Revista Médico Repórter 107 by Alexandre Almeida

médicorepórter Jornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos

Atualização

Em pauta

ano 11

Por dentro

nº 107

2011

Saúde pública

médicorepórter PANORAMA DA

educação médica ano 11

ARTIGO

Mieloma múltiplo (MM) é a segunda

nº 107 | 2011 capa medico2.indd 1

neoplasia hematológica mais frequente, corresponde a 1,0% de todas as doenças malignas e a 10% das doenças malignas hematológicas

PANORAMA DA

educação médica 26/01/11 15:56

médicorepórter Jornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos

1816

Invento do estetoscópio por René T.H. Laennec (1781-1826)

1855

2010

Invento do biauricular por Dr. George Cammann (1804-1863)

Estetoscópio eletrônico

NÓS TAMBÉM EVOLUÍMOS

Prezado médico e leitor, juntamente com a Nova Médico Repórter, encartamos algumas gravuras maravilhosas, para decorar seu consultório.

Fique por dentro das novidades que a Médico Repórter traz pra você! A revista que é sua maior ferramenta de informação sobre medicina no Brasil está de cara nova! Agora temos uma nova identidade visual, pois queremos oferecer a você uma leitura cada vez mais agradável. Esperamos que goste. Além disso, contamos com um novo site que trará informações novas sobre seu setor com muito mais agilidade. Você pode conferir no endereço www.medicoreporter.com.br Mande suas opiniões sobre os artigos, faça críticas ou dê sugestões sobre assuntos que gostaria de ler na Médico Repórter. Participe!

Faça uma assinatura e garanta suas edições da Nova Médico Repórter* 1998

Lançamento da revista Médico Repórter pelo Grupo Lopso. Primeira revista jornalística científica exclusiva para médicos

anuncio.indd 1

2001

Sempre na vanguarda, a revista Médico Repórter inova em seu visual

2010

Acompanhando um mercado em constante mudança, a revista Médico Repórter, em seu nº 106, ganha uma nova roupagem, sempre com a proposta de ser a melhor publicação para a classe médica

*A Revista Médico Repórter é distribuída gratuitamente, porém seu mailing flutuante não assegura o recebimento mensal de todas as edições

acesse:

www.medicoreporter.com.br 26/01/11 16:01

médicorepórter Jornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos

1816

Invento do estetoscópio por René T.H. Laennec (1781-1826)

1855

2010

Invento do biauricular por Dr. George Cammann (1804-1863)

Estetoscópio eletrônico

NÓS TAMBÉM EVOLUÍMOS

Prezado médico e leitor, juntamente com a Nova Médico Repórter, encartamos algumas gravuras maravilhosas, para decorar seu consultório.

Faça uma assinatura e garanta suas edições da Nova Médico Repórter* 1998

Lançamento da revista Médico Repórter pelo Grupo Lopso. Primeira revista jornalística científica exclusiva para médicos

anuncio.indd 1

2001

Sempre na vanguarda, a revista Médico Repórter inova em seu visual

2010

Acompanhando um mercado em constante mudança, a revista Médico Repórter, em seu nº 106, ganha uma nova roupagem, sempre com a proposta de ser a melhor publicação para a classe médica

*A Revista Médico Repórter é distribuída gratuitamente, porém seu mailing flutuante não assegura o recebimento mensal de todas as edições

acesse:

www.medicoreporter.com.br 26/01/11 16:01

médico repórter Jornalística na forma, científica no conteúdo. Informação exclusiva para médicos ano 11

nº 107

2011

Diretora Geral Ana Maria Sodré anasodre@lopso.com.br Diretora Administrativa Carolina dos Santos carolina@lopso.com.br

editorial

inal de ano é sempre um momento de reflexão sobre como agimos durante os 12 meses que decorreram, quais foram as coisas boas que marcaram essa passagem, e quais os momen-

tos em que deixamos a desejar em qualquer que seja o aspecto de nossa existência. Da mesma forma, o início de ano representa um momento importante na formação das novas ideias que orientarão a nossa conduta nos próximos 12 meses, o que significa mais 365 dias com consciência relativa sobre o que acontecerá neste novo ano. 2010 foi um ano repleto de novidades importantíssimas no setor da medicina, com descobertas determinantes para a aproximação cada vez mais efetiva de diagnósticos

Jornalista Responsável Ana Carolina Addario - DRT 509-MS lopso@lopso.com.br Jornalistas Alessandra Soares Ana Carolina Addario lopso@lopso.com.br Revisora Isabel Gonzaga lopso@lopso.com.br

precisos, oferecendo mais bem-estar e perspectiva de vidas mais saudáveis e longas para esta gama tão variada e peculiar de pacientes do nosso amado País, o Brasil. Foi também nesse ano que a medicina deu passos largos rumo à otimização do serviço médico a fim não só de curar os males deste país enorme, mas de capacitar cada vez mais nossos profissionais em prol do desenvolvimento da medicina brasileira, referência nos mais diversos setores de sua atuação. De carona com o sentimento de otimismo que o início de ano abarca em todo o mundo, a Médico Repórter do mês de janeiro, que chega à sua 107a edição, pensou: como proporcionar aos profissionais da medicina o surgimento de horizontes ainda mais definidos e promissores no novo ano que entra? Fácil, precisamos discutir sobre o futuro da educação em medicina afinal, é com acesso a informações sempre atualizadas e com o incentivo ao desenvolvimento de estudos que aprimoramos nossa maneira de cuidar do mundo.

Criação e Diagramação Alexandre Figueira de Almeida alexandre@lopso.com.br Comercial Ana Maria Sodré comercial@lopso.com.br As matérias assinadas não refletem a opinião da Médico repórter. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Médico repórter não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados. É proibida a reprodução parcial ou total da Médico repórter sem a devida autorização do Grupo Lopso de Comunicação. Médico repórter é uma publicação do Grupo Lopso de Comunicação. INPI nº 819.589.888

Pensando nisso, a primeira edição de 2011 traz uma reportagem especialíssima sobre o panorama da educação em medicina no Brasil, a fim de fazer da pauta um assunto cada vez mais presente na agenda do médico brasileiro, até que as tais reivindicações abordadas em nossa edição passada sejam encaradas como passado mesmo, de modo que daqui pra frente, quando o assunto for educação médica em nosso País, só restem comentários satisfeitos e um cenário inspirador para nossos países vizinhos e em todo o globo. Além das previsões otimistas quanto ao panorama da educação no Brasil, a edição deste mês da Médico Repórter discute com especialistas dos mais gabaritados do País os temas relacionados a este período maravilhoso do ano que é o verão, mas sem deixar de se preocupar com os riscos que a diversão garantida pela estação mais alegre do ano pode provocar. Recheada de entrevistas repletas de conteúdo e verdade, a primeira edição do ano da sua revista favorita sobre medicina espera entrar com o pé direito em seu consultório, levando todas as vibrações positivas que todo início representa. Esperamos que, mais uma vez, nosso conteúdo contribua para disseminar ainda mais a importância da profissão de médico, e a satisfação em fazer parte de um país reconhecido pela consistência de seu corpo médico em todo o mundo. Que em 2011trabalhemos mais uma vez juntos para colocar o Brasil ainda mais alto nesse ranking de competência e honestidade. Um feliz 2011 de toda a equipe da revista Médico Repórter, temos mais um ano pela frente! Muito obrigada por compartilharem de tantas alegrias conosco e, mais uma vez, boa leitura!

Ana Maria Sodré

www.medicoreporter.com.br

mr107

editorial.indd 4

26/01/11 16:02

Abril/2010

Não leve para casa tudo o que você toca. Muito menos bactérias. A cada hora você toca inúmeros objetos diferentes e leva com você boa parte das bactérias. Tire esse peso de suas mãos com Soapex® Espuma antisséptica.

É novo, é prático e higieniza sem enxágue.

Vai mais fundo na higiene das mãos, aonde quer que você vá.

www . soapex . com . br

anuncios.indd 3

30/09/10 16:31

índice DESTAQUES

ATUALIZAÇÃO TERAPÉUTICA 30 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável

08 MATÉRIA DE CAPA: PANORAMA DA EDUCAÇÃO MÉDICA Como o boom das universidades de medicina se contrapõe à ação efetiva das associações médicas na expansão do conhecimento profissional

ARTIGO 58 Mieloma múltiplo (MM) é a segunda neoplasia hematológica mais freqüente, corresponde a 1,0% de todas as doenças malignas e 10% das doenças malignas hematológicas

SEÇÕES 14 POR DENTRO Doenças antigas, epidemias recentes 18 ENTREVISTA Há 50 anos, uma pílula revolucionou a vida da mulher e a sociedade

SAÚDE PÚBLICA 36 Dia mundial do combate ao diabetes: educar para prevenir 40 Tabagismo, medicina e engajamento 44 Qual o custo de uma vida para o Estado brasileiro?

20 EM PAUTA Novos rumos para a psiquiatria

46 DESCOBERTA Mohs e a solução para o câncer de pele

ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA 24 Atualização terapêutica no acidente vascular cerebral 28 Diabetes mellitus gestacional 32 Hemorroidas

ARTIGO 48 Testosterona e câncer de próstata 50 O tratamento pré-hospitalar do infarto do miocárdio no Brasil já é uma realidade?

54 Hipertensão arterial: a importância das evidências para a prática clínica diária 60 FITOMEDICINA Beterrraba, surpreendente para tratar miomas? 62 NA PRATELEIRA Lançamentos em literatura médica 64 PANORAMA Notícias médicas

mr107

colaboradores.indd 6

26/01/11 19:15

colaboradores

Dr. Marcelo Chiara Bertolami, diretor científico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, chefe da Liga de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Dr. Mario Peres, médico neurologista, com doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pós-doutorado pela Thomas Jefferson University, Philadelphia

Dr. Décio Chinzon, assistente doutor da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, presidente da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO)

Dr. Sérgio Timerman, diretor do Laboratório de Treinamento, Simulação e Pesquisa do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), diretor da Fundação Interamericana do Coração e presidente do Comitê de Ressuscitação da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

Dr. Mário Santoro Junior, membro da Academia Brasileira de Pediatria, presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 94-96), vice-presidente da Associação Latino-Americana de Pediatria (gestão 2003-2004)

Dr. Eduardo B. Bertero, fellow pela Universidade de Boston (EUA), mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médico assistente do Departamento de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Dr. Prof. Eliasz Engelhardt, professor titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), coordenador do Setor de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ, coordenador de pesquisa do Centro para Doença de Alzheimer do Instituto de Psiquiatria da UFRJ

Dr. César Eduardo Fernandes, professor livre-docente, chefe da Clínica Ginecológica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), professor colaborador da Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista (UNESP)

Dr. Carlos A. C. Pereira, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Dr. Eduardo de Oliveira Duque-Estrada, médico do corpo de saúde da Marinha do Brasil e professor universitário até 2007, MBA em Estratégia Empresarial, presta assessoria à indústria farmacêutica

Dra. Denise Steiner, professora de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes, em São Paulo

Dr. Marcello D. Bronstein, chefe da Unidade de Neuroendocrinologia da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

mr107

colaboradores.indd 7

26/01/11 19:15

mrmatéria de capa

PANORAMA

da educação médica por ANA CAROLINA ADDARIO

COMO O BOOM DAS UNIVERSIDADES DE MEDICINA SE CONTRAPÕE À AÇÃO EFETIVA DAS ASSOCIAÇÕES MÉDICAS NA EXPANSÃO DO CONHECIMENTO PROFISSIONAL

mr107

materia de capa.indd 8

26/01/11 19:16

mr107

materia de capa.indd 9

26/01/11 19:16

O médico é um profissional que nunca se forma. A máxima representa o estado de constante atualização pelo qual o profissional da medicina deve passar durante toda a sua carreira, a fim de proporcionar diagnósticos e tratamentos cada vez mais rápidos,

BRASIL SÓ PERDE PARA A ÍNDIA

em número de faculdades de Medicina RANKING

PAÍS

CURSOS

eficientes e sem prejuízos para a

1º Índia

222

saúde de seus pacientes – é para a

2º Brasil

167

3º China

150

4º

125

são elaborados em torno do mundo,

5º México

ampliando a gama de conhecimentos

6º Japão

7º Colômbia

afinal de contas, salvar vidas requer

8º Rússia

dedicação, comprometimento, e

9º

10º França

11º Irã

12º Alemanha

produzido em larga escala no

13º Turquia

âmbito acadêmico da medicina,

14º Paquistão

as fronteiras entre a investigação

15º Indonésia

16º Itália

17º

felicidade do mundo que a medicina não para. Todos os dias, novos estudos e métodos de tratamento

que os médicos devem adquirir para estar a par da evolução da ciência,

muito, mas muito conhecimento sobre o assunto. No entanto, ainda que o conhecimento esteja de fato sendo

e a prática no consultório podem levar meses ou mesmo anos para se dissolver, impossibilitando o acesso

Estados Unidos

Coreia do Sul

Reino Unido

do profissional às atualizações necessárias em sua área de atuação.

Fonte: Hoje em Dia (MG)

O alcance e o incentivo à educação em medicina são um dos assuntos mais polêmicos que envolvem

dados revelados pelo 11º Encontro

continuidade do partido do ex-

a área da saúde atualmente no

Nacional das Entidades Médicas

presidente no poder. Na sequencia

Brasil e no mundo, e a dificuldade

(ENEM), realizado em Brasília no

do ranking, China, Estados Unidos e

de verticalização na carreira,

ano de 2007. Até aquele ano, o

México aparecem com 150, 125 e 84

praticamente uma unanimidade entre

número de instituições no País era

instituições, respectivamente.

os profissionais da área.

de 167, mas com o investimento maciço do segundo mandato do

QUANTIDADE NÃO É QUALIDADE Dentro do cenário mundial, a quantidade de faculdades que oferecem o curso de Medicina no Brasil só é menor que as 222 instituições na Índia, informam

governo Luiz Inácio Lula da Silva na ampliação da rede pública de ensino superior por meio de programas como a Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (REUNI) e o Programa Universidade para Todos (ProUni), esse número tende a ganhar ainda mais projeção nos próximos anos, sobretudo com a

No entanto, quando o assunto é ensino especializado e recursos para o desenvolvimento de técnicas aprimoradas e constante atualização do setor, o número expressivo de instituições não garante competência, e vice-liderança no ranking dos países com mais escolas médicas, à frente da superpotências também não é dos maiores motivos de comemoração.

mr107

materia de capa.indd 10

26/01/11 19:16

Especialistas apontam a fraca estrutura de ensino da maioria das faculdades de Medicina abertas no País como um perigo para a saúde pública. Durante a década de 1970, 62 faculdades de Medicina funcionavam no Brasil – o número era relativamente baixo em relação à demanda do período, e atendia um contingente já selecionado para atuar no setor. De 1971 a 1976 e de 1979 a 1987, nenhum novo curso recebeu autorização de funcionamento. A partir dos anos 90, essa situação mudou. Apenas nessa década foram criadas 17 faculdades, número igual ao acumulado nas décadas de 1970 e 1980. Daí pra frente, o crescimento foi exponencial. Em nota oficial divulgada no ano de 2009, a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Associação Paulista de Medicina (APM) afirmam que a maior urgência da educação médica no País está relacionada à qualidade do ensino oferecido, e não à quantidade de escolas disponíveis. De acordo com o documento, temos uma média de um profissional por 600 habitantes no Brasil, proporção muito superior à preconizada como ideal pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que é de um médico por 1.000. Em grandes centros como São

de pesquisa, representava um cenário

da Educação (MEC), publicada em

bastante otimista e promissor para

fevereiro deste ano. De acordo com o

o setor da saúde no País. Além do

novo texto, as escolas que receberam

acesso a um contingente mais elevado

parecer negativo do Conselho Nacional

AS MUITAS FACES DA EDUCAÇÃO EM MEDICINA

à educação superior, o crescimento

de Saúde (CNS) terão de apresentar

dos canais de educação em medicina

nova documentação para comprovar a

implicaram no desenvolvimento de

existência de hospital-escola, próprio

Por um lado, o crescente número de

regulações mais específicas a fim de

ou conveniado, por período mínimo

instituições oferecendo educação

otimizar o nível de conhecimento

de dez anos. Além desse requisito

superior em medicina com o intuito

direcionado aos novos alunos.

básico, a faculdade deve contar com

Paulo, a média é de um profissional de medicina por 250 habitantes.

de atender ao grande número de jovens interessados em ingressar na profissão, bem como o de prover o desenvolvimento do Brasil nesta área

Algumas normas para autorização dos cursos de Medicina mudaram com a Portaria nº 147, do Ministério

um corpo docente comprovadamente qualificado e o curso deve estar integrado com a gestão local e regional do Sistema Único de Saúde (SUS). mr107

materia de capa.indd 11

26/01/11 19:16

DE ACORDO COM O LEVANTAMENTO APRESENTADO PELA AMB, OS 167 CURSOS OFERECEM 17.836 VAGAS TODOS OS ANOS, SENDO 58% EM FACULDADES PRIVADAS"

organizações independentes, o carroforte do avanço da medicina do País.

UM CENÁRIO INDEPENDENTE

Para a surpresa de todo o setor, o

sendo que parte delas oferece ensino

MEC baixou essa portaria depois de

insuficiente, pois visa apenas a

um longo período em que muitas

amealhar lucros. São, enfim, cursos que

escolas de Medicina eram abertas com

prestam um desserviço social, agindo

professores itinerantes, que davam aula

de má fé com estudantes que sonham

em diversas faculdades em cidades

em servir ao próximo e colocando em

diferentes. As novas normas exigem,

risco a saúde dos cidadãos”, revela

ou ao menos tentam, uma relação mais

o documento oficial divulgado pela

próxima e dedicada do professor com a

Associação Médica Brasileira (AMB) e

universidade.

Associação Paulista de Medicina (APM).

No entanto, junto da maré de

De acordo com o levantamento

serviço oferecido ao cidadão brasileiro.

possíveis vantagens trazidas por esse

apresentado pela AMB, os 167 cursos

Nesse cenário, as mais diversas

momento de crescimento rápido do

oferecem 17.836 vagas todos os anos,

associações auxiliam, hoje, o profissional

setor da saúde no Brasil, uma série de

sendo 58% em faculdades privadas.

médico a atualizar seu repertório de

problemas relacionados justamente

Isso significa que milhares de médicos

técnicas, diagnósticos e tratamentos, de

a essa expansão começam a sujar a

recém-formados chegam ao mercado

modo que o próprio setor da medicina

educação superior em medicina do

de trabalho todos os anos. Dos 13.400

nacional incentive e desponte como

País, reduzindo sua até então intacta

cursos avaliados até o ano de 2007

referência no contexto mundial.

credibilidade dentre os próprios

pelo MEC no Exame Nacional de

profissionais da área.

Desempenho do Estudante (ENADE),

Um dos pontos críticos da criação de infindáveis instituições é a abertura de faculdades de Medicina em todo o território nacional, com mensalidades de até R$ 4 mil, transformando a educação em medicina em um negócio lucrativo. Ao longo dos anos, temos visto em sucessivas gestões do MEC prevalecerem os interesses dos empresários da indústria da educação superior sobre o ponto de vista técnico

apenas três cursos de Medicina obtiveram nota máxima na avaliação e no índice que mede o conhecimento agregado ao aluno durante o curso - Indicador de Diferença entre os Desempenhos Observado e Esperado (IDD). São duas escolas federais e uma

especialidades, na busca legítima por desenvolvimento, discussões sobre os temas polêmicos que envolvem a prática da medicina, e a qualidade do

Exemplo desse fenômeno, a Associação Médica Brasileira (AMB), fundada em 1951, possui 27 associações médicas estaduais e 396 associações regionais. Compõem o seu Conselho Científico, 53 sociedades médicas que representam as especialidades reconhecidas no Brasil.

Goiás e Faculdade de Medicina do

congressos, eventos de discussões, e

Vale do Aço, em Ipatinga (MG).

cursos de atualização do conhecimento

um ponto determinante para que as

que estão chegando ao mercado

escolas começassem a se interessar

de trabalho diante desse cenário,

cada vez mais pela expansão desse

são os profissionais que mais

novo negócio, multiplicando o número

enfrentam a dificuldade de acesso

de salas de aula, e subtraindo no nível

à especialização e expansão de seu

de qualidade do ensino oferecido.

próprio conhecimento, uma vez que a

uma onda positiva em todas as

com seus diversos parceiros,

e numerosa leva de faculdades,

medicina, o fenômeno desencadeou

Para o próximo ano, a AMB realizará

profissão, segundo especialistas, foi

Temos atualmente 167 faculdades,

essencialmente moderno, e dentro da

de Janeiro, Universidade Federal de

Os profissionais saídos dessa nova

quantidade, é, sim, de qualidade.

fins lucrativos é um movimento

privada: Universidade Federal do Rio

do especialista. A mercantilização da

“Nosso problema, não é de

O surgimento das sociedades sem

educação médica no Brasil vê poucas possibilidades de verticalização de conhecimento, geralmente provenientes da atuação efetiva das

para 57 diferentes especialidades da medicina. Para tomar conhecimento dos eventos, basta acessar o site da AMB e conferir a agenda. Assim, ainda com o inchaço no número de universidades de medicina com baixa qualificação, o setor médico no Brasil aprendeu sozinho a promover seu próprio desenvolvimento, promovendo o acesso dos profissionais à continuidade de sua formação. Torçamos para que 2011 continue com o bom trabalho.

mr107

materia de capa.indd 12

26/01/11 19:16

anuncios.indd 4

30/09/10 16:33

mrpor dentro

DOENÇAS ANTIGAS,

epidemias recentes

por SÁLUA DE OLIVEIRA

AS DOENÇAS TROPICAIS NEGLIGENCIADAS (DTN) AFETAM UM BILHÃO DE PESSOAS NO MUNDO, DE ACORDO COM RELATÓRIO DIVULGADO EM OUTUBRO DESTE ANO, PELA OMS. AINDA ASSIM, ELAS NÃO RECEBEM A ATENÇÃO DEVIDA DAS AUTORIDADES E PRINCIPALMENTE DOS GRANDES LABORATÓRIOS MÉDICOS.

OS GRANDES LABORATÓRIOS GLAXOSMITHKLINE E MERCK DERAM O CHUTE INICIAL NAS DOAÇÕES, COM 400 MILHÕES DE DOSES ADICIONAIS DO MEDICAMENTO ANTIVERMÍFUGO ALBENDAZOLE"

Países pobres são os que mais sofrem com as doenças infecciosas, devido à falta de planejamento habitacional, à má e à falta de alimentação e à precariedade do saneamento básico. Nos países desenvolvidos doenças como hanseníase, cólera, malária, pólio, sarampo, entre outras, desapareceram por conta de melhorias nessas políticas públicas. As regiões tropicais e algumas áreas subtropicais são de difícil acesso e nelas é mais difícil prevenir e controlar. Algumas facilidades como

por dentro.indd 14

mr107

26/01/11 16:08

viagens de avião, fazem com que

tratamento da filariose linfática

milhões. Já a dengue, além de ser um

haja um aumento frequente de

(doença transmitida por mosquitos

problema de saúde pública no Brasil,

visitantes nessas áreas e consequente

e que desfigura membros e órgãos

tem se espalhado rapidamente entre

contaminação e disseminação de tais

genitais) com os medicamentos

os países desenvolvidos.

doenças, principalmente a malária e a

ivermectin e albendazole, varia de 5 a

hepatite.

10 centavos de dólar.

