Chirurgie réfractive by Medicalibris

Chirurgie

réfractive Guide à l’usage des patients et de leur entourage 2e édition

La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration », toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tels que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelque moyen et forme que ce soit tel que électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

Tous droits réservés. Dépôt légal : juin 2008 ISBN : 978-2-84504-059-5 – ISSN 1628-6243 © Bash éditions médicales, marque de la Sas Serpens 12-16 rue de Vincennes 93102 Montreuil cedex www.bashsante.com Imprimeur : MP Stampa Couverture : Natacha Latappy Photo couverture : www.photoalto.com Illustrations : Delphine Bailly et Antoine Barnaud Illustrations médicales : Sophie Jacopin Maquettiste : Michel Le Louarn

Chirurgie

réfractive Guide à l’usage des patients et de leur entourage 2e édition Dr Catherine Albou-Ganem Dr Jean-Jacques Saragoussi

Préface Retrouver une vision correcte sans lunettes ou lentilles, c’est ce que propose la chirurgie réfractive. Mais vous voudriez en savoir plus sur cette chirurgie de confort. Notre volonté d’éditeur est que ce guide, qui vise à donner une information médicale accessible à tous, soit aussi une tribune pour des organisations

personnalités

engagées

dans

l’accès à l’information de qualité en ophtalmologie. C’est la raison de cette préface à plusieurs voix.

Pr Joseph Colin Président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) Chef de service d’ophtalmologie au CHU de Bordeaux

Si pendant de nombreux siècles, l’homme n’a pas eu accès aux moyens de correction des troubles de la vision par les lunettes et les lentilles, la tendance actuelle est de pouvoir vivre et voir débarrassé de ceux-ci ! La chirurgie réfractive est la spécialité de l’ophtalmologie qui a connu les plus importantes évolutions au cours des années passées grâce en particulier à des progrès technologiques considérables dans le domaine de l’évaluation de la qualité de vision des patients, mais surtout aussi dans celui de la thérapeutique. La chirurgie réfractive s’est développée à partir des années 1980. Concentrée essentiellement sur la chirurgie cornéenne au départ, elle s’est actuellement également étendue à la chirurgie intraoculaire avec l’utilisation des lentilles ou implants intraoculaires et le remplacement du cristallin à visée réfractive. Elle reste cependant dominée par les techniques de laser Excimer en surface de type KPR ou Épi-Lasik, et surtout intrastromales de type Lasik. Les nouvelles technologies du laser femtoseconde et de l’aberrométrie permettent encore d’améliorer la qualité de précision des résultats.

Ces développements récents justifient la nouvelle version de cet ouvrage qui devrait apporter un maximum d’informations utiles aux opérés et futurs opérés. J. C.

Dr Jean-Luc Seegmuller Président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) Dans la salle d’attente de certains médecins, la moitié des patients ne sont pas des malades ! S’agit-il pour autant de demi-médecins ? En fait, à l’instar des pédiatres et des gynécologues, les ophtalmologistes voient arriver dans leur consultation un grand nombre de personnes qui connaissent, comme tout le monde, le fameux dicton : « Mieux vaut prévenir que guérir », et… qui l’appliquent ! Les parents consciencieux font examiner la vue et les yeux de leurs enfants ; ceux-ci, devenus adultes, savent que, à l’occasion de la prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact, le médecin spécialiste vérifie aussi l’état de leurs yeux, leur « fond d’œil » avec leur rétine, la pression intraoculaire, mais encore la conjonctive, les paupières, et leur fonctionnement ; avec l’âge – car la cataracte, le glaucome, la dégénérescence maculaire menacent, tous les deux ans, puis tous les ans… Dans la salle d’attente des ophtalmologistes, certains patients, en pleine santé, sont pourtant venus pour se faire opérer les yeux ! Désireux d’échapper au port de lunettes ou de lentilles, ils envisagent en effet de se soumettre à la chirurgie réfractive. L’idée leur en est venue par une émission de télévision, un article de journal, le conseil d’un collègue de travail. Ils se demandent si cette chirurgie conviendrait à leur cas, en quoi consiste l’opération, si elle est douloureuse, si elle a de bonnes chances de réussir, quels en sont les risques, quel en est le coût…

Ils ont raison de s’interroger, et surtout de questionner leur médecin spécialiste. S’ils étaient malades, la décision serait rapidement prise : un décollement de la rétine ou un glaucome aigu ne laissent pas de doute, ni au malade, ni au praticien ; il faut agir dans l’urgence ; et encore le patient, même quand son hésitation est insensée, demeure libre de refuser. En l’occurrence, au contraire, rien de dramatique ; c’est l’intéressé lui-même, et nul autre, qui prend la vraie décision. « Mais je n’y connais rien ! », objectent certains patients. Et ils nous disent : « C’est vous le docteur ! ». Cependant, comme rien ne les oblige à se soumettre à l’opération, le médecin les remet, en conscience, devant leur propre choix. Pour choisir à bon escient et décider de bénéficier de la chirurgie réfractive, où s’adresser ? Les médias aiment trop le sensationnel pour qu’on puisse tout croire des miracles ou des catastrophes qu’ils nous rapportent. Sur internet, le navigateur doit avoir la méfiance du turfiste, car les sites sont comme les pouliches : on y confond facilement les outsiders avec les tocards. J.-L. S.

Pr Jean-Louis Arné Président honoraire et membre du Conseil de surveillance de la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) et chef de service d'ophtalmologie au CHU de Toulouse L’ophtalmologie est dans son ensemble une branche de la médecine assez mystérieuse et mal comprise par les patients mais aussi par les médecins d’autres spécialités. La chirurgie réfractive, secteur nouveau, évolutif, joint au mystère de la réfraction physiologique la complexité des méthodes utilisées pour la modifier. À ceci s’ajoute une large médiatisation qui apporte au public des informations parfois erronées, souvent peu claires et sources de mauvaise compréhension. Nous délivrons dans notre pratique des fiches d’information ; elles sont nécessairement condensées et succinctes, et nous mesurons leur insuffisance aux questions que nous posent les patients après leur lecture. S’il est un domaine où nos patients doivent être bien informés avant de choisir d’être opérés, c’est la chirurgie réfractive. Le désir d’être opéré est légitime : les patients souhaitent se débarrasser de corrections optiques inesthétiques et contraignantes, parfois mal supportées ou incompatibles avec certaines orientations professionnelles. Leur angoisse est aussi compréhensible : ils ont le plus souvent, avec leur correction optique, une vision très correcte, et nous leur proposons de tout remettre en jeu par une intervention dont ils comprennent très mal le principe. Le Lasik est la technique chirurgicale la plus largement indiquée et pratiquée ; elle est aussi la plus difficile à comprendre car combinant chirurgie et laser Excimer.

Ce livre que les auteurs m’ont amicalement demandé de préfacer vient combler ce manque évident d’informations nécessaires au public. Il sera utile pour le futur patient, bien sûr ; mais il soulagera aussi le chirurgien, qui aura à répondre à moins de questions et qui pourra établir avec un patient informé un dialogue plus constructif. Il fallait, pour mener à bien ce travail, réunir plusieurs compétences : chirurgiens confirmés et chevronnés, JeanJacques Saragoussi et Catherine Albou-Ganem sont doués d’un grand sens didactique et ont toujours su être à l’écoute de leurs patients. Ils offrent un ouvrage qui apporte à toutes les questions que nous avons l’habitude d’entendre des réponses claires, simples, mais précises et complètes, ne laissant persister aucun flou générateur d’angoisse. C’est un effort considérable, plus lourd que de rédiger un travail destiné à des spécialistes. Il faut leur être reconnaissant d’avoir mené à bien cette tâche extrêmement utile. J.-L. A.

Remerciements Société française d'ophtalmologie (SFO)

Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof)

Société de l'association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) Nous remercions les professeurs Joseph Colin, Jean-Louis Arné et le docteur Jean-Luc Seegmuller qui nous ont fait l’honneur par leurs préfaces de parrainer la deuxième édition de ce guide. Pour la confiance qu’ils nous ont toujours témoignée dans leurs services, nous remercions les professeurs Yves Pouliquen, Sylvie Limon, Gilles Renard et José Sahel, Michel Montard, Jean-Marc Legeais, Laurent Laroche, Thanh Hoang-Xuan, Jacques Flament, Christophe Baudouin, Carole Burillon et le docteur Dan Alexandre Lebuisson qui nous font participer en tant que conférenciers à leurs enseignements post-universitaires depuis plusieurs années. Nous souhaitons rendre hommage au professeur Georges Baïkoff, au docteur Laurent Gauthier-Fournet et au professeur Béatrice Cochener pour leur contribution particulière à l’évolution de la chirurgie réfractive. Pour son soutien indéfectible et l’aide constante qu’il nous a toujours apporté, nous remercions le docteur Jean Ganem. C.A.G. et J.-J.S

Sommaire Préface .................................................................................5 Pr Joseph Colin ..........................................................................6 Dr Jean-Luc Seegmuller ............................................................8 Pr Jean-Louis Arné...................................................................10 Remerciements ........................................................................12

Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ?................................ 25 Comment utiliser le guide Chirurgie réfractive ? .................... 26 Comment utiliser le site ? ............................................................ 27 Qui sont les auteurs ? ................................................................. 28

Les grandes questions 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Qu’est-ce que la réfraction ? ........................................ 32 Qu’est-ce qu’un trouble de la réfraction ? .....................36 Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ? ......................... 38 Comment corriger ma myopie ? ......................................40 Comment corriger mon hypermétropie ? .......................42 Comment corriger mon astigmatisme ?..........................44 Comment corriger ma presbytie ? ...................................46

Les techniques 8. Quelles sont les techniques dont dispose le chirurgien ? ...................................................................50 9. Qu’est-ce qu’un laser ? Quelles sont les particularités du laser Excimer ? .............................................................52 10. Qu’est-ce que la PKR (photokératectomie réfractive) ? ....................................54 11. Qu’est-ce que le Lasik ? ....................................................56 12. Qu’est-ce que le Lasek ? Qu’est-ce que l’Épi-Lasik ? ......58 13. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ? Où est-il placé ? ................................................................60 14. Comment le chirurgien choisit-il la meilleure technique adaptée à mon cas ?.........................................................64

Les indications 15. À qui s’adresse la chirurgie réfractive ? .........................68 16. Comment savoir si je suis un(e) bon(ne) candidat(e) à la chirurgie réfractive ? .............................70 17. Ma myopie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ? ................................................71 18. Mon hypermétropie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ? .................................................72 19. Mon astigmatisme est-il accessible à la chirurgie réfractive ? ................................................73 20. Ma presbytie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ? .......................................................................74 21. J’ai dépassé 40 ans : dois-je attendre d’être devenu(e) presbyte pour me faire opérer ? ....................................76

22. J’ai une cataracte. Est-ce une contre-indication à une chirurgie réfractive ? ............................................78 23. Puis-je me faire opérer à n’importe quel âge ? .............80 24. L’intervention est-elle possible quel que soit mon degré de myopie, d’astigmatisme ou d’hypermétropie ? .......................................................81 25. Pourrai-je bénéficier de la chirurgie si mon amétropie ou ma presbytie continue à évoluer ? .........82 26. Dans quelles circonstances la chirurgie réfractive peut-elle être pratiquée chez l’enfant ? .........................83 27. Puis-je me faire opérer si je suis enceinte ? ...................84 28. Puis-je me faire opérer si je vois bien d’un œil, mais mal de l’autre ? .......................................86 29. Quelles sont les contre-indications médicales à la chirurgie réfractive ? ................................................87 30. J’ai une sécheresse oculaire : n’est-ce pas une contre-indication à la chirurgie réfractive ?............89 31. Existe-t-il des contre-indications non médicales à la chirurgie réfractive ? .................................................90 32. Existe-t-il des restrictions à se faire opérer dans certaines professions ? ............................................91

Les résultats 33. Une fois opéré(e), aurai-je une vision parfaite ? ..........94 34. Qu'est-ce que le Wave Front ? .........................................97 35. Quel est le taux de réussite des interventions chirurgicales pour troubles de la réfraction ? ................98 36. Après l’opération, mon œil redeviendra-t-il normal ? .....99 37. Peut-il arriver que la chirurgie ait peu d’effets ? ........100

38. Est-il possible qu’après une opération non compliquée je voie moins bien qu’avant ? ..........101 39. Au bout de combien de temps peut-on apprécier le résultat définitif de l’intervention ? .........................102 40. Le résultat de l’opération est-il fiable à long terme ? Réduit-elle définitivement l’amétropie ?.................... 103 41. Est-il possible que j’aie encore besoin de lunettes ou de lentilles après la chirurgie réfractive ? ...............104 42. Puis-je être opéré(e) de nouveau si ma vision change ? .........................................................................106 43. Si je me fais opérer, vais-je quand même devenir presbyte à quarante-cinq ans ? .....................................107 44. Mes migraines seront-elles améliorées par l’intervention ? ...............................................................108 45. Les grands sportifs ont-ils recours à la chirurgie réfractive ? ......................................................................109 46. Verra-t-on que je me suis fait(e) opérer ? Aurai-je des cicatrices ?.................................................................110

Les risques 47. Avez-vous un recul suffisant sur ces techniques pour garantir un résultat durable ? .......................................114 48. Existe-t-il des risques à se faire opérer ? ......................117 49. Le chirurgien ne risque-t-il pas de me crever l’œil ou de le brûler avec le laser ? ..............................118 50. Quelles complications de la PKR peuvent survenir pendant l’intervention ? ..............................................119 51. Quelles sont les complications de la PKR peuvent survenir après l’intervention ? ......................................120 52. Quelles complications peuvent survenir pendant et après l'opération au Lasek et à l’Épi-Lasik ? ................122

53. Quelles complications peuvent survenir pendant le Lasik ? ..........................................................................123 54. Quelles complications peuvent survenir après le Lasik ? ..........................................................................124 55. Quelles complications liées à la pose des implants peuvent survenir ? ..........................................................126 56. Y a-t-il plus de risques à se faire opérer qu’à porter des lentilles ? .......................................................127 57. Est-il possible que je ressente une gêne au clignement après l’intervention ? ............................128 58. La chirurgie réfractive peut-elle induire une cataracte ? ...............................................................129 59. Ma cornée risque-t-elle de s’opacifier après l’intervention chirurgicale ? ......................................... 130 60. Mes yeux seront-ils plus sensibles après l’intervention ? ...............................................................132 61. Cette opération risque-t-elle de compromettre la possibilité d’interventions futures sur l’œil ? ................133

Se préparer à l’intervention chirurgicale 62. Quels sont les éléments de ma décision ? ....................136 63. Comment choisir mon chirurgien ? ...............................137 64. Quelle est la formation des médecins qui pratiquent la chirurgie réfractive ? Combien sont-ils ? ......................138 65. Dois-je demander un deuxième avis ? Que faire s’il est différent du premier ? ........................................139 66. Vaut-il mieux choisir un établissement public ou un établissement privé ?...........................................140 67. Faut-il se faire opérer en France ou à l’étranger ? .....141 68. Le prix est-il un facteur de qualité ? Combien coûte l’intervention ? ..............................................................142

69. La chirurgie réfractive est-elle prise en charge par l'Assurance maladie ou par les mutuelles ? ...........143 70. Quels examens permettent de savoir si je suis opérable ? ......................................................................144 71. Combien de jours d’hospitalisation faut-il prévoir ? ......146 72. Combien de jours de repos faut-il prévoir après l’opération ? Aurai-je un arrêt de travail ? ....................147 73. Quelles précautions dois-je prendre avant l’intervention ? ..............................................................148 74. Que faire si je suis angoissé(e) avant l’intervention ? 149 75. Dois-je prévoir quelqu’un pour me raccompagner à mon domicile après l’intervention ? .........................150

Pendant l’opération 76. La chirurgie réfractive est-elle douloureuse ? Serai-je endormi(e) ? ......................................................154 77. Combien de temps dure l’intervention ? ......................155 78. Comment se déroule une PKR ? Un Lasek ou un Épi-Lasik ?.............................................................156 79. Comment se déroule une intervention par Lasik ? .....160 80. Comment puis-je être certain(e) de ne pas bouger les paupières et les yeux pendant l’intervention ? ......164 81. Est-il possible d’opérer les deux yeux en même temps ? ...........................................................166 82. Comment se déroule la pose d’un implant intraoculaire ? ................................................................167

Après l’opération 83. Aurai-je mal après l’intervention ? Si oui, combien de temps ? ............................................172 84. Comment verrai-je en sortant de l’intervention ? .......173 85. Devrai-je mettre des gouttes de collyre après l’intervention ? ..............................................................174 86. Porterai-je un pansement après l’intervention ? .........175 87. Dois-je me faire suivre après l’intervention ? ..............176 88. Quels sont les signes qui évoquent une éventuelle complication ? .....................................177 89. Quelles sont les précautions à prendre dans la vie quotidienne après l’intervention ? .....................178 90. Combien de temps après l’intervention pourrai-je aller au soleil ? .............................................180 91. Combien de temps après l’intervention pourrai-je reprendre le sport ? .....................................181

Nouveaux traitements 92. Dois-je attendre que la chirurgie réfractive progresse avant de me faire opérer ? ..........................184 93. Qu’est-ce que le microkératome laser ? .......................185 94. Quels progrès attendre des implants ? .........................186 95. Aurons-nous un jour des médicaments pour guérir les amétropies et la presbytie ?..........................187 96. Les lentilles nocturnes permettent-elles d’éviter l’intervention ? ...............................................................188

Mémo Les bons réflexes Préparez votre consultation ................................................192 Préparez votre intervention ................................................193 Les adresses ...........................................................................194 Les sites ..................................................................................197 Le kiosque..............................................................................195 En savoir plus La chirurgie réfractive au laser Excimer ..............................198 Glossaire ...............................................................................204 Index ......................................................................................209

Introduction Ranger définitivement ses lunettes de vue au fond d’un tiroir, ne plus avoir à mettre de lentilles, se passer des demi-lunes qui signent la cinquantaine, voir net sans aucune aide visuelle… Vous avez lu ou entendu que c’était possible grâce à la chirurgie réfractive. Mais connaissez-vous les techniques employées pour votre cas particulier et les résultats qui peuvent en être attendus ? Ce guide donne des réponses claires aux questions

...

posées par cette chirurgie de confort destinée à pallier les difficultés visuelles

… induites par les troubles de la réfraction que sont en particulier la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Les informations qu’il vous apporte vous aideront à dialoguer avec votre médecin, à participer au choix de votre traitement. Ce dernier consiste à modifier définitivement la surface de l’œil, la cornée, ou à mettre en place des implants à l’intérieur de l’œil, de façon à ce que les images qui se forment sur votre rétine soient perçues nettes par votre cerveau. Pour atteindre ces objectifs, des interventions chirurgicales courtes mais sophistiquées sont réalisées. Selon les cas, elles mettent en œuvre des ordinateurs capables de calculer très précisément les corrections optiques à apporter, des lasers comme le laser Excimer associé à des techniques de microchirurgie très codifiées (PKR, Lasek, Épi-Lasik, Lasik). Toutes les techniques opératoires utilisées sont récentes, puisque la plupart ne datent que d’une vingtaine d’années, et sont en constante évolution. S’il est désormais admis que la chirurgie réfractive est une alternative réelle aux aides optiques classiques que constituent les lunettes et les lentilles, il n’en reste pas moins que sa mise en œuvre ne répond en aucun cas à une nécessité thérapeutique. L’initiative de cette chirurgie de confort non remboursée vous appartient et nous aimerions vous aider à la prendre en toute connaissance de cause.

Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? Si la réussite des interventions de chirurgie réfractive fait rêver ceux d’entre nous qui se sentent asservis par le port de lentilles ou de lunettes, il ne faut pas perdre de vue que, sauf exception, ces interventions ne relèvent pas de la nécessité. Cette chirurgie s’apparente à une chirurgie de confort et de convenance, elle n’est donc pas remboursée. On choisit de se faire opérer pour se sentir mieux ou voir sans contrainte. Pour prendre cette décision en connaissance de cause, il est nécessaire de disposer d’un certain nombre d’informations. Vous pouvez bien entendu obtenir celles-ci de votre ophtalmologiste mais, en situation de consultation, on oublie parfois de poser certaines questions, et des explications initialement claires paraissent quelquefois confuses en rentrant à la maison. Le guide que nous vous proposons cherche à répondre le plus clairement et le plus objectivement possible à la majorité des interrogations que soulève la chirurgie réfractive.

Comment utiliser le guide Chirurgie réfractive ? Ce guide peut s’utiliser de différentes façons. Vous pouvez : – le lire linéairement en fonction de votre défaut visuel ou au gré de votre fantaisie, chaque page étant une porte d’entrée possible dans le sujet ; – vous reporter au sommaire pour consulter la liste des questions et obtenir une réponse précise à des interrogations du type « À qui s'adresse la chirurgie réfractive ? » ou « Qu’estce que le Lasik ? » ; – chercher dans l’index les mots-clefs qui vous permettront de vous référer directement aux pages du livre traitant de ce sujet ; – trouver dans le glossaire en annexe l’explication des termes médicaux que vous ne comprenez pas. Si vous souhaitez poser des questions qui n’ont pas été évoquées ici, faire des suggestions ou livrer le récit d’une expérience particulière, n’hésitez pas à nous écrire ou à nous adresser un courrier électronique. Nous vous répondrons et, si vous l’acceptez, mettrons l’information en ligne de façon à ce que d’autres patients en profitent. Vous pouvez également visiter notre site internet : www.bashsante.com/chirurgierefractive

Comment utiliser le site ? Le site www.bashsante.com/chirurgierefractive fait écho au guide que vous avez sous les yeux. Il est destiné à vous présenter les dernières actualités médicales concernant la chirurgie réfractive et à vous donner des informations pratiques susceptibles de vous aider. Toutes ces données sont validées par nos auteurs. Vous trouverez également sur le site : – une sélection de pages tirées du présent ouvrage Chirurgie réfractive, guide à l’usage des patients et de leur entourage ; – les adresses d’organismes professionnels qui pourront faciliter vos démarches ; – les références de documents vous permettant de compléter vos connaissances sur les troubles de la réfraction et leur chirurgie.

Qui sont les auteurs ? Dr Catherine Albou-Ganem Chirurgien ophtalmologiste, élevée dans une famille d'ophtalmologiste, j'ai dès mon enfance eut la passion de l'œil et de la vision. Ce fut d'ailleurs le sujet de mon premier exposé à l'école. Très tôt j'ai accompagné mon pére afin d'assister à des interventions chirurgicales ophtalmologiques. Plus tard, Mme le Professeur Limon me proposa un poste d'assistante dans son service au Centre National d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, Elle fut pour moi un modéle de rigueur scientifique, chirurgicale et morale et me permit de me spécialiser en chirurgie réfractive en me confiant la responsabilité de ce département. J'ai alors participé en 1990 à l'évaluation du premier laser excimer français installé aux Quinze-Vingts. C'est dire le montant de ma dette de reconnaissance à l'égard de cette trés grande dame de l'ophtalmologie. Aprés son départ, j'ai continué à avoir des responsabilités en chirurgie réfractive dans le service du Professeur Sahel aux Quinze-Vingts et j'ai contribué à créer la premiére structure de chirurgie réfractive libérale. Je partage aujourd'hui mon activité de chirurgie réfractive entre l'hôpital et le secteur privé. Je suis fiére d'avoir contribué au développement des nouvelles techniques de chirurgie réfractive par laser qui permettent de corriger les défauts de vision avec des résultats précis, efficaces et surs lorsque les indications sont bien respectées. J'espére au travers de cet ouvrage livrer le reflet exact et pertinent de ce que ces nouvelles techniques peuvent apporter.

Dr Jean-Jacques Saragoussi Je suis ophtalmologiste en activité libérale et hospitalière. Mon activité clinique est essentiellement consacrée à la chirurgie du segment antérieur de l’œil. La chirurgie réfractive a considérablement influencé et orienté ma carrière professionnelle depuis le début des années 1980. J’étais jeune chef de clinique dans le service d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris, dirigé alors par le professeur Yves Pouliquen, quand cette discipline émergente est entrée dans notre pratique clinique avec la kératotomie radiaire et le kératomileusis. J’ai été responsable du programme scientifique de l’enseignement post-universitaire de chirurgie réfractive organisé par le service d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris pendant vingt ans. J’ai eu l’honneur de diriger la préparation, la publication et la présentation du rapport annuel de la Société française d’ophtalmologie en 2001, ouvrage scientifique collectif de référence sur la chirurgie réfractive auquel ont participé une trentaine d’auteurs spécialistes de cette discipline. J’ai participé aux groupes de travail mis en place par les sociétés savantes et le Syndicat national des ophtalmologistes pour la préparation des fiches d’information sur la chirurgie réfractive destinées aux patients. J’espère que la publication de ce livre d’information au public contribuera à mieux faire connaître la chirurgie réfractive pour la plus grande satisfaction des futurs opérés.

Les grandes questions

1 • Qu’est-ce que la réfraction ? Avec des yeux normaux, vous voyez nettement parce que l’image des objets que vous regardez se forme sur le fond de votre œil, en un point précis de la rétine. Cette dernière est un peu l’équivalent d’une pellicule pour un appareil photographique. Pour l’atteindre, les rayons lumineux provenant des objets traversent un système optique composé de quatre milieux transparents différents, qui sont un peu l’équivalent de lentilles. Sur une longueur de 23 mm (longueur axiale de l’œil), ils passent successivement par : – la cornée, (fin) tissu transparent recouvert de cellules d’un demi-millimètre d’épaisseur ; – l’humeur aqueuse, liquide contenu dans la chambre antérieure de l’œil (espace compris entre la cornée et le cristallin) ;

Vision

– le cristallin, lentille souple et élastique capable de se déformer sous l’action de petits muscles afin de présenter une image toujours nette sur la rétine (phénomène de mise au point selon la distance de vision lors de l’accommodation) ; – le corps vitré, sorte de gel transparent. Chaque fois que le rayon lumineux initial traverse un des quatre milieux transparents du système optique, il est dévié selon un certain angle. Cette déviation s’appelle la réfraction. Les réfractions successives aboutissent à la convergence des rayons lumineux sur la rétine, assurant ainsi une vision nette de l’objet. Le système optique de l’œil est tel que la cornée et le cristallin assurent la quasi-totalité de la réfraction (près des deux-tiers pour la cornée et d’un tiers pour le cristallin). La réfraction évolue pendant toute la croissance de l’enfant pour se stabiliser vers 20-25 ans. Elle est ensuite quasiment stable jusqu’à environ 45 ans, âge où débute la presbytie. Elle peut se modifier à nouveau lorsqu’apparaît une cataracte.

l’image formée sur le fond de l’œil est transmise nette au cerveau

normale

pupille iris cornée

sclérotique

L’œil et ses correspondances anatomiques : trajet et réfraction

humeur aqueuse

choroïde rétine corps vitré cristallin

nerf optique

des rayons lumineux à travers les tissus oculaires transparents

2 • Qu’est-ce qu’un trouble de la réfraction ? Nous parlons de trouble de la réfraction quand les rayons lumineux ne convergent plus sur la rétine mais en avant ou en arrière de celle-ci. L’image perçue est floue. Ces troubles peuvent être dus à l’existence d’une particularité de l’anatomie de l’une des structures constituant le système optique (cornée, humeur aqueuse, cristallin, corps vitré) ou à une taille anormale de l’œil (œil trop long ou trop court). Dans ce guide, nous nous intéressons aux troubles de la réfraction que sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Le myope a un œil trop long, avec parfois une cornée trop bombée. Il voit flou lorsqu’il regarde au loin car les rayons lumineux qui traversent son œil convergent en avant de la rétine. L’hypermétrope a un œil trop court, avec parfois une cornée trop plate. Il voit flou lorsqu’il regarde de près car les rayons lumineux qui traversent son œil convergent en arrière de la rétine. L’astigmate a un œil dont la cornée a une courbure irrégulière qui la rend ovale au lieu de ronde. Les rayons lumineux qui traversent son œil se focalisent en deux points principaux à l’avant ou à l’arrière de la rétine, provoquant une déformation de l’image. La presbytie est provoquée par le vieillissement du cristallin. Ce dernier perd son élasticité et se rigidifie progressivement, ce qui aboutit à une diminution de son pouvoir d’accommodation.

taille de l’œil normal

Œil myope

L’image formée en avant du fond de l’œil est transmise floue au cerveau.

Œil hypermétrope

L’image formée en arrière du fond de l’œil est transmise floue au cerveau.

Œil astigmate

L’image formée en différents points autour du fond de l’œil est transmise déformée au cerveau.

Œil presbyte

Le cristallin accommodant mal en vision de près, l’image formée en arrière du fond de l’œil est transmise floue au cerveau.

3 • Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ? La chirurgie réfractive consiste à intervenir sur l’œil de façon à corriger des troubles de la réfraction comme la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Elle vise à modifier le trajet des rayons lumineux de façon à ce qu’ils convergent sur la rétine. Pour parvenir à ce résultat, le chirurgien-ophtalmologiste dispose de plusieurs techniques de microchirurgie. La principale consiste à modifier sous microscope le rayon de courbure de la cornée, à l’aide d’outils comme les lasers qui permettent de travailler avec une précision de l’ordre de deux millièmes de millimètre. Les autres techniques consistent à poser un implant (sorte de lentille) en avant ou à la place du cristallin.

4 • Comment corriger ma myopie ? Si vous êtes myope, cela signifie que votre œil est trop long (plus de 23 mm de long) ou votre cornée trop bombée. Lorsque vous regardez au loin, les rayons lumineux qui traversent votre œil convergent en avant de votre rétine et vous donnent une vision floue des objets. En revanche, lorsque vous regardez de près, vous voyez nettement, sans faire intervenir le réflexe d’accommodation (ce qui peut représenter un avantage à l’âge de la presbytie). La myopie est fréquente dans la population générale puisqu’elle concerne environ un individu sur quatre. Elle apparaît généralement pendant l’enfance pour se stabiliser entre 20 et 25 ans.

taille de l’œil normal

L’œil myope trop long projette l’image nette en avant de la rétine et nécessite une correction

Elle peut être considérée comme : – faible : de -1 à -3 dioptries ; – moyenne : de -3,25 à -6 dioptries ; – forte : au-dessus de -6,25 dioptries. Les myopies supérieures à -20 dioptries sont exceptionnelles. Pour corriger votre myopie, on peut, pour faire reculer le point de netteté vers la rétine, utiliser : – des verres de lunettes concaves (plus épais sur leurs bords) ; ils sont d’autant plus épais que votre myopie est forte, ce qui leur donne parfois une apparence inesthétique ; – des lentilles de contact, qui fonctionnent selon le même principe que les verres de lunettes mais offrent une meilleure qualité visuelle et un champ visuel plus étendu ; – la chirurgie réfractive (elle consiste à sculpter la cornée ou, dans les cas de fortes myopies, à mettre en place un implant correcteur intraoculaire).

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1. 2. 3. 4. 5.

verre correcteur lentille intervention sur la cornée implant phake implant aphake (remplaçant le cristallin)

5 • Comment corriger mon hypermétropie ? Si vous êtes hypermétrope, cela signifie que votre œil est trop court par rapport à la focalisation des rayons lumineux qui convergent en arrière de la rétine. Le réflexe d’accommodation vous permet la mise au point des images pour la vision de loin. La vision de près nécessite, pour être nette, un effort d’accommodation supplémentaire. Une fatigue visuelle peut en résulter (elle est plus ou moins grande selon l’importance de votre trouble). La vision non corrigée devient plus faible de loin et de près lorsque le pouvoir d’accommodation diminue, vers quarante ans.

taille de l’œil normal

L’œil hypermétrope trop court projette l’image nette en arrière de la rétine et nécessite une correction

L’hypermétropie est considérée comme : – faible : de +1 à +2 dioptries ; – moyenne : de +2 à +4 dioptries ; – forte : au-dessus de +4 dioptries. Pour corriger l’hypermétropie, on peut, pour faire avancer le point de netteté vers la rétine, utiliser : – des verres de lunettes convexes (plus épais au centre). Leur épaisseur est d’autant plus importante que l’hypermétropie est forte ; – des lentilles de contact qui fonctionnent selon le même principe que les verres de lunettes mais offrent une meilleure qualité visuelle et un champ visuel plus étendu ; – la chirurgie réfractive, qui consiste à sculpter la cornée ou, dans les cas de fortes hypermétropies, à mettre en place un implant correcteur intraoculaire.

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1. 2. 3. 4. 5.

verre correcteur lentille intervention sur la cornée implant phake implant aphake (remplaçant le cristallin)

Les différents moyens de correction de l’hypermétropie

6 • Comment corriger mon astigmatisme ? Si vous êtes astigmate, la courbure de votre cornée n’est pas sphérique mais ovoïde, c’est-à-dire qu’elle n’est pas la même sur les différents méridiens. Les rayons lumineux qui traversent votre œil se focalisent en deux points principaux à l’avant ou à l’arrière de la rétine, ce qui provoque une déformation de l’image de l’objet regardé. Selon l’importance de votre astigmatisme, vous éprouvez des difficultés visuelles, allant d’une simple gêne à une vision très floue et déformée. À la lecture, vous avez tendance à confondre les chiffres ou les lettres ayant des formes proches : le 8 et le 0, le M, le H et le N, par exemple.

taille de l’œil normal

L’œil astigmate projette l’image nette en différents points et nécessite une correction

L’astigmatisme est considéré comme : – faible : de 0,25 à 1,5 dioptrie ; – moyen : de 1,75 à 3 dioptries ; – fort : au-dessus de 3 dioptries. Pour corriger l’astigmatisme, on peut, pour compenser les anomalies de courbure de la cornée, utiliser : – des verres de lunettes toriques (verres n’ayant pas la même correction sur les différents méridiens) ; – des lentilles de contact de forme torique qui offrent une qualité visuelle supérieure et un champ visuel plus étendu que les lunettes ; – la chirurgie réfractive qui consiste à sculpter la cornée. Les implants ne sont pas encore couramment utilisés pour traiter l’astigmatisme.

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1. verre correcteur 2. lentille de contact 3. intervention sur la cornée

Les différents moyens de correction de l’astigmatisme

7 • Comment corriger ma presbytie ? Votre presbytie est provoquée par le vieillissement du cristallin. Ce dernier a progressivement perdu son élasticité pour devenir rigide. De ce fait, votre pouvoir d’accommodation a diminué et vous éprouvez des difficultés à voir nettement de près. Plus votre presbytie est importante et plus vous avez tendance à tendre les bras pour lire votre journal. Cette affection se manifeste à partir de quarante ans et se développe jusqu’à la soixantaine pour atteindre la valeur de 3 dioptries.

L’œil presbyte dont le cristallin a vieilli ne projette plus l’image nette sur la rétine et nécessite une correction

La presbytie peut être corrigée en utilisant : – des lunettes à double foyer ou des verres progressifs. Dans le premier cas, la partie haute des verres permet de voir de loin et la partie basse de voir de près. Dans le second, la puissance du verre correcteur varie progressivement de la partie haute qui sert à la vision de loin à la partie basse qui sert à la vision de près, ce qui permet d’avoir également une bonne vision intermédiaire ; – des lentilles de contact qui fonctionnent sur le même principe que les verres progressifs ; – la chirurgie réfractive, qui consiste à remodeler la cornée au laser Excimer pour la rendre multifocale ou à poser une lentille intraoculaire multifocale permettant de corriger la vision de loin et de près.

1. 2. 3. 4.

2 3

verre correcteur progressif ou à double foyer lentille multifocale intervention sur la cornée implant aphake multifocal (remplaçant le cristallin)

Les différents moyens de correction de la presbytie

Les techniques

8 • Quelles sont les techniques dont dispose le chirurgien ? Différentes techniques de chirurgie ont été mises au point depuis une quarantaine d’années pour permettre aux patients souffrant de troubles de la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) de se passer de lunettes ou de lentilles de contact pour « bien voir ». Les unes visent à modifier le rayon de courbure de la cornée, les autres à implanter des lentilles en avant du cristallin ou à la place du cristallin, l’objectif final étant de modifier le trajet des rayons lumineux dans l’œil de façon à ce qu’ils convergent sur la rétine et forment une image perçue comme nette par le cerveau. Seules les techniques consistant à ajouter une lentille réfractive en avant du cristallin ont l’avantage d’une réelle réversibilité chirurgicale. Dans certains cas, les implants cristalliniens peuvent être échangés dans la phase postopératoire précoce. La chirurgie cornéenne est irréversible. Parmi les techniques qui touchent à la cornée, les premières à être développées furent la kératotomie radiaire (années 1960) et le kératomileusis (années 1980). L’apparition du laser Excimer est plus récente (années 1990). Elle permet la réalisation de photokératectomies réfractives (PKR), de Lasik (Laser Assisted Intrastromal Keratomileusis), de Lasek (Laser Assisted Epithelial Keratomileusis) ou d’Épi-Lasik, techniques les plus utilisées aujourd’hui. Les implants sont réservés aux fortes myopies ou hypermétropies ou aux cas où la cornée est trop fine pour être suffisamment taillée. Ces différentes techniques peuvent être associées afin de corriger certains troubles de la réfraction. Le Lasik, par exemple, peut être associé à la pose d’un implant dans la chambre antérieure de l’œil.

1. chirurgie laser de la cornée 2. implant intraoculaire de chambre antérieure

Exemple de chirurgie réfractive : œil ayant reçu une chirurgie laser et un implant intraoculaire

9 • Qu’est-ce qu’un laser ? Quelles sont les particularités du laser Excimer ? Un laser est un faisceau lumineux composé de rayons tous parallèles (lumière cohérente). Il est caractérisé par sa puissance, sa longueur d’ondes et son diamètre. Selon ses propriétés, le laser peut couper, brûler ou vaporiser la matière. En ophtalmologie, on utilise des lasers différents en fonction des structures oculaires à traiter (rétine, cornée…). Le laser Excimer (contraction de Excited Dimer) est produit par l’excitation de deux gaz. Il fut mis au point pour ses applications oculaires par le chirurgien américain Stephen Trockel en 1983. Ce laser est le seul à être utilisé pour faire de la chirurgie réfractive ablative depuis 1985. Il permet d’enlever de la matière (de la cornée en l’occurrence) en la vaporisant. Sa longueur d’ondes est dans le spectre des ultraviolets (193 nanomètres). En pratique, le laser Excimer est un appareil qui dispose de toute une série de miroirs permettant de diriger le faisceau lumineux sur la cornée avec une précision de l’ordre de deux millièmes de millimètre (0,2 micron). En moyenne, chaque impact enlève une épaisseur de cornée de 0,2 micron sur un diamètre de 1 à 2 millimètres. Le nombre d’impacts varie selon l’importance du trouble réfractif.

oculaires du chirurgien

console informatique

Laser Zyoptix 100 ÂŠ Bausch & Lomb

lit du patient

Laser Excimer 53

10 • Qu’est-ce que la PKR (photokératectomie réfractive) ? La photokératectomie réfractive (PKR) est une technique opératoire qui consiste à sculpter les couches antérieures de la cornée après avoir retiré son épithélium. Ce dernier constitue la couche de cellules superficielles de la cornée. Une fois cette couche enlevée, le chirurgien a accès à une couche plus profonde, parfaitement lisse et transparente : le stroma. Celui-ci constitue 95 % de l’épaisseur de la cornée. L’ablation se fait sur une épaisseur qui dépasse rarement 110 à 120 microns. La quantité de cornée à retirer grâce au laser Excimer est calculée par l’ordinateur en fonction des paramètres optiques que le chirurgien programme. Si votre œil est myope, l’intervenant sera amené à creuser le centre de votre cornée sur une zone optique de 6 à 7 millimètres de diamètre. Cet aplatissement rend la cornée moins convergente pour focaliser les images en arrière sur la rétine. Si votre œil est hypermétrope, le chirurgien creusera la périphérie de votre cornée de façon à faire bomber la partie centrale de l’œil, l’objectif étant de se passer d’un verre convergent correcteur en retirant l’équivalent d’une lentille divergente. L’intervention terminée, votre épithélium cornéen repoussera en trois jours environ. Pendant cette phase de cicatrisation, votre vision sera trouble et vous ressentirez une sensation de sable dans l’œil.

