Revista Pediatría y Medicina de Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

AÑO 10 • 2018

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CONTENIDO

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Noticias de Pediatría

La importancia de las vacunas en la salud de los niños

Crohn en la infancia: la experiencia clínica en Puerto Rico

Mandato legislativo para la vacunación infantil

Etapas del crecimiento y desarrollo en la niñez

Reflujo Gastroesofágico: Diagnóstico y tratamiento en niños y adolescentes

22 Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel

Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

30 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Diseño Gráfico: Natalia Zoé Rivera Torres - Marcela Castro Villamarín Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

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EDITORIAL

TÚ HACES PARTE DEL PROCESO DE CRECIMIENTO DE TU BEBÉ Durante el embarazo la madre debe

asistir con regularidad a sus controles prenatales, con el fin de vigilar el buen estado de su salud y la del bebé que viene en camino. Sin embargo, estos controles deben continuar aun después del nacimiento, ya que es necesario que el bebé sea visto por el pediatra en controles de crecimiento y desarrollo, con el fin de identificar cualquier tipo de anomalía que se presente e iniciar con un tratamiento que evite complicaciones a futuro. Durante estas consultas se evalúa el desarrollo motor y de lenguaje del niño, con lo cual se logra identificar el progreso en la capacidad de movimiento y equilibrio. Además, de su evolución del habla que influye en su interacción social. Asimismo, es vital que los padres no

olviden el importante rol que cumplen en el desarrollo de los niños ya que se ha demostrado que los niños con alguna deficiencia psicoafectiva crecen menos. Por ejemplo, en el caso de niños deprimidos se ve alterado la parte cerebral, la secreción de hormonas y los circuitos bioquímicos. En esta ocasión hemos enfocado nuestras publicaciones en la importancia del cuidado en el crecimiento de los niños en todos los aspectos. Además, ahondamos en la explicación de enfermedades que pueden influir en su crecimiento, así que bienvenido a nuestra nueva edición de Pediatría y Familia, esperamos que sea de utilidad la información que esta contiene.

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Noticias de Pediatría Pediatras crean recomendaciones para reducir errores de medicación en los niños Escanea el código con tu móvil y conoce más

Los errores de medicación en los hospitales tienen el potencial de tener graves consecuencias, incluyendo la muerte. Las nuevas recomendaciones conjuntas para la atención médica de emergencia publicadas hoy tienen como objetivo mejorar el suministro de medicamentos pediátricos, reducir errores y salvar vidas.

Los autores señalan que no existen normas generales reconocidas en pediatría para la dosificación y límites en situaciones médicas de emergencia. Crear normas para la dosificación de fórmulas con concentraciones específicas para uso en pediatría puede beneficiar a los médicos y enfermeras, así como ofrecer educación continua y patrones de práctica para recetar medicamentos pediátricos de alto riesgo y de uso frecuente.

“Mejorar el uso seguro de los medicamentos en pediatría requiere un enfoque conjunto”, dijo el Dr. Lee Benjamin, MD, FAAP, FACEP, autor principal de la declaración de política. “Muchos de estos errores se pueden prevenir. Con estas nuevas recomendaciones, esperamos salvar vidas y mejorar la atención médica de los niños empezando antes de que un niño vaya al hospital y continuando con los cuidados de emergencia que se le proporcionan y después de que ha sido de alta”.

Academia de Pediatras publica pautas para el tratamiento de la depresión en los adolescentes Escanea el código con tu móvil y conoce más

Estas son algunas de las recomendaciones de la AAP:

Las pautas que ofrece la Academia Americana de Pediatría (AAP), se enfocan en los jóvenes entre los 10 y 21 años, y distinguen las diferencias entre las formas leves, moderadas y severas del trastorno depresivo mayor. Por primera vez las pautas también avalan el diagnóstico de la depresión en adolescentes para todos los niños mayores de 12 años. 8 Pediatría y Familia

Ofrecer un equipo de tratamiento que incluya al paciente, la familia y un acceso a expertos de la salud mental. Ofrecer educación y herramientas para identificar, evaluar y diagnosticar pacientes. Asesoramiento para la depresión y opciones para el control del trastorno. Elaborar un plan de tratamiento con metas específicas que funcionen en el hogar y en el entorno escolar y con pares. Elaborar un plan de seguridad, cuando sea necesario, que incluya restricción al acceso de armas letales, tales como armas de fuego en el hogar y ofrecer métodos de comunicación en casos de emergencia. Aunque estas pautas sugieren maneras para involucrar a los miembros de la familia en el tratamiento de la salud mental del adolescente, también recomiendan que el pediatra pase tiempo a solas con el adolescente.

Pediatras piden que se hagan electros a los niños que empiecen un deporte Escanea el código con tu móvil y conoce más

correcta evaluación predeportiva “se podría identificar a un número mayor de niños y adolescentes en riesgo y evitar situaciones de paradas cardíacas”. “Aun así, en algunos casos resultará indetectable e imprevisible”, advierten.

Pediatras estadounidenses y españoles han pedido que las instalaciones deportivas cuenten con desfibriladores externos automáticos y que se realicen electrocardiogramas a los niños antes de la práctica de deporte. Los médicos aseguran que de ese modo se podrían identificar problemas cardio-respiratorios en los menores y ayudaría a prevenir casos de muerte súbita, como la del joven de 15 años que murió por ese motivo este 3 de febrero en un partido de fútbol. Los pediatras señalan que con la realización de una

La muerte súbita se produce como resultado de una parada cardíaca relacionada sobre todo con la fibrilación ventricular, un trastorno por el que el ritmo del corazón se acelera. Este ritmo cardíaco caótico representa entre el 75 y el 80% de las muertes súbitas de origen cardíaco y requiere de atención inmediata, ya que por cada minuto que se retrasa su tratamiento adecuado. La SVP reclama la difusión de los conocimientos de las maniobras de reanimación cardiopulmonar a la población general. “Son fáciles de realizar y toda la población debería conocerlas para actuar en caso urgencia”, ha aseverado la especialista.

Más de 26.000 niños en Estados Unidos fueron tratados por lesiones causadas por aeropatines Escanea el código con tu móvil y conoce más

Nueva investigación revela que 26.854 jóvenes fueron tratados en departamentos de emergencia por lesiones que sufrieron cuando montaban en aeropatines (hoverboards), también llamada patinetas auto balance, durante los primeros 2 años en que fueron vendidos en los Estados Unidos. Para el estudio publicado en la edición de abril del 2018 de Pediatrics titulado, “Lesiones pediátricas en aeropatines y patinetas” (en inglés), los investigadores examinaron datos del Sistema Electrónico Nacional de Vigilancia de Lesiones y descubrieron que la mayor cantidad de lesiones las sufrieron niños varones de 12 años de edad. Las partes del cuerpo que se lesionaron con mayor frecuencia fueron las muñecas (19 %) y la cabeza (14 %); y los diagnósticos más comunes fueron por fracturas (40 %), contusiones (17 %) y desgarros/esguinces (13 %). Las lesiones a la cabeza representaron un 14 % de las hospitalizaciones.

