Revista Médico Repórter 105 by Alexandre Almeida

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Editorial

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evolução tecnológica e as ofertas de comunicação estão cada vez mais presentes nos nossos dias e têm afetado, inclusive, o atendimento médico. Internet e web cam têm permitido o contato entre especialistas, pacientes e todos os proﬁssionais de saúde. Sabendo da importância desse tema e das consequências do uso da internet sobre a medicina, a Médico Repórter resolveu dedicar o espaço de sua matéria de capa para abordar de que forma a tecnologia tem contribuído para o exercício da medicina. Na reportagem “Atendimento virtual: uma nova era”, você confere quais são as principais mudanças. Também dedicamos um espaço especial para realizar uma homenagem à Dra. Zilda Arns. Fundadora da Pastoral da Criança, a médica era responsável pela coordenação de 155 mil voluntários. Vítima do terremoto no Haiti, ocorrido em janeiro, a Dra. Zilda deixou como legado o trabalho realizado com mais de 2 milhões de crianças e 80 mil gestantes. Em entrevista exclusiva à Médico Repórter, seu ﬁlho, o Dr. Nelson Arns, fala sobre sua mãe e sobre a continuidade das ações desenvolvidas pela Pastoral da Criança. Também aproveitamos para abordar o voluntariado no Haiti. Após quase cinco meses do terremoto, pouco se noticia sobre o assunto. No entanto, o trabalho realizado pelos médicos voluntários ainda continua. Você pode conferir o depoimento dos médicos que estiveram no Haiti logo após o terremoto na matéria “A difícil missão de exercer medicina no Haiti”. Essas e outras reportagens sobre o que há de mais atual na medicina, você confere nas próximas páginas. Boa leitura!

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Índice

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CAPA Atendimento virtual: uma nova era POR DENTRO HPV também está associado ao câncer de cabeça e pescoço Nova técnica de enxerto para valva pulmonar é desenvolvida no Brasil ENTREVISTA Telemedicina abre novos horizontes para a prática médica ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA Nova substância para o tratamento da asma começa a ser vendida no Brasil

SAÚDE PÚBLICA População mundial vem abusando do uso de remédios

EM DEBATE Revalidação de diploma estrangeiro será padronizada

DESCOBERTA Existe relação entre depressão e internet?

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ARTIGO Melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de Dermatologia Novos antibióticos e os peptídeos antimicrobianos derivados de invertebrados marinhos Correção cirúrgica da doença de Peyronie

ESPECIAL Análise canadense discute uso de ﬁtas medidoras para controle do diabetes

EM PAUTA Protocolo de Segurança em Cirurgia Plástica será apresentado em setembro deste ano Sibutramina: risco ou benefício?

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SEM FRONTEIRAS A difícil missão de exercer a medicina no Haiti Medicina especializada acessível em regiões isoladas

HOMENAGEM Sucessor da Dra. Zilda Arns fala sobre continuidade das ações da Pastoral da Criança

NA PRATELEIRA

PANORAMA

CADERNO DE FITOMEDICINA CIENTÍFICA Sementes de linhaça

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Colaboradores

Dr. Marcelo Chiara Bertolami, diretor cientíﬁco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Dr. Décio Chinzon, assistente doutor da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da FMUSP

Dr. Prof. Eliasz Engelhardt, professor titular da UFRJ, coordenador do Setor de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ, coordenador de Pesquisa do Centro para Doença de Alzheimer do Instituto de Psiquiatria da UFRJ

Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, chefe da Liga de Dor do HC-FMUSP Dr. Carlos A. C. Pereira, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, doutor em Pneumologia pela UNESP, diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, presidente da SOBRAFITO

Dr. César Eduardo Fernandes, professor livre-docente, chefe da Clínica Ginecológica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC, professor colaborador da PósGraduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP

6 m é d i c o repórter | número 105 COLABORADORES 2.indd 6

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Dr. Eduardo de Oliveira Duque-Estrada, médico do corpo de saúde da Marinha do Brasil e professor universitário até 2007, MBA em Estratégia Empresarial, atualmente é assessor da indústria farmacêutica

Dr. Mário Santoro Junior, Academia Brasileira de Pediatria, presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 94-96), vice-presidente da Associação LatinoAmericana de Pediatria (gestão 2003-2004)

Dr. Sérgio Timerman, diretor do Laboratório de Treinamento, Simulação e Pesquisa do InCor HC-FMUSP, diretor da Fundação Interamericana do Coração e presidente do Comitê de Ressuscitação da AMIB

Dr. Eduardo Bertero, fellow pela Universidade de Boston EUA e médico assistente do Departamento de Urologia do HSPE-SP

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Diretora Geral Ana Maria Sodré

Dr. Mario Peres, médico neurologista, doutorado pela UNIFESP, pósdoutorado pela Thomas Jefferson University, Philadelphia

Diretora Administrativa Carolina dos Santos Jornalista Responsável Nina Rahe - DRT 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans, Alexandre

Dra. Denise Steiner, professora de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes em São Paulo

Figueira de Almeida Comercial André Oliveira comercial@medicoreporter.com.br Tiragem 40.000 exemplares

As matérias assinadas não reﬂetem a opinião da Médico

Dr. Marcello D. Bronstein, chefe da Unidade de Neuroendocrinologia da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

repórter. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Médico repórter não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados. É proibida a reprodução parcial ou total da Médico repórter sem a devida autorização da editora. INPI nº 819.589.888

Rua Vieira de Morais, 420, cj 86 CEP 04617-000. SãoPaulo - SP Fone: (11) 5096-2456

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Fotos: Arquivo

Atendimento virtual: uma nova era Dr. Cláudio Giulliano, presidente da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS)

Dra. Érica Monteiro, dermatologista colaboradora do Grupo de Cosmiatria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Dr. José Ricardo Brandão, especialista em Medicina de Família e Comunidade

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A evolução tecnológica tem sido tão rápida que nem nos damos conta de como as ferramentas de comunicação modernas estão entrando em todos os espaços do dia a dia. Um bom exemplo dessa nova realidade pode ser visto na rotina da prática médica. Hoje, pacientes mais ansiosos ou mais antenados podem conversar com seus médicos via Skipe, MSN, SMS, e-mail ou ainda em páginas de redes sociais, como Orkut, Facebook, Twiter e tantas outras Por Mariana Tinêo

fato é que a tecnologia da informação chegou ao atendimento médico e, na opinião dos especialistas, para melhorar a relação médico-paciente, agilizar algumas rotinas, evitar deslocamentos desnecessários, reduzir o número de pessoas na sala de espera dos consultórios e dar maior ﬂexibilidade à agenda do médico. Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), o uso de ferramentas da web na prática médica poderá ainda revolucionar o atendimento de pacientes, porque a troca de informações na rede está reduzindo em 50% o deslocamento de quem está em tratamento, principalmente quando os pacientes são moradores de cidades pequenas. Esse fato também ajuda a desafogar as redes de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Além de facilitar a vida de quem não dispõe de muito tempo para ir ao consultório e ser útil em casos de necessidade imediata, como resfriados comuns ou outros sinais de alarme. Na opinião do Dr. José Ricardo Brandão, especialista em Medicina de Família e Comunidade, as ferramentas de comunicação – Skipe, MSN, SMS, etc. – estão começando a ser introduzidas na rotina médica. “Acredito que ainda não são utilizadas pela maioria dos colegas. No meu caso, só tenho experiência com o e-mail, além, é claro, da checagem de resultados de exames pelas páginas dos laboratórios.” Para o Dr. Brandão, o contato virtual com os pacientes deve ser utilizado apenas em determinadas situações. “Particularmente, tomo a iniciativa de enviar e-mails a meus pacientes em duas situações: comunicação de ausência por períodos mais prolongados e comunicações de interesse geral, mais comumente as modiﬁ cações do calendário vacinal. Meus pacientes, porém, utilizam a internet para

checar informações ou quando têm dúvidas referentes a sua saúde, geralmente questões simples o suficiente para serem respondidas por e-mail. Envio de fotos, principalmente de lesões de pele, também são práticas comuns”, comenta. O Dr. Brandão afirma que o uso das ferramentas de comunicação já citadas pode trazer alguns benefícios, como presteza no atendimento de dúvidas, possibilidade de o profissional manter contato com seus pacientes onde quer que esteja, facilidade para resolver pequenas questões – evitando desperdício de tempo. O médico, no entanto, acredita que alguns prejuízos também podem acabar ocorrendo nessa relação virtual. “O eventual abuso das ferramentas de comunicação pode aumentar a possibilidade de erros médicos, já que não estamos examinando o paciente. Porém, é bom lembrar que há algumas décadas o telefone já vem sendo utilizado em situações semelhantes (os telefonemas para os pediatras são clássicos, já foram até alvo de programas humorísticos na TV) e exigem o mesmo bom senso por parte do profissional. O médico deve ter o cuidado de não impor o uso dessa estratégia virtual aos seus pacientes, que podem acabar se sentindo desconfortáveis. A questão da remuneração merece cuidado, sob pena de os profissionais evitarem as vantagens do contato virtual por não terem, nesse momento (nos Estados Unidos já há autorização de cobrança em alguns seguros médicos), como cobrar pela consulta”, argumenta. De acordo com o Dr. Brandão, os pacientes, em geral, aceitam muito bem a comunicação virtual – que no caso dele só ocorre quando o paciente toma a iniciativa. “Se o paciente preferir, pode se valer de outra forma de contato (o telefone continua muito popular) ou simplesmente vir ao consultório. Creio que cerca de 20% a 30% da minha clientela já utilizou a comunicação via e-mail. Esse número quase dobra quando incluímos os envios de exames (seja por e-mail ou me m é d i c o repórter | número 105

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Com a vida atribulada que levamos e o acúmulo de funções do dia a dia, o contato com o paciente muitas vezes acaba sendo pequeno. Nesse sentido, o atendimento virtual ajuda a esclarecer dúvidas, reforçar o entendimento das recomendações médicas e, assim, possibilita um acompanhamento mais próximo do paciente

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informando da senha do laboratório para que eu mesmo possa checar o resultado)”, acrescenta. Para ele, a tendência à comunicação virtual é clara e irreversível. E o número de médicos que lançam mão do atendimento virtual certamente está aumentando a cada ano. “Não sei dizer se em algum momento todos os proﬁssionais farão uso dessas ferramentas. Com o aumento das possibilidades tecnológicas, essa aposta parece bastante provável”, conclui. Em relação a algum possível prejuízo do atendimento virtual para a relação médico-paciente, o Dr. Brandão diz que a hipótese é pouco provável. “Sempre teremos um tempo de contato pessoal bastante superior ao contato virtual, no qual devemos manter o nosso compromisso de formar vínculos com nossos

pacientes e procurar oferecer o melhor da nossa capacidade, dar-lhes suporte e oferecer cuidado. Proﬁssionais que não honram esse compromisso já prejudicam a relação médico-paciente, o que, infelizmente, vemos no dia a dia, sem que o médico precise se esconder atrás das ferramentas virtuais.” Para a Dra. Érica Monteiro, dermatologista colaboradora do Grupo de Cosmiatria do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), as ferramentas de comunicação via web não são novidades. “Utilizo a internet e outras ferramentas de comunicação a distância com meus pacientes desde 1999, quando terminei minha residência médica em Dermatologia, na Universidade Federal de São Paulo. Fui pioneira, pois naquela época poucos acreditavam no

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potencial dessa ferramenta e, graças a isso, registrei o primeiro domínio em Dermatologia, que é o www.dermatologia.com.br, no qual postava os mais variados temas em Dermatologia, como acne, psoríase, dermatite seborreica, e ajudava a esclarecer dúvidas de pacientes e dos internautas. Minha proficiência na ferramenta adveio dos três anos em que fiz estágio acadêmico (de 1994 a 1996) no Departamento de Informática em Saúde (DIS) da UNIFESP, sob a orientação do professor doutor Daniel Sigulem, chefe da disciplina na época.” A Dra. Érica conta ainda que o Departamento de Dermatologia da UNIFESP foi a primeira instituição acadêmica de Dermatologia do Brasil a ter uma página na internet, trabalho que realizou em 1997. “Ter acesso a informações sobre saúde e doenças da pele faz com que o paciente aceite melhor as recomendações e a prescrição médica, obtendo mais sucesso no tratamento. Com a vida atribulada que levamos e o acúmulo de funções do dia a dia, o contato com o paciente muitas vezes acaba sendo pequeno. Nesse sentido, o atendimento virtual ajuda a esclarecer dúvidas, reforçar o entendimento das recomendações médicas e, assim, possibilita um acompanhamento mais próximo do paciente. Nada substitui a avaliação dermatológica presencial, manter o contato a distância reforça nossa capacidade de acompanhar a evolução médica do paciente. Por isso acredito que o atendimento virtual não prejudica a relação médico-paciente, ao contrário, a reforça.” Na opinião da dermatologista, por evitar o retorno do paciente ao consultório poucos dias após a consulta, o atendimento virtual representa uma espécie de lucro, já que o retorno para verifi cação de exames não é mesmo cobrado pelo médico. “Por outro lado, realmente existem pacientes que tentam aproveitar a tecnologia para consultar o médico de graça. Mas, cabe ao profissional impor limites e valorizar o

seu trabalho. Infelizmente, na Dermatologia, é muito comum o paciente não vir sozinho à consulta presencial e após terminada a explicação do tratamento pedir para darmos uma olhadinha no acompanhante. Por isso, acho mais fácil ter prejuízo nessa situação presencial que no atendimento on-line.” Limitações De acordo com o Dr. Cláudio Giulliano, presidente da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), toda ferramenta que promove a aproximação do médico com seu paciente ajuda muito a rotina de atendimento de saúde. “Entretanto, é preciso reconhecer que o contato virtual tem limitações para a prática médica. É obvio que nada substitui o atendimento presencial. O atendimento virtual pode ser uma extensão, um complemento da consulta médica, usado para esclarecer alguma dúvida ou passar mais alguma orientação.” O especialista comenta que as redes sociais (Orkut, Facebook, Twiter e outros) são um boom neste momento e trazem algumas aplicações na área da saúde, como a orientação de pacientes e a troca de informações. “Na verdade,

as redes sociais são úteis para que os pacientes encontrem outras pessoas que apresentem o mesmo problema que eles e troquem experiências, mas seu uso não cabe na relação médicopaciente. Essas aplicações do meio virtual, como o Skipe, por exemplo, podem parecer muito novas e modernas. Mas devemos lembrar que o telefone vem sendo usado há anos para contato médico. Na realidade, apenas as ferramentas mudaram.” O Dr. Giulliano afirma que o contato virtual é uma demanda do nosso mundo atual. “É claro, que os médicos mais jovens têm mais afinidade com essa tecnologia. Hoje a formação com essas ferramentas de comunicação começa na faculdade. Cabe às universidades e às sociedades médicas capacitarem e estimularem os profi ssionais para essa demanda do paciente. Entre as ferramentas disponíveis, o e-mail traz uma vantagem, permite que o médico responda quando tiver mais disponibilidade, ou seja, dá mais flexibilidade a nossa agenda.” Em relação às ferramentas virtuais, o Dr. Giulliano lembra que além de Skipe, MSN, SMS e e-mail, hoje as videoconferências e web conferências m é d i c o repórter | número 105

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O atendimento virtual pode ser uma extensão, um complemento da consulta médica, usado para esclarecer alguma dúvida ou passar mais alguma orientação

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têm sido muito usadas na área médica, porque permitem a troca de informações também com imagem, assim a conversa entre médico e paciente fica mais rica, com maior interação. “Um pouco mais à frente teremos as videochamadas – através dos celulares de quarta geração. Essa é a tendência da saúde. Isso é inevitável e todos os profissionais da saúde devem trabalhar para utilizar a tecnologia da informação da melhor maneira possível. Afinal, toda essa tecnologia deve ser usada para melhorar o atendimento ao paciente”, finaliza. Telemedicina “Todas as ferramentas usadas na comunicação virtual com o paciente constituem o teleatendimento. Isso é muito importante, porque não conseguimos ter médicos em todas as regiões do País e, pensando em saúde pública, o atendimento virtual pode significar a presença de especialistas em todos os lugares, representando um salto de qualidade na prática médica com potencial fantástico. O Canadá, por exemplo, é um país muito avançado em teleatendimento. O Brasil está caminhando, por meio do Projeto

Telessaúde Brasil, do Ministério da Saúde”, informa o Dr. Giulliano. Através do uso das mais modernas tecnologias de informação e comunicação, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa Nacional de Telessaúde, para desenvolver ações de apoio à assistência à saúde e a educação permanente de saúde da família, visando à melhora da qualidade do atendimento da atenção básica do SUS. Segundo o Ministério da Saúde, o Telessaúde Brasil tem a ﬁnalidade de integrar as equipes de saúde da família das diversas regiões do País com os centros universitários de referência, para melhorar a qualidade dos serviços prestados em atenção primária, diminuir o custo de saúde através da qualificação profissional, reduzir a quantidade de deslocamentos desnecessários de pacientes e aumentar as atividades de prevenção de doenças. Atualmente, fazem parte do projeto, como núcleos de Telessaúde, dez Estados brasileiros: Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. Mais informações podem ser encontradas no site do programa: www. telessaudebrasil.org.br r

ANÁLISE DE EXAME VIA FONE O uso de ferramentas de comunicação não é útil apenas no atendimento direto a pacientes, mas também na agilidade de procedimentos médicos, especialmente na leitura de exames. Recentemente, o Ministério da Saúde anunciou que pelo menos 450 ambulâncias do Serviço de Atendimento de Móvel de Emergência (SAMU) serão equipadas com kits – compostos por um tele-eletrocardiógrafo portátil, que transmite o exame via sinal sonoro, e um celular – que permitirão a análise de eletrocardiogramas em cinco minutos. No início apenas as unidades de suporte avançado do SAMU – aquelas que contam com médicos dentro da ambulância – terão o kit com celular. O eletrocardiograma será analisado na central de telemedicina do Hospital do Coração (HCor), em São Paulo. De acordo com o Ministério da Saúde, 16 médicos se revezarão durante 24 horas na central. A vantagem da rapidez no diagnóstico está na redução da taxa de mortalidade. O uso da tecnologia via celular pode evitar que pacientes que tenham um mal-estar passageiro, por exemplo, sejam encaminhados ao hospital e concorram com quem realmente precisa de atendimento. Além disso, se um médico receber um exame via internet e pedir uma segunda opinião a um colega, reduzirá o deslocamento de pacientes a grandes centros em cerca de 50%.

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HPV também está associado ao câncer de cabeça e pescoço Por Mariana Tinêo

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s diferentes tipos de HPV são classificados em baixo e alto risco de câncer. Ainda de acordo com o INCA, somente os de alto risco estão relacionados a tumores malignos. Os vírus (de alto risco) com maior probabilidade de provocar lesões persistentes e estar associados a lesões précancerosas são os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Já os HPVs de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção em tumores malignos. “Há algum tempo, o câncer de cabeça e pescoço causado por HPV era considerado uma forma rara da doença, mas depois da identificação do HPV como agente etiológico, o diagnóstico desse tipo de tumor ficou mais comum. Hoje sabemos que essa forma de câncer aparece mais numa população jovem, abaixo dos 50 anos de idade, sem histórico de fumo constante ou uso de álcool”, informa o Dr. Fernando Maluf, coordenador do Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica e membro integrante do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês (HSL). O especialista comenta que ainda não existem dados de prevalência ou incidência do câncer de cabeça e pescoço causado por HPV, a identificação desta etiologia é relativamente recente e os médicos vêm ganhando conhecimento sobre o assunto nos últimos anos, quando as pesquisas com esse agente etiológico começaram a ser divulgadas. “Acreditamos que cerca de 10% a 20% dos

casos de câncer de cabeça e pescoço têm relação direta com o HPV. Na verdade, o que sabemos é que os pacientes com o HPV como agente etiológico apresentam maior chance de cura, ou seja, respondem melhor ao tratamento que os pacientes que não têm HPV, ou dos que têm história importante de fumo e álcool”, acrescenta o Dr. Maluf. O oncologista diz ainda que não existem sintomas específicos para diferenciar essa forma de câncer, a apresentação clínica é a mesma do câncer de cabeça e pescoço causado por outros fatores. “O paciente geralmente é diagnosticado quando procura o médico clínico geral ou o dentista por uma queixa na cavidade oral ou em outra região da cabeça e pescoço. A partir daí, é encaminhado para um especialista e são feitos vários exames, como ressonâncias e tomografias. Se o tumor for mesmo identificado, é feita então a biopsia para confirmação do diagnóstico.” O tratamento depende do estágio da doença. Envolve a combinação de cirurgia com radioterapia, ou cirurgia, radioterapia e quimioterapia. “O índice de sucesso terapêutico é alto nos casos de doença precoce, médio nos casos de doença localizada avançada e baixo nos casos de metástase. Acreditamos que 20% a 25% dos pacientes que nos procuram tenham doença precoce, 45% a 55%, doença localizada avançada e 20%, doença já metastática”, relata o Dr. Maluf. Além disso, o especialista revela que um protocolo de pesquisa sobre preservação de órgãos no tratamento do câncer de cabeça e pescoço causado por HPV acabou de ser fechado, por seu grupo do HSL, com alto índice de sucesso. Mas, como o trabalho científico ainda será publicado, os dados estão guardados para serem divulgados no momento oportuno. r

Lili das Neves

O papiloma vírus humano (HPV) é bastante conhecido como agente etiológico do câncer de colo do útero, no entanto, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), existem mais de 200 tipos diferentes de HPV e alguns deles estão relacionados diretamente com a causa das neoplasias de cabeça e pescoço – que compreendem a cavidade oral: mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua, soalho de língua e faringe (incluindo orofaringe, nasofaringe, hipofaringe); cavidade nasal e seios paranasais, além de laringe glótica e supraglótica e glândulas

Dr. Fernando Maluf, coordenador do Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica e membro integrante do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês (HSL)

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Nova técnica de enxerto para valva pulmonar é desenvolvida no Brasil 16 m é d i c o repórter | número 105 POR DENTRO - VALVULA PULMONAR.indd 16

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Um número signiﬁcativo de cardiopatias congênitas – como tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com septo íntegro, atresia pulmonar com comunicação interventricular, tronco arterial comum, estenose pulmonar e transposição das grandes artérias com estenose pulmonar – exige que o tratamento cirúrgico abranja a valva pulmonar (situada acima do ventrículo direito), que acaba sendo substituída por uma prótese

problema é que, quando o paciente é uma criança, a colocação de uma prótese envolve a questão da calcificação e das trocas constantes, que significam várias cirurgias ao longo da vida. Segundo estudos realizados pelo Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, aproximadamente 23 mil crianças nascem com cardiopatias congênitas anualmente no Brasil. Dessas, estima-se que 15% (3,4 mil) sofram de problemas que necessitam de abordagem ou substituição da valva pulmonar. Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das crianças cardiopatas, a equipe de Cardiologia Pediátrica da Beneficência Portuguesa de São Paulo desenvolveu uma técnica inédita para a substituição da valva pulmonar. O procedimento consiste na preparação de um enxerto feito com tecido de porcos que reconstitui o tronco pulmonar e sua valva. Dessa forma, o tronco e sua valva podem crescer com a criança, minimizando a degeneração e a calcificação. “Iniciamos a pesquisa do implante do tronco e da valva pulmonar do porco (recém-nascido) em carneiros (também recém-nascidos). Observamos que na idade adulta o carneiro apresentava a prótese muito bem conservada. Baseados nisso, iniciamos os estudos em humanos. Na Beneficência Portuguesa de São Paulo, já operamos 36 crianças e agora estamos realizando o acompanhamento clínico para ver como será o comportamento desses pacientes que receberam as próteses. Na verdade, a ideia do tratamento é que haja uma celularização in vivo, ou seja, que o enxerto sirva como um molde para que a células da criança o povoem”, declara o Dr. Gláucio Furlanetto, cirurgião cardíaco pediátrico da Beneficência Portuguesa de São Paulo, autor da técnica.

