Pediatría y Medicina de Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! SÍGUENOS

AÑO 8 • 2017

Cardiología

Pediátrica

en Puerto R ico

Trastorno por

Déficit de

ATENCIÓN Diabetes Mellitus

35 años de

AMPRO: enfocados en la pediatría del futuro

en la edad pediátrica:

Diagnóstico, manejo y prevención

Cuidados PREVENTIVOS pediátricos…

¿utopía o realidad?

el Estreñimiento

en niños

Mi hijo tiene un problema de alimentación ¿Qué hago Doctor?

Encuentra nuestra

EDICIÓN ANTERIOR www.pediatriayfamilia.com

CONTENIDO

06 10 15

35 años de AMPRO: enfocados en la pediatría del futuro Cuidados preventivos pediátricos… ¿utopía o realidad?

Mi hijo tiene un problema de alimentación ¿Qué hago Doctor?

18 24 29 32 34

Trastorno por Déficit de Atención Cardiología Pediátrica en Puerto Rico Diabetes Mellitus en la edad pediátrica: Diagnóstico, manejo y prevención Bebés y Familia Pediatría y familia

El cernimiento del desarrollo y la conducta es una de las gestiones de primer orden que debe realizar el pediatra en su observación del desarrollo del niño”

Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333

Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Mi Pediatra Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DIRECTOR FUNDADOR: Pedro Carlos Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Pediatría y Medicina de Familia 3

PARA

RO

EB EL CER

‘ MINA

VITA

E

EL PARA

PARA

LO RROL

NO ACEITE

DE PALMA

DESA

PROT

EI‘NA*

ALER

LECHE

GIA D E

DE V ACA

TRANQUILIDAD ‘ PARA MAMA

Por más de 25 años, los pediatras han confiando en Similac® Alimentum® Para el manejo dietético de la alergia a la leche de vaca.

* La proteína en la leche que contiene Alimentum esta dividida en pequeñas partículas que prácticamente eliminan las reacciones alérgicas en la mayoría de los infantes con alergias a la proteína de leche de vaca. © 2017 Abbott Laboratories, Inc. ANLASM170090 (Junio 2017) Litho en P.R.

HYPOALLERGENIC FORMULA

SÍGUENOS

www.pediatriayfamilia.com

EDITORIAL

SOMOS APRENDICES ETERNOS Como pediatras, nuestra función profesional y compromiso ético y moral va más allá de diagnosticar y tratar las enfermedades y vacunar a los más pequeños de la familia.

Consciente o inconscientemente, proveemos una mirada y un cuidado holístico a ese niño o niña, o a ese adolescente, al observar y de ser necesario, tratar de mejorar la atención que reciben de papá, mamá y sus cuidadores, en el ámbito de la salud,

más retante realizar un diagnóstico certero y a tiempo.

Desde que estamos en la escuela de Medicina, y luego realizamos el internado en el hospital, son nuestros pacientitos, con sus pequeños y delicados cuerpos y órganos, y su bienestar, lo que ocupa nuestras mentes y motiva el aprendizaje de manera incansable.

Ahora como profesionales, colegas subespecialistas e investigadores son una gran fuente de conocimiento para nosotros,

“Para poder ofrecerles un cuidado adecuado y la mejor orientación a sus padres y cuidadores, es necesario capacitarnos con las herramientas noveles en la profesión”

que se traduce en mejores relaciones y calidad de vida para todos. Su salud física, emocional y su desarrollo intelectual, juegan papeles de igual importancia en su bienestar y hasta en el desarrollo cognitivo de ese menor, tanto presente como en su vida futura.

Para poder ofrecerles un cuidado adecuado y la mejor orientación a sus padres y cuidadores, es necesario capacitarnos con las herramientas noveles en la profesión. Ello garantiza, en el mayor grado posible, la preservación de la salud y la vida de nuestros pequeños pacientes, quienes muchas veces no saben expresar los síntomas que les aquejan, lo que hace

quienes somos aprendices eternos. Son ellos y ellas quienes, especializados en ciertas áreas de la Medicina, nos preparan para diagnosticar, tratar, y referir, de ser necesario, a nuestros pacientitos cuando sufren ciertas enfermedades, que van más allá del manejo de las ya características de esa tierna edad.

Con el fin de mantener ese crecimiento profesional tan pertinente se fundó, hace 35 años, la Asociación Médica de Pediatras del Oeste (AMPRO), dedicada a mantener a su matrícula y a los médicos que desean participar en su convención, dotados de la información de vanguardia del campo médico.

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Este año, las conferencias y simposios una vez más, están a cargo de profesionales de primer orden, quienes al igual que nosotros, están centrados en la salud de nuestros pacientitos; nuestra razón de ser y continuar aprendiendo.

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia.

Hasta la próxima,

Pediatría y Medicina de Familia 5

35 años de AMPRO: enfocados en la pediatría del futuro Por: Servicio de Noticias de Pediatría y Familia mpf@editorialmundo.com

Dr. Ramón Machado Espiet, presidente de la Asociación Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO).

Celebrando el aniversario 35 de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

En sus 35 años de existencia, la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO) ha sabido adecuarse a los tiempos y colaborar en la capacitación de sus integrantes para superar una serie de retos, como es la actualidad, el ZIKA congénito y la concienciación sobre la importancia de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, así como el uso del cannabis como tratamiento para ciertas condiciones.

Así lo explicó su presidente, el doctor Ramón Machado Espiet, de cara a la convención que celebrada en septiembre, la cual incluyó conferencias y talleres sobre distintos temas,

6 Pediatría y Medicina de Familia

conducentes a completar 20 créditos de educación continua.

El manejo de los pacientes con ZIKA congénito es uno de los mayores retos que enfrentan los pediatras, afirmó

el presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste, quien informó que existen cinco casos con microcefalia y problemas en la retina, en la región.

Síguenos en www.pediatriayfamilia.com

“Ya tenemos casos de Zika congénito. Son bastante retantes, tanto para la familia como para el pediatra que maneja este paciente, porque necesitan un complejo de recursos, tanto médicos, económicos, como de terapias que ayude con la serie de condiciones”, estableció el doctor Machado Espiet, quien dijo que existen cinco casos de Zika con microcefalia en la zona oeste.

Estos pacientes además, confrontan problemas de retina, de desarrollo del cerebro, auditivos y visuales. No se desarrollan adecuadamente. Se trata de infantes que nacieron de madres que enfrentaron el contagio del virus durante el embarazo, explicó el especialista.

El experimentado salubrista doctor Miguel Valencia Prado, del Departamento de Salud, contribuyó con sus conocimientos en el tema ‘Zika: ¿Qué sabemos ahora?’ y la doctora Zoé Rodríguez, infectóloga pediátrica, disertó sobre ‘Dengue y Chikungunya en niños’, ambos como parte del Simposio CKG/Dengue/Zika.

En un acto de sincera confraternización presidentes y ex-presidentes de las principales organizaciones pediátricas del país se unen para intercambiar ideas y conocimientos. De izquierda a derecha los pediatras, Urbano Pagán, Juan Delgado, Nannette Calcaño, Gerardo Tosca y Orlando Brinn.

Otro simposio estuvo dirigido a la condición de Autismo. Temas como Medicina de adolescentes, Diabetes, Manejo agudo de convulsiones, Enfermedades cardiovasculares e hipertensión, Prevención, diagnóstico y manejo de diabetes, Obesidad, Cannabis: Mitos y realidades, Desórdenes de déficit de atención, también fueron parte de la oferta de la educación continua del evento profesional.

