Cancer de la prostate by Medicalibris

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Édition 2007

Cancer de la

Pour vos commandes électroniques : www.bash-edit.com

ISBN : 2-84504-055-5

9 782845 040557

15 € TTC

Image : Statue de David - Création de la couverture : Camille Baudoin - Illustrations : Isabelle Muller, Sophie Jacopin

Pour plus d’informations : www.mon-cancerdelaprostate.com

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2007

prostate Votre médecin vient de vous faire part de son diagnostic, sans ambiguïté : vous avez un cancer de la prostate. Le choc de l’annonce passé, les questions se bousculent dans votre tête : quelle est la cause de ce cancer ? de quels traitements puis-je bénéficier ? comment en parler à mes proches ? Rédigé par des experts de la maladie et actualisé en fonction des derniers progrès de la médecine, ce guide vous apportera de nombreux renseignements et vous aidera à y voir plus clair, à mieux comprendre ce qui vous arrive, à mieux formuler vos interrogations. Cependant, comme chaque cas est un cas particulier, ce guide ne remplacera en aucun cas le dialogue que vous aurez avec votre médecin. Il vous permettra toutefois de mieux saisir la logique de ses recommandations et de mieux vous préparer à cette épreuve.

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NOUVEAUX

Cancer de la prostate

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Guide à l’usage des patients et de leur entourage Édition 2007

Cancer de la

prostate Association Française d’Urologie

Cancer de la

prostate Guide Ă lâ&#x20AC;&#x2122;usage des patients et de leur entourage

Cancer de la prostate Guide à l’usage des patients et de leur entourage La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (Alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soit électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

Tous droits réservés. Dépôt légal : novembre 2006 ISBN 2-84504-055-5 - ISSN 1628-6243 © Bash éditions médicales - 15 rue de Madrid - 75008 Paris www.bash-edit.com Imprimeur Illustrations : Isabelle Muller & Sophie Jacopin Maquettiste : Michel Le Louarn

Association française d’urologie

Préface Combattre le cancer de la prostate est un acte collectif et solidaire. La confiance entre le patient et son médecin est la pierre angulaire de ce dispositif dont l’efficacité se voit renforcée par une bonne coopération entre les soignants. L’affection de l’entourage comme le soutien des associations, l’engagement d’institutions ou de fondations sont des aides précieuses qui aident à trouver force, courage et estime de soi. Notre volonté d’éditeur est que cet ouvrage d’information puisse être une référence pour des organisations et personnalités engagées dans ce combat aux côtés des patients. Cette préface en est la préfiguration.

Pr Christian Coulange Président de l’association française d’urologie

Le cancer de la prostate occupe une place croissante dans la pratique médicale quotidienne du fait du vieillissement inéluctable de la population. Il est actuellement le cancer le plus fréquent, c’est un cancer grave car il représente la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme. La physionomie du cancer de la prostate a été bouleversée par l’usage de l’antigène prostatique spécifique, marqueur spécifique du tissu prostatique (et non de la tumeur), et par l’apparition de techniques de prélèvement prostatique (biopsie) sous échographie. La conjonction de ces deux examens a entraîné une augmentation du nombre de cancers prostatiques diagnostiqués à un stade précoce et accessible, de ce fait, à un traitement curatif. Bien que l’impact réel de ces avancées sur la mortalité ne soit pas encore clairement établi, leur intérêt est maintenant mieux précisé et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients clairement améliorée.

Les médecins ont un rôle prépondérant à jouer dans l’information et la bonne utilisation des outils à disposition. Libre ensuite aux patients correctement informés de donner son consentement éclairé. Ce guide pratique a pour objectif de répondre concrètement à vos attentes et à celles de votre entourage. Nombre de questions habituellement posées par les patients ont été soumises à un comité d’experts spécialisés dans le cancer de la prostate. Ces derniers ont reçu la consigne de formuler les réponses les plus précises possibles tout en conservant un discours d’accès facile. Je suis heureux de souligner l’excellente qualité du travail qu’ils ont fourni en réponse à votre légitime besoin d’information.

C. C.

Il est de notre devoir d’en informer les patients pour faciliter leur prise en charge. Ce cancer ayant la particularité, lorsqu’il est localisé, d’être silencieux et de ne pas être détectable par le patient, il est urgent d’informer les patients des possibilités actuelles en matière de dépistage et de diagnostic, ce d’autant que la moitié des hommes de plus de 50 ans seulement a connaissance de ces opportunités.

Plus d’informations sur le site www.mon-cancerdelaprostate.com

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Remerciements Pour l’aide qu’ils ont apporté à la rédaction de cet ouvrage. Jean Luc Moreau Urologue libéral à Nancy, secrétaire général adjoint depuis 2005 et membre du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (AFU), ce spécialiste est très impliqué dans la communication nationale sur le cancer de prostate, dans la formation continue des urologues et dans l’évaluation des pratiques professionnelles en urologie.

transplantation rénale et pancréatique, il est également membre du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (AFU) et membre de l’Association européenne d’urologie (EAU). Pour leurs judicieux conseils qui ont permis d’enrichir cet ouvrage. Emmanuel Chartier-Kastler Trésorier Christian Coulange Jean-Louis Davin Michel Soulié

Vincent Ravery Professeur d’urologie dans un hôpital parisien, spécialisé en cancérologie urologique, il anime l’European Society of Oncological Urology (ESOU). Il participe également aux travaux du Groupement d’études sur les tumeurs urogénitales (Getug) et au comité de cancérologie de l’association française d’urologie (AFU). Laurent Salomon Professeur d’urologie dans un hôpital de la région parisienne, spécialisé en cancérologie urologique ainsi qu’en

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Sommaire Préface Introduction Les grandes questions 1. Qu’est-ce que la prostate ? .............................................. 2. Qu’est-ce que le cancer de la prostate ? ......................... 3. Quels sont les symptômes de la maladie ? ..................... Est-elle douloureuse ? ...................................................... 4. Quelles sont les causes de ce cancer ? ............................. 5. Pourquoi ce cancer m’arrive-t-il maintenant ? ............... 6. Existe-t-il des prédispositions génétiques ou familiales ? ................................................................... 7. Le cancer de la prostate est-il fréquent ?........................ 8. Existe-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ? .................................................................. 9. Comment se fait le diagnostic ? ...................................... 10. Qu’est-ce que la consultation d’annonce ? ..................... 11. Comment gérer mon inquiétude ? .................................. 12. Trouver quelqu’un à qui parler est important, mais qui ? .......................................................................... 13. Quels sont les différents stades de la maladie ? ............. 14. Qu’est ce que le score de Gleason ? ................................ 15. Est-il possible d’estimer le risque d’évolution du cancer ? Tous les cancers ont-ils le même pronostic ? .... 16. Comment savoir si mon cancer est ou non limité à la prostate ? .......................................................................... 17. Quels sont les traitements utilisés actuellement contre cette maladie ? ................................................................. 11 10

18. Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ? Qu’est-ce qu’un traitement combiné ? .......................................................................... 19. Comment se prennent les décisions thérapeutiques ? ... 20. Quels traitements vais-je recevoir ?................................. 21. Dois-je être traité d’urgence ? ......................................... 22. Où aller pour se faire traiter ? ......................................... 23. Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ? Serais-je mieux soigné à l’étranger ?............................... 24. Quelles sont les conséquences d’une absence de traitement ? ...................................................................... 25. Quel est le but de la surveillance après le traitement ? . 26. Pourrai-je uriner comme avant ? ..................................... 27. Aurai-je la même activité sexuelle qu’auparavant ? ......

Dépistage, diagnostic 28. L’adénome prostatique ou la prostatite, peuvent-ils dégénérer en cancer ? ...................................................... 29. À quoi sert le toucher rectal ? ......................................... 30. Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Quel est son intérêt ? ............................................................................. 31. Qu’est-ce qu’une biopsie de la prostate ?....................... 32. Quelle est la place de l’imagerie dans le diagnostic de cancer de la prostate ? .....................................................

37. Puis-je éviter la chirurgie malgré le risque d’impuissance qu’elle fait courir ? ................................... 38. Quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie ? .................................................................... 39. À quoi sert la résection par voie endoscopique ? Comment se passe-t-elle ?................................................ 40. Quelles sont les suites possibles de la résection endoscopique ? ................................................................. 41. Pourquoi, après la résection endoscopique le chirurgien souhaite-t-il me réopérer et enlever toute la prostate ? ...................................................................... 42. Que vais-je ressentir juste après ma prostatectomie ? ... 43. Quelles sont les complications possibles suite à la prostatectomie ? ............................................................... 44. Comment se passent les semaines qui suivent la prostatectomie ? ............................................................... 45. Devrais-je toujours garder une protection contre les fuites urinaires ? ............................................................... 46. Qu’est-ce que la pulpectomie ? ....................................... 47. Pourquoi dois-je recevoir un traitement supplémentaire si ma tumeur est totalement éliminée par la chirurgie ? .............................................................. 48. Comment évolue le PSA après prostatectomie ? ............ 49. Existe-t-il un traitement de rattrapage en cas d’échec ou de récidive suite à l’opération ? .................................

La radiothérapie La chirurgie 33. À quoi sert la chirurgie ? .................................................. 34. En qui consiste la prostatectomie totale ? ...................... 35. Existe-t-il différentes façons de réaliser une prostatectomie totale ? .................................................... 36. Quels sont les progrès dans la chirurgie du cancer de la prostate ces dernières années ? ...................................

50. À quoi sert la radiothérapie ? .......................................... 51. Quel(s) traitement(s) est-il possible d’associer à la radiothérapie ? ................................................................. 52. Qu’est-ce que la radiothérapie externe ? ....................... 53. Comment se passe la radiothérapie externe ?................ 54. Qu’est-ce que la curiethérapie ? ...................................... 55. Comment se passe la curiethérapie ? .............................. 13

56. Quels sont les effets secondaires possibles de la radiothérapie ? Comment y remédier ? .......................... 57. Existe-t-il des contre-indications au traitement par radiothérapie ? ................................................................. 58. Existe-t-il des précautions à prendre pendant la période de traitement par radiothérapie ? .................... 59. Existe-t-il un traitement de rattrapage en cas d’échec de la radiothérapie ou en cas de récidive ? .................... 60. Comment évolue le PSA après la radiothérapie ? ......... Comment s’organise sa surveillance ? .............................

Les troubles urinaires et sexuels 73. Qu’est-ce qu’une sonde urinaire ? Comment se pose-telle ? .................................................................................. 74. Comment puis-je reprendre le contrôle de ma vessie après l’intervention chirurgicale ? ................................... 75. Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ?.......... 76. qu’est-ce que l’examen urodynamique ? ........................ 77. Quelles aides peuvent m’être prescrites pour améliorer ma sexualité ? ................................................................... 78. Pourrais-je encore avoir des enfants ? ............................

Le traitement médicamenteux Le suivi de l’évolution 61. Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? ................................ 62. Dans quel cas est-il nécessaire d’être traité par hormonothérapie ? .......................................................... 63. Quels sont les effets secondaires de l’hormonothérapie ? ........................................................ 64. Traité par hormonothérapie, dois-je suivre une surveillance particulière ? ................................................ 65. Qu’est-ce que l’échappement hormonal ? ...................... 66. La chimiothérapie est-elle utilisée dans le traitement du cancer de la prostate ? ................................................ 67. Comment la chimiothérapie est-elle administrée ?........ 68. Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie et comment y remédier ? .................................................

Autres traitements

69. Comment sont traitées les autres localisations du cancer de la prostate ? ..................................................... 70. Quels sont les traitements possibles contre la douleur ? ........................................................................... 71. J’ai mal, les douleurs ne passent pas, que faire ? ........... 72. Comment traiter les complications liées à l’évolution de la maladie ? .................................................................

79. Dois-je être suivi après le traitement ?............................ 80. Qu’est-ce que le suivi par le dosage du PSA ? ................ 81. Tous les cancers de la prostate ont-ils le même risque de rechute ? ...................................................................... 82. Que signifie pour moi une rémission, une récidive ? ..... 83. Vers quels organes ma maladie peut-elle retentir ? ...... 84. Quels sont les traitements proposés en cas de récidive ? ...........................................................................

La vie quotidienne 85. Dois-je annoncer ma maladie à mes proches ? .............. Comment ? ........................................................................ 86. Comment affronter le regard de la personne qui partage ma vie ? ............................................................... 87. Comment gérer mon inquiétude ? À qui parler de mes problèmes ? ...................................................................... 88. Puis-je continuer à travailler pendant et après le traitement ? ...................................................................... 89. Après avoir été opéré, puis-je pratiquer un sport ? ....... 90. Dois-je changer d’alimentation après le traitement ? ... 15

91. Quelles sont les dispositions du droit du travail et du droit de l’Assurance-maladie dans mon cas ? ................. 92. en cas de besoin, comment obtenir des aides pour la vie quotidienne ? ..............................................................

Les adresses ................................................................................ Le kiosque................................................................................... Les sites.......................................................................................

Nouveaux traitements 93. Le cancer de la prostate peut-il être prévenu ? .............. 94. Le dépistage va-t-il encore progresser ? ......................... 95. Quels progrès puis-je attendre de la chirurgie, de la radiothérapie, de l’hormonothérapie ? .......................... 96. J’ai appris qu’il existait de nouveaux médicaments contre le cancer de la prostate. Quels sont-ils en 2006 ? ................................................................................ 97. Qu’est-ce que la biothérapeutique ?............................... 98. Qu’est-ce que le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité ? ............................................................... 99. Qu’est-ce que la vaccinothérapie ?.................................. 100. Qu’est-ce que la cryothérapie ? ....................................... 101. Que puis-je attendre de la recherche génétique ? ......... 102. Qu’est-ce qu’un essai clinique ? .......................................

En savoir plus L’image du cancer de la prostate (représentations de la maladie, vécu de la sexualité…) ................................................ Glossaire ..................................................................................... Index ...........................................................................................

Mémo Les bons réflexes Les signes qui doivent vous amener à consulter ......................... Préparer sa consultation chez l’urologue .................................... Les signes qui doivent vous alerter après la prostatectomie totale .............................................................................................. Les signes qui doivent vous alerter pendant ou après la radiothérapie ................................................................................. Les signes qui doivent vous alerter pendant ou après l’hormonothérapie ........................................................................ Les grandes règles de la surveillance ........................................... 17 16

Introduction Le cancer de la prostate est devenu le premier cancer de l’homme par ordre de fréquence, avec environ 42 000 nouveaux cas détectés chaque année. Les méthodes de diagnostic actuellement employées permettent aujourd’hui de repérer la maladie plus précocement et d’envisager la guérison. La palette de traitements contribuant à atteindre cet objectif s’étend, quant à elle, régulièrement.

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Cet ouvrage a pour objectif principal de donner une vue globale et accessible du cancer de la prostate : signes de la maladie, pronostic, traitement chirurgical, radiothérapique ou hormonal, surveillance, etc. Chacune de ces thématiques est abordée sous la forme de questions auxquelles un expert répond, tenant compte des données disponibles dans la littérature internationale la plus récente. Le contenu de cet ouvrage est, par ailleurs, conforme aux recommandations faites par le comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (AFU) dont le but est d’homogénéiser les pratiques médicales et d’améliorer leur qualité. La mortalité par cancer de la prostate semble amorcer une décroissance, opposable à l’augmentation du nombre de cancers découverts chaque année (incidence), cette baisse s’explique par l’amélioration du dépistage qui permet de repérer des cancers qui sont au tout début de leur développement, par une meilleure qualité des traitements et par une surveillance mieux adaptée.

Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? Ce guide est destiné aux personnes ayant un cancer de la prostate et à leurs proches. Passé le traumatisme de l’annonce, de très nombreuses interrogations surviennent. Vous vous demandez ce que vous allez devenir, vous craignez pour votre avenir, vous vous imaginez avec une incontinence urinaire ou des problèmes d’érection. Affronter le cancer nécessite du courage et de la détermination. Vous avez l’habitude de prendre vos affaires en main, vous voulez regarder les choses en face et affronter et dépasser cette épreuve. Pour cela, il vous faut comprendre d’où vient la maladie, comment elle peut être traitée, quels examens vous allez faire… Votre médecin vous aide, mais son temps est compté et il n’a peut-être pas le temps de répondre de façon approfondie à toutes les questions que vous lui posez. Ce guide peut vous aider. Il cherche à répondre le plus clairement possible à la majorité des interrogations que soulève le cancer de la prostate. Il vous apporte des informations actuelles, concrètes et précises sur la maladie et, plus particulièrement, sur les traitements qui vous sont proposés. Des conseils vous sont donnés. Ils vous aident à mieux vivre votre quotidien. Le but de cet ouvrage n’est pas de remplacer le médecin mais de vous permettre de mieux utiliser le temps qu’il vous consacre, d’orienter vos questions vers quelques points précis qui vous posent problème. Il est destiné à favoriser votre relation avec les équipes soignantes.

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Comment utiliser ce guide ? Ce guide peut s’utiliser de différentes façons. Vous pouvez : – le lire linéairement ou au gré de votre curiosité, chaque page étant une porte d’entrée possible dans le sujet ; – vous reporter au sommaire pour consulter la liste des questions et obtenir une réponse précise à des interrogations du type : Quelle est la cause du cancer de la prostate ? Est-il possible de prévenir la maladie ? Qu’est-ce qu’une prostatectomie ? Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Qu’est-ce que la curiethérapie ? – chercher dans l’index les mots-clefs qui vous permettront de vous référer directement aux pages du livre traitant d’un sujet particulier ;

Comment utiliser le site www.mon-cancerdelaprostate.com ? Le site fait écho au guide que vous avez sous les yeux. Il vous présente les plus récentes actualités médicales et chirurgicales concernant le cancer de la prostate et vous donne des informations pratiques susceptibles de vous aider tout au long de la maladie. Toutes ces données sont validées par les auteurs. Vous trouverez également sur le site : – une sélection des pages tirées du présent ouvrage : Cancer de la prostate. Guide à l’usage des patients et de leur entourage ; – les adresses d’associations ou d’organismes professionnels qui pourront vous soutenir ou faciliter vos démarches ; – les références de plusieurs ouvrages vous permettant de compléter vos connaissances sur le cancer et son traitement.

– trouver dans le glossaire l’explication des termes médicaux que vous ne comprenez pas. Si vous souhaitez poser des questions qui n’ont pas été évoquées ici, faire des suggestions ou livrer le récit d’une expérience particulière, n’hésitez pas à nous écrire ou à nous adresser un courrier électronique. Nous vous répondrons et, si vous l’acceptez, mettrons l’information sur notre site internet de façon à ce que d’autres patients en bénéficient.

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Qui sont les auteurs ? L’association française d’urologie (AFU), société savante représentant les urologues à décidé de mettre à disposition du patient, de son entourage et plus généralement du grand public un ouvrage de référence sur le cancer de la prostate. Depuis sa fondation, en 1896, à l’initiative de Félix Guyon, créateur de l’urologie moderne, l’AFU s’est attachée à promouvoir une médecine de qualité, validée par les études cliniques internationales les plus pertinentes. Jour après jour l’AFU favorise les échanges entre les équipes impliquées dans la recherche fondamentale, la recherche appliquée et la recherche clinique, la communauté des professionnels de santé et les patients. Le cancer de la prostate est une maladie fréquente chez l’homme qui avance en âge. De nombreux progrès existent en matière de dépistage, de traitement et de surveillance. Il est de notre devoir d’en informer le plus grand nombre. Le dialogue étant une composante essentielle de la prévention et du soin, nous remercions les lecteurs de nous faire parvenir toute suggestion destinée à améliorer la qualité et la diffusion de cette information.

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Les grandes questions

1 • Qu’est-ce que la prostate ? La prostate est un organe génital, elle est située sous la vessie et en avant du rectum. Cet organe représente un véritable carrefour entre l’appareil urinaire et l‘appareil génital. En effet, la prostate est traversée, de haut en bas, par l’urètre qui est le canal permettant d’évacuer l’urine de la vessie. La prostate est également le lieu d’arrivée des canaux déférents et éjaculateurs qui véhiculent le sperme produit par les testicules les vésicules séminales (réservoirs de sperme). Le sperme est ensuite expulsé par l’urètre au cours de l’activité sexuelle. La prostate, formée de petites glandes sécrétant un liquide entrant dans la composition du sperme, est présente dès la naissance. Elle ne fonctionne cependant qu’à partir de la puberté. Chez l’adulte jeune, la prostate a un volume comparable à celui d’une châtaigne. Il augmente progressivement avec l’âge, notamment sous l’influence des androgènes qui sont les hormones sexuelles mâles produites par les testicules (voir question : quelles sont les causes du cancer de la prostate).

L’appareil génital masculin

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2 • Qu’est-ce que le cancer de la prostate ? Le cancer de la prostate peut se définir comme la transformation cancéreuse des cellules des glandes constituant la prostate. Ces cellules cancéreuses se regroupent en foyers au sein de la prostate, prolifèrent plus ou moins rapidement localement, puis en dehors de la prostate. Les cellules migrent par la circulation lymphatique et se fixent au niveau des ganglions (relais disséminés sur les canaux lymphatiques). Elles empruntent aussi la circulation veineuse et sont alors à l’origine de lésions cancéreuses appelées métastases, touchant d’abord les os dans le cas du cancer de prostate. Dans la majorité des cas (85 %), le type tissulaire du cancer prostatique est un adénocarcinome ; d’autres formes de cancer prostatique existent, mais elles sont moins fréquentes et peuvent faire appel à des stratégies de traitement différentes. Le cancer est initialement microscopique et non détectable par les examens dont nous disposons actuellement (voir questions : Y a-t-il des moyen de dépister ce cancer précocement ? Comment se fait le diagnostic de cancer de la prostate ?). Il évolue ensuite à un stade de cancer localisé limité à la prostate et détectable par le toucher rectal, ou par le dosage sanguin du PSA (antigène spécifique prostatique) ou ; cette situation dite intraprostatique offre les plus grandes chances de guérison. Dès que le cancer dépasse les limites de la prostate (capsule ou limite externe de la prostate) il s’étend aux organes de voisinage : tissu entourant la prostate, vésicules séminales (réservoirs de sperme situés en arrière de la prostate), vessie…, il est alors question de cancer avancé ou

à extension locorégionale. À ce stade de l’évolution, il est possible qu’apparaissent des métastases, atteignant essentiellement les ganglions lymphatiques et les os. Les chances de guérison sont alors moindres en dépit d’un traitement combiné, c’est-à-dire d’un traitement associant plusieurs méthodes ciblant à la fois la prostate et l’extension du cancer en dehors de la prostate. L’évolution d’un cancer de la prostate est habituellement lente, sur 10 à 15 ans, mais la période où le traitement a des chances de guérir le patient est assez courte, de l’ordre de 5 ans. L’existence d’au moins 10 % de formes agressives à évolution rapide renforce la nécessité d’un diagnostic du cancer à un stade débutant.

4ISSU PÏRI PROSTATIQUE

Les différentes phases d’évolution du cancer de la prostate 31

3 • Quels sont les symptômes de la maladie ? Est-elle douloureuse ?

exister des signes urinaires comme une difficulté à uriner ou un saignement urinaire qui sont le résultat de la compression de l’urètre par la tumeur.

Cette maladie peut, pendant très longtemps, ne provoquer aucun signe (symptôme), en particulier lorsque le cancer est localisé. Lors de l’examen par toucher rectal (introduction d’un doigt dans le rectum permettant de palper la prostate) le médecin vérifie si la consistance de la prostate est normale (voir question : À quoi sert le toucher rectal ?).

Le cancer peut aussi se révéler par des métastases, en particulier des métastases osseuses, qui se manifestent par des douleurs de la colonne vertébrale, du bassin ou des membres inférieurs.

Pour détecter ce cancer à un stade précoce et le guérir, il faut doser le PSA à l’aide d’une prise de sang. Le PSA est une substance appelée antigène (marqueur) prostatique spécifique, fabriqué exclusivement par la prostate et dont la valeur augmente habituellement dans le cas de cancer (voir questions : Y a-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ? Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Y a-t-il plusieurs façons d’interpréter les résultats ?).

