MEDICAL Magazine

Диагноза и лечение на остеоартрозната болест стр. 34

Синдром на неспокойните крака стр. 20

БРОЙ 10/10.2014 Г.

Раменна болка, причинена от субакромиален импинджмънта стр. 62

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Неврология Ревматология Вирусология

БРОЙ 10 / 10.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

MAGAZINE

Множество патологични състояния...

...Едно решение!!

magnerot® МАГНЕЗИЕВ ОРОТАТ ДИХИДРАТ

500 мг таблетки

По лекарско предписание! КХП, одобрена на 25.09.2007, към разр. II-1886/10.04.2008, рег.№ 20020502.

Wörwag Pharma GmbH & Co.KG 1700 София, ул. “Проф. Рашо Рашев” 4, бл. 14А, ет.1; тел.: 02/ 462 71 58, 862 28 11; факс: 02/962 25 10 www.woerwagpharma.bg

редакционен

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор отговорен редактор

www.medmag.bg

Георги Тодоров Кристиан Лечев Доц. д-р Георги Христов Нели Христова / 0894 39 99 50

редакционна колегия Доц. д-р Р. Вачева Доц. д-р П. Петров Доц. д-р З. Каменова Доц. д-р Б. Герасимов Доц. д-р В. Червенков Доц. д-р М. Станева Доц. д-р М. Ганчева Доц. д-р Ив. Маринова Доц. д-р В. Стоянова Доц. д-р Цв. Тончев Доц. д-р И. Йончева Д-р В. Люцканов Д-р П. Павлов Д-р В. Вълчев Д-р Е. Карова

Проф. д-р Д. Коев Проф. д-р М. Николова Проф. д-р Ж. Милева Проф. д-р А. Баталов Проф. д-р П. Илиева Проф. д-р Сн. Топалова Проф. д-р Сн. Топалова Проф. д-р Р. Василева Доц. д-р Ц. Дойчинова Доц. д-р Д. Вичева Доц. д-р Б. Ангелов Доц. д-р Ив. Цинликов Доц. д-р И. Велчева Доц. д-р Ив. Стайков Доц. д-р М. Клисурски Доц. д-р Е. Генев

реклама Петя Дулева adv@medmag.bg разпространение Събития предпечат и дизайн Коректор Фотограф печат

Камелия Иванова Евгени Стойчев Ивомир Коларов Милена Тошева Момчил Христов Спектър

Раменна болка, причинена от субакромиален импинджмънта стр. 62

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 10 Октомври 2014 ISSN: 1314-9709

Диагноза и лечение на остеоартрозната болест стр. 34

БРОЙ 10 / 10.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

Синдром на неспокойните крака стр. 20

MAGAZINE

изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение .tif или .jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Неврология Ревматология Вирусология

адрес на редакцията: София 1407, п.к. 177, телефон: 02/ 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

|1

ОКТОМВРИ

2014

сЪдЪрЖание 016

078 052

004 Новости в лечението на исхемичните мозъчни инсулти Доц. д-р Б. Герасимов

008 Блокада на големия окципитален нерв при първични главоболия Д-р Н. Чаушев, доц. д-р И. Велчева

012 Епилепсия и бременност – правила за поведение Доц. д-р П. Божинов

016 Епилепсия и някои коморбидни неврологични заболявания Д-р И. Стефанова, д-р Р. Кузманова, доц. д-р И. Велчева

020 Синдром на неспокойните крака Доц. д-р Ив. Стайков, д-р А. Симеонова

028 Разговор с доц. Дорина Петрова, началник на Клиника по неврология и отоневрология, НМТБ „Цар Борис III“ по темата Световъртеж 032 Нови данни за Pradaxa® бяха представени на Конгреса на Европейското дружество по кардиология за 2014 г.

ревматология 034 Нови подходи в диагнозата и лечението на остеоартрозната болест

044 Оценка на костната минерална плътност и костната микроархитектура в клиничната практика Цв. Петранова, И. Шейтанов, С. Монов, Р. Несторова

048 Проблемът остеопороза при мъжете

Р. Несторова, Зл. Коларов, Цв. Петранова, Р. Рашков, И. Шейтанов, М. Монов, В. Русимов

052 Промените в костната микроархитектура са информативен показател за фрактурния риск при хронично лечение с глюкокортикоиди Цв. Петранова, И. Шейтанов, С. Монов, Р. Несторова, Р. Шумналиева, Д. Калинова, Р. Рашков

056 Лечение на ревматоидния артрит с биологични средства Н. Стоилов, В. Бояджиева, Р. Рашков

062 Раменна болка, причинена от субакромиален импинджмънт Д-р Е. Хайвазов

066 Хиперурикемия и подагра – има ли нужда от нова система за стадиране? Д-р С. Андреев

вирусология 70 Остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища

Р. Несторова, Цв. Петранова, Зл. Коларов, Р. Рашков, С. Монов, И. Шейтанов, Р. Стоилов, Вл. Русимов

Ю. Хаджиев, Сп. Тодоров, Ор. Стоянов

040 Ефект на денозумаб върху костната минерална плътност и микроархитектура при пациентки с остеопороза, провеждащи хронично лечение с глюкокортикоиди

Д-р С. Георгиев

Цв. Петранова, И. Шейтанов, С. Монов, Р. Несторова, Р. Рашков

2 | брой 10 | октомври 2014

74 Human papilloma virus 78 Внимание: ЕБОЛА З. Младенова

АЛТЕРНАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТОНЗИЛАРНАТА АНГИНА Тонзилотрен - натурален специализиран комплексен препарат, създаден специално за лечение на остри и хронични тонзилити Насоченост на действието противовъзпалително

подходящ за начална терапия на остър тонзилит

3

обезболяващо

бързо облекчава типичните за ангина Налепи вляво n= 397 симптоми

3

имуностимулиращо

n= 1.337 предпазва от развитието на Слюноотделяне бактериални усложнения n= 640

3

епителотропно

Трудно преглъщане възстановява физиологичната тъканна n= 1.196 структура наБолки тонзилите в гърлото

3

Налепи вдясно n= 371

Зачервено гърло

n= 1.282

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ремисия

Подобрение

МУЛТИЦЕНТРОВО, ПРОСПЕКТИВНО, ОТВОРЕНО КЛИНИЧНО ПРОУЧВАНЕ Baranow A.A., Moschitsch P.S., Friese K.-H., Heger, M Налепи вдясно n= 371

100

Налепи вляво n= 397

80

90

% пациенти

70

Зачервено гърло n= 1.337 Слюноотделяне n= 640

70.6 72.4

60 50 40 30

Трудно преглъщане n= 1.196

16.8

20

14.2 7.6

10

Болки в гърлото n= 1.282

0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ремисия

8 1.6

Без оплаквания

Значително подобрение

Подобрение

Лекари

Ремисия Подобрение Подобрение

Процент на ремисия на типичните за ангина симптоми след 6-дневна терапия с Тонзилотрен при 1368 пациенти

1.7

Без промяна

1.5

1.5

Няма данни

Пациенти

Оценка на терапевтичния успех от наблюдаващите лекари и от пациентите

100 90 80

% пациенти

70

Предимства в приложението на Tonsilotren

70.6 72.4

D Бързо действие

60 50

D Значително снижава интензивността на симптомите

40

D Значително съкращава продължителността на заболяването

30 16.8

20

14.2 7.6

10 0

D Предотвратява усложненията и е с много добра поносимост

8

1.6

Без оплаквания

Значително подобрение

Лекари

Подобрение

1.7

1.5

1.5

D промяна Подходящ за лечение, и за профилактика Без Няма и данни

D Притежава Пациенти

стимулиращ имунитета ефект

D Без странични действия и лекарствени взаимодействия

Alpen Pharma Group

www.dhu-bg.com

неврология

Новости в лечението на исхемичните мозъчни инсулти Доц. д-р Б. Герасимов, д.м. Национален консултант по спешна неврология към СМП и МЗ (тел. 112 ); Консултант в УМБАЛ „Софиямед” - София

Всяка секунда от началото на инсулта умират 32 000 мозъчни клетки. Съвременната наука вече разкри тайната на успешното лечение. Оптималният терапевтичен прозорец за успешно лечение е 3-4,5 часа. Всяка изгубена минута без правилно лечение е загуба на мозък (32 000 мозъчни клетки умират само за 1 секунда; т.е. 2 милиона неврони загиват за 1 минута и 120 млн. вече са дефектни в края на първия час) и на по-добро качество на живот в бъдеще. Как да познаем мозъчния инсулт и какво трябва да направим веднага, за да бъдем полезни? Най-революционното постижение на неврологията в последните години е възможността за успешно лечение на исхемичните мозъчни инсулти с ново поколение лекарство, наречено тъканен плазминогенен активатор, чрез което, приложено венозно или директно артериално, се разтварят тромбозите (запушванията) на кръвоносните съдове на мозъка и се възстановявява нормалното кръвообращение в засегнатата зона на мозъка. Това води до изчезване на симптомите и излекуване на болните с мозъчен инсулт в първите три часа от възникването на първите симптоми, показващи за драмата в дейността на мозъка и загиването на хиляди и милиони мозъчни клетки и цели области от мозъчните структури поради липсата на кислород и хранителни вещества.

Т

ова предопределя понятията „терапевтичен прозорец” до 3-4,5 часа от началото, първият „златен час” за начало на лечението. Това доведе и до най-съвременния девиз на неврологията сега: „времето е мозък”, което е най-точното отразяване на всички спешни мероприятия за най-бързо и най-точно диагностициране на инсулта и започване на абсолютно успешно лечение, което допреди няколко години граничеше с фантастиката. Колкото по-рано след началото на исхемията потече лекарството в кръвта на болния, толково по-добри и чудесни са лечебните резултати. Всички симптоми, които са продължили повече от 2 часа, винаги остават различни трайни последици, които съвременните диагностични методи могат да установят доста точно след инсулта. Това е неописуемо преживяване за всеки съвременен невролог, излекувал успешно поне един болен с мозъчен инсулт чрез този алгоритъм и успял да го върне към нормален живот напълно здрав и работоспособен. Този метод може обаче да се прилага само при исхемични мозъчни инсулти (мозъчни инфаркти), които са около 80%, когато кръвта не може да достигне до крайните разклонения на запушения по различни начини (тромб, ембол, атеросклеротична плака) кръвоносен съд и частта от мозъка, която зависи от този съд, загива до няколко часа. Внимание: при хеморагичните инсулти (вътремозъчни кръвоизливи), които са около 20%, кръвта се излива в самата мозъчна тъкан, вследствие на

4 | брой 10 | октомври 2014

разкъсване на кръвоносен съд вътре в мозъка и затова този метод е противопоказан и опасен, защото може да увеличи кръвоизлива и да бъде фатално. Сега вече препоръката на световните капацитети е всички болни с мозъчни инсулти да бъдат транспортирани максимално бързо до най-близката голяма болница, която има доказани възможности за точна диагноза и подготвени специализирани невролози, които могат да лекуват успешно мозъчни инсулти с най-съвременните диагностични и лечебни алгоритми. Решаващи са три от най-важните фактори: 1. Наличие на съвременна апаратура и клинична лаборатори.

2. Възможности за спешни реанимационни и интензивни лечебни процедури.

3. Постоянно разположение на специализирани и можещи професионални екипи. Диагнозата на мозъчните инсулти е най-важна за определяне на правилно и успешно лечение на болните в първите часове на инсулта, максимум до 3-4,5-тия час, защото след това промените за значителни и трудно възвратими, а остатъчната инвалидност след спасяването на живота по-често е значителна. Преди да получат мозъчен инсулт най-често болните имат едно или повече преходни нарушения на мозъчното кръвообращение (транзиторни исхемични атаки-ТИА), на които те и техните близки най-често не са обърнали достатъчно сериозно внимание. Запомнете тези много очевидни симптоми, които говорят за проблеми в кръвообращението на определени части на мозъка и за опасност от инсулт: • главозамайване.

• световъртеж.

• залитане при ходене и дори падане.

• изтръпване на половината тяло.

• слабост на ръката и/или на крака.

• промени в говора.

• промени в гълтането.

• замъглено или размазано зрение.

• промени в зрителното поле.

• двойно виждане.

• необичайно силно главоболие с гадене и особено с повръщане.

• силно и рязко начало на главоболието „като удар с чук по главата”.

• нарушено съзнание.

• сънливост или унасяне и загуба на съзнание. Един или няколко от тези симптоми трябва да ви накарат да заподозрете началото на мозъчен инсулт и да повикате спешна помощ. Особено ако се отнася за болни над 50год. възраст, с високо кръвно налягане, захарен диабет,

наднормено телесно тегло или наличие на подобни на тези симптоми в миналото. Зачестяването на главозамайването и падането, със или без краткотрайна загуба на съзнание, е предпоставка за спешна консултация с найдобрия невролог, когото познавате. Всяка година у нас се разболяват около 35-40 000 души от мозъчен инсулт, от които над 7 000 умират от усложненията и последствията от тази изключително неприятна болест. България е на едно от първите места по смъртност от мозъчни инсулти в Европа, които са третата най-честа причина за смърт у нас. У нас повече хора умират от мозъчен инсулт, отколкото от инфаркт на сърцето. Над 120 000 са инвалидите вследствие на преживян вече мозъчен инсулт, освидетелствани от ТЕЛК и пенсионирани по болест, със или без придружител, който денонощно да се грижи за тях. Над 90 000 души годишно преживяват преходни нарушения на мозъчното кръвообращение и над 50% от тях в следващата една или две години ще получат истински инсулт с инвалидизиране или смърт от това. Общо над 400 000 българи са изправени пред скорошна лична здравна катастрофа, която ще ангажира трайно семейството им и обществото в следващите няколко години, ако не се предприемат бързи и навременни мерки за предотвратяване на тази лична, семейна и обществена трагедия. Съвременната неврология вече е в състояние успешно и много ефективно да намали този риск и да предотврати със сигурност или да отложи за дълго време драмата на инвалидизирането или смъртта на много голяма част от тези българи, за да могат да се трудят успешно, да живеят пълноценно и щастливо и да радват своите близки и приятели. Сега вече неврологията е с несравнимо по-големи възможности за успешно лечение на мозъчните инсулти, които са значителен дял от починалите и трайно инвалидизираните в обществото, със загуба на голям финансов и човешки ресурс по всяко време, независимо от моментния възход или падение на обществените ценности и приоритети. Чудесното при по-голямата част от успешното решаване на този проблем е, че по-високата обща и в частност здравна култура е от решаващо значение за намаляване на неблагоприятните последици за отделния индивид и на неговото семейство, но и на цялото общество. Преди да получат мозъчен инсулт, най-често болните имат едно или повече преходни нарушения на мозъчното кръвообращение (транзиторни исхемични атаки-ТИА), на които те и техните близки, най-често не са обърнали достатъчно сериозно внимание.

|5

неврология

рамките на 24 часа (най-често за 5-20 минути, рядко над един час). Всяка „огнищна неврологична симптоматика” (слабост или пареза на крайниците и лицето, двойно виждане, промени в говора, загуба на съзнание или падане), които са продължили повече от 2 часа, вече са предизвикали промени в мозъка, които остават след това като трайни последици (микроинсулти) на различни места в мозъка и винаги вече са опасност от нов инсулт в тази или в друга област на мозъка! Всеки човек, преживял „преходно исхемично нарушение на мозъчното кръвообращение”, трябва да е под прякото наблюдение на много опитен и компетентен невролог и да провежда постоянно активна и целенасочена профилактика за недопускане на други такива инциденти, които могат вече да бъдат фатални. Съвременните нови медикаменти могат сигурно и успешно да променят прогнозата при застрашените (първична профилактика) и преживелите вече (вторична профилактика) мозъчен инсулт, при спазване на златните стандарти за профилактика и лечение в неврологията, които в последните няколко години са на границата на мечтата и фантастиката доскоро.

В неврологията абсолютно всеки симптом и синдром (съчетание от няколко симптоми) е важен за точната диагноза и прогноза. ТИА са едни от най-опасните, но и най-благоприятни за успешна профилактика преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, при

6 | брой 10 | октомври 2014

които неврологичните симптоми (главозамайване, световъртеж, залитане, падане, прилошавания, смущения в говора, краткотрайна загуба на съзнание, нарушено зрение, двойно виждане, слабост или изтръпване на крайниците и други) изчезват и болните „възстановяват” здравето си в

Запомнете, че с подходяща умерена и целесъобразна диета (разнообразна храна, без прекаляване със солта, мазнините, повече течности, повече плодове и зеленчуци, недопускане на преяждане и нормално телесно тегло), ежедневни разходки сред природата, положителна мотивация, добро настроение, непушене и незлоупотреба с алкохол, можем да си осигурим оптимално функциониращ и здрав мозък. По-високата обща и здравна култура и несравнимо по-голямата роля на масмедиите и на интернет вече позволява на голяма част от успешните хора да станат още по сигурни и несравнимо по-здрави!

неврология

Блокада на големия окципитален нерв при първични главоболия Н. Чаушев, И. Велчева. УМБАЛНП „Св. Наум” - София

Първичните видове главоболие често включват окципитални симптоми, като болка или скованост в тила. Това предполага наличие на функционална връзка между ноцицептивните тригеминални и цервикални аференти. Въпреки наличието на съобщения относно ефективността на блокадата на големия окципитален нерв (ГОН) при мигрена, клъстърно, цервикогенно и други главоболия, точният механизъм на действието й остава недостатъчно изяснен. Независимо от това, блокадата на ГОН е показала добра ефективност при лечение на резистентни на медикаментозно лечение главоболия. Ключови думи: блокада, голям окципитален нерв.

П

рез последните години се натрупаха данни, които показват, че блокадата на големия окципитален нерв (ГОН) с анестетик и/или кортикостероид с краткотрайно или пролонгирано действие е ефективен метод за лечение на болни с първично главоболие, най-често клъстърно, цервикогенно или мигрена. Все още не е достатъчно изяснен механизмът на нейното въздействие. Някои автори го разглеждат като плацебо ефект. Те изхождат от факта, че главоболия със сложна комплексна патогенеза, като мигрена, клъстърно, цервикогенно и тензионно главоболие, окципитална невралгия и други, не биха могли да реагират на едно и също лечение, приложено върху един периферен нерв, като ГОН. Предполага се съществуване на функционална връзка между тригеминалните и окципиталните инервационни зони, конвергиращи на нивото на втория неврон в мозъчния ствол, при което прекъсването на едно звено чрез блокада може да доведе до потискане на възбудата по цялата верига, макар и временно. При повтаряне на процедурата може да настъпи намаляване на периферната, а оттам, и на централната сензитизация и да се постигне облекчаване на болката за по-дълъг период или да се създаде възможност за разгръщане на действието на конвенционалните медикаментозни средства при пристъп или профилактика, които при вече настъпила сензитизация са с намалена ефективност. Блокадата на ГОН е лесно осъществим и без сериозни странични ефекти метод, който може да се прилага успешно найчесто при пациенти с неповлияни от стандартното медикаментозно лечение клъстърно, мигренно и цервикогенно главоболие. Поради значителните вариацции в хода на нерва не съществува единно съгласие къде точно да се приложи блокадата, а също и с какво медикаментозно средство - само с локален анестетик или в комбинацията му с кортикостероид. Най-разпространените анестети-

8 | брой 10 | октомври 2014

ци за локална блокади са bupivacain, lidocain, mepivacain и prilocain, като те имат сходно въздействие. Най-често се използва 1% разтвор на lidocain, чието действие е с начало 4 до 8 мин. и продължителност 1 до 2 часа.

Bupivacain 0,25% или 0,5% разтвор има по-продължителен ефект, започващ след 8-12 минути и продължаващ 4-8 часа, но медикаментът е кардиотоксичен. Може да се прибави и кортикостероид: triamcinolon, betamethasone, methylprednisolon, dexamethason. Някои автори препоръчват осъществяването на ГОН под ултразвуков контрол пред блокадата „на сляпо” в субокципиталната област, като по този начин локализацията на нерва е по-точна, необходимо е инжектиране на помалко количество медикамент и съществува по-малка вероятност от възникване на странични ефекти[13]. Повечето нервни влакна в състава на ГОН изхождат от дорзалните коренчета на C2. Той е основният сензорен нерв в окципиталната област. Вентралният клон на C2 дава проекции към n. occipitalis minor и участва в инервацията на по-дълбоко разположени структури, като окципиталния периост, прешлени и др. В експериментални модели е показано, че към заднороговите неврони на C2 сегмента конвергират импулси не само от дурата, но и от кожата и мускулите на тила, което предполага наличие на функционална връзка между тригеминалното каудално ядро и горните цервикални сегменти, участващи в краниалната ноцицепция. В част от неговия ход ГОН е разположен в съседство на окципиталната артерия и някои автори използват палпирането й, за да се ориентират за неговото разположение. По този начин те се стремят да открият зони на повишена чувствителност или да провокират типичното главоболие и така да определят кои пациенти са подходящи за блокада.

Въпреки наличието на редица проучвания, диагностичната стойност на блокадата на ГОН при различните типове главоболие според някои автори е недоказана, а видът на прилагания локален анестетик или стероид, както и дозата им се различават, и те обикновено се избират емпирично[11]. Според J. Pearce[11] съществуват някои проблеми при блокадата на ГОН: наличие на значителни анатомични вариации на нерва, неточни и вариабилни техники за определяне на неговата локализация, липса на яснота относно вида и количеството на инжектирания медикамент. Същият автор смята, че приемането на отсъствието на отговор спрямо нервната блокада като диагностичен тест при цервикогенно и други видове главоболие е неточно и емпирично. Той цитира проучването на Peres и съавтори[12], при които 28.5% от пациентите с клъстърно главоболие след блокада на ГОН са имали добър и 35.7% умерен ефект, а при 37.5% е липсвал ефект. Други автори свързват ефекта на плацебото с функционални промени в някои региони, като възбуда в дорзалната кора, снижение на глюкозния метаболизъм в лимбичната и паралимбичната област[11].

на около 2 сm под и 2 сm латерално от protuberantia occipitalis externa до досигане на периоста, след което иглата се изважда леко на около 0,5 сm и се инжектира 1-2 ml локален анестетик, като например 2% разтвор на lidocain. Загубата на чувствителност в ипсилатералната половина на скалпа се използва за оценка на точността на блокадата или на близостта й до ГОН[14]. Окципиталният нервен блок е ефективен метод за лечение на цервикогенно главоболие, клъстърно главоболие и окципитална невралгия. Няколко отворени проучвания показват, че методът е ефективен и при случаи с мигрена. Две други потенциални възможности за приложението му са при главоболие, свързано със злоупотреба с медикаменти във фаза-

та на отнемането им. По-рядко се използва при лечение на тензионен тип главоболие. Липсват достатъчно проучвания за ефекта му при хемикрания континуа и хронична пароксизмална хемикрания.

Bush и съавтори (4) съобщават, че прилагането на 5 ml 1% prilocain при пациенти с хронично клъстърно главоболие е довело до анестезия в областта на ГОН с продължителност между 2 и 11 часа (средно 4), като 9 от 15 пациенти са почувствали подобрение, продължило от 1 до 3 дни. Не са отбелязани съществени странични ефекти, но 1 пациент съобщил за хипоестезия в областта на територията на тригеминалния нерв от същата страна, продължила до 4 дни. Съобщава се и за намаляване на рефлексогенната зона

Най-често блокадата на ГОН се провежда субокципитално – на около 2-3 cm под protubеrantia occipitalis externa и на около 2-3 сm латерално от нея[9]. ГОН притежава значителна анатомичната вариабилност. Като диагностична техника van Sujlekom и съавтори използват игла 22G, която се вкарва

|9

неврология

на блинк-рефлекса и увеличаване на латенцията му след ГОН при изследваните пациенти. При друго контролирано с плацебо проучване единична субокципитална инжекция на кортикостероид е довела до пълно спиране на пристъпите при над 80% от пациентите с предимно епизодично клъстърно главоболие[12].

Gaul и съавтори[6] проследяват ефекта на еднократна ипсилатерална блокада в областта на големия и малкия окципитален нерв при 101 пациенти с клъстърно главоболие (61 с епизодично и 40 с хронично) с незадоволителен ефект от конвенционалната терапия, използвайки кортикостероид с продължително действие (10mg triamcinolon) и анестетик (bupivacain 0.5%). В рамките на 1 седмица след блокадата при 67% от пациентите с епизодично и 50% от тези с хронично клъстърно главоболие пристъпите се преустановили. Близо 11% са съобщили за странични ефекти като гадене, тежест или болка в областта на инжектирането, тензионно главоболие или ретроорбитална болка. Използването на т.нар. транзиторна терапия (блокада на ГОН едновременно със започване на профилактично медикаментозно лечение) при 14 болни с клъстърно гла-

воболие е довела до добро повлияване от приложеното лечение в 28.5%, умерен отговор в 33.7% и липса на отговор в 35.7%. Болните са понесли добре процедурата и не са отчетени странични ефекти. Честотата, силата и продължителността на главоболието са намалели значително 1 седмица след блокадата[12]. При същите болни Peres и съавт. използват 3 ml 1% lidocain и 40 mg triamcinolon и постигат терапевтичен ефект в 65% за около 2 седмици, а Afridi и съавтори с 3 ml 2% разтвор на lidocain, но с 80 mg methylprednisolon са преустановили 45% от главоболията за средно 17 дни[1].

Ambrosini и съавтори[2] инжектират 0,5ml 2% разтвор на lidocain и 2 ml бързо и бавно действащ betamethason при 13 пациента с клъстърно главоболие и 2 ml физиологичен разтвор при други 10 пациента в областта между protuberantia occipitalis externa и processus mastoideus. Авторите не са използвали палпация на ГОН за верифициране на мястото на убождането. Резултатите показали, че 11 (85%) от тези, на които е бил инжектиран betamethason, са получили облекчаване на главоболието, което при 8 от тях продължило 4 седмици, а при 5 - поне 4 месеца. Никой от пациентите с инжектиран физиологичен разтвор не получил облекчение[2]. Съществуват двойно слепи рандомизирани контролирани с плацебо проучвания, посочващи ефективността на метода при цервикогенно главоболие. Провеждането на блокадата на големия и малкия окципитални нерви чрез използване на lidocain, bupivacain, clonidine и fentanyl е довело до двукратно удължаване на времевия интервал преди повторно прилагане на аналгетик, в сравнение с контролната група[7,10]. В друго проучване се съобщава за отчетливо снижение на честотата на пристъпите и помалко на силата им след приложение на ГОН в рамките на 2 месеца. Авторите са използвали общо 3 блокади - 2 с bupivacain през 1 седмица и 1 първоначална с lidocain като диагностичен тест. Резултатите от двете проучвания подвигат въпроса дали репетитивните блокади водят до облекчение за по-дълъг период от време, в сравнение със сумата на индивидуалните им ефекти. Въпреки че няма контролирани с плацебо проучвания, съществуват емпирични данни за отсъствие на ефективност на метода на блокада на ГОН при случаи с мигрена.

Caputi и Firetto[5] провеждат блокада на ГОН или на супраорбиталния нерв с 0,5-1 ml bupivacain през ден, общо 5-10 инжекции и в края на проучването авторите отчитат намаляване на индекса на болката, продължжаващо до 6-я месец при 85% от пациентите. Средно 30 дни продължителност има ефекта на блокадата на ГОН с 3ml 2% lidocain и 80 mg methylprednisolon при 47% от пациентите с рефрактерна хронична мигрена[1]. Предполага се, че ефективността на метода в тези случаи може би се дължи на факта, че пациентите с мигрена често страдат и от окципитална невралгия[3].

10 | брой 10 | октомври 2014

Данните за ефективност на блокадата на ГОН при тензонно главоболие са противоречиви[8].

Заключение

Блокадата на периферни нерви, най-често на ГОН, може да се прилага при различни първични главоболия и при окципитална невралгия. Методът е лесен, сравнително безопасен и ефективен при резистентни на медикаментозно лечение главоболия. Извършва се с локални анестетици, по-често комбинирани с кортикостероиди, еднократно или неколкократно. Страничните му ефекти са редки: синдром на Cushing, вазо-вагален синоп, преходна сънливост и замаяност, алопеция около мястото на убождането, пролонгиране на главоболието, като те могат да бъдат намалени при попрецизно изпълнение на процедурата с по-малко количество медикамент и под ултразвуков контрол. Използването на диагностични тестове за избор на подходящи за блокада на ГОН пациенти е наложително при болни с окципитална невралгия. Поради липса на специфичност при блокада на ГОН за лечение на различни видове главоболие и окципитални болки, въпреки постигане на добър емпиричен терапевтичен ефект методът все още се възприема нееднозначно. Необходими са допълнителни проучвания, които да покажат по-детайлно участието на окципиталните структури в патогенезата на първичните типове главоболие и окципитални болки. Използвана лИтература: 1. Afridi SK, Shields KG, Bhola R, Goadsby PJ. Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes – Prolonged effects from a single injection. Pain. 2006;122:126-129).

2. Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al. Suboccipital injection with a mixture of rapidand long-acting steroids in cluster headache: A doubleblind placebo-controlled study. Pain.

2005;118:92- 96.

3. Anthony M. Cervicogenic headache: Prevalence and response to local steroid therapy. Clin Exp Rheumatol. 2000;18(suppl. 19):S59-S64) 4. Busch, V., Jakob, W., Juergens, T., Schulte-Mattler, W., Kaube, H., May, A. Occipital nerve blockade in chronic cluster headache patients and functional connectivity between trigeminal and occipital nerves. Cephalalgia. 2007;27:1206-1214.

5. Caputi, C., Firetto, V. Therapeutic blockade of greater occipital and supraorbital nerves in migraine patients. Headache. 1997;37:174-179.

6. Gaul et al.: Efficacy and safety of occipital nerve blocks in cluster headache: a prospective observational study. The Journal of Headache and Pain 2013 14(Suppl 1):P60).

7. Inan, N., Ceyhan, A., Inan, L., Kavaklioglu, O., Alptekinх, A., Unal, N. C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment. Funct Neurol. 2001;16:239243.

8. Leinisch-Dahlke E, Jürgens T, Bogdahn U, Jakob W, May A. Greater occipital nerve block is ineffective in chronic tension type headache. Cephalalgia. 2005;25:704-708.

9. Loukas M, El-Sedfy A, Tubbs RS, Louis RG Jr, Wartmann CH, Curry B, Jordan R. Identification of greater occipital nerve landmarks for the treatment of occipital neuralgia. Folia Morphol (Warsz). 2006;65:337-42.

10. Naja, Z., El-Rajab, M.,, Al-Tannir, M., Ziade, F. Tawfik, O. Repetitive occipital nerve blockade for cervicogenic headache: Expanded case report of 47 adults. Pain Pract. 2006;6:278-284.

11. Pearce, J. Greater occipital nerve block: a diagnostic test? 2008, ACNR, 8, 3, 15-17.

12. Peres, M., Stiles, M., Siow, H., Rozen, T., Young, W., Silberstein, S. Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002; 22:520–2.

13. Shim, J., Ko S., Bang. M., et al. Ultrasound-guided greater occipital nerve block for patients with occipital headache and short term follow up. 2011, Korean J Anesthesiol, 61, 11 50-54.

14. Van Suijlekom. J., Weber, W., Van Kleef, M. Cervikogenic headache: Techniques of diagnostic nerve blocks. Clin Exp Rheumatol, 2008, 18, Suppl. 19, S39-S4.

