’analisi vengono considerati esclusivamente i costi diretti sanitari. L’orizzonte temporale dell’analisi di budget impact è pari a 5 anni mentre nell’analisi di costo-utilità viene considerato un orizzonte “lifetime”. L'analisi di impatto sul budget e il modello di costo-efficacia mostrano come il dispositivo Reducer, nonostante un aumento delle risorse assorbite nei primi anni di implementazione e utilizzo, possa