Los autores del estudio dijeron que estos resultados subrayan la importancia de tomar medidas para prevenir lesiones, tales como usar cascos y protectores de muñeca cuando los niños montan cualquier juguete con ruedas. Fuente: healthychildren.org Pediatría y Familia 9

Madres que inventan enfermedades en sus hijos a causa de un síndrome Escanea el código con tu móvil y conoce más

La fabricación de síntomas y signos de una enfermedad por parte del paciente para generar ayuda, compasión, admiración y atención médica, es una situación identificada como Síndrome de Münchausen. Este fue el síndrome que se detectó en la madre de un niño de 3 años y medio, quien tuvo que ingresar en repetidas ocasiones al centro hospitalario chileno Carlos Van Buren, en Valparaíso, por causa de supuestas secreciones en los oídos.

del niño le estaba aplicando alguna sustancia irritante en el oído. Ante esta hipótesis, la madre negó tal afirmación hasta el final. Pero pasados siete meses, luego de la primera hospitalización del niño, la madre de otro niño que compartía la sala se dio cuenta de que la madre en cuestión le estaba inyectando un medicamento al otro pequeño sin autorización médica.

El diagnostico oficial que se le dio al niño fue una otitis media crónica, de la cual los doctores no encontraban causa. Ya que el pequeño respondía de manera positiva a los tratamientos aplicados durante la hospitalización, el problema volvía solo cuando era dado de alta. Luego de tratar recurrentemente al niño durante dos meses, los doctores empezaron a sospechar que la madre

¿En qué consiste el tratamiento con hormonas del crecimiento? Escanea el código con tu móvil y conoce más

La hormona del crecimiento es una hormona proteica producida generalmente por la hipófisis para ayudar al crecimiento de tu hijo. Después de recibir instrucciones, se debe administrar al niño una inyección de la hormona del crecimiento recombinante (r-GH) todos los días, una vez al día. Recombinante significa que esta inyección de la hormona del crecimiento se crea en el laboratorio para ser idéntica a la hormona del crecimiento humana. La hormona del crecimiento ha estado disponible para tratamiento desde 1950. Sin embargo, la rGH es más segura que los preparados originales porque no contiene tejido humano ni animal.

¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento con hormona del crecimiento? En general, pocos niños experimentan efectos secundarios debido a la hormona del crecimiento. Los efectos secundarios que se han descrito son, entre otros, dolor de cabeza y problemas en el lugar de la inyección. 10 Pediatría y Familia

¿Cómo se determina la dosis de la hormona del crecimiento? El endocrinólogo pediátrico calcula la dosis inicial según el peso y el problema que se esté tratando. En visitas posteriores, el médico aumentará la dosis dependiendo del efecto deseado y la etapa de la pubertad. Fuente: American Academy of Pediatrics and Pediatric Endocrine Society

PREGÚNTALE A TU PROFESIONAL DE LA SALUD

Entre los niños, aquellos menores de 2 años están en mayor riesgo de contraer la Enfermedad Neumocócica Invasiva1. Se transmite por las vías respiratorias a través de gotitas transportadas por el aire o por contacto directo con saliva o mucosidad infectada3. Es un grupo de enfermedades causadas por una bacteria2. Esta bacteria es una de las causas de infecciones en la sangre y de la meningitis bacteriana. En algunos casos, la enfermedad puede provocar la muerte3.

Existen formas de proteger a tu bebé. Pregúntale ahora a tu profesional de la salud cómo ayudar a prevenirla.

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Published May 31, 2016. Accessed November 10, 2016. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease risk factors and transmission. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html. Updated June 10, 2015. Accessed November 10, 2016. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/symptoms-complications.html. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease symptoms and complications. http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/symptoms-complications.html. Updated June 10, 2015. Accessed November 10, 2016. CDC Pink Book 13th ed. 2015 (Ch17) Pneumococcal Disease.

La importancia DE LAS VACUNAS

en la salud de los niĂąos

AUTORES: Eliasin Muñoz MD, Laura Mata MD, José Marín MD, Katiuska González MD, Rosa V Manrique MD, Agdamis Carrazana MD, Roberto López MD, Astrid Rosa MD, Omar Rivera MD.

Resumen Se espera que los médicos de atención primaria jueguen un papel activo en el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades educando a su población de pacientes y realizando promoción a favor de la vacunación. Este estudio sigue un diseño de intervención. Tres diferentes intervenciones educativas promoviendo la vacuna neumocócica fueron puestos en ejecución durante un plazo de cuatro meses. Doscientos pacientes fueron seleccionados y divididos en cuatro grupos de igual tamaño (50). Cada miembro del primer grupo recibió una orientación directa médico paciente, de 10 minutos. El segundo grupo recibió una presentación oral. El tercer grupo le fue enviado material informativo por correo postal para que revisaran

en casa. Por último, el cuarto grupo no recibió ninguna información educativa o promocional asistidos por un médico. Del primer grupo (orientación de 10 minutos) 34% recibieron la vacuna en comparación con el 26% de los del segundo grupo (conferencia) y el 8% del tercer grupo (folletos por correo). Del cuarto grupo (control), sólo el 6% de los pacientes se vacunaron. Los médicos de atención primaria desempeñan un papel importante educando a sus pacientes para así aumentar la tasa de vacunación, que es esencial para mejorar el estado de salud de sus comunidades. El encuentro directo fue la única intervención que mostró una eficacia estadísticamente significativa.

Introducción Un limitado conocimiento acerca de las ventajas de la vacunación contra neumonía así como la pobre promoción educativa, son algunas de las principales causas de las tasas de baja vacunación contra esta enfermedad en la población. Se espera que los médicos de atención primaria jueguen un papel activo en el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades, por educar a su población de pacientes y la promoción a favor de la vacunación. La neumonía es una de las más importantes causas de muerte en todo el mundo. Es la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de muerte relacionada a infección, con 5,6 millones de casos registrados anualmente. La pulmonía adquirida en la comunidad constituye la octava causa de muerte en los Estados Unidos; la sexta causa de muerte en adultos mayores de 65 años. Un método de prevención es la administración de la vacuna antineumocócica.

“El Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) recomienda que una dosis de PCV13 sea seguida de una dosis de la PPSV23 en adultos ≥65 años que no hayan recibido previamente la vacuna antineumocócica”

Actualmente, están aprobadas dos vacunas antineumocócicas para el uso en los Estados Unidos: La vacuna antineumocócica conjugada 13-Valente (PCV13 [Prevnar 13, Wyeth Pharmaceuticals, Inc., una filial de Pfizer Inc.]) La vacuna de polisacárido neumocócica de 23-Valente (PPSV23 [Pneumovax 23, Merck y Co., Inc.]).

