Revista Mi Pediatra y Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO!

#QueremosNiñosSaludables

TOC infantil Obsesiones e

impulsos de los niños

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SÍNTOMAS

para detectar a tiempo

el cáncer infantil

Suplemento Especial Los mejores disfraces para Halloween

La hiperactividad

no tratada trae problemas en el futuro

MAMÁ EN GUERRA

La lucha de la mujer contra el cáncer de seno

Anemia infantil por deficiencia de hierro

¿Cómo detectarla

y combatirla?

Juntos le ganamos al Crohn

Guía para entender la enfermedad de Crohn en la niñez

Que puedes esperar con una

fórmula infantil hipoalergénica En las fórmulas hipoalergénicas, la proteína de la leche es descompuesta en partículas bien pequeñas.

Esto las hace que sean más fáciles de tolerar por bebés con alergias a la proteína de la leche de vaca. Si tu bebé tiene alergia a la proteína de leche de vaca, sus síntomas deben mejorar a los pocos días después de cambiar a una fórmula hipoalergénica.

Si el pediatra de tu bebé sugiere

cambiar de una fórmula rutinaria a una fórmula hipoalergénica, muy probablemente notarás cambios en lo siguiente:

Olor y sabor

Notarás diferencia en el olor y el sabor de la fórmula. Esto porque las proteínas de la leche son descompuestas a muy pequeñas cadenas de aminoácidos y aminoácidos individuales. Esto puede resultar en un sabor amargo. Pero no se preocupe, estos cambios son raramente perceptibles para los bebés, ya que sus sentidos del gusto y olfato todavía se están desarrollando.

Color

Las fórmula hipoalergénicas pueden ser más “transparente” que la fórmula de rutina. Puede verse translúcida como la leche materna o como la descremada (“skim milk”), pero asegúrate con su pediatra para que la fórmula hipoalergénica tenga la misma cantidad de calorías que su fórmula anterior.

Cambios en las heces

El color, la consistencia y el olor de las heces de tu bebé pueden cambiar de un día para otro o incluso entre las comidas.

Los colores verdes, amarillos y marrones son todos comunes, pero debes llamar al pediatra si tu bebé tiene evacuaciones de color rojo, blanco o negro, o si ves sangre, mucosidad o exceso de agua.

*Es importante consultar al pediatra de tu bebé antes de cambiar su fórmula infantil.

CONTENIDO Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

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Consejos de Mi Pediatra

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Cáncer de Seno de la A a la Z

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Enfermedades Inflamatorias del Intestino en niños y adolescentes

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Guía básica para entender la enfermedad del Chron en la niñez Party City: Consejos de Seguridad para Halloween Signos y Síntomas del Trastorno Obsesivo Compulsivo en los niños

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Bebés y Familia

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Mi Pediatra y Familia

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Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Daisy Quirós,M.D. Pediatra, Ex-Presidenta de la Academia Médica del Sur

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Enrique Segura,M.D. Ginecólogo

Lcda Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-8482300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica Certificada por el ABP en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica Salus Guaynabo: 787-789-1996 HIMA Caguas: 787-653-2224

editorial

Consejos para la seguridad de los niños en Halloween “Una buena comida antes de ir a pedir regalos en Halloween desalentará a los jovencitos a comer y llenarse con los dulces que reciban.

Considere adquirir obsequios que no sean alimento para quienes visiten su hogar, como libros para colorear y crayolas”

Si usted o sus pacientes celebran Halloween, es importante demostrar cautela para asegurarse que el evento sea uno seguro y sin accidentes que lamentar. Esta es una emocionante época del año para los niños, y para ayudar a asegurar que tengan un día de fiesta seguro, he aquí algunos consejos de la American Academy of Pediatrics (AAP). Siéntase en la libertad de copiar estos consejos y repartirlos a sus pacientes. Planee disfraces que sean brillantes y reflectantes. Asegúrese de que el calzado le quede bien al niño y de que los disfraces sean suficientemente cortos para evitar que los niños tropiecen, queden enredados, o entren en contacto con llamas. Considere añadir cinta o tiras reflectantes a los disfraces y a las bolsas para ir a pedir regalos, para mayor visibilidad. Dado que las máscaras pueden limitar la vista o bloquearla, considere usar maquillaje no tóxico y sombreros decorativos como alternativas más seguras. Los sombreros deben ser de la talla adecuada a fin de evitar que se deslicen sobre los ojos. Cuando adquiera disfraces, pelucas y accesorios, busque y adquiera los que tengan una etiqueta que indique claramente que son resistentes a las llamas. Si una espada, un bastón o un palo forma parte del disfraz de su hijo, asegúrese de que no tenga filo ni sea puntiagudo, y de que no sea demasiado largo. Un niño se puede lastimar fácilmente con estos accesorios si se tropieza. Obtenga linternas con pilas nuevas para todos los niños y sus acompañantes. Para mantener a los hogares seguros para los niños, los padres deben quitar de la entrada de su casa cualquier cosa con la cual un niño podría tropezar. También deben revisar las luces externas y reemplazar bombillas o focos fundidos. Sujete a las mascotas de modo que no salten de manera inadvertida o muerdan a un niño que pide regalos en Halloween. Un padre o un adulto responsable siempre debe acompañar a los niños en sus recorridos por el vecindario. Si sus hijos de mayor edad van a ir solos, planee y revise la ruta que sea aceptable para

usted. Llegue a un acuerdo respecto a una hora específica en que deben regresar a casa. Sólo se deben pedir regalos en casas que tengan una luz encendida en la entrada, y nunca se debe entrar a una casa ni a un automóvil para recibir un regalo. Puesto que las lesiones de peatones son las lesiones más frecuentes de niños en Halloween, recuerde a los niños que van a pedir regalos permanecer en grupo y avisar a dónde irán, llevar un teléfono celular para comunicación rápida. Enseñe a los niños cómo llamar al 9-1-1 si tienen una emergencia o se extravían.

Deben permanecer en calles bien iluminadas, y siempre ir por la acera. Si no hay acera disponible, instrúyanlos a caminar lo más cerca posible de las casas, mirando hacia el tráfico. Nunca se debe cruzar por jardines ni ir por callejones, sino solo cruzar la calle como grupo y en compañía de un adulto. Debe notificarse de inmediato de cualquier actividad sospechosa o ilegal a las autoridades. Una buena comida antes de ir a pedir regalos en Halloween desalentará a los jovencitos a comer y llenarse con los dulces que reciban. Considere adquirir obsequios que no sean alimento para quienes visiten su hogar, como libros para colorear y crayolas. Clasifique y revise usted los obsequios y los dulces.