Le cancer de la prostate évolué peut, en revanche, générer des douleurs. Les plus fréquemment rencontrées dans l’évolution du cancer de prostate sont les douleurs osseuses liées à l’existence de métastases. Elles peuvent être le mode de révélation du cancer de prostate mais cette possibilité est, heureusement, de moins en moins fréquente. Des examens spécifiques sont réalisés pour localiser ces métastases osseuses (voir question : Qu’est-ce que la scintigraphie osseuse ?). Le traitement repose sur les antalgiques (médicaments contre la douleur) d’abord puis sur le traitement hormonal (voir question : Qu’est-ce que l’hormonothérapie ?).

Lorsqu’ils sont présents, les signes urinaires (jet moins puissant, envie plus fréquente ou plus urgente d’uriner) sont le fait d’une augmentation du volume de la prostate généralement due à une maladie bénigne de la prostate appelée adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et non à un cancer. Néanmoins il arrive que la prostate soit à la fois le siège d’un adénome et d’un cancer (voir question J’ai un adénome (ou une prostatite), peut-il dégénérer en cancer ?).

Le cancer de prostate localisé ne se manifeste par aucun signe, aucune douleur ne vient révéler son existence.

Un cancer avancé, de gros volume, dépassant les limites de la prostate est ordinairement détecté grâce au toucher rectal, en raison d’une induration ou d’une modification manifeste de consistance de la glande. À ce stade, il peut 33 32

4 • Quelles sont les causes de ce cancer ?

5 • Pourquoi ce cancer m’arrive-t-il maintenant ?

Le premier facteur est hormonal, puisque la prostate, comme le cancer qui en dérive, est sous la dépendance des androgènes, hormones sexuelles mâles fabriquées au sein des testicules et, à un moindre degré, des glandes surrénales.

Le cancer de la prostate est un cancer lié à l’âge, il correspond à une évolution naturelle chez l’homme vieillissant. Ainsi 80 % des hommes de plus de 80 ans ont des cellules tumorales au sein de leur prostate.

L’âge apparaît prédominant puisque plus l’homme vieillit plus son risque d’avoir un cancer de prostate augmente.

Dans certains cas, elles ne s’expriment pas cliniquement, c’est-à-dire qu’elles sont indétectables avec les outils de dépistage habituels. Dans d’autres cas, la tumeur prostatique est découverte lors d’un simple dosage de PSA (voir questions Y a-t-il des moyen de dépister ce cancer précocement ? Qu’est-ce que le dosage du PSA ?) alors qu’aucun symptôme ne permettait de la suspecter. (voir question Quels sont les symptômes du cancer de la prostate ?). C’est le cas le plus fréquemment rencontré actuellement. Cette situation permet de découvrir le cancer de prostate à un stade où un traitement curatif peut être proposé. La découverte est donc fortuite mais permet de prévenir la survenue de possibles complications.

Le fait que le cancer de la prostate soit beaucoup plus fréquent chez les Japonais vivant aux États-Unis que chez ceux vivant au Japon suggère l’influence de facteurs liés à l’environnement ou à l’alimentation. La consommation de graisses animales et une alimentation hypercalorique seraient susceptibles d’accélérer la progression du cancer une fois installé. Si cela se confirmait, il pourrait en découler des recommandations alimentaires valables pour d’autres maladies (cardiovasculaires, digestives…). Il ne semble pas, par ailleurs, que les polluants carcinogènes comme les pesticides sont directement responsables du cancer de prostate. La fumée du tabac est un facteur favorisant l’apparition du cancer de vessie mais pas celle du cancer de la prostate. Les facteurs familiaux et héréditaires sont mieux connus et montrent que le risque de cancer de prostate augmente avec le nombre de personnes atteintes dans la famille, ce qui entraîne des recommandations spécifiques par rapport à l’âge auquel le cancer peut être dépisté chez les personnes exposées (voir question : Y a-t-il des prédispositions génétiques ou familiales ?).

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6 • Existe-t-il des prédispositions génétiques ou familiales ? Les formes familiales de cancer de prostate (au moins deux cas dans la famille) sont observées dans environ 20 % des cas. Parmi elles, il y a des formes héréditaires de cancer, elles sont retrouvées dans environ 5 % des cas. Les critères qui permettent de les identifier sont les suivants : – trois cas de cancer chez des apparentés du 1er degré (père, fils, frère) ; – trois cas de cancer chez des apparentés du 2e degré du côté maternel (neveu, oncle maternel) ; – deux cas de cancer diagnostiqué avant l’âge de 55 ans pour des apparentés du 1er degré (père, fils, frère). Ces facteurs génétiques sont d’autant plus incriminés que le cancer survient à un âge jeune. Les formes familiales et héréditaires de cancer de prostate ne paraissent pas plus sévères que les formes habituelles dites sporadiques mais il semblerait que leur survenue soit plus précoce. Il est recommandé de les rechercher à partir de 45 ans au lieu de 50 ans lorsque ce facteur de risque existe (voir question : Y a-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ?). L’origine ethnique est également déterminante avec un risque supérieur de cancer de la prostate pour les Afro-Américains. En France, la Guadeloupe est l’un des départements où est recensé le plus grand nombre de cancers de la prostate. Le risque est en revanche plus faible pour les hommes d’origine asiatique.

Les risques de développer un cancer de la prostate différent selon l’hérédité 37

7 • Le cancer de la prostate est-il fréquent ?

8 • Existe-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ?

Le cancer de la prostate est un réel problème de santé publique puisqu’il est, en fréquence, le premier cancer masculin ; il représente 25 % des cancers de l’homme et atteint un homme sur huit avant l’âge de 75 ans. Le nombre de nouveaux cas estimé en France en 2000 dépasse 40 000 cas (incidence). Il atteindrait 55 000 en 2005. Le cancer de prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer du poumon.

Les tests actuels de dépistage sont représentés par le toucher rectal (l’introduction d’un doigt ganté et lubrifié dans le rectum permet de palper la prostate) (voir question : À quoi sert le toucher rectal ?) et le dosage du PSA (antigène spécifique de prostate en français), en association (voir question : Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Y a-t-il plusieurs façons d’interpréter les résultats ?).

Ces données sont susceptibles d’évoluer avec l’augmentation de l’espérance de vie de l’homme et la réduction attendue de la mortalité grâce au dépistage et au traitement du cancer au stade localisé.

Toute modification de consistance de la prostate détectée par le toucher rectal doit faire pratiquer des biopsies de prostate (prélèvements) à la recherche d’un cancer, mais attention aux faux-semblants… Une affection bénigne (adénome, par exemple) ou des séquelles de prostatite (inflammation de la prostate) peuvent évoquer un cancer lors de l’examen par toucher rectal et, inversement, un toucher rectal peut être tout à fait normal dans le cas d’un cancer débutant. Le PSA, découverte majeure de 1985 pour le dépistage et le diagnostic précoce du cancer de prostate, est assimilé à un « marqueur » de la prostate ; la probabilité de cancer augmente avec la valeur du PSA : entre 4 ng par ml (nanogrammes par millilitre), seuil de normalité et 10 ng par ml ; elle est très forte au-delà de 10 et faible en dessous de 4, sans être complètement nulle. Le PSA augmente aussi dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, mais moins rapidement que dans le cancer, d’où l’intérêt de surveiller la vitesse d’évolution des valeurs de PSA sur plusieurs dosages successifs espacés habituellement d’un an ; le PSA dosé est le PSA dit total, mais le PSA libre, qui est une fraction du PSA total, peut être aussi dosé pour 39 mieux différencier l’adénome du cancer.

9 • Comment se fait le diagnostic ? Il faut une preuve pour établir le diagnostic de cancer de prostate ; elle est apportée par l’examen anatomopathologique qui est l’analyse au microscope des biopsies (prélèvements) de prostate réalisées par l’urologue dans les cas où le toucher rectal évoque une tumeur ou lorsque le PSA atteint une valeur jugée anormale (voir question : Comment se pratique la biopsie de la prostate et quel est l’intérêt de cet examen ?). Le traitement n’est instauré que si la preuve du cancer est établie par cet examen.

Examen anatomopathologique 41 40

10 • Qu’est-ce que la consultation d’annonce ? Annoncer à un patient qu’il est atteint d’un cancer est l’une des responsabilités les plus difficiles en pratique médicale. C’est une épreuve pour le patient, naturellement inquiet à l’idée d’avoir un cancer et dans l’attente d’informations sur les examens et les traitements qui lui sont proposés. Cette annonce est un moment crucial dans la relation entre le patient et son médecin. Elle conditionne la confiance que le patient accorde à son médecin pour prendre en charge sa situation personnelle. Pour le cancer de prostate, la consultation d’annonce respecte les recommandations formulées dans le plan Cancer créé par le gouvernement en 2002 pour répondre à la demande des patients exprimée lors des États généraux de la santé ; elle fait appel à, une consultation spécifique, d’une durée suffisante pour donner les explications nécessaires. L’annonce est en fait progressive puisque le patient a déjà été informé de la recherche de cancer par le toucher rectal, ainsi que par le dosage des PSA et la biopsie. Une fois le diagnostic énoncé, l’étape suivante consiste à déterminer, grâce à des examens complémentaires, si le cancer est localisé à la prostate ou s’il est déjà plus évolué. Des informations complémentaires à celles du médecin peuvent être apportées par une infirmière formée à l’annonce. Une consultation auprès d’un psychologue (ndlr : ou d’un psycho-oncologue, psychologue spécialisé dans le dialogue avec les patients atteint de cancer) peut être proposée dans certaines situations.

11 • Comment gérer mon inquiétude ? L’inquiétude face à l’annonce d’un cancer de prostate est tout à fait habituelle et légitime. Elle concerne d’abord le pronostic et le stade de la maladie, les traitements disponibles et les chances de guérison. Il y a par ailleurs des interrogations quant à l’impact du cancer et de ses traitements sur la vie sociale, professionnelle et familiale et en particulier sur le retentissement sexuel sur la vie de couple. Cette inquiétude est d’autant plus marquée que les hommes ont un faible niveau de connaissance sur la prostate et le cancer de prostate. Beaucoup d’idées préconçues circulent sur les différents traitements (voir : en savoir plus : Prostate : préjugés et peur du cancer). La recherche d’information sur Internet peut être un des moyens pour vous préparer aux traitements, mais la quantité d’informations fournies de même que l’absence de hiérarchisation peuvent accentuer votre angoisse. Si vous cherchez des renseignements par ce biais, sachez que les sites des sociétés savantes urologiques et cancérologiques destinés aux patients apportent des informations validées (voir « les sites » dans le mémo). Les associations de patients peuvent, quant à elles, vous aider à vous sentir moins isolé face au cancer et vous faire bénéficier de conseils venant de malades souffrant de la même maladie que la vôtre (voir « les adresses » dans le mémo). La meilleure gestion de l’inquiétude repose sur la qualité de votre relation avec le médecin et l’équipe soignante, sur la délivrance d’une information adaptée, compréhensible et la plus complète possible et sur la perception d’un bénéfice 43

potentiel du traitement. Par ailleurs, votre implication et celle de votre famille et de vos amis dans la prise en charge de la maladie peuvent contribuer à vous réassurer. N.D.L.R. : Parler du rôle du psycho-oncologue ?

(Homme 60 ans entouré d’un homme et une femme d’âge similaire dont l’un est métissé cf. cancer du sein p43) 44

12 • Trouver quelqu’un à qui parler est important, mais qui ?

13 • Quels sont les différents stades de la maladie ?

Vous pouvez trouver des réponses à vos questions et un certain réconfort auprès de l’équipe soignante, psychooncologue de votre entourage familial et des associations qui se consacrent au cancer et en particulier au cancer de la prostate (voir « Adresses » dans le mémo).

La gravité et l’extension des cancers de prostate sont évaluées comme pour les autres cancers par l’utilisation de la classification TNM.

La (ou le) partenaire a une place importante à tous les stades de la maladie, que ce soit dans la prise de décision thérapeutique ou dans la gestion par le couple des effets secondaires, urinaires et sexuels, des traitements. Le soutien psychologique de la (ou du) partenaire et de la famille est primordial dès l’annonce de la maladie et, plus encore, lorsque le cancer évolue et que les traitements perdent de leur efficacité. N.D.L.R. : intégrer le psycho-oncologue

T représentant le volume et l’extension locale du cancer : T1 correspond à une tumeur non palpable ; T2 à une tumeur limitée à la prostate ; T3 à tumeur étendue en dehors de la prostate de façon contiguë ; T4 à tumeur étendue aux organes de voisinage. N correspond à l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques correspondant à la prostate. M traduit l’existence ou non de métastases osseuses. La classification, révisée en 2002, a ajouté la lettre R, qui précise le statut du cancer après prostatectomie suivant qu’il existe ou non un reliquat de tumeur après l’intervention chirurgicale. Chaque cancer sera donc classé en stades selon les critères TNM. Cette classification permet, par des études comparatives de séries de patients, d’analyser, stade par stade, l’évolution du cancer, le délai d’apparition de la récidive et le taux de mortalité notamment en fonction des traitements. Cette recherche clinique a aussi pour but de faire progresser le choix des traitements, en déterminant pour chaque situation celui qui est le plus efficace et le plus adapté.

47 46

Tumeur primitive T1

tumeur non palpable et non visible à l’imagerie

T1a T1b T1c

tumeur représentant moins de 5 % des copeaux tumeur représentant plus de 5 % des copeaux tumeur découverte par biopsie (élévation du PSA)

tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)

T2a T2b T2c

atteinte de la moitié d’un lobe atteinte d’un lobe atteinte des 2 lobes

extension au-delà de la capsule

T3a T3b

extension capsulaire extension aux vésicules séminales

extension aux organes adjacents (col vésical, sphincter, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée

Ganglions régionaux N0 N1

absence de métastase ganglionnaire atteinte ganglionnaire régionale

Métastases à distance M0 M1 M1a M1b M1c

absence de métastase à distance métastases à distance atteinte des ganglions non régionaux atteinte des os atteinte d’autres régions

Classification TNM simplifiée 48

14 • Qu’est-ce que le score de Gleason ? Le cancer est souvent hétérogène. Il est composé de plusieurs populations de cellules glandulaires qui diffèrent par leur évolutivité et leur agressivité, répondant plus ou moins favorablement selon les traitements. Le score de Gleason sépare les cancers en cinq classes et permet de fixer le degré de différenciation du cancer. La tumeur est d’autant plus agressive que le cancer est moins bien différencié, c’est-à-dire qu’il s’éloigne de plus en plus de la structure normale de la glande et des cellules qui la composent. Ce score est utilisé par le médecin anatomopathologiste chargé d’analyser les prélèvements prostatiques au microscope. Ce score additionne les deux populations de cellules cancéreuses majoritaires dans les prélèvements examinés. Il peut varier de 2 à 10. Dés qu’il atteint ou dépasse 7, le pronostic est moins bon.

15 • Est-il possible d’estimer le risque d’évolution du cancer ? Tous les cancers ont-ils le même pronostic ? Les cancers de la prostate diffèrent selon le pronostic et peuvent être classés en trois grands groupes : les tumeurs à faible risque, les tumeurs à risque intermédiaire ou à haut risque d’évolution. Les critères, qui permettent de les différencier, sont : – la valeur initiale du PSA, c’est-à-dire la valeur qui a entraîné les biopsies et assuré le diagnostic de cancer (voir question : Y a-t-il des moyen de dépister ce cancer précocement ? Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Y a-t-il plusieurs façons d’interpréter les résultats ?) ; – les données du toucher rectal permettant de savoir si le cancer est palpable ou non, s’il a dépassé les limites de la prostate (voir question : À quoi sert le toucher rectal) ; – le score de Gleason qui traduit un faible risque quand il est inférieur à 7, un risque intermédiaire pour une valeur à 7 et un haut risque de 8 à 10 (voir question : Qu’est ce que le score de Gleason) ; – le nombre de biopsies positives (prélèvement de prostate susceptible après analyse microscopique de révéler la présence de cellules cancéreuses) qui donne une estimation de l’étendue du cancer au sein de la prostate (voir question : Comment se pratique la biopsie de la prostate et quel est l’intérêt de cet examen ?). Le type de traitement à adopter dépend du groupe à laquelle appartient la tumeur. 51

16 • Comment savoir si mon cancer est ou non limité à la prostate ?

17 • Quels sont les traitements utilisés actuellement contre cette maladie ?

Cette connaissance de l’extension du cancer en dehors de la prostate est apportée par les résultats du bilan d’extension de la tumeur qui comporte habituellement une scintigraphie osseuse et un scanner ou un examen par résonance magnétique (IRM) de la prostate, du pelvis et de l’abdomen (voir questions : Qu’est-ce que la scintigraphie osseuse ? Quelle est la place de l’imagerie dans le diagnostic de cancer de la prostate ?).

Il existe différentes méthodes de traitement du cancer de la prostate. Le choix de la méthode qui vous est proposé dépend de votre âge et de votre état général, du stade du cancer (localisé ou non) et de différents facteurs de gravité appelés facteurs pronostics qui laissent présager d’un risque d’évolution plus ou moins rapide.

L’atteinte cancéreuse des ganglions de la prostate peut ne pas être détectée par les examens radiologiques. Pour la rechercher, il est parfois nécessaire de réaliser le prélèvement des ganglions par voie chirurgicale ou par cœlioscopie (intervention contrôlée sur écran et réalisée au travers de tubes creux appelés trocarts avec des instruments spécifiques). Lorsque le cancer a atteint les ganglions ou les os qui sont les métastases les plus fréquentes du cancer prostatique, le contrôle de la tumeur par les traitements est plus difficile à obtenir. Il faut alors avoir recours à des stratégies associant plusieurs traitements ou à des traitements palliatifs comme l’hormonothérapie dont le but est de retarder l’évolution du cancer.

L’objectif du traitement dit curatif est d’obtenir la guérison. Il est utilisé dans les cancers localisés et repose sur la chirurgie ou sur des traitements conservateurs par radiothérapie externe, curiethérapie ou ultrasons focalisés (voir questions : qu’est-ce que la radiothérapie externe, la curiethérapie, les ultrasons focalisés ?). Dans les cancers à extension locorégionale (c’est-à-dire dépassant les limites de la prostate), le traitement peut associer plusieurs méthodes comme par exemple la chirurgie suivie de la radiothérapie. Comme pour la majorité des cancers, il faut attendre au moins dix ans avant de parler de guérison et être assuré qu’il ne se produit pas de récidive du cancer. L’absence de modification au toucher rectal ou l’absence d’augmentation du PSA dans le temps sont des éléments favorables. Le traitement est dit palliatif quand il cherche essentiellement à retarder l’évolution du cancer et l’apparition de complications ; il est représenté par le traitement hormonal, traitement médicamenteux, dont l’objectif est de supprimer les hormones mâles d’origine essentiellement testiculaire, qui favorisent le développement du cancer (voir question qu’est-ce que l’hormonothérapie ?). Une abstention surveillance, c’est-à-dire une attitude attentiste est parfois proposée pour les cancers à risque 53

d’évolution lente et survenant chez les personnes âgées. La surveillance permet de repérer l’apparition de signes traduisant une évolution plus rapide de la tumeur et d’y répondre, au besoin, par la mise en route d’un traitement curatif ou palliatif.

18 • Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ? Qu’est-ce qu’un traitement combiné ? Le traitement local ne traite que la prostate, il est donc réservé aux cancers localisés à la glande. À ce stade, il offre de probabilités de guérison supérieures à 80 % à 10 ans. Le traitement local peut être effectué selon différentes modalités : – la chirurgie ou prostatectomie totale permet d’enlever complètement la prostate, son objectif est de retirer la totalité de la tumeur ; l’analyse au microscope de la pièce opératoire par le médecin anatomopathologiste permet de le vérifier (voir question : qu’est-ce que la prostatectomie totale ?) ; – la radiothérapie externe est un traitement dit conservateur car il permet de préserver la prostate, il consiste à délivrer une dose de radiations suffisante pour entraîner la mort des cellules cancéreuses et empêcher leur renouvellement (voir question : qu’est-ce que la radiothérapie externe ?) ; – la curiethérapie ou brachythérapie (terme anglo-saxon), est une forme d’irradiation interne consistant à implanter des sources radioactives directement dans la prostate au travers d’aiguilles placées sous guidage échographique. Ces sources qui se présentent sous forme de grains d’iode 125 (petits bâtonnets de 4 à 5 mm de longueur) émettent des radiations qui détruisent les cellules cancéreuses. Comme pour la radiothérapie externe et contrairement à ce qui se passe à la suite d’une intervention chirurgicale, la prostate n’est pas examinée par l’anatomopathologiste puisqu’elle reste en 55

place (voir question : qu’est-ce que la curiethérapie ?), ce qui entraîne des conditions de surveillance différentes. – le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), actuellement en cours de développement entraîne une destruction du cancer par le biais d’ultrasons délivrés au contact de la prostate à l’aide d’une sonde placée dans le rectum (voir question : Qu’est-ce que le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité ?) ; – la cryothérapie qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses par le froid est en cours d’évaluation dans le cadre de protocoles de recherche. Chaque traitement localisé présente des avantages et des inconvénients spécifiques. Tous peuvent être suivis à des degrés divers d’effets secondaires sur les plans urinaire et sexuel. Le traitement général s’adresse au patient porteur d’un cancer étendu ou disséminé en dehors de la prostate. Il repose sur la sensibilité aux hormones (hormonosensibilité) du cancer de la prostate et de ses métastases. C’est le traitement hormonal qui réalise une véritable castration médicale en supprimant la production des androgènes, hormones mâles sexuelles (voir question : Qu’est-ce que l’hormonothérapie ?). La castration peut être aussi chirurgicale par ablation des testicules en totalité (orchidectomie) ou du tissu sécréteur des hormones situé à l’intérieur des testicules (pulpectomie).

19 • Comment se prennent les décisions thérapeutiques ? La décision de traitement est partagée entre le médecin et son patient informé des différentes options de traitement après que son dossier a fait l’objet d’une discussion entre spécialistes du cancer. En effet, le plan cancer recommande que chaque dossier de patient atteint d’un cancer soit présenté lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) entre spécialistes de la cancérologie urologique : chirurgien urologue, radiothérapeute, oncologue médical et si possible radiologue anatomopathologiste. Les situations les plus discutées sont celles qui font appel à un traitement combiné nécessitant une approche multidisciplinaire ou les cancers dont l’évolution nécessite un changement de traitement voir question : Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ? Qu’est-ce qu’un traitement combiné ? La RCP émet une recommandation qui est transmise au patient et à son médecin traitant. Elle s’inscrit dans le programme personnalisé de soin (PPS) qui informe le patient sur les conditions de sa prise en charge et précise les noms et les adresses des soignants.