La fórmula para el cálculo del tamaño de la muestra fue la siguiente:

• • • •

N = población Total = 418 Zα = 1,96 cuadrado (si es del 95%) p = proporción esperada (5% = 0.05) d = precisión (uso 5%)

Este estudio fue un ensayo de intervención. Una muestra de 200 sujetos no vacunados de 65 años y mayores fueron seleccionados entre los pacientes que asisten a la clínica de medicina de familia del centro médico de Mayagüez. 14 Pediatría y Familia

Los sujetos fueron asignados al azar para recibir una de tres intervenciones diferentes o para estar en un grupo de control. Esto dio lugar a cuatro grupos de igual número de sujetos (50).

En el primer grupo, cada paciente recibió una orientación de 10 minutos, donde un médico le habló sobre los beneficios y riesgos de la vacunación.

Cada miembro del tercer grupo le fue enviado un material informativo sobre los riesgos y beneficios de la vacunación contra la neumonía a través de correo postal para que revisaran en casa..

El segundo grupo recibió una presentación oral (como grupo) durante el cual se utilizaron medios audiovisuales.

El grupo control no recibió ninguna información educativa o promocional asistidos por un médico. Sus únicas fuentes de información fueron TV o anuncios en revistas e información obtenida de sus amigos y familiares.

Resultados El análisis de datos se realizó con la ayuda de Epiinfo Software.

Variable

Encuentro directo

Conferencia

Material

Control

Sexo FEM (%)

24 (48%)

31 (62%)

32 (64%)

33(66%)

Sexo masculino (%)

26 (52%)

19 (38%)

18 (36%)

17 (34%)

Edad media

69 años

72 años

68 años

71 años

Rango de edad

(65,85)

Intervención

Número % vacunado

Control

3 (6%)

Material promocional

4 (8%)

1.0

Conferencia

13 (26%)

6.35

0.01

Encuentro directo

17 (34%)

12.25

0.0 004*

Tabla 2: Comparación de Post-Hoc de las diferentes intervenciones con el Control

Tabla 1: Comparación de los grupos de intervención. * Bonferroni corregido el valor de p debe ser < 0.008 los resultados estadísticamente significativos. Pediatría y Familia 15

Figura 1: Tasas de vacunación por sexo

Figura 2: Las tasas de vacunación por grupos de intervención

X2 (1 df) = 0.67; p = 0,41

Intervención

Effectiveness

Material promocional

0.02(2%)

1.0

Conferencia

0.19 (19%)

6,35

0,01

12,25

0.0004*

Encuentro directo

0.30 (30%)

Tabla 3: Efectividad de las intervenciones individuales en comparación con el Control

X2 = 18.16 (3 df); p = 0,0004

*Bonferroni corregido el valor de p debe ser < 0.008 los resultados estadísticamente significativos. Según el número necesario a tratar (NNT) sería necesario hacer 4 intervenciones de encuen-tros directos para lograr un paciente vacunado. “NNT” = 1 / (riesgo de Control - riesgo intervención) = 1 / (0.94 - 0.66) ~ 4

Conclusiones

Limitaciones

1. Los resultados apoyan la hipótesis de que los médicos de atención primaria desem-peñan un papel importante educando a sus pacientes para así aumentar la tasa de va-cunación, que es esencial para mejorar el estado de salud de sus comunidades. 2. El encuentro directo fue la única intervención que mostró una eficacia estadística-mente significativa.

El estudio sólo se aplico a los pacientes en los cuales su seguro medico cubría el 100% del costo de la vacuna.

Recomendaciones Aplicar el estudio a todos los pacientes que no hayan sido vacunados sin criterios de exclusión.

La muestra seleccionada fue pequeña en relación con la población de adultos mayores en el área de estudio. La distribución de sexo desigual entre los grupos de intervención puede resultar en un efecto de confusión; sin embargo, esto no es probable, puesto que la diferencia en las tasas de vacunación entre los dos sexos no fue estadísticamente significativa.

Referencias • AAFP, Live Course Syllabus, Board Review Express. Febrero 3-6, 2016, San Antonio, Texas. • Centros para el Control y la prevención. Epidemiología y prevención de enfermedades prevenibles con vacunas. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, ed. 12ª eds., segunda impresión. 16 Pediatría y Familia

De Washington: Fundación de salud pública, 2012. • Huang SS, KM Johnson, Ray GT, et al. Utilización profesional de la salud y el costo de la enfermedad neumocócica en los Estados Unidos. Vacuna 2011; 29 (18): 3398-412

• Centros para el Control y la prevención. 2013. activos bacteriana base informe de supervisión, red de programa de infecciones emergentes, estreptococos neumonía, 2013.

Linette Sánchez, JD Asesora Legal en Derecho de Salud VOCES Coalición de Vacunación de PR

Mandato legislativo para la vacunación infantil Las estrategias políticas en salud pública incluyen la promoción de legislación para mantener la población saludable. La vacunación es la innovación más costo 2 efectiva del siglo XX para la prevención de enfermedades. Un mandato legislativo requiriendo la vacunación como requisito previo a la admisión escolar, es una estrategia que fomenta la salud y bienestar de menores de edad y estudiantes. El uso de vacunas para eliminar enfermedades prevenibles causantes de la morbilidad y mortalidad entre los niños es uno de los logros más importantes de la historia de la salud pública en el siglo XX. A partir de la evidencia científica que demuestra que las vacunas son seguras y efectivas, los 50 estados de Estados Unidos, el Distrito de Columbia y Puerto Rico promulgaron legislación que requiere la vacunación como 3 requisito previo para admisión escolar. La salud y la educación son intereses apremiantes del Estado y axiomas protegidos constitucionalmente; por lo que se permite la 4 intervención gubernamental.

