Revista Mi Pediatra y Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! AÑO 6 • 2015

Adicción a Internet en la niñez

Tratamientos biolo´ gicos NUEVA ESPERANZA para

pacientes de Crohn

en la infancia

ROL DEL NEURÓLOGO

con el paciente de ADD ó ADHD

Diarrea en el bebé Trastorno de comportamiento

obsesivo compulsivo

Prevencio´n

y manejo del parto prematuro

Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes

CONTENIDO 04

Diarrea en el bebé

Uso de tratamientos biológicos para enfermedad inflamatoria intestinal en los niños

Rol del Neurólogo con el paciente de ADD ó ADHD Prevención y manejo del parto prematuro Adicción al internet en la infancia El déficit de atención con hiperactividad Trastorno de comportamiento obsesivo compulsivo

Bebés y Familia

Pediatra y Familia

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Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido ADMINISTRACIÓN Y COORDINADORA: Marielle Vélez DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Dr. Nicolás Hernández Sanabria, MD Presidente de la Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes

editorial

Cuidar la salud mental infantil para tener adultos felices y saludables Para cuando un niño, niña o adolescente acude a un psiquiatra ya éste lleva varios meses con síntomas. Esto no ocurre en los adultos, quienes solicitan ayuda con mayor prontitud. De aquí surge la urgencia de trazar puentes entre la clínica, la escuela y la comunidad. La identificación temprana de las condiciones psiquiátricas permite diseñar un plan de tratamiento para así evitar las consecuentes complicaciones o deterioro en el funcionamiento académico, familiar y social. El conocimiento neurobiológico de la psiquiatría continúa un desarrollo progresivo. Al evaluar un paciente, el psiquiatra de niños y adolescentes hace uso de su conocimiento biológico, psicológico, social y cultural para, dentro del contexto de un grupo interdisciplinario, trazar un plan de tratamiento. Tener salud mental en la infancia significa alcanzar mayor calidad de vida y aprender destrezas sociales saludables. Los niños que son mentalmente sanos pueden desempeñarse bien en el hogar, la escuela y su comunidad. Los trastornos mentales infantiles se pueden tratar y controlar. Hay muchas opciones de tratamiento basado en la evidencia, por lo que los padres y los médicos deben trabajar muy estrechamente con todas las personas que participan en el tratamiento del niño: maestros, entrenadores, terapeutas y otros miembros de la familia. Aprovechar todos los recursos disponibles ayudará a los padres, profesionales de la salud y educadores a guiar al niño hacia el éxito. El diagnóstico temprano y los servicios adecuados para los niños y sus familias pueden marcar la diferencia en la vida de los menores con trastornos mentales. La Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes tiene como meta usar nuestros conocimientos como base para desarrollar mejores maneras de documentar la cantidad de niños que tienen trastornos mentales, comprender mejor los efectos de esos trastornos, informar las necesidades de tratamiento y estrategias de intervención y promover la salud mental de los menores. Nuestra convención anual es un paso importante para reconocer el impacto de los trastornos mentales infantiles y desarrollar enfoques de salud pública que aborden la salud mental de los niños. ¡Siempre juntos por el bienestar emocional y físico de nuestros niños y adolescentes!

Orlando Brinn M.D.

Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

Héctor D. Nieves, M.D. Pediatra

Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Ivonne E. Galarza, M.D. FAAP Pediatra

Lcda Edithmar Gustavo Nutricionista Enrique Segura,M.D. Ginecólogo

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Daisy Quirós,M.D. Pediatra Presidenta de la Academia Médica del Sur

Marelli Colón, M.D. Psiquiatra de Niños y Adolescentes

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Mi Pediatra y Familia 03

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

Diarrea en el bebé

Dr. José Santiago / Gastroenterólogo Pediátrico Miembro de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica Profesor Asistente del Dpto. de Pediatría en el Hospital Episcopal San Lucas de Ponce

Se considera que el bebé o el niño tiene diarrea si hace deposiciones más veces de las que come. La diarrea infantil puede ser aguda, prolongada o crónica. También puede estar causada por la alimentación, por infecciones o por medicamentos. Generalmente, las diarreas no son graves. Su mayor peligro es la deshidratación, la cual es muy importante evitar. Si la diarrea, tanto en bebés como en niños, no mejorase en 2 días, es recomendable consultar al pediatra.

“Por diarrea entendemos el aumento o en cuanto al número de deposiciones diarias o bien la menor consistencia de las deposiciones, incluso con heces más líquidas. El tratamiento para la diarrea suele resolverse con una alimentación correcta y un ingesta adecuada de agua.” 04 Mi Pediatra y Familia

Si la causa es la gastroenteritis infecciosa principalmente se deben de reponer líquidos y sales minerales que el bebé va perdiendo por las heces. Además, la nutrición deberá de ser correcta ayudando con ella a que el bebé se anteponga a la infección. Para evitar que el bebé se deshidrate habrá que ofrecerle líquidos constantemente y en estos casos, de ser necesario, funciona muy bien el suero oral. Si la gastroenteritis es producida por bacterias el pediatra normalmente optará por tratar al bebé con antibióticos. Para los casos graves por deshidratación está el tratamiento con suero endovenoso. Es impor tante que los padres no le den antibióticos por su cuenta. El médico sólo los recomienda en niños bajos de defensas, lactantes muy pequeños con sangre y moco en las heces o si el análisis de las cacas detecta alguna bacteria.

Recomendaciones 1

Muchos niños desarrollan intolerancia a la lactosa de forma leve y temporal. Continuar con productos lácteos puede prolongar la diarrea.

2 Los niños deben tener la oportunidad de retomar, sin prisa, sus hábitos alimenticios normales. Los niños suelen tolerar mejor las comidas blandas cuando tienen el intestino irritado.

El consumo de líquidos es muy importante, porque un niño con diarrea se deshidrata fácilmente.

4 Cuando

la deshidratación sea grave será necesario administrar líquidos por vía intravenosa.

5 La diarrea causada por antibióticos puede

reducirse. Si la diarrea persiste, consulte con su gastroenterólogo pediátrico o pediatra el posible cambio o suspensión del antibiótico. No se debe suspender el tratamiento antibiótico sin consultar para evitar crear resistencias no deseables a los antibióticos.

Los medicamentos antidiarreicos de venta libre pueden ser ineficaces o potencialmente peligrosos. Consulta al pediatra o a tu gastroenterólogo pediátrico antes de usar antidiarréicos de venta libre. Si un bebé tiene diarrea y se alimenta con lactancia materna, las tomas deberán de repetirse en menor tiempo para evitar su deshidratación.

