Revista Médico Repórter 101 by Alexandre Almeida

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03.07.09

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M É D I C O R E P Ó R T E R r A N O 1 0 r N º 101 r J U N H O 2 0 0 9

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I N F O R M A Ç Ã O E X C L U S I V A P A R A M É D I C O S

óbito:

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Editorial

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a edição passada, a Médico Repórter publicou uma matéria abordando o processo de mudança populacional conhecido como a “era do envelhecimento”, questionando se a medicina está preparada para as consequências do aumento da expectativa de vida. Em razão das respostas positivas que tivemos a respeito do assunto, resolvemos publicar mais uma matéria sobre a terceira idade. Desta vez, abordando a situação das Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs). É o que você confere na matéria especial: Instituições de longa permanência: solução para a “era do envelhecimento”?. Merece destaque também em nossa revista o polêmico assunto sobre a declaração de óbito, que constitui a base para estudos epidemiológicos, planejamento de políticas públicas e conhecimento do cenário de saúde local. Embora não existam números concretos sobre o assunto, sabe-se que a maioria dos atestados de morte é preenchida de maneira incorreta e incompleta. A matéria capa desta edição, intitulada Declarações de óbito: a importância do comprometimento médico, aponta os desdobramentos desse tema. Na Médico Repórter, você confere nas diversas seções, assuntos que pautam a vida médica recheados de informação e debate.

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Índice

CAPA 06

Declarações de óbito: a importância do comprometimento médico COMPLIANCE

Confidencialidade no atendimento ao adolescente

ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA 16

Desempenho esportivo é marcador de controle da asma EM FOCO

A vacina quadrivalente contra oHPV no combate ao câncer decolo do útero e outros tumores ESPECIAL

Instituições de longa permanência: solução para a “era do envelhecimento”? EM PAUTA

Automedicação e o advento da internet

Estudo mapeia a dor crônica

ESPECIAL 36

Transporte aeromédico SBCM

De médico para paciente, uma relação para toda a vida

SAÚDE PÚBLICA 42

Banco de tumores é base para estudos de qualidade

Gripe suína: a nova pandemia POR DENTRO

AMIB consideracongresso 2009 um marco

NA PRATELEIRA

PANORAMA CADERNO DE FITOMEDICINA CIENTÍFICA

Fitomedicamentos em ginecologia

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Colaboradores

Dr. Marcelo Chiara Bertolami, diretor científico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO)

Ano 10 r n. 101 r Junho 2009

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa

Dr. Marcello D. Bronstein, chefe da Unidade de Neuroendocrinologia da disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Dr Mario Peres, médico neurologista, doutorado pela Unifesp, pósdoutorado pela Thomas Jefferson University, Philadelphia

Fernanda Sodré Jornalista Responsável Nina Rahe - MTB 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans Comercial Cristiana Domingos

Dr. Décio Chinzon, assistente doutor da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Dr. Sérgio Timerman, diretor do Laboratório de Treinamento, Simulação e Pesquisa do InCor HCFMUSP, Diretor da Fundação Interamericana do Coração e Presidente do Comitê de Ressuscitação da AMIB

comercial@medicoreporter.com.br Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Médico repórter. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Médico repórter não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados.

Dr. Mário Santoro Junior, Academia Brasileira de Pediatria, Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 94-96), VicePresidente da Associação Latino Americana de Pediatria (gestão 2003-2004)

É proibida a reprodução parcial ou total da Médico repórter sem a devida autorização do Grupo Lopso de Comunicação.

Dr. César Eduardo Fernandes, Professor Livre Docente. Chefe da Clínica Ginecológica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC. Professor Colaborador da Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, São Paulo.

Médico repórter é uma publicação

Dr. Carlos A. C. Pereira, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, doutor em Pneumologia pela UNIFESP. Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Dra. Denise Steiner, professora de Dermatologia da Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, Faculdade de Medicina chefe da Liga de Dor do Hospital de Mogi das Cruzes, das Clínicas da FMUSP em São Paulo

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INPI nº 819.589.888

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do Grupo Lopso de Comunicação.

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Declarações de óbito: a importância do comprometimento médico por Mariana Tinêo

Procurar preencher as declarações de morte com cuidado, dando informações confiáveis e detalhadas, é uma atitude positiva do profissional da área médica. Embora o ato pareça simples e corriqueiro, tem muito valor, já que essas declarações constituem a base para a formulação de estatísticas utilizadas em pesquisas e tomadas de decisão em saúde.

o atribulado sistema de saúde atual, em que o médico precisa atender inúmeros pacientes em poucas horas, parar para preencher declarações de óbito parece uma bobagem, uma perda de tempo. Afinal, os vivos estão lá, clamando por assistência. Mas não é bem assim que a banda toca. As declarações de óbito são importantes sim, porque os dados colocados pelo médico no formulário servem de base para estudos epidemiológicos, planejamentos de políticas públicas de saúde e conhecimento do cenário de saúde local. Além de serem a base para os registros de óbitos (em cartório), documentos que permitem que os familiares dos pacientes falecidos resolvam seus problemas legais. De modo geral, no Brasil há uma certa falta de confiabilidade nas declarações de óbito. De acordo com o Dr. Antônio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, embora não existam números concretos sobre o assunto, cerca de 90% dos atestados de morte são preenchidos de forma incorreta e incompleta. “Na realidade, o médico não se preocupa em preencher com cuidado o atestado de óbito. Coloca a causa morte imediata, da

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maneira mais simples possível. Às vezes até de forma que não comprometa ninguém. Realmente nossos dados estatísticos de prevalência de doenças são falhos, dão um panorama superficial da nossa realidade.” O Dr. Lopes comenta ainda que durante a rotina dos serviços de saúde, não é raro que um assistente preencha o formulário de óbito no lugar do médico, que por vezes nem é o médico titular do paciente. “Nesse caso então, não há nenhum interesse em informar dados precisos. Existem situações também em que o médico que preenche o formulário é um ami-

go da família ou um plantonista da UTI. Outras vezes o diagnóstico da morte não é bem estabelecido pela necessidade de fazer uma biopsia ou exames complementares. Nesse caso o diagnóstico é aproximado. Enfim, diversas situações levam ao preenchimento impreciso das declarações de óbito.” Na opinião do Dr. Lopes, quando falamos sobre a importância de informar corretamente as causas de óbitos, voltamos a um tema crucial: a formação deficiente de nossos médicos. Normalmente, o preenchimento das declarações de morte não é

enfatizado na faculdade. “O médico não aprende a preencher atestado de óbito na escola de Medicina e, consequentemente, desconhece a importância desse ato. Além disso, sofre pressões externas, como pedidos da família do paciente para que não coloque a doença que o vitimou. Tudo isso esbarra, novamente, na formação médica. As escolas médicas deveriam formar corretamente o profissional, mas não há seriedade. Aliás, este é o País da falta de seriedade.” Como consequência da falha ou da imprecisão na coleta de dados das declarações de morte, segundo o Dr. m é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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Lopes, surgem as dificuldades em estabelecer atitudes preventivas em relação às doenças vigentes. “Se detectamos que a causa morte mais frequente no momento é a doença cardíaca em jovens, por exemplo, temos que ir atrás dessa mudança de perfil, dos fatores que levaram a essa condição, como fumo, estresse, sobrecarga no trabalho etc. Isso nos ajuda na adoção de medidas preventivas. É importante termos um cenário epidemiológico correto das doenças do País.” Exemplos concretos da falta de formação ou até mesmo de comprometimento com o trabalho médico em sua essência são os casos, cada vez mais noticiados, de pessoas que são declaradas mortas enquanto ainda estão vivas. Em 2008, um bebê declarado morto uma hora após o nascimento chorou dentro do caixão, em seu próprio velório, no Rio Grande do Sul. A família, obviamente, acusou o hospital de erro médico. O bebê foi levado novamente ao Hospital Municipal de Canela, na Serra Gaúcha, onde o menino acabou morrendo de parada cardiorrespiratória, após ter sido reanimado pela equipa médica. Mais recentemente, em São Paulo, em um hospital público da Zona Leste, uma faxineira encontrou um bebê vivo no necrotério. A menina, que havia sido declarada morta ao nascer, seria levada para o Instituto Médico Legal. Nesse caso a polícia apura a possibilidade de negligência da equipe do hospital. O fato é que um bebê vivo aguardava para ser enterrado, com uma declaração de morte preenchida por um médico. “Já existiram muitas situações desse tipo, por falta total de preparo profissional. O princípio número um da Medicina é saber se um indivíduo tem ou não saúde. É um absurdo, o profissional que não sabe se o paciente está vivo ou morto. Que Medicina pode exercer? Acredito que nesse caso o médico nem estava presente, alguém da equipe disse a ele que o bebê morreu e ninguém foi conferir. Acho que houve distorção dos fatos. É preciso lembrar que o médico delega funções, mas não responsabilidades. Portanto, se não foi conferir o óbito, será responsabilizado. É negligência de todo o sistema.” Na verdade, para o Dr. Lopes, todo nosso sistema público de saúde está em más condi-

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ções, embora isso não justifique o que vem ocorrendo. “Para marcar consulta a pessoa espera três meses, para fazer exame mais seis meses. O médico pega a ficha e o doente não tem nome. O doente passa a incomodar o médico. O médico é explorado, ameaçado, ganha uma miséria, está cansado, tem vários empregos... É o responsável, mas é também o sacrificado”, acrescenta. Estudo avalia proporção de causas mal definidas Em 2008, a Revista da Associação Médica Brasileira (volume 54 – nº 1) publicou um estudo realizado pelo Dr. Augusto Hasiak Santo, professor livre-docente da Universidade de São Paulo, sobre a proporção das causas mal definidas de morte no Brasil em 2003. Segundo o trabalho, em 2003, a causa básica de 13,3% dos óbitos declarados foi identificada como mal definida, sendo que as proporções maiores ocorreram nas Regiões Nordeste e Norte do País. Do total de causas mal definidas, 53,3% corresponderam a mortes sem assistência. Sendo que nos Estados do Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Bahia, Paraíba e Alagoas, essa proporção foi de 70%. Nesse sentido, o Dr. Santo conclui que devido à estrutura descentralizada do levantamento dos óbitos no Brasil, há necessidade de maior responsabilidade dos municípios e, em seguida, dos Estados para o aprimoramento da qualidade das estatísticas de mortalidade brasileira. Os dados avaliados pelo Dr. Santo foram coletados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), coordenado pelo Ministério da Saúde. As causas mal definidas de morte compreenderam as incluídas no 18º capítulo – “Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão (CID 10)”. “O problema é que a elevada proporção de causas mal definidas observada nas estatísticas de mortalidade prejudica o conhecimento do padrão epidemiológico das causas de morte da população, com prejuízos para o

planejamento adequado em saúde pública”, declara o especialista. Como o Dr. Antonio Carlos Lopes, o Dr. Santo acredita que vários fatores podem ser citados para explicar as limitações sobre o preenchimento das causas de morte nas declarações de óbito. “Dentre eles, a reduzida ou ausente atenção ao ensino da importância da declaração de óbito durante a formação profissional dos médicos; as limitações técnicas para a identificação das causas de morte; o fornecimento de declarações de óbito por médicos substitutos – por vezes a partir de prontuários clínicos sem informações adequadas. Ou seja, fatores que podem ser resultado do desconhecimento da importância médica e legal da declaração de óbito.” Coleta de dados - SIM O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) tem a finalidade de captar dados sobre os óbitos ocorridos em território nacional e gerar informações epidemiológicas sobre mortalidade no Brasil, norteando a tomada de decisões em todos os níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e subm é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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Se detectamos que a causa morte mais frequente no momento é a doença cardíaca em jovens, por exemplo, temos que ir atrás dessa mudança de perfil, dos fatores que levaram a essa condição, como fumo, estresse, sobrecarga no trabalho etc.

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sidiando boa parte da pesquisa epidemiológica no País. Desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em 1975, o SIM é gerenciado em três esferas do SUS: Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde. Na realidade, o sistema nasceu da unificação dos mais de 40 modelos de instrumentos de coleta de dados de mortalidade que existiam no Brasil até então. De acordo com o Ministério da Saúde, o documento único, chamado de Declaração de Óbito (DO), foi aprovado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e incorporou variáveis de interesse epidemiológico, em um bloco padronizado internacionalmente para o Atestado Médico da Morte, que inclui campos para dados sobre diagnóstico. No entanto, a responsabilidade de emissão da DO é dos médicos, estando definida no Código de Ética Médica, na Resolução nº 1.779/2005 do Conselho Federal de Medicina. O caminho das informações é longo. As declarações de óbito, preenchidas pelas unidades notificadoras, são recolhidas regularmente pelas Secretarias Municipais de Saúde, onde são processadas, criticadas e consolidadas. Após a digitação em esfera municipal, as declarações são transferidas e agregadas à base de dados estadual e federal simultaneamente. Quando chegam à Secretaria de Vigilância Sanitária, as declarações são tratadas pela Coordenação Geral de Informações e Análise Epidemiológica (CGIAE) do Departamento de Análise de Situação de Saúde (DASIS), sendo agregadas por Estados, permitindo o fechamento do ano estatístico e viabilizando a difusão de informações. Embora alguns artigos científicos já publicados tenham questionado a qualidade das informações geradas pelo SIM, o Ministério da Saúde co-

menta que um estudo da OMS, publicado em 2005, considerou o Sistema de Informação sobre Mortalidade Brasileiro – em uma lista de sistemas similares existentes em vários países – como um sistema de qualidade intermediária. Com o SIM o Brasil se enquadra no mesmo grupo de países como França, Itália, Bélgica, Alemanha, Dinamarca, Rússia, Holanda, Suíça, entre outros países ricos. No estudo da OMS, segundo o Ministério da Saúde, apenas 23 países tiveram sistemas de informação de mortalidade considerados de qualidade elevada. Entretanto, os dados nacionais avaliados no estudo citado são anteriores a diversas iniciativas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde para aprimorar a qualidade e aumentar a cobertura do sistema, que foram intensificadas a partir de 2005. Entre as iniciativas para melhorar o SIM, o Ministério da Saúde destaca o projeto de redução da proporção de óbitos com causas mal definidas, os novos aplicativos informatizados e a formação de codificadores de causas básicas. Porém, é claro que em um país grande como o Brasil as dificuldades fazem parte do processo. Entre

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os obstáculos mencionados pelo Ministério da Saúde para aprimorar o SIM estão: • Cobertura do sistema inferior à média brasileira nas Regiões Norte e Nordeste do País. • Ausência de estimativas de óbitos por municípios como parâmetro para localizar eventuais perdas de captação e cobertura no espaço intraestadual. • Falta de ênfase das escolas de Medicina sobre a importância do preenchimento adequado das declarações de óbito durante a formação dos médicos. Em relação à atuação dos médicos, o Ministério da Saúde vem tentando esclarecer e estimular o preenchimento adequado das declarações de morte. Em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM), lançou uma publicação (voltada para os médicos) sobre a importância da declaração de óbito e as informações de mortalidade. O trabalho foi editado e enviado para todos os profissionais brasileiros. Serviços de saúde e bibliotecas de faculdades de Medicina também receberam a publicação, que pode ser acessada on-line, através do link : http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/declaracao_de_obito_final.pdf

Importância do médico Apesar dos esforços do Ministério da Saúde para coletar e disponibilizar dados estatísticos de mortalidade com qualidade, falta comprometimento. E não apenas dos municípios e Estados brasileiros, mas especialmente dos profissionais de saúde. Valorizar as declarações de óbito é necessário, afinal, é por intermédio desses documentos que o conhecimento do meio (em termos de saúde) se torna possível. É preciso lembrar que, se as declarações de óbito forem discutidas e ensinadas nas escolas de Medicina, melhores e mais confiáveis serão os dados que possibilitarão o planejamento em saúde pública. Sendo assim, é possível encarar o tempo gasto para preencher a declaração de morte como um investimento no futuro. Um ato que pode resultar em melhorias para toda a população brasileira. r

Arquivo

Dados essenciais O Ministério da Saúde utiliza os dados coletados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade para diversos fins, que vão da capacitação técnica de profissionais de saúde das secretarias estaduais e municipais, até a utilização de indicadores de mortalidade como parâmetro de planejamento. A ideia, segundo o Ministério, é trabalhar para induzir e potencializar cada vez mais o uso do SIM como fonte de informação para a tomada de decisão. Além disso, os dados do SIM têm sido usados amplamente na vigilância epidemiológica de agravos de notificação compulsória, captados somente no momento do óbito, e também na investigação de óbitos maternos e infantis. O Ministério da Saúde coloca à disposição de toda a comunidade, incluindo médicos e leigos, diversos meios para obter informações sobre os óbitos, como a internet – através do site www.datasus.gov.br; CD-ROM – que traz a série histórica completa, com dados a partir de 1979, em base de dados com formato DBF, atualizados anualmente, e que é distribuído pelo Ministério da Saúde para as Secretarias Estaduais de Saúde, universidades e outros estabelecimentos. Há ainda as publicações da Secretaria de Vigilância Sanitária /Ministério da Saúde: o livro anual Saúde Brasil e o Atlas de Saúde Brasil, divulgado em CD e na internet. Os links mais recentes dessas publicações são: Saúde Brasil: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/saude_brasil_2007.pdf Atlas de Saúde Brasil: http://geoepilivre.aids.gov.br/atlas/aplicmap/geral.htm?aa17950016e75461f4253959473fa98d

Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

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Confidencialidade no atendimento ao adolescente

por Nina Rahe

O atendimento ao adolescente é um desafio na prática médica contemporânea, tanto pelos problemas de saúde comuns a esta faixa etária, como pelas controvérsias éticas, legais e sociais referentes aos direitos à privacidade e à confidencialidade da relação médico-adolescente. Os transtornos ligados à saúde incluem doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada, uso de drogas, depressão, suicídio, abuso sexual, violências e acidentes, e estão, em grande parte, condicionados ao processo natural de desenvolvimento. Nas últimas décadas, no entanto, esses problemas têm aumentado em frequência e intensidade. No que se refere ao atendimento médico, a preocupação é, como várias pesquisas revelam, com ofato de que os adolescentes retardam a busca de auxílio especializado pela insegurança em relação à com a confidencialidade, isto é, e o receio de que o médico revele à família as informações compartilhadas na consulta. “Normalmente, o adolescente já tem dificuldades em procurar o médico para uma consulta de rotina. Tal comportamento aumenta no caso de situações mais complexas”, explica o Dr. Paulo César Pinho Ribeiro, presidente do Departamento de Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), membro da Society for Adolescent

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à saúde. Como resultado, 82% dos adolescentes identificam a situação ideal de revelação como aquela mediante autorização do paciente, diferenciando-a das demais formas de quebra de confidencialidade. Em relação a revelações não autorizadas, a maioria admite a quebra do sigilo nas situações de idéias suicidas (85%), violência (84,2%), abuso sexual (81,7%), anorexia nervosa (81,3%) e risco à vida de terceiros (72,3%); cerca da metade em casos de HIV/aids (57,9%), drogadição (51,7%) e DST (44,7%); e menos de um terço aceita quando se trata de casos de gravidez (33,6%), homossexualidade (20,7%) e atividade sexual (15,6%). Assim, os participantes estabelecem valores diferentes para a confidencialidade no contexto assistencial. Aceitam que as informações sejam comunicadas a terceiros quando houver autorização do paciente. Quanto maiores os riscos à integridade física, mais facilmente admitem a quebra não autorizada do sigilo, porém dificilmente a consideren nos aspectos referentes à sua sexualidade. “É indispensável estabelecer um senso de confidencialidade com o adolescente, deixando bem claro para ele o aspecto do sigilo no atendimento. O limite desse sigilo depende da prática médica. Em determinadas situações, consideradas como exceção, como de déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos, desejo do adolescente de não ser atendido sozinho, entre outras, a confidencialidade e a privacidade deverão ser rompidas”, salienta o Dr. Paulo. Ele ainda acrescenta que em situações graves, como a presença de idéias suicidas, violência corporal contra os outros e risco de abuso sexual, o profissional deve mostrar ao adolescente que o sigilo deverá ser rompido, em função do risco de vida que o mesmo pode estar correndo. “Embora a confidencialidade deva ser respeitada, isso não impede o médico de encorajar o adolescente a discutir seus problemas com seus familiares ou responsáveis. Muitas vezes, em situações mais difíceis, podemos ser facilitadores do processo de interlocução entre pais e filhos”, argumenta.

Divulgação

Medicine e da International Association for Adolescent Health. Segundo o médico, a melhor maneira de evitar tal comportamento é orientar o adolescente sobre a existência do profissional, como se desenrola uma consulta, explicar sobre os seus direitos e a privacidade ao ser atendido. Também é imprescindível saber ouvi-lo e não colocá-lo na posição de réu ou de vítima no processo, assim como orientar as famílias. “São estratégias de vínculo para se conseguir uma consulta produtiva com os adolescentes, principalmente, os adolescentes masculinos que têm mais dificuldade em procurar os profissionais da saúde”, explica. O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente de consulta, garantindo-se a confidencialidade. A demora na busca de atendimento médico, no entanto, pode trazer uma série de prejuízos à saúde, que vão desde riscos de dependência química crônica (no caso de uso e abuso de substâncias lícitas e ilícitas), até complicações na gravidez e no parto por demora em buscar o pré-natal. A não adesão ao tratamento em casos de diabetes juvenil, febre reumática e outras patologias também pode significar riscos à saúde. Uma pesquisa realizada no Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), intitulada “A privacidade e confidencialidade na assistência à saúde do adolescente: percepções e comportamentos de um grupo de 711 universitários” contribui com diversos dados a respeito dessa parcela da população. O estudo buscou identificar as opiniões e comportamentos de um grupo de universitários sobre o grau de privacidade que considera adequado em várias situações clínicas e em quais delas admite a quebra de confidencialidade. Setecentos e onze universitários responderam a um questionário sobre a confidencialidade na assistência

Dr. Paulo César Pinho Ribeiro

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A confidencialidade aplica-se a todas as faixas etárias, como consequência de direitos éticos e legais à privacidade, os quais limitam o acesso de terceiros a um âmbito privado e íntimo da pessoa. Em várias situações da assistência aos jovens, no entanto, os profissionais de saúde questionam o grau de sigilo que devem manter.