Un adulto responsable debe examinar meticulosamente todos los obsequios, y desechar cualquier artículo sucio, desenvuelto o sospechoso. Descartar también los objetos muy pequeños, los cuales ponen al niño a riesgo de aspiración o ingesta accidental, especialmente si el niño es de edad preescolar. Y, para evitar una indigestión y exceso de azúcar al sistema, trate de racionar los dulces para los días después de Halloween. Como profesionales de la salud infantil nuestro compromiso trasciende una visita a nuestra oficina. Queremos una niñez saludable tanto física como emocionalmente.

Con afecto,

mpf@editorialmundo.com

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

La hiperactividad no tratada traerá problemas más graves en el futuro

- Dra. Carmen N. Goss Pediatra / Doctors Center Clinic Dorado - Equipo periodístico Mi Pediatra y Familia: Natalia Zoé Rivera Torres, Carlos Alexis Lugo Marrero* * Afiliado a la Asociación de Periodistas de Puerto Rico

La hiperactividad suele estar ligada a un déficit atencional importante.

El porcentaje de niños con este problema se estima entre el 3 y el 5% entre los niños en edad escolar, siendo seis veces más frecuente en los varones

6 Mi Pediatra y Familia

Juan Paulo Paredes, psicólogo con experiencia en niños, “actualmente, aunque existen diferentes teorías que explican el origen del trastorno de la hiperactividad, se desconocen las causas directas que podrían explicar su origen. Según Barkley (1999) básicamente tendría un origen neurobiológico de carácter hereditario caracterizado por un desequilibrio químico en las áreas cerebrales involucradas en la atención y el movimiento, siendo la herencia (genética) el principal predisponerte para su desarrollo”.

El especialista recomienda que para prevenir posibles complicaciones posteriores es necesaria la detección y tratamiento precoz por un experto, de lo contrario la evolución de la hiperactividad podría conducir a otros problemas conductuales como el trastorno Negativista Desafiante caracterizado por conducta desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad o un Trastorno Disocial caracterizado por conductas que violan los derechos básicos de los demás o importantes normas sociales.

Niño de 2 a 3 años

Un niño con hiperactividad que tenga de 2 a 3 años tiene una inmadurez en el lenguaje expresivo y debido a su intranquilidad y movimiento excesivo, será recurrente que tenga accidentes domésticos, por lo que debes tener especial cuidado.

Niño de 4 a 5 años

Cuando tienen entre 4 a 5 años aparecen problemas de adaptación social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas y desde los 6 años haydéficit de atención, que trae fracaso escolar e impulsividad.

Tratamiento

Según el psicólogo, “el tratamiento farmacológico es lo más utilizado en estos casos dehiperactividad, a base de estimulantes para que el niño pueda concentrarse mejor. En la mayoría de los casos son tratamientos de larga duración y facilitan el correcto desarrollo intelectual, social y familiar, como la eficacia de las terapias psicopedagógicas, de manejo de conducta y de comunicación social.

Anemia por Deficiencia de Hierro

en Infantes y Niños

Por: Carmen N. Goss, MD Pediatra / Doctors Center Clinic Dorado

La Organización Mundial de la Salud (WHO) estima que la anemia nutricional afecta un cuarto de la población mundial mayormente en las edades pre-escolares; infantes hasta 3-5 años, y que la mayoría es causada por deficiencia de hierro.

La anemia por deficiencia de hierro se define como el estado en donde no hay suficiente hierro en la sangre, para mantener normales las funciones fisiológicas del cuerpo .

La (WHO) ha establecido la siguiente tabla para los limites de hemoglobina según la edad para definir anemia: 6 meses a < 5 años: 11 g/dL 5 años a 12 años: 11.5 g/dL 12 años a < 15 años : 12 g/dL

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es la anemia mas común en los niños.

La Ferritina en niños con ADH es < 12 microgramos/L En los Estados Unidos, de 7-9% de los “toddlers” de 1-3 años sufren de anemia por deficiencia de hierro. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es mayor entre los niños que viven en el nivel de pobreza o por debajo de la misma, Hispanos y la raza Negra también esta más propensa al desarrollo de anemia por deficiencia de hierro.

Otros factores de riesgo son la obesidad, el nacer prematuro o de bajo peso. Historial de ADH de la madre durante el embarazo, predispone que el bebé desarrolle anemia por deficiencia de hierro. En países como Africa, LatinoAmerica, y Asia del Sur la incidencia de ADH es de hasta un 65 %.

Mi Pediatra y Familia 7

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

Según,

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

FACTORES NUTRICIONALES “Introducir leche de vaca

antes de los 12 meses de edad causa anemia por deficiencia de hierro. La proteina de la leche de vaca aumenta el sangrado por el intestino (Proctocolitis) comparado con las formulas maternizadas o la leche materna.”

Otros factores

a considerarse en niños con ADH son Síndrome de Malabsorción, Enfermedad Crónica Inflamatoria, o Enfermedad Celiaca.

Niveles adecuados de hierro son esenciales en el neurodesarrollo del infante. El cerebro necesita niveles de hierro adecuados para su crecimiento y maduración durante los primeros 18 meses de vida. La ADH puede causar atrasos en el desarrollo sicomotor y mental en infantes y niños y atraso cognitiva a nivel de la adolescencia.

Pica y pagofagia son asociados a ADH. Pica se refiere al consumo de substancias no aptas para ser alimentos como plasticina, o productos de papel. Pagofagia es el comer hielo frecuentemente. El mecanismo de estas dos manifestaciones se desconoce.

Pica también puede ocurrir en niños usualmente de 2-3 años con desordenes de desarrollo, desordenes mentales y autismo y no esta asociado con ADH.

8 Mi Pediatra y Familia

que contribuyen a el desarrollo de ADH: Insuficiente consumo de hierro en la dieta: Se debe consumir alimentos altos en hierro como: Carnes rojas, legumbres, granos, vegetales verdes, cereales (avena), Frutas (melocotones) entre otros.

La absorción de hierro es inhibida por tannates (Te), comidas de Bran altas en Fosfatos y Fiatos( fibras de plantas especialmente semillas y granos); por lo que la anemia por deficiencia de hierro puede ser un problema que se exprese en niños totalmente vegetarianos.

Las dietas vegetarianas, incluyendo a los lactovovegetarianos; los huevos y productos de soya no son una buena fuente de hierro.

El acido ascorbico o Vitamina C, ayuda a la absorción de hierro de alimentos que contienen hierro non-heme( no tan facil de absorber), por lo que se deben consumir frutas altas en Vitamina C, como fresas, melocotones, chinas y frutas cítricas y vegetales verdes como brécol y espinacas.

Introducir leche de vaca antes de los 12 meses de edad causa anemia por deficiencia de hierro. La proteina de la leche de vaca aumenta el sangrado por el intestino (Proctocolitis) comparado con las formulas maternizadas o la leche materna.

Proctocolitis es la causa mayor de sangre oculta en niños alimentados con leche de vaca antes de los 12 meses y por lo tanto causante de anemia por deficiencia de hierro.