Cuándo ir al médico con un bebé o niño deshidratado Cuando la diarrea lleva más de 3 ó 4 días. La diarrea contiene sangre o mocosidad. La diarrea recurre una y otra vez o el niño está perdiendo peso. El niño presenta signos de deshidratación (llame inmediatamente). La diarrea está acompañada por múltiples episodios de vómitos, fiebre o cólicos abdominales. Mi Pediatra y Familia 05

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

Tratamiento contra la diarrea

DE LOS EXPERTOS

En los niños tiene un impacto en el crecimiento por varias razones: el niño tiene poco apetito y trata de evitar las molestias abdominales y la diarrea que a menudo aparecen tras las comidas. Es a los 12 años que los niños dan el “estirón” de la pubertad y en esa época aumenta enormemente su apetito para asegurar al organismo el aporte de alimentos adecuado para su crecimiento

06 Mi Pediatra y Familia

DE LOS EXPERTOS

USO DE TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN LOS NIÑOS Por: Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Gastroenteróloga Pediátrica Certificada en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica

nfermedad inflamatoria intestinal, IBD por sus siglas en inglés, es una condición crónica cuya causa es desconocida (no infecciosa). El 25% de los casos se diagnostican en edad pediátrica. La causa exacta de IBD no se conoce pero se sabe es multifactorial. Los síntomas más comúnes son diarrea, sangrado rectal, dolor abdominal, falla en crecimiento, pérdida de peso, cansancio, fiebre, enfermedad perianal, úlceras orales y anemia. El diagnóstico lo hacemos con una combinación de historial, examen físico, laboratorios, muestras de escreta, y estudios radiográficos y endoscópicos. La meta inmediata del tratamiento es mejorar los síntomas. A largo plazo queremos sanar la mucosa gastrointestinal, mejorar la calidad de vida, y disminuir hospitalizaciones y cirugías. En muchos pacientes logramos estas metas con antibióticos, nutrición enteral, aminosalicilatos (ej, mesalamina), corticoesteroides y/o inmunosupresores (6-mercaptopurina/metotrexato), pero otros necesitan terapias biológicas.

Infliximab (Remicade®) es un anticuerpo monoclonal que consiste de un híbrido 75% humano y 25% ratón. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la actividad de “tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha)” lo cual es una

“Los niños pueden experimentar problemas físicos, emocionales, sociales y familiares como resultado de la enfermedad, lo cual aumenta la importancia del manejo y tratamiento adecuado”

citoquina que promueve inflamación intestinal y en otros órganos y tejidos. El medicamento se administra mediante una infusión intravenosa que usualmente toma dos horas cada 8 semanas. Está aprobado por el FDA para tratamiento y mantenimiento de Crohn y colitis ulcerosa moderada

Los biológicos son medicamentos genéticamente creados a partir de organismos vivos y sus productos, tales como proteínas. Estos medicamentos interfieren con la respuesta inflamatoria al “atacar” moléculas específicas como citoquinas (proteínas que modulan la inflamación). Se piensa que éstos intentan corregir el desbalance en el sistema inmunológico gastrointestinal que dispara la enfermedad. Algunos de los que tenemos disponibles son:

Mi Pediatra y Familia 07

DE LOS EXPERTOS

La edad más frecuente en niños es entre los 10 y los 14 años. El objetivo es lograr en lo posible el control estricto de la enfermedad, para que el niño y adolescente, una vez se encuentre en fase de remisión, pueda llevar a cabo las actividades propias de su edad. a severa que no responde a tratamiento convencional en niños mayores de 6 años de edad. Además está aprobado para Crohn con fístulas (conecciones anormales entre dos asas intestinales o entre el intestino y otra estructura como la piel). No se recomienda detener infliximab y luego tratar de comenzarlo nuevamente ya que el paciente podría desarrollar anticuerpos al medicamento y una reacción alérgica severa. Una vez el paciente esta en remisión, debe permanecer en el medicamento crónicamente.

respondido a corticoesteroides, o inmunomoduladores. Adalimumab también está aprobada para adultos con colitis ulcerosa moderada a severa que no han respondido a inmunosupresores.

Algunos biológicos actualmente aprobados para inflamación intestinal crónica en pacientes adultos son Natalizumab (Tysabri®) (anticuerpo que inhibe ciertas células blancas pro-inflamatorias), Vedolizumab (Entyvio®) (antagonista de receptor de integrina), Certolizumab pegol Adalimumab (Humira®) es una proteína sintética, o sea (Cimzia ®) (anti-TNF- alpha combinado con polyethelyene creada por el hombre, similar a una proteína human que glycol (PEG) lo cual retrasa la excreción) y Golimumab bloquea TNF- • reduciendo así la inflamación intestinal. (Simponi®). Se administra en el hogar como una inyección subcutánea en semanas alternas. Recientemente, en septiembre del Entre los efectos secundarios de los biológicos están: 2014, el FDA aprobó la utilización de Adalimumab para enrojecimiento del área de inyección o infusión, picor, pacientes pediátricos mayores de 6 años de edad con dolor, inflamación en el lugar de la inyección, dolor de enfermedad de Crohn moderada a severa que no han cabeza, fiebre, dificultad respiratoria, escalofríos, baja

08 Mi Pediatra y Familia

Todos los pacientes antes de comenzar estos medicamentos deben tener una prueba de PPD negativa. En algunos casos el paciente puede desarrollar complicaciones hematológicas tales como anemia y hematomas, o neurológicas como debilidad, adormecimiento de extremidades, o problemas visuales. Aunque raro, hay reportes de pacientes que han desarrollado linfomas que han estado expuestos a algunos biológicos. En resumen, aquellos pacientes que reciban medicamentos biológicos deben ser monitoreados cercanamente.

“En los niños muchas veces los síntomas no son evidentes, por lo que se debe estar pendiente al dolor abdominal intermitente, estancamiento del peso, retraso de crecimiento, fiebre de repetición sin foco claro, anemia sin causa evidente”

Conclusión IBD es una condición seria pero con tratamiento temprano y adecuado los niños pueden llevar una vida normal y productiva. Las opciones terapéuticas en IBD siguen evolucionando constantemente. Las terapias biológicas han revolucionado el tratamiento de IBD en la última década y actualmente forman parte integral del algoritmo de tratamiento en IBD pediátrico.

Mi Pediatra y Familia 09

DE LOS EXPERTOS

presión, dolor abdominal, dolor de espalda, erupciones en piel, nauseas, tos, y dolor de garganta. Hay reportes de infecciones serias asociadas al uso de biológicos incluyendo tuberculosis.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

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PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group. Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

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Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

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3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella. In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease. During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively). A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis. A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis. In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

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Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed. Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester. Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

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Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg. The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively. PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex. • Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889

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Test de adicción a Internet (para niños a partir de 8 años y adolescentes) Llene este formulario y llévelo a un especialista en salud infantil. Busque más información sobre este tema en la página 26. Marcar la posición apropiada:

A veces

Muy a menudo

Siempre

Nunca

1. Cuando estoy navegando por Internet se me pasa el tiempo volando, tanto que con frecuencia me quedo sin tiempo para estudiar o hacer los deberes

2. Últimamente he bajado de notas en la escuela por estar mucho rato en el ordenador

3. Prefiero navegar o chatear que salir con mis amigos

4. ¿Con qué frecuencia haces amigos con gente que sólo conoces a través de Internet?

5. ¿Con qué frecuencia tus padres u otro adulto te recrimina que pasas demasiado tiempo en Internet?

6. Cuándo alguien te pregunta en qué has estado navegando por Internet ¿sueles esconder o falsear la información?

7. ¿Deseas conectarte a Internet para evadirte de los problemas o preocupaciones cotidianas?

