RIFLESSIONI, CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE

In base ai risultati preliminari ottenuti dai questionari distribuiti alle pazienti incluse nel progetto HerHome presso l’Istituto Nazionale Tumori Pascale di Napoli, è possibile concludere che la maggioranza delle donne preferisce la somministrazione in setting extraospedaliero (domiciliare), con conseguente miglioramento della quality-of-life (QoL), seppur non statisticamente significativa a causa dell’ancora esigua entità campionaria. In ogni caso, sulla base della letteratura disponibile, gli esiti di QoL, nonché gli outcomes di efficacia e sicurezza risultano incoraggianti. La recente esperienza di Varese [Chini C. et al, 2020] ha dimostrato che il tasso di ospedalizzazione dei pazienti oncologici in cura extraospedaliera (domiciliare) è inferiore rispetto ai dati effettivamente attesi, confermando la validità di tale modalità assistenziale. Inoltre, ha attestato un elevato grado di soddisfazione e compliance da parte degli assistiti.

Il cancro è oggi riconosciuto come una patologia cronica trattabile e, in quanto tale, il discorso sulla compliance e/o aderenza alle terapie è di fondamentale importanza. Le cause di una scarsa aderenza terapeutica sono riconducibili alla complessità di alcuni regimi (es. numero di farmaci e frequenza di somministrazione), ma anche dalla necessità di apportare modifiche al proprio stile di vita per assecondare una raccomandazione clinica [George J et al, 2007]. Il primo motivo di fallimento delle cure può essere contrastato attraverso una comunicazione più efficace da parte del medico o del professionista sanitario circa l’importanza dell’aderenza. La somministrazione di trastuzumab SC in setting extraospedaliero (domiciliare) dovrebbe essere presa in considerazione per ottenere risparmi da parte del Servizio Sanitario Nazionale. La diffusione del servizio HerHome tra le pazienti eleggibili affette da cancro al seno consentirebbe, alla luce dei risultati emersi nella presente analisi, un potenziale risparmio in termini di costi indiretti associabili all’erogazione della terapia. La perdita di produttività/paziente, sulla base dei calcoli preliminari condotti nel presente studio, risulta essere pari in media a 4,57 ore/die per il trattamento in setting ospedaliero. Tale risultato, pesato per la popolazione eleggibile (1.859), porterebbe ad una stima complessiva pari a €747,05/terapia. Considerando il costo/orario di perdita di produttività/paziente (€11,68), in caso di abbattimento delle ore destinate all’erogazione della terapia da parte del lavoratore/caregiver, l’introduzione di HerHome comporterebbe un risparmio annuale in termini di costi indiretti, nello scenario ottimale, pari a -€ 831.512,26, pari a -€ 447,29 per singolo paziente. Queste stime necessitano di essere integrate con una valutazione dei costi diretti che l’assistenza extraospedaliera (domiciliare) inevitabilmente potrebbe comportare.

Il momento storico attuale, caratterizzato da una situazione emergenziale pandemica da COVID-19, rappresenta una spinta ulteriore a favore di tale modalità assistenziale. In effetti, nel corso dell’ultimo anno, al fine di ridurre la probabilità di rischio di contrarre il virus, le visite mediche ritenute non urgenti sono state annullate e/o differite. Pertanto, il trasferimento di alcune terapie al domicilio ha comportato e può comportare dei benefici sia in termini organizzativi (es. minor flusso di persone in ospedale ecc.) sia in termini di sicurezza (es. riduzione contatti e spostamenti per motivi di salute reputati non improrogabili).

Le associazioni di cittadini e pazienti hanno lavorato per poter delineare quei tratti di miglioramento che il SSN dovrebbe avere nel futuro. Infatti, sia le carenze dei servizi, resesi ancora più pesanti nel periodo COVID, sia l’avvio di innovazioni assistenziali e organizzative necessarie per far fronte ad una situazione di rischio, hanno reso evidente l’urgenza di cambiare pagina. In una recente indagine (ALTEMS, 2020), è stato evidenziato come sia essenziale, ad esempio, semplificare procedure e burocrazia, per permettere ai pazienti di accedere rapidamente a cure e visite di controllo, ed incentivare il più possibile la Telemedicina e l’assistenza sul territorio e extraospedaliera (domiciliare), così come la consegna a domicilio di farmaci e presidi, per ridurre gli accessi in ospedale e gli spostamenti che spesso sono gravosi per il paziente. L’approvvigionamento dei farmaci e dei dispositivi medici costituisce parte integrante della routine di pazienti e caregivers, portando via spesso molto tempo tra ritiro delle ricette e dei farmaci stessi. La possibilità di avere un farmaco recapitato e all’occorrenza somministrato a casa comporterebbe un grande risparmio di tempo ed energie con un conseguente miglioramento della qualità di vita. Anche la possibilità di favorire, per le terapie normalmente erogate presso i centri ospedalieri, la consegna al domicilio da parte di personale preparato che garantisca al contempo la funzione di counseling farmacologico oltre che il supporto per la somministrazione. Questa domiciliarizzazione può essere eseguita anche attraverso partnership e protocolli pubblici-privati prevedendo l’attivazione di programmi di supporto al paziente, favorendo così i bisogni delle persone in condizioni di fragilità.

Le Cure Domiciliari sono interamente a carico del servizio sanitario nazionale in quanto inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) senza limitazioni di età o reddito, distinte in ADP, ADI (con tre livelli di complessità” e Ospedalizzazione domiciliare (servizio caratterizzato da un impegno specialistico di tipo diagnostico – terapeutico – riabilitativo, di elevata complessità e di durata definita, supportato da un’équipe specialistica di norma a inquadramento ospedaliero). In particolare, è opportuno valutare se il rimborso del supporto oncologico di cura presso il domicilio possa essere equiparato alle cure ospedaliere oppure necessiti di essere inquadrato in un contesto più ampio che tenga conto di tutti gli investimenti necessari al trasferimento della terapia. Il tema della rimborsabilità dovrebbe essere al più presto affrontato dagli esperti del settore al fine di rendere il setting extraospedaliero (domiciliare) un valido ambiente di cura a 360°, visto che è già stato considerato tale dalle pazienti che hanno sperimentato più o meno recentemente questa tipologia di assistenza.

A fronte di risultati incoraggianti sia dal punto di vista economico sia etico-sociale, ulteriori studi di farmacoeconomia si rendono necessari per valutare la sostenibilità del processo nelle varie realtà territoriali. I limiti dell’analisi economica, sicuramente, riguardano l’aver analizzato esclusivamente l’impatto dei costi indiretti, mentre sarebbe interessante nelle future analisi indagare la diminuzione delle infezioni ospedaliere strettamente correlate ai trattamenti oncologi erogati in regime di day hospital rispetto ai trattamenti che vengono erogati in forma extraospedaliera (domiciliare).

È imprescindibile quindi iniziare a discutere su nuovi modelli di cura per l’evoluzione che le malattie oncologiche stanno avendo e la garanzia dell’accesso gratuito alle cure nonché la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale.