Revista Mi Pediatra y Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO!

AÑO 6 • 2015

10 Mitos sobre el

CÁNCER CERVICAL de los

en la infancia ¡Compártela con tus pacientes!

¿Cómo ayudar al niño con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal? SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO:

Un claro compromiso con la vida de nuestros niños

Encuentra los bebés más bellos

Bebés y Familia p.26 El más hondo fundamento de la medicina es el amor

Busca a tu Pediatra y Familia p.27

Alianza para educar sobre el síndrome de bebé sacudido

Hon. Luisa Gángara, Lcda.Vanessa Pintado Rodríguez, Sra. Kim Pérez-Gerente General de Abbott Nutrition-, Dra. Brenda Mirabal, Hon. Idalia Colón secretaria del Departamento de la Familia (DF), Hon. Lydia Méndez.

“Esto es una campaña de amor, nutrición y protección. Es un placer para mi anunciar la creación de la ley 66 para prevenir el Síndrome del Bebé Sacudido”, indicó Kim Pérez, gerente general de Abbott Nutrition al dar a conocer junto al Departamento de la Familia (DF) el inicio de la campana publicitaria “Cada segundo cuenta. Nunca sacudas a un bebé”.

Dra Brenda Mirabal (Pediatra y Catedrática del Recinto de Ciencias Médicas durante su presentación)

n la conferencia de prensa para anunciar un acuerdo colaborativo entre la empresa dedicada a desarrollar productos en el área de la nutrición y el DF, también se anunció la aprobación de la Ley #66 que declara la tercera semana del mes de abril como la Semana para Prevenir y Educar sobre el Síndrome del Bebé Sacudido (SBS). Según datos divulgados por la pediatra Brenda Mirabal, del Recinto de Ciencias Médicas, entre el 1999 al 2009, se realizaron al menos 40 autopsias en el Instituto de Ciencias Forenses en las que se determinó que un infante de entre días de nacido a un año había fallecido tras ser sacudido hacia delante y hacia atrás por un adulto con fuerza. Según la especialista en salud infantil el 20% de los bebés sacudidos muere lo que representa uno de cada cinco casos con consecuencias fatales. De los que sobreviven, dos terceras partes sufren daño permanente al punto de quedar en estado vegetal, y una tercera parte que no sufre daño en el momento, sentirá los efectos al ingresar en la escuela presentando problemas de atención y de aprendizaje. El síndrome del bebé sacudido es un tipo de traumatismo cerebral infligido cuando un bebé es sacudido violentamente. Los músculos del cuello del bebé son débiles y la cabeza es grande y pesada. Las sacudidas hacen que el frágil cerebro salte para adelante y para atrás dentro del cráneo y sufra contusiones, hinchazón y hemorragia, que pueden causan daños cerebrales graves permanentes o la muerte. Las lesiones características del síndrome del bebé sacudido son hemorragias subdurales (dentro del cerebro), hemorragias retinianas (en la retina), daños de la médula espinal y el cuello, además de fracturas de las costillas y otros huesos. Es posible que estas lesiones pasen desapercibidas al principio. Los síntomas del síndrome del bebé sacudido incluyen irritabilidad extrema, letargo, inapetencia, problemas respiratorios, convulsiones, vómito y piel pálida o azulosa. Las lesiones del bebé sacudido suelen presentarse en niños menores de 2 años de edad, pero pueden verse en niños hasta de 5 años.

Entre los invitados de la ceremonia se destacaron Kim Pérez, gerente general de Abbot, la secretaria del DF, Idalia Colón Rondón, representantes de la Cámara y el Senado de Puerto Rico, médicos y especialistas en niños y adolescentes como las destacadas pediatra Brenda Mirabal y Milagros Martín de Pumarejo, directora de la salas de emergencias pediátricas del Hospital Pediátrico de la Universidad de Puerto Rico (UPR). Los deponentes del evento enfatizaron en que la única manera de comunicarse de un infante es a través del llanto y que debido a la falta de control muchas veces de sus cuidadores, en esta edad ocurren los casos de SBS, conocido también como trauma en la cabeza por abuso debido a que un adulto lo sacude violentamente. En cuanto a la incidencia de este síndrome, la doctora Mirabal, quien fue catedrática del Departamento de Pediatría del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) explicó que fluctúa 16 a 33 casos por cada 100 mil niños en los primeros dos años de vida. Además, añadió que este síndrome tiene entre un 15 a 30% de mortalidad entre la población infantil y el 50 a 60% sobrevive con daño a nivel neurológico como convulsiones, ceguera, problemas de desarrollo motor, entre otros. No obstante, que el 61% de las víctimas son varones, el 41% tiene lesiones a nivel cerebral primaria y secundaria, el 82% han tenido hemorragias retinianas y un 18 a 25% de estos golpes son fatales. En Puerto Rico el 60% de los niños menores de un año mueren por abuso y una tercera parte de los infantes con traumas en la cabeza mueren mientras el 30% queda con discapacidad física. “Estamos en un momento histórico importante. Estos casos están empezando a crear controversia a nivel judicial. Esto constituye una lesión física a un bebé y esto no es un juego”, sentenció Mirabal, pediatra. Sin embargo, este síndrome puede ser prevenible entre en la medida en que los padres aprendan a reconocer el llanto de su bebé ya sea por el cambio de pañales,

Equipo de ABBOTT Nutrition: De izquierda a derecha Sra. Wilma Díaz (Gerente de Productos), Glorimar Molina Camacho (Senior Product Manager), Sra. Kim Pérez (Gerente General) y Rocío Oliver (Senior District Manager).

hambre, fiebre o está enfermo, por lo que requerirá una evaluación médica. También, de no poseer estas señales, los padres pueden optar por caminar a su hijo, abrazarlo, dar un baño de agua tibia o cantarle. Si el bebé no calma su llanto, puede optar por buscar ayuda de un familiar o amigo cercano que permita que el padre pueda tomar unos minutos de relajación. “Antes de perder el control, ponga el bebé poca arriba o de lado y llame a un vecino o familiar y coja un respiro. Ese segundo de descontrol puede causar la muerte a su hijo. Nunca, nunca sacuda a un bebé”, afirmó Mirabal. Finalmente, la Secretaria del DF exhortó a la clase médica del país que evalúa a la población pediátrica a facilitar la emisión de diagnósticos para agilizar el proceso de intervención de la agencia del niño haber sufrido trauma en la cabeza por el SBS. “Tenemos a veces retos con los médicos porque no nos quieren dar los diagnósticos. Si no los tenemos, para nosotros será difícil intervenir. Este esfuerzo tienen que ir a los profesionales de la salud que reciben a los menores”, exhortó.

CONTENIDO Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Autismo; Mitos y Realidades, Trastornos Nutricionales y Gastroenterológicos Pediátricos

¿Cómo ayudar al niño con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal?

10 Mitos sobre el cáncer cervical

Bebés y Familia

Mi Pediatra y Familia

Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal

Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./ Tesorera Academia Médica del Sur

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Enrique Segura, M.D. Ginecólogo

Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-8482300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

editorial

Preparándonos para dar Gracias Muchas personas piensan del día de acción de gracias como una maravillosa celebración, que les permite tener un largo fin de semana disfrutando de una suculenta cena. O tal vez, piensan que el día de acción de gracias es simplemente el principio de las celebraciones navideñas. ¿Cuál es el verdadero significado del día de acción de gracias? Sin embargo, Thanksgiving o el Día de Acción de Gracias nos recuerda la primera cena de agradecimiento en 1621 de un grupo de peregrinos con nativos, en la que se dio gracias a Dios por la abundancia de cosechas en el nuevo mundo.

Esta fecha es ante todo un día muy especial, donde se celebra la unidad familiar. En momentos en que vivimos en nuestro país grandes desafíos económicos y una seria crisis de valores tenemos mas razones para elevar nuestra acción de gracias a Dios con profundo espíritu de oración, agradecimiento y alegría, para que la celebración de este día nos lleve a recordar que nuestra vida debe ser una constante acción de dar gracias. A través de nuestros actos de la vida cotidiana, debemos trabajar para reconciliar a la humanidad. Para reconciliarnos con nuestra familia y amigos. Reconciliarnos con Dios. Por eso este año y los que siguen, compartamos en unión la acción de gracias al Dios todopoderoso por todas sus bendiciones y misericordias. Que Dios les bendiga. Hasta la próxima,

mpf@editorialmundo.com

“La Academia Americana de Pediatría recomienda que todo niño de 18 a 24 meses debe ser evaluado para descartar el espectro autista (ASD). Para el segundo año de vida se le puede hacer el diagnóstico certero, aunque actualmente la edad media para su diagnóstico es de 4 años”

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AUTISMO;

Mitos y Realidades, Trastornos Nutricionales y Gastroenterológicos Pediátricos Por: Dr. José D. Santiago Gastroenterólogo Pediátrico, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital San Lucas, Ponce; Dra. Melissa Vicente PY-2 Departamento de Pediatría, Hospital San Lucas, Ponce, P.R.

INTRODUCCIÓN Desde el siglo pasado hemos visto un aumento en casos de autismo en los Estados Unidos y Puerto Rico. El CDC, el 28 de marzo del 2014 publicó un artículo sobre la prevalencia existente del desorden del espectro autista en niños de 8 años, en conjunto a la red de autismo y de monitoreo de discapacidades del desarrollo (ADDM); Para el 2010 esta representaba una prevalencia de 14.7 por 1000 siendo 1 en 68 niños (publicado en 63(SS02); 1-21) Morbility and Mortality Weekly CDC Report.

CARACTERÍSTICAS En varones es 5 veces más común (1/42) que en niñas es (1/189). Ocurre en todas las razas y grupos socioeconómicos y étnicos. En blancos no hispánicos un 30 %, negros no hispánicos 50% más que el grupo hispánico. De igual manera, se encontró en estos niños con espectro autista que el 31% tenían un IQ menor de 70 con incapacidad intelectual. Un 23 % tenía IQ de (7-85) fronterizo y un 46% IQ mayor de 85 por encima del promedio. La proporción de niños clasificados en el rango de incapacidad intelectual difiere en grupo étnico. Un 48% de los niños negros no hispanos fueron clasificados con incapacidades cognitivas mayor que los hispanos 38% y los blancos no hispanos para un 25%. La media para diagnóstico es 53 meses, independientemente de la raza. Se pueden reconocer las características autistas, en el 2007, la Academia Americana de Pediatría recomendó que todo niño de 18 a 24 meses debe ser evaluado para el espectro autista (ASD). Para el segundo año de vida se le puede hacer el diagnóstico certero, aunque actualmente la edad media para su diagnóstico es de 4 años en adelante.

En varones:

(1/42)

En niñas:

(1/189)

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DESORDEN DEL ESPECTRO AUTISTA El desorden del espectro autista (ADS) es una condición de trastorno del desarrollo de por vida que se define por los criterios diagnósticos que incluyen: déficit en comunicación e interacción social, patrones repetitivos comportamiento, intereses o actividades. Los signos y síntomas típicamente son aparentes en el periodo temprano del desarrollo. El déficit social y patrones de comportamiento no se reconocen como síntomas del (ASD) Desorden de Espectro Autista, hasta que el niño no encuentre las demandas de socialización, educación y actividades ocupacionales. Es de importancia reconocer que el espectro se podrá encontrar en niños con trastornos orosensoriales y /o capacidades intelectuales normales con incapacidad de socializar.

La nueva clasificación del DSM-V sobre (ASD) el espectro autista los divide en tres niveles:

2 3

El nivel uno, requiere apoyo. Van a tener dificultad de comunicación, interacción social, tendrá respuestas atípicas a las aperturas sociales de otros. Frases incompletas que fallan en el flujo de ida y vuelta de las conversaciones La segunda clasificación; requiere apoyo sustancial; tendrá déficit marcado en habilidades de comunicación social verbal y no verbal. Los déficits sociales son aparentes incluso con apoyo. Responden de manera reducida a los intentos de relación de otros. La tercera requiere un apoyo muy sustancial. Déficit severo en habilidades de comunicación social, verbal o no verbal. Causando a su vez alteraciones severas en el funcionamiento. Inician pocas interacciones y responden mínimamente a los intentos de relación de otros.

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EVALUACIÓN MÉDICA Entendiendo estas clasificaciones en el momento de evaluación médica, historial de desarrollo físico, habilidades de alimentación por texturas líquidos, papillas, sólidos, tolerancia a los olores o colores en los alimentos o; uso de herramientas como el vaso, cuchara, sorbete, historial de alimentación, problemas con olores, sabores o colores de alimentos dando a lugar a trastornos alimentarios desde temprana edad. Los Desórdenes de Procesamiento Sensorial no son exclusivos del autismo pero pueden presentarse en la gama de síntomas del espectro autista.

Qué relación hay con los desórdenes gastroenterológicos o nutricionales?

En mi práctica privada recibo un grupo de manera alarmante en aumento, algunos diagnosticados con un sin fin de laboratorios metabólicos, evaluados por múltiples médicos desde neurólogos, geneticistas, médicos del desarrollo y algunos colegas que se autoproclaman médicos especialistas en autismo, laboratorios de metales pesados micronutrientes en conjunto con las grandes campanas en contra de la vacunación y posibles efectos existentes de agentes nocivos, que no han podido ser encontrados o los efectos de insultos inmunológicos, dietarios, bacterias colónicas que tienen el efecto neurotóxico en el cerebro de estos niños. Triste pero cierto que sigue siendo un reto. De otra manera es importante reconocer que nuestros médicos primarios en conjunto a los padres deben ser los primeros en reconocer estos pequeños detalles del desarrollo para la identificación de los casos con este espectro.

SEÑALES BÁSICAS Señales básicas aparte de la comunicación desde el punto gastrointestinal y comportamiento del desorden pudiese ser PICA, esto se ve en niños y es más propenso en adultos que describe la tendencia de comer objetos que no son alimentos: papel, tierra, pelos (Tricotilomanía), o poner objetos peligrosos en sus bocas. Esto lo he visto con alguna frecuencia. Este deseo de ingerir papel constantemente u objetos que pueden terminar en procesos endoscópicos o cirugías. Recordemos los otros síntomas que son; conductas repetitivas, dificultad para entender expresiones figurativas, propenso a la comunicación no verbal, desarrollo retrasado de lenguaje, arrebatos, indiferencia a la interacción humana, falta evidente de empatía y desconexión con los demás.

Figura 1

No les gusta que le laven los dientes, repertorio de comida limitado y evitan ciertas texturas, sacan la comida de la cuchara usando solo los labios, arquean con facilidad y bajan la comida con líquidos. Es de vital importancia poder ser evaluado para determinar cuánto de su proceso orosensorial está envuelto. Así también como un terapista del habla y un terapista ocupacional deben ser parte de la evaluación inicial a partir de los 2 a 4 años. Sin duda estos niños pueden tener cualquier situación orgánica gastrointestinal como dolor abdominal, estreñimiento, gas o diarreas. La idea del liqueo gastrointestinal cada vez es de más fuerza. Se postula ya sea por una microbiota gastroientestinal inadequada , elementos de bacterias patogénicas como clostridium difficile y menos bacteroides en estudios especializados llamados genómicos confirman esta teoría.

TEORÍA Esta teoría fue postulada desde el siglo pasado, sin embargo los estudios en modelos de ratones sobre ese hallazgo son tan recientes como el 2012. Paul Patterson un neurobiólogo del Instituto Tecnológico de California, inyectando una substancia parecida a un virus obtuvo una prole de ratones con características autistas. Este encontró que estos tenían menos bacteroides que

Behavioral abnormalities and neuropathology

Gut-brain axis Immune dysregulation

Altered metabolic profiles

Abnormal motility and secretion

Hyperserotonemia

Increased intestinal permeability Altered composition of the Intestinal microbiota

se consideran comensales de beneficio en carbohidratos debido a una deficiencia en el tracto gastrointestinal y mayor cantidad las disacaridasas, estas son unas enzimas de Cándida. Patterson postula la idea de digestivas a través del tracto gastrointestinal dar bacteroides y probióticos dando a lugar superior. William BL y colegas encuentran a unos cambios en la dinámica conductal que en el sistema digestivo hay una de los ratones teniendo más integración, deficiencia de transportadores de hexosa y menos aislamiento y más tranquilidad. el factor CDX 2 que causa un acortamiento Por otra parte en el 2011 se publica de vellosidades y dificultad para poder un artículo donde sugiere que los niños digerir azucares como lactosa, sucrosa autistas tienen un problema digestivo de y otros con posibles causas de diarreas.

Figura 2

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Así que independientemente de Autismo o no estos pacientes definitivamente se beneficiarán de una dieta donde la leche puede ser detrimento para su digestión y absorción presentando gas, dolor abdominal y diarreas.

El uso de probióticos se ha encontrado es de gran benefico para el ecosistema, y el abuso de antibióticos también se ha identificado como agente precipitante para el desbalance del ecosistema.

Figura 3

GLUTEN Un punto debatible es el uso de dietas libres de glutén. Sí, es cierto que estamos identificando a pacientes verdaderamente celiacos, alérgicos al gluten. En este momento ser autista no es sinónimo de ser alérgico al glutén, se puede ser celiaco sin ser autista o autista sin ser celiaco. Esta modalidad es de mayor uso, de hecho hay quien postula un 60% de mejoría en síntomas autistas; conducta y gastrointestinales, luego de tomar esto como estilo de vida. Lo cierto es que todo lo que pueda ayudar a un paciente para su mejoría muy bien se pudiese usar. Ya tenemos marcadores serológicos y biopsias duodenales para confirmar los verdaderos celiacos.

En resumen, tenemos que estructurar la posibilidad de estudios en nuestra población pediátrica, identificación temprana entendiendo la amplia sombrilla de diversidad de casos, escuchar a las mamás con sus dudas y preocupaciones, identificar aquellos que tienen trastornos nutricionales severos y poner planes de acción para la intervención temprana del mismo.

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CÁNDIDA ALBICANS Estudios también sugieren la posibilidad de Cándida Albicans como agente primario, que su sobre crecimiento es la causa de afeccción neurológica debido a una substancia llamada adenosina. Estudios demuestran elevación e cresol en orina en pacientes con esta situación y agentes antifungales son en algunos parte del tratamiento. Sabemos que este organismo está relacionado a inmuno deficiencia y o problemas con el abuso de antibióticos. Sin embargo, no se considera patológico ver cierta Cándida en la excreta; ya que esto puede ser parte del ecosistema. El uso de probióticos sigue en gran recomendación para mantener ese balance. Hay quienes establecen que hay cambios conductuales posterior al tratamiento. Este punto sigue en controversia…

Finalmente, se recomienda a esos padres que vean características de pobre comunicación, aislamiento, poco contacto visual, problemas de movimientos repetitivos, problemas en el proceso alimentación con texturas, sabores, olores , tragado, problemas de eczema también puede ser identificados .Comer objetos no digestibles, papel, pelo ect. Acudir a una persona que pueda identificar el problema para tomar acción inmediata y la evaluación para un pronto manejo. Por último, quiero cerrar este artículo con unos hallazgos recientes en Francia. Pr. Luc Montagneir ha postulado el uso de antibióticos para la cura del autismo. El sostiene que es una bacteria en el sistema digestivo de la familia de las espiroquetas; Borrelia, es la causa de este neurotrastorno. Este último es transmitido por garrapatas, que a su vez puede transmitir más de 30 organismos. Por medio de estudios genómicos se ha podido reconocer bacterias gastrointestinales a través del DNA bacterial.

La prevalencia es alta, los casos evidentes y las familias invierten grandemente en cada uno de estos casos. Seamos científicos pero no inventemos sin esas bases teóricas y hallazgos en el área de la gastroenterología neurosiquiátrica y desarrollo. Es clave que escuchemos a los padres, esto es algo real.

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Figura 1. Esta es una de mis curvas de crecimiento favoritas. Este joven se presentó a mi oficina luego de 1 año con síntomas y varias evaluaciones en la oficina del pediatra y sala de emergencia. Hicimos diagnóstico de enfermedad de Crohn. Pueden ver claramente el impacto durante el comienzo del tratamiento (flecha), obtuvo ganancia en peso y crecimiento en estatura.

¿Cómo ayudar al niño con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal? Por: Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Gastroenterologa Pediátrica

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nfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD por sus siglas en inglés), es una condición crónica cuya causa es desconocida (no infecciosa), pero se sabe es multifactorial. El 25% de los casos se diagnostican en la edad pediátrica. Los síntomas más comúnes son diarreas, sangrado rectal, dolor abdominal, falla en crecimiento, pérdida de peso, cansancio, fiebre, enfermedad perianal, úlceras orales y anemia. El diagnóstico lo hacemos con una combinación de historial, examen físico, laboratorios, muestras de escreta y estudios radiográficos y endoscópicos.

Enfermedad Crónica Ser diagnosticado con una enfermedad crónica nunca es fácil. Estos niños pueden sentir miedo, tristeza, nerviosismo, o simplemente sentirse diferentes lo cual podría ser una respuesta normal. Sin embargo, hay que estar alertas a ciertos comportamientos que nos indican que el niño puede estar teniendo las siguientes dificultades: Poder dormir, pobres hábitos alimenticios, tristeza persistente o llanto frecuente, y pérdida de interés en actividades usuales y pasatiempos. Los padres y adultos cercanos deben

mantener una comunicación abierta con el niño donde se le refuerce que es normal sentirse triste y ansioso, que la mayor parte de los niños con IBD en tratamiento llevan una vida normal y activa, y que todo lo que discute con su médico es confidencial y privado. Además es importante entender que muchos niños tienen períodos largos, en ocasiones años, sin síntomas. El estrés en general es inevitable. Sabemos que el estrés podría contribuir al comienzo de un “flare up” o inflamación severa en algunos pacientes. Es importante enseñarles técnicas

de relajación, ejercicios de respiración, yoga, meditación, leer libros, entre otras tantas. La familia entera podría necesitar intervención en especial hermanos a los cuales hay que explicarle el diagnóstico y las implicaciones del mismo. Todo niño necesita buena nutrición para ganar peso y crecer saludablemente. Aunque muchos niños con IBD no necesitan hacer grandes cambios en su dieta, hay momentos en que ajustarla podría hacer una gran diferencia particularmente cuando tienen enfermedad activa. Mi Pediatra y Familia 13

Para un niño que necesita utilizar los servicios sanitarios frecuentemente, una simple salida al centro comercial puede ser una pesadilla. Es importante identificar donde están localizados los baños tan pronto lleguen a lugares nuevos. Además, hay estados donde se ha pasado una ley para permitirle acceso libre a los baños a estos chicos incluyendo aquellos que dicen “Solo para Empleados”. Es buena idea que los padres carguen ropa extra y toallas húmedas desechables en caso de un accidente, sobre todo en momentos de inflamación activa.

La escuela en ocasiones representa un reto porque pierden muchos días de clases ya sea por los síntomas, visitas a los médicos, estudios u hospitalizaciones. Aquellos que tienen dolor abdominal frecuente, diarrea, náuseas o vómitos, pueden tener dificultad hasta tomando clases o viajando en la guagua escolar. Muchos de nuestros pacientes van a necesitar acomodos razonables como tiempo extra para completar los exámenes y trabajos especiales, permiso para ir al baño cuando así lo necesiten, ajustes en clase de educación física

dependiendo de nivel de energía del niño, entre otros acomodos. Además podrían ser víctimas de acoso por ser más pequeños en estatura, tener pubertad retrasada, o por tener efectos secundarios de los medicamentos como lo es la apariencia Cushingoid de los esteroides. En algunos momentos les resulta vergonzoso tener que visitar tanto el baño y temen convertirse en motivo de bromas relacionadas al baño. En ocasiones se les hace difícil participar de actividades de la escuela y sociales. En definitiva, la condición puede afectar su desarrollo psicosocial.

