4 | Octubre-Diciembre 2015

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A. C. NUEVA GENERACIÓN • Estudio comparativo de la filtración marginal con los cementos selladores MTA Fillapex®, Sealapex® y Apexit Plus® • Comparative Study of Marginal Leakage with Sealing Cements: MTA Fillapex®, Sealapex® and Apexit Plus® • Prótesis auricular: un nuevo método de retención • Auricular Prosthesis: A New Method of Retention • Estandarización de las unidades de medición del tomógrafo computado médico y el tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea • Standardization of the Medical Computed Tomography and Cone-Beam Tomography Measurement Units in Bone Density Diagnosis • Resumen del Caso clínico interactivo • Sumary of the Interactive Clinical Case

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ISSN 1665-6024

IMBIOMED

Revista D y P

4 octubre-diciembre / 2015 Volumen XV

Cap. 1/o. C.D. Sánchez Chacon Rafael Endodoncia. endochaks@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Cruz Reyna Práctica General. reynacd@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Escobar Antonio Ortodoncia. antonoisescobar@hotmail.com Myr. C.D. Sánchez Gálvez Erika Nadia Odontopediatría. erinasaga@live.com Sánchez González Eleazar eleazar0f21@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Hernández Carlos Palemon Cirugía Maxilofacial. carlospalemon10@hotmail.com Myr. C.D. Sánchez Maya Martha Patricia Práctica General. paty_smaya@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Palma Porfirio Práctica General. herrcervantes@yahoo.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Reyes Verónica Práctica General. vero-sanchez-r@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Rodríguez Oscar Práctica General. oscar_saro@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sandoval García Juan Carlos Prótesis Bucal. sando333@hotmail.com Myr. C.D. Santiago Gallardo Abelardo Prótesis Bucal. saga1973muelas@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Santiago Gallardo Luz María Práctica General. cdregua@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Santiago García Braulio Martín Prótesis Bucal. cd_brauliosantiago@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Santiago Torres Carlos Práctica General. cositamaz@hotmail.com Myr. C.D. Santos Colín Carlos Abraham Ortodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Santos Trinidad Ángel Endodoncia. sata040482@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Santos Villagrán José Gerardo Práctica General. igsv01@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sarmiento Rivera Isaac Práctica General. amarot95@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Saucedo Martín Gabriel Ricardo Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Schott Martínez María Enoch O. Int. y de Urgs. menochschott@yahoo.com.mx Myr. C.D. Serra Bautista Guillermo Daniel Endodoncia. dan.ser..r@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Serrano Jacobo Ariadna Práctica General. doc_tormenta@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sesma Herrera Roberto Práctica General. cd_sesma@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sille González María Del Carmen Práctica General. el.lis@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Sosa Acuña Zeus Sergio Periodoncia. seus76sf@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Suastes Molar Miguel Ángel Práctica Gral. miguelangel_suastes@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Suasto Plaza Jaime Enrique Práctica General. jesuastop@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Tabon Álvarez Laura Verónica Ortodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Téllez Pérez Jorge Armando Endodoncia. drjatellez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Teran Altamirano Karla Práctica General. karlaterana_@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Toledo Cueto César Odontologia Integral y de Urgencias..

Tte. Cor. C.D. Toledo Villalobos Héctor A. Ortodoncia.

Gral. Bgda. C.D. Ret. Tomasis García Jorge N. M. en Adminstracion. tomasis.jn@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Torres Melendez Manuel Práctica General. tomms_11@hotmail.com.

Cap. 1/o. C.D. Torres Romero Miguel Ángel Ortodoncia. mator50@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Torres Ruiz Raquel Práctica General. leuqarto@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Turijan Santibañez Miguel A. Práctica General. mats813@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Utrera Del Moral Jesús Prótesis Bucal. utrera23@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Valdez Ramírez Minerva Periodoncia. minrava@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Valerio Vigueras Rosa Marina Endodoncia. moreendo003@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Valle Pérez José Bernardino Prótesis Bucal. culichi_72@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Valverde Hernández María Eugenia Periodoncia. valgreen_71@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vaquero Vera Guadalupe Prótesis Bucal.

Cap. 1/o. C.D. Vargas Cerón Abel Prótesis Bucal. drvargasceron@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Andrade Miriam O. Int. y de Urgs. juliomiriam@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Vázquez Bautista Alejandro Práctica General. jon-950@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Bohorquez Enrique Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Vázquez Hinojosa Patricia Práctica General. lucastaneda0101@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Mendoza J. Antonio Práctica General. vazmench@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Orosco Daniel Prótesis Bucal. capitanfuria-1830@hotmail.com

Cap. 1/o. C.D. Vázquez Quiroz Josefina Práctica General. josefina_vq@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Ramírez Concepción Práctica General. conchisvr_80@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vázquez Velez Maribel Endodoncia. patitomabel2008@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vega Medina David Cirugía Maxilofacial. d_vegamedina@hotmail.com Myr. C.D. Vejar Alba Ismael Cirugía Maxilofacial. ismaelvegar@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Velasco Alonso Nayelli A. Práctica General. velascoa_26@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Velázquez Cervantes José Gpe. Práctica General. jvc5522@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Velázquez Vázquez Raúl Cirugía Maxilofacial. rulodont@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Venegas Rodríguez Vidal vidalvenegas76@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vichi Suárez Luis Ignacio Práctica General. luisvichi@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Victoria García María Tomasa Endodoncia. tomyvictoria@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Vidales Juárez Héctor Manuel Práctica General. hmvidalesj@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Vidales Santiago Juan Alberto Cirugía Maxilofacial. cmf_alberto@yahoo.com.mx Myr. C.D. Villa Martínez Juan Prótesis Bucal. jvm_600603@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Villafuerte García Arturo Odontopediatría. cirtdent_arturo54@hotmail.com Coronel C.D. Villalobos Domínguez Ernesto I. Odontopediatría. villaer758@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Villalobos Martínez Juan Carlos Práctica General. yoko270505@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Villalpando Castillo Juan José Prótesis Bucal.

Cap. 1/o. C.D. Villar Jiménez Miguel Ángel Odontopediatría. vijma@msn.com Cap. 1/o. C.D. Villareal Garza Elvia Laura Ortodoncia. elvia_laura552@live.com.mx Coronel C.D. Villaroel Torres Abel. Ortodoncia.

Villela Salazar Magdalena sirenitazyany@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Virrueta Jaimes Jorge Antonio Endodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Visoso Herrera Miriam Prótesis Bucal. visosito@hotmail.es Cap. 1/o. Ret. C.D. Zamora Canizalez German Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Zamora Carrillo Jessica Karina Práctica General. jessakzc08@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Zapien García Juan Carlos Prótesis Bucal. jucazaga38@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Zaragoza Marin Claudia Liliana Odontopediatría. clau-zaragoza@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Zenil Carrasco Edgar Odontopediatría. ezenil@msn.com Cap. 1/o. C.D. Zumaya Chávez René Práctica General. yob_ynos@hotmail.com

NOTA: Si sus datos están incorrectos o desea agregar algo adicional, puede enviar la o las correcciones al editor, al correo electrónico: lemc691@hotmail.com o al correo colnac.cirdent.militares@gmail.com Así mismo enviar el domicilio donde desee que le entregue la revista. (Dirección exacta y completa ya que se utilizará el sistema de correo para su entrega).

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Consejo Directivo del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Presidente: Gral. Brigadier C.D. Maximino Mondragón González.

Vicepresidente: Myr. C.D. Ret. Oscar Castillo Vázquez.

Secretario: Cap. 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto.

Secretario suplente: Cap. 1/o. C.D. José Antonio Ibarra Gamboa.

Vocales: Primero: Tomás Hernández Santander. Segundo: Cap. 1/o. C.D. María de Lourdes Cenobio Suárez. Tercero: Myr. C.D. Norberto Juárez Broon.

Vocales suplentes: Cap. 1/o. C.D. José Manuel Ríos Alcántara, Cap. 1/o. C.D. Ricardo Carrillo Flores.

Comité Editorial Editor: Cap. 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto, Unidad de Especialidades Odontológicas (UEO).

Co-editor: Myr. C.D. Norberto Juárez Broon, Hospital Regional Militar E (HRME), Guadalajara, Jalisco.

Revisores Cirugía Maxilofacial/Implantología: Cap. 1/o. C.D. Carlos Alberto Romero Martínez, UEO. Cap. 1/o. C.D. José Manuel Ríos Alcántara, UEO. Endodoncia: Myr. C.D. Jenifer Alejandra Bauza de Casso, UEO. Odontogenética: Gral. M.C. Pediatra, Genetista Maximiliano Renteria Ibarra, Prof. Escuela Militar de Graduados de Sanidad (EMGS).

Odontología forense: Myr. C.D. Ret. Oscar Castillo Vázquez, UEO. Odontología geriátrica: Cap. 1/o. C.D. José Luis Álvarez Carmona, Salud Publica, Dirección General de Sanidad (DGS).

Odontopediatría: Cap. 1/o. C.D. Ana Lilia Montero Muñiz, UEO. Cap. 1/o. C.D. Víctor Manuel Méndez Terrazas. Odontopediatría del Hospital del Estado Mayor Presidencial (HEMP).

Ortodoncia: Tte. Cor. C.D. José Iván Mejía Valdez, UEO. Cap. 1/o. C.D. Fabiola E. López Virgen.

Patología Oral y Maxilofacial: Cap. 1/o. C.D. Martha Jessica Olalde Hernández, HRM, Monterrey, NL. Tte. Frag.SSN. CD. Angélica Ramírez Torres. Hospital General Naval de Alta Especialidad.

Periodoncia: Cap. 1/o. C.D. Erwin Arturo Palmieri Bouchan, UEO. Prótesis bucal: Cap. 1/o. C.D. María de Lourdes Cenobio Suárez, UEO. Prótesis maxilofacial: Sandra Krystal Ugalde Andrade, Profesora de Prótesis de la EMGS. Radiología dental: Subtte. ACD Job Isidro García, UEO. Sgto. 1/o. ACD Miguel Angel Canela Tome.

Medicina General: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez HCM. Vocales Directivos Dirección General de Sanidad: General de Brigada M.C. D.E.M. Daniel Gutiérrez Rodríguez.

Hospital Central Militar: General de Brigada M.C. Fernando Federico Arcaute Velázquez.

Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología: General Brigadier M.C. Manuel Quiarte Medina.

Unidad de Especialidades Médicas: General Brigadier M.C. Ramón Valdés Espinoza.

Hospital del Estado Mayor Presidencial: General Brigadier M.C. José Luis Ojeda Delgado.

Escuela Militar de Graduados de Sanidad: General Brigadier M.C. José Pánfilo Moncada Campos.

Unidad de Especialidades Odontológicas: General Brigadier C.D. Maximino Mondragón González.

Sección de Estomatología de la Dirección General de Sanidad: Cor. C.D. Laura María Luna.

Escuela Militar de Odontología: Cor. C.D. Ernesto Ignacio Villalobos Domínguez.

Servicio de Veterinaria y Remonta: Cor. M.V.Z. Josué Nava Cervantes.

Escuela Militar de Oficiales de Sanidad: Cor. de Sanidad José García Silva.

Escuela Militar de Enfermeras: Tte. Cor. Enfermera Elia Sánchez Hernández.

Escuela Militar de Clases de Sanidad: Tte. Cor. Enfermera Rocío Alejandra Leñero González.

Editores anteriores • Tte. Cor. C.D. Jorge Nicolás Tomasis García (editor fundador). 1999-2000.

• Myr. C.D. Omar Reyes Velázquez. Marzo 2002.

• Cor. C.D. Nicanor Gorraéz Galván Abril. 2002-2003.

• Tte. Cor. C.D. Francisco Hernández Martínez. Junio 2004.

• Cap. 1/o C.D. Norberto Juárez Broon. 2005-2008.

• Cap. 1/o C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto. 2008–Septiembre 2008.

• Myr. C.D. Omar Reyes Velázquez. Octubre 2008–Septiembre 2011.

Toda correspondencia en relación con la revista; suscripciones, canje y envío de material deberá ser enviada directamente al Editor Cap. 1/o C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto, a la Oficina Editorial en la Unidad de Especialidades Odontológicas, Sección de Patología Maxilofacial, 3er piso. Dirección: Av. Industria Militar 1113, col. Lomas de San Isidro, Edo. de México, C.P. 11200. Tel.: 52940016, ext. 2015. Correo electrónico: lemc691@hotmail.com, colnal.cirdent.militares@gmail.com. Fax: 52931622.

Cualquier información relacionada con nuestro colegio comuníquese con nosotros al e-mail: colnal.cirdent.militares@gmail.com

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C.

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Miembros del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C.

Cap. 1/o. C.D. Barranco Lozano Arturo O. Int. y de Urgs. clesbe1987@hotmail.com Barrera Vera Héctor Cap. 1/o. C.D. Abad Bautista Francisco hectorinbv@hotmail.com Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Pedro Bautista Hernández Cap. 1/o. C.D. Abad Martínez Oscar Emanuel Práctica General. hecmax1931@hotmail.com Odont. Legal y Forense. oabadm@hotmail.com Mayor C.D Bauza de Casso Jennifer Alejandra Tel.:5397-0669 Periodoncista y Endodoncista Cap. 1/o. C.D. Aboytes Velázquez Oscar Valentín Cap. 1/o. C.D. Benavides Bello Felipe Cir. Maxilofacial. maxiloaboytex@hotmail.com Cirugía Maxilofacial. fbebe74@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Acosta Sierra Eder Cap. 1/o. C.D. Betanzos Salas Urbano Práctica General. eder1924@hotmail.com Práctica General. betanur29@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Aguilar Castro Marco Antonio Cap. 1/o. C.D. Blancas Osorio Alfonso En trámite ante la SEP. castrodeaguilar@gmail.com Práctica General. ablancas92-95@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Aguilar Gutiérrez Susan Areli Bolaños Cid Fredi Odontopediatría. susan810225@hotmail.com Práctica General. freboci@icloud.com Cap. 1/o. C.D. Aguilar Méndez Manuel Federico Myr. C.D. Bravo Macias Roberto Carlos Ortodoncia.

Prótesis Bucal. bravo_93@hotmail.com Myr. C.D. Ajuria Benavides María del Carmen Tte. Cor. C.D. Briseño Berdeja Alfonso Periodoncia. ajume04@hotmail.com Práctica General. mayoracuario@hotmail.com Myr. C.D. Alba Archundia Leticia Flavia Cap. 1/o. C.D. Buendía Cristobal Gabriel Práctica General. letyalba_63@hotmail.com Práctica General. cdbuendiacg@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Albarrán Avilés Olga Cap. 1/o. C.D. Buendía Prieto Eduardo Enrique Práctica General. olga_alba_75@hotmail.com eduardobuendíap@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Alcántara Sandoval Margarito Cap. 1/o. C.D. Bustos Díaz Esmeralda Odontopediatría. aratnaciamas@hotmail.com Periodoncia. sme.bd@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Alcaraz Mendieta María Gpe. Cabrera Austria J. Praxedis Práctica General. jprax@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Alemán Rivera César Israel Cap. 1/o. C.D. Cabrera Téllez Jesús Arquelao dentalbioart@hotmail.com / Azucenas 112-A, Práctica General. arquelao19@hotmail.com fracc. Los Laureles, C.P. 29020 Tuxtla Gtz., Chis.

Cap. 1/o. C.D. Cadena Razo Edgar Raúl Tel.:9611566700 Práctica General. eddcar75@icloud.com Tte. Cor. C.D. Almanza Gaviña Baltazar Cap. 1/o. C.D. Calderón Abarca Yudith Práctica General. almdoc@hotmail.com Práctica General. calderony27@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Almazán Padilla Yuridia Cap. 1/o. C.D. Camacho Mosqueda Asenet Práctica General. sybela_25@hotmail.com O. Int. y de Urgs. asenetcamachom@hotmail.com Alvarado Flores Antonio Cap. 1/o. C.D. Camargo Arellano Andrea anthony_2875@hotmail.com Práctica General. acayjass@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Alvarado Hernández Edna Camargo Hernández Juan Carlos Endodoncia. adelai@hotmail.com jemta_jc@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Alvarado Montiel César Cap. 1/o. C.D. Campos Torres María De La Luz Endodoncia. cesar_alvasa@hotmail.com Odontopediatría. zulairam2511@hotmail.com Tels.: 5514486652 y 52025153 Myr. C.D. Cano Pantoja José Francisco Cap. 1/o. C.D. Álvarez Carmona José Luis Prótesis Bucal. jfcano7@hotmail.com Prótesis Bucal, Maestría en Salud Publica.

Cap. 1/o. C.D. Cano Ramírez Juan Manuel jlac2005007@yahoo.com.mx Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Anaya Valle Armando Emilio Cap. 1/o. C.D. Canul Balan Julian Javier Ortodoncia. areava@hotmail.com Odontologia Integral y de Urgencias.

Cap. 1/o. C.D. Andrade Castel Gabriela Yanelly Tte.Corb.Ssn.C.D. Carbajal Rodríguez Fabian I. Práctica General. eder1924@hotmail.com Práctica General. fab52384@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Andrade Muñoz Hilda Refugio Cap. 1/o. C.D. Cardenas Pineda Concepción Odontopediatría. handrade_m@hotmail.com Odontologia Integral y de Urgencias.

Myr. C.D. Ángeles Estrada Lucía. Orto., M. en O. conycp1969@hotmail.com / Tel.:53978840 Legal y Forense. lucyangeles6@hotmail.com Gral. Brig. C.D. Ret. Carranza Castorena Graciela Cap. 1/o. C.D. Ángeles Rodríguez María Elena Práctica General. grace.orto@gmail.com Práctica General. holaangyangeles@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Carro Trejo Adriana Cap. 1/o. C.D. Antonio Antonio Héctor Práctica General. adrianacarrotrejo@hotmail.com Endodoncia. hantonia_2@hotmail.com Castañeda Juárez Enrique Aponte Jaimes José Andrés e_castajuarez@hotmail.com cqc98@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Castañeda Vargas Ricardo Cap. 1/o. C.D. Aquino González Alaba Adriana Ortodoncia. capitandentista-7@hotmail.com Práctica General. adriana_emo@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Castillo Carrillo Oliverio Cap. 1/o. C.D. Aquino Ramírez Eloy O. Int. y de Urgs. olivercastle@hotmail.com Práctica General. elqui0608@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Castillo Gómez Raymundo Cap. 1/o. C.D. Arámbula Nava María Lourdes Práctica General.

Odontopediatría. lulyyarava@hotmail.com Myr. C.D. Ret. Castillo Vázquez Oscar Cap. 1/o. C.D. Arce Ramírez Paulina Odontología Forense. maestria_oscar@yahoo.es Práctica General. arceram1234@hotmail.com Tel.: 5954-06875, 5295-4447 y 5295-1146 Cap. 1/o. C.D. Arcos Obregón Alejandra Tte. Cor. C.D. Ret. Castolo Domínguez Julio Práctica General. alessacd_05@hotmail.com Castrañón Montero Ingrid Myr. C.D. Arguelles Vivas José Homegar Práctica General. ingrilinga@hotmail.com Ortodoncia. jh_arguelles@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Castro Bahena Rosa Irma Armas Austria Arturo Periodoncia. rosairma@hotmail.com armas2579@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Castro Mozqueda Juan José Cap. 1/o. C.D. Armenta García J. Jesús Cirugía Maxilofacial. moscaji77@hotmail.com Ortodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Ceballos Vázquez Edgar Cap. 1/o. C.D. Arredondo Galero Carlos Alberto Ciencias Biomedicas. cebas0483@gmail.com Periodoncia. drgalero@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Celeste Claudia Cap. 1/o. C.D. Arreguín Ramírez Alejandro Práctica General. celes-ald@hotmail.com O. Int. y de Urgs. arreguinr69@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cenobio García Ramiro Arroyo Cruz Marcos Pra. Gral. o.elipsis@yahoo.com / Tel.: 6181196708 colimotzinemo2@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cenobio Suárez María de Cap. 1/o. C.D. Ávila Salinas Héctor Lourdes Odontologia Integral y de Urgencias.

Prótesis bucal. lulucenobio@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Ayala Ferreira Mario José Cap. 1/o. C.D. Centeno García Jimmy Juventino Ortodoncia. centro_ortodoncia@hotmail.com Práctica General. jimmy.centeno@yahoo.com Ayala Martínez Elizabeth Cap. 1/o. C.D. Cervantes Palma Felix morado.75@hotmail.com Prótesis Bucal. sencillito_cat@hotmail.com Ayala Rosas Ma. Martha Myr. C.D. César Martínez Adriana foa_hueso@hotmail.com Prótesis Bucal. adrianacema@hotmail.com Tel.: 55-1492-2456 Tels.: 56051368 y 5527378857 Cap. 1/o. C.D. Azcona Romero Víctor Oliver Cap. 1/o. C.D. Chávez Chávez Roberto Manuel Cirugía Maxilofacial. oliver-dennis@hotmail.com Práctica General. rmcc2002_2004@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Badillo Osorio Ramón Chávez González José Práctica General. cdramonbadillo@hotmail.com Práctica General.

Baeza Aguilar Leonardo Cap. 1/o. C.D. Chávez Reducindo Marcos León baz/co22@hotmail.com docchavez@hotmail.com Gral. Brig. C.D. Ret. Balderas Olguín Nelly Cap. 1/o. C.D. Chegue Vargas Nancy Práctica General. Tel.: 53970669 Endodoncia. endo_chegue36@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ballesteros Maya Elena Cisneros Campos Norma Citlali Odontopediatría. cyt293@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Baltazar Guzmán Juan Manuel Coronel C.D. Cisneros Palomino Adrian Ortodoncia. jmbaltazarrg@hotmail.com Periodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Corchado Gómez Rocío Leonor Práctica General. ro-xx-k@hotmail.com Cordero Chen José Alfredo Prótesis Bucal. corderochen@live.com Cap. 1/o. C.D. Cordova Arteaga José Alberto Práctica General. cd_cordova@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cornelio Zuñiga Daniel Anibal Práctica General. danb@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Corona Martínez José Daniel Práctica General. ducter1@yahoo.es Cap. 1/o. C.D. Coronado Luna Marco Tulio Odontopediatría. cuchozac@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Corte Herrera Mauricio Prótesis Bucal.

Cap. 1/o. C.D. Cortés Ángel Iliana Práctica General. lilicar_jo@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cortés Jacinto Práctica General. ja_co62@hotmail.com Myr. C.D. Cortez Hernández Salvador Endodoncia. dragonodonto1980@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Cruz Feliz Carlos.

Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Cruz Francisco Jesús Práctica General. facturasdavi_oroq@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cruz Frasco Jesús Periodoncia. davi_0109@hotmail.com Coronel C.D. Cruz Ruiz Elivia Ortodoncia.