A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia propõem que o pediatra e o ginecologista aproveitem as oportunidades de contato com adolescentes e/ou suas famílias para promover a reflexão e a divulgação de informações sobre temas relacionados à sexualidade e à saúde reprodutiva, tais como: namoro, relação de gênero, atividade sexual, contracepção (incluindo contracepção de emergência), uso de condom, prevenção de DST/aids, entre outros. Essas orientações devem ser adequadas às necessidades e demandas de cada adolescente e às características de cada comunidade. A confidencialidade apoia-se no artigo 103 do Código de Ética Médica, que veda ao médico “revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”. A confidencialidade aplica-se a todas as faixas etárias, como consequência de direitos éticos e legais à privacidade, os quais limitam o acesso de terceiros a um âmbito privado e íntimo da pessoa. Em várias situações da assistência aos jovens, no entanto, os profissionais de saúde questionam o grau de sigilo que devem manter. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser estimulado e incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas. E, em situações em que houver a necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude. “Acreditamos que os pediatras, incluindo aqui aqueles que atendem adolescentes, têm por obrigação zelar pela saúde dos pacientes, tanto na parte preventiva quanto curativa. Mas também temos a função de proteger nossas crianças e adolescentes dos erros da sociedade, dos pais, das famílias e dos gestores, propiciando a eles o direito de serem bem atendidos, por profissionais competentes, dentro de política de saúde pública bem estruturada, sem serem bodes expiatórios de famílias desestruturadas e como sujeitos de direitos que são”, finaliza Dr. Paulo. r

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Desempenho esportivo é marcador de controle da asma por Mariana Tinêo

A asma é uma doença comum em nosso meio, com uma incidência atual de cerca de 24% entre crianças e adolescentes, segundo o International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC). Mesmo assim, a desinformação sobre a doença, tanto entre médicos como entre profissionais de educação física e leigos, é um fato.

ercebendo essa deficiência de conhecimento e o risco que as pessoas correm ao praticar uma atividade física sem saber as consequências que ela terá sobre seu corpo, a Dra. Iara Fiks, professora de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC e pneumologista do Hospital São Luiz, realizou alguns estudos que, além de serem publicados em artigo em uma revista internacional, levaram-na a escrever o livro Asma no Esporte. A primeira modalidade avaliada pela Dra. Iara foi a natação, tida pelo senso comum como uma alternativa para o tratamento de doenças respiratórias. “Baseada no mito de que a natação cura bronquite, imaginei que muitas crianças eram encaminhadas para a piscina para tratar o problema. Me perguntei se os professores de natação estavam preparados para lidar com crianças asmáticas. Essas questões me levaram a realizar uma pesquisa com a equipe de natação do Esporte Clube Pinheiros, em São Paulo. Elaborei um questionário baseado no ISAAC com o objetivo de avaliar a frequência dos sintomas de asma nas crianças que praticavam natação, e avaliar também sua função pulmonar através da espirometria simples”, informa a médica. O estudo avaliou 141 crianças e os resultados mostraram que quase metade dos participantes apresentava alguma queixa respiratória. Os sintomas de coriza, espirros e obstrução nasal foram as queixas mais frequentes. Um terço das crianças relatou ter sentido chiado no peito, falta de ar e tosse alguma vez na vida ou nos últimos 12 meses, o que sugeriu a possibilidade de asma. “Durante a pesquisa percebemos também que o manejo da doença era inadequado e que havia pouca informação sobre a

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ATUALIZAÇÃO TERAPEUTICA - ASMA ESPORTE.PMD 16

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Divulgação

Dra. Iara Fiks

doença dentre a classe médica. Portanto, esse estudo foi encarado como um piloto para outros projetos”, comenta a Dra. Iara.

Asma induzida por exercício A pneumologista ressalta que a ideia do exercício como fator desencadeante da asma ou gatilho da asma é antiga, mas que só chamou a atenção dos médicos nos últimos anos, quando a atividade física passou a ser valorizada como fator de saúde. A asma induzida por exercício (AIE) é um conjunto de sintomas respiratórios e broncospasmo induzido por exercício (BIE), ou seja, um aumento transitório da resistência das vias aéreas que ocorre após um grande esforço, não só em asmáticos, mas também em pessoas que nunca apresentaram história prévia de asma. Segundo a Dra. Iara, nas crianças, a AIE pode ser muito intensa, além de não ser facilmente diagnosticada. Na literatura, a prevalência da AIE varia de acordo com a região estudada e os critérios diagnósticos (de 10% a 35%). Varia tam-

bém com o tipo e intensidade dos exercícios praticados e temperatura ambiente. Sendo assim, a médica alerta para sinais que podem levar ao diagnóstico de AIE, como história de doenças respiratórias prévias ou antecedentes familiares de asma e/ou alergias. “Pacientes que já receberam diagnóstico de asma devem manter a doença bem controlada. Nos consensos atuais de manejo da asma o controle da doença é definido pela ausência de sintomas respiratórios durante o dia, ausência de sintomas noturnos, atividades físicas normais e função pulmonar normal ou com pelo menos 80% da sua capacidade. Então, o bom desempenho na atividade física serve de parâmetro para o bom controle da asma. Avaliar a atividade física de um asmático é fundamental para obtermos um ótimo controle da doença.” De acordo com a pneumologista, os testes de provocação com exercício devem ser feitos em todos os atletas (asmáticos) que apresentam sibilos, chiados e dispneia conseqüentes do esforço. Se o resultado for > 10% é diagnosticada a

asma, sendo classificada como leve se estiver entre 10% e 20%, moderada se estiver entre 20% e 30%, e grave se for > 30%.

Seleção brasileira Em 2005 a Dra. Iara elaborou outro estudo com nadadores. Dessa vez o trabalho incluiu a elite do esporte, os melhores nadadores do País, reunidos em Brasília para uma clínica de natação. Foram avaliados 38 atletas, entre 7 e 32 anos, que responderam a questionários e foram submetidos à prova de função pulmonar. As respostas do questionário para possibilidade de asma foram divididas em negativa (n), positiva (p) ou sugestão de sintomas para asma (+/-). A espirometria foi classificada em normal (n) ou alterada (VEF %< 80%) (o). Segundo os questionários, um terço dos atletas havia começado a nadar por causa de problemas respiratórios; 3,2% apresentavam asma sem diagnóstico ou sem percepção ou variação de normalidade; 0,5% tinham asma sem controle

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com espirometria normal; 7,9% tinham asma sem controle com espirometria alterada; 3,2% apresentavam asma possível ou AIE e 2 %, asma e AIE sem diagnóstico. “Concluímos que 65% dos nadadores da elite brasileira deveriam continuar com a investigação diagnóstica para asma. Segundo as estatísticas mundiais, 25% das delegações olímpicas têm nadadores que usam medicamentos para asma. Naquela época nossa seleção tinha apenas um nadador usando broncodilatador, o que significa que provavelmente existiam outros atletas sem diagnóstico.”

Reconhecimento internacional Entre as pesquisas realizadas pela Dra. Iara e sua equipe, mereceu destaque a realizada durante o Troféu Gustavo Borges de natação, em março de 2006. A competição entre crianças de 7 a 7 anos teve a participação de 4.300 crianças em etapas realizadas em cinco cidades. “Nosso primeiro objetivo foi epidemiológico, conhecer a prevalência dos sintomas de asma na população envolvida. Para isso elaboramos um questionário e uma forma de realizar a espirometria. No total, avaliamos .8 0 questionários e . 33 espirometrias. Os resultados mostraram que 5% das crianças começaram a nadar por problemas respiratórios. Dessas, 34% relataram sintomas de asma no último ano. Além disso, 29% disseram já ter sentido chiado no peito alguma vez na vida, sendo que % sentiram no último ano, 6% tinham sintomas noturnos, 7% tinham tosse seca sem estarem gripadas, 8% falaram de aperto no peito desencadeado por exercício, 2% já tiveram crise grave de asma e 8% já tiveram asma ou bronquite diagnosticada. Mas dessas, somente 40% diziam tratar a doença e das que a tratavam, 36% indicavam

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a natação como forma de terapia.” Portanto, pode-se concluir que a natação era realmente usada como forma de tratamento para problemas respiratórios e que obviamente o manejo da doença era inadequado. Esse trabalho gerou a publicação de um artigo científico internacional e foi apresentado no Congresso Brasileiro de Pneumologia de Fortaleza. A partir daí a médica passou a pesquisar também outras modalidades esportivas, verificando que a prevalência da asma entre atletas olímpicos vem crescendo. “O mecanismo que explica a alta incidência de asma entre atletas é a alta ventilação pulmonar, muitas vezes maior que 280 /min, que leva à perda de calor e água nas vias respiratórias. Em ambientes frios e secos, e com exposição ao cloro esse fator é exacerbado”, explica a médica. Nesse sentido, a Dra. Iara afirma que fazer o tratamento farmacológico da asma é fundamental para o bom desempenho e para a segurança do atleta. “Drogas para a asma não devem ser consideradas doping . A manutenção correta do tratamento é essencial para a saúde e para bons resultados do atleta. A melhor maneira de tratar a asma e a AIE é reconhecê-las. Pais, professores, técnicos e médicos esportivos devem estar informados sobre esta condição e suas consequências. Além disso, o tratamento segue as mesmas diretrizes da população asmática em geral: uso contínuo de anti-inflamatórios e uso correto de broncodilatadores.” De acordo com a médica, entre as medicações indicadas para controle estão: Corticoides inalatórios inalatórios: o controle eficaz dos sintomas da asma e a redução do BIE são atingidos com o uso de corticoides inalados. Os efeitos benéficos podem ser observados em um mês.

Antileucotrienos Antileucotrienos: indicados como monoterapia para atletas asmáticos ou em associação com corticoides inalados. Para alívio dos sintomas: Beta-2–agonistas ou betaação: adrenérgicos inalatórios de curta ação usados nos casos de asma intermitente com prova de função pulmonar normal e sintomas desencadeados somente com esforço. Nesses casos, a administração de beta-2-adrenérgicos de ação curta, 5 minutos antes do esforço, é suficiente para prevenir o BIE. Broncodilatadores de longa ação: de acordo com as diretrizes atuais, também entre atletas, o uso de broncodilatadores como monoterapia não é indicado, pois vai melhorar os sintomas e não vai controlar a doença. O mais adequado é combiná-los com um anti-inflamatório (corticoide inalatório), mas a combinação de drogas deve ser feita caso a caso, pelo médico responsável. A medicação pode, inclusive, ser alterada durante as estações do ano, viagens, locais de treinos ou competições. Na verdade, praticar exercícios é importante para todas as pessoas, inclusive para os asmáticos. “Para a prática plena de todas as modalidades, o asmático deve estar controlado. Deve tratar a asma para fazer atividades físicas e não o contrário. A asma não deve ser um obstáculo para o desenvolvimento esportivo. Asma bem controlada pode conquistar muitas medalhas”, enfatiza a pneumologista. r

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A vacina quadrivalente contra o HPV no combate ao câncer de colo do útero e outros tumores

Luciana Finotti

Por Raphaella B. Rodrigues

Dra. Luisa Lina Villa

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O câncer de colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres e mata, anualmente, 230 mil. Por ano surgem, aproximadamente, 500 mil novos casos.

Brasil, a incidência é duas vezes maior do que nos países desenvolvidos e estima-se que em 2008 tivemos 18.680 novos casos. Mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero são causados pelo papilomavírus humano (HPV). Segundo Luísa Lina Villa, doutora em Bioquímica e diretora do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer, uma em cada dez mulheres no mundo está infectada pelo HPV, podendo ser maior a frequência em certas regiões. “Uma boa parte das mulheres consegue eliminar essas infecções sem ter as doenças causadas por esse vírus. São infecções extremamente comuns.” A maior taxa de HPV é observada em mulheres jovens que ao iniciarem atividade sexual ainda não têm o sistema imune para combater infecções. Estudos feitos nos Estados Unidos, na Inglaterra e alguns no Brasil indicam que 30% das jovens se infectam no decorrer do primeiro ano de início da atividade sexual; após dois anos de vida sexual ativa, 40%; e com três anos, metade está infectada. No início de sua carreira no Instituto Ludwig, a bióloga formou um grupo de estudos epidemiológicos sobre HPV. “Naquela época, há 25 anos, não tínhamos um vínculo estabelecido entre os vírus e os tumores. Câncer de colo do útero era o mais evidente porque já havia suspeitas de associação.” As pesquisas no instituto começaram empregando metodologias moleculares, como hibridização molecular e reação em cadeia de polimerase (PCR). Logo depois, a bióloga formou um grupo para estudar também a biologia do vírus. “Hoje temos um grupo muito desenvolvido nos diferentes aspectos da carcinogênese viral que alguns tipos exercem e outros não. Assim temos também a interação entre conhecer o que está acontecendo nas popula-

ções, em grupos especiais ou não, e utilizar essa informação com a informação na bancada, no laboratório propriamente dito.” Esse conhecimento fez com que o Instituto Ludwig participasse dos estudos e ensaios clínicos da vacina quadrivalente junto com o Laboratório Merck Sharp & Dohme, a Universidade de Washington e outros grupos de pesquisa. “O fato de nós termos acumulado informações sobre a história natural das infecções serviu de base para os desenhos dos ensaios clínicos de vacina profilática contra o HPV”, explica a Dra. Luisa. Depois de estudos publicados pela pesquisadora Laura Koutsky, da Universidade de Washington, em 2002, sobre a eficácia de uma vacina profilática monovalente de HPV, iniciaram-se os trabalhos para a quadrivalente – vacina que protegeria dos vírus HPV tipos 6, 11, 16 e 18, os mais comuns identificados nas infecções. Os sorotipos 6 e 11 estão associados a 90% das verrugas genitais e a 10% das lesões e displasias do colo do útero; já os tipos 16 e 18 são responsáveis por 70% dos casos de câncer no colo do útero. “O tipo mais comum em todo o mundo e que causa 50% dos cânceres de colo do útero é o HPV 16. Eu popularmente o chamo de mais pestilento”, diz a Dra. Luisa. Os estudos da vacina foram divididos em três fases e o Brasil teve uma participação importante na segunda etapa, na qual foi testada a hipótese de ela ser segura e, assim, administrada. Os trabalhos dessa segunda etapa, coordenados pela Dra. Luisa, envolveram centros de pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), chefiados pelo Dr. Carlos Alberto Petta; de Curitiba, com o apoio do Dr. Rosires Pereira de Andrade; e o Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, em São Paulo, com Dr. Ronaldo Costa e chegaram a resultados de estudos de dose. “Foi a primeira vez que se testou a vacina quadrivalente e não sabíamos qual era a concentração dos diferentes VLPs para 6, 11, 16 e 18. E foi aqui no Brasil que nós realizamos o principal trabalho das doses.” Já a terceira fase do estudo envolm é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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zada. A vacina quadrivalente pode disparar respostas imunes capazes de neutralizar outros tipos de HPV, além dos quatro previstos, no entanto, a eficácia é menor. “Alguns tipos são semelhantes nos epítopos, em como eles mostram os antígenos na superfície do vírus. Nessa superfície, existem porções da proteína L1, que disparam respostas imunes neutralizantes específicas na proteção cruzada e são responsáveis por neutralizar o vírus antes que ele entre na célula, impedindo a infecção.”

veu 18 mil mulheres em todo o mundo e permitiu a aprovação da vacina no ano de 2006, em alguns países, mesmo antes do término de suas publicações. A vacina quadrivalente foi comprovadamente 100% eficaz na prevenção de lesões précancerígenas de vulva e de vagina, e preveniu 99% das lesões displásicas pré-cancerígenas para o colo do útero, ambas relacionadas aos HPVs 16 e 18; e ainda foi 99% eficaz na prevenção das verrugas genitais relacionadas aos HPVs 6 e 11. “Nós estamos falando de uma vacina que mostrou altíssimas taxas de proteção. Mas temos que deixar claro que ela protege de tumores causados pelos tipos 16 e 18. Temos tumores de colo do útero que podem ser causados por outros tipos de HPV e que não estão totalmente controlados com essa vacina”, afirma a Dra. Luisa. Nesses estudos, foi observada uma proteção cru-

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O HPV no homem O Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer, em união com grupos de estudos americano e mexicano, estuda o que as infecções por HPV representam no homem e quais as suas consequências. Estudos apontam que os homens sadios têm HPV em uma frequência maior do que as mulheres. Dois em cada três homens têm HPV no pênis e no escroto enquanto nas mulheres a proporção de infectadas é de uma em cada três. “O homem tem HPV no pênis, mas não aparecem tantas doenças que levam ao câncer. A incidência de câncer de pênis é vinte vezes menor do que a de câncer do colo do útero. Porém, o homem tem tantas verrugas genitais quanto a mulher”, afirma a Dra. Luisa. Os estudos ainda não são conclusivos em relação à dinâmica de transmissão e à epidemiologia do homem com HPV. Os primeiros resultados referentes à vacina quadrivalente nos homens foram publicados em novembro de 2008 e atualizados no Congresso Internacional da Sociedade de Papilomavírus, na Suécia, em maio de 2009. A vacina foi testada em aproximadamente 4 mil homens heterossexuais e 600 homossexuais, entre 6 e 26 anos, em um estudo realizado na terceira fase, com seguimento de 36 meses. “O que temos até agora mostra que a vacina é 90% eficaz para prevenir as verrugas causadas no pênis e 86% eficaz para combater as quatro infecções, de 6, , 6 e 8, nos heterossexuais. Os resultados da pesquisa em homossexuais apontam também para uma alta eficácia no combate ao HPV. E os estudos referentes às infecções anais serão divulgados no próximo ano”, informa a Dra. Luisa. No Brasil, a vacina quadrivalente foi aprovada

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pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para combate às infecções de HPV nas mulheres no ano de 2006. Em relação aos homens, a agência ainda aguarda as atualizações das pesquisas, que serão divulgadas brevemente, para liberá-la. Há 23 países que já incluíram a vacina no programa nacional de imunização e recentemente a Organização Mundial da Saúde (OMS) pré-qualificou a vacina quadrivalente para que sejam garantidos os padrões exigidos pelos órgãos internacionais e para que ela possa ser distribuída em programas nacionais de imunização em todo o mundo, principalmente nos países menos desenvolvidos. Melhor exemplo da eficácia da administração da vacina quadrivalente veio da Austrália e foi apresentado pelo Dr. C. Fairley, da Universidade de Melbourne, no congresso na Suécia. Logo após a aprovação em 2006, o governo australiano administrou a vaci-

na em meninas de e 2 anos, no sistema público de saúde, e em 2007, 85% das meninas estavam vacinadas. Além disso, esse País oferece a vacina para jovens de 3 a 8 anos. O estudo da Universidade de Melbourne mostrou que, em um centro de referência de doenças sexualmente transmissíveis, foi registrada uma queda de 50% na taxa de infecções de HPV com verrugas genitais em mulheres e de 7% nos homens. Para a Dra. Luisa, foi o melhor exemplo divulgado até agora. “A clínica analisou as taxas de verrugas vaginais causadas por HPV dos tipos 6 e , no período de 2004 a 2007, e comparou com a taxa das verrugas genitais em 2008. Não foi buscar o que aconteceu com as meninas que receberam a vacina. Foi avaliar a incidência da doença pela experiência daquela clínica.” O resultado apresentado em relação à incidência nos homens que não foram vacinados é conhecido como imunidade de rebanho. Segundo a especialista, “a mulher vacinada teve a taxa de HPV reduzida e os homens se beneficiaram com isso”. No entanto, entre os homens homossexuais não houve nenhuma alteração nos números conforme apresentado nesse estudo. A discussão sobre quem deve ser vacinado está na pauta dos especialistas. Exemplos, como o da rubéola, de vacinação por grupo e que foram ineficazes para a erradicação da doença existem e ajudam a definir quem será o alvo da vacinação. Nesse mesmo congresso na Suíça, o Brasil teve uma boa participação com a apresentação de vários estudos. Na opinião da Dra. Luisa, é uma contribuição que nos últimos anos vem sendo significativa. “Na área epidemiológica o Brasil está entre os primeiros grupos de pesquisa, mas no trabalho da biologia do vírus esses estudos são liderados pelos americanos e europeus.” Para Luisa, apesar da possibilidade de prevenção primária com vacinas, é necessário que se continue com o teste de Papanicolaou, porque a vacina quadrivalente não cobre todos os tipos do vírus. “Estou empenhada em colocar a vacina quadrivalente no sistema de vacinação nacional porque todos os seus benefícios estão demonstrados e não se pode retardar e deixar de falar sobre isso. Espero que oportunamente, o governo tomará uma posição concreta sobre isso e teremos a vacinação em todo o País.” r r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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Instituições de longa permanência: solução para a “era do envelhecimento”?

por Nina Rahe

stamos passando por um processo de mudança populacional que se tornou conhecido como “era do envelhecimento”. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população de pessoas com 60 anos ou mais cresceu 47,8% no Brasil entre 1997 e 2007. A expectativa de vida do brasileiro também aumentou de 69,3 para 72,5 anos e a previsão é que em 2050, a cada 100 crianças de 0 a 14 anos, existam 172,7 idosos no País. A partir deste ano, o governo passa a ter um gasto maior com inativos do que com ativos. Ou seja, as consequências do envelhecimento da população já podem ser notadas hoje e o rápido aumento do número de idosos faz necessário repensar o atendimento à saúde dessa parcela da população. Embora o aumento da expectativa de vida possa ser considerado como uma conquista da humanidade – já que entre os fatores que possibilitaram tal crescimento, estão o avanço da Medicina, maior acesso à educação e às políticas públicas –, surge uma série de desafios a serem enfrentados pela sociedade e pelos formuladores de políticas públicas. Longevidade nem sempre é sinônimo de envelhecimento saudável. Com o aumento da expectativa de vida, cresce também a proporção de

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anos de vida com desvantagens socioeconômicas, doenças crônico-degenerativas e incapacidades. A falta de alternativas para as famílias manterem as pessoas com mais idade em casa e a questão dos idosos sem referência familiar têm impulsionado a demanda por instituições de longa permanência para idosos (ILPIs). Segundo definição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ILPIs são instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinadas ao domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condições de liberdade, cidadania e dignidade. As ILPIs são entidades de âmbito social, ligadas à Secretaria de Estado de Assistência Social. Segundo a Dra. Flávia Campora, médica geriatra do Hospital das Clínicas de São Paulo, “há um movimento para que esse conceito seja revisto e que tais entidades sejam classificadas como instituições híbridas sociais e de saúde, como foi discutido e encaminhado aos órgãos competentes num fórum dentro do Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia, há dois anos”. Tais instituições surgiram historicamente para atender às pessoas em situação de pobreza, com problemas de saúde e sem suporte social. Atualmente, os determinantes da institucionalização têm sido conhecidos através de estudos sobre o perfil das ILPIs e do público atendido. O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) vem desenvolvendo um trabalho para maior conhecimento desse seguimento de saúde. Os dados mais recentes apontam a existência de 2.057 instituições no Brasil. De acordo com tais estatísticas, os Estados com a maior proporção de entidades são Minas Gerais, Rio

Grande do Sul e Paraná (veja o quadro da pesquisa do IPEA). Outro dado interessante publicado pelo IPEA em 2008 sobre institucionalização na Região Sul do Brasil mostra que 50% das ILPIs não têm médico próprio, 67% não possuem fisioterapia e 96% não têm atendimento fonoaudiológico. Com relação à origem das instituições, 67% são privadas filantrópicas, 27,7% privadas com fins lucrativos, 3% mistas e 2% públicas. “Ainda não temos dados referentes às características populacionais dessas instituições. Sabe-se que, assim como na comunidade, as mulheres estão em maior número, que há tendência a graus de dependência funcional e multimorbidades”, explica a Dra. Campora. Alguns indícios Um artigo publicado como resultado do primeiro ano da pesquisa “Idosos em instituições de longa permanência: condições de saúde, perfil socioeconômico e voluntariado em Uberaba/MG” aponta algumas descobertas sobre ILPIs no município de Uberaba. Os pesquisadores acompanharam quatro das dez instituições de longa permanência existentes na cidade, que possui 304 idosos institucionalizados. Para conhecer o perfil dos idosos, foram aplicados testes com 93 idosos (sendo que 62 foram considerados inaptos para responder ao questionário, pois os testes demonstraram incapacidade funcional). O estudo apontou resultado bastante heterogêneo para as causas da institucionalização declaradas pelos idosos: 12,90% alegaram a condição de saúde precária enfrentada; 16,13%, a falta de ambiente e convívio familiar; 25,80%, a indisponibilidade da família para o cuidado no que diz respeito às enfer-

midades e dependência para atividades da vida diária e 2,15%, vontade própria. Segundo a avaliação dos coordenadores, a institucionalização ocorre, em grande parte, pelo aumento do grau de dependência em função da demência senil e pela falta de condições econômicas das famílias. O estudo também constatou que 72,05%, dos idosos fazem uso regular de medicamento. A situação financeira interfere no cuidado à saúde dos idosos, pois menos da metade, isto é, 46,44% conseguem o seu medicamento comprando-o, e 53,56% dependem das Unidades Básicas de Saúde ou da distribuição pela própria ILPI em que vivem, que repassa esses medicamentos. Outro dado relevante é que, das 340 vagas disponíveis em ILPIs de Uberaba, 304 encontram-se ocupadas, sendo os ocupantes 183 mulheres (60,20%) e 121 homens (39,80%). Esses idosos são atendidos por um restrito quadro de 86 profissionais: 22 da área da saúde, 24 cuidadores e 40 dedicam-se às atividades de serviços gerais, limpeza e manutenção. De acordo com os coordenadores, o primeiro atendimento em saúde é oferecido na instituição, fato extremamente complexo tendo em vista que nem todas as instituições têm profissionais da área da saúde em seu quadro de funcionários. A Dra. Campora explica que existem vários tipos de ILPIs, aquelas onde moram somente idosos independentes, aquelas que têm moradores com dependência parcial, outras para idosos totalmente dependentes e instituições mistas. “No Brasil, as pessoas independentes que procuram uma ILPI para morar têm problemas sociais e/ou financeiros. Instituições com fins lucrativos, por outro lado, recebem princim é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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Os indivíduos podem ser tolhidos de sua liberdade e individualidade, perder controle da sua própria vida, ver sua privacidade invadida

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palmente idosos com perda de independência, múltiplas comorbidades e perda cognitiva. Há instituições com foco preferencial e organizacional em idosos dementados.” Na opinião da médica, “o problema inicial é a adaptação dentro de um ambiente novo, com regras diferentes e inerentes à moradia coletiva. Há também uma tendência de diminuição do contato com familiares e aumento do risco de depressão. Os indivíduos podem ser tolhidos de sua liberdade e individualidade, perder controle da sua própria vida, ver sua privacidade invadida”. Os moradores de ILPIs são frequentemente mais acometidos por doenças crônicas e têm maior grau de dependência física e cognitiva, o que deve ser um dos fatores para o aumento do risco de desenvolver doenças infecciosas. A perda de funcionalidade – muitas vezes a causa da internação e não sua consequência – pode também ter impacto no aumento do risco de infecção por problemas de higiene, incontinência urinária e fecal.

