Revista Médico Repórter 100 by Alexandre Almeida

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Editorial

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Estamos passando por um processo de mudança populacional. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida aumentou para 72,5 anos e, na última década, a população de pessoas com 60 anos ou mais cresceu 47,8% no Brasil. A previsão é que a partir deste ano o governo tenha um gasto maior com inativos do que com ativos. Em matéria especial para esta edição, entrevistamos especialistas com o objetivo de entender as causas e consequências dessa mudança populacional conhecida como “transição demográfica”. Será que a Medicina está realmente preparada para enfrentar a “Era do Envelhecimento”? Também merece destaque o trabalho desenvolvido por médicos que deixam as fronteiras do seu país para levar cuidados de saúde a vítimas de catástrofes, conflitos e epidemias. Médicos que lutam por uma profissão mais humanitária e buscam a reconstrução de estruturas de saúde. E é para dar visibilidade a esse louvável trabalho que temos neste mês a seção “Sem fronteiras”. Para inaugurar o espaço, entrevistamos o médico Fábio Petto de Souza, que contou sobre sua experiência na Quênia, e o Dr. Zulmar Accioli, que relatou as recompensas e dificuldades que enfrentou em países do Oriente Médio. A Médico Repórter apurou os assuntos que pautam a vida médica e, mais uma vez, contribui com muita informação em um espaço marcado pela constante discussão e debate.

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Índice

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CAPA Pesquisa clínica: humanos como objeto de estudo COMPLIANCE As relações pessoais envolvidas na doença de Alzheimer ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA Rinite alérgica e a adesão ao tratamento Reposição hormonal segura Estímulo à produção de glóbulos vermelhos

MATÉRIA ESPECIAL A Medicina está preparada para a “Era do Envelhecimento?”

EM DEBATE A discussão acerca da utilização de placebo em estudos clínic0s

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SEM FRONTEIRAS Batalhando por um Quênia melhor Médicos em missão de paz

EM PAUTA Ética na publicidade médica

PROTOCOLO Busca pela regeneração de pâncreas de diabéticos

PESQUISA Rebrac: uma nova base de dados para pesquisa clínica ESTETOSCÓPIO Saúde: mais do que nunca vale a pena investir

INFOSCRIBA Ácido acetilsalicílico com dipiridamol é tão eficaz quanto clopidogrel para a prevenção do acidente vascular cerebral recorrente

CONGRESSOS Estudos inovadores são destaque no 360 Congresso da SBCC

PANORAMA

NA PRATELEIRA

CADERNO DE FITOMEDICINA CIENTÍFICA A busca pela neuroproteção

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Colaboradores

Dr. Marcelo Chiara Bertolami, diretor científico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO)

Ano 10 r n. 100 r Abril 2009

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa

Dr. Marcello D. Bronstein, chefe da Unidade de Neuroendocrinologia da disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Dr Mario Peres, médico neurologista, doutorado pela Unifesp, pósdoutorado pela Thomas Jefferson University, Philadelphia

Fernanda Sodré Jornalista Responsável Gisleine Gregório - MTb 26 986-SP Redação Jornalistas: Thais Martins, Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans

Dr. Décio Chinzon, assistente doutor da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Dr. Sérgio Timerman, diretor do Laboratório de Treinamento, Simulação e Pesquisa do InCor HCFMUSP, Diretor da Fundação Interamericana do Coração e Presidente do Comitê de Ressuscitação da AMIB

Comercial Cristiana Domingos comercial@medicoreporter.com.br Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Médico repórter. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Médico repórter não se responsabiliza pelo formato ou

Dr. Mário Santoro Junior, Academia Brasileira de Pediatria, Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 94-96), VicePresidente da Associação Latino Americana de Pediatria (gestão 2003-2004)

conteúdo dos anúncios publicados. É proibida a reprodução parcial ou total da Médico repórter sem a devida autorização do Grupo Lopso

Dr. César Eduardo Fernandes, Professor Livre Docente. Chefe da Clínica Ginecológica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC. Professor Colaborador da Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, São Paulo.

de Comunicação.

Dr. Carlos A. C. Pereira, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, doutor em Pneumologia pela UNIFESP. Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Médico repórter é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

Calçada das Palmas, 20, 2º andar – C. C. Alphaville. CEP 06453-000.

Dra. Denise Steiner, professora de Dermatologia da Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, Faculdade de Medicina chefe da Liga de Dor do Hospital de Mogi das Cruzes, das Clínicas da FMUSP em São Paulo

4 médicorepórter

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Pesquisa clínica: humanos c por Mariana Tinêo

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s como objeto de estudo A cada ano os centros de pesquisa nacionais recebem mais destaque na mídia, o que gera grande interesse por parte da população em geral sobre o trabalho dos pesquisadores.

limentos funcionais, comportamentos, novas drogas, terapias com células-tronco, métodos diagnósticos, técnicas cirúrgicas... Todo esse conhecimento é produzido a partir de um objeto de estudo em especial: seres humanos. E como é nos dias de hoje, em termos éticos, usar pessoas em trabalhos científicos? Na opinião da Dra. Greyce Lousana, bióloga, médica veterinária, pós-graduada pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em Neurociências, presidente executiva da Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa Clínica (SBPPC) e diretora executiva da Invitare Pesquisa Clínica, tudo que envolve uma vida é complexo e polêmico. “Temos dilemas éticos no uso de animais de experimentação (ratos, camundongos, cães, chimpanzés, porcos etc.), como não poderíamos ter problemas com o uso de seres humanos? Entretanto, os dilemas jamais serão solucionados porque envolvem religião, filosofia, preceitos morais e outras questões culturais. Desde as mais antigas civilizações de que temos conhecimento, desconhecemos um momento sequer em que o mundo partilhasse das mesmas ideias”, declara a Dra. Greyce. Para a Dra. Gyselle Saddi Tannous, coordenadora da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), atualmente a sociedade não vê a pesquisa com seres humanos como uma área polêmica por-

que o processo de esclarecimento a respeito da atividade de pesquisa bem como da participação como voluntário está hoje muito mais desenvolvido, contando o Brasil com o Sistema CEP/Conep voltado a esse esclarecimento, além de muitos outros parceiros que já trabalham nesse sentido. A polêmica pode surgir em torno de certas áreas específicas de pesquisa, por exemplo, a recente discussão sobre o uso de células-tronco embrionárias. “Entretanto, temos que lembrar que existe no Brasil uma série de condições que ampliam as vulnerabilidades dos voluntários de pesquisa, que podem acabar participando de um estudo com a intenção de suprir carências de ordem social, como a fome e a falta de acesso aos serviços médicos. Por essa razão, o Conselho Nacional de Saúde se preocupa tanto em fortalecer o Sistema CEP/Conep (Comitês de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa)”, comenta a Dra. Gyselle. Em um país como o nosso, com tantas deficiências sociais, é importante considerar as razões que levam os pacientes ou as pessoas saudáveis a serem voluntários de estudos. De acordo com a Dra. Greyce, o Brasil é um país muito grande, por isso não podemos achar que a população está totalmente esclarecida sobre o que é a pesquisa clínica, até porque nem todos os pesquisadores estão. “É evidente que em uma população com analfabetismo expressivo e capacidade crítica reduzida ainda temos indivíduos que desconhecem o tema. m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Quando preparamos a cartilha sobre a pesquisa clínica para a população (disponível no site da Sociedade Brasileira de Profissionais em Pesquisa Clínica – www.sbppc.org.br ) ou quando ministramos mensalmente aulas gratuitas para leigos sobre a pesquisa clínica, estamos tentando fazer nossa parte. Sabemos que isso não é o suficiente, mas quem sabe iniciativas como essas sejam replicadas em demais serviços”, acrescenta a Dra. Greyce. Para ela, pensar sobre a motivação dos voluntários depende diretamente do objetivo da pesquisa a ser realizada. “Se a pessoa está com câncer e tem opções de tratamento escassas ou muito caras, fazer parte de um estudo é simplesmente excelente. Nesse caso, não é muito difícil entender as razões que levam o indivíduo a integrar um projeto. Outra situação são os estudos com doenças menos graves e com tratamentos já consagrados. Aqui temos algumas possíveis razões que podem passar pelo altruísmo, por querer contribuir com a ciência ou até mesmo pela falta de compreensão do que realmente significa ser um sujeito de pesquisa. Temos ainda a possibilidade de um ressarcimento acima do que consideramos algo razoável, pois existem estudos de bioequivalência que oferecem ressarcimentos de R$ 1.000 ao voluntário. Temos uma norma, a Resolução nº 196/96 CNS/MS, que proíbe a remuneração do voluntário, mas que garante que o ressarcimento exista. Sendo assim, temos casos desproporcionais como o valor citado. Em um país onde o salário mínimo não chega a R$ 500, receber um ressarcimento de R$ 1.000 pode ser uma boa razão para fazer parte de um estudo clínico”, afirma. Nesse sentido, a Dra. Greyce lembra ainda que o recrutamento dos voluntários está diretamente ligado ao tipo de estudo a ser conduzido. “Em alguns casos o voluntário é um indivíduo saudável e em outros um indivíduo portador de alguma patologia. Existem os estudos com doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, e aqueles com doenças que acometem o indivíduo e são solucionadas após o tratamento. Cada caso é um caso e precisa ser cautelosamente discutido e avaliado pelo centro de pesquisa a fim de definir a melhor forma de recrutamento. Os voluntários podem ser recrutados dentro dos próprios serviços que realizam o

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projeto, como é feito no caso dos hospitais. Em outras situações o recrutamento pode ser divulgado para demais serviços ou até mesmo na mídia, desde que tal divulgação seja devidamente notificada e aprovada pelo Comitê de Ética.”

Boas práticas Segundo a Dra. Greyce, as Boas Práticas Clínicas são recomendações internacionais que definem as regras de condução de um estudo clínico, sem ferir princípios éticos e técnicos. Conhecidas pela sigla GCP/ICH (Good Clinical Practice - International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use), as Boas Práticas Clínicas estão alicerçadas em documentos como o Código de Nüremberg e Declaração de Helsinque. “Presumimos que nenhum pesquisador poderá conduzir um estudo clínico sem aderir à GCP. Autoridades regulatórias como a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), no Brasil, a FDA (Food and Drug Administration), nos Estados Unidos e a EMEA (European Medicines Agency), na Europa, não registrarão nenhum item sujeito à vigilância (medicamentos, cosméticos, vacinas, alimentos ou produtos para a saúde) sem que os mesmos tenham sido pesquisados baseados em GCP e fabricados de acordo com as Boas Práticas de Fabricação. O centro de pesquisa (hospital, clínica ou consultório médico) que não seguir a GCP, ou seja, que não possuir uma equipe treinada e reciclada, pesquisadores com expertise na área de atuação, um Comitê de Ética, documento fonte consistente, enfim, que não aderir aos princípios das Boas Práticas Clínicas, certamente não estará autorizado a conduzir estudos”, informa a especialista. Ela diz ainda que no Brasil os pesquisadores seguem um documento denominado Boas Práticas Clínicas: Documento das Américas, que possui vários países da América Latina como signatários, incluindo o Brasil. “Esse guia é muito semelhante à GCP/ICH, ou seja, está alicerçado nos mesmos princípios”, esclarece. Além disso, a Dra. Greyce reforça que os centros de pesquisa, nacionais ou não, devem ser constantemente inspecionados por autoridades regulatórias, por equipes da Garantia da Qualidade, tanto de empresas privadas quanto

dos próprios patrocinadores, para que a qualidade de um estudo seja rastreada. “No Brasil, temos excelentes serviços, mas ao mesmo tempo ainda encontramos locais que não possuem a mais remota ideia do que seja a GCP ou o Documento das Américas. Falando em aspectos éticos, é evidente que se o pesquisador desconhece os princípios das Boas Práticas Clínicas, já está à margem da ciência.”

Pesquisa de ponta Em relação ao nível da pesquisa clínica realizada no País, a Dra. Greyce acredita que para considerar o Brasil um centro de ponta é preciso entender o que significa isso. “Alguns serviços nacionais são excelentes e reconhecidos internacionalmente. Porém, ainda temos aqueles profissionais que se intitulam pesquisadores e não sabem sequer o que é um documento-fonte, ou pior, não sabem como elaborar um bom prontuário. Há uma grande confusão sobre o que seria um centro de pesquisa. Às vezes pensamos que uma universidade inteira é um centro excelente e nos enganamos porque existem alguns setores que não só não condu-

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zem estudos clínicos, como quando conduzem conseguem fazer procedimentos que são considerados violações.” A especialista enfatiza que quando um serviço é selecionado para conduzir uma pesquisa clínica não é apenas o nome da instituição que é avaliado e sim a forma como ela está preparada para conduzir um estudo. “Na verdade, temos excelentes serviços em locais pouco conhecidos pela mídia. Não são poucas as situações em que temos grandes serviços de saúde que são totalmente incapazes de conduzir um estudo que possa ser submetido a uma auditoria. Se isso ocorresse, especialmente com projetos que visam titular mestres e doutores, teríamos grandes surpresas.”

Regulamentação e fiscalização Para garantir o respeito à ética nos estudos realizados com seres humanos, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) instituiu no Brasil, em 1996, uma regulamentação específica (Re-

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solução CNS nº 196/96). “Nessa resolução, o CNS criou o Sistema CEP/Conep, com atuação na proteção de sujeitos de pesquisa. Assim, a cultura do respeito às regulamentações éticas tornou-se cada vez mais evidente no País. Atualmente temos em torno de 600 comitês de ética em instituições de pesquisa, o que denota essa preocupação. Os desvios existem, mas são poucos”, afirma a Dra. Gyselle. De acordo com a coordenadora da Conep, o monitoramento da execução das pesquisas é a principal dificuldade no trabalho diário dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP). “A análise de uma proposta de pesquisa é apenas a primeira etapa do trabalho de um CEP. Depois disso, a pesquisa deve ser acompanhada durante sua realização. É o que chamamos monitoramento. Não há recursos específicos para esse trabalho, o que dificulta muito sua prática apenas por meio de análise de relatórios.” A Dra. Gyselle comenta ainda que as dificuldades do dia a dia são relativas aos diversos in-

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Obstáculos

Divulgação cns

regulatórias resolvessem desempenhar 100% do seu papel, ainda teríamos deficiências com o próprio pesquisador.” Por essas razões, a especialista acredita que o melhor ambiente regulatório é o que possui poucas normas, porém claras. E que no caso de descumprimento, garantam capacidade de punição igual para todos. “Penso que ainda estamos distantes desse cenário no Brasil. O que não falta é alguém com vontade de criar cada vez mais normas e pessoas dispostas a não cumpri-las porque sabem que poucos serão punidos. Nos estudos clínicos internacionais, aqueles que mantêm esse tipo de raciocínio estão fora do jogo”, conclui. Sendo assim, podemos concluir que, apesar dos avanços, a pesquisa com seres humanos ainda é um assunto que precisa ser esclarecido e aperfeiçoado. Talvez as questões éticas não possam ser resolvidas, mas questões práticas, como a capacitação profissional e a redução da burocracia, podem tornar o trabalho da ciência menos penoso. r

Dra. Gyselle Tannous Maurilo Clareto

teresses que existem em torno da atividade praticada pela comissão. “Podemos dizer que é uma área de muitos conflitos de interesses, muitos olham a pesquisa comercialmente, outros a olham academicamente, outros ainda com interesse na proteção da vida humana. Cada um desses interesses convergem no dia a dia para uma série de dificuldades de ordem ética, que são as mais difíceis, na minha opinião, de serem superadas.” Até o fechamento desta matéria existiam 58 protocolos de pesquisa aguardando a aprovação da Conep, segundo a assessoria de imprensa do órgão. De acordo com os dados internos, os casos de suspensão de projetos de pesquisa com humanos são raros – em 2006, por exemplo, houve apenas um caso de suspensão e em 2008 mais um. O trabalho de análise e decisão de não aprovação dos protocolos já evita a ocorrência de problemas de conduta ética com os seres humanos.

