Cancer du sein by Medicalibris

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Édition

2008-2009

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Cancer du sein

« Madame, ce que vous avez au sein n’est pas bon… » À ces mots du médecin, vous ressentez un choc très violent, tout semble chavirer, le ciel vous tombe sur la tête, vos repères s’estompent, une sensation d’isolement vous gagne… Les questions se bousculent, vous ne savez pas toujours les exprimer, les organiser, à qui les poser. La troisième édition de ce guide, actualisée en fonction des derniers progrès de la médecine, vous apportera beaucoup de renseignements et vous aidera à y voir plus clair, à mieux comprendre ce qui vous arrive, à mieux formuler vos interrogations. De nombreuses femmes et des associations ont contribué à donner à cet ouvrage une qualité et une sensibilité encore plus proche de vos préoccupations. Cependant, comme chaque cas est un cas particulier, ce guide ne remplacera pas le dialogue que vous aurez avec votre médecin mais il vous permettra de mieux percevoir les indications qui vous seront données.

9 782845 040649

Illustrations Isabelle Muller

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Guide à l’usage des femmes

Édition

2008-2009

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Plus d’information www.bashsante.com/cancerdusein Consulter le catalogue www.bashsante.com

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2008 — 2009

Cancer du

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NOUVEAUX

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Dr Alfred Fitoussi Pr Olivier Rixe

Cancer du

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Guide à l’usage des femmes 3e édition

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La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (Alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soit tels que électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

Dépôt légal février 2006 – ISBN : 2-84504-044-X

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Guide à l’usage des femmes 3e édition

Dr Alfred Fitoussi

Oncologue Chirurgie plastique et reconstructrice

Pr Olivier Rixe Oncologue médical

Imprimeur MP Stampa Illustrations Isabelle Muller – isabelle.senzo@free.fr Graphisme Sylvain Beaujouan – info@sylvain-beaujouan.com

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Préfaces Combattre le cancer du sein est un acte collectif et solidaire. La confiance entre la femme et son médecin est la pierre angulaire de ce combat dont l’efficacité se voit renforcée par une bonne coopération entre les soignants. L’affection de l’entourage comme le soutien des associations, l’engagement d’institutions ou de fondations sont des aides précieuses qui aident à trouver force, courage et estime de soi. Notre volonté d’éditeur est que cet ouvrage d’information soit aussi une tribune pour des organisations et personnalités engagées dans ce combat aux côtés des femmes. C’est la raison de cette préface à plusieurs voix.

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Pr Henri Pujol

Pr David Khayat

Président de la Ligue nationale contre le cancer

Président de l’Institut national du cancer (Inca)

Lors des États généraux des malades atteints de cancer qu’elle organise et en maintes occasions la Ligue rencontre des personnes malades, des proches…

Une femme sur dix environ sera atteinte dans le courant de sa vie par un cancer du sein. Que de progrès avons-nous fait au cours de ces vingt dernières années ! À cette époque, déjà cancérologue, je voyais toutes ces femmes s’effondrer à la perspective d’une mastectomie, seule intervention chirurgicale proposée. Je me souviens de leurs visages, de leurs souffrances. Je les voyais redouter le moment de leurs sorties, inquiètes du regard des autres, de ce sentiment qu’elles suscitaient autour d’elles.

Parmi ces milliers de personnes, beaucoup de femmes atteintes d’un cancer du sein ont souhaité s’exprimer fortement sur les conditions de l’annonce de leur cancer, le vécu de la maladie, leurs relations avec les soignants et leur entourage. Dans tous ces témoignages de femmes, une attente considérable a été mise à jour : une demande d’information, plus claire, plus attentive, plus personnalisée. Elles souhaitent être bien informées des choix thérapeutiques les concernant. Mieux : y être associées. Dans cette maladie, parfois longue et difficile, l’information est liée étroitement au soutien dans l’accompagnement psychologique et social de la maladie. Elle devient une composante essentielle du soin. En disposant d’une information claire sur le cancer, les traitements, leur durée probable et leurs effets, les malades pourront « gérer » leurs relations avec leur entourage familial, leurs relations au travail, leur couple… En lisant cet ouvrage, les femmes concernées, leur entourage, trouveront grâce à des mots simples et clairs une aide pour mieux comprendre cette pathologie, ses traitements, et ainsi, nous l’espérons, mieux vivre avec la maladie. H. P.

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Aujourd’hui, non seulement la plupart de ces femmes pourront espérer légitimement guérir de leur maladie, mais peuvent aussi revendiquer une intervention moins mutilante, une radiothérapie plus supportable, des chimiothérapies moins pénibles. Toutes vont surtout pouvoir dialoguer avec leurs médecins, comprendre les enjeux, comprendre les perspectives. Elles vont pouvoir mieux résister à la pression sociale et à leur environnement professionnel. Elles vont pouvoir revendiquer leurs réinsertions, leurs réparations, leurs réhabilitations. Tout cela, elles vont pouvoir le faire car au cours de ces vingt dernières années, elles ont fait un chemin exemplaire devenant, aux côtés des médecins, de véritables partenaires dans le combat nécessaire pour vaincre cette maladie. Elles l’ont fait parce qu’elles ont su être actives, déterminées, parce qu’elles se sont montrées concernées par ce qui leur arrivait. Mieux comprendre pour mieux agir, savoir plus pour pouvoir supporter ! Notre devoir à nous, médecins, cancérologues, thérapeutes de tous bords est chaque jour davantage de partager ce savoir mais aussi, bien évidemment, ces doutes, ces incertitudes, ces espérances surtout.

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La Science n’a jamais avancé aussi vite, avec autant de détermination et de conviction, avec autant de richesses dans les pistes qui nous mèneront inéluctablement vers la victoire définitive contre ce fléau qui a marqué nos mémoires. Nous n’avions qu’une façon d’envisager le traitement du cancer : éradiquer la dernière cellule cancéreuse et qu’importe si pour ce faire il fallait prendre tous les risques, accepter toutes les mutilations. Aujourd’hui, nous avons compris que celles que nous ne guérirons pas pourront néanmoins vivre longtemps avec la maladie, dans une sorte de « paix armée ». Pour cela, il faut rendre acceptable ces traitements, pourtant lourds, il faut chercher dans un partenariat vigilant, la force de marcher ensemble. Le cancer du sein devient souvent une maladie chronique. Ceci n’est pas sans poser de nouveaux problèmes. Mais le défi qui est devant nous pour régler ce problème, sera de mettre tout en œuvre pour mieux partager le savoir, mieux faire comprendre les enjeux et pour cela développer l’arme sans doute la plus efficace contre le cancer, la parole. C’est ce à quoi se sont attelés, Alfred Fitoussi et Olivier Rixe, deux praticiens remarquables, tous deux déterminés à partager avec tous leurs patients et, au-delà, avec toutes les lectrices de ce livre, les pistes d’un échange fructueux et serein avec leur thérapeute. Ce livre, Cancer du sein, guide à l’usage des femmes aurait été impensable il y a vingt ans, pris comme nous l’étions dans un mutisme rassurant. Il est heureux qu’ils aient voulu briser ce mur du silence et donner à ces milliers de femmes atteintes de cancer du sein, à ceux qui les entourent, les moyens de comprendre et les raisons d’espérer. D. K.

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Marie-Claude Johnston Présidente honoraire de Vivre comme avant L’annonce du diagnostic de cancer du sein plonge brutalement la patiente dans une profonde angoisse. Dans ce contexte, la communication avec les médecins peut se révéler difficile, d’autant que beaucoup d’entre eux n’ont pas reçu de formation psychologique, et qu’il leur est demandé d’être à la fois à la pointe du progrès scientifique et capables de dialoguer avec leurs patientes. Ils doivent donc apprendre à faire un pas vers la malade, la situation médicale actuelle abrégeant, de plus, le temps qu’ils ont à consacrer à chacune. De son côté, la malade aurait intérêt à formuler clairement ses propres attentes, pour bénéficier au mieux de chaque consultation. C’est là que l’aide d’une ancienne malade, bien formée, peut permettre à chacune de bien préparer et organiser son temps de consultation. Le mot cancer et les soins qui s’y rattachent sont difficiles à accepter. La sensation d’isolement est fréquente. Être malade demande souvent beaucoup d’humilité, pour savoir solliciter l’aide de son entourage. Accepter ce que l’on vit ne signifie pas se résigner, mais c’est au contraire trouver la force de relever la tête afin de vivre le mieux possible son propre parcours. C’est le but de ce livre de vous y aider. Cependant, chaque cas est un cas particulier : ce guide ne peut donc pas remplacer le dialogue avec votre médecin. Il vous permettra néanmoins de mieux interpréter les indications qui vous sont données. Toutes anciennes opérées d’un cancer du sein, les bénévoles de Vivre comme avant auraient apprécié d’avoir en leur temps une telle source d’informations psychologiquement sécurisantes, pour affronter la maladie dans de meilleures conditions et pour mieux supporter les traitements. Bon courage ! M.-C. J.

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Nicole Zernik Présidente d’Europa Donna Pourquoi ce guide ? Parce que s’informer sur la maladie, c’est déjà la maîtriser. Le savoir est une forme de pouvoir. Le cancer fait peur, son diagnostic suscite angoisse voire panique. Pourtant il s’agit de soi, de son corps menacé. Comment ? Où ? Pourquoi ? Ce guide est un outil pour « apprendre » la maladie. L’information donne une forme, un contrôle sur les frayeurs légitimes que déclenche le cancer du sein. Vous y découvrirez les étapes de la maladie, le jargon médical, les connaissances nécessaires. Il ne faut cependant pas oublier que chaque malade est unique : le traitement du cancer du sein s’oriente vers une prise en charge « à la carte » de chaque malade au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Vous pourrez aussi partager ces informations avec vos proches, eux aussi angoissés de ne pas savoir. Entrer dans le monde hospitalier est une forme d’apprentissage professionnel accéléré. Cet ouvrage vous en offre les codes, les modes d’emploi. Si vous êtes trop anxieuse et n’avez pas envie de l’ouvrir tout de suite, vous pouvez aussi choisir le chapitre qui vous intéresse. L’information n’est jamais une obligation. Un guide, si complet soit il, ne suffit jamais, même s’il aide beaucoup. Il ne sera tout à fait utile que s’il vous permet de poser mieux vos questions à votre médecin, aux infirmières. Enfin, il peut vous permettre de comprendre que l’angoisse et les sentiments pénibles que vous éprouvez sont normaux, qu’un soutien psychologique n’est pas un aveu de faiblesse ou d’anormalité. Europa Donna Forum France regroupe les femmes, malades ou non, qui se sentent concernées par le cancer du sein et veulent lutter pour une meilleure prise en charge de la maladie. Elle fait de l’information un des pôles majeurs de son activité, c’est pourquoi elle s’associe à cette publication. N. Z.

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Estée Lauder, Clinique, Marie-Claire, NRB-Vaincre le Cancer En 1993, Madame Évelyne Lauder crée aux USA le Breast Cancer Research Foundation (BCRF ou fondation pour la recherche contre le cancer du sein), pour soutenir l’innovation en recherche clinique et génétique. À son initiative, le mois d’octobre est devenu à travers le monde le rendez-vous d’une campagne de sensibilisation contre le cancer du sein. En France, en 1994, les marques de cosmétiques Estée Lauder et Clinique, le magazine Marie-Claire et le professeur Claude Jasmin (président du comité scientifique de NRB Vaincre le Cancer) se sont réunis pour la première fois pour lutter contre cette maladie. En octobre 2005, ils se mobilisent pour la 12e année consécutive et renouvellent leur engagement au sein de l’association qu’ils ont créée, Le cancer du sein, parlons-en ! afin de promouvoir l’importance du dépistage précoce. Les membres fondateurs seront rejoints dans leurs actions par : La mairie de Paris, Burberry, les Éditions médicales Bash, Évian Masters, KitchenAid, Wolford. En 2003, l’association Le cancer du sein, parlons-en ! a créé deux prix, décernés par un jury national, pour soutenir des programmes en recherche fondamentale et clinique en épidémiologie, dépistage précoce ou traitement du cancer du sein. Communiquer est notre mot d’ordre, afin que plus en plus de femmes prennent conscience de la nécessité et de l’efficacité du dépistage. Pour marquer notre action, des dizaines de monuments mondialement connus s’illuminent désormais en rose, sur les cinq continents. (...)

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Chaque année plus nombreuses, les mairies rejoignent l’action de l’association Le cancer du sein, parlons-en ! et assurent un relais d’information de proximité régionale. Des millions de rubans roses, symboles de notre campagne, sont distribués pendant tout le mois d’octobre à travers le monde. En France, ils sont disponibles dans tous les points de vente Estée Lauder et Clinique, ainsi que chez nos partenaires (entreprises, centres de médecine du travail, associations…).

Remerciements Nicole Alby, psychologue à la Ligue nationale contre le cancer et ancienne présidente d’Europa Donna Jean-Christophe Biffaud, kinésithérapeute, dans un centre de lutte contre le cancer

Enfin, www.cancerdusein.org regroupe toutes les informations sur le mois du cancer du sein, les symptômes, le dépistage, le point de vue médical, psychologique, les progrès de la recherche ainsi que de nombreux liens et adresses utiles. C’est aussi tout au long du mois d’octobre, la possibilité de poser des questions à un médecin cancérologue qui répond personnellement.

Claire Compagnon, consultante en santé

La participation de nos partenaires fondateurs est majeure. Chaque année, le magazine Marie-Claire réalise un cahier spécial d’informations sur le développement du cancer du sein, et le visuel de la campagne est diffusé dans nombre de magazines du groupe (Marie-Claire, Cosmopolitan, MarieFrance et Avantages). L’association NRB-Vaincre le cancer, qui édite et distribue gratuitement des dossiers d’informations sur le cancer du sein, est soutenue par la fondation.

Dr Françoise May-Levin, conseiller médical de la Ligue nationale contre le cancer

Ce guide, clair et accessible pour tous, s’inscrit dans notre politique de prévention de cette maladie.

Michèle Vintraud, psychothérapeute, 15 ans d’expérience dans un centre de lutte contre le cancer

Le cancer du sein, parlons-en !

Marie-Claude Johnston, bénévole à Vivre comme avant Pr David Khayat, cancérologue Dr Pierre Marti, service d’oncologie

Pr Henri Pujol, président de la Ligue nationale contre le cancer Dr Jacky Vilcocq, radiothérapeute, dans un centre de lutte contre le cancer

Celles et ceux qui, par leurs conseils, ont permis d’enrichir cette troisième édition

Afficher le ruban rose, c’est aussi une manière de lutter contre la maladie.

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Sommaire Préfaces ......................................................................................... 5 Pr Henri Pujol ................................................................................ 6 Pr David Khayat ........................................................................7 Marie-Claude Johnston................................................................ 9 Nicole Zernik ............................................................................... 10 Estée Lauder, Clinique, Marie-Claire, NRB-Vaincre le Cancer ............................................................... 11 Remerciements ........................................................................... 13 Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? ................................. 24 Comment utiliser ce guide ? ....................................................... 25 Comment utiliser le site www.mon-cancerdusein.com ? ......... 26 Qui sont les auteurs ? .................................................................. 28 Les grandes questions 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Qu’est-ce que le cancer du sein ? ....................................... 34 Quelle est la cause du cancer du sein ? .............................. 37 Comment se fait le diagnostic du cancer du sein ? ............. 38 Qu’est-ce que la consultation d’annonce ? ....................... 39 Comment gérer mon inquiétude ? ................................... 40 Trouver quelqu’un à qui parler est important. Mais qui ? ........................................................................42 7. Où aller pour se faire traiter ? .......................................44 8. Serai-je mieux soignée à l’étranger ? ............................45 9. Dois-je être traitée d’urgence ? .......................................... 46 10. Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ? ................................................... 47

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11. Dois-je informer mon employeur et mes collègues de la nature de ma maladie ?................ 48 12. Comment me regarder et affronter le regard de mon compagnon ? ....................................... 50 13. Dois-je informer mon employeur et mes collègues de la nature de ma maladie ? ........................................... 50 14. Quels sont les traitements utilisés actuellement contre le cancer du sein ? .................................................... 54 15. Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ?.................................................. 56 16. Quels traitements vais-je recevoir ? ....................................... 57 17. Pourquoi faut-il savoir si les cellules cancéreuses ont atteint les ganglions de l’aisselle ? ......... 58 18. Quel est le but de la surveillance après le traitement ? ... 60 19. Puis-je avoir des enfants après un traitement contre le cancer du sein ? .................................................... 61 20. Puis-je prendre une contraception ou un traitement hormonal après avoir eu un cancer du sein traité ? ......... 62 21. J’ai mal. Cela ne passe pas. Que faire ?.............................. 63 22. Puis-je continuer à travailler pendant et après le traitement ? ....................................................... 64 23. Quelles sont les dispositions du droit du travail et du droit de l’Assurance maladie ? ................................. 65 La chirurgie 24. À quoi sert la chirurgie ? ..................................................... 68 25. Quels sont les progrès réalisés dans la chirurgie du cancer du sein? ................................................................. 69 26. Puis-je éviter la chirurgie ? .................................................. 71 27. Quel type d’opération vais-je subir ? ................................. 72 28. Comment diminuer le nombre de mastectomies ? .......... 74 29. Comment se passe la tumorectomie ? ............................... 75 30. Que vais-je ressentir après une tumorectomie ?............... 76 31. Malgré une tumorectomie, le médecin m’affirme qu’il faut m’enlever le sein : est-ce grave ? ....................... 77 32. Comment se déroule une mastectomie ? .......................... 78

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33. Pourquoi faut-il opérer les ganglions sous le bras du côté du cancer ? .............................................................. 79 34. Qu’est-ce qu’un curage axillaire ? ...................................... 80 35. Le prélèvement axillaire peut-il être limité (ganglion sentinelle) ? ......................................................... 81 36. Comment appréhender les semaines qui suivent l’intervention avec curage ?................................................ 82 37. Puis-je reprendre un sport ou mon travail après avoir été opérée ? ...................................................... 83 38. Pourrais-je bénéficier d’une prothèse mammaire externe ?............................................................ 84 39. Pourquoi dois-je recevoir un traitement supplémentaire alors que ma tumeur a été opérée ? ...... 86 La reconstruction 40. Quels sont les rapports entre la reconstruction et le cancer ?......................................................................... 90 41. Que peut m’apporter la chirurgie plastique et reconstructrice (chirurgie oncoplastique) ?................... 92 42. Pourquoi une reconstruction, est-ce vraiment nécessaire ?................................................ 93 43. Quels sont les résultats de la reconstruction mammaire ? ................................................ 94 44. Quand faire la reconstruction ? .......................................... 96 45. Puis-je choisir entre une prothèse et une greffe de mes propres tissus (lambeaux musculo-cutanés) ? ........ 97 46. Qu’est-ce qu’une prothèse mammaire interne ? .............. 98 47. Pourrais-je bénéficier d’une reconstruction mammaire secondaire ? .................................................... 100 48. Comment le chirurgien reconstruit-il le sein ? ................ 102 49. Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par prothèse ? ................................................. 104 50. Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par expandeur ? ............................................. 106

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51. Quelles sont les complications liées aux prothèses ou aux expandeurs ? ........................................................ 107 52. Qu’est-ce qu’une reconstruction mammaire par lambeau du muscle grand dorsal ? .......................... 108 53. Qu’est-ce qu’une reconstruction mammaire par lambeau du muscle abdominal (TRAM) ? ................. 110 54. Comment et quand se fait la reconstruction de l’aréole et du mamelon ? ............................................. 112 55. Pourquoi faut-il opérer l’autre sein pour symétriser la poitrine ? ............................................. 114 56. En résumé, quelles sont les techniques de reconstruction ? ............................................................ 116 La kinésithérapie .............................................................. 119 57. Pourquoi faire de la rééducation après le curage axillaire ? .................................................. 120 58. Quelles précautions dois-je prendre après la chirurgie ?............................................................. 121 59. Que faire si mon bras est très rouge ou s’il gonfle ? ... 122 60. Que faire en cas de gros bras chronique ? ...................... 123 La chimiothérapie............................................................. 125 61. Qu’est-ce que la chimiothérapie ? .................................... 126 62. Comment les médicaments utilisés en chimiothérapie agissent-ils sur mon cancer ?............................................. 128 63. Quels sont les principaux médicaments utilisés actuellement contre le cancer du sein ? ........................... 129 64. Quelles sont les associations médicamenteuses utilisées actuellement ? ..................................................... 130 65. Comment et par quelle voie la chimiothérapie est-elle administrée ? ......................................................... 131 66. Qu’est-ce qu’une chambre implantable ? ....................... 134 67. Que dois-je faire avant une cure de chimiothérapie ? ... 136 68. Qu’est-ce qu’une chimiothérapie néoadjuvante ? ......... 138 69. Qu’est-ce que la chimiothérapie adjuvante ? ................. 139

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70. Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie ? ....................................................... 140 71. Comment sont corrigés ou atténués les effets secondaires de la chimiothérapie ? .................................... 142 72. Que faire si j’ai de la fièvre ou si je suis fatiguée après une chimiothérapie ? .............................................. 144 L’hormonothérapie 73. Qu’est-ce que l’hormonothérapie ? .................................... 148 74. Quelles sont les nouveautés en hormonothérapie ?......... 151 75. Dans quel cas puis-je bénéficier d’une hormonothérapie ? ................................................. 152 La radiothérapie 76. À quoi sert la radiothérapie ? ........................................... 156 77. Pourquoi dois-je recevoir des rayons si le chirurgien a tout retiré ? ........................................... 158 78. Quelle est la différence entre radiothérapie externe et curiethérapie ? ............................................................... 159 79. Quelle partie de mon corps va être irradiée ? ................ 160 80. Quelles sont les autres indications de radiothérapie ?... 162 81. Comment se passe la radiothérapie externe ? ................ 163 82. Quels sont les effets secondaires possibles de la radiothérapie ? ......................................................... 166 83. Que puis-je faire pour atténuer les effets secondaires éventuels de la radiothérapie ? ........................................ 168 84. Que faire ou ne pas faire pendant la période de traitement par radiothérapie ? ................................... 170 85. Quel(s) traitement(s) est-il possible d’associer à la radiothérapie ?............................................................ 171 La psychologie 86. C’est difficile, je déprime, je n’en vois plus le bout. À qui parler de mes problèmes ?...................................... 174

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Pourquoi ce cancer m’arrive-t-il maintenant ?................ 175 Que signifient pour moi rémission et récidive ? ............. 177 Comment envisager la reconstruction mammaire ?....... 178 Ma vie sexuelle va-t-elle changer pendant le traitement ? .................................................... 180 91. Comment annoncer ma maladie à mes proches ? .......... 182 92. Qui sont mes interlocuteurs ? ........................................... 184 Nouveaux traitements 93. Quels sont les nouveaux médicaments contre le cancer du sein ? .............................................................. 188 94. Que puis-je attendre de la recherche génétique ? ......... 189 95. Qu’est-ce qu’un essai clinique ? ........................................ 191 Mémo Les bons réflexes Préparez votre consultation ............................................. 194 Les signes qui doivent vous alerter ................................. 196 Les adresses ............................................................................... 198 Le kiosque .................................................................................. 201 Les sites ...................................................................................... 203 En savoir plus Cancer du sein et activité professionnelle ...................... 204 Glossaire ..................................................................................... 212 Index ........................................................................................... 216

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Introduction Pendant longtemps, les femmes atteintes par le cancer du sein subissaient leur traitement sans vraiment comprendre ce qu’il leur arrivait. Par souci d’épargner à leurs patientes une trop grande inquiétude, les médecins donnaient peu d’explications. Loin de rassurer, ce silence engendrait une angoisse bien plus importante que celle qu’aurait provoquée une information sincère et complète. Cette période est désormais révolue. Les femmes ont le droit de savoir et les médecins, le devoir d’informer. Depuis le 1er mars 2002, elles ont le droit d’accéder à leur dossier. Certaines femmes, elles sont rares, ne souhaitent pas recevoir une information aussi complète sur leur maladie. Ces femmes sont évidemment libres de s’en remettre totalement à leur médecin sans poser de questions. Une conviction partagée est que « l’information n’apparaît plus comme un complément du soin mais comme une partie intégrante du soin, ayant une valeur thérapeutique »*. *Pr Henri Pujol, préface de Cancer digestif, guide à l’usage des patients et de leur entourage, éditions Bash, 2006.

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Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ?