O primeiro relatório da agência de

No caso da filariose linfática, é de 1,3

aprimorarem a pesquisa de

saúde da ONU sobre as DTN, enfatiza

bilhão de dólares por ano o prejuízo

medicamentos, mas como grande

o pedido para governos e doadores

com perda de produtividade dos

parte dos pacientes é pobre, o

investirem mais no combate de 17

trabalhadores africanos e do sudeste

mercado ainda não ampliou as

dessas enfermidades. Os grandes

asiático. Muito para uma doença

opções de remédios para aqueles que

laboratórios GlaxoSmithKline e Merck

com custo tão baixo de tratamento.

padecem de infecções tropicais.

deram o chute inicial nas doações,

Pesticidas usados com cautela

com 400 milhões de doses adicionais

também se mostram eficientes no

do medicamento antivermífugo

combate a moléstias causadas por

albendazole, para o tratamento

insetos.

de crianças africanas. O custo do

Esses fatos deveriam ser incentivos para os laboratórios farmacêuticos

DOENÇAS QUE VÃO E VÊM A atenção a epidemias de doenças

Apesar de o tratamento ser barato, a

tropicais deve ser redobrada nos

população que sofre com a doença de

sistemas públicos de saúde. De acordo

Chagas só na América Latina atinge 10

com relatório da OMS, as mudanças de padrões das doenças por conta de fatores climáticos e ambientais, como desastres naturais, pedem maior coordenação de agentes de saúde pública e veterinários. Prova disso é que, de outubro a dezembro deste ano, 1186 pessoas morreram de cólera no Haiti. A capital do país abriga vários campos de refugiados de um terremoto que ocorreu no dia 12 de janeiro. São milhares de pessoas vivendo sob as condições mais precárias de higiene e o número de mortos tende a aumentar. O Brasil, por sua vez, tem o maior número de doenças tropicais que preocupam a Organização Mundial de Saúde. São 11 doenças presentes no

mr107

por dentro.indd 15

26/01/11 16:08

país. A leishmaniose, antes comum em áreas rurais, aparece desde 1999 em regiões urbanas, devido à migração de pessoas para as cidades e ao fato de

PRINCIPAIS DOENÇAS

tropicais no Brasil

os cães serem hospedeiros do parasita da doença. A dengue ressurgiu há alguns anos porque medidas de controle para erradicar o mosquito Aedes aegypti, iniciadas nos anos 60, não foram adiante.

DENGUE: A transmissão se faz pela picada da fêmea contaminada do mosquito Aedes aegypti/Aedes albopictus. Prevenção: O controle é feito basicamente através do combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis

O TRATAMENTO Formas de diagnóstico através da pele para alguns tipos de doenças infecciosas foram o tema do Simpósio de Dermatologia Infecciosa, entre os dias 21 e 24 de julho, na Fundação de Medicina Tropical (FMT), no Amazonas. Uma das palestras mostrou arboviroses (transmitidas por artrópodes) já disseminadas no Amazonas, e cujos sintomas são frequentemente confundidos com a dengue. O vírus Mayaro, cujo vetor é o mosquito Aedes aegypti, o mesmo da dengue, e vírus Oropouche, transmitido pelo mosquito maruim, provocam sintomas semelhantes à dengue, e não são identificados a partir do exame de sangue comum, por isso a ausência de casos diagnosticados. Solicitar o tipo de exame mais coerente e o tratamento mais adequado só é possível quando o médico pensa em todas as

locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção individual da doença, aconselha-se o uso de janelas teladas, além do uso de repelentes. DOENÇA DE CHAGAS: É transmitida através do inseto triatomíneo (barbeiro). A doença também pode ser passada por transfusão de sangue, transplante de órgãos, ou por via placentária. Prevenção: Está centrada no combate ao vetor, o barbeiro, principalmente através da melhoria das moradias rurais a fim de impedir que lhe sirvam de abrigo. RAIVA: O vírus está presente na saliva de animais selvagens e é introduzido nos tecidos após sua integridade ter sido comprometida por alguma mordida. Prevenção: A vacina utilizada nos programas de saúde pública no Brasil desde 2003 é a Vacina Purificada de Células Vero. LEISHMANIOSE: Os parasitas são transmitidos pela picada dos mosquitos flebotomíneos (mosquito palha ou birigui). Prevenção: Usar repelentes quando estiver em região com casos de leishmaniose visceral e armazenar

possibilidades.

adequadamente o lixo orgânico (a fim de evitar a ação do

O mesmo acontece com as chamadas

dos cães contaminados são outras importantes formas

viroses exantemáticas (produzem pintas pelo corpo), doenças como o sarampo e a rubéola. Elas precisam ser identificadas o mais rápido possível para evitar uma epidemia. O uso de antibióticos tópicos e sistêmicos para o tratamento tem de ser feito na quantidade necessária de forma que o corpo humano não crie resistência ao medicamento. 16

por dentro.indd 16

mosquito). O tratamento das pessoas doentes e eutanásia para evitar a doença. CISTICERCORSE: Adquire-se comendo carne mal cozida infectada com ovos maturados de Taenia solium. A larva se aloja no intestino dando origem a uma tênia adulta. Prevenção: Através da melhoria de higiene e do controle da alimentação de suínos e bovinos e do consumo de carne de porco exclusivamente bem cozida.

mr107

26/01/11 16:08

Tem horas que você precisa acertar de primeira.

Esquema tríplice de 1ª escolha para tratamento do H. pylori segundo os principais consensos mundiais.1,2,3 INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. Ms - 1.0573.0282. Indicações: erradicação de H. Pylori para reduzir o risco de recorrência de úlcera duodenal. Contraindicações: OMEPRAMIX é contra-indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula. A administração concomitante de omepramix com cisaprida, pimozida ou terfenadina é contra-indicada. Deve-se dedicar atenção à possível sensibilidade cruzada com outros antibióticos betalactâmicos, como por exemplo, cefalosporinas. Precauções e advertências: omeprazol: na presença de úlcera gástrica, a possibilidade de malignidade da lesão deve ser precocemente afastada. O omeprazol só deve ser administrado durante a gravidez e a lactação em caso de extrema necessidade. Amoxicilina: antes de iniciar o tratamento com amoxicilina, deve-se fazer uma investigação cuidadosa com relação a reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas ou cefalosporinas. Quando o tratamento com antibióticos for necessário durante a gravidez, a amoxicilina pode ser considerada apropriada, quando os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais associados ao tratamento. A amoxicilina pode ser administrada durante a lactação. Claritromicina: a claritromicina não deve ser usada em mulheres grávidas exceto em circunstâncias clínicas onde nenhuma terapia alternativa é apropriada. A claritromicina é excretada pelo leite materno e a segurança durante a lactação não foi ainda estabelecida. Colite pseudomembranosa foi relatada com quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, e pode variar em severidade, de moderada a potencialmente grave. O tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon e pode permitir supercrescimento de clostrídios. Gravidez: efeitos teratogênicos. Categoria c de gravidez. Omepramix deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto. Uso na nactação: Omepramix só deve ser usado durante a lactação, após análise do risco/benefício, pois a segurança do uso na lactação ainda não foi estabelecida. Uso geriátrico: pacientes idosos podem sofrer de disfunção hepática e renal assintomáticas. Cuidado deve ser tomado quando administrar omepramix a esta população de pacientes. Interações medicamentosas: omeprazol: o omeprazol pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. amoxicilina: a probenecida reduz a secreção tubular renal de amoxicilina. A amoxicilina pode reduzir a eficácia de contraceptivos orais. A administração concomitante de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. O prolongamento do tempo de protrombina foi relatado raramente em pacientes recebendo amoxicilina. claritromicina: o uso da claritromicina em pacientes que estão recebendo teofilina, pode ser associado com um aumento das concentrações séricas da teofilina. A administração concomitante de doses únicas da claritromicina e carbamazepina mostrou resultar em concentrações plasmáticas aumentadas da carbamazepina. Quando a claritromicina e a terfenadina foram co-administradas, as concentrações plasmáticas do metabólito ácido ativo da terfenadina foram três vezes mais elevadas, em média, que os valores observados quando a terfenadina foi administrada isolada. A administração concomitante da claritromicina e de anticoagulantes orais pode potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais. Concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente, foram também observadas. A administração oral simultânea de claritromicina e zidovudina a pacientes adultos infectados com hiv resultou em concentrações diminuídas do estado de equilíbrio da zidovudina. A administração concomitante de fluconazol e claritromicina aumentou o estado de equilíbrio da claritromicina. A administração concomitante de claritromicina e ritonavir (resultou em importante inibição no metabolismo da claritromicina). O uso concomitante da claritromicina e ergotamina ou diidroergotamina foi associado em alguns pacientes com toxicidade aguda do ergot. A claritromicina pode aumentar o efeito farmacológico do triazolam. A administração concomitante da eritromicina e astemizol é contra-indicada. Houve relatos de interações da eritromicina e/ou claritromicina com a carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, hexobarbital, fenitoína, alfentanila, disopiramida, lovastatina, bromocriptina, valproato, terfenadina, cisaprida, pimozida, astemizol e colchicina. A claritromicina e a colchicina não devem ser prescritas concomitantemente, especialmente para pacientes com insuficiência renal; visto que a claritromicina aumenta o risco de toxicidade fatal da colchicina. Reações adversas: omeprazol: as seguintes reações foram relatadas; entretanto, na maioria dos casos não foi possível estabelecer relação consistente com o tratamento. Reações cutâneas: erupções e/ou prurido; fotossensibilidade, eritema multiforme e alopecia. Sistema músculo-esquelético: artralgia, fraqueza muscular e mialgia. Sistema nervoso central e periférico: cefaléia. Raramente tontura, parestesia, sonolência, insônia e vertigem. Gastrintestinais: diarréia, constipação, dor abdominal, náusea, vômitos e flatulência. Relatos isolados de estomatite e candidíase gastrintestinal. Hepáticas: raramente ocorre aumento das enzimas hepáticas. Endócrinas: relatos isolados de ginecomastia. Hematológicas: relatos isolados de leucopenia e trombocitopenia. Outras: raramente mal-estar. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, por exemplo, raramente urticária e, em casos isolados, angioedema, febre, broncoespasmo. Casos isolados de aumento da transpiração, edema periférico, turvação da visão, alteração do paladar. Amoxicilina: reações de hipersensibilidade: ocasionalmente, foram relatados erupções de pele, prurido e urticária. Raramente, reações de pele, tais como: eritema multiforme e síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica e dermatite bolhosa e esfoliativa foram relatadas. Pode ocorrer raramente nefrite intersticial. Reações gastrintestinais: os efeitos incluem náusea, vômito e diarréia. Efeitos hepáticos: um aumento moderado em ast e/ou alt foi ocasionalmente observado, hepatite e icterícia colestática foram relatadas raramente. Efeitos hematológicos: leucopenia reversível (incluindo neutropenia grave ou agranulocitose), trombocitopenia reversível e anemia hemolítica foram relatadas raramente. O prolongamento do tempo de sangramento e do tempo de protrombina também foram relatados raramente. Efeitos sobre o snc: raramente foram verificados hipercinesia, vertigem e convulsões. Efeitos diversos: descoloração superficial dos dentes foi relatada raramente e em sua maioria, com a suspensão oral. Geralmente pode ser removida pela escovação. Claritromicina: os eventos mais frequentemente relatados em adultos foram diarréias (3%), náusea (3%), paladar anormal (3%), dispepsia (2%), dor/desconforto abdominal (2%) e cefaléia (2%). A maioria destes eventos foram descritos como leves ou moderados em severidade. Dos eventos adversos relatados, somente 1% foi descrito como severo. Posologia: tomar 1 cápsula de omeprazol, 2 cápsulas de amoxicilina e 1 comprimido revestido de claritromicina, compondo 4 unidades de manhã e 4 unidades à noite antes das refeições, por uma semana, conforme critério médico. Caso seja necessário, após o tratamento tríplice, tomar 1 cápsula de omeprazol de manhã por 14 dias ou 28 dias. Se o paciente mantiver-se helicobacter pylori positivo, um esquema quádruplo poderá ser empregado, a critério médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MB_08 Sap 4097004 10/08 Referências Bibliográficas: 1)COELHO, Luiz Gonzaga Vaz. et al. II Consenso Brasileiro sobre Helicobater pylori. Arq Gastroenterol, v.42, n.2, p.128-32, 2005. 2) CHEY, William D. American college of gastroenterology guideline on the management of Helicobater pylori infection. American Journal of Gastroenterology, v. 102, p.1808-25, 2007. 3) MALFERTHEINER P. et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review: 2005.

Material Técnico Cientíﬁco de distribuição exclusiva à classe médica.

anúncio_omepramix_nov10.indd 1

DEZ/2010

20.12.10 16:24:16

mrentrevista

HÁ 50 ANOS,

uma pílula revoluc da mulher e a soc PARA O PSIQUIATRA FLÁVIO GIKOVATE, A PÍLULA ANTICONCEPCIONAL, AO LADO DA TECNOLOGIA, FOI UM DOS PRINCIPAIS FATORES QUE DESENCADEARAM AS MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS E SOCIAIS A QUE O MUNDO TEM ASSISTIDO NAS ÚLTIMAS CINCO DÉCADAS O lançamento da pílula

De acordo com o psiquiatra e

anticoncepcional, no início dos anos

psicoterapeuta Flávio Gikovate,

60, deu às mulheres a opção de

a autonomia que as pílulas

decidir quando e quantos filhos gerar.

anticoncepcionais deram à

Esse fator, aliado à série de inovações

mulher, que daquele momento

tecnológicas e culturais em andamento

em diante passariam a poder

na época, aceleraram o processo de

escolher o melhor momento de

transformação social e mudaram o

ingressar na maternidade, mudou

comportamento das pessoas.

completamente a posição da mulher

Exatos 50 anos depois de sua estreia no mercado farmacêutico, existem Enovid vinha em duas doses, 10 mg e 5 mg.

atualmente mais de 60 pílulas anticon

na sociedade – sinais claros de como a medicina pode interferir de maneira positiva nas relações interpessoais.

Como todas as pílulas até hoje, ela era embalada

cepcionais disponíveis para as pacientes,

em um pequeno frasco. Quando a Food and

com diferentes tipos e dosagens

“A possibilidade de programar

hormonais. Quanto mais baixa for a

a gravidez deu à mulher a

no mercado havia quase dois anos, como um

dose, menor a chance de elas sofrerem

possibilidade de postergar a

tratamento para irregularidades menstruais.

com os temíveis efeitos colaterais.

maternidade para um período

Drug Administration aprovou-a para o uso no controle de natalidade em 1960, ela já estava

No Brasil, o Enovid (primeiro anticoncepcional aprovado pela Agência de Medicamentos e Alimentos dos Estados Unidos) começou a *É médico formado pela USP no ano de 1966. Desde 1967 trabalha como psicoterapeuta, tendo

ser vendido em 1962. A partir de então, a fórmula do remédio passou

de mais maturidade, quando ela já tem uma carreira profissional consolidada”, afirma o Dr. Flávio Gikovate. Essas mudanças repercutem até hoje no estilo de vida feminino.

a ser desenvolvida para melhorar

Nesta entrevista, o psiquiatra Flávio

dedica principalmente às técnicas

consideravelmente os efeitos colaterais.

Gikovate conta como os pequenos

breves de psicoterapia. Em 1970

Já no ano de 1978, o governo brasileiro

comprimidos mudaram os rumos da

deu início ao seu programa de saúde

história feminina e da humanidade

maternidade que prevê a distribuição

nos últimos 50 anos, e como podem

gratuita de pílulas.

mudar ainda mais.

atendido mais de 8000 pacientes. Se

foi Assistente Clínico no "Institute of Psychiatry" da Universidade de Londres.

entrevista.indd 18

mr107

26/01/11 16:10

ucionou a vida ociedade por FLÁVIO GIKOVATE*

Quais foram os principais impactos do surgimento da pílula

optar por quando ter filhos abriu para as mulheres as portas

anticoncepcional em relação aos costumes da sociedade?

de universos profissionais antes restritos aos homens.

Dr. Flávio Gikovate: A pílula criou condições muito favoráveis para a efetiva emancipação sexual da mulher. A liberdade sexual, ao lado da emancipação financeira que as mulheres começaram a galgar durante a 2º Guerra Mundial, foram preponderantes para afrouxar a dependência da mulher em relação ao homem em todos os aspectos. Em paralelo a isso, a mudança na forma de o casal dançar – com a introdução do rock ‘n roll, agora dançam separados – e o apelo da tecnologia – TV, computadores etc. – trouxeram à tona com

Basta vermos que, há 50 anos, apenas 10% dos alunos de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) eram mulheres. Na turma em que me formei eram pouquíssimas médicas. Hoje, nas faculdades de medicina, temos cerca de 60% de mulheres. Na Poli (escola de engenharia da USP), apenas 1% das vagas do curso de engenharia eram ocupadas por alunas. Atualmente, são 33%. Creio que alcançando níveis de formação cada vez mais avançados, em 20 anos as mulheres passarão a ganhar mais que os homens.

muita força o aspecto da individualidade. Mas realmente não

O que significou a pílula anticoncepcional para o papel

sei se as coisas teriam andado da forma como andaram se a

da mulher na família?

pílula anticoncepcional não tivesse sido criada.

Dr. Flávio Gikovate: O que posso dizer é que cada vez mais

É possível comparar a revolução que a pílula

mulheres optam por adiar ao máximo a maternidade ou

proporcionou para a mulher com algum outro marco

escolhem não ter filhos. Isso impacta a família. Podemos

histórico na vida feminina?

olhar o caso da Itália, onde cerca de um terço das mulheres

Dr. Flávio Gikovate: Acredito que a revolução causada pela pílula possa se comparar ao que significou a 2ª Guerra Mundial para as mulheres. Naquela época, a ida dos homens para os campos de batalha forçou as mulheres a ocuparem postos no mercado de trabalho aos quais antes não tinham acesso. Elas passaram a experimentar a

não tem filhos. E isso é uma tendência mundial. Por outro lado, as mudanças dos últimos 50 anos foram muito radicais e grande parte dos indivíduos não conseguiu acompanhar essas mudanças do ponto de vista psicológico. Daí vermos o aumento desenfreado da obesidade e do consumo de drogas e álcool, por exemplo.

independência financeira e, mesmo com o fim da guerra,

De acordo com o IBGE, a taxa de fecundidade brasileira

não deixaram de trabalhar fora. Isso tornou a sociedade

decresceu da média nacional de 6,3 filhos em 1960

mais igualitária. E essa independência econômica se tornou

para 5,8 filhos em 1970, chegando ao patamar de 2,3

ainda mais marcante com a pílula, anos mais tarde. Isso

filhos em 2000. Na sua opinião, qual foi o papel da

porque, com a pílula, a mulher passou ter oportunidade de

pílula anticoncepcional nesse caso? Você acredita que o

adiar a maternidade para priorizar a carreira profissional.

comportamento da brasileira está evoluindo de forma a

Como exatamente a pílula anticoncepcional influenciou a vida profissional das mulheres? Dr. Flávio Gikovate: A possibilidade de programar a gravidez deu à mulher a possibilidade de postergar a maternidade para um período de mais maturidade, quando ela já tem uma carreira profissional consolidada. Além disso, poder

diminuir ainda mais a taxa de fecundidade? Dr. Flávio Gikovate: As brasileiras estão seguindo a tendência mundial e tendo cada vez menos filhos. Atualmente, a taxa de fecundidade nacional já está em menos de dois filhos por mulher. Acredito que essa tendência já tenha se consolidado no Brasil.

mr107

entrevista.indd 19

26/01/11 16:10

mrem pauta

NOVOS RUMOS PARA

a psiquiatria por ANA CAROLINA ADDÁRIO

TRATAMENTO BASEADO NO ESTÍMULO MAGNÉTICO TRANSCRANIANO REPETITIVO PROMETE TRAZER RESULTADOS MAIS RÁPIDOS E SEM EFEITOS COLATERAIS PARA PACIENTES COM QUADROS DE TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO

*Dra. Marina Odebrecht Rosa é psiquiatra formada pela Universidade Federal do Paraná e médica graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Realizou extensão Universitária em ECT (Eletroconvulsoterapia) no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo. Possui mestrado em Psiquiatria pela USP (Universidade de São Paulo) e título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria e Associação Médica Brasileira. Fundou e dirige o IPAN – Instituto de Pesquisas Avançadas em NeuroestimulaçãoEletroconvulsoterapia e Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva

1 milimetro 20

em pauta.indd 20

mr107

26/01/11 16:12

Algumas das discussões mais

mais interessantes presentes atualmente

minutos, exceto nos finais de semana,

delicadas que a medicina

no mercado é a chamada Estimulação

e estudos já apontam para uma taxa

trava atualmente implicam no

Magnética Transcraniana repetitiva

de eficácia em torno de 60 a 70%.

questionamento dos métodos e da

(EMTr). Baseada no estímulo provocado

eficiência de tratamentos direcionados

por pulsos magnéticos de regiões

a pacientes com diagnóstico

específicas do cérebro responsáveis

comprovado de doenças psíquicas,

por diversas doenças psíquicas, como

justamente pela margem para

a depressão e a bipolaridade, o

interpretações que as diversas frentes

tratamento promove o controle dos

da medicina podem proporcionar

neurônios, ativando-os ou inibindo-os,

em transtornos como depressão,

de acordo com o objetivo terapêutico.

transtorno de stresse pós-traumático, bipolaridade, entre outros.

De acordo com a Dra. Marina Odebrecht Rosa, fundadora do

O denominador comum entre todas

Instituto de Pesquisas Avançadas

as frentes de medicina dedicadas

em Neuroestimulação (IPAN) e

ao diagnóstico desse gênero de

pesquisadora da técnica, “através de

transtorno é a busca constante por

uma bobina, pulsos magnéticos focais

métodos de tratamento cada vez mais

são aplicados no escalpe e induzem

avançados, que visem trazer resultados

uma corrente elétrica cortical”

mais eficientes, com menos efeitos

que, por sua vez, ocasiona uma

colaterais aos pacientes.

despolarização (ativação) neuronal e,

Inovações no tratamento dessas doenças surgem nas mais diversas especialidades da medicina, e uma das

se aplicada repetidamente, modula a excitabilidade cortical. O tratamento conta com sessões diárias de 30

Além disso, o método vem sendo estudado como tratamento para doenças como esquizofrenia, síndrome do pânico, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do stresse pós-traumático (TSPT), síndrome de Tourette, epilepsia, zumbido, doença de Parkinson, transtorno bipolar e demências. Na entrevista abaixo, realizada com a Dra. Marina Odebrecht Rosa, você confere com mais profundidade as minúcias de um tratamento que começa a ganhar força no Brasil, com métodos muito mais objetivos e localizados para o tratamento de doenças psíquicas, diminuindo o risco do surgimento de efeitos colaterais nos pacientes e trazendo resultados em prazos mais curtos do que em tratamentos tradicionais.

EM NEUROESTIMULAÇÃO (IPAN), PIONEIRA NA APLICAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTR) NO BRASIL E PESQUISADORA COM PRÊMIOS INTERNACIONAIS, EXPLICA COMO FUNCIONA A EMTR

Que doenças podem ser tratadas

Também pode ser utilizada em outras

sobre como ela age em função de

com o método? Alguma doença tem

condições tais como: zumbido,

determinada doença.

mais resultados do que outras?

esquizofrenia, transtorno obsessivo

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) tem o seu uso aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para o tratamento da depressão. Ela é utilizada com sucesso

compulsivo (TOC), síndrome do pânico, transtorno do stresse póstraumático, quadros ansiosos, transtorno bipolar e em alguns casos de demências.

A EMTr se refere à administração de uma série de pulsos magnéticos cerebrais, de uma forma não invasiva, com o propósito de alterar o funcionamento cerebral. Através de uma bobina, pulsos magnéticos

em depressões leve e moderada. Pode

De que maneira a EMTr age no

focais são aplicados no escalpe

ser realizada para quadros refratários e

cérebro do paciente promovendo

e induzem uma corrente elétrica

em pacientes intolerantes aos efeitos

o tratamento para doenças

cortical (tecido cerebral). Essa

colaterais das medicações.

psiquiátricas? Dê um exemplo

corrente elétrica ocasiona uma mr107

em pauta.indd 21

26/01/11 16:12

despolarização (ativação) neuronal e,

As aplicações de estimulação

comunidade médica, além de enfatizar

se aplicada repetidamente, modula

magnética são realizadas diariamente

que a EMTr seja aplicada sempre por

a excitabilidade cortical. Ou seja, ela

até se atingir o efeito terapêutico.

um médico psiquiatra preparado, que

pode inibir ou excitar determinada

O número de aplicações não é

fará o acompanhamento correto do

área cerebral dependendo da

padronizado. Há um certo consenso

paciente e sua evolução.

combinacão de parâmetros utilizada.

de que não deve ser previamente

Estudos de neuroimagem na

fixado, pois depende de vários

depressão, por exemplo, mostram

fatores como: diagnóstico, gravidade,

que o córtex pré-frontal esquerdo

refratariedade e cronicidade. A

tem o seu metabolismo reduzido. A

maioria dos pacientes requer entre 10

EMTr produz estímulos excitatórios

e 20 sessões. Na maioria dos casos,

para aumentar esse metabolismo

15 aplicações são suficientes para

A princípio, determinados

reduzido, e dessa forma, melhora o

alcançar o resultado desejado.

casos são favorecidos pela

funcionamento cerebral.