1. le faisceau laser est appliqué sur la cornée une fois l’épithélium enlevé

2. la courbure de la cornée est modifiée

11 • Qu’est-ce que le Lasik ? Le terme Lasik est l’abréviation de la dénomination anglo-saxonne Laser Assisted Intrastromal Keratomileusis (kératomileusis signifiant « sculpture de la cornée »). Il désigne une technique opératoire qui consiste, après avoir décollé un volet cornéen, à utiliser le laser Excimer pour remodeler la cornée dans son épaisseur – et non plus en surface comme dans la PKR, le Lasek ou l’Épi-Lasik. Le principe de cette chirurgie réfractive cornéenne dite « lamellaire » a été inventé dans les années 1960 par l’un des pionniers de la chirurgie réfractive : José Barraquer. Les premiers Lasik ont été pratiqués en 1989 par Ionnis Pallikaris. Le volet, parfois appelé « capot », est découpé dans la partie superficielle de la cornée. La découpe du volet se fait au mieux au moyen du laser femtoseconde. Il a une forme circulaire (diamètre de l’ordre de 8,5 à 10 mm) et une épaisseur de 90 à 160 microns, et il est maintenu au reste de la cornée par une charnière ou attache de 2 mm de long. Une fois soulevé, il donne accès à l’épaisseur du stroma cornéen (substance transparente qui constitue 95 % de l’épaisseur de la cornée). La quantité de matière (diamètre et profondeur) de cornée qui sera enlevée du stroma grâce au laser Excimer (photoablation) est calculée par l’ordinateur en fonction des paramètres optiques que le chirurgien détermine. L’ablation terminée, le volet cornéen est rabattu. Il adhèrera spontanément à la cornée sous-jacente en quelques secondes.

1. le faisceau laser est appliqué sur la cornée une fois le volet relevé

2. le volet repositionné, la courbure de la cornée est modifiée

12 • Qu’est-ce que le Lasek ? Qu’est-ce que l’Épi-Lasik ? Le Lasek (Laser Assisted Epithelial Keratomileusis), tout comme l’Épi-Lasik, est une technique opératoire qui utilise un laser Excimer pour remodeler la surface de la cornée sous un volet constitué d’épithélium cornéen, celui-là même qui est enlevé lors des photokératectomies réfractives (PKR). Le principe de l’intervention est le même que celui d’un Lasik. Pour le Lasek, le chirurgien réalise mécaniquement un volet obtenu à l’aide d’une spatule après instillation d’une goutte d’alcool pour faciliter le décollement de l’épithélium. Pour l’Épi-Lasik, le chirurgien réalise le volet épithélial de façon mécanisée grâce à un microkératome (sorte de très petit rabot). Dans les deux cas, le chirurgien rabote ensuite la couche des cellules superficielles de la cornée au laser Excimer et rabat le volet. C’est une technique intermédiaire entre la PKR et le Lasik. Ses résultats sont identiques à ceux de la PKR, mais elle a l’avantage d’être parfois moins douloureuse et de permettre une récupération visuelle plus rapide. Elle nécessite le port d’une lentille de contact « pansement » pendant trois jours.

1. le faisceau laser est appliqué sur la cornée une fois l’épithélium repoussé

2. l’épithélium repositionné, la courbure de la cornée est modifiée

13 • Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ? Où est-il placé ? La technique des implants intraoculaires consiste à placer une lentille optique à la place du cristallin (implant aphake) ou en avant du cristallin (implant phake). Dans ce dernier cas, l’implant peut être placé devant l’iris, sur l’iris (fixé à lui) ou derrière l’iris. Réalisés dans un matériau synthétique transparent le plus souvent mou, les implants sont de formes très variables. Leur diamètre est de l’ordre de 11 à 12 mm mais l’optique en ellemême mesure entre 5 et 6 mm de diamètre. Ces implants peuvent être monofocaux ou multifocaux. Les premiers possèdent une seule puissance optique sur toute la circonférence de leur zone optique alors que les seconds disposent de plusieurs puissances optiques. Certaines de ces puissances permettent de voir de près, d’autres de loin. Les implants multifocaux peuvent être posés à la place du cristallin (implants cristalliniens) ou en avant du cristallin en cas de presbytie (implants phakes).

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implant de chambre antérieure (phake) implant fixé à l’iris (phake) 3. implant de chambre postérieure (phake) 4. implant cristallinien (remplaçant le cristallin) 1. 2.

Les différentes localisations possibles d’un implant oculaire

Implant Verisyse © AMO Implant © Physiol

Implant phake de chambre antérieure

Implant ICL © Staar

Implant phake de chambre antérieure

Implant phake de chambre postérieure

Implant cristallinien AcrySof ® Natural* © Laboratoires Alcon France (*naturel)

Implant cristallinien

Tecnis multifocal © AMO

Implant MI60 © Bausch & Lomb

Implant fixé à l’iris

14 • Comment le chirurgien choisit-il la meilleure technique adaptée à mon cas ? Le traitement est personnalisé. Le chirurgien choisit la technique en fonction de la nature de votre amétropie, de sa puissance, de l’épaisseur et de la courbure de votre cornée ainsi que de votre âge et de vos antécédents ophtalmologiques. Les indications sont, en théorie, consensuelles mais il arrive, en pratique, qu’elles varient légèrement d’un chirurgien à l’autre, car certains intervenants privilégient la technique qu’ils maîtrisent le mieux. Il existe, par ailleurs, des patients dont les troubles de la réfraction sont à la limite entre deux indications et dont le cas se discute. Prenons, par exemple, le cas d’un patient dont la myopie est à -9 dioptries et dont la cornée a une épaisseur à peu près normale : certains chirurgiens préféreront poser un implant phake pour ne pas enlever une épaisseur de cornée importante tandis que d’autres choisiront de pratiquer un Lasik pour éviter une chirurgie intraoculaire. Le Lasik est de loin la technique la plus utilisée. Elle couvre actuellement 90 % des indications de la chirurgie réfractive (150 000 Lasik ont été réalisés en France en 2005). Ce traitement permet de corriger une très large gamme d’amétropies (myopies, hypermétropies, astigmatismes faibles ou modérés et presbyties) avec des suites opératoires courtes puisque le patient peut reprendre ses activités le lendemain de l’intervention et que les deux yeux peuvent être opérés au même moment.

Les myopies et les astigmatismes faibles peuvent être traités par laser de surface (PKR, Lasek ou Épi-Lasik). Les résultats sont équivalents à ceux obtenus avec le Lasik mais les suites opératoires sont plus douloureuses et plus longues, et le travail ne peut être repris qu’après un délai de trois jours, temps nécessaire à la cicatrisation de l’œil. La récupération de la vision étant par ailleurs plus lente (huit jours), les deux yeux ne peuvent être opérés le même jour. Certains chirurgiens continuent cependant d’opter pour cette technique, soit parce qu’ils maîtrisent moins bien celle du Lasik, soit parce qu’ils préfèrent éviter certains risques liés à la réalisation d’un volet cornéen. L’implant phake est proposé quand la myopie ou l’hypermétropie sont trop importantes pour pouvoir être corrigées avec un bon résultat par Lasik, ou quand la cornée est trop fine pour qu’on puisse envisager d’en retirer une partie. Pour les amétropies fortes, plusieurs techniques peuvent être combinées pour obtenir la meilleure vision possible (par exemple : Lasik et pose d’implant intraoculaire).

Les indications

15 • À qui s’adresse la chirurgie réfractive ? La chirurgie réfractive peut être considérée comme une chirurgie facultative de confort. Elle s’adresse à des patients amétropes (myopes, hypermétropes, astigmates, presbytes) qui peuvent être très bien corrigés sur le plan fonctionnel grâce à des lunettes ou des lentilles mais qui sont désireux de se passer d’accessoires optiques pour voir net. La seule indication véritablement médicale à la chirurgie réfractive est l’anisométropie (différence de degré de myopie ou d'hypermétropie entre les deux yeux) forte, lorsqu’elle s’accompagne d’une intolérance aux lentilles de contact et qu’elle rend impossible une correction par lunettes du fait de l’importance de la différence de taille des images qui se forment sur la rétine. Avant de vous faire opérer, vous devez savoir que les lentilles de contact représentent dans la grande majorité des cas une alternative à la chirurgie réfractive. Mais certains d’entre vous ne veulent pas les essayer par appréhension ou ne veulent pas les porter pour des raisons psychologiques (crainte de les perdre, peur de l’infection, sensation de corps étranger…). Parmi ceux qui veulent supprimer toute dépendance à une correction optique extérieure, les motivations sont très variables. Elles correspondent dans la majorité des cas à un désir de confort (ne plus avoir à nettoyer ou entretenir ses accessoires optiques, voir le réveil la nuit sans être obligé de remettre ses lunettes…). Les demandes émanant des sportifs arrivent en seconde position. Les plus concernés sont ceux

qui pratiquent des sports nautiques, ceux qui, lors de leur pratique sportive, sont exposés à la pluie ou aux poussières et ceux qui jouent en équipe (ils sont plus sujets que les autres à des traumatismes oculaires sans gravité mais pouvant déplacer ou faire sauter la lentille). Viennent ensuite les motivations esthétiques ou psychologiques personnelles : se sentir mieux dans sa peau, paraître plus jeune ou plus beau… Certaines personnes se sentent enlaidies par les lunettes alors que d’autres en font un outil de séduction. La fréquence des motivations d’ordre professionnel s'accroît. Il est en effet des métiers qui rendent difficile le port de lentilles ou de verres correcteurs (ouvriers du bâtiment, menuiserie, travail en atmosphère enfumée ou poussiéreuse…) ou qui exigent une acuité visuelle minimale sans correction ou un degré d’amétropie inférieur à un certain seuil (pompiers, conducteurs de trains, policiers, pilotes…). Pour la plupart d’entre eux, l’intervention permettra, après un délai moyen d’un an, d’accéder à ces professions. Les pilotes de ligne et les pilotes militaires, en revanche, ne seront pas intégrés s’ils ont eu besoin d’une intervention de chirurgie réfractive pour avoir une acuité visuelle adéquate. Les réglementations concernant les aptitudes visuelles évoluent fréquemment. Vous devrez donc vous renseigner directement auprès des organismes ou administrations compétentes pour savoir s’il n’y a pas de contre-indication avec la profession exercée ou envisagée.

16 • Comment savoir si je suis un(e) bon(ne) candidat(e) à la chirurgie réfractive ? Cette question est très importante et appelle une réponse médicale mais aussi une réflexion personnelle. Demandezvous ce que signifie pour vous bien voir. L’expérience montre que certains myopes ne sont pas gênés par une vision un peu floue alors que d’autres, au contraire, aiment voir très nettement. Certains individus ne supportent pas de porter des lunettes alors que d’autres les collectionnent. Quant au port de lentilles, on s’aperçoit qu’il y a, par exemple, ceux qui n’aiment pas les mettre ou les porter, ceux pour qui leur port est contre-indiqué et ceux qui sont trop négligents pour assurer leur entretien. En bref, chacun doit faire ses choix selon son goût et son mode de vie. Si, après réflexion, vous êtes toujours motivé(e), vous pouvez être candidat(e) à la chirurgie réfractive. Au chirurgien ensuite de savoir si votre trouble de la vision peut objectivement se guérir grâce à une intervention. Pour prendre sa décision, il pratiquera un examen détaillé de vos yeux, appréciera vos motivations et vos attentes, s’enquerra de vos conditions de vie (profession, activités sportives, vie sociale), récapitulera vos antécédents oculaires et médicaux, s’assurera de votre bon état général et vérifiera que le traitement que vous suivez éventuellement n’est pas incompatible avec l’intervention.

17 • Ma myopie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ? La myopie est accessible à une chirurgie réfractive : – par PKR, Lasek ou Épi-Lasik si elle est faible ou moyenne (de -1 à -6 dioptries). Un astigmatisme associé pourra être traité dans le même temps opératoire ; – par Lasik si elle est comprise entre -1 et -12 dioptries (l’utilisation de cette technique dépend de l’épaisseur de la cornée) ; – par pose d’implant intraoculaire si elle est plus forte, jusqu’à -25 dioptries. La lentille optique pourra être placée devant le cristallin ou en remplacement de celui-ci en cas de cataracte associée. Cette intervention peut être combinée à un traitement par Lasik, Lasek, Épi-Lasik ou PKR.

1. Quel est votre degré de myopie ? en dioptries

-5

-10

-15

-20

-25

2. Identifiez la technique appropriée -8

Implant Lasik

-1

Lasek Épi-Lasik

-1

-6

PKR

-1

-6

- 25 - 12

Ces limites peuvent varier notamment en fonction de l’épaisseur de la cornée.

Identifiez la technique de correction appropriée en fonction de votre myopie

18 • Mon hypermétropie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ? L’hypermétropie est accessible à une chirurgie réfractive : – par PKR, Lasek ou Épi-Lasik si elle ne dépasse pas +2 dioptries. Un astigmatisme associé pourra être traité dans le même temps opératoire ; – par Lasik si elle ne dépasse pas +4,5 dioptries (l’utilisation de cette technique dépend de l’épaisseur de la cornée) ; – par pose d’implant intraoculaire si elle est forte (hypermétropies dépassant + 5 dioptries et allant jusqu’à +10 dioptries). La lentille optique pourra être placée devant le cristallin (si la profondeur de la chambre antérieure le permet) ou en remplacement de celui-ci en cas de cataracte associée. Cette intervention peut éventuellement être combinée à un traitement par Lasik, Lasek, Épi-Lasik ou PKR.

1. Quel est votre degré d'hypermétropie? 0

+10

+15

en dioptries

+20

2. Identifiez la technique appropriée Implant Lasik

+5 +1

Lasek ou Épi-Lasik

+1 +2

PKR

+1 +2

+10

+4,5

Ces limites peuvent varier notamment en fonction de l’épaisseur de la cornée.

Identifiez la technique de correction appropriée en fonction de votre hypermétropie

+25

19 • Mon astigmatisme est-il accessible à la chirurgie réfractive ? L’astigmatisme est accessible à une chirurgie réfractive : – par kératotomie (incisions arciformes) dans quelques rares cas ; – par PKR, Lasek ou Épi-Lasik s’il ne dépasse pas 3 dioptries (si une myopie ou une hypermétropie est associée, elle sera traitée en même temps) ; – par Lasik s’il ne dépasse pas 6 dioptries (la décision d’opérer dépend aussi de l’épaisseur de la cornée).

1. Quel est votre degré d'astigmatisme ? 0

en dioptries

2. Identifiez la technique appropriée Lasik

Lasek ou Épi-Lasik

PKR

Incisions arciformes

Ces limites peuvent varier notamment en fonction de l’épaisseur de la cornée.

Identifiez la technique de correction appropriée en fonction de votre astigmatisme

20 • Ma presbytie est-elle accessible à la chirurgie réfractive ?

Laser Zyoptix 100 © Bausch & Lomb

La presbytie évoluant sur plusieurs années, chaque cas est spécifique. Le choix se fait en fonction de l’âge, du défaut de réfraction associé (myopie, hypermétropie, astigmatisme), du degré de presbytie, mais aussi des résultats du bilan ophtalmologique.

Laser Excimer 74

La presbytie est accessible à une chirurgie réfractive : – par Lasik si elle est faible ou moyenne, c’est-à-dire si elle ne dépasse pas + 2 dioptries ; le principe de cette chirurgie cornéenne multifocale est de créer deux zones optiques de tailles différentes, l’une permettant de voir de près et l’autre de loin (un peu comme des verres à double foyer) ; – par des implants multifocaux qui ont deux foyers optiques, l’un permettant de corriger la vision de près, l’autre la vision de loin. Il s’agit d’implants cristalliniens (Refractive Lens Exchange) qui peuvent être utilisés chez des patients de plus de cinquante-cinq ans, avant l’apparition d’une cataracte, ou au tout début de son évolution.

Implant Tecnis © AMO

Implant Restor © Laboratoires Alcon France

Ces techniques ont prouvé leur efficacité lorsque les indications sont bien posées.

Implants multifocaux 75

21 • J’ai dépassé 40 ans : dois-je attendre d’être devenu(e) presbyte pour me faire opérer ? Les chirurgiens sont d’accord pour dire qu’il n’est pas utile d’attendre d’être devenu(e) presbyte pour se faire opérer. La presbytie est certes inéluctable, mais le port de verres correcteurs peut être retardé. Les différents types de correction possibles sont à discuter avec votre ophtalmologiste : – une correction optimale de loin des deux yeux vous satisfera pleinement dans l’instant, mais vous contraindra à porter des verres correcteurs pour la lecture lorsque votre presbytie s’installera, vers 45 ans. Cette solution est généralement choisie par les sportifs ; – une légère sous-correction (de - 0,50 à - 1,00 dioptrie) des deux yeux vous donnera un confort correct en vision de loin et permettra de retarder le port de verres correcteurs pour la lecture, mais vous imposera de porter des lunettes pour avoir 10/10es de loin si les circonstances l’exigent (pour la conduite, pour regarder un spectacle…) ; – une correction optimale pour la vision de loin pour l’œil dominant et une légère sous-correction pour l’autre œil vous assureront un très bon confort visuel dans quasiment toutes les situations et retarderont de quelques années le moment de porter des lunettes pour voir de près. Cette asymétrie de correction est très bien tolérée par la plupart des patients lorsqu’elle est modérée. Un essai de lentilles de contact permet de tester cette tolérance. Lorsque la correction visuelle obtenue grâce à l’intervention chirurgicale ne suffira plus à pallier les troubles visuels induits par la presbytie, vous devrez porter des lunettes pour la lecture.

La pose d’implants multifocaux cristalliniens peut être envisagée après 55 ans. Cette technique donne de très bons résultats grâce aux progrès réalisés dans la conception des nouveaux implants, permettant aux patients de se passer de verres correcteurs pour la quasi-totalité de leurs activités. Malheureusement, les implants multifocaux ne peuvent être proposés à tous les patients. En effet, l’examen ophtalmologique doit être strictement normal avec une réfraction sans astigmatisme. D’autre part, ce type d’implant est déconseillé chez les personnes qui conduisent souvent la nuit. Enfin, le surcoût de ces implants n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie.

22 • J’ai une cataracte. Est-ce une contre-indication à une chirurgie réfractive ?

Implant Gamme AcrySof ©Laboratoires Alcon France

Non. Lorsqu’une chirurgie réfractive est envisagée pour traiter une myopie, une hypermétropie, un astigmatisme ou une presbytie, l’état du cristallin est systématiquement vérifié. Lorsqu’il est opacifié du fait d’une cataracte, le chirurgien opte systématiquement pour la pose d’un implant cristallinien (implant remplaçant le cristallin). La puissance optique de cet implant est calculée de façon à pallier l’ablation du cristallin et à traiter le trouble de la réfraction associé.

