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ABLACIÓN EPICÁRDICA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
Datos Sobre El Procedimiento Y Descripci N Del Primer Caso Hecho En Puerto Rico
Las taquicardias ventriculares son arritmias que se originan de la parte inferior del corazón, o lo que se conoce como los ventrículos. Las mismas pueden ocurrir tanto en pacientes sin ninguna condición cardiaca pre existente (casos idiopáticos) como en pacientes con enfermedad estructural, siendo la enfermedad coronaria el grupo de pacientes más común. Además, hay un grupo de pacientes con miocardiopatías dilatadas no isquémicas que pueden presentar este tipo arritmias.
La única terapia que se ha probado que mejora la sobrevida de pacientes con taquicardias ventriculares asociadas a enfermedad estructural es la implantación de un desfibrilador. Las otras modalidades de tratamiento que existen, como lo son los medicamentos anti-arrítmicos o el procedimiento de la ablación, aplicación de radiofrecuencia para eliminar la actividad eléctrica del tejido, no han probado ningún beneficio en términos de reducción en mortalidad, pero sí los estudios han demostrado reducción en eventos de arritmias, terapias del desfibrilador y mejoría en la calidad de vida de los pacientes.
Helder Hernández
Rivera, MD, FACC, FHR
Electrofisiólogo, Hospital Damas
La ablación de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad estructural es un procedimiento complejo, con una tasa de éxito de alrededor de un 49-75%. La indicación más común para realizar este procedimiento es en pacientes con enfermedad coronaria luego de un infarto, quienes presentan eventos de arritmias y descargas eléctricas del desfibrilador refractarias a terapia anti-arrítmica. El procedimiento también puede ser realizado en pacientes con miocardiopatías dilatadas no isquémicas.
El abordaje inicial, y el más común, es la ablación endocárdica, o desde la superficie interna del corazón. Este procedimiento consiste en insertar catéteres de mapeo y ablación a través de las venas y/o arterias del paciente para llegar a la cavidad interna del corazón, y así realizar un mapa tridimensional e identificar las áreas que provocan las arritmias para tratarlas mediante el procedimiento de la ablación. Sin embargo, en un número significativo de pacientes (14-33%) con miocardiopatías isquémicas, sus arritmias se localizan en el epicardio, o la superficie externa del corazón. Estas cifras son aún más comunes en pacientes con miocardiopatías dilatadas no isquémicas, donde estudios han reportado una tasa de un 35% hasta un 41% de localización de los focos de arritmias en el epicardio. En un estudio multi-céntrico, las ablaciones de estas arritmias requirieron de abordaje epicárdico en un 13% de los pacientes.
La Ablaci N
EPICÁRDICA SE ORIGINÓ INICIALMENTE EN EL HOSPITAL INCOR EN SAO PAULO, BRAZIL, PARA EL AÑO 1995. LOS PIONEROS EN ÉSTE PROCEDIMIENTO FUERON LOS DOCTORES MAURICIO SCANAVACCA Y EDUARDO SOSA.
La alta incidencia de enfermedad de Chagas en Brazil con envolvimiento cardiaco, sobre todo arritmias procedentes del epicardio, obligó a estos galenos a desarrollar la técnica de acceso epicárdico para mapeo y ablación de arritmias ventriculares de una forma menos invasiva, comparada con cirugía de corazón abierto, la cual implica un alta morbilidad y mortalidad para estos pacientes.
La ablación ventricular epicárdica típicamente se realiza bajo anestesia general. La técnica de ablación epicárdica consiste inicialmente en una punción sub-xifoidea (debajo del borde inferior del hueso del esternón) con una aguja especial (aguja “Tuohy”) que permite llegar al pericardio, tejido que recubre la superficie externa del corazón (“saquito” del corazón), y de esta forma se logra acceso al espacio pericárdico de una forma menos invasiva, en comparación a cirugía de corazón abierto. Una vez se establece el acceso epicárdico, se atraviesan catéteres de mapeo y de ablación para identificar, mediante un mapa tridimensional, las áreas que provocan las arritmias y eliminarlas mediante la ablación por radiofrecuencia.
El procedimiento está asociado a ciertas complicaciones, tales como sangrado intra-abdominal, derrame pericárdico por perforación de las paredes del ventrículo o laceración de alguna arteria coronaria, infarto al miocardio al aplicar radiofrecuencia cerca de una arteria coronaria, y parálisis del nervio frénico izquierdo si no se identifica su localización previo a la ablación. Todas estas complicaciones se han reducido al pasar los años al mejorar la técnica de acceso epicárdico y sobre todo teniendo un amplio conocimiento de la anatomía cardiaca.
Normalmente, luego del procedimiento, el paciente se admite a una unidad de intensivo con un drenaje pericárdico en sitio para drenar cualquier acumulación de líquido o sangrado a consecuencia de una perforación cardiaca. Algunos de estos pacientes permanecen en ventilación mecánica o requieren de manejo de arritmias ventriculares residuales luego del procedimiento. Una vez se estabiliza el paciente, y de no haber ocurrido ninguna complicación, se le remueve el drenaje pericárdico y se transfiere a una unidad de Telemetría antes de darse de alta. Luego de darse de alta, se le da seguimiento en la clínica, y poco a poco se le van eliminando los medicamentos anti-arrítmicos según veamos que los eventos de taquicardias ventriculares no recurran o disminuyan significativamente.
El miércoles, 14 de septiembre del 2022, no solamente el Hospital Damas hizo historia, si no que el campo de la Electrofisiología en Puerto Rico hizo historia al realizar por primera vez una ablación epicárdica de taquicardia ventricular. Este procedimiento, el cual es muy complejo, se realizó en un paciente con miocardiopatía isquémica luego de un infarto previo y fallo cardiaco con función disminuida del ventrículo izquierdo.
EL PACIENTE TIENE UN MARCAPASODESFIBRILADOR COMO TERAPIA DE RE-SINCRONIZACIÓN
PARA SU FALLO CARDIACO, AL IGUAL QUE EL USO DE MEDICAMENTOS DE FALLO CARDIACO SEGÚN RECOMENDADO POR LAS GUÍAS.
Sin embargo, el mismo tiene un historial extenso de taquicardias ventriculares con terapias del desfibrilador (estimulación anti-taquicárdica y descargas eléctricas), por lo cual se había manejado con medicamentos anti-arrítmicos sin ningún éxito. Al paciente previamente se le habían realizado dos ablaciones de taquicardia ventricular endocárdica, las cuales no fueron exitosas debido a la extensión del infarto previo con posible envolvimiento al epicardio. El paciente continuó con episodios recurrentes de arritmias ventriculares con pérdida de conocimiento y descargas del desfibrilador, pobremente controladas con terapia anti-arrítmica. Es por tal razón que tomamos la determinación de realizar una tercera ablación, esta vez con un abordaje epicárdico, incluyendo también el abordaje endocárdico (ablación endo-epicárdica). El paciente toleró bien el procedimiento, no hubo ninguna complicación asociada al mismo, y luego de varios días en el hospital, fue dado de alta de forma estable.
El Hospital Damas cuenta con el personal y equipo especializado para realizar todo tipo de ablaciones complejas, incluyendo ablaciones epicárdicas de taquicardias ventriculares, de manera segura y eficaz. Estamos sumamente orgullosos de haber realizado esta intervención por primera vez en Puerto Rico. El Hospital Damas está comprometido a ofrecer un servicio de excelencia para nuestros pacientes cardiovasculares del área Sur y del resto de la Isla.