Myr. C.D. Cruz Ruiz María Trinidad Prótesis Bucal. trini_cruz1@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cruz Vallejo Luis Alberto Prótesis Bucal. vallejogarrido2712@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Cruz Vargas Magaly Periodoncia. magaspatch@msn.com Tel.:5530503383 Myr. C.D. Damian Morante Apolinar Ortodoncia. adm05_@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Degante Godinez Georgina Periodoncia. draginadegante@hotmail.com De La Hoya Adriana Periodoncia. atriana_delahoya@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. De La Luz Aguilar Roseline Perla Endodoncia. endojoer@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. De La Riva García Raúl Arturo Odontopediatría. kidsdentalcare@hotmail.com Gral. Brig. C.D. Ret. De la Sota Riva Uribe J. Luis Prótesis Bucal. delasotariva@yahoo.com.mx Tel.:5554562056 Cap. 1/o. C.D. Del Castillo López José Luis Práctica General. pepos74x@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Del Castillo López Patricia V. Ortodoncia. pvdcl@live.com Coronel C.D. Del Valle Medina Noe Ortodoncia. noe.delvalle@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Delgado Fernandez Carlos A. Práctica General. delgado.cadf@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Delgado Sarmiento Alvaro Práctica General. bucal74@hotmail.com Gral. Brig. C.D. Ret. Delgado Villalobos Elvia Edith Ortodoncista. delgar84@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Díaz De León Peña Arturo arturodíazdeLeón@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Díaz Jacome Alberto Práctica General. albertodiazjacome@yahoo.com.mx Díaz Oropeza Edna Evelyn Prótesis Bucal. evydi8@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Díaz Robles Nadia Carolina Práctica General. nadiacarolina@yahoo.com Cap. 1/o. C.D. Díaz Rojas Arturo Rafael Práctica General. adiro_74@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Domínguez Arredondo Marco V. Prótesis Bucal. mvwinnetou@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Domínguez Rendón Adriana M. Práctica General. almeldav76@hotmail.com Dorantes González Manuel dorantesodnai@hotmail.com Myr. C.D. Ret. Eguía Muñetón Raquel Prótesis Bucal. raqueleguiam@hotmail.com Elizondo Sol Adriana Odontopediatría. saeh20@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Escobar Galindo Guadalupe Práctica General. emiliano2500@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Esparza Mares Alma Isela Práctica General. almitaiem76@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ret. Espinosa Castillo Mario Felipe Cirugía Maxilofacial. mariocmf23@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Espinosa López Loreto De Jesús Ortodoncia. docloreto81@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Espinosa Robles Carlos Guillermo Cirugía Maxilofacial. carcolimo@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Espinoza López David. P. Gral.

Cap. 1/o. C.D. Esquinca Montaño Perla Citlali Práctica General. perlacitlalic@hotmail.com Gral. Brig. C.D. Ret. Esquivel y Rodríguez M. Norma Tte. Cor. C.D. Estrada García Juan Manuel Endodoncia. estragardoc@hotmail.com Estrada Montes Juan Gabriel apydesestrad36@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Estrello Serrano Anibal Octavio Práctica General. estrello007@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Favela Díaz Bruno Maximino Práctica General. favemaxim@hotmail.com

Cap. 1/o. C.D. Fernández Barradas Pierre Práctica General.pierrecd@outlook.es Cap. 1/o. C.D. Fernandez Martínez Vania E. Práctica General vani_hve@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Figueroa Miguel Alejandro Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Flores Alatorre Hernández María Eugenia. Endodoncia. maruendo70@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Flores Andrade Paula Odontopediatría. p_fa11@hotmail.com Myr. C.D. Flores Cano Saúl.Práctica General. dentalyespecialidadesdentales@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Flores Del Razo Ana Rosa Ortodoncia. anarosafdr@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Flores Montufar Bernardo Cirugía Maxilofacial.

Cap. 1/o. C.D. Flores Ojeda Gerardo De Jesús Práctica General. bjam@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Flores Ramírez Filiberto Práctica General. dyermakerasp@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Flores Rodríguez Javier Práctica General. foxromeo72@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Frías Jaimes Arturo Práctica General. friasja-cd@hotmail.com Myr. C.D. Fuentes Hernández Sergio Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Galeana Loyo Denise O. Int. y de Urgs. alumno9.dh.2013@gmail.com Cap. 1/o. C.D. García Barba Eugenio Práctica General. eugenio_barba@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. García García Leonilo Periodoncia. socrates427@gmail.com Cap. 1/o. C.D. García Gutiérrez Guadalupe lupin.6827@hotmail.es Cap. 1/o. C.D. García López Roberto Práctica General. Tel.: 8332992903 García Martínez Evelia piolinaeme@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. García Morales Oscar Ortodoncia gamomexicano@yahoo.com Cap. 1/o. C.D. García Nicolás Bernabé bgarcían_81@hotmail.com Tte. Cor. C.D. María Guadalupe García Ortiz Práctica General. ggolopa@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. García Rodríguez Esmeralda Odontopediatría. lady-.en@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. García Sánchez Maribel Periodoncia. maribel160902@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. García Ugalde José Héctor Práctica General. jhguden@hotmail.com Myr. C.D. García Verazaluce Gabriela Ortodoncia. rojonaranjayazul@gmail.com Myr. C.D. Garibo Ruiz María Angélica Ortodoncia. ortodoncia_garibo@live.com Tel.: 52860081 Gilo Martínez Elvira Práctica General. dra.elviragil@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Gómez Ensastegui Alfredo Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Gómez Hernández Víctor Daniel Práctica General. vicgom1579@hotmail.com Gómez Maria Eugenia Gomez Pedroza gennyoptimista@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Gómez Mondragón F. Javier Práctica General. kamus_4891@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Aguilar Olga Odontopediatría. gonzalez_0406@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Ángeles Brenda Periodoncia. cdbrendaga@hotmail.com Tel.: 21586505 Cap. 1/o. C.D. González Aragón Juan Agustín Práctica General. vaquero.arag@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Arteaga María De Jesús Endodoncia. marychuy@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Gil Luis Alberto Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. González Mandujano Hilda M. Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. González Ortega Héctor Práctica General.toby2381@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Rivera César Práctica General. cesarivera2011@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Rivera Francisco Javier Odontopediatría. franky-gonzalez-r@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. González Salazar Roxana Periodoncia. roxvic2679@hotmail.com Coronel C.D. Ret. Gorraez Galván Nicanor gorraezn.@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Gorrostieta Torres Lorena Cirugía Maxilofacial. lor_11@hotmail.com Gray Andrew. andrew.gray@nzD.F.mil.nz Myr. C.D. Ret. Guerra Trejo Oscar Odontoprm. droguerrat@msn.com Tte. Cor. C.D. Guerrero Gutiérrez A. Fernando Odontopediatría. angelguerrero01@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Guevara Vázquez José De Jesús Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Gutiérrez Ortega Blanca Olivia Práctica General.

Gral. Brig. C.D. Ret. Gutiérrez Pérez Miguel A. Práctica Gral. cdmag2005@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Gutiérrez Villafañet Nancy Ortodoncia. doconan@hotmail.com Tel.: 8111303018

Cap. 1/o. C.D. Guzmá Odontologia Integral y d tardi_20@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Heredi Cirugía Maxilofacial. h Cap. 1/o. C.D. Hernan Prótesis Bucal. laloha2 Hernández Álvarez A ahacdm7@hotmail.com Myr. C.D. Hernández Prótesis Bucal.

Tte. Cor. C.D. Hernán Práctica General. doram Cap. 1/o. C.D. Hernán Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Hernán Endodoncia. gabybbbe Cap. 1/o. C.D. Hernán Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Hernánd Práctica General.

Hernández Gallardo edgarhernándezgallard Cap. 1/o. C.D. Hernán Práctica General. masa Cap. 1/o. C.D. Hernán Práctica General. hehj2 Cap. 1/o. C.D. Hernán Periodoncia. maquille7 Cap. 1/o. C.D. Hernán Periodoncia. cater0202 Cap. 1/o. C.D. Hernán Endodoncia. denabelja Cap. 1/o. C.D. Hernán Prótesis Bucal. yan77e Cap. 1/o. C.D. Hernánd Cirugía Maxilofacial. ca Myr. C.D. Hernández Prótesis Bucal. soldieru Cap. 1/o. C.D. Hdz. Ví Odontopediatría. nahv Cap. 1/o. C.D. Herrera Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Hidalg Periodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Infante Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Islas Pé Práctica General. picus Cap. 1/o. C.D. Jacinto Práctica General. cureta Cap. 1/o. C.D. Jasso M Prótesis Bucal. jes20as Cap. 1/o. C.D. Jiméne Práctica Gral. danieljim Cap. 1/o. C.D. Jiméne Ortodoncista. karlnavn Cap. 1/o. C.D. Jiménez Prótesis Bucal.

Cap. 1/o. C.D. Juárez A Prótesis Bucal. juaraven Myr. C.D. Juárez Broo Endodoncia. endobr1@ Juárez Ferrer Mabel mabelariadna.0405@y Cap. 1/o. C.D. Juárez Cirugía Maxilofacial. m Juárez Hermosillo An dentajh@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Juárez Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Juárez Endodoncia. juarez_ro Cap. 1/o. C.D. Labasti Práctica General. baby4 Cap. 1/o. C.D. Laguna Periodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Lara Vá Periodoncia. lara.vazqu Cap. 1/o. C.D. Ledesn Odontopediatría. cochita Tte.Corb.Ssn.CD. Leó Práctica General. dalc_ Cap. 1/o. C.D. Loera T Cirugía Maxilofacial.

Cap. 1/o. C.D. López A Ortodoncia. lopeza_m@ Cap. 1/o. C.D. López B Práctica General. lichus Cap. 1/o. C.D. López Ca O. Int. y de Urgs. lu261 Cap. 1/o. C.D. López C Práctica General. lopez Cap. 1/o. C.D. López C Prótesis Bucal. markos Cap. 1/o. C.D. López G Práctica General. emili Cap. 1/o. C.D. López H Cirugía Maxilofacial. ma Cap. 1/o. C.D. López L Práctica General. wilfrid Cap. 1/o. C.D. López R Práctica General. pacan

án Hernández Tadeo de Urgencias. m / Tel.: 5539768183 ia Rodríguez Rafael herediaconf@yahoo.com ndez Eduardo 2009@hotmail.com Armando m z Avilés Omar

ndez Balderas Dora María maris28@hotmail.com ndez Barron Fabian

ndez Berestain Gabriela erestain@hotmail.com ndez Elorza Carlos

dez Espinosa Luis Adrian

Edgar do@gmail.com ndez Gómez Manuel a_70_74@yahoo.com.mx ndez Hernández Javier 25@hotmail.com ndez. Hdz. M. Guillermina 72@hotmail.com ndez Ojendiz Catalina 2@yahoo.com ndez Rocha Aldo a@hotmail.com ndez San Agustin Yanet et@hotmail.com dez Sánchez Carlos Palemon arlospalemon10@gmail.com z Tapia Antonio unv.@hotmail.com íctoria Norma Angélica v2010@hotmail.com a Vzq. Lluvia Gabriela

go Flores Gpe. Maribel

e Sánchez José Elias

érez Sarai sip_29@hotmail.com o Arias María Guadalupe a25bi@hotmail.com Macias Jessica Anai s@hotmail.com ez Geronimo Daniel menezgeronimo@yahoo.com ez Navarrete Juan Carlos nez@gmail.com z Solorzano Luis Antonio

Avendaño Francisco Manuel end@hotmail.com on Norberto @hotmail.com Ariadna Cia. yahoo.com.mx García Marco Antonio majgmxfac@hotmail.com nselmo Ortega Alejandro

Romero Héctor omero1@hotmail.com ida Moncada Sandra 4412@hotmail.com as Ángeles Leon Héctor

ázquez Ricardo uez@hotmail.com na Orduña Concepción aledesmamao@hotmail.com ón Collay David A. _@hotmail.com Torres Luis Enrique

Andres Manuel @hotmail.com Barranco Lizeth Araceli ss88@hotmail.com alderon María Guadalupe 1178@hotmail.com Camacho Enrique zkamacho@hotmail.com Cañaveral Marco Antonio sslaughter@hotmail.com García Emilio Gabriel iolopezdr@gmail.com Hernández Manuel anuellopezmil@hotmail.com López Wilfrido do_lopez@live.com.mx Ruiz María Del Carmen ni2009@hotmail.com

López Virgen Fabiola Ortodoncista. fabi.hola0303@yahoo.com.mx Av. Ejército Nacional 475 2A, col. Granada, del. Miguel Hidalgo, C.P. 11520, México D.F. Cap. 1/o. C.D. Lorenzo Espinoza Rafael Endodoncia. rafalorenzo7@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Luengas Millan Karen Práctica General. karlet_98@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Lugo García Alma Cecilia Odontopediatría. cecilialugo@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Luna Alatorre Ana María Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Luna Carrillo Eduardo Odontopediatría. odontolunagar@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Luna Hernández Emilio Práctica General. emily3310@hotmail.com Coronel C.D. Luna Laura María Prótesis Bucal. lauraml0905@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Luque Nuncio Hamid Yamil doc_hy@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Luz Nicolas Héctor H. Práctica General. hectro.h.n@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Luz Ruiz José Antonio Práctica General. j_a_luzruiz@hotmail.com Coronel C.D. Magaña Ramírez Javier Cirugía Maxilofacial. jmaganar@gmail.com Tte. Cor. C.D. Magdaleno Covarrubias Sergio Ortodoncia. sermac11@me.com Tte. Cor. C.D. Maldonado Pérez Pedro Práctica General. tommystms@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Mancilla Casarrubias Gildardo O. Int. y de Urgs. gmancillacas@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Márquez Mondragón Antonio A. ojiva09@hotmail.com Coronel C.D. Martínez Badillo Roberto Endodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Martínez Calixto Luis Edmundo Odontología intergral, Estética, Implante y Patología Maxilofacial. lemc691@hotmail.com / Av. Ejército Nacional 475 2A, col. Granada, del. Miguel Hidalgo, C.P. 11520, México, D.F. Tel.: 55450156 Myr. C.D. Martínez García Javier Práctica General. jama1874@hotmail.com Martínez Guadarrama Eli Samuel marmolelsa@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Martínez Martínez Paola Anahí Práctica General. flowerbluepurple@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Martínez Olvera Valentina Práctica General. mnvolvb@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Martínez Pérez Eva Práctica General. emap1202@hotmail.com Tel.:7445045882 Cap. 1/o. C.D. Martínez Salazar Rafael Cirugía Maxilofacial. cd.ramsa@hotmail.com Myr. C.D. Martínez Verduzco Marcos Omar Odontopediatría.

Masis. yesopiedra71@live.com.mx Myr. C.D. Mata Pérez Ramón ramonmataperez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Matus Sánchez Tomás Práctica General. matustomas@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Medina Rendón Holanda Práctica General. osaheladolimon@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Medina Rodríguez Salvador Odontopediatría. chavita_medico.2800@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Medrano Barojas María Antonia Odontologia Integral y de Urgencias..

Cap. 1/o. C.D. Mejía Añorve Jazmin Elizabeth Odontopediatría. cd_jazz1212@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Mejía Gallegos José Juan Práctica General.

Myr. C.D. Mejía Valdez José Iván.

Ortodoncia. panzanemo@hotmail.com U.H.M. Lomas de Sotelo, calle Abraham Cepeda 5, área 4 Bis, edif. B, dpto. 19, C.P. 11200, del. Miguel Hidalgo, México, D.F. Tels.: 5520303518 y 5517827355.

Myr. C.D. Méndez Barrera Manrique Práctica General. zednembra@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Méndez Spinola José Antonio Práctica General. spinola@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Méndez Terrazas Víctor Manuel Odontopediatría. vmendez66@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Méndez Yescas Juana Prótesis Bucal. jyescasyescas@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Mendoza Nava Dagoberto Santos Cirugía Maxilofacial.

Raúl Mendoza Peralta Ortodoncia. raulmendoza74@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Meneses Martínez Claudia Ortodoncia. claumene1119@latinmail.com Cap. 1/o. C.D. Miguel Ramírez Carlos Felipe Práctica General. cofemir_23@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Millán Bermúdez Mercedes O. Int. y de Urgs. m_m_b_@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Millán Zárate Rebeca Odontopediatría. rbk.23@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Miranda Fierro Domingo Ortodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Miranda Gutiérrez César R. Periodoncia. mirandacsrperio@hotmail.com

Cap. 1/o. C.D. Molina Frías Juan Manuel Odontopediatría. gapatos1@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Moncivais Muñoz Moisés Ortodoncia. moisesmoncivaism@yahoo.com.mx Gral. Brig. C.D. Mondragón González Maximino Cirugía Maxilofacial. ddsmondragon@yahoo.com.mx Av. San Isidro 780, U.H.M. Las Armas, ed. 9, dpto. 102 col. San Pedro Xalpa, del. Azcapotzalco, C.P. 02710, México, D.F. Cap. 1/o. C.D. Mones Hernández Maurino Periodoncia. maurinomones@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Montaño Chávez Patricia Práctica General. pat1968@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Montes Cruz María Periodoncia. mary.montes@hotmail.com Montes Padilla Javier lacrisismexico@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Mora García Gilberto Odontologia Integral y de Urgencias.

Myr. C.D. Morales Aguirre Juan Silverio Práctica General. juerales_62@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Morales García Jesús Alejandro Cirugía Maxilofacial. jamgcd01@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Morales Huerta Oscar Endodoncia. endomorales@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Morales Mauricio Claudia Alicia Periodoncia. clausalimm@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Morales Pérez Lourdes Prótesis Bucal. lourdes_morales_perez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Morán Macías Awdrey Jashive Cirugía Maxilofacial. awdreyj@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Moreno Gallardo Luis Enrique Práctica General. 12011@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Moreno Martínez Luis Aníbal Práctica General. oelllamm@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Moro Gallardo Francisco Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Muñoz Vega Sergio Ortodoncia. eels31@hotmail.com Muñoz Velázquez Catalina dracatymvmaxilo@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Murillo Espinoza Olivia Odontologia Integral y de Urgencias..

Cap. 1/o. C.D. Murillo Hernández Jorge David Periodoncia. toreo_2005@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Navarrete Ramales José Jesús A. Odontopediatría. arcadionavarrte@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Negrete Alvaro Sergio Prótesis Bucal. checonegret1975@hotmail.com Nava Arredondo Leopoldo Práctica General. odontonava@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Neri Solís María Candelaria Ortodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Neria Rojas Ulises Demetrio Cirugía Maxilofacial. air_mas@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Nieva Montalvo Carlos Práctica General. apache511@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Noriega Cruz Jesús Bernardo Endodoncia. jberno69@hotmail.com Núñez Hernández Miguel. miguelnuh@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Núñez Hernández Oscar Manuel Práctica General. nuho760506_@live.com Cap. 1/o. C.D. Núñez Ruiz José Francisco Práctica General. odontonuez240178@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ret. Ocadiz Ibarra Erdson Ramiro Periodoncia. erdson111@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Olvera Cornejo Yurixhi Rocío Práctica General. yurixhi_o@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Olvera De Jesús Miguel Ángel Cirugía Maxilofacial.

Cap. 1/o. C.D. Olvera Gómez Manuel Rafael Práctica General. capog.mr@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Orihuela Sanvicente Alejandro Práctica General. escsg@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Oropeza Mera Jaime Prótesis Bucal. oro_97kilates@hotmail.com Orozco Pineda Pablo Práctica General. pablito_oro@yahoo.com Cap. 1/o. C.D. Ortiz Ávila Blas Eduardo Práctica General. winortizavila@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Ortega Ortiz Onesimo Periodoncia. oneren01@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Ortega Ramírez Laura Periodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Ortiz Tagle Graciela Ingrid Práctica General. edgarhdez1@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Ortega Tapia Eric Gustavo O. Int. y de Urgs. egotkiop@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ortigoza Estrada Yolanda Rosario Odontopediatría.

Cap. 1/o. C.D. Ortiz Barajas Hilario. Periodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Ortiz Díaz Roberto Práctica General. rortizdiaz@prodigy.net.mx Cap. 1/o. C.D. Ortiz Hernández José Cruz Gilberto Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Ortiz Morales Jorge Rodríguez Práctica General. jorgerodrigo30@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ortiz Orrantia Gloria Edith Práctica General. gloriaedithaba@yahoo.com Cap. 1/o. C.D. Ortiz Vázquez Norma Manuela Odontopediatría. oliva0223@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Osorio García Raúl Cirugía Maxilofacial. rossgar2001@hotmail.com

Cap. 1/o. C.D. Osuna Gutiérrez Rafael Antonio Ortodoncia. rafa230283@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Padilla Antúnez Xassiel Práctica General. xassiel@hotmail.com Myr. C.D. Padilla Roman Norma Ivonne Práctica General. nikiop@yahoo.com.mx Myr. C.D. Palacios Vázquez Raúl Ortodoncia. doctor-palacios@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Palacios Velez Gilberto Esp. Etm. Niños y Adolescentes. gpalacios03@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Palmieri Bouchan Erwin Arturo Periodoncia. eapalmgab@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pardillo Valdominos Rey Práctica General. r_pardillo_v@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pardo Amador José Alberto Periodoncia. alfacenturion2012@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pardo Barbosa Roberto Cirugía Maxilofacial. capchuby@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Parra Coria Luis Enrique luis_enrique_100@hotmail.es Cap. 1/o. C.D. Payro De La Cruz Marco Antonio Práctica General. payoner_81@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Paz Alejandre Jaime Alberto Práctica General. pazitocolmillo@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Paz Alejandre Mario Periodoncia. alex33df38@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Peñaflor Aguilar Gerardo gepeadent@hotmail.com Myr. C.D. Peralta Martínez Alejandro Ramón Ortodoncia. alexperalt@yahoo.com.mx Myr. C.D. Peralta Sandoval Carlos Xavier Periodoncia. carlosxadr@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Percastegui Montes Darinel Ortodoncia. darinlpm05@hotmail.com Tel.: 52955258 Cap. 1/o. C.D. Pérez Ceballos José Octavio Endodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Pérez Flores María Salome Periodoncia. sally2210@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pérez Hernández Ma. Elvira Práctica General. icebergelvis@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pérez Hernández Ricardo Práctica General. cap_ricardo@hotmail.com Myr. C.D. Pérez Ibarra Evaristo Práctica General. meds_26@hotmail.com Myr. C.D. Pérez Mata Franco Alberto Periodoncia. bacilo1401@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pérez Pérez Juana Inés Práctica General. sweet.flower_17@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Pérez Tadeo Miguel Ángel Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Pérez Trejo Maríana Práctica General. anairam_kira_@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Perlestayn Islas Andrés Práctica General. andres.perlestayn@hotmail.com Myr. C.D. Pimentel Silva Mario Ángel Prótesis Bucal. pimensi@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Piña Fajardo Oralia Georgina Práctica General. romina_macin@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Polito Bencomo Francisco Gabriel Práctica General. polito_fco@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Preciado Oseguera Miriam Edith Práctica General. tevendounavaca@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Quevedo Suárez Martha Olivia Periodoncia. maque025@live.com.mx Cap. 1/o. C.D. Quezada Bautista Esmeralda Z. Práctica General. zerenit@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rabadan González Héctor Gerardo Práctica General. rabadan1982@htmail.com Cap. 1/o. C.D. Radilla Guerrero Nayeli Fabiola Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Ramírez Ángeles Roque Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Ramírez Bacca Nubia Macrina Odontopediatría. nubiamac@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramírez Castillejos Fátima Práctica General. fa_ti_ma_rc@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramírez Estrada Silvestre Rosendo.

Práctica General. srramireze@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramírez Hinojosa Merari Práctica General. mirrusnoopy@msn.com Tel.: 5540944963 Ramírez Martínez Julio Práctica General. juliomiriam@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Ramírez Núñez Gloria Leticia Patologia Bucal. letyramirez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramírez Ortiz José A. Prótesis Bucal.

