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¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO!

Volumen 86 • Septiembre 2016

EL PREDOMINIO DE LA OBESIDAD en un grupo de niños entre los 2 a los 12 años

ARTERITIS DE TAKAYASU Y COLITIS ULCEROSA

CREENCIAS DE LOS ADOLESCENTES con respecto a la abstinencia sexual

Una muy rara combinación en un paciente pediátrico

El consumo real de FRUTAS Y VEGETALES

en los niños puertorriqueños

El Trastorno por Déficit de AtenciónHiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes La Depresión en la Edad Escolar

IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease.

Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

©2015 AbbVie Inc.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population.

Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers.

Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop.

IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information.

North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

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HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

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PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers.

Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection.

Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients.

During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers.

Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus.

In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment.

The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

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Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms.

The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear.

In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

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3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration.

The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis.

Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment.

The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients.

Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella.

In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease.

During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively).

A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis.

A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis.

In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions.

Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

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Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

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Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg.

The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age.

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

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Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

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2/9/15 5:09 PM

CONTENIDO Nuestros Especialistas José Cordero, M.D., MPH

Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia

Lelis L. Nazario , M.D.

12 16

Discrepancias entre la percepción de una dieta adecuada y el consumo real de frutas y vegetales entre niños puertorriqueños Deportes y Salud en la Infancia y la Adolescencia

19

El predominio de la obesidad en un grupo de niños puertorriqueños dentro de las edades 2 a 12 años

22

Arteritis de Takayasu y Colitis Ulcerosa Una muy rara combinación en un paciente pediátrico

23

Insuficiencia pancreática exocrina en pacientes de población pediátrica

26

Hipotiroidismo e hipertiroidismo en la niñez

32

La Depresión en la Edad Escolar

35

El Trastorno por Déficit de Atención Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes

38

Creencias con respecto a la abstinencia sexual

44

Bebés y Familia

46

Mi Pediatra y Familia

Grupo Editorial

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./ Tesorera Academia Médica del Sur

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Enrique Segura, M.D. Ginecólogo

Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Mi Pediatra Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD

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editorial El pediatra y el adolescente La Organización Mundial de la Salud, que delimita la edad adolescente entre los 10 y los 19 años, dice lo siguiente: “La salud de los adolescentes y jóvenes reviste una importancia decisiva para la sociedad, de ella depende el porvenir. Representan un factor considerable de progreso. Es necesario poner su energía y su idealismo al servicio de todos. Las condiciones en las que viven y su modo de vida, los marcará para siempre”.

La salud del adolescente es el resultado del desarrollo de las etapas Orlando Brinn M.D. anteriores. El pediatra ocupa un lugar privilegiado, pues ha estado en contacto Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos con los jóvenes desde las primeras etapas de su vida y ha podido establecer Pediatras de la Región Oeste (AMPRO) con ellos una comunicación que en otras circunstancias es difícil conseguir.

Dada la realidad social de nuestro país, muchos de nuestros pacientes están susceptibles de presentar diversos problemas de salud como las infecciones de transmisión sexual (ITS). Adicional, los adolescentes son vulnerables al estrés, la ansiedad, impulsividad; las amistades negativas también son factores de riesgo. Existen otras conductas individuales como la desnutrición, obesidad, bajo rendimiento escolar, autoestima pobre, inicio precoz de vida sexual, abuso de sustancias y conductas violentas. Por lo tanto, el pediatra tendrá en mente que en una consulta con adolescentes el objetivo será valorar que se esté cumpliendo el proceso íntegro de desarrollo biopsicosocial. Tener material de apoyo es una gran estrategia, pues facilita hablar de madurez sexual, las tablas de Tanner, las curvas de crecimiento, los índices de masa corporal (IMC) y tocarse los temas de nutrición y ejercicio físico, conductas preventivas sobre trastornos de la nutrición y sedentarismo.

Existen algunas guías para la prevención de patologías que se presentan en la adolescencia y repercuten en la edad adulta, las más importantes se relacionan con la detección de: • Hipertensión arterial, hiperlipidemias, trastornos de la nutrición y obesidad.

• Ingesta de alcohol, tabaco y drogas.

• Conductas sexuales riesgosas, abuso sexual, emocional y físico.

• Infecciones de transmisión sexual.

• Depresión y riesgo de suicidio.

• Trastornos de aprendizaje.

• Inmunizaciones.

En conclusión, los adolescentes necesitan una atención integral planificada y eficaz. Es necesario implicar en ella, no solamente a los médicos especialistas, sino a los padres, autoridades públicas y a la sociedad en general.

Que Dios les bendiga.

Hasta la próxima,

mpf@editorialmundo.com

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saludables y felices

Tip

Especialistas recomiendan llevarle a sus prácticas guineos, uvas y manzanas.

Comida para campeones

Los niños que practican deportes, especialmente los varones, comen más frutas y vegetales. De acuerdo a estudios de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y de la University of Texas School of Public Health, en Houston, los niños que forman parte de actividades deportivas, comen casi el doble de verduras que los niños que no practican ninguna. Según los autores del estudio, a cuantas mas frutas y vegetales consuman los niños menos propensos serán a la obesidad.

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Discrepancias entre la percepción de una dieta adecuada y el consumo real de frutas y vegetales entre niños puertorriqueños Por: Linnette Rodríguez-Figueroa, MSc, PhD1, Winna Rivera-Soto, MPH, PhD2 Universidad de Puerto Rico, Escuela Graduada de Salud Pública, 1 Departamento de Bioestadística y Epidemiología 2 Departamento de Desarrollo Humano

Resumen Introducción: En Puerto Rico, la obesidad infantil ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas. Las prácticas dietarias son factores de riesgo importantes para la obesidad en niños, particularmente un bajo consumo de frutas y vegetales. En la isla, ningún estudio ha comparado el consumo de frutas y vegetales y las recomendaciones nutricionales. Objetivos: El objetivo de este estudio transversal fue comparar el consumo de frutas y vegetales con el índice de masa corporal por edad y con las percepciones sobre la adecuacidad de su dieta de estudiantes de escuela elemental (primero a sexto grado) de

escuelas públicas y privadas de Cayey, Puerto Rico. Métodos: Se utilizó un muestreo por conglomerados estratificado en dos etapas (n=251). La información se recogió utilizando una entrevista personal al niño y la toma de mediciones (peso y estatura). Se utilizaron las pruebas de ji-cuadrada y Fisher para comparar las proporciones. Resultados: La mitad de los estudiantes fueron varones (51%); la edad promedio fue 9±2 años. El 87% de los niños perciben comer saludablemente. El 98% expresó que le gustan las frutas, pero sólo 22% comen frutas diariamente. Además, al 58% le gustan los vegetales, pero sólo 11% los comen diariamente. Sólo 15% de los estudiantes

Introducción • La obesidad infantil ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas. Las prácticas dietarias son factores de riesgo importantes para la obesidad en niños, particularmente un bajo consumo de frutas y vegetales.

• En Puerto Rico, ningún estudio ha evaluado si el consumo de frutas y vegetales entre niños cumple con las recomendaciones nutricionales establecidas.

• Existe evidencia que sugiere que las percepciones de las personas influencian su comportamiento, particularmente sus prácticas dietarias. Una percepción inadecuada puede contribuir a prácticas inadecuadas de alimentación.

Objetivos • Comparar el consumo de frutas y vegetales con el índice de masa corporal por edad de estudiantes de escuela elemental (primero a sexto grado) de escuelas públicas y privadas de Cayey, Puerto Rico.

• Comparar el consumo de frutas y vegetales con las percepciones de los niños sobre la adecuacidad de su dieta.

12 Mi Pediatra y Familia

consumió la recomendación de al menos 5 porciones de frutas y/o vegetales al día. El 83% de los que creen comer saludablemente y 88% de los niños sobrepeso o a riesgo de sobrepeso realmente no alcanzan la recomendación. Conclusiones: Se reflejó una baja frecuencia en el consumo de frutas y vegetales entre niños puertorriqueños y discrepancia entre el consumo actual con la percepción de adecuacidad de la dieta.

Financiado por: Agency for Healthcare Research and Quality del U.S. Department of Health & Human Services y el Instituto de Investigación de Servicios de Salud de Puerto Rico, Universidad de Puerto Rico.

Métodos Diseño del estudio • Estudio transversal Diseño de muestreo • Muestreo por conglomerado estratificado en dos etapas • Población ≈ 5,441 estudiantes • Muestra representativa • Marco de muestreo: todas las escuelas elementales públicas y privadas en el municipio de Cayey, Puerto Rico • Unidad primaria de muestreo: escuelas • Selección de la muestra • Primera etapa (selección de escuelas): escuelas estratificadas por sistema escolar (público y privado) y seleccionadas utilizando probabilidad proporcional al tamaño de la población estudiantil • Segunda etapa (selección de secciones): escuelas estratificadas por grado (primero a sexto) y secciones seleccionadas utilizando una tabla modificada Kish.

• Muestra final - todos los estudiantes y sus padres dentro de las secciones seleccionadas (conglomerados) • Tamaño de muestra • Matriculados = 398 estudiantes • Participantes = 251 (63.1%) • Ausentes = 15 (3.8%) • No formulario de consentimiento =115 (28.9%) • Cambiaron de escuela (traslado) = 17 (4.3%)

Análisis de datos • Entrada de datos: Epi Info, versión 6.04d (cuestionario); Nutritionist PRO (recordatorio 24 horas) • Análisis estadístico: SPSS (Statistical Packa-ge for the Social Sciences), Versión 15 para Windows • Análisis univariado • Variables cualitativas – proporciones y distribuciones de frecuencia • Análisis bivariado • Comparación de proporciones: prueba Ji cuadrada (χ2) o prueba exacta de Fisher • Nivel de significancia: α=0.05 Resultados Características Socio-Demográficas • Varones = 51% • Edad = 9±2 años (39% entre 10 y 11 años) Práticas dietarias y Adecuacidad de dieta • Frutas • Le gustan = 98% • Las comen todos los días = 22% • Vegetales • Le gustan = 58% • Las comen todos los días = 11% • Perciben comer saludablemente = 87%

Consumo de F&V recomendado • Prevalencia de consumo de las porciones recomendadas de f&v al día = 15% • Peso real = Más niños bajo peso (38%) o en peso saludable (15%) en comparación con los niños sobrepeso o a riesgo de sobrepeso (12%).

• Peso percibido = Más estudiantes que se percibían sobrepeso (16%) comparado a los estudiantes en peso normal (14%) o bajo peso (13%).

• Percepción de alimentación = Más estudiantes que percibían que comen saludablemente (17%) comparado a los que no creen comer saludablemente (7%) • Sexo = Más niñas (17%) que niños (13%) • Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

49%

51%

Femenino

Prácticas alimentarias de niños de escuela elemental, Puerto Rico

Masculino

EDAD (años)

Características socio-demográficas de estudiantes en muestra, Puerto Rico

22%

6-7

30%

8-9

39%

10 - 11 12 - 13

9%

Le gustan las frutas Comen frutas diariamente Le gustan los vegetales Comen vegetales diariamente Perciben comer saludablemente Comen porciones recomendadas de f&v Mi Pediatra y Familia 13

Prácticas alimentarias entre niños de escuela elemental por peso, Puerto Rico

Porciento de niños de escuela elemental que comen porciones recomendadas (5 al día) de frutas y vegetales por peso, Puerto Rico 97% 98%

Comen frutas diariamente

21% 22%

Le gustan los vegetales

60% 53% 9% 12%

Comen vegetales diariamente Perciben comer saludablemente*

90% 81%

Comen porciones recomendadas de f&v

15% 12%

*p= 0.055

Peso Saludable

Sobrepeso o a riesgo

Porciento de niños de escuela elemental que comen porciones recomendadas (5 al día) de frutas y vegetales, Puerto Rico Percibe no comer saludablemente (n=28) Percibe comer saludablemente (n=202) Se percibe sobrepeso (n=43) Se percibe en peso normal (n=124) Se percibe bajo peso (n=47) Niños (n=124) Niñas (n=121)

7% 17% 16% 14% 13% 13%

p> 0.05

Financiado por: Agency for Healthcare Research and Quality del U.S. Department of Health & Human Services y el Instituto de Investigación de Servicios de Salud de Puerto Rico, Universidad de Puerto Rico.

