Revista Pediatría y Medicina de Familia by Revista Pediatría y Medicina de Familia

AÑO 10 • 2018

Escanea el código con tu móvil y conoce más

Encuentra nuestra

EDICIÓN ANTERIOR www.pediatriayfamilia.com

CONTENIDO 06

06 16

5 desafíos comunes para los niños y adolescentes con ADHD y cómo tratarlos Trastorno por déficit de Atención-Hiperactividad (ADHD) en niños y adolescentes: 5 puntos importantes 5 aspectos que debes conocer sobre el desarrollo sexual prematuro

18 Tiroides en la niñez 25

Abuso y mal uso de antibióticos

Colelitiasis en niños

32 Otitis media aguda:

¿Qué debemos hacer?

Bebé y Familia

Pediatría y Familia

32 Nuestros Especialistas Orlando Brinn, M.D. Editor Jefe • José Pons Madera, Ph.D. Presidente Universidad Carlos Albizu • José Cordero, M.D., MPH Patel Distinguished Professor of Public Health Chair, Department of Epidemiology and Biostatistics College of Public Health University of Georgia • Daisy Quirós, M.D. VicePresidenta de Educación Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de P.R./Tesorera Academia Médica del Sur • Lelis L. Nazario , M.D. VicePresidenta del Capítulo de Psiquiatría de Niños y Adolescentes del Colegio de Médicos Cirujanos de PR , Delegada Alterna de la APA (American Psychiatric Association en PR) • José Santiago, M.D. Gastroenterólogo Pediátrico • Dra. Inés Esquilin Infectóloga Pediátrica • Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Gastroenteróloga Pediátrica • Jorge A Rosario Mulinelli, M.D. Presidente AGHPPR • Carlos Camacho, M.D. Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediatrico • Ana Cristina Toro, M.D. Oftalmóloga • Félix Colón, M.D. Neumólogo Pediátrico • Enrique Segura, M.D. Ginecólogo • Lcda. Edithmar Gustavo Nutricionista.

18 Grupo Editorial Editor Jefe: Orlando Brinn, MD Editora Pediatría Clínico: Wihelma Echevarría Cortés, M.D. Editor Asociado: José Santiago, MD Primer Oficial Ejecutivo (CEO): Ileana Santiago Álvarez Vice-Presidenta: Laila Paloma Lugo Hernández Director fundador: Pedro Carlos Lugo Hernández Correción de estilo: Alejandra González Roncancio - David Barreto Celemín Diseño Gráfico: Pablo Bermúdez Robayo - Marcela Castro Villamarín Contabilidad: Julio J. Soto Florido Distribución General: Servicio del Correo Postal

Ventas y Servicios Generales: 787-848-3333 Pediatría y Familia tiene como política corregir y aclarar cualquier dato incorrecto que pueda ser publicado. Los autores de los artículos tienen completa responsabilidad sobre el contenido de los mismos. Las fotos que acompañan los artículos médicos, clínicos y de los profesionales de la salud pertenecen a fuentes confiables. Sin embargo, las fotos que aparecen en la sección Bebés y Familia son responsabilidad absoluta de los lectores que las envían a nuestra redacción. Si usted desea hacer cualquier aclaración nos puede llamar al 787.848.3333, por fax al 787-848-2300 o correo electrónico a mpf@editorialmundo.com. Pediatría y Familia tiene como política la educación a toda la ciudadanía por lo que autorizamos el uso de los artículos que le pertenecen a Pediatría y Familia siempre que el propósito sea uno educativo y de prevención y que se mencione a Pediatría y Familia como fuente del mismo.

grupo editorial MUNDO SOMOS CIENCIA

Pediatría y Familia 3

www.pediatriayfamilia.com

EDITORIAL

ADHD, un trastorno en el comportamiento de los niños que no debe subestimarse

Es normal que durante el crecimiento de los niños se presenten momentos en los que su compartimiento este fuera del control. En algunas épocas suelen ser más inquietos de lo normal, son impacientes, les cuesta concentrarse, prestar atención o terminar alguna de las tareas que inician. Lo cual suele hacer sentir a los padres desubicados al no saber cómo actuar ante una situación que muchas veces es transitoria. Sin embargo, en algunos casos estos comportamientos no son tan pasajeros, lo cual se denomina como Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD), ocasionando problemas de conducta que afectan su capacidad de socializar y relacionarse con hermanos y otros niños. Si has notado que los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad son constantes en tu hijo, ha llegado el momento de asistir a una consulta médica en donde se pueda establecer qué sucede con el comportamiento de tu hijo y así mismo determinar un plan de tratamiento que

le permita al niño desarrollar una vida saludable y tranquila. Recuerda que como padre desempeñas una función muy importante en el tratamiento del ADHD y que de no aplicar un tratamiento, las dificultades del comportamiento pueden permanecer durante toda la vida. Por la misma línea del cuidado de tu hijo, en esta edición de Pediatría y Familia hemos trabajado temas de gran interés para ti como cuidador de los más pequeños de la casa, entre ellos los problemas de tiroides en la niñez, desarrollo sexual prematuro, otitis y el mal uso de los antibióticos en el tratamiento de las enfermedades. Además, tenemos una sección especial sobre el ADHD, donde te contaremos cuáles son los principales retos y desafíos de esta condición. .

Que Dios te bendiga a ti y a tu familia. ¡Hasta pronto!

Orlando Brinn M.D. Editor Jefe de la Revista Pediatría y Medicina de Familia. Expresidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Pediatría y Familia 5

desafíos comunes para los niños y adolescentes con

ADHD y cómo tratarlas

Por: Myrangelisse Ríos Pelati, MD Psiquiatra de Niños y Adolescentes Pasada presidenta de APPNA (2015-2017) San Jorge Medical Building Oficina #203- San Jorge Children’s Hospital Hospitalización Parcial Adolescentes (CADOL)- INSPIRA Caguas

6 Pediatría y Familia

PediatrĂa y Familia 7

El Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés) es la condición de salud mental más común en niños y adolescentes. Esta condición del neurodesarrollo causa una dificultad marcada en la concentración, por los lapsos de atención, inquietud e impulsividad excesiva. Dicha sintomatología, puede causar grandes dificultades en la escuela, en el hogar y en sus relaciones con los demás.

Acontinuación te contamos cuáles son esos 5 desafíos a los que se enfrentan los padres de niños y adolescentes con ADHD:

La socialización

Recomendación:

Debido a la alta impulsividad que pueden presentar los menores con ADHD, muchos de los niños interrumpen el juego de sus compañeros, pierden el control o se molestan cuando las cosas no se hacen a su manera, o cuando no ganan, no respetan el espacio interpersonal y no le dan oportunidad a otros niños a que jueguen. Los niños empiezan a resentir este tipo de actitud y comienzan a evitar que tus hijos jueguen con otros chicos que son altamente impulsivos e hiperactivos. Esto tiene una consecuencia directa en la autoestima y el estado de ánimo del menor con ADHD.

Habla con tu hijo y tráele ejemplos claros y concretos donde el menor no supo lidiar con alguna situación social con sus amigos. Establece con claridad cuáles fueron las actitudes y conductas que desataron la situación difícil entre compañeros. Posteriormente, realiza un juego de roles donde el menor tenga la oportunidad de practicar en una situación hipotética cómo reaccionar adecuadamente y actuar con otros menores ante diversas situaciones.

“Esta condición del neurodesarrollo causa una dificultad marcada en la concentración, por los lapsos de atención, inquietud e impulsividad excesiva”

Planificar el día a día

Recomendación:

A parte de la carga académica, hoy en día, la mayoría de los menores tienen varias actividades extra curriculares y deportivas, además, de las actividades del hogar. Esto representa un reto para los menores con ADHD ya que tienden a ser desorganizados, olvidadizos, despistados y procrastinan. A menudo, no tienen a la mano los materiales o equipo necesario (llaves, uniformes, libretas) por que lo pierden o lo olvidan.

Siéntate con el menor y ayúdale a hacer una lista de todas las actividades diarias junto con la de los materiales o equipo necesario para cada una. Puedes utilizar también una agenda para dichos propósitos. El uso de stickers o marcadores de colores ayudan para codificar el orden o la importancia. Utiliza los aparatos electrónicos a tu favor, usando un sistema de alarmas y notificaciones con tiempo de anterioridad y múltiples recordatorios. También ayúdalos con un calendario electrónico que sincronice las actividades de todos los miembros de la familia de modo que todos los miembros estén al tanto y planifiquen adecuadamente.

