Cataracte by Medicalibris

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Édition 2008

Cataracte

Pour plus d’informations www.ma-cataracte.com Pour vos commandes électroniques www.bash-edit.com

ISBN : 2-84504-030-X

15 € TTC

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2008

Couverture : Nathalie Latappy. Photo : Pierre-Jean Grouille. Illustrations : Sophie Jacopin et Antoine Barnaud.

Votre ophtalmologiste a rendu son diagnostic : les troubles de la vue qui commençaient à vous inquiéter (baisse de votre acuité visuelle, vision floue, éblouissements, etc.) ne sont autres que les symptômes déjà bien établis de la cataracte. Comment bien me préparer à l’intervention ? Quelles seront les conséquences d’une opération ? Comment va évoluer ma vue ? Autant de questions que les patients et leur entourage se posent régulièrement, sans toujours trouver une réponse claire et efficace. Ce guide a donc sélectionné plus d’une centaine de questions-réponses, rédigées par des médecins, pour vous informer sur la cataracte et ses traitements. Il vous aide à anticiper les événements et à vous mettre dans de bonnes dispositions psychologiques pour être traité(e) dans les meilleures conditions. Il vous permet de retrouver les informations délivrées par votre médecin que vous avez du mal à mémoriser lors de la consultation. Son but n’est pas de remplacer le médecin, mais de vous aider à mieux formuler vos questions et de mieux comprendre ce qui vous arrive.

T R AITEM ENTS

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NOUVEAUX

Guide à l’usage des patients et de leur entourage Édition 2008

Cataracte

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Cataracte Pr Christophe Baudouin Dr Didier Félix

Cataracte Guide à l’usage des patients et de leur entourage 2e édition

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Cataracte Guide à l’usage des patients et de leur entourage La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration », toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soient tels qu’électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

2e édition Pr Christophe Baudouin Dr Didier Félix

Tous droits réservés. Dépôt légal : juin 2008 ISBN : 978-2-84504-058-8 – ISSN 1628-6243 © Bash éditions médicales, marque de la Sas Serpens 12-16 rue de Vincennes 93102 Montreuil cedex www.bashsante.com Imprimeur : MP Stampa Illustrations médicales : SophieJacopin.com Illustrations : Antoine Barnaud Maquettiste : Michel Le Louarn

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Préface

Vous voulez en savoir plus au moment de soigner cette opacification invalidante du cristallin. Notre volonté d’éditeur est que ce guide en faveur d’une information médicale accessible à tous soit aussi la tribune d’organisations et personnalités engagées dans l’accès à l’information de qualité en ophtalmologie. C’est la raison de cette préface à plusieurs voix. 4

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Pr Yves Pouliquen de l’Académie française Président de l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC) La cataracte est sans doute la plus ancienne des maladies de l’œil que l’homme ait reconnue et traitée. La diminution progressive de la vision qui s’accompagnait d’une blancheur de la pupille jusqu’à provoquer la cécité n’avait pas échappé à l’homme de l’Antiquité. Même s’il fallut attendre l’aube du XVIIIe siècle pour en reconnaître l’origine dans l’opacification du cristallin, la cataracte trouva sa solution chirurgicale bien avant que ne s’ouvre notre ère chrétienne, par la pratique de l’abaissement qui consistait à embrocher le cristallin opaque avec une épine durcie et à le plonger dans le corps vitré. La pupille ainsi débarrassée de son obstacle opaque permettait à nouveau la pénétration des rayons lumineux dans l’œil et, par leur intermédiaire, la formation d’une très vague image.

Du moins si l’on se limite à nos pays où son traitement est accessible à tous et où celui-ci profite des progrès les plus récents. Il n’en est malheureusement pas partout de même. Sachez que près de 20 millions de cataractes rendent aveugles autant de patients de par le monde, celui des plus déshérités, qui n’ont que peu de chance de rencontrer sur leur chemin celui qui leur rendra la vue. C’est la mission des organismes de prévention de la cécité des pays développés que d’apporter à ceux-là le secours qu’ils attendent. J’ai l’honneur de diriger l’organisation française (OPC) qui forme les opérateurs et apporte les moyens d’opérer ceux qui attendent, en Afrique, qu’on leur rende la vue avec des procédures comparables aux nôtres. Je rêve que chaque Français, qui a la chance de se faire opérer de cataracte en notre pays, ait une pensée généreuse pour son homologue africain pour lequel son obole prend l’apparence d’un sauvetage. Y. P.

Il fallut attendre presque le Siècle des lumières pour que l’on pût, grâce à des verres de lunettes épais, faire retrouver à l’opéré un usage confortable de son œil. C’est Jacques Daviel, illustre français, qui ouvrit au milieu du XVIIIe siècle l’ère nouvelle qui fit de l’extraction du cristallin le traitement logique de la cataracte ; nous en vivons aujourd’hui les derniers développements. Ceux-ci offrent désormais, comme ce livre intelligemment construit vous le démontrera, une solution que l’on serait prêt à qualifier de presque parfaite.

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Pr Jean-Louis Arné Président honoraire de la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) La cataracte est l’intervention la plus fréquemment réalisée, toutes chirurgies confondues. Pourtant, elle est mal connue de nos patients qui ont des convictions, basées aussi bien sur des informations recueillies sur un site Internet que sur des conversations avec voisins ou concierges. De ce fait, leur attitude peut aller de l’angoisse irraisonnée à une désinvolture excessive. Les médias, mais aussi il faut bien le reconnaître les affirmations un peu trop attractives de quelques uns de nos confrères, conduisent certains patients à banaliser cette chirurgie, situant l’acte chirurgical entre la cuti et l’extraction dentaire. Ceux-là sont susceptibles d’une grande négligence dans les soins et le suivi postopératoire, et il est essentiel de leur expliquer toute la délicatesse du geste mais aussi les risques potentiels qui peuvent résulter d’un choc ou d’une infection. D’autres, à l’opposé, ressentent à l’idée que l’on « ouvre » leur œil une terreur parfois alimentée par le récit d’un échec chez un parent éloigné ou un arrière-grand-père. À tous, il est indiscutable qu’il faut apporter les bonnes réponses aux multiples questions qu’ils peuvent se poser. La physiologie de l’œil est complexe, l’acte chirurgical est technique : Qu’est-ce que les ultrasons ? Y a-t-il une place pour le magique laser dans ce traitement ? L’implant dure-t-il toujours ?… Autant de questions qui nous sont quotidiennement posées, auxquelles nous nous agaçons parfois d’être obligés de répondre à de multiples reprises quand il nous paraîtrait parfois normal qu’un patient nous investisse de sa

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confiance totale et nous donne carte blanche pour résoudre ses problèmes. Le livre que nous proposent le professeur Christophe Baudouin et le docteur Didier Félix sera indiscutablement d’une immense utilité. Je suis très admiratif de la façon à la fois précise et pondérée avec laquelle ils ont su répondre aux questions, notamment quant au choix du terme juste qui est souvent difficile et si important pour éviter une mauvaise interprétation. L’intelligence de ce travail montre la grande expérience des auteurs et la preuve de leurs qualités didactiques. On doit leur être reconnaissant de nous proposer cet ouvrage qui sera très utile aux patients mais aussi aux chirurgiens. J.-L. A.

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Dr Jean-Luc Seegmuller Président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) « Si j’avais su, je me serais fait opérer bien plus tôt ! ». Cette exclamation de ma patiente ne m’étonnait pas. Mais elle contenait, sous-jacent, un reproche involontaire : si vous m’aviez annoncé que ce n’était rien, pas de douleur, pas de souci, et une vue meilleure que jamais, je n’aurais pas perdu tout ce temps. Sans doute les ophtalmologistes – comme tous les médecins, mais peut-être encore plus que d’autres, en raison de leur pénurie – ne consacrent-ils jamais assez de temps pour expliquer à leurs patients la maladie, le traitement, les risques, les chances. J’aurais pu dire à ma patiente que l’opération de la cataracte est l’intervention chirurgicale la plus fréquente dans notre pays – près de 500 000 par an –, plus que celles de l’appendice, des amygdales ou des végétations. Que les complications en sont incroyablement rares. Que les résultats en sont extraordinairement bons. Résultat d’une longue chaîne de qualité, dont chaque maillon est indispensable. Depuis le diagnostic fait par l’ophtalmologiste traitant, qui suit toute la famille, jusqu’au chirurgien, son bloc opératoire, son équipe, son matériel. La situation en France est encore exceptionnellement favorable, mais pour combien de temps ? on peut encore trouver à se faire opérer de sa cataracte, dans les meilleures conditions techniques, avec toutes les garanties de qualité, à proximité de son domicile, pratiquement dans toutes les régions de notre pays.

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Mais ce sont là des statistiques. Et les statistiques ne consolent pas celui qui, par la faute à pas de chance, subit un incident et se trouve déçu du résultat. Pour son œil, c’est en ce cas 100 % d’échec et de regret, surtout si la vue, avant l’opération, n’était pas encore trop mauvaise, et que rien n’obligeait urgemment à se faire opérer. Alors, comment savoir, et comment décider ? Se fier à sa concierge, ou au beau-frère d’un collègue de travail qui vous terrifie en affirmant qu’il faut sortir l’œil pour l’opérer, puis rester immobile dans le noir pendant une semaine après l’intervention ? Ou croire certains journalistes, voire certains fonctionnaires des ministères, qui prétendent que « ce n’est rien du tout et ça ne vaut pas l’argent que ça coûte » en ignorant que la qualité et la sécurité des résultats sont précisément dues aux mille précautions prises, 500 000 fois par an ? Il vaut mieux demander au professeur Baudouin, le prestigieux auteur de ce guide ainsi qu’au docteur Félix, et leur poser toutes les questions. Ils ont prévu toutes les réponses, ou presque. Celles que vous ne trouverez pas dans cet ouvrage à la fois sérieux et accessible correspondent probablement à un cas vraiment particulier. Vous pourrez alors en parler à votre ophtalmologiste, heureux de vous savoir déjà solidement informé, et soucieux de vous apporter à son tour les bases, compréhensibles, fiables et loyales, de votre décision. Vous y verrez clair sur le sujet, avant même de vous être fait opérer ! J.-L. S.

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Pr Joseph Colin Président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) Chef de service d’ophtalmologie au CHU de Bordeaux Une pomme par jour éloigne le médecin, pourvu que l’on vise bien. Winston Churchill Nous vous avisons de garder votre fruit dans la poche, car l’ophtalmologiste peut être un allié précieux tant son art est sûr et en évolution. En effet, la prise en charge est plus performante que jamais s’appuyant sur l’accélération des connaissances, la maîtrise de la chirurgie et sur l’innovation technologique et pharmaceutique. De fait, l’ophtalmologiste s’investit avec toujours plus d’efficacité dans la prévention et le soin de vos yeux. Une bonne raison de ne pas l’éloigner à coup de pommes pour rester en bonne santé !

– une information de la relation médicale : utile aux patients et à leur praticien, afin de nourrir l’échange confiant avant, pendant et après la consultation ; – une information fédérée : faciliter la diffusion justifie une concorde entre les organisations de tutelle, les sociétés savantes et les syndicats ; – une information partagée : dans le prolongement du cabinet médical, cette information doit être encouragée auprès du journaliste, du libraire et de tout acteur en contact avec le public ; aller enfin vers les communautés de nouveaux usagers, patients internautes concernés par le téléchargement et les technologies de demain. La démarche de la SFO avec les auteurs, les praticiens et les éditions médicales Bash est bien de rapprocher le public d’une décision autonome et éclairée. La préservation de la vision le justifie. J. C.

Cela étant, que représenterait la grande qualité d’un soin dont chacun ne serait pas informé, qui finalement ne serait pas accessible ? La question est essentielle : offrir au plus grand nombre les chances d’être dépisté tôt, d’être pris en charge dans un délai juste, avec le meilleur soin à la clé. En ce sens, il est bien un enjeu central d’informer et plus encore de s’opposer à la perte de chance liée à l’inaccessibilité de cette information. En conséquence, l’information qui engage l’ophtalmologiste doit être délivrée au public selon les critères suivants : – une information de référence : par des experts de renom afin de disposer de données vulgarisées indiscutables ; – une information d’actualité : soumise à une mise à jour aussi répétée que nécessaire ;

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Remerciements

Sommaire

Société française d'ophtalmologie (SFO) Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) Nous remercions particulièrement : Pr Yves Pouliquen, président de l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC) Pr Jean-Louis Arné, président honoraire de la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) Dr Jean-Luc Seegmuller, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) Pr Joseph Colin, président de la Société française d’ophtalmologie (SFO) Dr Larry Bensoussan, ophtalmologiste Bénédicte Dupas, orthoptiste Dr Isabelle Reux, ophtalmologiste Dr Jean-Pierre Rozembaum, ophtalmologiste Dr Eddine Seridi, ophtalmologiste Merci également aux ophtalmologistes suivants : Dr Catherine Boureau, Dr Philippe Crozafon, Pr Alain Ducasse, Dr Pierre Levy, Dr Marc Weiser, Dr Serge Zaluski

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Préface Pr Yves Pouliquen ......................................................................... 6 Pr Jean-Louis Arné ........................................................................ 8 Pr Jean-Luc Seegmuller .............................................................. 10 Pr Joseph Colin ............................................................................ 12 Remerciements ............................................................................ 14

Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? .............................. 24 Comment utiliser ce guide ? ..................................................... 25 Comment utiliser le site ? ......................................................... 26 Qui sont les auteurs ? ................................................................ 27

Les grandes questions 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Qu’est-ce qu’une cataracte ? .............................................. 30 Existe-t-il plusieurs formes de cataracte ? ........................ 32 Qu’est-ce que le cristallin ? ................................................. 34 À quoi sert le cristallin ? ..................................................... 35 Quels sont les symptômes de la cataracte ? ..................... 37 Risquerai-je de perdre peu à peu la vue si ma cataracte n’est pas traitée ? ................................................................. 40 7. Comment savoir si j’ai bien une cataracte ? ..................... 41 8. La cataracte est-elle une maladie grave ? Est-elle fréquente ? ........................................................................... 42 15

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9. La cataracte est-elle réversible ? Atteint-elle toujours les deux yeux ? ..................................................................... 43 10. Est-il possible de prévenir la cataracte par des gouttes, des comprimés ou d’autres méthodes ? ............................. 44 11. Est-ce une maladie contagieuse ou cancéreuse ? ............ 45 12. Pourquoi est-ce que je lis mieux depuis que j’ai une cataracte ? ............................................................................ 46 13. Ma myopie a-t-elle favorisé ma cataracte ? ..................... 47

Les causes 14. Quelles sont les causes de la maladie ? ............................ 50 15. Certains traitements peuvent-ils provoquer une cataracte ? ............................................................................ 51 16. Les enfants peuvent-ils avoir une cataracte ? .................. 52 17. La cataracte est-elle héréditaire ou bien un signe de vieillesse ? ............................................................................. 53 18. La cataracte peut-elle survenir après un ou plusieurs chocs sur l’œil ? .................................................................... 54 19. Mon alimentation a-t-elle pu jouer un rôle dans l’apparition de ma cataracte ? ........................................... 55

Le bilan ophtalmologique 20. En quoi consiste l’examen ophtalmologique ? ................ 58 21. Faut-il faire des examens complémentaires biologiques ou radiologiques ? ......................................... 60 22. Pourquoi certains examens supplémentaires sont-ils réalisés une fois le diagnostic de cataracte posé ? .......... 61 23. Que peut faire mon médecin généraliste pour ma cataracte ? ............................................................................ 62

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Les indications opératoires 24. Le traitement est-il une urgence ? Faut-il attendre que la cataracte soit mûre avant d’opérer ? .................... 66 25. Qui peut me conseiller utilement au sujet de l’intervention ? ..................................................................... 68 26. Sur quels critères mon ophtalmologiste prend-il la décision de me proposer l’intervention ? ......................... 69 27. Est-ce à moi de décider si je me fais opérer ? .................. 71 28. Qui réalise les examens ophtalmologiques ? ................... 72 29. Ai-je intérêt à prendre un deuxième avis ophtalmologique ? .............................................................. 74 31. Serais-je mieux soigné(e) à l’étranger ? ............................ 75 30. Est-ce une maladie facile à soigner ? ................................ 76 32. Y a-t-il un âge préférable pour se faire opérer ? Suis-je trop vieux ? ............................................................... 77 33. Combien de temps faut-il attendre pour opérer l’autre œil ? ........................................................................... 78 34. Une maladie oculaire concomitante contre-indique-t-elle la chirurgie ? .................................... 79 35. Existe-t-il des contre-indications au traitement chirurgical ? .......................................................................... 80 36. Quels sont les examens complémentaires nécessaires en prévision de l’intervention ? ......................................... 82 37. L’opération de la cataracte peut-elle corriger ma myopie ? ......................................................................... 83

Les techniques 38. Les médicaments peuvent-ils guérir la cataracte ou retarder son évolution ? ..................................................... 86 39. Des lunettes peuvent-elles améliorer ma vision malgré ma cataracte ? ...................................................................... 87 17

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40. Quelles sont les techniques actuelles dont dispose le chirurgien ? ...................................................................... 88 41. J’ai entendu parler de laser. Qu’est-ce que c’est ? ........... 91 42. Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ? ............................ 92 43. Existe-t-il de mauvais implants ? ........................................ 95 44. Qu’est-ce qu’un implant multifocal ? ................................ 96 45. Qu’est-ce qu’une biométrie ? ............................................. 98 46. Qu’est-ce qu’une kératométrie ? ....................................... 99 47. Qu’est-ce que la phacoémulsification ? .......................... 100

Avant l’opération 48. Dois-je être hospitalisé(e) longtemps ou puis-je sortir le jour même ? ................................................................... 104 49. Quelles sont les questions posées par l’anesthésiste ? . 106 50. Dans quel type d’établissement ai-je intérêt à être opéré(e) ? ............................................................................ 107 51. Comment choisir mon chirurgien ? ................................. 108 52. Combien coûte une intervention de cataracte ? ........... 109 53. La cataracte est-elle prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles ? ................................................ 110 54. Dois-je prendre des médicaments avant l’opération ? ..111 55. Est-il nécessaire d’arrêter mon traitement anticoagulant avant l’intervention ? ................................112 56. Faut-il m’instiller des collyres avant la chirurgie ? ..........113

Pendant l’opération 57. Combien de temps dure l’intervention chirurgicale ? ..116 58. Comment se fait l’anesthésie ? .........................................117 59. En cas d’anesthésie locale, puis-je voir ou entendre le déroulement de l’intervention ? ..................................119

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60. L’opération est-elle douloureuse , si oui, la douleur dure-t-elle longtemps ? .................................................... 120 61. Si quelque chose ne va pas, puis-je m’exprimer durant l’intervention ? ................................................................... 121 62. Comment se déroule la chirurgie de la cataracte ? ....... 122 63. L’œil est-il enlevé pendant l’intervention ? .................... 127 64. Existe-t-il différents types d’implants intraoculaires ? .. 128 65. Quels sont les critères de qualité des implants ? Quelles sont leur durées de vie ? ..................................... 129

Après l’opération 66. Vais-je éprouver une gêne, une douleur ou avoir un œil au beurre noir après l’intervention ? .................. 132 67. Comment verrai-je immédiatement après l’intervention ? ........................................................ 133 68. Dois-je mettre des gouttes dans l’œil opéré ? ............... 134 69. Quelle doit être la surveillance après l’opération ? ....... 135 70. Dois-je prendre des précautions particulières après l’intervention ? ................................................................... 136 71. Aurai-je un pansement ou une protection après l’intervention ? ................................................................... 137 72. Les autres peuvent-ils s’apercevoir que je suis opéré(e) de la cataracte ? ................................................. 138 73. Dois-je prévoir des lunettes de soleil ? ........................... 139 74. Certains sports me sont-ils interdits après l’intervention ? Quand puis-je reprendre mon activité sexuelle ? .......... 140 75. Est-il interdit de se maquiller après l’intervention ? ..... 141 76. Combien de temps après puis-je reprendre mon activité professionnelle ainsi que la conduite automobile ? .................................................. 142 77. Dois-je prendre des précautions spéciales en altitude ou à la mer ? ...................................................................... 143 19

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Les risques 78. Quels sont les risques de complications pendant l’intervention chirurgicale ? ............................................. 146 79. Puis-je perdre l’œil opéré ? ............................................... 148 80. Quels sont les risques ou complications après l’intervention ? ................................................................... 149 81. Qu’est-ce qu’une endophtalmie ? Est-ce grave ? ........... 152 82. Est-ce mauvais signe de voir des « mouches volantes » ? ..................................................... 153 83. Après l’intervention, mon voisin et mon cousin voient très bien sans lunettes mais pas moi ! ............................ 154 84. Le calcul de mon implant peut-il manquer de précision? ......................................... 155 85. L’implant peut-il tomber lorsque je me penche ? ......... 156 86. L’opération peut-elle échouer ? ....................................... 157

Les résultats 87. Quel est le taux de réussite d’une intervention de cataracte ? .......................................................................... 160 88. Devrai-je porter des lunettes pour voir de loin après l’intervention ? ................................................................... 161 89. Ma presbytie sera-t-elle corrigée après l’intervention ? ........................................................ 162 90. Combien de temps après l’intervention verrai-je mieux ?.................................................................. 164 91. Verrai-je bien les couleurs ? .............................................. 165 92. Le résultat de l’opération va-t-il durer longtemps ? ..... 166 93. Quelles sont les complications du laser Yag ? ................ 167 94. Qu’est-ce qu’une cataracte secondaire ? ........................ 168

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Nouveaux traitements 95. Quels sont les techniques chirurgicales en cours d’évaluation et les progrès attendus sur les implants ? ................................................................ 172

Mémo Les bons réflexes ....................................................................... 176 Les adresses .............................................................................. 178 Les sites ..................................................................................... 180 Le kiosque ................................................................................. 180 En savoir plus Cataracte et myopie ................................................................. 182 Cataracte et glaucome ............................................................. 184 Cataracte et DMLA ................................................................... 186 Cataracte congénitale .............................................................. 188 Fiches officielles d’information de la SFO .............................. 190 La chirurgie de la cataracte dans l’histoire ........................... 202 Historique des implants .......................................................... 207 Glossaire .................................................................................... 208 Index .......................................................................................... 213

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Introduction Ce guide est destiné aux personnes ayant une cataracte, ainsi qu’à leurs proches. Il concerne également toutes celles et ceux, professionnels de la vue ou non, qui désirent pouvoir donner une information de qualité au patient. Avoir une cataracte peut générer un sentiment d’inquiétude pour l’avenir. Les médecins savent combien ce sentiment diffus peut être paralysant. Ils savent qu’il empêche parfois d’intégrer l’information qui vous est donnée. Cette information vous est pourtant indispensable afin de choisir de faire traiter votre maladie en connaissance de cause. 22

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Pourquoi ce guide ?