O especialista explica que, quanto menor a criança, maior a tendência de calcificação e a necessidade de substituição da prótese valvar. “Além disso, temos que considerar o crescimento da criança, que nos leva a ficar substituindo a prótese. Não podemos colocar um tubo valvar com número muito grande no paciente, por isso acabamos perdendo essa prótese precocemente, operando novamente a criança.” Outra vantagem do novo método de enxerto valvar é a eliminação da rejeição. “O enxerto de porco não é identificado como corpo estranho pelo organismo dos pacientes. Não há rejeição”, afirma o Dr. Furlanetto. No entanto, o cirurgião lembra que sua pesquisa ainda está no início. Só após o acompanhamento clínico dos pacientes já operados, haverá dados seguros para dar novos passos. “São necessários cinco anos de acompanhamento clínico. Já temos cerca de um ano e meio de trabalho, então acredito que dentro de três ou quatro anos teremos resultados mais consistentes”, acrescenta. O trabalho do Dr. Furlanetto foi o único trabalho da América Latina aceito como tema livre no 5º Congresso Mundial de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca Pediátrica, realizado neste ano na Austrália, e o uso da técnica do tecido do porco já foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), podendo ser utilizada por outras equipes de cirurgias cardíacas do País. O médico comenta ainda que existem várias linhas de pesquisa tentando desenvolver métodos eficazes de enxerto de tronco e valva pulmonar. A maioria está ainda no início dos trabalhos. “Existem grupos que fazem o molde (enxerto), mas tentam fazer a celularização fora do corpo humano, por meio de cultura de células. Porém, ainda não obtiveram bons resultados, porque nesses casos o endotélio do paciente não consegue se fixar bem ao enxerto. Nós temos resultados animadores, mas precisamos verificar como isso funciona a longo prazo. Não temos nada conclusivo”, finaliza o Dr. Furlanetto. r

Divulgação

Por Mariana Tinêo

Gláucio Furlanetto, cirurgião cardíaco pediátrico da Beneﬁcência Portuguesa de São Paulo

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Telemedicina abre novos horizontes para a prática médica De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a telemedicina compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico, isto é, são serviços prestados por proﬁssionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como para ﬁns de pesquisas e avaliações Por Nina Rahe

Divulgação

o Brasil, o uso da telemedicina vem sendo realizado desde a década de 90. No início, de forma bastante tímida. Cada vez mais presente no dia a dia dos proﬁssionais, tal tecnologia indica novas possibilidades para serviços prestados em regiões distantes, sem acesso à Medicina tradicional. Em entrevista exclusiva, Sandra Oyafuso Kina, coordenadora do Centro de Informação e Comunicação do Hospital Israelita Albert Einstein (CENIC), explica de que forma a telemedicina passou a fazer parte da realidade do hospital e quais são as principais diﬁculdades e benefícios da tecnologia aliada à Medicina. Sandra Oyafuso Kina, coordenadora do Centro de Informação e Comunicação do Hospital Israelita Albert Einstein (CENIC)

Gostaria que falasse um pouco sobre a proposta e os trabalhos desenvolvidos para os dois focos da telemedicina no Einstein: teleeducação e teleassistência. Em tele-educação, o Einstein conta com uma

área interna que desenvolve as estratégias de inovação educacional e tem foco na produção de cursos em educação a distância (e-learning, rapid-learning, aulas multimídia e avaliações online). Temos mais de 160 temas desenvolvidos em EAD (ensino a distância). Também disponibilizamos parte desses treinamentos para a rede pública de saúde através das parcerias públicas: Hospital Municipal Moysés Deutsch – M´Boi Mirim, algumas unidades de AMA (Assistência Médica Ambulatorial) e PSF (Programa Saúde da Família). Na área de teleassistência, os projetos são focados em videoconferência para segunda opinião médica. Quais foram as principais diﬁculdades de implantação de tal tecnologia no hospital? O custo da infraestrutura sempre foi o ponto de atenção. Na hora de construir ou ampliar uma área dedicada à telemedicina, é preciso justiﬁcar o uso ou aplicações dessa inovação, por isso, colocamos tudo na ponta do lápis.

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Visamos o uso racional dos recursos, evitando a ociosidade. Atualmente podemos contar com tecnologias mais baratas, o que permite arriscar mais nessa área. É o caso da internet banda larga, câmeras digitais também com alta deﬁnição, salas virtuais, entre outros. É necessário algum tipo de capacitação ou treinamento por parte dos médicos? Em relação à tele-educação, não. Na verdade existe um tempo para que a cultura da educação a distância “pegue” em qualquer instituição. Catorze por cento das participações do EAD são do corpo clínico (cerca de 850 acessos ao mês), e esse número tende a crescer. Em relação à teleassistência, os médicos contam com a ajuda da equipe técnica. É a equipe que faz, com antecedência, os testes de compatibilidade, checagem de som e iluminação, além de checagens mais simples como, por exemplo, o fuso horário. O médico precisa se preocupar somente com o momento da videoconferência (dados do paciente, exames, conduta clínica). Já existe algum curso a distância sendo desenvolvido? Atualmente temos mais de 160 temas de educação a distância, 70 só em e-learning. Sessenta e cinco por cento do nosso públicoalvo é da área assistencial (médicos e proﬁssionais da saúde). De janeiro a junho de 2009, contamos com mais de 36.500 participações, um crescimento de quase 50% em relação a 2008. Além de contar com o desenvolvimento próprio (contamos com terceiros apenas na produção de alguns objetos de aprendizagem, pois o conteúdo, roteirização e fechamento do curso são feitos pela equipe interna), um dos diferenciais da nossa área é o acompanhamento não só da frequência de presença nos cursos e das notas nas avaliações, mas principalmente das mudanças comportamentais e dos indicadores clínicos (por exemplo: infecção hospitalar, adesão a protocolos e taxa de eventos adversos). Isso faz com que as ações de treinamento e capacitação estejam diretamente ligadas à qualidade da assistência médica prestada. Também gostaria de saber quais são as linhas de pesquisa na parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e se alguma delas já apresenta resultados ou apontamentos. Infelizmente não demos andamento a essa parceria, mas pretendemos retomá-la em breve. Quais foram as principais videoconferências que ocorreram até agora e quais foram os resultados obtidos? Normalmente as videoconferências são utilizadas para segunda opinião médica, a maioria delas ligadas à área de Oncologia, mas também (em menor escala) para outras especialidades como: Neurologia, exames de imagem, Cardiologia, transplante, entre outras. Várias instituições internacionais participam dessas videm é d i c o repórter | número 105

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oconferências, como: MD Anderson Cancer Center, Philadelphia International Medicine, Children’s Hospital Boston, Methodist Hospital, Thomas Jefferson University Hospitals, Penn Medicine, Sarah Herzog Hospital, além de conferências com instituições nacionais. Um caso interessante aconteceu no ano passado, era véspera de Natal. Um menino da Bolívia estava com um quadro grave de sepse e os médicos já não sabiam mais qual a melhor conduta. Foi através da internet que encontraram o nome de um dos médicos do Einstein e fizeram contato. Em questão de horas conseguimos agilizar uma conferência e nosso médico pôde conversar com os médicos da Bolívia. Não sei dizer o desfecho, pois nos casos de segunda opinião médica, o médico que está com o paciente é quem toma a decisão e acompanha o paciente. Mas ficamos muito satisfeitos em conseguir ajudar esse médico que estava a quilômetros de distância e, o mais importante, em questão de horas. Acho que esse é o principal ganho da telemedicina: agilidade e difusão do conhecimento. Poderia relatar como foi a primeira consulta a distância, em 1999, e o que o acontecimento significou para os médicos e pacientes? Posso dizer que internamente esse projeto mobilizou muitas pessoas, e na época não havia muitos recursos de comunicação, foi preciso alugar um satélite (um caminhão estacionou na frente do hospital). Mas a ideia era mostrar que um novo modelo de assistência estava apontando e que a tecnologia permitiria muitas formas de interação. Para inovar é preciso arriscar e experimentar. Existe resistência por parte dos pacientes em aceitar a telemedicina? Não. A videoconferência não só é aceita como, em muitos casos, desejada. Em determinadas situações o paciente encontra-se debilitado e sem condições físicas para viajar em busca de uma segunda opinião, ou ainda o processo de agendamento com outros centros de

referência pode ser muito demorado, e tempo pode ser um fator decisivo. Isso sem contar com os custos da viagem, pois em casos de doenças existe uma mobilização familiar para acompanhar o paciente. A videoconferência ajuda em todos os sentidos. Quais são os principais benefícios e os principais riscos de cirurgias realizadas com auxílio da teleassistência, como foi o caso em que o Dr. Claudio Lottenberg conduziu de sua sala uma equipe que realizava uma cirurgia oftalmológica? Hoje temos robôs cirurgiões, como o Da Vinci, que podem ser comandados a distância, e com grande precisão de movimentos. Mas não foi o caso dessa transmissão cirúrgica de 2002. Nesse caso foi uma condução no formato “coaching”, no qual um médico de referência pode direcionar a equipe que está na sala cirúrgica, estando fisicamente distante. No Brasil, as ações em telemedicina vêm sendo realizadas desde a década de 90. Poderia relatar quais foram os avanços desde que a telemedicina passou a ser utilizada e o que podemos esperar nos próximos anos? Acho que a população só tem a ganhar com essa relação da tecnologia/engenharia com a área da saúde. Podemos observar o futuro por três ângulos que se complementam: Mudança no perfil de comportamento do cliente/paciente: hoje temos uma população muito mais informada e antenada com o que acontece no mundo. Se aparece uma novidade, seja equipamento ou tratamento, em questão de minutos está na internet, em diferentes idiomas e todos estão sabendo. A velocidade da informação faz com que o consumidor faça escolhas com mais critérios. A saúde não é responsabilidade do médico e sim de cada um de nós. Meios de comunicação/internet cada vez mais velozes, aplicativos de imagem e som cada vez mais leves e com melhor qualidade de definição. Observamos o mundo “mobile”, também um canal a

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Normalmente as videoconferências são utilizadas para segunda opinião médica, a maioria delas ligada à área de Oncologia, mas também (em menor escala) para outras especialidades como: Neurologia, exames de imagem, Cardiologia, transplante, entre outras

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“ serviço da saúde. Tecnologia médica cada vez mais avançada, por exemplo, o Robô Da Vinci: microperfurações que minimizam os problemas cirúrgicos e pinças que aumentam ainda mais a precisão dos movimentos. E ele não para por aí, pode estar em rede e o médico que opera pode não estar na mesma sala que o paciente; permite o ensino de técnicas avançadas no próprio ato cirúrgico sem risco para o paciente, pela possibilidade de transmissão e gravação de imagens. Como é a utilização dessa tecnologia aqui em comparação com outros países? No Brasil não é muito comum ter nas instituições salas equipadas e próprias para videoconferência, aquelas com equipamentos de videoconferência, TV de alta deﬁnição, sistema de som, DVD, projetor de documentos, entre outros, mas observamos que com o avanço da internet isso está cada vez mais acessível. O governo tem investido bastante nessa infraestrutura de comunicação. No exterior, essa é uma prática antiga, a maioria dos hospitais tem estrutura de videoconferência, inclusive em vários

pontos do hospital. O que a telemedicina representa para a atuação médica? A tele-educação pode colaborar muito com a educação, capacitação e atualização dos médicos. Por um lado os médicos devem se dedicar intensamente à assistência do paciente, não sobrando muito tempo livre para outras atividades, e na contramão da história devem estar o tempo todo buscando atualização e informação. Essa matemática pode ser minimizada com recursos como EAD, que deixa a critério do proﬁssional o melhor horário e local para se dedicar. Cabe à equipe de desenvolvimento trabalhar de forma a utilizar recursos multimídia para aumentar o aprendizado e a retenção do conhecimento. Informação por si só temos aos milhares na internet. Já a teleassistência democratiza o acesso à Medicina de qualidade, uma vez que coloca proﬁssionais de todo o mundo compartilhando informações e tomando decisões clínicas analisadas sob diversos pontos de vista. É manter a saúde do paciente no centro de tudo. r

Em relação à teleassistência, os médicos contam com a ajuda da equipe técnica. É a equipe que faz, com antecedência, os testes de compatibilidade, checagem de som e iluminação, além de checagens mais simples como, por exemplo, o fuso horário. O médico precisa se preocupar somente com o momento da videoconferência (dados do paciente, exames, conduta clínica)

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Nova substância para o tratamento da asma começa a ser vendida no Brasil

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De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 300 milhões de pessoas sofrem de asma no mundo e diariamente morrem 500 mil por causa da doença – mais de 80% dos casos ocorrem em países pobres e em desenvolvimento Por Raphaella B. Rodrigues

ados do estudo “The burden of asthma in children: a Latin American perspective” mostra que pacientes com asma fora de controle custam US$125,45 ao sistema de saúde enquanto quem tem a doença controlada, US$15,58. O Brasil ocupa a oitava posição no ranking de prevalência da doença. A asma é a quinta causa de internação no Sistema Único de Saúde, com 350 mil internações ao ano – o que representa um custo anual de cerca de R$ 450 milhões. A Região Nordeste concentra o maior número de internações de asmáticos com cerca de 137 mil casos. O tratamento para um paciente com asma é composto pela medicação de alívio ou de resgate e pela medicação de controle. A medicação de alívio, indicada para os momentos de crise, é feita com broncodilatadores beta-agonistas de curta duração. Na terapia de controle, ou de manutenção, são ministrados, em associação, diferentes tipos de medicamento. Os corticosteroides inalatórios aliviam os sintomas, melhoram o fluxo aéreo e diminuem a hiper-responsividade das vias aéreas. Estão no mercado há anos e sua utilização potencializa os efeitos dos broncodilatadores de longa duração. Além disso, são administrados antagonistas dos receptores de leucotrieno e corticosteroides orais. “Existem no mercado quatro ou cin-

co fármacos para diferentes gravidades da doença. E o tratamento, por enquanto, é a associação dos broncodilatadores com os corticosteroides. Os broncodilatadores são aliviadores, porque dilatam os brônquios e dão um alívio para o paciente, mas não são um tratamento. Para tratar é necessário o corticosteroide”, afirma o Dr. Rafael Stelmach, pneumologista da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Estudos estão sendo feitos para a descoberta de substâncias mais eficazes. Até agora, o maior avanço nas pesquisas ocorreu na década de 1990, com o surgimento dos corticosteroides inalatórios, que substituíram os corticosteroides orais. Em um estudo realizado no início dos anos 2000 foi descoberta a substância mometasona, um corticosteroide que pode ser usado na forma inalatória. Uma das pesquisas mais importantes sobre a substância foi realizada em 2008, sob a tutela de Jill Karpel, Anthony D’Urzo e Richard Lockey, e reuniu três instituições dos Estados Unidos e Canadá: North-Shore University Hospital Manhasset (New York –EUA), Primay Care Asthma Clinic (Toronto – Canadá), e University of South Florida College of Medicine (Tampa – EUA). Os pesquisadores acompanharam um total de 268 pacientes, divididos em três grupos de pessoas com idade entre 12 e 74 anos. No Brasil, 70% das mortes ocorridas durante a hospitalização são de idosos e 30%, de crianças, jovens e adultos. O primeiro grupo utilizou apenas placebo e não mostrou sinais significativos de mudan-

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Os resultados demonstraram que a mometasona é bem tolerada e efetiva no tratamento da asma em seus vários níveis de intensidade, e a eficácia e segurança foram mantidas mesmo em uso prolongado

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ça. Já o segundo grupo, para o qual foi administrada a mometasona em duas doses (uma matutina e uma noturna), apresentou melhora comprovada na função pulmonar e na qualidade de vida, além da diminuição dos sintomas de asma. O terceiro grupo, para o qual a droga foi administrada em uma única dose noturna, demonstrou os mesmos resultados que o segundo. A eficácia do medicamento com a substância mometasona, produzido no Brasil pela Mantecorp, foi avaliada no estudo clínico “Eficácia e a segurança de dois dispositivos inaladores de pó seco usados para a aplicação de furoato de mometasona no tratamento da asma”. O estudo aberto, comparativo, paralelo e multicêntrico de não inferioridade teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança dos dois dispositivos inaladores usados para a administração de furoato de mometasona. Setenta e quatro adultos portadores de asma persistente moderada foram randomizados em dois grupos para receber 400 mg de furoato de mometasona uma vez ao dia durante 60 dias, utilizando um dispositivo multidose ou um monodose. Não foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos estudados nos desfechos primários (VEF1 e frequência do uso de medicação de resgate) ou nos desfechos secundários (PFE matinais, tolerabilidade e segurança, avaliada pelo estudo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal), o que demonstra que o furoato de mometasona administrado com o dispositivo monodose desenvolvido no Brasil tem eficácia e segurança comparáveis à administração com o dispositivo multidose. Os resultados demonstraram que a mometasona é bem tolerada e efetiva no tratamento da asma em seus vários níveis de intensidade, e a eficácia e segurança foram mantidas mesmo em uso prolongado.

Para o Dr. Stelmach, “a mometasona não é tão diferente das substâncias já usadas nos fármacos disponíveis no mercado, mas sua principal vantagem é ser ministrada em uma dose única por dia e inalada à noite”. Segundo ele, pacientes com asma ficam mais sintomáticos no começo da manhã e durante a madrugada, porque o nível de cortisol cai durante o sono, alterando o tônus broncomotor. Outra diferença apontada pelo pneumologista é a maior capacidade de ligação dos receptores no tecido pulmonar, o que significa dizer que a mometasona é um corticosteroide mais potente do que os disponíveis no mercado. Além disso, ele explica que “a potência anti-inflamatória (da mometasona) oferece maior eficácia e segurança, além de ter ação superior contra o remodelamento das vias aéreas. Com isso, é possível devolver a capacidade pulmonar do paciente, ao longo da terapia.” A mometasona tem entre 1 e 6 micrômetros, tamanho considerado ideal para que a substância atue no pulmão, não cause efeitos colaterais sistêmicos, como inchaço e hipertensão, e não fique estacionada na garganta ocasionando candidíase e rouquidão. O Dr. Stelmach acredita que a mometasona, por ser ingerida uma vez ao dia, durante a noite, aumente a adesão ao tratamento. Muitos pacientes não seguem o tratamento à risca e utilizam apenas os broncodilatadores nos momentos de crise. Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil possui cerca de 20 milhões de asmáticos, entre adultos e crianças. No entanto, menos que a metade dessa população está em tratamento. No Brasil, o medicamento com a substância mometasona foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e desde agosto pode ser encontrado nas farmácias. r

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População mundial vem abusando do uso de remédios O último relatório divulgado pela JIFE alerta os países sobre a necessidade de medidas que controlem com maior rigor ou eliminem as farmácias on-line, responsáveis pela venda de remédios roubados Por Mariana Tinêo

este primeiro semestre de 2010, a Junta Internacional de Fiscalização a Entorpecentes (JIFE) divulgou um relatório que afirma que o abuso no uso de remédios pela população mundial já supera o uso de cocaína, heroína e ecstasy combinados. De acordo com o relatório da entidade, só na Alemanha, entre 1,4 milhão e 1,9 milhão de pessoas são viciadas em remédios de prescrição médica. No Canadá, o medicamento mais usado pela população são os opioides, lá entre 1% e 3% da população abusa dessa classe de drogas. Em outros países europeus, como a França, a Itália, a Lituânia e a Polônia, a porcentagem de estudantes que revelou utilizar sedativos ou tranquilizantes fica entre 10% e 18%. Nos Estados Unidos, em 2008, 6,2 milhões de pessoas abusaram de medicamentos vendidos sob prescrição médica. A JIFE alerta para o fato de que quase todos os países do mundo enfrentam problemas como o tráfico e o abuso de remédios, portanto, é preciso promover a conscientização da população, e diz ainda que faltam dados sobre o tema. Outro ponto ressaltado pela JIFE foi o aumento considerável na venda de substâncias lícitas controladas, pois elas estão sendo usadas para a aplicação do golpe “boa-noite-cinderela” em substituição ao flunitrazepam, que tem sido alvo de mais fiscalização por parte de governos e laboratórios. Segundo a JIFE, o consumo de drogas de prescrição médica é alimentado pela existência de farmácias ilegais na internet, que vendem remédios roubados por todo o mundo. Por isso a entidade pede a todos os países que monitorem mais de perto as farmácias virtuais e que tomem as devidas providências para restringir o acesso da população aos medicamentos, sem a devida receita médica.

