MEDICAL Magazine

Имуномодулатори стр. 46

БРОЙ 11/11.2014 Г.

Неонатален сепсис стр. 24

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Пулмология Инфекциозни болести

БРОЙ 11 / 11.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

Чревни хелминтози стр. 32

редакционен

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

www.medmag.bg

Георги Тодоров Кристиан Лечев Доц. д-р Георги Христов Нели Христова / 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Р. Вачева Доц. д-р П. Петров Доц. д-р З. Каменова Доц. д-р Б. Герасимов Доц. д-р В. Червенков Доц. д-р М. Станева Доц. д-р М. Ганчева Доц. д-р Ив. Маринова Доц. д-р В. Стоянова Доц. д-р Цв. Тончев Доц. д-р И. Йончева Д-р В. Люцканов Д-р П. Павлов Д-р В. Вълчев Д-р Е. Карова

Проф. д-р Д. Коев Проф. д-р М. Николова Проф. д-р Ж. Милева Проф. д-р А. Баталов Проф. д-р П. Илиева Проф. д-р Сн. Топалова Проф. д-р Р. Василева Доц. д-р В. Юрукова Доц. д-р Ц. Дойчинова Доц. д-р Д. Вичева Доц. д-р Б. Ангелов Доц. д-р Ив. Цинликов Доц. д-р И. Велчева Доц. д-р Ив. Стайков Доц. д-р М. Клисурски Доц. д-р Е. Генев

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Събития Предпечат и дизайн Коректор Фотограф Печат

Камелия Иванова Евгени Стойчев Ивомир Коларов Милена Тошева Момчил Христов Спектър

Неонатален сепсис стр. 24

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 11 Ноември 2014 ISSN: 1314-9709

Имуномодулатори стр. 46

Чревни хелминтози стр. 32

БРОЙ 11 / 11.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение .tif или .jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Пулмология Инфекциозни болести

Адрес на редакцията: София 1407, п.к. 177, телефон: 02/ 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

|1

НОЕМВРИ

СЪДЪРЖАНИЕ

2014

004

084 058 Студови дерматози на долни крайници при атлети В. Вълчев

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

060 Бактериални инфекции при контактните спортове В. Вълчев

004 Въздухът като фактор на предаване на инфекцията – мит или реалност

062 Задължителни имунизации срещу грип? Етична дилема

Д. Шаламанов, Т. Петкова, И. Попиванов, Ц. Дойчинова

Н. Владимирова

010 Антибиотичната резистентност - глобален проблем

066 Проучвания върху информираността на българското население относно вирусните хепатити и ваксинопрофилактиката при тях. Възприемане на имунизацията като превантивна мярка

Цв. Велинов

014 Клинико-лабораторни и епидемиологични критерии за диагностично уточняване при коклюш Ц. Дойчинова, Г. Ганчева, Т. Петкова, Д. Шаламанов

020 Как да овладеем острия тонзилит и неговите усложнения Д. Вичева

024 Неонатален сепсис Р. Георгиева

032 Чревни хелминтози – разпростанение, клиника, диагностика, лечение

Н. Владимирова, В. Кръстева

075 Пощенска банка подкрепя лекарите и стоматолозите на свободна практика 076 Ваксини и имунизации – въпроси и отговори Л. Маринова

080 Терапията с Esmya води до намаление на размера на миомата и повлияване на свързаната с нея симптоматика

И. Райнова, Р. Харизанов, Д. Йорданова, Р. Курдова

040 Трите големи инфекции на пикочните пътища В. Василев

044 Контрол на преждевременната еякулация и нова обещаваща алтернатива за лечение на еректилната дисфункция 046 Имуномодулатори Б. Лунд

050 Менингитът – причинители, клинично протичане, диагностициране и профилактика З. Младенова, С. Иванова, К. Пармакова, Т. Георгиева

2 | брой 11 | ноември 2014

ПУЛМОЛОГИЯ 084 Съвременни клинико-терапевтични аспекти на кистичната фиброза В. Юрукова

090 Пасивното тютюнопушене - високата цена на криворазбраната толерантност С. Ангелова

094 Нетуберкулозни (атипични) микобактерии П. Минчев

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Въздухът като фактор на предаване на инфекцията – мит или реалност Д. Шаламанов1, Т. Петкова1, И. Попиванов2, Ц. Дойчинова1 Катедра „Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, МУ - гр. Плевен

1

Военномедицинска академия - гр. София

2

Направен е кратък преглед върху развитието на концепцията за ролята на въздуха в трансмисията на инфекциите. Разгледан е ламинарният въздушен поток като нов принцип във филтро-вентилационните системи. С него се минимизират рисковете за пренос на биопатогени, основно в операционни зали. Дадени са и основните съвременни показатели за допустимата микробна контаминация на въздуха в различните болнични помещения. Ключови думи: ламинарен въздушен поток, микробна контаминация на въздух, операционни зали.