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide vous apporte des informations très actuelles et concrètes sur la cataracte et ses traitements. Il vous aide à anticiper les événements et à vous mettre dans de bonnes dispositions psychologiques pour être traité(e) dans les meilleures conditions. Il vous donne les informations nécessaires au moment où vous en avez besoin, et vous permet aussi de retrouver les informations délivrées par votre médecin que vous avez du mal à mémoriser lors de la consultation. Son but n’est pas de remplacer le médecin, mais de vous aider à mieux formuler vos questions et de mieux comprendre ce qui vous arrive.

Vous pouvez utiliser ce guide de différentes façons : – le lire linéairement ou au gré de votre curiosité, chaque page étant une porte d’entrée possible dans le sujet ; – vous reporter au sommaire pour consulter la liste des questions et obtenir une réponse précise à des interrogations du type « Qu’est-ce qu’une cataracte ? » ; – chercher dans l’index des mots clefs qui vous renverront aux pages traitant de ce sujet ; – trouver dans le glossaire en annexe l’explication des principaux termes médicaux. Si vous souhaitez poser des questions, faire des suggestions ou livrer le récit d’une expérience, envoyez-nous un courrier ou un e-mail. Nous vous répondrons et, si vous l’acceptez, mettrons l’information en ligne de façon à ce que d’autres patients en profitent. Vous pouvez également consulter notre site Internet www.bashsante.com/cataracte

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Comment utiliser le site ?

Qui sont les auteurs ?

Le site www.bashsante.com/cataracte fait écho au guide que vous avez sous les yeux. Il est destiné à vous présenter les dernières actualités médicales concernant la cataracte et son traitement et à vous donner des informations pratiques susceptibles de vous aider. Toutes ces données sont validées par nos auteurs, qui appartiennent à la Société française d’ophtalmologie (SFO).

Pr Christophe Baudouin Chef de service à l’Hôpital Ambroise Paré (Assistance publique - Hôpitaux de Paris) depuis 1995 et actuellement chef de service au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts depuis 2000, le professeur Christophe Baudouin dirige également une équipe de recherche à l’Inserm. Ce passionné de progrès technologiques, qui préside la Société d’ophtalmologie de Paris, s’intéresse autant au développement de nouvelles techniques chirurgicales qu’au dialogue avec le patient. « L’innovation ne peut se passer d’une information loyale et éthique en direction du patient. » C’est dans cet esprit qu’il a accepté de rédiger ce guide aux côtés du docteur Didier Félix.

Vous trouverez également sur le site : – une sélection de pages tirées du présent ouvrage Cataracte, guide à l’usage des patients et de leur entourage ; – les adresses d’organismes professionnels qui pourront faciliter vos démarches ; – les références de quelques ouvrages vous permettant de compléter vos connaissances sur la cataracte et son traitement.

Dr Didier Félix Le docteur Didier Félix est ancien interne du Centre national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts. Il a été nommé assistant après avoir effectué une cinquième année comme médaille d’or. Il exerce actuellement comme praticien hospitalier au sein de l’Hôpital Simon Veil à Montmorency, où il coordonne la fédération des spécialités chirurgicales de la face. Son activité est particulièrement orientée vers la chirurgie de la cataracte. Il est attaché en chirurgie réfractive dans le service du professeur Baudouin aux Quinze-Vingts.

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Les grandes questions

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1 • Qu’est-ce qu’une cataracte ? La cataracte est une opacification partielle ou totale du cristallin. Elle interfère avec la lumière qui pénètre dans l’œil et peut donc être responsable d’anomalies de la fonction visuelle. La cataracte survient le plus souvent progressivement, en quelques années. Elle est rarement d’apparition brutale.

cristallin opacifié : la lumière parvient de façon atténuée sur la rétine

choroïde rétine cristallin

corps vitré

pupille iris humeur aqueuse cornée sclérotique

nerf optique

Œil normal 30

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Œil atteint de cataracte 31

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2 • Existe-t-il plusieurs formes de cataracte ? La cataracte peut en effet prendre plusieurs formes en fonction de la localisation des opacités. L’opacification peut concerner : – la capsule antérieure : cataracte sous-capsulaire antérieure ; – la capsule postérieure : cataracte sous-capsulaire postérieure ; – le cortex cristallinien (ou la périphérie cristallinienne) : cataracte corticale ; – le noyau cristallinien : cataracte nucléaire. Ces différentes formes cliniques peuvent être associées chez une même personne.

Cataracte sous-capsulaire antérieure

Cataracte sous-capsulaire postérieure

Cataracte corticale

Cataracte nucléaire

En pratique, toutes ces formes cliniques sont responsables d’une altération de la fonction visuelle et sont traitées par la même technique chirurgicale.

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3 • Qu’est-ce que le cristallin ?

4 • À quoi sert le cristallin ?

Le cristallin est une lentille composée d’un gel transparent, constitué de protéines, entouré par une capsule (sorte de coque transparente). Situé entre la face postérieure de l’iris (partie colorée visible de l’œil) en avant et le vitré en arrière, le cristallin a la forme d’une lentille biconvexe, transparente. Il ne contient pas de vaisseau. Il est suspendu aux procès ciliaires par sa périphérie grâce à des fibres élastiques : la zonule. Le cristallin a un pouvoir convergent d’environ 20 dioptries et participe avec la cornée à focaliser les images sur la rétine.

Le cristallin joue à l’état normal plusieurs rôles essentiels dans la fonction visuelle. Rôle dans la vision. Les rayons lumineux traversent le cristallin qui les focalise sur la rétine où ils sont transformés en impulsions électriques. Le nerf optique conduit celles-ci jusqu’au cortex visuel, où elles sont interprétées par le cerveau comme une représentation visuelle. La cataracte peut entraver ou même interrompre ce cheminement visuel.

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1. cornée 2. humeur aqueuse 3. pupille 4. cristallin

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5. procès ciliaires 6. zonule 7. membrane hyaloïde

9. sclère, choroïde 10. rétine 11. papille optique

8. vitré

12. nerf optique

Œil normal en coupe 34

1. rétine 2. nerf optique

3. corps genouillé latéral 4. radiations optiques 5. cortex occipital

Trajet des voies optiques 35

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Rôle dans l’accommodation. Le cristallin joue un rôle essentiel dans l’accommodation. Cette dernière permet la mise au point de l’image sur la rétine lors du passage de la vision de loin à la vision de près. Cette accommodation est sous la dépendance du muscle ciliaire qui, en se contractant (pour la vision de près) ou en se relâchant (pour la vision de loin), fait varier l’épaisseur du cristallin, donc sa puissance optique. Avec l’âge, cette accommodation se fait de plus en plus difficilement et il devient nécessaire de porter des lunettes pour lire : c’est la presbytie, qui apparaît en général autour de 45 ans.

Cristallin transparent : acuité visuelle satisfaisante 36

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5 • Quels sont les symptômes de la cataracte ? Est-elle douloureuse ? La cataracte peut provoquer différents symptômes, qui peuvent être isolés ou associés. Une baisse de l’acuité visuelle. C’est la principale circonstance de découverte de la cataracte. Elle se manifeste sous la forme d’une sensation de brouillard ou de voile devant les yeux. La baisse d’acuité visuelle est progressive, bilatérale, volontiers asymétrique. Un œil est souvent davantage atteint que l’autre.

Cristallin opacifié : acuité visuelle altérée 37

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Un éblouissement. Il est lié à une diffraction (ou dispersion) de la lumière sur les opacités cristalliniennes. Cet éblouissement est surtout ressenti lors de la conduite automobile nocturne ou en cas de grand soleil. Une modification de la perception des couleurs. Les patients peuvent se plaindre de percevoir un jaunissement des objets. Ce symptôme est surtout ressenti après l’opération du premier œil alors que l’autre œil est encore atteint de cataracte. En effet, la plupart du temps, l’évolution lente de la cataracte rend la modification des couleurs très peu perceptible alors qu’elle peut être en fait déjà très importante.

Attention : tous ces signes peuvent aussi être présents dans d’autres maladies oculaires. C’est pourquoi il faut consulter sans tarder un ophtalmologiste devant l’apparition de ces signes. La cataracte ne s’accompagne pas de douleurs. En cas de douleur oculaire (qui n’est évidemment pas causée par la cataracte) il faut absolument consulter un ophtalmologiste en urgence.

Une myopie progressive. Les patients consultent pour une amélioration de la vision de près sans lunettes alors que la vision de loin se détériore. Elle est due à la modification du pouvoir réfractif du cristallin, un peu comme une lentille optique qui se transformerait progressivement, en rendant le patient myope. Pour la même raison, les hypermétropes légers sont parfois surpris de mieux voir de loin sans lunettes. Un phénomène de vision double (diplopie) sur un œil. Cette vision double d’un même objet disparaît seulement lorsqu’on ferme l’œil atteint de cataracte. Cela s’appelle une diplopie monoculaire. Si cette vision double disparaît quel que soit l’œil fermé, c’est une diplopie binoculaire et un bilan ophtalmologique s’impose pour rechercher une autre cause que la cataracte.

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6 • Risquerai-je de perdre peu à peu la vue si ma cataracte n’est pas traitée ?

7 • Comment savoir si j’ai bien une cataracte ?

Oui, car si votre cataracte n’est pas traitée, elle s’aggravera par opacification progressive du cristallin. Celui-ci, à la manière d’une vitre givrée ou embuée, laisse passer de moins en moins de lumière. En l’absence de traitement, votre acuité visuelle baisse progressivement et finit par être profondément altérée. Cette diminution peut se faire plus ou moins rapidement. Dans le cas le plus fréquent cela prend de quelques mois à plusieurs années. Toutefois la cataracte, même très évoluée, ne vous plonge jamais dans l’obscurité complète. Et à tout moment, l’intervention chirurgicale peut vous redonner une meilleure acuité visuelle.

Le diagnostic est fait par votre ophtalmologiste au cours de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Celui-ci élimine dans le même temps les autres maladies oculaires responsables d’une baisse d’acuité visuelle, en particulier un glaucome ou une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). L’opacification du cristallin est en général mieux visualisée après dilatation pupillaire. L’ophtalmologiste utilise alors un microscope couplé à une fente lumineuse (lampe à fente), permettant de confirmer le diagnostic (opacification du cristallin) et le degré d’importance de la cataracte. Votre médecin généraliste peut également reconnaître les signes de cataracte que vous lui décrivez et vous conseiller, mais il ne peut pas examiner votre œil puisqu’il n’a pas les appareils nécessaires.

Faute de soins adaptés et par manque d’accès aux techniques modernes de chirurgie, la cataracte reste une cause très importante de cécité dans les pays en voie de développement.

Cataracte totale 40

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Examen à la lampe à fente 41

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8 • La cataracte est-elle une maladie grave ? Est-elle fréquente ?

9 • La cataracte est-elle réversible ? Atteint-elle toujours les deux yeux ?

Non, ce n’est pas une maladie qui met en jeu le pronostic vital. Néanmoins, elle peut entraîner une baisse importante de la vision en l’absence de traitement.

Non, le cristallin s’opacifie progressivement dans des délais variables.

Le traitement de la cataracte bénéficie des progrès technologiques et des compétences microchirurgicales acquises par les chirurgiens ophtalmologistes. Après l’opération, les résultats visuels sont le plus souvent excellents. Cependant, il n’existe pas de chirurgie sans risque, et la chirurgie de la cataracte n’échappe pas à cette règle. La cataracte est une affection fréquente après l’âge de 60 ans. Des données épidémiologiques montrent qu’avec l’accroissement de l’espérance de vie, tôt ou tard, chacun de nous aura une opacification du cristallin.

La cataracte entraîne une baisse visuelle qui s’aggrave avec le degré d’opacification du cristallin. La cataracte liée à l’âge est le plus souvent bilatérale, mais fréquemment asymétrique. Lorsqu’un œil est atteint, le processus a déjà commencé, dans la plupart des cas, sur l’autre œil. En dehors des causes traumatiques (choc, contusion, électrocution) qui provoquent une cataracte unilatérale, il faut considérer que la cataracte atteint généralement les deux yeux (avec parfois un œil atteint plus sérieusement que l’autre).

Environ 500 000 cataractes sont opérées chaque année en France. La chirurgie de la cataracte est l’intervention la plus pratiquée dans le monde, toutes disciplines confondues.

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10 • Est-il possible de prévenir la cataracte par des gouttes, des comprimés ou par d’autres méthodes ? De même qu’il n’existe pas de prévention ni de traitement médical efficace de la cataracte, il n’existe pas de moyen d’éviter la cataracte du deuxième œil. Il semblerait que les rayonnements ultraviolets du soleil puissent favoriser l’apparition d’une cataracte plus précocement. Il convient donc de se protéger dès la jeunesse par des lunettes de soleil filtrant efficacement ces rayons nocifs. Cependant, une fois que la cataracte s’est développée, les lunettes de soleil, quoique toujours très utiles pour protéger la rétine également très sensible aux ultraviolets, n’empêchent pas son évolution.

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11 • Est-ce une maladie contagieuse ou cancéreuse ? Non, la cataracte ne peut en aucun cas se transformer en cancer. Il n’y a donc pas de risque de propagation cancéreuse à distance. La cataracte n’est pas non plus contagieuse car elle n’est pas d’origine infectieuse.

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12 • Pourquoi est-ce que je lis mieux depuis que j’ai une cataracte ?

13 • Ma myopie a-t-elle favorisé ma cataracte ?

L’opacification du cristallin s’accompagne d’une augmentation de l’indice de réfraction du cristallin, responsable d’une « myopisation » de l’œil.

La myopie n’aggrave pas la cataracte. Toutefois, la cataracte survient plus fréquemment et plus précocement chez les patients fort myopes. Dans le cas des fortes myopies, l’œil est particulièrement fragile et il est plus difficile de faire la part de la baisse visuelle due à la myopie et à la cataracte.

Cette myopisation de l’œil s’accompagne d’une amélioration de la vue de près sans correction, ce qui permet de lire plus facilement. L’addition de verres correcteurs concaves permet d’améliorer la vision de loin, tant que la cataracte n’est pas trop évoluée. Au-delà d’un certain stade, aucune correction optique ne peut compenser la cataracte.

taille de l’œil normal

œil normal : l’image formée sur le fond de l’œil est transmise nette au cerveau

œil myope : l’image formée en avant du fond de l’œil est transmise floue au cerveau

L’œil myope est plus long 46

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Les causes

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14 • Quelles sont les causes de la maladie ?

15 • Certains traitements peuvent-ils provoquer une cataracte ?

La cataracte due à l’âge ou cataracte dite « sénile » représente la forme la plus fréquente.

Oui, les cataractes provoquées par des traitements sont appelées cataractes iatrogènes. Il en existe trois causes principales :

La cataracte traumatique est causée par un choc sur l’œil. Elle survient dans un délai variable après le traumatisme (de quelques jours à plusieurs années). La cataracte du diabétique est fréquente et plus précoce. En effet, les diabétiques ont un risque plus élevé de développer une cataracte que les non-diabétiques. La cataracte médicamenteuse est due à une prise prolongée de certains médicaments (les corticoïdes ou leurs dérivés, les tranquillisants). La cataracte après irradiation (cataracte postradique) peut apparaître plus ou moins longtemps après un traitement par radiothérapie.

La cataracte médicamenteuse survenant au cours de traitements dérivés de la cortisone (corticothérapie) au long cours. Cette cataracte est en règle générale bilatérale si la corticothérapie est administrée par voie générale (voie orale ou intraveineuse), unilatérale si le traitement par corticoïdes est appliqué ou injecté localement au niveau de l’œil traité. Une cataracte peut également survenir dans les suites d’une corticothérapie locale cutanée prolongée. Cette corticothérapie locale peut également induire un glaucome chronique. Une surveillance régulière des patients sous cortisone est donc nécessaire afin de dépister ces effets secondaires.

La cataracte congénitale est présente dès la naissance ou dans les premiers mois de la vie. Elle impose une recherche de la cause et une prise en charge urgente afin d’éviter tout risque d’amblyopie.

La cataracte provoquée par certaines interventions chirurgicales ophtalmologiques, en particulier les opérations destinées à traiter le glaucome ou les fortes amétropies par la mise en place de certains implants réfractifs intraoculaires, les décollements de rétine traités par administration de gaz intraoculaire ou d’huile de silicone, les vitrectomies réalisées pour certaines maladies rétiniennes.

La myopie forte, certaines inflammations intraoculaires comme les uvéites ou le glaucome peuvent également favoriser l’évolution ou l’apparition d’une cataracte.

La cataracte causée, parfois, par les rayons X des appareils de radiographie ou par la radiothérapie, destinée à traiter un cancer.

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16 • Les enfants peuvent-ils avoir une cataracte ?

17 • La cataracte est-elle héréditaire ou bien un signe de vieillesse ?

Oui, les enfants peuvent avoir une cataracte mais pour des causes différentes de celles des adultes. Chez les enfants, la cataracte peut être d’origine congénitale ou acquise.

La cataracte n’est généralement pas héréditaire. Dans certaines familles, il peut toutefois y avoir une prédisposition, avec apparition de la cataracte dans les mêmes tranches d’âge. Elle survient généralement chez des personnes plus jeunes (cinquante ans, voire moins) que la cataracte dite sénile. La forme de cataracte dite « sénile » est de loin la plus fréquente des cataractes. Elle atteint les sujets âgés. Elle fait partie du processus de vieillissement normal des structures oculaires.

La forme congénitale est liée soit à des maladies génétiques (comme la trisomie 21) soit à des maladies générales (comme la rubéole). La forme acquise peut être observée à la suite d’un traumatisme oculaire ou compliquant des maladies métaboliques… Un interrogatoire doit donc être mené pour rechercher une cause ou des facteurs favorisants, en insistant sur le déroulement de la grossesse (séroconversion, utilisation de forceps, de médicaments…).

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18 • La cataracte peut-elle survenir après un ou plusieurs chocs sur l’œil ?

19 • Mon alimentation a-t-elle pu jouer un rôle dans l’apparition de ma cataracte ?

Oui, les traumatismes oculaires peuvent entraîner une cataracte. Ce type de cataracte survient typiquement de façon unilatérale et le plus souvent chez des patients jeunes.

Bien que certains déficits nutritionnels semblent associés à une incidence élevée de la cataracte dans les études réalisées chez l’animal, la corrélation semble plus difficile à faire chez l’homme.

Les traumatismes peuvent être mécaniques (coup de poing, corps étranger intraoculaire), électriques (électrocution) ou thermiques (comme la cataracte des souffleurs de verre).

Des études épidémiologiques montrent cependant que des taux sanguins élevés d’antioxydants comme la vitamine B2 ou riboflavine (qui se trouve essentiellement dans le foie cuit, le foie gras, le fromage de chèvre, le camembert, la levure), la vitamine C ou acide ascorbique (les légumes et fruits frais en sont riches : cassis, poivron, kiwi, citron, orange…) ou la vitamine E appelée aussi tocophérol (huile de tournesol, huile d’olive, germe de blé…) réduisent le risque de survenue de la cataracte.

La cataracte survient le plus souvent soit après un violent traumatisme, soit après des microtraumatismes répétés. Cette cataracte peut apparaître quelques jours, quelques mois, voire quelques années après le choc initial qui a même pu être complètement oublié au moment du diagnostic.