неврология

Епилепсия и бременност – правила за поведение Доц. д-р П. Божинов, д.м. Ръководител катедра „Неврология и неврохирургия” Медицински университет – Плевен

Бременностите при пациентките с епилепсия нарастват с всяка година, като от 17% до 37% от жените с епилепсия забременяват. Открито е, че 0,3% до 0,5% от всички раждания се случват при пациентки с епилепсия. Днес жените с епилепсия могат да заченат и родят нормални деца, но техните бременности имат повишен риск от усложнения. Бременността може да увеличи честотата на припадъците при някои жени с епилепсия, а експозицията in utero на антиепилептични медикаменти може да увеличи риска от проблеми при децата, родени от майки с епилепсия. През бременността епилепсията е най-честото сериозно хронично неврологично заболяване, чието лечение е голямо предизвикателство както за лекарите невролози и акушер-гинеколози, така и за пациентките и техните близки. Много често в нашата практика сме се сблъсквали с представата на бременната жена с епилепсия за това, че нейният акушер-гинеколог е изцяло отговорен както за бременността й, така и за епилепсията и взаимосвързаните им ефекти. Тази представа нерядко е била насаждана от някои районни невролози, които не са запознати с проблемите, възникващи при една бременна с епилепсия. Затова, въз основа на нашия дългогодишен практически опит и теоретични познания, на следващите няколко страници сме се опитали да обобщим най-важната специализирана медицинска информация, която трябва да знае един лекар невролог и акушер-гинеколог за епилепсията, епилептичните пристъпи и използваните медикаменти, когато лекува бременна жена с епилепсия.

Епилепсия и бременност – практически препоръки за поведение Преди бременността: • Да се обсъди рано планирането на бременността.

• Да се успокоят пациентките, че повечето жени с епилепсия раждат здрави деца, но да се информират за повишен риск от вродени аномалии на плода и новороденото, свързани с антиепилептичните медикаменти и припадъците през бременността.

• Да се обясни на пациентките, че всички горепосочени рискове могат да бъдат управлявани, ако провеждат редовни прегледи при запознати с тези медицински проблеми акушер-гинеколози и невролози (епилептолози) по време на всички периоди на бременността.

12 | брой 9 | септември 2014

• Фолиевата киселина и мултивитамини да се изписват още преди забременяването. Антиепилептичните медикаменти създават дефицит на фолиева киселина, което се свързва с нарушения в развитието на плода. Приемането на фолиева киселина редуцира този риск. Добавянето на фолиева киселина трябва да започне най-малко четири до шест седмици преди забременяването. Това редуцира значително риска от развитие на дефекти на невралната тръба и на устната кухина. Ако има възможност, по-добре е да се изследва серумното ниво на фолиевата киселинана преди бременността, защото рискът от спонтанни аборти и фетални малформации се повишава при майки с ниска фолиева концентрация в ранна бременност. Ако няма фолиев дефицит 0,4 mg/24 ч. фолиева киселина е достатъчна за профилактика, но ако пациентката приема ензиминдуциращи антиепилептични медикаменти се предписва по-висока доза – обикновено 4-5 mg/24 ч.

• Тъй като се срещат много непланирани бременности и една част от жените с епилепсия не се консултират преди бременността, се смята за необходимо профилактичното приемане на фолиева киселина в доза 0,4 mg/24 ч. от всички жени с епилепсия в детеродна възраст, когато се опитват да забременеят.

• Да се проведе ЕЕГ изследване за определяне на ефекта от лечението с антиепилептични медикаменти и възможността за неговото оптимизиране, с оглед на желанието за дете.

• Ако жената с епилепсия има поне двугодишен свободен от епилептични припадъци период, трябва да се опита да се изключи терапията с антиепилептични медикаменти.

• При провеждане на политерапия с антиепилептични лекарства да се опита да се премине на монотерапия с медикамент, който би имал най-минимален негативен ефект върху плода при една бъдеща бременност.

• Всеки един антиепилептичен медикамент трябва да бъде преценен индивидуално и да се прилага във възможно най-ниската ефективна доза, като се съблюдава нейното разделяне на поне 3 приема в денонощието, за да се избегнат пикови концентрации.

• Да се избягват дози на валпроати над 1000 mg/24 ч. и на ламотрижин над 250 mg/24 ч., за които е доказано, че по-често предизвикват малформации.

• Цел на лечението с антиепилептични медикаменти трябва да бъде предодвратяване на генерализирани тонично-клонични епилептични припадъци по време на бъдеща бременност. По време на цялата бременност: • По възможност, да се избягват големи промени в терапията с антиепилептични лекарства през цялата бременност.

• Да се осигури достатъчен сън за жените с епилепсия по

но ви ни Нови доказателства за влиянието на спорта върху психиката

Спортът може да повлияе много позитивно върху настроението. Лекари от Университетската клиника в Тюбинген доказали, че спортната активност води до повишено отделяне на протеин в мозъка, чието количество е понижено при депресираните хора. В изследването взели участие възрастни мъже и жени, които карали колело в продължение на 30 минути. Преди и след извършването на спортната дейност, били проведени кръвни тестове. Концентрацията на BDNF била значително понижена при депресираните хора, в сравнение с тези, които никога не били страдали от депресия. След спортната дейност стойностите на BDNF в кръвта при депресираните хора били стабилизирани, а това довело до подобряване на настроението. Този фактор е с централна роля при появата на депресията. С помощта на изследването било доказано, че спорът може да окаже положително влияние върху депресираните хора и да доведе до стабилизиране на състоянието им.

Maрихуаната повишава риска от появата на шизофрения

Учени от Университета Куинсленд в Австралия доказали, че пушенето на марихуана повишава риска от появата на шизофрения. В изследването взели участие над 3800 души на средна възраст 20 години, които били изследвани по отношение на употребата на канабис и за евентуални психози и халюцинации.

14% от участниците потвърдили, че вече шест или повече години пушат марихуана. Учените стигнали до извода, че хората, които по-продължително време консумират тази дрога, са с по-висок риск от появата на психотични симптоми на шизофрения, в сравнение с хората, които никога не са били в досег с канабис. Редовните потребители на дрога са били с двойно повече халюцинации и с четири пъти по-висок риск от появата на различни халюцинации. Опасността от появата на някои психични заболявания, според предположенията на учените, зависи от това колко продължително време се приема дрогата. При пациентите, които в ранна възраст страдали от халюцинации, афинитетът към дрогата бил по-силен. Все още не е ясно дали заболяванията се причиняват само от потреблението на канабис или определен човек вече е с предразположение към заболяването – необходими са още изследвания, за да бъде изяснено това.

| 13

неврология

•

• • •

време на бременността, тъй като нарушенията в съня могат да повишат честотата на припадъците. Желателно е концентрациите на антиепилептичните медикаменти да се изследват във всеки триместър на бременността и при понижено серумно ниво да се прецени необходимостта от повишаване на дозата. Необходимо е измерване на артериалното налягане и изследване на урина на всеки 4 седмици. Осъществяване на прегледи при невролог и акушер-гинеколог на всеки 4-8 седмици и обсъждане на състоянието на бременната и плода. Приложението на фолиева киселина и мултивитамини, започнато още преди концепцията, трябва да продължи през цялата бременност. Оптималната доза на фолиевата киселина за пациентки с епилепсия е засега все още е неизвестна и се движи между 0,4 и 4 mg/24 ч.

Първи триместър на бременността • При установяване на непланирана бременност с валпроати, карбамазепин и окскарбазепин, да се прецени възможността за намаляване на дозата на медикамента след провеждане на ЕЕГ изследване и индивидуална преценка на вероятността от поява на епилептични припадъци.

• Необходимо извършването на ехография (11-14 гестационна седмица) и оценка на серумния алфа-фетопротеин.

• Провеждане на ЕЕГ изследване (4-8 гестационна седмица) за определяне на необходимостта от оптимизиране на терапията с антиепилептични медикаменти и комплайънса на пациентката. Втори триместър на бременността • Във втория триместър ехографията може да изключи дефекти на невралната тръба с голяма чувствителност.

• По показания е желателно да се направи амниоцентеза, за да се изключат или потвърдят малформации на невралната тръба. При откриване на големи малформации с пациентката трябва да се обсъди въпросът за прекъсване на бременността.

• Необходимо е извършването на фетална морфология на органите на новороденото в специализиран център по акушерска ехография (21-24 г.с.). През този период с помощта на ехографското изследване на плода могат да се изключат вродени малформации на сърцето, бъбреците, устната кухина и други органи.

• Провеждане на ЕЕГ изследване през 4 m.l. за определяне на необходимостта от оптимизиране на терапията с антиепилептични медикаменти и комплайънса на пациентката.

• При прием на окскарбазепин и ламотрижин да се извършва по-често клинично наблюдение и при необходимост, да се оптимизират техните дози. Трети триместър на бременността

14 | брой 10 | октомври 2014

• Проследяване на стойностите на артериалното налягане за ранно откриване на хипертензивните заболявания на бременността.

• Провеждане на ЕЕГ изследване през 7 m.l. за определяне на необходимостта от оптимизиране на дозата на антиепилептичните медикаменти.

• Провеждане на ЕЕГ изследване през 9 m.l., с оглед на определяне на дозата на антиепилептичните лекарства преди и след раждането и обсъждане на възможностите за начина на родоразрешение с акушер-гинеколога.

• При прием на окскарбазепин и ламотрижин, да се извършва по-често клинично наблюдение, поради значителната динамика на плазмените нива на медикаментите и оттам-повишаване на необходимостта от оптимизиране на техните дози.

• Vitamin K в доза 10-20 mg/24 ч. да се прилага 2-4 седмици преди вероятния термин за раждане с цел профилактика на кръвотечението при майката и новороденото. По време на раждането • Раждането може да се води per vias naturales при прецизиране на индикациите за sectio caesarea.

• Стимулирането на родилната дейност и sectio caesarea да се извършват главно по акушерски индикации, а не само защото жената има епилепсия.

• Терапията с антиепилептични медикаменти трябва да се продължи по време на раждането.

• Генерализираните, тонично-клонични припадъци, които възникват по време на раждането при 1-2 % от жените с епилепсия трябва да се третират незабавно с предпочитание към бензодиазепини.

• Рискът от асфиксия на плода при генерализирани тонично-клонични припадъци по време на раждането е минимален.

• Да се осигури присъствие на неонатолог, запознат с възможните проблеми, които могат да възникнат при новородените от майки с епилепсия. В пуерпериума • Антиепилептичното лечение в ранния пуерпериум трябва да се продължи, като внимателно се прецени необходимата доза на медикамента поради по-честата поява на епилептични припадъци през този период.

• Ако дозата на антиепилептичните лекарства е била увеличена през втората половина на бременността, трябва да се намали до нивото преди зачеването, поради повишена плазмена концентрация след раждане.

• Монотерапията с антиепилептични медикаменти не е контраиндикация за кърмене, а политерапията изисква задълбочено обсъждане.

• При жените след оперативно родоразрешение да се провежда активно клиничнично наблюдение, поради голямата вероятност да получат епилептични пристъпи. Ако се възобновят припадъците, те да се

•

• • •

третират незабавно с предпочитание към бензодиазепини. Жените, приемащи Clonazepam и Phenobarbital, да се предупредят за възможна седация на бебето. Рязкото спиране на седативната медикация трябва да се избягва, защото може да предизвика у бебето синдром на отказване. Да се осигури човек от семейството, който да е в помощ на родилката с епилепсия. Пациентката да кърми в седнало положение и да се намира далече от опасни предмети. Бебето да се къпе във вана, в която да има по-малко количество вода и да е поставена на пода, а не на маса.

Използвана литература: 1. Дисертационен труд за придобиване на научната степен „доктор на науките” на доц. д-р Пламен Стоянов Божинов на тема „Епилепсия и бременност – възможности за оптимизиране на клиничното поведение”, Медицински университет – Плевен, 2014 г. Статията е авторска и представлява заключителна част от дисертация.

| 15

неврология

Епилепсия и някои коморбидни неврологични заболявания И. Стефанова, Р. Кузманова, И. Велчева Клиника за пароксизмални състояния, МБАЛНП „Св. Наум“, София

Епилепсията включва различни видове епилептични синдроми, като заболяването може да настъпи във всяка възраст, а заболеваемостта нараства след 65-годишна възраст. Почти всеки пациент с епилепсия през своя живот има поне едно коморбидно заболяване, като процентът на коморбидност се увеличава с напредване на възрастта. Kоморбидност е повече от едно заболяване при човек без причинно-следствена връзка между тях, също така коморбидните заболявания представляват две или повече заболявания в един индивид, които си взаимодействат. Наличието на коморбидност определя взаимодействие между отделните заболявания и тяхното лечение, както и по-висок риск за влошаване на състоянието на пациента. Най-често срещаните коморбидни неврологични заболявания при болни с епилепсия са: главоболие, мозъчно-съдови заболявания, мозъчни неоплазми, нарушения на съня, черепно-мозъчни травми, възпалителни заболявания на централната нервна система, множествена склероза и невродегенеративни заболявания. Ключови думи: епилепсия, коморбидност, неврологични заболявания.

Х

роничният ход на протичане на епилепсията определя в голям процент наличие на коморбидни заболявания. Епилепсията и коморбидностите могат да възникнат и да съществуват, без да е налице причинно-следствена връзка между тях или да имат установени взаимодействия. При наличие на взаимодействия, коморбидните заболявания могат да причинят епилепсия (мозъчен инфаркт, мозъчен тумор) или да са свързани с епилепсията чрез общи етиологични или рискови фактори, генетични или фактори на средата[11]. Причинно-следствените връзки могат да обяснят едновременното съществуване на епилепсията с неврологичните заболявания. Много от пациентите с епилепсия, особено тези в напреднала възраст, имат повече от едно коморбидно заболяване[9]. С увеличаване на преживяемостта на хората през последните години се увеличава и рискът от развитие на епилепсия при по-възрастни пациенти. Етиологията на епилепсията при по-възрастни пациенти включва мозъчно-съдови заболявания, мозъчни травми, метаболитни енцефалопатии и др. Поставянето на

16 | брой 10 | октомври 2014

правилната диагноза в тази възрастова група може да се затрудни от атипичното протичане на епилептичните пристъпи и продължителността на постикталните симптоми (объркване, паметови нарушения, нарушение на вниманието)[9]. От изключително значение е лечението да се съобрази с физиологичните промени, свързани с възрастта, с коморбидността и приема на множеството медикаменти. Лекарствените взаимодействията могат да повлияят както хода на епилепсията, така и протичането на коморбидните заболявания[5,15,19].

Епилепсия и първично главоболие

Съществуват голям брой изследвания върху връзката на епилепсия и мигрена, но остава недостатъчно изяснен въпросът за реда на тяхното възникване. Това предполага присъствие на двете заболявания в едно и също лице със значителна честота. Някои автори съобщават за висок процент на мигрена сред епилептици, но други не доказват това твърдение[12]. Посочва се честота на мигрена при болни с епилепсия от 8,4% до 23%[12]. Има данни за по-голяма честота на епилепсията при пациенти с мигрена, отколкото в

общата популация, както и за връзка между мигрена с аура и епилепсия[2,16]. Разпространението на мигрената при епилепсия и на епилепсията при мигрена се увеличава при пациенти, при които мигрената протича със зрителна аура[12,18]. От друга страна, двете заболявания могат да протичат в коморбидност с други заболявания, като мозъчен инфаркт, депресия и други пароксизмални състояния[3]. Предполага се обща генетична връзка между мигрена и епилепсия[3,21]. Основен принцип в патогенезата на мигрена е кортикалната хипервъзбудимост, която е вследствие на нарушено равновесие между инхибиторната и възбудната активност с промяна в калциевата сигнализация за последващо освобождаване на невротрансмитери. Описана е мигрена във фамилия с късно появила се миоклонична епилепсия и във фамилия с автозомно рецесивна идиопатична епилепсия[1,3]. Доказана е връзка между окципитотемпорална епилепсия и мигрена със зрителна аура при пациенти с промени в локус в хромозома 9q21–q22[21]. Открита е и връзка между детска епилепсия с окципитални пристъпи и доброкачествена детска епилепсия с центротемпорални спайкове и фа-

милна хемиплегична мигрена, при които генетичните фактори са свързани с генна мутация на 17 хромозома[21]. Използването на антиепилептични медикаменти (АЕМ), които модулират невроналната възбудимост, като ефективна профилактика на мигрена, потвърждават общите патогенетични механизми на двете заболявания[16]. Ефективността на топирамат и валпроат при профилактика на мигрената е доказана. При пациенти с мигрена, при които има и епилептични пристъпи, се започва лечение с един от тези медикаменти, което се съобразява с вида на епилепсията и други клинични заболявания (затлъстяване, нефролитиаза и др.).

Епилепсия и мозъчно-съдови заболявания

Мозъчният инфаркт може да доведе до поява на епилепсия в 11 % от случаите, като при възрастни той е найчестата причина за новопоявила се епилепсия[7]. Този процент е по-висок при по-възрастната популация, при която една трета от новооткритите епилепсии е във връзка с мозъчно-съдов инцидент[17]. Няколко са факторите, които определят по-високия риск от развитие на симптоматична епилепсия при мозъчен инсулт. Това са тежестта и вида на съдовия инцидент, както и локализацията на съдовата лезия. Съществуваща деменция преди мозъчния инфаркт е допълнителен фактор за развитие на епилепсия, поради нарушена функция на ексцитаторните аминокиселини. Рисковите фактори за мозъчен инфаркт се откриват при епилептици преди настъпването на съдовия инцидент. При избора на антиепилептично лечение при пациентите с мозъчно-съдови заболявания трябва

да се имат предвид възрастово зависимите промени във фармакокинетиката на медикаментите. При тези пациенти се наблюдава намаление на чернодробната функция, снижение на бъбречния клирънс, по-ниско количество на серумния албумин, което може да доведе до повишена концентрация на медикаментите.

Епилепсия и мозъчни неоплазми

Според някои автори се наблюдава повишена честота на мозъчните тумори, в сравнение с други неоплазми при болни с епилепсия, което е около 4%. От друга страна сред пациентите с мозъчен тумор рискът от развитие на епилептични пристъпи е над 30% и зависи от вида на тумора. Мозъчните метастази са представени с епилептични пристъпи в 15-20%, високодиференцираните мозъчни тумори - в 20-40%, а нискодиференцираните - при 60-85% от пациентите[22]. Най-голям е процентът на епилептичните пристъпи при туберозна склероза – автозомно-доминантна наследствена болест, при която хистологичните промени в мозъка засягат само отделни области и се дължат на нарушения в развитието на мозъчната кора. Eпилепсията невинаги се причинява от директно въздействие на тумора. Възможно е да се прояви като усложнение от настъпила некроза или инфекция на мозъка в резултат от имуносупресивен ефект на химиотерапията.

Епилепсия и някои нарушения на съня

Няколко проучвания сочат, че сънната апнея може да е рисков фактор за влошаване на епилептичните пристъпите или за възникване на нови, особено при възрастни пациенти[4]. Освен сънната депривация, фактор за зачес-

| 17

педиатрия

тяване на пристъпите е обструктивната сънна апнея, която се проявява с обструкция на въздухоносните пътища с последващо периодично събуждане и фрагментиране на съня[23]. Обструктивната сънна апнея съществува едновременно с епилепсията в 10% от възрастните пациенти, в 20% при децата с епилепсия и в 30% от пациентите с терапевтично резистентна епилепсия. Създаването на продължително положително налягане в дихателните пътища при лечението на сънна апнея при епилептици води до доказан контрол на пристъпите, на когнитивните функции и качеството на живот[4]. Болни с недобре контролирани епилептични пристъпи са с подчертан по-висок индекс на апнея-хипопнея, в сравнение с пациентите с добре контролирани епилептични пристъпи[4]. Парасомнията и епилепсията могат да съществуват едновременно в един пациент и да затруднят поставянето на точна диагноза. Коморбидност между двете заболявания се среща в 12% от възрастните. Установена е връзка между нощната фронтална епилепсия и парасомнията, като в голям процент двете заболявания не се разпознават клинично. Пациентите с епилепсия често се оплакват от кратък, непълноценен сън, но при тях не се установява инсомния.

Епилепсия и черепно-мозъчни травми

Развитието на посттравматична епилепсия се среща почесто при открити травми на мозъка в резултат от настъпващи след травмата микро- и макроскопски церебрални промени. От друга страна, тежък генерализиран епилептичен пристъп може да причини мозъчна травма и тя да влоши състоянието на болния. Обикновено епи-

18 | брой 10 | октомври 2014

лептичният пристъп се появява след тежко нараняване на главата. Мозъчната травма е свързана със структурни, физиологични и биохимични промени в мозъка, довеждащи до освобождаване на голямо количество глутамат, което води до развитие на посттравматична епилепсия[6]. Посочени са рискови фактори, включително и генетични, които повишават риска от развитие на епилепсия след черепно-мозъчна травма. Мозъчната травма се среща в 5% от всички видове епилепсия и в 20% при симптоматична епилепсия. Според Jacobi[8] има три различни вида епилептични пристъпи след мозъчна травма: ранни гърчове с типична епилептична характеристика, ранни гърчове, подлежащи на диагностично уточняване и късни гърчове, които причиняват възникване на посттравматична епилепсия.

Епилепсия и възпалителни заболявания на ЦНС

Възпалителни заболявания на централната нервна система заемат важно място като етиологичен фактор за развитие на епилепсия. С развитието на ваксините разпространението им при децата се ограничи, но при възрастните лица остава рискът от невроинфекции. Епилептичните пристъпи могат да настъпят по време на острата фаза на заболяването, а също така и по-късно[14]. Епилептичните пристъпи в острата фаза са около 40-60%, като честотата е различна при различните причинители. Вирусните енцефалити могат да причинят ранни и късни непровокирани епилептични пристъпи. Възможни са и епилептични пристъпи с късно начало, което се определя от наличието на структурни лезии в

различни области на мозъка и в тези случаи имат различни патогенетичните механизми[14].

Eпилепсия и множествена склероза

Епилептични пристъпи се срещат и при множествена склероза (МС), хронично възпалително автоимунно заболяване на ЦНС, което се характеризира с пръснати плаки на демиелинизация в бялото вещество на главния и гръбначния мозък и астроглиоза. Koch и сътр. съобщават за епилептични пристъпи при 2-5% от пациентите с МС, при което в лезията се наблюдава активация на туморнекротичен фактор, интерферон и интерлевкини и това вероятно поражда епилептогенезата[10]. Наличието на епилептични пристъпи невинаги корелира със структурните лезии, като пристъпите могат да бъдат първи симптом на МС, особено ако е засегнат темпоралният дял. Въпреки че епилептичните пристъпи могат да са първа поява на МС, по-късната изява на епилепсията се среща по-често[20]. Рискът от коморбидност на MС с епилепсия е три пъти по-висок от този на общата популация[10]. Генерализирани тонично-клонични пристъпи се срещат при две трети от пациентите с МС, докато комплексните парциални пристъпи са по-чести от простите парциални. Епилептичен пристъп при остро настъпил рецидив на МС е доброкачествен (самолимитиращ се) и не се нуждае от лечение, докато повтарящи се епилептични пристъпи, несвързани с пристъп на МС, трябва да се лекуват[10]. При поява на епилептичните пристъпи, независимо в коя фаза на МС се наблюдават, е наложително провеждане на антиепилептична терапия. Няма клинични проучвания за лечението на епилепсия при пациенти с множествена склероза и не са наблюдавани взаимодействия между медикаментите, използвани за хронично лечение на МС и антиепилептичните медикаменти.

Епилепсия и някои невродегенеративни заболявания

Симптоматичната епилепсия при възрастни се причинява от дегенеративни заболявания на мозъка в 3,5% от случаите[7]. Този процент е по-висок при по-възрастната популация, като една пета от новодиагностицираните епилепсии са коморбидни с деменция или други неврологични заболявния[7]. При пациентите с деменция в по-млада възраст честотата на епилептичните пристъпи е по-висока. Преобладават вторични тонично-клонични пристъпи (80-100%), миоклоничните са с по-късна проява на заболяването, а парциални пристъпи на практика липсват[13]. Епилептичните пристъпите при пациенти с деменция могат да влошат състоянието, най-често говора и/или други когнитивни функции. Най-разпространените неврологични дегенеративни заболявания при хора с епилепсия са болеста на Алцхаймер, която се среща в 14% и Паркинсоновата болест - в 4%. Паркинсоновата болест се проявява 3 пъти по-често при паци-

енти с епилепсия и това не се влияе от засягането на различни структури на главния мозък при двете заболявания[15]. Различията във възрастта на поява на епилептичните пристъпи вероятно е свързано с тежестта на протичане на основното невродегенеративно заболяване, като епилепсията го влошава. Появата на епилептични пристъпи при пациенти с болест на Алцхаймер е свързано с по-ранна деменция, в сравнение с пациенти с болест на Алцхаймер без епилептични пристъпи и в тези случаи епилептичните пристъпи допринасят за влошаване на деменцията. Болестта на Алцхаймер и други деменции са свързани с от 5 до 10 пъти поголям риск за епилепсия, в сравнение с общата популация, а 10-20% от пациентите с деменция имат най-малко един непровокиран пристъп по време на тяхното заболяване. Изучаването на коморбидността на епилепсия с други неврологични заболявания дава практическа информация за клиничните проблеми, които могат да се срещнат при тези пациенти и за необходимостта от преценка на подходящо антиепилептично лечение. Използвана литература: 1. -Baykan, B., Madia, F., Bebek, N., Gianotti, S., et al. Autosomal recessive idiopathic epilepsy in an inbred family from Turkey: identification of a putative locus on chromosome 9q32–33. Epilepsia, 2004, 45, 479–487.

2. Bazil, C.W. Comprehensive care of the epilepsy patient – control, comorbidity, and cost. Epilepsia, 2004, 45, 3–12.

3. Bigal, M.E., Lipton, R.B., Cohen, J., Silberstein, S.D. Epilepsy and migraine. Epilepsy Behav, 2003, 4, 13–24.

4. Chihorek, A.M., Abou-Khalil, B., Malow, B.A. Obstructive sleep apnea is associated with seizure occurrence in older adults with epilepsy. Neurology, 2007, 69, 1823–1827.

5. Cockerell, O.C.; Eckle, I.; Goodridge., D.M., et al. Epilepsy in a population of 6000 re-examined: secular trends in first attendance rates, prevalence, and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1995, 58, 570–576.

6. Gupta, Y.K., Gupta, M. Post traumatic epilepsy: a review of scientific evidence. Indian J Physiol Pharmacol, 2006, 50, 7-16.

7. Hauser, A.W., Annegers, J.F., Kurland, L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota, 1935-1984. Epilepsia, 1993, 34, 453–468.

8. Jacobi, G. Post-traumatic epilepsy. Monatsschr Kinderheilkd, 1992, 140, 619-623.

9. Jetter, G.M., Cavazos, J.E. Epilepsy in the elderly. Semin Neurol. 2008, 28, 336–341.

10. Koch, M., Uyttenboogaart, M., Polman, S., De Keiser, J. Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia, 2008, 49, 948–953.

11. Lipton, R.B., Silberstein, S.D. Why study the comorbidity of migraine? Neurology, 1994, 44, 4–5.

12. Marks, D.A., Ehrenberg, B.L. Migraine related seizures in adults with epilepsy, with EEG correlation.

Neurology, 1993, 43, 2476–2483.

13. Mendez, M.F., Lim, G.T. Seizures in elderly patients with dementia, Epidemiology and management. Drugs Ageing, 2003, 20, 791–803.

14. Misra, U.K., Tan, C.T, Kalita, J. Viral encephalitis and epilepsy. Epilepsia, 2008, 49, 13-18.

15. Ohman, J. Hypertension as risk factor for epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery, 1990, 27, 578-581.

16. Piccinelli, P., Borgatti, R., Nicoli, F., et al. Relationship between migraine and epilepsy in pediatric age. Headache, 2006, 46, 413–421.

17. Ryvlin, P., Montavont, A., Nighoghossian, N. Optimizing therapy of seizures in stroke patients.

Neurology, 2006, 67, 3–9.

18. Saka, E., Saygi, S. Familial adult onset myoclonic epilepsy associated with migraine. Seizure, 2000, 9, 344–346.

19. Sander, J.W., Shorvon, S.D. Epidemiology of the epilepsies. J Neurol NeurosurgPsychiatry, 1996, 61, 433-443.

20. Sokic, D.V., Stojsavljevic, N., Drulovic, J., et.al. Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia, 2001, 42, 72–79.

21. Tikka-Kleemola, P., Artto, V., Vepsalainen, S., Sobel, E., et al. A visual migraine aura locus maps to 9q21–q22. Neurology, 2010, 74, 1171–1177.

22. Van Breemen, M.S., Wilms, E., Vecht, C.J. Epilepsy in patients with brain tumors: epidemiology, mechanisms, and management. Lancet Neurol, 2007, 6, 421–430.

23. Zaccara, G. Neurological comorbidity and epilepsy: implications for treatment. Acta Neurol Scand, 2009, 120, 1-15.

| 19

неврология

Синдром на неспокойните крака Доц. д-р Ив. Стайков, д.м., д-р А. Симеонова Клиника по неврология, „Токуда Болница - София”

Синдромът на неспокойните крака или restless legs syndrome е едно от честите неврологични заболявания с разпространение между 5% и 15%. Въпреки това е често пропускан или грешно диагностициран. Характеризира се с неприятни усещания в долните крайници, свързани с желание за движение. Симптомите се явяват главно по време на почивка, изразени са вечерно време и/или през нощта, облекчават се при движение и могат да доведат до тежки нарушения на съня. Характерно за пациентите с този синдром са периодичните движения на краката по време на нощния сън. Клинично диагнозата се поставя въз основа на типичната анамнеза и негативния неврологичен статус. Необходими са допълнителни лабораторни и неврофизиологични изследвания за изключване на свързани със синдрома на неспокойните крака заболявания. За регистриране на периодични движения на краката по време на сън трябва да се проведе полисомнографско изследване. Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика, както и на нарушенията на съня. Ключови думи: нарушения на съня, периодични движения на краката, (restless legs syndrome).

С

поред интернационалната класификация на сънните разстройства, публикувана през 2005 г. - ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorder - 2) нарушенията на съня са разделени в 8 основни групи и наброяват 85 вида[1]. Основните групи нарушения на съня са: ▪ Инсомнии ▪ Нарушения на дишането по време на сън ▪ Хиперсомнии без дихателни нарушения ▪ Нарушения на циркадианния ритъм ▪ Парасомнии ▪ Двигателни нарушения, свързани със съня ▪ Изолирани симптоми ▪ Други нарушения на сън Двигателните нарушения, свързани със съня, респективно синдрома на неспокойните крака или restless legs syndrome (RLS) - G47.61, попадат в шеста група. Освен RLS, към тази група нарушения на съня спадат още периодични движения на краката по време на сън – G47.62, крампи в краката, свързани със съня – G47.63, бруксизъм свързан, със съня – G47.64, ритмични двигателни нарушения, свързани със съня – G47.65, неспецифични двигателни нарушения, свързани със съня – G47.60, медикаментозно обусловени двигателни нарушения, свързани със съня – G47.66.

20 | брой 10 | октомври 2014

RLS или синдром на Wittmaack-Ekbom е неврологично заболяване, характеризиращо се с неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете, свързани с двигателно неспокойствие. Оплакванията се засилват най-вече във вечерните часове и при покой и са свързани с непрекъснато желание за движение, което води до облекчаване на симптоматиката. Неприятните усещания се характеризират от пациентите като сърбеж, мравучкане, болки, крампи, затопляне, явяващи се постепенно в долните крайници и засилващи се при покой. Типични провокиращи ситуации са обездвижване (болест или гипсова имобилизация), продължителен полет със самолет, стоене в кино, театър или пред телевизор, кормуване и др. Въпреки че заболяването е било известно преди повече от 300 години, първото детайлно описание е през 1945 г. от von Ekbom[2]. Разпространението на RLS сред общото население е между 5% и 15%. В училищната възраст то е 2%, до 30-год. възраст честотата на заболяването е 3%, а над 35 год. възраст честотата е 22%. Жените обикновено са по-често засегнати от мъжете - 13.9% към 6.1%[7]. Сред бременните жени честотата е 11%, като на всеки три бременни една развива синдром на неспокойните крака в третия триместър на бременността, като рискът нараства с всяко следващо

раждане. Сред пациентите с уремия - 15-20%, сред пациентите с остеоартрит – 24%, сред пациентите с ревматоиден артрит - над 30%[3,5]. Това разпространение го прави едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано[4,6]. В Германия 9,8% от населението над 65-годишна възраст страда от RLS[7].

