Revista Mi Pediatra y Familia

¡PIONEROS EN PUBLICACIONES SOBRE SALUD INFANTIL EN PUERTO RICO! AÑO 6 • 2015

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DIRECTORIO DE PEDIATRAS en Puerto Rico

Fatiga

Cómo tener control del niño asmático

DOLOR TESTICULAR

en niños y adolescentes El Valor Profesional

Y SOCIAL DE LA PEDIATRIA

Mitos y Realidades

DE LA VACUNACIÓN EN LA NIÑEZ Enfermedades infantiles más frecuentes en verano

SÍNTOMAS Y TRATAMIENTOS

esencial la vitamina d en bebés y niños puertorriqueños

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CONTENIDO Nuestros Especialistas José Cordero, M.D. Pediatra

21

Enfermedades veraniegas de bebés y niños La Fatiga: Cómo reconocer y tener control del niño asmático Salud De Los Huesos: La Importancia de la Vitamina D y el calcio en niños y adolescentes Mitos y Realidades de la vacunación en niños

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Directorio de Pediatras

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Dolor testicular en niños y adolescentes

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Nuestros Graduandos

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Mi Pediatra y Familia

06

10 13

Grupo Editorial

: Ileana Santiago Álvarez Laila Paloma Lugo Hernández DISEÑADORA GRÁFICA: Natalia Zoé Rivera Torres CONTABILIDAD: Julio J. Soto Florido DISTRIBUCIÓN EN OFICINA Y TORRES MÉDICAS: Steven Robles DISTRIBUCIÓN GENERAL: Servicio del Correo Postal PRIMER OFICIAL EJECUTIVO (CEO) VICE-PRESIDENTA:

Lelis L. Nazario , M.D.

VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR)

Dra. Ines Esquilin Infectóloga Pediátrica

Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica

Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR

José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico

Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico

Ana Cristina Tora, M.D. Oftalmóloga

Daisy Quirós,M.D. Pediatra, Ex-Presidenta de la Academia Médica del Sur

Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico

Enrique Segura,M.D. Ginecólogo

Lcda Edithmar Gustavo Nutricionista

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333, 787-415-7027 Mi Pediatra y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-8482300 o correo electrónico a isantiago@editorialmundo.com. Mi Pediatra y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Mi Pediatra y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Mi Pediatra y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Orlando Brinn M.D.

Editor Jefe de la Revista Mi Pediatra y Familia Pasado Presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

editorial

EL VALOR PROFESIONAL Y SOCIAL DE LA PEDIATRÍA A días de que portavoces de la pediatría en Puerto Rico hicieran un llamado al Gobierno para que se hiciera cumplir las enmiendas a la Ley de Farmacia que permitiría a los especialistas en niños administrarle sus vacunas, como sociedad nos urge calibrar el valor profesional y social de esta profesión médica.

Nuestros pediatras han tratado de renovar sus licencias para la administración de las vacunas y el proceso ha sido uno que ha quedado a merced del incumplimiento de la ley, supuesta a ser justa con los pediatras y la salud de nuestros niños hace un año. Es una pena ya que la niñez puertorriqueña es quien se perjudica de que, a estas alturas, no tenga sus vacunas al día debido a que existen muy pocos centros de vacunación. El riesgo se multiplica, además, porque las vacunas previenen enfermedades entre esa población.

Los especialistas en la salud de miles de jóvenes que se encaminan a un nuevo año escolar hemos sido llamados a levantar la voz para que se cobre importancia sobre la aportación que, como médicos, hacemos a la sociedad y que merecemos mejores condiciones laborales y económicas. Estas deficiencias perjudican primordialmente a una población infantil que demanda más atención ante el sinnúmero de condiciones que inciden en su desarrollo.

Pese a los retos que enfrentamos es pertinente establecer que no habrá obstáculo ni fuerza que nos aleje de nuestro deber y compromiso con nuestra niñez. Precisamente, en los pasados días diversos especialistas en pediatría nos dimos cita en el congreso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica y la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría, donde tuvimos la oportunidad de relacionarnos con 82 expertos en temas como nutrición, inmunología, epidemiología, vacunas, entre otros. Este tipo de actividad como la que hace anualmente la Asociación de Pediatras de la Región Oeste (AMPRO), la Asociación de Pediatras de la Región Este (AMPRE), La Academia de Pediatría y el Capítulo de Pediatría del Colegio de Médicos Cirujanos, refleja nuestra obligación de estar a la vanguardia en los conocimientos que benefician la salud infantil.

Urgimos a nuestros colegas médicos a unirse a esta encomiable labor por concienciar a las agencias sanitarias y aseguradoras de salud sobre la labor de los pediatras puertorriqueños y que nos ayuden a continuar motivando a nuestros especialistas sobre la necesidad de que nuestros niños continúen contando con sus servicios. Nuestra profesión se encumbra y enaltece al brindar calidad en cada uno de los servicios que ofrecemos a la población pediátrica de nuestra Isla.

Que Dios te bendiga.

Hasta la próxima

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CONSEJOS DE MI PEDIATRA

ENFERMEDADES VERANIEGAS de bebés y niños Esta temporada trae consigo enfermedades en las vías respiratorias como el asma y otras como la gastroenteritis, deshidratación, otitis, quemaduras solares 06 Mi Pediatra y Familia

Nuestros médicos especialistas en salud infantil, Orlando Brinn y José Santiago, te ofrecen las mejores recomendaciones para esta época destacando la importancia de que la prevención es fundamental para no tener que pasarse todo el verano de oficina del pediatra al hospital con los niños. Vigila las rutinas de tus hijos y presta atención a lo que comen, beben y sobre todo a las horas de exposición al sol.

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

OTITIS Los baños continuos en playas y piscinas provocan frecuentes otitis externas. Es más frecuente en los niños en verano debido a las piscinas y los microbios..

Los síntomas de la otitis son: -Dolor que aumenta al traccionar y/o masticar.

-Sensación de picor y humedad en el conducto auditivo.

-Secreción a través del conducto: otorrea.

Si tu hijo tiene estos síntomas, lo mejor es acudir a un especialista que le proporcionará el tratamiento adecuado, normalmente con gotas para calmar el dolor.

DESHIDRATACION Los síntomas de la deshidratación son: -Piel reseca y poco flexible, Ojos hundidos.

-Escasez de saliva.

-En los bebés, fontanelas hundidas.

-Orina poco abundante.

-Latido cardiaco rápido.

-En los casos más graves, convulsiones, aturdimiento, falta de conciencia.

ENFERMEDADES INTESTINALES Las altas temperaturas de los días veraniegos ofrecen un ambiente propicio para el desarrollo de virus y bacterias en los alimentos, provocando infecciones gastrointestinales. También el mantenimiento inadecuado de algunas comidas (como las derivadas de la leche o las que contienen

huevo) o la falta de higiene al manipularlas, las convierten en una fuente de gérmenes.

Estas infecciones intestinales dan lugar a cuadros de diarrea aguda simple; de gastroenteritis, cuando existe presencia de vómitos; o de infecciones como la salmonelosis.

Mi Pediatra y Familia 07

CONSEJOS DE MI PEDIATRA

PICADURAS DE INSECTOS Se manifiestan con mayor frecuencia en el verano, ya que el sofocante calor hace que los mosquitos y avispas frecuenten nuestros alrededores.

Los mosquitos comunes aprovechan la noche para actuar. Su picadura provoca una leve hinchazón con un picor no muy intenso, pero sí duradero.

Para aliviarlo se puede recurrir a fármacos que refrescan y calman la piel, productos que no contengan alcohol ni alteren el pH de la piel, sobre todo en los bebés.

Las avispas y las abejas también proliferan en esta época. Aunque las picaduras no suelen revestir gravedad, las personas alérgicas a estos insectos se exponen a mareos, pérdidas de conciencia y vómitos. Para tratar este tipo de picaduras que se presentan como una hinchazón de color rojo, de gran tamaño y bastante dolorosa, se debe extraer el aguijón si se ha quedado dentro, lavar la zona, desinfectar con un antiséptico y aplicar hielo o una pomada antipruriginosa para calmar el dolor. Si se tiene alergia, hay que acudir al médico inmediatamente.

INSOLACION

Se trata de un problema relacionado con la termorregulación del cuerpo debido a una exposición excesiva a los rayos ultravioletas del sol. Los síntomas se caracterizan por la reducción o el cese de la sudoración, dolor de cabeza, mareo, confusiones, taquicardia y la piel muy caliente y seca.

Para protegernos de las picaduras se recomienda los siguientes consejos:

Para tratar las insolaciones, lo mejor es:

-Bajar la temperatura corporal trasladándole a la sombra o a lugares frescos.

- Vigila que no haya algún avispero o panal de abejas cerca.

- Evita que el niño utilice jabones y champús perfumados.

- Asimismo, procura que emplee ropas claras, que atraen mucho menos a los insectos que las oscuras.

l a Pro t e í n a Ale r g i a a In t a c t a d

e Leche de Vaca

-Mantener la cabeza un poco alta y refrescarle mojando la ropa o colocándole compresas de agua fría en la cabeza.

-Hidratarle muchísimo haciendo que beba agua

Alguno de los síntomas que podrían presentar los infantes con alergia a la proteína intacta de la leche:

RESPIRATORIO Tos crónica, Sibilancias, Otitis media, Mucosidad nasal

En los últimos años la incidencia de alergias a la proteína de la leche de vaca ha ido en aumento. Las madres lactantes deben revisar seriamente la conveniencia de los productos lácteos y sus derivados de la dieta del bebé y considerar eliminarlos para que puedan seguir brindando el más preciado y perfecto alimento, la leche materna.

Si por alguna razón el infante no está siendo alimentado con leche materna y recibe una fórmula con proteína de leche de vaca, entonces es muy importante realizar un cambio a una formula hipoalergénica la cual está diseñada para ser usada como parte del tratamiento cuando un infante es alérgico a la proteína de leche de vaca.

PIEL Dermatitis atópica o excema , Hinchazón de labios o parpados, Urticaria

DIGESTIVO Sangre en las evacuaciones, Estreñimiento o diarreas, Reflujo, Vómitos

OTROS Cólicos, Problemas en crecimiento, Malestar persistente, Anemia por deficiencia de hierro

Si observas alguno de estos síntomas en tu bebé, consulta al pediatra de inmediato.

08 Mi Pediatra y Familia

“Un niño asmático no debe limitarse en sus actividades diarias. Es por esta razón, que los medicamentos de base son utilizados de manera preventiva para mantener el asma bajo control. Los medicamentos para el control del asma pueden ser pastillas o dispensadores aéreos que den una dosis fija de medicamentos.

Es importante entender que el uso de Albuterol u otros medicamentos de terapia respiratoria se deben tener para casos de emergencias solamente” 10 Mi Pediatra y Familia

La Fatiga: Cómo reconocer y tener control del niño asmático Por: Soniely Lugo-Ruiz, MD Vylma Velázquez Almodóvar, MD, FAAP Hospital Episcopal San Lucas/ Programa de Residencia de Pediatría

“El éxito en el paciente asmático depende si hay una buena relación a largo plazo entre los padres, los pacientes y el equipo de cuidado”

Diagnóstico de asma

No hay una prueba específica para diagnosticar a un niño asmático. Se debe examinar cada caso individualmente.