Estos niños también están a riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales como vitamina D, B-12 y C; ácido fólico, hierro, calcio, zinc y magnesio. Por lo tanto, una parte integral del seguimiento de los niños con IBD es mantener la curva de crecimiento al día para evaluar crecimiento apropiado para edad (ver fig 1). Siempre debemos estimular a nuestros pacientes a mantenerse lo mas activos posible. Además del beneficio de formar huesos y músculos más fuertes, actividades físicas ayudan a liberar estrés y podrían mejorar la confianza en si mismos. En general no hay ninguna razón para no participar en deportes, baile y otras actividades físicas, aún durante un episodio de inflamación activa. El detalle está en modificar la actividad según la capacidad del niño y los síntomas que tenga. En los casos particulares donde el paciente está recibiendo esteroides crónicamente, los huesos están más a riesgo de fracturas al realizar deportes de contacto. Para estos pacientes, debemos aconsejar modificar el ejercicio. Uno de los momentos más cruciales para nuestros adolescentes es la transición del gastroenterólogo pediátrico al de adultos. Es nuestro deber ayudar a los adolescentes durante este proceso. Ellos deben empezar a demostrar mas independencia y conocimiento de se condición y tratamiento. Probablemente de las poblaciones más especiales para 14 Mi Pediatra y Familia

los gastroenterólogos pediátricos es la de los pacientes que presentan la enfermedad antes de los 6 años de edad. Como es de imaginarse, todo el impacto que este diagnóstico tiene en un adolescente y su familia, lo presentan estos pequeñines con el agravante que van a tener mas años la enfermedad y como ocurre usualmente, una enfermedad más agresiva al momento del diagnóstico.

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal

es un diagnóstico indudablemente crónico y sumamente retante. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes que padecen de esta condición, viven vidas enriquecedoras y productivas. Lo mejor que le podemos aconsejar a nuestros pacientes es que se cuiden, hagan ejercicios, se tomen sus medicamentos según indicado y que coman saludablemente evitando alimentos que puedan exacerbar sus síntomas. Tenemos mucha esperanza en que las investigaciones clínicas y moleculares que se están llevando a cabo actualmente alrededor del mundo, ofrezcan mejores explicaciones sobre la etiología y posible cura de IBD.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. • Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections. • Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection. • Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic. • Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated. • Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. • Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy. • More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials. • Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers. • Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal. • Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. • Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation. • Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome. • Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders. HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities. CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur. • Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully. AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome. • Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop. IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines. • It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash. • If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy. Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information. North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group. Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella. In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease. During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively). A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis. A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis. In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed. Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester. Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg. The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively. PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex. • Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889

Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

64E-1682506

10 mitos

sobre el cáncer cervical Mito 1

Qué es el cáncer cervical?

Este cáncer no se puede prevenir La infección persistente por VPH (Virus de Papiloma Humano) es la condición para desarrollar cáncer cervical. Pero ahora, esta infección de trasmisión sexual se previene con una vacuna que, junto al control ginecológico, detecta a tiempo la displasia, una condición pre cancerosa tratable.

El cáncer cervical o de cuello uterino ocurre cuando se desarrollan tumores malignos en la cérvix, la parte inferior del útero que comienza al terminar la vagina.

Mito 2

Si tienes VPH, tendrás cáncer Aunque el Virus del Papiloma Humano es el principal factor de riesgo, la mayoría de las mujeres que tienen esta infección se curan sin desarrollar cáncer cervical. Controlar al VPH, vacunarse, y realizar un Papanicolau por año ayudará a detectar cambios en la cérvix mucho antes de que se desarrolle un cáncer.

Mito 3

Si no tengo sexo, no necesito la vacuna contra el VPH La penetración a través de las relaciones sexuales no es la única forma de contagio. Por eso la vacuna es necesaria y la Administración de Drogas, Alimentos y Tecnología (FDA) aprobó el uso de la vacuna Gardasil en jóvenes de entre 11 y 13 años para prevenir el VPH.

Mito 4

Soy muy joven para tener cáncer Es cierto que el promedio de edad para la aparición del cáncer cervical es de 48 años. Pero la displasia, la condición previa que, si no es tratada, puede transformarse en cáncer, suele aparecer hacia los 20 años, y aún en adolescentes. Nunca se es demasiado joven para prevenir, dicen los expertos.

Mito 5

La promiscuidad aumenta el riesgo Tener muchas parejas sexuales es un factor de riesgo para desarrollar cáncer cervical. Pero miles de mujeres monógamas lo padecen. Lo esencial es realizarse controles periódicos y tener relaciones sexuales seguras.

Mito 6

Mito 9

Mito 7

Mito 10

No todas las mujeres necesitan un Papanicolau Según el Centro de Cáncer de la Universidad de Michigan, una mujer debe realizarse el primer examen ginecológico a los 21 años o a los 3 años de haber tenido su primera relación sexual. Y aunque esté vacunada contra el VPH, debe hacerse un Papanicolau en forma regular. El examen pélvico reemplaza al ginecológico Ambos se complementan. El examen de Papanicolau recolecta células de la cérvix, que un laboratorio analiza, y el doctor examina las distintas partes del aparato reproductor femenino. Los dos examenes son necesarios para detectar cualquier anomalía.

Mito 8

El cáncer cervical no presenta síntomas Según la Sociedad Americana de Cáncer, el dolor pélvico y los sangrados atípicos, fuera del tiempo del período menstrual o después de una relación sexual, son síntomas que ameritan una consulta médica porque pueden indicar alguna anormalidad en la cérvix.

El cáncer cervical es mortal La supervivencia, si se detecta en forma precoz, es del 92 por ciento. Este número baja cuanto más tarde se diagnostique. Por eso, los exámenes ginecológicos periódicos son esenciales para descubrir cualquier problema a tiempo... y así tener el tiempo necesario para curarse. Los hijos varones no necesitan la vacuna contra el VPH Muchos padres saben que la vacuna contra el VPH protege a las niñas contra el cáncer de cuello uterino. Pero ¿sabía que al vacunar a sus hijos varones también puede protegerlos contra ciertos tipos de cáncer? VPH es un virus común tanto en hombres como mujeres. El VPH puede causar cánceres del ano, la boca o garganta (cáncer orofaríngeo) y el pene en los hombres. Cada año, más de 9000 hombres se ven afectados por los cánceres que causa el VPH. Los médicos y expertos en salud recomiendan una de estas vacunas —Gardasil— para los niños varones de 11 a 12 años. La vacuna contra el VPH también ayuda a prevenir la mayoría de los casos de verrugas genitales.

Mi Pediatra y Familia 21

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26 Mi Pediatra y Familia

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“El más hondo fundamento de la medicina es el amor”

-Paracelso

La sonrisa es un desafío muy sutil. Tomar la iniciativa frente a un paciente indiferente o serio abre casi siempre las puertas a una buena relación. Y es que la comunicación es una parte esencial de la actividad pediátrica. Por ello, los pediatras necesitan ejercer su papel de emisor y perceptor para lograr un adecuado desempeño. Esto implica una actitud activa: recibir mensajes, comprenderlos, interpretarlos, evaluarlos y actuarlos a partir de ellos. Valorar a cada paciente como sujeto de derecho crea las condiciones para el diálogo necesario. A su vez, esto implica considerar al niño o niña y a su familia en su condición de perceptores activos, capaces de tomar decisiones y de actuar en consecuencia. La gente tiene saberes previos con respecto a la salud, que a menudo provienen de los medios masivos de comunicación. Es conveniente que el profesional tome esto en cuenta para indicar el diagnóstico de un modo claro y didáctico, que no dé lugar a posibles confusiones. Las nuevas formas de pensar y de establecer la comunicación producen nuevos sentidos. Dra. María Laura Braga “La comunicación en Pediatría: niñas, niños y adolescentes, sujetos de derecho”

Dr. Juan Delgado con Chloé Colón Meléndez, 7 meses.

Dra. Hildamary Díaz Rozett con Diego Neris Solís, Dr. Carlos Cáceres con Alayna I Santiago, 8 años. 4 meses.

Dr. Edwin Velázquez con Liomaris N. Barbosa Milián, 3 años.

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Dr. Elionexis Rivera con Haydee M. Acevedo, 11 años.