8. ¿Piensas en lo que vas ha hacer la próxima vez que te conectes a Internet?

9. ¿Te molesta que te interrumpan cuando estás en el ordenador?

10. ¿Tratas de ocultar el tiempo que verdaderamente pasas navegando?

11. ¿Alguna vez has intentado estar menos tiempo conectado a Internet y no lo has conseguido?

12. ¿Te sientes nervioso, ansioso o aburrido cuando no te conectas a Internet?

*Este formulario no pretende diagnosticar alguna condición mental o trastorno en la conducta de su hijo. De tener alguna duda le invitamos a Mi Pediatra y Familia 15 visitar de inmediato a un especialista en salud mental infantil.

El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad constituye el principal problema de la salud mental infantil. Como patología que tiene un curso crónico alcanza unas cifras de prevalencia similares a la obesidad y al asma, pero la repercusión que el ADD tiene sobre el desarrollo personal y familiar hacen de este trastorno un hecho único en la pediatría, neuropediatría, psiquiatría infantil, así como en la psicología y el componente escolar. 16 Mi Pediatra y Familia

ROL DEL NEURóLoGO CON EL PACIENTE DE ADD o ADHD Dr. Carlos Barreto Neurólogo

a intervención del neurólogo con los pacientes de ADHD es descartar cualquier organicidad presente en el cerebro que pueda confundirse con los síntomas de ADHD. Una de las cosas a descartar son las convulsiones de ausencias (petit mal seizures) que tienden a presentar con episodios de poca concentración y en ocasiones con pobre desempeño académico. Epilepsia del lóbulo temporal tiende a presentar con problemas de conducta, hiperactividad y agresividad y pobre concentración (en forma de epilepsia parcial compleja). La personalidad interictal (interictal behavior) es otro tipo de síntoma que aparece en pacientes epilépticos y que tiende a confundirse mucho con problemas de hiperactividad. Por eso es importante considerar siempre realizar un EEG para poder reconocer diferentes patrones epilépticos que puedan confundirse con ADHD. Otra intervención del neurólogo es identificar cualquier síndrome genético y condiciones que puedan coexistir (comorbidad) con los síntomas de ADHD como autismo, retardación mental, conducta desafiante, depresión, y problemas de aprendizaje como dislexia, discalculia y otros problemas específicos. Mi Pediatra y Familia 17

“La rotura prematura de membranas o la preclampsia, pueden adelantar el parto. Otros problemas médicos, como alteraciones en el útero, insuficiencia del cuello o sufrir una enfermedad crónica son causas menos frecuentes de parto prematuro”

Prevención y Manejo del

Parto Prematuro Por: Lauren Lynch, MD

Obstetra y Ginecólogo, Perinatólogo (especialista en embarazos de alto riesgo) y Geneticista Vicepresidente de Programas y Servicios de la Junta de Directores de March of Dimes, PR Miembro Comité Timón de Prematurez March of Dimes Director Médico VITA Healthcare

22 Mi Pediatra y Familia

El parto prematuro es una condición médica que afecta un alto porcentaje de la población de mujeres embarazadas en Puerto Rico. Un embarazo a término dura aproximadamente 40 semanas desde la fecha de la última menstruación. Se define como un bebé prematuro aquel que nace antes de la semana 37. Mientras más prematuro el bebé, más complicaciones puede tener. Es un mito en nuestra cultura que “es mejor nacer a los siete meses que a los ocho meses”. Aun bebes que nacen a las 34 a 36 semanas pueden tener problemas respiratorios, de alimentación y muchos otros problemas, porque sus órganos no están maduros. Puerto Rico tiene una de las incidencias de nacimientos prematuros más altas del mundo. Los datos más recientes revelan que el 15% de todos los bebés en PR nacen prematuramente. En otras palabras, casi 1 de cada 6 bebés nace antes de tiempo en nuestro país.

semanas de gestacion 20-36

38-40 Un embarazo a término dura aproximadamente 40 semanas

Bebe´ prematuro

nace antes de las 37 semanas

34-36 semanas

pueden tener problemas respiratorios, de alimentación y muchos otros problemas, porque sus órganos no están maduros

La causa más común de parto prematuro se desconoce, pero hay factores que pueden asociarse a que el útero comience a desarrollar contracciones cuando no se supone que esto ocurra. Estos pueden ser infecciones de orina, rotura prematura de membranas (“romper fuente”) o, que simplemente se active el músculo del útero y presente contracciones prematuras (parto prematuro). Una vez la paciente desarrolla parto prematuro, el tratamiento consiste de administrar medicamentos para tratar de parar las contracciones. Desafortunadamente, el número de medicamentos disponibles es sumamente limitado y no son muy eficaces. El medicamento que más se utiliza para este propósito es un bloqueador de los canales de calcio. Su eficacia es limitada, pero es considerado el mejor en este momento. En adición, pacientes que se encuentren entre las 24 y 34 semanas de gestación, en peligro inminente de parir en los próximos 7

15%

de todos los bebés en Puerto Rico nacen prematuramente. En otras palabras, casi 1 de cada 6 bebés nace antes de tiempo en nuestro país

días, deben recibir corticosteroides. Estos medicamentos no afectan las contracciones, pero ayudan a madurar los pulmones y otros órganos del bebé para que las complicaciones de prematurez sean menos severas. Aunque está comprobado que los corticosteroides ayudan (a madurar los pulmones del bebé), no es ninguna garantía de que el bebé sea saludable al nacer. Dado que el tratamiento de parto prematuro no es muy eficaz, nuestra meta es la prevención. Se sabe que hay múltiples factores de riesgo para parto prematuro, pero una vez identificadas como ‘alto riesgo’, hasta recientemente no había ninguna manera de prevenirlo. Afortunadamente, en los últimos años se ha descubierto que administrar progesterona a pacientes de alto riesgo disminuye significativamente la posibilidad de parto prematuro. Este hallazgo ha revolucionado el manejo y prevención de parto prematuro.

Mi Pediatra y Familia 23

¿Quiénes están a riesgo Uno de los factores más importantes es el haber tenido un bebé prematuro anteriormente. En un estudio que se condujo en los Estados Unidos en pacientes que habían tenido un bebé prematuro en el pasado (antes de las 37 semanas), encontraron que administrar una inyección semanal de 17•hidroxiprogesterona (17•P) entre las 16 y las 37 semanas, disminuyó el riesgo de otro parto prematuro en un 40%. Desde entonces, el Colegio Americano De Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que toda paciente con historial de parto prematuro previo reciba estas inyecciones. Aunque las inyecciones de 17•P son altamente efectivas, la mayoría de las pacientes que desarrollan parto prematuro no han tenido un bebé prematuro en el pasado y no serían candidatas a recibir el medicamento. A consecuencia de esto, se han investigado métodos para identificar a las demás pacientes a riesgo de tener un nacimiento prematuro.

de parto prematuro?