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Ce guide est destiné aux femmes atteintes d’un cancer du sein ainsi qu’à leurs proches. Après avoir surmonté l’émotion et l’anxiété que provoque cette nouvelle, viennent les interrogations : « Où aller ? », « Que va-t-il se passer ? », « Comment faire confiance ? », « Qui va décider pour moi ? ». Vous allez vivre inéluctablement une période difficile, tout s’effondre et vous ne voyez plus la sortie du tunnel. Vous êtes angoissée et vous ne savez plus où vous en êtes. Affronter le cancer nécessite courage et détermination. Cette maladie réclame que vous mettiez tout en œuvre pour y faire face, y participer et s’informer tout au long de vos soins. Vous voulez comprendre et avoir votre mot à dire sur certains examens et traitements qui vous sont proposés et qui, de toute évidence, ne sont pas anodins. Le traitement du cancer du sein a beaucoup évolué ces dernières années. Nombre de conceptions et de notions que vous pensiez connaître, sur cette maladie sont maintenant dépassées. Mieux vaut les oublier. Mais demeurent de nombreuses interrogations et votre médecin n’a peut-être pas le temps d’y répondre de façon suffisamment approfondie. Ce livre est rédigé à votre attention. Il vous guide à travers le traitement et vous apporte des informations concrètes, précises et très actualisée sur les techniques chirurgicales, les médicaments, classiques ou nouveaux, ainsi que sur l’organisation des soins. Le but de cet ouvrage n’est pas de remplacer le médecin, mais de vous permettre de mieux utiliser le temps qu’il vous consacre. Vous pourrez ainsi lui poser les bonnes questions et favoriser votre relation avec les équipes soignantes.

Différents modes de lecture s’offrent à vous : – si vous désirez avoir une vision globale sur le cancer du sein, lisez ou parcourez ce guide dans son ensemble ; – si vous souhaitez obtenir une information précise, par exemple : « Que faire si je perds mes cheveux ? », reportezvous à l’index ou au sommaire ; – si vous ne comprenez pas un terme médical, cherchez sa signification dans le glossaire ; – si vous voulez prendre contact avec une association d’aide aux femmes atteintes de cancer du sein, vous trouverez des adresses en annexe ; – si vous souhaitez poser des questions qui n’ont pas été évoquées ici, faire des suggestions ou livrer le récit d’une expérience particulière, n’hésitez pas à nous écrire, nous nous efforcerons de vous répondre personnellement et de faire profiter d’autres femmes.

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Comment utiliser ce guide ?

Ce livre est associé au site Internet : www.mon-cancerdusein.com Sur ce site vous pourrez trouver des données actualisées concernant la maladie ainsi que des ressources utiles.

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Comment utiliser le site www.mon-cancerdusein.com ?

Ce site, qui fait écho à notre ouvrage Cancer du sein, guide à l’usage des femmes, vous présente les dernières actualités médicales relatives au cancer du sein. Il vous propose des informations pratiques pour vous accompagner tout au long de la maladie. Toutes ces sources sont validées par les auteurs. Vous y trouverez également d’autres informations elles aussi actualisées : – une sélection de sites Internet à consulter ; – les adresses d’associations et d’organismes que vous pourrez contacter et qui vous aideront ; – des lectures et des documents pour vous éclairer sur le cancer du sein et sur les traitements de cette maladie.

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Qui sont les auteurs ? Dr Alfred Fitoussi

Je suis chirurgien, cancérologue et plasticien. Cette spécialité hybride existe depuis dix à quinze ans pour traiter des patientes atteintes de cancer du sein. Elle vise non seulement la guérison, dont le taux a beaucoup progressé, mais également à éviter ou à réduire la déformation des seins après traitement, et, en cas d’ablation du sein, à permettre une reconstruction satisfaisante. Ces interventions ont beaucoup évolué en dix ans et une spécialité – l’oncoplastie – est née de cette nécessité. Les spécialistes qualifiés dans ces trois domaines sont encore peu nombreux. Mais la forte demande pousse de nombreux médecins à se former actuellement. C’est pourquoi plusieurs centres de lutte contre le cancer ont recruté des oncoplasticiens afin de répondre à ce besoin. La formation, en France, est à la pointe dans ce domaine, avec des équipes très actives et très compétentes. Pour ma part, je travaille à mi-temps dans un centre de lutte contre le cancer et à mi-temps en clinique privée à Paris. Je suis au contact de mes patientes depuis quinze ans, leurs nombreuses questions concernant cette maladie, qui atteint une femme sur dix, m’ont amené à écrire ce livre et à le remettre à jour régulièrement, afin qu’il serve de base pour répondre à toutes ces questions qui vous assaillent. Pour être facilement abordable par toutes les femmes, ce guide utilise un langage clair et qui évite autant que possible les termes techniques et le jargon médical. Ce livre peut vous aider. La qualité de la guérison dépend bien sûr du traitement, mais aussi de la façon d’affronter la maladie. La reconstruction qui peut permettre de mieux vivre

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l’agression, le soutien psychologique par un spécialiste mais aussi par la famille et les amis, voire par des associations spécialisées, peuvent vous fournir un soutien utile. C’est à vous de vous informer et de rechercher les réponses qui vous amèneront à mieux comprendre et supporter votre traitement.

Pr Olivier Rixe Je suis oncologue médical dans un hôpital de l’Assistance publique et professeur de cancérologie à l’université Pierre et Marie Curie. L’oncologie médicale est une spécialité très récente. J’ai appartenu en 1988 à la première promotion d’internat consacré à cette passionnante discipline. J’ai complété ma formation à l’Institut national du cancer de Bethesda (États-Unis). En effet, nous nous consacrons non seulement à la prise en charge médicale des patients atteints de cancer, mais nous avons également une activité de recherche très développée tant sur le plan clinique, afin d’évaluer les nouveaux traitements, qu’au niveau des travaux de recherche en laboratoire. Notre pratique quotidienne de l’oncologie médicale nous fait participer étroitement à la stratégie thérapeutique en collaboration avec le chirurgien et le radiothérapeute. Notre discipline, grâce à l’apport de la biologie depuis ces vingt dernières années, connaît une véritable révolution dans le traitement des cancers. Même si la chimiothérapie, la radiothérapie ou la chirurgie conventionnelles restent des thérapeutiques de référence, nous commençons à disposer aujourd’hui de nouveaux traitements ciblés et « intelligents » qui ouvrent de nouvelles et fabuleuses perspectives. La révolution technologique n’a pas épargné l’imagerie médicale, ces deux dernières décennies ont consacré l’avène-

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ment du scanner puis de la résonance magnétique nucléaire. Aujourd’hui la tomographie par émission de positons nous permet de voir ce qui était, il y a peu encore, invisible à nos yeux. Et puis il ne faut pas oublier la révolution qui est en train de donner à la prévention l’importance qui lui est due. Le cancer se soigne mieux quand il est soigné tôt. La prévention s’attache donc non seulement à organiser des dépistages et à informer le public pour lui apprendre à reconnaître certains signes qui peuvent évoquer la présence d’une tumeur maligne, mais elle nous éduque aussi en nous rendant conscients de nos conduites à risques. D’ailleurs le cancer du sein reste le modèle idéal pour un dépistage précoce efficace. Enfin l’information, la vraie, qui est délivrée avec tact et respect au sein d’une relation intime et chaleureuse entre le patient et son cancérologue, est une partie essentielle du traitement du cancer. Nous nous engageons à vous la faire partager.

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Les grandes questions

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Qu’est-ce que le cancer du sein ?

C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. En France, chaque année, un cancer du sein est découvert chez 42 000 femmes (soit près d’une femme sur dix). Le risque de cancer du sein augmente avec l’âge. Assez rare chez la femme de moins de 30 ans, il est plus fréquent chez celle de 45 à 75 ans. Le cancer du sein, aussi appelé carcinome mammaire, est défini par la présence de cellules cancéreuses qui forment une tumeur dans le sein. Reconnaissables au microscope, ces cellules cancéreuses prélevées dans une tumeur du sein permettent de faire un diagnostic certain. Durant toute notre vie, les cellules de notre corps se multiplient et remplacent celles qui meurent. Un cancer commence quand une cellule altérée se multiplie sans contrôle. Il se forme alors une petite tumeur localisée, composée de plusieurs cellules anormales. Dans le cas du cancer du sein, cette tumeur se développe, soit à partir des lobules qui produisent le lait (carcinome lobulaire), soit à partir des canaux qui conduisent le lait vers le mamelon (carcinome canalaire). Plus rarement, la tumeur se forme à partir d’un autre tissu présent dans le sein (muscle, graisse…). Le cancer se définit par une prolifération anarchique et ininterrompue de cellules anormales dans le corps, qui aboutit à la formation d’une grosseur (ou tumeur). Ces cellules anormales se développent soit localement dans l’organe où la tumeur est implantée soit elles migrent à distance dans le corps pour former d’autres tumeurs aussi appelées métastases. Plus une tumeur cancéreuse est active et plus elle se développe. Plus elle se développe et plus elle a la possibilité de se disséminer dans le corps, utilisant les vaisseaux lym-

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vaisseau sanguin membrane lobule canal galactophore lait

Glande mammaire normale

cellules normales membrane

cancer in situ

cancer invasif membrane rompue vaisseau

Les différentes étapes du processus de cancérisation

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phatiques ou sanguins pour coloniser d’autres organes. Nous parlons alors de tumeur infiltrante. Les cellules cancéreuses peuvent rester localisées exclusivement dans les canaux ou les lobules de la glande mammaire, sans jamais dépasser la membrane basale et donc envahir la profondeur des tissus. Il s’agit alors d’un cancer non invasif, très localisé, dit in situ ou intracanalaire. Son pronostic est excellent si le cancer est enlevé en totalité. Ce cancer n’a pas de risque de diffusion à distance (il ne forme pas de métastase) mais il peut être disséminé dans le sein ; à l’inverse du cancer infiltrant qui est plus localisé dans le sein, mais qui peut atteindre d’autres organes (par voie sanguine ou lymphatique). Nous parlons alors de métastase.

2 • Quelle est la cause du cancer du sein ? La cause fondamentale de tous les cancers est une modification du noyau de la cellule qui acquiert alors la capacité de se multiplier et de disséminer sans contrôle. Ces modifications sont fréquentes lors du vieillissement des cellules, mais nos défenses immunitaires nous permettent d’éliminer en permanence ces cellules devenues incontrôlables. Quand cette régulation n’est plus efficace, des cellules anormales ou mutantes échappent à tout contrôle et se multiplient librement pour former une tumeur. Si nous ne connaissons pas encore avec exactitude la ou les causes du cancer du sein, nous savons qu’il est plus fréquent chez les femmes à partir de la périménopause. Nous savons aussi qu’il existe des facteurs favorisants (comme le fait de n’avoir pas eu d’enfant ou de les avoir eus tardivement – première grossesse après 35 ans – l’alimentation…). Le cancer du sein est plus fréquent dans certaines familles. Les études chromosomiques ont permis d’identifier un certain nombre de gènes prédisposant à ce type de cancer, mais le facteur familial reste rare (5 à 10 % des cancers du sein). Outre les causes génétiques, de nombreux facteurs pourraient favoriser l’apparition d’un cancer du sein (facteur alimentaire, obésité, facteur hormonal…). Ces éléments fréquents dans notre mode de vie occidental, pourraient fournir un terrain favorable à la maladie. On connaît actuellement deux mutations (ou modifications de la construction) de nos gènes, appelées BRCA-1 et BRCA-2, qui facilitent l’apparition d’un cancer du sein, mais il en existe probablement d’autres. Ces mutations permettent de reconnaître les individus porteurs du gène dans une famille à risque.

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3 • Comment se fait le diagnostic du cancer du sein ?

4 • Qu’est-ce que la consultation d’annonce ?

Parfois, la clinique et les mammographies sont parlantes et le diagnostic est déjà posé à votre arrivée. Mais, parfois, cela est moins évident et il faudra de nombreux examens complémentaires, des ponctions, quelquefois répétées, dans la tumeur (sous anesthésie locale) ou d’autres investigations. Cela ne signifie pas que vous devez douter de l’oncologue : il arrive qu’il soit très difficile de confirmer la maladie et un prélèvement chirurgical peut être nécessaire. Dans tous les cas, la preuve de la nature cancéreuse de la tumeur doit être apportée par l’examen au microscope (examen histologique). Avant le traitement, il faudra apprécier la taille de la tumeur, sa localisation, son association éventuelle à des microcalcifications. Il faudra également rechercher des localisations secondaires éventuelles de la maladie (métastases) grâce à des examens complémentaires. Ce bilan d’extension comporte généralement : – une radiographie des poumons ; – une prise de sang (bilan hépatique, recherche des marqueurs tumoraux Ca15-3) ; – une scintigraphie osseuse ; – une échographie abdominale et du bassin ; – parfois d’autres examens, orientés en fonction de vos symptômes. Le traitement de votre cancer dépend de tous ces éléments et de votre état de santé. Il commence souvent par une opération chirurgicale, mais il peut aussi débuter par une chimiothérapie voire une radiothérapie destinée à diminuer la taille de la tumeur pour la rendre plus accessible au traitement chirurgical. Ce traitement chirurgical peut être conservateur, c’est-à-dire que seule la tumeur est enlevée. Quelquefois il s’avère nécessaire d’enlever la totalité du sein (mastectomie).

La consultation d’annonce, destinée à améliorer la qualité des soins et le service rendu à la patiente, est une des priorités du Plan cancer. C’est une des étapes clefs dans la prise en charge de la maladie. Cette consultation doit avoir lieu dans des conditions particulières permettant d’expliquer à la patiente le diagnostic ainsi que la stratégie des traitements. Ce moment privilégié doit permettre de répondre à toutes les interrogations. La consultation d’annonce sert à présenter à la patiente la maladie et la stratégie thérapeutique par des mesures d’accompagnement. Une infirmière participe à la consultation et le rendez-vous avec le psycho-oncologue est organisé dans la foulée pour répondre à certaines questions de la patiente. Une consultation infirmière est organisée avant la mise en route du traitement. Cette consultation est renouvelée en cas d’éventuels changements de stratégie thérapeutique. Elle doit durer suffisamment longtemps, en tête-à-tête avec la patiente sans que le praticien ne soit dérangé. Cela permet de préciser le diagnostic, de donner les éléments pronostiques et d’expliquer les traitements, leurs modalités, leurs effets secondaires et leur durée. Des documents écrits sont remis à la patiente pour repréciser certaines choses. Il est recommandé que la patiente soit ensuite dirigée vers la consultation avec un psychooncologue ou vers une infirmière. Le traitement du cancer est pluridisciplinaire et plusieurs acteurs de santé peuvent répondre aux interrogations et angoisse des patientes. L’ensemble des parties concernées réfléchit actuellement à l’amélioration de cette consultation initiale.

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Comment gérer mon inquiétude ?

Comme beaucoup de femmes, à qui nous annonçons qu’elles ont un cancer du sein, vous êtes anéantie. Cette découverte représente une menace pour votre vie ainsi que pour l’intégrité de votre corps. Les bilans médicaux et les informations données par les médecins vous apportent des réponses pour comprendre ce qu’il vous arrive. Malgré cela, pendant toute la durée du traitement, et même après, l’inquiétude peut persister, s’accompagnant d’un sentiment de solitude, d’isolement et de la crainte de ne pas guérir. Ne vous enfermez surtout pas en vous-même. C’est un des principaux risques auquel vous expose cette maladie. Trouvez à tout prix des interlocuteurs à qui parler, comme des médecins, des psychologues, des équipes soignantes ou des associations de patientes concernées par la même maladie. Autre source d’inquiétude : la découverte que d’autres femmes, paraissant vivre une situation analogue à la vôtre, ne reçoivent pas les mêmes explications ni les mêmes traitements, ou les mêmes séquences thérapeutiques que vous. Vous pouvez être tentée d’en conclure qu’il existe des disparités dans les attitudes médicales. Rassurez-vous, ces contradictions ne sont souvent qu’apparentes. L’une des particularités du traitement du cancer du sein est qu’il est adapté à votre tumeur, en quelque sorte construit sur mesure. Les traitements que vous recevez peuvent ne pas ressembler à ceux d’autres femmes. N’y voyez ni signe rassurant ni motif d’inquiétude. Ces traitements s’appuient sur des protocoles admis et validés par la communauté médicale et scientifique.

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6 • Trouver quelqu’un à qui parler est important. Mais qui ? Cette situation est source d’angoisse et certaines femmes ont beaucoup de mal à se confier. Cette difficulté peut être accrue si vous vivez seule ou si vous avez été fragilisée par d’autres événements au cours de votre vie. Le cancer du sein risque d’aggraver votre solitude. Il n’existe pas de règle. Il est toujours difficile d’informer les gens que nous aimons, par peur de les inquiéter. Nous sous-estimons souvent la capacité de notre entourage à entendre, à comprendre et à pouvoir nous aider. Le problème peut être compliqué si vous avez des parents âgés, des enfants ou des adolescents. Rappelez-vous que votre silence ne les protège pas. Il est essentiel de les mettre au courant. Si vous êtes trop émue, votre conjoint ou un proche peuvent leur parler. Il est important de trouver la personne avec laquelle vous trouverez le plus de facilité à communiquer. Mais soyez attentive à ne pas faire imposer à cette personne toute la charge de votre maladie. Si vous décidez d’en parler à votre entourage, certains moments seront plus propices. Sachez les attendre. Méfiez-vous d’un certain nombre de relations qui d’abord vous plaignent pour ensuite mieux vous faire partager leurs propres malheurs. Pensez à faire appel aux ressources extérieures, à la famille et aux amis. N’hésitez pas à vous adresser à une association de patientes qui sont confrontées à la même maladie. Ceci vous permet d’entrer en contact avec des femmes d’expérience qui pourront vous conseiller utilement. Surtout, n’hésitez pas à demander à parler au psychiatre ou au psychologue de votre établissement, qui sont là pour vous aider à gérer cette angoisse. N’oubliez pas que cette réaction est tout à fait normale dans cette situation inhabituelle.

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Où aller pour se faire traiter ?

Ai-je plutôt intérêt à m’adresser à un médecin qui consulte dans un petit hôpital (ou une clinique) situé(e) à proximité de chez moi, ou à aller dans un grand centre spécialisé ? Il n’est pas possible de répondre de façon générale à cette question. Vous pouvez recevoir d’excellents traitements dans de petits centres comme dans de grands établissements. L’accueil peut être très bon ou très moyen selon l’endroit. Il est utile de s’informer auprès de son gynécologue, de son médecin généraliste et d’amies proches afin de trouver une équipe soignante de confiance. En France, différentes structures prennent en charge le cancer du sein : les centres hospitaliers universitaires, les centres hospitaliers régionaux (publics), les centres hospitaliers et les cliniques (privés), enfin les centres de lutte contre le cancer, très spécialisés, qui sont au nombre de vingt en France. Le ministère de la Santé est en train de fédérer tous ces établissements en réseaux afin d’offrir à toutes les patientes d’une même zone géographique une qualité de soins homogène et de niveau élevé.

8 • Serai-je mieux soignée à l’étranger ? Les traitements proposés en France sont très similaires à ceux utilisés dans les autres pays développés. La qualité des cancérologues et des chirurgiens français est reconnue dans le monde entier et les moyens mis à leur disposition sont probablement supérieurs à ceux d’autres pays européens. D’ailleurs leurs ressortissants viennent souvent se faire soigner en France. Sans assurance, le coût d’un traitement à l’étranger serait très élevé pour un effet probablement identique. Loin de chez soi et de ses proches, il est souvent plus difficile d’accepter le traitement. Alors un bon conseil, faites confiance aux médecins qui vous traitent en France.

L’important est de vous assurer qu’il existe une équipe pluridisciplinaire : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical, ou que le médecin responsable de votre traitement soit en rapport avec un centre spécialisé de référence. Le cancer n’est plus traité par une seule personne mais par toute une équipe : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical, psychologue, infirmière, médecin généraliste, kinésithérapeute, gynécologue, généticien, radiologue, anatomopathologiste, etc.

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Dois-je être traitée d’urgence ?

L’affolement et la peur peuvent parfois vous pousser à demander une intervention d’urgence ou, au contraire à attendre trop longtemps : les deux attitudes sont compréhensibles mais préjudiciables. Comme le suggère le bon sens, le plus tôt est le mieux et le traitement, prioritaire sur vos obligations familiales ou professionnelles. En pratique, nous estimons que la prise en charge du cancer par une équipe spécialisée doit intervenir deux à quatre semaines après le diagnostic. Mais cette durée varie en fonction du type de cancer, de la nécessité d’obtenir des informations par des examens complémentaires qui peuvent prendre quelques jours de plus. Il est préférable de « perdre » quelques jours afin de bénéficier du traitement le plus adapté à votre cas. L’oncologue prendra en considération l’urgence de votre cas et il accélérera les étapes du diagnostic et du traitement afin de vous traiter au mieux.

10 • Ai-je intérêt à prendre l’avis d’un deuxième médecin ? Un trop-plein d’angoisse, le besoin de se voir confirmer le diagnostic expliquent cette réaction. Toutefois, cette démarche ne doit pas trop retarder la mise en route de votre traitement. Par ailleurs, il peut arriver que le médecin cancérologue qui vous a pris en charge demande, sur des points très précis, l’avis d’un confrère. C’est une attitude tout à fait normale et qui ne doit pas remettre en cause la confiance que vous lui témoignez. Ne cherchez pas les différences entre les traitements proposés. Ces traitements sont très similaires, mais les séquences peuvent en être organisées différemment (chimiothérapie en premier pour certains, après la chirurgie pour d’autres… En fait, il n’y a que très peu de différence). Vous pouvez aussi refuser une partie du traitement, cela reste votre droit, mais vous devez connaître et accepter les risques que vous prenez.

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11 • Je suis enceinte. Est-il tout de même possible de traiter mon cancer ? Oui, cela est tout à fait possible. Le traitement varie en fonction du stade auquel la maladie est découverte. La chirurgie ne pose pas de problème particulier et n’est pas contre-indiquée pendant la grossesse. La radiothérapie doit être évitée en raison des risques pour le fœtus. Les rayons peuvent entraîner des mutations génétiques. Elle ne doit être pratiquée qu’après l’accouchement pour éviter tout risque de malformation chez le fœtus. La chimiothérapie, si elle est nécessaire, est possible après le premier trimestre de grossesse, car on utilise des produits non toxiques pour le fœtus qui est déjà formé à ce terme. L’hormonothérapie n’est en général pas indiquée pendant cette période, ces tumeurs étant rarement hormonodépendantes. Vous pourrez éventuellement accoucher plus tôt, mais en sécurité pour le fœtus, afin de permettre un traitement plus rapide et plus efficace. Votre accouchement peut alors être déclenché par des médicaments entre la 32e et la 36e semaine en fonction de la maturité du fœtus. Vivant cette situation particulière, il est compréhensible que vous soyez particulièrement angoissée. Parlez-en à votre gynécologue-obstétricien ainsi qu‘à votre cancérologue. Rassurez-vous, le bébé sera normal car il n’est pas touché par le cancer et les traitements autorisés pendant la grossesse sont pour lui sans danger. Quelques problèmes de prématurité peuvent survenir si votre accouchement a été déclenché. Votre enfant sera alors pris en charge pendant quelques semaines dans un service spécialisé en pédiatrie.

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12 • Comment me regarder et affronter le regard de mon compagnon ? Il est normal que vous redoutiez la confrontation avec l’image modifiée de votre corps. Le sein est un organe symbole de la féminité, de la sexualité et de la maternité. Le cancer du sein constitue une menace pour ces trois aspects indissociables de la vie d’une femme. Il est difficile pour une femme d’envisager le retour à la maison à cause des répercussions possibles d’une cicatrice ou d’une ablation. Il est naturel de vous inquiéter des conséquences de la reprise sur votre vie sexuelle. Il vous faudra probablement un certain temps pour retrouver avec votre conjoint une relation normale. Il sera sans doute nécessaire de mettre à plat les difficultés de chacun. L’expérience étant vécue différemment par chaque membre du couple, cela peut altérer la communication. Les couples partageant une vraie relation de tendresse surmontent plus facilement l’épreuve. Il peut arriver que le conjoint ne sachant comment affronter cette situation, se réfugie dans le silence. Ce silence ne signifie pas indifférence. C’est le moment d’essayer d’entamer le dialogue sachant qu’il est possible d’obtenir de l’aide auprès de psychologues ou d’associations concernées par ce sujet.

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13 • Dois-je informer mon employeur et mes collègues de la nature de ma maladie ? Soyez prudente. En aucun cas, l’employeur n’est autorisé à s’enquérir de la nature de votre maladie ou de la cause de l’arrêt de travail. Certaines femmes sont confrontées à des employeurs indélicats, tentés de les licencier pour longue absence. Les femmes ayant un travail manuel sont particulièrement exposées. Si vous avez une bonne situation avec des perspectives d’ascension dans la hiérarchie de la société, vous risquez de voir votre promotion menacée. Il existe cependant des entreprises capables d’une grande solidarité. Votre comportement joue aussi un rôle. En règle générale, il vaut mieux ne pas trop exposer sa vie privée dans son univers professionnel. Préparez-vous aux éventuelles modifications du regard et du comportement de vos collègues. Trop dissimuler votre fatigue ou vos absences peut aussi se révéler difficile à vivre. Un soutien psychologique peut être utile.

