Diabète de type II by Medicalibris

diabète Le

de type 2

Guide à l’usage des patients et de leur entourage

La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que « les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite (Alinéa 1er de l’article 40). Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes le composant par tout procédé tel que saisie, manipulation et stockage dans une banque de données, reproduction ou transmission par quelques moyens et formes que ce soient tels que électronique, mécanique, photographique, photocomposition, cinématographique, magnétique, informatique, télématique, satellite, ainsi que par tout autre moyen existant ou à créer. L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.

Dépôt légal : octobre 2004 ISBN : 978-2-84504-032-8 © Bash éditions médicales, marque de la Sas Serpens 12-16 rue de Vincennes 93100 Montreuil Couverture et ouvertures : Bernard Pras Illustrations : Charlie Illustrations médicales : Sophie Jacopin et Isabelle Muller Direction artistique : Roland Proust

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de type 2

Guide à l’usage des patients et de leur entourage

Dr Claude Sachon Pr André Grimaldi Nathalie Massebœuf Magali Rolland

Préface Le diabète de type 2 qui survient le plus souvent dans la deuxième moitié de la vie est trop souvent banalisé. Les personnes qui en sont atteintes ne s’en inquiètent pas outre mesure, trop souvent confortées dans l’insouciance, l’indifférence ou le déni, par ignorance des graves conséquences que peut entraîner la maladie. Des spécialistes réputés et reconnus du diabète ont rédigé cet ouvrage dont l’objectif est avant tout d’expliquer, d’informer et de sensibiliser sur les complications de la maladie et aussi sur les moyens de s’en prémunir ou de les retarder au maximum. Autour des auteurs, les éditions Bash encouragent la fédération des associations, des professionnels de la santé et de tous les acteurs de la société pour délivrer une information 5 de qualité aux patients.

Pr André Grimaldi

Professeur des universités Praticien-hospitalier, chef de service de la Pitié-Salpêtrière

La Planète est inquiète : mondialisée mais disloquée. Son avenir est menacé tout particulièrement par la croissance des inégalités. Tandis que la famine et la dénutrition continuent à sévir, l’hyperphagie et l’obésité se répandent. Vers cet écartèlement par les extrêmes, les USA montrent la voie, la vieille Europe suit tandis que la Russie se précipite et l’Asie bascule… La double victoire de l’homme sur la faim et sur la nécessité de l’effort physique pour survivre, loin de le libérer, le menace aujourd’hui des complications de l’obésité. « Pire que Ben Laden, Mac Do ! »* s’est écrié Roger Unger lors du congrès de l’American Diabetes Association à San Francisco en 2003. L’épidémie du diabète de type 2 est une conséquence du développement de l’obésité et de la sédentarité. On compte 225 millions de diabétiques dans le monde et on marche à grands pas vers 300 millions. Les gouvernements prennent conscience du fléau et commencent à développer des politiques de santé mettant en œuvre une éducation pour la santé à l’école et dans les médias. Le but est d’apprendre ou de réapprendre aux populations à se nourrir et à vivre sainement. De même, le patient diabétique doit apprendre à changer ses comportements et à gérer son traitement médicamenteux pour éviter les complications graves de la maladie car, si la pharmacopée a fait de grands progrès, les médicaments à eux seuls sont insuffisants pour assurer la prévention du diabète et de ses complications. Il n’y a pas d’autres maladies chroniques où le malade a un rôle thérapeutique aussi *depuis, la société de fast-food a changé sa communication et en partie ses menus.

important. Du degré d’acceptation ou de refus de la maladie et des contraintes de son traitement dépendra la survenue ou non de complications aussi graves que la cécité, la dialyse ou l’amputation. C’est dire l’importance de l’éducation thérapeutique des patients. Plus qu’un enseignement théorique, une formation pratique, plus qu’une formation pratique un savoir-faire, plus qu’un savoir-faire une capacité à agir chaque jour, à analyser ses erreurs et à les corriger, à comprendre ses difficultés pour les surmonter. Le Dr Claude Sachon, disciple de Jean-Philippe Assal et d’Anne Lacroix, consacre sa vie professionnelle à l’éducation thérapeutique des patients diabétiques avec la collaboration d’une équipe paramédicale regroupant infirmières, aidessoignantes, diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues et patients eux-mêmes. Pour aider les patients à maîtriser leur maladie, il faut bien souvent les amener à changer leur représentation de la maladie et parfois leur image de soi. Il faut un langage, des métaphores, des outils pédagogiques, des expériences, des échanges, des jeux, des défis, des contrats, des essais répétés… Les échecs ne sont jamais définitifs, mais les victoires sont parfois précaires. Bref, il faut de la passion et de la patience. Des séances de caramélisation à concentration variable de sucre concrétisent les méfaits gradués de l’hyperglycémie, les 150 grammes contenus dans un bol de riz chinois aident à visualiser la quantité d’aliments conseillés, les jeux de ballon et la relaxation musculaire avec une balle de tennis aident à modifier les rapports au corps devenu encombrant. Pour les gestionnaires de santé, tout cela peut paraître un luxe d’utilité douteuse. En termes de codage de l’activité, mieux vaut une dialyse ou une amputation que leur prévention ! La qualité de vie des patients n’est d’ailleurs pas prévue par le codage ! Pourtant l’efficacité de l’éducation 8

thérapeutique est aujourd’hui prouvée. Un point en moins d’hémoglobine A1C (c’est-à-dire 0,30 g/l de glycémie en moins en moyenne), c’est 30 % en moins de complications ! Il faut savoir perdre du temps pour en gagner… Mais le temps humain semble de moins en moins accordé au temps social. Notre époque est celle de la discordance des temps ! À contre courant, le docteur Claude Sachon ralentit le temps de l’éducation pour l’adapter aux rythmes des patients. Cette brochure est un peu à son enseignement ce que la partition est à la musique. Qu’elle soit ici au nom de toutes et tous sincèrement remerciée. A. G.

Remerciements Le docteur Claude Sachon tient à adresser ses remerciements : Au professeur André Grimaldi, diabétologue, pour son enseignement et son exemple. Au professeur Jean-Philippe Assal, diabétologue, et son équipe, qui lui a enseigné le savoir-faire en matière d’éducation thérapeutique. À Nathalie Massebœuf et Magali Rolland, diététiciennes, qui ont accepté de l’aider dans la rédaction de ce guide. Au docteur Paulette Mornet, médecin généraliste qui a relu attentivement cet ouvrage. À Valérie Trauchessec pour l’excellence de son travail de secrétariat.

Sommaire Préface Pr André Grimaldi ......................................................................... 5 Remerciements ............................................................................ 10

Introduction Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ?................................ 20 Comment utiliser ce guide ? ...................................................... 21 Pourquoi un site et comment l’utiliser?.................................... 22 Qui sont les auteurs ? ................................................................. 23

Les grandes questions 1. Qu’est-ce que le diabète ?.................................................. 26 2. Qu’est-ce que le diabète de type 1 ? ............................... 27 3. Qu’est-ce que le diabète de type 2 ? ................................ 28 4. Le diabète de type 2 est-il fréquent ? ............................... 29 5. Dans quelles circonstances le diabète de type 2 est-il découvert ? ................................................................. 30 6. Comment le patient diabétique de type 2 apprend-il sa maladie ? ...................................................... 31 7. Pourquoi le diabète de type 2 est-il découvert si tardivement ? ....................................... 32 8. Est-il possible de guérir du diabète, d’éviter le diabète de type 2 ? ........................................... 33 9. Faut-il faire un dépistage systématique du diabète ? ..... 35 11

Les complications 10. Le sucre est-il le seul coupable ? ....................................... 38 11. Comment évaluer le risque lié à l’excès de sucre ? Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c) ? .............. 40 12. Quelles sont les complications du diabète ? .................... 43 13. Qu’est-ce que la rétinopathie ?......................................... 44 14. Puis-je me rendre compte que ma rétine est très malade ? ................................................................ 45 15. Qu’est-ce que la néphropathie diabétique ? ................... 46 16. Qu’est-ce que la neuropathie diabétique ?...................... 48 17. Qu’est-ce que l’infarctus du myocarde ? .......................... 49 18. Qu’est-ce que l’artérite des membres inférieurs et comment l’éviter ? ............................................................. 51 19. Qu’est-ce qu’une hémiplégie ? ......................................... 52 20. L’impuissance est-elle plus fréquente chez le patient diabétique ? ............................................. 53 21. Quels sont les problèmes dentaires rencontrés par le patient diabétique ? ............................................... 54 22. Qu’est-ce que la stéatose hépatique non alcoolique ? ................................................................ 55 23. Les patients diabétiques ont-ils plus de problèmes rhumatologiques que les autres ?..................................... 56 24. Est-il vrai que le patient diabétique cicatrise plus mal que le non diabétique ? A-t-il plus souvent des infections urinaires ou des mycoses génitales ? ................................ 57

Les outils pour lutter contre le diabète 25. À quoi sert l’insuline ? ....................................................... 60 26. Pourquoi le diabète de type 2 s’aggrave-t-il avec le vieillissement ? ....................................................... 62 27. Est-il possible de prévenir l’apparition du diabète de type 2 ? ............................................................ 63 12

28. Comment diminuer les besoins en insuline ? ................... 64 29. Quel est l’intérêt de l’activité physique d’endurance régulière ? .................................................... 65 30. Comment l’exercice musculaire diminue-t-il les besoins en insuline ? .................................................... 68 31. Pourquoi les diabétiques doivent-ils entretenir leurs muscles ?.................................................................... 70

La diététique 32. Existe-t-il des aliments responsables du diabète de type 2 ?.......................................................................... 74 33. Quelle est la relation entre poids et diabète de type 2 ? ....................................................... 75 34. Quelle est la meilleure façon de manger ? ...................... 77 35. Comment manger moins gras et choisir les graisses ? ..... 78 36. Les « 0% de matières grasses » font-ils maigrir ? ............ 80 37. Les nouvelles margarines font-elles baisser le cholestérol ? ....................................................... 82 38. Existe-t-il des bons ou des mauvais sucres ? ..................... 84 39. Comment décrypter une étiquette ? ................................ 86 40. Comment gérer ses apports en glucides ?........................ 88 41. Les produits sans sucre et light font-ils monter la glycémie ? ......................................................... 89 42. L’alcool protège-t-il le cœur et les vaisseaux ? ................. 90 43. Les petits creux, que choisir, ou comment les éviter ? .................................................... 91 44. Faut-il manger les produits sans sel ? ............................... 92 45. Au restaurant, au fast-food, à la cafétéria, les jours de fête… comment faire ?.................................. 93 46. Les fruits et les légumes protègent-ils du diabète de type 2 ? ......................................................... 94 47. J’échoue régulièrement dans mes régimes. Dois-je consulter un psychologue ? .................................. 95 13

Cahier des équivalences ............................................................ 97

Les traitements médicamenteux 48. Quels sont les types de médicaments disponibles pour traiter mon diabète ? ..............................................112 49. Quel est l’intérêt des biguanides ? ................................... 113 50. À quoi servent les inhibiteurs des alphaglucosidases ? ....................................................114 51. Quelle est l’utilité des sulfamides hypoglycémiants ?.....115 52. À quoi servent les glinides ?.............................................116 53. Qu’est-ce que les glitazones ? ..........................................117 54. Sous quelle forme est prescrite l’insuline ? .....................118 55. Quel risque ai-je d’être un jour traité(e) par insuline ? ..119 56. L’insuline fait-elle grossir ? .............................................. 120 57. Quand faut-il envisager une injection d’insuline au coucher ? ......................................................................121 58. Quand faut-il passer à plusieurs injections d’insuline par jour ? ......................................................... 122 59. Les médecines parallèles sont-elles susceptibles de m’aider ? ..................................................................... 123 60. Que faire si j’ai oublié de prendre mes comprimés ou ma dose d’insuline ? ....................................................124 61. Comment agissent les incrétines ? .................................125 L’évaluation du traitement 62. Quel est mon objectif glycémique ? .............................128 63. Qu’est-ce que la glycémie capillaire ? À quoi sert-il de la surveiller ? ....................................... 129 64. Comment choisir le matériel de mesure de la glycémie capillaire ? .............................................. 130 65. Comment passer de l’autosurveillance à l’autocontrôle ? .............................................................131 14

66. Combien de mesures glycémiques faut-il prendre par jour ?........................................................... 132 67. Que dois-je faire en cas d’hyperglycémie si je n’ai que des comprimés ? ........................................133 68. Que dois-je faire en cas d’hypoglycémie ? ................... 134 69. Que signifie la glycémie du réveil ? .............................. 136 70. Que signifie la glycémie du soir avant le repas ? .........137 71. Pourquoi mesurer la glycémie du coucher ? ................ 138 72. Comment évaluer l’efficacité de l’activité physique sur ma glycémie ? ........................................... 139 73. Comment gérer les repas de fête ? ............................... 140

Les pieds du patient diabétique 74. Dois-je protéger mes pieds même s’ils ne sont pas en danger ? .......................................... 144 75. J’ai de l’artérite ou une neuropathie. Quels sont les ennemis de mes pieds ? ......................... 145 76. Comment choisir mes chaussures ? ............................... 146 77. Comment examiner mes pieds ? ................................... 148 78. Comment soigner une mycose ? ................................... 150 79. Comment soigner l’hyperkératose (durillons, cors, callosités) ?........................................................................151 80. Que faire en cas de plaie d’un pied ? ........................... 152

La vie sociale et professionnelle 81. Puis-je continuer à travailler ? Certaines professions sont-elles déconseillées ou interdites ? ........................ 156 82. Puis-je passer mon permis ? Le conserver ?.................. 157 83. Dois-je prendre une assurance particulière ? ............... 158 84. À quelle couverture sociale ai-je droit ?....................... 159

85. Pourquoi m’est-il conseillé d’arrêter de fumer si je suis diabétique ?...................................................... 160 86. La dépression est-elle plus fréquente chez les patients diabétiques ? .......................................161 87. À quoi servent les unités d’éducation thérapeutique ? Comment fonctionnent-elles ? ...................................... 162 88. Quelles précautions dois-je prendre en voyage ? ........163 89. Existe-t-il des associations de patients ? Qu’est-il possible d’en attendre ? ................................. 164

Le diabète de type 2 au féminin 90. Je suis diabétique. Suis-je susceptible d’avoir une grossesse à risque ? ................................................. 168 91. Qu’est-ce que le diabète gestationnel ? .......................171 92. Quelle contraception dois-je choisir si je suis diabétique ?.......................................................172 93. Quel est l’impact du diabète de type 2 sur le choix des traitements à la ménopause ? .............173

Les nouveaux traitements 94. Quels sont les médicaments de demain ? .....................176 95. Je suis diabétique de type 2. Puis-je bénéficier d’une greffe du pancréas ?.............. 177

Mémo Les bons réflexes ...................................................................180 Les adresses ...........................................................................182 Le kiosque..............................................................................184 Les sites ..................................................................................185 16

En savoir plus.........................................................................186 Glossaire.................................................................................190 Index ......................................................................................194

Introduction Le diabète de type 2 ne fait pas mal, il peut exister depuis des années sans avoir donné le moindre symptôme. Il est héréditaire et peut être comparé à un vieillissement accéléré de l’organisme. La prise en charge de cette maladie évolutive repose en grande partie sur des règles d’hygiène de vie strictes. Nous sommes tous concernés par les conseils donnés aux diabétiques de type 2 car d’après les statistiques, le nombre de diabétiques de type 2 va doubler dans le monde d’ici 2025. Il s’agit d’un problème de santé publique. La prise de conscience de la gravité de cette maladie est indispensable pour tous, d’autant que la prévention est possible.

Pourquoi ce guide et à qui s’adresse-t-il ? Ce guide s’adresse aux personnes atteintes de diabète de type 2 mais également à leur entourage. Il comporte des explications sur l’équilibre alimentaire, la prévention de l’obésité, fléau actuel des pays industrialisés, et cherche à vous sensibiliser à l’importance de l’activité physique dans la vie quotidienne pour l’amélioration de votre santé. Vous trouverez également dans les pages qui suivent des explications pour apprendre à gérer vous-même votre traitement. Vous devez devenir votre propre diabétologue mais aussi, bien sûr, apprendre à travailler en équipe avec votre médecin.

Comment utiliser ce guide ? Chaque guide de la collection a vocation de constituer une référence d’information de santé au service du public, aussi bien que des patients et leur entourage. Ce guide peut s’utiliser de différentes façons. Vous pouvez : – le lire linéairement ou au gré de votre besoin ; – vous reporter au sommaire pour consulter la liste des questions et obtenir une réponse précise à une interrogation du type : Dans quelles circonstances le diabète de type 2 est-il découvert ?, Le sucre est-il le seul coupable ?, Qu’est-ce que la glycémie capillaire ? – chercher dans l’index les mots-clefs et vous référer aux pages du livre traitant de ces sujets particuliers. Consultez le guide Diabète sur www.zemedical.com/diabete

Pourquoi un site et comment l’utiliser? L’espace www.zemedical.com/diabete dédié au diabète enrichit l’information à disposition dans ce guide : pour suivre l’actualité, les dernières recherches, faciliter les échanges sur vos préoccupations. Les données sont de grande qualité, validées par nos auteurs pour leur sujet, par nos médecins pour le dispositif éditorial et les services. Dans l’espace dédié au thème, vous trouvez : – la base de données actualisée et enrichie, à la source du présent guide Diabète, guide à l’usage des patients et de leur entourage ; – un dispositif éditorial : la veille de l’actualité, des interviews experts, des articles commentés, pondérés et critiques ; – des services : un forum, une base multimédia évolutive, une veille d’avis experts ; – des outils : dictionnaires, présentation des associations, annuaire d’organismes et services utiles, agenda ; – la boutique : pour le téléchargement des mises à jour, l’abonnement avec dans ce cas un accès à l’année à l’ensemble des thèmes de santé de ZeMedical.com Vous appréciez notre approche de la médecine et de la santé sur ce sujet ? Sachez qu’avec le même savoirfaire, la même qualité de signature et d’actualisation, nous élargissons régulièrement notre offre de sujets médicaux et de santé. Consultez le catalogue et les nouveautés sur www.zemedical.com/zeshop/catalogue

Qui sont les auteurs ? Le docteur Claude Sachon est praticien hospitalier dans le service de diabétologie du professeur André Grimaldi à Paris et médecin responsable de l’unité d’éducation thérapeutique du service. Cette unité d’hospitalisation reçoit et forme six diabétiques par semaine. Une équipe pluridisciplinaire travaille pour aider ces patients à prendre en charge leur maladie. Elle est constituée de médecins, d’infirmières, d’aide-soignants, de diététiciens, d’un psychologue et d’un kinésithérapeute. Nathalie Massebœuf est diététicienne. Elle fait partie de l’équipe pluridisciplinaire de l’unité d’éducation thérapeutique du service du professeur André Grimaldi. Elle fut la présidente de l’Alfediam (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) paramédical de 2001 à 2003. Magali Rolland est diététicienne. Elle fait également partie de l’équipe pluridisciplinaire de l’unité d’éducation thérapeutique du service du professeur André Grimaldi.

Les grandes questions

1 • Qu’est-ce que le diabète ? Le diabète est un excès de sucre dans le sang. Le sucre est un élément fondamental de notre vie, c’est l’une de nos sources d’énergie. Encore faut-il que ce sucre ne reste pas dans le sang (la glycémie) pour devenir effectivement de l’énergie. Le pancréas, glande qui se trouve dans l’abdomen, fabrique de l’insuline dont le rôle est de distribuer le sucre là où nous en avons besoin : dans les cellules de notre corps, en particulier dans celles des muscles qui vont ensuite pouvoir le brûler. Si l’insuline n’est pas là ou si elle est produite en quantité insuffisante comme c’est le cas pour le diabète, le sucre s’accumule dans le sang. Il y « caramélise », c’est-à-dire qu’il se dépose sur les parois de nos vaisseaux et entraîne des complications. Pour éviter ces complications, il faut donc disposer de toute l’insuline nécessaire pour « envoyer » le sucre au bon endroit. Le sucre a deux sources : – les repas. Seules les protéines (viande, poisson, fromage, œuf), la graisse, l’eau, le vin et les alcools non liquoreux ne contiennent pas de sucre ; – entre les repas. Le corps distribue lui-même le sucre. En effet, nous avons besoin de sucre même en dehors des repas, pour continuer à vivre. En conséquence, à chaque repas, nous en stockons dans notre foie. Il est ensuite redistribué entre les repas. L’organisme est même capable de fabriquer du sucre, en particulier en fin de nuit, lorsque nos stocks sont épuisés. Quelle que soit la provenance du sucre, l’insuline doit être là, en quantité nécessaire et suffisante.

2 • Qu’est-ce que le diabète de type 1 ? Le diabète de type 1 survient habituellement chez l’enfant, l’adolescent ou chez l’adulte jeune sans surpoids. Cependant, il arrive que ce diabète survienne plus tardivement dans la vie, bien qu’il conserve le nom de diabète juvénile. Il apparaît brutalement avec « un syndrome cardinal » : fatigue, amaigrissement parfois très important (jusqu’à 25 kilos) en quelques semaines ou quelques mois, urines très fréquentes et très abondantes, soif intarissable. Lorsque la glycémie devient supérieure à 3 g/l, il y a de l’acétone dans les urines, le patient entre alors dans un coma acidocétosique. S’il n’est pas traité par des injections d’insuline, il risque de mourir dans un délai plus ou moins court. Dans le diabète insulinodépendant, l’organisme ne sécrète plus d’insuline et la vie n’est plus possible. Le traitement consiste donc à faire des injections d’insuline. S’il est mal adapté, il peut provoquer des malaises hypoglycémiques par baisse trop brutale et trop importante de la glycémie. Ces malaises peuvent aller jusqu’à la perte de connaissance. C’est le coma hypoglycémique.