14 Mi Pediatra y Familia

17%

88%

85%

PREVALENCIA (%)

Le gustan las frutas

63% 38% 15%

Bajo peso (n=8)

Peso saludable (n=136)

12%

Sobrepeso o a riesgo (n=91)

Peso según índice de masa corporal p> 0.05

Consumo recomendado

No consumo recomendado

Conclusión • Este es el primer estudio en Puerto Rico que provee datos sobre consumo de frutas y vegetales entre niños de escuela elemental.

• Se encontró una deficiencia considerable en el consumo de frutas y vegetales de niños puertorriqueños. También se encontró una discrepancia entre el consumo real y la percepción de los niños sobre su adherencia con las recomendaciones nutricionales.

• Aunque los niños reportaron una preferencia marcada por las frutas, muy pocos las consumen diariamente. Esta discrepancia también se observó con el consumo de vegetales.

• Estos resultados destacan la necesidad de programas educativos nutricionales que promuevan un mayor consumo de frutas y vegetales diariamente, enfatizando el consumo de las cantidades recomendadas. Estos programas son particularmente importantes entre los grupos donde una menor proporción alcanzó las recomendaciones de f&v: los estudiantes que se perciben como bajo peso o como que no comen saludablemente, entre estudiantes varones y entre estudiantes sobrepeso o a riesgo de sobrepeso.

Knowing Knowing Knowing about about about Central Central Central Precocious Precocious Precocious Puberty Puberty Puberty can can can help help help your your your child. child. child.

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Humacao Humacao Humacao Dra.Dra. Miriam Dra.Miriam Miriam Alicea Alicea Alicea

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Mayagüez Mayagüez Mayagüez Dr. Dr. Adolfo Dr.Adolfo Adolfo Pérez Pérez Pérez (787) (787) (787) 832-8190 832-8190 832-8190 Dra.Dra. Lydia Dra.Lydia Lydia Irizarry Irizarry Irizarry (787) (787) (787) 232-8025 232-8025 232-8025 Ponce Ponce Ponce Dra.Dra. Carmen Dra.Carmen Carmen Sánchez Sánchez Sánchez(787) (787) (787) 812-2037 812-2037 812-2037 Dra.Dra. Lydia Dra.Lydia Lydia Irizarry Irizarry Irizarry (787) (787) (787) 844-4141 844-4141 844-4141 References: References: References: 1. Muir 1. 1.

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“En eventos de alta demanda de capacidad aeróbica no se recomienda la participación de jóvenes hasta tener desarrollo sexual completo”

Deportes y Salud en la Infancia y la Adolescencia:

Guía para todas las personas que participan en su educación Por: Dr. José Correa

Director Unidad de Servicios Primarios Centro de Salud Deportiva y Ciencias del Ejercicio (SADCE), Albergue Olímpico Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

Dra. Ilia Morales

Directora Interina Unidad de Fisiología del Ejercicio Centro de Salud Deportiva y Ciencias del Ejercicio (SADCE), Albergue Olímpico Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

Dr. Enrique Amy

Director Centro de Salud Deportiva y Ciencias del Ejercicio (SADCE), Albergue Olímpico Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

16 Mi Pediatra y Familia

Para prevenir las lesiones en niños y adolescentes es imperativo tener un conocimiento adecuado en temas relacionados con el crecimiento y desarrollo; incluyendo los aspectos neurológicos, fisiológicos, anatómicos y psicológicos.

Introducción Hoy en día vemos cómo ha aumentado la participación de niños y jóvenes en diversos eventos de competencia o diversión. Niños a muy temprana edad están siendo expuestos a un sinnúmero de actividades deportivas en las escuelas, clubes o federaciones, sin la supervisión adecuada ni los conocimientos necesarios en entrenamiento deportivo.

La necesidad del reconocimiento nacional

e internacional muchas veces obliga a los entrenadores a adoptar sesiones de entrenamiento muy intensas, las que resultan inadecuadas y peligrosas para la salud de los niños y adolescentes.

Ante esa realidad, nos vemos en la necesidad de examinar de cerca varios planteamientos que se han hecho en relación a la participación de niños en algunos deportes y especialmente, en las carreras de carreteras.

Crecimiento y Desarrollo: Su relación con el rendimiento atlético Aunque la evidencia de los beneficios del ejercicio y el deporte en los jóvenes es abundante, es importante considerar los innumerables riesgos que éstos afrontan todos los días.

Una buena planificación en la actividad deportiva requiere una consideración cuidadosa de las capacidades generales del atleta, al igual que su edad, sexo y madurez.

No es hasta que se entiendan y se apliquen los conceptos de crecimiento y desarrollo adecuadamente, que vamos a evitar riesgos y lesiones que puedan afectar al joven por el resto de su vida.

Desarrollo neurológico del niño Antes de los 5 años de edad, los niños no poseen la habilidad para involucrarse en actividades deportivas complejas, como por ejemplo, aquellas que requieren competencia en equipos.

Esto es así, debido a que sus destrezas motoras y cognoscitivas todavía no están bien desarrolladas. Aún más importante; la gran mayoría de los niños no han desarrollado un sentido adecuado de la seguridad y se arriesgan o descuidan con frecuencia.

Después de esta edad, los niños van desarrollando poco a poco sus destrezas motoras y cognoscitivas, hasta lograr un mejor dominio de éstas y adaptarse mejor a diversas actividades deportivas.

Hasta los 9 ó 10 años de edad, los niños experimentan dificultad en obtener información de diversas fuentes a la misma vez, o sea, su marco de atención

Desarrollo fisiológico Los cambios fisiológicos en el atleta joven, en la mayoría de los casos, van a afectar su rendimiento atlético. Tanto la habilidad motora como la fuerza van a ir aumentando La función pulmonar también aumenta con la edad. La habilidad motora se alcanza con la edad. La capacidad máxima de volumen en la pubertad y la fuerza más tarde, entre pulmonar se adquiere cuando la persona las edades de 20 a 30 años. logra su madurez física total. Lo mismo El tiempo en que ambos llegan a su pico o podemos decir de la capacidad máxima tope varía con el género. Las mujeres tienden ventilatoria y expiratoria; éstas aumentan a tener menos habilidad motora que los proporcionalmente con el crecimiento de hombres, debido a que poseen un mayor tamaño de nuestro cuerpo. Por consiguiente, porciento de grasa corporal. Además, las las mujeres poseen una menor capacidad mujeres llegan alrededor de dos años antes máxima ventilatoria que los hombres. a la pubertad, permitiendo que obtengan L a f u n c i ó n c a r d i o p u l m o n a r primero un pico o tope en el componente de varía directamente de acuerdo con el fuerza. La ganancia de fuerza en las mujeres tamaño del cuerpo, como por ejemplo; ocurre en una forma gradual y más lenta aumenta el tamaño del corazón, aumenta el volumen sanguíneo y la presión sanguínea. que en los hombres.

Los niños poseen una cantidad menor de volumen sanguíneo y presión arterial, sin embargo, poseen unos ritmos cardíacos más altos que los adultos. En niveles altos de ejercicio, el ritmo cardíaco máximo disminuye alrededor de 0.5 pulsaciones por minuto por año.

A la edad de 10 años, la capacidad máxima del ritmo cardíaco es de alrededor de 210 pulsaciones por minuto y en un adulto de 20 años, las pulsaciones bajan alrededor de 195 pulsaciones por minuto. Por esta razón, es que en muchos casos vemos cómo los niños tienden a sufrir cambios mayores en su cuerpo durante el ejercicio fuerte.

es generalmente corto. Las instrucciones a este nivel deben estar bien planificadas y las directrices deben ser cortas y precisas. No será hasta la adolescencia que vamos a observar un cambio significativo en coordinación, balance y destrezas generales. En esta etapa vemos cómo mejoran su ejecutoria en ejercicio o juego en equipo y otras actividades físicas de mayor complejidad.

A medida que el niño madura vemos cómo sus destrezas cognoscitivas y propioceptivas se refinan, permitiendo un mejor desempeño en actividades deportivas. Cuando la maduración sexual es alcanzada, la mielinización de fibras nerviosas motoras se completa y se alcanza una mejor capacidad de tolerancia para el ejercicio. Para esta etapa, el joven está capacitado para participar en eventos específicos que demandan una mayor carga de preparación física.

Existe evidencia de que el niño puede padecer de taquicardia durante el ejercicio fuerte, debido a la adaptación que se y cardiopulmonares mejoran, al igual que tiene que hacer en su pequeño sistema la función termoregulatoria. Los picos o cardiovascular. En efecto, el rendimiento mayores niveles se obtienen de los 17 a atlético del niño va a estar limitado debido 21 años de edad en hombres, y de 12 a 15 a su limitada capacidad de oxigenación. A años en las féminas. Mientras más joven su vez, esta característica los hace tener un es el niño, menor va a ser su capacidad sistema termoregulatorio ineficiente, además aeróbica y mayores limitaciones tendrá en de de tener una razón alta de área superficial eventos largos. a masa corporal. Eventos de larga duración, Al llegar a la adolescencia, el sistema especialmente en el día, los hace propensos cardiovascular crece desproporcionadamente a ataques de calor y deshidratación. del resto del cuerpo y el ejercicio y la A medida que el niño crece, su capacidad competencia se pueden realizar más aeróbica aumenta y las funciones pulmonares fácilmente con menos riesgos a la salud.

Mi Pediatra y Familia 17

sobrecarga en el entrenamiento deportivo Recomendaciones y Conclusiones 1. Se debe realizar un examen médico y ocurren lesiones de naturaleza tendinosa pre-competencia antes de cada periodo u ósea.

No es deseable realizar cambios en el deportivo.

2. Se debe tener mucha cautela y entrenamiento ni en participación deportiva, hasta que haya ocurrido la maduración ósea prudencia con la participación de niños deseada. No debemos imponer ejercicios en competencias deportivas antes de los rigurosos hasta que las epísifis de los huesos 10 años de edad. Luego de los 10 años de hayan cerrado o madurado. Esto ocurre edad, se debe clasificar su participación por etapas de desarrollo sexual en la escala generalmente en la pubertad.

Tanner, certificada por un examen médico y no por edad cronológica hasta después Consideraciones psicológicas sobre la participación de la pubertad. intensa de niños en el deporte 3. Se debe evitar la competencia deportiva El que la participación deportiva sea a conductas no deseadas, como observar a rigurosa en niños antes de que éstos lleguen beneficiosa o perjudicial para los niños adultos y otros niños hacer trampa, demostrar a la pubertad. (en términos psicológicos) depende de la conductas agresivas, y usar intimidación para 4. En eventos de alta demanda de capacidad naturaleza de la experiencia, en especial, conseguir sus objetivos. Si el niño observa aeróbica no se recomienda la participación de la calidad del liderazgo demostrado por que estas conductas no son castigadas por de jóvenes hasta tener desarrollo sexual entrenadores, padres y oficiales, así como las las leyes del deporte, los árbitros, etc., puede completo (Tanner 5). conductas, personalidades y actitudes de los internalizar el mensaje de que “el fin justifica 5. En eventos de largas distancias, como demás participantes. los medios”, lo que puede causar problemas medio maratón (21 kilómetros) y maratón (42 Se han discutido ocho ‘issues’ psicológicos tanto en el deporte como en otras áreas. kilómetros), no se recomienda la participación importante, a saber: • Actitudes negativas: Los niños pueden de jóvenes menores de 18 años de edad.

• Estrés competitivo: desarrollar estas actitudes hacia el deporte si 6. La recomendación en términos Este puede llegar a ser tan grande que tienen experiencias negativas constantemente psicológicos es tener la diversión como provoque un desorden de ansiedad, disminuya (Ejemplo: fracaso repetido, crítica constante propósito fundamental de la participación la diversión en la participación y provoque de adultos, etc.). Esto es preocupante de los niños y definir el éxito como “la “burnout”. Todo esto puede causar que el porque predispone a los niños a terminar su realización del esfuerzo máximo” en vez niño detenga por completo su participación participación. de “ganar o derrotar al oponente”. Por lo en los deportes.