“Ya tenemos casos de Zika congénito. Son bastante retantes, tanto para la familia como para el pediatra que maneja este paciente, porque necesitan un complejo de recursos, tanto médicos, económicos, como de terapias que ayude con la serie de condiciones”, estableció el doctor Machado Espiet.

El Dr. Héctor Ortiz comparte con sus colegas durante la convención de AMPRO.

Pediatría y Medicina de Familia 7

Por otro lado, Machado Espiet destacó que a pesar de que las vacunas han logrado la erradicación de enfermedades como el polio, varicela y el sarampión, aún su administración a los menores encuentra resistencia entre los padres. El especialista dijo que la población no está bien informada.

Ante esto, el pediatra tiene un rol de educador, concientizador y de un ente facilitador para la familia, al igual que los grupos de población pediátrica puedan vacunarse y llevarse la información adecuadamente, indicó.

Dra. María Roldán.

Dr. Urbano Pagán.

“Tenemos el reto de estimular la vacunación. Estamos viendo temor a la vacuna del Virus Papiloma Humano, al igual que ha habido mucha información negativa. Es retante para el pediatra dialogar con los padres y romper esa barrera que se establece por la gente, los medios de comunicación modernos y las redes sociales. Hay que establecer una comunicación con la familia para tratar de disipar esas dudas que se crean a través de la mala información”, manifestó el galeno.

La infectóloga pediátrica Iris Cardona contribuyó en el tema al hablar sobre Normas de vacunación en la convención.

En cuanto a nuevas herramientas para mejorar el tratamiento a los pequeños pacientes, Machado Espiet mencionó avances como los medicamentos biológicos utilizados para tratar condiciones reumatológicas, nuevas insulinas que permiten un mejor manejo del paciente. Sin embargo, no

ha habido desarrollo de nuevos antibióticos, observó.

AMPRO es una organización sin fines de lucro a la que pertenecen cerca de 200 pediatras de la región occidente de Puerto Rico. Se fundó en el 1983 por la unión de esfuerzos de varios pediatras de la región en búsqueda de desarrollo profesional y científico, bajo la presidencia del doctor Luis López Castañón.

Cuidados preventivos pediátricos… ¿utopía o

realidad?

Por: Myrna L. Quiñones Feliciano, MD Pediatra Directora Médica Hospital Pediátrico Universitario

El pediatra es el médico primario responsable de vigilar y proteger junto a la familia la salud y el desarrollo óptimo de los infantes, niños y adolescentes.

La Academia Americana de Pediatría advierte que durante los primeros años de vida, el pediatra tiene la responsabilidad de cuidar la salud y la identificación temprana de los niños con retrasos en el desarrollo.

10 Pediatría y Medicina de Familia

Esos primeros años de vida ofrecen la coyuntura para influenciar el desarrollo y prevenir o atenuar problemas del desarrollo en niños, con deficiencias en el desarrollo o en aquellos niños que están a riesgo de desarrollar dichos problemas.

Esta gigantesca responsabilidad se une al reto de desarrollar junto a los cuidadores principales del niño, un plan de tratamiento

que permita su mejor desarrollo. Las evidencias científicas demuestran que algunas de las condiciones de salud del adulto tienen su origen en la etapa fetal y en la niñez temprana. Así, el pediatra, junto con otros profesionales y especialistas dedicados al cuidado de la salud de la madre y el niño, tienen un rol determinante en la identificación temprana de estas condiciones no infecciosas.

Su privilegiada posición permite evaluar a los pacientes en cada encuentro clínico y ofrecer orientación sobre prevención y promoción de la salud, mientras establece una relación de confianza y respeto con las familias.

Vemos entonces, cómo el diagnóstico temprano se fundamenta en el conocimiento y un acertado juicio clínico, que depende sustancialmente en la habilidad y el arte de escuchar con detenimiento las preocupaciones y observaciones de los padres sobre el desarrollo y comportamiento de los hijos.

Investigaciones recientes confirman que los padres suelen no equivocarse en sus observaciones y preocupaciones sobre el desarrollo o problemas con sus hijos.

La Academia de Pediatría y su proyecto “Bright Futures”

ha desarrollado las guías para la prevención y promoción de la salud en cada encuentro clínico de los pacientes pediátricos y su familia. En la actualidad, se exige evidenciar el cumplimiento con el ofrecimiento de servicios de salud pediátricos integrados, y evaluaciones en intervalos regulares, basados en la programación periódica de la Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT por sus siglas en inglés).

El esquema de periodicidad sugerido ofrece las guías y herramientas para identificar tempranamente los factores asociados con el desarrollo típico y atípico de los niños. De otra parte, las guías de prevención alertan sobre la necesidad de establecer mecanismos clínicos para la vigilancia, cernimiento, tratamiento de condiciones detectadas y la necesidad de efectuar los referidos pertinentes.

El cernimiento del desarrollo y la conducta es una de las gestiones de primer orden que debe realizar el pediatra en su observación del desarrollo del niño. Para esto se recomienda utilizar instrumentos del desarrollo que contengan reactivos en las diferentes áreas o hitos del desarrollo: lenguaje, desarrollo motor, cognocitivo, y socioemocional. Siempre es importante enfatizar que los instrumentos utilizados en esta fase no proveen un diagnóstico, sino que son una alerta sobre el desarrollo del niño y la necesidad de evaluaciones más profundas y referidos adicionales.

Como ejemplo, las guías aconsejan realizar un cernimiento de desarrollo cuando el niño tiene 9,18, 24 ó 30 meses de edad. Estos cernimientos deben realizarse teniendo al niño y a la familia como centro del equipo interdisciplinario, con base comunitaria usando como modelo el hogar médico. Este modelo procura ofrecer servicios coordinados, culturalmente sensibles, abarcadores, asequibles y accesibles de prestación de servicios donde se visualiza al pediatra como eje del equipo.

Las guías de cuidado preventivo pediátrico

resaltan además, la importancia del cumplimiento con el programa para la vacunación en la infancia hasta la adolescencia, la identificación y tratamiento de niños con exposición a tuberculosis, plomo y otros agentes infecciosos o ambientales.

Añaden, la detección temprana de pérdidas

auditivas, problemas visuales, salud oral, depresión en niños y adolescentes, la identificación de conductas de riesgo en la adolescencia, detección y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, hipertensión, dislipidemias y otros disturbios del metabolismo.

De otra parte, la propuesta para la prevención y promoción de la salud y

bienestar de los infantes, niños y adolescentes, aparenta estar reñida con la realidad.

Estudios de investigación reflejan que el diagnóstico temprano y el cumplimiento con las guías de prevención, pueden representar un desafío en el contexto real por varias razones. Primeramente, se observa el pobre cumplimiento de los padres con las visitas de mantenimiento de salud de sus hijos.

Pediatría y Medicina de Familia 11

Los resultados de informes publicados señalan que el 56.3% de los niños entre 0 a 18 años, no tuvieron una evaluación de mantenimiento de la salud en el año anterior al estudio y un 39.4% no tuvieron una visita similar dos años antes del estudio. El estudio refleja además, mayor cumplimiento con las visitas entre

la población con necesidades especiales de salud y afluencia económica. Siendo los adolescentes uno de los sectores poblacionales con pobre cumplimiento de las visitas de mantenimiento de la salud. A su vez, los estudios contrastan con resultados de investigaciones que tienden a indicar la percepción favorable de los

padres hacia las visitas de niños sanos y el valor de los encuentros con el pediatra.