3 • Qu’est-ce que le diabète de type 2 ? Bien que différent du diabète de type 1, il existe un point commun entre les deux maladies : le risque de complications graves. Le risque de coma hypoglycémique lié au traitement du diabète de type 2 est quasiment nul, mais il est possible d’observer des hypoglycémies modérées à sévères lorsque le traitement n’est pas adapté (voir question 67). Le diabète de type 2 survient à l’âge adulte. Il est souvent accompagné d’un surpoids. Le diagnostic repose sur l’existence d’une glycémie (taux de sucre dans le sang) supérieure à 1,26 g/l à jeun, réalisée à deux reprises (à quinze jours ou un mois d’intervalle). Une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l, quel que soit l’horaire, est également synonyme de diabète de type 2. Le traitement de cette affection commence par un régime, la pratique d’une activité physique et, si cela ne suffit pas, par la prise de comprimés. Ce diabète est souvent non insulinodépendant (DNID), ce qui signifie que l’insuline n’est pas vitale pour son traitement, initialement du moins. Elle peut en effet devenir nécessaire au cours de la maladie. L’insuline est normalement fabriquée par le pancréas en fonction de nos besoins. Lorsque cette production est défaillante, la personne devient diabétique. Il faut alors faciliter l’action de l’insuline, stimuler sa fabrication ou la remplacer par des injections d’insuline.

4 • Le diabète de type 2 est-il fréquent ? Le nombre de patients diabétiques de type 2 augmente de façon inquiétante dans le monde. Deux raisons à cela : la sédentarité et l’obésité. Il y a actuellement environ 200 millions de patients diabétiques de type 2 dans le monde, et ce chiffre devrait doubler dans les années à venir. En France, il y a environ 2 millions de diabétiques connus dont 80 à 90 % de patients diabétiques de type 2. À ce chiffre, il faut ajouter environ 500 000 diabétiques qui s’ignorent. Environ 20 % des dialysés, en France, sont diabétiques. Le diabète est la première cause de cécité avant 50 ans. Près de 5 à 10 % des patients diabétiques sont amputés d’orteils, de pieds ou de jambes. Et 50 % des patients diabétiques meurent d’une insuffisance coronaire.

5 • Dans quelles circonstances le diabète de type 2 est-il découvert ? Le plus souvent, le diabète de type 2 est découvert à l’occasion d’un dépistage systématique, d’un bilan demandé devant une fatigue ou un malaise, ou, tout simplement lors d’une mesure de la glycosurie (présence de sucre dans les urines) demandée par le médecin du travail. Parfois, le dosage du sucre dans le sang est demandé parce que l’un des parents est diabétique de type 2, parce qu’une femme a eu dans ses antécédents un diabète gestationnel ou que son enfant pesait plus de 4,5 kg à la naissance. Dans d’autres cas, il s’agit d’un hasard : un bilan préopératoire qui révèle une glycémie supérieure à la normale. Dans environ 20 % des cas, c’est une complication du diabète qui amène à mesurer la glycémie et à faire le diagnostic. Le plus souvent, l’hyperglycémie par elle-même n’a donné aucun symptôme. L’annonce du diagnostic est à tort banalisée par le patient, voire par certains médecins. Le patient diabétique ne se sent pas malade. Si une ou plusieurs personnes de la famille sont diabétiques, il y a alors une certaine « normalité » à l’être à partir d’un certain âge. Dans d’autres situations, le dépistage d’une complication est au premier plan : plaie du pied infectée qui ne guérit pas, infarctus du myocarde, et la gravité de l’événement est parfois telle que le diabète est occulté.

6 • Comment le patient diabétique de type 2 apprend-il sa maladie ? Le patient diabétique récemment diagnostiqué a souvent du mal à intégrer l’information, car le médecin se veut rassurant et minimise le diagnostic, peut-être paradoxalement parce qu’il en connaît trop bien les contraintes et les risques. C’est une maladie réputée difficile à soigner, en raison des nombreux changements de comportement qu’il faut accepter. Il est finalement habituel que le patient diabétique ne se sente pas « malade du diabète ». L’annonce est vécue comme anodine si le diabétique est très âgé et qu’il ne souffre d’aucune complication. Le vécu est négatif si un proche diabétique est devenu aveugle ou s’est fait amputer ; il peut alors mener à combattre la maladie ou, à adopter la politique de l’autruche. L’annonce de la maladie est donc une étape difficile, elle s’accompagne de toute façon d’une série de déplaisirs programmés (changements de comportements alimentaires, activité physique, renoncement à la convivialité…) dans l’hypothèse, non confirmée, d’une vie meilleure pour les années à venir. Les maîtres mots de la prise en charge sont le régime et la perte de poids, synonymes souvent de risque d’exclusion sociale et de sacrifices permanents : « J’essaye, j’échoue, je culpabilise, j’oublie, le médecin se résigne… » entraînant des complications dans un avenir plus ou moins proche.

7 • Pourquoi le diabète de type 2 est-il découvert si tardivement ? La glycémie n’entraîne aucune manifestation perceptible tant qu’elle n’atteint pas des valeurs très élevées. Son taux normal se situe entre 0,70 et 1,10 g/l. Le diabète se définit par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l à deux reprises, ou par une glycémie à 2 g/l quel que soit le moment. Les premiers symptômes (envie d’uriner plus fréquente et soif plus abondante) commencent à apparaître lorsque la glycémie dépasse 1,80 g/l, mais souvent au-delà de 2 g/l, c’est-à-dire deux fois plus que le taux normal. Tout se passe comme si l’organisme, conscient du danger de l’hyperglycémie, cherchait à se débarrasser de l’excès de sucre dans les urines. Cette envie d’uriner est parfois assimilée à un problème de prostate pour les hommes de plus de 50 ans. Le diagnostic de diabète est donc souvent tardif et peut n’être posé qu’une dizaine d’années après son début. Ainsi, dans environ 20 % des cas, les complications du diabète sont présentes au moment de la découverte de la maladie.

8 • Est-il possible de guérir du diabète, d’éviter le diabète de type 2 ? On ne guérit pas du diabète. Le diabète est une maladie chronique dont le traitement doit assurer un maintien de l’équilibre glycémique pour éviter les complications graves. Il est ainsi seulement possible de « guérir du risque de complications graves du diabète ». Cependant, il est possible d’éviter le diabète de type 2. Cela grâce à une bonne hygiène de vie : équilibre alimentaire, prévention de l’obésité et du surpoids et surtout activité physique régulière, idéalement un jour sur deux.

9 • Faut-il faire un dépistage systématique du diabète ? Le diabète de type 2 est une maladie héréditaire ou plus exactement ayant une prédisposition héréditaire. Si l’un de vos parents de premier degré (père, mère, frère, sœur) est diabétique de type 2, votre risque d’avoir la maladie est d’environ 30 %, notamment en cas de surpoids et d’absence d’activité physique. Il faut en parler à votre médecin généraliste qui organisera la surveillance nécessaire. Lorsque les deux parents sont diabétiques, le risque est de 50 %, quand le jumeau est diabétique de type 2, le risque est d’environ 90 %. Si vous avez eu un diabète gestationnel (voir question 90), le risque est d’environ 20 %, en particulier si vous avez des kilos en trop et que vous êtes sédentaire. La surveillance consiste à mesurer la glycémie à jeun tous les ans en cas de facteurs familiaux associés à des risques personnels (surcharge pondérale, hypertension artérielle, maladie vasculaire, hypertriglycéridémie, antécédent de diabète gestationnel ou si vous avez donné naissance à un enfant de plus de 4,5 kilos), ou tous les trois à cinq ans devant une hérédité de premier degré, sans facteur de risque personnel. Après l’âge de quarante ans, l’existence de facteurs de risque personnels doit entraîner un dosage annuel de la glycémie.

Les complications

10 • Le sucre est-il le seul coupable ? Non, le sucre n’est pas le seul coupable. Les complications du diabète de type 2 sont la résultante de plusieurs ennemis : « l’association des malfaiteurs ». À lui seul cependant, le sucre peut être responsable des complications telles que la microangiopathie (atteinte des petites vaisseaux). Il peut toutefois être « aidé » dans ses effets diaboliques par l’hypertension artérielle, en particulier au niveau des yeux et des reins. La neuropathie, responsable d’une perte de la sensibilité au niveau des pieds, peut être à l’origine de plaie indolore provoquée notamment par des troubles statiques (durillons sous les pieds, hallux valgus ou « oignons », cors, orteils en marteau). Les complications entraînées par la macroangiopathie (atteinte des gros vaisseaux) dépendent de nombreux facteurs : – le sucre ; – les lipides (cholestérol, triglycérides) ; – l’hypertension artérielle ; – la surcharge pondérale de type androïde (tour de taille dépassant 100 cm chez l’homme et 90 cm chez la femme) ; – le tabac ; – le stress ; – la sédentarité ; – le vieillissement.

11 • Comment évaluer le risque lié à l’excès de sucre ? Qu’est-ce que l’Hémoglobine glyquée (HbA1c) ? L’indicateur du diabète est l’HbA1c, qui mesure la moyenne glycémique des deux derniers mois. Elle rend compte de la glycation (ou, de façon plus imagée, de la « caramélisation ») de l’hémoglobine, protéine qui donne sa couleur rouge au sang. Cette glycation est proportionnelle à la quantité de sucre présente dans le sang. Elle est également dépendante de la durée de vie des globules rouges. Lorsque la glycémie est normale, chez une personne qui n’est pas atteinte de diabète, l’HbA1c se situe entre 4 et 6 % en moyenne, selon les techniques de dosage. Le taux de 5 % correspond à une moyenne glycémique d’environ 1 g/l. Pour déterminer votre moyenne glycémique, il est nécessaire de savoir traduire le pourcentage d’HbA1c en moyenne glycémique : 6 % = 1,20 g/l ; au-delà, pour chaque unité de pourcentage supplémentaire, il faut ajouter 0,30 g/l. 7 % = 1,50 g/l 8 % = 1,80 g/l 9 % = 2,10 g/l, etc.

Pour comprendre où commencent les risques de complications graves, il faut savoir que l’HbA1c peut être comparée à une photographie de l’intérieur des artères. Elle mesure « le niveau de caramélisation » atteint dans les vaisseaux. Elle renseigne sur le risque de complications graves du diabète et sur l’évolution des deux derniers mois. Elle aide donc à rétablir la situation.

Pour protéger les yeux, les reins, les nerfs, il faut un pourcentage d’HbA1C inférieur à 7 %, c’est-à-dire une moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/l. Pour protéger les grosses artères, il faut un taux d’HbA1c le plus proche possible de la normale, soit dans tous les cas en dessous de 7 %. Il en est de même pour éviter les autres complications du diabète : impuissance… (voir question 12). Il faut en moyenne dix ans de mauvais équilibre du diabète pour que les complications apparaissent. Mais, il est souvent difficile de connaître la date à laquelle le diabète a débuté car son diagnostic est souvent tardif (voir question 7). Dès sa découverte, la vigilance doit être immédiate et continue.

Les principales complications du diabète concernent les vaisseaux, avec notamment la « caramélisation » des grosses artères

12 • Quelles sont les complications du diabète ? Les principales complications concernent les vaisseaux. La microangiopathie. Il s’agit de la « caramélisation » de vaisseaux très fins (les capillaires) de certains organes : – au niveau des yeux, la rétinopathie diabétique peut conduire à la cécité (rendre aveugle) ; – au niveau des reins, la néphropathie diabétique (atteinte des reins) fait courir un risque d’insuffisance rénale et peut rendre nécessaire la dialyse ; – au niveau des nerfs, la neuropathie responsable d’une perte de la sensibilité au niveau des pieds peut être à l’origine de plaies indolores provoquées notamment par des troubles statiques (durillons sous les pieds, hallux valgus, cors, orteils en marteau). La macroangiopathie. Il s’agit de la « caramélisation » des grosses artères destinées à irriguer tout particulièrement le cœur, les jambes et le cerveau : – au niveau du cœur, l’infarctus du myocarde est possible ; – au niveau des jambes, l’artérite comporte un risque de gangrène pouvant conduire à l’amputation ; – au niveau des artères du cou, la maladie peut entraîner un accident vasculaire cérébral (attaque) se traduisant, par exemple, par une hémiplégie. Les autres complications sont les suivantes : – l’impuissance ; – les problèmes dentaires ; – la stéatose hépatique (« foie gras ») ; – la capsulite (douleurs des épaules) ou les tendinites.

13 • Qu’est-ce que la rétinopathie ? La rétinopathie est une atteinte de la rétine, membrane qui tapisse l’intérieur de l’œil et comparable à la pellicule d’un appareil photo. En l’absence de pellicule, pas de photo. Pour fonctionner correctement, notre rétine est nourrie par de nombreux petits vaisseaux (voir illustration et texte dans la rubrique « En savoir plus »). Si la glycémie est régulièrement trop élevée avec un taux d’HbA1c supérieur à 8 % pendant plus de 10 ans (sous réserve de la date de début du diabète), les vaisseaux se « caramélisent », ils se bouchent et ne peuvent plus nourrir la rétine. Elle s’abîme puis meurt. La vue risque alors d’être perdue, l’atteinte est en général bilatérale. Une surveillance annuelle des yeux auprès d’un ophtalmologiste est donc nécessaire.

14 • Puis-je me rendre compte que ma rétine est très malade ? Non. La rétinopathie ne fait pas mal, elle n’entraîne même pas de baisse de la vue, sauf quand il est trop tard. En effet, la zone de la rétine qui permet de voir avec précision, de lire, est une zone toute petite (2 mm de diamètre) appelée macula. Elle est située au fond de l’œil dans l’axe de la pupille. Cette zone, dite de vision centrale, ne contient pas de vaisseaux, elle est nourrie par capillarité, à partir des autres vaisseaux . Le champ visuel, quant à lui, est en relation avec la partie de la rétine qui est irriguée par des vaisseaux. Il permet la vision périphérique c’est-à-dire la vision qui nous évite de nous cogner dans les meubles, qui permet de conduire une voiture, de percevoir ce qui se passe autour de nous. Il est impossible de se rendre compte qu’elle est un peu moins nette que d’habitude. Si vous souffrez de troubles visuels, il s’agit le plus souvent d’un problème de lunettes ou d’une rétinopathie très évoluée (voir la rubrique « En savoir plus »). Deux moyens sont à votre disposition pour évaluer votre risque ophtalmologique : – le dosage de l’HbA1c (voir question 11) ; – la consultation en ophtalmologie consiste à analyser le fond de l’œil une fois par an, ou plus souvent si l’ophtalmologiste ou le diabétologue le conseille. La rétinopathie se stabilise lorsque le diabète est bien équilibré. Cependant, les lésions graves peuvent continuer à évoluer pendant plusieurs mois, malgré l’équilibre du diabète. Elles se stabiliseront plus tard. Un traitement au laser sera effectué, si besoin, pour « cautériser » les zones de la rétine malade qui risquent de menacer la vue (voir « En savoir plus »). 45

15 • Qu’est-ce que la néphropathie diabétique ? La néphropathie est l’atteinte des reins qui peut entraîner une insuffisance rénale nécessitant une dialyse. Les reins sont des filtres, de véritables « machines à laver » du sang. Nous brûlons le sucre dans nos cellules pour produire l’énergie qui nous permet de vivre. Il est indispensable ensuite d’évacuer les déchets résultant de cette production d’énergie. Le rôle des reins consiste à évacuer par les urines ces substances toxiques pour l’organisme. Lorsque le diabète est mal équilibré depuis longtemps, avec une HbA1c régulièrement supérieure à 8 %, les petits vaisseaux des reins s’encrassent et ne peuvent plus faire leur travail. La pression augmente alors dans les vaisseaux, il apparaît une hypertension artérielle. Des substances utiles comme l’albumine passent alors en quantité anormale dans les urines. Le médecin surveille vos reins en mesurant la pression artérielle, l’HbA1c, mais aussi la créatinine (substance qui se mesure lors d’une prise de sang) qui évalue la capacité de filtration du rein. Le dosage de la microalbuminurie mesure la quantité normale très faible d’albumine dans les urines. Son élévation signifie que la pression à l’intérieur des reins est trop forte. À un stade plus grave, il peut exister une protéinurie (quantité très importante d’albumine dans les urines). Des œdèmes apparaissent alors. Leur traitement consiste à stabiliser, si possible, la pression artérielle et à faire diminuer, ou normaliser l’excès d’albumine dans les urines. Sinon, l’évolution vers l’insuffisance rénale est inéluctable. L’atteinte des reins n’a rien à voir avec l’expression « j’ai mal aux reins », relative au mal de dos. La néphropathie est indolore. 46

Pour protéger vos reins, il est nécessaire d’avoir une HbA1c régulièrement inférieure à 8 %, une pression artérielle inférieure à 13,5-8 cm de mercure et un taux de microalbuminurie normal dans les urines (inférieur à 20 microgrammes par minute ou inférieur à 30 milligrammes par 24 heures).

16 • Qu’est-ce que la neuropathie diabétique ? La neuropathie se caractérise par la « caramélisation » des petits nerfs des pieds. En temps normal, ce sont eux qui vous permettent de ressentir la douleur quand votre chaussure vous blesse, quand vous marchez sur un objet coupant ou piquant, ou quand vous avez un durillon ou des fissures talonnières. Ils vous avertissent du danger et vous permettent ainsi de vous protéger. Lorsque ces petits nerfs se caramélisent, ils suppriment la douleur et donc le repérage du danger. En l’absence de douleur, tout devient dangereux pour les pieds, vous pouvez vous blesser sans le savoir, et, de ce fait, ne pas vous soigner et risquer une infection, voire une amputation. La neuropathie apparaît lorsque l’HbA1c est régulièrement supérieure à 8 %. Le patient ne ressent plus de démangeaisons entre les orteils en cas de mycose par exemple. Une mycose rend la peau blanche et humide dont l’odeur est désagréable. Ces lésions se transforment en petites fentes qui peuvent laisser passer des microbes à l’intérieur du pied et entraîner une infection. Les personnes qui souffrent d’une neuropathie ne sentent pas le sol sur lequel elles marchent, ni la température de l’eau avec les pieds. Elles peuvent se brûler facilement en prenant un bain trop chaud ou devant un feu de cheminée. Elles ne savent pas si les chaussures qu’elles portent sont bien à leur taille. Les pieds sont en grand danger (voir questions 73, 74 et 75). À noter que la consommation excessive d’alcool peut « aider » le sucre à détruire les petits nerfs de la sensibilité.

17 • Qu’est-ce que l’infarctus du myocarde ? Le cœur est nourri par des artères appelées les coronaires. Si celles-ci se bouchent, le muscle cardiaque ne peut plus jouer son rôle de pompe qui bat régulièrement pour distribuer le sang aux organes. Des coronaires bouchées peuvent provoquer un infarctus du myocarde. Un électrocardiogramme (ECG) annuel permet de surveiller le cœur. Les ennemis des artères coronaires sont : – le sucre. Ses dégâts sont aggravés par « l’association des malfaiteurs » (voir question 11). Plus la glycémie est proche de la normale, plus vos artères en bénéficient ; – l’hypertension artérielle. La pression artérielle doit être inférieure à 13,5/8 cm de mercure ; – le cholestérol. Le bon cholestérol (HDL) doit être supérieur à 0,40 g/l, et le mauvais (LDL), inférieur à 1 g/l ; – les triglycérides. Ce sont des graisses présentes dans le sang dont le taux augmente en cas d’un excès de sucre, de consommation d’alcool, mais aussi de surpoids. Associés à une glycémie trop élevée, les triglycérides aggravent l’obstruction des artères. Leurs taux doivent être inférieurs à 1,50 g/l ; – le tabac. Il doit être évité car, outre le fait qu’il peut provoquer des cancers (poumons, vessie, gorge…), il abîme les artères du cœur et des jambes (athérosclérose) et augmente les besoins en insuline en créant une résistance à l’insuline ; – le vieillissement entraîne de façon tout à fait naturelle une rigidité de nos artères ; – la sédentarité n’aide pas nos vaisseaux à lutter contre cette rigidité, alors que l’effort physique favorise la dilatation de nos artères et peut entretenir ainsi une certaine souplesse ; 49

– un tour de taille supérieur à 100 cm chez l’homme et à 90 cm chez la femme est dangereux. Cet embonpoint qui se reconnaît facilement en prenant de l’âge est dû à la présence de graisse abdominale, en particulier autour des viscères. Cet excès de graisses abdominales favorise la survenue de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’hyperlipidémie (excès de graisse dans le sang). Ces trois malfaiteurs s’associent pour obstruer les artères du cœur, mais aussi celles des jambes et du cou. Il est possible de « faire fondre » cet excédent de graisses mal placées (« la brioche ») en les brûlant dans les muscles grâce à l’exercice physique.