Етиология и патофизиология

Изследванията за изясняване етиологията и патофизиологията на RLS претърпяха динамично развитие[8,9]. Функционални изследвания с магнитно-резонансна томография сочеха активиране на малкия мозък и thalamus по време сетивната симптоматика и активиране на мезенцефалон (nucleus ruber) и понс по време на двигателната активност[10]. Ретикуларната формация упражнява директно влияние върху ритъма бодрост-сън и се считаше, че ретикуларните структури са може би първичният генератор на симптоматиката при RLS[10,11]. Беше доказано, че в патофизиологичен аспект важна роля за заболяването играе циркадният ритъм. Симптомите се засилват през първата половина на нощта (пик – между 23.00 ч. и 01.00 ч.), съвпадащо с циркадното снижаване на телесната температура, и намаляват или напълно изчезват през втората половина на нощта, съвпадащо с нейното повишаване (тип 1)[13]. Установи се, че настъпват циркадни промени в допаминергичната система с хипофункция на допаминергичната медиация през нощта[13]. Тези циркадни промени, както и фактът че RLS симптоматиката се подобрява при лечение с допаминови агонисти и съответно влошава при прием на допаминови антагонисти, подкрепи тезата за патофизиологичната роля на допаминовата невротрансмитерна дисфункция[13]. Функционални МРТ изследвания, патоанатомични и ликворни проучвания доказаха, че при пациенти с RLS e снижено нивото на желязо в substsntia nigra, снижено нивото на феритин, и е повишено нивото на трансферин в ликвора[15,20,21]. Известно е, че желязото е важен ко-фактор за тирозин хидроксилазния ензим, участващ в допаминовата синтеза. Всички тези проучвания доведоха до тезата, че сниженото ниво на желязо в мозъчно-ликворната субстанция вероятно предизвиква дисфункция на допаминергичната система, което стои в патофизиологичната основа на RLS. Доказана e и ролята на опиоидната система в патогенезата на RLS. Допуска се участието на части от медиалния таламус, амигдалоидните структури, орбитофронталния кортекс, гирус цингули и нуклеус каудатус. В потвърждение на този механизъм са формите с изразени сетивни нарушения и болка или т.нар. болкови форми на синдрома, както и повлияването на сетивната симптоматика с опиоидни агонисти насочени главно към мю–болкови-

| 21

неврология

те рецептори, които се смятат, че имат най-голяма роля при RLS.

Генетично предаване[2,14,16,23]

Над 60% от пациентите с идиопатична форма на RLS показват положителна фамилна анамнеза. Заболяването се среща 3 до 5 пъти по-често при пациенти с позитивна фамилна анамнеза (first-degree relatives). Доказано е автозомно-доминантно предаване с висока степен на пенетрантност - 90-100%. Идентифицирани са 6 различни локуса: RLS 1 - 12q, RLS 2 - 14q, RLS 3 - 9p24-22, RLS 4 - 2q33, RLS 5 - 20p13, RLS 6 - 4q, RLS 7 - 17q. Различни генотипове на D3/D4 допаминови рецептори са доказани предимно при идиопатичните форми: BTBD9, MEIS1, MAP2KP, SKOR1, PTPRD, DRD3Gly.

Клинична картина

В клиничната картина на синдрома на неспокойните крака се включват 4 основни и 6 допълнителни, срещащи се много често при пациентите с RLS критерии. Тези критерии са ревизирани през 2003 г. от националния здравен институт (NIH) и публикувани същата година в списание Sleep Medicine[23]. Основни критерии: 1. Желание за движение на крайниците предизвикано, свързано/несвързано с неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете (едностранно или двустранно) като мравучкане, опъване, затопляне, сърбеж, болки.

2. Подобряване на симптомите частично или напълно след движение като разходка, масаж, изпъване на крайниците, йога и др. Двигателно неспокойствие – пациентите движат в леглото своите крайници, разхождат се, масажират или изпъват краката си, за да облекчат желанието за движение на крайниците и сетивните симптоми.

3. Поява или влошаване на симптоматиката по време на почивка.

4. Поява или влошаване на симптоматиката вечерно време или през нощта. Създадено е понятието URGE, което е акромион на основните четири критерия, а именно: Urge to movе - нужда от движение, Rest - начало на оплакванията в покой и по време на сън, Get up and help - подобряване на неприятните усещания в крайниците след ставане и движение, Еvening- засилване на симптомите вечер, при лягане и влошаване на налични симптоми през деня във вечерните часове. За поставяне на диагнозата RLS гореизброените 4 критерия са задължителни. Допълнителни критерии: 1. Положителна фамилна анамнеза: Заболяването се среща 3 до 5 пъти по-често при пациенти с положителна фамилна анамнеза (first-degree relatives) в сравнение с

22 | брой 10 | октомври 2014

пациенти без такава.

2. Положителен клиничен отговор на допаминова терапия.

3. Периодични движения в краката и/ или други части на тялото. А. Периодични движения в крайниците по време на сън - periodic limb or leg movements (PLM) или нощен миоклонус. При около 90% от пациентите с RLS се среща PLM[16]. Те могат да се появат както по време на сън - periodic leg movеment in sleep (PLMS), така и по време на будно състояние-periodic leg movеment in wake (PLMW) Те обхващат само краката или краката повече от други части на тялото. Касае се за повтаряща се стереотипна, едностранна или двустранна, дорзална флексия на палеца на крака с разперване на малкия пръст, наподобяващи патологичния рефлекс на Бабински. Тези движения могат да бъдат съпроводени от флексия в глезенната, колянната и тазобедрена става. Когато PLMS индекс е над 5 на час за деца и 15 на час за възрастни за цялата нощ се счита за патологичен. PLMS обикновено се явяват през първата половина на нощта и се съпровождат с arousal в ЕЕГ - т.нар. кортикални араузали, водещи до пробуждане, фрагментиране на съня и последващата повишена дневна сънливост. Б. При пациентите с RLS често се наблюдават периодични движения в горните крайници - periodic arm movеment (PAM)[43] по време на сън и в будно състояние. При изследване на 30 пациенти с RLS при 20 са доказани PАМ в будно състояние с индекс > 15/час, а при 10 от пациентите са регистрирани и PLM по време на сън със същия индекс. Обсъжда са възможността PAM да са по-специфиччна находка при RLS, в сравнение с PLMS и PLMW. При волеви движения те прекъсват. Пациентите използват тази стратегия за да потиснат неволевите си движения.

4. Сетивни прояви при RLS. Сензорната симптоматика може да обхване различни части на тялото[37]. В последните години се говори за т. нар сензорна топография при RLS. Според нея пациентите могат да се разделят на такива с оплаквания в долни крайници или форма тип долни крайници - lower extremites (LE) и форма, която ангажира долните крайници плюс други части на тялото (LE plus). Симптоматиката може да бъде уни-/билатерална, асиметрична/симетрична. От проведено изследване при 1 290 пациента с RLS е установено, че при 72.5 % са засегнати долни крайници, а при 27.5% се открива локализация и в други части на тялото. При 86.5% оплакванията са двустранни. Не се установява зависимост в локализацията на оплакванията спрямо началото на болестта - късно или ранно, наличието или не на фамилната обремененност, както и нивото на феритина.

5. Aвтономни нарушения при RLS. Синдромът на неспокойните крака е съпътстван от редица автономни нарушения, изявени в по-голямата си част по време на нощта. Отчетени със скалата за автономни нарушения при Паркинсонова болест, се установяват значимо повишение на гастроинтестиналните, кардиоваскуларните и пупиломоторните промени в 39% от изследваните, в сравнение със здрави индивиди. Нарушенията са по-изразени при идиопатичната форма на синдром, както и при тези с по-голяма тежест на оплакванията, оценени с international restless leg syndrome rating scale (IRLSRS). Не се установява първична промяна в сексуалните и микционни реакции[40].

6. Нарушения на съня и техните последствия. Особено мъчително за пациентите е когато към сетивната симптоматика се прибавят и периодични движения на краката по време на сън. Без медикаментозна терапия някои пациенти въобще не могат да заспят - т.нар. night walkers[11]. Пациентите се оплакват, че след определено време сън (често около 1 час) се събуждат и усещат сетивна или двигателна симптоматика. До сутринта се наблюдават обикновено 10 или повече

фази на събуждане със значително намалена сънна ефикасност. Наблюдават се компенсационни механизми, като движение на крайниците, физически упражнения, прием на храна. Температурата в стаята играе важна роля: за да заспят някои пациенти се нуждаят от по-ниска, а други от по-висока температура. Нарушенията на съня се засилват с течение на възрастта. В едно проучване сред около 300 пациенти с RLS е открито, че около 95% от тях страдат от нарушения на съня, като при някои от тях сънната ефикасност е под 50 %[14]. Полисомнографски се отчита увеличаване на фазите на будност, както и увеличаване на 1 и 2 стадии на съня и удължаване на REM-латенцията[11]. Тези промени в съня се явяват преди всичко през първата трета на нощта.

Клинично протичане и усложнения

Клиничното протичане е обикновенно непрекъснато или прогредиентно в продължение на целия живот. RLS може да започне във всяка възраст, но пациентите, които са тежко засегнати, обикновено са в средна или в напреднала възраст. Въпреки това, при симптоматичните форми могат да настъпят продължителни фази на ремисии или пълно излекуване. При симптоматичните форми на RLS началото е в по-късна възраст, обикновено след 45 години

| 23

неврология

и се наблюдава значително по-малък PLMS индекс при провеждане на полисонографско изследване. При формите, които са идиопатични, началото на заболяването е значително в по-ранна възраст, с пик около 20 години, свързано е с по-тежко протичане отчетено с IRLSRS, поголям PLMS и PLMW индекс, както и по-голяма честота на PAM и последващо по-тежко нарушение на съня. Заболяването може да екзацербира по време на бременност или значителен прием на кофеин. Средно началото на симптоматиката е около 27-годишна възраст, но при около 45% от пациентите първите симптоми настъпват преди 20-годишна възраст[16,17]. С напредването на възрастта симптомите се засилват с пика на заболяването е около 40-50 год. възраст.

Кардиоваскуларни нарушения

Доказано е, че RLS променя регулацията на сърдечно-съдовата система. Установен е 2 до 3% пъти по-висок риск от развитието на сърдечно-съдови, атеросклеротични съдови промени, миокарден инфаркт, артериална хипертони и мозъчни инсулти, в сравнение със здрави индивиди[42]. Установява се зависимост между покачването на нощните стойности на артериалното налягане при пациенти с RLS, както и на пулсовата честота. Влиянието на RLS върху вариациите в пулсовата честота и артериалното налягане по време на сън е в резултат на промяна в автономната регулация и то главно в превалиране тонуса на симпатиковата система. Доказано е покачването на стойностите на систолното артериално налягане по време на сън с 22 mmHg и 11 mmHg на диастолните стойности, свързано с автономната регулация. Водещи в тази насока са т.нар араузали – пробуждания при RLS по време на сън, характеризиращи се с промяна в симпатиковата и парасимпатиковата активация. Като резултат на това се наблюдава активиране и дисрегулация на хипоталамусната система, покачване на кортизоловите нива, повишена инсулинова резистентност, покачване на телесна маса, вазоконстрикция в резултата на повишения симпатиков тонус, наднормено тегло, повишено артериално налягане и сърдечна честота и като резултат-повишен риск от сърдечно-съдови заболявания.

Промяна в когницията и афекта при синдром на неспокойните крака.

При пациенти с RLS е отчетена промяна както в афекта, така и в конгнитивните функции. Допуска се, че съпътстващата сънна депривация при пациенти с RLS е основният механизъм за понижаването на конгнитивните функции при последните[41]. Отчита се значимо намаляване на вербалната флуидност с 20% спрямо здрави индивиди. Нарушенията на съня и бодърстването са една от основните причини за наблюдаваните растройства на афекта, а именно - синдром на генерализирана тревож-

24 | брой 10 | октомври 2014

ност и депресии при пациенти с RLS. Провеждането на терапия с допаминови агонисти подобрява отчетливо конгнитивния дефицит при пациенти с RLS в резултата на подобрение на ритъма сън и бодърстване[41]. Неврологичният статус при идиопатичната RLS е без отклонения от нормата. При симптоматичните форми (полиневропатия, радикулити) се намира съответен неврологичен дефицит. Задължително се изследва серумно желязо, серумен феритин.

Клинични форми

Съществуват две клинични форми на RLS – идиопатична или първична и симптоматична или вторична. Двете форми почти не се различават по клинична симптоматика[12]. При идиопатичната форма не могат да се диагностицират други заболявания като причина за RLS. Най-често срещаните симптоматични форми на RLS са при бъбречна недостатъчност, желязодефицитна анемия, които представляват 35-40% от пациентите със симптоматична форма на RLS и при пациенти на хемодиализа (свързани с настъпилата уремия). Проучване, проведено сред пациенти на хемодиализа показва, че от 126 пациента на хемодиализа – 24% имат RLS. Преваленцията на RLS при такива пациенти е между 22% и 57%[18,19]. RLS се среща често при пациенти с полиневропатия, радикулити, бременност, при недостиг на желязо или при ниско ниво на феритин при ревматоиден артрит[19,22]. Наблюдава се изразена коморбидност при RLS и други нарушения на съня и бодърстването: синдром на нощното хранене, синдром на обструктивна сънна апнея, парасомнии и др. Някои медикаменти като класическите невролептици, допаминови антагонисти, три- и четирициклични антидепресанти, литий, както и известни субстанции - алкохол, кофеин, никотин и др. могат да индуцират или влошат симптоматиката при RLS[11]. Патофизиологичната роля на опиоидната система в синдрома на неспокойните крака вероятно е една от причините за по-голямата честота на RLS при състояние съпътствани от хронична болка. Установено е наличен RLS при 31% от пациентите с фибромиалгия, както и при 34.2% от пациенти с мигренозно главоболие, клъстерно и постравматично главоболие. Повлияването на болковата симптоматика в тези случаи води до намаляване на тежеста на RLS отчетен с IRLSRS. RLS е хронично прогредиентно заболяване. Ремисии се срещат преди всичко при вторичните форми на RLS. С времето симптоматиката през нощта обикновено се засилва и се проявява по-често. Прогресирането на симптомите води до необходимост от терапия между 50 и 60-годишна възраст[11]. Двигателната симптоматика при RLS показва определен циркаден ритъм с поява и засил-

ване на симптомите през първата половина на нощта и изчезване или намаляване на симптоматиката през втората половина. Пациенти с PLMS и нарколепсия или сънна апнея показват еднакво разпределение на двигателна симптоматика през цялата нощ.

Диагноза и диференциална диагноза

Диагностицирането на заболяването се извършва на първо място чрез снемане на подробна анамнеза. Субективната симптоматика се преценява посредством скала (RLS severity scale), попълване на 15-дневен дневник, съдържащ информация за периодите на движения в долни крайници през деня и по време на сън, както и информация относно времето на лягане, заспиване, пробуждане и общото количество сън в часове[24,25]. Използват се скали за оценка на повишената дневна сънливост (ЕSS) и качество на съня с Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Неврологичният статус с провеждане на електромиография (ЕМГ) и електроневронография (ЕНГ) стои на второ място при диагностицирането на RLS. ЕМГ и ЕНГ са важни за изключване на вторични RLS форми, като например при полиневропатия или лумбосакрален радикулит. При пациенти с идиопатичен RLS тези изследвания са по правило без отклонения. ДД се прави с всички по-горе изброени заболявания. Например, пациенти с полиневропатия или радикулити показват сходна неврологична симптоматика, но за разлика от RLS симптоматиката няма циркаден ритъм и не се подобрява след движение. Клинично и чрез провеждане на доплерова сонография могат да се изключат артериални или венозни заболявания на долните крайници, които наподобяват клиничната картина на RLS[11]. Някои подкрепящи или свързани с болестта белези, като добър ефект от допаминергични препарати или фамилност, могат да също да диференцират RLS от други наподобяващи заболявания[26]. При доминиране в клиничната картина на нарушения на съня се прави ДД с нарколепсия, обструктивна сънна апнея, първична инсомния, ритмични движения по време на сън, нощни крампи, нощен тремор. Това е възможно само чрез провеждане на полисомнографско изследване (ПСГ)[27].

Специфични неврофизиологични изследвания

Полисомнографският анализ е решаващо изследване и остава „златният стандарт” при диагностициране на пациенти с RLS и други нарушения на съня. При около 90% от болните с RLS се регистрират полисомнографски PLMS. Диагностицират се всички PLMS и тяхната асоциация с аrousals. Arousals или т. нар. реакция на събуждане представлява внезапна промяна (ускорение) във фреквенцията на ЕЕГ. Критериите за аrousals са дефинирани от

Американската асоциация по нарушения на съня (28,38). Най-важните полисомнографски параметри, характеризиращи появата на PLM, са PLMS-index (брой на PLMS за 1 час, разделено на общо регистрираното време за сън), и PLMS-arousal-index (брой на PLMS, свързани с аrousals за 1 час разделено на общо регистрираното време за сън). Други специфични за RLS изследвания са актиграфия и имобилизационен тест (единственият обективен тест за оценка на PLM в будно състояние) - провеждат се четири серии с продължителност 60 мин., през 1 час в определни часове на деня. Последният дава възможност за регистриране на PLMW и PAM в будно състояние. Актиграфията се извършва посредством актиметър, поставен на глезенната става. По такъв начин амбулаторно се регистрират всички периодични движения на краката. Доказано е, че съществува високо ниво на сходство между полисомнографски отчетените PLMS и регистрираните с актиграфия PLM[29]. Този метод се използва като скрининг или като контрол върху ефективността на лечението при RLS[29].

Терапия

Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите с RLS, в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика. Отчитат се нарушенията на съня, както и повишената сънливост и умора през деня. Терапията е симптоматична. Каузална терапия е възможна само при симптоматичните форми. Пълна ремисия може да настъпи само при вторична RLS, както е след успешна бъбречна трансплантация при пациенти на хемодиализа и RLS. Немедикаментозната терапия включва избягване на алкохол, тютюнопушене и съдържащи кофеин напитки. Препоръчна се хигиена на съня. При ниво на серумния феритин под 45-50 µg/l се препоръчва корекция на железния дефицит. При необходимост от терапия при идиопатичната форма се препоръчва допаминергична терапия с Л-допа медикаменти или допаминови агонисти[36,39]. Основните проблеми при Л-допа терапията са явяването на т.нар. „аугментация” и на rebound – феномен[30]. „Аугментацията” води до засилване на симптоматиката през деня, т.е. до изместване на циркадния ритъм на симптомите от нощта през деня или разпространение на оплакванията и в други части на тялото, най-често в ръцете[31]. При неефективност на тази терапия или при поява на странични реакции могат да се използват бензодиазепинови препарати, антиконвулсивни препарати, бензодиазепинови агонисти или опиати[24,32,33]. Най-често срещаните странични ефекти на опиатната терапия са депресия, гадене или обстипация и по-рядко зависимост[30,32]. При леки или средно тежки форми на синдрома на неспокойните крака терапията с магнезий води до статистически значимо подобрение както на субективната симптоматика, така и на нарушенията на съня, свързани

| 25

неврология

с PLMS[34]. Доказано е, че мелатонин може да доведе до статистически значимо намаляване на PLM и на PLM-Arousals индекса при периодични движения на краката[35]. Счита се, че настъпва ресинхронизация на циркадния ритъм при PLMS и това води до подобряване на симптоматиката[35]. Все още липсват системни изследвания в тази насока.

Заключение

въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано. RLS е заболяване с изразена генетична компонента. Лечението с допаминови агонисти повлиява добре симптоматиката. Към клиниката по неврология при „Токуда болница - София е разкрита лаборатория за изследване нарушенията на съня и бодърстването, както и за тяхното лечение. Към нея работят висококвалифицирани в областта на нарушенията на съня специалисти. Изследват се всички нарушения на съня. Провеждат се респираторна полиграфия, титриране със СРАР, полисомнография, дневен тест за доказване на нарколепсия и т.н. Изследванията се извършва след предварително записване.

RLS e едно от честите неврологични заболявания,

Пълна информация може два се намери на сайта на болницата, медицина на съня, клиника по неврология www.tokudabolnica.bg

Използвана литература: 1. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, III, American Academy of Sleep Medicine, 2005.

2. Ekbom KA. Restless legs: a clinical study. Acta Medica Scandinavica 1945;158 (suppl):1-23.

3. Ekbom KA: Restless legs syndrome. Neurology. 1960; 10:868-873.

4. Hening W, et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study.

Sleep Med. 2004;5:237-246.

5. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians. Sleep, 1994; 17:739-743.

6. Restless legs: Haüfig beklagt, aber selten erkannt. Fortschritte der Medizin. Kongreßreport.

1996; 114:78/1-78/3.

7. Rothdach A, Trenkwalder C, Habarstock J, Keil U, Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: The Memo study. Neurology 2000; 54:1064-1068.

8. Routtinen HM, Partinen M, Hubbin C, Bergmann J, Haaparenta M, Solin O, Rinne JO. An FDOPA PET study in patients with periodic limb movement disorder and restless legs syndrome.

Neurology 2000; 54:502-504.

9. Bucher SF, Trenkwalder C, Oertel WH. Reflex studies and MRI in the restless legs syndrome.

Acta Neurol Scand. 1996; 94:145-150.

10. Bucher SF, Seelos KC, Oertel WH, Reiser M, Trenkwalder C. Cerebral generators involved in the pathogenesis of the restless legs syndrome. Ann Neurol. 1997; 41:639-645.

11. Trenkwalder C. Restless Legs Syndrom: Klinik, Differentialdiagnose, Neurophysiologie, Therapie. Springer, Berlin Heidelberg and New York. 1998; 6-88.

12. Walters AS and the International RLS Study group. Toward a better definition of the RLS. Mov Disord. 1995; 10:634-642.

13. Trenkwalder C, Hening W, Walters AS et al. Circadian rhythm of periodic limb movements and sensory symptoms of restless legs syndrome. Mov Disord 1999; 14:102-110.

14. Winkelmann J, Wetter TC, Collado-Seider V, Gasser T, Dichgans M, Yassouridis A, Trenkwalder C. Frequency and characteristics of the hereditary restless legs syndrome in a population of 300 patients. Sleep 2000; 23:597-602.

15. Earley CJ, et al. Abnormalities in CSF concentrations of ferritin and transferrin in restless legs syndrome. Neurology. 2000;54:1698-1700 16. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, Lavique G, Lapierre O, Lesperance P. Clinical, polysomnographic and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord. 1997; 12:61-65.

17. Walters AS, Hickey K, Maltzmann J, Joseph D, Hening W, Wilson V, Chokroverty S. A questionnaire study of 138 patients with restless legs syndrome: the night-walkers survey.

Neurology 1996; 46:92-95.

18. Winkelmann JW, Chertow GM, Lazarus JM. Restless legs syndrome in end-stage renal disease. Am J Kid Dis 1996; 28:372-378.

19. Walkers S, Fine A, Kryger MH. Sleep complaints are common in a dialysis unit. Am J Kid Dis 1995; 26:751-756.

20. Allen RP, et al. MRI measurement of brain iron in patients with restless legs syndrome.

Neurology. 2001;56:263-265 21. Connor JR, et al. Neuropathological examination suggests impaired brain iron acquisition in restless legs syndrome. Neurology. 2003;61:304-309.

22. Sun Er, Chen Ca, Ho G, Earley CJ, Allen RP. Iron and the restless legs syndrome. Sleep 1998; 21:371-377.

23. Allen R, Picchietti D, Hening W, Trenkwalder C, Walters A, Montplaisi J. „Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health“. Sleep Med 2003; 4 (2): 101–19 24. Trenkwalder C, Wetter TC, Stiasny K, Clarenbach P. Restless-legs-Syndrom und „periodic limb movemnts in sleep“. Der Nervenarzt 2001; 72:425-436.

25. Hening WA, Walters A, Le Broca C, Hirsch L, Dhar A, IRLSSG Mot. The international RLS Study Group Rating Scale: a reliable and valid instrument for assessing severity of the restless legs syndrome. Neurology 2001; 56:A4.

26. Muzerengi S, Lewis H, Chaudurini KR. Review of restless legs syndrome. Int. J. Sleep Dis. 2006; 1(2):34-46.

27. Dorow P, Thalhofer S. Restless-legs-syndrome und periodische Beinbewegungen im Schlaf bei Patienten mit Schlafapnoe-ein therapeutisches Problem. Pneumologie 1997; 51:716-720.

28. Atlas task force of the American Sleep Disorders Association: Guidelines for recording and scoring leg movements. Sleep 1993; 16:748-759.

29. Kazenwadel J, Pollmacher Th, Trenkwalder C, Oertel WH, Kohen R, Künzel M, Krüger HP. New actigraphic assessment method for periodic leg movements (PLM). Sleep 1995; 18:689-697.

30. Hening W, Allen R, Earley C, Kushida C, Picchietti D, Silber M. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movemnt disorder. Sleep 1999; 22:970-999.

31. Allen RP, Earley CJ. Augmentation of the restless legs syndrome with carbidopa/levodopa.

Sleep 1996; 19:205-213.

32. Hening WA, Walters AS. Succesful long-term therapy of the restless legs syndrome with opoid medications. Sleep Res 1989; 18: 241.

33. Adler CH. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin. Clin Neuropharmacol. 1997; 20:148-151.

34. Hornyak M, Voderholzer U, Hohagen F, Berger M, Riemann D. Magnesium therapy for periodic leg movements-related insomnia and: an open pilot study. Sleep; 1998; 21:501-505.

35. Kunz D, Bes. Exogenous melatonin in periodic limb movements disorder: An open clinical trial and a hypothesis. Sleep 2001; 24:183-187.

36. Oertel WH, et al. State of the art in restless legs syndrome therapy: practice recommendations for treating restless legs syndrome. Mov Disord. 2007;22(suppl 18):S466-S475.

37. Winkeman J., Gagnon A.,Claric A. Sensory symptoms in restless legs syndrome : the enigma of pain. Sleep medicine, 14; 10, 34-42 38. Whittom S., Dauvilliers M., Pennestri H., Vercanteren F.,Molinari N., Petit D., Monplaisir J., Age-ofonset in restless leg syndrome: A clinical and polysomnographic study. Sleep medicine, 2013; 9,54-59 39. Walters A. Reviw of receptor agonist and antagonist studies relevant to the opiate system in restless leg syndrome. Sleep medicine ,2002, 3, 4, 301-304 40. Shnayder N., Adler C., Hentz J., Still H., Jabbagh M., Beach T., Duckley E., Аutonomic complaints in patient with RLS. Sleep medicine,2013 xxx xxx 41. Pearson V., Allen R., Dean T., Gamaldo C., Lesage S., Earley C. Congnitive deficits associated with restless leg syndrome . Sleep medicine, 2006; 7,1,25-30 42. Winkelman J., Shahar E., Gottlieb D., Sharief I. Restless legs syndrome (RLS) is associated with prevalent coronary artery disease and cardiovascular disease.Neurology,2008;70,35-42 43. Chabli A, Michand A. Periodic arm movment in patient with RLS. Europen neurology 2000; 44. 131-138,

26 | брой 10 | октомври 2014

неврология

Отделните отоневрологични заболявания или комбинация на няколко от тях могат значително да влошат качеството на живот на пациентите и дори да причинят инвалидизация, особено когато не се постави правилна диагноза и своевременно екзактно лечение

Доц. д-р Дорина Петрова, д.м., завършва медицина през 1982 г. в Медицинска академия – ВМА - София с отличен успех. От 2006 г. след проведен конкурс е назначена за началник на Клиниката по неврология в НТМБ „Цар Борис III“. Има две придобити специалности: неврология – 1988 г. и УНГ болести 1994 г. През 2000 г. има придобита образователна и научна степен „доктор“ след защита на дисертационен труд на тема „Ранни слухови и вестибулартни промени при асимптомни мозъчно-съдови болести“. През 2005 г. придобива свидетелство за научно звание ст.н.с. ІІ ст. по научна специалност „Неврология“. Има свидетелство за придобита професионална квалификация – здравен мениджмънт, 2007 г. Има две свидетелства за професионелна квалификация по високоспециализирани дейности, съответно – 2008 г. по отоневрология и аудиология и 2009 г. – за евокирани потенциали. Доц. д-р Д. Петрова има редица курсове за следдипломна квалификация в областта на: „Съдова патология на мозъка“, „Диенцефална патология“, „Възпалителни заболявания на нервната система“, „Електроенцефалография и евокирани потенциали“, „Аудиология и отоневрология“, „Лицензиран експерт за акредитация на лечебни заведения“. Допълнителни квалификации в чужбина по невроотология има в Германия при проф. K.F.Clausen - Бад Кисинген и проф. Michael Strupp в Мюнхен, и при проф. G. Guideti в Модина, Италия. Доц. д-р Д. Петрова има над 70 научни публикация, като част от тях са в престижни западноевропейски списания и десетки цитирания. Доц. д-р Д. Петрова е член на Дружеството по неврология от 1984 г., член на Дружеството по оториноларингология от 1992 ги от 2011 г. член на Дружеството по отоневрология. От 1995 г. е член на Транспортна областна лекарска комисия - София, а от 2005 г. е член на Централната транспортна лекарска комисия за експертиза по професионалната годност на транспортните работници от всички видове транспорт, водачески професии и професии, свързани със сигурността на движението за България. Удостоена е с почетна диплома „Лекарите, на които вярваме“ от 24 часа – 2011-2012 г.; 2013-2014 г.

Доц. Петрова, кои са основните симптоми, които трябва да алармират един общопрактикуващ лекар, че неговият пациент е с отоневрологичен проблем? Когато е налице комбинацията от световъртеж и/или замайване, съпроводени често с нарушено равновесие, шум в ушите, намаление или загуба на слуха, гадене и/ или повръщане, става дума за отоневрологичен синдром. Тогава личният лекар трябва да насочи пациента за консултация с отоневролог, разполагащ със съответната апаратура.

28 | брой 10 | октомври 2014

Статистическите данни показват, че напоследък повече от 40% от всички пациенти, които посещават общопрактикуващите лекари, имат подобни оплаквания. Искам да отбележа, че отделните отоневрологични заболявания или комбинация на няколко от тях могат значително да влошат качеството на живот на пациентите и дори да причинят инвалидизация, особено когато не се постави правилна диагноза и своевременно екзактно лечение.

Моля, споделете като специалист, с какво според вас може да е свързан този проблем? Понятието „вертиго” или „световъртеж” произхожда от латинския глагол „vertere”, означаващ „обръщам се” или „въртя се“ и се определя като илюзия за въртене на собственото тяло в пространството или на околните предмети. Обикновено се съпровожда с неприятни психо-вегетативни усещания, като гадене, повръщане, пребледняване, изпотяване, чувство на страх и т.н. Пациентите със замайване имат проблеми при описанието на симптомите си. Най-често оплакванията са от нестабилност, чувство на олюляване, шемет. Трябва да се пита целенасочено. Кои са основните видове световъртеж? Световъртежът може да бъде: Периферен (типично връщателен) и се появява при нарушения в периферните отдели на вестибуларния анализатор във вътрешното ухо или на вестибуларния нерв (позиционен доброкачествен световъртеж, вестибуларен невронит – обикновено след ОВИ, лабиринтити, с различна етиология, Мениерова болест и др.). Централен (като замайване) се налюдава при засягане на нервни структури над това ниво (мозъчно-съдова болест, артериална хипертония и/или хипотония, тумори, множествена склериза, мигрена, епилепсия и др.). Пристъпите могат да се появяват епизодично или да се хронифицират. Световъртежът от централен произход много рядко възниква изолирано, по-често се появяват и други неврологични симптоми и синдроми- нарушения в говора, двойно виждане, мускулна слабост, загуба на съзнание и т.н. Комбиниран отоневрологичен синдром – като тук е много важно да се определи дали преобладава периферната или централната отоневрологична симптоматика (среща се рядко).