Implants cristalliniens 78

1. le cristallin opacifié ne laisse plus passer suffisamment de lumière

2. le remplacement du cristallin par un implant rétablit l’acuité visuelle

23 • Puis-je me faire opérer à n’importe quel âge ? Hormis le cas très particulier de l’enfant souffrant d’une anisométropie (différence de degré de myopie ou d’hypermétropie entre les deux yeux) si forte qu’elle ne peut être corrigée grâce à des verres de lunettes ou des lentilles de contact, il ne faut pas opérer avant que l’œil ait terminé sa croissance. La réfraction doit être stable depuis au moins un an. En pratique, il est rare que nous opérions avant l’âge de 25 ans. Il n’y a pas de limite d’âge supérieure. Le fait d’atteindre la cinquantaine et de commencer à devenir presbyte n’est pas une contre-indication à la chirurgie réfractive. Si vous êtes hypermétrope, la correction chirurgicale de votre trouble réfractif pourra améliorer votre presbytie. En effet, même si cette dernière continue à évoluer, elle sera moins importante grâce à l’opération et vous n’aurez peut-être pas besoin de lunettes pour la plupart des gestes de la vie courante. Si vous êtes myope, la sous-correction de votre trouble réfractif permettra de retarder le port de verres correcteurs pour la lecture. À partir de la soixantaine, vous pouvez bénéficier de la pose d’un implant intraoculaire en remplacement de votre cristallin. Il permettra de corriger votre trouble réfractif et de prévenir ou traiter une cataracte.

24 • L’intervention est-elle possible quel que soit mon degré de myopie, d’astigmatisme ou d’hypermétropie ? Globalement, il est possible de corriger : – la myopie jusqu’à -4 dioptries par PKR, Lasek ou Épi-Lasik et jusqu’à -12 dioptries par Lasik (voir question 17) ; – l’hypermétropie jusqu’à +2 dioptries par PKR, Lasek ou ÉpiLasik et jusqu’à +4,5 dioptries par Lasik (voir question 18) ; – l’astigmatisme jusqu’à environ 2 dioptries par PKR, Lasek ou Épi-Lasik et environ 6 dioptries par Lasik (voir question 19). Ces valeurs sont des moyennes. Elles peuvent varier selon l’âge du patient, l’épaisseur de la cornée, l’expérience et le matériel utilisé par le chirurgien. La valeur de la correction maximale dépend de l’épaisseur de la cornée (plus elle est épaisse et plus il est possible de la sculpter en profondeur) et du diamètre de la pupille (plus il est grand, plus la zone optique devra être large et moins il sera aisé de corriger la réfraction). Si la myopie ou l’hypermétropie est très forte (jusqu’à -20 à -25 dioptries pour la myopie et jusqu’à +10 dioptries pour l’hypermétropie) ou si la cornée est trop fine, le chirurgien peut opter pour la pose d’implants intraoculaires. La lentille optique correctrice est insérée soit dans la chambre antérieure de l’œil (si les mensurations de l’œil le permettent), soit entre l’iris et le cristallin, soit en remplacement du cristallin. L’implant peut être associé à un traitement de la cornée par Lasik pour une plus grande efficacité de correction lorsque le défaut visuel est très important. L’astigmatisme fort n’est pas améliorable par un implant.

25 • Pourrai-je bénéficier de la chirurgie si mon amétropie ou ma presbytie continue à évoluer ? Il est indispensable d’attendre la stabilisation de l’amétropie pour éviter que le résultat ne se dégrade et que vous n’ayez besoin d’une seconde opération (qui n’est pas toujours possible). En effet, la chirurgie fige une certaine correction et, si le trouble continue à évoluer, la correction ne sera plus adaptée au bout d’un certain temps. La stabilisation est appréciée sur un délai d’un an. Si l’opération a été réalisée avant la stabilisation du trouble réfractif, pour des raisons professionnelles par exemple (agent SNCF, pompier, gendarme, policier…), une deuxième intervention est envisageable à quelques années d’intervalle si l’épaisseur de la cornée est suffisante.

26 • Dans quelles circonstances la chirurgie réfractive peut-elle être pratiquée chez l’enfant ? Chez l’enfant, cette intervention est exceptionnelle. Elle ne relève pas du confort ou de l’esthétique mais de la nécessité. Elle n’est envisagée qu’en cas de forte anisométropie, c’est-àdire lorsqu’il existe une différence de réfraction importante entre les deux yeux (par exemple, un œil très myope et un œil moyennement myope, ou un œil très astigmate et l’autre non). Deux cas de figure légitiment l’opération. Premier cas, l’enfant, pour une raison quelconque, ne supporte ni les lunettes, ni les lentilles destinées à compenser cette différence de réfraction. Second cas, le trouble réfractif est responsable d’une faiblesse de la vue (amblyopie) susceptible de se compliquer d’une perte de la vision d’un œil. La vision de cet œil peut ainsi être préservée mais en restant plus faible que celle de l’autre.

27 • Puis-je me faire opérer si je suis enceinte ? La grossesse est considérée par certains comme une contre-indication temporaire à la chirurgie réfractive, car pendant cette période, la femme enceinte sécrète des hormones qui peuvent modifier la cicatrisation et influencer la croissance de l’œil, révélant ou accentuant une myopie. Passé l’accouchement, la femme retrouve généralement sa vision antérieure. Même si certaines études scientifiques ont démontré que la grossesse a peu d’effet sur le résultat d’une chirurgie au laser Excimer, il vaut mieux, par prudence, envisager de vous faire opérer à distance de cet événement. Un délai minimum de trois mois après l’accouchement est conseillé.

28 • Puis-je me faire opérer si je vois bien d’un œil, mais mal de l’autre ? L’intervention peut être très utile pour corriger un trouble de la réfraction isolé de l’œil qui voit peu (œil myope et amblyope, par exemple) tandis que l’autre est normal. Dans ce cas, l’intervention peut vous éviter de porter des lunettes ou une lentille pour corriger l’œil faible alors que vous avez une excellente vision sans lunettes de l’autre œil. Un bilan orthoptique étudiant la vision binoculaire est conseillé avant l’opération, pour prévoir les résultats sur le plan du confort visuel. Si, en revanche, vous n’avez qu’un œil efficace et qu’il est amétrope, il est improbable qu’un ophtalmologiste vous propose une chirurgie réfractive sur cet œil. Même si le risque chirurgical est très faible, il n’est pas nul.

29 • Quelles sont les contreindications médicales à la chirurgie réfractive ? Comme pour toute chirurgie, le fait d’avoir certaines maladies peut être une contre-indication absolue à la chirurgie réfractive (l’opération est inenvisageable), ou une contreindication relative (l’opération est envisageable sous certaines conditions, la stabilisation de la maladie ou sa guérison, par exemple). Ceci explique que votre ophtalmologiste vous pose des questions sur vos maladies passées et actuelles et vous propose de faire certains examens avant l’opération. Les contre-indications ophtalmologiques absolues sont : – l’évolution de l’amétropie (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) sauf cas très particuliers comme les indications professionnelles ; – la rétinopathie diabétique ou inflammatoire ; – le kératocône (certaines formes frustes ne sont pas détectables) ; – les anomalies de surface de la cornée dues à un syndrome sec ou à une brûlure, par exemple ; – le glaucome évolué. Les contre-indications médicales absolues sont les maladies auto-immunes : – le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde ; – la maladie de Sjögren ; – la maladie de Crohn ; – la recto-colite hémorragique ; – certaines maladies de la glande thyroïde, car elles peuvent gêner la cicatrisation de la cornée.

Les contre-indications ophtalmologiques relatives sont : – l’augmentation de la tension oculaire (glaucome) ; – les altérations temporaires de la cornée (ulcères ou blessures superficielles…) ; – l’herpès cornéen ; – le chalazion : inflammation des glandes palpébrales (glandes des paupières) ; – la blépharite (infection de la paupière) ; – la conjonctivite allergique. Les contre-indications médicales relatives sont : – le diabète (non insulino-dépendant et insulino-dépendant) ; – l’acné rosacée. Les listes que nous vous proposons n’étant pas exhaustives, il y a lieu de discuter des contre-indications avec votre chirurgien.

30 • J’ai une sécheresse oculaire : n’est-ce pas une contre-indication à la chirurgie réfractive ? Une forme extrême de sécheresse de l’œil (une maladie de Sjögren, par exemple) contre-indique la chirurgie réfractive. La sécheresse oculaire modérée n’est, en revanche, pas incompatible avec une intervention chirurgicale. Vous devez cependant savoir que la chirurgie réfractive augmentera pendant trois à six mois l’intensité de votre sécheresse. Des collyres permettant de lubrifier votre cornée pallieront cet inconfort en attendant le retour à l’état préopératoire.

31 • Existe-t-il des contre-indications non médicales à la chirurgie réfractive ? Oui, certaines contre-indications sont d’ordre psychologique. Le fait d’entretenir des espérances démesurées par rapport aux possibilités de la chirurgie réfractive est l’une des principales contre-indications à l’intervention. Le résultat n’est jamais garanti à 100 %. Il faut pouvoir assumer le risque ou l’éventualité de continuer à porter des lunettes ou des lentilles après l’opération. Certaines personnes pensent trouver dans la chirurgie réfractive (comme dans la chirurgie esthétique) un moyen de résoudre certains conflits psychologiques tels qu’un mal-être ou une mauvaise estime de soi. Cette « mauvaise » motivation ne peut entraîner que déception et désillusion. Votre motivation doit être soutenue par une information objective sur les bénéfices comme sur les risques et aléas liés aux techniques utilisées pendant l’intervention. D’autres contre-indications sont de l’ordre du bon sens : – il ne faut pas recourir à une intervention de chirurgie réfractive à la veille d’un long voyage (une complication éventuelle sera plus difficile à déceler ou à traiter) ; – il n’est pas judicieux de choisir cette intervention, non remboursée par l’Assurance maladie, si votre situation économique est précaire ou si vous ne disposez pas des ressources suffisantes pour vous l’offrir ; – il faut éviter de se faire opérer pendant les situations au cours desquelles vous subissez un stress important, qu’il soit psychique (examens universitaires, recherche d’emploi, divorce…) ou physique (compétitions sportives).

32 • Existe-t-il des restrictions à se faire opérer dans certaines professions ? Oui. À titre d’exemple, les pilotes d’avions civils et militaires ne sont pas, encore à ce jour, autorisés à se faire opérer. On exige d’eux qu’ils aient une vision « naturellement » irréprochable à l’admission (c’est un de leurs critères de sélection), et pendant leur activité. L’admission à certaines professions dépendant du ministère des Armées (militaires et gendarmes en particulier) nécessite un recul d’un an minimum après la chirurgie réfractive. Un examen ophtalmologique complet permet de déceler les patients opérés. Avant de vous faire opérer, il est préférable de vous assurer qu’il n’existe pas de restriction pour la profession que vous exercez ou que vous souhaitez exercer, car les règlements sont en évolution constante sur ce point.

Les rĂŠsultats

33 • Une fois opéré(e), aurai-je une vision parfaite ? Bien que la chirurgie réfractive donne de bons résultats, personne ne peut vous garantir à 100 % une vision sans lunettes à 10/10es de loin et de près. Les résultats varient en fonction de l’importance de votre défaut visuel initial et des limites des techniques chirurgicales utilisées. Le résultat obtenu en postopératoire est définitif, sauf dans le cas exceptionnel de complications tardives. Si la correction visuelle est insuffisante, une reprise chirurgicale peut être envisagée ou, à défaut, une correction optique. Si votre amétropie (c’est-à-dire votre degré de myopie, d’hypermétropie ou d’astigmatisme) est faible, vous pouvez espérer une excellente qualité de vision avec une intervention par PKR, Lasek, Épi-Lasik ou Lasik. Si votre amétropie est forte, plusieurs cas de figure sont possibles : Si vous avez été traité(e) par PKR, Lasek, Épi-Lasik ou

Lasik, la qualité de vision finale dépend de la puissance de l’amétropie rapportée à l’épaisseur de votre cornée. Plus l’amétropie à corriger est forte et plus la profondeur d’ablation de la cornée est importante. Pour éviter de creuser trop profondément et risquer d’entraîner un amincissement excessif de la cornée, le chirurgien s’efforce de réduire le diamètre de la zone de traitement. Mais plus ce diamètre diminue, plus le risque de troubles de la vision (halos et

éblouissements) augmente. Pour obtenir d’excellents résultats, il ne faut donc pas dépasser une limite supérieure d’amétropie (voir les tableaux des questions 17, 18 et 19 et question 24). Il faut savoir cependant que cette limite est en train d’être repoussée grâce à un logiciel dit d’économie tissulaire (Tissu Save). Il est utilisé pour le traitement de la myopie et des astigmatismes myopiques. Il présente plusieurs avantages car il permet : – une économie de tissu de 25 à 30 % selon la myopie à corriger, ce qui permet de traiter les myopies fortes ou d’élargir la taille de la zone optique de traitement, surtout s’il est utilisé avec une découpe fine au laser femtoseconde, tout en laissant un mur postérieur de cornée plus épais ; – l’amélioration de la qualité de vision par la taille, la qualité et la répartition des spots laser, par un profil d’ablation optimisé et avec l’utilisation de zones optiques de traitement plus larges ; – des temps de traitement laser deux fois plus rapides. Si votre amétropie est telle que vous avez été traité(e) par un implant phake ou cristallinien, le résultat final dépend de la précision du calcul de la lentille. Si les mesures sont bonnes, les résultats obtenus sont excellents, bien que la précision parfaite ne puisse pas être garantie. Si vous avez été opéré(e) pour presbytie, une vision parfaite de loin et de près est obtenue dans 85% des cas. Dans les autres cas, la vision est confortable de loin et de près et permet de mener une vie normale sans correction pour la plupart des activités.

34 • Qu’est-ce que le Wave Front ? Le Wave Front , appelé encore « front d’onde » ou « traitement aberrométrique personnalisé » est une technologie qui permet d’analyser et corriger au laser tous les défauts optiques (aberrations) de l’œil (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie pour 95 % d’entre eux). Ces aberrations sont connues depuis la fin du XIXe siècle, mais elles ne sont facilement mesurables que depuis quelques années grâce à un outil diagnostique issu de la recherche astronomique : l’aberromètre. Ce dernier donne une image cartographique personnalisée de toutes les anomalies optiques de l’œil. Celles-ci sont ensuite analysées par l’ordinateur du laser Excimer et corrigées point par point de façon optimale (photo-ablation personnalisée). Cette méthode diminue les effets secondaires de la chirurgie (halos), et accroît les capacités visuelles de certains patients opérés pour leur offrir une acuité visuelle très performante. Certains patients opérés acquièrent même une « supervision », c’est-à-dire de 12 à 15/10es (la meilleure acuité visuelle est admise à 10/10es). Cette technique n’est pas utilisée couramment car tous les patients n’en tirent pas de bénéfice et tous les centres ne possèdent pas cette technologie coûteuse. Les développements technologiques lui donneront une place plus importante à l’avenir. Les données acquises en chirurgie réfractive par l’analyse du front d’onde ont été adaptées à la réalisation d’un nouveau concept d’implant pseudophake : les implants asphériques. Ils permettent d’améliorer la qualité de vision des patients opérés de cataracte en réduisant les aberrations optiques de l’œil.

35 • Quel est le taux de réussite des interventions chirurgicales pour troubles de la réfraction ? Il est impossible de garantir un résultat à 100 % en chirurgie. Le strict respect des indications et des procédures et l’information claire et loyale du patient ont pour but d’éviter au maximum les aléas et les déceptions. Le taux de succès de la chirurgie réfractive dépasse les 95% si les indications sont bien posées. Si les résultats obtenus sont insuffisants et si l’épaisseur de la cornée le permet, le chirurgien pourra réintervenir. Les difficultés visuelles ponctuelles (conduite de nuit…) pourront être palliées par le port de verres correcteurs. Les complications opératoires et postopératoires sont exceptionnelles et nécessitent des traitements spécifiques.

36 • Après l’opération, mon œil redeviendra-t-il normal ? Non, l’œil amétrope opéré ne redevient pas un œil normal. L’œil myope est trop développé en longueur, l’œil hypermétrope est trop court et l’œil astigmate a une cornée déformée. La chirurgie permet de compenser artificiellement le défaut de puissance de ces yeux amétropes en « jouant » sur la forme de la cornée ou en utilisant des implants de chambre antérieure, mais ces yeux conserveront leurs caractéristiques anatomiques initiales (longueur, etc.). Le suivi ophtalmologique sera identique à celui qui était pratiqué avant l’intervention, à savoir une consultation tous les 12 à 18 mois. Les myopes devront faire vérifier l’état de leur rétine, car ils sont particulièrement sujets aux décollements de rétine, et les hypermétropes devront faire surveiller leur tension oculaire et la profondeur de leur chambre antérieure, car ils ont un risque particulier de développer un glaucome aigu.

37 • Peut-il arriver que la chirurgie ait peu d’effets ? C’est très rare car une chirurgie bien conduite, respectant les contre-indications, corrige la majorité des amétropies. Cependant, le résultat peut être jugé insuffisant par rapport aux objectifs initialement fixés. Il se peut que : – l’œil soit sous-corrigé ; – la réfraction obtenue juste après l’intervention ne soit plus la même quelque temps plus tard du fait des phénomènes de cicatrisation de la cornée (régression de l’effet réfractif en cas de chirurgie utilisant le laser Excimer) ; – le calcul d’implant soit imprécis (le cas est plus rare). D’une façon générale, même si vous conservez un certain degré d’amétropie (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) après l’intervention, la chirurgie doit vous permettre de vous passer de verres correcteurs pour la plupart de vos activités.

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38 • Est-il possible qu’après une opération non compliquée je voie moins bien qu’avant ? Oui, une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée peut être observée dans les cas d’amétropies très fortes traitées par Lasik ou, plus rarement, par implant. Un Lasik pratiqué chez un patient trop myope peut générer, la déformation de la cornée étant très forte, des aberrations optiques et réduire la meilleure acuité visuelle corrigée (vision avec une correction optique). Dans les rares cas où la meilleure acuité visuelle corrigée a baissé, une réintervention permet rarement de récupérer la baisse de vision. Les troubles de la vision nocturne sont fréquents (halos, éblouissements), mais le plus souvent transitoires et d’intensité modérée. Ils sont exceptionnellement gênants.

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39 • Au bout de combien de temps peut-on apprécier le résultat définitif de l’intervention ? La récupération de la fonction visuelle après kératotomie radiaire, Lasik ou pose d’implant phake ou aphake (cristallinien) est quasi-immédiate puisque les patients récupèrent pratiquement la totalité de leur vision définitive environ douze heures après l’intervention. Par contre, après traitement par PKR (photokératotomie réfractive), Lasek ou Épi-Lasik, la récupération est plus lente. Elle se fait environ au huitième jour après l’intervention. Quelle que soit la technique utilisée, la stabilisation complète de la vision se fait entre le premier et le sixième mois suivant l’intervention.

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40 • Le résultat de l’opération est-il fiable à long terme ? Réduit-elle définitivement l’amétropie ? Si l’opération est effectuée après stabilisation de votre amétropie, le résultat peut être considéré comme définitif. En effet, nous disposons actuellement de plus de dix ans de recul sur des millions de patients opérés, et les études publiées montrent une stabilisation rapide de la réfraction sans reprise évolutive à long terme. Bien sûr, il n’est pas possible de prévoir ce qui se passera au-delà de cette dizaine d’années après l’intervention, mais tous les paramètres connus vont dans le sens d’une stabilité des résultats. Si vous vous êtes fait opérer alors que vous étiez presbyte, l’évolution de votre presbytie sera retardée, mais elle ne disparaîtra pas, car ce trouble de la vision est susceptible d’évoluer.

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41 • Est-il possible que j’aie encore besoin de lunettes ou de lentilles après la chirurgie réfractive ? Oui, car les résultats de l’intervention ne sont pas garantis à 100 %. Il est très important que vous ayez conscience de cette éventualité. Il se peut en effet qu’un léger déficit visuel persiste après l’opération. Il sera ressenti différemment selon les personnalités, l’intensité du déficit réfractif initial (les patients qui ont une amétropie forte sont les plus demandeurs de correction) et les situations de la vie courante. Une correction optique, généralement minime (une dioptrie en moyenne), peut être nécessaire dans certaines circonstances particulières, pour conduire correctement la nuit ou regarder un spectacle, par exemple. Cette correction peut être obtenue grâce à des lunettes ou des lentilles. Il est en effet possible d’adapter des lentilles de contact après une intervention de chirurgie réfractive, mais il est nécessaire de respecter un délai minimum d’un mois avant de procéder à l’adaptation, car il faut éviter d’interférer avec la phase de cicatrisation.