O ideal é realizar o tratamento

Em que sentido esse tratamento

singularmente, mas muitas vezes

difere dos métodos tradicionais

(principalmente em casos graves,

alopáticos, destinados a quem

refratários), é necessário combinar

possui diagnóstico de algum

com medicações para otimizar o

transtorno psíquico?

resultado da mesma. No IPAN temos

O perfil benigno de efeitos colaterais é a principal diferença entre o tratamento com medicamentos

centenas de pacientes tratados com sucesso com EMTr tanto combinada com alopáticos como singularmente.

Qualquer pessoa com transtorno psiquiátrico diagnosticado pode ser tratada por EMTr? Se não, como avaliar qual paciente está apto a receber esse tipo de tratamento?

EMTr. Por isso, o mais adequado é fazer uma avaliação psiquiátrica antes de realizar esse tratamento, como também acontece nos tratamentos alopáticos. Participo de pesquisas aqui

alopáticos e a EMTr. As medicações

Existe algum índice de eficácia do

nos Estados

se espalham pelo corpo e pelo

tratamento?

Unidos que

cérebro, produzindo efeitos que são indesejados. Podem, por exemplo, causar ganho de peso ou disfunções sexuais. A EMTr tem a sua ação bem mais localizada. Seu principal efeito colateral é a dor de cabeça de fácil manejo.

A eficácia da estimulação magnética está diretamente relacionada com diversos fatores, tais como: indicação correta, diagnóstico, gravidade, cronicidade, refratariedade de cada caso, entre outros. Ou seja, quanto mais grave, crônico e refratário,

A EMTr descarta a necessidade do

a resposta tende a ser menos

uso de alopatia para o tratamento

satisfatória. Em média, a taxa de

dessas doenças?

eficácia está em torno de 60 a 70%.

Depende muito de cada caso.

A EMTr é uma técnica que já pode

Em quadros leves a moderados,

ser considerada bem estabelecida

pode-se utilizar apenas a EMTr.

no Brasil ou ainda existe resistência

No entanto, a combinação das

em relação a sua prática?

duas modalidades é utilizada, principalmente em casos mais graves, refratários e de difícil controle.

pesquisas e trabalhar em estudos para desenvolver e aprimorar cada vez mais as técnicas de neuroestimulação é missão do IPAN, instituto do qual sou fundadora.

vem se estabelecendo cada vez

tratamento para uma doença

desconhecimento por parte da

psiquiátrica? Algum remédio ou

população em geral e também

terapia acompanham o tratamento

de médicos. É preciso destacar

ou ele é feito singularmente?

a importância da técnica entre a

em pauta.indd 22

transtornos. Investir nas

(2008) e ANVISA (2007), a EMTr mais, porém ainda existe um grande

da EMTr em diversos

Desde a sua aprovação pela FDA

Qual é o período médio de

avaliam a eficácia

mr107

26/01/11 16:12

O método tem alguma contra-

especialistas nessa técnica para que

necessários para o procedimento?

indicação ou pode provocar alguma

seja evitado qualquer tipo de risco.

Que aparelhos são esses?

sequela no paciente?

Ela está contraindicada para pessoas

A estimulação magnética é um método extremamente seguro. Porém é importante ter em mente que deve ser realizada por médicos

que usam algum tipo de clip metálico localizado próximo ao local da região a ser estimulada e em epilepsia não tratada caso seja realizada a estimulação de alta frequência. A maior preocupação com o uso desse método é o risco da indução de convulsões. Casos raros aconteceram no passado mas, quando os limites de segurança são seguidos, o risco é praticamente zerado. Até o momento, não foi relatado nenhum tipo de sequela. Ela é praticamente isenta de efeitos colaterais, sendo bem tolerada pelos pacientes. Algumas pessoas podem ter dor de cabeça, mas que melhora com analgésicos comuns. Desconforto na orelha pode surgir em decorrência do barulho produzido pelo estimulador. Isso pode ser evitado com a utilização de protetores auriculares. Do ponto de vista financeiro, custa caro adquirir os aparelhos

O aparelho necessário para o procedimento é o estimulador magnético. Seu custo é alto, entre 60 e 70 mil reais. Esse é um dos motivos que nos levou a trabalhar em parceria com médicos psiquiatras de todo o país. Hoje, esses profissionais enviam seus pacientes ao IPAN para tratamento e fazemos uma avaliação conjunta para assegurar e acompanhar a evolução do tratamento. Temos tido bastante sucesso nesse trabalho em parceria. Onde e como desenvolver as técnicas necessárias para a aplicação do tratamento? O desenvolvimento desta técnica pode ser realizado através de cursos, palestras, atualizações e conferências. A equipe do IPAN (Instituto de Pesquisas Avançadas em Neuroestimulação) contribui com profissionais da área fornecendo cursos sobre essa técnica (http://ipan. med.br/cursos.php). Outros locais: Hospital das Clínicas, UNIFESP. Existe educação especializada nesse sentido no Brasil? Em sua opinião, existe algum incentivo no setor de educação em medicina no país que invista na verticalização da carreria, facilitando a apreensão de conhecimento sobre técnicas como essa? Ao meu ver, técnicas como essa deveriam ser incorporadas ao programa de residência médica de psiquiatria. Além disso, de grande importância seria o desenvolvimento de um programa de educação continuada a ser oferecido aos profissionais da área. Assim, todo psiquiatra seria familiarizado e atualizado com essa técnica.

mr107

em pauta.indd 23

26/01/11 16:12

mratualização terapêutica

*Neurologista Vascular Coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Coordenadora do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento Presidente da Rede Brasil AVC Representante da América do Sul/Central na Organização Mundial de AVC

ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA NO

acidente vascular cerebral

por SHEILA CRISTINA OURIQUES MARTINS*

INTRODUÇÃO O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença que mais mata os brasileiros e é a principal causa de incapacidade no mundo. A falta de conhecimento da doença pela população, hospitais superlotados e sem capacitação para atendê-la fazem dessa doença um problema ainda maior. Nos últimos 20 anos ocorreram muitos avanços na medicina nessa área e aos poucos, principalmente nos últimos 3 anos, o Brasil vem se estruturando para melhorar a assistência aos 35 Centros de AVC

seus pacientes e diminuir a morbimortalidade pelo AVC.

Implantados antes do Projeto Nacional

Na década de 90 ficou comprovado que as unidades de AVC, áreas físicas específicas com equipe multidisciplinar treinada para atender ao AVC dentro do hospital, diminuem a mortalidade e a incapacidade com um conjunto de ações simples e objetivas, como, por exemplo, manejar adequadamente a pressão arterial, evitar febre, evitar hipoxemia, evitar hipo ou hiperglicemia, mobilizar precocemente o paciente e evitar aspiração. Apesar disso, pouquíssimos hospitais no país oferecem esse atendimento simples e barato mas que necessita organização e treinamento da equipe. No AVC isquêmico (AVCI), o grau da lesão isquêmica é proporcional à duração e à severidade da redução do

73 Centros de AVC Implantados antes do Projeto Nacional

fluxo sanguíneo cerebral, e também depende da presença de circulação colateral. A rápida restauração da perfusão pode limitar a lesão isquêmica e diminuir ou até evitar as

Implantados depois do Projeto

sequelas. Portanto, o aspecto mais importante do manejo

Em implantação

do AVCI é o rápido diagnóstico e início do tratamento de reperfusão. Em 1995 ficou demonstrado que o rtPA

mr107

Atualização AVCI.indd 24

28/01/11 09:49

(ativador do plasminogênio tecidual recombinante), também

Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) que pontua de zero

chamado de alteplase, quando aplicado endovenosamente

(sem déficit) a 42 (maior déficit).

até 3 horas depois do início dos sintomas, é capaz de desobstruir o vaso ocluído durante o AVCI. Esse tratamento, chamado trombólise, é o único tratamento efetivo aprovado para o AVC e aumenta muito as chances de recuperação completa do paciente. Recentemente, com a publicação do Estudo Europeu ECASS III, em setembro de 2008, a janela terapêutica foi extendida e, desde então, as diretrizes internacionais e nacionais têm sido modificadas, recomendando-se o tratamento com rtPA até 4,5 horas depois do início dos sintomas do AVCI, lembrando-se que quanto antes o paciente iniciar o tratamento, maior a chance de recuperação completa. Outros tratamentos, como a

Todos os pacientes devem realizar, no início da avaliação, eletrocardiograma, hemograma, plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP), eletrólitos, creatinina, ureia, enzimas cardíacas e glicemia. Nos pacientes candidatos a trombólise não é necessário aguardar o resultado dos exames laboratoriais para iniciar o tratamento, exceto se o paciente tiver história de sangramento, doença hematológica, suspeita de plaquetopenia ou se o paciente estiver em uso de anticoagulantes orais ou heparina não fracionada em dose de anticoagulação plena.

trombólise intra-arterial, trombólise mecânica, trombectomia

A tomografia de crânio (TC) sem contraste é indispensável

(retirada mecânica do trombo) ou angioplastia intracraniana

na avaliação de emergência do paciente com AVCI agudo.

são procedimentos disponíveis em alguns centros, como

Ela identifica 90-95% das hemorragias subaracnoides e

protocolos institucionais, para utilização em pacientes com

quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, além

oclusão de grandes vasos até 6 horas após o início dos

de ajudar a excluir causas não vasculares de sintomas

sintomas. Essas opções de tratamento podem ser utilizadas

neurológicos. Sinais precoces de isquemia estão presentes

em casos de contraindicação para o tratamento endovenoso

na TC em aproximadamente 60% dos pacientes com 2

(por exemplo, cirurgia extensa recente, AVC com mais de

horas de evolução, mas é necessário treinamento específico

4,5 horas de evolução) ou em casos de falha do tratamento

para reconhecer esses sinais e definir a extensão da área

endovenoso (resgate intra-arterial). Eventualmente,

comprometida. A TC é o exame de escolha na maioria

quando avaliados por ressonância com difusão e perfusão,

dos centros que utilizam tratamento trombolítico mas a

a trombectomia ou angioplastia podem ser opções

ressonância magnética (RM) com difusão e eco-gradiente

terapêuticas até 8 horas depois do início dos sintomas. A

também pode ser utilizada auxiliando, principalmente, nas

terapia trombolítica intravenosa, em casos elegíveis, não

apresentações pouco usuais quando houver dúvidas quanto

deve ser preterida em relação à terapia trombolítica intra-

ao diagnóstico de AVC. O início da trombólise não deve ser

arterial.

atrasado para a realização de RM.

O AVC hemorrágico, infelizmente, não tem um tratamento

O Doppler transcraniano é útil para o diagnóstico de

específico. Os cuidados na fase aguda são gerais, já

oclusões de grandes artérias cerebrais e pode ser utilizado

descritos acima, e o fundamental é o controle da pressão

para monitorizar os efeitos da terapia trombolítica na fase

arterial que deve ser diminuída para evitar expansão do

aguda, além de servir como tratamento, aumentando a

hematoma ou ressangramento. Portanto, passaremos a falar

chance de reperfusão com o rtPA.

agora do manejo específico do AVC isquêmico agudo.

MEDIDAS DE SUPORTE Manter a pressão arterial e a saturação de oxigênio

MANEJO DO PACIENTE COM AVCI AGUDO

adequadas, temperatura menor que 37,5°C e normoglicemia são as medidas de suporte mais importantes

AVALIAÇÃO NA FASE AGUDA É fundamental definir o momento exato do início dos sintomas. O horário de início é assumido como o último

no manejo do AVCI agudo. Recomenda-se a monitorização cardíaca contínua para detectar precocemente sinais eletrocardiográficos de isquemia ou arritmias.

momento em que o paciente foi visto sem sintomas. Se

Nos pacientes não submetidos a trombólise, é consenso

o paciente acorda pela manhã com um AVC, o início é

que somente seja utilizado anti-hipertensivo se a pressão

considerado como o último horário em que ele foi visto sem

arterial sistólica (PAS) atingir medidas maiores que

sintomas antes de deitar. Na avaliação neurológica, a escala

220mmHg ou a pressão arterial diastólica (PAD), medidas

mais utilizada para a quantificação do déficit é a National

maiores que 120mmHg (nível V). Deve-se evitar a utilização mr107

Atualização AVCI.indd 25

28/01/11 09:49

de nifedipina sublingual devido à rápida absorção e

esta não for efetiva, iniciar vasopressor. Evitar a infusão de

diminuição abrupta da pressão arterial.

soluções contendo glicose para repor volume pelo risco de

No paciente candidato à trombólise, o tratamento com rtPA não deve ser iniciado se, no momento da administração, o paciente apresentar pressão arterial acima de 185/110mmHg. A pressão arterial deve ser monitorizada atentamente antes, durante e depois da utilização do rtPA e mantida sempre abaixo de 180/105 mmHg. Se o paciente apresentar hipotensão com o tratamento antihipertensivo, iniciar infusão de solução fisiológica e, se

hiponatremia dilucional. TROMBÓLISE ENDOVENOSA Para que o tratamento agudo do AVCI com rtPA seja seguro, é fundamental que as recomendações do protocolo sejam estritamente seguidas. Apesar de apresentarem uma evolução menos favorável, pacientes idosos (>80 anos), diabéticos e com déficit grave (NIHSS >20) também se beneficiam do tratamento.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO • Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas; • TC de crânio ou RM sem evidência de hemorragia; • Idade superior a 18 anos;

• PA sistólica ≥185 mmHg ou PA diastólica ≥110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo; • Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;

• Critérios de Exclusão;

• Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);

• Uso de anticoagulantes orais com RNI>1,5;

• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nas últimas 2

• Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; • Uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular

semanas; • Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas);

(o uso profilático de heparina de baixo peso não contraindica o

• Punção arterial em local não compressível na última semana;

tratamento);

• Coagulopatia com RNI>1,5, TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3 ;

• AVCI ou traumatismo crânioencefálico grave nos últimos 3 meses;

• Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;

• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação

• Infarto do miocárdio recente (3 meses);

vascular cerebral; • TC de crânio com hipodensidade precoce ≥ que um terço do território

• Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.

da artéria cerebral média;

REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA ENDOVENOSO • Transferir o paciente para unidade monitorada; • Iniciar a infusão de rtPA endovenoso 0,9 mg/kg administrando 10% em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90 mg; • Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico; • Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência; • Exame neurológico (escore NIHSS) a cada 15 minutos durante a infusão,

• Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 mmHg: iniciar esmolol endovenoso contínuo ou metoprolol para manter a PAS entre 160 e 170 mmHg. Alternativa: nitroprussiato de sódio (0,5mg/kg/min); • Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotensão; • Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar uma TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio; • Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC

a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até

segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise,

completar 24 horas;

isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.

• Monitorizar a pressão arterial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e a cada 30 minutos até completar 24 horas de tratamento; 26

mr107

Atualização AVCI.indd 26

28/01/11 09:49

ANTES DO PROGRAMA NACIONAL, O PAÍS CONTAVA COM 35 CENTROS DE AVC DISTRIBUÍDOS EM 9 ESTADOS. ATUALMENTE, O PROGRAMA ESTÁ IMPLANTADO EM 62 HOSPITAIS DO BRASIL, EM 17 DOS 26 ESTADOS TRATAMENTO AGUDO EM PACIENTES SEM INDICAÇÃO

das Sociedades Médicas e das Secretarias Municipais

DE TRATAMENTO DE REPERFUSÃO

e Estaduais de Saúde. O programa foi iniciado pela

Pacientes com contraindicações ao uso de trombolíticos devem receber, na fase aguda do AVC, antiagregante plaquetário: ácido acetilsalicílico, na dose de 100-325 mg, ou na impossibilidade deste, clopidogrel 75 mg/dia.

organização do atendimento hospitalar e pré-hospitalar e vem progressivamente sendo implantado em diversas cidades do país, já apresentando excelentes resultados na melhora da assistência, aumento do número de unidades de AVC e aumento do número de pacientes que recebem

Pacientes com AVC isquêmico causado por embolia

terapia trombolítica. Antes do Programa Nacional, o

cardíaca, trombose venosa cerebral, síndrome do trombo

país contava com 35 centros de AVC distribuídos em 9

intraluminal, dissecção arterial extracraniana de carótidas e

estados. Atualmente, o programa está implantado em 62

vertebrais são frequentemente tratados com anticoagulação

hospitais do Brasil, em 17 dos 26 Estados. Mais informações

plena com heparina seguida por anticoagulação oral.

sobre o Programa, como participar dele e informações

Nenhum ensaio clínico comprovou a superioridade

complementares a este artigo, como as escalas citadas,

desse tipo de tratamento em relação ao antiagregante

podem ser encontradas no site www.redebrasilavc.org.br.

plaquetário, apesar do racional teórico (estudos em andamento). Nos pacientes com AVC isquêmico embólico, nos quais o risco de transformação hemorrágica é maior, deve-se avaliar o melhor momento para iniciar a

REFERÊNCIAS 1. Adams HP Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A,

anticoagulação com heparina, considerando-se o tamanho

Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern

do AVC (3 a 7 dias após o íctus em AVCs moderados, 14

LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF. Guidelines

dias em AVCs extensos).

for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology

ORGANIZAÇÃO DAS REDES ASSISTENCIAIS PARA ATENDER O AVC Há pelo menos 15 anos os neurologistas trabalham para mudar o cenário do AVC no país. A Rede Brasil AVC é resultado da preocupação de modificar o impacto econômico e social do AVC no país, criando uma força-

and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-711. 2. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators.

tarefa com a missão de organizar e qualificar a assistência

Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis

ao AVC em todos os níveis de atenção: alerta da população,

of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet.

prevenção, tratamento e reabilitação, atuando para

2004;363:768-74.

melhorar a educação, pesquisa e assistência aos pacientes com AVC e seus familiares em todo o país. A Rede foi fundada em junho de 2008 por neurologistas, associados a outros especialistas médicos, outros profissionais da área da saúde, gestores de saúde e profissionais de outras áreas com interesse em melhorar a situação do país. O primeiro

3. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, Siqueira Neto JI, Friedrich M, Puglia P, Darwich R. Revascularização clínica e intervencionista no AVC isquêmico agudo: Opinião nacional. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-8. 4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,

passo da Rede foi criar um Programa Nacional de AVC,

Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer

desenhado de acordo com as evidências científicas e os

R, Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after

melhores modelos de atendimento no país, com o suporte

acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29. mr107

Atualização AVCI.indd 27

28/01/11 09:49

mratualização terapêutica

DIABETES MELLITUS

gestacional

por CARLOS ANTONIO NEGRATO*

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 13% das gestações. A incidência de diabetes gestacional está aumentando, em paralelo com o aumento do diabetes tipo 2. Existem fatores de risco para o diabetes gestacional: • idade de 35 anos ou mais; • sobrepeso, ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; • deposição central excessiva de gordura corporal; • história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; • baixa estatura (menos de 1,5 m); • crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou préeclâmpsia na gravidez atual; *Endocrinologista, diretor clínico da Associação dos Diabéticos de Bauru, e Coordenador do Departamento de Diabetes na Gestação da Sociedade Brasileira de Diabetes, doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de

• antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional;

Medicina de Botucatu-UNESP

• síndrome de ovários policísticos. 28

diabetes.indd 28

mr107

26/01/11 16:16

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO Indica-se o rastreamento a todas as gestantes, mesmo as

Recentemente, a International Association of the Diabetes

que não apresentem fatores de risco com a dosagem da

and Pregnancy Study Groups (IADPSG) decidiu que os

glicemia de jejum.

critérios diagnósticos do diabetes gestacional deveriam

Gestantes com glicemia de jejum alterada, ou seja ≥ 85 mg/dl, ou com fatores de risco realizam imediatamente o procedimento diagnóstico, que consiste em teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g; caso o resultado seja normal, o teste deverá ser repetido entre as 24ª e 28ª semanas de gestação. Deve-se realizar teste oral de tolerância à glicose com dieta sem restrição de carboidratos ou com no mínimo ingestão de 150 g de carboidratos nos três dias anteriores ao teste e com jejum de oito horas.

basear-se nos resultados do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), um estudo observacional que tinha como meta encontrar o exato ponto de corte que liga a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos. Foram propostos, então, novos pontos de corte para o jejum, em uma e duas horas, que são iguais ou superiores a 92 mg/ dl, a 180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de diabetes gestacional. A Sociedade Brasileira de Diabetes, seguindo a tendência mundial, sugere a utilização desses novos critérios internacionais.

TRATAMENTO Evidências recentes sugerem que a intervenção em gestantes com DMG pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez.

PARTO As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal,

O tratamento inicial do DMG consiste em orientação

macrossomia (crianças com mais de 4 kg ao nascer), ou

alimentar que permita ganho de peso e controle

complicações associadas, como hipertensão, podem

metabólico adequados. O cálculo do valor calórico total

aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.

da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa

Não se indica cesariana pelo simples fato de a paciente ter

corporal (IMC) da paciente e visa permitir ganho de peso

diabetes gestacional, sendo a via de parto uma decisão do

em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo

obstetra. É fundamental a presença de um neonatologista

trimestre de gravidez. Pode-se fazer uso de adoçantes

na sala de parto.

artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame) com moderação. A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas que porventura existam.

PÓS-PARTO Nos primeiros dias após o parto, os níveis de glicemia devem ser observados, e as doses de insulina suspensas. Orienta-se a manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias.

É importante realizar controle glicêmico com uma

Deve-se estimular o aleitamento natural e, caso ocorra

glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais, quando

hiperglicemia durante esse período, a insulina é o

não for possível monitorização domiciliar, a qual se

tratamento indicado. Deve-se evitar a prescrição de dietas

recomenda de quatro a sete vezes por dia, antes e uma

muito restritivas durante o período de amamentação.

hora após as refeições, especialmente nas gestantes que usam insulina. Se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum igual ou superior a 95 mg/dl e uma hora pós-refeição ≥ a 140 mg/ dl ou duas horas pós-refeição ≥ a 120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico, geralmente com o uso de insulinoterapia. Existe uma polêmica muito grande quanto à segurança do uso dos antidiabéticos orais na gestação.

É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de seis semanas após o parto através da glicemia de jejum ou com um teste oral de tolerância à glicose com 75 g de glicose anidra. Nas revisões ginecológicas anuais, é fundamental recomendar a manutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e atividade física, e medir-se a glicemia de jejum. Em torno de 15% a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à glicose após a gestação. mr107

diabetes.indd 29

26/01/11 16:16

mratualização terapêutica

ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA

farmacológica em DPOC por ROBERTO STIRBULOV*

A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) É UMA ENFERMIDADE RESPIRATÓRIA PREVENÍVEL E TRATÁVEL, CARACTERIZADA PELA PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO CRÔNICA DO FLUXO AÉREO, QUE NÃO É TOTALMENTE REVERSÍVEL E É GERALMENTE PROGRESSIVA.

