Revista Mi Pediatra y Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! AÑO 6 • 2015

DIRECTORIO 2015 de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico

La Dieta Correcta para el paciente infante

COMIDAS ARTIFICIALES

y el comportamiento de los niños

Bacterias y la salud

Prebióticos vs Probióticos

Regreso a clases

CÓMO AYUDAR AL ESTUDIANTE CON ADHD

suplemento especial ADHD: Guía para padres

Los bebés necesitan protección Si su bebé está llorando, nunca lo sacuda.

Sacudir al bebé puede causar: •

Ceguera

•

Daño cerebral permanente

•

Incluso la muerte

Si sospecha que su bebé está enfermo o con dolor, consulte a su pediatra de inmediato. Si está a punto de perder el control, llamar a un familiar para que le ayude.

Para obtener más información ir a www.dontshake.org

•• TH E

ICAN • A ER C AM

Y •• EM AD

•

Endosada por:

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA Estado Libre Asociado de Puerto Rico

CAPITULO DE PUERTO RICO

CONTENIDO Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

Regreso a clases, el reto para niños con TDAH

Efecto de los alimentos con colorantes e ingredientes artificiales en la conducta de los niños

Eligiendo La Dieta Correcta para su paciente infante

El Bebé Prematuro

Bacterias y la salud: Prebióticos vs Probióticos

Directorio de Gastroenterología

Bebés y Familia

Mi Pediatra y Familia

Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Daisy Quirós,M.D. Pediatra, Ex-Presidenta de la Academia Médica del Sur

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Enrique Segura,M.D. Ginecólogo

Lcda Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-8482300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Controla las alergias del bebé

con la fórmula correcta La proteína de la leche de vaca es causante de la alergia más común en los bebés. Las fórmulas infantiles de rutina están hechas con una base de leche de vaca, y por lo tanto, son una fuente de proteína de la leche de vaca. Muchos pediatras recomiendan una fórmula hipoalergénica completamente hidrolizada, como la Gerber® Extensive HA™, cuando creen que el bebé puede tener alergia a la proteína de leche de vaca. Esto se debe a que las fórmulas hipoalergénicas tienen proteínas que han sido hidrolizadas - descompuestas en trozos bien pequeños. Este proceso ayuda a la mayoría de los bebés con esta alergia a tolerar la fórmula, evitando las reacciones a las proteínas más grandes que se encuentran en las fórmulas de rutina.

Diferencias en las

fórmulas hipoalergénicas

Asegúrese de consultar con su pediatra al considerar fórmulas hipoalergénicas. Hay dos tipos: la extensivamente hidrolizada y la de aminoácidos. La principal diferencia es la forma de proteína en estas fórmulas. Las fórmulas extensivamente hidrolizadas contienen pequeñas cadenas de aminoácidos, mientras que las fórmulas de aminoácidos están hechas únicamente con aminoácidos como su fuente de proteínas.

Los aminoácidos son la base principal de las proteínas

Las formulas extensivamente hidrolizadas, como la Gerber® Extensive HA™, contienen pequeñas cadenas de aminoácidos

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

editorial

Más allá de las vacunas: La importancia de la visita al pediatra antes del regreso a la escuela Los exámenes médicos para el regreso a la escuela, son a menudo la única oportunidad que la mayoría de los niños y los adolescentes tienen para ver a su pediatra todos los años. El examen físico anual le da al pediatra la oportunidad de hacerle al niño un examen físico completo y atender cualquier problema físico o inquietud emocional, social y del desarrollo que tenga el menor. También es una buena oportunidad para abordar preguntas importantes, especialmente entre los adolescentes, incluyendo preguntas que los adolescentes tienen sobre el alcohol, el cigarrillo, las drogas, la actividad sexual y la depresión. La continuidad de los exámenes médicos regulares tiene un valor incalculable. Tener un historial a largo plazo de un niño o adolescente le da al médico el conocimiento del progreso del niño y el desarrollo en el transcurso del tiempo. Esto ayuda al médico a detectar problemas que surgen, así como a estar informado en detalle del historial del paciente en lo que respecta a enfermedades o lesiones importantes. Una infancia y adolescencia saludables requieren que haya un equilibrio en la vida familiar, escolar, actividades sociales, deportes y actividades extracurriculares. Esto no es fácil, sobre todo en el momento en el que el niño pasa por los

años de crecimiento, aprendizaje, exploración y desarrollo emocional y físico. Y qué mejor razón que esa para apartar un día durante cada uno de esos años para que su hijo vea al pediatra.

1. Vacunas - Estar seguros que su hijo o hija tengan todas las vacunas al día, incluyendo los refuerzos que le corresponden a los 11 años de edad. 2. Dentista - Hacerle un examen dental justo antes del regreso a clases, garantiza su salud oral y evita que se tenga que ausentar a clases. 3. Descanso - procurar que duerma lo suficiente, lo que es necesario para el aprendizaje. 4. Cero ansiedad – Aunque el regreso a clases puede ser estresante para los que por primera vez van a la escuela es imprescindible y necesario sacarlos de la rutina diaria. 5. Meriendas – Desarrollarle hábitos alimenticios sanos, tanto para la comida como para las meriendas.

Que Dios te bendiga. Hasta la próxima

Regreso a clases, el reto para niños con TDAH La vuelta a las rutinas

después de las vacaciones puede suponer momentos difíciles en especial a los niños con Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad (TDAH). Para evitar problemas y decisiones erróneas lo mejor es anticiparse e ir adaptando las rutinas y horarios de forma gradual para afrontar el regreso a clases y las rutinas comunes de la escuela. Es importante tener en cuenta las características específicas de su hijo/a a la hora de planificar y poner en marcha el regreso a clases. Cada niño es un mundo y el hecho de tener TDAH hace las cosas diferentes. En estos casos la preparación del material escolar, libros, uniformes, cuadernos, es lo menos importante. Atender los aspectos de tipo organizativo, educativo, y emocional es más prioritario cuando afrontamos el regreso a clases de un niño/a con TDAH. Seguir esta serie de recomendaciones como padres, será de gran ayuda para encarar este nuevo reto:

Organizar la dinámica familiar:

Es fundamental jerarquizar las tareas: “poner en primer lugar lo importante”. No se puede abarcar todo de una vez y los dos padres deben trabajar coordinados de manera que deben priorizar y establecer un orden. Repartirse las responsabilidades como padres en las comidas, actividades, llevar y recoger a los niños del colegio, cenas, etc., es esencial para establecer una organización de cara al nuevo horario escolar, evitar conflictos y mantener una organización interna con responsabilidades de todos los miembros de la familia.

06 Mi Pediatra y Familia

Anticiparnos al reto del Regreso a Clases:

Preparar el material con antelación. Revisar el material que tiene en casa y asegurar de hacer el listado con todos los libros y materiales que van a necesitar. Debe recordarle regularmente cuánto falta para que empiecen las clases. Anticipar los acontecimientos es esencial para ellos y para los padres.

Gestionar las ayudas y los protocolos:

Establecer un calendario de citas y seguimiento con el centro escolar y los servicios de salud es fundamental de cara a valorar el desarrollo y la evolución de su hijo/a y revisar y plantear objetivos. * Aspecto médico: revisar y actualizar los informes clínicos. Solicitar una cita con el médico o pediatra si ha pasado mucho tiempo desde la última revisión para valorar el progreso, cambios significativos, el peso y la talla y la adecuación del tratamiento farmacológico, así como la revisión de las pautas y objetivos terapéuticos. * Aspecto académico: Revisar los informes psicopedagógicos con el fin de verificar que la valoración psicopedagógica está en vigor

o solicitar la realización de una si no se tiene ésta. También es importante solicitar una cita con el orientador, el maestro y principal escolar al principio de curso, con el fin de plantearles la situación de su hijo/a, establecer objetivos académicos y personales y gestionar las ayudas y apoyos desde el centro escolar y el hogar. También es importante revisar las ayudas y los apoyos económicos con lo que puedes contar desde las diferentes instituciones.

Fomentar la motivación con actitud positiva:

fomentar la motivación de empezar el nuevo curso buscando y destacando los aspectos positivos de volver al colegio puede ayudar a motivar a los niños a empezar con positivismo esta nueva etapa: el reencuentro con los amigos, excursiones, el recreo, nuevas actividades, la posibilidad de hacer nuevas amistades, poner en práctica lo aprendido durante el verano, etc.

BUSCAR AYUDA DE LA ESCUELA Dar apoyo a sus hijos en su nueva etapa escolar:

Escuchar los miedos e inquietudes de sus hijos, no negarlos e intentar razonarlos. El niño con TDAH puede estar más nervioso ante la vuelta al colegio porque, en muchas ocasiones, sus experiencias allí no han sido siempre positivas. Favorecer la comunicación con sus hijos hará que cuente con un apoyo familiar ante los problemas que puedan surgirles y de ese modo pueda afrontar mejor las situaciones difíciles que puedan surgirle (fracaso escolar, rechazo de los iguales, sensación de incompetencia, frustración, etc.). Es aconsejable que mantenga con sus hijos una comunicación abierta y comentar con ellos su día de colegio, escucharlos sin juzgar, apoyarlos, etc.

Recuperar las rutinas:

Es muy importante empezar a adaptarse a las rutinas un tiempo antes de que comience el colegio (volver a los horarios de descanso, comidas, sueño, etc.) Semanas antes debe ir acostando a los niños antes para levantarlos a una hora más temprana hasta llegar a los horarios normales, reduciendo paulatinamente las horas de juego y tiempo libre (que suelen ser más amplias durante las vacaciones) para sustituirlas por otras actividades más relacionadas con lo académico (leer, repasar, escribir, etc.) Debe tener en cuenta que si no se han seguido las rutinas durante el verano, volver a ellas puede ser muy complicado. Probablemente tendrá que dedicar más tiempo a supervisar, recordarles más a menudo qué deben hacer, cómo y cuándo.

Trasmitirles

confianza en sí mismos:

Se trata de transmitir confianza y seguridad para el nuevo curso. No olvidemos que están sometidos a una gran presión y que suelen tener mayor sentimiento de fracaso. Buscar siempre el aprendizaje sobre el éxito, maximiza los resultados, potencia la autoestima y garantiza la motivación sobre la tarea. Debe adecuar la tarea a sus capacidades, de tal manera que se sientan competentes y confiados en sus capacidades.

PROGRAMAR Y COORDINAR

las actividades extraescolares

Retomar los sistemas de organización en casa:

Los carteles con normas y límites, rutinas y horarios pueden volver a ser necesarios. Es importante revisar las antiguas normas con el fin de valorar si considera que deben seguir vigentes o debe realizar modificaciones. A medida que pasan los cursos, los niños deben asumir más responsabilidades y las consecuencias de sus acciones deben ser más coherentes con su grado de madurez y entendimiento. Empezar desde el minuto uno, hará más fácil interiorizar las normas y recuperar la dinámica familiar del curso. Mi Pediatra y Familia 07

EFECTO de los alimentos con colorantes e

ingredientes artificiales en la conducta de los niños Por:

Keila Colón Hernández, LND, RDN Especialista en Nutrición y Dietética Clínica de Río Grande, Programa WIC

Con el pasar de los años se ha observado un aumento en la cantidad de niños diagnosticados con desórdenes neurológicos, del desarrollo o de la conducta. Entre ellos podemos mencionar Trastorno de Déficit de Atención (TDA), Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), Autismo, Trastornos del Estado de Ánimo y Problemas de Aprendizaje. No se conoce a ciencia cierta cuál es la causa de estos trastornos. Se cree que factores genéticos o ambientales pueden estar relacionados al desarrollo o avance de estos trastornos. Entre los factores que pueden ser modificados por los padres se encuentra la alimentación. Hoy día, los niños consumen gran cantidad de alimentos procesados, con ingredientes artificiales, exceso de azúcar y poco valor nutricional. Al sustituir estos alimentos por alimentos frescos y naturales que contengan poco o ningún ingrediente artificial, la salud, desempeño y comportamiento de los niños puede mejorar. 12 Mi Pediatra y Familia

“ El consumo de colorantes, preservativos y sabores artificiales pueden promover la hiperactividad en los niños sensitivos o alérgicos a esos aditivos. Además pueden causar cambios en el comportamiento y agravar los síntomas de dermatitis, eczema, rinitis y asma”

¿Cómo identificar los aditivos y colorantes artificiales? Al seleccionar alimentos procesados, debemos evaluar los ingredientes en la etiqueta nutricional. Preste atención a los colorantes, sabores y preservativos artificiales:

Colorantes artificiales:

Artificial color FD & C, U.S Certified Food Color, FD & C, Blue No. 1 (brilliant blue), Blue No. 2 (indigotine), Green No. 3 (fast green), Red No. 40 (allura red), Red No. 3 (erythrosine), Yellow No. 5 (tartrazine). Se encuentran en dulces, refrescos, bebidas con sabor a jugo, gelatinas, cereales de desayuno, snacks y salchichas, entre otros.

