Revista Médico Repórter 102 by Alexandre Almeida

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MÉDICO REPÓRTER E GARANTA O RECEBIMENTO DA MAIS EXCLUSIVA PUBLICAÇÃO MÉDICA NA SUA RESIDÊNCIA

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Editorial

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ecentemente, o Brasil completou dez anos de produção de medicamentos genéricos. Nesse tempo, segundo declarações do presidente da Associação Brasileira das Indústrias de Medicamentos Genéricos (Pró-Genéricos), Odnir Finotti, o índice de evolução dos genéricos foi três vezes superior ao dos demais medicamentos em comercialização. Intrigada com tal número, a equipe da Médico Repórter destinou a matéria de capa para traçar o histórico dos genéricos no País, mostrando de que forma tais medicamentos influenciaram no atendimento médico, quais foram os principais resultados terapêuticos e como se deu a evolução da indústria nacional nesses anos. Em matéria especial, enfocamos a Medicina Paliativa – uma especialidade relativamente nova no Brasil, ainda não reconhecida oficialmente pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) – e como os médicos lidam com esse campo do conhecimento que busca reafirmar a importância da vida, considerando o morrer como um processo natural. Também tem destaque um assunto pouco abordado na mídia: as grandes calamidades que estão acontecendo no mundo. A organização Médicos Sem Fronteiras juntamente com o jornal americano The Tyndall Report publica todo ano o relatório intitulado “Dez crises humanitárias mais negligenciadas” – resultado da análise do tempo destinado para a cobertura jornalística de tais assuntos nos Estados Unidos. Na matéria “Crises humanitárias não são notícia”, revelamos quais são essas catástrofes e de que forma a pouca atenção destinada a elas dificulta o trabalho de organizações não governamentais. Essas e outras reportagens especiais você confere a seguir. Boa leitura!

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Índice

CAPA Genéricos: a iniciativa que mudou o mercado nacional

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ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA Doenças de inverno exigem atenção Tratamento medicamentoso da síndrome de pernas inquietas

20 24

EM PAUTA Negligência no combate à infecção hospitalar Novos estudos para o combate à doença de Parkinson

28 30

POR DENTRO Debate sobre educação médica marca as comemorações dos 80 anos do Sindicato dos Médicos de São Paulo Insuﬁciência cardíaca: novos tratamentos e discussões sobre pesquisas

DESCOBERTA Pesquisas mostram resultados promissores no aumento da sobrevida do câncer de mama

EM DEBATE Cirurgia plástica: 7ª especialidade com mais processos no CFM

SAÚDE PÚBLICA Transplantes cardíacos atendem apenas 5% das necessidades

46 50

ESPECIAL Medicina Nuclear em crise Inf luenza A sofre mutação no Brasil

ENTREVISTA Pesquisas para o desenvolvimento das neurociências

SEM FRONTEIRAS Crises humanitárias não são notícia

SBCM Investir em formação é coisa séria

COMPLIANCE Medicina Paliativa: maior diﬁculdade é o desconhecimento

NA PRATELEIRA

PANORAMA

77 81

CADERNO DE FITOMEDICINA CIENTÍFICA Plantas medicinais e saúde da mulher Programa de governo estimula pesquisas na área de ﬁtoterápicos

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Colaboradores

Dr. Marcelo Chiara Bertolami, diretor cientíﬁco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO)

Ano 1 0 r n. 10 2 r Ju lh o 2 0 0 9

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa

Dr. Marcello D. Bronstein, chefe da Unidade de Neuroendocrinologia da disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Dr Mario Peres, médico neurologista, doutorado pela Unifesp, pósdoutorado pela Thomas Jefferson University, Philadelphia

Fernanda Sodré Jornalista Responsável Nina Rahe - DRT 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Raphaella B. Rodrigues, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans, Alexandre Figueira

Dr. Décio Chinzon, assistente doutor da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Dr. Sérgio Timerman, diretor do Laboratório de Treinamento, Simulação e Pesquisa do InCor HCFMUSP, Diretor da Fundação Interamericana do Coração e Presidente do Comitê de Ressuscitação da AMIB

de Almeida Comercial Cristiana Domingos comercial@medicoreporter.com.br Tiragem 40.000 exemplares

As matérias assinadas não reﬂetem a opinião da Médico repórter. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000,

Dr. Mário Santoro Junior, Academia Brasileira de Pediatria, Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 94-96), VicePresidente da Associação Latino Americana de Pediatria (gestão 2003-2004)

a revista Médico repórter não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados. É proibida a reprodução parcial ou total da Médico repórter sem a

Dr. César Eduardo Fernandes, Professor Livre Docente. Chefe da Clínica Ginecológica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC. Professor Colaborador da Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, São Paulo.

Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, chefe da Liga de Dor do Hospital das Clínicas da FMUSP

devida autorização do Grupo Lopso

Dr. Carlos A. C. Pereira, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, doutor em Pneumologia pela UNIFESP. Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Dra. Denise Steiner, professora de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes, em São Paulo

de Comunicação. Médico repórter é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

Rua Vieira de Morais, 420, cj 86 CEP 04617-000. SãoPaulo - SP Fone: (11) 5096-2456 assinante@lopso.com.br

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Genéricos: a iniciativa que mudou o mercado nacional por Mariana Tinêo

Este ano, a implantação dos medicamentos genéricos no Brasil completa dez anos. E para orgulho do Ministério da Saúde, a data merece mesmo comemoração, já que o cenário atual do mercado farmacêutico mostra dados positivos de produção, consumo e comercialização desses medicamentos, além de deixar margem para o crescimento da indústria nacional.

importante lembrar que para chegar a posição consolidada de hoje, houve muito empenho, tanto por parte do governo, como da indústria. Não foi uma tarefa fácil. “Na verdade, foi uma batalha. Eu era Secretário de Vigilância Sanitária quando o José Serra se interessou pelo projeto de lei, de 1991, do Deputado Eduardo Jorge (PT/SP) – que pretendia proibir o uso do nome comercial ou fantasia nos remédios para baratear o custo da comercialização - e me perguntou se deveríamos colocar força naquela proposta. Naquela época havia um único laboratório no país – na Unicamp - capaz de realizar os testes de bioequivalência e biodisponibilidade. Imagine o que signiﬁcava fazer uma política sem ter condições de realizar os testes. Aﬁnal, o projeto de lei era adequado para o momento em que foi proposto, mas para criar a nova política tínhamos que considerar também as condições de produção e comercialização da indústria nacional”, conta o Dr. Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e atual superintendente do Hospital Sírio- Libanês. Segundo ele, a briga foi boa. “Quando o Serra decidiu tocar o projeto de lei, fomos fazendo as alterações necessárias, que

incluía a exigência dos testes de bioequivalência. Também tivemos que negociar com a indústria. As multinacionais queriam que o remédio só pudesse ser trocado se o médico pedisse, mas ﬁzemos ao contrário; só não poderia ser trocado se o médico não permitisse. A lei dos genéricos foi promulgada em janeiro de 1999, e seis meses depois, a duras penas, já tínhamos desenvolvido consensos sobre os testes necessários para a aprovação dos genéricos, e para isso contamos com a ajuda da Prof. Dra. Silvia Storpiditis, que montou uma equipe para avaliar os testes apresentados, na USP”, lembra o Dr. Vecina. Segundo ele, no período da introdução dos genéricos a indústria nacional teve receio, mas foi fazendo sua lição de casa. “Foi um trabalho muito difícil, até que em janeiro de 2000 foi lançado o primeiro genérico, fabricado pela EMS, que passou por todas as regras exigidas pela Anvisa. Hoje posso aﬁrmar que a implantação dos genéricos foi um sucesso. Tenho muito orgulho de ter participado desta luta com o Serra. A assistência farmacêutica no Brasil tem a marca do genérico, que deve continuar a ser trilhada.” Posição atual De acordo com o Dr. Dirceu Raposo de Mello, atual presidente

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da Anvisa, a introdução dos genéricos no Brasil foi uma medida bastante positiva. “Em apenas dez anos os genéricos já respondem por cerca de 18% do mercado nacional de medicamentos. Nos Estados Unidos, por exemplo, os genéricos respondem por 50% deste mercado, sendo que lá já estão disponíveis há 40 anos. Ou seja, pelo pouco tempo de implantação, os números demonstram a boa aceitabilidade da população. A aceitação também se reﬂete no número de pedidos de registro de medicamentos genéricos no país, que vem aumentando consideravelmente. Em 2003, por exemplo, tínhamos 807 medicamentos genéricos registrados e hoje já são mais de 2 600 ”, informa o Dr. Raposo. Para ele, a introdução dos genéricos e o aperfeiçoamento das exigências da Anvisa em cima deste mercado forçaram a indústria nacional a se modernizar. “Podemos dizer que nestes dez anos de existência da Anvisa e dos genéricos, a deﬁnição de regras claras tem ajudado os laboratórios nacionais a darem um salto de qualidade. O mercado de genéricos foi um nicho que se abriu para os produtores brasileiros, mas isso vale para todo o mercado farmacêutico nacional.” Na verdade, até a instituição dos genéricos, a indústria farmacêutica brasileira praticamente vivia de fazer cópias, usando o conceito dos similares. A lei dos genéricos foi uma oportunidade de alterar o cenário e incrementar o setor, apesar das discussões e resistências geradas no início.

“Durante muito tempo as pessoas pensaram que os genéricos eram medicamentos de baixa qualidade. Mas hoje o segmento internacional já vê esses produtos como estratégicos, e isso é bom. As grandes empresas estão criando segmentos de genéricos e a pujança dessa indústria de capital nacional faz a área farmacêutica crescer. Também é importante dizer que os genéricos instituíram uma dinâmica de competição no mercado, pois como eles são mais baratos, as empresas que possuem me-

dicamentos de marca tiveram que baixar os seus preços. O fato deles serem mais baratos também contribui para aumentar o acesso ao consumo”, acrescenta o Dr. Reinaldo Guimarães, Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. Neste sentido, o Dr. Guimarães acredita que ainda existe espaço para o crescimento do mercado de genéricos no Brasil. “O fortalecimento da indústria de medicamentos genéricos é fundamental para a ampliação da assistência

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farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS), além de ser um estímulo ao caminho da inovação. O Ministério da Saúde gastou, apenas com o componente de medicamentos excepcionais para doenças raras e crônicas, cerca de R$ 2,3 bilhões em 2008, sendo que a maioria desses medicamentos é de marca. Se a maior parte do componente pudesse ser contemplada com medicamentos genéricos, que em geral são mais baratos, poderíamos ampliar o acesso para atendimento de mais cidadãos e mais doenças. Para o Ministério, o crescimento da indústria de genéricos é essencial.” O secretário recorda ainda que os genéricos foram uma alavanca para os laboratórios de capital nacional. “Antes dos genéricos a indústria farmacêutica brasileira tinha uma participação pequena no mercado internacional. Foram os genéricos que ampliaram esse percentual. Atualmente, o Ministério da Saúde trabalha para aumentar a produção de medicamentos no país, e para isso fechou algumas parcerias entre empresas nacionais e os laboratórios oﬁciais, para transferência de tecnologias e produção nacional. Esses acordos resultarão na produção de 24 fármacos, o que diminuirá a dependência do país em relação a produtos estrangeiros e fortalecerá a indústria nacional.” Por ser a cópia de um produto que já existe no mercado, os genéricos trazem algumas vantagens, do ponto de vista econômico, para o fabricante, que não precisa investir em pesquisas. No entanto, para o Dr.

Raposo, o fato não desestimula o investimento dos laboratórios em pesquisas para o desenvolvimento de novos medicamentos. “Pelo contrário, pois o desenvolvimento de fórmulas inovadoras é um incentivo para os laboratórios, por causa do direito de exclusividade na produção daquele medicamento (patente). Inclusive, em países onde a política de genéricos já existe há 40 anos, não houve nenhum desestímulo a pesquisa.” Em relação à patentes, a discussão ainda é polêmica. Existem pedidos de novas patentes para remédios que são desenvolvidos através de polimorfos (diferentes formas para uma substância conhecida), mas a Anvisa é contrária a essa questão. De acordo com o presidente da Anvisa, a concessão de patentes para polimorfos é reconhecidamente (há trabalhos que tratam do tema) uma estratégia da indústria farmacêutica para estender seu monopólio sobre determinada substância, comercialmente relevante. “Isso prejudica muitíssimo os países em desenvolvimento, já que retarda indeﬁnidamente a entrada de genéricos no mercado, princi-

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palmente em decorrência de demandas judiciais. Além disso, o próprio mérito deste tipo de invenção (incremental) é bastante questionável, tendo em vista que na maioria das vezes, eles não preenchem o requisito legal de novidade ou atividade inventiva.” Já no item quebra de patentes, o Dr. Guimarães revela que não há previsão de licença compulsória para os próximos anos. “Entretanto, se houver exageros por parte da indústria, que prejudiquem a política de acesso, o país poderá utilizar dessa medida. O Ministério da Saúde trabalha dar acesso a produtos mais baratos e a novas tecnologias e isto não acontece quando as patentes estão protegidas.” Em termos de regulamentação do setor, o Dr. Raposo informa que na agenda regulatória para o ano de 2009 a Anvisa colocou um tema específico à produção de genéricos: a definição dos estudos de bioequivalência para sprays nasais genéricos. “Em 2007 tivemos a liberação dos anticoncepcionais orais genéricos. Estes são exemplos de inovações que surgem a partir do avanço do conhecimento e da tecnologia disponível para produção de medicamentos. De forma geral, as regras para o mercado de genéricos já estão definidas. A Anvisa tem se dedicado a temas como a revisão das regras para bulas e rótulos de medicamentos, mas estas normas que valem para todo o mercado farmacêutico”, comenta o Dr. Raposo. Dados favoráveis De fato, a preocupação em torno da qualidade e eficácia dos genéricos é um assunto superado. Médicos e

consumidores sabem que os genéricos são produtos tão bons quanto os medicamentos de marca, graças ao trabalho desenvolvido pela Anvisa no quesito fiscalização. De acordo com o Dr. Raposo, hoje a fiscalização relativa à qualidade dos produtos é feita da mesma forma que a dos outros medicamentos; com análises fiscais periódicas, exigências de apresentação de estudos antes do registro, inspeção nas fábricas e monitoramento pósmercado. “Além disso, a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) faz a fiscalização sobre os preços, por meio das revistas de preços que os laboratórios distribuem para as farmácias, pelos órgãos de defesa do consumidor e por denúncias recebidas”, ressalta. Desde que foi implantada a regulamentação dos genéricos no Brasil foram registrados 14.376 apresentações de medicamentos, 2.609 registros e 337 princípios ativos. Os genéricos já podem ser usados para o tratamento de 90% das principais doenças existentes em nosso meio. Os outros 10%, segundo o Dr. Raposo, representam os tratamentos inovadores, os casos em que os laboratórios ainda possuem as patentes das fórmulas. Mesmo cobrindo 90% das doenças, os genéricos poderiam ser melhor utilizados. Um dos problemas na escolha do medicamento, para o Dr. Raposo, ocorre, em parte, pela propaganda dos medicamentos de referência. “Como os medicamentos genéricos não possuem marca, a divulgação dos laboratórios segue uma estratégia diferente. Outra possível causa dessa situação é o desconhecimento de uma parcela da população em relação à confiabilidade desses produtos, o que já está mudando. Como eu havia dito anteriormente, 18% é uma parcela considerável, levando em conta o tempo dos genéricos no mercado.”

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Também é importante dizer que os genéricos instituíram uma dinâmica de competição no mercado, pois como eles são mais baratos, as empresas que possuem medicamentos de marca tiveram que baixar os seus preços. O fato deles serem mais baratos também contribui para aumentar o acesso ao consumo

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Arquivo

tipo de paciente que o médico atende.”

Ministério da Saúde

Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

Dr. Dirceu Raposo de Mello, presidente da Anvisa Ministério da Saúde

Palavra de quem faz Para a indústria não há dúvida: os genéricos foram e continuarão sendo uma boa aposta de mercado. “A implantação dos genéricos foi uma grande conquista para a população brasileira, porque proporcionou o acesso e a manutenção do tratamento medicamentoso correto a um maior número de pessoas. Os genéricos trouxeram um novo dinamismo para o mercado, principalmente por ampliar o leque de escolhas do consumidor. Algumas moléculas para tratamento de uso contínuo, por exemplo, tiveram uma penetração muito maior depois do advento do genérico”, argumenta Jairo Yamamoto, presidente do laboratório Medley. Para ele, o mercado de genéricos no Brasil é um segmento em franco crescimento. “O setor deve manter, nos próximos anos, a evolução acima do mercado geral da indústria farmacêutica no país. Os genéricos, hoje, representam 18% do número de medicamentos comercializados no Brasil. Um número considerado bom, mas ainda com muito potencial de melhora”, opina. Yamamoto diz ainda que os laboratórios aguardam a liberação de novas categorias para fabricação de genéricos, como as vitaminas, por exemplo. “Recentemente a Anvisa liberou a produção de genéricos de hormônios, o que até pouco tempo não era permitido. Sem dúvida, as indústrias que apostaram no mercado de genéricos tiveram ascensão no ranking brasileiro e hoje estão entre os destaques do segmento”, declara o presidente da Medley, uma empresa do Grupo Sanoﬁ-Aventis. r

Dr. Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e atual superintendente do Hospital Sírio- Libanês Arquivo

A prescrição Os genéricos existem, fazem parte do mercado e podem realmente melhorar o acesso das pessoas aos tratamentos médicos, mas nesse processo todo há um agente fundamental: o médico. O profissional que faz a receita e esclarece as dúvidas do consumidor sobre fazer ou não a opção pela medicação mais barata. Há algum tempo pairava a dúvida no momento da compra na farmácia e os pacientes comentavam que os médicos não escreviam nas receitas o princípio ativo dos remédios. No sistema público de saúde é rotina, é o nome genérico que vai na receita, mas no atendimento particular, nem sempre. Sobre esse aspecto, o presidente da Anvisa acredita que a conscientização dos médicos, por meio da atuação dos conselhos profissionais, principalmente, poderia mudar a postura dos profissionais mais reticentes. “É indiscutível o crescimento do consumo de medicamentos genéricos no Brasil. Não acredito que exista nenhum preconceito ou resistência dos médicos em relação a essa medicação”, diz o Dr. Paulo Olzon Monteiro da Silva, chefe da Disciplina de Clínica Médica da Unifesp. Na opinião dele, as terapias futuras serão feitas com genéricos. “Faço apenas clínica particular e quando prescrevo as receitas, prescrevo genéricos. Meus pacientes procuram pelo genérico. Os medicamentos de marcar são mais caros. A tendência é mesmo o uso de genéricos. Do ponto de vista legal, o médico pode dizer ao paciente que use a medicação de marca (se não confiar no genérico), mas isso também é uma questão do

TÉRMINO DE PATENTES tos que serão liberados, já que no campo dos genéricos chegar na frente ao ponto de venda faz diferença. Pesquisas de mercado mostram que o genérico que chega primeiro na prateleira costuma tornar-se líder de vendas. Segundo dados da Associação Brasileira das Indústrias de Medicamentos Genéricos (PróGenéricos), os medicamentos genéricos registraram recorde de vendas em unidades pelo segundo trimestre consecutivo. Só nos primeiros três meses deste ano foram comercializadas 71,2 milhões de unidades, 19,4% a mais que no mesmo período de 2008, quando foram vendidas 59,6 milhões de unidades.