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14 • Quels sont les traitements utilisés actuellement contre le cancer du sein ? À l’heure actuelle, les différentes armes thérapeutiques disponibles sont : – la chirurgie ; – les médicaments (chimiothérapie et hormonothérapie) ; – la radiothérapie (rayons X). Chacun de ces traitements est utilisé pour enlever ou détruire les cellules cancéreuses. La chirurgie et la radiothérapie détruisent les cellules cancéreuses localement, alors que la chimiothérapie et l’hormonothérapie utilisent des médicaments qui éliminent les cellules cancéreuses du sein, mais aussi celles qui ont pu s’échapper hors du sein et essaimer dans l’organisme. À ces trois types de traitement correspondent généralement trois sortes de médecins spécialistes et leurs équipes respectives : – le chirurgien ; – l’oncologue médical (anciennement appelé chimiothérapeute) ; – le radiothérapeute. Il arrive que la radiothérapie et la chimiothérapie soient administrées par le même médecin. Cependant, ces deux disciplines, de plus en plus complexes, ont tendance à être exercées aujourd’hui par deux spécialistes différents.

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Radiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapeutiques ciblées

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15 • Quelle est la différence entre un traitement local et un traitement général ? La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux qui ne concernent que le sein et les ganglions proches du cancer. Ils traitent directement la tumeur et tentent donc de l’empêcher de se propager à d’autres organes. La chimiothérapie et l’hormonothérapie sont des traitements généraux, car ils diffusent dans tout le corps par voie sanguine. Ils ont également une action locale permettant de réduire la taille de la lésion pour la rendre plus facile à enlever chirurgicalement. Ces médicaments agissent donc sur les cellules cancéreuses présentes dans tous les organes du corps. L’ordre d’administration des différents traitements varie selon la taille et le type de la tumeur. Ils sont souvent administrés en fonction de protocoles multidisciplinaires qui doivent répondre à toutes les situations et donc à votre cas particulier.

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Quels traitements vais-je recevoir ?

Vous recevrez un ou plusieurs des quatre traitements (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) selon votre cas particulier. Pour déterminer le traitement qui vous convient, les cancérologues prennent en compte les critères suivants : la taille de votre tumeur, la nature du cancer constatée après analyse des cellules prélevées sur la tumeur, la dissémination de cellules malignes dans les ganglions de l’aisselle ou dans un autre organe, le fait que vous soyez ou non ménopausée et votre capacité à tolérer ces différents traitements. Les cancers localisés in situ, bien que relativement moins préoccupants car moins agressifs, nécessitent quand même une intervention chirurgicale (tumorectomie ou mastectomie). Leur évolution est plus lente ; ils restent localisés, mais sont souvent diffus dans le sein et nécessitent alors des gestes chirurgicaux très larges (mastectomie). Certains cancers du sein ne permettent pas la réalisation d’une chirurgie conservatrice pour des raisons liées au sein (petit sein) ou à la tumeur (mal placée, multiple dans le sein, volumineuse, rapidement évolutive ou inflammatoire). On envisage alors deux solutions : soit d’emblée une mastectomie, soit une chimiothérapie ou une radiothérapie avant la chirurgie. Elles sont alors appelées chimiothérapies ou radiothérapies néoadjuvantes, destinées à faire diminuer la taille de la tumeur avant de l’opérer. Le traitement conservateur, qui était impossible avant tout traitement, pourra parfois être pratiqué en cas de réduction tumorale importante.

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17 • Pourquoi faut-il savoir si les cellules cancéreuses ont atteint les ganglions de l’aisselle ? Lorsqu’une tumeur traverse la membrane entourant le tissu mammaire où elle est née (membrane basale), le cancer est dit infiltrant, les cellules cancéreuses peuvent alors migrer vers les vaisseaux ou les canaux lymphatiques. Ces canaux se dirigent vers les ganglions lymphatiques de l’aisselle (sous le bras du même coté) qui constituent un premier relais à la dissémination de la tumeur. La stratégie de traitement du cancer sera différente selon que ces ganglions sont ou non atteints par les cellules cancéreuses. Un ganglion atteint par les cellules cancéreuses est dit positif (ou N+). À l’inverse, s’il est indemne, il est dit négatif (ou N–). Pour rechercher des cellules cancéreuses dans les ganglions de l’aisselle, le chirurgien prélève un ou plusieurs ganglions à cet endroit au cours de l’intervention chirurgicale destinée à enlever la tumeur du sein. Ces ganglions sont examinés au microscope pour confirmer ou infirmer l’existence d’une prolifération cancéreuse. Cette analyse permet de mieux adapter le traitement complémentaire (en particulier la chimiothérapie).

ganglions sus et sousclaviculaires ganglions axillaires ganglions sentinelles

ganglions de la chaîne mammaire interne

Chaînes ganglionnaires susceptibles d’être envahies par les cellules cancéreuses

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18 • Quel est le but de la surveillance après le traitement ? Pour vérifier l’absence de récidive ou traiter cette dernière si elle survient, il est essentiel de pratiquer des contrôles réguliers après le traitement. Ces contrôles consistent généralement en une consultation avec votre médecin cancérologue tous les trois à six mois au début. Elle comprend notamment un examen des seins de même que des aires ganglionnaires. Le médecin prescrit parfois des examens sanguins et une mammographie de contrôle est demandée une fois par an. Un dosage des marqueurs tumoraux (Ca15-3) est pratiqué régulièrement.

19 • Puis-je avoir des enfants après un traitement contre le cancer du sein ? La grossesse suppose des fonctions hormonales normales. Celles-ci peuvent avoir été altérées temporairement ou définitivement par les traitements anticancéreux. Néanmoins il n’y a pas d’interdiction de principe de la grossesse chez une femme traitée pour un cancer du sein, si celui-ci donne un bon espoir de guérison et s’il est pris en charge de manière adaptée. Chaque cas particulier est à évaluer. Parlez-en avec votre cancérologue et votre gynécologue. Il peut aussi être utile de se confier au psychologue ou au psychiatre.

D’autres examens, comme la scintigraphie, ne sont utiles que dans certains cas. Les visites de contrôle vont s’espacer avec le temps, tous les six mois, puis tous les ans. Des examens spécifiques peuvent être demandés en fonction de certains éléments cliniques particuliers (scanners, IRM, radiographies localisées…).

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20 • Puis-je prendre une contraception ou un traitement hormonal après un cancer du sein traité ? Si vous preniez des hormones (pilule ou traitement hormonal substitutif de la ménopause) au moment de la découverte du cancer du sein, votre médecin arrêtera ce traitement pour envisager avec vous une autre contraception (par exemple stérilet ou préservatif). Un autre traitement de la ménopause, sans hormone, pourra être envisagé. La reprise (ou la première prise) de la pilule ou du traitement hormonal après la fin du traitement anticancéreux est contre-indiquée. Sauf cas particulier, ces traitements ne pourront plus vous être prescrits car ils sont suspectés d’augmenter le risque de récidives, surtout après plusieurs années d’utilisation.

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21 • J’ai mal. Cela ne passe pas. Que faire ? La douleur est un symptôme qui peut exister au cours du traitement du cancer ou même après. Il n’est pas nécessairement un signe de gravité. Son mécanisme est souvent très complexe ; car à la composante physique, s’ajoutent des facteurs émotionnels et culturels. Les moyens actuellement disponibles pour contrôler la douleur sont multiples et le plus souvent médicamenteux. Parmi les nombreux traitements capables de supprimer la douleur, certains sont plus adaptés à votre cas, en particulier pour minimiser divers effets secondaires. Parfois il faut associer plusieurs médicaments. Votre médecin traitant doit vous aider dans cette démarche. Si le problème persiste, vous pouvez solliciter une consultation antidouleur. Dans de nombreux centres spécialisés, il existe une consultation spécifique pour ce problème fréquent. N’hésitez pas à consulter et à exposer vos symptômes. Des médecins très spécialisés vous aideront à prendre en charge votre douleur pendant cette période difficile.

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22 • Puis-je continuer à travailler pendant et après le traitement ? Pendant le traitement Cela dépend d’abord de vous, puis de votre activité. Si votre métier implique de porter de lourdes charges ou réclame une activité intense du bras opéré, la reprise pendant le traitement est difficile à envisager. Mais, si vous vous sentez capable de travailler, pourquoi ne pas le faire ? En effet, retrouver le monde du travail peut contribuer à votre équilibre en améliorant votre combativité. Veillez cependant à ce que votre activité professionnelle n’entrave pas le bon déroulement du traitement. La possibilité de travailler pendant le traitement dépend bien sûr de votre métier et de votre traitement, mais aussi des distances entre votre domicile, votre lieu de travail et le centre de traitement. Si tout est compatible et que l’accès au traitement vous est très facile, vous pouvez travailler sans problème. Après le traitement Si votre organisation professionnelle le permet, le mieux est de reprendre le travail progressivement en débutant par un mi-temps thérapeutique, ce qui n’est pas toujours envisageable dans toutes les entreprises. Il faudra entamer un dialogue avec votre employeur et la médecine du travail. La loi prévoit des aménagements concernant le temps de travail, les indemnités journalières et les soins nécessaires après la consolidation. Comme ces dispositions dépendent de nombreux facteurs (votre situation particulière, votre employeur, votre caisse de Sécurité sociale…), le mieux est de vous adresser à une assistante sociale qui vous aidera au mieux. Vous pouvez la rencontrer soit au sein de l’hôpital, auprès de votre organisme de Sécurité sociale ou dans votre commune.

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23 • Quelles sont les dispositions du droit du travail et du droit de l’Assurance maladie ? Le cancer du sein entre dans le cadre des affections de longue durée (ALD) avec exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100 %. La réglementation du travail prévoit des dispositions d’indemnisation et d’aménagement du travail dépendant de votre profession et de votre statut (salarié, du public ou du privé, artisan). Le mi-temps thérapeutique existe dans certains cas, il peut permettre une reprise progressive du travail. Il vous appartiendra d’en parler au médecin du travail de votre entreprise. Il y a une évolution permanente des règlements. Pour connaître vos droits exacts, le mieux est de prendre contact avec l’assistante sociale de l’hôpital ou de votre centre de traitement.

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La chirurgie

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À quoi sert la chirurgie ?

La chirurgie poursuit deux objectifs essentiels : – d’abord enlever la tumeur du sein pour supprimer le danger qu’elle représente par son développement local et par sa migration possible vers d’autres organes ; – ensuite permettre l’examen microscopique de la tumeur par un spécialiste (l’histologiste ou l’anatomopathologiste) qui pourra confirmer ou non le diagnostic et caractériser la tumeur : cancer différencié (ressemblant au tissu d’origine) ou indifférencié (ne ressemblant pas au tissu d’origine), nombre de ganglions atteints, rupture de la capsule des ganglions, etc. Tous ces éléments permettent de mieux évaluer la maladie et donc de mieux adapter le traitement à votre cas particulier. Il arrive que le chirurgien commence une intervention en ignorant s’il opère un cancer ou une lésion bénigne. Dans ce cas, il prélève un échantillon de la tumeur pendant l’opération, afin que l’histologiste l’examine immédiatement pendant que vous dormez (cette technique s’appelle l’examen extemporané). Si le cancer est avéré, le chirurgien réalise alors une intervention adaptée et complète, avec parfois un geste axillaire (prélèvement d’un ou plusieurs ganglions). Avant l’opération, le chirurgien vous aura prévenue de toutes les éventualités possibles, surtout si une mastectomie est envisagée. Parfois, le diagnostic est plus difficile. Le chirurgien arrête alors l’intervention pour attendre les résultats définitifs des analyses (le délai varie de dix à quinze jours). Il prend ensuite avec vous la décision thérapeutique adaptée à votre cas.

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25 • Quels sont les progrès réalisés dans la chirurgie du cancer du sein? La chirurgie est la première arme thérapeutique à avoir été utilisée contre le cancer du sein. Depuis vingt ans, elle a beaucoup progressé en devenant plus délicate et plus précise (chirurgie conservatrice, également appelée tumorectomie) et en prenant en compte l’aspect esthétique (augmentation du nombre de traitements conservateurs avec des seins d’aspect quasiment normal après le traitement). Cependant, l’ablation totale du sein, ou mastectomie, reste parfois nécessaire. Dans ce cas, la reconstruction du sein sera réalisée soit pendant l’opération d’ablation soit quelques mois après la fin de l’ensemble des traitements. La chirurgie des ganglions axillaires est aujourd’hui moins étendue qu’autrefois. Elle respecte davantage les vaisseaux et les canaux lymphatiques de l’aisselle. Grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales, à la kinésithérapie et aux recommandations données aux femmes, l’œdème du bras (gros bras ou lymphœdème) est beaucoup moins fréquent (de 1 à 3 % des cas). La chirurgie s’efforce de préserver les ganglions situés dans le haut de l’aisselle afin de conserver un passage pour le retour de la lymphe et ainsi prévenir le lymphœdème. Dans le cas de tumeurs très petites, il est parfois possible d’utiliser une technique récente qui ne prélève qu’un à trois ganglions pour les étudier. Le curage complet n’est nécessaire qu’en cas de positivité d’un de ces ganglions. Cette technique appelée « ganglion sentinelle » permet dans certains cas de limiter le geste chi-

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rurgical au niveau axillaire et donc les séquelles qu’il peut engendrer. Cette intervention n’est utilisée que pour de petites tumeurs (d’un diamètre inférieur à 15 ou 20 mm) sans ganglion axillaire suspect. Dans les autres cas, un curage complet (prélèvement de 15 à 20 ganglions) devra être effectué d’emblée.

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Puis-je éviter la chirurgie ?

De nombreuses femmes se demandent s’il existe une possibilité de traiter le cancer sans opérer le sein afin de respecter sa forme. À l’heure actuelle, les cancérologues considèrent que la chirurgie est indispensable dans la plupart des cas, car la suite du traitement gagne en efficacité, il y a moins de cellules à éliminer. La chirurgie permet de mieux évaluer la maladie et d’adapter au mieux la suite du traitement. Quand il existe des contre-indications à la chirurgie, un traitement par médicaments et rayons associés peut être envisagé (en général pour des patientes âgées porteuses d’un cancer du Traitement conservateur sein très sensible aux hormones et très peu actif, donc à évolution lente). Concernant le sein lui-même, la chirurgie de remodelage permet dans la plupart des cas de lui conserver un aspect satisfaisant. Parfois en cas de grosse tumeur, ou si la localisation rend difficile un traitement conservateur sans déformation du sein, un geste plus important de remodelage sera nécessaire (plastie mammaire).

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27 • Quel type d’opération vais-je subir ? Il existe plusieurs types d’interventions possibles. La chirurgie conservatrice ou tumorectomie Le chirurgien n’entreprend une tumorectomie que lorsqu’il peut conjuguer résultat médical satisfaisant et résultat esthétique correct. Cette intervention consiste à retirer toute la tumeur en conservant le galbe du sein et le mamelon. La tumorectomie est habituellement suivie par une radiothérapie locale. La tumorectomie est la plupart du temps possible. C’est une opération très sûre et qui a fait ses preuves ; le risque de récidive dans le même sein est minime. Il existe cependant et il est normal que vous en soyez avertie avant l’opération. Si cela se produit, le chirurgien effectuera alors une mastectomie. Le risque à long terme est le même. La chirurgie oncoplastique De nouvelles techniques issues de la chirurgie plastique, ont été adaptées à la chirurgie des cancers du sein et ont récemment permis d’augmenter le nombre de traitements conservateurs. Dans certains cas, lorsqu’une mastectomie est proposée (soit pour une localisation risquant d’entraîner une déformation du sein comme pour les tumeurs des quadrants inférieurs, soit pour une tumeur centrale), il sera possible de conserver une petite portion de glande et de la remodeler. Ces interventions sont bien sûr plus adaptées pour des seins de volume moyen ou gros car le remodelage de la glande restante est plus facile. Il s’agit en fait d’effectuer l’ablation au large de la tumeur (c’est-à-dire à distance du nodule) qui est parfois volumineuse ou mal placée dans le sein. Le chirurgien opère donc au large dans l’espoir d’enlever toutes les cellules cancéreuses de la tumeur. Parfois il s’agit de foyers étendus

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de microcalcifications et il faut alors remodeler la glande mammaire restante comme pour les plasties mammaires de réduction (les cicatrices seront les mêmes). Si la lésion est centrale, l’aréole et le mamelon sont enlevés lorsqu’ils sont atteints, ou trop proches des lésions cancéreuses. Le reste de la glande est ensuite remodelé pour reconstituer un sein de plus petit volume sans aréole et sans mamelon. Ceux-ci seront reconstruits ultérieurement. La chirurgie radicale ou mastectomie (ou mammectomie) Elle reste indiquée dans le cas de tumeurs multiples ou trop importantes par rapport au volume du sein, mais aussi pour des microcalcifications très étendues (carcinome intracanalaire) qui rendent impossible un traitement conservateur. Au cours de cette opération, tout le sein est retiré, c’est-à-dire la glande mammaire, le mamelon, l’aréole et la peau en regard de la tumeur. La mastectomie est réservée aux cas pour lesquels la tumorectomie ne peut être réalisée, pour des raisons techniques, ou esthétiques (tumeur trop volumineuse ou mal placée par rapport au sein). Le fait que votre chirurgien vous propose une mastectomie ne signifie pas que votre cancer est plus grave. Il peut s’agir de lésions peu agressives, mais disséminées dans plusieurs quadrants Mastectomie du sein (lésion multifocale).

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28 • Comment diminuer le nombre de mastectomies ?

29 • Comment se passe la tumorectomie ?

La diminution du nombre des mastectomies sera facilitée par un diagnostic précoce, lorsque les tumeurs sont encore petites donc facilement opérables sans trop déformer le sein d’où l’importance des campagnes pour le dépistage précoce.

C’est une intervention simple et rapide, le plus souvent pratiquée sous anesthésie générale. Elle nécessite quelques jours d’arrêt de travail. Cette intervention n’entraîne que peu de saignements et ne nécessite donc presque jamais de transfusion sanguine.

Les techniques de chirurgie « oncoplastique » de remodelage de la glande mammaire restante, sont prometteuses, ainsi que les traitements préopératoires destinés à diminuer la taille de la tumeur avant la chirurgie : soit par chimiothérapie, soit par hormonothérapie, si les tumeurs sont sensibles aux hormones, et parfois par radiothérapie. Après ce traitement initial, la tumeur doit être suffisamment réduite pour être accessible dans les meilleures conditions à un traitement conservateur.

La cicatrice est parfois cachée autour de l’aréole, mais elle peut être directement devant la tumeur lorsque la tumeur est proche de la peau. En général, la glande est remodelée pour qu’il n’y ait ni creux ni déformation du sein après traitement. Dans le même temps opératoire, le prélèvement d’un ou plusieurs ganglions est souvent nécessaire (pour mieux évaluer la diffusion locorégionale de la maladie et mieux adapter les différents traitements complémentaires).

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30 • Que vais-je ressentir après une tumorectomie ? La douleur n’est pas très importante et les médicaments la soulagent très bien. Mais des douleurs de type « coups d’aiguilles » ou « décharges électriques » sont fréquentes pendant les semaines qui suivent l’intervention. Lorsque le pansement est enlevé, soit votre sein a un aspect satisfaisant, soit il est un peu déformé et violacé par des ecchymoses et un œdème, ce qui est fréquent. Surtout, n’appliquez pas de traitement local (crèmes, lotions, etc.) sans avis médical, car cela risque de gêner la cicatrisation et la radiothérapie ultérieure. Prenez patience, tout rentrera rapidement dans l’ordre. La cicatrice est en général petite et discrète. Si un prélèvement des ganglions sous le bras a été effectué en même temps que la tumorectomie, la douleur sera alors plus importante, surtout sous le bras traité. Dans les jours suivant cette opération, il est fréquent d’avoir un gonflement au niveau du creux de l’aisselle des douleurs, ou des fourmillements, sur la face interne du bras pendant. Pendant les semaines qui suivent l’intervention, deux problèmes peuvent survenir : – une raideur douloureuse de l’articulation de l’épaule (ou périarthrite). Elle peut être améliorée par une rééducation douce, réalisée par le kinésithérapeute en association avec un traitement médical adapté ; – une collection (ou amas) de liquide lymphatique sous la peau (ou lymphocèle) qui forme une poche sous tension sous le bras. Cette collection est parfois douloureuse et peut nécessiter une ou plusieurs ponctions avant de disparaître. Elle finira cependant par se résorber.

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31 • Malgré la tumorectomie, le médecin m’affirme qu’il faut m’enlever le sein : est-ce grave ? Pas forcément, il s’agit dans certains cas de la découverte, au cours de l’intervention, ou à l’examen histologique de la pièce opératoire, d’un autre petit foyer tumoral à distance du premier, qui nécessite une exérèse plus étendue, c’està-dire le retrait d’une partie plus importante de la glande mammaire. Dans d’autres cas, l’ablation de la tumeur n’a pas été assez large pour éliminer toutes les cellules cancéreuses. Une nouvelle intervention est nécessaire pour passer en « zone saine », c’est-à-dire au large de la tumeur dans une aire de la glande mammaire où il n’y a plus aucune cellule cancéreuse. Dans ces deux situations, les risques et le pronostic restent les mêmes.

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32 • Comment se déroule une mastectomie ? La mastectomie nécessite une anesthésie générale et occasionne un arrêt de travail de quelques semaines. Concernant le sein : le chirurgien incise la peau du sein, décolle la glande mammaire de la peau, puis du thorax par en dessous. Il retire ensuite la glande contenant le cancer avec le mamelon et l’aréole et, souvent les ganglions du bras (axillaires). Puis la peau est refermée sur un drain (tuyau fin qui aspire les écoulements locaux). Concernant les ganglions : le chirurgien utilise généralement la même incision que celle du sein pour retirer les ganglions. L’intervention provoque une cicatrice, horizontale ou oblique, au niveau de la zone opérée, soit la partie du thorax qui est plaquée sur les côtes. Un ou deux drains sont mis en place quelques jours, afin d’aspirer la lymphe ou le sang qui peuvent s’écouler. Ces drains sont retirés au cours d’un pansement. Après quelques semaines, la cicatrice est définitive. Elle est parfois très rouge, mais elle s’améliore en six à dix-huit mois. L’utilisation d’une prothèse mammaire externe, destinée à équilibrer la silhouette, peut être autorisée sur prescription après quelques semaines (voir question 38).

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33 • Pourquoi faut-il opérer les ganglions sous le bras du côté du cancer ? Ce prélèvement est le plus souvent nécessaire. Il permet non seulement de diminuer le risque de récidive au niveau du creux axillaire, mais surtout d’évaluer l’extension de la maladie, ce qui permettra d’adapter au mieux le traitement complémentaire (chimiothérapie et/ou radiothérapie). Dans certains cas, ce geste chirurgical peut être évité, si le risque d’envahissement ganglionnaire est très faible. C’est le cas des toutes petites tumeurs (diamètre inférieur à 5 mm), très peu actives (de faible grade histologique), en particulier chez des patientes après la ménopause, le cas se rencontre aussi pour les carcinomes intracanalaires (microcalcifications) lorsqu’ils ne sont pas trop étendus et non associés à des lésions invasives. D’autres ganglions situés près de la clavicule et proche du sternum drainent la région. Si cela est nécessaire, ils peuvent être traités par radiothérapie (voir question 79).

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Qu’est-ce qu’un curage axillaire ?

Le creux axillaire contient 20 à 50 ganglions répartis sur trois niveaux. Le curage axillaire pour un cancer du sein ne touche en général qu’un niveau, rarement deux (ceux situés le plus bas). Pour que l’examen de ces ganglions puisse donner des informations fiables, il faut prélever au minimum 8 à 10 ganglions, et rarement plus de 25. Le prélèvement contient en moyenne 10 à 15 ganglions. Cette intervention se fait par une incision horizontale ou verticale de quatre ou cinq centimètres dans le creux axillaire (creux de l’aisselle), sauf en cas de mastectomie. Elle permet d’adapter au mieux le traitement complémentaire. Le chirurgien essaye de préserver tant que possible les éléments nobles : veines, artères et nerfs. De nombreux canaux lymphatiques (sortes de tuyaux reliant entre eux les ganglions) sont coupés au cours de cette intervention. La lymphe qui s’écoule après cette section sera donc évacuée par un drain placé pour quelques jours dans la zone de prélèvement sous la cicatrice. Cette zone est souvent douloureuse après l’intervention, de même que l’épaule, la face interne du bras et parfois même le dos et l’avant-bras. Cette douleur diminue progressivement au cours de la cicatrisation.

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35 • Le prélèvement axillaire peut-il être limité (ganglion sentinelle) ? Parfois, si la tumeur est petite (moins de 15 mm de diamètre) le prélèvement ganglionnaire peut être limité à un ou à quelques ganglions. Cette technique, dénommée « ganglion sentinelle », nécessite un repérage avant l’intervention du (ou des) premier(s) ganglion(s) qui draine (nt) le sein. Il existe plusieurs moyens de les repérer : – soit par injection d’un colorant bleu dans le sein, en général à proximité de la tumeur. Ce colorant se diffuse en quelques minutes pour atteindre le premier relais ganglionnaire. L’opération consiste donc à inciser le creux axillaire et à repérer le ou les ganglions bleus qui seront prélevés pour être examinés histologiquement. Cet examen permet de confirmer leur coloration et de rechercher des cellules cancéreuses. S’il s’avère que ces ganglions sont atteints, il devient nécessaire de pratiquer un curage ganglionnaire complet (au moins dix ganglions) ; – soit par injection autour de la tumeur, la veille ou quelques heures avant l’intervention, d’un produit radioactif qui se fixe sur les ganglions. Ce produit radioactif peut être repéré à l’aide d’une sonde mesurant la radioactivité. Utilisée lors de l’intervention, elle facilite le repérage et donc le prélèvement de ces ganglions radioactifs. Le produit radioactif utilisé n’est dangereux ni pour votre santé ni pour votre entourage. Cette technique implique la présence d’un service de médecine nucléaire, habilité à produire et à utiliser certains produits radioactifs. Elle n’est donc pas disponible partout. Pour les cas difficiles, les deux techniques peuvent être associées afin de limiter le risque d’erreur. Dans plus de 95 % des cas, les « ganglions sentinelles » sont retrouvés sans problème. Dans les cas plus difficiles (patientes déjà opérées, obèses…), ou si les ganglions sont envahis, il est nécessaire de procéder à un curage axillaire complet traditionnel.