Estos indican favorecer las visitas, pues representan una oportunidad para recibir orientación sobre vacunación, crecimiento y desarrollo y sus preocupaciones sobre la conducta de sus hijos, entre otros beneficios de la visita médica.

Como factor adicional

asociado al cumplimiento menguado con las guías sugeridas, se encuentran resultados de investigación que señalan a su vez limitación de recursos para la coordinación de servicios en la práctica médica, falta de capacitación en el uso de los instrumentos o herramientas de cernimiento y diagnóstico, percepción por los proveedores de servicio del tiempo prologado necesario para realizar visitas de mantenimiento de salud y reembolso limitado por servicios ofrecidos asociados con la facturación de los servicios preventivos y de cernimiento.

Más que limitar su uso, los hallazgos acentúan la inminente realidad e importancia de cumplir con las guías de prevención de cuidados pediátricos en Puerto Rico.

Si tomamos en consideración algunas prevalencias e indicadores de salud en niños y adolescentes, notamos que entre 2.3% y 19.0% de los niños presentan algún trastorno de habla y lenguaje. De otra parte, la prevalencia de autismo en Puerto Rico para individuos entre 4 a 17 años, es de 1.62% (16.2 por 1,000) basada en los resultados de una encuesta realizada por el Instituto de Deficiencias en el Desarrollo de la Escuela Graduada de Salud Publica del Recinto de Ciencias Médicas. En el sector poblacional de 0 a 3 años se estima que hay cerca de 2,890 personas con autismo, quien en su mayoría no se han identificado. El área de salud mental de niños y adolescentes representa otra área significativa con necesidad de cernimiento y evaluaciones periódicas. Los resultados de una encuesta realizada por la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (Assmca) en 2012, muestran que un 20.1% de los adolescentes entrevistados había considerado quitarse la vida.

En fin, el pediatra se ocupa de estudiar, prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades que afectan a los niños, mientras se ocupa de vigilar y mantener a todos los niños sanos. Esta misión es compartida con la familia y los cuidadores principales del niño, y el sistema de prestación de salud. Parte de la misión es educar a la familia sobre los derechos de los niños a permanecer saludables y la responsabilidad e importancia de sus cuidadores, de cumplir con las visitas de niños sanos y en llevar al niño al pediatra no solo cuando está enfermo, sino para mantener en control su salud, la detección temprana de señales de riesgo, intervención, tratamiento y rehabilitación, de ser estas necesarias.

12 Pediatría y Medicina de Familia

Las guías para el cuidado pediátrico no son un sueño ni una utopía, representan el cúmulo de competencias: conocimiento, destrezas y actitudes que posee el pediatra.

La planificación estratégica de su entorno de servicio, conociendo y capacitándose sobre el perfil de la población que atiende, le permitirá familiarizarse con las herramientas que mejor atienda a sus pacientes, al igual que desarrollar redes de apoyo comunitario para la evaluación y referidos de los pacientes identificados en cernimiento.

El descargo de las funciones del pediatra con las guías de prevención implica grandes retos y desafíos. La realidad es que su cumplimiento es posible e ineludible. Constituye una forma eficiente de desempeñar el rol de intercesor

por la salud y bienestar de los infantes, niños, adolescentes y sus familias.

Referencias

Hagan J. et al (2007). Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 3rd Edition.

Selden T. (2006) Compliance with wellchild visit recommendations: evidence from the medical expenditure panel survey, 20002002. Pediatrics. Dec, vol. 118 Evaluacion del Desarrollo y del Comportamiento (2014). Guia par el Proveedor de Cuidado Primario, US Department of Health and Human Services, US Department of Education

Síguenos en www.pediatriayfamilia.com

Mi hijo tiene un problema de alimentación

¿Qué hago Doctor?

Por: Dr. José Santiago Gastroenterólogo Pediátrico

Las dificultades de alimentación en los niños entre las edades de 0 a 21 años son variadas en tipo y características.

Sabemos que los trastornos de alimentación por definición son los que afectan al niño y al adolescente en el proceso de recibir los nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo.

Los trastornos alimentarios se han clasificado con ayuda de expertos en nutrición, gastroenterólogos y psiquiatras pediátricos en siete tipos: 1) Trastornos alimentarios en niños y adolescentes con enfermedades crónicas 2) Trastornos alimentarios por percepción errónea paterno/materna en un paciente físicamente normal.

3) Trastornos alimentarios en pacientes abusados, maltratados o con problemas psicosociales familiares 4) Trastornos en niños con anorexia infantil.

5) Trastornos en niños con desórdenes orosensoriales, autismo e hipersensitividad oral.

6) Trastornos de alimentación en infantes llamado cólico.

7) Trastornos en niños que tienen miedo a alimentarse o a introducir nuevos alimentos (Neofobia).

Regularmente cuando un padre tiene la preocupación sobre la alimentación de su niño, se piensa en un niño melindroso y selectivo para comer y que el problema será uno transitorio y pasajero. De hecho, no hay terminología específica conocida como “el niño melindroso”. Los estudios revelan que son niños entre 2 a 4 años, pero hay algunos que persisten hasta los 8 años, aumentando la preocupación de los padres, ya que son estigmatizados socialmente.

Pediatría y Medicina de Familia 15

Ciertamente, el niño pasa por unos procesos desde el nacimiento hasta su desarrollo, durante el cual en los primeros años se introduce la leche de pecho o maternizadas, luego los cereales y después de los 6 meses las comidas licuadas.

De pecho a botellas con mamaderas y de cucharas a comer con sus propias manos, hasta dominar las destrezas de tragado, masticación y deglución.

En este proceso los eventos sensoriales, olfatorios, el saborear lo salado, lo dulce, lo agrio y las diferentes texturas, son ejemplo de una amplia gama de variantes importantes

para un desarrollo normal en el proceso de alimentación. Cuando este proceso normal de aprendizaje y desarrollo es afectado por elementos externos; relación materno/infantil,

cuando hay enfermedades congénitas o crónicas, o cuando el desarrollo sensorio-motor está distorsionado, entonces encontramos este tipo de problemas que cada día son más claros.

Reconocer el problema de alimentación es el primer paso.

No come bien, deja de comer, no come sólidos, se queja de dolor, vomita, tiene diarrea o sencillamente, aunque físicamente está desarrollándose bien, hay duda de si su alimentación es la adecuada. Una vez se reconoce un posible problema de alimentación, entonces se debe investigar. El niño debe ser llevado a un profesional de la salud donde se evaluará inicialmente su peso y estatura. Estas son las medidas antropométricas y se calculará su masa corporal, para poder establecer cuál es la situación de nutrición y su desarrollo corporal. Niños en menos de la tercera percentila de peso y estatura tienen un problema evidente de alimentación.

Al mismo tiempo, es importante evaluar el historial familiar de trastornos de alimentación, genéticos, alérgicos, gastroenterológicos y medio psicosocial. Esto entonces nos llevará a un diagnóstico específico que nos ayudará a canalizar el caso. Finalmente llegamos a un tratamiento adecuado diseñando un plan terapéutico nutricional para mejorar la condición de estos casos.

Clasificación de Trastornos de Alimentación: 1) El niño crónicamente enfermo:

Son niños que padecen condiciones de carácter congénito y neurológico, como por ejemplo perlesía cerebral, condiciones renales, hepáticas, cardíacas, oncológicas, trastornos de mal absorción o diarrea por alergia al gluten o a otros alimentos, Chron’s o colitis ulcerativa, así como trastornos endocrinos.