El cuello uterino (“cuello de la matriz”) generalmente sufre cambios antes de que la paciente desarrolle parto prematuro. Estos cambios son acortamiento y “funneling”, y se pueden ver por sonografia. Se considera que el cuello uterino promedio mide 3.4 centímetros y que está corto si mide menos de 2.5 centímetros de largo. Se ha determinado que medir el largo del cuello uterino mediante sonografía endovaginal puede identificar a la mayoría de las pacientes con un riesgo alto de parir prematuramente. Este sonograma endovaginal debe hacerse de una manera específica y siguiendo un protocolo, de manera que sea más preciso. Idealmente, esta medida debe hacerse entre las 18 y 24 semanas de gestación. Varios estudios han demostrado que administrar progesterona a pacientes con acortamiento de cuello uterino disminuye el riesgo de parir prematuramente en aproximadamente un 40%.

“Los hábitos nocivos, como fumar, beber alcohol o tomar drogas también son perjudiciales para el desarrollo normal del feto y la gestación”

Si usted ha tenido un parto prematuro en el pasado ...

y está embarazada, consulte con su obstetra para recibir inyecciones de 17•P para prevención de parto prematuro. Aquellas pacientes sin historial previo son candidatas para sonografía endovaginal para medir el largo del cuello uterino. Aquellas con acortamiento deben discutir con su médico la posibilidad de recibir progesterona para tratar de evitar que tengan un bebé prematuro.

24 Mi Pediatra y Familia

¡Cuidemos la salud mental Desde sus inicios, la Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes se ha enfocado, principalmente, en la atención de la salud mental de la infancia y la adolescencia. En años recientes, aspectos demográficos, epidemiológicos y de carga de la enfermedad han llevado a que el área de psiquiatría de niños y adolescentes se convierta en una de las más relevantes de nuestra disciplina.

de nuestra niñez!

La convención “Neurobiological and Psychosocial Perspectives of Pediatric Psychiatry: Bridging the Gap Between the Clinic, the School and the Community” es un evento académico útil e imprescindible para médicos, psicólogos y trabajadores sociales que trabajan con la población pediátrica. La solución y el mejor tratamiento de los problemas de salud mental de nuestros pacientes constituye indiscutiblemente una tarea cada vez más importante de la salud pública en Puerto Rico y de nuestros objetivos. Trabajar en equipo con una visión bio-psico-social es una tarea de todos. Luchar contra el estigma del rechazo social a nuestros pacientes es una función que también debemos asumir para ayudar en su proceso de rehabilitación psicológica.

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Que los problemas de tus hijos no se alojen en sus mentes. Nueva y primera Unidad de Salud Mental privada dedicada a niños y adolescentes. Los niños también enfrentan problemas emocionales. No los dejemos solos en su lucha. En San Jorge contamos con un equipo dedicado de profesionales de primer orden para ayudarles a lidiar con sus problemas y encontrar soluciones.

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Adicción al Internet en la infancia Por: Karen G. Martínez, MD. MSc Departamento de Psiquiatría Recinto de Ciencias Médicas

Debido al uso del Internet cómo instrumentos del diario vivir de los niños y adolescentes, se ha considerado que su uso podría tener un potencial adictivo por lo que se evalúa la posibilidad de incluir el término “Internet Addiction” como una clasificación diagnóstica en el Manual de Diagnósticos Mentales.

ay diferentes opiniones acerca de qué área de clasificación psiquiátrica debería incluir. Se ha expuesto que la adicción al Internet es un problema de control de impulsos tal como lo es “pathological gambling” y también se ha considerado que sea una adicción como a una sustancia. Inclusive, se ha propuesto que sea clasificado dentro del espectro de condiciones obsesivascompulsivas. En el 2000, MD Griffiths propuso que se considerara que la adicción al Internet causa una dependencia psicológica y que se podría observar tolerancia, retirada, cambios en estado de ánimo y recaídas tal como en adicciones a sustancias. KS Young (1998) ha propuesto una escala de cernimiento que incluye aspectos de control de impulsos al igual que aspectos de dependencia a sustancias. Al proveer esta escala a 496 personas que utilizaban el Internet, KS Young encontró que 396 personas clasificaban como dependientes al Internet y esta dependencia les causaba disfunción en sus relaciones interpersonales y en sus labores. Además, Young encontró que las aplicaciones más adictivas son aquellas en las que las personas interaccionan con otras a través del Internet, como los “chat rooms” y los juegos interactivos como “Everquest”. El grupo investigativo de Shapira et al (2000) también ha investigado el uso problemático de Internet y encontraron que este uso problemático se asemeja más a un problema de control de impulsos que a uno de obsesiones o compulsiones. KS Young ha delineado diferentes clasificaciones de adicción al Internet incluyendo “Cybersexual addiction” (personas adictas a pornografía y “chat” sexual), “Cyber-relational addiction” (personas adictas a formar relaciones por el Internet), “Net-compulsions” (personas adictas a apuestas y compras por el Internet), “Information overload” (personas adictas a la búsqueda y clasificación de información) y adicción a los juegos de computadora. Para entender por qué se considera la inclusión de adicción al Internet en las clasificaciones psiquiátricas, hay que tomar en cuenta las razones por las cuales el Internet es adictivo. El Internet provee un espacio anónimo donde la persona puede desarrollar una personalidad diferente a la que presenta en su vida real. Estudios de personas que utilizan el Internet han demostrado que éstas se

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sientes menos inhibidas y con mayor confianza en interaccionar con otros cuando están conectados al Internet (Young, 2005). Además, el Internet es conveniente en términos de accesibilidad en todo momento y provee una gratificación inmediata a cualquier necesidad que tenga el individuo. Otro factor que predispone a la adicción es que el Internet puede servir de escape a la vida real proveyendo un espacio donde se puede tener otra vida. Cuando la persona no está conectada al Internet y nota que en su vida real continúan los problemas, está predispuesta a buscar cada vez más esa vida de la cual tiene control en el Internet, lo cual potencia una dependencia psicológica al medio. También se han hecho estudios de la comorbilidad de trastornos psiquiátricos con la adicción al Internet. Young y Rogers (1998) estudiaron a 259 personas con adicción al Internet y encontraron puntuaciones sugestivas de depresión leve a moderada en el Beck Depression Inventory. Shapira et al (2000) presentaron un estudio donde le administraron escalas (Structured Clinical Interview y Y-BOCS) a 20 personas con uso problemático de Internet y encontraron que 70% tenían algún trastorno del ánimo, siendo más común diagnósticos de trastorno bipolar. Además, 60% tenían algún diagnóstico de ansiedad, siendo más común fobia social y 35% tenían algún otro trastorno de control de impulsos. En las poblaciones de niños y adolescentes, que por sus etapas de desarrollo pueden estar más predispuestos a gratificaciones inmediatas y conductas impulsivas, el uso problemático del Internet es una preocupación real que puede tener consecuencias significativas. Debido a esto, se debe hacer una evaluación del uso de Internet en los niños y adolescentes incluyendo qué tipo de aplicaciones utilizan (juegos interactivos, chat, webpages, etc.), qué supervisión tienen al usar el Internet, tiempo dedicado al uso del Internet y si hay alguna disfunción debido al uso del Internet. De presentar señales de uso problemático del Internet, se debe abordar como un problema en la terapia con ese niño o adolescente y se debe informar a los padres del potencial adictivo del Internet y las posibles consecuencias del uso sin supervisión.