Conclusión

La mejor prevención para no desarrollar ADH es la Lactancia exclusiva por los primeros 6-12 meses de vida, y añadir un suplemento de hierro. En niños no lactados, usar las formulas maternizadas por los primeros 12 meses de vida.

Al comenzar los alimentos, consumir alimentos altos en hierro (ver arriba) y añadir suplemento de hierro según necesario.

La autora tiene su práctica privada en: Doctors Center Clinic Dorado Carr. 693 Centro Comercial Plaza Dorado Suite 24, Dorado, PR 00646 Tel. 787-665-2222

en los niños y bebés

de todos los cánceres infantiles presentan síntomas parecidos Los síntomas del cáncer infantil Existen diferentes señales o síntomas que pueden hacer sospechar que el niño padece cáncer. La detección de alguna alteración suele estar localizada en el cuello o en el abdomen de los niños. Aunque hay distintos tipos de cáncer, al menos el 85 por ciento de todos los cánceres infantiles presentan síntomas parecidos.

Los más significativos son los siguientes: 1 - Anemia

acompañada de sangrados y exceso de hematomas (moretones)

2 - Dolores de cabeza

acompañados por alteraciones del sueño o del comportamiento y conducta

3 - Fiebre prolongada y sin causa aparente

4 - Dolor de cabeza persistente

acompañado de vómitos nocturnos

5 - Hinchazón

El diagnóstico precoz en el cáncer infantil No obstante, cuanto antes se diagnostique el cáncer, más eficaz será el tratamiento de la enfermedad. Los médicos recomiendan a los padres que, considerando que la mayoría de los síntomas del cáncer puede interpretarse como dolencias infantiles comunes, en el caso de que haya alguna sospecha, acudan al médico para que les realicen las pruebas para descartar el diagnóstico de la enfermedad. El cáncer se extiende con mucha rapidez en la infancia. Una detección y un tratamiento precoces aumentan las probabilidades de que el niño se cure y pueda llevar una vida normal.

El diagnóstico preciso corresponde a un médico especialista en oncología infantil, ya que estos síntomas pueden ser comunes a otras dolencias infantiles. En el caso de que el cáncer se localice en un área crítica como es el cerebro, el tumor, aunque pequeño, puede producir síntomas en los comienzos de la enfermedad, gracias a la presión que ejerce en el área del cerebro afectada. Sin embargo, hay cánceres que pasan desapercibidos y sólo se consiguen diagnosticar cuando se encuentran bastante desarrollados.

y masa abdominal anormal

6 - Fatiga,

pérdida de peso, palidez

7 - Ganglios linfáticos inflamados 8 - Infecciones frecuentes

Fuente consultada: American Cáncer Society Mi Pediatra y Familia 9

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

Síntomas del cáncer infantil

10 Mi Pediatra y Familia

Cáncer de Seno; Por: José A. Cangiano Lespier Director Médico “Instituto Oncología Moderna”, Ponce, P.R.

El cáncer de mama es una enfermedad que puede ser curable, si se hace el diagnóstico en la etapa inicial. El pronóstico del cáncer de mama depende también de muchos otros factores como los biológicos del propio tumor y de factores inmunológicos de la paciente. Cualquier mujer puede tener cáncer de mama, pero los médicos han determinado que existen ciertos factores que hacen que algunas mujeres tengan más probabilidades de enfermarse como los antecedentes familiares. Cuando una mujer cuya madre, hermana, abuela o tía han tenido cáncer de mama tiene más probabilidades de padecer la enfermedad. Otro factor es la edad. A más años más probabilidades. Sin embargo, las adolescentes, como las mujeres entre los 20 y los 40 años, aunque tienen menos probabilidades de desarrollar cáncer de mama no pueden bajar la guardia y mantener una dieta y estilo de vida saludable.

Mi Pediatra y Familia 11

Sin lugar a duda la prevención es nuestra mejor arma para combatir este tipo de enfermedad y en el caso de cáncer de seno existen varias formas:

Autoexamen

examen hecho por la misma mujer. Se recomienda empezar este tipo de práctica a edad temprana (18 años)

Examen Clínico

realizado por un médico debidamente preparado y adiestrado para realizar este tipo de examen.

Mamografía/Sonomamografía

exámenes de radiografía realizados por personal técnico especializado e interpretado por un médico radiólogo.

Imagen de Resonancia Magnética (MRI) de Senos

examen especializado de imágenes, utilizado en casos especiales como medida de diagnóstico.

V

arios estudios clínicos han demostrado que existen medicamentos que pueden prevenir el cáncer, estos se utilizan en mujeres que tienen un riesgo elevado para padecer cáncer de seno o alguna predisposición genética presente.

Lamentablemente no todos los casos se van a poder prevenir y en muchas ocasiones hacer un diagnóstico puede ser un poco complicado. Todo puede comenzar con el descubrimiento del

12 Mi Pediatra y Familia

paciente de una masa, abultamiento o molestias en el seno; enrojecimiento de un área del seno o alguna anormalidad en la axila. En otras ocasiones no existe ningún hallazgo en el seno o en la axila pero algunos de los estudios antes mencionados nos dan una sospecha. El diagnóstico final se obtiene a través de una biopsia; la cual es un procedimiento realizado por un cirujano con una aguja o pequeña incisión bajo anestesia en cirugía, para obtener

“ El poder explicarle a los hijos mediante cuentos y con apoyo profesional que mamá tiene cáncer de seno es positivo como inicio a futuras conversaciones, dudas y exposiciones que realizarán los niños durante el proceso.

Recuerda que los niños son en muchos casos una fuente de vitalidad, energía, lucha y alegría que se hace necesaria en situaciones complicadas”

una muestra del tejido encontrado en el estudio o del área identificada por la paciente como anormal. Un vez obtenido el tejido sospechoso, se lleva a un patólogo (especialista en verificar tejidos, fluidos o células) para determinar su composición celular, en otras palabras de que está hecha esa masa o tumor.

Ya con un diagnóstico de cáncer de seno nos disponemos a determinar cuál es el mejor tratamiento para la condición.

En ocasiones el primer paso es la cirugía, para remover el tejido dañado o el seno en su totalidad; esta parte se determina entre la paciente y el cirujano dependiendo de muchos

factores entre los que se encuentran el tipo de tumor, lo avanzado del mismo, el tamaño de la masa o simplemente la preferencia de la paciente. Esta cirugía debe incluir también un análisis de los

nódulos linfáticos (pequeños filtros) de la axila del mismo seno operado puesto que estos nos dan información vital para tomar decisiones en torno a tratamientos posteriores.

Luego de la cirugía

la paciente debe ser evaluada por un Oncólogo Medico el cual determinara y coordinara cuales son los tratamientos necesarios para la paciente. Hoy en día son muchos los factores que determinan que tipo de tratamiento y en qué orden una paciente debe recibir.