Sabores artificiales:

Monosodium glutamate, MSG, disodium inosinate, disodium guanylate. Se encuentran en cubitos o caldos para cocinar, sazón, embutidos como hot dogs y salchichas, nuggets, sopas enlatadas, snacks y salsa soya y teriyaki.

Preservativos artificiales:

Butylated hydroxyanisole (BHA), Butylated hydroxytoluene (BHT). Están presentes en cereales de desayuno, galletas, papitas de bolsa, productos de panadería, mantequilla y manteca vegetal, entre otros.

Según la Dietista Registrada Elizabeth Strickland, escritora del libro Eating for Autism, el consumo de colorantes, preservativos y sabores artificiales pueden promover la hiperactividad en los niños sensitivos o alérgicos a esos aditivos. Además pueden causar cambios en el comportamiento y agravar los síntomas de dermatitis, eczema, rinitis y asma. Los padres y cuidadores de niños somos responsables de proveer alimentos que promuevan un estado de salud óptimo. Realize cambios en la selección, compra y preparación de alimentos, observe las etiquetas nutricionales. Prefiera alimentos frescos o poco procesados. Estos cambios promoverán que su familia y niños reciba mayor cantidad de nutrientes y menos aditivos químicos.

Referencias:

Strickland E. (2009). Eating for Autism. The 10 Step Nutrition Plan: Da Capo Press Trastorno de hiperactividad con déficit de atención. Medline Plus Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU http: //www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/001551.htm Healthy Children en Español (2013). La dieta de su hijo: ¿Una causa y cura para el TDAH? Recuperado de http://www.healthychildren.org/spanish Mi Pediatra y Familia 13

El día de su hijo no termina a las 3 pm. Tampoco debería hacerlo su medicamento para el ADHD.

Strattera es un medicamento no estimulante que podría ayudar a aumentar la atención y a disminuir la hiperactividad/impulsividad en los niños con ADHD, desde la mañana hasta la noche. PREGUNTE A SU MÉDICO SI STRATTERA ES ADECUADO PARA SU HIJO. Nos complace poder ofrecerle una prueba gratis por 30 días. Visite stratteraenespanol.com para más información.

Strattera está aprobado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (ADHD) en niños de 6 años de edad y más, adolescentes y adultos. Strattera debería ser utilizado como parte de un programa completo de tratamiento para el ADHD que podría incluir asesoramiento u otras terapias. Información de Seguridad Importante para Strattera ¿Cuál es la información más importante que debería saber sobre Strattera? Pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes: Los niños y adolescentes algunas veces piensan en el suicidio y muchos informan que intentan matarse. En algunos niños y adolescentes, Strattera aumenta el riesgo de pensamientos o acciones suicidas. Los resultados de los estudios clínicos de Strattera con más de 2200 pacientes niños o adolescentes con ADHD sugieren que algunos niños y adolescentes pueden tener una probabilidad mayor de presentar pensamientos o acciones suicidas. Aunque no ocurrieron suicidios en estos estudios, 4 de cada 1000 pacientes desarrollaron pensamientos suicidas. Llame de inmediato al médico si su hijo(a) o adolescente tiene pensamientos suicidas o cambios repentinos en el ánimo o comportamiento, en especial al comienzo del tratamiento o después de un cambio de dosis. Strattera no está aprobado para el trastorno depresivo mayor. Informe al médico de su hijo(a) o adolescente si este(a) tiene (o si hay antecedentes familiares de) enfermedad bipolar (enfermedad maníaco depresiva) o pensamientos o acciones suicidas antes de comenzar a tomar Strattera. Llame de inmediato al médico de su hijo(a) o adolescente si desarrolla síntomas psicológicos nuevos como

pensamientos o comportamientos anómalos y/o estados de ánimo extremadamente elevados o irritables mientras toma Strattera. Strattera puede causar lesión hepática en algunos pacientes. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tienen picazón, dolor en la parte superior derecha del abdomen, orina oscura, piel u ojos amarillos o síntomas inexplicables similares a la gripe. Se han notificado problemas relacionados con el corazón con el uso de Strattera. Se ha notificado muerte súbita en pacientes que tienen problemas o defectos cardíacos. También ha habido informes de accidente cerebrovascular y ataque al corazón en adultos, y aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún problema cardíaco, defectos cardíacos, presión arterial alta o antecedentes familiares de estos problemas. Su médico debe hacer una cuidadosa evaluación de usted o su hijo(a) para ver si tiene problemas cardíacos antes de comenzar a tomar Strattera. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún signo de problemas cardíacos como dolor en el pecho, falta de aire o desmayo mientras toma Strattera. ¿Quién no debería tomar Strattera? No se debería tomar Strattera si usted o su hijo(a): Está tomando o ha tomado un medicamento antidepresivo llamado inhibidor de la monoamino oxidasa o IMAO en los últimos 14 días. Usted o su hijo(a) o adolescente tampoco debería tomar un IMAO en los 14 días posteriores a la interrupción de Strattera. Esto es para evitar una condición que amenaza la vida. ■ Tiene un problema ocular llamado glaucoma de ángulo estrecho. ■ Es alérgico a cualquier componente de Strattera. ■ Tiene o ha tenido un tumor poco frecuente llamado feocromocitoma. ■

Continúa

¿Qué debo decirle a mi médico o al médico de mi hijo(a) antes de tomar Strattera? Strattera podría no ser adecuado para usted o su hijo(a). Antes de comenzar a tomar Strattera, hable con su médico o con el médico de su hijo(a) acerca de todas las condiciones de salud (o antecedentes familiares de), incluso: Si tiene o tuvo pensamientos o acciones suicidas Problemas cardíacos, defectos en el corazón, latido cardíaco irregular, presión arterial alta o presión arterial baja ■ Problemas mentales, psicosis, manía, enfermedad bipolar o depresión ■ Problemas hepáticos ■ Si usted o su hija están embarazadas, planean quedar embarazadas o están en periodo de lactancia ■ ■

¿Qué otra información importante debería saber acerca de Strattera? Han ocurrido reacciones alérgicas graves en pacientes que toman Strattera. Llame a su médico si usted o su hijo(a) tiene problemas para respirar, hinchazón, urticaria o experimenta otras reacciones alérgicas. Hable con su proveedor de atención médica si su hijo(a) experimenta una desaceleración del crecimiento (estatura y peso). Se debe evaluar con frecuencia la estatura y el peso de los niños mientras toman Strattera y su proveedor de atención médica puede interrumpir el tratamiento con Strattera si descubre un problema durante estos chequeos. Los pacientes que toman Strattera han experimentado problemas para orinar, incluidos problemas para comenzar o mantener un flujo de orina y no poder vaciar totalmente la vejiga. Rara vez han ocurrido erecciones que no desaparecen (priapismo) durante el tratamiento con Strattera. Si usted o su hijo/adolescente tiene una erección que dura más de 4 horas, busque atención médica de inmediato.

Strattera puede afectar su capacidad o la capacidad de su hijo(a) para conducir u operar maquinaria pesada. Sea cuidadoso hasta que sepa cómo Strattera lo afecta a usted o a su hijo(a)/adolescente. Hable con su médico acerca de todos los medicamentos que usted o su hijo(a) toma, incluidos medicamentos recetados y sin receta, vitaminas y suplementos herbales. Strattera y algunos medicamentos podrían interactuar entre sí y causar efectos secundarios graves. Su médico decidirá si puede tomar Strattera con otros medicamentos. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios comunes de Strattera? Los efectos secundarios comunes en niños y adolescentes incluyen malestar estomacal, disminución del apetito, náuseas o vómitos, mareos, cansancio y cambios en el estado de ánimo. Los efectos secundarios comunes en los adultos incluyen estreñimiento, boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, efectos secundarios sexuales, y problemas para orinar. Se le recomienda que informe cualquier efecto secundario negativo de los medicamentos recetados a la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088. Strattera está disponible solamente con receta médica. AT Con ISI 27Sep2013

Consulte el Breve Resumen de Información de Prescripción, incluida la advertencia resaltada sobre los pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes, abajo y en la próxima página.

Información para Pacientes sobre Strattera® Lea esta información cuidadosamente antes de que usted o algún miembro de su familia comiencen a tomar Strattera, y cada vez que se vuelva a surtir su receta, en caso de que haya cambiado algo o exista nueva información. Esta información no está destinada a reemplazar las consultas con su proveedor de atención médica. Hable con su proveedor de atención médica o farmacéutico si hay algo que no entiende o si quiere conocer más acerca de Strattera. Siempre siga las instrucciones de su proveedor de atención médica para tomar Strattera. ¿Qué es la información más importante que debería saber acerca de Strattera? Advertencia: Pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes. Los niños y adolescentes a veces piensan en el suicidio, y muchos informan que intentan matarse. Los resultados de estudios clínicos de STRATTERA con más de 2200 pacientes niños o adolescentes con ADHD sugieren que algunos niños y adolescentes pueden tener una probabilidad mayor de presentar pensamientos o acciones suicidas. Si bien no ocurrieron suicidios en estos estudios, 4 de cada 1000 pacientes desarrollaron pensamientos suicidas. Informe al médico de su hijo(a) o adolescente si tiene (o si hay antecedentes familiares de): • enfermedad bipolar (enfermedad maniaco depresiva) • pensamientos o acciones suicidas antes de comenzar a tomar STRATTERA

La probabilidad de tener pensamientos y acciones suicidas puede ser mayor: • temprano durante el tratamiento con STRATTERA • durante los ajustes de la dosis Prevenga los pensamientos y acciones suicidas de su hijo(a) o adolescente: • prestando mucha atención a los cambios de humor, comportamientos, pensamientos y sentimientos de su hijo(a) o adolescente durante el tratamiento con STRATTERA • asistiendo a todas las visitas de seguimiento con el médico de su hijo(a) o adolescente según se indica Esté atento a los siguientes signos en su niño o adolescente durante el tratamiento con STRATTERA: • ansiedad • agitación • ataques de pánico • problemas para dormir • irritabilidad • hostilidad • agresividad • impulsividad • inquietud • manía • depresión • pensamientos suicidas Comuníquese inmediatamente con el médico de su hijo(a) o adolescente si detecta alguno

de estos signos, en especial si son nuevos, repentinos o severos. Es posible que su hijo o adolescente necesite ser vigilado de cerca para monitorear sus pensamientos y acciones suicidas o necesite un cambio de medicamento. Daño Hepático Severo: Strattera puede provocar lesión hepática en algunos pacientes. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tienen los siguientes signos de problemas hepáticos: picazón, dolor en la parte superior derecha del abdomen, orina oscura, piel u ojos amarillos, o síntomas inexplicables similares a la gripe. Los problemas relacionados con el corazón que se han notificado con el uso de Strattera incluyen muerte súbita en pacientes que tienen problemas cardíacos o defectos cardíacos, accidente cerebrovascular y ataque al corazón en adultos, y aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún problema cardíaco, defectos cardíacos, presión arterial alta, o antecedentes familiares de estos problemas. Su médico debe hacer una cuidadosa evaluación de usted o su hijo(a) para ver si tiene problemas cardíacos antes de comenzar a tomar Strattera. Su médico debe revisar su presión Continúa en la siguiente página.

Información para Pacientes sobre Strattera®

arterial o la de su hijo(a) y la frecuencia cardíaca de forma regular durante el tratamiento con Strattera. Llame de inmediato a su médico si usted o su hijo(a) tiene algún signo de problemas cardíacos como dolor en el pecho, falta de aire, o desmayo mientras toma Strattera. Nuevos Problemas Mentales: Llame de inmediato al médico de su hijo(a) o adolescente si nota nuevos síntomas mentales ya que puede ser necesario considerar el ajuste o suspensión del tratamiento con Strattera. Estos pueden incluir nuevos síntomas psicóticos (como escuchar voces, creer cosas que no son ciertas, sospechar) o nuevos síntomas maníacos. ¿Qué es Strattera? Strattera es un medicamento recetado indicado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (ADHD) en niños de 6 años o más, adolescentes y adultos. Strattera debe ser utilizado como parte de un programa completo de tratamiento para el ADHD que podría incluir asesoramiento u otras terapias. ¿Quién NO debería tomar Strattera? Usted o su hijo(a) no debería tomar Strattera si usted o su hijo(a): • Está tomando o ha tomado un medicamento antidepresivo llamado inhibidor de la monoamino oxidasa o IMAO en los últimos 14 días. Algunos nombres de medicamentos IMAO son Nardil® (sulfato de fenelzina), Parnate® (sulfato de tranilcipromina), y Emsam® (sistema transdérmico de selegilina) • Tienen un problema ocular llamado glaucoma de ángulo estrecho • Son alérgicos a cualquier componente de Strattera • Tienen o han tenido un tumor raro llamado feocromocitoma ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Strattera? Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería saber sobre Strattera?” para obtener información acerca de pensamientos y acciones suicidas reportados, otros problemas mentales, daño hepático severo, y problemas cardíacos. Otros efectos secundarios serios incluyen: • reacciones alérgicas severas (llame a su médico si tiene problemas para respirar, nota hinchazón o urticaria, o experimenta otras reacciones alérgicas) • desaceleración del crecimiento (estatura y peso) en niños • problemas para orinar incluidos problemas para comenzar o mantener el flujo de orina y si usted o su hijo(a) no pueden vaciar totalmente la vejiga Los efectos secundarios comunes en niños y adolescentes incluyen: malestar estomacal, disminución del apetito, náuseas o vómitos, mareos, cansancio, y cambios en el estado de ánimo. Los efectos secundarios comunes en adultos incluyen: estreñimiento, boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, efectos secundarios sexuales, y problemas para orinar.