• Desarrollo de responsabilidad: tanto, se recomienda enseñarle a los niños • Autoestima: Cuando los niños perciben Cuando los adultos no le permiten a los que ellos pueden perder una competencia frecuentemente que han fallado en el deporte, niños participar en la toma de decisiones y sin embargo, ser exitosos porque dieron pueden desarrollar falta de confianza en sí sobre su participación deportiva, se dice el máximo, porque tuvieron el mejor mismos y sentimientos de incompetencia. que los niños están siendo controlados desempeño para su edad y habilidades ó • Motivación: Si los niños fracasan mucho, externamente y esto puede hacer que ellos porque cumplieron sus objetivos para esa pueden desarrollar miedo al fracaso, no sólo adquieran una personalidad en la que no competencia. en el deporte sino en otras actividades, lo que aceptan responsabilidad por sus acciones, puede afectar negativamente su motivación sino que perciben que fuerzas fuera de su para tener éxito. control determinan lo que les ocurre. Esto “Se debe evitar • Competitividad: El enfatizar mucho la los puede convertir en adultos dependientes la competencia competencia y ganar, sobre la participación y socialmente irresponsables. por diversión, puede producir niños que sean • Desarrollo social: La participación intensa deportiva rigurosa irracionalmente competitivos, que no aprenden en el deporte puede quitar tiempo de otras en niños antes de a usar estrategias de cooperación. áreas del desarrollo, lo que puede llevar a que • Desarrollo moral: Se ha argumentado los niños no tengan un completo desarrollo de que éstos lleguen que la participación deportiva de niños puede sus destrezas interpersonales y se conviertan a la pubertad” retrasar su desarrollo moral porque los expone en personas centradas en sí mismas.

Desarrollo anatómico Las consecuencias de una lesión en niños pueden ser muy serias debido a que el sistema musculoesqueletal se encuentra inmaduro y ocurre un cambio constante hacia un mayor desarrollo.

No es raro observar muchas lesiones por sobreuso, especialmente en la etapa donde el niño llega a la pubertad. En esta etapa de desarrollo se suele poner más presión y

Referencias American College of Sports Medicine. The prevention of sports injuries of children and adolescents. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1-7 FIMS-WHO Consensus Symposium on Sports Medicine and Children for the 1997 International Federation of Sports Medicine Congress.

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MÁS QUE UN MAL HÁBITO Un niño se considera obeso cuando su peso es superior a 20% del ideal. El sobrepeso a largo plazo trae consigo enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer.

Fuente: newsweek/www.cfnavarra.es/salud/www.drcormillot.com

El predominio de la obesidad en un grupo de niños puertorriqueños dentro de las edades 2 a 12 años Por: Dra. Myrta Otero González*; Dra. Lourdes García Fragoso, FAAP†

*Hospital de San Juan, Departamento de pediatría, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Departamento de Pediatría, Sección de Neunatología. Escriba con atención a: Dra. Lourdes García, UPR Recinto de Ciencias Médicas, Departamento de Pediatría, Sección de Neunatología, PO Box 365067, San Juan P.R. 00936-5007. Correo electrónico: lougarcia@rcm.upr.edu. Teléfono 787-777- 3225. Fax 787-758-5307.

Trasfondo: La obesidad en los niños ha sido relacionada con condiciones de co-morbilidad, siendo este un factor muy importante en la morbilidad y mortalidad en los adultos. El objetivo de este estudio fue identificar el predominio del sobrepeso o la obesidad en un grupo de niños en Puerto Rico.

Métodos: Los participantes escogidos incluyen a 158 niños que reciben algún tratamiento pediátrico en el Hospital de San Juan y una clínica principal de salud. Se calculó el índice de grasa corporal (IGC) tanto en los niños como en los padres.

Resultados: Se calculó que cincuenta y seis por ciento de los niños estaban en sobrepeso u obesos y de igual manera lo estaban sus padres; el 61% de las madres y el 75% de los padres.

Utilizando gráficas de percentil de peso y altura, el 49% de los niños estaban en sobrepeso.

Conclusiones: Este estudio demuestra el alto predominio de la obesidad y/o el sobrepeso tanto en los niños como en sus padres. Utilizando el IGC para evaluar el peso se identificaron más niños en riesgo que en las gráficas que se usan tradicionalmente. Al identificar los factores de riesgo se ayudará a los profesionales del cuidado de la salud y a los padres a intervenir para así mejorar la salud de estas familias.

E

riesgo de estar en sobrepeso y un IGC arriba del percentil 95 como sobrepeso u obeso2.

La Asociación Americana de Obesidad usa el percentil 85 de IGC como punto de referencia para determinar el sobrepeso y el 95 para la obesidad. Utiliza el percentil 95 para la obesidad ya que corresponde a un IGC de 30, que es el marcador de obesidad en los adultos. El percentil 85 corresponde a punto de referencia de sobrepeso para los adultos, lo que equivale a un índice de IGC de 253.

n la última década, la obesidad en los niños de Estados unidos ha triplicado su aumento1. Las tablas tradicionales que miden el crecimiento del peso por altura clasifican el sobrepeso de los niños como aquellos que van más allá del percentil número 95. Llamamos obesidad al exceso del tejido adiposo más que al exceso de peso. La Academia Americana de Pediatría define a un IGC entre el percentil 85 y el 95 por edad y sexo como un niño que está en

Mi Pediatra y Familia 19

La obesidad ha sido relacionada con las condiciones de co-morbilidad en el grupo pediátrico, siendo un factor de riesgo importante la morbilidad y la mortalidad de los adultos. Por causa de la enorme epidemia de obesidad y la incidencia creciente de co-

morbilidades asociadas con el sobrepeso y/o la obesidad, un diagnóstico a tiempo es esencial2.

La Academia Americana de Pediatría2 ha desarrollado una guía para que los pediatras la sigan al momento de evaluar y prevenir

el sobrepeso y la obesidad entre los niños.

El propósito de este estudio fue evaluar el predominio de sobrepeso y obesidad en los niños de Puerto Rico y en sus padres y para identificar posibles complicaciones relacionadas con estar en sobrepeso.

Materiales y Métodos Este estudio trabajó con niños entre las edades de 2 a 12 años y sus padres. Se reclutaron los participantes en una clínica primaria de cuidado pediátrico en el área metropolitana de San Juan y en una sala del Hospital Pediátrico de la Ciudad de San Juan. Dichas facilidades proveen cuidado médico a familias de escasos recursos que tengan la cubierta de salud del gobierno.

Todos los padres de los niños que cumplían con la edad requerida, quienes visitaban la clínica un día de la semana, durante el tiempo del estudio, fueron invitados a participar del mismo. Aquellos quienes se ofrecieron a participar fueron incluidos en el estudio. A los padres se les cuestionó sobre asuntos de salud y su percepción sobre el estatus de peso de sus hijos. Para establecer el estatus del peso, se calculó el mismo a base de la altura y el peso. Todos

los niños fueron pesados y medidos por una enfermera de la clínica o en la admisión al hospital según registrado en los archivos médicos. En lo que respecta a los padres, el peso y la estatura fueron evaluados usando procedimientos estándares por el investigador principal. El índice de grasa corporal (IGC) fue calculado con el peso en kilogramos y la altura en metros cuadrados.

Para propósitos de este estudio, el percentil 85 de IGC se usa como punto de referencia para determinar el sobrepeso y el percentil 95 como la referencia para determinar la obesidad.

Este estudio fue aprobado por el Panel de discusión institucional del Hospital de San Juan. Su análisis estadístico incluyó la distribución de frecuencia, porcentajes y significados. El valor P<0.05 fue considerado estadísticamente para las diferencias entre ambos grupos.

“El predominio del sobrepeso y obesidad en este grupo de niños fue de 56%”

Tabla 1: Características de los participantes Edad Promedio (años)

6 (2-12)

Masculino: Proporción Femenina

1:1

Educación materna Menor a Escuela Superior

33%

Escuela Superior

28%

Estudios Post Secundarios

39%

Índice Promedio de Masa Corporal Niños

20 (11.5-52)

Madres

28 (14-54)

Padres

30 (19-56)

Sobre peso y Obesos Niños

56%

Madres

61%

Padres

75%

20 Mi Pediatra y Familia

Resultados La edad media de los niños fue de 6 años.

El predominio del sobrepeso y obesidad en este grupo de niños fue de 56% (20% en sobrepeso y 36% en obesidad). Utilizamos las gráficas tradicionales de peso y altura para clasificar los niños que estaban en sobrepeso.

Usando las gráficas, 49% de los niños fueron clasificados en sobrepeso a diferencia de del total de 56% al calcularlo el IGC. Por otro lado, no hubo diferencia en el predominio del sobrepeso y la obesidad en niños preescolares, al compararlos con niños que ya tenían edad para estar en la escuela (fue de 52 vs. 58%).

Además, no hubo diferencia alguna en la prevalencia de obesidad entre los niños y las niñas en general. En definitiva, hubo un alto predominio de sobrepeso y obesidad en los padres de los niños estudiados.

La tabla 1. resume estos resultados. El IGC medio de las madres fue de 28, lo cual se clasifica como sobrepeso. La media de los padres fue 30, lo que se clasifica como

obesidad. Un cuarenta y seis por ciento de las madres de los niños en sobrepeso u obesidad estaban también en sobrepeso u obesas.

No se encontró co-relación alguna con el nivel de educación de los padres y su peso o el de sus hijos. Sólo un 26% por ciento de las madres que completaron la encuesta identificaron que sus niños estaban en sobrepeso. No obstante, usando los parámetros de IGC, el 56% de los niños estudiados fueron clasificados con dicho problema. Del grupo de los niños que se clasificaron en sobrepeso (según el IGC), sólo el 45% de sus madres lo clasificaron como tales. Además, sólo el 7% de los niños obesos fueron identificados como tales por sus madres (p=0.0000). Cuatro niños en total tenían un historial de niveles altos de colesterol. De estos cuatros, uno estaba en sobrepeso y tres obesos. Como dato adicional, las madres de tres niños consideraban que sus hijos tenían baja auto-estima. De estos tres, uno estaba en sobrepeso y dos obesos.

Discusión La obesidad infantil ha alcanzado niveles considerados epidémicos en los países desarrollados4. La encuesta del 2000 del Estudio nacional de salud y examen de nutrición del 2000 (NHANES por sus siglas en inglés) encontró que el predominio del IGC> percentil 95 fue del 15% de los niños de entre las edades de 6 a 19 años, eso representa un aumento en este percentil de casi 4 en los niños de 6 a 19 años y un aumento de 3 en los niños de 6 a 19 años, desde los años 602. En algunos países europeos, como los países escandinavos, el predominio de la obesidad en la niñez es menor en comparación con países mediterráneos; no obstante, el predominio de la misma sigue aumentando de igual manera en los países desarrollados. Mientras que los niveles más altos del predominio de la obesidad en la niñez se han visto en

los países desarrollados; en los países en desarrollo también está aumentando. Se está observando un alto nivel de esta epidemia en el Medio Este y en Europa Central y del Este. En 1998, la Organización Mundial de Salud reportó a Irán como uno de los siete países con la prevalencia de obesidad en la niñez más alta. De otra parte, en Arabia Saudita, uno de cada seis niños, de entre 6 a 18 años de edad, es obeso4.

Se ha encontrado un predominio mayor de la obesidad en los niños hispanos y afroamericanos que entre los niños blancos no-hispanos5. A nuestro entender, no hay reportes científicos recientes sobre el predominio de la obesidad de los niños en Puerto Rico, aunque algunos artículos de la prensa han tratado el problema. Hubo un estudio dirigido a determinar la prevalencia de niños en sobrepeso. Estos niños eran clientes

de centros de salud comunitarios en áreas inmerecidas desde el punto de vista médico de la Administración de recursos de salud y servicios de EEUU en las regiones II y III (incluyendo a Puerto Rico). El estudio mostró que los niños hispanos en la muestra tenían un 24.6% de prevalencia de obesidad6. Otro estudio en adolescentes pertenecientes a una escuela pública intermedia de San Juan, Puerto Rico en el 2000, encontró entre los niños de 12 a 16 años un 33.2% de nivel I de prevalencia de obesidad (IGC 30.0- 34.9) y un 14.2% de nivel II de obesidad (IGC 35.0-39.9)7.

Los centros de control de enfermedad reportaron que en el 2001, la Encuesta del sistema de vigilancia de factores de riesgo del comportamiento mostró que en Puerto Rico el 62.8% de los adultos estaban en sobrepeso u obesos; porcentajes similares a los que encontramos en este grupo de niños8.