Jairo Yamamoto, presidente do laboratório Medley Ministério da Saúde

Uma boa notícia para os consumidores e para os produtores de genéricos, mas nem tanto para alguns laboratórios farmacêuticos, é a proximidade da quebra de patentes de mais medicações (23 produtos), o que deve ocorrer em 2011. Entre elas, a de alguns remédios líderes de vendas no país, como Viagra e Liptor. Com isso, a indústria de genéricos espera um salto de vendas e de produção. Se hoje a participação do segmento no mercado é de 18%, com a quebra das patentes expiradas a projeção é de 30%. Para isso os laboratórios já estão se preparando, realizando pesquisas e trabalhando no desenvolvimento dos produ-

Dr. Reinaldo Guimarães, Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde

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Doenças de inverno exigem atenção

por Mariana Tinêo

Asma, DPOC e outras doenças respiratórias agravadas pelo inverno

mudança de clima é um fator relevante no dia a dia dos consultórios e dos serviços de saúde. O inverno, em especial, agrava as condições de quem já apresenta problemas nas vias aéreas e traz situações que à primeira vista parecem simples, como gripes e resfriados, mas que podem se complicar, como é o caso da pandemia de infecção pelo vírus A (H1N1) que vivemos atualmente. De acordo com o Dr. Mauro Gomes, professor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médico responsável pelo Instituto de Pneumologia Paulista, apesar de aparentar ser uma doença benigna, a gripe atinge 10% da população mundial e mata cerca de 1,5 milhão de pessoas por ano (segundo dados da Organização Mundial da Saúde). “No Brasil, estimamos que a gripe mate de 10 a 15 mil pessoas por ano. Idosos, crianças e pacientes com doenças crônicas são considerados público de alto risco, pois são os que mais sofrem com as complicações da gripe.” O especialista explica que as principais diferenças entre uma gripe e um resfriado (doenças facilmente confundidas pela população) são a intensidade dos sintomas e os tipos de vírus. “A gripe é uma infecção mais grave e altamente contagiosa, causada pelo influenza. Os sintomas são bem definidos: febre alta, fortes dores de cabeça e no corpo, tosse seca, fraqueza e início súbito. Os resfriados são causados por outros vírus e os sintomas são brandos. A febre não é comum, as dores no corpo e na cabeça são menos intensas e raramente ocorre fraqueza.” Para tratar a infecção por influenza, o Dr. Mauro informa que os medicamentos antivirais, capazes de aliviar os sintomas e encurtar o período da gripe, estão disponíveis no mercado. “São medicamentos que devem ser administrados

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Asma “A asma é uma das doenças mais agravadas nesta época do ano. O inverno pode funcionar como gatilho para crises. Por isso, o período é de cuidado, com bom controle dos fatores ambientais e tratamento medicamentoso adequado da doença. Aﬁnal, as estimativas são de que a asma ocorra em mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo”, diz o Dr. Mauro. O pneumologista esclarece que os corticóides inalatórios são o principal tratamento de escolha para a asma. “Há mais de dez anos

esses remédios mostram os melhores resultados. Com a chegada dos broncodilatadores de ação prolongada a terapia ficou melhor para os casos de asma moderada e grave, porque é possível fazer a associação dessas drogas, o que possibilita a melhora mais rápida e eficaz do paciente.” As associações de broncodilatador de ação prolongada e corticóide estão disponíveis em diversas apresentações (cápsulas, sprays, turbuhaler, diskus etc.), sendo as mais utilizadas atualmente as versões em pó para inalação. “A apresentação em pó é mais prática e atinge as vias aéreas com melhor concentração da droga”, acrescenta o Dr. Mauro. O médico lembra ainda que usar os medicamentos corretos, nos horários certos, é fundamental para o sucesso terapêutico. “Além de evitar os fatores desencadeantes da asma, a medicação pode ser essencial para controlar a natureza crônica e episódica da doença”, afirma. Nesse sentido, o pneumologista ressalta que as medicações para asma estão divididas em duas categorias: medicações de alívio e medicações de controle. “As drogas de alívio são usadas para rápido alívio dos sintomas durante as crises. Incluem beta2-agonistas inalatórios de curta ação e anticolinérgicos. Já as medicações de controle são administradas diariamente e a longo prazo. Desse grupo fazem parte os agentes anti-inflamatórios, como os corticóides inalatórios, antagonistas do receptor de leucotrienos, e broncodilatadores de longa ação.” Além disso, o Dr. Mauro ressalta que o uso frequente ou regular de medicações de alívio para asma não controla adequadamente os sintomas da doença. “O uso aumentado ou diário de medicação de alívio pode ser um alerta para o agravamento da asma ou pode indicar a necessidade de iniciar ou aumentar a dose diária dos agentes de controle. É preciso também estar atento para a adesão do paciente à terapia. Os médicos sabem que um grande número de pacientes não toma a medicação prescrita. Como as medicações para a asma podem ser administradas tanto por inalação como por via oral, é importante que o paciente seja orientado sobre o uso dessas drogas e dispositivos.”

Divulgação

precocemente, dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas. Além disso, deve ser recomendada a boa alimentação e o descanso.” Como a gripe normalmente afeta significativamente a sociedade, a comunidade científica procura trabalhar sua prevenção. “A forma mais eficaz de prevenção é a vacinação anual, indicada principalmente para idosos e pacientes de risco (portadores de doenças crônicas). A imunização é importante para evitar as complicações, como as pneumonias, por exemplo. Em idosos, a vacinação reduz a mortalidade por doenças respiratórias em cerca de 50%, quando comparada aos idosos não vacinados. Em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bronquite e enfisema pulmonar, a redução da mortalidade chega a 70% com a vacinação”, afirma o Dr. Mauro. O especialista comenta que a chegada do inverno, e conseqüente redução da dispersão de poluentes, piora significativamente a qualidade do ar, o que associado à tendência de aglomeração de pessoas em locais fechados, torna as infecções respiratórias mais incidentes. “Vírus e bactérias acabam sendo transmitidos de pessoa para pessoa com maior facilidade, causando epidemias. No caso de indivíduos portadores de doenças respiratórias crônicas, como a asma, a DPOC e a rinite alérgica, há maior risco de crises de exacerbação. No Brasil, os registros do DATASUS mostram que doenças respiratórias (como pneumonia, asma e DPOC) representam, em conjunto, as principais causas de internação, com mais de um milhão de casos por ano.”

Dr. Mauro Gomes, professor

da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e médico responsável pelo Instituto de Pneumologia Paulista m é d i c o repórter | agosto 2009

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Os dispositivos conhecidos como inaladores de pó seco são os mais modernos. De acordo com o Dr. Mauro, permitem a inalação de partículas menores da medicação, que podem atingir regiões mais profundas da árvore respiratória. Existem diversos tipos, cada um com uma técnica diferente de administração, e são muito eﬁcazes tanto para asma como para DPOC. DPOC “A DPOC é outra doença bastante agravada no inverno. Essa patologia atinge cerca de 20% dos fumantes. Como estimamos que no Brasil existam cerca de 50 milhões de fumantes, devem existir cerca de 10 milhões de pacientes com DPOC em nosso meio”, informa o especialista. Segundo ele, a DPOC pode evoluir com infecções respiratórias de repetição, que levam a uma acentuação aguda dos sintomas da doença - a chamada exacerbação da doença. “Em muitas dessas situações há necessidade de internação do paciente para o tratamento da crise. Com o passar do tempo, as crises podem aumentar em número e em intensidade. A única maneira de impedir a evolução da doença é a cessação do tabagismo. Vale lembrar que a DPOC não tem cura. Seus sintomas têm tratamento. Os medicamentos aliviam a sensação de falta de ar, melhorando a capacidade de realizar as atividades diárias. Pacientes em fases mais avançadas podem precisar do uso contínuo de oxigênio para repor os baixos níveis no sangue. Isso é fundamental para a melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de complicações cardíacas, neurológicas e de óbito pela doença. Tratamento de reabilitação pulmonar, feito sob supervisão especializada, melhora a capacidade de realizar esforços e a qualidade de vida do doente em qualquer fase da doença.” Entre as medicações usadas para tratar a DPOC estão os corticóides inalató-

rios. “Na verdade, o tratamento-padrão para a DPOC são os broncodilatadores de ação prolongada. Os corticóides são reservados para casos mais graves.” Vírus A (H1N1) O inﬂuenza é um vírus que ataca principalmente as vias respiratórias superiores. “A infecção humana, que ocorre todos os anos, é chamada de influenza humana sazonal, ou gripe comum. No entanto, o influenza é dividido em dois grupos: A e B. Enquanto o tipo B só circula em humanos e não apresenta subtipo, o vírus A é transmitido entre diversas espécies de animais, e destes para os humanos. Este, inclusive, é o tipo viral associado à maior morbidade entre humanos e também o que tem o potencial de produzir uma pandemia. Os vírus influenza do tipo A apresentam em sua superfície externa as substâncias (antígenos) hemaglutinina (H) e neuranimidase (N), que definem os diversos subtipos virais, por exemplo, H3N2, H1N1, H1N2, H5N1, entre outros”, conta o Dr. Mauro. Segundo ele, as pandemias de influenza são eventos raros, mas recor-

rentes, que têm ocorrido tipicamente a cada 10 ou 50 anos ao longo da história. “No século 20, houve três pandemias: 1918 (causou aproximadamente 40 milhões de mortes), 1957 (causou mais de 2 milhões de mortes) e 1968 (causou aproximadamente 1 milhão de mortes). As pandemias tendem a causar grande impacto social e econômico, já que grande parte da força de trabalho é atingida, provocando uma demanda significativa aos serviços essenciais. É impossível prever quão letal pode ser o vírus pandêmico.” Entretanto, pesquisas que utilizam estimativas estatísticas fizeram projeções e dizem que, no mínimo, entre 2 e 7,4 milhões de pessoas poderiam morrer na próxima pandemia, como informa o Dr. Mauro. “Estudos realizados sugerem que, se os medicamentos antivirais eficazes forem utilizados rapidamente na região onde tenha surgido o vírus pandêmico, talvez seja possível conter a pandemia antes que esta se dissemine pelo mundo. No entanto, não há estudos que mostrem que existam antivirais eﬁcazes contra o vírus A (H1N1)”, ﬁnaliza o especialista. r

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Tratamento medicamentoso da síndrome de pernas inquietas por Nina Rahe

A síndrome das pernas inquietas (SPI) é caracterizada por um desejo de mover as pernas que é usualmente associado com o desconforto dos membros. Os sintomas ocorrem quando a pessoa está em descanso e são acentuados durante a noite, sendo aliviados pelo movimento. 18 m é d i c o repórter | agosto 2009 ATUALIZAÇÃO TERAPEUTICA - SPI.indd 18

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do membro. A gravidade dos sintomas varia de incômodo infrequente a diário. A síndrome, que recebeu esse nome do neurologista sueco Karl-Axel Ekbom em 1947, prevalece em 5% a 15% da população e aumenta com o avanço da idade, sendo maior em mulheres do que em homens. A síndrome pode ser intermitente, diária e refratária. Em 50% dos pacientes, é hereditária, mas pode também ser decorrente de gestação, deﬁciência em ferro e doença renal. Embora a ﬁsiopatologia não seja bem estudada, pesquisas em andamento sugerem que a desregulação da função da dopamina seja a causa da doença. Com base nessa hipótese, as medicações que aumentam a função da dopamina são consideradas os tratamentos mais indicados para a desordem. A síndrome não é uma doença difícil de ser diagnosticada, no entanto, muitos de seus portadores recebem tratamento inadequado. Em pacientes com sintomas diários, os agonistas da dopamina são sugeridos como tratamento de escolha e, de fato, são considerados como tratamento de primeira linha nas guias estabelecidas pela American Academy of Sleep Medicine (AASM). Outras medicações, não à base de dopamina, também são usadas clinicamente, mas apresentam o risco de abuso, dependência ou sonolência durante o dia. Entre os agonistas da dopamina, o pramipexol é a droga mais recomendada. De acordo com o neurologista Dr. Geraldo Rizzo, especialista em Medicina do Sono, “o pramipexol é a droga de escolha segundo opinião de especialistas brasileiros, apresentando efeito sintomático. Ele aumenta o nível de dopamina circulante e, consequentemente, alivia os sintomas”. A substância foi oferecida no mercado durante muitos anos para o tratamento da doença de Parkinson. Enquanto isso, alguns estudos menores mostraram que o pramipexol podia reduzir os sintomas da síndrome das pernas inquietas. Num estudo duplo-cego , de experiência cruzada e placebo-controlado, com duração de dez semanas,

os efeitos do pramipexol foram avaliados em dez pacientes com a SPI. O pramipexol produziu 84% de redução nos sintomas em relação ao placebo, enquanto o outro medicamento apontou 39% de redução. O movimento periódico durante o sono foi reduzido em 98% e os movimentos de membros durante o dia foram reduzidos em mais de 80%. Os investigadores seguiram sete pacientes por mais de oito meses e encontraram benefício prolongado. O artigo “Efficacy and safety of pramipexole in idiopathic restless legs syndrome: A polysomnographic dose-finding study – the prelude study” faz referência também a um estudo duplo-cedo, placebo-controlado, em uma população constituída de 28 homens e 79 mulheres, entre 27 e 76 anos de idade, que apresentavam sintomas de moderados a severos de SPI. Todos eles tiveram movimentos periódicos durante o sono pelo menos cinco vezes por hora, e também sintomas semanais da síndrome que atrapalharam o sono dentro dos três meses anteriores. O objetivo primordial da pesquisa era conseguir a redução dos movimentos durante o sono, além de avaliar o efeito do pramipexol na qualidade do sono e do bem-estar durante o dia. Ao final, o pramipexol foi superior ao placebo e também não provocou sonolência durante o dia. Os pacientes que utilizaram o medicamento não apresentaram nenhuma mudança significativa em parâmetros laboratoriais ou sinais vitais, como pressão sanguínea, pulsação ou peso. Os pesquisadores também constataram uma melhora significativa com três semanas de tratamento, sugerindo que o medicamento tem uma considerável atuação em pacientes com a dose mínima de 0,125 mg, que foi segura e efetiva e geralmente sem distinção de doses mais altas. Segundo o Dr. Geraldo Rizzo, o pramipexol promove “alívio imediato dos sintomas e satisfação do paciente que, muitas vezes, vem há anos sofrendo com algo que não sabia o que era, e tampouco os médicos, mas que prejudicava sua qualidade de vida e de sono”. Segundo o método de tratamento publicado em artigo por médicos do Conselho Consultivo Médico da Fundação da Síndrome das Pernas Inquietas, sediada nos Estados Unidos, a substância pramipexol é escolhida para o tratamento da maioria dos pacientes com SPI diária. A preferência é justificada por poucos efeitos colaterais, sendo os mais comuns edema de membros inferiores, sonolência e comportamento compulsivo. r

Fotos: Divulgação

Em 70% a 80% dos casos, a síndrome é associada com contrações involuntárias da perna durante o sono, conhecidas como movimentos periódicos

Dr. Geraldo Rizzo, especialista em medicina do sono m é d i c o repórter | agosto 2009

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Negligência no combate à infecção hospitalar Por Raphaella B. Rodrigues

Levantamento inédito no Brasil feito pelo Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP) e Ministério Público de São Paulo (MP) revela que mais de 90% dos hospitais no Estado de São Paulo falham no combate à infecção hospitalar

egundo Reynaldo Mapelli Júnior, promotor de Justiça de São Paulo e coordenador do Centro de Apoio Operacional Cível e de Tutela Coletiva (CAO-Cível) do Ministério Público, a falta de ﬁscalização in loco no Brasil motivou o estudo realizado entre outubro de 2007 e janeiro de 2008, intitulado “Diagnóstico e monitoramento do controle de infecção hospitalar no Estado de São Paulo”. “A falta de ﬁscalização foi o principal motivo pelo qual pensei em organizar um monitoramento constante dos processos de controle e implementação dos programas de infecções em serviços de saúde geral”, relata. Uma equipe visitou 158 hospitais, entre públicos e privados – 56 na capital e região metropolitana e 102 no interior de São Paulo. O apontamento foi que 92% dos hospitais não cumprem pelo menos um dos itens obrigatórios do Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) e, em relação às Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCHI), 82% não atendem ao menos um item obrigatório. A Lei federal nº 9.431/97 obriga os hospitais a terem

um PCIH. Apenas 12 hospitais atendiam a todos os dez itens imprescindíveis para a formulação de um programa – os quais são: controlar o consumo de germicida e sabão; ter critérios formais de diagnóstico das infecções hospitalares; controlar as infecção em áreas críticas como UTI; ter formalmente um Programa de Controle de Infecção Hospitalar; treinar os profissionais; estabelecer um manual de orientação de prescrição de antibióticos; controlar o uso de antibióticos; ter definido um sistema de vigilância das infecções hospitalares; divulgar internamente informações sobre o controle das infecções; e notificar ao sistema estadual de vigilância de infecção hospitalar. Outro ponto da lei federal é a obrigatoriedade de cada hospital ter uma CCHI. “A comissão deverá ser composta por profissionais da saúde (como farmacêuticos, microbiologistas, epidemiologistas, representantes médicos da área cirúrgica, clínica e obstétrica e da administração do hospital), formalmente designados”, afirma o Dr. João Ladislau Rosa, diretor primeiro secretário do CREMESP. Segundo Cássio Marques, especialista em vigilância sanitária da Agência Nacional de Vigilância m é d i c o repórter | agosto 2009

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“

Esse procedimento deve ser realizado quantas vezes forem necessárias. As pias e o material de assepsia devem ser distribuídos e disponibilizados de maneira a incorporar a prática em todos os níveis da assistência hospitalar

” Sanitária (ANVISA), será pedida a revisão dessa lei a ﬁm de ampliar o conceito de infecção hospitalar para infecção a assistência à saúde. “Queremos englobar os procedimentos ambulatoriais, porque também há risco de infecção nos ambulatórios”, aﬁrma. Uma das negligências constatadas no levantamento foi a falta de água corrente, sabão líquido e toalhas de papel para lavagem das mãos em áreas críticas dos

hospitais. De acordo com o Dr. Rosa, a lavagem das mãos é a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares. “Esse procedimento deve ser realizado quantas vezes forem necessárias. As pias e o material de assepsia devem ser distribuídos e disponibilizados de maneira a incorporar a prática em todos os níveis da assistência hospitalar”, aﬁrma. O Departamento de Fiscalização do

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Dr. João Ladislau Rosa, diretor primeiro secretário do CREMESP

e do interior. De acordo com Mapelli, agora “os promotores de Justiça das comarcas da capital e do interior instauram inquéritos civis para apurar a situação de cada hospital, o que pode ensejar a tomada de medidas extrajudiciais, como a expedição de recomendação aos responsáveis, ou a formalização do Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), ou a propositura de ação civil pública”. Para o Dr. Rosa, a importância dessa pesquisa é o dado estatístico. “O objetivo foi sinalizar problemas a serem resolvidos e não estabelecer um ranking de bons ou maus estabelecimentos.” Para ele, muitos hospitais notiﬁcados já podem, inclusive, ter corrigido os problemas apontados no relatório. Nos próximos meses, o MP e CREMESP lançarão um livro sobre o caso contendo o relatório com um diagnóstico dos hospitais do Estado de São Paulo, o roteiro de vistoria elaborado e artigos técnicos de médicos e da área jurídica (tratando de legislação, prática da ﬁscalização, atuação dos promotores e uma pesquisa jurisprudencial sobre responsabilidade civil dos médicos e dos hospitais em casos de infecção hospitalar). r

Cássio Marques, especialista em vigilância sanitária da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Divulgação

CREMESP, segundo o Dr. Rosa, aponta os itens necessários para que os estabelecimentos adaptem seu atendimento às normas vigentes. “A Vigilância Sanitária é que emite o alvará de funcionamento ou promove seu fechamento”, diz. Para Marques, “não existe nenhuma norma federal que especifique quantas pias deve haver por leito ou por sala, por exemplo. Talvez até seja nossa atribuição, é preciso uma reunião interna para especificar uma norma sobre isso.” Outro ponto questionado foi a existência de um laboratório de microbiologia. Dos hospitais pesquisados, 46,8% não possuem um laboratório instalado no local e outros 50,7% têm um laboratório de microbiologia localizado a distância. Segundo Marques, em agosto deve ser lançada uma nova resolução que obriga todas as unidades de terapia intensiva (UTIs) a terem um laboratório de microbiologia. Os hospitais que apresentaram falhas nos itens de controle à infecção hospitalar foram notificados pelo CREMESP e pelo Centro de Apoio Operacional (CAO) Cível e de Tutela do MP, que encaminhou os 158 relatórios aos promotores de Justiça da área de Direitos Humanos/Saúde Pública da capital

Reynaldo Mapelli Júnior, promotor de Justiça de São Paulo e coordenador do Centro de Apoio Operacional Cível e de Tutela Coletiva (CAO-Cível) do Ministério Público m é d i c o repórter | agosto 2009

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Novos estudos para o combate à doença de Parkinson Por Raphaella B. Rodrigues

Desde 1817, quando a doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez por James Parkinson, médicos e pesquisadores buscam desvendar os mistérios do distúrbio que levou seu nome e que atinge uma em cada cem pessoas com mais de 65 anos 24 m é d i c o repórter | agosto 2009 EM PAUTA - PARKINSON 2.indd 24

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Arquivo

nosso caso, é global. Todo o sistema motor recebe esse impulso, enquanto no procedimento cirúrgico anterior – o da estimulação profunda do cérebro – só é estimulado um lugar preciso”. De acordo com ele, a Neurociência sempre acreditou que o problema seria resolvido agindo na área que é o centro daquela função. “Por isso disse que é uma mudança muito grande. Estamos abandonando a ‘Teoria do Mosaico’ e estamos partindo para a noção de que o cérebro é uma grande democracia.” Ainda para Nicolelis, o estudo possibilitou perceber que o cérebro, ao contrário do que se pensava, não é organizado e funciona no caos. “Mudamos a forma de olhar. Antes era necessário estimular a parte do cérebro alterada com a perda de dopamina e, agora, ao estimular a medula espinhal, você trata o circuito inteiro. A doença de Parkinson deixa de ser uma doença temporal e passa a ser uma doença sistêmica do circuito motor como um todo.” Mesmo assim, o cientista adverte que não se está falando em cura. “Esse tratamento é mais seguro, mais fácil e mais barato que outros tipos de tratamento que dependem de uma intervenção cirúrgica direta no cérebro.” Existe o procedimento cirúrgico em que um eletrodo lesa a parte do cérebro que foi daniﬁcada pela doença – o tálamo ou o globo pálido – e existe a cirurgia de implante de um dispositivo eletrônico para estimular o núcleo subtalâmico, todos são terapias de combate aos sintomas do parkinsonismo. O Dr. Carlos de Mello Rieder, coordenador do Departamento de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), ressalta que esse método pode ser uma ferramenta útil apenas no controle de sintomas motores. “A doença de Parkinson não é uma doença unicamente motora. Uma série de sintomas não motores pode estar presente, como alterações do olfato, depressão, distúrbios do sono, mudanças emocionais, alterações urinárias e no funcionamento gastrintestinal.” Segundo o Dr. Manoel Jacobsen, neurocirurgião e diretor técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o trabalho apresentado por Miguel Nicolelis está na comissão de ética da instituição para