Otra información para niños, adolescentes, adultos: • Rara vez han ocurrido erecciones que no desaparecen (priapismo) durante el tratamiento con Strattera. Si tiene una erección que dura más de 4 horas, busque atención médica de inmediato. Debido al potencial de daño duradero, incluyendo la imposibilidad potencial de tener erecciones, el priapismo debe ser evaluado inmediatamente por un médico. • Strattera puede afectar su capacidad o la capacidad de su hijo para conducir u operar maquinaria pesada. Sea cuidadoso hasta que sepa cómo Strattera lo afecta a usted o a su hijo(a). • Hable con su médico si usted o su hijo(a) presentan efectos secundarios que son molestos o persistentes. Esta no es una lista completa de posibles efectos secundarios. Llame a su médico para obtener asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. ¿Pueden otros medicamentos afectar a Strattera? Hable con su médico acerca de todos los medicamentos que usted o su hijo(a) toman, incluidos medicamentos recetados y sin receta, vitaminas y suplementos herbales. Strattera y algunos medicamentos podrían interactuar entre sí y causar efectos secundarios graves. Su médico decidirá si puede tomar Strattera con otros medicamentos. En especial, informe a su médico si usted o su hijo(a) toman medicamentos para el asma, antidepresivos incluidos IMAO, medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el resfrío o la alergia que contengan descongestivos. Esté al tanto de los medicamentos que toman usted o su hijo(a). Lleve con usted una lista de sus medicamentos para mostrarle a su médico y farmacéutico. No comience a tomar ningún medicamento nuevo mientras toma Strattera sin hablar primero con su médico. ¿Qué debo decirle a mi médico o al médico de mi hijo(a) antes de tomar Strattera? Strattera podría no ser adecuado para usted o su hijo(a). Antes de comenzar a tomar Strattera, hable con su médico o con el médico de su hijo(a) acerca de todas las condiciones de salud (o antecedentes familiares de) incluso: • tiene o tuvo pensamientos o acciones suicidas • problemas cardíacos, defectos en el corazón, latido cardíaco irregular, presión arterial alta, o presión arterial baja • problemas mentales, psicosis, manía, enfermedad bipolar o depresión • problemas hepáticos • si usted o su hija están embarazadas, planean quedarse embarazadas o están en período de lactancia ¿Cómo debería tomar Strattera? • Tome Strattera exactamente como se lo recetaron. Strattera se presenta en cápsulas de diferentes concentraciones. Su médico puede ajustar la dosis hasta que sea la correcta para usted o su hijo(a).

• No mastique, aplaste, ni abra las cápsulas. Dígale a su médico si usted o su hijo(a) no pueden tragar la cápsula entera de Strattera. Podría ser necesario prescribir un medicamento diferente. • Evite tocar una cápsula rota de Strattera. Lave las manos y superficies que hayan tocado una cápsula abierta de Strattera. Si parte del polvo llega a sus ojos o los ojos de su hijo(a), lávelos de inmediato con agua y llame a su médico. • Strattera se puede tomar con o sin alimentos. • Strattera usualmente se toma una o dos veces al día. Tome Strattera a la misma hora todos los días para ayudarlo a recordar. Si olvida una dosis de Strattera, tómela tan pronto se acuerde ese día. Si olvida un día de Strattera, no duplique su dosis al día siguiente. Solamente sáltese el día que olvidó. • De vez en cuando, su médico puede suspender el tratamiento con Strattera durante un tiempo para revisar los síntomas de ADHD. • Si usted o su hijo(a) toman demasiado Strattera o una sobredosis, llame de inmediato a su médico o al centro de control de intoxicaciones, o reciba tratamiento de emergencia. ¿Un consejo general acerca de Strattera? • Guarde Strattera a temperatura ambiente y fuera del alcance de los niños. • Los medicamentos a veces se recetan para otros fines que no son los enumerados. Este medicamento se le recetó para su condición o la condición particular de su hijo(a). No lo use para otra condición ni le de este medicamento a nadie más. • Si tiene alguna pregunta o inquietud, quiere informar problemas con el uso de Strattera, o desea obtener más información, contacte a su proveedor de atención médica o farmacéutico. Puede encontrar información adicional en www.stratteraenespanol.com. AT Con BS 27Sep2013

Eligiendo

La Dieta Correcta para el paciente infante Por: Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica Certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica

Los síntomas de la reacción a la proteína de la leche de vaca incluyen, entre otros, vómitos, irritabilidad, dolor abdominal, gas excesivo, diarreas, hematoquezia, erupciones en piel, problemas respiratorios, rechazo a la botella o al seno materno y rezago en el crecimiento. En raras ocasiones esta reacción puede llevar al infante a un choque anafiláctico. A continuación encontrará un resumen de estas reacciones, y un algoritmo sugerido de tratamiento.

Prevalencia

Cada vez diagnosticamos más niños con alergias, y mas pacientes con problemas inmunológicos en general. El aumento en conocimiento sobre estas condiciones es uno de los factores que han contribuido a su alta incidencia. Se ha postulado que mientras más higiénicas son las condiciones que rodean al infante, menos preparado está este para combatir los antígenos que se presentan. El sistema inmunológico puede en algunos casos comenzar a atribuir características antigénicas a proteínas inocuas. El tener un padre o hermano con asma, eczema y alergias estacionales es un factor de riesgo para el desarrollo de alergias en el recién nacido. De esta manera se pone en evidencia el rol de la genética en este diagnóstico. Las primeras proteínas con las cuales el infante tiene contacto son las de la leche de vaca, principalmente el suero y la caseína. El infante se expone a estas ya sea mediante la fórmula maternizada básica o a través de la leche materna, ya que las proteínas ingeridas por la madre cruzan a la leche que ella produce. Es por esta razón que las reacciones adversas al suero y la caseína son las primeras que se manifiestan. Las alergias a otros tipos de comida se presentan usualmente más adelante en la vida del paciente.

n ocasiones, el infante reacciona adversamente a estas proteínas, y raramente pueden llevarlo a un choque anafiláctico. Definimos alergia a las proteínas de la leche de vaca cuando demostramos que es causada por un proceso inmunológico mediante pruebas de laboratorio (principalmente IgE). Se utiliza el termino intolerancia cuando esta reacción no es mediada por el sistema inmunológico. La intolerancia a las proteínas de la leche de vaca es muy distinta a la intolerancia a la lactosa (carbohidrato presente en la leche). Es importante recalcar que esta ultima no suele presentarse en la infancia, sino más tarde en la vida del niño. Las publicaciones que existen al momento suelen agrupar juntos los casos de alergia e intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, por lo tanto es difícil calcular la incidencia de cada diagnóstico aparte. Sin embargo, se estima que de un 2 a un 3% de infantes presentará en su primer año de vida alergia a las proteínas de la leche de vaca, y un 7% de recién nacidos experimentará algún tipo de reacción a estas proteínas en sus primeros meses de vida. Mi Pediatra y Familia 17

Prevalencia de Alergias en Estados Unidos Prevalencia Leche Infante/Niño 2.5% Adulto 0.3%

Prevalencia Pescado Infante/Niño 0.1% Adulto 0.4%

Prevalencia Huevo Infante/Niño 1.5% Adulto 0.2%

Prevalencia Crustáceos Infante/Niño 0.1% Adulto 2%

Prevalencia Maní Infante/Niño 1% Adulto 0.6%

Prevalencia Nueces Infante/Niño 0.5% Adulto 0.6%

Signos y Síntomas

Los síntomas mas comúnmente asociados a la intolerancia o alergia a las proteínas de la leche de vaca son: vómitos, irritabilidad, dolor abdominal, gas excesivo, diarreas, hematoquezia (proctocolitis), erupciones en piel, problemas respiratorios, rechazo a la botella o al seno materno y rezago en el crecimiento.

18 Mi Pediatra y Familia

Diagnóstico

Prevalencia Trigo Infante/Niño 0.4% Adulto 0.3% Prevalencia Sésame Infante/Niño 0.1% Adulto 0.1%

Prevalencia: Alergias en general Infante/Niño: 5% Adulto: 3-4% Adaptado de Sicherer and Sampson, 2010, J Allergy Clin Immunol, Vol 125, No 2

El historial y el examen físico son las herramientas más útiles para diagnosticar la intolerancia o alergia a las proteínas de leche de vaca en los infantes. Los análisis de sangre y otros estudios invasivos no siempre son útiles en el diagnóstico, y se reservan para pacientes que estén muy afectados, o aquellos que no estén respondiendo a las medidas correctivas. Estos incluyen niveles de IgE en suero, pruebas específicas de alergias a alimentos, y endoscopías con biopsias.

El rol protector de la leche materna

Múltiples estudios han demostrado que la lactancia exclusiva en los primeros seis meses de vida provee un factor de protección a futuras alergias alimentarias, de piel y respiratorias. Salvo en casos de Galactosemia, contraindicación absoluta, y otras pocas contraindicaciones relativas, la lactancia siempre debe ser la primera opción de alimentación para nuestros pacientes infantes. Sin embargo, hay ocasiones en que el infante puede estar reaccionando a proteínas de leche ingeridas por la madre. Está claramente documentado que estas proteínas pueden cruzar a la leche materna.

Tratamiento

Al retirar estas proteínas de la dieta del infante o de la dieta de la madre si esta lo está amamantando, los síntomas de reacción alérgica e intolerancia deben desaparecer. Esto puede ser difícil para la madre lactante, y se recomienda consultar a un dietista que discuta con la madre las fuentes ocultas de estas proteínas antes de comenzar la dieta de eliminación. En los casos en que el infante esté tomando fórmula maternizada, se procede a cambiar esta fórmula a una extensamente hidrolizada, donde la proteína ya no es considerada antigénica por el sistema inmunológico del infante. Estas fórmulas se crean desintegrando la mayoría de las proteínas a un peso menor de 1500 kDaltons, facilitando que sean capaces de ser digeridas sin reacción inmune. Estas fórmulas funcionarán en el 90% de pacientes con reacción a las proteínas de la leche de vaca. En raras ocasiones, se puede observar una reacción también a estas proteínas extensamente hidrolizadas. Para estos casos, existen las fórmulas maternizadas basadas en amino ácidos libres, que son fórmulas que contienen los componentes individuales de las proteínas, y por lo tanto hacen casi imposible las reacciones antigénicas. Tanto las fórmulas extensamente hidrolizadas como las basadas en amino ácidos libres son consideradas por definición fórmulas hipoalergénicas.

Introducción de Alimentos Sólidos

La AAP recomienda que se espere hasta los 4-6 meses de edad para comenzar a alimentar al niño con alimentos sólidos, y en niños alérgicos se tiende a esperar hasta los 6 meses. El postergar esta introducción de alimentos después de los 6 meses no ha demostrado una ventaja con relación al desarrollo de otras alergias alimentarias. Si el paciente está siendo amamantado, se recomienda la lactancia exclusiva hasta los seis meses de edad.

Fórmulas maternizadas a base de soya

Existe un 10-30% de reactividad cruzada entre las proteínas de la leche de vaca y la proteína de soya. Por lo tanto, un infante alérgico a las proteínas de la leche de vaca podría reaccionar también a las formulas basadas en soya. Por esta razón, no se utilizan para manejo de alergia en infantes. De hecho, en casos en que el infante lactado no mejore con la eliminación de las proteínas de la leche de vaca en la dieta de mamá, se le recomienda también eliminar de su dieta los productos de soya. La Academia Americana de Pediatría (AAP) limita el uso de las formulas maternizadas a base de soya a pacientes con Galactosemia o con deficiencia congénita de lactasa (ambas condiciones tienen una incidencia extremadamente bajas). También se reconoce el potencial de uso en familias estrictamente veganas que quieran criar al infante en este estilo de dieta. Varios estudios han demostrado que los fitoestrógenos e isoflavones presentes en la proteína de soya tienen efectos estrogénicos en animales. Aunque no se ha demostrado esto en infantes humanos, todavía existe este otro potencial preocupante. Por último, se ha demostrado claramente que los infantes prematuros ganan peso más lentamente si son alimentados con una formula maternizada a base de soya, y tienen más riesgo de desarrollar osteopenia que los que son alimentados con formulas maternizadas a base de las proteínas de leche de vaca. Por lo tanto, las formulas maternizadas de soya no se deben utilizar en los pacientes prematuros.