Mi Pediatra y Familia 27

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¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! AÑO 6 • 2015

Hidronefrosis en el Paciente Pediátrico p.6 Por: Marcos Pérez Brayfield, MD, FAAP, FACS Urólogo Pediátrico Director Residencia Urología en Recinto de Ciencias Médicas

Plagiocefalia Posicional p.7 Por: Iván J. Sosa, MD, FAANS, FAAP Jefe Sección Neurocirugía HIMA Cagiuas

AMPRE: Unidos por los servicios de la salud pediátrica de la isla p.12

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA en

Cuidados Intensivos Pediátricos

Por: José Rodríguez Santana, MD, FAAP, FCCP Neumólogo e Intensivista Pediátrico Grupo Intensivo Pediátrico Centro de Neumología Pediátrica San Juan, P.R.

p.4

Mi Pediatra Clínico es una publicación mensual reconocida por su contenido de alta calidad para beneficio de la práctica pediátrica en Puerto Rico.

EDITORIAL

Nuestro rol en la prevención,

el Dr. Juan José Ríos Collazo y el Síndrome del Bebé Sacudido

CONTENIDO de apnea obstructiva en 04 Síndrome Cuidados Intensivos Pediátricos

06 Hidronefrosis en el

Paciente Pediátrico

07 Plagiocefalia Posicional 12 AMPRE: Unidos por los servicios de la salud pediátrica de la isla

Grupo Editorial

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

e siento honrada de haber sido amiga de un gran Pediatra y mejor ser humano, el Dr. Juan José Ríos Collazo, QEPD. El Dr. Ríos Collazo fue un luchador incansable por los derechos de los niños, y tenía un interés particular en prevenir el Síndrome del Bebé Sacudido. Para él no había distinciones en esta prevención. Toda familia nueva que llegaba a su oficina tenía que sentarse en la sala de espera a ver un video explicativo de los daños que puede causar el sacudir a un bebé. Cuando nos tocó a mi esposo (también pediatra y gran amigo de Ríos Collazo) y a mí llevar a nuestra primogénita recién nacida a su primera visita, antes de pasar a su oficina, nos hizo ver el mismo video que el resto de los padres veía. Y nosotros se lo agradecimos profundamente. Ese día aprendí mucho, no solo sobre el Síndrome del Bebé Sacudido, sino sobre nuestro rol en la prevención de esta tragedia. No podemos pasar juicio sobre los padres de nuestros pacientes, como si supiéramos cuál de ellos va a perder la paciencia y sacudir al infante que no para de llorar. Un momento de desesperación le puede ocurrir a cualquier padre, no importa su estrata social ni su preparación académica. Además, aprendí de mi amigo a luchar por los derechos de los que no tienen voz para hacerlo. Aprendí que es nuestro deber como pediatras abogar por nuestros pacientes, sin importarnos si los padres de estos se sientan aludidos u ofendidos. A un padre que nos diga, “no creo en las vacunas” le debemos dar razones contundentes para que vacune a sus hijos. Lo más cómodo sería documentar en el expediente, “padres rehusaron vacunar”. Pero no es lo mejor para nuestro paciente, el que no tiene voto en este asunto. Aunque no sea lo más cómodo para nosotros, nuestro deber es tratar de convencer a los padres de vacunar a sus hijos para prevenir enfermedades con potenciales letales. Si no lo hacemos nosotros, ¿quién lo hará? El Dr. Ríos Collazo ya no se encuentra entre nosotros. Pero su legado sigue vivo, y quiero pensar que, gracias a ese video visto por tantos padres en aquella sala de espera, muchos niños y familias han vivido vidas felices y completas. Espero disfruten de esta edición preparada por mis compañeros colegas del grupo al cual pertenezco, Subespecialistas Pediátricos HIMA San Pablo.

Abrazos,

Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica

mpf@editorialmundo.com

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica • Salus Guaynabo: 787-789-1996 • HIMA Caguas: 787-653-2224

Síndrome de apnea obstructiva en Cuidados Intensivos Pediátricos Por: José Rodríguez Santana, MD, FAAP, FCCP • Neumólogo e Intensivista Pediátrico • Grupo Intensivo Pediátrico • Centro de Neumología Pediátrica San Juan, PR •

Resumen El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) aunque bien conocida en adultos, aún sigue sin ser identificada en muchos niños. Recientemente se ha producido un importante incremento en el reconocimiento de los trastornos del sueño en niños y el objetivo de este corto artículo es describir algunos detalles importantes en el diagnóstico y manejo de SAOS en Cuidado Intensivo Pediátrico. Con los avances en los sistemas de monitoreo, estudios de imágenes, pruebas diagnósticas y el incremento en el uso de ventilación noinvasiva en niños hemos podido disminuir las complicaciones asociadas al SAOS en las Unidades de Cuidado Critico Pediátrico. Sin embargo, aún quedan muchos retos en el diagnóstico, manejo de SAOS en niños y como se integra esto a un equipo multidisciplinario por lo complejo de muchos casos pediátricos con SAOS. Introducción El SAOS se define como un desorden de la respiración durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior y/o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que altera la ventilación normal durante el sueño y sus patrones normales. Los síntomas concomitantes son: ronquido habitual nocturno, dificultades en el sueño y/o problemas de conducta diurnos. Existen diferentes gradaciones de los trastornos de sueño que van desde el ronquido primario (RP) en donde hay un ruido respiratorio sin acompañarse de apneas, hipoventilación y/o hipoxemia sin alteraciones del patrón del sueño ni síntomas diurnos hasta el cuadro severo de obstrucción de la vía aérea durante el sueño asociado a desaturaciones, periodos de hipopnea y apneas y hasta trastornos cognoscitivos y de comportamiento. Existe 4 Mi Pediatra Clínico

un cuadro intermedio conocido como síndrome de resistencia de la vía aérea superior (UARS) en donde los niños roncan y tienen una obstrucción parcial de la vía aérea superior, que les produce episodios de incremento de esfuerzo respiratorio que finaliza en un microdespertar. No tienen apneas, hipopneas ni alteraciones del intercambio gaseoso pero sí tienen el patrón del sueño alterado. Los factores que predisponen al RP son los mismos que en el SAOS, el más frecuente, la hipertrofia deamígdalas.

A pesar de que la prevalencia del RP se sitúa en el 10-12 %, la del SAOS oscila en el 0.7-3 % en la mayoría de los estudios publicados. La prevalencia máxima se ve entre los 2 y los 8 años, cuando es más voluminoso el tejido adenoamigdalar respecto al volumen de las vías respiratorias. Hay importantes diferencias en esta enfermedad según se dé en niños o en adultos. En la tabla 1 se encuentran desglosadas dichas diferencias. La clásica descripción del paciente obeso, roncador y con somnolencia diurna se ve raramente en los niños pero suele ser un reto en el manejo de dicho paciente en las unidades de Intensivo Pediatrico (PICU). La causa más frecuente en el niño es la hipertrofia adenoamigdalar, mientras que en el adulto el colapso es en la úvula, el paladar blando y la pared faríngea posterior.