“Hoy en día, la mayoría de los menores tienen varias actividades. Esto representa un reto para los menores con ADHD ya que tienden a ser desorganizados y olvidadizos” 8 Pediatría y Familia

Terminar las tareas y que haceres del hogar Es conocido que las personas con ADHD son famosas por procrastinar sus tarea para luego terminarlas bajo la presión de tiempo o con resultados poco deseados. Además, puede comenzar a hacer la tarea pero rápidamente puede distraerse y continuar con otra tarea dejando incompleta su labor inicial. Por otra parte, puede tener la mejor voluntad de terminar su tarea, sin embargo, si dicha función consta de varios pasos, puede que antes de terminar las labores obvie varios pasos o no pueda recordar los pasos para completar la tarea asignada.

Recomendación: Dales las instrucciones cortas, sencillas y precisas. De tener varias partes o ser complicada, debes escribirlo y hacer anotaciones al respecto. Si vas a hacer una lista, procura que no sea muy larga y escríbela en orden de prioridad. Puedes realizar un juego poniendo una meta de tiempo, jugando al primero que termine la tarea o el que lleve más adelantada la labor. Puedes otorgar privilegios al terminar cada tarea o realizar una celebración viendo el programa favorito juntos.

“Las personas con ADHD son famosas por procrastinar sus tareas para luego terminarlas bajo la presión de tiempo o con resultados poco deseados”

Pediatría y Familia 9

4 5

Prepararse y salir de la casa

Recomendación:

Todos sabemos el reto que representa salir de la casa a tiempo con los menores preparados, desayunados y con sus materiales listos. Esto representa un reto mayor aun para los padres de los menores con ADHD ya que los niños se distraen a medio vestir y les da trabajo organizarse aun cuando realiza la misma rutina diariamente.

Prepara cartelones visibles con varios pasos, cortos y sencillos (Ej. Ir al baño, lavar la boca, ponerse medias). Puedes colocar una lista con diversos colores y hasta pegarlos en lugares como el espejo, la puerta y la nevera. Deja preparada la ropa y cualquier material que se vaya a llevar al salir de la casa desde la noche anterior para evitar el corre y corre el mismo día.

Enfrentar la tarea escolar A los menores con ADHD se les hace difícil realizar las tareas en la tarde ya que están cansados despúes de un día de clases, se distraen fácilmente, se tardan más en realizar las tareas al compararlo al resto de sus compañeros y esto los frustra más. Además, realizan sus tareas a la carrera y cometen errores por descuido o porque olvidaron las instrucciones iniciales.

Recomendación: Crea un ambiente de estudio adecuado, libre de distracciones, en un área limpia, iluminada y ventilada. Divide las tareas en tareas simples y mas complicadas. Alterna dichas tareas tratando de terminar las más complejas primero. Planifica descansos entre las tareas. Déjale hacer alguna actividad durante el descanso (pasear al perro, ir al baño, merendar, brincar cuica).

Cada familia es diferente, por lo que deben ajustar las recomendaciones según las necesidades y los resultados que obtengan. Lo más importante es que sean consistentes con las alternativas y las rutinas elegidas. La consistencia es la clave para lograr una modificación y que la misma persista.

10 Pediatría y Familia

El Trastorno por

Déficit de Atención-Hiperactividad (ADHD) en niños y adolescentes:

5 puntos importantes

Pediatría y Familia 13

¿Qué es el ADHD? El Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inlgés) es la condición de salud mental más común en niños y adolescentes. Es una condición del neurodesarrollo y se caracteriza por una dificultad marcada en la concentración, lapsos de atención, inquietud e impulsividad excesiva. Aproximadamente un 7 a 8% de los niños y adolescentes padecen de ADHD. En su mayoría se diagnostica en la niñez pero se sabe que los síntomas pueden extenderse hasta la adultez.

5 señales comunes para sospechar el ADHD Se distrae con facilidad y tiene dificultad para prestar atención y/o concentrarse. Comete muchos errores en los detalles o por descuido. Pierde los materiales escolares, no termina las tareas, dificultad para organizarse. Es inquieto, muestra dificultad para mantenerse sentado, siempre tiene que estar haciendo algo. Habla demasiado, interrumpe a los demás, no puede esperar su turno, es impaciente, contesta impulsivamente.

5 características comunes en los niños y adolescentes con ADHD: Accidentes o lesiones no intencionales (golpes, caídas) frecuentes. Se frustran con facilidad, hacen berrinches y rabietas. Problemas para dormir. Manifiestan que están “aburridos” constantemente. Son arriesgados, parecen no medir consecuencias de sus actos.

14 Pediatría y Familia

“Una de las señales más comunes del ADHD es que los niños son más inquietos, muestran dificultad para mantenerse sentado, siempre tiene que estar haciendo algo”

Es importante señalar que cualquier niño puede distraerse con facilidad, no prestar atención, actuar de manera impulsiva o ser hiperactivo. Sin embargo, el niño o adolescente que tiene ADHD muestra estos síntomas y estos comportamientos de forma más frecuente y severa que otros niños de su misma edad o etapa de desarrollo, causando grandes dificultades en la escuela, en el hogar y en sus relaciones con los demás.

5 complicaciones comunes si no se trata el ADHD a tiempo: Mal rendimiento académico, deserción escolar y/o ser expulsado. Relaciones conflictivas con amigos y figuras de autoridad. Depresión, baja autoestima. Accidentes automovilísticos en adolescentes que conducen. Aumento en el riesgo de uso de alcohol y drogas, actos delictivos y problemas legales.

Diagnóstico y tratamiento del ADHD No existe una prueba que por sí sola diagnostique el ADHD. Se necesita de una evaluación completa para diagnosticar este trastorno y para descartar alguna otra condición médica u otro trastorno de salud mental (como por ejemplo: problemas de aprendizaje, trastorno de conducta, ansiedad y depresión). Se debe recoger un buen historial y debe presentar la sintomatología en 2 ó más ambientes donde el menor se desenvuelve. Los estudios basados en la evidencia científica, demuestran que los medicamentos suelen ser sumamente efectivos. Dentro de las categorías de medicamentos aprobados por la FDA para esta condición existen los estimulantes (metilfenidato y anfetaminas) y los no-estimulantes (atomoxetina y agonistas alpha-2 de liberación extendida). Estos medicamentos varían en su mecanismo de acción y perfil de efectos secundarios. También, están disponibles en múltiples formulaciones y preparaciones, variando de esta manera en su liberación y duración del efecto terapéutico (liberación inmediata, intermedia o prolongada).

Existen otras alternativas de tratamiento, entre ellas: terapia psicológica de modificación de conducta y cognitivo conductual, las intervenciones familiares, el tratamiento de otras condiciones de salud mental, los acomodos razonables u otras ayudas en la escuela y los grupos de apoyo para el ADHD.

“No existe una prueba que por sí sola diagnostique el ADHD. Se necesita de una evaluación médica completa para diagnosticar este trastorno y para descartar alguna otra condición u otro trastorno de salud mental. Problemas de aprendizaje, trastorno de conducta, ansiedad y depresión, son claros ejemplos de condiciones que se presentan en niños y adolescentes con ADHD”

La comunidad científica reporta que toda persona que haya sido diagnosticada con ADHD y que ha sido tratado de forma apropiada,tiene la posibilidad de desarrollar su máximo potencial y tener una vida productiva y exitosa. Pediatría y Familia 15

5 aspectos que

debes conocer sobre el desarrollo sexual prematuro Por: Adanette Wiscovitch, MD Endocrinóloga Pediátrica Jefe Sección de Endocrinología Departamento de Pediatría Hospital Auxilio Mutuo San Juan, PR 787-758-2000, Ext. 1391

El desarrollo sexual en los niños puede ser motivo de ansiedad en los padres y es una razón bastante común para ser referidos a evaluación por un Endocrinólogo Pediátrico. No todos los niños van a presentar una condición médica que requiera tratamiento, pero aquí algunos datos que pueden ayudar.

¿Qué se considera un desarrollo

¿Qué otras condiciones pueden parecer

sexual prematuro?

desarrollo sexual prematuro?

El desarrollo sexual prematuro o pubertad precoz se define por la presencia de características sexuales secundarias en niñas menores de 8 años y varones menores de 9 años. Estas características son: desarrollo de tejido mamario, aumento en el tamaño de los testículos o del pene, vellos púbicos o axilares, acné, olor axilar tipo adulto y crecimiento rápido.