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Le bilan ophtalmologique

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20 • En quoi consiste l’examen ophtalmologique ? L’examen ophtalmologique comprend : – un dialogue approfondi avec la personne qui consulte afin d’évaluer la gêne subjective de la cataracte dans sa vie quotidienne ; – une mesure de l’acuité visuelle de loin et de près qui permet d’évaluer la baisse visuelle liée à la cataracte. Cette mesure nécessite l’utilisation d’échelles standardisées. Elle se fait à l’aide de verres correcteurs afin d’obtenir la meilleure acuité visuelle corrigée (qui a plus de valeur que l’acuité visuelle mesurée sans correction). En effet, si un verre de lunettes permet de restaurer une bonne vision, l’intervention chirurgicale n’est pas nécessaire, sauf dans des cas très particuliers où les verres sont trop épais ou trop déséquilibrés d’un œil à l’autre pour être supportés par le patient ; – un examen de l’œil à l’aide d’une lampe à fente, permettant de confirmer le diagnostic d’opacification du cristallin et d’apprécier le degré d’importance de la cataracte. Il contrôle également l’état de la partie antérieure de l’œil ; – une mesure de la tension oculaire (à l’air, sans contact, ou à l’aplanation, nécessitant le contact indolore d’un instrument) afin de déterminer s’il existe un risque de glaucome associé ; – un fond d’œil pour analyser la rétine et le nerf optique. Cet examen est au mieux réalisé après avoir dilaté les pupilles pour obtenir une analyse plus détaillée de la forme et de l’importance de la cataracte, ainsi que de la qualité de la dilatation pupillaire, en prévision de l’intervention. La dilatation n’est cependant pas toujours indispensable pour effectuer ce contrôle.

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Ce bilan permet donc de poser le diagnostic de cataracte et de rechercher la coexistence d’une autre maladie oculaire dont il faudra tenir compte dans la décision et la prise en charge thérapeutique. Parfois, les autres pathologies sont connues et c’est au cours de leur suivi que la cataracte est dépistée.

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21 • Faut-il faire des examens complémentaires biologiques ou radiologiques ? Non, aucun examen supplémentaire n’est nécessaire. Le diagnostic de cataracte est un diagnostic clinique. Il est fait lors de l’examen chez l’ophtalmologiste. Les examens complémentaires biologiques et radiologiques font généralement partie du bilan anesthésique préopératoire.

22 • Pourquoi certains examens supplémentaires sont-ils réalisés une fois le diagnostic de cataracte posé ? Des examens complémentaires peuvent être prescrits pour explorer une pathologie oculaire découverte lors de l’examen initial ou déjà connue. Ainsi : – la mesure du champ visuel est indispensable en cas d’hypertension oculaire (à différencier de la tension artérielle qui est totalement indépendante) ou de suspicion de glaucome chronique ; – une angiographie à la fluorescéine (ou au vert d’indocyanine), une tomographie en cohérence optique (OCT) peuvent être prescrits pour étudier toute pathologie rétinienne, notamment maculaire ; – l’échographie oculaire permet d’étudier la rétine lorsque celle-ci n’est pas analysable au fond d’œil (cataracte totale, hémorragie dans le corps vitré) ; – le comptage cellulaire endothélial nécessaire lors de certaines maladies cornéennes (cornea guttata, etc.) (voir question 35). Ces pathologies oculaires associées peuvent compromettre votre récupération visuelle si une intervention chirurgicale de la cataracte est envisagée.

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23 • Que peut faire mon médecin généraliste pour ma cataracte ? Le médecin généraliste occupe une place importante dans le dépistage de la cataracte. Les signes que vous lui décrivez lui permettent de déceler les premiers symptômes de cataracte (flou visuel, baisse d’acuité visuelle progressive). Ce n’est pas lui, cependant, qui réalise l’examen ophtalmologique indispensable pour affirmer le diagnostic car il ne possède pas le matériel d’examen adéquat. Il vous conseille donc de consulter votre ophtalmologiste pour confirmer le diagnostic.

vue avec un glaucome

Si la cataracte est confirmée et une intervention envisagée, votre médecin traitant participe activement à l’environnement thérapeutique avant et après l’intervention. Il prend notamment en charge la reprise d’un traitement anticoagulant dont l’arrêt est parfois programmé en vue de l’acte chirurgical. vue avec une DMLA

vue normale 62

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vue avec une cataracte 63

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Les indications opĂŠratoires

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24 • Le traitement est-il une urgence ? Faut-il attendre que la cataracte soit mûre avant d’opérer ? Non, le traitement de la cataracte n’est pas une urgence sauf dans le cas rare d’une cataracte compliquée d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen. Autrefois, il était courant d’attendre que la cataracte ait évolué avant de l’opérer. Les médecins disaient alors qu’ils laissaient « mûrir » la cataracte. Il faut ajouter aussi que les complications de cette chirurgie étaient plus fréquentes et la décision d’opérer souvent retardée. La récupération visuelle était également plus lente et nécessitait des lunettes à verres très épais pour bien y voir. De nos jours, l’opération est le plus souvent effectuée lorsque vous ressentez une gêne visuelle subjective réelle et que la baisse de vision est confirmée par votre ophtalmologiste.

– un champ visuel binoculaire (les deux yeux ensemble) horizontal supérieur à 120°, ou un champ visuel normal sur le bon œil si l’acuité d’un des deux yeux est nulle ou inférieure à 1/10e. Pour les détenteurs des permis C, D, E [C] et E [D], il est requis : – une acuité visuelle de 8/10e pour le meilleur œil et 5/10e pour le moins bon. Si cette acuité visuelle est obtenue à l’aide d’une correction optique, l’acuité visuelle non corrigée doit être au moins égale à 1/20e, la correction optique doit être bien tolérée par le patient sans dépasser + 8 ou – 8 dioptries ; il faut en outre que le champ visuel binoculaire soit exempt de toute altération pathologique. Le degré d’avancement (ou de maturité) de la cataracte s’apprécie à la lampe à fente (ou biomicroscope). Votre ophtalmologiste vous tient régulièrement informé(e) de son évolution et du moment où il est souhaitable de programmer l’intervention.

Il faut savoir que laisser évoluer trop longtemps la cataracte peut rendre l’acte chirurgical plus difficile et augmenter le risque de complications. En outre, les normes de conduite automobile pour les catégories A, B et E [B] imposent désormais : – une acuité visuelle supérieure à 5/10e en utilisant les deux yeux simultanément ; – ou une acuité visuelle supérieure ou égale à 6/10e pour le bon œil, si un des deux yeux a une acuité visuelle nulle ou inférieure à 1/10e ;

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25 • Qui peut me conseiller utilement au sujet de l’intervention ? Le diagnostic de cataracte ne peut être fait de façon certaine que par votre ophtalmologiste, lui seul peut en évaluer l’importance et rechercher les éventuelles maladies oculaires associées dont vous pourriez être atteint(e) et qui sont susceptibles de rendre plus complexes l’intervention et ses suites. Il vous informe loyalement sur les bénéfices de l’opération ainsi que sur les éventuelles complications qui peuvent survenir. Si vous souffrez d’une maladie générale (problèmes cardio-vasculaires, diabète…) ou si vous suivez des traitements au long cours (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires…), la coopération de l’ophtalmologiste, de votre médecin généraliste et de l’anesthésiste permet de vous garantir une opération dans les meilleures conditions.

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26 • Sur quels critères l’ophtalmologiste prend-il la décision de proposer une intervention ? La présence d’une opacification du cristallin n’impose pas systématiquement la chirurgie. L’indication chirurgicale est posée principalement en fonction de la gêne visuelle mesurée ou de celle que vous ressentez dans la vie courante. Les différents critères pris en compte sont : – la gêne visuelle objective. Elle se mesure en corrigeant au mieux la vision. En effet, l’acuité visuelle mesurée sans correction optique est sans intérêt dans la prise en charge thérapeutique d’une cataracte. La mesure de l’acuité visuelle, même si elle ne donne qu’une approche partielle de votre gêne visuelle, reste le critère de choix pour la décision opératoire. L’acuité visuelle se mesure en vous faisant regarder alternativement avec l’œil droit puis l’œil gauche, de loin puis de près, des échelles d’acuité visuelle que votre ophtalmologiste vous présente. Cette mesure se fait à l’aide de verres correcteurs adaptés à votre réfraction ; – votre ophtalmologiste propose de vous opérer en tenant compte de votre meilleure acuité visuelle mesurée, ainsi que de la gêne visuelle que vous ressentez au quotidien (éblouissements, gêne à la conduite de nuit) et en fonction de vos nécessités socioprofessionnelles. Une intervention de cataracte est généralement proposée en dessous de 4 à 5/10e ; – la gêne visuelle subjective (l’inconfort et le retentissement visuel liés à la cataracte). Ils doivent toujours être pris en compte mais ils prennent une place déterminante pour la décision chirurgicale si votre acuité visuelle est supérieure ou égale à 5/10e. Il convient alors d’évaluer le retentissement et l’inconfort visuels que vous ressentez (sensations d’éblouissement, 69

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perception de halos autour des lumières, dédoublement des images et des objets, mauvaise perception du relief, altération des contrastes, impression de voile devant les yeux…). La profession que vous exercez ainsi que les activités pratiquées (conduite automobile, chasse, golf, couture, lecture…) influent sur cette décision ; – l’existence d’une autre cause de baisse d’acuité visuelle. L’ophtalmologiste doit non seulement confirmer la cataracte mais aussi rechercher, par un examen ophtalmologique complet bilatéral et comparatif, l’existence éventuelle d’autres maladies oculaires susceptibles d’altérer votre vision et qui limiteraient les résultats de l’intervention ; – l’importance de la cataracte. Lorsque la cataracte devient totale, elle gêne l’accès au fond d’œil et limite sa surveillance, surtout en cas de pathologie oculaire associée. Par exemple chez les patients diabétiques ou atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), l’intervention peut être indiquée pour permettre une meilleure surveillance du fond d’œil et un traitement par laser des atteintes rétiniennes liées au diabète ou à la DMLA.

27 • Est-ce à moi de décider si je me fais opérer ? Oui. Personne ne peut prendre la décision à votre place. C’est à vous seul(e) qu’il appartient d’accepter (ou de refuser) l’intervention proposée par l’ophtalmologiste. La décision finale vous revient toujours. Cette décision tient compte de vos activités ainsi que de votre gêne visuelle objective et subjective. À vous de choisir le meilleur moment pour bénéficier de l’intervention. N’hésitez pas à aborder ces questions avec franchise avec votre ophtalmologiste, votre médecin généraliste et votre entourage.

Votre état général, vos antécédents, vos besoins visuels et votre mode de vie sont également étudiés par le spécialiste. Après avoir recueilli l’ensemble de ces informations, l’ophtalmologiste formule ses conclusions thérapeutiques, vous donne les explications nécessaires ainsi qu’un délai de réflexion et convient éventuellement avec vous d’un rendezvous opératoire, ou vous adresse à un confrère chirurgien s’il n’opère pas lui-même.

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28 • Qui réalise les examens ophtalmologiques ? Ces examens sont effectués lors d’une consultation par votre ophtalmologiste ou un de ses collaborateurs qui vous présente leur utilité et vous en explique les modalités. Si votre ophtalmologiste ne les réalise pas ou ne possède pas les appareils adéquats dans son cabinet, il vous oriente vers un confrère.

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29 • Ai-je intérêt à prendre un deuxième avis ophtalmologique ?

30 • Serais-je mieux soigné(e) à l’étranger ?

Dans la plupart des cas cette démarche ne se justifie pas car la technique chirurgicale est parfaitement établie et les chirurgiens ophtalmologistes ont une attitude consensuelle. Toutefois, en cas de doute ou de maladie associée, un deuxième avis peut être sollicité.

Non. Vous ne serez pas mieux soigné(e) à l’étranger. À l’heure actuelle, la technique et la qualité de la chirurgie sont les mêmes dans tous les pays industrialisés : phacoémulsification et mise en place d’un implant pliable de chambre postérieure. Le niveau de connaissances est identique ainsi que le matériel chirurgical utilisé. Vous serez aussi bien opéré(e) en France, aux États-Unis, au Japon ou dans tous les pays industrialisés.

Si votre ophtalmologiste n’opère pas lui-même, il peut vous indiquer un ou plusieurs chirurgiens ophtalmologistes en qui il a confiance. Le chirurgien vous explique les modalités de l’intervention, le bénéfice attendu, les risques encourus, le coût éventuel et la prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles. Il peut vous faire signer un document d’information. S’il vous manque des éléments pour prendre votre décision, n’hésitez pas à le revoir.

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31 • Est-ce une maladie facile à soigner ? Les avancées technologiques en matière de phacoémulsification et la pratique régulière de cette intervention par les ophtalmologistes ont permis de faire de cette opération une des opérations les plus sûres. Il s’agit néanmoins d’une intervention délicate dont la technicité nécessite un long apprentissage, puis une pratique régulière. Cette intervention ne doit pas être banalisée.

32 • Y a-t-il un âge préférable pour se faire opérer ? Suis-je trop vieux ? Il n’y a pas d’âge préférable pour se faire opérer. Les anesthésies locales permettent d’opérer avec un minimum de risques les personnes âgées comme les plus jeunes. Ce qui compte, c’est la gêne visuelle qui vous handicape. À partir du moment où la cataracte est gênante ou vous empêche de réaliser certaines activités, c’est certainement le moment d’opérer. Il n’y a pas d’âge limite pour se faire opérer. L’intervention se déroule sous anesthésie locale et reste de durée relativement courte entre les mains d’un chirurgien pratiquant régulièrement cette intervention. De plus, une consultation d’anesthésie systématique avant l’intervention permet d’évaluer votre état général. Le cas échéant, exceptionnellement, l’intervention doit être annulée ou repoussée en attendant d’équilibrer vos pathologies générales associées (diabète, insuffisance cardiaque…).

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33 • Combien de temps faut-il attendre pour opérer l’autre œil ?

34 • Une maladie oculaire concomitante contre-indique-t-elle la chirurgie ?

La décision d’opérer le second œil repose sur les mêmes critères que pour le premier (gêne objective et subjective du patient, activité, état général…).

Non, mais il est très important de dépister ou d’explorer toute maladie oculaire associée à la cataracte (notamment la rétinopathie diabétique, le glaucome chronique et la DMLA), afin d’informer le patient sur le résultat visuel espéré après l’intervention et décider d’intervenir ou de s’abstenir si le résultat attendu est trop faible.

Opérer les deux yeux le même jour est traditionnellement déconseillé. Même si les complications chirurgicales, infection, inflammation, poussée de tension sont rares, le risque visuel est important. Un délai de cinq jours entre les deux opérations paraît être un minimum raisonnable. En pratique, le délai moyen entre les interventions des deux yeux est souvent de quelques semaines. Si vous préférez attendre, c’est la gêne visuelle et votre état général qui feront décider de la date de la deuxième intervention, sans limite de temps.

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Quelle que soit la pathologie oculaire associée, une cataracte totale a souvent intérêt à être opérée afin de surveiller et traiter les maladies rétiniennes éventuellement associées. Car, si le cristallin est opaque, il est impossible d’observer la rétine.

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35 • Existe-t-il des contre-indications au traitement chirurgical ? Oui, il existe d’une part des contre-indications liées à l’œil et d’autre part des contre-indications liées à l’état général. La contre-indication absolue à l’intervention est l’existence d’une infection bactérienne ou virale (herpès) oculaire, régionale voire générale, en cours d’évolution au moment prévu pour l’opération.

Lorsque l’examen ophtalmologique et le bilan préopératoire démontrent que l’acuité visuelle est impossible à récupérer, il est évident qu’il ne sert à rien d’effectuer l’intervention (par exemple en cas de neuropathie optique ou de décollement de rétine ancien non opérable). Des contre-indications liées à votre état général peuvent parfois se rencontrer, par exemple quand il existe un risque vital à subir l’intervention. Ce cas de figure est devenu très rare, puisque l’intervention est réalisée sous anesthésie locale, voire avec une anesthésie topique, c’est-à-dire à l’aide de collyres anesthésiants (voir question 58).

L’existence d’une dystrophie endothéliale de la cornée (cornea guttata), c’est-à-dire d’une cornée possédant un nombre insuffisant de cellules endothéliales, doit inciter l’opérateur à réaliser des examens complémentaires. Cette cornea guttata risque d’entraîner un œdème cornéen chronique permanent après l’opération, cause d’un important déficit visuel. Dans ce cas il faut compter les cellules de la cornée par microscopie spéculaire, et appréhender l’intervention de cataracte en fonction du résultat : s’il existe plus de 1 000 cellules par mm2 l’intervention est programmée. En deçà de 1 000 cellules par mm2 il est possible de proposer au patient une chirurgie combinée. Cette chirurgie associe une greffe de cornée à la chirurgie de la cataracte. Il est aussi possible de réaliser la greffe de cornée à distance de l’intervention de la cataracte. Une autre contre-indication majeure est l’existence d’une inflammation endoculaire (uvéite en cours d’évolution). Un bilan complet à la recherche de sa cause et un traitement adapté seront réalisés avant l’intervention.

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36 • Quels sont les examens complémentaires nécessaires en prévision de l’intervention ? Le bilan avant l’intervention comprend différents examens : – le calcul de l’implant à placer dans l’œil afin de compenser le pouvoir réfractif du cristallin. La puissance de l’implant est calculée d’après des résultats de la kératométrie (mesure du rayon de courbure cornéen) et de la biométrie (mesure de la longueur axiale oculaire) ; Une consultation préanesthésique, faite par un anesthésiste qui décide de la nécessité ou non : – d’un bilan préopératoire sanguin (numération formule sanguine, etc.) ; – d’un électrocardiogramme, demandé systématiquement si vous avez plus 40 ans ou plus précocement si l’interrogatoire retrouve des symptômes évoquant une pathologie cardiaque ; – d’une radiographie pulmonaire, prescrite en fonction de vos antécédents (tuberculose, patient tabagique, antécédent de cancer pulmonaire) et des symptômes que vous décrivez (essoufflement, autres difficultés respiratoires) ; – d’autres examens complémentaires dépendent des anomalies oculaires éventuellement retrouvées lors de l’examen clinique.

37 • L’opération de la cataracte peut-elle corriger ma myopie ? Oui, il est possible de corriger complètement la myopie ou l’hypermétropie initiale en calculant la puissance de l’implant à poser en fonction du résultat réfractif souhaité, mais il est impossible de garantir que vous n’aurez plus besoin de lunettes après l’opération. Toutefois, il est parfois préférable de calculer la puissance de l’implant de façon à laisser une myopie de quelques dioptries. C’est le cas des patients myopes, qui ont toujours eu l’habitude de voir bien de près sans lunettes et de porter des lunettes pour voir de loin. Ainsi, en laissant une myopie moyenne (– 2 à – 3 dioptries) qui compense la presbytie, le patient peut voir de près sans correction et il lui est prescrit des verres correcteurs pour voir de loin. Par ailleurs, certains patients myopes veulent voir de loin sans correction et préfèrent porter des lunettes pour voir de près. Dans ce cas, la puissance de l’implant vise à corriger la totalité de la myopie. Dans tous les cas, il faut rappeler que si l’implant corrige l’anomalie de réfraction, l’œil garde sa fragilité inhérente à la myopie initiale (voir En savoir plus : Cataracte et myopie). Cette question doit être abordée avec le chirurgien afin de respecter au maximum vos souhaits, compte tenu des impératifs techniques et optiques.

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Les techniques

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38 • Les médicaments peuvent-ils guérir la cataracte ou retarder son évolution ?

39 • Des lunettes peuvent-elles améliorer ma vision malgré la cataracte ?

Il n’existe pas actuellement de traitement médical, en goutte ou en comprimé, ayant réellement prouvé son efficacité dans le traitement de la cataracte. L’absence de traitement médical efficace explique le déremboursement récent des collyres utilisés dans le traitement de la cataracte.

La cataracte rend généralement l’œil myope, tout au moins en début d’évolution. Il est alors possible d’améliorer de manière transitoire l’acuité visuelle en changeant vos verres correcteurs ou vos lentilles. À un stade ultérieur, l’opacification du cristallin empêche de corriger le trouble visuel engendré et seule l’intervention chirurgicale peut alors améliorer votre vision.

Le traitement de la cataracte est exclusivement chirurgical.

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40 • Quelles sont les techniques actuelles dont dispose le chirurgien ? Le traitement de la cataracte repose sur l’extraction du cristallin et la mise en place d’un implant intraoculaire pour compenser le pouvoir réfractif du cristallin. L’extraction du cristallin peut se faire par : – phacoémulsification, son principe repose sur la vibration ultrasonique d’une pointe en titane. Le phacoémulsificateur fragmente le noyau du cristallin, qui est ensuite évacué par aspiration, en respectant la capsule postérieure. Cette dernière servira de support à l’implant intraoculaire.