Le traitement combiné est une association de traitements qui combine en général un traitement local et un traitement général. L’exemple le plus courant est celui de l’association radiothérapie externe et traitement hormonal utilisée pour traiter les cancers de gros volume ayant dépassé les limites de la prostate sans pour autant s’accompagner de métastases décelables. 57 56

20 • Quels traitements vais-je recevoir ? La proposition de traitement dépend de plusieurs facteurs pronostics : des facteurs liés au patient et des facteurs propres à la tumeur ; l’objectif premier est de traiter efficacement le cancer tout en préservant au mieux les fonctions urinaire et sexuelle. Un traitement visant à la guérison peut être proposé pour un cancer localisé lorsque l’espérance de vie du patient est supérieure à dix ans. L’espérance de vie n’est bien sûr qu’une probabilité calculée en fonction de tableaux d’espérance de vie de la population générale et de la présence de maladies coexistantes (ou comorbidités) qui risquent d’avoir un impact sur la mortalité du patient dans les dix ans, ne laissant ainsi pas le temps au cancer de la prostate de se développer. Par exemple, pour la tranche d’âge des 70-74 ans, l’espérance de vie de l’homme est de 12 ans, elle passe à 14,8 années s’il n’y a pas de facteurs de comorbidité. Le traitement proposé dépend aussi des caractéristiques de la tumeur, en particulier de la valeur initiale du PSA (voir questions : Y a-t-il des moyen de dépister ce cancer précocement ? Qu’est-ce que le dosage du PSA ?), du stade du cancer (voir question Tous les cancers ont-ils le même pronostic ? Il est question de stades, de quoi s’agit-il ?) et du score de Gleason (voir question : Qu’est ce que le score de Gleason ?). Plus le PSA avant traitement est élevé, plus la probabilité d’avoir un cancer localisé à la prostate diminue. De la même façon, plus le cancer est de gros volume ou dépasse les limites de la prostate, plus la probabilité d’atteinte ganglionnaire est importante et plus les chances de contrôle de la tumeur 59 58

diminuent. Le pronostic évolutif est aussi lié au score de Gleason qui traduit l’agressivité du cancer avec un seuil discriminant à 7 (score de 2 à 10). L’indication du traitement est établie en fonction de ces différents critères évolutifs. Ainsi s’il s’agit d’un cancer localisé à faible risque évolutif il est possible d’envisager une prostatectomie dite fonctionnelle car elle préserve les nerfs de l’érection et favorise la reprise d’une vie sexuelle. En revanche, si le risque local est plus important, la prostatectomie sera élargie délibérément aux tissus qui entourent la prostate de façon à ne pas laisser de tissu cancéreux en place et à faire en sorte que la limite de la zone enlevée par le chirurgien, appelée marge chirurgicale, soit négative Il en est de même de la radiothérapie externe : la dose de radiation est modulée en fonction du volume et de l’étendue du cancer

21 • Dois-je être traité d’urgence ? Pour le cancer localisé, il n’y a pas d’urgence à proposer un traitement. Le cancer n’évoluera pas significativement dans le délai d’environ un mois qui suit la consultation initiale ; délai nécessaire à l’obtention du résultat de la biopsie, à la réalisation du bilan d’extension du cancer et à la préparation de l’intervention chirurgicale ou du traitement radiothérapique. Une fois le diagnostic établi, hormis les cas des très petits cancers non symptomatiques et qui n’auraient pas le temps d’évoluer chez des personnes très âgées, il est difficile de prôner l’attentisme : d’une part parce que cette attitude est souvent pénible à supporter psychologiquement, d’autre part parce qu’il est difficile de repérer le moment où le cancer évolue pour passer d’un stade localisé à un stade métastatique.

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22 • Où aller pour me faire traiter ? L’urologue est le spécialiste qui prend en charge le diagnostic et le traitement du cancer. Qu’il travaille en clinique ou dans un hôpital public, le chirurgien urologue a reçu une formation théorique et pratique en cancérologie urologique. Il participe à des réseaux de soins en cancérologie et à des réunions de concertation avec les radiothérapeutes et les oncologues permettant de discuter les cas de cancer de prostate qui le nécessitent. Pour la chirurgie, il dispose d’un plateau technique répondant aux normes officielles et peut justifier de son activité de cancérologue. Tous les chirurgiens urologues sont par ailleurs à même de discuter avec vous de toutes les possibilités de traitements chirurgicaux ou radiothérapiques aujourd’hui envisageables, de vous transmettre les recommandations émises au cours de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) (voir question Comment se prennent les décisions thérapeutiques ?), de vous rendre compte du projet thérapeutique qui peut vous être proposé et de vous orienter vers un autre spécialiste, radiothérapeute ou oncologue en fonction du traitement retenu.

23 • Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ? Serais-je mieux soigné à l’étranger ? Il est possible de prendre un second avis pour des raisons médicales ou personnelles. Mais, il faut bien comprendre que les réunions de concertation pluridisciplinaire (voir question : Comment se prennent les décisions thérapeutiques ?) aboutissent à des recommandations collégiales montrant au patient que son cas a été étudié, discuté et que sa situation particulière a été prise en considération. Le second avis est parfois demandé à un autre service lorsque la proposition de traitement concerne des méthodes utilisées par des services spécialisés comme la radiothérapie externe, la curiethérapie ou les ultrasons focalisés à haute intensité. Ces demandes, faites par l’urologue, sont préférables à une multiplication de consultations « sauvages » ndlr : le terme sauvage est peut-être un peu fort. Le patient à le droit de demander un autre avis – auriez-vous un autre terme à proposer ? susceptibles de majorer l’anxiété du patient et de retarder le traitement, sauf bien sûr quand la relation de confiance nécessaire entre le médecin et le patient n’a pu être établie.

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24 • Quelles sont les conséquences d’une absence de traitement ?

25 • Quel est le but de la surveillance après le traitement ?

Contrairement aux idées reçues, tout cancer de prostate évolue dans le temps, plus ou moins rapidement en fonction de l’agressivité de la tumeur et de l’âge du patient. Chez un patient âgé de plus de 75 ans, le cancer peut ne pas avoir le temps de se développer et de s’exprimer ; chez un patient plus jeune, le risque est lié à l’extension du cancer en dehors de la prostate et donc à l’atteinte des ganglions et à l’apparition de métastases osseuses. C’est pourquoi, l’abstention de traitement, tout à fait possible dans certaines situations, nécessite une surveillance régulière, dont le rythme est fixé par l’urologue.

Le suivi vise à vérifier l’efficacité du traitement dans le temps, à détecter précocement une récidive ainsi qu’à à diagnostiquer et à traiter les complications et les effets secondaires des traitements. Le suivi repose sur les résultats de l’examen clinique, en particulier le toucher rectal, et la biologie (dosage du PSA total) (voir question : qu’est-ce que le PSA ?). Les examens complémentaires par imagerie (scintigraphie, scanner, IRM) (voir question qu’est-ce que les examens d’imagerie ?) sont préconisés lorsque des éléments physiques ou biologiques sont évocateurs d’une récidive ou d’une évolution défavorable du cancer. Le suivi dépend aussi du type de traitement instauré. Chaque cas étant un cas particulier. N’hésitez pas à aborder ces questions avec votre médecin et avec l’équipe qui vous soigne.

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26 • Pourrai-je uriner comme avant ? Tous les traitements locaux peuvent entraîner des troubles urinaires (voir question : Quelles sont les conséquences urinaires de l’intervention ?). L’incontinence urinaire (perte involontaire d’urine) après traitement chirurgical par prostatectomie totale est le plus souvent partielle, se produisant à l’effort (changements rapides de position, port de charges…). Elle est habituellement réversible dans les premières semaines ou premiers mois qui suivent l’intervention. Son traitement se fait par la rééducation ou les médicaments. L’incontinence totale, particulièrement invalidante, est heureusement très rare (voir questions : Pourquoi faire de la rééducation après l’intervention ? Comment puis-je reprendre le contrôle de ma vessie après l’intervention chirurgicale ? Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ?) ; elle peut être traitée chirurgicalement par la mise en place d’un sphincter artificiel, par exemple (il s’agit d’une prothèse permettant la compression et décompression de l’urètre sur commande). La radiothérapie externe et la curiethérapie prostatique sont plutôt génératrices d’envies d’uriner plus fréquentes et impérieuses, elles peuvent se prolonger plusieurs mois ou persister définitivement du fait de la réduction de capacité de la vessie ; la gêne induite peut faire l’objet de traitements médicaux. Tous ces troubles ne sont pas systématiques : le traitement chirurgical ou radiothérapique peut aussi être sans conséquence sur la miction.

27 • Aurais-je la même activité sexuelle qu’auparavant ? Les différents traitements locaux, qu’il s’agisse de la chirurgie (voir questions : À quoi sert la chirurgie ? Existet-il différents types d’intervention ?), de la radiothérapie externe (voir question : Qu‘est-ce que la radiothérapie externe ?), de la curiethérapie, (voir question : Qu’est-ce que la curiethérapie ?), des ultrasons focalisés à haute intensité (voir question : Qu’est-ce que les ultrasons focalisés à haute intensité ?) ou de la cryothérapie (voir question : Qu’est-ce que la cryothérapie ?) peuvent avoir un impact sur votre sexualité, notamment sur la qualité de votre érection et la quantité de sécrétions éjaculées. Ce retentissement est à apprécier en fonction de votre sexualité avant le traitement et de votre âge. L’impact sexuel est vécu de façon très différente par les patients et leur couple. Il n’y a pas forcément de corrélation entre l’importance de la difficulté à l’érection et le retentissement psychologique secondaire. Des traitements par comprimés ou par injections réalisées à la base de la verge (injections intracaverneuses) permettent de rétablir l’érection (voir question : Quelles aides peuvent m’être prescrites pour améliorer ma sexualité ?). Les traitements hormonaux (voir question : qu’estce que l’hormonothérapie ?) entraînant une suppression complète des hormones mâles (androgènes produits par les testicules) sont suivis d’une diminution des envies sexuelles et d’une disparition des érections Ces troubles sexuels sont permanents pendant la durée de ces traitements mais peuvent être réversibles lorsqu’il est possible de les arrêter.

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DĂŠpistage, diagnostic

28 • L’adénome prostatique ou la prostatite, peuvent-il dégénérer en cancer ? L’hypertrophie bénigne prostatique (HBP) ou adénome est une maladie qui atteint deux hommes sur trois. Au cours de son évolution, marquée par l’augmentation progressive du volume de la prostate, l’adénome entraîne des troubles urinaires. Ces troubles sont à type de dysurie (diminution de la force du jet urinaire) ou de pollakiurie (augmentation de la fréquence des besoins d’aller uriner). L’adénome réalise une obstruction urinaire plus ou moins complète. Il conduit parfois à une impossibilité d’uriner (rétention urinaire) et à des complications infectieuses. L’adénome ne dégénère pas en cancer. Il s’agit de deux maladies différentes qui peuvent néanmoins coexister chez le même patient. Le diagnostic différentiel entre ces deux affections, l’une bénigne, l’autre maligne, n’est pas toujours facile à réaliser, surtout lorsqu’il n’y a pas de modification de la consistance de la prostate au toucher rectal et que l’augmentation de la valeur du PSA est modérée. Ces maladies prostatiques entraînent toutes deux une augmentation du PSA, mais la constatation d’une progression biologique plus rapide sur des dosages successifs espacés de six mois à un an est en faveur de l’existence d’un cancer. Quand il entraîne des troubles urinaires gênants, l’adénome prostatique fait d’abord appel à un traitement médical, puis en cas d’échec des médicaments à une intervention qui vise à lever l’obstacle créé par l’hypertrophie bénigne de la prostate ; cette opération correspond en fait à une ablation partielle de la prostate réalisée le plus souvent par voie endoscopique (introduction d’un appareil appelé résecteur par l’urètre).

L’augmentation du volume de la prostate due à l’adénome gène l’écoulement urinaire La prostatite est une inflammation de la prostate le plus souvent d’origine infectieuse ; elle se traduit par une fièvre d’installation brutale et par des troubles urinaires ; elle est exceptionnellement révélatrice d’un cancer de prostate et n’entraîne pas de dégénérescence de la glande. Elle relève d’un traitement antibiotique adapté et prolongé pendant quatre à six semaines. 71

29 • À quoi sert le toucher rectal ? Le toucher rectal permet au médecin de palper la prostate avec le doigt, à travers la paroi du rectum. Cet examen indolore est pratiqué soit en position dite gynécologique (jambes écartées et fléchies reposant sur des supports), soit en position couchée latérale. L’examen avec le doigt permet de rechercher une anomalie de consistance (induration, nodule, asymétrie de consistance) évoquant un cancer et indiquant la nécessité de réaliser des biopsies prostatiques (voir question : Comment se pratique la biopsie de la prostate et quel est l’intérêt de cet examen ?). Le toucher rectal est utilisé comme test de dépistage du cancer, mais il a ses limites : il est d’une part opérateur dépendant, c’est-à-dire que son interprétation dépend de l’expérience que le médecin a des maladies de la prostate ; et, d’autre part, il ne permet de reconnaître que des cancers de taille déjà importante qui sont, très souvent, étendus à d’autres tissus ou organes que la prostate.

Q30 Pratique du toucher rectal 72

30 • Qu’est-ce que le dosage du PSA ? Quel est son intérêt ? Le PSA (antigène spécifique de prostate) est une protéine produite presque exclusivement par les cellules de la glande prostatique, qu’elle soit normale ou cancéreuse. Le PSA est donc un marqueur spécifique d’un organe, la prostate, et non d’une maladie de la prostate. Son passage dans le sang permet son dosage par simple prise de sang. Le dosage peut varier avec la technique d’analyse utilisée, c’est pourquoi il est recommandé à chaque patient d’effectuer tous ses dosages dans le même laboratoire. Le seuil de normalité du PSA retenu est de 4 ng par ml (nanogrammes par millilitre). C’est le seuil de décision à partir duquel les biopsies de la prostate peuvent être indiquées, en sachant que le cancer de la prostate peut être présent avec un PSA inférieur à 4 ng par ml chez les patients jeunes ou dans les familles à risque. Il faut tenir compte de la cinétique du PSA, c’est-à-dire de l’évolution de ses taux sanguins dans le temps. Une biopsie prostatique peut être indiquée en cas d’augmentation rapide du marqueur, même lorsque le PSA est inférieur à 4 ng par ml. La valeur de PSA est un peu augmentée par le toucher rectal et très fortement majorée par l’infection urinaire, la prostatite… Il est donc habituellement recommandé d’attendre au moins 48 heures après un toucher rectal pour effectuer le dosage et six semaines après la fin de l’infection urinaire ou prostatique pour obtenir la valeur réelle du PSA.

31 • Qu’est-ce qu’une biopsie de la prostate ? La biopsie de prostate est un examen qui consiste à prélever plusieurs fragments de la prostate. Elle est indiquée en réponse à une suspicion de cancer de la prostate découverte lors du toucher rectal ou sur les résultats du PSA. Une analyse d’urine est demandée quelques jours avant les biopsies afin d’éliminer l’existence d’une infection urinaire qui contre indiquerait la biopsie du fait des risques infectieux. Un traitement antibiotique préventif (antibioprophylaxie) est prescrit de façon systématique deux heures avant la réalisation des prélèvements pour limiter le risque d’infection urinaire après l’examen. Un lavement rectal peut être préconisé pour vidanger le rectum avant l’examen. Chez les patients sous traitement anticoagulant ou porteurs de valves cardiaques, le traitement anticoagulant doit être arrêté avant l’intervention, il est habituellement relayé habituellement par un traitement injectable par héparine. La pratique des biopsies, réalisée par l’urologue, est techniquement bien codifiée. C’est un geste rapide de 10 minutes environ nécessitant une anesthésie locale ou générale suivant les cas. Les prélèvements se font avec une aiguille spéciale introduite par l’anus et poussée à travers la paroi du rectum jusqu’à l’intérieur de la prostate. Le médecin est guidé par une sonde échographique placée dans le rectum, elle lui permet de bien visualiser la partie de la prostate où il va effectuer le prélèvement. 75

Il réalise de huit à douze biopsies réparties de façon systématique sur les différentes zones prostatiques susceptibles d’être le siège d’un cancer. Dans les suites de la biopsie de prostate, des traces de sang peuvent être retrouvées dans les urines ou sur les selles pendant plusieurs jours. La présence de sang dans le sperme (hémospermie) est pratiquement systématique et peut se prolonger deux à trois semaines après l’examen. Ces phénomènes, bien que parfois impressionnants, ne sont pas des signes de gravité. Il ne faut pas s’en inquiéter. Les prélèvements sont adressés pour analyse dans un laboratoire d’anatomopathologie et les résultats sont habituellement transmis à l’urologue et au médecin traitant dans un délai de huit à quinze jours. L’intérêt d’une nouvelle série de biopsies peut être discuté au cas par cas, notamment lorsqu’il existe un foyer microscopique suspect sans que le diagnostic de cancer ait pu être clairement établi ou lorsque la valeur du PSA, dosé à nouveau après un délai minimum de trois mois, continue à augmenter, sans qu’une cause n’ait été identifiée.

La biopsie de la prostate fait appel à une sonde échographique qui guide l’aiguille destinée aux prélèvements

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32 • Quelle est la place de l’imagerie dans le diagnostic du cancer de la prostate ? L’imagerie occupe une place importante dans le diagnostic du cancer de la prostate, elle intervient à deux niveaux : – lors de la phase de diagnostic avec l’échographie endorectale. Cet examen par ultrasons est peu performant pour identifier le cancer débutant mais il est d’un intérêt majeur dans la réalisation des biopsies de prostate car il permet de guider l’aiguille utilisée pour pratiquer les prélèvements (voir question : Qu’est-ce qu’une biopsie de la prostate ?) ; – lors du bilan d’extension (ndlr : cela ne peut-il pas faire l’objet d’une question à part entière comme cela est le cas dans Cancer du Poumon p56) qui précède le traitement : l’imagerie permet de déterminer le stade de la maladie et de choisir le traitement le plus adapté. Plusieurs examens peuvent être utiles dans le cadre de ce bilan : la tomodensitométrie, l’IRM, la scintigraphie osseuse. L’examen tomodensitométrique (TDM) ou scanner est une technique d’examen qui utilise les rayons X à faible dose. Elle permet la réalisation de coupes radiographiques de la prostate dans un plan transversal. Elle a peu d’intérêt pour apprécier l’extension locale du cancer de la prostate, sauf pour les cancers de gros volume. Elle est principalement utilisée pour apprécier l’atteinte des ganglions, mais un ganglion de taille supérieure à la normale (adénopathie) peut être bénin. À l’inverse, un scanner normal ne permet pas d’affirmer de façon certaine que les ganglions ne sont pas atteints car cet examen ne détecte pas les métastases ganglionnaires microscopiques.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d’examen qui utilise des champs magnétiques pour identifier les organes. Elle permet de visualiser la prostate dans ses trois dimensions. Ses performances s’améliorent régulièrement pour situer précisément la localisation de la tumeur et apprécier son extension locorégionale en dehors de la prostate. L’atteinte ganglionnaire n’est pas mieux définie par l’IRM que par la TDM. La scintigraphie osseuse consiste à injecter par voie intraveineuse un produit isotopique (élément chimique radioactif) qui vient se fixer au niveau du squelette. Une caméra spéciale permet de le visualiser et de repérer les anomalies osseuses, qu’elles soient bénignes ou malignes. En effet, ces anomalies osseuses sont des lieux de fixation privilégiés de l’isotope. L’intensité de la fixation du produit, la multiplicité des lésions, leur prédominance au niveau du squelette axial (colonne vertébrale, bassin…) sont évocatrices de métastases osseuses. La scintigraphie détecte les métastases osseuses à un stade précoce, en général avant qu’elles ne soient perçues par le patient (douleurs…). Elle permet de surveiller leur évolution sous traitement (que ce soit un traitement hormonal ou une radiothérapie localisée sur ces lésions osseuses).

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La chirurgie

33 • À quoi sert la chirurgie ? La chirurgie s’adresse principalement aux patients qui sont porteurs d’un cancer de la prostate localisé à la glande. L’intervention chirurgicale proposée dans ce cas de figure s’appelle la prostatectomie. Elle a pour objectif principal d’obtenir la guérison en éradiquant toute trace de tumeur. À des stades plus avancés du cancer, la chirurgie peut être utilisée en association avec des traitements complémentaires à base d’hormones (voir question : Qu’estce que l’hormonothérapie ?), ou de radiations (voir chapitre : la radiothérapie). Elle peut également être proposée pour améliorer le flux des urines en cas d’obstruction de l’urètre secondaire à l’extension locale de la tumeur (voir question : à quoi sert la résection trans-urétrale ?).

34 • En quoi consiste la prostatectomie totale ? La prostatectomie totale consiste à retirer la totalité de la glande prostatique, les vésicules séminales et la terminaison des canaux déférents. L’intervention est délicate du fait de la proximité anatomique entre la prostate, le rectum et la vessie. Sur sa partie antérieure, la prostate est le siège d’un réseau veineux important qui nécessite d’être lié et sectionné par le chirurgien pour éviter des saignements. Les nerfs érecteurs étant très proches de la prostate leur section est souvent incontournable (ces nerfs sont contenus dans des structures anatomiques appelées communément « bandelettes vasculo-nerveuses ») ; en effet, une marge de sécurité la plus grande possible autour de la prostate garantit une ablation totale de la tumeur.

Schéma avec les bandelettes vasculonerveuses visibles Confère modèle QB35 du guide Masson p18

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Dissection chirurgicale permettant de dégager la prostate des éléments voisins

Suture de la vessie à l’urètre

Ablation de la prostate 85 84

35 • Existe-t-il différentes façons de réaliser la prostatectomie totale ? Si toute la prostate doit être enlevée (prostatectomie radicale), trois modes d’accès (voie d’abord) à la tumeur peuvent être envisagés : – la voie rétropubienne (ou voie abdominale ouverte) prévoit une incision au-dessus du pubis (voir question : Comment se passent les autres types d’interventions ?) ; – la voie cœlioscopique permet de procéder à l’ablation de la prostate en passant par des petits orifices réalisés dans l’abdomen ; la chirurgie est alors effectuée à l’aide d’une caméra retransmettant l’image de l’intérieur de la cavité abdominale sur un écran de télévision (voir question : En pratique comment se passe la résection par voie endoscopique ? Quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie ?). L’intervention par cœlioscopie consiste à réaliser l’intervention après avoir gonflé la grande/petite ??? cavité abdominale avec du gaz carbonique (CO2) à l’aide d’une aiguille qui traverse l’enveloppe des viscères, appelée le péritoine. La cœlioscopie explore plutôt la partie basse de l’abdomen et le bassin. Elle se distingue en cela de la laparoscopie qui inspecte la partie haute de l’abdomen (ndlr : à vérifier) ;

Cicatrice de la prostatectomie par voie rétropubienne

Cicatrice de la prostatectomie par voie cœlioscopique

– la voie périnéale suppose une incision en forme d’arc sous les testicules, autour de l’anus (voir question : Comment se passent les autres types d’interventions ?).

Cicatrice de la prostatectomie par voie périnéale 86

Le choix entre ces différentes voies d’abord dépend de l’expérience que le chirurgien a de ces pratiques. La voie périnéale ne permettant pas d’enlever les ganglions atteints, elle est réservée aux cas qui ne nécessitent pas cette ablation. L’intervention chirurgicale est parfois contre-indiquée en raison du terrain fragile du patient ou d’une contreindication formelle à l’anesthésie générale. (ndlr : l’anesthésie locale ou la rachianesthésie n’est pas possible ?) En tout état de cause, chaque cas est particulier et l’urologue doit informer son patient des possibilités de traitement qui s’offrent à lui en exposant clairement leurs avantages et inconvénients.

36 • Quels sont les progrès dans la chirurgie du cancer de la prostate ces dernières années ? Les techniques chirurgicales se sont beaucoup améliorées ces dernières années, les progrès dans la dissection (capacité à isoler la tumeur des autres tissus par le biais des instruments chirurgicaux) limitent aujourd’hui le risque d’impuissance et d’incontinence. La préservation des nerfs de l’érection permise par la conservation des bandelettes vasculo-nerveuses permet de maintenir les érections dans environ la moitié des cas. Elle consiste à disséquer la prostate au plus près pour ne pas risquer d’abîmer les nerfs érecteurs. Les résultats sont d’autant meilleurs que les patients sont jeunes, avec une activité sexuelle régulière et sans difficulté avant l’intervention. L’amélioration des savoir-faire en matière de dissection de la région prostatique proche du sphincter (muscle permettant la retenue des urines) réduit, quant à elle, les troubles de la continence. En termes de voies d’abord, la chirurgie cœlioscopique (voir questions : Existe-t-il différentes façons de réaliser une prostatectomie totale ? En pratique comment se passe la résection par voie endoscopique ? Quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie ?) s’est beaucoup développée et est réalisée dans de plus en plus d’institutions. Elle a notamment l’avantage de limiter la taille des incisions et les douleurs postopératoires.

Elle peut même être réalisée par l’intermédiaire d’un robot guidant les bras chirurgicaux manipulés derrière une console par le chirurgien. Cette dernière évolution technique 89 permet d’envisager des interventions à distance : le robot et le patient sur un site, le chirurgien à sa console sur un autre site (téléchirurgie).