П

ървите догадки за значението на въздуха при пренасяне на заразни заболявания възникват в периода на древната натурфилософия. В оформилото се през това време „миазматично” направление, основната заслуга за което има Хипократ (ок.

460-377 г. пр. н.е.), причините и характерът на тези заболявания се обясняват с ролята на околната среда и особено на въздуха[1]. От съвременна гледна точка, като се има предвид, че познанията на древните мислители са били изградени само на хипотези и емпиризъм, този начин на заразяване силно се е преувеличавал. В периода на бактериологичната ера Луи Пастьор с убедителен експеримент през 1863 г. доказва ролята на филтрираната в памук въздушна микрофлора като причина за възобновяване на ферментацията, с което окончателно разбива теорията за „самозараждането” на болестите. Повлиян от тези идеи, английският хирург Джоузеф Листер през 1865 г., за пръв път извършва операция с разпръскване на 5% карболова киселина като аерозол в оперативното поле. Използвайки потопяване на инструментите в такъв разтвор, през 1867 г. той отчита намаляване леталитета при сложните фрактури за две години от 45% на 9%[1]. Ускореното развитие на бактериологията след втората половина на XIX-ти век е основната предпоставка, обуславяща възникването по-късно на аеробиологията – научна област, намираща се на стика на микробиологията и физиката. С появата на вирусологията и натрупването на информация за видовия състав на микробната флора във въздуха, както и за динамиката на процесите, които оказват влияние върху жизнеспособността на отделните микроорганизми, започва насочено да се изясняват важни страни на въздушнопреносимите инфекции. В недалечното историческо минало обаче има документирани и редица експерименти с биологичен аерозол за целите на биологично нападение. Съществен принос за

4 | брой 11 | ноември 2014

ограничаване на тази опасност оказва подписването на конвенцията за забрана на биологичното и химичното оръжие от великите сили през 1972 г. Днес в медицинската литература има множество публикации върху възникнaли епидемични ситуации с доказан по микробиологични (или вирусологични) методики въздушен път на предаване, както и много други материали, в които този път се аргументира посредством косвени показатели или дори само по наблюдателно-описателния метод. Силно преобладаващият дял в тях се отнася за класическите инфекциозни заболявания. Настоящата статия отразява един специфичен аспект на въпроса – значението на въздуха за епидемиологичната сигурност в рискови болнични обекти, каквито са операционните зали. В нея са засегнати някои епидемии, свързани с доставка на въздух съдържащи биопатогени. Освен това са разгледани и усъвършенстванията на техническите системи за подаване на въздуха в операционните, с които рискът от заразяване по време на операция се минимизира.

Роля, място и значение на въздуха като фактор за поява на ВБИ

Директните контакти на медицинския персонал с болни и парентералният път на пренасяне на болничните биопатогени безспорно са основни за ВБИ, но от друга страна, значението на въздуха все още не се оценява достатъчно реално. За това допринасят множество проучвания от 70те и 80-те години, в които се правят обосновани предположения и изводи, че контаминацията на повърхности, въздух и други фактори от болничната среда не са водещи[1]. Въпросът е свързан и с методичната трудност за обективно доказване на микроорганизми във въздушната среда, тъй като много от наличните и жизнеспособни в момента на вземане на пробата микрорганизми се оказват некултивируеми. Въпреки че за такива цели се използват както универсални, така и селективни хранителни среди, пора-