La phacoémulsification du cristallin s’est imposée comme la technique de référence dans le traitement chirurgical de la cataracte. La réalisation de très petites incisions (2 à 3 mm, voire moins) auto-étanches (cicatrisant spontanément sans avoir besoin de points de suture) et l’utilisation d’implants pliables permettent d’obtenir une récupération visuelle rapide. Cette technique, très adaptée à l’anesthésie locale, diminue considérablement les risques d’inflammation ou d’infection ;

1 phacoémulsification

pose de l’implant

Les deux étapes de l’intervention 88

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1. implant intraoculaire de chambre antérieure

2. implant intraoculaire de chambre postérieure

Les localisations possibles de l’implant 89

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– extraction extracapsulaire manuelle du cristallin. Le cristallin est extrait à l’aide d’une spatule après réalisation d’une large ouverture cornéenne. La capsule antérieure est ouverte. Le noyau est expulsé par pression contre pression. Le cortex est aspiré à l’aide d’une canule et l’implant posé au contact de la capsule postérieure laissée en place. Cette technique reste encore indiquée en cas de cataracte très dense ne pouvant pas être morcelée ou dans les pays ne disposant pas de phacoémulsificateurs ; – extraction intracapsulaire. Le cristallin est extrait dans sa totalité après réalisation d’une large ouverture cornéenne ; à l’aide d’une cryode, instrument créant une boule de glace en contact avec la capsule antérieure pour permettre de retirer le cristallin. Cette technique est exceptionnellement indiquée sauf en cas de cristallin n’ayant plus d’attache zonulaire. L’implant intraoculaire peut être positionné : – en chambre postérieure, au mieux dans le sac cristallinien. C’est la technique de référence. Cette implantation est possible pour les techniques de phacoémulsification et d’extraction extracapsulaire manuelle ; – en chambre antérieure. L’implant est alors placé entre l’iris et la cornée. Il est maintenu grâce à ses anses qui se positionnent dans l’angle iridocornéen ou fixées à l’iris. Cette technique est pratiquement la seule possible lorsqu’il n’existe plus de support capsulaire, ce qui rend son utilisation actuelle très rare.

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41 • J’ai entendu parler de laser, qu’est-ce que c’est ? Le grand public pense parfois que la technique utilise le laser, qui est de l’énergie photonique (énergie de la lumière) ; en fait, il s’agit d’ultrasons à haute fréquence qui pulvérisent la cataracte. Des recherches ont été faites depuis plusieurs années pour développer des systèmes de laser pour la chirurgie de la cataracte. Le laser est utilisé couramment en ophtalmologie pour traiter avec succès la myopie ou l’hypermétropie en modifiant l’épaisseur de la cornée, certaines maladies de la rétine (DMLA, diabète…) ou les glaucomes. Son utilisation a été abondonnée dans le traitement de la cataracte. Une technique de traitement par laser avec des sondes introduites dans l’œil a en effet été développée il y a quelques années mais elle ne permetait pas d’opérer tous les types de cataracte et n’apportait aucun avantage particulier par rapport aux ultrasons, extrêmement performants et sûrs, quelle que soit la dureté de la cataracte. Par ailleurs, un laser appelé laser Yag permet de traiter très efficacement les cataractes secondaires (qui ne sont pas à proprement parler des cataractes, mais une opacification secondaire de la capsule du cristallin - voir question 93).

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L’implant intraoculaire est une sorte de lentille réalisée en matière plastique transparente.

Implant © Alcon

42 • Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ?

Implant acrylique hydrophobe 3 pièces

Implant acrylique hydrophobe monobloc avec filtre de lumière bleue

Implant © AMO

Les implants doivent être réalisés dans un matériau stable et biocompatible pour éviter les réactions de rejet. Ils sont constitués d’une optique (qui permet de focaliser l’image d’un objet sur la rétine) et d’haptiques (sortes d’anses) qui assurent le maintien et le centrage de l’implant une fois celui-ci positionné.

implant AcrySof® Natural © Alcon

L’implant intraoculaire restaure dans la majorité des cas les propriétés réfractives du cristallin cataracté (hormis la propriété d’accommodation) après son ablation. Cela signifie qu’il procure à la personne opérée une qualité visuelle le plus souvent très satisfaisante.

Implant MI60 © Bausch & Lond

Implant © IOLTEC

Implant silicone

Implant acrylique hydrophile monobloc 92

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implant acrylique hydrophile pour microincision 93

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Ils peuvent être composés de différents matériaux : acrylique hydrophobe ou hydrophile, silicone, polyméthyl-méthacrylate rigide… Il en existe de plusieurs formes. Les matériaux modernes les plus utilisés permettent de plier les implants pour les introduire dans de toutes petites incisions (entre 2 et 3,5 mm), ce qui présente plusieurs avantages : pas de suture gênante ou fermeture par un seul point de suture, peu ou pas d’astigmatisme (car plus l’incision est petite et moins la cornée se déforme), risques infectieux très faibles, meilleure protection de la cornée (moins la cornée est ouverte et moins les germes peuvent pénétrer dans l’œil), récupération visuelle plus rapide.

43 • Existe-t-il de mauvais implants ? Il n’y a pas actuellement de mauvais implants. Bien que les implants commercialisés répondent tous à des normes strictes de biocompatibilité, tous ces matériaux bénéficient d’un grand recul clinique, comme en attestent de nombreuses études. N’hésitez pas à demander tous les renseignements concernant votre implant à votre chirurgien.

Tous les implants actuels possèdent un filtre ultraviolet (UV). Il existe également, depuis peu, des implants filtrant en partie la lumière bleue toxique pour la rétine. Ils permettent donc de se rapprocher des propriétés de filtration naturelles du cristallin ce qui renforce encore plus la protection de la rétine. Les implants sont introduits dans l’œil soit à l’aide de pinces, soit à l’aide d’injecteurs. L’implant est spécifique d’un patient donné. Sa puissance doit être calculée avant l’intervention. Elle dépend de la longueur axiale de l’œil et du rayon de courbure de la cornée (voir questions 45 et 46). Selon leur matériau et leur forme, les implants passent par des incisions de taille variable, 1,8 mm pour les plus fins, jusqu’à 3 mm pour les implants plus larges. Le chirurgien décide du type d’implant en fonction de ses habitudes chirurgicales, des pathologies oculaires associées et de la conformation de l’œil.

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44 • Qu’est-ce qu’un implant multifocal ?

résultats sont très encourageants, pour peu que l’on respecte les contraintes liées à ces implants et que l’explication donnée aux patients soit claire et complète.

Certains implants ont des propriétés réfractives dites « pseudoaccommodatives », c’est-à-dire qui imitent l’accommodation sans la restaurer vraiment. Ce sont les implants dits multifocaux. Ils permettent, du moins en théorie, de percevoir sans lunettes, un objet de façon nette, de loin comme de près.

En effet, les implants multifocaux exposent parfois à des effets secondaires sans gravité mais désagréables qui peuvent compromettre l’avantage théorique de la correction de la presbytie. Le patient doit en être précisément informé. Ce sont des halos autour des lumières, une baisse de la sensibilité aux contrastes et des phénomènes d’éblouissement, lors de la conduite nocturne, une insuffisance de correction en vision intermédiaire. Ces implants diminuent en règle générale la dépendance aux lunettes, mais quelques patients peuvent avoir à porter une correction optique dans certaines circonstances (conduite, lecture, faible lumière, ordinateur). Les critères de sélection des patients chez lesquels il est envisagé de mettre un implant multifocal doivent donc être rigoureux. Il faut éviter de les poser chez les patients trop âgés, trop inquiets ou trop exigeants, chez les conducteurs professionnels ou chez les personnes travaillant sur des surfaces réfléchissantes et enfin chez les personnes qui ont d’autres anomalies oculaires associées à la cataracte, en particulier un astigmatisme important ou une autre maladie oculaire ;

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Implant multifocal réfractif diffractif

Implant © Acritec

implant AcrySof ®

Implant © AMO

Implant multifocal réfractif

ReSTOR® © Alcon

Il existe plusieurs systèmes optiques possédant ces caractéristiques : – les implants diffractifs. La modification réfractive (qui se présente en coupe comme des petites marches) est située sur la face postérieure de l’implant. La diminution de la vision aux faibles contrastes est plus importante avec ce type d’implant ; – les implants réfractifs. La modification réfractive est située sur la face antérieure de la lentille sous la forme de deux ou plusieurs zones concentriques. La zone réfractive centrale permet la vision de près ou de loin selon les modèles. – les implants réfractifs-diffractifs. Une nouvelle génération d’implants pseudoaccommodatifs a permis d’affiner le dispositif dans le but de se passer de lunettes dans la majorité des cas et de limiter les effets secondaires (halos, etc.). Ces implants, de nouvelle génération, sont mieux tolérés et les

implant acrylique hydrophile pour microincision 97

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45 • Qu’est-ce qu’une biométrie ?

46 • Qu’est-ce qu’une kératométrie ?

Le calcul de l’implant qui se fait par biométrie est un examen essentiel à réaliser avant l’opération. Il est au mieux réalisé lors de l’examen ophtalmologique, sinon il est effectué lors de la consultation d’anesthésie ou de l’hospitalisation (voir question 37). La biométrie mesure la longueur axiale de votre œil. C’est un examen indolore.

La kératométrie est la mesure des rayons de courbure de votre cornée. C’est un également examen indolore, sans contact avec votre œil. Le rayon de courbure de votre œil est mesuré automatiquement à l’aide d’un kératomètre automatique couplé à un réfractomètre.

La biométrie peut être pratiquée de deux façons : – par un mode « contact » (le plus souvent) à l’aide d’une sonde d’échographie appliquée sur la cornée après instillation d’un anesthésique en collyre ; – par un mode « non-contact » qui permet de mesurer la longueur axiale sans toucher l’œil à opérer. Cette technique n’est pas toujours réalisable en raison de la diffusion encore limitée de ces appareils.

photo © Zeiss

kératomètre © Zeiss

La précision des deux techniques est identique. Il faut savoir que la détermination de cette longueur axiale est indispensable au calcul de l’implant afin d’obtenir une vision optimale sans lunettes.

Appareil permettant d’obtenir des mesures biométriques 98

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Mesure du rayon de courbure de l’œil 99

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47 • Qu’est-ce que la phacoémulsification ? C’est une technique destinée à fragmenter le cristallin en petits morceaux, de façon à pouvoir l’extraire plus facilement en altérant le moins possible les tissus oculaires voisins. De façon schématique, l’énergie électrique d’un générateur est transformée en énergie mécanique, sous forme de vibrations diffusées par un embout en titane, situé à l’extrémité de la pièce à main que tient le chirurgien. Cet embout, qui vibre à une fréquence très élevée, pulvérise le noyau à la manière d’un minuscule marteau-piqueur. Il est introduit par une incision dont la taille varie selon l’appareil et la technique du chirurgien entre 1,8 et 3 mm. Par ce même embout, l’œil est irrigué avec une solution aqueuse spécialement élaborée pour la chirurgie oculaire. Cette solution maintient le volume de l’œil, ce qui permet de travailler très facilement dans ce dernier. Les morceaux de cristallin sont aspirés à l’extérieur au fur et à mesure qu’ils sont fragmentés. Un deuxième instrument est introduit par une toute petite incision (inférieure à 1 mm) pour faciliter la manipulation des fragments de cristallin.

Début de fragmentation du cristallin 100

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Avant l’opération

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48 • Dois-je être hospitalisé(e) ou puis-je sortir le jour même ? L’intervention de la cataracte, aussi minutieuse et délicate soit-elle pour le chirurgien, est en général très bien supportée par le patient. L’anesthésie est le plus souvent locale, la durée d’intervention courte (en moyenne quinze à vingt minutes), la douleur absente le plus souvent pendant et après l’opération avec pas ou peu de risque pour l’état général. Si bien que le chirurgien peut, pour la plupart des patients, proposer une hospitalisation dite ambulatoire. Le terme ambulatoire signifie que vous entrez le matin à la clinique ou à l’hôpital et que vous pouvez rentrer chez vous quelques heures après l’intervention. Ce retour chez vous n’est possible que si vous sortez accompagné(e) de l’hôpital ou de la clinique et si vous n’êtes pas seul(e) à la maison, au moins la première nuit. Il faut en principe ne pas habiter à plus de 50 km de la structure chirurgicale (ou à plus d’une heure de trajet) et que l’anesthésiste soit d’accord (cela dépend bien sûr de votre état général). Si vous réunissez l’ensemble de ces critères, vous aurez donc intérêt à choisir l’ambulatoire. Un contrôle postopératoire le lendemain est systématique et vous devrez revenir, mais il n’est pas indispensable d’être accompagné. Vous pourrez revenir en taxi, mais il est absolument déconseillé de conduire dès le lendemain. Pour vous éviter de revenir, vous pouvez éventuellement être revu par un autre ophtalmologiste, mais seulement après accord du chirurgien. Parfois, on peut proposer un contact téléphonique pour que le chirurgien s’assure de l’absence de symptômes inquiétant et décaler de quelques jours le contrôle médical. Mais là encore, seul le chirurgien est à même de proposer la meilleure organisation pour le suivi.

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En cas de douleur ou d’événement anormal (voir question 80), le chirurgien ou l’un de ses collaborateurs est joignable le soir et la nuit qui suivent l’intervention. Un numéro de téléphone vous est fourni ; il s’agit souvent du standard de la clinique ou de l’hôpital, qui peut joindre le chirurgien. Le développement de la chirurgie ambulatoire est l’un des progrès les plus notables dans l’évolution de la pratique chirurgicale ophtalmologique de ces dernières années. Cependant, si vous ne répondez pas aux critères d’une hospitalisation en ambulatoire, votre intervention se déroule au cours d’une hospitalisation : vous entrez la veille de l’intervention ou le matin et vous sortez le lendemain de la chirurgie après avoir été examiné(e) par le chirurgien ou l’un de ses confrères.

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49 • Quelles sont les questions posées par l’anesthésiste ?

50 • Dans quel type d’établissement ai-je intérêt à être opéré(e) ?

La consultation d’anesthésie est systématique avant tout acte chirurgical. Cette consultation précède de quelques jours à quelques semaines l’intervention chirurgicale. Vous serez revu(e) la veille de l’intervention en cas d’hospitalisation.

Vous pouvez être opéré(e) dans un établissement privé (clinique) ou public (centre hospitalier général, régional, universitaire).

Le médecin anesthésiste établit votre dossier d’anesthésie qui comporte notamment : – un questionnaire concernant votre identité, vos antécédents, vos maladies actuelles éventuelles et les traitements que vous suivez ; – la description de l’examen clinique qu’il effectue sur vous (observation, examen cardiovasculaire, prise de tension, etc.) ; – les résultats des examens complémentaires que vous aurez éventuellement faits au préalable (bilan sanguin, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire). L’anesthésiste planifie, en accord avec vous et votre chirurgien, à partir de ses observations et du résultat des examens, la technique anesthésique qui est la mieux adaptée à la réalisation de l’acte chirurgical (voir questions 55 et 58). Vous serez également interrogé afin de déterminer s’il y a un risque que vous soyez atteint(e) d’une maladie de Creuzfeld-Jacob ou si vous avez certains facteurs de risques particuliers comme des antécédents d’intervention sur le cerveau ou sur la moelle épinière. Si vos réponses laissent suspecter cette pathologie, il est indispensable de le signaler à tous vos interlocuteurs médicaux. Certaines précautions supplémentaires seront alors prises et cela n’empêchera pas de réaliser l’intervention.

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Dans les établissements privés, les chirurgiens sont rémunérés à l’acte. Dans les établissements publics, ils sont salariés ou payés à la demi-journée ; certains peuvent aussi y exercer une activité privée et être payés à l’acte. En secteur privé, vous n’avez affaire qu’à votre chirurgien (visite préopératoire, acte chirurgical, suivi postopératoire), tandis qu’en établissement public, vous pourrez avoir plusieurs interlocuteurs appartenant à l’équipe soignante (interne, externe, chirurgien, etc.). Sachez tout de même que la répartition géographique des ophtalmologistes ainsi que les efforts réalisés pour l’acquisition des connaissances chirurgicales et pour l’installation de plateaux techniques performants rendent la chirurgie de cataracte possible dans toutes les régions de France. Cependant, la démographie médicale, qui a pour conséquence la diminution du nombre d’ophtalmologistes associée à une forte demande de consultations, a tendance à allonger les délais d’attente.

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51 • Comment choisir mon chirurgien ? Le premier critère est la confiance que vous avez en votre chirurgien, ainsi que la clarté de ses explications. Le deuxième critère est l’opinion des personnes de votre entourage (ou de vos connaissances) ayant bénéficié des mêmes soins.

52 • Combien coûte une intervention de cataracte ? Depuis 2005, de nouveaux modes de financement des soins ont été mis en place. Les activités médicales et chirurgicales ont été forfaitisées dans les établissements de soins privés et publics, favorisant le recours le plus souvent possible à l’hospitalisation ambulatoire. Ainsi, le coût d’une cataracte opérée en France est de 1 602,88 euros dans les établissements publics et de 1 166,60 euros dans les établissements privés où les honoraires médicaux, ceux du chirurgien et de l’anesthésiste, ne sont pas inclus. La part prise en charge par l’Assurance maladie pour les honoraires des médecins est d’environ 271,70 euros pour le chirurgien et d’environ 130,42 euros pour l’anesthésiste. Certains médecins exerçant en secteur 2 ou secteur à honoraires libres peuvent demander à leurs patients des honoraires supplémentaires. Il leur appartient de vous en informer préalablement à l’intervention. Ces honoraires pourront être pris en charge, en partie ou en totalité, par votre mutuelle selon les termes de votre contrat. Habituellement, l’implant qui sera placé lors de la chirurgie est compris dans le montant forfaitaire réglé par l’Assurance maladie. Cependant, certains laboratoires, pour des produits très spécifiques et innovants, demandent des tarifs supérieurs à ceux pris en charge par l’Assurance maladie. Ces implants justifient donc, lorsqu’ils sont utilisés, un surcoût à l’opération, à la charge du patient. Ce point doit être clairement expliqué avant l’intervention. Il concerne essentiellement les implants multifocaux.

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53 • La cataracte est-elle prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles ? À l’hôpital, vous ne payez que le forfait hospitalier journalier, la chirurgie de la cataracte est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En clinique, tout dépend du secteur d’exercice du chirurgien. Si votre chirurgien exerce en secteur 1 dit « conventionné », vous ne payez à la sortie que le forfait hospitalier, comme à l’hôpital. Si votre chirurgien exerce en secteur 2, dit « conventionné à honoraires libres », vous devez régler un supplément d’honoraires pour l’intervention et éventuellement l’anesthésie. Ces honoraires pourront être remboursés par votre mutuelle en fonction des accords conclus avec cette dernière. Les chirurgiens autorisés à exercer en secteur 2 sont dans la majorité des cas d’anciens assistants ou chefs de clinique de centres hospitaliers généraux ou universitaires. N’hésitez pas à demander toutes les précisions au chirurgien lors de la consultation.

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54 • Dois-je prendre des médicaments avant l’opération ? L’anesthésiste peut être amené à prescrire un anxiolytique à prendre quelques heures avant l’heure de la chirurgie pour vous relaxer et diminuer le stress dû à l’intervention. Il vous est parfois administré juste avant l’opération. Une antibiothérapie orale prophylactique est donnée à certains patients à risque : comme les patients monophtalmes (qui ne voient que d’un œil) ou les patients ayant une rétinopathie diabétique ainsi que les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Pour certains chirurgiens, cette prophylaxie antibiotique est donnée à tous les patients en préopératoire même si cette mesure n’a pas montré scientifiquement sa supériorité dans la prévention des infections postopératoires. Ne prenez pas d’aspirine dans la semaine précédant l’intervention sans accord médical de l’anesthésiste et du chirurgien.

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55 • Est-il nécessaire d’arrêter mon traitement anticoagulant avant l’intervention ? La chirurgie de la cataracte n’impose pas toujours l’arrêt des traitements anticoagulants. Dans ce cas, cependant, la technique anesthésique doit se faire sous forme dite topique (uniquement à l’aide de gouttes). Il n’existe alors pas de risque de léser des vaisseaux sanguins et de créer un hématome puisqu’il n’y a pas de piqûre pour injecter le produit anesthésique. De plus, l’incision est cornéenne, elle se pratique donc dans une zone sans vaisseau. Cet élément nouveau est très appréciable : certains patients peuvent bénéficier plus facilement de la chirurgie de la cataracte. La prise d’un traitement anticoagulant n’est alors plus une contre-indication à cette intervention.

56 • Faut-il m’instiller des collyres avant la chirurgie ? Oui, l’opération de la cataracte nécessite une dilatation pupillaire (mydriase) afin de retirer plus facilement le cristallin opacifié puis le remplacer par un implant. Cette mydriase peut être obtenue en instillant régulièrement avant l’intervention des collyres mydriatiques, ou en plaçant dans le cul-de-sac conjonctival, une heure avant l’intervention, une pastille qui distille régulièrement un produit qui dilate la pupille (ou agent mydriatique). Il est également possible d’instiller avant l’opération un collyre anti-inflammatoire non stéroïdien (sans cortisone), qui rallonge la durée de la dilatation.

Toutefois, si une anesthésie périoculaire par piqûre est programmée, il peut être préférable de relayer les anticoagulants oraux avec des anticoagulants injectables. En effet, l’anticoagulation efficace expose au risque d’hématome pouvant comprimer l’œil dans l’orbite et les anesthésistes préfèrent dans ce cas arrêter les anticoagulants. Dans le cas où vous suivez un traitement avec des antiagrégants plaquettaires, vous devrez les arrêter plusieurs jours avant l’intervention. Dans tous les cas, si vous prenez des anticoagulants oraux ou des antiagrégants plaquettaires (aspirine en particulier, même à faibles doses), il est indispensable d’en parler à votre ophtalmologiste au moment de la consultation et à l’anesthésiste lors de la visite préanesthésique.