Factores predisponentes Los factores que predisponen al SAOS infantil son aquellos que afectan a la vía aérea o al control neurológico de ésta. Es decir, factores anatómicos y funcionales. Durante la inspiración se produce una presión negativa intensa que produce el colapso de los tejidos hacia el interior, que se contrarresta por la acción de los músculos dilatadores de la faringe. Los factores anatómicos producen un aumento de la resistencia de la vía aérea superior y los factores funcionales repercuten en el funcionamiento de los músculos dilatadores. En condiciones normales hay equilibrio entre la presión negativa inspiratoria, que tiende al colapso de la vía aérea, y su distensión por los músculos dilatadores faríngeos. El factor anatómico más importante es la hipertrofia adenoamigdalar, además de obstrucción nasal, macroglosia, reflujo gastroesofágico, obesidad, cirugía del paladar hendido, laringomalacia y anomalías craneofaciales o síndromes genéticos (acondroplasia y síndromes de Apert, de Beckwith-Wiedemann, de Crouzon, de Down, de Pierre Robin, de Treacher Collins, etc.). Por otro lado, el factor funcional de mayor interés es la hipotonía faríngea en fase REM, además de infecciones repetidas de vías altas, alteraciones neuromusculares (distrofias musculares, parálisis cerebral), hipotiroidismo, accidentes cerebrovasculares, medicamentos y drogas. Sintomatología El síntoma más característico durante el sueño es el ronquido, aunque también se pueden apreciar pausas respiratorias, agitación con continuos movimientos, intranquilidad, sudoración por el esfuerzo respiratorio y enuresis. Durante el día

la mayoría de los niños no presentan síntomas, aunque puede haber trastornos de comportamiento, como agitación, hiperactividad, bajo rendimiento escolar, además de los típicos síntomas causados por la hipertrofia adenoamigdalar. No es raro encontrarnos casos no diagnosticados que son admitidos a PICU y que presentan síntomas compatibles con el SOAS. Es importante su identificación temprana por las implicaciones que tienen en el manejo de una vía aérea difícil y los riesgos que tienen previo, durante y después de cirugía entre los cuales se incluye corpulmonale y edema pulmonar. Diagnóstico No existen signos patognomónicos que ayuden a distinguir el SAOS del RP por lo que la polisomnografía (PSG) nocturna es, sin lugar a dudas, la prueba de referencia para el diagnóstico del SAOS. Sin embargo, realizar esta prueba en el ambiente de un PICU no es común por lo que el manejo dentro del PICU es basado en la alta sospecha del síndrome basada en la clínica, estudios de imágenes, ecocardiograma, gases arteriales, oximetría de pulso y capnografía. La presencia de desaturaciones < 90 % tiene hasta un 97 % de valor predictivo positivo para SAOS en niños sin otro problema de salud. Con lo accesible que está las grabaciones de audio y video en el hogar estas ayudan al clínico sospechar la condición. Tratamiento El manejo de muchos casos sobre todo aquellos casos severos admitidos al PICU requieren de un manejo multidisciplinario por la complejidad de la condición. La adenoamigdalectomía (AA) es el tratamiento de elección del SAOS en niños en aquellos casos en donde se documenta

la hipertrofia adenoamigdalar. La AA es efectiva, con una tasa de curación (normalización de la PSG) del 82,9 %. A pesar de estos resultados, la AA no es efectiva en todos los casos. Los niños diagnosticados de SAOS severo son los que tienen peor tasa de curación tras adenoamigdalectomía. La uvulopalatofaringoplastia, a diferencia del adulto, es una técnica poco utilizada en niños. Se utiliza más en pacientes con en enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral y accidentes cerebrovasculares.

La traqueotomía se usa en casos de pacientes con déficit neurológico y anomalías craneofaciales graves. Se suele mantener hasta que finaliza el crecimiento o hasta que se produzca algún tipo de cirugía que permita la decanulación. El intentar utilizar una válvula parlativa es importante en casos de traqueotomía por las implicaciones que tiene el limitar el habla en pacientes pediátricos. El uso de un tubo nasofaríngeo temporero es necesario en algunos casos sin embargo, el tratamiento ortodóncico usado en pacientes adultos, no es la alternativa primaria en niños. La cirugía craneofacial es otra alternativa de tratamiento que generalmente se realiza en la adolescencia logrando en algunos casos la decanulacion y resolución del SAOS. Las intervenciones quirúrgicas no están libre de complicaciones y el riesgo oscila entre 0.1-3% aumentando

hasta en 27% en casos de SAOS. Entre estas, desaturaciones, edema pulmonar, neumotórax, sangrado, etc sobre todo el riesgo aumenta en aquellos menores de 3 años de edad. Es por eso que el manejo post quirúrgico de niños identificados con SAOS o a riesgo de complicaciones debe ser manejado en unidades con la capacidad de manejar las posibles complicaciones como lo es PICU. En PICU una de las modalidades de ventilación no-invasiva más utilizada en casos de SAOS es la presión positiva continua en vía aérea (CPAP / BiLevel) que ha demostrado ser un dispositivo seguro para tratar el SAOS en niños. Como tratamiento primario se utiliza en anomalías craneofaciales, trastornos neuromusculares, síndromes genéticos, displasias óseas y obesidad que no curan tras la AA, y es una alternativa a la traqueotomía. En otras ocasiones se utiliza como puente para estabilizar el paciente y proceder con la cirugía. Los efectos secundarios más graves e infrecuentes son la hipoplasia facial y la hipoventilación. Bibliografía

Carole L. Marcus, Lee Jay Brooks, Kari A. Draper, et al. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome Pediatrics 2012;130:576–584 Primhak R, O’Brien C. Sleep apnoea. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2005;90:87-91. Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:775-85. Tal A, Bar A, Leiberman A. Sleep characteristics following adenotondillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2003;124:948-53. Nixon GM, Kermack AS, Davis GM, Manoukian JJ. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: The role of overnight oximetry. Pediatrics. 2004;113:19-25. Mitchell RB. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by preand postoperative polysomnography. Laryngoscope. 2007;117:1844-54.

Tabla 1. Diferencias entre niños y adultos NIÑOS

ADULTOS

NIÑOS Variable

ADULTOS

Edad (años)

2-6

45-55

Duración de apneas patológicas

Sexo

V=M

V>M

Índice apneas patológicas > 1

Obesidad

Infrecuente

Frecuente

Despertares

Frecuente

Hipertrofia adenoamigdalar

Frecuente

Infrecuente

Comportamiento diurno Hiperactividad

Trastornos cognitivos

Hipersomnia diurna

Infrecuente

Muy frecuente

Tratamiento quirúrgico

UPFP

Arquitectura del sueño

Normal

Alterada

Tratamiento médico

CPAP ocasional

CPAP

Infrecuente

AA: adenoamigdalectomía; CPAP: presión positiva continua en vía aérea; M: mujeres; UPFP: uvulopalatofaringoplastia; V: varones.

> 10 s

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HIDRONEFROSIS en el Paciente Pediátrico Por: Marcos Pérez Brayfield, MD, FAAP, FACS * Urólogo Pediátrico * Director Residencia Urología en Recinto de Ciencias Médicas * Director Médico, Subespecialistas Pediátricos HIMA-San Pablo

idronefrosis es el término médico que describe la retención de orina en el riñón. Este diagnóstico es común y puede representar una variedad de condiciones que afectan el drenaje del riñón. Se estima que aproximadamente 1 en 100 bebes será diagnosticado con hidronefrosis. La gran mayoría de las mujeres embarazadas se hacen por lo menos un sonograma prenatal durante su embarazo. Este sonograma puede detectar dilatación en los riñones desde el embarazo y en el día de hoy, la mayoría de los pacientes con hidronefrosis son detectado por el sonograma prenatal. Hay muchas razones por el cual un riñón se dilata y forma hidronefrosis. La mayoría de los pacientes tienen hidronefrosis transitoria. Esto significa que hasta un 85% de los pacientes diagnosticados con hidronefrosis tendrán una resolución espontánea de su dilatación sin demostrar ningún efecto o daño permanente en su riñón. El 15% de los pacientes tiene una hidronefrosis importante que si no se diagnostica pudiera llevar a daño permanente del riñón afectado. La hidronefrosis es unilateral en la mayoría de los casos pero puede ser bilateral. Las condiciones del tracto urinario más comunes son obstrucción entre la pelvis y el uréter (UPJ), obstrucción entre el uréter y la vejiga (UVJ) y reflujo urinario. Otras posibles causas pueden ser válvula de uretra posterior, ureterocele, uréter ectópico, piedras y obstrucción por algo fuera del tracto urinario. Los pacientes que nacen con hidronefrosis por lo general no tienen síntomas, o sea no les duele esta dilatación. Si la hidronefrosis es aguda o empeora de repente, el paciente pudiera presentar con dolor en el flanco y pudiera estar asociada a nausea y vómitos. Otros niños presentan con infección de orina, sangre en la orina o dificultad al orinar. El diagnóstico de hidronefrosis se 6 Mi Pediatra Clínico