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Referencias Griffiths MD (2000). Does Internet and “addiction” exist? Some case study evidence. CyberPsychology & Behavior 3:211-218. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE, et al. (2000). Psychiatric features of individuals with problematic internet use. Journal of Affective Disorders 57:267-272. Tappscott D (1998). Growing up digital: the rise of the Net generation. New York: McGraw-Hill. Young KS (1998). Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder. CyberPsychology & Behavior 1:237-244. Young KS (2005). A therapist’s guide to assess and treat Internet addiction. www.netaddiction.com Young KS, Rogers RC (1998). The relationship between depression and Internet addiction. CyberPsychology & Behavior 1:25-28.

Los estudios demuestran una relación entre el uso inapropiado del Internet y los trastornos psiquiátricos. El uso de Internet tiene un potencial adictivo que puede causar disfunción en relaciones interpersonales y en áreas laborales y académicas. Un estudio reveló que un 70% de los usuarios tenían algún trastorno del ánimo, siendo más común diagnósticos de trastorno bipolar. Además, 60% tenían algún diagnóstico de ansiedad, siendo más común fobia social y 35% tenían algún otro trastorno de control de impulsos.

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El Déficit de Atención

con Hiperactividad

Nicolás Hernández Sanabria, MD Psiquiatra de Niños y Adolescentes Presidente Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes

“La prevalencia del trastorno del Déficit de Atención es de un 3-5 % en niños de edad escolar”

El Trastorno del Déficit de Atención con Hiperactividad, TDAH o ADHD por sus siglas en inglés, es el diagnóstico psiquiátrico más común que vemos en las clínicas de psiquiatras de niños y adolescentes. La prevalencia es de un 3-5 % en niños de edad escolar. Es más frecuente en varones que en niñas. Decimos que es un trastorno neuropsiquiátrico del desarrollo ya que lo podemos ver tanto en la niñez como en la adolescencia y en edad adulta. El trastorno se caracteriza por la presencia de síntomas de inatención que pueden coexistir o no con síntomas de hiperactividad e impulsividad. Es por esto que el ADHD puede ser predominantemente inatento o ADHD combinado cuando están presentes la hiperactividad, impulsividad e inatención. El diagnóstico del trastorno se hace mediante la entrevista psiquiátrica, que comprende el historial actual, del pasado, el historial del desarrollo, historial médico, familiar y social. Mediante cuestionarios se recoge de forma objetiva la información que los maestros aportan sobre la conducta 28 Mi Pediatra y Familia

del niño en la escuela. No existen pruebas de laboratorio específicas, ni pruebas funcionales, ni de imágenes como MRI, CT, PET, para establecer el diagnóstico. El psiquiatra determinará si es necesaria otra evaluación de otro sub-especialista pediátrico antes de instaurar un tratamiento como, por ejemplo, evaluación por cardiólogo pediátrico o neurólogo, que no en todos los casos son necesarias.

Para poder llegar al diagnóstico el niño o adolescente debe presentar seis de los siguientes criterios de inatención o hiperactividad-impulsividad o de cada uno. Los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años de edad y con una duración de seis meses. Estos síntomas deben observarse al menos en dos ambientes (hogar y escuela) y causar deterioro en el funcionamiento de la persona. El adulto debe presentar cinco criterios.

Los síntomas de inatención que Los síntomas de llevan a este diagnóstico pueden incluir: hiperactividad / impulsividad • No presta atención a detalles • Descuidos y errores frecuentes • Dificultad manteniendo la atención en un mismo juego o actividad • No parece escuchar cuando se le habla directamente • No completa las asignaciones o deja los trabajos a la mitad • No sigue completamente las instrucciones • Dificultad para organizarse • Rehúsa participar en actividades que requieran mucho esfuerzo mental • Pierde objetos con facilidad • Se distrae fácilmente con estímulos externos

• Movimientos frecuentes con las manos o los pies • Dificultad para mantenerse sentado • Energía excesiva en situaciones inapropiadas • Dificultad para trabajar en silencio • Habla excesivamente • Contesta antes de terminar de hacerle una pregunta • Dificultad para esperar su turno • Interrumpe a otros frecuentemente.

científica apunta que los medicamentos para este trastorno son efectivos. El no tratarlo puede acarrear consecuencias tales como deserción escolar, pobre autoestima y mayor riesgo de problemas con sustancias ilícitas, entre otros. El déficit de Atención con Hiperactividad puede coexistir con otras condiciones psiquiátricas como ansiedad, problemas de aprendizaje y conducta, oposiciones desafiantes, entre otros. El psiquiatra de niños y adolescentes es el médico y profesional de la salud mental entrenado para diagnosticar y tratar esta condición médica. Afortunadamente, un El tratamiento del ADHD es uno integrado que requiere diagnóstico temprano y tratamiento consistente ayudan del uso de medicamentos, tratamiento psicológico, a que la persona con ADHD pueda continuar su desarrollo intervenciones de familia y en la escuela. La evidencia adecuadamente y ser una persona exitosa. No se conoce la causa de este trastorno pero sabemos que están envueltos aspectos biológicos, genéticos, familiares y ambientales. Existe evidencia científica que demuestran cambios anatómicos y funcionales en el cerebro de las personas con ADHD. Los síntomas varían a lo largo del desarrollo y, en muchos casos, la hiperactividad se reduce hasta casi desaparecer en la adolescencia tardía. Se estima que un 50% de los niños que tienen ADHD serán adultos con este trastorno.

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El día de su hijo no termina a las 3 pm. Tampoco debería hacerlo su medicamento para el ADHD.

Strattera es un medicamento no estimulante que podría ayudar a aumentar la atención y a disminuir la hiperactividad/impulsividad en los niños con ADHD, desde la mañana hasta la noche. PREGUNTE A SU MÉDICO SI STRATTERA ES ADECUADO PARA SU HIJO. Nos complace poder ofrecerle una prueba gratis por 30 días. Visite stratteraenespanol.com para más información.

Strattera está aprobado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (ADHD) en niños de 6 años de edad y más, adolescentes y adultos. Strattera debería ser utilizado como parte de un programa completo de tratamiento para el ADHD que podría incluir asesoramiento u otras terapias. Información de Seguridad Importante para Strattera ¿Cuál es la información más importante que debería saber sobre Strattera? Pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes: Los niños y adolescentes algunas veces piensan en el suicidio y muchos informan que intentan matarse. En algunos niños y adolescentes, Strattera aumenta el riesgo de pensamientos o acciones suicidas. Los resultados de los estudios clínicos de Strattera con más de 2200 pacientes niños o adolescentes con ADHD sugieren que algunos niños y adolescentes pueden tener una probabilidad mayor de presentar pensamientos o acciones suicidas. Aunque no ocurrieron suicidios en estos estudios, 4 de cada 1000 pacientes desarrollaron pensamientos suicidas. Llame de inmediato al médico si su hijo(a) o adolescente tiene pensamientos suicidas o cambios repentinos en el ánimo o comportamiento, en especial al comienzo del tratamiento o después de un cambio de dosis. Strattera no está aprobado para el trastorno depresivo mayor. Informe al médico de su hijo(a) o adolescente si este(a) tiene (o si hay antecedentes familiares de) enfermedad bipolar (enfermedad maníaco depresiva) o pensamientos o acciones suicidas antes de comenzar a tomar Strattera. Llame de inmediato al médico de su hijo(a) o adolescente si desarrolla síntomas psicológicos nuevos como