Artère normale

Artère obstruée

18 • Qu’est-ce que l’artérite des membres inférieurs et comment l’éviter ? Il s’agit de l’obstruction des artères qui irriguent les jambes. Les causes sont les mêmes que pour les artères du cœur. Le tabac notamment joue un rôle très important dans le développement de cette affection. Les personnes qui souffrent d’une artérite ont des symptômes qui permettent facilement le diagnostic. Au bout d’une certaine distance parcourue à pied, toujours la même (50 m, 100 m… selon la sévérité de l’artérite), elles sont obligées de s’arrêter tant la douleur est importante au niveau du mollet. Une crampe étreint le mollet et ne disparaît, au bout d’un moment, qu’après l’arrêt de la marche. La douleur partie, la personne repart jusqu’à ce que la crampe réapparaisse pour la même distance parcourue. Ce symptôme signifie que le sang ne peut pas parvenir aux muscles de la jambe par manque de vascularisation. Lorsque le médecin examine la jambe, il ne sent pas les pouls. Parfois les jambes ou du moins les pieds sont froids, les poils se font rares sur les jambes. Il arrive que le patient éprouve le besoin de faire pendre la jambe hors du lit durant la nuit, ce qui soulage la douleur momentanément. Si le patient souffre également d’une neuropathie diabétique supprimant la perception de la douleur, l’alarme disparaît. Et c’est souvent un orteil noir (une gangrène) qui révèle l’artérite. Un examen Doppler des artères des membres inférieurs permet de confirmer le diagnostic. Le traitement consiste à dilater le(s) vaisseau(x) bouché(s) ou à faire un pontage. Pour lutter contre l’artérite et équilibrer le diabète, nous vous conseillons d’arrêter de fumer et de marcher le plus possible pour favoriser la circulation du sang dans les jambes. 51

19 • Qu’est-ce qu’une hémiplégie ? Lorsque les artères du cou (les carotides) sont rétrécies ou bouchées et lorsque le sang ne parvient pas normalement au cerveau, il s’ensuit une paralysie brutale de la moitié du corps (hémiplégie) qui peut plus ou moins régresser par la suite. Les ennemis des carotides sont les mêmes que pour les autres artères (voir questions 17 et 18). Mais cette fois-ci, c’est l’hypertension artérielle qui joue un rôle majeur. Elle doit être bien traitée, et ne doit pas dépasser 14-8 cm de mercure. Lors de l’auscultation des artères du cou, le médecin recherche s’il y a un souffle, témoin d’un rétrécissement de l’artère. Si besoin, il prescrit un examen Doppler artériel des vaisseaux du cou qui permettra d’évaluer leur calibre. Outre le traitement antihypertenseur, un traitement par acide acétylsalicylique (aspirine) est le plus souvent proposé pour fluidifier le sang. Un traitement chirurgical est parfois nécessaire pour prévenir un accident vasculaire cérébral (AVC).

20 • L’impuissance est-elle plus fréquente chez le patient diabétique ? Il est habituel de lire ou d’entendre que l’impuissance est plus fréquente chez le patient diabétique. Ce n’est pas réellement exact lorsque le diabète est bien équilibré et non compliqué. L’impuissance est fréquente dans la population générale. Son apparition est favorisée par l’existence d’un diabète déséquilibré ou compliqué d’une neuropathie (touchant les nerfs commandant l’érection), mais elle est surtout induite par la prise de nombreux médicaments nécessaires pour maintenir à l’abri de risques graves (traitements pour l’hypertension artérielle, l’excès de graisses dans le sang…). Si vous souffrez d’impuissance, il faut en parler avec votre médecin qui pourra peut-être changer les médicaments. La fatigue, le déséquilibre important du diabète, les soucis… peuvent également jouer un rôle. De même, le retentissement psychologique d’une panne sexuelle peut avoir des conséquences sur votre sexualité. Aujourd’hui, la sexualité n’est plus un sujet tabou et l’impuissance peut être traitée par des moyens mécaniques (vacuum = sorte d’aspirateur qui attire le sang dans le pénis), par des comprimés (dont le plus connu est le sildénafil, contre-indiqué en cas de prise de dérivés nitrés prescrits pour le traitement de l’angine de poitrine), par des injections locales dans le pénis (injection de vasodilatateur en intracaverneux) ou par des prothèses péniennes. Ce sont les urologues mais aussi les diabétologues qui traitent le plus souvent l’impuissance.

21 • Quels sont les problèmes dentaires rencontrés par le patient diabétique ? Les caries dentaires sont plus fréquentes chez les patients diabétiques mal équilibrés. C’est l’excès de sucre dans la salive qui en est responsable. Ces caries ont été comparées à la carie du pâtissier, chez qui les vapeurs de sucre ont les mêmes effets nocifs que ceux bien connus des bonbons chez les enfants. La maladie parodontale est également plus fréquente en cas de diabète non ou mal contrôlé, mais il semble exister une susceptibilité individuelle aggravée par l’existence même du diabète, quel qu’en soit l’équilibre. La présence d’une concentration de sucre élevée dans la salive (y compris juste après le repas) favorise la formation de la plaque dentaire et le développement des microbes. Du tartre se dépose et l’os dans lequel sont implantées les dents se fragilise. Les dents se déchaussent et finissent par tomber. L’hygiène buccodentaire du patient diabétique doit donc être très stricte (brossage systématique des dents après chaque repas). Un traitement adapté et efficace du diabète permet de protéger les dents. Les consultations chez le dentiste doivent être annuelles, en particulier pour effectuer un détartrage.

22 • Qu’est-ce que la stéatose hépatique non alcoolique ? Lorsque le diabète est mal équilibré, les triglycérides (graisses dans le sang) augmentent et peuvent s’accumuler dans le foie. Cette surcharge en graisse s’appelle la stéatose hépatique. Le foie ressemble alors à un véritable « foie gras ». La stéatose peut, à terme, détruire les cellules du foie, voire évoluer vers la cirrhose, même si vous ne buvez pas d’alcool ! Pour « dégraisser » le foie, l’équilibre glycémique est indispensable et l’activité physique régulière, au minimum un jour sur deux, est un complément très utile. Certains médicaments pourraient avoir un intérêt : les glitazones (voir question 53). La mesure de la glycémie capillaire, au moins une fois par jour, permet d’évaluer l’efficacité de votre prise en charge. Des dosages des triglycérides et de marqueurs hépatiques (transaminases, gamma GT…) au laboratoire peuvent être demandés au besoin par votre médecin avant la consultation.

23 • Les patients diabétiques ont-ils plus de problèmes rhumatologiques que les autres ? Les tendons se caramélisent de la même façon que les parois des vaisseaux. En effet, le liquide interstitiel, qui se trouve dans nos tissus, contient du sucre au prorata de la glycémie. Les tendons sont de ce fait fragilisés, ce qui peut favoriser la survenue de tendinites (inflammation des tendons entraînant une douleur lors de leur mobilisation ou lors de la pression), en particulier au niveau de l’épaule et du coude. Le diabète favorise la capsulite de l’épaule qui provoque dans un premier temps des douleurs nocturnes et une limitation importante des mouvements. Secondairement, la douleur cède mais un enraidissement de l’épaule persiste souvent. Au niveau des mains, la maladie de Dupuytren (durcissement et rétraction de l’aponévrose de la paume de la main) est plus fréquente. Les rhumatologues prennent en charge ces différentes atteintes. Pensez à leur signaler l’existence de votre diabète.

24 • Est-il vrai que le patient diabétique cicatrise plus mal que le non diabétique ? A-t-il plus souvent des infections urinaires ou des mycoses génitales ? Cicatrisation difficile, infections, mycoses ont un point commun : elles sont plus fréquentes lorsque la glycémie est plus élevée (les microbes responsables d’infections ou champignons responsables de mycoses sont « mieux nourris » et les défenses naturelles sont affaiblies). Lorsque le diabète est bien équilibré, ces risques ne sont pas augmentés. En revanche, ils le sont lorsque la glycémie est supérieure à 2 g/l, ce qui correspond à une moyenne glycémique, évaluée par l’HbA1c, supérieure ou égale à 9 %. Les traitements peuvent être efficaces, mais la récidive est fréquente si la glycémie ne s’améliore pas. Le diagnostic de diabète est souvent posé devant une mycose génitale récidivante.

Les outils pour lutter contre le diabĂ¨te

25 • À quoi sert l’insuline ? L’insuline est fabriquée par le pancréas. En l’absence totale d’insuline, il n’est pas possible de vivre. Le sucre et la graisse sont nos deux sources essentielles d’énergie. Le cerveau a la particularité d’être le seul organe capable d’utiliser le sucre directement, sans intermédiaire. Les autres organes, les muscles en particulier, ont besoin de l’insuline pour faire entrer le sucre dans les cellules et pouvoir l’utiliser. L’association, sucre et insuline, fournit l’énergie pour la vie. En l’absence d’insuline et seulement en présence de sucre : – la fatigue s’installe (pas de fabrication d’énergie) ; – les urines sont plus abondantes et contiennent du sucre. En effet, dès que la glycémie dépasse 1,80 g/l (ce qui correspond au 8 % d’HbA1c, seuil d’apparition des complications graves du diabète), l’organisme essaie de se débarrasser de cet excès de sucre en l’éliminant dans les urines. L’eau du corps (60 % du corps est composé d’eau, de liquide interstitiel – baignant les cellules –, etc.) passe dans les urines pour diluer le sucre entraînant une déshydratation. Le patient diabétique n’élimine pas de calculs de sucre. Il n’existe pas de coliques néphrétiques même pour des concentrations de sucre très élevées dans les urines ; – la soif est très intense en raison de la déshydratation ; – la personne maigrit. Elle brûle ses graisses pour survivre, perd le sucre dans les urines et se déshydrate. À l’inverse, en présence d’insuline et de sucre : – la personne dispose d’une quantité suffisante d’énergie ; – elle ne se déshydrate pas ;

– la soif est normale ; – le poids reste stable ; – le corps stocke du sucre dont il a besoin pour pouvoir vivre entre les repas. Le stockage se fait dans deux réservoirs : - le foie, qui redistribue le sucre au fur et à mesure des besoins : entre les repas, en particulier en fin de nuit après un jeûne prolongé, lors d’une augmentation des besoins en énergie, en cas d’hypoglycémie ; - les muscles, qui sont de grands consommateurs de sucre.

26 • Pourquoi le diabète de type 2 s’aggrave-t-il avec le vieillissement ? Le diabète de type 2 est une maladie évolutive qui s’aggrave au fil du temps. Il ne guérit pas, mais il est possible d’en ralentir le cours. Il faut entretenir sa santé ou du moins en ralentir la dégradation. Le patient diabétique de type 2 est victime d’un défaut de sensibilité des tissus, en particulier des muscles, à l’insuline (elle est moins efficace que chez un sujet non diabétique). Cette résistance à l’insuline précède de plusieurs années l’apparition du diabète. Elle est en partie d’origine génétique mais elle est surtout aggravée par la sédentarité et l’excès de graisses. Le patient « prédiabétique » est donc obligé, dans un premier temps, de fabriquer plus d’insuline que les autres pour une même efficacité. Dans un second temps, sa sécrétion d’insuline « s’essouffle » puis s’épuise. Lorsqu’il n’est plus capable de produire toute l’insuline dont il a besoin, sa glycémie augmente, il devient diabétique. Schématiquement, pour le patient diabétique de type 2, les événements peuvent être résumés comme suit : – l’insuline agit mal, il en faut beaucoup ; – elle « brûle » mal le sucre dans les muscles. Pourtant, même lorsqu’elle est en trop faible quantité pour brûler le sucre, l’insuline conserve longtemps sa capacité à stocker la graisse et à favoriser la prise de poids. Cela diminue alors son efficacité. En effet, plus le poids augmente, plus il faut d’insuline ; – à force de fabriquer beaucoup d’insuline, le pancréas s’épuise et n’en fabrique plus assez, la glycémie augmente et le sujet maigrit (il brûle ses graisses pour survivre, il perd le sucre dans les urines).

27 • Est-il possible de prévenir l’apparition du diabète de type 2 ? Il est possible de prévenir l’apparition du diabète de type 2 grâce à une bonne hygiène de vie, et en pratiquant une activité physique régulière, comme l’ont prouvé des études de prévention du diabète de type 2 chez les sujets à risque. L’exercice physique, la diététique, les biguanides, les inhibiteurs des alphaglucosidases ou les glitazones (voir chapitre « Les traitements médicamenteux ») permettent de lutter contre la résistance à l’insuline, et de ce fait diminuent les besoins en insuline. L’activité du pancréas est alors économisée. Il peut réduire sa fabrication d’insuline, et donc moins « se fatiguer ». En Afrique, il a été démontré que l’urbanisation s’accompagne de modifications majeures du mode de vie, ce qui se traduit, entre autres, par une augmentation de la consommation de sucres raffinés et de graisses (et d’alcool) au détriment des fruits et des légumes. Parallèlement, une très nette diminution de l’activité physique a été observée. L’augmentation du diabète de type 2 est deux à quatre fois plus élevée dans les villes que dans les campagnes.

28 • Comment diminuer les besoins en insuline ? Pour faciliter le travail du pancréas, il faut renforcer l’efficacité de l’insuline, comme le font certains médicaments (voir chapitre « Traitements médicamenteux »), ou remplacer partiellement ou totalement le travail du pancréas par des injections d’insuline. L’idéal serait de prescrire un « mi-temps thérapeutique » au pancréas, pour qu’il « se refasse une santé » ! La diététique peut aider à réduire ses besoins en insuline en diminuant les aliments très gras et très sucrés et les boissons sucrées, responsables d’une augmentation très rapide des besoins en insuline, car ils entraînent une hyperglycémie très importante (voir chapitre « La diététique »). L’activité physique permet, quant à elle, de mieux utiliser le sucre au niveau des muscles, tout en diminuant les besoins en insuline (voir question 30). Il n’est pas nécessaire de pratiquer un sport de haut niveau. L’activité physique d’endurance (marche d’un bon pas, natation, vélo de promenade ou d’appartement, danse…) suffit. Il est toutefois indispensable de prendre plaisir à l’activité pratiquée pour être capable de maintenir l’effort sur le long terme.

29 • Quel est l’intérêt de l’activité physique d’endurance régulière ? L’activité physique est l’outil le plus efficace pour lutter contre l’apparition du diabète, mais aussi pour en éviter les complications graves. Toutefois, avant d’envisager une pratique régulière, il est fortement conseillé de faire un bilan cardiovasculaire. Il faut en discuter avec votre médecin qui, au besoin, vous prescrira une épreuve d’effort (électrocardiogramme lors d’un effort physique en vélo ou un tapis roulant). En effet, lors de l’activité physique, le cœur s’accélère. Il s’agit de distribuer plus vite et en plus grande quantité des carburants (sucres et graisses circulant dans le sang) aux muscles qui travaillent. Ces carburants sont « brûlés », ce qui produit de la chaleur. Cette sensation de chaud qui est la preuve d’un exercice efficace s’accompagne ensuite d’une petite suée. Les vaisseaux battent plus fort, ils se dilatent, le visage devient souvent rouge. Les vaisseaux en se dilatant entretiennent leur souplesse. La respiration est parfois un peu difficile lors d’un exercice physique inhabituel, mais cette situation s’améliore avec l’entraînement. Des efforts de plus longue durée deviennent possibles. L’exercice physique est par ailleurs suivi d’une sensation de bien-être et de relaxation qui contribue à lutter contre le stress, l’un des « malfaiteurs » (voir question 10). L’exercice physique régulier permet de lutter contre les trois leaders de l’« association des malfaiteurs » susceptibles de boucher les artères : la surcharge en sucre, en graisses circulantes et l’hypertension artérielle. Il permet de lutter contre le stress et l’élargissement du tour de taille puisque les graisses viscérales (celles qui entourent nos intestins et imprè65

gnent nos viscères) sont prioritairement brûlées par l’activité physique. De plus, la pratique d’un sport d’endurance permet de maintenir les muscles en bon état et de limiter leur tendance naturelle à s’atrophier avec l’âge. Il permet également de lutter contre l’ostéoporose liée au vieillissement. Au final, les exercices d’endurance font baisser la glycémie et les concentrations de graisses dans le sang (triglycérides notamment) et font diminuer la tension artérielle.

30 • Comment l’exercice musculaire diminue-t-il les besoins en insuline ? L’énergie dépensée (sucre et graisse) étant plus importante lors de l’exercice physique qu’au repos, la consommation en sucre et en graisses circulantes augmente. La présence d’insuline est nécessaire pour l’utilisation du sucre par les cellules. Toutefois, la quantité d’insuline nécessaire est proportionnellement moins importante lors de la pratique sportive qu’au repos. En effet, pour que le sucre pénètre à l’intérieur des cellules, il faut certes qu’il soit « présenté » par l’insuline, mais il faut aussi qu’il soit « introduit » par les « transporteurs de sucre » qui sont à l’intérieur des cellules. En cas d’exercice physique, les besoins en « carburant » sont augmentés et les transporteurs de sucre se déplacent plus rapidement pour introduire le sucre dans les cellules. Ainsi, le sucre entre plus vite et en plus grande quantité dans les cellules pour une quantité plus faible d’insuline. En effet, chez une personne non diabétique qui fait du sport, la sécrétion d’insuline diminue de 30 à 50 % car les « transporteurs » renforcent l’efficacité de l’insuline. Cette baisse de sécrétion d’insuline permet d’éviter une diminution trop importante de la glycémie avec risque d’hypoglycémie. Chez le patient diabétique qui fait du sport, il existe de la même façon une diminution des besoins en insuline, ce qui est positif puisque son corps peine à fabriquer toute l’insuline dont il a besoin. Après l’effort, les muscles ont épuisé leurs réserves de sucre et une partie des réserves du foie. Selon l’intensité et la durée de l’effort musculaire, ils vont récupérer leur stock de sucre en puisant dans le sucre circulant (la glycémie). Pour 68

éviter les hypoglycémies, le pancréas s’adapte et continue aussi longtemps que nécessaire à fabriquer moins d’insuline. Les besoins en insuline diminuent pendant l’effort mais aussi pendant les heures qui suivent si l’effort a été suffisamment intense et prolongé. Le pancréas peut alors réduire sa fabrication d’insuline. Les points communs et différences entre activité physique et insuline sont : Activité physique

Insuline

Transformation du sucre en énergie

oui

Destinée du sucre sanguin

Brûlé dans les muscles

Fournit énergie Stocké dans le foie Stocké dans les muscles

Destinée des graisses sanguines

Brûlées dans les muscles

Stockées dans les tissus graisseux, en particulier au niveau de l’abdomen (graisses viscérales) Risque de prise de poids

Graisses viscérales

Brûlées dans les muscles

Stockées

Masse musculaire

Entretenue, voire développée

Entretenue

Parois vasculaires

Se dilatent sous l’effet de l’accélération du cœur lors des efforts physiques

Inchangées

Minéralisation osseuse

Lutte contre l’ostéoporose

Tour de taille

Peut diminuer

Peut augmenter

Travail du pancréas

Peut diminuer

Peut augmenter, si on prend du poids

31 • Pourquoi les diabétiques doivent-ils entretenir leurs muscles ? Les muscles sont des grands consommateurs de sucre, en particulier lors des efforts physiques. Après chaque repas, grâce à l’insuline, 80 % du sucre est stocké au niveau des muscles, les 20 % restants sont stockés dans le foie. En l’absence d’activité physique, le sucre musculaire n’est pas dépensé. Le sucre apporté par le repas suivant reste dans le sang, la glycémie augmente. Par ailleurs, si les muscles sont atrophiés, ils ne sont pas capables de stocker les 80 % prévus. Ainsi, chez les personnes âgées diabétiques, très peu musclées, la glycémie peut monter jusqu’à 4 ou 5 g/l après les repas. Il est donc conseillé aux personnes diabétiques d’entretenir leurs muscles.

La diététique

32 • Existe-t-il des aliments responsables du diabète de type 2 ? En nutrition, comme ailleurs, il y a des modes. Aux ordres succèdent les contre-ordres. Il y a quelques années, il était recommandé de réduire pain, pâtes, pommes de terre. Actuellement, il est conseillé, au contraire, de leur faire une large place dans les menus. Le vin, quant à lui, est passé du statut de poison lent à celui de remède contre les maladies cardiovasculaires. Le gras a été réhabilité et le cholestérol est désormais considéré comme un constituant naturel vital. S’il n’existe pas d’aliment parfait, qui rassemble dans sa composition tout ce qui est nécessaire en nutriments à l’organisme, c’est-à-dire les protéines, les lipides (graisses), les glucides (sucres), les vitamines et les minéraux, il n’existe pas non plus de mauvais aliment pouvant nuire seul à la santé ou favoriser l’apparition du diabète de type 2. Le patient diabétique de type 2 doit manger comme une personne bien portante du même âge et ayant la même activité physique. Il s’agit d’équilibrer ses menus idéalement au jour le jour, ou au mieux sur une semaine. Trop se restreindre entraîne fringales et compulsions à l’origine de grignotage et de compensations. Il faut donc abandonner toute notion de régime.

33 • Quelle est la relation entre poids et diabète de type 2 ? Le surpoids et l’obésité représentent des facteurs de risques métaboliques et cardiovasculaires, surtout si l’accumulation de graisses se trouve dans la partie supérieure du corps (type androïde). Ils favorisent la résistance à l’insuline et sont souvent associés au diabète de type 2, à l’hypertension artérielle, aux hyperlipémies (trop de graisses dans le sang). Ainsi, chez l’homme, le tour de taille doit être inférieur à 102 cm et chez la femme, inférieur à 88 cm. Pour connaître son risque pondéral, il suffit de calculer son indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI). Il s’obtient en divisant son poids (kg) par sa taille (m) au carré. poids Soit IMC = taille2 Ex. Pour une femme de 1,60 m pesant 55 kg, 55 = 21,48 1,60 x 1,60 le poids de cette femme est donc normal. l’IMC =

Tableau des indices IMC < 18,5 : dénutrition ou insuffisance pondérale 18,5 ≤ IMC < 25 : poids normal 25 ≤ IMC < 30 : surpoids 30 ≤ IMC : obésité 30 ≤ IMC < 35 : obésité modérée 35 ≤ IMC < 40 : obésité sévère 40 ≤ IMC : obésité morbide Près de 60 à 80 % des diabétiques de type 2 ont un IMC supérieur ou égal à 30. Une perte de poids, même minime, 75

entraîne une amélioration des glycémies chez le patient diabétique, non seulement par la diminution de la production de sucre au niveau du foie, mais également par l’amélioration de la sensibilité à l’insuline. Contrairement aux conseils largement diffusés, l’apport en glucides (sucres) doit être favorisé. Réduire sa consommation de lipides (graisses) et de boissons alcoolisées et diminuer le grignotage entre les repas peut suffire à perdre du poids. Maintenir une diversité alimentaire et une qualité de vie est la garantie de meilleurs résultats à long terme. Par ailleurs, l’industrie agroalimentaire offre une grande variété de produits édulcorés et allégés, dont la composition a été modifiée pour en limiter le contenu en glucides, en lipides ou en calories. Toutefois, une terminologie souvent ambiguë et un étiquetage insuffisant ou peu clair rendent indispensable une lecture approfondie de la composition nutritionnelle. Ainsi, une utilisation inappropriée de ces produits peut entretenir ou induire une prise de poids (voir question 39).