37 • Puis-je éviter la chirurgie malgré le risque d’impuissance qu’elle fait courir ? Il existe des alternatives à la prostatectomie totale comme la radiothérapie externe (voir question : Qu‘est-ce que la radiothérapie externe ?), la curiethérapie (voir question : Qu’est-ce que la curiethérapie ?) les ultrasons focalisés (voir question : Qu’est-ce que l’hifu ?) et la cryothérapie (voir question qu’est-ce que la cryothérapie ?). Dans certaines circonstances, une simple surveillance peut être proposée (voir question : J’ai un cancer de la prostate mais les médecins ont décidé de ne pas me traiter, dois-je m’inquiéter ?). En tout état de cause, le traitement doit être discuté avec votre chirurgien urologue, qui vous explique les avantages et les inconvénients de chaque méthode. Concernant l’activité sexuelle, les taux d’impuissance (de l’ordre de 80 %) sont à peu près identiques en cas de prostatectomie totale « classique », de radiothérapie externe et de traitement par ultrasons focalisés à haute intensité ou par cryothérapie. La seule vraie différence repose sur le délai d’apparition de cette impuissance : elle est immédiate après l’intervention chirurgicale, retardée dans les autres cas. La curiethérapie semble générer moins d’impuissance que les deux méthodes précédentes (50 %) mais elle ne peut être proposée à tous les patients et le recul manque encore pour savoir si ses résultats, en terme de guérison, sont aussi bons que ceux des autres méthodes.

Robot de téléchirurgie

La chirurgie, dans certains cas, peut préserver les nerfs de l’érection, soit d’un côté de la prostate, soit des deux côtés (un nerf préservé peut suffire à l’obtention d’une érection) ce qui limite très significativement les risques d’impuissance postopératoire (50 %). 91 90

38• Quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie ? (ndlr : pour la cœlioscopie ne faut-il pas mettre laparoscopie entre parenthèses s’il s’agit du même terme ?) La cœlioscopie est dite mini-invasive car elle permet de reproduire, par l’intermédiaire de petits orifices créés dans l’abdomen (voir question Existe-t-il différentes façons de réaliser une prostatectomie totale ?), des interventions dites invasives car nécessitant plus grandes incisions cutanées (voir question : Comment se pratiquent les prostatectomies par voie rétropubienne et périnéale ?). Elle présente plusieurs avantages : – les patients ont habituellement moins mal qu’après une chirurgie ouverte, ils peuvent donc sortir de l’hôpital et reprendre une activité professionnelle plus rapidement ; – la petite taille des incisions contribue à limiter le préjudice esthétique : – y a-t-il des avantages en terme de durée d’intervention et d’hospitalisation, de convalescence et de récupération du patient, de complications (moins de phlébites ?) ou de reprises chirurgicales.

Peut-on écrire ? Il arrive qu’au cours d’une intervention par cœlioscopie, le chirurgien soit obligé d’avoir recours à la chirurgie conventionnelle pour faire face à une situation chirurgicale inattendue. Concernant les résultats sur le cancer et les risques d’impuissance ou d’incontinence (les séquelles fonctionnelles), il n’y a pas de différence entre la prostatectomie totale réalisée par voie conventionnelle (rétropubienne ou périnéale) et celle réalisée par cœlioscopie. La cœlioscopie nécessite un environnement chirurgical adapté et un matériel spécifique. Elle demande un entraînement particulier de la part du chirurgien urologue ; tous ne sont pas formés pour la réaliser. La prostatectomie totale par voie conventionnelle reste la voie d’abord chirurgicale la plus couramment réalisée.

Le risque spécifique peropératoire de la cœlioscopie est celui du passage accidentel de gaz carbonique dans la circulation sanguine générale. Il peut en résulter en une embolie gazeuse, rarissime, mais très grave. L’emphysème sous-cutané peropératoire (diffusion de gaz sous la peau pendant l’intervention) par diffusion du gaz carbonique dans les tissus sous-cutanés est une complication possible mais elle est sans gravité dès l’instant où elle est reconnue et où des mesures adaptées sont réalisées pour s’assurer de l’élimination de cette accumulation gazeuse. 93 92

39 • À quoi sert la résection par voie endoscopique ? Comment se passe-t-elle ?

transurétrale de prostate permet d’éviter cet inconvénient. Elle est réalisée juste avant les ultrasons. Son objectif n’est pas de retirer le cancer mais d’enlever du tissu prostatique éventuellement bénin mais susceptible de boucher l’urètre et s’opposer au passage de l’urine.

La résection par voie endoscopique consiste à retirer le tissu prostatique gênant l’écoulement des urines à l’aide d’un appareil adapté (endoscope) introduit par les voies naturelles (dans l’urètre) appelée aussi voie transurétrale. Cet appareil muni d’une optique couplée, le plus souvent, avec une caméra permet de suivre l’intervention sur un écran de télévision. L’endoscope est muni d’une anse métallique dans laquelle le chirurgien peut faire passer un courant électrique qui permet de réaliser l’ablation du tissu prostatique gênant, celui-ci sera secondairement retiré par petits morceaux appelés copeaux. Ces copeaux sont éliminés pendant l’intervention de façon à ce qu’ensuite le patient ne souffre pas de leur élimination par les voies naturelles. Ces copeaux de tissu prostatique sont ensuite envoyés en anatomopathologie pour analyse au microscope. L’intervention se termine par la mise en place d’une sonde vésicale passant par la verge qui est laissée en place habituellement 24 à 48 heures pour éviter la formation de caillots et retarder le passage des urines au contact du site opératoire lors des mictions, ce qui peut être douloureux. Enfin le port de cette sonde vésicale favorise la cicatrisation. La résection par voie endoscopique est indiquée en cas d’obstruction de l’urètre prostatique par une tumeur localement avancée empêchant l’urine de s’écouler normalement. Elle est par ailleurs toujours couplée à l’administration d’ultrasons focalisés à haute intensité (voir question : qu’est-ce que l’hifu ?) car ces derniers provoquent une inflammation importante qui peut mener les patients à ne plus pouvoir uriner pendant un certain temps. La résection 95 94

40 • Quelles sont les suites possibles de la résection endoscopique ? Après une chirurgie de désobstruction de l’urètre prostatique menée par les voies naturelles, les suites opératoires immédiates sont habituellement simples. Du sang peut être observé dans les urines, principalement au début du jet. Des envies pressantes et impérieuses d’uriner peuvent être ressenties. Elles sont liées à l’irritation de la vessie secondaire à l’inflammation locale au niveau du site de l’intervention. Ces signes disparaissent généralement spontanément en quelques jours dans la plupart des cas. Au cours des 10 à 15 jours suivant cette chirurgie, il est possible de voir survenir un saignement aigu provoqué par le détachement de la croûte au niveau de la cicatrice du site opératoire. Si ce saignement tardif survient, il ne faut pas vous affoler mais augmenter impérativement votre apport en boissons et appeler votre chirurgien-urologue pour prendre conseil. La recommandation habituelle est d’augmenter l‘apport en liquides (plus de 2 litres par jour) et donc la diurèse (quantité d’urines évacuées) pour éviter la formation de caillots.

Illustration Q40 Résection endoscopique Illustration : demander schéma simplifié explicatif aux auteurs 96

41 • Pourquoi, après la résection endoscopique le chirurgien souhaitet-il me réopérer et enlever toute la prostate ? L’explication la plus probable est que la chirurgie menée par voie endoscopique a été motivée des problèmes urinaires attribués à un adénome prostatique (tumeur bénigne de la prostate) et que l’analyse, au microscope, du tissu prostatique prélevé, a conduit à un diagnostic de cancer prostatique (NDLR n’y a-t-il pas d’extemporanés pour une intervention pour adénome qui supposerait une action immédiate ?) (voir question : A quoi sert la résection par voie endoscopique ? En pratique comment se passe-t-elle ?). La chirurgie endoscopique n’étant pas suffisante pour garantir la guérison d’un cancer localisé de la prostate, le chirurgien propose de compléter la chirurgie endoscopique par une prostatectomie totale (voir question : qu’est-ce que la prostatectomie totale ? existe-t-il plusieurs types d’intervention pour une prostatectomie totale ?). Le fait d’intervenir en deux étapes ne compromet pas vos chances de guérison.

42 • Que vais-je ressentir juste après la prostatectomie ?

43 • Quelles sont les complications possibles suite à la prostatectomie ?

En cas de prostatectomie totale, les sensations à type de douleur varient selon la voie d’abord utilisée (voir question : existe-t-il différents types d’intervention ?).

Quelle que soit la voie d’abord choisie (voir question Existe-t-il différentes façons de réaliser une prostatectomie totale ?) pour la prostatectomie, un hématome peut apparaître au niveau de la cicatrice favorisant l’infection de la plaie opératoire et pouvant se manifester sous la forme d’un écoulement purulent. Son traitement nécessite des soins locaux.

En cas d’intervention par voie périnéale, la douleur se situe principalement sous les bourses et est accentuée par la position assise. Le fait de s’asseoir pendant quelques jours sur une bouée permet de la soulager. La voie rétropubienne entraîne des douleurs au niveau de l’incision abdominale, notamment lors des efforts de toux ou des poussées abdominales pendant les premiers jours. La voie laparoscopique est indiscutablement la moins douloureuse même si le gaz utilisé pour gonfler la cavité abdominale lors de l’intervention, peut générer des douleurs qui irradient dans les épaules pendant quelques heures (voir question : Quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie (laparoscopie) ?). Des traitements antalgiques (contre la douleur) contribuent à soulager les patients dans les suites immédiates de ces différentes interventions (voir question : Quels sont les traitements possibles de la douleur ?).

Une sonde urinaire et un drainage du site opératoire sont mis en place pendant l’intervention par le chirurgien. Le drain permet d’évacuer vers l’extérieur le sang accumulé ou le liquide lymphatique s’écoulant après chirurgie des ganglions, évitant ainsi un hématome au niveau du site opératoire ou une accumulation de lymphe appelée lymphocèle. La présence de sang dans les urines est habituelle et normale pendant la période où la sonde urinaire est en place (48 heures), voire jusqu’à quelques jours après son retrait. Si le saignement urinaire persiste au-delà de ce délai, il est nécessaire de consulter car il peut être nécessaire d’intervenir pour faire cesser le saignement. Lorsque la sonde urinaire est retirée, il est très habituel d’observer des fuites urinaires (incontinence) dont l’importance est variable d’un patient à l’autre. Elles s’améliorent habituellement spontanément au cours des premiers jours sans forcément disparaître complètement (voir questions : Comment puis-je reprendre le contrôle de ma vessie après l’intervention chirurgicale ? Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ?)

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Il existe, par ailleurs, comme pour toute chirurgie pelvienne, un risque élevé de phlébite, c’est-à-dire de formation d’un caillot dans les veines, principalement celles des membres inférieurs. Ce caillot est susceptible de migrer dans les poumons et d’être à l’origine d’une embolie pulmonaire. Ces risques sont limités par l’injection souscutanée précoce et quotidienne d’un produit anticoagulant, par un levé précoce dès le lendemain de l’intervention et par le port éventuel de bas de contention.

44 • Comment se passent les semaines qui suivent la prostatectomie ? Après une prostatectomie totale, l’incontinence urinaire est fréquente (ndlr : pourriez-vous nous dire quel pourcentage approximatif) Elle est le plus souvent maximale pendant le premier mois qui suit l’intervention. Le chirurgien et son équipe vous conseillent sur les protections hygiéniques les plus adaptées pour vous permettre de vivre cette période d’incontinence de façon la moins traumatisante possible. Un mois après l’intervention, alors que les possibilités d’amélioration spontanées de l’incontinence apparaissent moins importantes, les résultats anatomopathologiques reçus et la cicatrisation des plaies opératoires terminées, le chirurgien urologue fait le point avec vous sur votre capacité à retenir vos urines. Après évaluation d’une éventuelle incontinence restante, il décide ou non de l’opportunité d’une rééducation mictionnelle. Chaque cas étant un cas particulier n’hésitez jamais à aborder ce sujet avec votre médecin à chaque fois que cela vous semble nécessaire. L’impuissance qui, dans 80 % des cas, fait suite à l’intervention chirurgicale « classique » (ne préservant pas les nerfs érecteurs) doit être prise en charge entre le premier et le troisième mois après l’intervention, au-delà de ces délais, l’efficacité thérapeutique est moins bonne. N.D.L.R. : pourquoi pas dans les suites immédiates de l’intervention) voir questions : Aurais-je des séquelles qui peuvent avoir un impact sur ma vie sexuelle ? Quelles aides peuvent m’être prescrites pour améliorer ma sexualité ? Pourrais-je encore avoir des enfants ?).

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Le chirurgien reçoit les résultats de l’analyse microscopique des prélèvements réalisés pendant l’intervention 8 à 10 jours plus tard. Cette période d’attente est souvent angoissante bien que nécessaire. En effet, seule cette analyse permet de savoir avec certitude si la tumeur a été complètement enlevée ou s’il faut envisager un traitement complémentaire. Dans les suites de l’intervention chirurgicale, une période de repos prolongé dans une maison de repos est parfois proposée après étude de votre situation familiale (isolement), de votre âge, de votre état de fatigue et de votre état médical antérieur.

45 • Devrais-je toujours garder une protection contre les fuites urinaires ? Après une prostatectomie totale, l’état de continence (capacité à retenir ses urines) est difficilement prévisible, même s’il est connu que plus l’âge est avancé, moins le retour à la continence est rapide. Certains patients sont continents dès le retrait de la sonde urinaire mais habituellement, l’incontinence est maximale pendant le mois qui suit l’intervention. Durant cette période le nombre de protections utilisées chaque jour diminue cependant significativement. La continence est souvent variable pendant la journée, meilleure pendant la nuit et plus difficile en fin de journée ou au cours d’efforts physiques ou sportifs. Un mois après l’intervention, ces problèmes sont évoqués avec le chirurgien et une rééducation mictionnelle est parfois proposée (voir questions : Comment puis-je reprendre le contrôle de ma vessie après l’intervention chirurgicale ?) Au total, 10 et 20 % des patients conservent un certain degré d’incontinence au long cours. Pour ceux qui sont le plus incontinents et ceux qui vivent mal la persistance d’une incontinence modérée, des traitements sont possibles (injection de molécules de type macroplastiques, ou de collagène, bandelettes urétrales, sphincter artificiel…) (voir questions : Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ?). N’hésitez pas à en discuter avec votre urologue.

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46 • Qu’est-ce que la pulpectomie ? La pulpectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer le tissu qui produit les hormones mâles et les spermatozoïdes (pulpe) et qui est contenu dans l’enveloppe des testicules (albuginée). N.D.L.R. : cela donne l’impression que les bourses sont vides après. Pouvez-vous préciser si cela est le cas ou pas ou si leur contenu est sensiblement modifié Cette pulpectomie (ou castration chirurgicale) est indiquée lorsqu’une suppression permanente de la sécrétion des hormones mâles est nécessaire, c’est-à-dire principalement lorsqu’il existe des métastases du cancer prostatique. Les hormones mâles agissant sur le tissu prostatique normal et tumoral en stimulant sa croissance, la suppression de la source de production des hormones mâles libère le tissu prostatique de leur influence. Il a alors naturellement tendance à régresser.

47 • Pourquoi dois-je recevoir un traitement supplémentaire si ma tumeur est totalement éliminée par la chirurgie ? Il est possible que le chirurgien vous propose de compléter le résultat obtenu par la prostatectomie totale par une hormonothérapie ou une radiothérapie externe. Ces associations sont particulièrement indiquées lorsque les tumeurs prostatiques sont déjà un peu avancées localement c’est-à-dire qu’elles ont commencé à dépasser la capsule prostatique (enveloppe la plus externe de la prostate) pour envahir le tissu cellulograisseux environnant.

Les effets secondaires sont comparables à ceux de l’hormonothérapie : diminution ou disparition de la libido (désir sexuel), impuissance, féminisation de la silhouette, perte de la pilosité, bouffées de chaleur, amincissement de la peau, troubles de l’humeur, réduction de la masse osseuse (voir question : quels sont les effets secondaires de l’hormonothérapie).

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48 • Comment évolue le PSA après prostatectomie ? La prostate étant la seule source de production du PSA mesurée dans le sérum, lorsque la prostate est enlevée en totalité, ce marqueur doit être indétectable ou, tout au moins, ne pas dépasser une valeur la plus basse possible inférieure à 0,2 ng par ml (quelle que soit la méthode de dosage employée par le laboratoire). Ce résultat est obtenu en moyenne un mois à six semaines après l’intervention. Toute nouvelle augmentation de la valeur du PSA doit être considérée comme une récidive. Le suivi est habituellement semestriel, à moins que les valeurs de PSA ne suivent pas la pente décroissante courbe initialement attendue.

49 • Existe-t-il un traitement de rattrapage en cas d’échec ou de récidive suite à l’opération ? Qu’il s’agisse d’une récidive tumorale locale au niveau du site opératoire ou à distance (métastases), des traitements sont toujours envisageables après une intervention pour prostatectomie totale (voir questions : Qu’est-ce que le suivi par le dosage du PSA ? Comment soupçonner une récidive ? Quels sont les traitements en cas de récidive ?) En cas de récidive locale, il est habituel de proposer une radiothérapie externe sur la tumeur. En cas de métastases, l’hormonothérapie est la règle. La chimiothérapie est actuellement en cours d’évaluation dans cette indication.

Ailleurs, question • Qu’est-ce que le suivi par le dosage du PSA ? (fonction des traitement, rythme…), il est écrit : Après traitement d’une tumeur localisée à la prostate, que ce soit par chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie, la valeur de PSA doit être inférieur à 0,5 nanogramme/ml. = > revoir les valeurs et les homogénéiser

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La radiothĂŠrapie

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50 • Qu’est-ce que la radiothérapie externe ? Son principe s’appuie sur l’émission de différentes formes possibles de rayonnements (électrons, ions gamma) qui vont, centrés sur la tumeur, provoquer des altérations des cellules conduisant à la destruction des tissus (prostatiques ou osseux par exemple). Le rayonnement radioactif est transmis à travers la peau (par voie dite transcutanée) depuis une source extérieure au patient ce qui justifie le terme de radiothérapie externe. Les rayonnements sont produits par des appareils (générateurs) qui permettent après centrage de délivrer les rayons sur l’organe cible. La radiothérapie conformationnelle est une technique de radiothérapie externe qui permet de « se conformer » le plus précisément possible à la zone à irradier. Elle optimise l’efficacité du traitement radiothérapique grâce au repérage scanographique précis de la zone à irradier et le calcul de la quantité de rayonnements nécessaires au traitement.

51 • À quoi sert la radiothérapie ? La radiothérapie est une méthode non chirurgicale de traitement local des tumeurs (voir question : Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ?). Elle utilise le principe des radiations ionisantes (ndlr : il faudrait je crois expliquer ce terme ici) qui provoquent des altérations cellulaires avec pour objectif la destruction des cellules tumorales. Ses indications dans le cadre du cancer de la prostate sont : – le traitement des tumeurs localisées à la glande, elle est alors une alternative possible à la prostatectomie totale (voir question : qu’est-ce que la prostatectomie totale) ; – le traitement complémentaire après prostatectomie totale lorsque la tumeur est localement avancée (radiothérapie dite adjuvante) ; – le traitement principal, en association avec une hormonothérapie dite adjuvante, d’une tumeur localement avancée (voir question : qu’est-ce que l’hormonothérapie ?) ; – le traitement de certaines métastases osseuses très douloureuses ; – le traitement d’un déficit neurologique induisant, par exemple, des difficultés à la marche consécutives à des métastases vertébrales ou à un envahissement de l’enveloppe de la moelle épinière par la tumeur.

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52 • Quel(s) traitement(s) est-il possible d’associer à la radiothérapie ?

53 • Comment se pratique la radiothérapie externe ?

L’association d’une radiothérapie à un traitement hormonal dit adjuvant, c’est-à-dire complémentaire, est la plus couramment utilisée. Elle est indiquée dans le traitement des tumeurs de la prostate localement avancées. Le traitement hormonal se poursuit sous la forme d’injections trimestrielles pendant deux à trois ans.

Les séances de traitement par radiothérapie externe se déroulent dans un service de radiothérapie ou d’oncologie, seuls services habilités à délivrer ce traitement. Elles débutent par une séance d’audit de « repérage » qui permet de calculer l’incidence des différents faisceaux d’irradiation et de tatouer la peau du patient, avec de discrètes marques de façon à retrouver rapidement les bons repères d’une fois sur l’autre. L’objectif est d’être le plus efficace possible sur la tumeur tout en essayant de préserver au mieux l’intégrité des organes de voisinage (le rectum et la vessie).

Plus récemment, sont apparus des protocoles, encore en cours d’investigation, associant la radiothérapie externe à une chimiothérapie. La réalisation d’une prostatectomie totale après une radiothérapie externe est très difficile en raison des modifications tissulaires induites par les rayons (radioinduites). Elle peut mener à des dégâts locorégionaux entraînant des séquelles et des handicaps lourds. Elle n’est donc proposée qu’en dernier cours et par des équipes entraînées à la réaliser.

La séance d’irradiation commence classiquement par la contention du patient, le but étant d’éviter au maximum les mouvements involontaires qui pourraient rendre l’irradiation aléatoire. Le patient est donc allongé et immobile sur une grande table et maintenu par de petits sacs lestés qui assurent son bon positionnement. (ndlr : il semblerait que la pratique des sacs soit loin d’être généralisé. Est-ce que vous pourriez généraliser les moyens de contentions ?) Les générateurs de radiations ionisantes permettent de délivrer les rayons selon plusieurs faisceaux incidents (chaque faisceau abouti à la tumeur selon une orientation qui lui est spécifique). Le calcul de la dose de rayonnements à délivrer est déterminé par le médecin oncologue-radiothérapeute aidé d’un physicien. Cette dose doit être inférieure à une dose limite de rayons prédéfinie à l’avance pour chaque organe de façon à éviter les risques de complication.

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Les rayonnements sont totalement indolores. Le technicien présent pendant la séance ne peut se tenir aux côtés du patient du fait du risque d’irradiation mais il peut le surveiller et lui parler par caméra vidéo et interphone. Un système d’appel est à disposition du patient en cas de besoin. La quantité de rayons à délivrer pour venir à bout de la tumeur est administrée de façon fractionnée en plusieurs séances de façon à limiter le risque de complications locales : œdème (rétention d’eau) et inflammation par exemple. La dose de rayonnements habituellement recommandée pour traiter le cancer de la prostate se situe entre 72 et 80 grays, le gray (Gy) étant l’unité de mesure. Il est généralement proposé de délivrer 2,5 Gy par séance jusqu’à l’obtention de la dose totale choisie. Chaque séance étant quotidienne avec un maximum de trois à quatre séances par semaine, le traitement total compte une trentaine de séances et dure environ un mois et demi. La séance dure habituellement de 15 à 30 minutes, l’irradiation proprement dite environ 10 minutes, il n’est bien sûr pas nécessaire de rester à l’hôpital après.

Illustration Q54 Scène de radiothérapie d’un patient allongé et lesté par des petits sacs. La manipulatrice de style asiatique qui installe le patient est souriante et avenante. Cadre rassurant. Demander un modèle aux auteurs (table d’installation, sacs lestés et appareil de radiothérapie)

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54 • Qu’est-ce que la curiethérapie ? La curiethérapie (ou brachytherapy, en anglais) consiste à implanter dans un organe tumoral, en l’occurrence dans la prostate, de petits grains métalliques radioactifs qui délivreront in situ (localement) une dose de radiation ionisante prédéterminée. (voir question : Comment se passe la curiethérapie ?) Ces grains métalliques radioactifs sont chargés d’un radioélément qui peut être de l’iode 125 ou du palladium (les fils d’iridium ne sont plus utilisés). Les grains implantés resteront en place toute la durée de vie du patient mais la radioactivité disparaîtra petit à petit en quelques semaines (un à trois mois par exemple pour l’iode 125). Il s’agit d’un traitement en cours aux États-Unis depuis une quinzaine d’années mais existant en France depuis six à sept ans. La curiethérapie ne peut être proposée dans tous les cas, elle est réservée aux patients ayant des caractéristiques tumorales favorables (petites tumeurs bien différenciées c’est-à-dire ressemblant au tissu prostatique normal). (NDLR est-il possible d’expliquer simplement pourquoi on le réserve à ces cas de tumeurs bien différenciées ?)

55 • Comment se passe la curiethérapie ? Les petits grains d’iode radioactifs sont implantés au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (c’est-à-dire que seule la moitié inférieure du corps est anesthésiée grâce à l’injection d’un produit anesthésiant de contact sous l’enveloppe de la moelle épinière : injection péridurale). Les grains radioactifs sont introduits dans la prostate en passant par le rectum et sous contrôle d’une sonde échographique (voir question : quelles sont les méthodes d’imagerie ?). De grandes aiguilles spéciales permettent d’amener les grains radioactifs au niveau de la zone prévue puis d’y être largués. Jusqu’à une centaine de grains radioactifs peuvent être implantés chez un même patient. Le médecin qui met en place ces grains a les mains protégées (NDLR juste les mains ?) par des gants spéciaux plombés de façon à éviter une irradiation accidentelle.