Pronóstico

Al año de edad, se reintroducen cautelosamente las proteínas de la leche de vaca a la dieta del niño afectado, en un intento de comprobar si ya la alergia o intolerancia fue superada. Si este no es el caso, se recomienda volver a intentarlo a los 18 meses de edad, muchas veces luego de haber sido evaluado por un alergista pediátrico. Se estima que del 60 al 75% de los infantes con alergia o intolerancia a las proteínas de la leche de vaca ya las han superado al año de edad. El resto puede tomar hasta los 6 años para hacerlo, y existe un pequeño grupo de estos pacientes que permanecerán alérgicos a estas proteínas por el resto de su vida. Mi Pediatra y Familia 19

Algoritmo de tratamiento sugerido para infantes

con intolerancia o alergia a las proteínas de la leche de vaca

Estimular la lactancia materna, eliminando las proteínas de la leche de vaca (considerar también eliminar la soya) de la dieta de mamá. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS Producción inadecuada de leche materna Comenzar fórmula maternizada con las proteínas de la leche de vaca extensamente hidrolizadas.

Síntomas persistentes Explorar otros posibles diagnósticos. Considerar consulta al gastroenterólogo pediátrico

Producción adecuada de leche materna Continuar la lactancia materna exclusiva por 6 meses, luego introducir alimentos sólidos a la dieta del infante. Continuar lactando hasta al menos los 12 meses de edad, a discreción de la madre. De decidir suplementar con fórmula maternizada, utilizar una formula hipoalergénica.

Presenta síntomas Cambiar a una fórmula maternizada a base de amino ácidos libres. Síntomas persistentes Explorar otros posibles diagnósticos. Considerar consulta al gastroenterólogo pediátrico.

Resolución de síntomas

Continuar la fórmula maternizada hipoalergénica hasta al menos los 12 meses. Introducir alimentos sólidos entre los 4-6 meses de edad (en niños alérgicos se tiende a esperar a los 6 meses).

Referencias

Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1):183-91. Sicherer and Sampson. Food Allergies. 2010, J Allergy Clin Immunol, Vol 125, No 2 Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al., for the American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115(2):496–506. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106(2 pt 1):346–349. 20 Mi Pediatra y Familia

La Importancia de la Buena Nutrición

Para Niños Saludables y Madres Felices Por: Mariana López-Cepero Montes, LND, DEP, CWCM Lic. 1642

Cuando de la nutrición de nuestros niños se trata, las madres deseamos establecer buenos hábitos de alimentación para nuestros hijos. Muchas veces esto sucede porque nuestros hijos no seleccionan alimentos nutritivos, son mañosos al comer o tienen hábitos de alimentación impredecibles. ¿Sabe usted si está eligiendo las mejores alternativas para la alimentación de sus hijos? Hábleles sobre la importancia de llevar una dieta balanceada y nutritiva para que se sientan con más energía. Comience por el ejemplo, los niños aprenden rápidamente siguiendo el ejemplo de sus padres. Debe comenzar con pequeños cambios y modificaciones en los patrones de alimentación. A veces, lo que es perfecto para nosotros no es necesariamente ideal para ellos.

Comience con la comida más importante del día: el desayuno. Estadísticas indican que entre un 12 a 34 por ciento de los niños y adolescentes no desayunan.

La importancia del desayuno: 1. Buena fuente de Energía: Tan importante como lo son el sueño y descanso para sus hijos, el desayuno les provee energía para comenzar el día. 2. Mejor concentración y rendimiento: Los ayuda a obtener una mejor concentración y rendimiento en la escuela y en los deportes. 3. Mantener un peso saludable: Muchos niños comienzan su batalla con el peso corporal, dejan de comer porque creen que omitir comidas les ayuda a perder o a mantener su peso, y es todo lo contrario. Prepare meriendas y comidas nutritivas, evite darles comida chatarra. A menudo, tal vez, debido a la falta de tiempo no les ofrecemos a nuestros hijos las alternativas más nutritivas. Planee con sus hijos divertidos viajes al supermercado donde podrán seleccionar sus alimentos favoritos: procure incluir verduras, frutas, carnes, pescado, productos lácteos, cereales y granos. Prepare una lista de compras con lo que necesita para seleccionar los alimentos más saludables y nutritivos. Enseñe a sus hijos a leer las etiquetas para conocer sobre el valor nutricional de los productos.

Referencias: - Academy of Nutrition and Dietetics. http://www.eatright.org. -Academy of Nutrition and Dietetics. Kids Eat Right. http://www.eatright.org/kids/. -Where Are Kids Getting Their Empty Calories? Stores, Schools and Fast Food Restaurant Each Played an Important Role in Empty Calorie Intake among US Children During 2009-2010. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 114(6) 908-915.

El Bebé Prematuro Por: Jorge A Rosario Mulinelli, MD

Gastroenterólogo Pediátrico / Presidente Asociación de Gastroenterología Pediátrica de Puerto Rico (AGHPPR)

La prematurez es uno de los mayores problemas de los países desarrollados. Por definición un bebe prematuro es el nacido antes de la 37 semanas de edad gestacional (recién nacidos prematuros) y/o menores de 1500 gr de peso). Esto conlleva una alta morbilidad-mortalidad y genera un elevado coste familiar, social y económico, tanto en su ingreso neonatal como en su seguimiento a lo largo de toda su infancia.

22 Mi Pediatra y Familia

¿Cómo se debe abordar la alimentación de un gran prematuro tras su alta hospitalaria?

La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha reconocido la importancia de las fórmulas post-alta en los primeros 9 meses de edad. Cada niño debe tratarse de una forma individualizada según sus características: peso al nacimiento, relación peso/edad gestacional y/o patología sufrida. Existen muchas recomendaciones diferentes pero está aceptado por muchos autores que si el niño recibe lactancia materna, se debe estimular a su madre para que continúe con la misma. Llegar al alta hospitalaria de un prematuro con lactancia materna, tras 2 o 3 meses de ingreso, es un éxito para el sistema, pero sobre todo para su madre por lo que debemos extremar la ayuda para que continúe con ella. En los prematuros lactados de forma natural, a partir de los 15 días de vida se debe suplementar la leche materna con fortificador para aumentar su aporte calórico y su contenido proteico y vitamínico-mineral. Esta fortificación se puede prolongar hasta el inicio de la alimentación complementaria. Independientemente de que fuera peso adecuado o bajo peso al nacimiento, si lacta leche materna, debemos seguir con ella; si no lacta leche materna, puede continuar con la leche para prematuros o con una leche intermedia enriquecida post-alta.

as leches para prematuros han sido modificadas para contener una mayor densidad calórica, mayor cantidad proteica (incluida taurina y carnitina), sustitución de parte de la lactosa por polímeros de glucosa, grasas con triglicéridos de cadena media (20-25%), aumento del calcio y fósforo, y suplementos minerales (Zn, Mg) y vitamínicos. Las leches de transición (o post-alta) tienen menos aporte proteico que las de prematuros, pero también están enriquecidas con minerales y vitaminas.

“El niño prematuro

tiene altas necesidades de hierro por varias razones: crecimiento acelerado, déficit inicial en sus depósitos, muchas extracciones sanguíneas durante su hospitalización”

¿Qué aportes suplementarios precisan los prematuros? La absorción intestinal de calcio y fósforo en el prematuro es del 65% de lo ingerido. Las necesidades diarias de estos niños rondan los 180 mg/Kg/día de calcio y 90 mg/ kg/día de fósforo, aunque varía según su edad. La leche materna contiene 30 mg/dl de calcio y 15 mg/dl de fósforo, aproximadamente. Las leches de prematuros contienen 100 y 50 mg/dl de calcio y fósforo, respectivamente. Los fortificadores de leche materna contienen 90 y 45 mg de calcio y fósforo por cada 100 ml de leche fortificada. Por lo tanto, si el niño se alimenta al alta con leche para prematuros o con lactancia materna fortificada, y toma cerca de 200 ml/ Kg/día, no debe recibir aporte extra de calcio ni de fósforo, pero si es conveniente que reciba profilaxis con vitamina D3 a 400 UI/día. El niño prematuro tiene altas necesidades de hierro por varias razones: crecimiento acelerado, déficit inicial en sus depósitos, muchas extracciones sanguíneas durante su hospitalización. La leche materna tiene baja cantidad de hierro (entre 0,2 y 0,4 mg/L), pero su biodisponibilidad es alta. Los fortificadores de leche materna llevan poco hierro y,

además, su absorción es peor por su alto contenido en calcio y fósforo. La mayoría de las fórmulas infantiles (incluida la leche materna fortificada) no alcanzan los mínimos contenidos de hierro recomendados en la profilaxis de la anemia/ferropenia del prematuro (12 mg/l). Por este motivo, se recomienda administrar 2-4 mg/Kg/día de Fe elemental extra, vía oral, al menos hasta los 6 meses.

Referencia: www.naspghan.org RECORDATORIO IMPORTANTE: Esta información se ofrece por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (NASPGHAN), Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR(AGHPPR) sólo como una guía general y no como una base definitiva para el diagnóstico o tratamiento en ningún caso en particular. Mi Pediatra y Familia 23

BACTERIAS y LA SALUD: Prebióticos vs Probióticos Por: Dr. Leonardo Hormaza Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediátrico

Prebióticos:

Los prebióticos son hidratos de carbono de cadena corta que no son digeribles por las enzimas digestivas en seres humanos y mejoran selectivamente la actividad de algunos grupos de bacterias beneficiosas. En el intestino, los prebióticos son fermentados por las bacterias beneficiosas para producir ácidos grasos de cadena corta. Los prebióticos también tienen muchos otros beneficios para la salud en el intestino grueso, como la reducción del riesgo de cáncer y aumentan la absorción de calcio y de magnesio. Los prebióticos se encuentran en varias verduras y frutas y se consideran componentes de los alimentos funcionales que presentan ventajas tecnológicas significativas. Su adición mejora las características sensoriales, tales como sabor y textura, y mejora la estabilidad de las espumas, emulsiones y sensación en la boca en una amplia gama de aplicaciones en alimentos como los productos lácteos y pan. Dos a seis gramos por día de prebióticos son suficientes. Esta cantidad puede ser fácilmente proporcionada por el consumo de ciertos alimentos (legumbres, trigo, centeno, cebollas, ajo, alcachofas). También puede ser proporcionado por los suplementos - aunque, debido a la cantidad relativamente grande de prebiótico necesario, esto requeriría múltiples pastillas, así que otra forma, tal como un polvo, puede ser preferible. Algunos suplementos probióticos incluyen un prebiótico, pero típicamente sólo una pequeña cantidad (menos de un cuarto de un gramo por la píldora).

24 Mi Pediatra y Familia

Probióticos:

Encontrados en pastillas, polvos y alimentos fermentados como el yogur y el kéfir, probióticos se usan a menudo para ayudar a “equilibrar” nuestras comunidades microbianas internas o microbioma, proporcionando una infusión de bacterias que soportan el funcionamiento óptimo del cuerpo. Este estimulo, puede ser especialmente importante en momentos cuando nuestras bacterias nativas están bajo ataque de antibióticos.

studios en animales han demostrado q cambios a nuestro microbioma se han relacionado con todo, desde obesidad, a la ansiedad, hasta enfermedad cardíaca. Pero mientras que los probióticos son a veces promocionados para estas y otras condiciones, hay pocas pruebas clínicas que demuestran su eficacia. Los estudios más fuertes de los probióticos en cambio se han centrado en su papel en la inmunidad. Estudios han demostrado que hay 10 veces más células bacterianas que células “humanas” en nuestros cuerpos, la mayoría de ellos concentrados en los intestinos. Las bacterias ayudan a digerir nuestra comida y sintetizar vitaminas. También ayudan a fortalecer nuestras defensas contra los gérmenes causantes de infecciones.