34 • Quelle est la meilleure façon de manger ? Sur le plan qualitatif, équilibrer un repas nécessite de choisir un aliment de chaque famille : – un féculent. Grâce aux glucides qu’il contient, il apporte de l’énergie suffisante et calme la faim ; – un légume vert (cru ou cuit). Grâce aux fibres, il diminue la sensation de faim ; – un fruit. Riche en fibres, en vitamines et en minéraux, il contient aussi des glucides. Cru, cuit ou en compote, il faut en manger deux à trois par jour ; – un produit laitier (pour le calcium). Il en faut trois à quatre par jour, de préférence sous forme de laitages demi-écrémés, plutôt que sous forme de fromages riches en graisses ; – une viande, un poisson ou deux œufs. Il peut être suffisant d’en consommer une fois par jour pour couvrir les besoins en protéines en complément des produits laitiers ; – un peu de matières grasses. De préférence d’origine végétale, elles sont utiles pour cuisiner et assaisonner ; – un produit sucré. Il n’est pas indispensable mais il fait le bonheur des gourmands de desserts ; – une boisson. La seule indispensable est l’eau (eau plate du robinet, de source, minérale ou eau gazeuse nature ou aromatisée), café, thé ou tisanes. Il est conseillé de boire au moins un litre et demi par jour, mais boire beaucoup ne fait pas maigrir.

35 • Comment manger moins gras et choisir les graisses ? Les lipides (graisses) sont présents dans les aliments sous deux formes principales : les triglycérides, composés d’acides gras, et le cholestérol. Ils sont une source d’énergie et rentrent dans la constitution des cellules de l’organisme. Les apports en lipides recommandés résultent d’une combinaison à la fois quantitative et qualitative des graisses, liée à leur composition en acides gras (saturés et insaturés). En effet, les acides gras saturés consommés en excès font monter le mauvais cholestérol (LDL), alors que les acides gras insaturés le font baisser. Ainsi, les graisses saturées sont un des facteurs étroitement associés au risque cardiovasculaire, en élevant le cholestérol athérogène (qui se dépose sur les artères). Elles se trouvent principalement dans le beurre, les charcuteries, le fromage et tous les produits de biscuiteries et de pâtisseries industrielles. Quant au cholestérol contenu dans les aliments (par exemple, les œufs), il a une faible influence sur l’augmentation du cholestérol dans le sang. De nombreux produits alimentaires spécifient la nature de leurs graisses insaturées respectivement nommées : acide oléique (huile d’olive), oméga 6 et oméga 3. L’acide oléique a l’avantage de diminuer le mauvais cholestérol et de faire monter le bon cholestérol (HDL), celui qui protège les artères de l’athérosclérose. Les oméga 6 et oméga 3 font baisser le mauvais cholestérol et ont la particularité d’être essentielles au corps, dans la mesure où celui-ci ne les fabrique pas. Elles doivent être consommées d’une manière proportionnée en variant les huiles et les margarines, ainsi que les poissons gras, sans se laisser piéger par des annonces spectaculaires. L’essentiel est toujours d’en évaluer la quantité. 78

Les habitudes alimentaires actuelles sont telles que la proportion de lipides est souvent trop importante. Une diminution journalière des quantités de graisses (jusqu’à l’équivalent de 8 carrés de beurre) peut suffire à rééquilibrer l’alimentation (pour les exemples, voir « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Pour manger moins gras, les modes de cuisson adaptés sont les suivants : grill, tournebroche, four, papillote, courtbouillon, eau, vapeur, micro-ondes, poêle anti-adhésive, pierrades, fondue de légumes à la japonaise. Acide oléique

Oméga 6

Oméga 3

Huile d’olive d’arachide de colza de sésame Primevère® Isio 4® Isio 4® Olive® Isio mémo

Huile de tournesol de soja de maïs de noix de carthame de pépin de raisin d’onagre de bourrache de pépins de cassis Primevère® Isio 4® Isio 4® Olive® Isio mémo

Huile de colza de soja de noix de germe de blé Primevère® Isio 4® Isio 4® Olive® Isio mémo

Margarine Tournolive® Saint Hubert 41® Primevère cuisson®

Margarine au tournesol ou au maïs Fruit d’Or doux® Fruit d’Or Equilibre® Fruit d’Or allégé® Primevère tartine® Saint Hubert oméga 3® Saint Hubert cholegram Effi® Planta fin® aux phytostérols Pro activ® Ilô Saint Hubert®

Margarine Fruit d’Or oméga 3® Saint Hubert oméga 3® Primevère tartine® Saint Hubert cholegram Poissons gras Hareng Maquereau Anchois Thon blanc Saumon

36 • Les « 0 % de matières grasses » font-ils maigrir ? Pour favoriser la diminution des apports en graisses dans l’alimentation, les industriels fabriquent des produits allégés en matières grasses (MG). Certains produits peuvent être intéressants parce que moins gras que le produit normal correspondant. Mais si un produit est allégé en graisses, il n’en est évidemment pas toujours totalement dépourvu. Par ailleurs, le lait écrémé (0 % de MG) et le yaourt à 0 % de MG ne présentent pas d’intérêt. En effet le lait demiécrémé (1,5 % de MG) et le yaourt ordinaire (1% de MG) ne contiennent manifestement pas beaucoup plus de graisses.

Teneur réelle en graisse des produits laitiers

1 yaourt au lait entier ou bio, 1 verre de lait entier 100 g de fromage blanc à 20 %, 60 g de petits suisses à 20 %

1 yaourt à 0 % ou nature ordinaire, 100 g de fromage blanc à 0 % 1 verre de lait écrémé ou demi-écrémé à 1,5 % MG 0 g de graisse

5 g de graisse

En revanche, le fromage blanc à 0, 10 ou 20 % de MG et les petits suisses à 20 % de MG présentent un intérêt par rapport aux même produits contenant des pourcentages plus importants de matières grasses. Pour rappel, le pourcentage (%) de MG des fromages est exprimé sur l’extrait sec (dépourvu d’eau) du produit. La qualité gustative variable des fromages allégés à 20/25 % MG ne justifie pas toujours leur utilisation. Vous pouvez consommer des fromages traditionnels en respectant le « budget journalier » en graisses. 1 portion, soit 30 g de fromage triple crème, vacherin, chèvre sec et autres fromages secs à 60 % ou 1 yaourt à la grecque (150 g) 100 g de fromage blanc à 40%, 1 portion, soit 30 g, de camembert, bleu, brie, et autres fromages secs à 45 %

15 g de graisse

10 g de graisse

37 • Les nouvelles margarines font-elles baisser le cholestérol ? La législation autorise la fabrication de diverses matières grasses contenant un taux variable de graisses (de 20 à 80 %). Elles sont issues du beurre ou de margarines 100 % végétales ou mixtes. Ces produits allégés n’ont pas ou peu d’incidence directe sur le cholestérol du sang. Il s’agit de distinguer d’une part la quantité de graisses, et d’autre part la qualité. Sur un plan quantitatif, la réduction n’est pas toujours significative. Même allégée, la consommation de ces margarines doit être également intégrée dans le « budget journalier ».

Huile

100 %

Fruit d’Or allégé®

50 %

Végétaline

100 %

Elle et Vire léger 41%

41 %

Beurre

80 %

Président 40 %®

40 %

Margarine ordinaire

80 %

Bridelice

40 %

Margarine tournesol ou maïs

80 %

St Hubert 41®

Primevère cuisson®

63 %

Pro active cuisine®

62 %

Fruit d’Or doux®

60 %

Fruit d’Or Equilibre®

60 %

Tournolive®

60 %

Planta fin®

59 %

Fleurier®

59 %

St Hubert oméga 3®

59 %

Primevère Tartine®

55 %

Fruit d’Or oméga 3®

50 %

Effi

38 % 38 %

Pro activ tartine

35 %

St Hubert cholegram®

35 %

Crème fraîche

33 %

Ilô St Hubert®

31 %

Bridelight 25%

25 %

Elle et Vire tendre et léger®

20 %

Elle et Vite extra léger®

10 %

St Hubert oméga 6-3®

59 %

Certains produits sont enrichis en stérols ou stanols végétaux : les phytostérols. Les phytostérols végétaux sont des extraits présents naturellement dans les fruits oléagineux, les huiles végétales, les fruits et les légumes. Toutefois, il s’agit de faibles quantités. Par exemple, pour obtenir 2 à 3 g de stérols ou stanols végétaux, il faut 4,8 kg de brocolis, 1,5 kg de noix, 100 tranches de pain complet ou 20 avocats. Les stérols ou stanols « concurrents » du cholestérol alimentaire diminuent son absorption intestinale. Cela entraîne une réduction de 10 à 15 % de la concentration du « mauvais cholestérol » (LDL) mais n’altère pas la concentration du « bon cholestérol » (HDL). Cependant, la quantité de graisses consommées et la nature de leurs acides gras restent les éléments les plus déterminants. En effet, le cholestérol est essentiellement fabriqué par l’organisme, particulièrement en cas de surpoids ou de diabète de type 2. La dose pour bénéficier d’un effet positif correspond à la consommation de deux à trois portions de produits aux phytostérols par jour, sachant qu’une portion équivaut à deux cuillérées à soupe de margarine à tartiner, une cuillérée à soupe de margarine à cuisiner, un grand verre (ou un quart de litre) d’une boisson lactée ou un pot (125 g) de yaourt nature ou aux fruits. En revanche, ces produits ne sont pas moins gras ni moins caloriques que leurs équivalents non enrichis (margarines allégées à tartiner ou pour cuisson, lait demi-écrémé et yaourts nature ou aux fruits).

38 • Existe-t-il des bons ou des mauvais sucres ? Depuis quelques années, la notion de bons sucres, dits « lents », et de mauvais sucres, dits « rapides », a été révisée au profit de la notion d’index glycémique. L’index glycémique d’un aliment ou d’un repas se traduit par la montée de la glycémie par rapport à une quantité déterminée de glucides ingérés. Il ne s’agit donc pas de vitesse ou de durée d’assimilation, mais d’augmentation de la glycémie et des besoins en insuline. Il varie d’un individu à l’autre. Autrement dit, un aliment très hyperglycémiant exige une sécrétion plus importante d’insuline. Ainsi, aucun sucre « ne dure » dans le temps. À quantité égale de glucides, le pain, les biscottes ou la semoule font plus monter la glycémie que les pâtes, le riz ou les légumes secs, alors que tous ces aliments font partie du même groupe alimentaire (féculents). Ceci s’explique par une digestion ou une assimilation incomplète des glucides des pâtes, du riz et des légumes secs. L’effet hyperglycémiant du sucre et des produits sucrés est variable. À quantité égale en glucides, le chocolat et la glace font moins monter la glycémie que les corn flakes sans sucres ajoutés. De plus, le sucre est moins hyperglycémiant que le pain. Ainsi, par exemple, si 40 g de pain (20 g de glucides) équivalent en termes d’évaluation glycémique à 2 pommes, ils correspondent aussi à 5 à 8 frites, deux tiers d’une tablette de chocolat ou à 1 kg de cacahuètes. Néanmoins, il ne s’agit pas d’équivalences en graisses. Si la notion d’index glycémique a permis de ne plus interdire le sucre et les produits sucrés, il n’est pas justifié de supprimer les aliments même très hyperglycémiants. Il n’existe donc ni de bons, ni de mauvais glucides, mais une 84

alimentation variée et équilibrée, où chaque aliment a sa place, la quantité et la qualité des glucides devant être judicieusement évaluées en fonction du « budget journalier ». Depuis 2007, une nouvelle législation européenne a souhaité séparer sur l’étiquette des produits alimentaires la édnomination : –les sucres : soit les glucides simples, ceux contenus dans les fruits, le lait, le sucre et les produits sucrés ; – l’amidon : soit les glucides complexes, ceux contenus dans la pain et les féculents. Ainsi, il ne faut jamais se fier à la quantité de «sucres» spécifiée sur l’étiquette, mais de rechercher la quantitée de «glucides totaux». 100

Glucose

Dattes Baguette de pain Corn flakes, riz soufflé Bonbons Pomme de terre au four Purée, frites Pain blanc, pain complet Soda, boissons gazeuses aromatisées Pastèque, ananas Pommes de terre à l’eau Croissant, pain de seigle, semoule de couscous Sucre, confiture, miel, chocolat, pâtisserie Pizza Barre chocolatée, glace Riz blanc ou brun, maïs, patate douce Banane, abricot, kiwi, papaye Fruits au sirop Muesli, flocon d’avoine Carottes Pâtes Raisin Orange, jus d’orange et de pamplemousse Poire, pomme, prunes, pêche, jus de pomme Yaourt aux fruits Lait Lentilles, haricots rouges Cerises, pamplemousse Fructose Yaourt Cacahuètes

Index glycémique

39 • Comment décrypter une étiquette ? Pour éviter de tomber dans le piège de l’étiquetage, les quatre bons réflexes devant une étiquette sont les suivants : – rechercher la quantité (poids net) du conditionnement du produit alimentaire. C’est un repère par rapport au « budget journalier ». Ex. 1 camembert = 250 g ; 1 portion = 30 g donc 1/8 ; – déchiffrer la composition nutritionnelle, c’est-à-dire la répartition en protides, lipides, glucides exprimée pour 100 g de produit et non pour une portion. Ex. Biscottes = 75 % de glucides ; 1 biscotte = 6 g de glucides = 1 carré de sucre ; – se méfier des mentions particulières, comme « sans sucres », « allégé » ou « light ». Ex. Aspartame et saccharine sont des véritables « faux glucides » ; les polyols (sorbitol, lactitol...) sont des vrais glucides ; – lire la liste des ingrédients. Ils apparaissent par ordre d’importance. Cela donne des indications parfois inattendues sur la composition. Ex. Chewing gum ou chocolat sans sucres : 1er ingrédient mentionné = polyols ; soda light : ingrédients mentionnés : eau, extraits, aspartame.

L’aspect nutritionnel

Comment lire une étiquette range tré Juasse dde ’juos d’orange concen

Les quantités

La quantité réelle (nette) doit être exprimée en volume (litre) pour les lipides ou en poids (gramme ou kilogramme)

: étique àb e jus : aleur énerg j 00 g d K •V Pour 1 r = 196 l ca K u 7 • Vale nnelle 4 io nutrit : 0,6 g Protides 0,2 g : Lipides : 10,8 g es Glucid

La composition

Toujours exprimée en pourcentage (%). C’est la quantité de protides, lipides (graisses), glucides (sucres) contenue dans 100 g de produit. Ces produits contiennent encore beaucoup de lipides. L’allègement ne représente pour certains produits que peu d’intérêt !

nais

on May

Beu

La liste des ingrédients

Ce sont les substances, additifs compris, utilisées dans la fabrication ou préparation du produit. Ils sont énumérés dans un ordre de poids décroissant.

Com

Ces produits contiennent encore beaucoup de glucides. L’allègement ne représente pour certains produits que peu d’intérêt !

pote

rre

Les allégés en graisses

ingrédie

ts Riz, sucr e, sel, m alt, vitamine s (C, PP, B5, B6, B2, B1, Folate, B 12), fer

Confiture

Les allégés en glucides

Le pourcentage de réduction des Le pourcentage de réduction des glucides contenus dans le produit graisses (lipides) contenues est au moins de 25 %. dans le produit est au moins de 25 %. Appellation

Sans sucres

des produits allégés

Le terme « sucres » concerne que les glucides simples. D’autres glucides peuvent être déjà naturellement présents ou incorporés au produit. Attention ! Présence des glucides de constitution, et adjonction de fructose et de polyols (sorbitol, isomalt…). Sans sucre ne signifie pas sans glucide !

JUS D FRUIT E S

Léger ou light

sLAI T Boisson s e s Certains u e z ga produits light ne Pas de législation

contiennent que de l’aspartame ou de la saccharine : ils sont donc véritablement sans sucre ! Attention, d’autres sont constitués de polyols !

40 • Comment gérer ses apports en glucides ? Les glucides (sucres) doivent constituer une part importante de l’alimentation du patient diabétique, ce qui va à l’encontre des idées reçues. Principale source d’énergie, ils doivent représenter environ la moitié de la ration calorique quotidienne, soit un apport minimal de l’ordre de 180 g par jour (40 carrés de sucre), surtout pendant la grossesse. Le pain et les féculents ayant un effet sur la satiété, il est nécessaire de les privilégier dans le « budget journalier » (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Certains fruits sont plus sucrés que d’autres, mais aucun n’est déconseillé, dans la mesure où il s’intègre dans le « budget journalier » (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Les pâtisseries, glaces, viennoiseries et autres desserts sucrés peuvent, au même titre, être consommés. Toutefois, il faut tenir compte, pour certains, de leur apport en graisses (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Les boissons sucrées représentent beaucoup de glucides sous un faible volume, ainsi qu’un index glycémique élevé. Si elles peuvent également s’intégrer dans le « budget journalier », il vaut mieux modérer leur consommation (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre).

41 • Les produits sans sucres et light font-ils monter la glycémie ? Les « faux sucres » ou édulcorants sont utilisés dans l’élaboration de nombreux produits. Il en existe de deux sortes : – les édulcorants, qui ne sont pas des glucides, comme l’aspartame, la saccharine, l’acésulfame et le cyclamate. Ces molécules n’ont d’effet, ni sur la glycémie, ni sur le poids ; – les édulcorants qui sont des glucides, comme le fructose ou les polyols (sorbitol, lactitol, mannitol, maltitol, xylitol, isomalt, polydextrose...). Les produits sans sucres, allégés, à teneur réduite en glucides ou light exigent une lecture approfondie de l’étiquetage. Les appellations suivantes signifient : Sans sucres : sans sucre (saccharose) ajouté. Allégé : moins de 25 % de l’élément concerné. Light (léger) : pas de réglementation. En pratique, il vaut mieux choisir les produits présentant un intérêt. Par exemple, les sodas light ne contiennent pas de glucides. À l’inverse, les jus de fruit « sans sucres ajoutés » contiennent la totalité du sucre du fruit. Les confiseries et le chocolat dits « sans sucres » contiennent, pour la plupart, la même quantité de glucides que les produits standard (et parfois, plus de graisses). Aucun de ces produits ne fait baisser la glycémie (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre).

42 • L’alcool protège-t-il le cœur et les vaisseaux ? La consommation de boissons alcoolisées est possible chez le patient diabétique de type 2, comme tout autre personne, à trois conditions : cette consommation doit être modérée, elle doit se faire au cours d’un repas et l’apport calorique correspondant doit être pris en compte. En effet, pour la santé de chacun, la consommation quotidienne de boissons alcoolisées ne doit pas dépasser 30 g, soit l’équivalent de trois verres de vin (12,5 cl) à 11° chez l’homme. Chez la femme, il est recommandé de ne pas dépasser 20 g d’alcool. L’alcool se transforme en triglycérides dans l’organisme, ce qui peut aggraver l’obésité et l’hypertriglycéridémie. Ainsi, l’équivalent en alcool d’un verre de vin correspond, une fois transformé dans l’organisme, à un carré de beurre. En effet, s’il faut des glucides pour obtenir de l’alcool, ce dernier ne se retransforme pas en sucre dans le sang, mais en graisses (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). La plupart des vins rouges sont riches en tanins appelés aussi polyphénols. Ils sont reconnus pour leur action antioxydante et antiseptique. Ils concourent à l’élimination des radicaux libres responsables du vieillissement des artères. Ces tanins sont des pigments qui existent également dans les végétaux, notamment le thé et les légumes. Il n’est donc pas nécessaire de consommer du vin pour en avoir les effets bénéfiques.

43 • Les petits creux, que choisir, ou comment les éviter ? Ne pas trop se restreindre au repas reste le meilleur atout pour éviter les fringales en dehors des repas. D’autres comportements peuvent également anticiper les compulsions irrésistibles. Les courses : toujours les effectuer après les repas. L’estomac bien rempli est moins revendicateur dans ce cas. De plus, faire une liste évite de flâner dans les rayons attractifs. Pendant le repas : se mettre à table. Mieux vaut prendre son temps, en posant la fourchette entre chaque bouchée. Prévoir un menu complet bien équilibré (entrée, plat garni, produit laitier, dessert) mais en ne cuisinant que des petites quantités. Pour les personnes pressées, utiliser des crudités en sachet, des vinaigrettes prêtes à l’emploi, des viandes et poissons surgelés, des conserves de légumes, de poisson (au naturel) et de fruits, d’aromates et de légumes déshydratés. Vous pouvez aussi préparer plusieurs portions individuelles à congeler et à réchauffer au four à micro-ondes. Attention, l’apéritif apporte beaucoup de « calories » et entame considérablement le « budget journalier ». Une collation préalable pallie la consommation excessive d’amusegueules. De plus, pour se limiter à un ou deux verres de vin au repas, il est conseillé de boire de l’eau en alternance. En cas de fringales, il vaut mieux manger immédiatement (voir le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). En revanche, il est des fois où il faut savoir s’arrêter (croissant aux amandes, tablette de chocolat...).