Gral. Bgda. C.D. Ret. Ramírez Pérez Gloria V. gloriav.ramirez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramírez Reyes Benigno Práctica General. ben27_1981@hotmail.com Ramírez Villatoro Israel Francisco Práctica General. snaiper50@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramos Lozano Edgar Práctica General. edgar_800208@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ramos Roldán Rosbelia Práctica General. belly790910@hotmail.com Myr. C.D. Ramos Tenorio Rubén Odontopediatría. rubenramosten@gmail.com Ranada Cárdenas Alexandro maquetch1@hotmail.com

Myr. C.D. Rángel Figueroa Eliequin Ortodoncia. eliequin@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Regalado Vivar David Arturo Periodoncia. darv_72@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rendón Guevara Erick Apolinar Ortodoncia. earendon@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Reséndiz De Leija Ana Xóchilt Práctica General. anadei@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Reyes Cerezo Marco Antonio Práctica General. Tel.: 6623371541 Cap. 1/o. C.D. Reyes Esparza Guadalupe Odontopediatría. dalila042001@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Reyes Garrido Guillermo Odontopediatría. memo9259@hotmail.com Reyes González Martín Roberto arteentuboca@hotmail.com Tte. Cor. C.D. Reyes Luna Ángel Arturo Endodoncia. reyesluna_62@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Reyes Manzano Martín Roberto Práctica Gral. contraelabusodelpoder@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Reyes Ramírez Rolando Ortodoncia. orthorrr@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Reyes Reyes Saúl Práctica General. saulreyes2009@live.com Myr. C.D. Reyes Serrano Raúl Práctica General. raul_reyes76@live.com Tte. Cor. C.D. Ret. Reyes Velázquez Joel Omar Cirugía Maxilofacial.

Cap. 1/o. C.D. Reyes Yepez Sandra Práctica General. sandrukis@me.com Cap. 1/o. C.D. Ríos Alcántara José Manuel Cirugía Maxilofacial. cd.riosal@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ríos Guzman Lorena Eréndira Práctica General. anerol-0882@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Ríos Ruiz Aída Práctica General. arricap12@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rivera Gutiérrez Violeta Práctica General. violetariveragcd@gmail.com Tte. Cor. C.D. Rivera Torres Roberto Ortodoncia. ortho_river@hotmail.com Myr. C.D. Rivera Villaseñor Luis Práctica General. luis_rivi33@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Robles Ancántara Enrique Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Robles Andrade Katia Odontopediatría. katiaro78@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rocha Farias César Felipe Práctica General. rochaodont@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rocha Mora Aarón Gilberto Práctica General. aa-aa-aza@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rodríguez Contreras Rogelio.

Endodoncia. dentimpl_endo@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rodríguez López Silvia Práctica General. ssilviarodriguez@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rodríguez Serafín Citlalli Práctica General. fc.valenzuelac@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rodríguez Valdez Sinforosa Periodoncia. sinfo73@yahoo.com.mx Cap. 1/o. C.D. Roel Solís Christian Prótesis Bucal. christian.roel@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rojas Ortiz Beatriz Práctica General. bropipe_je@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rojas Pineda Diana Celeste Práctica General. rojas-diana@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Romero Ángel Carlos Enrique cera3@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Romero Gutiérrez Fidel Prótesis Bucal. fidelromerog@gmail.com Cap. 1/o. C.D. Romero Martínez Carlos Alberto Cirugía Maxilofacial. ccaarloos@homail.com / Av. Ejército Nacional 475 2A, col. Granada, del. Miguel Hidalgo, C.P. 11520, México, D.F. Cap. 1/o. C.D. Romero Reyes Lilia Práctica General. lilijoan_@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Romero Víctoria Nancy Práctica General. pantheruca_nrv@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Rosa Mata José Juan Carlos Práctica General.

Cap. 1/o. C.D. Rubio Díaz Karina Elsy Práctica General. ortokari@live.com Cap. 1/o. C.D. Ruiz Juárez Yonatan Práctica General.

Myr. C.D. Ruiz Mora Juan Manuel Ortodoncia. azor3177@yahoo.es Ruiz Pacheco Francisco fruizpacheco@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Saavedra Rosas Gabriel Odontopediatría. saavedragabriel@msn.com Cap. 1/o. C.D. Salas Frías María Del Rosario Práctica General. cd_mar_rosa@hotmail.es Cap. 1/o. C.D. Salinas Nolasco Mario Francisco Práctica General. emos7204@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Salazar Salinas Omar omar.sal73@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Aguirre Ulises.

Endodoncia.

Cap. 1/o. C.D. Ret. Sánchez Altamirano Mildret Teresa. Periodoncia. milysalt31@hotmail.com Cap. 1/o. C.D. Sánchez Becerra Marco Antonio Ortodoncia. mantoniosan@msn.com

Editorial

Editorial Guadalajara, Jalisco, a 21 de diciembre de 2015 C. Cap. 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto.

Editor de Medicina Oral.

México, D.F.

M

e es grato dirigirme a usted para expresarle mis saludos cordiales y los mejores deseos para el proyecto de recuperación de nuestra revista Medicina Oral.

Y al referirme a la recuperación de Medicina Oral, es porque desde septiembre de 2011 no se habían publicado trabajos. Sin entrar en detalles del motivo por el cual se dejó de publicar, destaco el hecho de estar en el proceso de recuperación de nuestro órgano de divulgación científica. Agradezco personalmente y es un honor para mí haber sido invitado a participar desinteresadamente como coeditor de Medicina Oral.

Considero que el término nueva generación y el cambio de portada son parteaguas de la versión anterior y demarcan perfectamente los nuevos deseos y los verdaderos cambios que se proyectan para Medicina Oral, tales como publicarla en español e inglés. No descalifico en ningún momento la actuación de los editores que tuvieron la mala fortuna de no continuar con la edición; al contrario, aplaudo su labor.

Agrego a esto que en el 2004 se tuvo un evento similar por la falta de edición; sin embargo, se contó con el apoyo del C. Gral. Bgda. C.D. Ret. Jorge Nicolás Tomasis García (Presidente del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. del bienio 2004-6) y mediante el número especial Med Oral Julio 2004-Diciembre 2005;7:75-117 se colocó al corriente de publicaciones.

Por lo anterior y por este conducto quiero proponer al Comité Editorial y mesa directiva (2014-16) del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares A.C. la creación de un número especial para recolocar a Medicina Oral al día de publicaciones, el que podría ser Med Oral Julio 2011-Junio 2015 (números XIII, XIV y XV).

Le reitero, estimado editor, que me uno al esfuerzo que se está realizando para elevar el nivel académico de Medicina Oral en este proyecto y en lo planeado al futuro.

Quiero aprovechar la oportunidad para invitar a todos los miembros colegiados, cirujanos dentistas militares en activo y retiro, navales y civiles, y de igual manera, difundir Medicina Oral en las escuelas, facultades de odontología y centros universitarios nacionales y del extranjero.

Sinceramente

I

t is my great pleasure to express my warmest greetings and best wishes with regard to the recovery project of our journal, Medicina Oral. And by saying recovery I mean that since September 2011 no paper has been published. Without going into details of the reason why publications stopped, I would like to highlight the fact that we are in the process of recovering our scientific dissemination organ. I am personally grateful and it is a great honor to have been selflessly invited to work as Medicina Oral’s co-editor.

I consider the term new generation and the change of cover to be a watershed with regard to the journal’s previous version, and it fully demarcates the new wishes and the real changes that are projected for Medicina Oral, such as its publication in Spanish and English. By no means have I the intention to disqualify the performance of editors who unfortunately could not continue with the editing. On the contrary, I applaud their work.

Moreover, in 2004 there was a similar situation because of the lack of edition; however, with the support of Jorge Nicolás Tomasis García B.G. D.D.S. Ret. (Colegio Nacional de Ciruganos Dentistas Militares’s president, biennium 2004-6), and through an special issue (Med Oral July 2004- December 2005;7:75-117) the journal stayed up to date on its publications.

Consequently and through this mean, I would like to propose to the Editorial Committee and the board of directors (2014-16) of Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares the creation of a special issue in order to relocate Medicina Oral’s publications up to date, which could be Med Oral July 2011-June 2015 (issues XIII, XIV and XV).

I reiterate, esteemed editor, that I join to the efforts undertaken to improve the academic standard of Medicina Oral in this project and further plans.

I should like to take advantage of this opportunity to invite all the members, active and retired military dental surgeons, naval and civilians, and also, to diffuse Medicina Oral in academies, Dental Schools and in national and foreign universities.

Sincerely yours,

Mayor C.D. Norberto Juárez Broon Coeditor de Medicina Oral.

D.D.S. Maj. Norberto Juárez Broon Medicina Oral’s co-editor

Contenido

Content

4 Estudio comparativo de la filtración marginal con los cementos selladores MTA Fillapex®, Sealapex® y Apexit Plus® Comparative Study of Marginal Leakage with Sealer Cements: MTA Fillapex®, Sealapex® and Apexit Plus® 7 Prótesis auricular: un nuevo método de retención Auricular Prosthesis: A New Method of Retention 12 Estandarización de las unidades de medición del tomógrafo computado médico y tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea.

Standardization of the Medical Computed Tomography and Cone-Beam Tomography Measurement Units in Bone Density Diagnosis.

18 Resumen del Caso clínico interactivo Sumary of the Interactive Clinical Case 6

Estudio comparativo de la filtración marginal con los cementos selladores MTA Fillapex®, Sealapex® y Apexit Plus® Comparative Study of Marginal Leakage with Sealer Cements: MTA Fillapex®, Sealapex® and Apexit Plus® Cap. 1/o. C.D. Edna Alvarado Hernández.

Discente de la Especialidad en Endodoncia de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F. Cap. 1/o. C.D. Aurora Alvarez Delucio.

Especialista en Endodoncia. Profesora del Curso de Especialización en Endodoncia de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F. Cap. 1/o. C.D. José Octavio Pérez Ceballos.

Especialista en Endodoncia adscrito a la Unidad de Especialidades Odontológicas, Naucalpan, Estado de México.

RESUMEN El objetivo del tratamiento de conductos radiculares es la obturación total y tridimensional del conducto radicular. Esta necesidad biológica requiere la eliminación de los productos de degradación, bacterias y toxinas bacterianas que emanan del tejido necrótico y gangrenoso de los conductos radiculares; éstos se eliminan mediante la limpieza, conformación, desinfección y obturación total del sistema de conductos radiculares, por lo que debemos elegir el mejor cemento endodóntico para mantener un buen sellado y asegurar el éxito del tratamiento de conductos. OBJETIVO: Comparar la filtración marginal con los cementos MTA Fillapex®, Apexit Plus® y Sealapex® en la obturación de conductos radiculares.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizaron 70 dientes unirradiculares de reciente extracción, a los cuales se les realizó instrumentación de conductos con técnica crown down, con limas tipo K; se dividieron en tres grupos de 20 dientes cada uno y dos grupos de 5 dientes para control positivo y negativo. Fueron obturados con los tres distintos cementos mediante técnica lateral. Se realizó tinción con tinta china y las muestras fueron diafanizadas y observadas al microscopio para realizar la valoración lineal de la filtración. RESULTADOS: Se compararon los valores resultantes de los tres selladores (MTA Fillapex®, Sealapex® y Apexit Plus®), y se observó que el promedio de menor microfiltración correspondió MTA Fillapex®. El valor mínimo para Sealapex® fue de 100 µ y el máximo fue de 1000 µ. Para Apexit Plus® el valor mínimo de microfiltración fue de 50 µ con un máximo de 1600 µ y para MTA Fillapex®, el mínimo fue de 50 µ con un máximo de 600 µ.

PALABRAS CLAVE: filtración, Sealapex®, MTA Fillapex®, Apexit Plus®.

E

l objetivo del tratamiento de conductos es la obturación total y tridimensional del conducto radicular. Esta necesidad biológica requiere la eliminación de los productos de degradación, bacterias y toxinas bacterianas que emanan del tejido necrótico y gangrenoso de los conductos radiculares; éstos se eliminan mediante la limpieza, conformación, desinfección y obturación total del sistema de conductos radiculares.1 La ejecución incorrecta de una de esas etapas infaliblemente llevaría a dificultades en la etapa subsecuente, lo que podría tener como consecuencia el fracaso del tratamiento.

Se le ha dado mucho énfasis a la fase de la obturación de los conductos radiculares, pues el éxito del tratamiento está condicionado a este paso, ya que de nada servirían los cuida-

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dos de asepsia, la ejecución de una técnica atraumática y la preparación biomecánica cuidadosa si la obturación es defectuosa.2 Obturar un conducto radicular es llenarlo en toda su extensión con un material inerte o antiséptico, sellándolo herméticamente, sin interferir y preferiblemente con el proceso de reparación apical y periapical, que debe ocurrir después del tratamiento de conductos.2 El papel de la obturación es impedir la colonización y la invasión de microorganismos en los tejidos adyacentes y controlar su potencial virulencia. Un material inerte debe ocupar todo el espacio preparado para impedir la presencia de fluido tisular y de microorganismos. Este fluido en contacto con el cemento endodóntico puede solubilizarlo y permitir la filtración.3 Se han recomendado diversos materiales endodónticos para la obturación del espacio radicular; entre ellos encontramos la gutapercha, que no puede ser usada como único material de obturación, puesto que carece de la adherencia necesaria para sellar el espacio del conducto radicular. Se han descrito varias técnicas para usar calor o solventes con el fin de conseguir una mejor adaptación de la gutapercha al conducto, pero siempre necesita cementos para obtener el sellado final.4 El cemento sellador es el material que tiene como finalidad llenar el espacio entre la pared dentinaria y el material obturador. También llena las irregularidades del conducto radicular, los conductos laterales, accesorios y los espacios que quedan entre las puntas de la gutapercha accesoria que se usan durante la obturación. La mayoría de las técnicas emplean un núcleo central y un cemento sellador. El uso de un cemento sellador es esencial en todas las técnicas para lograr la impermeabilidad a los fluidos. Un buen sellador debe adherirse con fuerza a la dentina y al material central, que suele ser gutapercha.4 Los cementos selladores más utilizados en endodoncia están hechos a base de óxido de zinc-eugenol, hidróxido de calcio, ionómeros de vidrio, resinas y MTA.4 El hidróxido de calcio —Ca(OH)2— fue introducido en endodoncia por Herman en 1920 debido a su capacidad de reparación de la pulpa. Se utiliza principalmente para los métodos de revestimiento, como medicamento intraconducto, en algunas técnicas de apicoformación y como un componente de varios cementos selladores de conductos.5 La capacidad de estimular la mineralización asociada a la eficacia antimicrobiana le confiere el éxito actual como medicamento endodóntico. Las investigaciones realizadas

INSTITUCIÓN: Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Unidad de Especialidades Odontológicas.

NOMBRE DEL AUTOR: Cap. 1/o. C.D. Edna Alvarado Hernández. CORRESPONDENCIA: Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejercito y Fuerza Aérea. Cerrada de Palomas sin número esq.

Periférico, col. Lomas de San Isidro, C.P. 11200, México D.F. residentesendo@hotmail.com.

SUMMARY The purpose of root canal treatment is the total and three-dimensional obturation of the root canal. This need requires removing biological degradation products, bacteria and bacterial toxins emanating from gangrenous necrotic tissue of the root canals; these are removed by cleaning, shaping, disinfection and obturation of the root canal system, thus the best endodontic cement must be chosen for maintaining a good seal to ensure the success of root canal treatment. OBJECTIVE: Compare marginal leakage with MTA cements Fillapex®, Apexit Sealapex® for the root canal filling. MATERIAL AND METHODS: 70 uniradicular recently extracted teeth were used, which underwent root canal using Crown Down technique with K-type files.

Those were divided into three groups of 20 teeth each and two groups of 5 teeth for positive and negative control. Each group was sealed with three different cements by lateral technique. Then staining was performed with Chinese ink. The samples were diaphanized and microscopically observed for linear filtering evaluation. RESULTS: The resulting values of the three sealants (MTA Fillapex®, Sealapex® and Apexit Plus®) were compared. It was observed that the lowest average of microleakage corresponded to MTA Fillapex®. The minimum value for Sealapex® was 100μ and the maximum was 1000μ. For Apexit Plus®, microleakage minimum value was 50μ with a maximum of 1600μ. For the MTA Fillapex®, the minimum was 50μ and the maximum was 600μ.

KEYWORDS: Leakage, MTA Fillapex®, Sealapex®, Apexit Plus®.

T

he aim of the canal treatment is the total and three-dimensional obturation of the root canal. This biological need requires the elimination of degradation products, bacteria and bacterial toxins emanating from dead and gangrenous tissue of the root canals; these tissues are eliminated through the cleansing, conformation, disinfection and total obturation of the root canal system.1 The improper execution of one of those steps will inevitably lead to difficulties in the subsequent stage, which could result in treatment failure.

It has been given great emphasis to the phase of the obturation of root canals, because treatment success is condi-

tioned to this step; aseptic caring, the execution of a non-traumatic technique and the thorough biomechanical preparation are of little use if obturation is defective.2 Obturating a root canal is to fill it in its entirety with inert or antiseptic materials, sealing it hermetically, without interfering and preferably with the process of apical and periapical repair, which should occur after root canal treatment.2 The role of obturation is to impede the colonization and invasion of microorganism in adjacent tissues and to control their virulence potential.

An inert material should occupy all the prepared space to block the presence of tissue fluids and microorganisms. This fluid in contact with endodonic cement can solubilize it and allow permeation.3 Many endodontic materials have been recommended for root space obturation.

One of these materials is gutta-percha, which cannot be used as the only obturation material due to its lack of the necessary adherence to seal the root canal space. Many techniques to use heat and solvents have been described in order to get a better adaptation of gutta-percha to the canal, but it always needs cements to obtain the final sealing.4 A sealer cement is the material that aims to fill the space between the dentin wall and the obturation material. It also fills the irregularities of the root canal, lateral and accessories canals, and spaces left between the accessory gutta-percha points used during the obturation.4 Most of the techniques use a central core and a sealing cement. The use of cement is essential in all techniques to achieve the impermeability to fluids. A good sealer must adhere tightly to the dentine and core material, which is usually gutta-percha.4 Sealer cements commonly used in endodontics are made from zinc oxide-eugenol, calcium hydroxide, glass ionomer, resins and MTA.4 Calcium hydroxide was introduced to endodontics by Herman in 1920 for its capacity to repair the pulp. It is mainly used for coating methods, as intracanal medication in some apexification techniques and as a component of various canal cements.5 The capacity to stimulate the mineralization associated with the antimicrobial efficacy gives it the current success as endodontic medicine.

sobre las propiedades del hidróxido de calcio, tales como histocompatibilidad, potencial antimicrobiano y aspectos físico-químicos dan credibilidad a la elección de este medicamento en varias situaciones clínicas.6 Las razones más importantes para que el hidróxido de calcio sea utilizado como material sellador de conductos radiculares son porque estimula los tejidos periapicales con el fin de mantener la salud o promover su reparación y por sus efectos antimicrobianos dependiendo de la disponibilidad de los iones hidroxilo libres y del pH alto (grupo hidroxilo) que estimula la reparación y la calcificación activa.5,6 Sealapex® (Sybron Endo, Orange, CA, EE. UU.) Fue el primer cemento sellador a base de hidróxido de calcio introducido en el mercado comercial con buenas propiedades biológicas desde principios de los años ochenta para la obturación de conductos radiculares; su fórmula se ha modificado recientemente mediante la adición de trióxido de bismuto para mejorar sus propiedades de radiopacidad y aumentar su vida útil.7 La composición química es una mezcla de etil-tolueno-sulfonamida, mutilen-metil-salicilato, isobutil-salicilato y 20% de óxido de calcio (CaO), que en contacto con los fluidos tisulares forma 25% de hidróxido de calcio (CaOH2).7 Apexit Plus® (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) Contiene como sustancia activa el hidróxido de calcio, que promueve el balance natural en el tejido periapical. Este sellador se reabsorbe mínimamente, es fluido y se expande ligeramente durante el fraguado.2 Su composición química según el fabricante es la siguiente: • Base: hidróxido de calcio/óxido de calcio, 36.9%; colofonia hidratada, 54.0%; rellenos y otras materias auxiliares (dióxido de silicio altamente disperso, éster alquil de ácido fosfórico), 9.1%.

• Activador: disalicilato, 47.6%; hidróxido de bismuto/carbonato de bismuto, 36.4%; rellenos y otras materias auxiliares (dióxido de silicio altamente disperso, éster alquil de ácido fosfórico), 16.0%.8 MTA Fillapex® (Ángelus, Londrina, Paraná, Brasil) El trióxido mineral agregado (MTA) surgió a inicios de los años noventa como un material experimental desarrollado por el profesor Mahmoud Torabinejad en la Universidad de Loma Linda, California, Estados Unidos, con el objetivo de sellar perforaciones de furca y obturaciones retrogradas; sin embargo, el MTA también se ha investigado y utilizado en condiciones diferentes, como recubrimiento pulpar, reabsorciones internas y externas, pulpotomías, barrera intracoronaria en blanqueamientos dentales, plug apical y material de relleno de los conductos radiculares.9,10 MTA Fillapex® es un cemento sellador pasta-pasta que se ha introducido recientemente en el mercado, cuya composición química se basa en MTA y es un secreto comercial con sustancias adicionales para obtener una consistencia adecuada y ser usado como sellador en el tratamiento de conductos radiculares.11 Su composición es la siguiente: MTA, salicilato

de resina, resina natural, óxido de bismuto y sílice.12 Sus componentes le otorgan una excelente radiopacidad, fácil manipulación, buen tiempo de trabajo, biocompatibilidad y estimula la mineralización de los tejidos.13 MÉTODO Se utilizaron 70 dientes humanos unirradiculares con tres meses de extracción como máximo, conservados en humedad al 100% hasta el momento de su uso. Éstos fueron obtenidos del servicio de Cirugía Bucal de la Unidad de Especialidades Odontológicas.

En una selección aleatoria, los dientes fueron distribuidos en 3 grupos experimentales de 20 muestras cada uno y 2 grupos control, positivo y negativo, con 5 muestras cada uno.

Los órganos dentarios fueron colocados en solución de hipoclorito de sodio al 5.25% por 5 horas para disolver los remanentes de tejido orgánico; enseguida se removió el cálculo dental con ultrasonido y luego fueron colocados en solución salina hasta el momento de su uso. Se realizaron las cavidades de acceso con fresa de carburo n.º 4 y 5. Se determinó la longitud del conducto radicular colocando una lima n.º 15 tipo K dentro del conducto hasta que fue clínicamente visible en el foramen apical. A esta medida se le restó un milímetro para obtener la longitud de trabajo, realizando instrumentación Crown Down mediante el uso de limas tipo K del n.º 15–35 y fresas Gates Glidden n.º 2–4. La conformación de los conductos se estandarizó en un calibre n.º 35, irrigando a cada cambio de instrumentos con solución de hipoclorito de sodio al 5.25% e irrigación final con EDTA (ácido etilendiaminotetraacético).5 Finalizada la instrumentación, una lima tipo K n.º 15 fue extruida nuevamente a través del foramen apical para patentizar la permeabilidad del conducto; posteriormente, cada diente instrumentado fue colocado en su respectivo recipiente con solución salina. La obturación de conductos se realizó por medio de la técnica de condensación lateral con gutapercha calibrada n.º 35 empleando el cemento sellador endodóntico correspondiente a cada grupo experimental.