”

Diferenças não só geográficas Internacionalmente, as instituições para idosos abrangem entidades chamadas de long term care institution (LTC), destinadas a pessoas com funcionalidade preservada e sem descompensações clínicas, e também existem as chamadas nursing homes, destinadas a idosos mais dependentes, com quadros comportamentais que necessitam maior intervenção médica. Em Toronto, no Canadá, por exemplo, existe um programa de atendimento global ao idoso em toda a cidade, intitulado Regional Geriatric Program of Toronto. Nessa rede de acompanhamento há ILPIs, sendo que uma delas – Baycrest – é muito procurada pelos seus serviços de adaptação às necessidades do morador, com atividades múltiplas e convivência do grupo. “Ca-

nadenses ainda jovens ‘entram na fila’ para morar nessa ILPI quando forem idosos – não há vagas disponíveis facilmente. Esse exemplo cabe aqui para mostrar que essa modalidade de moradia não deve ser reconhecida como um fim de linha ou necessariamente ruim. Aqui encontramos uma diferença enorme do que vemos no Brasil, onde institucionalização é reconhecida como uma punição que deve ser combatida”, explica a Dra. Campora. A organização e as medidas para melhorar o atendimento e a qualidade de vida dos moradores de ILPIs em outros países, como Estados Unidos, são pesquisadas e implantadas globalmente. Ainda assim, um pesquisador americano, Steven Zarit, mostrou que 30% dos idosos institucionalizados americanos relatam dificuldades para receber cuidados necessários e somente 1% dos suecos têm as mesmas queixas. Novos rumos Com o aumento exponencial da população idosa no mundo e no Brasil, há um crescimento da institucionalização. O cenário atual, no entanto, apresenta ILPIs com número reduzido de vagas, pequena quantidade de instituições gratuitas, condições precárias e dificuldades para gerir e garantir um atendimento de qualidade. O desafio é criar e ampliar modalidades de atendimento alternativas à institucionalização. “A institucionalização não precisa necessariamente ser uma atitude ruim e a ser combatida. Acredito na necessidade de desenvolvimento das ILPIs para que se tornem locais adequados para a moradia dos idosos”, argumenta a Dra. Campora. “Logicamente, deveria haver o desenvolvimento de outras modalidades de atenção ao idoso, como centros-dia de atendimento, onde o idoso que não pode ficar em casa sozinho teria um atendimento,

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implementação de modalidades de assistência alternativas. Outro problema a ser enfrentado é a falta de capacitação dos profissionais. “Certamente é necessário muito treinamento para aqueles que trabalham em ILPIs. Os profissionais, não só aqueles da equipe de saúde, mas todos os que prestam serviços na instituição – equipe de limpeza, cozinha, administração etc. – devem ter conhecimento em Gerontologia, saber a forma de lidar com o idoso, desde o independente que faz todas as suas atividades sozinho até aquele com problemas de comportamento, confusão mental, totalmente acamados”, explica a geriatra. O treinamento do voluntariado também é importante, pois aquele que está disposto a auxiliar no cuidado do morador e terá contato direto com o idoso, deve ser instruído da melhor maneira de fazê-lo. Como solução: programas de educação continuada em Gerontologia são a melhor forma de capacitação. “Esses cursos devem ser ministrados por profissionais com formação na área de Gerontologia. Se for possível, um profissional com essa formação na instituição auxilia no dia a dia do trabalho”, finaliza a especialista. r atividades sociais e terapias que ocorressem durante o dia enquanto a família trabalha, e à noite voltaria para casa. Outra modalidade que poderia auxiliar seriam os centros de convivência, voltados para os idosos e também para familiares. Nos casos de perda de funcionalidade após uma internação prolongada ou doença aguda, encontramos em alguns países centros de reabilitação mais intensiva voltada para atividades de vida diária que são uma ótima solução”, argumenta. Para a redução da demanda por ILPIs, é fundamental incrementar a

Fonte: Pesquisa IPEA/CNDI/SEDH

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Automedicação e o advento da internet por Nina Rahe

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adoção de medicamentos disponíveis em farmácias sem receita médica pode, no entanto, trazer resultados indesejáveis para o indivíduo e até mesmo para a comunidade, tais como: uma hemorragia cerebral devido à combinação de diferentes medicamentos e aumento da resistência bacteriana aos antibióticos pelo uso incorreto. Além disso, a pessoa que se automedica pode apresentar alergia a determinados ingredientes da fórmula medicamentosa e, em consequência, desenvolver uma intoxicação. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, de todos os pacientes que dão entrada em prontos-socorros com intoxicação, 40% são vítimas dos medicamentos. O diagnóstico errado das doenças, administração de dosagem insuficiente ou excessiva, aparecimento de efeitos indesejáveis ou de reações alérgicas são apenas alguns dos riscos causados pela automedicação. Na opinião do Dr. Roberto D´Ávila, vicepresidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), “a diferença entre o remédio e o veneno está na dose. Superdosagens podem provocar uma maximização de efeitos adversos colaterais e as subdosagens não têm o efeito terapêutico desejado, além de, no caso de antibióticos, produzirem outras consequências como a resistência bacteriana”. O médico ainda ressalta que, acima de tudo, “o problema está na ausência de um diagnóstico prévio, com o uso inadequado da medicação para tratar algo que não se sabe o que é”.

Um estudo realizado na cidade de Porto Velho (RO), com o objetivo de analisar a cultura da automedicação naquele município, indicou quais são os fármacos mais empregados e como a população lança mão desses medicamentos. O estudo foi realizado no período de agosto de 2004 a julho de 2005, em seis bairros de Porto Velho, possuindo uma amostra de 1,2 mil pessoas e, como resultado, apresentou uma porcentagem de 42,2% de indivíduos que se automedicam. Das 1,2 mil pessoas entrevistadas, 639 (53,3%) usaram medicamento nos seis meses que antecederam a aplicação do questionário e 670 costumam ir ao médico antes de tomar um remédio. Isso significa que 44,2% da população se automedica. Os dados apontados no estudo foram compatíveis com a realidade encontrada na população urbana de Araraquara (SP), onde pesquisa feita em 1985 detectou uma porcentagem de consumo de medicamento sem prescrição médica de 42,1%. O mesmo ocorreu com pesquisa realizada na cidade de Ribeirão Preto (SP), também no ano de 1985, que constatou uma taxa de 30,8% de medicamentos adquiridos mediante receita médica. Com relação aos principais fármacos utilizados pela população de Porto Velho, a pesquisa apurou o seguinte cômputo: 21,4% da população entrevistada usa captopril, 34,2% tomam analgésicos e antitérmicos, 8% fazem uso de anticoncepcional, 4,2% de amoxicilina, 6% de cataflan e 27,1% autoadministram-se outros medicamentos como diazepam, metronidazol e antiparasitários, vitaminas e sulfato

Divulgação

A automedicação é definida como o uso de medicamentos sem prescrição médica. Prática em que o próprio paciente decide sobre qual medicamento deve utilizar.

Dr. Roberto D´Ávila

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A diferença entre o remédio e o veneno está na dose. Superdosagens podem provocar uma maximização de efeitos adversos colaterais e as subdosagens não têm o efeito terapêutico desejado, além de, no caso de antibióticos, produzirem outras consequências como a resistência bacteriana

ferroso, outros antibióticos e quimioterápicos, além de drogas de ação terapêutica nos aparelhos cardiovascular, gastrintestinal, respiratório e sistema nervoso central. Quanto ao tipo de orientação seguido pelo doente, 10% dos medicamentos consumidos foram decorrentes de uma prescrição médica no passado e 17% dos entrevistados leem a bula como forma de se orientar. O farmacêutico ou o balconista de farmácia contribuiu em 48% dos tratamentos. A automedicação atribuída à orientação de pessoas do ciclo de relacionamento correspondeu a 10% dos casos e a assumida como própria escolha representou 17%. A automedicação, assim como a prescrição errônea, pode resultar em efeitos perigosos, desde o mascaramento de doenças em evolução até o surgimento de enfermidades. Segundo o Dr. Roberto, no campo da Cardiologia, o uso inadequado de remédios ou doses de anti-hipertensivos pode provocar resultados devastadores na condução de uma crise hipertensiva. Também não são raros os casos de uma dor no peito que foi automedicada com analgésicos, quando um infarto do miocárdio estava em evolução, o que pode levar a um desfecho trágico. “Todos os cardiologistas já viveram problemas semelhantes”, lamenta. O uso indiscriminado e indevido de medicamentos constitui um grave problema de saúde pública, principalmente nos casos de automedicação. Embora prática ilegal, já que qualquer indivíduo que aconselhe a administração de um fármaco esteja cometendo crime previsto no Código Penal (1940), falta fiscalização que impeça tal prática. “A principal dificuldade é uma fiscalização eficiente, tanto da vigilância sanitária quanto dos Conselhos Regionais de Farmácia”, argumenta o médico. Alguns profissionais defendem a internet como meio para a divulgação de informações relativas à saúde, valorizando a promoção de uma maior auto-

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nomia do indivíduo. Em casos de depressão e doenças sexualmente transmissíveis, em que os indivíduos, muitas vezes, evitam ajuda médica para não passar por constrangimentos, a internet proporciona informações com privacidade e conveniência e até mesmo pode incentivar a busca de um especialista. Entretanto, os sites ligados à área de saúde têm exercido um papel considerável na promoção do consumo indiscriminado de medicamentos. Para evitar a difusão dessa prática, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou em 30 de novembro de 2000 a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 102, que em seu artigo 10, incisos I e V, proíbe, respectivamente, o estímulo ao uso indiscriminado de medicamentos e a alegação da ausência de efeitos colaterais ou contraindicações na propaganda e publicidade de medicamentos de venda sem exigência de prescrição destinada ao público em geral. O artigo 13 da referida RDC restringe ainda a publicidade de medicamentos de venda sob prescrição aos meios de comunicação destinados exclusivamente aos profissionais de saúde habilitados a prescrevê-los ou dispensá-los. Para o Dr. Roberto, na era da informação, a internet passou a substituir a Medicina caseira. “O problema é que na internet você encontra de tudo, inclusive lixo. E é aí que está o perigo! Deveria haver um meio de proibir a veiculação de informações falsas e perigosas, especialmente em relação à saúde, e as pessoas deveriam ser orientadas a só procurarem sítios de instituições de saúde sérias.” O número de empresas autuadas pela ANVISA por comercializar e divulgar medicamentos e outros produtos na web, sem fornecer ao consumidor o esclarecimento que deveriam, tem sido grande. Alguns sites preparam boas apresentações e prometem soluções para todos os tipos de problemas. A área de Inspeção e Controle de Medicamen-

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tos e Produtos da ANVISA tem combatido essas empresas que trazem risco à saúde coletiva, por meio do rastreamento fiscal dos responsáveis pelos produtos irregulares e também pela fiscalização das publicidades de produtos desconhecidos. Mas a participação da população e de todo o setor regulado por meio de denúncias é fundamental para a localização de empresas que produzam e comercializem produtos irregulares e para a promoção de uma fiscalização mais eficaz. Alguns especialistas alegam que, como a automedicação dificilmente poderá ser eliminada, é necessário que a sociedade se adapte, por meio de campanhas educativas que veiculem informação científica sobre os medicamentos de venda livre, ao mesmo tempo em que incentivem a procura do profissional médico, revelando os pontos positivos que uma

consulta médica pode ter em relação à automedicação. O Dr. Roberto argumenta que a única maneira de impedir a prática da automedicação é fornecer “a orientação correta e explicar aos pacientes que, para se prescrever um medicamento, deve haver um diagnóstico prévio e, no máximo, os doentes poderiam tomar por conta própria um remédio para aliviar um determinado sintoma, sem mascará-lo, procurando um médico imediatamente se persistir esse sintoma”. Referência bibliográfica: Rodrigues RV. Automedicação: O uso indiscriminado de medicamentos pela população de Porto Velho. [Monografia na internet.] [Acessado em 2009 jun 15.] Disponível em: h t t p : / / w w w. u n i r. b r / h t m l / p e s q u i s a / Pibic_XIV/pibic2006/arquivos/Artigos/ Rosely%20Valeria%20Rodrigues.doc r m é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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Estudo mapeia a dor cr么nica

Luciana Finotti

Por Raphaella B. Rodrigues

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Enfermeira Karine Leão Luciana Finotti

prevalência, causa, gravidade, duração, localidade – segundo sexo e idade –, difere-se de outras pesquisas já realizadas sobre dor crônica no Brasil. “Outros estudos menores foram feitos com o público, mas sempre com foco específico. Como exemplo, podemos citar o estudo realizado em Londrina sobre dor crônica em idosos.” O primeiro passo para a realização do estudo foi a definição do que é dor crônica. “O que definimos por dor crônica é uma dor que tem prevalência de três meses ou mais e com um padrão de regularidade. Uma dor contínua”, explica a enfermeira. Para o Dr. Manoel Jacobsen, chefe do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da USP, quando falamos de dor crônica, muitas vezes nos referimos a uma dor sem lesão. “A dor tem uma dimensão física, ou seja, existe alguma coisa – uma lesão já curada, por exemplo – que leva impulso do tecido para o cérebro e permite que o sistema nervoso modifique suas propriedades. E tem uma dimensão psíquica, o indivíduo sofre mais do que realmente sente.” Segundo ele, várias alterações ocorrem no indivíduo quando falamos sobre dor crônica. “As alterações induzem modificações na biologia do sistema nervoso periférico central, no modo de ser e de se comportar do próprio indivíduo.” A prevalência da dor crônica na população é de 28,7%. Geralmente, as mulheres sentem mais dor do que os homens. Segundo Karine, “algumas hipóteses dizem que é pela variação do perfil hormonal”. Para o Dr. Jacobsen, a diferença é que, historicamente, o homem não

Dr. Silvia Siqueira Arquivo

Estudo Epidemiológico da Dor (EPIDOR) foi realizado pelo Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, em parceria com profissionais do Hospital das Clínicas e patrocinado pela Janssen-Cilag Farmacêutica. Para a enfermeira Karine Leão, coordenadora do Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da USP e participante do EPIDOR, a divulgação desse estudo é importante para direcionar a política de saúde pública. “A dor é o principal motivo para as pessoas procurarem um médico e, por consequência, descobrirem doenças maiores.” Definir o que as pessoas sentem e o que fazer para tratar a dor crônica pode resultar em uma economia para o Estado. “Existem dados que revelam que o gasto do sistema público de saúde com medicamentos para a dor sem associação pesquisada a outra doença é alto”, afirma. Segundo a Dra. Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira, presidente do congresso, o estudo vai mostrar a característica da população brasileira em relação à dor. “Descobrir como é a nossa população em relação às dores que ela tem e quais são as características dessas dores é essencial para entender a nossa população e para traçar estratégias de atendimento e combate à dor.” Como metodologia para pesquisa, foi utilizado o inquérito por ligações telefônicas. Ao todo, foram entrevistadas 2.401 pessoas, com o diferencial de que elas não estavam em postos de saúde ou hospitais. A pesquisa sobre

Luciana Finotti

Estudo inédito na América Latina divulgado no 4º Congresso Interdisciplinar de Dor (CINDOR) da Universidade de São Paulo (USP), em junho de 2009, revelou que um terço das pessoas com dor crônica não faz nenhum tratamento.

Dr. Manoel Jacobsen

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Luciana Finotti

informa que sente dor. “Mudanças de vida e fatores ambientais influenciam na questão da prevalência da dor no sexo feminino, mas, recentemente, o homem passou a dizer mais que tem dor.” As dores mais citadas foram as na região da coluna com 41,55% e as dores de cabeça com 31,2%. Outro ponto relevante do EPIDOR foi a constatação de que as pessoas de 50 a 59 anos são as que mais sofrem com a dor crônica, mas os índices de prevalência nos jovens não podem ser desconsiderados. O sedentarismo está associado a ter dor. Para Karine, o corpo humano é uma máquina que tem que estar em movimento e o não fazer atividade física causa dor. “Hoje os jovens de 20, 29 anos sofrem com aumento de peso, redução na atividade física, postura inadequada, além do estresse. O jovem é exposto ao estresse na busca ao trabalho, na competitividade.” Indivíduos obesos ou com sobrepeso também apresentam um nível de dor elevado. De acordo com a coordenadora do Grupo de Dor, “a obesidade e o sobrepeso representam uma sobrecarga para as articulações”. O aspecto mais alarmante revelado pelo estudo foi a taxa de quem

não trata a dor crônica. Segundo a pesquisa, durante 12 meses, 32,9% da população com dor crônica não usou medicamento. E 15,5% fizeram uso de automedicação. “Sabemos que usar um simples analgésico ou um anti-inflamatório pode ter repercussão negativa e efeito colateral. E quando a pessoa faz uso da automedicação, não resolve a causa. Fica todo dia encobrindo a dor e a causa não é investigada”, conclui Karine. A falta de tratamento e o prolongamento da dor alteram as células nervosas e dificultam a ação de um medicamento posterior. A explicação, segundo o Dr. Jacobsen, é que a dor crônica afeta os neurônios sensitivos repetidamente e a célula sofre transformações. “A célula nervosa é uma coisa muito viva, tem sinapses. A superfície da membrana dessa célula é rica em receptores, em canais que fazem a comunicação do meio interior com o meio exterior da célula. Se você oferta excesso de estímulos dolorosos, essa célula vai se deformando, o que as pessoas chamam de deformação plástica. No momento em que você tira o machucado, tira a questão exterior, a célula nervosa por si só vai interpretar qual-

quer estímulo que vem de fora como doloroso, porque ficou habituada - por esse longo tempo - a receber um estímulo doloroso. Quando a pessoa com dor não faz o tratamento, a medula espinhal e os nervos sofrem uma alteração na sua estrutura, o que faz com que a dor se torne mais intensa”, conclui o médico. Karine considera alta a taxa de 28,7% de doentes crônicos e acredita ser necessária uma mudança na área de saúde. “É preciso haver uma movimentação das lideranças na área de saúde no Brasil como um todo para trabalhar com as pessoas na prevenção da dor e na mudança dos hábitos visando uma vida saudável.” r

4º CONGRESSO INTERDISCIPLINAR DE DOR O 4º Congresso Interdisciplinar de Dor (CINDOR) da USP aconteceu entre os dias 18 e 20 de junho, no Centro de Exposições Rebouças, em São Paulo, e manteve sua característica de ser interdisciplinar. De acordo com a Dra. Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira, presidente do congresso, sabendo que a dor tem não só um aspecto físico, mas também um psicossocial, não se pode tratá-la isoladamente. “As mesas que procuramos montar foram focadas na discussão com o objetivo de que as pessoas tenham oportunidade de desenvolver o conhecimento apresentado.” A abertura solene do congresso contou com a participação do maestro brasileiro João Carlos Martins, considerado um dos melhores músicos brasileiros e que tem uma história com a dor. “Ele é um exemplo de combate à dor. Quando estava no auge de sua carreira, sofreu um acidente na mão e,

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mesmo com os médicos dizendo que não voltaria a tocar, João Carlos superou tudo e se tratou”, diz a Dra. Silvia. Outro ponto de destaque do congresso foi a participação da professora titular do Departamento de Neurociência Clínica e Cognitiva da Universidade Ruprecht-Karls de Heidelberg, na Alemanha, Dra. Herta Flor, que estuda a questão do mapeamento cerebral da dor. “Esse estudo é importante para entender como é a dor neuropática. Tem o objetivo de conhecer os focos da dor para assim poder combatê-los com a utilização de técnicas das mais avançadas – que envolvem tanto a estimulação do cérebro diretamente através da inserção de eletrodos, quanto os métodos não invasivos. Como exemplo de métodos não invasivos, temos a estimulação magnética transcraniana, amplamente estudada no Centro de Dor da USP pelo grupo do Dr. Manoel Jacobsen.