pensamientos o comportamientos anómalos y/o estados de ánimo extremadamente elevados o irritables mientras toma Strattera. Strattera puede causar lesión hepática en algunos pacientes. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tienen picazón, dolor en la parte superior derecha del abdomen, orina oscura, piel u ojos amarillos o síntomas inexplicables similares a la gripe. Se han notificado problemas relacionados con el corazón con el uso de Strattera. Se ha notificado muerte súbita en pacientes que tienen problemas o defectos cardíacos. También ha habido informes de accidente cerebrovascular y ataque al corazón en adultos, y aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún problema cardíaco, defectos cardíacos, presión arterial alta o antecedentes familiares de estos problemas. Su médico debe hacer una cuidadosa evaluación de usted o su hijo(a) para ver si tiene problemas cardíacos antes de comenzar a tomar Strattera. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún signo de problemas cardíacos como dolor en el pecho, falta de aire o desmayo mientras toma Strattera. ¿Quién no debería tomar Strattera? No se debería tomar Strattera si usted o su hijo(a): Está tomando o ha tomado un medicamento antidepresivo llamado inhibidor de la monoamino oxidasa o IMAO en los últimos 14 días. Usted o su hijo(a) o adolescente tampoco debería tomar un IMAO en los 14 días posteriores a la interrupción de Strattera. Esto es para evitar una condición que amenaza la vida. ■ Tiene un problema ocular llamado glaucoma de ángulo estrecho. ■ Es alérgico a cualquier componente de Strattera. ■ Tiene o ha tenido un tumor poco frecuente llamado feocromocitoma. ■

Continúa

¿Qué debo decirle a mi médico o al médico de mi hijo(a) antes de tomar Strattera? Strattera podría no ser adecuado para usted o su hijo(a). Antes de comenzar a tomar Strattera, hable con su médico o con el médico de su hijo(a) acerca de todas las condiciones de salud (o antecedentes familiares de), incluso: Si tiene o tuvo pensamientos o acciones suicidas Problemas cardíacos, defectos en el corazón, latido cardíaco irregular, presión arterial alta o presión arterial baja ■ Problemas mentales, psicosis, manía, enfermedad bipolar o depresión ■ Problemas hepáticos ■ Si usted o su hija están embarazadas, planean quedar embarazadas o están en periodo de lactancia ■ ■

¿Qué otra información importante debería saber acerca de Strattera? Han ocurrido reacciones alérgicas graves en pacientes que toman Strattera. Llame a su médico si usted o su hijo(a) tiene problemas para respirar, hinchazón, urticaria o experimenta otras reacciones alérgicas. Hable con su proveedor de atención médica si su hijo(a) experimenta una desaceleración del crecimiento (estatura y peso). Se debe evaluar con frecuencia la estatura y el peso de los niños mientras toman Strattera y su proveedor de atención médica puede interrumpir el tratamiento con Strattera si descubre un problema durante estos chequeos. Los pacientes que toman Strattera han experimentado problemas para orinar, incluidos problemas para comenzar o mantener un flujo de orina y no poder vaciar totalmente la vejiga. Rara vez han ocurrido erecciones que no desaparecen (priapismo) durante el tratamiento con Strattera. Si usted o su hijo/adolescente tiene una erección que dura más de 4 horas, busque atención médica de inmediato.

Strattera puede afectar su capacidad o la capacidad de su hijo(a) para conducir u operar maquinaria pesada. Sea cuidadoso hasta que sepa cómo Strattera lo afecta a usted o a su hijo(a)/adolescente. Hable con su médico acerca de todos los medicamentos que usted o su hijo(a) toma, incluidos medicamentos recetados y sin receta, vitaminas y suplementos herbales. Strattera y algunos medicamentos podrían interactuar entre sí y causar efectos secundarios graves. Su médico decidirá si puede tomar Strattera con otros medicamentos. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios comunes de Strattera? Los efectos secundarios comunes en niños y adolescentes incluyen malestar estomacal, disminución del apetito, náuseas o vómitos, mareos, cansancio y cambios en el estado de ánimo. Los efectos secundarios comunes en los adultos incluyen estreñimiento, boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, efectos secundarios sexuales, y problemas para orinar. Se le recomienda que informe cualquier efecto secundario negativo de los medicamentos recetados a la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. Strattera está disponible solamente con receta médica. AT Con ISI 27Sep2013

Consulte el Breve Resumen de Información de Prescripción, incluida la advertencia resaltada sobre los pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes, abajo y en la próxima página.

Información para Pacientes sobre Strattera® Lea esta información cuidadosamente antes de que usted o algún miembro de su familia comiencen a tomar Strattera, y cada vez que se vuelva a surtir su receta, en caso de que haya cambiado algo o exista nueva información. Esta información no está destinada a reemplazar las consultas con su proveedor de atención médica. Hable con su proveedor de atención médica o farmacéutico si hay algo que no entiende o si quiere conocer más acerca de Strattera. Siempre siga las instrucciones de su proveedor de atención médica para tomar Strattera. ¿Qué es la información más importante que debería saber acerca de Strattera? Advertencia: Pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes. Los niños y adolescentes a veces piensan en el suicidio, y muchos informan que intentan matarse. Los resultados de estudios clínicos de STRATTERA con más de 2200 pacientes niños o adolescentes con ADHD sugieren que algunos niños y adolescentes pueden tener una probabilidad mayor de presentar pensamientos o acciones suicidas. Si bien no ocurrieron suicidios en estos estudios, 4 de cada 1000 pacientes desarrollaron pensamientos suicidas. Informe al médico de su hijo(a) o adolescente si tiene (o si hay antecedentes familiares de): • enfermedad bipolar (enfermedad maniaco depresiva) • pensamientos o acciones suicidas antes de comenzar a tomar STRATTERA

La probabilidad de tener pensamientos y acciones suicidas puede ser mayor: • temprano durante el tratamiento con STRATTERA • durante los ajustes de la dosis Prevenga los pensamientos y acciones suicidas de su hijo(a) o adolescente: • prestando mucha atención a los cambios de humor, comportamientos, pensamientos y sentimientos de su hijo(a) o adolescente durante el tratamiento con STRATTERA • asistiendo a todas las visitas de seguimiento con el médico de su hijo(a) o adolescente según se indica Esté atento a los siguientes signos en su niño o adolescente durante el tratamiento con STRATTERA: • ansiedad • agitación • ataques de pánico • problemas para dormir • irritabilidad • hostilidad • agresividad • impulsividad • inquietud • manía • depresión • pensamientos suicidas Comuníquese inmediatamente con el médico de su hijo(a) o adolescente si detecta alguno

de estos signos, en especial si son nuevos, repentinos o severos. Es posible que su hijo o adolescente necesite ser vigilado de cerca para monitorear sus pensamientos y acciones suicidas o necesite un cambio de medicamento. Daño Hepático Severo: Strattera puede provocar lesión hepática en algunos pacientes. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tienen los siguientes signos de problemas hepáticos: picazón, dolor en la parte superior derecha del abdomen, orina oscura, piel u ojos amarillos, o síntomas inexplicables similares a la gripe. Los problemas relacionados con el corazón que se han notificado con el uso de Strattera incluyen muerte súbita en pacientes que tienen problemas cardíacos o defectos cardíacos, accidente cerebrovascular y ataque al corazón en adultos, y aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún problema cardíaco, defectos cardíacos, presión arterial alta, o antecedentes familiares de estos problemas. Su médico debe hacer una cuidadosa evaluación de usted o su hijo(a) para ver si tiene problemas cardíacos antes de comenzar a tomar Strattera. Su médico debe revisar su presión Continúa en la siguiente página.