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42 • Puis-je être opéré(e) de nouveau si ma vision change ? En pratique, moins de 5 % des patients nécessitent une reprise, toutes chirurgies confondues. Une deuxième, voire une troisième intervention peuvent être envisagées, jamais plus. Le risque que vous ayez à subir une seconde intervention est d’autant plus élevé que votre amétropie est importante. La réintervention peut se faire avec la technique de départ ou une autre technique. Les résultats obtenus sont généralement bons mais la chirurgie est souvent plus délicate : – si vous avez bénéficié d’une kératotomie radiaire, la reprise peut parfois être envisagée par Lasik au bout de dix ans (pour éviter la réouverture des incisions) ; – si vous avez été traité(e) par PKR, la reprise peut se faire par PKR ou Lasik un an après la première intervention ; – si vous avez été traité(e) par Lasek ou Épi-Lasik, la reprise peut s’envisager avec un nouveau Lasek, Épi-Lasik ou un Lasik dans les trois à six mois suivant la première intervention ; – si vous avez été traité(e) par Lasik, la reprise peut s’effectuer facilement avec la même technique dès le premier mois qui suit l’intervention initiale ; – si des implants intraoculaires vous ont été posés, la reprise peut éventuellement se faire par Lasik ou PKR trois à six mois après l’intervention.

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43 • Si je me fais opérer, vais-je quand même devenir presbyte à quarante-cinq ans ? Oui, car la presbytie est un vieillissement du cristallin et, à ce titre, elle est inéluctable. Contrairement à certaines idées reçues, tout le monde devient presbyte, même les myopes. La chirurgie n’accélère, ni ne retarde la survenue de la presbytie. Comme tout un chacun, le myope opéré a besoin de lunettes pour voir de près après quarante-cinq ans.

La presbytie affecte votre vision de près et gêne la lecture du journal.

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44 • Mes migraines seront-elles améliorées par l’intervention ? La chirurgie n’améliore les migraines que si elles sont liées à une correction optique mal adaptée ou à une anisométropie (différence de degré de myopie ou d’hypermétropie entre les deux yeux). Les résultats sont comparables à ceux obtenus grâce au port de lunettes ou de lentilles correctrices bien adaptées.

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45 • Les grands sportifs ont-ils recours à la chirurgie réfractive ? Certains sportifs renommés, comme Tiger Woods, qui a la réputation d’être le plus grand champion de golf de tous les temps, ou Mary Pierce, qui a gagné Roland Garros après son intervention, ont publiquement affirmé avoir eu recours à une chirurgie au Lasik afin de se libérer de toute correction externe (lunettes, lentilles) et d’augmenter leur confort visuel. Les conditions d’exercice de certains sports (football, escrime, sports nautiques, tennis sur terre battue, sports nécessitant le port d’un casque…) rendent parfois pénible le port de lentilles ou de lunettes en raison des poussières, de la vapeur d’eau ou des gouttelettes d’eau présentes dans l’air ambiant. Dans ces conditions, la chirurgie réfractive peut avoir un intérêt. Le Lasik est en revanche contre-indiqué dans les sports violents comme la boxe car les risques de traumatisme de la cornée sont importants et peuvent être responsables d’un déplacement du volet cornéen (il est tout de même possible d'effectuer une intervention par PKR, voir question 10).

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46 • Verra-t-on que je me suis fait(e) opérer ? Aurai-je des cicatrices ? Non, cela ne se verra pas à l’œil nu. Seul l’ophtalmologiste, avec sa lampe à fente (sorte de microscope permettant un examen approfondi de la partie antérieure de l’œil), pourra visualiser les cicatrices de l’intervention.

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Les risques

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47 • Y-a-t-il un recul suffisant sur ces techniques pour garantir un résultat durable ? La chirurgie réfractive a gagné le statut de nouvelle discipline ophtalmologique au début des années 1960, grâce au développement simultané de deux techniques, la kératotomie radiaire et le kératomileusis. Ces vingt dernières années, l’évolution de la chirurgie réfractive s’est accélérée avec l’utilisation de lasers performants assistés par ordinateur comme le laser Excimer (1985) et de nouvelles techniques comme celle du Lasik (1989). Plus récemment, l’utilisation du laser femtoseconde a permis de perfectionner la technique de découpe du volet cornéen. Ces progrès ont permis d’améliorer la précision et la sécurité opératoires. Avec vingt ans de recul, nous pouvons dire que la chirurgie réfractive au laser est une pratique efficace, prédictible et sûre lorsque les indications sont correctement posées : – par efficacité, on entend obtention d’une acuité visuelle sans correction comprise entre 5/10es et 10/10es. Au dernier congrès européen de chirurgie réfractive, il est fait état de 80 % de patients à 10/10es, toutes amétropies confondues ; – la prédictibilité correspond à l’obtention d’une correction égale à la correction visée. Elle dépasse 95 % ; – la sécurité correspond au taux d’aléas ou de complications. Il est inférieur à 1 %.

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La mise en place de lentilles intraoculaires sur des yeux phakes remonte à 1986. Elle connaît un nouvel essor depuis 1993, avec l’arrivée des nouveaux types d’implants (nouveaux matériaux, nouvelles formes). Le recul manque toutefois pour apprécier la tolérance de la présence de ces implants et la stabilité des résultats obtenus au long cours. Une surveillance systématique annuelle est donc indispensable. Les professionnels (ophtalmologistes et laboratoires) estiment à 150 000 le nombre d’opérations de chirurgie réfractive réalisées chaque année dans notre pays, la grande majorité (90 %) étant des interventions par Lasik.

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48 • Existe-t-il des risques à se faire opérer ? Oui, il n’existe aucune chirurgie sans risque et la chirurgie cornéenne n’échappe pas à cette règle. Un certain nombre de complications (de la moins grave jusqu’à la perte de vision) sont possibles, mais elles sont exceptionnelles. À l’heure actuelle, aucun cas de cécité (patients devenus aveugles) n’a été répertorié dans les revues médicales à la suite d’une intervention. Le respect des indications, des contreindications et des procédures (examen ophtalmologique, technique chirurgicale, expérience du chirurgien, etc.), l’information claire et loyale du patient comptent parmi les moyens de diminuer les risques encourus. Selon le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof, voir adresse page 194), les complications peropératoires (pendant l’opération) sont estimées entre 0,3 et 1 % et les complications postopératoires (après l’opération) sont inférieures à 1 %. Le chapitre sur les risques de la chirurgie réfractive n’a pas pour but de vous inquiéter mais de vous informer. Si vous avez besoin de plus de précisions, n’hésitez pas à les demander à votre ophtalmologiste.

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49 • Le chirurgien ne risque-t-il pas de me crever l’œil ou de le brûler avec le laser ? Il n’y a pas de brûlure avec le laser Excimer utilisé pour la PKR, le Lasek, l’Épi-Lasik ou le Lasik. Ce laser ne brûle pas mais rompt les ponts entre les cellules et vaporise la matière. La longueur d’ondes utilisée par le laser Excimer n’agit que sur la cornée et sur une profondeur de 0,2 micron seulement à chaque impact. L’épaisseur moyenne de la cornée est de 550 microns. Il est donc impossible que le laser perfore la cornée puisque la profondeur d’ablation est programmée pour laisser une épaisseur d’au moins 250 microns sur la couche postérieure de la cornée traitée.

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50 • Quelles complications de la PKR peuvent survenir pendant l’intervention ? Les complications liées à l’application du laser Excimer sont exceptionnelles depuis l’utilisation de lasers équipés de systèmes de poursuite très performants (Eye Trackers) qui suivent les mouvements de l’œil pendant le traitement. Si le chirurgien ne dispose pas de ce matériel, la correction peut être déviée hors de l’axe visuel et des impacts laser risquent alors de se produire là où ils ne sont pas nécessaires. La vision sera mauvaise et nécessitera un retraitement délicat. Les mêmes complications peuvent survenir avec le Lasik.

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51 • Quelles complications de la PKR peuvent survenir après l’intervention ? Nous vous présentons ici les complications les plus courantes. L’apparition d’une opalescence de la cornée (haze) dans la zone de la photo-ablation au laser fait partie de l’évolution normale d’une PKR. Elle survient dans les premiers mois postopératoires et disparaît dans la majorité des cas au bout d’un an. Il est cependant des cas où le haze persiste et se complique d’une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée. Il peut être alors nécessaire de réintervenir chirurgicalement (voir question 42). La survenue d’images parasites lorsque le patient regarde une source lumineuse est fréquente (10 % des cas). Il peut s’agir d’éblouissements, de halos entourant un point lumineux ou d’aberrations (déformations, manque de netteté des images) particulièrement gênantes pour la conduite de nuit. Elles disparaissent le plus souvent spontanément au bout de trois à six mois. Les douleurs faisant suite à l’application du laser Excimer de surface sont systématiques et durent deux à trois jours. Elles peuvent être soulagées grâce à des collyres antiinflammatoires et à des antalgiques. Une hypermétropie transitoire peut apparaître dans les jours qui suivent une intervention pour myopie. Elle rend difficile ou fatigante la vision de près et peut perturber la vie professionnelle pendant une à deux semaines. Il est très rare qu’elle persiste au-delà.

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L’intervention peut, par ailleurs, induire une modification de la sensibilité aux contrastes, susceptible de perturber l’exercice de professions demandant une vision de grande qualité. En cas d’erreur du calculateur qui permet de programmer la quantité de cornée à enlever ou en cas de cicatrisation particulière de la cornée, la correction de l’amétropie obtenue peut être insuffisante (sous-correction) et légitimer une réintervention. Il existe des cas beaucoup plus rares de surcorrection, qui peuvent également être corrigés chirurgicalement dans un second temps. Une baisse de l’acuité visuelle initiale peut être observée lorsque l’on traite des myopies importantes. Elle est essentiellement due aux aberrations optiques secondaires, aux importantes déformations cornéennes induites par la chirurgie.

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52 • Quelles complications peuvent survenir pendant et après l’opération au Lasek ou à l’Épi-Lasik ? Les complications per- et postopératoires sont les mêmes que celles de la PKR, mais les phénomènes douloureux sont atténués et la récupération fonctionnelle est plus rapide (voir questions 50 et 51).

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53 • Quelles complications peuvent survenir pendant le Lasik ? Les complications liées à la kératectomie sont devenues exceptionnelles depuis que les chirurgiens ophtalmologistes utilisent des microkératomes (microrabots) entièrement automatisés, et surtout depuis l’utilisation en routine du laser femtoseconde, qui supprime tous les aléas de la découpe. Si la kératectomie est imparfaite (trou dans le volet, kératectomie incomplète, volet trop fin, diamètre de kératotomie trop petit, découpe mal centrée ou non circulaire, coupe irrégulière…), le chirurgien arrête l’intervention. Il est souvent possible de réintervenir chirurgicalement après un délai minimum de trois mois. Les complications liées à l’application du laser sont, elles aussi, exceptionnelles depuis l’utilisation de lasers équipés de systèmes de poursuite très performants (Eye Trackers) qui suivent les mouvements de l’œil pendant le traitement. Si le chirurgien ne dispose pas de ce matériel, la correction peut être déviée hors de l’axe visuel, et des impacts laser risquent alors de se produire là où ils ne sont pas nécessaires. La vision sera mauvaise et nécessitera un nouveau traitement délicat. Le même type de complications existent avec la PKR, le Lasek ou l’Épi-Lasik.

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54 • Quelles complications peuvent survenir après le Lasik ? Dans un cas sur deux, les patients opérés par Lasik décrivent des images parasites lorsqu’ils regardent une source lumineuse. Il peut s’agir d’éblouissements, de halos entourant un point lumineux ou d’aberrations (manque de netteté des images) parfois gênantes pour la conduite de nuit. Dans la majorité des cas, elles disparaissent spontanément au bout de trois à six mois. La sensation de sécheresse oculaire est un aléa quasi systématique (90 %) de la chirurgie au laser. Elle est temporaire et peut être traitée par instillation de larmes artificielles ou de gels lubrifiants qui ont l’avantage, étant un peu plus visqueux que les larmes artificielles, de mieux tenir à la surface de la cornée. L’apparition d’un éblouissement se manifeste parfois quelques semaines après le Lasik avec découpe du volet au laser femtoseconde. Ce syndrome transitoire ne s’accompagne d’aucune baisse d’acuité visuelle et se résoud après quelques jours de traitement anti-inflammatoire en collyre. En cas de cicatrisation particulière de la cornée, la correction de l’amétropie obtenue peut être insuffisante (sous-correction) et légitimer une réintervention. Il existe des cas beaucoup plus rares de surcorrection qui peuvent également être corrigés chirurgicalement par une nouvelle intervention.

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Des anomalies apparaissent parfois au niveau du volet. Elles sont de type : – plis qui brouillent la vue et nécessitent un repositionnement du volet ; – prolifération de cellules épithéliales sous le volet dans les premières semaines qui suivent l’intervention. Ces dernières se manifestent par l’apparition d’une zone blanche et opaque, susceptible de s’accompagner d’une baisse de la vision si elle se trouve dans l’axe visuel. Il est possible de faire disparaître ces cellules par lavage de l’interface volet-stroma cornéen. Les cas d’infection sont rarissimes. Toutefois, il faut savoir que tout œil rouge et douloureux en postopératoire nécessite une consultation ophtalmologique en urgence. Ces signes peuvent traduire l’existence d’une kératite autrefois nommée SOS (Sands of Sahara, ou Sables du Sahara), aujourd’hui nommée kératite interstitielle. Elle témoigne de l’inflammation de l’interface entre le volet et la zone traitée au laser. Elle peut être traitée par instillation de collyres corticoïdes à forte dose pendant une semaine environ. Le développement d’un kératocône (bombement vers l’extérieur d’une cornée trop fine) est possible si la photoablation est trop profonde ou si la cornée est pathologique (kératocône débutant non détectable cliniquement ou à l’examen). Une baisse de l’acuité visuelle initiale peut être observée lorsque l’on traite des myopies importantes. Elle est essentiellement due aux aberrations optiques secondaires, aux importantes déformations cornéennes induites par la chirurgie. Des déplacements secondaires du volet ont été décrits au cours de traumatismes oculaires violents. Ils nécessitent une réintervention chirurgicale.

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55 • Quelles complications liées à la pose des implants peuvent survenir ? Les complications des implants phakes (implants insérés en avant du cristallin) sont à type : – d’imprécision de calcul d’implant ; – d’infection ou d’inflammation ; – d’ovalisation de la pupille par traction ou fibrose irienne secondaire au mauvais positionnement des pieds de l’implant dans la chambre antérieure ou au frottement des anses sur l’iris ; – de déplacement secondaire ; – d’opacification secondaire du cristallin ; – d’altération de l’endothélium cornéen (l’intégrité de l’endothélium, couche de cellules tapissant la face postérieure, conditionne la transparence de la cornée). Pour éviter ou limiter la survenue de ces complications, une surveillance annuelle s’impose. Il est des cas où l’implant doit être retiré. Les complications des implants aphakes remplaçant le cristallin) sont à type : – d’erreur ou d’imprécision de calcul d’implant ; – d’inflammation ; – d’infection ; – d’œdème maculaire.

(implants

Ces complications sont exceptionnelles et bénéficient le plus souvent d’un traitement efficace.

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56 • Y a-t-il plus de risques à se faire opérer qu’à porter des lentilles ? Le port de lentilles de contact n’est pas dénué de risques. Des complications infectieuses peuvent toujours survenir. Il s’agit généralement d’ulcères de la cornée (kératites), susceptibles de se compliquer d’abcès de la cornée, dont la cicatrisation peut induire une baisse de vision. Les complications infectieuses sont proportionnellement plus fréquentes chez les porteurs de lentilles de contact que chez les patients opérés.

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57 • Est-il possible que je ressente une gêne au clignement après l’intervention ? Cette gêne au clignement est possible si vous avez une sécheresse oculaire postopératoire marquée. Elle disparaît rapidement si la cornée est lubrifiée par des collyres ou par des gels à raison de trois instillations par jour.

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58 • La chirurgie réfractive peut-elle induire une cataracte ? La chirurgie réfractive cornéenne n’induit pas de cataracte ni d’autre anomalie du cristallin. Si une cataracte survient en postopératoire, ce qui est toujours possible compte tenu de la fréquence de cette affection, elle est sans rapport avec l’opération. Le traitement chirurgical de la cataracte ne pose pas plus de problèmes chez les personnes ayant subi une chirurgie réfractive cornéenne que chez celles qui n’ont jamais été opérées pour trouble de la réfraction (mais le calcul de la puissance optique de l’implant peut être moins précis). La survenue d’une cataracte après pose d’un implant phake (implant posé entre l’iris et le cristallin) est rare, de l’ordre de 5 %. Elle peut être secondaire à un traumatisme malencontreux du cristallin lors de l’intervention ou au contact prolongé de l’implant avec le sac cristallinien. L’amélioration de la forme des lentilles devrait permettre de diminuer la fréquence de cette complication. Le traitement de la cataracte s’effectue sans difficulté particulière. L’implant cristallinien finalement posé après enlèvement de l’implant phake corrige dans le même temps l’anomalie cristallinienne et l’amétropie.

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59 • Ma cornée risque-t-elle de s’opacifier après l’intervention chirurgicale ? L’opacification ou plus exactement l’opalescence de la cornée (haze) dans la zone de la photo-ablation au laser fait partie de l’évolution normale d’une PKR (photokératotomie réfractive), d’un Lasek ou d’un Épi-Lasik dans les premiers mois postopératoires. Elle est due à une production de collagène anormale. Invisible à l’œil nu, le haze diminue spontanément entre le dixième et le douzième mois qui suivent l’intervention. Asymptomatique dans la majorité des cas, il se complique d’une baisse de l’acuité visuelle dans 5 % des cas. Cette complication est d’autant plus fréquente que la myopie est importante. Une réintervention est généralement proposée, mais ses résultats ne sont pas garantis. Il n’existe pas de haze après un Lasik. En revanche, cette technique peut induire la migration de cellules de l’épithélium cornéen sous le volet et être à l’origine de l’opacification de l’interface cornéenne. Cette invasion épithéliale est à l’origine d’éblouissements ou d’une baisse de l’acuité visuelle si elle se trouve à proximité de l’axe visuel. Elle impose alors un lavage de l’interface volet-stroma cornéen. Cette complication exceptionnelle du Lasik peut se voir dans les premières semaines après l’intervention. Elle est surtout présente lorsque l’adhérence du volet cornéen au plan sous-jacent n’est pas rapide ou lorsque l’épithélium (couche superficielle de la cornée) est altéré lors de la création du volet.

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Enfin, l’opacification de la cornée est possible après pose d’un implant phake. Elle peut survenir spontanément ou être induite par le contact entre les bords de l’implant et la face postérieure de la cornée. Cette complication est devenue exceptionnelle avec l’utilisation de nouveaux modèles de lentilles dont les bords ont été affinés et la courbure antérieure réduite. Il est cependant indispensable de réaliser chaque année un comptage cellulaire pour apprécier la densité cellulaire de l’endothélium. Si elle est trop basse (inférieure à 1 200 cellules par millimètre carré), l’implant sera retiré. Il ne sera pas remplacé et le patient devra porter des lunettes ou des lentilles.