“Antes de la edad de 3, tener padres obesos es un mayor indicativo de obesidad en la madurez que el peso del niño a esa edad” Referencias

Los estudios han demostrado que para un niño joven, si uno de los padres es obeso, las posibilidades de ser obeso aumenta a más de 10. Antes de la edad de 3, tener padres obesos es un mayor indicativo de obesidad en la madurez que el peso del niño a esa edad. En este caso, la probabilidad de obesidad persistente en la adultez aumenta aproximadamente de un 20% a los 4 años a un 80% en la adolescencia2. En nuestro estudio, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad fue similar en niños de edad preescolar. Esto debería alertarnos a intervenir durante los primeros años de vida para crear buenos hábitos alimenticios que puedan prevenir la obesidad desde años preescolares en adelante. Los profesionales del cuidado de la salud necesitan estar al tanto de la importancia de la identificación temprana de estos niños, esta permite que las intervenciones sean más efectivas. Cuando utilizamos las gráficas tradicionales de peso y altura para clasificar el peso de los niños, se nos quedaron 7% de los niños que estaban en sobrepeso. Es mejor identificar a estos niños usando las gráficas del percentil de IGC una vez al año2.

Es necesario involucrar a los padres en este proceso. El estudio mostró que las madres de los niños en sobrepeso no pudieron identificarlos como tal. Estar en sobre peso conlleva una fuerte carga social, y las madres quieren evitar que sus hijos sean marcados bajo esta categoría. Aceptar o reconocer el hecho de que el niño está en sobrepeso puede ayudar a que la familia tome un rol activo en mejorar la salud del menor. El alto predominio del sobrepeso y la obesidad en este grupo de padres debería alertarnos de que las intervenciones deberían ser directas con la familia y no sólo con el niño, enfatizando la importancia de crear hábitos de buena nutrición y de actividad física.

Debido a que la muestra fue de un tamaño relativamente pequeño y a las características de los sujetos del estudio, entendemos que los resultados no pueden ser generalizados a la población puertorriqueña. Una muestra más grande y más representativa nos ayudará a tratar la magnitud del problema y a identificar los factores de riesgo que ayudarán a los profesionales del cuidado de la salud y a los padres a intervenir para mejorar la salud de estos niños y de sus familias.

1. Bowman, SA, Gortmaker, SL, Ebbeling CB, Pereira MA, Ludwig DS. Effects of fast-food consumption on energy intake and diet quality among children in a national household survey. Pediatrics 2004;113:112-118.

2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. Pediatrics 2003;112:424-430.

3. Childhood obesity: prevalence and identification.

American Obesity Association Web site. Available from: URL: http://www.obesity.org/subs/ childhood/prevalence.shtml.

4. Dehghan M, Akhtar-Danesh N, Merchant AT. Childhood obesity, prevalence and prevention.

Nutr J 2005;4:24.

5. Ogden, C, Flegal, K, Carroll, M, Johnson, C. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288:1728-1792.

6. Stettler N, Elliott MR, Kallan MJ, Auerbach SB, Kumanyika SK. High prevalence of overweight among pediatric users of community health centers.

Pediatrics 2005;116:381-388.

7. Venegas HL, Pérez CM, Suárez EL, Guzmán M. Prevalence of obesity and its association with blood pressure, serum lipids, and selected lifestyles in a Puerto Rican population of adolescents 12-16 years of age. P R Health Sci J 2003;22: 137-143.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2001.

Mi Pediatra y Familia 21

Arteritis de Takayasu y Colitis Ulcerosa

Una muy rara combinación en un paciente pediátrico Por: Carlos A. Camacho Landron MD Gastroenterólogo Pediátrico Torre Médica San Lucas Ponce Suite 807 / 787-844-2986

n la literatura médica solo se han reportado 2 casos de esta extraña combinación de patologías en pacientes pediátricos. Durante la evaluación de un paciente de 16 años diagnosticado con Colitis Ulcerosa, tratado con agentes biológicos, este desarrolla complicaciones vasculares.

El paciente es consultado al cardiólogo intervencional el cual le hace cateterismo de

E

corazón, angiograma coronario, aortograma de la abdominal y torácica y arteriograma de la arteria subclavia izquierda, donde se encontró estenosis severa de la subclavia y sus ramas, incluyendo la interna mamaria izquierda, vertebral y escapular. Estos hallazgos son compatibles con Arteritis de Takayasu. Y así comenzamos nuestra evaluación de tan rara combinación de patologías en un paciente pediátrico.

La Arteritis de Takayasu es una vasculitis inflamatoria que afecta mayormente las arterias grandes, especialmente la aorta y sus ramas principales y a su vez las arterias pulmonares y coronarias. La inflamación comienza en la capa adventicia progresando a la íntima, lo cual provoca segmentos de estrechez, obliteración y formación de aneurismas. La incidencia de esta condición en la población pediátrica es desconocida pero se cree que ronda entre 1-2 casos por cada millón de niños. La Arteritis de Takayasu es rara en Norteamérica y Europa y es mas común en Japón y el sur de Asia. A pesar que se desconoce su etiología, varios estudios han indicado un componente inmunológico como patogénesis de esta vasculitis.

La enfermedad usualmente se manifiesta con una fase aguda inicial con síntomas constitucionales (fiebre, malestar general, mialgias y artralgias) la cual correlacionan con los cambios vasculares inflamatorios y progresa a una segunda fase con síntomas de claudicación, hipertensión, ausencia de pulso y soplos sugestivos de oclusión arterial e isquemia . Si se retrasa el diagnóstico, la inflamación puede avanzar hasta involucrar más áreas de la vasculatura y dar lugar a estenosis, aneurismas, y, finalmente isquemia de los órganos.

Por desgracia, un tercio de los niños presentan después de la fase aguda y sufren los efectos de la isquemia tisular con un tiempo medio entre la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico de 19 meses, cerca de cuatro veces más que los adultos.

En el 2010 las guías para criterio de inclusión de la arteritis de Takayasu fueron revisadas y se requiere evidencia radiográfica de anormalidades de la aorta y sus ramas mayores con cualquiera de los otros criterios, que incluyen pulsos periferales disminuidos o claudicación de las extremidades, diferencia en presión arterial de mas de 10mmHG en cualquier extremidad, soplos sobre la aorta y sus vasos mayores, hipertensión y marcadores de inflamación elevados que fueron añadidos recientemente como parte del criterio.

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria que afecta principalmente a la mucosa del colon.

Aunque tanto la Arteritis de Takayasu y la Colitis Ulcerosa son clasificados como enfermedades autoinmunes con factores genéticos comunes, la complicada coexistencia de ambas enfermedades sigue siendo poco frecuente.

22 Mi Pediatra y Familia

“La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria que afecta principalmente a la mucosa del colon”

Se han reportado alrededor de 80 casos en el mundo de pacientes con ambas enfermedades y más de la mitad de estos casos se han identificado en Japón. Y sólo dos casos han sido descritos en la población pediátrica.

La similitud de los síntomas clínicos (debilidad general, fiebre, pérdida de peso, dolor óseo y articular) y el aumento de los marcadores de inflamación, que se observan en ambas condiciones, puede plantear dificultades diagnósticas .

En pacientes con ambas condiciones se ha documentado una alta frecuencia de HLA-A24, B52, y DR 2. La relevancia patológica de estos marcadores genéticos en Colitis Ulcerativa y la Enfermedad de Takayasu merece una investigación mas extensa.

El hecho de que, básicamente, la misma clase de medicamentos se usan para tratar ambas condiciones, hace que sea aún más inusual que los pacientes con UC que reciben tratamiento con inmunosupresores desarrollen este tipo de vasculitis. Después de un tratamiento adecuado y el cuidado multidisciplinario, nuestro paciente se encuentra asintomático, en remisión de la colitis ulcerativa y sin signos de claudicación intermitente.

Insuficiencia pancreática exocrina en pacientes de población pediátrica: Manejo del paciente diabético con diarreas crónicas

Por: Dr. José Santiago Gastroenterólogo Pediátrico

Detrás de este complicado nombre se esconde una gran realidad: en nuestra Isla hay una alta incidencia de Diabetes Mellitus pediátrica. Todo paciente con deficiencia exocrina experimentará un cuadro de mal absorción y diarreas crónicas, llamada Esteatorrea.

Mi Pediatra y Familia 23

Relación entre la Diabetes Mellitus (insuficencia endocrina de insulina) y la función digestiva (endocrina del páncreas).

Aunque no se conoce con claridad sí está claro que muchos pacientes diabéticos pueden producir atrofia de las células acinares, estas células tienen una función importante en la digestión de proteínas, grasas y azúcares.

De igual manera, las enfermedades crónicas del páncreas como la pancreatitis recurrente, que se puede ver en niños, p u e d e n eve nt u a l m e nt e p ro d u c i r insuficiencia endocrina que afecta a la digestión y, eventualmente, producirá Diabetes Mellitus.

En un artículo publicado en el 2011 en la revista Experimental Research, Philip D. Hart, Nist Ewald del Hospital Gleesen y Marburg en Alemania, tratan de unir todas las posibles hipótesis entre la Diabetes tipo 1 y Tipo 2 con la insuficiencia pancreática.

La primera hipótesis es la falta de insulina como factor atrófico, esto es que, en diabetes, se va atrofiando el páncreas.

La segunda hipótesis son los cambios en secreción digestiva o acción en las

“30% de los niños diabéticos adquieren una condición autoinmune y alergia al gluten”

Por otra parte, si no hay enfermedad Celíaca o alergia al gluten se deben realizar pruebas de función exocrinas por el especialista en gastroenterología para el páncreas. Estas serán; la prueba de excreta para tinción de sudan, la colección de grasas en excreta por tres días, y la prueba de elastasa.

Otra prueba existente es la estimulación con secretina, una entero hormona, que estimula el páncreas. Se obtiene el fluido duodenal y se mandan a analizar todas las enzimas digestivas pancreáticas, dando la prueba conclusa de 24 Mi Pediatra y Familia

hormonas que salen de los islotes de Langerhan, células donde se produce la insulina.

La tercera es cuando se produce un desorden auto inmune en contra de los agentes endocrinos y exocrinos. La cuarta es que la propia diabetes sea causada por una enfermedad pancreática, o al revés. La quinta y última es la posibilidad de alteraciones neuropáticas debido a la propia diabetes con alteraciones morfológicas y funcionales.

Entonces, nos seguimos preguntando, ¿es la Diabetes Mellitus lo que lleva a tener mal absorción por insuficiencia pancreática exocrina, o la enfermedad de insuficiencia por problemas crónicos del páncreas produce eventualmente la mal absorción y diarreas? Ciertamente una puede llevar a la otra.

Lo importante es reconocer al paciente: niño, adolescente o adulto con DM presentando diarreas persistentes y mal absorción.

¿Qué es Esteatorrea?

Es la cantidad de grasa anormalmente elevada en las heces. Estas se caracterizan por presentar materia fecal maloliente y espumosa que flota. La esteatorrea está producida por uno o más defectos en la digestión y absorción de las grasas de la dieta. La esteatorrea a su vez se asocia con diarrea y malabsorción de otros nutrientes. Esto llevará al paciente a un estado de malnutrición, pérdida de peso, inhabilidad para crecer, deficiencias en vitaminas como la Vitamina A, D, E y K (son las vitaminas liposolubles).

Acciones de Inmediato Se recomienda que al paciente lo evalúe un Gastroenterólogo Pediátrico, quien analiza las múltiples causas de diarreas persistentes de más de dos semanas. Estas diarreas usualmente son transitorias, producidas por Giardia y Cryptosporidium. Estos agentes deben ser buscados por pruebas específicas de excreta y son tratados con antibióticos existentes en el mercado. Si no hay pérdida de peso se puede considerar evaluación con pruebas de aliento para la intolerancia a la lactosa. Esto, en conjunto a probióticos y dieta, debe mejorar el cuadro clínico.

Por otra parte, el niño diabético tiene la posibilidad de adquirir sensibilidad al gluten o enfermedad Celíaca. En un metanálisis o estudio de varios centros publicado en el American Journal of Gastroenterology 2014, 108: 656-676, se encontró que casi un 30% de estos niños adquieren una condición autoinmune y alergia al gluten.

Las pruebas de “antigliadin antibody IgG

IgA”, la “transglutaminase IgG IgA”, son pruebas importantísimas para identificar la condición. Sin duda la prueba mandatoria es una biopsia duodenal con endoscopía para tener el diagnóstico final y seguro.

Estos niños diabéticos con enfermedad celíaca al recibir una dieta diabética libre de gluten deberán sanar y mejorar su mal absorción.

la deficiencia endocrina pancreática. Estos niños, con una dieta balanceada diabética y tratamiento con enzimas pancreáticas, podrán mejorar su mal absorción, nutrición y crecimiento. Otro tipo de paciente que puede presentar insuficiencia pancreática son los de la enfermedad de fibrosis quística. Usualmente cuando es así, las pruebas de sudor o pruebas genéticas para enfermedad de fibrosis quística serán de ayuda diagnóstica. En Puerto Rico existe de manera mutada entre nuestros niños, estos podrán presentar problemas crónico

pulmonares, asma, pólipos nasales, infecciones comunes, fallo en crecimiento y mal absorción crónica pancreática con necesidad de enzimas pancreáticas para mejorar su trastorno mal digestivo y nutrición.