Dra. Greyce Lousana

Na opinião da Dra. Greyce, além da falta de condições ideais de alguns serviços de saúde – quer seja por possuir equipe despreparada (incluindo o pesquisador), quer seja pela baixa remuneração dos colaboradores, ou ainda pela falta de conhecimento por parte da alta direção dos centros sobre o que seja conduzir uma pesquisa clínica de acordo com os padrões internacionais –, existem também dificuldades nas questões operacionais. “Na prática enfrentamos ainda a falta de preparo de alguns Comitês de Ética em Pesquisa, o que gera pendências desnecessárias e eleva o prazo para a decisão final sobre um projeto. Quando pensamos em conduzir uma pesquisa adequada sobre o aspecto metodológico, técnico e ético, ela possui cronogramas que precisam ser seguidos. E é lamentável saber que por questões que envolvem fluxos regulatórios os cronogramas não são cumpridos. Não são raras as vezes em que temos que desistir de alguns estudos pela morosidade que temos no País (excesso de burocracia).” Além disso, a Dra. Greyce ressalta que os prazos citados nas normas nacionais possuem períodos bastante satisfatórios, o que falta mesmo é que os CEPs, a Conep e a Anvisa os cumpram. “Hoje, mesmo se as autoridades m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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As relações pessoais envolvidas na doença de Alzheimer por Nina Rahe

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termo “demência” é utili zado para classificar uma série de sintomas que geral mente aparecem em pesso as com doenças cerebrais, acometidas por destruição e perda de células cerebrais. Embora a perda de tais células seja um processo natural, no caso da demência acontece em um ritmo acelerado e o cérebro da pessoa não funciona da forma natural. Nesse caso, os principais sintomas são perda de memória, atenção, concentração, linguagem, pensamento etc. Entre 50 e 70% de todas as pessoas com demência têm a doença de Alzheimer – que destrói células do cérebro lenta e progressivamente. O nome da doença é em referência a Aloïs Alzheimer, um psiquiatra e neuropatologista alemão que, em 1906, foi o primeiro a descrever os sintomas e os efeitos neuropatológicos da doença de Alzheimer, tais como placas e entrançados no cérebro. Hoje, em todo o mundo, existem entre 17 e 25 milhões de portadores de Alzheimer, o que representa 70% do conjunto de doenças que afetam a população geriátrica. A doença atinge pessoas a partir dos 50 anos de idade, porém é mais comum depois dos 60. Em toda a prática médica, um tema que tem sido recorrente nas discussões é a importância da relação médico-paciente. Tais debates têm como objetivo apontar a necessidade da medicina em recuperar os elementos subjetivos da comunicação entre médico e paciente, além de obter uma maior sensibilidade por parte do médico diante do sofrimento do paciente. Para a doença de Alzheimer, no entanto, todos esses questionamentos são essenciais, uma vez que existem inúmeras questões éticas relacionadas ao atendimento médico de pacientes com a doença, como a revelação do diagnóstico ao paciente e os aspectos relacionados aos cuidadores desses pacientes, que são submetidos a estresse físico e mental constantes. Durante muito tempo, predominou na medicina a visão paternalista e a regra era ocultar o diagnóstico de doenças graves. Em-

bora a visão dos médicos hoje não seja mais essa, o progresso não é o mesmo no atendimento do paciente com demência. As diretrizes da American Medical Association recomendam que o diagnóstico de demência seja revelado diretamente ao paciente sempre que possível (Guttman and Seleski, 1999). A Alzheimer’s Association, principal associação americana de pacientes e cuidadores, também recomenda que, exceto em circunstâncias incomuns, o médico revele o diagnóstico ao paciente, permitindo sua participação ativa no tratamento e no planejamento das decisões relativas ao fim da vida. Um estudo recente, Carpenter BS e cols. (JAGS 2008), também contribui para que a revelação do diagnóstico seja adotada, apontando que a tomada de conhecimento dos diagnósticos de comprometimento cognitivo leve e demência não causa reações negativas e não está associada ao aparecimento de sintomas depressivos. O estudo aponta que o que se observa é uma redução significativa dos sintomas de ansiedade após o conhecimento do diagnóstico. O Dr. Jerson Laks, coordenador do Centro para Alzheimer do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do rio de Janeiro (Uerj), explica que cerca de 50% dos pacientes com doença de Alzheimer apresentam depressão nas fases leve e moderada e esse aspecto é independente de revelações ou mesmo da consciência de doença que o paciente apresente. Segundo ele, “cada caso deve ser cuidadosamente examinado para que as consequências de uma notícia assim sejam monitoradas e os problemas sejam prevenidos ou lidados”. Apesar das evidências e recomendações, grande parte dos pacientes não recebe o diagnóstico de demência ou o recebe através de eufemismos como “esquecimento” ou “problema de memória”. Na opinião do especialista, “a revelação do diagnóstico de doença de Alzheimer é ainda um tema de debate, embora as diretrizes para que essa comunicação seja feita diretamente e sem rodeios seja m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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realmente o consenso em várias associações”. Segundo ele, o diagnóstico ainda é cercado de uma série de preconceitos, fantasias e de uma carga emocional muito forte. Assim, a forma de comunicar pode ser diferente em diferentes culturas e também a forma de compreender esse diagnóstico deve ter um peso na decisão do médico em revelálo ao paciente. Em um trabalho realizado pelo Grupo de Neurologia Cognitiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Apulo (FMUSP), foi enviado um questionário a 970 médicos. Entre eles, neurologistas, psiquiatras e geriatras. Dos 206 médicos que responderam a pesquisa, 25 foram excluídos por não atenderem regularmente pacientes com doença de Alzheimer, restando um total de 181 participantes. Desse número, apenas 44,75% dos especialistas responderam informar o diagnóstico de Alzheimer ao paciente “geralmente” ou “sempre”, sendo que 14,4% o fazem com uso de eufemismos. A pesquisa também apontou que 76,8% dos médicos gostariam de conhecer o diagnóstico caso eles próprios desenvolvessem a doença. A mesma pesquisa realizou uma análise por especialidades e pôde verificar que os geriatras dessa amostra revelam o diagnóstico com menor frequência (apenas 27,5%), em contraste com 39,4% dos neurologistas e 58,7% dos psiquiatras. Questionados sobre os principais motivos que justificam o ocultamento do diagnóstico, os geriatras apontaram como principal fator a visão dos familiares sobre o assunto (80%). Esse número traz a reflexão sobre a participação dos familiares na doença de Alzheimer e se a opinião destes deve ser valorizada em detrimento da do próprio paciente. O Dr. Laks também aponta que um estudo recente brasileiro, do grupo dos professores Nitrini e Caramelli, mostrou que menos de 50% dos médicos envolvidos no tratamento desses pacientes (neurologistas, geriatras e psiquiatras) efetivamente revelam o diagnóstico, embora os que o fazem sejam muito diretos nessa comunicação. Por outro lado, os cuidadores em geral não estão dispostos a revelar o diagnóstico para os familiares que possuam a doença. O Dr. Laks explica que a sua atitude com os pacientes e cuidadores sempre depende do estágio da doença, o que influi muito na real compreensão pelo paciente do que se vai comunicar, da utilidade para o tratamento e para os planejamentos familiares que se façam necessários. Para ele, por exemplo, um senhor de 67 anos que tenha um quadro leve, bens para dispor antes de agravar a doença e a necessidade de tomar atitudes cíveis para tal enquanto ainda pode, deve ter o diagnóstico totalmente revelado e discutido nos últimos detalhes. Agora um paciente em estado grave, com depressão associada, cuja família já cuida

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Fases A doença de Alzheimer geralmente é caracterizada por três fases: a fase inicial, a intermediária (que se divide em leve e grave) e a terminal. Na fase inicial, ocorrem somente alguns esquecimentos que não atrapalham a convivência e o doente ainda é independente. Na fase intermediária leve, o doente começa a depender de outra pessoa, embora ainda apresente momentos de lucidez. Já na fase intermediária grave, é preciso um cuidado intenso, porém o doente ainda pode ajudar em suas atividades. Nessa fase, há uma dificuldade maior de socialização e a perda de memória é mais intensa. E, por fim, na fase terminal, o doente está completamente dependente de outra pessoa. Nesse momento, ele já está de cama, tem dificuldade em comunicarse, alimentar-se, higienizar-se, entre outras. Muitos dos portadores não chegam a essa fase, pois morrem antes, devido a outras doenças associadas, como diabetes, hipertensão, câncer, entre outras. E é por todas essas dificuldades nas diferentes fases da doença que a doença de Alzheimer não afeta apenas o paciente, mas também as pessoas que lhe são próximas. A família, principalmente, deve estar preparada para uma sobrecarga muito grande em termos emocionais, físicos e financeiros. Também deve se organizar com um plano de atenção ao familiar doente, em que devem estar inclusos, além da supervisão sociofamiliar, os cuidados gerais, os cuidados médicos e as visitas regulares ao mesmo.

Relacionamento familiar A doença de Alzheimer, seus sinto-

mas e consequências acometem a família inteira e à medida que a doença avança, a família pode sofrer os impactos mais que o paciente. É por esse motivo que a doença muitas vezes é considerada “de família”, já que todos os familiares são impactados diretamente por suas manifestações. “O médico não cuida apenas da memória do paciente ou está ali somente para dar medicamentos. A relação com os familiares e cuidadores profissionais deve ser constante, aberta e orientadora para cada momento e para cada problema do paciente. As orientações para os familiares devem ser não apenas no sentido de otimizar os cuidados com o paciente, mas também de reservar um espaço para si, para ter um momento de lazer, relaxamento, bom sono, boa comida e algum exercício. Além de prevenir doenças para esses cuidadores, esses aspectos de fato melhoram o relacionamento com os pacientes e a qualidade dos cuidados a ele destinados”, explica o Dr. Laks. O médico relata também que as primeiras reações são sempre de trauma com as modificações que o familiar querido agora com a doença sofre. As falhas de memórias, as alterações na compreensão da linguagem e os outros sintomas são vistos com perplexidade, ou como manifestações de falta de vontade do paciente em colaborar. “Quando a família já tem informações suficientes sobre a doença e admite que seu familiar sofre dela, as coisas melhoram. A irritação e o desgaste dos cuidadores diminuem e a qualidade de vida de todos melhora. De um modo geral, todo o tratamento deve ser individualizado de acordo com a fase de gravidade da doença, listando-se os principais problemas desses momentos e a partir daí traçando estratégias de abordagem.” Muitas vezes, os familiares recorrem a mecanismos de defesa durante o diagnóstico e passam a negar a doença, mobilizando sentimentos de impotência e culpa. Faz-se por isso necessária uma linha de apoio e aconselhamento aos familiares, como forma de acolher as angústias no enfretamento da doença. A relação entre médico e familiares deve proporcionar a eles a possibilidade de uma elaboração dos sentimentos, e uma estruturação psicológica para lidar com as dificuldades de um processo longo da doença que se estende por 10 a 15 anos. r

Divulgação

faz alguns anos de tudo, não há nenhum sentido nem utilidade na revelação.

Dr. Jerson Laks

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Rinite alérgica e a adesão ao tratamento por Mariana Tinêo

rinite alérgica – doença inflamatória da mucosa de revestimento da cavidade nasal –, como toda doença crônica, tem o entrave da adesão do paciente ao tratamento médico. Além da queda acentuada da qualidade de vida, o portador que não segue a terapia adequada acaba apresentando complicações, que podem incluir o agravamento da asma. Resultados recentes do estudo ISAAC ( International Study on Asthma and Allergies in Childhood) demonstraram que 25% de crianças na idade escolar têm rinite, o que permite afirmar que a rinite é a doença respiratória crônica de maior prevalência. Atualmente os especialistas estimam que 80% dos portadores de asma têm também rinite alérgica, e que os portadores de rinite apresentam três vezes mais chance de ter asma. Evidências apontam que a asma e a rinite alérgica são manifestações clínicas distintas de uma mesma doença e que o controle da asma se torna muito mais difícil quando é negligenciado o tratamento da rinite. De acordo com a Dra. Yara Mello, chefe do Serviço de Alergia e Imunologia do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos e diretora da Associação Brasileira de Asmáticos de São Paulo, a alergia respiratória ocorre em pessoas com predisposição genética expostas a alérgenos. “Em nosso meio os ácaros da poeira domiciliar são os alérgenos mais importantes, que desencadeiam a reação que termina na inflamação do nariz e dos pulmões.” A especialista explica que o tratamento da rinite alérgica deve começar pelas cau-

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sas, com o controle correto do meio ambiente e vacinas específicas, que podem ser utilizadas em determinados pacientes. O tratamento adequado do processo inflamatório deve ser realizado com o uso de medicação tópica nasal inalatória, como a budesonida, que deve ser administrada de maneira contínua. “O tratamento preventivo da rinite é muito importante, já que dessa maneira prevenimos também a asma. Em geral, a terapia deve ser feita pelo menos por três meses, para que a mucosa nasal desinflame. O problema é que com duas ou três semanas de medicação o paciente se sente bem, os sintomas desaparecem e ele acha que não precisa mais dos medicamentos. A falta de compreensão do paciente é um grande entrave para o controle da rinite alérgica. Observamos que os portadores tratam muito mais as crises e fazem pouca profilaxia”, comenta a Dra. Yara. Segundo ela, alguns itens contribuem para a melhora da adesão ao tratamento. “Os estudos mostram que medicações de dose única diária, por exemplo, são mais eficazes nesse sentido. Medicamentos com essa posologia são nossa primeira escolha. Outro ponto é o manuseio do produto, que precisa ser fácil e claro. O paciente precisa saber utilizar bem o dispositivo do medicamento.” Além disso, a médica esclarece que a medicação sem conservantes é benéfica. “Alguns produtos têm cheiro, outros irritam a mucosa por causa dos conservantes e isso atrapalha a adesão do paciente. O ideal, para a melhor adesão, é que a terapia não provoque essas reações, ou seja, venha sem conservantes”, finaliza a médica.r

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Reposição hormonal segura

por Mariana Tinêo

s diretrizes atuais, nacionais e internacionais, recomendam que a terapia de reposição hormonal (TRH) seja empregada apenas em pacientes com queixas, ou seja, aquelas que apresentam sintomas (fogachos, transpirações, sudorese noturna, vagina seca, insônia, entre outros) moderados ou acentuados de climatério. No entanto, é preciso considerar que dentro do grupo de pacientes com indicação para TRH existem as mulheres com diabetes, que têm risco maior de complicações cardiovasculares. Para avaliar a segurança da TRH nessas pacientes, um grupo de cientistas da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto realizou um estudo com o uso da tibolona.

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“Queríamos verificar a segurança da reposição hormonal nas mulheres com diabetes. Escolhemos a tibolona por ser uma medicação bem segura, com poucos efeitos colaterais. O número de mulheres diabéticas indicadas para TRH é significativo. Os sintomas do climatério são limitantes e para mim não é justo a mulher ficar sem tratamento na melhor fase de sua vida”, declara a Dra. Ana Karla Monteiro Santana de Oliveira, mestre e doutora em Ginecologia pela USP de Ribeirão Preto, médica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e participante do estudo. A pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto avaliou 24 pacientes com diabetes mellitus não-insulinodependente (DMNID) na pós-menopausa, para determinar o perfil de segurança clínicolaboratorial da terapia com tibolona. No estudo prospectivo, longitudinal, aberto e não-controlado, as participantes receberam 2,5mg/dia de tibolona, pelo período de seis meses. Para avaliar as alterações metabólicas e os parâmetros de segurança, os médicos usaram: avaliação clínica, medidas antropométricas (índice de massa corporal – IMC, relação cintura-quadril – RCQ e porcentagem de gordura), dosagens hormonais (hormônio folículo estimulante – FSH, hormônio luteinizante – LH, tiroxina – T4 livre, hormônio estimulante da tireóide – TSH), bioquímica sangüínea (uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminase glutâmica oxalacética – TGO, transaminase glutâmica pirúvica – TGP, glicose e hemoglobina glicosilada) e ultrasonografia transvaginal (espessura endometrial e volume uterino). Os resultados mostraram que após seis meses, todas as pacientes permaneceram em uso da medicação. Os efeitos colaterais relatados foram: cefaléia (8,3%), mastalgia (8,3%) e sangramento genital (16,6%). Houve melhora na porcentagem de gordura corporal e na pressão arterial diastólica das pacientes. Também foi constatada a diminuição dos sintomas climatéricos, e a avaliação ultra-sonográfica não revelou variações do volume uterino e da espessura endometrial. Para os autores, a tibolona tem bom perfil de segurança clínico-laboratorial no caso de pacientes com

diabetes mellitus não-insulino-dependente. “Sabíamos que com a dose de 2,5mg/dia de tibolona, já preconizada, a paciente fica assintomática, por isso acredito que a medicação é uma boa opção para TRH. Trata-se de uma terapêutica alternativa, que não tem efeito estrógeno, nem progestógeno. Ela atua no tecido de acordo com os receptores que inibe ou estimula, sem causar efeitos nas mamas e no endométrio. Além disso, a longo prazo (terapia de um ano) sabemos que a tibolona age também na melhora da perda óssea da paciente”, informa a Dra. Ana Karla. O estudo do grupo de Ribeirão Preto pode ser encontrado nos Arquivos Brasileiros de de Endocrinologia e Metabologia (Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005 jun; 49(3):433-40).r

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Estímulo à produção de glóbulos vermelhos

por Danilo Gonçalves

ia de regra, doenças renais crônicas não provocam sintomas nos estágios iniciais. A Sociedade Brasileira de Nefro-logia aponta que cerca de 2 milhões de brasileiros apresentam algum grau de doença renal, dos quais, 70.000 têm doenças em estado avançado. Pesquisas indicam também que o número de especialistas terá de dobrar no período de dois anos para atender às necessidades dos pacientes. As pessoas com doença renal crônica (DRC) sofrem uma deterioração da função renal, geralmente durante vários anos, até que seja necessária uma

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terapia de substituição de rim, em casos mais extremos. Pessoas cujos rins apresentam falência, ou tendência de falir, não conseguem secretar eritropoetina, hormônio produzido no órgão que é estimulador da fabricação de glóbulos vermelhos na medula óssea. A administração de agentes estimuladores da eritropoese (ESAs, sigla em inglês – ou AEE (agentes estimuladores da eritropoese) destinase a repor aquilo que o organismo já não é mais capaz de produzir sozinho. A anemia renal é uma complicação comum e significativa, responsável por uma proporção substancial dos sinto-

mas debilitantes que afetam a saúde cotidiana e a qualidade de vida dos pacientes com DRC. “O tratamento consiste na reposição de eritropoetina humana, associada ao controle das reservas de ferro e avaliação da necessidade de reposição de ferro, endovenosa ou oral”, explica o Dr. Fabiano Klaus, da equipe de nefrologia da Santa Casa de Porto Alegre. A anemia é uma doença causada pela baixa concentração de hemoglobina no organismo, o que, em termos práticos, significa redução no transporte de oxigênio para tecidos e órgãos. Dependendo do avanço do quadro, a doença

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pode desencadear o desenvolvimento de problemas no coração em aproximadamente 40% dos pacientes. Há um dado ainda mais grave do que o número de pessoas que sofrem com doenças renais crônicas. É que praticamente 100% das que se submetem a diálise apresentam anemia. É imprescindível que o paciente saiba que, se a anemia renal for tratada tardiamente, em grande parte dos casos, ela leva a complicações cardiovasculares, como o aumento do tamanho do coração e do ritmo de bombeamento do sangue para suprimento da falta de oxigenação no corpo.