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Transporte aeromédico por Mariana Tinêo

e além da Medicina, a adrenalina for uma das suas paixões, o transporte aeromédico pode ser uma alternativa bastante interessante de trabalho. Tal modalidade de prestação de socorro exige algumas habilidades especiais e muito treinamento, mas recentemente essa área de atuação médica tem sido vista como um campo promissor, inclusive com a abertura de cursos específicos de pós-graduação. Geralmente, o transporte aeromédico é utilizado para remoção de pa-

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cientes entre hospitais. Mas também em casos de resgate, como em catástrofes naturais, por exemplo, o meio é bastante útil, já que a segurança e a rapidez desse tipo de locomoção proporcionam uma assistência quase imediata aos pacientes, o que vale para salvar diversas vidas. De acordo com o Dr. Francisco de Andrade Souto, gerente da Amil Resgate, além da velocidade e da segurança, no transporte aeromédico, é preciso garantir que o paciente tenha as mesmas condições que teria se estivesse em um hospital. “Nossas

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nova situação de decisão.” O Dr. Souto acredita que o campo do transporte aeromédico no Brasil está crescendo. “Sinto que a demanda está aumentando. Estão surgindo novas empresas particulares pelo País e sendo abertos cursos de especialização nessa área. O mercado existe, sem dúvida”, afirma. Segundo o médico, hoje a Amil Resgate faz, por mês, cerca de oito remoções com o jato e de dez a 15 remoções com os helicópteros.

Fotos: Divulgação

aeronaves são equipadas com tudo que é necessário e nosso corpo clínico é bem preparado. Temos verdadeiras UTIs aéreas”, comenta. No caso da empresa em que trabalha o Dr. Souto, existem duas bases: o Aeroporto de Congonhas em São Paulo, onde ficam um jato e um helicóptero Esquilo, e o Aeroporto do Galeão no Rio de Janeiro, onde fica outro helicóptero Esquilo. “Normalmente fazemos transporte intra-hospitalar. Recentemente fizemos o resgate da queda de uma aeronave. Estudamos cada caso de remoção ou resgate individualmete, para oferecer a melhor solução. No entanto, decidimos considerando a distância – acima de 300 quilômetros preferencialmente usamos o jato – e a existência de heliponto nos hospitais.” Entre as causas mais frequentes de solicitação de transporte aeromédico, o especialista cita os politraumas, seguidos das doenças cardiovasculares. Para formar uma equipe aérea, clínicos e pediatras são necessários. “Os médicos e demais membros das equipes devem receber treinamento intensivo com os aparelhos utilizados, segundo a Portaria nº 2.048/2002 do Ministério da Saúde. Em nossa empresa trabalhamos com 36 horas de treinamento e fazemos dois ou três voos monitorados por profissionais mais experientes para preparar um médico. Hoje já estão surgindo os cursos de pós-graduação em transporte aeromédico, o que vejo com bons olhos, pois toda informação é bem-vinda.” Entretanto, o Dr. Souto ressalta que o trabalho no transporte aeromédico não é tarefa para qualquer pessoa. “Nem todo profissional de Medicina tem o perfil para trabalhar em remoção aérea. A área tem um pouco de aventura, de sedução. Mas, na verdade, além do conhecimento técnico nas diversas áreas da Medicina, principalmente em terapia intensiva, o médico precisa ter boa aptidão física e emocional (devido ao estresse de voo) e vontade de voar, aprender e trocar experiências, pois a cada voo há um novo aprendizado, uma

Dr. Francisco de Andrade Souto

Pós-graduação Os cursos de pós-graduação em transporte aeromédico, como os oferecidos pela Universidade Estácio de Sá, no Rio de Janeiro, pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Salvador e pela Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB), já são uma realidade. Os currículos incluem temas como: teoria de voo, segurança de voo, embarque e desembarque de paciente, fisiologia de voo, peculiaridades de aeronave de asa fixa e rotativa, radiocomunicação e terminologias aeronáuticas, principais patologias do transporte aeromédico e suas alterações fisiológicas, estresse de voo e protocolo de transporte aeromédico do paciente.. Estresse Como tudo na vida, o transporte aeromédico tem pontos positivos e negativos. Entre as desvantagens dessa via de remoção está o estresse de voo, que pode causar consequências clínicas por afetar pacientes e tripulação. No caso dos profissionais envolvidos, pode haver comprometimento da qualidade da assistência prestada ao paciente. Na origem do estresse estão fatores como a mudança climática, a alimentação, as vibrações e ruídos, o fuso horário, o baixo nível de umidade do ar na cabine e a fadiga. Os equipamentos médicos também estão sujeitos aos efeitos da altitude, por isso necessitam de cuidados especiais. r m é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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HISTÓRIA DA REMOÇÃO AÉREA O primeiro registro de uma remoção aérea foi feito num monomotor em 1916, durante a Primeira Guerra Mundial. Desde então, o transporte aéreo mostrou resultados favoráveis na recuperação de pacientes, em comparação com a locomoção por via terrestre. Essas constatações impulsionaram a construção de um avião desenvolvido para transportar duas macas em vez de uma – o French Dorand ARII, que voou em 1917 na França. Já na Segunda Grande Guerra, surgiram aeronaves maiores, que permitiam a inserção de uma equipe aeromédica a bordo (inicialmente um médico e uma enfermeira). Em 1939 foi inventado o helicóptero, fato que melhorou o transporte aéreo de feridos. Só na Guerra da Coreia estima-se que aproximadamente 17 mil feridos tenham sido removidos. Com o passar dos anos e a evolução tecnológica (desenvolvimento de desfibriladores, monitores e ventiladores mecânicos), surgiram as unidades de terapia intensiva (UTIs) aéreas. No Brasil, o transporte aeromédico começou na década de 50, no Pará, com a criação do Serviço de Busca e Salvamento (SAR), que tinha a função de localizar aeronaves e embarcações desaparecidas e transportar sobreviventes de acidentes aéreos e marítimos. Em 1988 foi criado o Grupo de Socorro de Emergência (GSE) no Rio de Janeiro. Um ano depois, em São Paulo, foi estabelecido o Projeto Resgate para reduzir a mortalidade no resgate de vítimas em vias públicas. Mas só no início dos anos 90 surgiram os serviços de transporte aeromédico particulares que hoje estão expandindo a oferta de atendimentos pelo País.

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Além da velocidade e da segurança, no transporte aeromédico, é preciso garantir que o paciente tenha as mesmas condições que teria se estivesse em um hospital

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De médico para paciente, uma relação para toda a vida

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Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

ntre os anos de 2003 e 2007, a expectativa de vida do brasileiro subiu de 69 para 72,7 anos. Mas os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) são relativamente baixos se comparados aos índices de países como o Japão, cuja expectativa de vida já em 2003 ultrapassava os 81 anos. Mesmo assim, isso indica que a população brasileira está envelhecendo. Se em 2000, os maiores de 65 anos eram apenas 5% da população, em 2050 chegarão a 8%.Tais estatísticas ajudam a explicar o aumento do número de doentes em estágio terminal nos quatro cantos do País. E por isso, também vem sendo cada vez mais debatida a Medicina Paliativa e a necessidade de mais profissionais da área da saúde engajados nessa abordagem, que significa olhar o paciente como um todo e não apenas focar na doença. Há sempre algo para se fazer pelo doente permitindo que sua sobrevida seja de melhor qualidade, o que faz com que esse tratamento não seja, portanto, essencialmente paliativo. É nosso dever cuidar com dignidade dos pacientes vitimados por doenças graves e oferecer a eles cuidados médicos de excelência. Nesse sentido, é importante dar suporte psicológico, espiritual e emocional inclusive para os familiares mais próximos. O problema é que hoje, no Brasil, as pessoas com doenças graves, sem perspectiva de sobrevivência, são duplamente castigadas. Além de não terem o que fazer contra a doença, são praticamente condenadas a um triste fim pois nem sempre são tratadas adequadamente.

Os planos de saúde se preocupam com os custos. Enviam pacientes para casa sem sequer avaliar qual seria a situação mais confortável para eles. E no setor público não é diferente. Falta respeito e humanidade. Criamos na Sociedade Brasileira de Clínica Médica um Capítulo de Medicina Paliativa, com o intuito de difundir os conceitos da humanização e dos cuidados paliativos entre médicos, sociedades de especialidades, meio acadêmico, instituições de saúde públicas e particulares, e também para os gestores do sistema de saúde em âmbitos municipal, estadual e federal. Infelizmente, é uma ação isolada, com resultados tímidos diante da necessidade do País. É urgente uma política de governo para o atendimento humanizado a esse grupo de pacientes. O Estado precisa criar centros regionalizados de cuidados paliativos que funcionem também como hospitais-dia, para garantir que o paciente que não necessita de internação seja atendido sem ocupação de leito. Essa iniciativa permitiria baixar o custo da saúde sem comprometer a proposta da busca pela excelência. A formação médica também carece de ajustes. As instituições de ensino devem contemplar em seus currículos, tanto da graduação como da residência médica, a Medicina Paliativa, a fim de oferecer uma assistência humanizada, a qual passa obrigatoriamente pelo processo de aprendizado. O médico, por fim, tem que acompanhar o paciente sempre, dando suporte e segurança a ele, mesmo quando não há mais possibilidade de vencer uma doença. O paciente deveria morrer de mãos dadas com o seu médico. Nada é mais importante nesse momento do que o profissional de Medicina que tem nome e rosto, e que conhece o nome e o rosto do paciente. r m é d i c o r e p ó r t e r | junho 2 0 0 9

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por Mariana Tinêo

á 12 anos o Hospital A. C. Camargo fundou um banco de tumores. O objetivo da iniciativa era fornecer amostras de material biológico tumoral e não tumoral para a realização do Projeto “Genoma Humano do Câncer” – uma parceria entre a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e o Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer. Mas as atividades não pararam por aí. De acordo com o Dr. Antônio Hugo Campos, pesquisador do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital A. C. Camargo, após a conclusão do Projeto Genoma, que culminou com a identificação de aproximadamente um milhão de sequências de genes, o Banco de Tumores se dedicou à coleta, armazenamento e fornecimento de amostras para diversos projetos de pesquisa que incluem dissertações de mestrado, teses de doutorado e projetos de iniciação científica. “Foram colhidas, desde 1997, mais de 20 mil amostras de tecido provenientes de mais de 10 mil casos doadores. Esses projetos levaram à produção de numerosos trabalhos, publicados em revistas de referência na área médica e biomédica, o que contribuiu para que a pós-graduação em Oncologia da Fundação Antônio Prudente, mantenedora do Hospital A. C. Camargo, tenha obtido nota 7 (nota máxima), na avaliação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)”, explica o especialista.

Segundo ele, a Fundação Antônio Prudente e Hospital A. C. Camargo têm uma política de inovação e difusão de conhecimento, que inclui a transferência de informação e a operacionalização do Banco de Tumores, como os acordos de cooperação feitos com o Hospital do Câncer de Barretos e o Instituto do Câncer do Ceará. “Com o Hospital do Câncer de Barretos há um acordo para integração entre os Bancos de Tumores das duas instituições, o que resulta no maior Banco da América Latina em número de amostras coletadas. Já a colaboração com o Instituto do Câncer do Ceará visa fornecer conhecimento para o estabelecimento de um Banco de Tumores naquela instituição”, esclarece. Além disso, é importante lembrar que em 2006 houve a criação do primeiro Banco Brasileiro de Doenças, uma espécie de biblioteca na internet, em que alguns hospitais – incluindo o Hospital Israelita Albert Einstein, a Fundação Oswaldo Cruz da Bahia, o Instituto do Câncer do Ceará, o Hospital do Câncer de Barretos, a Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Botucatu, a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), o Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) e as Universidades Federais do Rio Grande do Sul e de Goiás –, liderados pelo A.C. Camargo, compartilham informações sobre doenças e pacientes. O Dr. Campos comenta que o Banco de Tu-

Fotos: Divulgação

Utilizadas para impulsionar estudos científicos de ponta, as amostras biológicas do Banco de Tumores do Hospital A. C. Camargo fazem parte do caminho a ser percorrido para o melhor conhecimento da fisiopatologia do câncer, ou seja, constituem a base de dados para a evolução científica em relação à doença e reforçam a esperança da humanidade no combate a esse mal.

Dr. Antônio Hugo Campos

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mores do A.C. Camargo é solicitado com frequência, tanto em projetos de pesquisa do próprio hospital, como no caso de colaboração com outros centros de pesquisa do Brasil e do exterior. “É necessário salientar que esses projetos de pesquisa devem ser aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, e quando necessário, pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa”, acrescenta. Logística De acordo com o Dr. Campos,, a principal dificuldade no estabelecimento e na operação de um Banco de Tumores é a logística, pela necessidade de equipamentos adequados e de pessoal qualificado para a coleta, armazenamento e preservação das amostras biológicas. “Um Banco de Tumores como o mantido pelo Hospital A. C. Camargo não poderia ser estabelecido sem o apoio de agências de fomento à pesquisa como a Fapesp. Além disso, é fundamental que haja conscientização e participação do corpo clínico e da enfermagem do hospital, assim como o apoio decisivo da administração, para que as atividades possam ser realizadas adequadamente.” O médico afirma ainda que o esforço de profissionais de bioinformática é essencial para que a grande quantidade de informações associadas à operação de um Banco de Tumores possa ser gerenciada, respeitando o preceito de preservação da identidade dos pacientes doadores de material. Por outro lado, o Dr. Campos diz que o Banco de Tumores do A.C. Camargo conta com o espírito de colaboração dos pacientes atendidos no hospital, que concordam, através da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que seja coletada uma pequena amostra de seu material biológico para a realização de pesquisas em câncer. “Os resultados positivos das atividades do Banco de Tumores podem ser medidos pela qualidade e impacto dos estudos publicados pelo corpo de pesquisadores e colaboradores da instituição, assim como pela formação de profissionais médicos e pesquisadores de alta qualificação, que posteriormente são absorvidos por outros centros de tratamento no Brasil e no exterior”, argumenta o especialista. Para ele, a utilização de amostras biológicas em pesquisas que têm como finalidade a investigação dos mecanismos que determinam o aparecimento do câncer e a maneira como a doença responde às diversas formas de terapias pode trazer informações importantes para o avanço da Medicina no diagnóstico, tratamento e prevenção do câncer no ser humano. “Nossa expectativa é poder fornecer, dentro dos princípios éticos e legais que regem a pesquisa científica no Brasil, os meios necessários para o avanço no conhecimento e no tratamento do câncer, além da formação de profissionais médicos e pesquisadores com qualificação equivalente aos melhores centros de tratamento internacionais”, finaliza o Dr. Campos.r

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A principal dificuldade no estabelecimento e na operação de um Banco de Tumores é a logística, pela necessidade de equipamentos adequados e de pessoal qualificado para a coleta, armazenamento e preservação das amostras biológicas

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Gripe suína: a nova pandemia por Mariana Tinêo

á alguns meses médicos e órgãos de saúde se viram diante de mais um desafio: uma nova mutação do vírus influenza A (H1N1), que vem sendo chamada pelos populares de gripe suína, foi disseminada com relativa rapidez por todo o mundo. Apesar de os especialistas acreditarem que a transmissão viral tenha começado no México, até o fechamento desta edição 48 países já haviam notificado a Organização Mundial da Saúde (OMS) da ocorrência de casos da nova gripe. Provavelmente devido ao trânsito de viajantes que acabam carregando a doença incubada, já que o período de incubação pode levar de dois a sete dias. A gripe clássica em humanos é causada pelo vírus influenza, que apresenta os subtipos A, B e C. Como essa forma de vírus tem grande poder de contágio e mutação, pode causar grandes estragos. Os subtipos A e B estão relacionados à maior taxa de morbidade e mortalidade. Junto com o subtipo C, o subtipo A também infecta suínos, além de aparecer em ampla faixa do reino animal, podendo causar epidemias e pandemias. De acordo com o Dr. Paulo José Teixeira Zimermann, coordenador do Departamento de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), o anúncio inicial de mortes causadas pela nova gripe assustou os especialistas. No entanto, médicos e profissionais da área da saúde já sabem que o índice

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De maneira geral, os quadros clínicos das gripes são similares: presença de febre, tosse, dor de garganta, cefaleia, mialgias e dores articulares. No caso da gripe suína, há febre repentina acima de 38 oC e tosse, acompanhadas ou não de dispneia, cefaleia, mialgia e artralgia. “Para fazer diagnóstico diferencial e considerar um caso suspeito de A (H1N1) hoje estamos usando o fato de a pessoa ter viajado para áreas de risco. Entretanto, se em algum momento essa disseminação for maior, em casos de pessoas que não tenham viajado, teremos que utilizar métodos laboratoriais para identificar o A (H1N1), como a reação de imunofluorescência indireta e cultura para isolamento viral”, informa o Dr. Zimermann. Segundo ele, os médicos brasileiros estão preparados para reconhecer e encaminhar os casos de A (H1N1). “Há uma ampla divulgação de informações. Todos os Estados têm hospitais de referência, o que facilita a orientação e encaminhamento dos pacientes pelos profissionais. Acredito que temos condições de enfrentar essa possível situação”, afirma.

Fotos: Divulgação

de morte por influenza A (H1N1) é baixo. Na maioria dos casos em que ocorreram mortes, foi porque existiam outras doenças; as principais complicações foram as pneumonias. “Toda vez que ocorre uma mutação do influenza nos preocupamos. Basta lembrar da gripe aviária que trouxe alta mortalidade, mas que felizmente não foi adiante por não ser transmitida de pessoa para pessoa. Hoje, com o A (H1N1) o temor foi maior porque houve a transmissão de pessoa para pessoa. O problema é não haver um preparo imunológico para essa situação em que o vírus sofre uma mutação, proporcionando um curso de doença mais grave e com complicações. É exatamente por isso que o governo trabalha a campanha de vacinação da gripe comum. Quando as pessoas idosas começaram a tomar a vacina vimos que o número de óbitos por pneumonias caiu pela metade. Na realidade, o temor inicial diminuiu, já sabemos que a mortalidade por A (H1N1) é baixa e que muitos pacientes estão bem”, explica o médico.

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O ideal é que o oseltamivir seja utilizado nas primeiras 48 horas da infecção, mas nos casos mais graves, em que as 48 horas já foram ultrapassadas, também administramos a medicação, a ﬁm de evitar complicações

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Tratamento Os casos já diagnosticados de gripe suína recebem o mesmo tratamento que os da gripe comum. As primeiras recomendações são repouso e hidratação. “No entanto, como ainda não há preparo imunológico, em casos suspeitos de A (H1N1) devemos entrar com a medicação recomendada: o oseltamivir. Como no Brasil os casos suspeitos devem ser notificados à Vigilância Sanitária, as pessoas monitoradas terão acesso à medicação. O ideal é que o oseltamivir seja utilizado nas primeiras 48 horas da infecção, mas nos casos mais graves, em que as 48 horas já foram ultrapassadas, também administramos a medicação, a fim de evitar complicações”, comenta o Dr. Zimermann. Na opinião do especialista, embora os casos da nova gripe tenham aumentado, não é possível saber o que vai acontecer. “A OMS tem a previsão de que até 2 milhões de pessoas possam ser contaminadas pelo A (H1N1), se a disseminação continuar. Acredito que dentro de seis meses já teremos uma vacina para essa forma de influenza. Parece, inclusive, que o Brasil já começa a se preparar para produzir uma vacina.” Para o pneumologista, o fundamental nessa situação é que os médicos e os proﬁssionais de saúde podem contar com a informação em tempo real, o que facilita a preparação para agir contra a disseminação viral. “Isso nos dá uma certa tranquilidade para reconhecer os casos e tomar decisões terapêuticas. A comunicação nesse caso é importante para capacitar as entidades responsáveis e gerar conhecimento para sabermos o que fazer. Esse é o grande diferencial que temos hoje em relação a uma pandemia. Sem contar que a produção de vacinas foi aprimorada nos últimos anos, temos tecnologia eﬁciente para combater a disseminação viral”, argumenta.

Vigilância Epidemiológica Uma rede de unidades sentinelas, localizadas nas cinco macrorregiões brasileiras, é responsável pela vigilância dos casos de infecção pelo influenza. Os casos suspeitos são classificados de três formas: pessoas em estágio agudo da doença – com duração máxima de cinco dias, com febre e pelo menos um sintoma respiratório, com ou sem outros sintomas; casos confirmados – identificados por exames laboratoriais; e casos descartados – que têm resultado de exame negativo. Segundo o Ministério da Saúde, a notificação da infecção por influenza não é compulsória. Os dados das unidades sentinelas são informados por meio do Sistema de Informação da Vigilância da Influenza (SIVEP - Gripe) pela web. No entanto, as suspeitas de surtos ou de gripe suína deverão ser informadas às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Recomendação do MS De acordo com o protocolo adotado pelo Ministério da Saúde para o tratamento de pacientes suspeitos de infecção por A (H1N1), o medicamento antiviral fosfato de oseltamivir deve ser utilizado. Para garantir que os pacientes sejam tratados a tempo, o governo providenciou um estoque estratégico. Para o uso imediato estão disponíveis 6.250 tratamentos adultos e 6.250 pediátricos, que estão sendo enviados aos Estados de acordo com a necessidade. Além disso, o governo brasileiro possui, acondicionada em tonéis, matéria-prima para 9 milhões de tratamentos. Segundo os órgãos oficiais, o Brasil está bem preparado para uma possível pandemia, porque a rede de vigilância para infecção por influenza já havia

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sido iniciada em 2000. Como houve a síndrome respiratória aguda grave (SARS) entre 2002 e 2003, e com uma ameaça de pandemia de gripe aviária (em 2003), o governo brasileiro constituiu um comitê técnico para a elaboração do plano brasileiro para enfrentar uma pandemia de influenza e iniciou a preparação de unidades hospitalares de referência. O plano, que está pronto há mais de dois anos, foi colocado em prática assim que o Brasil foi notificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre os casos de A (H1N1), em 25 de abril. Atualmente, o País conta com 54 centros de referência, habilitados para tratar possíveis doentes. As unidades estão preparadas segundo as normas da OMS para o atendimento de portadores de influenza A (H1N1).

DADOS Até o dia 28 de maio, o total global de casos de infecção por A (H1N1) era de 13.751. Os casos de óbito chegaram a 97 em todo o mundo, sendo que 85 ocorreram no México, 10 nos Estados Unidos, um na Costa Rica e um no Canadá. México e Estados Unidos foram os países mais afetados com 4.806 casos e 6.764 casos, respectivamente. No Brasil apenas 10 casos haviam sido conﬁrmados.