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60 • Mes yeux seront-ils plus sensibles après l’intervention ? Non, la chirurgie réfractive n’augmente pas les risques d’allergie, d’inflammation ou d’infection, et ne fragilise pas l’œil au soleil. Il se peut cependant que vous soyez plus souvent sujet(te) à des éblouissements après l’intervention. Si vous avez eu une intervention par PKR, Lasek ou Épi-Lasik, nous vous conseillons de porter des lunettes de soleil très protectrices pendant trois à six mois, en particulier si vous vous rendez à la mer ou à la montagne, car les rayons UV favorisent les régressions donc les sous-corrections finales. Si vous avez été traité(e) par Lasik, le degré de protection des lunettes n’a pas besoin d’être aussi élevé, car les phénomènes de cicatrisation au niveau du stroma cornéen sont moins importants et ne dépendent pas des conditions extérieures.

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61 • Cette opération risque-t-elle de compromettre la possibilité d’interventions futures sur l’œil ? Non. Il n’y a généralement pas de complication à traiter, par exemple une cataracte, un glaucome ou un décollement de rétine, si les indications et les contre-indications à la chirurgie réfractive ont été rigoureusement respectées et si la technique a été réalisée dans les conditions maximales de sécurité par un chirurgien expérimenté.

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Se préparer à l’intervention chirurgicale

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62 • Quels sont les éléments de ma décision ? La décision de se faire opérer suppose, pour l’essentiel : – de s’être interrogé(e) sur ses motivations pour cette chirurgie de confort ; – d’avoir pris le temps de s’informer des techniques chirurgicales en cours (avantages, inconvénients, risques ) ; – d’avoir pris conscience que le résultat n’est pas garanti ; – de savoir que la chirurgie réfractive ne signifie pas que vous n’aurez plus jamais à porter de lunettes ; – d’avoir confiance dans son chirurgien ; – d’être capable d’assumer le coût financier de l’intervention.

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63 • Comment choisir mon chirurgien ? Nous vous recommandons de vous adresser à un chirurgien spécialisé en chirurgie réfractive ayant une bonne expérience de l’ensemble des techniques actuelles de chirurgie réfractive, d’une part pour qu’il puisse choisir la technique la mieux adaptée à votre cas et, d’autre part, pour qu’il soit capable de prévenir ou de traiter tout incident ou complication perou postopératoire. La Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) développent des formations pour les ophtalmologistes (voir Adresses dans le Mémo). Ces associations organisent des groupes de travail avec le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof)* pour élaborer des documents d’information et des référentiels. L’adhésion de votre ophtalmologiste à ces associations témoigne de son implication volontaire dans un système de formation médicale continue.

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64 • Quelle est la formation des médecins qui pratiquent la chirurgie réfractive ? Combien sont-ils ? En théorie, la seule condition pour exercer la chirurgie réfractive est d’être médecin ophtalmologiste. Pour obtenir ce titre, il faut, à l’issue des études de médecine générale, avoir fait au moins quatre années d’études spécialisées en ophtalmologie au cours de l’internat des hôpitaux ou avoir suivi une voie qui n’existe plus aujourd’hui : le certificat d’études spécialisées (CES) en ophtalmologie. En pratique, les médecins ophtalmologistes qui opèrent ont tous suivi une formation complémentaire leur permettant d’acquérir les techniques opératoires propres à ce type d’intervention. Actuellement, sur les 5 000 ophtalmologistes de l’Hexagone, 1 000 pratiquent la chirurgie réfractive.

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65 • Dois-je demander un deuxième avis ? Que faire s’il est différent du premier ? Tout dépend de la nature du contact que vous avez eu avec votre chirurgien et de sa réputation dans le domaine de la chirurgie réfractive. Si vous vous sentez en confiance avec lui et que sa réputation dans ce domaine est bonne, alors un second avis est inutile. En cas de doute, un second avis peut être profitable. Néanmoins, il faut comprendre que, bien qu’il y ait un consensus général sur les indications de la chirurgie réfractive, les avis des chirurgiens réfractifs peuvent diverger. Par exemple, pour une myopie forte, de l’ordre de -10 dioptries, tel chirurgien optera pour le Lasik tandis que tel autre choisira de poser un implant, chacun ayant des arguments à l’appui de sa décision. Ces choix dépendent cependant souvent de la technique chirurgicale que le chirurgien maîtrise le mieux. Un chirurgien ne pratiquant qu’une technique de chirurgie réfractive aura tendance à ne proposer que celle-là, tandis qu’un chirurgien pratiquant différentes techniques sera à même de choisir plus librement.

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66 • Vaut-il mieux choisir un établissement public ou un établissement privé ? Il n’y a pas de règle. Au nombre des établissements capables d’apporter une sécurité satisfaisante par la qualité de leurs chirurgiens et celle de leur plateau technique, on compte des hôpitaux publics, des cliniques privées ou encore des structures privées spécialisées en chirurgie réfractive. Il est évidemment impossible de les mentionner tous dans cet ouvrage, mais il est important de se renseigner auprès de son ophtalmologiste ou de patients déjà opérés. Il existe également des forums de discussion de patients opérés ou souhaitant se renseigner sur de nombreux sites internet.

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67 • Faut-il se faire opérer en France ou à l’étranger ? Les techniques de chirurgie réfractive utilisées en France sont les mêmes que celles qui sont appliquées ailleurs en Europe et en Amérique du Nord. Le coût de cette chirurgie est moins élevé dans notre pays qu’en Espagne, en Italie, en Belgique ou en Allemagne. Aux États-Unis, l’intervention était initialement très coûteuse mais, dans un esprit de concurrence, certaines chaînes de centres chirurgicaux réfractifs se sont lancées dans une guerre des prix, entraînant la fermeture des centres qui ne pouvaient pas suivre. Ces problèmes se sont aussi posés au Canada et en Angleterre. En France, cette chirurgie reste relativement chère, mais il est difficile d’en faire baisser le prix sans en diminuer les conditions de qualité et de sécurité qui sont draconiennes, notamment sur le plan de l’asepsie et de la maintenance des lasers.

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68 • Le prix est-il un facteur de qualité ? Combien coûte l’intervention ? Il n’y a pas de parallélisme absolu entre les résultats et le prix de l’intervention, mais il ne faut pas oublier que les qualités des prestations chirurgicales et du plateau technique ont un coût (personnel, matériel chirurgical, laser, maintenance) et que ces frais sont incompressibles si l’on souhaite conserver une qualité de soins irréprochable. Il est souhaitable d’éviter les établissements ou les chirurgiens dont la seule qualité est la modicité des prix de leurs prestations. La chirurgie réfractive coûte entre 1 200 et 1 600 euros par œil. Elle met en effet en œuvre des moyens techniques très sophistiqués et coûteux. Vous pouvez mettre ce coût en parallèle avec ce que vous coûte votre correction optique (lunettes ou lentilles, remplacements et entretien). À titre indicatif, le coût d’une opération est équivalent à ce qu’il faut débourser pour l’achat et l’entretien de lentilles jetables pendant trois ans.

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69 • La chirurgie réfractive est-elle prise en charge par l'Assurance maladie ou par les mutuelles ? Il s’agit d’une chirurgie de confort et non indispensable. Elle n’est par conséquent pas remboursée par l'Assurance maladie. Certaines mutuelles acceptent de prendre en charge une partie des frais. Elles sont de plus en plus nombreuses à le faire, et il est bon de se renseigner à ce sujet avant l’intervention.

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70 • Quels examens permettent de savoir si je suis opérable ? Le bilan que vous aurez à faire est très précis. Il est destiné à déceler d’éventuelles contre-indications mais aussi à obtenir les mesures ophtalmologiques nécessaires à l’opération. Certains chirurgiens réfractifs programment ce bilan sur deux consultations, ce qui laisse le temps au patient de lire les documents explicatifs qui lui sont remis au sujet de l’intervention et de préparer les questions qu’il posera à la deuxième consultation. Tous les bilans préopératoires comprennent au minimum : – une analyse de votre réfraction (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) avec et sans dilatation de la pupille (cycloplégie) ; – une analyse des rayons de courbure et de la forme de votre cornée (topographie cornéenne) pour prévoir et calculer les modifications à y apporter ; – une mesure de l’épaisseur de votre cornée au centre de la pupille (pachymétrie) permettant de s’assurer que cette épaisseur est suffisante pour que l’ablation du tissu cornéen se déroule de façon satisfaisante ; – une mesure de la taille de votre pupille (pupillométrie) ; – une mesure de votre tension oculaire afin de vérifier que vous ne souffrez pas d’une hypertonie oculaire, signe d’un glaucome imposant un bilan avant la chirurgie ; – un bilan orthoptique en cas d’antécédents de strabisme (opéré ou non) ou d’anisométropie s’accompagnant d’une amblyopie relative, le but étant de déceler des problèmes de diplopie susceptibles de contre-indiquer l’intervention ; – un examen du fond d’œil afin de s’assurer qu’il n’y a pas de lésion de la rétine.

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Si vous devez recevoir un implant phake, votre bilan sera complété par une mesure de la profondeur de votre chambre antérieure, une microscopie spéculaire et une mesure de la longueur de votre œil. La mesure de la chambre antérieure permet de vérifier qu’elle est assez profonde pour pouvoir placer l’implant sans risque pour les structures adjacentes (cornée, cristallin). Si, en microscopie spéculaire, le nombre de cellules de la couche profonde de la cornée (endothélium) ne dépasse pas 2 500 cellules par mm2, il ne faut pas opérer, car l’endothélium ne résistera pas à la présence de l’implant, ce dernier pouvant faire perdre des cellules endothéliales au cours du temps. La mesure de la longueur de l’œil est sans intérêt en matière de chirurgie réfractive, mais elle doit être faite en prévision d’une éventuelle intervention pour cataracte. En effet, la pose de l’implant perturbe la mesure de cette longueur axiale en gênant le passage des ultrasons (ce qui rend moins précis le calcul de la puissance optique de l’implant). Ce bilan ophtalmologique complet et en partie remboursé par l'Assurance maladie doit être réalisé dans les semaines qui précèdent l’intervention. Il est totalement indolore et dure environ une heure. Ces examens ne modifient pas la vue à l’exception du fond d’œil : le collyre qui permet de le réaliser trouble la vue pendant deux heures en moyenne. Il est donc préférable de ne pas prendre son véhicule mais de se faire conduire en taxi ou par un proche, ou d’emprunter les transports en commun lorsque l’on rentre d’une consultation pour fond d’œil.

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71 • Combien de jours d’hospitalisation faut-il prévoir ? La chirurgie réfractive est toujours une chirurgie ambulatoire quand elle se fait sous anesthésie locale. Cela signifie que, si vous êtes dans ce cas de figure, vous pourrez sortir le jour même de l’intervention. Si vous bénéficiez d’une kératotomie (astigmatisme) ou d’une intervention par PKR, Lasek, Épi-Lasik ou Lasik, vous pourrez partir dès la fin de l’intervention. Si l’on vous pose des implants phakes, vous resterez vraisemblablement une ou deux heures après l’intervention si elle a été réalisée sous anesthésie locale, et quatre à cinq heures si vous avez subi une anesthésie générale.

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72 • Combien de jours de repos faut-il prévoir après l’opération ? Aurai-je un arrêt de travail ? La chirurgie réfractive est considérée comme une chirurgie de confort. À ce titre, elle ne peut vous faire bénéficier d’un arrêt de travail, mais rien ne vous empêche de prévoir quelques jours de congés après l’intervention. Dans la majorité des cas, vous pourrez reprendre le travail : – dès le lendemain d’une chirurgie par Lasik ou de la pose d’un implant phake ; – un ou deux jours après une kératotomie pour astigmatisme ; – trois jours après une PKR, un Lasek ou un Épi-Lasik car dans ces deux cas, la cicatrisation est plus longue, nécessitant environ 72 heures.

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73 • Quelles précautions dois-je prendre avant l’intervention ? Les lentilles jetables doivent être retirées cinq jours minimum avant l’intervention, et les lentilles dures plusieurs semaines, voire plusieurs mois avant l’opération. En effet, les lentilles peuvent modifier la forme de la cornée par effet mécanique de compression et il faut un certain délai pour que cette dernière retrouve son état normal. Pour les femmes, il est préférable de ne pas se maquiller les yeux la veille et le jour de l’intervention, pour éviter tout dépôt de particule de maquillage dans l’interface du volet ou dans l’œil. Il faut éviter de se parfumer avec des parfums contenant de l’alcool le jour de l’intervention, parce que la présence d’alcool retentit sur la quantité d’énergie délivrée par le faisceau laser. Il faut manger normalement car si vous êtes à jeun – et en particulier si vous êtes stressé(e) – vous risquez de faire un malaise hypoglycémique (malaise lié à un manque passager de sucre dans le sang).

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74 • Que faire si je suis angoissé(e) avant l’intervention ? Si vous vous sentez angoissé(e) à l’approche de l’intervention (peur de l’anesthésie, peur de cligner des yeux sans cesse, inquiétude quant au résultat, crainte de souffrir…), n’hésitez pas à aborder ce sujet avec votre ophtalmologiste. Il se peut que celui-ci vous prescrive un traitement anxiolytique destiné à faire disparaître cette angoisse. Il s’agit en général d’un comprimé à absorber une heure avant l’intervention. Si vous vous faites poser un implant et qu’une anesthésie générale est prévue, vous aurez avant l’intervention une consultation avec un anesthésiste. Ce dernier vous prescrira généralement un comprimé d’anxiolytique à prendre une heure avant l’intervention. Ce comprimé vous aidera à vous détendre.

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75 • Dois-je prévoir quelqu’un pour me raccompagner à mon domicile après l’intervention ? Une intervention chirurgicale, quelle qu’elle soit, représente toujours un stress. Il faut donc faire le nécessaire pour que les suites de l’opération soient confortables pour vous comme pour votre entourage. Nous vous conseillons donc de vous faire accompagner sur le lieu de l’opération, surtout si vos deux yeux sont opérés le même jour. Dans tous les cas, ne prévoyez pas de rentrer seul(e) en voiture. Vous ne devez pas conduire en sortant de la clinique ou de l’hôpital. Avant de reprendre le volant en toute sécurité, il faut en général attendre une journée après un Lasik et deux à trois jours après les autres interventions. Bien entendu, ces chiffres correspondent à des moyennes et chaque patient(e) est différent(e).

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Pendant l’opération

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76 • La chirurgie réfractive est-elle douloureuse ? Serai-je endormi(e) ? L‘anesthésie permet de rendre la chirurgie réfractive totalement indolore. Le choix du type d’anesthésie dépend de la nature de l’intervention choisie. Lorsque celle-ci ne touche qu’à la cornée (kératotomie, PKR, Lasek, Épi-Lasik, Lasik), seul votre œil sera « endormi » à l’aide de quelques gouttes d’un collyre anesthésique (anesthésie locale topique). Si ce collyre ne suffit pas à vous insensibiliser, un gel anesthésique sera appliqué à la surface de votre œil, sur la cornée. La pose d’implant peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Le choix dépend de votre désir et de votre état général. Il est fait en accord avec l’anesthésiste.

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77 • Combien de temps dure l’intervention ? Il faut distinguer le temps de l’installation et de l’anesthésie, et celui de l’opération. En pratique, toutes les interventions se déroulent dans un bloc opératoire. Pour entrer dans cette pièce, vous enfilez une casaque (blouse), un bonnet et des surchaussures en papier. Vous êtes ensuite allongé(e) sous le microscope et anesthésié(e). L’anesthésie est locale dans la très grande majorité des cas (seule la pose d’implant peut nécessiter une anesthésie générale). Cette mise en condition réalisée, l’opération dure entre dix et trente minutes en l’absence de complication opératoire. Cette durée varie selon le matériel et les techniques utilisés et selon les habitudes du chirurgien.

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78 • Comment se déroule une PKR, un Lasek ou un Épi-Lasik? La PKR (ou photokératotomie réfractive) se déroule en deux temps : – premier temps : le chirurgien gratte délicatement la couche superficielle de votre cornée (épithélium cornéen) à l’aide d’une spatule, d’une brosse ou d’un scarificateur (instrument dont l’extrémité permet de disséquer les tissus). Cette étape dure quelques secondes ; – second temps : il utilise le laser Excimer pour remodeler votre cornée selon les paramètres calculés par l’ordinateur. Un système de poursuite des mouvements oculaires type Eye Tracker asservit le laser aux mouvements de l’œil. En cas de déplacements intempestifs, le laser s’arrête de fonctionner de façon à éviter les décentrements (points d’impact en dehors des endroits souhaités).

La durée d’application du laser varie selon le type de laser utilisé (laser Excimer à spot, à fente…) et le nombre d’impacts nécessaire (on dépasse souvent le millier). Elle est de l’ordre de quelques dizaines de secondes pendant lesquelles vous percevrez un bruit de machine à coudre. Toutes les étapes de l’intervention sont réalisées sous microscope. L’intervention terminée, votre œil sera recouvert d’une lentille de contact protectrice afin de limiter les phénomènes douloureux, ou d’un pansement permettant de fermer votre paupière et de protéger votre cornée. La lentille est conservée trois jours, le pansement entre un et trois jours. Vous rentrerez chez vous avec une prescription d’antalgiques qui vous permettront de prévenir la douleur postopératoire et

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avec une prescription de collyre(s) pour huit jours. L’intervention par Lasek ou Épi-Lasik se déroule de la même façon qu’une intervention par PKR, à la différence près que l’épithélium est soulevé à l’aide d’une spatule et remis en place en fin d’intervention. Dans l’Épi-Lasik, la découpe de l’épithélium se fait avec un microkératome spécifique (instrument fonctionnant sur le même principe que le microkératome du Lasik, voir question suivante).

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1. instillation d’alcool destiné à favoriser le détachement de l’épithélium (PKR, Lasek ou Épi-Lasik)

2. l'épithélium est asséché (PKR ou Lasek)

3. détachement de l’épithélium (PKR)

4. le laser est appliqué sur la cornée (PKR)

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Déroulement

5. soulèvement de l’épithélium (Lasek)

6. application du laser sur la cornée (Lasek)

7. repositionnement de l’épithélium (Lasek)

8. une lentille est posée sur la cornée modifiée (PKR ou Lasek)

d'une PKR

79 • Comment se déroule une intervention Lasik ? Dans le cas du Lasik, l’opération se déroule sous microscope en trois temps (le premier temps diffère légèrement selon que le chirurgien utilise un laser femtoseconde ou bien un microkératome pour la découpe du volet) : – premier temps (avec dissection au laser femtoseconde) : le chirurgien place sur le globe oculaire un anneau de succion dans lequel vient s’encastrer un cône d’aplanation relié au laser femtoseconde. La découpe du volet, dont les paramètres ont été programmés, se fait en moins d’une minute pendant laquelle le patient ne perçoit ni ne ressent rien de particulier ; – premier temps (avec découpe mécanique au microkératome) : le chirurgien place un anneau de succion sur votre cornée. Cet anneau métallique de 11 à 12 mm de diamètre maintient votre œil en place et sert de guide au microkératome (microrabot) utilisé pour découper un fin volet circulaire dans votre cornée. Il est manipulé automatiquement ou manuellement. Cette phase est indolore, le patient ne perçoit rien. Il a juste l’impression qu’on lui appuie sur l’œil ; – deuxième temps : il retire l’anneau de succion et soulève le volet pour permettre le travail du laser Excimer. Grâce à ce laser, il enlève l’épaisseur de cornée nécessaire à la correction de votre défaut visuel (photo-ablation). Cette phase se déroule comme pour une intervention par PKR (voir question précédente) ; – troisième temps : le chirurgien rabat le volet. L’adhésion naturelle se fait en quelques secondes. Aucune suture n’est nécessaire.

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L’intervention terminée, votre œil sera protégé par une coque. Elle devra être portée sans arrêt pendant les 24 premières heures et durant les quatre nuits qui suivent l’intervention, pour éviter tout frottement inopiné ou accidentel sur la cornée. Les antalgiques permettant de prévenir la douleur postopératoire sont rarement utiles avec le Lasik. Le patient repart avec une prescription de collyres anti-inflammatoires et antibiotiques à instiller pendant six jours.