Los cementos selladores fueron mezclados de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

Los grupos controles positivo y negativo fueron obturados con gutapercha sin cemento endodóntico, y decoronados con un disco de diamante con baja velocidad. Las cavidades fueron selladas coronalmente con cemento de ionómero de vidrio tipo II. Se midieron las muestras del grupo 1, 2, 3 y 5 hasta 3 mm antes del ápice con un vernier digital. Los grupos 1, 2 y 3 (obturados con cemento sellador) y el grupo 5 (control positivo) fueron barnizados con 3 capas de barniz para uñas en toda la superficie radicular hasta 3 mm antes del ápice, que previamente fueron medidos con un vernier digital y marcados.

En el grupo 4 (control negativo) las muestras fueron barnizadas en su totalidad. Una vez que el barniz secó, los dientes se incluyeron en una base de silicón de cuerpo pesado dentro de un recipiente de plástico. Las muestras se colocaron verticalmente, hacia el fondo del recipiente de tal forma que toda la superficie de la muestra quedara dentro del silicón, excepto los 3 últimos milímetros del ápice. En ese momento se vació la tinta china

Research on the properties of calcium hydroxide, such as histocompatibility, antimicrobial potential and physicochemical aspects, gives credibility to the election of this medicine in various clinical situations.6 The most important reason for calcium hydroxide Ca(OH)2 to be used as sealant material in root canals is because it stimulates the periapical tissues in order to maintain health or promote its repair, as well as its antimicrobial effects depending on availability of free hydroxyl ions and high pH (hydroxyl group) that stimulates repair and active calcification.5,6 Sealapex® (Sybron Endo, Orange, CA, USA) It was the first calcium hydrogen-based sealer cement with good biological properties for root canals obturation introduced into commercial market since early 80’s. Its formula has been recently modified by the addition of bismuth trioxide to improve its radiopacity properties and increase its useful life.7 The chemical composition is a mixture of ethyl-toluene sulfonamide, methyl-salicylate, isobutyl salicylate and 20% of calcium oxide (CaO), that in contact with tissue fluids forms 25% of calcium hydroxide (CaOH2).7 Apexit ®Plus (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) It contains as active ingredient calcium hydroxide, which promotes the natural balance in the periapical tissue. This sealer is minimally resorbed, it is fluid and expands slightly during the cement setting.2 Its chemical composition according to the manufacturer is as follows: • Base: calcium hydroxide/calcium oxide, 36.9%; hydrated colophony, 54.0%; fillers and other auxiliary materials (highly dispersed silicon dioxide, phosphoric acid alkyl ester), 9.1%.

• Activator: disalicylate, 47.6%; bismuth hydroxide/bismuth carbonate, 36.4%; fillers and other auxiliary materials (highly dispersed silicon dioxide, phosphoric acid alkyl ester), 16.0%.8 MTA Fillapex® (Angelus, Londrina, Parana, Brazil) Mineral Trioxide Aggregate (MTA) emerged in the early 90’s as an experimental material developed by professor Mahmoud Torabinejad in Loma Linda University, CA, USA, with the aim to seal furcal perforations and retrograde obturations; however, MTA has also been researched and used in other different conditions like pulp capping, internal and external resorptions, pulpotomies, intracoronary barrier in teeth whitening, apical plug and root canal filling material.9, 10 MTA Fillapex® is a sealer cement pastepaste that has been recently introduced into the market, whose chemical composition is MTA-based and it is a commercial secret with additional substances

to obtain a proper consistency and to be used as sealer in root canal treatment.11 Its composition is as follows: MTA, salicylate resin, natural resin, bismuth oxide, silica.12 Its components give MTA Fillapex® excellent radiopacity, easy handling, good working time, biocompatibility and it stimulates tissue mineralization.13 METHOD 70 single-rooted human teeth with up to three months of extraction were used, stored in 100% humidity until their use. These teeth were collected from the service of Oral Surgery of the Dental Specialties Unit. In a random selection, teeth were divided into three experimental groups of 20 samples each and 2 control groups, positive and negative, with 5 samples per group.

The dental organs were placed in 5.25% sodium hypochlorite solution for 5 hours, in order to dissolve the remaining organic tissue. Dental calculus was immediately removed with ultrasound and then they were placed in saline solution until the time of use. Access cavities were prepared with Nº 4 and 5 carbide dental burs. The root canal length was determined by placing a Nº 15 K type file inside the canal until it was clinically visible in the apical foramen. One millimeter was subtracted to this measure in order to obtain the working length through making a Crown-Down instrumentation by using Nº 15-35 K type files and Nº 2-4 Gates Glidden burs. The conformation of canals was standardized on a Nº 35 caliber, irrigating at each change of tools with 5.25% sodium hypochlorite solution and final irrigation with EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid).5 After the instrumentation, a Nº15 K type file was extruded again through the apical foramen to make evident the permeability of the canal; subsequently, each instrumented tooth was placed in their respective container with saline solution. The root canal obturation was performed with the lateral condensation filling technique with Nº 35 calibrated gutta-percha using the corresponding endodontic sealer cement for each experimental group. The sealer cements were mixed according to the manufacturer's instructions. Positive and negative control groups were obturated with gutta-percha without endodontic cement, and they were decoronated with a low speed diamond disc. The cavities were coronally sealed with glass ionomer cement type II. Samples of groups 1, 2, 3 and 5 were measured up to 3 mm before the apex with a digital vernier. Groups 1, 2 and 3 (obturated with sealing cement) and group 5 (positive control) were varnished across the root surface up to 3 mm before the apex —which previously were measured with a digital vernier and marked— with 3 coats of nail polish. In group 4 (negative control), samples were varnished in its entirety. Once the polish dried, the teeth were put in a heavy body silicone base inside a plastic container.

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previamente calibrada por el técnico; cada línea de la rejilla equivale a 0.05 µ. Durante la observación se ubicó el punto de mayor filtración para realizar su medición. Los datos recabados fueron de acuerdo al número de líneas de la rejilla, y posteriormente estos datos fueron convertidos a micras.

RESULTADOS Figura 1. Muestra de control positivo, presentando un elevado nivel de filtración.

Figure 1. Positive control sample, having a high level of leakage.

Las 5 muestras de control positivo presentaron filtración de tinta china de manera significativa (Figura 1), lo cual demuestra que es necesario el cemento sellador para obtener una obturación de conductos exitosa. Las muestras del control negativo no presentaron filtración de tinta china (Figura 2), demostrando que el barniz nos da confiabilidad con respecto al sellado radicular externo, evitando con esto la filtración de tinta por otras áreas que no fueran el ápice.

Se compararon los valores resultantes de las mediciones de los cementos selladores MTA Fillapex®, Sealapex® y Apexit Plus®. (Tabla 1)

Figura 2. Muestra de control negativo donde no presentó filtración.

Figure 2. Negative control sample where no leakage was present.

Comparación de los valores máximos y mínimos de la medición de la microfiltración.

Las desviaciones estándar más elevadas correspondieron a Sealapex®, con DE=416.8 (Figura 3). El segundo lugar correspondió a Apexit Plus®, con DE=505 (Figura 4). Esto demuestra que existe amplia variación entre los valores de microfiltración de Sealapex® y Apexit Plus®, no así para MTA Fillapex®, que mostró más homogeneidad entre sus muestras, con DE=158.1. (Figura 5)

Figura 3. Muestra obturada con gutapercha y Sealapex®.

Figure 3. Sample obturated with gutta-percha and Sealapex®.

en el recipiente hasta cubrir completamente los ápices radiculares y se colocó la tapa. Se introdujo inmediatamente en una incubadora que mantuvo las muestras a una temperatura constante de 37 °C durante 7 días.

Transcurrido el periodo establecido, las muestras fueron lavadas en agua corriente por 15 minutos, se retiró el barniz de uñas con acetona y las muestras fueron colocadas en sus recipientes para poder realizar su diafanización de acuerdo a la técnica de Robertson.14 Las muestras fueron colocadas en solución de ácido nítrico al 5% por un periodo de 72 horas. El ácido nítrico fue reemplazado por una cantidad igual a las 48 horas.

Descalcificadas las muestras, se procedió a la deshidratación de las mismas, colocándolas en alcohol etílico a concentraciones ascendentes: 80° por 12 horas, 90° por 3 horas y 96° por 2 horas. Finalmente, fueron secadas al medio ambiente por 4 horas y almacenadas en salicilato de metilo hasta que se mostraron transparentes. La medición de las muestras se realizó en el laboratorio de materiales dentales de la Facultad de Posgrado de la UNAM con un microscópico estereoscópico con 20x de aumento, al cual se le colocó un ocular con rejilla de medición 10x (Carl Zeiss) con el objeto de precisar la medición de la filtración de las muestras. Las 70 muestras se observaron y fueron medidas con la rejilla

10

Las diferencias observadas descriptivamente se sometieron a dos pruebas estadísticas: la primera fue ANOVA, para determinar si entre los tres grupos las diferencias observadas son estadísticamente significativas y no debidas al azar; posteriormente, se cruzó con la prueba de Tukey para determinar cuáles de los grupos son diferentes entre sí. Los resultados demostraron lo presentado en la Tabla 2.

DISCUSIÓN Aquellos estudios en los que se realizan cortes longitudinales de las raíces para exponer los conductos y su obturación tienen como inconveniente que el punto donde se realice el corte no sea el de mayor filtración o perderlo al momento del corte; esto se intentó evitar haciendo una muesca con el disco sobre la raíz y lograr la fractura con una espátula, pero aun así quedaba en duda el punto de mayor filtración.15 De acuerdo a Lee et al., la técnica de diafanización permite observar la totalidad del conducto radicular y las interfaces entre obturación, sellador y dentina. De esta manera se pudo determinar en el presente estudio el punto de mayor filtración y medirlo sin alteración alguna.16 Al evaluar la capacidad del sellado de Sealapex®, Lim et al.17 encontraron que no hay diferencia estadísticamente significativa, pero recomendaron el uso de este cemento sellador, ya que durante las primeras 12 semanas tuvo mejor comportamiento. De acuerdo

Figura 4. Muestra obturada con gutapercha y Apexit Plus®.

Figure 4. Sample obturated with gutta-percha and Apexit Plus®.

Figura 5. Muestra obturada con gutapercha y MTA Fillapex®.

Figure 5. Sample obturated with gutta-percha and MTA Fillapex®.

Samples were placed vertically to the bottom of the container, in a way that the entire sample surface stayed within silicone, with the exception of the last 3 mm of the apex. At that time, Indian ink was poured into the container to completely cover the root apex and a cap was placed. This container was immediately introduced into an incubator that kept the samples at a constant temperature of 37 °C for 7 days. After the set period, the samples were washed in running water for 15 minutes, nail polish was removed with acetone and samples were placed in their containers to carry out their diaphanization according to the Robertson technic.14 Samples were placed in a 5% nitric acid solution for a period of 72 hours.

Nitric acid was superseded by an equal amount of more nitric acid 48 hours later. After being decalcified the samples, we proceeded to dehydration placing them in ethyl alcohol at increasing concentrations: 80 °C for 12 hours, 90 °C for 3 hours and 96 °C for 2 hours. They were finally dried at room temperature for 4 hours and then, stored in methyl salicylate until looking transparent. The samples measurement was performed in the laboratory of dental materials of the Graduate School of Universidad Nacional Autónoma de México with a stereoscopic microscope with 20x magnification, to which an eyepiece with a 10x grid (Carl Zeiss) was placed in order to specify the measurement of the leakage of samples.

Seventy samples were observed and measured with a grid previously calibrated by the technician. Each line of the grid is equivalent to 0.05µ. During the observation, the higher leakage point was identified to proceed to its measurement. Data were collected according to the number of grid lines, and afterwards these data were converted to microns.

Comparison of the maximum and minimum values of the measurement of microleakage.

RESULTS All 5 positive control samples presented a significant ink leakage (Figure 1), which shows that a sealer cement is necessary for a successful root canal obturation.

Negative control samples showed no ink leakage (Figure 2), showing that polish gives reliability with regard to external root sealing and thus avoiding the ink leakage to areas other than the apex.

The resulting values from the measurements of MTA Fillapex®, Sealapex® and Apexit Plus® ® sealer cements were compared. (Table 1)

The higher standard deviations corresponded to Sealapex®, with SD=416.8 (Figure 3). The second place corresponded to Apexit Plus®, with SD = 505 (Figure 4). This shows that there is wide variation between the values of microleakage of Sealapex® and Apexit Plus®, but not with MTA Fillapex®, which showed more homogeneity among its samples, with SD=158.1 (Figure 5) The differences descriptively observed underwent two statistical tests: the first one was ANOVA, to determine whether the observed differences between the three groups were statistically significant and not due to chance, and then the Tukey test to determine which groups are different to each other. Results showed as presented in Table 2.

DISCUSSION Those studies in which longitudinal sections of the roots are made to expose the root canals and its obturation have the disadvantage that the spot where the cutting is performed may not be the higher leakage point or that it can be lost while sectioning. We tried to avoid this by making a notch with the disc on the root and reached the fracture with the help of a spatula; even so, the question of the higher leakage point was unclear.15 According to Lee et al., diaphanization technique allows to observe the entire root canal and the interfaces between obturation, sealer and dentin. In this way, the present study determined the highest leakage point and it was possible to measure it without any alteration. 16

By assessing the ability of Sealapex® sealing, Lim et al.17 found that there is no statistically significant difference, but they recommended the use of this sealer cement because during the first 12 weeks it had a better behavior. According to the findings in this study, the results showed that Sealapex® had good apical sealing regarding the ink leakage, but that it is not the one that shows less leakage compared with MTA Fillapex®.

By comparing the leakage of 4 different canal sealants, Wu and De Gee38 show that Sealapex® presented more leakage

a este estudio, los resultados mostraron que Sealapex® presentó buen sellado apical a la filtración de la tinta china, pero que no es el que muestra menor filtración comparado con MTA Fillapex®.

Al comparar la filtración de 4 diferentes selladores de conductos, Wu y De Gee38 señalan que Sealapex® mostró más filtración a un año, al igual que Vasconcelos y Bernades.40 En su estudio demuestran que Sealapex® tuvo un incremento progresivo en la microfiltración. En este estudio el comportamiento de Sealapex® fue mejor comparado con Apexit Plus®; sin embargo, sólo se realizó una medición a una semana, por lo cual los resultados no son equiparables, ya que en el caso de los estudios de los autores ya mencionados, las mediciones fueron hechas a tiempos mucho más prolongados.

Al utilizar un sistema de transporte de fluidos, Miletic et al.18 observaron que Apexit Plus® filtró significativamente más que los otros cementos comparados; esta evolución fue realizada a un año posterior a las obturaciones.

A pesar de que en este estudio la medición se realizó a una semana de exposición de la tinta, se observaron resultados similares, pues también Apexit Plus® fue el que mostró mayor filtración.

Gomes-Filho y Moreira11 evaluaron la capacidad de sellado apical de Endo CPM Sealer®, MTA Fillapex® y Sealapex®, y demostraron que los dos últimos tuvieron menor filtración al colorante; por lo tanto, concluyen que Sealapex® y MTA Fillapex® fueron capaces de prevenir de manera significativa la filtración apical.

En la presente investigación concordamos dichos resultados, pues se encontró que MTA Fillapex® es el que presenta menor filtración apical, seguido de Sealapex®, mientras que Apexit Plus® presentó los más altos niveles de filtración apical, sin hallar diferencia estadísticamente significativa entre Apexit Plus® y Sealapex®. Al comparar MTA Fillapex® con Apexit Plus®, sí hay una diferencia estadísticamente significativa.

Sealapex® es un material desarrollado específicamente para ser utilizado como un sellador. Contiene hidróxido de calcio que sólo será biológicamente activo si se liberan iones de calcio e hidroxilo por más tiempo.

Se ha demostrado que un aumento de pH es bactericida e interfiere con la actividad osteoclástica y la promoción de una alcalinización en los tejidos adyacentes. Los iones de calcio también son importantes en la activación de la reacción con gas carbónico para formar cristales de carbonato de calcio, que sirven como un núcleo para la calcificación y para estimular la mineralización. Estas actividades biológicas pueden explicar los buenos resultados clínicos observados con el uso de algunos selladores que contienen hidróxido de calcio, el cual estimula el cierre del foramen apical por deposición de tejido mineralizado. Además de las características biológicas, el uso de hidróxido de calcio como sellador Sealapex® ha puesto en duda su predisposición a la solubilidad y efecto posterior sobre el sellado del conducto radicular y la curación perirradicular.11 Los resultados obtenidos con MTA Fillapex® fueron mejores a los obtenidos con Sealapex®.

MTA Fillapex® es un cemento a base de MTA

con sustancias adicionales para obtener una consistencia adecuada para ser utilizada en la obturación de conductos radiculares. MTA puede formar iones de calcio e iones hidroxilo, importantes para la estimulación de la deposición de tejido duro. La presencia de MTA también sugiere la posibilidad de una expansión de fraguado, que podría haber favorecido la capacidad de sellado,11 además de que MTA Fillapex® muestra actividad antibacterial contra Enterococcus faecalis antes del fraguado, lo que favorece que no haya persistencia de la periodontitis apical crónica causada por este microorganismo.11 CONCLUSIONES En respuesta a la interrogante planteada, podemos concluir que MTA Fillapex® logra un mejor sellado apical que los cementos Sealapex® y Apexit Plus®, confirmando con ello la hipótesis de trabajo.

De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, MTA Fillapex® presentó la menor filtración apical de acuerdo a las mediciones realizadas. Sealapex® presentó un nivel de filtración mayor a MTA Fillapex® pero menor a Apexit Plus®, mientras que Apexit Plus® demostró ser el que presenta mayor filtración, existiendo diferencia estadísticamente significativa. Lo que se ha observado durante la preparación del cementos es que MTA Fillapex® muestra buena fluidez y, por lo tanto, una penetración adecuada, demostrada en las muestras del presente estudio, ya que en éstas se observó el sellado de conductos laterales, accesorios y delta apicales.

Las buenas propiedades biológicas que presenta MTA Fillapex® favorecen la estimulación de regeneración de tejidos apicales para mantener la salud de éstos después de un tratamiento de conductos.

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Material /Material Sealapex® Apexit Plus® MTA Fillapex®

Min. 100 50 50

Max. 100 1600 600

Tabla 1. Valores mínimos y máximos de microfiltración en tres materiales de obturación. (µ) Table 1. Microleakage minimum and maximum values in three obturating materials. (µ) Sealapex® vs Apexit Plus®

No hay diferencias sustanciales estadísticamente hablando; p=0.561 No statistically significant differences; p=0.561

diferencias sustanciales estadísticamente hablando; p=0.032 MTA Fillapex® vs Apexit Plus® Sí hayThere are statistically significant differences; p=0.032 Tabla 2. Diferencia.

Table 2. Difference.

within a year, just as Vasconcelos and Bernades.40 In their study, they show that Sealapex® had a progressive increase in microleakage. In this study, the behavior of Sealapex® was better compared to Apexit Plus®; however, in this study the measurement was made for only one week, for which the results are not comparable, because Wu and De Gee made the measurements for a longer time.

adjacent tissues alkalinization. Calcium ions are also important in the activation of the reaction with carbon gas to form calcium carbonate crystals, which serve as a core for calcification and to stimulate mineralization. These biological activities may account for good clinical results observed with the use of some sealants containing calcium hydroxide, which stimulates the closing of the apical foramen by deposition of mineralized tissue. In addition to the biological characteristics, using calcium hydroxide like Sealapex® sealer has been questioned as to their willingness to solubility and subsequent effect on root canal sealing and periradicular healing.11 The obtained results with MTA Fillapex® were better than those obtained with Sealapex®. MTA Fillapex® is a MTA-based cement with additional substances to obtain a suitable consistency for using in root canal obturation. MTA can form calcium and hydroxyl ions, important for stimulation of the deposition of hard tissue. The presence of MTA also suggests the possibility of setting expansion, which may have favored the ability of sealing.11 Apart from that, MTA Fillapex® shows antibacterial activity against Enterococcus faecalis prior to setting, which favors that no chronic apical periodontitis caused by this microorganism persists.11

By using a fluid transportation system, Miletic et al.18 observed that Apexit Plus® leaked significantly more than the other compared cements; this evolution was present a year after the obturations were performed. Although in this study the measurement was made within a week of the exposure of the ink, similar results were observed since Apexit Plus® was the one that showed more leakage too.

Gomes-Filho and Moreira 11 assessed the apical sealing capacity of Endo CPM Sealer®, MTA Fillapex® and Sealapex®, and they showed that the last two had less coloring leakage; therefore they conclude that Sealapex® and MTA Fillapex® were able to significantly prevent the apical leakage. We agree with those results in this investigation, in which we found that MTA Fillapex® is the one with less apical leakage, followed by Sealapex®, while Apexit Plus® presented the highest levels of apical leakage, finding that there is no statistically significant difference between Apexit Plus® and Sealapex®. When comparing MTA Fillapex® with Apexit Plus®, there is a statistically significant difference.

Sealapex® is a specifically developed material for use as a sealant. It contains calcium hydroxide, which will be biologically active only if calcium ions and hydroxyl are released for a longer time.

An increase in pH has been shown to be bactericidal and it interferes with osteoclast activity and the development of 14. Robertson D, Leeb J, McKee M, Brewer E. A clearin technique for the study of root canal systems. J Endod.

1980;6(1):421-4.

15. Vasconcelos BC, Bernardes RA, Duarte MAH, Bramante CM, Moraes IG. Apical sealing of root canal fillings performed with five different endodontic sealers: analysis by fluid filtration. J Appl Oral Sci. 2011;19(4):324-8.

16. Lee KW, Williams MC, Camps JJ, Pashley DH. Adhesion of endodontic sealers to dentin and gutta-percha. J Endod. 2002;28(10):684-8.

17. Lim CK, Tidmarsh BG. The sealing ability of Sealapex® compared with AH26. J Endod. 1986;12(12):564-6.

18. Miletic I, Ribaric S, Karlovic Z. Apical leakage or five root canal sealers after one year of storage. J Endod.

2002;28(6):431-2.

CONCLUSIONS In response to the question posed, we can conclude that the MTA Fillapex® achieves a better apical sealing than Sealapex® and Apexit Plus® cements; thus confirming the investigation hypothesis.

According to the results obtained in this study, MTA Fillapex® had the lowest apical leakage according to the taken measurements. Sealapex® presented a higher leakage level than MTA Fillapex® but lower than Apexit Plus®, while Apexit Plus® proved to be the one with the highest leakage level, with statistically significant difference. What has been observed during the preparation of MTA Fillapex® cements is a good fluidity and, therefore, an adequate penetration, showed in the samples of the present study, since in these, sealing of the lateral canals, accessories and apical delta were observed.

The good MTA Fillapex® biological properties favors the stimulation of apical tissue regeneration to maintain its health after a root canal treatment.

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Prótesis auricular: un nuevo método de retención Auricular Prosthesis: A New Method of Retention Sandra Krystal Ugalde Residente de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial, UNAM. Martín Granados Jefe del Departamento de tumores de cabeza y cuello en el Instituto Nacional de Cancerología en México.

Alejandro Benavides Ríos Tutor Protesista Maxilofacial adjunto de Prótesis Maxilofacial en Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM. Rene Jiménez Castillo Coordinador de Prótesis Maxilofacial en Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM.