En Puerto Rico, la Ley 235 de 1974 adoptó por primera vez legislación para requerir la vacunación como requisito de admisión en el sistema público educativo del país.5 Dicha ley fue derogada y surgió la Ley 25 de 1983, aún vigente, para extender el mandato legislativo sobre vacunación como requisito previo para la admisión a centros de cuidado y centros de todo nivel escolar, desde pre-escolar hasta universitario, en escuelas públicas y privadas. Bajo la ley vigente, el Secretario de Salud de Puerto Rico está obligado a publicar anualmente, tres meses antes de comienzo del año escolar, las enfermedades contra las cuales los estudiantes deben ser inmunizados.6 La selección de vacunas sigue las recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) adscrito a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)7 y las prácticas médicas reconocidas en nuestra jurisdicción.8 L a autora es abogada y estratega de p o l í t i c a p ú b l i c a e n te m a s d e s a lu d , Profesora Adjunta de Derecho de Salud y Bioética en la Facultad de Derecho de la Universidad Interamericana de Puerto Rico, y Asesora legal de VOCES, Coalición de Vacunación de Puerto Rico. Agradecimiento a Ricardo Meléndez, MS por su ayuda en la recopilación y tabulación de datos. 2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ten great public health achievements –United States, 1900-1999. MMWR Morb 1

Mort Wkly Rep. 1999; 48(12);241-243. Cole J.,Mandatory Vaccinations:Precedent and Current Laws, Congressional Research Service, 2014. 4 Para un estudio casuístico de la jurisprudencia véase Jacobson v Massachusetts, 5 Ley Num. 235, 23 julio 1974. 6 Art 10, Ley 25, 1983. 7 https://www.cdc.gov/vaccines/acip/ 8 Art.10, Ley 25,1983. 3

Pediatría y Familia 17

Ante los retos actuales, se presenta para la consideración de la legislatura de Puerto Rico la derogación de la Ley 25 de 1983, para acoger una nueva Ley de Vacunación Estudiantil que la situación fiscal y de salud pública que enfrenta el país. La nueva propuesta refuerza la importancia de la vacunación como requisito para admisión escolar, respeta las exenciones por condiciones médicas y razones religiosas e impulsa varios cambios, entre los cuales se destacan los siguientes:

Ley 25-1983

Nueva propuesta legislativa

Artículo 12. La propuesta ordena la cubierta de vacunas a las aseguradoras Vacunación gratuita – “Será responsabilidad y/o auto-asegurados grupales o individuales. El Estado no del Secretario de Salud proveer gratuitamente cuenta con los recursos financieros para cubrir las vacunas de los el servicio de inmunización…”. pacientes con planes o beneficios de salud privados. Artículo 8 y 9. Ordena a las escuelas mantener un récord de inmunización y radicar informe al DS. La metodología creada por la ley es obsoleta ante la digitalización de los reportes.

Actualmente, todos los proveedores y escuelas deben reportar al Puerto Rico Immunization Registry (PRIR) por Orden Administrativa del DS.9 La propuesta convierte en ley el deber de registrar las vacunas en el PRIR. Comparte la responsabilidad entre proveedores públicos y privados, escuelas y aseguradoras.

Artículo 7. La propuesta elimina el delito menos grave. Man-tiene las Tipifica como delito menos grave el multas por incumplimiento de ley. Además, promueve y fortalece la incumplimiento de la ley con pena de cárcel y/o educación sobre la seguridad y eficacia de las vacunas entre los multas. padres, madres, tutores y estudiantes.

Ante la crisis fiscal y la imposibilidad de que el Departamento de Salud ofrezca gratuitamente los servicios de vacunación a los estudiantes del país, la legislatura tiene a su consideración aprobar que toda organización de servicios de salud, aseguradoras, auto asegurados, administrador de servicios de salud, grupal o individual, patronal, comercial o privado, incluyan en las cubiertas para los beneficiarios la administración y costo de las vacunas requeridas para admisión escolar. En el sector privado o comercial, leyes federales10 y estatales11 han ordenado la inclusión de las vacunas en los servicios preventivos obligatorios. La certeza de estadísticas sobre vacunaciones en Puerto Rico depende de un registro electrónico de vacunaciones compulsorio, que permita al Departamento de Salud contabilizar y analizar niveles y tasas de vacunación. Los datos del PRIR permitirán establecer proyecciones a corto, mediano y largo plazo sobre necesidades salubristas en toda la población. Los menores de 18 años que no son elegibles a Medicaid y que no tienen planes de salud privados, recurren a centros de salud

primaria, conocidos como “Centros 330”, para recibir vacunas costeadas por fondos federales. Los menores de 18 años con plan de salud, que su cubierta no incluya vacunas o sólo algunas preseleccionadas, puede ser elegible a beneficios de vacunas por VFC, solamente en un Federally Qualified Health Center (FQHC) o un Rural Health Clinic (RHC). Los retos de acceso a vacunas son para menores que participan de planes de salud privados o comerciales que poseen sus padres, tutores o encargados, y por diversos factores les niegan o limitan la administración de vacunas.12

Orden Administrativa 262, de 18 de julio de 2009. Departamento de Salud de Puerto Rico. Patient Protection and Affordable Care Act. 11 Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, según enmendado, Ley Núm. 194, 29 agosto 2011, Art.2.050. 12 Oficina del Contralor, Informe Especial DA-16-07, ¿Tienen los Niños y Adolescentes de PR accesibilidad a los servicios de vacunación?, Auditoría Operacional DS, División de Vacunación. 9

18 Pediatría y Familia

“En el sector privado o comercial, leyes federales y estatales han ordenado la inclusión de las vacunas en los servicios preventivos obligatorios”

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud publican estadísticas de vacunación de países internacionales, incluyendo el Caribe, excepto Puerto Rico.13 El CDC realiza la Encuesta Nacional de Vacunación (NIS), con el propósito de medir cobertura de vacunación en estados y territorios. Veamos la distribución de los fondos para la vacunación de nuestros estudiantes y menores de edad. La cubierta de vacunas para menores de 18 años, elegibles a Medicaid bajo el Plan de Salud del Gobierno o que no tienen plan, proviene de fondos federales y programas como Vaccines for Children (VFC). Se ilustra a continuación las estadísticas de las encuestas anuales

Un análisis económico al 2011, identificó que el seguimiento del calendario de vacunas desde el nacimiento y durante la niñez, según establece el ACIP, previene en Estados Unidos aproximadamente 42,000 muertes y 20 millones de casos por enfermedad, con ahorros netos cerca de $14 billones en costos directos y $69 billones en total costos sociales. 14 Aunque un estudio similar no se ha publicado con información de Puerto Rico, nos sirve de guía y estímulo para resaltar la necesidad de actualizar nuestra información sobre cubiertas de vacunaciones, sus efectos salubristas, sociales y económicos.

para los años 2011 a 2016 a un sector limitado de la población en Puerto Rico. La gráfica demuestra el porcentaje de la población escolar que afirma estar vacunados contra varias enfermedades, según se indica. Durante esos años, un promedio de 93.96% de la población de kínder se informa estar vacunados contra sarampión, paperas y rubeóla; 90.44% contra difteria, tétano y tos ferina y 91.82% contra varicela. No obstante, las limitaciones del registro de datos sobre la administración de vacunas perpetúan que el Departamento de Salud no publique la información para conocimiento público.