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1. pose de l’anneau de succion dans le cas d'une dissection au laser femtoseconde

1 alternative. pose de l’anneau de succion dans le cas d'une découpe mécanique au microkératome

2. soulèvement du volet cornéen

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Déroulement d'une

3. application du laser

4. le volet est rabattu

5. la cornĂŠe est modifiĂŠe

intervention Lasik

80 • Comment puis-je être certain(e) de ne pas bouger les paupières et les yeux pendant l’intervention ? Il n’y a rien à craindre. Pour ce qui est des paupières, elles sont maintenues ouvertes mécaniquement grâce à un petit écarteur (blépharostat) qui empêche tout clignement. Pour ce qui est de l’œil, la plupart des lasers possèdent un système performant d’asservissement aux mouvements de l’œil, c’està-dire un système qui, pendant la phase de photo-ablation, suit les mouvements de votre œil lorsqu’ils sont de faible amplitude. Lorsque ces mouvements sont trop importants, le laser s’arrête automatiquement. Il se remet à fonctionner dès que votre œil s’immobilise à nouveau. Si le laser ne possède pas de système d’asservissement, cas peu fréquent, c’est le chirurgien qui suit le mouvement de votre œil et qui arrête au besoin le laser. Dans tous les cas, il est indispensable que le chirurgien ait une grande familiarité avec le laser qu’il emploie de façon à ajuster au mieux sa programmation sur ordinateur.

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tête du chirurgien

faisceau de visée

Ce que vous voyez pendant l’intervention au laser

81 • Est-il possible d’opérer les deux yeux en même temps ? Le Lasik est la seule intervention de chirurgie réfractive qui permette d’opérer les deux yeux dans le même temps opératoire. Néanmoins, certains patients se font opérer les deux yeux le même jour tandis que d’autres préfèrent attendre quelques jours entre chaque œil. Il n’existe pas d’intervalle minimum à respecter mais, en revanche, un intervalle supérieur à huit jours est déconseillé, en particulier si vous ne portez pas de lentilles de contact, car l’inconfort visuel peut être important lorsqu’un œil est opéré et l’autre non. Lors des interventions par PKR, Lasek ou Épi-Lasik et lors de la pose d’implants, les yeux sont généralement opérés à quinze jours d’intervalle.

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82 • Comment se déroule la pose d’un implant intraoculaire ? Cette intervention est nécessaire en cas de forte correction et selon les indications posées par le chirurgien (voir questions 17 à 20). Elle se déroule à distance du laser, en trois temps : – premier temps : le chirurgien réalise une petite incision, de 3 à 4 mm de long, en périphérie de la cornée (l’endroit exact de l’incision dépend du modèle d’implant posé) ; – deuxième temps : il glisse l’implant à l’intérieur de l’œil, ce qui est tout à fait indolore ; il déplie l’implant et le positionne à l’endroit souhaité, en s’aidant de pinces et d’instruments semblables à des petits crochets ; – troisième temps : il referme l’incision avec du fil ou ne suture pas et laisse la cornée cicatriser d’elle-même si l’incision est très petite. Dans ce dernier cas, les deux bords de l’incision adhèrent en 24 heures, mais la cicatrisation complète nécessite un mois. Si vous avez été anesthésié(e) localement, le chirurgien recouvre votre œil d’une coque pour éviter les frottements involontaires ou accidentels de la cornée. Si vous avez eu une anesthésie générale, il met en place un pansement, ce dernier permettant, en plus, de maintenir la paupière fermée. Ces dispositifs protecteurs seront maintenus en place pendant une douzaine d’heures. Vous rentrerez à votre domicile avec une ordonnance de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires à instiller pendant un mois.

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1. le chirurgien réalise une incision périphérique

2. l’implant replié est introduit dans l'œil

Déroulement de la pose d'un implant 168

3. lâ&#x20AC;&#x2122;implant est en place dans la chambre antĂŠrieure

intraoculaire dans la chambre antĂŠrieure

Après l’opération

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83 • Aurai-je mal après l’intervention ? Si oui, combien de temps ? Toutes les chirurgies de la cornée induisent une sensation de sable dans l’œil. La douleur est plus ou moins aiguë selon la technique employée. Elle s’associe, dans le cas d’un Lasik, à une sensation d’œil sec qui s’accompagne d’un larmoiement réflexe important. La gêne apparaît environ une heure après l’intervention, le temps que les effets de l’anesthésie locale s’estompent. Elle dure environ deux ou trois jours, le temps que la cornée cicatrise, pour une PKR, un Lasek ou un Épi-Lasik. Elle est moins intense et plus courte (de l’ordre de deux ou trois heures) après un Lasik. Les interventions les moins douloureuses sont celles qui font suite à la pose d’implants (la mise en place d’implants phakes est généralement indolore). Pendant la phase douloureuse, il vous est conseillé de rester les yeux fermés dans la pénombre et de prendre des antalgiques (médicaments destinés à traiter la douleur).

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84 • Comment verrai-je en sortant de l’intervention ? Après une kératotomie, vous verrez généralement bien au bout de 12 à 24 heures mais votre vision ne sera définitivement stabilisée qu’au bout d’un mois. En sortant d’une intervention par Lasik, vous aurez l’impression de porter des lunettes embuées. Pendant une demi-journée, votre vision sera gênée par un léger brouillard qui ira en s’estompant. Vous verrez correctement au bout de 12 à 24 heures. La récupération définitive peut être espérée au bout de huit à trente jours selon le défaut visuel corrigé. Après une intervention par PKR, Lasek ou Épi-Lasik, vous aurez la sensation de voir trouble pendant deux à trois jours. La récupération de la vision est plus lente (environ huit jours), ce qui explique que les deux yeux ne soient pas opérés le même jour. Votre vision sera stabilisée entre le troisième et le sixième mois après une PKR, entre le premier et le troisième mois après un Lasek ou un Épi-Lasik. Après une pose d’implants phakes, vous verrez bien au bout de quelques heures. La stabilisation définitive n’est obtenue qu’après un mois.

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85 • Devrai-je mettre des gouttes de collyre après l’intervention ? Oui. Après l’intervention, votre chirurgien vous prescrira un traitement d’une semaine à base de gouttes oculaires (collyres) destinées à prévenir l’inflammation et l’infection et à calmer la douleur. Si vous avez été opéré(e) par Lasik, il ajoutera à l’ordonnance des lubrifiants de cornée (ou larmes artificielles), car cette opération induit souvent une sécheresse oculaire. Si vous avez subi une PKR, un Lasek ou un Épi-Lasik, il vous donnera probablement des antalgiques par voie orale car ces interventions sont plus douloureuses que la kératotomie, le Lasik ou les implants.

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86 • Porterai-je un pansement après l’intervention ? Le pansement oculaire n’est indiqué qu’après kératotomie, PKR et pose d’implant sous anesthésie générale. Il a pour but de maintenir votre paupière fermée. Il est destiné à éviter les traumatismes éventuels et la douleur. Vous le porterez entre un et trois jours, le temps que votre cornée cicatrise et que vous ne ressentiez plus le besoin de protéger l’œil. Après le Lasik et la pose d’implants sous anesthésie locale, il est conseillé de porter une coque protectrice (coque transparente en plastique) durant la journée et les deux ou trois nuits qui suivent l’intervention pour éviter tout traumatisme oculaire involontaire (frottement des yeux avec les mains, etc.). Après un Lasek ou un Épi-Lasik, une lentille de contact est posée sur l’œil opéré. Elle sera conservée pendant deux ou trois jours.

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87 • Dois-je me faire suivre après l’intervention ? Vous serez systématiquement revu(e) le lendemain de l’intervention par le chirurgien qui vous a opéré(e) ou par l’ophtalmologiste qui vous a recommandé(e) auprès de ce chirurgien. Votre ophtalmologiste vous reverra au bout de huit jours, puis après un mois d’évolution si l’on vous a posé un implant et au bout d’un mois après l’opération dans tous les autres cas. Les consultations sont destinées à vérifier la réfraction et l’absence de complication.

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88 • Quels sont les signes qui évoquent une éventuelle complication ? Vous devez être particulièrement attentif(ve) à l’apparition d’une douleur oculaire, d’une rougeur dans l’œil et d’une baisse de vision, car chacun de ces trois signes peut faire évoquer une complication (infection, déplacement du volet, haze…). Lorsqu’un de ces signes apparaît, il y a lieu de consulter votre ophtalmologiste en urgence.

œil rouge baisse de vision œil douloureux

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89 • Quelles sont les précautions à prendre dans la vie quotidienne après l’intervention ? Il est indispensable d’éviter tout risque de traumatisme oculaire ainsi que tout risque infectieux après l’intervention. On conseille donc, par exemple, d’éviter les lieux où il y a des poussières pendant une semaine. On conseille également d’éviter le contact d’eau de mer ou de piscine pendant trois semaines. Vous pouvez vous doucher dès le lendemain de l’intervention si vous faites attention (il faut éviter de recevoir le jet d’eau dans l’œil) et vous laver les cheveux dès que la couche superficielle de la cornée (épithélium cornéen) est cicatrisée, ce qui demande une journée après un Lasik, deux à quatre jours dans les autres cas. Vous devrez attendre une semaine pour vous remaquiller, afin d’éviter tout traumatisme de l’œil et parce que les produits utilisés pour le maquillage (ou le démaquillage) sont parfois irritants ou allergisants. Vous pourrez en revanche utiliser un savon et vous parfumer dès le lendemain de l’opération. La conduite automobile de jour peut être reprise au bout d’un à quatre jours, mais il faut parfois attendre huit à trente jours pour conduire la nuit, le temps que l’inconfort lié à la présence d’éblouissements ou de halos lumineux en vision nocturne diminue. Le délai peut varier selon la technique utilisée et le défaut visuel corrigé (plus les amétropies sont fortes et plus ce type de complications est fréquent).

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Vous pouvez reprendre le travail le lendemain de l’intervention au Lasik, mais certains patients préfèrent prendre un ou deux jours de congé pour se reposer et laisser la cornée cicatriser tranquillement. À la suite d’une PKR, d’un Lasek, d’un Épi-Lasik ou de la pose d’un implant phake, il est conseillé de prendre trois jours de repos.

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90 • Combien de temps après l’intervention pourrai-je aller au soleil ? Si vous avez été opéré(e) par kératotomie ou Lasik ou si l’on vous a posé un implant phake ou si vous avez été opéré(e) de cataracte, une seule journée de délai suffit avant exposition au soleil, à condition, bien sûr, que vous portiez des lunettes de soleil. En cas d’intervention par PKR, Lasek ou Épi-Lasik, il est conseillé d’éviter l’exposition au soleil intense pendant les trois à six mois qui suivent l’intervention, car il a été prouvé que l’exposition aux rayons ultraviolets (UV) pouvait interférer avec la cicatrisation. Si l’exposition est incontournable, utilisez des verres solaires très protecteurs. D’une manière générale, opéré(e) ou pas, il est prudent de ne jamais exposer son œil au soleil sans lunettes de soleil adaptées, les rayons ultraviolets contenus dans la lumière solaire augmentant le risque de faire une cataracte ou d’être atteint(e) d’une maladie de la rétine.

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91 • Combien de temps après l’intervention pourrai-je reprendre le sport ? Les sports non violents, ne faisant pas encourir de risque d’infections ou de traumatismes oculaires à l’origine de déplacement du volet (gymnastique douce, course à pied, danse…), peuvent être repris huit jours après la chirurgie. Les sports plus violents (rugby, football…) nécessitent un délai d’un mois avant la reprise des entraînements ou des compétitions. Il est également préférable d’attendre un mois après la chirurgie avant de reprendre la natation en piscine, du fait du risque infectieux et du risque d’irritation dû au chlore (de ce point de vue, les bains de mer sont moins risqués). Le port de lunettes de piscine est conseillé dans tous les cas pendant quelques mois. Les sports de combat pour lesquels les risques de traumatismes oculaires violents sont importants comme la boxe doivent être proscrits définitivement après Lasik car la zone cicatricielle reste fragile et le volet peut se déplacer lors d’importants traumatismes. La chirurgie réfractive ne contre-indique ni la plongée sous-marine en apnée ou avec des bouteilles, ni l’alpinisme en haute montagne, car les variations de pression induites par ces sports sont sans conséquence sur l’état de la cornée.

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Nouveaux traitements

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92 • Dois-je attendre que la chirurgie réfractive progresse avant de me faire opérer ? Toutes les techniques utilisées actuellement sont précises et leurs résultats sont stables, prédictibles et sûrs (les complications sont rares). La chirurgie réfractive est toutefois une discipline en constante évolution dont on attend : – encore plus de précision et de fiabilité (10/10es systématiquement pour tous les patients) grâce à l’automatisation des tâches et à la performance des calculs ; – encore plus d’efficacité grâce à la découverte de rayons laser tels que l’on puisse opérer dans l’épaisseur de la cornée, au micron près, sans avoir à faire de volet. Au final, n’oubliez pas que la décision de vous faire opérer vous revient et qu’il n’appartient à personne d’autre que vous de vous renseigner, de suivre l’évolution des techniques et de prendre la décision.

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93 • Qu’est-ce que le microkératome laser ? Le laser femtoseconde à impulsions ultrabrèves devient une alternative au microkératome mécanique pour la découpe du volet cornéen dans la technique Lasik. Ce laser est focalisé dans l’épaisseur de la cornée pour obtenir une photodisruption et une ablation tissulaire par vaporisation aboutissant à une dissection lamellaire par une succession d’impacts de 2 microns de diamètre. L’avantage du laser femtoseconde est de permettre de programmer, avec une grande précision et une grande sécurité, la profondeur de la découpe en réalisant des volets extrêmement fins, ce qui a permis d’élargir les indications du Lasik pour des myopies au-delà de -10 dioptries. Il permet aussi d’obtenir des volets d’épaisseur constante et de diamètre fixé et d’éliminer les aléas liés à la découpe mécanique.

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94 • Quels progrès attendre des implants ? Nous attendons que la conception des implants phakes et aphakes évolue de telle sorte que l’on puisse diminuer la taille des incisions permettant de les insérer dans l’œil. Nous attendons également la mise au point d’implants ayant une mémoire de forme, c’est-à-dire d’implants qui aient la propriété d’être minuscules lorsqu’ils sont implantés et de grossir progressivement à l’intérieur de l’œil pour prendre finalement la forme adéquate. On peut également espérer la découverte d’implants dont il soit possible de modifier la puissance, grâce à un laser par exemple. Les hypermétropies de 2 à 6 dioptries pourraient à l’avenir être corrigées par mise en place d’un inlay (appelé aussi insert) synthétique dans l’épaisseur de la cornée. Cet inlay a la forme d’une lentille biconvexe de quelques dizaines de microns d’épaisseur et de 5 millimètres de diamètre. Cette lentille est placée dans la cornée après la réalisation d’un volet cornéen de 200 microns d’épaisseur comme dans la technique Lasik. Cette technique, qui a l’avantage sur le Lasik de pouvoir corriger des hypermétropies assez fortes et d’être une chirurgie réversible, est en cours d’évaluation pour analyser la stabilité des résultats et la tolérance du tissu cornéen avec le temps.

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95 • Aurons-nous un jour des médicaments pour guérir les amétropies et la presbytie ? La taille et la forme de l’œil sont régulées par des mécanismes génétiques sur lesquels il n’est actuellement pas possible d’intervenir grâce à des traitements médicamenteux. La presbytie apparaît, quant à elle, pour des raisons probablement multiples et non encore élucidées. Elle se traduit, nous l’avons vu, par une rigidification du cristallin et une perte d’efficacité des muscles qui le contrôlent. Aucune des méthodes visant à redonner au cristallin ses propriétés initiales n’a fait aujourd’hui la preuve de son efficacité.

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96 • Les lentilles nocturnes permettent-elles d’éviter l’intervention ? L’orthokératologie est une technique mise au point par les optométristes. Elle est en cours d’évaluation aux États-Unis. Elle consiste à imprimer à la cornée une déformation donnée à l’aide de lentilles de contact à géométrie spéciale. Cette déformation est censée permettre à des patients faiblement myopes (jusqu’à -4 dioptries) ou astigmates (jusqu’à 1,5 dioptrie) de se passer de lunettes et de lentilles pendant un laps de temps donné (de quelques heures à quelques jours). On distingue l’orthokératologie diurne de l’orthokératologie nocturne. Dans le premier cas, les lentilles de contact sont portées le jour et déposées le soir. Elles permettent aux noctambules de voir la nuit sans avoir besoin d’une correction optique. Dans le second cas, les lentilles de contact sont portées la nuit et enlevées le matin. L’objectif est alors de permettre aux patients qui ne veulent pas porter de correction optique dans la vie courante (pompiers, pilotes…) de se passer de correction optique le jour. Le port de ces lentilles pourrait être un moyen de freiner l’évolution de la myopie à long terme. Ces lentilles ne sont pas disponibles actuellement en France. Nous autres, ophtalmologistes, voulons d’abord connaître mieux leurs effets à court, moyen et long terme avant de les prescrire.

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MĂŠmo

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Les bons réflexes Comment préparer ma consultation Informations pratiques : – si vous portez des lentilles de contact, vous devrez éviter de les porter pendant au moins cinq jours. Si votre chirurgien le juge nécessaire, il pourra vous demander de ne pas les porter pendant plusieurs semaines avant de contrôler les mesures ; – apportez vos dernières lunettes. Durée prévisible de la consultation : une bonne heure. Déroulement habituel : la consultation se déroule en différentes phases. Une première phase comportant un interrogatoire, différentes mesures avec des appareils et un examen clinique, dans le but de préciser l’absence de contreindications à une chirurgie réfractive et le type d’intervention éventuellement possible. Des collyres d’examen sont instillés pour dilater la pupille et bloquer l’accommodation. Ils agissent en 30 à 60 minutes et rendent la vision floue pendant 3 heures environ. La partie suivante de l’examen est conduite sous l’effet des gouttes (réfraction, examen clinique et fond d’œil). L’information délivrée découle des conclusions de cet examen. Déplacement : en raison du trouble visuel induit par l’effet des collyres d’examen, il est conseillé d’utiliser les transports en commun ou de vous faire accompagner pour rentrer chez vous après l'examen.

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Comment préparer mon intervention Avant votre intervention, il est important de suivre les recommandations suivantes : – retirez vos lentilles au minimum 3 jours avant l’intervention ; – ne vous maquillez pas et ne vous parfumez pas le jour de l’intervention ; – ne venez pas à jeun, faites un repas normal ; – n'interrompez pas votre traitement habituel ; – lavez-vous les cheveux le matin de l’intervention ;

– ne venez pas seul(e) en voiture.

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LesLes bons réflexes bons réflexes

– rasez-vous la barbe pour les hommes ;

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Les adresses Société française d’ophtalmologie (SFO) Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia 75014 Paris Tél. 01 44 12 60 50 – Fax 01 44 12 23 00 info@sfo.asso.fr Société savante francophone internationale, réunissant des ophtalmologistes, ayant pour but l’étude de toutes questions ayant trait à l’appareil visuel et aux maladies des yeux.

Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia 75014 Paris Association d’utilité publique dont le but est d’actualiser, chaque année, les connaissances en matière de chirurgie de la cataracte et de la réfraction. Son objet est de promouvoir toutes les méthodes de modification de la vision et d’amélioration des pathologies oculaires ainsi que la recherche scientifique.

Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) 1 rue des Pucelles 67000 Strasbourg Tél. 03 88 35 01 99 – Fax 03 88 25 51 90 Syndicat de professionnels qui communique également des informations sur l’œil et ses maladies au grand public.