но, има вестибуларна система много близка до тази на човека. Какво е необходимо, за да се постави точната диагноза на пациент, страдащ от световъртеж, освен специалист като вас? За да се постави точна диагноза и да се установи първопричината, са необходими провеждане на изследвания със специализирана апаратура, тъй като подчертах, че няма директни методи за изследване на вестибуларния анализатор. Методът на изследване е индиректен. Необходима е обстойна неврологична, отологична и отоневрологична анамнеза. Поставя се обстоен неврологичен, отологичен и отоневрологичен статус, съпроводено с пълен отоневрологичен статус, включващ специализирана апаратура: • Изследване на спонтанен, позиционен и латентен нистагъм под очилата на Френцел-Бартелс (+20 диоптъра за избягване на фиксационния нистагъм). Определя се видът на нистагъма (по честота, посока, продължителност, характер и др).

• Стабилограф - с помощта му се прави компютърна диагностика за отчитане отклоненията в статичното равновесие и се отчита т.нар. коефициент на Ромебрг по площ.

• Унтербергерограф – за компютърна обективна оценка на ъглови и скоростни отклонения при изследване на равновесието с графично изобразяване.

• Електронистагмограф - обективна регистрация на фиксацията на вестибуларния апарат при ротаторни и калорични провокации, като се отчита вестибуларната асиметрия.

• Тонална прагова и надпрагова аудиометрия и говорна аудиометрия - при нужда.

Какви изследвания трябва да се направят, за да се установи с точност причината за един световъртеж и шум в ушите? Сложното възприятие за положението на тялото и отделните му части в пространството е резултат на анализираните и синтезирани импулси от вестибуларния анализатор, ставно-мускулния усет и зрителния анализатор, като първостепенна роля има вестибуларният анализатор.

Използването на съвременна апаратура ни дава възможност да направим окончалена и най-прецизна диагностика на пациенти с отоневрологични оплаквания.

Искам да подчертая, че вестибуларната система е уникален сетивен орган и тъй като е най-старият във филогенетично отношение, не съществуват директни методи за изследването й. Интересен факт е, че акулата, която през последните 250 млн. години се е променила незначител-

Световъртежът е комплексен, многостранен синдром, който може да е показател и за редица други заболявания. Кои са те и на какво трябва да обърнем внимание? Искам да споделя, че световъртежът и/или замайването

И докато през втората половина на миналия век до окончателна диагноза се е стигало само при 65% от страдащите, сега вече този процент надминава 90%. А това е гаранция, че ще бъде предписано правилно и своевременно лечение.

| 29

неврология

е алармиращ симптом и за други сериозни заболявания, като: сърдечносъдови, артериална хипертония или хипотония, атеросклероза (мозъчна и/или съдова), аритмия, системни инфекции или интоксикации (ендогенни или екзогенни). Сигнал е и за ендокринологични заболявания - захарен диабет, хипер или хипофункция на щитовидната жлеза, други хормонални промени, дислипидемия, психиатрични промени и други. Една от честите причини за появата на световъртеж и/или замайване са патологичните изменения в областта на шийния сегмент на гръбначия стълб. Това са дегенеративни промени на прешлените и междупрешленните дискове, като дискови хернии, спондилозни промени с остеофитоза, спиндилолистеза, луксации на интервертебралните стави и др. Често се срещат и промени в конфигурацията на шийните прешлени (като изправена шийна физиологична лордоза) и др. аномалии (като блок-прешлени). Тези патологични промени в шийния сегмент на гръбначния стълб водят до нарушения в кръвоснабдяването на вътрешното ухо, където се намира периферията на слуховия и вестибуларен анализатор, главно чрез хроничното дразнене на симпотиковите нервни сплетения около a.vertebralis и a.basilaris. Световъртежът и/или замайването могат да бъдат ранен симптом на мозъчно-съдовата болест, която е важен медицински и социален проблем, тъй като България е на едно от водещите места в света по заболеваемост, болестност и смъртност от съдови заболявания. Световъртежът, нарушеното равновесие и шумът в ушите са сред първите, а често и единствените признаци на съдови заболявания. При тумори на мозъка световъртежът не се появява изведнъж, а постепенно и често съпроводен с усилващо

30 | брой 10 | октомври 2014

се главоболие и др. съпътстваща неврологична симптоматика. Световъртежът при мигрена - като правило се съпровожда с мигрена, а може да бъде самостоятелно (аура). Виенето на свят се появява на пристъпи. Извън тях световъртежът и главоболието отсъстват. Има фамилност. Появява се при по-млади хора. Почесто при жени. Виенето на свят може да се появи и при епилепсия - съпровожда се с нарушение в съзнанието („застиване” или „изключване”), а понякога и с краткотрайни халюцинации или стереотипни движения. С понятието „шум в ушите” се определят различни усещания - като характер и като интензивност. Състоянието е променливо - влияе се от кръвно налягане, значение има и положението на врата и главата и др. (като метеорологични влияния). Често пациентите не могат да различат локализацията на шума (в главата или в ушите), което има важно диагностично значение. Често един доброкачествен тумор (неврином) може да започне само с шум в съответното ухо. Тук има значение добрата диагноза и допълнителните специализирани изследвания. Например, при засягане на слуховия нерв (от различно естество), често когато има и допълнителни промени: съдови промени в шийния сегмент и др., може да се появи шум с различна честота и характер в ушите. Какво трябва да е терапевтичното поведение при световъртеж и от какво зависи то? Шумът в ушите травматизира болния и най-важното че трудно се поддава на лечение. При шум в ушите се налагат и допълнителни изследвания - доплерсонография на магистрални артерии, ангио-ЯМР и др. Причината може да бъде от засягане на средното ухо (при Мениерова болест симптомите са триада от световъртеж, шум

в ушите и намаление на слуха). Често от първият преглед не може да се постави диагноза (например при отосклероза самото заболяване е съпроводено с шум в ушите). Вероятно подходът при медикаментозно лечение при всеки пациент със световъртеж е индивидуален. Ако е така, от какво зависи това? Да. Обикновено терапията се провежда с различни медикаменти и е строго индивидуална. Точни схеми за лечение на отоневрологичните заболявания няма. Много е важно да се постави точна диагноза, т.е. да се разбере етиологията на заболяването и да се лекува адекватно, а за това е необходимо да се направят и съответните изследвания с необходимата апаратура (няма директни методи за изследване на вестибуларния анализатор). Има ли успешно лечение? Успешно лечение за отоневрологичните заболявания има, стига да се постави своевременна диагноза и адекватно лечение. Освен медикаментозно лечение, има значение и съответната физиотерапетвична рехабилитация и ЛФК на шиен сегмент, която да се прави всеки ден. Много е важна превенцията, т.е. премахване на рисковите фарктори за МСБ (АХ - лечение, контрол на мастния профил, ПКК, кръвна захар и др.), тютюнопушене, алкохол, застоял начин на живот и др. Що се отнася до медикаментозната терапия, наистина е много строго индивидуална и това е преценка на лекаря. Тя включва казано общо: • Прилагане на вазоактивни медикаменти (Nicergolin,Vinpocetin) и ноотропни медикаменти (Pyracetam) • Оптимизиране на лабиринтното кръвообращение и потискане възбудимостта на вестибуларните ядра (Betahistine hydrochloride) в съответната максимална дозировка • антиагреганти (Aspirin protect, Clopidogrel) • при необходимост - НПВС.

неврология

Нови данни за Pradaxa® бяха представени на Конгреса на Европейското дружество по кардиология за 2014 г.

Н

овите данни за Pradaxa® (dabigatran etexilate), които се отнасят за лечението на широк спектър от тромбоемболични заболявания, бяха представени на Конгреса на Европейското дружество по кардиология (ESC), който се проведе от 30.08 до 03.09.2014 г. в Барселона, Испания. Резултати от клинични проучвания, включително данни, които бяха представени по време на две преки сесии, предоставиха допълнителна информация за Pradaxa®, която ще спомогне за по-голямата информираност при вземането на решение за избор на антикоагулационна терапия.

данни с реални пациенти, както и различни регулаторни оценки от представянето на изпитването RE-LY® до днес. Всички тези доказателства са солидни и все още валидни,” каза проф. Йорг Крюзер, ръководител на терапевтична област по сърдечно-съдова медицина в Boehringer Ingelheim. „Ще продължим нашите проучвания, както чрез клинични изпитвания, така и чрез клиничната практика, за да затвърдим допълнително доказателствата, които подкрепят употребата на Pradaxa® от лекарите и пациентите, за да могат пациентите да получават възможно най-доброто лечение.”

• Пряка сесия, проведена на 31.08.2014 г., разкри данните за първите 10 000 пациенти, включени в регистрационната програма GLORIA™-AF, която цели да предостави данни за моделите на прилагане на антитромботично лечение за превенция на инсулт при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ).

• Сесията, посветена на новите данни от клинични проучвания, се проведе на 02.09.2014 г. и представи новите данни от поданализите на изпитването RE-LY®, които съпоставят ефектите от warfarin и Pradaxa® върху бъбречната функция при пациентите с ПМ, при които се изисква прилагането на антикоагулант.

• Допълнителни нови данни от проучвания, проведени от компанията и насочени към приложението на Pradaxa® при ПМ, дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм, също бяха представени по време на конгреса.

Обширната програма за проучвания на Boehringer Ingelheim за Pradaxa®, която ще обхване над 100 000 пациенти, цели да предостави по-задълбочени данни за ефективността от превенцията на кръвни съсиреци и да е от полза при ежедневния контрол на пациентите.[12-27] Програмата обхваща клинични проучвания и анализи на ежедневната клинична практика и включва регистъра GLORIA™-AF, наскоро обявените клинични проучвания на Pradaxa®: RE-CIRCUIT™, RE-DUAL PCI™ и RE-SPECT ESUS™, както и изпитването RE-VERSE AD™, което изследва антидота idarucizumab в клинични условия с пациенти, приемащи Pradaxa®.[12-27]

„Наборът от доказателства, подкрепящи Pradaxa®, се основава на клинични проучвания, анализи и мащабни бази

32 | брой 10 | октомври 2014

Освен програмата за проучвания на Boehringer Ingelheim, се провеждат и независими изследвания, които подкрепят профила на безопасност и ефикасност на Pradaxa®.1-3 Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) наскоро препотвърди благоприятния профил на ефикасност и безопасност на медикамента, въз основа на обширни анализи на данни на Medicare.3 Анализите обхващат

134 000 пациенти на над 65-годишна възраст и ясно потвърждават резултатите от клиничното проучване RELY®, което подкрепя глобалното одобрение на Pradaxa® за превенция на инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене.[3-5] Изпитването доказва, че сред новите потребители на антитромботични средства, Pradaxa® се свързва със сходен риск от миокарден инфаркт (МИ), в сравнение с warfarin, и с повишен риск от големи гастроеинтестинални кръвоизливи, което показа и проучването RE-LY®.[3-5] Най-важното, което доказва изпитването е, че с Pradaxa® съществува по-нисък риск от инсулти вследствие на запушване от съсирек, мозъчно кървене и смъртност в сравнение с лечението с warfarin.[3]

В момента Pradaxa® е одобрена за следните показания:[6,7] профилактика на инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене и риск от инсулт • Първична превенция на венозни тромбоемболични събития при пациенти, преживели операция за тотално протезиране тазобедрена става или цялостно протезиране на колянна става.

• Лечение на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен емболизъм (БЕ) и превенция на ДВТ и БЕ при възрастни пациенти.

Докладите, представени на Конгреса, са налични на сайта на Европейското дружество по кардиология: http://spo.escardio.org/default.aspx?eevtid=69

Pradaxa®, директен тромбинов инхибитор (DTI), е първият широко одобрен медикамент от ново поколение директни перорални антикоагуланти, предназначен към удовлетворяване на големи нерешени медицински нужди в профилактиката и лечението на остри и хронични тромбоемболични заболявания.[6,8] Директните тромбинови инхибитори постигат мощни антитромботични ефекти чрез специфично блокиране активността на тромбина - основният ензим в каскадата на тромбообразуването (кръвосъсирването).[9] За разлика от витамин К антагонистите, които действат променливо чрез различни коагулационни фактори, Pradaxa® осигурява ефективна, предвидима и постоянна антикоагулация с нисък потенциал за лекарствени взаимодействия и без взаимодействия с храни, без необходимост от рутинно проследяване на коагулацията или корекция на дозата.[8,10]

Използвана литература: 1. European Medicines Agency Press Release - 25 May 2012: EMA/337406/2012. European Medicines Agency updates patient and prescriber information for Pradaxa. http://www.ema. europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2012/05/news_detail_001518. jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 Last accessed: July 2014.

2. Southworth MR. et al. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med. 2013;368:1272-4.

3. FDA Drug Safety Communication: Update on the risk for serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (dabigatran) – 2 November 2012 http://www.fda.gov/Drugs/ drugsafety/ucm326580.htm Last accessed: July 2014.

4. FDA Director Communication: Atrial fibrillation and new oral anticoagulant drugs – 17 July 2014. http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm405148.htm Last accessed: July 2014 5. FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran) compared to warfarin – 13 May 2014. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm396470.htm Last accessed: July 2014 6. Boehringer Ingelheim Data on File.

7. Pradaxa® European Summary of Product Characteristics, 2014.

8. PRADAXA® Prescribing Information, 2014. Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim. com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing%20 Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf. Last accessed: July 2014.

9. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet. 2008;47(5):285–95.

10. Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med. 2005;353:1028–40.

11. Stangier J, et al. Pharmacokinetic Profile of the Oral Direct Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate in Healthy Volunteers and Patients Undergoing Total Hip Replacement. J Clin Pharmacol. 2005;45:555–63.

12. Connolly SJ. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

13. Connolly SJ. et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363:1875-6.

14. Connolly SJ. et al. The Long Term Multi-Center Extension of Dabigatran Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) study. Circulation. 2013;128:237-43.

15. Eriksson BI. et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial.

Lancet. 2007;370:949–56.

16. Eriksson BI. et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II). A randomised, doubleblind, non-inferiority trial. Thromb Haemost. 2011;105:721-9.

17. Eriksson BI. et al. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial.

Thromb Haemost. 2007;5:2178–85.

18. Schulman S. et al. Dabigatran versus warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342–52.

19. Schulman S. et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129:764-772.

20. Schulman S. et al. Extended use of dabigatran, warfarin or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709–18.

21. GLORIA-AF Registry website. https://www.gloria-af.com/public/about-objectives.html Last accessed August 2014.

22. Oldgren J. et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial.Eur Heart J. 2011;32:2781-9.

23. Ginsberg JS. et al. Oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. J Arthoplasty. 2009;24(1):1–9.

24. Diener H-C. et al. Rationale, objectives and design of a secondary stroke prevention study of dabigatran etexilate versus acetylsalicylic acid in patients with embolic stroke of undetermined source (RE-SPECT-ESUS). Presented at the European Stroke Conference, Nice, France on 7 May 2014, 12:45-14:15 PM. 25. Clinical Trials.gov. Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting. http://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT02164864?term=dabigatran+etexilate&recr=Open&rank=6 Last accessed August 2014.

26. Boehringer Ingelheim Press Release - New Pradaxa® clinical study to explore practical management of patients with atrial fibrillation undergoing ablation. http://www.newshome. com/diru/news_releases/press_releases/2014/20_june_2014_dabigatranetexilate.html Last accessed August 2014.

27. Boehringer Ingelheim Press Release – 22 May 2014. Antidote for rapid reversal of Pradaxa® (dabigatran etexilate) progresses into next stage of clinical investigation with study in patients. http://www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_ releases/2014/22_may_2014_dabigatranetexilate.html Last accessed August 2014.

Преди 5 години в Барселона, резултатите от основното клинично проучване RE-LY® също бяха представени по време на Конгреса на Европейското дружество по кардиология през 2009 г. Оттогава насам откритията, направени в това изпитване, са препотвърждавани чрез множество поданализи, подкрепени от регулаторните органи по света, а наскоро бяха и преповторени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) извън условията на клиничното проучване, в независима програма за оценка, която обхвана 134 000 пациенти на Medicare.1-4

| 33

Ревматология

Нови подходи в диагнозата и лечението на остеоартрозната болест Р. Несторова1, Цв. Петранова2, Зл. Коларов2, Р. Рашков2, С. Монов2, И. Шейтанов2, Р. Стоилов2, Вл. Русимов3 Център ‘’Света Ирина’’ - София Клиника по ревматология, МУ - София 3 Клиника ’Артроскопска травматология’’, ВМА - София 1

2

Остеоартрозната болест (остеоартрит) е дегенеративно ставно заболяване, дължащо се на структурни нарушения на ставния хрущял с последващо разрастване на костната тъкан (остеофити, субхондрална остеосклероза). Честотата сред човешката популация е 15%, като във възрастта над 70 години клинични симптоми имат над 80% от хората, а рентгенографски промени - 100%. Заболяването е водеща причина за хронична инвалидизация, поради което икономическите разходи за тези болни са огромни.

1

Възраст

Между 35 и 45-годишна възраст честотата на заболяването е едва 2-3%, докато от хората над 65-годишна възраст страдат над 70%.

2

Пол

По-голяма е честотата при женския пол, особено след менопаузата. Установено е, че естрогените имат протективно действие върху хиалинния хрущял, а липсата им улеснява увреждането му.

3

Механично натоварване

Спортните свръхнатоварвания и определени професии на физическия труд водят до ранно разрушаване на хиалинния хрущял на ставите.

4

Затлъстяване и наднормено тегло

Претоварват се носещите сегменти на скелета (коленни, тазобедрени, глезенни, стави на стъпалата и лумбо-сакрален гръбнак).

5

Заболявания, водещи до увреждане на ставния хрущял

Заболяванията на щитовидната жлеза и възпалителните ставни заболявания (ревматоиден артрит, псориатичен артрит, хронични реактивни артрити, септичен артрит и др.).

6

Медикаменти

Кортикостероидите имат директен хондродеструктивен ефект.

7

Генетични фактори

Ерозивната форма на остеоартроза на ръцете, при която се засягат дисталните и проксимални стави (възли на Хеберден и Бушар).

8

Вродената луксация на тазобедрената става

Причина за развитие на коксартроза, но впоследствие компенсаторно се развиват гонартроза и лумбална спондилартроза

(Табл. 1) Таблица 1 представя рисковите фактори за възникване на остеоартрозната болест.

Прицелната тъкан на увреда при остеоартроза хрущялното покритие на ставите

Хиалинният хрущял тапицира ставните повърхности и се състои от специализирани клетки – хондроцити (5%), и извънклетъчен матрикс (95%). Хондроцитите произвеждат извънклетъчния матрикс. Извънклетъчният матрикс съдържа голямо количество вода (70%); колагенови фибрили, определящи здравината

34 | брой 10 | октомври 2014

на хрущяла; протеогликани (основна белтъчна верига, прикрепени за нея вериги от глюкозаминoгликани - хондроитинсулфат, кератансулфат); протеогликанови агрегати (голям брой протеогликани, прикрепени към молекула хиалуронова киселина). Протеогликаните и протеогликановите агрегати определят еластичносттта на хиалинния хрущял. В него липсват нерви и нервни окончания, поради което началното му изхабяване е без болка. Също така хрущялът не съдържа кръвоносни и лимфни съдове,

поради което неговата трофика (хранене) зависи от другите структури на ставата. С възрастта хиалинното хрущялно покритие се изхабява, пожълтява, нацепва (разрушава се, деструктира). Губи качеството си на амортисьор на физическите натоварвания. Неадекватните количества на протеогликанови агрегати водят до загуба на способността на хрущяла да задържа вода. В резултат хрущялът изсъхва, става неефективен като абсорбер на

физическите натоварвания. Загубата на хиалинен хрущял резултира във влошаване състоянието на субхондралната кост, в резултат на което се образуват остеофити. Началният стадий на болестта протича безсимптомно. Първи признаци, които пациентът обикновено не забелязва, са „изпукването” на ставите, незначително „схващане” на коляното, леки болки след физически натоварвания. Често е затруднено клякането. Симптомите са малко или липсват, защото в началото изхабяването на ставния хрущял е повърхностно. При увреждането му липсва болка, тъй като той не съдържа нерви. Тук лечението е най-ефективно и с години отдалечава следващите стадии на болестта. В напредналите стадии разрушаването на ставния хрущял върви към подлежащата (субхондрална) кост. Развива се възпаление, характеризиращо се с оток, затопляне, болка и ограничени движения в ставата. Възпалението ангажира синовиалната мембрана и капсулата, а също и околоставните тъкани (мускули, сухожилия, лигаменти, бурси). Всички тези тъкани са богато инервирани, откъдето идва и болката.

Най-често засегнатите стави при остеоартрозна болест

При един пациент може да са налице повече от една локализации (в някои случаи са засегнати почти всички стави). В 55% от случаите се засягат крайните стави на пръстите на ръцете - дисталните и проксимални интерфалангеални стави. Това е наследствена, ерозивна форма на остеоартроза на ръцете (възли на Хеберден и Бушар). В 30% от случаите се засяга голямата палецова става на ръката (трапецометакарпална става), по-известна като Ritzarthrosis. От гонартроза страдат около 40%, а от коксартрозата - 10% от пациентите. Спондилартрозата засяга около 60% от болните.

Основни клинични симптоми

Кардинален симптом е болката (механична болка) в увредената става. Тя се усилва при физическо натоварване

Стадий I

Липсват белези на остеоартроза

Стадий II

Дребни остеофити и леко стеснение на ставната междина

Стадий III

Изразени остеофити, напреднало стеснение на ставната междина и субхондрална склероза

Стадий IV

Силно изразена субхондрална склероза, множество изразени остеофити, почти заличена ставна междина и деформитет

(Табл. 2)

и намалява при покой. В напредналите стадии болката е постоянен симптом. Пациентите се оплакват от скованост, продължаваща до 15 минути след събуждане сутрин и след периоди на обездвижване. Болката по ставите се усилва и преди промяна във времето (метеопатия). Освен болката, при остеоартрозата може да се появи и спазъм на мускулатурата около засегнатата става.

Ставният оток

Оток е налице, когато остеоартрозната болест е във фаза на активиране. Активираната остеоартрозна болест е понятие, включващо оток, болка, затопляне и силно ограничени движения в засегнатата става.

Диагноза на остеоартрозната болест

Рентгеновата диагностика определя стадия на болестта. Ревматологичната световна общност стадира остеоартрозната болест по степените на Kellgren-Lawrence (Табл. 2). Основните рентгенологични белези са обобщени в Табл. 3. Налице е несъответствие между симптомите и рентгенографските промени. Много често пациентът съобщава, че оплакванията му са отскоро (2-3 месеца), а рентгеновата картина показва напреднал стадий на болестта. Артросонографията (ставна ехография). Приложима е във всички стадии на болестта. Чрез нея установяваме наличието на вътреставен и околоставен оток, оценяваме синовията, но също и наличието, големината и активността на остеофитите, както и състоянието на околоставните тъкани (сонографски образи 1-5). За разлика от рентгеновото изследване, ставната ехография е важна за ранната диагноза на остеоартрозата. Идентифицират се дискретни количества оток в ставата, в бурсите, също се оценява наличието на лезии на лигаменти, сухожилия, инсерции и други околоставни структури. В областта на колянната става може да се оцени хрущял-

1

Стеснение на ставната междина

2

Склероза в субхондралната кост

3

Остеофити – засилено костно разрастване в областта на ставните ръбове

4

Образуване на кисти в подлежащата кост

5

Деформации, сублуксации или свободни тела в ставите (ставни мишки), както и пълно заличаване на ставната междина

(Табл. 3)

| 35

Ревматология

ларното хрущялно покритие и кръстосаните лигаменти.

MRI дава ценна информация за всяка става, но приложението му е твърде ограничено в рутинната диагностика, поради високата цена на изследването. Лабораторните изследвания обикновено са в норма. В стадия на активирана гонартроза и коксартроза може да има ускорена СУЕ до 35-40 mm. Понастоящем лабораторните изследвания не могат да бъдат използвани за диагностика на заболяването. В бъдеще се очаква да работим с нива на метаболити на хрущялната деструкция, установими в серума и урината. Понастоящем същите се използват само в научни изследвания и разработки.

Съвременното лечение има следните цели

1. Да се облекчи болката и сковаността.

2. Да се овладее съпътстващото възпаление (ако такова е налице).

3. Да се подобри функцията на ставата, респ. и качеството на живота на болните.

4. Да се предотврати или забави прогресирането на дегенеративния процес в ставния хрущял.

Комплексният терапевтичен подход се базира на

1. Обучение на болния (редуцирано натоварване на увредените стави чрез коригиране на факторите, водещи до екстремно натоварване на ставите, ползване на помощни средства и др.).

ното покритие на феморалните кондили и да се определи сонографски стадият на увреда. Доплер сонографията помага в различаването на неактивната от активната остеоартрозна болест. Ставната сонография е подходящ метод за мониториране хода на болестта и терапията. Сонографски образи: 1. Напреднала редукция на хрущялното покритие на феморалните кондили/по-специално на медиалния/ при гонартроза (преден трасверзален скен).

2. Протрузия на медиалния менискус, синовит, изместване на медиалния колатерален лигамент при гонартроза (медиален лонгитудинален скен).

3. Активен остеофит на колянна става (медиален лонгитудинален скен).

4. Синовит на тазобедрена става при коксартроза (преден лонгитудинален скен). Магнитно-резонансна томография (MRI) Дава възможност за оценка на всяка ставна структура. Така например в областта на колянната става получаваме информация за състоянието на менискусите, ретропате-

36 | брой 10 | октомври 2014

2. Симптоматично лечение (обезболяващи медикаменти, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди за локално приложение, миорелаксанти, успокоителни средства и др.). Налице е огромен световен опит с различните НСПВС. Този опит доведе и до големи разочарования, поради многото нежелани лекарствени реакции. Освен до диспепсия, гадене, повръщане, парене зад гръдната кост, ентеропатия и колонопатия, НСПВС водят до животозастрашаващи състояния като пептична язва, перфорация, обструкция, кървене, язви на червата.

FDA разпореди на всички производители на НСПВС, изписвани с рецепта, а и за тези, които се продават без рецепта (OTC), да включат предупреждение към лекарите за потенциалния повишен риск от сърдечно-съдови нежелани реакции и кървене от гастро-интестиналния тракт. Подобни предупреждения е задължително да има и в лекарствените упътвания за пациентите. Регулаторната агенция за лекарства и медицински продукти - MHRA (Великобритания) препоръчва използването на най-ниската ефективна доза на НСПВС за възможно

Ревматология

Напреднала редукция на хрущялното покритие

Активен остеофит, медиален лонгитудинален достъп

Протрузия на медиален менискус

Синовит на тазобедрена става при коксартроза

най-краткия оптимален период от време. Оптималният курс за лечение с НСПВС е 20 дни. Усилията на изследователите и фармацевтичните компании са насочени към откриване на по-малко токсични и агресивни НСПВС. Такива са Aceclofenac, Etodolac и др. Голям напредък в това отношение е откритието на COX 2 инхибиторите, които доказано имат добър гастроинтестинален профил (Celecoxib, Dynastat, Etoricoxib, Meloxicam, Nimesulide). Кортикостероидите се прилагат само вътреставно или околоставно при наличие на активирана артроза. Перорално лечение с кортикостероиди при това заболяване се избягва. Миорелаксантите също са широко използвани, защото премахват спазъма на околоставните мускули и по този начин намаляват степента на болката.

3. Хондропротекция Това е модерна концепция в ревматологията и ортопедията, която непрекъснато се развива. Хондропротекторите са продукти, имащи за цел изграждане и предпазване на ставния хрущял, но също и забавяне на изхабяването му. Хондропротекторите могат да се използват както за превенция, така и за лечение на остеоартрозната болест. Понастоящем мнението на световната ревматологична общност е, че прилагането на хондропротектори при лечението на ОА е необходимо. Основни доказани хондропротектори са глюкозамин сулфат, глюкозамин хидрохлорид, хондроитин сулфат, лубриканти (хиалуронова киселина), колагенови продукти.

38 | брой 10 | октомври 2014

1.1. Лечение с глюкозамин сулфат Глюкозамин е необходим за синтеза на всички елементи на извънклетъчния матрикс на хрущялното покритие и представлява 50% от хиалуроновата киселина. Стимулира производството на синовиална течност, инхибира ензимите, които участват в разградните процеси на хрущялната тъкан, проявява антиоксидантни свойства, като блокира вътреставното генериране на супероксидни радикали. Клинично изследвани ефекти на глюкозамина са болкоуспокояващ (при продължителна употреба), противовъзпалителен – дължи се на способността му да синтезира протеогликани, необходими за стабилизиране на клетъчната мембрана. Дневният допълнителен прием на глюкозамин е 1500 мг.

1.2. Лечение с хондроитинсулфат Хондроитинсулфат се синтезира се в организма от глюкозамин и представлява най-изобилният глюкозаминогликан в хиалинния хрущял. Стимулира производството на протеогликани от хондроцитите, инхибира ензимите, разграждащи хрущяла и намалява риска от тромбообразуване в околоставните тъкани. Глюкозамин и хондроитин действат синергично в механизма на ставната хондропротекция.

1.3. Лечение с хиалуронова киселина Хиалуроновата киселина е специален мукополизахарид или несулфатиран глюкозаминогликан, който присъства естествено навсякъде в човешкото тяло. Това е една от най-хидрофилните молекули в природата и може да се нарече с право „природен овлажнител”. Функцията й е да свързва водата и да осъществява ролята на лубрикант в подвижните части на тялото, като ставите и мускулите (роля на смазка за ставния хрущял и за поддържане вис-

козитета на синовиалната течност). Хиалуроновата киселина се намира в екстрацелуларния матрикс на ставния хрущял, като го поддържа гъвкав и еластичен, а също и в синовиална течност, където основната функция е на лубрикант. С възрастта в организма се произвежда все помалко хиалуронова киселина и това води до увреждането на ставния хрущял. В тези случаи се препоръчва вътреставно приложение на хиалуронова киселина, в съчетание с перорален прием на глюкозамин и хондроитин. Глюкозамин, хондроитин и хиалуроновата киселина присъстват поотделно или заедно в разнообразни хондропротективни продукти на фармацевтичния пазар.

1.4. Лечение с колаген През последните две години в редица държави (Италия, Великобритания, Чехия, САЩ, Канада и др.) в комплексния терапевтичен план на остеоартрозната болест се наложи физиологичната регулативна медицина (ФРМ), чийто привърженик е лауреатът на Нобелова награда Люк Монтание. Препаратите, базирани на принципите на ФРМ, съдържат различни активни вещества, като например колаген, който е основната изграждаща единица на ставните и околоставни тъкани. С възрастта обаче той започва да намалява и не може да изпълнява функциите си. Лечението с колаген, изработен съобразно принципите на ФРМ, е подходящо за всички локализации и стадии на остеоартрозната болест, прилага се инжекционно в изключително ниски дози, отговарящи на физиологичните, поради което отсъстват странични (нежелани) ефекти от приложението му.

Използвана литература: 1. Шейтанов Й. Остеоартроза Медицина и физкултура 1990.

2. Шейтанов Й, И. Шейтанов Остеоартроза 2006.