Dr. Manoel Jacobsen, neurocirurgião e diretor técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Divulgação

or enquanto a cura está distante, mas novos tratamentos estão sendo divulgados, inclusive de pesquisadores brasileiros. O panorama do tratamento da doença começa nos anos 40, quando se inicia a utilização de técnicas operatórias com aparelhos estereotácticos, que permitem produzir microlesões nas regiões cerebrais hiperativas responsáveis pelos sintomas. Na década de 70 houve um salto com a descoberta da substância levodopa, que corrige o déficit de dopamina que caracteriza a doença. Porém, o medicamento age de forma inespecífica, atingindo áreas do cérebro sem sinapses deficientes. Assim, ele não cura a doença e, para o controle dos sintomas, é necessário um aumento progressivo das doses, o que, a longo prazo, acarreta importantes efeitos colaterais. Essas desvantagens do medicamento estimularam novas pesquisas, principalmente de métodos de estimulação elétrica. O neurocientista brasileiro Miguel Ângelo Laporta Nicolelis foi capa da revista Science de março, que divulgou o estudo “Estimulação elétrica da medula espinhal em roedores com sintomas da doença de Parkinson”, realizado pelo Centro de Neuroengenharia da Universidade de Duke em parceria com o Instituto Internacional de Neurociência de Natal (IINN-ELS). A equipe coordenada por Nicolelis descobriu em pacientes com doença de Parkinson sinais cerebrais semelhantes aos de pacientes com epilepsia. “A atividade do cérebro parecia a de uma crise epilética, então decidimos tratá-lo como tal”, afirma o neurocientista. O estudo feito com ratos consiste em implantar próteses na medula espinhal que disparam impulsos elétricos. Esses impulsos injetam ruídos no cérebro para desorganizar a concentração dos disparos elétricos nos neurônios que ocorre em determinados intervalos de tempo nos pacientes parkinsonianos. Após três segundos de cada disparo, os sintomas de paralisia cessam e os ratos apresentam movimentos normais. Segundo o estudo, a perda do controle do movimento característica da doença acontece no momento da concentração dos disparos elétricos. Com esses estímulos elétricos a qualquer parte do cérebro, inclusive à medula espinhal, o cérebro é readaptado. Para o neurocientista, “o cérebro se adapta a esse novo impulso que está recebendo. Esse processo, conhecido como reorganização plástica, faz parte da terapia, porque a reorganização, no

Dr. Carlos de Mello Rieder, coordenador do Departamento de Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) m é d i c o repórter | agosto 2009

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Esse tratamento é mais seguro, mais fácil e mais barato que outros tipos de tratamento que dependem de uma intervenção cirúrgica direta no cérebro

aguardar aprovação. “É uma tentativa, não se tem muita base para dizer que isso vai ser aplicado com resultado em ser humano, mas de qualquer modo o método é simples, praticamente in loco e, já que houve uma evidência, ela deve ser explorada na universidade.” Os resultados com ratos foram positivos e o próximo passo é o teste com primatas da espécie Rhesus. De acordo com Nicolelis, “ainda este ano serão feitos os primeiros testes em primatas: um no Instituto de Natal e outro em Duke. Se tudo correr bem, já em 2010 começamos com os testes em seres humanos”. No Brasil, de acordo com o Dr. Rieder, diversos centros desenvolvem pesquisas na área da doença de Parkinson em diferentes aspectos, como na compreensão dos mecanismos envolvidos na morte neuronal, aspectos genéticos, fatores de risco e medicamentos. Um exemplo de estudo na área genética de Parkinson é a pesquisa em andamento da Dra. Patrícia de Carvalho Aguiar, do Instituto Albert Einstein, que investiga as mutações genéticas dos genes e de famílias informativas. Segundo o Dr. Jacobsen, a área de Neurologia no Brasil é um centro de excelência e as pesquisas nas universidades públicas, como Universidade de São Paulo (USP) e Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), estão em nível de equivalência com o mundo inteiro. “A universidade brasileira é bastante forte e os trabalhos muitas vezes são feitos de modo interinstitucional.” Além da parceria com a Universidade de Duke, o neurocirurgião cita hospitais de Toronto, no Canadá, e Cleveland, nos Estados Unidos, como parceiros. O Dr. Nicolelis acredita que um bom exemplo de parcerias internacionais é sua pesquisa apresentada na Science, que além de ter um brasileiro como chefe, também tem como integrantes o Dr. Romulo Fuentes (chileno) e o Dr. Per Pettersson (sueco). “A ciência não é de ninguém, é da humanidade”, aﬁrma. Coordenados pelo Dr. Jacobsen são vários os projetos em andamento na área de

”

Parkinson – tanto assistenciais, no Hospital das Clínicas, como de pesquisa. O projeto de destaque no momento, segundo o neurocirurgião, é a investigação da possibilidade de estimular regiões do cérebro que ainda não foram adequadamente avaliadas. “Estamos analisando o núcleo pendúculopontino e a possibilidade de estimular a superfície cinzenta do cérebro.” Em relação ao tratamento medicamentoso, foram apresentadas em Paris, no 13º Congresso Internacional de Parkinson e Distúrbios do Movimento, realizado em junho deste ano, as substâncias pramipexole e ropinirole de dose única diária. “A dose única diária em vez de três doses pode ser útil nas fases iniciais da doença ou como coadjuvante nas fases mais avançadas, por exemplo para manter o efeito à noite”, acredita o Dr. Rieder. No entanto, o Dr. Jacobsen apresenta outra novidade: o remédio transdérmico para Parkinson. Disponível no mercado americano, está em fase de aprovação na Food and Drug Administration (FDA) e também na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e deve chegar ao Brasil em 2010. “Esse agonista de dopamina via derme vai agir no cérebro da mesma forma que os remédios via oral fazem.” Ainda de acordo com o neurocirurgião, terão a vantagem de evitar o pico de abstinência induzido pela medicação. “Sem esse pico, o parkinsoniano terá uma vida um pouco mais estável”, diz o Dr. Jacobsen. r

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Debate sobre educação médica marca as comemorações dos 80 anos do Sindicato dos Médicos de São Paulo Fotos: Osmar Bustos

por Raphaella B. Rodrigues

Sindicato dos Médicos de São Paulo (Simesp) comemorou seus 80 anos de atividades com a inauguração de um novo auditório e com palestras sobre educação médica 28 m é d i c o repórter | agosto 2009 POR DENTRO SINDICATO MEDICOS 80 ANOS.indd 28

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os dias 14 e 15 de agosto, a sede do Sindicato foi palco de debates sobre o ensino médico de graduação, residência médica e formação do especialista,e a avaliação de egressos. Segundo o Dr. Cid Célio Jayme Carvalhaes, presidente do Sindicato, comemorar essa data discutindo o ensino médico não foi escolhido por acaso. Dados divulgados revelam que a expectativa para o ano de 2011 é de que estejam formados 20.500 médicos que disputarão sete mil vagas de Residência Médica. Sobre esse déficit de vagas, Dr. Adriano Massuda, membro da Comissão Nacional de Residência Médica, confirma a necessidade de ter mais vagas, principalmente nas regiões Norte e Nordeste do país. Dra. Maria do Patrocínio Tenório Nunes, Secretária Executiva da Comissão Nacional de Residência Médica, acredita que o acesso a Residência Médica precisa ser melhorado . “Hoje são quase 18 mil vagas de graduação contra dez mil de Residência”, e conta ainda que já está em elaboração um programa de duas mil bolsas para Residência nas regiões mais carentes e para especialidades básicas mais deficitárias como pediatria, obstetrícia, cancerologia e oftalmologia, por exemplo. O Dr. Samir Rasslan, professor titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, revela que a especialidade mais procurada este ano no Hospital das Clínicas para Residência Médica foi a de Cirurgia Plástica. Em 1910, o médico Abraham Flexner fez um relatório conhecido como Relatório Flexner que analisou as escolas de medicina nos Estados Unidos e no Canadá e criticou suas bases não cientificas, a falta de laboratórios e o não controle dos professores sobre os hospitais universitários. Depois do relatório que mostrou a importância de avaliar os cursos, muitas das universidades criticadas por Flexner foram fechadas. O relatório serviu como guia para a reforma universitária brasileira em 1968. No ano de 2001, com a modernização da medicina e discussões sobre as bases das universidades médicas, foi criado a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM) para reformular a escola médica de acordo com novos paradigmas de ensino e de avaliação. Dr. Luiz Guilherme Souza, representante da Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) lamentou que durante as discussões do CINAEM não tenham pensando na influência do capitalismo na educação. Há 40 anos,

70% das universidades de medicina eram públicas. Hoje, das 175 das escolas médicas, 110 são privadas. Dr. Souza acredita que essa expansão deixou de lado as necessidades médicas como a estruturação de laboratórios para pesquisas e manutenção de hospitais vinculados às universidades. Sobre a mercantilização do ensino médico e o sucatemanto das universidades públicas, Dr. Massura acredita nas políticas de avaliação de cursos para apontar as instituições deﬁcientes. “É preciso uma força tarefa para o fechamento de cursos que não tem condições de funcionar”. Outro ponto bastante discutido foi a existência do estágio na proﬁssão de medicina. Para o Dr. Edinaldo da Fonseca Lemos, membro da Comissão Nacional de Residência Médica, um dos problemas é que o

Descerramento de placa de inauguração

estágio não vale como uma especialidade. Há casos de estágios realizados com a equipe de residência médica e assinado pelo professor responsável por ela, mas que não pode ser considerado uma especialização. Para Dr. Carvalhaes as discussões revelam a carência de debate sobre o tema do ensino médico no Brasil. O Auditório Simesp foi inaugurado em cerimônia com representantes da Associação Paulista de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Federação Nacional dos Médicos. Depois de 15 meses da compra do primeiro andar do prédio onde ﬁca a sede do Sindicato, no centro de São Paulo, e de uma grande reforma, a sociedade médica paulista pode contar com um novo espaço para reuniões e com tecnologia para apresentações. r m é d i c o repórter | agosto 2009

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Insuﬁciência cardíaca: novos tratamentos e discussões sobre pesquisas por Raphaella B. Rodrigues

ntre os dias 11 e 13 de junho a cidade de São Paulo sediou o 8º Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca. Organizado pelo Grupo de Estudos em Insuficiência Cardíaca (GEIC) e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), o 8º Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca reservou um espaço em sua pauta para discutir o papel do cirurgião para o sucesso terapêutico. Também tiveram destaque assuntos relacionados a edemas pulmonares, rins e os cem anos da doença de Chagas. “Todas as especialidades envolvidas no congresso (como a Nefrologia, Pneumologia, Cardiologia, entre outras) atuam, de alguma forma, com a insuficiência cardíaca (IC). Como a insuficiência é a maior causa de internação por doença cardiovascular em todo o mundo – uma vez que se trata da fase final de todas as patologias cardíacas e muitas vezes é tratada por esses profissionais – é preciso enfatizar a abordagem multidisciplinar”, explica o Dr. Felix José Alvarez Ramires, presidente da oitava edição do Congresso Brasileiro. A pouca importância dada ao cirurgião de transplante cardíaco foi assunto recorrente em várias mesas. Segundo o Dr. João Nelson Rodrigues Branco, professor adjunto da Universidade Federal de São Paulo

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(UNIFESP), o cirurgião cardíaco é requisitado para todas as cirurgias de coração, inclusive para as de transplante, à diferença de um médico de transplante de fígado, que não faz operações de outras espécies e é apenas transplantador. Na opinião do Dr. José Pedro da Silva, cirurgião cardiovascular, paga-se pouco a um cirurgião cardíaco por um transplante. “Só faz quem realmente gosta”, diz. O Dr. Reinaldo Bestetti, coordenador do programa de transplante cardíaco do Hospital da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), acredita que a má remuneração pode inviabilizar o aumento dos centros de transplantes. “Tal situação pode resultar em desinteresse muito grande por parte dos cirurgiões em implementar e organizar um centro.” O Dr. Ramires acredita que o congresso deste ano apresentou uma evolução no conhecimento de IC. “Tivemos salas muito interessantes, inclusive em relação às mudanças nos procedimentos. Décadas atrás nós aprendemos na universidade que o betabloqueador tinha uma contraindicação absoluta para pacientes com IC, e hoje nós estamos aqui discutindo a obrigatoriedade de se utilizar o betabloqueador em pacientes com IC.” Entre os estudos apresentados, pode-se citar a pesquisa desenvolvida pela equipe da Dra. Nadine de Oliveira Clausell (coordenadora do Grupo de Pesquisa e Pós-graduação do Hospital das Clínicas de Porto Alegre), na Universidade Federal do Rio Grande do Sul. O estudo, intitulado “Efeitos do Sildenaﬁl na capacidade funcional, hipertensão pulmonar e função endotelial em pacientes com insuficiência cardíaca”, apresenta um

ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, mostrando os benefícios a médio prazo do uso da substância sildenafil na capacidade funcional e hipertensão, com algum efeito benéﬁco na função endotelial. Para a Dra. Clausell, “a droga ainda está em investigação, mas poderá ser útil para esses pacientes com IC e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo”. O Hospital das Clínicas de Porto Alegre foi a base para pesquisas com pacientes com IC descompensada no setor de emergência. Através das observações, foi possível perceber como se comporta a hipertensão pulmonar no contexto da descompensação aguda. “Em resumo, a hipertensão pulmonar ocorre tanto nos pacientes com disfunção sistólica quanto na IC com injeção de pressão preservada. As implicações funcionais são importantes, o prognóstico é reservado em ambas as situações”, explica a Dra. Clausell. Na sua opinião, tais constatações permitem pensar em estratégias de tratamento para que esse perﬁl de paciente tenha uma capacidade de vasodilatação pulmonar um pouco mais seletiva. A citação do estudo “Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure” (STICH) pelo Dr. Walter José Gomes, professor da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP, na palestra sobre Aneurismectomia do Ventrículo Esquerdo, gerou polêmica. Segundo ele, o estudo divulgado no The New England Journal of Medicine, em abril de 2009 (“Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction”), revelou surpresas em relação ao que se conhecia, por exemplo, em relação ao estudo CASS.

“

Tivemos salas muito interessantes, inclusive em relação às mudanças nos procedimentos. Décadas atrás nós aprendemos na universidade que o betabloqueador tinha uma contra-indicação absoluta para pacientes com IC, e hoje nós estamos aqui discutindo a obrigatoriedade de se utilizar o betabloqueador em pacientes com IC

”

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não foi associada à melhora signiﬁcativa nos sintomas ou na tolerância ao exercício físico, nem à redução na taxa de morte ou hospitalização por causas cardíacas. De acordo com o Dr. Gomes, o grupo que fez a CRM associada à RCVE não teve superioridade em relação ao grupo que fez a CRM isolada. “A justiﬁcativa para esses resultados pode ser porque os pacientes submetidos estavam em fase muito avançada da doença – cardiopatia isquêmica avançada. Não se refere ao aneurisma clássico.” Para o Dr. Fernando Bacal, médico assistente do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), “o estudo STICH vem contra o que sempre acreditamos sobre o remodelamento cirúrgico, a escola do HC. Mas de qualquer forma, sabemos que os casos do estudo eram de pacientes com um nível de aneurisma do VE muito avançado”. r

Divulgação

O STICH analisou os resultados comparativos entre o tratamento clínico e o tratamento cirúrgico em pacientes com miocardiopatia isquêmica de 127 centros, em 26 países. O objetivo foi descobrir se a reconstrução cirúrgica do ventrículo esquerdo (RCVE) associada à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) reduz a taxa de morte ou hospitalização por causas cardíacas em comparação com a CRM isolada. Como resultado apresentado, a RCVE reduziu o índice de volume sistólico ﬁnal em 19%, em comparação com uma redução de 6% com CRM isolada. Também não houve diferença signiﬁcativa no desfecho primário, que ocorreu em 292 pacientes (59%) no grupo CRM isolada e em 289 pacientes (58%) no grupo CRM + RCVE (P=0,90). Em relação ao tratamento de RCVE associado à CRM, o estudo mostrou que o volume ventricular esquerdo foi reduzido, em comparação com a CRM isolada. No entanto, essa redução

Dr. Felix José Alvarez Ramires, presidente da oitava edição do Congresso Brasileiro

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Pesquisas mostram resultados promissores no aumento da sobrevida do câncer de mama Por Mariana Tinêo

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais incidente na população feminina. No Brasil, as estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para 2009 são as mesmas de 2008: 466.730 casos novos de câncer, sendo que, desses, 49 mil casos serão de câncer de mama em mulheres

or isso, há anos a ciência busca métodos diagnósticos capazes de detectar o mais precocemente possível a existência de tumores, e terapêuticas que reduzam os índices de mortalidade e melhorem significativamente a sobrevida e a qualidade de vida de suas vítimas. E nessa tarefa, felizmente, os pesquisadores vêm cumprindo seu papel, especialmente com o desenvolvimento de tratamentos mais específicos, como a terapia de alvo molecular, que de acordo com a Dra. Susanne Crocamo, oncologista clínica do INCA e do Centro de Estudos da Oncoclínica do Rio de Janeiro e chefe do Núcleo de Pesquisa Clínica do HC III/ INCA, pode ser considerada um marco na trajetória do combate ao câncer de mama. “Enquanto as terapias citotóxicas, ainda muito importantes para o tratamento do câncer de mama, destroem sem seleção as células mutadas e as células normais, a terapia alvo molecular tem um alvo específico na célula e por isso torna o tratamento mais

individualizado de acordo com as características moleculares de cada tumor”, diz a especialista. Segundo ela, o conhecimento atual da biologia da célula tumoral e o aperfeiçoamento das técnicas empregadas no manejo do câncer possibilitaram o estudo de genes e de produtos proteicos que controlam as funções celulares, o que tornou viável o desenvolvimento de medicamentos de alvo molecular, capazes de inibir a função de crescimento e multiplicação celular, trazendo maior benefício para os pacientes. “Hoje temos um arsenal terapêutico bem maior para o tratamento do câncer de mama, e entendemos melhor o manejo das toxicidades dos medicamentos. Na verdade, a cura do câncer de mama depende do estágio da doença e de fatores moleculares no momento do diagnóstico e do início do tratamento. Calculamos, de forma geral, que a sobrevida em cinco anos pode variar de 65% a 95%. Infelizmente, a curva de mortalidade no Brasil para essa patologia é crescente. Ainda hoje muitas pacientes chegam para atendimento em estádio m é d i c o repórter | agosto 2009

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avançado de doença”, comenta a Dra. Susanne. Para ela, sem dúvida o futuro do tratamento do câncer de mama é a individualização da terapia, de acordo com o perfil molecular de cada tumor detectado, além do desenvolvimento de drogas de alvo específico, e da identificação e reversão de resistência aos tratamentos instituídos, com menor toxicidade e melhor qualidade de vida. “Na realidade, o tratamento não é o único item necessário para a redução da taxa de mortalidade por câncer de mama no Brasil. É também fundamental que

haja educação e estímulo para que a paciente não procure a assistência médica apenas quando estiver em estádios avançados da doença”, declara a especialista. Estudos em desenvolvimento Atualmente diversos estudos relacionados ao tratamento do câncer de mama estão em desenvolvimento. Entre eles está o AVADO, um estudo clínico em fase III que avalia os benefícios da terapia combinada do medicamento bevacizumabe – droga que inibe diretamente o fator de crescimento do

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Na realidade, o tratamento não é o único item necessário para a redução da taxa de mortalidade por câncer de mama no Brasil. É também fundamental que haja educação e estímulo para que a paciente não procure a assistência médica apenas quando estiver em estádios avançados da doença

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endotélio vascular (VEGF) – com o docetaxel – conhecido agente quimioterápico. Segundo os dados apresentados no Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO, sigla em inglês), a terapia combinada mostra aumento da sobrevida e diminuição do tumor na maioria dos pacientes avaliados. A chance de o paciente viver mais sem progressão da doença é 64% maior, se comparada à administração isolada de docetaxel. Além disso, 63% dos pacientes tratados com a terapia combinada apresentaram diminuição do tumor e a ocorrência de efeitos adversos desconhecidos não foi detectada. Na opinião da Dra. Susanne, o estudo AVADO mostrou uma diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão e na taxa de resposta geral para uma população específica de mulheres, mas ainda com um ganho absoluto em meses relativamente pequeno. Em relação às pesquisas em andamento, a Dra. Susanne destaca também os estudos com drogas inibidoras do reparo do DNA e inibidoras de vias de proliferação e sobrevivência da célula, como os inibidores da PARP e da mTOR; além de estudos com drogas que tenham ao mesmo tempo potencial citotóxico e de alvo molecular, como o trastuzumabe-MCC DM1; e ainda estudos com drogas para pacientes com resistência a tratamentos-padrão para câncer de mama, como a epotilona que, apesar de ainda estar em processo de aprovação para uso no Brasil, já é comercializada em outros países. Para ela, hoje as portadoras de câncer de mama já podem viver mais e com melhor qualidade de vida, graças às terapias eficazes que vêm sendo melhoradas ao longo dos últimos anos. r

Dra. Susanne Crocamo, oncologista clínica do INCA e do Centro de Estudos da Oncoclínica do Rio de Janeiro e chefe do Núcleo de Pesquisa Clínica do HC III/INCA m é d i c o repórter | agosto 2009

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Cirurgia plástica: 7ª especialidade com mais processos no CFM

por Raphaella B. Rodrigues

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ara o Dr. José Yoshikazu Tariki, presidente da SBCP, as constantes pesquisas justificam o destaque. “A cirurgia plástica está em constante evolução e a pesquisa é contínua, por isso somos uma das especialidades médicas mais respeitadas do mundo. Os estrangeiros cada vez mais procuram os cirurgiões plásticos brasileiros pela qualidade dos resultados.” Em contrapartida, estatísticas feitas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) apontam a Cirurgia Plástica como a sétima especialidade com mais processos e recursos no conselho. Números divulgados pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) revelam que 28,39% dos processos ético-profissionais em tramitação referemse à má prática. Segundo os dados do CREMESP, negligência, imperícia e imprudência como erros de diagnóstico, métodos inadequados de tratamento, má assistência no período pós-operatório, prescrição errada de medicamentos e erros na cirurgia são a segunda maior causa de denúncias atrás de infrações em relação à publicidade médica irregular. Este ano o julgamento do ex-médico Marcelo Caron ganhou destaque na mídia brasileira. Na década de 90, outros dois médicos sem especialidade em Cirurgia Plástica foram processados por erros cometidos durante cirurgias. Alberto Jorge Rondon de Oliveira atuava como cirurgião plástico em Campo Grande; acusado de mutilar 136 pacientes, foi cassado pelo CFM e condenado a seis anos e oito meses de prisão em 2002. Em Ribeirão Preto, o médico ginecologista Vanderson Bullamah foi preso em 2002 pela morte de uma paciente que fez lipoaspiração no ano anterior. Além dessa morte, Bullamah é acusado de outras duas mortes de pacientes ocorridas em 1996. Nos anos de 2001 a 2008, o procedimento médico mais citado nos processos ético-profissionais, no Estado de São Paulo, foi a lipoaspiração e lipoescultura, com 33,5%. Logo em seguida, estão as reclamações relacionadas a próteses de silicone. A maior preocupação dos conselhos é a falta de especialização dos médicos. Dos profissionais processados pelo CREMESP, 97% não têm título de especialista na área de Cirurgia Plástica. É o caso de Caron, que, embora formado em Medicina pela Universidade de Vassouras, não possuía especialidade médica. Mesmo assim, o médico atuava como cirurgião plástico em Goiânia e Distrito Federal. Em junho de 2002, teve seu registro no Conselho Regional de Goiás cassado. E

Dr. José Yoshikazu Tariki, presidente da SBCP Divulgação

Desde a criação da Sociedade LatinoAmericana de Cirurgia Plástica e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) – na década de 40 –, a especialidade cresceu e técnicas desenvolvidas por cirurgiões brasileiros ganharam destaque em todo o mundo.