Tratamento em evolução Que o tratamento de anemia renal tem evoluído é fato. Várias terapias estão em estudo, e uma nova categoria de medicamentos promete maior efetividade no combate à doença, a qual, certamente, chega em breve ao Brasil. A principal entre essas novidades é a droga betaepoetinametoxipolietilenoglicol, nova classe farmacológica para o tratamento da anemia decorrente da insuficiência renal crônica. Recém-aprovado para comercialização pelo European Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) e pela U.S. Food and Drug Administration (FDA), respectivamente, na Europa e nos Estados Unidos, o fármaco aguarda liberação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). “Já há estudos sendo desenvolvidos no País”, afirma o Dr. Klaus. “Num futuro relativamente próximo, a classe médica certamente reconhecerá a droga como mais um avanço no tratamento da anemia do paciente com nefropatia crônica”, completa. Agente estimulante da proliferação e maturação dos glóbulos sangüíneos, essa medicação é a primeira a oferecer

quantidade do medicamento e do inum esquema de administração cômotervalo de uso, deixando claro que, asdo, com tomadas de até uma vez por sim, a doença não está totalmente conmês para corrigir a anemia em todos trolada. os tipos de pacientes de DRC sem traMétodos diferenciados para aplicatamento prévio, efeito comprovado por ção da droga também já vêm sendo uma nova análise apresentada no 45º estudados fora do Brasil. O objetivo das Congresso da Associação Européia de pesquisas, nesse caso, são injeções subNefrologia e da Associação Européia cutâneas ou endovenosas da medicade Transplante e Diálise. ção que já são consideradas Obetaepoetina-metoxipolisignificantemente menos dolorosas etilenoglicol contribui para que os que outras aplicações. A novidade torníveis de hemoglobina permaneçam na-se interessante para a classe médiestáveis em cerca de 70% dos enferca empenhada no tratamento, uma vez mos. Esse fármaco já foi aprovado que a dor costuma ser uma complicaem 46 países, entre eles Estados ção comum e um fado para os pacienUnidos, Suíça, Noruega e grande tes com DRCs. r parte da Europa. Os resultados dos estudos apontaram que os pacientes submetidos ao tratamento com COMO A DROGA AGE a droga uma vez por mês Por ser estimulada pela eritropoetina, a produção necessitam de 25% menos de glóbulos vermelhos no caso de paciente com mudanças de dose durante anemia renal é estimulada com o betaepoetinao período inicial do estumetoxipolietilenoglicol, que tem a capacidade de do, 44% menos mudanças ligar-se aos mesmos receptores. O medicamento na fase de avaliação dos reapresenta efeito mais prolongado que outros sultados e 36% menos no fármacos utilizados até então no tratamento. “A período de acompanhadroga destaca-se perante outras pela maior meiamento a longo prazo, vida que possibilita maior estabilidade da quando se compara essa tehemoglobina”, afirma o Dr. Fabiano. rapia aos agentes A eliminação da droga pelo organismo ocorre de comumente usados. forma mais lenta, assim como sua ligação aos re“Não temos experiência de ceptores, por isso sua utilização se dá com menor tratamento com a droga no freqüência. Brasil ainda, mas provavelAnteriormente aos estudos para aprovação pelos mente, teremos benefícios órgãos de saúde, o betaepoetinana estabilidade da hemoglometoxipolietilenoglicol já havia sido testado em bina com dose única mensal 2.399 pacientes com anemia associada a doenças do medicamento e ativação renais crônicas. Durante os testes, a maior parte contínua dos receptores de dos doentes recebeu terapêutica suplementar com eritropoetina”, diz o Dr. ferro para prevenir a deficiência. “Deve-se manter Klaus. também monitoração regular dos níveis de A instabilidade quanto ao hematócrito e hemoglobina para evitar policitemia, número de glóbulos está, sebem como controle regular de pressão arterial, comgundo especialistas, diretaplicação freqüente com o uso de eritropoetina”, alermente relacionada ao auta o Dr. Klaus. mento ou diminuição da m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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A Medicina está preparada para a “Era do Envelhecimento”?

por Nina Rahe

humanidade está passando por um processo de mudança populacional conhecido por “transição demográfica”. Diferentes sociedades estão deixando, por condições diversas, de ter predominantemente populações jovens e maduras para se transformarem em sociedades cada vez mais envelhecidas. Na última década, a população de pessoas com 60 anos de idade ou mais cresceu 47,8% no Brasil: o que representa 10,5% da população total. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida aumentou para 72,5 anos. De acordo com o levantamento, o acesso à educação e às políticas públicas são alguns dos fatores que têm contribuído para esse aumento. A pesquisa mostra também que a taxa de mortalidade infantil (óbitos de menores de um ano de idade por cada mil nascidos vivos) declinou de 45,19 por mil, em 1991, para 24,32 por mil, em 2007, representando uma diminuição porcentual acima de 46%. A questão é que estamos envelhecendo bastante rápido e a previsão é que a partir deste ano o governo tenha um gasto maior com inativos do que com ativos. Ou seja, as consequências do envelhecimento da população já podem ser notadas hoje e o rápido aumento da população de idosos provoca grandes desafios, principalmente no que diz respeito à saúde. Com o aumento da expectativa de vida dos indivíduos, modifica-se o perfil dessa área: os processos agudos ou de

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óbito dão lugar às doenças crônicas e suas complicações, como a perda da autonomia e independência funcional. O objetivo da Geriatria é aumentar a expectativa de vida saudável, com manutenção da capacidade funcional até o período mais próximo possível da morte. Segundo o Dr. Renato Maia, presidente da Associação Internacional de Gerontologia e Geriatria (2005-2009), os principais problemas decorrentes do envelhecimento são as doenças do aparelho circulatório, em particular a hipertensão e suas consequências. “As doenças cerebrovasculares constituem a principal causa de óbito; a demência tem prevalência estimada entre 5% e 8% da população com 65 anos ou mais, o que resulta em um número superior a 1 milhão de casos. Depressão, transtornos degenerativos osteoarticulares e neoplasias também têm elevada prevalência”, complementa o especialista. O parâmetro de idade cronológica é geralmente o utilizado para definir quem pode ser considerado idoso. No entanto, os principais aspectos de envelhecimento são resultantes não da idade cronológica e sim da funcional, que avalia o desempenho funcional da pessoa, considerando aspectos físicos, mentais e de saúde. Dessa forma, envelhecer pode ser definido como um processo consequente de alterações no organismo, demonstrado de forma variável e individual. “Infelizmente, os dados que temos mostram que a diferença entre os dois parâmetros é ainda muito grande, ou seja, aumentamos consideravelmente a longevidade etária, mas ainda temos muito que fazer para aumentar a longevidade funcional”, explica o Dr. Wilson Jacob Filho, professor titular da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e diretor do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas. Sendo assim, podemos considerar que o estilo de vida que a pessoa leva influencia de forma considerável no chamado envelhecimento. “A idade cronológica apresenta sérias dificuldades como indicador de necessidades. O envelhecimento é um proces-

so heterogêneo determinado em 30% pela hereditariedade e 20% pelas condições sociais, econômicas, políticas. Assim o envelhecimento funcional será mais importante, considerando-se aqui não apenas a funcionalidade física, mas também psicológica e social”, afirma o Dr. Maia.

É preciso se adaptar à nova realidade “Mais do que um problema médico, esse é um problema social. A assistência à saúde deve se adaptar a essa nova realidade, em conformidade com as adaptações das demais ações sociais que visam o bem-estar dessa população”, explica o Dr. Jacob. E foi levando em consideração tais aspectos que o médico aposentado Dr. Oscar del Pozzo traçou um perfil dos idosos, buscando conhecer a realidade em que vivem. Para ele, os serviços de saúde não estão preparados para responder às necessidades múltiplas dos idosos e é necessário um planejamento do atendimento. O Dr. Oscar dividiu a população idosa em três segmentos e traçou a política de saúde necessária para cada um deles: idosos não fragilizados e sem dependências (tratamento de moléstias já existentes e procedimentos preventivos); idosos fragilizados ou com dependências leves (trabalhos de recuperação e prevenção de novas dependências); e, por último, idosos acamados permanentemente (criação de redes de assistência domiciliar, com equipes multidisciplinares e equipamentos necessários, evitando hospitalizações em instituições de longa permanência). Na opinião do Dr. Maia, o deslocamento do eixo de assistência para a comunidade ou domicílio será um imperativo. “A estrutura de saúde terá que se adaptar a essa nova situação. Também a própria Medicina deverá fazê-lo. O envelhecimento populacional aumenta a faixa de morbidade resultante das doenças crônicas, transtornos mentais e mesmo de traumas. Os países que ainda mantêm a assistência centrada no hospital deverão adaptar-se a uma nova demanda.” E é pelos motivos apontados acima que o aumento de dependências e fragilidades re-

Dr. Renato Maia

Dr. Wilson Jacob Filho

Dr. Oscar del Pozzo

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quer a atenção dos responsáveis pelas políticas públicas de saúde, que devem apresentar uma resposta adequada a essa demanda. O crescimento da população idosa leva inevitavelmente a um aumento dos recursos despendidos na área de saúde, o que torna necessária uma política de saúde cuidadosamente planejada de modo que os recursos disponíveis sejam usados com máxima eficiência “Em geral, não temos sintonia entre os idealizadores das políticas de saúde e os executores, sejam os profissionais que estão na ‘linha de frente’ do Sistema Único de Saúde (SUS), sejam os docentes responsáveis pela formação acadêmica destes profissionais”, argumenta o Dr. Jacob. O Dr. Maia também faz sua crítica: “A estruturação da assistência aos idosos, notadamente aos muito velhos (75 anos ou mais), é uma demanda ignorada pelo sistema de saúde. Pelo menos 1/3 dos recursos gastos em assistência pelo Ministério da Saúde é com pacientes com 60 ou mais anos de idade. Se perguntados se são bem atendidos – mesmo sendo os grandes beneficiários do orçamento – dirão que não. Algum técnico que queira discutir com o alto comando do Ministério da Saúde uma reestruturação da assistência aos idosos, incluindo gerenciamento de casos crônicos, assistência domiciliar, reabilitação na comunidade, cuidados paliativos, ficará eternamente na sala de espera”, conclui.

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O crescimento da população idosa leva inevitavelmente a um aumento dos recursos despendidos na área de saúde, o que torna necessária uma política de saúde cuidadosamente planejada

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Novos paradigmas na Geriatria Em grande parte, o aumento da expectativa de vida foi resultado de fatores como urbanização, saneamento, educação, melhoria da renda, entre outros. No que diz respeito a fatores médicos, pode-se destacar as vacinações e a introdução de antimicrobianos. Além do melhor controle das doenças crônicas e das suas principais complicações. Na opinião do Dr. Maia, um dos principais avanços na Geriatria foi chamar a atenção dos sistemas de saúde e da Medicina para os aspectos particulares do doente na idade tardia. A boa prática da Geriatria recuperou os conceitos da importância dos

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cuidados e do trabalho multi e interdisciplinar. O Dr. Jacob acrescenta como avanço significativo o aumento no conhecimento em detalhes sobre o processo natural de envelhecimento e sobre a maneira como seus efeitos predispõem ao desenvolvimento de doenças. Sem ignorar os avanços obtidos na área e a expansão do conhecimento a respeito do envelhecimento e seus desdobramentos, um novo paradigma se impõe à prática médica. Decorrente do fenômeno que pode ser intitulado como “adiamento da morte”, que ocorre em todo o mundo – resultado não somente de medidas de prevenção, mas também dos avanços nas técnicas e equipamentos –, torna-se necessário o deslocamento da tentativa de cura para cuidar. “Existe um aumento progressivo de gastos na saúde, uma vez que os idosos são os grandes usuários de exames de imagem, exames invasivos de alta tecnologia e mesmo de unidades de tratamento intensivo. Mas além da questão de redução de custos, a Medicina deve se preparar para uma mudança de paradigma que terá como premissa cuidar em vez de curar”, explica o Dr. Maia. Com essa visão, o médico defende uma prática médica em que cuidar é mais importante que curar. Esse exercício, que é conhecido como “cuidados paliativos” ou “Medicina paliativa”, surgiu na década de 60 do século 20 por iniciativa da médica inglesa Cicely Saunders. Os profissionais que optam por tais cuidados acreditam que o respeito ao momento da morte é parte do respeito à vida e, assim, garantem uma morte sem dor física e com dignidade. “Falase muito em qualidade de vida, é hora de falarmos em qualidade de morte. A modernidade provocou a hospitalização da morte, transformando este evento em uma questão médica, com relativo afastamento da família e imposição de medidas muitas vezes fúteis, como manter um paciente com câncer terminal ou demência em respirador. É hora de incentivar o desenvolvimento da Medicina paliativa e apagar o sentimento da morte como falha da Medicina”, finaliza o Dr. Maia. r

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As discussões acerca da utilização de placebo em estudos clínicos

por Nina Rahe

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Existem quatro tipos diferentes de estudos com medicações: abertos (sem grupo controle), de comparação (no qual uma das medicações é de eficácia comprovada), de comparação entre medicação e placebo, e estudos de retirada de medicamento.

placebo (utilizado no terceiro tipo de estudo) é definido como “um agente farmacologicamente inativo dado a um paciente como substitutivo de um agente ativo para garantir que a resposta do paciente é explicada pela droga e não pelo fato de ele se supor tratado.” Embora prática há muito adotada na Medicina, a utilização de placebo em estudos clínicos ainda hoje é questionada no seu aspecto ético e/ou bioético. Segundo o filósofo americano Tom Beauchamp, existem quatro princípios fundamentais da ética biomédica: o da beneficência (promoção do bem em relação ao paciente ou à sociedade), o da não maleficência (abster-se de prejudicar), o da autonomia (respeito aos direitos fundamentais do homem) e o princípio de justiça (que significa igualdade de tratamento). E é por todos esses princípios que a questão da utilização do placebo se torna uma questão bioética, uma vez que nos estudos clínicos que têm como objetivo a avaliação de um medicamento, os indivíduos que são convidados a participar do estudo e são selecionados para o grupo-controle com placebo, ficam expostos aos riscos da sua enfermidade. Na opinião do Dr. Artur Beltrame Ribeiro, professor titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e diretor-presidente da Fundação Oswaldo Ramos – Hospital do Rim e Hipertensão, a necessidade da utilização do placebo é justificada “porque o efeito farmacológico, em muitas circunstâncias, só pode ser estatisticamente provado se comparado ao efeito placebo.” O especialista está atualmente desenvolvendo a pesquisa “Estatinas na prevenção da insuficiência renal aguda: estudo multicêntrico, randomizado, duplom é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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cego, controlado com placebo, do efeito da atorvastatina 80 mg na prevenção de IRA entre indivíduos internados em unidades de terapia intensiva.” Em fase inicial, o estudo ainda não apresenta resultados publicados. Na Psiquiatria, a necessidade de estudos com placebo advém do fato de que as taxas de resposta são muito altas. Um estudo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria (vol. 22, n.4, São Paulo, Dez. 2000) indica que na depressão maior a resposta ao placebo pode ser da ordem de 65% e na esquizofrenia crônica pode variar de 20% a 50%. Como justificativa para índices tão elevados, podem-se citar fatores como o alívio quando se tem diagnóstico e tratamento definidos, contato com profissionais e informações sobre a doença, além da natural expectativa dos médicos e dos pacientes quanto ao novo tratamento. Na Psiquiatria, mais do que em outras áreas da Medicina, o estudo com placebo é considerado fundamental em pesquisas sobre a eficácia de medicamentos. É comum, ao surgir uma nova medicação para uma doença, que o tratamento experimental seja comparado com o tratamento-padrão. O problema surge quando, ao final do estudo, conclui-se que os dois medicamentos são equivalentes, o que pode levar à interpretação de que ambos são ineficazes. Para evitar tal conclusão, faz-se necessário introduzir o placebo. “Vários estudos na literatura mostraram que o placebo foi mais potente que o medicamento testado e isso foi muito bom para a conduta dos médicos”, argumenta o Dr. Artur Beltrame. A discussão, no entanto, acontece principalmente quando se emprega o placebo em casos nos quais existe um tratamento-padrão eficaz. Para o Dr. Artur, “o problema não é só eficácia, há que se considerar a tolerabilidade também. Por isso, um novo medicamento deve, sempre que possível, ser comparado com um placebo. A utilização do placebo quando há tratamento eficaz é aceitável quando seu uso for cientificamente necessário para uma conclusão válida e não coloque em risco o paciente.” O uso de placebo em ensaios clínicos, do ponto de vista ético, estava condicionado à versão de 1964 da Declaração de Helsinki – instrumento que orienta as pesquisas em seres humanos –, adotada pela Associação Médica Mundial. O texto afirmava que: “Em todo estudo médico, cada paciente – mesmo aquele que pertence ao grupo controle, se houver – deve ter acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos que demonstraram eficácia comprovada.” Essa afirmação estaria contrária ao ponto de vista de organismos como a Food