Existen algunas condiciones que se consideran variantes del desarrollo tales como la telarquia prematura, que es el desarrollo del tejido mamario no asociado a ninguna otra característica sexual secundaria. Esto ocurre mayormente en niñas menores de 2años, y tiende a desaparecer. Otra variante es la pubarquia prematura en la que aparece vello en el área genital. Este vello es usualmente fino, lacio, poco pigmentado y la mayoría de veces se presenta en el área de los labios vaginales o el escroto.

Tradicionalmente se han establecido estos parámetros de edad, pero en estudios recientes se ha encontrado que el patrón de desarrollo puberal esta influenciado por otros factores tales como la raza (niñas de raza negra presentan pubertad más temprano que las latinas y las caucásicas), la obesidad (niñas obesas presentan cambios de pubertad más temprano) y el patrón familiar (historial de pubertad temprana en la familia). 16 Pediatría y Familia

“El desarrollo sexual prematuro se define por la presencia de características sexuales secundarias en niñas menores de 8 años y varones menores de 9 años”

En estas dos situaciones los cambios físicos son estables y no se asocian con crecimiento en estatura acelerado ni aparición de otros cambios físicos asociados con la pubertad.

¿Qué nos debe alertar? Nos debe alertar cuando se presentan niñas menores de 8 años en las que los cambios físicos de desarrollo de senos y/o vello púbico evolucionan en forma rápida en un periodo de 4-6 meses, y se ven asociados a crecimiento lineal acelerado. En el caso de los varones menores de 9 años, nos debe alertar si sus testículos y/o pene crecen aceleradamente, si desarrollan vello púbico y crecen rápidamente.

¿Existe algún tratamiento para el

desarrollo sexual prematuro? Sí, existe tratamiento. Este dependerá de las causas de este desarrollo prematuro. Existen dos tipos de pubertad precoz. Si el proceso está dirigido por el eje hormonal hipotálamo-pituitariagónada, se conoce como pubertad precoz central. Si el proceso no depende de este eje hormonal y surge como consecuencia de otras condiciones médicas, se conoce como pubertad precoz no central. El diagnóstico se establece por medio de los niveles hormonales en sangre y estudios de imágenes que pueden incluir, sonograma, edad ósea y resonancia magnética según la individualidad y necesidad de cada caso.

“El diagnóstico y tratamiento temprano de la pubertad precoz es muy importante. Esta condición, al no ser tratada, afectará la estatura final de los niños en la que posiblemente queden de talla más baja que lo que establecía su potencial genético” El tratamiento de la pubertad precoz central consiste en un medicamento inyectable que se encarga de suprimir la producción de las hormonas de la pituitaria que regulan la estimulación de ovarios/testículos. Para la pubertad precoz no central los tratamientos pueden variar de acuerdo con la condición médica causante.

¿Qué debemos hacer

como padres? Las observaciones de los padres sobre el crecimiento y desarrollo de sus niños son de suma importancia. A través de estas observaciones, podrán detectar cualquier cambio inusual y proveerle información importante a su pediatra. El pediatra podrá ayudarlos a validar el motivo de su preocupación y toda esta información será muy valiosa al ser referido al Endocrinólogo Pediátrico. El diagnóstico y tratamiento temprano de la pubertad precoz es muy importante. Esta condición, al no ser tratada, afectará la estatura final. Por ejemplo, niños que se ven altos para su edad, culminarán su crecimiento más temprano y posiblemente queden de talla más baja que lo que establecía su potencial genético. Estos niños y niñas presentan unos cambios físicos para los que no están preparados emocionalmente y que al ser diferentes que sus amigos pueden convertirse en motivo de burla o rechazo.

Pediatría y Familia 17

Tiroides en la

niñez Por:Francisco Nieves Rivera, MD, FAAP Catedrático Universidad de Puerto Rico Escuela de Medicina Page Break

“La disgenesia de tiroides es la causa más común del hipotiroidismo congénito donde ocurre en uno de cada 2,000 a 4,000 recién nacido”

18 Pediatría y Familia

PediatrĂa y Familia 19

Al nacer El hipotiroidismo congénito es una condición que se presenta esporádicamente y ocurre en uno de cada 2,000 a 4,000 recién nacidos. Es una de las causas prevenibles más frecuentes de retardo mental. Existe una relación inversa entre edad del diagnóstico, inicio del tratamiento y cociente de inteligencia posteriormente en la vida. Así que, mientras más tarde se detecta, será menor el cociente de inteligencia. Cada vez que el hipotiroidismo congénito tiende a ser esporádico, y en la mayoría de los recién nacidos tiene pocas o ninguna manifestación clínica, se hace imposible predecir

qué infantes estarán afectados. Por esta razón se establecieron programas de cernimiento neonatal para la enfermedad a mediados de los años 70. Hoy en día, ésta prueba se realiza por mandato de ley en EE.UU. y todas sus jurisdicciones. En general, este esfuerzo ha sido exitoso salvo a casos de infantes severamente afectados, quienes pueden sufrir secuelas menores de disminución de cociente intelectual y otras deficiencias neurológicas. Esto, a pesar de la detección temprana e inicio de terapia, ya que probablemente estuvieron hipotiroideos desde el vientre materno.

La disgenesia de tiroides es la causa más común en aproximadamente un 85% de los casos permanentes de hipotiroidismo congénito. En un 15% es hereditaria, siendo la causa más común; un error en la síntesis de hormona del tiroides como por ejemplo, defectos en organificación. También, es muy frecuente en el síndrome de trisomía 21, donde se reconoce que estos niños tienen una incidencia aumentada de hipotiroidismo detectado por los programas de cernimiento neonatal no mediado por anticuerpos. Los programas de cernimiento neonatal emplean dos maneras de abordaje: nivel de T4 seguido de TSH o solamente niveles de TSH. Este último, va a fallar en detectar los casos de

hipotiroidismo secundario/terciario o central. Sin embargo, aunque el hipotiroidismo central por deficiencia de tirotropina (TRH) y/o tirotropina (TSH) se reporta en uno de cada 16,000 a 29,000 recién nacidos, este usualmente estará acompañado de otros defectos de línea media, tales como la hipoplasia /displasia septo-óptica u otros factores de riesgo al momento de nacer, tales como trauma durante el parto o asfixia. Las causas más raras de hipotiroidismo central son las mutaciones genéticas en el gen de la TRH, defectos del receptor de TRH o de TSH. A nivel mundial, la causa más común de hipotiroidismo congénito transitorio es la deficiencia de iodo. Esto es muy frecuente en Europa que en el Nuevo mundo.

Manejo

Niñez y adolescencia El hipotiroidismo adquirido luego de la infancia temprana es la condición más común de la función de tiroides que observamos en nuestro quehacer del día a día. La causa más común suele ser una tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocítica crónica o de Hashimoto. A diferencia del adulto, en la niñez el hipotiroidismo puede tener un efecto perjudicial en el crecimiento, desarrollo puberal y ejecutoria escolar. De hecho, la manifestación clínica más común del hipotiroidismo adquirido en niños es una disminución en la velocidad de crecimiento. Este fallo en el crecimiento puede ser sutil al punto que puede transcurrir años antes de que pueda ser reconocido. Así que, todo niño que muestre fallo en el crecimiento debe ser al menos evaluado para hipotiroidismo.

20 Pediatría y Familia

El tratamiento tanto para hipotiroidismo congénito, transitorio y adquirido es levotiroxina sódica (L-T4). En el caso del recién nacido, el objetivo del tratamiento consiste en hacer niveles altos de tiroxina en sangre y de forma rápida. La meta es mantener un nivel de TSH en el rango de lo normal, aunque esto puede variar en el primer año de vida en el caso del hipotiroidismo congénito. Aunque la Administración de Drogas y Alimentos en EE.UU. considera todas las formas de L-T4 bioequivalentes. En un estudio prospectivo aleatorio cruzado, se concluyó que la versión genérica versus la de marca de L-T4 no son bioequivalentes cuando son utilizadas en niños con hipotiroidismo congénito severo.