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L’implantation dure environ une heure. Une sonde urétrale urinaire est laissée en place pendant la durée totale de l’hospitalisation soit deux à trois jours. (ndlr : le patient est-il mis en isolement à cause de la radioactivité ? si oui le préciser. Certains parlent de chambres plombées. Combien de temps cela dure-t-il ? Les visites sontelles interdites ?)

Pratique de la curiethérapie

56 • Quels sont les effets secondaires possibles de la radiothérapie ? Comment y remédier ? Les effets secondaires de la radiothérapie externe et de la curiethérapie sont principalement liés à l’irradiation partielle des organes de voisinage (vessie et intestin principalement). Ils sont d’intensité plus ou moins importante, peuvent apparaître au bout de quelques jours et diminuer ou perdurer en tant que séquelles. N’hésitez pas à en parler à votre médecin radiothérapeute ou à votre urologue. Les effets secondaires immédiats et leur traitement. La rectite radique, effet secondaire le plus fréquent, est une inflammation du rectum qui se traduit par des émissions de sang dans les selles (rectorragies), des brûlures au niveau de l’anus lors de l’évacuation des selles, des émissions de glaires par l’anus ou des douleurs. Elle peut également se manifester par des envies plus fréquentes et parfois douloureuses d’aller à la selle, des faux besoins et des diarrhées en cas d’irradiations des ganglions pelviens. Pour en atténuer les effets, votre médecin vous prescrit d’emblée des pommades ou des mousses à base de corticoïdes à appliquer par voie anale pour limiter ces désagréments. Si ce traitement n’est pas suffisant, un gastro-entérologue peut éventuellement procéder au traitement par laser des lésions digestives induites par la radiothérapie. La cystite radique est une inflammation de la vessie qui occasionne des envies urgentes d’aller uriner (urgences mictionnelles), des difficultés à uriner, des brûlures ou du sang dans les urines pendant combien de temps ? Quel est le traitement de la cystite radique ? ndlr : s’il n’y a pas de traitement, l’indiquer 119

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La curiethérapie peut s’accompagner d’un certain nombre de complications spécifiques : – une émission d’urines sanglantes pendant les quelques jours qui suivent l’implantation (elle est courante et cesse spontanément) ; – un hématome (poche de sang) au niveau du périnée, site d’implantation des grains radioactifs (il disparaît le plus souvent spontanément, parfois aidé par la prise d’antiinflammatoires) ; – une rétention urinaire qui peut être prévenue par la pose d’une sonde urinaire pendant quelques jours. Les effets secondaires à distance de la radiothérapie et leur traitement. Avec les techniques modernes de radiothérapie externe, le nombre et l’intensité des complications se sont notablement réduits. Néanmoins, certaines d’entre elles peuvent devenir chroniques, comme la rectite ou la cystite radique.

57 • Existe-t-il des contre-indications au traitement par radiothérapie ? Il n’y a pas de vraies contre-indications à la radiothérapie, mais plutôt des absences d’indications lorsque la tumeur ne présente pas les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques ou anatomopathologiques permettant d’envisager une réponse satisfaisante à ce type de traitement. Lorsque certains organes du petit bassin ont déjà été irradiés pour une autre raison (tumeur du rectum, par exemple), la radiothérapie peut être contre-indiquée car elle apporte alors une dose de rayonnements trop importante aux organes situés dans le pelvis (ndlr : pourriez-vous expliciter simplement ce mécanisme d’accumulation).

L’impuissance après radiothérapie externe est fréquente (jusqu’à 70 % des cas) et peut survenir jusque dans les deux ans qui suivent l’irradiation. Le taux d’impuissance après curiethérapie est légèrement moins important (de l’ordre 40 à 50 %) (voir question : Quelles aides peuvent m’être prescrites pour améliorer ma sexualité ?). L’incontinence est moins fréquente après radiothérapie qu’après chirurgie (N.D.L.R. : auriez-vous des pourcentages ?) car le muscle permettant la retenue des urines (sphincter) est mieux préservé. Néanmoins, des fuites urinaires importantes peuvent apparaître au cours des épisodes d’urgences mictionnelles (voir question : Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ?)

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58 • Existe-t-il des précautions à prendre pendant la période de traitement par radiothérapie ? Il n’y a, a priori, aucune précaution particulière (ndlr : cela paraît étonnant. Dans le guide du cancer du sein il y a de nombreux conseils et précautions à prendre) à prendre en cours de traitement par radiothérapie externe, ce traitement ne rend pas radioactif. (NDLR ces précautions pratiques vous paraissent-elles judicieuses et utiles d’être mentionnées : porter des vêtements non irritants en coton, éviter les bains de piscine chlorée, bien se rincer après les bains de mers, éviter les frottements dûs au sport ou à l’activité professionnelle sur les zones traitées ? y a-t-il des régimes ou des précautions alimentaires pour éviter l’aggravation de la rectite ou de la cystite radique ?)

usées en tirant la chasse d’eau (ceci n’est de toute façon pas fréquent). Une carte de porteur de grains radioactifs est remise à chaque patient traité, résumant les précautions à prendre et notamment les dispositions réglementaires concernant l’incinération des corps porteurs d’éléments radioactifs par exemple.

Par contre, si une curiethérapie a été décidée, il sera conseillé pendant les quatre à six semaines suivant l’implantation de grains d’iode radioactifs d’éviter de prendre de tous jeunes enfants sur les genoux ou d’approcher de trop près des femmes enceintes, de façon à limiter le risque d’irradiation accidentelle (encore que celui-ci soit extrêmement faible). Il est par ailleurs préférable de cesser les rapports sexuels pendant environ deux à trois mois. Après une curiethérapie, il est possible d’uriner pendant les premiers jours qui suivent l’intervention, un, voire quelques grains métalliques. Ceci peut arriver même si un examen endoscopique urinaire (introduction d’une fibre optique par l’urètre permettant de visualiser l’appareil urinaire) a été pratiqué après l’implantation pour s’assurer de l’absence de grains susceptibles d’être urinés. Si un grain métallique est repéré dans les urines il ne faut pas chercher à le rattraper mais le faire partir rapidement avec les eaux 123 122

59 • Existe-t-il un traitement de rattrapage en cas d’échec de la radiothérapie ou en cas de récidive ?

60 • Comment évolue le PSA après la radiothérapie ? Comment s’organise sa surveillance ?

Le traitement d’un échec de radiothérapie externe ou de curiethérapie se résume le plus souvent à l’administration d’une hormonothérapie (voir question : Quelles sont les différentes modalités de l’hormonothérapie ?). La chimiothérapie est, depuis peu, une alternative possible. (voir question : La chimiothérapie est-elle utilisée dans le traitement du cancer de la prostate ?).

L’objectif des radiations ionisantes n’étant pas l’ablation totale de la prostate, il persiste après ce type de traitement une sécrétion résiduelle de PSA par la glande supposée saine et débarrassée de toute tumeur. L’objectif est d’obtenir une valeur stable de PSA la plus basse possible.

La prostatectomie totale dite de sauvetage (ou de rattrapage) n’est pour l’heure pas recommandée par la plupart des équipes médicochirurgicales car elle est rendue difficile par la modification tissulaire induite par les rayons et se solde presque invariablement par des troubles de la continence ou des dégâts intestinaux.

Le fait qu’il n’existe pas de valeur de PSA indiquant le succès d’une radiothérapie rend parfois l’interprétation des résultats difficiles : entre une valeur de PSA sécrété par le tissu prostatique sain résiduel ou par du tissu tumoral non détruit ou récidivant, la différence n’est pas toujours patente. Le fait que l’efficacité des rayons soit différée dans le temps complique encore la surveillance : la diminution du PSA témoignant de la destruction progressive du tissu tumoral est en effet observée jusqu’à plus de deux ans après l’intervention. Pendant cette période, de petites remontées transitoires de la valeur du PSA appelées rebonds peuvent être observées, qui sont parfois difficiles à interpréter. Leur origine est inconnue. En tout état de cause, les sociétés savantes de radiothérapie proposent comme définition de la récidive après l’irradiation : l’élévation de la valeur de PSA sur trois dosages successifs après l’obtention de la valeur la plus basse possible de PSA (ce taux minimum est en général obtenu deux à trois ans après le traitement par rayons). Les intervalles de temps entre chaque contrôle sont variables : plus la crainte d’une récidive à distance est grande, moins l’intervalle entre deux mesures sera grand.

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D’autres définitions de la récidive peuvent être utilisées au cas par cas par les équipes soignantes. Mais quelque soit celle qui est adoptée, elle doit vous être expliquée. Habituellement, la surveillance est semestrielle. Le rythme de surveillance après une radiothérapie appliquée en traitement adjuvant à un traitement chirurgical ou lors d’une association de radiothérapie et d’hormonothérapie adjuvante, est fonction du profil de chaque patient. Si le risque de récidive paraît important, le patient peut être revu tous les trois mois. Si ce risque paraît moins élevé, la surveillance peut être semestrielle. Les moyens de la surveillance se résument principalement à une discussion avec le médecin, un examen physique et une mesure du PSA. La notion de guérison est abordée avec la plus grande prudence car il existe des cas de récidives très tardives, y compris pour des tumeurs très localisées à la prostate avec des caractéristiques tumorales favorables. La guérison n’est évoquée que sept à dix ans après l’initiation du traitement. ndlr : n’y a-t-il pas de délai reconnu par toutes les équipes ?

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Les traitements mĂŠdicamenteux

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61 • Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? L’hormonothérapie consiste en l’administration d’hormones ou de produits agissant par blocage de la sécrétion hormonale. Le principe de ce traitement a été établi lorsque l’hormonosensibilité du tissu prostatique a été démontrée dans les années 1940. Le tissu prostatique, sain et tumoral, a en effet la particularité d’être très sensible à l’environnement hormonal. Sa croissance est stimulée par les hormones mâles et, à l’inverse, la suppression directe (pulpectomie) (voir question ; qu’est-ce que la pulpectomie) ou indirecte (hormonothérapie), de ces hormones amène à une réduction importante de la prolifération cellulaire aboutissant à la réduction du volume prostatique, tumoral ou non. L’hormonothérapie peut être utilisée en complément d’une prostatectomie totale ou d’une radiothérapie externe comme traitement adjuvant en vue d’obtenir la guérison de la maladie (voir question : Quels sont les traitements utilisés actuellement contre le cancer de la prostate ?). Lorsque l’hormonothérapie est utilisée seule, il s’agit le plus souvent d’un traitement très efficace, mais palliatif. Son efficacité dure en moyenne 18 mois à deux ans mais elle peut se prolonger pendant plusieurs années. La testostérone est fabriquée chez l’homme pour sa grande majorité (90 %) par les testicules et pour une petite partie (10 %) par les glandes surrénales situées au-dessus des reins. La production de testostérone est sous l’influence d’hormones sécrétées par de petites glandes situées dans le cerveau : l’hypothalamus et l’hypophyse. L’hypothalamus sécrète une hormone appelée LHRH qui stimule la production d’hormones hypophysaires qui stimulent à leur tour la sécrétion de testostérone. Principe de l’hormonothérapie 131 130

Dans le cancer de la prostate, les deux types de traitements hormonaux les plus couramment utilisĂŠs sont : - les agonistes de la LHRH, qui sont des molĂŠcules qui ressemblent Ă la LHRH et bloquent la production de testostĂŠrone. Elles agissent au niveau de lâ&#x20AC;&#x2122;hypothalamus, de lâ&#x20AC;&#x2122;hypophyse et du testicule en diminuant significativement les taux de testostĂŠrone (jusquâ&#x20AC;&#x2122;Ă des taux pratiquement indĂŠtectables). Ce traitement sâ&#x20AC;&#x2122;administre par injection dans le muscle ou sous la peau, Ă un rythme mensuel ou trimestriel, pendant des pĂŠriodes trĂ¨s variables dâ&#x20AC;&#x2122;un cas Ă lâ&#x20AC;&#x2122;autre ; Ă vie en cas de mĂŠtastases ;

4ESTOSTĂ?RONE

,A TESTOSTĂ?RONE

PROSTATIQUE

- les anti-androgĂ¨nes stĂŠroĂŻdiens ou non-stĂŠroĂŻdiens sont des molĂŠcules qui agissent en bloquant la fixation de la testostĂŠrone au niveau des cellules et des tissus et en empĂŞchant ainsi son action. Ces traitements se prĂŠsentent sous forme de comprimĂŠs Ă prendre quotidiennement pendant des pĂŠriodes trĂ¨s variables selon les patients. Les traitements hormonaux plus anciens par Ĺ&#x201C;strogĂ¨nes ou pulpectomie (voir question : quâ&#x20AC;&#x2122;est-ce que la pulpectomie ?) sont rarement indiquĂŠs dâ&#x20AC;&#x2122;emblĂŠe car ils ont des effets secondaires marquĂŠs (voir question : Quels sont les effets secondaires et les complications de lâ&#x20AC;&#x2122;hormonothĂŠrapie ?). Ils ne sont gĂŠnĂŠralement employĂŠs quâ&#x20AC;&#x2122;aprĂ¨s essai et ĂŠchec des traitements hormonaux plus rĂŠcents (agonistes de la LHRH, anti-androgĂ¨nes).

DE LA TESTOSTĂ?RONE

ANDROGĂ&#x2019;NE

PROSTATIQUE

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,ES ANTI ANDROGĂ&#x2019;NES EMPĂ&#x2019;CHENT L ACTION DE LA TESTOSTĂ?RONE EN BLOQUANT LES RĂ?CEPTEURS

62 • Dans quels cas est-il nécessaire d’être traité par hormonothérapie ? L’hormonothérapie est appropriée dans le cancer de la prostate métastatique, disséminée à d’autres organes. Il est néanmoins possible qu’une hormonothérapie transitoire durant de six mois à trois ans, soit indiquée si la tumeur est localement avancée c’est-à-dire si elle dépasse localement les limites de la glande mais n’est pas encore métastatique (voir question Qu’est-ce que le cancer de la prostate ?). L’hormonothérapie est alors prescrite en association avec d’autres traitements : la radiothérapie externe ou la prostatectomie totale. Lorsque l’hormonothérapie suit un de ces deux traitements, elle est dite adjuvante. Lorsqu’elle précède l’un de ces deux traitements, elle est dite néo-adjuvante. Lorsqu’elle est administrée pendant la radiothérapie, elle est dite concomitante. Le choix entre ces différentes modalités thérapeutiques se fait au cas par cas, en fonction aussi des habitudes de l’urologue. L’hormonothérapie peut également être proposée après prostatectomie radicale, radiothérapie externe, ou curiethérapie, lorsque le médecin suspecte une récidive à distance.

63 • Quels sont les effets secondaires de l’hormonothérapie ? Les effets secondaires des agonistes de la LHRH sont liés à la carence en hormone mâle induite par les injections : notamment une diminution ou une disparition de la libido (désir sexuel), une impuissance, une féminisation de la silhouette (modification de la répartition des graisses qui passent de l’abdomen aux hanches, une perte de la pilosité, des bouffées de chaleur, un amincissement de la peau, des troubles de l’humeur, une réduction de la masse osseuse avec sur le long cours et dans les cas extrêmes, l’apparition d’une ostéoporose c’est-à-dire d’une déminéralisation du squelette). Certains anti-androgènes peuvent diminuer la libido et provoquer une impuissance. D’autres, au contraire, permettent de conserver une activité sexuelle. Les effets secondaires varient en fonction de chaque produit, il peut s’agir notamment de troubles visuels (vision trouble et diminution de l’acuité visuelle), d’une augmentation parfois douloureuse du volume des seins, de troubles hépatiques (perturbations du bilan hépatique sanguin). (NDLR tous ces troubles sont-ils accessibles à un quelconque traitement, (la question est posée dans l’optique de rassurer les patients) ?) Les œstrogènes, qui historiquement ont été les premiers traitements hormonaux utilisés dans le cancer de la prostate, et qui ne sont plus indiqués que dans certaines circonstances très particulières, ou après échec des traitements précédents, peuvent mener à des troubles cardiovasculaires importants (obstruction des vaisseaux à type de thrombose veineuse, d’embolie pulmonaire…). Ces complications doivent être prévenues grâce à un traitement fluidifiant le sang 135

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(antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant). Les effets secondaires de la pulpectomie (ablation du tissu sécréteur des hormones situé à l’intérieur des testicules) rejoignent ceux des agonistes de la LHRH. N’hésitez pas à parler à votre médecin prescripteur des effets secondaires de l’hormonothérapie car il existe, dans certains cas, des possibilités d’y remédier, partiellement ou totalement.

64 • Traité par hormonothérapie, doisje suivre une surveillance particulière ? Le médecin qui prescrit l’hormonothérapie vous interroge sur les troubles ressentis du fait du traitement ou potentiellement provoqués par la maladie tumorale car il existe des traitements susceptibles d’y remédier. La bonne efficacité du traitement hormonal est par ailleurs systématiquement vérifiée par la mesure de la testostérone et du PSA dans le sang circulant. Les agonistes de la LHRH ont pour objectif de faire diminuer la testostérone jusqu’à des taux de castration (c’est-à-dire presque à un niveau non détectable). Le PSA quant à lui doit devenir le plus bas possible sous traitement (le point le plus bas s’appelle le nadir) voire se négativer (c’est-à-dire, dans le cas présent, être inférieur à 0,5 ng par ml). Il est toutefois habituel que ses taux remontent en moyenne 18 mois après l’initiation du traitement. L’urologue décide alors s’il convient de modifier le traitement en cours, et si oui, selon quelles modalités.

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65 • Qu’est-ce que l’échappement hormonal ? L’échappement hormonal se définit comme la diminution puis la disparition de la sensibilité aux hormones du tissu prostatique, sain et tumoral. Cet échappement hormonal survient habituellement entre 18 mois à deux ans après l’initiation du traitement. Il est repéré par la remontée progressive des valeurs de PSA. L’échappement hormonal est inéluctable, il peut se produire rapidement ou, au contraire, de façon très tardive dans le cours de la maladie. Lorsqu’il se produit, un changement important de stratégie thérapeutique est habituellement proposé aboutissant à une indication de chimiothérapie donc une inclusion dans un protocole d’essai thérapeutique (voir question : qu’est-ce qu’un essai clinique ?).

66 • La chimiothérapie est-elle utilisée dans le traitement du cancer de la prostate ? Jusqu’à il y a quelque mois, les produits de chimiothérapie étaient peu efficaces et mal tolérés et donc proposés très tardivement dans le cours du traitement de la maladie. Des médicaments de chimiothérapie plus actifs sont apparus récemment, notamment les taxanes. Leur efficacité a été récemment prouvée : ils contribuent à diminuer les valeurs de PSA et à augmenter la survie des patients en phase d’échappement hormonal. Ces résultats prometteurs ont conduit à tester l’efficacité de ces nouveaux produits à des stades plus précoces de la maladie : tumeur localement avancée, tumeur localisée mais à fort risque de progression ; échec du traitement par prostatectomie totale ou radiothérapie externe… Ces études sont menées dans le cadre de protocoles d’essai thérapeutique (voir question : qu’est-ce qu’un essai clinique ?), leurs résultats sont attendus très prochainement.

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67 • Comment la chimiothérapie estelle administrée ? Les produits de chimiothérapie actuellement utilisés (taxanes) sont habituellement administrés dans la circulation veineuse toutes les trois semaines ou un mois. Une séance dure la journée et se déroule en hôpital de jour dans un service de cancérologie. Le plan de traitement de départ prévoit 3 à 6 séances au terme desquelles la réponse au traitement sera réévaluée à travers les mesures du PSA et les résultats d’examens d’imagerie (scintigraphie osseuse, scanner…). La chimiothérapie est administrée habituellement par l’intermédiaire d’un petit dispositif branché sur de gros vaisseaux et implanté chirurgicalement sous la peau : les chambres implantables. Celles-ci sont placées sous la clavicule et sont presque inapparentes, en dehors d’une petite voussure sous-cutanée correspondant à la chambre d’injection (là où la perfusion est branchée par l’intermédiaire d’un cathéter). La pose de ce dispositif est faite au bloc opératoire sous anesthésie locale. Ces chambres implantables préservent la qualité des petites veines de l’avant-bras (elles évitent qu’elles ne soient altérées par les produits de chimiothérapie) et limitent les risques de diffusion des produits de chimiothérapie hors des veines.

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68 • Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie et comment y remédier ? La chimiothérapie repose surtout sur l’administration de taxanes mais ces médicaments sont rarement administrés seuls, ils sont le plus souvent combinés à d’autres molécules éventuellement hormonales. Le type de produits utilisés et le rythme de leur administration ont des répercussions sur le nombre et l’intensité des effets secondaires.

certaine fatigue, une diminution du nombre des plaquettes qui sont les cellules permettant la coagulation du sang ou une diminution du nombre des globules blancs qui luttent contre l’infection. Il est possible de pallier ces effets en administrant des produits stimulant la production des globules blancs ou en transfusant des globules rouges ou des plaquettes en cas de diminution trop importante.

Nous vous recommandons, au début de la chimiothérapie, de questionner votre médecin sur les types d’effets secondaires que vous pouvez attendre de façon à mieux les repérer et à les traiter précocement s’ils surviennent. Ces effets sont divers et diversement ressentis, pouvant aller d’une simple fatigue à des troubles sanguins majeurs. – la fatigue est fréquente, très banale en cours de traitement et d’origine multifactorielle : angoisse liée au traitement, fatigue par les trajets du domicile à l’hôpital, effet direct des médicaments. Le repos est alors préconisé ; – des nausées et des vomissements peuvent survenir en cours de séance de chimiothérapie parfois en dépit des traitements destinés à les prévenir. S’ils persistent après la séance, un relais avec des comprimés empêchant les vomissements (antiémétiques) est proposé ; – la chute des cheveux est exceptionnelle ; – la destruction des cellules de la moelle osseuse qui produisent les cellules sanguines peut mener à divers troubles sanguins : une diminution du nombre de globules rouges (anémie) se traduisant par une pâleur du teint et une 143 142

Autres traitements

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69 • Comment sont traitées les autres localisations du cancer de la prostate ?

70 • Quels sont les traitements contre la douleur ?

Les localisations tumorales autres que prostatiques sont métastatiques et intéressent essentiellement les ganglions ou l’os.

La douleur lors d’un cancer de la prostate est avant tout d’origine métastatique et majoritairement d’origine osseuse. Plusieurs types de traitements aident à en venir à bout.

À ce stade de la maladie et en l’absence de complications liés à ces métastases, le traitement repose sur l’hormonothérapie, c’est-à-dire sur la suppression des androgènes par voie médicamenteuse (agonistes de la LH-RH, antiandrogènes) ou par voie chirurgicale (castration chirurgicale) (voir questions : Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? Quelles sont les différentes modalités de l’hormonothérapie ?).

Le traitement de base est l’hormonothérapie (voir questions : Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? Quelles sont les différentes modalités de l’hormonothérapie ?).

Lorsque les métastases sont localisées au cerveau, il est possible de les traiter par une radiothérapie cérébrale (voir question : À quoi sert la radiothérapie ? Quelles sont les indications de la radiothérapie ?).

Lorsque les douleurs osseuses persistent malgré un traitement hormonal bien conduit, il est possible, de proposer des traitements complémentaires : – une radiothérapie spécifique sur le ou les sites douloureux. Elle consiste à délivrer une dose de radiothérapie de 20 grays (voir question Comment se passe la radiothérapie externe ?) sur les sites douloureux. Ce traitement n’est possible que lorsqu’il existe un nombre limité de sites douloureux (1 ou 2). ndlr : la douleur cède généralement au bout de combien de temps ? pendant combien de temps ? – une radiothérapie métabolique peut être effectuée lorsque les sites douloureux osseux sont multiples. Elle consiste à injecter dans les veines une substance radioactive qui a la propriété de se fixer électivement sur les localisations osseuses du cancer de prostate (il s’agit de radio-isotope de type Strontium 89 ou Samarium 153). L’action contre la douleur est retardée, elle apparaît au bout de 10 jours et se maintient environ 4 mois. Ce traitement ne peut être renouvelé avant 3 mois. (NDLR la radioactivité de ces substances pose-t-elle des problèmes spécifiques ?) – un traitement par biphosphonates est parfois prescrit. Ces médicaments préviennent la destruction de l’os et 147

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diminuent les douleurs osseuses et le risque de fracture. Ils sont administrés chaque mois par voie intraveineuse.

