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Duloxetina, tratamento de primeira escolha para a depressão grave do paciente idoso Os antidepressivos duais como a duloxetina são bem tolerados no paciente idoso como no adulto e têm uma ação significativa sobre os sintomas comuns da depressão do idoso, como a dor e os sintomas físicos.

Prof. Dr. Michele Mancini psiquiatra, Florença, Itália

entrevista julho de 2009

Duloxetina no tratamento de pacientes idosos com depressão grave; análise dos dados publicados Mancini M, Gianni W, Rossi A, Amoré M. Duloxetine in the management of elderly patients with major depressive disorder: an analysis of published data. Expert Opin Pharmacother 2009;10(5)847-60.

Introdução: A depressão grave é uma condição comum nos idosos, frequentemente associada a deficiências e diminuição das funções cognitivas. Duloxetina é um medicamento antidepressivo que inibe a recaptação de ambas serotonina e norepinefrina. Objetivo: O objetivo desta revisão foi avaliar os dados disponíveis sobre o uso da duloxetina na população idosa. Métodos: Uma pesquisa extensiva foi realizada nos bases de dados Medline e Embase. Foram incluídos na revisão apenas artigos revisados por pares. Resultados: Um total de 4 artigos correspondendo aos critérios de pesquisa foi identificado nas bases de dados Medline e Embase. Nos estudos controlados de curto prazo, o tratamento com duloxetina foi associado com melhoria significativa da função cognitiva, da depressão e do estado de saúde em pacientes respondendo ao tratamento ou em remissão, quando comparado com placebo. A dor em geral e a dor de costas também melhorou em pacientes tratados por duloxetina. Os dados de estudos abertos de longo prazo mostraram que as melhorias significativas dos escores HAM-D-17 e dos estados de saúde validados pelo médico (CGI-S) e pelo paciente (CGI-I) foram rápidas e mantidas até a semana 52. As taxas de respostas e de remissão observadas no fim dos estudos foram de 89,4% e 72,3%, respectivamente. Duloxetina foi eficiente em pacientes que não responderam ou foram intolerantes ao tratamento por escitalopram. Nauseias e boca seca foram os eventos adversos mais comuns. Os resultados de segurança no estudo de longo prazo, no qual duloxetina foi empregada no limite superior da dose recomendada, mostrou que a maioria dos eventos adversos ocorreu precocemente e que a taxa de eventos adversos em pacientes com idade > 65 anos não é maior do que em coorte mais jovem. Conclusão: Duloxetina administrada em pacientes idosos com depressão grave tem uma eficácia antidepressiva rápida e sustentável e parece ser tão segura do que em pacientes mais jovens.

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Prof. Dr. Michele Mancini Psiquiatra, Florença, Itália

- Os antidepressivos duais são mais efetivos que os ISRSs na população idosa?

Dr. Michele Mancini – Até agora, não temos muitos dados para afirmar

isso. As duas classes de medicamentos são eficientes no tratamento da depressão, mas a experiência que temos nos estudos publicados mostram que os antidepressivos duais não causam efeitos secundários bem conhecidos dos ISRSs, como alguns sintomas de disfunção cognitiva e um espécie de “cegueira’ ou de insensibilidade emocional que e frequentemente reportada com o uso da maioria dos antidepressivos ISRSs, nos adultos como nos idosos. Este efeito pode ser a conseqüência de uma disfunção do lobo frontal, devido à alteração do metabolismo da serotonina ou da relação entre serotonina e adrenalina. Outras hipóteses sugerem que este fenômeno poderia ser causado por ume diminuição da atividade dopaminérgica, noradrenérgica e colinérgica na região cortical cingular anterior, ou pela interação entre a dopamina e a serotonina, que poderia ser responsável por essas disfunções dependentes da dopamina observadas em pacientes tratados por ISRSs. Este efeito pode ser evitado com a duloxetina, porque ela aumenta os níveis de serotonina, de noradrenalina e também de dopamina, especificamente no córtex frontal e pré-frontal. É verdade que este efeito pode ser uma vantagem quando o pacientes apresenta sintomas emocionais importantes, como irritabilidade ou descontrole dos impulsos, mas na maioria dos casos, podemos afirmar que os antidepressivos duais coma duloxetina não induzem este efeito de insensibilidade emocional no tratamento a longo prazo, efeito que é muitas vezes uma causa do abandono do tratamento, uma vez que a fase ansiosa da doença está superada. Por isso, podemos dizer que a duloxetina é uma indicação de primeira escolha para tratar a depressão grave do paciente idoso.