Hipertiroidismo El otro lado de la moneda es el hipertiroidismo. Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en la edad pediátrica son similares a las del adulto. Además, este desorden impacta adversamente el crecimiento –aceleración y maduración excesiva de las epífisis– y desarrollo de forma singular –altos niveles de globulinas portadoras de hormonas de sexo, amenorrea/ oligomenorrea, ciclos anovulatorios, aumento en aromatización de testosterona y consecuente ginecomastia. En el hipertiroidismo hay un exceso en la síntesis y secreción de hormona tiroidea. El término tirotoxicosis se refiere a la sintomatología clínica provocada por exceso de hormona de tiroides, irrespectivo de su origen ya sea esta por causa endógena o exógena. En la niñez, la causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad autoinmune de Graves. La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia de anticuerpos que se pegan al receptor de TSH en la glándula produciendo un estado de sobre-estimulación. Existen otros dos problemas médicos que pueden coexisitir con la enfermedad de Graves, pero que no están relacionados al nivel elevado de tiroxina en la sangre. Estos son la oftalmopatía de Graves y la

“Aparentemente, existe una predisposición de factores genéticos para la enfermedad. También se ha descrito la enfermedad de Graves, en niños luego de trasplante hematopoyético de células progenitoras” dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial o localizada). De hecho, la oftalmopatía tiende a ser bastante común en la edad pediátrica. En su mayoría los pacientes con hipertiroidismo secundario Graves –mediada por inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides– presentan un bocio difuso (crecimiento anormal de la glándula). Aunque también puede verse bocio en causas menos frecuentes de hipertiroidismo tales como Hashitoxicosis (tiroiditis silente o indolora), tiroiditis subaguda –enfermedad de Quervain– u otras formas de hipertiroidismo no autoimmune –syndrome de McCune Albright. No obstante, el hipertiroidismo puede ser falso. Además debe ser siempre considerado en todo sujeto que presente cuadro clínico de hipertiroidismo confirmado con pruebas sanguíneas de laboratorio pero sin bocio tiroideo. Usualmente, en estos casos, los niveles de tiroglobulina están bajos o indetectables.

La causa del hipertiroidismo ocasionado por la enfermedad de Graves en niños y adolescentes es por la presencia de anticuerpos estimuladores del receptor de tirotropina (TSH). Aparentemente, existe una predisposición de factores genéticos para la enfermedad. También se ha descrito la enfermedad de Graves, en niños luego de trasplante hematopoyético de células progenitoras, también conocido como síndrome inmune inflamatorio reconstitutivo de Graves. El mecanismo postulado en este último se cree que es debido a la disregulación inmunológica durante en injerto de células T, con la subsecuente producción de anticuerpos contra el receptor de TSH por parte de la células B. Invariablemente, el diagnóstico se realiza en presencia de un nivel de TSH suprimido concomitantemente con elevación de T4 total o libre y T3 total o libre. Pediatría y Familia 21

Los niños con hipertiroidismo pueden ser tratados con drogas antitiroideas –e.j., metimazole–, iodo radioactivo –I-131– o cirugía –tiroidectomía. La selección de terapia debe ser individualizada sopesando riesgos versus beneficios. Irrespectivo del tratamiento de elección, el paciente necesitará seguimiento de por vida.

Cáncer y nódulos del tiroides Se estima que aproximadamente un 2% de los niños tienen nódulos palpables de tiroides. Por mucho, la mayoría de estos van a ser benignos. Sí se sabe que la tirodides de los niños es muchisísimo más susceptible a la radiación y desarrollo de cáncer. Esto quedó lamentablemente demostrado tras el accidente nuclear de Chernobyl (i.e., aumento de incidencia de cáncer del tiroides 100X en niños expuestos antes de los 5 años de edad). Se piensa que como la mayoría de los nódulos han de ser benignos en la edad pediátrica, esa es la razón por la cual el cáncer de tiroides en la edad

pediátrica que tiende a presentarse en un estado más avanzado al momento del diagnóstico de la enfermedad. Es decir, pasa por más tiempo desapercibido y no reconocido. De hecho, en comparación con el adulto, los niños con cáncer del tiroides tienden a presentar con metástasis a nódulos linfáticos y distantes con mayor frecuencia al momento del diagnóstico y con mayor riesgo de recurrencia durante la primera década de diagnosticada la enfermedad. En general, el cáncer de tiroides en los niños tiene buen pronóstico.

La mayoría de los nódulos del tiroides en los niños son benignos aunque el por ciento de nódulos albergando cáncer es probablemente mayor que la cifra de 5% que se cita en adultos.

en un 75% de las personas. En otro estudio realizado en un grupo de niños evaluados por tomografía computarizada se detectaron nódulos en un 1.4%.

Un estudio epidemiológico en el suroeste de EE.UU. en niños entre las edades de 11 a 18 años encontró que se detectaron nódulos del tiroides en un 1.8%. En seguimiento de este mismo cohorte 20 años después, se encontró que los nódulos permanecían presentes en un 0.45% de los sujetos mostrando desaparición de los nódulos

La presentación clínica de nódulos del tiroides, así como de cáncer del tiroides, en la niñez es una masa indolente. En el presente, somos agraciados en contar con pruebas de función del tiroides, sintigrafía del tiroides, sonograma y biopsia o aspiración transcutánea por método de aguja fina como parte de la evaluación.

En resumen, nuestro entendimiento sobre el tiroides ha continuado mejorando a través del tiempo lo que nos permite identificar disturbios con prontitud e implementar intervenciones efectivas de tratamiento. Todo esto en bienestar del futuro, los niños.

Bibliografía LaFranchi S. Thyroid Nodules and Cancer in Children. In: Up to Date. Eds: Ross DS, Geffner ME, Hoppin AG. Feb 2017 Ross DS. Laboratory Assessment of Thyroid Function. In: Up To Date. Eds. Cooper DS & Mulder. Feb 2017 Schneider AB. Radiation-induced thyroid cancer. In: Up To Date. Eds. Cooper DS, Ross DS, Mulder JE. Fe 2017 LaFranchi S. Clinical Features and Detection of Congenital Hypothyroidism. In: Up To Date. Eds. Geffner ME & Hoppin AG. Feb201

22 Pediatría y Familia

SI SU DOCTOR RECETA SYNTHROID

ASEGÚRESE DE QUE RECIBE SYNTHROID 1 DE CADA 3

12 OPCIONES DE DOSIFICACIÓN PRECISAS SI SUS PASTILLAS NO DICEN “SYNTHROID”, NO SON SYNTHROID

PERSONAS PIENSA QUE ESTÁ EN SYNTHROID Y NO LO ESTÁ

PÍD PÍDALE A SU DOCTOR QUE ESCRIBA DAW-1 EN LA RECETA ES in indicando que el medicamento d de marca es necesario. Así podría pagar el deducible más bajo en su Synthroid.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha determinado que ciertos productos levotiroxina son intercambiables. Las drogas que se clasifican como intercambiables pueden ser sustituidas en la farmacia. Un producto de levotiroxina que no es intercambiable con SYNTHROID podría no tener el mismo efecto de SYNTHROID en su hormona estimulante del tiroides (TSH).

Verifique las pastillas al recibir su receta Las tabletas no muestran el tamaño real y podrían no representar el color exacto.

Uso SYNTHROID® (levotiroxina sódica) en tabletas, para uso oral, es una hormona tiroidea sintética de venta con receta que se usa para tratar una enfermedad denominada hipotiroidismo. Su función es reemplazar una hormona que es producida normalmente por la glándula tiroidea. En general, el tratamiento de reemplazo tiroideo debe tomarse de por vida. SYNTHROID no debe usarse para tratar neoplasias benignas ni el aumento de tamaño de la glándula tiroidea en pacientes con niveles normales de yodo, ni en casos de hipotiroidismo temporal causado por la inflamación de la glándula tiroidea (tiroiditis).

Información de Seguridad Importante • Las hormonas tiroideas, incluida SYNTHROID, no deben usarse solas ni en combinación con otros fármacos para el tratamiento de la obesidad o la pérdida de peso. En pacientes con niveles normales de la hormona tiroidea, las dosis de SYNTHROID usadas diariamente para el reemplazo hormonal no son útiles para la pérdida de peso. Las dosis mayores pueden causar eventos graves o incluso potencialmente mortales, especialmente cuando se usan en combinación con ciertos fármacos que reducen el apetito. • No use SYNTHROID si tiene problemas en las glándulas suprarrenales sin corregir. • El uso excesivo de levotiroxina se ha asociado con un aumento de la pérdida ósea, en especial en las mujeres después de la menopausia. • Una vez que su médico haya determinado la dosis de SYNTHROID específica para usted, es importante que se haga análisis de laboratorio, según lo indique su médico, al menos una vez al año. • Los alimentos como la harina de soya, la harina de semilla de algodón, las nueces y la fibra alimenticia pueden hacer que su organismo absorba menos SYNTHROID a través del tracto gastrointestinal. El jugo de toronjas puede hacer que su organismo absorba menos levotiroxina y puede reducir su efecto. Informe a su médico si consume estos alimentos, ya que es posible que deba ajustar su dosis de SYNTHROID. • Use SYNTHROID solo como se lo indique su médico. Tome SYNTHROID como una dosis única, preferentemente con el estómago vacío, entre media hora y una hora antes del desayuno. • Los productos como los suplementos de hierro y calcio y los antiácidos pueden reducir la capacidad del cuerpo para absorber levotiroxina, por lo que SYNTHROID debe tomarse 4 horas antes o después de usar estos productos. • Informe a su médico si está embarazada o amamantando, o si planea quedar