É comum as pessoas acharem que o abuso de fármacos prescritos para tratamentos médicos seja apenas um emprego inadequado de substâncias para tratar problemas de saúde. No entanto, esse uso constante de remédios sem orientação médica acaba resultando em um vício, que pode ser tão letal quanto a dependência de drogas como a heroína ou a cocaína, conforme afirma o documento elaborado pela Junta Internacional de Fiscalização a Entorpecentes. Além disso, a JIFE lembrou a morte de diversas celebridades no ano passado, como a do cantor Michael Jackson, que chamaram a atenção para o uso exagerado de remédios prescritos, uma tendência que vem se espalhando por todo o mundo nos últimos anos. O fato é que o abuso na utilização de medicamentos precisa ser contido com urgência, segundo a Organização das Nações Unidas (ONU). r JIFE A Junta Internacional de Fiscalização a Entorpecentes (JIFE) – International Narcotics Control Board (INCB), em inglês – é um órgão independente que monitora a implementação das convenções da ONU sobre o controle internacional de drogas. A JIFE é totalmente independente de governos, assim como das Nações Unidas. Seus 13 membros são indicados por suas qualidades proﬁssionais. A Junta monitora a obediência dos países em relação aos tratados internacionais sobre controle de drogas e assegura que suprimentos adequados de drogas usadas na fabricação de medicamentos estejam disponíveis para propósitos médicos e cientíﬁcos. Mais informações sobre a entidade podem ser encontradas no site: www.unodc.org/brazil/pt/jife.html

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Revalidação de diploma estrangeiro será padronizada

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Até pouco tempo a revalidação de diplomas de médicos estrangeiros ou de brasileiros formados no exterior era um assunto polêmico, por haver pesos e medidas diferentes na hora de reconhecer a competência dos proﬁssionais submetidos à avaliação nacional Por Mariana Tinêo

o entanto, hoje, para alívio das entidades de classe e de toda a sociedade, os procedimentos exigidos para o reconhecimento dos diplomas obtidos em outros países serão padronizados. Em conjunto com o Ministério da Saúde (MS), o Ministério da Educação (MEC) elaborou um novo sistema para a revalidação. O projeto ainda é um piloto – aprovado pela Portaria Interministerial nº 865 – que estabelece que os médicos formados em instituições estrangeiras que queiram revalidar seus diplomas no Brasil devem fazer um exame nacional para avaliar os conhecimentos, habilidades e competências exigidos para o exercício proﬁssional da medicina no País.

O exame será elaborado e aplicado pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), com apoio de 25 universidades participantes (todas instituições públicas). Será composto por uma prova teórica e outra de observação das habilidades clínicas adquiridas pelo candidato. Os aprovados no exame poderão pedir o reconhecimento de seus diplomas em uma das universidades integrantes do projeto. O projeto-piloto de revalidação foi elaborado com base na Matriz de Correspondência Curricular, um documento que considera as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina para estabelecer parâmetros e critérios mínimos de aferição de equivalência de conhecimentos. Essa matriz

foi elaborada por uma subcomissão temática, formada por profissionais dos Ministérios da Educação e Saúde, representantes das universidades e especialistas em educação médica. O edital que deﬁne os procedimentos e documentos necessários para a revalidação (Edital nº 10) foi publicado no Diário da União em 16 de dezembro de 2009. As informações completas, inclusive dos editais já publicados, estão disponíveis no Portal do MEC, no seguinte endereço eletrônico: http//:portal.mec. gov.br, no ícone medicina. As inscrições para o primeiro exame de revalidação já foram feitas no início deste ano, de 12 de janeiro a 12 de março. Agora os inscritos aguardam a análise dos documentos e a data das provas.

UNIVERSIDADES PARTICIPANTES DO PROJETO Universidade Estadual do Amazonas (UEA) Universidade Federal do Acre (UFAC) Universidade Federal de Alagoas (UFAL) Universidade Federal do Amazonas (UFAM) Universidade Federal do Ceará (UFC) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Universidade Federal de Goiás (UFG) Universidade Federal de Grande Dourados (UFGD) Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Universidade Federal do Maranhão (UFMA) Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)

Universidade Federal do Piauí (UFPI) Universidade Federal do Rio Grande (FURG) Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Universidade Federal de Roraima (UFRR) Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Universidade Federal de Sergipe (UFS) Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Universidade de Brasília (UnB) Universidade Federal da Paraíba (UFPB) Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) Universidade Federal do Paraná (UFPR) Universidade de São Paulo (USP)

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a autorização para trabalhar no País.” Todas essas normas são reforçadas pela Resolução nº 1.832, de 2003, do Conselho Federal de Medicina (CFM), para o qual os diplomas de graduação em Medicina expedidos por faculdades estrangeiras somente serão aceitos para registro nos Conselhos Regionais de Medicina quando revalidados por universidades públicas. “A legislação já afirmava que só eram competentes para processar e conceder as revalidações de diplomas médicos, as universidades públicas que ministram curso de graduação em Medicina”, acrescenta o Dr. Bacheschi. Segundo ele, a multiplicidade de critérios de avaliação e falta de uniformidade entre as instituições certificadoras na exigência de documentos dificultavam, e em muitos casos até inviabilizavam, a oportunidade dos candidatos à revalidação. “Portanto, o novo formato é bem-vindo, pois os interessados em serem avaliados conhecem as regras, apresentam a documentação, realizam as provas e conseguem a certificação, caso sejam aprovados.” O médico diz ainda que espera que, na seleção de candidatos a médicos por meio da revalidação de diplomas, haja rigor das instituições na exigência de quesitos compatíveis com a graduação de Medicina no Brasil: mínimo de 7.200 horas, seis anos de curso com estágio prático/internato correspondendo a 35% da carga horária total, e correspondência às Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduação em Medicina, instituídas pelo MEC desde 2001. E, sobretudo, que sejam exigidas as competências e habilidades mínimas para o exercício da medicina. “No momento em que fazemos sérias críticas diante da precariedade do ensino médico no Brasil, não seria possível admitir facilidades à revalidação de diplomas obtidos em escolas do exterior que oferecem formação sabidamente pior que a nossa. O CREMESP ressalta seu profundo respeito e reconhecimento aos médicos estrangeiros e brasileiros formados no exterior que obtiveram a revalidação por vias legais. Muitos deles já estão devidamente registrados no CRM e exercem legalmente a proﬁssão, prestando relevantes serviços nas áreas de assistência, ensino, pesquisa e gestão”, conclui o Dr. Bacheschi. r

Divulgação

Entidades atentas “O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e os demais Conselhos Regionais estão acompanhando atentamente o novo processo para reconhecimento no Brasil de diplomas de Medicina obtidos em escolas médicas no exterior”, declara o Dr. Luiz Alberto Bacheschi, presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). O médico argumenta que como todos os médicos formados no Brasil devem, obrigatoriamente, ter seus diplomas registrados no Ministério da Educação – pré-requisito para o registro no CRM – as regras não poderiam ser diferentes para os médicos formados em escolas médicas no exterior, por isso eles são obrigados a revalidar seus diplomas em universidades públicas brasileiras, reconhecidas pelo MEC. “O CREMESP, por diversas vezes, manifestou publicamente sua preocupação quanto a propostas de revalidação automática de diplomas estrangeiros, privilégio que chegou a ser defendido para brasileiros que cursaram Medicina em Cuba por meio de cotas de bolsas de curso médico concedidas a partidos políticos e movimentos sociais. Por outro lado, decisões judiciais – nenhuma delas em caráter definitivo – chegaram a conceder a médicos estrangeiros o direito de obter registro profissional no CREMESP, mesmo sem a revalidação de seus diplomas no Brasil e sem o reconhecimento do MEC. O que sempre reafirmamos é que essas iniciativas e medidas representariam flagrante desrespeito à legislação brasileira”, comenta o Dr. Bacheschi. De acordo com o presidente do Cremesp, o requerimento de inscrição no CRM deve ser acompanhado da prova de revalidação do diploma de formatura, conforme a legislação, quando o requerente, brasileiro ou não, tiver se formado em faculdade de Medicina estrangeira. “Essa norma consta do Decreto Federal n º 44.045, de 1958, portanto está em vigor há mais de 50 anos. Já a Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Lei nº 9.394/96) é clara ao dizer que profissionais formados no exterior, brasileiros ou não, são obrigados a revalidar seus diplomas em escolas brasileiras de ensino superior para receber

Dr. Luiz Alberto Bacheschi, presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP)

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Inovação é estar sempre à frente na pesquisa e desenvolvimento de novas soluções para os cuidados com a saúde Calcijex (calcitriol). Apresentação: ampola de 1 mL contendo 1 mcg de calcitriol. Indicações: tratamento da hipocalcemia em pacientes submetidos a diálise renal crônica. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao calcitriol ou a qualquer dos excipientes da fórmula; pacientes com hipercalcemia ou evidência de toxicidade por vitamina D. Precauções e Advertências: A vitamina D e seus metabólitos devem ser suspensos durante o tratamento. Um composto não alumínico deve ser usado para controlar os níveis séricos de fósforo em pacientes submetidos a diálise. Não permitir que o produto cálcio-fósforo exceda o valor de 70. No início do tratamento, os níveis de cálcio e fósforo devem ser obtidos pelo menos 2 vezes por semana. Em caso de hipercalcemia, a medicação deve ser descontinuada. Doença adinâmica óssea pode ocorrer se os níveis de PTH forem anormalmente suprimidos. Recomenda-se cautela em relação a pacientes digitalizados, pois, nestes pacientes, a hipercalcemia pode precipitar arritmias cardíacas. Gravidez e lactação: Não há experiência de uso de calcitriol em mulheres grávidas. Não há dados sobre a excreção do fármaco no leite materno. Uso pediátrico: Segurança e eficácia do calcitriol em crianças não foram estabelecidas. Uso em Transplantes: Recomendações para tratamento da perda óssea pós-transplante com calcitriol não foram estabelecidas. Uso na Osteoporose pós-menopausa: A eficácia não foi estabelecida nesta população de pacientes. Interações medicamentosas: Antiácidos contendo magnésio não devem ser usados concomitantemente com calcitriol. A administração concomitante de diuréticos tiazídicos e doses farmacológicas de análogos da vitamina D em pacientes com hipoparatireoidismo pode resultar em hipercalcemia, a qual pode ser transitória e auto-limitada, ou pode requerer a interrupção da administração dos análogos da vitamina D. O uso concomitante de análogos da vitamina D e glicosídeos cardíacos pode resultar em arritmias cardíacas. Os efeitos da vitamina D podem ser reduzidos em pacientes sob terapia com barbituratos ou anticonvulsivantes. Corticosteróides antagonizam os efeitos dos análogos da vitamina D. Reações adversas: Dor ou hipersensibilidade no local de injeção, reações similares a intoxicação por vitamina D (fraqueza, cefaléia, sonolência, náusea, vômitos, obstipação, boca seca, gosto metálico, dor muscular ou óssea; tardiamente, poliúria, polidipsia, anorexia, conjuntivite por cálcio, fotofobia, rinorréia, hipertermia, hipertensão, arritmias cardíacas, calcificações ectópicas, pancreatite, redução da libido, elevação de uréia, colesterol, enzimas hepáticas e albuminúria) Posologia: A dose inicial recomendada de Calcijex (calcitriol) é de 1,0 mcg (0,02 mcg/kg) a 2 mcg administrados três vezes por semana, aproximadamente em dias alternados, podendo ser administrada através de uma dose intravenosa em bolus. Se não for observada resposta satisfatória nos parâmetros bioquímicos e nas manifestações clínicas do estado da doença, a dose pode ser aumentada em 0,5 a 1,0 mcg, a intervalos de duas a quatro semanas. Redução de dose pode ser necessária à medida em que os níveis de PTH decresçam em resposta à terapêutica. Superdosagem: Pode causar hipercalcemia, hipercalciúria e hiperfosfatemia. Medidas de suporte, descontinuação de suplementos de cálcio e dieta pobre em cálcio geralmente são suficientes, mas medidas como diurese forçada, uso de corticóides e fosfatos podem ser necessárias. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES E PARAHOSPITALARES. Registro no MS: nº : 1.0553.0116. Informações adicionais estão disponíveis aos profissionais de saúde: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda – Diretoria Médica: Rua Michigan, 735 – Brooklin, São Paulo/SP 04566-905 ou fone 0800 703 1050. ABBOTT CENTER - Central de Relacionamento com o Cliente 0800 7031050 www.abbottbrasil.com.br

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Existe relação entre depressão e internet?

Psicólogos da Universidade de Leeds afirmaram recentemente que quem passa mais tempo na internet tem propensão a apresentar sintomas de depressão. Os cientistas britânicos não afirmaram, no entanto, se a internet seria causa da depressão ou apenas um refúgio para aqueles que já apresentam sintomas depressivos 32 m é d i c o repórter | número 105 DESCOBERTA - INTERNET DEPRESSÃO.indd 32

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ste estudo reforça a especulação pública de que o excesso de engajamento em sites que servem para substituir a função social normal poderia levar a transtornos psicológicos correlatos, como depressão e dependência”, disse a principal autora do estudo, Catriona Morrison, em artigo na revista Psychopathology. No primeiro estudo, realizado com jovens ocidentais, os pesquisadores analisaram o uso da internet e os níveis de depressão entre 1.319 britânicos, com idades entre 16 e 51 anos de idade. A conclusão foi que 1,2% deles eram viciados em internet. Embora o percentual de dependentes seja pequeno, o número representa o dobro da incidência dos viciados em jogo na Grã-Bretanha, que é estimado em 0,6%. De acordo com Morrison, esses dependentes passavam proporcionalmente mais tempo em sites com conteúdo sexual, de games ou de comunidades on-line; e tinham também uma incidência maior de depressão moderada ou severa do que a média dos usuários normais. A equipe de psicólogos responsável pelo estudo descobriu também que os considerados como viciados em internet eram cinco vezes mais deprimidos do que os internautas que não foram classiﬁcados como viciados. No Brasil, o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (IPq-HCFMUSP), em São Paulo, oferece tratamento especializado para os dependentes de internet. De acordo com Dora Sampaio Góes, psicóloga do Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso do IPq-HCFMUSP, são pelo menos cinco dos oito sintomas a seguir que indicam o vício em internet: (1) preocuparse frequentemente com assuntos ligados à internet; (2) sentir-se irritado ou com depressão; (3) ﬁ car mais tranquilo e/ou relaxado quando navega; (4) exibir esforços repetitivos para diminuir o tempo de conexão; (5) precisar aumentar cada vez mais o tempo navegando para sentir a mesma satisfação; (6) permanecer mais tempo conectado (on-line) do que o programado; (7) prejudicar outras atividades cotidianas em favor da experiência virtual; (8) mentir

aos outros a respeito da quantidade de horas conectadas. “A maioria das pessoas pensa que a dependência é somente pelo tempo, mas não é só isso. É preciso adequar o uso da internet e não trocar a vida social pela virtual”, afirma Dora. “Na dependência da internet, a depressão é uma comorbidade que aparece com bastante frequência, assim como o TOC, a fobia social e o transtorno bipolar de humor”, acrescenta a psicóloga. Pela experiência no IPq e também com base em outros estudos publicados, foi possível concluir que existem duas condições: pessoas deprimidas que são atraídas para a internet e pessoas que apresentam sintomas depressivos decorrentes do uso excessivo. O que os médicos já sabem é que existe uma diferenciação entre o dependente específico e o generalizado. O primeiro é aquele que faz uso exagerado e abusa das funções específicas da internet, como o acesso irrestrito a sites eróticos, jogos, compras e outros; pelo que tudo indica já apresentaria problema relacionado a esses tipos de atividades mesmo que não existisse a internet. Já o segundo é identificado pelo tempo gasto “surfando” na internet sem foco definido, em salas de bate-papo e outros ambientes, ou melhor, é dependente de programas ou redes sociais que só existem na internet, por exemplo o Orkut, FaceBook ou Twitter. “Quando a pessoa está deprimida, ela acaba tendo uma facilidade maior de se conectar de forma virtual, o que já é um indício de alguma dificuldade no mundo real. Ela já pode ter uma depressão, que ficará em evidência com o uso abusivo da internet.” Por outro lado, se a pessoa já tem dificuldades nos relacionamentos sociais e costuma ficar conectada dez horas diariamente, existe um favorecimento para que surja a depressão, pelo isolamento e pela solidão. Embora não exista na literatura mundial indicação do tratamento mais eficaz, o Hospital das Clínicas optou por um grupo de terapia cognitiva com duração de 18 semanas, sendo uma hora e meia para cada encontro semanal. Além disso, o paciente conta com atendimento psiquiátrico e, caso seja necessário, com o uso de medicação. Para os adolescentes, acontece também quinzenalmente um encontro com os pais,

DIVULGAÇÃO

por Nina Rahe

Dora Sampaio Góes, psicóloga do Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso do IPq-HCFMUSP m é d i c o repórter | número 105

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com o objetivo de auxiliar o cuidador. “A nossa experiência tem demonstrado bastante resultado, mas ainda é uma mostra muito pequena. Para podermos afirmar que o tratamento é eficaz, precisamos que mais pessoas passem pelo tratamento, nas mesmas condições. O que sabemos, no entanto, é que para outros transtornos que incluem a impulsividade, a terapia cognitiva é a mais indicada”, afirma a psicóloga. Entre os casos mais críticos que já passaram pelo Instituto de Psiquiatria, podemos citar adultos que perderam o emprego por não conseguirem seguir as regras da empresa no que se referia ao uso da internet e pessoas que passaram a ter uma vida totalmente virtual. Em algumas situações, pessoas que se mostravam totalmente ativas no meio virtual, participando de fóruns, discussões e comunidades, agiam de forma totalmente oposta na vida real, sem conseguir se posicionar diante dos acontecimentos reais. O maior grupo de risco, no entanto, são os adolescentes. “Em um caso, o adolescente ficava direto na internet e não saía nem mesmo para fazer as necessidades e para comer. Se por acaso acabava a luz ou os pais tentavam tirar o teclado ou o cabo que conectava à internet, ele ficava totalmente agressivo”, explica a psicó-

loga. E acrescenta: “Também temos casos que podem resultar até mesmo em questões jurídicas, como pessoas que não se aceitam como são e criam perﬁs falsos. Isso é crime e, no entanto, acontece com frequência.” No caso da dependência em internet, diferentemente de outros vícios, o objetivo é que o paciente tenha uma possibilidade de gerenciar o seu tempo na rede juntamente com outras atividades da vida cotidiana. “Não é como qualquer outra droga em que é necessário parar totalmente. Na dependência de internet, é preciso saber regular toda a ansiedade e a impulsividade para não ﬁcar muito tempo conectado, deixando as outras atividades de lado”, explica a psicóloga. Embora ainda não seja possível mensurar quantas das pessoas atendidas no Hospital das Clínicas apresentam depressão associada à dependência, Dora calcula que seja uma comorbidade grande, chegando a mais de 50% dos casos. Os psicólogos de Leeds contribuíram, sem dúvidas, com mais dados e perspectivas para o tratamento e o entendimento da dependência da internet, mas serão precisos mais estudos para explicar qual seria a relação entre depressão e dependência da rede. r

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Na dependência da Internet, a depressão é uma comorbidade que aparece com bastante frequência, assim como o TOC, a fobia social e o transtorno bipolar de humor

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Melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de Dermatologia

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O melasma é conhecido como manchas de gravidez ou cloasma, é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem deﬁnida, caracterizada por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente região frontal e malar.1,2 É uma condição comum, acomete indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo mais observada em mulheres em idade fértil e com fototipos mais altos (IV-V de Fitzpatrick) e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV)3,4,5

onstitui uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, cronicidade e dificuldade de tratamento. Sua classificação é feita de acordo com a localização do pigmento, podendo ser epidérmica, dérmica ou mista, localização esta que pode ser determinada clinicamente através da lâmpada de Wood ou através do exame histopatológico. Essa classificação tem especial importância para definir a escolha terapêutica e o prognóstico.1,6,7 Em relação à sua etiopatogenia, há ainda muito a ser esclarecido. Embora a maioria dos casos de homens e um terço dos casos de mulheres pareçam ser de caráter idiopático, a ocorrência familiar em 30% dos casos sugere predisposição genética.1,11 Recentemente foi descrito que uma downregulation do gene H19, detectada nos pacientes com melasma, estimula a melanogênese. Esse estímulo teria ainda um efeito aditivo na superexpressão da tirosinase na presença de estrógeno.12 A exposição solar é considerada o fator mais importante e está implicada na peroxidação de lipídeos na membrana celular, com liberação de radicais livres, que estimulam o melanócito.5,8,9 Sabe-se que após uma única exposição solar ocorre um aumento de tamanho dos melanócitos, acompanhado de um

aumento da atividade da tirosinase. Em apenas cinco dias após exposição solar já se pode detectar aumento de elastose solar, da tirosinase e do nível de proteína relacionada à tirosinase (TRP-1). 13 Exposições repetidas levam a um aumento no número de melanossomas bem como no número de melanócitos ativos.10 Esses fatos justificam a relação da exacerbação e/ou surgimento do melasma após a exposição solar. Fatores hormonais como gravidez e uso de anticoncepcionais orais também têm tido uma importante associação.1,6 Outros fatores também são relacionados como o uso de medicamentos fototóxicos e disfunção da tireoide. Recentemente, estabeleceram-se interações entre vascularização cutânea e melanogênese e há estudos mostrando que inibidores da plasmina (como o ácido tranexâmico) melhoram o melasma.8,12,14,15 Exatamente quais hormônios e quais os mecanismos envolvidos no desenvolvimento do melasma estão ainda a ser determinados. Até o momento não existe terapia com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as lesões, prevenir e reduzir a área afetada, com o menor número possível de efeitos adversos.12,14 O uso do protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) associado a cremes

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Por Dra. Denise Steiner*

* Professora titular da disciplina Dermatologia da Universidade de Mogi das Cruzes; membro da Academia Americana de Dermatologia (AAD); e delegada brasileira do Colégio Ibero-LatinoAmericano (CILAD)

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Em relação à sua etiopatogenia, há ainda muito a ser esclarecido. Embora a maioria dos casos de homens e um terço dos casos de mulheres pareçam ser de caráter idiopático, a ocorrência familiar em 30% dos casos sugere predisposição genética

despigmentantes é considerado fundamental. 1 Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (ex.: hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico, ácido kójico), por supressão não seletiva da melanogênese (corticoides, ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azelaico, antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser). 1,15 Geralmente, para se obter uma melhor resposta terapêutica, o que se observa é a necessidade de tratamentos combinados. Além dos tratamentos clínicos, podem-se ainda associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada e lasers fracionados. 1,9 No entanto, todos esses procedimentos devem ser indicados com cautela devido ao risco de hiperpigmentação pósinflamatória e efeito rebote das lesões do melasma. É primordial o esclarecimento do paciente com melasma sobre a cronicidade de sua patologia, dificuldade terapêutica, necessidade da aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e de tratamento de manuntenção.1 A descontinuação de pílulas anticoncepcionais, produtos cosméticos perfumados e drogas fototóxicas são condutas plausíveis.11 Muitos estudos e pesquisas vêm sendo realizados no sentido de atualizar e revisar o mecanismo dessa patologia e criar terapêuticas cada vez mais eficazes. No entanto, as evidências de eficácia, especialmente das substâncias novas e menos consagradas, ainda são limitadas e algumas controvérsias persistem pela heterogeneidade e escassez de estudos bem delineados e de forte impacto. r

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Referências 1. Steiner D, Feola C, Bialeski N, Silva FAM. Tratamento do melasma: revisão sistemática. Surg & Cosmetic Dermat. 2009;1:87-94.