Dr. João de Moraes Prado Neto, cirurgião plástico e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Regional São Paulo (SBCP-SP)

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Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência

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em dezembro do mesmo ano, em decisão unânime, o CFM reiterou a cassação com base no Artigo 29 do Código de Ética Médica que proíbe o médico de: “Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.” Em abril de 2009, foi julgado e condenado a 8 anos de prisão em regime semiaberto pela morte da paciente Janet Virgínia Novaes após uma lipoescultura feita em 2001. Janet morreu de infecção generalizada depois que teve o intestino perfurado por uma cânula de lipoaspiração. Para o Dr. Roberto Kaluf, cirurgião plástico e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Regional Goiás (SBCP-GO), em casos como esse a SBCP-GO não pode se manifestar por não ter poder de julgar e punir o médico. “Nós fizemos prevalecer a decisão do CRM, que foi a cassação do diploma médico do acusado”, afirma. O Código de Ética Médica exige que o profissional só atue na área que domine, no entanto, não é obrigatório para atuar na área ter o título de especialista reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC) ou por uma sociedade de especialidade médica. De acordo com o Dr. Tariki, pela legislação brasileira, o médico pode atuar em qualquer ramo da Medicina. A única restrição é que se ele anunciar possuir uma especialidade que não tem, caso cometa algum erro, será julgado como imperito. Na opinião do Dr. João de Moraes Prado Neto, cirurgião plástico e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Regional São Paulo (SBCP-SP), é necessário alterar o Código de Ética Médica. “O código que normatiza a atuação do médico é arcaico e nós da SBCP-SP estamos lutando para que seja alterado e, com isso, não

seja permitido que um médico atue como especialista sem realmente sê-lo”, diz. O número de denúncias no CREMESP, nos anos de 2003 a 2006, cresceu 500%. A postura da SBCP é de fiscalizar seus médicos através do Departamento de Defesa Profissional (DEPRO). “Tomamos medidas internas e, se necessário, encaminhamos a denúncia ao CRM, mas, normalmente, as denúncias são feitas pelos pacientes diretamente no conselho.” Na Regional de Goiás, segundo o Dr. Kaluf, existe uma comissão de ética para fiscalizar a atuação de médicos não especialistas na área de Cirurgia Plástica e as denúncias são encaminhadas ao CRM. Mas o Dr. Prado Neto acredita ser também preciso avaliar as denúncias para saber se foi imperícia ou apenas uma veleidade do paciente. “Hoje existe uma indústria de processos, ficou muito fácil processar um médico por ‘erro médico’ quando o resultado não é o esperado.” As penas nos conselhos estaduais variam de censura pública, suspensão do exercício profissional por 30 dias até a cassação do registro. A decisão dos conselhos é passível de recurso no Conselho Federal de Medicina e, enquanto o processo é julgado, o médico pode continuar exercendo a profissão, exceto no caso em que o médico represente perigo à população. Nesse caso, de acordo com a Resolução do CFM nº 1.789/2006, os conselhos estaduais têm autoridade para interditar cautelarmente o médico. O médico cassado Marcelo Caron responde a mais de 48 denúncias nos Conselhos Regionais de Medicina em Goiás e Distrito Federal que, com a perda do registro médico, continuam em andamento na área criminal. r

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mente humana anda as voltas com o medo, violência, insônia, depressão e cada vez mais com baixa estima. As químicas artificiais não alcançam os resultados esperados, e uma grande parte da sociedade trabalha com dor. Mais e mais pessoas estão doentes, isto é, as forças vitais em desarmonia provocam alteração da química natural da pessoa. As células aceleram ou diminuem sua produção energética, sendo necessário ingerir a química artificial, intoxicando a corrente sanguínea, advindo novas patologias. Na Clinica Luz e Paz, é possível recuperar esse manancial energético, necessário para a saúde manifestar-se, que apenas está latente dentro de você. Venha conhecer como obter harmonia, paz, amor e dignidade. Sentirás através do tratamento, o equilíbrio físico, mental, emocional e espiritual. Obterás a combinação especial entre a consciência cientifica e mística, fora do âmbito religioso. A Clinica Luz e Paz faz um trabalho conjunto com o IRELP – Instituto de Recuperação Energética Luz e Paz, que tem como objetivo, “O despertar da consciência por meio da Técnica Terapêutica Reiki, equilibrando a energia do ser humano e ao seu redor, gerando alegria, amor, luz e paz interior”. Esse trabalho tem a função de angariar fundos para a construção do Instituto e lar para crianças abandonadas, onde serão educadas e tratadas por mestres formados nessa instituição, capacitado-os para serem humanos solidários, com equilíbrio emocional, mental, espiritual e físico. Formando um futuro construtivo com mentes elevada, unidas com o Universo.

Terapia em grupo

Terapia Individual

CURSOS: REIKI I “O Despertar”

Através da Clinica Lua e Paz realizamos tratamentos individuais com uso das técnicas a seguir: Reiki Alinhamento de Chakras Reflexologia AMMA / Shiatsu Massagem Interativa Massagem de Recuperação da medicina chinesa (Tui Na e Tui Na ortopédico) Meditação conduzida Conscientização energética

“Uma experiência de auto-libertação”

REIKI II “Transformação” “É um processo que permite a participação do Universo na vida do indivíduo”. REIKI III “Realização” “Realização significa ser integral (Holístico – Todo)”. MESTRADO EM REIKI “Consciência de Luz” “Ninguém cura outra pessoa, apenas a ajuda curar a si mesma, infundindo-lhe uma carga energética”. Infantil “REIKI I para as crianças de 10 a 13 anos”. Todos os cursos são terapêuticos, eliminam o estresse, depressão e ativa os órgãos, sistema nervoso e une o ser com a Energia Universal.

EMPRESAS “Energia, mente e prosperidade” “Integração da equipe empresarial para um maior rendimento, união, compromisso e ação saudável”.

Obtenção de cura e melhora nos seguintes casos: Síndrome do pânico Estado de coma Depressão / Câncer Debilitados fisicamente Cardiopatias Estabilização do sistema imunológico (H.I.V.) Recuperação de maus hábitos e vícios Equilíbrio Emocional Clareza de Pensamentos Saúde Física / Força Espiritual

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Transplantes cardíacos atendem apenas 5% das necessidades 42 m é d i c o repórter | agosto 2009 SAUDE PUBLICA - TRANSPLANTES.indd 42

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por Mariana Tinêo

pesar de contar com médicos capacitados e estrutura de ponta, os hospitais brasileiros ainda não suprem a demanda dos transplantes de coração. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) – entidade vinculada à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) –, atualmente são realizados no País quase 200 transplantes cardíacos por ano. O problema é que esse número atende apenas a 5% dos pacientes necessitados. Como consequência, os outros 95% acabam morrendo enquanto esperam por um novo órgão. Para o Dr. Marcelo Cascudo, vice-presidente da SBCCV, dois problemas diﬁcultam a realização de transplantes cardíacos no Brasil: a falta de informação (divulgação) e a falta de equipes preparadas e especializadas para transportar, manter e preservar os órgãos antes das cirurgias. “A responsabilidade de conscientizar a população sobre a doação de órgãos é das instituições governamentais da área da saúde. As sociedades médicas podem e devem contribuir, dando apoio logístico a essas divulgações. No dia a dia realmente observamos que as famílias desconhecem o conceito de morte encefálica, por isso acabam não fazendo as doações de órgãos. Acredito que governo federal e os Estados, juntamente com as instituições religiosas poderiam promover um grande debate sobre esse assunto, para melhorar o entendimento dos brasileiros e diminuir a rejeição a doações

de órgãos”, comenta o especialista. Em relação à falta de equipes formadas para captação, preservação e transporte dos órgãos doados, o Dr. Cascudo conta que diversos Estados brasileiros não possuem pessoal preparado. Ele mesmo já perdeu corações à espera de profissionais que pudessem diagnosticar morte encefálica e manter os órgãos viáveis até chegar aos receptores. “No Brasil ainda não temos equipes para a preservação do órgão e para os cuidados com os doadores, que sejam constituídas pelo Ministério da Saúde. Em minha opinião, falta a criação – pelo Ministério da Saúde – dessa nova categoria profissional. Com a criação dessa nova especialidade médica e a abertura de concurso público, esse problema poderia ser minimizado em curto espaço de tempo. É importante esclarecer que perdi alguns doadores por falta de transporte adequado para essa finalidade. Entretanto, nunca deixei de realizar transplantes por falta de estrutura hospitalar. Os hospitais e equipes médicas credenciados pelo Ministério da Saúde são equipados e adequados para realizar o ato cirúrgico”, afirma o médico. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, os 39 centros de transplante do Brasil estão trabalhando muito aquém de sua capacidade, o que é motivo de insatisfação para os cirurgiões e entidades de classe. Afinal, como informa o Dr. Cascudo, no final de 2008 existiam 366 pessoas na fila de espera para o transplante cardíaco.

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Visando o aumento do número de realizações de transplantes de coração no País, médicos e entidades de classe discutem a falta de informação e de estrutura de transporte e preservação dos órgãos, enquanto aguardam a liberação para a cirurgia

Dr. Marcelo Cascudo, vicepresidente da SBCCV m é d i c o repórter | agosto 2009

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“ “Nosso País tem condições de se tornar um centro de referência em transplantes cardíacos, aproveitando melhor as oportunidades de doação. Temos grandes estruturas hospitalares, equipes médicas e paramédicas altamente treinadas. Falta apenas um incentivo maior do governo federal, no sentido de melhorar a remuneração para os hospitais e para os médicos envolvidos nesse processo, e aumentar a divulgação de informações sobre as doações”, acrescenta. Rede Nordeste O Brasil possui centros de transplante cardíacos em Belém, Blumenau, Brasília, Campina Grande do Sul, Campinas, João Pessoa, Aracaju, Cariacica, Fortaleza, Goiânia, Londrina, Maceió, Pato Branco, Recife, Salvador, São José, São José do Rio

Preto, Sorocaba, Teresina, Belo Horizonte, Natal, Curitiba, Porto Alegre, Rio de Janeiro e São Paulo. O Estado do Ceará, segundo a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), é o que realiza o maior número de transplantes per capita (3,8 pacientes por milhão de população, pmp), seguido pelo Paraná (3,3 pmp). No ano passado 31 pacientes receberam coração novo no Ceará. No primeiro trimestre deste ano, só 4 pessoas foram submetidas a transplante cardíaco no Estado (1,9 pmp). No entanto, com tantos serviços credenciados pelo País, a quantidade de transplantes deveria ser bem maior. Segundo o Dr. Cascudo, os 860 cirurgiões associados à SBCCV têm discutido o que fazer para aumentar o número de transplantes nacionais. Uma das ideias propostas é a

Nosso País tem condições de se tornar um centro de referência em transplantes cardíacos, aproveitando melhor as oportunidades de doação. Temos grandes estruturas hospitalares, equipes médicas e paramédicas altamente treinadas

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ampliação do Programa Rede Nordeste, desenvolvido pelo atual vice-governador de Alagoas, Dr. José Wanderley Neto, que inverte o procedimento padrão, levando o cardiopata para ser transplantado no hospital onde está o doador. “O Rede Nordeste é um bom exemplo a ser seguido, justamente pela falta de estrutura de transporte rápido para os órgãos. Temos que lembrar que o Brasil é um país de dimensões continentais. Se sabemos que o coração, a partir de sua retirada do corpo do doador, deve levar no máximo quatro horas para ser implantado no receptor, locomover o receptor ao invés de esperar pela chegada do coração pode facilitar o aproveitamento dos órgãos doados”, opina o cirurgião. O médico reforça que a maior divulgação sobre a necessidade de doação de órgãos poderia, inclusive, levar o Brasil a ter a mesma situação da Espanha, que hoje é o único país em que não há carência de corações. Lá, uma campanha de comunicação bem feita levou 38 milhões de espanhóis a se tornarem doadores. “Esse é um exemplo a ser seguido pelo Brasil”, conclui o Dr. Cascudo. Ministério da Saúde toma iniciativa Em parceria com o Hospital Sírio-Libanês (HSL), em São Paulo, o Ministério da Saúde criou um curso de capacitação para proﬁssionais de saúde em captação de órgãos, distribuição e realização efetiva de procedimentos cirúrgicos. O curso da Rede Nacional de Trans-

plantes (RENTRANS) foi aberto no último dia 13 de julho, no Hospital Sírio-Libanês. A primeira turma do projeto é formada por sete médicos de seis Estados - Acre (1 aluno), Paraíba (1 aluno), Piauí (2 alunos), Pernambuco (1 aluno), Espírito Santo (1 aluno) e Mato Grosso do Sul (1 aluno) -, que farão estágio presencial em São Paulo, num período que varia de dois meses a um ano, em centros como o Hospital do Rim, a Central de Transplantes da Secretaria Estadual de Saúde, a Organização de Procura de Órgãos (OPO) da Santa Casa de São Paulo e o próprio Hospital SírioLibanês, dependendo da modalidade de treinamento. A ideia é reduzir as desigualdades regionais em termos de transplante de órgãos por meio da transferência de conhecimento e tecnologia para os Estados mais distantes do eixo Rio de Janeiro – São Paulo. Segundo dados do Ministério da Saúde, dos 18.989 transplantes realizados em todo o País, apenas 16,4% foram feitos nos Estados do Acre, Amazonas, Pará, Rondônia, Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Sergipe, Bahia, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás, Santa Catarina e Distrito Federal. Juntos, esses Estados ﬁzeram apenas 3.126 cirurgias em 2008. Esse número é menor do que a soma dos procedimentos realizados em Minas Gerais e no Paraná. O coordenador do curso da REN-

TRANS é o professor Dr. Silvano Raia, que, pretende formar coordenadores intra-hospitalares de transplante, para que sejam responsáveis pela captação de órgãos nos seus respectivos Estados. Os profissionais aprenderão a identificar pacientes com quadro clínico sugestivo de morte cerebral e mantê-los em boas condições de internação. No caso de identificação da morte, o plantonista saberá como sensibilizar a família e, obtendo autorização, encaminhará o processo para a Central de Transplantes. Além do estágio presencial, a capacitação inclui outras duas ações dirigidas: manutenção e atualização das futuras equipes de transplantes. A previsão é de que a manutenção seja realizada por meio de uma remuneração adicional, a ser definida, para as comissões intra-hospitalares que trabalharão na captação de órgãos. Já a atualização será realizada por meio de uma rede de telecomunicações entre os Estados participantes do curso. Os especialistas em transplantes de órgãos que exercerão a função de “chefe de área” no curso são: Dr. José Medina – rim (Hospital do Rim); Dr. Fábio Jatene – coração e pulmão (InCor), Dr. Paulo Massarollo (Santa Casa); Dr. Luiz Carneiro Albuquerque (HC-FMUSP) – fígado adulto; Dr. Paulo Chapchap (Hospital Sírio-Libanês) – fígado pediátrico; Dr. Luiz Augusto Pereira – (central de transplantes da SES-São Paulo); e Dr. Reginaldo Boni (OPO da Santa Casa). r m é d i c o repórter | agosto 2009

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Medicina Nuclear em crise Por Mariana Tinêo

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os últimos meses a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SBBMN) vem alertando as autoridades brasileiras de saúde sobre a crise no abastecimento de material radioativo, especialmente do tecnécio, que serve como matéria-prima para exames de Medicina Nuclear chamados cintilograﬁas. O motivo é que a empresa canadense MDS Nordion, responsável por 50% da demanda mundial do tecnécio, está com problemas no seu reator, e por isso teve que cortar a distribuição do material radioativo. Como consequência, os serviços de Medicina Nuclear nacionais estão sendo obrigados a interromper o atendimento à população. Esta não é a primeira vez que o setor passa por apertos. Em 2007 os serviços que realizam exames diagnósticos de medicina nuclear pararam as atividades por uma semana, mas depois voltaram a funcionar. No entanto, para os especialistas da área, a crise atual parece maior e mais perigosa. De acordo com o Dr. José Soares Junior, presidente da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular, esta é uma crise de grandes proporções que afeta diretamente nossa população, já que 80% a 90% dos

exames de Medicina Nuclear realizados no País utilizam o tecnécio. “Nossos serviços de Medicina Nuclear estão deixando de atender milhares de pacientes por dia, ou seja, deixando essas pessoas sem diagnóstico. Esse é um problema de saúde pública. Desde o ﬁnal do mês de maio estamos vivendo esta crise. Hoje os serviços de medicina nuclear espalhados pelo Brasil ainda estão conseguindo atender cerca de 50% de suas demandas, mas as expectativas não são boas, pois sabemos que a empresa canadense fornecedora também não está investindo na produção do tecnécio. Além disso, sabemos que há uma certa quantidade desse material sendo produzida na Argentina e na Bélgica, mas a Bélgica já anunciou sua parada para manutenção do reator”, acrescenta o especialista. As especialidades mais afetadas por essa crise são a Oncologia e a Cardiologia, áreas, inclusive, em que os números de óbitos são grandes e nas quais a falta de exames disgnósticos elucidativos pode levar a retardo no tratamento, o que pode agravar ainda mais o quadro geral dos pacientes . No Brasil, o Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), órgão responsável pela importação e produção de material radioativo, acredita que a crise no fornecimento de matéria-

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A falta de matéria-prima faz com que serviços de Medicina Nuclear deixem de atender milhares de pessoas no Brasil. A fim de resolver definitivamente a situação, a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular alerta órgãos de saúde e busca apoio do governo federal. A saída desejada pelos profissionais da área é a autossuficiência, que pode ser obtida com a construção do reator multipropósito brasileiro, projeto que ainda não saiu do papel.