embarazada mientras toma SYNTHROID. Es posible que durante el embarazo se deba aumentar su dosis de SYNTHROID. • Pueden pasar varias semanas antes de que note una mejoría en sus síntomas. • Informe a su médico sobre cualquier otro fármaco que esté usando, incluidos productos de venta con receta y de venta libre. • Informe a su médico sobre cualquier otra enfermedad que pueda tener, especialmente cardiopatías, diabetes, trastornos de la coagulación y problemas de la glándula suprarrenal o la hipófisis. Es posible que deba cambiarse la dosis de otros fármacos que esté usando para controlar estas enfermedades mientras toma SYNTHROID. Si tiene diabetes, controle sus niveles de azúcar en sangre y/o de glucosa en orina, según lo indique su médico, e infórmele de inmediato sobre cualquier cambio. Si toma anticoagulantes, debe controlar con frecuencia su estado de coagulación sanguínea. • Informe a su médico o dentista que está tomando SYNTHROID antes de someterse a cualquier procedimiento. • Informe a su médico si desarrolla cualquiera de los siguientes síntomas: latidos cardíacos rápidos o irregulares, dolor en el pecho, dificultad para respirar, calambres en las piernas, dolor de cabeza, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblores, cambios en el apetito, pérdida o aumento de peso, vómitos, diarrea, sudoración excesiva, intolerancia al calor, fiebre, cambios en el período menstrual, protuberancias rojas en la piel (urticaria) o erupciones cutáneas, o cualquier otro evento médico inusual. • Se puede producir una pérdida parcial del cabello durante los primeros meses al tomar SYNTHROID. Esta es la información de seguridad más importante que debe conocer acerca de SYNTHROID. Para obtener más información, hable con su médico. Se le recomienda que informe sobre los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta a la FDA. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088 (1-800-332-1088). Si no puede costear su medicamento, comuníquese con www.pparx.org Véase la Información para Pacientes adicional en la próxima página. Para más información o copia de la Información sobre Prescripción Completa, llame a AbbVie al 800-241-1643 o visite Synthroid.com. ©2017 AbbVie Inc. | North Chicago, IL 60064 5600-1930512 | Noviembre 2017 | Impreso en EE. UU.

SYNTHROID® (sin-ti-roid) (levotiroxina sódica) comprimidos, USP

RESUMEN BREVE PARA EL CONSUMIDOR CONSULTE EL PROSPECTO PARA OBTENER LA INFORMACIÓN DE PRESCRIPCIÓN COMPLETA

Información para el paciente

Lea este Resumen breve antes de empezar a tomar SYNTHROID y cada vez que vuelva a surtir su receta. Puede haber nueva información. Esta información no reemplaza una consulta con su médico acerca de su enfermedad o tratamiento. Debe hablar con su médico sobre su tratamiento con SYNTHROID antes de empezar a tomarlo y durante sus chequeos regulares. Debe permanecer bajo el cuidado de su médico mientras esté tomando SYNTHROID.

¿Cuál es la información más importante que debo conocer acerca de SYNTHROID?

temblores, cambios en el apetito, pérdida o aumento de peso, vómitos, diarrea, sudoración excesiva, intolerancia al calor, fiebre, cambios en el período menstrual, protuberancias rojas en la piel (urticaria) o erupciones cutáneas, o cualquier otro evento médico inusual. • Se puede producir una pérdida parcial del cabello durante los primeros meses al tomar SYNTHROID.

• Las hormonas tiroideas, incluida SYNTHROID, no deben ser usadas solas ni en combinación con otros fármacos para el tratamiento de la obesidad o la pérdida de peso. En pacientes con niveles normales de la hormona tiroidea, las dosis de SYNTHROID usadas diariamente para el reemplazo hormonal no son útiles para la pérdida de peso. Las dosis mayores pueden causar eventos graves o incluso potencialmente mortales, especialmente cuando se usan en combinación con ciertos fármacos que reducen el apetito. • No use SYNTHROID si tiene problemas sin corregir en las glándulas suprarrenales. • El uso excesivo de levotiroxina se ha asociado con un aumento de la pérdida ósea, en especial en las mujeres después de la menopausia. • Una vez que su médico haya determinado la dosis de SYNTHROID específica para usted, es importante que se haga análisis de laboratorio, según lo indique su médico, al menos una vez al año. • Los alimentos como la harina de soja, la harina de semilla de algodón, las nueces y la fibra alimenticia pueden hacer que su organismo absorba menos SYNTHROID a través del tracto gastrointestinal. El jugo de toronjas puede hacer que su organismo absorba menos levotiroxina y puede reducir su efecto. Informe a su médico si consume estos alimentos, ya que es posible que deba ajustar su dosis de SYNTHROID. • Use SYNTHROID solo como se lo indique su médico. Tome SYNTHROID como una dosis única, preferentemente con el estómago vacío, entre media hora y una hora antes del desayuno. • Los productos como los suplementos de hierro y calcio y los antiácidos pueden reducir la capacidad del cuerpo para absorber levotiroxina, por lo que SYNTHROID debe tomarse 4 horas antes o después de usar estos productos. • Informe a su médico si está embarazada o amamantando, o si planea quedar embarazada mientras toma SYNTHROID. Es posible que durante el embarazo se deba aumentar su dosis de SYNTHROID. • Pueden pasar varias semanas antes de que observe una mejoría en sus síntomas. • Informe a su médico sobre cualquier otro fármaco que esté usando, incluidos productos de venta con receta y de venta libre. • Dígale a su médico sobre cualquier otra enfermedad que pueda tener, especialmente enfermedades cardíacas, diabetes, trastornos de la coagulación y problemas de la glándula suprarrenal o pituitaria. Es posible que deba cambiarse la dosis de otros fármacos que esté usando para controlar estas enfermedades mientras toma SYNTHROID. Si tiene diabetes, controle sus niveles de azúcar en sangre y/o de glucosa en orina, según lo indique su médico, e infórmele de inmediato sobre cualquier cambio. Si toma anticoagulantes, debe controlar con frecuencia su estado de coagulación sanguínea. • Dígale a su médico o dentista que está tomando SYNTHROID antes de someterse a una cirugía. • Informe a su médico si desarrolla cualquiera de los siguientes síntomas: latidos cardíacos rápidos o irregulares, dolor en el pecho, dificultad para respirar, calambres en las piernas, dolor de cabeza, nerviosismo, irritabilidad, insomnio,