71 • J’ai mal, les douleurs ne passent pas, que faire ?

(ndlr : adoucir la réponse si possible) Outre ces traitements ciblés, des traitements contre la douleur (antalgiques) non spécifiques sont parfois utilisés pour soulager le patient, ils sont classés et choisis selon l’intensité de sa douleur (appelée aussi palier de la douleur) (voir tableau). Ces antalgiques doivent être donnés préférentiellement par la bouche, régulièrement, à horaire fixe et à bonne dose.

Si malgré les traitements hormonaux et les traitements contre la douleur (antalgiques) non spécifiques, le mal perdure (voir questions : Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? Quelles sont les différentes modalités de l’hormonothérapie ? Quels sont les traitements possibles de la douleur ?), plusieurs stratégies peuvent être envisagées pour vous soulager :

Les douleurs d’origine neurologique provoquées par la compression de nerfs par des masses ganglionnaires ou des métastases osseuses sont traitées par de faibles doses d’antidépresseurs (de la classe des tricycliques) ou d’antiépileptiques.

Palier de la douleur

Antalgiques (médicaments contre la douleur)

Types de molécules

Palier I

antalgiques non opioïdes (ne contenant pas d’opiacés)

paracétamol anti-inflammatoires non stéroïdiens

Palier II

opioïdes faibles

codéine ou dextropropoxyphène (associé à des antalgiques non opioïdes type paracétamol)

Paliers III

opioïdes forts

morphinique

– changement de palier d’antalgiques après avoir vérifié que le précédent traitement a été effectué de façon correcte c’est-à-dire à dose efficace en respectant les intervalles de temps et en prise systématique ; – le traitement approprié des sites douloureux spécifiques et les traiter de façon appropriée. En cas de douleur osseuse précise, la radiothérapie externe localisée sur le site douloureux soulage et le traitement chirurgical permet de venir à bout d’éventuelles fractures. En cas de douleur osseuse disséminée, la radiothérapie métabolique permet d’obtenir une rémission de la douleur. Les biphosphonates sont parfois associés à ces traitements (voir question Quels sont les traitements possibles de la douleur ?). (NDLR ne pensez-vous pas qu’il pourrait être utile d’évoquer ici le rôle des centres antidouleur, rôle, comment bénéficier de leur service et du soutien psychologique du psycho oncologue ou du psychiatre pour faire face à ces difficultés.)

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72 • Comment traiter les complications liées à l’évolution de la maladie ? Jour après jours, grâce aux progrès de la recherche les traitements s’améliorent. Les cancers de la prostate qui ne peuvent être guéris deviennent en quelque sorte une maladie chronique avec laquelle il est possible de mener une vie satisfaisante. Néanmoins, l’évolution de la maladie expose parfois à certaines complications qui peuvent être traitées de façon palliative. Les équipes médicales sont formées pour vous accompagner et intervenir à tous les stades de votre maladie. Les complications urinaires dues à l’évolution du cancer de la prostate sont susceptibles de se traduire de deux façons différentes : – soit par une obstruction de l’urètre à l’origine de difficultés à uriner (troubles mictionnels), c’est-à-dire une dysurie (difficulté à uriner avec nécessité de poussées abdominales, diminution de la force du jet urinaire, allongement du temps de la miction) entraînant une pollakiurie (augmentation du nombre de mictions diurnes et nocturnes), pouvant parfois aboutir à une rétention urinaire (impossibilité d’uriner). La résection transurétrale de la prostate (voir question : En pratique comment se passe la résection par voie endoscopique ?) permet d’améliorer les symptômes urinaires mais son efficacité n’est souvent que transitoire, la prolifération tumorale recommençant, les troubles urinaires peuvent réapparaître.

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– soit par une obstruction des uretères pouvant retentir sur les reins et se traduisant par une altération de l’état général (fatigue, vomissements, etc.) pouvant aller jusqu’à une insuffisance rénale. La dérivation interne ou externe des uretères permet de rétablir la fonction rénale. La dérivation interne consiste à placer dans les uretères, des reins à la vessie, des sondes qui sont laissées à demeure et

permettant l’écoulement des urines. La dérivation externe ou néphrostomie consiste à placer à travers la peau une sonde reliée aux reins et les urines sont recueillies dans une poche externe. Dans tous les cas, la décision de dériver les urines est mûrement réfléchie car ce geste souvent définitif, peut induire d’autres types de complications (infections, obstruction des sondes, nécessité de changer régulièrement les drainages…). Les complications neurologiques sont provoquées par la compression de racines nerveuses sensitives ou motrices. Elles peuvent entraîner des douleurs d’origine neurologique (type coup de poignard pourriez-vous citer des signes peutêtre moins impressionnants ?) ndlr où sont situées ces douleurs ou des troubles de la sensibilité (fourmillement au niveau des membres inférieurs, sensation de piqûre…) et de la motricité (troubles de la marche, faiblesse dans les jambes…). Cette compression doit être diagnostiquée et traitée en urgence car elle peut progresser rapidement, s’accompagnant de dysfonctionnement des sphincters localisés au niveau de l’urètre et de l’anus (à l’origine d’incontinences ?) et d’une paraplégie (paralysie des membres inférieurs). La prévention de cette complication nécessite une surveillance systématique par IRM en cas de métastases (voir question : A quoi sert la tomodensitométrie ? À quoi sert l’IRM ?). Le traitement repose sur l’injection en intraveineuse de fortes doses de corticoïdes complétées parfois par une intervention de neurochirurgie destinée à lever la compression (intervention nommée laminectomie postérieure). Une alternative à la chirurgie peut être proposée en associant les corticoïdes à la radiothérapie externe. Dans un certain cas, une castration chirurgicale (pulpectomie) en urgence peutêtre proposée pour diminuer instantanément le taux de 151 testostérone. (NDLR en quoi cela soulage-t-il la compression nerveuse)

Les troubles urinaires et sexuels

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73 • Qu’est-ce qu’une sonde urinaire ? Comment se pose-t-elle ?

contractions de la vessie ressemblant au besoin d’uriner : ces contractions peuvent être atténuées, voire supprimée, grâce à des médicaments.

La sonde urinaire est un tuyau souple et creux placé dans la vessie par l’urètre. Elle est reliée à une poche permettant de recueillir les urines. La sonde urinaire est couramment utilisée pour soulager le patient qui présente une rétention d’urine (impossibilité d’uriner), ou durant la période de cicatrisation qui fait suite à une intervention sur l’appareil urinaire (résection de prostate ou prostatectomie radicale). Elle permet également de surveiller attentivement le volume journalier d’urine. Cette sonde, qui mesure environ 25 cm de long, peut avoir plusieurs diamètres différents. Son extrémité supérieure, située dans la vessie, présente des perforations qui permettent aux urines de s’écouler ainsi qu’un ballonnet qui, une fois gonflé, empêche la sonde de se déplacer. L’extrémité inférieure de la sonde se divise en deux parties, l’une est reliée à une poche à recueil d’urine et l’autre se termine par un embout permettant de gonfler le ballonnet de la sonde une fois qu’il est positionné dans la vessie. Le système est étanche, il n’y a ni odeur, ni humidité. Lorsque la poche à urine est pleine, elle est vidée ou changée (en la déconnectant de la sonde urinaire qui elle, reste en place). La sonde urinaire est posée de manière aseptique c’est-à-dire de façon à ce qu’aucun germe ne pénètre dans la vessie. L’introduction d’un gel anesthésiant dans l’urètre limite la gêne pendant la pose qui, en elle-même, ne prend que quelques secondes.

Demander aux auteurs Illustration Q74 Photo ou illustration de sonde urinaire en place ou externe

Grâce à la sonde, la vessie est constamment vide. Le patient n’a plus la sensation de besoin d’uriner mais il peut ressentir des poussées sur sonde qui correspondent à des 155 154

74 • Comment puis-je reprendre le contrôle de ma vessie après l’intervention chirurgicale ? Le problème concerne bien souvent moins votre vessie que votre sphincter (muscle permettant de retenir les urines). Dans la majorité des cas en effet, les troubles urinaires sont en rapport avec des troubles sphinctériens et le premier des traitements consiste à effectuer une rééducation sphinctérienne. Il s’agit de renforcer les muscles périnéaux (ndlr : il y a une nécessité d’établir un lien clair entre muscles périnéaux et sphincter ?) en effectuant des exercices quotidiens de contractions du périnée conduisant à l’interruption du jet urinaire. NDLR Ces gestes vous seront enseignés par qui ? le patient pourra-t-il apprendre à les réaliser seul ?

Des troubles vésicaux à type d’hyperactivité vésicale sont observés dans les 5 % de cas. Il s’agit de contractions vésicales non contrôlées en dehors des besoins de miction et aboutissant à des pertes urinaires. L’origine de ces pertes est due à un dysfonctionnement de la vessie et non du sphincter. Le traitement passe par la prise, par voie orale (par la bouche), de médicaments appartenant à la classe des anticholinergiques. Ces molécules ont la propriété de diminuer les contractions vésicales. Elles sont contreindiquées en cas de glaucome (maladie oculaire).

Ce traitement kinésithérapique peut être complété par une rééducation avec biofeedback et électrostimulation : une sonde est placée dans le rectum et reliée à des capteurs électriques permettant de mesurer la force de contraction des muscles du périnée et de les stimuler ; elle permet au patient de prendre conscience de la fonction de son sphincter, de le remuscler, de suivre et d’apprécier la contraction volontaire des muscles périnéaux et de développer le verrouillage périnéal nécessaire au moment des efforts pour éviter de perdre des urines. Vingt séances de rééducation d’une heure environ sont prescrites dans un premier temps à raison de deux séances par semaine. Deux à trois séances de rééducation peuvent être effectuées avant l’intervention chirurgicale de façon à permettre au patient de prendre conscience de cette fonction sphinctérienne, sphincter en place. 157 156

75 • Que faire si j’ai des fuites urinaires persistantes ? Il convient d’en discuter avec l’urologue qui a réalisé l’intervention. Les troubles de la continence sont majoritairement en rapport avec une atteinte du sphincter urinaire. S’ils persistent au bout de plusieurs mois, les mécanismes de cette incontinence et l’importance de l’atteinte sphinctérienne peuvent être évalués par le biais d’un examen urodynamique (voir question : qu’est-ce qu’un examen urodynamique ?). Un an après l’intervention, les troubles urinaires persistants sont pratiquement définitifs en l’absence de traitement et ne régressent. Outre la rééducation sphinctérienne (voir question : comment reprendre le contrôle de ma vessie ?), toute une gamme de traitements permet de venir à bout d’une incontinence, même importante. – L’injection de substances de type macroplastiques ou de collagène par voie endoscopique (sous contrôle d’une caméra introduite dans l’urètre) sous l’urètre et en regard du sphincter permet de renforcer l’action de ce sphincter. Des ballons (NDLR ont-ils un nom particulier ?) peuvent être placés en lieu et place de ces molécules, ils sont gonflés en fonction de l’importance des fuites urinaires et compriment ainsi l’urètre

à-dire lorsque le sphincter urinaire naturel ne joue plus aucun rôle dans la continence. Il se compose d’un manchon gonflable placé autour de l’urètre, d’une pompe placée dans le scrotum et d’un ballon de contre-pression placé dans la cavité abdominale. Le manchon est constamment gonflé empêchant la fuite des urines. Lorsque le patient a envie d’uriner, dans les toilettes, il appuie sur la pompe dégonflant ainsi le manchon et permettant l’écoulement des urines. Le manchon, par l’intermédiaire du ballon de contre-pression, se regonfle ensuite progressivement. Ce sphincter artificiel donne de bons résultats en terme de continence (80 % de retour à une continence totale). Les traitements par thérapie cellulaire consistent à injecter des cellules musculaires pour restaurer le sphincter urinaire, ils sont en cours de développement et relèvent encore du domaine de la recherche. Chacun de ces traitements possède son indication, avant tout fonction de l’importance de l’incontinence, de l’atteinte sphinctérienne et des désirs du patient.

– la mise en place de bandelettes sous l’urètre, comme pour l’incontinence urinaire d’effort de la femme, ou au niveau du périnée a également pour fonction de comprimer l’urètre et d’empêcher les fuites urinaires. – le sphincter urinaire artificiel est réservé aux incontinences urinaires par insuffisance sphinctérienne majeure c’est158

Demander une photo partenaire de sphincter artificiel ou une illustration 159 Illustration Q76 Sphincter artificiel

76 • Qu’est-ce que l’examen urodynamique ? L’examen urodynamique permet d’évaluer la valeur fonctionnelle du sphincter urinaire et de la vessie ainsi les rapports fonctionnels entre sphincter et vessie. La valeur fonctionnelle du sphincter passe par la mesure de la force du sphincter qui s’oppose à l’écoulement d’urine en dehors de la miction. Celle de la vessie est appréciée, quant à elle, à travers les mesures de la force de contraction qui permet aux urines d’être éliminées et de l’élasticité qui permet à la vessie de servir de réservoir d’urine avant la miction. L’étude des rapports fonctionnels entre la vessie et le sphincter suppose l’appréciation : – de la force du sphincter qui s’oppose à la pression vésicale hors de la miction ; – de l’ouverture du sphincter urinaire pendant la miction ; son relâchement doit être synchrone avec la contraction de la vessie qui permet l’expulsion des urines. En pratique, l’examen urodynamique nécessite de placer dans la vessie une sonde de petite taille reliée à des capteurs de pression permettant d’enregistrer les pressions intravésicales et sphinctériennes au cours du remplissage de la vessie et de la miction dont le débit est mesuré par ailleurs. Cet examen indolore dure une heure et permet de préciser les mécanismes de l’incontinence après prostatectomie radicale notamment.

77 • Quelles aides peuvent m’être prescrites pour améliorer ma sexualité ? Le trouble de l’érection récupère plus lentement que l’incontinence urinaire, le retour à la normal peut nécessiter jusqu’à deux ans après l’intervention. Tant que l’impuissance perdure, vous pouvez avoir recours à différents traitements pour avoir des érections. Les injections intracaverneuses de dérivées de la prostaglandine peuvent être proposées. Elles provoquent artificiellement des érections et ont deux avantages : – elles permettent d’avoir des rapports sexuels précocement après l’intervention ; – en sollicitant les différents tissus de la verge elles limitent le développement d’une fibrose tissulaire qui peut, en ellemême, renforcer l’impuissance en diminuant l’élasticité des corps caverneux nécessaires aux érections. Le patient apprend lui-même à faire ses injections dans les corps caverneux de la verge. Elles se pratiquent au moment du rapport sexuel et sont peu douloureuses car l’aiguille est très fine. La dose est adaptée à chaque patient de telle sorte que la durée de l’érection ne dépasse pas une heure. Ces injections provoquent l’érection mais n’interfèrent pas avec le plaisir ressenti lors du rapport sexuel. Elles sont contre-indiquées en cas de traitement anticoagulant. Ces prostaglandines peuvent être également administrées à l’aide d’un gel introduit dans l’urètre à l’aide d’un dispositif équivalent à celui d’une seringue mais leur efficacité est moindre. 161

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Lorsque les érections naturelles réapparaissent, des médicaments de type inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 sont proposés pour améliorer la qualité des érections après chirurgie. Ils sont actifs en cas d’érection naturelle mais sans action si ces érections naturelles n’existent pas à la différence des injections intracaverneuses qui provoquent artificiellement des érections. Ils sont contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents cardiaques qui consomment des médicaments contenant des dérivés nitrés. Le vacuum est une pompe placée sur la verge qui, en aspirant, permet d’obtenir un afflux de sang dans la verge et une érection, un anneau de plastique est ensuite placé à la base de la verge pour maintenir cette érection. (NDLR où peut-on se fournir ?) Illustration Q78-1 Vacuum Une érection artificielle peut être également obtenue grâce à des prothèses péniennes « gonflables ». Placées chirurgicalement dans la verge, elles permettent, grâce à une pompe située dans les bourses, de mettre ou non le pénis en érection. La prise en charge des troubles de l’érection après prostatectomie radicale relève de l’urologue qui a pratiqué l’intervention. L’indication de ces différents traitements est fonction de l’importance des troubles de l’érection et de la demande du patient. Illustration Q78-2 Prothèses péniennes

78 • Pourrais-je encore avoir des enfants ? La prostatectomie totale suppose d’une part de retirer les deux vésicules séminales, lieu de production du liquide séminal et, d’autre part, de sectionner et ligaturer les canaux déférents chargés d’amener les spermatozoïdes des testicules à la prostate (voir question : qu’est-ce que la prostatectomie radicale ?). Dans ces conditions, même si le patient est capable d’avoir des érections après la chirurgie et de ressentir un orgasme, il n’aura pas d’éjaculation. Le rapport sexuel ne sera donc pas fécondant. Concernant les patients désireux d’avoir des enfants après une intervention chirurgicale, il est prudent de conserver du sperme avant la chirurgie. Le sperme est recueilli par masturbation et conservé congelé dans de l’azote liquide sous forme de paillettes dans les Cecos (Centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains). Une autre solution consiste à effectuer une insémination artificielle en utilisant la technique de micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI ou IntraCytoplasmic Sperm Injection). Elle consiste à effectuer une insémination artificielle en allant prélever des spermatozoïdes directement dans les testicules et en les injectant ensuite dans le noyau d’un ovule également prélevé chirurgicalement, l’ovule ainsi fécondé est ensuite réimplanté dans l’utérus. Reste que, dans la majorité des cas, l’envie d’avoir des enfants est rarement évoquée par le patient après la chirurgie. Ceci s’explique probablement par le fait que le cancer de la prostate est une tumeur de l’homme de plus de 50 ans et, qu’à cet âge, ils manifestent moins souvent ce désir. 163

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Le suivi de l’évolution

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79 • Dois-je être suivi après le traitement ? Quel que soit le type de tumeur de prostate (tumeur localisée à la glande prostatique ou tumeur métastatique) et quel que soit le type de traitement (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie, hormonothérapie, chimiothérapie…), il est nécessaire que vous soyez suivi médicalement d’une part pour évaluer de l’efficacité de votre traitement et, d’autre part, pour rechercher ses éventuels effets secondaires. En effet, si le traitement effectué n’est pas complètement efficace un autre traitement peut vous être proposé et, si des effets secondaires apparaissent, des traitements spécifiques permettront de les juguler.

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80 • Qu’est-ce que le suivi par le dosage du PSA ? La valeur de PSA est le marqueur des tumeurs prostatiques (voir question Y a-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ?). L’élévation de ce taux permet de rechercher l’existence d’une éventuelle tumeur de prostate et reflète l’importance de la masse tumorale. Plus la valeur de PSA est élevée, plus le stade de la tumeur est élevé : une valeur de PSA entre 4 et 10 ng par ml correspond à une tumeur localisée, une valeur de PSA supérieur à 50 ng par ml expose à un risque d’atteinte ganglionnaire et une valeur de PSA supérieur à 100 ng par ml doit faire rechercher l’existence d’éventuelles métastases osseuses.

Après traitement, toute nouvelle augmentation de la valeur de PSA signe une reprise évolutive de la tumeur prostatique et donc la récidive (voir question Que signifie pour moi une rémission, une récidive ?). Cette récidive, dite biologique, précède la récidive clinique (récidive repérable à l’interrogatoire ou à l’examen physique du patient). Dans le cadre de la surveillance d’une tumeur de prostate après traitement, il est inutile de doser le PSA mensuellement, la première mesure a lieu trois mois après le traitement puis de façon semestrielle puis annuellement. (NDLR si les mesures sont anormales les dosages de PSA se font-elles de manière plus rapprochée)

Quel que soit le type de traitement effectué, la réponse au traitement peut être évaluée par la surveillance de la valeur de PSA. Si le traitement est efficace, la valeur de PSA doit diminuer par rapport aux valeurs de PSA mesuré avant le traitement. Plus cette diminution est importante, plus le traitement est efficace. – après traitement d’une tumeur localisée à la prostate par chirurgie, radiothérapie externe ou curiethérapie, la valeur de PSA doit se négativer ; – après traitement hormonal d’une tumeur étendue, la valeur de PSA doit également diminuer au cours du traitement jusqu’à une valeur minimale (appelée « nadir »), voire se négativer (peut-on dire ? : revenir à un taux normal) ; (ndlr : que signifie un taux négatif ? Inférieur à quoi ?) – de la même façon, après chimiothérapie, la valeur de PSA doit également diminuer. 169 168

81 • Tous les cancers de la prostate ont-ils le même risque de rechute ?

82 • Que signifie pour moi une rémission, une récidive ?

Tous les cancers de la prostate n’ont pas les mêmes risques de rechute. Ce risque est fonction de l’agressivité de la tumeur, du stade de la maladie et de l’efficacité des traitements effectués (voir question : Existe-t-il plusieurs sortes de cancers de la prostate ?).

Il est difficile de déterminer exactement quand une personne est guérie d’un cancer. Parfois, toutes les apparences de la guérison sont là mais il subsiste quelques cellules cancéreuses indétectables. Par précaution, les médecins préfèrent donc souvent parler de rémission. Celle-ci se définit par l’absence d’évolution du cancer de la prostate après le traitement effectué.

L’agressivité de la tumeur est évaluée par le score de Gleason (voir question : Tous les cancers ont-ils le même pronostic ? Il est question de stades, de quoi s’agit-il ?) obtenu après biopsie de prostate, ou par l’étude de l’ensemble de la prostate si le patient a eu une prostatectomie totale. Le stade de la maladie est fonction de l’examen clinique (toucher rectal), mesure de la valeur de PSA avant tout traitement ainsi que les résultats de l’ensemble des examens réalisés pour effectuer le bilan d’extension (scanner abdominopelvien, scintigraphie osseuse…). Il permet de distinguer les tumeurs localisées à la prostate des tumeurs ayant franchi la capsule prostatique et ayant une extension locorégionale et des tumeurs métastatiques. Le risque de rechute est également fonction de la réponse au traitement. L’un des éléments les plus importants du reflet de l’efficacité du traitement est la diminution voire même le retour à la normale de la valeur de PSA après traitement.

La récidive est, en revanche, la reprise évolutive de la tumeur prostatique. Elle signe la réapparition d’un certain nombre de cellules cancéreuses qui ont échappé au traitement ou qui sont nouvelles. Après le traitement curatif d’un cancer de prostate (voir question : Quels sont les traitements utilisés actuellement contre le cancer de la prostate ?), la valeur de PSA dans le sang doit être égale à 0. Toute remontée de la valeur de PSA signe l’existence d’une récidive biologique : cette récidive a la particularité de n’être qu’une « signature » qui précède l’apparition de signes de récidive clinique. Elle permet ainsi de débuter un traitement complémentaire de façon extrêmement précoce Selon le type et l’évolution du cancer originel, les risques de récidives sont différents (voir question : Tous les cancers de la prostate ont-ils le même risque de rechute ?) mais, en cas de survenue, elles peuvent être traitées avec la même efficacité que la tumeur primitive. Grâce aux nouveaux traitements et à une meilleure compréhension des mécanismes de fonctionnement cellulaire, la récidive n’est plus la porte ouverte vers une issue fatale. Il est possible de vivre avec de multiples récidives. Certains cancers peuvent évoluer sur un très long terme 171

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comme des maladies chroniques, avec des périodes de soins et de rémission. Il est alors possible d’avoir une qualité de vie acceptable. Cette évolution dans la durée, qui est souvent ignorée du grand public, est très éloignée de l’idée de pronostic effroyable à court terme que véhicule trop souvent le mot cancer.