os científicos especulan que nuestro ambiente, que cada vez es más estéril, puede estar debilitando este escudo microbiano. Nuestras casas son más higiénicos y tenemos menos contacto con el suelo cargado de bacterias y animales que nuestros antepasados. Nuestros alimentos y el agua son tratados también en formas que reducen la cantidad de microorganismos microscópicos. Estos desarrollos han reducido sin duda nuestra exposición a microorganismos potencialmente peligrosos, pero pueden también limitar la diversidad microbiana que ayuda a mantener nuestras defensas inmunes. Tal vez la mayor amenaza para nuestro microbioma, sin embargo, es nuestra dependencia de los antibióticos. Los medicamentos son muy apreciados por su capacidad para tratar infecciones causadas por bacterias. Desafortunadamente, a menudo matan a las bacterias útiles junto con las perjudiciales. Pruebas limitadas han documentado una caída estrepitosa en la diversidad de las bacterias recogidas de muestra de heces fecales de un paciente

después de una ronda de antibióticos. Es posible que estas comunidades microbianas vitales no recuperen hasta meses después de un curso de tratamiento con antibiótico. Hay evidencia de que tomar e l p ro b i ó t i co L a c t o b a c i l l u s rhamnosus GG reduce la duración de la diarrea infecciosa aguda en niños en aproximadamente un día. Aplicaciones adicionales relacionadas con la infección y los probióticos son consideradas promaåetedoras, pero no probadas. Por ejemplo, algunos estudios han reportado tasas reducidas de las infecciones respiratorias, entre ellas el resfriado común, en adultos y niños sanos que toman probióticos. Pero esos estudios no son lo suficientemente rigurosos como para apoyar conclusiones sólidas acerca de su efectividad. La evidencia, sin embargo, no es concluyente sobre si los probióticos son útiles para prevenir la diarrea del viajero, que puede afligir a los visitantes a los países en desarrollo, o la erradicación de la bacteria Helicobacter pylori, la causa principal de las úlceras pépticas. (Los probióticos sí parecen ayudar

a reducir los efectos secundarios de estómago de la terapia con antibióticos para la infección por H. pylori.) En las unidades de cuidados intensivos, donde los pacientes están en mayor riesgo de una variedad de infecciones, los estudios han demostrado que los probióticos son útiles en la prevención de la neumonía en personas en estado crítico conectados a respiradores mecánicos. Sin embargo, en otro estudio, se demostró que los pacientes con inflamación severa del páncreas estaban más propensos a sufrir múltiples fallos orgánicos o morir cuando se les administró terapia con probióticos. Los probióticos podrían causar daño si el sistema inmunológico del paciente no está funcionando “Los en forma adecuada debido a alguna probióticos enfermedad o a algún medicamento. En casos muy raros, se ha demostrado podrían que los probióticos y levaduras han causar daño causado infecciones graves de la si el sistema sangre y en los órganos principales. Por otro lado, los probióticos están inmunológico del considerados seguros para las paciente no está personas que están en buena salud. funcionando”

Mi Pediatra y Familia 25

Como seleccionar un probiótico

“Diferentes probióticos han encontrado su eficacia en

diferentes niveles, y no es posible proporcionar una recomendación única para todos”

26 Mi Pediatra y Familia

Tipo:

Dosis:

Un probiótico se define por su género (por ejemplo, Lactobacillus), especie (por ejemplo rhamnosus), y la designación de la cepa (a menudo una combinación de letras o números, como “GG”). En los estudios de la diarrea asociada a antibióticos, los investigadores utilizaron una variedad de especies de Lactobacillus, y la levadura Saccharomyces boulardii. Estos organismos se pueden encontrar en muchos alimentos y suplementos probióticos, incluyendo la bebida láctea DanActive, las píldoras y los paquetes de polvo con los nombres de marca BIOK Plus, Culturelle, Florastor y VSL # 3.

Los probióticos se miden en unidades formadoras de colonias, o UFC. Diferentes probióticos han encontrado su eficacia en diferentes niveles, y no es posible proporcionar una recomendación única para todos. Para prevenir la diarrea asociada a antibióticos, teniendo 10 mil millones de UFC por día podría ser más eficaz que tomar una dosis más baja. En la mayoría de los estudios de probióticos, los pacientes comenzaron a tomar uno al mismo tiempo que el antibiótico y continuaron con el tratamiento hasta dos semanas después de que se detuvo el antibiótico. Probióticos en yogur, polvos y píldoras deben funcionar igualmente bien si contienen una dosis eficaz de las cepas adecuadas.

Fabricante: Los probióticos son regulados como alimentos o suplementos dietéticos en los EE.UU., lo que significa que no son examinados tan de cerca como la prescripción y medicamentos de venta libre y no tienen que cumplir las mismas normas para la eficacia. Los estudios han demostrado que algunos productos probióticos podrían no contener la dosis de

los organismos que figuran en la etiqueta, o que pueden contener bacterias que no figuran. Una empresa confiable debe incluir una fecha de vencimiento para la dosis de bacterias vivas en la etiqueta. También debe proporcionar instrucciones para la conservación, incluyendo la refrigeración.

Dr. Jorge Rosario Mulinelli HIMA Plaza 1 Suite 407 Caguas 787-961-4689, 787-961-4690

Hospital Menonita Caguas 787-653-0550, ext 1183

Dra. Wihelma Echevarría Cortés HIMA Plaza 1 Suite 303 Caguas 787-653-2224, 787-653-6060

Hospital Ryder Humacao 787-852-0768

Dra. Priscilla Garau

Salus (anteriormente Clínica Las Américas) Guaynabo 787-789-1996

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Dr. Carlos A. Camacho Mayagüez Medical Center Suite I-116, Hospital Ramón E. Betances, Mayagüez 787-232-8025, 787-844-2986, 787-844-2080, ext 6807

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Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Oficina 252 Torre Médica Doctors’ Center Hospital, Manatí 787-397-4683

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Dra. Sheyla Calderón Torre Médica Ashford Oficina 303, Condado 787-721-2250, 787-721-2166

Dr. David Fernández Lube Edificio Médico San Jorge Oficina 308 # 252 Calle San Jorge, Santurce 787-268-0882 Hospital Pediátrico Universitario

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Dr. Antonio Del Valle San Jorge Medical Office Building Suite 503 Calle San Jorge # 252 Santurce 787-728-4772 Hospital Pediátrico Universitario

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Mi Pediatra y Familia 27

La mamá y la bebéSheila del Criado mes “Ser madre está siendo la mejor experiencia de mi vida”

Una mamá moderna. Sheila Criado es nuestra mamá del mes. Su pequeña Shiloh de 9 meses es el centro de su vida. Como toda madre moderna tiene conocimiento sobre las diferentes etapas del desarrollo infantil ya que cuenta con diversas fuentes de información, como los medios de comunicación, el celular, la computadora y la Internet. Mamá Sheila usa un lenguaje amoroso y cálido con la pequeña Shiloh. Sabe de la importancia del desarrollo sano y se preocupa por su bienestar en todos los ámbitos: emocional y físico.

34 28 Mi Pediatra y Familia

“No hay límites en lo que podemos hacer para servir. No sólo somos doctores, somos familia y somos miembros activos y productivos de una sociedad que al presente enfrenta muchos y complejos problemas; que no es perfecta, pero que es salvable. La salvamos enrollándonos las mangas. Se siente bien cuando sabemos que ayudamos a los que nos necesitan. Y eso lo hacemos desde muchos lugares, no solo desde nuestros escritorios, con nuestra bata blanca y nuestro recetario” -Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica

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Mi Pediatra y Familia 29

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¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! AÑO 6 • 2015

Helicobacter pylori La bacteria que más infecta Guías para el manejo en niños

OBESIDAD COMPLICADA

Controla las alergias del bebé con la

fórmula correcta

La enfermedad que daña el hígado en la niñez

Enfermedades Inflamatorias del Intestino en Niños y Adolescentes

Alergia a los Alimentos y Enteropatías no son la misma condición

Gastroenterología y Nutrición en niños puertorriqueños

CONTENIDO 06

09 17 20

Guías para el manejo de Helicobacter pylori en niños Enfermedades Inflamatorias del Intestino en Niños y Adolescentes Obesidad complicada con hígado graso en niños Alergia a los Alimentos y Enteropatías no son la misma condición

Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Daisy Quirós,M.D. Pediatra, Ex-Presidenta de la Academia Médica del Sur

Rosalyn Díaz, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Enrique Segura,M.D. Ginecólogo

Lcda Edithmar Gustavo Nutricionista

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

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Editorial

El médico, la familia y su rol en la salud de los niños Desde niña soñé con ser doctora y mamá. Al parecer siempre tuve claro que se trataba de dos aspiraciones distintas pero no mutuamente excluyentes, y que ambas acarreaban sacrificio y una responsabilidad inmensa. En mi mente no cabía la posibilidad de alcanzar una de esas metas y no la otra. Décadas más tarde, y gracias a Dios con ambas metas alcanzadas, todavía lucho por encontrar ese balance. Ser madre es una profesión tan demandante como ser médico. Aún busco la fórmula perfecta que me permita sentir que triunfo en ambas profesiones. Al paso del tiempo me estoy dando cuenta que tal fórmula mágica no existe. Que mis dos profesiones exigen de mi el 100%, algo que la matemática, ciencia perfecta, no permite. En mi carrera profesional he sido afortunada, y en el transcurso de esta me he sentido satisfecha por los logros alcanzados. Mis hijas son mi mayor logro, no hay premio que se le asemeje. Amo mis dos profesiones. Me siento igual de útil cuando atiendo a un paciente que cuando soy “Homeroom Mom” de los salones de mis hijas. Y es que ser madre me hace una mejor doctora, y ser doctora me hace una mejor madre. Mis hijas ya entienden que una mujer puede hacer todo lo que se propone, sin tener que dejar de ser ella. Criar dos mujeres de bien, que tengan a Dios en su corazón, y que sean compasivas y autosuficientes será mi mayor logro. Cuando las escucho decir que quieren trabajar cuando sean grandes y también ser madres, sé que le he cumplido a mis dos profesiones.La clave reside en tratar, y en que nuestros hijos nos vean tratando.

No hay límites en lo que podemos hacer para servir. No sólo somos doctores, somos familia y somos miembros activos y productivos de una sociedad que al presente enfrenta muchos y complejos problemas; que no es perfecta, pero que es salvable. La salvamos enrollándonos las mangas. Se siente bien cuando sabemos que ayudamos a los que nos necesitan. Y eso lo hacemos desde muchos lugares, no sólo desde nuestros escritorios, con nuestra bata blanca y nuestro recetario. Luchemos todos por cumplir con nuestras profesiones, buscando siempre con nuestro máximo potencial alcanzar ese balance perfecto. No estoy sola en esta misión. Somos muchas y muchos los que luchamos a diario por cumplirle a nuestros pacientes y a nuestro trabajo sin fallarle a nuestra familia. Me veo en mi amado colega y esposo, me veo en mis queridos y sacrificados padres, me veo en mis amigos, y me veo en todo aquel que día a día busca la armonía entre profesión y familia. Esto requiere mucho esfuerzo de nuestra parte, y definitivamente, no hay fórmulas mágicas. Los artículos que leerán a continuación fueron escritos por los excelentes profesionales que forman parte de nuestro grupo, AGHPPR (Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico). Espero que disfruten de esta edición especial de la revista Mi Pediatra y Familia y Mi Pediatra Clínico.

Abrazos,

Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica Certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica Salus Guaynabo: 787-789-1996 HIMA Caguas: 787-653-2224

mpf@editorialmundo.com

para el manejo de Helicobacter pylori en niños Por: José Javier Muñiz Quiñones, MD Gastroenterólogo Pediátrico Certificado por el ABP

¿Cuáles son los síntomas del Helicobacter Pylori?

· Es una bacteria descubierta en el año 1983, que infecta la mucosa del estómago y duodeno. · Provoca irritación en el estómago o gastritis que se puede manifestar por acidez, náuseas, sensación plenitud, hinchazón abdominal.

¿Qué aumenta el riesgo de contraer una infección por H. pylori?