Data recuperada: 6 de abril de 2017. National Immunization Survey/CDC https://www.cdc.gov/vaccines/imz-managers/nis/

La vacunación como requisito para admisión escolar es una práctica de política pública salubrista protegida por la legislatura, desde hace 43 años en Puerto Rico, como estrategia para prevenir enfermedades que pueden afectar adversamente la salud y el desempeño escolar o universitario de los estudiantes y en algunos casos hasta provocar incapacidad permanente o muerte. Un repaso de nuestra historia ha demostrado la disminución de enfermedades prevenibles por vacunación como el polio, sarampión, difteria y muchas otras.15 No obstante, la ausencia de estas enfermedades en nuestra población no significa que debamos abandonar la vacunación como herramienta de prevención. Continuemos protegiendo y defendiendo a la población facilitando el acceso a las vacunas. Véase estadísticas por países de ciertas vacunas en el portal de PAHO.org. Recuperado: 6 de abril del 2017. http://phip.paho.org/views/ VaccinationCoverage/CoverageByCountry?:embed=yes&:comments=no&:display_count=no&:showVizHome=no#1 14 Zhou F. Updated economic evaluation of the routine childhood immunization schedule in the United States. Presented at the 45th National Immunization Conference. Washington, DC; March 28--31, 2011. 15 Véase Cardona I., Informe de la Salud en Puerto Rico, 2015, Capítulo 6: Vacunación en PR, Pasado, Presente, Futuro, 165-181 13

Pediatría y Familia 19

Crohn en la infancia: la experiencia clínica en Puerto Puerto Rico. Autores: Dr. José D. Santiago- Gastroenterólogo Pediátrico y Nutrición Profesor Asistente de Ponce Health Sciences University

Juliana Torrens Vázquez Estudiante de Medicina de Tercer Año MD 2019- Ponce Health Sciences University

Revisando la historia de la enfermedad inflamatoria intestinal, se encuentra que: En 1790, Se hizo la primera descripción por el médico italiano Morgagni, en la autopsia de un paciente joven con diarrea y debilidad. En 1806, dos cirujanos londinenses, Combe y Sanders, describieron un singular caso de un paciente que tenía en la zona del ileo (final del intestino delgado) un engrosamiento, estreches y características al microscopio que presentaban unas células particulares llamadas granulomas. A principios del siglo 20, el doctor Dalziel fue el primero en documentar varios casos de Crohn en Escocia; estos fueron descritos con diarreas, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre denominados tumores inflamatorios del intestino y así sucesivamente. En esta misma época, múltiples médicos europeos describieron pacientes con los mismos síntomas y hallazgos intestinales. Años más tarde el Dr. Tietze, publicó un caso similar a los previos y lo denominó ileitis regional. En 1932 se publicó el artículo que da el nombre de la enfermedad. 22 Pediatría y Familia

La enfermedad inflamatoria intestinal es referida a aquellas condiciones donde hay inflamación del tracto digestivo. Entre ellas se encuentra la Enfermedad de Crohn, que consiste en una inflamación crónica del tracto digestivo desde la boca hasta el ano y la colitis ulcerativa que es una inflamación del colón o intestino grueso.

¿Por qué se llama enfermedad de Crohn? En el hospital Mount Sinai de Nueva York, que históricamente atendía a una gran población judía, procedente de Europa del Este, que como se sabe, actualmente presenta una mayor incidencia de colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn. Es lógico que un gran número de médicos internistas, gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos estuviesen interesados en esta condición presentada en dicha población. Burrill B. Crohn, nació en 1884 en Nueva York, hijo de

padres judíos de descendencia alemana y polaca, que estudió medicina y se dedicó muchos años a la investigación de la colitis ulcerativa, campo en el que realizó una importante contribución describiendo el primer caso de cáncer colorectal en un paciente con colitis ulcerativa. En 1931 el Dr. Crohn escribió una carta a la asociación médica de gastroenterología en la que decía: “Tengo una importante contribución científica. He descubierto una nueva enfermedad intestinal a la cual he llamado illeitis intestinal.”

Epidemiología En estudios realizados recientemente, en el siglo XXI, se estudió la cantidad de nuevos casos en la población (incidencia) y prevalencia en Europa, norte américa, sur américa, Asia y África y se ha encontrado una prevalencia de 11.1% para Crohn y de 14.9% para colitis ulcerativa. Esta interpretación demuestra que para el siglo XXI la enfermedad inflamatoria intestinal ha aumentado a nivel mundial particularmente en países industrializados con una prevalencia de un 3%, incluyendo Puerto Rico. La enfermedad inflamatoria intestinal, en un momento se consideró una condición rara en la población de niños y adolescentes. Aproximadamente, entre un 20-30% de pacientes con Crohn o enfermedad inflamatoria intestinal se presenta antes

de los 20 años. Los pacientes con esta enfermedad, usualmente inician con diarreas de abruptas a crónicas, con o sin sangre, dolor abdominal crónico, usualmente dolor bajo y en muchos casos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Estos niños pueden experimentar malnutrición, pérdida de apetito, retraso en el crecimiento, desarrollo y problemas óseos. Aunque se desconoce la etiología de la enfermedad de Crohn, existen múltiples factores que predisponen al desarrollo de dicha enfermedad. Estos pueden ser factores: hereditarios, ambientales, inmunológicos o dietéticos. Esta condición en niños es más prominente en varones en comparación con las niñas, para una razón de 1,6: 1. En Estados Unidos es más común en niños blancos y

judíos. A pesar de esto, en las poblaciones minoritarias han aumentado los casos de enfermedades inflamatorias del intestino. En Puerto Rico, según un estudio de la Dra. Esther Torres, gastroenteróloga de adultos del Centro de Enfermedades Inflamatorias del Intestino de la Universidad de Puerto Rico, de acuerdo con un análisis de 635 casos de pacientes con EII, 299 tenían colitis ulcerativa y 336 enfermedad de Crohn, con edad promedio de 31 años de comienzo de enfermedad para colitis ulcerativa y 25 años para enfermedad de Crohn. De ellos, un 20% tenía historial familiar de EII y con predominancia de mujeres en colitis ulcerativa y de hombres en enfermedad de Crohn. Este patrón es reversible a lo que ocurre en la población pediátrica. Pediatría y Familia 23

En las últimas décadas EII, particularmente Crohn, ha aumentado grandemente en Norteamérica. En el caso de niños entre las edades 10 a 19 años existen 3.5 por 100,000 casos. En Europa y Canadá, de 2.1 a 3.7 por 100,000 casos. El primer pico de diagnóstico ocurre durante la segunda y tercera década de vida y el segundo pico entre los 60 y 80 años.

Más recientemente, según el periódico El Nuevo Día, se estima que hay aproximadamente 8,000 personas afectadas por Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Puerto Rico. Esto está propuesto por el Dr. Iván Antúnez, Presidente de la Asociación de Gastroenterología de Puerto Rico.