2. Wanitphakdeedecha R, Manuskiatti W, Siriphukpong S, Chen TM. Treatment of melasma using variable square pulse Er: YAG laser resurfacing. Dermatol Surg. 2009;35:475-82. 3. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:1-19. 4. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Kraus EW. Usefulness of retinoic acid in the treatment of melasma. J Am Acad Dermatol. 1986;15:894-9. 5. Hassun KM, Bagatin E, Ventura KF. Melasma. Rev Bras Med. 2008;65:1116. 6. Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The Treatment of melasma with fractional photothermolysis: A pilot study. Dermatol Surg. 2005;31:1645-50. 7. Naito SK. Fractional photothermolysis treatment for resistant melasma in Chinese females. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2007;9:161-3. 8. Bolanca I, Bolanca Z, Kuna K, Vukovi A, Tuckar N, Herman R, Grubisi G. Chloasma – the mask of pregnancy. Coll Antropol. 2008;32(2):139-41. 9. Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A. Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet Dermatol. 2007;6(3):195-202. 10. Miot LDB, Miot HA, Silva MG, Marques MEA. Fisiopatologia do melasma. An Bras Dermatol. 2009;84(6):62335. 11. Kauh YC, Zachian TF. Melasma. Adv Exp Med Biol. 1999;455:491-9. 12. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007;46(2):111-6. 13. Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004;8(2):97-102. 14. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol. 1995;1453-7. 15. Steiner D, Feola C, Bialeski N, Silva FAM, Pessanha ACAF, Addor FAZ, Folino BB. Estudo de avaliação da eficácia do ácido tranexâmico tópico e injetável no tratamento do melasma. Surg & Cosmet Dermat. 2009;1(3):174-7.

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Novos antibióticos e os peptídeos antimicrobianos derivados de invertebrados marinhos

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Os oceanos cobrem mais de 70% da superfície terrestre e contêm aproximadamente metade de toda a biodiversidade global, estima-se que chegue a cerca de 500 x 106 o número de espécies diferentes. Por essa razão os habitantes do meio ambiente marinho, especialmente os invertebrados marinhos, contam com mecanismos da imunidade inatos para sua defesa microbiológica

ssa característica deles pode ser usada para o desenvolvimento de novos compostos antimicrobianos. Principalmente, seria interessante conhecer os peptídeos antimicrobianos geneticamente definidos dos invertebrados marinhos, dos filos Arthropoda, Chordata e Mollusca (Tabela 1). Os invertebrados marinhos não possuem a capacidade de adquirir “memória imune” baseada em linfócitos T e nas imunoglobulinas. Reside aí a diferença do sistema imune dos vertebrados, o qual se caracteriza por rearranjo genético somático por seleção clonal, expansão e capacidade que inclui os linfócitos, além de outros fatores. Esses seres invertebrados marinhos possuem mecanismos de imunidade que incluem respostas humorais e celulares. A hemolinfa que circula nos invertebrados marinhos contém substâncias biologicamente ativas como complementos, lecitinas e peptídeos antimicrobianos. Todos esses fatores contribuem para seu sistema de autodefesa contra os micro-organismos invasores, os quais podem corresponder a mais de 106 bactérias/ml e 109 vírus/ml de água do mar. A sobrevivência dos seres marinhos em seu meio ambiente sugere que seu sistema imune é robusto e eficaz. Sua imunidade humoral se caracteriza pela presença de agentes antimicrobianos nas células sanguíneas e no plasma, que se associam a reações como hemolinfocoagulação ou precipitação de substratos (exemplo: melanina). A imunidade celular nesses invertebrados se baseia em reações de defesa celular que incluem encapsulação, formação de nódulos e fagocitose. O componente celular da imunidade dos invertebrados marinhos é mediado

pelos hemócitos, células dotadas de motilidade que fagocitam micróbios e secretam substâncias antimicrobianas e citotóxicas solúveis na hemolinfa. Isso difere dos insetos, especialmente da Drosophila melanogaster, que também realiza síntese de peptídeos antimicrobianos em seu organismo e os elimina por via do exoesqueleto, sendo esta sua maior defesa antimicrobiana. Os peptídeos antimicrobianos são o maior componente do sistema de defesa dos invertebrados marinhos. Esses peptídeos são deﬁnidos como moléculas que possuem massa menor que 10 kDa e que proveem rápida e imediata resposta a micro-organismos invasores. Existe evidência de que esses agentes antimicrobianos são encontrados especialmente em tecidos intestinais e respiratórios dos micro-organismos marinhos. Independente de suas variações de estrutura e tamanho, a maioria desses peptídeos possui superfícies tanto com características hidrofílicas como hidrofóbicas. Agem formando poros nas membranas microbianas ou rompendo a integridade dessas membranas, facilitados por sua estrutura de ação ambivalente. Outra característica importante que decorre desse comportamento ambivalente é não favorecer o desenvolvimento de resistência aos micro-organismos. Soma-se, ainda, o fato de que muitos desses peptídeos possuem grande especiﬁcidade por células procariotas e baixa toxicidade para eucariotas. Essa característica pode ser um ponto fundamental em favor de sua investigação em novos e potentes antibióticos. Essas características são singulares e podem ser um ponto fundamental em favor de sua investigação em novos e potentes antibióticos para o futuro próximo.r

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Por Dr. Eduardo de Oliveira Duque-Estrada*

*Dr. Duque, como é conhecido, foi médico do corpo de saúde da Marinha do Brasil e professor universitário até 2007. MBA em Estratégia Empresarial, atualmente é assessor da indústria farmacêutica

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Esses seres invertebrados marinhos possuem mecanismos de imunidade que incluem respostas humorais e celulares. A hemolinfa que circula nos invertebrados marinhos contém substâncias biologicamente ativas como complementos, lecitinas e peptídeos antimicrobianos

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TABELA 1. EXEMPLOS DE PEPTÍDEOS ANTIMICROBIANOS DERIVADOS DE INVERTEBRADOS MARINHOS GRUPOS ESPÉCIES PEPTÍDEOS Styela clava

Tunicatos

Styela plicata Halocynthia aurantium Halocynthia roretzi Penaeus vannemi Litopenaeus vannamei

Crustáceos Carcinus maenas Callinectes sapidus Tachyplesus tridentatus Celiceratos

Limulus polyphemus Tachyplesus gigas Mytilis edulis

Moluscos

Mytilis galloprovincialis

Styelin Clavanin Clavaspirin Plicatamide Dicynthaurin Halocidin Halocyamines Penaeidins 1 ao Penaeidins 3 2.7, 7.9, e 8.3 kDa Lv1 ao Lv6 Penaeidin 4 6.5 kDa Crustin Cm-1 Callinectin Tachyplesin I Defensin Tachyplesin II Polyphemusin I e Polyphemusin II Tachyplesin III Defensin A e Defensin B Mytilin A e Mytilin B Mytimicin Mytilin A e Mytilin B Defensin 1 e Defensin 2 Mytilin B, C, D, e G1

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Correção cirúrgica da doença de Peyronie Por Dr. Eduardo Bertero*

A doença de Peyronie corresponde à presença de placas ﬁbrosas na túnica albugínea dos corpos cavernosos. Em geral está associada a deformidade peniana durante ereção (curvatura, endentação ou encurtamento) palpáveis ao exame físico. A idade média de aparecimento da doença é de 53 anos. A doença de Peyronie é caracterizada como sendo de resolução espontânea em até 14% dos casos. Em geral, a dor associada à ereção cessa com a progressão da doença, embora a curvatura persista para a maioria dos pacientes. Cerca de 40% dos pacientes portadores de doença de Peyronie sofrem de disfunção erétil. Os efeitos psicológicos da doença chegam a ser reportados em 77% dos pacientes acometidos. Avaliação diagnóstica A principal causa da consulta médica nos pacientes que atendo com doença de Peyronie é a curvatura peniana associada ou não a dor ou disfunção erétil. Realizando uma anamnese detalhada e um exame físico do pênis, consigo chegar a um diagnóstico e direcionar o tratamento. Durante a história médica e sexual é importante avaliar se existe função erétil preservada. Pergunto se a curvatura ou deformidade incomoda a parceira e se é possível a penetração. É importante ter o conhecimento de quando o paciente notou a pre-

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urante a última década, houve um grande avanço no conhecimento e manuseio dessa doença. Com o advento de novas medicações para o tratamento de disfunção erétil e o desenvolvimento e aprimoramento de técnicas cirúrgicas de baixa morbidade, o prognóstico de pacientes com essa patologia tornou-se favorável. A etiologia não é totalmente conhecida. Trauma durante o ato sexual é considerado o principal fator desencadeante. Como consequência, ocorrem rupturas microvasculares que resultam em hemorragias, depósito de fibrina e atração de neutrófilos e macrófagos, dando início ao processo inflamatório e futura formação da placa. Mais recentemente alguns estudos identificaram fatores predisponentes, como diabetes, pósprostatectomia radical para câncer de próstata e herança familiar. Acredita-se que a incidência, baseada na presença de placa, seja subestimada, variando na literatura de 0,4% a 3,7%. Acredita-se que até 20% de homens assintomáticos tenham placas

* Fellow pela Universidade de Boston (EUA) e médico assistente do Departamento de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

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sença da curvatura (mais de 12 meses?). Está estável ou vem progredindo? No exame físico, palpo, em geral, a placa na região dorsal do pênis para onde a maior parte dos homens apresenta a curvatura. Placas laterais ou ventrais são muito mais raras, embora causem curvaturas impeditivas de penetração. Nesses homens, não há necessidade de investigação vascular mais aprofundada. Não tenho hábito de solicitar ultrassonograﬁa peniana, tampouco ressonância magnética. Tratamento O tratamento de doença de Peyronie deve ser conservador, desde que possível. Pacientes com curvatura discreta e boa função erétil devem ser apenas orientados. Historicamente, inúmeras formas radicais de terapia já foram relatadas. Diferentes fontes de energia, como ortovoltagem, radiação, ultrassom, laser e, mais recentemente, litotripsia por ondas de choque, já foram usadas para tratar doença de Peyronie. Infelizmente, a maioria dos estudos sobre tratamento clínico apresenta um seguimento limitado dos pacientes, sem grupo placebo e, principalmente, há ausência de uma ferramenta fidedigna para medir objetivamente uma melhora ou cura dos portadores da doença. Abordagem cirúrgica A opção de cirurgia deve estar restrita aos pacientes com deformidade que impeça o ato sexual ou a disfunção erétil que não responda à terapia oral (inibidores da fosfodiesterase) ou terapia intracavernosa. A doença deve estar estável e presente por no mínimo 12 meses. Um aconselhamento médico deve ser realizado, observando-se as expectativas do paciente e dando ênfase aos resultados esperados pelo médico. Sempre realço o risco de complicações, como encurtamento, recidiva da curvatura e até disfunção erétil. Atualmente, em todo paciente candidato a cirurgia de correção da curvatura peniana, realizo m é d i c o repórter | número 105

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um teste de ereção fármaco-induzido (TEFI) com documentação fotográfica digital. Com isso, tenho a exata dimensão da curvatura e posso discutir com o paciente qual será a melhor técnica empregada para o seu caso. Além disso, posso comparar o resultado final obtido com o inicial. As opções cirúrgicas são: 1) Cirurgia reconstrutiva A técnica que mais utilizo para corrigir a curvatura peniana presente na doença de Peyronie é o procedimento de Yachia (figura 1). Primeiro realizo uma circuncisão clássica ou incisão circunferencial na região bálano-prepucial. O pênis é “desenluvado” até a sua base. Posteriormente, introduzo um jelco de 19-gauge em um dos corpos cavernosos mais um torniquete na base do pênis e injeto solução salina com o objetivo de realizar uma ereção artificial. Tenho utilizado a técnica descrita por Yachia, colocando clampe tipo Allis na região convexa de maior curvatura, de modo que o pênis fique retificado. Após a retirada dos clampes, é realizada uma ou mais incisões verticais na túnica albugínea, seguidas de uma sutura na orientação horizontal, usando-se fio inabsorvível 3-0 com pontos invertidos. Em geral, são necessárias apenas duas incisões verticais de cada lado para a correção da deformidade. Na minha experiência, a maioria dos pacientes pode ser tratada através dessa técnica com excelente resultado funcional e cosmético. Deve-se tomar muito cuidado para não exagerar na correção, pois isso poderá produzir um encurtamento importante. Algumas vezes prefiro deixar uma curvatura residual a realizar novas plicaturas. Além do encurtamento, as complicações mais comuns são: hematoma, infecção na cicatriz, granuloma, lesão uretral, perda da sensibilidade na glande e corpo peniano e percepção, pelo paciente, dos pontos utilizados para a plicatura.

Figura 1: Realização de plicatura pela técnica de Yachia

Nos casos em que o comprimento peniano não é favorável e a curvatura é muito acentuada (60 a 90°), tenho realizado a técnica de incisão da placa com colocação de enxerto cadavérico ou, mais recentemente, de enxerto derivado de submucosa intestinal de ® suíno (Surgisis da Cook Medical). O pericárdio bovino é o meu material de eleição. Apresenta boa aceitação pelos tecidos, é fácil de encontrar na maioria dos hospitais, não necessita de preparação prévia e diminui o tempo da cirurgia. Com respeito aos enxertos sintéticos, muitos têm sido utilizados para reparar a corporotomia. Vários autores utilizam telas de Dacron, Gortex e Dexon com bons resultados. Mais recentemente, alguns pesquisadores têm utilizado o próprio tecido cavernoso ou o denominado autoenxerto. A minha única crítica é que a morbidade pode aumentar por necessitar de outra incisão perineal para remoção de túnica albugínea. Realizo uma circuncisão clássica com desenluvamento do pênis. Como na maioria das vezes as placas estão na região dorsal, faço uma dissecção cuidadosa sob o feixe neurovascular em direção à linha média. Essa dissecção é estendida proximalmente e distalmente além da placa. Nesse tempo, realizo a ereção artificial com solução salina para determinar o correto local da incisão da placa. Utilizo a incisão circunferencial demonstrada por Egydio e cols. (figura 2). Cuidado ao dissecar a placa, principalmente com respeito ao tecido erétil subjacente à placa. O material a ser usado, pericárdio bovino, é recortado e adaptado ao tamanho da falha do corpo cavernoso, e é feita uma sutura contínua usando fio inabsorvível de prolene 5-0. Aconselho a empregar nesse procedimento curativo com média compressão, utilizando material Coban®, pois existe um potencial de formação de hematomas por vazamento no local da corporotomia. Utilizo, em todos

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os casos de cirurgia para Peyronie, antibioticoterapia profilática com cefazolina 1,0 g EV, cerca de 30 minutos antes da corporotomia e continuando a cada 6 horas até completar 48 horas. Figura 2: Realização da incisão da placa e colocação de enxerto. A) Incisão circunferencial da túnica albugínea bifurcada; B) Retificação de pênis com abertura de falha retangular; C) Colocação de enxerto. Egydio P: BJU 2004.

As complicações mais comuns são: hematomas, linfedemas, parestesia do corpo ou glande, persistência da curvatura, abaulamento no local do enxerto e disfunção erétil. Ao optar por esse tipo de cirurgia, o qual considero muito agressivo, enfatizo ao paciente e à sua parceira o risco de complicações e, principalmente, de desenvolver disfunção da ereção. Deixo claro, também, que caso haja falha é sempre possível recorrer-se ao implante da prótese peniana. 2) Implante de prótese Como cerca de 30% a 40% dos pacientes com doença de Peyronie apresentam disfunção erétil associada, a colocação do implante nestes casos é o tratamento de eleição. De modo geral, não é necessário ressecar-se a placa e, mesmo nos casos em que irei implantar uma prótese inflável, realizo uma modelagem manual durante a cirurgia como a descrita por Wilson. Com o avanço no conhecimento da fisiopatologia da doença de Peyronie, o tratamento no futuro consistirá em reverter a fibrose causada pela patologia através de tratamento medicamentoso. Atualmente, a conduta inicial em pacientes com essa doença deve ser conservadora e expectante. Depois de estabilizada, cerca de 12 a 18 meses após seu início, deve ser oferecido àqueles pacientes com deformidade severa ou disfunção erétil associada, o tratamento cirúrgico mais adequado. A alternativa a ser adotada deve ser exaustivamente explicada ao paciente e, se possível, à sua parceira. Dessa maneira, as expectativas com respeito ao resultado da cirurgia poderão ser alcançadas. Referências bibliográficas: 1) II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. Campinas, SP, Abril de 2002. Editora BG Cultural. 2) Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin C, et al. Peyronie’s disease: a review. J Urol. 2003;169:1234-41.

3) Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation. J Urol. 1965;93:230-2. 4) Knoll LD. Use of Small intestinal submucosa graft for the surgical management of Peyronie’s disease. J Urol. 2007;178:2474-8. 5) Yachia D. Modiﬁed corporoplasty for the treatment of penile curvature. J Urol. 1990;143:80. 6) Egydio P, et al. A single relaxing incision to correct different types of penile curvature: surgical technique based on geometrical principles. BJU. 2004;1147-57. m é d i c o repórter | número 105

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Análise canadense discute uso de ﬁtas medidoras para controle do diabetes Por Mariana Tinêo

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Dra. Solange Travassos, doutora em Endocrinologia, diretora da União das Associações de Diabéticos do Rio de Janeiro

aseada nesse estudo, a CADTH divulgou recomendações – não obrigatórias – contra o estímulo a automonitorização de rotina para os diabéticos do tipo 2, que não aplicam insulina, nem utilizam sulfonilureias, porque nesses casos o uso das fitas teria um benefício bastante reduzido. Segundo os médicos da agência canadense, em vez de confiar nas tiras reagentes de glicose, os diabéticos deveriam vigiar sua dieta, dedicar-se à prática de exercícios físicos, controlar o peso e a pressão arterial, já que é preciso mais do que testar o sangue para cuidar da saúde. Para o Dr. Marcio Mancini, médico responsável pelo Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o estudo canadense está correto. “Na prática, boa parte dos médicos que tratam diabetes e obesidade já segue a conduta de indicar o uso das fitas reagentes para pacientes que realmente necessitam delas. No caso do diabetes tipo 1, o paciente precisa de insulina para reduzir a glicose, por isso apresenta maior risco de ter hipoglicemia. Como a pessoa precisa fazer um cálculo antes de comer para ajustar a dose de insulina a ser aplicada, é importante monitorar o nível de glicemia, até para ver se o tratamento está adequado. Nessa situação, as fitas reagentes são bem úteis. Já no diabetes tipo 2, só quem usa

Dr. Leão Zagury, membro titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e professor associado do curso de Pós-Graduação em Endocrinologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ) Arquivo

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Recentemente, a Agência Canadense para Drogas e Tecnologia em Saúde (CADTH, sigla em inglês) realizou um estudo sobre a relação custo-benefício da automonitorização do diabetes com ﬁtas reagentes de glicose. De acordo com a análise divulgada, a rotina das pontas de dedo não traz um bom resultado para vários pacientes, especialmente para aqueles que possuem diabetes tipo 2. A conclusão dos médicos canadenses é de que o uso das ﬁtas reagentes previne, em alguns casos, poucas complicações associadas ao diabetes

Dr. Marcio Mancini, médico responsável pelo Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) m é d i c o repórter | número 105

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insulina ou sulfas tem maior risco de hipoglicemia, a maior parte dos outros pacientes não precisa das fi tas para controlar a glicemia, desde que estejam com a hemoglobina glicada numa faixa que indique bom controle”, esclarece o especialista. Além disso, o Dr. Mancini comenta que atualmente existem médicos que focam o tratamento do diabetes nos níveis de glicose e na hemoglobina glicosilada, esquecendo de que o paciente é um todo. “É preciso verifi car se a pessoa está obesa e se há necessidade de dar remédio para a obesidade, por exemplo. Estar atento aos fatores de riscos é fundamental”, ressalta. Já o Dr. Leão Zagury, membro titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e professor associado do curso de Pós-Graduação em Endocrinologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ), discorda das conclusões canadenses. Na opinião dele, a medida rotineira dos níveis de glicose no sangue tem vantagens extraordinárias para o manejo do diabetes, principalmente para os casos de tipo 1 – como já demonstrou o Diabetes Control Trial (DCT), há mais de 15 anos. “As fitas reagentes de glicose melhoraram muito a qualidade de vida do diabético. Claro que no caso de portadores do diabetes tipo 2, a monitorização intensa não é necessária. Entretanto, já temos trabalhos no Brasil que mostram a possibilidade de melhor controle glicêmico, em casos de tipo 2, com as fitas reagentes, como o trabalho do Dr. Augusto Pimazoni, do Hospital do Rim de São Paulo, que, inclusive, merece destaque internacional”, conta o Dr. Zagury. O especialista revela que orienta seus pacientes a fazerem monitorização glicêmica alternada – com dosagem de glicose em diferentes momentos do dia. “Isso me mostra o ambiente glicêmico do paciente, e com essa

informação obtenho bons resultados terapêuticos.” O Dr. Zagury lembra ainda que os resultados de estudos não significam que eles sejam absolutos. “É preciso ter o respaldo da prática médica. Para mim, esse estudo canadense não muda nada, continuo orientando meus pacientes em relação à monitorização da glicemia”, afirma.