44 • Faut-il manger des produits sans sel ? Le sodium (sel) intervient dans les mouvements d’eau de notre organisme. Afin d’éviter une rétention d’eau sous forme d’œdèmes, l’apparition ou l’aggravation d’une hypertension artérielle, il faut modérer la consommation de sel et d’aliments industriellement salés (ils sont nombreux actuellement). Cependant, manger sans sel n’améliore pas l’équilibre du diabète ni ne fait maigrir. Vous pouvez saler vos plats en cuisine sans les resaler à table.

45 • Au restaurant, au fast-food, à la cafétéria, les jours de fête… comment faire ? La restauration rapide Des courses, un travail urgent, une excursion en famille, le repas de midi passe souvent au second plan. Ce n’est pas une raison pour le sauter ou le bâcler. La restauration rapide ou fast-food n’est pas une invention récente. Elle existe depuis longtemps et dans tous les pays : la pita syrienne, le chiche kebab grec, le fish’n chips britannique, les tapas espagnoles, le hamburger américain, le sushi japonais et en France le bon vieux « jambon-beurre ». Ces menus peuvent là aussi s’intégrer dans le « budget journalier » (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Au restaurant ou les repas de fête Il s’agit également de gérer son « budget journalier » (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre). Manger équilibré : Fast-food

Pizzeria

Boulangerie ou supermarché

Asiatique

1 cheeseburger 1 salade de crudités 1 salade de fruits frais 1 soda light

Crudités variées 1 pizza aux champignons

1 sandwich jambon/ crudités 1 yaourt 1 fruit

1 rouleau de printemps Crevettes sautées Riz blanc 1/2 mangue ou 5 litchis

46 • Les fruits et les légumes protègentils du diabète de type 2 ? Les fruits et légumes sont des aliments indispensables. Sources de vitamines, de minéraux et de fibres, ils doivent être consommés à chaque repas. Certains recommandent même d’en manger au minimum 10 par jour. En fait, manger beaucoup de fruits et de légumes ne prévient ni le diabète, ni ne fait maigrir. Simplement, ces aliments contiennent peu de glucides (même les carottes et les betteraves) et surtout aucune graisse pour la plupart. C’est pourquoi, même lorsqu’ils sont consommés en quantité, les légumes ne tiennent que peu de place dans le « budget journalier ». Maintenant, les accompagner de gratin et de béchamel sous-entend des apports en graisses supplémentaires (voir exemples dans le « Cahier des équivalences » à la fin du chapitre).

47 • J’échoue régulièrement dans mes régimes. Dois-je consulter un psychologue ? Les régimes sont le plus souvent inefficaces et peuvent représentés un réel danger. Ils favorisent les troubles du comportement alimentaire, car la restriction conduit souvent à une alternance d’un état de contrôle et de perte de contrôle. Autrement dit, s’interdire des aliments provoque un manque. En réponse à la frustration, le patient peut céder à une frénésie alimentaire comparable à de la boulimie. L’échec peut conduire à l’autodépréciation, voire à une dépression aggravée par les difficultés courantes de la vie. C’est pourquoi, lorsque la gestion du « budget journalier » est difficile à maintenir, une aide psychologique est alors indispensable.

Cahier des équivalences Ce cahier des équivalences vous permet d’estimer votre consommation en sucre et en graisse. Un carré de sucre équivaut à 5 g de glucides et un carré de beurre équivaut à 10 g de lipides. Vous pouvez ainsi constater si votre consommation de sucre et de graisse est en accord avec votre objectif diététique.

Adapté du Dictionnaire savoureux du diabétique de type 2

Calculez votre score Deux outils vous permettent de mesurer votre consommation de sucres (glucides) et de graisses (lipides) :

1 carré de sucre équivaut à 5 grammes de sucre =

1 carré de beurre équivaut à 10 grammes de graisse

Identifiez votre groupe selon votre activité physique • L’équilibre diététique doit être mesuré par jour. • L’apport énergétique nécessaire est d’environ 2 000 kilocalories par jour. • Il faut en moyenne consommer trois fois plus de sucres que de graisses.

Cet apport peut se traduire en « budget journalier », il correspond à :

Une activité physique faible : activité sédentaire (travail de bureau, lecture, conduite automobile). Votre consommation quotidienne doit être équivalente à 40 carrés de sucre et 6 morceaux de beurre

Une activité physique moyenne : promenade, bricolage, ménage, escaliers plus une heure de sport 1 à 2 fois par semaine Votre consommation quotidienne doit être équivalente à 50 carrés de sucre et 8 morceaux de beurre

Une activité physique intense : 1 à 2 heures de sport tous les jours ou un travail de force (maçon, charpentier…). Votre consommation quotidienne doit être équivalente à 60 carrés de sucre et 10 morceaux de beurre

Aliments sucrés

5 g de sucre

1/4 baguette

4 biscottes

nnn 1 tranche de pain complet (30 g) nnn 1 petit pain grillé suédois (20 g) nnn 1/3 bol de muesli (50 g) 6n 1/2 bol de corn flakes (30 g) nnnn 2 pommes de terre cuites à la vapeur (200 g) 6 n 1 bol de riz nature (150 g) 6n 1 assiette de lentilles (200 g) 8n 1 frite moyenne (100 g) 8n 1 pomme, 1 poire ou 1 orange nnn 1 banane épluchée (100 g) nnnn 1/2 pamplemousse nnn 1 kiwi (80 g) nn 1/4 melon nnn 1 grappe de raisin (250 g) 8n

10 g de graisse

1 tranche de pain de mie « anglais »

100

n 25 cerises 7n 1/2 livre de fraises nnnn 1 crème caramel (100 g) nnnn 2 boules de sorbet nnnn 1 part de gâteau de riz (100 g) 6n 1 meringue (30 g) 6n 1 coupelle de confiture ou de miel (20 g) nnn 8 carrés de chocolat noir extra (40 g) nnnn 1 barre chocolatée (50 g) 6n 1 croissant (50 g) 5n 1 chausson aux pommes (120 g) 10n 1 part de tarte aux fruits (200 g) 12n 1 part de forêt noire (130 g) 10n 1 bâtonnet glacé maxi (120 g) 6n 1 cannette de soda / boisson au cola (33 cl) 8n 1 briquette de jus d’orange pur fruit (20 cl) 5n 1 abricot frais ou 1 abricot sec

n n n n n nnnn nn

101

Aliments gras

5 g de sucre

1/2 avocat nature 1/8 camembert (30 g) 1 tranche de pâté (50 g) 10 rondelles fines de saucisson (50 g)

1 tranche de foie gras (50 g) 1 œuf mayonnaise 1 boîte de thon à l’huile (90 g) 1 poignée de 40 cacahuètes (20 g) 1 noix de beurre (10 g) 1 cuillérée à soupe d’huile (toutes les huiles) 1 cuillérée à soupe de crème fraîche 1 noix de margarine (10 g)

102

10 g de graisse

nn n nn nn nn nn nn n n n n n

Produits allégés

1 sucrette

5 g de sucre

10 g de graisse

n 8 carrés de chocolat noir light (40 g) nnnn 1 briquette de jus d’orange sans sucre ajouténnnn

1 canette de soda light

2 petits sucres

1 coupelle de confiture au fructose (20 g) 1 boîte de bonbons sans sucre (50 g)

nn 10n

103

Boissons alcoolisées

5 g de sucre

1 verre de vin rouge ou rosé à 11° (10 cl) 1 verre de vin blanc moelleux à 10° (10 cl) 4 cl de whisky, vodka ou gin (40/45°)

4 cl de rhum, cognac ou eau de vie (45°) 4 cl de boissons anisées (45°) 1 flûte de champagne (10 cl) 1 verre d’apéritif à base de vin (18°) 1 demi de bière (25 cl) 1 bolée de cidre brut à 5° (25 cl)

104

nn n

10 g de graisse

n n n n n n n n n

La collation

5 g de sucre

1 œuf coque 1 tranche de jambon dégraissé (50 g) 1 yaourt ordinaire 1 verre de lait demi-écrémé (100 ml) 1 fruit moyen 1 bol de potage (300 ml) 3 dattes (20 g) 1 barre de céréales (20 g) 1 pain au lait (50 g) 4 biscuits chocolatés ou 1 cookie (40 g) 1 madeleine (25 g) 1 rocher au chocolat (30 g) 1 petit sachet de chips (30 g) 1 croissant aux amandes

n n nnnn nnnn nnn nnn 5n 5n nn nnn nnn 10n

40 olives noires 100 g en moyenne de chocolat (noir, lait, blanc…) 1 quartier de camembert (30 g)

10 g de graisse

12n

n n n n nn nn nnn n 105

Le restaurant

5 g de sucre

1 sandwich jambon-beurre

1 sandwich thon-mayonnaise

1 cheeseburger

1 grande portion de frites

1 croque-monsieur

1 hotdog

1 pizza ou 1 quiche individuelle

1 pizza de restaurant (400 g)

16n

1 sandwich grec (avec frites)

20n

Crevettes, huîtres

–

2 tranches de saumon fumé

Magrets de canard (200 g)

6 escargots farcis

nnn

1 bouchée à la reine 106

10 g de graisse

1 petite assiette de salade landaise (125 g)

1 bol de bisque de homard (300 ml)

Ris de veau poêlés (100 g)

Navarin d’agneau aux légumes (150 g)

nnn

Bœuf bourguignon (200 g)

nnn

Entrecôte sauce bleue (200 g)

Andouillette (150 g)

nnn

Fondue savoyarde (120 g de fromage)

nnnn

1 assiette de spaghetti à la tomate (200 g)

1 assiette de gratin dauphinois (200 g)

1 assiette de cassoulet ( 320 g)

nnnn

1 assiette de couscous (400 g)

12n

nnn

Choucroute garnie (250 g)

107

Garnitures de légumes

5 g de sucre

Jardinière de légumes (200 g)

Légumes à la crème (200 g)

Légumes à la vapeur (200 g)

Ratatouille niçoise (200 g)

nn nn nn nn nn nn nn nn nn

2 tomates provençales

Légumes au beurre (200 g) Légumes au gratin (200 g) Légumes béchamel (230 g) Légumes verts (200 g) Carottes ou betteraves mimosa (100 g) Poêlée de légumes (200 g) Purée de légumes (200 g)

108

10 g de graisse

n n nn n n n n n

Desserts

5 g de sucre

10 g de graisse

Nougat glacé (120 g)

Mousse de fruits (100 g)

Pêche Melba

10n

3 profiteroles au chocolat

3 boules de crème glacée, glace (120 g)

nnn n n n nnnn nnn

1 glace fourrée meringue couverture praliné 5n 2 tranches de cake aux fruits (50 g)

1 part de gâteau au chocolat (130 g)

1 part de Tiramisu (130 g)

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Les traitements mĂŠdicamenteux

48 • Quels sont les types de médicaments disponibles pour traiter mon diabète ? Plusieurs médicaments sont disponibles : les biguanides, les inhibiteurs d’alphaglucosidases, les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, les glitazones, l’insuline.

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49 • Quel est l’intérêt des biguanides ? La metformine est un médicament qui permet au pancréas de « se reposer ». Il facilite l’action de l’insuline pour faire entrer le sucre dans nos cellules, mais surtout, il contribue à diminuer la distribution de sucre par le foie entre les repas. La metformine a l’avantage de couper un peu l’appétit mais elle peut entraîner des nausées. Ces nausées sont parfois très importantes (elles peuvent être atténuées par la prise de comprimés en fin de repas) et peuvent s’accompagner d’épisodes de diarrhée fréquents et rapidement insupportables. Ces symptômes révèlent une intolérance au médicament. Dans ce cas, le médecin prescrit un dosage plus faible. Si les troubles persistent, il peut être nécessaire de renoncer à la metformine. Ce médicament doit être arrêté avant toute anesthésie générale ou radiographie avec injection d’iode car il peut, dans ces circonstances, s’accumuler dans l’organisme et devenir dangereux. N’oubliez pas de signaler cette prescription à l’anesthésiste ou au radiologue. Lorsque les reins ne fonctionnent pas bien, il faut également être prudent(e). En effet, si ce médicament est mal éliminé dans les urines, il peut être contre-indiqué. Si vous prenez 3 comprimés par jour, il est parfois préférable, pour éviter l’oubli du comprimé du midi, de prendre votre traitement en deux prises, par exemple 1 comprimé le matin et 2 le soir.

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50 • À quoi servent les inhibiteurs des alphaglucosidases ? Les inhibiteurs des alphaglucosidases diminuent la digestion du sucre. Avec ces médicaments, la glycémie monte moins vite et moins haut après le repas. Cependant, ils peuvent donner, chez certains, des ballonnements et parfois des gaz abondants qui peuvent entraver la vie sociale. Si c’est le cas, consultez votre médecin qui pourra décider d’arrêter le traitement. La dose maximale est de 300 mg par jour.

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51 • Quelle est l’utilité des sulfamides hypoglycémiants ? Les sulfamides hypoglycémiants sont très nombreux et sont en général bien tolérés. Ils stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas, mais n’indiquent pas au pancréas la quantité d’insuline dont le corps a besoin. Ainsi, ils peuvent parfois provoquer des hypoglycémies. Il est donc conseillé d’avoir du sucre sur soi lorsque ce traitement est prescrit (voir question 67). Pour éviter les risques d’hypoglycémie, il est utile, voire nécessaire, de mesurer soi-même la glycémie (voir chapitre « Évaluation du traitement ») pour vérifier que le dosage du médicament n’est pas trop fort. Il ne faut pas prendre le comprimé si le repas est sauté. Il faut savoir le diminuer ou l’augmenter selon les résultats glycémiques (voir questions 65 et 66). Ces médicaments ont parfois l’inconvénient de favoriser la prise de quelques kilos (2 à 3) dans des délais variables, mais ce n’est pas systématique. Pour éviter ces inconvénients, il est souhaitable de renforcer l’activité physique et l’équilibre alimentaire (réduire ou supprimer les graisses et l’alcool). Lorsque le foie ou les reins fonctionnent mal, la dose de sulfamides doit être adaptée. Si vous prenez 3 comprimés par jour, les sulfamides peuvent se prendre en deux prises, par exemple 2 le matin, 1 le soir (ce qui évite la prise du midi qui est souvent oubliée). Il existe également des sulfamides en une seule prise par jour, ce qui permet de faciliter la prise du traitement.

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52 • À quoi servent les glinides ? Ce sont des médicaments plus récents qui agissent comme les sulfamides en stimulant la sécrétion d’insuline. Ils sont dans la catégorie des insulinosécréteurs. Ils agissent moins longtemps que les sulfamides, il y a donc théoriquement moins de risque d’hypoglycémie à distance des repas, mais ce risque peut exister. Ils se prennent juste avant les repas. Il ne faut pas les prendre en l’absence de repas au risque de déclencher une hypoglycémie. Puisqu’ils favorisent la sécrétion d’insuline, les glinides peuvent faciliter la prise de poids. Il est donc conseillé de mesurer soi-même sa glycémie pour vérifier leur efficacité (voir chapitre « Évaluation du traitement »).

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53 • Qu’est-ce que les glitazones ? Cette nouvelle classe de médicaments a la particularité d’avoir une double action. Ces molécules amélioreraient l’efficacité de l’insuline et favoriseraient le stockage de la graisse sous la peau et non au niveau de la ceinture abdominale (graisses viscérales dangereuses sur le plan cardiovasculaire notamment, voir questions 17 et 18), mais ces données restent à confirmer. De ce fait, les glitazones supprimeraient le carburant « graisse » pour les muscles qui n’ont plus que le sucre à consommer ! En diminuant la résistance musculaire à l’insuline, ils favoriseraient, en l’absence de graisses circulantes, la capacité de l’insuline à brûler le sucre dans les muscles. Comme les glitazones n’augmentent pas la production d’insuline, ils ne font pas courir de risque d’hypoglycémie. Ces médicaments ont cependant l’inconvénient de faire prendre 2 à 4 kilos au début du traitement, puisqu’ils favorisent le stockage des graisses sous la peau. Ils sont de plus contreindiqués en cas d’insuffisance cardiaque car ils peuvent l’aggraver en entraînant parfois une rétention d’eau dans l’organisme (œdèmes). Enfin, leur mode d’action est encore mal connu et certaines propriétés restent encore à démontrer.

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54 • Sous quelle forme est prescrite l’insuline ? Trois sortes d’insulines sont disponibles : – les insulines rapides et analogues rapides qui agissent relativement vite et pendant 4 à 6 heures ; – les insulines semi-retard, les retard, ou analogues retard qui agissent plus lentement et pendant 12 à 24 heures ; – les mélanges d’insulines rapide et semi-retard, qui agissent 12 heures environ. Les insulines retard, semi-retard et analogues retard sont intéressantes pour les besoins en insuline en dehors des repas, en particulier la nuit. Elles sont généralement injectées au coucher. Les rapides et analogues rapides s’injectent avant les repas. Les mélanges sont moins faciles à utiliser puisque toute modification de dose se répercute à la fois sur les doses de rapide et de semi-retard, ce qui n’est pas forcément justifié. L’insuline s’injecte avec des seringues spécifiques mais aussi avec des stylos à insuline qui sont souvent d’un usage plus facile. Il faut bien choisir son matériel, certains stylos étant plus pratiques que d’autres. Il existe plusieurs longueurs d’aiguilles : 12,7, 8, 6 et 5 mm. Les aiguilles de 8 mm conviennent à la plupart, celles de 12,7 mm sont souvent trop longues, les 5 et 6 mm, souvent trop courtes, doivent être réservées aux enfants.

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55 • Quel risque ai-je d’être un jour traité(e) par insuline ? L’insuline est indispensable dès que l’HbA1c est supérieure ou égale à 8 %, en raison du risque de complications graves du diabète. Mais elle n’est pas indispensable à la vie du patient diabétique de type 2 car il conserve une sécrétion résiduelle d’insuline qui lui permet de vivre. Lorsqu’elle est nécessaire, l’insuline se prescrit tout d’abord au coucher (insuline retard) pour normaliser la glycémie du réveil, puis, si nécessaire, au dîner (insuline rapide) et au coucher (insuline retard) et enfin, si besoin, avant chaque repas (insuline rapide) et au coucher (insuline retard) de façon à obtenir un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 %. La mise à l’insuline peut se faire lors d’une consultation ou d’une hospitalisation, selon les difficultés d’apprentissage des patients diabétiques et les habitudes des services de diabétologie.

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56 • L’insuline fait-elle grossir ? L’insuline n’apporte pas de calories et ne peut donc pas être responsable, en elle-même, d’une prise de poids. Les conditions de prescription peuvent expliquer en revanche une éventuelle prise de poids. En effet, lorsque l’insuline est prescrite, cela signifie que le diabète est mal équilibré. L’augmentation de la glycémie au-delà de 1,8 g/l s’accompagne d’une élimination de sucre dans les urines et de la perte d’autant de calories. Lorsque la glycémie est mieux équilibrée grâce à l’insuline, le sucre n’est plus évacué dans les urines ce qui peut expliquer une prise de poids. Pour évaluer ce risque, il faut mesurer la quantité de sucre présente dans les urines avant de débuter le traitement par insuline. Plus il y en a, plus le risque de prendre du poids est élevé lors du traitement par insuline. Il est possible de minimiser ce risque en réduisant l’alimentation d’une quantité de calories équivalente à celle représentée par la glycosurie (sucre dans les urines), sachant que 1 gramme de sucre équivaut à 4 kilocalories.

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57 • Quand faut-il envisager une injection d’insuline au coucher ? Lorsque l’HbA1c est supérieure ou égale à 8 %, malgré le traitement par comprimés aux doses maximales, il est recommandé par les spécialistes de passer à l’insuline. Il arrive que, dans la journée, le diabète puisse être équilibré grâce à une activité physique régulière, la diététique et les comprimés, mais la glycémie du réveil a souvent tendance à augmenter et à dépasser 1,40 g/l à jeun. En effet, lorsqu’il est aidé dans sa mission pendant la journée, tout se passe comme si le pancréas fabriquait suffisamment d’insuline (le traitement est même parfois à l’origine d’hypoglycémies en fin d’après-midi). Mais il est incapable de sécréter assez d’insuline en fin de nuit quand le foie se met à fabriquer du glucose pour faire face au jeûne nocturne. La glycémie monte alors à partir de 5 à 6 heures du matin. Si les glycémies sont bonnes durant la journée, il n’y a pas de raison d’augmenter les médicaments insulinosécréteurs (sulfamides, glinides). Il faut même les baisser en cas d’hypoglycémies. En revanche, il ne faut pas laisser la glycémie monter pendant la nuit car ce n’est pas bon pour le pancréas. En effet, l’hyperglycémie chronique est toxique pour les cellules du pancréas qui fabriquent l’insuline car elle accélère leur destruction. Pour protéger le pancréas, il faut normaliser la glycémie pendant la nuit et au réveil. L’objectif est donc de stabiliser la glycémie du réveil entre 0,80 et 1,20 g/l grâce à une injection d’insuline retard au coucher.