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36 • Comment appréhender les semaines qui suivent l’intervention avec curage ? Quel que soit le type d’intervention que vous venez de subir (tumorectomie ou mastectomie avec curage), la cicatrice et le prélèvement ganglionnaire entraînent une limitation de l’amplitude des mouvements de l’épaule et du bras. La région devient le plus souvent douloureuse, lourde et difficile à utiliser. Certaines zones sont parfois hypersensibles quand d’autres au contraire sont presque insensibles. Des exercices simples peuvent vous permettre de retrouver une certaine rapidement mobilité assez après l’intervention. Le kinésithérapeute, qui vous prend en charge pour deux ou trois mois, vous aidera à faire diminuer ces douleurs et à récupérer toute la mobilité de l’épaule concernée. Les douleurs et la raideur diminuent progressivement avec le temps. Il vous faudra être patiente, et surtout prudente lors d’un usage intensif du bras traité. Les traumatismes locaux comme les injections, prises de tension, brûlures ou piqûres d’insectes seront bien sûr à éviter au maximum (ce qui n’est pas toujours possible).

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37 • Puis-je reprendre un sport ou mon travail après avoir été opérée ? Les activités sportives totalement interdites sont rares, à part l’haltérophilie, les barres fixes ou parallèles… La plupart des sports sont recommandés, à condition d’être pratiqués en douceur. Il faut surtout éviter de forcer. La danse, le tennis, la natation, en particulier, ne sont pas interdits mais doivent être pratiqués avec modération. Vous allez apprendre à connaître votre bras et ses possibilités et vous devrez donc vous y adapter. Les activités professionnelles présentent les mêmes limites et les mêmes interdits. Toutes les professions qui nécessitent une utilisation accrue du bras sont bien évidemment peu recommandées. Il faudra discuter avec le médecin du travail afin d’envisager le cas échéant un reclassement professionnel. Une reprise en mi-temps thérapeutique, si cela est possible dans votre entreprise, peut permettre de vous réadapter en douceur. Il peut arriver que la reprise du travail soit incompatible avec votre état physiologique. Rapprochez-vous alors des services sociaux, qui vous aideront à évaluer au mieux les possibilités et à rechercher la meilleure solution de reclassement professionnel, et d’une façon générale à faire valoir vos droits.

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38 • Pourrais-je bénéficier d’une prothèse mammaire externe ?

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prothèse externe©amoena

À la suite d’une mammectomie et avant la reconstruction, si elle est envisagée, le port d’une prothèse mammaire externe a pour objet de redonner une silhouette naturelle. Elle permet de sentir plus à l’aise, facilite souvent la vie sociale et participe de façon importante à la réhabilitation psychologique ou sexuelle ainsi qu’à l’équilibre du corps. Cette prothèse mammaire externe est en gel de silicone entouré d’une enveloppe en polyuréthane chirurgical ou en silicone. Elle est élastique comme le tissu mammaire naturel. Son poids et sa taille sont adaptés à la taille du sein qui n’a pas été opéré. Il existe plusieurs types de prothèses externes : La prothèse non solidaire à porter dans la poche d’un soutien-gorge adapté. Elle est d’un poids équivalent à celui du 1 sein, ou allégé pour les poitrines généreuses ou les pathologies particulières (lymphœdèmes, ou douleurs cervicales ou dorsales). La prothèse solidaire (type contact) à porter directement sur la peau. Elle adhère sur le buste grâce à sa face 2 interne en silicone cohésive et s’utilise avec une gamme de soins pour la peau et pour l’entretien de la prothèse . Les compléments mammaires permettent aux femmes de retrouver leur silhouette après une chirurgie partielle, pour combler la partie du sein qui a été 3 enlevée.

Un spécialiste peut vous conseiller. Il faut effectuer des essayages pour une meilleure adaptation à votre morphologie, votre chirurgie et vos besoins. La lingerie adaptée est indissociable d’une bonne utilisation. Les maillots de bain permettent de nager en toute sécurité. La prothèse, prescrite par le médecin et renouvelable chaque année, coûte entre 70 et 250 `. Ces prothèses sont remboursées par l’Assurance maladie à hauteur de 69,75 `, le reste pouvant être pris en charge par votre mutuelle. Il existe aussi, depuis le 11 mars 2005, une prothèse Contact, remboursée à hauteur de son prix limite de vente (160 `).

1 : prothèse non solidaire 2 : prothèse solidaire 3 : complément partiel (partie inférieure du sein) 4 : prothèse placée dans le soutien-gorge 5 : prothèse contact portée

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39 • Pourquoi dois-je recevoir un traitement supplémentaire alors que ma tumeur a été opérée ? La radiothérapie est un traitement local, parfois plus étendu (locorégional), permettant de compléter le traitement chirurgical quand le sein est conservé. Au niveau de la glande mammaire, la radiothérapie permet d’éliminer d’éventuelles cellules anormales résiduelles, localisées dans d’autres parties du sein, ou au niveau des ganglions. Ajoutons que la radiothérapie permet parfois d’éviter un geste chirurgical. La chimiothérapie ou l’hormonothérapie sont des traitements généraux qui vous sont donnés à titre adjuvant, c’està-dire en complément de la chirurgie et de la radiothérapie. Elles permettent de traiter d’éventuelles cellules anormales qui auraient pu diffuser dans certains organes à distance du sein. Ces traitements anticancéreux permettent de diminuer le risque de récidive tant locale qu’à distance. Les tumeurs sont faites de cellules cancéreuses groupées par millions. Le traitement chirurgical permet de les retirer. Malheureusement, ces cellules ne sont pas immobiles, elles peuvent se déplacer et coloniser d’autres organes par plusieurs voies : – soit par les voies lymphatiques : elles atteignent alors les ganglions du creux axillaire (appelé communément aisselle) et parfois d’autres ganglions plus distants. Elles colonisent même quelquefois d’autres organes irrigués par les mêmes canaux lymphatiques ; – soit par voie sanguine : elles se fixent sur certains organes à distance (os, poumon, foie…) ; – soit par continuité : elles vont atteindre d’autres parties de la glande voire la peau.

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Ces cellules peuvent se réactiver de façon autonome à distance du foyer initial pour former une tumeur métastatique (appelée aussi métastase). Pour diminuer ce risque, certains traitements complémentaires sont nécessaires après la chirurgie. Le bilan de l’extension des lésions (recherche de métastase à distance) et l’étude approfondie de la tumeur et des ganglions prélevés permet d’évaluer au mieux les différents traitements nécessaires à votre type de cancer, afin de limiter au maximum le risque de récidive. La radiothérapie a plutôt une action locale sur le sein et les ganglions, mais elle peut également présenter un intérêt pour traiter certaines lésions à distance (métastases osseuses, cérébrales…). La chimiothérapie et l’hormonothérapie ont une action dite « systémique », c’est-à-dire qu’elles agissent sur tous les organes du corps, en particulier sur les cellules cancéreuses qui se multiplient rapidement.

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La reconstruction

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40 • Quels sont les rapports entre la reconstruction et le cancer ? Le traitement de la tumeur est le même qu’il y ait ou non reconstruction. La surveillance est également la même. La reconstruction ne modifie pas le risque de récidive. Il faut entre six mois et un an pour achever la reconstruction. Le traitement d’une récidive permet le plus souvent une deuxième reconstruction. Le résultat évolue dans le temps. Il se dégrade souvent avec les prothèses et s’améliore avec les lambeaux sans prothèse. Même si le sein reconstruit ne retrouve pas toute sa sensibilité ni sa forme initiale, la reconstruction reste, pour beaucoup de femmes, une solution très acceptable, valorisant leur image corporelle et facilitant leur vie sociale.

avant

L’introduction d’une prothèse du côté opposé au cancer peut parfois rendre plus difficile la surveillance du sein. Le recours à des examens plus sophistiqués (mammographie numérique, IRM, etc.) est parfois utile.

après Exemple de reconstruction mammaire par prothèse

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41 • Que peut m’apporter la chirurgie plastique et reconstructrice (chirurgie oncoplastique) ? La chirurgie plastique peut être utile dans plusieurs cas : – après une mastectomie, elle permet de reconstruire le sein, soit avec une prothèse interne, soit à partir d’un lambeau musculocutané (peau, graisse et muscle) prélevé le plus souvent au niveau du dos ou du ventre ; – après chirurgie conservatrice et radiothérapie, le sein conservé peut devenir plus petit ou prendre une forme sensiblement différente du sein opposé. Un geste esthétique est alors parfois nécessaire pour remodeler le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume plus proche de ceux du sein traité ; – parfois ces différents traitements entraînent une déformation plus importante encore, jusqu’à l’ablation de l’aréole et du mamelon. Des techniques adaptées peuvent redonner une forme proche de la normale au sein traité et reconstruire le mamelon et l’aréole.

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42 • Pourquoi une reconstruction, est-ce vraiment nécessaire ? Cela doit rester le choix de chaque patiente. Certaines optent très rapidement pour une reconstruction, voire immédiatement si cela est possible. D’autres préfèrent attendre un ou deux ans, parfois plus avant d’envisager cette intervention. C’est à vous d’évaluer les avantages et les inconvénients que cette reconstruction implique. Les avantages semblent évidents. La reconstruction permet de retrouver un sein et son image corporelle. Elle permet de se déshabiller et de se montrer sans trop de difficultés face aux autres, ce qui est essentiel dans certaines activités sportives. Mais les inconvénients doivent être bien évalués avant de prendre une décision opératoire. Les cicatrices, le peu de sensibilité de la zone reconstruite, la gêne et les douleurs occasionnées par la reconstruction sont autant de difficultés qui doivent être exposées clairement à la patiente afin qu’elle puisse se déterminer en toute connaissance de cause. Il peut être parfois difficile d’apprécier avec réalisme ce que vous pouvez attendre d’une reconstruction mammaire. Le chirurgien, le psychologue, les autres femmes déjà opérées ou les associations de patientes pourront vous aider à prendre la meilleure décision.

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43 • Quels sont les résultats de la reconstruction mammaire ? Malheureusement très variables, ils s’étendent du moyen au très bien. Le résultat dépend non seulement du chirurgien, de son expérience, de l’utilisation ou non d’un lambeau musculocutané, du type de prothèses… mais aussi de la qualité des tissus laissés en place après le traitement (radiothérapie), de la forme du sein non traité, de votre morphologie et de votre poids, ainsi que des possibilités de prélèvement au niveau du ventre ou du dos. En fonction des conditions locales, de la forme et du volume du sein, certaines techniques sont possibles chez certaines patientes et pas chez d’autres. Il existe dans certains cas des contre-indications à cette chirurgie (tabagisme majeur, cicatrices multiples, diabète…). Il faut également bien évaluer la gêne occasionnée par l’intervention, l’importance des cicatrices nécessaires pour symétriser le sein opposé. Ces cicatrices supplémentaires impliquent forcément une diminution de la sensibilité du sein remodelé. Ces modifications de forme et de volume sont parfois difficiles à accepter. En aucun cas, vous ne pourrez retrouver exactement les seins que vous aviez avant l’intervention ni la même sensibilité. Mais cela peut vous aider à mieux accepter ces épreuves.

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44 • Quand faire la reconstruction ? Il n’y a pas de moment idéal. Parfois elle peut être entreprise immédiatement, surtout si les traitements complémentaires (chimiothérapie et radiothérapie) sont peu importants ou inexistants. Dans d’autres cas, il faudra patienter après la fin de tous les traitements, en particulier à distance de la radiothérapie afin de prendre le maximum de précautions. En effet, ces traitements peuvent fragiliser les tissus locaux et quelques mois seront nécessaires pour apprécier leur qualité et les possibilités de traitement. Certaines patientes mettent parfois plusieurs années avant de se décider, souvent à l’occasion d’un événement nouveau qui les incite à pratiquer cette intervention. Cette attente ne pose aucun problème technique en ce qui concerne la reconstruction.

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45 • Puis-je choisir entre une prothèse et une greffe de mes propres tissus (lambeaux musculo-cutanés) ? Dans les conditions idéales, chez des patientes n’ayant eu que peu de traitements complémentaires, toutes les solutions peuvent être proposées. Pour la majorité des femmes, ce choix est dicté par l’état des tissus locaux (peau, muscle…), par la taille et la forme du sein restant et surtout par les possibilités de prélèvement au niveau du dos ou du ventre. Il faut que ces régions soient suffisamment volumineuses et souples pour obtenir un beau lambeau et pour une fermeture de la zone de prélèvement sans problème. Votre âge, votre état physiologique, la radiothérapie, la consommation de tabac, l’existence d’un diabète ou de cicatrices abdominales orienteront le chirurgien vers une technique adaptée à votre cas précis, en fonction de son expérience et de ses habitudes. Mais votre avis compte beaucoup quant au choix de la technique de reconstruction.

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46 • Qu’est-ce qu’une prothèse mammaire interne ? Une prothèse mammaire interne est une enveloppe de silicone souple (à une, deux ou trois épaisseurs) qui peut contenir soit de l’eau stérile (sérum physiologique), soit du gel de silicone et plus rarement d’autres matériaux. Le gel de silicone est à nouveau autorisé depuis janvier 2001. Des études portant sur un nombre très important de patientes ayant permis de démontrer que la reconstruction avec ce type de produits ne présentant aucun risque supplémentaire, la suspension de leur utilisation a donc été levée. Aujourd’hui, il s’agit d’un gel plus épais, dit de haute densité, qui permet de diminuer les risques de rupture, de fuite et donc de diffusion du gel.

– les avantages : ces prothèses sont beaucoup plus souples et plus solides. Leurs formes sont variables (rondes, anatomiques, asymétriques) donc mieux adaptées à la forme de votre sein.

Tous les autres produits sont pour l’instant interdits à la pose dans l’attente de nouvelles études.

Outre le fait que les séances de gonflages multiples en postopératoire sont parfois douloureuses, les inconvénients des prothèses à sérum s’additionnent à ceux des prothèses en silicone. Elles ont, de plus, un coût élevé et leur remplacement par une prothèse définitive est souvent nécessaire.

De quelles prothèses disposons-nous ? Les prothèses gonflables au sérum physiologique – les inconvénients : risque de rupture et de dégonflement important, un aspect rigide et figé du sein reconstruit, une sensation de froid, l’apparition de « vagues » au niveau du décolleté et une forme ronde trop standard ; – les avantages : faible risque de complications graves, un volume modulable par augmentation du sérum au niveau de la prothèse (une intervention chirurgicale est nécessaire).

Il existe également des prothèses appelées expandeurs. Elles sont remplies de sérum ou « mixtes », c’est-à-dire qu’elles contiennent un mélange de gel et de sérum. Ces prothèses peuvent varier progressivement de volume par ponction externe dans un réservoir fixé sous la prothèse. La peau se détendra progressivement et s’adaptera au changement de volume.

Leur intérêt est de permettre une adaptation progressive de la peau au changement de volume, que le chirurgien peut faire varier de façon externe en postopératoire. L’effet de relâchement modéré des tissus, qui se produit quand la prothèse est dégonflée après un temps d’hyperexpansion, donne un aspect plus naturel au sein.

Les prothèses emplies de silicone – les inconvénients : un volume fixe (non modifiable) et le risque de fuites de silicone (moins fréquentes néanmoins avec les nouveaux gels à haute densité) ;

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47 • Pourrais-je bénéficier d’une reconstruction mammaire secondaire ?

locales, cicatrices multiples…) peuvent rendre l’intervention impraticable. Pour chaque cas, il faut évaluer les avantages, les inconvénients et les possibilités locales de chaque technique.

Toutes les femmes qui le désirent peuvent a priori bénéficier d’une reconstruction mammaire secondaire, le plus souvent avec pose d’une prothèse interne. Cependant toutes les techniques ne sont pas applicables à toutes les femmes.

Le plus souvent, lorsque cela est possible, le chirurgien utilise une prothèse interne placée derrière le muscle pectoral. Cela reste la solution la plus simple, la moins douloureuse et la plus rapide. Par contre, l’aspect restera un peu plus figé que la reconstruction par lambeaux graisseux pris sur le dos ou sur le ventre. Cette reconstruction du sein par lambeaux donne un sein mobile, souple et chaud. En cas de prise ou de perte de poids, le sein reconstruit par lambeaux évolue dans le même sens que le sein non opéré.

Certaines femmes refusent parfois d’avoir des cicatrices supplémentaires dues au prélèvement d’un lambeau (dos, ventre) ou des cicatrices supplémentaires sur l’autre sein (réduction controlatérale). Parfois même l’état physiologique de la patiente (diabète grave, problèmes cardiaques ou pulmonaires majeurs…) ou les conditions locales particulières (brûlures

hèses

muscle pectoral

Exemple d’une prothèse asymétrique droite et de sa mise en place

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thèse asymétrique©

ants

prothèse

Reconstruction mammaire secondaire avec prothèse interne placée en arrière du muscle pectoral

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48 • Comment le chirurgien reconstruit-il le sein ? Le choix de la technique utilisée pour reconstruire un sein dépend de nombreux facteurs : – de l’état de la peau au niveau thoracique (séquelles de la radiothérapie) ; – de l’état de santé de la patiente ; – de la taille et de la forme du sein à reconstruire ; – de la souplesse et de la générosité du dos ou du ventre (cela est possible s’il est assez gros et souple) ; – de l’existence de cicatrices abdominales ou dorsales ; – des désirs de la patiente car des cicatrices supplémentaires sont à prévoir ; – de son mode de vie (activité physique, tabagisme, sports) ; – de son âge et de son éventuel désir de grossesse.

sera souvent sectionné. Si une prothèse est utilisée, elle sera placée en arrière de ce muscle ; – dans certains cas, une simple prothèse ou un expandeur peuvent suffire. Il faut alors utiliser une partie de la cicatrice de la mastectomie pour décoller le muscle pectoral qui recouvre le thorax et les côtes. La loge ainsi créée permet de mettre en place une prothèse mammaire. Le sillon sous-mammaire est reconstitué en fixant la peau en profondeur. Très souvent il est nécessaire de réduire ou de remonter le sein opposé. La reconstruction nécessite toujours deux à trois interventions, avec un intervalle de trois à six mois entre chaque intervention, en fonction des difficultés et de l’évolution locales.

Chaque cas est donc unique, une décision sera prise avec la patiente en fonction des possibilités locales, des avantages et des inconvénients de chaque technique. Les trois types d’interventions qui sont le plus fréquemment pratiquées se distinguent comme suit : – il est possible de ne pas utiliser de prothèse mais d’utiliser la graisse et la peau du ventre qui sont prélevées sous l’ombilic, avec un muscle abdominal (le grand droit). Dans ce muscle circulent les vaisseaux transportant le sang qui permet de nourrir le lambeau abdominal (TRAM) ; – il est aussi envisageable d’utiliser la graisse et la peau prélevées dans le dos sous la pointe de l’omoplate. Cette reconstruction peut se faire avec ou sans prothèse en fonction de la générosité des tissus du dos, de la forme et de la taille du sein controlatéral. Le muscle utilisé dans ce cas est le muscle grand dorsal. Son tendon, situé dans le creux axillaire,

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49 • Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par prothèse ? C’est la technique la plus simple et la plus rapide. Elle ne peut être réalisée que si la peau du thorax est assez souple et le muscle pectoral assez épais pour recouvrir sans danger la prothèse. Le chirurgien libère (ou détache) des côtes la peau du thorax et le muscle pectoral, ce qui est souvent douloureux. Il soulève ensuite cette partie afin de positionner la prothèse entre le gril costal (les côtes) et le muscle. À la partie inférieure du décollement, la peau est fixée pour former le sillon sous-mammaire. La peau et le muscle sont ensuite refermés et un drainage est mis en place. Dans plus de 80 % des cas, des interventions sur le sein opposé sont nécessaires pour le rendre symétrique, ce qui entraîne des cicatrices supplémentaires (autour de l’aréole, verticale sous l’aréole et parfois dans le sillon sous-mammaire). Les avantages de cette technique sont sa simplicité et sa rapidité (une à deux heures d’intervention) mais aussi, une hospitalisation plus courte et une douleur généralement moins importante (même s’il existe parfois une zone très sensible au niveau du sein reconstruit). Aucun prélèvement à distance n’est nécessaire et il n’y aura pas d’autres cicatrices ni sur le ventre, ni sur le dos.

prothèse cicatrice existante

symétrisation

Des inconvénients peuvent survenir. Ils sont surtout dus aux complications des prothèses (voir question 51).

Reconstruction par prothèse interne et reconstruction de l’autre sein

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50 • Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par expandeur ?

51 • Quelles sont les complications liées aux prothèses ou aux expandeurs ?

La technique est la même que pour la reconstruction par prothèse. Un expandeur est une prothèse qui est gonflée progressivement d’eau stérile, injectée à travers une valve mise en place sous la peau au cours de l’intervention chirurgicale. Ce réservoir est relié à la prothèse par un tuyau très fin en silicone qui chemine en profondeur sous la peau. La prothèse est donc gonflée peu à peu par le praticien dans les semaines qui suivent l’intervention (en général une fois ou deux par semaine pendant trois à quatre semaines). Grâce à une technique appelée l’hyperexpansion, on peut même provoquer une distension de la peau et des muscles thoraciques en augmentant plus que nécessaire le volume de la prothèse pendant quelques semaines. Après dégonflement, on obtient ainsi des tissus plus souples pour atteindre le volume désiré. Le réservoir, laissé en place sous la peau, permettra éventuellement d’adapter le volume mammaire à celui du sein opposé, notamment en cas de prise de poids. Les avantages et les inconvévalve de gonflage nients sont les mêmes que pour et tuyau (sous la peau) les prothèses ordinaires (voir question 46). Prothèse de type expandeur

Même s’il est très rare, le risque d’infection existe. Dans ce cas, il est souvent nécessaire de retirer la prothèse et de commencer un traitement par antibiotiques. Le risque de dégonflement spontané par usure est assez fréquent (5 à 20 %). Le changement de la prothèse est alors facile et rapide, surtout avec les prothèses gonflées au sérum physiologique, et présente peu de risque. Une coque peut se former autour de la prothèse. Cette réaction fibreuse de l’organisme se développe autour du corps étranger que représente la prothèse. Parfois cette enveloppe engaine et écrase la prothèse. Lorsqu’elle est trop dure et trop épaisse, l’aspect de la reconstruction devient alors disgracieux. Le traitement de la coque est difficile et nécessite souvent une réintervention. Parfois, la seule solution est de retirer la prothèse et de la remplacer par un lambeau pour améliorer le résultat de la reconstruction mammaire. D’autres complications, plus rares, sont possibles : – le déplacement ou l’exposition de la prothèse (c’est-à-dire l’amincissement progressif de la peau et le passage de la prothèse à travers cette zone affaiblie) ; – une douleur ou un épanchement chronique ; – un trouble de la sensibilité. En cas de complication, n’hésitez pas à revoir le chirurgien. Avec le temps, le sein reconstruit par prothèse tend à se figer, contrairement au sein opposé. Des retouches chirurgicales à visée esthétique sont souvent nécessaires dans les années suivant une reconstruction mammaire par prothèse (changement de prothèse, reprise du sein opposé qui tombe, complément de tatouage qui se décolore…).