Dr. José Soares Junior, presidente da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular m é d i c o repórter | agosto 2009

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Hoje os serviços de medicina nuclear espalhados pelo Brasil ainda estão conseguindo atender cerca de 50% de suas demandas, mas as expectativas não são boas, pois sabemos que a empresa canadense fornecedora também não está investindo na produção do tecnécio

prima terá longa duração. Embora haja esforços dos funcionários do IPEN e da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) para melhorar a situação dos mais de 300 serviços de Medicina Nuclear existentes no Brasil, a legislação brasileira e a burocracia representam um entrave. Devido a ações políticas da SBBMN, este panorama apresenta mudanças recentes favoráveis, estando o IPEN com condições de tentar buscar o tecnécio de outras fontes produtoras no mundo. “Por mais que os funcionários do IPEN e da CNEN compreendam as nossas necessidades e tentem buscar alternativas, outras fontes de matéria-prima, ainda não contam com o devido apoio do governo federal. Já faz algum tempo que a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular está empenhada em desenvolver a radiofarmácia nacional, alertando as autoridades sobre a crise e dando sugestões para resolver o problema”, comenta o Dr. Soares Junior. E acrescenta: “Infelizmente, a questão de se tratar a crise como um problema de saúde pública que merece medidas de urgência/emergência, ainda não é uma realidade”. Além disso, o médico informa que no dia 30 de junho, acompanhado pelo Dr. Adelanir Barroso, presidente do Conselho Consultivo da SBBMN, Dr. Ibrahim Iassub Jr., médico nuclear do Maranhão, e Dr. Renato Bevenutti, da Radiofarmácia do IPEN, foi ao Senado Nacional apresentar propostas de soluções a curto, médio e longo prazo para a crise no fornecimento de material radioativo. “Conversamos com o senador Edison Lobão Filho, vice-presidente da Comissão de Ciência, Tecnologia, Inovação, Comunicação e Informática (CCT), e sua equipe de assessores. O senador e sua equipe entenderam a gravidade da crise e se comprometeram a encaminhar as soluções propostas o mais rapidamente possível. Agora, enquanto esperamos a conscientização do poder público, vamos tomando algumas medidas para reivindicar atitudes”, conta o Dr. Soares Jr. Segundo ele, a solução a curto prazo é dar ﬂexibilidade ao Instituto de Pesquisas

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Energéticas e Nucleares para a busca de novas fontes de material radioativo. A longo prazo, a solução é a construção de um reator multipropósito nacional. O projeto já existe, mas ainda não foi aprovado. Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular afirma que nossas autoridades ainda não atentaram para a necessidade da autossuficiência do País na produção de radioisótopos e radiofármacos para uso médico (diagnóstico e tratamento). Materiais alternativos Recentemente, os representantes da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular reuniram-se com a superintendência do IPEN/CNEN, para propor que o cloreto de tálio-201 fosse disponibilizado em quantidades que possibilitassem que os laboratórios brasileiros realizassem estudos de perfusão do miocárdio. Os especialistas também solicitaram a redução dos preços do tálio, a fim de que seu uso pudesse ser viabilizado. “Infelizmente, a tão necessária redução de preços do cloreto de tálio-201 não foi atendida pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), o que demonstra a falta de tomada de atitudes próativas para minimizar os efeitos da crise por parte dos órgãos competentes do governo”, argumenta o Dr. Soares Junior. A SBBMN recomenda que os serviços de Medicina Nuclear programem o atendimento dos pacientes com base no acompanhamento semanal dos acontecimentos e das informações divulgadas diretamente pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares sobre o fornecimento de tecnécio, a disponibilização do tálio e de outros radiofármacos. A Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular reforça que continua em busca de soluções para a crise de fornecimento de tecnécio junto à CNEN/Ministério da Ciência e Tecnologia, já tendo enviado um comunicado sobre o agravamento da situação à Presidência da República, à Vice-presidência da República, à Casa Civil da Presidência da República, ao Ministério da Saúde e à Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. r

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Inﬂuenza A sofre mutação no Brasil Por Mariana Tinêo

A cada dia surgem novos casos de infecção por Inﬂuenza A (H1N1) no Brasil e no mundo. A preocupação com a pandemia é tanta, que toda vez que há uma suspeita da nova gripe, exames são realizados e os dados epidemiológicos são atualizados. E embora alguns testes tenham resultados negativos, os números de casos continuam subindo 50 m é d i c o repórter | agosto 2009 MATERIA ESPECIAL - INFLUENZA.indd 50

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ecentemente, o Instituto Adolfo Lutz conseguiu isolar o A (H1N1) e detectou uma mutação no vírus que circula em nosso País. Os pesquisadores do Adolfo Lutz compararam o vírus que circula no Brasil com uma amostra – retirada de pacientes da Califórnia - que havia sido registrada pelo Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC). Por meio de sequenciamento genético, os cientistas identificaram a mutação na proteína hemaglutinina, responsável pela capacidade de infecção do vírus. No entanto, a mutação não parece tornar o vírus mais virulento, a capacidade de infeccionar continua a mesma. A variação encontrada no Adolfo Lutz passou a ser chamada de Influenza A/São Paulo/H1N1. Isolar o vírus era o primeiro passo para a produção de uma vacina, iniciativa que vem ocorrendo em vários países do mundo. Com a detecção de uma mutação, surgiu a dúvida sobre a possibilidade de validade das vacinas que já estavam sendo desenvolvidas e pesquisadas pelos laboratórios nacionais e internacionais. Entretanto, de acordo com a Dra. Terezinha Maria de Paiva, médica da Seção de Vírus Respiratórios do Instituto Adolfo Lutz, a alteração pontual de aminoácidos no segmento quatro, que codifica a hemaglutinina do vírus da influenza, não ocorreu na região-alvo utilizada para a produção da vacina. “Por isso, a mutação encontrada não implicará em alteração da formulação da vacina em desenvolvimento, preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), neste momento.” A especialista ressalta que a identificação

dessa primeira mutação no A (H1N1) mostra a importância da vigilância constante da circulação do vírus em território nacional, no contexto da vigilância mundial. Se a mutação tivesse ocorrido na matriz do vírus, a situação poderia ser diferente e as vacinas em desenvolvimento talvez perdessem um pouco da eficácia planejada. É claro que ainda é preciso realizar mais estudos para o desenvolvimento da vacina. Segundo o Instituto Adolfo Lutz, há uma cooperação internacional para que os cientistas cheguem a um consenso em relação à produção da vacina. Atualidade Segundo dados do Ministério da Saúde, de 25 de abril a 25 de julho, 10.623 casos suspeitos de gripe foram notificados pelas Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde no Brasil. Desses, 1.958 casos foram diagnosticados como A (H1N1) e 669 como influenza sazonal. Até o dia 29 de julho, foram notificados ao Ministério da Saúde 56 óbitos por influenza A (H1N1), sendo que das 56 mortes registradas, 36 foram do sexo feminino (52,2%) e, do total de mulheres, 9 eram gestantes. Além disso, os dados divulgados pela OMS, até o último dia 31 de julho, mostram que a A (H1N1) já foi detectada em 122 países do globo, com um total confirmado de 119.334 casos e 591 óbitos. O país mais infectado pela nova gripe são os Estados Unidos – com 37.246 casos e 211 mortes. Em segundo lugar vem o México – onde parece ter ocorrido a primeira transmissão – com 12.645 casos e 124 óbitos. r

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A mutação encontrada não implicará em alteração da formulação da vacina em desenvolvimento, preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), neste momento

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Pesquisas para o desenvolvimento das neurociências por Nina Rahe

Instituto do Cérebro (IC) foi criado em 2003 pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein (SBIBHAE), como iniciativa conjunta do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa e do Hospital Israelita Albert Einstein. Em menos de três anos, o Instituto consolidou as principais plataformas de pesquisa necessárias ao desenvolvimento das neurociências. Atualmente, o IC conta com grupos de pesquisa em neuroimagem, neuroncologia, neurologia experimental, neurologia clínica e neurofisiologia. Em entrevista exclusiva a Médico Repórter, o Dr. Edson Amaro Júnior – professor do Departamento de Radiologia da Universidade de São Paulo (USP) e médico radiologista do Setor de Ressonância Magnética do InRad do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP –, atualmente na função de gestor de pesquisa do IC, fala mais sobre sua formação profissional, explica como estão sendo desenvolvidas as pesquisas e qual é a importância do Instituto para o desenvolvimento da área.

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Dr Edson Amaro Júnior, o sr. realizou o pósdoutorado em King’s College University of London. Poderia explicar um pouco sobre seu projeto de pós-doutorado e qual foi a principal contribuição da pesquisa para a área? Desenvolvi junto com outros pesquisadores uma técnica que permite adquirir dados a respeito da função cerebral auditiva através de ressonância magnética, com mínima contribuição do ruído acústico do próprio equipamento. Em 2005, o sr. recebeu o Prêmio Einstein 50 Anos de Estímulo à Pesquisa Científica com o projeto Avaliação do Sistema Visual de Pacientes com Doença de Parkinson através de Métodos Psicofísicos e Ressonância Magnética Funcional, do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (IIEPAE). Poderia comentar sobre esse projeto? Esse prêmio foi entregue aos projetos de pesquisa que mais se destacaram na avaliação de revisores externos. Trata-se do projeto de doutorado do Dr. Marcelo de Maria Félix, realizado em conjunto com a Dra. Claudia Feitosa-Santana, e co-orientado pela professora Dra. Dora Fix Ventura. É uma pesquisa que conta com recursos de psicofísica e de neuroimagem, representando uma colaboração entre o HIAE (Hospital Israelita Albert Einstein) e o NEC-USP (área de Neurociência e Comportamento da Universidade de São Paulo). Estudamos pacientes com a doença de Parkinson e voluntários sadios quanto a características da função visual, mais especificamente das vias magno e parvocelulares. Sabe-se que essa e outras doenças podem acometer porções diferentes e em graus distintos as vias ópticas e a função visual. Os objetivos são de investigar padrões de acometimento visual da doença de Parkinson, detectar alterações em neuroimagem associadas a estímulo das vias magno e parvocelular, além de padrões de conectividade cerebral. De que forma a experiência fora contribuiu para a melhoria e o aperfeiçoamento profissional, tanto do ponto de vista técnico como humano? Conhecer outras culturas é fundamental. Saber que organização para processos de pesquisa faz diferença é algo que não requer deslocamento físico, mas sentir essa diferença no seu trabalho é apenas possível depois de uma experiência no exterior. E a capacidade intelectual concentrada em um departamento, não tenho dúvidas, é um diferencial. Enquanto não tivermos aqui pessoas que possam dedicar seu tempo integral à pesquisa e ainda assim conseguir manter suas contas em dia, será muito difícil criar ambientes onde a interação científica seja privilegiada. A maior parte das grandes ideias surge na hora do café, quando

os pesquisadores de diferentes áreas se encontram e trocam informações, que deveriam ser científicas – mas aqui o assunto vigente está mais relacionado às dificuldades de estabelecer carreira, conseguir recursos de pesquisa, e mesmo dificuldades políticas etc. Mesmo que esses assuntos estejam presentes em qualquer outro centro de pesquisa internacional e de destaque, em nosso País são mais frequentes. Quando foi que surgiu a ideia da criação do Instituto do Cérebro (IC) do IIEP Albert Einstein e por qual motivo se viu essa necessidade? A oportunidade de criar o Instituto do Cérebro está ligada à percepção de que não havia algo parecido com esse conceito no País. Integrar pesquisa básica à prática médica em neurociências é um grande desafio, não maior que em outras especialidades, mas começa por deixar que as interações entre pesquisadores e médicos aconteçam em um ambiente favorável. A criação do Instituto do Cérebro, que oficialmente iniciou suas atividades em maio de 2003, representa um esforço nesse sentido. Trata-se de um conjunto de plataformas de investigação entremeando linhas de pesquisa. A nossa missão, “Conhecer o sistema nervoso para promover a saúde humana” está diretamente presente no portfólio de pesquisas que realizamos. E cada vez mais há participação de médicos do corpo clínico do hospital nesse programa de pesquisa, que originalmente já começou com participação de cientistas da computação, matemáticos, geneticistas, radiologistas, biomédicos e físicos. Desde quando o sr. está como gestor do IC? Quais foram os avanços desde que assumiu tal posição? Na verdade essa data não é precisa, uma vez que essa função não é atrelada a um cargo. É importante notar que o Instituto do Cérebro é gerido por um Comitê Diretivo, representando pesquisadores, corpo clínico (neurologia, neurocirurgia) e gestão (gestor do Programa Integrado de Neurologia, superintendente do IIEPAE). Temos ainda um Comitê Consultivo que será implementado este ano, e nos ajudará a triar os caminhos e estratégias para atingir objetivos de pesquisa em cada área de atuação. Entre as realizações até o momento destaca-se a organização dos subgrupos de pesquisa, a implementação de 43 projetos de pesquisa vigentes e publicação de 89 artigos em periódicos científicos. Desenvolvimento de teses de mestrado e doutorado por médicos do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e de pesquisadores (no total oito estudantes, quatro teses já defendidas), incorporação de seis pesquisadores contratados, 14 pós-doutores bolsistas, três médicos com bolsa-auxílio, dois alunos de iniciação científica e duas enfermeiras de pesquisa m é d i c o repórter | agosto 2009

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e um auxiliar administrativo são também destaques. É importante mencionar o trabalho na captação de recursos, através de editais competitivos de agências de ﬁnanciamento nacionais (o IC-IIEPAE é um dos quatro Main Research Center do programa CInAPCe da FAPESP, participa de um INCT, Projetos Universais CNPq, CAPES/PROBRAL, entre outros) e internacionais (E.J. Safra Foundation, Federico Foundation), além de signiﬁcativas contribuições atravéd de doações de entidades e pessoas físicas que apostaram na capacidade da instituição em produzir resultados (ABADHS, A. Goldust, TECNISA, A.E.M., Fundação Vale do Rio Doce, entre outros que tanto nos ajudaram). Hoje a maior parte do investimento do IC vem de recursos externos. Temos ainda registradas duas patentes, realizamos o primeiro estudo do País com marcadores de neurotransmissor cerebral, contamos com equipamento de ressonância magnética de 3.0 Teslas com horários dedicados (60% do horário comercial é dedicado à pesquisa), inauguramos as instalações para receber equipamento experimental de ultra-alta resolução para imagem molecular em modelos pré-clínicos e temos um número crescente (a maioria em 2008) de projetos de médicos do HIAE que utilizam as plataformas de pesquisa do IC-IIEPAE, através do Programa Integrado de Neurologia.

Poderia falar sobre as principais linhas de pesquisa do IC e quais estudos vêm sendo desenvolvidos em cada uma delas (ressonância magnética funcional, nanobiotecnologia, bioinformática, imagem microestrutural, imagem molecular, genética)? As plataformas de pesquisa são seis: ressonância magnética funcional, nanobiotecnologia, bioinformática, microestrutural, imagem molecular e genética. E as linhas de pesquisa principais são sete: cefaleias, doença de Parkinson, AVC, doença de Alzheimer, efeito placebo, epilepsia e neuro-oncologia. E outras linhas surgirão, e farão uso das plataformas Há vários projetos em cada linha de pesquisa. Em geral aqueles relacionados à ressonância magnética funcional tratam de assuntos associados ao conhecimento de áreas cerebrais que fazem parte de sistemas neurais importantes em cada uma das linhas de pesquisa, procurando sempre um vínculo investigativo a respeito da possibilidade de uso clínico. Por exemplo, realizamos um estudo em doença de Parkinson e linguagem, cujo objetivo indireto é determinar se podemos conseguir prever a resposta ao tratamento. Algo semelhante, com a mesma linha, será realizado em relação ao córtex motor, para avaliar potencial prognóstico da ressonância funcional em pacientes candidatos a implante de esti-

mulação cerebral profunda. O grupo de nanobiotecnologia desenvolve contrastes com nanopartículas de ferrofluido ligados a marcadores celulares para imagens em tumores e terapia celular, e agora começa a desenvolver projetos para investigar tratamentos com termoterapia guiada. O grupo de bioinformática tem utilizado técnicas de processamento de imagem automatizado, classificando padrões de atividade cerebral, novas técnicas de compressão de imagens, e Teoria da Decisão, além de simulação de populações neuronais e modelos computacionais biologicamente plausíveis. O grupo de imagem microestrutural começa agora a demonstrar os determinantes do sinal de ressonância magnética em pacientes com epilepsia, além de modelos experimentais dessa doença e de Parkinson com análise quantitativa a partir de dados de imuno-histopatologia. O grupo de imagens moleculares mantém estudos conjuntos com genética em doença de Parkinson, ressonância magnética funcional e neuropsicologia, além de participar do desenvolvimento de equipamento de ultraalta resolução (SPEM) em contrato de colaboração científica com o Departamento de Radiologia e Física da Universidade de Chicago. O grupo de genética é responsável pela investigação de uma grande população de pacientes e familiares com doença de Parkinson, além de amostra

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da população brasileira, mostrando que o padrão de expressão genética da doença de Parkinson (marcadores genéticos) é diferente no País. E poderíamos talvez acentuar o aspecto de integração com um exemplo importante: um trabalho cientíﬁco realizado por pesquisadores do IC-IIEP mostrou que pacientes com doença de Parkinson de início precoce têm características diferentes de pacientes com início tardio em relação a neurônios produtores de dopamina. Enquanto o senso comum

Na área de neuroimagem por ressonância magnética funcional, os pesquisadores estabeleceram uma base normativa de função cerebral para a população brasileira. De que forma foi obtida tal base e qual é sua importância para o desenvolvimento dessa área médica?

diria que esses pacientes deveriam ser uma população mais preservada desses neurônios (uma vez que os sintomas nessa população se desenvolvem mais lentamente), mostramos que era exatamente o oposto: esses doentes tinham mais perda neuronal. Para investigar esse achado, estamos agora realizando estudo para entender como adaptação neuronal, plasticidade, mecanismo da doença, podem explicar esse achado. Dessa maneira, integramos pesquisa clínica (os dados foram observados em pacientes) com o lado experimental (experimentos pré-clínicos em modelos de doença). E se houver uma tradução

A base normativa de ressonância magnética funcional (RMf ) foi uma necessidade para melhor entender as limitações para uso clínico da técnica. Teve início em 2004 e continua até hoje a crescer. Colhemos dados de acompanhantes de pacientes do HIAE. É pretensão dizer que isso representa a população brasileira, mas não está tão longe: lembro que o HIAE atende a uma população carente, que também foi representada pelo estudo. A razão de sua existência é clara: se um dia quisermos (e esse dia está bastante próximo) utilizar clinicamente a RMf para planejamento cirúrgico, ou de intervenção cerebral,

para medicina ‘translacional’ (translational medicine), esta pode ser exempliﬁcada por essa pesquisa: do leito para a bancada e vice-versa.

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Há vários projetos em cada linha de pesquisa. Em geral aqueles relacionados à ressonância magnética funcional tratam de assuntos associados ao conhecimento de áreas cerebrais que fazem parte de sistemas neurais importantes em cada uma das linhas de pesquisa, procurando sempre um vínculo investigativo a respeito da possibilidade de uso clínico

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Hoje em dia é muito difícil conseguir bons resultados fora de redes de pesquisa. Não se justifica mais, logicamente, investir grandes somas de recursos para repetir passos de estudos de outras instituições: a menos quando isso é crucial para implementação de práticas médicas ou para adaptações de tecnologias. Dessa maneira, é natural que se organizem redes de pesquisa. E o País já tem um histórico excelente nesse sentido: o Projeto Genoma Humano é uma grande vitrine para esse modelo de pesquisa. Se hoje temos representação internacional significativa em pesquisa na área de genética/genômica, isso se deve em grande parte aos ganhos diretos e indiretos desse projeto, e da cultura que trouxe de relacionamentos produtivos interinstitucionais. Na prática o IC-IIEPAE tem acordos com a UNIFESP, USP, Universidade de Chicago e participa do programa CInAPCe da FAPESP. Isso significa que há troca de recursos, experimentos conjuntos, e alunos, sempre atrelados a projetos de pesquisa, o que garante indicadores de produção científica e resultados.

teremos que saber o que é normal nesse exame. E há grande variabilidade entre culturas e populações. Por exemplo, a grande maioria dos dados na literatura é de indivíduos que falam inglês, e o português falado no País tem nuances que fazem com que os testes que aplicamos no exame tenham que ser adaptados (a começar pelo próprio código de escrita). Assim, para sabermos se um determinado resultado de exame está próximo à média da população, precisamos amostrar isso. No total realizamos 17 ‘mapas’ cerebrais em cada um dos participantes, além de testes neuropsicológicos em todos. É importante notar que, apesar da complexidade da informação, foi colocada na intranet do hospital uma página que permite, para cada resultado de exame, consultar a base e saber como é a frequência desses exames em normais, selecionando características como: idade, nível educacional, tipo de tarefa, grau de dificuldade, e resultado de testes neuropsicológicos. Esperamos finalizar a avaliação desses resultados e tornar pública essa ferramenta em breve. De acordo com a base normativa, quais foram os padrões encontrados? Em grande parte reproduzimos os achados encontrados em outros estudos semelhantes. Mas há algumas diferenças, que podem ser significativas em caso de aplicação clínica da técnica. Esses dados estão em fase de submissão para publicação científica. Qual é a relevância do desenvolvimento de pesquisas de forma conjunta (isto é, com mais de uma instituição) e de que forma os estudos se articulam na prática?