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O estudo canadense sobre as tiras reagentes levanta uma questão muito importante, que é o fato de muitas vezes o tratamento do diabetes ser realizado apenas sob o ponto de vista da glicose

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Boa discussão “O estudo canadense sobre as tiras reagentes levanta uma questão muito importante, que é o fato de muitas vezes o tratamento do diabetes ser realizado apenas sob o ponto de vista da glicose. Temos que tomar muito cuidado para não fazer isso, porque o paciente deve ser visto como um todo: pressão, lipídios, peso e também a glicemia. No meu ponto de vista, o que ocorre é que vários diabéticos acabam tendo acesso ao aparelho de automonitorização sem saber utilizálo de forma correta, ou seja, em que momento fazer o teste, como interpretar o teste e que conduta tomar a partir do resultado. Nesse caso, acho até que a monitorização não vai funcionar”, argumenta a Dra. Solange Travassos, doutora em Endocrinologia, diretora da União das Associações de Diabéticos do Rio de Janeiro. A especialista diz que, sem a devida orientação, o paciente pode até, eventualmente, se afastar do acompanhamento médico, porque começa a achar que está bem controlado. “O diabético mede a glicemia só quando está em jejum, o resultado parece bom e ele acha que está tudo bem. Não faz a hemoglobina glicada (que pode estar alta), não mede a glicemia em outros horários do dia e não vai à consulta.” Entretanto, a Dra. Solange conta que existem grupos de portadores de diabetes tipo 2 que têm ótimos resultados com a automonitorização. “Eu mesma tenho esses grupos de pa-

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cientes. Estruturo a monitorização, explico para o paciente os horários em que ele deve fazer a ponta de dedo, os objetivos dessas aferições e peço que me traga os resultados para podermos discutir como melhorar o tratamento para colocá-lo dentro da meta desejada de controle da doença. Dessa maneira, a automonitorização não tem como não funcionar.” Na verdade, a polêmica sobre o custo-benefício do uso de tiras reagentes é uma polêmica antiga. “Vários estudos já mostraram que o simples fato de medir a glicose não melhora o controle do diabetes. No entanto, quando há uma conduta a ser tomada pelo paciente sob orientação do médico, é diferente. Vejo muito as pessoas medirem a glice-

mia só em jejum. O paciente gosta de ver que está controlado, então mede só naquele horário, se dá por satisfeito e acha que o tratamento é isso. Esquece que precisa fazer exame clínico, verificar o fundo de olho, apalpar o fígado, apalpar a tireoide, examinar o pé.” A Dra. Solange enfatiza que em sua prática clínica 90% dos portadores de diabetes tipo 2 têm glicosímetro. “Eu peço para que eles tenham. E a maioria desses pacientes está muito bem. O que varia no tratamento de cada um é a frequência das pontas de dedo e a meta a ser atingida. Alguns pacientes (bem controlados) medem a glicemia apenas em dias atípicos, como uma doença, uma viagem, pós-festa etc. O importante é que a automonitorização não perca nunca o contexto de educa-

ção do diabético. O médico tem que usar como ferramenta para mostrar para o paciente o que acontece com seu organismo.” Para a médica, o estudo canadense está correto em alertar sobre o custobenefício do uso das tiras reagentes, porque não se pode mesmo afirmar que todo diabético precisa fazer a automonitorização. “O uso das tiras de maneira proveitosa depende da abordagem do médico, de ele saber utilizar a informação dessas pontas de dedo para melhorar o tratamento. Senão o paciente gasta dinheiro à toa”, conclui a Dra. Solange. Mais informações sobre a análise canadense podem ser encontradas no site: www.cadth.ca.r m é d i c o repórter | número 105

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Protocolo de Segurança em Cirurgia Plástica será apresentado em setembro deste ano Por Nina Rahe

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previsão é de que o protocolo esteja finalizado até setembro deste ano. E, se aprovado em votação pela plenária do CFM, haverá um prazo para médicos, hospitais e clínicas se adequarem. Até agora, já foram definidos os principais itens que devem constar no documento. Entre eles estão: identificação do paciente; patologia e indicação; exames pré-operatórios; consulta préanestésica (seguindo orientações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia); qualificação do profissional; qualidade do local de atendimento; equipamentos específicos; o ato cirúrgico (preparo do paciente, instalação do ato anestésico, início e fim do ato cirúrgico e remoção); e também o pós-operatório. Os itens também poderão, se necessário, desdobrar-se em subitens, o que poderá acontecer para abordagem de assuntos como curativos e contenções; uso de drenos; sondagens; leito; acompanhantes; medicamentos gerais; medicamentos específicos; controle de diurese e de sinais vitais; entre outros. A indicação é que todas essas especificações constem no prontuário médico. “São orientações para que possamos ter certeza que cada passo foi cumprido, anotado, dito e revelado ao paciente. Esses aspectos precisam ser explicitados para a segurança do paciente e também a segurança dos profissionais que vão trabalhar nesse ato cirúrgico”, explica o Dr. Antônio Pinheiro, coordenador da Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do CFM, responsável pelo projeto. E para definir e especificar as coordenadas, a Câmara Técnica está trabalhando com um grupo virtual, no qual está inclusa a SBCP, para que seja desenvolvida uma apresentação gráfica adequada sobre cada ponto do anteprojeto. “A Cirurgia Plástica é uma especialidade muito visada, principalmente por lidar com questões

que envolvem inúmeros fatores, dentre eles a idealização da ‘perfeição’. Nos últimos tempos a especialidade vem sendo grosseiramente invadida por profissionais inaptos, sem a devida especialização em Cirurgia Plástica, atuando com pouco conhecimento e o mínimo de experiência. Com isso, realizam os procedimentos da Cirurgia Plástica com insucessos e este conceito negativo é transferido a esta reconhecida especialidade”, argumenta o presidente da SBCP, Dr. Sebastião Guerra. É o que acontece, por exemplo, em casos de lipoaspiração. Segundo levantamento realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), feito entre 2001 e 2008, a lipoaspiração lidera o número de processos ético-profissionais contra médicos da área estética. De 289 processos apurados com reclamações sobre propagandas e resultados de cirurgias até com mortes de pacientes, 33,5% se referem à lipo. Por outro lado, outra pesquisa realizada pelo mesmo órgão aponta que 97% dos médicos envolvidos em processos sobre cirurgia plástica não têm o título de especialista. “Todos os procedimentos nas diversas áreas da Medicina e demais profissões envolvem riscos. Sendo a lipoaspiração uma cirurgia, também se enquadra nessa linha. Respeitando seus parâmetros, a técnica de lipoaspiração é de baixo risco”, explica o Dr. Pinheiro. E acrescenta: “A técnica foi desenvolvida no final da década de 1970, após longos anos de pesquisa e estudo pelo cirurgião francês Dr. Ives Gerard Illouz. É respeitada mundialmente e reconhecida por agregar valores imensuráveis à especialidade e ao corpo humano, proporcionando excelentes resultados e formas harmônicas.” No que se refere ao procedimento, no final

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Em fevereiro deste ano, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parceria com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), anunciou a elaboração do Protocolo de Segurança em Cirurgia Plástica. A iniciativa do CFM tem como objetivo a regulamentação da especialidade e, consequentemente, a garantia da segurança dos pacientes

Dr. Sebastião Guerra, presidente da SBCP m é d i c o repórter | número 105

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Todos os procedimentos nas diversas áreas da Medicina e demais proﬁssões envolvem riscos. Sendo a lipoaspiração uma cirurgia, também se enquadra nessa linha. Respeitando seus parâmetros, a técnica de lipoaspiração é de baixo risco

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do ano de 2003, o Conselho Federal de Medicina (CFM) instituiu a Resolução CFM nº 1.711, que oficialmente estabelece os parâmetros de segurança que devem ser observados nas cirurgias de lipoaspiração, visando garantir ao paciente o direito de decisão pós-informada e, aos médicos, o limite e critérios de execução. A SBCP e os serviços de ensino credenciados a ela têm como principal objetivo lançar profissionais capacitados, aumentando a cada ano os critérios para a formação e especialização do cirurgião plástico. Os profissionais em formação recebem, durante o período de três anos consecutivos, todas as orientações teóricas e práticas necessárias para o desempenho do ofício. Também para garantir o andamento e a qualidade do ensino em todo o País, a entidade conta com o Departamento de Ensino e Serviços Credenciados (DESC), com a função de supervisionar o andamento e a qualidade de ensino em todo o País. “Acreditamos que a proposta deste novo protocolo seguirá a mesma linha, apenas buscando a maior conscientização no que se refere à imperícia, imprudência e negligência”, argumenta o Dr. Pinheiro. Compete ao CFM supervisionar a ética profissional em todo o território nacional, com o intuito de preservar os valores da medicina. Todas as ações visam à prá-

tica da Medicina com ética, excelência, responsabilidade e respeito à profissão e aos pacientes. O Protocolo de Segurança, certamente, será mais um instrumento para supervisão e preservação dos valores da profissão, resguardando tanto os direitos dos médicos como os dos pacientes. “Acreditamos que este protocolo que será criado pelo CFM, através de uma Câmara Técnica eleita por este órgão, composta por cirurgiões plásticos veteranos, membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, estará simplesmente delimitando e, com isto, aumentando a guarda com regras oficiais, como é o caso da Resolução CFM nº 1.711, de 10 de dezembro de 2003, com orientações para a prática da lipoaspiração”, afirma o Dr. Pinheiro. Sobre o protocolo, o Dr. Pinheiro acredita que a parceria entre essas importantes entidades tende a repercutir de forma positiva. Como médicos, obedecemos rigorosamente os critérios do CFM e, como médicos especialistas em Cirurgia Plástica, obedecemos também os regimentos da SBCP. “Acreditamos que a elaboração terá como base a ciência da especialidade, contando com a experiência dos membros da comissão da Câmara Técnica, eleitos pelo CFM, sendo eles especialistas em Cirurgia Plástica associados à SBCP.” r

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Referências Bibliográficas: 1. Jones PH et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). Am J Cardiol 2003;92(2):152-60. 2. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005; 366(9493):1267-78. 3. Olsson AG et al. Effects of rosuvastatin and atorvastatin compared over 52 weeks of treatment in patients with hypercholesterolemia. Am Heart J 2002;144(6):1044-51. 4. Brown WV et al. Efficacy and safety of rosuvastatin compared with pravastatin and simvastatin in patients with hypercholestolemia : a randomized, double-blind, 52-week trial. Am Heart J 2002;144(6)1036-43. 5. Law MR et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423-29. 6. Crouse III JR et al. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis : the METEOR trial. JAMA 2007; 297: 1344-53. 7. Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556-65.

Sibutramina: risco ou benefício? por Mariana Tinêo

Tida como uma droga segura, a sibutramina tem sido alvo de discussões nos últimos meses, especialmente depois de uma atitude radical da Agência Europeia de Medicamentos que coloca em dúvida os benefícios do uso da substância 54 m é d i c o repórter | número 105 EM PAUTA - SIBUTRAMINA.indd 54

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Dra. Ana Paula Marte Chacra, médica assistente da Unidade Clínica de Lípedes do Instituto do Coração (INCOR-FMUSP)

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dos medicamentos, e não só aqueles usados para emagrecimento, pode desencadear efeitos colaterais como alterações de humor, aumento de frequência cardíaca, cefaleia etc. E é por isso que deve ser sempre prescrita de forma controlada, por médicos que acompanhem de perto a resposta e a evolução clínica dos pacientes”, acrescenta o Dr. Pedrinola. O endocrinologista conta ainda que uma porcentagem de pacientes não responde positivamente a essa medicação e outros não toleram seus possíveis efeitos colaterais. “Isso ocorre com muitos outros medicamentos usados para tratar outras enfermidades, portanto, a questão não está relacionada apenas ao remédio, mas, sim, à correta prescrição e acompanhamento. É preciso lembrar que a obesidade é uma doença crônica que aumenta significativamente a incidência de doenças associadas, como diabetes, pressão alta, AVC, cardiopatias e dislipidemias. Portanto, seu tratamento deve estar fundamentado numa programação ampla de modificações de hábitos de vida, que incluem boa alimentação, atividade física regular, administração das emoções, associado ou não ao uso responsável de medicamentos. Pacientes com sobrepeso importante e obesidade, desde que não cardiopatas ou portadores de doenças psiquiátricas específicas, podem se beneficiar sim do uso da sibutramina.” Além disso, o especialista comenta que para prescrever a sibutramina o médico pode solicitar exames laboratoriais prévios, como uma avaliação detalhada da função cardíaca, se houver suspeita de doenças associadas. “A medicina deve ser baseada em evidências científicas, por isso acredito que a surpresa de muitos médicos em relação à decisão do Comitê Europeu tenha sido causada pela análise do próprio estudo utilizado como base. Afinal, não existem evidências que sugiram o aumento da incidência de doenças cardiovasculares em pacientes obesos não cardiopatas que fizeram uso da medicação”, afirma o Dr. Pedrinola. Questionado sobre a aceitação dos pacientes em relação à sibutramina, o endocrinologista revela que atualmente há um maior questionamento por parte dos pacientes, devido à grande repercussão da suspensão da sibutramina na Europa. No entanto, o Dr.

Dr. Filippo Pedrinola, doutor em Endocrinologia pela Universidade de São Paulo (USP), membro da Sociedade Endócrina Americana de Tireoide, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Estudos sobre Obesidade (ABESO) Divulgação

m janeiro deste ano, o Comitê dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP), da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), anunciou a suspensão da comercialização de todos os remédios que contêm sibutramina, surpreendendo médicos e pacientes que fazem uso da substância. De acordo com o Dr. Filippo Pedrinola, doutor em Endocrinologia pela Universidade de São Paulo (USP), membro da Sociedade Endócrina Americana de Tireoide, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Estudos sobre Obesidade (ABESO), a suspensão da comercialização da sibutramina pelo Comitê Europeu baseou-se nos resultados do estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial), que vem sendo realizado há aproximadamente seis anos. “Nesse estudo, 11,4% dos pacientes que utilizaram a sibutramina apresentaram algum evento cardiovascular, em comparação com 10% dos que tomaram placebo. Esse estudo envolveu 10 mil pacientes com idade igual ou superior a 55 anos, com história de doença cardiovascular ou diabetes tipo 2. No entanto, na minha opinião, assim como na da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a retirada da sibutramina do mercado europeu foi precipitada. A advertência em relação ao uso dessa droga em pacientes cardíacos sempre existiu na bula, desde que o remédio foi lançado, deixando claro que o medicamento não deve ser usado por pacientes com história de doença cardiovascular”, diz o especialista. A resolução europeia teve efeito também nos Estados Unidos, mas de forma mais amena. Lá, também com base nos resultados do SCOUT, a Food and Drug Administration (FDA) pediu aos fabricantes que incluíssem na bula do remédio a informação de contraindicação para pacientes com doenças cardiovasculares. No Brasil, a sibutramina continua disponível, mediante prescrição médica e retenção da receita na farmácia, sendo que a bula do medicamento já menciona como possíveis eventos adversos a elevação da pressão arterial e arritmias cardíacas. Em 2009, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recebeu 37 notiﬁcações de eventos adversos causados pelo uso da sibutramina – 14 deles relacionados a problemas cardiovasculares, mas sem nenhum caso de óbito. “A sibutramina, assim como a grande maioria

Dra. Alessandra Rascovski, endocrinologista pós-graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Estudos sobre Obesidade (ABESO) m é d i c o repórter | número 105

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Já tive paciente que apresentou problemas com o uso da sibutramina sim, e que realmente não pode usar. Um dos problemas é que essa medicação acabou sendo muito divulgada e as pessoas começaram a tomar, inclusive, por conta própria

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Pedrinola acredita que o bom relacionamento médico-paciente, assim como o bom senso e a ponderação entre riscos e benefícios ainda são soberanos na indicação da medicação. “A sibutramina é comercializada há mais de dez anos e não há, até o momento, evidências de que seu uso criterioso – apenas em pacientes sem contraindicações – leve ao aumento de problemas cardiovasculares. Acredito que exista um preconceito grande em relação a medicamentos para emagrecer, não só por parte dos leigos, como também dos colegas médicos. Não podemos esquecer que a obesidade é uma doença que aumenta muito os riscos de morbidades e morte prematura, e que o problema não está nos medicamentos usados, mas, sim, no abuso e na má prescrição dos mesmos”, conclui. O dia a dia com sibutramina Para os endocrinologistas, a sibutramina é uma ferramenta importante na rotina clínica. A Dra. Alessandra Rascovski, endocrinologista pós-graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Estudos sobre Obesidade (ABESO), conta que costuma prescrever a medicação da forma clássica: em casos em que o paciente apresenta índice de massa corporal (IMC) acima de 27. “Em alguns casos até indico quando o paciente tem entre 25 e 27 de IMC. Se for uma situação em que a mulher está na perimenopausa, por exemplo, e sempre teve IMC por volta de 20, mas de repente passou para 25, não vale a pena esperar ela ganhar mais peso. Então, se não houver contraindicações, indico a sibutramina. De maneira geral, tentamos primeiro a dieta, a atividade física, as mudanças de comportamento e de estilo de vida, e se não houver emagrecimento entramos com a medicação para ajudar na perda de peso.” Apesar de sempre utilizar a sibutramina de acordo com as regras, a Dra. Alessandra

confessa que ficou mais cautelosa após a divulgação da suspensão do fármaco pelo Comitê Europeu. “Após a decisão do EMEA passei a redobrar a atenção sobre os antecedentes do paciente em relação a problemas cardiovasculares. Se o paciente tiver diabetes, sobrepeso, dislipidemia e história familiar de doença cardiovascular, prefiro não indicar a sibutramina.” Na verdade, a indicação de cuidado com o uso do fármaco em casos de doenças cardiovasculares já existia, principalmente em relação à hipertensão arterial. “Lembro bem de quando a sibutramina foi lançada. Nós, endocrinologistas, ficamos realmente preocupados com a hipertensão arterial, mas com o tempo fomos tendo mais segurança para usar o remédio. Na realidade, a própria obesidade tem características que fazem com que a hipertensão do paciente aumente, mas quando a pessoa emagrece, a pressão melhora. Por isso, o que víamos, às vezes, era uma piora transitória da hipertensão pelo uso da sibutramina. Quando foi feito o protocolo do SCOUT, eu ainda estava trabalhando no Hospital das Clínicas (HCFMUSP) e participei do estudo. No início tínhamos medo de dar a medicação, porque o paciente avaliado já era de alto risco e a chance de complicações era grande. O que tentávamos provar era que a sibutramina não trazia risco para aquele grupo de pacientes. Para mim, o resultado do SCOUT não foi surpresa. O que me surpreendeu foi a Europa suspender esse medicamento para toda a população. É uma medida bastante radical.” A especialista ressalta que todo remédio tem efeito colateral, portanto, a prescrição tem que ser controlada e seguida de acompanhamento. “Já tive paciente que apresentou problemas com o uso da sibutramina sim, e que realmente não pode usar. Um dos problemas é que essa medicação acabou sendo muito divulgada e as pessoas começaram a tomar, inclusive, por conta própria. Isso é um risco, afinal a sibutramina estimula as catecolaminas – aumentando a queima calórica, mas pode causar taquicardia, transpiração excessiva