NOS ÚLTIMOS ANOS HOUVE AUMENTO DO INTERESSE DOS PESQUISADORES E DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA PELA DPOC, E ISSO LEVOU AO MELHOR ENTENDIMENTO DOS MECANISMOS CELULARES E MOLECULARES ENVOLVIDOS NA INFLAMAÇÃO"

A DPOC está associada a uma

Os broncodilatadores inalados de

resposta inflamatória anormal dos

longa ação (beta-2-agonista de longa

pulmões à inalação de partículas ou

ação e anticolinérgicos de longa

gases tóxicos, causada principalmente

ação) são a base da terapêutica atual

pelo tabagismo. Embora a DPOC

da DPOC e são comumente usados

comprometa os pulmões, ela

na clínica diária. Adicionalmente,

também pode apresentar efeitos

broncodilatadores de rápido

extrapulmonares significativos, que

início de ação e curta duração,

podem contribuir para a gravidade

por exemplo, salbutamol (beta-2-

e evolução desfavorável da doença.

agonista), brometo de ipratrópio

A prevalência no Brasil foi estimada

(anticolinérgico) ou sua associação,

pelo estudo Platino em 15,8% entre

são fundamentais no manejo dos

indivíduos acima de 40 anos de idade.

sintomas e são ministrados por via

Com essa prevalência, estima-se

inalatória em forma de demanda,

que existam mais de sete milhões de

para alívio de sintomas (terapia de

portadores de DPOC no Brasil.

resgate). Os beta-2-agonista de

Nos últimos anos houve aumento do interesse dos pesquisadores e da indústria farmacêutica pela DPOC, e isso levou ao melhor entendimento dos mecanismos celulares e moleculares *Dr. Roberto Stirbulov é médico pneumologista, professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e

envolvidos na inflamação, da alteração estrutural e dos mecanismos de reparo aberrantes que caracterizam

presidente da Sociedade Brasileira

a patofisiologia da DPOC, com a

de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)

identificação de novos alvos com potenciais terapêuticos, possibilitando a descoberta de novos tratamentos.

longa ação, salmeterol e formoterol, promovem broncodilatação sustentada por 12 horas, e são usados continuamente para prevenir ou reduzir sintomas. Novos beta-2agonistas de longa ação, com dose única diária, como o indacaterol e o carmoterol, apresentam-se em avançado desenvolvimento clínico. O indacaterol, por exemplo, apresenta potente ação broncodilatadora das vias aéreas, com rápido início de

mr107

atualização DPOC.indd 30

26/01/11 16:20

ação e que se prolonga por 24 horas, sem apresentar evidências de tolerância e efeitos colaterais significantes. O anticolinérgico de longa duração brometo de tiotrópio foi um grande avanço na terapia da DPOC, mantendo broncodilatação sustentada pelo mínimo de 24 horas. Novos agentes dessa classe estão em desenvolvimento, como o brometo de clidínio e o glicopirrolato. Quando usadas como monoterapia, ambas as classes de broncodilatadores inalados de longa ação conferem benefícios similares, reduzindo o risco de exacerbação em 15 - 20% e esse pode ser o principal benefício clínico.

utilizadas em um único dispositivo inalatório. Os efeitos dos corticoides oral e inalado na DPOC são bem menos dramáticos que na asma, e sua indicação no manejo da DPOC estável é limitada a situações específicas. Tratamento regular com corticoides inalados não modifica o declínio a longo prazo da função pulmonar em pacientes com DPOC. Entretanto, o tratamento regular com corticoides inalados é apropriado para pacientes sintomáticos com volume final expirado no primeiro segundo (VEF1) < 50% do previsto (Estádio III: DPOC Grave e Estádio IV: DPOC Muito Grave) e exacerbações repetidas

A combinação dessas classes apresenta efeitos aditivos, e

(por exemplo, 3 nos últimos 3 anos). Esse tratamento

estão sendo desenvolvidas estas combinações para serem

mostrou reduzir a frequência de exacerbações e assim melhorar o estado de saúde, e a sua retirada pode levar a exacerbações em alguns pacientes. Um corticoide inalado combinado com um beta-2-agonista de longa ação é mais eficiente que qualquer dos componentes isolado em reduzir o número de exacerbações, melhorar a função pulmonar e o estado de saúde. Deve ser sempre lembrado que o corticoide oral tem sua indicação apenas no período de exacerbação, estando seu uso proscrito como medicamento de manutenção terapêutica da DPOC. Com os modestos resultados da utilização da corticoterapia na DPOC, uma nova abordagem anti-inflamatória se fez necessária. Uma nova classe de drogas foi desenvolvida especificamente para tratar a inflamação na DPOC, cujo componente ativo, denominado roflumilaste, é um potente e seletivo inibidor da fosfodiesterase 4. Essa enzima apresenta importante papel na inflamação da DPOC, pois é expressa em células importantes e envolvidas nesse processo, como os neutrófilos e macrófagos. Inibindo a fosfodiesterase 4 nessas células, diminui-se a degradação do AMP cíclico intracelular, aumentando os seus níveis, com consequente redução da atividade inflamatória. Essa nova opção terapêutica quando adicionada à terapia de primeira escolha (broncodilatadores), como por exemplo salmeterol ou brometo de tiotrópio, promove benefícios adicionais, como a redução de exarcebações e aumento da função pulmonar em pacientes com DPOC grave com sintomas de tosse crônica associada à produção de catarro e história de exarcebações frequentes. Novas opções terapêuticas estão sendo desenvolvidas, porém há muita preocupação com a segurança, uma vez que essas drogas agem em alvos que são largamente distribuídos no organismo, o que aumentaria seus efeitos colaterais. Esperamos que, em breve, novas terapias estejam disponíveis

Pulmão com DPOC

para o tratamento específico da DPOC.

mr107

atualização DPOC.indd 31

26/01/11 16:20

mratualização terapêutica

Hemorroidas por ALEXANDRE SAKANO*

* Cirurgião do Aparelho Digestivo Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP);

QUANDO SE FALA EM HEMORROIDAS, O PRECONCEITO VEM À TONA E MUITAS PESSOAS QUE POSSUEM SINTOMAS RELACIONADOS COM A DOENÇA NÃO PROCURAM AUXÍLIO MÉDICO. NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A INCIDÊNCIA DA DOENÇA HEMORROIDÁRIA NO BRASIL, MAS ESTIMA-SE QUE 5% A 12% DA POPULAÇÃO SOFREM COM A DOENÇA.

Hemorroida Interna

Prolapso Hemorroida Externa Linha Pectínea

Figura 1: Anatomia da região anal / doença hemorroidária

hemorroida.indd 32

mr107

26/01/11 16:21

Nos Estados Unidos, a estimativa é que 50% dos

controle da doença, porém não estabelece a cura do

americanos acima de 50 anos apresentam sintomas, mas

problema, portanto os sintomas frequentemente voltam

apenas 5% destes procuram ajuda profissional.

após o tratamento.

A doença hemorroidária ocorre pela dilatação dos

Nos casos agudos de trombose hemorroidária, a conduta

plexos vasculares da região anal, os chamados plexos

pode ser clínica, com medidas para amenizar a intensidade

hemorroidários, e pode causar sintomas variados.

dos sintomas, ou cirúrgico, que consiste em retirar os trombos presentes nos mamilos hemorroidários para reduzir o volume

A dilatação dos plexos vasculares leva a uma perda de

dos mamilos hemorroidários afetados e reduzir a dor.

sustentação dos tecidos e consequente distensão da mucosa retal, provocando a sensação de volume ou peso

Os resultados do tratamento clínico são bastante satisfatórios

na região anal, e nos casos mais avançados, pode levar ao

com relação ao controle dos sintomas, principalmente nos

prolapso mucoso.

quadros agudos de trombose ou sangramento, porém não há a cura da doença, e na imensa maioria dos casos, os

A hemorroida pode ser interna, quando ocorre acima da

sintomas voltam após algum tempo.

linha pectínea, ou externa, quando surge abaixo da linha pectínea. No caso da hemorroida interna, pode ocorrer o

Nos casos de prolapso, o tratamento clínico não tem nenhum

prolapso que é a exteriorização dos mamilos hemorroidários

efeito, e o prolapso não diminui com medidas clínicas.

através do orifício anal (figura 1).

Para o tratamento definitivo, a cirurgia é a melhor

As hemorroidas internas podem ser classificadas em

escolha, mas a decisão deve partir de comum acordo

diferentes graus, sendo que no grau I ocorre apenas a

entre o paciente e o médico, de acordo com o grau de

dilatação dos plexos venosos, sem prolapso; no grau II

comprometimento da doença.

ocorre prolapso às evacuações com retorno espontâneo após o esforço; no grau III ocorre prolapso aos esforços

EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DISPONÍVEIS HOJE, ENTRE OS QUAIS PODEMOS DESTACAR:

que necessita manobras para sua redução e no grau IV, o prolapso é permanente, não sendo possível a redução. Os sintomas são muito variados em tipo e intensidade,

• Ligadura elástica: Indicada para as hemorridas internas

podendo se manifestar como uma sensação de volume, evacuação incompleta, dor às evacuações ou aos esforços,

graus I e II, consiste em realizar uma ligadura dos plexos

sangramento e prolapso.

venosos através da colocação de um elástico na base do plexo, causando necrose e redução significativa

Pode ocorrer ainda a trombose hemorroidária, evento

do volume da hemorroida. Não está indicada para

agudo que causa grande edema local, com aumento

hemorroidas maiores, graus III e IV e a chance de

significativo de um ou mais mamilos hemorroidários que se

recorrência é grande (figura 2).

torna entumescido, volumoso e bastante doloroso. O tratamento da doença

Ligadura

hemorroidária vai depender da intensidade dos sintomas e do grau de comprometimento. Vale ressaltar que hemorroidas não sofrem degeneração

Hemorroida Interna

e não são fatores predisponentes para doença neoplásica. O tratamento pode ser clínico, utilizando-se medicações antiinflamatórias para alívio da dor, pomadas anestésicas e antiinflamatórias e medidas locais como banhos de assento, e tem por objetivo minimizar os sintomas e manter o

Figura 2: Ligadura elástica

mr107

hemorroida.indd 33

26/01/11 16:21

• Fotocoagulação com laser infravermelho: segue o

por completo todo o tecido hemorroidário, e ao mesmo

mesmo princípio da ligadura elástica, porém em vez de

tempo suturando o tecido sadio com grampos de titânio

ligadura mecânica, promove a cauterização do plexo

dispostos de maneira circular no reto. A sensibilidade

com laser infravermelho e consequente redução do

à dor na região anal se dá abaixo da linha pectínea, e

volume do mamilo hemorroidário (figura 3).

como a cirurgia é feita acima da linha pectínea e não requer corte externo, a dor é significativamente menor, não deixa feridas externas e o tempo de cicatrização é mais curto (figura 5).

Figura 3: Fotocoagulação com laser infravermelho

Faixa de tecido retirado

• THD, ou Transanal Hemorrhoidal Dearterialization: método novo que segue o mesmo princípio da ligadura elástica ou laser infravermelho, utiliza um transdutor com Doppler que localiza as artérias dos plexos hemorroidários e, através de dispositivo especial, permite a sutura das artérias, causando isquemia e consequente necrose dos mamilos hemorroidários com melhora dos sintomas e redução do prolapso.

Linha de grampeamento

• Hemorroidectomia clássica: consiste na retirada das hemorroidas através de incisões na borda do ânus, seccionando-se os mamilos hemorroidários junto com os plexos vasculares. Indicada para os casos de doença mais avançada,oferece bons índices de resolução da doença e baixos índices de recorrência, mas provoca dor intensa no pós-operatório e recuperação lenta. A incisão pode

Figura 5: Hemorroidectomia com grampeador circular

ser feita com bisturi comum, bisturi elétrico ou laser, porém a técnica é semelhante em todos os métodos, e o resultado bastante similar (figura 4).

Os tratamentos cirúrgicos oferecem bom controle dos sintomas quando bem indicados, com índices de cura e recorrência bastante satisfatórios. Os procedimentos menos agressivos como a ligadura elástica e a fotocoagulação são alternativas bastante interessantes nos casos menos avançados, com ótimos resultados sem o desconforto intenso do pós-operatório, e podem ser feitos em regime ambulatorial, sem necessidade de anestesia ou internação hospitalar. Os procedimentos mais complexos têm a desvantagem da

Figura 4: Hemorroidectomia clássica

• Hemorroidectomia com grampeador circular PPH:

necessidade de estrutura hospitalar, anestesia, internação e o desconforto maior no pós-operatório, mas apresentam resultado superior em relação ao controle da doença.

indicada para hemorroidas internas com prolapso, a

A decisão do melhor tratamento deve ser discutida caso

técnica utiliza um grampeador capaz de seccionar a faixa

a caso, de acordo com o grau de comprometimento,

de mucosa interna do ânus onde se localizam os plexos

e a opinião do paciente deve ser sempre o fator mais

hemorroidários, acima da linha pectínea, retirando-se

importante na decisão da melhor terapêutica.

hemorroida.indd 34

mr107

26/01/11 16:21

A fotoproteção evoluiu onde mais precisava.

Evolução sensorial em fotoproteção.

co se

suavidade 1

toq ue

ril b i t an

Antioxidantes: complexo F, A, C, E de vitaminas1 Proteção imediata1 À prova d’ água1 Não comedogênico1 Hipoalergênico1 Para todos os tipos de pele1

FPS 30

anuncios.indd 8

FPS 45

Março/2010

Sem fragrância1

Referência Bibliográfica: 1. Data on file Mantecorp.

26/01/11 16:26

mrsaúde pública

DIA MUNDIAL DO COMBATE A DIABETES:

educar para prevenir por SÁLUA DE OLIVEIRA

14 DE NOVEMBRO, DIA MUNDIAL DA PREVENÇÃO DO DIABETES. A DOENÇA É TRATADA COMO EPIDEMIA VISTO O AUMENTO EXPRESSIVO NOS ÚLTIMOS ANOS, OCASIONADO PRINCIPALMENTE PELA MUDANÇA NA ALIMENTAÇÃO E PELA VIDA SEDENTÁRIA. OS NÚMEROS MOSTRAM DISPARIDADE, ENQUANTO 10% DOS PACIENTES NO MUNDO HERDARAM A DOENÇA GENETICAMENTE (DIABETES TIPO 1), DO OUTRO LADO, 90% DOS DOENTES ADQUIRIRAM DIABETES JÁ ADULTOS

Dr. José Carlos Pareja é Gastroenterologista, especialista em Cirurgia da Obesidade, Cirurgia Digestiva, Professor Doutor da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP e Diretor do Centro de Cirurgia da Obesidade de Campinas (CCOC).

Dr. Rubens Sargaço, endocrinologista e coordenador do Núcleo Multidisciplinar de Atendimento ao Diabético, do Hospital Samaritano de São Paulo.

Dr. Walter Minicucci, especialista em endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Mestre em Medicina pela UNICAMP

Doutorando de Clinica Medica da Faculdade de Medicina da Unicamp Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2006-2007) e 2010-2011 Editor chefe da revista da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007).

saúde pública.indd 36

mr107

26/01/11 19:33

São quase oito milhões de doentes no Brasil e o mesmo número de pessoas ainda não diagnosticadas. De acordo com pesquisa da Federação Internacional de Diabetes (IDF), no Brasil, 7,6 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos de idade devem apresentar quadro da doença ainda em 2010. Nos próximos 20 anos, esse número pode chegar aos 12,7 milhões. Principal causa de uma lista de outras doenças, o diabetes atinge cada dia mais os países desenvolvidos e em desenvolvimento. A taxa cresce proporcionalmente à inserção de comida e hábitos ocidentais como fast food, massas e alimentos industrializados, semiprontos e com alto teor de sal e açúcar. Falta de exercícios na rotina diária é outro fator importante.

Vários tratamentos e novas tecnologias já estão disponíveis para atenuar a ação do diabetes. A cegueira oriunda da doença é causada por um inchaço na mácula. Edema surge principalmente entre os pacientes de diabetes tipo 2, o mais comum e de maior preocupação pública. Como controle, é necessário monitorar a pressão arterial, principalmente entre as pessoas com altas taxas de glicemia, pois os vasos sanguíneos retinianos ficam frágeis e podem ocorrer vazamentos. Exames como tomografia óptica e angiofluorescência apresentam a localização dos danos. Fotocoagulação a laser cicatriza os vasos para casos menos graves, e injeção em cavidade vítrea e corticoides ajudam a

Mundialmente, a maioria dos casos de insuficiência renal, amputação de membros inferiores e cegueira, é causada pelo diabetes. Os problemas se dão principalmente pela falta de sintomas; quanto mais tempo de doença, maiores os riscos de eles se desenvolverem.

NOVIDADES NO TRATAMENTO

recuperar a visão em estágios mais avançados da doença. Um aparelho em fase de testes nos Estados Unidos recobre artérias renais e pode ser uma alternativa para o tratamento da pressão alta. Em casos em que a medicação não resolve,

Estimativas de prevalência* (%) do diabetes (20-79 anos), 2010 *prevalência comparativa

IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009

mr107

saúde pública.indd 37

26/01/11 19:33

um cateter implantado na virilha é conectado a uma máquina que gera ondas de radiofrequência que cortam a

DE IMEDIATO

ação de nervos causadores da pressão.

2010

2030

Novidades também no âmbito de aplicação da insulina:

População mundial total (bilhões)

7,0

8,4

versões orais e para inalação são um suspiro de alívio para

População adulta (20-79 anos, bilhões)

4,3

5,6

6,6

7,8

quem necessita de remédio diário. Os preços por enquanto são altos, mas tendem a cair gradativamente, seguindo aceitação de consumidores.

DIABETES E IGT (20-79 ANOS) Diabetes

A saúde pública, através do SUS, tenta proporcionar

Prevalência global (%)

medicação gratuita. A resolução atende projeto de lei,

Prevalência comparativa (%)

6,4

7,7

aprovado em 2006, garantindo remédios para todos. O

Número de pessoas com diabetes (milhões)

285

438

Brasil segue tentando se adaptar, pois além de ser um

IGT

grande país, não tem cultura de prevenção de doença

Prevalência global (%)

7,9

8,4

alguma e a conta segue aumentando. A dificuldade é maior

Prevalência comparativa (%)

7,8

8,4

no atendimento em Estados sem tanta arrecadação como

Número de pessoas com IGT (milhões)

344

472

os do Sudeste do Brasil. IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS Outras boas notícias vêm do pioneirismo da pesquisa

transplantes e cirurgias do estômago e intestino.

em universidades públicas do interior do Estado de São

O diabetes tipo 2, que atinge público adulto com

Paulo. A USP de Ribeirão Preto possui um departamento

sobrepeso e obesos, está sendo atenuado por intervenções

voltado a doenças autoimune e nele foi realizado o primeiro

cirúrgicas, como redução de estômago e intestino. Por

transplante mundial de células-tronco para pacientes de

serem órgãos endócrinos, que estimulam hormônios a

diabetes tipo 1. De 25 já transplantados, durante os seis anos

produzir substância necessária ao organismo deficiente, o

de existência do departamento, 21 nunca mais precisaram

sucesso da cirurgia é quase certo e nos primeiros meses já é

usar insulina. Apenas dieta rigorosa e exercícios continuam.

possível abandonar as doses diárias de insulina.

Apesar de não existir uma cura, a doença pode ser encarada

Na UNICAMP, o coordenador e professor do Laboratório de

Número de pessoas com diabetesenvolvendo (20-79 anos),Investigação 2010 e 2030 em Metabolismo e Diabetes (LIMED), Dr. José muito mais facilmente depois de descobertas Número de pessoas com diabetes (20-79 anos), 2010 e 2030 Número de pessoas com diabetes (20-79 anos), 2010 e 2030 PAÍS 1 2 1 3 2 4 1 3 5 2 4 6 3 5 7 4 6 8 5 7 9 6 8 10 7 9 8 10 9 10

ÍPAÍS ndia C hi na Í ndia PAÍS Estados Unidos C hi na Federação Russa Í ndia Unidos Estados B r a s il C hi na Federação Russa Alemanha Estados B r a s il Unidos Paquistão Federação Russa Alemanha Japão B r a s il Paquistão I ndonés ia Alemanha Japão México IPaquistão ndonés ia Japão M éxico I ndonés ia México

2010 2030 MILHÕES PAÍS MILHÕES 2010 2030 50, 8 1 PAÍS Índia 87, 0 MILHÕES MILHÕES 43, 2 2 China 62,. 6 2010 2030 50, 8 1 Índia 87, 0 MILHÕES MILHÕES 36,0 26,8 3 PAÍS Estados Unidos 43, 2 2 China 62,. 6 9 , 6 4 Paquistão 1 3, 526,8 0, 8 1 836,0 7., 8 0 3 Índia Estados Unidos 7, 6 5 Brazil 12,. 7 49 3, 6 2 4 2 China 6 2, . 6 Paquistão 13, 8 7, 5 6 Indonésia 12,. 0 26,8 3 Brazil Estados Unidos 7, 6 5 136,0 2,. 7 7,. 1 7 México 11,. 9 9, 5 6 6 4 Indonésia Paquistão 3,. 0 8 7 12, 7, 1 8 Bangladesh 10,. 4 7., 1 6 7 5 México Brazil 2,. 9 7 7, 11, 7, 0 9 Federação Russa 10,. 3 5 8 6 Bangladesh Indonésia 2,. 4 0 7, 1 10, 6, 8 10 Egito 8,. 6 7,,. 0 1 9 7 Federação México 1,. 3 9 7 Russa 10, 7, 8 1 10 8 Egito Bangladesh 18, 0,. 6 4 6 7, 0 9 Federação Russa 10,. 3 6, 8 10 Egito 8,. 6 IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009 IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009

saúde pública.indd 38

mr107

IDF Diabetes Atlas, 4th ed. © International Diabetes Federation, 2009

26/01/11 19:34

Carlos Pareja, fala sobre os avanços

Infelizmente, ainda é assim na maioria

não só obesos, mas os que sofrem

nas pesquisas com grupo de obesos

dos grandes hospitais que realizam a

de síndrome metabólica (quando o

diabéticos que se prepara para cirurgia

cirurgia”.

diâmetro da cintura é maior que o

de redução do estômago: “Nós temos um programa de emagrecimento e em quatro, cinco meses, além de perder peso, eles aprendem a se alimentar corretamente, fazer exercícios e são operados. Quem não emagrece ou comparece às aulas tem de sair do grupo. Funciona melhor que antes,

O LIMED também está fazendo pesquisas de cirurgia de redução do estômago para não obesos diabéticos.

do quadril), e gordura acumulada traz colesterol alto, aumento do triglicérides e hipertensão arterial.

Se ela for aprovada será um marco

Transplantes de órgãos como o

para os pacientes, já que eles poderão

pâncreas e rins também estão sendo

seguir tratamento sem a necessidade

usados para tratar diabetes tipo 1.

de aplicação de insulina.

Nesse caso, a espera é maior e o

quando a espera demorava de 2 a

De acordo com Pareja, o diabetes tipo

4 anos e pacientes morriam na fila.

2 é corriqueiro no caso de gordos,

sucesso depende da adaptação do organismo do paciente.

EDUCANDO E PREVENINDO Entre os dias 07 e 14 de novembro, a Sociedade

O Dr. Rubens Sargaço, especialista em

Brasileira de Diabetes promoveu ações a fim de

clínica médica e endocrinologia do Hospital

informar sobre os fatores de risco, sintomas e

Samaritano, explica como foi o evento

prevenção da diabetes. Profissionais da saúde

de prevenção realizado dia 13, com as

organizaram uma série de eventos em todo o

comunidades dos bairros da Lapa e Perdizes,

País para educar a população e alertar sobre essa

em São Paulo: “O objetivo do encontro foi

doença silenciosa: “Nós iluminamos com luz azul

sensibilizar a população a respeito da doença.

os monumentos mais importantes das principais

Fizemos teste de glicemia papilar em 400

cidades e Estados para chamar a atenção da

pessoas e oito foram diagnosticadas com

sociedade”, comentou o vice-presidente da SBD,

a doença, todas já sabiam que sofriam de

Dr. Walter Minicucci, que também ministra a

diabetes."

matéria de Endocrinologia na UNICAMP.

Uma epidemia mundial traz muitos custos

Um elo azul é o símbolo da campanha “Educar

sociais a prevenção é importante para todos,

para prevenir”, tema da luta contra a doença

diz o Dr. Rubens: "A previsão é de que em

ano passado, este ano e os próximos três, em

2020 existam 400 milhões de diabéticos no

uma ação a longo prazo que pretende frear o

mundo, não há como pagar essa conta. Temos

aumento de pessoas doentes.

que correr."