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Les sites www.sfo.asso.fr Le site de la Société française d’ophtalmologie (SFO) www.snof.org Le site du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) www.safir.org Le site de la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir)

Les adresses - Les sites

www.lasik.asso.fr Le site de l’Association Française du Lasik

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Le kiosque Chirurgie de la réfraction Jean-Jacques Saragoussi, Jean-Louis Arné, Joseph Colin, Michel Montard ; éditions Masson. Cet ouvrage destiné aux ophtalmologistes, rédigé sous l’égide de la Société française d’ophtalmologie, constitue une référence.

Presbytie, guide à l'usage des patients et de leur entourage Catherine Albou-Ganem, Florence Malet, Philippe Morizet, Jean-Jacques Saragoussi et Anne-Françoise Vidaman ; Bash éditions médicales.

Cataracte, guide à l'usage des patients et de leur entourage Christophe Baudouin et Didier Félix ; Bash éditions médicales. Ce guide vous explique en détail les techniques ophtalmologiques les plus récentes pour soigner cette opacification du cristallin.

Agressions oculaires, guide à l'usage des patients et de leur entourage Christophe Baudouin, Florence Malet et Catherine CreuzotGarcher, Bash éditions médicales. Qui n’a jamais eu un œil rouge dans sa vie ? Voici un guide de la famille pour préserver la santé des yeux.

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Leskiosque adresses - Les sites Le

DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l'âge), guide à l'usage des patients et de leur entourage Salomon-Yves Cohen et Thomas Desmettre, Bash éditions médicales. La DMLA menace la vue de 800 000 personnes de plus de 50 ans en France. Ce guide fait une mise au point sur les derniers traitements.

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En savoir plus La chirurgie réfractive au laser Excimer Fiche officielle d’information validée par la Société française d’ophtalmologie (SFO). Elle a vocation à préparer à l’intervention. Remis par l’ophtalmologiste, ce texte permet d’éclairer le consentement du patient. Il doit être signé par ce dernier avant l’intervention. Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous présentez une anomalie de réfraction. Votre ophtalmologiste vous propose une intervention chirurgicale. Cette fiche contient l’information sur l’opération qui vous est proposée, sur ses résultats et sur ses risques ; elle est destinée à vous aider à comprendre le principe et les effets des techniques opératoires utilisant le laser Excimer.

soussigné(e) …………………………

……………………........... reconnais

que

la nature de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées. J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et Donne mon accord Ne donne pas mon accord

Date et signature : …………………………………………………………… …………………… Pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé.

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Dans un œil normal, le trajet des rayons lumineux est modifié (par réfraction) par la cornée et le cristallin pour leur permettre de converger sur la rétine et d’y projeter une image nette. L’œil myope étant trop long, les rayons lumineux convergent en avant de la rétine. L’œil hypermétrope étant trop court, les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine ; l’œil astigmate présente des anomalies de courbure cornéenne qui déforment les images. Les différents moyens de correction optique (lunettes, lentilles de contact, et techniques de chirurgie réfractive) ont pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour les faire converger sur la rétine et rendre l’image nette. 1. Le laser Excimer de surface (photokératectomie réfractive ou PKR, et kératomileusis sous-épithélial au laser, Lasek) L’opération se pratique sous anesthésie locale après un pelage de la couche superficielle de la cornée qui pourra être enlevée (PKR) ou replacée à la fin de l’intervention (Lasek). Sa durée est courte (quelques minutes) ; elle est efficace pour corriger les amétropies faibles et moyennes. Son principal avantage est l’absence de risque chirurgical. Les inconvénients résident dans les phénomènes douloureux qui peuvent exister pendant 24 ou 48 heures, et dans la possibilité de survenue d’un voile cicatriciel susceptible de retarder la récupération visuelle. Ce voile est le plus souvent minime mais, dans de rares cas, il peut être assez dense pour gêner la vision pendant plusieurs mois ; en cas de correction insuffisante, une nouvelle intervention est possible après stabilisation du résultat de la première intervention.

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La réfraction et sa correction

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2. Le laser intrastromal (Lasik) Dans cette méthode, le laser est appliqué dans l’épaisseur de la cornée après découpe chirurgicale d’un volet de tissu cornéen, pratiqué à l’aide d’un micro-kératome, et remis en place à la fin de l’opération. Cette technique, réalisée sous anesthésie locale, est peu douloureuse. La récupération visuelle est rapide. En cas de correction imparfaite, il est généralement possible de compléter le traitement si l’épaisseur de la cornée le permet. Le principal inconvénient réside dans la préparation et la cicatrisation du volet cornéen qui, dans de rares cas, peuvent induire des complications spécifiques (altérations de forme et de transparence de la cornée, déformation secondaire).

Aspects particuliers à la chirurgie au laser Excimer (PKR, Lasek ou Lasik) Un incident intervenant sur le laser ou le micro-kératome, avant ou en cours d’intervention, peut obliger à reporter l’opération de quelques jours ou de quelques semaines. Après toute chirurgie au laser Excimer, le port de verres filtrant les rayons ultraviolets est nécessaire pendant plusieurs semaines en cas d’exposition solaire. Le laser Excimer est utilisé depuis plus de 10 ans, mais ses effets à très long terme ne sont pas connus. Risques communs à toutes les techniques de chirurgie réfractive • Évolution postopératoire habituelle Ces opérations sont efficaces, mais le résultat recherché ne peut jamais être garanti, car il dépend des phénomènes de cicatrisation avec leurs variations individuelles. Une correction complémentaire par lunettes, par lentilles de contact ou par une nouvelle opération, est parfois nécessaire. A l’âge de la presbytie (après 40 ans), les lunettes sont indispensables pour la lecture.

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Dans des cas tout à fait exceptionnels, comme pour toute chirurgie oculaire, les complications les plus sévères peuvent aboutir à la perte de toute vision de l’œil opéré, voire à la perte de l’œil lui-même. Cette éventualité est tellement rare que sa fréquence est impossible à évaluer. Autres conséquences de la chirurgie réfractive Les yeux opérés conservent leurs particularités anatomiques, ainsi que d’éventuelles prédispositions pathologiques. La pression intraoculaire (sous-estimée par les mesures postopératoires) et le fond d’œil doivent être régulièrement surveillés. Vous devrez toujours mentionner en consultation d’ophtalmologie le fait que vous avez été opéré de chirurgie réfractive.

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• Complications Bien qu’elles soient parfaitement standardisées et généralement suivies d’excellents résultats, les interventions de chirurgie réfractive n’échappent pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Même si celui-ci est très faible, des complications sont possibles : – perception de halos – tendance à l’éblouissement – réduction de l’acuité visuelle même avec correction – gêne à la vision nocturne – vision dédoublée – déformation des images – sécheresse de la surface de l’œil – baisse relative de la paupière supérieure Ces complications, transitoires ou définitives, peuvent parfois nécessiter un traitement médical ou chirurgical pouvant aller jusqu’à la greffe de cornée.

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Les réglementations concernant les aptitudes visuelles à diverses professions sont sujettes à de continuelles modifications. Il est donc indispensable que vous vérifiez vous-même auprès des administrations compétentes si une intervention de chirurgie réfractive est acceptée (armée, police, gendarmerie, marine, sapeurs-pompiers, SNCF, transport aérien ou routier, etc). Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser. Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni l’information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin.

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Je soussigné(e) ………………………………………………........... reconnais que la nature de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées. J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et

❏ Donne mon accord ❏ Ne donne pas mon accord Date et signature : ………………………………………………………………………………… Pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé.

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Fiche de consentement éclairé

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Glossaire Aberration optique : le système optique de l’œil n’est pas parfait, les imperfections sont les aberrations. Aberromètre : appareil permettant d’effectuer une mesure précise de toutes les aberrations optiques de l’œil. Accommodation : adaptation réflexe de l’œil qui lui permet, par déformation du cristallin, de distinguer nettement des objets situés à des distances différentes. Acuité visuelle : faculté de l’œil à distinguer les détails. L’acuité visuelle se mesure en dixièmes. Une note de 10/10es représente une acuité visuelle satisfaisante (NB : certaines personnes peuvent avoir une acuité visuelle à 12, 13, voire 15/10es) Amblyopie : limitation partielle ou relative de la vision, avec une acuité visuelle inférieure à la norme. Elle est dite « profonde » lorsqu’elle ne dépasse pas 3/10es malgré une correction optique. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, fonctionnelle ou organique. Amétropie : désigne les troubles de la réfraction oculaire (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Ces défauts optiques de l’œil peuvent être compensés par une correction optique dont la puissance se mesure en dioptries. Anisométropie : elle se traduit par l’existence d’une réfraction différente pour chaque œil. Un œil nécessite donc une correction beaucoup plus importante que l’autre. À l’extrême, on a une forte amétropie d’un côté (ex. myopie à -15 dioptries) et un œil emmétrope (« normal ») de l’autre (ex. 10/10es sans correction).

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Aphake : se dit d’un œil sans cristallin. Blépharostat : petit appareil écartant les paupières, destiné à maintenir l’œil ouvert. Cataracte : maladie du cristallin. Ce dernier perd de sa transparence pour devenir opaque. Cellules épithéliales : cellules assemblées pour constituer un tissu au sens biologique du terme. Chalazion : obstruction d’une petite glande située dans l’épaisseur de la paupière créant un kyste qui peut s’infecter.

Cycloplégie : paralysie du muscle ciliaire qui entraîne une paralysie de l’accommodation. Dioptrie : unité de mesure de la puissance d’un verre correcteur. Elle s’exprime en valeur positive ou négative. Par exemple, lorsqu’une myopie est de -2,5 dioptries, cela signifie qu’il faut rajouter des verres d’une puissance de - 2,5 dioptries pour voir avec une acuité visuelle de 10/10es. Dixièmes : unité de notation de la vision. L’œil voit bien quand il a au moins 5/10es. Emmétropie : absence de défaut visuel avant la presbytie. C’est le contraire de l’amétropie.

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Conjonctive : tissu élastique (blanc de l’œil ) tapissant la partie antérieure du globe oculaire et la face postérieure des paupières.

Épithélium (cornéen) : couche cellulaire constituant la surface de la cornée.

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Fond d’œil : examen pratiqué avec un ophtalmoscope qui permet de voir à l’intérieur du globe oculaire l’état de la papille (nerf optique), de la rétine et de ses vaisseaux. Il permet de repérer des anomalies qui signent des maladies vasculaires ou neurologiques. Fovéa : région centrale de la macula, qui permet la vision des détails. Glaucome : excès de pression de l’humeur aqueuse contenue dans la partie antérieure de l’œil. Halo nocturne : cercle lumineux autour des lumières. Haze : voile cicatriciel fibreux de la cornée. Hypertension oculaire : pression exagérée de l’humeur aqueuse transparente (liquide qui circule dans la partie antérieure de l’œil). Kératocône : croissance anormale de la cornée qui entraîne des troubles visuels importants Kératomileusis : mot dérivé du grec signifiant « sculpture de la cornée ». Lentille : prothèse faite d’un matériau synthétique ayant des propriétés optiques et réfractives. Macula : centre de la rétine où les cônes sont plus nombreux. N’occupant que 2 à 3 % de la rétine, elle transmet au cerveau 90 % de l’information visuelle et la vision des couleurs. Méridien : terme permettant de désigner un endroit de la cornée (ex. méridien de 3 heures).

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Microkératome : sorte de très petit rabot destiné à couper un volet (ou capot) cornéen. Micron : millionième de mètre ou millième de millimètre. Microscopie spéculaire : examen analysant la couche des cellules tapissant la face postérieure de la cornée. Myopie : trouble de la réfraction. L’œil est un peu trop long. La vue est floue de loin et meilleure de près. Elle se corrige par des verres concaves. Elle apparaît le plus souvent chez le grand enfant ou à l’adolescence. Ophtalmoscope : appareil destiné à examiner le fond de l’œil et la rétine.

Orthoptique (bilan) : examen de la fonction visuelle permettant d’évaluer la perception visuelle, l’équilibre oculomoteur et l’interprétation des images par le cerveau. Pachymètre : appareil destiné à mesurer l’épaisseur de la cornée. Papille : endroit de la rétine d’où part le nerf optique. Phake : un œil phake est un œil qui possède son cristallin. Presbytie : trouble visuel apparaissant vers l’âge de 45 ans et rendant difficile la vue des objets rapprochés. Ce phénomène est dû à la diminution du pouvoir d’accommodation du cristallin.

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Ophtalmoplégie : paralysie des mouvements oculaires.

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Pupille : ouverture au centre de l’iris permettant d’ajuster la quantité de lumière pénétrant dans l’œil (diaphragme). Pupillomètre : appareil mesurant le diamètre de la pupille en condition de vision nocturne. Pseudophake : un œil pseudophake est un œil équipé d’un cristallin artificiel. Réfractomètre automatique : appareil utilisé pour tester la puissance réfractive de l’œil de façon automatique. Rétine : couche de tissu neurosensoriel qui transmet le message lumineux au cerveau en empruntant le trajet des voies optiques.

208

Index

Capot............................................................................................ 56 Cataracte...........33, 71, 72, 75, 78, 80, 97, 129, 133, 145, 180, 205 Cécité ......................................................................................... 117 Cellules épithéliales............................................................125, 205 Chambre antérieure .........32, 50, 61, 62, 72, 81, 99, 126, 145, 169 Cicatrisation .......................54, 65, 84, 87, 100, 104, 121, 124, 127, .......................................................................132, 14, 167, 180, 200 Collyre .........................................................124, 145, 154, 157, 174 Comptage cellulaire ...................................................................131 Conduite .................................................................... 120, 124, 178 Confort......................................................................68, 76, 86, 109 Contre-indication .......................................... 69, 78, 80, 84, 87, 89 Coque ......................................................................... 161, 167, 175 Corps vitré.............................................................................. 33, 36 Coût........................................................................... 136, 141, 142 Cristallin .......................... 33, 36, 38, 46, 50, 60, 71, 72, 78, 80, 81, .....................................................107, 126, 129, 145, 187, 199, 204 Cycloplégie ........................................................................ 144, 205

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Aberration optique ....................................................................204 Accommodation ........................................................................ 204 Acuité visuelle ........................................ 69,97, 101, 114, 120, 204 Amétropie.................................. 64, 82, 94, 96, 103, 104, 106, 204 Anisométropie ........................................................80, 83, 108, 204 Anneau de succion .....................................................................160 Arrêt de travail (congés) ............................................................147 Astigmate ................................................................ 44, 83, 99, 199

Décollement de rétine .............................................................. 133 Déplacement du volet................................................109, 177, 181

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Dioptrie .......................................................... 45, 76, 104, 188, 205 Douleur ...............................................156, 161, 172, 174, 175, 177 Éblouissement ............................................................................124 Endothélium ...............................................................................145 Épi-lasik ......... 65, 71, 72, 73, 81, 94, 102, 106, 130, 132, 146, 147, .....................................154, 156, 166, 172, 173, 174, 175, 179, 180 Épithélium cornéen ................................................... 154, 156, 176 Établissement privé ....................................................................140 Établissement public 140 Eye tracker (système de poursuite) ...........................................156 Fatigue visuelle............................................................................ 42 Fond d’oeil ................................................................. 144, 145, 201 Gel (collyre) 154 Glaucome ....................................................... 87, 99, 133, 144, 206 Grossesse .......................................................................................84 Halos .............................................. 95, 97, 101, 120, 124, 178, 201 Haze (opalescence de la cornée) .......................120, 130, 177, 206 Humeur aqueuse ................................................................... 35, 38 Hypermétrope ....................................................42, 54, 80, 99, 199 Impact (points d’impacts) ....................................................52, 118 Implant - aphake .................................................... 41, 43, 47, 60, 102, 205 - cristallinien .................................................... 61, 78, 96, 102, 129 - de chambre antérieure ..................................................51, 61, 99 - intraoculaire ............................ 41, 43, 51, 60, 65, 71, 72, 80, 167 - mémoire de forme 186 - multifocal .................................................................................. 47 - phake . 41, 43, 60, 64, 96, 102, 129, 131, 145, 147, 179, 180, 207 Infection............................................................................... 88, 177

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Inflammation ........................................................................88, 126 Information ................................................................................. 90 Internet ...................................................................................... 140 Intervention (seconde intervention) ............41, 43, 45, 47, 69, 70, ................................71, 72, 82, 83, 89, 90, 104, 106, 109, 117, 120, .... 124, 132, 145, 146, 150, 157, 160, 166, 167, 173, 193, 199, 202 Iris ...................................................................................................... Kératite (ulcère de la cornée) ....................................................125 Kératocône .................................................................. 87, 125, 206 Kératomileusis ....................................29, 50, 56, 58, 114, 199, 206 Kératotomie (kératotomie radiaire) ......29, 50, 73, 102, 106, 114, .....................................123, 146, 147, 154, 173, 174, 175, 180, 211 Lampe à fente ............................................................................110 Laser - de surface (PKR ou Lasek)..................................................65, 199 - Excimer ................................... 47, 50, 52, 54, 56, 58, 84, 97, 100, .....................................................114, 118, 119, 120, 156, 158, 198 Lecture ..................................................................... 44, 76, 80, 200 Lentille (intraoculaire multifocale) .............................................47 Maquillage......................................................................... 148, 178 Microchirurgie ..............................................................................38 Microkératome ............................................ 58, 157, 160, 185, 207 Microscopie spéculaire .......................................................145, 207 Motivation ................................................................................... 90 Myope .............................. 36, 40, 54, 80, 83, 86, 99, 101, 107, 199

Pachymétrie ............................................................................... 144 Pansement .......................................................... 58, 156, 167, 175, Paupière ............................................................... 88, 156, 167, 175

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Opalescence de la cornée : voir haze

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Photo-ablation ............................................ 97, 120, 130, 160, 164 Piscine 178, 181 PKR (photokératotomie réfractive)........50, 54, 56, 58, 65, 72, 73, ..................................74, 81, 94, 102, 104, 106, 109, 118, 119, 120, ............................................122, 123, 130, 132, 146, 147, 154, 156, .............................157, 158, 166, 172, 173, 174, 175, 179, 180, 199 Presbyte ............................................................. 47, 76, 80103, 107 Profession .......................................................................69, 70, 91 Puissance optique...................................................60, 78, 129, 145 Pupille .......................................................... 81, 126, 144, 192, 208 Pupillométrie ............................................................................. 144 Réflexe d’accommodation ...................................................40, 42 Réfraction ....................... 32, 36, 38, 50, 64, 74, 77, 78, 80, 81, 83, .........................................86, 98, 100, 103, 129, 144, 176, 192, 199 Réintervention (retraitement) ...........101, 106, 121, 124, 125, 130 Rétine .............................. 32, 34, 38, 40, 42, 44, 46, 50, 52, 54, 68, ...............................................................99, 133, 144, 180, 199, 208 Sable dans l’oeil (sensation de) .........................................54, 172 Safir ..................................................................... 10, 137, 194, 195 Sécheresse oculaire ..............................................89, 124, 128, 174 SFO ................................................................. 6, 137, 194, 195, 198 Snof ..............................................................8, 117, 137, 194, 195, Soleil................................................................................... 132, 180 Sport ..........................................................................................181 Strabisme ................................................................................... 144 Stress .................................................................................... 90, 150 Stroma ...........................................................54, 56, 125, 130, 132 Système de poursuite : voir Eye traker Système optique .................................................................... 32, 34 Tension oculaire (mesure) ............................................88, 99, 144 Traitement aberrométrique personnalisé (Wave front) ...........97

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Traumatisme oculaire........................................................ 175, 178 Trouble de la réfraction (trouble visuel, défaut de réfraction) 38, ...........................................................................74, 78, 86, 129, 192 Urgence.............................................................................. 125, 177 Vision floue.......................................................................... 40, 192 Volet ................................ 56, 58, 65, 109, 114, 123, 124, 125, 130, .....................................148, 160, 162, 177, 181, 184, 185, 186, 200 Voyage ......................................................................................... 90

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Wave front : voir traitement aberrométrique personnalisé

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Notes

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Notes

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Notes

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Notes

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Notes

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Notes

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