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e outros sintomas.” Outro ponto enfatizado pela Dra. Alessandra é que especialidades diferentes passaram a indicar a sibutramina sem receio. “Só que alguns acabam não fazendo a abordagem total, incluindo a reeducação alimentar e a prática de atividade física. Eles não estão focados nisso. A mulher pode ir uma vez por ano ao médico não especialista e ﬁcar tomando a sibutramina o ano todo, sem fazer controle. Nesse caso, num primeiro momento, o remédio vai fazer efeito, mas depois não. O organismo se adapta, a pessoa ﬁca ansiosa, come mais e até engorda.” De acordo com ela, remédio para emagrecer pode ser necessário, apesar de ser muitas vezes mal visto. A obesidade é uma doença que pode pedir o uso contínuo de medicação. Apesar de toda polêmica, acredito que a sibutramina continue sendo uma importante ferramenta no arsenal

terapêutico”, reafirma. Prescrição com responsabilidade “A sibutramina é uma droga usada com eficiência no tratamento da obesidade. Concordo que seja prescrita em casos específicos, para pacientes sem história de doença cardiovascular. A polêmica em torno da medicação se formou devido aos resultados do SCOUT, em que ocorreram dez mortes súbitas. Mas temos que lembrar que os pacientes avaliados no estudo eram de alto risco e, claro, já tinham risco de morte súbita. Vale ressaltar que o aumento de mortalidade cardiovascular ocorreu no grupo de diabéticos coronarianos, que representa um grupo de altíssimo risco cardiovascular. Portanto, a recomendação é para que pacientes coronarianos e diabéticos coronarianos não usem essa medicação”, pondera a Dra. Ana Paula Marte Chacra, médica assistente da

Unidade Clínica de Lípides do Instituto do Coração (INCOR-FMUSP). A especialista enfatiza que a obesidade por si só aumenta o risco de problemas cardiovasculares, portanto o uso da sibutramina depende do bom senso do médico, já que o medicamento inibe a captação de norepinefrina e serotonina, podendo causar arritmias, hipertensão arterial e eventos cardiovasculares. “A sibutramina é uma arma contra a obesidade, realmente causa a perda de peso e melhora o perfil lipídico do paciente. No caso de obesos mórbidos, se bem monitorada, é bastante útil. O médico precisa ter cuidado com os fatores de risco do paciente, estar atento aos efeitos colaterais do remédio e tomar cuidado redobrado quando houver algum tipo de risco. É bom lembrar que os pacientes que mais precisam de sibutramina são aqueles que já apresentam um perfil mais complicado: os obesos. Mas emagrecendo, os riscos cardiovasculares são reduzidos”, ressalta a médica. Segundo ela, atualmente a obesidade aumenta em proporções geométricas, ou seja, a população mundial está cada vez mais obesa e com comorbidades. Nesse sentido, é complicado colocar a medicação numa posição pragmática: faz bem ou faz mal? “A sibutramina é um fármaco que tem potencial. É eficaz, mas precisa ser prescrita com cuidado, com avaliação da relação risco/benefício para o paciente. Os pacientes com muitos fatores de risco cardiovasculares, ou com sintomas de precordialgia ou outras queixas cardiovasculares devem ser avaliados quanto à presença ou não de coronariopatia, antes de receberem a prescrição da medicação. Mas, o grupo que não apresenta fatores de riscos cardiovasculares também deve ser observado de perto, porque a medicação pode ser um gatilho para a hipertensão ou para um evento cardiovascular. Retornos mais regulares ao consultório podem prevenir os efeitos adversos da medicação”, aconselha a Dra. Ana Paula. r m é d i c o repórter | número 105

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A difícil missão de exercer a medicina no Haiti Por Nina Rahe

Após quase cinco meses do terremoto, pouco se noticia sobre a reconstrução do País 58 m é d i c o repórter | número 105 SEM FRONTEIRAS - HAITI.indd 58

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m breve vislumbre de ruínas, muita gente andando nas ruas, mercados caóticos e filas abarrotadas de mulheres esperando doação de alimentos”; “Ônibus coloridos apinhados, avançando em ziguezague, ruas completamente lotadas de carros e, nos espaços livres, pessoas, vítimas, mães que perderam filhos, filhos que perderam pais, trabalhadores que perderam a casa e que nem sabem mais onde estão, e sabem menos ainda para onde ir, ou o que fazer. Seres humanos psicologicamente destruídos, zumbis pasmados, loucos com os olhos transbordando desespero e desesperança”. Assim foram as descrições que o ortopedista Dr. Lucas Boechat e o enfermeiro Hernane dos Santos fizeram do terremoto de magnitude 7 que matou até 300 mil pessoas e destruiu milhares de edifícios, inclusive as sedes de todos os ministérios, no Haiti, país mais pobre das Américas, em 12 de janeiro deste ano. O terremoto foi definido pela porta-voz das Nações Unidas para a Coordenação de Assuntos Humanitários como a pior situação que a Organização das Nações Unidas (ONU) já enfrentou. Após quase cinco meses do ocorrido, no entanto, pouco se noticia sobre a reconstrução do Haiti. Os mais de cem países participantes da reunião em Nova York sobre o tema, prometeram 5,3 bilhões de dólares nos próximos dois anos, com um total de 9 bilhões de dólares a longo prazo. A doação está bilhões de dólares acima do esperado para ajudar a reconstrução do Haiti, já que a ONU esperava angariar 3,9 bilhões de dólares para os próximos dois anos. O plano de recuperação do governo do Haiti prevê a descentralização da economia, com a criação de renda e trabalho fora de Porto Príncipe, cidade mais afetada pelo terremoto, com 4

milhões de habitantes. O Banco Mundial, gestor das verbas da reconstrução, disse que 79 milhões de dólares serão liberados até junho de 2011, e que isso inclui o cancelamento total da dívida haitiana com a instituição. Durante o período que sucedeu o terremoto, no entanto, era difícil pensar em reconstrução do País. Os Expedicionários da Saúde, organização de médicos voluntários que tem como objetivo levar medicina especializada a populações de difícil acesso (leia também a matéria que consta nesta edição sobre a atuação da ONG Expedicionários da Saúde), enviou ao país uma equipe composta por ortopedistas, cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e profissionais de logística. Logo após o terremoto, os médicos voluntários já iniciaram a campanha que levantou fundos para a viagem. O cirurgião ortopedista Dr. Ricardo Affonso Ferreira, juntamente com Hernane dos Santos, chegou a Porto Príncipe apenas cinco dias após os tremores. Alojados em condições precárias, dormindo em carros ou barracas e se alimentando de cereais trazidos do Brasil, eles enfrentaram uma série de dificuldades até conseguir um local apropriado para exercer o trabalho. Logo que chegaram a Porto Príncipe, assim que atravessaram a fronteira, foram parados por soldados da ONU, avisando que havia caído uma barreira na estrada e seria preciso esperar pela liberação. Na espera, os expedicionários acabaram adormecendo e acordaram com solavancos: estavam enfrentando um dos vários tremores secundários que se seguiram ao terremoto principal. Os dois estavam estacionados ao lado de uma encosta cheia de pedras, mas, por sorte, foi somente um susto. Com o Dr. Lucas Boechat, não foi diferente. Quando ele e os outros voluntários da terceira equipe da missão organizada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Expedicionários da m é d i c o repórter | número 105

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O plano de recuperação do governo do Haiti prevê a descentralização da economia, com a criação de renda e trabalho fora de Porto Príncipe, cidade mais afetada pelo terremoto, com 4 milhões de habitantes

Saúde se dirigiam a Les Cayes – cidade a cinco horas de viagem de Porto Príncipe – receberam um telefonema com o aviso de que chovia a cântaros e que o acampamento e o hospital estavam inundados. Mesmo assim, seguiram viagem e acabaram se deparando com uma estrada repleta de alagamentos, quedas de barreiras e um trânsito caótico. Após mais de cinco horas parados, o Exército Uruguaio – representante da ONU naquela região do país – abriu um desvio e liberou o trânsito até Les Cayes. Por fim, quando chegaram ao Hospital Brenda Strafford Institute, o local já estava sem a água suja, mas imundo após a inundação: o dia seguinte foi de trabalho pesado para a limpeza do hospital e a separação dos materiais que ainda poderiam ser utilizados. Quando o Dr. Ricardo Affonso e o enfermeiro Hernane chegaram ao Haiti, no entanto, ainda não estava definido o local de trabalho. Em Porto Príncipe, eles receberam a proposta de se instalar num terreno íngreme e

irregular ao lado do hospital principal, mas que operava muito acima de sua capacidade e não poderia fornecer itens essenciais, como água, por exemplo. O Hospital da Aeronáutica apresentava um espaço plano, amplo, e com bastante segurança (estava localizado ao lado do quartel geral da ONU), porém, os médicos não conseguiram autorização para ali se instalar. Somente depois de muita negociação e trocas de informações é que os dois descobriram que o hospital central de Les Cayes apresentava carência de médicos e muitos pacientes – desde os tremores, a cidade de Les Cayes vem recebendo um grande fluxo de refugiados. Era um pequeno hospital, relativamente bem equipado, que possuía dois centros cirúrgicos à disposição. “Num país que perdeu tudo, onde dezenas de milhares de pessoas apodrecem sob escombros enquanto outras caminham sem rumo pelas ruas, num país onde todas as bases físicas de uma sociedade ruíram, o simples

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ato de oferecer ajuda tornava-se uma tarefa quase que sobre-humana”, escreveu Hernane no relato que fez da viagem. No primeiro dia, o Dr. Ricardo já foi recrutado para o centro cirúrgico e operou dois fêmures. Sem raio X, a técnica utilizada remonta à época da Segunda Guerra Mundial. “Um corte é feito na coxa, para que as duas metades do osso quebrado sejam puxadas para fora. Depois, com uma broca, perfura-se a medula da parte superior do osso para que uma haste de metal seja inserida. Ela sai pela cabeça do fêmur, depois pela pele do quadril. Então as duas metades do osso são tracionadas e fixadas no lugar certo, e a haste que havia saído pelo quadril é empurrada para dentro, formando uma espécie de tala fixada por dentro da medula”, explica Hernane em seu relato de viagem. “Tínhamos materiais médicos de alta qualidade doados por empresas e

hospitais brasileiros, mas ao mesmo tempo faltavam coisas básicas, como alguns antibióticos endovenosos, radioscopia, perfuradores que poderiam ser esterilizados”, conta o ortopedista Dr. Bernardo Barcellos Terra, que esteve no Haiti durante o período de 25 de fevereiro a 13 de março. Ele ainda acrescenta que uma das histórias que mais o marcou foi a de uma menina que estava em uma casa atingida pelo terremoto, onde morreram seus pais e irmãos. Ao passarem três dias, os corpos começaram a cheirar mal e os vizinhos atearam fogo no local e só depois perceberam que havia uma criança chorando e então a retiraram dos escombros. “Infelizmente, essa criança de dois anos teve sua coxa amputada e cicatrizes de queimadura por todo o corpo. Atualmente se encontra em um orfanato de freiras em Les Cayes.” “Os pacientes em geral eram desnutridos, o que nos parâmetros labora-

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Num país que perdeu tudo, onde dezenas de milhares de pessoas apodrecem sob escombros enquanto outras caminham sem rumo pelas ruas, num país onde todas as bases físicas de uma sociedade ruíram, o simples ato de oferecer ajuda tornava-se uma tarefa quase que sobre-humana

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toriais se demonstrava pela hemoglobina e proteína baixas e, clinicamente, pela dificuldade de cicatrização das feridas. Infecções também eram comuns, porém as bactérias não eram das mais fortes, já que não estavam tão habituadas aos antibióticos. Tínhamos certos materiais da melhor tecnologia (substitutos ósseos, gesso sintético, campos e capotes cirúrgicos descartáveis e materiais de curativo que nunca havíamos visto) à disposição, mas nos faltavam materiais básicos, como certos implantes ortopédicos”, acrescenta o Dr. Lucas. Sem condições de permanecer durante todo o mês no país, devido à falta de apoio financeiro, os Expedicionários da Saúde continuam a organizar expedições, com duração de duas semanas por mês. Até o dia 16 de abril, os Expedicionários da Saúde realizaram um total de 298 cirurgias e aproximadamente 400 atendimentos. A quinta equipe de médicos acaba de retornar do Haiti e a previsão é de que as equipes continuem as viagens até o final deste ano. r

Fotos: Divulgação

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Tínhamos materiais médicos de alta qualidade doados por empresas e hospitais brasileiros, mas ao mesmo tempo faltavam coisas básicas, como alguns antibióticos endovenosos, radioscopia, perfuradores que poderiam ser esterilizados

Dr. Lucas Boechat

Dr. Bernardo Barcellos Terra

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Medicina especializada acessível em regiões isoladas Por Nina Rahe

Criada em 2003 por um grupo de médicos voluntários dispostos a levar medicina especializada a regiões isoladas, favorecendo populações indígenas da Amazônia brasileira, a Associação Expedicionários da Saúde já realizou, durante seus sete anos de existência, expedições para o Alto Rio Negro, Tapajós, Alto Solimões e a região de Parintins m é d i c o repórter | número 105

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“ nas oito expedições que fizemos, no Solimões já chegamos grandes, com uma estrutura, o que acabou sendo um pouco mais difícil: de repente eles se deparam com uma expedição de 35 pessoas e o trabalho acaba sendo mais complicado, já que sempre acontece algum tipo de resistência”, explica o Dr. Ricardo Affonso Ferreira, médico ortopedista e um dos fundadores da ONG. E continua: “No Alto Solimões, por exemplo, da primeira vez fizemos 150 cirurgias e da segunda foram 300. O motivo é que um conta para o outro e avisa que pode ir. Da primeira vez vão somente os que estão piores mesmo.” Os Expedicionários da Saúde constituem um serviço complementar aos programas existentes de atendimento à saúde indígena e têm como objetivo evitar a necessidade de deslocamento do doente e de sua família até centros urbanos. Normalmente, as expedições seguem o seguinte cronograma: os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) entram em contato com os Expedicionários

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ualificada como uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), os Expedicionários da Saúde implantaram em 2004 o Programa Operando na Amazônia e foram reconhecidos pela Fundação Banco do Brasil, Petrobrás e Organização das Nações Unidas para a Educação, a Saúde e a Cultura (UNESCO) como tecnologia social eficiente, uma das três melhores da Região Sudeste em 2007. Do trabalho realizado durante as expedições, a realidade diferia em alguns aspectos, desde a predominância da flora no Rio Negro e da fauna no Solimões, até o fato de o Tapajós ser habitado na sua maioria por ribeirinhos e o Alto do Rio Negro apresentar população indígena em sua totalidade. No que se refere aos atendimentos e patologias, no entanto, não existem muitas variações, sendo os principais problemas encontrados hérnias e catarata. “Enquanto no Rio Negro nós começamos pequenininhos e fomos crescendo junto com eles

Os Expedicionários da Saúde constituem um serviço complementar aos programas existentes de atendimento à saúde indígena e têm como objetivo evitar a necessidade de deslocamento do doente e de sua família até centros urbanos

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No início, as expedições duravam 15 dias e, posteriormente, passaram a durar sete. A mudança é justiﬁcada pelo fato de que, no começo, os médicos eram responsáveis por montar toda a estrutura necessária e, agora, com a experiência adquirida, tudo é realizado antes, para que quando os médicos cheguem já possam iniciar os procedimentos

da Saúde; posteriormente, um médico se desloca até a região, para o reconhecimento e o contato com as lideranças indígenas, prefeitos e autoridades; e assim é decidido qual será o centro geográfico, isto é, o melhor lugar para o atendimento da população indígena (levando em consideração a densidade populacional e as condições de deslocamento). Após esses primeiros passos, um médico de cada especialidade necessária promove um encontro, geralmente de um final de semana, para ensinar os enfermeiros locais sobre os procedimentos médicos que serão realizados. Os responsáveis locais realizam uma busca ativa, realizam diagnósticos e enviam uma lista provisória de quantos são os casos. Assim, a equipe dos Expe-

dicionários da Saúde pode calcular o que será necessário para a realização da expedição, planejamento que deve levar em conta desde a gasolina até todos os equipamentos médicos. No início, as expedições duravam 15 dias e, posteriormente, passaram a durar sete. A mudança é justificada pelo fato de que, no começo, os médicos eram responsáveis por montar toda a estrutura necessária e, agora, com a experiência adquirida, tudo é realizado antes, para que quando os médicos cheguem já possam iniciar os procedimentos. “Na primeira expedição foram quatro pessoas e na última, 45 pessoas. Foi crescendo, mas não foi de um número para outro. A cada expedição fomos acrescentando. Os resultados também são melhores

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porque nós ganhamos uma série de equipamentos, contamos com o que existe de última geração. Está tudo cada vez mais bem adaptado e mais bem estruturado”, comemora o Dr. Ricardo. Em alguns casos, no entanto, a equipe se depara com casos especiais, em que não é possível atuar dentro do Centro Cirúrgico. Geralmente, são casos de próteses de quadris e joelhos, considerados cirurgias de grande porte. Nessas situações, não há como evitar o deslocamento e é necessário que a cirurgia seja realizada no centro urbano. Geralmente, o Centro Cirúrgico conta com os seguintes proﬁssionais: oftalmologistas, cirurgiões gerais, anestesistas, ortopedistas, pediatras, médicos da Saúde da Família, ginecologistas,

dentistas e enfermeiros. Durante as expedições, um dos fatores mais importantes é o preparo da equipe. É essencial que os médicos saibm que terão privações e precisarão trabalhar bastante, normalmente de 12 a 14 horas por dia. “Eu falo e repito para todos os médicos que a solidariedade tem que estar presente o tempo todo e é uma questão de sobrevivência”, afirma, lembrando que chuveiro deve estar sempre limpo, no momento de comer é sempre necessário saber se os outros já comeram. Ações simples,mas que fazem a diferença para um ambiente de trabalho voluntário, onde nem sempre as condições locais favorecem o desempenho médico. Outro fator decisivo é a chefia. Segundo o

médico, é inconcebível pensar em 45 médicos voluntários sem a existência da centralização em uma pessoa. “Todas as expedições tiveram seu grau de dificuldade. A segunda vez que fomos para o Alto de Solimões foi muito difícil por causa da chuva e também pelo excesso de moscas. No entanto, nós nunca tivemos nenhum conflito entre os integrantes.” Em abril deste ano, a equipe dos Expedicionários da Saúde planejava a segunda expedição para o Parintins. Enquanto da primeira vez, os habitantes estavam com medo e os médicos conseguiram realizar 150 cirurgias; para o retorno, no entanto, a expectativa é que o número dobre. r Saiba mais no site www.expedicionariosdasaude.org.br

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Sucessor da Dra. Zilda Arns fala sobre continuidade das ações da Pastoral da Criança No dia 12 de janeiro, no terremoto que matou cerca de 300 mil pessoas no Haiti, o Brasil também sofreu com o falecimento da médica Dra. Zilda Arns Neumann, de 75 anos Por Nina Rahe

Divulgação

oordenadora da Pastoral da Criança e três vezes indicada ao Prêmio Nobel da Paz pelo Brasil, a Dra. Zilda coordenava 155 mil voluntários, presentes em mais de 32 mil comunidades. O número de beneﬁciados pelo seu trabalho demonstra os resultados da sua trajetória: estima-se que cerca de 2 milhões de crianças e mais de 80 mil gestantes sejam acompanhadas todos os meses pela entidade em ações básicas de saúde, nutrição, educação e cidadania. O seu trabalho também serviu de modelo para vários países, como Angola, Moçambique, Guiné-Bissau, Timor Leste, Filipinas, Paraguai, Peru, Bolívia, Venezuela, Argentina, Chile, Colômbia, Uruguai, Equador e México. Em entrevista exclusiva para a Médico Repórter, o Dr. Nelson Arns Neumann, ﬁlho da Dra. Zilda – e também coordenador da Pastoral da Criança Internacional e coordenador adjunto da Pastoral da Criança – fala sobre o legado de sua mãe e sobre a continuidade das ações da Pastoral.

Dr. Nelson Arns Neumann, coordenador da Pastoral da Criança Internacional e coordenador adjunto da Pastoral da Criança

De que forma o senhor percebe o reconhecimento obtido pela Pastoral da Criança, nacional e internacionalmente? A Pastoral da Criança tem uma experiência de quase 27 anos no cuidado e atenção à saúde das famílias, gestantes, mães e crianças. A trajetória da Pastoral da Criança é repleta de histórias de esperança, conquistas, superação

das dificuldades e transformação social. O acompanhamento das famílias e crianças em cada comunidade é um exemplo do que a sociedade organizada é capaz de fazer na busca de soluções para os seus problemas, e esse é um forte indicativo do reconhecimento da Pastoral da Criança, no momento em que vemos que as pessoas acreditam e trabalham para que a Pastoral avance ainda mais. Outro indicativo são os diversos prêmios nacionais e internacionais recebidos, tanto pela Pastoral da Criança, como pela Dra. Zilda Arns, e também as parcerias, na área financeira, técnica e institucional que a Pastoral da Criança formou durante a sua existência. A principal característica da Pastoral é fazer o que faz em grande escala e isso ser sustentável ao longo do tempo. Há inúmeras experiências bem-sucedidas em pequena escala. Quase todas falham ao tentar atender um número significativo de crianças em escala nacional. Quais são as principais diferenças na atuação da Pastoral no Brasil e em outros países? A metodologia utilizada pela Pastoral da Criança é a mesma em todos os países. A variação que acontece é de conteúdo, devido às diferenças culturais e de costume de cada local. Por exemplo, em alguns países a malária ainda é uma epidemia ou há diferenças no calendário de vacinação. Outro fator que modifica o trabalho são as relações ecumênicas realizadas com outras religiões que não atuam no Brasil. m é d i c o repórter | número 105

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Se alguém solicitava sua presença e havia um dia vago em sua agenda, a Dra. Zilda aceitava. Nós, os ﬁlhos, costumávamos brincar que na agenda dela não havia tempo sequer para uma gripe, pois todos os dias estavam lotados

As realidades são muito distintas? Se sim, poderia apontar as diferenças? Encontramos particularidades em cada um dos países onde a Pastoral da Criança está presente. O que observamos é que os problemas são parecidos, mas as realidades diferentes. No Brasil a desnutrição já está controlada, apresentando poucos casos, o acesso à alimentação já está mais fácil, assim como o saneamento básico, que avançou pelo País. Em outros países também encontramos esses problemas, mas em grande escala. Em Angola, ainda existe uma grande falha no acesso à alimentação e grande parte da população passa fome, além do grande analfabetismo e diversidade de línguas nas quais a população se expressa.