Existen enfermedades como el Virus Respiratorio Sincitial y el Rinovirus (catarro común), que pueden crear en los niños sonidos pulmonares similares a los de un niño asmático. Sin embargo, esto no define que un niño tenga la condición de asma.

Existen muchas maneras de observar a un niño y considerar el diagnóstico de asma. Estas son: • • • • • •

Tos persistente Sibilancias o silbido al respirar Fatiga Exhalación prolongada Dificultad para respirar y/o hablar Retracciones o movimientos de los músculos del pecho

Mi Pediatra y Familia 11

N

o es común el diagnosticar el asma antes de los 3 años. Esto es debido a que el sistema respiratorio es muy pequeño y posiblemente va a tener síntomas similares a los que fueron mencionados anteriormente. Gracias a estudios sobre los factores de riesgo de asma, sabemos que el riesgo aumenta cuando un niño tiene 3 o más episodios de sibilancias en un año. Esto es válido si hay historial de alergias, dermatitis e historial de padres con asma. De no tener estos factores de riesgo, es poco probable que un niño desarrolle asma.

Consejos para prevenir exacerbaciones de asma Asista a las citas de seguimiento. Usualmente las citas son cada 2 a 6 semanas al principio y al tener control sobre la condición pueden llegar a ser hasta dos veces al año.

Solamente con buen seguimiento se puede llegar a una terapia óptima de asma.

Edúquese sobre el uso correcto de los medicamentos. Existen medicamentos que se utilizan para el uso diario mientras otros son para casos de emergencia. El uso incorrecto puede llevar a complicaciones.

Consejos para eliminar alérgenos en el hogar Un alérgeno es una sustancia que el cuerpo considera “extraña” o intrusa y que puede provocar una reacción alérgica en un individuo. Existen las alergias a comidas y medicamentos, pero debemos considerar que

cosas en el hogar pueden provocar respuestas alérgicas.

Para asegurarse que su hogar tenga un ambiente saludable para tus hijos, te brindamos varios consejos para controlar alérgenos:

Para evitar los ácaros: • • • •

Utilice cubrecamas y cubre almohadas hipoalergénicos. Estos van debajo de la ropa de cama y ayudan a controlar los ácaros.

Lave juguetes de tela, peluches y ropa semanalmente en agua caliente.

Evite poner cortinas o telas en áreas cerca del cuidado de niños. De tenerlas en habitaciones de los niños, asegúrese limpiarlas con paños húmedos regularmente.

Limpie superficies con paños húmedos o limpiadores que eviten levantar polvo.

Para evitar respuestas alérgicas a animales: • •

Evite que las mascotas con pelaje estén dentro de la casa. Esto incluye gatos, perros, hámsters, aves, entre otros.

Intente eliminar las cucarachas, roedores y utilice métodos de prevención no tóxicas para exterminarlas.

Evite el uso de almohadas, juguetes y muebles que contengan plumas.

Evite el uso de cigarrillo dentro y fuera de su hogar.

•

Ayude a crear un plan de acción para asma, que consista en un plan escrito para educar al niño y sus familiares sobre el plan de acción en momentos de emergencia. Mantenga ese plan en la nevera o un sitio de acceso fácil.

Para evitar hongos, esporas o polen:

Para poder evaluar la condición de asma y su severidad se debe saber: • La cantidad de veces en semana en que ocurren episodios de fatiga o falta de aire.

• La cantidad de veces en semana en que el niño se levanta en la noche con episodios de falta de aire.

• Si existe interferencia en actividades diarias.

• Si necesita medicamentos de terapia de rescate.

12 Mi Pediatra y Familia

• • • •

Utilice deshumidificadores de aire o abanicos que liberen la humedad en las habitaciones.

Remueva cualquier superficie o alfombra que esté húmeda en una habitación.

Limpie con regularidad los filtros de los acondicionadores de aire.

Mantenga las áreas verdes con grama bien recortada, sin acumulación de hojas ni residuos.

Para evitar irritantes: • • • • •

No permita el uso de cigarrillo dentro del hogar ni en los alrededores.

Busque ayuda en caso de que necesite dejar de fumar.

Si utiliza pinturas, marcadores, o cualquier agente irritante, como detergentes, hágalo en áreas bien ventiladas.

Intente mantener productos personales con olores fuertes lejos del alcance de los niños. Algunos ejemplos son los tintes de pelo, perfumes y removedores de esmalte de uñas.

Evite usar velas o aromatizantes en los cuartos.

Para más información, dialogue con su Pediatra.

El detectar el asma a tiempo es garantizar una vida más saludable.

SALUD DE LOS HUESOS:

LA IMPORTANCIA DE LA VITAMINA D Y EL CALCIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Por: Carlos A. Leyva Jordán MD Endocrinólogo pediátrico Centro de Diabetes y Endocrinología pediátrica de Puerto Rico

Dosis diarias recomendadas de calcio: • Infantes: 210-270 mg/día • Niños 1-3 años de edad: 500 mg/día • Niños 4-8 años de edad: 800 mg/día • Niños y adolescentes 9-18 años de edad: 1000 mg/día

Un estudio realizado en 560 niños entre las edades de 6 a 14 años de edad con y sin asma en San Juan estimó una prevalencia de insuficiencia de vitamina D entre 44 a 47%

PALABRAS CLAVES: Vitamina D, Calcio, Deficiencia de vitamina D, Insuficiencia de vitamina D, Huesos, Adolescentes, Niños

Mi Pediatra y Familia 13

L

a vitamina D y el calcio son importantes para la salud de los huesos. La vitamina D permite que el cuerpo absorba el calcio. Sin vitamina D solamente un 10-15% del calcio en dieta se absorbe. El calcio es importante para tener huesos saludables y fuertes. Si no hay suficiente vitamina D y calcio, es posible que los huesos no se desarrollen adecuadamente durante la niñez y tengan un riesgo más alto de que

se fracturen con más facilidad. Aunque la persona consuma suficiente calcio en su dieta, si no consume la cantidad adecuada de vitamina D, el cuerpo no puede absorber el calcio ingerido.

La vitamina D es una vitamina soluble en grasas, por lo tanto se almacena en el tejido graso del cuerpo. Las personas normalmente obtienen vitamina D al exponerse a los rayos del sol, lo que lleva a la producción de vitamina D en la piel.

La vitamina D se encuentra naturalmente en muy pocos alimentos. En Puerto Rico se agrega a la leche y a las fórmulas para bebés

El calcio también está disponible en suplementos. Hay suplementos que contienen una combinación de ambos: vitamina D y de calcio. El hacer ejercicio con pesas o de alto impacto también ayuda a mantener los huesos fuertes y saludables.

El calcio en el cuerpo es principalmente almacenado en los huesos y dientes y se obtiene principalmente de los alimentos ingeridos. Entre las buenas fuentes de calcio se encuentran la leche, el yogur, el queso, cereales fortificados con calcio, el atún o sardina enlatada y los vegetales verdes.

NIVELES DE VITAMINA D Deficiencia de vitamina D: < 20 ng/ml of 25-OH vitamina D Insuficiencia de vitamina D: 21-29 ng/ml of 25-OH vitamina D Suficiente vitamina D:

>= 30 ng/ml of 25-OH vitamina D

Intoxicación de vitamina D: >150 ng/ml of 25-OH vitamina D

Hay varios factores que pueden causar tener una insuficiencia o deficiencia de vitamina D, éstos son los siguientes: • Poca exposición al sol o utilizar un bloqueador solar muy fuerte • Tener una piel oscura • Tener más de 50 años de edad • Algunas enfermedades del sistema digestivo que afecten la absorción de vitamina D • Estar sobrepeso u obeso • Adolescentes en menstruación 14 Mi Pediatra y Familia

En el 2011, el “Endocrine Society” creó unas guías para el manejo de insuficiencia y deficiencia de vitamina D. Los siguientes son algunos puntos importantes dentro de estas guías: • Niños, jóvenes adultos y mujeres embarazadas están a riesgo a tener deficiencia o insuficiencia de vitamina D • Recomiendan realizar pruebas de niveles de vitamina D en individuos a riesgo, pero no recomiendan a la población en general • Vitamina D2 o D3 es recomendado para el tratamiento o prevención de vitamina D • Infantes y niños entre las edades de 0 a 1 año requieren al menos 400 IU/día y aquellos mayores de un año de edad requieren 600 IU/ día para maximizar la salud ósea

Algunos alimentos que contienen buenas fuentes de vitamina D son la yema del huevo, el salmón, el aceite de hígado de bacalao y las sardinas o atún enlatados.

TABLA CON LAS RECOMENDACIONES De ingesta diaria de vitamina D del Instituto de Medicina y el “Endocrine Society” en niños y adolescentes entre las edades de 0 a 18 años.

RECOMENDACIONES IOM EDAD

IA

0-6 MESES 6-12 MESES

RPE

RDR

REFERENCIAS

RECOMENDACIONES “ENDOCRINE SOCIETY” PARA PACIENTES A RIESGO DE DEFICIENCIA DE VIT. D

LAI

REQUISITO DIARIO

LAI

400 IU

1,000 IU

400-1,000 IU

2,000 IU

400 IU

1,500 IU

400-1,000 IU

2,000 IU

1-3 AÑOS

400 IU

600 IU

2,500 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

4-8 AÑOS

400 IU

600 IU

3,000 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-281.

Pela I. How much vitamin D for children? Clin Cases in Mineral and Bone Met 2012;9(2):112-117.

Brehm et al. Vitamin D Insufficiency and Severe Asthma Exacerbations in Puerto Rican Children. Am J Respir Crit Care Med, 2012 Jul 15;186(2):140-6 Holick et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;Jul;96(7):1911-30

MASCULINOS 9-13 AÑOS

400 IU

600 IU

4,000 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

14-18 AÑOS

400 IU

600 IU

4,000 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

FEMENINOS 9-13 AÑOS

400 IU

600 IU

4,000 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

14-18 AÑOS

400 IU

600 IU

4,000 IU

600-1,000 IU

4,000 IU

IA: INGESTA ADECUADA

RPE: REQUISITO PROMEDIO ESTIMADO

RDR: REQUISITO DIARIO RECOMENDADO

LAI: LIMITE ALTO DE INGESTA

Mi Pediatra y Familia 15

IMPORTANT SAFETY INFORMATION FOR HUMIRA® (adalimumab)1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease.

Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy.

• Do not start HUMIRA in patients with an active infection, including localized infections.

• Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection.

• Consider the risks and benefits of treatment in patients with chronic or recurrent infection or with underlying conditions which may predispose them to infection, patients who have been exposed to TB, patients with a history of opportunistic infection, or patients who have resided or traveled in regions where TB or mycoses are endemic.

• Patients who develop a new infection should undergo a prompt and complete diagnostic workup, and appropriate antimicrobial therapy should be initiated.

• Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker.

©2015 AbbVie Inc.

Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants.

• Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy.

• More cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients in clinical trials.

• Non-melanoma skin cancer (NMSC) has been reported during clinical trials for HUMIRAtreated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population.

Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers.

• Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents.

HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers.

Some cases have been fatal.

• Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy.

• Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after treatment with HUMIRA. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation.

• Exercise caution when considering resumption of HUMIRA therapy after appropriate treatment for HBV. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated in rare cases with new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and GuillainBarré syndrome.

• Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders.

HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA in patients with significant hematologic abnormalities.

CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur.

• Exercise caution in patients with CHF and monitor them carefully.

AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome.