Além dos estudos sobre doenças neurológicas, o programa Cooperação Interinstitucional de Apoio a Pesquisas sobre o Cérebro (CInAPCe), do qual o IC faz parte, promoverá a formação de neurocientistas em um ambiente multidisciplinar. De que forma acontecerá essa formação? Essa é uma excelente pergunta, porque a resposta é um desafio à forma tradicional de produzir conhecimento e ensino. A ideia é que parte dos programas de pós-graduação atualmente aprovados recebam, inicialmente, cursos ambientados nos centros do programa CInAPCe. Dessa maneira, alunos frequentariam esses laboratórios e poderiam aprender na prática, dentro de um projeto de pesquisa em andamento ou em oficinas específicas para ensino, as principais plataformas de pesquisa em neurociências. E também através de aulas presenciais ou a distância os alunos poderão estar em contato com pesquisadores de várias origens e formações, mesmo estando matriculados em um programa de pós-graduação nos moldes atuais. A criação de um laboratório de bioinformática no IIEPAE, inicialmente voltado a aplicações em imagens médicas, inclui o emprego de computadores para processamento de imagens de alto desempenho e a criação de um banco de dados inteligente. Poderia falar um pouco sobre de que forma tal tecnologia auxiliará no andamento das pesquisas? É extremamente importante frisar que quase todas as pesquisas que fazemos dependem visceralmente de computadores. Ou seja, não é possível desenvolvermos conhecimento sem ajuda dessa ferramenta. Em especial em dados de neuroimagem (um estudo de ressonância magnética funcional tem cerca de 50 milhões de voxels usados na análise), que requerem tratamento computacional intenso. A utilização de computadores de alto desempenho permite conhecer resultados rapidamente. Além disso, viabiliza a realização de estudos de simulação de sistemas neurais, que tipicamente demoram dias para serem concluídos em parte e muitos meses de uso contínuo de processadores para serem finalizados. r

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Crises humanitárias não são notícia

Por Raphaella B. Rodrigues

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Médicos em ação O relatório também mostra a dificuldade que MSF passa para levar assistência humanitária a países como Paquistão e Somália, por exemplo, onde conflitos internos e a instabilidade política fizeram com que trabalhadores humanitários fossem mortos, sequestrados ou ameaçados. De acordo com a jornalista, sempre que se iniciam os trabalhos em algum país onde há choques entre grupos rivais, a organização reúne-se com governos e com as partes envolvidas no conflito para esclarecer o trabalho e seus princípios. “Nosso maior trunfo para garantir a segurança da nossa equipe é ter a confiança da comunidade que estamos assistindo”, conta. Mas não é só em situações que envolvem zonas de conflito que a organização MSF trabalha. A ajuda também vai a áreas que, além da

Divulgação

a Somália, uma em cada dez mulheres morre durante o parto. Os gastos de saúde do governo de Mianmar foram de US$ 0,70 por pessoa em 2007, o que significa 0,3% do produto interno bruto do país (PIB), enquanto países da Europa investem em saúde 9% do seu PIB e os Estados Unidos, 15,3%. No Sudão, existem mais de 80 organizações humanitárias com um total de 15 mil pessoas trabalhando e esse número não é suficiente para atender a demanda do país. Duzentas e vinte e cinco mil crianças com idade entre seis meses e 15 anos foram vacinadas pela organização não governamental Médicos Sem Fronteiras (MSF) na campanha contra o surto de sarampo na República Democrática do Congo. Estima-se que três quartos da população somali na Etiópia não têm nenhum acesso à saúde. E no Zimbábue, 2 milhões de pessoas vivem com HIV/aids. No Iraque e no Paquistão, equipes da MSF são alvos de ataques. Cento e setenta e oito milhões de crianças sofrem de desnutrição no mundo. Por ano, quase 2 milhões de pessoas morrem de tuberculose. Quantos desses números você ouviu falar na mídia? Há 11 anos a MSF e o jornal americano The Tyndall Report analisam o tempo de cobertura dispensado pela mídia dos Estados Unidos para cada crise humanitária. O resultado dessa análise é a publicação anual das “Dez crises humanitárias mais negligenciadas”. O objetivo é chamar a atenção da mídia e das pessoas para que esses problemas tão sérios não fiquem esquecidos. Simone Rocha, jornalista e diretoraexecutiva de Médicos Sem Fronteiras no Brasil, considera difícil saber o porquê de essas crises serem ignoradas pela mídia. “Talvez seja porque muitos jornais considerem as crises na África e Ásia muito distantes da realidade de seus países”, supõe. A primeira lista das “Dez crises humanitárias mais negligenciadas” foi publicada em 1998, quando o Sudão sofreu uma grande crise alimentar, ignorada pelos veículos de comunicação norte-americanos. De acordo com Simone, o relatório é feito com base na mídia dos Estados Unidos e a MSF já pensa em fazer relatórios locais. “A mídia americana é uma das mais importantes do mundo e tem vasta capacidade de influenciar a cobertura jornalística de outros países, mas estudamos partir para algo mais global.”

Simone Rocha, jornalista e diretora-executiva de Médicos Sem Fronteiras no Brasil

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pobreza e dos problemas políticos e econômicos, sofrem com catástrofes naturais e epidemias. Mianmar é um exemplo disso. Em 2008, o país foi devastado por um ciclone que deixou 130 mil pessoas desaparecidas ou mortas. Quase 800 proﬁssionais trabalharam no fornecimento de água, comida e abrigo para mais de meio milhão de pessoas nas cidades mais atingidas.

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O interesse primordial é aliviar o sofrimento das pessoas que já estão em situação difícil de vida, seja por conta de um conﬂito, seja por epidemia ou catástrofe natural. E a outra missão da MSF é vir a público para alertar sobre as situações que nos preocupam

Relatório De acordo com os números apresentados no relatório da MSF e The Tyndall Report, 20 milhões de crianças sofrem de desnutrição severa aguda em todo o mundo e, por ano, 5 milhões delas com até 5 anos de idade morrem de complicações da doença. Outros graves problemas são o HIV/aids e a tuberculose. Cerca de 33 milhões de pessoas vivem com HIV/aids e um terço delas está infectado com tuberculose. Portadores de HIV/ aids são 50 vezes mais vulneráveis a desenvolver tuberculose e o diagnóstico nesses casos é mais difícil. O teste-padrão – microscopia da saliva – está desatualizado e não consegue detectar tuberculose na maioria das pessoas com HIV/aids; o teste de cultura rápido, em que as amostras de saliva são colocadas em uma placa ou diluídas e cultivadas, detecta mais pacientes, no entanto, é difícil de realizar pela realidade dos países. Além disso, malária, leishmaniose, doença de Chagas e tuberculose, entre outras – conhecidas por doenças negligenciadas prevalentes –, não são pesquisadas. Segundo o Treatment Action Group – organização ativista de HIV/ aids e tuberculose nos Estados Unidos –

estima-se que, em 2006, foram investidos US$ 429 milhões em pesquisas e desenvolvimento de medicamentos e ferramentas de diagnóstico para tuberculose, quando o ideal seriam US$ 2 bilhões por ano. “Com relação ao acesso a medicamentos, a Campanha de Acesso a Medicamentos Essenciais (CAME) da MSF estuda um sistema de premiação de novos medicamentos inovadores, de forma a incentivar a pesquisa e o desenvolvimento de medicamentos para as doenças negligenciadas”, relata Simone. Mídia Segundo a diretora-executiva da MSF no Brasil, os números de aparições na mídia são contabilizados pelo The Tyndall Report e os atendimentos médicos referem-se apenas aos projetos da MSF. Para ela, a organização não tem a intenção de substituir o Estado. “O interesse primordial é aliviar o sofrimento das pessoas que já estão em situação difícil de vida, seja por conta de um conﬂito, seja por epidemia ou catástrofe natural. E a outro missão da MSF é vir a público para alertar sobre as situações que nos preocupam”, diz Simone. No Brasil O primeiro trabalho da MSF no País, em 1991, foi atender uma emergência de cólera na região amazônica. Hoje, além de projetos assistenciais em comunidades desfavorecidas, a organização trabalha na capitação de recursos para os seus projetos e no recrutamento e treinamento de proﬁssionais para integrar equipes no exterior. r

MSF Médicos Sem Fronteiras é uma organização não governamental que atua em contextos de emergência, levando assistência humanitária a todo o mundo. Tem por preceitos ser independente ﬁnanceiramente, imparcial, neutra, universal e transparente. “Oitenta e cinco por cento das doações são feitas por indivíduos. O restante vem de governos, instituições e da ONU.

Mas tudo depende do país. No Brasil, por exemplo, a organização é mantida apenas com doações privadas e ao todo são quase 40 mil doadores”, aﬁrma Simone Rocha, diretora-executiva da MSF no Brasil. A organização MSF tem mais de 300 projetos de assistência humanitária sendo realizados atualmente e uma equipe de 22 mil pessoas espalhadas pelo mundo.

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ão podemos jamais negar que a produção científica aumentou muito no País. Em maio de 2009, o Ministério da Educação anunciou um crescimento de 56% no número de artigos publicados em periódicos científicos de alto padrão. No período de 2007 a 2008, o Brasil saltou da 15ª para a 13ª posição no ranking de produção científica mundial. Porém, é preciso questionar até que ponto as pesquisas financiadas no País são de fato produtivas para a comunidade. Considerando a escassez do dinheiro público, as verbas destinadas ao financiamento de pesquisas científicas devem ser investidas prioritariamente naqueles estudos que têm como fim a melhoria da qualidade de vida dos cidadãos. É inconcebível que o dinheiro público seja jogado pelo ralo em pesquisas irrelevantes. Há pouco tempo, em visita a um Estado afastado de São Paulo, encontrei com um colega médico que havia cursado pós-graduação em uma importante escola médica paulista. Depois de uma conversa informal, ele comentou que, entre mestrado e doutorado, haviam se passado sete anos e suas pesquisas realizadas em animais de experimentação ainda não haviam sido publicadas em revista científica nacional de renome. Interroguei-o sobre seu curso de pós-graduação, recebendo a informação de que, durante o período, ele tinha se dedicado somente a atividades laboratoriais relacionadas à pesquisa. Em tom de confidência, registrou ainda que sentia necessidade de fazer uma especialização, pois ficara muito tempo afastado do atendimento à beira do leito. Resultado: não estava realizado profissionalmente e tinha consciência de que ficara limitado para atuar plenamente como médico.

Casos semelhantes a esse são inúmeros, onde o título de mestre e doutor é mais importante do que o incremento da atuação profissional. Os critérios de avaliação dos cursos de pós-graduação não podem ser os mesmos adotados para as ciências básicas. Para que o curso seja reconhecido, a Capes exige que ele obtenha conceito mínimo 3. Porém, instituições que se julgam do mais alto nível querem estabelecer para seus programas conceito mínimo 5, segundo orientação de uma intelectualidade delirante de profissionais que deixam a desejar como pesquisadores e que não deram certo nem como médicos, nem como professores atuantes. O mais importante não deve ser o diploma de pós-graduação. Os cursos de qualidade são aqueles que se preocupam em desenvolver habilidades, ética e atitude. Aqueles que mostram como o profissional pode construir seu próprio saber, buscar atualização e aplicar o conhecimento com critério. É hora de estabelecer metas claras para o direcionamento do dinheiro público na formação de qualidade dos profissionais médicos. Necessitamos de competência e humanismo à beira do leito e na prática diária junto aos pacientes, com o testemunho da presença do professor. Dentro do ensino da Medicina, não devemos estar preocupados apenas em transmitir o conhecimento, é preciso educar. O verdadeiro mestre sensibiliza o aluno sobre problemas sociais da comunidade, tendo em vista o compromisso como formador de opinião. Ensinar o indivíduo a aprender é a nossa obrigação. Hoje sofremos de uma doença grave chamada “curriculite”, em que a patogenia é a vaidade provocada pela aquisição dos muitos títulos. A única saída para deixarmos de supervalorizar os “ratólogos” é a prevenção, porque essa doença, infelizmente, não tem cura. r

Arquivo

Investir em formação é coisa séria

Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

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Dr. Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho, especialista em Dor e Medicina Paliativa

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Medicina Paliativa: maior diﬁculdade é o desconhecimento

por Nina Rahe

A Medicina Paliativa pode ser deﬁnida como uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas associados a enfermidades que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, tratamento impecável da dor e outros sintomas físicos, psicossociais e espirituais.

Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece os princípios que regem tais cuidados. São eles: reaﬁrmar a importância da vida, considerando o morrer como um processo natural; estabelecer um cuidado que não acelere a chegada da morte, nem a prolongue com medidas desproporcionais; propiciar alívio da dor e de outros sintomas penosos; integrar os aspectos psicológicos e espirituais na estratégia do cuidado; oferecer um sistema de apoio para ajudar o paciente a levar uma vida tão ativa quanto lhe for possível antes que a morte sobrevenha; oferecer um sistema de apoio à família para que ela possa enfrentar a doença do paciente e sobreviver ao período de luto.

Enquanto a humanidade está passando por um processo de mudança populacional (a expectativa de vida do brasileiro aumentou para 72,5 anos, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geograﬁa e Estatística – IBGE), e a Medicina tem se desenvolvido cada vez mais com o auxílio de pesquisas e tecnologias, surge uma preocupação com o aumento das doenças crônicas e degenerativas, juntamente com a constatação de que a ciência está distante de curar algumas enfermidades. Dessa forma, fez-se necessário minimizar o prejuízo advindo de doenças sem possibilidades de cura. O paciente tem direito ao alívio da dor, uma melhor qualidade de vida e, também, uma melhor qualidade de morte. E é nesse contexto que surge a Medicina Paliativa, uma especialidade relativamente nova no Brasil, ainda não m é d i c o repórter | agosto 2009

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reconhecida oficialmente pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A luta dos médicos é que a Medicina Paliativa seja reconhecida pelo CFM como uma área de atuação. Foi no início da década de 1980 que o modelo de cuidados paliativos chegou ao Brasil, iniciado em 1983, pela Dra. Miriam Martelete, do Departamento de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Em 1986, na Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo, surgiu o Serviço de Dor e Cuidados Paliativos. Em 1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas (CEPON) em Florianópolis e o Grupo Especial de Suporte Terapêutico Oncológico (GESTO) no Instituto do Câncer (INCa) no Rio de Janeiro. Nos Estados Unidos, embora a Medicina Paliativa tenha sido introduzida na década de 70, foram os resultados de uma pesquisa realizada em 1989 que inﬂuenciaram as mudanças na assistên-

cia dos pacientes em fase terminal ou próximos da morte. O estudo, intitulado “The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment” e mais conhecido como SUPPORT, foi desenvolvido em duas fases, de 1989 até 1994, e é considerado até hoje como um dos mais amplos sobre as características do morrer em hospitais americanos. Participaram dele 9.105 pessoas internadas em cinco hospitais, com diagnósticos de alta mortalidade. Na primeira fase da pesquisa, foram

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identificadas as necessidades fundamentais para o cuidados dos pacientes, e o resultado revelou que as preferências dos pacientes não foram valorizadas, mesmo em casos em que o cuidador era conhecedor destas. Foi comum o não controle da dor, além da alta taxa de mortalidade após a realização de um procedimento invasivo. Já na segunda fase, enfermeiros foram inscritos para discutir com os pacientes suas preferências para o cuidado no ﬁm da vida. Essa discussão relevou que metade dos pacientes sentiu dor moderada ou severa a maior parte do tempo nos últimos três dias de vida, e a comunicação foi também considerada inadequada. Apenas 41% dos pacientes relataram ter conversado com seus médicos sobre o prognóstico ou sobre a ressuscitação cardiopulmonar. De acordo com a Dra. Ana Paula de Oliveira Ramos, o ideal é que os cuidados paliativos sejam iniciados no diagnóstico e, conforme a doença for progredindo e as possibilidades de tratamentos de suporte diminuam, a equipe de cuidados aumente a sua atuação. A médica também adverte que, embora os cuidados paliativos sejam frequentemente associados a doenças oncológicas, eles não se restringem a pacientes com câncer, podendo ser aplicados em casos de aids, problemas pulmonares, doenças neurodegenerativas, em pacientes cardíacos terminais. A diﬁculdade, no entanto, é a falta de conhecimento para atuação em casos não oncológicos. “No Brasil, os cuidados paliativos em doenças que não o câncer são praticamente inexistentes”, informa. Para o Dr. Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho, especialista em Dor e Medicina Paliativa, essa associação de cuidados paliativos só com pacientes cancerosos é um engano que persiste. Ele explica que diabéticos com doença avançada, pneumopatas, cardíacos, portadores de doenças neurológicas e reumáticas degenerativas em fase avan-

çada, ou mesmo gerontes e crianças, também precisarão de cuidados paliativos. “Sem a Medicina Paliativa, tais pacientes terão a terminalidade de suas vidas com muito sofrimento através de intervenções ou tentativas da Medicina convencional.” Uma pesquisa realizada em 2006*, relativa ao levantamento mundial dos cuidados paliativos, aponta a situação dos cuidados no Brasil. O relatório publicado foi encomendado pela Aliança Mundial de Cuidado Paliativo no sentido de melhorar suas ações e atividades

organizadas. Os autores utilizaram um sistema de quatro níveis de cuidados e mapearam todos os continentes do planeta. Em 35 países, a maioria no continente europeu, e em outros como Chile, Costa Rica, Argentina, Austrália e África do Sul, os cuidados paliativos se aproximaram e integraram aos serviços convencionais de saúde (nível 4). O Reino Unido destacou-se com o melhor índice de todo o continente europeu, com uma relação de um serviço de cuidado paliativo (CP) para cada 40 mil habitantes (1:40.000). m é d i c o repórter | agosto 2009

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O ideal é que os cuidados paliativos sejam iniciados no diagnóstico e, conforme a doença for progredindo e as possibilidades de tratamentos de suporte diminuam, a equipe de cuidados aumente a sua atuação

Na América Latina a melhor relação de serviços à população foi da Costa Rica (1:166.000). O Brasil teve uma das relações mais pobres (1:13.315.000), situando-se entre os 80 países com nível 3. Nosso País ainda não demonstrou possuir medidas de integração dos CP nos principais sistemas de saúde. Na classificação nível 1, na qual não se obteve qualquer informação relevante sobre CP, foram encontrados 79 países. Esse cenário pode ser explicado não somente pela presença de dificuldades locais, mas também pela má compreensão da filosofia que alimenta os CP. No Brasil dispomos de poucas unidades dedicadas a esse tipo de cuidado. Segundo a Dra. Ramos, existe um preconceito muito grande por parte dos médicos com a equipe de cuidados paliativos. A principal dificuldade é que a maioria dos especialistas só encaminha o paciente para a equipe quando não existe mais nada a ser feito. A médica já acompanhou casos de pacientes que chegaram tão debilitados, que pouco sobreviveram após encaminhados aos cuidados paliativos, não podendo ser beneficiados com eles. “A equipe é formada por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, religiosos, entre outros profissionais. Já tive paciente que morreu um dia após ser encaminhado à equipe de cuidados paliativos. Nesses casos, que atendimento a equipe conseguirá dar?”, questiona. A especialista explica que muitas vezes isso ocorre por falta de conhecimento da parte dos profissionais de saúde, o que talvez seja justificado pela deficiência no ensino e na formação profissional referente à Medicina Paliativa. O Dr. Andrade Filho observa que a consciência entre os médicos está crescendo, mas há muito para ser feito em termos de educação médica para poder lidar melhor com a terminalidade da vida dos pacientes, nas várias especialidades. “Acredito que em cada especialidade médica deve haver

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informação e formação técnica para seus especialistas sobre a terminalidade da vida de seus pacientes e como lidar com essa condição, ou pelo menos saber encaminhar aos centros de cuidados paliativos”, acrescenta. O ensino de cuidados paliativos no Brasil, tanto nos cursos de Enfermagem como nos de Medicina, é limitado. Apenas algumas escolas abordam o tema. Na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), a inclusão da disciplina no curso foi resultado da experiência do médico Dr. Marco Túlio de Assis Figueiredo, professor da disciplina Cuidados Paliativos e sócio-fundador da International Association for Hospice and Palliative Care (EUA), em 1994. Nesse ano, o médico ministrou um curso para universitários e leigos interessados no tema, com carga horária de 15 horas. O resultado positivo do ensino do cuidado com pacientes fora da possibilidade de cura, direcionou para a criação da disciplina eletiva de Cuidados Paliativos, em 1998, e a formação do Ambulatório de Cuidados Paliativos em 2000 na UNIFESP. Na Universidade de São Paulo (USP), a disciplina só foi incluída como obrigatória neste ano. Embora a inclusão de disciplinas referentes à Medicina Paliativa contribua para um maior conhecimento e aplicação dos cuidados, resultando numa melhor qualidade de vida para pacientes em fase terminal, a Dra. Ramos considera que basta que haja interesse para adotá-los. “Para aplicar os cuidados paliativos, os proﬁssionais só precisam de boa vontade e saber estudar”, conclui. r Referências bibliográﬁcas 1) Rodrigues IG. Cuidados paliativos: análise de conceito (dissertação de mestrado). Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2004. 2) Costa Filho RC, Costa JLF, Gutierrez FLBR; Mesquita AF. Como implementar cuidados paliativos de qualidade na unidade de terapia intensiva. Ver Bras Ter Int. 2008 Jan/Mar; 20(1).

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Livro aborda aspectos práticos e teóricos da Ginecologia Com o objetivo de contribuir para o aperfeiçoamento do ginecologista e para o aprendizado do estudante e do residente, a Editora Manole lançou o livro Ginecologia, obra que aborda os aspectos práticos e teóricos dos principais temas da Ginecologia em uma literatura de fácil acesso. O livro, de autoria de Geraldo Rodrigues de Lima, Manoel João Batista Castello Girão e Edmund Chada Baracat, conta a experiência clínica de renomados profissionais que analisam o que existe na literatura e transmitem os seus conhecimentos e experiências. Foi idealizado para atender tanto o profissional que precisa realizar uma consulta rápida e direcionada, quanto aquele que busca uma explicação mais profunda sobre determinado assunto. Além de um módulo básico, no qual o leitor encontrará os princípios da consulta ginecológica, a obra traz capítulos sobre as diversas subáreas da Ginecologia, como Mastologia, Ginecologia Oncológica, Uroginecologia, Patologia do Trato Genital Inferior, Ginecologia Endócrina e Reprodução Humana, entre outras. Pelo fato de a Ginecologia ser uma especialidade médica bastante abrangente, que tem interfaces com várias áreas da Medicina, a obra pode ser utilizada não apenas por ginecologistas e obstetras, mas também por diversos profissionais da área da saúde.

Mais informações: (11) 3081-3743 / 3477-2467

Médicos do Hospital das Clínicas lançam Clínica Médica Com o objetivo de auxiliar na formação de estudantes de Medicina, aprimorar o conhecimento de médicos residentes e orientar proﬁssionais de saúde, seis médicos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) lançam o livro Clínica Médica. De autoria dos professores Milton de Arruda Martins, Flair José Carrilho, Venâncio Avancini Ferreira Alves, Euclides Ayres de Castilho, Giovanni Guido Cerri e Chao Lung Wen, a obra tem sete volumes, 24 seções e 453 capítulos, divididos de acordo com as especialidades clínicas. De forma interativa, o livro traz jogos, questionários, estudos de casos e análises de autópsias, como forma de desenvolver o raciocínio clínico investigativo. Além de útil na formação de proﬁssionais, o livro também pode ser de grande valor para consulta de especialistas, que eventualmente necessitem aprofundar conhecimentos em Clínica Médica fora de sua especialidade. O livro apresenta dados nacionais de epidemiologia e das características clínicas das mais variadas doenças, tornando-o mais próximo da realidade da saúde brasileira.