Evento diabetes Hospital Samaritano Dr. Sargaco e sua equipe

mr107

saúde pública.indd 39

26/01/11 19:34

mrsaúde pública

TABAGISMO,

medicina e engajamento por ANA CAROLINA ADDARIO

SOCIEDADE CIVIL E UNIVERSO MÉDICO SE UNEM PARA COMBATER UM DOS MAIORES MALFEITORES DA SAÚDE PÚBLICA MODERNA: O TABAGISMO

tabagismo.indd 40

mr107

26/01/11 19:22

OS ÍNDICES DE TABAGISMO ESTÃO INTIMAMENTE RELACIONADOS À MANEIRA COMO A SOCIEDADE SE ORGANIZA PARA DISSEMINAR O CONSUMO E, DENTRE SEUS MAIORES VILÕES, ESTÁ A PROPAGANDA TABAGISTA"

Na abertura da 4ª sessão da

mesma forma que a venda de cigarros

Conferência das Partes, no Uruguai,

depende da veiculação certa da

foi inaugurado um contador chamado

imagem do produto, a prevenção do

“Relógio da Morte”, designado para

tabagismo depende, de certa forma,

a trágica missão de contabilizar o

do poder da propaganda negativa

número de mortes ocorridas em torno

sobre a substância para se fortalecer,

do mundo em função do consumo de

bem como da coibição de ações que

tabaco a partir do dia 25 de outubro

promovem o vício a cada esquina que

de 1999, quando as negociações para

passamos.

a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco começaram. Segundo o relógio, a cifra passa dos 50 milhões de pessoas. Os índices de tabagismo estão intimamente relacionados à maneira como a sociedade se organiza para disseminar o consumo e, dentre seus maiores vilões, está a propaganda tabagista.

discordam: 45%. Em maio deste ano, outra pesquisa realizada pela parceria Aliança de Controle do Tabagismo (ACT)/ Datafolha revelou que a maioria dos estabelecimentos de São Paulo que comercializam cigarros está próxima de alguma escola de nível fundamental ou médio, num raio de até um quilômetro,

Estudo realizado pelo Instituto

e mais de um terço tem faculdade nas

Datafolha de pesquisas, sob

proximidades. A pesquisa revelou

encomenda da Aliança de Controle

que a visibilidade dos cigarros e do

ao Tabagismo, revela que a maioria

material promocional para crianças é

da população brasileira concorda

mais acentuada nos estabelecimentos

que a exposição dos cigarros nos

localizados em áreas com IDH elevado,

pontos de venda (PDV) influencia tanto

de grande porte e nas padarias em

crianças e adolescentes como adultos

geral. Ela também é mais acentuada

a aderirem ao tabagismo. De acordo

nos estabelecimentos que possuem

O poder de influência da propaganda

com dados do levantamento, 74% dos

escola perto (85%, em comparação

sobre o consumo de cigarros

entrevistados acham que a exposição

com 73% entre os que não possuem

é um senso comum no Brasil,

dos cigarros influencia a iniciação de

escolas nas proximidades).

principalmente quando o assunto é a

crianças e adolescentes, enquanto

corrida pela diminuição do ato entre

que 66% acreditam que influencia a

jovens e adultos. Prova disso é como

compra de cigarros por adultos, sendo

o próprio governo se apropriou do

que 54% dos que responderam eram

poder da propaganda para veicular

fumantes.

suas campanhas antitabaco – a

DIGA NÃO À PROPAGANDA! “Esconder” produtos derivados de tabaco nos PDV são uma tendência

Um dos fatores que, segundo o

mundial. Várias províncias e territórios

estudo, leva ao consumo de cigarro

do Canadá, além da Tailândia e

por jovens e adultos no Brasil é a

da Irlanda, têm legislações nesse

exposição massiva do produto nos

sentido. Na Inglaterra, a publicidade

pontos de venda (PDV). Das 2.544

em pontos de venda será proibida

pessoas entrevistadas para o painel,

a partir de 2011 para grandes lojas

64% são de opinião de que “os

e, a partir de 2013, para pequenas.

cigarros devem ficar escondidos da

Estados australianos como Tasmânia,

A necessidade de discussões sobre

visão do público em geral”. Mesmo

New South Wales, Australian

o consumo de cigarros no país

entre os fumantes, essa posição tem

Capital Territory, Victoria e Western

está relacionada não apenas à

adesão da maior parcela (51%). Os

Australia também seguem essa

quantidade de tabaco adquirido,

fumantes leves, de até 10 cigarros

legislação. Outras jurisdições dentro

mas principalmente às medidas de

por dia, são mais favoráveis ao

da Austrália propuseram o mesmo. A

prevenção que o vício, sobretudo nas

“ocultamento” das marcas de cigarros,

Escócia também discute projeto de

populações mais jovens, demanda. Da

enquanto os fumantes pesados

lei similar.

polêmica das imagens veiculadas pelo Ministério da Saúde no verso das caixas de cigarro repercutiu por algum tempo, e de alguma forma chamou a atenção da população fumante, mas depois deixou de ser discutida.

mr107

tabagismo.indd 41

26/01/11 19:22

A proibição total da publicidade de produtos de tabaco, incluindo em PDVs, é uma das medidas previstas na

A CREDIBILIDADE DOS MÉDICOS É UMA FERRAMENTA IMPORTANTE PARA FAZER FRENTE À FALTA DE ÉTICA DA INDÚSTRIA DO TABACO"

Convenção-Quadro para Controle do Tabaco, tratado internacional do qual o Brasil é signatário. A partir de 2011, prazo legal previsto quando de sua adesão, o país deve proibir totalmente a publicidade de cigarros sob pena de descumprir os compromissos a que se obrigou internacionalmente.

Para ela, a comunidade médica pode

Segundo levantamento realizado pelo

apoiar esse tipo de estratégia de

“Projeto Internacional de Avaliação

várias formas, seja através de artigos

das Políticas de Controle do Tabaco”,

de opinião, através da mobilização

as imagens da campanha ajudam a

e sensibilização de formadores de

promover a reflexão sobre os riscos

opinião. “A credibilidade dos médicos

de saúde que o fumante corre.

é uma ferramenta importante para

“Outro objetivo das imagens é se

No Brasil, a campanha “Propaganda

fazer frente à falta de ética da indústria

contrapor à publicidade de cigarro

Sem Cigarro”, uma iniciativa da ACT,

do tabaco, que necessita novos

feita ostensivamente via embalagem.

elabora atualmente uma petição que

consumidores para responder às suas

A embalagem e a marca se relacionam

pretende impulsionar mudanças na

obrigações junto aos acionistas. Não é

com o consumidor e são parte

lei sobre publicidade de produtos de

ético promover e divulgar um produto

imprescindível do marketing do

tabaco. Esse é um exemplo de como

que causa dependência, adoecimento

produto - se não fossem as embalagens

a sociedade vem se organizando para

e morte. Temos uma campanha em

sedutoras associadas ao poder de

combater o vício em tabaco.

andamento e quanto mais o debate

causar dependência, teríamos muito

aparecer na sociedade, mais podemos

menos fumantes no mundo hoje”,

avançar. É preciso que as pessoas

completa a socióloga Paula Johns.

O PAPEL DA SOCIEDADE De acordo com a socióloga Paula Johns, diretora executiva da ACT

saibam que a publicidade de cigarros não acabou, ela somente mudou de veículo”, conta.

Em um cenário em que o consumo de tabaco está relacionado, da maneira enganosa como é veiculada pela

e membro do conselho diretor da

O ponto de luz no cenário brasileiro

publicidade, ao status e ao estilo de

Framework Convention Alliance

na luta contra o tabagismo mora no

vida vencedor, lutar contra a força do

(FCA) e do Conselho Estadual

fato de o país ter adotado a questão

mercado capitalista é uma tarefa árdua

de Entorpecentes de São Paulo

como uma política de Estado - nada

e que deve ser, obrigatoriamente,

(CONEN-SP), historicamente, o

mais justo, uma vez que o tabagismo

para executada em parceria entre a

movimento do controle do tabagismo

é mesmo um problema de saúde

sociedade civil e setores preocupados

foi impulsionado pela comunidade

pública.

com a saúde pública, como a

médica, mas hoje, por possuir interface com várias questões e temas, é um movimento que vai muito além da comunidade médica. “Em nível populacional, a prevenção é a principal e a mais efetiva medida de controle do tabagismo, dentre elas vale enfatizar os ambientes fechados 100% livres de fumo, a proibição de publicidade, promoção e patrocínio, inclusive nos pontos de venda; a política de preços e impostos; as imagens de advertência nas embalagens de cigarro. Para avançar nesses temas, o apoio da comunidade médica é fundamental”, afirma. 42

tabagismo.indd 42

As ações que imprimiram a obrigatoriedade das imagens de advertência nos maços do cigarro comercializados no país, por exemplo, fazem parte de uma estratégia de prevenção comprovadamente eficaz tanto no Brasil quanto em outros locais do mundo onde foi adotada. Hoje, a medida já é adotada em 39 países e faz parte da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, primeiro tratado internacional de saúde pública, negociado entre os países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), adotado mundialmente em 2003, e já ratificado por 172 países.

medicina. Organizações como a Aliança de Controle ao Tabagismo e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia são referências no que diz respeito à luta, mas ainda é preciso fazer mais, tanto no que diz respeito à conscientização, quanto no quesito tratamentos. “Precisamos ampliar o acesso aos tratamentos. E tratamento para o tabagismo não significa tomar um remédio, significa lidar com a dependência de uma forma interdisciplinar através do que é conhecido como terapia cognitiva comportamental. Não existe pílula mágica para deixar de fumar”, completa.

mr107

26/01/11 19:22

3546_LA_VERSO_10.ai

4/20/10

6:35 PM

A opção para o seu paciente com Bexiga Hiperativa, com todas as possibilidades que uma melhor qualidade de vida pode oferecer.

Diminui os episódios de incontinência1

75% 66%

oxibutinina: tolterodina:

CMY

C Custo acessível í l que aumenta a adesã d ão 2 Primeira escolha no tratamento da BHa 3,4 Liberação prolongada 1,5

cloridrato de oxibutinina

Baixo índice de efeitos colaterais RETEMIC® UD cloridrato de oxibutinina FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÃO: Uso oral Comprimidos revestidos de liberação controlada de 10 mg. Caixa com 30 comprimidos. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) é um antiespasmódico urinário, indicado para o alívio dos sintomas urológicos relacionados com a micção, tais como: incontinência urinária, urgência miccional, noctúria e incontinência em pacientes com bexiga neurogênica espástica não-inibida e bexiga neurogênica reflexa. Coadjuvante no tratamento da cistite de qualquer natureza e na prostatite crônica. Nos distúrbios psicossomáticos da micção. Em crianças de 5 anos de idade ou mais, para a redução dos episódios de enurese noturna. CONTRAINDICAÇÕES: Em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao cloridrato de oxibutinina. O produto é contraindicado para pacientes com glaucoma, bem como em casos de obstrução parcial ou total do trato gastrointestinal, íleo paralítico, atonia intestinal dos idosos, ou em pacientes debilitados, megacolon, megacolon tóxico com complicação de colite ulcerativa, colite severa e miastenia grave. Também é contraindicado em pacientes com estado cardiovascular instável em hemorragia aguda e, nos que apresentam uropatia obstrutiva.O produto é contraindicado durante a gravidez e em crianças com menos de 5 anos de idade. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Devem ser tomadas precauções quanto ao uso de RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) nos idosos e em todos os pacientes com neuropa tias relacionadas com o sistema nervoso autônomo, ou com afecções hepáticas ou renais. A administração de RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) a pacientes com colite ulcerativa pode suprimir a motilidade intestinal até o ponto de produzir um íleo paralítico, precipitando ou agravando um megacolon tóxico, uma séria complicação da doença. A oxibutinina pode agravar os sintomas do hipertireoidismo, distúrbios cardíacos de origem coronária, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, taquicardia, hipertensão e hipertrofia da próstata. É necessário administrar o produto com cuidado em pacientes com hérnia de hiato associada à esofagite de refluxo, pois este distúrbio pode ser agravado pelos fármacos anticolinérgicos. Gravidez O produto não deve ser administrado em mulheres grávidas, a menos que o médico julgue que o benefício clínico provável justifique os possíveis riscos. Lactação Não foi determinado se a droga é excretada no leite materno. Como muitas drogas são excretadas através do leite materno, cuidados especiais devem ser tomados se for indicado o produto em mulheres que estejam amamentando. Pediatria RETEMIC® UD (cloridrato de oxibutinina) não deve ser administrado em crianças com idade abaixo de cinco anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso simultâneo com medicamentos antimuscarínicos potencializa este efeito, bem como o efeito sedativo é aumentado quando do uso com depressores do SNC. REAÇÕES ADVERSAS: Após a administração do cloridrato de oxibutinina, podem ocorrer os sintomas comuns ao uso de outros agentes anticolinérgicos: secura da boca, diminuição da transpiração, retenção urinária, visão turva, taquicardia, palpitações, midríase, cicloplegia, aumento da pressão ocular, sonolência, debilidade, vertigens, insônia, vômitos, constipação, impotência, supressão da lactação, reações alérgicas (incluindo urticária). POSOLOGIA: Adultos: A dose usual é de um comprimido de 10 mg, uma vez ao dia. Crianças acima de 5 anos de idade: A dose usual é de um comprimido de 5 mg, uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada para 1 comprimido de 10 mg, observando a efetividade e tolerância. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0108. APSEN FARMACÊUTICA S/A Referências Bibliográficas: 1- Appell RA, Sand P, Dmochowski R, et al. Prospective randomized controlled trial of extended-release oxybutynin chloride and tolterodine tartrate in the treatment of overactive bladder: results of the OBJECT study Mayo Clin Proc 2001 76: 358-63. 2- ABCFarma, março/2010. 3- Diokno A, Ingber M Oxybutynin in detrusor overactive Urol Clin N Am 2006 33: 439-45. 4- Andersson KE, Chapple CR Oxybutynin and the overactive bladder World J. Urol 2001 19(5) págs. 319-323. 5. Comer AM, Goa KL Extended-release oxybutynin Drugs & Aging 2000 16(2) p. 149-55. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso simultâneo com medicamentos antimuscarínicos potencializa este efeito, bem como o efeito sedativo é aumentado quando do uso com depressores do SNC. CONTRAINDICAÇÕES: Em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao cloridrato de oxibutinina. O produto é contraindicado para pacientes com glaucoma, bem como em casos de obstrução parcial ou total do trato gastrointestinal, íleo paralítico, atonia intestinal dos idosos, ou em pacientes debilitados, megacolon, megacolon tóxico com complicação de colite ulcerativa, colite severa e miastenia grave. Também é contraindicado em pacientes com estado cardiovascular instável em hemorragia aguda e, nos que apresentam uropatia obstrutiva. O produto é contraindicado durante a gravidez e em crianças com menos de 5 anos de idade.

RETEMIC® UD (CLORIDRATO DE OXIBUTININA) É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

Material cientifico de distribuição exclusiva para a classe médica.

701.039 - abril/2010

Diminui as visitas ao sanitário1 oxibutinina: 27% tolterodina: 22%

mrsaúde pública

QUAL O CUSTO DE UMA VIDA

para o Estado brasi por JARBAS J. DINKHUYSEN*

A RAZÃO POR QUE PERGUNTO ESTÁ NA MINHA INDIGNAÇÃO, COMO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR, EM ACEITAR CANDIDATOS PARA TRANSPLANTES DE CORAÇÃO, INSCREVÊ-LOS NA LISTA ÚNICA DE RECEPTORES E NEM SEQUER CHEGAR A REALIZAR OS PROCEDIMENTOS PORQUE OS PACIENTES FALECERAM ANTES MESMO DE SURGIR UM DOADOR COMPATÍVEL

Ou pior, porque o Sistema Único de

um consegue entrar na fila de espera,

das funções do seu coração, sendo

Saúde (SUS) não aceita dar cobertura

pois a maioria tem contraindicações

retirado subsequentemente. E,

financeira pela terapia alternativa,

ao transplante. Esses nove doentes

finalmente, a chamada terapia de

como a colocação de ventrículos

vão morrer certamente, pois não lhes

destino, em que a aplicação é feita

artificiais, que pode garantir que

é dado o direito de passar por um

em caráter definitivo quando o doente

esses doentes vivam o suficiente para

tratamento alternativo, como, por

tem contraindicações ao transplante,

aguardar a doação do órgão. Afinal,

exemplo, a implantação dos já citados

como incompatibilidade imunológica,

segundo a Constituição brasileira,

ventrículos artificiais.

infecções crônicas e idade avançada.

E por que não dar aos doentes

Podem auxiliar o ventrículo esquerdo

cardíacos a mesma chance de vida

ou ambos os ventrículos, ou mesmo

que se dá aos que aguardam por

substituir totalmente o coração nativo.

transplantes de rins e fígados? Afinal,

O bombeamento do sangue pode

Os dados são contundentes. A

estes últimos têm já garantida a

ser axial ou pulsátil por acionamento

taxa de mortalidade de pacientes à

possibilidade de fazer hemodiálise e

eletromecânico ou pneumático, e

espera de transplante de coração é

hepatodiálise enquanto estão na fila de

eles são implantados por meio de

persistentemente superior a 50%. No

espera dos órgãos de que precisam.

operações específicas em posição

saúde é direito de todos e dever do Estado, e isso se aplica inclusive aos portadores de doenças mais dispendiosas.

ano passado, na lista de espera da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Estado de São Paulo, esse porcentual chegou a 57%. É inaceitável nos depararmos com informações como essa, num país que está entre os seis mais respeitados em cirurgias cardíacas no mundo, ficando atrás apenas de Estados Unidos, Alemanha, França, Inglaterra e Turquia.

Os ventrículos artificiais, comumente já utilizados e consagrados universalmente, têm como função

externa do tórax ou intratorácicos, junto ao coração, por implante parcial ou total.

ajudar o coração a bombear o sangue

O coração é o órgão transplantável

do corpo e podem ser empregados

mais sensível do corpo humano e a

em três modalidades. A primeira é

seleção do doador deve ser criteriosa,

chamada ponte para transplante,

pois, caso contrário, os índices de

a qual dá ao paciente chance de

mortalidade podem ser elevados.

aguardar o surgimento de um doador

Isso não ocorre com outros órgãos,

compatível. A segunda, que é aplicada

pois a margem de aceitação é mais

em casos de anomalias transitórias do

maleável. Assim, o porcentual de

Aliado a isso, a cada dez pacientes

órgão, é a ponte para recuperação, em

aproveitamento de corações doados

que chegam ao ambulatório com

que o aparelho não só mantém a vida

é menor, em torno de 20%, sendo

insuficiência cardíaca terminal, apenas

do doente, mas permite a recuperação

um fator determinante para o número

mr107

saude publica 2.indd 44

26/01/11 16:34

asileiro? *Livre-docente da Faculdade de Medicina da USP, , é médico-chefe da Seção Médica de Transplantes do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo

elevado de óbitos na fila de espera. Com a implantação dos ventrículos conseguiríamos resgatar aproximadamente 80% dos pacientes e transplantá-los com segurança. Atualmente, o número de transplantes no Brasil está ao redor de 200 por ano e esse número poderia praticamente dobrar caso os procedimentos para a implantação do dispositivo fossem regulamentados pelo SUS, com dotação orçamentária para esse fim. O governo alega que esse procedimento é muito caro e beneficiaria poucas pessoas, afinal, são milhares os receptores renais, centenas os de fígado e os de coração, apenas dezenas. Há, porém, fortes argumentos a serem defendidos. Hoje o Estado não gasta diretamente com a colocação do ventrículo, mas indiretamente acaba arcando com os custos altíssimos de internações e todos os tratamentos envolvidos, por tempo indeterminado. Explico: os pacientes da fila de espera de um coração que passam ao estado crítico – que estão na iminência da morte e não podem aguardar em casa

– ficam no hospital, sendo custeados

tecnologia desenvolvida para fazer

pelo SUS. Além disso, ao iniciar a

essas operações no Brasil. O Instituto

implantação dos ventrículos no Brasil,

do Coração de São Paulo (INCOR-

e com o uso cada vez maior desse

SP) já concluiu o programa chamado

procedimento, o custo do aparelho

Dispositivo de Assistência Ventricular,

seria reduzido, segundo regras de

que tem sido aplicado clinicamente

mercado, semelhante ao que ocorreu

como ponte para transplante, ainda

nos Estados Unidos e na Europa.

sem a cobertura pelo SUS. E no

Certamente não estamos distantes do momento em que a aplicação dos ventrículos artificiais venha a ser realizada coercitivamente, ou seja, por

Instituto Dante Pazzanese estão sendo desenvolvidos projetos que se encontram em fase de avaliação experimental.

força de medidas liminares deferidas

Falta agora o SUS cumprir o que a

pelo Poder Judiciário, atendendo ao

Constituição determina e agregar esse

preceito constitucional do direito à

tratamento à lista de modalidades

vida e à saúde.

atendidas pelo sistema, dando

É importante ressaltar que já há

cobertura à colocação dos ventrículos artificiais. mr107

saude publica 2.indd 45

26/01/11 16:34

mrdescoberta

MOHS E A SOLUÇÃO PARA

o câncer de pele

por LUIZ ROBERTO TERZIAN*

TÉCNICAS DE CIRURGIA MICROGRÁFICAS SÃO SUCESSO NO MUNDO INTEIRO E CARECEM DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NO BRASIL

*Mestre pelo HCFMUSP, professor e coordenador da cirurgia micrográfica de Mohs da Faculdade de Medicina do ABC

Dr. Mohs não poderia imaginar que

tumor e analisá-la microscopicamente

laboratório, procedimento que pode

sua técnica de retirada de tumores de

após congelamento no criostato,

levar até uma semana.

pele nos anos 30 se tornaria sinônimo

durante a cirurgia, é possível constatar

de sucesso até os dias de hoje. Um

se a lesão se estende por outra área

estudo completo das margens do

e retirar a quantidade exata de tecido

tumor possibilita a extração mínima

comprometido na mesma hora.

de tecido, sem a necessidade da margem de segurança das cirurgias tradicionais. Após retirar uma fina camada do 46

descoberta.indd 46

Em entrevista, o Dr. Luiz Roberto Terzian, mestre pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP),

Na cirurgia convencional, a margem

professor e coordenador da cirurgia

estabelecida é maior que o tumor e

micrográfica de Mohs da Faculdade de

só após o ferimento ser fechado o

Medicina do ABC, explica as vantagens

tecido retirado é enviado para um

da técnica e mostra um mercado ainda

mr107

26/01/11 16:44

pouco explorado por dermatologistas

Quais são as vantagens desse tipo

histopatologia, além do mapeamento

brasileiros, uma área que requer

de técnica?

minucioso, com a exata localização

estrutura laboratorial, trabalho conjunto e é bem diferente da área cosmética, coqueluche na especialidade. As novidades em cirurgias dermatológicas têm foco no aprendizado, especialização e investimento.

A chance de recidivar com a cirurgia micrográfica de Mohs é a menor, quando comparada com todas as outras técnicas disponíveis. Nas

dos pontos onde ainda houver tumor. Com isso se obtêm os maiores índices de cura com o mínimo dano estético e funcional.

outras técnicas, as margens do tecido

Na quase totalidade dos casos a ferida

removido não são avaliadas na sua

operatória é fechada no mesmo ato

Como foi o início da cirurgia

totalidade, nem no ato operatório,

cirúrgico com total segurança, pois

micrográfica mundialmente? E no

nem depois. Isso leva a maiores

todas as margens foram avaliadas.

Brasil?

índices de recidiva mesmo quado o

A cirurgia micrográfica de Mohs foi criada na década de 30 pelo Dr. Frederic Mohs nos Estados Unidos e se tornou popular após a década de

exame mostra margens livres, pois ilhas de tumor residual podem passar despercebidas no exame histológico convencional.

A cirurgia pode ser realizada em hospital ou ambulatório, com anestesia local ou sedação e alta no mesmo dia. Quais são os cuidados pré e pós-

70, quando passou a ser feita com

Ela também permite remover o

congelação intraoperatória, como é

tumor com pequenas margens, uma

feita nos dias de hoje.

vez que será totalmente mapeado e

Iguais aos das outras técnicas

examinado no ato operatório. Isso

cirúrgicas. Pré: exames de sangue,

evita a remoção de grandes “margens

biopsia para confirmar o tumor,

de segurança”, o que precisa

avaliação clínica e cardiológica.

Na década de 90, tornou-se padrão para o tratamento dos tumores de pele e anexos nos Estados Unidos.

ser realizado nas outras técnicas

operatórios da cirurgia?

Pós: troca de curativos, analgésicos

No Brasil, o método começou no

cirúrgicas que não conseguem

fim dos anos 80, e apenas na última

examinar totalmente o material

década vem tendo um crescimento

removido. Para evitar recidivas

progressivo no número de cirurgiões

nas outras técnicas, preconiza-se

habilitados. Assim mesmo, não chega

a retirada de grandes margens de

Quais são as desvantagens do

a 30 cirurgiões em todo o País. Ainda

segurança, o que leva a maiores

procedimento?