Estos pacientes con condiciones crónicas deberán ser identificados con prontitud y con un régimen medicamentoso, suplementos nutricionales y seguimiento médico para mejorar su peso y estatura.

Hay un nuevo diagnóstico encontrado en los últimos años llamado: Esofagitis Eosinofílica. Se relaciona con alergias severas a alimentos. El niño deja de comer, no traga sólidos y tiene historial de asma, sinusitis, dermatitis atópica y otros relacionados con alergias.

16 Pediatría y Medicina de Familia

2) El niño que come bien, pero los padres piensan que no lo hace adecuadamente:

3) El bebé con cólico:

4) El niño apático y sin deseo de alimentarse:

5) El niño extremadamente activo sin interés en alimentarse:

Algunos padres les sirven a sus hijos porciones extremadamente grandes para su peso y estatura. Los padres deben ser orientados sobre las porciones adecuadas para la edad y explicarles que tienen un niño perfectamente normal.

Es el infante o niño maltratado en donde existe una relación materno infantil inadecuada y se encuentran problemas de índole psicosocial en la familia. Este niño regularmente mejora su peso y supera la desnutrición al encontrarse en un ambiente de hospital con supervisión y alimentación adecuada.

Es el recién nacido que toma su fórmula maternizada desarrollando el famoso cólico (dolor y llanto), de manera repetitiva 3 veces a la semana, con duración de hasta 3 horas y puede presentarse hasta los 3 a 4 meses de edad. No se conoce con claridad la causa, pero se recomienda la alimentación en lugares cálidos, a media luz, baños de agua tibia y orientación maternal. Se debe descartar la posibilidad de alergias a las formulas maternizadas por la evidencia de dolor, ronquillidos, buches o vómitos y/o dermatitis atópica. También el reflujo gastroesofágico en el infante se debe descartar.

Este se clasifica como el anoréxico infantil. Usualmente son niños brillantes, sumamente activos, que al momento de comer apenas ingieren unos bocados y se distraen con facilidad. Este niño debe ser evaluado con régimen de 4 comidas sin meriendas solo agua, con 20 a 30 minutos de exposición a los alimentos, creando la necesidad de sentir hambre. Un psiquiatra pediátrico puede ayudar a los padres y al niño a reconocer algún patrón conductual para manejo. Los suplementos no deben sustituir el alimento. El castigo no corporal con premiaciones o restricciones se considera para cambios en conducta.

6) El niño con hipersensitividad oral:

Este niño usualmente tiene problemas para hablar, le molestan los sonidos altos, ciertos olores y sabores. Le molesta inclusive tocar la arena o la grama. Son extremadamente hípersensitivos a las texturas. Necesitarán intervención en clínicas de disfagia, terapia ocupacional y terapia del habla. Esto mejora a través del tiempo con suplementación nutricional. Los niños autistas también pueden tener estas características.

7) El niño que le tiene miedo a los alimentos:

Usualmente son niños que han experimentado trastornos de ahogo y uso de tubos nasogástricos que crean un temor a ser alimentados. Estos necesitan ser desensibilizados por terapistas y usan suplementación alimentaria. En algunos casos se requiere la ayuda de un psiquiatra pediátrico.

El gastroenterólogo pediátrico tiene una función importante en el reconocimiento de un trastorno alimentario, investigar trastornos orgánicos como alergias a los alimentos, úlceras gástricas, reflujo gastroesofágico o cualquier condición orgánica relacionada. Se debe identificar el trastorno alimentario y tratarlo de acuerdo a lo identificado. Los suplementos alimentarios en el mercado son variados y tienen su uso de acuerdo a la condición.

La gran mayoría de estos trastornos son de carácter transitorio y leve pero la existencia de estos problemas y su gama de condiciones nos hace ser cuidadosos para lograr el manejo correcto de cada caso.

Pediatría y Medicina de Familia 17

Trastorno por Déficit de Atención Por: Dr. José Díaz Psiquiatra de Niños y Adolescentes Dra. Glorymar Ortiz-Toro Psicóloga Clínica

Dado a que se ha observado un alto incremento en la población de niños con Trastorno por Déficit de Atención (TDAH), es de gran importancia que se adquiera mayor conocimiento sobre la condición, sobre el uso y la utilidad de estrategias adecuadas para abordar la situación. De esta forma, podrán utilizar estrategias de manejo que le sean de ayuda tanto en el hogar, como en el ámbito escolar.

El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH), es una de las condiciones neuropsiquiátricas más frecuente de la niñez (Rodríguez, Jacomino, Quesada & León, 2008). Es el trastorno psiquiátrico más común de todos los trastornos del neuro desarrollo y uno de los más frecuentes en edad escolar (Gutiérrez, 2003). La Academia Americana de Pediatría (AAP) expandió las guías para diagnosticar y tratar el TDAH, cubriendo desde niños pre-escolares de 4 años hasta adolescentes de 18 años (Smith, 2012). La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2002) estima una prevalencia de 3-7% de niños en edad escolar que padecen este trastorno. El mismo se caracteriza por la persistencia de inatención, hiperactividad e impulsividad con patrones más frecuentes y severos de lo que se observa típicamente en individuos con un nivel comparable en el desarrollo (DSM-V, 2013).

18 Pediatría y Medicina de Familia

Actualmente, para realizar este diagnóstico, el individuo debe cumplir con los criterios diagnósticos del DSM-V que son: presencia de los síntomas en dos o más ámbitos, presencia de 6 síntomas de inatención, hiperactividad/impulsividad de intensidad des adaptativa e incoherente relacionada al nivel de desarrollo. Además, incluye la presencia de síntomas de inatención o de hiperactividad-impulsividad que causan alteraciones antes de los 7 años, evidencia de deterioro clínicamente significativo en actividades sociales, académica, laboral y diagnóstico diferencial de otros trastornos médicos o psiquiátricos.

Pediatría y Medicina de Familia 19

Los síntomas

tienen que estar presentes por un periodo mínimo de 6 meses o más, para diagnosticar formalmente luego de los 7 años de edad (DSM-V, 2013). Debido a que este trastorno es tan común, los niños que lo presentan tienden a manifestar diversas conductas disruptivas que producen deterioro de distintas áreas del funcionamiento familiar, académico, social y/o laboral (Rodríguez et al. 2008).

Este trastorno, se ha convertido en un problema de salud que afecta entre el 5 y 10% de los niños en edad escolar (Scahill, Carrol & Burke, 2004). Cerca de 3.8 millones de pacientes en Estados Unidos se encuentran diagnosticados con TDAH (Vargas-Mendoza, 2007).

En el hogar se puede visualizar la hiperactividad con movimientos acelerados como si fuesen motores encendidos, no se entretienen con nada, registran todo y hacen muchos ruidos. La falta de atención se aprecia en la incapacidad para seguir instrucciones y cambiar de una actividad a otra sin terminarla. La impulsividad se manifiesta por interrumpir actividades de la familia y por ser propensos a sufrir accidentes. En el juego con compañeros la hiperactividad se presenta en hablar excesivamente, no poder jugar tranquilo y en la incapacidad para regular las necesidades del juego.

La falta de atención se presenta cuando no captan las reglas, ni escuchan a los demás. La impulsividad es evidente cuando se le dificulta esperar su turno en el juego, interrumpir la mayoría del tiempo, no tener cuidado con lo que hacen y tienden a realizar juegos peligrosos sin medir las consecuencias. Los niños con TDAH suelen presentar problemas en las actividades cognitivas como las funciones ejecutivas y en la memoria de trabajo (Barkley, 1997).