En conclusión, la insuficiencia pancreática exocrina es altamente asociada a esteatorrea y mal absorción de grasa y debemos buscarlo en aquellos pacientes con historial de diarreas, fallo en crecimiento y desarrollo. También identificar si hay una enfermedad primaria asociada.

Frequent diarrhea?

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Stomach pain? Bloating?

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EPI? Exocrine Pancreatic Exocrine Pancreatic Insufficiency Insufficiency

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Hipotiroidismo e hipertiroidismo en la niĂąez 26 Mi Pediatra y Familia

Por: Francisco Nieves Rivera, MD CatedrĂĄtico Escuela de Medicina, UPR

El hipotiroidismo congénito 1 (HC) Ocurre en el recién nacido con producción disminuida de tiroxina (T4). Al día de hoy constituye la causa más prevenible de daños en el desarrollo del potencial intelectual. La T4 es crítica en la mielinización y desarrollo del sistema neurológico central durante los primeros 3 años de vida. Poco después del nacimiento, un recién nacido a término experimenta un incremento abrupto en los niveles de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de T4. Después del nacimiento se observa una disminución progresiva hasta alcanzar concentraciones normales para infantes: T4 total de 7 a 16 mcg/dL, T4 libre de 0.8 a 2.0 ng/dL y TSH de 0.9 a 7.7 mU/L. En el caso de infantes pretérmino, el aumento en los niveles de TSH y T4 libre es menor.

En el 85% de los casos de HC ocurre de forma esporádica. El 15% de los casos es hereditario autosómico recesivo. La incidencia anual es de 1 por 4,000 infantes vivos. La causa más común es disgénesis del tiroides. En el caso del HC se reconoce que a mayor tiempo en ser diagnosticado y tratado, menor será el coeficiente de inteligencia. La característica clínica más observada en recién nacidos con HC es una apariencia normal. Por lo tanto, dependemos de que se realice una prueba diagnóstica al nacer. En menos del 5% de los recién nacidos con HC se puede observar la presencia de una fontanela posterior abierta, letargo, hipotonía, llanto ronco, problemas de alimentación, estreñimiento, macroglosia, hernia umbilical, piel reseca, hipotermia e ictericia prolongada.

El manejo

Hipotoridismo de la Niñez (adquirido) (HAN)

El manejo debe ser mediante reemplazo hormonal con levotiroxina sódica (LT4) por boca. No se recomiendan suspensiones.

Fórmulas que contengan soya o concentrados de hierro o calcio no deben ser utilizados con la pastilla toda vez que reducen la absorción. La intención es corregir rápidamente los niveles de T4 lo cual mejora el pronóstico neurológico. Para recién nacidos a término, esto se logra a menudo con una dosis de 50 microgramos de LT4 administrada todos los días. En infantes pretérmino se prefiere calcular la dosis a base de 15 mg/kg/día. La terapia puede detenerse por espacio de un mes a los tres años de vida para confirmar el diagnóstico.

Signos clínicos

“Tan sólo un 10 a 15% son ocasionados por defectos heredados en la síntesis de hormona del tiroides”

Se pueden reconocer la bradicardia, estatura baja, aumento en la proporción de peso para la estatura, piel seca, aumento en vello del cuerpo, palidez, myxedema en cara, bocio, debilidad en músculos proximales, rezago en la fase de recuperación en el reflejo tendinoso del tobillo y retraso en la pubertad.

Ocasionalmente puede verse pubertad precoz.

En general ocurre después de los primeros seis meses de vida. Puede ser primario (glándula del tiroides), secundario (pituitaria) o terciario (hipotálamo). La mayoría de los casos de HAN son esporádicos. Tan sólo un 10 a 15% son ocasionados por defectos heredados en la síntesis de hormona del tiroides o errores del metabolismo del tiroides. La tiroditis de Hashimoto (autoinmune) es la causa más común del HAN. El HAN es más común en las hembras y usualmente su aparición ocurre durante la pubertad temprana o a mediados de esta.

Las manifestaciones clínicas del HAN pueden incluir disminución en el crecimiento lineal, cansancio, estreñimiento, intolerancia al frío, pobre trabajo escolar, ganancia de peso, irregularidad menstrual y adormilado.

El manejo también debe ser con reemplazo hormonal de LT4. Este varía de acuerdo a la edad del sujeto. Una vez controlado el hipotiroidismo el seguimiento con pruebas de TSH y T4 debe realizarse en periodos de 3 a 6 meses. La meta es mantener una concentración de T4 libre en el punto medio del rango de lo normal y una concentración de TSH en el rango de lo normal.

Mi Pediatra y Familia 27

Hipertiroidismo2 y tirotoxicosis no son sinónimos Hipertiroidismo se refiere a sobre actividad de la glándula del tiroides con sobreproducción de hormonas. Tirotoxicosis se refiere a los efectos clínicos que produce la fracción libre de la hormona del tiroides sea o no del tiroides. El hipertiroidismo es raro en los niños. La enfermedad de Graves (EG) es responsable del 95% de los casos.

También existe asociación entre la EG y otros desórdenes autoinmunes. La EG es más común en pacientes con trisomías.

Afortunadamente el pronóstico de la EG es muy bueno. En el caso de neonatos con la EG el pronóstico es menos favorable con una mortalidad hasta de 16%. La EG afecta predominantemente a las hembras.

La frecuencia de EG neonatal es igual para ambos sexos. La incidencia de la EG aumenta en la edad pediátrica alcanzando un pico entre las edades de 10-15 años. Para el diagnóstico temprano es importante tener un alto índice de sospecha.

“ La incidencia de la EG aumenta en la edad pediátrica alcanzando un pico entre las edades de 10-15 años. Para el diagnóstico temprano es importante tener un alto índice de sospecha” Los síntomas comunes Hiperactividad, nerviosismo y labilidad en el aspecto emocional. Además puede haber deterioro en el trabajo escolar así como presentar pérdida de peso con buen apetito, insomnio, cansancio, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, diarrea, deterioro en la escritura, irregularidad menstrual, debilidad muscular con pobre tolerancia al ejercicio o dificultad en subir escaleras. Al examen físico el hallazgo más común es la presencia de un bocio. Añadido a lo anterior puede haber taquicardia con presión de pulso aumentada o hipertensión, exoftalmos, piel suave y húmeda, temblores o fasiculaciones de músculos, reflejos tendinosos profundos aumentados, debilidad muscular proximal, aceleración

en la maduración ósea y cierre temprano en los centros de crecimiento, aparición de Dermopatía de Graves o edema localizada.

Además, se puede escuchar un soplo sobre la glándula en un 50% de los casos. La causa más común de hipertiroidismo en la niñez lo es la presencia de anticuerpos capaces de estimular el receptor de TSH (i.e., TSI).

En el caso de la EG en el neonato, esto es debido a la transmisión del TSI transplacental del tipo IgG. Afortunadamente la EG del neonato ocurre en tan sólo 1 de cada 70 madres con la enfermedad. El hipertiroidismo debe ser confirmado con pruebas de laboratorio midiendo T4, T3, T3RU y TSH. Típicamente todos están elevados excepto el TSH que está disminuido o no se detecta.

Tabla 1. Hipotiroidismo Adquirido en la Niñez Causas Primarias (Glándula del Tiroides) • Tiroiditis (autoinmune) de Hashimoto - Mayor frecuencia en algunos desórdenes de cromosomas

- síndrome Down

- síndrome de Turner • Postablación - Quirúrgicas - Terapia radioiodo • Radiación a cuello • Medicamentos - Tionamidas (propiltiouracilo, metimazole, carbimazole) - Litio - medicamentos contra convulsiones - Amiodarone • Deficiencia de yodo • Hipotiroidismo congénito de aparición tardía - Disgénesis del tiroides - Errores de metabolismo del tiroides

Causas Secundarias (Pituitaria) y Terciarias (Hipotálamo) • Hipotiroidismo central ocasionado por: - Craniofaringioma u otros tumores que compriman hipotálamo/pituitaria - Neurocirugía - Radiación al cráneo - Trauma a la cabeza

Misceláneas • Resistencia a hormona del tiroides

Los tratamientos disponibles Son en esencia dos: manejo médico y quirúrgico. El manejo médico envuelve drogas antitiroideas y la ablación con yodo 131. FDA emitió un comunicado alertando sobre el riesgo mayor en pacientes pediátricos tratados con propiltiouracil (PTU) de desarrollar daños serios al hígado.

A tales efectos, metimazole es la droga de

28 Mi Pediatra y Familia

elección para el tratamiento médico de hipertiroidismo. PTU es considerado ahora una terapia de segunda línea excepto en pacientes alérgicos a metimazole. Estudios de seguimiento de 36 años en aproximadamente 1000 niños tratados con yodo 131 antes de los 20 años de edad, mostraron que el riesgo de padecer de cáncer o de tener hijos con defectos al nacer no estaba aumentado.

Referencias 1. Counts D, Varma SK. Hypothyroidism in Children. Peditr Rev. 2009, 30:251-258 2. Ferry RJ and Gold JG. Hyperthyroidism.

Emedicine.medscape.com 2009

Por: Lydia Irizarry, MD. Pediatric Endocrinologist

Cuando hablamos de pubertad precoz Nos referimos a la aparición de signos físicos y hormonales antes de lo que se considera normal. Por definición, se considera pubertad precoz aquella que ocurre antes de los 8 años en las niñas.

No obstante, sabemos que la edad puede variar de acuerdo a la raza. No es raro observar cambios de pubertad entre las edades de 6-8 años en la población de niñas afroamericanas. En los niños se considera pubertad precoz si los cambios ocurren antes de los 9 años.

“Estos cambios físicos que ocurren antes de tiempo no están acompañados de madurez intelectual y emocional”

“La pubertad precoz es de carácter idiopático (benigno) hasta en un 90% de los casos en las niñas; sin embargo, puede estar asociado a tumores del cerebro hasta en un 70 % de los varones” La aparición temprana de estos cambios puede causar varios problemas. Estos niños van a ser más altos que sus pares. Por supuesto, esto a su vez acarrea otros problemas entre los cuales pueden encontrarse el que puedan ser víctimas de acercamientos sexuales no deseados.

A pesar de ser altos con relación a los otros niños de su edad, en la mayoría de los casos terminan siendo de una estatura menor a la que están predispuestos genéticamente.

Esto ocurre porque las hormonas sexuales hacen que los huesos maduren antes de lo que debería ocurrir causando que cese el crecimiento.

El crecimiento lineal en las niñas finaliza con el inicio del ciclo menstrual

(edad ósea de 13-13 ½ años); mientras que en los varones coincide con una edad ósea de 16-16 ½ años.

Estos cambios físicos que ocurren antes de tiempo no están acompañados de la madurez intelectual y emocional que tiene un niño a la edad en que normalmente ocurren. Estos niños se ven diferentes y se sienten diferentes a sus compañeros.

De igual forma, así lo perciben sus pares pudiendo ser causa de que algunos de ellos se aíslen o sean aislados por sus amigos, sin considerar la posibilidad de que pueden ser víctima de burlas. Algunos estudios han encontrado que pueden manifestar problemas de comportamiento y son menos competentes socialmente.

“La adrenarquía (vello púbico, vello axilar, olor a sudor y vello facial) se observa”

Entre las posibles etiologías de esta condición se encuentran las anomalías adquiridas del sistema nervioso central como los abscesos, tumores, inflamación, radiación o trauma. Entre los problemas congénitos tenemos la hidrocefalia, los hamartomas, quistes, o la displasia septo-óptica.

También puede ser de origen idiopático (esporádica o familiar).

La telarquía (aumento en el tamaño de los senos) y la adrenarquía (aparición de olor a sudor en las axilas y/o vello púbico, vello axilar) pueden ser variantes de lo normal cuando aparecen de manera aislada (o

sea, independientemente una de la otra).

No obstante, deben ser estudiadas porque podrían ser los primeros signos de pubertad o de otra condición más seria.

El niño que es llevado al médico para evaluación con la sospecha de pubertad precoz va a ser objeto de un historial médico y de un examen físico completo.

Tratamientos

En el caso de que la causa de la pubertad sea un tumor es más importante para el paciente tratar el tumor que pone en riesgo su vida que detener el progreso de la pubertad.