83 • Vers quels organes ma maladie peut-elle retentir ? Les tumeurs de prostate ont une évolution locorégionale, c’est-à-dire que localement, elles franchissent la capsule prostatique, envahissent les vésicules séminales puis le col de la vessie et qu’elles peuvent atteindre les organes du voisinage que sont le rectum et les muscles releveurs de l’anus. À l’extrême, elles envahissent la totalité de la cavité pelvienne (voir question Qu’est-ce que la prostate, à quoi sert-elle ?). Au cours de cette évolution locorégionale, il est possible d’observer des compressions de l’urètre générant des troubles de la miction ou des compressions des uretères à l’origine d’une insuffisance rénale (voir questions : Quelles sont les conséquences urinaires de l’intervention ?). Les tumeurs de la prostate ont aussi une évolution métastatique, avec un risque d’envahissement des ganglions et puis des os avec l’apparition préférentielle de métastases osseuses susceptible de se traduire par des douleurs ou des signes neurologiques (Voir question : Comment traiter les complications neurologiques ?). Plus tardivement des localisations secondaires (métastases) peuvent apparaître dans le foie, le poumon ou le cerveau. Des possibilités de traitements curatifs et palliatifs existent à tous les stades de la maladie (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie).

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84 • Quels sont les traitements proposés en cas de récidive ? La nature du traitement initial est revue et adaptée en cas de récidive. Cette deuxième ligne de traitement est fonction du premier traitement réalisé. En cas de chirurgie, la valeur de PSA doit être inférieure à 0,2 ng par ml (nanogramme par millilitre) après l’intervention. Toute nouvelle augmentation doit être considérée comme une récidive. La deuxième ligne de traitement envisagée est fonction des résultats de l’analyse de la prostate, de la durée de l’intervalle entre le début de la normalisation des valeurs de PSA et le début de leur augmentation, et de la vitesse d’augmentation de la valeur de PSA après chirurgie. Cette deuxième ligne peut consister en une radiothérapie, une hormonothérapie voire, dans certains cas, une hormonochimiothérapie. Après radiothérapie externe ou curiethérapie, la deuxième ligne de traitement est le plus souvent un traitement hormonal mais, dans certaines circonstances, un traitement local type ultrasons focalisés à haute intensité peut être proposé (voir question : Qu’est-ce que le traitement par ultrasons focalisés à haute intensité ?). En cas d’hormonothérapie, une nouvelle augmentation de la valeur de PSA conduit à modifier ce traitement hormonal ou à effectuer une chimiothérapie complémentaire. La chimiothérapie est un traitement proposé lorsque la tumeur n’est plus contrôlée par le traitement hormonal, c’est un traitement de dernière ligne. Mais en cas d’inefficacité, une chimiothérapie différente peut être effectuée. 175 174

La vie quotidienne

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85 • Dois-je annoncer ma maladie à mes proches ? Comment ? Lorsque vous êtes confronté à une maladie grave, vous hésitez souvent à informer les gens que vous aimez par souci de les protéger. Mais votre silence risque de renforcer les craintes et les angoisses de vos proches. Prenez garde à ne pas vous replier sur vous-même. Souvent, nous sous-estimons la capacité de notre entourage à nous comprendre et nous aider une fois le choc de l’annonce passé. Parler peut apaiser votre angoisse et celle des autres. À l’inverse, garder le secret peut contribuer à dramatiser une situation. La société évolue et il est aujourd’hui plus courant qu’autrefois de parler librement de son cancer. Votre maladie est une épreuve qui sera d’autant mieux supportée qu’elle sera vécue dans la vérité et dans l’acceptation des manifestations de détresse comme de celles de soutien. Il est important de communiquer avec la personne qui partage votre vie (ou avec votre plus proche entourage si vous êtes seul). Peut-être ne l’avez-vous pas informé de votre première consultation ? Il est bon de parler, de ne pas cacher votre anxiété et de le mettre au courant des étapes à venir. Chaque couple possède sa propre manière de fonctionner mais il paraît important d’exprimer son ressenti dès le début. Cela dit, le cancer ne supprime pas le droit au secret médical. C’est vous seul qui choisissez, à tout moment, les informations que vous souhaitez livrer. Lorsque vous décidez d’annoncer la maladie et d’expliquer son stade, son évolutivité et son type de traitement, il convient d’être le plus simple et le plus clair possible afin que l’information soit comprise et qu’elle ne génère pas de dramatisation familiale excessive. 178

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86 • Comment affronter le regard de la personne qui partage ma vie ?

87 • Comment gérer mon inquiétude ? À qui parler de mes problèmes ?

Le retentissement symbolique lié à l’atteinte de la prostate et les conséquences en particulier sexuelles des traitements ont un impact sur l’image de soi et sur la relation avec la (ou le) partenaire.

Votre angoisse est tout à fait normale dans cette situation particulière. Vous ne pouvez pas toujours partager avec vos proches, parents ou amis, les interrogations et les inquiétudes qui vous taraudent. N’hésitez donc pas à vous tourner vers les différents intervenants qui prennent en charge votre maladie, qu’ils soient médecins généralistes ou spécialistes. S’ils le jugent nécessaire ou si vous le demandez, ils pourront vous indiquer des personnes compétentes pour la prise en charge psychologique. L’oncopsychologue peut vous être d’un véritable secours dans la mesure où ce psychologue est spécialisé dans la prise en charge des personnes souffrant d’un cancer.

Il est parfois difficile pour un homme d’envisager le retour à la maison du fait des répercussions sexuelles et urinaires du traitement. Il vous faudra probablement un certain temps pour retrouver avec la personne qui partage votre vie une relation habituelle. Pour cela, il est sans doute nécessaire de mettre à plat les difficultés de chacun. Les couples partageant une vraie relation de tendresse surmontent plus facilement l’épreuve. En cas de difficultés, il est toujours possible d’obtenir de l’aide auprès d’un oncopsychologue, d’un psychiatre ou encore auprès d’associations concernées par ce sujet. Vous trouverez dans le chapitre mémo du présent ouvrage, les coordonnées des principales d’entre elles. Le fait de demander à votre la personne qui partage votre vie d’être présente lors des différentes consultations peut l’aider à accepter votre maladie et à simplifier les relations interpersonnelles à la maison.

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88 • Puis-je continuer à travailler pendant et après le traitement ?

89 • Après avoir été opéré, puis-je pratiquer un sport ?

Il n’y a aucune contre-indication médicale à poursuivre ses activités professionnelles lors d’un traitement de tumeur de prostate dans la mesure, bien sûr, où le métier exercé, le traitement choisi et les distances entre votre domicile, votre lieu de travail et le centre de traitement le permettent. Il est évident cependant que si vous subissez une prostatectomie radicale (voir question : qu’est-ce qu’une prostatectomie radicale ?), vous serez amené à cesser votre activité professionnelle pendant le mois qui suit l’intervention.

En cas de chirurgie conventionnelle, un repos d’un mois à six semaines est habituellement recommandé. Un délai incompressible d’une quinzaine de jours de repos plus ou moins strict doit dans tous les cas être respecté. Le temps de cicatrisation des muscles abdominaux étant plus long que celui de la peau, il ne faut pas se fier à la cicatrisation cutanée pour décider de reprendre une activité soutenue.

Si la reprise du travail n’est pas possible dans les mêmes conditions qu’avant la découverte et le traitement de la tumeur, il faudra entamer un dialogue avec votre médecin du travail. Vous n’avez aucune obligation à informer votre employeur ou vos collègues de votre cancer de prostate.

La voie cœlioscopique (voir question quels sont les avantages et les inconvénients de la cœlioscopie ?) permet habituellement une reprise d’activité physique plus rapide que les voies conventionnelles (rétropubienne ou périnéale) puisque les muscles n’ont pas été ouverts et que le traumatisme opératoire est moins important. La pratique d’une activité physique ou sportive est à rediscuter au cas par cas avec le chirurgien en fonction du type de voie d’abord utilisé et des suites postopératoires. Elle doit, dans tous les cas, être adaptée et faire l’objet d’une reprise progressive.

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90 • Dois-je changer d’alimentation après le traitement ? Il n’y a pas lieu de changer d’alimentation après le traitement d’un cancer de prostate car il n’a pas été prouvé qu’elle joue un rôle dans la survenue du cancer et dans l’efficacité du traitement (voir questions : le cancer de la prostate peut-il être prévenu ? quelles sont les causes du cancer de la prostate ?) (NDLR le Docteur Chapeau dit qu’il a entendu dire que les tomates cuites contenaient des substances qui protégeraient a prostate du cancer ou de ses récidives. Qu’en est-il ?). Enrichir ce passage. (ndlr : dans la Q93 il y a marqué que l’alimentation grasse est mauvaise pour la prostate. N’est-il pas le moment de dire aux gens de manger équilibré ?)

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91 • Quelles sont les dispositions du droit du travail et du droit de l’Assurance-maladie dans mon cas ? Les tumeurs de prostate sont des maladies qui figurent sur la liste des trente affections de longue durée (ALD) et qui donnent droit à une exonération du ticket modérateur et à une prise en charge à 100 % par l’Assurance-maladie. Les traitements, les examens complémentaires et la surveillance réalisés dans le cadre d’un cancer de prostate sont donc remboursés à 100 %. La réglementation du travail prévoit des aménagements concernant le temps de travail, les indemnités journalières et les soins nécessaires après la consolidation. Comme ces dispositions dépendent de nombreux facteurs dont votre profession, votre statut (salarié du public ou du privé, artisan…), votre employeur, votre caisse d’Assurancemaladie, le mieux est de vous faire aider par une assistante sociale. Vous pouvez la rencontrer au sein de l’hôpital, de votre organisme d’Assurance-maladie ou dans votre commune. (NDLR dans certaines entreprises ?)

92 • En cas de besoin, comment obtenir des aides pour la vie quotidienne ? Différentes aides à domicile peuvent vous être attribuées (aide ménagère à domicile…) avez-vous d’autres exemples, ??? Prenez contact avec l’assistante sociale du centre (ce n’est pas clair : de quoi parle-t-on ? de l’établissement, du service, ?) qui vous suit ou celle de votre mairie afin de connaître celles auxquelles vous pouvez prétendre ainsi que la manière de les obtenir. Vous décharger de certains soucis quotidiens peut vous aider à mieux supporter votre éventuelle fatigue et donc à vivre mieux.

Le mi-temps thérapeutique (NDLR pourriez-vous en quelques mots expliquer ce que c’est ?) est possible dans certains cas, il peut permettre une reprise progressive du travail. Il vous appartiendra d’en parler au médecin du travail de votre entreprise.

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Nouveaux traitements

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93 • Le cancer de la prostate peut-il être prévenu ?

94 • Le dépistage va-t-il encore progresser ?

L’alimentation est un des facteurs incriminés dans la prévention du cancer de prostate. Ce concept repose sur les différences d’incidence (nombre de nouveaux cas annuels) de ce cancer observées entre des populations où l’alimentation est diamétralement différente. Il a été constaté en effet que les populations japonaises ayant migré aux Etats-Unis ont un risque de cancer de la prostate plus élevé que les populations restées au Japon et que le Japon, voyant ses habitudes alimentaires changer vers des habitudes alimentaires équivalentes à celles des pays occidentaux, voit son incidence de cancer de la prostate augmenter. L’obésité serait un facteur de risque du cancer de prostate, ainsi que l’alimentation riche en graisses et en particulier en graisses saturées (ou graisses animales).

La difficulté du dépistage (voir question : Y a-t-il des moyens de dépister ce cancer précocement ?) est de distinguer le cancer de prostate qui va évoluer cliniquement vers une véritable maladie de celui qui ne se développera pas de façon à ne pas traiter des patients qui n’en ont pas besoin. Ce concept est fondé sur le fait que le cancer de la prostate est un cancer lié à l’âge : 80 % des hommes de 80 ans ont des cellules tumorales dans la prostate mais n’ont pas de « cancer de prostate en tant que maladie ».

Les isoflavones du soja, le lycopène contenu dans la tomate, la vitamine E, le sélénium par ses activités antioxydatives et la vitamine D seraient des éléments protecteurs du cancer de prostate (NDLR Question Éric : alors pourquoi ne pas conseiller la consommation de tomates (cuites ?) à la question 96 ?) Un médicament de la classe des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, a été testé comme agent de prévention du cancer de prostate. Les premières analyses montrent que ces cancers sont moins fréquents chez ces hommes, mais plus agressifs (score de Gleason plus élevé).

Les progrès attendus en matière de dépistage de la prostate sont de deux ordres : – le premier est de savoir s’il faut ou non réaliser un dépistage systématique (le dépistage actuel n’est pas un dépistage de masse, il se fait à l’échelle individuelle). Les résultats de deux études, l’une européenne, l’autre américaine, concernant le bien-fondé du dépistage systématique du cancer de prostate sont attendus d’ici 2007 et 2008, ils devraient permettre de déterminer des outils de dépistage systématique optimaux ; – le deuxième est de pouvoir différencier définitivement, chez les patients chez qui a été dépisté un cancer de prostate, les formes à haut risque de progression des formes non significatives, les premières devant être « préventivement » traitées, les secondes pouvant être simplement surveillées.

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95 • Quels progrès puis-je attendre de la chirurgie, de la radiothérapie, de l’hormonothérapie ? Les traitements du cancer de la prostate, qu’ils fassent appel à la chirurgie, à la radiothérapie ou à l’hormonothérapie, ont particulièrement évolué depuis dix ans. Leurs indications sont mieux précisées, leurs effets secondaires sont moindres ou mieux pris en charge et ils sont, pour certains, instaurés à des stades moins évolués du cancer du fait des progrès du dépistage, limitant ainsi le nombre des complications. La chirurgie par cœlioscopie (est-ce la même chose que la laparoscopie ?) permet une invasive (les incisions sont beaucoup plus petites qu’avec les méthodes chirurgicales ou radiothérapiques traditionnelles ndlr : il y a des incisions pour la radiothérapie ?) ce qui simplifie les suites opératoires : diminution de la douleur et des pertes sanguines, reprise précoces des activités. La radiothérapie conformationnelle (voir question : Qu’est-ce que la radiothérapie externe ?), en ciblant mieux la prostate, autorise, quant à elle, la délivrance de plus hautes doses. Dans l’avenir, la prise en charge multidisciplinaire des tumeurs de prostate et l’association de ces différents traitements en fonction des caractéristiques de la tumeur et de l’état du patient, devraient encore progresser tant en matière de résultats que de diminution des effets secondaires en particulier urinaires et sexuels. (NDLR y a-t-il des progrès en hormonothérapie)

96 • J’ai appris qu’il existait de nouveaux médicaments contre le cancer de la prostate. Quels sont-ils en 2006 ? Depuis 2005, de nouveaux médicaments sont apparus qui permettent de réaliser des chimiothérapies : les taxanes (voir question : La chimiothérapie est-elle utilisée dans le traitement du cancer de la prostate ?). Ces médicaments sont devenus la référence du traitement des tumeurs prostatique en cas d’hormono-échappement, c’est-à-dire lorsque le traitement hormonal n’est plus efficace (voir question : qu’est-ce que l’hormonothérapie ?). Des études sont en cours pour savoir si, prescrits avant ou après des traitements par chirurgie ou radiothérapie, ils seraient efficaces à des stades plus précoces de la maladie, en particulier au stade localisé. L’intérêt, à ce stade, d’une chimiothérapie complémentaire chez les hommes traités par chirurgie ou radiothérapie mais identifiés comme présentant un haut risque de récidive du fait d’une tumeur identifiée comme agressive, est aujourd’hui particulièrement étudié. Ce traitement complémentaire dit adjuvant compléterait alors le traitement de première intention de façon à limiter ces risques de récidive. De même, l’intérêt d’une chimiothérapie précoce avec ou sans hormonothérapie est étudié pour les cas de récidive après chirurgie ou radiothérapie. D’autres voies thérapeutiques en particulier dans le cadre du cancer à un stade avancé échappant à l’hormonothérapie sont en cours de développement.

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97 • Qu’est-ce que les biothérapeutiques ? Les biothérapeutiques ciblées (aussi appelées traitements biologiques ciblés) visent à corriger spécifiquement une ou plusieurs anomalies propres aux cellules cancéreuses. Dans le futur, elles pourraient bouleverser le traitement des cancers. En matière de cancer de prostate, ces traitements reposent sur la thérapie génique qui permet de modifier le patrimoine génétique des cellules. De nombreuses molécules sont en cours de développement. Leur utilisation ne dépasse pas toutefois, pour l’instant, le cadre de la recherche.

98 • Qu’est-ce que le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité ? Le traitement par ultrasons focalisés de haute intensité, encore appelé HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) par les Anglo-Saxons, consiste à diriger un faisceau d’ultrasons, c’est-à-dire d’ondes de forte intensité sur la prostate sous contrôle échographique. Ces ultrasons agissent en tuant les cellules cancéreuses qui sont ensuite éliminées par les voies naturelles. Ce traitement est associé à une résection transurétrale de prostate pour diminuer le risque de rétention d’urine après l’intervention (voir question En pratique comment se passe la résection par voie endoscopique ?) Le traitement est réalisé sous anesthésie générale et dure environ une heure. Une sonde échographique contenant le générateur d’ultrasons est placée au contact de la prostate dans le rectum. Sous contrôle visuel échographique et sous contrôle informatique, les ultrasons sont délivrés sur la prostate à traiter. Un système de refroidissement par l’eau limite les effets de la montée locale de la température au niveau du rectum et de l’urètre. Le patient conserve une sonde vésicale pendant 24 à 48 heures. Actuellement, les indications du traitement par ultrasons focalisés concernent trois types de patients : – les patients de plus 70 ans ayant une espérance de vie de plus de 7 ans et présentant une tumeur localisée, une prostate peu volumineuse et des contre-indications au traitement chirurgical (voir question : quelles sont les contreindications du traitement chirurgical ?) ; 195

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– les patients qui ont eu un premier traitement par radiothérapie externe pour une tumeur localisée à la prostate et qui présentent une récidive uniquement dans la prostate ; – les patients qui ont déjà été traités par HIFU mais dont le cancer n’a pas été totalement éliminé grâce à ce traitement. L’efficacité de l’HIFU est comparable à celle des autres traitements pour ces trois types de patients. Le recul limité des études ne permet pas d’affirmer, pour le moment, qu’il est équivalent aux autres traitements des tumeurs localisées de la prostate (pour la chirurgie ou la radiothérapie, le recul est plus long : 15 ans). Il s’agit donc d’une technique alternative dont les indications sont particulières ; elle ne remplace pas, pour le moment, les traitements chirurgicaux ou radiothérapiques classiques.

99 • Qu’est-ce que la vaccinothérapie ? La vaccinothérapie est un traitement qui consiste à stimuler les défenses immunitaires du patient en le vaccinant. Dans le cancer de prostate, les vaccins utilisés stimulent la réaction contre les cellules porteuses des antigènes du PSA, c’est-à-dire contre les cellules tumorales. Ils sont créés à partir de virus artificiels qui sont porteurs de l’antigène du PSA (ces virus dits recombinants atténués ont perdu leur potentiel de nuisance et sont utilisés comme simples vecteurs de l’antigène qui stimule la réaction immunitaire) (voir question Qu’est-ce que le dosage du PSA ?). Pour l’instant, la vaccinothérapie n’a été utilisée que dans le cadre de la recherche chez des patients présentant des cancers de prostate ne répondant plus à l’hormonothérapie. Les résultats sont prometteurs, mais l’efficacité de ce traitement n’est pas encore validée.

Illustration Q99 Photo

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100 • Qu’est-ce que la cryothérapie ?

permettent de mieux délivrer la cryothérapie et devraient faire diminuer ces effets secondaires.

La cryothérapie est un traitement par le froid. Utilisée il y a quarante ans, elle connaît un regain d’intérêt grâce au développement des outils informatiques qui permettent de mieux repérer et contrôler les zones où est délivré le froid. Le traitement consiste à provoquer la mort des tissus cancéreux à l’aide d’une sonde de qui délivre des températures de – 50 °C à – 70 °C. Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale. Une sonde échographique placée dans le rectum permet de repérer la prostate, de surveiller l’implantation des sondes de cryothermie et le processus de cryothérapie. Des capteurs thermiques sont positionnés au niveau du périnée et de la prostate et une sonde urinaire est installée permettant de délivrer du liquide chaud dans la vessie et l’urètre pour protéger ces organes. Sous contrôle échographique et sous contrôle des différents indicateurs thermiques, la congélation de la prostate est effectuée par 6 aiguilles de cryothermie placées dans la prostate, à distance de l’urètre (la vessie et le rectum étant protégés par le liquide chaud). La sonde urinaire est conservée ensuite pendant deux semaines. Cette technique est réservée aux patients ne relevant pas d’un autre traitement, en particulier chirurgical, ou en cas de récidive locale après échec d’une première ligne de traitement par radiothérapie externe (voir question : qu’estce que la radiothérapie externe ?) ou par curiethérapie (voir question : qu’est-ce que la curiethérapie ?). Ce traitement n’est pas dénué d’effets secondaires : incontinence, impuissance, douleurs périnéales et rectales, risque de fistule (communication) entre l’urètre et le rectum. Néanmoins, les nouveaux outils informatiques et le repérage échographique

Photo de cryothérapie

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101 • Que puis-je attendre de la recherche génétique ? La recherche génétique a un rôle important à jouer dans le dépistage des cancers de prostate héréditaires ou familiaux (un ou plusieurs parents proches sont atteints d’un cancer de prostate) (voir question : Quelle est la cause du cancer de la prostate ? Existe-t-il des prédispositions génétiques ou familiales ?). Lorsque les gènes prédisposant au cancer de prostate auront été localisés et identifiés, il sera alors possible de repérer chez les hommes susceptibles d’avoir un cancer de prostate d’origine héréditaire ou familiale, les porteurs de ces gènes. Ceux qui le seront, devront être surveillés très attentivement. Une fois ces gènes connus, il sera possible d’identifier plus formellement les mécanismes conduisant au développement du cancer de la prostate et d’envisager de nouveaux traitements. Dans les cas de cancers sporadiques (aucun parent proche atteint), la surveillance ne peut être ciblée (il n’est pas possible de sélectionner les personnes ayant un risque particulier d’être atteintes).

102 • Qu’est-ce qu’un essai clinique ? Dans le cadre d’une tumeur de prostate comme dans le cadre de toute autre maladie, il peut être nécessaire d’évaluer ou de comparer différents types de traitements pour mieux préciser leurs indications. L’essai clinique consiste à évaluer ces traitements. Il peut être proposé à un patient atteint d’une maladie dont les caractéristiques correspondent à des critères particuliers qui permettent son inclusion, c’est-à-dire sa participation à de telles études. L’essai clinique obéit à un certain nombre de règles respectant les lois de bioéthique, l’une des plus importantes est l’information du patient. Le médecin en charge de l’essai doit exposer au patient le pourquoi et le comment de cette étude. Ce dernier est totalement libre de choisir de participer ou non à l’essai clinique. Il ne peut être inclus dans cette étude sans son consentement libre et éclairé. S’il choisit d’y participer, il peut s’en retirer à tout moment s’il le désire. Tous les essais cliniques sont contrôlés par une législation extrêmement précise et se font sous couvert de comités de recherche et d’éthique. En participant à ces essais, vous contribuez à mieux préciser les indications de tel ou tel traitement.

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MĂŠmo

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Les bons réflexes Les signes qui doivent vous amener à consulter

Préparer sa consultation chez l’urologue

Le cancer de la prostate, y compris à des stades parfois évolués, n’occasionne souvent aucun symptôme. Il est donc important de respecter les consignes de dépistage données par l’Association française d’urologie (AFU). Elle recommande un dosage de PSA et un toucher rectal à partir de 50 ans voire à partir de 45 ans en cas de facteur de risque (origine africaine ou antillaise, antécédents familiaux).

Être capable d’informer l’urologue de ses antécédents familiaux : cas de cancer prostatique chez le père ou chez des membres de la famille en ascendance directe.

À un stade plus évolué, le cancer de la prostate occasionne parfois des troubles mictionnels se traduisant par des difficultés à émettre les urines, des douleurs pelviennes et périnéales et des douleurs osseuses en cas de métastases.

Ne pas oublier d’apporter les résultats des dosages de PSA réalisés antérieurement. Se préparer à ce qu’une mesure du flux urinaire soit réalisée par l’urologue : sa pratique supposant d’avoir envie d’uriner, il est utile de commencer à boire chez soi ou de venir avant l’heure de la consultation pour boire sur place. Le toucher rectal étant tout à fait indispensable pour diagnostiquer et évaluer l’évolution des maladies prostatiques, il faut se préparer à ce que l’urologue le propose.