20 Pediatría y Medicina de Familia

De acuerdo con

Martínez-Gómez (2005), las observaciones que se hacen de los niños con TDAH reflejan una serie de conductas que confirman las percepciones de los padres y maestros acerca de la condición.

Esto, debido a que en la escuela, la hiperactividad se manifiesta con dificultad para permanecer sentado, brincar, correr y molestar a los demás. La falta de atención es evidente cuando no persisten en hacer tareas y cuando da la impresión de que no escuchan. La impulsividad se refleja cuando dan respuestas precipitadas antes de tiempo, hacen comentarios fuera de lugar, interrumpen al maestro y hablan en exceso, lo que resulta en un bajo desempeño académico.

Estos niños presentan pobre control y un procesamiento inhibitorio más lento que las personas que no tienen el trastorno (Nigg, 2001).

Además, de que tienen problemas con la atención y el control de impulsos al ser comparados con niños de su mismo sexo y edad (APA, 2002). Este déficit en la inhibición puede llegar a reflejarse cada vez más en la pobre auto-regulación en diferentes etapas del desarrollo, a pesar de que las dificultades con el nivel de hiperactividad pueden disminuir a través de la maduración (Smith, Barkley & Shapiro 2006).

Estas dificultades suelen mostrarse en la escuela, en donde comienzan a tener problemas con la adherencia a las reglas y a las instrucciones (Barkley, 1997). En general, los niños con TDAH comienzan a enfrentar dificultades en distintos escenarios y problemas significativos en el cumplimiento con los padres y en los comandos de los maestros (Danforth, Barkley & Stokes, 1991).

Durante los años de escuela elemental, la mayoría de los niños con TDAH tienen diferentes grados de rendimiento escolar, por lo general relacionados con las fallas para terminar las tareas asignadas en la escuela o el trabajo asignado para el hogar, comportamientos perturbadores en las actividades de la clase y relaciones problemáticas con los compañeros de escuela (Smith et al. 2006). Un estudio señala que los niños con TDAH pueden presentar problemas de aprendizaje en las áreas de lectura, ortografía, matemáticas, escritura y/o lenguaje, por lo cual muchos requieren ayuda adicional en educación especial, por las necesidades que se le presentan, más allá de solo controlar los síntomas del trastorno (Barkley, 2006). Las limitaciones y dificultades durante sus años escolares pueden llegar a repercutir en deserción escolar, debido a que un 32% no completan la escuela superior y no asisten a programas universitarios después de la escuela superior (Barkley, Fisher, Smallish & Fletcher, 2004; Weiss & Hechtmann, 1993).

Por otra parte, al establecer las dificultades que tendrán durante su crecimiento se señala que los niños con TDAH, pueden desarrollar problemas de conducta o conductas antisociales, por lo cual tienden a desajustarse más que los niños que no desarrollan estas conductas o los que lo hacen de manera limitada.

Además, es probable que los adolescentes con TDAH y con comorbilidades de desórdenes de conducta, incurran en abuso de sustancias (Barkley et al. 2004) estimando un 20-27% de los jóvenes

(Fisher, Barkley, Smalish & Fletcher, 2002) y entre 23-45% pueden tener condenas juveniles y síntomas de personalidad antisocial (Barkley et al.

2004). Debido a la serie de situaciones que ocurren como consecuencia del TDAH, estos niños comienzan a enfrentar distintas problemáticas en la sociedad y conflictos familiares que continúan y hasta aumentan (Fletcher, Fisher, Barkley & Smallish, 1996). Esto, es la principal razón por la que las familias de niños con TDAH se afectan y la relación entre

padres e hijos se perturban severamente (Deault, 2010). Entre el 8%-66% de los niños con TDAH continúan teniendo el trastorno o los síntomas del TDAH, afectándose sus vidas significativamente (Barkley et al. 2004). Este es el motivo, por lo cual es imprescindible que se evalúe el comportamiento presentado para determinar el deterioro causado por el déficit y el progreso observado, de acuerdo con las estrategias de manejo utilizadas por los padres y maestros, así como los tratamientos recibidos.

Los especialistas en esta área señalan la importancia de conocer sobre la medicación y sus efectos, ya que si estos son elegidos adecuadamente a las necesidades de cada individuo, los resultados obtenidos pueden ser efectivos.

Además, se debe conocer los efectos secundarios leves o adversos que puedan ocurrir para que puedan ser reconocidos en caso de que se manifiesten. Según las investigaciones sobre el TDAH, se requiere que en muchos casos se utilicen psicofármacos estimulantes para minimizar los síntomas y mejorar la conducta. Sin embargo, una gran variedad de expertos señalan que aunque dan buenos resultados y son imprescindibles para mejorar síntomas, el tratamiento combinado es el que mejores resultados ofrece (Weiss & Stein, 2003). Además, se tiene que tener presente que para alcanzar estabilidad en la conducta de los niños, es necesaria la integración de varios componentes incluyendo la trilogía de padres, maestros y médicos, para que se apoyen en todo intento terapéutico y sirvan de ayuda en el proceso (Rodríguez et al. 2008).

Pediatría y Medicina de Familia 21

Etiología La etiología del TDAH es poco clara y hasta el momento es desconocida.

Su origen puede deberse a un síndrome clínico hereditario y heterogéneo, que puede estar asociado a una hipofunción catecolaminérgica en las regiones cerebrales pre frontales corticales y subcorticales, lo que explica su respuesta clínica a tratamientos facilitadores de dicha función y con factores ambientales que pueden determinar la importancia clínica del mismo (Herreros et al. 2002).

Visiones de tratamientos.

El tratamiento óptimo es probable que comprenda la combinación de muchos enfoques para lograr la mayor eficacia (Phelps, Brown & Power, 2002). El proyecto MTA, 1999;2004 sugiere que el tratamiento multimodal es más efectivo y se basa en: Implicaciones adiestramiento de padres para el manejo de la conducta de los niños, implantación de técnicas de modificación de conducta para el salón de clases, adiestramiento Neurocognitivas.

Los niños con TDHA se comportan de en destrezas sociales y medicación estimulante (Pfiffner, Barkley, DuPaul, 2006) una forma patológica, lo que apunta hacia para ayudar a mejorar los síntomas asociados al trastorno. un problema conductual. Al estudiar neurocognitivamente dicho trastorno, Como es de conocimiento común, los niños con TDAH exhiben indica que las anomalías conductuales conductas difíciles, siendo esta la causa primordial por lo cual se pueden ocurrir como resultado de disfunciones en el control ejecutivo comienza a sospechar algún problema. Esto lleva a que los padres (Lazar & Frank, 1998). Por la falta de comiencen a experimentar niveles altos de estrés, en comparación conocimiento acerca de los mecanismos con los padres de niños que su conducta es controlada (Johnson & patológicos que reflejan el déficit de Mash, 2001). atención, se han hecho estudios con el objetivo de encontrar su causa.