3. Рашков Р., Й. Шейтанов Практическо ръководство по ревматология Център за информация по медицина 2002.

4. Шейтанов Й. Ревматични болести Кратък курс Център за информация по медицина 1998.

5. Коларов Зл., Ревматична болка МЛН ООД София 2003.

6. Несторова Р. Картилазин-средство на избор при лечение на дегенеративните ставни заболявания. Лекарска практика. 2/2004;31-32.

7. Несторова Р. Артрозата е лечима I част. STING. 11/2004;38-39.

8. Несторова Р. Артрозата е лечима II част. STING. 13/2005;26-27.

9. Несторова Р. Нестероидни противовъзпалителни средства-рискът и ползата. GP News.

12(92)/8 2007:13-15.

10. Несторова Р. Celecoxib и остър периартрит- ехографска оценка; 2008; Сп. Мединфо;12, 66-69.

11. Несторова Р. Можем ли да предпазим ставите от износване? 2011,Сп. Health.bg;2,44-47.

12. Несторова Р. За и против нестероидните противовъзпалителни средства сп. Лекарска практика, 18-21, 2010.

13. Несторова Р. Остеоартрозна болест- отговори на най-често задаваните въпроси в ежедневната практика; 2011; Сп. Мединфо ISSN 1314-0345;4,71-75.

14. Несторова Р. Остеоартрозната болест- най-честото ставно заболяване; Сп. МедикAрт; 6/2011; 30-33.

15. R. Nestorova, V. Vlad, T. Petranova, F. Porta, G. Radunovic, M.C. Micu, A. Iagnocco; Ultrasonography of the hip; Medical Ultrasononography, 09/2012; 14(3):217-24.

16. of GUNA MD in patients with gonarthritis, assessed clinically and by ultrasound; International Journal of Integrative and Bio-Regulatory Medicine 2012;1:37-39.

17. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова; Ефективност на инжекционния колаген GUNA MDs при болни с гонартроза, проследени клинично и ехографски; 2011; Сп. Диагностичен и тера-

1.5. Лечение с плазма Центрофугира се кръвта на болния в специална центрофуга с точно определена скорост и продължителност, отделят се еритроцитите от така получената плазма и се концентрират тромбоцитите, които са богати на растежни фактори. Точно този слой на плазмата се отделя и се инжектира в ставата. Благодарение на растежните фактори се очаква възстановяване на нормалната тъкан на хрущялното покритие. Този метод е особено предпочитан при ранни увреди на покритието.

4.Физиотерапия и рехабилитация Налице са широки възможности за лечение на остеоартрозната болест във всички стадии. Специалистите физиотерапевти, кинезитерапевти и рехабилитатори разполагат с различни схеми на поведение, според локализацията и активността на заболяването.

5.Хирургично (ортопедично) лечение То се прилага с голям успех през последната декада. Специалистите ортопеди-травматолози използват артроскопския метод във II и III рентгенологичен стадий , а в IV стадий се извършва ендопротезиране на засегнатата става, с което се възстановява двигателната способност на пациента и се възстановява до голяма степен качеството му на живот. Ролята на семейния лекар и специалистите ревматолози, ортопеди, физиотерапевти е в поставянето на ранна диагноза и адекватно лечение, което ако започне в ранен стадий, е максимално ефективно и отдалечава с години прогресията на заболяването. Необходимо е прилагането на комплексна терапия във всички стадии на болестта.

певтичен ултразвук;19;2;57-63.

18. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова; 2011; Клинична и ехографска оценка на ефективността на инжекционния колаген GUNA MDs при болни с гонартроза; Сп. Rp/ Ортопедия ISSN 1312-3440; 4,14-16.

19. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова;; Инжекционен колаген GUNA MDs –ефективност при болни с гонартроза, проследени клинично и ехографски; Сп. Медицина и Спорт ISSN 2011; 1312-5664;4,38-40.

20. Несторова Р С какво ни помага ставната ехография?; Сп. Топмедика 2011;4;16-19.

21. R. Nestorova, V. Vlad, T. Petranova, F. Porta, G. Radunovic, M.C. Micu, A. Iagnocco; Ultrasonography of the hip; Medical Ultrasononography, 09/2012; 14(3):217-24.

22. R. Nestorova, R.Rashkov, T.Petranova, Z. Kolarov, I.Sheytanov, R.Stoilov, S. Monov, Z. Stefanov.

Hyaluronoc acid „Ostenil tendon” in partial thickness tears of the Supraspinatus tendon:Clinical and sonographic assessment. Osteoporosis International; P 289; WOC; Volume 25; Spplement 2; April 2014; Springer.

23. R. Nestorova, R. Rashkov, V. Reshkova. Clinical and sonographic assessment of the effectiveness of collagen injections guna mds in shoulder periarthritis with bursitis. European Journal of Musculoskeletal diseases. 3/2014(1);15-24.

24. S. Monov, R. Rashkov, D. Monova, R. Nestorova, I. Sheytanov, Tz. Petranova, R. Shumnalieva.

Ultrasound-guided intraarticular application of hyaluronic acid in patients with osteoarthritis of the hip joints. P 601 Osteoporosis Int(2013) 24 (suppl 1);S 87-384(316).

25. Birn J, Pruente R, Avram R, Eyler W, Mahan M, van Holsbeeck. Sonographic evaluation of hip joint effusion in osteoarthritis with correlation to radiographic findings.M.J Clin Ultrasound. 2014 May;42(4):205-11.

26. Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, Bridgett L, Williams S, Guillemin F, Hill C, laslett L, Jones G, Cicuttini F, Osborne R, Vos T, Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of hip and knee osteoarthritis:estimates from global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:1323-1330.

| 39

Ревматология

Ефект на денозумаб върху костната минерална плътност и микроархитектура при пациентки с остеопороза, провеждащи хронично лечение с глюкокортикоиди Ц. Петранова1, И. Шейтанов1, С. Монов1, Р. Несторова2 и Р. Рашков1 Клиника по ревматология, УМБАЛ ”Св.Ив.Рилски”, МУ - София 2 Център по ревматология – ”Св. Ирина” - София

1

Остеопорозата (ОП) е сериозен здравен проблем с тежки социални и икономически последици. Засяга в най-голяма степен жените в менопауза. До нарушение на костната здравина и настъпване на вторична ОП води и хроничното приложение на глюкокортикоиди (ГК). Те са широко използвани в различни сфери на съвременната медицина, във връзка с техния противовъзпалителен и имуносупресивен ефект. Denosumab е нов вид антиостеопоротичен медикамент, който предотвратява остеокластната активация и костната резорбция, инхибирайки свързването на рецепторния активатор на нуклеарния фактор-κB към неговия лиганд. В нашето проучване изследвахме ефекта на denosumab върху костната минерална плътност и микроархитектура, фрактурния риск и болката в гърба при 30 пациентки с ОП и хроничен прием на ГК. Медикаментът беше прилаган подкожно, в доза 60 mg веднъж на 6 месеца за 1 година. КМП на лумбални прешлени и бедрена кост беше измерена изходно и в края на проследявания период с DXA (Prodigy, GE), а костната микроархитектура беше оценена с TBS iNsight software (Med-Imaps, France). За идентифициране на прешленни фрактури бяха проведени профилни рентгенографии на торакален и лумбален отдел на гръбначния стълб в началото и след едногодишно лечение. Оценен беше фрактурният риск преди и след терапията. Болката беше измерена по 100 mm ВАС. Лечението с denosumab доведе до повишение на КМП (g/cm2) с 5.8% на лумбални прешлени и 2.3% на бедрена кост. T-score показа сигнификантно подобрение с 14.0% и 4.4% съответно за лумбални прешлени и бедрена кост, а TBS нарасна с 5%. Болката в гърба се редуцира с 53.6%. Тези данни разкриват нови възможности за лечение на пациенти с ОП и хроничен прием на ГК. Ключови думи: Denosumab; остеопороза; глюкокортикоиди; КМП, TBS

О

стеопорозата (ОП) е сериозен здравен проблем с тежки социални и икономически последици. Засяга в найголяма степен жените в менопауза. До нарушение на костната здравина и настъпване на вторична ОП води и хроничното приложение на глюкокортикоиди (ГК). Те са широко използвани в различни сфери на съвременната медицина, във връзка с техния противовъзпалителен и имуносупресивен ефект. Един от най-важните странични ефекти на ГК е костната загуба, дори и при ниски дози (2,5 mg/дн). ОП се явява при около 50% от болните, лекувани с ГК повече от 6 месеца[1,2]. Около 30–35 % от пациентите, провеждащи хронична ГК терапия, получават фрактури на гръбначни прешлени. С около 50% нараства и рискът от бедрени фрактури[3]. Системата RANK-RANKL-OPG играе важна роля в патогенезата на ОП. Ре-

40 | брой 10 | октомври 2014

цепторният активатор на нуклеарен фактор-κB лиганд (RANKL) директно се асоциира с остеокласт-медиираната костна резорбция. Остеопротегеринът (OPG) се свързва с RANKL и се включва в регулацията на сигналния път RANKRANKL[4,5,6].

Denosumab (Prolia®) осъществява нов тип патофизиологично лечение, имитирайки естествените процеси в нормалната кост. Представлява напълно човешко моноклонално антитяло, което блокира свързването на RANKL към неговия рецептор RANK. Това взаимодействие е необходимо за формирането, активацията и преживяемостта на остеокластите. Предотвратявайки рецепторното свързване, denosumab води до бърза и максимална редукция на костната резорбция на трабекуларната и кортикалната кост[7]. Denosumab e регистриран за лечение на ОП при постменопаузални жени с повишен риск от фрактури. В редица проучва-

ния Prolia® е показала сигнификантна редукция на риска от вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури[7]. Доказан е и ефектът на Denosumab, изразяващ се в покачване на КМП и редукция на маркерите за костна обмяна, при пациенти с ОП и ревматоиден артрит, на дългосрочно лечение с ГК[8]. Това подсказва възможността denosumab да бъде приет като терапевтична възможност при пациенти на ГК терапия и с повишен риск от счупване. Нещо повече, удобството на приложение като подкожна инжекция веднъж на 6 месеца може да повиши придържането към терапията.

Цел на проучването

Да се оцени ефектът на едногодишно лечение с denosumab върху костната минерална плътност (КМП,g/cm2), Tscore, костната микроархитектура, измерена чрез Trabecular bone score (TBS), фрактурния риск и болката в гърба

при пациентки с постменопаузална остеопороза (ПМО), провеждащи хронично лечение с ГК.

Материал и методи

В проучването бяха включени 30 жени на средна възраст 66,7 ± 7,9 години с ПМО, получаващи ГК ≥5 mg/дн. поне една година. 21 от пациентките, лекувани с ГК, бяха с ревматоиден артрит, 2 - със СЛЕ, 2 - със синдром на Сьогрен, 2 - с псориатичен артрит, 1 - с ПСС, 1 - с дерматомиозит, 1 - с полимиалгия ревматика. Задължителни клинични характеристики за включване в проучването бяха ПМО и болка в гърба. Към методите на изследване влизаха анамнеза и обективно състояние на болните, физикално изследване на ОДА, антропометрични измервания (ръстът беше измерен с електронен ръстомер модел SECA, а телесното тегло – със стандартна теглилка по БДС ). КМП (g/cm2) и T-score на лумбални прешлени и бедрена кост бяха измерени изходно и в края на проследявания период с DXA Lunar Prodigy® Primo (GE Healthcare). За идентифициране на прешленни фрактури бяха проведени профилни рентгенографии на торакален и лумбален отдел на гръбначния стълб в началото и след едногодишно лечение. Костната микроархитектура беше оценена преди и след терапията чрез новия софтуер TBS (TBS iNsight® v1.9, Med-Imaps, Pessac, France). За оценка на фрактурния риск беше използван FRAX (WHO Fracture Risk Assessment tool), http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp. Болката беше измерена по 100 mm ВАС, като 0 mm е липсваща болка, 100 mm е максимална по степен болка.

Данните бяха въведени и обработени със статистическия пакет SPSS 13.0. Анализите бяха направени чрез използване на T-тест за установяване на разликите на средните стойности. Резултатите са представени като средни статистически стойности на анализираните параметри – КМП, Tscore, TBS и стойности, получени от ВАС за оценка на болката в гърба (сравненията са направени за измерванията в началото и на 12-ия месец). За сигнификантна е приемана промяна в P-values ≤0,05.

12-месечно лечение

(Фиг. 2) Промени в КМП T-score на лумбални прешлени при пациентки с ГК терапия

Пациентките бяха лекувани с денозумаб – 1 амп. веднъж на 6 месеца подкожно, калций - 1200 mg/дн. и витамин D – 800 Е/дн. в продължение на 1 година.

Статистически методи

(Фиг. 1) Промени в КМП (g/cm2) на лумбални прешлени в резултат на

Промени в TBS Отчетената промяна в TBS в резултат на едногодишно лечение с денозумаб беше 5.0% (P=0,1), в сравнение с изходните стойности. Подобрение беше установено при 76.6% от всички пациентки (Фиг. 3).

(Фиг. 3) Промени в TBS в резултат на 12-месечно лечение с денозумаб

Резултати

Промени в КМП (g/cm2) и T-score на лумбални прешлени В края на проследяващия период беше установено повишение на КМП (g/cm2) (P=0,2) спрямо изходните стойности при 96,6% от всички пациентки. Процентната промяна в КМП в резултат на лечението с денозумаб възлизаше на 5,8% (Фиг. 1). При 96,6% от всички пациентки T-score беше сигнификантно повлиян с 14,0%, сравнен с изходния Tscore (P<0,03) (Фиг. 2).

Промени в КМП (g/cm2) и T-score на бедрена кост В края на наблюдавания период при 83.3% от пациентките беше установено покачване на КМП на бедрото. Повишението на КМП беше с 2,3% спрямо изходните стойности (P = 0,2) (Фиг. 4). T-score на бедрената кост също беше променена в кореспондираща пропорция, спрямо повишението на КМП. Установена беше сигнификантна

| 41

Ревматология

позитивна промяна на T-score на бедрена кост от 4,4%, в сравнение с базалните стойности, наблюдавана при 83.3% от пациентките (P = 0,01) (Фиг. 5). Редукцията на фрактурния риск беше измерена посредством the online FRAX® tool. В сравнение с изходните стойности, показващи 34% риск от големи остеопорозни фрактури и 14% риск от бедре-

42 | брой 10 | октомври 2014

ни фрактури, 12-месечното лечение с денозумаб беше довело до редукция на фрактурния риск с 1,2% за големи остеопорозни фрактури и 1,8% за бедрени фрактури (Фиг. 6). Повлияване на болката в гърба Лечението с денозумаб за 12-месечен период беше довело до редукция на болката с 53,6%. При всички пациентки

Обсъждане

Едногодишното проследяване, което представяме, показа ясна тенденция към повишение на КМП (g/cm2) – процентното повишение в лумбалния гръбнак беше 5,8% (Фиг.1), а на КМП на бедрена кост - 2,3% (Фиг. 2).

(Фиг. 4) Промени в КМП (g/cm2) на бедрена кост при пациентките с ГК

терапия в резултат на 12-месечно лечение

Установено беше по-голямо нарастване на КМП на лумбални прешлени в сравнение с КМП на бедрената кост. Tscore също показа сигнификантно и непрекъснато увеличение - за лумбални прешлени с 14,0% (Фиг. 3), а за бедрена кост - с 4,4% (Фиг. 4).

След 12-месечно лечение с денозумаб TBS показа повишение с 5,0% (Фиг. 5). Тези резултати, заедно с факта, че TBS доказано отразява фрактурния риск, независимо от КМП, подсказват, че тази нова техника може да бъде използвана при проследяването на пациенти с ОП[9].

Установена беше и редукция на фрактурния риск и болката в гърба. Настоящите данни представят само 12-месечен клиничен опит с денозумаб при пациентки с ОП, провеждащи хронична терапия с ГК. Независимо от това, ние установихме ясен позитивен ефект и тенденция при проведеното лечение. Резултатите са в съответствие с вече публикуваните данни относно ефекта на денозумаб при пациенти с ревматични заболявания[8].

(Фиг. 5) Промени в КМП T-score на бедрена кост при пациентки с ГК терапия в резултат на 12-месечно лечение Редукция на фрактурния риск в отговор на лечението с денозумаб

Заключение

(Фиг.

6) Данните са представени като средни стойности (в началото и

на 12-ия месец) на фрактурния риск за големи остеопорозни фрактури и бедрени фрактури, измерени с FRAX tool. Установена е редукция на риска съответно 1,2% и 1,8%

(Фиг. 7) Промяна в болката (ВАС) терапия в резултат на 12-месечно лечение

(100%) беше отбелязано намаление на болката, сравнена с изходните нива (P < 0.01) (Фиг.7).

12-месечното лечение с денозумаб повишава КМП на лумбалните прешлени и бедрената кост, подобрява костната микроархитектура, измерена чрез TBS, и редуцира фрактурния риск и болката в гърба при жени с ОП, независимо от приема на ГК. Тези данни насочват към извода, че денозумаб може да се приеме за потенциална терапевтична възможност за лечение на ОП при пациенти на хронична ГК терапия. Използвана литература: 1. Шейтанов, Й., Ц. Петранова.Глюкокортикоид-индуцирана остеопороза. Ревматология, год.

IV, 1996, №3, 24-30.

2. Шейтанов Й. Остеопороза. ЦИМ, София, 2000, 46-49.

3. Adler RA, Curtis JR, Saag K, Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis.In: Marcus R, Feldman D, Nelsen DA, Rosen CJ, eds. Osteoporosis. 3rd ed. San Diego, CA: Elsevier-Academic Press, 2008:1135-66.

4. Lacey DL, Timms E, Tan HL, Kelley MJ, Dunstan CR, Burgess T, Elliott R, Colombero A, Elliott G, Scully S, Hsu H, Sullivan J, Hawkins N, Davy E, Capparelli C, Eli A, Qian YX, Kaufman S, Sarosi I, Shalhoub V, Senaldi G, Guo J, Delaney J, Boyle WJ. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell. 1998;93:165-176.

5. Delmas PD. Clinical potential of RANKL inhibition for the management of postmenopausal osteoporosis and other metabolic bone diseases. J Clin Densitom. 2008;11:325-338.

6. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, Nguyen HQ, Wooden S, Bennett L, Boone T, Shimamoto G, DeRose M, Elliott R, Colombero A, Tan HL, Trail G, Sullivan J, Davy E, Bucay N, Renshaw-Gegg L, Hughes TM, Hill D, Pattison W, Campbell P, Sander S, Van G, Tarpley J, Derby P, Lee R, Boyle WJ. Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell. 1997;89:309-319.

7. Prolia. Denosumab 60 mg. Summary of Product Characteristics.

8. Dore RK, Cohen SB, Lane NE, Palmer W, Shergy W, Zhou L, Wang H, Tsuji W, Newmark R; Denosumab RA Study Group. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann Rheum Dis. 2010;69:872-875.

9. Hans D, Goertzen A, Krieg M-A, Leslie W. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. JBMR. 2011;26:27622769.

| 43

Ревматология

Оценка на костната минерална плътност и костната микроархитектура в клиничната практика Цв. Петранова1, И. Шейтанов1, С. Монов1, Р. Несторова2 Клиника по ревматология, УМБАЛ ”Св.Ив.Рилски”, МУ - София 2 Център по ревматология – ”Св. Ирина” - София

1

Остеопорозата е един от големите здравно-социални проблеми на съвременното общество. Тя е костно заболяване, характеризиращо се с нарушена здравина на костта, предразполагаща към повишен риск от счупвания. В повечето случаи ОП протича безсимптомно, което е причина за забавяне на диагнозата и откриването на болестта в стадия на усложненията – фрактурите. В настоящия обзор са разгледани съвременни, неинвазивни и достъпни инструментални техники за оценка както на количеството, така и на качеството на костта, с които разполага медицината днес. Приложението им е от решаващо значение за ранно поставяне на диагнозата остеопороза, навременно стартиране на адекватна терапия и предотвратяване на тежките последствия от болестта. Ключови думи: остеопороза, КМП, DXA, TBS.

О

стеопорозата (ОП) е един от големите здравносоциални проблеми на съвременното общество. Засяга стотици милиони хора на земята. Тенденцията към увеличаване на средната продължителност на човешкия живот и относителния дял на възрастните хора, промените в начина на живот и хранене водят до повишаване на честотата й и свързаните с нея фрактури[8]. ОП е костно заболяване, характеризиращо се с нарушена здравина на костта, предразполагаща към повишен риск от счупвания. Клиничната й значимост се определя основно от увеличената честота на фрактурите на бедрената кост, прешлените и предмишницата. Тези състояния водят до нарушено качество на живот, инвалидизация, зависимост от чужда помощ, а в около 20% от счупванията на бедрото - и до смърт[1].

В повечето случаи ОП протича безсимптомно, което е причина за забавяне на диагнозата и откриването на болестта в стадия на усложненията – фрактурите. За предотвратяване на тежките й последствия е необходима навременна и адекватна оценка на костната здравина, която е отражение на две взаимносвързани храктеристики на костта: костна плътност и качество на костта. Днес съществуват високотехнологични съвременни методики за тяхното изследване[2].

Оценка на костната минерална плътност

Костната минерална плътност (КМП) е точен критерий за определяне на костната маса. Тя е идентифицирана като един от най-важните фактори, детерминиращи здравината на костта. Основните инструментални методи за ранна оценка на промените в костната плътност са двойно

44 | брой 10 | октомври 2014

енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) и количествената компютърна томография (QCT)[12]. С DXA се измерват и кортикалната, и трабекуларната костна плътност, докато QCT се използва основно за оценка на трабекуларната кост. КМП, измерена чрез DXA, служи също за оценка на фрактурния риск и проследяване на ефекта от лечението[4,16,17]. Измерването на КМП с централна DXA остава златен стандарт за диагноза на ОП преди настъпването на фрактурите. QCT няма широко приложение, поради значителното лъчево натоварване и по-високата цена[4,9,10]. Класификацията на СЗО за степените на промяна в КМП, както и дефиницията за ОП, са базирани на праговете на Т-score, разработени за постменопаузални жени от бялата раса. Дефиниция на СЗО за праговете на КМП: • нормална: T-score > -1.0 SD • остеопения: T-score ≥-1.0 SD < -2.5 SD • остеопороза: T-score ≤-2.5 SD • тежка остеопороза: T-score ≤-2.5 SD и преживяна остеопоротична фрактура С диагностична цел се препоръчва измерването на следните скелетни зони: • Лумбален гръбнак (предно-задна проекция) при всички пациенти • Проксимален фемур при всички пациенти • Предмишница, само ако прешленните тела в преднозадна проекция или проксимален фемур не могат да бъдат измерени или правилно интерпретирани, поради напреднали артрозни промени, гръбначно изкривяване, налични прешленни фрактури, вертебропластика, наднормено тегло (над лимита на апарата),

невъзможност на пациента да заеме правилна позиция за измерването и др.[3,4]. Диагнозата ОП се базира на най-ниската измерена стойност на прешленни тела (lumbar spine), бедрена шийка (femur neck), цяло бедро (total femur) или предмишница (1/3 проксимален радиус)[3,4]. Повторни измервания на КМП (DXA) се препоръчват: • При нелекувани пациенти за определяне на размера на костната загуба Бързата костна загуба е индикация за започване на профилактика или лечение и се свързва с повишен риск от счупване.

• При лекувани пациенти за проследяване на ефекта от провежданото лечение Задържането или покачването на КМП се приемат за постигнат ефект от провежданата терапия и се асоциират с понижение на фрактурния риск. Загубата на КМП налага допълнителна оценка и може да бъде резултат от липса на придържане към терапията, липса на отговор към провежданото лечение и т.н. Необходимо е повторните измервания да се провеждат на същия апарат, в същата зона, на която са извършени изходните. Сравнение на КМП, измерена на различни апарати, се допуска, само ако е проведена кръстосана калибрация. Сравняват се стойностите на КМП (g/cm2), а не T-score, като се имат предвид изчислените за съответния център грешка на точността (precision error) и най-малка значима промяна (LSC). Предпочита се мониториране на предно-задна проекция на прешленни тела. Като алтернатива може да се използва total hip. Интервалите между измерванията на КМП се определят спрямо клиничния статус на пациентите - обикновено една година след започване или смяна на терапията, и на по-големи интервали, когато терапевтичният ефект е стабилен. При обстоятелства, свързани с бърза костна загуба, като глюкокортикоидна терапия, се препоръчват по-кратки интервали[4].

Оценка на костната микроархитектура

мативна стойност е хистоморфометричното изследване на биопсии от илиачна кост. Но това е инвазивна методика, която не може да бъде използвана рутинно, а служи основно за научни цели или за диференциална диагноза с други костни заболявания.

Ниската КМП е всеобщо признат клиничен рисков фактор за фрактури[3,4]. Въпреки това, около 33% от счупванията са при жени, които нямат ОП според праговете на Т-score, определени от СЗО[2,6]. Този факт се обяснява с наличието и на други фактори, определящи фрактурния риск и костната здравина, като един от най-важните е микроархитектурата на костта[2].

В днешно време разполагаме с редица модерни индиректни техники за изследване микроархитектурата на костта, които включват[4,5]: • Количествена, високоразделна компютърна томография (HRQCT) на крайници, най-често radius и tibia.

Оценката на костната микроархитектура, която се асоциира с качеството на костта, е трудно осъществима в обичайната клинична практика. Техниките за нейната оценка се делят на директни и индиректни. С най-голяма инфор-

Микроскопска хистоморфометрия с модерен софтуер за: ▪ трабекуларни измервания на светло поле.

▪ флуоресцентно изследване на трабекулите.

▪ измерване на широчината на трабекуларната стена.

| 45

Ревматология

Магнитно-ядрен резонанс на периферни кости (най-често radius) за оценка на микроархитектура. Описаните методи имат висока цена, изискват голяма продължителност на изследването, част от тях са свързани с голямо лъчево натоварване и неудобство за пациента, което ограничава тяхното приложение. В последните години се наложи нова методика за ефективна, неинвазивна клинична оценка на костната микроархитектура - Trabecular Bone Score (TBS). TBS представлява образно измерване в сивата гама, получено от DXA образ, базирано на експериментални вариограми на изображения в 2D проекция. То може да диференцира две 3-измерни микроархитектури, показващи еднаква костна плътност, но различни трабекуларни характеристики. TBS се изчислява директно от същото DXA изследване и може да се сравнява със стойностите на КМП, тъй като и двата параметъра оценяват един и същ регион от костта[7,14]. Установени са сигнификантни корелации между TBS и основни 3D параметри на костната микроархитектура - интертрабекуларно разстояние, брой трабекули, свързаност на трабекулите, като за целта са използвани μ-CT реконструкции с висока резолюция при изследване на трупни човешки прешлени+.

на TBS отразяват слаба, предразположена към фрактури микроархитектура. TBS не е физично измерване, а по-скоро индекс на трабекуларната структура на измерваната кост[15,19]. Трабекуларната костна структура се приема за нормална при оценка на TBS ≥ 1,35, за частично нарушена - при стойности на TBS между 1,200 и 1,350, а за нарушена - при оценка на TBS ≤ 1,200[13]. В редица проучвания е доказано, че TBS идентифицира жените с много висок фрактурен риск, частично независимо от КМП, както и повече от 1/3 от фрактурите, пропуснати от измерване на DXA[18]. TBS подобрява възможностите за избор на терапия, съобразно микроархитектурния статус, за оценка на костната здравина и фрактурния риск. Добавен към КМП, този показател може да оптимизира проследяването на терапевтичния ефект на антиостеопорозното лечение в клиничната практика[14,18]. При проучвания, изследващи промените в трабекуларната костна микроархитектура при жени на хронична ГК терапия[11], е установено, че при тях TBS е по-информативен показател за здравината на костта и фрактурния риск в сравнение с КМП.

Висок TBS означава намалено интертрабекуларно разстояние, повишен брой и свързаност на трабекулите, а нисък TBS – увеличено интертрабекуларно разстояние, малък брой и ниска степен на свързаност на трабекулите. Високите стойности на TBS отразяват здрава, резистентна на фрактури микроархитектура; ниските стойности

В заключение можем да кажем, че съвременната медицина разполага с високоинформативни, неинвазивни и достъпни инструментални техники за оценка както на количеството, така и на качеството на костта. Приложението им е от решаващо значение за ранно поставяне на диагнозата остеопороза, навременно стартиране на адекватна терапия и предотвратяване на тежките последствия от болестта.

Използвана литература: 1. Борисова, А.-М., С. Захариева, М. Боянов, Р. Рашков, Зл. Коларов, П. Попиванов, Ц. Петранова и съавт. Методическо указание за диагностика и лечение на остеопорозата. Министерство на здравеопазването, С., 2007.

2. Борисова, А.-М., С. Захариева, М. Боянов, P. Ковачева, Р. Рашков, Зл. Коларов, П. Попиванов, А. Шинков и Ц. Петранова. Препоръки за добра практика по остеопороза. Министерство на здравеопазването, С., 2013.

3. Боянов, М. Диагностика на остеопорозата и комплексна оценка на фрактурния риск. – Ендокринология, 14, 2009, № 1, 30-36.

4. Боянов, М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста. С., ЦМБ, 2007, 48-64.

5. Коларов, Зл. и Р. Несторова. Остеопороза и качество на костта – достижения, нови технологии, нововъзникнали въпроси и нерешени проблеми – Ревматология, 20, 2012, № 2, 24-30.

6. Несторова, Р., Зл. Коларов и Р. Рашков. Остеопенията – път към остеопорозата или „скрита остеопороза”? – Topmedica, 2, 2011, № 4, 46-48.

7. Петранова, Ц. Trabecular bone score (TBS) – нова възможност за ефективна клинична оценка на фрактурния риск. – Медицински преглед, 50, 2014, № 5, 18-21.

8. Шейтанов, Й. Остеопороза. София, ЦИМ, 2000, 46-49.

9. Baran, D. T., K. G. Faulkner, H. K. Genant et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. – Calcif. Tissue Int., 61, 1997, 433-440.

10. Blake, G. M. et I. Fogelman. Applications of bone densitometry for osteoporosis. – Endocrinol.

Metab. Clin. North Am., 27, 1998, 267-288.

11. Colson, F. et al. Trabecular Bone Microarchitecture Alteration in Glucocorticoids Treated

Women in Clinical Routine? – A TBS Evaluation. Annual Meeting of the ASBMR. Denver, USA, Sept. 12-15, 2009. SU0452.

12. Guglielmi, G. et T. F. Lang. Quantitative computed tomography. – Semin. Musculoskelet Radiol., 6, 2002, 219-227.

13. Hans, D. et al. What should be the intervention thresholds of TBS used as major risk factors of osteoporotic fractures? A Meta-like analysis. – Osteoporos Int., 23, 2012, (Suppl. 2), S85-S386; P542.

14. Hans, D., A. L. Goertzen, M-A. Krieg et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: The manitoba study. – J. Bone and Mineral Research, 26, 2011, № 11, 2762-2769.

15. Hans, D., N. Barthe, S. Boutroy et al. Correlations Between Trabecular Bone Score, Measured Using Anteroposterior Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Acquisition, and 3-Dimensional Parameters of Bone Microarchitecture: An Experimental Study on Human Cadaver Vertebrae. – J. Clin. Densitometry, 14, 2011, № 3, 302-31 16. Hui, S. L., C. W. Slemenda, C. C. Johnston Jr. Baseline measurement of bone mass predicts fracture in white women. – Ann. Intern. Med., 111, 1989, 355-361.

17. Kanis, J. A., A. Oden, O. Johnell et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. – Osteoporos. Int., 18, 2007, 1033-1046.