Signos y síntomas de enfermedad inflamatoria en niños y adolescentes El paciente de EII puede tener una presentación clínica de acuerdo a localización y extensión de la enfermedad. Usualmente los pacientes con envolvimiento del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodenos) se presentan con nausea, vómitos y dolor abdominal como los síntomas más frecuentes. En el caso de los niños con EII donde haya envolvimiento de intestino delgado, puede encontrarse malabsorción o pobre absorción de los alimentos, que incluye diarreas, dolor abdominal generalizado, pobre crecimiento, pérdida de peso y anorexia. Inicialmente, las manifestaciones de malabsorción pueden ser de carácter leve y a largo plazo puede preceder a una falla en el crecimiento. A veces las enfermedades de Crohn y colitis ulcerativas son difíciles de distinguir por las manifestaciones que presentan: diarrea mucopurulenta con sangre, dolor abdominal tipo calambre y urgencia para defecar. En EC también se puede ver envolvimiento perianal con fisuras, abscesos y protuberancias de tejido en el recto, dolor al evacuar, sangrado rectal, enrojecimiento o descarga anal. 24 Pediatría y Familia

¿Qué cosas podemos encontrar en el examen físico? Usualmente los signos vitales pueden presentar taquicardia, debido a la anemia, fiebre intermitente crónica, pérdida de peso o retraso en crecimiento, hallazgos abdominales o dolor difuso a la palpación, sensación de llenado o masas discretas en el cuadrante inferior derecho. Las enfermedades perianales pueden presentar tetillitas de carne, fisuras o abscesos en 45 % de los pacientes.

Las manifestaciones de piel, erythema nodoso o pyoderma gangrenoso, deben ser diagnosticadas por un dermatólogo o médico primario. En caso de haber alguna enfermedad hepática envuelta, el paciente puede mostrar palidez por anemia o por color amarillo de esclera o piel. La más común es uveítis anterior del ojo y epiescleritis. Las manifestaciones extra intestinales pueden ser artritis y artralgias, cuando hay envolvimiento de articulaciones de caderas, rodillas y tobillos.

Estudios radiográficos Maneras de diagnosticar este paciente Se debe realizar como parte de la evaluación: laboratorios como CBC, marcadores de inflamación, ESR y CRP. Igual, evaluaciones químicas para evaluar la albumina en sangre para diagnosticar malnutrición, niveles de hierro, ácido fólico, vitamina b 12, hierro en sangre, evaluación de excreta. Una de las más importantes para determinar inflamación colorectal es la prueba de excreción rectal de calprotectin.

La radiografía del intestino superior y del intestino delgado hasta el íleo nos puede ayudar a identificar lesiones sugestivas de esta enfermedad. La enterografía por resonancia magnética nuclear y enterografía por tomografíca computarizada, son altamente sensitivos para diagnosticar trastornos del sistema digestivo y complicaciones como fistulas y abscesos. Este MRI (Imagen por Resonancia Magnética) es de alta ayuda para enfermedad perianal y pélvica. Las endoscopías y colonoscopías con biopsias seriadas son los métodos más precisos para diagnosticar la enfermedad de Crohn. Actualmente se utilizan las cápsulas endoscópicas con más frecuencias en niños.

Las enfermedades perianales pueden presentar tetillitas de carne, fisuras o abscesos en 45 % de los pacientes. Pediatría y Familia 25

En niños y adolescentes es recomendado una dieta enteral exclusiva como terapia inicial.

¿Cómo se trata? El propósito del tratamiento para la enfermedad de Crohn es lograr un control de los procesos inflamatorios en el sistema gastrointestinal, para así permitir una función normal y promover el crecimiento adecuado en el paciente pediátrico. Es importante tomar en consideración un enfoque de tratamiento basado en pasos. El manejo y tratamiento de estos pacientes con enfermedad de Crohn leve

comienza con cambios en la nutrición, antibióticos y preparaciones de ácido 5-aminosalicílicos (aminosalicilatos). Este tipo de medicamento ayuda a disminuir la inflamación intestinal y a la remisión de la enfermedad. Estos incluyen: Balsalazida, Mesalamina, Olsalazina y Sulfasalazina. Si el paciente no responde al tratamiento para enfermedad leve, entonces se consideraría como

La terapia immunomoduladora o los inmunomoduladores son otra opción de tratamiento para la enfermedad severa de Crohn. Estos se utilizan en casos donde el paciente no responde a otros tratamientos. Los inmunomoduladores ayudan a reducir la actividad del sistema inmune pero estos toman un largo periodo de aproximadamente tres semanas en producir efectos. Estos incluyen: 6-mercaptopurina, azatioprina, ciclosporina y metotrexato. En los últimos años se han aprobado nuevos tratamientos para la enfermedad de Crohn severa. En Estados Unidos, se ha comenzado a utilizar las terapias biológicas. Estos medicamentos funcionan atacando proteínas que producen el sistema inmune. Al ser neutralizadas estas proteínas, se logra una reducción en el proceso inflamatorio del intestino. Estos agentes incluyen: infliximab, adalimumab, natalizumab, vedolizumab, certolizumab y ustekinumab. Si la terapia con medicamentos falla, se debe considerar los procedimientos quirúrgicos o el reposo intestinal. La cirugía en estos casos ayuda a mejorar los síntomas y a tratar complicaciones, 26 Pediatría y Familia

enfermedad de Crohn más severa. El siguiente paso sería el tratamiento con corticoesteroides como budesonida, hidrocortisona, metilprednisolona o prednisona. Estas se utilizan para el tratamiento de la enfermedad en un nivel moderado a severo de Crohn a corto plazo. Además, ayudan a reducir la inflamación y la actividad del sistema inmune.

pero no cura la enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos son recomendados cuando ocurren obstrucciones intestinales, sangrados peligrosos, fistulas o si no hay mejoría después de tratar varios medicamentos. En niños y adolescentes es recomendado una dieta enteral exclusiva como terapia inicial. El paciente recibe esta nutrición a través de un tubo nasogástrico, lo cual ayuda a controlar la actividad inflamatoria del intestino y permite mantener al paciente en remisión. Actualmente, el tipo de dieta enteral más común es la dieta polimérica, que consta de moléculas inalteradas de proteína, carbohidratos y grasas. Esta dieta polimérica influye en el descanso intestinal, reduce la inflamación, modifica la microbiota intestinal, reduce secreciones y ayuda a la remisión. Es importante llevar a cabo cambios en la dieta del paciente de Crohn. Es altamente recomendable incluir a un nutricionista en el cuidado de estos pacientes. Estos pueden ayudar a crear una dieta personalizada y a identificar los posibles alimentos que pueden exacerbar los síntomas de la enfermedad.