Aquí le ofrecemos algunas estrategias para abordar el TDHA Primeramente, se debe considerar trabajar en equipo para generar un plan que mejore el comportamiento y desarrollar métodos alternativos, ya que se ha encontrado que estos individuos tendrán dificultades en la atención, memoria, control de impulsos, desarrollo y aplicación de las funciones ejecutivas. Estas son las encargadas de organizar, planificar, regular y evaluar el comportamiento para alcanzar metas, por lo que este trastorno suele ir acompañado de dificultades en el aprendizaje, que requieren estrategias para abordarlo (Valin, 2008). Estas características deben ser conocidas para que puedan abordar correctamente las dificultades y/o problemáticas presentadas en los distintos escenarios. Es por esto, que Clare Jones (1996) indica la existencia de tres principios que se deben poner en juego para atrapar la atención y el interés de los niños.

Estos son: brevedad, variedad y estructura.

22 Pediatría y Medicina de Familia

De acuerdo con Kaller, L. y sus colaboradores (1999), encontraron que las herramientas más útiles para el manejo de niños con problemas de conducta son: para cursar la escuela común, a pesar1.

1. • 1 Comenzar por tener una idea clara del nivel de severidad de los niños de presentar conductas diferentes con TDAH, ofrecer seguimiento en al resto de sus compañeros. El niño desarrolla autoestima baja, conducta rectificar a los niños, entender que los antisocial y depresión. Algunos adultos NO se pueden envolver en las crisis de los niños, mantener monitoreo empiezan con conductas delictivas, y disciplinar constantemente. abuso de sustancias e intervención 1. • 2 Además, el niño con pobre aprovede la policía. Hay que estar alertas a todo esto. chamiento reflejará problemas evidentes en el salón de clases. Se1. • 3 Los padres deben aprender a relajarse recalca la importancia de que los y tomar adiestramientos de: relajación, respiración profunda, meditación, maestros colaboren para adaptar los currículos, las técnicas de enseñanzas yoga, aromaterapia, masajes y las habilidades con estos niños terapéuticos, baños con agua caliente y cualquier otra técnica efectiva que y jóvenes. Estos, cuentan con la le ayude a descansar y relajarse. inteligencia y capacidades necesarias

Ejemplo de castigo por mala conducta en el hogar - el padre desea que el jovencito recoja unas toallas que llevan tiradas en el patio hace tres días. El padre indica: si no recoges las toallas estarás castigado por 1 semana. El jovencito se molesta, reta al padre y se encierra en el cuarto (resultado negativo).

• 4 ¿Que hacer frente a niños con déficit de atención?

1. Mantener la calma 2. Intervenir de manera temprana 3. Tomar decisiones en equipo (padres y/o cuidadores) 4. Evitar empoderamiento 5. Ser pacientes (los cambios pueden ser lentos) 6. Mantener las directrices de forma corta, simple y clara 7. Escoger las batallas, ya que las situaciones difíciles se intervienen con evidencia y requieren más tiempo antes de intervenir.

8. Dar seguimiento a lo que se le diga al menor.

9. Utilizar 10 palabras o menos para dar comandos.

10. Mirar los cambios para gratificar y dar recompensas. Recordar que se recompensa por portarse bien y NO se castiga por portarse mal.

Recordamos que NO es recomendable castigar, debido a que el TDAH es un problema neurobiológico, por lo que NO se debe castigar por portarse mal.

Deben fomentar que se ganen una recompensa logrando así cambiar a una conducta deseada.

La antítesis de esto sería recompensar por portarse bien. Ejemplo- el jovencito ve la toalla en el patio junto a su padre y las recoge sin que le den el comando.

Seguido el padre recompensa al hijo permitiéndole ir al cine con sus amigos el próximo sábado.

¡Creatividad, flexibilidad, entusiasmo, espontaneidad y energía, son factores que bien canalizados podrían darnos jóvenes emprendedores con un futuro definido a los retos que la vida ofrece en el crecimiento personal y profesional!

Pediatría y Medicina de Familia 23

SĂ­guenos en www.pediatriayfamilia.com

24 PediatrĂ­a y Medicina de Familia

Cardiología Pediátrica en Puerto R ico Por: Edwin Rodríguez Cruz, MD Profesor Asociado Director, Sección de Cardiología Hospital de Niños San Jorge

La historia de la cardiología pediátrica se remonta al primer cuarto del siglo 20.

De allí, se comenzaron a realizar evaluaciones en pacientes cianosantes.

Sin embargo, la evaluación de los mismos era solo clínica, dado a la falta de tecnología que revelara lo que esos pacientes tuvieran en su corazón.

Sólo se sabía el diagnóstico luego de hacerse una autopsia.

Con el comienzo de las cirugías cardiacas, se abre toda una gama de nuevas alternativas y horizontes en el campo. Los doctores Alfred Blalock, Helen Taussig y el técnico de laboratorio Vivien Thomas, al que luego se le otorgó un grado honorífico de doctor en medicina, de la Universidad de John Hopkins, fueron los pioneros de la

cirugía congénita cuando crearon el famoso "Blalock-Taussig shunt", aún utilizado en nuestros días. Desde ese momento, la cirugía congénita ha sido una de las más avanzadas y con mayores retos en la medicina moderna.

Desde entonces, se comenzaron a realizar estudios con nuevas maneras para reparar los entuertos anatómicos complejos con que nacen los niños.

El próximo paso, lógicamente, era el poder aplicar las nuevas formas de diagnósticos y terapias que despuntaban en los años 50 y 70 para los pacientes con enfermedades congénitas, pero más pequeños. Entre ellos se encontraba el cateterismo, y otras nuevas maneras de tratamiento, como el cierre de comunicaciones septales por medio de catéteres.

Pediatría y Medicina de Familia 25

El advenimiento de la sonografía fue una bomba en la ayuda del tratamiento de enfermedades de todo tipo, haciendo posible la determinación de la anatomía de manera no invasiva.

Comenzó con el M-Modo y de allí avanzó a lo que conocemos hoy día como la eco cardiografía moderna.

Hábil para diagnosticar y evaluar la anatomía, función, áreas valvulares, flujos y otras muchas cosas más. Es hoy por hoy, la prueba diagnóstica más utilizada y que más información nos da sobre la anatomía central del corazón.

El cateterismo ha evolucionado de una simple herramienta de diagnóstico a una de tratamiento de punta. Ya el procedimiento, considerado "altamente" invasivo en el pasado, hoy día es rutinario y hasta ambulatorio en muchos de los casos. Desde la década de los 60 se han realizado reparaciones del corazón a través de catéteres. En los 70, con mejor tecnología, se comienza otra era en las intervenciones con la angioplastía de vasos obstruidos. Más adelante, se comienza con el uso de mallas intravasculares ("stents") en pacientes con obstrucciones de las arterias pulmonares por el Dr. Charles Mullins de Texas, que añaden otra ayuda super eficiente para mantener los vasos abiertos. Los años 90 nos trajeron nuevos productos, como mallas intravasculares más pequeñas, que se pueden utilizar en niños de meses de edad. Al cambio del siglo, ya había disponibilidad de dispositivos para el cierre de defectos septales. Más adelante, la implantación de válvulas percutáneas se hace realidad.

A la misma vez, la cirugía creaba su propia magia.

Reparando anatomías cada vez más complejas, ya con experiencia de décadas en reparaciones intracardiacas con resultados excelentes. Los arreglos de la tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, defectos del septo endocárdico y otros. Los trasplantes del corazón se han convertido en una manera de tratamiento poderosa, sin embargo, de terapia final, para aquellos que lo necesiten. Hoy día todos estos procedimientos han provisto una sobrevida aumentada a todos los pacientes.