Sociedades atuantes Em virtude da expectativa sobre os casos de gripe suína, sociedades de especialidades e órgãos de classe também se uniram para preparar os médicos para uma possível pandemia de A (H1N1). A ideia é somar esforços às medidas já tomadas pelo governo federal. No último dia 8 de maio, uma espé-

cie de protocolo com orientações claras para os médicos em relação à mutação do influenza foi apresentada à imprensa. Produzido por especialistas da Sociedade Brasileira de Infectologia, Associação Médica Brasileira e Sociedade Paulista de Infectologia - Departamento da Associação Paulista de Medicina em conjunto com diversas outras entidades, como a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, a Sociedade Brasileira de Medicina dos Viajantes, a Associação Brasileira de Infecções Hospitalares e a Associação Pan-americana de Infectologia, o documento será mais um instrumento na luta contra a chegada de uma possível pandemia no Brasil. Fiocruz mapeia A (H1N1) Em maio, pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) anunciaram a conclusão do primeiro sequenciamento genético do vírus da A (H1N1) encontrado no País. Segundo o Ministério da Saúde, os estudos não mostraram nenhum indício de variação no vírus detectado no Brasil em relação ao que circula em outros países. Atualmente o Ministério da Saúde acredita que não existam evidências de uma transmissão sustentada de pessoa para pessoa do vírus A (H1N1) no País. r m é d i c o repórter | junho 2009

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AMIB considera congresso 2009 um marco por Mariana Tinêo

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as especialidades correlacionadas, como Pediatria, Neonatologia, Enfermagem, Fonoaudiologia, Odontologia, Veterinária, Nutrição, Fisioterapia e Psicologia, já que a Medicina Intensiva é caracterizada pela interdisciplinaridade. “Nesta edição – pela primeira vez – os melhores temas livres selecionados pela nossa Comissão Científica ganharão status de apresentação, completando a grade da programação. Além disso, os evento contará com novos formatos, como o hot topics, o year in review (revisão da literatura do ano sobre os temas mais relevantes) e o fórum de pesquisa clínica para jovens pesquisadores. Outro destaque serão as conferências sobre história e filosofia. Entre elas a do Dr. Ake Grenvik, que falará sobre a História da Medicina Intensiva”, conta o Dr. Rezende. O organizador comenta ainda que, como o evento de 2009 será focado na importância da responsabilidade social e da sustentabilidade do planeta, a solenidade de abertura do congresso terá apresentações de cunho social; causas que são apoiadas pela AMIB, visando à conscientização dos participantes. “Várias outras ações do congresso serão voltadas para o tema. Todas as nossas malas-diretas, por exemplo, estão sendo impressas em papel reciclado. Os convites para as autoridades já foram enviados.” Entre os convidados internacionais, além do Dr. Ake Grenvik (dos Estados Unidos), já citado, o congresso contará com a presença de profissionais de renome mundial, como o Dr. Didier Payen (da França); o Dr. Jean-Charles Preiser (da Bélgica); o Dr. John M. O’Donnel (dos Estados Unidos); o Dr. Marco Ranieri (da Itália) e o Dr. Pratik Pandharipande (dos Estados Unidos). Além disso, durante o 14º Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva – que a partir de 2009 será anual e não mais bienal – será realizada a prova para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva. Mais detalhes sobre o evento e sobre as inscrições podem ser encontrados no site: www.cbmi.com.br. r

Divulgação

Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva já está em sua 14a versão, mas este ano o evento tem outro tom. Isso porque será a primeira vez que sua organização fica totalmente a cargo da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). De acordo com o Dr. Ederlon Rezende, presidente do congresso, primeiro secretário da Associação de Medicina Intensiva Brasileira e diretor do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira, esse fato será fundamental para garantir a boa interação entre os envolvidos, permitindo que o congresso tenha sua própria identidade, que deve ser repetida e aprimorada ao longo dos anos, assegurando mais benefícios para a associação e seus membros. “Esse congresso será muito importante, porque vamos valorizar os associados e privilegiar os convidados nacionais (sem deixar de contemplar os internacionais), para que o evento realmente represente a realidade do nosso País. Esperamos receber cerca de 6 mil congressistas, e mais de 2 mil pessoas ligadas às empresas do setor, além de contar com uma programação científica impecável, cuidadosamente elaborada pelos Comitês Científicos da AMIB para o maior congresso da especialidade da América Latina”, declara o Dr. Rezende. O 14 º Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva será realizado de 2 a 14 de novembro, no Palácio de Convenções do Anhembi e no Holiday Inn Parque Anhembi, em São Paulo. Para sua programação científica foram selecionados temas relevantes e atuais da Medicina Intensiva, como insuficiência respiratória e ventilação mecânica, sepse e infecção, choque e monitorização hemodinâmica, terminalidade, humanização e ética, hemostasia, trombose e transfusão, neurointensivismo, suporte nutricional, metabólico e insuficiência renal aguda, gestão e qualidade, índice prognóstico, transplante, trauma, perioperatório e ciência básica. No evento também haverá destaque para

Dr. Ederlon Rezende, presidente do congresso, primeiro secretário da Associação de Medicina Intensiva Brasileira e diretor do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira

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Ética em pesquisa é abordada em livro Ética em pesquisa é um dos assuntos mais atuais e impactantes da pesquisa biomédica global. Para refletir sobre o tema, seus desdobramentos e suas consequências, a Editora LetrasLivres – em co-edição com a Editora Universidade de Brasília – publicou o livro Ética em Pesquisa: temas globais, organizado pelas pesquisadoras Debora Diniz, Andréa Sugai, Dirce Guilhem e Flávia Squinca. O texto aborda a ética em pesquisa desde seu debate inicial, a partir dos crimes de guerra nazistas, passando pela Resolução 196, do Conselho Federal de Medicina (CFM), pela proteção às populações vulneráveis, chegando até a controvérsia sobre pagamento e ressarcimento pela participação em uma pesquisa. Atualmente, no Brasil, existem 584 comitês de ética em pesquisa. São cientistas, pesquisadores e representantes da sociedade civil que, juntos, promovem a ciência com consciência ética no País. Um dos principais desafios desse gigantesco sistema é a capacitação permanente de seus membros. O livro é pioneiro no Brasil e foi realizado com recursos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde, além do Ministério da Ciência e Tecnologia e da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP).

Mais informações podem ser obtidas pelos telefones (6 ) 33 5 3580 e 33 5 235 ou pelo e-mail jornalismo@saude.gov.br

É importante a espiritualidade no mundo da saúde? A palavra “saúde”, a princípio, remete à ausência de uma doença físico-biológica, mas na verdade significa muito mais, assim como a espiritualidade vai além da simples relação do ser humano com a sua religião. E é justamente sobre essa questão que trata o livro É Importante a Espiritualidade no Mundo da Saúde?, de Alexandre Andrade Martins (Editora Paulus). Martins aborda também a necessidade de se contar com profissionais e voluntários competentes e esclarecidos sobre esse aspecto da vida. “Os profissionais da área da saúde devem ser instruídos sobre a importância da espiritualidade no seu trabalho e sobre como fazer para, no seu agir diário profissional, contemplar tal dimensão, mesmo que indiretamente”, afirma o autor. É Importante a Espiritualidade no Mundo da Saúde? faz parte da coleção Questões Fundamentais da Saúde, que aborda diversos temas relevantes e atuais, como anatomia humana, dependência química, aids, entre outros. Mais informações pelo telefone ( ) 5087-3742 ou pelo imprensa@paulus.com.br

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Unesp testa nanodrogas para catarata Um grupo formado por pesquisadores da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Hospital de Olhos de Araraquara desenvolveu um tratamento com nanodrogas para substituir o uso de colírios nos casos de cirurgia de catarata. O estudo realizado pelos cientistas avaliou a eficácia da nanoterapia em 168 pacientes, dos quais 135 receberam a aplicação de nanodrogas e 33 foram tratados da maneira tradicional, com colírios. Segundo os resultados, nenhum dos pacientes tratados com a nanodroga desenvolveu infecção pós-cirúrgica. Além disso, a inflamação regrediu mais rápido, se comparado aqueles que receberam o tratamento convencional. A tecnologia utilizada foi desenvolvida pelo farmacêutico Anselmo Gomes de Oliveira, do Departamento de Fármacos e Medicamentos da Unesp. O método é constituído pela injeção de cápsulas com medicamento dentro do olho. As cápsulas se degradam e liberam o medicamento em cerca de seis horas, após a aplicação. É importante lembrar que os tratamentos com nanodrogas ainda estão em estudo. Os especialistas acreditam que em dois anos já possam ser disponibilizados para tratamento clínico efetivo.

Exame de imagem Eficácia no contraceptivo masculino para autismo Publicada em março no “Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ”, uma pesEmbora o diagnóstico do autismo seja clínico, cientistas do Instituto Fernandes Figueira, da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), trabalham no desenvolvimento de um método de imagem para detecção da doença. Utilizando o eletroencefalograma computadorizado, os pesquisadores fazem uma varredura cerebral, ampliando e medindo as correntes eletromagnéticas no cérebro, em diversas frequências (de 3 a 27 hertz). As imagens obtidas com o mapeamento são comparadas com as do cérebro de uma criança sem autismo. De acordo com os autores da pesquisa, crianças com autismo apresentam resposta reduzida no hemisfério cerebral direito, ou seja, uma deficiência de ativação nesse hemisfério, que está associado às funções socioafetivas, emocionais, de empatia e de percepção do contexto social.

quisa realizada por cientistas chineses mostrou resultados animadores para a produção de um anticoncepcional hormonal masculino. O ensaio clínico de fase 3 foi feito com 1.045 homens chineses, entre 20 e 45 anos, que receberam uma injeção mensal de 500 mg de testosterona misturada com óleo de semente de chá. O método mostrou eficácia de 98,8%. Todos os voluntários envolvidos tinham parceiras férteis, entre 18 e 38 anos, com filhos e histórico médico saudável. Após dois anos de acompanhamento da eficácia do contraceptivo masculino, ocorreram nove gestações entre as parceiras dos 733 homens que completaram o estudo.

CFM muda regra para cassação Recentemente o Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou no “Diário Oficial da União” a alteração de normas do código de processo ético-profissional, tornando mais difícil a cassação de médicos. O novo código regulamenta a possibilidade de conciliação em questões consideradas menos graves (como brigas entre profissionais ou pendências administrativas) e estabelece um prazo máximo de 30 dias para que as partes apresentem suas testemunhas. Agora um médico só pode ser cassado se receber a maioria absoluta (metade mais um) dos votos dos conselheiros, tanto nas unidades regionais – CRM, como no CFM, sendo que o quórum mínimo para julgar um caso de cassação é de 21 conselheiros. Até então, o médico poderia ser cassado se recebesse a maioria simples dos votos dos conselheiros presentes no plenário. Se houvesse 21 conselheiros e oito votassem pela cassação, por exemplo, o médico teria seu registro cassado.

Anvisa autoriza produção de vacina contra influenza A(H1N1) A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou no “Diário Oficial da União” a resolução que autoriza a fabricação, distribuição e comercialização de uma vacina contra o influenza A (H1N1), chamado também de gripe suína. De acordo com a Anvisa, essa autorização agilizará e eliminará medidas burocráticas para a produção da vacina.

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Socesp divulga selecionados para bolsas de estudos A Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp) acaba de selecionar seis pesquisadores para receber bolsas de estudos da entidade - vinculados a programas de pós-graduação no Estado de São Paulo - para o desenvolvimento de trabalhos na área de Cardiologia. Os escolhidos -Michiko Regina Ozaki, Pai Ching Yu, Vivian Tiemi Hotta, Antonio Eduardo Pereira Pesaro, José de Ribamar Costa Junior e Emmanuel Gomes Ciolac - receberão um auxílio de R$ 1.000 (mil reais) por mês, durante 18 meses, com a possibilidade de prorrogação, em condições excepcionais e muito bem definidas e justificadas, por até 6 meses.

Pílula para ejaculação precoce A partir de junho os alemães terão acesso à pílula contra ejaculação precoce, capaz de dobrar o tempo da relação sexual. O laboratório Janssen-Cilag anunciou recentemente o lançamento do medicamento, que foi testado por mais de 6 mil homens e suas parceiras. Na Alemanha a pílula composta pelo dapoxetin será comercializada com o nome de “Priligy”. Nos primeiros testes feitos com essa medicação o medicamento não provocou os efeitos esperados em pessoas deprimidas, mas os cientistas descobriram que a substância ajudava a prolongar o tempo de ereção e a frear a ejaculação precoce.

Brasileira faz tratamento com CTs na China Clara Pereira, de Pernambuco, tem 1 anos e 9 meses e sofre de paralisia cerebral desde que nasceu. A menina foi à China em busca de tratamento com células tronco (CTs) retiradas do cordão umbilical de bebês. No período de um mês, em que ficou na cidade de Cantão, Clara recebeu uma série de seis injeções com células-tronco e apresentou melhoras. A família de Clara optou pela China por não encontrar terapia semelhante no Brasil, onde os médicos procurados preferiam esperar pela confirmação dos resultados da terapia com CTs antes de usa-las na menina. No caso de Clara, os médicos esperam que as células-tronco criem novos neurônios na área afetada do cérebro, para que a menina possa desenvolver habilidades motoras. A empresa de biotecnologia que oferece o tratamento procurado por Clara tem capital estatal e utiliza material retirado de bebês nascidos em hospitais da rede pública.

Crise na medicina nuclear De acordo com a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SBBMN), os serviços de Medicina Nuclear do Brasil estão sendo obrigados a interromper o atendimento por falta de material. A empresa canadense MDS Nordion, responsável por 50% da demanda mundial do material radioativo tecnécio, está com problemas em seu reator e até o momento, nem os órgãos governamentais, nem as empresas brasileiras encontraram alternativas para a importação deste produto. Segundo comunicado do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), a crise será longa, e os pacientes deixarão de ter seus procedimentos diagnósticos atendidos. Segundo a SBBMN, em 2007, ocorreu uma crise similar, que impediu a realização da maioria dos exames cintilográficos, deixando os pacientes sem qualquer possibilidade de assistência nesta área. Para a entidade, as autoridades brasileiras ainda não atentaram para a necessidade da auto-suficiência do país em relação a produção de radioisótopos e radiofármacos para uso médico. O projeto de construção de um reator no país, já elaborado, mas não aprovado, pode solucionar definitivamente este problema.

Câncer de mama em menina de 10 anos surpreende Uma menina de apenas 10 anos de idade recebeu diagnóstico de câncer de mama, na Califórnia, nos Estados Unidos. Sua mãe encontrou um caroço na axila da filha, quando a ajudava a se vestir. Preocupada, levou - a ao médico, e o diagnóstico foi de carcinoma secretório invasivo. A menina passou por uma mastectomia, mas a doença se espalhou ela terá que passar por uma nova cirurgia, ou por um tratamento de radioterapia. A história dessa menina chamou a atenção da mídia e do público norte-americano. Seus pais - Carrie e Jeremy - criaram um site (www.ourlittlesweetpea.com) no qual descrevem diariamente a batalha da filha contra o câncer e promovem campanhas para arrecadar fundos para o tratamento da menina. Segundo os especialistas, o câncer de mama é extremamente raro entre crianças. Para eles, o excesso de atenção dado ao caso pode provocar um medo desnecessário entre os pais.

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Anvisa apresenta proposta para alteração no processo de registro de medicamento fitoterápico Para garantir mais segurança, qualidade e eficácia de produtos fitoterápicos a Agência Nacional de Vigilância Sanitária coloca em consulta pública uma proposta para adequar definições e conceitos da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF). Além disso, prevê uma reestruturação na forma de classificar os medicamentos e alternativas à legislação vigente no controle de qualidade dos remédios a base de plantas medicinais.

Cresce 14,7% o faturamento das farmácias independentes no 1º trimestre Segundo dados divulgados pela Febrafar (Federação Brasileira das Redes Associativistas de Farmácias), os medicamentos ainda representam o item mais vendido nas farmácias. De acordo com a Federação, os medicamentos comercializados nas farmácias independentes associativas representaram 74% do total de vendas registradas no ano passado. Já os cosméticos e artigos de perfumaria foram responsáveis por 21,3% e os produtos correlatos, 4,7%. Em 2008, o faturamento total das 2.559 lojas associativas chegou a R$ 2,13 bilhões, com a venda de mais de 265 milhões de unidades de produtos. Na categoria Medicamentos, os de marca foram os mais consumidos pelos clientes, representando 62,6% das vendas, os similares 27,1% e os genéricos, 10,3%. O presidente da Febrafar, Edison Tamascia, estima que o faturamento das farmácias e drogarias pertencentes às redes associadas à Febrafar ultrapasse R$ 2,5 bilhões este ano. Até março, as vendas atingiram a marca dos R$ 610,5 milhões – um crescimento de 14,7% comparado aos três primeiros meses de 2008.

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Projeto de lei prevê a criação do Sistema Nacional de Controle de Medicamentos Conhecida como “RG dos medicamentos”, a lei no 11.903 entrou em vigor em janeiro de 2009 e o sistema deverá estar 100% implementado até 2012. Este sistema possibilitará o rastreamento eletrônico de todos os medicamentos vendidos no mercado brasileiro, por meio de um código individual impresso na embalagem. A medida permitirá a confirmação da procedência e da autenticidade dos medicamentos, dando maior segurança aos consumidores, profissionais de saúde e estabelecimentos comerciais.

“Bayer Contra Pirataria” alerta consumidores contra a falsificação de medicamentos A Bayer desenvolveu um site exclusivo, voltado ao público leigo, contra a pirataria de medicamentos. O www.bayercontrapirataria.com.br traz informações sobre como identificar produtos falsificados, além de cuidados para a compra online, notícias, telefones e endereços úteis e link para denúncias. O site “Bayer Contra Pirataria” faz parte de um projeto global do laboratório para estimular a conscientização sobre o tema e prevenir a falsificação de medicamentos. Segundo a advogada da Bayer, Anielle Cannizza, o site oferece dicas para que o consumidor e os profissionais de saúde possam se proteger de medicamentos duvidosos, seguindo as orientações e normas da Anvisa. No link “Histórico”, o internauta acessa informações sobre o que são medicamentos falsificados e os riscos à saúde. Já o link “Comprando online” esclarece dúvidas sobre compra de medicamentos pela internet – uma das principais fontes de medicamentos falsificados no Brasil.

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Embalagens para ciclo completo de tratamento A Fundação para o Remédio Popular (FURP), maior laboratório público de medicamentos do país, vinculado a Secretaria Estadual de Saúde, faz mais uma inovação na sua produção de medicamentos. A partir do segundo semestre, as embalagens de dois de seus antibióticos utilizados no tratamento de infecções do aparelho respiratório, Amoxicilina (500 mg) e Cefalexina (500 mg), serão produzidas com sete ou oito comprimidos, ideais para o ciclo completo do tratamento. Atualmente, elas são fabricadas com dez comprimidos. Os principais objetivos dessa alteração são, além do uso racional sem desperdício, a diminuição do risco do paciente ingerir comprimidos que sobram após o tratamento.

Brasil integra Projeto Piloto em Câncer de Mama na América Latina Pesquisadores de cinco países vão desenvolver estudo único com apoio financeiro dos EUA O Brasil está na expectativa, assim como outros quatro países latino-americanos - Argentina, Chile, Uruguai e México - pela escolha de um projeto de pesquisa único a ser desenvolvido por todos os participantes com apoio financeiro norte-americano. O convite partiu do Instituto Nacional de Câncer (NCI), ligado ao National Institutes of Health dos Estados Unidos. O grupo brasileiro, coordenado pelo diretor-geral do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Luiz Antonio Santini, reúne o próprio INCA, o Hospital do Câncer AC Camargo, o Instituto de Câncer de São Paulo Octavio Frias de Oliveira e o Hospital de Câncer de Barretos. A proposta de pesquisa brasileira é “Protocolo para tratamento de mulheres com diagnóstico de câncer de mama localmente avançado triplo negativo com uso de quimioterapia neoadjuvante com platina”.

Aparelho para detectar influenza A(H1N1) A empresa israelense Opgal Optronics Industries desenvolveu um dispositivo que pode ajudar a deter a expansão da influenza A (H1N1) ainda nos aeroportos. O aparelho, denominado Fever Detection and Alarm System (FDA), consegue detectar, em tempo real, as pessoas que, numa multidão, estão com temperatura corporal elevada. Isso serve de alerta para que as autoridades sanitárias tomem as devidas providências. O protótipo do FDA foi lançado durante a epidemia de SARS (gripe asiática), em 2003.

Primeiro medicamento para câncer hematológico chega ao país Pacientes com síndrome mielodisplásica, que até então eram tratados apenas com transfusões de sangue e quimioterapia, têm disponível o primeiro medicamento para esse tipo de câncer no País. Com a chegada do primeiro lote no Brasil na primeira semana de maio, o Dacogen beneficiará uma série de pacientes que sofrem com a doença. Além disso, o medicamento inaugura também uma nova tecnologia no combate ao câncer: o tratamento epigenético. Ao contrário da quimioterapia, que destrói as células afetadas, o tratamento epigenético corrige a alteração no gene e recupera a produção de células sanguíneas sem afetar a estrutura celular.

Ministério da Saúde autoriza novo centro de transplante em SP O Ministério da Saúde autorizou um novo centro especializado em retirada e transplante de tecido ocular humano em São Paulo. Portaria publicada no Diário Oficial da União credencia o Hospital do Olho a realizar o procedimento. Atualmente, há 937 hospitais e 1.282 equipes habilitadas para realizar transplantes em todo o país. Em São Paulo, são 304 centros e 479 equipes. Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2008, foram 19.125 transplantes. O número representa um aumento de 10% em relação a 2007, quando foram feitos 17.428. O crescimento do número de atendimentos no Brasil é resultado da habilitação de novos centros, ao lado da quantidade maior de doadores vivos.

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Santa Casa inaugura novo centro de simulação A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) acaba de inaugurar seu Centro de Simulação Institucional, um dos mais modernos de São Paulo, com 130 equipamentos de simulação. O local será utilizado para o aprendizado e treinamento dos alunos da entidade, mas também receberá o pessoal de associações médicas, laboratórios, hospitais e escolas de Medicina. Nos últimos anos a simulação ganhou importância por possibilitar a eliminação de experiências feitas com animais, já que os equipamentos utilizados são sofisticados, e permitem a sensação tátil quando o médico opera um instrumento ou apalpa um tumor virtual. Hoje já existem manequins que transpiram, com íris que se contrai, e que reagem à aplicação de drogas, o que pode simular, inclusive, os efeitos de uma dosagem inadequada de medicamento.