Mais informações: Assessoria de Imprensa do HC / FMUSP (11) 3069-6694 / 7053

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SBOT estuda lei seca Uma pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) entrevistou estudantes de sete universidades de São Paulo e seis do Rio de Janeiro para saber como os jovens reagem à lei seca. O trabalho revelou que os paulistas não misturam bebida com direção por motivos culturais, e os cariocas, por temor à ﬁscalização e às pesadas multas. O estudo foi apresentado recentemente no Fórum “Direção e Bebida”, durante o 21º Congresso Internacional de Ortopedia e Traumatologia, no Rio de Janeiro, que foi acompanhado por autoridades do Detran, do Ministério da Saúde e da Polícia. Na ocasião, foram debatidos os números levantados pela SBOT. Os mais impressionantes estavam relacionados à porcentagem de estudantes que se recusam a pegar

carona com um amigo que tenha bebido. Em 2007 o índice era de 34%, mas a última pesquisa indicou 80%. Para os médicos que vivenciam a rotina dos prontos-socorros, as vidas perdidas e as sequelas irreparáveis em consequência dos acidentes de trânsito são provas diárias dos males que o uso do álcool pode causar. Quanto à diferença das respostas de paulistas e cariocas, o professor Sergio Franco, coordenador da pesquisa, acha que a explicação pode estar na forma de ﬁscalização, pois em São Paulo os bafômetros funcionam principalmente nas rodovias e no Rio de Janeiro o Projeto Lei Seca mantém pelo menos seis pontos de ﬁscalização e autuação dentro da própria cidade.

SBC promove fórum sobre meio ambiente A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) realiza no dia 14 de agosto o Fórum Nacional sobre as Doenças Cardiovasculares e o Meio Ambiente, reunindo uma equipe multidisciplinar de alto nível para debater o assunto. Após o evento, será realizada uma reunião conjunta da diretoria da sociedade com a presença do Dr. John Gobleskei, professor da Escola de Saúde Pública de Harvard, para tratar do tema: “Resposta cardiovascular às modiﬁcações do meio ambiente.” Estarão presentes também o embaixador Rubens Ricupero, como conferencista, a Petrobras, à qual cabe reduzir o enxofre nos combustíveis, um porta-voz da Associação Nacional dos Fabricantes de Veículos Automotores (ANFAVEA), relatando a evolução tecnológica dos automóveis para reduzir a poluição. Além disso, participarão dos debates representantes do Instituto do Coração (INCOR), da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e do Instituto Dante Pazzanese. “Defesa do meio ambiente”, a partir deste ano, será o assunto de um dos dias temáticos da SBC, ao lado dos dias dedicados ao controle da hipertensão, ao combate ao fumo, à obesidade e ao colesterol. O evento também contará com a apresentação pública de uma pesquisa que relaciona diretamente os dias de alta poluição atmosférica em São Paulo com o número de eventos cardíacos atendidos pelos hospitais.

Esquistossomo traz pista para remédios A decodificação do genoma do esquistossomo, publicada recentemente na revista Nature, foi realizada por dois grandes consórcios. A equipe liderada por Najib El-Sayed, da Universidade de Maryland, nos Estados Unidos, identiﬁcou o DNA do verme Schistosoma mansoni, disseminado principalmente na África, no Brasil e no Caribe – pesquisadores de São Paulo e Minas Gerais participaram desse trabalho. Já o grupo liderado por Zhu Chen, do Centro Nacional Chinês do Genoma Humano, em Xangai, decodiﬁcou o genoma do Schistosoma japonicum, mais comum na Ásia. A boa notícia é que a análise do genoma dos parasitas que causam a esquistossomose já rendeu 66 prováveis remédios para a doença, abrindo caminho para o teste de novas drogas.

Congresso da Associação Paulista de Homeopatia acontece em setembro O Congresso da Associação Paulista de Homeopatia 2009 – Clínica, Ciência e Arte, organizado pela Associação Paulista de Homeopatia (APH), acontecerá de 24 a 27 de setembro. Renomados especialistas nacionais e internacionais debaterão as diferentes abordagens e experiências clínicas homeopáticas. A ideia é disseminar conhecimentos atualizados para a qualiﬁcação da prática médica e da assistência aos cidadãos. A atuação homeopática em Pediatria será um dos temas de destaque no congresso. Além de utilizar os recursos da Medicina hegemônica ao realizar exames laboratoriais e valorizar os sinais tradicionais, a especialidade busca entender a individualidade de cada criança, atribuindo sintomas e queixas a características particulares, entre as quais as emocionais. Mais informações e inscrições: www. aph.org.br/congresso2009 ou (11) 55434142.

MS diz que vacina da gripe suína chega em 2010 No Brasil, a vacina contra a gripe suína – A (H1N1) – será produzida pelo Instituto Butantan, em São Paulo, a partir de 2010. A previsão anterior era de que o produto seria disponibilizado ainda este ano para grupos de risco, como funcionários de aeroportos e proﬁssionais de saúde. Segundo o Ministério da Saúde, a vacina combaterá uma eventual segunda onda do vírus, prevista para o inverno de 2010. O governo argentino quer iniciar discussões com o Brasil para desenvolver o medicamento em parceria, visando um mercado mais amplo. Até o fechamento desta edição, a Argentina era o segundo país com maior número de mortes, atrás apenas dos Estados Unidos.

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Nova campanha sobre fumo passivo

Vacina contra aids em teste Duas vacinas contra a aids, desenvolvidas por cientistas da Universidade da Cidade do Cabo, começaram a ser testadas em humanos na África do Sul. O anúncio da pesquisa foi feito durante o segundo dia de uma conferência internacional sobre a doença, que ocorreu na própria Cidade do Cabo. Os testes, organizados com a ajuda do Instituto Nacional Americano de Alergias e Doenças Contagiosas (NIAID, sigla em inglês), devem analisar a eﬁcácia das doses. Durante a fase de testes em modelos animais, os resultados das vacinas foram promissores. Ao todo, 36 voluntários participarão do estudo clínico que representa oito anos de pesquisas. Segundo o último relatório do Programa das Nações Unidas para HIV/Aids, a África do Sul tem o maior número de soropositivos do mundo (mais de 5,7 milhões de pessoas).

Torrent lança medicamento para diabéticos A Torrent do Brasil, indústria multinacional da área farmacêutica, lançou um medicamento especialmente dirigido para o tratamento do diabetes tipo 2, o Metta SR, à base de metformina. O medicamento possui liberação prolongada e mais pausada no organismo, o que resulta em menor incidência de efeitos colaterais, como diarreia e náuseas. Outro benefício da substância é que, além dos diabéticos crônicos, ela poderá auxiliar um público mais amplo, do pré-diabético até pacientes que fazem uso de insulina. A caixa de Metta SR com 30 comprimidos de 500 mg custará R$ 12,05. Mais informações: www.torrent.com.br

Célula-tronco reduz mortalidade em infartados Um estudo conduzido por pesquisadores alemães e publicado no Journal of the American College of Cardiology mostra que o transplante de células-tronco em pacientes que sofreram infarto melhora a função cardíaca e diminui a mortalidade a longo prazo. No grupo que passou pelo transplante ao longo de cinco anos de pesquisa, houve apenas uma morte posterior; entre os que não aceitaram receber as células-tronco, sete morreram.

EMEA recomenda registro de novo tratamento para três doenças reumáticas O Comitê dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP, sigla em inglês) da Agência Europeia de Medicamentos (EMEA, sigla em inglês) emitiu um parecer positivo recomendando o registro de Simponi (golimumabe) como um tratamento mensal subcutâneo para a artrite reumatoide, artrite psoriática e espondilite anquilosante. A recomendação do CHMP serve de base para uma decisão de registro do produto pela Comissão Europeia. O medicamento deve chegar ao Brasil no ﬁnal de 2010.

A Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) acaba de lançar uma nova campanha publicitária, elaborada em parceria com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), que será financiada pela Iniciativa Bloomberg através da Fundação Mundial do Pulmão. Com o slogan: “Quem não fuma não é obrigado a fumar”, a campanha conta com um filme de 30 segundos, spot para rádio, cartazes, folhetos, outdoor e busdoor, além de um hotsite. Criada pela Euro RSCG Contemporânea e produzida pela Kombat, a campanha aborda os males causados à saúde pelo fumo passivo em ambientes de lazer (bares e restaurantes), e não apenas entre frequentadores, mas especialmente entre os trabalhadores desses locais. Entre os dados divulgados para o público está o fato de que pelo menos sete não fumantes morrem, por dia, no Brasil, devido à convivência com fumantes, mostrando que o fumante passivo corre sérios riscos de ter câncer de pulmão, infarto e outras doenças graves. O hotsite http://brasil.livredofumo. org.br traz material disponível para download, e permite acesso aos sites da ACT e do INCA. Além disso, através do hotsite a população pode assinar uma petição pedindo para que o Congresso Nacional aprove projeto de lei que modifica a Lei nº 9.294/96, a qual já proíbe o uso de cigarros em locais coletivos. A alteração visa a não permitir, sem margem para interpretações dúbias, a existência dos “fumódromos” em ambientes fechados.

Aumentam internações de mulheres viciadas Uma pesquisa realizada pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, com base no número de internações de toda a rede de atendimento ligada ao Sistema Único de Saúde, mostrou que houve um aumento de 91% nas internações de mulheres viciadas em cocaína nos últimos três anos. Segundo a secretaria, em 2006, foram internadas por uso de cocaína 365 mulheres. Em 2007, esse número saltou para 589

internações. Já em 2008, o número subiu para 696 mulheres internadas. De acordo com o levantamento, a idade média das mulheres internadas é de 29 anos. Os números do trabalho revelam que as mulheres estão mais atentas ao problema, por isso procuram ajuda, entretanto, estão sofrendo com o vício ainda muito jovens, o que compromete sua capacidade produtiva.

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FDA aprova pílula prolongada por 72 horas A Food and Drug Administration (FDA), organismo norte-americano de controle de medicamentos e alimentos, aprovou o uso no país de uma pílula anticoncepcional de emergência fabricada pela empresa israelense Teva e pela húngara Gedeon Richter. A novidade é que o efeito da pílula se prolonga por 72 horas. O medicamento, denominado Plan B One-Step, não surte efeito se a mulher já tiver engravidado, ou seja, não é abortiva.

Novo medicamento para asma A Mantecorp lançou um medicamento para o controle de asma, doença crônica que acomete cerca de 10% da população brasileira. O Oximax (furoato de mometasona) apresenta maior potência anti-inflamatória, permitindo que uma única dose ao dia atue por 24 horas. No Brasil, o medicamento foi aprovado recentemente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e será comercializado sob prescrição médica em todas as farmácias e drogarias a partir de agosto. A eficácia de Oximax foi avaliada em pacientes (crianças acima de 12 anos de idade, adolescentes, adultos e idosos) com asma leve, moderada e grave, em estudos duplo-cegos, comparativos com placebo e com os corticoides de referência usados no tratamento da doença. Os estudos demonstraram que Oximax é bem tolerado e efetivo no tratamento da asma em seus vários níveis de intensidade, e a eficácia e segurança foram mantidas mesmo em uso prolongado.

Massa óssea é maior nas crianças brancas do que nas negras Uma pesquisa feita na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) revelou que as crianças brancas apresentam maior massa óssea do que as negras. Os autores avaliaram 1.356 estudantes com idades entre 6 e 11 anos. Para chegar aos resultados, os pesquisadores usaram exames de ultrassonograﬁa das falanges, além de avaliar dados como peso, estatura e índice de massa corporal das crianças. O estudo foi feito em duas cidades do oeste paranaense com características de ocupação diferentes: Céu Azul (imigração de descendentes de alemães e italianos) e Vera Cruz do Oeste (com imigração de negros e descendentes de escravos). As duas populações têm pouca miscigenação, o que permitiu avaliar aspectos socioeconômicos e étnicos.

Membrana para cobrir órgãos feridos Cientistas da Universidade de Waseda, no Japão, anunciaram a criação de uma membrana artificial adesiva ultrafina, desenvolvida para recobrir um órgão ferido, e que se dissolve no corpo. O fio quase transparente, com espessura de 75 nanômetros (75 bilionésimos de metro) será destinado a tapar ferimentos internos acidentais, como os produzidos durante uma cirurgia. Fabricada com quitosano, a membrana é mesclada com uma espécie de gelatina feita de algas. A quitina e o quitosano já são utilizados por empresas especializadas em fibras têxteis, por favorecem a cicatrização e não provocarem alergia. A equipe do professor Toshinori Fujie, responsável pelo estudo com a membrana, pretende realizar testes clínicos com humanos dentro de três anos.

Revalidação de diplomas estrangeiros A Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou recentemente o requerimento de autoria dos deputados Eleuses Paiva (DEM-SP) e Raimundo Gomes Matos (PSDB-CE), que solicita a realização de um seminário para discussão das Portarias Interministeriais nº 383 e nº 444, dos Ministérios da Educação e da Saúde, que tratam dos processos de revalidação de diplomas de Medicina expedidos por universidades estrangeiras. A polêmica sobre a revalidação ocorre porque apenas uma escola de Medicina estrangeira – a Escola Latino-Americana de Ciências Médicas de Cuba (ELAM) – foi escolhida pelo governo federal para iniciar o projeto-piloto de regulamentação dos diplomas.

20% das mulheres brasileiras têm enxaqueca Segundo o primeiro levantamento epidemiológico da incidência de dor de cabeça no Brasil, feito por sete instituições, as mulheres têm o dobro de enxaqueca que os homens, enquanto eles sofrem mais da chamada cefaleia do tipo tensional. Para chegar aos resultados, pesquisadores de instituições (entre elas, UNIFESP, Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre) ouviram 3.848 voluntários com idades de 18 a 79 anos nos 27 Estados brasileiros. Além de relatar as características da dor de cabeça, os entrevistados

responderam ainda a questões sociodemográﬁcas. A prevalência média do tipo tensional (13%) foi considerada baixa. Ela foi maior em homens (15,4%) do que em mulheres (9,5%). A faixa etária em que ela aparece com mais frequência é dos 18 aos 29 anos. Já a enxaqueca foi muito mais prevalente em mulheres, que representaram 20%, contra 9,3% dos homens. Os resultados revelaram também que 6,9% da população tem cefaleia crônica diária, o que signiﬁca que essas pessoas sentem dor de cabeça durante mais de 15 dias por mês.

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Cientistas afirmam ter criado espermatozoides em laboratório Uma equipe de cientistas de Newcastle, na Inglaterra, anunciou ter criado espermatozoides em laboratório pela primeira vez no mundo. Os cientistas começaram a pesquisa com linhagens de células-tronco derivadas de embriões humanos doados após tratamentos de fertilização artiﬁcial e o processo de criar e desenvolver os espermatozoides durou de quatro a seis semanas. Os pesquisadores acreditam que o trabalho poderia ajudar homens com problemas de fertilidade. Outros especialistas, no entanto, não se convenceram com os resultados. Em um artigo publicado pela revista especializada Stem Cells and Development, a equipe de Newcastle diz que seriam necessários pelo menos mais cinco anos até que a técnica seja aperfeiçoada.

Cientistas questionam dados sobre H1N1 Cientistas do Imperial College, em Londres, disseram que há precariedade nas estatísticas sobre os casos de infecção e mortalidade da gripe suína em diferentes países do mundo, e afirmaram que só com dados precisos será possível planejar adequadamente o combate ao vírus A (H1N1). Segundo eles, na maioria dos países, à primeira vista os dados de infecção parecem indicar que o A (H1N1) é relativamente brando, com taxas de mortalidade por volta de 0,5%, similares aos da gripe convencional. Porém, os números devem estar sendo influenciados pela precariedade nos métodos de diagnóstico dos casos, ou seja, as estatísticas são distorcidas pela falta de registro dos casos brandos ou assintomáticos. O artigo científico foi coordenado pela Dra. Tini Garske e publicado no British Medical Journal. Para ela, outro fator que poderia elevar a gravidade da gripe suína seria o lapso de tempo entre o diagnóstico do A (H1N1) em um paciente e o seu óbito.

Laboratório Teuto lança site especíﬁco para farmacêuticos O Laboratório Teuto criou e desenvolveu o Espaço Farmacêutico (www.espacofarmaceutico.com.br) com o objetivo de facilitar o trabalho dos farmacêuticos. O site terá conteúdo exclusivo para farmacêuticos com espaço para discussões de temas. O farmacêutico também terá acesso às principais notícias do setor, lançamentos e novidades do Laboratório Teuto. No portal, o farmacêutico encontrará ainda informações sobre os Conselhos Regionais de Farmácia, genéricos, além de poder acessar um conversor de medicamentos de referência para o medicamento genérico respectivo.

Mulheres são menos resistentes ao HIV Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos, publicada pela revista Nature Medicine, sugere que mulheres são “naturalmente mais fracas” na luta contra o HIV. Uma equipe do Hospital Geral de Massachusetts descobriu que uma molécula receptora envolvida no primeiro reconhecimento do HIV no corpo responde de forma diferente nas mulheres. O estudo americano se concentrou em células do sistema imunológico chamadas células dendríticas plasmocitoides, que estão entre as primeiras células a reconhecer e lutar contra o HIV no corpo. Estudos de laboratório mostraram que uma porcentagem mais alta dessas células de mulheres saudáveis não infectadas ﬁcaram ativas quando colocadas na presença do HIV-1, em comparação com as mesmas células de homens.

Mortalidade infantil cai ao menor nível da história de São Paulo Balanço da Secretaria de Estado da Saúde com base nos dados da Fundação Seade revela que, em 2008, o Estado de São Paulo conseguiu atingir o menor índice de mortalidade infantil de sua história. A taxa ﬁcou em 12,5 óbitos de crianças menores de um ano por mil nascidas vivas. Em 2007, o índice havia sido de 13. Diminuição expressiva foi veriﬁcada na região de São João da Boa Vista, onde a mortalidade infantil passou de 14,8 em 2007 para 11,4 no ano passado. Barretos foi a região do Estado que apresentou a menor taxa de mortalidade infantil em 2008, com 9,8 óbitos por mil nascidos vivos, seguida por Ribeirão Preto, com 10,0, e Franca, com 10,2.

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4º Prêmio SAÚDE! recebe inscrições até o dia 8 de setembro Realizada pela revista SAÚDE!, da Editora Abril, a 4ª edição do prêmio abre as inscrições para as categorias de Saúde do Coração; Saúde Mental e Emocional; Saúde da Criança; Saúde da Mulher; Saúde do Homem; Saúde e Prevenção; e, como categoria especial em 2009, Saúde e Nutrição. O prêmio é voltado para médicos, enfermeiros, obstetrizes, nutricionistas, ﬁsioterapeutas, farmacêuticos, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais, farmacêuticos, biólogos, biomédicos e cirurgiões-dentistas. As inscrições podem ser feitas

gratuitamente pelo site www.premiosaude.com.br. Os trabalhos serão avaliados por um júri formado por profissionais de saúde respeitados no meio científico nacional, com notório conhecimento sobre as áreas de abrangência de cada categoria. A última fase de votação será pela internet e a equipe da revista, os jurados e os leitores da Editora Abril vão deﬁnir os sete vencedores, que serão anunciados durante a cerimônia de entrega, prevista para o mês de novembro. www.premiosaude.com.br

Primeiro medicamento diferenciado para a síndrome mielodisplásica no Brasil O uso do medicamento DacogenTM para o tratamento da síndrome mielodisplásica teve seu registro aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Fabricado pela Janssen-Cilag, o novo fármaco utiliza tecnologia inédita no Brasil e demonstra mais eficácia e menos efeitos colaterais. O tratamento epigenético corrige a alteração no gene e recupera a produção de células sanguíneas sem afetar a estrutura celular, ao contrário da

quimioterapia, que destrói as células afetadas. Atua de forma diferenciada no DNA da célula, corrigindo o mecanismo que provoca a síndrome, desencadeada, segundo pesquisas, pela hipermetilação do DNA – modificação genética que compromete a função de algumas células da medula óssea e acarreta uma série de problemas ao paciente, entre eles a progressão para leucemia.

Novo medicamento para depressão A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprova o uso do medicamento Valdoxan. Antidepressivo à base de agomelatina que age nos receptores de melatonina de forma diferente dos neurotransmissores clássicos como a serotonina, dopamina e noradrenalina. Em estudos comparativos a agomelatina foi superior à venlafaxina no tratamento da depressão, além de ser mais

bem tolerada. Outro fator importante é o baixo índice de cefaleia como efeito colateral de antidepressivos. Estudos futuros mostrarão o potencial dessa substância no tratamento preventivo de enxaqueca. O medicamento foi lançado em comprimidos de 25 mg, podendo-se ajustar a dose para 50 mg.