Los tratamientos disponibles luego de una cirugía por cáncer de seno incluyen:

Hormonoterapia

medicamentos en pastillas o inyectables los cuales manipulan el crecimiento de células de cáncer y su sobrevivencia.

Quimioterapia

medicamentos inyectables o intravenosos (por sueros) los cuales evitan el crecimiento de células cancerosas nuevas y mata células existentes que hayan podido quedar.

Inmunoterapia

medicamentos que retrasan e inhiben el crecimiento de células cancerosas a través de procesos especiales en ciertas células cancerosas.

Radioterapia

proceso en el que a través de calor de alta intensidad controlado por computadoras se eliminan células de cáncer

La oncología moderna

nos ha dado los instrumentos para individualizar los tratamientos posteriores a la cirugía. No todos los casos se van a tratar de la misma forma, ni todos los tratamientos van a ser necesarios en todas las pacientes. Sin embargo en muchas ocasiones utilizamos una combinación de los tratamientos antes mencionados, buscando atacar las células de cáncer de diversas formas y evitar que regrese o progrese la enfermedad.

La actitud positiva y la Fe son dos de los mejores tratamientos existentes, si usted o algún

conocido padecen o ha padecido de cáncer de seno o cualquier otro tipo de cáncer, estos son dos ingredientes que no deben faltar en su tratamiento.

El curarse o sanarse de una enfermedad como lo es el cáncer es un proceso en el cual hay que tomar muchas decisiones y en ocasiones realizar muchos sacrificios, sin embargo cada día mas tenemos a nuestro alrededor sobrevivientes de cáncer.

Estos sobrevivientes son nuestros héroes y heroínas día a día, tomaron la decisión de luchar y al final salieron vencedores.

Mi Pediatra y Familia 13

Quatus veribusda aturendusam exceaque pella voluptatqui dolupta arcid que con eos aut ea sequatum invellant aligendam qui nonsequam, serunt remolor poreium cum ea quissit, consedias a comni serunt remolor poreium cum ea quissit, consedias a comnQuatus veribusda aturendusam exceaque pella volusit, consedias a comni ea quissit, consedias a comn

“El aumento de los casos de la enfermedad de Crohn en la infancia, es una prueba clara de la deficiente nutrición que mantienen nuestros niños”

14 Mi Pediatra y Familia

Enfermedades

Inflamatorias

del Intestino en Niños y Adolescentes Por: Dra. Wihelma Echevarría Cortés Gastroenteróloga Pediátrica

A

l igual que a los adultos, las Enfermedades Inflamatorias del Intestino (EII) pueden afectar a niños y adolescentes. Inclusive, es más común diagnosticarlas en personas jóvenes. Estas consisten de dos condiciones de inflamación intestinal crónica: la enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.

Aunque muy parecidas, tienen diferencias significativas, especialmente en la localización y profundidad del proceso inflamatorio. En la población pediátrica estas condiciones se tienden a presentar con más sintomatología y progresan más rápidamente. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. El envolvimiento perianal tiende a ser más difícil de controlar y no se observa en Colitis Ulcerosa, la cual solamente afecta al intestino grueso. La otra diferencia importante es que Colitis Ulcerosa afecta la mucosa o capa superficial del colon mientras que la enfermedad de Crohn puede incluir todas las capas del intestino delgado y el colon. En Crohn, podemos ver fístulas y estrecheces. Las fístulas son tractos del intestino que pueden llevar al desarrollo de abscesos intraabdominales o perianales, o pueden crear una conexión entre el intestino y otros órganos como la piel, la vejiga, etc. La estrechez es un tipo de obstrucción parcial o completa debido a que tejido sano ha sido sustituido por tejido de cicatriz. Aunque estas complicaciones pueden responder a tratamiento médico, no es raro que el paciente que las desarrolle requiera cirugía.

Etiología

EII cae bajo la categoría de condiciones autoinmunes, y se sospecha que se origina de una combinación de factores genéticos y ambientales.

La predisposición genética se ha demostrado claramente. El aumento en incidencia y prevalencia se atribuye a la industrialización y a la hipótesis de higiene: los antibióticos y el exceso de limpieza se piensa que han tenido un factor detrimental en el desarrollo de las condiciones autoinmunes.

Mi Pediatra y Familia 15

Los agentes biológicos son los que más estamos utilizando cuando el estatus de estas enfermedades es de moderado a severo. Estos son anticuerpos monoclonales que inutilizan un mediador de inflamación importante: el factor de necrosis tumoral alfa. La evidencia científica ha demostrado que estos medicamentos son muy efectivos para inducir o mantener remisión, al igual que pueden tratar efectivamente fístulas y enfermedad perianal

Presentación y Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son bien variables debido a la diversidad del área afectada mientras que la Colitis Ulcerosa se presenta típicamente con diarreas, sangrado y dolor abdominal bajo. Cuando hay colitis por Crohn, podemos tener estos mismos síntomas, pero si hay enfermedad del intestino delgado se puede manifestar con dolor más superior, nauseas, vómitos, pérdida o pobre ganancia de peso y fallo en el crecimiento. Cabe señalar que esta disminución en el crecimiento precede a los síntomas gastrointestinales, en ocasiones por años.

Por eso es importante considerar a la enfermedad de Crohn como una posibilidad ante en cualquier niño que no esté creciendo bien. Ambas condiciones pueden presentar manifestaciones extraintestinales como artralgias, uveítis, envolvimiento hepático o cambios en piel (pioderma gangrenoso y eritema nodoso).

El examen físico de estos pacientes también puede ser bien variable, y es importante estar pendiente a signos y síntomas que no necesariamente son intestinales. El paciente con EII puede estar perdiendo peso, pero también puede presentar un peso normal.

16 Mi Pediatra y Familia

Aunque puede tener aftas bucales, no siempre están presentes, o puede también deberse a otras condiciones (viruses simples, o condiciones colágenas autoinmunes). No sabemos la causa pero algunos pacientes presentan “clubbing” o dedos de palitos de tambor. El abdomen puede estar suave y sin dolor a la palpación o puede presentar dolor significativo. El área perianal se puede presentar en Crohn (aunque no siempre) con pliegues anales inflamados, fisuras profundas o evidencia de un tracto o fístula.

Una vez usted sospeche que los signos y síntomas de su paciente podrían deberse a la EII, se debe buscar más evidencia con los laboratorios y los estudios radiográficos. Los resultados más característicos son hemoglobina baja, plaquetas elevadas, marcadores de inflamación elevados (razón de sedimentación y proteína C reactiva) y albúmina baja. El diagnóstico se hace oficialmente por el gastroenterólogo, tomando en cuenta las biopsias obtenidas a través de una endoscopía superior y/o colonoscopía. En muchos pacientes el diagnóstico se establece con facilidad pero en otros puede ser un reto, particularmente si las biopsias son inespecíficas.