ди спецификата в обмяната и жизнения цикъл на някои микроорганизми и допълнителното влияние на различни физични и други условия от средата, откриването на целия спектър от циркулиращата микробна флора най-често не се постига. Всичко това е дало отражение за оформяне на посочените по-горе епидемиологични становища. От друга страна, възможно е някои инфекции, настъпили след контактно предаване, да са резултат от предшестващ въздушен пренос на микроорганизми, които вторично са попаднали върху повърхности на обекти от средата около болния. В епидемиологията това се определя като „кръстосана контаминация” или „кръстосана трансмисия”. За практиката е важно, че някои фази от реализирания механизъм на предаване остават скрити или неизяснени. Най-големи рискове за кръстосана контаминация има в секторите за интензивна терапия. Върху връзките между микробната контаминация по различни повърхности в болниците и пренасянето на биопатогените от тях посредством въздух е обърнато внимание в обстойния доклад на Otter et al[12]. Авторите разглеждат потенциала за това, позовавайки се на изследванията на Gehanno et al. за въздушна дисперсия на Methicillin resistant Staphylococcus aureus в болнични помещения, на Best - за Clostridium difficile, на Vonberg - за нозокомиалните гъбични инфекции и конкретно за аспергилозата сред имунокомпроментирани пациенти[14]. Честотата на това заболяване като ВБИ е нараснала драстично през последните две десетилетия по няколко причини, една от които е прогресивното увеличаване на броя на хората с имуносупресивна терапия (антицитостатична, поддържаща след трансплантация и др.) Въпреки полаганите максимални диагностични и терапевтични усилия, резултатът за такива пациети, инфектирани и развили основно пневмония, но също и клостридиоза с друга локализация, често е фатален. При изследвания на въздуха в операционни с различен профил на ВМА е установявано микробно съдържание на височина 1,2 m от пода, в края на работната смяна, в стойности от 157 до 667 кфе/м3 - в операционните на „урология” и „обща и коремна хирургия”[2,4]. В тези проучвания е доказано преобладаване на банални дифтероиди, не толкова патогенният коагулазо-негативнен стафилокок, но също така, в отделни проби е имало наличие на значимите за вътреболничната патология микроорганизми S. Aureus и Serratia. Причините за тяхното присъствие във въздуха се отдават на предхождащата оперативна дейност в деня на изследването, която е включвала резекция на черва – органи с изключително голямо изобилие на микроорганизми, с наложилите се тогава извънпланови операции, които са били свързани с ангажиране на по-голям брой медицински персонал и повече движения в помещението, в сравнение с обичайния режим на работа, както и по-дълго продължилата работа на екипите.

Доказани епидемични ситуации в болници, възникнали след въздействие на контаминиран въздух

Списъкът на ВБИ, които се предават с въздух, включва множество заболявания и обикновено започва с туберкулоза и аспергилоза, причинителите на които се открояват с много висока устойчивост[6,9]. Освен тях, инфекции с контаминиран въздух са предизвиквани от тривиалните за болничната среда Methicillin resistant Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Pseudomonas и някои други микробни видове[5]. Според проучвания на Hart[8], и Streifel[13] от 90-те години, около 30% от съвременните ВБИ се дължат на аерозол с Legionella. Повишена устойчивост е характерна и за гъбичните щамове. Ролята на Aspergillus е подробно изяснена в доклада на Vonberg и Gastmeier от 2006 г., в който са систематизирани данни от всичките 53 публикувани към момента проучвания на нозокомиална аспергилоза[14]. От проследените 458 пациенти, 356 са развили инфекция на долните дихателни пътища с различни варианти на причинителя, като най-често е изолиран Aspergillus fumigatus – 154 и Aspergillus flavus – 101 случая. Основната група инфектирани лица – 299 (65,3%) са били с хематологични злокачествени заболявания. Общата смъртност сред тях е 57,6%, а при имунонекропоментираните – 39,4%. Заразяванията се свързват преди всичко с ремонти и обновявания на болнични структури (в 23 случая потвърдени, в 3 - предположени, или общо 49,1% от всички епидемии), следвани от дефекти на системата за доставка на въздух - 9 случая и обикновена болнична контаминация - 6 случая (общо 17% за тези последни две причини); 12 епидемии са с неизяснени източници. Описаните в литературата епидемични ситуации с доказан етиологичен агент, който е пренасян чрез въздуха на пациенти в операционни зали, са немного на брой, но показателни в няколко отношения. Епидемията в университетска болница на щата Охайо от 1990 г. e продължила 4 години, докато се открие причинителят - гъбичен щам Penicillium. През това време са обхванати 47 оперирани (една значителна част имунокомпроментирани) с различна локализация на инфекцията, и при два случая инфекция на хирургичното място. Микробиологичният анализ показва контаминаця на въздуха в операционните 195 кфе/м3 от същия щам, а в коридора - само 14 кфе/м3. Силно контаминирани с Penicillium са се оказали повърхностите на въздуховодите от терминалите на филтро-вентилационната система (ФВС), доставящи въздуха в залите, където са били извършени операции на пациентите. След подмяна на тези участъци от въздухопреносната система и цялостна дезинфеция на помещенията със спороцидни средства не са установявани нови заразявания[7].