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Les bons réflexes Après la prostatectomie totale, les signes qui doivent vous alerter

Pendant ou après la radiothérapie, les signes qui doivent vous alerter

Les signes qui doivent vous amener à consulter l’urologue : - pendant combien de temps est-il habituel de trouver du sang dans ses urines ou dans son sperme ? quand faut-il s’inquiéter ? - vous ne parlez pas des infections possibles ? hématomes ? - Une diminution progressive de la force d’évacuation du jet urinaire : elle peut correspondre à un rétrécissement de l’anastomose (pourriez-vous trouver un synonyme ou un autre terme plus banal, svp) réalisée entre l’urètre et la vessie. - Une aggravation de l’incontinence urinaire : Elle doit être décrite et évaluée. Si elle s’améliore habituellement au cours des six premiers mois, elle peut s’aggraver avec le temps, témoignant d’une diminution progressive du tonus du sphincter vésical (muscle qui permet de contrôler la sortie de l’urine). - Les difficultés à l’érection doivent conduire à consulter un à trois mois après l’intervention.

Il faut être particulièrement attentif aux signes liés à l’inflammation de la vessie ou du rectum.

Les troubles digestifs : – émission de sang dans les selles ; – gros besoin d’aller à selle ; – diarrhées ; – douleurs abdominales…

Les signes qui vous inquiètent doivent être décrits à l’urologue au cours d’une consultation programmée ou par téléphone en cas d’urgence.

Les bons réflexes

Les troubles urinaires : – augmentation de la fréquence des besoins d’uriner ; – impériosité mictionnelle ; – difficulté à émettre les urines ; – présence de sang dans les urines…

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Les bons réflexes

Les effets secondaires de l’hormonothérapie qui doivent être signalés entre autres à l’urologue : – les bouffées de chaleur (comme une femme à la ménopause) ; – la diminution de la libido (diminution de l’attirance sexuelle, diminution de la qualité des érections, voire disparition de ces érections) ; – les transformations physiques : diminution de la pilosité, amincissement cutané, modification de la répartition des graisses vers les cuisses et la partie supérieure du torse avec possibilité de gynécomastie (augmentation parfois douloureuse du volume des seins) ; – la diminution de l’acuité visuelle ; – les difficultés à la digestion (à préciser je crois ?) ; – les fractures de la colonne vertébrale (plus que celles des os périphériques) ; – les douleurs osseuses parfois révélatrices de métastases.

Les grandes règles de la surveillance La surveillance de l’efficacité du traitement suppose : - une mesure régulière du PSA (habituellement tous les 6 mois, mais les délais peuvent être adaptés au cas par cas), - une mesure de la testostérone à quel rythme ? pour s’assurer de la bonne efficacité de l’hormonothérapie ; - une scintigraphie osseuse ou scanner abdominopelvien en cas d’apparition de douleurs osseuses ou d’augmentation progressive et significative du PSA ; - la surveillance des effets secondaires liés au traitement (voir : les signes qui doivent vous alerter après la prostatectomie pendant et après la radiothérapie, pendant ou après l’hormonothérapie).

Les bons réflexes

Pendant ou après l’hormonothérapie, les signes qui doivent vous alerter

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Association française d’urologie (AFU) 12 rue de la Croix Faubin 75577 Paris cedex 11 Tél. 01 44 64 15 15 Fax 01 44 64 15 16 afu@colloquium.fr L’AFU regroupe 991 urologues français, elle est la seule société savante représentative de la profession. Ses actions sont basées sur trois missions principales : l’enseignement (séminaires, stages, congrès…), la recherche (travaux scientifiques, publications, conseils scientifiques) et le progrès dans la pratique (recommandations, fiches d’information, évaluation). Association d’aide aux personnes incontinentes (AAPI) 5 avenue Maréchal Juin 92100 Boulogne Tél. 01 46 99 18 99 Fax 01 46 99 18 85 aapi@9online.fr Cette association animée par des bénévoles a été créée par des professionnels de la santé désireux de faire connaître aux incontinents les possibilités qui s’offrent à eux pour améliorer leur qualité de vie. Institut national du cancer (Inca) 52 avenue André Morizet 92512 Boulogne Billancourt cedex Tél. 01 41 10 50 00 contact@institutcancer.fr Véritable tour de contrôle de la lutte contre le cancer en France, l’Inca observe et évalue le dispositif de lutte contre le cancer, définit les référentiels de bonne pratique, informe les professionnels et le public, participe à la mise en place d’actions de formation, met en œuvre des actions de recherche et de lutte contre le cancer et réalise à la demande des ministres concernés toute expertise.

Ligue nationale contre le cancer 14 rue Corvisart 75013 Paris Fax 01 43 36 91 10 Information, prévention et dépistage : prevention@ligue-cancer.net Documentation :doc@ligue-cancer.net Première association française de lutte contre le cancer, créée en 1918, la Ligue fédère 103 Comités départementaux et apporte un soutien financier à la recherche médicale. Elle s’occupe d’éducation à la santé, de prévention et de dépistage et organise des actions solidaires pour (et avec) les malades. Cancer info service N° Azur 0 810 810 821 (prix d’un appel local) Ce numéro azur géré par la Ligue contre le cancer permet aux patients et à leur entourage de dialoguer avec des professionnels capables de les écouter et de les informer sur le cancer ou sa prévention. Ce service, accessible à tous, s’engage à respecter l’anonymat. Groupe coopérateur multidisciplinaire en oncologie (Gercor) 22 rue Mahler 75004 Paris Tél. 01 40 29 85 00 Fax 01 40 29 85 08 gercor@gercor.com Le Gercor est constitué d’un réseau multidisciplinaire de plus de 450 médecins répartis en France et dans le monde. Sa mission exclusive est la recherche clinique en oncologie. Ses médecins ont un objectif unique : l’innovation thérapeutique, c’est-à-dire soigner leurs patients avec des traitements de pointe utilisant des armes thérapeutiques nouvelles, dans le souci d’une meilleure efficacité et tolérance. Gercor contre le cancer (GCC) 22 rue Malher 75004 Paris Tél. 01 40 29 85 00 Association dont le but est d’améliorer les soins aux patients cancéreux notamment par la collecte de dons finançant des projets contribuant à la lutte contre le cancer.

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Les adresses - Le kiosque

Les adresses

Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) 101 rue de Tolbiac 75013 Paris Tél. 01 44 23 04 04 Fax 01 45 84 66 82 infocom@fnclcc.fr Cette fédération médicale, patronale et scientifique, défend les intérêts des 20 centres régionaux de lutte contre le cancer. Ces établissements de santé dédiés au traitement des cancers assurent des missions de prévention, de recherche, d’enseignement et de soins. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Avenue Mounierlaan, 83/11 Brussel 1 200 Bruxelles - Belgique Tél. + 32 2 774 16 11 Fax + 32 2 772 35 45 eortc@eortc.be Association internationale à but scientifique et non lucratif, son but est de promouvoir, coordonner, analyser et publier des recherches cliniques en cancérologie. Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) 45 rue des Saints-Pères 75006 Paris Tél. 01 40 15 92 05 La Société française de radiothérapie oncologique a été créée en 1990. La SFRO, ouverte aux médecins, physiciens, biologistes, dont l’activité principale est l’oncologie et la radiothérapie, regroupe en 2000 la quasi-totalité des radiothérapeutes français en exercice. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) 42 boulevard de la Libération 93203 Saint-Denis cedex Tél. 01 49 33 22 22 Fax 01 49 33 23 90 inpes@inpes.sante.fr L’établissement public, placé sous la tutelle du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, a pour missions : l’expertise et le conseil en matière de santé, le développement de l’éducation pour la santé et la mise en œuvre des programmes de prévention.

Le kiosque La Prostate après 40 ans Guy Vallancien, éditions du Rocher, 2003 Pour en savoir plus sur les risques du cancer de la prostate, l’adénome de la prostate, les traitements actuels. Cancer de la prostate : Prévenir, détecter et traiter Olivier Cussenot, Georges Fournier, Roland Muntz, éditions John Libbey, 2004 Cet ouvrage éclaire les hommes sur le dépistage du cancer de la prostate, mais aussi sur le cancer prostatique déclaré. Tout savoir sur la prostate Bernard Debré, éditions Favre, 2001 L’ouvrage expose les notions d’anatomie de cet organe, rassemble les informations sur les maladies de la prostate, les symptômes, les examens et les traitements. Les hommes aussi ont leurs secrets… Guy Vallencien, éditions du Rocher, 1998 L’auteur lève le voile sur cet organe méconnu et livre avec humour son point de vue sur les décisions de santé publique. Ma prostate chérie René Delbuquet, 1998 Pour partager le témoignage d’un homme de 65 ans, de la révélation de son cancer de la prostate jusqu’à sa phase postopératoire. L’opération du cancer de la prostate Chantal Barre, éditions Masson, 2002 Appartenant à la collection Expliquez-moi docteur… ce guide détaille étape par étape cette opération. Le cancer de la prostate, Tout comprendre pour tout savoir Emmanuel Cuzin, François Desgrandchamps, éditions Manise, 2005 Pour mieux comprendre la maladie et ses traitements… Ouvrage illustré par Philippe Delestre.

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Un de vos proches et atteint d’un cancer, comment l’accompagner ? Répondre à vos questions sur le cancer Les traitements des cancers Savoir préparer sa consultation avec son médecin L’alimentation de l’adulte traité pour un cancer La douleur chez le patient atteint d’un cancer Avoir un cancer après 70 ans, comment le vivre ? Les essais thérapeutiques Ces documents sont disponibles auprès de la Ligue contre le cancer.

La force de guérir Édouard Zarifian, édition Odile Jacob

Comprendre le cancer de la prostate Fédération Nationale des centres de lutte contre le cancer (FNLCC) Ce guide de la collection SOR Savoir Aptient est édités par la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Il est disponible auprès des centre de lutte contre le cancer.

Les sites www.urofrance.org Le site de l’Association française d’urologie (AFU) www.uropage.com Site indépendant sur l’urologie à destination du patient www.aapi.asso.fr Le site de l’Association d’aide aux personnes incontinentes (AAPI) www.prostate.fr Le site des maladies de la prostate www.e-cancer.fr Le site de l’Institut national du cancer www.ligue-cancer.asso.fr Le site de la Ligue contre le cancer www.canceronet.com Le site du Gercor, groupe coopérateur multidisciplinaire en oncologie www.inpes.sante.fr Le site de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

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Prostate : préjugés et peur du cancer Organe dont les fonctions et les maladies ne sont vraiment connues que depuis le début du XXe siècle, la prostate véhicule aujourd’hui encore beaucoup d’idées fausses et de craintes dans la population masculine. Or un homme sur dix aura un jour une infection de sa prostate, deux sur trois seront affectés d’une hypertrophie bénigne de cette glande et enfin, réel problème de santé publique dont nous prenons seulement maintenant la mesure, le cancer de prostate atteint un homme sur huit. Pourquoi, malgré la fréquence de ces maladies et la médiatisation qui accompagne le cancer de prostate, cette glande reste-t-elle l’objet de tant de questions et de préjugés ? Pourquoi les hommes hésitent-ils à se faire examiner la prostate ? Il y a d’abord le défaut de préparation et de sensibilisation aux maladies de la prostate avant l’âge charnière de cinquante ans, alors que les femmes sont suivies depuis leur jeune âge à toutes les étapes de leur vie génitale et sexuelle (règles, contraception, grossesse, dépistage des cancers du sein et de l’utérus, ménopause…) ; par ailleurs, ces maladies de la prostate gardent encore à tort la réputation de ne concerner que l’homme âgé, d’où l’absence de perception d’une menace potentielle ; enfin, la crainte du toucher rectal, qui est en fait un examen rapide et indolore, peut contribuer à une certaine passivité vis-à-vis du contrôle de sa prostate. La principale résistance, analysée par une enquête AFU-IPSOS, est représentée par la symbolique de virilité associée à la prostate, qui réunit pouvoir de séduction, sexualité, jeunesse, puissance… avoir un problème de prostate, en particulier un 216

cancer, peut être vécu comme une rupture entre la plénitude de la masculinité et le développement d’une vulnérabilité assortie de tout un cortège de troubles urinaires et sexuels. Cela s’avère particulièrement sensible dans la démarche active, qu’implique le dépistage du cancer puisqu’il s’agit de rechercher une maladie inapparente, sans symptôme. Les hommes les plus enclins à se faire dépister sont avant tout ceux qui ont des antécédents familiaux de cancer de prostate et ceux qui ont reçu une information détaillée sur les avantages et inconvénients du dépistage. La perception du bénéfice personnel d’un diagnostic précoce avec possibilité, à ce stade du cancer, d’un traitement offrant les plus grandes chances de guérison, de même que le réconfort psychologique apporté par le sentiment de « réassurance » éprouvé lorsque la prostate est saine, entrent dans la logique d’information, qui doit encadrer le dépistage, tel que le recommande l’Association Française d’Urologie depuis 2002. La demande d’information est d’ailleurs une constante exprimée par les patients lors des États Généraux de la Santé et elle a été largement prise en compte dans le Plan Cancer 2003-2007. Pour le dépistage du cancer de prostate, comme pour les autres cancers, les patients sont demandeurs d’une information personnalisée par rapport à leurs propres risques ; une fois le cancer connu, ils sont dans l’attente d’une information claire, hiérarchisée sur le stade de la maladie, le pronostic, les options de traitements et leurs effets secondaires. Les conditions de l’annonce « de la mauvaise nouvelle » représentée par la découverte du cancer intègrent un temps d’explications adaptées aux connaissances et à la personnalité du patient ; cela facilite la possibilité pour le patient et sa partenaire d’avoir un rôle actif dans la prise de décision du traitement et l’acceptation du programme de soins. Les traitements actuels par chirurgie ou radiothérapie, de plus en plus perfectionnés, ont pour objectif premier de s’attaquer le plus efficacement possible au cancer, mais 217

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Les sites - En savoir plus

prennent aussi en considération la qualité de vie et la préservation des fonctions sexuelles et urinaires, ce d’autant que le cancer est traité à un stade débutant.

Glossaire

Clémenceau a dit un jour : « La vie m’a appris qu’il y a deux choses dont on peut très bien se passer : la présidence de la République et la prostate » ; il est possible de bien vivre après une ablation partielle de la prostate pour hypertrophie bénigne. Il est aussi possible de très bien vivre après une prostatectomie totale pour cancer. Pour la Présidence de la République, c’est un autre débat…

Adénocarcinome : tumeur cancéreuse touchant un tissu glandulaire. Adénome : tumeur bénigne touchant un tissu glandulaire. Adénomectomie : ablation chirurgicale d’un adénome. Adénopathie : anomalie tissulaire d’un ganglion provoquée par son infiltration par une tumeur maligne ou par une réaction inflammatoire.

Agoniste (analogue) : un analogue de la LHRH, par exemple, est une molécule proche de la LHRH et capable d’en reproduire les effets. Anatomopathologie : science de l’analyse des tissus anormaux. Androgène : hormone masculine. Anti-androgène : molécule agissant contre les hormones masculines. Antigène : protéine caractéristique de la membrane d’une cellule. Antigène Prostatique Spécifique (PSA) : molécule servant à fluidifier le sperme et se retrouvant en faible quantité dans le sang circulant. À une certaine valeur, elle peut faire

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Chirurgie des implants

Adjuvant : terme utilisé pour décrire un traitement complémentaire permettant de compléter l’efficacité d’un premier traitement.

suspecter la présence d’un cancer de la prostate.

conduits.

Bilan d’extension : série d’examens complémentaires (biologique et radiologique) permettant de savoir si le cancer est toujours limité à son organe d’origine ou s’il est accompagné de métastases, et d’établir son stade d’évolution.

Cancer Primitif : cancer né dans l’organe où il est découvert.

Bilan préthérapeutique : il inclut le bilan d’extension et un certain nombre d’examens, notamment biologiques, permettant d’autoriser le début d’un traitement (numération formule sanguine, bilan hépatique par exemple). Biopsie : prélèvement de tissu réalisé avec ou sans anesthésie, soit à l’aide d’une aiguille spéciale à travers la peau (voie transcutanée) ou une muqueuse (voie transmuqueuse) comme dans le cas de la prostate, soit au cours d’un geste chirurgical. Le prélèvement tissulaire sera analysé au microscope par l’anatomopathologiste pour établir un diagnostic. Canal déférent : conduit anatomique allant du testicule à l’urètre et permettant le passage des spermatozoïdes au moment de l’éjaculation. Les deux canaux déférents (droit et gauche) sont sectionnés pour réaliser la prostatectomie totale. Canal éjaculateur : conduit anatomique réunissant le canal déférent et le canal drainant la vésicule séminale et qui permet l’évacuation vers l’urètre des sécrétions de ces deux

Carcinome : terme général décrivant les tumeurs cancéreuses touchant un tissu non glandulaire comme la peau par exemple. Cryoablation : procédure de destruction tissulaire utilisant le froid. Curage ganglionnaire/Curage des ganglions : intervention chirurgicale dont l’objectif est l’ablation des ganglions autour d’un organe pour réaliser leur analyse anatomopathologique. Cystoscopie : examen réalisé par les voies naturelles (par l’urètre) pour inspecter l’intérieur de la vessie. Épididyme : partie du canal déférent permettant de collecter les spermatozoïdes au niveau du pôle supérieur du testicule. Examen anatomopathologique : ensemble des techniques d’anatomopathologie utilisées pour aboutir à un diagnostic. Examen clinique : interrogatoire et ensemble des gestes (inspection, auscultation, palpation, percussion) qui permettent d’aboutir à un diagnostic. 221

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Bilan diagnostique : série d’examens complémentaires (biologique et radiologique) permettant avec l’examen clinique de découvrir la maladie à l’origine des signes décrits par un patient.

Cancer Secondaire : cancer dont les cellules ne sont pas originaires de l’organe où il est découvert et correspondant à une métastase d’un cancer localisé ailleurs. Dans certains cas, l’analyse anatomopathologique permet de découvrir l’organe d’origine.

Examen extemporané : analyse au microscope de tissus prélevés au cours d’un acte chirurgical ou biopsique dont la particularité est d’être réalisé en cours d’intervention, ce qui permet éventuellement d’adapter ou de compléter la chirurgie. Examen histopathologique : examen au microscope des tissus prélevés par chirurgie ou biopsie et réalisé par un médecin spécialisé. C’est le seul examen qui permet d’affirmer l’existence d’un cancer. Examen microscopique : terme général décrivant l’examen au microscope de tissus, de cellules ou de liquides biologiques en vue d’une analyse histopathologique ou bactériologique.

Hémospermie : ce terme caractérise la présence de sang dans le sperme. Histologie : science d’analyse des tissus (sains ou anormaux). Hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) : augmentation de taille de la glande prostatique consécutive à une prolifération bénigne du tissu prostatique. Hypophyse : glande située à la base du cerveau et régulant la sécrétion des hormones du corps humain. Hypothalamus : structure anatomique située juste au-dessus de l’hypophyse et à l’origine de la sécrétion de substances régulant les sécrétions hypophysaires. Immunothérapie : terme désignant l’ensemble des médicaments agissant contre les maladies en stimulant le système immunitaire.

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Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : examen de laboratoire consistant à rechercher la présence de bactéries et d’éléments anormaux (cellules, cristaux) dans les urines. Il commence par un examen direct au microscope après coloration des urines dès leur recueil. Il est ensuite complété par une mise en incubateur (à 37 °C) permettant de faire proliférer d’éventuelles bactéries passées inaperçues à l’examen direct.

LH-RH : hormone d’origine hypothalamique stimulant la sécrétion d’hormones hypophysaires, elles-mêmes responsables de la sécrétion de testostérone. Lymphadénectomie : voir curage ganglionnaire.

Examen paraclinique : examen qui aide le médecin à réaliser un diagnostic ou à établir le pronostic d’une maladie. Cet examen peut être radiologique ou biologique. Ganglion : structure anatomique participant aux défenses de l’organisme et permettant de lutter contre la diffusion des cancers ou des infections. Hématurie : ce terme caractérise la présence de sang dans les urines.

Lymphocèle : accumulation de lymphe se produisant principalement après un curage ganglionnaire et nécessitant parfois un drainage. Maligne (Tumeur) : synonyme de cancer. Miction : évacuation de la vessie, entraînant une émission d’urines. Néoadjuvant (Traitement) : traitement administré avant 223

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Index

Œstrogène : hormone féminine.

Abstention Activité physique, sport Activité sexuelle (voir sexualité) Adénocarcinome Adénome – hypertrophie bénigne de la prostate Âge Agoniste de la LHRH Antiandrogène Alimentation Anatomopathologie Androgène Anesthésie Antalgique Anxiété Assistante sociale Assurance maladie Bandelette urétrale Bandelettes vasculonerveuses Biopsie Biphosphonates Canal éjaculateur Canaux déférents Capsule Castration Cerveau Chambre implantable Cheveux Chimiothérapie Cicatrisation Cœlioscopie Collagène Compression de moelle Copeaux Cryothérapie

Oncogénétique : (sincèrement je ne sais pas ce que cela veut dire, en tout cas ce n’est pas un terme usité) Phlébite : terme désignant la formation, dans une veine, de caillots sanguins susceptibles, en cas de migration, de se compliquer d’une embolie pulmonaire. Prothèse pénienne : dispositif implanté dans la verge lui donnant une rigidité permanente ou intermittente grâce à des manipulations externes. PSA : voir antigène spécifique de prostate. Rectite : inflammation de la muqueuse du rectum pouvant être d’origine infectieuse ou être consécutive à une radiothérapie pelvienne. Tissu : ensemble de cellules ayant une même fonction et constituant la totalité ou une partie d’un organe. Vésicule séminale : structure anatomique s’abouchant dans l’urètre par le canal éjaculateur et dont les sécrétions participent à la formation du sperme. Voie d’abord : voie permettant un acte chirurgical ou une procédure technique : voie ouverte, endoscopie, laparoscopie, etc.

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un traitement principal avec pour objectif d’en accroître l’efficacité.

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Hyperactivité vésicale Impuissance Incontinence urinaire Injection intracaverneuse Injection péridurale Insuffisance rénale IRM (imagerie par résonance magnétique) Laminectomie postérieure Lymphocèle Métastase Miction Molécule macroplastique Mortalité Nadir Nausée, vomissement Néphrostomie – dérivation externe Obésité Œstrogène Orchidectomie Os Phlébite Pollakiurie Polluant Poumon Prélèvement Pronostic Pronostic Prostatectomie totale Prostatique Prothèse pénienne PSA Psychologie (soutien psychologique) Psycho-oncologue Pulpectomie Radiation Radiothérapie conformationnelle

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Curiethérapie – Brachythérapie Cystite radique Dépistage Douleur Dysurie Dysurie Échappement hormonal Échographie Effet secondaire Effet Essai clinique Embolie gazeuse Emphysème sous-cutané Endoscopie Enfant Épidurite Érection Essai thérapeutique Ethnie Examen urodynamique Famille Fatigue Foie Forme sporadique Fracture Ganglion lymphatique Ganglions Gène Gleason (score de) Gray Guérison Hématome Hémospermie Hérédité HIFU – ultrasons focalisés de haute intensité Hormone Hormonothérapie – traitement hormonal

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Uretère Urètre Urine Vaccinothérapie Vacuum Vésicule séminale Vessie Voie laparoscopique Voie périnéale Voie rétropubienne – voie abdominale ouverte Voie transurétrale

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Radiothérapie externe Radiothérapie métabolique Rayon, rayonnements Rebond Récidive Récidive Rectite radique Rectum Rééducation sphinctérienne Rémission Rémission Résection transurétrale Rétention urinaire Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Saignement, sang Scanner Scintigraphie Isotope Sonde JJ – dérivation interne Sonde urinaire Sperme Sphincter Sphincter artificiel Stade TNM Surrénale Surveillance Tabac Taxane Téléchirurgie Testicule Thérapie cellulaire Tomodensitométrie Toucher rectal Traitement adjuvant Traitement combiné Traitement concomitant Traitement curatif Traitement néoadjuvant Traitement palliatif Traitement palliatif Travail Tumeur secondaire

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