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58 • Quand faut-il passer à plusieurs injections d’insuline par jour ? Lorsque l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré les « mesures hygiénodiététiques », les comprimés et l’injection du coucher, la prescription d’insuline plusieurs fois par jour devient indispensable pour éviter les complications graves du diabète. Première solution : une injection d’insuline rapide au dîner plus une injection d’insuline retard au coucher. Lorsque la glycémie du réveil reste régulièrement supérieure à 1,60 g/l malgré l’augmentation de la dose d’insuline du coucher (voir question 71), il faut vérifier la glycémie du coucher. Si elle est supérieure ou égale à 2 g/l, il faut envisager une injection d’insuline analogue rapide avant le repas du soir, de façon à obtenir une glycémie au coucher entre 0,80 et 1,40 g/l. Deuxième solution : une injection avant chaque repas et une injection au coucher. Lorsqu’en dépit d’une bonne prise en charge du diabète (activité physique régulière, nourriture diététique, comprimés à dose maximale, injection d’insuline avant le dîner et au coucher), l’HbA1c reste supérieure à 8 % (voir question 25), il devient nécessaire d’envisager quatre injections par jour. Une injection d’analogue rapide avant chaque repas et une injection d’insuline retard ou semiretard au coucher. La metformine, si elle n’est pas contre-indiquée, et éventuellement les inhibiteurs des alphaglucosidases sont maintenus car ils peuvent réduire les besoins en insuline et limiter la prise de poids. Les autres comprimés sont arrêtés.

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59 • Les médecines parallèles sont-elles susceptibles de m’aider ? Attention, beaucoup de plantes ont la réputation de faire baisser la glycémie (le fenu grec, les décoctions de mabi ou autres racines, le carambole…). Dans tous les pays du monde, vous trouverez des recettes… Les patients imaginent souvent que manger des produits amers fait baisser la glycémie, ce n’est malheureusement pas le cas. Actuellement, de nombreux médicaments dérivent des plantes. Il est possible que de nouvelles molécules, permettant de traiter le diabète, soient trouvées en s’intéressant aux végétaux. Au contraire, de nombreuses plantes sont toxiques, voire mortelles (la ciguë, etc.). À Madagascar, de nombreux diabétiques utilisent une plante qui augmente l’élimination de sucre dans les urines, à la place des médicaments prescrits par le médecin. Malheureusement, cette plante est toxique pour les reins et provoque, plus ou moins vite, une insuffisance rénale. D’une façon générale, avant de prendre ces médecines dites douces, assurez-vous auprès de votre médecin qu’elles ne sont pas toxiques. Dans tous les cas, n’interrompez pas le traitement prescrit sans avis médical et mesurez votre glycémie. Si elle baisse, il sera toujours temps de réduire les comprimés. Aucune preuve scientifique n’a, à ce jour, démontré l’efficacité directe de l’homéopathie, de l’acupuncture, de l’auriculothérapie ou de la podothérapie (autre que l’effet placebo)...

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60 • Que faire si j’ai oublié de prendre mes comprimés ou ma dose d’insuline ? L’objectif du traitement est de conserver une bonne qualité de vie et d’éviter les complications graves du diabète (voir chapitre « Les complications »). En cas d’oubli des comprimés ou de l’injection d’insuline, il n’y a pas de risque à court terme. Il n’y a malheureusement pas ou peu de symptômes, la glycémie augmente à votre insu. À long terme, si les oublis sont fréquents, cela risque en revanche d’être dangereux puisque l’hyperglycémie chronique va aggraver le risque de complications. Il est important de mesurer la glycémie pour évaluer les conséquences de l’oubli et surtout de trouver les mesures à prendre pour ne plus vous retrouver dans cette situation.

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61 • Comment agissent les incrétines ? Ce sont les médicaments les plus récents dans le traitement du diabète de type 2. Ils stimulent une sécrétion d’insuline uniquement lors de l’élévation de la glycémie : il s’agit d’une augmentation de la sécrétion « glucodépendante ». Ainsi, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie. Par ailleurs, ces médicaments agissent sur la « vidange gastrique ». L’estomac se vide plus lentement, la prise alimentaire peut ainsi être réduite. Ils peuvent souvent entraîner des nausées qui sont le plus souvent transitoires, cela participe à la baisse d’appétit ! Ils favorisent donc la perte de poids. Ces médicaments ne doivent pas être prescrits en première intention, mais en association avec les biguanides et les sulfamides. Il y a deux traitements possibles, l’un est sous forme de comprimés, l’autre sous forme d’injection 1 à 2 fois par jour. Bientôt, il est prévu de ne faire qu’une seule injection par semaine !

Lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠvaluation du traitement

62 • Quel est mon objectif glycémique ? Pour éviter les complications secondaires à une microangiopathie grave (voir question 12), votre HbA1c doit être inférieure à 8 %. Ceci signifie que vos glycémies avant repas doivent être comprises entre 0,80 et 1,60 g/l. Idéalement, le maximum est à 1,40 g/l. Pour éviter les complications d’une macroangiopathie, l’objectif glycémique est plus strict : HbA1c inférieure à 7 %, idéalement inférieure à 6,5 %. Les glycémies avant repas doivent donc être comprises entre 0,80 et 1,20 g/l, la limite de 1,40 g/l pouvant être acceptable. Si votre HbA1c est supérieure ou égale à 8 %, vous risquez d’être obligé(e) de passer à l’insuline. Le passage à l’insuline est inéluctable si votre diabète est mal équilibré et que vous perdez du poids. La perte de poids, en dehors d’un régime restrictif, signifie que votre sécrétion d’insuline est tellement faible qu’elle n’est même plus suffisante pour permettre le stockage des graisses.

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63 • Qu’est-ce que la glycémie capillaire ? À quoi sert-il de la surveiller ? La glycémie capillaire correspond à la mesure de la glycémie au bout du doigt. Vous pouvez la mesurer vous-même grâce à des appareils spécifiques. Une petite goutte de sang est obtenue avec un autopiqueur (sorte de stylo pour se piquer). Cette goutte de sang est ensuite analysée par un appareil de lecture et donne un résultat de glycémie. Sauf exception, l’ensemble (appareil et stylo) est remboursé par l’Assurance maladie. Les résultats des mesures de la glycémie peuvent être consultés par votre médecin s’ils ont été notés sur un carnet de surveillance. La lecture du carnet peut être déprimante si les résultats sont mauvais. Vous pouvez, par ailleurs, vous lasser de mesurer la glycémie (lorsqu’elle varie peu, qu’elle est toujours trop haute ou toujours normale, entre 0,80 et 1,20 g/l). Cette surveillance glycémique est peu utile si elle n’est pas couplée à l’autocontrôle (voir question 64). N’oubliez pas que la mesure de la glycémie capillaire est votre outil, et qu’elle doit vous aider à ajuster votre traitement.

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64 • Comment choisir le matériel de mesure de la glycémie capillaire ? Le matériel d’automesure glycémique est personnel, il ne doit pas être prêté en raison du risque possible de contamination par le sang (hépatites, sida…). Les stylos autopiqueurs provoquent une douleur qui dépend de la susceptibilité individuelle, mais aussi de leur qualité : – le ressort qui déclenche la piqûre est plus ou moins doux ; – les lancettes (aiguilles) pour se piquer sont plus ou moins fines. Vous pouvez régler la profondeur de la piqûre. Cette dernière peut se faire sur la paume de la main ou sur l’avant-bras. Les lecteurs de glycémie sont plus ou moins rapides (de 5 à 20 secondes) et faciles à utiliser. La goutte de sang nécessaire est de taille variable. Les chiffres apparaissant sur l’écran sont plus ou moins gros. Certains lecteurs nécessitent de l’entretien, d’autres pas. Il est souhaitable de pouvoir essayer le matériel avant de l’acheter. C’est possible aujourd’hui avec tous les modèles sauf un qui est inévitablement souillé par le sang lors de son utilisation et comporte donc un risque de contamination infectieuse. Si la piqûre est douloureuse, il est probable que les tests ne seront pas faits régulièrement ! Il faut donc évaluer la douleur avant de prescrire et d’acheter. Des consultations spécialisées auprès d’infirmières d’éducation existent dans les services de diabétologie qui vous permettent d’essayer le matériel. 130

65 • Comment passer de l’autosurveillance à l’autocontrôle ? La mesure de la glycémie n’a d’intérêt que parce qu’elle permet d’agir. Le but est d’évaluer le traitement, quel qu’il soit, pour vérifier que vous vous protégez des complications graves du diabète, que l’objectif glycémique est atteint ou, si ce n’est pas le cas, pour modifier le traitement de façon adaptée. Il est alors question d’autocontrôle et plus seulement d’autosurveillance. Cette méthode est la seule qui soit efficace sur la glycémie et la prévention des complications graves du diabète.

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66 • Combien de mesures glycémiques faut-il prendre par jour ? Le nombre de mesures glycémiques varie selon l’équilibre du diabète et le taux d’HbA1c (voir question 11). Lorsque la glycémie est bien équilibrée, que l’HbA1c est inférieure ou égale à 6,5 %, il peut ne pas être nécessaire de mesurer soi-même la glycémie. Votre médecin peut juger qu’un bilan trimestriel en laboratoire suffit. Lorsque l’HbA1c est comprise entre 6,5 et 7 %, la mesure de la glycémie une à trois fois par semaine, à horaires variables, peut aider à mettre en évidence les périodes où la glycémie a tendance à être la plus haute ou la plus basse et ce qui fait monter ou descendre les concentrations de sucre dans le sang. Les horaires de mesure les plus intéressants sont le réveil, la fin d’après-midi ou avant le repas du soir et le coucher. Lorsque le taux d’HbA1c dépasse 7 %, la mesure de la glycémie doit être quotidienne, une à trois, voire quatre fois par jour selon le traitement. Lorsque le traitement comporte une injection d’insuline avant chaque repas, il faut mesurer la glycémie avant chaque injection pour adapter la dose d’insuline à la glycémie instantanée (qui vient d’être mesurée).

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67 • Que dois-je faire en cas d’hyperglycémie si je n’ai que des comprimés ? L’hyperglycémie se traduit par une glycémie supérieure ou égale à 1,40 g/l avant un repas ou un dépassement des objectifs glycémiques que vous aurez fixés avec votre médecin. En cas d’hyperglycémie, vous ne ressentez quasiment jamais de symptômes (voir question 5). Par principe, 3 jours de vérifications consécutifs sont nécessaires pour s’assurer que cette glycémie trop élevée n’est pas le fruit du hasard. Après ce délai, si la glycémie reste trop haute malgré une bonne prise en charge du diabète (activité physique renforcée, repas équilibrés), consultez votre médecin afin qu’il envisage avec vous d’augmenter le traitement s’il n’est pas déjà à la dose maximale. Tous les comprimés peuvent être concernés. Cela peut signifier que vous avez besoin d’insuline.

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68 • Que dois-je faire en cas d’hypoglycémie ? L’hypoglycémie traduit l’existence d’une glycémie inférieure à 0,70 g/l. Les symptômes les plus fréquents sont une fatigue, une petite suée, des vertiges, une sensation de fringale, des palpitations, des tremblements… Lorsque vous ressentez ces symptômes ou que vous mesurez moins de 0,70 g/l de sucre dans le sang, prenez trois morceaux de sucre ou un petit verre de jus de fruit (10 à 15 cl), c’est-à-dire l’équivalent de 15 grammes de sucre. Si les symptômes persistent, il est souhaitable de mesurer votre glycémie 10 à 15 minutes plus tard pour vérifier l’opportunité d’un nouveau resucrage. L’hypoglycémie apparaît souvent sans raison apparente (pas de sport avant le malaise, pas de repas sauté) en fin d’après-midi. Dans ce cas, dès le lendemain, vous pouvez diminuer le médicament responsable de l’hypoglycémie (sulfamide, glinide ou insuline). La réduction doit être progressive. Si vous prenez des comprimés, commencez par diminuer d’un 1/2 comprimé par jour et mesurez la glycémie les jours suivants, à l’horaire où était survenue l’hypoglycémie, pour vérifier l’efficacité de votre modification thérapeutique. Si vous suivez un traitement à base d’insuline et si la dernière dose injectée est responsable du malaise, diminuez la dose du lendemain de 1 ou 2 unités et vérifiez votre glycémie à l’heure à laquelle vous aviez fait le malaise la veille. Si l’hypoglycémie est survenue après un effort physique ou à la suite d’un repas sauté, il serait malvenu de renoncer au sport. Vous pouvez anticiper ces épisodes d’hypoglycémie et diminuer votre traitement chaque fois que vous faites du sport ou que vous sautez un repas. Si vous êtes dans ce cas de figure, il vous faudra impérativement mesurer la glycémie 2 à 3 heures après le sport ou, au moins, avant le repas suivant pour vérifier l’utilité de la modification thérapeutique. 134

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69 • Que signifie la glycémie du réveil ? La glycémie du réveil évalue si la distribution de sucre par le foie, au cours de la nuit, a été bien utilisée par votre organisme, c’est-à-dire s’il y avait suffisamment d’insuline pour transformer le sucre en énergie. Si le traitement ne comporte pas d’insuline, la glycémie du réveil évalue l’état de santé du pancréas. A-t-il travaillé toute la nuit ou s’est-il endormi au risque de laisser le sucre encrasser vos artères ? Si le traitement comporte déjà de l’insuline, la dose injectée est évaluée par la mesure de la glycémie du réveil. Elle est considérée comme correcte si la glycémie se situe entre 0,80 et 1,20 g/l.

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70 • Que signifie la glycémie du soir avant le repas ? La glycémie du soir avant le dîner est un bon reflet de l’efficacité de l’insuline agissant pendant la journée. C’est l’horaire de prédilection de l’hypoglycémie si vous êtes traité(e) par sulfamides ou glinides, qui sont les médicaments stimulant la sécrétion d’insuline. Si vous avez des fringales en fin d’après-midi, il est indispensable de mesurer votre glycémie à ce moment-là. Si elle est en dessous de 0,80 g/l, il faut dès le lendemain réduire le médicament responsable (insulinosécréteur ou injection d’insuline du midi). La glycémie du soir évalue également l’utilisation du sucre par les muscles. Une activité physique modérée ou intense peut rapidement améliorer la glycémie en fin d’aprèsmidi. À l’inverse, un repas très copieux le midi, suivi ou non d’une activité physique peut se traduire par de mauvais résultats glycémiques. Si ce repas était précédé d’une injection d’insuline rapide, la mesure de la glycémie avant dîner permet d’évaluer l’efficacité de la dose injectée le midi, l’objectif étant d’obtenir une glycémie entre 0,80 et 1,20 g/l.

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71 • Pourquoi mesurer la glycémie du coucher ? Il est intéressant de mesurer la glycémie du coucher lorsque le traitement comporte une injection d’insuline retard au coucher. En effet, si la glycémie du réveil n’atteint pas l’objectif maximum de 1,20 g/l malgré une bonne prise en charge par ailleurs, il faut vérifier si l’hyperglycémie n’existait pas déjà au coucher. Dans les cas où la glycémie du coucher est régulièrement supérieure à 2 g/l, il faut envisager une injection d’insuline rapide avant le dîner, de manière à renforcer l’efficacité de l’insuline retard du coucher. En effet, dans l’idéal, l’insuline retard injectée au coucher a pour fonction de stabiliser la glycémie pendant la nuit. Il est nécessaire qu’au début de son action, la glycémie soit dans la fourchette idéale de 0,80 à 1,20 g/l.

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72 • Comment évaluer l’efficacité de l’activité physique sur ma glycémie ? L’exercice physique permet d’augmenter la consommation de sucre par les muscles et, en conséquence, de faire baisser la glycémie (voir questions 28, 29, 30 et 31). Cependant, nous ne vous conseillons pas de mesurer la glycémie aussitôt après l’effort, sauf si, bien sûr, vous vous sentez en malaise hypoglycémique. En effet, au cours de l’exercice physique, le foie augmente sa distribution de sucre pour satisfaire à la demande des muscles. Si vous mesurez la glycémie trop tôt, vous risquez de mesurer le flot de sucre distribué et de constater une augmentation de la glycémie. Il faut donc attendre que la distribution de sucre cesse pour évaluer la glycémie réelle. Il faut même théoriquement attendre que les muscles aient reconstitué leurs réserves de sucre, pour constater l’efficacité de l’effort musculaire sur l’équilibre glycémique. Vous devez donc en général attendre au moins 2 à 3 heures après l’effort pour mesurer votre glycémie. Lors d’un effort très intense (tennis, 100 kilomètres à vélo, travaux de terrassement, jardinage intense, transjurassienne à ski de fond, marathon…), la période de récupération du sucre par les muscles peut durer jusqu’à 6, voire 12 heures ! Dans de telles situations, il est important de mesurer régulièrement la glycémie et de ne pas hésiter à diminuer les doses des médicaments insulinosécréteurs (voir questions 52 et 53) ou la dose d’insuline tant que la glycémie reste inférieure à 0,80 g/l. Pendant ce type d’effort intense, il est conseillé de prendre des collations régulières, tout en anticipant, c’est-à-dire en diminuant, avant l’effort, les médicaments susceptibles de provoquer des hypoglycémies.

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73 • Comment gérer les repas de fête ? Il s’agit de repas plus copieux, plus gras et plus longs qu’à l’habitude qui s’accompagnent généralement d’une consommation de boissons alcoolisées. Pour limiter les variations glycémiques qu’ils induisent, nous vous conseillons de prendre un apéritif sans alcool (jus de tomate ou Perrier citron), et de préférer les tomates cerises, les crevettes, les moules aromatisées ou les légumes crus avec sauces à base de fromage blanc, aux biscuits et aux toasts habituels. Vous pouvez aussi décider de manger moins en mangeant plus doucement, de façon à être rassasié(e) plus vite, et ne jamais finir votre verre de vin, afin de ne pas être resservi(e). S’il s’agit d’un repas au cours duquel vous pouvez danser, profitez-en pour essayer à mesure du repas d’aller dépenser ce que vous venez de manger. Ce jour-là, nous vous conseillons de renoncer au fromage, considérant que le reste du repas a déjà apporté suffisamment de graisses. Vous pouvez aussi agir sur le traitement et, si la dose d’insulinosécréteur n’est pas au maximum, prendre ce jour-là une moitié de comprimé en plus. Il est également possible, pour ces jours exceptionnels, de pratiquer une injection d’insuline rapide juste à la fin du repas, après avoir vérifié que la glycémie est effectivement très haute. Toutefois, il est nécessaire de discuter avec le médecin de toutes ces modifications thérapeutiques. Le traitement du diabète est le résultat d’un travail d’équipe entre le patient diabétique, le médecin et les paramédicaux (infirmiers et diététiciens notamment).

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Les pieds du patient diabĂŠtique

74 • Dois-je protéger mes pieds même s’ils ne sont pas en danger ? Si vous n’avez ni artérite, ni neuropathie, vous êtes comme tout le monde c’est-à-dire qu’au niveau des pieds, votre risque n’est pas augmenté. Dans ce cas de figure, vous devez respecter les règles d’hygiène habituelles et ne pas marcher pieds nus n’importe où ! Vous devez veiller à équilibrer correctement votre diabète et à ne pas fumer. Si vous n’avez ni artérite, ni neuropathie mais que vos pieds sont déformés : hallux valgus (« oignon »), orteils en marteau, cors… vous devez être particulièrement attentif(ve). Ces zones proéminentes frottant sur la chaussure, une rougeur peut apparaître, plus ou moins douloureuse, puis de la corne (hyperkératose). Si votre diabète se complique un jour d’une neuropathie, vous ne sentirez plus la douleur, vous risquez de vous blesser au niveau de l’hyperkératose. Si vous avez une artérite, vos vaisseaux n’apporteront pas assez de sang pour permettre la cicatrisation... Sachant cela, il est donc important que vous choisissiez bien vos chaussures pour limiter le frottement, voire que vous vous fassiez opérer pour diminuer ces déformations. Parlez-en avec votre diabétologue et votre podologue.

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75 • J’ai de l’artérite ou une neuropathie. Quels sont les ennemis de mes pieds ? La chaussure est l’ennemie numéro 1 ! Elle frotte, elle blesse, elle comprime, elle favorise la macération… Les autres ennemis sont tous ceux qui peuvent blesser ou brûler : les ciseaux, les rasoirs utilisés pour réduire la corne, les mycoses qui créent des portes d’entrée pour les microbes, l’eau trop chaude de la douche ou du bain, la chaleur trop intense d’un chauffage ou d’un feu de cheminée. Une brûlure est vite arrivée. Les ongles peuvent également devenir dangereux. Trop longs, ils blessent l’orteil voisin. Trop courts, ils ne protègent plus le bout de vos orteils. Coupés trop profondément sur les côtés, ils s’incarnent, provoquent une inflammation, voire une infection. Trop épais en raison d’une mycose de l’ongle, ils prennent trop de place dans la chaussure, compriment la pulpe de vos orteils qui peut s’enflammer et s’infecter. Les durillons sont dangereux. Ils ont la forme de clous qui pénètrent dans le pied. Ils sont durs, pointus et blessent le pied à l’intérieur en formant une ampoule. Si l’ampoule s’infecte, elle s’ouvre à la peau et forme le mal perforant plantaire.

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76 • Comment choisir mes chaussures ? Lorsque la sensibilité a disparu au niveau des pieds et que vous ne ressentez plus la douleur, il est très difficile de vérifier qu’une chaussure ne fait pas mal, qu’elle est assez grande, assez large…

Les chaussures doivent être en cuir souple, sans couture interne. Elles doivent avoir une semelle stable. Dans la semelle, il faut s’assurer qu’il y a une pièce métallique (le cambrion) qui assure la stabilité.

La semelle ne doit pouvoir ni s’essorer, ni se plier.

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Il est préférable d’acheter vos chaussures en fin de journée, lorsque vos pieds sont un peu gonflés.

ou 1 Pour mieux choisir, nous vous conseillons de dessiner l’empreinte de votre pied sur une feuille de papier...

A Vous pouvez aussi tout simplement faire le contour de votre chaussure sur une feuille de papier...

2 B

... découpez ensuite la semelle ainsi obtenue, enfilez-la dans la chaussure et mettez votre pied dans la chaussure. Après avoir fait quelques pas, retirez la feuille. Si elle sort chiffonnée sur les côtés, cela signifie que la chaussure est trop petite.

...et mettre comme dans cet exemple, votre pied dessus, s’il dépasse, la chaussure est trop petite !