é muito pouco conhecida pelos

danos estéticos e funcionais. Essa

médicos e pacientes e surge como

preservação é fundamental nos

uma “excelente novidade”, tendo

tumores faciais, especialmente em

ainda ineditismo na mídia.

áreas como as pálpebras, nariz, lábios

Como a técnica de cirurgia micrográfica mais difundida funciona? A técnica de Mohs é utilizada para a remoção de tumores de pele, na qual se faz mapeamento e exame histológico por congelação da totalidade das margens do tecido retirado.

e orelhas, onde a remoção de muito tecido (muitas vezes desnecessária) leva a danos estéticos e funcionais muito importantes.

treinamento do cirurgião micrográfico, que deve dominar várias áreas: oncologia cutânea, dermatologia, cirurgia dermatológica avançada, a técnica da cirurgia micrográfica de Mohs (corte, preparo do material e mapeamento), histopatologia e operatórias.

o mapeamento, o preparo do material para congelação, a análise histológica das lâminas, a marcação no mapa das de fases adicionais e a reconstrução

nova remoção é realizada apenas

da ferida.

extirpação total do tumor.

A necessidade de um bom preparo e

cirurgião que faz a retirada do tumor,

localização exata é detectada e uma

sucessivas são realizadas até a

semanas.

técnicas de reconstrução de feridas

áreas com tumor residual, a retirada

é totalmente examinado e fases

e retirada de pontos em até duas

Na cirurgia de Mohs, é o próprio

Se há tumor nas margens, sua

neste local. O material também

e antibióticos quando necessário

A cirurgia é mais demorada e minuciosa e precisa do aparelho crióstato na sala cirúrgica ou anexo a ela, para realizar a congelação. Os custos iniciais também são mais altos, porém por ter maior cura e menor

Ele realiza todas as etapas da

índice de reoperação, tem custos

cirurgia, o que leva a uma perfeita

finais semelhantes aos da cirurgia

correlação entre a clínica, a cirurgia e a

convencional. mr107

descoberta.indd 47

26/01/11 16:44

mrartigo

TESTOSTERONA

e câncer de próstata por EDUARDO B. BERTERO*

NO ANO DE 2006 FOI LANÇADO AQUI NO BRASIL E EM MUITOS LUGARES NO PLANETA UMA NOVA FORMULAÇÃO DE REPOSIÇÃO HORMONAL MASCULINA (TRT) QUE CONSISTE EM UMA INJEÇÃO INTRAMUSCULAR A CADA 90 DIAS OU 4 VEZES AO ANO.

*Fellow pela Universidade de Boston, EUA Mestrado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico Assistente do Departamento de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP e-mail: urologia-sp@uol.com.br Molécula de testosterona

artigo Bertero.indd 48

mr107

26/01/11 16:45

Como a procura e utilização desse

fins competitivos ou até mesmo por

se as estatísticas nos mostram que

produto têm se intensificado nos

narcisismo e acabam tomando doses

nos homens mais maduros existe

últimos meses por homens que sofrem

muito acima dos níveis fisiológicos.

uma diminuição de testosterona

de “andropausa” ou deficiência

Gosto sempre de esclarecer que

circulante naturalmente?

androgênica do envelhecimento

esse mau uso pode levar a sequelas

masculino (DAEM), também tem

graves como infertilidade e eventos

aumentado a discussão sobre os

cardiovasculares e que, muitas vezes,

efeitos adversos que a reposição

podem ser irreversíveis.

hormonal poderia causar sobre o

Vários pesquisadores já têm mostrado inclusive que homens com níveis de testosterona muito baixos têm maior chance de ter câncer de próstata

Tudo começou em 1941 quando um

que homens com níveis normais do

cientista chamado Charles Huggins

hormônio masculino circulante. Além

descobriu que, ao frear a produção de

do mais, cientistas já mostraram

testosterona em homens portadores

que quanto mais baixo o nível de

Gostaria de esclarecer que a reposição

de câncer de próstata avançado,

testosterona mais agressivo e maligno

hormonal da qual sou defensor em

conseguia-se o regresso do tumor.

poderá ser aquele tumor de próstata.

nada se compara ao uso abusivo

Em outras palavras, inibindo-se a

de testosterona por jovens em

produção de testosterona parava-

academias esportivas espalhadas pelo

se o crescimento do tumor de

país. Essa é uma forma criminosa

próstata. Pois bem, essa teoria é

de uso indevido do hormônio para

bem aceita e não posso negar que

fins puramente anabolizantes. São

muitos tumores de próstata regridem

jovens que estão à procura do

ao bloquearmos a produção desse

corpo humano. O mais polêmico é um eventual efeito cancerígeno na próstata.

aumento da massa muscular para

Alguns médicos mais atrevidos têm administrado reposição hormonal de testosterona em homens que já foram tratados de câncer de próstata, seja por braquiterapia ou cirurgia convencional. Isso é um sinal de que a TRT é segura e não traz consequências

A REPOSIÇÃO HORMONAL MASCULINA QUANDO BEM INDICADA PELO MÉDICO É SEGURA, EFICAZ E CONFIÁVEL"

hormônio. O problema é que ninguém

maléficas com respeito a doenças da

conseguiu provar o contrário ou seja:

próstata.

que administrar testosterona em homens com próstatas normais irá produzir câncer de próstata nesta população. Criou-se, mesmo assim, um paradigma, de que reposição hormonal masculina poderia causar câncer de próstata.

Um estudo publicado recentemente na revista internacional The Journal of the American Medical Association (JAMA), uma das mais respeitadas no mundo científico e de pesquisa, mostrou através de biopsias em próstatas de homens submetidos a TRT que não

Na verdade, a incidência de câncer

ocorria nenhuma alteração relevante

de próstata aumenta conforme a

na próstata, muito menos, formação

população masculina envelhece e

de câncer nos pacientes estudados.

é na faixa etária mais avançada que

Em suma, a reposição hormonal

encontramos a maior frequência de homens com diminuição de

masculina quando bem indicada pelo médico é segura, eficaz e confiável,

testosterona e DAEM. Então não

mas todo homem acima de 45 anos

é contraditório? Como podemos

deverá continuar a fazer exames

afirmar que a reposição de

anuais. Como rastreamento para

testosterona causa câncer de próstata

doenças da próstata. mr107

artigo Bertero.indd 49

26/01/11 16:46

mrartigo

O tratamento pré-hospitalar do infarto do miocárdio NO BRASIL JÁ É UMA REALIDADE? por FÁBIO AUGUSTO DE LUCA*

AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES SÃO AS PRINCIPAIS RESPONSÁVEIS PELA MAIOR TAXA DE MORBI-MORTALIDADE NÃO SÓ NO BRASIL COMO NO RESTO DO MUNDO, DADOS DA WORLD HEART FEDERATION ESTIMAM QUE CERCA DE 17,1 MILHÕES DE CASOS POR ANO NO PLANETA SÃO CAUSADOS POR ESSE GRUPO DE DOENÇAS.

* Médico Especialista em Clínica Médica e Cardiologia Doutorado pela Universidade de São Paulo Professor de Cardiologia e Clinica Médica da Universidade de Santo Amaro Chefe do Setor de Clínica Médica do Hospital Estadual do Grajaú – SP

Com isso determina-se que cerca

primário chega a taxas próximas a

de 30% do número total de mortes

50%. Esse dado é muito significante

no mundo ocorre por doenças

pois demonstra claramente o principal

cardiovasculares e nesse grupo o

inimigo após o início do quadro: o

infarto agudo do miocárdio (IAM) é

tempo.

a causa mais incidente com cerca de 7,2 milhões de óbitos, seguido dos acidentes vasculares cerebrais com cerca de 5,7 milhões.

Em relação aos dados do estudo GREAT (1999), observa-se a preocupação dos autores na época em relacionar a evolução da doença ao

Em nosso país cerca de 300 mil mortes

tempo. Nesse estudo ficou evidenciado

por ano são atribuídas ao IAM. Nesse

que cada minuto perdido até tomarem-

Cardiologia da Casa da Esperança

contexto o infarto agudo do miocárdio

se medidas para reperfusão coronária

de Santo André e do Hospital Alta

com supradesnivelamento do

nas 3 primeiras horas custa ao

segmento ST (IAMST), caracterizado

paciente um decréscimo de 11 dias

pela oclusão total da artéria coronária,

na expectativa de vida. Portanto, um

apresenta dados ainda mais

retardo de 30 minutos por indecisão ou

preocupantes, pois a mortalidade

por falta de ferramentas terapêuticas

antes do atendimento hospitalar

pode significar praticamente um ano

Responsável Técnico e coordenador do Setor de

Complexidade Vida’s Coordenador Executivo do Projeto TIME (Treinamento Integrado em Medicina de Emergência)

artigo.indd 50

mr107

26/01/11 19:23

a menos de vida, contando com a

(estudo FAST-

hipótese de que o paciente esteja

MI) apresentou

Estudo: FAST - MI

no grupo de 50% que conseguem

dados similares

(French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI)

aguentar o quadro até a chegada ao

(figura 1),

hospital.

com índice de

Diversos estudos demonstraram ao longo dos anos que a intervenção coronariana percutânea - angioplastia (ATC) primária -, quando comparada à trombólise, apresenta menores taxas de mortalidade e de eventos

mortalidade do tratamento

encontradas com ATC primária. Na figura 2 observamos, no

urgência. Esse dado é confirmado

mesmo estudo

principalmente quando temos um

FAST-MI, o

tempo entre o início do atendimento e

tempo de retardo

a insuflação do balão de angioplastia

promovido por

menor que 90 minutos, tempo esse

cada modalidade

denominado porta-balão.

terapêutica,

emergêncial (hospitalar ou préhospitalar) até a chegada aos setores de hemodinâmica, modificam totalmente o prognóstico do paciente e determinam a necessidade do desenvolvimento de uma cadeia de procedimentos que vise viabilizar a rápida chegada desses pacientes aos centros de hemodinâmica ou que promova a implementação do tratamento farmacológico efetivo e

dado relacionado diretamente

mais uma vez

VIENNA; nos quais a administração pré-hospitalar da terapêutica fibrinolítica promoveu desfechos clínicos semelhantes ou superiores à ATC primária, principalmente em pacientes tratados no período das duas primeiras horas após o início dos sintomas. Confirmando esses dados o registro do SAMU francês

Conservador

Danchin, N ESC 2006 Figura 1 – Dados de mortalidade de acordo com a terapêutica, dados do estudo FAST-MI.

Estudo: FAST - MI (French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI)

Tempo de reperfusão 4:55 h

PTCA

a necessidade da abordagem precoce e

Hospitalar

redução do tempo para ínicio da estratégia de

Pré-Hospitalar

1:42 h

reperfusão.

recentes

clínicos como: CAPTIM, PRAGUE 2 e

PTCA

determinando

hospitalar.

confirmado por importantes estudos

Pré-Hospitalar Hospitalar

do estudo e

Dados mais

trombolítica pré-hospitalar foi

3,1%

como o resultado

rápido, de preferência em âmbito pré-

O embasamento do uso da terapia

7,6%

abaixo das taxas

necessidade de revascularização de

No entanto, significativos atrasos

8,8%

pré-hospitalar

combinados como reinfarto e

que ocorrem desde o atendimento

13% Mortalidade – 30 dias

apresentados

Danchin, N ESC 2006 Figura 2- Tempo médio para a realização dos métodos de reperfusão no estudo FAST-MI.

pelo Dr. Timothy D. Henry estimam que nos Estados

em consideração as chances de o

Unidos da América menos de 25%

paciente atingir as metas de tempo

dos hospitais do país são capazes de

para a realização da revascularização

receber pacientes com IAM e realizar

da coronária, seja essa por trombólise

angioplastia primária 24 horas/dia. Em

ou por ATC. A conclusão do estudo

artigo publicado no Journal of America

destaca a segurança da realização

College of Cardiology (JACC), o autor

da trombólise no pré-hospitalar e

destaca a importância de estudos

em setores de emergência de áreas

regionais para a implementação

afastadas (rurais). O autor enfatiza que

de estratégias que determinem o

a prática da trombólise não inviabilizou

melhor tratamento na fase aguda

a posterior realização sistemática de

do infarto do miocárdio, levando

cateterismo cardíaco seguido ou não mr107

artigo.indd 51

26/01/11 19:23

de ATC, estratégia essa denominada

atendimento

como farmacoinvasiva.

de emergência

Pensando em termos nacionais, destaca-se que em nosso país o número de hospitais com serviço de hemodinâmica é bem menor em relação aos EUA (algo em torno de 4-6%) e que as características geográficas do Brasil, como a sua grandeza territorial, grandes distâncias (entre pacientes no interior do país e os centros de excelência), o trânsito intenso (principalmente nas grandes metrópoles) e a escassez de recursos na maioria das cidades do país, culminam em número elevado de pacientes que não recebem nenhum tratamento efetivo de reperfusão coronária.

Estudos com Estratégia Farmacoinvasiva

como as atuais UPAs (Unidades de Pronto

0.3

Atendimento) e AMAs (Atendimento Médico Ambulatorial), tem-se observado a regionalização do

do miocárdio, muitas vezes pela dificuldade de locomoção

não recebem nenhum tratamento

em vez de

de reperfusão é a trombólise pré-

procurarem

hospitalar. Para a implemetação dessa

hospitais

forma terapêutica foram necessários

especializados

alguns avanços tecnológicos,

em cardiologia

entre eles: o desenvolvimento

buscam socorro

de transmissão de dados de

próximo. E

eletrocardiograma (para confirmação

nesses casos o

a distância do diagnóstico por uma

atendimento,

central), capacitação profissional, e

na sua grande

principalmente o desenvolvimento

maioria, é feito

de um trombolítico que reunisse

por médicos

características para uso pré-hospitalar.

que não são

ajuste de dose conforme peso e a possibilidade de infusão intravenosa em bolus foi o tenecteplase (METALYSE®).

240

300

360

cardiologistas de formação. O foco atual deve ser, então, dar

Standard treatment

0.15

0.05

com facilidade posológica através de

180

P=0.004

0.20

os pacientes

todos os outros trombolíticos), e

120

casos de infarto

tráfego intenso)

(o mais alto quando comparado a

atendimento dos

as altas taxas de pacientes que

porcentagem nas taxas de reperfusão

NORDISTEMI

0.0

Uma das possíveis soluções para

com ação fibrino-específica, com boa

Early invasive group

0.1

0.10

demostrou um perfil farmacológico

Conservative group

0.2

(distância ou

Sendo assim, o trombolítico que

Log rank p=0.01

Routine early PCI

TRANSFER-AMI

0.00

12 10

Standard care/rescue PCI Immediate PCI

Log rank p=0.004

CARESS-in-AMI

DiMario C. Lancet 2008; Canto WJ. N. Engl J Med 2009; Bohmer E. J Am Coll Cardiol 2009 Figura 3 – Gráfico dos estudos sobre estratégia farmacoinvasiva: CARESS, o NORDISTEMI e o TRANSFER-AMI

suporte para que o clínico geral ou qualquer outro especialista de

acetilsalicílico, clopidogrel, nitratos,

plantão, com o auxílio a distância de

betabloqueadores, morfina e

centrais que confirmem o diagnóstico

enoxaparina (respeitando em todos os

eletrocardiográfico, possam iniciar o

casos suas contraindicações). Por se

tratamento-padrão imediatamente,

tratarem de unidades não hospitalares,

com a monitorização do paciente,

os pacientes devem ser submetidos à

Com o avanço de política pública

acesso venoso, oxigenoterapia e de

medida de reperfusão o mais rápido

de saúde focada em unidades de

forma sequencial ministrar o ácido

possível. A preferência é o uso do

artigo.indd 52

mr107

26/01/11 19:23

tenecteplase; salienta-se que outros

hemodinâmica em tempo hábil.

capacitação desses profissionais de

trombolíticos com estreptoquinase e

Metanálise recém-divulgada pelo

saúde, o projeto TIME já ultrapassou

alteplase não têm seu uso aprovado

European Journal of Cardiology

a marca de 2000 profissionais

no pré-hospitalar.

sugere que a intervenção coronária

treinados em mais de 25 cidades

percutânea (ICP) rotineira em

visitadas. Com a idealização e

menos de 24 horas após tratamento

coordenação geral do Prof. Dr. Sérgio

trombolítico é segura e efetiva.

Timerman (INCOR-SP), o projeto

Os autores destacam que muitas

tem o apoio da SBCM e o apoio

condições clínicas dos pacientes nas

institucional da Boehringer-Ingelheim

primeiras horas de um IAMST como:

e deve, em 2011, promover mais 25

disfunção ventricular, arritmias ou

cursos, contando com a presença de

instabilidade hemodinâmica devem

cardiologistas renomados como o Dr.

ser avaliadas antes de considerar

Silvio Pantaleão, Dr. André Feldman,

o transporte para a realização do

a enfermeira Vivianne Spinola, o

procedimento percutâneo.

Dr. João Moraes, entre outros. Irá

Nesse contexto, observa-se nos últimos 3 anos um aumento considerável do uso de terapia trombolítica pré-hospitalar no Brasil, destacando-se os excelentes resultados nas UPAs do Rio de Janeiro coordenadas pelo Coronel Dr. Fernando Suarez, da mesma forma a ação de alguns SAMUs (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), exemplificados neste texto pelo

capacitar aproximadamente mais

extraordinário trabalho desenvolvido

Atualmente, a indicação de ICP com 3

pelo Dr. Francisco Saraiva e Dr. Hansen

a 24 horas pós-trombólise é classe IIa,

em Campinas e pelo Dr. Ivan Paiva em

com nível de recomendação A, pelo

Desse modo, a trombólise pré-

Salvador.

consenso americano. A IV Diretriz da

hospitalar no Brasil já é uma realidade,

Sociedade Brasileira de Cardiologia

que no entanto tem um longo e árduo

sobre Tratamento do Infarto Agudo

caminho pela frente e que conta com

do Miocárdio com Supradesnível do

algumas respostas que poderão ser

Segmento ST, baseada em estudos

dadas por estudos em andamento,

prévios que comparavam < 24 h com

como o STREAM, e a participação

>72 h pós-trombólise, indica como

ativa da classe médica apoiada por

classe I em pacientes com evidência

diversas entidades, tendo destaque

de isquemia miocárdica espontânea

a SBC (Sociedade Brasileira de

(por exemplo, angina em repouso pós-

Cardiologia) na figura do presidente

infarto) e classe IIa em pacientes com

Dr. Jorge Ilha, que tem desenvolvido

lesão residual significativa e presença

ações seguras e fundamentais para

de viabilidade miocárdica.

o combate ao infarto agudo do

No que tange à evolução terapêutica e aos caminhos a seguir futuramente, acreditamos que o Brasil vem evoluindo e acompanha a tendência de novos estudos com o uso precoce dos trombolíticos, principalmente no campo pré-hospitalar, sendo a estratégia farmacoinvasiva um dos principais conceitos em evolução. Resultados de vários estudos nos últimos anos, como o CARESS, o NORDISTEMI e o TRANSFER-

1000 profissionais.

miocárdio.

AMI (Figura 3), apontam para o

Como dito anteriormente, a

benefício de uma estratégia que

capacitação profissional é nosso foco

não exclui a associação do método

evidentemente. No Brasil, o projeto

farmacológico e hemodinâmico, e

TIME (Treinamento Integrado em

pode assim associar a redução de

Medicina de Emergência) promove

Cardiovascular interventions. JACC [On-line].

tempo no tratamento promovida

há 3 anos um curso de imersão para

2009;2(10):931-3.

pela trombólise pré-hospitalar e

a evolução terapêutica do IAMST.

as taxas de reperfusão e patência

O foco é a atualização de médicos

do vaso promovidas pelo método

e enfermeiros emergencistas e

hemodinâmico.

do SAMU, para que a decisão do

Apesar das vantagens da angioplastia primária no IAMST, a trombólise é o tratamento mais realizado no Brasil, devido

profissional se torne mais rápida e precisa para a reperfusão coronariana, aumentando assim as chances de sobrevida dos pacientes.

à disponibilidade e dificuldade

Apresentando resultado

de acesso aos serviços de

extremamente significativo na

Referências:

J Amer Coll Cardiol. 1997 Nov 1. NEJM.2009 Jun 25;360(26):2705-18. The Lancet. 371(9612):559-68. N Engl J Med. 2009;360:2779-81. J Am Coll Cardiol. 2010;55:102-10. N Engl J Med. 1997;337:1159-61. Eur Heart J. 2010 Oct 28. [Epub ahead of print].

mr107

artigo.indd 53

26/01/11 19:23

mrartigo

HIPERTENSÃO ARTERIAL:

a importância das evidências para a prática clínica diária

por JOSÉ CESAR BRIGANTI*

O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) ASSUMIU ORIENTAÇÕES DIVERSAS AO LONGO DE DÉCADAS E DETERMINADOS CONCEITOS, TIDOS COMO VERDADEIROS NUM PERÍODO, À LUZ DOS QUAIS SE EXERCIA A BOA PRÁTICA MÉDICA E SE CALÇAVA PRATICAMENTE TODA A TERAPÊUTICA, POR VEZES CAÍRAM EM DESUSO NA MESMA VELOCIDADE EM QUE FORAM ANUNCIADOS, INDO PRECOCEMENTE DORMIR NO BAÚ DA HISTÓRIA DA MEDICINA.

mr107

artigo hipertensão.indd 54

26/01/11 16:58

*Cardiologista Vice-presidente da SOCESP Regional São Carlos Médico preceptor da Faculdade de Medicina da UFSCar

EM 1967, UM ESTUDO O VETERAN ADMINISTRATION COOPERATIVE STUDY TORNARIASE, A PARTIR DE ENTÃO, NÃO SOMENTE UM DOS BALIZADORES DE TRATAMENTO, MAS TAMBÉM, E PRINCIPALMENTE, UM PRECURSOR DA CHAMADA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS.

Nas primeiras décadas do século

representante vivo no mercado hoje,

e diastólica as chamadas pressões

passado (1920-30) não havia sequer

ainda que moribundo, é o trimetafan.

máxima e mínima, respectivamente,

consenso quanto ao nível pressórico ideal no ser humano e a realização de flebotomias (sangrias) sucessivas era uma prática aceita e estimulada, à falta

Aparecem nos anos seguintes os alcaloides de rauvólfia, representados pela reserpina, que durante anos

sendo considerado nível de normalidade uma PA de 120/80 mmHg (ou popularmente 12 por 8 ).

foi largamente utilizada às expensas

Portanto, só aqueles com níveis muito

de seus indesejáveis e múltiplos

elevados de pressão arterial, pelo seu

Os anos seguintes não se mostraram

efeitos colaterais. Datam dessa

risco conhecido, eram candidatos a

mais promissores, a gênese da

época também a hidralazina, a

receberem medicamentos. Enquanto

hipertensão permanecia desconhecida

acetazolamida e a alfametildopa,

os outros hipertensos menos graves

e demoraria ainda décadas para vir

esta a droga de escolha até os dias

não se enquadravam no contexto

a ser parcialmente decifrada, sendo

atuais no tratamento da hipertensão

dentro do qual o tratamento resultaria

regra a prescrição de substâncias

específica da gestação. O surgimento

em algum benefício. Morria-se

sem qualquer embasamento

dos diuréticos tiazídicos – drogas de

predominantemente em decorrência

fisiopatológico e absolutamente

boa tolerabilidade, baixa incidência

desse estado patológico ou por

inócuas terapeuticamente, tais

de efeitos colaterais graves, custo

insuficiência cardíaca congestiva,

como os sedativos barbitúricos

acessível e comprovada ação

coronariopatia, insuficiência renal ou

ou as teobrominas. A cirurgia de

terapêutica benéfica – foi um marco no

ruptura da aorta.

simpatectomia bilateral trazia benefício

tratamento da HAS e, não sem razão,

quando realizada em portadores de

esse grupo de drogas é ainda hoje

HAS maligna ou em insuficiência

reconhecido como de importância

cardíaca franca, mas a recrudescência

capital e indispensável na terapêutica.

de melhores alternativas.

de níveis pressóricos elevados com o passar do tempo era inevitável.