En Puerto R ico

la cirugía y cardiología pediátrica e intervencionismo, también han tenido sus avances; y al día de hoy no tiene mucho que envidiar de países anglosajones o de habla hispana. Los avances de la tecnología mundial han llegado a nuestros pacientes gracias a médicos dedicados a cumplir con su juramento con nuestro pueblo. Y aunque mencionaré algunos nombres en este escrito, que, de alguna u otra manera han aportado al desarrollo de la cardiología en nuestro país, se que, se me escaparán algunos y les pido excusas adelantadas.

En el área de la cardiología pediátrica hay que reconocer la labor de la Dra. Amalia "Mayín" Martínez Picó, quien expandió las evaluaciones pediátricas en la isla.

Tomó como un proyecto especial y personal la lucha contra la fiebre reumática. Con su proyecto, fue capaz de disminuir y concienciar sobre esta enfermedad en PR. Formó parte del grupo de profesores del primer programa de cardiología pediátrica del Recinto de Ciencias Médicas. En este se podían contar los doctores Mercedes Vega Vidal, Sánchez Vega y Torres Aguiar, entre otros. De ese programa se graduaron algunos de los médicos que han cuidado de los puertorriqueños con enfermedades congénitas. Doctores como Ángel Espinosa, Rubén Díaz, Samuel Vélez y la Dra. Joglar, fueron algunos de los graduados de ese programa. La mayoría de ellos todavía laborando en el recinto. Otros que han puesto su grano de arena en la cardiología pediátrica de Puerto Rico son los doctores Héctor Rodríguez (QEPD) y Rafael Villavicencio, Sr. (QEPD).

26 Pediatría y Medicina de Familia

El Dr. Arturo López, entrenado en la Universidad de Michigan, regresó a Puerto Rico, y por más de 40 años a cuidado de manera especial a los niños del área noroeste y suroeste. Realizó cateterismos en sus primeros años en Mayagüez. Desde entonces, ha cuidado de por lo menos 3 generaciones de familias y son innumerables las vidas tocadas por él. Porque la vida de un médico no solo afecta al paciente, sino a la familia inmediata, hijos y hasta vecinos. Dr. José Eugenio López (QEPD), quien aunque era cardiólogo de adultos, se interesaba por las enfermedades estructurales, dio seguimiento y trató a miles de pacientes que en un momento dado, no tenían a quien recurrir con sus problemas anatómicos una vez llegados a la adultez, en el Recinto de Ciencias Médicas.

En la cirugía los doctores Rafucci, luego Enrique Márquez estructurales del corazón. Al día de hoy, el Dr. Quintana y en los 90 el Dr. Cid Quintana, han sido los que han continúa laborando y se realizan entre 300 a 400 cirugías curado miles de niños y adolescentes con enfermedades en el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe.

Entonces, llegamos a los que se les podría llamar la "nueva" generación de cardiólogos pediátricos de Puerto Rico. Entre ellos podemos contar con: Rafael Villavicencio, Francisco Díaz, Ana Finch y el autor Edwin Rodríguez. Sin embargo, aún cuando los llamo "la nueva generación", la realidad es que ninguno de este grupo tiene menos de 40 años de edad.

Y por qué es que hago mención a las edades, pues porque si la medicina en nuestro país sigue como está, estaremos enfrentando una deficiencia de cardiólogos pediátricos en el futuro, ya que no hay "sangre nueva" en entrenamiento, ni con deseos de volver a Puerto Rico.

En conclusión, hoy día poseemos la tecnología para poder reparar muchos de los problemas del corazón. Podemos abrir válvulas, arterias y venas.

Podemos también, por el contrario, cerrar vasos no deseados que estén causando problemas hemodinámicos al ser humano. A través de los catéteres hoy día podemos, inclusive, implantar válvulas, algo que se reservaba para la cirugía cardiaca exclusivamente.

Toda esta tecnología y conocimientos, están disponibles en Puerto Rico, en las manos de personas que se dedican en cuerpo y alma a cuidar con empeño a los pacientes puertorriqueños. Esperemos que nuevas generaciones de médicos regresen de sus entrenamientos en los Estados Unidos, para que de esa manera puedan continuar con el cuido de todos estos pacientes. Que traigan con ellos el conocimiento necesario para aplicarlos en el cuido de nuestra gente. De este modo, los pacientes con enfermedades congénitas del corazón podrán continuar recibiendo tratamientos de alta calidad como se lo merecen.

Pediatría y Medicina de Familia 27

Diabetes Mellitus en la edad pediátrica: Diagnóstico, manejo y prevención

Por: Adanette Wiscovitch, MD Endocrinóloga Pediátrica

La Diabetes es una condición crónica del metabolismo en la cual el cuerpo no puede obtener la energía de los alimentos consumidos. La hormona llamada Insulina y producida por las células beta en los Islotes de Langerhans del páncreas, es la que permite que esto ocurra. Existen dos situaciones diferentes en las que podemos desarrollar la condición, y de allí la clasificación de los dos tipos de Diabetes más comunes en la edad pediátrica:

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1):

en esta condición el páncreas deja de producir insulina a consecuencia de que nuestro sistema de inmunidad (que debe defendernos de ataques por virus y bacterias) destruye las células productoras de insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2):

el páncreas tiene la capacidad de producir insulina, pero no la produce en cantidades suficientes, o la que produce no funciona adecuadamente. Esto es lo que llamamos resistencia a la insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 1

En el pasado fue conocida como Diabetes Juvenil o Insulino dependiente y es la más común en la edad pediátrica. Su presentación es usualmente rápida, y factores genéticos y ambientales tales como infecciones virales, podrían estar contribuyendo al desarrollo de la condición. A pesar de que puede presentarse en cualquier edad, hay dos grupos de edad en los cuales se presentan la mayoría de los casos: 4-7 años y 10-14 años.

Pediatría y Medicina de Familia 29

Diabetes Mellitus Tipo 1

Síntomas:

Entre los síntomas más comunes se encuentran: Sed excesiva Aumento en la frecuencia urinaria (incluye tener accidentes de mojar la cama en un niño que ya previamente no lo hacía) Hambre excesiva Pérdida de peso sin explicación Irritabilidad y cambios en estado de ánimo Cansancio y debilidad Visión borrosa Infecciones por hongos (en especial en el área genital)

Complicaciones:

A lo largo del tiempo la diabetes puede afectar los órganos más importantes del cuerpo:

Corazón:

aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares tales como enfermedad coronariana, infarto cardiaco, hipertensión y arterosclerosis

Nervios (Neuropatía):

el azúcar elevado daña los vasos sanguíneos pequeños que oxigenan los Nervios, especialmente los de los pies con alto riesgo de amputaciones, también afecta los nervios del sistema gastrointestinal, y en el caso de los varones, puede causar eventualmente disfunción eréctil.

Riñón (Nefropatía):

Daño al sistema de filtración con eventual evolución a fallo renal

Ojos (Retinopatía):

aumento en riesgo de cataratas, glaucoma y ceguera

Piel y mucosa oral:

Aumenta susceptibilidad a infecciones por hongos y bacterianas.

Diagnóstico:

Podemos hacer el diagnóstico de Diabetes utilizando los niveles de azúcar en ayunas o al azar.

Nivel de azúcar en ayunas: 70-99mg/dl normal, 100-125mg/ dl Pre diabetes 126mg/dl o más en dos ocasiones diferentes. Un nivel de azúcar en 200 o más en cualquier momento, en especial si los síntomas están presentes, hacia el diagnóstico de Diabetes.