RESUMEN Una prótesis auricular implantorretenida requiere usualmente de una base de acrílico y/o de elementos retentivos adicionales. La cobertura completa de la barra de acrílico y los elementos retentivos en un grosor dado del material protésico es difícil de llevar a cabo en algunas ocasiones; sin embargo, es crucial para asegurar todos los componentes protésicos guardados dentro del contorno de la prótesis auricular de manera que se mantengan la estética y la forma. El presente artículo describe un método para la fabricación de prótesis auriculares con todos los elementos confinados dentro del contorno anatómico de la prótesis (J. de prótesis dental, 1998;79:711–14). Las prótesis craneofaciales implantorretenidas han demostrado ser una buena opción de tratamiento para la rehabilitación maxilofacial. Usualmente las prótesis derivan esta retención de una barra implantosoportada, una subestructura de resina acrílica y elementos retentivos, lo que las hace un reto clínico y de laboratorio, ya que se deben confinar todos los componentes dentro del volumen de la prótesis y al mismo tiempo mantener el contorno anatómico. A continuación se describe un método alternativo de fabricación de prótesis auricular implantorretenida con el uso de un implante subdérmico como una guía para asegurar una relación espacial apropiada entre el implante dérmico, los elementos retentivos y el contorno externo de la prótesis auricular.1 Palabras clave: prótesis auricular, implantes subdérmicos, implantes oseointegrados, rehabilitación protésica.

N

inguna parte del cuerpo manifiesta tanto el carácter de una persona ni expresa sensaciones, emociones y sentimientos como la cara. Por ello, cuando un paciente tiene una deformidad facial afronta problemas estéticos, además de funcionales y psicológicos, que le conducen a un aislamiento social.2 Generalmente, el que padece lesiones en esta zona del cuerpo siente limitaciones psíquicas y se considera expuesto a la crítica de aquellos que lo rodean, lo que motiva una minusvalía en su personalidad. Por ello, la idea de utilizar las prótesis faciales se remonta a épocas antiquísimas, como testifican algunas momias egipcias que se revelan con narices y orejas artificiales; según Lepley, éstas también aparecieron con ojos reemplazados por piedras y mosaicos.

A su vez, algunos documentos romanos atestiguan la sustitución de ojos en un intento de mejora estética, a pesar de los rudimentos técnicos de la época. No obstante, antes de nuestra era ya existían inquietudes por este

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tipo de rehabilitación. Como expresa el poeta satírico Marcial (nacido en el año 43 a.C. en Biblis, hoy Calatayud) en el epígrafe XIII del libro XII: “A Laelia, que no se sofoca porque ha comprado sus dientes y cabellos, le pregunto qué hará para proporcionarse un ojo, pues no hay en el mercado”. Según Rowe, en el siglo XVI Ambrosio Paré se instituyó como figura relevante en el desarrollo del terreno protésico. No obstante, la prótesis moderna, con implicaciones morfológicas y funcionales, hizo su aparición a finales del siglo XIX. Pierre Fauchart, Delabarre, Claude Martin, Little, Gilbert y, posteriormente, Kasanjian y Converse, han sido los autores intelectuales de los trabajos contemporáneos. Entre los primeros materiales utilizados se encontraban el celuloide o goma vulcanizada, con el inconveniente de la dificultad en su reparación, su aspecto poco convincente y la fácil combustibilidad. Más tarde, se observan progresos al utilizarse compuestos a base de gelatina y glicerina (Zinsser 1913), pero estos materiales se deterioraban fácilmente y se derretían a temperatura ambiente elevada.

Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen en el mercado sustancias como el látex líquido prevulcanizado, las resinas polivinílicas (PVC) y particularmente, el acrílico; estos materiales brindan la posibilidad de remplazar grandes pérdidas de estructuras de la cara, logrando así resultados satisfactorios tanto estéticos como funcionales. Chalian et al. hacen notar el extraordinario desarrollo de técnicas y materiales convulsionantes encontrados en ese periodo: acrílicos resilentes y, posteriormente, mercaptanos y siliconas.

Entre los diferentes campos que integran las prótesis estomatológicas se encuentra la prótesis maxilofacial o somatoprótesis, marcándose en este concepto aquella que se encuentra situada fuera de la cavidad bucal (García Mendoza). En Alemania, la prótesis maxilofacial es conocida como epítesis, voz derivada del griego epithema, que expresa un dispositivo artificial que se coloca sobre la superficie del cuerpo reemplazando u ocultando carencia o deformidad. Esther Padrón et al. utilizan los términos somatoprótesis (más empleado) y prótesis maxilofacial, aunque consideran que el primero no conceptúa con precisión el campo en que se aplica, ya que etimológicamente significa ‘aquella prótesis que se realiza sobre alguna parte del cuerpo humano’ y no aclara que se refiere a la cara.

Rahn y Bouchard denominan prótesis maxilofacial al arte y ciencia que comprende la rehabilitación morfofuncional de las estructuras intra y parabucales por medios artificiales, los que no sólo restablecen la forma y la función adecuadas, sino que además permiten conservar las estructuras remanentes, ya sean duras o blandas, en buen estado de salud.

SUMMARY An implant-retained auricular prosthesis usually requires a base of acrylic and/or additional retentive elements. Complete coverage of the acrylic rod and retention elements in a given thickness of the prosthetic material is sometimes difficult to carry out; however, it is crucial to ensure all prosthetic components stored within the contour of the ear prostheses so that aesthetics and form are maintained. This article describes a method for the manufacture of auricular prostheses with all elements confined within the anatomical shape of the prosthesis. (Dental prosthesis J. 1998,79:711-14). Craniofacial implant retained prostheses have proven to be a good treatment option for maxillofacial rehabilitation. Usually this prostheses stem retention of an implant-supported bar, a substructure of acrylic resin and retention elements, which makes a clinical and laboratory challenge, since it must confine all components within the volume of the prosthesis while maintaining the anatomical contour. Below, an alternative method of manufacture of implant-retained auricular prosthesis with the use of a subdermal implant as a guide to ensure proper spatial relationship between the dermal implant, the retention elements and the outer contour of the auricular prosthesis is described.1 Keywords: Auricular prosthesis, subdermal implants, osseointegrated implants, prosthetic rehabilitation.

N

o part of the body manifests the character of a person or expresses sensations, emotions and feelings as the face. Therefore, when a patient has a facial deformity, he faces aesthetic, as well as functional and psychological problems that lead him to social isolation.2 Generally, a person suffering injuries in this part of the body feels a mental limitation and considers himself a target to criticism of those around them, what motivates a handicap in his personality.

Thus, the idea of using facial prosthetics date back to ancient times, as shown in some Egyptian mummies revealing artificial noses and ears. According to Lepley, these mummies also appeared with eyes replaced with stones and mosaics.

In turn, some Roman documents attest the eye replacement as an attempt to cosmetic enhancement, despite the technical rudiments of the time. However, years before our era, there existed concerns about this type of rehabili-

tation. As stated by the satirical poet, Marcial (born in 43 B.C. in Biblis, today Calatayud) in section XIII of Book XII: "To Laelia, who is not stifled because she bought her teeth and hair, I wonder what she will do to obtain an eye, because in market you can’t find it". According to Rowe, in the sixteenth century, Ambroise Pare was established as an important figure in the development of the prosthetic field. However, modern prosthetics, with morphological and functional implications, appeared in the late nineteenth century.

Pierre Fauchart, Delabarre, Claude Martin, Little, Gilbert and, subsequently, Kasanjian and Converse, were the masterminds of contemporary works.

Among the first materials used were celluloid or vulcanized rubber, with the disadvantage of the difficulty in repairing, their unconvincing appearance and their easy combustibility. Later, progresses are noted in the use of composites based on gelatin and glycerin (Zinsser 1913), but these materials were easily deteriorated and melted at high ambient temperatures. During World War II, substances like pre-vulcanized liquid latex, polyvinyl chloride resins (PVC) and particularly acrylic appeared on the market; these materials offer the possibility of replacing strong facial structure loss, achieving both aesthetic and functional satisfactory results. Chalian et al. highlight the extraordinary development of techniques and convulsant materials found in this period: acrylic-based resilients and, subsequently, mercaptans and silicones.

Among the various fields that integrates stomatological prosthesis is the maxillofacial prosthesis or somato-prosthesis, being in this concept those that are located outside the oral cavity (García Mendoza). In Germany, the maxillofacial prosthesis is known as epithesis, word derived from the Greek epithema, which means an artificial device that is placed on the surface of the body to replace or hide any lack or deformity. Esther Padron et al. use the terms somato-prosthesis (most used) and maxillofacial prosthesis, although they consider that the first one do not conceptualize accurately the field in which it is applied because it etymologically means ‘such prosthesis that is made on some part of the human body’, and it does not clarify that it refers to the face. Rahn and Bouchard mean maxillofacial prosthesis to the art and science which comprises morphofunctional rehabilitation of intra-oral and para-oral structures through artificial means,

Asimismo, los resultados de estas estructuras favorecen la reincorporación del individuo a la sociedad. Por todo lo que reúne el concepto de prótesis maxilofacial de Rahn y Bouchard, lo consideramos el más adecuado.3 En pocas palabras, las prótesis maxilofaciales son dispositivos artificiales que reintegran una parte ausente de la cara. Las posibles causas de estas pérdidas en el rostro son anomalías congénitas, ocasionadas por el tratamiento de tumores o traumatismos.

Cuando no es posible o es indeseable la reconstrucción plástico quirúrgica con colgajos pedículados o microvascularizados, el mejor recurso para la rehabilitación son las prótesis maxilofaciales.4 Incluso la pérdida del pabellón auricular se puede reparar satisfactoriamente mediante una restauración aloplástica. Esta pérdida de sustancia en la región auricular es casi exclusiva de malformaciones congénitas,3 destacando la capacidad de diseñar un armazón de cartílago para lo que se emplean injertos de costilla; en algunos casos se precisa una expansión tisular previa.5 Gracias a las prótesis maxilofaciales los pacientes recobran la estética, facilitando su reintegración social; además, estos dispositivos proporcionan una protección al conducto auditivo externo.

En cualquier caso, antes de comenzar la elaboración de la prótesis es imprescindible evaluar el componente psíquico para ganar la confianza del paciente, haciendo al mismo tiempo una historia médica detallada que incluya la causa del defecto.6 Muchos defectos tisulares pueden reconstruirse mediante sofisticados colgajos locales o, a distancia, con anastomosis microvasculares, pero en ocasiones esto es imposible o indeseable por razones derivadas de las condiciones generales del sujeto, del pronóstico, de la logística del tratamiento o simplemente de la disponibilidad de recursos. De manera alternativa, esas malformaciones se restauran con prótesis.7 La prótesis auricular restablece la estética, hace sentir cómodo al paciente y le facilita la reintegración en su círculo social, sustentando su calidad de vida; sin embargo, a mayor defecto, más difícil resulta alcanzar objetivos exitosos con la retención tradicional. Se han hecho importantes avances en el diseño y desarrollo de nuevos materiales y en la introducción de las técnicas de implantes, permitiendo obtener logros predecibles. En la actualidad disponemos de diversos tipos de implantes para resolver distintos problemas clínicos.

De acuerdo con C. Seignemartin (2004), los métodos de retención tradicionales, usados antes de la oseointegración, son tres: químicos, mecánicos y anatómicos. Entre los químicos se ubican los adhesivos, que pueden causar alergias, pierden su adherencia con la transpiración y tienen poca efectividad, dependiendo del tamaño y peso de la prótesis, a lo que podemos sumar el hecho de que algunos pacientes tienen dificultades para recolocar las prótesis. Al hablar de dispositivos mecánicos nos referimos al armazón de lentes, piezas acrílicas, aretes, implantes, imanes y clips, entre otros, que son medios de retención tradicionalmente utilizados en las prótesis auriculares; sin embargo, particularmente con los armazones de lentes, muchos pacientes se angustian ante la necesidad de remover la

prótesis junto con los lentes. Finalmente, los medios anatómicos se sirven de cavidades anatómicas o estructuras de tejido remanente para retener las prótesis a través de prolongaciones de materiales blandos. También se utilizan cuando los tejidos de soporte, alrededor del lecho quirúrgico, logran soportar estructuras acrílicas, como prótesis fijas.8 IMPLANTES Un implante es un material biológico o aloplástico aplicado quirúrgicamente sobre tejidos duros o blandos por motivos funcionales o estéticos. Al paso de los años, la prótesis auricular soportada por implantes ha probado ser una alternativa exitosa para la rehabilitación de los pacientes mutilados por trauma, cáncer o malformaciones congénitas. Cuando el concepto oseointegración fue introducido, no se tenía una idea clara del profundo impacto que causaría en la prótesis maxilofacial actual, ya que ésta brinda la posibilidad de tener una comodidad permanente en cuanto a estabilidad y retención, mejorando la calidad de vida. Los implantes oseointegrados son el tratamiento óptimo en pacientes seleccionados por medio de una evaluación de las condiciones físicas, psicológicas y socioeconómicas. La fijación rígida del implante supone que no presentará movilidad clínica bajo la acción de fuerzas horizontales o verticales de 1 a 500 g.9 Por otra parte, una prótesis implantosoportada presenta diversas ventajas sobre una de retención adhesiva: • Se conservan los bordes de la prótesis en buen estado.

• El paciente puede hacer actividades físicas sin temor a que se despegue la prótesis.

• El paciente puede estar en climas húmedos y cálidos.

• Es fácil colocarse la prótesis en la posición correcta.

• No existe necesidad de adquirir constantemente el adhesivo.

• La retención es previsible.

• No se producen daños en la piel.

• La longevidad de las prótesis es mayor y se mejora la estética.

Los implantes actúan fundamentalmente como soporte para la prótesis, por lo que es necesario establecer, desde un primer momento, cómo quedará la restauración final.

La reconstrucción con prótesis sobre implantes es especialmente útil en el caso de contraindicación de reconstrucción con tejidos autólogos, luego del fracaso de una reconstrucción autógena en pacientes con gran resección del área por cáncer o con defectos congénitos, por preferencia del paciente y en el caso de pérdida extensa del pabellón auricular causada por traumatismo.

Para pacientes con contraindicaciones de prótesis implantosoportadas, las opciones de tratamiento son: • Parche: Tratamiento que no devuelve una estética adecuada y tampoco ofrece protección adecuada al frío.

• Reconstrucción quirúrgica: Se utiliza cartílago de la oreja sana, de costillas o material protésico dependiendo del problema. Este tratamiento se asocia a alta morbilidad, no devuelve la estética e impide el control de recidiva del tumor; además, no existe un

which not only restores form and function properly, but also enables the preservation of the remaining structures, whether hard or soft, in good condition.

Also, the results of these structures facilitate the individual’s reintegration to society. For all that the Rahn and Bouchard’s maxillofacial prosthesis concept encompasses, we consider it the most adequate.3 In short, maxillofacial prostheses are artificial devices that reintegrates a missing part of the face. The possible causes of these face losses are birth defects, losses caused by tumor treatments or trauma. When plastic-surgical reconstruction with pedicled or microvascular flaps is impossible or undesirable, the best resource for rehabilitation is maxillofacial prostheses.4 Even the loss of the pinna can be successfully repaired through an alloplastic restoration. This loss of substance in the auricle region is almost exclusive of birth defects.3 Stressing the ability of designing a cartilage chassis using rib grafts, in some cases a previous tissue expansion is needed.5 Thanks to maxillofacial prosthesis, patients recover their facial aesthetics, facilitating their social reintegration; in addition, these devices provide protection to the external auditory canal.

In any case, before the prosthesis elaboration, it is essential to evaluate the psychological component in order to win the patient’s trust, simultaneously to a detailed medical history that includes the cause of the physical defect.6 Many tissue defects can be reconstructed using sophisticated local or remote flaps by microvascular anastomosis, but sometimes this is impossible or undesirable for reasons derived from the individual’s general conditions, prognosis, treatment procedure or simply from the availability of resources. Alternatively, these malformations are restored with prostheses.7 Auricular prosthesis restore the patient’s aesthetics, make them feel comfortable and facilitates the reintegration into their social circle, supporting their quality of life. However, with a major defect, it is harder to achieve objectives successfully using traditional retention. There have been important advances in the design, development of new materials and the introduction of implant techniques, allowing to obtain predictable achievements.

Today, we have several types of implants to solve different clinical problems.

According to C. Seignemartin (Seinge martin, 2004), the traditional methods of retention used before osseointegration are three: chemical, mechanical and anatomical. Among the chemicals, there are adhesives, which can cause allergies, lose their adherence caused by perspiration and have little effect depending on the size and weight of the prosthesis, to which we can add the fact that some patients have difficulty in repositioning the prosthesis. When speaking of mechanical devices we refer to glasses frames, acrylic pieces,

earrings, implants, magnets, clips, etc., which are retaining means traditionally used in auricular prostheses. However, particularly with glasses frames, many patients are distressed by the need to remove the prosthesis along with the glasses. Finally, anatomical means make use of anatomical cavities or remaining tissue structures to retain the prosthesis through soft material extensions. Also, they are used when the supporting tissues, around the surgical site, manage to support acrylic structures, such as fixed prosthetics.8 IMPLANTS An implant is a biological or alloplastic material surgically applied on hard or soft tissue for functional or aesthetic reasons. Over the years, auricular prostheses supported by implants has been proven to be a successful alternative for the rehabilitation of patients mutilated because of trauma, cancer or birth defects. When the osseointegration concept was introduced, there was not a clear idea of the profound impact that would have on the current maxillofacial prosthesis because it provides the possibility of having a permanent comfort, in terms of stability and retention, improving the quality of life. Osseointegrated implants are the optimal treatment on patients selected through an evaluation of physical, psychological and socio-economic conditions. The rigid fixation of the implant assumes that it will not present clinical mobility under the action of horizontal or vertical forces from 1 to 500 g.9 Furthermore, an implant-supported prosthesis has various advantages over adhesive retention prosthesis: • The edges of the prosthesis are kept in good condition.

• The patient can perform physical activities without the fear of prosthesis being detached.

• The patient may be in warm, humid climates.

• It is easy to put the prosthesis in the correct position.

• There is no need to constantly acquire the adhesive.

• Retention is foreseeable.

• No skin damages are produced.

• The prostheses last longer and their aesthetics is improved.

Implants work essentially as a support for the prosthesis, making it necessary to establish from the outset how the final restoration is going to turn out. Reconstruction with prosthesis on implants is especially useful in cases of reconstruction with autologous tissue contraindications, after the failure of an autogenous reconstruction in patients with large resection area caused by cancer or birth defects, preferred by the patient and in the case of extensive loss of the pinna caused by trauma.

The treatment options for patients with contraindications for implant-supported prostheses are:

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Figura 1. Implantes intradérmicos.

Figure 1. Intradermal implants.

procedimiento quirúrgico rehabilitador del pabellón auricular. (M. Fumero, 2003).

• Prótesis retenidas por medios mecánicos, anatómicos o adhesivos: Las prótesis sobre implantes tienen todas las ventajas anteriormente mencionadas, lo que hace que el tratamiento sea, en estos casos, el de elección (J. Moran, 1996). El paciente deberá cubrir los requisitos y conocer los riesgos (R.D. Nishimura, 1998).8 Si bien es cierto que los implantes oseointegrados tienen ventajas, también manifiestan ciertos inconvenientes: • Son costosos.

• Requieren un procedimiento quirúrgico para su colocación.

• Se requiere de un entrenamiento previo para realizar el procedimiento quirúrgico • No toleran carga en forma inmediata.

Las desventajas de los medios de retención previamente señalados nos llevaron a buscar opciones de retención. Comprobamos que el uso de implantes intradérmicos como aditamentos auxiliares de retención para las prótesis auriculares podrían obtener resultados aceptables en cuanto a la retención y estabilidad de las prótesis, eliminando el uso de adhesivos y brindando la retención con los bordes finos. Asimismo, se reduciría el costo implante intradérmico contra implante oseointegrado y el acto quirúrgico, generando con esto un mejor resultado estético y una mayor seguridad en el paciente.

Los implantes intradérmicos están elaborados de titanio; por lo tanto, son biocompatibles con el tejido, se esterilizan por medio de autoclave y tienen bajo peso. El anclaje de los implantes intradérmicos en el tejido se debe a la formación de una cápsula fibrosa que, a su vez, es producto de la cicatrización y atrapa al implante mediante la penetración de tejido a través de unos orificios que se localizan en la base del implante.

fue desechada por cuestiones económicas, de manera que se sometió al paciente a la colocación de implantes intradérmicos con el fin de mejorar la retención de su prótesis.

MATERIALES Y MÉTODOS Técnica quirúrgica Luego de antisepsia y asepsia, se infiltró xilocaína al 2% con epinefrina en el reborde auricular; después se realizó una incisión de 5 mm de profundidad en la piel en sitios equidistantes y se introdujeron dos implantes intradérmicos con su base en el tejido subcutáneo. Finalmente, se suturó la incisión con Vicryl 000 para ceñir la incisión al vástago del implante. Se usó profilaxis antibiótica y analgesia por tres días. La evolución no tuvo eventualidades; sólo se hizo curación con solución antiséptica (Estericide) en forma cotidiana.10 A los 14 días, se instaló una base acrílica fijada a los implantes mediante tornillos. Encima de la base se colocaron 2 imanes como método de retención de la base acrílica a la base de la prótesis, sobre la cual se instalaron otros 2 imanes como contras.

Los resultados estéticos fueron calificados como buenos por el paciente; además, la retención le permitió llevar a cabo sus actividades cotidianas de manera regular, sin hacer uso de adhesivos. (Figura 2) Técnica protésica El proceso de fabricación comienza con la toma de una impresión de la zona del defecto y del lado contralateral como referencia. Generalmente las impresiones son tomadas con alginato en el lado contralateral y con silicona ligera en el defecto. El yeso piedra, usado como material para correr la impresión, se mezcla y se vierte en las impresiones. Una vez

• Patch: Treatment that does not return a proper aesthetics and does not offer an adequate protection for cold either.

• Surgical reconstruction: Good ear cartilage, rib cartilage or prosthetic material is used depending on the problem. This treatment is associated with high morbidity, it does not return the patient’s aesthetics and prevents tumor recurrence control; besides, there is not a rehabilitative surgical procedure for pinna (M. Fumero, 2003).

• Prostheses retained by mechanical, anatomical or adhesive means: The prostheses on implants have all the advantages mentioned above, making the treatment, in these cases, the best choice (J. Moran, 1996). The patient must meet the requirements and be aware of the risks (R.D. Nishimura, 1998).8 While it is true that osseointegrated implants have advantages, also they express certain drawbacks: • They are expensive.

• They require a surgical procedure for their placement.

• A previous training to perform the surgical procedure is needed.

• They do not tolerate load immediately.

The disadvantages of retaining means previously mentioned led us to look for retention options. We found that the use of intradermal implants, as retention auxiliary additives for auricular prostheses, could achieve acceptable results regarding the retention and stability of the prostheses, eliminating the use of adhesives and providing retention with fine edges. Likewise, the cost of intradermal implant vs osseointegrated implant and surgery would be reduced, generating a better aesthetic results and a higher patient’s confidence.

Intradermal implants are made of titanium; therefore, they are biocompatible with tissue; they are sterilized by autoclave and are low weighted. The anchoring of intradermal implants in the tissue is due to the formation of a fibrous capsule which, in turn, results from wound healing and this grabs the implant by a tissue penetration through holes located in the base of the implant.