18. Krieg, M. A. et al. The micro-architecture estimation by TBS discriminate women with and without osteoporotic fracture independently of age, BMI and BMD: The Osteo-Mobile Vaud cohort study. – Osteologie, 21, 2012, A23-A24.

19. Pothuaud, L., P. Carceller et D. Hans. Correlations between grey-level variations in 2D projection images (TBS) and 3D microarchitecture: Applications in the study of human trabecular bone microarchitecture. – Bone, 42, 2008, № 4, 775-787.

46 | брой 10 | октомври 2014

Ревматология

Проблемът остеопороза при мъжете Родина Несторова1, Златимир Коларов2, Цветанка Петранова2, Рашо Рашков2, И. Шейтанов2, М. Монов2, В. Русимов3 Ревматологичен център „Св. Ирина” - София 2 Клиника ревматология, МУ - София 3 Клиника по артроскопска травматология, ВМА - София 1

Остеопорозата причинява повече от 8,9 милиона фрактури годишно в света, което означава 25 хил. фрактури на ден или 1 фрактура на всеки 3 секунди. Всеки 5-ти мъж над 50 годишна възраст претърпява фрактура от остеопороза през оставащата част от живота си. По време на андропаузата при мъжете костната загуба нараства и може да достигне 3-5% годишно. Тази загуба протича безсимптомно докато не настъпи фрактура. Над 20% от симптоматичните прешленни фрактури и 30% от фрактурите на бедрената шийка се срещат при мъжете. Рискът от остеопорозна фрактура е по-голям от риска от рак на простатата. Броят на мъжете с остеопоротична фрактура, изискваща болнично лечение, е сходен на броя на болните от простатен карцином, но лечението на фрактурите е свързано със значително по-продължителен болничен престой. При 50-60% от мъжете остеопорозата се дължи на предхождаща болест. Преживяна фрактура се асоциира с 86% увеличаване на риска от следваща фрактура. Бедрените фрактури водят до 20-24% смъртност още през първата година след фрактурата, като в следващите 5 години след фрактурата също е налице повишен риск от смърт, в сравнение с останалата популация. При мъжете бедрените фрактури се асоциират с по-тежко протичане и с по-голяма смъртност, в сравнение с жените. 80% от пациентите с фрактури нито са диагностицирани, нито са лекувани за остеопороза. Така се развива фрактурната каскада - следват нови и нови фрактури. В годината след фрактурата 33% от болните са напълно зависими от чужда помощ. На втората година след фрактурата 40% от преживелите не могат да се движат самостоятелно, 60% изискват помощ при обслужване. В Европейския съюз годишните разходи за остеопорозни фрактури възлизат на 37 милиарда евро. Урбанизация и застаряването на населението са фактори, водещи до нарастване на тежестта на остеопорозата.

20 ОКТОМВРИ - СВЕТОВНИЯТ ДЕН НА ОСТЕОПОРОЗАТА Е ПОСВЕТЕН НА МЪЖЕТЕ Кампанията на Международната фондация по остеопороза /IOF/ се провежда ежегодно на 20 октомври от 1997 г. Всяка година фокусът е върху различна тема. IOF развива стратегия на своята кампания, послания, материали и постери, които разпространява сред своите над 200 членки организации от над 95 страни по целия свят. Световният ден на остеопорозата е ключова дата, посветена на костното здраве, когато хората от целия свят се обединяват, за да насочат общественото внимание към огромната социална тежест, причинена от остеопорозата. В центъра на това внимание са действията, които могат да бъдат предприети за предотвратяване и лечение на болестта.

5 мита за остеопорозата при мъжете

МИТ 1

„Остеопорозата е болест на жените” 1. Остеопорозата засяга и мъжете над 50 годишна възраст.

2. На 50 годишна възраст мъжете, за

48 | брой 10 | октомври 2014

разлика от постменопаузалните жени, нямат толкова бърза костна загуба. Но около 65-70-годишна възраст и двата пола са с еднаква степен на костна загуба и с намалена абсорбция на калций.

3. Остеопорозните фрактури при мъжете над 50 г. са чести, асоциират се със смъртност и коморбидност.

Смъртността през първата година е 3 пъти по-висока, в сравнение с жените.

4. Бедрената фрактура при мъжете се асоциира с 2 пъти по-голяма смъртност, отколкото при жените.

5. Бедрените фрактури са само 14%, но струват 75% от всички разходи за ОП фрактури.

6. 1/3 от всички бедрени фрактури по света са при мъжете.

7. Рискът от остеопорозна фрактура при мъжете е поголям от риска от простатен карцином.

МИТ 2

„Остеопорозата е част от остаряването и не можем да я предотвратим” 1. Костната фрактура след минимална травма или дори без травма не е нормална за никоя възраст.

2. Първата стъпка на превенция за всички възрасти е здравословен начин на живот, насочен към поддържането на здрави кости.

3. При 64% от проследените мъже ОР е вторична, следствие на друга болест или рисков фактор (хипогонадизъм, прием на големи количества алкохол, лечение с кортикостероиди, дефицит на вит. Д, идиопатична хиперкалциурия, вторичен хипепрапартиреоидизъм и др.) и при 36% е първична (идиопатична).

4. Друга причина за намаляването на КМП, оттам - и на високия фрактурен риск при мъжете, е използването на аналозите на Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) за лечение на простатния карцином.

5. Фрактурата е с предупредителен знак - една фрактура води до друга, което е известно като ”фрактурна каскада” при остеопороза.

6. Фактите от всички клинични проучвания с антиостеопорозни лекарства показват, че ако се започне лечение веднага след първата фрактура, рискът от следваща фрактура намалява с 30 до 70%.

МИТ 3

„Остеопорозата не е спешна здравна грижа и не са необходими незабавни действия” 1. Населението на земята застарява и продължителността на живота при мъжете се увеличава. От 1950 до 2050 г. броят на мъжете над 60 г. възраст ще се увеличи 10 пъти, а с това ще се увеличи и рискът от остеопороза.

2. В Европа от 2010 до 2025 г. общият брой на фрактури при мъжете ще се увеличи с 34%.

3. Застаряването на човешката популация е факт, но мъжете и жените трябва да водят активен начин на живот, да поддържат костното си здраве и да са независими. За целта са необходими ефективни стратегии на превенция, които да предотвратят огромното нарастване на остеопорозните фрактури и последиците от тях.

трябва да се направи изследване за остеопороза и да се започне адекватно лечение.

3. Едноминутният тест за оценка на риска от остеопороза може да помогне на всеки мъж. Най-честите рискови фактори при мъжете са хипогонадизъм (дефицит на тестостерон) и дълготрайна употреба на кортикостероиди.

4. Мъжете с рискови фактори се насочват към изследване на костната минерална плътност (остеодензитометрия), което се прави на DXA-апарати (двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия). Може да се използва и т. нар. FRAX калкулатор на IOF, който отчита 10-годишния абсолютен риск от фрактури. При резултат над 20 за големи фрактури и над 3 за бедрени фрактури се приема, че пациентът е с висок фрактурен риск (www.iofbonehealth.org; www.shef. ac.uk/FRAX) Следват клинична оценка, лабораторни изследвания и назначаване на терапия.

5. Придържането към лечението е изключително важно, защото само така е възможно да се редуцира рискът от бъдещи фрактури. За съжаление, над 50% от пациентите, започнали лечение, го преустановяват.

МИТ 5

„Остеопорозата има минимално влияние върху мъжете и семейството” 1. Във възрастта между 50 и 65 г. мъжете губят значителен брой работни дни и продуктивност заради фрактури 2. След бедрена фрактура около 10-20% от мъжете се нуждаят от дългосрочни грижи в семейството.

3. Продължителността на живота при мъжете е пократка от тази при жените. Бедрените фрактури още повече скъсяват продължителността на живота при мъжете.

МИТ 4

„Остеопорозата не може да се диагностицира и лекува” 1. Диагнозата на остеопорозата е лесна, а лечението е доказано ефективно.

2. Мъжете над 50 г. възраст, които са преживели фрактура, са с удвоен риск от следваща фрактура. Наличието на фрактура е ясен знак, че по най-бързия начин

| 49

Ревматология

4. Ранната диагноза и навременното лечение на остеопорозата при мъжете намаляват смъртността и морбидността, което е от полза и за семейството, и за обществото като цяло.

5. Годишната цена на лечението на остеопоротичните фрактури в Англия възлиза на 1.7 милиона лири стерлинги, 25% от които са за лечение на фрактурите при мъжете.

6. Цената на лечението на фрактурите от остеопороза е по-висока от тази за лечението на миокардния инфаркт, белодробния и простатния карцином, взети заедно.

Рискови фактори за остеопороза и фрактури при мъжете

• Възраст – колкото по-голяма е възрастта, толкова по-голям е рискът от остеопороза и свързаните с нея фрактури.

• Грацилните мъже са с по-голям риск.

• Наследственост - родителите с фрактури, особено бедрени, имат деца с по-ниска костна маса и доказана склонност към фрактури.

• Хипогонадизъм. Ниската серумна концентрация на тестостерона води до намалена активност на остеобластите, повишена костната резорбция, намалена абсорбция и увеличена екскреция на калция и редукция на мускулната маса.

• Заболявания - ревматични, бъбречни, ендокринни, онкологични, хематологични и др. водят до вторична остеопороза.

• Лекарства - кортикостероиди, антикоагуланти, психотропни и др.

• Неправилно хранене (особено намален прием на калций).

• Недостатъчно излагане на слънце (недостатъчен синтез на вит. Д в кожата). Ниското серумно ниво на вит. Д е в основата на остеопорозата и фрактурите.

• Заседнал начин на живот.

• Тютюнопушене. Използвана литература: 1. IOF Campaign 2014 „ World Osteoporosis day Toolkit” 2. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, & Kanis JA 2013, „Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden”, Arch Osteoporos, vol. 8, no.136.

3. IOF / www.iofbonehealth.org/ 4. Lawrence TM, Wenn R, Boulton CT, Moran CG. Age-specific incidence of first and second fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):258-261.

5. McCloskey E. FRAX® Identifying people at high risk of fracture: WHO Fracture Risk Assessment Tool, a new clinical tool for informed treatment decisions. Nyon, Switzerland 2009.

6. Kanis JA et al. on behalf of the Scientific Advisory Board of ESCEO and the Committee of Scientific Advisors of IOF. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. In press. Osteoporos Int 2012; DOI 10.1007/s00198-012-2074-y.

7. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. Apr 2008;19(4):399-428.

8. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста /изд.ЦМБ,2006 г.

9. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза /2004 г 10. БДЕ, БДР. Препоръки за добра практика по остеопороза /2013г 11. Р. Несторова. 20 Октомври-световен ден за борба с остеопорозата. Sting.10/2004;30-32 12. Р. Несторова. Остеопорозата-тихата осакатителка. Sting. 9/2004;29-30

50 | брой 10 | октомври 2014

• Алкохол повече от 2 единици дневно (1 единица е 25 ml концентрат или 250 ml бира или 80 ml вино) Основна стратегия на лекуващия лекар за намаляване на остеопорозата и фрактурния риск е събеседване с пациентите с цел повишаване на здравната култура по отношение на костното им здраве.

1. Да обясни на своите пациенти колко е важно да поддържат физическата си активност с поне 30-40 мин./дн., с което КМП се увеличава с 1-2%.

2. Здравословно хранене (калций, вит. Д, протеини, плодове и зеленчуци) 3. Допълнителен прием на вит. Д (поне 1000 IU/дневно).

4. Допълнителен прием на калций (особено за пациентите, които не могат да се хранят достатъчно).

5. Да убеждава пациентите за отстраняване на вредните навици (тютюнопушене, ексцесивна употреба на алкохол, поддържане на здравословно тегло).

6. Идентификация на рисковите фактори и преценка на възможностите за ликвидиране на отстранимите рискови фактори и минимизиране (доколкото е възможно) на неотстранимите.

7. Тест за определяне на КМП и фрактурния риск.

8. Прилагане на адекватно лечение. Приложението на бифосфонатите при мъжете е също толкова ефективно, колкото при жените. В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор, който осъществява връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар, специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата, и специалиста по физикална терапия. В нашата страна основните специалисти, които поемат отговорността за състоянието на пациента след фрактура са специалистите от Бърза помощ, ортопедите, семейните лекари, ревматолозите, ендокринолозите и специалистите по физикална терапия. Точната колаборация между тях е гарант за бърза диагноза и своевременно лечение на остеопорозата.

13. Р. Несторова. Остеопенията-ранен признак на костната загуба. GP News.8(112)10;2009:18-21 14. Р. Несторова. Остеопороза-съвременни аспекти в оценката на рисковите фактори, диагнозата и лечението. Медикарт. 6/2009,III:10-14 15. Р. Несторова. Не позволявай на остеопорозата да те прегърби. Медикарт;5/2010;IV:4 16. Р. Несторова. Какво трябва да знаем за остеопорозата в ежедневната практика?

Topmedica. 5/2010:6-7 17. Р. Несторова. Превенцията на паданията е превенция на фрактурите. Health.bg.

6/2010/VIII;40 18. Р. Несторова. Остеопороза и остеопения-защо е важно да ги познаваме? Медикарт.

6/2010/IV;28-30 19. Р. Несторова. Само три стъпки за поддържане на костното здраве: Витамин Д, Калций и Движение. GP News;138/2011:14-15 20. Р. Несторова, З. Коларов, К. Гърбева. Нека първата фрактура да е последна. Топмедика;4/2012: III; 1-2 21. Р. Несторова. Съвременна диагностика на Остеопорозата. Health.bg.7/2012/X:42-47 22. Р. Несторова, К. Гърбева, Р. Рашков, Цв. Петранова, Зл. Коларов. Световна кампания за излизане от остеопоротичната фрактурна каскада. GP News.12(151)13;2012:5-7 23. Р. Несторова. Практически подход при пациенти с постменопаузална остеопороза. Алгоритъм на поведение. Лекарска практика. X/5/2013:3-7

Ревматология

Промените в костната микроархитектура са информативен показател за фрактурния риск при хронично лечение с глюкокортикоиди Цв. Петранова1, И. Шейтанов1, С. Монов1, Р. Несторова2, Р. Шумналиева1, Д. Калинова1, Р. Рашков1 Клиника по ревматология, МУ - София Ревматологичен център”Св. Ирина” - София 1

2

Хроничното лечение с глюкокортикоиди (ГК) е основна причина за настъпване на вторична остеопороза (ОП). Чрез директни и индиректни механизми ГК повлияват костния метаболизъм на всеки етап от ремоделиращия цикъл. Резултатът е бърза костна загуба, нарушена микроархитектура на костта и съществено повишение на риска от счупвания още в първите 3 месеца след започване на терапията, когато още няма доловима промяна в костната минерална плътност (КМП). Особено информативна за ранната оценка на фрактурния риск е новата неинвазивна методика за изследване на костната микроархитектура - Trabecular bone score (TBS). Целта на нашето проучване беше да се изследват количествените и качествените промени на костта при жени на хронична терапия с ГК и да се определи връзката им с налични ОП фрактури. В наблюдението бяха включени 72 постменопаузални и 47 пременопаузални жени с различни ревматични заболявания, лекувани с ГК≥5 mg/дн. в продължение най-малко на една година. КМП на лумбални прешлени и проксимален фемур беше измерена с DXA (Prodigy, GE), а стойностите на TBS бяха оценени с TBS iNsight software (Med-Imaps, France). Идентифицирането на прешленни фрактури беше осъществено чрез профилни рентгенографии на торакален и лумбален отдел на гръбначния стълб. Статистическият анализ беше осъществен чрез SPSS 13.0. И в двете групи бяха установени значително по-големи нарушения в костната микроархитектура, сравнени с КМП. Промените в TBS съотвестваха на по-голям брой ОП фрактури. В заключение може да се каже, че оценката на TBS при хронично лечение с ГК води до идентифициране на по-голям процент жени с намалена здравина на костта, сравнено с КМП. TBS e по-информативен показател от КМП за оценка на фрактурния риск при тази група пациентки. Ключови думи: глюкокортикоиди, остеопороза, КМП, TBS, фрактури.

Г

люкокортикоид-индуцираната остеопороза (ГИО) е най-честата форма на вторична остеопороза[1,3,5]. Хроничното приложение на ГК повлиява костния метаболизъм на всички нива чрез различни скелетни и извънскелетни фактори и посредством многобройни директни и индиректни механизми[5]. В резултат настъпва бърза увреда на костната микроархитектура, водеща до значително влошаване на здравината на костта и драстично покачване на риска от счупване. Фрактурите настъпват рано след стартиране на ГК терапия, независимо от промените в КМП[2,6,9].

Изследването на качеството на костта е трудно осъществимо в ежедневната клинична практика[11]. Особено полезна в това отношение е наложилата се в последните години неинвазивна методика за оценка на костната микроархитектура Trabecular bone score (TBS). Доказана е ролята на този нов параметър за предсказване на фрактурния риск, независимо от стойностите на КМП. TBS е признат като

52 | брой 10 | октомври 2014

голям клиничен фрактурен рисков фактор[4,8,10]. При проучвания, изследващи промените в трабекуларната костна микроархитектура при жени на хронична ГК терапия е установено, че при тях TBS е по-информативен показател за здравината на костта и риска от счупване в сравнение с КМП[7].

Цел на проучването

Целта на нашето проучване беше да оценим КМП и промените в костната микроархитектура, измерени чрез TBS, както и тяхната връзка с остеопорозните фрактури при жени на хронично лечение с ГК.

Материал и методи

В наблюдението бяха включени 119 пациентки - 47 пременопаузални жени на средна възраст 36,2 (5,9) и 72 постменопаузални жени на средна възраст 61,3 (7,6). Всички пациентки бяха провеждали лечение с ГК≥5 mg/дн. в продължение най-малко на една година във връзка с различни ревматични заболявания. За всяка една от постменопауза-

лните пациентки беше намерена съответстваща по възраст и стойност на КМП (норма, остеопения, остеопороза) контрола. Към методите на изследване бяха включени анамнеза и обективно състояние на болните, физикално изследване на ОДА, антропометрични измервания. На всички пациенти беше снета анамнеза за клинично проявени остеопоротични фрактури. Изследвана бе КМП на лумбални прешлени и проксимален фемур с двойноенергиен рентгенов абсорбциометър Prodigy, GE, USA. За целите на направените сравнения бяха използвани Т-скоровете, както и абсолютните стойности на КМП в g/cm2.

Стойностите на TBS бяха оценени с TBS iNsight software (Med-Imaps, France) на базата на DXA измерване на лумбалните прешлени (L1-L4). Идентифицирането на прешленни фрактури беше осъществено чрез профилни рентгенографии на торакален и лумбален отдел на гръбначния стълб. Използван беше методът на Genant, при който тежестта на фрактурата се оценява визуално чрез редукцията на височината на прешлена.

Статистически анализ

При обработката на данните бяха приложени съчетания от следните методи: Kolmogorov - Smirnov Test, Paired

| 53

Ревматология

samples Test и Wilcoxon Signed Ranks Test. Използван беше статистическият пакет SPSS 13.0.

Резултати

Лекуваните с ГК постменопаузални жени показаха сигнификантно понижение на TBS, в сравнение със стойностите на референтната група. Тези данни бяха потвърдени както за цялата група (1,189 с/у 1,314, p<0.0001) (Фиг. 1), така и за подгрупите на жени с остеопороза (1,161 с/у 1, 283, p<0.0001) (Фиг. 2) и остеопения (1,202 с/у 1,325, p<0.0001) (Фиг. 3).

1,314

1,4

1,189

1,2 1,4 1

0,972 0,961

1,314 1,189

1,2 0,8 1 0,6

0,972 0,961

пациенти без ГК терапия

0,8 0,4

пациенти с ГК терапия пациенти без ГК терапия

0,6 0,2 0,4 0 0,2 0

КМП

пациенти с ГК терапия

TBS TBS p<0,0001

КМП

TBS

(Фиг. 1) Стойности на КМП и TBS за цялата група постменопаузални TBS p<0,0001 1,4

жени.

1,283 1,161

1,2 1,4 1 1,2 0,8 1 0,6 0,8 0,4

1,283

0,814 0,809

1,161 пациенти без ГК терапия

0,814 0,809

пациенти с ГК терапия пациенти без ГК терапия

0,6 0,2

пациенти с ГК терапия

0,4 0

TBS

0,2

TBS p<0,0001

0

TBS TBS p<0,0001

(Фиг. 2) Стойности на КМП и TBS в групата с остеопороза

1,325

1,4

1,202

1,2 1

0,971 0,956

0,8 пациенти без ГК терапия

0,6

пациенти с ГК терапия

0,4 0,2 0

КМП

TBS TBS p<0,0001

(Фиг. 3) Стойности на КМП и TBS в групата с остеопения 35

54 | брой 10 | октомври 2014

30 15 25 20

нисък TBS

35 30 35 25 30

24

20 25

1,202

1,2 1

10 15

11

5 10

11 5

0 5

1,325

1,4

0

0,971 0,956

Важна беше идентификацията на пациентки с нарушена 0,8 пациенти без ГК терапия микроархитектура в групите с остеопения и нормална 0,6 КМП. 42,8% (15 пациентки) с остеопения и 37,5% (6 папациенти с ГК терапия 0,4 циентки) с нормална КМП показаха ниски стойности на 0,2 (Фиг. 4). При 11 (31%) от пациентките с остеопения и TBS 5 (31%) от пациентките с нормална КМП, но нисък TBS, 0 КМП прешленни TBSфрактури (Фиг. 5). бяха намерени TBS p<0,0001

без фрактури

24

15 20

с фрактури без фрактури с фрактури 11

нормална КМП 5

11 остеопения

нормална КМП

остеопения 46,00%

50,00% 45,00% 50,00% 40,00%

46,00% 29,70%

45,00% 35,00% 40,00% 30,00%

24,30%

35,00% 25,00% 30,00% 20,00%

24,30%

29,70%

25,00% 15,00% 20,00% 10,00% 15,00% 5,00% 10,00% 0,00%

35

5,00%

>=1,3

1,201‐1,299

<=1,2

0,00%

30

>=1,3 1,201‐1,299 <=1,2 (Фиг. 6) Разпределение на пременопаузалните жени според на TBS.

15 25

60%

20

нисък TBS

15

нормален TBS

6

10 5

20

9

0

нормална КМП

остеопения

50% 60% 40% 50% 30% 40% 20% 30% 10% 20% 0% 10% 0%

(Фиг. 4) Стойности на TBS при пациентки с остеопения и нормална КМП

51% 51% 24% 24%

24% 24%

>= ‐1

(‐1,01)‐(‐2,49)

<= ‐2,5

>= ‐1

(‐1,01)‐(‐2,49)

<= ‐2,5

(Фиг. 7) Разпределение на пременопаузалните жени според стойностите на КМП.

TBS е добра неинвазивна техника за изследване на промените в качеството на костта при продължително ГК лечение и може да помогне в решението относно стартиране на антиостеопорозна терапия при жени с остеопения и нормална КМП.

35 30 25

24

20

без фрактури

15

с фрактури 11

10

11

5 5 0

нормална КМП

остеопения

(Фиг. 5) Фрактури при пациентки с нормална КМП и остеопения 46,00%

50,00%

45,00% Нарушена костна микроархитектура беше намерена при 2240,00% (46%) пациентки от групата на пременопаузалните 29,70% 35,00% жени (Фиг. 6),24,30% докато само 11 (24%) пациентки показаха 30,00% ниска КМП (Фиг. 7). Прешленни фрактури бяха установе25,00% ни20,00% при 7 пациентки с нормална КМП, но ниски стойности на15,00% TBS. 10,00%

Заключение 5,00% 0,00%

Оценката на>=1,3 костната микроархитектура, 1,201‐1,299 <=1,2 измерена чрез TBS, е по-чувствителен показател от КМП за здравината на костта и фрактурния риск при пациентки, провеждащи хронична терапия с ГК.

60%

51%

Използвана литература: 1. Борисова, А.-М., С. Захариева, М. Боянов, P. Ковачева, Р. Рашков, Зл. Коларов, П. Попиванов, А. Шинков и Ц. Петранова. Препоръки за добра практика по остеопороза. Министерство на здравеопазването, С., 2013.

2. Боянов, М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста. С., ЦМБ, 2007, 48-64.

3. Боянов, М., Р. Робева и П. Попиванов. Костна минерална плътност на предмишницата при болни със системен еритематоден лупус на продължително лечение с кортикостероиди. – Нефрол., хемодиал. и транспл., 5, 1999, № 1, 14-17.

4. Петранова, Ц. Trabecular bone score (TBS) – нова възможност за ефективна клинична оценка на фрактурния риск. – Медицински преглед, 50, 2014, № 5, 18-21.

5. Шейтанов, Й. и Ц. Петранова. Глюкокортикоид-индуцирана остеопороза. – Ревматология, 4, 1996, № 3, 24-30. Шейтанов, Й. Остеопороза. София, ЦИМ, 2000, 46-49.

6. Adler RA, Curtis JR, Saag K, Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis.In: Marcus R, Feldman D, Nelsen DA, Rosen CJ, eds. Osteoporosis. 3rd ed. San Diego, CA: Elsevier-Academic Press, 2008:1135-66.

7. Colson, F. et al. Trabecular Bone Microarchitecture Alteration in Glucocorticoids Treated Women in Clinical Routine? – A TBS Evaluation. Annual Meeting of the ASBMR. Denver, USA, Sept. 12-15, 2009. SU0452.

8. Hans D, Goertzen A, Krieg M-A, Leslie W. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. JBMR. 2011;26:27622769.

9. Kanis, J. A., H. Johansson, A. Oden et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. – J. Bone Miner. Res., 19, 2004, 893-899.

10. Krieg, M. A. et al. The micro-architecture estimation by TBS discriminate women with and without osteoporotic fracture independently of age, BMI and BMD: The Osteo-Mobile Vaud cohort study. – Osteologie, 21, 2012, A23-A24.

11. Seeman, E. et P. D. Delmas. Bone quality — the material and structural basis of bone strength and fragility. – N. Engl. J. Med., 354, 2006, 2250-2261.

50% 40% 30% 20%

24%

24%

| 55

Ревматология

Лечение на ревматоидния артрит с биологични средства Н. Стоилов, В. Бояджиева, Р. Рашков МУ - София, Клиника по ревматология - УМБАЛ „Св. Иван Рилски“

Ревматоидният артрит (РА) е автоимунно, системно заболявяне, с неясна етиология и сложна патогенеза, чиято основна изява е симетричния синовиит. Ревматоидният артрит е най-честият инфламаторен артрит, засягащ между 0,5% и 1% от населението. В генезата на заболяването вероятно взема участие артритогенен антиген, който може да бъде екзоантиген (инфекциозен агент) или автоантиген. Предполагаемият артритогенен пептид се представя посредством РА асоциираните MHC class II антигени, като HLA-DRB1 *0404, HLA-DRB1*0401 на артритогенните CD4+ T – клетки. По този начин те се активират и индуцират синтеза на проинфламаторни цитокини, като IL-2 и стимулират клоналната експанзия на други CD 4+ T клетки. Те от своя страна синтезират други проинфламаторни цитокини и растежни фактори. Така се активират други клетъчни типове, като B-кл. моноцит/макрофаги и синовиоцити и се увеличава левкоцитната миграция в ставите. Съвкупността от тези процеси инициира имуномедиираната инфламаторна каскада в синовията. Най-често заболяването се характеризира със симетричен полиартрит на малките стави на ръцете, но също така може да бъде наблюдавана моноартикуларна или олигоартикуларна форма.

П

ациентите се оплакват от болка, оток, ограничение на подвижността в засегнатите стави, като много характерно за РА е нощната болка (в малките часове на нощта) и сутрешната скованост с продължителност 30 и повече минути след ставане от сън. При по-агресивните форми на заболяването и недобре лекуваните болни, сутрешната скованост може да продължи до обяд или през целия ден. Симптомите на РА могат да възникнат изведнъж или постепенно, в продължение на дни или седмици. Терапията на ревматоидния артрит е комплексна, като целта на лекаря е постигането на пълна клинична и имунологична ремисия. Терапевичната стратегия включва: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди (КС), синтетични болестопроменящи антиревматични средства (БПАРС), към последната група принадлежат най-често използваните медикаменти (резохин, метотрексат и лефлуномид). Златен стандарт при лечението на РА е метотрексат. Някои медикаменти, като златните соли, D-пенициламин, все по-ряко намират приложение. Последните години беше лансирана нова група медикаменти за лечение на ревматоидния артрит. Те представляват моноклонални антитела срещу цитокини или техни

56 | брой 10 | октомври 2014

рецептори, имащи възлова роля в патогенезата на РА, като TNF-α, IL-1, IL-6, както и CD 20 рецепторите на B– лимфоцитите. Най-често използваните медикаменти от тази група са антителата срещу TNF-α. Kъм настоящия момент одобрени за употреба в България са: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab Pegol и Golimumab.

TNF и TNF – рецепторите са член на семейството на молекули, осъществяващи важни регулаторни функции, като клетъчна активация и апоптоза. Туморнекрозис фактор е атрактива терапевтична цел поради изобилната му екпресия в ревматоидната става и проинфламаторните му свойства, включително и регулацията на проинфламаторни медиатори.

TNF-α се синтезира интрацелуларно, като неговият прекусор представлява трансмембранна форма, която се отцепва от TNF-α конвертиращ ензим и се продуцира, разтворим, биологично активен TNF. Тази молекула агрегира до хомотример, като активна молекула.

TNF-α и тясно свързаният с нея TNF-β се свързват за специфични екстрацелуларни (CD 120a и CD 120 b). Те могат да бъдат отцепени от клетъчната повърхност и да се

превърнат в разтворим TNF-рецептор (STNF-R). По този начин той функционира, като естествен инхибитор.

TNF-α, свързвайки се със своя рецептор, може да инициира няколко сигнални пътя, включително и активацията на транскрибционни фактори, протеин кинази, протеази, които оказват влияние върху инфламаторния и имунен отгожор.

TNF-α медиира възпалението предимно чрез клетъчната ативация и привличането на левкоцити във възпалената тъкан. Туморнекрозис фактор α се синтезира основно от моноцитите макрофагите, но също така и някои други видове клетки (B-кл, T-кл., мастни клетки и фибробласти) имат тази способност.

TNF-α игарае ключова роля в патогенезата на ревматоидния артрит, като индуцира синтеза на проинфламаторни цитокини (IL-1, IL-6), стимулира левкоцитната миграция, повишавайки ендотелния пермеабилитет, експресията на адхезионни молекули върху ендотелните клетки, активацията на еозинофили и неутрофили. Също така стимулира синтеза на острофазови реактанти, индуцира литични ензими и митотичния цикъл на синжиоцити и хондроцити.

TNF-α блокерите имат регулаторна функция върху други проинфламаторни цитокини. При актуални проучвания е доказано, че след приложение на anti TNF-α, медикамент серумните нива на IL-6, IL-1 и острофазовите реактанти показват значително понижение на титрите.

TNF-блокерите осъществяват своя ефект, посредством редукция на инфламаторните клетки в мястото на възпалението. Също така се редуцира и експресията на адхезионни молекули и растежни фактори. Аdalimumab е напълно човешко IgG1 anti TNF-α моноклонално антитяло. Притежава полуживот 10 – 20 дни, прилага се веднъж на 2 седмици подкожно. След приложение на единична доза от 40 мг, максималната серумна концентрация се достига на 131 (± 56) часа. Антитялото се свързва с циркулиращия TNF-α, като не му позволява да взаимодейства със съответния рецептор, но не повлиява взаимодействието с TNF-β. По неясни причини едновременното приемане на Аdalimumab с Метотрексат намалява клирънса на Аdalimumab с 29-44%. Аdalimumab е индикиран да намалява симптомите на РА, предотвратява рентгенографската прогресия и подобрява физическата активност при средно тежък и тежък ревматоиден артрит при неадекватен отговор на едно или пове-

| 57

Ревматология

разтворимата, така и към трансмембранната част на TNF. Медикаментът повлиява цитотоксичността на TNF експресиращите клетки чрез индуциране на цитолизата им.