Tratamiento

páncreas, etc.), y no se tienden a utilizar En términos de manejo, tenemos muchas para inducir remisión debido a que pueden herramientas disponibles. La clave es buscar tardar semanas o meses en lograr un efecto el régimen más efectivo y de menor toxicidad terapéutico. Los agentes biológicos son los para cada paciente. Seguimos utilizando que más estamos utilizando cuando el estatus los esteroides por su alta probabilidad de de estas enfermedades es de moderado a respuesta positiva y porque funcionan rápido. severo. Estos son anticuerpos monoclonales Sus efectos secundarios evitan que se utilicen que inutilizan un mediador de inflamación a largo plazo o en repetidas ocasiones. Otros importante: el factor de necrosis tumoral medicamentos incluyen la categoría de alfa. La evidencia científica ha demostrado antiinflamatorios locales como sulfasalazine y que estos medicamentos son muy efectivos mesalamina. Estos tienden a ser más efectivos para inducir o mantener remisión, al igual en colitis ulcerosa debido al carácter superficial que pueden tratar efectivamente fístulas y de la inflamación. Además de administrarse enfermedad perianal. Al igual que cualquier oralmente, están disponibles en supositorios medicamento, estos tratamientos pueden y enemas lo cual es ideal cuando la colitis es traer efectos secundarios, por lo que hay que utilizarlos juiciosamente. Todo medicamento bien distal o limitada al rectosigmoide. inmunosupresor tiene un riesgo de llevar al Muchos pacientes requieren un tratamiento de inmunosupresión más fuerte para poder desarrollo de linfoma, pero la probabilidad alcanzar o mantener la remisión. Azatioprina es extremadamente baja (aproximadamente (Imuran), 6-mercaptopurina y Metrotexato 4 en 10,000). En términos generales, estos se han utilizado con éxito pero hay que tratamientos son muy seguros y hay que monitorearlos bien debido a la probabilidad poner en la balanza el riesgo de efectos de efectos secundarios (médula ósea, hígado, secundarios vs. el riesgo de no utilizar uno

de estos medicamentos cuando está indicado hacerlo. Los riesgos de las complicaciones de estas enfermedades cuando no son debidamente tratadas son ciertamente más preocupantes. Más aún, cualquier proceso inflamatorio crónico que no esté bajo control presenta un riesgo mayor de malignidad.

Una modalidad de tratamiento que se utiliza mucho en Canadá y Europa es la dieta elemental. Su gran ventaja es que funciona tan efectivamente como los corticoesteroides en inducir remisión y no hay efectos secundarios.

Sin embargo, no es fácil ya que conlleva consumir solamente una bebida elemental, e ir introduciendo otros alimentos poco a poco.

En ocasiones, es inevitable el tratamiento quirúrgico. Partes del intestino sumamente enfermos y fístulas que no responden a tratamiento médico, o estrecheces que ya causan obstrucción, son razones para proceder con cirugía. Una colitis terminal o fulminante también es motivo para operar (colectomía total o parcial).

Bibliografía

Dieta

No hay una dieta específica para todos los pacientes; esta depende de las circunstancias en que se encuentren. Por ejemplo, si el paciente tiene envolvimiento del tracto gastrointestinal superior o está utilizando esteroides, se debe seguir una dieta libre de irritantes. Si el paciente está en remisión, se encuentra muy bien y nunca se ha operado, no es necesario restringir alimentos, solo estimular una dieta saludable y balanceada.

Pronóstico

Mientras más temprano se sospechen y se diagnostiquen las Enfermedades Inflamatorias de Intestino, más rápido lograremos que el paciente entre en remisión y tenga una excelente calidad de vida.

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GUÍA BÁSICA para entender la enfermedad del Crohn en la niñez

MUY IMPORTANTE: La información proporcionada en Mi Pediatra y Familia sirve para apoyar, no para reemplazar, la relación que existe entre los pacientes lectores de nuestra revista Mi Pediatra y Familia y su médico.

¿CÓMO AFECTA LA ENFERMEDAD DE CROHN CUANDO APARECE EN LA INFANCIA/ADOLESCENCIA?

La Enfermedad de Crohn hace que el crecimiento del niño sea más lento o se interrumpa ya que comen menos ante el temor de sufrir dolor intestinal. También porque el cuerpo consume más calorías de lo normal y pierden nutrientes debido a la inflamación, diarreas y lesiones de la mucosa.

Otro síntoma es la disminución del calcio y el fósforo en los huesos. Por todo esto, los médicos ponen especial énfasis, no sólo en tratar la enfermedad, sino en lograr un buen crecimiento y desarrollo en el menor 18 Mi Pediatra y Familia

El 25% de los casos de Enfermedad Inflamatoria Intestinal se produce en la adolescencia, siendo poco frecuente en menores de 10 años. La Enfermedad de Crohn es la misma en los niños que en los adultos, pero en los primeros la enfermedad aparece cuando la persona está en plena maduración, lo que puede provocar cambios en el crecimiento y desarrollo del niño. Concretamente, la Enfermedad de Crohn hace que el crecimiento del niño sea más lento y en algunos casos se interrumpa. Ello se debe, por un lado, a que tienen menos apetito y comen menos ante el temor de sufrir dolor intestinal. Y, por otro lado, porque durante los brotes el cuerpo consume más calorías de lo normal y además pierden nutrientes debido a la inflamación, diarreas y lesiones de la mucosa.

La consecuencia es que los menores pueden tener menos talla y sufrir problemas en su desarrollo sexual.

La disminución del contenido del calcio y el fósforo en los huesos es otro síntoma de la Enfermedad de Crohn en los menores. Por ello, los médicos ponen especial énfasis, no sólo en tratar la enfermedad, sino en lograr un buen crecimiento y desarrollo en el menor. En este objetivo, la nutrición juega un papel muy importante y es la herramienta más utilizada por el médico para controlar la enfermedad. Como consecuencia de la enfermedad –y no a causa de ella- el niño puede volverse triste, tener ansiedad o inseguridad. Por ello, es muy importante el apoyo emocional tanto de los médicos como de la familia y del entorno escolar cuando aparece la enfermedad en un niño o cuando sufre brotes.

Un estudio observó que el 33% de los pacientes tenía menos de 20 años cuando fue diagnosticado con la enfermedad de Crohn ¿EN QUÉ SE DIFERENCIA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LOS NIÑOS RESPECTO A LA DE LOS ADULTOS? La enfermedad es la misma en adultos que en niños.