• Discontinue treatment if symptoms of a lupuslike syndrome develop.

IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines.

• It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy.

ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HYPERSENSITIVITY HUMIRA clinical trials (incidence >10%) were: • Anaphylaxis and angioneurotic edema have infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), been reported following HUMIRA administration. injection site reactions, headache, and rash.

• If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy.

Please see adjacent pages for brief summary Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. of full Prescribing Information.

North Chicago, IL: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064

64E-1682506

January 2015

Printed in U.S.A.

KID-CENTRIC CARE

for pediatric patients with moderately to severely active Crohn’s disease (CD)

The last thing you want to do is get in his way Help patients like him achieve remission, with a self-injectable biologic that can fit into his busy life.

HUMIRA—the first and only biologic approved for children 6 years and older with moderately to severely active CD that can be administered at home1 INDICATION1 HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

SELF-ADMINISTRATION CONSIDERATIONS1 Before HUMIRA is self-injected or administered by a caregiver, instruct patient or caregiver on proper injection technique and monitor as necessary. Refer patient or caregiver to Medication Guide for proper storage.

Please see adjacent page for additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections and Malignancy.

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HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids.

Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis.

Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use.

• Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness.

• Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria.

Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.

Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs).

Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate.

Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis.

Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab.

Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate.

Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers.

Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

CONTRAINDICATIONS None.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers.

Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease.

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions].

Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy.

Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy.

Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection.

Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient.

Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis.

Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy.

Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections.

Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy.

Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNFblocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients.

During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) and plaque psoriasis (Ps), malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.6 (0.38, 0.91) per 100 patient-years among 7304 HUMIRAtreated patients versus a rate of 0.6 (0.30, 1.03) per 100 patient-years among 4232 control-treated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group.

Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult

patients with RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.7 (0.49, 1.08) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.08, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to control-treated patients. In the controlled portions of 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, 3 lymphomas occurred among 7304 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4232 control-treated patients. In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps with a median duration of approximately 0.6 years, including 23,036 patients and over 34,000 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).

Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers.

Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia.

Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports.

Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered.

Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed.

Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus.

In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment.

The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known.

Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recentonset central or peripheral nervous system demyelinating disorders.

Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities.

Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNFblocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions].

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Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully.

Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions].

Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in anti-pneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines.

Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions].

ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebo-controlled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation.

The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%).

Infections In the controlled portions of the 34 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC and Ps, the rate of serious infections was 4.6 per 100 patient-years in 7304 HUMIRA-treated patients versus a rate of 3.1 per 100 patient-years in 4232 control-treated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions].

Tuberculosis and Opportunistic Infections In 47 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC and Ps that included 23,036 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.22 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. In a subgroup of 9396 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.07 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.08 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.08 per 100 patientyears. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions].

Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms.

The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown.

Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear.

In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRAtreated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase

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3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients.

Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed lowtiter antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown.

In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%.

In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%.

In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%.

In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal.

Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration.

The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week.

Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion.

Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg Placebo subcutaneous Every Other Week (N=705) (N=690) Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection 17% 13% Sinusitis 11% 9% Flu syndrome 7% 6% Gastrointestinal Nausea 9% 8% Abdominal pain 7% 4% Laboratory Tests* Laboratory test abnormal 8% 7% Hypercholesterolemia 6% 4% Hyperlipidemia 7% 5% Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling

Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs.

In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis.

Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster.

In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment.

The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment.

In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash.

In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial.

Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mildto-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients.

Most patients were able to continue HUMIRA without interruption.

In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella.

In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity.

Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebo-controlled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebo-controlled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease.

During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively).

A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis.

A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis.

In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all non-serious and were primarily localized reactions.

Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 patients with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for patients with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps patients, HUMIRA-treated patients had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%).

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure.

Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism

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Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, and Ps. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions.

Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions].

Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Category B Risk Summary Adequate and well controlled studies with HUMIRA have not been conducted in pregnant women. Adalimumab is an IgG1 monoclonal antibody and IgG1 is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy. Adalimumab serum levels were obtained from ten women treated with HUMIRA during pregnancy and eight newborn infants suggest active placental transfer of adalimumab. No fetal harm was observed in reproductive studies performed in cynomolgus monkeys. Because animal reproductive studies are not always predictive of human response, this drug should be used during pregnancy only if clearly needed.

Clinical Considerations In general, monoclonal antibodies are transported across the placenta in a linear fashion as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester.

Human Data In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal blood as well as in cord (n=10) and infant blood (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 μg/mL in cord blood, 4.28-17.7 μg/mL in infant blood, and 0-16.1 μg/mL in maternal blood. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had levels at each of the following: 6 weeks (1.94 μg/mL), 7 weeks (1.31 μg/mL), 8 weeks (0.93 μg/mL), and 11 weeks (0.53 μg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth.

Nursing Mothers Limited data from published literature indicate that adalimumab is present in low levels in human milk and is not likely to be absorbed by a breastfed infant. However, no data is available on the absorption of adalimumab from breastmilk in newborn or preterm infants. Caution should be exercised when HUMIRA is administered to a nursing woman.

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Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or liveattenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants.

Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions].

Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg.

The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions].

Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized, double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age.

Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly.

OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility. No clastogenic or mutagenic effects of HUMIRA were observed in the in vivo mouse micronucleus test or the Salmonella-Escherichia coli (Ames) assay, respectively.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately.

Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA.

• Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections.

• Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever.

AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889

Ref: 03-B012 September 2014 64C-1601803 MASTER

64E-1682506

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Por: Inés O. Esquilín Rivera, M.D. Infectóloga Pediátrica Profesora Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

“Las vacunas facilitan el que nuestro sistema inmunológico pueda protegernos de microorganismos que producen enfermedades infecciosas”

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Mi Pediatra y Familia 21

N

uestros niños están expuestos a enfermedades infecciosas causadas por microorganismos conocidos como bacterias y virus. El sistema inmunológico es un conjunto de células y órganos especializados que han ido evolucionando para protegernos frente a la entrada de agentes infecciosos.

El objetivo del sistema inmunológico es eliminar al agente invasor con una mayor rapidez de la que el agente se reproduce.

Nuestro cuerpo produce anticuerpos que circulan por el torrente sanguíneo buscando a los microorganismos, que circulan libres sin haber infectado aún las células, para unirse a sus antígenos hasta cubrirlos completamente. La unión se produce como un ensamblaje preciso entre piezas que encajan a la perfección. Esta afinidad es única para cada antígeno, por lo que son necesarios miles o millones de anticuerpos diferentes, en reserva, para que

LAS VACUNAS facilitan el que

nuestro sistema inmunológico pueda protegernos de microorganismos que producen enfermedades infecciosas. Son productos inmunobiológicos, que contienen un microorganismo, parte de él o un producto derivado de él y que se administran a una persona con el objeto de inducir una respuesta inmunológica protectora y específica similar a la de la infección natural, pero sin peligro para la persona que la recibe. Este proceso es conocido como inmunización activa.

PREVIO A LA AUTORIZACIÓN DE CUALQUIER VACUNA,

nuestro organismo esté preparado para responder frente a la presencia de un microorganismo. Una vez cubierto, el agente infeccioso queda inmovilizado, impidiendo que pueda ejercer su acción virulenta, sirviendo además de señal para que otras células de nuestro sistema de defensas acudan a atacar al microorganismo. Este mecanismo humoral es el que tratan de estimular muchas vacunas.

El sistema inmunológico tarda unos días en desarrollar anticuerpos contra el agente infeccioso. Durante este proceso, el microorganismo infecta células produciendo un daño que se manifiesta con síntomas de la enfermedad. Los microorganismos muy virulentos pueden producir complicaciones serias e incluso la muerte. Según se van eliminando los microorganismos y las células infectadas, nos recuperamos de la enfermedad.

Los niños deben comenzar a recibir sus vacunas desde los 2 meses de edad. La vacunación es la estrategia más efectiva de prevenir algunas enfermedades infecciosas. La Organización Mundial de la Salud ha declarado que junto con la potabilización del agua, la vacunación ha sido la intervención en la salud pública que mayor repercusión ha tenido en la salud mundial.

Existen muchos mitos relacionados al uso de las vacunas como, por ejemplo, su asociación con el autismo. La controversia surge cuando las autoridades reguladoras como la Administración un científico inglés trató de atribuir a la vacuna MMR unos cambios de Drogas y Alimentos de Estados Unidos, conocida gastrointestinales en un grupo de 12 niños y el subsecuente desarrollo de como la FDA, requieren estudios clínicos que autismo. A la vez se trató de relacionar al timerosal, un preservativo utilizado desde 1930 para prevenir la contaminación de los frascos de vacunas, con el garanticen que éstas son productos seguros. autismo. Este compuesto fue removido de todas las vacunas con la excepción de La protección que proporcionan las vacunas los frascos de la vacuna contra la influenza para uso múltiple en el año 2001. Un supera ampliamente el riesgo mínimo de que grupo de profesionales representantes de diferentes disciplinas médicas y científicas éstas ocasionen problemas graves. Algunas publicaron en el 2004 el reporte de Seguridad de las Vacunas del Instituto de Medicina.

Luego de un análisis riguroso de tres años que incluía la revisión de estudios con más de vacunas pueden causar efectos temporales medio millón de niños de Estados Unidos, Inglaterra, Canadá y Dinamarca, el grupo logró leves tales como fiebre, malestar general, demostrar que ni la vacuna MMR ni el timerosal están asociados al autismo, déficit de sensibilidad al tacto, dolor o hinchazón en atención o problemas del habla. La FDA, la Organización Mundial de la Salud, el CDC, el lugar donde se puso la vacuna. El control la Academia Americana de Pediatría y muchas otras organizaciones han descartado la relación de las vacunas con el autismo y enfatizan la importancia de la vacunación. Aun de la fiebre es muy importante luego de la así muchos padres tienen reservas en vacunar a sus hijos. La decisión de no vacunar administración de una vacuna, pues algunos a los niños ha traído consecuencias devastadoras. Un promedio de 100 niños muere niños podrían estar a riesgo de desarrollar cada año en Estados Unidos de influenza y en el pasado mes de enero se reportaron convulsiones febriles. más de cien casos de sarampión común. La información incorrecta y sin validez científica pone a riesgo la salud de nuestros niños.

22 Mi Pediatra y Familia

“Entre los principales órganos del sistema inmunológico encontramos las amígdalas, adenoides, timo, bazo, ganglios y conductos linfáticos, la mucosa intestinal y la médula ósea”

EN ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES LOS NIÑOS NO DEBEN VACUNARSE CON VACUNAS DE VIRUS VIVO ATENUADO.

Estas vacunas son la vacuna contra la varicela, la vacuna MMR contra sarampión común, sarampión alemán y paperas y la vacuna intranasal contra la influenza. Estas vacunas no deben ser administradas a niños que tienen ciertos tipos de cáncer o ciertas enfermedades, o que están tomando medicamentos que disminuyen la capacidad corporal para combatir una infección. Al ser vacunas de virus vivo atenuado existe el riesgo de que el niño desarrolle la enfermedad al recibir la vacuna, al tener un sistema inmunológico debilitado. Algunos de estos medicamentos incluyen agentes de quimioterapia, la prednisona o sus derivados en dosis altas y agentes bilógicos utilizados frecuentemente para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como el lupus, artritis reumatoidea y colitis ulcerativa entre otras.