¿Qué se puede esperar? El pronóstico de la enfermedad en los pacientes es bueno, siempre y cuando haya un cuidado y tratamiento adecuado. En pacientes pediátricos de Crohn, es importante la inducción y remisión de la enfermedad para así asegurar el bienestar y crecimiento adecuado. La enfermedad severa y/o complicada puede resultar en hospitalizaciones, fallo en el crecimiento, malnutrición, múltiples procedimientos quirúrgicos y pobre calidad de vida. Nuestra experiencia en Puerto Rico es que se está identificando

con mayor prontitud en niños y adolescentes. Es importante que si nota alguno de los síntomas antes mencionados, consulte con su médico primario o pediatra y con la ayuda de gastroenterólogos pediátricos y nutricionistas se puede escoger un plan de manejo farmacológico y nutricional de carácter individualizado para cada caso. Hoy en día, la Asociación de Gastroenterología Pediátrica y de adultos, unen sus esfuerzos para el pronto diagnóstico, tratamiento y educación al paciente y sus familiares con esta enfermedad inflamatoria del intestino.

Referencias: Winter, R. W., & Burakoff, R. (2016). How should we treat mild and moderate-severe Crohn’s disease in 2017? A brief overview of available therapies. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 11(2), 95-97. doi:10.1080/17474124.2017.1266935 Lahad, A., & Weiss, B. (2015). Current therapy of pediatric Crohn’s disease. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology,6(2), 33. doi:10.4291/wjgp.v6.i2.33 Pediatric Crohn Disease. (2017, December 06). Retrieved from https://emedicine.medscape.com/article/928288-overview Ng, S. C., Shi, H. Y., Hamidi, N., Underwood, F. E., Tang, W., Benchimol, E. I., . . . Kaplan, G. (2017). The Worldwide Incidence and Prevalence of Inflammatory Bowel Disease in the 21 st Century: A Systematic Review of Population-Based Studies. Gastroenterology,152(5). doi:10.1016/ s0016-5085(17)33292-4 Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa en Puerto Rico Investigaciones del Centro de Enfermedades Inflamatorias del lntestino de la Universidad de Puerto Rico. (2015, December 10). Retrieved from http://www.medicinaysaludpublica.com/enfermedad-de-crohn-y-colitisulcerosa-en-puerto-rico-investigaciones-del-centro-de-enfermedades-inflamatorias-del-lntestino-de-la-universidad-de-puerto-rico/ Pediatría y Familia 27

Etapas del crecimiento y desarrollo en la niñez

Francisco Nieves-Rivera, MD Endocrinólogo Pediátrico Presidente Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología Catedrátrico del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

aximizar el potencial de crecimiento y desarrollo de los niños es un trabajo continuo entre el médico y los padres. Además del desarrollo físico, mental y motor de los niños; el entorno social y la relación que existe entre los padres e hijos, ejercen un papel significativo en su crecimiento ya que las relaciones interpersonales y el estrés sicológico pueden afectar a los menores.

30 Pediatría y Familia

Simón Carlo, MD Departamentos de Pediatría y Bioquímica, PHSU San Jorge Children’s Hospital

Conocer cuáles son los índices normales en el crecimiento de tus hijos es importante para poder identificar cualquier retraso o anormalidad. A continuación, encontrarás un listado con los aspectos involucrados en su desarrollo y cómo es el proceso del niño en cada uno de ellos de acuerdo a su edad.

Estatura

Peso

• Al año crecen un 50% de la estatura que tenían al nacer. • Duplican la talla a los 4 años y la triplican a los 13 años. • Después de los dos años crecen 2 pulgadas por año, hasta la adolescencia.

• Los infantes en la primera semana de nacimiento pierden hasta un 10% del peso, lo vuelven a ganar luego de 10 a 14 días de vida. • El peso al nacer lo duplican a los 4 meses. • Triplican el peso a los 12 meses y lo cuadriplican a los 24 meses. • Después de los 2 años ganan 5 libras por año, hasta la adolescencia.

Desarrollo Social

Al sentarlo

• En los primeros 2 meses se presenta la sonrisa social. • Se sonríe mirándose al espejo a los 5 meses. • Ansiedad de separación a los 6-12 meses y dice adiós a los 10 meses. • Se viste solo a los 3 años y se amarra los zapatos a los 5 años. • Juega con otros niños desde los 3-4 años.

• Al nacer no tiene ningún control de la cabeza. • A los 5 meses no se le debe ir la cabeza para los lados.

Dar vueltas y sentarse • De boca arriba a boca abajo de 4 a 5 meses. • De boca abajo a boca arriba de 5 a 6 meses. • Se debe sentar sin soporte a los 7 meses.

Desarrollo Motor • Se empuja para ponerse de pie a los 9 meses. • Camina agarrado a los muebles a los 11 meses. • Camina sin ayuda a los 15 meses. • Corre bien a los 2 años.

Control de la cabeza

• En primer mes, al estar boca abajo, levanta la cabeza momentáneamente. • Levanta la cabeza 45° a los 2 meses. • Levanta la cabeza 90° de 3 a 4 meses.

Desarrollo del habla y lenguaje • Primeras palabras de 9-12 meses. • Entiende una orden a los 15 meses. • Tiene un vocabulario de 10-50 palabras a los 13-18 meses • Dice oraciones de 2 palabras a los 18-24 meses, oraciones de 3 palabras de 2-3 años y de 4 palabras a los 3-4 años de edad.

Escaleras

• A los 2 años sube y baja escaleras poniendo los 2 pies en cada escalón. • A los 4 años sube y baja escaleras con un pie en cada escalón

Brincar • Brincan con los dos pies a la vez a los 2 años y medio. • Saltan a los 5-6 años. • Mantienen el balance en un pie durante 6-10 segundos a los 4 años.

Lo que se ha descrito en este artículo son simplemente guías. Un niño puede estar lento en algún aspecto y adelantado en otro. Cualquier duda lo mejor es consultar al médico. Pediatría y Familia 31

Reflujo Gastroesofágico:

Diagnóstico y tratamiento en niños y adolescentes

Dra. Rosalyn Díaz Crescioni Gastroenteróloga Pediátrica Certificada en Pediatría y Gastroenterología Pediátrica

A menudo los adultos pensamos en el reflujo gastroesofágico que nos provocan ciertas comidas pero a veces se nos olvida que nuestros niños también pueden padecer de esta condición. El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el movimiento involuntario de la comida o jugos gástricos del estómago al esófago que es el tubo que conecta la boca al estómago. Ocurre en todas las edades y en la mayoría de los casos es un episodio breve y sin síntomas. El RGE se convierte en enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando hay más episodios de los esperados para la edad y/o cuando está asociado a síntomas y complicaciones. Hasta un 10% de los adultos, 7% de infantes y 2-8% de los niños padecen de ERGE.