Los expertos no saben la causa exacta de cómo se propaga la infección por H. pylori. Su riesgo de contraer una infección por H. pylori puede aumentar sí: Usted consume alimentos que no han sido lavados o cocinados bien. Usted consume agua que no está purificada. Usted entra en contacto con deposiciones, vómito, o saliva que está infectada con H pylori. Algunos signos y síntomas de una infección por H. pylori. La mayoria de las personas que contraen la infección por H. pylori nunca tienen síntomas. En caso de presentar síntomas pueden regresar y desaparecer y tiene una duración de unos minutos u horas. Dolor sordo o quemante en su estómago o garganta Náuseas, vómito, sensación de llenura o eruptar Falta de apetito o pérdida de peso corporal Dolor en la noche o cuando tiene su estómago vacío

ace más de tres décadas que los investigadores australianos Robin Warren y Barry J. Marshall describieron el rol de la bacteria Helicobacter pylori en la patogénesis de procesos inflamatorios del tracto digestivo alto. El organismo, originalmente llamado Vibrio rugula y luego Campylobacter pyloridis, fue descrito en 1886 por un investigador clínico polaco de la Universidad de Cracovia en especímenes patológicos de estómagos humanos. 06 Mi Pediatra Clínico

Estómago

Duodeno

H. pylori Esfínter Pilórico

Casi un siglo transcurrió para que, conjugándose el desarrollo de la técnica de endoscopía y la curiosidad de estos dos investigadores, pudiera cultivarse este organismo. En los primeros 100 casos estudiados por este dúo compuesto de un endoscopista y un patólogo, Warren y Marshall pudieron demostrar la relación entre la presencia de H. pylori y gastritis. Marshall fue más allá ingiriendo un cultivo de H. pylori, demostrando que el organismo causaba gastritis, y que podía ser curado con antibióticos y sales de bismuto. Mucho se ha investigado y publicado desde entonces. Hoy sabemos que H. pylori se asocia a la patogénesis de gastritis, enfermedad de úlcera péptica, cáncer de estómago y a linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (“MALT lymphoma). Ha quedado demostrado que la erradicación de H. pylori mediante antibióticos resulta curativa en pacientes con enfermedad de úlcera péptica asociada al organismo. Por otro lado, hoy sabemos que un 80% de los pacientes con H. pylori en su mucosa gástrica no tienen cambios inflamatorios. Es decir, la mera presencia de H. pylori no implica enfermedad. Existen diferencias fundamentales entre niños y adultos en la presentación e implicaciones de esta infección que típicamente se adquiere en la niñez y cuya incidencia se asocia a niveles socio-económicos desventajados. El diagnóstico diferencial de dolor abdominal es diferente al de adultos en niños y frecuentemente es difícil caracterizar el dolor en base al historial médico en el ejercicio de la pediatría. La incidencia de enfermedad de úlcera péptica es mucho menor en niños que en adultos y las malignidades gástricas son prácticamente inexistentes en niños, a excepción de casos aislados de linfoma. Por esto las guías para pacientes adultos no necesariamente aplican a la población pediátrica. Con esto en mente, las Sociedades Europea y Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica Hepatología y Nutrición designaron un panel de expertos para desarrollar guías de consenso basadas en evidencia para el manejo de infección por H. pylori en niños. Este panel de expertos se enfocó en contestar cuatro preguntas. ¿Quién debe ser estudiado? Según estas guías de manejo, la estrategia de estudiar y tratar (“test and treat”) no está recomendada en pediatría. “El objetivo primario de la investigación clínica de síntomas gastrointestinales es determinar la causa subyacente del síntoma, y no solamente la presencia de infección por H. pylori”. Como ha quedado establecido, la mera presencia de H. pylori en la mucosa gástrica no implica enfermedad. Tratar un paciente sin haberse confirmado la existencia de un proceso inflamatorio puede postergar el diagnóstico de alguna condición seria en el paciente. Considerando que dolor abdominal recurrente puede tener una multiplicidad de razones, gastrointestinales o de otro origen, pruebas diagnósticas para H. pylori no están recomendadas en niños con dolor abdominal Mi Pediatra Clínico 07

funcional, a no ser que le sea practicada una endoscopía para descartar enfermedad de causa orgánica. El panel de expertos de ESPGHAN y NASPGHAN señala que se pueden evaluar para la posibilidad de H. pylori a niños que tengan un pariente de primer grado (padre o madre) con cáncer gástrico, aunque no lo recomienda categóricamente. Aunque el carcinoma gástrico es virtualmente inexistente en pediatría, se han reportado algunos casos de linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa. Un 70% de estos resuelve con tratamiento de erradicación para H. pylori. También recomiendan considerar evaluación a niños con anemia ferropénica refractaria a tratamiento para la que no se haya encontrado una causa. Se ha descrito anemia por deficiencia de hierro en pacientes con colonización gástrica de H. pylori aún en ausencia de úlceras, erosiones o inflamación significativa. Igual, se han publicado series de casos en que tratamiento de erradicación para H. pylori resuelve la anemia en estos pacientes aún sin la necesidad de tratamiento con hierro. Las guías de manejo aclaran que “no hay suficiente evidencia que indique que H. pylori tiene relación causal con otitis media, infecciones del tracto respiratorio alto, enfermedad periodontal, alergias alimentarias, muerte súbita del infante, púrpura trombocitopénica idiopática o estatura corta”. Es decir, ninguna de estas entidades debe sugerir evaluación para H. pylori. ¿Qué pruebas deben utilizarse? Los expertos recomiendan que el diagnóstico inicial de infección por H. pylori esté basado en histopatología positiva. Es decir, basado en esofagogastroduodenoscopía con biopsias tomadas del antro y el cuerpo del estómago. Esto debe ir acompañado de una biopsia positiva para la prueba de ureasa o de un cultivo positivo. Esta recomendación es cónsona con la recomendación inicial de estudiar a los pacientes para diagnosticar la etiología del síntoma y no la presencia o ausencia del organismo. Una vez el paciente recibe tra-tamiento de erradicación se debe hacer una prueba para confirmar que el mismo haya sido exitoso. Las pruebas recomendadas para este propósito son la prueba de aliento con urea C-13 (Urea Breath Test) y la prueba de ELISA para detectar antígeno de H. pylori en excretas. Ambas 08 Mi Pediatra Clínico

tienen la misma sensitividad y especificidad, siendo la segunda más económica, más fácil de ejecutar y de mayor disponibilidad en la comunidad. Se recomienda esperar al menos 2 semanas después de terminar tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) y 4 semanas después de terminar antibióticos para realizar pruebas en biopsias o una de estas pruebas no invasivas. Si el tratamiento sólo ha disminuido la carga del organismo, podríamos obtener un falso negativo. “Una prueba no invasiva confiable para determinar erradicación está recomendada al menos 4 a 8 semanas después de completar tratamiento”. Las pruebas basadas en la detección de anticuerpos contra H. pylori en suero, sangre, orina o saliva no son confiables para usarse en el ámbito clínico. Éstas nos son sensitivas en el diagnóstico de H. pylori. Solamente indican exposición al organismo, no presencia actual del organismo, y mucho menos enfermedad causada por el mismo. Tampoco pueden utilizarse para confirmar erradicación de H. pylori porque permanecerán positivas por tiempo prolongado aún después de haber sido erradicado el organismo.

¿Quién debe recibir tratamiento? Está claramente establecido que un paciente con enfermedad de úlcera péptica positiva para H. pylori debe recibir tratamiento para erradicar el organismo. En pediatría, este es un porciento muy pequeño comparado con la población adulta. Cuando el organismo se detecta en la mucosa gástrica en ausencia de enfermedad de úlcera péptica, las recomendaciones no están tan definidas. En estos casos las guías de ESPGHAN y NASPGHAN sólo indican que tratamiento “puede ser considerado”. Igualmente, puede ser considerado tratamiento en niños con mucosa positiva a H. pylori que tengan un pariente de primer grado con cáncer gástrico. Esto deja cierta discreción al clínico. Mi preferencia es tratar y erradicar considerando los riesgos ulteriores que la presencia del organismo implica. ¿Qué regímenes de tratamiento son los más apropiados? Los regímenes de erradicación de primera línea son la triple terapia y el tratamiento secuencial. La triple terapia puede ser la combinación de un PPI, amoxicilina y claritromicina o un imidazole (metronidazole), o

la combinación de sales de bismuto, amoxicilina y metronidazole, por 7 a 14 días. El tratamiento secuencial es una modalidad de tratamiento que ha probado ser eficaz. Envuelve el uso de un PPI y amoxicilina, cada uno administrado dos veces al día por 5 días, seguido de un PPI, claritromicina y un imidazole, cada uno administrado dos veces al día por otros 5 días. La selección del tratamiento debe tomar en consideración costos, facilidad de adherencia al tratamiento, tasas de resistencia a antibióticos y efectos adversos. Cultivo y prueba de susceptibilidad a antibióticos para claritromicina están recomendados en áreas o poblaciones con una alta tasa de resistencia (>20%) a claritromicina. A pesar de que no existen datos en este tema, nuestra experiencia parece indicar que resistencia a claritromicina no es común en Puerto Rico. Si las pruebas confirmatorias indican que el tratamiento ha fallado, se recomienda: gastroscopía con cultivo y pruebas de susceptibilidad, o hibridación fluorescente in situ (FISH) en biopsias previas en bloque de parafina, si anteriormente no se habían hecho pruebas de susceptibilidad. Otra opción es modificar el tratamiento añadiendo otro antibiótico, usando una combinación diferente de antibióticos, añadiendo bismuto, y/o aumentando la dosis y la duración del tratamiento. Éstas guías fueron publicadas en agosto de 2011 para uso en niños residentes en Europa y América del Norte, aún reconociendo que hay subpoblaciones en estos continentes que pueden tener un comportamiento diferente por su condición socio-económica. Éstas deben ser utilizadas para mejorar el cuidado de niños y adolescentes con enfermedad causada por H. pylori y seguramente serán revisadas según surja nueva información en el tema. Guías al fin, dejan espacio para que el médico ejerza su buen juicio en beneficio del paciente.

Bibliografía: 1. Koletzko et al, Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children, JPGN _ Volume 53, Number 2, August 2011 2. Konturek, W, Discovery by Jaworski of Helicobacter pylori and its pathogenic role in peptic ulcer, gastritis and gastric cancer, Journal of Physiol and Pharma. 2003, Volume 54, S-3, 23-41

ENFERMEDADES Inflamatorias del Intestino

en Niños y Adolescentes Por: Antonio Del Valle Segarra, MD Gastroenterólogo / Hepatólogo Pediátrico Catedrático, Escuela de Medicina de la UPR Hospital Pediátrico Universitario Hospital de Niños San Jorge

“Las Enfermedades Inflamatorias

del Intestino pueden afectar a niños y adolescentes de la misma manera que a afectan a los adultos”

nclusive, es más común diagnosticarlas en personas jóvenes. Estas consisten de dos condiciones de inflamación intestinal crónica: la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Aunque muy parecidas, tienen diferencias significativas: localización y profundidad del proceso inflamatorio. La enfermedad de Crohn puede afectar

La otra diferencia importante es que colitis ulcerosa afecta la mucosa o capa superficial del colon mientras que la enfermedad de Crohn puede incluir todas las capas del intestino delgado y el colon.

cualquier área del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. El envolvimiento perianal que se puede ver en la enfermedad de Crohn tiende a ser más difícil de controlar y no se observa en colitis ulcerosa, la cual solamente afecta al intestino grueso. Cuando sucede este fenómeno, se considera que la enfermedad es penetrante y puede resultar en fístulas y estrecheces. Las fístulas son tractos del intestino que pueden llevar al desarrollo de abscesos intraabdominales o perianales, o pueden crear una conexión entre el intestino y otros órganos como la piel, la vejiga, etc. La estrechez es un tipo de obstrucción parcial o completa debido a que tejido sano ha sido sustituido por tejido de cicatriz. Aunque estas complicaciones pueden responder a tratamiento médico, no es raro que el paciente que las desarrolle requiera cirugía.

¿A qué se deben estas enfermedades?

Al día de hoy no tenemos la contestación definitiva a esta pregunta pero sí sabemos que caen bajo la categoría de condiciones autoinmunes y que vienen de una combinación de factores genéticos y ambientales. La predisposición genética se ha demostrado claramente. Sin embargo, por qué va en aumento la incidencia de estas condiciones autoinmunes cuando sabemos que generaciones anteriores tenían estos mismos genes. La posible explicación es que nuestro medio ambiente sí ha cambiado dramáticamente: la dieta, los antibióticos, el exceso de limpieza y sanidad. Sabemos que todos estos factores tienen un impacto directo en nuestra flora intestinal y cada día hay más evidencia del rol importante que dicha flora tiene en el desarrollo de estas condiciones. Mi Pediatra Clínico 09

En adición, al igual que las otras enfermedades autoinmunes, Crohn y colitis ulcerosa son mucho más prevalentes en países desarrollados o industrializados que en países subdesarrollados. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son bien variables debido a la mayor diversidad del área afectada mientras que colitis ulcerosa presenta típicamente con diarreas, sangrado y dolor abdominal bajo. Cuando hay colitis por Crohn, podemos tener estos mismos síntomas pero enfermedad del intestino delgado se puede manifestar con dolor más superior, nauseas, vómitos, pérdida o pobre ganancia de peso y fallo en el crecimiento. Cabe señalar que este arresto o disminución en el crecimiento puede preceder a los síntomas gastrointestinales, en ocasiones por años. Por eso es importante considerar a la enfermedad de Crohn en cualquier niño que no esté creciendo bien. Ambas condiciones pueden presentar manifestaciones extraintestinales como artralgias, uveítis, envolvimiento hepático o cambios en piel (pioderma

“El exámen físico de estos pacientes puede ser bien variable. Aunque palidez y bajo peso son comunes, no podemos descartar la posibilidad de estas enfermedades porque un paciente esté sobre peso”

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gangrenoso y eritema nodoso). Siempre buscamos úlceras o aftas bucales pero éstas pueden ser virales y se pueden encontrar en otras condiciones. No sabemos la causa pero algunos pacientes presentan “clubbing” o dedos de palitos de tambor. El abdomen puede estar suave y sin dolor a la palpación o puede presentar dolor significativo con defensa (“guarding”). La inflamación extensa también puede resultar en un efecto de masa. Aunque no necesariamente hay que hacer un examen rectal, sí es importante observar el área perianal buscando pliegues anales inflamados, fisuras profundas o evidencia de un tracto o fístula.Estos hallazgos en el historial y el examen físico son el primer paso para establecer el diagnóstico. Se debe buscar más evidencia con los laboratorios y los estudios radiográficos.