VACUNAS PARA EL REGRESO A CLASES

Conforme con la ley, todos los estudiantes que se matriculen en cualquier institución educativa de la Isla ya sea pública o privada, incluyendo los Centros de Cuidado Diurno (de acuerdo a su edad) deben tener administradas las siguientes vacunas:

ESTUDIANTES DE ESCUELA ELEMENTAL, INTERMEDIA Y SUPERIOR: • CUATRO (4) dosis de la vacuna contra la Difteria, Tétanos y Tosferina (DtaP, DTP, DT) siempre y cuando la última dosis haya sido administrada en o después de los 4 años de edad.

• TRES (3) dosis de la vacuna contra el polio (IPV) siempre y cuando la última dosis haya sido administrada en o después de los 4 años de edad.

• UNA (1) dosis de la vacuna contra el Haemophilus Influenzae tipo B (Hib) (si fue administrada en o después de los quince (15) meses de edad.

• TRES (3) dosis de la vacuna contra la Hepatitis B. • DOS (2) dosis de la vacuna contra el Sarampión común, Sarampión alemán y Paperas (MMR).

• DOS (2) dosis de la vacuna contra la Varicela (VAR).

• UNA (1) dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo, siempre y cuando ésta haya sido administrada en o después de los 24 meses de edad.

• UNA (1) dosis de la vacuna contra el Tétano, difteria y pertusis acelular (Tdap) para los niños de 11 a 18 años de edad.

• UNA (1) dosis de la vacuna conjugada contra el meningococo (MCV4) para los niños de 11 años de edad. Todo adolescente vacunado entre las edades de 11 a 12 años, requerirán una dosis de refuerzo a la edad de 16 años. Todo adolescente que fue vacunado entre los 13 a 15 años de edad también requerirá una dosis de refuerzo entre los 16 años hasta los 18 años. Si la primera dosis se administró a la edad de 16 años o más, no necesita dosis de refuerzo.

*Estas vacunas deben estar registradas en el Formulario PVAC- 3 (papel verde).

ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE NUEVO INGRESO MENORES DE 21 AÑOS: • UN (1) refuerzo de la vacuna contra el Tétanos, difteria y pertusis acelular (Tdap) y/o un refuerzo de la vacuna contra el Tétano y difteria (Td) según sea el caso.

• DOS (2) dosis de la vacuna contra el Sarampión

común, Sarampión alemán y Paperas (MMR).

• TRES (3) dosis de la vacuna contra la Hepatitis B. • TRES (3) dosis de la vacuna contra el Polio (OPV/ IPV), si la última fue administrada en o después de los cuatro (4) años de edad.

*Estas vacunas deben estar registradas en el Formulario PVAC- 3 (papel verde).

Mi Pediatra y Familia 23

2015 Vacunas recomendadas para niños, desde el nacimiento hasta los 6 años de edad

2–3 4–6 recomendadas 2015Vacunas Vacunas recomendadas para niños, los 6 años dede edad

2015 niños,desde desdeelelnacimiento nacimientohasta hasta los 6 años edad

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Para protegerse y proteger a su nuevo bebé contra la tosferina, debe recibir la vacuna Tdap en el tercer trimestre de cada embarazo.

Consulte a su médico para obtener más detalles.

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Para protegerse y proteger a su nuevo bebé contra la tosferina, debe recibir la vacuna Tdap en el tercer trimestre de cada embarazo.

Consulte a su médico para 2015 Vacunas recomendadas obtener más detalles.

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NOTAS A PIE DE PÁGINA: Más información Más información NOTA: Signos yy síntomas de Enfermedad Si su hijoEnfermedad no recibió dosis, no * Se recomiendan dos dosis con un intervalo de por lo menos cuatro semanas para los niños de Signos síntomas de la lade 6 meses Complicaciones Vacuna DTaP DTaPuna de lasDTaP DTaP

Enfermedad DTaP por primera al reverso sobre transmitida a2–3 8 años que reciben vez la vacunapor contra la influenza y para otros niños en este grupo de edad.

Complicaciones de la la enfermedad enfermedad enfermedad Enfermedad Vacuna al4NOTA: reverso volver a empezar, solo llévelo 1 2 6 sobre 12se necesita 15 18 19–23 NOTAS A PIE DE PÁGINA: 4–6 transmitida por Más información enfermedad mes meses meses mesesuna de las meses meses meses años años al pediatra para querecomiendan lemeses apliquen lados Hib Hib enfermedades § un Se requierende2 por dosis la vacuna HepA para para brindar protección duradera. La primera dosis de la vacuna HepA se Si su hijo no recibió dosis, no *Hib Se dosis con intervalo lode menos cuatro semanas los una niños de 6 meses Hib ra nacimiento hasta los 6 años de edad

Ampollas infectadas, trastornos hemorrágicos, encefalitis (inflamación e niños, desde elenfermedades al reverso sobre debe administrar durante los 12 y los 23 meses de edad.

La segunda dosis se debe administrar 6 a 18 meses después. a 8 años que reciben por primera vez la vacuna contra la influenza y para otros niños en este grupo de edad. siguiente.

Consulte al médico de su hijo ¿Está creciendo Vacuna contra la varicela.

Aire, contacto directo Sarpullido, cansancio, dolor de cabeza, fiebre se necesita volver a empezar, solo llévelo Varicela Ampollas infectadas, trastornos encefalitis (inflamación prevenibles con s. del cerebro), neumonía (infecciónhemorrágicos, en los pulmones) PCV las vacunas.

PCV Vacuna contra la varicela.

Aire, contactoa directo cabeza, fiebre contra La vacuna HepA se puede administrar todos los niños deSarpullido, 12 mesescansancio, de edad dolor o másdepara protegerlos la HepB PCV Varicela si tiene preguntas su familia? prevenibles conPCV al pediatra para que le apliquen laHepB enfermedades § Sesobre requieren 2 dosis de la vacuna HepA para brindar una protección duradera.

La primera dosis de la vacuna HepA se del cerebro), neumonía (infección en los pulmones) hepatitis A. Los niños y adolescentes que no recibieron la vacuna HepA y tienen un riesgo alto, deben vacunarse las vacunas y las Para protegerse y proteger debe administrar durante los 12contra y los 23lameses de A. edad. La segunda dosis se debe administrar 6deagarganta, 18 mesesfiebre después. siguiente.

Consulte al médico deIPV su hijo Dolor moderada, debilidad, Inflamación del músculo cardiaco, insuficiencia cardiaca, coma, IPV IPV RV RV RV hepatitis a su nuevo bebé contra la prevenibles con IPV contra las vacunas y las DTaP* protege la difteria.

Aire,meses contacto Dolor de garganta, fiebre debilidad, Inflamación del músculo cardiaco, insuficiencia cardiaca, coma, Difteria La vacuna HepALasevacuna puede administrar a todos los niños de 12 de directo edad o más para protegerlos contra la moderada, vacunas para si tiene preguntas tosferina, debesobre recibir lalas vacunas. inflamación de los ganglios dela cuello parálisis, muerte vacuna DTaP* protege contra larecibieron difteria.

Aire, contacto Difteria Si su niño tiene alguna afección que en riesgo de contraer infecciones o si va viajar al extranjero, consulte al hepatitis A. Los La niños y adolescentes que no la vacuna HepA ydirecto tienen un riesgo alto, deben Tdap en el tercer *lo pone las vacunas y las prevenirlas. inflamación devacunarse los ganglios del cuello parálisis, muerte 6 12 15 vacuna18 19–23 DTaP DTaP DTaP DTaP

2–3 DTaP 4–6 Influenza (anual) vacunas para de cada embarazo. pediatra sobre otras vacunas que pueda necesitar. contra la hepatitis A. Meningitis (infección en las membranas que recubren el cerebro y la meses meses trimestre meses meses años años al meses Consulte a su médico para vacunas para Meningitis (infección en las membranas queepiglotitis recubren(infección el cerebroque y la Hib Hib médula espinal), discapacidad intelectual, prevenirlas. acimientoHib hasta los 6 años edad

obtenerde más detalles. vacunaafección contra laque Hib protege Puede no causar síntomas a menos que Si su niño tiene La alguna lo ponecontra en riesgo de contraer infecciones o si va a viajar alMMR

extranjero, consulte al MMR Hib Aire, contacto directo médulaprevenirlas. espinal), discapacidad intelectual, epiglotitis (infección que La vacuna contra la Hib protege contra Puede no causar síntomas a menos que Hib pediatra sobre otras vacunas que pueda necesitar.

HepB reciendo puede ser mortal en la que se bloquea la tráquea y origina graves Haemophilus influenzae serotipo b. la bacteria entre en la sangre Aire, contacto directo Hib Varicela

PCV PCV PCV puede ser mortal en la que se bloquea la tráquea y origina graves Varicela PCV Haemophilus influenzae serotipo b. la bacteria entre en la sangre ilia?

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gerse y proteger bebé contra la ebe recibir la p en el tercer e cada embarazo. su médico para ás detalles.

DTaP18

Para más información, llame a la Las casillas coloreadas IPV HepA, IPV 2 dosis§ indican que la vacuna IPV Puede no causar síntomas, fiebre, dolor de línea de atención gratuita se puede dar durante el DTaP

Puede no causar síntomas, fiebre, dolor de DTaP 19–23 Para2–3 más información, a la * 4–6 Contacto directo, comida o estómago, pérdida del apetito, cansancio, rango de edad llame mostrado.

1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636) (anual) Influenza La vacuna HepA protege contra la hepatitis A. meses años años Contacto directo, comida o estómago, pérdida del apetito, cansancio, Hepatitis A línea de atención gratuita agua contaminada vómito, ictericia (coloración amarilla de la piel La vacuna HepA protege contra la hepatitis A. Hib Hepatitis o visite A agua contaminada vómito, ictericia (coloración amarilla de la piel MMR

MMR y los ojos), orina oscura 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636) NOTA: NOTAS A PIE DE PÁGINA: http://www.cdc.gov/vaccines Más información y los ojos), orina oscura PCV Si su hijo no recibió una de las dosis, no * Se recomiendan dos dosis con un intervalo de por lo menos cuatro semanas para los niños de 6 meses visite solo llévelo Varicela al reverso sobre Puede no causar síntomas, fiebre, dolor a 8 años que reciben por primera vez la vacuna contra la influenza y para otros niñosVaricela

en este grupo de edad. se necesita volveroa empezar, Puede no causar síntomas, fiebre, dolor IPV HepA para brindar una protección duradera. La primera dosis de la vacuna al pediatra para que le apliquen la enfermedades § Se requieren 2 dosis de la vacuna HepA se con sangre o líquidos IPV http://www.cdc.gov/vaccines Contacto de cabeza, debilidad, vómito, ictericia debe administrar durante los 12 y los meses de edad.

La segunda dosiscontra se debela administrar después. siguiente. Consulte al médico de su hijo La vacuna HepB protege hepatitis6 aB.18 mesesContacto HepA, 2 dosis con sangre o líquidos de cabeza,con debilidad, prevenibles Hepatitis BB § 23a todos La vacuna HepA se puede administrar los niños de 12 meses de edad o más para protegerlos contra la DTaP

si tiene preguntas sobre las vacunas.* corporales (coloración amarilla devómito, los ojosictericia y la piel) dolor vacuna HepB protege hepatitis B. vacunarse Hepatitis Influenza (anual) hepatitis A. Los niños y adolescentes que La no recibieron la vacuna HepA y contra tienen unlariesgo alto, deben las vacunas y las corporales (coloración amarilla de los ojos y la piel) dolor contra la hepatitis A. en las articulaciones vacunas para en las articulaciones Si su niño tiene alguna afección que lo pone en riesgo de contraer infecciones o si va a viajar al extranjero, consulte al MMR

MMR prevenirlas. pediatra sobre otras vacunas que pueda necesitar.