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- De acordo com os estudos clínicos, a duloxetina tem boa ação nos sintomas físicos associados da depressão. Esta melhor ação também é observada na população idosa?

Dr. Michele Mancini - A depressão grave da pessoa idosa é muito ligada

à presença de sintomas físicos. Mas do que em adultos, a depressão do idoso pode se manifestar por sintomas físicos, com dor de costas, ou por distúrbios cognitivos, o que faz que o diagnóstico de depressão é muitas vezes difícil, porque ela é mascarada pelos sintomas físicos ou cognitivos.

Ao invés, temos também muitas síndromes depressivas que são a conseqüência de doenças físicas ou degenerativas, como as osteoartrites. O que podemos observar, nos estudos clínicos disponíveis, é que a duloxetina é rapidamente eficaz sobre a depressão e a qualidade de vida, e que sua ação não está significantemente afetada pela presença de diabetes, doença cardiovascular ou artrite. Foi bem demonstrado que a duloxetina reduz a severidade dos sintomas depressivos em pacientes idosos com ou sem artrite.

- Qual é o perfil de paciente idoso que pode melhor se beneficiar da duloxetina?

Dr. Michele Mancini - A duloxetina tem um efeito significativo sobre um

sintoma associado à depressão, que é a dor. Duloxetina é ativa sobre a dor em geral, a dor de costas, a dor ressentida ao acordar, muito freqüente em idosos. Os pacientes tratados por duloxetina experimentam uma melhoria muito rápida desses tipos de dor, em comparação com pacientes tratados por placebo. Duloxetina reduz significativamente a severidade global da dor, a dor de costas, a duração da dor ao acordar, e a limitação das atividades diárias em pacientes com artrite. Entretanto, esses dados positivos devem ser discutidos considerando que nenhum estudo específico foi conduzindo com duloxetina tendo como objetivo primário o tratamento da dor.

Duloxetina é eficaz para tratar a depressão grave e os sintomas associados em idosos, mesmo com a presença de comorbidades, e tem um efeito positivo sobre os componentes ansiosos somáticos da síndrome, que são frequentes em depressões da pessoa idosa.

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- Qual foi o tempo médio de resposta da população idosa no estudo, ou seja, qual foi a rapidez de ação observada com duloxetina?

Dr. Michele Mancini - Um estudo controlado por placebo, de curto prazo,

especificamente desenhado por pacientes idosos mostrou efeitos significativos do tratamento por duloxetina já nas duas primeiras semanas de tratamento. Essa velocidade de ação foi confirmada por vários estudos.

Podemos afirmar que um tratamento com duloxetina durante 8 semanas melhora rapidamente a depressão, a percepção do estado de saúde, e os índices de avaliação da dor e dos distúrbios cognitivos.

A magnitude da melhoria e as taxas de remissão ou de resposta em pacientes idosos são equivalentes às que são observadas em pacientes mais jovens.

- Qual foi a dose máxima para idosos usada nos estudos?

Dr. Michele Mancini - Duloxetina é bem tolerada a longo prazo pelos pa-

cientes idosos, especialmente nos grupos tratados com dosagem elevada de 120 mg em 2 doses diárias, o que é o dobro da posologia geralmente recomendada. Na maioria dos estudos a dosagem diária é de 60 mg. Apenas um pequeno grupo e pacientes interrompem o tratamento por causa de eventos adversos após a oitava semana. De modo geral, não há necessidade usar no idoso posologia inferior a que está usada no adulto.

- Qual é sua avaliação da segurança em geral da duloxetina para a população idosa?