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77 • Comment examiner mes pieds ? Si vos pieds sont en danger du fait d’une artérite ou d’une neuropathie, ils doivent être examinés chaque jour, au besoin avec un miroir pour bien en voir le dessous. Le matin, au moment de la toilette, inspectez entre vos orteils pour vérifier qu’il n’y a pas de mycose. Recherchez des zones d’hyperkératose (« corne ») et vérifiez qu’il n’y a pas de blessure. Si vous ne voyez pas très bien ou que vous n’êtes pas très souple, vos mains remplaceront vos yeux. Si vous en avez la possibilité, vous pouvez aussi vous faire aider par une tierce personne. Avant d’enfiler vos chaussons ou vos chaussures, vérifiez qu’il n’y a pas de corps étranger à l’intérieur. Cela pourrait vous blesser. À la maison, portez toujours des chaussons. Lorsque vous retirez vos chaussures en rentrant chez vous, vous devez toujours inspecter vos pieds, voire vos chaussures (clous plantés dans la semelle, taches de sang dans la chaussure). N’oubliez pas, la douleur a disparu, elle ne peut pas vous alerter. Si vous repérez une blessure, nous vous conseillons de consulter rapidement. Si une rougeur apparaît, ne mettez plus la paire de chaussures responsable.

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78 • Comment soigner une mycose ? La mycose est due à un champignon, elle est favorisée par l’humidité. Pour la traiter, séchez bien la peau entre les orteils chaque jour après la toilette. Nous vous conseillons ensuite d’utiliser un produit antimycosique en poudre car ceux qui sont liquides favorisent la macération et sont à éviter. Cette poudre est, en général, appliquée matin et soir entre les orteils après un lavage et un essuyage soigneux. Les chaussures, elles aussi, doivent être poudrées. Les soins durent 1 mois pour éviter la récidive. Il est conseillé d’avoir plusieurs paires de chaussures pour qu’elles aient le temps de sécher avant de les remettre. Par conséquent, ne mettez pas les mêmes chaussures deux jours de suite. Si vous êtes musulman, le lavage des pieds cinq fois par jour, avant la prière, peut favoriser l’apparition des mycoses. Si c’est le cas, vous pouvez, pour être dispensé(e) de lavage des pieds, remplacer ce rituel en passant doucement une pierre lisse sèche sur vos avant-bras, vos bras et vos mains, comme si vous les laviez.

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79 • Comment soigner l’hyperkératose (durillons, cors, callosités) ? L’hyperkératose, communément appelée corne lorsqu’elle est positionnée sous l’avant-pied, sur le bord des gros orteils ou au niveau du talon, peut mener au mal perforant plantaire (voir question 75). Pour éviter ce risque, nous vous conseillons de limer cette corne après lavage des pieds. Elle est alors plus molle. Vous pouvez utiliser une pierre ponce ou une lime électrique. Cette corne va se reformer de toute façon. Pour ralentir sa réapparition, il est nécessaire de graisser chaque jour la peau avec des crèmes hydratantes grasses. Au niveau des talons, cette corne peut se fissurer et donner des crevasses très douloureuses. Il faut impérativement les soigner en limant la corne et en graissant la peau. Sur les orteils en marteau, l’hyperkératose forme des cors. L’usage des produits corricides (feuille de saule...) est formellement interdit, ainsi que celui de tous les objets tranchants utilisés pour éliminer la corne. En effet, en présence de neuropathie avec perte de la sensibilité douloureuse, ces produits ou objets peuvent être responsables de plaies qui peuvent mettre les pieds en danger (risque d’amputation).

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80 • Que faire en cas de plaie d’un pied ? - Repérer la cause de cette blessure pour la supprimer (par exemple : ne plus porter une chaussure qui meurtrit le pied) ; - laver à l’eau du robinet et au savon de Marseille. Ne pas mettre de produit désinfectant ou colorant. C’est inutile et ça empêche de surveiller l’évolution de la plaie ; - faire un pansement avec des compresses et une bande mais ne pas coller de ruban adhésif à même la peau (en enlevant l’adhésif, vous risqueriez d’arracher la peau) ; - supprimer tout appui ou tout frottement en regard de la plaie : c’est essentiel ! Rien ne doit appuyer ou frotter sur la plaie : ni chaussure, ni chausson… rien ! - mesurer votre glycémie et corriger une hyperglycémie (car l’hyperglycémie favorise l’infection) ; - consulter sans tarder (surtout si vous avez une artérite ou une neuropathie ou si vous ne savez pas si vous n’avez pas d’artérite ou de neuropathie). Le retard au traitement est un facteur majeur de gravité pouvant imposer l’amputation.

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La vie sociale et professionnelle

81 • Puis-je continuer à travailler ? Certaines professions sont-elles déconseillées ou interdites ? Le diabète de type 2 survient le plus souvent alors que vous travaillez déjà. L’usage de l’insuline peut entraîner un changement de poste dans certaines professions : personnel roulant SNCF, police (port d’arme), chauffeur de poids lourds ou de transport en commun, ambulancier, grutier… toutes les professions où une hypoglycémie pourrait avoir des conséquences graves.

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82 • Puis-je passer mon permis ? Le conserver ? Si vous avez obtenu le permis de conduire avant d’être diabétique, il n’y a pas lieu de déclarer votre maladie à la préfecture. Dans le cas contraire, il faut le faire. Le permis est alors renouvelé tous les 3 ans après passage devant une commission médicale qui statue en fonction de l’équilibre de votre diabète et de l’existence ou non de complications. En cas de rétinopathie sévère avec diminution de l’acuité visuelle ou du champ visuel, le permis n’est pas renouvelé. Dans tous les cas, si vous êtes traité(e) par médicaments insulinosécréteurs ou par insuline, il faut veiller à avoir toujours du sucre (morceaux de sucre, jus de fruit...) à portée de main dans la voiture et vous arrêter au moindre malaise. Une hypoglycémie au volant peut avoir des conséquences graves pour vous mais aussi pour les autres.

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83 • Dois-je prendre une assurance particulière ? S’il n’est pas toujours obligatoire de déclarer son diabète à la préfecture, il vaut mieux le faire en ce qui concerne les assurances. Dans le cas contraire, le risque de ne pas être couvert existe. Certaines assurances s’engagent à ne pas faire payer de surprimes lorsque le diabète est régulièrement suivi, sans complications graves. Il est conseillé de se renseigner à l’Association française des diabétiques (voir la rubrique Adresses dans le « Mémo »).

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84 • À quelle couverture sociale ai-je droit ? Le diabète est une maladie prise en charge à 100%. Il ne donne pas droit au statut de malade handicapé, ni à l’invalidité, sauf, bien sûr, s’il existe des complications graves du diabète pouvant entraver la vie sociale. Lors d’un entretien d’embauche, il n’est pas utile que vous informiez votre interlocuteur que vous êtes diabétique. Vous devez, en revanche, le déclarer au médecin du travail qui est tenu au secret professionnel. L’inscription à la Cotorep (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel) ne doit en aucun cas être systématique. En cas de diabète compliqué, la Cotorep peut vous faire bénéficier de formations et faciliter la recherche et l’obtention d’un emploi, mais il s’agit de postes protégés qui ne comportent guère de possibilités d’avancement ou de promotion.

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85 • Pourquoi m’est-il conseillé d’arrêter de fumer si je suis diabétique ? Chez tous les fumeurs, le tabac est pourvoyeur de cancers et de maladies cardiovasculaires. Il favorise d’autant plus l’artérite et l’infarctus du myocarde que vous êtes diabétique. De plus, le tabac favorise la survenue de l’atteinte rénale par le diabète (la néphropathie diabétique). En commençant à fumer régulièrement, vous risquez très vite de devenir dépendant. Certes, le tabac peut sembler avoir des vertus contre le stress et avoir un effet d’antidépresseur mais il augmente les besoins en insuline en entraînant une résistance à l’insuline. À l’arrêt du tabac, il est possible de prendre du poids. Il est cependant indispensable de cesser de fumer. Prendre cette décision suppose de peser le pour et le contre. Il faut faire le point sur les plaisirs apportés par le tabac et les déplaisirs provoqués par son arrêt. Des consultations antitabac peuvent vous aider. Elles se mettent en place dans les services de diabétologie, elles existent déjà dans les services de pneumologie. L’acupuncture, l’auriculothérapie, les gommes à sucer, les patchs, la prescription d’antidépresseurs sont autant de moyens qui pourront vous être proposés pour tenter d’arrêter de fumer. Ce n’est pas toujours facile, mais le diabète en fait une priorité.

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86 • La dépression est-elle plus fréquente chez les patients diabétiques ? Oui. Comme dans la plupart des maladies chroniques, la dépression est plus fréquente chez les patients diabétiques que dans la population générale. Elle est constatée chez 25 à 30 % des diabétiques alors qu’elle se retrouve chez 15 à 17 % du reste de la population. L’état dépressif peut être lié au diabète seul, mais il est souvent le résultat des complications graves du diabète (infarctus du myocarde, artérite, amputation, baisse de l’acuité visuelle, insuffisance rénale…). Il doit impérativement être identifié et pris en charge par des spécialistes. Dans le cas contraire, c’est le tabac, l’alcool ou souvent les troubles du comportement alimentaire (grignotage, apports alimentaires excessifs…) qui sont spontanément utilisés pour lutter contre le mal-être. Il en résulte un déséquilibre du diabète. Les mauvais résultats glycémiques sont aussi responsables d’un retentissement psychologique anxiodépressif. Dans de tels cas, il ne faut pas renoncer aux dosages de la glycémie, mais consulter votre diabétologue pour trouver un traitement mieux adapté à vos besoins. La dépression peut guérir grâce à l’obtention de résultats glycémiques à la mesure de vos efforts et de l’efficacité de votre traitement. Dans la plupart des services de diabétologie, il y a des consultations spécialisées auprès de psychologues ou de psychiatres pour vous aider à faire face à la maladie.

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87 • À quoi servent les unités d’éducation thérapeutique ? Comment fonctionnent-elles ? Dans tous les services de diabétologie, il existe des structures d’éducation thérapeutique. Elles dispensent des formations pratiques sur la prise en charge du diabète, assurées par des équipes multidisciplinaires : diabétologue, infirmière spécialisée en diabétologie, diététicien, psychologue, kinésithérapeute… Chaque équipe a ses particularités, les soignants ont généralement reçu des formations pédagogiques. Leur but est de réaliser un transfert de savoir et de savoir-faire des soignants aux soignés et d’aider les patients à surmonter leurs difficultés, à la mise en pratique effective de ces savoirs dans leur vie quotidienne.

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88 • Quelles précautions dois-je prendre en voyage ? Lorsque vous voyagez, il est indispensable d’emporter tout le traitement pour la durée du séjour, voire un peu plus. L’insuline doit être conservée au frais. Il existe des boîtes isothermes vendues en pharmacie. Vous pouvez également vous procurer des pochettes qui se rafraîchissent lorsqu’elles sont plongées dans l’eau. Il est aussi possible de mettre l’insuline dans une glacière (mais elle ne doit pas être congelée). De toute façon, vous devez toujours avoir sur vous votre ordonnance. Cela vous permettra en cas de besoin de vous procurer votre traitement ou de consulter un médecin pour qu’il vous fasse une nouvelle prescription. Si vous prenez l’avion, demandez à votre médecin un certificat médical rédigé en anglais confirmant la nécessité de transporter le matériel indispensable à vos soins.

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89 • Existe-t-il des associations de patients ? Qu’est-il possible d’en attendre ? L’Association française des diabétiques (AFD) est à votre disposition pour tout renseignement concernant le traitement, la génétique, la vie quotidienne, le droit du travail, les prêts… Il existe des représentations de l’association partout en France, renseignez-vous auprès de votre diabétologue. Cette association publie un journal trimestriel Équilibre. Les articles y sont rédigés par des professionnels de santé du diabète. Des témoignages de patients diabétiques y sont publiés. L’AFD possède un service social et un service juridique qui peuvent vous aider en cas de besoin. Pour connaître les coordonnées complètes de l’association, consultez le « Mémo » dans la rubrique Adresses.

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Le diabĂ¨te de type 2 au fĂŠminin

90 • Je suis diabétique. Suis-je susceptible d’avoir une grossesse à risque ? La grossesse doit être programmée. Il est dangereux d’être enceinte quand le diabète n’est pas parfaitement équilibré, c’est-à-dire avec une HbA1c normale ou du moins inférieure ou égale à 6,5 %, avant même la conception. Lorsque le diabète est mal équilibré, le risque de malformation est multiplié par trois par rapport à la population générale. La grossesse doit se préparer avec le diabétologue. C’est lui qui donne le feu vert. De plus, les comprimés hypoglycémiants peuvent euxmêmes entraîner des malformations. Ils doivent être arrêtés si possible 1 mois avant la conception et remplacés par de l’insuline. La grossesse ne doit débuter que lorsque l’équilibre glycémique optimal est obtenu. Si vos glycémies ne sont pas parfaites au début de la grossesse, le risque de fausse couche spontanée est accru. Si au cours du troisième trimestre, votre équilibre glycémique est insuffisant, il peut être responsable d’une prise de poids trop importante du bébé. Cela le fragilise et peut même entraîner son décès in utero. Le bébé est, en effet, nourri par le sucre que lui transmet sa mère par voie sanguine. Il reçoit le sucre, mais pas l’insuline. C’est lui qui doit la fabriquer pour lutter contre les apports glucidiques excessifs éventuels. Il stocke ce sucre sous forme de graisse, ce qui le fait trop grossir. Son cœur devient également trop gros et peut mal fonctionner. La quantité d’insuline fabriquée par l’enfant dépend de la glycémie maternelle. Quand celle-ci est trop élevée, le bébé risque un malaise hypoglycémique à la naissance. En effet, sa sécrétion d’insuline reste élevée alors qu’il ne reçoit 168

- HbA1c normale, ou du moins inférieure ou égale à 6,5 %, avant même la conception ; - objectif glycémique inférieur à 0,90 g/l avant les repas et inférieur à 1,20 g/l deux heures après le début des repas.

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plus le sucre de sa mère. Le cerveau du nouveau-né ne supporte pas l’hypoglycémie sévère. Il est alors urgent de donner une perfusion de sucre à l’enfant pour lui permettre de supporter la situation. Après quelques jours d’hospitalisation dans un service de néonatalogie, la glycémie se stabilise. Pour vous, le mieux et le plus efficace est donc d’avoir et de garder un excellent équilibre glycémique avant et pendant toute la durée de la grossesse jusqu’à l’accouchement compris. L’objectif glycémique pendant la grossesse est inférieur à 0,90 g/l avant les repas et inférieur à 1,20 g/l, 2 heures après le début des repas. Vous pouvez allaiter votre enfant si vous le souhaitez. Pour cela, vous devez poursuivre l’insuline car les comprimés sont toujours contre-indiqués.

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91 • Qu’est-ce que le diabète gestationnel ? Il s’agit d’une intolérance au sucre dépistée généralement vers la 26e semaine d’aménorrhée chez environ 3 à 6 % des femmes. À ce stade de la grossesse des tests glycémiques sont demandés par les obstétriciens. Quand les glycémies sont trop élevées, il est question de diabète gestationnel. Une prise en charge en diabétologie est nécessaire. Ce risque existe surtout si vous avez plus de 35 ans, des kilos en trop, des diabétiques dans votre famille (en particulier votre mère). Il n’y a pas de risque de malformation, puisque le trouble glycémique survient après la constitution des organes. Les risques essentiels sont la prise de poids excessive du bébé et l’hypoglycémie néonatale (voir question 89). Les objectifs glycémiques sont les mêmes que pour les femmes qui ont un diabète de type 2. Le régime suffit souvent à contrôler correctement les glycémies, mais parfois l’insuline est nécessaire. Après la grossesse, il est important de retrouver votre poids antérieur, parfois même de perdre quelques kilos, notamment si vous avez des antécédents familiaux de diabète. Il faut, par ailleurs, renforcer votre activité physique. En effet, le diabète gestationnel révèle une certaine fragilité. Il peut se transformer en authentique diabète quelques années plus tard si vous gardez un surpoids et si vous êtes sédentaire. Vous devez signaler au médecin vos antécédents de diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure et surveiller tous les ans ou tous les 2 ans votre glycémie.

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92 • Quelle contraception dois-je choisir si je suis diabétique ? Les pilules contenant des estrogènes, même minidosées sont contre-indiquées car elles risquent de faire augmenter les concentrations de sucre et de graisse dans le sang et de faire augmenter la pression artérielle. En revanche, les pilules progestatives peuvent être utilisées au même titre que le stérilet. Les pilules progestatives microdosées doivent être prises en continu. Certaines pilules progestatives doivent être prises du 5e au 25e jour du cycle. Le stérilet ne peut être posé chez les femmes qui n’ont pas encore eu d’enfant. Pour bien choisir votre contraception, il faut en parler à votre gynécologue, en concertation avec votre diabétologue. Les autres moyens de contraception (préservatifs masculins et féminins, diaphragme, ovules, gels spermicides) pour certains d’entre eux sont moins fiables (même s’ils gardent bien sûr tout leur intérêt dans la prévention du sida) et à réserver à des situations exceptionnelles.

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93 • Quel est l’impact du diabète de type 2 sur le choix des traitements à la ménopause ? Un diabète bien équilibré et non compliqué ne constitue pas une contre-indication au traitement hormonal de la ménopause en respectant les précautions d’usage (absence d’antécédent familial de cancer du sein, suivi gynécologique régulier). Cependant, les dernières études ont montré une augmentation discrète du risque cardiovasculaire chez les femmes prenant un traitement hormonal substitutif de la ménopause. La seule indication médicale actuellement retenue est le traitement transitoire des symptômes provoqués par la ménopause (bouffées de chaleur, malaise, dépression…). La prescription relève donc d’une évaluation du rapport du bénéfice du bien-être comparé au risque cardiovasculaire de chaque patient et suppose une information de la patiente pour lui permettre de choisir.

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Les nouveaux traitements

94 • Quels sont les médicaments de demain ? L’insuline inhalée est en cours d’expérimentation. Pour l’instant, le « pulvérisateur » est très volumineux, ce qui complique son utilisation. Cette insuline pourra être utilisée avant les repas, en bouffée comme dans le traitement pour l’asthme par exemple. Elle n’est pas encore commercialisée. Le GLP1 (Glucagon Like Peptide) est également un nouveau médicament en cours d’expérimentation. Il s’agit d’une hormone intestinale. Ce médicament améliore la sécrétion d’insuline, diminue la faim, renforce la satiété, ralentit la vidange gastrique et donc l’augmentation de la glycémie après les repas. Son action sur la sécrétion d’insuline dépend du niveau de la glycémie. Ce traitement ne doit donc pas, a priori, provoquer d’hypoglycémies.

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95 • Je suis diabétique de type 2. Puis-je bénéficier d’une greffe du pancréas ? Toute greffe d’organe sous-entend la nécessité de prendre à vie un traitement immunosuppresseur. En effet, en présence d’un corps étranger, l’organisme va se défendre et détruire ce qui ne lui appartient pas. Ainsi, pour supporter la greffe, il est indispensable de prescrire un traitement qui supprime les défenses de l’organisme. Ce traitement est potentiellement dangereux, face aux infections dont le corps peut être victime. Il supprime la vigilance de l’organisme visà-vis de cellules anormales qui pourraient se développer : le risque de cancer est augmenté. De tels risques ne sont concevables que lorsque le pronostic vital est en jeu. La greffe de pancréas peut être proposée, aujourd’hui, en France, chez les patients diabétiques de type 1 atteints d’insuffisance rénale justifiant une greffe rénale. Il s’agit d’une intervention longue et difficile. Elle est réservée aux patients dont l’état cardiaque est suffisamment bon pour supporter l’acte chirurgical. A priori, ce n’est pas une solution envisagée pour les patients diabétiques de type 2.

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MĂŠmo

Les bons réflexes Préparez votre consultation Avant la consultation, pensez à faire votre bilan sanguin ou urinaire, s’il a été prescrit. Apportez votre carnet de surveillance, les bilans qui ont pu être prescrits par d’autres médecins et éventuellement vos comptes rendus d’hospitalisation. N’oubliez pas votre bilan ophtalmologique ou cardiovasculaire s’il a été fait récemment. Notez les questions que vous vous posez sur votre traitement, c’est le meilleur moyen de ne pas oublier d’en parler à votre médecin.

Quels sont les examens demandés pour un bilan de diabète de type 2 sans complication ? Le bilan annuel est le suivant : – bilan sanguin : HbA1c, cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides, créatininémie ; – bilan urinaire : microalbuminurie sur miction ou microalbuminurie des 24 heures si la microalbuminurie sur miction est élevée ; – électrocardiogramme ; – fond d’œil ; – examen podologique.

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Tous les 3 à 4 mois, le bilan comprend : – prise de la pression artérielle ; – pesée ; – dosage d’HbA1c ; – glycémie. À chaque consultation, le bilan comprend, si nécessaire, une glycémie veineuse (notez la valeur de glycémie capillaire si les mesures sont concomitantes). En cas de complications ou de changement thérapeutique, les examens ophtalmologique, cardiologique, néphrologique ou neurologique peuvent être réalisés plus fréquemment.

Dès l’instant où votre traitement (c’est-à-dire des médicaments insulinosécréteurs, des sulfamides hypoglycémiants, des glinides ou de l’insuline) comporte un risque d’hypoglycémie se traduisant par des sueurs, des palpitations, des tremblements, une fringale, une faiblesse brutale…, il vous est fortement recommandé d’avoir du sucre dans votre poche. Il est également indispensable d’en avoir dans la voiture à portée de main, c’est-à-dire pas au fond de la boîte à gants !

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Les bons réflexes

Pourquoi faut-il avoir du sucre dans sa poche ?