Estudo comprova desconhecimento da hipertensão Recentemente o Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, realizou um estudo que comprova que de cada dez pacientes com pressão arterial abaixo de 140 x 90 mmHg, apenas dois estão dentro das metas preconizadas - para seu caso em particular e, portanto, mais protegidos contra eventos cardiovasculares. Os outros oito pacientes apresentam valores de pressão arterial fora das metas, e algum outro fator de risco associado, como sobrepeso, colesterol elevado ou diabetes. O estudo também constatou que 31% dos pacientes submetidos ao tratamento atingiram nível de pressão abaixo de 140 x 90 mmHg, mas apenas 6% apresentaram colesterol, glicemia e pressão arterial dentro dos níveis considerados adequados. Atualmente, a hipertensão arterial é responsável por 40% dos infartos, 80% dos acidentes vasculares cerebrais (A VC) e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. (AVC)

Emergências Médicas Em parceria com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) desenvolveram o Programa de Educação Médica Continuada AMB/CFM, que oferece gratuitamente curso sobre Emergências Médicas a todos os médicos paulistas. A primeira fase do curso é composta por três módulos e já está disponível em 20 aulas, com apresentações interativas e testes de múltipla escolha. Para participar, os interessados devem acessar o site da AMB (www.amb.org.br), clicar no logo Atualização em Emergências Médicas e fazer a inscrição. O médico que tiver obtido aproveitamento mínimo de 70% estará apto para a segunda fase, que envolve o curso prático/ presencial – aulas que ocorrerão em São Paulo, na seda da Associação Paulista de Medicina (APM). No fim do curso o médico participante receberá um livro-texto sobre Emergências Médicas, publicado pela AMB. Cada aula on line acumula 0,5 ponto para a obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP).

Acidente da Air France expõe problemas no IML Recentemente, o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco (Cremepe) divulgou um relatório de fiscalização sobre as condições de atendimento no Instituto de Medicina Legal (IML) do Recife. O documento diz que as condições de funcionamento do instituto são precárias, e foram ainda agravadas pelo acidente com o avião da Air France, no último dia 31 de maio. A queda do airbus alterou a rotina do IML do Recife, o que acabou prejudicando a população pernambucana. O Conselho visitou a unidade anexa do IML, que está funcionando provisoriamente na antiga Vila Militar e, segundo o relatório, as vítimas que necessitam de perícia sexológica e traumatológica estão sendo atendidas de forma precária. Na verdade, existem denúncias contra o IML de Recife há mais de oito anos. Após a conclusão do relatório, o Cremepe enviou sugestões para correção dos problemas encontrados à Secretaria de Defesa Social (SDS), responsável pelo IML.

Formol está proibido para farmácias Preocupada com o uso inadequado de formol em produtos estéticos, como alisadores de cabelos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) proibiu a venda do produto puro em farmácias e supermercados. Agora só pode haver venda de fábrica para fábrica de produtos estéticos. O formol é permitido na produção de alguns produtos para garantir a conservação, mas dentro de certos limites. A adição de formol em cosméticos é considerada crime hediondo e infração sanitária, mesmo assim, cabeleireiros estavam comprando o produto em pontos de venda.

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INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: GASTRIUM. omeprazol. MS - 1.0573.0216. Indicações: GASTRIUM é indicado para o tratamento de úlcera duodenal; úlcera gástrica; esofagite de refluxo; síndrome de Zollinger-Ellison; tratamento de manutenção para prevenção de recidiva em pacientes com úlcera duodenal, pacientes pouco responsivos com úlcera gástrica e tratamento de manutenção para pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada. É indicado, também, para pacientes que apresentam risco de aspiração de conteúdo gástrico durante anestesia geral (profilaxia de aspiração ácida) e na erradicação de H. pylori associado à úlcera péptica. Contraindicações: GASTRIUM É CONTRAINDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FÓRMULA. Precauções e Advertências: NA PRESENÇA DE ÚLCERA GÁSTRICA A POSSIBILIDADE DE MALIGNIDADE DA LESÃO DEVE SER PRECOCEMENTE AFASTADA, UMA VEZ QUE O TRATAMENTO COM GASTRIUM PODE ALIVIAR OS SINTOMAS E RETARDAR O DIAGNÓSTICO DESTA PATOLOGIA. GASTRIUM SÓ DEVE SER ADMINISTRADO SOB ORIENTAÇÃO MÉDICA, DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO EM CASO DE EXTREMA NECESSIDADE, COMO POR EXEMPLO, QUANDO ESTAS PACIENTES APRESENTAREM DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO. ATÉ O PRESENTE MOMENTO NÃO EXISTEM ESTUDOS CLÍNICOS DE GASTRIUM EM PEDIATRIA. NÃO SÃO CONHECIDOS EFEITOS SOBRE A CAPACIDADE DE DIRIGIR VEÍCULOS OU OPERAR MÁQUINAS. A SEGURANÇA E EFICÁCIA EM CRIANÇAS AINDA NÃO FOI ESTABELECIDA. ATENÇÃO DIABÉTICOS: CONTÉM AÇÚCAR. Interações medicamentosas: GASTRIUM pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. Especialmente naqueles pacientes em tratamento com varfarina ou fenitoína, recomenda-se monitorização destas, tendo em vista a necessidade da redução da dose. Não foram observadas interações com propranolol, metoprolol, teofilina, lidocaína, quinidina ou amoxicilina, mas poderão ocorrer interações com outros fármacos metabolizados pelo sistema enzimático do citocromo P450. Não foram evidenciadas interações de GASTRIUM e antiácidos ou alimentos administrados concomitantemente. Reações adversas: GASTRIUM É BEM TOLERADO E AS REAÇÕES ADVERSAS SÃO GERALMENTE LEVES E REVERSÍVEIS. REAÇÕES CUTÂNEAS: RARAMENTE OCORRERAM ERUPÇÕES E/OU PRURIDO; EM CASOS ISOLADOS, FOTOSSENSIBILIDADE, ERITEMA MULTIFORME E ALOPECIA. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: CASOS ISOLADOS DE ARTRALGIA, FRAQUEZA MUSCULAR E MIALGIA. SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO: CEFALÉIA. RARAMENTE TONTURA, PARESTESIA, SONOLÊNCIA, INSÔNIA E VERTIGEM. EM CASOS ISOLADOS OCORRERAM CONFUSÃO MENTAL, AGITAÇÃO, DEPRESSÃO E ALUCINAÇÕES, PRINCIPALMENTE EM PACIENTES EM ESTADO GRAVE. GASTRINTESTINAIS: DIARRÉIA, CONSTIPAÇÃO, DOR ABDOMINAL, NÁUSEA, VÔMITOS E FLATULÊNCIA. RELATOS ISOLADOS DE ESTOMATITE E CANDIDÍASE GASTRINTESTINAL. HEPÁTICAS: RARAMENTE OCORRE AUMENTO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS. EM CASOS ISOLADOS PODE OCORRER ENCEFALOPATIA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA GRAVE PREEXISTENTE, HEPATITE COM OU SEM ICTERÍCIA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. ENDÓCRINAS: RELATOS ISOLADOS DE GINECOMASTIA. HEMATOLÓGICAS: RELATOS ISOLADOS DE LEUCOPENIA E TROMBOCITOPENIA. OUTRAS: RARAMENTE MAL-ESTAR. PODEM OCORRER REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE, POR EXEMPLO, RARAMENTE URTICÁRIA E, EM CASOS ISOLADOS, ANGIOEDEMA, FEBRE, BRONCOESPASMO. CASOS ISOLADOS DE AUMENTO DA TRANSPIRAÇÃO, EDEMA PERIFÉRICO, TURVAÇÃO DA VISÃO, ALTERAÇÃO DO PALADAR. Posologia: GASTRIUM destinase apenas para o uso em adultos. Úlcera duodenal, úlcera gástrica e esofagite de refluxo é de 20 mg por via oral antes do café da manhã. O alívio dos sintomas é rápido e a cicatrização ocorre no prazo de 2 semanas na maioria dos casos. Para aqueles pacientes que não obtiveram cicatrização neste período de tempo, recomenda-se um período adicional de 2 semanas, dentro do qual geralmente ocorre a cicatrização. Nos pacientes com úlcera gástrica ou esofagite de refluxo, o alívio dos sintomas é rápido e a cicatrização ocorre no prazo de 4 semanas na maioria dos casos. Para aqueles pacientes que não obtiveram cicatrização neste período de tempo, recomenda-se um período adicional de 4 semanas, dentro do qual normalmente ocorre a cicatrização. Nos doentes pouco responsivos com úlcera (gástrica ou duodenal) e pacientes com esofagite de refluxo grave, recomenda-se a dose diária de 40 mg, uma vez ao dia; por um período de 4 semanas para aqueles com úlcera duodenal e de 8 semanas para os casos de úlcera gástrica ou esofagite de refluxo grave, dentro dos quais usualmente ocorre a cicatrização. Erradicação do H. pylori associado à úlcera péptica: Tratamentos com esquema triplo: • GASTRIUM 20 mg, amoxicilina 1 g e claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, por uma semana. • GASTRIUM 20 mg, claritromicina 250 mg e metronidazol 400 mg (ou tinidazol 500 mg), duas vezes ao dia, por uma semana. Tratamento de manutenção: Para prevenir a recidiva em pacientes pouco responsivos com úlcera gástrica, recomenda-se a administração diária de 20 mg de GASTRIUM. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 40 mg, uma vez ao dia. Para prevenção de recidiva em pacientes com úlcera duodenal e para o tratamento de manutenção de pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada, a dose recomendada é de 10 mg uma vez ao dia. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 20 - 40 mg uma vez ao dia. Profilaxia de aspiração: Recomenda-se 40 mg na noite anterior à cirurgia, seguida de 40 mg na manhã do dia da cirurgia. Síndrome de Zollinger-Ellison: Recomenda-se uma dose inicial de 60 mg, uma vez ao dia, que deverá ser ajustada individualmente e por um período de tempo que será determinado pela evolução clínica do paciente. Doses acima de 80 mg diárias devem ser divididas em duas tomadas. Não é necessário o ajuste das doses em idosos e em doentes com função renal comprometida. Não existe experiência clínica suficiente com o uso de GASTRIUM em crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO CPD 2083700(A) BU 07 05/08 INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: DIGEPLUS (cloridrato de metoclopramida + dimeticona + pepsina). MS: 1.0573.0365. Indicações: é indicado em patologias dispépticas funcionais, manifestadas como: eructações, flatulência, empachamento pós-prandial, distensão abdominal epigástrica. Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes do produto, nos casos de hemorragia e obstrução ou perfuração gastrintestinal e em pacientes com doença de parkinson e com história de epilepsia. Advertências e Precauções: A pré-medicação com metoclopramida antes da anestesia local ou regional deve ser evitada em crianças, jovens e pacientes idosos, pois o medicamento pode causar depressão do sistema nervoso central e provocar reações extrapiramidais. Nas doses preconizadas não são referidos fenômenos de intolerância ou efeitos adversos. Evitar o uso no primeiro trimestre da gestação. A classificação da metoclopramida pelo fda americano em 2002 para risco na gravidez foi de categoria B (estudos em animais não indicaram riscos para o feto, não havendo, entretanto, estudos bem controlados em mulheres grávidas ou estudos animais mostraram efeitos adversos ao feto, mas estudos bem controlados em humanos não obtiveram os mesmos resultados. Apesar de achados em animais, os riscos em humanos parecem remotos na gestação). A dimeticona também foi classificada como categoria B. a pepsina não apresenta tais riscos estudados. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA. DIGEPLUS pode comprometer as habilidades mentais e/ou físicas nos pacientes com história de depressão, devendo ser utilizado com cautela neste caso. ATENÇÃO DIABÉTICOS: CONTÉM AÇÚCAR. Interações medicamentosas: As interações medicamentosas que ocorrem devido ao componente cloridrato de metoclopramida: cabergolina: diminuição do efeito terapêutico de ambas as drogas. cimetidina: redução da biodisponibilidade da cimetidina. ciclosporina: aumento do risco da toxicidade por ciclosporina. digoxina: diminuição do efeito terapêutico da digoxina. kava-kava: aumento dos efeitos antagonistas dopaminérgicos da kava-kava. levodopa: elevação da biodisponibilidade da levodopa. morfina: aumento da ação sedativa da morfina. tacrolimus: elevação da toxicidade pelo tacrolimus. sertralina: aumento do risco do desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. deve ser evitada a terapia concomitante do DIGEPLUS com antidepressivos inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e tricíclicos e com aminas simpaticomiméticas. Reações adversas: Sistema nervoso central: sintomas parkinsonianos como discinesias, tremores, coréia e bradicinesia podem ocorrer com o uso prolongado de DIGEPLUS e o desaparecimento dos sintomas pode levar meses após a interrupção do tratamento. Outros sintomas incluem tontura, depressão e ataxia. Endócrino-metabólicas: retenção hídrica, galactorréia, porfiria, hiperprolactinemia podem ocorrer e desaparecem com a interrupção do tratamento. Gastrintestinais: constipação intestinal e diarréia. Dermatológicas: urticária. DIGEPLUS é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Posologia: Em média 1 a 2 cápsulas após as principais refeições. Não há limite intrínseco na duração do tratamento. A dose deverá ser individualizada e ajustada de acordo com a severidade da insuficiência enzimática ou gravidade da doença. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Data de impressão “Material técnico-científico de distribuição exclusiva à classe médica” CPD 2433200 (A) 01/07 BU 04 INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: PARASIN. albendazol. MS - 1.0573.0218. Indicações: PARASIN é indicado no tratamento das infecções por parasitas intestinais simples ou mistos, causadas por Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermiculares, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Taenia spp e Strongyloides stercoralis. PARASIN também tem demonstrado ser eficaz no tratamento de infecções por Giardia duodenalis e Giardia lamblia. Contraindicações: PARASIN É CONTRAINDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FÓRMULA. COMO OCORRE COM OS DERIVADOS BENZIMIDAZÓLICOS, O ALBENDAZOL É TAMBÉM TERATOGÊNICO E EMBRIOTÓXICO NOS ANIMAIS, PORTANTO, DEVE-SE EVITAR O USO DE PARASIN DURANTE A GRAVIDEZ OU EM MULHERES COM POSSIBILIDADE DE ENGRAVIDAR. ACONSELHA-SE ASSEGURAR, ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO COM PARASIN, DE QUE NÃO HÁ PROCESSO DE GRAVIDEZ. A DROGA NÃO ESTÁ BEM ESTUDADA EM CRIANÇAS COM MENOS DE 2 ANOS. Advertências: ESTE PRODUTO CONTÉM O CORANTE AMARELO DE TARTRAZINA QUE PODE CAUSAR REAÇÕES DE NATUREZA ALÉRGICA, ENTRE AS QUAIS ASMA BRÔNQUICA, ESPECIALMENTE EM PESSOAS ALÉRGICAS AO ÁCIDO ACETILSALICÍLICO. ATENÇÃO DIABÉTICOS: CONTÉM AÇÚCAR. Precauções: PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (15-40 ANOS), RECOMENDA-SE A ADMINISTRAÇÃO DE PARASIN NO PERÍODO DE 7 DIAS APÓS O INÍCIO DA MENSTRUAÇÃO, COM O OBJETIVO DE EVITAR A ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO DURANTE O INÍCIO DE UMA EVENTUAL GRAVIDEZ. PARASIN COMPRIMIDOS MASTIGÁVEIS E SUSPENSÃO ORAL PODEM SER UTILIZADOS POR PACIENTES DIABÉTICOS COMPENSADOS. Interações medicamentosas: Não existem evidências suficientes que confirmem a ocorrência de interações clinicamente relevantes. Reações adversas: PARASIN É BEM TOLERADO, MAS PODEM OCORRER DOR EPIGÁSTRICA, DIARRÉIA, VÔMITO, CEFALÉIA, “RASH” CUTÂNEO E SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON. FOI OBSERVADA ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS ENZIMÁTICOS DE CÉLULAS HEPÁTICAS, QUE COM A SUSPENSÃO DO TRATAMENTO, RETORNARAM AOS SEUS VALORES NORMAIS. Posologia: Adultos e crianças maiores de 2 anos: Dose usual: 1 comprimido de 400 mg ou 10 ml da suspensão oral, tanto para adultos como crianças acima de 2 anos, em dose única. Nos casos de infecção confirmada ou suspeita de Strongyloides stercoralis ou Taenia spp, a dose deve ser repetida por três dias consecutivos. Infecção por Giardia duodenalis ou Giardia lamblia: Uma dose de 400 mg (1 comprimido de 400 mg ou 10 ml da suspensão oral), diariamente, por 5 dias. Os comprimidos podem ser mastigados, triturados e misturados a alimentos. Porém, recomenda-se que PARASIN seja administrado durante o jejum, uma vez que grande parte de sua ação anti-helmíntica é realizada nos intestinos, e os alimentos, principalmente se for uma alimentação rica em gorduras, aumentam a absorção sistêmica do albendazol. Nota:Se o paciente não se curou após três semanas, um segundo tratamento está indicado. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSITIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. CPD 2243206 (A) BU 07 09/08 CPD 2076906 (A) BU 07 09/08

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INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: LABEL. cloridrato de ranitidina. MS - 1.0573.0333. INDICAÇÕES: LABEL (cloridrato de ranitidina) é indicado para: Tratar de úlcera no estômago ou no duodeno, incluindo as úlceras associadas ao uso de agentes antiinflamatórios não esteroidais – em alguns casos seu médico pode prescrever LABEL com antibióticos; Prevenir úlceras causadas como efeito colateral pelo uso de agentes antiinflamatórios não esteroidais, tais como alguns medicamentos para tratamento de artrite; Prevenir úlceras que podem sangrar; Tratar problemas causados pelo refluxo de ácido do estômago para o esôfago (esofagite), e outros problemas como este, que podem causar dor ou desconforto, algumas vezes conhecido como indigestão, dispepsia ou azia; Tratar úlceras pós-operatória; Tratar uma doença conhecida como Síndrome de Zollinger – Ellison, caracterizada por úlceras graves, extrema hiperacidez gástrica e tumores das células do pâncreas secretoras de gastrina; Tratar a dispepsia episódica crônica, doença caracterizada por dor (epigástrica ou retroesternal) associada às refeições ou distúrbios do sono; Prevenir úlceras causadas por stress em pacientes graves; Prevenir uma doença conhecida como Síndrome de Mendelson, caracterizada por desordens pulmonares por broncoaspiração de secreção gástrica. CONTRAINDICAÇÕES: Se você responder “sim” a qualquer uma das perguntas abaixo, avise seu médico a respeito ANTES de usar este medicamento. Já lhe disseram que você é alérgico a Label, ranitidina ou qualquer outro ingrediente de Label (veja em composição)? Você tem doença nos rins, ou já lhe disseram que seus rins não estão funcionando adequadamente? Você apresenta carcinoma gástrico? Você tem uma doença rara chamada porfiria? Você está grávida, ou pretendendo ficar grávida logo? Você está amamentando? PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: O tratamento com cloridrato de ranitidina pode mascarar sintomas associados com carcinoma do estômago e por essa razão, retardar o diagnóstico da doença. Consequentemente, quando houver suspeita de úlcera gástrica, a possibilidade de malignidade deve ser excluída antes de iniciar o tratamento. A ranitidina é excretada por via renal. Assim sendo, seus níveis plasmáticos estão aumentados nos pacientes com insuficiência renal grave. Neste caso, a dose deve ser ajustada conforme descrito em “Posologia e Administração”. O cloridrato de ranitidina atravessa a barreira placentária e é também excretado no leite materno, que pode possivelmente, suprimir a acidez gástrica, inibir o metabolismo da ranitidina e causar estimulação do sistema nervoso central do bebê. Portanto, não se recomenda a utilização de cloridrato de ranitidina na gravidez e lactação, embora doses terapêuticas administradas a pacientes obstétricas em trabalho de parto ou que iriam se submeter à cesariana não provocaram qualquer efeito adverso durante o trabalho de parto ou período neonatal. É recomendada a regular supervisão de pacientes com úlcera péptica que estejam utilizando medicamentos antiinflamatórios não esteroidais, especialmente idosos. O produto deve ser administrado com cautela a pacientes portadores de disfunções hepáticas e discrasias sangüíneas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A ranitidina, usada até 400 mg/dia, não inibe o citocromo hepático P450 relacionado ao sistema oxigenase de função mista. Consequentemente, a ranitidina não potencializa as ações de medicamentos que são inativados por este sistema enzimático, como por exemplo: diazepam, lidocaína, fenitoína, propranolol, teofilina e varfarina. A administração conjunta de ranitidina e antiácidos ou doses altas de sucralfato pode reduzir a absorção da ranitidina. Este efeito não é observado caso o sucralfato seja tomado após um intervalo de 2 horas. A administração conjunta de ranitidina e cetoconazol diminui a absorção deste último. Deve-se usar a ranitidina 2 horas após a administração de cetoconazol. REAÇÕES ADVERSAS: A maioria dos pacientes que usa este medicamento, não encontra problemas. Mas como pode ocorrer com todo medicamento, algumas pessoas podem apresentar efeitos colaterais. Se você apresentar algum dos sintomas abaixo logo após ter feito o uso de LABEL, pare o tratamento e procure seu médico imediatamente: Respiração ofegante, dor e aperto no peito repentinos; Inchaço das pálpebras, face, lábios, boca ou língua; Erupções cutâneas ou fissuras na pele, em qualquer lugar do corpo; Febre; Sensação de fraqueza, especialmente ao ficar em pé. Comunique seu médico o quanto antes, caso sinta qualquer dos sintomas abaixo: Náusea e perda do apetite (pior do que o normal), ou icterícia (pele e olhos amarelados) isto pode ser devido a hepatite (inflamação do fígado); Redução dos batimentos cardíacos, ou batimento irregular, vertigem, cansaço ou fraqueza; Visão turva; Reação na pele, ocasionalmente severa (placas roxas/vermelhas ou erupções); Queda de cabelo; Impotência. Dor severa no estômago, ou mudança no tipo de dor que costuma sentir; Diarréia; Falta de ar e fatiga; Infecções recorrentes; Hematomas. Avise seu médico na próxima consulta caso experimente algum dos efeitos abaixo: Dor de cabeça; Dores musculares ou nas juntas; Problemas nos rins (sintomas que indicam isto são: mudança na quantidade de urina e sua cor, náusea, vômito, confusão, febre e erupções); Sensação de depressão; Alucinações; Movimentos musculares anormais, ou tremor; Se você é homem, crescimento ou alargamento das mamas. Se em algum momento você experimentar sintomas que não consiga entender, consulte seu médico. ALTERAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS: Exame de proteinúria: reação falso-positiva pode ser produzida durante terapia com ranitidina. Exame de secreção gástrica: a ranitidina pode antagonizar o efeito da pentagastrina e histamina; recomenda-se não utilizar a ranitidina durante as 24 horas precedentes ao exame. Teste cutâneo com antígenos: a ranitidina pode produzir resultado falso-negativo; recomenda-se interromper o tratamento com ranitidina antes da realização do exame. POSOLOGIA: LABEL Comprimidos revestidos e Xarope: Tratamento agudo: A dose usual padrão para tratamento agudo da úlcera gástrica benigna e úlcera duodenal é de 150 mg duas vezes ao dia ou 300 mg à noite. Na maioria dos casos de úlcera duodenal e úlcera gástrica benigna, a cicatrização ocorre dentro de 4 semanas. Naqueles pacientes em que a cicatrização não ocorre nas primeiras 4 semanas, a úlcera geralmente cicatrizará após mais 4 semanas de terapia. Na úlcera duodenal, 300mg duas vezes ao dia, durante 4 semanas, resulta em taxas de cicatrização maiores do que aquelas com ranitidina 150 mg duas vezes ao dia (ou 300 mg à noite durante 4 semanas). O aumento da dose não tem sido associado ao aumento da incidência de efeitos colaterais. Tratamento a longo prazo: No tratamento a longo prazo, a dose geralmente utilizada é de 150 mg à noite. O tabagismo está relacionado com uma freqüência maior de reincidência de úlcera duodenal. Em pacientes fumantes que não conseguem evitar fumar durante o tratamento, uma dose de 300 mg à noite proporciona um benefício terapêutico adicional sobre o regime de dose de 150 mg. Úlcera péptica associada ao uso de antiinflamatórios não esteroidais: No caso de úlceras que se desenvolvem durante a terapia com antiinflamatórios não esteroidais ou associadas ao uso continuado destas drogas, podem ser necessárias de 8 a 12 semanas de tratamento. Para a prevenção de úlceras duodenais associadas a drogas antiinflamatórias não esteroidais, 150 mg de ranitidina duas vezes ao dia podem ser administrados concomitantemente com estas drogas. Para o tratamento agudo desta condição, deve ser usado 150 mg duas vezes ao dia ou 300 mg à noite. Úlcera duodenal associada a infecção por H. pylori: 300 mg ao deitar (ou 150 mg duas vezes ao dia), podem ser administradas com 750 mg de amoxicilina oral, três vezes ao dia, e 500 mg de metronidazol, três vezes ao dia, por duas semanas. A terapia deve ser continuada por mais duas semanas com LABEL. Esse regime de doses reduz significativamente a recidiva de úlcera duodenal. Úlcera pós-operatória: A dose padrão usual é de 150mg duas vezes ao dia. Na maioria dos casos a cicatrização ocorre dentro de 4 semanas. Naqueles pacientes em que a cicatrização não ocorre nas primeiras 4 semanas, a úlcera geralmente cicatrizará após mais de 4 semanas de terapia. Refluxo gastroesofágico: Tratamento agudo: na esofagite de refluxo a dose recomendada é de 150 mg duas vezes ao dia ou 300 mg à noite durante 8 semanas, podendo se estender até 12 semanas, se necessário. Em pacientes com esofagite moderada ou grave, a dose pode ser aumentada para 150 mg quatro vezes ao dia por até 12 semanas. Tratamento a longo prazo: a dose oral recomendada é de 150 mg duas vezes ao dia. Alívio dos sintomas: o regime recomendado é de 150 mg duas vezes ao dia durante duas semanas. O tratamento pode ser continuado por mais duas semanas adicionais nos pacientes que não respondem adequadamente a terapia inicial. Síndrome Zollinger – Ellison: A dose inicial recomendada é de 150 mg três vezes ao dia. Esta dose pode ser aumentada, se necessário. Doses de até 6 g por dia têm sido bem toleradas. Dispepsia episódica crônica: A dose padrão recomendada é de 150 mg, duas vezes ao dia, por até 6 semanas. Qualquer paciente que não responda ou que tenha recidiva logo após o tratamento, deve ser investigado. Profilaxia da Síndrome de Mendelson (pneumonite por broncoaspiração): 150 mg duas horas antes da anestesia e, preferivelmente, 150 mg na noite anterior. Em pacientes com trabalho de parto, a dose recomendada é de 150 mg a cada 6 horas. Porém, se for necessário o uso de anestesia geral, recomenda-se que adicionalmente seja administrado um antiácido (ex: citrato de sódio). Insuficiência renal: Em pacientes com insuficiência renal severa (clearance de creatinina abaixo de 50 ml/min) poderá ocorrer acúmulo de ranitidina, como resultado de elevadas concentrações plasmáticas, em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina abaixo de 50 ml/minuto). Recomenda-se uma dose diária de 150 mg, à noite, por quatro a oito semanas. Em pacientes sob diálise peritoneal crônica ambulatorial ou hemodiálise crônica, 150 mg de ranitidina devem ser tomados imediatamente após a diálise. Crianças: A dose oral recomendada para o tratamento de úlcera péptica em crianças é 2 mg/kg a 4 mg/kg, duas vezes ao dia, até no máximo 300 mg de ranitidina por dia. A dose oral recomendada para o tratamento de esofagite de refluxo em crianças é de 4 mg/kg, duas vezes ao dia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO BU 06 SAP 4086407(A) 10/08