La diferencia fundamental viene dada porque el niño es un individuo en desarrollo y cualquier enfermedad que ocurra en este período de la vida puede alterar el curso de su maduración, especialmente en lo que al crecimiento y al desarrollo sexual se refiere. Por otra parte, las enfermedades crónicas que aparecen tan precozmente en la vida tienen una evolución muy larga, tanto cuanto dure la vida del paciente y, por ello, es más probable el desarrollo de complicaciones a largo plazo. Estas características de la edad infantil perfilan algunas diferencias en el niño con enfermedad inflamatoria respecto a las que padecen los adultos. Señalaremos las más importantes:

¿ES UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA? Sabemos que, con relativa frecuencia, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa aparecen en más de un miembro de la familia y entre el 20 y 30% de los niños con estas enfermedades tienen un familiar próximo con enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha observado que cuando ocurre en un padre y su hijo, la enfermedad puede aparecer a más temprana edad en el hijo que en el padre, aunque éste es un tema aún controvertido. Actualmente sabemos que la enfermedad tiene una base genética que predispone a padecerla.

EFECTOS EN EL DESARROLLO Y CRECIMIENTO Los síntomas de estas enfermedades en los niños son el mayor consumo de calorías y proteínas en esta enfermedad, similares a los descritos en los adultos, pero en la enfermedad produce un balance negativo que se traduce en pérdida de peso. de Crohn con frecuencia aparece uno específico de esta Es conocido por todos los padres que alrededor de los 12 edad que puede ser incluso la interrupción del crecimiento, años los niños dan el “estirón” de la pubertad y en esa época especialmente cuando el diagnóstico se retrasa. Las razones aumenta enormemente su apetito para asegurar al organismo por las que esto ocurre son varias: el niño come menos porque el aporte de alimentos adecuado para este crecimiento tan tiene poco apetito y para evitar las molestias abdominales y rápido. Dado que la enfermedad inflamatoria aparece con la diarrea que a menudo aparecen tras las comidas. Además, frecuencia en esta época de la vida, es fácil comprender el por la inflamación y ulceración de la mucosa del intestino, se alcance que tienen las alteraciones mencionadas, que producen pierden a través de las heces parte de los nutrientes que tiene un balance nutricional negativo, sobre la talla de estos niños ya el organismo. Por otra parte, durante la fase activa de la y la maduración sexual de los adolescentes. En la colitis enfermedad inflamatoria el organismo consume más calorías ulcerosa la alteración del crecimiento es excepcional cuando de lo habitual. Por lo tanto, la menor ingesta de alimentos (por son diagnosticados, aunque un pequeño grupo de niños con inapetencia), la pérdida de sustancias nutritivas que están en esta enfermedad verán afectado su desarrollo a medida que el organismo (por la ulceración /inflamación de la mucosa) y la enfermedad avanza.

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OSTEOPENIA La osteopenia (disminución del contenido en calcio y fósforo de los huesos) se ha observado en el 25% de los niños ya cuando son diagnosticados de EC y puede agravarse con el uso de corticoides. En la CU no aparece inicialmente, pero puede ocurrir cuando la enfermedad evoluciona y se utilizan estos medicamentos en el tratamiento. Este hecho tiene implicaciones importantes para el futuro de estos niños. La cantidad de hueso que hay en el cuerpo se denomina masa ósea y ésta aumenta notablemente durante la pubertad alcanzando los niveles más altos al finalizar la infancia y comenzar la vida adulta. Esta masa ósea será la reserva con la que se cuenta a lo largo de la vida y sabemos que, en etapas más avanzadas, en la madurez, comienza un proceso inverso en el que se va perdiendo. Con frecuencia, en estas etapas de la vida concurren factores (menopausia, sedentarismo, etc.) que favorecen estas pérdidas apareciendo una osteoporosis que tiene serias consecuencias en el individuo mayor y en el anciano. Por estas razones es importante una adecuada adquisición de masa ósea en la infancia y pubertad, proceso que se verá afectado si existe una osteopenia.

¿CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA EN LOS NIÑOS? Las líneas generales del tratamiento son las mismas que en los adultos. Sin embargo, por las razones ya expuestas previamente, a los objetivos habituales del tratamiento de estas enfermedades hay que añadir otro de importancia decisiva como es asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos.

En este sentido la nutrición de estos niños debe ser cuidadosamente vigilada así como el uso de fármacos que potencialmente afectan el crecimiento.

ALIMENTACIÓN Asegurar una buena nutrición es esencial.

A veces el niño está demasiado enfermo para comer y es necesario administrarle los alimentos a través de una vena, es lo que conocemos como nutrición parenteral. Esto permite obviar la intolerancia digestiva y mejorar la nutrición del niño mientras se logra que la enfermedad remita con el tratamiento. Este tipo de alimentación puede durar unas semanas pero, a veces, cuando la intolerancia digestiva es muy importante, es necesaria durante meses administrándose en el hospital o en casa. Cuando se hace en el domicilio suele realizarse sólo durante unas horas, generalmente las nocturnas, permitiendo al niño desarrollar por el día muchas de sus actividades habituales.

CIRUGÍA

¿PUEDE AFECTAR A OTROS ÓRGANOS ADEMÁS DEL APARATO DIGESTIVO?

La cirugía es necesaria en los niños con EC cuando la medicación ya no controla los síntomas. En la mayoría de los casos hay que hacer una resección (retirar una porción) del intestino que está enfermo con anastomosis (unir los 2 extremos sanos).

Aunque con este tratamiento pueden estar sin síntomas durante años, no se considera que es curativo porque la enfermedad puede reaparecer posteriormente. Muchos pacientes con CU no necesitan cirugía durante la edad infantil. Cuando se quita el colon entero la cirugía resulta curativa.

Con las técnicas quirúrgicas actuales la mayoría de estos niños al cabo de un año tiene un buen control de las deposiciones aunque generalmente hacen varias al día.

Hay personas con Enfermedad de Crohn que presentan síntomas en otros órganos del cuerpo. Son las conocidas manifestaciones extraintestinales. Las más frecuentes son las que afectan a las articulaciones y a la piel. Las manifestaciones articulares pueden ir desde las muy leves hasta padecer artritis. Y si llegan a afectar a los huesos, hay riesgo de sufrir espondilitis anquilosante o afectación de la columna. En la piel, pueden aparecer lesiones en forma de nódulos dolorosos, enrojecidos y con aumento de temperatura (eritema nodoso) u otro tipo de inflamaciones en forma de nódulos (pioderma gangrenoso). Los ojos también pueden verse afectados mediante la inflamación del blanco del ojo (escleritis) o la inflamación de una de las telillas que recubren al ojo por dentro (uveítis). También son frecuentes las manifestaciones en el hígado, desde las leves (estenosis hepáticas) hasta las más graves, como la colangitis esclerosante, que es una inflamación crónica de los conductos de la bilis.