Para los pacientes con pubertad precoz central de origen idiopático el tratamiento es a través de análogos

de la hormona liberadora de gonadotropinas.

Este medicamento actúa manteniendo una cantidad constante de esta hormona en el cuerpo, suprimiendo así el estímulo a los ovarios y/o los testículos, que ocurre cuando esta hormona es liberada de forma pulsátil.

Pubertad Precoz en niñas Pubertad Precoz en niños En la mayoría de las niñas (hasta en un 90% de los casos) el primer signo de pubertad es la aparición de tejido mamario, seguido por el vello púbico y el vello axilar. El olor a sudor generalmente suele coincidir con la aparición de vello púbico, pero puede precederle.

El comienzo de la menstruación casi siempre ocurre 2-3 años después del inicio de los cambios de pubertad.

La espiga de crecimiento lineal en las niñas ocurre temprano en la pubertad (usualmente cuando empiezan a desarrollarse los senos).

En los varones el primer signo de pubertad es el agrandamiento testicular. Luego que los testículos alcanzan un tamaño adecuado, comienza la producción de testosterona y con esto se agranda el pene y aumenta el tamaño del escroto.

La adrenarquía (vello púbico, vello axilar, olor a sudor y vello facial) se observa y progresa con el aumento en el tamaño de los testículos.

Análisis de la Pubertad Precoz Estudio de patrón de crecimiento lineal (estatura).

Pruebas de laboratorios y estudios: CBC, FSH, LH CMP, estrógeno (si es una niña) y testosterona (en los niños), T4, TSH, edad ósea y sonograma pélvico para evaluar el útero y los ovarios en las niñas.

La resonancia magnética del cerebro está indicada en todos los casos de pubertad precoz en los niños y debe ser considerado en todas aquellas niñas menores de 5 años cuya etiología de pubertad precoz es desconocida.

Los endocrinólogos pediátricos realizarán una prueba de estimulación de gonadotropinas para demostrar que el paciente tiene pubertad precoz central.

La pubertad precoz no es prevenible y no existe evidencia contundente de que se deba evitar algún alimento, pero puede tener un componente genético.

Auspiciado por: Pediatría y Medicina de Familia • www.pediatriayfamilia.com

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Entrevista al

Dr. Ramón Machado Espiet: Líder, Pediatra y Visionario

P

ara el doctor Ramón Machado Espiet, actual Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras en la Región Oeste (AMPRO), su compromiso organizacional es estimular la transformación formativa de sus colegas.

Por eso el contenido de la Trigésima Cuarta Convención y Simposio profesional de AMPRO no está ajeno a esa prioridad. Desde el primer día de reuniones, se tratará el tema sobre el Manejo de Antibióticos, Bioética y Profesionalismo.

El Galeno estudió un bachillerato en Biología en la Universidad de Puerto Rico, recinto de Cayey, y posteriormente estudió Medicina en la Universidad de Guadalajara en México (1984). En el 2000 finalizó su internado y residencia en Pediatría en el Centro Médico de Mayagüez. Desde entonces labora en la Sala de Emergencias del Hospital San Antonio en Mayagüez.

Esta experiencia lo marcó para siempre. Todo se detiene cuando un infante llega a sus manos. Para el Dr. Machado Espiet salvar la vida de uno de sus niños es algo natural. Su razón y el compromiso fluyen sin remordimientos. Es relajado, sencillo, serio y honesto.

“Mis niños son mi prioridad. Ellos son el motor de mi trabajo. Así que intervenir en los casos que se desarrollan en el hospital o los que me refieren otros especialistas, es mi pasión” manifestó el Galeno de 46 años de edad.

Otra de las prioridades de su presidencia es lograr que más especialistas y sub especialistas en Pediatría se ubiquen en la región oeste como incentivo al cuidado de los niños de la región.

Actualmente los casos críticos tienen que ser trasladados al área metropolitana para la continuación de sus tratamientos. Las sub

“Desde el día que asumí la presidencia de AMPRO sabía lo que quería hacer. Desarrollar eventos de educación, de formación y socialización. Eventos que, además de aprender, podamos atraer más especialistas a esta región oeste”, aseguró el doctor Machado Espiet.

especialidades de la pediatría más necesarias está en las áreas de neurología, neumología, cardiología, cirugía y reumatólogos.

“Como presidente de AMPRO tenemos que fomentar que más pediatras vengan al oeste a ofrecer sus servicios. Aquí trabajamos con un panorama distinto al de otras regiones, con unos cuadros clínicos particulares y con una alta necesidad de servicios especializados”, destacó.

Desde su presidencia AMPRO ha desarrollado espacios de educación continua entre los pediatras y médicos primarios de la región oeste. Muchas veces, la unidad de servicio que fomenta la organización recibe el respaldo profesional de cada uno de sus aliados desde sus respectivas clínicas de servicio y tratamiento.

AMPRO es una organización sin fines de lucro a la que pertenecen entre 180 a 200 Pediatras de la región oeste de Puerto Rico. Se fundó en el 1983 por el esfuerzo de varios pediatras de la región en búsqueda de desarrollo profesional y científico de estos médicos de la región oeste y bajo la presidencia del Dr. Luis López Castañón. La convención inicial sucedió en el restaurante El Estoril en Mayagüez. Mientras que la primera medalla de excelencia en Pediatría se le otorgó al Dr. Rafael Blasini Santiago (QEPD), bajo la presidencia del Dr. Santiago Llorens.

“Mis niños son mi prioridad. Ellos son el motor de mi trabajo. Así que intervenir en los casos que se desarrollan en el hospital o los que me refieren otros especialistas, es mi pasión” Dr. Ramón Machado Espiet, Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras en la Región Oeste (AMPRO)

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Dedicatoria de la

Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste: La Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (A.M.P.R.O) tiene a bien, dedicar los actos de la Trigésimo Cuarta Convención Anual al Dr. Héctor Luis Ortiz Martínez.

Ortiz Martínez nació y creció en el sector La Cantera de Yauco. All estudió y se formó en las escuelas públicas del pueblo del café.

Fue el estudiante con la puntuación más alta de todo Puerto Rico en la sección de Matemáticas del College Board. Completó un bachillerato en Química de la Universidad de Puerto Rico (UPR), recinto de Río Piedras. Posteriormente estudio Medicina en la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. Está casado con Marilyn Santiago Noriega y es el papá de Noelia Cristina y Ana María. Hace 25 estableció práctica en Mayagüez al servicio de la comunidad pediátrica de la región oeste.

En su tiempo libre gusta de la lectura y la música, aunque le apasiona la fotografía y el faranduleo. Gusta de jugar con sus dos mascotas Robin y Rony. También le apasiona el teatro, pasatiempo favorito durante sus años de escuela superior.

En su época hizo sus travesuras. Cuentan que en una ocasión iba en la guagua escolar y por estar haciendo de las suyas, se cayó sin que el conductor se diera cuenta y se partió la lengua.

Por otro lado, voy a revelar un secreto… Su amor platónico de toda la vida es una cantante y lleva por nombre Lissette Álvarez.

La Junta Directiva de AMPRO se siente orgullosa de dedicar su trigésimo cuarta convención anual, así como el premio a la Excelencia Académica al Dr. Héctor Ortiz Martínez.

Dr. Héctor Luis Ortiz Martínez Asesor y Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras en la Región Oeste (AMPRO)

Sobre AMPRO Datos Históricos AMPRO celebró su primera Convención Anual en 1983, bajo la presidencia del Dr. Luis López Castañón. Todas las actividades académicas y sociales se celebraron en el Restaurante El Estoril en Mayagüez.

La primera Medalla de Excelencia en Pediatría se le otorgó al Dr. Rafael Blasini Santiago (QEPD) bajo la presidencia del Dr. Santiago Lloréns.

Objetivos de la Convención Diseñada para pediatras y médicos de familia, con la participación de una facultad compuesta por distinguidos conferenciantes de Puerto Rico y el extranjero. Las conferencias han sido diseñadas para ser de utilidad al médico primario que se enfrenta a la tarea de examinar, diagnosticar y tratar problemas pediátricos, incluyendo una visión general de los avances médicos alcanzados hasta el momento.

Objetivos Educativos Al completar este curso los médicos participantes deberán ser capaces de identificar y/o referir al especialista y/o sub especialista, problemas pediátricos comunes relacionados con: nutrición en niños y adolescentes, cirugía pediátrica, neumología, gastroenterología, nefrología, dermatología, reumatología, oftalmología, endocrinología, cardiología, hematología, manejo de antibióticos, maltrato y ética médica.

La Depresión en la Edad Escolar Por: Myrangelisse Ríos Pelati, MD Presidenta de la Asociación de Psiquiatras de Niños y Adolescentes.

Práctica privada Hospital San Jorge (787-727-7276) Programa de Hospitalización Parcial de Adolescentes (CADOL) INSPIRA Bayamón

Carlos tiene 8 años de edad y fue diagnosticado con ADHD a los 6 años. La madre de Carlos lo lleva al pediatra ya que ha notado que ha perdido peso y está inapetente.

Le preocupa que el medicamento psicoestimulante prescrito por el pediatra le esté afectando su apetito.

Cuando el pediatra lo pesa, descubre que bajó 8 libras desde su última cita hace 7 meses. En aquella cita Carlos le contó al pediatra lo mucho que le gustaba jugar pelota. Esta vez parece más callado y retraído.

Cuando el pediatra le preguntó sobre su equipo de pelota, le comentó que no está jugando porque no tiene quien lo lleve. La madre comenta que quien lo llevaba era la abuela que falleció de un infarto cardiaco justo después de la cita pasada. El pediatra le pregunta a la madre cómo la familia ha estado sobrellevando la pérdida, a lo que

responde que evitan hablar de la abuela frente a Carlos para no recordársela. Sólo lo vieron llorar el día del entierro, así que la familia piensa que Carlos se ha repuesto muy bien. Por otra parte, las maestras se han quejado de que lo único que hace en la escuela es molestar, hacer chistes y no quiere hacer sus trabajos, pero la madre no quiere seguir subiendo la dosis del medicamento del ADHD por su pobre apetito. La abuela era quien le cocinaba a Carlos en las tardes y quien se sentaba con él a hacer las asignaciones.

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¿Será el ADHD el causante de los problemas más recientes de conducta y académicos de Carlos? ¿Habrá bajado de peso por el uso del psicoestimulante? ¿Se encuentra Carlos emocionalmente bien?

La depresión Se define como un estado de ánimo triste, sentimientos de soledad o desesperanza, la mayor parte del día, por un periodo de dos semanas o más. Se puede observar una pérdida marcada en el interés de cosas o actividades, pérdida o ganancia marcada de peso, cambios en el patrón de sueño, sentimientos de vacío o culpa, pérdida de energía y/o concentración, pensamientos recurrentes de muerte y/o ideas suicidas entre otros.

Mucho se ha hablado de la depresión en adultos, pero el tema de la depresión en las edades escolares es un tema del que se habla muy poco, principalmente por la creencia herrada de que los niños no se deprimen. Si bien es cierto que la prevalencia de depresión en la población pediátrica puertorriqueña es de un 3% (Canino et al), no deja de ser importante la detección temprana y el tratamiento, ya que la depresión es una de las condiciones crónicas más incapacitantes a cualquier edad.

Acorde con la tendencia en adultos, las niñas

presentan más síntomas depresivos y son diagnosticadas más frecuentemente con un Trastorno Depresivo en comparación con los niños. Contrario a lo que se pensaba, estudios recientes demuestran que los escolares pueden presentar síntomas depresivos típicos como tristeza, anhedonia y culpa (Kovacs et al. 1984), además de presentar irritabilidad, problemas conductuales, académicos, ideas suicidas y/o automutilaciones. Los niños no necesariamente tienen que presentar llanto como uno de sus hallazgos.

Se reconocen como factores de riesgo comunes para depresión los eventos traumáticos como: Pérdidas, abuso o negligencia, pobre apoyo familiar, problemas con los pares, problemas de salud, entre otros. Los hijos con 1 padre deprimido tienen 25% más riesgo de sufrir un evento depresivo en su vida, mientras que los hijos donde ambos padres han estado deprimidos tienen un 75% más de riesgo.