El objetivo del presente artículo es mostrar con un caso clínico exitoso los fundamentos de una técnica novedosa de retención de prótesis auricular, apoyado en el uso de implantes intradérmicos en la rehabilitación de un paciente con defecto en el pabellón auricular. (Figura 1)

The aim of this article is to show, through a successful clinical case, the foundations of a new technique of auricular prosthesis retention supported by the use of intradermal implants in the rehabilitation of a patient with a pinna defect (Figure 1).

REPORTE DE CASO

CASE REPORT

Paciente masculino de 21 años, sin antecedentes patológicos de importancia. Debido a microtia congénita fue sometido a una serie de procedimientos quirúrgicos reconstructivos con fracaso. Se le ofreció rehabilitación protésica convencional; sin embargo, ésta no fue factible porque el uso de adhesivos no permitió lograr estabilidad. Otra opción otorgada al paciente fue el uso de prótesis implantosoportada; desafortunadamente, ésta

It is a 21-year-old men with no pathological history of importance. Due to congenital microtia, he underwent a series of reconstructive surgical procedures with failure. He was offered conventional prosthetic rehabilitation; however, this was not feasible because the use of adhesives failed to achieve stability. Another option proposed to the patient was the use of implant-supported prosthesis, unfortu-

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Figura 2. Se observa el resultado de la colocación de dos implantes intradérmicos.

Figure 2. The result of the placement of two intradermal implants is observed.

Figura 3. Estructura acrílica que fija los implantes intradérmico y embebe los imanes.

Figure 3. Acrylic structure that fixes the intradermal implants and embeds magnets.

nately, this was discarded for economic reasons. Thus, the patient underwent intradermal implants placement in order to improve the retention of his prosthesis.

MATERIALS AND METHODS Surgical technique After antisepsis and asepsis, xylocaine 2% with epinephrine was infiltrated in the ear helix; then, an incision of 5 mm in depth was performed at equidistant locations in the skin and two intradermal implants were inserted with its base in the subcutaneous tissue. Finally, the incision was sutured with Vicryl 000 to attach the incision to the eminence of the implant. Antibiotic prophylaxis and analgesia were used for three days.

Evolution had no contingencies; only, healing with antiseptic solution (Estericide) was performed on a daily basis.10 Fourteen days later, an acrylic base fixed to the implants by screws was set. Two magnets were placed on the base as a retaining method of the acrylic base to the base of the prosthesis, on which two other magnets were placed as counterbalance. The aesthetic results were rated as good by the patient; in addition, retention allowed him to carry out his daily activities on a regular basis without the use of adhesives. (Figure 2) Prosthetic Technique The manufacturing process begins by making an impression of the defect area and the contralateral side as a reference.

Impressions are usually taken with alginate on the contralateral side and with light silicone on the defect. The stone plaster used as a material to take the impression is mixed and poured into the impressions. Once the plaster cured, models are removed from the impressions. The contralateral side of reference is used to sculpt a mirror image of the missing part of the anatomy in the defect part. (Figures 3-6) DISCUSSION The main objective of this study is to highlight that the ideal implant treatment should be based on the patient’s needs, desires and financial possibilities.

Figura 4. Mufla de la prótesis auricular tallada en cera.

Figure 4. Muffle of the auricular prosthesis carved in wax.

Figura 5. Prótesis auricular de silicón grado médico, con la colocación de los imanes para su fijación en la estructura acrílica.

Figure 5. Medical silicone auricular prosthesis with the magnets placement for its fixing to the acrylic structure.

fraguado el yeso, los modelos son retirados de las impresiones. El lado contralateral de referencia se utiliza para poder esculpir una imagen en espejo de la anatomía ausente en la parte del defecto. (Figuras 3–6) DISCUSIÓN El objetivo principal de este estudio es resaltar que el tratamiento implantológico ideal debe basarse en las necesidades, deseos y posibilidades económicas del paciente. La prótesis maxilofacial tradicional ofrece opciones de rehabilitación limitadas al paciente portador de un defecto del pabellón auricular, por ejemplo, por medio de adhesivos que tienen una retención limitada para las actividades y forma de vida del paciente; por tanto, buscando darle mejor calidad de vida, señalamos que la implantología puede proporcionar nuevos contrafuertes adicionales de retención, influyendo en el diseño protésico final. Como consecuencia de todo ello se abren numerosas opciones de rehabilitación para muchos pacientes.

Para elegir el diseño de la prótesis inicial valoramos los problemas que existen, lo que nos permite determinar si se desea una rehabilitación implantosoportada o retenida con adhesivos. Además, analizamos la historia clínica, el tratamiento de quimioterapia, radioterapia o los fármacos que esté tomando el paciente, y evaluamos la calidad de hueso y tejidos dérmicos. Un axioma fundamental de la implantología es que hay que proporcionar el tratamiento más sencillo, rentable y de resultados más predecibles; en otras palabras, debemos satisfacer tanto las necesidades como los deseos del paciente.

Los implantes oseointegrados son considerados el procedimiento de elección para fijar

prótesis; sin embargo, tienen ciertas desventajas respecto a los intradérmicos porque en éstos últimos, el acto quirúrgico es menos invasivo, pues se realiza con anestesia local, menores costos, carga inmediata, son fáciles de remover y nos permiten el monitoreo del sitio de retención, descartando tumor e infección superficial. Además, no ocupamos sofisticados estudios de gabinete ni protocolo de cámara hiperbárica, no es necesaria una guía quirúrgica y se pueden colocar de inmediato al término del tratamiento. La únicas contraindicaciones para su colocación son cuando el paciente presente cicatrización queloide, se encuentre en tratamiento de radioterapia o tenga una reacción por la misma como la radioepitelitis.

La desventaja o dificultad que puede presentarse con el uso de prótesis retenidas mediante implantes intradérmicos es la inestabilidad de las bases protésicas (base de acrílico fijada a los implantes y la base incluida en el aditamento protésico). Esto se debe a que los implantes mencionados no están insertados sobre tejido duro que le brinde estabilidad a los mismos; en otras palabras, al estar insertados sobre tejido blando, existe cierta inestabilidad o movilidad entre los implantes. Para contrarrestar este problema instruimos al paciente sobre la manipulación de la prótesis para ser retirada cuando necesite hacerlo.

Con lo expuesto anteriormente, consideramos que los implantes intradérmicos ofrecen una alternativa cómoda, segura, con menores costos y con excelente retención para casos seleccionados con necesidad de prótesis auriculares.

CONCLUSIÓN La prótesis facial soportada por implantes intradérmicos pueden ser una alternativa viable, económica y accesible para los pacientes que carecen de alguna estructura facial de tejidos blandos, así como para aquellos que no tienen posibilidades para una rehabilitación con implantes oseointegrados o mediante cirugía. Estos dispositivos cumplen con la finalidad de aumentar la calidad de vida al brindar seguridad emocional, ya que rehabilitan, logrando así cubrir la parte ausente de estructura facial, devolviendo la autoestima del paciente, consiguiendo su reintegración en la sociedad.

La elección del tratamiento y del paciente debe ser realizada cuidadosamente por un equipo multidisciplinario. El paciente deberá conocer cuáles son los riesgos, así como el pronóstico a mediano y largo plazo tanto de los implantes como de las prótesis; además, deberá tener claro cuáles son sus responsabilidades con respecto a la higiene y a los controles programados. Es importante el desarrollo de una mayor casuística para fundamentar ampliamente el uso de esta alternativa de retención.

Cabe señalar que no se han realizado prótesis con este sistema de implantes subdérmicos; con esto sostengo que se deben confecionar prótesis con este sistema en diferentes defectos maxilofaciales para lograr un sustento basado en la evidencia de la efectividad de los implantes intradérmicos y en qué casos se pueden efectuar.

The traditional maxillofacial prosthesis provides limited rehabilitation options to patients with pinna defect, for example, using adhesives that have limited retention when doing activities and for their lifestyle in general; therefore, by trying to give the patient more quality of life, we note that the implant can provide new additional retention buttresses, influencing the final prosthetic design. As a consequence, numerous rehabilitation options are presented to many patients.

certain instability or mobility between the implants. To counter this problem, we instruct the patient in the handling of the prosthesis to be removed when needed.

To choose the design of the initial prosthesis, we evaluate the problems that exist, allowing us to determine whether it is desired an implant-supported rehabilitation or one retained with adhesives. In addition, we analyze the medical history, chemotherapy, radiotherapy or drugs being taken by the patient and evaluate the bone quality and dermal tissues. A fundamental axiom of the implantology is that the simplest, profitable and predictable treatment has to be provided; in other words, we must satisfy both the needs and desires of the patient.

Facial prostheses supported by intradermal implants can be a viable, economical, accessible alternative for patients who lack any facial structure of soft tissue, as well as those who have no chance for rehabilitation with osseointegrated implants or surgery. These devices fulfill the aim of increasing the quality of life by providing emotional security, since they rehabilitate, achieving to cover the missing part of facial structure and returning the patient's self-esteem, obtaining their integration back into society.

Osseointegrated implants are considered the procedure of choice for fixing prostheses; however, they have certain disadvantages compared to intradermals because in the latter, the surgical procedure is less invasive since we conduct it under local anesthesia, with lower costs, with immediate load, they are easy to remove and allow us to monitor the site of retention, discarding tumors and superficial infection. Also, we do not use sophisticated laboratory studies or hyperbaric chamber protocol, it is not required a surgical guide and they can be placed immediately at the end of treatment. The only contraindications for their placement is when the patient has keloid scarring, when is on radiotherapy or have a radiotherapy reaction such as radioepithelitis. The disadvantage or difficulty that may arise with the use of prostheses retained by intradermal implants is the instability of the prosthetic base (acrylic base fixed to the implants and the base included in the prosthetic additive); this is because the mentioned implants are not inserted on hard tissue to give them stability. In other words, by being inserted on soft tissue there is a

Figura 6. Resultado de la fijación de la prótesis auricular en paciente.

Figure 6. Result of the auricular prosthesis fixing to patient.

Considering the above, we believe that intradermal implants offer a comfortable, safe alternative, with lower costs and excellent retention for selected cases with the need of auricular prosthesis.

CONCLUSION

The choice of treatment and patient should be made carefully by a multidisciplinary team. The patient should know what the risks, the medium and long term prognosis of both implants and prostheses are; in addition, the patient must be clear about what their responsibilities are with regard to hygiene and scheduled controls. It is important the development of a greater casuistry to widely justify the use of this retention alternative.

It is important to note that no prostheses have been performed with this system of subdermal implants. By that I hold that prostheses have to be manufactured with this system in different maxillofacial defects, in order to achieve support based on the evidence of the effectiveness of intradermal implants and in which cases they can be made.

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10. Procedimieto quirúrgico realizado por el Dr. Martín Granados del Instituto Nacional de Cancerología en México.

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Estandarización de las unidades de medición del tomógrafo computado médico y tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea Standardization of the Medical Computed Tomography and Cone-Beam Tomography Measurement Units in Bone Density Diagnosis Cap. 1/o. C.D. Miriam Visoso Herrera Residente de la Especialidad en Prótesis Bucal de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

Cap. 1/o. C.D. Manuel Santiago Portillo Especialista en Prótesis Bucal de la Unidad de Especialidades Odontológicas.

RESUMEN La planeación prequirúrgica y la comunicación entre el prostodoncista y el cirujano es esencial para lograr una ubicación óptima y funcional de los implantes. El tomógrafo computado Cone Beam (CBCT) ofrece muchas ventajas sobre el tomógrafo computado médico (CT) para tratamientos dentales y de diagnóstico, como son: una dosis de menor radiación, mayor resolución y calidad de la imagen; las desventajas asociadas con el CBCT son el incremento en la radiación dispersa, el rango dinámico limitado de los detectores de área de rayos X y la incapacidad de la visualización real de unidades Hounsfield (HU) como en el tomógrafo computado médico. Para la planeación exitosa del implante es importante hacer un examen de la calidad, altura y la anchura del hueso.

Las unidades Hounsfield proporcionan una evaluación cuantitativa de la densidad ósea, medida por su capacidad para atenuar un haz de rayos X. Los niveles de grises que aparecen en los sistemas de CBCT son arbitrarios y no permiten la evaluación de la calidad de hueso, que se puede realizar con unidades Hounsfield en el tomógrafo computado médico. OBJETIVO: Estandarizar la relación existente entre niveles de gris en el CBCT y las unidades Hounsfield con un escáner CT para poder elaborar una escala estandarizada que nos permita determinar los valores de niveles de gris manejados por el CBCT en relación a las unidades Hounsfield manejadas por el CT.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se seleccionaron 8 pacientes que aceptaron participar en el estudio, de complexión media y candidatos a ser rehabilitados con implantes, a los cuales se les tomaron tomografías con el tomógrafo computado y el tomógrafo computado Cone Beam, colocándoles un marcador de amalgama en la zona edéntula. Se realizaron cortes de 2 mm en ambas tomografías y con ayuda de los marcadores de amalgama se realizaron líneas para llevar a cabo la medición de unidades Hounsfield y nivel de gris en hueso cortical, esponjoso y amalgama.

RESULTADOS: No hubo diferencia significativa para hueso esponjoso y hueso cortical entre nivel de gris y unidades Hounsfield.

Se desarrolló una regresión lineal usando la densidad g/cm3; la ecuación de regresión obtenida significativa fue con la amalgama p=0.001 y r2 de 0.940, lo que hace posible usar los valores obtenidos de la amalgama para obtener los derivados Hounsfield para el CBCT Galileos.

Palabras clave: unidades Hounsfield, niveles de gris, tomógrafo computado, tomógrafo computado Cone Beam.

E

n los últimos 15 años ha habido una evolución significativa en la capacidad para usar tecnología no invasiva para poder visualizar estructuras humanas internas en su verdadera forma. El descubrimiento de los rayos X dio luz a la radiología. La invención de la tomografía computada (TC) y la

INSTITUCIÓN: Unidad de Especialidades Odontológicas, Hospital Central Militar.

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL AUTOR: Cap. 1/o. C.D. Miriam Visoso Herrera. U.H.M. 4, edif. D, depto. 201, Campo Militar 1-F, Santa Fe, D.F. CORRESPONDENCIA: Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea. Cerrada de Palomas sin número esq. Periférico, col. Lomas de San Isidro, C.P. 11200, México, D.F. visosito@hotmail.es

SUMMARY Presurgical planning and communication between the prosthodontist and surgeon is essential to achieve optimal functional location of the implants.

The Cone-Beam computed tomography (CBCT) offers many advantages over medical computed tomography (CT) for dental treatment and diagnosis, as lower dose of radiation and higher resolution and images quality; the disadvantages associated with the CBCT scanner are an increase in the scattered radiation, the limited dynamic range of the area detectors of X-rays and the inability of the real display of Hounsfield units (HU) as in the medical TC. For the successful planning of the implant it is important to test the quality of bone height and bone width. The HU provide a quantitative assessment of bone density, measured by its ability to attenuate X-ray beam. The levels of gray that appear in the CBCT systems are arbitrary and do not allow the assessment of bone quality, which can be performed with the HU using medical CT. OBJECTIVE: The main objective of the research was to standardize the relationship between gray levels in CBCT and Hounsfield units (HU) with a CT scanner in order to develop a standardized scale that allows us to determine the values of the gray levels used in the CBCT in relation with the HU used by the CT. MATERIAL AND METHODS: 8 patients who agreed to participate in the study were selected, mesomorph and candidates to be rehabilited with implants, to which scans were taken with the CT and CBCT, placing an amalgam marker in the edentulous area. 2 mm cuts were made in both CT and CBCT and using marker amalgam lines were made to measure the Hounsfield units and gray

level in cortical bone, cancellous bone and amalgam. RESULTS: No significant difference was noted between gray level and Hounsfield units in cancellous bone and cortical bone. A linear regression was developed using the density g/cm³; the significant regression equation obtained was with amalgam p=0.001 and r² of 0.940, making it possible to use values from the amalgam to obtain the derivatives of Hounsfield for Galileos CBCT. Keywords: Hounsfield units, gray levels, computed tomography, Cone-Beam tomography.

O

ver the past 15 years, there has been a significant evolution in the ability to use non-invasive technology to visualize internal human structures in their true form. The discovery of X-rays gave birth to radiology. The invention of Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) revolutionized radiological imaging.1

Computed scan technology (CAT) was developed in 1970 by the British engineer Godfrey Hounsfield of EMI Laboratories and the physicist Allan Cormack of Massachusetts.3 Hounsfield unit (HU) is a quantitative measure of the radiolucency of different materials in a CAT. Hounsfield units allow us to differentiate the relative densities of various biological structures. The scale range of Hounsfield is −1000 HU air, 0 HU through water, above +1000 HU for cortical bone, +400 for cancellous bone and from 2000 to 3000 for metal structures. Each pixel in the CT image is given a range value between −1000 and +1000.4-6

Figura 1. Marcadores de amalgama. Elaboración de los acetatos sobre los modelos de estudio, marcaje con calibrador de metales y colocación de la amalgama.

Figure 1. Amalgam markers. Preparation of acetates on study models, marking with metal caliper and placement of amalgam.

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The term pixel is a contraction derived from the words picture and element. A pixel represents the smallest component of an image on a two-dimensional grid.

The size of the smallest pixel produces a higher resolution image and, on the contrary, the greater the pixel size is, the smaller is the resolution or quality of the image.7

Figura 2. Toma de las tomografías en tomógrafo Cone-Beam y tomógrafo computado médico siguiendo las indicaciones del fabricante en cada uno.

Figure 2. Taking of tomographies in Cone-Beam CT scanner and medical CT following the manufacturer's instructions on each one.

resonancia magnética (MRI) revolucionaron las imágenes radiológicas.1 La tecnología de exploración computada (TAC) fue desarrollada en 1970 por el ingeniero británico Godfrey Hounsfield, de laboratorios EMI, y el físico Allan Cormack, de Massachusetts.3 Las unidades Hounsfield (HU) son una medida cuantitativa de la radiolucidez de diferentes materiales en una TAC. Las HU nos permiten diferenciar las densidades relativas de varias estructuras biológicas. El rango de la escala de Hounsfield va del aire –1000 HU, a través del agua 0 HU, arriba de +1000 HU para el hueso cortical, +400 para hueso esponjoso y 2000 a 3000 para estructuras metálicas. Cada pixel en la imagen CT se asigna un valor de rango entre –1000 y +1000.4–6 El término pixel es una contracción derivada de las palabras foto y elemento. Representa el componente más pequeño de una imagen en una cuadrícula de dos dimensiones. El tamaño de pixel más pequeño produce una imagen de mayor resolución y, por el contrario, cuanto mayor sea el tamaño del pixel, menor es la resolución o calidad de la imagen.7 Un vóxel es un pixel de volumen. El vóxel añade la tercera dimensión (3D) a la imagen digital mediante la adición del eje Z (profundidad) para el eje X (anchura) y el eje Y (altura).

Las pilas de estas cajas volumétricas de datos permiten 360 grados de manipulación virtual de imágenes de objetos.7 Una de las características más deseadas en tomografía para lograr la reproducibilidad del objeto real y medidas exactas es la isotropía del vóxel. Esto significa que para lograr que 1 mm real corresponda a 1 mm virtual es necesario que el vóxel sea un cubo perfecto.

Se ha determinado que el tamaño del vóxel necesario para alcanzar los detalles que las especialidades de la odontología demandan debe ser de 0.5 mm por cada uno de sus lados.8 La tomografía axial computada es una de las diversas modalidades en el diagnóstico por imágenes. El escáner o tomógrafo computado marca Siemens modelo Sensation 16 posee varias características; es capaz de realizar 16 cortes axiales por vuelta a una velocidad de 0.5 segundos por ciclo, lo que se traduce a 32 cortes por segundo.9 Se pueden adquirir cortes más finos, incluso menores a 1 mm de grosor. Genera imágenes excelentes en calidad, tanto en el plano axial en la que se adquieren como en los distintos planos de las

reconstrucciones, todo lo cual permite detectar lesiones cada vez más pequeñas y de más fácil interpretación. Tiene un tiempo de exposición de 12 segundos; produce una adquisición de volumen tomográfico de 64 cortes que pueden tener una resolución de hasta 1.6 mm adquiriendo volumen en forma simultánea en 0.33 segundos, lo que permite trabajar con una resolución temporal y espacial. Lleva a cabo reconstrucción sagital, axial y coronal de acuerdo a las necesidades clínicas.9 El análisis de tercera dimensión (3D) y los procedimientos relacionados en odontología se han intentado a través de varios enfoques desde mediados de 1970. Avances en programas de imagen 3D han permitido importantes mejoras en la percepción de estructuras craneofaciales. Una de las nuevas técnicas consiste en la tomografía volumétrica digital también conocida como tomografía computada Cone Beam (CBCT). Comparada con las radiografías cefalometricas tradicionales, la CBCT produce imágenes que son anatómicamente reales (1 a 1 en tamaño); las representaciones 3D de las imágenes pueden aparecer desde cualquier ángulo en cualquier parte del cráneo. Dado que el uso de la CBCT está aumentando en la odontología, evaluar la calidad ósea a partir de datos CBCT puede tener implicaciones prácticas.

Con respecto a las estructuras óseas, se sabe que el tipo y arquitectura del hueso influyen en su capacidad de carga y ha sido demostrado que la calidad de hueso pobre se asocia con altos índices de falla en diferentes tratamientos dentales.10 Los datos actuales sobre unidades Hounsfield en volúmenes de CBCT son limitados; sin embargo, parece haber cierto acuerdo en que los niveles de grises no son representativos de unidades Hounsfield como cabría esperar de una tomografía de exploración médica,6

A voxel is a volume pixel. The voxel adds the third dimension (3D) to the digital image by adding the z-axis (depth) to the x-axis (width) and y-axis (height). The batteries of these volumetric data boxes allow 360 degree virtual manipulation of objects images.7 One of the most desired characteristics to achieve reproducibility of the real object and accurate measurements in scan is isotropic voxel. This means that to make 1 real mm corresponding to 1 virtual mm is necessary that the voxel is a perfect cube. It has been determined that the voxel size is necessary to achieve the details that specialties of dentistry demand; it should be 0.5 mm for each of its sides.8 Computed axial tomography scan is one of the diverse modalities in diagnostic imaging procedure. The CT scanner Siemens Sensation 16 has several characteristics; it is capable of performing 16 axial slices per revolution at a speed of 0.5 seconds per cycle, which is translates to 32 slices per second.9 You can get finer slices, even inferior to 1 mm thick.

It produces excellent quality images in both axial plane and in those which are obtained at the different levels of reconstruction, all of which allow the detection of smaller and smaller lesions and an easier interpretation. It has an exposure time of 12 seconds, producing a tomographic volume acquisition of 64 slices that can have a resolution of up to 1.6 mm simultaneously acquiring volume in 0.33 seconds, which allows working with a temporal and spatial resolution.

It performs sagittal, axial and coronal reconstructions according to clinical needs. 9 Three-dimensional (3D) analysis and related procedures in dentistry have been tried from various approaches since the mid 1970’s. Advances in 3D imaging programs have led to significant improvements in the perception of craniofacial structures. One of the new techniques is

digital volume tomography, also known as Cone-Beam computed tomography (CBCT). Compared with traditional cephalometric radiographs, the CBCT produces images that are anatomically real (1-1 in size). 3D images representations can appear from any angle in any part of the skull. Since the use of CBCT in dentistry is increasing, evaluating bone quality from CBCT data may have practical implications.