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52 • Qu’est-ce qu’une reconstruction mammaire par lambeau du muscle grand dorsal ? Cette reconstruction est souvent utilisée lorsque la peau du thorax est trop fine, scléreuse et collée sur les côtes (séquelles de la radiothérapie). Un lambeau de peau d’environ vingt centimètres sur dix est prélevé dans le dos à la pointe de l’omoplate avec la graisse sous-jacente ainsi que le muscle grand dorsal. Celui-ci est libéré sur son tendon au niveau du creux axillaire, puis sectionné. Ce lambeau est transposé en avant pour reconstruire l’enveloppe mammaire. Le dos est alors refermé, un drain mis en place sous une cicatrice d’une vingtaine de centimètres, horizontale ou oblique. En fonction du volume nécessaire, une prothèse est parfois utilisée en arrière de ce lambeau. La zone de prélèvement au niveau du dos reste souvent insensible, figée et douloureuse pendant plusieurs mois. Une rééducation adaptée et surtout la pratique de la natation viendront peu à peu à bout de cette gêne. La complication essentielle de cette intervention est un écoulement répété et chronique de lymphe vers la partie inférieure de la zone de prélèvement dorsal. Cet écoulement peut nécessiter plusieurs ponctions évacuatrices. La cicatrisation définitive est parfois longue et disgracieuse. Une reprise chirurgicale reste possible pour améliorer les résultats. Une symétrisation du sein opposé est utile dans certains cas. Cette intervention entraîne bien sûr des cicatrices sur ce sein.

prothèse sous le greffon

muscle avec portion de peau symétrisation

Reconstruction avec le muscle grand dorsal, pose de prothèse et symétrisation de l’autre sein

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53 • Qu’est-ce qu’une reconstruction mammaire par lambeau du muscle abdominal (TRAM) ? Cette méthode, dont la réalisation prend plus de temps et qui est plus douloureuse, est surtout utilisée pour reconstruire des seins volumineux ou très larges chez les femmes ayant un excès cutané et graisseux sur le ventre. Pour reconstruire le sein, la peau et la graisse en dessous du nombril sont prélevées avec un des deux muscles abdominaux, qui est sectionné à sa partie inférieure. Ce lambeau passe ensuite sous la peau du ventre entre les deux seins pour ressortir par la cicatrice de mastectomie. La zone de prélèvement de muscle est refermée sur un filet de renforcement. La peau est ensuite refermée et le nombril repositionné. La nécessité de symétriser le sein opposé est beaucoup plus rare avec cette technique (20 % des cas). Les avantages de cette technique sont évidents : le sein reconstruit est très similaire à l’autre sein, et ce quelle que soit sa forme. Il est souple, mobile, chaud et surtout son volume peut s’adapter aux éventuelles variations de poids. En vieillissant les cicatrices s’atténuent et le résultat s’améliore souvent. Les inconvénients sont fréquents : infection, lâchage de suture, perte d’une partie du lambeau, et surtout douleurs abdominales au niveau de la zone de prélèvement apparaissent immédiatement après l’intervention. Plus tard, c’est surtout le risque d’éventration et de faiblesse de la paroi abdominale (3 à 6 % des cas). Il subsiste parfois des douleurs après les repas qui doivent alors être fractionnés.

fragment de peau et de graisse prélevé sur le ventre

Reconstruction par TRAM sans prothèse

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54 • Comment et quand se fait la reconstruction de l’aréole et du mamelon ? Cette reconstruction intervient le plus souvent dans le deuxième temps (4 à 6 mois après la première intervention), et parfois dans le troisième temps (souvent sous anesthésie locale). Entre chaque temps opératoire, un intervalle de quelques mois est en général nécessaire pour obtenir une bonne cicatrisation et stabiliser le résultat. L’aréole est reconstruite : – soit par une greffe de peau prélevée sur une autre zone au niveau du pli inguinal (en haut de la cuisse) ou ailleurs. Dans certains cas, elle peut être tatouée afin d’obtenir la teinte désirée ; – soit, le plus souvent, par un tatouage avec des colorants naturels. Cette technique est très rapide et très simple. Comme les couleurs s’estompent avec le temps, elle peut être répétée sans anesthésie et avec un bon résultat. La reconstruction du mamelon consiste : – soit en un prélèvement d’une partie du mamelon opposé qui est greffé (posé sur la peau sans épiderme), si le mamelon opposé est suffisamment volumineux ; – soit en un lambeau de peau locale, replié sur lui-même et tatoué ; – soit en un prélèvement de peau à distance qui est tatoué et greffé. Cette intervention est réalisée après la reconstruction du volume du sein et dès que le résultat est stabilisé. En outre, cette intervention est courte, superficielle et très peu douloureuse. Elle rend moins visibles les cicatrices sur le sein reconstruit, car le regard est alors capté par le mamelon et son aréole.

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avant

après Reconstruction de l’aréole et du mamelon

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55 • Pourquoi faut-il opérer l’autre sein pour symétriser la poitrine ? Ce geste opératoire est souvent nécessaire, surtout lors de reconstructions utilisant des prothèses. Il est généralement impossible de reconstruire le sein à l’image de ce qu’il était. Le sein reconstruit sera souvent plus petit, plus haut, plus rond que le sein opposé. Dans cette situation, en particulier avec les prothèses, il faut remodeler le sein non traité pour le faire ressembler au sein reconstruit. Cette intervention produit inévitablement de nouvelles cicatrices. Ces cicatrices se situent autour du mamelon, avec parfois une cicatrice verticale sous le mamelon, et une horizontale cachée dans le sillon sous-mammaire. Après quelques années, le sein peut avoir besoin d’une nouvelle intervention destinée à le remonter car il a tendance à retomber avec le temps.

avant symétrisation

Dans certains cas, le sein opposé est trop petit, il est alors nécessaire d’introduire une prothèse en arrière de la glande mammaire du sein opposé, pour qu’il ressemble au sein reconstruit, plus volumineux. Dans ce cas particulier, le résultat est souvent meilleur et beaucoup plus stable à long terme.

après symétrisation L’intervention chirurgicale permet d’harmoniser la forme des seins

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56 • En résumé, quelles sont les techniques de reconstruction ? Grand dorsal

TRAM*

prothèse en place + symétrisation

portion de muscle en place + ou – prothèse

portion de muscle en place

2e temps

1er temps

Avant

Prothèse

Grand dorsal

Utilise une prothèse

oui

souvent

presque jamais

Cicatrices supplémentaires

non

sur le dos

sur le ventre

Symétrisation de l’autre sein

presque toujours

souvent si avec prothèse

beaucoup plus rarement

Douleurs

thorax +

dos ++

ventre +++

non

épaule + ou –

abdominaux

Faiblesse musculaire Durée de l’intervention

3e temps

aréole reconstruite

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symétrisation

symétrisation si nécessaire – Aréole reconstruite *reconstruction mammaire par portion de muscle abdominal

aréole reconstruite

Transfusion

Durée de l’hospitalisation

1 à 2 heures 2 à 4 heures

TRAM*

3 à 5 heures

jamais

rare

parfois (autotransfusion ++)

2 à 5 jours

4 à 8 jours

5 à 10 jours

*reconstruction mammaire par portion de muscle abdominal

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La kinĂŠsithĂŠrapie

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57 • Pourquoi faire de la rééducation après le curage axillaire ?

58 • Quelles précautions dois-je prendre après la chirurgie ?

La kinésithérapie postopératoire a pour but d’éviter les risques de diminution de l’amplitude des mouvements de l’épaule due à la cicatrice de tumorectomie, ou de mastectomie, et surtout au prélèvement des ganglions de l’aisselle.

En période postopératoire immédiate, il faut limiter les mouvements au strict nécessaire. Évitez au niveau du côté opéré : une utilisation trop rapide et trop intense du bras, le port de charges lourdes, les activités ménagères intensives, l’exposition au soleil, les prises de sang ou de la tension artérielle.

La douleur et la gêne lors de ces mouvements sont surtout causées par la chirurgie ganglionnaire. Le curage axillaire entraîne une sclérose axillaire qui limite l’élévation du bras pendant plusieurs semaines. Cette kinésithérapie douce, avec massage, vise à décontracturer la région cervicale et l’épaule. Elle est souvent associée à des exercices de respiration. Il faut réharmoniser la statique du dos, corriger le positionnement des deux épaules et des colonnes cervicale et dorsale. Si un œdème du bras apparaît, il faut le prendre en charge très tôt par des séances quotidiennes de drainage lymphatique manuel. Des petits exercices simples de mouvements du bras peuvent être pratiqués en dehors des séances de kinésithérapie pour accélérer la convalescence. La rééducation obéit à des principes stricts : ne jamais forcer, ne pas lutter contre les résistances, éviter l’amplitude des mouvements du bras et de l’épaule pendant les premiers jours qui suivent l’intervention.

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À distance de tout traitement et de la fin de la rééducation, il faut définitivement éviter : – les traumatismes et les blessures du bras opéré surtout s’ils sont surinfectés. Ces incidents arrivent le plus souvent lors du bricolage, du ménage ou du jardinage… il faut donc être prudent et porter des gants de protection pendant ces activités. En cas de plaies, désinfectez, puis consultez un médecin afin qu’une antibiothérapie puisse être instaurée le cas échéant ; – le port de charges lourdes, les gestes répétitifs (scier du bois, frotter le sol, repasser pendant des heures…) et les activités sportives trop intenses (effectuer des tractions sur barre fixe, ramer…). Connaître ses limites et s’arrêter en cas de douleurs ou de tension au niveau du bras comme de l’épaule, permet d’éviter les complications, en particulier l’apparition du lymphœdème qui donne un gros bras. Il peut se dévoiler après un épisode infectieux ou après une utilisation trop intense du bras. Sa prise en charge en milieu spécialisé doit être rapide pour éviter une installation chronique et définitive de cet œdème du bras.

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59 • Que faire si mon bras est très rouge ou s’il gonfle ?

60 • Que faire en cas de gros bras chronique ?

Il faut tout d’abord consulter rapidement un médecin : – si votre bras gonfle simplement, sans signe inflammatoire, le médecin prescrit des séances de kinésithérapie avec drainage lymphatique. Ceci pour essayer de faire diminuer rapidement l’œdème qui est apparu. Il faut à tout prix éviter de laisser s’installer cet œdème qui peut devenir chronique et plus difficile à traiter. Une utilisation trop intense du bras ou un traumatisme local (piqûre, plaie…) peuvent être à l’origine de cet épisode de gonflement. Il faut alors redoubler de vigilance pour éviter un nouvel incident ; – si votre bras devient très gros, très chaud, rouge, et que vous avez de la fièvre, il faut absolument consulter en urgence car un traitement par antibiotiques parfois en perfusion peut être nécessaire. Enfin, une phlébite du bras (caillot de sans dans une veine) doit être recherchée par l’échographie. Sa présence nécessite un traitement anticoagulant adapté.

Cette complication reste exceptionnelle depuis que les techniques de chirurgie se sont modernisées. Il existe des centres spécialisés dans le traitement de gros bras. Plusieurs méthodes permettent de minimiser et d’adapter les troubles causés par cet œdème. Les exercices de kinésithérapie, le drainage lymphatique, les exercices de posture, et parfois les manchons de contention, peuvent traiter cet œdème. Il existe plusieurs types d’interventions qui visent à limiter et diminuer l’œdème du bras. Ces interventions sont surtout actives sur les risques infectieux à répétition (diminution du nombre d’épisodes de lymphangite). Ces interventions s’avèrent utiles, mais aucune n’a réellement fait la preuve de son efficacité.

Même plusieurs années après l’intervention chirurgicale, il existe toujours un risque d’inflammation des canaux lymphatiques (lymphangite) qui se manifeste par un bras gonflé, très rouge et douloureux. Ce type de complication peut apparaître après trois, quatre ou cinq ans. Cette lymphangite apparaît souvent à l’occasion d’une utilisation trop intense du membre supérieur ou lors d’un traumatisme nouveau (fracture, brûlure…). Il faut toujours rester vigilante et prudente pour éviter ce type de complication.

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La chimiothĂŠrapie

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•

Qu’est-ce que la chimiothérapie ?

La chimiothérapie est un traitement qui utilise des médicaments par voie intraveineuse ou par voie orale. Ces médicaments sont synthétisés en laboratoire et sont parfois des dérivés de substances naturelles, notamment de plantes (par exemple les vinca-alcaloïdes et les taxanes). Ils agissent sur plusieurs cibles dans la cellule en division, la principale cible étant l’ADN. La chimiothérapie est utilisée pour deux raisons : – d’une part pour traiter des cellules cancéreuses situées à distance de la tumeur primitive. C’est donc un traitement général pour une maladie qui n’est plus localisée ; – d’autre part pour réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie. Le traitement local est alors favorisé et permet dans de nombreux cas de conserver le sein. La chimiothérapie agit donc sur toutes les cellules en division : les cellules cancéreuses, mais également certaines cellules saines comme celles de la moelle osseuse, du tube digestif et des follicules pileux, ce qui peut expliquer les effets secondaires de ce traitement (baisse du nombre de globules rouges et blancs, troubles du transit et diarrhées, chute des cheveux et des poils, etc.).

2 brins d’ADN

Ces dix dernières années ont permis la découverte de nouvelles classes de médicaments, élargissant l’arsenal thérapeutique, renforçant l’activité d’une chimiothérapie et diminuant souvent les effets secondaires.

La double hélice de l’ADN est formée par deux brins

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62 • Comment les médicaments utilisés en chimiothérapie agissent-ils sur mon cancer ?

63 • Quels sont les principaux médicaments utilisés actuellement contre le cancer du sein ?

Presque tous les médicaments utilisés en chimiothérapie tuent les cellules cancéreuses en perturbant l’activité de l’ADN : comme les cellules cancéreuses se reproduisent très fréquemment, elles se trouvent toujours dans un cycle de division. À l’inverse, les cellules normales sont la plupart du temps au repos, et donc moins sensibles à l’action de ces médicaments. Les médicaments anticancéreux appartiennent à différentes catégories (notamment les agents alkylants, les antimétabolites, les taxanes…). Ils ont tous en commun une action sur le cycle de la cellule cancéreuse ce qui bloque l’activité de l’ADN.

Les chimiothérapies – les anthracyclines sont les médicaments le plus souvent utilisés. Ces produits (de couleur rouge) sont efficaces dans le traitement des cancers du sein. Ils nécessitent une surveillance de la fonction cardiaque (par échographie ou scintigraphie myocardique) en raison du risque de toxicité survenant quand les doses ne correspondent pas à celles prescrites en pratique courante ; – les taxanes sont une classe de médicaments plus récente, mais également efficace, dans le traitement du cancer du sein. Les taxanes sont actuellement utilisées après la chirurgie ou en cas de récidive et dans les phases avancées des cancers du sein ; – les vinca-alcaloïdes, et plus récemment les anti-métabolites, sont d’autres familles de médicaments également efficaces dans le cancer du sein. – d’autres médicaments sont parfois utilisés comme les sels de platine… Le plus souvent, les protocoles de chimiothérapie associent plusieurs médicaments complémentaires (deux à trois habituellement), ce qui d’augmente l’efficacité du traitement. Les thérapeutiques ciblées Ce type de médicament n’est pas considéré comme une chimiothérapie au sens habituel du terme, mais comme un traitement cible d’une protéine impliquée dans la croissance tumorale.

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64 • Quelles sont les associations médicamenteuses utilisées actuellement ? Le protocole prescrit par votre cancérologue a fait l’objet de nombreuses études. Il a donc été validé en termes d’activité et de tolérance. Votre cancérologue peut vous prescrire un traitement de routine, très standardisé comme le protocole FAC (fluorouracile, adriamycine, cyclophosphamide) ou FEC (fluoro-uracile, epirubicine, cyclophosphamide) ou encore un traitement comportant un taxane ou un vinca-alcaloïde. Le schéma de ces protocoles est clairement défini tant pour la dose, que pour le mode et le rythme d’administration. Votre cancérologue peut également vous proposer de participer à un essai thérapeutique dont le but est de mettre en évidence l’efficacité de nouveaux traitements et/ou de diminuer les effets secondaires par rapport au traitement conventionnel.

65 • Comment et par quelle voie la chimiothérapie est-elle administrée ? Il existe deux grandes voies d’administration de la chimiothérapie : – par perfusion, la modalité la plus utilisée. Une grosse veine de l’avant-bras (située du côté opposé au sein opéré) est alors utilisée pour une perfusion. Il est cependant plus confortable pour les patientes de mettre en place, avant la première séance de chimiothérapie, un cathéter dans une grosse veine profonde, relié à un réservoir (chambre de perfusion implantable) placé sous la peau du thorax (voir schéma page suivante et question 66). L’implantation de la chambre se fait sous anesthésie locale au niveau du cou. La région reste douloureuse pendant quelques jours. Les produits sont injectés dans ce réservoir et passent directement dans la circulation au niveau des gros vaisseaux à proximité du cœur ; – par voie orale, modalité de plus en plus employée pour la chimiothérapie et administrée sous forme de comprimés. Trois médicaments sont actuellement administrables par cette voie ; – une troisième voie, moins pratiquée, consiste en l’application locale de la chimiothérapie sur la peau. La chimiothérapie est généralement administrée en hôpital de jour pour des durées de perfusion de 2 à 3 heures. Pour les traitements plus longs, un petit boîtier contenant une seringue (aussi appelé infuseur) et relié au cathéter peut être utilisé pour une durée de 24 heures à 5 jours, le traitement étant alors parfois administré à domicile sous contrôle d’une infirmière. Enfin, certains traitements nécessitent une hospitalisation de plusieurs jours en raison de leur modalité d’administration particulière.

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Le nombre de cures et l’intervalle de temps entre celles-ci est défini de façon très précise dans le protocole. Cet intervalle permet au tissu sain et notamment aux cellules sanguines, de se régénérer avant le nouveau cycle. Une cure peut être parfois modifiée (diminution des doses ou report de quelques jours) pour des raisons médicales et notamment pour retrouver un nombre suffisant de globules rouges ou plaquettes. Véhiculés par la circulation sanguine, ces médicaments diffusent dans tout l’organisme. Ils ont la faculté de détruire spécifiquement les cellules cancéreuses. Certaines cellules saines peuvent également être atteintes par la chimiothérapie (globules blancs, cellules du tube digestif, cheveux…). Ceci explique certains effets secondaires qui seront le plus souvent réversibles, au bout de quelques jours ou à l’arrêt de la chimiothérapie. Les traitements chimiothérapiques sont en général associés (plusieurs produits administrés dans le même temps), afin d’augmenter leur efficacité et d’éviter les phénomènes de résistance, en cumulant les mécanismes anticancéreux propres à chaque médicament.

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66 • Qu’est-ce qu’une chambre implantable ? Ce dispositif est placé avant la première cure de chimiothérapie par un chirurgien ou un anesthésiste, au bloc opératoire et dans des conditions stériles. Le geste est réalisé sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale. Il consiste à placer un cathéter dans une grosse veine du thorax et un réservoir (chambre implantable) sous la peau du thorax. Il s’agit d’un mode d’administration pratique, généralement moins douloureux pour la patiente, permettant une sécurité optimale de la perfusion. De plus, les gros vaisseaux résistent mieux à ces produits plus ou moins toxiques que les veines plus petites de l’avant-bras. La chambre implantable est conservée pendant toute la durée du traitement.

Dispositif implanté composé d’une chambre de perfusion (sorte de petit réservoir) prolongée par un cathéter

cathéter chambre de perfusion veine profonde

tubulure

réservoir de chimiothérapie

Le dispositif externe est composé d’un réservoir contenant la chimiothérapie. Il est prolongé par une tubulure injectant le liquide dans la chambre.

Dispositif externe Chambre implantable (taille réelle)

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Le réservoir est implanté sous la peau du thorax. Il est relié à un tube (cathéter) qui pénètre dans une grosse veine profonde. Le couvercle du réservoir est une membrane synthétique. L’infirmière, en prenant des précautions de stérilité, pique à travers avec une aiguille spéciale, et y injecte le médicament qui parvient très vite dans la circulation et est distribué rapidement dans tout le corps.

Dispositifs permettant l’administration de la chimiothérapie

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67 • Que dois-je faire avant une cure de chimiothérapie ? Une prise de sang a été demandée par le cancérologue et sera le plus souvent réalisée la veille du traitement par un laboratoire proche de votre domicile. Cette prise de sang peut également être réalisée à l’hôpital le jour même de la chimiothérapie. Certains protocoles prévoient une prémédication (corticoïdes notamment) qu’il ne faut pas oublier de débuter, le plus souvent la veille du traitement. Il ne faut pas modifier son mode de vie soit pour le sommeil ou le comportement matin de la chimiothérapie, il est conseillé petit-déjeuner sans modifier ses habitudes, excès alimentaire.

habituel que ce alimentaire. Le de prendre son en évitant tout

Des médicaments associés (notamment des médicaments contre les vomissements ainsi que des facteurs de croissance pour les globules blancs ou globules rouges) pourront être prescrits par votre cancérologue. L’infirmière réalise ensuite la perfusion, après reconstitution des médicaments préparés en atmosphère stérile. Le transport entre votre domicile et l’hôpital sera assuré par quelqu’un de votre entourage ou par un VSL (véhicule sanitaire léger). Il est conseillé d’éviter les transports en commun ou la conduite de votre véhicule personnel.

Avant l’administration de la chimiothérapie, vous rencontrerez un médecin qui vous posera plusieurs questions sur votre état actuel, les symptômes que vous ressentez et, s’il y a lieu, sur les événements survenus depuis la dernière cure. Ce médecin contrôle les paramètres sanguins pour s’assurer que le nombre de globules blancs (polynucléaires neutrophiles supérieurs à 1 000 par mm3) et de plaquettes (plaquettes supérieures à 100 000 par mm3) est suffisant et que la fonction rénale et le bilan hépatique sont satisfaisants. Dans le cas contraire, la chimiothérapie sera modifiée (diminution ou report des doses de quelques jours) jusqu’à normalisation de ces paramètres sanguins. En cas de variation importante de votre poids, les doses de chimiothérapie peuvent nécessiter une adaptation.

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68 • Qu’est-ce qu’une chimiothérapie néoadjuvante ?

69 • Qu’est-ce que la chimiothérapie adjuvante ?

C’est l’administration de médicaments anticancéreux avant la chirurgie. La chimiothérapie néoadjuvante a pour but de réduire le volume de la tumeur pour permettre une chirurgie conservatrice (tumorectomie). Si la taille de la tumeur réduit suffisamment, il n’est alors plus nécessaire de procéder à la mastectomie et le sein pourra être conservé. Ce traitement est utilisé pour les tumeurs de gros volume qui nécessitent théoriquement une mastectomie d’emblée. Elle permet une chirurgie conservatrice dans près de 60 % des cas. Comme pour le traitement classique, la chimiothérapie néoadjuvante est généralement complétée (après chirurgie) par une radiothérapie. Dans certains cas de tumeur inflammatoire, la chimiothérapie néoadjuvante est utilisée en premier lieu.

La chimiothérapie adjuvante est un traitement médical administré, le plus souvent par perfusion, une fois que la tumeur a été enlevée chirurgicalement. Son but est de réduire les risques de récidive locale et à distance (métastases). La preuve de son efficacité a été définitivement apportée par de très nombreuses études publiées depuis une trentaine d’années.

Chimiothérapie

Chirurgie

1er temps

2e temps

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Radiothérapie

3e temps

Les modalités de la chimiothérapie adjuvante ont beaucoup évolué au cours du temps. Le traitement « classique » de quatre à six cycles à base d’anthracyclines est maintenant associé à d’autres molécules : les taxanes, réduisant encore le risque de récidive tout en améliorant la tolérance au traitement. Les traitements sont le plus souvent séquentiels, trois à quatre cycles à base d’anthracyclines suivis de trois à quatre cycles à base de taxanes. Des études très récentes ont mis en évidence l’intérêt d’une nouvelle molécule. Ce traitement, appelé aussi herceptin, est utilisé en combinaison avec la chimiothérapie pour traiter les tumeurs qui contiennent une protéine (appelée HER2) en grande quantité. Cette thérapeutique ciblée concerne un peu moins de 20 % des patientes et diminue de manière très significative le risque de récidive lorsqu’elle est associée à la chimiothérapie. Elle permet alors d’obtenir une guérison dans près de 90 % des cas.

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70 • Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie ? Les médicaments utilisés pour la chimiothérapie contre le cancer du sein possèdent en commun un certain nombre d’effets secondaires, une baisse des globules blancs et des

globules rouges, des nausées et des vomissements ou encore une perte des cheveux. Ces effets secondaires sont plus ou moins accentués selon les produits. Ils disparaîtront presque certainement lorsque vous aurez terminé le traitement. En attendant, certains de ces effets peuvent être améliorés par des médicaments ou par d’autres moyens, lors de l’administration du traitement ou à distance de celui-ci.

Effets secondaires

Conséquences

Traitements éventuels

Baisse des globules blancs (leucopénie, neutropénie)

infection (fièvre)

Baisse des globules rouges (anémie) Baisse des plaquettes

fatigue

Irritation de la bouche (mucite) Nausées, vomissements

gêne pour manger, ouleur désagrément, fatigue,

retard de la cure suivante antibiotiques facteur de croissance des globules blancs transfusion de globules rouges transfusion de plaquettes bains de bouche

Anorexie

découragement, perte de poids fatigue, déshydratation gêne esthétique douleur, inflammation au bras

Diarrhée Perte de cheveux (alopécie) Réaction de la veine et des tissus au site d’injection de la perfusion Aménorrhée (arrêt des règles) Effets neurologiques

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hémorragie

bouffées de chaleur troubles de sensibilité troubles moteurs et neurologiques

antiémétiques alimentation adaptée (nutritionniste) soutien psychologique antidiarrhéiques, réhydratation casque réfrigéré, perruques retrait de la perfusion mise en place d’une chambre de perfusion traitement des symptômes arrêt de la chimiothérapie médicaments neuroprotecteurs à l’étude

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71 • Comment sont corrigés ou atténués les effets secondaires de la chimiothérapie ? Les nausées et vomissements sont actuellement très bien contrôlés grâce à un traitement associé à la chimiothérapie durant la perfusion, puis prescrit en relais sous forme de comprimés ou de suppositoires au cours des trois à quatre jours suivants. Les médicaments classiques (antagonistes de la dopamine) ou des molécules plus récentes (antagonistes des récepteurs 5HT-3) sont particulièrement actifs dans la prévention de ces nausées et vomissements. Ces médicaments sont prescrits sur une ordonnance spéciale et sont disponibles dans les pharmacies proches de votre domicile. Baisse des globules blancs. La chimiothérapie peut avoir des effets sur votre moelle osseuse et entraîner, huit à dix jours après la perfusion, une baisse des globules blancs et en particulier des polynucléaires neutrophiles. Cette baisse est le plus souvent d’une durée courte et n’entraîne aucune conséquence. Cependant, dans certains cas, elle peut exposer à une infection qui se traduit par l’apparition de fièvre, éventuellement associée à des frissons. Afin de contrarier cette baisse des globules blancs, un médicament peut être associé à la chimiothérapie pour stimuler votre moelle osseuse. Ce traitement est alors administré par voie sous-cutanée à votre domicile par une infirmière, débuté trois à cinq jours après la chimiothérapie pour une durée de cinq à sept jours.