Œil en mydriase 112

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Pendant l’opération

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57 • Combien de temps dure l’intervention chirurgicale ? L’intervention proprement dite dure en général dix à vingt minutes mais la durée de l’intervention peut varier selon la dureté de la cataracte ou à cause d’éventuelles pathologies associées. L’anesthésie locale et la préparation des instruments et du matériel de phacoémulsification prennent souvent plus de temps que l’intervention elle-même, ce qui explique que vous passiez un temps total assez long au bloc opératoire.

58 • Comment se fait l’anesthésie ? Le plus souvent, vous serez opéré(e) sous anesthésie locale (locorégionale), très rarement sous anesthésie générale. L’anesthésie locorégionale fait appel à deux procédés : – instillation sur la surface de la cornée et de la conjonctive, ou directement dans l’œil après le début de l’intervention, d’un produit anesthésiant ; cette anesthésie est aussi appelée anesthésie topique ; – injection de substances anesthésiques à la périphérie de l’œil ; cette anesthésie est aussi appelée anesthésie périoculaire (péribulbaire ou sous-ténonienne).

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1 et 2 : anesthésie sous-ténonienne 3 et 4 : anesthésie loco-régionale ou péribulbaire

Points d’injection possibles des anesthésiques 116

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L’anesthésiste associe parfois à l’anesthésie locale une prémédication et une sédation pour que le patient soit calme, non anxieux, avec des paramètres hémodynamiques stables (c’est-à-dire une tension artérielle normale et un bon fonctionnement du cœur et des poumons). La tendance générale vers des solutions techniques moins invasives d’anesthésie oculaire a été rendue possible grâce au développement de la phacoémulsification, des incisions étroites, des implants pliables et de la chirurgie ambulatoire. C’est ainsi que la majorité des opérateurs a élargi le champ des indications de l’anesthésie locale, n’excluant que les (rares) demandeurs d’anesthésie générale, les enfants, les sujets particulièrement pusillanimes et non coopérants, les sujets très anxieux, ainsi que les personnes avec lesquelles il est difficile de communiquer (malentendants ou étrangers ne comprenant pas la langue).

59 • En cas d’anesthésie locale, puis-je voir ou entendre le déroulement de l’intervention ? Comme l’opération de la cataracte se fait sous microscope opératoire vous serez ébloui(e) par la lumière du microscope et vous ne verrez pas le déroulement de l’intervention. En revanche, vous pourrez entendre les paroles et les bruits de la salle d’intervention, mais le chirurgien et son équipe doivent veiller à être à votre écoute et éviter bruits et conversations intempestifs. C’est en général ce qu’ils font.

Le recours à l’anesthésie générale est aujourd’hui devenu exceptionnel.

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60 • L’opération est-elle douloureuse, si oui, la douleur dure-t-elle longtemps ?

61 • Si quelque chose ne va pas, puis-je l’exprimer durant l’intervention ?

L’intervention de la cataracte est quasiment indolore. Tout est fait pour la rendre aussi confortable que possible. La région oculaire est rendue insensible par l’anesthésie locale (instillation de collyres ou injection de produits anesthésiques autour de l’œil). Toutefois, en cas d’anesthésie topique (voir question 58) quelques sensations de pression, de chaud, de froid ou de tiraillements peuvent être ressenties par moments. Elles sont non douloureuses et ne doivent pas vous inquiéter.

Oui, bien que le chirurgien demande au patient de ne pas parler pendant l’intervention pour éviter des mouvements dangereux de la tête, il est important d’annoncer toute douleur ou sensation de malaise. Ceci permet à l’équipe chirurgicale et anesthésique de prendre immédiatement pendant l’intervention les mesures nécessaires pour régler le problème.

Des sédatifs légers administrés par l’anesthésiste avant et pendant l’intervention permettent aux patients d’être détendus.

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L’anesthésie locale permet donc d’être à l’écoute des patients et de contrôler toute anomalie signalée pendant l’intervention.

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62 • Comment se déroule la chirurgie de la cataracte ? Vous êtes le plus souvent hospitalisé le matin de l’intervention. En chirurgie ambulatoire, il vous est demandé de vous présenter environ une à deux heures avant le moment prévu pour l’opération. Une infirmière vous conduit ensuite à votre chambre ou dans la pièce de préparation à la chirurgie. L’infirmière dilate la pupille de l’œil à opérer (pupille en mydriase) au moyen d’un collyre mydriatique ou d’une pastille placée dans le cul-de-sac conjonctival en arrière de la paupière inférieure (voir illustration question 55). Une fois la pupille suffisamment dilatée, un aide-soignant ou un brancardier vient vous chercher pour vous conduire au bloc opératoire. Vous êtes alors installé(e) en salle d’opération sur une table opératoire où votre tête est parfaitement positionnée, calée puis maintenue avec une bande de façon à éviter tout mouvement intempestif de votre part. L’intervention comporte différentes étapes : – la désinfection rigoureuse (à deux reprises) de la peau ainsi que des culs-de-sac conjonctivaux de l’œil opéré ; – la réalisation de l’anesthésie (voir question 58) ; – le placement d’un champ opératoire sur le visage et le corps. Ce champ est troué pour laisser voir l’œil à opérer. Sous le champ, une arrivée d’oxygène est prévue ; – la mise en place d’un blépharostat (petit instrument permettant de maintenir vos paupières ouvertes) ; – la réalisation de l’incision cornéenne auto-étanche de 1,8 à 3 millimètres ; – l’injection d’une substance viscoélastique pour maintenir les volumes oculaires et protéger l’endothélium cornéen ;

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Grâce au microscope, le chirurgien a une excellente précision dans tous ses gestes opératoires 123

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1. incision de la cornée

3. les trois-quarts du cristallin ont déjà été fragmentés par phacoémulsification puis aspirés

3. insertion de l’implant dans le sac capsulaire

4. implant correctement placé

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– l’ouverture circulaire et continue de la capsule antérieure du cristallin ; – le clivage du cristallin de sa capsule en injectant une solution aqueuse ; – la phacoémulsification proprement dite par fragmentation et aspiration du cristallin cataracté à l’aide d’une sonde introduite par l’incision cornéenne ; – le nettoyage de la capsule cristallinienne en aspirant les fibres adhérentes ; – la mise en place d’un implant plié dans le sac capsulaire où il se déplie et se centre presque automatiquement ; – le lavage du produit viscoélastique, dont la persistance ne serait pas dangereuse mais risquerait d’entraîner une hypertonie oculaire transitoire ; – la cicatrice est spontanément étanche ou bien le chirurgien suture l’incision cornéenne avec un fil ; – l’instillation d’un collyre antibiotique et anti-inflammatoire stéroïdien ; – enfin, en général, la pose d’une coque protectrice ou d’un pansement sur l’œil opéré afin de le protéger de tout traumatisme. Cette coque est gardée jusqu’au lendemain lors de la consultation postopératoire et doit être conservée la nuit pendant les premiers jours.

63 • L’œil est-il enlevé pendant l’intervention ? Non, cette crainte parfois exprimée est sans fondement. Comme nous venons de le voir dans la question précédente, l’intervention se déroule en laissant le globe oculaire dans l’orbite et en faisant en sorte de le traumatiser le moins possible.

Vous êtes ensuite transféré(e) en salle de repos où vous avez tout le temps de récupérer. S’il est prévu que vous sortiez le jour même, vous pouvez quitter l’établissement deux heures après l’opération (selon la durée légale en cours), ou dès que vous avez obtenu l’autorisation de sortie de votre chirurgien et de votre anesthésiste.

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64 • Existe-t-il différents types d’implants intraoculaires ? Oui, il existe en effet différents implants. Le choix de l’implant est fait par le chirurgien en fonction de ses habitudes, de la morphologie de votre œil et des résultats des examens complémentaires (biométrie de l’œil) destinés à apprécier le degré de correction visuelle qui vous convient (voir question 45). Les implants souples (monoblocs ou trois pièces ; en acrylique ou en silicone) sont posés pliés à l’aide de pinces ou d’injecteurs. Leurs avantages sont multiples : incision auto-étanche (qui se ferme d’elle-même sans avoir obligatoirement recours à la suture), astigmatisme postopératoire (déformation de la cornée suite à l’intervention) réduit ou nul, diminution de l’inflammation postopératoire, récupération visuelle rapide. Les implants rigides tirent leurs avantages principaux de la grande connaissance du matériau que nous avons acquise et de leur excellente biocompatibilité (compatibilité avec les tissus organiques vivants). Mais ces implants obligent à agrandir l’incision cornéenne au minimum à 5,5 mm, ce qui nécessite des points de suture et crée souvent un astigmatisme gênant pour la vision, qui sera parfois difficile à corriger même avec des lunettes. Ces implants sont de moins en moins utilisés pour ces raisons.

65 • Quels sont les critères de qualité des implants ? Quelles sont leur durées de vie ? Les critères de qualité de l’implant sont : – la qualité optique. L’implant ne doit pas être altéré au cours de son pliage. Il doit rester stable dans le temps ; – la biocompatibilité. Ce terme rend compte des interactions d’un matériau avec les tissus en contact. Un implant biocompatible ne doit pas engendrer de réaction cellulaire à sa surface ou de dépôt protéique. Il doit également contribuer à réduire le risque d’apparition de la cataracte secondaire ; – la stabilité du matériau à long terme. Celui-ci ne doit pas subir de modification de sa transparence, de sa coloration ou de son indice de réfraction ; – il doit reproduire au mieux les qualités de filtration de la lumière (UV, lumière bleue) d’un cristallin naturel. Bien que la quasi-totalité des implants soient traités de manière à filtrer les rayonnements UV, ceci ne doit pas vous dispenser de porter des lunettes de soleil. Il faut savoir que l’implant compense à vie votre cristallin enlevé et qu’il n’y a aucunement besoin de le changer pour des raisons d’usure.

Il existe des implants de différentes puissances (de même qu’il y a différentes corrections en lunettes ou lentilles de contact).

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Après l’opération

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66 • Vais-je éprouver une gêne, une douleur ou avoir un œil au beurre noir après l’intervention ? Très rarement, une douleur oculaire peut apparaître lorsque disparaissent les effets de l’anesthésie locale. Cette douleur nécessite peu ou pas de médication. Vous pouvez ressentir l’impression d’avoir un grain de sable dans l’œil. Cette sensation est due à l’opération qui a pu légèrement traumatiser la conjonctive ou alors à un dessèchement localisé de la cornée sans gravité et vite réversible. Une élévation de la tension intraoculaire se manifestant par des maux de tête est également possible le jour ou le lendemain de l’intervention. Cette gêne peut persister quelques jours mais n’a pas de caractère de gravité et sera le plus souvent sans conséquence sur votre récupération visuelle. Votre ophtalmologiste vous donne un traitement pour remédier à ces petits inconvénients. Cependant en cas de douleur persistante ou intense, signalez-le immédiatement à l’équipe soignante ou à votre chirurgien.

67 • Comment verrai-je immédiatement après l’intervention ? De façon générale, l’évolution postopératoire est des plus simples. Il existe parfois un petit œdème de la cornée qui peut occasionner un léger brouillard pendant quelques jours. Le lendemain de l’intervention, vous constaterez généralement une bonne récupération de votre acuité visuelle, mais les résultats nécessitent quelques jours d’adaptation ainsi que la prescription de lunettes correspondant à la réfraction obtenue après la pose de l’implant. En outre, la vision peut rester trouble un peu plus longtemps à cause de la dilatation pupillaire (mydriase) préopératoire qui peut parfois persister le lendemain de l’intervention ou à cause des collyres prescrits dans les suites opératoires.

Lors d’une anesthésie locorégionale (périoculaire), il peut arriver, assez rarement, qu’un hématome se produise, provoquant un œil au beurre noir. Il peut être causé par l’ouverture d’un vaisseau superficiel ou dû à un trouble de la coagulation. Cet incident mineur n’a pas de conséquence sur la vision et disparaît spontanément en une ou deux semaines. Pour la même raison, ou lors des manipulations de l’œil par les instruments, une hémorragie peut se produire sous la conjonctive et diffuser dans le blanc de l’œil. Bien qu’elle soit parfois impressionnante, cette hémorragie superficielle est sans gravité et ne compromet en rien le résultat visuel final.

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68 • Dois-je mettre des gouttes dans l’œil opéré ?

69 • Quelle doit être la surveillance après l’opération ?

Oui, les soins postopératoires par des collyres sont indispensables. Ils visent à prévenir l’inflammation et l’infection de l’œil.

Une surveillance ophtalmologique régulière est indispensable.

Il s’agit en général de collyres anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) associés à des antibiotiques ou de collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ces collyres sont débutés le jour même ou le lendemain de l’intervention pour une durée d’un mois environ. Dans tous les cas, il est impératif de respecter à la lettre la prescription de votre chirurgien. En cas de mauvaise tolérance, vous devez le contacter mais il ne faut en aucun cas arrêter le traitement sans avis médical.

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Il est d’usage que vous consultiez un ophtalmologiste dès le lendemain de l’intervention pour vérifier l’état de l’œil, et ensuite dans les semaines suivant l’intervention. Lors de ces examens, l’ophtalmologiste mesure votre acuité visuelle de près et de loin. Il examine vos yeux à la lampe à fente, observe la rétine et mesure la tension oculaire. Par la suite, le chirurgien peut convenir avec vous d’une surveillance semestrielle ou annuelle, au cours de laquelle un examen ophtalmologique complet est pratiqué.

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Oui, il y a quelques règles et précautions à respecter. Consulter en urgence, de jour comme de nuit, en cas de baisse brutale d’acuité visuelle, de douleurs oculaires ou devant l’apparition d’une rougeur oculaire alors que l’œil opéré n’était pas rouge initialement ; Instiller les collyres prescrits, selon les instructions qui vous ont été données, afin de limiter les risques d’infection ou d’inflammation oculaire ; Éviter pendant les premières semaines : – tout traumatisme oculaire, notamment en se frottant les yeux ; – de se pencher brutalement, de soulever des charges lourdes, de fournir des efforts importants ; – de dormir sur le côté de l’œil opéré ; – de se toucher l’œil avec des mains souillées ; – de mettre la tête sous l’eau (natation, plongée…) ; – tout sport, surtout s’il est intense ou s’il expose à des chocs directs.

71 • Aurai-je un pansement ou une protection après l’intervention ? Oui, une coque protectrice et éventuellement une rondelle oculaire servant de pansement peuvent être placées sur votre œil dès la fin de l’intervention et vous devez alors les garder jusqu’au lendemain, lors de votre première consultation postopératoire. Le premier soir, une fois rentré(e) chez vous, et selon la prescription du chirurgien, vous pouvez les enlever quelques minutes pour mettre les collyres dans votre œil opéré. Par la suite, il est conseillé de garder la coque transparente, si elle vous a été remise, pendant les premiers jours qui suivent l’intervention. Respectez toujours scrupuleusement les prescriptions de votre chirurgien.

coque © BD Visitec

70 • Dois-je prendre des précautions particulières après l’intervention ?

Coque protectrice transparente 136

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72 • Les autres peuvent-ils s’apercevoir que je suis opéré(e) de la cataracte ?

73 • Dois-je prévoir des lunettes de soleil ?

Il n’y aura aucune cicatrice visible. Cependant, les premiers jours, l’œil peut être rouge mais totalement indolore. Cette rougeur n’est pas constante et nombreux sont les patients dont l’œil, le lendemain de l’intervention, est exactement comme la veille. La rougeur survient de façon aléatoire. Elle est liée à la rupture d’un petit vaisseau conjonctival à la surface de l’œil. Cette effusion superficielle de sang n’a aucune incidence sur le résultat et le pronostic visuel. Elle se résorbe très rapidement.

De nouveaux verres de lunettes vous seront prescrits quelques semaines après l’intervention. Bien que les implants soient traités pour filtrer le rayonnement ultraviolet, ceux-ci ne remplacent pas les lunettes de soleil, nécessaires pour protéger vos rétines en cas d’ensoleillement.

L’anesthésie périoculaire peut également laisser un hématome durant quelques jours au niveau des paupières. Si vous ne voulez pas que cela se remarque vous pouvez alors porter des lunettes de soleil tant que l’hématome n’est pas résorbé. À distance de l’intervention, personne ne pourra s’apercevoir que vous portez un implant en dehors de l’ophtalmologiste équipé d’une lampe à fente.

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74 • Certains sports sont-ils interdits après l’intervention ? Quand puis-je reprendre mon activité sexuelle ? Oui, les sports violents (comme la boxe ou les sports de combat) sont à déconseiller, de même que toutes les activités comportant un risque important de traumatisme de l’œil. Des sports plus doux (piscine, vélo, jogging, golf ou tennis) sont repris progressivement au bout de quelques semaines. La marche est possible dès les premiers jours. Pour les mêmes raisons, et même s’il n’y a pas de contreindication absolue à une activité sexuelle, il est important d’éviter tout traumatisme ou effort excessif les premiers jours. C’est donc une affaire de mesure et de tempérance élémentaire…

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75 • Est-il interdit de se maquiller après l’opération ? Non, le maquillage est possible assez rapidement après l’intervention. Il est toutefois conseillé d’éviter de se maquiller les premiers jours, afin d’éviter tout traumatisme oculaire, aussi minime soit-il. De même, il est possible de prendre une douche (prudemment pour éviter de frotter l’œil), de se laver les cheveux ou d’aller chez le coiffeur dès les premiers jours qui suivent l’intervention.

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76 • Combien de temps après puis-je reprendre mon activité professionnelle ainsi que la conduite automobile ? Habituellement, vous pourrez sans danger retourner au travail après une semaine de repos. Ce délai est bien entendu à moduler en fonction de la nature de votre activité professionnelle. Il est parfois prudent de se reposer un peu plus longtemps. Parlez-en à votre chirurgien. En revanche, immédiatement après l’intervention, télévision, lecture et marche sont autorisées. La conduite automobile est autorisée dans les jours qui suivent mais uniquement après avoir eu l’accord de votre ophtalmologiste (qui n’est pas forcément le chirurgien lui-même). Lui seul peut apprécier si un changement de verres correcteurs s’avère nécessaire ou si vous avez déjà un niveau d’acuité visuelle suffisant pour conduire.

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77 • Dois-je prendre des précautions spéciales en altitude ou à la mer ? Il faut éviter les bains en piscine ou en mer, ainsi que la plongée subaquatique pendant un mois. Il est absolument nécessaire de porter des lunettes de soleil à la mer et à la montagne pour protéger l’œil opéré. L’altitude n’a en revanche aucune répercussion sur l’opération. Il n’est donc pas interdit de voyager en avion, même peu de temps après l’intervention.

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Les risques

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78 • Quels sont les risques de complications pendant l’intervention chirurgicale ? Bien que les complications soient très rares, elles sont toujours possibles, quelle que soit la qualité du chirurgien et de la structure hospitalière. L’opération de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Introduire des instruments dans un œil n’est jamais anodin, même si l’acte chirurgical a été perfectionné et miniaturisé depuis une quinzaine d’années. Les douleurs oculaires Ces douleurs sont rares et toute l’équipe s’efforce de les soulager au maximum. Elles surviennent surtout lors d’interventions relativement longues, principalement sur les cataractes anciennes et très évoluées. Le traumatisme de l’iris Ce traumatisme peut se produire soit à cause du contact direct de la sonde à ultrasons avec l’iris, en cas de pupille mal dilatée, soit en raison d’une hernie (pendant l’opération) de l’iris due à une tension trop forte dans l’œil. Il n’y a pas de conséquence autre qu’esthétique, avec une pupille qui restera légèrement décolorée ou déformée. Les dommages endothéliaux L’endothélium cornéen est une couche unique de cellules qui tapisse la face postérieure de la cornée. Son intégrité est indispensable au maintien de la transparence cornéenne.

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Une fois détruites, les cellules qui le composent ne se régénèrent pas. Les pertes cellulaires importantes sont provoquées essentiellement lorsque la phacoémulsification est longue et difficile, et réalisée dans la chambre antérieure de l’œil sur des noyaux cristalliniens particulièrement durs. La prévention de cette complication repose surtout sur la bonne sélection des indications et le dépistage en préopératoire des patients souffrant d’une pathologie de cet endothélium risquant de se décompenser en postopératoire (cornea guttata - voir question 35). La rupture capsulaire postérieure C’est une complication potentiellement sévère qui peut conduire à l’issue de vitré dans la chambre antérieure de l’œil et au pire, à la chute d’une partie ou de la totalité du noyau cristallinien dans la cavité vitréenne jusqu’à la rétine. Les causes de rupture capsulaire postérieure peuvent être nombreuses : cataracte dense, mauvaise dilatation pupillaire, laxité zonulaire… Bien gérée par le chirurgien lorsqu’elle se produit, cette complication peut n’avoir aucune conséquence visuelle ultérieure. Elle peut cependant empêcher de placer l’implant en chambre postérieure et imposer une implantation devant l’iris. Parfois, l’implant ne sera pas placé initialement mais pourra l’être lors d’une seconde intervention. Dans tous les cas, une surveillance plus rapprochée est nécessaire. Pour conclure, il faut savoir que ces complications, qui restent malgré tout très rares, ne doivent pas occulter les très grands avantages de cette technique. Leur meilleure prévention est de ne pas laisser trop longtemps évoluer une cataracte devenue dense et gênante.