Información para Pacientes sobre Strattera®

arterial o la de su hijo(a) y la frecuencia cardíaca de forma regular durante el tratamiento con Strattera. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún signo de problemas cardíacos como dolor en el pecho, falta de aire, o desmayo mientras toma Strattera. Nuevos Problemas Mentales: Llame de inmediato al médico de su hijo(a) o adolescente si nota nuevos síntomas mentales ya que puede ser necesario considerar el ajuste o suspensión del tratamiento con Strattera. Estos pueden incluir nuevos síntomas psicóticos (como escuchar voces, creer cosas que no son ciertas, sospechar) o nuevos síntomas maníacos. ¿Qué es Strattera? Strattera es un medicamento recetado indicado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (ADHD) en niños de 6 años o más, adolescentes y adultos. Strattera debe ser utilizado como parte de un programa completo de tratamiento para el ADHD que podría incluir asesoramiento u otras terapias. ¿Quién NO debería tomar Strattera? Usted o su hijo(a) no debería tomar Strattera si usted o su hijo(a): • Está tomando o ha tomado un medicamento antidepresivo llamado inhibidor de la monoamino oxidasa o IMAO en los últimos 14 días. Algunos nombres de medicamentos IMAO son Nardil® (sulfato de fenelzina), Parnate® (sulfato de tranilcipromina), y Emsam® (sistema transdérmico de selegilina) • Tienen un problema ocular llamado glaucoma de ángulo estrecho • Son alérgicos a cualquier componente de Strattera • Tienen o han tenido un tumor raro llamado feocromocitoma ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Strattera? Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería saber sobre Strattera?” para obtener información acerca de pensamientos y acciones suicidas reportados, otros problemas mentales, daño hepático severo, y problemas cardíacos. Otros efectos secundarios serios incluyen: • reacciones alérgicas severas (llame a su médico si tiene problemas para respirar, nota hinchazón o urticaria, o experimenta otras reacciones alérgicas) • desaceleración del crecimiento (estatura y peso) en niños • problemas para orinar incluidos problemas para comenzar o mantener el flujo de orina y si usted o su hijo(a) no pueden vaciar totalmente la vejiga Los efectos secundarios comunes en niños y adolescentes incluyen: malestar estomacal, disminución del apetito, náuseas o vómitos, mareos, cansancio, y cambios en el estado de ánimo. Los efectos secundarios comunes en adultos incluyen: estreñimiento, boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, efectos secundarios sexuales, y problemas para orinar.

Otra información para niños, adolescentes, adultos: • Rara vez han ocurrido erecciones que no desaparecen (priapismo) durante el tratamiento con Strattera. Si tiene una erección que dura más de 4 horas, busque atención médica de inmediato. Debido al potencial de daño duradero, incluyendo la imposibilidad potencial de tener erecciones, el priapismo debe ser evaluado inmediatamente por un médico. • Strattera puede afectar su capacidad o la capacidad de su hijo para conducir u operar maquinaria pesada. Sea cuidadoso hasta que sepa cómo Strattera lo afecta a usted o a su hijo(a). • Hable con su médico si usted o su hijo(a) presentan efectos secundarios que son molestos o persistentes. Esta no es una lista completa de posibles efectos secundarios. Llame a su médico para obtener asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. ¿Pueden otros medicamentos afectar a Strattera? Hable con su médico acerca de todos los medicamentos que usted o su hijo(a) toman, incluidos medicamentos recetados y sin receta, vitaminas y suplementos herbales. Strattera y algunos medicamentos podrían interactuar entre sí y causar efectos secundarios graves. Su médico decidirá si puede tomar Strattera con otros medicamentos. En especial, informe a su médico si usted o su hijo(a) toman medicamentos para el asma, antidepresivos incluidos IMAO, medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el resfrío o la alergia que contengan descongestivos. Esté al tanto de los medicamentos que toman usted o su hijo(a). Lleve con usted una lista de sus medicamentos para mostrarle a su médico y farmacéutico. No comience a tomar ningún medicamento nuevo mientras toma Strattera sin hablar primero con su médico. ¿Qué debo decirle a mi médico o al médico de mi hijo(a) antes de tomar Strattera? Strattera podría no ser adecuado para usted o su hijo(a). Antes de comenzar a tomar Strattera, hable con su médico o con el médico de su hijo(a) acerca de todas las condiciones de salud (o antecedentes familiares de) incluso: • tiene o tuvo pensamientos o acciones suicidas • problemas cardíacos, defectos en el corazón, latido cardíaco irregular, presión arterial alta, o presión arterial baja • problemas mentales, psicosis, manía, enfermedad bipolar o depresión • problemas hepáticos • si usted o su hija están embarazadas, planean quedarse embarazadas o están en período de lactancia ¿Cómo debería tomar Strattera? • Tome Strattera exactamente como se lo recetaron. Strattera se presenta en cápsulas de diferentes concentraciones. Su médico puede ajustar la dosis hasta que sea la correcta para usted o su hijo(a).

• No mastique, aplaste, ni abra las cápsulas. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) no pueden tragar la cápsula entera de Strattera. Podría ser necesario prescribir un medicamento diferente. • Evite tocar una cápsula rota de Strattera. Lave las manos y superficies que hayan tocado una cápsula abierta de Strattera. Si parte del polvo llega a sus ojos o los ojos de su hijo(a), lávelos de inmediato con agua y llame a su médico. • Strattera se puede tomar con o sin alimentos. • Strattera usualmente se toma una o dos veces al día. Tome Strattera a la misma hora todos los días para ayudarlo a recordar. Si olvida una dosis de Strattera, tómela tan pronto se acuerde ese día. Si olvida un día de Strattera, no duplique su dosis al día siguiente. Solamente sáltese el día que olvidó. • De vez en cuando, su médico puede suspender el tratamiento con Strattera durante un tiempo para revisar los síntomas de ADHD. • Si usted o su hijo(a) toman demasiado Strattera o una sobredosis, llame de inmediato a su médico o al centro de control de intoxicaciones, o reciba tratamiento de emergencia. ¿Un consejo general acerca de Strattera? • Guarde Strattera a temperatura ambiente y fuera del alcance de los niños. • Los medicamentos a veces se recetan para otros fines que no son los enumerados. Este medicamento se le recetó para su condición o la condición particular de su hijo(a). No lo use para otra condición ni le de este medicamento a nadie más. • Si tiene alguna pregunta o inquietud, quiere informar problemas con el uso de Strattera, o desea obtener más información, contacte a su proveedor de atención médica o farmacéutico. Puede encontrar información adicional en www.stratteraenespanol.com. AT Con BS 27Sep2013