hace con sonografía. Este estudio es fácil de realizar, no duele y no usa radiación. Tiene una sensitividad muy alta de detectar hidronefrosis y es excelente para su uso en el seguimiento de los pacientes hasta que haya resolución de la dilatación. Hay múltiples formas de catalogar el nivel de la hidronefrosis. Por lo general, se reporta la hidronefrosis como leve, moderado o severo. Otro método usa la clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU) con niveles del 1 al 4. Otro estudio que su médico le puede ordenar es el cistograma (VCUG). Este estudio se

usa para descartar reflujo urinario y para evaluar la uretra del niño. Para realizar el estudio hay que tener un cultivo de orina negativo. Para el cistograma se introduce una sonda en la vejiga y con rayos X se evalúa al paciente. Los pacientes que tienen hidronefrosis severa o hidronefrosis que está empeorando, se le recomienda hacer un estudio de medicina nuclear llamado el MAG -3 con lasix. Este estudio nos permite evaluar el riñón y nos da información sobre la función del riñón y la capacidad de este drenar la orina. La combinación de una función disminuida, empeoramiento de la hidronefrosis y un drenaje de orina disminuida son malos pronósticos y ameritan cirugía o seguimiento de muy de cerca. La urología pediátrica es la especialidad que trata las condiciones del tracto

urinario y la genitalia. La mayoría de nuestras cirugías son consideradas mínimamente invasivas con el uso de la laparoscopia y/o cirugía robótica en la mayoría de las cirugías de riñón y vejiga. El paciente de hidronefrosis con obstrucción ureteropélvica o ureterovesical se le recomienda cirugía para mejorar el drenaje y preservar la función del riñón. La cirugía se puede hacer en cualquier edad y tiene excelentes resultados. Las ventajas de la cirugía laparoscópica y robótica incluye heridas mas pequeñas y cosméticas, recuperación temprana y visualización del campo quirúrgico magnificado y en alta definición. El paciente con hidronefrosis diagnosticado con reflujo urinario se le observa por un tiempo, ya que hay la posibilidad de resolución espontánea. El paciente con reflujo urinario persistente o con múltiples infecciones de orina también se beneficiaría de cirugía mínimamente invasiva como cirugía endoscópica o laparoscópica/robótica. El pronóstico del paciente de hidronefrosis depende del daño permanente que haya ocurrido antes del diagnóstico. La cirugía para estas condiciones tiene muy buenos resultados y ayuda a preservar la función y evitar mas daño en la mayoría de los pacientes. El paciente con alguna evidencia de daño permanente en el riñón, necesita seguimiento a largo plazo con evaluación de la presión sanguínea y la presencia de proteínas en la orina. La hidronefrosis en el niño es una condición común con resolución espontánea en la mayoría de los pacientes. La evaluación por un urólogo pediátrico es importante para diagnosticar esos pacientes que necesitan cirugía y para prevenir problemas renales en el futuro. La cirugía laparoscópica y robótica tiene un rol importante en el tratamiento de pacientes con hidronefrosis.

Antes y después de 2 meses y medio de tratamiento DOC Band® 4 meses de edad

Antes y después de 1 mes de tratamiento DOC Band® 6 meses de edad

Plagiocefalia Posicional Por: Iván J. Sosa, MD, FAANS, FAAP Jefe Sección Neurocirugía HIMA Caguas

lagiocefalia posicional es una condición en la cual áreas específicas de la cabeza de un infante desarrollan una forma y apariencia aplanada. Plagiocefalia occipital causa un aplanamiento de un lado de la parte posterior de la cabeza, y es usualmente resultado de que el infante esté acostado en su espalda. Un área plana puede desarrollarse muy rápidamente en varios meses. Esto crea un efecto de paralelogramo en donde en muchas ocasiones el hemicráneo afectado tiende a desplazarse hacia el frente. Físicamente, el infante puede tener un oído desplazado anteriormente. En casos más severos, el infante puede tener una protuberancia de la frente o del pómulo en el lado que tiene la cabeza plana. No es necesario hacer estudios de imagen. El examen clínico es característico. Hay otros

Crédito de las fotos: Casos clínicos presentados en el European Craniofacial Medical Center. Mas información en www.plagiocefalia.com

tipos de plagiocefalias, algunas de las cuales son causadas por una seria condición llamada craniosinostosis. En craniosinostosis, la deformidad es causada por un cierre prematuro de la articulación fibrótica entre los huesos del cráneo del infante (llamadas suturas craneales). Un examen minucioso es necesario para confirmar o descartar este diagnóstico.

los ayuda a pasar por el canal vaginal al momento de nacer, por lo que es común que los recién nacidos tengan formas de cabezas inusuales, debido a la presión al nacer. Esta condición suele resolver por sí misma para las 6 semanas de nacimiento. Sin embargo, algunos infantes muestran una preferencia para dormir con sus cabezas en una sola posición, lo cual suele llevar a plagiocefalia posicional. Infantes Causas de Plagiocefalia con tortícolis, acortamiento de los Un número pequeño de infantes músculos del cuello en un lado, tienen tienen plagiocefalia posicional al nacer. dificultad para mover su cabeza hacia Esto es más común en nacimientos otra posición. Esto puede ser resuelto múltiples o prematuros, pero también através de ejercicios de estiramientos puede ser causado por la posición en de los músculos del cuello y en casos el útero. No hay medidas preventivas extremos requiere cirugía. que puedan ser tomadas por las mujeres En 1992 la academia americana de embarazadas o por sus médicos para pediatría hizo la recomendación de prevenir esto. El cráneo de los recién que los infantes durmieran boca arriba nacidos es bien suave y maleable que para reducir el riesgo de muerte súbita Mi Pediatra Clínico

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del infante (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS,en ingles). Gracias a esta campaña ha habido una reducción marcada en SIDS, pero ha habido un aumento dramático en el número de infantes con plagiocefalia posicional. Debido a la campaña del SIDS, muchos infantes están el 100% del tiempo en sus espaldas. El riesgo de plagiocefalia posicional puede ser reducido con simplemente alternar la posición de dormir del infante, que el paciente esté boca abajo durante juego (bajo supervisión de un adulto) y estar pendiente en qué dirección el infante tiende a mirar En la mayoría de los casos, el tener un área aplanada no va a afectar el desarrollo del cerebro del niño ni su desarrollo mental. Una vez el niño se puede sentar o parar, las fuerzas externas se eliminan y la deformidad empieza a mejorar. Aunque no se pueda resolver por completo, el área que queda aplanada es usualmente pequeña y se cubre por pelo a medida que el infante crezca. Las diferencias frontales son usualmente mínimas y tienden a resolver con el tiempo. Sin embargo, cuando no se resuelve ese aplanamiento puede causar anomalías frontales, problemas para masticar, comer y de visión. También, los niños pueden tener dificultades en socializar debido a que están conscientes de 8 Mi Pediatra Clínico

Antes y después de 2 meses y medio de tratamiento DOC Band® 6 meses de edad

su apariencia. En casos severos, la cirugía puede ser necesaria. El tratamiento más simple y frecuentemente prescrito es terapia posicional. Poner al niño con su cabeza o espalda en el lado opuesto del defecto. Esto se puede lograr poniendo una toalla o una sábana debajo de la espalda en el lado del aplanamiento y poniendo objetos interesantes y llamativos en el lado opuesto. Muchos niños se van a deslizar de la toalla en algún tiempo. Cuando se sostenga, alimente, o cargue al infante, asegúrese de que no haya presión en la parte achatada de la cabeza. Cambie la posición de la cabeza mientras alimente al niño. Dele al niño mucho tiempo supervisado de juego en donde esté en su barriga (boca abajo). Esto ayuda a fortalecer los músculos del cuello, hombro y brazos. Con cada cambio de pañal, hacer ejercicios de cuello. Voltear la cabeza al lado opuesto del defecto y contar hasta 10. Flexionar lateral (tratar de que el oído toque el hombro) el cuello y contar hasta 10. Estos ejercicios inquietan a los niños, pero son muy efectivos.