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79 • Puis-je perdre l’œil opéré ? Vous courez un risque très faible mais non nul de perdre votre œil, même si toutes les précautions ont été correctement prises. Le résultat n’est jamais garanti à 100 %. Toutefois, avec les progrès actuels de la chirurgie et de la gestion en peropératoire d’éventuelles complications, la perte visuelle totale de l’œil opéré reste exceptionnelle. La complication la plus redoutée est l’infection bactérienne aiguë ou endophtalmie aiguë. Cette complication est aujourd’hui très rare (voir question 81).

80 • Quels sont les risques ou complications après l’intervention ? L’intervention de la cataracte réalisée par un chirurgien opérant régulièrement est une procédure très sûre. Néanmoins, tous les opérateurs sont confrontés à des complications ou des difficultés opératoires. Il est indispensable que le patient respecte les règles de prudence élémentaires et signale le moindre symptôme anormal. Les complications sont devenues beaucoup plus rares grâce aux progrès de l’anesthésie locale, qui écarte tout risque vital lié à une anesthésie générale, ainsi qu’à l’évolution des techniques de microchirurgie en ophtalmologie. Celles pouvant compromettre la vision de l’œil opéré sont : – l’infection endoculaire (endophtalmie, un à trois pour mille) ; – les traumatismes oculaires, qui font courir le risque de décollement de rétine ou de déplacement de l’implant ; – le décollement de rétine (moins d’un cas pour cent) : c’est une complication rare mais grave car elle peut compromettre le pronostic visuel. Le décollement de rétine est plus fréquent chez les sujets myopes ou en cas d’intervention difficile. Il peut se voir aussi dans les suites du traitement d’une cataracte secondaire par laser Yag (voir questions 93 et 94). Il se manifeste par une baisse brutale d’acuité visuelle ou par l’apparition d’un voile noir le plus souvent immobile, ou par la présence d’une ombre dans le champ visuel, qui progresse rapidement. Ces signes doivent amener le patient à consulter en urgence. Le traitement est réalisé en milieu spécialisé et comporte une intervention chirurgicale ;

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– un trouble de la cornée par œdème irréversible, surtout en cas de cornea guttata (voir question 35) préexistante ou de chirurgie rendue longue et difficile sur une cataracte dense et ancienne ; – l’extraction incomplète du cristallin (les fragments de cristallin qui persistent dans l’œil peuvent nécessiter une réintervention) ; – le déplacement de l’implant (cristallin artificiel), en général en cas de traumatisme ; – l’œdème rétinien central (œdème maculaire cystoïde). Cet œdème, qui est la conséquence d’une inflammation oculaire ou de tractions vitréennes, peut survenir également précocement après l’intervention. Il était plus fréquent lorsque le cristallin était retiré dans sa totalité (extraction intracapsulaire du cristallin) ou lorsque la capsule s’est rompue durant l’acte chirurgical. Le traitement consiste à administrer des collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens et des comprimés d’acétazolamide à faibles doses. – la brûlure rétinienne par l’éclairage du microscope opératoire qu’il est désormais possible de prévenir par des filtres protecteurs de la rétine disposés sur les microscopes.

– une inflammation de l’œil systématiquement prévenue par l’instillation de collyres anti-inflammatoires stéroïdiens en postopératoire ; – l’augmentation de la pression intraoculaire qui peut entraîner des douleurs ou abîmer le nerf optique (surtout en cas de glaucome associé) ; – la déformation de la cornée (astigmatisme) qui est corrigée par des lunettes adaptées ; – l’erreur de calcul de la puissance du cristallin artificiel qui est rare, compte tenu de la précision de l’échographie systématiquement réalisée avant l’intervention. Elle peut éventuellement nécessiter une réintervention (voir question 84). Les complications peuvent être, dans un grand nombre de cas, traitées ou contrôlées pendant ou après l’acte chirurgical et ne laisser subsister aucune séquelle visuelle.

D’autres complications sont moins sévères, comme : – une cicatrice insuffisamment étanche qui nécessite une surveillance médicale étroite et au maximum une reprise chirurgicale de la cicatrice ; – une chute partielle de la paupière supérieure (ptôsis), essentiellement après une anesthésie locale par injection. Elle peut être transitoire ou définitive et alors nécessiter une intervention chirurgicale sur la paupière ; – un hématome du blanc de l’œil ou de la paupière qui disparaît spontanément en quelques jours ;

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81 • Qu’est-ce qu’une endophtalmie ? Est-ce grave ?

82 • Est-ce mauvais signe de voir des « mouches volantes » ?

L’endophtalmie aiguë est une infection bactérienne (streptocoques, staphylocoques ou bacilles gram négatifs) d’une partie ou de la totalité de l’œil, qui se manifeste par un œil rouge, des douleurs oculaires vives, une paupière œdématiée, associés à une baisse d’acuité visuelle. Les germes proviennent le plus souvent des cils, pendant ou surtout après l’intervention, parfois des mains qui touchent directement un œil récemment opéré. Elle risque de survenir dans les premières semaines qui suivent l’opération, tant que la cicatrice n’est pas totalement étanche.

La perception de mouches volantes, de corps flottants, de filaments ou d’un voile mobile avec les mouvements de l’œil ou de la tête est un phénomène banal, lié aux imperfections du gel vitréen (appelé aussi vitré) qui remplit l’œil. Ces anomalies sont souvent présentes avant l’intervention mais sont masquées par la cataracte ou n’ont pas été remarquées. Elles ne sont pas liées à la cataracte et ne disparaîtront pas après la chirurgie. Il est même normal qu’elles soient plus visibles encore après l’intervention car, d’une part, vous devenez plus attentif à votre vision à ce moment-là, et d’autre part la chirurgie de la cataracte permet à la lumière de mieux entrer dans l’œil et en accentue les défauts. Ces mouches s’atténuent en général avec le temps mais ne disparaissent pas totalement.

Il s’agit d’une urgence. Pour cette raison, vous ne devez pas hésiter, en cas de douleur, à joindre votre chirurgien et à consulter en urgence. Le traitement préventif est essentiel et repose sur : – la douche antiseptique préopératoire ; – la désinfection préopératoire de la peau et de la surface du globe oculaire réalisée en salle d’opération ; – l’utilisation de matériel à usage unique chaque fois que cela est possible. Notamment l’utilisation d’un injecteur avec un implant préchargé permettant d’éliminer tout contact de l’implant avec les cils et la surface oculaire avant son introduction dans l’œil ; – une parfaite hygiène des mains avant de toucher l’œil.

En revanche, si elles apparaissent brutalement plusieurs jours ou semaines après l’intervention, et surtout en cas de survenue d’éclairs lumineux, il est impératif de consulter un ophtalmologiste au plus vite car il peut s’agir d’un signe précurseur de décollement de rétine.

La prise en charge comprend une hospitalisation en milieu ophtalmologique, des prélèvements oculaires bactériologiques et un traitement antibiotique intraveineux et intraoculaire. L’évolution est longue mais souvent favorable en cas de prise en charge urgente et adéquate. 152

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83 • Après l’intervention, mon voisin et mon cousin voient très bien sans lunettes, mais pas moi ! Chaque œil, chaque individu se comportent, réagissent ou trouvent leur équilibre de manière unique, tant au niveau de l’intervention qu’en termes visuels après celle-ci. L’équilibre établi entre les deux yeux est très variable et dépend parfois de facteurs oculaires remontant à l’enfance ou plus ou moins déséquilibrés depuis l’âge de la presbytie. En outre, les besoins visuels de chacun sont très variables, certains préfèrent se passer de lunettes dans toutes les circonstances au prix d’un effort ou d’un léger flou visuel, d’autres se sentent parfaitement confortables avec leurs verres progressifs auxquels ils sont habitués depuis des années. Il faut tenir compte de nombreux facteurs pour juger du résultat visuel sans lunettes, qui peut être très variable même avec une chirurgie parfaite : astigmatisme préexistant, équilibre entre les deux yeux, profondeur de champ liée à un astigmatisme ou à une légère myopie, besoins visuels, équilibre oculomoteur entre les deux yeux, capacités de convergence et surtout… volonté personnelle !

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84 • Le calcul de mon implant peut-il manquer de précision ? Malgré la très grande précision des méthodes actuelles de calcul des implants il faut garder à l’esprit que des imprécisions (et non pas réellement des erreurs car les mesures sont automatisées ou semi-automatiques) sont toujours possibles, et ce pour de multiples raisons. La première est simplement qu’entre le moment du calcul et le moment où le résultat visuel est stabilisé, l’intervention a eu lieu et a pu modifier légèrement certains paramètres qui participent à la réfraction finale : rayons de courbure, position de l’implant dans le plan frontal par rapport à l’ancien cristallin… Les petites incisions actuelles ont le grand avantage de ne pas créer d’astigmatisme. En contrepartie, elles ne peuvent corriger un astigmatisme préexistant très souvent avant l’opération. L’implant peut ainsi corriger la myopie ou l’hypermétropie mais laisse l’astigmatisme ou le modifie très peu. Un manque de précision important dans le calcul de l’implant est peu fréquent. Il peut en général se corriger avec les lunettes. Si le décalage est trop grand, une chirurgie réfractive au laser ou un changement d’implant est possible. Sous anesthésie topique, ces gestes ne posent pas de problème technique difficile mais nécessitent une réintervention avec ses risques propres.

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85 • L’implant peut-il tomber lorsque je me penche ? Non, l’implant est placé dans l’œil et ne peut pas en sortir par le simple fait de se pencher. En revanche, il est conseillé d’éviter de se pencher brutalement car cela peut mettre en tension le vitré et favoriser des complications rétiniennes. En outre, des mouvements brutaux exposent l’œil opéré à des traumatismes en se cognant à des meubles ou à d’autres obstacles.

86 • L’opération peut-elle échouer ? Les patients considèrent parfois que l’opération a échoué car le résultat visuel n’est pas à la hauteur de leurs espérances. Parfois, il s’agit d’un problème de lunettes, le patient espérait ne plus avoir à en porter pour certaines activités, mais il reste néanmoins obligé de le faire pour mieux voir. Ce problème doit être discuté avec votre ophtalmologiste (celui qui a opéré ou celui qui vous suit habituellement). Il est normal que certaines activités nécessitent des lunettes pour corriger un astigmatisme ou une myopie résiduels. Une chirurgie réfractive au laser ou exceptionnellement un changement d’implant peuvent être proposés dans les cas les plus désagréables. Mais dans la plupart des cas, les déceptions sont en rapport avec une récupération visuelle limitée par la présence de pathologies oculaires associées (DMLA, glaucome chronique) que l’opération de la cataracte n’a pu éliminer. Il est donc essentiel de les détecter avant l’intervention et de tenter de faire la part du rôle respectif de la cataracte et des autres maladies oculaires dans le handicap visuel actuel. Leur existence ne contre-indique pas la chirurgie mais il est indispensable d’en être bien prévenu pour ne pas être trop déçu si le résultat n’est pas tel qu’on l’espérait.

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Les rĂŠsultats

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87 • Quel est le taux de réussite d’une intervention de la cataracte ?

88 • Devrai-je porter des lunettes pour voir de loin après l’intervention ?

Une amélioration de la vision est retrouvée chez environ 98 % des patients opérés, les 2 % restants comprennent les opérés ayant une acuité visuelle limitée par l’existence d’une maladie associée, en particulier rétinienne (notamment la DMLA, la rétinopathie diabétique, etc.).

L’époque où les opéré(e)s de la cataracte portaient des lunettes à verres très épais est révolue. L’implant, dont la puissance est calculée très précisément, permet en général de se passer de verres correcteurs dans la majorité des actes de la vie courante. Cependant, une correction optique sera le plus souvent nécessaire pour la vision de près ou de loin pour effectuer certaines activités comme la conduite, la lecture des sous-titres à la télévision, la lecture d’un livre ou d’un magazine ou encore le bricolage (voir question 83).

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89 • Ma presbytie sera-t-elle corrigée après l’intervention ? Le calcul des implants réalisé avant l’intervention permet de privilégier la vision de loin ou de près selon les habitudes du patient et son mode de vie. Il existe des implants multifocaux qui permettent de voir de près et de loin (un peu comme les verres de lunettes progressifs). Ils ne font pas l’unanimité chez les ophtalmologistes actuellement mais d’importants progrès ont été faits et ils peuvent rendre de grands services (voir question 44). Il faut respecter cependant des règles très strictes et ils ne peuvent pas être proposés à tout le monde. Parlez-en à votre chirurgien. En règle générale, si la vue de loin est privilégiée lors du calcul de l’implant, des verres sont nécessaires pour la vision de près. Inversement, si la vue de près est privilégiée, des verres sont nécessaires pour la vision de loin. Cependant, lorsque les deux yeux ont été opérés il n’est pas rare qu’un peu de myopie ou d’astigmatisme sur un œil donne une profondeur de champ intéressante et permette, au moins avec un bon éclairage, de lire sans lunettes tout en voyant très correctement de loin. Ce résultat n’est cependant pas prévisible et dépend de nombreux facteurs individuels (voir question 91). En aucun cas le chirurgien ne peut garantir que vous n’aurez pas besoin de lunettes ni de loin ni de près après l’intervention. Cette règle est également valable avec les implants multifocaux.

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90 • Combien de temps après l’intervention verrai-je mieux ? La récupération visuelle sera au mieux obtenue après trois ou quatre semaines, date à laquelle vos lunettes vous seront prescrites. Une prescription au huitième jour peut être réalisée si vous le désirez mais il existe un risque d’instabilité optique dans le premier mois après l’opération, rendant vos lunettes rapidement inadéquates. Il est cependant possible de vous prescrire au bout d’une semaine un verre provisoire permettant de conduire ou de lire dans de meilleures conditions, en attendant les verres définitifs.

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91 • Verrai-je bien les couleurs ? Comme le voile qui gênait votre vue a disparu avec l’ablation du cristallin cataracté, il faut vous attendre à ce que les couleurs soient beaucoup mieux perçues après l’opération. Elles apparaissent plus vives et chatoyantes. Les images peuvent même paraître légèrement bleutées au début car le cristallin empêchait le bleu de parvenir jusqu’au cerveau qui surcompense un peu les premiers temps, comme lorsque nous sortons d’un tunnel. Cet effet est transitoire et la meilleure perception des couleurs après l’intervention est presque toujours ressentie comme un progrès réel et une source de satisfaction, fréquemment signalée par les patients.

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92 • Le résultat de l’opération va-t-il durer longtemps ?

93 • Quelles sont les complications du laser Yag ?

La chirurgie de la cataracte, avec les méthodes de traitement actuelles, donne en général d’excellents résultats avec des risques réduits. Le résultat est acquis définitivement.

Les complications possibles du laser Yag sont : – un léger malaise pendant ou immédiatement après le traitement. Cet effet est commun à tout examen qui peut nécessiter la pose d’un verre de contact sur votre œil ; – une inflammation oculaire modérée, transitoire et contrôlée par l’administration de collyres anti-inflammatoires ; – une hypertonie oculaire qui est prévenue par l’administration systématique de collyres hypotonisants. Une hypertonie persistante risquant d’abîmer le nerf optique est exceptionnelle ; – un décollement de rétine ; – un œdème maculaire cystoïde ; – des impacts de laser sur l’implant (sans conséquence si ces impacts sont réalisés en dehors de l’axe visuel). Le déplacement de l’implant est exceptionnel ; – la récidive de l’opacification capsulaire postérieure. Elle est rare et peut nécessiter une nouvelle séance de laser Yag, dans les mêmes conditions.

Si une cataracte secondaire survient, l’ouverture de la capsule postérieure par le laser Yag permet de retrouver le bénéfice visuel obtenu après l’intervention chirurgicale (voir question 94). Un changement d’implant n’est pas nécessaire au bout de plusieurs années. En cas d’apparition ou d’évolution d’une pathologie intercurrente (DMLA, glaucome) le résultat visuel peut cependant être compromis ultérieurement. C’est pourquoi, une surveillance régulière reste nécessaire.

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94 • Qu’est-ce qu’une cataracte secondaire ? La cataracte ne revient jamais puisque le cristallin opacifié a été enlevé. Cependant une cataracte dite secondaire peut se développer dans les mois ou années qui suivent l’intervention. Il s’agit de l’opacification de la capsule postérieure du cristallin qui est due à la prolifération de cellules non visibles mais présentes dans l’enveloppe du cristallin restée en place après l’intervention. Cette opacification est responsable d’une baisse progressive d’acuité visuelle, prédominant de près puis de loin.

Son traitement, totalement indolore, se fait à l’aide d’un laser Yag qui découpe la capsule postérieure au niveau de votre axe visuel. Cette procédure se réalise en consultation après instillation de collyres anesthésique et mydriatique sans avoir besoin de réopérer l’œil. L’ouverture de la capsule postérieure restitue la vision obtenue en postopératoire. Il ne s’agit pas d’une complication de l’opération ni d’une pathologie concernant l’implant mais d’une réaction physiologique, un peu comme une cicatrisation, de la capsule naturelle laissée en place pour recevoir l’implant. Elle se produit même dans les cas particuliers (très rares désormais) où aucun implant n’a été placé.

orifice de la capsule postérieure par laser Yag

opacification de la capsule postérieure

Cataracte secondaire

Capsulotomie au laser Yag

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Nouveaux traitements

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95 • Quelles sont les techniques chirurgicales en cours d’évaluation et les progrès attendus sur les implants ? Les progrès réalisés depuis dix ans sont énormes et ont totalement transformé les habitudes chirurgicales. La technique de référence apporte des résultats très satisfaisants mais la recherche médicale et chirurgicale essaie d’apporter en permanence des améliorations. Il ne faut plus attendre de grandes modifications, mais la recherche actuelle tend à : – la réduction de la taille d’incision pour permettre d’introduire des implants fiables par des micro-incisions inférieures à 2 mm. Il est actuellement possible d’extraire la cataracte par des ouvertures à peine supérieures à 1 mm, mais la limite de 1,8 mm pour les implants semble encore très difficile à dépasser. L’enjeu est, en réduisant encore la taille des incisions, d’augmenter la sécurité postopératoire et d’accélérer la récupération visuelle ; – l’amélioration de la sécurité reste un objectif. La phacoémulsification est une technique très sûre avec peu de risque préopératoire. Il existe également une technique parallèle qui consiste à remplacer les ultrasons par une injection d’eau pulsée. Le cristallin est hydraté puis aspiré ; la capsule, comme la transparence de la cornée, sont préservées, mais cette procédure ne peut s’appliquer à toutes les cataractes ; – la conservation de l’intégrité du sac capsulaire et de ses volumes par la mise au point d’un liquide transparent qui serait injecté à l’intérieur, faisant office de cristallin artificiel. Cette recherche est très expérimentale, son intérêt encore discuté et ses éventuelles applications ne seront pas accessibles au public avant plusieurs années.

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Si le but premier de l’implant est de régler les problèmes de myopie, et d’hypermétropie, d’autres progrès sont attendus pour compenser encore mieux les aberrations optiques générées par la cornée par des implants asphérique. Ces implants sont déjà largement utilisés et améliorent le confort visuel. Cependant, il reste difficile d’évaluer en préopératoire les aberrations cornéennes qu’il est nécessaire de corriger : – pour améliorer encore le principe des implants multifocaux destinés à corriger la presbytie ; – pour corriger d’éventuels astigmatismes par des implants dits toriques capables de compenser les différences de réfraction de la cornée. Ces innovations n’auront que peu d’impact dans les prochaines années. Il n’y a donc aujourd’hui aucun intérêt à attendre de nouveaux développements techniques pour se faire opérer.

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MĂŠmo

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Les bons réflexes

– une vision floue (sensation de brouillard ou de voile) ; – des éblouissements (surtout en cas de conduite nocturne ou de fort soleil) ; – une altération de la perception des couleurs (jaunissement) ; – une myopie d’apparition progressive ou un phénomène de vision double (disparaissant à la fermeture de l’œil atteint de cataracte). Tous ces signes doivent vous inciter à consulter votre médecin car ils sont peut-être les signes d’une cataracte.

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Après l’opération… Les signes qui alertent : – une douleur oculaire ; – une baisse brutale de l’acuité visuelle ; – une apparition d’un voile noir ; – une rougeur oculaire. Ce qu’il faut faire : – instiller les collyres selon la prescription du chirurgien ; – mettre une coque protectrice sur l’œil opéré pendant quelques jours ; – consulter en urgence devant l’apparition d’un des signes d’alerte ci-dessus. Ce qu’il faut éviter : – tout traumatisme oculaire ; – se frotter les yeux ; – se pencher, soulever des charges lourdes ou fournir des efforts importants ; – dormir sur le côté de l’œil opéré ; – se toucher l’œil avec des mains souillées ; – les pratiques sportives violentes ou intenses ; – faire du sport pendant un mois ; – arrêter le traitement sans avis médical.

Plus d’informations sur le site www.bashsante.com/cataracte

Les bons réflexes

Les signes de cataracte qui doivent vous alerter

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Les adresses Société française d’ophtalmologie (SF0) Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia 75014 Paris Société scientifique francophone internationale réunissant des ophtalmologistes, qui a pour but l’étude de toutes questions ayant trait à l’appareil visuel et aux maladies des yeux. Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir) Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia 75014 Paris Association dont le but est d’actualiser, chaque année, les connaissances en matière de chirurgie de la cataracte et de la réfraction. Son objet est de promouvoir toutes les méthodes de modification de la vision et d’amélioration des pathologies oculaires ainsi que la recherche scientifique.