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Varicela

NOTAS A PIE DE PÁGINA: * Se recomiendan dos dosis con un intervalo de por lo menos cuatro semanas para los niños de 6 meses a 8 años que reciben por primera vez la vacuna contra la influenza y para otros niños en este grupo de edad.

La vacuna influenza protege contra la gripe o Aire, contacto directo La vacuna influenza protege la gripe o Máscontra información influenza.

Aire, contacto directo al reverso sobre

influenza.

Para más información, llame a la § IPV enfermedades § Se requieren 2HepA, dosis de la vacuna HepA para brindar una protección duradera. La primera dosis de la vacuna HepA se 2 de dosis La vacuna MMR** protege contra el línea gratuita debe administrar durante los 12 yatención los 23 meses de edad. La segunda dosis se debe administrar 6 a 18 meses después. prevenibles con vacuna MMR** protege contra el * La vacuna HepA se1-800-CDC-INFO puede administrar a(1-800-232-4636) todos los niños de 12 meses de edad o más para protegerlos contra laLa sarampión.

Influenza (anual) hepatitis A. Los niños y adolescentes que no recibieron la vacuna HepA y tienen un riesgo alto, deben vacunarse las vacunas y las sarampión. o visite contra la hepatitis A. vacunas para http://www.cdc.gov/vaccines MMR

Si su niño tiene alguna afección que lo pone en riesgo de contraer infecciones o si va a viajar al extranjero, consulte al

pediatra sobre otras vacunas que pueda necesitar. intervalo de por lo menos cuatro semanas para los niños de 6 meses vez la vacuna contra la influenza y para otros niños en este grupo de edad.

Varicela

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HepA para brindar § una protección duradera. La primera dosis de la vacuna HepA se ción, la edad. los 23llame mesesade La segunda dosis se debe administrar 6 a 18 meses después. strar a todos los niños de 12 meses de edad o más para protegerlos contra la ón gratuita tes que no recibieron la vacuna HepA y tienen un riesgo alto, deben vacunarse

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Tosferina Tosferina Poliomielitis Poliomielitis

La vacuna DTaP* protege contra la tosferina La vacuna DTaP* protege contra la tosferina (pertussis). (pertussis).

La vacuna IPV protege contra la poliomielitis.

La vacuna IPV protege contra la poliomielitis.

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Infección Infección neumocócica neumocócica Rotavirus Rotavirus Rubéola Rubéola

La vacuna PCV protege contra la infección La vacuna PCV protege contra la infección neumocócica. neumocócica.

La vacuna RV protege contra el rotavirus.

La vacuna RV protege contra el rotavirus.

La vacuna MMR** protege contra la rubéola.

La vacuna MMR** protege contra la rubéola.

Aire, contacto directo Aire, contacto directo

Tétano Tétano

La vacuna DTaP* protege contra el tétano.

La vacuna DTaP* protege contra el tétano.

Exposición a través de Exposición cortaduras aentravés la pielde cortaduras en la piel

Aire, contacto directo Aire, contacto directo Por la boca Por la boca

Fiebre, dolor muscular, dolor de garganta, tos, Fiebre, dolor muscular, dolor de garganta, tos, cansancio extremo cansancio extremo

Sarpullido, fiebre, tos, moqueo, conjuntivitis Sarpullido, fiebre, tos, moqueo, conjuntivitis Inflamación de glándulas salivales (debajo Inflamación de glándulas salivales (debajo de la mandíbula), fiebre, dolor de cabeza, de la mandíbula), fiebre, dolor de cabeza, cansancio, dolor muscular cansancio, dolor muscular Tos intensa, moqueo, apnea (interrupción de la Tos intensa,en moqueo, apnea (interrupción de la respiración los bebés) respiración en los bebés) Puede no causar síntomas, dolor de garganta, Puede causardolor síntomas, dolor de garganta, fiebre, no náuseas, de cabeza fiebre, náuseas, dolor de cabeza Puede no causar síntomas, neumonía (infección Puede no causar síntomas, neumonía (infección en los pulmones) en los pulmones) Diarrea, fiebre, vómito Diarrea, fiebre, vómito Los niños infectados por rubéola a veces Los niños infectados rubéola a veces presentan sarpullido,por fiebre y ganglios presentan sarpullido, fiebre y ganglios linfáticos inflamados linfáticos inflamados Rigidez del cuello y los músculos abdominales, Rigidez delpara cuello y losespasmos músculosmusculares, abdominales,fiebre dificultad tragar, dificultad para tragar, espasmos musculares, fiebre

problemas respiratorios) y neumonía (infección en los pulmones), muerte problemas respiratorios) y neumonía (infección en los pulmones), muerte

Insuficiencia hepática, artralgia (dolor en las articulaciones), trastorno Insuficiencia hepática, renal, pancreático y de artralgia la sangre(dolor en las articulaciones), trastorno renal, pancreático y de la sangre

Infección crónica del hígado, insuficiencia hepática, cáncer de hígado Infección crónica del hígado, insuficiencia hepática, cáncer de hígado Neumonía (infección en los pulmones) Neumonía (infección en los pulmones) Encefalitis (inflamación del cerebro), neumonía (infección en los Encefalitis pulmones),(inflamación muerte del cerebro), neumonía (infección en los pulmones), muerte Meningitis (infección en las membranas que recubren el cerebro y la Meningitis (infección en las(inflamación membranas que recubren inflamación el cerebro y la médula espina), encefalitis del cerebro), de médula espina), (inflamación del cerebro), inflamación de los testículos o losencefalitis ovarios, sordera los testículos o los ovarios, sordera Neumonía (infección en los pulmones), muerte Neumonía (infección en los pulmones), muerte Parálisis, muerte Parálisis, muerte Bacteriemia (infección en la sangre), meningitis (infección en las Bacteriemia (infección en lael sangre), en las membranas que recubren cerebro ymeningitis la médula (infección espinal), muerte membranas que recubren el cerebro y la médula espinal), muerte Diarrea intensa, deshidratación Diarrea intensa, deshidratación Muy grave en las mujeres embarazadas: puede causar aborto Muy grave enmuerte las mujeres puede causardeaborto espontáneo, fetal,embarazadas: parto prematuro, defectos nacimiento espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, defectos de nacimiento Fractura de huesos, dificultad para respirar, muerte Fractura de huesos, dificultad para respirar, muerte

* La vacuna DTaP combina la protección contra la difteria, el tétano y la tosferina. ***LaLavacuna el tétano y la tosferina. vacunaDTaP MMRcombina combinalalaprotección proteccióncontra contralaeldifteria, sarampión, las paperas y la rubéola. ** La vacuna MMR combina la protección contra el sarampión, las paperas y la rubéola.

Última actualización 01/26/2015 • CS245366-D ­ Última actualización 01/26/2015 • CS245366-D ­

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* El paciente debe presentar una certificación del seguro médico mostrando que no cubre vacunas (Carta de Exclusión de Cubierta).

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SEGUNDA PARTE

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AGUADA Echevarría Santiago, Luis Calle Marina # 278 787-868-6761 Galloza Serrano, Edgardo Calle Marina # 204 787-868-5441

26 Mi Pediatra y Familia

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AÑASCO Agosto Pimentel, Harvey Calle 65 De Infantería # 67 787-826-2145

Colón Vélez, Enid Carr. 156 Km. 17.1 Bo. Honduras Centro Comercial San Cristóbal Oficina 211 787-857-3888

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Ferrer Berrios, Janice I. Calle San Souci # N-9 787-730-4784 Garau Díaz, Priscila Edificio Dr. Arturo Cadilla Oficina 203, Paseo San Pablo # 100 787-787-6767 Garriga Blanco, Lourdes Urb. Santa Rosa Avenida Aguas Buenas # 1015 787-785-3151

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Mi Pediatra y Familia 27

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Vázquez Cobián, Lisa B. Hospital Auxilio Mutuo 787-758-2000 Vázquez Vázquez, Benjamín Torre Auxilio Mutuo 787-751-7370 Vélez García, Manuel Hospital Auxilio Mutuo 787-784-8139 Wiscovitch Pagan, Adanette Hospital Auxilio Mutuo 787-758-2000 Zayas Alvarado, Edna L. Torre Auxilio Mutuo 787-764-8345 / 787-766-8345

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Médico IV Oficina 203 787-834-8280 Migrant Health Center Calle Post # 392 787-805-2920 Morales Medina, Elba 14 Calle Peral Ofic. 1-E 787-833-1060 Muñiz Quiñones, José J. Calle Barbosa # 55 Oficina 212 787-805-5830 Ortiz Martínez, Héctor L. Post Center 60 Norte Oficina 107 787-832-2222

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Rivera Rivera, Lilliam V. Ponce by Pass 2225 Suite 902 787-848-5252

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Robles, Brenliz Hospital Metropolitano Dr. Pila 787-651-5584

García Cortes, Lilliam I. Hospital Episcopal San Lucas 787-844-2080

Rodríguez Ramos, Juan Carr. 14 Ave. Central #111 787-848-4000

González, Marilys MedCentro 787-843-9393

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Guevarez, Dargee E. Primary Medical Center 787-813-0080

Ruiz Oronoz, Joaquín Hospital Damas Piso 5 787-840-8686

Justiniano De la Cruz, Marcos A. Ave. Tito Castro Edificio Marvesa Suite 205 787-812-3939

Soto Acevedo, Rafael Edificio Porrata Pila Suite 101, Avenida Las Américas 787-812-2085

Lebrón Mulero, Jorge Edif. Michelle Plaza Suite 212 Bo. Bucaná 787-290-7171

Toro Font, José Primary Medical Center 787-813-0080

Lizasoaín Renta, José A. Policlínica Las Américas 787-842-8945 López, Nydia E. Go Gogo Institute 787-651-7003 Meléndez, José Primary Medical Center 787-813-0080 Ortíz, Pedro Hospital Pediátrico 787-842-5884 Ortiz González, José L. Hospital Episcopal San Lucas 787-844-2080 Panelli Ramery, José PDP Health Management Inc. Glenview Shopping Center Oficina # 4 787-812-3153 Pérez Arroyo, José Sala de Emergencia Pediátrica Hospital Metropolitano Dr. Pila 787-848-5600 Pérez Fernández, Eliot # 9140 Calle Marina Oficina 601 787-844-7105 Pérez Pérez, Milagros E. Urb. Río Cañas Calle Nilo 3 A-1 787-844-5484 Quincocés, Orlando Centro Médico Central del Coto 787-842-7856 Reyes Rodríguez, Marta D. Torre San Cristóbal Suite 313 787-848-0001 Rivera, Kenneth Hospital San Cristóbal 787-844-2080 Rivera Miranda, José D. Edificio Porrata Pila Suite 902, Avenida Las Américas 787-841-0574

30 Mi Pediatra y Familia

Torres Aguilar, Francisco J. Jardines de Fagot Calle 15 T-1 787-841-3057 Torres Serrant, Maribel Hospital Episcopal San Lucas 787-844-2080 Vélez Andújar, Wanda Centro Médico Central del Coto 787-842-7856 Zaragoza Rivera, Cellymar Torre Médica San Lucas Carretera 14 787-841-5549