With regard to bone structures, it is known that the bone type and architecture influence its load capacity and it has been shown that poor bone quality is associated with high failure rates in different dentales treatments.10 Current data on HU in volumes of CBCT are limited; however, it seems to be some agreement that the gray levels are not representative of HU as one would expect from a CT scan,6 because the human eye can perceive only from 60 to 80 gray levels, much less than the 4096 Hounsfield scale gray levels. 2 Another important CBCT advance is the decreased radiation, that is 15 times lower compared to conventional CT. However, all CT scans and other x-ray procedures generate radiation. CT scans generally create low levels of ionizing radiation; this means that the risk of generating cancer or other diseases with a single scan is small but it increases as additional studies are conducted.11 In his study The use of computerized tomography for diagnosis and treatment planning in dental implants, published in 2002, Haldun Iplikçioğlu talks about the use of CBCT. He mentions that bone density is a key factor that we should consider when we predict the implant stability. Good surgical technique and good stability favor the osseointegration of the implant. 12 There are methods to evaluate the quality of bone, including histomorphology of bone biopsies (Thomsen et al., 1998; Trisi and Rao, 1999), densitometry (Devlin et al., 1998), microradiography digital image analysis (Jager et al., 1990) and ultrasound. Although most of these techniques provide reliable quantitative measurement of bone density, they are not practical for implants preoperative evaluation.13, 14 So the use of Cone-Beam computed tomography must be part of an ongoing program to improve the diagnosis and treatment plan for implants placement supported by a quantitative and objective scale that allows us to visualize the bone density of the treatment area.15 METHODS

Figura 3. Corte coronal de las tomografías obtenidas con CBCT y CT, cortes de 2 mm. a) CBCT y b) CT. Figure 3. Coronal slice of tomographies obtained with CBCT and CT; cuts of 2 mm. a) CBCT and b) CT.

Patient selection. 100 measurements were taken from 8 patients who attended the Dental Specialties Clinic for rehabilitation treatment with implants, which were classified by no-teeth area (anterior, posterior) and by location

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(maxilla, mandible). The sample size was selected according to the convenience criteria of sample size selection, all this according to the selection and output criteria for the present study set out below.

Figura 4. Corte axial de las tomografías obtenidas con CBCT y CT. a) CBCT y b) CT. Figure 4. Axial slice of tomographies obtained with CBCT and CT. a) CBCT and b) CT.

ya que el ojo humano puede percibir únicamente de 60 a 80 niveles grises, mucho menos que 4096 niveles de la escala de Hounsfield completa.2 Otro importante avance de la CBCT es la disminución de la radiación, que en comparación con la tomografía computada convencional es 15 veces menor; sin embargo, todas las tomografías computadas y otros procedimientos de rayos X generan radiación. Las tomografías computadas en general crean niveles bajos de radiación ionizante; esto quiere decir que el riesgo de generar cáncer u otras patologías con una sola tomografía es pequeño, pero aumenta a medida que se llevan a cabo estudios adicionales.11 En su estudio El uso de la tomografía computada para diagnóstico y planificación de tratamiento en implantes dentales, publicado en el 2002, Haldun Iplikçioğlu hace mención acerca del uso del tomógrafo computado Cone Beam. Menciona que la densidad ósea es un factor clave que debemos tomar en cuenta cuando predecimos la estabilidad del implante. Una buena técnica quirúrgica y una buena estabilidad favorecen la oseointegración del implante.12 Existen métodos para evaluar la calidad de hueso, incluyendo la histomorfología de biopsias de hueso (Thomsen et al., 1998; Trisi y Rao, 1999), densitometría (Devlin et al., 1998), análisis digital de imágenes de microrradiografía (Jager et al., 1990) y ultrasonido. Aunque la mayoría de estas técnicas proporcionan medición cuantitativa confiable de densidad ósea, no son prácticas para la evaluación prequirúrgica de implantes.13,14 Por lo tanto, el uso del tomógrafo computado Cone Beam debe formar parte de un programa continuo para mejorar el diagnóstico y plan de tratamiento para la colocación de implantes apoyados en una escala cuantitativa y objetiva que nos permita visualizar la densidad ósea del área a tratar.15 MÉTODOS Selección de pacientes. Se seleccionaron 100 mediciones de 8 pacientes que acudieron a la Clínica de Especialidades Odontológicas para tratamiento rehabilitador con implantes, a los cuales se les clasificó por área edentula (anterior, posterior) y por ubicación (maxilar, mandíbula). El tamaño de la muestra fue seleccionado de acuerdo al criterio de selección de tamaño de la muestra por conveniencia, esto en función de los criterios de selección y de salida establecidos a continuación para el presente estudio.

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Procedimientos. Se efectuó la toma de impresión para modelos de estudio, en los cuales se elaboraron guardas de acetato con marcadores de amalgama. Se realizaron las guardas usando acetatos calibre 0.80 y el vacumm marca Molident (Figura 1). Se realizó la tomografía utilizando el CBCT Galileos marca Sirona (perteneciente a la U.E.O.) de acuerdo con las indicaciones del fabricante en cuanto a tiempo de exposición y voltaje (85 Kv y 42 mA). Asimismo, los barridos fueron realizados por el mismo radiólogo sin variar la técnica (Figura 2). Los estudios de tomografía se realizaron en el equipo Sensation de Siemens 16 serie 50252 multicorte, en programa DICOM de la subsección de Tomografía Computada del Hospital Central Militar. Estas tomografías fueron realizadas por el mismo radiólogo sin variar la técnica, con un tiempo de exposición menor a 10 segundos. Se realizaron tres tipos de cortes: axial, sagital y coronal, a 2 mm de cada corte.

(Figuras 3–5) Se obtuvieron 4 mediciones: una de hueso esponjoso, otra para hueso cortical, una más de hueso cercano a raíz dental (manejado en esta investigación como hueso sano) y, por último, una de amalgama, lo que constituyó el grupo control, ya que la amalgama es un material de densidad conocida, la cual la escala de Hounsfield marca en un intervalo de 2000 a 3000 HU (Figura 6). Con ayuda de los marcadores de amalgama se trazó una línea del centro de la amalgama de un lado a otro; previamente el observador se calibró realizando tres mediciones de un mismo sitio y sacando un promedio de distancia para lograr mayor exactitud. Después de la calibración se trazaron líneas promedio de distancia en diferentes sitios para determinar la longitud (Figura 7), y tomando estas líneas promedio se trazó una nueva línea que determinara el centro y dónde se realizaría la primera medición de unidades Hounsfield y nivel de gris. (Figuras 8 y 9)

Procedures. The impression capture for study models was taken, on which acetate guards were elaborated with amalgam markers. Guards were made using 0.80 caliber acetates and Molident vacuum (Figure 1). The tomography was performed using Galileos Sirona scanner (belonging to the U.E.O.) according to the manufacturer indications in terms of exposure time and voltage (85 kV and 42 mA). Likewise, scans were performed by the same radiologist without varying the technique (Figure 2). The tomography studies were performed on the multislice Siemens Sensation 16 series 50252 in software DICOM in the CT subsection of the Central Military Hospital. These scans were performed by the same radiologist with an exposure time lower than 10 seconds without changing the technique. Three types of slices were made: axial, sagittal and coronal, with 2 mm between each cut. (Figure 3-5) Four measurements were collected: one of cancellous bone, another of cortical bone, one of a bone near tooth root (refered in this research as healthy bone) and lastly, one of an amalgam, which constituted the control group as the amalgam is a known density material, which the Hounsfield scale marks in a range of 2000 to 3000 UH (Figure 6). Using the amalgam markers, a line from the center of the amalgam was drawn from one side to the other; the observer was previously calibrated by making three measurements of the same spot and taking a distance average for a greater accuracy. Then, after calibration, distance average lines were plotted in different places to determine length (Figure 7). And, taking these average lines, a new line was drawn to determine the center and where the first measurement of Hounsfield units and gray levels will be taken. (Figures 8 and 9) Successively, using this calibration technique and taking as a reference the amalgam marker, corresponding measurements to density and amalgam types were collected obtaining a total of 100 measurements, which were classified as density type.

Finally, based on the results of the measurements, a calibration of the computer that receives the data directly from the scanner Galileos was carried out in order to perform the reading of gray levels and, in accordance with preset values, perform the conversion to Hounsfield units (Figure 10).

RESULTS In accordance with the described measurements above, results were organized according to the type of bone (cancellous bone and cortical bone) and amalgam, obtaining a collection of results in a representative table. (Table 1) Corresponding measurements to cancellous bone (38 measurements) with CBCT (grayscale) and in HU values (Hounsfield) were taken. The average of the cancellous bone determinations with CBCT was 1497 g/cm3 (SD=150.90) and in CT values the average was 575.32 (SD=262.54). In this type of bone, it was observed that the CBCT averages are almost three times higher in respect to TC averages. The expression of this relation is 1: 2.62, that is, each HU represents 2.62 constants in gray levels.

Regarding cortical bone, bone density was determined from 32 measurements.

The average of the determinations performed with CBCT was 202.1 (SD= 202.1) and the in CT, the average was 239.9 (SD=239.9); the behavior of the values in this type of bone was almost uniform between the two different valuation units. The relation between CBCT and CT is 1: 1; for each CBCT given value, a CT value constant occurs.

By evaluating bone density in 16 samples from the amalgam marker (because by having a uniform density it was not required a larger number of samples) the average of the values determined with CBCT was 2327.1 (SD=622.2) and in CT values, the average was 2316.1 (SD=726.5); the behavior of the values was homogeneous values as in the previous case, and the relation between gray levels and HU is likewise 1: 1; for each CBCT given value, a CT constant occurs (Figure 1). To determine whether the CBCT value allows the CT (HU) value prediction, linear regressions were run for cancellous and cortical bone, and for amalgam marker, observing the following:

Sucesivamente, utilizando esta técnica de calibración y tomando como referencia el marcador de amalgama, se obtuvieron las mediciones correspondientes a tipo de densidad y amalgama, obteniendo un total de 100 mediciones, las cuales se clasificaron como tipo de densidad.

Finalmente, con base en los resultados de las mediciones se llevó a cabo una calibración de la computadora que recibe los datos directamente del CBCT Galileos para poder realizar la lectura de nivel de gris y de acuerdo con los valores preestablecidos llevar a cabo la conversión a unidades Hounsfield. (Figura 10)

Figura 5. Corte sagital de las tomografías obtenidas con CBCT y CT. a) CBCT y b) CT. Figure 5. Sagittal slice of the tomographies obtained with CBCT and CT. a) CBCT and b) CT.

Figura 6. Muestra los diferentes sitios de hueso donde se podrán realizar las mediciones: 1 para hueso esponjoso, 2 para amalgama, 3 para hueso cortical y 4 para hueso cercano a diente. a) CBCT y b) CT. Figure 6. Shows the different sites of bone where measurements can be made: 1 for cancellous bone, 2 for amalgam, 3 for cortical bone and 4 for bone near tooth. a) CBCT and b) CT.

RESULTADOS Conforme a las mediciones anteriormente descritas, se organizaron los resultados de acuerdo al tipo de hueso (hueso esponjoso y hueso cortical) y la amalgama, obteniendo una tabla representativa de la recolección de resultados. (Tabla 1) Se tomaron las mediciones correspondientes a hueso esponjoso (38 mediciones) con tomógrafo computado Cone Beam (escala de gris) y en valores HU; el promedio de las determinaciones de hueso esponjoso con tomógrafo computado Cone Beam fue de 1497 g/cm³ (DE=150.90) y en valores CT el promedio fue de 575.32 (DE=262.54). En este tipo de hueso se observó que los promedios de tomógrafo computado Cone Beam respecto a los de CT son casi tres veces mayores. La expresión de esta relación es 1:2.62; es decir que en cada HU se representan constantes 2.62 en nivel de gris.

Respecto a hueso cortical, se determinó la densidad ósea a partir de 32 mediciones. El promedio de las determinaciones realizadas con tomógrafo computado Cone Beam fue de 202.1 (DE=202.1) y en CT el promedio fue de 239.9 (DE= 239.9); el comportamiento de los valores en este tipo de hueso fue casi homogéneo entre las dos diferentes unidades de valoración. La relación entre tomógrafo computado Cone Beam y CT es de proporción 1:1; es decir que por cada valor dado de tomógrafo computado Cone Beam se presenta una constante de valor CT. Al valorar la densidad ósea en 16 muestras al marcador de amalgama (por tener una densidad homogénea no se requirió de mayor número de muestras), el promedio de los valores determinados con tomógrafo computado Cone Beam fue de 2327.1 (DE=622.2), y en valores CT, el promedio fue de 2316.1 (DE=726.5); el comportamiento de los valores se observó homogéneo como en el caso anterior y la relación entre nivel de gris y HU es de igual forma 1:1; es decir que por cada valor dado de tomógrafo computado Cone Beam se presenta una constante de 1 valor CT. (Gráfica 1) Para determinar si el valor CBCT permite predecir el de CT (HU) se corrieron regresiones lineales para hueso esponjoso, cortical y para marcador de amalgama observándose lo siguiente: Hueso esponjoso: No es factible establecer valores de HU en función de los determina-

dos en CBCT, ya que la significancia no fue estadísticamente significativa (p=.104, IC 95%=152–1.491, r2=0.385) (Figura 4) en virtud de que presenta amplios espacios medulares y trabéculas óseas, lo cual hace suponer que los rayos X se irradian a través de la alta variabilidad en densidad de este hueso, por lo que se rechaza la Ha1 y se acepta la Ho1, ya que con base en los resultados no es posible determinar valores HU a partir de valores CBCT en hueso esponjoso.

Hueso cortical: El análisis estadístico puso en evidencia que aunque existe mayor correlación en este tipo de hueso y los valores se comportaron de manera más homogénea, no es factible que CBCT permita predecir a CT (HU) (p=0.577, IC 95%=816–0.471, r2=.146), por lo que se rechaza la Ha2 y se acepta la Ho2, ya que no es posible determinar valores HU a partir de valores CBCT en hueso cortical.

Marcador de amalgama: La Figura 6 demuestra que manejando como variable independiente a CBCT se presenta en la regresión lineal fuerte relación con CT (HU) en todos los parámetros (p=0.001, r2=0.940, IC 95%=0.699–1.426), lo que nos hace suponer que debido a la densidad estable de la amalgama, la correlación en estos dos valores tuvo mayor significancia.

La correlación es altamente positiva, al igual que la distribución de regresión lineal, por lo que se acepta la Ha3, ya que sí es posible determinar valores HU a partir de valores CBCT en amalgama.

Figura 7. Trazo de la línea promedio en un corte coronal para realizar la medición en la tomografía CBCT y CT. a) CBCT y b) CT. Figure 7. Average line drawing in a coronal slice for measurement on CBCT and CT. a) CBCT and b) CT.

Cancellous bone: It is not feasible to establish HU values based on determined CBCT values because the significance was not statistically significant (p=0.104, 95% CI=152-1.491 r2=0.385) (Figure 4) by virtue of having large marrow spaces and trabecular bone, which suggests that the x-rays are irradiated through the high density variability of this bone.

Consequently, HA1 is rejected and HO1 is accepted, as based on the results it is not possible to determine HU values from CBCT values in cancellous bone.

Con los resultados anteriores y tomando como base los valores de la amalgama, se llevó a cabo la conversión de nivel de gris a unidades Hounsfield, obteniendo los siguientes valores (Tabla 1), que se clasificaron de acuerdo al tipo de densidad ósea.

Cortical bone: Statistical analysis revealed that although there is more correlation in this type of bone and values behaved more homogenously, it is not feasible for CBCT to predict CT (HU) (p=0.577, 95% CI=816-471, r2=0.146) Consequently, Ha2 is rejected and Ho2 is accepted, as it is not possible to determine HU values from CBCT values in cortical bone.

Asimismo, se obtuvieron dos valores constantes que nos permitieron realizar las equivalencias de niveles de gris a unidades

Amalgam marker: Figure 6 shows that when taking CBCT as an independent variable, there is a strong relation with

Se tomaron las mediciones correspondientes a hueso esponjoso (38 mediciones) con tomógrafo computado Cone Beam (escala de gris) y en valores HU; el promedio de las determinaciones de hueso esponjoso con tomógrafo computado Cone Beam fue de 1497 g/cm³ (DE=150.90) y en valores CT el promedio fue de 575.32 (DE=262.54). En este tipo de hueso se observó que los promedios de tomógrafo computado Cone Beam respecto a los de CT son casi tres veces mayores; la expresión de esta relación es 1:2.62, es decir, en cada HU se representan constantes 2.62 en nivel de gris.

CT (HU) in all the parameters in the linear regression (p=0.001, r 2=0.940, 95% CI=0.699-1.426). This makes us think that due to the stable density of the amalgam, correlation between these two values had a greater significance.

Correlation is highly positive as well as linear regression distribution; therefore, Ha³ is accepted because it is possible to determine HU values from CBCT values in amalgam.

With the above results and on the basis of the amalgam values, the conversion of gray levels to HU was carried out, obtaining the following values that were classified according to the type of bone density. (Table 1) Also, two constant values were obtained and these allowed us to make the equivalence of gray levels to Hounsfield units.

These equivalences were made from measurements taken to the amalgam because they were proven to be statistically significant according to the analysis to which the measurements with a 95% confidence level were subjected. So the method to perform conversions is the following: A rule of three was used to isolate the gray units and obtain the results of bone density in Hounsfield units (1265 gray×2105 HU÷2051 gray=1298 HU). Ac-

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cording to the results, we can conclude that each Hounseflied unit equals 0.97 Galileos CBCT scanner gray levels, that is, a proportion of 1:0.97.

DISCUSSION This study illustrates a comprehensive method by which HU can be derived from the gray levels of the Galileos CBCT scanner.

Figura 8. Trazo de la línea media en un corte coronal a 7.30 mm en el CBCT y 0.73 cm para el CT, la cual indicará la posición donde se realizará la primera medición de nivel de gris y HU. a) CBCT y b) CT. Figure 8. Midline drawing in a coronal slice to 7.30 mm in CBCT and 0.73 cm in CT, which will indicate the position where the first gray level and HU measurement will take place. a) CBCT and b) CT.

Hounsfield, las cuales fueron tomadas de las mediciones hechas a la amalgama, ya que demostraron ser estadísticamente significativas de acuerdo al análisis al que fueron sometidas las mediciones, con un nivel de confianza del 95%. El método para llevar a cabo las conversiones fue el siguiente: se realiza una regla de tres para poder hacer el despeje de unidades de gris y obtener los resultados de densidad ósea en unidades Hounsfield (1265 gris×2105 HU÷2051 gris=1298 HU).

De acuerdo a los resultados, podemos concluir que cada unidad Hounsfield equivale a 0.97 niveles de gris del CBCT Galileos, es decir, una proporción de 1:0.97.

DISCUSIÓN El presente estudio ilustra un método comprensivo por el que HU pueden ser derivadas de los niveles de grises del CBCT Galileos De acuerdo con lo publicado en el 2005 por Tannaz Shapurian en su artículo Evaluación cuantitativa de la densidad ósea, coincidimos en que de acuerdo al índice de Hounsfield, la zona anterior de la mandíbula cuenta con los valores de densidad más altos, seguidos por los de la zona anterior del maxilar, pero diferimos en que la zona posterior de la mandíbula posea los valores más bajos, ya que en el presente estudio los valores de densidad ósea más bajos fueron encontrados en la zona posterior del maxilar.

Norton y Gamble publicaron en el 2001 su investigación Clasificación ósea, una escala objetiva de densidad ósea usando la tomografía computada, donde evaluaron la calidad de hueso por medición de lecturas densitométricas de Hounsfield en un área de 1 mm, la media registrada de valores Hounsfield en un rango desde 77 a 1421, manifestando encontrar valores superiores a +1800 para hueso cortical, lo que coincide con lo reportado en el presente estudio al hallar valores desde 1824 UH para hueso cortical, aunque los valores más altos en este estudio fueron de +3000, siendo posible que estos altos valores de Hounsfield se reporten por la inclusión de amalgama en la medición y tomando en cuenta que la escala de Hounsfield variara de acuerdo al escáner utilizado.

Asimismo, en el 2010 Mah P. publicó su estudio Derivados de unidades Hounsfield

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usando niveles de gris en tomografía Cone Beam, donde reporta una relación de 1:0.98, lo que quiere decir que a cada unidad Hounsfield le corresponde 0.98 nivel de gris. En el presente estudio se concluye que de acuerdo al método empleado existe una relación de 1:0.97, es decir que a cada unidad Hounsfield le corresponde 0.97 nivel de gris, por lo que existe concordancia con lo reportado anteriormente por Mah P., ya que los valores tienen relación.

Este mismo autor reporta que los resultados obtenidos en su estudio fueron realizados en una situación ideal en la que el tamaño de cada material, así como su densidad, eran conocidos, y manifiesta que no es posible llevarlo a cabo en paciente, en lo que diferimos con el autor, ya que el presente estudio fue llevado a cabo en pacientes y se logró obtener resultados con un 95% de confiabilidad.

Las densidades que reporta el autor con respecto a material equivalente a hueso cortical se encuentran arriba de 1500 niveles de gris, lo que coincide con el presente estudio y traducido en unidades Hounsfield, reporta arriba de 1000 HU, lo que coincide con la tabla de Hounsfield. Asimismo, el valor reportado para hueso esponjoso está arriba de 600 niveles de gris, mientras que en el presente estudio encontramos valores arriba de 1000, por lo que diferimos con el autor y en la escala de Hounsfield, aunque cabe mencionar que estas mediciones no fueron significativas en nuestro estudio y que al hacer la conversión de acuerdo a los valores constantes obtenidos, ya es factible analizar esta estructura biológica.

According to Tannaz Shapurian’s article Quantitative evaluation of bone density using the Hounsfield index, published in 2005, we agree that according to the Hounsfield Index the mandibular anterior surface has the highest density values followed by the anterior surface of maxilla, but we disagree on the point that the mandibular posterior surface possesses the lowest values, since the lowest values of bone density in this study were found in the posterior surface of maxilla.

Norton and Gamble published in 2001 their Bone classification: an objective scale of bone density using the computerized tomography scan, where bone quality was evaluated through a Hounsfield densitometric readings measurement on a 1 mm area, the standard of Hounsfield values ranging from 77 to 1421, manifesting to find values above +1800 for cortical bone, which is consistent with that reported in the present study, by finding values from 1824 HU for cortical bone, even though the highest values in this study were +3000, making possible that these high Hounsfield values are reported because of the inclusion of amalgam in the measurement and taking into account that the Hounsfield scale could vary according to the used scanner.

Similarly, P. Mah published in 2010 his study Deriving Hounsfield units using grey levels in Cone-Beam computed tomography, in which he reports a ratio of 1:0.98, meaning that each Hounsfield unit corresponds to a 0.98 gray level.

In the present study, we conclude that according to the employed method, there is a ratio of 1:0.97, that is, each Hounsfield unit corresponds to a 0.97 gray level; so there is consistency with that previously reported by P. Mah since values are related.

This same author reports that the results obtained in his study were performed in an ideal situation, in which the size of each material and its density were known, and he states that it is not possible to carry it out in patients. Therefore, we differ with the author because the present study was conducted in patients and we managed to obtain results with a 95% reliability.