Existem projetos de extensão para outros países? Se sim, poderia falar um pouco sobre eles. A Pastoral da Criança Internacional escolheu prioridades para o ano de 2010, entre elas está o fortalecimento da ação em sete países – Angola, Timor Leste, Haiti, República Dominicana, Guatemala, Paraguai e Peru. Nossa intenção é tornar esses países modelos da ação da Pastoral da Criança, e que os países próximos ou com identidade cultural possam olhar essas experiências já realizadas e desenvolvê-las em seu contexto.

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Quando foi que o senhor passou a trabalhar juntamente com a sua mãe?

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Desde 1984 participo de ações e capacitações da Pastoral da Criança. Logo após minha formatura em Medicina, fui para Bacabal, no Maranhão, onde trabalhei como missionário leigo na Ação Comunitária de Educação, Saúde e Agricultura e também no Ambulatório Madre Rosa, das Irmãs Franciscanas de Nossa Senhora dos Anjos. Naquela época o que havia eram várias entidades, ligadas à Igreja Católica, realizando diversas atividades em prol dos mais empobrecidos. O meu interesse em prol dessas pessoas faz parte de nossa vocação cristã, cuja construção começou quando eu ainda estava no ventre materno. Desde 1990 atuo como coordenador nacional adjunto da Pastoral da Criança. Como era trabalhar com a Dra. Zilda? Umas das características de trabalho da Dra. Zilda era a sua disposição ao trabalho. Ela sempre teve uma agenda muito carregada e gostava de aproveitar ao máximo o tempo de suas viagens para os contatos e trabalhos da Pastoral da Criança. Se alguém solicitava sua presença e havia um dia vago em sua agenda, a Dra. Zilda aceitava. Nós, os ﬁlhos, costumávamos brincar que na agenda dela não havia tempo sequer para uma gripe, pois todos os dias estavam lotados. Exceção era o período após o Natal, em que ela priorizava de maneira absoluta a convivência com ﬁlhos e netos em férias na praia. Exceção das exceções foi ela aceitar ir ao Haiti a convite da Conferência dos Religiosos.

Haverá alguma mudança nas ações iniciadas por ela? A principal ação da Pastoral da Criança, tanto no Brasil como nos outros 19 países, é não perder de vista que os mais pobres são os alvos preferenciais de nossa atuação. Essa sempre foi a preocupação da Pastoral da Criança e deverá continuar sendo, com as ações voltadas para esse ponto. Naturalmente, com a falta da Dra. Zilda, estamos em uma fase de redeﬁnição de funções e responsabilidades. Existe alguma história ou atitude de sua mãe na Pastoral da Criança que o tenha surpreendido, tanto nas decisões internas como no contato com as crianças? Eu diria que, ao contrário, a mãe era muito previsível e absolutamente focada. Não perdia uma oportunidade de reforçar as pastorais onde atuava. Como era a Dra. Zilda Arns como mãe? Extremamente coruja e queria sempre os ﬁlhos unidos. Como se sente com a responsabilidade de ser o sucessor dela? A mãe sempre nos preparou para sua falta, desde o momento em que nosso pai morreu (e eu tinha 12 anos). Assim como ele, ela sabia que um dia haveria de faltar e sempre deixou tudo em ordem para o dia em que isso ocorresse. r m é d i c o repórter | número 105

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Livro sobre Patologia Geral fornece alicerces para prevenção e combate de doenças Editado pela primeira vez em 1979, o livro Patologia – Processos Gerais já chega a sua quinta edição, o que é justificado pelo enorme crescimento do conhecimento nesta área e pelo constante interesse por parte dos estudantes e médicos. O livro dá ênfase a conceitos básicos da Patologia Geral, incluindo as alterações celulares regressivas e irreversíveis, necrose, alterações circulatórias, inflamação aguda e crônica, específica – granulomas – e inespecífica, fundamentos da imunopatologia e alterações do crescimento. Segundo o autor, Dr. Paulo Cardoso de Almeida, “é o único livro brasileiro de Patologia Geral, utilizando uma narrativa simples, sem ser simplista, ideal para estudantes de todos os cursos e níveis das áreas biológicas, como Medicina, Biologia, Odontologia, Biomedicina, Enfermagem”. Título: Patologia – Processos Gerais Autores: Mário R. Montenegro, Marcello Franco,Thales Brito, Carlos E. Bacchi, Paulo Cardoso de Almeida Editora: Atheneu www.atheneu.com.br Páginas: 331 Preço: R$ 137,00

Os transtornos mais comuns na prática psiquiátrica Pensando nas dúvidas que fazem parte do dia a dia de todo médico, o psiquiatra Daniel P. Moore, professor e responsável pelo departamento de psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade de Louisville (Kentucky), ordenou os transtornos mentais mais comuns no livro Psiquiatria. O objetivo do livro é orientar os proﬁssionais, principalmente os recém-formados, a respeito dos problemas apresentados pelos pacientes. Os sintomas psicológicos e clínicos, o tratamento recomendado e os efeitos colaterais são apresentados de forma clara e concisa. No decorrer das 456 páginas, os médicos poderão se nortear sobre os 154 transtornos elucidados. O manual de Psiquiatria está organizado por transtornos.

Título: The Little Black Book Series – Psiquiatria Autor: David P. Moore Editora: Novo Conceito Saúde Páginas: 456 Preço: R$ 79,90

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Tratamento de pessoas depressivas erradica suicídio Um estudo publicado nos Estados Unidos, em uma edição especial sobre saúde mental do Journal of the American Medical Association, aponta que um programa de tratamento de pessoas depressivas, testado em um hospital de Michigan, permitiu a erradicação total dos suicídios há dois anos. Na mostra de pacientes estudada, nos primeiros quatro anos, a taxa de suicídios caiu 75%. Posteriormente, após mais dois anos e meio, a taxa de suicídios caiu para zero. O programa compreende uma avaliação sistemática dos riscos de suicídio, psicoterapia comportamental, estabelecimento de contato constante por consultas, telefonemas, visitas e e-mails. Nos Estados Unidos, cerca de 33 mil pessoas se suicidam anualmente. Entre os fatores de risco do suicídio estão antecedentes familiares, abuso de álcool, de drogas ou de medicamentos, violência familiar, agressões sexuais, prisão e posse de armas.

Contato com familiares melhora o tratamento de indivíduos com doenças crônicas No estudo publicado no periódico Psychotherapy and Psychosomatics, pesquisadores alemães apontam a influência benéfica da convivência com familiares sobre a saúde de doentes crônicos, o que pode melhorar os tratamentos desses pacientes. Para chegar a tais resultados, os pesquisadores realizaram uma meta-análise sistemática, com o objetivo de identificar e validar os efeitos de intervenções com o apoio da família em pacientes adultos, comparando-as aos tratamentos mais tradicionais. Os pesquisadores analisaram dados de quase 9 mil pacientes colhidos em 52 estudos diversos. A maioria dos participantes sofria de doenças cardiovasculares – incluindo AVC –, câncer e artrite. As intervenções desse tipo são classificadas como psicoeducacionais com ênfase nas relações familiares. A pesquisa mostrou que o envolvimento familiar influenciou positivamente a grande maioria dos tratamentos, proporcionando benefícios como melhora generalizada da saúde física e mental desses pacientes, e benefícios similares para os membros da família. Os resultados apontaram uma melhora comparativa média de 0,32% na saúde física geral dos pacientes, 0,28% de melhora na saúde mental e 0,35% de melhora da saúde dos familiares. Apesar dos resultados aparentemente pequenos, os pesquisadores apontam que os dados são referentes a uma melhora como um todo e, por esse motivo, são significantes.

Estudo americano indica que homens também sofrem de depressão pré ou pós-parto Segundo um estudo publicado no Journal of the American Medical Association, aproximadamente 10% dos pais no mundo sofrem de depressão pré-natal ou pós-parto. Entre os pais, a depressão alcança seu pico entre os três e os seis meses do nascimento do bebê, quando 25,6% deles sofrem um episódio depressivo. A pesquisa contou com uma amostra de 28 mil participantes. As mães, no entanto, apresentam o dobro de risco (24%) dos pais. Durante os três e os seis meses depois do parto, 42% das mulheres aﬁrmam ﬁcar deprimidas.

Estudo vincula pesticida a déﬁcit de atenção em crianças Crianças expostas a altos níveis de pesticidas aplicados em frutas e verduras nos Estados Unidos são mais propensas a sofrer de transtorno de déﬁcit de atenção com hiperatividade (TDAH), segundo um estudo publicado por pesquisadores dos Estados Unidos e Canadá e divulgado na revista Pediatrics. A pesquisa contou com uma amostra de 1.139 crianças, com idades entre 8 e 15 anos, e descobriu-se que aquelas que tinham níveis residuais mais altos de fosfatos orgânicos apresentavam duas vezes mais chance de sofrer de TDAH. Segundo o centro de controle e prevenção de doenças nos Estados Unidos, aproximadamente 4,5 milhões de crianças de 5 a 17 anos foram diagnosticadas com TDAH até 2006.

Contar mentiras é sinal de inteligência em crianças A capacidade de uma criança pequena de contar mentiras não pode mais ser vista somente como um fator negativo. Segundo um estudo feito pelo Instituto de Estudos da Criança da Universidade de Toronto, no Canadá, saber mentir pode ser sinal de inteligência. Segundo os cientistas responsáveis pela pesquisa, os processos mentais envolvidos na formulação de uma mentira são um indicador de que a criança atingiu um importante estágio no seu desenvolvimento. O estudo envolveu 1,2 mil crianças e jovens com idades entre 2 e 17 anos. Apenas um quinto (20%) das crianças de 2 anos avaliadas no estudo mostrou ser capaz de não falar a verdade. Já aos 4 anos, 90% das testadas mentiram.

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Gestão de Custos em Saúde

Videolaparoscopia para endometriose O Dr. Mauricio Simões Abrão, especialista em endometriose, foi convidado para representar a América Latina no 12º Congresso Internacional de Cirurgia Ginecológica, realizado, no início de maio, em Avellino, na Itália. Durante o evento, o médico realizou uma videolaparoscopia que foi transmitida ao vivo para os 700 médicos participantes do congresso. O procedimento citado, realizado no Hospital Sírio-Libanês (HSL), fazia parte do tratamento de uma endometriose intestinal e pode ser considerado uma amostra da excelência da medicina brasileira. A cirurgia laparoscópica apresenta vantagens sobre a cirurgia convencional. Além de permitir uma melhor visualização dos focos da doença, reduz o trauma e, consequentemente, proporciona recuperação mais rápida para o paciente. Quando o procedimento é feito com a orientação de um ultrassom especializado em endometriose, a tática cirúrgica é ainda mais precisa e o tratamento passa a ser mais eﬁcaz e com menos riscos para a paciente. No Brasil, o Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa possui um Centro de Treinamento especializado no ensino das técnicas de videolaparoscopia e o primeiro Centro de Treinamento em Cirurgia Robótica da América Latina.

Os brasileiros e os médicos A Escola Nacional de Saúde Pública realizou uma pesquisa que revelou que quase um terço dos brasileiros é resistente à ideia de procurar um médico, mesmo quando é necessário. Entre aqueles que já possuem alguma doença, 30% não foram ao médico em 2008, segundo o trabalho. Na pesquisa a população não foi separada por sexo, mas estima-se que os homens contribuam mais do que as mulheres para esses índices. Até porque trabalhos anteriores já mostraram que eles demoram mais para procurar ajuda médica do que as mulheres. Para as pessoas com nível superior o motivo alegado para não buscar o atendimento médico foi a incompatibilidade de horário. À medida que o grau de instrução cai, a falta de dinheiro e o difícil acesso ao serviço de saúde se tornam razões mais importantes para o problema. Além disso, a ausência de uma boa relação médico-paciente faz com que as pessoas não achem essencial o atendimento, e acabem postergando a consulta. Na verdade, hoje as pessoas buscam informações para diagnosticar a própria doença. A automedicação é intensa no País.

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A Editora FGV (da Fundação Getúlio Vargas) acaba de lançar o livro Gestão de Custos em Saúde, de autoria de Betovem Coura, Alfredo Augusto Gonçalves Pinto, Fernando Faria Salgado e Mauro Barros Dantas. A obra mostra que no Brasil, devido aos longos períodos de inﬂação, os hospitais brasileiros desenvolveram medicina de Primeiro Mundo com gestão de custos que não acompanhava o avanço cientíﬁco. Por isso, o livro estuda ferramentas de custo que auxiliem o gestor na formulação e implementação de soluções para a conversão do plano estratégico em medidas administrativas e operacionais que criem valor para a empresa (hospital). São apresentados os três métodos de custeio mais utilizados pelo mercado: custeio por absorção, custeio por atividade e custeio variável/direto. A obra custa R$ 22,00 e pode ser encontrada na Editora FGV: pedidoseditora@fgv.br ou www.fgv.br/editora.

Bastidores da medicina Neste mês de maio, o Dr. Dário Vianna Birolini, cirurgiãogeral do Hospital Sírio-Libanês (HSL), lançou oﬁcialmente na Livraria Cultura do Conjunto Nacional o livro A Estratégia da Lagartixa: Uma Viagem pelos Bastidores da Medicina, publicado pela Editora Novo Século. Escrito em linguagem descontraída e bem-humorada, o livro retrata o dia a dia dos médicos e conta histórias reais de suas relações com pacientes. A ideia do Dr. Birolini é mostrar que o médico é um ser humano comum. A obra é indicada não somente para médicos, mas para todos que gostariam de conhecer um pouco mais sobre os bastidores da proﬁssão.

Bolsas para Santa Casa O Instituto Solidare, entidade criada por colaboradores da Lopes Consultoria de Imóveis, firmou recentemente convênio com a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) para oferecer, inicialmente, 14 bolsas de estudos para alunos carentes que tenham boas notas e alta frequência nos cursos da instituição. O projeto do instituto é ambicioso, a ideia é ampliar as bolsas oferecidas e, posteriormente, conceder bolsas também para estudantes dedicados a programas de pesquisa da Santa Casa. Os universitários beneficiados nessa primeira etapa tiveram seu currículo analisado e passaram por entrevistas, depois receberam bolsas de 30% a 100% do valor das mensalidades. Como os membros do Solidare sabem de casos de estudantes que, mesmo com bolsa, têm dificuldade para pagar a condução e a alimentação, a entidade analisa a possibilidade de dar também esse tipo de complementação. A contrapartida não é em forma de trabalho, nem devolução da bolsa após a formatura, e sim o sucesso pessoal e profissional de cada bolsista. Para isso, o instituto observará os bolsistas até o final do curso, comprovará seu aproveitamento e frequência e estará presente no início da vida profissional de cada um, acompanhando, na medida do possível, os dois primeiros anos da carreira de cada bolsista.

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CREMESP encontra falhas em CAPs Venda de kits para testes genéticos é adiada No mês de maio a rede farmacêutica norte-americana Walgreens teve que adiar a venda de kits para realização de testes genéticos personalizados, já que a Food and Drug Administration (FDA) sugeriu que os testes precisam primeiro ser aprovados pelas autoridades. O kit chamado “Insight Saliva Collection” permite a coleta de uma amostra de saliva, conforme simples instruções, e contém um envelope-padrão para envio do material coletado a um dos laboratórios de análise. Seu custo seria de cerca de US$ 20 a US$ 30. Com o acesso ao teste, a população norte-americana pode descobrir se possui predisposições para diversas doenças, como diabetes, Alzheimer ou câncer ou ainda se apresenta reações a determinadas substâncias, como cafeína, medicamentos que combatem o colesterol, etc. Casais que planejam ter ﬁlhos também podem descobrir se são portadores de doenças hereditárias.

Fábrica de camundongos transgênicos No mês de junho o Brasil deve ganhar um serviço importante para a ciência: uma fábrica de camundongos transgênicos, que funcionará na cidade de Campinas, interior de São Paulo, e será um centro de produção e distribuição de cobaias geneticamente alteradas para uso em pesquisas biomédicas. O novo centro ﬁcará hospedado no Laboratório Nacional de Biociências (LNBio), que funciona no campus do Centro Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais, mantido pelo Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT). O objetivo do projeto, orçado em R$ 2 milhões, é produzir linhagens transgênicas de camundongos de acordo com a demanda para todo o País. Se um cientista quiser investigar os efeitos do desligamento de um determinado gene, poderá mandar para Campinas um pedaço de DNA capaz de nocautear o gene de interesse. No novo laboratório, esse trecho de DNA recombinante será injetado em embriões de camundongo, que darão origem às linhagens geneticamente modiﬁcadas. O conhecimento para produzir roedores nocauteadores já existe no Brasil. Vários animais do tipo são feitos “no varejo”, em instituições como o Instituto do Coração (InCor), a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e o Instituto de Biofísica do Rio de Janeiro. O que ainda não havia era uma estrutura de produção regular desses animais. O destino do laboratório, porém, está nas mãos do Supremo Tribunal Federal. A corte deve julgar brevemente a constitucionalidade do modelo de gestão do LNBio.

Um estudo inédito, realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), encontra falhas importantes no funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), responsáveis pela assistência em saúde mental no Sistema Único de Saúde (SUS). Os resultados da fiscalização mostraram que 42% dos CAPs não contavam com retaguarda para internação psiquiátrica, 31,3% para emergências psiquiátricas e 25,3% para emergências médicas clínicas. Além disso, 66,7% não disponibilizam atendimento médico clínico na unidade. Entre os 33,3% que realizam esse tipo de atendimento, 25% o fazem de maneira sistemática e 8,3% apenas ocasionalmente. O CREMESP constatou que 69,4% dos CAPs avaliados fizeram referência à falta de profissionais, sendo que 50 deles não dispunham de médicos clínicos. Em dez CAPs – um na modalidade álcool e droga e nove na infantil – havia um único psiquiatra disponível. Em 16,7% deles não havia responsável médico e, mesmo entre os que contavam com esse profissional, 66,2% dos serviços não possuíam registro no CREMESP, o que é obrigatório. Os problemas foram encontrados em 85 CAPs, amostra significativa dos 230 centros em funcionamento em todo o Estado de São Paulo. Realizado em 2008 e 2009 pelo Departamento de Fiscalização do CREMESP, o levantamento contou com a participação de especialistas de várias instituições. O roteiro de vistorias do CREMESP teve como referência o cumprimento da Portaria do Ministério da Saúde nº 336/2002, que define as regras para o funcionamento dos CAPs.

Prorrogado prazo para recadastramento médico O prazo para o recadastramento dos médicos foi prorrogado em mais seis meses pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por dois motivos: atender a alta demanda pelo recadastramento registrada nos últimos dias e beneficiar a implementação do certificado digital, o chamado CRM Digital, proposto para janeiro de 2011. Sendo assim, os profissionais que ainda não entregaram seus documentos e informações têm até o dia 11 de novembro de 2010 para fazê-lo e regularizar sua situação junto ao Conselho Regional de Medicina de seu Estado. Segundo o CFM, cerca de 20% dos médicos que atuam no território nacional ainda precisam atualizar seus dados profissionais para a confecção da nova Cédula de Identidade Médica. O recadastramento é feito para atualizar os dados dos médicos e saber de fato quem são, quantos são e onde estão os médicos brasileiros. Após concluir o recadastramento on-line, o médico deve dirigir-se ao Conselho Regional de seu Estado (CRM), levando, além de fotografia colorida 3x4, originais e cópias da carteira de identidade, título de eleitor, CPF, comprovante recente de residência, diploma, títulos de especialista, carteira profissional e comprovante de sociedade em empresa de serviços médicos, se for o caso. Se o médico for estrangeiro, deve apresentar também comprovante de legalidade de permanência no País. Posteriormente, o médico receberá um aviso para retirar a sua nova carteira.