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La baisse des globules rouges peut également survenir lors de la chimiothérapie et entraîner une anémie. Elle est évaluée par le taux d’hémoglobine mesuré à l’aide d’une prise de sang. Si vous ressentez de la fatigue et si le taux d’hémoglobine devient inférieur à 10 g par l de sang, votre médecin peut prescrire, en association à la chimiothérapie, un traitement par érythropoïétine (EPO) administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine tout au long de la chimiothérapie. Ce traitement stimule la production de nouveaux globules rouges. La perte des cheveux, ou alopécie, est un effet secondaire fréquemment rencontré lors de l’administration d’une chimiothérapie. Elle est variable selon les protocoles. Cette perte des cheveux peut être partielle ou totale et débute en général trois semaines après la première perfusion. La perte des cheveux peut être limitée par l’utilisation d’un casque réfrigéré, utilisé lors de l’administration de la chimiothérapie, pour des protocoles ayant une durée courte (moins d’une heure). Pour masquer l’alopécie, il est également possible de porter une perruque, qui sera partiellement remboursée par la Sécurité sociale. Les infirmières peuvent apporter précisions et bons conseils dans ce domaine, comme les esthéticiennes de plus en plus présentes dans les services d’oncologie. La repousse des cheveux commence environ un mois après l’arrêt de la chimiothérapie. Cette repousse est souvent assez rapide, mais la texture des cheveux peut s’en trouver modifiée.

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72 • Que faire si j’ai de la fièvre ou si je suis fatiguée après une chimiothérapie ? L’apparition d’une fièvre, notamment huit à dix jours après la perfusion, peut indiquer une baisse des globules blancs, qui risque d’entraîner une infection. Ainsi, en cas de fièvre supérieure à 38 °C, et éventuellement de frissons associés, il convient : – d’appeler votre médecin traitant ; – de faire une prise de sang à votre domicile pour vérifier le nombre de globules blancs. Si besoin, le médecin vous prescrit un traitement antibiotique par comprimés. Il peut aussi décider de vous hospitaliser pour la mise en route d’un traitement antibiotique par voie intraveineuse. La chimiothérapie s’accompagne généralement d’une fatigue durant les trois à sept jours qui suivent le début du traitement. Cette fatigue ne doit pas, en principe, avoir d’impact sur votre mode de vie. Dans le cas contraire, il faut en parler à votre médecin généraliste ou à votre cancérologue, afin qu’il puisse vérifier qu’il ne s’agit pas d’un problème associé (fièvre, anémie, dépression…). Si vous êtes porteuse d’une chambre implantable et si le site devient douloureux, inflammatoire ou si vous ressentez une douleur dans le bras du même côté, signalez-le sans retard à votre médecin. Si vous sentez que votre moral est en baisse, n’hésitez pas à contacter une association de patientes. Leur disponibilité et leur expérience vous seront précieuses.

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Lâ&#x20AC;&#x2122;hormonothĂŠrapie

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Qu’est-ce que l’hormonothérapie ?

issance de la cellu cro le

L’hormonothérapie est un traitement général du cancer du sein qui utilise le plus souvent des médicaments par voie orale et des injections sous-cutanées.

Différentes méthodes sont utilisées pour l’hormonothérapie : – un traitement par un médicament anti-œstrogène, qui vient directement bloquer les récepteurs aux œstrogènes sur les cellules tumorales ; – un traitement par un médicament inhibiteur de l’aromatase qui entraîne la diminution de la synthèse des œstrogènes ; – la suppression ovarienne (castration ovarienne) est de moins en moins utilisée. Elle consiste à empêcher la production d’œstrogènes par les ovaires. Trois méthodes peuvent être utilisées : la méthode médicamenteuse par injection sous-cutanée mensuelle ou trimestrielle d’un analogue de la LH-RH, la méthode chirurgicale par ablation des ovaires au moyen de la cœlioscopie et la méthode par irradiation des ovaires.

de nce ssa i o

l’œstrogène favorise la croissance tumorale

Cette hormonodépendance est mesurée par le dosage des récepteurs hormonaux (récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone), évalué au microscope à partir de prélèvements effectués au niveau de la tumeur du sein opéré.

cellule cancéreuse

ule

Le cancer du sein est le plus souvent hormonodépendant : la croissance des cellules tumorales est stimulée par les œstrogènes et la progestérone.

croissance d e la ce ll

la cellule

œstrogène

récepteur aux œstrogènes

anti-œstrogène

cellule cancéreuse

L’anti-œstrogène empêche l’action des œstrogènes en bloquant les récepteurs de la cellule cancéreuse

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Les buts de l’hormonothérapie sont multiples : – elle permet de diminuer le risque de récidive locale ou à distance, et dans le sein opposé ; – associée aux autres traitements, l’hormonothérapie est utilisée dans certains cas pour agir sur des métastases à distance ; – elle est parfois utilisée comme la chimiothérapie de façon néoadjuvante, c’est-à-dire avant la chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur et la rendre accessible à un traitement conservateur (ce traitement dure quelques mois). L’anti-œstrogène peut quelquefois entraîner des effets secondaires, le plus souvent transitoires : bouffées de chaleur, troubles oculaires, sécheresse vaginale. Il existe avec ce médicament une faible augmentation du risque de cancer de l’utérus, d’où la nécessité d’un examen gynécologique annuel et d’une consultation en cas de métrorragies (pertes vaginales sanglantes). La durée de prescription sauf exception, ne dépassera pas cinq ans. Enfin, ce médicament peut entraîner, très rarement, des phlébites. Il convient en outre de prendre des précautions dans certaines situations à risque (interventions chirurgicales et longs voyages notamment). Ces effets secondaires ne doivent pas faire oublier que l’anti-œstrogène est un traitement particulièrement actif dans le cancer du sein mais également protecteur contre l’ostéoporose et contre un certain nombre de maladies cardiovasculaires. Ces avantages sont nettement supérieurs aux inconvénients.

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74 • Quelles sont les nouveautés en hormonothérapie ? L’hormonothérapie a beaucoup évolué au cours de ces derniers mois. Nous disposions d’un médicament qui est un anti-œstrogène ayant montré une efficacité dans le traitement des tumeurs du sein qui possèdent des récepteurs hormonaux. Cette molécule, connue depuis de nombreuses années, bloque l’action des œstrogènes sur ces récepteurs et entraîne la destruction des cellules cancéreuses. Elle expose néanmoins à des effets secondaires qui restent rares : quelques risques de phlébite et, en cas d’utilisation prolongée, une augmentation du risque de cancer de l’utérus. D’autre part, une nouvelle classe de médicaments est apparue : les anti-aromatases. Ils agissent sur la production d’œstrogènes par les glandes surrénales et sont actifs uniquement sur les femmes ménopausées. Quatre différentes molécules d’anti-aromatases sont actuellement commercialisées. Certaines de ces molécules sont utilisées en traitement adjuvant, après intervention chirurgicale, ou à des stades plus avancés. Pendant l’hormonothérapie adjuvante, soit elles remplacent d’emblée l’anti-œstrogène car elles ont une efficacité supérieure et sont mieux tolérées par l’organisme, soit elles prennent la suite après deux ou trois ans de traitement avec l’anti-œstrogène. Les anti-aromatases ont quelques effets secondaires mineurs, comme des douleurs articulaires ou musculaires. À l’inverse de l’anti-œstrogène, ils ne préviennent pas le risque d’ostéoporose chez la femme ménopausée.

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75 • Dans quel cas puis-je bénéficier d’une hormonothérapie ? Vous recevrez systématiquement une hormonothérapie si votre cancer possède des récepteurs hormonaux, quel que soit votre âge et que vous soyez ou non ménopausée. S’il existe d’autres facteurs de risques, une chimiothérapie vous sera administrée également. Le traitement mis en route est généralement prescrit pour une durée de cinq ans. Il se présente sous forme de comprimés à absorber (un par jour).

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La radiothĂŠrapie

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À quoi sert la radiothérapie ?

La radiothérapie est un traitement par émission de rayons X à haute énergie, produits par un appareillage complexe, sur la zone à traiter. Ces rayons X détruisent les cellules cancéreuses en attaquant le noyau de la cellule. Les cellules normales possèdent un système qui leur permet de réparer ces lésions assez rapidement. Les cellules cancéreuses ne possèdent pas ce système. C’est ce qui explique l’efficacité de la radiothérapie et sa bonne tolérance au niveau des tissus sains se trouvant devant ou derrière la zone irradiée. Il faut donc employer tous les jours de petites doses de rayons pour détruire les cellules cancéreuses et permettre aux cellules saines de se réparer entre les séances.

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77 • Pourquoi dois-je recevoir des rayons si le chirurgien a tout retiré ? Dans plus de la moitié des cas, il existe des petits foyers microscopiques de cellules cancéreuses à distance de la tumeur qui a été opérée et enlevée. Ces minuscules zones cancéreuses sont invisibles à tout examen et peuvent provoquer dans le futur des récidives locales si elles ne sont pas traitées. De nombreuses études ont montré, après une chirurgie limitée, que le risque de récidive locale au niveau du sein est de l’ordre de 50 % si la radiothérapie complémentaire locale n’est pas pratiquée. La radiothérapie est donc utilisée dans la majorité des cas. Après une opération chirurgicale conservatrice (c’est-à-dire lorsque tout le sein n’a pas été enlevé), elle est systématiquement pratiquée car elle divise par cinq le risque de récidive locale.

78 • Quelle est la différence entre radiothérapie externe et curiethérapie ? Les deux techniques peuvent être associées. Pour la radiothérapie dite externe, le praticien utilise un appareil qui émet des rayons sur la zone à traiter. Pour la curiethérapie, on place sous anesthésie générale, des fils d’iridium radioactif dans la région de la tumeur opérée. La curiethérapie peut être utilisée pour délivrer une dose complémentaire de rayons dans certaines zones : au niveau de la cicatrice, qui est une zone à risque de rechute cancéreuse, dans le lit de la tumorectomie dans certains cas. Pour la curiethérapie, vous serez hospitalisée et isolée en chambre plombée pendant deux à trois jours. Vous ne porterez aucune radioactivité à la sortie. Les visites seront interdites pendant les périodes de traitement.

Après une mastectomie, comme toute la glande mammaire a été enlevée, la radiothérapie de la zone du sein (peau sur le thorax) ou de l’aisselle est moins systématique. Elle est toutefois effectuée si la tumeur initiale est volumineuse, si elle est située dans la partie interne du sein ou s’il existe de nombreux ganglions atteints dans l’aisselle.

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79 • Quelle partie de mon corps va être irradiée ? Si la chirurgie pratiquée est conservatrice, il faut traiter la totalité de la glande mammaire avec les rayons. Parfois, en fin de traitement, une irradiation supplémentaire, très localisée au niveau de l’endroit où se trouvait la tumeur, peut être indiquée. Il est parfois nécessaire de réaliser l’irradiation des ganglions au niveau du sternum, de la clavicule ou de la base du cou. Elle est décidée par le radiothérapeute en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur avant l’intervention. Après mastectomie : la radiothérapie n’est pas obligatoire. Elle peut être nécessaire au niveau de la peau du thorax, pour diminuer le risque de récidive locale, dans la cicatrice ou sous la peau du thorax. Elle peut également être dirigée sur les ganglions de l’aisselle du côté atteint. Cette décision dépend de la taille et du nombre de tumeurs qui ont été retirées, mais aussi de l’existence ou non de ganglions atteints par la maladie au niveau du prélèvement axillaire.

sein

ganglions

Zones d’irradiation

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80 • Quelles sont les autres indications de radiothérapie ?

81 • Comment se passe la radiothérapie externe ?

Parfois il est possible de pratiquer la radiothérapie juste avant la chirurgie pour tenter de réduire la taille de la tumeur.

En pratique, la radiothérapie externe se déroule durant cinq à sept semaines. Vous recevez une séance de rayons par jour, cinq jours par semaine. Cette séance ne dure que quelques minutes. Il n’y a pas d’hospitalisation et vous pouvez repartir une fois la séance terminée.

Dans certains cas, le traitement d’une tumeur du sein fait uniquement appel à la radiothérapie sans recours à la chirurgie. Cela s’appelle la radiothérapie exclusive. Il faut irradier le sein et tous les ganglions. Un complément de radiothérapie est effectué au niveau de la tumeur, soit par radiothérapie externe, soit par curiethérapie (iridium). Il faut éviter d’irradier les autres zones du corps (poumons, cœur…) en avant ou en arrière des zones traitées. Les indications de radiothérapie exclusive sont rares. Elles concernent le plus souvent des patientes dont l’état de santé ne permet pas un geste chirurgical ou celles pour qui la zone à retirer est trop importante.

Dans un premier temps, le radiothérapeute étudie votre dossier pour évaluer les différents facteurs pronostiques (âge, taille de la tumeur, état des ganglions, caractéristiques histologiques de la tumeur, dosage des récepteurs hormonaux, etc.). Puis, après un examen clinique très complet, le radiothérapeute vous propose un protocole de radiothérapie qui déterminera les zones à irradier, la durée de chaque séance (quelques minutes par jour) ainsi que la durée totale du traitement, qui varie de cinq à sept semaines en fonction de la tolérance locale (c’est-à-dire en fonction de la réaction de votre peau à la radiothérapie). Les rayons sont délivrés le plus souvent tous les jours à la même heure. Ensuite, le radiothérapeute aura recours à un appareil appelé simulateur, qui permet de délimiter avec précision les différentes zones à irradier tout en protégeant les organes qui n’ont pas besoin d’être traités (comme le cœur, les poumons ou l’épaule…). Ces zones sont ensuite précisément délimitées sur votre peau par des marques dessinées à l’aide d’un stylo spécial. Ces marques, protégées par un pansement transparent et imperméable, ne devront pas être effacées pendant toute la durée du traitement et ne seront gommées qu’après la dernière séance (certaines équipes utilisent

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encore des points de tatouage qui marquent définitivement la peau). Toutes les mesures obtenues au simulateur sont analysées avec le physicien afin de calculer les doses nécessaires. Une fois débuté, le traitement doit se poursuivre et s’achever dans le même centre de radiothérapie afin d’éviter tout problème de calcul de dose. Il est cependant possible de reporter une ou deux séances pour convenances personnelles (week-end prolongé, vacances) ou en cas de rougeurs trop intenses sur la zone à traiter.

Remarque technique La dose de rayons est calculée en gray (unité internationale de dose de radiation). Pour les tumeurs du sein, nous délivrons deux grays par séance, soit au total cinquante à soixante grays. Ce traitement réalisé dans un centre de radiothérapie ne nécessite pas d’hospitalisation. La radiothérapie commence environ deux à trois semaines après l’opération chirurgicale, afin de vous laisser le temps de bien cicatriser et de récupérer une bonne mobilité de l’épaule, grâce notamment à la kinésithérapie et à des exercices simples, à pratiquer tous les jours chez vous.

Vous n’êtes pas radioactive pendant le traitement et cela ne vous empêche pas de mener une vie normale, de fréquenter et d’approcher de jeunes enfants ou des femmes enceintes. Vous ne représentez aucun danger pour ces personnes. Le protocole Il n’y a pas d’hospitalisation. Une séance de centrage unique (repérage des faisceaux) permet de calculer le type de rayon et la durée de chaque séance pour que l’irradiation soit suffisante et homogène dans tout le sein. La moyenne est d’une séance de radiothérapie par jour, soit cinq séances de radiothérapie par semaine pour un total d’environ vingtcinq séances ; ce qui fait en tout cinq à sept semaines de traitement.

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82 • Quels sont les effets secondaires possibles de la radiothérapie ? Effets immédiats de la radiothérapie Une rougeur de la zone de peau exposée aux rayons peut apparaître vers la troisième ou la quatrième semaine de traitement, c’est ce que l’on appelle l’effet « coup de soleil ». N’appliquez aucun produit sans avis médical car cela peut aggraver les lésions. Lavez-vous avec du savon de Marseille et évitez de porter un soutien-gorge ou un vêtement serré et irritant (préférez un vêtement ample en coton). Il peut également apparaître une très discrète pigmentation de la peau. Cette pigmentation, qui ne mérite pas d’attention particulière, persiste assez longtemps après la fin radiothérapie. Vers la quatrième semaine de traitement, vous pouvez parfois éprouver une gêne pour avaler (dysphagie). Celle-ci est due à un gonflement (œdème) de la paroi de l’œsophage qui reçoit quelques rayons lors de l’irradiation des ganglions. Cette gêne est rapidement améliorée par des pansements gastriques. Parfois, un gonflement modéré du bras (lymphœdème) peut apparaître du côté du sein traité. Il est dû à la fragilisation de la circulation lymphatique par la chirurgie des ganglions de l’aisselle et par la radiothérapie. Il peut aussi être déclenché par un effort important ou une blessure du bras. Le lymphœdème est traité par la kinésithérapie (drainages lymphatiques) et par des médicaments veinotoniques. Si le bras est gonflé, mais également rouge, chaud et douloureux, cela peut être dû à une infection. Il faut alors

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consulter rapidement votre médecin. Celui-ci estimera l’importance du problème et, s’il le faut, vous prescrira un traitement antibiotique. Plus tardivement, de petits vaisseaux dilatés (télangiectasie), peuvent apparaître à la surface de la peau qui a été traitée par les rayons. Ce phénomène, favorisé par l’exposition au soleil, n’est pas grave. Vous pouvez consulter un dermatologue pour tenter de les rendre moins visibles, par sclérose locale ou grâce à des séances de laser. Effets tardifs de la radiothérapie Les conséquences à long terme de la radiothérapie sont généralement locales. Les rayons agissent surtout sur les tissus en les rendant moins souples, plus épais et scléreux. Lorsque le traitement est conservateur, le sein traité devient, avec le temps, plus ferme que le sein controlatéral. Après une mastectomie, la peau thoracique est moins souple et moins extensible que dans les régions non traitées. Au niveau des zones de surdosage ou au niveau des aires ganglionnaires traitées, la peau s’épaissit et de petites veines dilatées apparaissent en grand nombre. Cette zone disgracieuse peut être alors traitée par sclérose des petites veines ou par laser. Les effets à long terme sur les autres organes (poumon, cœur…) sont très rares, mais peuvent entraîner un certain degré de sclérose de ces organes.

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83 • Que puis-je faire pour atténuer les effets secondaires éventuels de la radiothérapie ? Il est nécessaire de consulter une fois par semaine le radiothérapeute pour évaluer les effets secondaires du traitement et éviter leur aggravation. Il faut parfois suspendre le traitement pendant quelques jours (voire plus) afin de laisser la peau cicatriser. Après une séance de radiothérapie, soyez douce avec votre peau. Maintenez-la propre et aérée. Ne la frottez pas, ne l’exposez pas au soleil et ne portez pas de vêtements trop serrés. Évitez les matières synthétiques, qui peuvent être irritantes. Préférez le coton ou la soie. Évitez également de porter un soutien-gorge avec armature. N’utilisez que des crèmes, des lotions ou des déodorants recommandés par votre radiothérapeute. Proscrivez l’application de solutions alcooliques (parfums, eau de Cologne…). Toute exposition des zones irradiées au soleil pendant tout le traitement, et au cours des deux mois suivant la fin du traitement, est interdite. Méfiez-vous des « conseils » de gens trop peu informés comme de ceux préconisés par certains magazines. Il faut toujours solliciter l’avis de votre radiothérapeute. Afin d’améliorer les problèmes de déglutition et les nausées, préférez les en-cas légers, répartis sur toute la journée, plutôt que trois repas lourds à digérer. Mangez des plats froids ou tièdes. Si nécessaire, un traitement adapté peut être prescrit par votre radiothérapeute (pansements gastriques, antiacides…). Si, malgré tout, des lésions apparaissent, il faut consulter votre radiothérapeute et traiter ces lésions du tube digestif qui sont des sortes de brûlures. Ces lésions sont toujours réversibles. Seule une cicatrice résiduelle de l’œsophage pourra persister en fin de traitement, entraînant parfois quelques troubles de la déglutition.

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84 • Que faire ou ne pas faire pendant la période de traitement par radiothérapie ? Pendant le traitement, il vaut mieux s’abstenir de se baigner dans une eau chlorée donc d’aller à la piscine pour éviter une sensation de brûlure. En revanche, dès la fin du traitement, il est recommandé de pratiquer la natation, qui favorise la récupération des mouvements de l’épaule. L’exposition des zones irradiées au soleil est contreindiquée pendant toute la durée du traitement. Quelques semaines après la fin du traitement, vous pouvez vivre normalement. Cependant toute exposition prolongée au soleil des seins et de la région traitée est déconseillée. Il faut porter un soutien-gorge en coton et appliquer une crème écran total sur les zones découvertes. Au bord de la mer ou sur un bateau, il est nécessaire de porter un tee-shirt en coton afin d’éviter les rayons du soleil transmis par réverbération. Après les bains de mer, il faut bien se rincer la peau à l’eau claire et appliquer une crème hydratante. Le sport est possible après un traitement par radiothérapie. Il faut le pratiquer avec mesure, éviter les efforts excessifs. En général, la natation ou le vélo sont préférables au tennis ou au golf qui peuvent fatiguer le bras et l’épaule. Mais il existe de grandes variations individuelles quant à la tolérance à l’effort et la capacité de récupération. Après ces traitements longs, fastidieux et parfois pénibles, la reprise d’une activité normale est extrêmement bénéfique. Vous pouvez vivre comme avant, sachant que vous resterez pendant quelque temps plus sensible à la fatigue.

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85 • Quel(s) traitement(s) est-il possible d’associer à la radiothérapie ? L’association d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie est parfois possible, voire souhaitable. Cependant, certains produits, très efficaces contre le cancer du sein et utilisées en chimiothérapie, sont totalement incompatibles avec la radiothérapie. La chimiothérapie est généralement administrée avant la radiothérapie. Si les récepteurs hormonaux sont positifs, l’association de la radiothérapie avec l’hormonothérapie est tout à fait possible et ne pose aucun problème particulier. La cigarette et la radiothérapie ne font pas bon ménage. Les réactions cutanées sont généralement plus importantes et plus intenses chez les patientes qui fument pendant la durée du traitement. Les risques de séquelles tardives comme la sclérose de la peau ou l’apparition de télangiectasies sont plus fréquents chez les fumeuses. Pour la reconstruction mammaire, en cas d’ablation du sein, il faut attendre quelques mois pour que les tissus locaux (peau, muscle…) cicatrisent et soient plus souples. La reconstruction n’est en aucun cas interdite après radiothérapie locale. Mais, dans ce cas, on utilise plus fréquemment un lambeau musculo-cutané. Une prothèse en place peut bien sûr être irradiée, mais ce traitement dégrade le résultat esthétique de la reconstruction. Un lambeau peut par contre être irradié sans gros problème si les doses de rayons sont respectées. Le résultat de la reconstruction peut être moins bon après ce traitement.

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La psychologie

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86 • C’est difficile, je déprime, je n’en vois plus le bout. À qui parler de mes problèmes ? Il est toujours difficile d’informer les gens que nous aimons, par peur de les inquiéter. Ne sous-estimez pas la capacité de votre entourage à entendre, à comprendre et à pouvoir vous aider. Rappelez-vous que votre silence ne les protège pas. Il est essentiel de les mettre au courant. Si vous êtes trop émue, votre conjoint ou un proche peuvent leur parler. Il est important de vous confier à la personne avec laquelle vous trouverez le plus de facilité à communiquer. Attention toutefois de ne pas imposer à cette personne tout le poids de votre maladie. Pensez à faire appel aux ressources extérieures, à la famille et aux amis. N’hésitez pas à vous adresser à une association de patientes qui sont confrontées à la même maladie. S’adresser à des personnes qui vivent les mêmes épreuves que soi conforte beaucoup de femmes. Les groupes de paroles mis en place par ces associations sont d’ailleurs très sollicités. Et surtout, ne craignez pas de demander à parler au psychiatre, au psychologue voire au psycho-oncologue : ils sont là pour vous aider à gérer cette angoisse. Cette réaction est tout à fait normale dans cette situation particulière. Vous ne pouvez pas toujours partager avec vos proches, parents ou amis, les interrogations qui vous taraudent. N’hésitez donc pas à poser aux médecins ou aux équipes soignantes les questions qui vous préoccupent, quelles qu’elles soient et quel que soit le moment.