Organisation pour la prévention de la cécité (OPC) Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia 75014 Paris Tél. 01 44 12 41 90 Fax 01 44 12 23 01 Association d’utilité publique dont le but est la prévention de la cécité et des maladies qui la provoquent. Institut de la vision Centre de recherche INSERM/Université Paris 6 Centre national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts 28 rue de Charenton 75012 Paris Tél. 01 40 02 15 20 Fax 01 46 28 60 66 Ce centre développe tous les axes de recherche sur la vision, les maladies oculaires et le handicap visuel.

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Les adresses

Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof) 1 rue des Pucelles 67000 Strasbourg Syndicat de professionnels qui communique également des informations sur l’œil et ses maladies au grand public.

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www.sfo.asso.fr Le site de la Société française d’ophtalmologie (SFO). www.snof.org Le site du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof). www.opc.asso.fr Le site de l’Organisation pour la prévention de la cécité (OPC). www.safir.org Le site de la Société de l’association française des implants et de la chirurgie réfractive (Safir). www.leglaucome.fr Le site de la Société française du glaucome

DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge), guide à l’usage des patients Salomon-Yves Cohen, Thomas Desmettre; Éditions médicales Bash La DMLA menace la vue de 800 000 personnes de plus de 50 ans en France. Ce guide fait une mise au point sur les derniers traitements. Glaucome, guide à l’usage des patients Jean-Philippe Nordmann, Philippe Denis ; Éditions médicales Bash Un million de personnes en France sont concernées par cette maladie, mal connue du grand public. Ce guide vous aidera à mieux comprendre cette maladie et le traitement préconisé. Agressions oculaires, guide à l’usage des patients Christophe Baudouin, Florence Malet, Catherine CreuzotGarcher ; Éditions médicales Bash Qui n’a jamais eu un œil rouge dans sa vie ? Voici un guide de la famille pour préserver la santé des yeux. Presbytie, guide à l’usage des patients et de leur entourage Catherine Albou-Galem, Florence Malet, Philippe Morizet, Dr Jean-Jacques Saragoussi et Anne-Françoise Vidaman, Éditions médicales Bash

L’Opération de la cataracte Hervé Robin ; Éditions Masson. Un ouvrage pour tout connaître sur l’intervention de la cataracte et ses conséquences. Chirurgie réfractive, guide à l’usage des patients Catherine Albou Ganem et Jean-Jacques Saragoussi ; Éditions médicales Bash Une personne sur deux a un défaut visuel (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) : faut-il se faire opérer ? Ce guide pratique répond à vos interrogations sur la chirurgie réfractive.

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Les sites - Le kiosque

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En savoir plus Cataracte et myopie Les patients myopes ont des yeux fragiles. La fonction maculaire, notamment l’acuité visuelle de près, doit être évaluée avec soin en préopératoire car les sujets fort myopes (au-delà de – 10 dioptries) sont plus exposés à des maladies rétiniennes qui peuvent limiter la récupération visuelle. En cas de doute, une angiographie à la fluorescéine est demandée afin de rechercher une complication néovasculaire du centre de la rétine (macula).

patients myopes. Cependant, en cas de suppression totale de myopie, toute vision de près sera floue sans lunettes. Le patient fort myope doit être particulièrement informé des risques d’imprécision inhérents aux calculs d’implant sur des yeux hors normes. Par ailleurs, il faut rappeler que l’implant compense la myopie mais que l’œil opéré garde la fragilité rétinienne, inhérente à toute myopie. En cas de correction totale de la myopie, toute vison de près sera floue sans lunettes.

Le calcul de l’implant est également un élément essentiel dans la prise en charge des patients myopes. – d’une part, le calcul de l’implant nécessite une biométrie (calcul de la longueur axiale de l’œil). Chez les forts myopes, les techniques classiques de biométrie peuvent être faussées. Dans ce cas, et pour plus de précision, la mesure peut être réalisée dans des centres spécialisés à l’aide d’une échographie oculaire en mode bidimensionnel ; – d’autre part, la puissance de l’implant doit être discutée avec le patient. La pose d’un implant peut corriger totalement ou partiellement la myopie. Le plus souvent, il est conseillé aux patients myopes de garder une faible myopie qui leur permettra de continuer à lire sans lunettes (compensation de la presbytie) alors qu’une paire de lunettes leur sera prescrite pour la vision de loin. Si le patient désire une vision de loin sans lunettes, la puissance de l’implant visera à corriger totalement la myopie tout en évitant de rendre le patient hypermétrope. Une hypermétropie induite est en effet très mal supportée chez les anciens 182

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Dans la myopie, la vue est nette de près et floue au loin.

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Cataracte et myopie

L’examen ophtalmologique doit également s’efforcer de rechercher, avant l’opération, des lésions rétiniennes périphériques à traiter avant toute intervention sur la cataracte. En effet, la présence de trous, de déchirures, de givre dense ou de palissades rétiniennes impose un traitement au laser en préopératoire afin de diminuer les risques de décollement de rétine chez ces patients prédisposés.

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Cataracte et glaucome Le diagnostic de cataracte impose un bilan ophtalmologique complet pour rechercher d’autres causes de baisse d’acuité visuelle progressive. Ce bilan comporte un interrogatoire et un examen clinique bilatéral et comparatif. Lorsqu’un glaucome chronique est découvert ou connu, il est indispensable de l’explorer de manière approfondie : mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, mesure du tonus oculaire, analyse de la papille optique et du champ visuel. Ce bilan permet de savoir si le glaucome est bien équilibré et d’informer le patient sur les chances de récupération partielle ou totale de sa fonction visuelle.

Vue normale

En outre, en cas de glaucome évolutif, contrôlé par un traitement médical lourd et mal toléré ou mal contrôlé par un traitement médical maximal, il est conseillé de réaliser une intervention combinée pour la cataracte et le glaucome. En effet, dans le même temps opératoire, le chirurgien réalise le traitement de la cataracte par phacoémulsification et mise en place d’un implant de chambre postérieure, et celui du glaucome (trabéculectomie ou sclérectomie profonde).

Rétrécissement du champ visuel en cas de glaucome

Cette intervention combinée est aisée à réaliser car elle ne modifie que peu la technique de la cataracte et permet de traiter les deux pathologies oculaires dans le même temps. En revanche, elle entraîne des inconforts liés à la chirurgie du glaucome (hémorragies superficielles, irritation liée aux points de suture, récupération visuelle plus lente) et un risque légèrement plus important de complications (hypotonie, inflammation…). 184

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Cataracte et glaucome

En effet, en cas de glaucome évolué avec amputation large du champ visuel, l’opération de la cataracte permet de restituer la baisse d’acuité visuelle qui dépendait de la cataracte mais pas celle imputable au glaucome.

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Cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) La DMLA est la principale cause de baisse progressive d’acuité visuelle chez le sujet de plus de 65 ans, après la cataracte. L’âge moyen de survenue est identique entre ces deux pathologies.

Une intervention de cataracte est également programmée si la cataracte devient totale et empêche de visualiser le fond d’œil et donc de suivre l’évolution de la DMLA. L’ophtalmologiste peut juger si la DMLA prime sur la cataracte. Si c’est le cas, il vous indique qu’une intervention sur une cataracte modérée ne vaut pas la peine d’être réalisée car la récupération serait trop minime.

Elle doit être dépistée avant l’intervention afin de prévenir le patient de la possibilité que sa récupération visuelle risque d’être incomplète, voire nulle, et donc d’éviter une déception d’autant plus forte que l’absence de récupération était inattendue. Malheureusement, parfois la cataracte est trop importante pour déceler au fond d’œil une DMLA discrète. Il faut donc être bien averti avant la chirurgie que l’existence d’une DMLA masquée par une cataracte dense est possible et peut limiter la récupération visuelle. Vue altérée par la DMLA

La découverte d’une DMLA ne contre-indique pas l’intervention sur la cataracte sauf s’il s’agit d’une forme évolutive et compliquée de DMLA (DMLA exsudative ou humide). Dans ce dernier cas, il faut traiter les néovaisseaux choroïdiens au laser avant d’envisager une intervention. Pour ces patients, une intervention de cataracte améliore davantage la vision subjective (meilleure clarté, meilleure vision des couleurs) que la vision objective et mesurable. Elle ne permet malheureusement pas de récupérer la faculté de lire perdue à cause de la DMLA.

Vue altérée par la cataracte

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Cataracte et DMLA

Le diagnostic repose sur la réalisation d’un fond d’œil souvent complété par une angiographie à la fluorescéine ou une tomographie en cohérence optique (OCT).

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L’opacification du cristallin est dans ce cas observée dès la naissance. Elle empêche le développement visuel de l’enfant. En effet, la première année de vie représente une période clé dans le développement visuel, et toute pathologie entravant ce développement a des répercussions ultérieures définitives. Ces cataractes congénitales peuvent être héréditaires ou acquises (traumatiques, infectieuses…). Dans la majorité des cas, aucune cause n’est retrouvée (cataracte idiopathique). Les complications sont dominées par : – un non-usage de l’œil souffrant de cataracte (amblyopie) ; – une déviation des yeux (strabisme) ; – un tremblement oculaire (nystagmus). Le pronostic visuel dépend : – de la date d’installation de la cataracte (plus elle est précoce, plus elle est grave) ; – de sa forme (les formes totales sont plus graves que les formes partielles) ; – de l’unilatéralité ou de la bilatéralité (les formes bilatérales sont de meilleur pronostic) ; – de la date d’intervention (plus l’intervention est précoce, meilleures sont les chances d’amélioration) ; – de la présence d’anomalies associées (glaucome, maladies de la cornée, de la rétine ou du nerf optique, malformations associées…).

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Un traitement chirurgical précoce est le seul moyen de ne pas compromettre l’avenir visuel de votre enfant. L’intervention est réalisée dans ce cas sous anesthésie générale. Elle consiste à extraire le cristallin opacifié. Selon l’âge de l’enfant et en fonction du stade de croissance oculaire, de l’unilatéralité ou de la bilatéralité de la cataracte, la correction de cette ablation du cristallin sera assurée par un verre de lunettes, une lentille de contact ou un cristallin artificiel implanté d’emblée ou secondairement. L’administration de collyres antibiotiques et corticoïdes est systématique et est parfois associée à un traitement général (corticoïde et antibiotique). Une rééducation visuelle postopératoire est le plus souvent nécessaire pour améliorer la récupération visuelle. Elle est souvent contraignante pour l’enfant et ses parents. Les complications sont les mêmes que pour toute chirurgie de la cataracte, mais elles sont en général plus fréquentes et plus délicates à traiter. Malgré l’intervention chirurgicale, une amblyopie résiduelle d’importance variable (moins bonne acuité visuelle) est toujours possible.

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Cataracte congénitale

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Fiche officielle d’information validée par la Société française d’ophtalmologie (SFO). Elle a pour vocation de préparer à l’intervention. Remis par l’ophtalmologiste, ce texte permet d’éclairer le consentement du patient. Il doit être signé par ce dernier avant l’intervention. Opération de la cataracte Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous êtes atteint d’une cataracte responsable de vos troubles visuels. Votre ophtalmologiste vous propose l’opération, car la chirurgie constitue le seul moyen d’améliorer votre vision. Cette fiche contient l’information sur l’opération qui vous est proposée, sur ses résultats et sur ses risques. La cataracte Elle correspond à l’opacification du cristallin, lentille de forte puissance située à l’intérieur de l’œil (objectif d’un appareil photographique). Pourquoi opérer la cataracte ? Parce que ni les collyres, ni le laser ne peuvent guérir une cataracte constituée. L’opération de la cataracte L’intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical majeur, car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire l’un de ses éléments internes, le cristallin. Hospitalisation Une immobilisation minimale de quelques heures est nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé par votre ophtalmologiste en accord avec l’anesthésiste. (…)

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Anesthésie L’œil peut être insensibilisé par des injections de voisinage, ou uniquement par l’instillation de gouttes. Une anesthésie générale est également possible. Le choix résulte de l’avis de votre ophtalmologiste et de celui du médecin anesthésiste. Il prend en compte, si possible, votre souhait. L’extraction de la cataracte est réalisée avec ou sans l’aide d’une sonde à ultrasons. L’enveloppe du cristallin (la capsule) est laissée en place. Il est exceptionnel de procéder à l’extraction totale du cristallin. Implantation d’un cristallin artificiel (implant intraoculaire) : le cristallin est remplacé par une lentille synthétique placée derrière la pupille. L’incision de l’œil est suturée ou non. Incidents ou difficultés peropératoires : ils sont rares et imprévisibles. Ils conduisent parfois à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris procéder à l’ablation d’une partie du vitré. Le déroulement de l’intervention peut être compliqué par une rupture de la capsule (moins de 5 % des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil). L’évolution postopératoire habituelle Dans la très grande majorité des cas (95 %), l’œil opéré de cataracte est indolore. La vision s’améliore très rapidement et une correction adaptée par lunettes peut être prescrite au bout de quelques semaines. La présence d’autres lésions de l’œil peut limiter la récupération visuelle.

Fiche d’information : la cataracte

Fiche d’information n° 1

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Les complications de l’opération de la cataracte. Bien qu’elle soit parfaitement standardisée et suivie d’excellents résultats, l’opération de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Il n’est donc pas possible à votre ophtalmologiste de garantir formellement le succès de l’intervention. Les complications sévères de l’opération de la cataracte sont très rares. Elles peuvent nécessiter une réintervention et aboutir, dans les cas les plus extrêmes, à la perte de toute vision de l’œil opéré, voire à la perte de l’œil lui-même. – – – – – – – –

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Il s’agit : des infections (1 à 3 cas sur 1 000) ; du traumatisme de l’œil par le patient ou son entourage ; du décollement de la rétine (1 cas sur 100) ; du trouble de la cornée ; de l’extraction incomplète de la cataracte ; du déplacement du cristallin artificiel ; d’un œdème rétinien central ; d’une brûlure rétinienne par l’éclairage du microscope opératoire. D’autres complications sont moins sévères, comme : une cicatrice insuffisamment étanche ; une chute partielle de la paupière supérieure ; un hématome du blanc de l’œil ou de la paupière ; la perception de mouches volantes ;

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une sensibilité accrue à la lumière ; une inflammation de l’œil ; l’augmentation de la pression intraoculaire ; la déformation de la cornée (astigmatisme) ; une vision dédoublée.

L’erreur de calcul de la puissance du cristallin artificiel est rare, compte tenu de la précision de l’échographie systématiquement réalisée avant l’intervention. Elle peut éventuellement nécessiter une réintervention. Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser. Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni l’information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin. Je soussigné .......................................................... reconnais que la nature de l’examen ou de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées. J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et °Êdonne mon accord °Êne donne pas mon accord pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé. Date et Signature :

Édité et diffusé pour le Syndicat national des ophtalmologistes de France - Par oph-communication sarl - 1 rue des pucelles - 67000 Strasbourg - Tél. 03 88 35 01 09 - Fax 03 88 25 51 90

Fiche d’information : la cataracte

Les soins locaux sont réduits à l’instillation de gouttes, à l’application d’une pommade et au port d’une protection oculaire selon des modalités et durant une période qui vous seront précisées par votre chirurgien. Il est parfois nécessaire de procéder à l’ablation de fils de suture. L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou d’instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée qui sera définie par votre ophtalmologiste. Dans plus de 30 % des cas, il se produit, au cours des années qui suivent l’intervention, une opacification de la capsule : c’est la «cataracte secondaire» responsable d’une nouvelle baisse de vision. Le traitement consiste à réaliser une ouverture de la capsule par laser ou par chirurgie.

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Fiche officielle d’information validée par la Société française d’ophtalmologie (SFO). Elle a pour vocation de préparer à l’intervention. Remis par l’ophtalmologiste, ce texte permet d’éclairer le consentement du patient. Il doit être signé par ce dernier avant l’intervention. Traitement d’une cataracte secondaire par laser Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous êtes atteint d’une opacification de la capsule de votre cristallin, responsable d’une baisse d’acuité visuelle et d’une difficulté de surveillance de votre fond d’œil. Un traitement par laser (capsulotomie), qui constitue un moyen d’améliorer votre vision, vous est proposé. Cette fiche contient l’information sur l’opération qui vous est proposée, sur ses résultats et sur ses risques. La cataracte secondaire L’opacification capsulaire se produit dans plus de 30 % des cas au cours des années qui suivent l’intervention de la cataracte. Cette intervention a volontairement laissé en place la capsule de votre cristallin. Pourquoi traiter par laser ? Parce que les collyres ne peuvent pas guérir une cataracte secondaire. Le laser est la technique de choix. La capsulotomie au laser Hospitalisation : L’intervention s’effectue en ambulatoire : le patient est assis devant l’appareil. Anesthésie : Une anesthésie oculaire locale par gouttes rend possible l’application d’un verre sur l’œil. Procédure laser : Elle est indolore. Une seule séance est en général suffisante. Incidents ou difficultés peropératoires : ils sont rares. (…)

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L’altération du cristallin artificiel par le laser a rarement des conséquences sur la vision. Évolution postopératoire habituelle Un certain degré d’irritation ou d’inflammation oculaire, ainsi que la perception de mouches volantes et d’une sensibilité accrue à la lumière peuvent être observés. Une élévation transitoire de la pression intraoculaire est habituelle. Les soins sont réduits à l’instillation de gouttes et à la prise éventuelle de comprimés pendant une période qui sera précisée par votre ophtalmologiste. La récupération visuelle est rapide. Complications de la capsulotomie au laser Un malaise pendant le traitement ou immédiatement après comme pour tout examen avec verre de contact. Une inflammation oculaire modérée. Une élévation durable de la pression intraoculaire est exceptionnelle. Elle conduit à envisager un traitement médical ou chirurgical. Des complications rétiniennes susceptibles d’entraîner une baisse de vision : – un œdème rétinien central ; – un décollement de rétine. Le déplacement du cristallin artificiel implanté lors de l’intervention initiale est exceptionnel. Il peut nécessiter une réintervention. La récidive de l’opacification de la capsule est rare : elle nécessite une réintervention. Une infection de l’œil. Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser. Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni l’information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin. (…)

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Fiche d’information : capsulotomie Yag

Fiche d’information n° 2

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J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et °Êdonne mon accord °Êne donne pas mon accord

Fiche d’information n° 3 Fiche officielle d’information validée par la Société française d’ophtalmologie (SFO). Elle a pour vocation de préparer à l’intervention. Remis par l’ophtalmologiste, ce texte permet d’éclairer le consentement du patient. Il doit être signé par ce dernier avant l’intervention.

pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé.

Cataracte congénitale

Date et Signature :

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Édité et diffusé pour le Syndicat national des ophtalmologistes de France - Par oph-communication sarl - 1 rue des pucelles - 67000 Strasbourg - Tél. 03 88 35 01 09 - Fax 03 88 25 51 90

Votre enfant est atteint(e) d’une opacification d’un ou des deux cristallins, appelée cataracte, responsable d’une importante altération de l’acuité visuelle. Votre ophtalmologiste vous propose l’opération, car la chirurgie constitue le seul moyen de donner une chance à votre enfant d’améliorer sa vision, moyennant une surveillance et éventuellement une rééducation postopératoire qui peut être prolongée et contraignante. Cette fiche contient l’information sur l’opération qui vous est proposée, sur ses résultats et sur ses risques. La cataracte congénitale Elle empêche le développement visuel de l’enfant. En effet, la première année de vie représente une période clé dans le développement visuel, et toute pathologie entravant ce développement aura des répercussions ultérieures définitives. Un traitement chirurgical précoce est le seul moyen de ne pas compromettre l’avenir visuel de votre enfant. Ses causes Elles peuvent être héréditaires ou acquises, en particulier traumatiques. Dans bon nombre de cas, aucune cause n’est retrouvée. (…)

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Fiche d’information : cataracte congénitale

Je soussigné ..........................................……….......... reconnais que la nature de l’examen ou de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées.

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Le résultat de l’opération dépend de la date d’installation de la cataracte (plus elle est précoce, plus elle est grave), de sa forme (les formes totales sont plus graves que les formes partielles), de l’uni ou de la bilatéralité (les formes bilatérales sont de meilleur pronostic), de la date d’intervention (plus l’intervention est précoce, meilleures sont les chances d’amélioration) et de la présence ou non d’anomalies associées (cornée, glaucome, rétine, nerf optique, cerveau…). Pourquoi opérer la cataracte ? La cataracte empêche la lumière d’éclairer la rétine. La vision ne peut se développer chez l’enfant qui n’apprendra pas à voir. L’opération de la cataracte L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical majeur, car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire le cristallin. Hospitalisation : une hospitalisation est nécessaire. Anesthésie : il s’agit toujours d’une anesthésie générale chez l’enfant. Incidents ou difficultés préopératoires : il est parfois nécessaire d’enlever un fragment de l’iris, ce qui peut entraîner une déformation de la pupille. Le déroulement de l’intervention peut être compliqué de saignement intraoculaire lorsqu’il existe des lésions associées.