Asociación Puertorriqueña de Psiquiatras de Niños y Adolescentes

Las compulsiones más comunes

son limpiar o lavar (las manos, ducharse), contar o repetir (objetos o frases), tocar (paredes o mesas), organizar o arreglar en un orden en particular, cotejar (luces, puertas) o preguntar repetidamente, y coleccionar o almacenar (objetos viejos, basura). Imagínense como se sentiría si no puede salir de su casa por tener que lavarse las manos una y otra vez. Se imagina caminar sin parar o hacerlo dando tres pasos hacia adelante y uno para atrás por miedo a que le pase algo malo a alguien querido. Estos son ejemplos de situaciones que podrían vivir personas que sufren del Trastorno de Comportamiento Obsesivo Compulsivo

Trastorno de

Comportamiento Obsesivo Compulsivo Por: Lelis L. Nazario, MD UPR Recinto de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina Directora, Departamento de Psiquiatría Directora, Programa de Psiquiatría de Niños y Adolescentes Certificada “American Board of Psychiatry and Neurology” en Psiquiatría y Psiquiatría de Niños y Adolescentes

(OCD - siglas en inglés). Quizás podemos recordar la película “As Good As It Gets” donde Jack Nicholson hacía el papel de un adulto con este trastorno. Este trastorno es una enfermedad crónica dentro del espectro de los trastornos de ansiedad para la cual, afortunadamente, existen tratamientos efectivos que pueden controlarla una vez se llegue al diagnóstico. Mi Pediatra y Familia 33

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Las estadísticas reportan que alrededor de 1 en 50 adultos en los Estados Unidos y Puerto Rico padecen de OCD. Esto representa aproximadamente cinco millones de individuos, de los cuales un millón son niños o adolescentes. Esta enfermedad en jóvenes se manifiesta en promedio a los nueve años. Cuando la manifestación es temprana, OCD ocurre más en varones.

34 Mi Pediatra y Familia

Un millón de niños y adolescentes tienen comportamientos obsesivos compulsivos. La mayoría de los casos ocurre a partir de los nueve años en varones

¿Cómo se manifiesta el OCD?

Usualmente, OCD se manifiesta con obsesiones y compulsiones descontroladas que causan gran ansiedad; aunque en algunos casos se puede presentar con una de las dos. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos que vienen a la mente una y otra vez sin poder tener control de los mismos. Se describen como ideas que no se quieren tener, que son intrusas e inquietantes. Estas obsesiones están asociadas a sentimientos de miedo, disgusto, duda, o a la sensación de que las cosas se tienen que hacer solamente de una manera en particular. Las compulsiones son actos o rituales que se repiten una y otra vez, y que no tienen más propósito que el de disipar la ansiedad que las obsesiones generan. Muchas veces estos actos siguen reglas particulares y son bien incómodos. Uno de los ejemplos más reconocidos es aquel paciente que se lava las manos constantemente por miedo a contaminación con gérmenes.

Las obsesiones y compulsiones pueden traer gran dificultad, ansiedad y frustración a la vida de una persona. Estos síntomas pueden tomar tanto tiempo y energía para su ejecución, que prácticamente los pacientes terminan el día sin tiempo para hacer las tareas del hogar o tener tiempo personal para el deleite social. Las obsesiones más comunes en niños y adolescentes son miedo a la contaminación o a enfermedades serias, fijación en un número de suerte o no suerte, miedo a intrusos, necesidad por la simetría o la exactitud, y dudas excesivas. Las compulsiones más comunes son limpiar o lavar (las manos, ducharse), contar o repetir (objetos o frases), tocar (paredes o mesas), organizar o arreglar en un orden en particular, cotejar (luces, puertas) o preguntar repetidamente, y coleccionar o almacenar (objetos viejos, basura). En ocasiones, estos síntomas pueden ser tan vergonzosos para el paciente que hace un gran esfuerzo para esconderlos y mantenerlos en secreto, insistiendo que no hay ningún problema cuando se les pregunta al respecto. Otras veces, las familias se adaptan a estos comportamientos y llegan a tomar parte de las rutinas.

Gracias a los adelantos científicos, al presente existen varias alternativas de tratamiento. Las más efectivas incluyen terapia de modificación de conducta (ej. exposición) y/o medicamentos. Lo ideal para obtener mejor resultados es combinar ambas formas de tratamiento. La terapia conductual tiene como una de sus metas lograr que el paciente rompa la conexión entre sus miedos y las compulsiones. Entre los medicamentos que podrían tratarse se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o SSRI’s (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram) clomipramina. Estos medicamentos se dirigen a aumentar los niveles de serotonina en el cerebro. El tratamiento debe dirigirse considerando las necesidades o presentaciones particulares de cada individuo.

Familia Rivera Carmona

Ryan Dariel Santos Torres, 4 aĂąos

36 Mi Pediatra y Familia

Elliot Manuel PĂŠrez, 10 meses

Yeray Keniel Barines Nieves

Valentina Sophia, 9 meses

Alanis Sophia Santos Torres, 1 año

Valentina Sophia, 9 meses

Yellier Torres Soto 2 años

Kaitlyn Zoé (4 años)y Kamila Zoé (2 meses)

Ederik Ellier Torres Soto, 9 años

Victoria Sáez, 9 meses

Carolina Sáez, 2 años

Huggies trae a la isla una faja especial para ofrecerle la experiencia a papá en tiempo real Ahora papá será parte de la maravillosa etapa de la gestación de su hijo sintiendo sus movimientos. Y es que Huggies traerá por primera vez a Puerto Rico una faja especial que permitirá a 12 papás ser parte de la experiencia única de sentir las pataditas de su bebé. La iniciativa es parte de la promoción “Papá Embarazado”, que anunció Huggies.

Las nóveles fajas constan de un sistema inhalámbrico tipo wi-fi, que no es invasivo y cuenta con unos sensores que envían las señales de movimiento real del bebé y papá pueda sentirlo. Heidy Saladín, brand manager de Huggies, indicó que la iniciativa busca una compenetración más directa de papá durante el tiempo de gestación.

Para más información sobre el concurso puede visitar el portal www.papaembarazo.com o a través de www.facebook.com/huggiespr

“Prefiero que mami me traiga al pediatra que tener que ir al hospital porque en una sala de emergencia no te conocen, hay que esperar mucho tiempo y el trato que me dan no es el mismo que en la oficina del pediatra donde ya me conocen y son como amigos de la familia. Dr. Antonio Vera & Paula Isabel Morales, 1 mes

Dr. Francisco Nieves & Yanailiz Ortíz

También porque en la oficina del pediatra me siento más cómoda, hay más niños y no hay personas adultas con otras enfermedades diferentes a las de nosotros, por lo que yo prefiero que me traigan al pediatra y no al hospital”

Dr. Jesús Alvelo & Rihana Figueroa, 4 años

Dr. Lemuel Melecio & Fabiola Martínez, 3 años 38 Mi Pediatra y Familia

Dr. Antonio Vera & Paula Isabel Morales, 1 mes

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