Antes y después de 3 meses de tratamiento DOC Band® 6 meses de edad

Para obtener unos resultados óptimos, la terapia posicional debe comenzar antes de los 4 meses de edad. Si la terapia posicional no funciona, la terapia del casco se puede recomendar. El casco original, introducido en 1979, utilizó un concepto básico de rodear la cabeza asimétrica del infante con un molde simétrico (normal). Esto ayuda al cráneo a llegar a una forma normal. Una alternativa, Dynamic Orthotic Cranioplasty (DOC Band ®, fue desarrollada como una terapia proactiva en tratar la plagiocefalia posicional. En esta técnica, el casco fue diseñado para aplicar presión gentil en áreas de la cabeza en donde no queremos crecimiento, dejando espacio donde queremos crecimiento. El casco se ajusta semanal o bisemanal. En la actualidad, existen compañías que brindan estos servicios, muchos de los cuales toman en consideración el casco original de DOC Band®. Cada caso es diferente, pero todos los productos están diseñados para que se acomode a la cabeza del niño. Para mayor efectividad se recomienda que el casco comience para los 5 meses de edad. El largo de la terapia depende de cada caso, pero usualmente toma de 2 a 6 meses.

Entrevista al Dr. Juan Delgado

AMPRE:

Unidos por los servicios de la salud pediátrica de la isla La Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE) continúa fortalecida como colectivo de pediatras puertorriqueños ante los desafíos que han enfrentado debido a los múltiples cambios en los servicios de salud en Puerto Rico. Lea a continuación las expresiones del destacado pediatra, Dr. Juan Delgado, a través de esta entrevista realizada por Mi Pediatra y Familia (MPF). ¿Cuales son los principales objetivos de AMPRE? AMPRE se fundó para que los pediatras tuviéramos acceso a recursos educativos prácticos y usar la pediatría para mejorar el desempeño de los especialistas y la salud de los niños. ¿Cómo ha evolucionado AMPRE? Este es el año número 12 desde que nos fundamos. Hemos ido creciendo y hemos sido la voz firme en defensa de nuestros niños, por ejemplo, con la promoción de alimentos nutritivos por parte del WIC. ¿Se ha institucionalizado AMPRE? En todos los niveles. Tenemos el reconocimiento de la comunidad, de los padres y niños y de la empresa farmacéutica que es vital para llevar nuestro mensaje de salud y a favor de los pediatras. Estamos registrados y reconocidos por el Departamento de Salud. Tenemos sección en varias regiones de la isla para defender los asuntos pediátricos en Puerto Rico. ¿Que necesidades se deben abordar para facilitar la práctica de la pediatría en Puerto Rico? Necesitamos que nos reconozcan como especialistas ante la importancia de nuestro cuidado a los niños y adolescentes. Que entiendan nuestro valor en la sociedad. Necesitamos justicia de parte de las aseguradoras y el gobierno para hacerle frente a los asuntos que afectan la

Foto superior izquierda: Entrega Premio salón de la Fama - Dr. José R. Rodríguez Santana - Neumólogo Pediátrico. Foto superior derecha: Dr. Gilberto Puig Dedicatoria de la Convención y Premio Francisco Ramos Isern.

salud infantil. Muchas personas, nos ven como médicos de niños y no piensan que somos tan médicos internistas de los niños como los internistas de adultos. ¿La crisis económica en Puerto Rico es un obstáculo para la práctica de la pediatría, se están afectando también los pediatras? Nos ha afectado mucho. Quieren limitarnos con la división de la Reforma porque si nos ha tocado atender pacientes de las otras regiones de salud sin remuneración y no voy a dejar de atender a un niño porque no se pueda pagar. En este sentido debemos reconocemos a los propagandistas médicos porque gracias a ellos otorgamos medicamentos gratis a nuestros pacientes. Cada vez se dan más casos de niños con trastornos de conducta, ¿por qué cree que ocurre esto? ¿es una consecuencia del entorno familiar y social en que se educan los niños, o se debe a que ahora se detectan antes y mejor estos trastornos? Ocurre por ambas. Se detecta mejor porque ahora todo tiene su nombre y apellido y también, la grave crisis de valores de nuestra

sociedad reflejada, en unas ocasiones, en nuestros niños y adolescentes. Vemos entornos familiares de niñas de 14 años con bebés, que no son los suficientemente maduras para criarlos y se dan este tipo de problemas de conductas. En términos generales, es una combinación de factores donde se armonizan los avances de la ciencia en cuanto a diagnósticos y tratamientos con la situación socioeconómica del país. ¿Qué consejo daría a los padres para que puedan prevenir, en la medida de lo posible, los problemas de conducta de sus hijos? Mucha comunicación. Siempre les aconsejo que visiten los pediatras mensualmente a las citas de prevención y no sólo cuando el niño esté enfermo o ya el niño haya desarrollado algún tipo de condición. Tenemos que ver la salud del niño de manera integral y no solo pensar en el pediatra cuando tiene fiebre, catarro o una dolencia física. La obesidad infantil se está convirtiendo en un problema de salud pública en Puerto Rico. ¿Qué medidas proponen desde AMPRE para prevenir este problema en los niños? Hemos propuesto bajar la edad de alimentos sólidos en el programa WIC de seis meses a cuatro y que sean alimentos saludables. Hemos ido a la legislatura para ayudar a cambiar la nutrición de los comedores escolares. Esto es una epidemia. ¿En qué situación está la Comunidad Pediátrica puertorriqueña? Los pediatras estamos desapareciendo. También esto del récord electrónico ha impedido la relación directa del pediatra con el paciente por el trabajo que demanda. Y el que los planes médicos no cubran los medicamentos que les recetamos a los niños. Urge resolver estas situaciones que atentan contra la buena práctica de la pediatría. ¿Cuáles son los puntos negativos de la atención pediátrica en Puerto Rico? El que se nos exija ver una cantidad fija de pacientes con el tiempo que nos toma el sistema del récord electrónico. Dependemos de un sistema que no es garantía de un servicio de calidad al niño. ¿Cuáles son los mejores y peores municipios donde se desarrolla la práctica pediátrica? Diría que Cayey, Ponce, San Juan, Caguas, Mayagüez, son las mejores áreas. Donde peor pudiéramos estar sería en pueblos de la zona central como Comerío y Orocovis.

Junta de Directores de AMPRE encabezada por su presidente, Dr. Juan Delgado.

¿Ustedes han reclamado mejores condiciones para los pediatras? ¿Qué pasos en específico han dado para que se resuelva? Muchas veces. El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico encabezado por el Dr. Ramos nos ha ayudado mucho. Hemos ido a la legislatura para exponer los problemas de los pediatras y exponer cómo se aprovechan los planes médicos para no pagarnos más de lo que se nos paga. ¿AMPRE nace con vocación de perdurar en el tiempo y de extenderse, ve a AMPRE presente indefinidamente en la vida de la pediatría boricua? Continuaremos como organización mientras los pediatras y los niños nos necesiten. Seguiremos firmes con nuestros principios defendiendo con dignidad y entereza la misión y visión con la que fuimos creados como colectivo. Esto lo hacemos por nuestra niñez, por los compañeros pediatras y para honrar el legado de nuestro querido Dr. Miguel Cerón que ya no esta físicamente entre nosotros pero al que tenemos siempre presente. Entrevista realizada por Belinda Burgos. Preguntas, texto y edición de Carlos Alexis Lugo Marrero. Afiliados a la Asociación de Periodistas de Puerto Rico.

Bienvenidos a su Patria Como tantos otros, dos de los mejores pediatras puertorriqueños se fueron del país en busca de oportunidades de trabajo distintas e impulsados, a la misma vez, por la crisis económica y de valores que atraviesa nuestra sociedad. El gobierno y las aseguradoras los alejó de sus pacientes y de su patria. De sus padres, hermanos y a sus hijos de sus abuelos. Hoy regresan con pasaje de ida. La Convención de AMPRE es la casa que estará esperándolos con los brazos abiertos como siempre. La reconstrucción nacional necesita, por lo pronto, que el gobierno incentive el regreso de sus mejores hijos que hoy le ofrecen a otra tierra toda su capacidad y talento. En Mi Pediatra y Familia estamos profundamente identificados con la situación de nuestros hermanos puertorriqueños y esperamos un día tenerlos de regreso a casa, permanentemente.