Infliximab се свързва с TNF-α, но не и с TNF-β. За лечението на РА се прилага в доза 3 – 10 mg/kg. При тази доза полуживотът му е 210 часа. Приемът му с метотрексат води до леко повишаване на серумната концентрация на Infliximab. Одобрен е за лечение на ранен и давностен РА в комбинация с Метотрексат. Подобрява симптомите на заболяването, предотвратява рентгенографската прогресия и подобрява функционалния капацитет на засегнатите стави, при средно тежък и тежък РА. Приемът му с Метотрексат намалява имуногенния отговор към медикамента и понижава синтеза на човешки антихимерични антитела (НАСА). За терапия на ревматоиден артрит, Infliximab се препоръчва в доза 3 mg/kg/i.v. рае около 2 ч. В някои случаи на тежък артрит дозата може да бъде повишена до 10 mg/kg, но тогава се наблюдават по-често нежелани лекарствени реакции.

че БПАРС. Препоръчваната доза е 40 mg/s.c на 14 дни. В хода на клиничното изпитване е изпробвана доза 80 mg/ s.c , което не показва превъзходство. При малка част от пациентите може да се наложи повишаване на дозата до 80 mg при недобър терапевтичен отговор. Болните, получаващи Adalimumab като монотерапия, по-често изискват повишаване на дозата, в сравнение с тези на комбинирана терапия с Метотрексат.

Etanercept представлява димерично антитяло, което свързва два p75 TNF-рецептора с Fc фрагмента на IgG, съдържащо домейн CH2 и CH3. Произвежда се по рекомбинантна ДНК технология от овариална клетка на китайски хамстер, има молекулно тегло 150 000 КD. Etanercept свързва 2 циркулиращи или клетъчно свързани TNF-α молекули. Също така инхибира и TNF-β, но не индуцира апоптоза на TNF-експресиращите клетки. Полуживотът на Etanercept е 102 (± 30) часа. Прилага се 50 mg/s.c веднъж седмично или 25 mg/s.c два пъти седмично. Метотрексатът не повлиява фармакокинетиката на медикамента.

Etanercept е показан при пациенти с давностен или ранен РА като подобрява симптомите, физическата функционалност и предотвратява структурните увреди при умерено тежък и тежък ревматоиден артрит.

Infliximab е одобрен през 1998 г., за терапия на средно тежка и тежка форма на болестта на Крон. Скоро след това е получил одобрение за лечение на РА. Infliximab е химерично моноклонално антитяло, което включва човешко IgG1ĸ и миши Fv регион. Антитялото е получено от клетъчна линия на миши миеломни клетки чрез ДНК клониране. Infliximab се свързва с голям афинитет към

58 | брой 10 | октомври 2014

Golimumab е рекомбинантно изцяло човешко IgG1ĸ, моноклонално антитяло, насочено срещу TNF-α, получено от клетъчна линия на миша хибридомна клетка. Антитялото свързва в стабилен комплекс както разтворимата, така и трансмембранната част на TNF-α. Максималната серумна концентрация се достига на втория до шестия ден. Медикаментът се прилага 50 mg/ s.c веднъж месечно.

Certolizumab pegol е рекомбинантен хуманизиран Fab антитяло фрагмент срещу TNF-α, съдържа Fc фрагмент, в резултат на което не се свързва комплементно и не води до антитялозависима клетъчномедиирана цитотоксичност. Не предизвиква апоптоза на моноцити и лимфоцити или дегранулация на неутрофилите. Пегилирането на антитялото забавя елиминирането му от организма посредством различни механизми, включително понижен бъбречен клирънс, понижена протеолиза и понижена имуногенност. Времето на терминалния елиминационен полуживот е 14 дни. Certolizumab pegol e показан за терапия на умерен до тежък ревматоиден артрит в комбинация с Метотрексат или самостоятелно, при непоносимост. Медикаментът се дозира 400 mg (2x200 mg /s.c/ дн.) на 0, 2 и 4 седмица, след това на всеки 2 седмици по 200 mg/s.c. Биологичната терапия може да бъде насочена срещу други проинфламаторни цитикини, различни от TNF-α, каквито са IL-1 и IL-6. Към настоящия момент одобрени от тази група са Anakinra (anti-IL1 Ab) и Tocilizumab (anti-IL6 Ab). Семейството на IL-1 включва IL-1α, IL-1β и IL-1 рецепторен антагонист (IL-1Ra). IL-1α и IL-1β са антагонисти в процеса на възпалението. Те се продуцират от различни видове клетки, включително моноцити, макрофаги, неутрофили, епителни клетки и други. IL-1β е изключител-

но имуногенен, за което свидетелства факта, че в кръвообращението на човека концентрацията му е под 10 pg/ ml. При проведени проучвания с интравенозна инфузия на 1 ng/kg, IL-1β, води до фебрилитет, изпотяване, и др. при човека. При 100 ng/kg IL-1β, се наблюдава драстичен спад на систоличното кръвно налягане при почти всички пациенти.

IL-1 играе важна роля в контрола на имунния отговор и възпалението посредством: • Стимулация на T – кл.

• Експресия на адхезионни молекули върху ендотелните клетки •Експресия на цитокини и хемокини •Продукция на принфламаторни медиатори •Синтез на матриксни металопротеинази •Освобождаване на RANKL и остеокластната активност Аnakinra представлява човешки рекомбинатен IL-1 рецепторен антагонист (IL-1 Ra). Прилага се в доза 100 мg/ дн. Подкожно за лечение на болни от РА. Медикаментът е с кратък полуживот, което е благоприятно при нежелани лекарствени реакции, но налага ежедневно приложение.

Tocilizumab е хуманизирано IgG1, моноклонално антитяло, насочено срещу човешкия IL-6 рецептор. Получен е чрез рекомбинатна ДНК технология в клетъчна линия от китайски хамстер.

IL-6 е цитокинът в най-голямо количество в ревматоидната синовия. Той е основен идуктор на фазата на острия отговор и медиатор на хроничното възпаление.

Tocilizumab е показан за лечение на възрастни, болни от ревматоиден артрит, при неадекватен отговор на един или повече синтетични БПАРС или един антагонист на TNFα. Препоръчитрелната доза е 8 mg/kg телесна маса, веднъж на всеки 4 седмици. Прилага се чрез венозна инфузия в продължение на 1 час. Друг аспект при лечението на РА е B-клетъната терапия. Медикамент от тази група e Rituxumab, който първоначално е лансиран в онкологията, предлага различен терапевтичен механизъм от този на TNF-α.

B-клетките се продуцират в костния мозък със специфична антигенна еактивност и се освобождават в кръвообращението, като преходни клетки. Така те стават зрели, наивни В-клетки. Те стават активни при срещата им с „родствения“ им антиген и вземат участие в реакциите на герминативния център.

CD 20 + клетките участват активно в антитяло синтезата при ревматоидния артрит.

CD 20 е мембранен аминофосфопротеин, специфичен за B-клетките и се появява на определен етап от матурация-

та им – Пре-В-лимфоцит. Стволовите, дендритните, пре-В и плазматичните клетки не експресират CD 20 антигена. Поради тази причина елиминирането на CD 20+ клетките не нарушава съществено В – клетъчния имунен отговор.

Rituximab e химерично мише-човешко, моноклонално антитяло. Свързването му с CD 20 антигена върху В – лимфоцитите индуцира клетъчната им апоптоза.

Rituximab е показан за терапия на умерен до тежък ревматоиден артрит, при незадоволителен отговор на предходна терапия с TNF – α-блокер или тежки нежелани лекарствени реакции. Също така и при пациенти, противопоказани за анти – TNF терапия – например лимфом.

Rituximab се прилага 1000 мг на първи и петнайсети ден, чрез интравенозна инфузия с продължителност 4 часа. Провежда се премедикация с 100 mg i.v. кортикостероид, антихистамин и антипиретик, 30 до 60 минути преди началото на инфузията. След шест месеца цикълът се повтаря. Други молекули от групата на биологичните са в клинични изпитвания като anti-IL -15, anti-IL-17, anti-IL-18 и anti-IL23, които имат потенциал да бъдат лансирани на пазара. Профилът на безопастност на биологичните агенти е много добър, но както всеки медикамент, и те имат своите нежелани лекарствени реакции. В повечето случаи се ограничават до локални кожни реакции на мястото на инжекцията при подкожните медикаменти. Наблюдават се и по-сериозни, като повишаване на честотата на уроинфекциите, туберкулоза и др. Установява се завишен риск от неоплазми и лимфоми, както и от демиелинизиращи синдроми и застойна сърдечна недостатъчност. Срещат се цитопении, хепатотоксичност и др. При интравенозните медикаменти се повишава рискът от анафилактични реакции, в сравнение с биологичните средства с подкожно приложение. Благодарение на въвеждането на биологичните средства, терапевтичната стратегия при РА се промени драстично. Те значително подобриха прогнозата и преживяемостта на болните, но не въздействат върху причината за проява на заболяването, което ги определя като патогенетични лечебни средства т. е. прекъсването на лечението с тях води до обостряне на симптоматиката. Съвременният подход към това трудно за лечение заболяване може да се формулира като стратегия, насочена към далечния изход на болестта – мониториране на нейния ход и адаптиране на терапията на всеки етап от еволюцията й, т.е. постигане на оптимална последователност на използваните медикаменти и комбинации от тях.

| 61

Ревматология

Раменна болка причинена от субакромиален импинджмънт Д-р Е. Хайвазов, ортопед-травматолог МЦ “Д-р Хайвазов” - София

Раменният субакромиален импинджмънт е описан за пръв път от Charlie Neer през 1972 г. Това е синдром на компресия и притискане на меките тъкани между две твърди костни повърхности. Тези кости са главата на раменната кост и акромиона на лопатката. Уникалността на раменния комплекс е в това, че тези две кости обхващат като в сандвич меките тъкани между тях – мускулите на ротаторния маншон – m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и m. teres minor, сухожилието на дългата глава на бицепса, субакромиалната-субделтоидната бурса и ставната капсула.

мускулен дисбаланс. Отслабването на мускулната сила на ротаторния маншон се дължи най-често на дегенерация и мастна инфилтрация на мускулните фибри. При наличие на дисбаланс пространството между акромиона и главата на раменната кост намалява. Когато ръката се движи напред, настрани и над главата се получава компресия и дразнене на меките тъкани, намиращи се между акромиона и главата на раменната кост - наречено импинджмънт синдром.

Тези анатомични структури се разполагат в пространство, което нормално е между 7 и 10 mm.

Те се възпаляват, което води до подуване, усет за болка, затруднени движения и слабост в областта на рамото. Появява се субакромиален бурсит, тендинит на ротаторния маншон и сухожилието на дългата глава на бицепса, капсулит и синовит на ставната капсула.

Биомеханика

Диагноза

С годините, поради отслабването на ротаторния маншон спрямо делтоидния мускул, се появява т.нар. вертикален

62 | брой 10 | октомври 2014

Диагнозата субакромиален импинджмънт се поставя, като се вземат предвид оплакванията на пациента, пози-

тивирането на тестове, доказващи импинджмънт синдром и задължителни образни изследвания – рентгенографии, ехография на рамото и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Субакромиалният импинджмънт обикновено се появява при хора над 40-годишна възраст. Свързан е с болка при движение в раменната става. Най-често е при хора, чиято работа предполага обичайно повтарящи се движения. В ежедневието някои движения като сресване на косата, миене на зъби, гримиране, обличане, хранене, пиене на вода и други стават болезнени и затруднени. Много често болката е по-силна през нощта, особено когато човек е легнал върху болното рамо. Такива хора страдат от недоспиване, стават раздразнителни, губят работоспособност и обичайния си тонус за деня. Може да се появи както слабост на мускулатурата при движение на рамото, така и страх от самото движение, поради появата на болка. При нелекуване или при неправилно лечение, оплакванията се задълбочават. Възпалителният процес хронифицира. Бурсата набъбва, подобно на травмиран глезен, болката се увеличава и наподобява зъбобол, обемът на движение намалява, силата отслабва. Много често болката може да ирадиира (разпространява) към шията или надолу към ръката, достигайки дори до пръстите. При прегледа може да установи една или няколко болезнени точки, които отговарят на определени анатомични структури на раменната става. Най-често това са големият туберкул на раменната кост, залавните места на мускулите на ротаторния маншон и най-вече на m. supraspinatus. Силна болезненост може да се появи в областта на залавното място на делтоидния мускул и проекцията на дългата глава на бицепса. Правят се някои тестове, свързани с движения на раменната става, които доказват дразнене на тъканите между акромиона и главата на раменната кост. Най-използвани са тестовете на Hawkins и Neer. При теста на Neer горният крайник е в пронация и е отпуснат покрай тялото. Той се отвежда изпънат от лекаря отпред до горе - над главата в сагиталната равнина. При наличие на болка, която започва между 70° и 90° тестът на Neer е позитивен. Тестът на Hawkins се изпълнява по следния начин: горният крайник се поставя в пасивна флексия в раменната и лакътната става от 90°. При вътрешна ротация на рамото се получава силна болка. Тогава тестът на Hawkins е позитивен. Следваща стъпка в доказването на субакромиалния импинджмънт е неговото визуализиране. Това става с рентгенографии в две задължителни проекции. Първата е т.нар. АР или предно-задна проекция. При правилен центраж на рамото - разстоянието между главата на раменната кост и акромиона е 7 до 10 mm. Когато това разстояние е по-малко, съществува проксимализация на главата на хумеруса спрямо акромиона, което е предпоставка за компресия на меките тъкани между двете кости.

Втората проекция е Y-проекцията. Тя ни дава информация за вида на акромиона. Анатомично съществуват прав, овален и човковиден акромион. Правият тип акромион се среща около 15 до 20%, овалният – около 35 до 40% и човковидният - до 45%. Субакромиалният импинджмънт е най-често срещан при хора с човковиден акромион.

Ултрасонографията на рамото се налага като един от най-използваните методи на образна диагностика в света за раменната патология. Причините за това са, че тъканите около раменната става са разположени сравнително повърхностно. Сонографията е безвредна, прави се бързо – в кабинета на лекаря и има голяма диагностична стойност, когато изследващият е подготвен и ехографът е с необходимите параметри на качество на образа. Ултрасонографията, освен патологични отклонения в бурсата, около сухожилията на ротаторния маншон и дългата глава на бицепса, може да направи оценка на меките тъкани в динамика, т.е. при движение на раменната става. Така импинджмънт синдромът може да бъде визуализиран. Ядрено-магнитният резонанс е образно изследване, даващо най-точна информация за състоянието на костите и меките тъкани около тях. Чрез него можем да съдим за степента на възпалителния процес – наличие на излив и хипертрофия на тъканите, за състоянието на костната структура – костни кисти, екзостози и дегенеративни изменения. ЯМР изобразява конгруентността (адаптивността) на костите в раменната става и състоянието на хрущялните ставни повърхности. Изследването дава информация за увредата на мускулите и сухожилията, дали се касае за тендинит или тендиноза, за мастна инфилтрация или дегенерация на мускулни участъци, както и за наличие на възпаление на субакромиалната бурса.

Лечение

Лечението на субакромиалния раменен импинджмънт е важно да започне навреме. Първоначално, при първата поява на болка е необходимо да се назначи криотерапия за около 3-4 дни. След поставяне на диагнозата субакромиален импинджмънт, могат да бъдат предписани нестероидни противовъзпалителни препарати за около 10-15 дни.

| 63

Ревматология

Около 25% от пациентите с импинджмънт синдром се повлияват и оплакванията отзвучават. Ако болките продължават е необходимо да бъдат назначени физиотерапевтични и рехабилитационни процедури. Основна е ролята на гимнастиката, която трябва да бъде контролирана от кинезитерапевт.

Оглежда се субакромиалното пространство и се локализира участъкът от акромиона, който трябва да бъде отнет. С акромионайзера се прониква през един от останалите достъпи – преден, предно-латерален или задно-латерален. Прави се акромиопластика на площ от 2 до 3 сm².

Ако въпреки всички лечебни процедури, които се прилагат, оплакванията продължават, в мястото на болката – субакромиалното пространство, могат да се направят апликации с кортикопрепарати – Flosteron, Diprofos или Depo Medrol в комбинация с 1% 10 ml Lidocain. Обикновено след инжектирането, отзвучаването на болката става бързо. Препоръчително е също да се направят и апликации от 1 до 3 с PRP (Platelet Rich Plasma) или обогатена с тромбоцити плазма. Обогатената с тромбоцити и растежни фактори плазма се получава от центрофугиране на собствената кръв на пациента при определени обороти. Инжектирана в зоната на увредата, тя действа противовъзпалително и има значителен регенеративен ефект върху увредените тъкани. Ако и след това оплакванията не са се повлияли, се пристъпва към оперативно лечение.

През оптиката на артроскопа

Оперативната интервенция е миниинвазивна. Под контрола на артроскопската оптика се прави акромиопластика. Акромиопластиката предполага отнемане на преднолатералната част от акромиона. Това е мястото, кадето се намира човковидната издатина, която компресира подлежащите меки тъкани – субакромиална-субделтоидна бурса, ротаторен маншон, ставна капсула. Оперативната процедура се извършва с допълнителна част от от артроскопската апаратура, наречена шейвър. Наконечникът на шейвъра, поставен в неговата ръкохватка, е acromionizer.

Beach chair – позиция на пациента Пациентът е в полуседнало положение на операционната маса, т.нар. beach chair – position. За оперативната интервенция се използват най-често 3 или 4 достъпа от съществуващите над 10 в областта на рамото. През обичайния заден достъп се вкарва артроскопската оптика.

Артроскопски достъпи около раменната става

Заден достъп - артроскопия

64 | брой 10 | октомври 2014

Чрез тази оперативна интервенция се освобождава достатъчно пространство за безболезнено движение на подлежащите меки тъкани. Рехабилитацията започва на следващия ден. След една седмица пациентът може да шофира. Пълният обем на движение на ръката се възстановява за 2 до 4 седмици.

Изводи

В около 50% от случаите нелекуваната или некоректно лекувана, най-често по вина на пациента, раменна болка се усложнява и се получава „замръзнало“ рамо (capsulitis adhesive). Лечението на адхезивния капсулит продължава от 6 до 18 месеца и при хора в активна възраст е свързано с продължително отсъствие от работа. Ако до месец консервативното лечение на болезненото рамо, поради наличие на импинджмънт синдром, не даде резултат, необходимо е да се прибегне до оперативна интервенция. Използвана литература: 1. The use of the impingement test as a predictor of outcome following subacromial decompression for rotator cuff tendinosis Alexandra Kirkley, Robert B. Litchfield, Dianne M. Jackowski, Ian K. Lo Arthroscopy, Vol. 18, Issue 1, p8–15 Published in issue: January, 2002.

2. Anterior acromial anatomy: Relevance to arthroscopic acromioplasty Andrew Green, Sean Griggs, Daniel Labrador Arthroscopy, Vol. 20, Issue 10, p1050–1054 Published in issue: December, 2004.

3. Acromioclavicular stability: a biomechanical comparison of acromioplasty to acromioplasty with coplaning of the distal clavicle Scott G Edwards Arthroscopy, Vol. 19, Issue 10, p1079–1084 Published in issue: December, 2003.

4. Long-term results of arthroscopic resection of the distal clavicle with concomitant subacromial decompression Stephen P Kay, Jason L Dragoo, Richard Lee Arthroscopy, Vol. 19, Issue 8, p805–809 Published in issue: October, 2003.

5. The reliability between surgeons comparing arthroscopic and video evaluation of patients with shoulder impingement syndrome Nicholas G.H. Mohtadi, Frances L. Jager, Treny M. Sasyniuk, Robert M. Hollinshead, Gordon H. Fick Arthroscopy, Vol. 20, Issue 10, p1055–1062 Published in issue: December, 2004.

6. Arthroscopic subacromial decompression versus open acromioplasty Rolf Norlin Arthroscopy, Vol. 5, Issue 4, p321–323 Published in issue: December, 1989.

7. The Rotator Interval: Pathology and Management Trevor R. Gaskill, Sepp Braun, Peter J. Millett Arthroscopy, Vol. 27, Issue 4, p556–567 Published online: February 7, 2011.

8. Biceps pulley impingement Chang-Hyuk Choi, Shin-Kun Kim, Woo-Chang Jang, Sung-Jae Kim Arthroscopy, Vol. 20, p80–83 Published in issue: July, 2004.

Intraoperative measurements of the subacromial distance Bo Tillander, Rolf Norlin Arthroscopy, Vol. 18, Issue 4, p347–352 Published in issue: April, 2002.

Ревматология

Хиперурикемия и подагра – има ли нужда от нова система за стадиране Д-р С. Андреев, ревматолог МБАЛ “Токуда Болница” - София

Ползваната понастоящем клинична система за стадиране на хиперурикемия и подагра се основава преди всичко на симптоматология, без да долавя ключови патогенетични аспекти на болестта. Предлаганата нова ревизирана клинична система за стадиране се базира на ключови патогенетични аспекти на болестта, както и на използването на нови високоспецифични диагностични методики: Стадий А – налична хиперурикемия, без да има изявени симптоми на подагра, както и без да има установени отлагания на кристали Моносодиум урат (МСУ) с някоя от следните диагностични методики: поляризационна микроскопия, ултрасонография, двойно – енергийна компютърна томография(ДЕКТ). Стадий Б – има установени отлагания на кристали МСУ, без да има изявени симптоми на подагра. Стадий В – има установени отлагания на кристали МСУ с предшестващо изявени или налични в момента симптоми на остър пристъп от подагрозен артрит. Стадий Г – авансирали клинични прояви на подагра – хронична подагрозна артропатия с настъпили трайни структурни костно/ставни увреди и подагрозни тофи. Тази нова система за стадиране се базира на разбирането за подаграта като хронично заболяване с формиране в тъканите на отлагания от кристали МСУ. Тя предлага възможности за скриниране и лечение при безсимптомно протичане на заболяването.

66 | брой 10 | октомври 2014

В

патогенезата на подаграта ключова роля има формираненето на отлагания от кристали МСУ в ставите и околоставните тъкани, подкожието и други тъкани. Последващата реакция на организма към тези кристали резултира в типичните клинични прояви рецидивиращи пристъпи от остър артрит и тендинобурсит, както и формиране на тофи, хронична подагрозна артропатия с риск от настъпване на трайни деструктивни увреди на ставите и изграждащите ги кости. Друга клинична проява в резултат на хронично пикочо-киселинно натрупване е уратната нефролитиаза. Повишеното серумно ниво на пикочна киселина (хиперурикемия) над 410 mmol/L е основен рисков фактор за възникване на подагра. Този риск нараства с повишаването на серумното ниво на пикочна киселина. Но дори при пациенти с по-изразена хиперурикемия (над 540 mmol/L) може да липсват изявени клинични симптоми на подагра. Установено е, че около 22% от тях изявяват симптоми на подагра в период от 5 години. За диагностициране на формираните в различните тъкани отлагания на кристали МСУ се ползват следните методики: Като златен клиничен стандарт се е утвърдила поляризационната микроскопия. Напоследък с голяма диагнос-

тична специфичност се ползват и някои нови неинвазивни високотехнологични инструментални методики като ултрасонографията и двойно енергийната компютърна томография (ДЕКТ). Типични ултрасонографски находки при подагра са двойното контуриране на ставния хрущял и тофите. С методиката ДЕКТ се детектира химическата структура на уратните кристали. През последните 5 години няколко клинични проучвания с ултрасонография и ДЕКТ доказват наличието на отлагания на кристали МСУ при пациенти с безсимптомна хиперурикемия. В клиничното протичане на подаграта най-типичен е острият пристъп от подагрозен атрит, който е самолимитиращ се обикновено в рамките на 7-10 дни възпалителен процес. Първият подагрозен пристъп се последва от нови през различно продължаващи междупристъпни периоди, през които пациентите остават с повишени серумни нива на пикочната киселина. Ако не се провежда адекватно лечение на хиперурикемията, тези пристъпи зачестяват, стават по-продължителни и обхващат повече стави. Лечението включва медикаменти с урикостатичен и урикозуричен ефект, съпътствани задължително от хипопуринова диета. При по-продължително протичаща и недобре лекувана подагра в клиничната картина в допълнение към реци-

| 67

Ревматология

дивиращите пристъпи от остър подагрозен артрит, могат да се изявят тофи урици, както и прояви на хронична подагрозна артропатия с настъпващи трайни структурни костно/ставни увреди. Подагрозните тофи, освен като късна проява в протичането на подаграта, могат да се изявят и в по-ранните етапи, както и като първа проява на болестта. Стадирането на заболяването цели да се акцентуира върху съществени моменти в протичането, които да са клинично доловими. Важно условие е те да са определящи по отношение тежестта на протичането на заболяването, клиничната прогноза, риска от настъпващи остатъчни трайни увреди и смъртността, а така също и при избора на терапевтичната стратегия. Широко ползваната понастоящем клинична система за стадиране на хиперурикемия и подагра включва 4 стадия:

68 | брой 10 | октомври 2014

I. Безсимптомна хиперурикемия – налична хиперурикемия, без изявени клинични симптоми.

II. Остър пристъп от подагрозен артрит – дълго продължаващата хиперурикемия, водеща до формираненето на отлагания от кристали в ставите и околоставните тъкани, резултиращи в интермитентни остро настъпващи и самолимитиращи се възпалителни ставни прояви.

III. Междупристъпен период – определян като период между острите подагрозни атаки. Ако няма адекватно лечение, пациентите са с персистираща хиперурикемия и имат бъдещи нови подагрозни пристъпи.

IV. Хронична подагрозна артропатия с тофи – обикновено се наблюдава след многогодишно протичане на подагра при изявени усложнения като подагрозни тофи и настъпили структурни костно/ставни увреди.

Макар тази система за стадиране да описва съществените симптоми на подаграта, като нейни недостатъци могат да се посочат липсата на акцент върху ключови патогенетични аспекти на болестта, както и относно използването на високоспецифични диагностични методики. Както бе споменато по-горе клинични проучвания сочат, че с помощта на ултрасонографията, ДЕКТ и поляризационната микроскопия се установяват отлагания на кристали МСУ при много хора с хиперурикемия и без анамнеза за подагрозни пристъпи и при липса на тофи. При пациенти с хиперурикемия и предшестващи подагрозни пристъпи отлагания на кристали МСУ се откриват и в стави, които нямат клинични прояви на възпаление в момента, както и в стави, които не са били ангажирани до този момент от подагрозни пристъпи. Така тези пациенти с налични значими отлагания на кристали МСУ са определяни като такива в междупристъпен период. Съществуващата стадираща система внушава широко приетото разбиране за подаграта като заболяване, протичащо с рецидивиращи пристъпи, а не като хронична болест на МСУ кристални отлагания, които са ключов патогенетичен елемент в протичането й. Това се явява една важна бариера пред лекуващите лекари и пациентите за постигане на адекватно и достатъчно ефективно менажиране на подаграта. Предлаганата от двама лекари от Нова Зеландия Nicola Dalbeth и Lisa Stamp нова ревизирана клинична система за стадиране на хиперурикемия и подагра се базира именно на ключовите патогенетични аспекти на болестта, както и на използването на високоспецифични диагностични методики: Стадий А – налична хиперурикемия, без да има изявени клинични симптоми на подагра, както и без да има установени отлагания на кристали моносодиум урат (МСУ) с някоя от следните диагностични методики: поляризационна микроскопия, ултрасонография, двойно енергийна компютърна томография (ДЕКТ). Стадий Б – има установени отлагания на кристали МСУ, без да има изявени симптоми на подагра. Стадий В – има установени отлагания на кристали МСУ с предшестващо изявени или налични в момента симптоми на остър пристъп от подагрозен артрит. Стадий Г – авансирали клинични прояви на подагра – хронична подагрозна артропатия с настъпили трайни структурни костно/ставни увреди и подагрозни тофи. Тази нова ревизирана клинична система за стадиране на хиперурикемия и подагра би имала редица предимства. Първо тя би осигурила рационална база за тестване потенциалната роля на скринирането при безсимптомно

протичащи хиперурикемични състояния, вкл. и при състояния с висок риск от от изява на хиперурикемия, като пациенти с метаболитен синдром, хронични бъбречни заболявания, сърдечна недостатъчност, такива на диуретична терапия, реципиенти на солидни органни трансплантанти, такива с фамилна анамнеза за подагра. Също така, тази ревизирана система ясно се фокусира върху разбирането на подаграта като хронична болест на МСУ кристални отлагания и почертава важността от насочване усилията към разтопяване на кристалите МСУ и „излекуване“ на подаграта. Тя би позволила да се оцени потенциалната роля на ранна терапевтична намеса при състояния на пресимптомната болест, особено в стадий Б (има установени отлагания на кристали МСУ, без да има изявени симптоми на подагра). Използвана литература: 1. McCarty DJ, Hollander JL. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid. Ann Intern Med 1961;54:452-60.

2. Faires JS, McCarty DJ. Acute arthritis in man and dog after intrasynovial injection of sodium urate crystals. Lamcet 1962;280:682-5.

3. Palmer TM, Nordestgaard BG, Benn M, et al. Association of plasma uric acid with ishaemic heart disease and blood pressure: mendelian randomisation analysis of two large cohorts. BMJ 2013;347:f4262.

4. Campion EW, Glynn RJ, Delabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risk and consequences in the Normative Aging study. Am J Med 1987;82:421-6.

5. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemia men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501-5.

6. Bardin T, Richette P. Definition of hyperuricemia an gouty conditions. Curr Opin Rheumatol 2014;26:186-91.

7. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, et al. „Crystal-clear“-sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphatte depositiondisease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202.

8. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual energy computed tomography in tophaceous gout.

Ann Rheum Dis 2009;68:1609-12.

9. Puig JG, de Miguel E, Castillo MC et al. . Asymptomatic hyperuricemia:impact of ultrasonography. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2008;27:592-5.

10. Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Solano C, et al. Joint and tendon subclinical involvement suggestiveof gouty arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study.

Arthritis Res Ther 2011;13:R4.

11. De Miguel E, Puig JG, Castillo C, et al. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricemia: a pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis 2012;71:157-8.

12. Sun Y, Ma L, Zhou Y, et al. Features of urate deposition in patients with gouty arthritis of the foot using dual-energy computed tomography. Int J Rheum Dis 2013. Doi:10.1111/1756185X.12194 [Epub ahead of print 15 Nov 2013].

13. Martinon F, Petrilli V, Mayor A, et al. Gout-associated uric acid crystals activate the NALP3inflammasome. Nature 2006;440:237-41.

14. Rothenbacher D, Primatesta P, Ferreira A, et al. Frequency and risk factors of gout flares in a large population-based cohort of incident gout. Rheumatology (Oxford) 2011;50:973-81.

15. Dalbeth N, Aati O, Kalluru R, et al. Relationship between structural joit damage and urate deposition in gout: a plain radiography and dual-energy CT study. Ann Rheum Dis 2014.

Published Online First 12 Feb 2014. Doi:10.1136/annrheumdis-2013-20427 16. Hench PS. The diagnosis of gout and gout arthritis. J Lab Clin Med 1936;22:48-55.

17. Dalbeth N, House ME, Horne A, et al. Reduced creatinine clearance is associated with early development of subcutaneous tophy in people with gout. MBC Musculoskelet Disord 2013;14:363.

18. Gonnella JS, Hornbrook MC, Louis DZ. Staging of disease. A case-mix measurement. JAMA 1984;251:637-44.

19. Pascual E. Persistence of monosodium urate crystals and low-grade inflammation in the synovial fluid of patients with untreated gout. Arthritis Rheum 1991;34:141-5.