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and Drug Administration (FDA), cuja visão é de que, para serem aprovados, novos medicamentos devem mostrar superioridade em relação ao placebo. Em outubro de 2008, reuniram-se em Seul, Coreia do Sul, as representações médicas que compõem a Associação Médica Mundial, na qual o Brasil é representado pela Associação Médica Brasileira (AMB). Entre os assuntos em pauta, estava a Declaração de Helsinki. O documento adotado em 1964 passou por sucessivas revisões, sendo aprovada a redação atual no final do ano passado. Em Seul, a AMB propôs a supressão do parágrafo que permite a utilização do placebo em situações em que há tratamento efetivo. Prevaleceu, porém, o entendimento de que o uso de substância inócua em situações em que há tratamento efetivo deve, quando justificado metodologicamente, ser considerado, desde que não exponha o paciente a riscos. “No caso da utilização do placebo em situações nas quais há tratamento efetivo, compara-se o novo produto testado com outro que se sabe dotado de alguma eficácia. Caso se use o placebo, condena-se o grupo testemunha (os pacientes que usam o placebo) a ficar privado de algum tratamento. O que é injusto”, explica o Dr. Luiz Salvador de Miranda Sá Jr., médico psiquiatra e membro do Conselho Federal de Medicina (CFM), e conclui: “O uso do placebo em pesquisa médica só é legitimamente justificado quando se trata de estudar a possibilidade de adotar um tratamento em um paciente com uma condição patológica para a qual não se conheça terapêutica com a mínima eficácia. Isto é, busca-se saber se aquela medida é melhor que nada.” Na discussão realizada no Brasil dois meses antes da reunião em Seul, evidenciou-se a preocupação em relação ao uso do placebo em situações em que há tratamento efetivo, e foi indicada a necessidade de se explicitar na Declaração se houve acesso a esse tratamento após a pesquisa. Na versão atual, o texto afirma que os pacientes incluídos nos estudos devem compartilhar todos os benefícios que dele resultem, por exemplo, o acesso às intervenções identificadas como benéficas no estudo ou outros cuidados apropriados. A representação brasileira, no entanto, votou contra essa proposta por entender que a mesma não satisfaz as necessidades de acesso futuro, e porque a frase “ou outros cuidados.” abre a possibilidade de se oferecer outra coisa no lugar do medicamento testado.r Referência bibliográfica Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press, 5th ed, 200 . r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Batalhando por um

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Quênia melhor

por Thais Martins

Dani Gurgel

m dezembro de 2007, o médico Dr. Fabio Petto de Souza aceitou um desafio: supervisionar o Programa de Tuberculose e as consultas médicas em saúde primária e emergências no Quênia. “No quinto ano de faculdade, conversando com um dos residentes (Dr. Luis Fernando Kunii) descobri que havia uma organização que fazia exatamente as atividades que eu sonhava em desempenhar, com alguns preceitos que preenchiam meus anseios, a ONG Médicos Sem Fronteiras (MSF).” Desde então, após fazer contato em 2004 com o escritório da ONG em Luxemburgo, O Dr. Souza se interou dos critérios desejados pela organização e pouco antes do término da residência, se inscreveu na sede brasileira para participar do processo de recrutamento. “Em dezembro de 2007 fui aprovado. Muita gente me questiona a razão de sairmos do Brasil enquanto há tantas pessoas precisando de auxílio aqui. É verdade, são infinitos os campos de atuação, mas é preciso lembrar que há lugares onde não há absolutamente nada e quando oferecemos ajuda, podemos modificar para melhor o destino de muita gente”, afirma. Na época, o Quênia passava por dificuldades sociais ocorridas após as eleições, o que tornava a missão ainda mais desafiadora pela agitação da sociedade. A proposta do projeto era atender a favela Kibera, com cerca de um milhão de habitantes, que recebe pessoas de todas as partes do país, constituindo uma população flutuante que vai à capital em busca dos escassos empregos disponíveis. “Não há serviço de saúde gratuito disponível, apenas o que o MSF oferece. Todo cidadão que precisar de atendimento precisa pagar por ele. Há um sistema de assistência social para perdoar algumas dívidas, mas que não consegue atender a demanda. Muitos nem procuram a assistência do governo porque são cobrados por isso, levando a situações dramáticas. Isso faz o nosso serviço se expandir cada vez mais”, analisa o Dr. Souza. Para quem trabalha com sistema de saúde, o Kibera

Dr. Fabio Petto

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é um desafio por ser um “hotel”, abriga temporariamente muitas pessoas, logo o tratamento na maioria das vezes não é finalizado. Segundo o médico, essa situação é muito desafiadora e frustrante também, pois mais de 50% dos que iniciavam o regime terapêutico para tuberculose abandonavam-no em algum ponto antes do término, previsto para pelo menos seis meses. “Além de não atingir a cura, que seria possível com total adesão, há também o risco de desenvol-

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ver tuberculose multirresistente, cujo tratamento é ainda mais longo, caro e doloroso, já que se deve usar uma droga injetável diariamente por seis meses.” O trabalho foi espinhoso, mas o médico deixou marcas no Quênia. Uma paciente com TB-MR não conseguia tratamento pelo sistema público embora existisse no papel um programa específico para a doença financiado pela Organização Mundial da Saúde. Após nove horas transpor-

tando-a de um hospital para outro, a equipe do MSF logrou interná-la para os cuidados de emergência. “Foi necessária uma semana para obter as medicações e inúmeras reuniões para reestruturar o Programa. Foi uma batalha que deixou frutos para outros pacientes”, relembra. O projeto de Kibera foi instalado com três pequenas clínicas localizadas em pontos estratégicos devido à distribuição étnica existente na área para oferecer tratamento para doenças simples como diarreia, infecções respiratórias, acompanhamento de pré-natal, vacinações básicas, suporte psicológico para quem recebe tratamento de HIV e tuberculose, além de distribuir medicações para esses portadores. De acordo com o médico são realizadas 500 consultas por dia. “O Quênia e o Brasil compartilham de alguns pontos em comum. As diferenças sociais, a escalada da violência motivada pela miséria nas últimas décadas, os baixos investimentos em cultura e educação. No entanto, o Quênia ainda sofre pela ausência de atendimento gratuito à saúde, falta de profissionais e os escassos recursos materiais e humanos na área médica. Poucas escolas de Medicina, que são caras e não oferecem bolsa de estudo, dificultam também a entrada de novos profissionais no mercado. Na África é comum encontrar ‘clinical officer’, que são técnicos em medicina preenchendo a lacuna deixada pelos médicos.” Após oito meses de trabalho, ao retornar ao Brasil, o médico já foi escalado para trabalhar no Projeto Complexo do Alemão, no Rio de Janeiro. “Me pareceu interessante desempenhar o mesmo papel que tive no exterior. Temos a intenção de expandir para a Vila da Penha, também no Rio de Janeiro. Nossos olhos também estão voltados para o Brasil”, finaliza. r

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Médicos em missão de paz

por Thais Martins

voluntariado médico surgiu da necessidade de incorporar critérios de responsabilidade social às práticas médicas, em decorrência da degradação e violência que atingem a vida humana e seu entorno. Cada vez mais, a Medicina e a solidariedade caminham juntas. Prova disso são projetos voluntários conduzidos por médicos que vêm conseguindo enfrentar os problemas de saúde da população, principalmente dos menos favorecidos. O cirurgião plástico catarinense Dr. Zulmar Antonio Accioli de Vasconcellos, professor do Curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e doutor em Ciências Médicas pela Université René Descartes de Paris, já esteve seis vezes no Oriente Médio, entre 2002 e 2006, para operar vítimas da guerra: quatro vezes na Faixa de Gaza e duas vezes na Cisjordânia. O médico sempre teve vontade de participar de uma missão em m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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boa chance de sucesso”, relembra o Dr. Vasconcellos. Segundo ele, as maiores dificuldades encontradas foram no acompanhamento posterior à operação. “Os componentes dessas missões específicas eram e são profundamente experimentados nos tipos de cirurgias realizadas: principalmente reconstrução de nervos periféricos e transplantes microcirúrgicos”, argumenta o especialista, acrescentando que a experiência na Europa, onde se especializou na reconstrução do plexo braquial, foi um grande diferencial para sua atuação, uma vez que é o tipo mais grave de lesão e poucos médicos estão habilitados a fazer. “É o tipo de cirurgia mais complexa. Quem sabe fazê-la, pode fazer qualquer operação”, explica. Medicina deficiente Diferente de Israel, que possui um dos maiores centros mundiais de especialização em medicina de guerra, além de tecnologia e medicina avançada para tratar as vítimas do permanente conflito, os lugares por onde o Dr. Vasconcellos esteve apresentavam enormes deficiências no campo médico. A começar pelos cirurgiões, que não têm possibilidade de se especializar. Dessa maneira, quando se faz necessário o conhecimento específico, os médicos não têm competência para atuar, principalmente no que diz respeito aos tipos de reconstruções necessários, que são sofisticados. A falta de faculdades de Medicina impossibilita uma melhor formação. “Grande parte dos médicos foi formada durante a Guerra Fria. Por esse motivo, eles têm muita ligação com a Medicina do mundo comunista e são relativamente fracos. Os melhores profissionais são os formados no Egito. Existe pouca possibilidade de intercâmbio, pois eles não conseguem sair tão facilmente”, explica. Apesar de a equipe médica estrangeira possuir total autonomia para atuar, uma vez que estava ali realizando um trabalho especializado, o Dr. Vasconcellos também observou uma maneira diferente de tratar o paciente, de forma autoritária, principalmente no tra-

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Divulgação

uma zona de conflito e, convidado por um grupo de cirurgiões durante um congresso no exterior, aceitou o convite e então enfrentou os problemas de trabalhar em uma guerra. “A maior dificuldade é lidar com a situação da guerra em si: a tensão é permanente e as pessoas são bastante estressadas.” A falta de recursos humanos de qualidade também dificultou o trabalho. Para o Dr. Vasconcellos, “o aprendizado dessas experiências é muito mais de vida do que de médico.” A relação entre médico e paciente também apresentava dificuldades. Em primeiro lugar, em decorrência da língua falada e da impossibilidade de comunicação. “Nesses locais, a relação é bastante prejudicada. O paciente vem atrás da resolução do seu problema, acredita que o médico estrangeiro vai fazer o melhor possível e se submete ao tratamento proposto”, afirma. Geralmente, a equipe é composta por quatro profissionais. Um cirurgião sênior (no caso, Dr. Vasconcellos); um cirurgião júnior; um anestesista e uma enfermeira (geralmente uma profissional francesa que fala árabe, o que facilita a comunicação durante as consultas). “É incomparável trabalhar em um lugar desses. É diferente da iniciativa privada, quando o paciente procura o médico no qual tenha maior confiança. Lá, as pessoas estão buscando algo que possa melhorar as suas vidas”, explica o especialista. Diariamente, os médicos costumavam atender entre 20 e 60 pacientes em consultas médicas clássicas. Para os pacientes que não falavam inglês nem francês, havia sempre alguém para traduzir o árabe. Os especialistas realizavam de duas a oito cirurgias, dependendo do porte da operação. Entre os casos mais complexos, estavam os transplantes de tecido microvasculares, os de tecidos ósseos vascularizados, transplantes musculares funcionais, reconstrução do plexo braquial, entre outros. As cirurgias mais realizadas eram as de reconstrução do membro periférico superior e inferior. “Os resultados eram bons porque as cirurgias eram realizadas com

Dr. Zulmar Vasconcellos

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Nesses locais,

a relação é bastante prejudicada.

O paciente vem atrás da resolução do seu problema, acredita que o médico estrangeiro vai fazer o melhor possível e se submete ao

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tratamento proposto

os especialistas realizam um treinamento, no qual os médicos locais são submetidos a uma prova e ganham um tipo de especialidade. “Não é a mesma formação que nós temos. Eles observam as cirurgias, treinam as mais simples e começam a aplicá-las”, explica. “O mais importante é isso. Quanto às operações, não dá para imaginar que irão resolver muita coisa. É importante para quem foi tratado, mas globalmente, o resultado é pequeno. Nesse aspecto, é decepcionante”, argumenta o médico. A última vez que o Dr. Vasconcellos esteve na Faixa de Gaza foi em 2006, antes do Hamas retornar ao poder. Depois disso, optou por não voltar, em decorrência dos sequestros que aconteceram com os médicos humanitários. “O que mais me preocupa são os sequestros. O Hamas sequestrou alguns profissionais de saúde franceses e um jornalista europeu. Ir ajudar e ainda ser sequestrado, isso eu não admito.” Mais de dois anos depois, no entanto, – e com o Hamas mais fraco – ele já programa o retorno em março deste ano. De suas experiências, o que mais o impressionou foram as várias crianças e adolescentes doutrinados a se tornarem mártires pela causa. “Guerra é uma droga. É bom somente para quem vende arma”, conclui. r

tamento da mulher. “É uma forma diferente de ver a hierarquia.” Durante suas viagens, o médico passou por três hospitais. Na cidade de Gaza, um grande hospital chamado Al Shifa. Em Khan Yunnes, um pequeno, e em Nablus, na Cisjordânia, um hospital médio. Apesar da diferença de porte, todos eram bastante sucateados. “Todo o material necessário foi montado através de doações, mas não ocorre reposição de material.” A maior dificuldade, no entanto, foi a carência de recursos humanos especializados. Faltavam anestesistas, enfermeiros de qualidade, fisioterapeutas. Dessa forma, todos os procedimentos cirúrgicos que precisavam de acompanhamento pósoperatório deixavam de ser realizados. Resultados Em uma área correspondente a um quarto da capital paulista, na Faixa de Gaza vive mais de 1,5 milhão de habitantes. Durante o total de missões realizadas – que, no início, aconteciam mensalmente – o número de cirurgias não passou de mil. “Para o volume que existe, o resultado global é muito pequeno”, explica Dr. Vasconcellos. O mais importante dessas missões, segundo ele, é o ensinamento de técnicas cirúrgicas aos médicos locais. Desde 2002,

CONHEÇA ALGUMAS INSTITUIÇÕES COM TRABALHO VOLUNTÁRIO Médicos Sem F ronteiras Fronteiras A ONG Médicos Sem Fronteiras foi criada em 1971 por um grupo de jovens médicos e jornalistas que, em sua maioria, tinham trabalhado como voluntários em Biafra, região da Nigéria, que, no final dos anos 60, estava sendo destruída por uma guerra civil. A organização surgiu com o objetivo de levar cuidados de saúde para quem mais precisa, levando atendimento médico a vítimas de catástrofes, conflitos, epidemias e exclusão social. Atua em cerca de

70 países. Os voluntários precisam ter curso superior, domínio do inglês e de uma segunda língua. O processo de seleção é feito apenas em alguns escritórios no exterior. É necessário enviar o currículo e uma carta de intenção em inglês por e-mail. Site: www.msf.org.br Cruz V ermelha Vermelha A Cruz Vermelha Brasileira foi fundada em 5 de dezembro de 1908 e, desde então, tornou-se instituição modelar, da

forma prevista nas Convenções de Genebra. É reconhecida pelo governo brasileiro como sociedade de socorro voluntário, autônoma, auxiliar dos poderes públicos e, em particular, dos serviços militares de saúde, bem como única sociedade nacional da Cruz Vermelha autorizada a exercer suas atividades em todo o território brasileiro. Os interessados devem procurar o escritório mais próximo. Site: www.cvb.org.br

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Ética na publicidade médica por Nina Rahe

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s Conselhos Federal e Regionais de Medicina têm registrado o crescimento do número de denúncias que envolvem a publicidade médica irregular. São propagandas que trazem irregularidades como divulgação de serviços médicos de forma sensacionalista ou sem fundamentação científica; exploração da imagem de pacientes; mercantilização do ato médico (carnês, sorteios e “promoções” de procedimentos médicos), dentre outras infrações éticas. No período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, o tema Publicidade Médica ficou em quarto lugar

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ma sensacionalista, contendo fotos apelativas, propondo planos de parcelamento, informando valores de procedimentos, atendimento privilegiado, procedimentos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), são alguns dos itens que não poderão ser divulgados. A divulgação de especialidades não registradas no Conselho Regional de Medicina (CRM) ou de especialidade não reconhecida pelo CFM, como a medicina estética, também não é admitida em qualquer meio de comunicação. Os termos ‘pioneirismo’ e excelência não devem ser usados, pois, se um profissional ou uma determinada entidade presta um trabalho primoroso à população, não há necessidade desses artifícios. Os seus bons resultados são a sua própria propaganda. As propagandas veiculadas devem ter o intuito de informar, orientar e esclarecer o cidadão. Dessa forma, informar à população sobre disponibilização de nova aparelhagem ou de novos procedimentos, se reconhecidos pelo CFM, é permitido, desde que seja de forma correta e com bom senso. O profissional médico e as entidades ligadas à área médica, quando forem efetuar qualquer divulgação, deverão ter conhecimento prévio da Resolução CFM nº 1701/2003 que normatiza a publicidade médica e, havendo dúvidas, encaminhar o material publicitário a ser veiculado para análise da Codame. Para o Dr. Roberto D´Ávila, vice-presidente do CFM, as propagandas médicas devem evitar que profissionais não especialistas induzam o paciente ao erro, pensando tratar-se de especialista na área anunciada, o que configura propaganda enganosa. “Além disso, o médico deve evitar sensacionalismo e autopromoção, não sendo aceitas as propagandas que listam uma série de doenças e/ou aparelhos ‘milagrosos’, evitando que o paciente deduza que o mesmo é o profissional mais atualizado, habilitado e experiente na área”, argumenta. Segundo o Dr. Camarim, a publicidade