¿Qué es SYNTHROID? • SYNTHROID es una hormona tiroidea sintética de venta con receta que se usa para tratar una enfermedad denominada hipotiroidismo (tiroides hipoactiva). • La función de SYNTHROID es reemplazar una hormona que es producida normalmente por su glándula tiroides. • En general, el tratamiento de reemplazo tiroideo debe tomarse de por vida. • SYNTHROID no debe usarse para tratar neoplasias benignas ni el aumento de tamaño de la glándula tiroidea en pacientes con niveles normales de yodo, ni en casos de hipotiroidismo temporal causado por la inflamación de la glándula tiroidea (tiroiditis). ¿Quiénes no deben tomar SYNTHROID? • No tome SYNTHROID si tiene problemas sin corregir en las glándulas suprarrenales. ¿Qué debo decirle al médico antes de comenzar a tomar SYNTHROID? • Informe a su médico sobre cualquier otro fármaco que esté usando, incluidos productos de venta con receta y de venta libre. • Dígale a su médico sobre cualquier otra enfermedad que pueda tener, especialmente enfermedades cardíacas, diabetes, trastornos de la coagulación y problemas de la glándula suprarrenal o pituitaria. Es posible que deba cambiarse la dosis de otros fármacos que esté usando para controlar estas enfermedades mientras toma SYNTHROID. Si tiene diabetes, controle sus niveles de azúcar en sangre y/o de glucosa en orina, según lo indique su médico, e infórmele de inmediato sobre cualquier cambio. Si toma anticoagulantes, debe controlar con frecuencia su estado de coagulación sanguínea. ¿Cómo debo tomar Synthroid? • Use SYNTHROID solo como se lo indique su médico. Tome SYNTHROID como una dosis única, preferentemente con el estómago vacío, entre media hora y una hora antes del desayuno. • Una vez que su médico haya determinado la dosis de SYNTHROID específica para usted, es importante que se haga análisis de laboratorio, según lo indique su médico, al menos una vez al año. • Los productos como los suplementos que contienen hierro y calcio y los antiácidos pueden disminuir la capacidad del cuerpo para absorber levotiroxina. Por lo tanto, SYNTHROID debe tomarse 4 horas antes o después de haber tomado estos productos. • Los alimentos como la harina de soja, la harina de semilla de algodón, las nueces y la fibra alimenticia pueden hacer que su organismo absorba menos SYNTHROID a través del tracto gastrointestinal. El jugo de toronjas puede hacer que su organismo absorba menos levotiroxina y puede reducir su efecto. Informe a su médico si consume estos alimentos, ya que es posible que deba ajustar su dosis de SYNTHROID.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de SYNTHROID? • Usted podría manifestar efectos secundarios si su dosis de SYNTHROID es muy alta. Estos efectos secundarios podrían incluir: cansancio, aumento del apetito, pérdida de peso, intolerancia al calor, fiebre, sudoración excesiva, dolor de cabeza, hiperactividad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, cambios extremos en el estado de ánimo, insomnio, temblores, debilidad muscular, espasmos musculares, latidos cardíacos rápidos o irregulares, aumento del pulso y la presión arterial, insuficiencia cardíaca, dolor en el pecho, ataque cardíaco, dificultad para respirar, diarrea, vómitos, cólicos, cambios en las pruebas de la función hepática, pérdida del cabello, rubor, erupción, disminución de la fuerza de los huesos, cambios en los períodos menstruales, disminución de la fertilidad. • En raras ocasiones, puede producirse caída parcial del cabello durante los primeros meses del tratamiento con SYNTHROID, pero generalmente es de carácter temporal. Informe a su médico si presenta algún efecto secundario molesto o que no desaparece. Estos no son los únicos efectos secundarios posibles de SYNTHROID. Para obtener más información, consulte a su médico o a su farmacéutico. Llame a su médico para recibir asesoramiento médico acerca de los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA llamando al 1-800-FDA-1088. Mantenga SYNTHROID y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños. Información general sobre SYNTHROID A veces los medicamentos se recetan con fines distintos de los detallados en un Resumen breve. No use SYNTHROID para una enfermedad para la que no fue recetado. No comparta SYNTHROID con otras personas, incluso si tienen el mismo problema médico que usted. Este Resumen breve incluye la información más importante sobre SYNTHROID. Si desea obtener más información, consulte a su médico. Para obtener la información acerca de SYNTHROID dirigida a los profesionales de la salud, hable con su médico o farmacéutico. Para obtener más información o una copia de la Información de prescripción completa, llame a AbbVie Inc. al 1-800-241-1643 o visite www.synthroid.com. Synthroid es una marca comercial registrada de AbbVie Inc. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U. S. A. Ref.: 03-A648 Revisado en febrero de 2017 605-1901462 VERSIÓN MAESTRA EN INGLÉS 605-1907236 VERSIÓN MAESTRA EN ESPAÑOL

5600-1930512

Abuso y mal uso de antibióticos Por:Luis J. Lugo Vélez M.D. J.D. LL.M. FCLM Catedrático Auxiliar Escuela Medicina de Ponce Profesor Adjunto Escuela de Derecho PUCPR

La frecuencia del uso inapropiado de los antibióticos está estrechamente asociado a la selección de bacterias resistentes. Cada año, 2 millones de personas en los Estados Unidos adquieren infecciones causadas por bacterias resistentes a uno o más de los antibióticos recomendados para el tratamiento de las mismas. Como consecuencia, 23,000 personas mueren como resultado directo de estas infecciones. Esto representa un gasto billonario en costos directos al sistema de cuidado salud y en costos indirectos a la sociedad por pérdida de productividad. El consumo excesivo de antibióticos y la aparición de la resistencia bacteriana están relacionados directamente con la prescripción médica inadecuada, la

dispensación sin receta por los farmacéuticos y el uso indiscriminado que realizan los pacientes. Los antibióticos son medicamentos de una amplia disponibilidad, a un costo razonable y de una relativa seguridad, lo que permite su utilización de forma incorrecta e indiscriminada. Las causas que originan el uso inapropiado de medicamentos son diversas y variadas; va desde la escasa información independiente sobre los mismos, la promoción inadecuada, hasta prácticas no éticas que hacen que la salud se vea como un bien económico antes que un bien social. Por otro, lado el uso de medicamentos está muy influenciado por factores (culturales y económicos) y sectores (pacientes, profesionales de salud, compañías Pediatría y Familia 25

farmacéuticas, industrias afines, Estado, etc.) donde están comprometidos y tienen una gran responsabilidad sobre esta problemática, por lo que su solución debe ser integral. Preservar la utilidad de estoses una meta que requiere el envolvimiento de todos estos sectores para educar y corregir prácticas del pasado que nos han llevado al estado actual. Es necesario, que todos estos sectores tomen conciencia de la mejor forma para extender la vida útil de los antibióticos, promoviendo el uso correcto de los mismos para aquellas infecciones serias causadas por las bacterias. Muchas infecciones son causadas por agentes virales sobre las cuales los antibióticos no tienen ningún efecto beneficioso o curativo. No obstante su relativa seguridad, los antibióticos no están exentos de causar efectos nocivos al paciente. Entre los efectos secundarios más graves asociados al uso

de antibióticos se encuentra la infección por Clostridium Difficile, la cual produce una inflamación del colon o colitis asociada con abundantes diarreas en la que puede perjudicar gravemente el colon y provocar la muerte. Las personas también pueden tener reacciones alérgicas graves y potencialmente mortales. La educación a los profesionales de la salud y al paciente sobre la importancia del uso adecuado de los antibióticos es una estrategia importante y de primer orden para prevenir y disminuir el surgimiento de resistencia. La resistencia bacteriana fortalece a los microrganismos y nos hace a los humanos más débiles frente a las enfermedades que estos causan. Por tanto, es muy importante a que los pacientes que reciben tratamiento para infecciones bacterianas se les prescriba el antibiótico correcto, la dosis adecuada,

en el momento oportuno y por la duración del tiempo preciso. Estos cuatro principios son fundamentales para lograr que el resultado en nuestros pacientes sea el esperado, además, deben servir de guía a los proveedores de cuidado de salud en el proceso de modificar sus hábitos de prescripción de antibióticos. Los pacientes por su parte, deben evitar la automedicación. La automedicación no responsable, es situación en la cual una persona toma por cuenta propia un medicamento desconociendo su uso adecuado, sus riesgos potenciales, y los síntomas para los cuales lo consume, es un hecho habitual y creciente que implica un uso indiscriminado de los medicamentos poniendo en riesgo la salud, no solo de la persona que lo ingiere sino tambié la salud de toda la comunidad.

Es responsabilidad de los pacientes completar el tratamiento de acuerdo con las instrucciones del profesional de la salud, así como también evitar algunas actitudes, prácticas, mitos y creencias erróneas con respecto a su salud y el uso de los antibióticos, como por ejemplo que:

Toda consulta debe terminar con una receta. Si el médico no me receta antibióticos, no es un buen profesional.

Cuando me recetan un antibiótico, me sirve para cualquier tipo de infección. Puedo utilizar el antibiótico que le recetaron a mi vecino, amigo o familiar.

El mejor médico es el que receta más medicamentos. Los antibióticos bajan la hemoglobina. El medicamento más costoso es mejor. Puedo adquirir antibióticos sin receta médica. Los medicamentos de marca son mejores que los genéricos. Para curarse más rápido los antibióticos inyectables son mejores que los orales.

26 Pediatría y Familia

“Cada año, 2 millones de personas en los Estados Unidos adquieren infecciones causadas por bacterias resistentes a uno o más de los antibióticos recomendados”

“El consumo excesivo de antibióticos y la aparición de la resistencia bacteriana están relacionados directamente con la prescripción médica inadecuada” El paciente debe recibir información, instrucciones y advertencias adecuadas. Debe orientársele sobre qué efecto se busca con la prescripción del antibiótico, cómo debe tomarlo, cuáles son los posibles efectos adversos que pueden llegar a aparecer y qué debe hacer en caso de que alguno de éstos efectos no deseados aparezca.