Abertas as inscrições para o 23º Congresso Brasileiro de Cefaleia A Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) promove, entre os dias 8 e 10 de outubro, o 23º Congresso Brasileiro de Cefaleia, em Vitória (ES). A programação do congresso abordará diversos tópicos relacionados a dores de cabeça, com palestras de médicos nacionais e internacionais levando à classe médica informações e atualizações sobre cefaleia. Além disso,

contará também com a entrega do Prêmio Edgard Raffaelli Junior e do Prêmio Wilson Farias da Silva para os trabalhos científicos vencedores, do Prêmio Jovem Cientista em Cefaleia ao Graduando em Medicina, e do SBCe Melhor Pôster. As inscrições para o congresso já estão abertas e podem ser feitas pelo site http://congresso.sbcefaleia.com

Abcâncer no Twitter A Associação Brasileira do Câncer (Abcâncer), além de manter o site www.abcancer.org.br para atualizar e informar a sociedade sobre a prevenção do câncer, agora passa a utilizar o microblog Twitter para isso. A página da Abcâncer no Twitter traz informações recentes sobre pesquisas e diagnósticos de prevenção do câncer. Mais um canal para divulgar notícias ligadas à associação e temas como câncer e tabaco. O endereço no Twitter é http://twitter.com/abcancer

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Pesquisador brasileiro publica artigo em periódico científico internacional O Dr. Renato Delascio Lopes publicou no The New England Journal of Medicine, como primeiro autor, artigo desenvolvido com equipe de pesquisadores da Universidade de Duke sobre duas diferentes técnicas de remoção da veia safena para cirurgia de revascularização do miocárdio. O estudo acompanhou três mil pacientes e comparou os desfechos clínicos do procedimento feito por via endoscópica (moderna) e o procedimento realizado por via aberta (tradicional), nunca antes estudado os efeitos a longo prazo do procedimento endoscópico. Dr. Renato Delascio Lopes é Doutor em Ciências pela Unifesp/EPM (PhD), Master in Health Science (MHS) e Prof. Adjunto do Departamento de Cardiologia da Duke University (USA),.

Mudanças no programa Ação Saúde O programa de TV da Associação Paulista de Medicina Ação Saúde está com cenário novo e nova linha editorial. A revista eletrônica de saúde exibida às terças-feiras, às 21h, no canal Rede Vida apresentará a partir de agosto reportagens externas em hospitais, consultórios e ambulatórios, além das conversas no estúdio com o apresentador Jorge Curi e seus convidados, para discutir a saúde brasileira e orientar o público sobre qualidade de vida, prevenção, causas e sintomas de doenças.

Novidade no sistema de Ecogardiografia A Philips lança o iE33, novo equipamento de ecocardiografia para clínicas e hospitais que atendem pacientes com insuficiência cardíaca, doenças valvulares e congênitas. O sistema de ultrasson inteligente iE33 dispõe de imagens com 2D e 3D capaz de gerar, em tempo real, dados sobre o volume em análise para exibição instantânea de imagens em Eco Live 3D, Live xPlane e agora Live 3D TEE. Essas ferramentas fornecem informações detalhadas relacionadas ao gerenciamento de doenças cardíacas: estrutura, eficiência, tamanho, fluxo e

funcionamento cardíacos com imagem do coração em atividade sob novas perspectivas. Neste aparelho a Philips combina duas tecnologias comprovadas – PureWave e xMATRIX – a níveis cada vez maiores de miniaturização para trazer nitidez e precisão para mais aplicativos. O transdutor X7-2 foi criado especificamente para exames pediátricos em Live 3D. O tamanho compacto do transdutor e suas capacidades Live 3D facilitam exames e permitem resultados excelentes com janelas pequenas e de rápida aquisição.

HBO estréia série sobre Alzheimer

Parceria entre Anvisa e Einstein

The Alzheimer’s Project, uma série de documentários produzidos pela HBO americana em parceria com o National Institute on Aging (Instituto Nacional do Envelhecimento), aborda a doença do ponto de vista dos pacientes, das famílias e das pessoas que cuidam deles e além disso, traz os avanços das pesquisas cientíﬁcas comentados por especialistas no assunto. Dividido em quatro episódios a estréia da série no Brasil é dia 4 de agosto e como o objetivo é prestar um serviço público e informar sobre a doença, a HBO Latin América desenvolveu uma plataforma eletrônica para complementar a transmissão dos documentários. Para mais informações sobre The Alzheimer’s Project www. hbomax.tv/alzheimer

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e o Hospital Israelita Albert Einstein promoveram curso para a capacitação de profissionais de saúde pública em segurança clínica e qualidade de atendimento ao paciente. O curso para 160 profissionais de saúde foi realizado no fim do mês de julho, no Centro de Simulação Realística (CSR) do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Voltado aos profissionais que prestam serviços para o Sistema Único de Saúde (SUS) em todo território nacional o curso foi ministrado por representantes de hospitais brasileiros indicados pela Anvisa e contou com toda a infra-estrutura do CSR. m é d i c o repórter | agosto 2009

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Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Fitomedicina Científica. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Fitomedicina Científica não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados.

Editorial

Ano 8 r n. 67 r Agosto 2009

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa Fernanda Sodré Consultoria Cientíﬁca Dr. Cezar Bazzani Conselho Editorial Dra. Ceci Lopes, Dr. Dagoberto Brandão, Dr. Eduardo Pagani, Dr. José Roberto Lazzarini, Dra. Mônica Menon e Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas Jornalista Responsável Nina Rahe - DRT 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Raphella B. Rodrigues, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans

uitas são as plantas que podem ser úteis no tratamento do climatério. Nesta edição, você poderá conferir um artigo sobre a utilização das plantas em Ginecologia. Entre as plantas e seus produtos que vêm sendo objeto de pesquisa, alguns se destacam com bons resultados e com dados epidemiológicos evidentes. No entanto, muitos estudos são de curta duração, com populações pequenas, e alguns chegaram a resultados contraditórios. Assim, devemos buscar mais dados que nos levem a conclusões, e isso só é possível com mais pesquisa, empenho e dedicação. Convocamos todos a juntar-se a nós!

Dra. Ceci M. C. Lopes ceci.lopes@hcnet.usp.br

Fitomedicina Cientíﬁca é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

anasodre@lopso.com.br Rua Vieira de Morais, 420, cj 86 CEP 04617-000. SãoPaulo - SP Fone: (11) 5096-2456 assinante@lopso.com.br

Índice 77 Plantas medicinais e saúde da mulher 81 Programa de governo estimula pesquisas na área de ﬁtoterápicos

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Plantas medicinais e saúde da mulher Plantas produtoras de óleo e plantas no sistema nervoso central

cidos graxos essenciais (EFAs) são substâncias necessárias ao bom funcionamento do organismo, mas que não são produzidas por ele, e sim fornecidas através da dieta. São constituídos por cadeias hidrocarbonadas com uma ou mais duplas ligações, terminando em um grupo carboxila em uma extremidade e um grupo metil na outra. São classiﬁcados de acordo com o número de carbonos, posição da primeira dupla ligação e número de duplas ligações. A numeração da primeira dupla ligação em relação ao radical metil é designada ômega (ou n). Quanto maior o número de duplas ligações, maior a insaturação. A posição dos átomos de hidrogênio em relação ao carbono torna-os isômeros cis ou trans. Os ácidos graxos trans são encontrados em gorduras industrializadas e parecem aumentar os níveis de LDLcolesterol. Os isômeros cis são os ácidos graxos poli-insaturados de importância biológica. Quando o ácido graxo tem uma dupla ligação ele é conhecido como monoinsaturado; com duas ou mais duplas ligações é considerado poli-insaturado. Na metabolização desses ácidos são envolvidas enzimas (dessaturases) responsáveis por elongamentos (introdução de átomos de carbono) m é d i c o repórter | agosto 2009

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e dessaturações (introdução de duplas ligações), tornando-os cada vez mais insaturados. Os n-6, cujas principais fontes são o óleo de prímula (Oenotera biennis) e de borragem (Borago officinalis), têm demonstrado efeito redutor sobre os níveis de colesterol plasmático, embora existam controvérsias. Também foram encontrados efeitos dos n-6 sobre a pressão arterial, em estudos com animais e em humanos. Em mulheres hipertensas menopausadas, demonstrou-se redução de pressão sistólica e diastólica, com 3 g diários de óleo de borragem.

Os n-6 têm sido sugeridos para o tratamento sintomático do climatério. Em nosso meio, estudo com mulheres cardiopatas menopausadas tratadas com óleo de borragem encontrou melhora signiﬁcativa no bem-estar. No HCFMUSP foram estudadas 65 pacientes utilizando óleo de borragem ou placebo, por seis meses, observando-se melhora quanto à diminuição da capacidade de trabalho e memória, para queixas locomotoras, para depressão e irritabilidade. Um aspecto muito interessante de sua atuação após a menopausa foi observado em pacientes cardiopatas hipertensas,

em que se evidenciou redistribuição favorável da gordura corporal, fato que poderia ter repercussão sobre o risco cardíaco. Os ácidos graxos n-3, presentes em peixes de água salgada, e cuja principal fonte vegetal é a linhaça (Linnus usitatissimus), também podem ser úteis no climatério, pois apresentam funções na prevenção das doenças cardiovasculares, tais como redução dos níveis de triglicerídeos, ação antitrombogênica e redução da pressão arterial. Plantas com atuação sobre o sistema nervoso No climatério, a sintomatologia ligada a alterações nervosas é ampla: insônia, irritabilidade, ansiedade, depressão. Muitas plantas podem exercer ações sobre o sistema nervoso, sob várias formas. A Comissão E estabeleceu dados baseandose em monograﬁas sobre essas plantas: alfazema (distúrbios de humor, queixas relativas à parte superior do abdome); hipérico (perturbações psicossomáticas, depressão, agitação nervosa); kava (ansiedade, tensão e nervosismo); lúpulo (distúrbios do humor, perturbação do sono); maracujá (agitação nervosa, sonos brandos, queixas gastrintestinais de origem nervosa); melissa (insônia nervosa, queixas gastrintestinais); valeriana (nervosismo, insônia de origem nervosa). Há ainda plantas que contêm cafeína e plantas incluídas como sedativas. Há produtos padronizados conhecidos e existentes no nosso mercado. O Ginkgo biloba exerce ação documentada de vários modos, aumentando a tolerância a hipóxia, inibindo o edema cerebral pós-traumático ou induzido, e lesões de retina, melhora a memória e a capacidade de aprendizagem e ajuda na compensação de distúrbios de equilíbrio, agindo particularmente no âmbito da microcirculação, além de outras ações descritas. A toxicidade dos extratos de ginkgo é muito baixa e não foram descritos efeitos mutagênicos, genotóxicos e

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carcinogênicos. A indicação mais difundida é para o tratamento sintomático de déﬁcits cognitivos devidos a doença cerebral orgânica, abrangendo zumbidos, vertigem, cefaleia, falta de memória, e também distúrbios afetivos como depressão e ansiedade. Com base nas suas ações farmacológicas e efeitos clínicos, seus extratos têm estreita relação com as drogas nootrópicas. A vantagem reside na menor taxa de efeitos adversos. Pode haver reação por hipersensibilidade, efeitos gastrintestinais, geralmente leves, porém deve-se manter atenção sobre a coagulabilidade sanguínea, pois atua sobre a agregação plaquetária, havendo casos de sangramentos. A interação com outras drogas é sem importância, mas é bom estar atento ao uso concomitante de ácido acetilsalicílico, que seria um fator de aumento de risco hemorrágico. O Hypericum perforatum contém várias substâncias ativas, denominadas hipericinas, e a hiperforina, que parece ser mais potente que as hipericinas na depressão, sua indicação básica. Como não possui efeitos agudos e imediatos, não deve ser utilizado quando se deseja ação pronta, como é o caso da indução do sono. Pela mesma razão, só tem indicação para casos de depressão leve a

moderadamente grave e transitória. Tem interação com anticoagulantes, especialmente os cumarínicos, reduzindo sua atividade, e também com a ciclosporina e indinavir. Isso deve ser levado em conta nos pacientes usuários dessas prescrições. Há descrição de interações menos graves com amitriptilina, teoﬁlina e digoxina, reduzindo seu efeito. Há contraindicação para diabéticos. Considerando-se que muitos pacientes apresentam sintomas adversos com o uso de antidepressivos tricíclicos, especialmente sedação, o que os faz descontinuar o tratamento, e como o hipérico tem-se mostrado bem tolerado, além de ter efeito similar a muitos deles, pode ser considerado uma boa escolha. A kava (Piper methysticum) é conhecida no mundo ocidental desde o século 18. Seus efeitos devem-se à ação das cavapironas (cavalactonas), que agem como relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Perifericamente, atuam como anestésicos locais, com efeito comparável ao da cocaína e benzocaína. Possuem ação inibidora da monoamina oxidase (MAO-B) e interferem com receptores do GABA-A. m é d i c o repórter | agosto 2009

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* Para obter as referências, entre em contato através do e-mail raphaella@lopso.com.br

Dr. Eduardo Pagani, mestre em Biologia Molecular da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), doutor em Fisiopatologia da Universidade de São Paulo (USP), diretor de Educação da SOBRAFITO, coordenador do Curso de Aprimoramento em Fitomedicina da UNIFESP

Fotos: divulgação

Efeitos tóxicos em humanos só com doses exageradamente altas: ataxia, brotoejas na pele, queda de cabelo, coloração amarelada na pele e esclerótica, amarelamento de unhas, hiperemia ocular, dificuldade de acomodação visual, hipoacusia, disfagia, problemas respiratórios, perda de apetite e perda de peso. Em mulheres tratadas para amenizar sintomas da menopausa, observou-se melhora significativa já após uma semana, estabilizando-se após quatro semanas, tratamento por 2 meses. Os resultados foram altamente significativos. Vários outros estudos, com doses, tempos e métodos diferentes permitem chegar a conclusões semelhantes. É indicada para ansiedade leve, com ação comparável à das benzodiazepinas, não se tendo descrito dependência física ou psicológica, o que seria uma vantagem indubitável. Seu custo, no entanto, pode ser um pouco mais alto. A valeriana é utilizada no controle de agitação nervosa e distúrbios do sono, com poucos efeitos adversos. A planta mais estudada e utilizada é a Valeriana officinalis, mas há outras espécies utilizadas, como a Valeriana edulis, a Valeriana japonica e a Valeriana indica, cujos usos se baseiam na prática, sem a tradição e a experiência da Medicina europeia. Estudos sobre farmacologia e toxicologia são controversos, porque seus componentes são muito numerosos, não se tendo definido quais os

constituintes são os responsáveis pelos seus efeitos. Observaram-se ações sobre o comportamento, efeitos anticonvulsivos, estimulação da secreção GABA nas sinapses. Efeitos citotóxicos aparentemente só existem in vitro, não tendo sido detectados em animais, mesmo em doses muito altas. Não se observaram efeitos nos conceptos de animais em gestação, porém como há estudos que demonstram potencial mutagênico de valepotriatos em bactérias, recomenda-se o uso em humanos apenas de preparados pobres em valepotriatos. A indicação de valeriana se faz para nervosismo e distúrbios do sono. Não há contraindicações, efeitos colaterais ou interação com outras drogas relatados na monografia da Comissão E. Há cefaleia e sonolência matinal em 5% dos pacientes. Não há evidência de que cause dependência nem ressaca de sedação, respostas prejudicadas, insônia de retrocesso. Sugere-se evitar uso prolongado, que poderia trazer cefaleia e agitação. Utilizam-se as folhas da espécie Passiflora incarnata (maracujá), cujos constituintes principais são flavonoides, cumarina e umbeliferona. Tem sido contestada a ação de alcaloides presentes na planta. Em humanos, extrato de Passiflora edulis produziu efeito sedativo hipnótico, mas houve efeito hepato e pancreatotóxico. A passiflorina tem ação semelhante à da morfina, mas não deprime o sistema nervoso central. Tem ação sedativa, tranquilizante e antiespasmódica da musculatura lisa. Pode potencializar efeitos do álcool, de anti-histamínicos, do sono induzido pelo pentabarbital e dos efeitos analgésicos da morfina. Pode ainda provocar bloqueio parcial do efeito de anfetaminas. O uso das folhas na forma de chá inclui o risco de intoxicação cianídrica, no caso de doses exageradas. Em nosso meio, há produtos comerciais que associam Passiflora a outros fitoterápicos. A indicação é usualmente para ansiedade, insônia, irritabilidade, distúrbios neurovegetativos, hipertensão arterial leve, climatério. Não se registram contraindicações. r

Dra. Lucia de Fátima Cahino da Costa Hime, professora titular da Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, professora assistente-doutora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO) – 2007-2010

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Programa de governo estimula pesquisas na área de ﬁtoterápicos Por Raphaella B. Rodrigues

Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF) foi criada, em dezembro de 2008, para ampliar o número de ﬁtoterápicos disponíveis para tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, a política visa ao incentivo de pesquisas e ao desenvolvimento de novas tecnologias e inovações na área de ﬁtoterápicos. Antes dessa política, outras ações haviam sido implementadas pelo Ministério da Saúde (MS), entre elas, pode-se citar a criação de um grupo de trabalho, formado por técnicos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e ministério, para estudar a legislação e a inclusão do ensino de práticas de saúde nos cursos de Farmácia. Para José Miguel do Nascimento Júnior, diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde (DAF), a PNPMF tem um caráter social. É instrumento de geração de emprego e renda, pois, segundo ele, as plantas medicinais fazem parte da cadeia produtiva de medicamentos. “Incentivando os arranjos produtivos e a indústria nacional, haverá mais trabalho e renda”, explica. Por esse motivo, a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos engloba não somente o Ministério da Saúde como também outros nove ministérios: Casa Civil; Agricultura, Pecuária e Abastecimento; Cultura; Ciência e Tecnologia; Desenvolvimento Agrário; Desenvolvimento Social e Combate à Fome; Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior; Integração Nacional; e Meio Ambiente. A articulação será em consonância com a competência de cada

ministério. “Cabe ao Ministério do Desenvolvimento Agrário o incentivo para que agricultores familiares se interessem em cultivar plantas medicinais. Ao da Saúde, cabe cuidar da estruturação dos serviços de atenção básica e de assistência farmacêutica, e verificar as evidências científicas dos estudos em relação a cada planta”, afirma Nascimento. O Dr. Dagoberto Brandão, médico e diretor da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO), acre-

dita que “há uma vontade política para que esse programa, com todas as suas variáveis e consequências, seja tratado com prioridade dentro da área da saúde pública”. A Portaria Interministerial nº 2.960/2008 criou, além da PNPMF, o Comitê Nacional de Plantas Medicinais, que tem como função avaliar a Política Nacional e será composto por representantes indicados pelos respectivos ministérios e entidades vinculadas e por m é d i c o repórter | agosto 2009

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representantes da sociedade civil – também indicados pelos ministérios conforme sua área de atuação. De acordo com o diretor do DAF, a sociedade civil será representada por “entidades dos setores da agricultura familiar, agricultura, biomas, indústria, manipulação, pesquisa, povos e comunidades tradicionais, e serviços de saúde (gestor municipal e estadual do SUS)”. O Ministério da Saúde elaborou uma lista de espécies vegetais com potencial terapêutico, conhecida como Relação de Plantas Medicinais de Interesse do SUS (RENISUS). Essa relação conta com 71 espécies que, segundo Nascimento, são constantemente analisadas e “aquelas que apresentarem suficientes estudos de segurança e eficácia para o uso pretendido poderão gerar produtos para o SUS”, afirma. A aprovação de um medicamento fitoterápico é feita pela ANVISA com base nas resoluções RDC nº 48/04, RE nº 88, 89, 90 e 91/04, referentes ao regulamento de registro, à lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia, lista de registro simples e guia para realização de estudos de toxicologia pré-clínica de fitoterápicos. Para o Dr. Brandão, a ANVISA trabalha de maneira adequada, o que permite a produção de fitoterápicos com alta qualidade. “A Agência está focando o seu controle e fiscalização nas unidades fabris de fitoterápicos e não simplesmente no produto, assegurando a sua eficácia e tolerabilidade para uso na terapêutica clínica”, afirma. A lista de medicamentos fitoterápicos de interesse do SUS deve ser revisada por técnicos farmacêuticos especializados em plantas medicinais. Para Nascimento, o principal benefício do medicamento fitoterápico é aproveitar a biodiversidade do País através de uma terapêutica conhecida e bem aceita pela população brasileira. O Dr. Brandão complementa que o fitomedicamento, por ter um custo de produção e distribuição menor, representa “um benefício duplo para o SUS, tanto pelo lado econômico como pela facilidade de ter disponível o produto”. Com o aumento do número de medicamentos fitoterápicos no SUS, a expectativa do MS é que a adesão dos Estados ao tratamento com fitoterápicos aumente. Atualmente 12 unidades da federação – RN, PB, SE, BA, TO, MT, DF, GO, RJ, PR, SC e RS – têm fitoterápicos disponíveis na rede de atendimento do SUS. Para o

Dr. Brandão a não adesão não se refere a problemas médicos nem clínicos, mas acontece por questões de viabilidade e adaptação da legislação. “O programa implica em alguns pré-requisitos que em certos Estados podem não estar ainda disponíveis”, acredita. Já o diretor do DAF afirma que, como o SUS é um sistema que depende da pactuação dos Estados e dos municípios, é preciso que se tenha vontade política. “Podemos orientá-los, não obrigá-los, e incentivar da forma que já temos feito, criando o programa e divulgando a lista de interesse do SUS.” Alguns Estados já possuem outros fitoterápicos disponíveis além dos derivados de Mikania glomerata (guaco) e Maytenus ilicifolia (espinheira-santa), aprovados e financiados com recursos destinados pela Portaria GM/ MS nº 3.237/2007. Segundo Nascimento, a expectativa do MS é que “até o final do ano mais seis fitoterápicos sejam financiados com esse recurso”. r

José Miguel do Nascimento Júnior, diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde (DAF)

O Dr. Dagoberto Brandão, médico e diretor da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO)

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