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INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. MS - 1.0573.0282. Indicações: Erradicação de H. pylori para Reduzir o Risco de Recorrência de Úlcera Duodenal. Os componentes em OMEPRAMIX (omeprazol, amoxicilina e claritromicina) são indicados para o tratamento de pacientes com infecção por H. pylori e doença ulcerosa duodenal (ativa ou história de um ano de úlcera duodenal) para erradicar o H. pylori. A erradicação do H. pylori mostrou reduzir o risco de recorrência de úlcera duodenal. Contraindicações: OMEPRAMIX é contraindicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula. A administração concomitante de OMEPRAMIX com cisaprida, pimozida ou terfenadina é contra-indicada. Houve relatos de interações medicamentosas quando claritromicina é co-administrada com cisaprida, pimozida, ou terfenadina, resultando em arritmias cardíacas (prolongação do intervalo QT, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e “torsades de pointes”) mais provavelmente devido à inibição do metabolismo hepático destas drogas pela claritromicina, casos graves foram relatados. Deve-se dedicar atenção à possível sensibilidade cruzada com outros antibióticos betalactâmicos, como por exemplo, cefalosporinas. Precauções e Advertências: Omeprazol: Na presença de úlcera gástrica, a possibilidade de malignidade da lesão deve ser precocemente afastada, uma vez que o tratamento com omeprazol pode aliviar os sintomas e retardar o diagnóstico desta patologia. O omeprazol só deve ser administrado durante a gravidez e a lactação em caso de extrema necessidade. Não são conhecidos efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Amoxicilina: Antes de iniciar o tratamento com amoxicilina, deve-se fazer uma investigação cuidadosa com relação a reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas ou cefalosporinas. Reações de hipersensibilidade (anafilactóides) graves e ocasionalmente fatais foram relatadas em pacientes recebendo tratamento com penicilinas. Estas reações são mais prováveis de ocorrer em indivíduos com um histórico de hipersensibilidade a antibióticos betalactâmicos (vide “contra-indicações”). “Rash” eritematoso (morbiliforme) foi associado à febre glandular em pacientes recebendo amoxicilina. O uso prolongado ocasionalmente também pode resultar em supercrescimento de microrganismos não-suscetíveis. A dose deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal. Estudos em animais com amoxicilina não demonstraram efeitos teratogênicos. A substância tem estado em extensivo uso clínico desde 1972 e sua adequabilidade na gravidez humana foi bem documentada em estudos clínicos. Quando o tratamento com antibióticos for necessário durante a gravidez, a amoxicilina pode ser considerada apropriada, quando os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais associados ao tratamento. A amoxicilina pode ser administrada durante a lactação. Com exceção do risco de sensibilização associado à excreção de quantidades mínimas de amoxicilina pelo leite materno, não existem efeitos nocivos conhecidos para o lactente. Claritromicina: A claritromicina não deve ser usada em mulheres grávidas exceto em circunstâncias clínicas onde nenhuma terapia alternativa é apropriada. Se ocorrer gravidez enquanto tomando claritromicina, a paciente deve ser informada do risco potencial ao feto. A claritromicina é excretada pelo leite materno e a segurança durante a lactação não foi ainda estabelecida. Colite pseudomembranosa foi relatada com quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, e pode variar em severidade, de moderada a potencialmente grave. Portanto, é importante considerar este diagnóstico em pacientes que apresentam diarréia subsequente à administração de agentes antibacterianos. O tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon e pode permitir supercrescimento de clostrídios. Estudos indicam que uma toxina produzida pelo clostridium difficile é uma causa primária da “colite associada a antibióticos”. Após o diagnóstico da colite pseudomembranosa ter sido estabelecido, medidas terapêuticas devem ser iniciadas. Casos moderados de colite pseudomembranosa usualmente respondem à descontinuação da droga. Somente em casos moderados a severos, consideração deve ser dada ao tratamento com fluidos e eletrólitos, suplementação protéica e tratamento com uma droga antibacteriana clinicamente eficaz contra colite causada por clostridium difficile. Gravidez: Efeitos teratogênicos. Categoria c de gravidez. OMEPRAMIX deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto. Uso na nactação: OMEPRAMIX é composto de omeprazol, amoxicilina e claritromicina, substâncias que são excretadas no leite materno. OMEPRAMIX só deve ser usado durante a lactação, após análise do risco/benefício, pois a segurança do uso na lactação ainda não foi estabelecida. Uso pediátrico: A SEGURANÇA E A EFICÁCIA DO OMEPRAMIX EM PACIENTES PEDIÁTRICOS INFECTADOS COM H. PYLORI NÃO FORAM ESTABELECIDAS. Uso geriátrico: Pacientes idosos podem sofrer de disfunção hepática e renal assintomáticas. cuidado deve ser tomado quando administrar OMEPRAMIX a esta população de pacientes. Atenção diabéticos: contém açúcar. Interações medicamentosas: omeprazol: O omeprazol pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. Especialmente naqueles pacientes em tratamento com varfarina ou fenitoína, recomenda-se monitorização destas, tendo em vista a necessidade da redução da dose. Entretanto, em pacientes sob tratamento contínuo com fenitoína o uso concomitante com omeprazol na dosagem de 20 mg/dia não alterou a concentração sanguínea da fenitoína. Não foram observadas interações com propranolol, metoprolol, teofilina, lidocaína, quinidina ou amoxicilina, mas poderão ocorrer interações com outros fármacos metabolizados pelo sistema enzimático do citocromo P450. Não foram evidenciadas interações de omeprazol e antiácidos ou alimentos administrados concomitantemente. amoxicilina: A probenecida reduz a secreção tubular renal de amoxicilina. O uso concomitante com amoxicilina pode resultar em níveis de amoxicilina no sangue aumentados e prolongados. Em comum com outros antibióticos de amplo espectro, a amoxicilina pode reduzir a eficácia de contraceptivos orais e as pacientes devem ser apropriadamente advertidas. A administração concomitante de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. O prolongamento do tempo de protrombina foi relatado raramente em pacientes recebendo amoxicilina. A monitorização apropriada deve ser realizada quando anticoagulantes forem prescritos simultaneamente. Recomenda-se que ao realizar testes para verificação da presença de glicose na urina durante o tratamento com amoxicilina, métodos de glicose-oxidase enzimática devem ser usados. Devido às altas concentrações urinárias de amoxicilina, leituras falso-positivas são comuns com métodos químicos. claritromicina: O uso da claritromicina em pacientes que estão recebendo teofilina, pode ser associado com um aumento das concentrações séricas da teofilina. O monitoramento das concentrações séricas da teofilina deve ser considerado para pacientes recebendo doses elevadas de teofilina ou com concentrações de linha basal na faixa terapêutica mais alta. A administração concomitante de doses únicas da claritromicina e carbamazepina mostrou resultar em concentrações plasmáticas aumentadas da carbamazepina. O monitoramento do nível sanguíneo da carbamazepina pode ser considerado. Quando a claritromicina e a terfenadina foram co-administradas, as concentrações plasmáticas do metabólito ácido ativo da terfenadina foram três vezes mais elevadas, em média, que os valores observados quando a terfenadina foi administrada isolada. A farmacocinética da claritromicina e da 14-hidroxi-claritromicina não foi significativamente afetada pela co-administração da terfenadina uma vez que a claritromicina atingiu condições do estado de equilíbrio. A administração concomitante da claritromicina com a terfenadina é contra-indicada. A administração concomitante da claritromicina e de anticoagulantes orais pode potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais. Os tempos de protrombina devem ser cuidadosamente monitorados enquanto os pacientes estão recebendo claritromicina e anticoagulantes orais simultaneamente. Concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente, foram também observadas. Alguns pacientes mostraram sinais clínicos consistentes com a toxicidade da digoxina, incluindo arritmias. Os níveis séricos da digoxina devem ser cuidadosamente monitorados enquanto os pacientes estão recebendo digoxina e claritromicina simultaneamente. A administração oral simultânea de claritromicina e zidovudina a pacientes adultos infectados com HIV resultou em concentrações diminuídas do estado de equilíbrio da zidovudina. A administração simultânea de comprimidos de claritromicina e didanosina não resultou em nenhuma alteração estatisticamente significante na farmacocinética da didanosina. A administração concomitante de fluconazol e claritromicina aumentou o estado de equilíbrio da claritromicina. A administração concomitante de claritromicina e ritonavir (resultou em importante inibição no metabolismo da claritromicina). A claritromicina pode ser administrada sem ajuste de dosagem a pacientes com função renal normal tomando ritonavir. Contudo, para pacientes com comprometimento renal, os seguintes ajustes de dosagens devem ser considerados. Para os pacientes com CLcr de 30 a 60 ml/min, a dose de claritromicina deve ser de 50%. Para os pacientes com CLcr < 30 ml/min, a dose de claritromicina deve ser diminuída em 75%. O uso concomitante da claritromicina e ergotamina ou diidroergotamina foi associado em alguns pacientes com toxicidade aguda do ergot caracterizada por severo vasoespasmo periférico e disestesia. A claritromicina diminui o “clearance” do triazolam e, desta forma, pode aumentar o efeito farmacológico do triazolam. Houve relatos de interações medicamentosas e efeitos sobre o SNC (ex. sonolência e confusão) com o uso concomitante da claritromicina e triazolam. Houve relatos de uma interação entre a eritromicina e o astemizol resultando em prolongação do intervalo QT e “torsades de pointes”. A administração concomitante da eritromicina e astemizol é contra-indicada. Devido à claritromicina ser também metabolizada pelo citocromo P450, a administração concomitante da claritromicina com o astemizol não é recomendada. O uso da claritromicina em pacientes tomando concomitantemente drogas metabolizadas pelo sistema citocromo P450 pode ser associado com elevações nos níveis séricos destas outras drogas. Houve relatos de interações da eritromicina e/ou claritromicina com a carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, hexobarbital, fenitoína, alfentanila, disopiramida, lovastatina, bromocriptina, valproato, terfenadina, cisaprida, pimozida, astemizol e colchicina. As concentrações séricas das drogas metabolizadas pelo sistema citocromo P450 devem ser monitoradas cuidadosamente em pacientes recebendo concomitantemente estas drogas. A claritromicina e a colchicina não devem ser prescritas concomitantemente, especialmente para pacientes com insuficiência renal; visto que a claritromicina aumenta o risco de toxicidade fatal da colchicina. Reações adversas: Omeprazol: O omeprazol é bem tolerado e as reações adversas são geralmente leves e reversíveis. As seguintes reações foram relatadas; entretanto, na maioria dos casos não foi possível estabelecer relação consistente com o tratamento. Reações cutâneas: raramente ocorreram erupções e/ou prurido; em casos isolados fotossensibilidade, eritema multiforme e alopecia. Sistema músculo-esquelético: casos isolados de artralgia, fraqueza muscular e mialgia. Sistema nervoso central e periférico: cefaléia. Raramente tontura, parestesia, sonolência, insônia e vertigem. Em casos isolados ocorreram confusão mental, agitação, depressão e alucinações, principalmente em pacientes em estado grave. Gastrintestinais: diarréia, constipação, dor abdominal, náusea, vômitos e flatulência. Relatos isolados de estomatite e candidíase gastrintestinal. Hepáticas: raramente ocorre aumento das enzimas hepáticas. Em casos isolados pode ocorrer encefalopatia em pacientes com insuficiência hepática grave preexistente: hepatite com ou sem icterícia, insuficiência hepática. Endócrinas: relatos isolados de ginecomastia. Hematológicas: relatos isolados de leucopenia e trombocitopenia. Outras: raramente mal-estar. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, por exemplo, raramente urticária e, em casos isolados, angioedema, febre, broncoespasmo. Casos isolados de aumento da transpiração, edema periférico, turvação da visão, alteração do paladar. Amoxicilina: Assim como para outras penicilinas as reações adversas são incomuns e principalmente de natureza leve e transitória. Reações de hipersensibilidade: se ocorrer qualquer reação de hipersensibilidade, o tratamento deve ser descontinuado. Ocasionalmente, foram relatados erupções de pele, prurido e urticária. Raramente, reações de pele, tais como: eritema multiforme e síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica e dermatite bolhosa e esfoliativa foram relatadas. Assim como com outros antibióticos, raramente foram relatadas reações alérgicas graves, incluindo edema angioneurótico, anafilaxia (vide “precauções e advertências”), doença do soro e vasculite de hipersensibilidade. Pode ocorrer raramente nefrite intersticial. Reações gastrintestinais: os efeitos incluem náusea, vômito e diarréia. Foram raramente relatadas candidíase intestinal e colite associada a antibióticos (incluindo colite pseudomembranosa e colite hemorrágica). Efeitos hepáticos: um aumento moderado em ast e/ou alt foi ocasionalmente observado, mas a significância do fato não está clara. Assim como com outros antibióticos betalactâmicos, hepatite e icterícia colestática foram relatadas raramente. Efeitos hematológicos: da mesma forma que para outros betalactâmicos, leucopenia reversível (incluindo neutropenia grave ou agranulocitose), trombocitopenia reversível e anemia hemolítica foram relatadas raramente. O prolongamento do tempo de sangramento e do tempo de protrombina também foram relatados raramente. Efeitos sobre o snc: os efeitos sobre o snc foram observados raramente. Eles incluem hipercinesia, vertigem e convulsões. Podem ocorrer convulsões em pacientes com função renal prejudicada ou naqueles recebendo altas doses. Efeitos diversos: descoloração superficial dos dentes foi relatada raramente e em sua maioria, com a suspensão oral. Geralmente pode ser removida pela escovação. Claritromicina: A maioria das reações adversas observadas em estudos clínicos foram de natureza moderada e transitória. Menos que 3% dos pacientes adultos sem infecções causadas por mycobacterium descontinuaram a terapia devido às reações adversas relacionadas com a droga. Os eventos mais frequentemente relatados em adultos foram diarréias (3%), náusea (3%), paladar anormal (3%), dispepsia (2%), dor/desconforto abdominal (2%) e cefaléia (2%). A maioria destes eventos foram descritos como leves ou moderados em severidade. Dos eventos adversos relatados, somente 1% foi descrito como severo. Posologia: Erradicação do H. pylori: Tratamento com esquema triplo: Tomar 1 cápsula de omeprazol, 2 cápsulas de amoxicilina e 1 comprimido revestido de claritromicina, compondo 4 unidades de manhã e 4 unidades à noite antes das refeições, por uma semana, conforme critério médico. Caso seja necessário, após o tratamento tríplice, tomar 1 cápsula de omeprazol de manhã por 14 dias ou 28 dias. Se o paciente mantiver-se Helicobacter pylori positivo, um esquema quádruplo poderá ser empregado, a critério médico. Não existe experiência clínica suficiente com o uso de omeprazol em crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. BU 08 SAP 4097004 10/08

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Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Fitomedicina Científica. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Fitomedicina Científica não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados. Fitomedicina Científica é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

Editorial

Ano 8 r n. 66 r junho 2009

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa Fernanda Sodré Consultoria Cientíﬁca Dr. Cezar Bazzani Conselho Editorial Dra. Ceci Lopes, Dr. Dagoberto Brandão, Dr. Eduardo Pagani, Dr. José Roberto Lazzarini, Dra. Mônica Menon e Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas Jornalista Responsável Nina Rahe - MTB 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans

ste ano parece já estar correndo muito! Os projetos são vários, mas realizá-los depende de tantos fatores! Após a reeleição, a diretoria da SOBRAFITO se sente compelida a atuar com ainda maior empenho, uma vez que recebemos o voto de confiança. Demos um tempo para respirar e para pensar, e estamos costurando novos planos. A nova turma do Curso de Aperfeiçoamento em Fitomedicina deverá começar em agosto, e as inscrições estão abertas. É conveniente correr, porque inscrições somente em junho-julho. Estamos felizes, porque percebemos que há muitos colegas interessados em se informar, aperfeiçoar e de aprender sobre fitomedicina, mesmo correndo contra a maré de preconceitos. Nas três turmas que já passaram por nós, fizemos, mais do que tudo, bons amigos e também parceiros. Os Workshops de Atualização em Fitomedicina continuam, todas as primeiras segundas-feiras, todos os meses, agora no anfiteatro da Clínica Ginecológica do HCFMUSP. Começa sempre ao meio-dia, e sempre temos tido palestrantes de qualidade, apresentando os temas de modo informal, acessível e aberto. Servimos um lanche, para que a hora de almoço não seja perdida, e, assim, todos podem correr para os demais afazeres do dia, sem atrasos, no máximo às 13h30. E ainda enviamos certificado por via eletrônica. Aguardem, porque teremos mais novidades, breve. Enquanto isso, leiam neste volume mais um pouquinho sobre tratamento do climatério, e sobre o projeto de uso de fitoterápicos pelo SUS. São assuntos realmente úteis no nosso dia a dia. Boa leitura! Dra. Ceci M. C. Lopes ceci.lopes@hcnet.usp.br anasodre@lopso.com.br

Rua Vieira de Morais, 420, cj 86 CEP 04617-000. SãoPaulo - SP Fone: (11) 5096-2456 assinante@lopso.com.br

Índice 65 Fitomedicamentos em Ginecologia

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Fitomedicamentos em Ginecologia Por Nina Rahe

Ceci Mendes Carvalho Lopes Clice Aparecida Celestino, professora Lucia de Fátima Cahino da Costa Hime

tratamento de doenças com o uso de plantas data dos primórdios da human i d a d e . Inúmeras são aquelas em que se reconhecem propriedades terapêuticas e que, como tal, são utilizadas até hoje. No entanto, muita confusão se faz em relação a como se usam essas plantas. Não se pode considerar que seja a mesma coisa utilizar um chá, ou pó de alguma parte do vegetal, ou uma tintura, ou ainda um extrato. E mais, como são empregadas tanto popularmente quanto por profissionais da saúde, muitas vezes nem se sabe qual a diferença entre essas formas de uso. Sem contar as inimagináveis modificações que ocorrem na terapia em função de qual parte do vegetal foi utilizada, de qual planta foi retirada, em que solo ela foi cultivada, em que condições foi colhida e armazenada, e muitas outras questões. E até mesmo não há garantia de que se está utilizando a planta certa. A falta de controle farmacológico e toxicológico pode gerar desde a total inocuidade até efeitos adversos inúmeros. E esse é o principal motivo pelo qual se devem seguir normas rígidas de licença de produção e comercialização. A Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO) luta pela difusão dos fitomedicamentos, ou seja, de produtos preparados a partir de plantas, em que se isolam as substâncias ativas, determinando uma PADRONIZAÇÃO, conhecendo seu PRINCÍPIO ATIVO, definindo seu marcador bioquímico e estabelecendo a forma de apresentação e regulamentos para sua m é d i c o repórter | junho 2009

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Fotos: divulgação

Dra. Lucia de Fátima Cahino da Costa Hime Professora Titular da Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo

Dra. Clice Aparecida Celestino, professora assistente-doutora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

prescrição. Em última análise, adotando-se todos os critérios utilizados para todos os medicamentos, inclusive o devido registro nos órgãos oficiais competentes, ou seja, no Brasil, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Grande parte dos medicamentos ou são fitoterápicos, ou são originados deles, com modificações que possibilitam maior comodidade de uso ou associações. Já existem no nosso receituário usual, e frequentemente nem nos damos conta disso. Incluem-se antiespasmódicos, cremes vaginais, tranquilizantes, fitormônios, quimioterápicos, e tantos outros. Por exemplo, o ácido acetilsalicílico

(a partir de salicilatos da Salix alba), a escopolamina, a beladona, derivados opiáceos, pela regulamentação em curso, não são fitomedicamentos, porque já foram alterados na forma ou associados a outras substâncias. Fitoterapia em Ginecologia Muitas são as aplicações em Ginecologia. Nas vulvovaginites, o Schinus therebinthifolius Raddii (aroeira vermelha) é um excelente exemplo. Existe na forma de gel vaginal comercial, eﬁcaz contra vaginose bacteriana, tanto quanto imidazólicos. A Matricaria re-

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes Professora assistente-doutora doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO) – 2007-2010

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cutita L. (camomila) é usada como chá para efeito calmante, ou para banho, pela sua atividade anti-inflamatória e antisséptica. Existe produto comercial, como creme. A Hamamelis virginiana tem ação analgésica e anti-inflamatória eficaz, porém não há preparado medicinal comercial disponível, embora haja vários produtos cosméticos. Sugestão: formular loção com destilado a 10%. Outra indicação comum de fitoterápicos é na tensão pré-menstrual (TPM) em que é frequente a prescrição de cápsulas com óleo de borragem (Borago offi cinalis) ou de prímula (Oenotera biennis), havendo vários produtos disponíveis; ou ainda de pimenta dos monges (Vitex agnus castus), que também é encontrada em várias apresentações, e tem outras indicações terapêuticas, como galactorreia, distúrbios menstruais, e outras. Mas, nos dias atuais, grande destaque se tem dado ao tratamento do climatério. O hipoestrogenismo do climatério pode produzir sintomas desconfortáveis, que comumente se acompanham de alterações metabólicas. Assim, pode requerer tratamento, para propiciar maior bem-estar. O tratamento hormonal (TH) tem sido a principal escolha, mas muitas mulheres buscam tratamentos alternativos, que consideram mais naturais, ou com menor risco. Não querem tomar hormônios, por vários motivos, como medo ou preconceitos, filosofia naturalista de vida, ou têm contraindicações para o uso hormonal. Consequentemente, têm interesse em medidas complementares no alívio dos problemas do climatério. O tratamento fitoterápico parece a elas uma boa opção. Muitas já relatam fazer uso de chás ou de complementos nutricionais. Em muitos países, esses produtos são de venda livre, dispensando receita médica. Os fitormônios têm sido muito comentados, nos últimos tempos, pela sua provável utilidade e eficácia em diversas

aplicações médicas com a vantagem de oferecerem baixo risco de efeitos indesejáveis. Muitos deles têm sido utilizados para o alívio de problemas ligados à menopausa há muito tempo. Enquadra-se nesse aspecto a prescrição de nutracêuticos, ou mesmo de medicamentos originários de plantas. Obviamente, convém recomendar ajustes no estilo de vida: higiene mental, atividade física e hábitos nutricionais mais protetores. Com essas medidas, pode-se minimizar a necessidade de medicamentos, que não são desprovidos de riscos e efeitos adversos. E entre as recomendações nutricionais têm tido destaque os alimentos contendo antioxidantes e também fitormônios, especialmente os derivados de soja, como alternativa ao TH. E só 10% a 15% das mulheres ocidentais utilizam TH. Dependendo do país analisado, e esse é o caso do Brasil, talvez muito menos. Mesmo considerando o benefício hormonal como superior, com medidas alimentares poderiam ser alcançadas mais pessoas, pela boa aceitação. Há inúmeras plantas nas quais se descreveram produtos com atividade hormonal, tanto estrogênica como com ação similar a outros hormônios, ainda que nem sempre totalmente confirmada: a pimenta dos monges, ou árvore da castidade, ou chasteberry (Vitex agnus castus), o inhame selvagem mexicano, ou wild yam (Dioscorea villosa), o lúpulo, ou hops (Humulus lupulus), o ginseng (Panax ginseng), a acteia (Cimicifuga racemosa), o trevo vermelho, red clover (Trifolium pratense), a soja (Glycine max), com atividade estrogênica. E há inúmeros outros, além de outras plantas, sem efeitos similares aos hormonais, mas eficazes sobre sintomas ou mesmo sobre o metabolismo. Fitormônios existem em alimentos, não tendem a se acumular na cadeia vital e são eliminados rapidamente do organismo. Entre eles estão especialmente as isoflavonas e lignanas, mas também coumestranas, lactanas do ácido

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Grande parte dos medicamentos ou são ﬁtoterápicos, ou são originados deles, com modiﬁcações que possibilitam maior comodidade de uso ou associações. Já existem no nosso receituário usual, e frequentemente nem nos damos conta disso.

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isorresorcílico, fitoalexinas, flavonas, flavanonas, natoflavona. As isoflavonas, especialmente genisteína e daidzeína, são encontradas em leguminosas, como grão-de-bico, soja e em produtos derivados da soja. As lignanas são constituintes da parede vegetal, e são bioativadas pela atividade bacteriana intestinal. Estão disponíveis em vários produtos, especialmente em sementes oleaginosas, como o linho. Desde 1923 há estudos com extratos vegetais com atividade estrogênica, mas foi na década de 40 que chamaram a atenção, pela repercussão econômica, pesquisas demonstrando diminuição da fertilidade em rebanhos ovinos, atribuída à ingestão de trevo vermelho nas pastagens. Na década de 70, já haviam sido identificadas centenas de plantas com propriedades estrogênicas. Em 1979, foram identificados fitoestrogênios na urina de primatas. Em 1982, na urina em humanos. Estudos epidemiológicos sugerem redução de riscos de várias doenças, em populações asiáticas consumidoras de dieta rica em fitoestrogênios. Estudos demonstram que fitoestrogênios possuem propriedades terapêuticas, podendo alterar menstruações (quando utilizados na época reprodutiva) e também proteger dos sintomas climatéricos. Sabe-se que cerca de 18% das chinesas, contra perto de 70% das europeias, são sintomáticas nessa fase da vida. E sabe-se também que, entre essa população, há menor incidência de câncer de mama, endométrio e ovário, além de melhor massa óssea e menor índice de doença coronariana. Esses fatos têm sido atribuídos ao uso de soja. A exigente US Food and Drug Administration liberou o uso da soja em produtos nutricionais por diminuir os riscos cardiovasculares, pela redução dos níveis de colesterol circulante. Isoflavonas (genisteína e daidzeína) são os componentes de maior interesse na soja, e atuam no metabolismo dos lipídios, protegem contra perda de massa óssea, além de terem efeito estrogênico.

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Embora muito menos potentes que o 17β-estradiol, competem pelos receptores hormonais, agindo como antiestrogênios, se o nível estrogênico da usuária for alto, mas agindo como estrogênios, se o nível destes for baixo. Têm especial afinidade pelos receptores estrogênicos do tipo β, o que lhes confere um papel de certa forma protetor. Sua ação estrogênica pouco potente é compensada pela sua disponibilidade muito maior no organismo. Podem ser encontradas em níveis séricos 10 mil vezes maiores que os estrogênios, ou até mais. Há no comércio vários produtos nutricionais e também extratos. A quantidade recomendada, calculada a partir da avaliação do consumo dietético tradicional de soja, ficou estabelecida entre 90 mg e 150 mg de isoflavonas ao dia (embora se possam mensurar efeitos já com 45 mg). Isso corresponde mais ou menos a um litro de leite de soja, ou quatro fatias grossas de tofu, ou ainda quatro a seis colheres cheias da farinha de soja ao dia. A ação das isoflavonas sobre os níveis hormonais é modesta, embora detectável. Em estudo com 18 mulheres na pós-menopausa, foi administrado um suplemento dietético sucessivamente com doses diferentes de isoflavonas, e com intervalo entre os três diferentes esquemas com dieta de baixo teor de fitoestrogênios. Independente da dose, houve redução de sulfato de estrona e elevação de globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG). Não se observaram mudanças na citologia vaginal nem no endométrio. A constatação de que as isoflavonas tendem a se ligar aos receptores estrogênicos, mas preferentemente aos receptores do tipo β, permite classificálas como verdadeiros moduladores específicos dos receptores hormonais (SERMs). Estudos epidemiológicos demonstram que mulheres com dieta com alto teor de soja apresentam menos ondas de calor no climatério. Esse dado foi confirmado em estudos clínicos com

produtos nutricionais e também com isoflavonas isoladas. Em estudo duplo-cego com 32 mulheres diabéticas menopausadas, a ingestão de suplemento dietético com soja alterou, de modo favorável, a resistência a insulina, o controle glicêmico e o perfil lipoproteico, que são fatores de diminuição do risco cardiovascular. Em relação à redução de risco de doença coronariana pelo uso de produtos de soja, revisão de vários trabalhos em animais demonstrou que em todos eles houve diminuição da aterosclerose. Destaca-se estudo utilizando 185 primatas da espécie Macaca fascicularis, na pré-menopausa, e depois castradas, observando-as por três anos, comparando o efeito da administração de estrogênios conjugados e de suplemento nutricional de soja, com um grupo controle nutrido com alimento sem isoflavonas, verificando-se que estrogênios e soja promoviam redução da aterosclerose, embora os estrogênios tenham sido mais eficazes. Metanálise de estudos em humanos mostrou que o consumo de derivados de soja reduziu as concentrações de lípides séricos. A dose empregada na maior parte dos trabalhos foi de 47 mg ao dia de proteína de soja. Os melhores efeitos se evidenciaram nos pacientes que tinham níveis lipídicos mais altos ao início do estudo. No nosso serviço, em estudo com 77 pacientes utilizando cápsulas de germe de soja, durante um ano, a melhora do perfil lipídico só foi observada em pacientes com níveis iniciais mais elevados. Em estudos utilizando pílulas com fi toestrogênios purifi cados, o resultado foi menos promissor. Outros estudos não encontraram modificações nos níveis dos lípides plasmáticos, talvez por se terem estudado doses menores de isoflavonas, ou mesmo porque se estudaram pacientes que, de antemão, já tinham lipidemia normal. Esse achado coloca em discussão como e quanto as isoflavonas concorrem para o benefício encontrado.

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A constatação de que as isoflavonas tendem a se ligar aos receptores estrogênicos, mas preferentemente aos receptores do tipo β, permite classificá-las como verdadeiros moduladores específicos dos receptores hormonais (SERMs).

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A soja pode atuar na complacência arterial de modo similar ao efeito de estrogênios. Estudo duplo-cego e cruzado não observou mudança no padrão de vasodilatação das pacientes. Os autores atribuem esse resultado à dose baixa de soja, ao tempo curto de observação e ao número pequeno de pacientes. Também não se encontrou alteração nos marcadores de inﬂamação arterial em mulheres menopausadas hipercolesterolêmicas que consumiram soja por seis semanas. Há interesse em se avaliar o quanto os produtos com isoﬂavonas concorrem com o mecanismo da saúde óssea, pois o aumento da longevidade propicia vermos mais fraturas ósseas devidas à osteoporose. Estudo duplo-cego e placebo-controlado estudou 30 mulheres que consumiram 60 mg de proteína de soja por seis meses, com redução de marcadores da reabsorção óssea. A densidade óssea foi avaliada mostrando aumento em mulheres que consumiam

pão enriquecido com soja, quando comparadas com um grupo que apenas consumia pão de farinha de trigo. Do mesmo modo em outro grupo se observou melhora da densitometria óssea, após seis meses de uso de 90 mg diários de isoflavonas de soja, mas não com dose menor. No nosso serviço, utilizamos cápsulas de germe de soja, fornecendo o equivalente a 60 mg de isoflavonas diários, estudando 77 pacientes, durante um ano, e observando, pela densitometria óssea, manutenção da massa óssea. O efeito sobre a densidade óssea parece dever-se à ação da genisteína, inibidora da reabsorção óssea, pela sua ação estrogênica, ou pela inibição da proteína tirosina quinase. Extensa revisão de estudos in vitro, em animais e em humanos, chegou à conclusão de que as isoflavonas têm bom efeito ósseo, porém serão necessários mais estudos e por mais longo tempo, para que se possa estabelecer esse benefício quanto à redução das fraturas ósseas, que é o alvo quando se pensa em osteoporose. Estudos epidemiológicos demonstram, em mulheres asiáticas, menor incidência de câncer de mama, cerca de duas a três vezes menos que a das ocidentais, bem como o câncer de próstata nos homens dessas populações é seis vezes menos frequente que entre americanos. Sabe-se, também, que mulheres japonesas, que têm níveis de câncer mamário dos mais baixos no mundo, ao migrarem para os Estados Unidos e assumirem os hábitos americanos, passam a ter incidência igual à das mulheres americanas. Um fator que poderia explicar esse fenômeno é a dieta rica em soja, no Oriente, contrapondo-se à dieta ocidental, rica em gorduras. Estudo em ratos alimentados com soja e expostos a agentes carcinogênicos demonstrou menos tumores de mama entre os que consumiram soja. Do mesmo modo, em cultura de tecidos, as isoflavonas demonstraram ser um fator de diminuição dos cânceres de mama e de próstata humanos. Esse efeito não foi evidenciado pelo número de receptores hormonais nos tecidos, mas relacionado à ação antioxidante da genisteína e menos evidente quanto à da daidzeína. Também poderia explicar o efeito protetor, a ocorrência de certo hipoestrogenismo nas mulheres que comem soja ao longo de suas vidas, assim como a redução da fase lútea, aumento do ciclo menstrual e supressão de gonadotropinas. O aumento da densidade mamária com TH é considerado indicador de risco de desenvolvimento do câncer de mama. Em pacientes recebendo suplemento com 100 mg de isoflavonas ou placebo, durante um ano, não se encontrou alteração nessa densidade após o tratamento. Os autores consideram bom resultado, embora com restrições. A soja parece ter efeito protetor sobre o endométrio, mas também não afeta a troficidade vaginal. Esse fato parece deverse à afinidade das isoflavonas de se unirem aos receptores estrogênicos do tipo β, mais do que aos receptores do tipo α. O

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fato de não melhorar a troficidade genital é um dos pontos que têm sido colocados em questão quando se pensa em utilizá-la como medida terapêutica. Há redução de incidência de outros tipos de câncer, como o de próstata e o do cólon, com soja. A genisteína foi proposta para o tratamento de câncer de bexiga, o melanoma e a leucemia. Os prováveis mecanismos pelos quais as isoflavonas ofereceriam essa proteção contra o câncer, não só de mamas, mas de outros tipos, podem ser vários, incluindo atividade antioxidante, interferência com enzimas, indução de apoptose nas células cancerosas, antagonismo a receptores hormonais, etc. Entre outros efeitos promissores descritos, as isofl avonas parecem exercer ação antialérgica, e parecem ser bastante eficazes no tratamento de casos de fibrose cística. Quanto a efeitos adversos, geralmente são de pouca importância: distúrbios digestivos, como náusea, dor de esômago, obstipação, diarreia. No entanto, em encontro realizado em Berlim, foram destacados vários motivos de contraindicação ou de efeitos adversos ligados à soja. Reporta-se, a maioria deles, a consumo elevado em populações vegetarianas. Os estudos comumente são com produtos de soja. Menos numerosos são os que estudaram especificamente a ação das isoflavonas. De fato, a ação benéfica encontrada tanto poderia ser devida exclusivamente à atividade das isoflavonas como à ação sinérgica de outras substâncias existentes no produto. Além disso, estudam-se populações pequenas e observadas por espaços curtos de tempo. O interesse tem sido crescente, como demonstra o aumento progressivo do número de publicações nos últimos anos. A acteia, snake root, black cohosh (Cimicifuga) era utilizada pelas populações indígenas americanas. A Comissão E, órgão oficial alemão dos serviços de saúde, aprovou o seu uso, na dose de 40 mg duas vezes ao dia, para síndrome prémenstrual, dismenorreia e menopausa,

tanto em comprimidos como em líquido. É recomendada também para sangramento vaginal, depressão, tensão nervosa, cólica menstrual. Contém ácido salicílico, ácido tânico, ácido isoferúlico, fitoesteróis, alcaloides. Dependendo da dose, pode causar náusea, vômito, contrações uterinas e bradicardia. Alguns estudos mencionam que contém isoflavona em pequena quantidade (formononetina), que se ligaria aos receptores estrogênicos in vitro, porém os preparados usualmente empregados, extratos alcoólicos, a suprimem. Estudos clínicos demonstram que o extrato dessa raiz inibe o LH em menopausadas. É usada para melhorar a instabilidade emocional no climatério. Estudo sugere que possa causar hiperplasia de endométrio, se utilizada sem a oposição progestacional. Em trabalhos mais recentes, tem sido questionada sua ação hormonal, e defendida a ideia de que sua interferência benéfica poder-se-ia dever a mecanismo não hormonal, e tem sido comparada aos SERMs. Estudo realizado em 1985 demonstrou sua efi ciência de modo similar a estrogênios conjugados e a benzodiazepínico na redução de sintomas climatéricos. Houve também alteração do aspecto citológico vaginal, pelos índices de eosinofilia e cariopicnose. Os efeitos colaterais foram desprezíveis. Revisão dos trabalhos publicados desde 1956 até 1997 concluiu que o extrato das raízes de Cimicifuga racemosa é eficaz no tratamento de vários distúrbios femininos, em especial dos sintomas climatéricos, com poucos efeitos adversos, leves e transitórios, geralmente queixas digestivas. Estudo duplo-cego, com duas doses diferentes, em 152 pacientes na perimenopausa, por até 24 semanas, concluiu que ambas as doses produzi-

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Estudo em ratos alimentados com soja e expostos a agentes carcinogênicos demonstrou menos tumores de mama entre os que consumiram soja. Do mesmo modo, em cultura de tecidos, as isoﬂavonas demonstraram ser um fator de diminuição dos cânceres de mama e de próstata humanos.

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ram efeito semelhante, com acentuada redução dos sintomas vasomotores e depressivos, porém sem alterarem a citologia vaginal de modo significativo, nem se encontraram mudanças nos níveis de E2, LH, FSH, prolactina e SHBG. A tolerabilidade foi excelente com ambas as doses. Os autores discutem os achados prévios de outros trabalhos, que haviam encontrado redução de LH sem alteração de FSH e de prolactina, atribuindo essa diferença a possível método de obtenção do preparado utilizado, pois as preparações alcoólicas removeriam a formononetina, que tem ação fitoestrogênica, concluindo que a ação da Cimicifuga não é estrogênica. Estudo em ratas castradas reduziu as ondas de calor de modo semelhante ao veralipride, bem como diminuiu a imobilidade (comparável à depressão, em humanos) de modo similar à imipramina. Os autores comentam que esses efeitos poderiam não ser atribuídos a mecanismo estrogênio-símile, mas são efeitos detectáveis e benéficos. Estudos recentes em humanos mostram resultados também sugestivos de atividade metabólica significativa. Em 62 mulheres após a menopausa, em estudo multicêntrico, placebo-

controlado, duplo-cego, comparou-se a atividade de Cimicifuga, de estrogênios conjugados e de placebo, durante 12 semanas, observando-se redução sintomática semelhante à obtida com estrogênios, tendência a elevação de triglicerídios semelhante à dos estrogênios, sem aumento da espessura endometrial, ao contrário do que ocorreu com estrogênios, elevação discreta do número de células vaginais superficiais, menor que estrogênios, mas ao contrário do placebo, que diminuiu seu número, e, através de marcadores do metabolismo ósseo, mostrou diminuição da perda óssea, bem como elevação da formação óssea. Os autores concluem que a Cimicifuga tem uma ação equivalente à dos SERMs. Em estudos in vitro, sob condições de deprivação estrogênica, o extrato de Cimicifuga racemosa inibiu significativamente a proliferação de células de carcinoma mamário. Inibiu também a sua proliferação sob ação estrogênica, além de ter aumentado a inibição dessas células sob ação de tamoxifeno. Esse efeito dar-se-ia por uma ação antiestrogênica. Em investigação completando esta última mencionada, os autores declaram em suas conclusõesque “há indiscutíveis evidências de uma atividade antiestrogênica potencial com extratos de Cimicifuga racemosa no receptor estrogênico a e que é indiscutível que componentes desse extrato sejam capazes de se ligarem aos receptores de estrogênio”. Em ratos, ao contrário do que ocorreu sob ação de mestranol, Cimicifuga não estimulou o crescimento de câncer de mama, não tendo também afetado a dosagem de prolactina, LH, FSH, nem aumentado o peso de órgãos ou a proliferação endometrial. Alguns autores declaram que a Cimicifuga é um fito-SERM. Parece não exercer efeito semelhante ao estrogênico em tecido mamário, do mesmo modo que em vagina ou útero(34), podendo ser utilizada em mulheres com antecedente de câncer de mamas. Tratamento com tamoxifeno, associado ou não a Cimicifuga, em 136 mulheres tratadas por esse tipo de câncer, mostrou redução significativa dos sintomas vasomotores nas usuárias de Cimicifuga, favorecendo seu bem-estar. Embora historicamente a Cimicifuga tenha sido utilizada por períodos longos, como a grande maioria dos trabalhos é de curta duração, a Comissão E a recomenda por até seis meses. No entanto, não há propriedades tóxicas ou mutagênicas descritas, quer em humanos, quer em animais. Assim, tem sido prescrita e utilizada no tratamento dos problemas da menopausa. De qualquer modo, devem ser realizados trabalhos mais longos, em humanos, para dar maior embasamento a seu uso. r Para obter as referências bibliográficas do artigo, entre em contato através do e-mail raphaella@lopso.com.br

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RELAÇÕES SÓLIDAS A meta do tratamento da DE é atingir rigidez Ereções Grau 4 promovem o dobro

Grau 41

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81% dos Homens que preferem Viagra

citam a qualidade da ereção como o principal determinante de sua Escolha2 ®

A rigidez da ereção é um fator importante para a satisfação sexual1

SATISFAÇÃO CONFIANÇA E AUTO-ESTIMA MÁXIMA RIGIDEZ DE EREÇÃO

Uma sólida relação com a rigidez 3 Referências bibliográficas: 1. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, Goldstein I, Jünemann KP, and Kirby M. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice—Recommendations of an International Study Panel J Sex Med 2007;4:448–464 2. Park NC, Park HJ, Nam JK, Kim JM. Efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil: results of open label study of patient preference in Korea. J Sex Med. 2005; vol 2 suppl 1: MP 5-3. 3. King R, Juenemann, Levinson KP, Stecher VJ and Creanga DL. Correlations between increased erection hardness and improvement in emotional well-being and satisfaction outcomes in men treated with sildenafil citrate for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2007;19:398-406.

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