Infantes En infantes el reflujo se presenta con buches, vómitos, irritabilidad y en ocasiones dificultad al tomar leche. 2 de cada 3 infantes tiene RGE con el pico de los síntomas a los 4 meses de edad. Para el primer año de vida sólo 1 de cada 10 bebés van a seguir padeciendo de la enfermedad. Por lo tanto, el curso natural de RGE es que mejora con el tiempo sin ninguna intervención y solamente con el crecimiento del niño y la maduración del sistema gastrointestinal. Es importante explicarles a los padres que un infante que tiene buches pero que no está irritable, y come y gana peso 32 Pediatría y Familia

adecuadamente según las curvas de crecimiento, no tiene enfermedad de reflujo gastroesofágico. Síntomas como vómitos severos o biliosos (color verde), falla en crecimiento, dificultad respiratoria, rash y diarrea con sangre son algunos de las manifestaciones que nos deben preocupar y ameritan una evaluación de otras posibles condiciones. En aquellos casos en que el reflujo provoca irritabilidad en el infante, se debe considerar un tratamiento con un medicamento antiácido para disminuir la irritación causada por el reflujo ácido. El uso de espesantes de fórmula, como el cereal, en algunos casos podría disminuir el número de buches que tiene el infante pero no

es clínicamente significativo ya que no hay forma de evitar que el reflujo siga subiendo hasta el esófago, aunque no se vea afuera en forma de buche. Alimentar a los niños frecuentemente con pequeñas porciones de comida, elevar el espaldar de la cama, evitar el cigarrillo y alcohol, perder peso si tiene sobrepeso y comer al menos 3 horas antes de irse a dormir ayuda a disminuir los síntomas de reflujo. En aquellos casos en los cuales las modificaciones en la dieta y el estilo de vida no son suficientes para aliviar los síntomas de reflujo, se debe comenzar tratamiento con medicamentos antiácidos. Es importante recibir tratamiento apropiado para así evitar complicaciones como irritación severa del esófago, estrechez del esófago e incluso cáncer en algunos casos.

Niños y Adolescentes En niños más grandes y adolescentes vemos síntomas parecidos a los de los adultos. Presentan buches, dolor de pecho, nauseas, vómitos, dolor abdominal, y dificultad al comer y tragar. RGE se presenta cuando se relaja el músculo al final del esófago (esfínter esofágico inferior) que previene que la comida suba del estómago al esófago o cuando aumenta la presión en el abdomen. La cafeína, como en el café, chocolate, té y refrescos, salsas de tomate, ajo, cebolla, comidas fritas y cítricos empeoran los síntomas de reflujo en algunas personas.

Te ofrecemos unos consejos para que intentes aliviar el reflujo de tu bebé: - Engordar la comida: en los niños muy pequeños que sufren reflujo es recomendable espesar el líquido a ingerir ya que ayuda a bajar la comida hacia el estómago al hacerla más densa. – Frecuencia de los biberones: hay niños que no toleran grandes cantidades de alimento en una sola toma y es el exceso de líquido en su aparato digestivo el que provoca la expulsión del líquido hacia la boca, por lo que una buena solución sería darle biberones con menos cantidad, pero con mayor frecuencia. – No batir en exceso el biberón: uno de los errores que cometen los padres es agitar en exceso el biberón cuando se hace el preparado con papilla, ya que esto generará burbujas de aire que complicarán al bebé la digestión de la comida y favorecerá la aparición de reflujo. - Postura a la hora de dormir: la hora de dormir es uno de los

Alimentar a los niños frecuentemente con pequeñas porciones de comida, elevar el espaldar de la cama, evitar el cigarrillo y alcohol, perder peso si tiene sobrepeso y comer al menos 3 horas antes de irse a dormir ayuda a disminuir los síntomas de reflujo. En aquellos casos en los cuales las modificaciones en la dieta y el estilo de vida no son suficientes para aliviar los síntomas de reflujo, se debe comenzar tratamiento con medicamentos antiácidos. Es importante recibir tratamiento apropiado para así evitar complicaciones como irritación severa del esófago, estrechez del esófago e incluso cáncer en algunos casos.

Evaluación RGE se diagnostica usualmente con el historial médico pero aquellos casos en que el diagnóstico no es claro y/o se sospecha que puedan haber complicaciones de la enfermedad, se pueden realizar estudios radiográficos de contraste para evaluar la anatomía, y/o endoscopías en donde se pueden tomar biopsias y analizar el tejido a nivel microscópico. El reflujo gastroesofágico es una condición reconocida por muchos adultos pero en ocasiones no es identificada como posible causa de malestar abdominal en los niños, con impacto en la alimentación y bienestar del niño. El hecho de que esta enfermedad sea tan común no significa que debemos conformarnos con padecerla, sino que debemos tratarla apropiadamente para así evitar posibles complicaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros niños.

puntos negros en el reflujo gástrico, ya que al colocar al niño en posición horizontal estamos favoreciendo la aparición del temido reflujo, por lo que es recomendable colocar la cuna o cama con una inclinación de 30º que facilitará la digestión y aliviará los ardores. Esto se puede lograr colocando una almohada en su espalda. - Tiempo entre la ingesta de alimento y dormir: se aconseja que se espere entre 30 minutos y una hora en posición vertical después de cada comida, ya que acostarlo o agitarlo, favorecería la aparición del reflujo e incluso del vómito. - Sacar los gases depués de cada comida: Los niños necesitan expulsar el exceso de gas y de aire tras cada comida, y hay niños que eructan con más facilidad que otros, pero es muy importante que lo hagan para evitar el reflujo gástrico más adelante. Pediatría y Familia 33

EVEN WHEN IT’S NOT YOUR PATIENT’S PERIOD

HER ENDOMETRIOSIS IS IN ATTENDANCE1

In an international multicenter survey of patients treated in tertiary care centers, it was reported that

endometriosis patients experience unresolved pain despite management1 Could your endometriosis patients be suffering in silence? Discover resources at HerEndometriosisReality.com that can help your patients open up about the true impact of their endometriosis pain. Reference: 1. De Graaff AA, D’Hooghe TM, Dunselman GAJ, Dirksen CD, Hummelshoj L; WERF EndoCost Consortium, Simoens S. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013;28(10):2677-2685.

VISIT

August 2017

Pediatría y Familia 34

PediatrĂa y Familia 35

La ternura en los ojos Amelia Sofí Centeno

Derek, siempre con una sonrisa.

36 Bebé y Familia

Jugando a ser la mejor doctora Eriangelys

La hermandad siempre está presente entre Alanis y Alison

Momento de compartir y jugar juntos Giana y Julian Rivera Envíanos foto: pediatria@editorialmundo.co Envíanos tu tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Dr. Brinn

cuida la salud de los niños a través de la calidad del servicio y los valores Además de ser pediatra, este maravilloso ser transforma vidas con la Palabra de Dios

Dr. Brinn y Miguel Roman

Dr. Brinn y Yareimis Vazquez

Dr. Brinn , Miguel y Yareimis

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Amelia Sofí Centeno - 4 años

Anailee Z. Marquez - 2 meses

Yazaira Líah Torres Berrio - 4 meses

Ian Xavier Colón - 3 años

Kiara Y. Segarra Torres - 8 años

Yatzel Y. López - 4 años

38 Bebé y Familia

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