Dr. Michele Mancini - Duloxetina é bem tolerada em geral por todos

os grupos de pacientes, adultos ou idosos, e isso não difere com a idade, apesar de que os grupos idosos apresentam naturalmente mais comorbidades. Não tem risco notável para o sistema cardiovascular e não foram observados efeitos significativos sobre a hipotensão ortostática nem sobre o intervalo QT. Após um ano de tratamento, os pacientes apresentam uma diminuição não significativa da pressão arterial e aumento da freqüência cardíaca. Os pacientes com pressão arterial inicial elevada apresentaram a maior redução, em comparação com pacientes normotensos.

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- Quais foram os efeitos colaterais mais comuns neste estudo?

Dr. Michele Mancini - Nos estudos de curto prazo, não foram observadas

diferenças significativas na contagem de efeitos adversos entre placebo e duloxetina, entre os grupos de pacientes com mais de 75 anos ou menos de 75 anos. Os efeitos adversos os mais citados foram boca seca, nauseias e diarréia. As nauseias têm uma repartição original, porque foi observado que elas são mais freqüentes no grupo de pacientes de menos de 75 anos, e mais frequentes no braço placebo do grupo de pacientes de mais de 75 anos. Ao contrario, a fadiga foi mais frequente no grupo mais idoso.

A duloxetina é bem tolerado quaisquer sejam as comorbidades e os efeitos adversos mais freqüentes, que são sempre de intensidade leve a moderada, não são mais severos do que a sensação de boca seca, nauseias, distúrbios gastrintestinais e leve perda de peso (menos de 1 kg) a curto prazo. A longo prazo pode se observar indiferentemente um leve ganho de peso ou perda de peso. Outros efeitos eventuais, como anorexia, insônia, astenia ou disfunção sexual não foram mais frequentes no grupo duloxetina do que no grupo placebo. É interessante notar que a taxa de eventos adversos não foi estatisticamente maior no grupo de pacientes de mais e 65 anos, em relação ao grupo de 18-64 anos. E no estudo de comparação entre escitalopram e duloxetina, os pacientes que trocaram escitalopram para a duloxetina apresentaram uma diminuição das queixas físicas e psicológicas.

- Houve alguma interação medicamentosa importante durante o estudo com duloxetina?

Dr. Michele Mancini - É uma questão importante, pelo fato que as comor-

bidades são frequentes no paciente idoso e, consequentemente, os tratamentos. Não foram observados interações ou efeitos adversos devido aos eventuais tratamentos do diabetes, artrite ou doença cardiovascular que são os mais freqüentes no idoso. Foi demonstrado que a duloxetina não influi significativamente sobre os fatores de risco cardiovascular, e que, neste ponto de vista, não apresenta mais riscos no idoso do que no adulto.

Entretanto, a duloxetina deve ser administrada com precaução em caso de hipertensão arterial não controlada ou de aceleração do ritmo cardíaco.

Outros estudos, no futuro, pesquisaram as limitações eventuais devidas à variedade dos tratamentos associados, côo antibióticos e outros.

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Referências 1. Raskin J, Wiltse CG, Siegal A et al. Efficacy of duloxetine on cognition, depression, and pain in elderly patients with major depressive disorder: an 8-week, doubleblind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:900-9.

2. Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al. The safety and tolerability depressed elderly patients with and without medical comorbidity. Int J Clin Pract 2007;61:128393 3. Wohlreich MM, Sullivan MD, Mallinckrodt CH et al. Duloxetine for the treatment of recurrent major depressive disorder in elderly patients: treatment outcomes in patients with comorbid arthritis. Psychosomatics 2009. In press.

4. Raskin J, Wiltse CG, Dinkel JJ, et al. Safety and tolerability of duloxetine at 60 mg once daily in elderly patients with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2008;28:32.

5. Nelson JC, Wohlreich MM, Mallinckrodt CH et al. Duloxetine for the treatment of major depressive disorder in older patients. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:22735.

6. Wohlreich MM, Mallinckrodt CH, Watkin JG et al. Duloxetine for the long-term treatment of major depressive disorder in patients aged 65 and older: an openlabel study. BMC Geriatr 2004;4:11.

7. Karp JF, Whyte EM, Lenze EJ, et al. Rescue pharmacotherapy with duloxetine for selective serotonin reuptake inhibitor nonresponders in late-life depression: outcome and tolerability. J Clin Psychiatry 2008;69:457-63.

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