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87 • Pourquoi ce cancer m’arrive-t-il maintenant ? L’annonce du diagnostic de cancer du sein s’accompagne toujours d’une période de choc : « Qu’est-ce qu’il m’arrive ? Pourquoi moi ? Pourquoi maintenant ? ». Au moment où il faut entendre beaucoup d’informations médicales et partager des décisions avec le médecin, il vous semble que vous ne pouvez plus rien intégrer. Ces questions, toutes les femmes se les posent, comme s’il fallait trouver un sens à ce choc. Tout être humain a besoin de comprendre. En cas de cancer du sein, l’absence de cause connue – aucune étude n’ayant pu en trouver de vérifiable – rend la situation plus intolérable encore. Il est alors normal de chercher une cause : alimentation, stress, comportement personnel, psychologie, tout est bon pour donner un sens au cancer. Ces interprétations sont légitimes, ce qui ne signifie en aucun cas qu’elles sont « vraies ». La plupart du temps, lorsque la patiente reprend sa vie normale, ces diverses explications sont oubliées, après avoir joué un rôle non négligeable : celui de rendre la maladie plus supportable dans la mesure où l’on a pu lui donner un sens. Ce processus fait partie des mécanismes de défense dont chacun a besoin, et qu’il est salutaire d’édifier pour maîtriser le danger. Surtout, ne vous laissez pas accabler par toutes les rumeurs qui courent. Non, ce n’est pas contagieux, ce n’est pas dû aux antiperspirants, ni aux soutiens-gorge, ni aux traumatismes locaux. Le nombre de cancers du sein d’origine génétique, qui correspondent à des histoires familiales très particulières, est faible.

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Il est bien difficile d’accepter de ne pas savoir pourquoi. L’important est de pouvoir en parler avec quelqu’un, votre médecin de famille, votre gynécologue, et d’exprimer ce qui vous angoisse. Si vous en ressentez le besoin, demandez à voir le psychologue du service dans lequel vous êtes soignée. La seule certitude à retenir, c’est que les traitements sont de plus en plus efficaces, et sollicitent une équipe pluridisciplinaire bien organisée.

88 • Que signifient pour moi rémission et récidive ? Il est difficile de déterminer exactement quand une personne est guérie d’un cancer. Parfois, même avec toutes les apparences de la guérison, il peut subsister quelques cellules cancéreuses indétectables. Les médecins préfèrent souvent parler de rémission par précaution, ce qui signifie la disparition de tous les signes de maladie après traitement. La récidive est la réapparition d’un certain nombre de cellules cancéreuses qui ont échappé aux traitements ou qui sont nouvelles. Selon le type et l’évolution du cancer originel, les risques de récidive sont différents. Les récidives peuvent être traitées avec la même efficacité que la tumeur primitive. Grâce aux nouveaux traitements et à une meilleure compréhension des mécanismes cellulaires, la récidive n’est plus la porte ouverte vers une issue fatale. Il est possible de vivre avec de multiples récidives. Certains cancers peuvent évoluer sur un très long terme comme des maladies chroniques, avec des périodes de soins et de rémission. Il est alors possible d’avoir une qualité de vie acceptable. Cette évolution dans la durée, qui est souvent ignorée du grand public, est très éloignée de l’idée de pronostic effroyable à court terme, que véhicule top souvent le mot cancer.

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89 • Comment envisager la reconstruction mammaire ? La chirurgie de reconstruction vise à remplacer le sein opéré en remodelant un nouveau sein afin de restaurer la silhouette. Le sein ainsi reconstitué ne sera jamais tout à fait pareil à celui qu’il remplace : la sensibilité, notamment, ne se retrouve pas. Mais le bénéfice est indéniable pour ce qui concerne la vie sexuelle, la vie sportive, la possibilité de s’habiller normalement et surtout pour une restauration de l’image de soi et de son corps. Cependant, toutes les femmes ne s’adaptent pas aussi facilement à leur nouveau sein. Les chirurgiens savent bien que le résultat esthétique, et la façon dont il est apprécié, dépend avant tout de l’attitude profonde de la femme concernée. Certaines patientes exigeront une reconstruction immédiate même contre avis des médecins, d’autres refuseront l’intervention pendant des années. Il est important de connaître cette très grande variété de réactions face à la reconstruction et ne jamais imposer une solution. Le choix doit être celui de la patiente.

La reconstruction différée Un certain temps est souvent nécessaire entre les différents traitements et la reconstruction. Il est souvent utile pour accompagner l’évolution psychologique de la patiente et son apprentissage de la maladie. La reconstruction secondaire permet de retrouver une image réhabilitée, elle se fait mieux quand l’image de soi interne s’est elle aussi reconstituée. Elle est un moment clé du parcours vers la reprise d’une vie affective et sociale apaisée. Pour ces patientes, la reconstruction ainsi acceptée est le plus souvent très bien vécue. Pour certaines, il est insupportable de subir d’autres actes chirurgicaux, tandis que pour d’autres il est inconcevable de se réhabiliter, et de « vivre bien », sans reconstruction. L’essentiel est de ne jamais imposer une solution qui paraît bonne à l’entourage médical ou familial mais qui ne correspond pas à son propre désir.

La reconstruction immédiate C’est sur le conseil de votre chirurgien et dans des conditions médicales définies que la chirurgie de reconstruction immédiate peut vous être proposée. Elle a pour but d’éviter que la mutilation soit trop apparente. Certaines vont jusqu’à nier la maladie. C’est un mécanisme parfois dangereux car il faudra bien accepter les autres traitements et l’on sait que le déni peut être parfois un leurre nuisible. Il est important de bien expliquer l’intervention et ses limites, sans l’idéaliser, mais sans nier non plus ses avantages.

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90 • Ma vie sexuelle va-t-elle changer pendant le traitement ? La sexualité ne se résume pas au fait d’avoir des rapports sexuels. Le désir, la réactivité psychique et physique à la libido et l’activité sexuelle en sont quelques-uns des aspects. Les relations sexuelles sont généralement perturbées pendant la maladie. Chaque femme réagit différemment selon l’image qu’elle a de son corps, de la maladie et selon sa sexualité antérieure. Dans un couple, l’atteinte corporelle est vécue différemment par les partenaires, la peur de la maladie est omniprésente, chacun doit réapprendre à vivre, dans le respect des temps de l’autre. La difficulté de communication est alors le principal obstacle à surmonter pour retrouver une sexualité partagée. Un blocage éventuel, a priori insurmontable, peut être résolu par une aide psychothérapeutique. C’est en retrouvant le plaisir de vivre la vie, le plaisir d’être là, le plaisir de faire plaisir à l’autre que la femme peut retrouver sa féminité et l’homme sa place dans un nouveau mode de relation. Il ne faut pas laisser le silence conjugal s’installer. Certaines femmes ne se sentent plus désirées. Il faut dépasser ce cap par le dialogue. Sur le plan médical, il n’y a aucune contre-indication à l’activité sexuelle pendant la période de traitement. Seule la pilule œstroprogestative à visée contraceptive est contre-indiquée. Elle peut être remplacée par des contraceptifs mécaniques (préservatifs, masculin ou féminin, stérilet). Il peut exister une sécheresse vaginale, due à certains traitements. L’ensemble des difficultés rencontrées ne peut être réduit à ces exemples, qui ne sont pas exhaustifs. N’hésitez donc pas à en parler à votre médecin, à un psychologue ou à un psychiatre.

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91 • Comment annoncer ma maladie à mes proches ? Il est essentiel de communiquer avec votre conjoint, votre compagnon. Peut-être ne l’avez-vous pas informé de votre première consultation ? Il est bon de lui parler, de lui exposant votre anxiété et les étapes à venir. Chaque couple possède sa manière de fonctionner mais, dans ce cas, il paraît important d’exprimer dès le début la façon dont vous désirez être aidée. Parler à ses enfants est différent mais ils ont droit à l’honnêteté. Prenez le temps de penser à ce qui vous arrive avant de leur parler. Les enfants savent toujours tout, inutile de leur cacher votre cancer. Vous pouvez tout dire avec des mots adaptés à l’âge (dès 3-4 ans) : « Maman a de mauvaises boules dans son sein, il faut les enlever, oui, c’est grave, mais les docteurs savent soigner ». Si, plus âgé, l’enfant demande s’il s’agit d’un cancer, il ne faut jamais mentir. Dès 7-8 ans, l’enfant comprend et vous pouvez lui donner des informations plus techniques, parler de mauvaises cellules, expliquer la chirurgie, les rayons. Point n’est besoin de tout dire tout de suite. Expliquez-leur ce qui les concerne : qui va s’occuper de lui, combien de temps vous serez à l’hôpital, etc. Sauf cas de force majeure, ne l’envoyez pas au loin : il sera plus sécurisé en restant chez lui. Ce que l’enfant imagine, s’il n’est pas informé, est toujours pire que la réalité. S’il pleure ou demande : « Vas-tu guérir, vas-tu mourir ? », acceptez sa peine, consolez-le. Il en a besoin comme tous ceux qui vous aiment. Cela le rassurera bien plus que de s’entendre répondre : « Ce n’est rien ». Des difficultés scolaires passagères, des troubles du sommeil sont des manifestations normales. Certains enfants ne diront rien, ils n’en pensent cependant pas moins.

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Le cas des adolescents est plus difficile. Bien sûr, eux aussi ont droit à la vérité, mais, avec les sentiments ambivalents et excessifs propres à leur âge, ils peuvent réagir de façon paradoxale : être absents ou insupportables tant il leur est difficile d’exprimer leurs émotions. D’autres se montreront dépendants et anxieux. Laissez-leur le temps de s’adapter à cette situation angoissante pour eux. Il est souvent utile qu’un tiers, médecin de famille, un de vos amis, leur permette d’exprimer leur malaise, de poser leurs questions. Votre maladie est une épreuve familiale qui sera d’autant mieux supportée qu’elle sera vécue dans la vérité et dans l’acceptation des manifestations de détresse comme de celles de soutien.

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Qui sont mes interlocuteurs ?

Le médecin généraliste ou le gynécologue sont vos interlocuteurs pour tout ce qui est urgent et pour ce qui relève de la surveillance simple. Vous êtes suivie plus précisément par les oncologues qui se sont occupés de vous. Si vous n’avez eu que de la chirurgie, comme dans le cas du carcinome intracanalaire, vous n’êtes suivie que par le chirurgien oncologue selon un rythme de surveillance établi. Si vous avez eu de la radiothérapie, vous êtes suivie en alternance par le chirurgien et par le radiothérapeute. Si vous avez eu un traitement chimiothérapique, vous êtes suivie alternativement par le chirurgien oncologue, l’oncologue radiothérapeute et l’oncologue médical. Les infirmières sont également vos interlocutrices pour les soins postopératoires ou la chimiothérapie donnée en hôpital de jour ou à domicile. Elles sauront, par leurs nombreux conseils et leur constante attention, vous aider et vous soutenir tout au long des épreuves que vous traverserez. Le kinésithérapeute vous aide à récupérer une bonne mobilité de votre bras. L’assistante sociale vous aide pour tout ce qui concerne la prise en charge à 100 %, les bons de transport, les aides à domicile. La surveillante du service (cadre infirmier ou infirmière principale) peut vous aider à organiser votre séjour pendant les soins ou votre convalescence dans une maison de repos. Le psycho-oncologue ou le psychologue peut vous aider moralement tout au long de votre maladie. Il faut ajouter, les aides-soignantes, les brancardiers, les ambulanciers et tout le personnel qui, par son dévouement, facilite votre accès aux examens, aux traitements et ensuite à la surveillance.

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Nouveaux traitements

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93 • Quels sont les nouveaux médicaments contre le cancer du sein ?

94 • Que puis-je attendre de la recherche génétique ?

Ces dernières années ont été marquées par de nombreuses découvertes dans le traitement du cancer du sein permettant d’envisager de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Des chercheurs ont découvert récemment deux gènes liés au cancer du sein, BRCA-1 et BRCA-2. Mais d’autres ne sont pas encore connus. Il est désormais possible d’effectuer des tests, en recherchant ces gènes, sur des femmes pour lesquelles le risque de contracter un cancer du sein est important, par exemple celles ayant une famille particulièrement touchée par la maladie (tout en sachant que ces gènes ne sont en cause que dans 5 à 10 % de tous les cancers du sein). Les cas familiaux représentent en fait un faible pourcentage de cancers du sein. Plus de neuf fois sur dix, ce contexte n’est pas retrouvé.

Aux stades précoces du traitement, des médicaments sont actuellement en cours d’évaluation (traitements adjuvants ou néoadjuvants). Pour les formes plus avancées de cancer du sein, l’arrivée de nouveaux traitements mieux tolérés et/ou plus efficaces est également fortement attendue. D’autre part, de nouvelles stratégies médicamenteuses sont également en cours d’évaluation dans le cancer du sein. Parmi celles-ci, citons les molécules ayant pour cible non plus la tumeur mais l’environnement tumoral. C’est le cas des inhibiteurs de l’angiogenèse, qui bloquent la formation des vaisseaux alimentant la tumeur. Ces nouveaux médicaments (chimiothérapie ou traitement ciblé) en cours d’étude dans différents stades de la maladie, ne sont pas encore commercialisés et constituent un espoir supplémentaire pour les patientes : ils font l’objet d’essais thérapeutiques que votre cancérologue pourra éventuellement vous proposer.

Dans certains cas, quand il existe au moins deux ou trois cas de cancer du sein dans votre très proche famille (sœurs, mère…) et des cas chez des femmes très jeunes, la consultation en génétique est alors souhaitable. Cette consultation peut permettre d’établir un arbre généalogique de tous les cas de cancer (du sein et de l’ovaire) existant dans votre famille. Le généticien peut en déduire quelles sont les femmes les plus à risque et pratiquer chez elles un prélèvement par prise de sang pour rechercher un marqueur génétique. Par la suite, si ce marqueur est retrouvé, d’autres membres de cette famille peuvent bénéficier de cette recherche. Dans les cas de patientes ayant un marqueur génétique mais qui n’ont pas de cancer du sein, il est possible d’évaluer l’importance du risque chez elles en fonction de leur âge ou de leurs antécédents. Une surveillance plus rapprochée est ainsi mise en place. Parfois même un traitement préventif

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peut être décidé après évaluation du risque et information des patientes. Il peut s’agir d’une ablation préventive du sein. Concernant les essais de thérapie génique, même s’ils représentent une approche prometteuse du traitement du cancer, ils n’ont pas apporté de solution satisfaisante dans l’état actuel de la recherche. Mais des applications thérapeutiques devraient voir le jour dans les années à venir.

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Qu’est-ce qu’un essai clinique ?

Votre médecin cancérologue peut vous proposer de participer à un essai clinique (évaluation de nouveaux médicaments, de nouvelles associations de médicaments ou de nouveaux traitements). Les essais cliniques se font dans le cadre de la loi Huriet du 20 décembre 1988. Donc le médecin doit vous expliquer très précisément en quoi consiste l’essai et obtenir votre accord écrit avant de vous y faire participer. Vous avez tout loisir de refuser sans que cela n’ait d’incidence sur la relation que vous entretenez avec lui. Des explications sur l’essai sont fournies dans un document qui vous est remis lors d’un entretien avec votre médecin. Vous êtes libre de vous retirer de l’essai à tout moment. Avant de vous être proposé, l’essai clinique a reçu un avis favorable du Comité consultatif de protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale (le CCPPRB). Ce comité d’éthique a pour but d’évaluer les bénéfices d’un nouveau traitement ou d’une association thérapeutique. Le cancérologue vous expliquera les avantages et les inconvénients de cet essai. Vous pourrez alors choisir librement, en toute connaissance de cause, de participer ou non à cet essai. Le plus souvent, participer à un essai clinique permet de faire progresser les traitements et accéder aux dernières innovations de la recherche. C’est d’ailleurs grâce à des essais menés en France et dans le monde, de façon efficace et rapide, que la place de l’herceptin dans le traitement du cancer du sein vient d’être définitivement démontrée.

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Les bons réflexes Avec le chirurgien – notez par écrit les différents points que vous voulez aborder avec votre chirurgien sur les traitements en cours et à venir ; – préparez et emmenez les nouveaux examens (mammographie, prise de sang, échographie, scanner, scintigraphie, etc.) ainsi que les examens de référence anciens en votre possession ; – pensez à prendre les ordonnances de tous les médicaments prescrits par les médecins ; – n’hésitez pas à interroger votre chirurgien sur des thèmes plus personnels (humeur, angoisse, difficultés relationnelles, affectives, sexuelles, etc.) ; – en cas d’ablation du sein, n’hésitez pas à interroger votre chirurgien sur les possibilités de reconstruction et sur les délais nécessaires pour la réaliser.

Préparez votre consultation

(suite)

Préparez votre consultation de suivi de traitement chez l’oncologue médical – préparez les nouveaux examens que vous avez eu depuis la dernière consultation (prise de sang, scanners…) mais pensez à prendre aussi le ou les scanners précédents s’ils sont en votre possession ; – notez par écrit les différents points que vous voulez aborder avec lui ; – faites-vous si possible accompagner avec la personne qui vous semble la plus appropriée pour partager avec vous une bonne ou une mauvaise nouvelle ; – n’hésitez pas à aborder avec votre pneumologue ou oncologue des thèmes plus personnels (humeur, angoisse, difficultés relationnelles, affectives, sexuelles…) ; – pensez à prendre les ordonnances des traitements prescrits par votre généraliste ou par un autre médecin, afin que votre pneumologue ou oncologue connaisse la liste de tous les médicaments que vous prenez en dehors de la chimiothérapie.

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Les bons réflexes

Préparez votre consultation

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Les signes qui doivent vous alerter

Les signes qui doivent vous alerter (suite)

Après l’opération

Dans les jours qui suivent la chimiothérapie

Des complications peuvent survenir après votre retour à domicile :

– les nausées ou vomissements pouvant survenir sous certaines chimiothérapies doivent pouvoir être contrôlés par un traitement adapté. Si ça n’est pas le cas, n’hésitez pas à contacter votre médecin traitement ou à rappeler votre pneumologue ou oncologue ;

– une fièvre ; – un hématome avec gonflement important du sein ; – un écoulement anormal par la cicatrice ; – une douleur anormale. Si l’un de ces risques apparaît ou si un autre symptôme inhabituel vous inquiète, consultez votre chirurgien.

– si vous sous sentez fébrile, prenez votre température : si vous avez plus de 38 ou 38,5°, faites faire une prise de sang en urgence (numération-formule sanguine) et communiquez les résultats le jourmême à votre médecin traitant, votre pneumologue ou votre oncologue, qui jugera si des antibiotiques doivent vous être donnés et si une hospitalisation en urgence est nécessaire ; – n’hésitez pas à signaler une diarrhée, surtout si elle s’accompagne de fièvre ; – en fait, n’hésitez pas, quel que soit le symptôme, à contacter un médecin informé de votre maladie et des traitements : c’est lui qui jugera de la gravité ou non des symptômes et prendra les décisions qui conviennent.

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Les bons réflexes

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Les adresses

Véritable tour de contrôle de la lutte contre le cancer en France, l’Inca observe et évalue le dispositif de lutte contre le cancer, définit les référentiels de bonne pratique, informe les professionnels et le public, participe à la mise en place d’actions de formation, met en œuvre des actions de recherche et de lutte contre le cancer, réalise à la demande des ministres concernés toute expertise.

Ligue nationale contre le cancer 12 rue Corvisart 75013 Paris Tél. 01 53 55 24 00 ligue@ligue-cancer.net Première association française de lutte contre le cancer, la Ligue fédère 103 comités départementaux et apporte un soutien financier à la recherche médicale. Elle s’occupe d’éducation à la santé, de prévention, de dépistage et organise des actions solidaires pour (et avec) les malades.

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Europa Donna 14 rue Corvisart 75013 Paris Tél. 01 44 30 07 66 webmaster@europadonna.fr Association militante dont le but est d’obtenir et d’accroître la solidarité des femmes d’Europe face au cancer du sein et d’informer toutes les personnes concernées.

Vivre comme avant 14 rue Corvisart 75013 Paris Tél. 01 53 55 25 26 Fax 01 43 36 91 89 Association de malades opérées du sein dont le but est de soutenir les femmes confrontées à cette situation. Elle est présente dans 44 villes de France.

Cancer info service Tél. 0 810 810 821 (numéro Azur, tarif d’une communication locale depuis un poste fixe) Service gratuit et anonyme d’accueil téléphonique de la Ligue nationale contre le cancer : soutien, informations et orientations des malades et des proches.

Plus d’informations sur le site www.mon-cancerdusein.com

Les adresses

Institut national du cancer (Inca) 21 rue Leblanc Le Ponant B 75740 Paris cedex 15 Tél. 01 53 98 54 60 Fax 01 45 54 18 69 contact@institut-national-du-cancer.com

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Cette fédération qui représente les 20 centres français de lutte contre le cancer propose notamment des documents pour aider les patients à comprendre leur cancer.

Comité féminin pour le dépistage du cancer du sein de l’Hérault et Fédération nationale des comités féminins pour le dépistage du cancer du sein 209 rue des Apothicaires – Parc Euromédecine 34196 Montpellier cedex 5 Tél. & fax 04 67 61 00 88 Tél. 0 800 131 231 (numéro vert national) Les comités féminins informent et sensibilisent les femmes sur le dépistage du cancer du sein. L’association propose un numéro vert national pour obtenir des renseignements sur le dépistage systématique du cancer du sein dans votre département.

NRB Vaincre le cancer du sein Hôpital Paul-Brousse – 14 avenue Paul Vaillant Couturier 94807 Villejuif cedex Tél. 01 46 78 28 00 – Fax 01 46 78 38 87 anrb@wanadoo.fr

Le kiosque Comprendre le cancer du sein Comprendre la mammographie Comprendre l’échographie mammaire Comprendre la biopsie échoguidée du sein Comprendre le repérage mammaire préopératoire Le risque familial de cancer du sein ou de l’ovaire Ces guides de la collection SOR Savoir Patient sont édités par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Ils sont disponibles auprès de la Ligue et dans les centres de lutte contre le cancer. Hormones et cancer du sein Tout ce que vous devez savoir sur le dépistage du cancer du sein Ces brochures sont disponibles auprès d’Europa Donna. Un de vos proches est atteint d’un cancer, comment l’accompagner ? Répondre à vos questions sur le cancer Les traitements des cancers Savoir préparer sa consultation avec son médecin L’alimentation de l’adulte traité pour un cancer La douleur chez le patient atteint de cancer Avoir un cancer après 70 ans, comment le vivre ? Les essais thérapeutiques Ces documents sont disponibles auprès de la Ligue contre le cancer.

Association dédiée à la recherche contre le cancer.

Le kiosque

Fédération des centres de lutte contre le cancer 101 rue de Tolbiac 75013 Paris Tél. 01 44 23 04 04 – Fax 01 45 84 66 82 infocom@fnclcc.fr

Haut les cœurs Pierre-Erwan Guillaume, éditions Solin-Actes Sud

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Journal d’un sein Béatrice Maillard Chaulin, Corsaire éditions Les traitements des cancers du sein. Hier, aujourd’hui et demain Marise Weil, éditions De Fallois La force de guérir Édouard Zarifian, éditions Odile Jacob

Les sites www.ecancer.fr Le site de l’Institut national du cancer (Inca). www.ligue-cancer.net Le site de la Ligue nationale contre le cancer propose de nombreuses adresses disponibles ainsi qu’un forum où il est possible de témoigner.

www.cancerdusein.org Le site parrainé par Estée Lauder, Clinique, Marie Claire et NRB Vaincre le cancer, offre de nombreuses informations utiles ainsi qu’un forum de discussion. www.essentielles.net Ce site communautaire et informatif a pour but de réunir les femmes atteintes du cancer du sein ainsi que leurs proches. www.fnclcc.fr Le site de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer propose notamment un livret à télécharger Comprendre le cancer du sein.

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Le kiosque – Les sites

www.europadonna.fr Le site d’Europa Donna informe sur les buts et activités de l’association.

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Cancer du sein et activité professionnelle La question qui est souvent posée au médecin est celle des possibilités d’activités professionnelles chez une patiente opérée d’un cancer du sein. La chirurgie et ses séquelles Parmi les principales morbidités de la chirurgie du cancer du sein figurent : – la stase lymphatique consécutive au curage axillaire ; – la possible réduction de la mobilité scapulaire, généralement transitoire. Les séquelles sont fonction du type de chirurgie (ablation du pectoral ou non), de l’importance du curage axillaire, de la précocité et de la qualité de la kinésithérapie. L’usage intensif du membre supérieur, les traumatismes de la main et du membre (griffures de chat, piqûres de rosiers, repassage…) sont autant d’éléments capables de favoriser un lymphœdème. Mais nous connaissons tous des femmes qui, à la moindre piqûre de rosier, ont un important lymphœdème et d’autres, agricultrices par exemple, qui vont avoir une activité physique intense, sollicitant en permanence leur membre supérieur sans qu’apparaisse la moindre manifestation de stase.