The densities reported by the author regarding the material equivalent to cortical bone are above 1500 gray levels, which coincides with the present study, and converted into Hounsfield units, they are above 1000 HU, coinciding with the Hounsfield scale. Moreover, the reported value for cancellous bone is above 600 gray levels. In this study, we found values above 1000, so we differ with the author and the Hounsfield scale, although it is noteworthy to mention that these measurements were not significant in our study and that by doing the conversion according to constant values obtained, it is already feasible to analyze the biological structure.

In the present study, we found a relation between the gray levels and the Hounsfield units, although through performing a thorough examination, we verified that the expected value for air does not differ from -1000, the expected value for air in the Hounsfield scale.

In his research paper Density conversion factor determined using a cone-beam computed tomography unit NewTom QRDVT 9000, published in 2006, M. Lagravére mentions the increasing use of tomography in dentistry; also, he reports that the NewTom dose can be as low as 50μSv. In regard to our study, the Galileos scanner dose varies in a range of 29μSv-68μSv. CBCT scan time is about 40-75 seconds for a full volume and 17 seconds for specific areas; Galileos scan time is 14 seconds.8 The results of this study suggests a strong correlation between the different regions of the mouth and the different bone densities, with a high degree of concordance between 4 grades and their regions regarding bone density values.

Also, in his study The use of computerized tomography for diagnosis and treatment

En el presente estudio encontramos relación entre los niveles de grises y las unidades Hounsfield, aunque realizando una examinación cuidadosa verificamos que el valor esperado para el aire no difiere del –1000 valor esperado para el aire en escala de Hounsfield.

En su investigación Factores de conversión de densidad determinados usando un tomógrafo Cone Beam NewTom QR–DVT 9000, publicada en el 2006, M. O. Lagravére menciona el creciente uso de la tomografía en odontología.

Reporta que la dosis del NewTom puede ser tan baja como 50µSv. Por lo que se refiere a nuestro estudio, la dosis del CBCT Galileos varía en un rango de 29µSv–68 µSv. El tiempo de

Figura 9. Cursores indicativos de las mediciones sobre densidad ósea en hueso esponjoso 1523 para CBCT y 423 para CT (nivel de gris izquierda y HU derecha). a) CBCT y b) CT. Figure 9. Indicative cursors of measurments on bone density in cancellous bone: 1523 for CBCT and 423 for CT (gray level left and HU level right). a) CBCT and b) CT.

Hueso esponjoso /Cancellous bone

exploración con tomógrafo computado Cone Beam es aproximadamente de 40–75 segundos para el volumen completo y 17 segundos para áreas especificas; para el CBCT Galileos el tiempo de exploración es de 14 segundos.8

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Los resultados de este estudio sugieren una fuerte correlación entre las diferentes regiones de la boca y las diferentes densidades óseas, con un alto grado de concordancia entre las 4 calidades y sus regiones con respecto a valores de densidad ósea.

En su estudio El uso de la tomografía computada para diagnóstico y plan de tratamiento en odontología dental, publicado en el 2002, Haldun Iplikçioğlu menciona la importancia de los marcadores radiopacos, los cuales proporcionan facilidad para la orientación, debiendo otorgar una transferencia exacta de la información de dos dimensiones para las tres dimensiones a lo largo de todo el proceso. Las marcas radiopacas son guías útiles para evaluar el hueso, tales como la gutapercha, rodamientos metálicos, lámina de plomo, barras de metal, pernos o tubos y resinas hechas con sulfuro de bario; éstas son guías invaluables para la determinación de la dimensión, angulación y localización del implante de acuerdo con el hueso disponible, estructura vital y prótesis prediseñada, por lo que fueron tomadas en este estudio como un punto de referencia para hacer las mediciones en ambas tomografías y llevar a cabo la conversión de los niveles de gris a unidades Hounsfield.

En un estudio realizado por Katsumata et al. titulado Efectos de los artefactos de la imagen en densidad de valores de gris en tomografía Cone-Beam, publicado en el 2007, los autores encontraron que la densidad ósea calculada (HU) sobre un análisis CBCT varió profundamente desde un rango de –1500 a más de +3000 para diferentes tipos de hueso. Los evaluadores concluyeron que la habilidad para evaluar la densidad o calidad de hueso es limitada y, en regiones donde el tejido es claramente suave, las HU varían mucho y ofrecen poca o ninguna información significativa. En el presente estudio encontramos un rango de 1285 a 2117, donde se clasifican los distintos tipos de densidad ósea.

En el mismo artículo los investigadores critican la proyección de imagen CBCT por no poder proporcionar lecturas reales en HU, ya que las HU son la medición estándar para TC convencional para analizar la calidad de hueso y el procesamiento de imágenes 2D y 3D con la imagen del programa digital estándar y comunicaciones en medicina (DICOM), el cual tiene ajustes de defectos para imagen convencional de TC. Con el presente estudio podemos llevar a cabo una conversión de los niveles de grises a unidades Hounsfield que nos permite diferenciar entre las distintas densidades óseas y llevar a cabo una planificación de tratamiento acorde al tipo de hueso.

Finalmente, en la presente investigación al estudiar hueso esponjoso pudimos percatarnos de la poca o nula correlación que existió entre esas mediciones, atribuyendo tales resultados a la poca homogeneidad del tejido y a cierto grado de dispersión de la radiación, la cual no fue contabilizada en este estudio; a pesar de esto, con los demás datos obtenidos podemos demostrar con una cer-

Figura 10. Se calibró la computadora que recibe los datos directamente del CBCT Galileos para poder realizar las lecturas en HU. Figure 10. The computer receiving the data directly from the Galileos scanner to take readings in HU was calibrated.

teza del 95% lo factible que es convertir niveles de grises a unidades Hounsfield siguiendo el método anteriormente descrito y con ayuda de los valores constantes encontrados en la metodología y una regla de tres.

CONCLUSIONES Existe una necesidad para los cirujanos de tener una apreciación de la calidad ósea preoperatoria para algún tratamiento. Este conocimiento es útil antes de la colocación de implantes, ya que podría servir como un predictor de los resultados esperados, ayudando al clínico para informar y aconsejar al paciente adecuadamente con respecto al pronóstico del tratamiento. Algunos sistemas de clasificación han sido desarrollados para evaluar calidad de hueso y predicción del pronóstico. Por otra parte, algunos de estos procedimientos son invasivos e involucran análisis de fragmentos óseos obtenidos de los implantes.

La evaluación prequirúrgica y el conocimiento de los valores Hounsfield propuestos para los sitios de implante podrían ayudar al clínico a optimizar la estabilidad primaria y el éxito a largo plazo, especialmente en hueso con menor densidad. En el presente estudio se intentó establecer un criterio objetivo para evaluar la densidad ósea usando el índice de Hounsfield.

Actualmente, en la mayoría de los monitores de las computadoras son imposibles para pantallas todos los niveles de grises en conjunto de 12 o 14 bit de información y, como resultado, ocurre la interpolación con una pérdida de información. Esto es un problema cuando se confía la visualización de los niveles de grises en el monitor de la computadora.

En el presente estudio se cumplieron satisfactoriamente los objetivos propuestos al realizar la investigación, ya que de acuerdo al método utilizado y llevando un estudio estadístico, pudimos corroborar con 95% de confiabilidad los datos obtenidos y realizar a través de estos la tabla de equivalencias que nos permitirá obtener un diagnóstico más objetivo y cuantitativo de densidad ósea.

La habilidad para derivar unidades Hounsfield de los niveles de grises abre nuevas oportunidades para usar toda la información generada en un tomógrafo computado Cone

Hueso cortical /Cortical bone

Amalgama /Amalgam

Gris/Gray

Hu/Hu

Gris/Gray

Hu/Hu

Gris/Gray

Hu/Hu

1356 1387 1576 1605 1624 1599 1544 1475 1675 1643

659 322 681 540 863 479 439 338 493 331

1725 1824 1603 1720 1671 1556 1670 1830 1580 1585

1436 1578 1802 1844 1772 1443 1827 1599 1614 1685

3384 2051 1904 1864 1508 2742 2279 2921 2356 2861

3058 2105 1837 1594 1248 2825 2621 3241 2418 2936

Tabla 1. Representativa de resultados. Valores representativos de las mediciones obtenidas con el método antes descrito en nivel de gris y unidades Hounsfield.

Table 1. Representative results. Representative values of the measurements obtained with the method described above on gray levels and Hounsfield units.

planning in implant dentistry, published in 2002, Haldun Iplikçioğlu mentions the importance of the radiopaque markers, which provide ease for orientation that must provide an accurate information transference of two-dimensions for the three dimensions throughout the entire process. Radiopaque marks are useful guides to bone evaluation: gutta-percha, metal bearings, lead sheets, metal rods, bolts or tubes and resins made with barium sulfide are valuable guides to determine the size, angle and location of the implant according to the available bone, vital structure and prefabricated prosthesis. Consequently, in this study, they were taken as a benchmark for measurements in both tomographies and to perform the conversion of the gray levels to HU. In a study by Katsumata et al. entitled Effects of image artifacts on gray-value density in limited-volume cone-beam computerized tomography, published in 2007, the authors found that calculated bone density (HU) on a CBCT analyzes varied deeply from a −500 to a more than +3000 range for different types of bone. The evaluators concluded that the ability to evaluate the bone density and quality is limited and, in areas where tissue is clearly soft, HU vary a lot and offer little or nothing of meaningful information. In the present study, we found a range from 1285 to 2117, where the different types of bone density are classified. In the same article, the researchers criticize CBCT imaging for failing to provide actual readings in HU. HU are the standard measurement for conventional CT to analyze the bone quality and the processing of 2D and 3D images with the image of the Digital Imaging and Communications in Medicine software (DICOM), which has settings for conventional CT imaging defects.

With this study, we can carry out a conversion of gray levels to HU that allows us to differentiate between the various bone densities and perform a treatment planning according to the type of bone.

Finally, in the present research, by studying cancellous bone, we could notice hardly any correlation that existed between these measurements, attributing such results to poor tissue homogeneity and to a certain degree

of radiation scattering, which was not accounted for in this study. Despite this, with the other data collected, we can prove with 95% certainty that it is feasible to convert gray levels into Hounsfield units by following the method above and with the help of the constant values found in the methodology and of a rule of three.

CONCLUSIONS There is a need for surgeons to have an appreciation of preoperative bone quality for any treatment. This knowledge is useful before placing implants because it could serve as a predictor of the expected outcomes helping clinicians to inform and properly advise the patient regarding the treatment prognosis. Some classification systems have been developed to evaluate bone quality and prognosis prediction. Some of these methods are invasive and involve analysis of bone fragments obtained from the implants.

Preoperative evaluation and knowledge of Hounsfield values proposed for the implant sites could aid the clinician to optimize the primary stability and long-term success, particularly in bones with lower density. The present study attempted to establish an objective criteria to evaluate bone density using the Hounsfield index.

Currently, most of the computer monitors are impossible to display all gray levels in groups of 12 or 14 bits of information and, as a result, the interpolation occurs with a loss of information. This is a problem when trusting in the displaying of gray levels in the computer monitor.

In the present study, set objectives were satisfactorily met by carrying this investigation out, since according to the employed method and by executing a statistical study, we could corroborate with 95% reliability collected data, and through these, perform the conversion table which will allow us to obtain a more objective and quantitative diagnosis of bone density.

The ability to derive the HU of gray levels opens up new opportunities to use all the generated information in a CBCT. So the Hounsfield units obtained in this

21

Beam, por lo que las unidades Hounsfield obtenidas en esta investigación nos proporcionan una evaluación confiable de calidad ósea y nos permiten determinar el volumen de hueso disponible.

La Tabla 1 de resultados nos permitirá realizar una medición cuantitativa y objetiva de hueso a partir del CBCT Galileos, lo que mejorará la planificación del tratamiento en colocación de implantes de acuerdo al área y tipo de densidad localizada.

También se concluye que con hueso esponjoso y hueso cortical los valores de unidades Hounsfield no son factibles de predecir, por lo que el marcador de amalgama es el índice usado para calcular las unidades Hounsfield a partir de la escala de gris. Pero la densidad uniforme de la amalgama nos proporciona los datos correctos para poder llevar a cabo la conversión de niveles de gris a unidades Hounsfield en el CBCT Galileos.

Asimismo puede llevarse a cabo la conversión de valores que no se encuentren en la tabla con los valores constantes obtenidos: 2051 para nivel de gris y 2105 para unidades Hounsfield, recordando que estos valores fueron analizados con un 95% de confianza.

3500 1 3000

10

8

6 7

2500 2 2000

3 4

1500

5

Hu/Hu

1000

Gris/Gray

Gráfica 1. Marcador de amalgama, valores de CBCT y CT U.E.O. 2011. Representación gráfica de los valores de amalgama.

Graph 1. Amalgam marker. CBCT and CT values U.E.O. 2011. Graphical representation of amalgam values.

La habilidad para derivar unidades Hounsfield de los niveles de grises abre nuevas oportunidades... research provides a reliable evaluation of bone quality and allows us to determine the available bone volume.

Likewise, it can be carried out the conversion of values that are not in the table with the constant values obtained: 2051 for gray level and 2105 for Hounsfield units, remembering that these values were analyzed with 95% reliance.

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Sumary of the Interactive Clinical Case Capitán 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto. Editor de la revista Medicina Oral.

Resumen: Se recibieron 100 respuesta de la cuales los diagnósticos se dividieron como sigue:

First of all I would like to thank you for your answers on the interactive clinical case Summary: 100 answers were received of which diagnoses were divided as follows:

• 90 con diagnóstico de ránula • 5 con diagnóstico de quiste dermoide • 3 con diagnóstico de quiste tiroideo • 2 con diagnóstico de quiste tirogloso

• 90 with Ranula diagnosis • 5 with dermiode cyst diagnosis • 3 with thyroid cyst diagnosis • 2 with thyroglossal cyst diagnosis

RESPUESTAS CORRECTAS

CORRECT ANSWERS

¿Cuál sería su diagnóstico?

Quiste dermoide en piso de boca.

What would your diagnosis be?

Dermoid cyst of the floor of the mouth.

¿Qué prueba realizaría antes del tratamiento?

Punción para observar el contenido de la lesión.

What test would you perform before treatment?

A puncture to observe the content of the lesion.

¿Qué tratamiento realizarías?

Resección quirúrgica de la lesión.

What treatment would you perform?

Surgical resection of the lesion.

Nota: El artículo completo será publicado próximamente.

Note: The complete article will be published soon.

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The Table 1 of results will allow us to make a quantitative and objective measurement of bone from Galileos CBCT, which will improve treatment planning in implants placing according to area and type of localized density.

Also, it is concluded that with cancellous bone and cortical bone HU values are not feasible to predict, so that the amalgam marker is the index used to calculate the HU from the grayscale. But the uniform density of the amalgam provides us the correct data to carry out the conversion

Resumen del Caso clínico interactivo

Antes que nada, les agradezco sus respuestas sobre el caso clínico interactivo.

of gray levels to Hounsfield units in the Galileos scanner.

1

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Diariamente se colectó la información correspondiente al seguimiento del paciente, incluyendo los datos clínicos, radiológicos, de laboratorio y los diagnósticos adicionales que se emitieron por los médicos tratantes. Además se anotaron los factores descritos en la literatura como de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial (uso de sondas naso/orogástrica, uso de bloqueadores H2, reintubación, cirugía, tipo de alimentación y vía).

Efectividad del uso de clorhexidina para la prevención de neumonía asociada a ventilación

Autores Dra. Yazmín del Carmen Fuentes Pacheco Departamento de Infectología.

Dra. Areli Muñoz Cruz Médico Pasante en Servicio Social.

Dra. Irma Zamudio-Lugo División de Epidemiología Hospitalaria.

E.E.S.P. Roberta Rodríguez-Sing División de Epidemiología Hospitalaria.

Introducción.

La neumonía asociada a ventilador (NAV) es la que se desarrolla en pacientes con asistencia mecánica a la ventilación después de 48 horas de intubación; es frecuente tanto en unidades de cuidado intensivo de adultos (8-28%) como de pacientes pediátricos (3-16%). Un problema para la comparación de tasas es la falta de estandarización en los registros. Actualmente para cualquier dispositivo médico, el indicador que debe emplearse es el número de infecciones o episodios por 1000 días de uso del dispositivo; para el caso de NAV, el denominador son los días de uso de ventilación mecánica. Así, las tasas pueden compararse independientemente del número de egresos y estancia hospitalaria. En un estudio publicado por el Consorcio Internacional para el Control de Infecciones Nosocomiales se encontró una tasa de NAV en unidades de cuidado intensivo pediátrico de 5.5 (IC 95% 4.9-6.0), en comparación con lo que se registra en EUA por la Red Nacional de Seguridad para el Cuidado de la Salud, que es de 2.1 (IC 95% 1.8-2.4).

Actualmente todas las infecciones asociadas al uso de dispositivos médicos se consideran prevenibles. Después de las 48 horas de ingreso a un hospital, la microbiota de los pacientes se modifica y la placa dentaria provee un hábitat ideal para microorganismos responsables de NAV. Para la evaluación de estrategias de prevención es necesario contar con un diagnóstico adecuado. La modulación de la microbiota en orofaringe es una de las medidas que ha recibido mayor atención, por su accesibilidad y bajo costo. Uno de los antisépticos más utilizados es la clorhexidina. Meta-análisis publicado en 2007 evaluó el uso de clorhexidina tópica para la prevención de NAV. de 1650 pacientes; 9% en el grupo de tratamiento desarrollaron NAV, en comparación con 12% en el grupo control (RR 0.74, IC 95% 0.56, 0.96, p=0.03). Una revisión sistemática publicada en 2013 reitera que la higiene oral con clorhexidina es una medida que disminuye el riesgo para presentar NAV, en comparación con el grupo control (RM 0.56, IC 95% 0.44-0.73). No hay diferencia con relación a la mortalidad, duración de ventilación mecánica, o días de estancia en la unidad de cuidado intensivo. Los ensayos clínicos con pacientes pediátricos son escasos y los resultados no demuestran diferencias significativas.

El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del aseo bucal con clorhexidina como medida agregada de prevención de neumonía en pacientes con asistencia a la ventilación en una unidad de terapia intensiva pediátrica.

Material y métodos Se realizó un estudio de series temporales con dos periodos de tiempo; se incluyeron los pacientes de edad entre 6 meses y 17 años que ingresaron a UTIP y requirieron de ventilación mecánica al menos 48 horas; el primer periodo se realizó de enero a diciembre de 2011 y el segundo periodo comprendió de enero a diciembre de 2012; en éste último se aplicó clorhexidina oral al 0.12% dos veces al día como medida agregada para prevención de neumonía nosocomial hasta por un máximo de 14 días. El estudio fue aprobado por la Comité de Investigación y Ética. Se registraron las características demográficas, diagnóstico de la enfermedad principal, y motivo de ingreso a UTIP. Al inicio del segundo periodo, el personal de enfermería recibió adiestramiento para la utilización del cepillo y la realización del procedimiento; con la finalidad de realizar capacitación continua, se realizó un video para mostrarlo de manera gráfica. El procedimiento consistió en efectuar primero la limpieza de la cavidad oral, incluyendo dientes, paladar, lengua, mucosa de carrillos y encías con 10 ml de la solución de clorhexidina al 0.12% (se usó un volumen de 2-5 ml en los pacientes de menor edad), se dejó 2 minutos para impregnación y al final se realizó un enjuague con 10 ml de clorhexidina, aspirando el excedente. El procedimiento fue supervisado por los investigadores.

Cuando se estableció el diagnóstico de neumonía, se anotaron los criterios que cumplieron para el mismo. El diagnóstico fue validado por dos investigadores de acuerdo a los criterios de la Norma Oficial Mexicana 045-2005 y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC).

Al momento de corroborarse el diagnóstico de neumonía, se suspendieron los aseos orales. Si el paciente no tuvo neumonía los aseos continuaron hasta que se retiró la asistencia mecánica a la ventilación o bien hasta un máximo de 14 días. La evaluación para el desarrollo de neumonía continuó hasta 7 días posteriores al retiro de la ventilación mecánica.

Los datos de los pacientes fueron registrados en las hojas de colección y posteriormente anotados en la base de datos diseñada con el programa Microsoft Excel y se utilizó el programa SPSS versión 20 para analizar los datos.

Se realizó análisis descriptivo con frecuencias simples y porcentajes para las variables cualitativas; para las variables cuantitativas, medianas. Se comparó la densidad de incidencia de NAV para los pacientes del primer periodo en comparación con los pacientes en los que se empleó clorhexidina (número de episodios de neumonía/ 1000 días uso de ventilación mecánica). Se calculó la disminución del riesgo de desarrollar neumonía asociada a ventilador en los pacientes en el periodo en el que se empleó clorhexidina, así como análisis de regresión logística.

Resultados Durante los periodos de estudio se analizaron los datos correspondientes a 325 pacientes. Las características durante los dos periodos de estudio fueron similares, el grupo más numeroso correspondió a pacientes que ingresaron para recibir cuidados post-quirúrgicos; los diagnósticos de la enfermedad principal fueron en primer lugar cardiopatía congénita y en segundo, enfermedades del sistema nervioso central. El tiempo de uso de ventilador fue mayor en el primer periodo (mediana de 6 vs 4).

En el primer periodo hubo 19 eventos de NAV, los cuales se presentaron en el día 5 (mediana). Los aislamientos microbiológicos en el aspirado bronquial cuantitativo fueron: Escherichia coli en dos pacientes, Enterobacter aerogenes en dos pacientes y Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus y Candida albicans en un paciente cada uno respectivamente; en los 12 pacientes restantes no se tuvo identificación microbiológica, ni tenían foco infeccioso documentado a otro nivel. En el segundo periodo se presentaron 11 episodios de NAV; el diagnóstico se realizó a los 10 días (mediana). De los aislamientos identificados correspondieron a Staphylococcus aureus en dos pacientes, Escherichia coli en dos pacientes, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas aeruginosa, y Candida albicans en un paciente cada uno respectivamente; en cuatro pacientes no hubo desarrollo en el cultivo. Ninguno falleció.

Durante el periodo de intervención, los principales inconvenientes referidos por el personal de enfermería fueron que los pacientes menores de 2 años de edad mordían el cepillo de lavado, así como dificultad al realizar la maniobra por el tamaño del cepillo; debido a esto, se optó por el uso de gasas estériles para este grupo de pacientes. En algunas ocasiones por envío de los pacientes a estudios de gabinete o necesidad de reintervención quirúrgica, los aseos orales fueron diferidos. La intervención fue supervisada por el equipo de trabajo durante su realización y se aclararon dudas durante el procedimiento.

La reducción de densidad de incidencia para el desarrollo de neumonía con el uso de clorhexidina fue de 6.84/1000 días de uso de ventilador en comparación con 14.7/1000 días durante el primer periodo, y la reducción del riesgo relativo fue de 40% (IC 95%; -0.23 – 0.70). El número necesario de pacientes en los cuales se requierió realizar aseos orales con clorhexidina al 0.12% para evitar un episodio de neumonía fue de 22 (IC 95%; 9.33 – 58.55).

El aseo oral con clorhexidina es una medida de fácil implementación. Si se calculara el costo del antiséptico para prevenir un episodio de neumonía de acuerdo al número necesario a tratar obtenido en este estudio, sería mucho menor al que se requiere para tratar un episodio de neumonía asociada a ventilación.

Correspondencia: Dra. María Guadalupe Miranda-Novales.

Unidad de Investigación en Epidemiología Hospitalaria. uepidemiología@live.com.mx