Fotos: divulgação

no ranking das principais denúncias feitas ao Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp). Foram 828 denúncias de irregularidades em publicidade médica, atrás de temas como negligência médica (4.334 denúncias), relação médico-paciente (1299) e perícias médicas (1.265). Em 2007, o Cremesp registrou que a cirurgia plástica ocupa o primeiro lugar entre as especialidades, com 46% das denúncias. Ainda assim, o número apresentou uma queda referente ao ano de 2006, no qual a especialidade foi responsável por 64% das denúncias. O mesmo não aconteceu com a dermatologia, que subiu de 9% em 2006 para 17% em 2007. Segundo o Dr. Lavínio Nilton Camarim, coordenador dos trabalhos da Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame) no âmbito do Cremesp, é importante lembrar que essas não são as únicas especialidades que têm registrado irregularidades na publicidade médica. “Uma das principais preocupações são referentes às especialidades não reconhecidas, que têm crescido de forma galopante, como a medicina estética, a medicina ortomolecular e a carboxiterapia. Alguns médicos estão anunciando procedimentos ainda não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina”, explica. As Resoluções do Conselho Federal de Medicina e o Código de Ética Médica, Capítulo XIII, relativo à publicidade médica, estabelecem normas específicas em relação às divulgações. De certa forma, a mídia induz o indivíduo à mercantilização e cabe ao profissional médico o bom senso e aplicação da ética médica. Sendo assim, expor a figura de paciente em programas televisivos, jornais e revistas, através de imagens “antes e depois”, com o intuito de angariar clientela, não é admitido. O leigo, na crença de resultados semelhantes, é muitas vezes induzido à espera de resultados que podem não ser alcançados. Dessa maneira, essa prática é uma forma de ludibriar, pois não há como prometer um resultado, uma vez que cada indivíduo tem suas particularidades. Material publicitário, veiculado de for-

Dr. Lavínio Nilton Camarim

Dr. Roberto D’Ávila m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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é benéfica quando feita de forma comedida e dentro de toda a veracidade, não invadindo a privacidade do paciente. “A publicidade tem que ser feita de forma verídica. É importante para levar a informação, mas não de forma abusiva.” O que o CFM tem registrado é que muitas das propagandas são enganosas, podendo lesar o consumidor ou até mesmo representar riscos à saúde dos pacientes. Os Conselhos Regionais, por meio das Codames, têm feito um trabalho preventivo para evitar esses abusos. A Codame do Cremesp também tem buscado prevenir os abusos nessa área. Segundo Dr. Camarim, o trabalho começou efetivamente há três anos, embora a Codame exista desde a década de 70. “Há três anos é que o trabalho basicamente está feito com maior ênfase e dinamicidade porque nós avaliamos 2005 a 2006 e, nesse período, dois médicos foram cassados por publicidade médica irregular.” As cassações chamaram a atenção do Cremesp e a Codame começou a fazer um trabalho pedagógico com ênfase na educação por perceber que o médico não está ciente das normatizações da publicidade médica. O trabalho está sendo realizado em várias fases, mas o ponto principal foi a realização de fóruns de publicidade médica tanto na capital quanto no interior do Estado. Foram realizados no total 35 fóruns, sendo dois deles realizados na capital. Os eventos contaram com a participação de médicos, assim como agentes de publicidade e con-

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vidados. “Esses fóruns foram de enorme importância para abrir os olhos dos profissionais médicos, como também dos profissionais da área de publicidade e jornalismo. O que detectamos é que estava acontecendo uma publicidade abusiva e sendo realizado um comércio da medicina, com promessas de resultados e divulgação de fotos do antes e depois”, conta Dr. Camarim. O médico também explica que a demonstração de resultados como o antes e o depois reduz o procedimento médico, que depende da destreza do profissional, do material utilizado, da técnica empregada e da reação orgânica do corpo do próprio paciente. Além disso, a divulgação de fotos de pacientes quebra o sigilo médico e visa à autopromoção. Segundo Dr. D´Ávila, a publicidade médica pode ser feita, desde que atenda aos princípios éticos básicos. “A medicina não é comércio, o interesse do paciente está acima do interesse pessoal do médico. Este não pode vender ou comercializar produtos e receber ‘honorários’, em vez de salário pelo seu trabalho. Ele coloca à disposição o seu conhecimento para tornar a vida de seus pacientes melhor. Portanto, a publicidade médica deverá ser discreta, verdadeira, objetiva, privilegiando a especialidade em que atua cada médico, número de inscrição no CRM em que atua, além do endereço e telefone do consultório ou clínica.” Os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos responsáveis pela fiscalização e pela apuração das denúncias, podendo agir também de ofício ao detectar alguma irregulari-

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dade em qualquer meio de comunicação. O CFM somente atua como Tribunal Recursal. As punições estão previstas na Lei n0 3268/ 57 (criação dos Conselhos de Medicina) e que vão desde uma advertência confidencial até a cassação do exercício profissional. O Dr. Camarim explica que, quando é detectada uma possível publicidade irregular, o Conselho instaura uma sindicância que será analisada e avaliada, podendo virar um processo ético-profissional e, através dele, se chegará a um julgamento, no qual o médico poderá ou não ser absolvido. Se for considerado culpado, o médico terá uma das cinco penas previstas. São elas, por ordem de gravidade: advertência confidencial, censura confidencial, censura pública, suspensão do exercício profissional em até 30 dias e, por último, cassação do exercício profissional. A cassação geralmente acontece em casos de reincidência. Segundo Dr. D´Ávila, as principais irregularidades denunciadas são: anúncio de especialidade para a qual o médico não se encontra habilitado ou registrado como especialista no Conselho Regional de Medicina; autopromoção na qual alega ser o único que realiza determinado procedimento ou o único que dispõe de determinada aparelhagem; entrevistas aparentemente de utilidade pública nas quais ao final o médico disponibiliza o endereço e telefone do consultório ou clínica etc. Entre os principais meios nos quais ocorrem irregularidades, as denúncias apontam para as revistas e a internet. Em relação às revistas, as ações da Codame conseguiram coibir parte das irregularidades. Agora, o foco principal é a internet. Geralmente, as

denúncias são feitas por pacientes, médicos, e pelo próprio Setor de Fiscalização dos CRMs, assessorados pela Codame dos CRMs. No Cremesp, a Codame também tem atuado na chamada busca ativa. “Estamos instituindo de maneira forte a busca ativa em jornais e revistas de diversas cidades. Agora, a principal meta é a internet. Existem 17 delegados do Cremesp que diariamente fazem buscas ativas em sites médicos e em jornais e revistas do interior”, explica o Dr. Camarim e argumenta: “O Conselho não é contra a publicidade. Achamos que é um dever do médico levar a informação de novas técnicas para os pacientes. Mas não dá para prometer resultados ou fazer da medicina um comércio.” Segundo ele, o Cremesp também está preocupado com a formação e capacitação dos médicos porque, enquanto nos últimos 10 anos a população do estado de São Paulo cresceu em torno de 12%, o número de médicos aumentou em torno de 40% e o número de denúncias contra médicos, de forma geral, aumentou 140%. Para ele, os problemas estão, em grande parte, na má formação e na falta de capacitação adequada de muitos profissionais e são justificados pelo número insuficiente de vagas nas residências médicas e pela abertura indiscriminada de algumas faculdades que estão deixando muito a desejar. “É um dever da classe médica divulgar as novas técnicas, mas de maneira comedida, sem sensacionalismo e sem autopromoção. Acreditamos e damos todo embasamento para que a publicidade se faça de forma adequada, evitando o sensacionalismo, a quebra do sigilo médico e o comércio da medicina”, conclui Dr. Camarim. r m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Busca pela regeneração do pâncreas de diabéticos

por Camila Balthazar

“N

unca imaginei que seria possível suspender a insulina de um paciente com diabetes”, revela o Dr. Carlos Eduardo Barra Couri, doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto (FMRP-USP). De fato, o uso da insulina sempre foi inquestionável. Mas não é mais. Integrante da equipe de transplante de célula-tronco do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o Dr. Couri está a frente desde 2003 de um estudo pioneiro com células-tronco hematopoiéticas em paci-

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Um grande passo No final do ano passado, a equipe iniciou um segundo protocolo – “Transplante

halogênico de células-tronco mesenquimais em pacientes com diabetes tipo 1 recém-diagnosticados” –, visando “driblar” a imunossupressão severa necessária no primeiro estudo. “É um estudo totalmente brasileiro, que já apresentou altíssimo impacto em publicações e inclusive já ganhou espaço na mídia internacional, como nos jornais New York Times e Le Monde ”, afirma o endocrinologista. Diferentemente do primeiro, esse protocolo baseia-se na infusão de células-tronco mesenquimais extraídas da medula óssea de um parente do paciente com diabetes. “Essas células mesenquimais são levadas para o laboratório e proliferadas. Depois disso, fazemos infusões mensais dessas células na veia dos pacientes”, explica o Dr. Couri e ressalta que essa célula é muito atraente por apresentar a capacidade de bloquear a autoimunidade, além de propriedades regenerativas no pâncreas. A célula mesenquimal encontra o pâncreas através de quimiotaxia. “O tecido inflamado – o pâncreas – serve de guia. Nosso grande risco é que a célula mesenquimal prolifere-se em outros tecidos podendo gerar câncer”, salienta. No entanto, estudos em animais mostram que a célula mesenquimal é capaz de reverter o diabetes tipo 1. Segundo o endocrinologista, teoricamente seria possível reverter o quadro até mesmo em pacientes com mais de quatro semanas de diagnóstico. Atualmente dois pacientes participam do protocolo e recebem infusões mensais das células-tronco mesenquimais. “Nossos estudos ainda estão em andamento, mas posso adiantar que os resultados são bons”, revela o Dr. Couri. Os pacientes que queiram participar dos estudos – células-tronco hematopoiéticas ou mesenquimais – devem ter entre 12 e 35 anos, menos de quatro semanas de diagnóstico e não ter apresentado cetoacidose diabética.r

Divulgação

entes tipo 1 recém-diagnosticados. Além disso, em setembro de 2008, a equipe iniciou um novo protocolo envolvendo células-tronco mesenquimais. O primeiro protocolo – “Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas em pacientes diabéticos tipo 1 recém-diagnosticados” – utiliza a quimioterapia para “desligar” o sistema imunológico. “É para desligar mesmo, como se fosse um computador. Depois liga de novo com células hematopoiéticas do próprio paciente”, explica o Dr. Couri. Essa célula regenera o sistema imunológico – fenômeno chamado de reset imunológico –, que necessita parar de agredir o pâncreas. O endocrinologista explica que o sistema imunológico do paciente com diabetes destrói progressivamente as células produtoras de insulina. “Não é possível regenerar o pâncreas, mas sim preservar as células que ainda não foram destruídas.” Por esse motivo, para participar do estudo os pacientes voluntários devem ter no máximo seis semanas de diagnóstico da doença. “O grande inconveniente desse protocolo é a imunossupressão severa. O paciente fica 30 dias internado no hospital e sofre as consequências do procedimento, como vômito, queda de cabelo, infertilidade e risco de óbito”, esclarece o endocrinologista. Dos 23 pacientes que participam do estudo, 20 pararam de usar insulina em algum momento e 14 deles estão atualmente livres da injeção. Os pesquisadores não afirmam ter encontrado a cura. O que eles buscam é uma maneira de proporcionar mais qualidade de vida ao paciente sem aplicação de insulina, porém mantendo um estilo de vida saudável. “O diabetes é uma doença crônica e que pode ser controlada. É muito cedo para usar a palavra cura”, diz o Dr. Curi.

Dr. Carlos Eduardo Barra Couri

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Rebrac: uma nova base de dados para pesquisa clínica por Nina Rahe

cada dia que passa a prática da ciência em nosso país torna-se mais valorizada e mais integrada. Um exemplo disso é o recente anúncio feito pelo Ministério da Saúde sobre a criação do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (Rebrac), uma plataforma informacional desenvolvida com software aberto que permitirá a comunicação com a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos/ OMS, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), a Biblioteca Regional

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de Medicina (Bireme) e o Registro Regional da América Latina e Caribe, tendo sua base física na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A ideia é disponibilizar para a sociedade e para a comunidade científica informações de interesse público sobre o desenvolvimento e os resultados dos ensaios clínicos feitos no Brasil. O Rebrac ficará sob a coordenação do Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) do Ministério da Saúde. O sistema adotado oferecerá informação em três idiomas: português, inglês e espanhol.

De acordo com Itajaí Oliveira de Albuquerque, coordenador geral de Gestão do Conhecimento do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde, ao criar o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, o Ministério da Saúde está atendendo a uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), que pede que seus estados membros, com competência científica e tecnológica, constituam plataformas nacionais de registros de ensaios clínicos, articuladas entre si e com a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da OMS. “A implantação de uma plataforma nacional para registro de ensaios clínicos beneficia tanto os pesquisadores, quanto os profissionais de saúde atuantes no SUS e a sociedade como um todo, porque quando uma pesquisa for iniciada, todas as etapas relacionadas à sua execução serão registradas e preservadas em ambiente informacional público, incluindo os desfechos positivos e negativos observados durante a realização do ensaio. E como a história da ciência demonstra, os resultados negativos são tão importantes quanto os positivos para o progresso científico e para a segurança da coletividade”, comenta Albuquerque. Por meio da nova base de dados, qualquer pessoa poderá ter acesso às pesquisas registradas. No entanto, Albuquerque afirma que o sistema autorizará níveis diferenciados de acesso aos dados, para garantir a confidencialidade das pesquisas, a segurança e a inviolabilidade

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possam registrar pesquisas realizadas em seus respectivos territórios. “Por outro lado, como as Plataformas Brasil e Rebrac são estruturadas com base em códigos abertos de informática, outros países que desejem se candidatar a ter um registro primário de ensaios clínicos na rede da OMS poderão dispor do projeto sem qualquer custo.” Palavra de pesquisador Na opinião do Dr . Carlos Eduardo Barra Couri, pesquisador da Equipe de Transplante de Células-Tronco do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, a criação do Rebrac é uma iniciativa que marca a maturidade da comunidade científica nacional. Afinal, esse banco de dados já existe em diversos países e o grupo de pesquisa da USP de Ribeirão Preto já teve que incluir seus estudos em bancos de países estrangeiros para ter aceitação em uma publicação internacional. “É descrito no código de ética em pesquisa que tanto os pacientes que participam de pesquisas quanto a sociedade, em geral, devem ter completa ciência dos potenciais riscos, benefícios e resultados obtidos em determinada pesquisa, sejam eles positivos ou negativos. Por isso, o fato de os dados do Rebrac ficarem disponíveis aos leigos é apenas uma forma de tornar mais explícito um direito já resguardado anteriormente”, acrescenta. O Dr. Couri explica que quando uma determinada hipótese é testada em uma pesquisa, não só os resultados ditos positivos são importantes. Mesmo resultados tidos como negativos dão também contribuição para a ciência, pois evitam que determinada hipótese seja testada novamente, da mesma maneira. Evita também a exposição de novos voluntários e maiores gastos. O pesquisador ressalta que apesar de a produção científica nacional estar em ampla progressão, tanto em número quanto em qualidade, é sempre bom poder compartilhar os estudos. “Muitas vezes a união de dados de diferentes centros de pesquisa dá mais peso ao estudo e mais impulso para uma publicação de alto impacto, o que seria difícil se cada centro fizesse a tentativa isoladamente.” r

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da informação, conforme exigido pela legislação e pelos princípios de ética em pesquisa com seres humanos. Segundo Albuquerque, a previsão é de que a plataforma de registro de ensaios clínicos esteja funcionando até dezembro deste ano. “A partir de então, os pesquisadores já poderão registrar suas pesquisas e incluir os dados que serão obtidos com o desenvolvimento de cada etapa do progresso da investigação. Aqui é preciso contextualizar que o Rebrac é um instrumento de gestão relacionado com a dimensão executiva da pesquisa clínica. Por essa razão, antes do pesquisador fazer o registro no Rebrac, o protocolo terá de ser registrado e aprovado na Plataforma Brasil do Sistema CEP/CONEP. Assim, o pesquisador navegará num ambiente amigável entre plataformas que buscam como resultado final a garantia do cumprimento dos princípios éticos e científicos que permitem conduzir uma pesquisa em saúde com segurança metodológica, qualidade técnica e tecnológica, responsabilidade com o sujeito de pesquisa e transparência quanto aos desfechos observados.” Albuquerque conta ainda que o Rebrac tem tido ótima repercussão entre os pesquisadores, principalmente entre aqueles voltados para realização de ensaios clínicos. “Dentre eles destacamos aqueles que integram a Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino, constituída por 19 centros financiados pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos e localizados nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul do país. Temos também recebido manifestações positivas quanto à importância do projeto para os países que integram o Mercosul. Tudo isso certamente decorre do mérito do projeto em si, mas contribui para a credibilidade interna e externa das parcerias e colaborações estabelecidas para torná-lo realidade, na qual participam além do Ministério da Saúde, a Fiocruz, a Bireme, a Anvisa e o Conep. Além disso, o coordenador diz que o Rebrac deve fortalecer a gestão da pesquisa clínica no Brasil e constituir uma experiência valiosa para estruturar um registro regional de ensaios clínicos, ou seja, um ambiente científico onde os países da América Latina e do Caribe

Dr. Carlos Eduardo Barra Couri

Dr. Itajaí Oliveira de Albuquerque

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Saúde: mais do que nunca vale a pena investir por Thais Martins

Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) colocou o Brasil em primeiro lugar em eficiência nos gastos com a saúde. Governo se empenha para melhorar o atendimento à população

m estudo feito pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) revelou que o Brasil está no caminho certo em relação aos investimentos que faz na área da saúde. Os pesquisadores constataram que “o retorno é melhor do que na maior parte dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)”, afirma Alexandre Marinho, autor do texto para discussão nº 1370, “Brasil e OCDE: avaliação e eficiência em sistemas de saúde”, em coautoria com Simone Cardoso e Vivian Almeida. Marinho ressalta que a pesquisa não afirma a excelência dos serviços de saúde no Brasil, pois os indicadores ainda são muito ruins quando comparados com a média dos mesmos indicadores observados na OCDE, porém existem retornos relativamente amplos para apri-