Em 1967, um estudo, o Veterans Administration Cooperative Study tornaria-se, a partir de então, não somente um dos balizadores

Os betabloqueadores, representados

de tratamento, mas também, e

primeiramente pelo propranolol,

principalmente, um precursor da

Por volta dos anos 50, os melhores

na década de 60, foram

chamada medicina baseada em

clínicos só podiam lançar mão com

entusiasticamente recebidos e

evidências. Desenhado para estudar

alguma eficácia terapêutica do

imediatamente ocuparam, na

143 pacientes com uma pressão

repouso no leito e de uma dieta

terapêutica, lugar de destaque

arterial diastólica >130 mmHg,

praticamente isenta de sal – baseada

juntamente com os diuréticos. No

exclusivamente homens com idade

em arroz, frutas e açucarados – que de

início dos anos 60, preconizava-se

média de 50 anos, que foram

tão insípida e de difícil aceitabilidade

como boa prática terapêutica da

divididos em dois grupos, um dos

fazia o doente optar por conviver com

HAS o tratamento somente daqueles

quais submetido a tratamento com

a hipertensão e seus males.

hipertensos com uma pressão arterial

as drogas anti-hipertensivas então

(PA) diastólica de 130 mmHg e com

disponíveis, e o outro com placebo.

lesões na retina configurantes da

A diferença de resultados entre os

retinopatia hipertensiva. Os médicos

grupos foi tão discrepante a favor do

costumam denominar de PA sistólica

grupo tratado com medicamentos

Não tardaram a surgir, embaladas no sucesso da simpatectomia, as drogas que produziam uma “simpatectomia farmacológica”, cujo último

mr107

artigo hipertensão.indd 55

26/01/11 16:58

que o estudo foi precocemente interrompido e tratar-se pacientes com quadro semelhante passou a ser mandatório.

O INÍCIO DO SÉCULO 21 TRAZ NOVOS ESTUDOS, E AS EVIDÊNCIAS MAIS RECENTES DE GRANDES ESTUDOS COMO ACCORD, HYVET TÊM QUESTIONADO ALGUNS DOGMAS DO PASSADO RECENTE"

O tratamento da HAS nunca mais seria o mesmo. A evolução clínica

Era o começo do fim da dinastia

mesmo aumento da mortalidade em

dos hipertensos tratados e a visão de

betabloqueador. O lugar de destaque

grupos de hipertensos específicos

tratamento dos médicos, também não.

ainda hoje ocupado pelos tiazídicos

(como os diabéticos, idosos ou

é o maior exemplo de como uma

coronarianos), acenderam um sinal

droga eficaz pode persistir no arsenal

vermelho para níveis de PA muito

terapêutico de gerações de médicos

baixos. Novas evidências, novas

e ainda ser reverenciada, em especial

mudanças de conceito.

As evidências começaram a modificar o curso da terapêutica e as pesquisas passaram a ter o poder, outrora pertencente ao professor-doutor, de influenciar na prescrição dos médicos. Os estudos se sucederam (HDFP,

após ter referendadas as evidências de seu beneficio no estudo ALLHAT.

Sir Arthur Conan Doyle, um médico cuja maior colaboração talvez tenha

ANBP, IPPPSH, MRC, SHEP, STOP,

Novas drogas, como os bloqueadores

sido a criação do magistral detetive

SystEur, MAPHY, HAPPHY, HOT) e

de canal de cálcio e os interventores

Sherlock Holmes, valeu-se da medicina

incluíram número progressivamente

no sistema renina-angiotensina,

para compor seu personagem que

maior de pacientes – mulheres,

passaram a desfrutar do prestígio

vivia sempre em busca de evidências.

idosos, negros, diabéticos, renais

de serem agora as prediletas

Consta que tal criação baseou-se na

crônicos, coronariopatas, portadores

dos prescritores. À luz das novas

personalidade de um outro médico,

de hipertensão sistólica isolada,

evidências, foi-lhes confiada a

seu professor na faculdade, Joseph

miocardiopatas. Deu–se início a um

capacidade de conferir verdadeira

Bell. Este era notável no meio

reinado, no território terapêutico, das

proteção aos riscos cardiovasculares

científico por ser um sagaz observador

dinastias betabloqueador e tiazídica,

a que os pacientes hipertensos estão

que, utilizando dessa sua característica

que se mantiveram alternadamente

submetidos.

ímpar, buscava já ao olhar para

no poder por anos, ora uma, ora outra, ora associadas. Entretanto, as evidências (sempre elas) não reservariam aos betabloqueadores a mesma sorte reservada à dinastia tiazídica e agora as mesmas se encarregariam de desbancar os betabloqueadores, roubando-lhes títulos outrora outorgados.

Com as novas drogas vieram novos estudos marcantes e influentes, como HOPE, RENAAL, IDNT, VALUE, LIFE, ASCOTT-BPLA, ACCOMPLISH, e com eles, as novas evidências. Estas trouxeram a reboque o conceito de “mais baixa é melhor”, preconizando que pacientes com AVC prévio, diabetes, doença renal ou

De medicamentos de primeira linha no

coronariopatas, beneficiavam-se mais

tratamento passaram para a quarta ou

quando níveis de PA mais próximos

quinta posição, de santos a pecadores,

ou inferiores a 120/80 mmHg fossem

de reis a plebeus, sendo acusados

obtidos no tratamento.

de não somente piorarem o perfil metabólico de pacientes diabéticos como causarem o aparecimento de novos quadros de diabetes em hipertensos sob o seu uso. E ainda foram responsabilizados por não conferirem na realidade o benefício de evitar infartos, derrames na magnitude que se acreditava.

seus pacientes, antes mesmo de examiná-los, as evidências da doença. Embora nunca tenha proferido tal frase em qualquer de suas histórias (procurem, não há qualquer evidência dela), consta que Sherlock Holmes dirigia-se a seu colega, não por mera coincidência, também médico e disparava, após formar todo corpo de evidências: - Elementar, meu caro Watson! Em medicina, entretanto, as evidências não podem nem devem

O início do século 21 traz novos

ser traduzidas sempre como verdades

estudos, e as evidências mais recentes

absolutas e imutáveis, cabendo

de grandes estudos como ACCORD,

a nós, médicos, embasar nossos

HYVET têm questionado alguns

preceitos conhecendo detalhes de

dogmas do passado recente. Ao

estudos bem delineados, analisá-

demonstrarem que o conceito “mais

los profundamente e só então

baixa é melhor”, quando buscado

transpor a evidência anunciada

intensivamente, pode carregar consigo

para a prática clínica diária.

efeitos indesejáveis e provocar até

Uma tarefa, enfim, nada elementar.

mr107

artigo hipertensão.indd 56

26/01/11 16:58

DIRETO NAS METAS. RISCOS CARDIOVASCULARES MENORES.1-5

Vemos pessoas além dos números. Silva, 42 anos, tabagista, hipertenso, colesterol elevado.

Sandra, 53 anos, hipertensa e colesterol alterado.

João, 50 anos, hipertenso, já teve um infarto.

CRESTOR™ oferece muitos benefícios ao tratamento da dislipidemia, seja qual for o perfil do paciente. 82% dos pacientes atingem as metas com CRESTOR™ 10 mg. Aumento sustentado do HDL-C em todas as doses. A estatina que mais reduz o LDL-C em todas as doses.

ao dia, em qualquer horário.

A única estatina com indicação na aterosclerose.6,7

• Caixas com 10 e 30 comprimidos revestidos de 10 mg. • Caixas com 30 comprimidos revestidos com 20 e 40 mg. Contraindicação: CRESTOR™ é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade à rosuvastatina cálcica ou aos outros componentes da fórmula. Interação medicamentosa: genfibrozila.

CRESTOR™ ROSUVASTATINA CÁLCICA. CRESTOR™ (ROSUVASTATINA CÁLCICA) É UM SELETIVO E POTENTE INIBIDOR COMPETITIVO DA HMG-COA REDUTASE. INDICAÇÕES: CRESTOR™ DEVE SER USADO COMO ADJUVANTE À DIETA QUANDO A RESPOSTA À DIETA E AOS EXERCÍCIOS É INADEQUADA. EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA CRESTOR™ É INDICADO PARA: REDUÇÃO LDL-COLESTEROL, COLESTEROL TOTAL E TRIGLICÉRIDES ELEVADOS; AUMENTAR O HDL-COLESTEROL EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMÁRIA E DISLIPIDEMIA COMBINADA (MISTA); CRESTOR™ TAMBÉM DIMINUI APOB, NÃO-HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG, E AS RAZÕES LDL-C/HDL-C, C-TOTAL/HDL-C, NÃO-HDL-C/ HDL-C, APOB/APOA-I E AUMENTA APOA-I NESTAS POPULAÇÕES; TRATAMENTO ISOLADO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA, REDUÇÃO DO COLESTEROL TOTAL E LDL-C EM PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOZIGÓTICA, TANTO ISOLADAMENTE, QUANTO COMO UM ADJUVANTE À DIETA E A OUTROS TRATAMENTOS DE REDUÇÃO DE LIPÍDIOS, SE TAIS TRATAMENTOS NÃO FOREM SUFICIENTES, E RETARDAR OU REDUZIR A PROGRESSÃO DA ATEROSCLEROSE. CONTRA-INDICAÇÕES: CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO A PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À ROSUVASTATINA CÁLCICA OU AOS OUTROS COMPONENTES DA FÓRMULA. CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO A PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA ATIVA. CRESTOR™ É CONTRA-INDICADO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO E A MULHERES COM POTENCIAL DE ENGRAVIDAR, QUE NÃO ESTÃO USANDO MÉTODOS CONTRACEPTIVOS APROPRIADOS. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: ADVERTÊNCIAS: FÍGADO: DEVE SER USADO COM CAUTELA EM PACIENTES QUE CONSOMEM QUANTIDADES EXCESSIVAS DE ÁLCOOL E/OU QUE TENHAM UMA HISTÓRIA DE DOENÇA HEPÁTICA. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: O TRATAMENTO COM CRESTOR™ DEVE SER INTERROMPIDO SE OS NÍVEIS DE CK ESTIVEREM NOTADAMENTE ELEVADOS (>10 VEZES O LIMITE SUPERIOR DE NORMALIDADE, LSN) OU SE HOUVER DIAGNÓSTICO OU SUSPEITA DE MIOPATIA. CRESTOR™ DEVE SER PRESCRITO COM PRECAUÇÃO EM PACIENTES COM FATORES DE PRÉ-DISPOSIÇÃO PARA MIOPATIA, TAIS COMO, INSUFICIÊNCIA RENAL, IDADE AVANÇADA E HIPOTIREOIDISMO, OU SITUAÇÕES ONDE PODE OCORRER UM AUMENTO NOS NÍVEIS PLASMÁTICOS. O USO DE CRESTOR™ DEVE SER TEMPORARIAMENTE INTERROMPIDO EM QUALQUER PACIENTE COM UMA CONDIÇÃO AGUDA GRAVE SUGESTIVA DE MIOPATIA OU QUE PREDISPÕE AO DESENVOLVIMENTO DE INSUFICIÊNCIA RENAL SECUNDÁRIA À RABDOMIÓLISE (POR EXEMPLO: SÉPSIS; HIPOTENSÃO; CIRURGIA DE GRANDE PORTE; TRAUMA; ALTERAÇÕES METABÓLICAS, ENDÓCRINAS E ELETROLÍTICAS GRAVES; OU CONVULSÕES NÃO-CONTROLADAS). USO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO: CATEGORIA DE RISCO NA GRAVIDEZ: X. MULHERES COM POTENCIAL DE ENGRAVIDAR DEVEM USAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS APROPRIADOS (OUTRAS INFORMAÇÕES VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: PODE HAVER INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA DE CRESTOR™ COM OS SEGUINTES MEDICAMENTOS: VARFARINA, CICLOSPORINA, GENFIBROZILA, INIBIDORES DA PROTEASE E ANTIÁCIDOS. EM ESTUDOS CLÍNICOS, CRESTOR™ FOI CO-ADMINISTRADO COM AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS, ANTIDIABÉTICOS E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL. ESSES ESTUDOS NÃO DEMONSTRARAM EVIDÊNCIA DE INTERAÇÕES ADVERSAS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS (PARA MAIORES INFORMAÇÕES VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). REAÇÕES ADVERSAS: CRESTOR™ É GERALMENTE BEM TOLERADO. OS EVENTOS ADVERSOS OBSERVADOS COM CRESTOR™ SÃO GERALMENTE LEVES E TRANSITÓRIOS, OS MAIS COMUNS SÃO: CEFALÉIA, MIALGIA, ASTENIA, CONSTIPAÇÃO, VERTIGEM, NÁUSEA E DOR ABDOMINAL (OUTRAS REAÇÕES ADVERSAS VIDE BULA COMPLETA DO PRODUTO). POSOLOGIA: A FAIXA DE DOSE RECOMENDADA É DE 10 MG A 40 MG, ADMINISTRADOS POR VIA ORAL EM DOSE ÚNICA DIÁRIA, COM ÁGUA, INDEPENDENTE DO HORÁRIO DAS REFEIÇÕES, DE PREFERÊNCIA NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS. A DOSE MÁXIMA DIÁRIA É DE 40 MG. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMÁRIA (INCLUINDO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGÓTICA), DISLIPIDEMIA COMBINADA, HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE: A DOSE INICIAL HABITUAL É DE 10 MG UMA VEZ AO DIA. PARA PACIENTES COM HIPERCOLESTEROLEMIA GRAVE (INCLUINDO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROZIGÓTICA), PODE-SE CONSIDERAR UMA DOSE INICIAL DE 20 MG. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOZIGÓTICA: RECOMENDA-SE UMA DOSE INICIAL DE 20 MG UMA VEZ AO DIA. SUPERDOSE: NÃO HÁ UM TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA A SUPERDOSAGEM. NO CASO DE SUPERDOSAGEM, O PACIENTE DEVE SER TRATADO SINTOMATICAMENTE E DEVEM SER INSTITUÍDAS MEDIDAS DE SUPORTE CONFORME A NECESSIDADE. APRESENTAÇÕES: EMBALAGENS COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS DE 10 MG E EMBALAGENS COM 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS DE 20 MG E 40 MG. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARA MAIORES INFORMAÇÕES, CONSULTE A BULA COMPLETA DO PRODUTO (CRE002). ASTRAZENECA DO BRASIL LTDA., ROD. RAPOSO TAVARES, KM 26,9 - COTIA - SP - CEP 06707-000 TEL.: 0800-0145578. WWW.ASTRAZENECA.COM.BR. CRESTOR™. MS – 1.1618. 0200 / CDS 03/09 – MAIO/2009

CRA.09.D.029 - Produzido em Julho/2009.

Referências Bibliográficas: 1. Jones PH et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol 2003;92(2):152-60. 2. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005; 366(9493):1267-78. 3. Olsson AG et al. Effects of rosuvastatin and atorvastatin compared over 52 weeks of treatment in patients with hypercholesterolemia. Am Heart J 2002;144(6):1044-51. 4. Brown WV et al. Efficacy and safety of rosuvastatin compared with pravastatin and simvastatin in patients with hypercholestolemia : a randomized, double-blind, 52-week trial. Am Heart J 2002;144(6)1036-43. 5. Law MR et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423-29. 6. Crouse III JR et al. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis : the METEOR trial. JAMA 2007; 297: 1344-53. 7. Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556-65.

www.crestor.com.br anuncios.indd 7

05/10/10 11:54

mrartigo

mieloma múltiplo

por VANIA HUNGRIA*

MIELOMA MÚLTIPLO (MM) É A SEGUNDA NEOPLASIA HEMATOLÓGICA MAIS FREQUENTE, CORRESPONDE A 1,0% DE TODAS AS DOENÇAS MALIGNAS E 10% DAS DOENÇAS MALIGNAS HEMATOLÓGICAS, COM INCIDÊNCIA APROXIMADAMENTE DE 4 POR 100.000. NOS ESTADOS UNIDOS, APROXIMADAMENTE 20.000 CASOS NOVOS OCORRERAM EM 2009.

COM A INCORPORAÇÃO DAS NOVAS DROGAS AO TRATAMENTO DO MM HOUVE AUMENTO SIGNIFICANTE NA SOBREVIDA DESTES PACIENTES"

Há pouco conhecimento sobre a incidência e os aspectos clínicos do mieloma múltiplo na América Latina. No Brasil, por exemplo, a incidência de mieloma múltiplo é praticamente desconhecida, uma vez que a doença não aparece nas estimativas anuais fornecidas pelo Instituto Nacional de Câncer. Hungria e cols. avaliaram o perfil do mieloma múltiplo em 16 instituições brasileiras. Dos 1.112 pacientes avaliados, no período de 1998 a 2004, havia 49,7% do sexo feminino e 50,3% do sexo masculino, com idade mediana de 60,5 anos, sendo que a maioria dos pacientes apresentava doença avançada (76,2% em estádio III de Durie & Salmon). Anemia, fadiga e dores ósseas

*Professora Adjunta da Disciplina

constituem a tríade que sugere o

de Hematologia e Oncologia da

diagnóstico de mieloma múltiplo. Os

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Diretora

critérios mínimos para o diagnóstico

dl); (2) proteína M na urina, e (3) lesões

Técnica e Presidente do Comitê

de mieloma múltiplo consistem em

Científico da International Myeloma

medula óssea com mais de 10% de

Foundation da América Latina (IMF),

plasmócitos ou plasmocitoma, e pelo

Apesar de o MM ainda ser considerado

menos um dos seguintes achados: (1)

uma doença incurável, o grande

proteína M no soro (geralmente > 3 g/

progresso no conhecimento da

Membro do Comitê Diretor da International Myeloma Society

ósseas líticas.

mr107

artigo mieloma.indd 58

26/01/11 16:50

patogênese do mieloma está auxiliando

também está sendo investigada como

apresenta maior incidência de efeitos

o desenvolvimento de novos agentes

regime de indução pelo grupo alemão.

adversos graves, sem aumento da

dirigidos ao alvo com potente atividade

Os resultados da análise interina

sobrevida global (SG).

antimieloma. Essas novas drogas

demonstraram uma taxa de resposta

estão alterando a história natural do

global elevada com altas taxas de

MM, trazendo melhores resultados ao

resposta completa e resposta parcial

tratamento, inclusive aumentando a

muito boa.

sobrevida dos pacientes com MM.

O estudo randomizado, fase III (VISTA) que comparou melfalano, prednisona e bortezomibe ao melfalano e prednisona, mostrou que os resultados do braço que

Os pacientes que não são candidatos

recebeu bortezomibe foram superiores

Para estabelecer a estratégia

às altas doses de quimioterapia,

quanto ao tempo de progressão,

terapêutica é importante considerar

devem receber combinações com o

sobrevida livre de progressão, sobrevida

a idade, performance, status e

melfalano, que desde a sua introdução

global, tempo para o próximo

presença de comorbidades. Para os

em 1962, é o agente quimioterápico

tratamento e taxa de resposta completa.

pacientes com boas condições clínicas,

mais utilizado para o tratamento de

As respostas foram mais rápidas para os

devem ser propostas altas doses de

mieloma múltiplo.

pacientes que receberam bortezomibe.

quimioterapia (melfalano) com resgate com células precursoras da hemopoese (transplante autólogo).

Na era das novas drogas, assim como novos agentes têm sido combinados nas estratégias com

O bortezomibe (Velcade®) já foi

transplante autólogo, também há

incorporado a vários esquemas de

novas associações com melfalano e

indução que demonstraram altas

prednisona para pacientes não elegíveis

taxas de respostas completas e

às altas doses de quimioterapia.

respostas parciais muito boas, pré e pós-transplante. O Intergroupe Français du Myélome (IFM) investigou a combinação de bortezomibe+dexametasona versus vi ncristina+adriblastina+dexametasona (VAD) como terapia de indução, num estudo randomizado fase III com 482 pacientes, enquanto que o grupo Italian Myeloma Network (GIMEMA) está investigando a eficácia de bortezomibe em combinação com a talidomida e a dexametasona (VTD), comparada com o esquema de TD, administrados antes e após o duplo transplante. Em ambos os estudos, a combinação contendo bortezomibe demonstrou uma vantagem significante em termos de resposta completa comparada ao grupo controle. Além disso, em ambos os estudos, um benefício significante foi observado com a combinação contendo bortezomibe em termos de sobrevida livre de progressão.

Com um acompanhamento mediano de 36 meses, a análise da sobrevida global aos 3 anos foi de 68,5% para o braço que recebeu bortezomibe e de 54% para os que não receberam, apesar de os pacientes que receberam melfalano e progrediram terem recebido bortezomibe na progressão. A

O estudo randomizado do grupo

frequência de eventos adversos foi maior

italiano que incluiu 331 pacientes

no braço que recebeu bortezomibe

acima de 60 anos, com MM recém-

(46% versus 36%). Não houve diferença

diagnosticados que receberam

quanto à toxicidade hematológica

melfalano, prednisona e talidomida

e os eventos mais frequentes foram

(MPT) ou melfalano e prednisona

gastrintestinais (20% versus 6%) e

(MP) mostrou que os pacientes que

neuropatia periférica (13% versus 0%).

receberam o esquema MPT atingiram taxas de resposta de 76% (15,5% de resposta completa) versus 47,6% do MP (2,4% de resposta completa). A sobrevida livre de eventos (SLE) em

Com a incorporação das novas drogas ao tratamento do MM houve aumento significante na sobrevida desses pacientes.

2 anos com o MPT foi de 54% e do

Apesar de todos esses avanços,

MP foi 27% (p = 0,0006). Porém, a

ainda existem grandes desafios para

sobrevida global (SG) em 3 anos com

o tratamento da doença no Brasil.

o MPT foi de 80% e com o MP, 64%

Ainda precisamos enfrentar a barreira

(p = 0,19). A toxicidade graus 3-4 no

de acesso a essas novas drogas,

grupo MPT foi significantemente maior

pois essas tecnologias têm um custo

do que no grupo tratado com MP (48%

muito alto. Também é preciso difundir

e 25%, respectivamente, p=0,0002),

a doença e seus sintomas para a

sendo os efeitos colaterais mais

população e para a comunidade

graves nos pacientes que receberam

médica, para melhorar o diagnóstico,

MPT: tromboembolismo, infecções

já que geralmente os pacientes

e neuropatia periférica. Apesar do

demoram cerca de dois anos para

A combinação de bortezomibe,

aumento da taxa de resposta e

chegarem até o hematologista.

ciclofosfamida e dexametasona

aumento da SLE, o esquemas MPT mr107

artigo mieloma.indd 59

26/01/11 16:50

mrfitomedicina Órgão oficial da:

Consultoria Científica Dr. Cezar Bazzani

Beterrraba, SURPREENDENTE PARA TRATAR MIOMAS por CECI M C LOPES* NILO BOZZINI**

Conselho Editorial Dra. Ceci Lopes Dr. Dagoberto Brandão Dr. Eduardo Pagani Dr. José Roberto Lazzarini Dra. Mônica Menon

PESQUISADORES EM NOVA YORK, ESTADOS UNIDOS FIZERAM LEVANTAMENTO PROCURANDO PESQUISAR AS PLANTAS MEDICINAIS UTILIZADAS PELA POPULAÇÃO CARIBENHA

Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas

Como a variedade encontrada era muito ampla, e muitas das plantas tinham nomes diferentes conforme o local investigado, restringiram o estudo a vários preparados herbáceos utilizados por imigrantes dominicanas nos Estados Unidos para alívio de várias condições relacionadas, tais como miomas, menorragia, endometriose e calores da menopausa. Foram anotadas ainda outras aplicações, descritas nos estudos, como emenagogos (reguladores menstruais) e abortifacientes (e muitas vezes essas duas aplicações significavam o mesmo). Como muitas plantas não são fáceis de obter nos centros urbanos, e mesmo em alguns lugares na própria República Dominicana, os curandeiros muitas vezes acabam adaptando suas prescrições às disponibilidades, incluindo até, em algumas circunstâncias, plantas não 60

mr107

fitomedicina ok.indd 60

28/01/11 07:45

nativas da região caribenha, europeias

folhas apresentou infertilidade e

e africanas. Foram relacionadas 87

que houve crescimento do volume

plantas, dentre as quais algumas

uterino em camundongas (atuação

se destacaram. Espécies de Agave

estrogênica). Por outro lado, a

foram mencionadas no tratamento

beterraba é rica em carotenoides,

de miomas uterinos, cólica menstrual

que também se sabe podem reduzir

e regulação menstrual. Aloe vera

o crescimento de miomas, uma vez

também foi referida como adequada

que se demonstrou em culturas de

para remover miomas e limpar o

tecidos que as células do músculo liso

corpo, com sugestão de que regule

contêm receptores do ácido retinoico,

a quantidade menstrual, e também

e que há redução dose-dependente

como abortivo. E os entrevistados

de seu crescimento com ácido

mencionaram enfaticamente a

transretinoico. E observou-se que a

beterraba (Beta vulgaris L.). Dezenove

anemia tem uma relação interessante

plantas eram de uso corrente em Nova

com a beterraba. A coloração da

York, e foram citadas especificamente

urina após ingestão dessa raiz é mais

no tratamento de miomas, seis delas

comum em pacientes anêmicos, e

sendo consideradas adequadas

já se demonstrou que a coloração

para tratar menorragia também. Os

diminui com a suplementação de

autores consideram que, embora

ferro, sugerindo que esse dado possa

todas tenham algum tipo de estudo,

ser usado, inclusive, como indicador

ao menos na literatura local, há

da redução da deficiência de ferro em

necessidade de mais investigação . 1

O uso, por parte de curandeiros, de preparado à base de beterraba (Beta vulgaris L, Chenopodiaceae) e melaço (produzido a partir de Saccarum officinarum, a cana-de-açúcar) é considerado um tratamento bom não só para os miomas, como também para endometriose, menorragia e calores da menopausa. Os autores explicam as prováveis formas de ação. Dizem que a quantidade de fibras vegetais contida na beterraba pode afetar, ao menos

OS AUTORES EXPLICAM AS PROVÁVEIS FORMAS DE AÇÃO. DIZEM QUE A QUANTIDADE DE FIBRAS VEGETAIS CONTIDAS NA BETERRABA PODE AFETAR, AO MENOS TEORICAMENTE, OS NÍVEIS ESTROGÊNICOS, POIS ALTOS NÍVEIS DE FIBRAS REDUZEM A RECIRCULAÇÃO ENTEROEPÁTICA DE ESTROGÊNIOS, AUMENTANDO A EXCREÇÃO URINÁRIA E FECAL"

pacientes tratados. Como os miomas podem causar anemia ferropriva, em função do sangramento genital, essa seria mais uma aplicação da beterraba, especialmente se associada ao melaço, rico em ferro. Os autores comentam que, apesar de inexistirem estudos clínicos que confirmem o benefício desse tratamento popular, ele merece ser considerado e, como tal, estudado2. Não encontramos outros estudos, mas acreditamos que seja um assunto interessante para ser pesquisado.