PUERTO NUEVO Valentín Colón, Lysbeth Avenida Roosevelt 1028 787-781-8316 QUEBRADILLAS Fontanillas Pino, José A. Carr. 2 Km. 96.7 Altos de la Farmacia Gloriana 787-895-4052 Hernández López, Ilia Calle San Carlos # 63 787-895-4121 Hernández Moreno, Carlos E. Calle Ramón Saavedra 152 Carr. 32 Km. 102.2 787-895-0045

RINCÓN Machado Espiet, Ramón L. Rincón Health Center 787-823-5555 RÍO GRANDE Beltrán Santana, Nitza Carr 3 Km 25.7 Sector Juan González 787-887-5577 Cruz, Ramón Ave. Agustín Pérez Andino 787-447-4402 Figueroa García, Ana I. Alturas de Río Grande Calle B AA-20 787-888-5577

Martínez Santiago, Glenda Urb. Villas de Rio Grande Ave. Agustín Pérez Andino A-3 787-888-2302

García Fragoso, Lourdes Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-777-3225

RÍO PIEDRAS Álvarez Ruiz, Carmen A. Hospital Metropolitano 787-782-9999

García, Inés Hospital Pediátrico Universitario 787-777-3225

Archundia Villalba, María M. Hospital San Francisco 787-767-5100 Arroyo Rivera, Ivonne L. Hospital Pediátrico Universitario 787-756-4020 Betancourt Monzón, Emilio Torre San Francisco Suite 403 Avenida De Diego 369 787-758-5660 Bonet Jordán, Nydia Hospital Pediátrico Universitario 787-756-4020 Calderón Collazo, Thea Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 Campos Rivera, Maribel Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 Carrión Vargas, Enrique Hospital Pediátrico Universitario 787-777-3535 Claudio Figueroa, Norma A. Hospital Pediátrico Universitario 787-756-4010 Cruz Rodríguez, Karen Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de La UPR 787-758-0101 Del Valle Segarra, Antonio I. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4020 Díaz Colón, Diris A. Centro Pediátrico Crown Hills Díaz Delgado, Ricardo Centro Pediátrico Crown Hills 787-763-6166 Díaz Pérez, Clemente Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 Díaz Sola, Maritza H. Hospital Centro Médico 787-777-3535 Espinoza Flores, Ángel F. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-777-3535 Esquilín Rivera, Inés O. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4020 Flores Boria, Licette M. Recinto de Ciencias Médicas Cardiovascular Suite 815 787-759-9595

Gómez Aponte, Ada R. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 González Abella, Beatriz C. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4020 González Muñiz, Miara N. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-791-5543 Grupo Pediátrico San Patricio Urbanización Las Lomas Avenida San Patricio 765 787-782-3870 Henríquez Villareal, Alfonso Hospital San Francisco 787-767-5100 Kids Health Hospital San Francisco 787-767-5100 Linares Castro, Maximo Las Cumbres Avenida Emiliano Pol 503 787-731-1414 López Morales, Lidy Urbanización Lake View Camino Dr. Julia # 146 787-760-2060 Lugo Calzada, Lisette A. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-753-6592 Lugo Figueroa, Nitza Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-753-6591 Lugo Pérez, Miladi Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-753-6090

Ortiz Matos, Nerian Hospital Pediátrico Universitario 787-756-4010 Ortiz, Edith Hospital Pediátrico Universitario 787-754-7410 Pagán Feliciano, Elizabeth Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4020 Pedrogo Rodríguez, Yazmín Hospital Pediátrico Universitario 787-756-4010 Pérez Machado, César San Gerardo Carr. 944 Km. 0.5 Cupey Bajo 787-760-4590 Pérez Rodríguez, Olga M. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 Quintero Noriega, María D. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010 Reyes Báez, Gloria E. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-777-3225 Reyes Seda, Aitza I. Hospital San Francisco 787-767-5100 Ríos Collazo, Juan J. Centro Profesional las Mercedes 787-764-7663 Ríos Del Pozo, Jessica Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4020 Rivera Marrero, Amarilis A. Hospital Pediátrico Universitario 787-777-3225 Rodríguez Batís, Daphne M. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-777-3535 Rodríguez Maldonado, Luis M. Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-757-1800

Marchand Collazo, María L. Hospital Pediátrico Centro Médico Roque Ortiz, Eliseo C. 787-777-3535 Crown Hills Calle Paraná 1645 Matías González, Israel 787-764-3562 Hospital Pediátrico Centro Médico Rosario Matos, Nicolás 787-410-2648 Hospital Pediátrico Universitario Mirabal Rodríguez, Brenda Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-777-3535

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Muñoz Vargas, Grissel Centro Pediátrico Country Club 787-769-4079

Santiago Vélez, Francisco M. Centro Pediátrico Avenida San Patricio 787-782-3870

Negrón García, Gisela Hospital Centro Médico 787-766-2223 Nieves Rivera, Francisco Hospital del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR 787-756-4010

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Serrano González, Ina R. Avenida De Diego # 371 787-761-5100

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SALINAS Aponte Muñiz, María D. Calle Santos Amadeo # 27 787-824-5511 Ortiz Rivera, Juan D. Calle Héctor M. Hernández Suarez # 10 787-824-5910 Scarano García, Carlos Calle San Miguel # 31 Esquina Palmer 787-824-5154

SAN GERMÁN Alemany Arana, Domingo S. Calle Dr. Santiago Veve #112 Suite 101 787-892-6515 García Ramos, Sol 183 Ave. Universidad Interamericana 787-892-8899 Gutiérrez, Vanessa Alisa Grupo Omega 114 Calle Dr. Santiago Veve Suite 101 (Edificio de la Plaza del Mercado) 787-264-1965 López Gómez, Fanny Calle Luna #187 Edif. Rali Suite #205 787-892-2040 Medero Roldán, Ramón A. Plaza Metropolitana Suite 105 787-892-6515 Medina Avilés, Enrique Calle Dr. Veve # 47 Bajos 787-264-0396 Ramos Santiago, Sonia J. Calle Dr. Veve #102 787-264-7711 Rivera Repollet, Pedro L. Calle Dr. Santiago Veve # 59 787-892-5265 Suarez Villamil, Miguel A. Hospital La Concepción 787-892-1860

Alberty, Edgardo Hospital Pavía Santurce 1462 Prof. Augusto Rodríguez 787-726-5771 Álvarez Ruiz, Carlos R. Hospital Presbiteriano Ashford 787-721-2160 Antón, Javier J. Calle Vallejo Esq. Calle Piñeiro 787-772-6966 Arroyo Díaz, Ana I. Urbanización Alta Meza 1476 Avenida San Ignacio 787-296-1647

Colón, Iris Calle Flor Antillana CDT Luis Llorens Torres 787-480-4946 Colón Semidey, Ángel J. Avenida Ponce De León # 728 787-274-1095 Crespo, Edgard Ave. Teniente González Doral Bank Center Ofic. 404 787-753-1097 Cuellar Alvino, Sonia Hospital Presbiteriano Ashford 787-722-6004 Cuellar Alvino, María J. Hospital Metropolitano 787-782-9999

Arroyo Rosas, Juan G. Calle San Jorge # 253 Oficina 2-A Cuevas, Inés 787-728-3441 Urb. Rio Piedras Heights Arzola Rivera, Jorge L. Calle Segre 1729-B Hospital Auxilio Mutuo Esquina Lomas Verdes 787-771-7999 787-283-2135 Báez Franceschi, Carmen L. Las Cumbres Shopping Center # 202 787-799-0889 Barbosa Santos, Bernadette Avenida Roberto Clemente Bloque 3 Calle 11 787-762-3625 Betancourt, Emilio Ave. De Diego Torre San Francisco Ofic. 403 787-758-5660 Betancourt, Isabel CDT Hoare Calle Cerra Final 900 787-480-3700 Bonilla Félix, Melvin A. Calle Convento # 252 787-726-1113 Bonilla Santana, Rosa Hospital Presbiteriano Ashford 787-722-6004 Bourdony Báez, Carlos Avenida Ponce De León # 1801 787-726-0440

Dedual, Erwin Pavía Medical Plaza Suite 203 787-727-4330 De Jesús Cabrera, Miguel A. Condominio Ada Ligia Local B Oficina 4 Avenida Ashford 787-640-7111 De Jesús Pagán, Brenda Hospital San Jorge 787-727-1000 De Jesús Rivera, Carmen C. Las Lomas Avenida San Patricio # 765 787-782-3870

Casado, María Hospital Pavía Hato Rey 435 Ave. Ponce de León 787-754-0909

Torres Torres, Delia Cintrón, Vilma Sector El Bosque Calle Tetuán 4A Ave. Borinquén 2011 787-892-3474 Barrio Obrero 787-268-4171 SAN JUAN Acebal, Vivían Circuns Quirós, Manuel Hospital Auxilio Mutuo Las Lomas 21 U-3 Ave. Ponce De León 735 Carr. 3 Las Lomas 787-758-2000 787-781-6772 Acevedo, Sandra Colón, Dorian Hospital Auxilio Mutuo Ave. CDT Rio Piedras Ponce De León 735 787-758-2000

Escalante Mora, Isabel C. Hospital San Jorge 787-727-5555 Fernández Sein, Alicia E. San Jorge Medical Building Suite 406 787-726-0210 Figueroa Ramirez, Yolanda Calle San Jorge # 253 Piso 2 787-728-5101 Figueroa Rodríguez, Edna San Jorge Medical Building Suite 308 787-268-0882 Figueroa Roure, Myrna S. San Jorge Medical Building Suite 504 787-728-1575 Flores García, Pedro Hospital Metropolitano 787-790-5315 Flores Santiago, Zulmary Calle Antonsantoni # 274 787-728-2011 Fontañez, Abimael Hospital Pavía Santurce Ave. Ponce de León #435 787-754-0909 Fontañez Aponte, Luis A. Avenida Las Sierras # 120 787-767-6515 Freyre González, Nilsa I. Calle San Jorge # 258 787-982-1001

De Jesús Valiente, Blanca IPA 502 Dr. Enrique Koppich Calle Barbosa Esquina Sicilia #404 787-764-7828

García De Jesús, Ricardo L. San Jorge Medical Building Suite 406 787-726-0210

Díaz, Edgard Hospital Pavía Santurce 1462 Prof. Augusto Rodríguez 787-726-5771

García Vargas, Guy F. Avenida Fernández Juncos # 706 787-722-2189

De La Paz Valentín, William Avenida Muñoz Rivera 652 Cabezas Villanueva, Ana Torre Plaza Las Américas Suite 409 Suite 3220 787-767-3450 787-764-3737 Cabrera, Arelis Hospital Auxilio Mutuo Ave. Ponce De León 735 787-758-2000

Encarnación, Alice CDT Hoare Calle Cerra Final 900 787-480-3700

Garib, Magaly Instituto de Familia 1026 Avenida F.D Roosevelt Puerto Nuevo 787-706-8705