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cia de serviços de saúde passa, também, por considerações a respeito de variáveis e indicadores relevantes sobre os quais os gestores e autoridades podem não ter muita influência – por exemplo o tamanho da população –, ou mesmo nenhuma influência, como a área territorial. De acordo com a pesquisadora, o objetivo não era apontar quais os caminhos necessários para elevar a eficiência do Brasil em termos de saúde. “Os resultados revelam que o país tem um espaço considerável para melhoras em seu sistema, dado que o retorno dos investimentos em saúde no País são relativamente altos quando comparados aos países da OCDE.” No ranking dos 10 mais eficientes, o Brasil ficou na frente da Turquia, México, Hungria, Eslováquia, Polônia, Coreia, República Tcheca, Portugal e Estados Unidos. Em algumas avaliações, como a do cruzamento do gasto de saúde com esperança de vida ao nascer de homens e mulheres e a sobrevivência infantil, a situação brasileira (com 37,14% de eficiência) é pior do que a maioria dos países da OCDE, mas melhor do que Estados Unidos (15,55%), Austrália (36,34%), Canadá (35,77%), Áustria (33,19%), Suíça (35,25%) e Luxemburgo (21,91%). “Essas informações fazem parte de um dos 15 modelos de análise elaborados pelos pesquisadores. A posição de cada país varia de acordo com cada modelo. Analogamente, Brasil e Estados Unidos têm as piores avaliações no modelo que inclui a variável densidade demográfica do que nos que incluem população ou área geográfica”, diz Marinho. O orçamento do Ministério da Saúde para este ano é de R$ 59,5 bilhões, o maior desde 1995. Desses recursos, R$ 27 bilhões estão previstos para assistência ambulatorial e hospitalar especializada. A segunda rubrica com mais dotação é a atenção básica em saúde com R$ 9,5 bilhões. Segundo o ministro da Saúde, José Gomes Temporão, os dados do IPEA demonstram que o SUS, as suas principais políticas, estratégias e programas, mesmo com o subfinanciamento, conseguem dar retorno para a sociedade brasileira, que justifica ple-

Vivian Almeida Luis Oliveira

moramento do sistema. “Eficiência não é qualidade, devemos levar em conta o gasto (custo/benefício) de modo a fazer mais com o mínimo de recursos.” A pesquisa contabiliza que a aplicação de recursos na saúde no Brasil é mais sensível e tende a gerar mais efeitos do que nos países ricos da OCDE. “O aumento do gasto per capita de 1% faz com que o número de mortes de crianças até um ano diminua de 32 para 21 em cada mil. Em um incremento de gasto per capita de 1%, ou seja, US$ 15,197 a mais por ano, o brasileiro ganha, aproximadamente, cinco anos de vida”, aponta o autor. Ao todo foram analisados 31 países: Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Canadá, Coreia, Dinamarca, Eslováquia, Espanha, Estados Unidos, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Hungria, Islândia, Irlanda, Itália, Japão, Luxemburgo, México, Nova Zelândia, Noruega, Polônia, Portugal, Reino Unido, República Tcheca, Suécia, Suíça e Turquia. O estudo cruzou os investimentos em saúde de cada país e as melhorias alcançadas em diversas áreas: esperança de vida ao nascer para homens; esperança de vida ao nascer para mulheres; índice de sobrevivência infantil; anos de vida recuperados para doenças transmissíveis; anos de vida recuperados para doenças não transmissíveis; anos de vida recuperados para causas externas; tamanho da população; e a área geográfica. As variáveis foram retiradas do site da Organização Mundial da Saúde (OMS). “Como o estudo trata de variáveis que quanto maiores, melhor para a sociedade, foi realizada uma transformação que torna essas variáveis positivas para os países em estudo. Assim, ao invés de utilizar Índice de Mortalidade Infantil foi utilizado um índice construído denominado, no trabalho, de Índice de Sobrevivência Infantil. O indicador de anos de vida perdidos por doenças, que é utilizado pela OMS estima, no total da população, quantos anos de vida perdidos podem ser atribuídos a diferentes morbidades em relação à esperança de vida ao nascer da população”, complementa Vivian Almeida. A complexidade da avaliação da eficiên-

Dr. José Gomes Temporão

Dr. Antonio Carlos Forte

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Qualquer avanço na política de financiamento retorna imediatamente em benefício da população. Além disso, é muito importante na criação de novos empregos. Cada leito novo gera no mínimo cinco empregos diretos fora os indiretos

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namente o esforço construído nos 20 anos do SUS. É a prova de que iniciativas como o Saúde da Família, a atenção integral à saúde da mulher e da criança, o Programa Nacional de Imunizações, prevenção e controle da aids, o atendimento nas urgências e emergências, a Política Nacional de Planejamento Familiar, entre outros programas, estão no caminho certo.” Para o superintendente dos Hospitais da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Antonio Carlos Forte, o Brasil realmente tem grandes chances de avançar ainda mais nesse sentido. “Se conseguirmos melhorar a referência e contrarreferência dos serviços públicos e conveniados ao SUS, poderemos progredir muito. A implantação das Organizações Sociais de Saúde (OSS) em São Paulo pelos governos estadual e municipal, por exemplo, é sem dúvida um avanço administrativo e qualitativo, o que automaticamente reflete em um melhor atendimento para a população. A tendência é que os demais Estados sigam o modelo.” Os recursos financeiros do Hospital Santa Casa oriundos do SUS são aplicados no custo do atendimento, porém a necessidade do complemento vem da renda dos aluguéis de imóveis, doações e recursos da unidade particular. “Desde que o SUS passou a pagar em dia, há mais ou menos 10 anos, e com a ajuda do governo de José Serra foi possível equacionar as dívidas bancárias. Atualmente, estamos estáveis financeiramente, mas falta verba para investimento. Por isso, estamos ampliando o atendimento para particulares, inaugurando ainda este ano

o Hospital Santa Isabel 2”, planeja Forte. O orçamento anual do complexo todo da Santa Casa é de R$ 600 milhões, o que permite realizar em média, por ano, cerca de 2,8 milhões de atendimentos nos 12 hospitais do complexo. “Os investimentos públicos em saúde têm retorno imediato. Qualquer avanço na política de financiamento retorna imediatamente em benefício da população. Além disso, é muito importante na criação de novos empregos. Cada leito novo gera no mínimo cinco empregos diretos fora os indiretos”, conta o superintendente. De acordo com a parceria fechada entre o Ministério da Saúde e o Banco Mundial, serão alocados US$ 235 milhões na melhora do atendimento à população, beneficiando moradores de 10 regiões metropolitanas e de cinco não metropolitanas espalhadas pelo País. O Projeto de Investimento para a Qualificação do SUS (Qualisus Rede) ajudará a ampliar a eficiência do sistema universal de cuidados de saúde, apoiando o desenvolvimento de redes de assistências regionais, o que resultará em uma melhor promoção, prevenção, detecção e tratamento de problemas prioritários, com ênfase nas doenças não transmissíveis. Na visão do diretor do Banco Mundial, Makhtar Diop, o aumento da eficiência no uso dos recursos para a área da saúde, com o propósito de conter o aumento de seus custos, talvez seja o maior desafio enfrentado pelo sistema brasileiro. “Apesar do avanço e do progresso na reforma do setor, ainda se depara com questões estruturais e organizacionais”, finaliza o diretor.r

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Ácido acetilsalicílico com dipiridamol é tão eficaz quanto clopidogrel para a prevenção do acidente vascular cerebral recorrente Discussão

Questão clínica Qual a melhor abordagem para a prevenção do acidente vascular cerebral recorrente?

Resumo O ácido acetilsalicílico associado ao dipiridamol tem eficácia semelhante à do clopidogrel para a prevenção do acidente vascular cerebral recorrente. O risco de hemorragia intracraniana é ligeiramente menor com o clopidogrel e as cefaleias são mais comuns com o uso da associação.

Nível de evidência = 1b Referência Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al, for the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) study group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359(12):1238-1251.

Desenho de estudo Ensaio clínico randomizado controlado (duplo-cego)

Apoio financeiro Indústria

Casuística Pacientes ambulatoriais (quaisquer)

Distribuição da amostra Mascarada

Todos os agentes antiagregantes, tais como o ácido acetilsalicílico, o clopidogrel e o ácido acetilsalicílico associado ao dipiridamol de liberação prolongada, reduzem o risco de recidiva do acidente vascular cerebral. Comparações diretas já demonstraram pequenos benefícios adicionais do clopidogrel e da associação com o dipiridamol sobre o ácido acetilsalicílico isolado, enquanto o clopidogrel associado ao ácido acetilsalicílico não é mais efetivo e aumenta o risco de sangramento. Esses pesquisadores recrutaram 20.332 pacientes com mais de 55 anos de idade que tiveram um acidente vascular cerebral isquêmico nos 90 dias anteriores ao recrutamento. Eles também incluíram pacientes com idades entre 50 e 54 anos entre 90 e 120 dias após um AVC caso eles tivessem pelo menos dois fatores de risco adicionais. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos para receberem 25 mg de aspirina com 200 mg de dipiridamol duas vezes ao dia ou clopidogrel 75mg duas vezes ao dia e foram acompanhados por uma média de 2,5 anos. O estudo teve um desenho fatorial 2 x 2, de maneira que os pacientes também foram designados para receberem telmisartana ou placebo, mas esses resultados não são descritos no artigo. A idade média dos participantes foi 66 anos, sendo

36% mulheres e 58% brancos. O resultado primário for acidente vascular cerebral recorrente, avaliado por uma equipe independente de monitoramento. A análise foi por intenção de tratamento e o ensaio foi de “não inferioridade” (ou seja, os autores estavam tentando provar que a associação era pelo menos tão boa quanto o clopidogrel, não que era melhor). Esse foi o caso, uma vez que não houve diferenças entre os grupos para o resultado primário de acidente vascular cerebral recorrente (9,0% dos que receberam a associação versus 8,8% dos que receberam clopidogrel), na mortalidade por todas as causas (7,3% versus 7,4%), ou no resultado composto de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou morte por causas cardiovasculares (13,1% para ambos os grupos). Hemorragias importantes foram ligeiramente mais comuns no grupo da associação (4,1% versus 3,6%, P = 0,05 número necessário para causar dano [NNH] = 200 em 2,5 anos), assim como hemorragias intracranianas (1,4% vs. 1,0%, NNH = 250 em 2,5 anos). A cefaléia foi um efeito colateral mais comum entre os pacientes que tomaram a associação do que entre os pacientes que tomaram o clopidogrel (30% versus 7%) e os pacientes que tomaram a associação tiveram maior probabilidade de interromper o uso da medicação (5,9% versus 0,9%; NNH = 20). r m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Estudos inovadores são destaque no 36º Congresso da SBCC por Camila Balthazar

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ntre os dias 26 e 28 de março deste ano, Belo Horizonte recebeu o 36º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardíaca (SBCC). Segundo o presidente do Congresso, o Dr. Eduardo A. Victor Rocha, foram cerca de 1.000 inscritos. “O grande desafio foi reunir o mesmo número de participantes que estiveram em São Paulo no ano passado.” Uma das novidades para esta edição foi a integração estabelecida com a Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica (EACTS). “Estivemos no Congresso europeu no ano passado e estabelecemos os primeiros contatos. Nossa proposta foi uma integração, com benefícios para ambas as sociedades, e iniciamos com um Congresso conjunto”, afirma o Dr. Walter Gomes, diretor científico da SBCC e professor associado de cirurgia cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), que também esclarece que a ideia foi muito bem recebida. O interesse nessa associação é mútuo. De acordo com o Dr. Gomes, para o Brasil é muito importante, pois a Europa está mais avançada cientificamente. Por outro lado, o continente europeu vê no Brasil um enorme potencial de crescimento e, consequentemente, de interação. “A cirurgia cardíaca na Europa já está estabilizada. Eles fazem 950 cirurgias por milhão de habitante. Nós fazemos um terço desse número e, por isso, ainda precisamos triplicar a quantidade de cirurgias para chegar ao patamar europeu”, esclarece. Para discutir e acertar essa interação, dois representantes europeus estiveram presentes no Congresso: o Dr. Paul Sargent, da Bélgica, e o Dr. Manuel Antunes, de Portugal. Ambos proferiram duas conferências magnas cada. Além deles, dois outros convidados estrangeiros foram destaques: o Dr. Joseph Coselli – com grande atuação em cirurgia endovascular –, dos Estados Unidos, e o Dr. Christiano Caldeira – com ênfase no trabalho em corações artificiais –, brasileiro que mora nos Estados Unidos. Mais três convidados estrangeiros tiveram participação no Congresso, o Dr. Frank Cri-

ado (EUA), o Dr. Mohan Reddy (EUA) e o Dr. Borut Gersak (Eslovênia), um número recorde na história dos Congressos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardíaca. No Brasil e no mundo, a cirurgia cardíaca está passando por um processo de renovação em que privilegia operações menos invasivas. “O grande esforço dos cirurgiões hoje é para minimizar a agressão dos procedimentos cirúrgicos, mas com os mesmos resultados e a mesma qualidade. Nesse Congresso mostramos muitas dessas novidades que estão sendo realizadas por cirurgiões brasileiros”, afirma o Dr. Gomes.

Uma realidade Com um projeto pioneiro nessa área, o Dr. Robinson Poffo, cirurgião cardíaco do Hospital Regional Hans Dietter Schmith, de Joinville, em Santa Catarina, apresentou seu trabalho sobre “Cirurgia Cardíaca Videoassistida: Uma Realidade”. “O projeto começou em 2004. Fiz minha formação nessa área na Universidade de Leipzig, na Alemanha, a equipe foi treinada e fomos atrás dos equipamentos necessários”, conta o Dr. Poffo. Em fevereiro de 2006, eles realizaram a primeira cirurgia cardíaca videoassistida, uma troca de válvula mitral. “A cirurgia é feita através de pequenas incisões e o objetivo é diminuir o trauma ao organismo do paciente. Ao agredir menos, a recuperação é mais rápida e os riscos de sangramento, infecções e arritmia são menores”, esclarece o cirurgião. “A equipe já operou em torno de 150 pacientes e os resultados foram excelentes”, diz. Outro grande projeto do Dr. Poffo é a cirurgia cardíaca baseada no conceito da cirurgia plástica e feita através do mamilo da mulher. “Essa cirurgia causa um efeito estético excelente, o que reflete de forma positiva na recuperação. Ao ver uma incisão pequena, a mulher sente-se melhor”, comenta o cirurgião. A primeira cirurgia realizada desse tipo foi no final de 2007. Desde então, foram realizadas 142 cirurgias, sendo 46 via mamilo. “Para um cirurgião cardíaco, essa prátim é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Ventrículo artificial para crianças Outro trabalho de grande importância apresentado no Congresso é o do Dr. Arlindo Riso, cirurgião cardíaco pediátrico da Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), sobre o “Desempenho Hemodinâmico Experimental do Ventrículo Artificial Pediátrico do Incor”. “O grande problema nos transplantes cardíacos pediátricos é a carência de doadores. Por esse motivo, às vezes a criança espera muito tempo em um estado crítico”, explica o Dr. Riso. De acordo com ele, o ventrículo artificial prolongaria o tempo de vida do paciente enquanto espera um doador. No mercado mundial, há vários ventrículos artificiais, porém com preços quase inviáveis. “Por isso, o prof. Miguel Barbero-Marcial, chefe do grupo, propôs desenvolver o ventrículo artificial pediátrico no Incor. Estamos em fase de experimentação animal e esperamos que a partir do segundo semestre deste ano possamos passar para a próxima etapa”, afirma o Dr. Riso. De maneira geral, a incidência de insuficiência cardíaca grave em crianças é de cerca de 200 pacientes para um milhão. No Incor, foram realizados 72 transplantes desde 1992. Dados da Secretaria de Estado da Saúde mostram que, por ano, aparecem menos de 50 doadores abaixo de 10 quilos. Desses, menos de 10 conseguem ser utilizados. Os dados ilustram a importância de se aumentar o tempo de vida dessas crianças e, assim, o tempo de se encontrar um doador. “A criança fica internada e conectada ao ventrículo artificial aguardando o transplante – ‘ponte para transplante’. Nos casos de miocardite, há grandes chances de recu-

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peração do coração, sem a necessidade do transplante – ‘ponte para recuperação’”, completa.

Células-tronco mesenquimais Além dos trabalhos apresentados pelo Dr. Poffo e pelo Dr. Riso, o Dr. Paulo Brofman, coordenador do Núcleo de Cardiomioplastia Celular do Laboratório de Engenharia e Transplante Celular da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) e professor titular do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC-PR, apresentou seu estudo sobre a “Caracterização das Células-Tronco Mesenquimais Isoladas de Diferentes Fontes e Avaliação do seu Potencial Cardiomiogênico após Exposição ao Óxido Nítrico”. “Nosso trabalho comparou células-tronco mesenquimais de diferentes origens e analisou a sua capacidade de diferenciação em células musculares cardíacas quando expostas a óxido nítrico, para que quando transplantadas recuperem também a função do órgão pela miogênese e não apenas pela angiogênese, trazendo esperança de melhoria de qualidade de vida a mais pacientes”, explica. De acordo com o Dr. Brofman, tanto as células obtidas da medula óssea como as do tecido adiposo mostraram um aumento de expressão de alguns genes que se expressam tipicamente em tecido muscular cardíaco, assim como de um gene com importante função na formação de vasos, o VEGF. Seu grupo de pesquisa possui ampla e sólida formação no isolamento, cultivo e preparo de células para transplante. “A terapia celular já ultrapassou a pesquisa básica e préclínica e está sendo testada em ensaios clínicos para diferentes doenças. Buscam-se os resultados nas doenças neurológicas (AVC, trauma de medula, Parkinson, Alzheimer e anoxia cerebral), nas autoimunes (diabetes, LES e EM), na do fígado (cirrose) e nas do coração (IAM e miocardiopatias). Todas com resultados muito promissores, porém as células-tronco ainda são utilizadas em fase experimental”, finaliza. r

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ca é um grande paradigma. Como esse especialista pode mexer na mama? Essa foi a crítica que sempre recebi. No entanto, um cirurgião plástico acompanha todas as cirurgias realizadas. O resultado é fantástico”, salienta o Dr. Poffo.