*Assistente-doutora da Clínica Ginecológica do HCFMUSP, chefe do Setor de Fitoginecologia

teoricamente, os níveis estrogênicos, pois altos níveis de fibras reduzem a recirculação enteroepática de estrogênios, aumentando a excreção urinária e fecal. Como os estrogênios influem sobre o crescimento dos miomas, a sua redução seria um fator inibidor. Além disso, as folhas de beterraba contêm fitoestrogênios que,

Referências 1. Ososki A, Lohr P, Reiff M, Balick M, Kronenberg F, Fugh-Berman A, O’Connor B. Ethnobotanical literature survey of medicinal plants in the Dominican Republic used for women’s health conditions. 2002; 79: 285-98.

**Professor livre-docente da Clínica Ginecológica do HCFMUSP, chefe do Setor de Miomas

2. Fugh-Berman A, Balick MJ, Kronenberg F,

durante a menacma, atuam como

Osoki AL, O´Connor B, Reiff M, Roble M,

antiestrogênios, e já foi demonstrado

Lohr P, Brosi BJ, Lee R. Letter to the editor. J

que gado alimentado com essas

Ethnopharmacol. 2004; 92: 337-9. mr107

fitomedicina ok.indd 61

28/01/11 07:45

mrprateleira

Otorrinolaringologia CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

OTORRINOLARINGOLOGIA GERAL,RINOLOGIA, ALERGIA, OTOLOGIA, MISCELÂNEA Quarta Edição – Volume 1 Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson 1.376 Páginas – Papel Couché Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo Ricamente Ilustrado Editora Revinter Especialidade: Otorrinolaringologia

VIAS AÉREAS, DEGLUTIÇÃO, VOZ Quarta Edição – Volume 2 Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson 284 Páginas – Papel Couché Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo Ricamente Ilustrado Editora Revinter Especialidades: Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia A coleção Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço é um clássico da especialidade. Adotada pelas OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA

melhores instituições de ensino de medicina do mundo, foi

Quarta Edição – Volume 3

originalmente publicada em dois volumes. Em sua quarta

Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson

edição, está sendo lançada pela primeira vez no Brasil. Para

408 Páginas – Papel Couché

facilitar o manuseio, a consulta e o aprendizado, foi dividida

Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo

nos quatro volumes abaixo descritos:

Ricamente Ilustrado Editora Revinter Especialidades: Otorrinolaringologia e Pediatria

Volume 1: Otorrinolaringologia Geral – Rinologia, Alergia, Otologia, Miscelânea Volume 2: Vias Aéreas, Deglutição, Voz

CIRURGIA PLÁSTICA FACIAL ESTÉTICA E

Volume 3: Otorrinolaringologia Pediátrica

RECONSTRUTORA, CIRURGIA DA

Volume 4: Cirurgia Plástica Facial Estética e Reconstrutora,

CABEÇA E PESCOÇO, TRAUMA

Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Trauma

Quarta Edição – Volume 4 Byron J. Bailey • Jonas T . Johnson 1.192 Páginas – Papel Couché Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo Ricamente Ilustrado Editora Revinter Especialidades: Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e Traumatologia

A obra completa foi desenvolvida por um experiente grupo de médicos-cirurgiões-professores, cujo desafio foi criar um tratado abrangente de otorrinolaringologia, capaz de ajudar residentes e otorrinolaringologistas a adquirir domínio cognitivo da especialidade. Em lugar de relacionar cada novo achado, a informação foi organizada em torno de um sistema de aprendizado que torna fácil aos médicos alcançar competência clínica em um mundo em constante evolução.

prateleira.indd 62

mr107

28/01/11 07:49

Hérnias

DA PAREDE ABDOMINAL DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Segunda Edição Juan Carlos Mayagoitia Gonzáles 534 Páginas – Papel Couché Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo Ricamente Ilustrado em 4 Cores Editora Revinter Especialidades: Cirurgia, Gastroenterologia A cirurgia herniária, como parte da formação do cirurgião geral, é, atualmente, uma das áreas em grande desenvolvimento na pesquisa clínica e tecnológica, tanto por parte de cirurgiões interessados no tema, como da indústria de dispositivos e próteses para hernioplastias a céu aberto e por laparoscopia. Nesta nova edição, foram atualizados os conceitos básicos das técnicas livres de tensão e adicionadas novidades no tratamento integral avançado dos problemas herniários, entre eles: prevenção, fatores predisponentes, manejo adequado do fechamento de laparotomias e abdomens abertos, diagnóstico pré-operatório correto, técnica cirúrgica, manejo ambulatorial integral, prevenção e reconhecimento de complicações pós-operatórias.

Ergometria,

REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR & CARDIOLOGIA DESPORTIVA Washington Araujo 671 Páginas – Papel Couché Formato 21 x 28 cm – Encadernação de Luxo Ricamente Ilustrado em 4 Cores Editora Revinter Especialidade: Cardiologia Ergometria, Reabilitação Cardiovascular & Cardiologia Desportiva foi a obra que norteou a formação de um grande número de ergometristas durante muitos anos. Nesta nova edição, praticamente toda reescrita, o autor manteve os objetivos da edição anterior, que tornava o leitor apto a realizar e interpretar o teste ergométrico após concluir a leitura. Com a colaboração dos mais destacados nomes na especialidade, esta obra volta a ocupar seu espaço na literatura médica brasileira e na mesa de trabalho de todo profissional interessado no assunto. mr107

prateleira.indd 63

28/01/11 07:49

mrpanorama

SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DEFENDE MUDANÇAS NA DIRETRIZ SOBRE COLESTEROL A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),

Um dos argumentos dos cardiologistas é

que representa 12 mil especialistas, enviou

que na “Consulta Pública” o nível ótimo do

documento à Secretaria de Atenção à Saúde

LDL-colesterol (colesterol ruim) é apontado

(SAS), em Brasília, em que pede que sejam feitas

como inferior a 100 miligramas por decilitro de

alterações nas “Diretrizes de Dislipidemias”

sangue, enquanto os cardiologistas consideram

(índice elevado de colesterol no sangue), relativas

o nível ótimo muito mais baixo, inferior a 70

à Consulta Pública nº 42, que foi preparada no

mg/dL, em muitas situações, mesmo índice

âmbito da SAS / Ministério da Saúde.

aceito pela American Heart Association. Os

A entidade maior dos cardiologistas, que não foi consultada ou ouvida quando da redação das diretrizes, lembra que a evolução do conhecimento sobre os efeitos do colesterol e de outras gorduras no sangue tem acontecido muito rapidamente, principalmente no ano que

cardiologistas também discordam de certas recomendações sobre estatinas, medicamentos

medicação adequada. A proposta da SBC é que pacientes com hipercolesterolemia familiar deveriam ser incluídos no protocolo de dispensação gratuita de medicamento, “devido ao alto risco de eventos cardiovasculares precoces”, e esse é apenas um dos muitos pontos em que os cardiologistas defendem uma posição diferente da que foi adotada no documento oficial.

usados para baixar o nível do colesterol, citando

Como a validade da Consulta Pública se

a necessidade, em certas condições, de uso de

encerra no dia 16 de janeiro, a SBC enviou

estatinas mais potentes e até sua combinação

suas considerações a Brasília num documento

com outros hipolipemiantes.

assinado conjuntamente pelo diretor da

terminou e lembra que a recente “IV Diretriz

Outro ponto de discordância é que o

Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da

documento da Secretaria de Atenção à Saúde

Aterosclerose”, da SBC, faz recomendações

não analisa a hoje tão discutida dislipidemia de

que podem levar à redução expressiva dos

base genética, em função da qual há tendência

eventos cardiovasculares, como infarto e

a altos níveis de colesterol numa mesma família.

derrame cerebral, principais causas de morte

Calcula-se que essa tendência esteja presente

em nosso País, mas essas recomendações não

em 400 mil brasileiros, na maioria indivíduos

foram contempladas no documento gerado em

jovens, que correm portanto um risco maior de

Brasília.

eventos cardiovasculares e precisam ter acesso à

Sociedade Internacional de Aterosclerose, Raul Santos, pelo coordenador de Normatizações e Diretrizes da SBC, Jadelson P. de Andrade, e pelo próprio presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Jorge Ilha Guimarães, e disponibilizou a íntegra do texto no seu portal, www.cardiol.br.

DOC Press - Vanessa [vanessa@docpress.com.br]

REMÉDIO CONTRA OBESIDADE É TESTADO COM SUCESSO NOS EUA Quem prometeu emagrecer como resolução de

obesidade na cidade de Keystone, Colorado,

especialmente nos Estados Unidos, mas os

ano novo pode ter uma grande novidade em

nos Estados Unidos.

pesquisadores dizem que nenhum outro

breve. A Zafgen, uma empresa farmacêutica de Cambridge, nos Estados Unidos, anunciou o sucesso dos primeiros testes em humanos de um medicamento que fez com que 24 mulheres obesas perdessem, em média, um quilo por semana durante um mês sem efeitos colaterais danosos.

O resultado do uso do medicamento, com nome provisório de ZGN-433, mostra uma

medicamento testado até o momento funcionou tão bem quanto o ZGN-433.

impressionante taxa de perda de peso,

“De fato, parece que a droga aumenta a

principalmente porque as mulheres testadas

quebra de gordura”, embora o mecanismo

comeram normalmente e não realizaram exercícios

completo ainda não seja conhecido, explica

físicos. Um quilo por semana é quase a quantidade

Alan Cherrington, da Vanderbilt University em

máxima de peso que pode ser perdida com

Nashville, Tennessee, que já trabalhou em uma

Segundo a empresa, os testes não puderam

segurança, e quase tão eficaz quanto a cirurgia

droga parecida, mas com animais. “Este é

ser feitos por mais tempo porque após um

para reduzir o tamanho do estômago.

apenas o primeiro teste desse medicamento,

mês de dosagem é necessário avaliar como a medicação agiu no corpo das pessoas antes de o tratamento ter continuidade. Os resultados serão apresentados, em uma conferência sobre 64

panorama.indd 64

Muitas empresas estão à procura de medicamentos para combater a epidemia de obesidade no mundo desenvolvido,

mas certamente os resultados até agora são extremamente encorajadores”, disse. Revista Galileu

mr107

26/01/11 17:05

JUSTIÇA NEGA LIMINAR CONTRA SELO DE SEGURANÇA EM MEDICAMENTOS A 9ª Vara da Seção Judiciária do Distrito Federal

contrárias à criação do selo de autenticidade

irrisório, em torno de 0,01% em produtos acima

negou uma liminar contra a decisão da Agência

para medicamentos. A Associação Brasileira da

de R$ 5”, explicou.

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

Indústria de Medicamentos Isentos de Prescrição

que obriga o uso de selos de segurança em

(ABIMIP) e a Associação Brasileira das Indústrias

embalagens de medicamentos.

de Medicamentos Genéricos (Pró-Genéricos)

A ação foi impetrada pelo Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos no Estado de São Paulo (SINDUSFARMA), pela Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (INTERFARMA) e pela Associação

classificam a medida como equivocada e estimam que, se for mantida, deverá provocar um aumento médio de 2,58% nos preços ao consumidor. Para os genéricos, a alta pode variar de 6,3% a 23,1%.

A decisão da ANVISA foi publicada em novembro do ano passado, por meio da Instrução Normativa nº 11. A previsão é que, a partir de janeiro deste ano, as caixas de medicamentos comecem a receber a etiqueta. Os fabricantes terão o prazo de um ano para se adaptar e, em janeiro de 2012, todos os remédios em circulação no País deverão

dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais

O então diretor-presidente da ANVISA, Dirceu

apresentar o selo. Nas drogarias, uma leitora

(ALANAC), que alegaram vícios de origem.

Raposo, garantiu, à época do lançamento do

ótica fará o reconhecimento de produtos

selo, que o governo não ia autorizar aumento

verdadeiros por meio de uma luz verde e de um

nos preços dos medicamentos. “Isso será

sinal sonoro.

Pelo menos mais duas entidades do setor farmacêutico já haviam se manifestado

absorvido pela cadeia produtiva. O impacto é Agência Brasil

WORLD ALLERGY ORGANIZATION INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE 5 A 8 DE DEZEMBRO DE 2010 Após os 6 anos de idade, asma é mais comum entre as mulheres, aponta estudo Embora, na infância, a asma seja mais comum entre os meninos, parece

menos, um de sete alérgenos comuns. Os especialistas realizaram teste

que, após os 6 anos de idade, são as mulheres que sofrem mais da doença

log-rank para determinar a associação do tempo de asma entre homens e

respiratória, segundo estudo apresentado em dezembro na Conferência

mulheres atópicos e não atópicos, e uma regressão de Cox com homens

Científica Internacional da Organização Mundial de Alergia. E, de acordo

não atópicos.

com os especialistas, além da taxa de asma após os 6 anos ser 1,73 vezes maior entre as mulheres, é muito comum que a doença seja acompanhada de atopia.

E as análises mostraram que as mulheres teriam 73% mais chances de desenvolver asma após os 6 anos de idade, comparadas aos homens; com a proporção de atopia sendo de 69% para as mulheres asmáticas e de

“A asma é mais prevalente em pessoas do sexo masculino antes da

70% para os homens com a doença. Além disso, segundo os autores, as

adolescência, e mais comum entre mulheres adultas. O início da asma mais

mulheres atópicas seriam duas vezes mais propensas a desenvolver asma,

tarde é, frequentemente, associado com atopia”, escreveram os autores

comparadas àquelas não atópicas.

em publicação do evento. “Exploramos a incidência de asma específica por gênero em uma coorte de nascimentos, estratificando por status atópico”, explicaram.

“Entre as idades de 6 e 20 anos, as mulheres desenvolvem asma em uma maior taxa do que os homens, e atopia associada é mais comum em novo início de asma nas mulheres”, destacaram os pesquisadores. “Em jovens

Os pesquisadores avaliaram dados do Detroit Childhood Allergy Study,

adultos, a asma atópica foi similarmente prevalente em homens e mulheres,

com 565 pessoas (53% eram mulheres) com idades entre 6 e 20 anos. Foram

e mais de duas vezes mais comum do que asma não atópica”, concluíram.

considerados relatos dos pais e diagnósticos médicos para definir asma; e foi definido como atopia um IgE específico maior ou igual a 0,35 para, pelo

Fonte: WAO International Scientific Conference.

mr107

panorama.indd 65

26/01/11 17:05

Viagra® (citrato de sildenafila) é uma terapêutica oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do GMPc. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. A sildenafila é rapidamente absorvida. Indicações: tratamento da disfunção erétil, que se entende como sendo a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. Para que Viagra® seja eficaz, é necessário estímulo sexual. Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida ao fármaco ou a qualquer componente da fórmula, ou ainda a pacientes usuários de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos orgânicos ou nitritos orgânicos. Advertências e Precauções: os agentes para tratamento da disfunção erétil devem ser utilizados com precaução em pacientes com deformações anatômicas do pênis (tais como angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie) ou em pacientes com condições que possam predispor ao priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia). Os agentes para o tratamento da disfunção erétil não devem ser utilizados em homens para os quais a atividade sexual esteja desaconselhada. O uso da associação de Viagra® com outros tratamentos para disfunção erétil não foi estudado e não é recomendado. Foram relatados eventos cardiovasculares graves pós-comercialização, incluindo infarto do miocárdio, morte cardíaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular e ataque isquêmico transitório em associação temporal com o uso de Viagra®. Com o uso de todos os inibidores da PDE5, incluindo a sildenafila, foi raramente relatada neuropatia óptica isquêmica anterior não-arterítica (NAION) (póscomercialização) e; também pequeno número de pacientes com diminuição ou perda repentina de audição (pós-comercialização e estudos clínicos). Não foi identificada relação causal entre o uso de inibidores de PDE5 e NAION ou; de inibidores de PDE5 e diminuição ou perda repentina da audição. Os pacientes devem ser advertidos a consultarem o médico imediatamente em caso de perda repentina da visão ou, diminuição ou perda repentina da audição. Recomenda-se cautela na administração concomitante de sildenafila em pacientes recebendo α-bloqueadores, pois a co-administração pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis. A fim de diminuir o potencial de desenvolver hipotensão postural, o paciente deve estar estável hemodinamicamente durante a terapia com α-bloqueadores principalmente no início do tratamento com sildenafila. Deve-se considerar a menor dose de sildenafila para iniciar a terapia. Não existem também informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com distúrbios hemorrágicos ou com úlcera péptica ativa. Por esse motivo, Viagra® deve ser administrado com precaução a esses pacientes. Não existem informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com retinite pigmentosa. Viagra® não é indicado para mulheres e crianças (< 18 anos). Interações medicamentosas: Viagra® potencializa o efeito hipotensor da terapêutica com nitratos, tanto de uso agudo como crônico; portanto, o uso concomitante com estes medicamentos é contra-indicado. Interações clinicamente significativas na farmacocinética do sildenafila foram observadas com saquinavir e ritonavir. Interações clinicamente nãosignificativas foram observadas com anti-hipertensivos. Os dados em estudos clínicos indicaram diminuição do clearance da sildenafila quando co-administrada com o cetoconazol, eritromicina ou cimetidina. Nenhuma interação significativa foi observada com tolbutamida, varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos, tiazidas e diuréticos relacionados, inibidores da ECA, bloqueadores de canais de cálcio, ácido acetilsalicílico, álcool e antiácidos (vide bula completa do produto). Reações adversas: os eventos adversos foram em geral, transitórios e de natureza leve a moderada. As reações adversas mais comumente relatadas foram cefaléia e rubor. Outras reações incluíram tontura, alterações visuais (visão turva, sensibilidade aumentada à luz), cromatopsia (leve e transitória, predominantemente distorção de cores), palpitação, rinite (congestão nasal) e dispepsia. Os seguintes eventos adversos foram relatados durante o período pós-comercialização: reação de hipersensibilidade (incluindo rash cutâneo), convulsão, convulsão recorrente, taquicardia, hipotensão, síncope, epistaxe, vômito, dor ocular, olhos vermelhos, ereção prolongada e/ou priapismo (vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: 50 mg em dose única, administrada quando necessário, aproximadamente uma hora antes da relação sexual. De acordo com a eficácia e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 100 mg ou diminuída para 25 mg. A dose máxima recomendada é de 100 mg. A freqüência máxima recomendada de Viagra® é de uma vez ao dia. Insuficiência hepática ou renal: uma dose de 25 mg deve ser considerada. Crianças: Viagra® não é indicado para crianças (< 18 anos). Idosos: o ajuste de dose não é recomendado para pacientes idosos. Superdosagem: medidas gerais de suporte deverão ser adotadas conforme a necessidade. Não se espera que a diálise renal possa acelerar o clearance da sildenafila. Apresentações: comprimidos revestidos de 50 mg em embalagem com 2, 4 ou 8 unidades e 25 mg e 100 mg em embalagens com 4 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (vgr11) Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Viagra®. MS – 1.0216.0065.

VIAGRA006_10 ANÚNCIOS 2010 - 210x280_bula-4x1cor_AF.indd 2

02/03/2010 12:03:43

anuncios.indd 6

30/09/10 17:05

Qual é a MEDIDA CERTA para atingir a SATISFAÇÃO?1,2 a medida certa para 1,2 a satisfação Viagra® proporciona ereções Viagra® aumenta

de grau 4.3

a duração das ereções.4

Viagra® proporciona uma ereção capaz de penetração a Viagra® possui dados de uma década Viagra® tem

partir de 12 minutos5

em segurança e tolerabilidade.6

a preferência entre os homens.7

referências Bibliográficas: 1. Berner MM, Althof SE, Goldstein I, et al. Relationship Between Erection Hardness and Confidence in Men With Erectile Dysfunction Treated With Sildenafil Citrate. ESSM Poster MP-026, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels,Belgium. 2. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, et al. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice—Recommendations of an International Study Panel. J Sex Med 2007;4:448–464. 3. King R, Juenemann K-P, Levinson IP, et al. Correlations between increased erection hardness and improvements in emotional well-being and satisfaction outcomes in men treated with sildenafil citrate for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2007;19:398–406. 4. Gingell C, Sultana SR, Wulff MB, et al. Duration of Action of Sildenafil Citrate in Men with Erectile Dysfunction. J Sex Med 2004; 1: 179–184. 5. Eardley I, Ellis P, Boolell M, et al. Onset and duration of action of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction. J Clin Pharmacol, 2002; 53: 61S-65S. 6. Jackson G et al. Sildenafil - A decade of safety and tolerability data. ESSM Poster UP-100, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels, Belgium. 7. Park NC, Park HJ, Nam JK, et al. Efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil: results of open label study of patient preference in Korea. J Sex Med. 2005; vol 2 suppl 1: MP 5-3. 8. Bula do produto.

CONTRAINDICAÇÃO: TODOS OS INIBIDORES DE PDE-5 SÃO CONTRAINDICADOS QUANDO ASSOCIADOS AO USO DE NITRATO.8 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PODE HAVER DIMINUIÇÃO DO CLEARANCE DA SILDENAFILA QUANDO COADMINISTRADA COM INIBIDORES DO CITOCROMO CYP3A4 TAIS COMO: CETOCONAZOL, ERITROMICINA OU CIMETIDINA.8 USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO Laboratórios Pﬁzer Ltda. Rua Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo - SP - CEP 04717-904 CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfizer Ltda. 2010 Todos os direitos reservados. www.pﬁzer.com.br. Produzido em Fevereiro/2010. Material destinado ao público médico. Bula do Produto no verso deste anúncio.

VIAGRA006_102ANÚNCIOS 2010 - 210x280_bula-4x1cor_AF.indd 1 anuncios.indd

02/03/2010 30/09/1012:03:43 16:25