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Se les debe estimular la práctica de deportes en la medida que les permita su enfermedad

¿PUEDEN LLEVAR UNA VIDA NORMAL LOS NIÑOS CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA? El niño con enfermedad inflamatoria intestinal debe recibir diaria como son el acceso a los cuartos de baño en la escuela algunas atenciones diferentes a otras personas sin la condición o acudir a la enfermería cuando precisen. La información que para que pueda llevar una vida sin mayores contratiempos. de su enfermedad se da a los compañeros y amigos del niño Es importante estar pendiente a las alteraciones emocionales debe ser la decidida por el paciente. La escuela debe estar que con frecuencia se observan al comienzo de la enfermedad informada de los síntomas que puede tener, de las probables o en los brotes. En estas circunstancias pueden aparecer ausencias para recibir atención médica y debe colaborar para signos de ansiedad, inseguridad y tristeza como respuesta a la que la enfermedad tenga la menor repercusión posible en su enfermedad, no a causa de ella. El apoyo emocional conjunto rendimiento escolar adaptando los programas escolares en la del médico y la familia muchas veces resuelve el problema pero, medida que esto pueda hacerse. Todos estos cuidados unidos en ocasiones, la consulta al psicólogo o al psiquiatra se hace a un planteamiento racional de los tratamientos utilizados necesaria. Se les debe estimular la práctica de deportes en la consiguen que el niño con enfermedad inflamatoria intestinal, medida que les permita su enfermedad. Asimismo, hay que en la mayoría de los casos, tenga una buena calidad de vida ayudarles a resolver algunos problemas que surgen en la vida sin grandes diferencias con sus compañeros.

¿QUÉ PERSONAL SANITARIO SE ENCARGA DE ATENDER LA ENFERMEDAD? El médico que te atenderá a lo largo de tu enfermedad será el gastroenterólogo, es decir, el especialista que se ocupa de las enfermedades que afectan al aparato digestivo. Junto a él, y en función de la evolución de tu enfermedad, otros profesionales sanitarios intervendrán en el cuidado de tu salud.

Así, en algún momento podrás ser atendido por reumatólogos, dermatólogos, nutricionistas, ginecólogos y cirujanos, entre otros. También entrarás en contacto con otros profesionales, como los enfermeros, que te brindarán un gran apoyo en el día a día de tu enfermedad.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease.

Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

©2015 AbbVie Inc.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population.

Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers.

Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop.

IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information.

North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers.

Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection.

Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients.

During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers.

Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus.

In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment.

The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms.

The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear.

In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration.

The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis.

Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment.

The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients.

Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella.

In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease.

During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively).

A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis.

A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis.

In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions.

Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg.

The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age.

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

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Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

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Signos y Síntomas del Transtorno

Obsesivo Compulsivo en los niños Por: Ohel Soto Raíces, MD Psiquiatra de Niños y adolescentes

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones o impulsos o imágenes perturbadoras. Por otro lado las compulsiones compulsiones recurrentes que toman gran parte del día y causan ansiedad son rituales o actos mentales repetitivos que pretenden disminuir o en los niños. Las obsesiones se caracterizan por ser pensamientos, prevenir los pensamientos obsesivos.

Para apoyo o información sobre TOC puede comunicarse a: · Fundación de Obsesivo Compulsivo: www.ocfoundation.org/, (787) 780-7789; (787) 754-6281 (Fax) · National Alliance for the Mentally Ill (NAMI): namipr@prtc.net; (787) 783-6200; (787) 783-6504 (Fax)

Características Clínicas:

Las presentaciones más comunes de obsesiones y compulsiones son las siguientes:

Obsesiones:

1. Miedo a la contaminación (gérmenes, sucio, tierra) 2. Preocupaciones o miedos sobre aparente daño a seres queridos o a sí mismos 3. Búsqueda de exactitud, orden y simetría 4. Preocupaciones excesivas sobre moralidad o religiosidad (duda sobre conducta errónea cuando no lo es) 5. Culpabilidad o duda generalizada excesiva 6. Pensamientos o imágenes sobre temas prohibidos (sexualidad, agresividad) 7. Búsqueda de afirmación por otros Además, el TOC puede causar diferentes niveles de impedimento en el aprovechamiento académico, en la interacción social o en conductas apropiadas y esperadas para la edad.

Compulsiones:

1. Limpieza continúa (lavarse las manos, bañarse constantemente) 2. Verificar, contar, o cuantificar repetitivamente 3. Alinear objetos (juguetes) en una forma o grupo específico 4. Rutinas excesivas (abrir y cerrar puertas en cierto patrón) 5. Confesiones, oraciones o búsqueda de aceptación y entendimiento por otros 6. Tocar, frotar o golpear 7. Evitar situaciones ansiogénicas

antes de la pubertad tienden en su mayoría a ser varones. Aunque al llegar a la etapa de la adolescencia la representación de ambos sexos es equitativa.

Etiología: Epidemiología: La causa del TOC no es conocida. Existen En Puerto Rico se estimó que la prevalencia hipótesis genéticas, neuropsiquiátricas y anual era 1.8%. Pero esta prevalencia no conductistas que pretenden descifrar los incluía casos pediátricos. En los estudios orígenes de este trastorno. Se observa epidemiológicos pediátricos más recientes en generaciones de familias con síntomas se estima que la prevalencia de por vida en o transtornos que presentan obsesiones la adolescencia tardía esta entre el 1% al 4%. y compulsiones como TOC, trastorno de También estudios retrospectivos de adultos Tourette’s o trastornos de tics. con TOC han encontrado que hasta un 80% de Una de las hipótesis que mas predomina estos casos comenzaron a presentar síntomas propone una anormalidad en el metabolismo en la niñez. Aún así la mayoría de los casos de la serotonina. La data clínica que apoya se presentan en la pubertad y en el adulto esta explicación está basada en estudios de joven. Los casos que comienzan sus síntomas tratamiento psicofarmacológicos efectivos

con inhibidores de la recaptivación de serotonina (SRIs) o sustancias que aumentan la función serotonérgica. Otras hipótesis sugieren dificultades en el metabolismo o en el funcionamiento de ciertas áreas del cerebro. Específicamente a través del uso de neuroimágenes se ha podido apoyar que anormalidades en el funcionamiento de la corteza prefrontal, ganglia basal y tálamo sean áreas de origen de los síntomas del TOC en casos pediátricos.

La teoría cognoscitiva propone que el TOC ocurre luego de que algunos pensamientos son interpretados como ideas sobre algo que le pude hacer daño a sí mismo como a otros. De esta manera, se desarrollan unos pensamientos repetitivos (obsesiones) que para controlarlos se desarrollan los rituales psicomotores que ayudan a evitar situaciones Mi Pediatra y Familia 30

asociadas a estos pensamientos. Lo que puede llevar a la necesidad de obtener afirmación constante de otros para justificar sus miedos o ansiedades. Esto lo que causa es un aumento en la ansiedad y entonces el TOC. Evaluación y diagnóstico diferencial: Es de suma importancia reconocer que existe una gran correlación de ciertos síntomas en un espectro de TOC los cuales suelen ocurrir en otras condiciones psiquiátricas. Como por ejemplo tics, cambios afectivos, dificultades en atención, problemas psicomotores y ansiedad.