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Dr. Eduardo A. Victor Rocha

Dr. Walter Gomes

Dr. Arlindo Riso

Dr. Robinson Poffo

Dr. Paulo Brofman

Sem tĂtulo-1

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Socesp disponibiliza novo site O novo site da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp) já está no ar. Principal canal de comunicação da entidade com os médicos e a população, o portal da entidade (www.socesp.org.br) oferece dicas de saúde, link direto com um especialista que responde individualmente às dúvidas dos internautas, informações sobre os principais centros especializados do Estado, entre outros serviços.

Com visual modernizado, o site é segmentado: uma parte é destinada aos médicos e outra é específica à população. Três profissionais participam ativamente da atualização do conteúdo: um diretor de informática, uma especialista em tecnologia da informação, responsável por atualizar as informações pelo menos três vezes por dia, e um editor. Além deles, há jornalistas da entidade que vão buscar notícias nas regionais.

Hospitais de excelência vão Cetaphil ganha layout mais moderno A Galderma acompanha as tendências do mercado e moqualificar a gestão do SUS derniza as embalagens dos produtos Cetaphil. A linha, traO presidente Luiz Inácio Lula da Silva e o ministro da Saúde, José Gomes Temporão, participaram da solenidade em que seis hospitais de referência nacional e internacional assinaram termos de ajuste para executar projetos de filantropia voltados à melhoria dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). A iniciativa trará ganhos para o cidadão, por exemplo, a implantação de um sistema de telemedicina no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), permitindo que exames feitos nas ambulâncias sejam acompanhados e interpretados, on-line, por cardiologistas em hospitais. Assinaram os termos de ajuste de filantropia os Hospitais Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz, Samaritano, Hospital do Coração (HCor) e Albert Einstein, todos localizados em São Paulo, e a Associação Hospitalar Moinhos de Vento, de Porto Alegre (RS). Essas instituições passarão a ter vínculo formal com o SUS por meio do desenvolvimento de projetos de avaliação e incorporação de tecnologias; capacitação de recursos humanos; pesquisas de interesse público; e desenvolvimento da gestão em serviços de saúde. Pela primeira vez, essas instituições passam a ter uma relação orgânica com o Sistema Único de Saúde. Com os projetos, que serão desenvolvidos em até três anos, o SUS ganhará em qualificação de seus serviços, recursos humanos e de sua capacidade técnico-científica, o que refletirá na melhoria do atendimento aos seus usuários. Os investimentos a serem realizados equivalem à totalidade da isenção de contribuições sociais de que gozam esses hospitais, sem qualquer prejuízo para o atendimento aos pacientes.

dicional no mundo todo, ganha roupagem mais limpa e moderna, com linhas onduladas que envolvem o logotipo dos produtos. O passo inicial foi dado com Cetaphil Advanced e Cetaphil Defense FPS 50, lançados neste ano já com o novo conceito de embalagem. Em seguida, foram alteradas as versões do sabonete líquido para pele oleosa, sabonete barra, sabonete para pele seca e loção de limpeza pump . Cetaphil Shampoo é o próximo produto a ganhar nova roupagem, no primeiro trimestre de 2009, completando toda a linha.

SP ganha programa de combate ao câncer hereditário O Instituto do Câncer do Estado de São Paulo “Octavio Frias de Oliveira” decidiu criar um programa voltado à prevenção do câncer hereditário. O hospital criou um ambulatório de aconselhamento para que os pacientes da unidade já diagnosticados com câncer saibam como agir com seus familiares próximos. Pacientes do instituto com história familiar de câncer ou que apresentam a doença na mama ou no intestino em idade muito precoce, são encaminhados pelo oncologista para avaliação no ambulatório. Uma série de perguntas é feita para identificar a possibilidade de câncer hereditário e, uma vez constatada, o trabalho de aconselhamento para familiares é realizado. Desde o início das atividades do ambulatório, mais de 300 pacientes já receberam orientações sobre cânceres de origem genética.

2º Simpósio Internacional de Trombose e Anticoagulação em Clínica Médica Em outubro de 2009 São Paulo recebe alguns dos principais pesquisadores do mundo para o 2º Simpósio Internacional de Trombose e Anticoagulação. Trata-se de uma parceria da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) com o Instituto de Pesquisas Clínicas da Duke University, dos Estados Unidos. O Simpósio terá as participações especiais dos médicos Renato Delascio Lopes e Richard C. Becker, ambos da Duke University, entre outros.

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Blausiegel lança medicamento anticoagulante A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) concedeu o registro do medicamento Hepamax S para a indústria farmacêutica Blausiegel após comprovação de Boas Práticas de Fabricação e eficácia do produto. Com ação antitrombótica efetiva e tolerabilidade esperada, o Hepamax S (heparina não fracionada com alta performance anticoagulante e alto grau de pureza) já está disponível para o mercado na apresentação de caixa com 25 frascos-ampolas, contendo 25.000 UI de heparina sódica (suína) em 5 ml de solução injetável.

Neo Química lança opção em analgésico O Laboratório Neo Química acaba de lançar mais um medicamento genérico: é o Cloridrato de Tramadol, indicado para o alívio de dores de intensidade moderada a grave, de caráter agudo, subagudo e crônico. O analgésico é muito usado no tratamento da dor grave proveniente de tumores ou de quadros pós-operatórios.

Neo Química lança Colírio Diclofenaco Sódico Ampliando o seu portfolio de genéricos, o Laboratório Neo Química acaba de lançar o colírio Diclofenaco Sódico. O medicamento é indicado no tratamento de reações inflamatórias do segmento anterior do globo ocular, no tratamento da conjuntivite crônica, em condições pós-traumáticas da córnea e no pré e pós-operatório da cirurgia ocular. Também é utilizado para o alívio temporário da dor causada por fotofobia (sensibilidade à luz).

Sanofi-Aventis lança insulina de ação ultrarrápida Apidra Chega ao mercado brasileiro a nova insulina análoga de ação ultrarrápida Apidra (insulina glulisina), indicada para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, acima de 18 anos. Essa nova opção terapêutica apresenta alguns diferenciais como: não contém zinco em sua formulação, é absorvida pelo organismo e começa a atuar rapidamente na redução e controle das taxas de glicemia. Esse mecanismo de ação proporciona ao paciente um tratamento flexível, uma vez que a insulina pode ser usada antes ou após as refeições. Dessa maneira, o paciente não precisa mais tomar a insulina horas antes de se alimentar.

Dinaton está de volta O Aché Laboratórios lança, em abril, uma nova opção de fitomedicamento para a melhora do fluxo sanguíneo: o Dinaton - Extrato seco de Ginkgo biloba 24%. O medicamento conta com extrato seco padronizado 24%, o EEPG 246, que auxilia no fluxo sanguíneo ao oferecer maior quantidade de oxigênio e glicose para as células, melhorando, assim, as funções cognitivas do paciente. Dinaton será apresentado em embalagens de 20 e 60 comprimidos de 80 mg. Dinaton oferece tratamento de qualidade que melhora os sintomas relacionados à má passagem do sangue pelos vasos e incentiva os pacientes a aderirem à medicação. O produto chega para complementar a Linha Fitomédica SNC do Aché, que já conta com Remilev (valeriana + lúpulo) e Remotiv (Hypericum perforatum).

Wyeth submete vacina 13-valente para aprovação na Anvisa A Wyeth Indústria Farmacêutica acaba de submeter para aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13) para recém-nascidos e crianças de dois meses a cinco anos. Essa vacina é indicada para prevenção de doenças pneumocócicas invasivas, como meningite, pneumonia e otite média aguda, causadas pelos 13 sorotipos que estão incluídos na vacina. A vacina pneumocócica conjugada 13-valente inclui os 13 sorotipos mais prevalentes nas doenças pneumocócicas como meningite, pneumonia, e otite média aguda. Sete desses sorotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) estão incluídos na vacina pneumocócica 7-valente (internacionalmente conhecida como Prevenar) – que é o padrão global atual para prevenção da doença pneumocócica em crianças. Os outros seis sorotipos adicionais da nova vacina (1, 3, 5, 6A, 7F e 19A) estão associados a uma maior responsabilidade nessas doenças invasivas remanescentes. Tanto Prevenar como a VPC13 usam o CRM197, uma proteína carreadora imunológica, usada há 20 anos em vacinas pediátricas. A Wyeth Indústria Farmacêutica iniciou os pedidos de aprovação da vacina VPC13 para uso pediátrico mundialmente em 2008, incluindo os Estados Unidos, a Europa e outros países da América Latina. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) caracterizou a VPC13 como válida para ser avaliada pelo “Fast Track”. “Fast Track” é uma designação para agilizar a aprovação de produtos para tratamento de condições graves, para as quais haja uma prioridade médica não atendida. A VPC13 também está sendo estudada mundialmente em fase 3 (estudos clínicos) para adultos. Espera-se que essa indicação seja submetida à aprovação dos órgãos competentes em 2010.

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MS financia estudo sobre células- Anvisa aprova Botox para o tronco inédito no Brasil tratamento da bexiga hiperativa O Ministério da Saúde é um dos financiadores do estudo que levou à primeira linhagem de células-tronco pluripotentes induzidas. Elas são capazes de se transformar em qualquer tipo de célula. São semelhantes às células-tronco embrionárias, mas não necessitam de embriões para serem obtidas. O Brasil passa a ser o quinto país a produzir células-tronco pluripotentes a partir de células não embrionárias. Os primeiros foram Japão, Estados Unidos, Alemanha e China. A pesquisa foi coordenada pelo neurocientista Stevens Rehen, do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e pelo biomédico Martin Bonamino, do Instituto Nacional do Câncer (Inca). A metodologia da pesquisa desenvolvida pela equipe está disponível no site www.anato.ufrj.br/ips e traz informações que normalmente não são compartilhadas por pesquisadores estrangeiros que já dominam a técnica. A intenção é estimular a utilização da técnica por outros laboratórios do País. As células-tronco desenvolvidas – chamadas de i-Rio-1 e iPS293 – estarão disponíveis gratuitamente para a comunidade científica brasileira associada à RNTC.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) acaba de aprovar uma nova alternativa para o tratamento da síndrome da bexiga hiperativa. Além do uso neurológico e cosmético, a aplicação de Botox, da Allergan, é agora indicada na Urologia para tratar a disfunção. Aplicado diretamente na bexiga, o produto causa o relaxamento temporário do músculo, impedindo contrações involuntárias. Trata-se de uma alternativa de tratamento que deve ser indicada para os casos em que não se alcançou melhora com o tratamento oral e fisioterapia (reabilitação do assoalho pélvico). O produto é aplicado pela uretra diretamente na bexiga e, por isso, não apresenta os efeitos colaterais comuns aos medicamentos orais e pode evitar a necessidade de uma intervenção cirúrgica. A ação terapêutica dura em média seis meses – podendose realizar reaplicação após esse prazo – e o tratamento somente pode ser indicado a adultos. O principal benefício é que ele proporciona uma melhora acentuada na qualidade de vida dos pacientes, que recuperam a autoestima e retomam suas atividades rotineiras.

Hospital da USP cria dispositivo que acelera o processo de cicatrização Um dispositivo inovador no Brasil para acelerar a cicatrização de feridas complexas foi desenvolvido por pesquisadores do Hospital Universitário da USP e da Escola Politécnica. Cinco desses dispositivos serão instalados no HU. Com patente requisitada, o dispositivo trará benefícios econômicos e sociais para o HU e para outros hospitais que se propõem a tratar feridas com uma alternativa barata e eficiente. O HU atende cerca de mil pacientes com esse tipo de ferida por ano. O aparelho desenvolvido pelos pesquisadores custará ao HU 90 reais para fazer três curativos. Ele utiliza a linha de vácuo do hospital, curativos disponíveis no mercado brasileiro e um regulador. Esse dispositivo consegue acelerar o processo de cicatrização, fazendo com que a lesão diminua mais rápido de tamanho, que nela cresça o tecido de vasos sanguíneos responsável pelo fechamento da ferida e que diminua a quantidade de bactérias.

Dermage lança novo By Foot Para proteger e suavizar a pele dos pés, a Dermage acaba de lançar o novo By Foot com fórmula totalmente renovada. Agora com manteiga karité, óleo de amêndoas doces, alantoína e ureia, o novo By Foot hidrata as células da região dos pés, que frequentemente sofrem com ressecamento e rachaduras. A nova fórmula possui também triclosan, com ação antisséptica e desodorante; ácido salicílico, para combater asperezas; e lactato de mentila, que proporciona um agradável e prolongado efeito refrescante. Sua fórmula siliconada garante toque seco e rápida absorção.

Sanofi-Aventis lança Allegra Pediátrico As crianças que sofrem de rinite alérgica já podem contar com uma nova opção de tratamento. Trata-se do medicamento Allegra Pediátrico, suspensão oral sabor framboesa, nas apresentações 60ml ou 150ml, para uso em crianças a partir de 2 anos de idade. O produto é indicado na redução dos sintomas da rinite alérgica sazonal e alergias cutâneas, como urticária (neste caso, pode ser indicado para crianças a partir de 6 meses de idade.)

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MS elabora Relação de Plantas IEP do HCor idealiza estudo Medicinais de Interesse ao SUS multicêntrico nacional Uma lista com 71 plantas de interesse do Sistema Único de Saúde (SUS) está sendo divulgada pelo Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos do Ministério da Saúde. Essa relação, chamada Renisus, apresenta plantas medicinais que têm potencial para gerar produtos de interesse do SUS. A finalidade da lista é orientar estudos e pesquisas que possam subsidiar a elaboração de uma relação de fitoterápicos a serem disponibilizados para uso da população, com segurança e eficácia, para o tratamento de doenças. Atualmente, são oferecidos fitoterápicos derivados de espinheira-santa, para gastrite e úlcera, e de guaco, para tosse e gripe.

Pesquisa traça impacto socioeconômico do diabetes tipo 2 Menos de 50% dos pacientes com diabetes tipo 2 em tratamento estão atingindo o nível desejado de glicose no sangue, sendo que 40% apresentam complicações associadas à doença. Os dados fazem parte do Diabetes Impact Survey, um estudo encomendado pela Merck Sharp & Dohme com o objetivo de avaliar o impacto socioeconômico da doença. Os dados do Diabetes Impact Survey – baseados em entrevistas com 866 profissionais de saúde e 607 pacientes da Alemanha, França, Reino Unido, Canadá, México e Índia – revelam ainda que, nos últimos anos, os médicos receitaram mais terapias adicionais nos estágios iniciais de tratamento, como estratégia para retardar a progressão da doença. Os resultados demonstram ainda a necessidade crescente de combater o ônus econômico associado ao diabetes. A maior parte dos médicos entrevistados (75%) estimou o impacto econômico do diabetes em seu país abaixo de US$ 5 bilhões. No entanto, em muitos países o ônus excede de longe a estimativa. Por exemplo, no México os custos de diabetes são de US$ 15 bilhões e no Canadá são de US$ 9 bilhões. Os achados da pesquisa permitem ainda traçar estratégias que poderiam contribuir para amenizar o impacto do diabetes tipo 2: tratamento multidisciplinar e contato mais frequente do médico com o paciente; ampliação do acesso aos medicamentos para reduzir custos de hospitalização e de tratamento das complicações associadas; prescrição de um tratamento efetivo o mais cedo possível; melhoria da adesão ao tratamento com o desenvolvimento de medicamentos de dose única diária e baixos efeitos colaterais; emprego de recursos governamentais na prevenção das complicações e não no seu tratamento.

O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-HCor), em São Paulo, idealiza e coordena de forma inédita e em todo o território nacional, o maior estudo clínico da história na área de prevenção de nefropatia (lesão ou doença renal) induzida por contraste, em pacientes submetidos a procedimentos angiográficos (método de visualização dos vasos sanguíneos) diagnósticos e terapêuticos. O estudo, denominado de ACT Trial, irá avaliar a eficácia da acetilcisteína (um antioxidante) em prevenir problemas renais que podem acometer pacientes que realizam exames com contraste, como o cateterismo cardíaco. Antes da aplicação do contraste para a realização do cateterismo, é administrada uma a duas doses de acetilcisteína e, logo após o término do exame, são aplicadas mais duas a três doses. Serão avaliados 2,3 mil pacientes (atualmente já foram analisados 520), cadastrados em 54 hospitais, em todo o Brasil. O objetivo do ACT Trial é reduzir o risco renal em pacientes com predisposição à doença como diabéticos, maiores de 50 anos e com problemas de insuficiência renal durante o uso de contrastes.

Novo tratamento para diabetes tipo 2 Já está nas farmácias o medicamento oral Amaryl Flex, da Sanofi-Aventis, para o tratamento do diabetes tipo 2. Em uma mesma caixa, o paciente terá comprimidos à base de metformina, que diminui a resistência do organismo à insulina, e comprimidos à base de glimepirida, que potencializa a secreção de insulina pelo pâncreas. O objetivo é alcançar maior efetividade no controle do diabetes e melhorar o conforto e a adesão do paciente ao tratamento.

Novo medicamento oral para prevenção de trombose Produzido pelo laboratório Boehringer Ingelheim, o etexilato de dabigatrana tem mecanismo de ação inovador que dispensa a monitoração da coagulação e oferece comodidade ao paciente. Esse novo anticoagulante oral, inibidor direto da trombina, previne a formação de trombos (coágulos) com baixo risco de interação medicamentosa ou alimentar, proporcionando um equilíbrio entre perfil de eficácia e perfil de segurança.