Des contrôles sous anesthésie générale peuvent s’avérer nécessaires dans les suites de l’opération pour examiner l’état des yeux de votre enfant. Mode de correction L’intervention restitue la transparence à la lumière. L’enfant devra être équipé d’un moyen optique remplaçant son cristallin pour avoir une image nette, mais il devra également apprendre à voir. Ce sera le rôle de la rééducation postopératoire. Selon l’âge de l’enfant et en fonction du stade de croissance oculaire, de l’uni ou de la bilatéralité de la cataracte, la correction sera assurée par un verre de lunettes ou une lentille de contact ou un cristallin artificiel implanté d’emblée ou secondairement. Une rééducation postopératoire est le plus souvent nécessaire pour améliorer la récupération visuelle. Elle est souvent contraignante pour l’enfant et ses parents. Les complications de l’opération de la cataracte Les complications sévères de l’opération sont rares. Elles peuvent néanmoins aboutir dans les cas les plus extrêmes à la perte de toute vision de l’œil opéré, voire la perte de l’œil lui-même par : – une infection ou une inflammation ; – un glaucome pouvant survenir en postopératoire immédiat ou des années plus tard, nécessitant d’autres interventions chirurgicales ; – un œdème cornéen ; – un œdème maculaire ; – les hémorragies rétiniennes ou un décollement de la rétine, éventuellement très tardif. Des membranes secondaires peuvent se former dans la pupille et nécessiter une réintervention.

Évolution postopératoire habituelle Dans la majorité des cas, l’œil opéré de cataracte est indolore. Des soins locaux sont nécessaires, parfois associés à un traitement général. (…) 198

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Fiche d’information : cataracte congénitale

Les conséquences Quelle que soit la forme de la cataracte, celle-ci aboutit irrémédiablement à un déficit visuel grave : au non usage de l’œil (amblyopie) peuvent s’ajouter des signes de gravité : déviation des yeux (strabisme), tremblement oculaire (nystagmus).

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Les résultats visuels sont fonction d’un certain nombre de facteurs : – l’âge d’installation de la cataracte ; – l’âge de l’acte chirurgical ; – la présence de lésions oculaires associées (opacités cornéennes, strabisme, nystagmus, microphtalmie, hypoplasie maculaire, atteinte rétinienne…) ou générales associées ; – l’acceptation du traitement optique et du traitement de l’amblyopie (occlusion) et sa durée. Lorsque la cataracte survient après une période de développement visuel au cours de la petite enfance, les résultats peuvent être excellents. – –

Lorsqu’elle survient avant et durant cette période : les formes bilatérales peuvent donner d’excellents résultats si la prise en charge est précoce et le traitement de l’amblyopie bien suivi et de façon prolongée ; les formes unilatérales précoces ont, en règle, un plus mauvais pronostic en terme d’acuité visuelle.

Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni l’information au patient. Aussi vous demande-t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin. Je soussigné ..............................……......................, reconnais que la nature de l’examen ou de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées. J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et °Êdonne mon accord °Êne donne pas mon accord pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé. Date et Signature

Édité et diffusé pour le Syndicat national des ophtalmologistes de France - Par oph-communication sarl - 1 rue des pucelles - 67000 Strasbourg - Tél. 03 88 35 01 09 - Fax 03 88 25 51 90

Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser.

Fiche d’information : cataracte congénitale

Résultats Malgré l’intervention chirurgicale, une amblyopie résiduelle d’importance variable (moins bonne acuité visuelle) est toujours possible. La réhabilitation visuelle totale est rarement obtenue, en particulier dans la forme unilatérale.

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Les premières interventions pour cataracte remontent à 4 000 ans et consistaient à faire tomber le cristallin devenu blanc et opaque dans le vitré, de manière à dégager l’axe visuel. Ceci était réalisé à l’aide d’instruments pointus introduits sans anesthésie dans le globe oculaire. Les premières interventions auraient été réalisées en Inde mais l’opération était courante dans l’Égypte antique. Une description précise de l’opération fut donnée par le Romain Aulus Cornelius Celsus (– 25 à 50 après J.-C.) qui vivait du temps de l’empereur Néron. On installait le patient dans une pièce lumineuse ; un assistant lui maintenait la tête et l’opérateur accomplissait le geste. Il introduisait une aiguille non stérilisée dans l’œil au niveau de la sclère (partie blanche de l’œil) un peu en arrière de la cornée, perpendiculairement au globe, sur le méridien horizontal. Le « chirurgien » réalisait des mouvements rapides de bascule pour luxer le cristallin opacifié dans le vitré. En Europe, cette intervention était exécutée par des barbiers itinérants car les médecins dédaignaient ces pratiques et méprisaient ces « chirurgiens ». À partir du XVIIe siècle, un Allemand, Johannes Kepler (15711630) supposa que le cristallin avait un rôle réfractif qui faisait focaliser les rayons lumineux sur la rétine, siège de la réception des signaux visuels. Puis Pierre Brisseau (1631-1717) et Antoine Maître-Jean (1650-1725) affirmèrent, à partir d’autopsies et de travaux sur des animaux, que la cataracte était bien une opacification du cristallin.

Technique de Daviel Il s’entraîna sur des cadavres puis sur des animaux et, enfin, fit une tentative sur l’homme en 1750. Il découpait, à l’aide d’une spatule puis de ciseaux, la cornée en bas sur 180 degrés afin d’extraire la cataracte. Les complications étaient dominées par des hernies iriennes, des infections et des issues massives de vitré. Il décrivit son intervention le 15 novembre 1752 à l’Académie de médecine. La technique d’abaissement dura en France jusqu’au milieu du XIXe siècle.

La première extraction du cristallin (extraction intracapsulaire) a été réalisée par le chirurgien Jacques Daviel (1693-1762) en 1750. Il se rendit compte accidentellement que le cristallin pouvait être extrait par la cornée. En effet, en tentant de réaliser un abaissement vers l’arrière dans le vitré, il entraîna en fait

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La chirurgie de la cataracte dans l’histoire

une luxation du cristallin dans la chambre antérieure d’où il fut obligé de l’extraire. Les suites furent désastreuses.

La chirurgie de la cataracte dans l’histoire

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La chirurgie de la cataracte dans l’histoire

Ex-voto, 1815 (détail) Friedrich Jaeger améliora la technique en incisant la cornée supérieure, ce qui diminua le nombre de complications car la paupière supérieure maintenait en place le volet cornéen. Une suture de l’incision cornéenne fut proposée par Henry Willard Williams en 1865. Après la seconde guerre mondiale, cette intervention connut de nombreux progrès : − réalisation d’anesthésies générales moins dangereuses ou locales périoculaires ; − développement de microscopes par Barraquer à Barcelone qui permit de réaliser de la microchirurgie ; − développement d’une enzyme, l’alphachymotrypsine qui détruit chimiquement la zonule (zone d’attache du cristallin) ; − utilisation d’une sonde de cryode pour extraire le cristallin alors refroidi et solidarisé à cette sonde. 204

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Ce n’est qu’en 1967 que Charles Kelman inventa aux ÉtatsUnis la phacoémulsification. Cette technique présente comme avantages de fragmenter le cristallin, donc de l’extraire par une petite incision (environ 3 mm) et de laisser en place la capsule postérieure du cristallin, barrière naturelle entre les segments antérieur et postérieur (vitré).

Historique des implants Le premier récit faisant allusion au cristallin artificiel fut conté par Jacques Casanova (1725-1798), plus connu pour ces aventures galantes.

À partir de 1949, le cristallin est remplacé par un cristallin artificiel en plastique dont la forme et les matériaux n’ont cessé d’évoluer.

Casanova rencontra le chevalier Tadini à Varsovie en 1766. Ce dernier était partisan de l’extraction du cristallin et fut le premier à parler de petites billes semblables à des lentilles cristalliniennes qu’il disait pouvoir poser sous la cornée à la place du cristallin. Même si personne ne le vit poser ces implants, il reste le premier à avoir eu l’idée de remplacer le cristallin par une lentille artificielle.

Actuellement, la phacoémulsification avec mise en place d’un implant intraoculaire dans le sac capsulaire reste la technique de référence pour traiter une cataracte.

En 1949, une avancée décisive fut faite par Harold Ridley à Londres qui s’aperçut qu’on pouvait mettre un cristallin artificiel en plastique, un implant.

Mais il ne faut pas oublier que, de nos jours, dans certains pays d’Afrique, la technique d’abaissement du cristallin est encore pratiquée par certains marabouts afin de diminuer le taux de cécité lié à une opacification complète du cristallin.

Ridley avait remarqué que des fragments de cockpits étaient très bien tolérés dans les yeux des aviateurs de la seconde guerre mondiale. À partir de cette observation, il reprit l’idée de Tadini et conçut une prothèse cristallinienne en plexiglas très bien tolérée par l’œil. Cette lentille avait la forme d’une lentille biconvexe et était placée dans le sac capsulaire cristallinien. Les nombreuses complications (inflammation, infection, luxation de la lentille dans le vitré) conduisirent à l’abandon de la lentille de Ridley sans remettre en cause l’intérêt d’un cristallin artificiel pour remplacer la cataracte. Différents médecins tentèrent alors d’améliorer la tolérance de ces implants en proposant des implants pourvus d’un support rigide et d’anses pour le maintenir en place. D’immenses progrès ont ainsi été faits en cinquante ans pour fournir des lentilles parfaitement conçues et fabriquées, à la hauteur des progrès chirurgicaux réalisés dans le même temps pour l’extraction de la cataracte. De nos jours, les implants utilisés sont des lentilles souples introduites par une micro-incision cornéenne.

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Historique des implants

Toutes ces avancées facilitaient le geste opératoire mais ne réduisaient pas le nombre de complications.

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Accommodation : propriété qu’a l’œil de modifier sa réfraction afin de voir net à plusieurs distances. Cette fonction est possible grâce à une modification de la forme du cristallin pour focaliser sur les objets rapprochés et éloignés. Cette fonction oculaire permet à tous les patients de voir net de loin et de près sans adjonction de verres correcteurs. À partir de 45 ans environ, le défaut d’accommodation (appelé presbytie) entraîne une baisse de l’acuité visuelle de près. Amblyopie : mauvais développement de l’acuité visuelle par non usage de l’œil (cataracte congénitale, strabisme, etc.). Amétropie : nom donné à tous les troubles de la réfraction dus à une mauvaise mise au point de l’image sur la rétine. On différencie l’hypermétropie, la myopie et l’astigmatisme. Angiographie à la fluorescéine : enregistrement photographique (non radiologique) de l’image des vaisseaux rétiniens après injection par voie veineuse d’un colorant non iodé : la fluorescéine. Angiographie au vert d’indocyanine : enregistrement photographique (non radiologique) de l’image des vaisseaux choroïdiens après injection systémique d’un colorant non iodé : l’indocyanine. Astigmatisme : défaut de courbure des milieux réfringents de l’œil, rendant impossible la convergence en un seul point des rayons incidents. Cataracte : opacification du cristallin. Champ visuel : étendue de l’espace qu’embrasse le regard, l’œil étant immobile. Son étude permet d’explorer la valeur fonctionnelle de la rétine et des voies visuelles.

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Conjonctive : muqueuse mince, transparente et vascularisée qui recouvre la face postérieure des paupières et la face antérieure du globe oculaire. Cornée : partie antérieure et transparente de l’œil. Elle fait suite à la membrane fibreuse et blanchâtre de l’œil : la sclère. Cellules endothéliales : cellules recouvrant la face la plus interne de la cornée. Elles sont disposées en monocouche et ne se régénèrent pas avec l’âge. Leur nombre décroît physiologiquement depuis la naissance. Décollement de rétine : clivage entre la rétine pigmentée et la rétine neurosensorielle. DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge) : pathologie maculaire, acquise, liée au vieillissement et touchant les patients de plus de 50 ans. Elle se manifeste par une baisse progressive de la vision centrale. La cécité vraie est exceptionnelle mais les patients perdent la vision centrale, c’està-dire celle utile pour la lecture, la conduite… Cependant, ils gardent généralement une bonne autonomie avec la possibilité de se déplacer et de réaliser la plupart des actes de la vie courante grâce à la vision périphérique. Dioptrie : unité employée pour mesurer le pouvoir réfractif d’une lentille, d’un verre de lunettes ou de l’œil, considéré en tant que système optique. Les dioptries sont à différencier de l’acuité visuelle, exprimée en dixièmes, qui mesure la capacité de l’œil (corrigé ou non) à discriminer des points rapprochés. La puissance du verre de lunettes nécessaire pour donner la meilleure acuité visuelle ne préjuge pas du niveau d’acuité visuelle qui dépend de la qualité des structures oculaires et de la rétine. Diplopie : perception de deux images d’un même objet.

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Glossaire

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Endophtalmie : inflammation oculaire, d’origine multiple (infectieuse, immunitaire…). Endothélium cornéen : voir cellules endothéliales. Glaucome aigu par fermeture de l’angle iridocornéen : pathologie aiguë liée à un accolement de l’iris sur la cornée qui empêche toute résorption d’humeur aqueuse. Cette pathologie est responsable d’une hypertonie oculaire majeure et brutale, de douleurs et de rougeurs oculaires accompagnées d’une baisse brutale de l’acuité visuelle. Glaucome chronique à angle ouvert : pathologie liée à une augmentation des résistances au niveau du trabéculum (principal lieu d’évacuation de l’humeur aqueuse). Cette pathologie est responsable d’une hypertonie oculaire modérée et progressive, d’une atteinte (excavation) du nerf optique et d’une altération du champ visuel. Humeur aqueuse : liquide remplissant la chambre antérieure et produit en arrière de l’iris par les procès ciliaires. Hypermétropie : trouble de la réfraction dans lequel des rayons lumineux parallèles vont converger en arrière de la rétine lorsque l’accommodation n’intervient pas. Macula : zone anatomique centrale de la rétine. Elle a l’aspect d’une tache jaunâtre, ovalaire, à grand axe horizontal. Elle présente en son centre une dépression, la fovéola, qui est l’aire anatomique où l’acuité visuelle est la meilleure. Cette zone ne contient pas de vaisseau. Maculaire : en rapport avec la macula.

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Microscope spéculaire : appareil permettant de grossir la face postérieure de la cornée et de visualiser l’endothélium. Elle permet de dénombrer les cellules présentes. Myopie : trouble de la réfraction dans lequel des rayons lumineux parallèles vont converger en avant de la rétine. Le myope voit mieux de près et moins bien de loin. Neuropathie optique : pathologie atteignant le nerf optique. Elle peut être traumatique, vasculaire, toxique ou idiopathique (sans cause identifiée). Nystagmus : mouvements involontaires, saccadés, horizontaux ou verticaux, oscillatoires et quelquefois rotatoires du globe oculaire. OCT : Tomographie en cohérence optique. Exploration de la rétine reposant sur un principe optique et permettant une évaluation fine des structures du fond d’œil. Papille (tête du nerf optique) : elle regroupe les fibres visuelles qui ont capté les informations visuelles au niveau de la rétine. Ces fibres vont ensuite cheminer dans le nerf optique jusqu’au cerveau. Dans le glaucome, la papille se creuse par raréfaction des fibres optiques (excavation). Presbytie : diminution du pouvoir accomodatif de l’œil responsable d’une difficulté à voir les objets nettement en vision de près. Par exemple, la personne est obligée d’éloigner le journal pour pouvoir le lire correctement. Réfraction : changement de direction d’un rayon lumineux passant d’un milieu optique à un autre. En ophtalmologie, la réfraction correspond à l’étude des propriétés optiques de l’œil et de la correction de ses défauts : la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. Sclérectomie profonde : résection de la sclère qui vise à enlever la membrane trabéculaire pathologique qui limite l’écoulement d’humeur aqueuse. Cette intervention est pratiquée dans le glaucome chronique.

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Glossaire

Emmétropie : terme désignant la vision normale, c’est-à-dire l’état de l’œil dans lequel les rayons partis de l’infini viennent former une image nette sur la rétine. Elle correspond à une adéquation entre le pouvoir réfractif de l’œil et la longueur axiale du globe oculaire.

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Strabisme : défaut de parallélisme des axes oculaires vers le point fixé, le sujet ne regardant qu’avec un seul œil. Topique (anesthésie) : anesthésie à l’aide de gouttes anesthésiantes. Trabéculectomie : chirurgie du glaucome chronique consistant à pratiquer une exérèse limitée du trabéculum, visant à court-circuiter la membrane pathologique dans le glaucome chronique. Uvéite : inflammation de l’uvée, membrane de l’œil qui comprend l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. Vitré : masse gélatineuse transparente remplissant l’œil, en arrière du cristallin et en avant de la rétine. Vitrectomie : exérèse chirurgicale du vitré. Zonulaire : qui concerne la zonule. Zonule : ligament suspenseur du cristallin.

Index Accommodation ......................................... 36, 92, 96, 208, 210 Âge ......................... 17, 36, 41, 42, 43, 50, 53, 70, 77, 154, 181, ............................................................... 186, 189, 199, 200, 209 Alimentation .................................................................... 16, 55 Amblyopie .............................................. 50, 188, 189, 198, 200 Anesthésie ..................... 18, 77, 81, 89, 98, 104, 106, 110, 112, .............................. 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 132, 138, ............... 149, 150, 155, 189, 191, 194, 198, 199, 202, 204, 212 Anticoagulant........................................................... 18, 62, 112 Assurance maladie ................................... 18, 74, 109, 110, 213 Biométrie .................................................... 18, 82, 98, 128, 182 Cataracte congénitale .................... 50, 188, 197, 199, 201, 208 corticale ................................................................. 32 nucléaire ................................................................ 32 secondaire...................... 20, 129, 149, 166, 192, 194 sous-capsulaire ...................................................... 32 totale................................................................ 61, 79 traumatique........................................................... 50 Collyres............................... 18, 81, 86, 113, 120, 133, 134, 136, ............................... 137, 150, 151, 167, 169, 177, 189, 190, 194 Complication ................................. 10, 20, 66, 68, 78, 146, 147, .............................................. 148, 149, 150, 151, 156, 167, 184, ............................... 188, 189, 192, 195, 199, 203, 204, 206, 207 Conduite automobile ........................... 19, 38, 66, 70, 142, 192 Contre-indication ....................................... 17, 80, 81, 112, 140 Diabète ................................................................. 68, 70, 77, 91 Diagnostic ......... 10, 16, 41, 54, 58, 59, 60, 61, 62, 68, 184, 186

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Glossaire - Index

Séroconversion : modification des caractéristiques du sérum. Par exemple, apparition d’anticorps qui étaient absents du sérum et qui témoigne d’une infection évolutive ou récente.

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DMLA ....................................... 21, 41, 63, 70, 79, 91, 157, 160, ....................................................... 166, 181, 186, 187, 209, 214

Nerf optique ......... 31, 34, 35, 58, 151, 167, 188, 198, 210, 211 OCT.......................................................................... 61, 186, 211

Endophtalmie ....................................................................... 210 Endophtalmie ................................................. 20, 148, 149, 152 Examen ophtalmologique ....... 16, 58, 62, 70, 81, 98, 135, 182 Glaucome ........................................... 21, 41, 50, 51, 58, 61, 63, .................................................. 66, 79, 151, 157, 166, 180, 181, ....................................... 184, 185, 188, 198, 199, 210, 211, 212 Hospitalisation........ 98, 104, 105, 106, 109, 152, 190, 194, 198 Hypermétropie ......... 83, 91, 155, 173, 180, 182, 208, 210, 211 Implant intraoculaire ..................... 18, 88, 89, 90, 92, 191, 206 Implant multifocal...................................................... 18, 96, 97 Kératométrie .............................................................. 18, 82, 99

Phacoémulsification ........................ 18, 75, 76, 88, 89, 90, 100, ....................................... 116, 118, 125, 126, 147, 172, 184, 206 Presbytie ............... 20, 36, 83, 97, 154, 162, 173, 182, 208, 211 Risque....................................... 8, 10, 20, 40, 42, 45, 50, 55, 58, ...................................... 66, 78, 80, 81, 104, 106, 111, 112, 129, ............................... 140, 146, 148, 149, 152, 164, 172, 184, 192 Sport ............................................................... 19, 136, 140, 177 Strabisme ...................................................... 188, 198, 200, 208 Urgence....................................... 17, 39, 66, 136, 149, 152, 177 Vision double.................................................................. 38, 176 Vision floue........................................................................... 176

Lampe à fente ............................................ 41, 58, 67, 135, 138 Laser ......................................... 8, 18, 20, 70, 91, 149, 155, 157, ............................... 166, 167, 169, 182, 186, 190, 192, 194, 195 Laser Yag........................................... 20, 91, 149, 166, 167, 169 Lunettes ............................. 6, 17, 19, 20, 36, 38, 44, 58, 66, 83, .............................. 87, 96, 97, 98, 128, 129, 133, 138, 139, 143, ...................................... 151, 154, 155, 157, 161, 162, 164, 182, ............................................................... 183, 189, 191, 199, 209

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Index

Maquillage............................................................................ 141 Médecin généraliste....................................... 16, 41, 62, 68, 71 Médicaments .......................................... 17, 18, 50, 52, 86, 111 Mouches volantes........................................... 20, 153, 192, 195 Mutuelle ................................................................. 74, 109, 110 Myopie ......................... 16, 17, 21, 38, 47, 50, 83, 91, 154, 155, ............................... 157, 162, 173, 176, 180, 182, 183, 208, 211

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