Esto es de suma importancia ya que las necesidades de cada niño serán diferentes. Por ejemplo un niño con depresión va a necesitar terapias cognoscitivas o psicofarmacológicas que de no ser atendidas pueden exacerbar los síntomas de TOC o permitir la mejor respuesta posible al tratamiento.

Para demostrar la importancia del historial médico una de las condiciones neuropsiquiátricas que es parte del diagnóstico diferencial, está asociada al sistema inmune.

Esta se conoce como PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection).

Este es un grupo de casos pediátricos que se caracteriza por una presentación abrupta de síntomas de TOC o tics luego de una infección por el estreptococo grupo A β-hemolítico.

Estos casos presentan síntomas de TOC y de tics antes de la pubertad y un curso episódico de sus síntomas. Se ha descrito una correlación positiva entre exacerbación de síntomas y ocurrencia de infección por el estreptococo. Se propone entonces que es posible que en estos casos esté ocurriendo un ataque inmunológico a partes del cerebro como parte de un error del sistema inmune en distinguir la bacteria del sistema nervioso.

Como ocurre en la córea de Syndenham’s y en fiebre reumatoidea. Por lo tanto el evaluar el historial médico y de infecciones es de suma importancia.

Además, existen otros cuadros clínicos dentro del espectro de conductas obsesivas

Bibliografía:

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2. Douglas HM, Moffitt TE, Dar R, McGee R, Silva P. Obsessive-compulsive disorder in a bnirth cohort of 31 Mi Pediatra y Familia

compulsivas como lo son la tricotilomanía, la dismorfofobia e inclusive problemas de alimentación que requieren evaluación.

Por ejemplo, un niño o adolescente puede tener dificultades académicas, problemas alimentarios, dermatitis por pellizcos constantes en la piel, enuresis o encopresis por evitar ir al baño e inclusive dificultades dentales dado al lavado excesivo de los dientes y recibir tratamiento médico para el síntoma y signo específico pero con el riesgo de no ser percibidos como problemas psiquiátricos.

la terapia cognoscitiva o la combinación de ambos tratamientos. Los autores entonces concluyeron que para el tratamiento efectivo de TOC pediátrico es recomendable comenzar con terapia cognoscitiva o la combinación de esta terapia con un SSRI. En cuanto a la farmacoterapia se ha demostrado una reducción clínica significativa de síntomas con el uso de clomipramina, sertralina, flouxetina, paroxetina y fluvoxamina.

Pero es recomendado el uso de SSRIs como primera línea dado al perfil de efectos adversos y riesgos los hacen mas seguros y tolerables para el paciente. Todos los SSRIs se consideran efectivos. La decisión de cual Existen otros cuadros clínicos iniciar está basada en la presentación clínica, dentro del espectro de conductas historial médico y familiar, uso de otros obsesivas compulsivas como medicamentos y perfil de efectos adversos. lo son la tricotilomanía, la Existen reportes en la literatura sobre el uso de benzodiazepinas (clonazepam) y neurolépticos dismorfofobia e inclusive (haloperidol, risperidona) en el tratamiento del problemas de alimentación que TOC. Pero, se recomienda mucha cautela ya requieren evaluación que estos tratamientos deben ser realizados por un especialista en esta área ya que existe Tratamiento: un posible aumento en efectos secundarios.

Sólo dos tratamientos han sido conocidos como efectivos: terapia cognoscitiva Resumen conductual con exposición y prevención EL TOC en niños y adolescentes es de respuesta y los psicofármacos. De real. No es sólo para algunos adultos estos tratamientos la primera opción de o personas que son catalogadas como tratamiento debe ser la terapia cognoscitiva estrictas o rígidas como la superheroína conductual o la combinación de terapia “Elektra”. Sino que ocurre en la niñez o en cognoscitiva y un medicamento. Aunque los la adolescencia y puede incapacitar a una estudios controlados comparativos de estos persona. El acceso limitado a profesionales tratamientos no abundan en la literatura si de la salud mental que conocen sobre los existen estudios que demuestran igual o mayor tratamientos indicados para esta condición efectividad con el uso de terapia cognoscitiva puede conducir a mucho sufrimiento y/o que con un medicamento como monoterapia. incapacidad. Pero un buen diagnóstico y Recientemente, un estudio de larga escala, tratamiento puede mantener y fomentar controlado por placebo y randomizado un buen funcionamiento y una vida normal. con múltiples centros comparó la terapia Por lo tanto es importante el aumentar cognoscitiva, sertralina y la combinación de el conocimiento de esta condición en los ambas terapias en 112 niños entre las edades profesionales de la salud y en la población. de 7 a 17 años. Los resultados demostraron que De esta manera lograremos una red de la terapia cognoscitiva o la sertralina fueron referidos que provea un diagnóstico superiores a placebo y que los síntomas de temprano y tratamiento eficaz.

TOC fueron disminuidos en su mayoría por

18-year-olds: prevalence and predictors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(11)1424-1431.

3. Zohar Ah. The epidemiology of obsessivecompulsive disorder in children and adolescent. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 1999;8(3):445-460.

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6. Snider LA, Swedo SE. Pediatric obsessivecompulsive disorder.

JAMA. 2000 Dec 27;284(24):3104-6.

para el niño que lo sufre

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Mi Pediatra y Familia 37

La mujer y la pediatría Trabajadoras incansables por el bienestar de la niñez

En un campo de la medicina que una vez había sido dominado abrumadoramente por hombres, la pediatría se está convirtiendo rápidamente en una práctica médica donde cada vez más mujeres pediatras se destacan.

Y es que la mujer cumple una gran cantidad de roles en la historia del niño. En ese proceso, los pequeños se encuentran con la sensibilidad, compasión, humanidad y el compromiso de servir y ayudar tan tangibles en las pediatras puertorriqueñas. Ellas viven a plenitud sus valores y se los ofrendan a la inocencia de nuestra niñez.

La participación en la vida de nuestros niños, sobre todo cuando se vive en un país en donde hay muchas dificultades, no sólo es una obligación, sino una necesidad. En este contexto, lo que ocurra con los derechos de los niños en nuestro país es algo que nos atañe a todos. Frente a esta idea, queremos destacar y valorar a nuestras pediatras, que desde su ámbito de trabajo específico (la pediatría) se convierten en parte indispensable del desarrollo de nuestra niñez.

Orlando Brinn M.D. Editor

Dra. Wihelma Echevarría Cortés con Laura Isabel y Ana Victoria Ortiz Echevarría

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38 Mi Pediatra y Familia

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