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Sanofi Pasteur lança Dante Pazzanese descobre os genes do primeira vacina quíntupla infarto Pesquisa desenvolvida no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, 100% líquida no Brasil órgão ligado à Secretaria de Estado da Saúde, mapeou pela primeira

A Sanofi Pasteur lança no Brasil a primeira vacina quíntupla 100% líquida contra difteria, tétano, coqueluche, poliomielite e doenças invasivas causadas por Haemophilus influenzae do tipo b. Conhecida internacionalmente como Pediacel, é indicada para imunização de crianças a partir de 2 meses de idade e como reforço para crianças até 7 anos. A nova vacina já vem pronta para o uso: 100% líquida e dentro da seringa. Por isso descarta a necessidade da mistura da parte líquida com a liofilizada (em pó) como ocorre hoje com as outras vacinas disponíveis no mercado. Por proteger cinco doenças simultaneamente, reduz o desconforto de múltiplas aplicações, simplifica o esquema de vacinação e estimula os pais a seguirem corretamente o calendário determinado pelos médicos, assegurando a cobertura adequada contra as doenças da infância.

Brasil terá novo esquema terapêutico para a tuberculose A partir do segundo semestre de 2009, o Sistema Único de Saúde (SUS) contará com novo medicamento para tratar a tuberculose. No novo esquema terapêutico, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), será aumentado o número de drogas de três para quatro e reduzida a quantidade de comprimidos diários de seis para dois. Trata-se da chamada “dose fixa combinada” (DFC) ou “quatro em um”, como é popularmente conhecido o esquema. Com a mudança, espera-se aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento – hoje, 8% deles o abandonam antes da cura, induzindo à resistência. A taxa de abandono preconizada pela OMS é de menos de 5%. A DFC também vai combater a resistência do bacilo de Koch aos medicamentos atualmente ministrados, uma vez que favorece a adesão. Isso porque, em alguns pacientes, especialmente naqueles que abandonam o tratamento antes da cura, desenvolvem-se bacilos mais resistentes às drogas ministradas.

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vez na história os genes ativos no processo de infarto cardíaco. Dos 25 genes identificados no momento do infarto pela pesquisa, oito deles são grandes candidatos a serem aplicados na rotina laboratorial, melhorando o diagnóstico dos pacientes. Em parceria com a Universidade de São Paulo, Universidade de Santiago de Compostela (Espanha), Instituto Ludwig (Suíça) e Instituto Príncipe Felipe (Valência, Espanha), a pesquisa mapeou dez homens que sofreram infarto, com idade entre 35 e 65 anos, e seis pessoas saudáveis. Dos dez pacientes com infarto pesquisados, cinco estavam sofrendo o primeiro infarto e outros cinco estavam com o problema pela segunda vez. A conclusão dos pesquisadores ao cruzar os dados dos dois grupos foi que a rede de genes ativados no processo é diferente nos dois casos. “Todos os dados dessa pesquisa são surpreendentes. Mas o fato de a rede de genes envolvidas no primeiro infarto ser diferente da rede de genes envolvida no segundo infarto é uma notícia inédita para a comunidade científica, e com essa informação poderemos melhorar muito o tratamento dessa patologia”, afirma o cardiologista e coordenador do Laboratório de Biologia Molecular do Instituto Dante Pazzanese, Dr. Marcelo Sampaio.

HC implanta serviço de diagnóstico molecular de câncer O Hospital das Clínicas de São Paulo, ligado à Secretaria de Estado da Saúde, será o primeiro hospital público do Brasil a ter uma Unidade de Produção de Radiofármacos. Um aparelho Ciclotron, doado pelo Hospital Sírio-Libanês, produzirá substâncias radioativas com capacidade de diagnosticar câncer em estágio primário nos pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). A Unidade de Produção de Radiofármacos ficará sob a responsabilidade do Instituto de Radiologia, no prédio da Medicina Nuclear. Pela parceria, o Hospital Sírio-Libanês repassou R$ 9,9 milhões ao HC para aquisição do equipamento Ciclotron e de um tomógrafo PET/CT. Já as obras de infraestrutura, para instalação da máquina, foram orçadas em R$ 7,7 milhões, dos quais R$ 4,2 milhões foram pagos pela Secretaria e R$ 3,5 milhões pelo HC. O Ciclotron poderá produzir pelo menos dez diferentes radioisótopos – elementos químicos usados em exames de diagnóstico por imagem. Trata-se de um acelerador de partículas cujas substâncias serão usadas em exames, terapias e pesquisas em diversas áreas da Medicina, especialmente em Oncologia. A máquina suprirá a demanda de flúor 2 – desoxiglicose –, também conhecido como FDG marcado, radioisótopo muito utilizado em exames para detecção de tumores.

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Cristália relança antiinflamatório Bioflac O laboratório Cristália aposta no anti-inflamatório Bioflac e relança o medicamento como opção segura e eficaz no tratamento dos sintomas de artrite e osteoartrite e outros processos inflamatórios dolorosos agudos e crônicos. O produto tem como substância ativa o meloxicam, um derivado enolcarboxamídico relacionado com os oxicanos que desenvolve uma potente atividade inibitória seletiva sobre a ciclooxigenase-2 (COX-2), oferecendo duplo benefício terapêutico, tanto pela atividade antiinflamatória e analgésica nos pacientes reumáticos (artrite reumatoide, osteoartrite) como pela excelente tolerabilidade, com mínimos efeitos gastrolesivos ou ulcerogênicos. Sua eficácia é comparável à do celecoxibe e à dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) convencionais no tratamento de longo prazo da artrite reumatoide com dose única diária. Bioflac está disponível em duas apresentações de uso oral, em caixas com 10 comprimidos com 7,5mg ou 15mg, e na apresentação injetável, em ampolas, com 5 unidades com 1,5ml.

Acheflan com 60g O Aché Laboratórios traz ao mercado a nova e moderna apresentação do Acheflan: bisnagas laminadas com 60g de creme, que proporcionam maior economia e praticidade no uso, para o tratamento dos quadros crônicos de lesões musculares, dores, contusões, entorses e tendinites. Lançado em 2005, Acheflan é o primeiro fitomedicamento com pesquisa e desenvolvimento 100% nacionais e o primeiro fitomedicamento brasileiro a ser exportado para os Estados Unidos, maior mercado consumidor de produtos voltados à saúde em todo o mundo, e Canadá, através de parceria de distribuição e licenciamento com a norte-americana RFI Ingredients. Desenvolvido a partir do extrato da Cordia verbenacea , uma planta encontrada na Mata Atlântica, conhecida popularmente como ervabaleeira, Acheflan é também uma opção para o ultrassom terapêutico (fonoforese), já que seu princípio ativo se mantém estável durante todo o processo de fisioterapia.

Especialistas internacionais debatem Educação Médica em São Paulo Especialistas internacionais da área de pesquisa em Educação Médica estarão em São Paulo nos dias 24, 25 e 26 de maio, para participar da primeira conferência internacional “Fronteiras da Educação Médica”. O objetivo do evento, organizado pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid), é criar um espaço de reflexão e troca de experiências e pesquisas na área, tanto no âmbito nacional quanto internacional. O evento terá o apoio da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem), da Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (Faimer) e do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libânes (IEP). Cada núcleo de pesquisa nacional convidado poderá apresentar um estudo concluído ou em andamento, ainda não publicado, que será comentado pela banca de convidados internacionais, abordando um dos seguintes temas: Avaliação da Aprendizagem e Testes Psicométricos em Educação Médica, Aprendizagem Significativa e Metodologias Ativas, Simulações e Inserção da Aprendizagem na Comunidade. As conferências a serem apresentados irão relacionar literatura com evidência científica. A conferência acontece no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês. Inscrições e informações podem ser obtidas pelo site www.cidadesp.edu.br/medicina.

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Manual de Tratamento da Dor Facilitar o tratamento da dor, oferecendo uma direção prática a profissionais da área médica, é o objetivo do Manual de Tratamento da Dor , elaborado pela oncologista Dra. Fauzia Naime. Estruturado de forma clara e didática, o livro será uma ótima ferramenta de consulta rápida para médicos, internos em rodízio hospitalar ou residentes de plantão. Um dos propósitos da obra é facilitar o entendimento e tratamento da dor, pois esse conhecimento é essencial para combater o sofrimento dos pacientes e oferecer a eles uma melhor qualidade de vida.

Time Comunicação 11- 3081.3743 / 3477.2467

Para Entender a Saúde no Brasil Para Entender a Saúde no Brasil –Volume 2, organizado pela economista Maria Cristina Amorim e pelo médico e historiador econômico Eduardo Perillo, pesquisadores de Economia e Gestão da Saúde da Pontifícia Universidade Católica (PUC/SP), tem como eixo uma afirmação que soa provocativa: os organizadores afirmam que a saúde não está em crise no Brasil – ao menos não da forma como se coloca a questão corriqueiramente. A obra prova isso ao longo de 13 artigos inéditos assinados por alguns dos maiores especialistas na área – entre os quais Luiz Roberto Barradas Barata, secretário de Saúde do Estado de São Paulo, Fabio Gandour (cientista-chefe da IBM), Maria Stella Gregori (ex-diretora da Agência Nacional de Saúde, ANS) e o ex-ministro da Previdência e Assistência Social José Cechin, atual superintendente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Nos artigos, eles abordam com profundidade temas como negócios, aspectos políticos e técnicos, desenhando um rico cenário do setor de saúde e de seus desafios no Brasil. Mauricio Bonas mauricio@allameda.com.br 11-3926-5580

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Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa Fernanda Sodré Consultoria Científica Dr. Cezar Bazzani Conselho Editorial Dra. Ceci Lopes, Dr. Dagoberto Brandão, Dr. Eduardo Pagani, Dr. José Roberto Lazzarini, Dra. Mônica Menon e Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas Jornalista Responsável Gisleine Gregório - MTb 26 986-SP Redação Jornalistas: Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans

Editorial

Ano 8 r n. 65 r Abril 2009

osto dos recomeços, pois parece, sempre, que nos estamos renovando. Muito a propósito, neste número, falamos de ginkgo, a árvore mais antiga na classificação botânica que sobrevive até hoje. E que planta maravilhosa! Após as bombas atômicas sobre o Japão, na Segunda Grande Guerra, restabeleceu-se a árvore de ginkgo, total e inteiramente perfeita, resistindo às mutações! Planta citada no herbário da dinastia Yuan, na China, em 1350 da Era cristã, com relatos de uso durante toda a Antiguidade, permanece fonte de inúmeros medicamentos. Segundo a Anvisa, em 2004, era a planta que mais registros tinha (33!) no Brasil. Para mim, isso é muito simbólico: uma planta “velha”, mas sempre “jovem”! E vejo o horizonte apontando para a fitomedicina dessa mesma maneira: é a mais antiga forma de terapêutica, mas se renova e resiste como fonte riquíssima e ainda com muitíssimo a explorar e conhecer. Temos de estar sempre prontos a pesquisar e a conhecer novos caminhos entre as plantas, tão maravilhosas fontes de cura. E temos de divulgar sempre os achados, velhos ou novos. A Sobrafito tem se empenhado nisso.

Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Fitomedicina Científica. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Fitomedicina Científica não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados. Fitomedicina Científica é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

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Calçada das Palmas, 20, 2º andar – C. C. Alphaville. CEP 06453-000. Barueri - SP Fone: (11) 2714-5400 Fax: (11) 2714-5420 assinante@lopso.com.br

Índice 63

A busca pela neuroproteção

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A busca pela neuroproteção

por Danilo Gonçalves

interrupção do fluxo sanguíneo no cérebro leva à falência dos neurônios. Esse quadro é o que caracteriza os derrames isquêmicos e explica por que eles podem comprometer e muito o desempenho das funções controladas pela região do cérebro afetada. Depois de uma hora, por exemplo, se absolutamente nada for feito, os riscos de sequelas motoras graves são relevantes. Os progressos da medicina têm sido bastante satisfatórios para o tratamento de pacientes que apresentaram quadro de AVCI (acidente vascular cerebral isquêmico). Assim que detectada, a isquemia cerebral deve ser tratada, preferencialmente com o medicamento trombolítico r-TPA (ativador do plasminogênio tecidual recombinante), administrado intravenosamente dentro de uma janela terapêutica de no máximo três horas após o início dos sintomas. “É importante que nós, da classe médica, encaminhemos o paciente imediatamente para se submeter a uma tomografia de crânio, método fundamental para o diagnóstico e tratamento do AVCI”, alerta o Dr. Nelson Expedito Pereira Rodrigues, neurologista e coordenador da Unidade de AVC do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. “É comum e importante selecionar os candidatos à trombólise por meio da aplicação da escala m é d i c o r e p ó r t e r | abril 2 0 0 9

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Tratamento e descobertas Uma das grandes descobertas para o tratamento dos danos causados pelos derrames isquêmicos foi registrada em 1995, na publicação científica The New England Journal of Medicine. A pesquisa foi desenvolvida na Universidade do Texas e revelou que um paciente tem 40% de chance de se recuperar de um derrame caso logo depois do acidente cerebral seja medicado com o trombolítico r-TPA, destinado à desobstrução das artérias cerebrais. Os trombolíticos representaram um grande avanço no tratamento dos efeitos de derrames. Três horas após o acontecimento, o paciente deve ser medicado por via venosa. Se for intra-arterial, no local

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da obstrução, a aplicação deve ser feita entre três e seis horas. Recentemente, também no The New England Journal of Medicine foi publicada uma nova orientação sobre o uso do r-TPA intravenoso, entre três e quatro horas e meia após o início do acidente vascular isquêmico com expectativas de sucessos, porém ainda sem o aval dos organismos de saúde (FDA – EUA; EUSI – Comunidade Européia; Ministério da Saúde – Anvisa).

Dr. Nelson Expedito Pereira Rodrigues

Prevenção Alguns médicos também já têm defendido o tratamento preventivo, ou proteção aos neurônios, com extrato-padrão de Ginkgo biloba, ou EGb761. Segundo o Dr. João Batista Calixto, doutor em Farmacologia e professor titular de Farmacologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), há um grupo bem grande de cientistas que estuda as ações isoladamente de Ginkgo biloba e afirma que, dos fitomedicamentos, este é um dos mais bem conceituados e também bem estudados, tanto sob aspecto préclínico como clínico. A ação neuroprotetora do fitoterápico depende da enzima heme oxigenase-1, segundo artigo publicado na revista científica Stroke. Os mecanismos que fazem parte dessa proteção ainda não estão completamente compreendidos. “O Ginkgo biloba é reconhecido como inibidor de agregação plaquetária devido à presença dos gincolídeos, terpenos presentes na planta Ginko biloba , tendo ações muito bem estabelecidas com testes em animais”, afirma o Dr. Calixto. “Esse produto já é usado clinicamente para algumas doenças, com efeito já bem demonstrado, como labirintite e alguns casos leves de memória”, comenta. Contudo, faltam ainda, para muitas das indicações clínicas do produto, estudos clínicos bem conduzidos que confirmem seus usos. r

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Fotos: divulgação

de Los Angeles, cujos itens, boca torta, perda de força em um dos membros superiores e fala dificultada, podem ser percebidos tanto pelo médico quanto por leigos”, detalha o especialista, acrescentando que se dois desses fatores forem positivos, as possibilidades de existir um AVCI são de 77%. “Ainda é um tanto quanto controverso o uso do trombolítico intra-arterial, pois, segundo algumas pesquisas e experiências, essa prática pode aumentar a chance de complicações hemorrágicas e agravar o quadro”, afirma o Dr. Rodrigues. No tratamento de acidentes isquêmicos agudos, o médico tem de arcar com a responsabilidade de tomar decisões importantes, levando em consideração as condições do paciente e as possibilidades de este viver sem sequelas. O tratamento deve evitar diminuir de maneira drástica a pressão arterial, no caso de pacientes hipertensos. Manter o paciente no leito de uma Unidade de AVC é recomendável durante 24 horas após o início da infusão endovenosa do trombolítico, para prevenir mudanças significativas na pressão arterial, que podem acarretar complicações hemorrágicas ou até mesmo ampliação da área isquêmica.

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Dr. João Batista Calixto

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RELAÇÕES SÓLIDAS A meta do tratamento da DE é atingir rigidez Ereções Grau 4 promovem o dobro

Grau 41

de satisfação1

81% dos Homens que preferem Viagra

citam a qualidade da ereção como o principal determinante de sua Escolha2 ®

A rigidez da ereção é um fator importante para a satisfação sexual1

SATISFAÇÃO CONFIANÇA E AUTO-ESTIMA MÁXIMA RIGIDEZ DE EREÇÃO

Uma sólida relação com a rigidez 3 Referências bibliográficas: 1. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, Goldstein I, Jünemann KP, and Kirby M. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice—Recommendations of an International Study Panel J Sex Med 2007;4:448–464 2. Park NC, Park HJ, Nam JK, Kim JM. Efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil: results of open label study of patient preference in Korea. J Sex Med. 2005; vol 2 suppl 1: MP 5-3. 3. King R, Juenemann, Levinson KP, Stecher VJ and Creanga DL. Correlations between increased erection hardness and improvement in emotional well-being and satisfaction outcomes in men treated with sildenafil citrate for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2007;19:398-406.

Viagra® está contra indicado em pacientes em uso de Nitrato Inibidores do citocromo CYP3A4 como cetoconazol, eritromicina ou cimetidina podem diminuir o clearance da sildenaﬁla. INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO EM OUTRA PÁGINA DESTA PUBLICAÇÃO

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