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Les campagnes de dépistage conduisent à découvrir des lésions plus petites et de meilleur pronostic, relevant de techniques moins agressives avec des femmes qui resteront professionnellement actives. La patiente relève du secteur privé Aptitude au poste Pour le salarié du secteur privé, c’est le médecin du travail qui juge de l’aptitude médicale au poste de travail. Si le salarié n’est pas en mesure de remplir les tâches de son poste, ou si leur réalisation fait courir un risque pour sa santé, le médecin du travail le déclarera inapte totalement ou partiellement au poste. Un reclassement sera alors demandé sur un poste en accord avec les possibilités du salarié ; soit l’employeur dispose d’un tel poste et accepte de l’attribuer au salarié, soit il n’existe pas de poste convenant aux possibilités et un licenciement est prononcé. Invalidité et réduction de la capacité de gain Le médecin-conseil du régime d’assurance maladie s’intéresse dans le cadre de l’invalidité à la réduction de la capacité de gain. Il peut arriver que les capacités de gain ne soient pas réduites des deux tiers et que le médecin-conseil n’attribue pas une invalidité alors même que le salarié est déclaré inapte au poste : le licenciement sera prononcé en l’absence de poste adapté. En effet l’employeur ne maintiendra pas à son poste un salarié jugé inapte par le médecin du travail sauf à engager sa responsabilité personnelle.

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Le recours à la tumorectomie et à la technique du ganglion sentinelle devrait considérablement réduire les séquelles au niveau du membre supérieur. Par ailleurs l’irradiation du creux axillaire est de moins en moins réalisée et reste réservée aux cas avec diffusion juxtaganglionnaire.

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Postes adaptés Les entreprises sont tenues d’avoir dans leur personnel un pourcentage de travailleurs handicapés (6 %) ; elles peuvent s’exonérer de cette obligation en versant une cotisation à un organisme habilité. L’aptitude aux fonctions dans la fonction publique et le médecin agréé Les fonctions publiques Un fonctionnaire ne travaille pas, il assume des fonctions ; il n’existe pas d’accident de travail mais des accidents de service ; il n’est pas en relation avec des clients mais avec des usagers du service public. Autrement dit la fonction publique connaît des principes et des règles de fonctionnement qui lui sont propres. Il existe trois types de fonction publique : la fonction publique d’État (police nationale, impôts…), la fonction publique territoriale (agents des mairies, conseils généraux…) et la fonction publique hospitalière (personnel des hôpitaux

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médical ou non médical). Concernant le sujet traité ici il n’y a pas de différence entre les trois fonctions publiques. L’aptitude aux fonctions Tout agent de la fonction publique doit faire l’objet d’un examen médical par un médecin agréé afin de s’assurer de son aptitude médicale aux fonctions postulées (décrets no 86442, no 87-602 et no 88-386 respectivement pour les fonctions publiques d’État, territoriale et hospitalière). Les congés maladie des fonctionnaires Le fonctionnaire peut bénéficier de trois types de congé en cas de maladie : le congé maladie ordinaire (CMO), le congé longue maladie (CLM) et le congé longue durée (CLD). L’attribution d’un CLM ou d’un CLD se fait après avis du comité médical départemental sur demande de l’agent qui fournira un certificat médical à l’intention des médecins du comité. Le CLM est attribué pour une durée maximale de un an à condition que l’agent présente une pathologie figurant sur la liste des pathologies ouvrant droit au CLM. Hormis ce cas, le CLM peut être attribué à titre exceptionnel sur avis du comité médical supérieur. Le CLM ne peut être prorogé au-delà d’un an sauf pour les pathologies ouvrant droit au CLD. Cinq pathologies ouvrent droit au CLD, ce sont : la tuberculose, la poliomyélite, les maladies psychiatriques, le sida et le cancer. Si au terme d’un an de CLM, l’agent ne peut reprendre ses fonctions et s’il est atteint d’une des cinq pathologies précédentes, il bénéficiera d’un CLD (l’année de CLM est alors incluse dans le CLD). Pendant trois ans, le fonctionnaire en CLD perçoit l’intégralité de son traitement, puis pendant deux ans un demitraitement. L’année de CLM correspond à la première année de CLD.

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Le salarié licencié va alors avoir le statut de demandeur d’emploi. Il pourra demander à bénéficier d’un reclassement professionnel par la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (Cotorep). À noter que pour le salarié du régime général, l’arrêt de travail pour maladie ne peut aller, pour raison administrative, au-delà de 3 ans. Au-delà de cette durée, le salarié qui présente une réduction de sa capacité de gain des deux tiers sera placé automatiquement en invalidité. L’invalidité correspond à une réduction de la capacité de gain et non à une infirmité : on peut être dans un fauteuil roulant et non invalide au sens de la Sécurité sociale, tel un ministre jadis ou un astrophysicien actuellement.

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Le mi-temps thérapeutique Il est particulièrement bien adapté pour pallier la fatigabilité souvent notée après le traitement d’un cancer du sein. On veillera toutefois à ce qu’il soit attribué sous la forme d’une demi-journée de travail quotidienne et non sous la forme d’une demi-semaine qui ne permet pas une récupération suffisante pour l’agent. Il permet de juger des possibilités de l’agent au regard de ses fonctions et de la survenue de douleurs ou d’une stase lymphatique. Mise en retraite anticipée pour invalidité Elle nécessite que l’agent soit dans l’incapacité totale et définitive d’exercer ses fonctions (et non pas n’importe quelle fonction). Cela suppose que les fonctions de l’agent sont connues précisément. Un taux d’invalidité est alors retenu en référence au barème indicatif des pensions civiles et militaires, dont une nouvelle version a été publiée en 2001 (Décret no 2001-99 du 31 janvier 2001, J.O. du 4 février 2001).

comme les « médecins de confiance de l’administration » et parmi eux un certain nombre de spécialistes (psychiatres, rhumatologues, oncologues…). Pour les pathologies cancéreuses, les médecins du comité médical qui sont majoritairement des généralistes requièrent l’avis d’un oncologue agréé pour les demandes de CLD, mi-temps thérapeutique, reprise à temps plein… Les documents à fournir au patient (par le médecin généraliste ou spécialiste) Pour un salarié Un certificat sous pli confidentiel sera remis au salarié pour qu’il le transmette au médecin du travail afin de l’aider dans son évaluation de l’aptitude au poste. Le patient sera informé du contenu du document afin d’éviter tout malentendu ainsi que des conséquences possibles de la remise de ce document. Le médecin du travail est bien évidemment soumis au respect du secret professionnel envers l’employeur. Le médecin-conseil du régime général peut accéder au dossier médical de l’assuré et généralement il convoquera celui-ci pour valider une prolongation d’arrêt de travail ou pour envisager une mise en invalidité (il n’est pas nécessaire d’attendre trois ans avant de pouvoir mettre un assuré en invalidité à la différence de la fonction publique où l’agent doit avoir épuisé ses congés statutaires). Certains de ces contrôles s’imposent au médecin-conseil afin de suivre le dossier de l’assuré. Il est souhaitable que le praticien et particulièrement le cancérologue éclaire le médecin-conseil par un certificat circonstancié qui permet parfois d’éviter un déplacement au patient.

Le médecin agréé L’administration s’attache un certain nombre de médecins agréés (anciennement assermentés) qui sont définis

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Cancer du sein et activité professionnelle

À chaque fin de période de CLM ou de CLD (en général période de trois mois ou de six mois) les fonctions peuvent être reprises si l’aptitude a été retrouvée. La reprise des fonctions après CLM ou CLD peut se faire dans le cadre d’un mitemps thérapeutique attribué par période de trois mois sans que la durée totale puisse dépasser un an. L’avis du comité médical départemental est requis à chaque demande. Si l’agent n’est pas apte à la reprise des fonctions au terme de ses congés statutaires (cinq ans de CLD en cas de cancer) il peut être mis en retraite anticipée pour raison médicale.

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Au total, il n’est pas possible de donner de règle générale concernant la question du travail chez la patiente traitée pour un cancer du sein. L’attitude sera fonction de données relevant de la patiente : type de chirurgie, propension au lymphœdème, nature de la profession exercée (secrétaire, cuisinière, professeur d’éducation physique…), et de sa capacité à s’adapter aux contraintes liées au traitement reçu. Face à la multiplicité de ces données, il est rare que le médecin en charge de la patiente dispose de tous les éléments d’appréciation lui permettant de donner un avis assuré. Sa contribution consistera à éclairer le médecin du travail ou le médecin agréé sur la nature et le stade de la maladie, sur les séquelles présentes et sur ce qu’il convient d’éviter pour ne pas aggraver la situation de la patiente. Oncologie, vol. 4 No1 – janv. 2002, par le Dr Pierre Marti

Le cas du cancer du sein L’oncologue s’efforcera de délivrer à sa patiente un certificat mentionnant le diagnostic (histologie et stade), les thérapeutiques administrées et énumérant les gestes impossibles ou interdits. Il sera fait mention du risque de lymphœdème et des éléments qui le rendent plus probable (irradiation du creux axillaire, chirurgie d’Halsted…). Si le poste ou les fonctions sont connus, le médecin donnera son avis sur le risque qu’encourt sa patiente en reprenant son activité professionnelle. Les tâches ou gestes interdits seront indiqués afin de faciliter une éventuelle adaptation de poste. Un support écrit concernant les précautions à prendre dans l’usage du membre supérieur sera remis à la patiente qui pourra le présenter au médecin du travail ou au médecin agréé.

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Pour un fonctionnaire Ici la mise en retraite anticipée pour invalidité ne peut survenir qu’au terme des congés statutaires (trois ans à plein traitement et deux ans à demi-traitement dans le cadre d’un congé longue durée attribué pour une pathologie cancéreuse) et donc le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) fournira au patient des certificats médicaux mentionnant la pathologie présentée et en quoi elle est incompatible avec l’exercice des fonctions. Malheureusement, les fonctions ne sont pas toujours connues du praticien et la rédaction du certificat difficile. Le document est remis au patient qui l’adressera, sous pli confidentiel cacheté, au secrétaire du comité médical qui n’est autre qu’un médecin inspecteur de la santé. Le certificat sera joint à la demande administrative. Le comité médical demandera généralement l’avis d’un oncologue agréé pour rendre son propre avis.

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Glossaire Adénopathie : ganglion lymphatique augmenté de volume et dont l’origine peut être très diverse, le plus souvent inflammatoire ou tumorale.

Carcinome : cancer.

ADN (acide désoxyribonucléique) : molécule en forme de double hélice constituant les chromosomes et contenant toutes les informations indispensables à la vie de la cellule.

Cathéter : fin tuyau introduit dans un vaisseau qui permet d’injecter les produits médicamenteux sans contact direct avec la paroi de la veine.

Agents différenciants : ces médicaments, notamment les dérivés de l’acide rétinoïque (proche de la vitamine A), sont capables, dans des situations expérimentales, de renverser le processus cancéreux et de rétablir le contrôle de la multiplication des cellules cancéreuses.

Cellules souches : cellules se trouvant dans la moelle osseuse donnant naissance aux globules rouges, aux globules blancs et aux plaquettes.

Alkylants : médicaments anticancéreux se fixant sur l’ADN pour bloquer sa réplication (copie). Anthracyclines : famille de médicaments anticancéreux parmi lesquels l’épirubicine.

Centre régional de lutte contre le cancer (CRLCC) : ce sont des centres privés participant au service public hospitalier. Il en existe 20 en France. Ils sont réunis en une fédération (FNCLCC). Classification TNM : système de classification des tumeurs malignes actuellement utilisé sur le plan international. Ce système fournit une description précise de l’extension de la maladie, suivant les éléments suivants T (tumeur) : extension locale de la tumeur primitive, N (node) : état des ganglions régionaux, M : métastases.

Antiaromatase : inhibiteur de l’aromatase, enzyme transformant les androgènes (hormones mâles) en estrogènes (hormones femelles) dans les tissus périphériques.

Curage ganglionnaire (évidemment ganglionnaire) : suppression des ganglions d’un territoire lymphatique défini.

Anticorps : molécule de défense spécifique produite par certains globules blancs.

Différenciée (tumeur différenciée) : tumeur dont les cellules ressemblent à celles du tissu qui lui a donné naissance (les tumeurs bénignes sont habituellement bien différenciées).

Antimétabolites : médicaments anticancéreux inhibant la synthèse de l’ADN parmi lesquels le fluoro-uracile.

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Duplication de l’ADN : copie de l’ADN au cours de la division de la cellule.

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Glossaire

Angiogenèse : formation de vaisseaux sanguins par la tumeur pour sa propre alimentation.

Capsule du ganglion : enveloppe qui entoure le ganglion.

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Ganglions lymphatiques axillaires : situés dans le creux de l’aisselle, ils filtrent et traitent la lymphe venue du sein et du bras. Glande mammaire : partie du sein capable de produire le lait. Elle est composée d’une vingtaine de glandes indépendantes appelées lobes, à leur tour divisés en lobules. Le canal galactophore d’un lobe reçoit les canaux provenant des lobules et débouche au niveau du mamelon. Globule blanc : cellule du sang ayant un rôle très important dans la lutte contre l’infection et l’immunité. Grade : degré de malignité d’une tumeur évalué d’après des caractères cellulaires et tissulaires. Gray : unité internationale de degré en radiation. Leucopénie : diminution du nombre de globules blancs dans le sang. Lobule : unité de production du lait. Lymphe : liquide incolore originaire du sang. Renferme des globules blancs et les mêmes substances que le sérum sanguin, mais en moindre proportion. Lymphœdème : œdème dû à une obstruction des vaisseaux lymphatiques. Mammectomie ou mastectomie : ablation chirurgicale d’un sein.

Métastase : foyer secondaire d’une tumeur, qui se diffuse par voie lymphatique ou sanguine. Mitose : division de la cellule. Muscle grand dorsal : muscle superficiel, mince et aplati, du dos. Muscle grand droit : muscle épais de l’abdomen. Opioïdes : dérivés de l’opium (comme la morphine et la codéine). Ptose : descente du sein. Rechute : réapparition d’un cancer qui n’a pas vraiment guéri. Récidive : apparition d’un nouveau cancer de même nature. Récepteur cellulaire : protéine située à la surface d’une cellule capable de reconnaître un message et de propager un signal en réponse à ce message. Stade : classification clinique de la tumeur en fonction de sa taille. Taxanes : famille de médicaments anticancéreux très puissants dérivés de l’if. Télangiectasies : petits vaisseaux dilatés rouges ou bleus visibles sur la peau. TRAM : Trans Rectus Abdominal Muscles

Glossaire

Ganglion lymphatique : groupe de cellules situées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, filtrant la lymphe et détruisant les éléments étrangers circulant dans la lymphe.

Vaisseaux lymphatiques : transportent la lymphe

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Index

Baisse des globules blancs ...................................140, 142, 144 Baisse des globules rouges .......................................... 140, 143 Baisse des plaquettes ........................................................... 140 Cancérologue ...... 7, 28, 30, 12, 13, 45, 47, 48, 57, 60, 61, 71, ...................... 130, 136, 137, 144, 188, 191, 209 Carcinome ...................................................34, 73, 79, 184, 213 Casque réfrigéré ........................................................... 141, 143 Cathéter ........................................................131, 134, 135, 213

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Cellules – cancéreuses .... 34, 36, 54, 56, 58, 59, 72, 77, 81, 86, 87, 126, .................................128, 132, 151, 156, 177, 212 – souches ............................................................................... 213 Centrage (radiothérapie) ..................................................... 164 Centre de lutte contre le cancer ..................................... 13, 28 Chambre de perfusion implantable .................................... 131 Cheveux (perte de), voir Alopécie ..............126, 132, 140, 143 Cheveux (repousse des) ....................................................... 143 Chimiothérapie – adjuvante ..................................................................... 139, 86 – néoadjuvante ......................................................57, 138, 150 Chirurgie – conservatrice ......................................57, 69, 72, 92, 138, 160 Clinique (établissement privé)...................................28, 29, 44 Contrôle (voir Surveillance) Curage ganglionnaire axillaire..... 69, 70, 80, 81, 82, 120, 204 Cure ...............................................................132, 134, 136, 141 Curiethérapie................................................................ 159, 162 Dépression ............................................................................ 144 Dermatologue ...................................................................... 167 Diagnostic ................ 9, 10, 34, 38, 39, 46, 47, 68, 74, 175, 210 Diarrhée ........................................................................ 140, 197 Dissémination ................................................................... 57, 58 Dose – de traitement .................................................................... 130 – de rayon .............................................................159, 164, 165

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Index

Activité physique .......................................................... 102, 204 Activité professionnelle .........................................64, 204, 210 Adjuvant ......................................................................... 86, 151 Affections de longue durée .................................................. 65 Alopécie (voir Perte de cheveux) ................................ 140, 143 Analyses .................................................................................. 68 Anatomopathologiste...................................................... 44, 68 Anémie..................................................................140, 143, 144 Anesthésie ................................. 38, 75, 78, 112, 131, 134, 159 Anorexie ............................................................................... 140 Antibiotiques (voir Médicaments antibiotiques) Antiémétiques (voir Médicaments antiémétiques) Anxiété............................................................................ 24, 182 Arrêt de travail ...........................................52, 75, 78, 206, 209 Assistante sociale .....................................................64, 65, 184 Associations – d’aide ou de soutien ............... 11, 12, 26, 29, 40, 50, 93, 174, .........................................198 à 200, 203 – de traitements .............................................76, 143, 171, 191 – de médicaments ........................................................ 130, 191

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Douleur .............. 63, 76, 80, 104, 107, 120, 140, 144, 196, 201 Droit du travail (voir Travail) Dysphagie (voir Gêne pour avaler) Effets secondaires (des traitements) ...............39, 63, 150, 151 – (de la chimiothérapie) ......................126, 130, 132, 140, 142 – (de la radiothérapie) ................................................. 166, 168 Employeur.........................................................52, 64, 205, 209 Essais cliniques (ou thérapeutiques) ...................188, 191, 201 Estrogène (ou œstrogène)...........................148, 149, 150, 151 Examen histologique (ou microscopique) ................38, 68, 77 Examen extemporané ............................................................ 68 – gynécologique ................................................................... 150 – microscopique (voir examen histologique) Expandeur (voir Prothèse expandeur) Facteurs de croissance.......................................................... 137 Facteurs pronostiques .......................................................... 163 Famille – proches ...................................................29, 42, 174, 183, 189 – ou classe de médicaments ........................................ 212, 215 Fatigue ....................................................52, 140, 143, 144, 170 Fièvre.............................................122, 140, 142, 144, 196, 197

Greffe – de peau .............................................................................. 112 – de tissus................................................................................ 97 Gros bras, voir aussi Lymphœdème ......................69, 121, 123 Grossesse .............................................................37, 48, 61, 102 Hémorragie (ou saignements)............................................. 140 Histologie, histologique (voir Examen histologique) Histologiste ............................................................................. 68 Hôpital de jour ............................................................. 131, 184 Hormones ...................................................62, 71, 74, 201, 212 Hormonothérapie ..... 48, 54, 56, 57, 74, 86, 87,147, 148, 150, ................................................151, 152, 171 Hospitalisation..................... 104, 117, 131, 163, 164, 165, 197 Immunodépression (voir Baisse des globules blancs) Implant d’un cathéter, d’une chambre de perfusion .........................................................131, 135, 141 Implant mammaire (voir Prothèse mammaire interne) Indemnisation (ou pension) .................................................. 65 Infection............................... 107, 110, 140, 142, 144, 166, 214 Irradiation ............................ 148, 160, 161, 164, 166, 205, 210

Lobule mammaire .................................................................. 35 Lymphatiques ................ 34, 58, 69, 80, 86, 122, 166, 214, 215 Lymphocèle ............................................................................. 76 Lymphœdème (voir aussi gros bras) ...166, 204, 210, 211, 214 Mamelon........................ 34, 72, 73, 78, 92, 112, 113, 114, 214 Mammographie..........................................38, 60, 90, 194, 201

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Kinésithérapie ............... 69, 119, 120, 122, 123, 165, 166, 204 Ganglion .............................. 58, 69, 70, 81, 205, 212, 213, 215 Gêne pour avaler ................................................................. 166 Génétique ...............................................................11, 175, 189 Glande (mammaire) ... 35, 36, 73, 74, 77, 78, 86, 114, 158, 160, 214 Globules blancs......132, 136, 137, 140, 141, 142, 144, 212, 213, 214 Globules rouges.........................126, 132, 136, 140, 141, 142, 212

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Nausées .................................................140, 141, 142, 168, 197 Œdème du bras (voir Lymphœdème) ..........69, 120, 121, 123 Pays étrangers (Soins dans les) ............................................. 45 Peau .......73, 75, 76, 78, 84, 86, 92, 97, 99, 102 à 104, 106 à 112, .........131, 134, 135, 158, 160, 163, 164, 166 à 168, 170, 171, 215 Perfusion ............................ 122, 131, 134, 135, 137, 139 à 144 Perruque ....................................................................... 141, 143 Perte de cheveux, voir Alopécie ................126, 132, 140, 143 Phlébites ............................................................................... 150 Polynucléaires neutrophiles (voir aussi globules blancs).....136, 142 Porth a cath (voir Chambre implantable) Prédisposition (voir Génétique) Prélèvement ..... 36, 68, 70, 75, 76, 79 à 82, 94, 97, 100, 104, .............................................. 108, 110, 112, 120, 148, 160, 189 Prévention (effets secondaires) ........................................... 142

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Prise en charge (Sécurité sociale) ......10, 29, 39, 46, 65, 121, 184 Prothèse expandeur .............................................103, 106, 107 Prothèse mammaire externe ........................................... 78, 84 Prothèse mammaire interne (ou Implant mammaire) ....... 98 Protocole ................ 40, 56, 129, 130, 132, 136, 143, 163, 164 Psychologue (psychologie) .............. 13, 40, 42, 44, 50, 61, 93, .........................173 à 176, 180, 184 Radiothérapie – néoadjuvante ...................................................................... 57 Rayons, voir Radiothérapie .................48, 54, 71, 158 à 160, 163, .................... 165 à 167, 170, 171, 182 Récepteurs hormonaux ........................148, 151, 152, 163, 171 Rechute ......................................................................... 159, 215 Récidive ..... 60, 62, 72, 79, 86, 87, 90, 129, 139, 150, 158, 160, ......................................................................... 177, 215 Rééducation (voir aussi Kinésithérapie) .......76, 108, 120, 121 Règles (arrêt) (voir Aménorrhée) ........................................ 140 Rémission ............................................................................. 177 Repas .....................................................................110, 121, 168 Risques (facteurs de) ............................................................ 152 Rougeur (de la peau) ................................................... 164, 166 Saignements, (ou hémorragie) ............................................. 75 Sécurité sociale (Prise en charge) ....................64, 65, 143, 206 Séquences thérapeutiques .................................................... 40 Simulation (voir Centrage) Soutien-gorge...........................................84, 85, 166, 168, 170 Sport (activités sportives).......................................83, 102, 170 Surveillance .............................................60, 90, 129, 184, 189 Symétrisation (des seins)..............105, 108, 109, 115, 116, 117

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Index

Mammectomie (ou Mastectomie) ...........................84, 73, 214 Mastectomie (ou Mammectomie) ..... 7, 38, 57, 68, 69, 72, 73, ........74, 78, 80, 82, 92, 103, 110, 120, 138, 158, 160, 161, 214 Médecin du travail ...........................65, 83, 205, 209, 210, 211 Médicaments – antibiotiques .............................................107, 122, 141, 197 – antiémétiques (anti-nausées) ........................................... 141 – veinotoniques .................................................................... 166 Ménopause, périménopause .....................................37, 62, 79 Métastases ..........................................34, 38, 87, 139, 150, 213 Mi-temps thérapeutique ...........................64, 65, 83, 208, 209 Mode de vie....................................................37, 102, 136, 144 Moelle osseuse .....................................................126, 142, 213 Mucite (irritation de la bouche).......................................... 140

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Taxanes .................................................126, 128, 129, 139, 215 Toxicité (des traitements et effets secondaires)................. 129 Traitement hormonal du cancer (voir Hormonothérapie) Traitement hormonal de la ménopause ............................... 62 Transfusion .............................................................75, 117, 141 Travail (droit, arrêt) ....... 6, 12, 52, 64, 65, 75, 78, 83, 205, 206, ...................................................... 208 à 211 Tumeur différenciée ............................................................ 213 – infiltrante ............................................................................. 36 – invasive ............................................................................... 35 – in situ ou micro-invasive ..................................................... 35 – hormonodépendante .......................................................... 48 Tumorectomie ......... 57, 69, 72, 73, 75 à 77, 82, 120, 138, 159 Urgence...................................................................46, 122, 197 Vaisseaux dilatés (télangiectasies) .............................. 167, 215 Veinotoniques (voir Médicaments veinotoniques) Vêtements............................................................................. 168 Volume du sein.........................................................73, 94, 112 – de la prothèse ................................................................... 106 – tumeur ............................................................................... 138 Vomissements ......................................137, 140, 141, 142 , 197

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