Hemoglobina A1c: esta prueba indica el promedio del nivel de azúcar en los 2 a 3 meses antes de realizarla. Mide el porciento de azúcar que se encuentra pegado a la hemoglobina. Un valor de Hg A1c menor de 5.7 % Normal, HgA1c 5.7-6.4 % Prediabetes HgA1c 6.5 % o más en dos ocasiones separadas es indicativo de Diabetes.

Tratamiento: *Insulina y monitoreo frecuente de los niveles de azúcar En el caso de la Diabetes tipo 1, el uso de Insulina es de por vida.

Existen diferentes tipos de insulina que se diferencian entre ellas, por la velocidad en que comienzan a trabajar y el tiempo que dura su efecto. La Insulina se administra en forma subcutánea y existen varias alternativas para su administración, como lo son las jeringuillas, las plumas de insulina o las bombas de insulina. *El monitoreo de los niveles de azúcar en sangre se realiza a diario de 4 a 6 veces al día dependiendo del tipo de insulina que se esté utilizando, si se la administra por jeringuilla o por bomba de insulina y dependiendo de las necesidades individuales o de situaciones particulares como actividad física y enfermedad. Este proceso usualmente se realiza utilizando medidores de glucosa en el hogar y determinando el nivel de azúcar mediante punciones de los dedos. Más recientemente existen medidores de azúcar continuo que utilizan la tecnología para este fin, reduciendo la frecuencia de verificación de los niveles de azúcar por medido de punciones en los dedos a un mínimo. *Dieta balanceada con consumo de alimentos saludables bajos en azúcar, grasa y altos en fibra. *Ejercicio en forma regular para mantener el peso saludable. La meta en niños es de al menos 1 hora diaria de actividad física.

30 Pediatría y Medicina de Familia

Diabetes Mellitus tipo 2:

Anteriormente se conocía como Diabetes del Adulto o no Insulino Dependiente. Ha aumentado su presencia en la edad pediátrica, sobre todo al aumentar el problema de la obesidad. A diferencia de la diabetes tipo 1, los síntomas del tipo 2 suelen ser de evolución lenta, siendo posible tener la condición sin saberlo. Los síntomas relacionados al aumento en la sed, frecuencia urinaria y apetito, también son parte del cuadro clínico, pero usualmente es alguien obeso, que puede quejarse de lentitud en la sanación de heridas y que presenta en ciertas áreas de su cuerpo oscurecimiento de la piel (especialmente el cuello y axilas) y que se conoce como acantosis nigricans. La presencia de acantosis usualmente se relaciona a resistencia a la insulina.

Factores de riesgo:

Obesidad Distribución de grasa (grasa abdominal) Inactividad física Historial familiar (aumenta el riesgo si alguno de los padres o hermanos tiene DM2) Raza (tienen mayor riesgo los negros, hispanos, indios americanos y los asiático-americanos) Edad; más de 45 años, pero aumentando en niños y adolescentes Prediabetes Síndrome de ovarios poliquísticos Diabetes Gestacional

Síntomas:

Son similares a los del DM 1 pero ocurren de manera lenta y pueden pasar desapercibidos por años.

Diagnóstico:

Igual al DM 1. Podemos utilizar el nivel de glucosa de 2 horas después del desayuno o durante una tolerancia oral de glucosa: menor de 140mg/dl normal. 140 a 199mg/ dl Pre diabetes, 200mg/dl o más, diabetes.

Tratamiento:

Incluye los conceptos de dieta, ejercicio y monitoreo de los niveles de azúcar en la sangre. Inicialmente, a diferencia del tipo 1, se comienza con dieta, ejercicio y medicamentos orales. Eventualmente se pueden añadir Insulina y otros medicamentos inyectables que no son insulina.

Prevención:

En el caso de DM1 lo importante es la prevención de complicaciones a corto y largo plazo. Se debe enfatizar en el cumplimiento con las visitas médicas de seguimiento y el programa de dieta y monitoreo de niveles de glucosa en sangre. A medida que mejore el control de los niveles de azúcar, así también se reduce el riesgo de complicaciones asociadas. La prevención de la DM 2 está dirigida a evitar el desarrollo de la condición. Debemos comenzar identificando si nos encontramos en algunos de los grupos de riesgo y hacer las modificaciones necesarias en los hábitos alimenticios, nivel y frecuencia de actividad física, todos conducentes a evitar la obesidad.

Pediatría y Medicina de Familia 31

Familia Rivera Carmona.

En la espera de su principe, la Familia Gratacós Vargas.

De paseo, la Familia Sánchez Santiago.

32 Pediatría y Medicina de Familia

Familia Álvarez Santiago.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

De paseo, Mikel Sanchez Santiago.

Celebrando sus 7 meses de nacida, Elbamaria Martinez Sánchez.

Yabneel Omar Gonzalez García, 1 año y 2 meses.

Alim José, en su pasadía de verano.

El tierno bebé Liam Dariel Rivera Gotay, 5 Meses.

Los hermanitos Amanda Dianette y Christian Nemuel Santana Lamboy, 2 meses y 2años.

La sonriente, Alanis Sophia Santos Torres, 1 año.

El modelo, Yellier Torres Soto, 2 años.

En un pasadía familiar, Nelsis Jazling Garcia, 4 años.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Pediatría y Medicina de Familia 33

El pediatra, José J. López López, junto a su paciente Derek González Centeno de 7 años.

“No siempre podemos construir el futuro de nuestra juventud, pero podemos construir nuestros jóvenes para el futuro” -Franklin D. Roosevelt.

Mi Pediatra y Medicina y Familia de Familia 34 Pediatría

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com

Knowing about Central Precocious Puberty can help your child.

Everyone starts puberty at a different time and progresses at a different rate. But generally puberty begins around age 10 in girls and age 11 in boys.

Central precocious puberty (sometimes called “CPP” or “precocious puberty”) is a condition where puberty starts too soon in children—usually before 8 years of years in girls and 9 years of age in boys.1,2

If you start seeing early signs of puberty in your child, you should talk with your child’s physician.

Pediatric Endocrinologists in Puerto Rico Aguadilla Dra. Michelle Gómez

(787) 975-9458

Bayamón Dr. Angel Solla Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Caguas Dra. Adanette Wiscovich Dra. Lydia Irizarry

(787) 653-2224 (787) 653-3434

Fajardo Dr. Angel Solla

(787) 863-3737

Humacao Dra. Miriam Alicea

(787) 850-7950

Mayagüez Dr. Adolfo Pérez Dra. Lydia Irizarry Ponce Dra. Carmen Sánchez Dra. Lydia Irizarry

(787) 780-5627 (787) 787-5151 (787) 780-8034 (787) 474-3282

San Juan Dra. Adanette Wiscovich Dr. Adolfo Pérez Dr. Carlos Bourdony Dr. Carlos Leyva Dr. Fermín Sánchez Dr. Francisco Nieves Dr. Luis Font Dra. Rebecca Sáenz Dra. Yanira Pagán

(787) 758-2000 (787) 723-4728 (787) 726-0440 (787) 767-2929 (787) 781-8316 (787) 777-3243 (787) 771-7999 (787) 648-2410 (787) 688-4866

(787) 832-8190 (787) 232-8025 (787) 812-2037 (787) 844-4141

References: 1. Muir A. Precocious puberty. Pediatr Rev. 2006;27:373-381. 2. Precocious puberty. Mayo Clinic Web site. http://www.mayoclinic.com/health/precocious-puberty/DS00883. Accessed January 31, 2014. ©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1699910 April 2015 Printed in Puerto Rico