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Les adresses Association française des diabétiques (AFD) 58 rue Alexandre-Dumas 75011 Paris Tél. 01 40 09 24 25 Fax 01 40 09 20 30 E-mail afd@afd.asso.fr Créée en 1938, cette association s’est efforcée d’apporter une réponse globale et cohérente pour l’amélioration de la vie quotidienne des personnes atteintes par le diabète. Ligue des diabétiques de France (LDF) 47 rue Montpensier 64000 Pau Tél. 05 59 32 36 01 Fax 01 59 72 97 75 E-mail pau.liguediabetiquefrance@worldonline.fr

Alliance Diabète 4 rue Belfort 75011 Paris Tél. 01 53 27 08 04 Fax 01 53 27 07 39 L’association regroupe des malades et des professionnels en diabétologie et cherche à faire connaître et prendre en charge les complications psychologiques du diabète.

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Union des Maisons du diabète 124 rue Raymond-Derain 59700 Marcq-en-Barœul Tél. 03 20 72 32 82 Fax 03 20 65 25 22 E-mail maison.diabete@uni-medecine.fr

Les adresses

Les maisons du diabète sont des lieux d’accueil pour les diabétiques, ceux qui les entourent et ceux qui les soignent. Y sont assurés : – l’éducation du patient par des professionnels de santé (infirmière, diététicienne, kinésithérapeute, psychologue...) ; – information et documentation sur le diabète et les maladies à risques cardiovasculaires ; – des formations de professionnels de santé.

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Le kiosque Guide pratique du diabète Pr André Grimaldi, Collection Médiguides, éd. MMI du groupe Masson, 2001 Alimentation du diabétique de type 2 Nathalie Massebœuf, Recommandations Alfédiam paramédical ADLF, 2003 Maigrir, c’est dans la tête Gérard Apfeldorfer, éd. Odile Jacob, 1997 Table des calories Philippe Dorosz, éd. Maloine, 2004 L’homnivore Claude Fischer, éd. Odile Jacob, 1990 La meilleure façon de manger Michèle Le Barzic et Marianne Pouillon, éd. Odile Jacob, 1998 Apports nutritionnels conseillés pour la population française Ambroise Martin, éd. Tec & Doc, 3e édition, 2001

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Les sites www.afd.asso.fr Le site de l’Association française des diabétiques (AFD). www.aedes.fr.st Le site de l’Association éducation diabète et santé www.alfediam.org Le site de l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (Alfediam). www.maison-diabete.info Le site de l’Union des maisons du diabète.

Le kiosque - Les sites

www.diabsurf.com Un site sur le diabète créé par un praticien hospitalier.

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En savoir plus L’examen du fond d’œil permet d’observer l’état de la rétine et du nerf optique.

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1. vaisseaux (artères et veines) de la rétine 2. papille macula

Fond d’œil normal

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tâche aveugle

Rétinopathie

Les complications ophtalmologiques

L’œil est habituellement comparé à un appareil photo argentique. Le diaphragme qui permet de régler l’entrée de la lumière est la pupille. Elle s’ouvre dans la pénombre ou l’obscurité, elle se rétrécit lorsque la lumière est intense, ce qui nous protège de l’éblouissement. Le rôle de l’objectif est joué par le cristallin, pour la mise au point. Lorsque cette mise au point est défaillante, des lunettes de vue sont nécessaires. Quant à la pellicule, élément indispensable pour prendre une photo, c’est la rétine. Elle tapisse la totalité de l’intérieur du globe oculaire, à l’exception de la zone délimitée par l’iris. Sa forme ronde nous permet d’avoir ce qui est appelé le « champ visuel ». Lorsque nous regardons droit devant nous, nous voyons avec précision, nous ne pouvons d’ailleurs lire que dans cette direction. Nous voyons, par ailleurs, tout ce qui nous entoure, mais avec moins de précision, suffisamment toutefois pour pouvoir nous orienter. Si cette vision périphérique ne permet pas de lire, elle est indispensable pour se diriger et conduire une voiture. La rétine est nourrie par de nombreux vaisseaux capillaires (très fins). Ces vaisseaux cheminent partout sauf sur la zone de lecture (macula). Les « photos » ou images captées par la rétine sont récupérées au niveau de la papille (ou tache aveugle). Cette dernière, qui ne comporte aucune cellule visuelle, est le point de départ du nerf optique. Lorsque le patient diabétique est mal équilibré depuis plusieurs années, en moyenne dix ans, avec des HbA1c régulièrement supérieures à 8 %, le sucre se dépose sur les parois des petits vaisseaux qui nourrissent la rétine. Ils « caramélisent ». Dans le vaisseau rétréci, la pression du sang augmente, il y a

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Les complications ophtalmologiques

La rétinopathie diabétique est l’une des complications spécifiques du diabète. Le meilleur traitement est préventif, il passe par l’équilibre du diabète, ce qui suppose des HbA1c inférieures à 8 %. La rétinopathie est indolore, longtemps sans signe décelable par la personne diabètique. Lorsqu’il existe des symptômes, c’est malheureusement que la situation est évoluée.

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comme une sorte d’embouteillage. Le vaisseau se dilate en amont, il apparaît un microanévrisme (hernie microscopique) que l’ophtalmologiste peut voir lorsqu’il effectue un examen de fond d’œil. Pour ce faire, il met des gouttes dans l’œil pour dilater la pupille, puis il observe la rétine à l’intérieur de l’œil. Ce microanévrisme ne peut exister que là où il y a des vaisseaux, c’est-à-dire partout sauf sur la zone de lecture. Si le microanévrisme ne perturbe pas la vue, il indique en revanche que la rétine est en danger. Si le diabète reste mal équilibré (HbA1c> 8 %), les microanévrismes se multiplient. Il arrive même que les vaisseaux se bouchent. Quand la pression augmente dans le vaisseau, il éclate et une microhémorragie peut être observée sur la rétine. Il n’y a toujours pas de retentissement visuel, puisque la zone de lecture n’est pas concernée et qu’il ne s’agit que d’une microgoutte de sang qui ne coule pas sur la rétine. Le danger concerne la partie de la rétine qui n’est plus irriguée par le vaisseau bouché. Cette zone d’ischémie (non irriguée) sollicite les vaisseaux alentours pour se nourrir. Ces vaisseaux vont croître et créer des bourgeons qui se transformeront en néovaisseaux. Ce sont des bouquets anarchiques, très dangereux, risquant d’éclater à tout moment, tant ils sont fragiles. Le sang peut alors couler sur la rétine. S’il atteint la zone de lecture, des points noirs mobiles peuvent apparaître et gêner la vue. Parfois, c’est une obscurité qui survient (transitoire ou définitive, selon la gravité de l’hémorragie). C’est le premier symptôme. Ainsi, le premier objectif de l’ophtalmologiste, lorsqu’il détecte une zone d’ischémie, est de surveiller la venue des néovaisseaux, de façon à les détruire au laser, pour les cautériser afin qu’ils ne saignent jamais. Il cautérise également les zones ischémiées pour qu’elles ne fassent pas appel à d’autres néovaisseaux. Il traite également au laser la périphérie de la macula pour éviter les risques de « fuites » de sérum au travers des parois des microanévrismes proches. Ces fuites pourraient entraîner un œdème maculaire, responsable d’une vision floue. L’ophtalmologiste « détruit » ce qui est dangereux pour sauver ce qui est en bonne santé.

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Pour bien faire le diagnostic, l’ophtalmologiste complète l’examen du fond d’œil par une angiographie à la fluorescéine. Il injecte un produit jaune fluorescent dans une veine du pli du coude. La fluorescéine colore les vaisseaux de la rétine en circulant et permet de photographier l’état des vaisseaux. Après l’angiographie, vous êtes comme « bronzé », le blanc de l’œil est jaune et les urines prennent la couleur fluo. Vous risquez, par ailleurs, de rester ébloui(e) par la lumière pendant plusieurs heures du fait de la dilatation pupillaire. C’est pourquoi, il est conseillé de porter des lunettes de soleil et de ne pas conduire. Ce produit peut provoquer des nausées (il est possible de prendre un médicament avant l’examen pour les éviter) ou, rarement, des allergies. L’examen du fond d’œil est donc nécessaire environ tous les ans. Il est d’autant plus utile que votre HbA1c est supérieure à 7 %. Demandez toujours à votre ophtalmologiste de vous communiquer l’état de votre fond d’œil. Les autres complications possibles au niveau de l’œil sont : – la cataracte qui est l’opacification du cristallin. Elle survient avec l’âge, mais est favorisée par le déséquilibre du diabète. Cette affection s’opère relativement facilement aujourd’hui ; – le glaucome qui correspond à une tension oculaire (TO) généralement trop élevée et menace la vue. La TO est mesurée à chaque consultation ophtalmologique. Le glaucome est traité par des gouttes oculaires. Parfois, une intervention ou un traitement par laser est indiqué. Le diabète n’est pas la seule cause de glaucome.

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Les complications ophtalmologiques

Les néovaisseaux croissent sur la rétine, mais ils peuvent aussi se développer à l’intérieur du globe oculaire et envahir le corps vitré. Ils risquent alors de provoquer un décollement de la rétine avec perte définitive de la vue.

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Glossaire Acidocétose : hyperglycémie majeure avec présence de corps cétoniques (concerne les diabétiques de type 1). Alphabloquant : substance chimique qui bloque certains récepteurs du système nerveux autonome (récepteurs alphaadrénergiques). Androïde : qui présente des caractères masculins. Obésité androïde signifie surcharge graisseuse au niveau de l’abdomen. Asymptomatique : sans signe d’alerte. Atrophie : diminution de volume d’un organe. Contraceptifs locaux : méthodes contraceptives in situ. Corricides : produits capables de creuser la « corne ». Déshydrater : perdre de l’eau. Dialyse : épuration du sang par une machine en cas d’insuffisance rénale. Doppler : examen non invasif et indolore explorant le calibre des vaisseaux. Dupuytren (maladie de) : durcissement et rétraction de l’aponévrose de la paume de la main qui entraîne une incapacité à tendre les doigts. Électrocardiogramme : enregistrement du fonctionnement du cœur. Fond d’œil : examen de la rétine.

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Gestationnel : au cours de la grossesse. Glycémie : concentration de sucre dans le sang. Hyperglycémie diabétique : glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/l. Hypoglycémie : glycémie inférieure ou égale à 0,60 g/l. Hypertension artérielle : pression du sang trop élevée dans les vaisseaux. Hypertriglycéridémie : taux de triglycérides (graisses) supérieur ou égal à 1,50 g/l. Inflammation : réaction d’irritation provoquée par un agent extérieur. Inhibiteur : qui ralentit ou empêche une action. Ischémie : absence d’irrigation sanguine. Laser : rayon lumineux qui brûle et détruit. Mal performant plantaire : plaie du pied indolore située habituellement au niveau des points d’appui (sous le pied).

Microalbuminurie : présence d’une quantité minime d’albumine dans les urines. La concentration normale oscille entre quelques milligrammes et 30 mg/24 heures. Mycose : champignons survenant par exemple en cas de transpiration, d’humidité, de chaussures favorisant la macération.

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Glossaire

Maladie parodontale : atteinte de l’insertion des dents dans la gencive, risque de chute des dents.

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Néovaisseau : vaisseau nouvellement formé. Œdème : infiltration d’eau dans les jambes par exemple, gonflement des jambes. Ostéoporose : fragilisation des os par déminéralisation, risque de fracture. Pontage : rétablissement chirurgical de la circulation sanguine lorsqu’une artère est bouchée. Protéinurie : concentration d’albumine dans les urines supérieure ou égale à 300 mg/24 heures. Sérum : liquide dans lequel circulent les cellules du sang. Sténose : rétrécissement. Susceptibilité : prédisposition.

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Index Accident vasculaire cérébral (AVC) ................................ 43, 52 Activité physique....................... 20, 28, 31, 33, 35, 55, 63, 64 65, 66, 69, 70, 75, 98, 115, 121, 122, 133, 137, 139, 171 Acuité visuelle ........................................................... 157, 161 Aiguille ..................................................................... 118, 130 Albuminurie (microalbuminurie) .......................................... 46 Alcool ......................... 26, 49, 54, 55, 90, 104, 115, 140, 161 Alimentation ............................................. 79, 80, 85, 88, 120 Allaiter .............................................................................. 170 Amaigrissement .................................................................. 27 Amputation .......................................... 43, 48, 151, 152, 161 Analogue rapide ............................................................... 122 Antidépresseur.................................................................. 160 Artère ................... 40, 41, 43, 48, 49, 51, 52, 65, 78, 90, 136 Artérite .............................. 43, 144, 145, 148, 152, 160, 161 Artérite des membres inférieurs ......................................... 51 Association ....................................... 38, 49, 60, 65, 158, 164 Assurance ................................................................. 129, 158 Autocontrôle ............................................................ 129, 131 Autopiqueur ............................................................. 129, 130 Autosurveillance ............................................................... 131 Aveugle (voir Cécité) Biguanide ........................................................... 63, 112, 113 Capsulite....................................................................... 43, 56 Carie (voir Dent) Cécité ..................................................................... 29, 31, 43 Cerveau .......................................................... 43, 52, 60, 170 Champ visuel .............................................................. 45, 157 194

Découverte (de la maladie)............................................ 32, 41 Dent(s) ................................................................................ 54 Dépression .......................................................... 95, 161, 173 Déséquilibre ................................................................ 53, 161 Diabète - de type 1 .................................................................... 27, 28 - de type 2 ................................ 28, 29, 30, 33, 35, 38, 62, 63 74, 75, 83, 94, 156, 171, 173 - gestationnel.............................................................. 35, 171 - insulinodépendant (voir Diabète de type 1) - juvénile (voir Diabète de type 1)

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Index

Chaussure........................... 48, 144, 145, 146, 148, 150, 152 Cholestérol ................................................. 38, 49, 74, 78, 82 - HDL ............................................................................ 49, 83 - LDL ............................................................................. 78, 83 Cicatrisation................................................................ 57, 144 Circulation (sanguine) ......................................................... 51 Collation ............................................................. 91, 105, 139 Coma acidocétosique ................................................................. 27 hypoglycémique......................................................... 27, 28 Complication(s) ....... 26, 28, 30, 31, 32, 33, 38, 40, 43, 60, 65 119, 122, 124, 128, 131, 157, 158, 159, 161 Comportement alimentaire ......................................... 95, 161 Contraception................................................................... 172 Cors.............................................................. 38, 43, 144, 151 Coronaire ..................................................................... 29, 49 Cotorep ............................................................................ 159 Créantinine ......................................................................... 46

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- non insulinodépendant (voir Diabète de type 2) Diabétologue ........................ 53, 114, 161, 162, 164, 18, 172 Diététique ......................................... 63, 64, 97, 98, 121, 122 Doppler ........................................................................ 51, 52 Douleur ............................ 43, 48, 51, 56, 130, 144, 146, 148 Durillon................................................... 38, 43, 48, 145, 151 Dialyse .......................................................................... 43, 46 Électrocardiogramme .................................................... 49, 65 Endurance .................................................................... 64, 65 Équilibre ........................... 20, 33, 41, 45, 54, 55, 92, 98, 115 132, 139, 144, 157, 168, 170 Étiquette ....................................................................... 86, 87 Faim ........................................................................... 77, 176 Famille (voir Génétique) Fatigue ..................................................... 27, 30, 53, 60, 134 Femme ............................... 30, 38, 50, 75, 90, 171, 172, 173 Foie 26, 43, 55, 61, 69, 70, 75, 102, 113, 115, 121, 136, 139 Fond d’œil .......................................................................... 45 Fringale......................................................... 74, 91, 134, 137 Génétique......................................... 30, 62, 77, 93, 164, 171 Glinide .............................................. 112, 116, 121, 134, 137 Glitazone ...................................................... 55, 63, 112, 117 Globules rouges .................................................................. 40 GLP1................................................................................. 176 Glycation ............................................................................ 40 Glycémie................. 26, 27, 28, 30, 32, 35, 40, 44, 49, 55, 57 60, 62, 66, 68, 70, 75, 84, 89, 114, 115, 116, 119, 120, 121 122, 123, 124, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 136, 137 138, 139, 140, 152, 161, 168, 170, 171, 176 Glycosurie ................................................................... 30, 120 Graisse.. 26, 49, 50, 53, 55, 60, 62, 63, 65, 66, 68, 69, 74, 75 77, 78, 81, 82, 84, 87, 88, 89, 90, 94, 97, 98, 100, 101, 102 196

103, 104, 105, 106, 107, 115, 117, 128, 140, 151, 168, 172 Greffe de pancréas ........................................................... 177 Grossesse ........................................... 88, 168, 169, 170, 171 Hallux valgus ........................................................ 38, 43, 144 Hémiplégie ................................................................... 43, 52 Hémoglobine glyquée ......................................................... 40 Hyperglycémie ................ 30, 32, 64, 121, 124, 133, 138, 152 Hypertension artérielle ........ 35, 38, 46, 49, 52, 53, 65, 75, 92 Hypertriglycéridémie ..................................................... 35, 90 Hypoglycémie ......................... 28, 61, 68, 115, 116, 117, 121 134, 137, 139, 156, 157, 170, 171, 176

Lancette (voir Aiguille) Lecteur de glycémie .......................................................... 130 Lipide ............................................. 38, 74, 75, 78, 85, 97, 98 Macroangiopathie ................................................ 38, 43, 128

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index

Impuissance............................................................ 41, 43, 53 Infarctus du myocarde ............................ 30, 43, 49, 160, 161 Infection(s)............................................ 48, 57, 145, 152, 177 Inhibiteur des alphaglucosidases ................. 63, 112, 114, 122 Injection (d’insuline) .................. 27, 28, 53, 64, 121, 122, 124 132, 137, 138, 140 Insuline ......................... 26, 27, 28, 49, 60, 62, 63, 64, 68, 69 70, 75, 84, 112, 113, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121 122, 124, 128, 132, 133, 134, 136, 137, 138, 139, 140 156, 157, 160, 163, 168, 170, 171, 176 - inhalée ........................................................................... 176 - rapide............................................. 119, 122, 137, 138, 140 - retard ............................................. 118, 119, 121, 122, 138 - semi-retard ............................................................. 118, 122 Insulinosécréteur....................... 116, 121, 137, 139, 140, 157 Invalidité ........................................................................... 159

197

Mal performant plantaire .......................................... 145, 151 Maladie de Dupuytren ........................................................ 56 Maladie parodontale ........................................................... 54 Malaise ......................................... 27, 30, 134, 139, 157, 169 Marche ................................................................. 51, 64, 144 Médecine douce ............................................................... 123 Médecin du travail ...................................................... 30, 159 Ménopause....................................................................... 173 Metformine .............................................................. 113, 122 Microangiopathie.................................................. 38, 43, 128 Muscle .......... 26, 49, 50, 51, 60, 62, 64, 65, 69, 70, 117, 137 Mycose ................................................. 48, 57, 145, 148, 150 Néphropathie ..................................................... 43, 146, 160 Neuropathie........ 38, 43, 48, 51, 53, 144, 145, 149, 151, 153 Obésité ............................................................. 29, 33, 75, 90 Œdème ................................................................. 46, 92, 117 Oignon (voir Hallux valgus) Ongle ............................................................................... 145 Orteil en marteau.............................. 29, 38, 43, 48, 144, 151 Ostéoporose ................................................................. 66, 69 Palpitation ........................................................................ 134 Pancréas ....... 26, 28, 60, 62, 63, 64, 113, 115, 121, 136, 177 Paralysie.............................................................................. 52 Permis de conduire ........................................................... 157 Pied ...................................... 29, 30, 38, 43, 48, 51, 144, 145 146, 148, 150, 151, 152 Podologue ........................................................................ 144 Poids......................... 31, 61, 62, 69, 75, 83, 85, 89, 116, 120 128, 156, 160, 168, 171 Prévention .................................................... 33, 63, 131, 172 Profession (voir Travail) Protéine ............................................................ 26, 40, 74, 77 198

Protéinurie .......................................................................... 46 Régime ............................................. 29, 31, 74, 95, 128, 171 Repas de fête .............................................................. 93, 140 Rétine (voir Rétinopathie) Rétinopathie ................................................... 43, 44, 45, 157 Sans sel (régime) ................................................................. 92 Sédentarité ....................................................... 29, 38, 49, 62 Sensibilité ................................... 38, 43, 48, 62, 75, 146, 151 Sexualité ............................................................................. 53 Soif ......................................................................... 27, 32, 60 Sport .............................................................. 66, 68, 99, 134 Stéatose hépatique ....................................................... 43, 55 Stress .................................................................... 38, 65, 161 Stylo à insuline .................................................. 118, 129, 130 Sucre .... 26, 30, 32, 38, 40, 46, 48, 54, 56, 60, 62, 63, 68, 70 74, 75, 84, 86, 88, 89, 90, 97, 98, 100, 102, 103 104, 105, 106, 107, 113, 115, 117, 120, 123, 132, 134, 136 139, 157, 168, 170, 171, 172 Sulfamide ................................. 112, 115, 116, 121, 134, 137 Surcharge pondérale (voir Surpoids) Surpoids ..................... 27, 28, 33, 35, 38, 49, 55, 75, 83, 171

Urines ................................. 27, 30, 32, 46, 60, 113, 120, 123 Vertige ............................................................................. 134

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Tabac ..................................................... 38, 49, 51, 160, 161 Tendinite ....................................................................... 43, 56 Tension artérielle ................................................................. 66 Transporteur de sucre.......................................................... 68 Travail ................... 30, 46, 64, 69, 93, 99, 140, 156, 159, 164 Tremblement..................................................................... 134 Triglycéride ........................................... 38, 49, 55, 66, 78, 90

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