“Los hijos con 1 padre deprimido tienen 25% más riesgo de sufrir un evento depresivo en su vida, mientras que los hijos donde ambos padres han estado deprimidos tienen un 75% más de riesgo”

Uno de los indicadores más importantes de depresión es la conducta suicida (Roselló et al). El suicidio es la 4ta causa de muerte en latinos entre los 10-14 años. Nunca debemos subestimar cuando un niño expresa ideas de muerte o actúa sobre esas ideas. Cuando identificamos un niño con uno o más factores de riesgo, debemos fortalecer sus factores protectivos tales como apoyo familiar, autoestima, autocontrol, relaciones con pares etc.

Existen varias estrategias terapéuticas para la depresión pediátrica como la terapia de juego, la terapia cognitivo conductual, sesiones con padres y farmacoterapia, entre otros. Si se detectan síntomas depresivos que estén causando disfunción en el menor, no dude en referirlo a un profesional de la salud mental para evaluación y manejo. Se sabe que la taza de los síntomas depresivos tiende a aumentar con la edad, por lo que trabajar con dicha sintomatología temprano en la enfermedad, mejora dramáticamente la calidad de vida y la prognosis del paciente.

Referencia: Kovacs, M., Feinberg, T.L., Crouse-Novak, M.A., Paulauskas, S.L., & Finkelstein, R. (1984).

Depressive disorders in childhood. I. A longitudinal prospective study of characteristics and recovery. Archives of General Psychiatry, 41, 229–237.

Rosello, J., Berríos, M.Revista Interamericana de Psicología/Interamerican Journal of Psychology - 2004, Vol. 38, Num. 2 pp. 295-302 Mi Pediatra y Familia 41

El Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDAH)

en niños y adolescentes Por: Ingrid Casas Dolz, MD Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Pasada presidenta de APPNA

“Es importante señalar que cualquier niño puede distraerse con facilidad, no prestar atención, actuar de manera impulsiva o ser hiperactivo”

¿Qué es el TDAH?

veces persiste hasta la adultez.

El Trastorno por Déficit de AtenciónEs importante señalar que cualquier niño Hiperactividad (TDAH) es una condición puede distraerse con facilidad, no prestar de neuro desarrollo y conducta que se atención, actuar de manera impulsiva caracteriza por dificultad marcada para o ser hiperactivo. Sin embargo, el niño prestar atención, inquietud excesiva e o adolescente que tiene TDAH muestra impulsividad. Es la condición de salud estos síntomas y este comportamiento mental más común en niños y adolescentes. de forma más frecuente y severa que Aproximadamente de un 5 a 8% de los otros niños de su misma edad o etapa de niños y adolescentes padecen de TDAH, desarrollo, causando grandes dificultades aunque puede ocurrir en personas de en la escuela, en el hogar y en sus relaciones cualquier edad ya que la condición muchas con los demás.

Mi Pediatra y Familia 43

¿Cuáles son las causas del TDAH? Aunque no se sabe la causa exacta para el TDAH, se ha encontrado que está relacionado a factores genéticos, déficits en funciones ejecutivas cerebrales, factores

neuroanatómicos, factores neuroquímicos relacionados con la dopamina y norepinefrina, diversas complicaciones en el embarazo o el parto y las influencias ambientales y culturales.

¿Cuáles son las posibles complicaciones o consecuencias si no se trata el TDAH a tiempo?

Bajas notas, pobre aprovechamiento académico Problemas de conducta Dejar la escuela o ser expulsado de la misma Tener menos amigos Tristeza, baja autoestima Accidentes de auto en adolescentes que conduzcan Uso de alcohol y drogas Actos delictivos, problemas legales

¿Cuál es el tratamiento para el TDAH? El tratamiento para el TDAH usualmente es combinado. Los estudios científicos demuestran que los medicamentos suelen ser sumamente efectivos. Dentro de las categorías de medicamentos aprobados por la FDA para esta condición, existen los estimulantes (metilfenidato y anfetaminas) y los no-estimulantes (atomoxetina y agonistas alpha-2 de liberación extendida). Estos medicamentos varían en su mecanismo de acción y perfil de efectos secundarios y están disponibles en múltiples formulaciones y preparaciones, variando también de esta manera en su liberación y duración del

efecto terapéutico (liberación inmediata, intermedia o prolongada).

Otras alternativas de tratamiento lo son la terapia psicológica, las intervenciones familiares, el tratamiento de otras condiciones de salud mental, los acomodos razonables u otras ayudas en la escuela y los grupos de apoyo para el TDAH. Afortunadamente, un niño o adolescente diagnosticado con TDAH y que ha sido tratado de forma apropiada puede desarrollar su máximo potencial y tener una vida altamente productiva y exitosa.

No existe una prueba que por sí sola diagnostique el TDAH. Se necesita de una evaluación completa para diagnosticar este trastorno y para descartar alguna otra condición médica u otro trastorno de salud mental (como por ejemplo Trastorno de Conducta, Ansiedad, Depresión y Problemas de Aprendizaje).

44 Mi Pediatra y Familia

¿Cuáles son los signos y síntomas del TDAH? Dificultad para prestar atención o concentrarse Falta de atención a los detalles; comete muchos errores por descuido Parece que no escucha cuando se le habla No sigue instrucciones, tiene dificultad para llevar a cabo varias órdenes a la vez Pierde los materiales escolares; no termina las tareas Dificultad para organizarse Se distrae con facilidad Es olvidadizo Es inquieto, muestra dificultad para mantenerse sentado, siempre tiene que estar haciendo algo Corre o trepa de manera excesiva Dificultad para jugar tranquilo Habla demasiado, interrumpe a los demás No puede esperar su turno, es impaciente, contesta impulsivamente Entre otros.

Los niños y adolescentes con TDAH también pueden presentar estas otras características, aunque no son criterios para el diagnóstico:

Accidentes o lesiones no intencionales (golpes, caídas) Se frustran con facilidad Perretas o rabietas Problemas para dormir Manifiestan que están “aburridos” Son arriesgados, parecen no medir consecuencias de sus actos Su conducta y concentración varían de acuerdo a la situación (ej, pueden estar concentrados en aparatos electrónicos por tiempo prolongado, pero su lapso de atención es corto cuando tienen que estudiar)

HABLA CON eLLOS

Creencias con respecto a la abstinencia sexual como método de prevención de infecciones de transmisión sexual Olga L. Avendaño Ruiz, MD., MPH, Recinto de Ciencias Médicas Escuela Graduada de Salud Pública Departamento de Desarrollo Humano Programa de Madres y Niños Universidad de Puerto Rico. René R. Dávila Torres, BS, MS, PhDc, DBAc Catedrático Auxiliar Recinto de Ciencias Médicas Escuela Graduada de Salud Pública Departamento de Desarrollo Humano Programa de Madres y Niños Universidad de Puerto Rico. José J. Gorrín Peralta, MD., MPH., FACOG, FABM, Catedrático Recinto de Ciencias Médicas Escuela Graduada de Salud Pública Departamento de Desarrollo Humano Programa de Madres y Niños Universidad de Puerto Rico.

Correspondencia a: Prof. René R. Dávila Torres, Escuela Graduada de Salud Pública, Programa de Madres y Niños, P.O.Box 365067, San Juan, Puerto Rico 00936-5067E mail: rene.davila@upr.edu

Resumen Introducción: Los programas de edu-

cación sexual promovidos por el Departamento de Educación Federal de los Estados Unidos de América y puestos en práctica en Puerto Rico, establecen dos tipos de acercamientos: a) los de abstinencia solamente y b) los que también proveen información y consejos de anticoncepción (Stammers, 2003). En Puerto Rico se promueven los programas de educación sexual integral durante el nivel intermedio, ofreciendo información sobre la abstinencia sexual como método eficaz para la prevención de embarazos, así como, otras consecuencias negativas de la actividad sexual prematura para su desarrollo emocional (Política Pública de Educación en Salud Sexual, 2004).

Sin embargo, los adolescentes parecen estar mal informados acerca de los riesgos de las infecciones de transmisión sexual y otros tipos de prácticas como el sexo oral (Remez, 2000). Estudios indican que las políticas basadas en abstinencia no necesariamente resultan en una mejoría de la salud sexual (Weaver et al., 2005). Los programas de prevención para jóvenes dentro y fuera

y Familia 46 8 |Mi MIPediatra PEdIATrA y FAMILIA

de las escuelas deben ser expandidos, los padres deben darse a la tarea de comunicar sus valores y expectativas acerca del comportamiento sexual. Este estudio tuvo como propósito identificar las creencias de los adolescentes acerca de la abstinencia sexual como método de prevención de infecciones de transmisión sexual.

Método Dos escuelas intermedias del Municipio de Guaynabo, Puerto Rico fueron seleccionadas para llevar a cabo el estudio. Se escogió este municipio por contar con una de las tasas de natalidad bruta más bajas del área metropolitana, pero más alta comparada con el resto de la Isla y por tener una población adolescente elevada, sobretodo femenina. Se llevaron a cabo cinco grupos focales con adolescentes (uno por grado académico y por sexo del participante). Cada grupo focal estuvo compuesto por un mínimo de cuatro estudiantes y un máximo de nueve.

Los criterios de inclusión fueron:

1) adolescentes cursando un nivel intermedio de educación; 2) participar de forma voluntaria; y 3) que sus padres consintieran su participación y ellos/as asintieran a participar.

Se utilizó una plantilla para recopilar información sociodemográfica de los participantes. Se utilizó una guía de preguntas como instrumento de medición que fue preparada basada en la literatura. Esta guía contó con 21 preguntas dirigidas a: 1) creencias sobre el inicio temprano de las relaciones sexuales y su motivación; y 2) opinión acerca de la abstinencia sexual como método de prevención de infección de transmisión sexual y su importancia en el programa de educación sexual en Puerto Rico.

Todos los grupos focales fueron grabados y transcritos al “verbatim”.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Derechos Humanos del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Análisis de contenido fue llevado a cabo a cada una de las transcripciones.

*”No lo hago por miedo a perder la figura. Si quedo preñada puedo quedar gorda” -Mujer

“Desde que estoy en esta escuela no me han dado una sola charla de sexualidad” - Mujer

“Mis papás no hablan conmigo de eso”

- Hombre

“Con decirte que no lo hagas, no lo hagas, no sacan nada, si ya lo están haciendo, deberían decirte que lo hagas pero con protección, porque con decir que no lo hagan están haciendo lo mismo” - Mujer

“Si nos dicen que no tengamos relaciones sexuales, igual las vamos a tener” - Hombre

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Mi Pediatra y Familia 47

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HABLA CON eLLOS Resultados ¿Qué saben sobre las relaciones sexuales?

La mayoría asociaron la pregunta con estar en pareja y reproducirse (Cuando una mujer y un hombre están juntos –Mujer G-I), pero tienen claro que no necesariamente tiene que haber amor en la relación (Pero no todo el tiempo se ama a la otra persona, supuestamente se ama por un momento o es amor total). De igual forma, entienden que las relaciones sexuales no tienen que ser con personas del otro sexo (No necesariamente tienen que ser de otro sexo, pueden ser del mismo sexo – Mujer G-II). ¿Por qué creen que los adolescentes inician temprano las relaciones sexuales y qué los motivan a hacerlo?

La mayoría estuvo de acuerdo en decir que la curiosidad (Para probar si es tan bueno como dicen – Mujer GII) y la presión de grupo (También a veces los amigos están hablando y dicen que ya han tenido relaciones sexuales, que ya todos lo han hecho y uno por no quedarse atrás dice lo mismo- Mujer GI) influyen en la decisión; otros consideran que las hormonas y el placer juegan un papel importante. ¿Cuál es la mejor edad para iniciar las relaciones sexuales y porqué?

Los grupos coincidieron en que la mejor edad debe ser cuando se esté realmente maduro y preparado para afrontar las consecuencias de las relaciones sexuales que para ellos son: quedar embarazada o contagiarse con alguna infección de transmisión sexual (Es cuando un se sienta preparado, no importa la edad, cuando un crea que debe, unos tienen 18, otros 16, no importa la edad, es cuando sientas que estás preparado – Hombre GV) ¿Qué los motivaría a no tener sexo?

Las primeras respuestas fueron: contagiarse de una enfermedad de transmisión sexual (Todas las enfermedades de transmisión sexual que hay - GIII) y quedar embarazada.

También hubo preocupaciones como 48 Mi Pediatra y Familia

el no poder terminar los estudios o temor hacia los padres (Uno lo hace y si queda en embarazo los padres lo botan de la casa y no le brindan ningún apoyo- Mujer GI) y/o iglesias (Respeto a la religión- Mujer GIII). ¿Qué es la abstinencia sexual?

En todos los grupos focales se llego a la conclusión que es “no tener sexo”. ¿Practican la abstinencia sexual?