Del Río Villafañe, Verónica Hospital Municipal de San Juan 787-766-2223

Gómez Disdier, Manuel F. Calle Convento # 256 787-726-8268

Del Valle De Jesús, Enid M. San Jorge Medical Building Suite 407 787-728-1415

Gómez Vázquez, María Calle Costa Rica # 185 Apt. 902 787-961-4689

Díaz, José CDT Rio Piedras Díaz, Severiano Ave. Winston Churchill # 160 Urb. Crown Hill 787-763-6166 Díaz Pinto, Héctor F. Hospital Presbiteriano Ashford 787-722-6004 Díaz Sotomayor, Francisco J. San Jorge Medical Building Suite 406 787-726-0210

González, Rafael Hospital Ashford Ave. Ashford 1451 787-999-0204 González Díaz, Lourdes I. Calle Afrodita # 1758 787-293-3629 Green López, Lilliam Chestnut Hills C-2 Cambridge Park 787-754-1781

Hernández, Juan IPA 502 Dr. Enrique Koppich Calle Barbosa Esquina Sicilia # 404 787-764-7828 Hernández Calero, Nayda I. Avenida Pedro Albizu Campos # 155 787-796-7777 Hernández Nevárez, Pedro Calle Convento # 254 787-724-1106 Huertas Montañez, Greida M. Avenida Ashford # 1451 787-722-6004 Irizarry Rivera, Neila M. Calle Tamarindo Laderas # 106 787-474-1165 Jiménez, Edgardo Hospital El Maestro # 550 Calle Sergio Cuevas Bustamante Ave. Domenech 787-783-8383 Juanarena Pérez, Pedro R. Clínica Las Américas Suite 508 787-764-3737 Lamboy De León, Áurea Hospital Ashford Ave. Ashford 1451 787-999-0204 Lamboy Musgrave, Irma N. Calle Conveniencia # 1402 Suite 701 787-723-4582 León Mathew, Luis A. Public Health Unit Calle García Moreno 787-763-8902 Linares, Maximino Ave. Emiliano Pol #503 Urb. La Cumbre 00920 787-731-1414 Lluberas González, Arturo Hospital Presbiteriano Ashford 787-729-9777 López Burrezo, José J. San Jorge Medical Building Suite 405 787-726-0210 Malavé, Leila Hospital Pavía Santurce 1462 Prof. Augusto Rodríguez 787-726-5771 Maldonado, Lisette Hospital Ashford Ave. Ashford 1451 787-999-0204 Medina, Mariel Ave. Teniente González Doral Bank Center Ofic. 404 787-753-1097 Martín Garrido, Francisco San Jorge Medical Building Suite 201 787-753-9587 Martínez Ojeda, Mayra L. Hospital San Jorge 787-721-1000

Mi Pediatra y Familia 31

Martínez Rodríguez, Iris M. Avenida Barbosa # 404 787-758-8800 Martínez Torres, José L. San Jorge Medical Building Suite 202 787-728-3441 Mejía, Rosanna Instituto de Familia 1026 Ave. FD Roosevelt Puerto Nuevo 787-706-8705 Merced Pastrana, María V. Hospital Presbiteriano Ashford 787-721-2160 Millán Lucca, Juan A. San Jorge Medical Plaza Suite 305 787-740-1051 Mirabal Cordero, Miriam San Jorge Medical Building Suite 401 787-726-1484 Montalvo, Lilibeth Calle 45 CDT Sabana Llana 787-279-3740 Montes Rivera, Idalina M. Calle Rochester 787-758-1836 Montilla Negrón, Jorge Avenida Domenech # 500 Suite 301 787-751-1089 Morales Ferrer, Carmen L. Calle Tres Hermanos # 150 787-721-5691 Morales Marrero, Jeannette Los Campos de Montehiedra Calle Guamani # 732 787-644-0270 Morales Miranda, María I. Calle Loíza # 1811 787-982-1144 Morales Pares, José A. Calle William Jones # 1107 787-764-8018 Moreno Morales, Patricia R. Urbanización El Señorial Calle Gavinet # 2045 787-720-3234 Muñoz Vilches, Briseida Ashford Medical Center 787-721-2116 Nevárez Catalá, Carmen M. Avenida Ponce De León # 1717 787-587-8491 Nevárez Alonso, Mario R. San Jorge Medical Building Suite 406 787-726-0210 Nieto, José CDT Hoare Calle Cerra Final 900 787-480-3700 Nieves Vázquez, Héctor D. Calle San Jorge # 253 Altos de Subway 787-728-5101

32 Mi Pediatra y Familia

Niggemann Zayas, Enrique C. Alturas de Flamboyán Calle 19 G-36 787-787-3326

Ponce Paredes, Guillermo Royal Town Avenida Las Cumbres A-20 787-730-5037

Núñez Colón, Neida Urbanización Garden Hills Avenida Ramírez de Arellano E-10 787-783-2353

Prieto Ferrer, Carmen M. Avenida Ashford # 1451 787-722-6004

Ochoa Bacallao, Eduardo Hospital Presbiteriano Ashford 787-721-2160 Oliver Colón, Luis A. Basic Medical Clinic Avenida Muñoz Rivera # 402 787-767-3636 Oliver Padilla, Germán Avenida Américo Miranda # 1663 787-783-7092 Ortega, Isela Hospital Auxilio Mutuo Ave. Ponce De León 735 787-758-2000 Ortiz Espada, Carlos A. Avenida Ponce De León # 728 Suite 102 787-767-8222 Osorio, Juan CDT Puerto Nuevo calle 25 NE #333 Puerto Nuevo 787-764-7828 Otero, Guillermo Calle Flor Antillana CDT Luis Llorens Torres 787-480-4946 Pabón Fernández, Marisol Urbanización Ciudad del Jardín Calle Ciprés # 310 787-757-1800

Salgado Mitchell, María H. Hospital San Jorge 787-727-1001 Sánchez De Bartolomei, Carmen Calle Betances # 16 787-753-1037

Vega Vidal, Mercedes Avenida Domenech 382 787-765-3700 Vélez, Amaury Hospital Ashford Ave. Ashford 1451 787-999-0204

Puig Ramos, Gilberto Avenida Constitución # 550

Sánchez Lugo, Fermín A. Avenida Roosevelt 1028 787-781-8316

Quintero Del Río, Ana I. Calle Convento # 252 787-726-1113

Santiago Vázquez, Felisa Calle Paraná # 1645 787-764-8164

Ramírez González, José C. Calle Washington #29 Suite 410 Ashford Medical Center 787-963-0737

Santini Hernández, Vanessa Avenida González Giusty # 107 Suite 205 787-782-0745

Ramírez, Mario Torre Medica Auxilio Mutuo Ofic. 815 Ave. Ponce De León 787-764-2274

Senquiz, Ángel Calle William Jones # 1107 787-764-8018

Vélez Figueroa, Samuel Paseo del Prado 787-960-2720

Solís, Gloria Hospital Auxilio Mutuo Ave. Ponce De León 735 787-758-2000

Villalba, Griselle CDT Puerto Nuevo calle 25 NE #333 Puerto Nuevo 787-764-7828

Solórzano Orellana, Patty Hospital San Jorge 787-727-1000

Villamil, Mayra Hospital Pavía Hato Rey 435 Ave. Ponce de León 787-754-0909

Ramos Otero, Víctor Hospital Auxilio Mutuo 787-784-8139 Reyes, Edmundo Centro Clínico del Este Urb. Río Grande 745 787-801-0081 Riboul Flambert, Tamara M. Plaza Real Shopping Center Suite 307 787-247-6811 Rivera, Laura CDT Rio Piedras Rivera Alvarado, Doris Hospital Presbiteriano Ashford 787-722-6004 Rivera Lugo, Denise C. San Jorge Medical Building 787-726-0990

Pagán Beauchamp, Desiree Ashford Medical Center Suite 703 Rivera Tubens, Hilda L. 787-725-9708 Calle Washington # 29 Suite 605 Pagán Vega, Yanira L. 787-725-6356 San Jorge Medical Building Rodríguez, Ivonne Suite 206 CDT Jose S Belaval 787-688-4866 787-268-0072 Paredes, Julissa Rodríguez Cruz, Sandra S. Hospital Auxilio Mutuo Calle San Jorge # 253 Suite 2-A Ave. Ponce De León 735 787-728-3441 787-758-2000

Soto Velilla, Rosa Villas del Señorial Avenida Churchill # 60 787-755-3708 Stuart, Elizabeth Hospital El Maestro # 550 Calle Sergio Cuevas Bustamante Avenida Domenech 787-783-8383 Suarez Báez, Ángela E. Calle Convento 262 787-721-8383 Torres Rodríguez, Atoliano Calle Américo Salas # 1452 787-722-1460 Torres Silva, Cherie A. Hospital Municipal de San Juan 787-765-7618 Torres Torres, Carlos M. Las Cumbres Shopping Center # 349 787-782-1124

Tosca Claudio, Gerardo Rodríguez Fernández, Héctor L. Ashford Medical Center Suite 603 Centro Pediátrico Paseos 349 Ave. Felisa Rincón de Gautier, 787-722-4813 Suite 202 Román, Ayleen Pérez, Carlos 787-999-0889 Hospital Auxilio Mutuo Hospital Auxilio Mutuo Trinidad, Evelyn Ave. Ponce De León 735 Ave. Ponce De León 735 Hospital Auxilio Mutuo 787-758-2000 787-758-2000 Ave. Ponce De León 735 Roque Ortiz, Eliseo C. Pérez Candal, María I. 787-758-2000 Crown Hills Avenida Paraná San Jorge Medical Building Vales Ortiz, Pedro X. Esquina Carita 125 Pérez Comas, Adolfo Hospital Presbiteriano Ashford 787-751-9520 Avenida Ashford # 1451 Suite 310 Vázquez Cobián, Liza B. Russe Santos, José I. 787-723-4728 Calle Convento 252 Calle Convento # 252 Pérez Dávila, Marcos 787-726-1113 787-726-1113 Calle César González # 576 Vázquez Oliveras, Humberto R. Sáenz, Carmen Suite 404 Calle Augusto Rodríguez # 1507 Hospital San Jorge 787-753-1097 787-727-2140 787-727-1000 Piskorski Medina, Darlene E. Vázquez Torres, Elsie Sáenz Kuffner, Rebecca Hospital Municipal de San Juan San Jorge Medical Building Hospital San Jorge 787-766-2223 787-726-0210 787-727-1000 Paulino Payano, Mario E. Hospital Presbiteriano Ashford 787-722-6004

Vázquez Valles, Janessa Hospital San Jorge

Vélez, Nidia Hospital Pavía 435 Avenida Ponce de León 787-754-0909 Vélez Estrada, Silvio Avenida Jesús T. Piñero # 1620 787-781-4270

Villamil Ortiz, María D. Calle Convento # 256 787-268-4167 Villegas García, Rebeca D. PMB 052, Po Box 70171 787-309-3973 Zalduondo, María Ave. Frontera D-2 Urb. Villa Andalucía 787-200-9899

SAN LORENZO Bey Vinas, Blanizza Plaza Buxo Calle Muñoz Rivera Final Carr. 181 787-736-3658 Cintrón Lorenzo, Marisara Calle Condado # 11 787-715-3620

SAN SEBASTIÁN Deynes Soto, Tomás Calle Pavía Fernández # 126 787-280-3553 Cebollero Pérez, Jesús A. Calle MJ Cabrero # 66 787-896-9052 Robles González, Ángela L. Ave. Emérito Estrada Rivera # 1151 787-896-9052 Toledo Armada, Mildred M. Carr. 119 Km. 35.2 787-896-1665 Valentín Marrero, Félix Calle Pavía Fernández #122 787-896-3591