Resultados

Los resultados más característicos son hemoglobina baja, plaquetas elevadas, marcadores de inflamación elevados (razón de sedimentación y proteína C reactiva) y albúmina baja. En la mayoría de los casos se confirma el diagnóstico con las biopsias obtenidas a través de endoscopía superior y/o colonoscopía. En muchos pacientes el diagnóstico se establece con facilidad pero en otros puede ser un reto, particularmente si las biopsias son inespecíficas.

Tratamiento

En términos de tratamiento, tenemos muchas herramientas disponibles. La clave es buscar el régimen más efectivo y de menor toxicidad para cada paciente. Seguimos utilizando los corticoesteroides por su alta probabilidad de respuesta positiva y porque funcionan rápido. Sus efectos secundarios evitan

que se utilicen a largo plazo o repetidas veces. Una modalidad de tratamiento que se utiliza mucho en Estados Unidos, Canadá y Europa es la dieta elemental. Su gran ventaja es que funciona tan efectivamente como los corticoesteroides en inducir remisión y no hay efectos secundarios. Sin embargo, no es fácil ya que conlleva consumir solamente una formula elemental, introduciendo otros alimentos poco a poco. Otro tipo de esteroide es el budesonide. Este tiene el efecto antiinflamatorio deseado pero se absorbe pobremente y generalmente no tiene los efectos secundarios de los corticoesteroides. Hay una preparación indicada para el íleo terminal (Entocort EC) y otra para el colon (Uceris). Otros medicamentos incluyen la categoría de antiinflamatorios locales como sulfasalazine y mesalamina. Estos tienden a ser más efectivos en colitis ulcerosa debido al carácter superficial de la inflamación. Además de administrarse oralmente, están disponibles en supositorios y enemas, lo cual es ideal cuando la colitis es bien distal o limitada al rectosigmoide.

“Los resultados más característicos son hemoglobina baja, plaquetas elevadas, marcadores de inflamación elevados y albúmina baja”

Azatioprina (Imuran), 6-mercaptopurina y Metrotexato se han utilizado con éxito pero hay que monitorearlos bien debido a la probabilidad de efectos secundarios (médula ósea, hígado, páncreas, etc.) y no se tienden a utilizar para inducir remisión debido a que pueden tardar semanas o meses en lograr un efecto terapéutico. Los agentes biológicos son los que más estamos utilizando cuando la severidad de estas enfermedades es de moderada a severa, o cuando claramente hay evidencia de enfermedad de Crohn penetrante. Estos son anticuerpos monoclonales que inutilizan un mediador de inflamación importante: el factor de necrosis tumoral alfa. La evidencia científica ha demostrado que estos medicamentos (Remicade, Humira y Cimzia) son muy efectivos para inducir o mantener remisión, al igual que pueden tratar efectivamente algunas fístulas y la enfermedad perianal. Por supuesto, estos tratamientos tienen su posibilidad real de efectos secundarios por lo que hay que utilizarlos juiciosamente. ¿Pueden resultar en cáncer? La contestación es que todo medicamento inmunosupresor tiene un

Bibliografia

1.) Kolho KL et al. Fecal microbiota in pediatric Inflammatory Bowel Disease and its relation to inflammation. Am J Gastro Jan 2015; Vol 110, No. 6: 921 – 30. 2.) Sunseri W et al. Retrospective cohort study of methotrexate use in the treatment of Crohn’s disease. Inf B Dis Aug 2014; Vol. 20, No. 8: 1341 – 45. 3.) de Bie CI et al. Antitumor necrosis factor treatment for pediatric inflammatory bowel disease. Inf B Dis May 2012; Vol. 18, No. 5: 985 – 1002. 4.) Okou DT, Kugathasan S. Role of genetics in pediatric inflammatory bowel disease. Inf B Dis Oct 2014; Vol. 20, No. 10: 1878 – 84. 5.) Crandall WV et al. Improved outcomes in a quality improvement collaborative for pediatric inflammatory bowel disease. Pediatrics Apr 2012; Vol. 129, No. 4: e1030 – 41

riesgo de llevar al desarrollo de linfoma, pero la probabilidad es extremadamente baja (aproximadamente 4 en 10,000). En términos generales, estos tratamientos son muy seguros y hay que poner en la balanza el riesgo de efectos secundarios vs. el riesgo de no utilizar uno de estos medicamentos cuando está indicado hacerlo. Los riesgos de las complicaciones de estas enfermedades cuando no son debidamente tratadas son ciertamente más preocupantes. Más aún, cualquier proceso inflamatorio crónico que no esté bajo control presenta un riesgo mayor de malignidad. Como mencioné anteriormente, hay circunstancias donde es inevitable el tratamiento quirúrgico. Segmentos de intestino sumamente enfermos y fístulas que no responden a tratamiento medico, o estrecheces que ya causan obstrucción, son razones para proceder con cirugía. Una colitis terminal o fulminante también es motivo para operar (colectomía total o parcial).

6.) Meltz R et al. Imaging modalities in pediatric inflammatory bowel disease. Curr Opin Pediatr Oct 2014; Vol. 26, No. 5: 590 – 96. 7.) Benchimol EI et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inf B Dis Jan 2011; Vol. 17, No. 1: 423 – 39. 8.) Sherlock ME, Griffiths AM. Medical therapy for pediatric inflammatory bowel disease. Curr Gastroent Rep Apr 2012; Vol 14, No. 2: 166 – 73. 9.) Whitfield EP et al. Transition readiness in pediatric patients with inflammatory bowel disease: Patient survey of selfmanagement skills. J Ped Gastro Nutr Jan 2015; Vol 60, No. 1: 36 – 41.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. • Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections. • Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection. • Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic. • Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated. • Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. • Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy. • More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials. • Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers. • Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal. • Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. • Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation. • Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome. • Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders. HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities. CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur. • Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully. AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome. • Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop. IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines. • It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash. • If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy. Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information. North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group. Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella. In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease. During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively). A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis. A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis. In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed. Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester. Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg. The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively. PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex. • Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889

Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

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OBESIDAD COMPLICADA

con hígado graso en niños Por: Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Gastroenteróloga Pediátrica Certificada en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica

a frase “soy un gordito saludable” está siendo retada en estos tiempos más que nunca. Obesidad es realmente definida como una enfermedad crónica de exceso de grasa en el cuerpo. Lamentablemente muchos padres consideran estar bajo peso una enfermedad pero no así el estar obeso. La prevalencia de obesidad en nuestros niños en las últimas dos décadas se ha duplicado y en adolescentes triplicado especialmente en los hispanos. Estadísticas alarmantes: 32% de los niños están sobre peso y aproximadamente 16% están obesos. Además, un niño con un padre obeso tiene un 40% probabilidad de estar Figura 1 y 2 - Niña de 10 años con obesidad e hígado graso. Peso: 225 lb. Estatura: 62.5’, BMI >>>95th % (40.5 kg/ m2). En la gráfica de la arriba vemos como el peso está completamente por encima de la 95 percentila al punto que ya cruza a la curva de estatura. En la gráfica de la derecha vemos índice de masa corporal (BMI) también muy por encima de la 95 percentila para la edad.

obeso y cuando son ambos padres obesos, ese riesgo sube a 70%. Obesidad se asocia con aumento en riesgo de enfermedades cardiacas, diabetes, síndrome metabólico, problemas de colesterol y enfermedad de hígado entre tantas otras. Cuando una persona está obesa, la grasa en exceso se puede acumular en el hígado en una condición conocida como enfermedad de hígado graso no alcohólica o NAFLD por sus siglas en inglés. NAFLD es la causa mas común de enfermedad crónica hepática en niños y adolescentes en Estados Unidos. Siempre y cuando persista esta epidemia de obesidad en niños, seguirán en aumento los casos de NAFLD. Por lo tanto, necesitamos métodos estándar de diagnóstico y tratamiento para esta población en crecimiento. Una vez esa grasa acumulada en el hígado crea inflamación hepática, se conoce como esteatohepatitis o NASH (non alcoholic steatohepatitis). Con el tiempo esa inflamación puede llevar a la formación de tejido de cicatriz o fibrosis y eventualmente a cirrosis lo cual representa un estado más avanzado de enfermedad. Actualmente 10-40% de los adultos

Mi Pediatra Clínico 17

en Estados Unidos padece de NAFLD, de los cuales 2-5% tiene NASH pero se sabe que con la epidemia de obesidad esos números serán mayores. 5% de los niños en Estados Unidos padecen de NAFLD. NAFLD rara vez ocurre en niños menores de 3 años de edad y sigue siendo raro en aquellos menores de 10 años. Por lo tanto, cuando hay enzimas hepáticas elevadas sobre todo en estas edades, debemos investigar detalladamente para descartar otras condiciones aún cuando el niño esté obeso. El diagnóstico diferencial de aumento en niveles de transaminasas e infiltración de grasa en hígado visto en sonograma incluye condiciones como hepatitis infecciosa, hepatitis autoinmune,Wilson disease, y deficiencia de a1-antitrypsin entre otras.

Causa

La causa exacta de esta enfermedad no se conoce, pero algunos factores de riesgo son obesidad, sobre todo a nivel de cintura, diabetes o resistencia a insulina, hipertrigliceridemia o colesterol alto y raza como la hispana. Debemos sospechar NAFLD sobre todo en pacientes con acanthosis nigricans y aumento en circunferencia de cintura. Cuando la acumulación de grasa es leve o moderada, el paciente puede estar asintomático. Sin embargo, algunas personas podrían presentar dolor abdominal en el lado superior derecho, cansancio y hepatomegalia. No hay una prueba en sangre o placa de rayos X que podamos hacer para diagnosticar esta enfermedad. En un paciente con los factores de riesgo, signos y síntomas ya descritos, hay que realizar pruebas de sangre buscando elevación de enzimas hepáticas además de un sonograma abdominal para ver hallazgos de infiltración de grasa en el hígado. El hecho de que un paciente tenga ALT normal no descarta NAFLD ni que la condición esté progresando. 18 Mi Pediatra Clínico

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de NAFLD se confirma con una biopsia de hígado percutánea que demuestre acumulación de grasa a nivel microscópico además de descartar otras enfermedades y revelar el grado de cirrosis. La biopsia de hígado no puede ser utilizada como medida de cernimiento por ser un procedimiento invasivo y costoso. Actualmente todavía no tenemos un concenso o guías basadas en evidencia científica que establezcan indicaciones para la biopsia de hígado. En general, los criterios que utilizamos son: para excluir condiciones tratables, en casos donde se sospecha enfermedad hepática avanzada, o antes de comenzar tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Tratamiento

El tratamiento de NAFLD/NASH consiste en pérdida de peso y ejercicio. En algunos casos en que la enfermedad no está muy avanzada y no hay tejido de cicatrización, el proceso se puede revertir con modificación en hábitos alimenticios y actividad física. La dieta debe ser baja en grasa pero sobre todo baja en azúcares refinadas para lograr un índice glicémico bajo. Se están realizando estudios en niños y adultos utilizando medicamentos que reduzcan los niveles de grasa en la sangre y mejoren la resistencia a insulina en el cuerpo pero todavía no están aprobados para el tratamiento de hígado graso. Uno de cada 4 pacientes con NASH puede desarrollar enfermedad avanzada de hígado con cirrosis por lo cual hacer el diagnóstico temprano es bien importante. NASH es una causa cada vez más frecuente de transplante de hígado en los Estados Unidos. Siendo obesidad uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de NASH es vital reconocer la gravedad de la epidemia de obesidad en niños y

atacarla agresivamente. El tratamiento debe incluir no tan solo la condición hepática, sino todo el espectro de comorbilidades asociadas para así mejorar la sobrevivencia además de la calidad de vida del paciente.