Un tratamiento, por bien seleccionado que haya sido, no siempre conduce a un resultado exitoso. Es por ello que se necesita de una estrecha supervisión para evaluar la respuesta y evolución clínica del paciente. El impacto en los pacientes y en la comunidad del uso inapropiado de antibióticos puede ser visto de varias formas, por ejemplo:

Reducción en la calidad y efectividad de la terapia lo que puede conducir al aumento de la morbilidad y mortalidad. Desperdicio de recursos lo que conduce a reducir la disponibilidad de otros medicamentos esenciales e incrementar los costos. Incremento del riesgo de efectos no deseados como reacciones adversas al antibiótico y aumento de la resistencia del agente patógeno al medicamento. Impacto psicológico, como la difusión de la creencia en los pacientes de que existe un medicamento para cada problema de salud, o que todas las infecciones se tratan con antibióticos.

“Es muy importante a que los pacientes que reciben tratamiento para infecciones bacterianas se les prescriba el antibiótico correcto, la dosis adecuada, en el momento oportuno y por la duración del tiempo preciso”

Para afrontar el problema del uso inapropiado de los antibióticos y su relación con el surgimiento de la resistencia bacteriana, se tiene que entender no solamente como un problema médico sino como uno de salud pública y buscar soluciones en este sentido mediante la elaboración de políticas que promuevan este objetivo entre todos los sectores.

Los antibióticos son un recurso valioso para la medicina y para la humanidad en general, por lo que preservar su utilidad para las próximas generaciones de pacientes es un compromiso y deber de todos. Pediatría y Familia 27

Colelitiasis

en niños Por: Leonardo R. Hormaza MD FAAP Gastroenterólogo y Hepatólogo Pediátrico. Presidente de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica.

28 Pediatría y Familia

PediatrĂa y Familia 29

Introducción La colelitiasis en niños es una condición rara con una prevalencia de menos de un 2%. El aumento reciente en la incidencia de esta condición se debe mayormente al uso más frecuente del sonograma abdominal en la evaluación dolores abdominales y otras condiciones. El aumento en la obesidad en los niños también ha contribuido al aumento en casos de colelitiasis. Los estudios sobre colelitiasis en niños han mostrado una distribución bimodal, con un pequeño pico en la infancia y una incidencia en constante aumento desde la adolescencia temprana en adelante. Los niños y niñas se ven igualmente afectados en la infancia, pero como en los adultos, una clara preponderancia femenina emerge durante la adolescencia.

“Los cálculos biliares de colesterol mixtos son las piedras más comunes en adultos y en niñas adolescentes. Sin embargo, las piedras de pigmento son más comunes en los niños”

Fisiología

Etiología Etiológicamente colelitiasis en niños se puede dividir en tres grupos: hemolisis, secundaria a otras condiciones, o idiopática. El factor de riesgo más común es tener un historial familiar de cálculos biliares. Casi el 20% al 30% de todos los cálculos biliares en los niños se deben a enfermedades hemolíticas tales como la enfermedad de células falciformes, la esferocitosis hereditaria y la talasemia. En alrededor del 40% al 50% de los casos, los cálculos biliares se deben a otra etiología conocida como nutrición parenteral total, ayuno prolongado, enfermedad ileal o resección ileal, terapia con Lasix, enfermedades biliares congénitas como quiste del colédoco, enfermedad hepática crónica e insuficiencia o colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC). Alrededor del 30% al 40% de los casos son idiopáticos. Al igual que en los adultos, los cálculos biliares en las adolescentes son más a menudo idiopáticos.

Los cálculos biliares pueden ser cálculos biliares de colesterol (puros y mezclados) o pigmentados (negros o marrones). La sobresaturación de colesterol de la bilis combinada con estasis biliar predispone a la formación de cálculos biliares de colesterol. Los cálculos biliares de colesterol mixtos son las piedras más comunes en adultos y en niñas adolescentes. Sin embargo, las piedras de pigmento son más comunes en los niños. Los pigmentos negros se forman debido a la sobresaturación de la bilis con bilirrubinato de calcio y se observan en los trastornos hemolíticos y en asociación con la nutrición parenteral total. Los cálculos pigmentados marrones se asocian con infección y estasis biliar, se forman con mayor frecuencia en los conductos biliares que en la vesícula biliar. El sedimento (sludge) biliar está compuesto de mucina, bilirrubinato de calcio y cristales de colesterol. Se asocia comúnmente con ayuno prolongado, nutrición parenteral total, embarazo, enfermedad de células falciformes, tratamiento con ceftriaxona u octreótido. La historia natural del sedimento biliar es variable; puede resolverse espontáneamente o puede progresar a desarrollo de cálculos biliares. El sedimento persistente puede dar lugar a complicaciones biliares tales como obstrucción o infección.

“La sensibilidad y especificidad de la sonografía excede el 95% para la colelitiasis de la vesícula biliar, pero esta cifra es solo del 50% -75% para la coledocolitiasis” 30 Pediatría y Familia

Estudios radiológicos

Síntomas

La sensibilidad y especificidad de la sonografía excede el 95% para la colelitiasis de la vesícula biliar, pero esta cifra es solo del 50% -75% para la coledocolitiasis. El HIDA scan es el método más preciso para diagnosticar la colecistitis aguda. La no visualización de la vesícula biliar en un sistema biliar, por lo demás patente, sugiere una colecistitis aguda. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) se utiliza cada vez más para investigar la enfermedad de cálculos biliares complicada. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) ofrece la ventaja adicional de la intervención terapéutica en los cálculos del conducto biliar común. Los niños con cálculos biliares deben dividirse en dos grupos.

En la mayoría de los casos la colelitiasis es asintomática y es incidentalmente diagnosticada por sonografía. Colelitiasis también puede ser sintomática y causar colestasis, colecistitis y colangitis. Los síntomas principales pueden incluir ojos amarillos, piel amarilla, dolor abdominal, nausea y vómitos. Los resultados de pruebas de laboratorio como hemograma completo, pruebas diferenciales, prueba de Coombs, recuento de reticulocitos, electroforesis de hemoglobina, prueba de glucosa6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), pruebas funcionales hepáticas, evaluación de amilasa, lipasa y niveles séricos de cobre, así como los exámenes de sudor y heces pueden ser útiles en el diagnóstico de colelitiasis.

Tratamiento Una investigación clínica de 382 niños canadienses con colelitiasis encontró complicaciones atribuibles a la enfermedad de cálculos biliares en menos del 5% de los niños asintomáticos. Además, aproximadamente el 20% de los niños asintomáticos revelaron la desaparición de los cálculos biliares. Hubo una tasa similarmente baja de complicaciones (8.6%) entre los bebés en este estudio, y se informó una alta tasa de resolución espontánea de cálculos biliares (34.1%) entre los bebés que fueron seguidos por ultrasonido. Aquellos con síntomas típicos (dolor en cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, náuseas, vómitos e intolerancia a los alimentos grasos) deben extirparse la vesícula biliar. Los niños asintomáticos o los niños con síntomas inespecíficos pueden tratarse de forma conservativa. Para pacientes con

“382 niños canadienses con colelitiasis encontraron complicaciones atribuibles a la enfermedad de cálculos biliares en menos del 5% de los niños asintomáticos” cálculos más pequeños, se recomienda exámenes de ultrasonido seriados para monitorear la desaparición espontánea de cálculos. Las piedras más grandes son más problemáticas. Los cálculos biliares pueden desempeñar un papel en el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar, con cálculos más grandes (> 2 cm) que conllevan un riesgo mayor que los más pequeños. Como es poco probable que las piedras grandes desaparezcan espontáneamente, existe un argumento razonable para extirpar la vesícula biliar en un niño que de otra manera sería asintomático, dado el mayor

riesgo inherente de carcinoma de vesícula biliar, causado por la presencia de cálculos en la vesícula biliar durante varias décadas. Estos niños requerirán observación en la edad adulta para determinar el riesgo de desarrollar síntomas en toda la vida. La litolisis con ácidos biliares orales (Ursodiol, Actigal) ya no se recomienda según las últimas directrices europeas publicadas en 2016 debido a los hallazgos basados en pacientes adultos que exhibieron tasas bajas de curación y alto riesgo de recurrencia de la vesícula biliar.

Pediatría y Familia 31

Otitis media aguda: ¿Qué debemos hacer? Por: Carlos A. Acevedo Marrero, MD, FAAP Pediatra

¿Qué padres no han tenido la experiencia de que su hijo o hija se despierte en medio de la noche llorando por un dolor intenso en el oído? Sabemos cuánto esto altera la paz y la tranquilidad del niño y su familia. Este niño probablemente tenga una condición llamada otitis media aguda. Esta enfermedad es sumamente común en la edad pediátrica: para los 3 años de edad, el 60 % han tenido por lo menos una y 24% tres o más. La otitis media aguda es una infección del oído medio. El oído medio es una cavidad ubicada detrás del tímpano

32 Pediatría y Familia

y en forma de una moneda de diez centavos. Dentro de esa cavidad están los tres huesos más pequeños del cuerpo humano, llamados yunque, martillo y estribo. Las ondas de sonido hacen vibrar la membrana timpánica, y estos huesillos llevan esa vibración hasta el nervio auditivo, donde se generan impulsos eléctricos que nuestro cerebro interpreta como sonidos.