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Viagra® (citrato de sildenafila) é uma terapêutica oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do GMPc. O mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. A sildenafila é rapidamente absorvida. Indicações: tratamento da disfunção erétil, que se entende como sendo a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. Para que Viagra® seja eficaz, é necessário estímulo sexual. Contra-indicações: hipersensibilidade conhecida ao fármaco ou a qualquer componente da fórmula, ou ainda a pacientes usuários de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos orgânicos ou nitritos orgânicos. Advertências e Precauções: os agentes para tratamento da disfunção erétil devem ser utilizados com precaução em pacientes com deformações anatômicas do pênis (tais como angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie) ou em pacientes com condições que possam predispor ao priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia). Os agentes para o tratamento da disfunção erétil não devem ser utilizados em homens para os quais a atividade sexual esteja desaconselhada. O uso da associação de Viagra® com outros tratamentos para disfunção erétil não foi estudado e não é recomendado. Foram relatados eventos cardiovasculares graves pós-comercialização, incluindo infarto do miocárdio, morte cardíaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular e ataque isquêmico transitório em associação temporal com o uso de Viagra®. Com o uso de todos os inibidores da PDE5, incluindo a sildenafila, foi raramente relatada neuropatia óptica isquêmica anterior não-arterítica (NAION) (póscomercialização) e; também pequeno número de pacientes com diminuição ou perda repentina de audição (pós-comercialização e estudos clínicos). Não foi identificada relação causal entre o uso de inibidores de PDE5 e NAION ou; de inibidores de PDE5 e diminuição ou perda repentina da audição. Os pacientes devem ser advertidos a consultarem o médico imediatamente em caso de perda repentina da visão ou, diminuição ou perda repentina da audição. Recomenda-se cautela na administração concomitante de sildenafila em pacientes recebendo α-bloqueadores, pois a co-administração pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis. A fim de diminuir o potencial de desenvolver hipotensão postural, o paciente deve estar estável hemodinamicamente durante a terapia com α-bloqueadores principalmente no início do tratamento com sildenafila. Deve-se considerar a menor dose de sildenafila para iniciar a terapia. Não existem também informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com distúrbios hemorrágicos ou com úlcera péptica ativa. Por esse motivo, Viagra® deve ser administrado com precaução a esses pacientes. Não existem informações relativas à segurança da administração de Viagra® a pacientes com retinite pigmentosa. Viagra® não é indicado para mulheres e crianças (< 18 anos). Interações medicamentosas: Viagra® potencializa o efeito hipotensor da terapêutica com nitratos, tanto de uso agudo como crônico; portanto, o uso concomitante com estes medicamentos é contra-indicado. Interações clinicamente significativas na farmacocinética do sildenafila foram observadas com saquinavir e ritonavir. Interações clinicamente nãosignificativas foram observadas com anti-hipertensivos. Os dados em estudos clínicos indicaram diminuição do clearance da sildenafila quando co-administrada com o cetoconazol, eritromicina ou cimetidina. Nenhuma interação significativa foi observada com tolbutamida, varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos, tiazidas e diuréticos relacionados, inibidores da ECA, bloqueadores de canais de cálcio, ácido acetilsalicílico, álcool e antiácidos (vide bula completa do produto). Reações adversas: os eventos adversos foram em geral, transitórios e de natureza leve a moderada. As reações adversas mais comumente relatadas foram cefaléia e rubor. Outras reações incluíram tontura, alterações visuais (visão turva, sensibilidade aumentada à luz), cromatopsia (leve e transitória, predominantemente distorção de cores), palpitação, rinite (congestão nasal) e dispepsia. Os seguintes eventos adversos foram relatados durante o período pós-comercialização: reação de hipersensibilidade (incluindo rash cutâneo), convulsão, convulsão recorrente, taquicardia, hipotensão, síncope, epistaxe, vômito, dor ocular, olhos vermelhos, ereção prolongada e/ou priapismo (vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: 50 mg em dose única, administrada quando necessário, aproximadamente uma hora antes da relação sexual. De acordo com a eficácia e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 100 mg ou diminuída para 25 mg. A dose máxima recomendada é de 100 mg. A freqüência máxima recomendada de Viagra® é de uma vez ao dia. Insuficiência hepática ou renal: uma dose de 25 mg deve ser considerada. Crianças: Viagra® não é indicado para crianças (< 18 anos). Idosos: o ajuste de dose não é recomendado para pacientes idosos. Superdosagem: medidas gerais de suporte deverão ser adotadas conforme a necessidade. Não se espera que a diálise renal possa acelerar o clearance da sildenafila. Apresentações: comprimidos revestidos de 50 mg em embalagem com 2, 4 ou 8 unidades e 25 mg e 100 mg em embalagens com 4 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (vgr11) Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Viagra®. MS – 1.0216.0065.

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Tiragem 40.000 exemplares As matérias assinadas não refletem a opinião da Fitomedicina Científica. De acordo com a resolução RDC nº 102 de 30 de novembro de 2000, a revista Fitomedicina Científica não se responsabiliza pelo formato ou conteúdo dos anúncios publicados.

Editorial

Ano 9 r n. 70 r 2010

Diretora Geral Ana Maria Sodré Diretora Administrativa $BSPMJOB EPT 4BOUPT Consultoria Cientíﬁca Dr. Cezar Bazzani Conselho Editorial Dra. Ceci Lopes, Dr. Dagoberto Brandão, Dr. Eduardo Pagani, Dr. José Roberto Lazzarini, Dra. Mônica Menon e Prof. Dr. Paulo Chanel D. Freitas Jornalista Responsável Nina Rahe - DRT 509-MS Redação Jornalistas: Nina Rahe, Mariana Tinêo Revisora: Isabel Gonzaga redacao@medicoreporter.com.br Criação e Diagramação Hudson Calasans

stive revendo antigos editoriais. É gostoso ver que a SOBRAFITO vai trilhando um caminho de crescimento. Às vezes mais devagar, às vezes celeremente, mas não paramos. Isso me parece encorajador. O ano já está quase no meio e temos feito muita coisa. A quarta turma do Curso de Aperfeiçoamento em Fitomedicina, em associação com a UNIFESP, está terminando sua jornada. Com o mesmo entusiasmo que vimos nas anteriores. Isso é muito bom! Estamos programando a próxima, talvez com reestruturação curricular. Os interessados em aderir podem agendar seus nomes desde já. Os Workshops de Atualização em Fitomedicina continuam pontualmente às 12 horas de todas as primeiras segundas-feiras, todos os meses. São realizados sempre no anfiteatro da Clínica Ginecológica, no décimo andar do Hospital das Clínicas. E não há inscrição prévia, nem custo: é só chegar e aproveitar. Neste ano, estamos falando das plantas aprovadas para o Projeto de Fitoterapia no SUS – que, por sinal, está sendo implantado meio de mansinho... E, por causa dele, o Ministério da Saúde está implantando, em associação com a SOBRAFITO, um curso a distância, que irá começar sua primeira turma neste próximo semestre. Estamos preparando também o 5º Congresso Brasileiro de Fitomedicina, em novembro. Incluindo assembleia e eleição de nova diretoria. Para quem quiser enviar opiniões e sugestões, o endereço é sobrafito@ sobrafito.com.br. Junte-se a nós!

Dra. Ceci M. C. Lopes ceci.lopes@hcnet.usp.br

INPI nº 819.589.888 Rua Vieira de Morais, 420, cj 86 CEP 04617-000. SãoPaulo - SP Fone: (11) 5096-2456

anasodre@lopso.com.br

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onforme observamos, a linhaça tem três componentes com efeito cardioprotetor: ácidos graxos poliinsaturados, como ômega 3, ácido alfa-linolênico (18:3n-3; ALA) e ácido docosa-hexanoico (22:6n-3; DHA); fibras dietéticas; e fitoestrógenos: lignanas. As sementes de linhaça reduzem o colesterol total circulante em humanos de 6% a 11% e o LDL em 8% a 18% em normolipidêmicos, enquanto em indivíduos hipercolesterolêmicos reduzem o colesterol total em 5% a 17% e o LDL em 4% a 10%. As fibras dietéticas e as lignanas têm efeito hipocolesterolemiante, enquanto o ômega 3 tem efeito anti-inflamatório e antiproliferativo. Estudos realizados sobre o comportamento da biodisponibilidade do ômega 3 em função da idade em humanos mostrou que, num grupo de 18 a 29 anos de idade, houve um aumento significante dos níveis de ácido eicosapentanoico (EPA) em relação a um grupo com 45 a 69 anos de idade num período de oito semanas com consumo de sementes de linhaça. A dieta não interferiu na agregação plaquetária, no colesterol total ou HDL nos dois grupos. No grupo mais jovem observou-se a diminuição dos níveis de triglicérides em relação aos mais idosos. A lignana diglucosídeo secoisolariciresinol (SDG), após a ingestão, é convertida em secoisolariciresinol, que é metabolizado posteriormente em enterodiol e enterolactona, os quais mostram uma ação protetora benéfica

pela ação estrogênica e antiestrogênica fraca, efeito antioxidante e a capacidade de estimular ou inibir certas enzimas, por mecanismo ainda não identificado. Diminui o risco cardiovascular e tem efeito protetor na síndrome metabólica, pois diminui os níveis de glicose no sangue, a pressão, o estresse oxidativo e a inflamação. As lignanas da linhaça também reduzem o risco de câncer, prevenindo as alterações celulares pré-cancerígenas e reduzindo a angiogênese e as metástases. Portanto, a linhaça pode ser considerada como um bom preventivo das doenças crônicas. Sementes de linhaça e SDG pura reduzem o crescimento de linhagem de células de câncer de mama MCF-7 em camundongos atímicos, e dietas com sementes de linhaça em camundongos Apc mostraram-se preventivas do câncer colorretal induzido por azoximetano (AOM), diminuindo inclusive os níveis de ciclo-oxigenase 1 e 2 (COX-1 e COX-2). Estudos recentes, utilizando modelo de aterosclerose em coelhos, indicam que os componentes da linhaça que mais abaixam o colesterol são o complexo de fitoesteróis (lignanas):

Componente químico: Semente de linhaça Semente de linhaça com ALA Óleo de linhaça Complexo de lignanas Lignana SDG

% de baixa do colesterol: 46% 69% 0% 73% 34%

Fotos: divulgação

O linho é cultivado há mais de 7 mil anos, desde os antigos egípcios, babilônios e mesopotâmios, para produzir tecidos, a partir das ﬁbras do caule. Carlos Magno decretou que todos usassem linhaça para manter a saúde. Gandhi também disse que a linhaça deve ser um alimento habitual, para conservar a saúde. Relatos recentes comprovam o uso de cordas confeccionadas com ﬁbras de linhaça em cavernas no Período Paleolítico Superior

Dra. Maria Fátima de Paula Ramos, médica do Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), membro da Associação Médica Brasileira de Fitomedicina (SOBRAFITO), membro da Associação Paulista de Homeopatia

Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes, professora assistente-doutora do HCFMUSP, presidente da SOBRAFITO

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A semente de linhaça confere

diminuição dos níveis de colesterol total, LDL e triglicérides e aumento do HDL. O óleo de linhaça e a fração ômega 3 têm efeito anti-inﬂamatório, diminuindo os marcadores IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL10, fator de necrose tumoral-α (TFN-α), interferon, reação em cadeia de polimerase (PCR), e substância seroamiloide A

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Ainda em modelo de aterosclerose em coelhos foi constatado que a linhaça e seus componentes não têm efeito na regressão da aterosclerose, e a supressão do desenvolvimento da aterosclerose está vinculada a fração das lignanas e não do ômega 3. A semente de linhaça confere diminuição dos níveis de colesterol total, LDL e triglicérides e aumento do HDL. O óleo de linhaça e a fração ômega 3 têm efeito anti-inflamatório, diminuindo os marcadores IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, fator de necrose tumoralα(TFN-α), interferon, reação em cadeia de polimerase (PCR), e substância seroamiloide A. As sementes têm leve efeito hipotensor, mas, isoladamente, o óleo não. O óleo de linhaça diminui ligeiramente a capacidade de agrega-

ção plaquetária e aumenta a ativação do fator inibidor de plaquetas-1. A lignana SDG tem efeito angiogênico e antiapoptótico nas doenças cardíacas. Num estudo duplo-cego em coelhos utilizando na dieta 10% de linhaça enriquecida com ômega 3, observou-se o aumento da concentração em todos os tecidos, principalmente coração, fígado e cérebro. A taxa de ácido araquidônico estava diminuída em relação ao grupo que não recebeu linhaça. Estudo em frangos revelou que o consumo prolongado da linhaça na dieta previne a esteatose hepática. Preparado anti-idade à base de linhaça para uso tópico utilizado na medicina Ayurveda foi testado em modelos animais, mostrando redução m é d i c o repórter | número 105

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dos efeitos do envelhecimento como: diminuição da regeneração tecidual, diminuição da quantidade de colágeno, perda da elasticidade da pele e força mecânica. Dieta com semente de linhaça preveniu lesão de inflamação e fibrose pulmonar induzida por radiação em camundongos.

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Dieta com semente

de linhaça preveniu

lesão de inﬂamação e ﬁbrose pulmonar

induzida por radiação

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em camundongos

Indicações ESCOP – Uso interno: constipação intestinal, síndrome do cólon irritável, doença diverticular, tratamento sintomático curto das gastrites e enterites. Uso externo: inflamações dolorosas da pele (cataplasma). Alonzo – Por melhorar o funcionamento intestinal, pode ser usado como coadjuvante nas hemorroidas. Tratamento coadjuvante da síndrome metabólica, pois melhora o perfil lipídico diminuindo o risco cardiovascular e contribui para a estabilidade da glicemia em diabéticos. Melhora tosses, resfriados, possui atividade anti-inflamatória, apresenta propriedades antioxidantes que retardam o envelhecimento celular, previne alguns tipos de câncer. Indicações baseadas em pesquisas clínicas Constipação intestinal Estudo duplo-cego, randomizado, crossover, com 43 pacientes com constipação intestinal (entre 61-92 anos: 32 mulheres e 11 homens), com período de baseline de duas semanas, e duas semanas de wash-out entre as intervenções. Os pacientes receberam 260 g/dia de iogurte, ou iogurte com galacto-oligossacarídeos (GOS) 12 g/dia, ameixa 12 g/dia e semente de linhaça 6 g/dia. A frequência da defecação aumentou (8,0 vs. 7,1 vezes por semana, P=0,011), defecação ficou mais fácil (P=0,010), fezes ficaram mais brandas (P=0,059) comparadando-se com o grupo que recebeu só o iogurte.

Hipocolesterolemiante • Metanálise: 28 estudos mostram que as sementes de linhaça e as lignanas diminuem o colesterol total e o LDL, mas não o óleo de linhaça. • 179 mulheres na pós-menopausa receberam 40 g/dia de farinha de linhaça, ou placebo, ou germe de trigo por 12 meses. Farinha de linhaça aumentou, no plasma, ácido alfalinolênico (P < 0,0001), docosapentaenoico (P = 0,001), e ômega-3 (P = 0,0004). Aumento de apolipoproteína A-1 e apolipoproteína B, a partir do baseline, foram encontrados tanto com farinha de linhaça quanto com germe de trigo, além de diminuição significante de LDL • Estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, com 55 pacientes com hipercolesterolemia, que receberam: placebo, 300 mg/dia ou 600 mg/ dia de secoisolariciresinol diglucosídeo (SDG) do extrato de semente de linhaça. Houve melhora significante

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As sementes de linhaça contêm heterosídeos

cianogênicos, que são tóxicos respiratórios. Não se deve exceder a posologia segura. As sementes também contêm l-amino-d-prolina,

dos níveis de colesterol total, LDL e níveis de glicose em comparação ao placebo e o baseline (P < 0,05 a < 0,001), principalmente com 600 mg. • Estudo comparativo com três grupos: 30 g de farinha de linhaça/dia, e/ ou fibras de aveia, e grupo controle; duração de três meses; com 55 mulheres americanas em pós-menopausa com moderada hipercolesterolemia (maior ou igual a 5,1 a menor ou igual a 9,8 mmol/L). Houve melhora do LDL-C em aproximadamente 7% e 10%, respectivamente. Entretanto os níveis de HDL e triglicérides permaneceram estáveis. • 199 mulheres pós-menopausadas foram randomizadas e receberam 40 g de farinha de linhaça/dia (n = 101) ou germe de trigo como placebo (n = 98) por 12 meses. Linhaça diminuiu LDL e colesterol total em relação ao placebo (P = 0,031), mas a densidade óssea (BMD) não se alterou e os sintomas da menopausa nos dois grupos melhoraram (P < 0,0001).

• 22 mulheres pós-menopausadas saudáveis participaram de um estudo duplo-cego, randomizado, crossover. Consumiram um muffin com baixo teor de gordura com ou sem complexo de lignanas (linhaça) por seis semanas, com diferença significante, 15% (P=0,028), na reação em cadeia de polimerase (PCR), proteína C reativa. Diabetes • 68 pacientes diabéticos tipo 2 com hipercolesterolemia participaram de estudo duplo-cego, randomizado, placebocontrolado, crossover, recebendo cápsulas (360 mg de lignana de linhaça por dia) ou placebo por 12 semanas com 8 semanas de wash-out. Hemoglobina A1c (HbA1c) melhorou com P= 0,001, mas lípides, índice de resistência a insulina e marcadores inﬂamatórios se mantiveram inalterados. • 60 pacientes com diabetes tipo 2 receberam por três meses farinha de linhaça, 5 g/dia, e mostraram diminuição signiﬁcante do colesterol total e LDL.

um antagonista da piridoxina, que forma hidrazona com essas duas substâncias, de maneira que a piridoxina não consegue efetuar sua função no metabolismo dos aminoácidos

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• 62 pacientes participaram de estudo duplo-cego, randomizado, com dosagem prévia de LDL colesterol entre 130 e 200, recebendo produtos panificados com 40 g/dia de linhaça ou não por 10 semanas. Observou-se redução de LDL-C na semana 5 (-13%, p < 0,005), mas não em 10 semanas (-7%, p = 0,07), redução de lipoproteína (Lp[a]) em14% (p = 0,02), e redução da resistência a insulina (HOMA-IR) em 23,7% (p = 0,03) em 10 semanas, mas não houve interferência nos marcadores de inflamação (IL-6, Hs-CRP) ou estresse oxidativo. Em homens, houve redução de HDL-C em 16% (p = 0,03) e 9% (p = 0,05) na 5ª e 10ª semanas, respectivamente. Efeito anti-inflamatório, imunológico protetor renal e anticancerígeno • Em estudo randomizado, 38 pacientes com artrite reumatoide, associada a síndrome de Sjogren foram divididos em três grupos: 1 ou 2 g/dia de óleo de linhaça em cápsulas ou placebo, por 180 dias, com resultados significante (p < 0,05) nos sintomas (OSDI), quantificação do grau de inflamação ocular pela citologia conjuntival, teste de Schirmer-I e teste com fluoresceína. • 23 pacientes com nefrite lúpica participaram de um estudo randomizado crossover, recebendo 30 g/dia de farinha de linhaça ou nada (controle) por um ano, seguido de um período de 12 semanas de wash-out, e depois mais um ano com a mesma dose. Nove pacientes completaram o estudo e apresentavam níveis de creatinina mais baixos no final desses dois anos de seguimento do que o grupo controle (p < 005); 217 pacientes se recusaram a participar. Farinha de linhaça parece ter um efeito protetor na nefrite lúpica. • Pacientes foram randomizadas e ingeriram 25 g de muffin com farinha de linhaça (n = 19) ou muffin placebo (n = 13). Houve redução no índice dos marcadores tumorais de câncer de mama Ki-67 (34,2%; P = 0,001) e na expressão de c-erbB2 (71,0%; P = 0,003) e aumento das apoptoses (30,7%; P = 0,007) no

grupo que recebeu linhaça, mas não no grupo placebo. Efeitos adversos, precauções, contraindicações, interações medicamentosas e toxicologia ESCOP: está contraindicado o seu uso nos casos de íleo obstrutivo, atonia intestinal, semioclusão intestinal, megacólon chagásico. Pelo teor de fibras, a absorção de outras substâncias pode ser potencialmente prejudicada. Os diabéticos podem ter redução da absorção de glicose (cuidado nos pacientes que recebem insulina). As sementes de linhaça contêm heterosídeos cianogênicos, que são tóxicos respiratórios. Não se deve exceder a posologia segura. As sementes também contêm l-amino-d-prolina, um antagonista da piridoxina, que forma hidrazona com essas duas substâncias, de maneira que a piridoxina não consegue efetuar sua função no metabolismo dos aminoácidos. A quantidade de ácido prússico é mínima, porém vale mais uma vez a pena lembrar que não se deve exceder a dose recomendada (ALONZO). Uso em obstetrícia, pediatria e geriatria • 3.098 gestantes foram divididas em sete grupos e receberam óleo de peixe, ou óleo de linhaça [1 g, 0,3 g, 0,7 g, 1,4 g e 2,8 g de ácido eicosapentaenoico e ácido docosa-hexaenoico por dia ou 2,2 g de ácido alfa-linolênico (ALA)], ou nada no grupo controle, entre a 17ª e 27ª semanas de gestação. Não houve diferença signiﬁcante entre os grupos quanto ao termo da gravidez. • Questionários realizados no Canadá com 3.354 gestantes relataram que 9% delas utilizavam produtos à base de ervas na gravidez, sendo que os produtos mais utilizados foram: camomila, chá verde, hortelã e linhaça. r **Para obter as referências, envie um e-mail para marina@lopso.com.br

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referências Bibliográficas: 1. Berner MM, Althof SE, Goldstein I, et al. Relationship Between Erection Hardness and Confidence in Men With Erectile Dysfunction Treated With Sildenafil Citrate. ESSM Poster MP-026, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels,Belgium. 2. Mulhall J, Althof SE, Brock GB, et al. Erectile Dysfunction: Monitoring Response to Treatment in Clinical Practice—Recommendations of an International Study Panel. J Sex Med 2007;4:448–464. 3. King R, Juenemann K-P, Levinson IP, et al. Correlations between increased erection hardness and improvements in emotional well-being and satisfaction outcomes in men treated with sildenafil citrate for erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2007;19:398–406. 4. Gingell C, Sultana SR, Wulff MB, et al. Duration of Action of Sildenafil Citrate in Men with Erectile Dysfunction. J Sex Med 2004; 1: 179–184. 5. Eardley I, Ellis P, Boolell M, et al. Onset and duration of action of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction. J Clin Pharmacol, 2002; 53: 61S-65S. 6. Jackson G et al. Sildenafil - A decade of safety and tolerability data. ESSM Poster UP-100, Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 2008, Brussels, Belgium. 7. Park NC, Park HJ, Nam JK, et al. Efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil: results of open label study of patient preference in Korea. J Sex Med. 2005; vol 2 suppl 1: MP 5-3. 8. Bula do produto.

CONTRAINDICAÇÃO: TODOS OS INIBIDORES DE PDE-5 SÃO CONTRAINDICADOS QUANDO ASSOCIADOS AO USO DE NITRATO.8 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PODE HAVER DIMINUIÇÃO DO CLEARANCE DA SILDENAFILA QUANDO COADMINISTRADA COM INIBIDORES DO CITOCROMO CYP3A4 TAIS COMO: CETOCONAZOL, ERITROMICINA OU CIMETIDINA.8 USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO Laboratórios Pﬁzer Ltda. Rua Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo - SP - CEP 04717-904 CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfizer Ltda. 2010 Todos os direitos reservados. www.pﬁzer.com.br. Produzido em Fevereiro/2010. Material destinado ao público médico. Bula do Produto no verso deste anúncio.

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