20. Bomalaski JS, Lluberas G, Achumacher HR Jr. Monosodium urate crystals in the knee joints of patients with asymptomatic nontophaceous gout. Arthriti Rheum 1986;29:1480-4.

21. Harrold LR, Mazor KM, Negron A, et al. Primary care providers” knowledge, beliefsand treatment practices for gout: results of a physician questionnaire. Rheumatology (Oxford) 2013;52:1623-9.

| 69

Вирусология

Остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища Ю. Хаджиев, Сп. Тодоров, Ор. Стоянов Катедра по ушни, носни и гърлени болести и хирургия на глава и шия Медицински университет – София

Остри вирусни инфекции (ОВИ) на горните дихателни пътища (ГДП) са леко протичащи заболявания под формата на катари на ГДП. Към горните дихателни пътища се отнасят носната кухина, околоносните кухини (синуси), фаринкса и ларинксът.

Епидемиология

Представляват най-честото инфекциозно заболяване. Всеки човек през живота си боледува по няколко пъти. Децата до 5-годишна възраст преболедуват 3-8 пъти годишно, а възрастните-2-4 пъти. Обикновено пикът на заболеваемостта е през есента и зимата. Студеното време предполага струпване на много хора в затворено пространство, по-чести простуди (снижават общата резистентност на организма), ниска влажност на въздуха. Източник на инфекцията са болните. Предаването на инфекцията се осъществява по два пътя: въздушно-капков (кихане и кашляне) и контактно-битов (с по-малко значение), при което вирусът попада върху лигавицата на горните дихателни пътища.

Етиология

Смята се, че около 200 вида вируси причиняват ОВИ на ГДП. Основно значение имат: риновируси, грипни вируси, парагрипни вируси, респираторно синцитиален вирус (РСВ), аденовируси, корона вируси, рео вируси, бока вирус и др. В 30-50% от случаите на ОВИ на ГДП при възрастни се причиняват от риновируси. Парагрипният вирус тип 1 е основен причинител на субхордален ларингит при деца. Бокавирус е един от най-честите причинители на назофарингит при деца. Освен остра инфекция на ГДП, респираторно синцитиалният вирус е и най-честият причинител на бронхиолит в ранна детска възраст. При аденовирусите се наблюдава и увеличение на шийните лимфни възли.

Патогенеза

Попаднали върху лигавицата на ГДП, вирусите преодоляват защитните механизми на ГДП-мукоцилиарния клирънс (наблюдава се блокиране на клирънса), имунните клетки (Т-лимфоцити, В-лимфоцити, макрофаги, моноцити, неутрофили, еозинофили), секреторния IgA. Вирусите адхерират към ресничестия епител и започват да се размножават. Тези процеси причиняват освобождаване на инфламаторни цитокини и вазоактивни субстанции,

70 | брой 10 | октомври 2014

които водят до вазодилатация, повишена проницаемост на кръвоносните съдове, екстравазална трансудация на течности и в резултат едем, хиперемия на лигавицата на ГДП с десквамация на епитела.

Клинична картина

Инкубационният период варира, като обикновено е между 1 и 10 дни. Заболяването продължава средно около 7 дни, последвани от няколко дни с леко изразена кашлица и умора. Ако продължи над две седмици, най-вероятно се касае за развило се усложнение. Симтомите биват общи и локални. Общи симптоми: Те се дължат на интоксикацията и образувалите се продукти на възпалителния процес. Високата температура варира от субфебрилна до 38-39 градуса. Най-често се повишава през 2-ри-3-ти ден на заболяването и се нормализира в рамките на няколко дни. Възможно е да се наблюдава разтрисане, придружено от обилно изпотяване с литично спадане на температурата. Болните се оплакват също от общо неразположение, слабост, намалена работоспособност, нарушена концентрация, главоболие, липса на апетит, болки по ставите и мускулите (миалгия). При някои от вирусите може да има диария. Локални симптоми: Те дължат на едема, хиперемията на мукозата, блокирането на мукоцилиарния клирънс, повишената секреция на лигавицата на ГДП и др. Обикновено вирусните инфекции започват с парене, дразнене в носа, съпроводено в кратко време след това от обилна ринорея, носна обструкция, затруднено носно дишане и кихане. Носната секреция отначало е водниста, впоследствие се сгъстява и става жълто-зелена. Промяната в характеристиката на носния секрет не е показателна за бактериална инфекция. Отокът на носната лигавица възпрепятства и достигането на мирисните молекули до обонятелната зона в назалната мукоза - настъпва хипосмия до аносмия. В самото начало пациентите се оплакват от дискомфорт в гърлото, който бързо се заменя от одинофагия и дисфагия. Стичането на секрет към орофаринкса определя и появата на кашлица и халитоза. Кашлицата обикновено е

мъчителна и непродуктивна. Тъй като възпалителните промени ангажират и ларингеалната мукоза на различен етап от заболяването се наблюдава появата на дисфония, а в по-тежки случаи-пълна афония. В някои случаи при пациентите се развива конюнктивит (конюнктивална инфекция, фотофобия, сълзотечение) и увеличение на шийните лимфни възли. Рядко е налице диспнея. При част от болните в 3 до 8 седмици след проболедуването има т.нар. постинфекциозна кашлица. При деца парагрипният вирус може да причини субхордален ларингит. Касае се за пристъпно заболяване в началото на вирусната инфекция, което засяга деца от 6 месеца до 6 години, по-често момчета. Парагрипният вирус води до формиране на оток под

истинските гласни гънки в субхордалното пространство на ларинкса. Отокът стеснява ларингеалния лумен и се затруднява притокът на въздух. Детето се събужда през нощта с пристъп на инспираторна диспнея, стридор, тираж и лаеща кашлица. Мнозинството от случаите са леки и не изискават болнично лечение (преминават от еднократно прилагане на Метилпреднизолон и.м.), но при някои пациенти е възможен летален изход поради асфиксия. УНГ прегледът при вирусните инфекции установява следните изменения - хиперемирана, едемна назална мукоза с наличие на серо-мукозен секрет по пода на носа двустранно. Лигавицата на долните носни конхи е силно оточна и обикновено те се допират до носния септум. При мезофаринго-

| 71

Вирусология

скопия се вижда натичане на секрет по задната фарингеална от епифаринкса, оточни и зачервени палатинални тонзили, на места увеличени лимфоидни фоликули по задна фарингеална стена. Индиректната ларингоскопия установява дифузна хиперемия и лек оток на истинските гласни гънки. Обикновено аналогични са промените и по трахеалната лигавица.

Диагноза

Сигурна диагноза се поставя чрез гърлен, носен секрет и използването на различни антигенни, ензимни, имунофлоресцентни и PCR тестове. Те обаче не се използват рутинно. Диагнозата се поставя основно по клиничната картина и физикалната находка.

Диференциална диагноза

Практически основен момент представлява диференцирането на острите вирусни инфекции на горните дихателни пътища от бактериалните инфекции по-специално стрептококова инфекция, т.нар. strep throat). Специфично за стрептококова инфекция на ГДП е появата на петехии по мекото небце на фона на хиперемирана орофарингеална лигавица. Този признак е типичен, но за съжаление се среща рядко. Уместно е използването на rapid strep test за бързо доказване на бета-хемолитични стрептококи от група А. При стрептококова инфекция заболяването започва с болка в гърлото, впоследствие - развитие на ринит. Начало с профузна носна секреция, конюнктивит и диария са по-типични за ОВИ. В диференциално диагностично отношение в съображение влизат и инфекциозна мононуклеоза, алергичен ринит, ГЕРБ, агранулоцитни ангини, туберкулоза и др.

Усложнения

От страна на вирусните причинители могат да се наблюдават първична вирусна пневмония, менингит, енцефалит, Гилен-Баре синдром и др. Усложненията по-често се дължат на бактериална суперинфекция: вторична бактериална пневмония, бронхит, епиглотит, сепсис. При деца най-честото усложнение е остър гноен отит. Обикновено в края на ОВИ на ГДП температурата се повишава наново и се появява болка в ухото. Опасно усложнение в детска възраст е епиглотитът (дължи се на суперинфекция с Хемофилус инфлуенце). Детето получава изключително силни болки в гърлото с невъзможност да поема храна и течности, поява на задух. Особено показателна е невъзможността на детето да преглъща собствената си слюнка, която изтича през устата навън.

Лечение

Острите вирусни инфекции на ГДП са леко протичащи заболявания, за които няма специфично лечение и обикновено се самоограничават в рамките на седмица. Прилага се неспецифично лечение. Лечебните мерки могат да бъдат общи и местни.

1.Общи - пациентите е добре да почиват няколко дни вкъщи по време на пика на заболяването, без да се подлагат на тежко физическо и психическо напрежение. По тази начин се ускорява възстановителният процес и се предотвратява разпространението на инфекцията сред популацията. Приемат се обилно количество топли течности, вит. С. Против болката и високата температура добър ефект имат НПВС - ибупрофен, аспирин, аналгин, парацетамол. За намаляване на едема на лигавиците и отделянето на секрет може да се използват антихистамини - Ксизал, Ериус, Фортекал. За втечняване на секрета в ГДП и по-лесното му отделяне се използват муколитици (АЦЦ и др.) и се прилагат инхалации.

2.Местни - за облекчаване на симптомите на носна обструкция се използва назален деконгестант - Олинт спрей, Назик спрей и др. За подобряване на фарингеалната симптоматика се прилагат дезинфектиращи спрейове за гърло (Тантум, Орофар), таблетки за смучене (Ефизол, Трахизан) и стоматологични води за уста (Листерин, Елудрил). При настъпило бактериално усложнение към терапията се добавя и подходящ антибиотик.

Прогноза

Прогнозата на ОВИ на ГДП пътища по отоношение на здравето и живота на пациентите е добра. По-сериозна остава прогнозата при имунокопроментирани пациенти (диабет, ХИВ, онкоболни) и при развило се бактериално усложнение.

Профилактика

Ваксинация се прилага само при грипните вируси. При останалите вируси най-ефективни са личните предпазни средства.

72 | брой 10 | октомври 2014

• ПРЕДСТОЯЩО • На 31 октомври и 1-2 ноември 2014 г. в София, НДК, кино Люмиер, зала 11, пл. България №1 Европейското общество по интегративна медицина в България и Асоциацията на лекарите хомеопати в България с подкрепата на Алпен Фарма България организира конференция на тема: „Четвърта научно-практическа конференция по хомеопатия и шуслерова терапия“

На 31 октомври, петък някои от най-интересните лекции, които можете да посетите, са: „Хомеопатията в Европа – нови възможности и предизвикателства” „Доказването на хомеопатични лекарства – важността му за обучението, практикуването и утвърждаването на хомеопатията. Насоки на ЕКХ и ММХЛ за методологията на доказванията” На 1 ноември, събота ще се състоят следните модули: „Хиперактивност” „Инсулинова резистентност” „Стареене на мозъка” На 2 ноември, неделя ви очаква Спецализиран семинар по хомеопатия в хотел „Анел”, бул. Тодор Александров №14, Конферентна зала „Анел” с две основни теми: „Техники за анамнеза на бременността и раждането – ключ за избора на най-подходящо хомеопатично лекарство за бебетата и децата и „Нови и отдавна известни лекарства, преоткрити чрез нови доказвания - презентация на базата на клинични случаи“ д-р Елен Рену

4 Асоциация на лекарите хомеопати в България

ЧЕТВЪРТА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ХОМЕОПАТИЯ И ШУСЛЕРОВА ТЕРАПИЯ

31.10.‒ 2.11.2014 Европейско общество по интегративна медицина в България

| 73

Вирусология

Human papilloma virus Д-р С. Георгиев Университетска болница по АГ „Майчин дом” - София

Какво е HPV?

HPV или човешки папилома вируси са необвити, двойно верижни ДНК вируси от сем. Papillomaviridae. Тяхната таргетна тъкан са кожата и лигавиците на човешкото тяло. Предизвикват инфекция във вътрешните (базални) слоеве на епитела. След инфекцията епителните клетки, които нормално не се делят, остават активни, което довежда до нарушение на епителната тъкан (лезия). Установени са над 100 типа HPV, над 40 от които атакуват гениталната област. Инфекции с нискорискови типове

74 | брой 10 | октомври 2014

причиняват доброкачествени или нискостепенни цервикални промени, генитални кондиломи и рецидивираща респираторна папиломатоза. Високорисковите типове действат като канцерогени в развитието на цервикалния и други видове рак.

Какво причинява HPV?

Инфекции с нискорисковите (тип 6 и 11) могат да причинят доброкачествени или нискостепени цервикални промени, генитални (остри) кондиломи. Високорисковите типове действат като канцерогени в развитието на цервикалния и други видове рак на пример тип 16, 18, 31, 33, 35, 45, 56, 58. Те се откриват в 99% от цервикалните карциноми, около 70% от цервикалните карциноми в глобален мащаб се причиняват от тип 16 и 18. Повечето жени, които се заразяват с HPV, се освобождават от него, в рамките на 6 до 24 месеца, без да разберат че са били инфектирани. Някои за жалост не успяват да елиминират вируса и точно те са с повишен риск за заболяване от цервикален рак.

Как се предава HPV?

Гениталната HPV инфекция е сексуално-трансмисивна инфекция, предаваща се основно чрез полов контакт и е

една от най-широко разпространените. Най-състоятелен предвестник за инфекция е степента на сексуалната активност, измерена най-вече с броя на сексуалните партньори (през живота и понастоящем). Предаването чрез други видове сексуален контакт без пенетрация (оралногенитален, генитално-мануален) са опасни, но по-рядко срещани. Въпреки че презервативите са високо ефективни за превенция от инфекции, те не могат в 100% от случиате да предпазят от заразяване. Това се дължи на факта, че HPV се открива и по кожата непокрита от презерватива. По-рядко гениталният HPV може да се предава и по несексуален път, като контактно-битовия и вертикалния (от майката на плода). Други рискови фактори са сексуалното поведение на партньора и имунният статус. Продължителната инфекция с високорискови типове си остава най-важния рисков фактор за цервикалните ракови и предракови състояния. HPV 16 е по-онкогенен от другите високорискови типове и изисква повече внимание. Времето между началната HPV инфекция и цервикален рак е обикновено десетилетия. Много аспекти от естествения ход на инфекцията не са ясни, като например ролята и продължителността на естествено придобития имунитет след HPV инфекция.

но ви ни Влияние на имунната система върху ревматизма При възпалителните ревматични болести се стига до увреждане на функцията на имунната система. Имунната система, с помощта на белите кръвни телца и макрофагите, е в състояние да елиминира чуждите субстанции, които навлизат в организма. При възпалителните ревматични болести се стига до увреждане на функцията на нервната система, която повече не може да различава чуждите от собствените субстанции и започва да атакува собствените си структури и клетки. Клетките на имунната система произвеждат антитела или отделни субстанции, които действат срещу собствения организъм, което води до тежки възпаления. Възпалителната реакция започва, засегнатите части на тялото отичат и стават болезнени. Ако този процес не се спре навреме с противовъзпалителни медикаменти, може да се стигне до безвъзвратно отичане на ставите. Все още не е ясно защо се стига до подобни погрешни реакции на имунната система. В някои случаи са налице генетични фактори, което отново не значи, че ревматичните заболявания се предават от поколение на поколение, но в определени семейства съществува повишен риск от появата на болестта.

Какво представлява изследването за HPV?

Изследването за HPV се използва, за да се установи дали имате HPV. Въпреки че не съществува лечение за типовете, причиняващи цевикалния рак, установяването дали имате или не активна инфекция помага да се определи риска от заболяване. В случай че изследването е положително и има налична HPV инфекция, която не преминава от само себе си, е небходимо проследяване. С него могат

| 75

Вирусология

Как се взема проба за HPV тест?

Пробата се взема от цервикалния канал, материалът се взема с нежна четчица, така както се взема за цитонамазка. Това е абсолютно безболезнена процедура. След това материалът се поставя в контейнер, съдържащ транспортна среда. Така контейнерът се изпраща в специализирана лаборатория за анализ.

Ще повлияе ли HPV на бремеността ми?

Не е известно HPV типовете, причиняващи цервикален рак, да оказват какъвто и да е ефект върху бременността. Ако имате HPV инфекция, не е необходима промяна в нормалните акушерски грижи.

Може ли да се лекува гениталният HPV?

Същестува лечение на тези типове, причиняващи гениталните брадавици (остри кондиломи), но не е ефективно за типовете, причиняващи цержикалния рак.

Възможности за профилактика

Широко е препоръчвана ваксинацията срещу двата най-често срещани типа HPV тип 16 и 18. Ваксините са изработени по генно-инженерен начин, с който е възможно получаването на вирусоподобни частици. Вкарани в организма, частиците се разпознават от имунната система като истински вирус и реагира срещу него с образуване на имунитет. Тъй като тези частици не съдържат генетичен материал, те не могат да се размножават и следователно са безопасни за здравето.

Превенция

да се установят евентуални промени по клетките, така че те да бъдат отстранени и да се предотврати по-нататъшната прогресия на цервикалния рак. Тъй като HPV е изключително често срещан вирус, но инфекция с него е много кратка при по-млади жени, изследването за HPV не се препоръчва при жени под 30-годишна възраст.

76 | брой 10 | октомври 2014

Мнозинството от заболелите и смъртни случаи с цервикален рак могат да бъдат предотвратени чрез откриване на предракови промени в шийката чрез цитология, използвайки ПАП теста (цитонамазка). Клетъчните абнормни промени, установени с ПАП тест обаче, могат да бъдат неясни и двусмислени. Затова се използват и други, основни ДНК тестове. Единственият такъв тест с клинична значимост е HPV HC2 test-Hybrid Capture Test (High RiskLow Risk). Комбиниран с ПАП теста, може да даде достатъчно точна информация дали имате или не инфекция, причиняваща рак и каква е клиничната и значимост. Тестът е сертифициран и одобрен FDA.

Вирусология

Внимание: ЕБОЛА

З. Младенова, доктор-вирусолог e-mail: zornitsavmbg@yahoo.com

ЕПИДЕМИИ от болестта ЕБОЛА

В края на м.март 2014 г. Световната здравна организация (СЗО) официално обяви бум на случаи от болестта Ебола в Гвинея (n=49), с което започна безпрецедентна по своя мащаб и бързо географско разпространение епидемия от Ебола вирус (www.who.int). В доклада си 6 месеца по-късно Регионалният офис на СЗО в Африка съобщи, че 6 са засегнатите страни, като епидемията започва в страни от Западния бряг на Африканския континент (Гвинея, Либерия и Сиера Леоне) и постепенно се разпространява в централна Африка, засягайки Нигерия, Сенегал и Демократична Република Конго. Към 18.09.2014 г. общият брой на инфектираните с Ебола вирус наброява 5833 цивилни и 355 души медицински персонал, а смъртността е 48.6% (n=2833) и 54.7% (n=194) съответно (www.afro.who.int). Здравните власти смятат, че действителният брой заразени и починали от Ебола е многократно по-голям от официално обявения, тъй като ретроспективно епидемиологично проучване установява, че първите случаи на заболяването се регистрират още в края на 2013 г. в два от най-засегнатите региона в Гвинея Guéckédou и Macenta (Baize et al., 2014; Bausch and Schwartz, 2014). Наскоро изследователи от Center for Disease Control and Prevention (CDC, САЩ), чрез използване на математически модел EbolaResponse, предрекоха, че инфекцията може да засегне над 1,4 млн. хора в Западна Африка до края на м. януари 2015 г., ако не се вземат бързи и адекватни здравни мерки и не се промени народопсихологията в региона (www.infectioncontroltoday.com/news/2014/09). За първи път болестта ебола (Ebola virus disease - EVD, предишно наименование ебола хеморагична треска) се описва от проф. Peter Piot през 1976 г. у заболял пациент, жител на селце, разположено в тропическата гора в близост до р. Ебола (ДР Конго). Оттогава до днес са регистрирани над 27 епидемични взрива сред хора в 11 африкански страни, от които най-засегнати са ДР Конго, Уганда и Судан, като за периода 1976 г. до 2013 г. се съобщава за 2362 заболели и смъртност, варираща от 60 до 90% (Feldmann and Geisbert, 2011).

Причинителят ЕБОЛА вирус

Ебола вирусът (разред Mononegavirales, сем.Filoviridae, р.Ebolavirus) има пръчковидна форма с размери 800-1000 нм и притежава цяла негативна молекула РНК и капсид, покрит с гликопротеинова обвивка (Fauquet et al., 2004). Познати са 5 типа на вируса: 3 африкански, които

78 | брой 10 | октомври 2014

са силно патогенни за човека (Zaire, Sudan и Bundibugyo), 1 африкански слабопатогеннен тип (Ivory Coast) и 1 тип, разпространен в Азия, непатогенен за човека (Reston). Към същото семейство се причисляват още два рода – Marburgvirus с един представител, причиняващ хеморагична треска с висок леталитет в Африка и Cuevavirus, с представител, наскоро изолиран от прилепи в Северна Испания (Negredo et al., 2011). Изследванията на генома на Ебола вируса от настоящата епидемия показа, че щамът възниква преди около 10 г. и оформя самостоятелен генетичен клъстер, отделяйки се от централно-африканските щамове. За краткото време на циркулация (от 6 месеца) над 395 точкови мутации се регистрират в генома на причинителя, което показва изключителния му потенциал и активна еволюция и устойчива трансмисия човек-човек (Dudas and Rambaut, 2014; Gire et al., 2014). Част от тези мутации са в области, кодиращи вирусни протеини, и акумулирането им би представлявало пречка по отношение ефективността на използваните диагностични средства и разработването на терапевтични такива. Дали генетичните промени увеличават вирусния фитнес и улесняват трансмисията на Ебола вируса, остава неясно засега.

Резервоар и източник на Ебола вируса

Болестта ебола е комплексна зооноза, като вирусният причинител е силно вирулентен за човека. Първичните инфекции при човека – от инфектирано или болно животно, са все още малочислени, а основният начин на разпространение е по кръвен и контактно-битов път от човек на човек. За естествен резервоар и източник на инфекцията се смятат прилепи, а за вектор към човека - различни видове маймуни (шимпанзета, горили, макаци), антилопи и др. диви животни. Инфектиране на човек се предполага и свързва главно с контакт с различни видове плодови прилепи (fruit bats). Така напр. успоредно с епидемията в ДР Конго през 1976 г. се развива и взрив в Судан, в който първите 6 заболели лица са работници във фабрика за памук, където популацията на прилепите е била с висока численост (Arata and Johnson, 1978). Наскоро няколко изследвания доказаха присъствие на специфични IgG антитела и ебола-вирусна РНК в проби

от 3 вида африкански плодови и насекомоядни прилепи (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata) (Leroy et al., 2005; Pourrut et al., 2007; Hayman et al., 2012). В проучване на огнище в ДР Конго през 2007 г., местните споменават за увеличаване на смъртните случаи сред домашни и диви животни през април-май - месеци, свързани с масивните ежегодни миграции на прилепи, които идват да гнездят в изоставени плантации (Leroy et al., 2009). Лероу и съавтори доказват директната трансмисия на Ебола вирус от прилепите, които биват ловувани и консумирани като храна, богата на протеини. Въз основа на данни от всички съобщени случаи на ебола инфекция сред хора и животни (1976–2014) и информация за растителността и климатичните особености (температура, влага) в 22 страни от Централна и Западна Африка, екип от ветеринари картират разпространението на плодовите прилепи и установяват, че днес над 22 млн. жители са в потенциален риск от заразяване с вируса. Обаче проучването на няколко епидемии (Кот д‘Ивоар 1994, Габон 1994, 1996 и 2001 и ДР Конго, 2003) показва ясно връзката им със заболели диви животни (маймуни и антилопи). Относително ниската смъртност при шимпанзетата и горилите от вируса (>25%), ограниченият им ареал и изчезваща популация ги прави краен гостоприемник и малко вероятен натурален резервоар (Groseth et al., 2007). В естествени условия вероятно маймуните и антилопите се явяват междинен гостоприемник, заразявайки се при контакт или поглъщане на вируса, отделен от прилепите с изпражненията им. Човек се инфектира при ловуване и разфасоване на заразени, болни или мъртви животни (директен контакт с кръв, секрети, органи) или при консумация на техни органи, мляко или кръвни продукти. Веднъж инфектиран, човек разпространява ебола инфекцията чрез телесните си течности (слюнка, пот, сперма, кръв, урина) и всяка негова част (кръв, кожа, вътрешни органи) носи биологичен риск за заразяване на околните хора и контаминиране на предмети от бита. Разпространението на инфекцията се осъществява при нарушаване целостта на кожата и лигавиците, чрез употреба на заразени игли, спринцовки и др. или при контакт с предмети от обкръжението на болен/ починал. В 40-годишната история на болестта ебола, най-съществено значение имат вторичните вълни на разпространение, т.е. от човек на човек. Най-често при вторичния пренос се инфектират 3-4 човека, но има документирани случаи, при които единичен случай дава начало на огнища от 10 човека (Габон, 1996; Milleliri et al., 2004) и над 35 лица (ДР Конго, 1995 г.; Khan et al., 1999). Две особености в народопсихологията на жителите в селските и отдалечени региони на Африка играе ключова роля при развитие на епидемичния процес. Погребалните процесии в тези места са свързани с участието на всички жители в активна възраст, като по време на опелото мъртвият многократно

се пипа и целува. Така, в случай че мъртвия е починал от болестта ебола, всички включили се погребението му, биват инфектирани. Риск представляват и местните вярванията, че животни като прилепи и маймуни са ценен източник на белтък, че са деликатес и че консумирането им води до усилване на физическата и половата мощ. Затова и индекс-случаите при голям брой ебола-вирусни епидемии се свързват с лов, разфасоване и консумация на месо и вътрешности, най-вече на шимпанзета и горили. Наред с тях, лошите санитарно-хигиенни условия, проблемите в здравеопазването (липса на персонал, консумативи и изолатори; недобрата осведоменост и тренираност на медицинския персонал) и многообразието от инфекции (малария, коремен тиф и др.) в тези райони, превръщат всеки един спорадичен случай на болестта ебола в потенциален източник за епидемично огнище.

Клиничен ход на болестта Ебола

Болестта ебола се свързва с развитие на имуносупресивно състояние и системен възпалителен процес (нарушения във васкуларната и имунната системи и коагулацията), които водят до летален изход поради мултиорганно отхвърляне и шок. Инкубационният период варира между 2 и 21 дни, но има регистрирани случаи на отделяне на вируса от организма до 61 дни след инфектиране. Заболяването започва внезапно, като у болния се регистрира повишена телесна температура до 40ºC, силно главоболие, отпадналост, гадене, коремни и мускулни болки, а на по-късен етап се появяват повръщане, силна диария (>7 епизода/дневно), анорексия, проблеми с дишането, ментални проблеми (превъзбуда, липса на ориентация и

| 79

Вирусология

концентрация, загуба на паметта), гръдна болка, прогресивна глухота, косопад, обрив, различни по сила външни и вътрешни кръвоизливи. Симптомите са с продължителност 2-8 дни, след което пациента се влошава и умира вследствие на кървенето, шок, кома. Тъй като първоначалните симптоми наподобяват инфекции като малария, коремен тиф и менингит, всеки човек с подобна клинична картина подлежи на изследване за ебола вирус. Тези лица се смятат за „суспектни” за болестта, а „потвърдени” са случаите с лабораторно доказано присъствие на вируса най-често в кръвна проба. Лабораторната вирусологична диагностика се базира на имуноензимни методи (директна и индиректна ELISA) и полимеразно-верижна реакция (RT-PCR), по-рядко само в специализирани лаборатории (BioSafety Level 4) се прилагат реакция вирусна неутрализация, електронна микроскопия и вирусна изолация.

Лечение на болестта ебола

За болестта ебола няма разработена етиологична терапия. Лечението е симптоматично, като се използват орална или венозна рехидратация и медикаменти срещу най-острите симптоми (аналгетици, антидиарийни препарати и др.). В процес на разработка са редица потенциални форми на лечение – кръвни продукти, имунотерапия и лекарствени формули, които са в различни етапи на оценка и клинично изпитване. Един от подходите за профилактика и пост-експозиционна терапия е използване на неутрализиращи моноклонални антитела, които да понижат вирусния товар и да забавят прогресията на заболяването. Такъв е препаратът ZMapp TM, съдържащ 3 различни човешки моноклонални антитела, произведени в тютюнево растение. Той е съвместна разработка на няколко компании (Mapp Biopharmaceutical, LeafBio, Defyrus), правителството на САЩ и Агенцията за обществено здравеопазване на Канада. Потенциалният лекарствен препарат бе употребен за първи път при лечението на два медицински работника от САЩ през м. август 2014 г., инфектирани с Ебола вирус по време на работата им в Западна Африка. Макар и оздравяването им да дава надежда за успеха на ZMapp, няма достатъчно доказателства за ефективността на лекарството. Усилията за създаване на ваксина също не спират. Наскоро изследователи от Китай представиха новия кандидатваксинален препарат rVSVdeltaG-SGP-2A-MFL (Profectus BioScience), съдържащ рекомбинантен вирус на везикуларния стоматит, експресиращ повърхностни гликопротеини на Ебола вируса, щамове Судан и Заир. Компанията Bavarian Nordic разработва ваксина въз основа на вирус ваксиния, щам Анкара, експресиращ антигени на филовируса, а Health and Human Services (САЩ) използва рекомбинантен вирус на бяса, носещ гена за гликопротеина на щам Заир. Фармацевтичният гигант GlaxoSmithKline

80 | брой 10 | октомври 2014

в сътрудничество с National Institutes of Health (САЩ) се включи в битката с болестта Ебола чрез разработване на ваксинален препарат, съдържащ пречистен антиген на щам Заир, който предстои да бъде клинично проучен сред здрави доброволци във Великобритания.

Предпазни мерки при Ебола вирусна инфекция

Мерките за ограничаване на епидемичното разпространение на Ебола вируса са комплексни и включват обширна образователна кампания сред цивилни и медицински персонал, клинично овладяване на конкретния случай, активно проучване и проследяване на първичните случаи и контактните лица, изолиране на суспектните и потвърдените случаи, спазване на добра лабораторна практика (прилагане на лични предпазни средства, непрекъсната дезинфекция, внимание при обслужване на пациент/манипулиране с негови материали), незабавно и безопасно погребване на болните, социална мобилизация. Съдействието на обществото е ключов фактор за успешно овладяване на възникнало огнище. В настоящата епидемия в Западна Африка се установява липса на колаборация между местното население и здравните власти – заболели отказват хоспитализация; болни остават на домашно лечение, подлагайки роднини на риск от заразяване; инфектирани активно пътуват или биват транспортирани извън населеното място; медицинският персонал не ползва дезинфектанти и лични предпазни средства, като така трансмисията на вируса остава постоянна. СЗО препоръчва няколко основни профилактични стъпки за прекъсване на циркулацията на вируса: 1) от животни към човек - при откриване и манипулиране с диви животни (прилепи, маймуни), да се ползват защитни ръкавици. Месо от умрели животни да се подлага на екарисаж, а не на консумация.

2) от човек на човек – използване на лично предпазно облекло и средства за лична защита, висока лична хигиена, активни дезинфекционни мероприятия.

3) овладяване на епидемичен взрив – ранно диагностициране на инфектираните, обявяване на карантина в региона, изолиране на случаите, прекратяване на обществените погребални ритуали, поддържане на безопасно обкръжение. Защо епидемията от болестта ебола през 2014 г. все още не е овладяна? Слабо подготвената здравна система в засегнатите страни, бавният международен контрол и медицинска помощ, слабите взаимовръзки на лекарския персонал с местните, практикуването на племенни религиозни и погребални практики локално се явяват основни пречки за ограничаване на разпространението на вирусната инфекция.