El oído medio se conecta con la garganta a través de un tubo llamado “Trompa de Eustaquio”. Cuando tenemos catarro, alergia o cualquier otro proceso que inflame la garganta, tiende a ocluirse este tubo con mucosidad y secreciones. Esto hace que se acumule líquido en el oído medio, en el cual crecen bacterias y surge la otitis media. En los niños menores de 2 ó 3 años, este tubo tiende a ser más corto y horizontal, lo cual lo hace más propenso a taparse.

El dolor de oído es uno de los dolores más intensos que se conocen, por lo cual los padres van a procurar atención médica inmediatamente. Estos pacientes tienen, por lo general, de 6 a 24 meses. El médico les preguntará a los padres si el niño tiene o ha tenido recientemente catarro, dado a que la otitis media es una complicación común de la gripe. Otros factores que colocan al paciente a riesgo de otitis media son ser varón, exponerse a humo de cigarrillo, ser blanco no-hispano, familiares con otitis media recurrente, tener otitis media a edad temprana, que padezca de alergia, darle la botella acostado, tener alguna deficiencia inmune, tener labio leporino o paladar hendido, o asistir a un centro de cuidado diurno.

El médico inicialmente ordenará unos signos vitales, en los cuales pude presentar fiebre. Entonces procederá a hacer un examen físico, con énfasis en la parte afectada, es decir, el oído medio. Para esto utilizará un instrumento llamado otoscopio, que introducirá dentro del canal auditivo hasta poder visualizar el tímpano e insuflarle aire. Notará que el tímpano está rojo, abultado hacia afuera y no se mueve con el aire debido a la presencia de líquido en el oído medio. Aunque pudieran hacerse otras pruebas, como timpanometría y reflexometría acústica, ya con esto tiene el diagnóstico.

Ahora que el médico o pediatra tiene el diagnóstico, ¿Cómo lo va a tratar? Primero, tiene que aliviar el dolor intenso, que fue la causa principal por la cual el niño fue llevado ante su consideración. Para eso recomendará el acetaminofén o el ibuprofeno, y gotas analgésicas, directamente al canal del oído afectado. Todo esto aliviaría los síntomas, pero ¿Y qué de la infección del oído? ¿cuál es la raíz del problema?

“El Estreptococo Pneumonia y el virus de influenza han ayudado a la reducción en el número de casos de otitis media en general. Por lo tanto, el pediatra les recalcará a los padres la importancia de poner al día la vacunación para prevenir las infecciones de oído medio”

La otitis media es la razón más común para prescribir antibióticos en niños. Sin embargo, la mayoría de las infecciones de oído medio son de origen viral y el paciente va a mejorar sin necesidad de antibióticos. Si sometemos al niño a antibióticos que no necesita, lo exponemos a efectos secundarios y seleccionamos bacterias resistentes en su cuerpo. Por otro lado, si los necesita y no los recibe, pudieran ocurrir complicaciones de la otitis media, como mastoiditis, y otras más raras como laberintitis aguda, petrositis, meningitis, y absceso cerebral. De manera que se impone la necesidad de distinguir si la causa de la otitis es bacteriana o viral.

Pediatría y Familia 33

Ana María Matute (1926-?), novelista española, decía en uno de sus escritos que

“El dolor es más llamativo que la felicidad”.

Pero pienso que seríamos más felices si podemos evitarlo. Carlos A. Acevedo Marrero, MD, FAAP

¿Cómo el médico puede saberlo? En este caso, el médico le practicará al niño una timpanocentesis, es decir, extrayendo líquido del oído medio para examinarlo, pero este procedimiento no se hace de rutina porque requiere destrezas y equipo especiales. El médico, entonces, va a depender de su apreciación clínica. A menor edad del paciente, mayor la probabilidad de que opte por tratarlo con antibióticos. También se va a inclinar al uso de antibióticos si el dolor de oído es severo o la fiebre es alta (39 grados o más).

Finalmente, les indicará a los padres que regresen con el niño a su oficina si no se observa mejoría en 24-48 horas. Digamos que el paciente regresó por persistencia de la fiebre en 48 horas. En este caso, el pediatra asumirá que la bacteria causante es resistente a amoxicilina, la descontinuará y usará Cefdinir o Amoxicilina/Clavulanato de potasio en su lugar. Si no es así, y los síntomas desaparecen en uno a dos días, el seguimiento será a largo plazo, mensualmente hasta que desaparezcan los cambios en el oído medio debidos a

Asumamos que el paciente que nos ocupa tiene 4 meses, está llorando continuamente y su temperatura es de 39.5. El médico lo tratará con antibióticos, sabiendo que las tres bacterias que con más frecuencia infectan el oído medio son el Hemofilus influenza, el Estreptococo pneumonia y la Moraxella catarralis. Hará una receta de Amoxicilina en dosis altas para completar 10 días de tratamiento. También tiene la opción de recomendar Ceftriaxone inyectable diario por tres días, o Clindamicina, si el infante es alérgico a penicilina. En la receta añade Acetaminofén para el dolor y la fiebre.

la otitis, que pueden persistir hasta por doce semanas. Aquellos pacientes que mantienen líquido en el oído medio después de doce semanas requerirán tratamiento y seguimiento especial, como tubos de timpanostomía para drenar la efusión y pruebas de audición para asegurarnos de que no interfiera con el desarrollo del habla. El pediatra repasará el expediente médico del infante, y notará que las vacunas correspondientes a los 4 meses, aún no se le han administrado. La implementación de la inmunización contra el Hemofilus influenza,

el Estreptococo pneumonia y el virus de influenza han ayudado a la reducción en el número de casos de otitis media en general. Por lo tanto, el pediatra les recalcará a los padres la importancia de poner al día la vacunación para prevenir las infecciones de oído medio. Además, motivará a la madre a continuar la lactancia, que se ha demostrado que en los primeros 6 meses de vida protege contra el surgimiento de otitis media. Finalmente, le recomendará a los padres que eviten la exponerlo al humo indirecto del tabaco.

Referencias: Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics. 2017;140(3):e20170101 - March 01, 2018 Jose Rosa-Olivares, Amanda Porro, Marielys Rodriguez-Varela, Gloria Riefkohl, Iran Niroomand-Rad. Otitis Media: To Treat, To Refer, To Do Nothing: A Review for the Practitioner. Pediatrics in Review November 2015, VOLUME 36 / ISSUE 11 34 Pediatría y Familia

Nuestras estrellas

Jendenyel Baez disfrutando de una sesión de fotos. 2 años y 9 meses.

Daihanny Lee García Torres posando en la comodidad de su casa. 3 años.

Familia Gratacós Vargas felices por la llegada del nuevo integrante.

36 Bebé y Familia

Kamila Ortiz de vacaciones en la playa. 3 años

Familia Maldonado Rivera disfrutando un día de descanso.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Lyla Carolina Reyes en su fiesta de cumpleaños.

El aventurero Alejandro Ortiz.

Jampier Alexander Salomé Ramirez conduciendo su nuevo regalo. 4 años.

La princesa Samirah Sofía Santiago Pardo. 2 meses.

Envíanos tu foto: pediatria@editorialmundo.com

Emilia María Romero Rivera en un día de compras. 1 año y 1 mes.

Bebé y Familia 37

“Sobre cada niño se debería poner un cartel que dijera:

tratar con cuidado, contiene sueños”

Mirko Badiale

El Pediatra, José J. López, junto a su paciente Eriangelys.

La Dra. Cellymar Zaragosa junto a Ian G Ortiz Plaza de 4 meses.

38 Mi Pediatría y Familia

La Dra. Daisy Quiros-Franceschi con sus pacientes Alanis y Alison Santos.

Dr. Juan B. Jiménez Junto a la hermosa Cataleia.

La Dra. Ángela Robles junto a Giana Rivera de 2 años.

Envíanos tu foto con tu pediatra a: pediatria@editorialmundo.com

OUR SERVICES:

• Female & Male Infertility • In-Vitro Fertilization • Intrauterine Insemination • Oocyte Donation • • Gestational Surrogacy • Fertility Preservation • Reproductive Surgery • P.G.D. •

Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinologist & Infertility