SANTURCE Cáceres Burgos, Francisco Hospital Pavía NICU 787-726-5771 Carrera González, Tomas Calle del Parque # 220 787-724-0991

Javariz Rivera, Rafael Avenida Hipódromo # 653 Parada 20 Suite 201 787-723-3130 López Galarza, Lourdes M. Medical Pavillium Suite 10 787-725-4284 Mercado Velázquez, Aurea Y. Caribbean Pediatric Hospital 787-799-6297 Nieves Vázquez, Héctor D. Calle San Jorge # 270 787-728-5101 Rivera Negrón, Awilda Ave. Ponce de León Parada 37 787-999-0753

Pimentel Moreno, Ada Calle Atenas #2069 787-765-7618

Martínez Torres, Jose L. Calle San Rafael #253 787-728-3441

Maldonado Rivera, Juan J. Calle Dr. Cueto # 69 787-894-6000

Rodríguez León, Sebastián Calle Lizzie Graham HF-16 Esquina Saba Seca 787-795-2935

Mesorana Torres, Zoraida Sabana Llana 787-751-6767

VEGA ALTA Berrios Aponte, Cruz M. Carr. 2 Km 31.9 Bo. Bajadura 787-883-0124

Rullan Valentín, Grace Calle Lizzie Graham JR5 Levittown 7ma Sección 787-784-0063 Sánchez Millet, Israel Ave. Boulevard #1324 4ta Sección Levittown 787-784-5569

Santiago Rivera, Juan E. Centro de Servicios Médicos TOA ALTA De La Torre Morales, Francisco J. Levittown 787-795-2630 Carr. 861 Km. 0.1 Barrio Pinas Walters Márquez, Thelma C. 787-799-6868 Golderos Rodríguez, Carmen G. Carr 866 Sabana Seca Río La Plata Mall Oficina 2-B 787-870-4069

López Carrasquillo, Carmen G. Calle Mirto Monte Casino # 364 787-948-3069 Rodríguez Santiago, Ana M. Río La Plata Mall Oficina 2-B 787-870-4069

TOA BAJA Feliciano Lebrón, Carmen O. Ave. Antonio Paoli HF-6 Levittown 7ma Sección 787-795-3535 Modesti Tanon, Ney Calle Lizzie GrahamHF17 7ma Levittown 7ma Sección 787-795-2911

TRUJILLO ALTO Batista Ocasio, Elsa Trujillo Alto Plaza Local 90 787-760-5140 Carrión Segarra, Enrique Calle San Miguel # 1 787-862-0695 Defendini López, María D. Ave. Frontera D-2 787-755-7351

Delgado Marrero, Maribel Plaza San Miguel Suite 206 & Hospital San Jorge 787-755-0405 González Díaz, Milagros Condominio Universitario 787-755-2630

Montilla Fullana, Víctor Carr. 876 Km 2.1 787-760-2444 Ortiz, Omar Calle Larrinaga 638 787-755-0405 Ríos Lluberas, Arlia M. Condominio Monte Bello 208D 787-799-4022 Rivera Gómez, Zulmary Carr 199 Ave. Las Cumbres 787-755-0595 Rivera González, Milagros Torre San Francisco Suite 607 Avenida De Diego 369 787-756-0030 Vega López, Orlando Fair View Marginal B-12 787-761-6309 Velázquez Rodger, Wanda L. Fair View Marginal B-12 787-761-6309 Zaragoza Díaz, Elizabeth Ciudad Universitaria Ave. Periferal8A 787-755-2630

UTUADO Cruz Tirado, Rafael Calle Fernando L. García # 3340 Suite B 787-894-1160

Candelario López, Karinee Caribe Medical Plaza 787-883-0915 Jiménez Amadeo, Frances A. Calle Muñoz Rivera # 5 787-883-1145 Owen Bischoff, Clayton E. Ave. Luis Muñoz Rivera # 5 787-883-1145

YABUCOA De León Díaz, María D. Calle Francisco Sustache # 52 787-266-3128 Díaz Rojas, Hortencia Urb. Méndez Principal Suite 1 Oficina 5 787-266-3128 Figueroa González, Ariel Urb. Villa Hilda D-2 787-893-1580 González Durieux, César A. Calle Catalina Morales # 3 787-893-2805

Gracia Roque, Yazmín L. Centro Médico Vega Alta Common Health Center Multidisciplinario Yabucoa 787-893-1120 Centro de Vacunación 787-270-2300 YAUCO

VEGA BAJA Feria Torres, Jorge F. Hospital Wilma Vázquez 787-858-1580

González Robles, Gisela Alturas de Vega Baja Calle A B-1 787-807-7043 Luna González, Carmen I. Calle Julián Blanco # 20 787-858-5151 Méndez Méndez, Domingo Urb. Villa Real Calle 2 B-11 787-858-1156 Ramírez Pérez, Livia O. Calle José Julián Acosta B-32 787-855-3615

Brinn Esparra, Orlando E. Hospital Dr. Tito Mattei 787-856-1000 Franqui Pagán, Wilson Hospital Bella Vista 787-856-2432

Rivera López, Luis Centro Comercial Barina Oficina 6 787-856-5335 Rodríguez Maldonado, María Hospital San Antonio 787-834-0050 Sepúlveda Villa, Ileana Yauco Millenium Building Oficina 2 Calle Pasarel # 29 787-856-7708

Mi Pediatra y Familia 33

“Para la mayoría de los niños, hablar de sus partes íntimas puede ser un poco vergonzoso. Y para los adolescentes, el tema directamente no se toca, especialmente enfrente de sus madres. Pero, si tiene un hijo, es importante que él sepa que debe contarle a usted o a un proveedor de atención médica si alguna vez tiene dolor en los genitales, especialmente en el escroto o en los testículos”

34 Mi Pediatra y Familia

Dolor testicular

en niños y adolescentes Dr. Néstor Emilio Amador, Residencia de Urología, Recinto de Ciencias Medicas, UPR

“Cuando un niño se queja de dolor testicular, es de vital importancia prestar atención a dicha queja y no tomarla a la ligera. Algunas de estas causas son emergencias quirúrgicas y la recomendación general es que todo paciente con dolor testicular severo o que no desaparezca completamente en 5-10 minutos debe buscar una evaluación médica inmediata para prevenir complicaciones”

Trauma:

Epididymitis / Orchitis:

Torsión Testicular:

Tumores Testiculares:

La mayoría de los casos se debe a trauma romo ( patadas, golpes con objetos ) y produce un dolor exquisito en el área. El área suele estar roja, caliente y dolorosa. Todo paciente debe buscar evaluación urgente de su médico, que dependiendo de los hallazgos, le pudiera ordenar estudios como sonografía o referirlo al Urólogo. La mayoría de los casos se resuelven con descanso, soporte escrotal y analgésicos, pero algunos requieren cirugía, por lo que es vital esa evaluación temprana.

Esto ocurre cuando el cordón que le lleva sangre (y por consiguiente, oxígeno) al testículo rota en sí mismo, impidiendo su flujo. Es especialmente común al inicio de la adolescencia, debido a una anomalía anatómica de nacimiento. Mayormente ocurre espontáneamente, pero puede ser luego de un trauma o movimiento.

El dolor aumenta rápidamente y está acompañado de náuseas y vómitos frecuentemente. El paciente puede notar que el testículo está duro y se encuentra más arriba que lo usual. Esto es una emergencia urológica, ya que el tratamiento definitivo es cirugía y la probabilidad de que el testículo muera y tenga que ser removido aumenta exponencialmente luego de 4-6 horas. Si se sospecha, no se debe perder tiempo en estudios; lo más aconsejable es una evaluación urológica de emergencia para intentar salvar el órgano.

Torsión De La Apéncice Testicular:

La apéndice testicular es un pequeño pedazo de tejido fijo a la parte superior del testículo, remanente del desarrollo embrionario normal. Puede rotar en su base, impidiendo el flujo de sangre; la falta de oxígeno causa dolor e inflamación. Aunque a veces se puede diferenciar de torsión testicular por examen físico, más común es que requiera de sonografía escrotal para poder identificarlo con certeza. El tratamiento es analgesia, descanso y soporte escrotal. Su similitud en la presentación a una torsión testicular hace que sea imperativo la evaluación temprana por un médico.

Ambas condiciones tienden a coexistir. La epididymitis (inflamación del epididymo) es usualmente una reacción a una infección; algunos de estos pacientes tienen alguna anomalía anatómica en el tracto genitourinario que los predispone. Orchitis o inflamación del testículo sola es menos común; se ve con cierta frecuencia en niños con paperas; puede ser bilateral. Si la causa es infección, terapia con antibióticos es apropiada, acompañada de analgésicos, descanso y soporte escrotal.

Normalmente presentan con una masa que no duele, pero algunos podrían presentar con dolor y lo importante es pensar y descartar ese diagnóstico temprano.

El punto final es que todo dolor testicular nuevo, severo, que no desaparezca rápidamente o que venga acompañado de síntomas como náuseas o fiebre, o un escroto rojo y caliente debe ser evaluado de manera emergente por un médico; esperar un par de horas para ver si el dolor desaparece no es recomendado.

Otras causas de dolor testicular relativamente comunes los son: • • • •

varicoceles (agrandamiento de venas en la parte superior del escroto) hidroceles o acumulación de líquido alrededor del testículo hernias inguinales cálculos renales descendiendo por el tracto urinario podrían referir dolor a esa área.

Mi Pediatra y Familia 35

Diego André Flores Martínez, Día de Logros Pre-Kinder

Ryan Dariel Santos Torres, Día de Logros de Pre-Kinder

Yahziel Nieves, Graduación de Kinder

Juan José Negrón Alvarado, Graduación de Kinder 36 Mi Pediatra y Familia

Jayko GraduaQuiñones Na va ción de Kinderrro,

Yedrik Vázquez, Graduación de Pre-Kinder

Manuel A. Ríos Colón, Graduación de Sexto Grado

Mario Alejando Torres, Graduación de Kinder

Armando Miguel Santiago, Graduación de Sexto Grado

Luis Bula Martínez, Día de Logros

Yesenia Lynn Fonseca, Graduación de Sexto Grado

Tatiana Nicole Delgado Torres, Graduación de Kinder

Cor rroyoer A l e a Kind Mich John uación de d Gra

Gian L. Torres Pérez, Graduación de Kinder

rea,

Luis Gabriel Díaz Fuentes, Graduación de Sexto Grado Mi Pediatra y Familia 37

Pura confianza Dr. Juan D. Ortiz Rivera y su pequeño paciente Alexander Colón, 5 años

“Yo quiero mucho a mi pediatra porque me trata súper bien y desde que era bebé me ha cuidado siempre para estar cada día mejor de salud y no enfermarme mucho” Nos puedes enviar tu foto con tu pediatra a: mpf@editorialmundo.com

Juntos al pediatra

Dra. Isabel Zambrana Santana y sus pacientes Pedro Luis y Jan Carlos Oquendo Galarza de 9 y 12 años

Desde recién nacida Dr. Luis A. Mancebo Ortiz con la pequeña Kamila Soes, 15 días 38 Mi Pediatra y Familia

Futura Pediatra

Génesis Camila Maldonado Flores, junto a su abuelo y pediatra Dr. Héctor L. Flores Almodóvar

Atención y esmero Dra. Hortensia Diaz Rojas con Alanna S. Torres, 2 años

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