Referencias:

Vajro P, Lenta S, et al. Diagnosis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children and Adolescents: Position Paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. JPGN 03/2012; 54(5):700-13. Roberts EA. Non-alcoholic Fatty Liver Disease in Children. European Endocrinology, 2010; 6:60-3. Valerio N, Anna A, Massimiliano R. Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: Preventive and therapeutic value of lifestyle interventionWorld J Gastroenterol 2009 December 28; 15(48): 6017-6022 Nobili V, Manco M, Ciampalini P, et al. Metformin use in children with nonalcoholic fatty liver disease: an open-label, 24-month, observational pilot study. Clin Ther. 2008 Jun;30(6):1168-76. The NASH CRN Research Group. Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children: TONIC Trial Design. Contemporary clinical trials. 2010;31(1):62-70. Nobili V, Bedogni G, Alisi A, Pietrobattista A. Docosahexaenoic acid supplementation decreases liver fat content in children with non-alcoholic fatty liver disease: doubleblind randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):350-3

“32% de los niños están sobre peso y aproximadamente 16% están obesos”

Alergia a los Alimentos y Enteropatías no son la misma condición Por: Santiago-Rivera, J.D. MD División de Gastroenterología y Nutrición Hospital San Lucas, Torre Médica San Lucas, Ponce PR Galindo-Vicéns, S. Residente de Pediatría PGYII Hospital San Lucas, Departamento de Pediatría

n los años recientes, la evidencia de desórdenes gastrointestinales relacionados a desórdenes eosinofílicos ha sido más prominente en mi práctica como gastroenterólogo pediátrico. Existen múltiples causas y la mayoría de las veces resulta complicado entender las mismas. Cuando se busca enfermedad alérgica del intestino, alergias a los alimentos, hipersensibilidad o gastroenteritis eosinofílica encontramos que éstas no son una condición única. En resumen, los desórdenes gastrointestinales que comprenden la acumulación de eosinófilos incluyen una variedad de condiciones como la alergia a alimentos mediada por inmunoglobulina E, enfermedad inflamatoria del intestino, reflujo gastroesofágico y los desórdenes gastrointestinales eosinofílicos primarios “ esofagitis eosinofílica”, “gastroenteritis eosinofílica” y “colitis eosinofílica”.

común en pacientes jóvenes y 50% de estas reacciones ocurren en el primer año de vida”

Las gastroenteropatías eosinofílicas comprenden una rama interesante pero desórdenes pobremente definidos. Por definición éstos incluyen la filtración de al menos una capa del tracto gastrointestinal con eosinófilos en la ausencia de causas conocidas de eosinofilia como infección parasítica o reacción a drogas. Eosinofilia periférica no es necesaria para el diagnóstico. Se cree que las gastroenteropatías eosinofílicas surgen de la interacción de factores genéticos y ambientales. Aproximadamente 10% de los individuos con este desorden tienen historial familiar con un miembro inmediato afectado. Hasta un 75% de los pacientes con este desorden presentan atopia y con una dieta libre de alergénos pueden en ocasiones revertir la enfermedad. Sólo una minoría de pacientes con gastroenteropatías eosinofílicas presentan con anafilaxis inducida por los alimentos y por tanto, estos desórdenes exhiben propiedades que son intermedias entre hipersensibilidad celular y humoral.

La mayoría de éstas son reacciones a la leche de vaca o a la proteina de soya presente en las fórmulas de infantes. Las alergias a alimentos en niños más grandes incluyen el huevo, pescado, maní y trigo. Todos estos productos, incluyendo la leche y la soya, representan más del 90% de las alergias a los alimentos en niños. Tanto las gastroenteropatías eosinofílicas como las alergias a los alimentos son entidades diferentes; sin embargo en ambas los alimentos y factores ambientales juegan un rol importante. Desde la perspectiva clínica, los médicos primarios están ahora más involucrados en el cuidado de infantes, niños y adolescentes. Por lo que resulta importante el reconocer que las alergias a los alimentos y gastroenteropatías eosinofílicas pueden tener una presentación similar de síntomas hasta incluso, no presentar ningún síntoma.

20 Mi Pediatra Clínico

“La alergia a los alimentos o hipersensibilidad Tipo I mediada por inmunoglobulina E es más

Durante el periodo neonatal y ese primer día de vida, la leche materna es la mejor nutrición para el infante.

La leche materna contiene moléculas bioactivas que protegen en contra de infección e inflamación y pueden contribuir a la maduración del sistema inmunológico, el desarrollo de los órganos y a la colonización saludable de microorganismos. Se ha reconocido la presencia de probióticos como Bifidobacteria y Lactobacilo en la leche materna que estimula la respuesta protectora immune a estímulos bacteriales a través de la actividad de células T (Th1). Esto a su vez contribuye a la interacción entre células Th1-Th2, disminuyendo las probabilidades de una posible respuesta exagerada. Además, el colostro está lleno de inmunoglobulina A que ayuda a prevenir una futura enfermedad. La lactancia exclusiva por los primeros seis meses de vida y el continuar lactando por el primer año de vida o más se reconoce como la normativa en la alimentación de un infante. Los components nutricionales de la leche materna se derivan de tres fuentes; algunos de la síntesis en el lactocito, otros son diéteticos en origen y otros se originan de fuentes maternas. En general, la calidad nutricional de la leche materna resulta de suma preocupación ya que se debe prestar atención a la dieta materna y la presencia de vitaminas y ácidos grasos en la composición de la misma. Las proteínas de la leche materna son la caseina y el suero. Existen estudios que han examinado el momento apropiado para introducir alimentos luego de los 4 meses de edad y el riesgo a desarrollar alergias, dermatitis atópica y asma tanto en individuos con o sin predisposición de atopia. Utilizando como fuente un artículo de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Política de Lactancia, existe evidencia que el lactar por 3-4 meses de vida reduce la incidencia de asma, dermatitis atópica y eczema un 27% en una población de bajo riesgo y hasta un 42% en infantes con historial familiar. La AAP recomienda que se comience a introducir alimentos luego

de seis meses para prevenir alergias en aquellos bebes con alto riesgo de atopia. Existe evidencia que los infantes lactados en los que la dieta materna incluye leche de vaca, soya, nueces o crustáceos pueden presentar hasta seis horas después con erupciones en la piel, roncos, cólicos, vómitos lo que sugiere la posibilidad de una alergia al alimento o una reacción de hipersensibilidad en el infante. Las alergias a alimentos debe ser excluidas en infantes que presenten con reflujo gastroesofágico tratados con antihistamínicos o inhibidores de la bomba de protones que presenten síntomas aún después de los primeros seis meses de vida. Por otra parte, la colitis eosinofílica puede presentarse en un infante que presente hematoquezia sin foco infeccioso y que también presente erupciones en la piel o roncos. El uso de fórmulas hidrolizadas o hipoalergénicas resulta una alternativa adecuada en aquellos casos clínicos donde haya evidencia de alergia a la proteína de la leche.

La Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología

En referencia al artículo publicado en la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología en el 2013 (studio “GINI”) redactado por Andrea Von Berg en Alemania, se estableció que la intervención temprana nutricional de las fórmulas que contienen la proteina hidrolizada de la leche de vaca han demostrado una reducción significativa a la manifestación de alergias en niños con historial familiar de atopia. Este estudio tuvo un seguimiento por 10 años y demostró que el utilizar fórmulas que contengan proteína de vaca hidrolizada durante los primeros cuatro meses de vida sí presenta un efecto preventivo en la incidencia de dermatitis atópica que dura por diez años. Sin embargo, no se encontró efecto preventivo cuando se comparan éstas con la leche de vaca estándar en condiciones como asma o rinitis alérgica. Estos datos muestran evidentemente que es una realidad que alergia a los alimentos y la hipersensibilidad puede presentarse desde el periodo neonatal. Un historial familiar completo y un buen

examen físico enfocándose en los signos y síntomas puede brindar el diagnóstico de la presencia de alergia a la proteína de vaca desde una edad temprana. En aquellos infantes a riesgo de presentar los mismos, es recomendado la lactancia exclusiva y una restricción en la dieta materna. Los niños más grandes pueden presentar también con alergias a alimentos e hipersensibilidad pero con síntomas diferentes. Estos síntomas pueden ser reflujo gastroesofágico, vómitos, regurgitación, dolor epigástrico, disfagia, acidez y otros síntomas asociados (>50% broncoespasmo, eczema, rinitis alérgica) y en casos severos, anafilaxis. Resulta muy interesante que éstos síntomas también se presentan en desórdenes eosinofílicos. No tan solo resulta importante identificar los signos y síntomas de la alergia a alimentos sino que es necesario la evaluación por un alergista para así identificar los posibles agentes que podrían precipitar estas reacciones. Un panel de alergia (“RAST”) y una prueba cutánea de alergia son herramientas valiosas para esto. La nutrición adecuada que incluya la lactancia hasta los seis meses de vida, formulas hipoalergénicas, el uso de probióticos para el sistema inmunológico y el uso preventivo de medicamentos para evitar situaciones peligrosas como anafilaxis son de extrema importancia. Mi Pediatra Clínico 21

Existen otras posibles causas de enfermedad alérgica del intestino y gastroenteritis eosinofílica que han sido clasificadas bajo los desórdenes eosinofílicos como por ejemplo esofagitis eosinofílica desde edades tempranas hasta la adultez y colitis eosinofílica. En un individuo normal el número típico de eosinófilos en la mucosa gastrointestinal es el siguiente: en el esófago es cero, en el antro gástrico menos de 10, el el duodeno menos de 20, en el colon de 10-20 y en infantes menos de 10. La esofagitis eosinofílica puede presentar con los mismos síntomas que alergia a los alimentos entre los cuales están el reflujo gastroesogágico, vómitos, regurgitación, acidez, dolor epigástrico, disfagia y asfixia. Existe evidencia de historial familiar de esofagitis eosinofílica en padres y gemelos. Durante los últimos diez años ha aumentado la identificación de esta retante condición. No siempre ésta se relaciona con alérgenos específicos en los alimentos; sin embargo se considera un desorden de la mucosa por lo que la intervención de un alergista para pruebas cutáneas de alergia es una ventaja para así crear una dieta enfocada en evitar aquellos productos que pueden provocar una posible reacción eosinofílica. La proteína en la leche de vaca sigue siendo un producto que debe ser evitado en todo momento. La esofagitis eosinofílica también ha sido asociada a agentes ambientales y parte de la terapia es el uso de esteroides deglutidos y dieta. Endoscopías y biopsias en serie son herramientas en el diagnóstico de esta condición. Como terapia drástica, las dietas elementales también han sido utilizadas en casos específicos. La gastroenteritis eosinofílica es un desorden que incluye gastritis, gastroenteritis y colitis eosinofílica. Ésta ha sido descrita por Kaijsser en 1937 y Klein en 1970 y clasificada en tres categorías: forma mucosal, serosal y muscular. Las características clínicas son náusea, vómitos, regurgitación, dolor abdominal severo, diarrea, distención abdominal, enteropatía, sangrado gastrointestinal, ascites y obstrucción abdominal. Usualmente más del 90% envuelven el antro gástrico y más del 50% tienen eosinofilia periferal. Una biopsia del antro o una colonoscopía apoyaría este diagnóstico. El manejo es ambiguo. Alergia a los alimentos es considerado una de las causas por lo que la eliminación de los 22 Mi Pediatra Clínico

alimentos patogénicos identificando éstos a través de pruebas de alergia es necesario. En casos severos, una dieta estricta utilizando fórmulas elementales ha demostrado ser exitoso. Si la dieta falla, pueden utilizarse los corticoesteroides. Por último, entre los desórdenes eosinofílicos, proctocolitis es una de las causas comunes de sangrado rectal en infantes usualmente menores de 2 meses de edad. Las manifestaciones clínicas en pacientes menores de 3 meses de edad son evacuaciones con sangre, diarrea, dolor abdominal, eczema y atopia. El manejo de esto es utilizar fórmulas hipoalergénicas y usualmente los síntomas desaparecen luego de 72 horas. La prognosis es excelente en la mayoría de los pacientes. En conclusión, los desórdenes eosinofílicos del tracto gastrointestinal son más reconocidos como una entidad clínica a parte con estrategias de manejo específicas. Es importante percatarse que la endoscopía y colonoscopía con respectivas biopsias son importantes para el diagnóstico y manejo de este tipo de condiciones. Investigaciones futuras deberían enfocarse en clarificar la prevalencia, la historia natural y optimizar las modalidades diagnósticas de todos los desórdenes eosinofílicos. El reconocimiento de la alergia inducida por alimentos y los desórdenes eosinofílicos de los tractos gastrointestinales ha aumentado pero aún existen muchas preguntas sin respuestas. La Academia Americana de Asma, Alergia e Inmunología recomienda la lactancia hasta los seis de meses de vida y la introducción de alimentos sólidos luego de los primeros seis meses de vida.

Cualquier niño que se presente con eosinofilia o cualquier signo o síntoma de una reacción alérgica como los descritos anteriormente debe tener una evaluación completa por un gastroenterólogo pediátrico y un alergista. Estas condiciones son reales y están presentes en nuestra comunidad.

Referencias:

1. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AH, Pongracic. J Allergy Clin Immunol: In practice 2013; 1:29-36. 2. Andrea von Berg, MD, Birgit Filipisk-Pittroff, MSc, et all. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 2013.01.006,1-9. 3. Saavedra, J.MD, Use of probiotic in ediatrics: rationale, mechanisms of action and practical aspects. American Society for parenteral and enteral nutrition 2007, 22: 351-365. 4. Ballard, JD. Morrow, A., Human milk composition: nutritients and bioactive factors. Pediatrics Clin North Am. 2013; 60(1): 49-74. 5.Wyllie, R. Hyams, J. Pediatric Gastrointestinal and Liver disease; Chapter 35 Allergic bowel disease and eosinophilic gastroenteritis. 543-556.

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