Todos los grupos respondieron que si, a excepción de un grupo de hombres que respondió “de vez en cuando” (Hombres GIV). De igual forma, se les pregunto si tenían amigos que la practicaban, todos los grupos respondieron que sí. ¿En tu casa se habla de abstinencia?

Las respuestas fueron escasas, algunos respondieron que sí hablan con su mamá (Si se habla en la casa, sobre todo con mi mamá-Mujer GI), otros mencionaron además: tías, primas o hermanas. Otros refirieron que nunca hablan con sus padres del tema (Mis papás no hablan conmigo de esoHombre GV). Cuando se les preguntó si ¿hablan o han hablado con sus amigos del tema? Todo los grupos respondieron que sí y mencionaron que el tema del sexo es constante en sus conversaciones (Sí todo el tiempo estamos hablando de sexo- Hombre GV; Uhh, siempre estamos hablando de eso- Mujer GIV). ¿Creen que la abstinencia es la mejor forma de controlar las ITS? Todos respondieron en que sí, pero algunos grupos dudaron en que todos la practiquen (¿pero quién lo practica?), al igual que mencionaron que necesitan además otro tipo de educación con respecto a métodos de protección. ¿Porqué se abstendrían de tener sexo?

Nuevamente contestaron que sus principales temores corresponden a quedar en embarazo o contraer un ITS; sin embargo, manifestaron temores como no poder terminar sus estudios, no tener dinero o perder la figura por un embarazo (Por miedo

a engordar, si, por ejemplo si quedo preñada puedo quedar gorda). Hubo quien indico que “no se abstendrían por nada”. ¿Creen que el enfoque de abstinencia sexual dado en las escuelas sirve para prevenir las ITS? Muchos de los participantes respondieron que es muy poca la información que han recibido con respecto a la abstinencia (Solo nos dicen no lo hagan, pero no nos enseñan- Mujer GII; No deberían decirnos que no lo hagamos, deberían enseñarnos más a cómo usar un condón, que no se nos pegue una enfermedad de esas, como protegernos- Mujer GIV) y otros mencionaron no recibirla (Desde que estoy en esta escuela no me han dado una sola charla de sexualidad -Mujer GI). Refieren además que tienen algunas clases como maternidad y paternidad responsable o biología en donde les mencionan algo de abstinencia o métodos de protección. ¿Qué modificarían a la educación sexual en Puerto Rico y al programa de educación sexual?

Coincidieron en que quieren recibir más educación sexual, que sea más participativa y que no solo les enseñen a no tener sexo (Que nos muestren casos reales de jóvenes como nosotras que han tenido problemas por quedar en embarazo o por alguna enfermedad - Mujer GII; Con decirte que no lo hagas, no lo hagas, no sacan nada, si ya lo están haciendo, deberían decirte que lo hagas pero con protección, porque con decir que no lo hagan están haciendo lo mismo- Mujer GIII; Si nos dicen que no tengamos relaciones sexuales, igual las vamos a tener- Hombre GV).

Discusión Los participantes indicaron que reciben la mayoría de su educación sexual en la escuela y la familia; sin embargo, dejan claro que también reciben educación por parte de amigos y medios de comunicación. De acuerdo con el Committee on Public Education (2001), los mensajes transmitidos por medios de comuniMI PEdIATrA y FAMILIA |11

Aunque tienen claro que la abstinencia sexual es “no tener sexo” y que la decisión debe ser tomada por ellos, los participantes no establecen si otro tipo de prácticas son formas de abstinencia, lo que puede indicarnos que los conceptos de abstinencia sexual y de actividad sexual dados por el currículo de Educación Sexual no necesariamente son claros o no han llegado a los participantes como se espera. cación contienen información irreal, inexacta, y engañosa que las personas jóvenes aceptan como hecho. Sin embargo, muchos adolescentes dependen de los medios de comunicación en exceso como una fuente importante de información sobre relaciones sexuales (Weiss 2007). Los participantes consideran las relaciones sexuales como el encuentro entre un hombre y una mujer, aunque también lo entienden con personas del mismo sexo. Estos entienden las relaciones sexuales como el contacto entre dos personas, lo que es un concepto muy general; no especifican otro tipo de prácticas como parte de estas relaciones. Lo que nos debe llevar a explorar su educación acerca de otro tipo de prácticas sexuales que los adolescentes puedan entender como seguras o de las cuales sienten temor de hablar. Interesantemente, la edad para iniciar las relaciones sexuales fue identificada como aquella cuando estén mental, física y psicológicamente preparados, lo que sugiere que la base para tomar la decisión de tener relaciones sexuales debe tener una perspectiva diferente o difiere de los datos estadísticos que demuestran el temprano inicio de las mismas en la isla. Por otro lado, los participantes postergarían las relaciones sexuales por temores como el de adquirir una ITS o quedar en embarazo. Esto concuerda con el estudio realizado por Delgado (2002), en donde los adolescentes mencionan estas mismas razones, además de miedo a sus padres, estabilidad económica y al matrimonio. Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención de Atlanta (2002) y la Organización Mundial de la Salud (2002) establecen que se debe

ofrecer educación que ayude al adolescente a desarrollar un comportamiento sexual sano. Los participantes tienen claro que la abstinencia sexual es “no tener sexo” y que la decisión debe ser tomada por ellos. Sin embargo, no establecen si otro tipo de prácticas son formas de abstinencia, lo que puede indicarnos que los conceptos de abstinencia sexual y de actividad sexual dados por el currículo de Educación Sexual no necesariamente son claros o no han llegado a los participantes como se espera. El currículo establece que la abstinencia sexual consiste en “escoger voluntariamente no tener actividad sexual antes del matrimonio y actividad sexual se refiere a cualquier tipo de contacto genital o estimulación sexual entre dos personas, incluyendo, pero no limitando el encuentro sexual”. También los participantes entienden que el abstenerse es la mejor forma de prevenir el contagio de ITS, pero también dejan claro que desean recibir más información de otros métodos de protección. Esto difiere con los defensores de los programas de abstinencia solamente, quienes insisten en que la enseñanza de anticoncepción y el uso de condón puede animar a los adolescentes a participar de una conducta sexual peligrosa (Beshers, 2007). Con respecto al enfoque dado en las escuelas acerca de la abstinencia sexual como método de prevención de ITS, es muy poca la información que los participantes reciben y algunos dicen no haber recibido ninguna educación. Esto cuestiona lo establecido por el programa de Educación en Salud del Departamento de Salud que promueve programas de educación sexual integral desde nivel elemental

hasta el superior. Dentro de las modificaciones que los participantes le harían a la educación sexual en Puerto Rico y al programa de educación sexual están el recibir más educación, que los hagan más participes de la misma y que no solo les enseñen a no tener sexo. Esto sugiere que la alternativa real no es seguir promoviendo la abstinencia sexual solamente, sino darles todas las herramientas para que puedan tener una vida sexual sin temores o riesgos.

Finalmente reconocemos que los hallazgos de este estudio no son generalizables a la población de adolescentes en Puerto Rico; sin embargo los mismos aportan a entender los programas de abstinencia solamente desde la perspectiva de quien lo recibe y no del que lo ofrece, aportando información valiosa para el desarrollo de programas de educación sexual en las escuelas.

Referencias 1. Beshers S (2007). Abstinence-what?: A critical Look at Language of Educational Approaches to Adolescents Sexual Risk Reduction. The Journal of School Health, 77, 637-640.

2. Centers for Diseases Control and Prevention (2002).

Sexual Behavior and Selected Health Measures: Men and Women 15-44 years of age, United States. Retrieved on February 14, 2010 from www.cdc.gov.

3. Delgado, N. (2001). Jóvenes de Puerto Rico hablan sobre el embarazo en la adolescencia: Investigación con grupos focales de adolescentes. Programa de Servicios Integrales de Salud al Adolescente (SISA).

4. Organización Mundial de la Salud (2002). Enfermedades de transmisión sexual: Políticas y Principios de Prevención y Asistencia.

5. Política Pública de Educación en Salud Sexual en las Escuelas Públicas del Departamento de Educación.

Carta Circular Núm. 3 2004-2005. Departamento de Educación de Puerto Rico.

6. Remez L (2000). Oral sex among adolescents: It is sex or it is abstinence? Family Planning Perspectives, 32, 298-305.

7. Stammers T. (2003). Abstinence under fire. Postgraduate Medical Journal, 79, 365.

8. Weaver H., Smith G., Kippax S. (2005). School-based sex education policies and indicators of sexual health among young people: a comparison of the Netherlands, France, Australia and the United States. Sex Education, 5, 171-188.

9. Weiss J. (2007). Let us talk about it: Safe adolescent sexual decision making. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 19, 450-459.

12 | MI PEdIATrA y FAMILIA Mi Pediatra y Familia 49

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La familia Reyes con su hija Lyla Carolina Reyes a sus 3 meses de nacida.

La bebé Jireh Díaz, de 7 meses de nacida.

De paseo, Kevin I. Quiñones Vélez de 7 años.

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Celebrando su primer año, Diego Isaí Cardona Ortiz.

La Familia Santos Torres celebrando con su hijo Ryan Dariel Santos Torres.

El amor entre hermanos, Ainhoa de 5 años y Oscar Sebastián de 3 años.

De paseo en la playa, Alejandro Ortiz de 6 años.

Nelsis Jazling Garcia de 4 años.

Envíanos tu foto: mpf@editorialmundo.com

Keniel Martinez Serbia de 6 años.

Ganador.

Hector Freddy Burgos Torres de 2 añitos. Finalista.

Saeed Edgardo Rosa Vega, de 8 meses. Finalista.

Ian Rafael Matos Rivera de 1 añito.

Finalista.

Leiliany Janice, 9 años y Harriet Danell de 4 años. Finalista.

Zulierys Zoé Díaz Soto, 5 meses y Ximena 1 año y 4 meses. Finalista.

Ivangely Zoe Ortiz Luna de 3 meses. Finalista.

Dariangely Rodriguez Pagán de 7 meses. Finalista.

Thairyanis Lee Torres Santiago, 1 año y 11 meses. Finalista.

Dylan, 1 año y 7 meses. Finalista.

Jonaily, 10 meses. Finalista.

Janirelyz Giselle Gomez Ortiz, 4 años. Finalista.

*Fotos en esta página fueron seleccionadas de un concurso de Fotografía de Delly’s Photography a través de facebook* Mi Pediatra y Familia 53

Dra. Yvette Rodríguez León con Jensen O’ Brian García Jiménez

Dra. Mailyn Toledo junto a Gianna S. Otero Sosa de 2 años.

Dra. Ana Arroyo con su paciente Sofia Marrero.

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Dr. Juan Delgado con Jitzmar Henriquez de 10 años.

“Conscientes del papel que desempeñamos como pediatras en nuestra sociedad y tomando en cuenta la creciente conflictividad social y política que existe en nuestro país, es un deber unirnos con todo aquello que contribuya a resarcir la salud, el bienestar físico y sobre todo psicológico de todos nuestros niños, niñas y adolescentes.

Reflexionemos sobre el valor de nuestro compromiso social y moral con la infancia puertorriqueña, más allá del compromiso puramente” -Orlando Briin-Editor

Dra. Ana Cabezas con su paciente Naimariluz Díaz Perez.

Envíanos tu foto con tu pediatra a: mpf@editorialmundo.com

Dr. Héctor L. Ortiz recibe el premio de Excelencia en Pediatría El premio “Excelencia en Pediatría 2016” de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO), fue entregado al destacado pediatra, Dr. Héctor L. Ortíz Martínez, en el marco de la reciente convención de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO) en Mayagüez. Esta distinción especial que se realiza una vez al año, se le otorga a quien en el ejercicio de su profesión, haya dedicado parte importante de su trabajo y vida a velar por los mejores intereses de la práctica de la pediatría y de la salud infantil.

El Dr.Ortiz es un modelo de vida para las presentes y futuras generaciones de profesionales de la salud y ha tenido un papel fundamental en la salud de cientos de pequeños que hoy son seres humanos saludables y de bien. La trascendencia del Dr. Ortíz Martínez, implica su gran aportación al desarrollo de la práctica de la pediatría como miembro fundador de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO).

Dra. Cellymar Zaragoza, Pediatra.

Dra. Jessenia Marrero con Jessiah Pérez Dr. Francisco Nieves junto a su Burgos de 5 meses. paciente Yanailiz Ortíz.

Envíanos tu foto con tu pediatra a: mpf@editorialmundo.com

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