|5

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Вътреболнична епидемия с доказани Aspergillus сред 6 пациенти с двама починали е възникнала за 2 години при лица с хирургични рани след ампутация, перитонит и няколко други тежки оперативни интервенции в Университетски здравен център Сан Антонио, Тексас (2003 г.). Независимо че случаите са се проявили за дълъг период, общото между тях е, че всички пациенти са били оперирани в рамките на 12 дни в една и съща операционна зала. Микробиологичният анализ доказва Aspergillus fumigatus при трима и Aspergillus flavus при другите трима пациенти. Прегледът на дифузьорите, посредством които се разпръсква възду-

6 | брой 11 | ноември 2014

хът в залата, е показал силно изразена корозия като резултат от продължителна кондензация, разрушено фолио на финалния филтър и масивна контаминация на тези места. Изолираните два щама на Aspergillus са се оказали еднакви с идентифицираните щамове от раните. След санирането на ФВС не се установяват нови случаи[10].

Системи за подаване на въздух в операционни зали

Разгледаните две епидемични ситуации отразяват важни предпоставки за възникване на въздушнопреносими ин-

фекции в операционните зали, произтичащи от ФВС. Най-общо те са свързани с експлоатацията на съоръженията. От значение за недопускането им са редовното провеждане на технически прегледи и своевременна подмяна на филтри и дефектирали елементи. Цялостният проблем обаче има и две други страни, върху която сега се обръща голямо внимание. Едната от тях е по отношение внедряването на модерните HEPA филтри като рутинни средства. Тази стратегия е наложителна, защото обикновените филтри задържат само 80-95% от частиците с диаметър по-малък от 5 μm, а спорите на Aspergillus са с големина между 2,5-3,0 μm. Другата особеност произтича от натрупаните познания на „нозокомиалната аеробиология” - едно ново направление, изучаващо характеристиката на въздушните потоци, които се създават в операционните зали след навлизането на филтрирания въздух в тях, и разработване на методи и средства за недопускане на вредно влияние[11]. В настоящия момент операционните блокове на болниците са оборудвани предимно с ФВС от т. нар. „конвенционален” тип. Постъпването на въздуха при този тип системи става от два или повече отвора на стените до тавана, обикновено в ъглите на помещенията, а изтеглянето става през отвори близо до пода. След навлизането движението на въздуха е под форма на няколко потока, които се насочват към съответните изходи за аспирация. Изследванията са показали, че при тази динамика на въздушните потоци, в резултат на турбуленция, една част от въздуха, след като е достигнала пода, се завихря и се издига обратно нагоре[11]. По този начин се създават реални рискове за контаминиране на оперативното поле, особено ако операцията е продължителна и в залата присъства повече персонал. За преодоляване на разгледаните неблагоприятни ефекти са разработени и след 2000 г. усилено се внедряват ФВС от новия ламинарен тип. Те гарантират „ултрачист въздух” и се отличават от конвенционалния тип по няколко характеристики. Постъпването на въздуха в операционната зала става от тавана в центъра на помещението, където е монтиран специален правоъгълен панел, съдържащ множество малки дифузьори. Панелът, съответно дифузьорите, осигуряват подаване на въздух под форма на слой, който се придвижва плавно и с равномерна скорост надолу, само в една посока и без турбуленция. Площта на панела е съобразена така, че да покрива достатъчна работна площ - за операционната маса, за масата с анестезиологичното оборудване и встрани - за персонала. Въздушният поток се характеризира като еднопосочен и изключва завихряне при обтичането на обекти и хора. Върху оперативното поле се доставя директно чист въздух. Изтеглянето на въздуха става от отвори с големина и локализация, каквито са възприети и в конвенционалния тип, но цялостният процес е определено по-безопасен от епидемиологична гледна точка. Необходимата 30-кратна вентилация за 1 час се постига при много

ФАРМА ФОКУС Нова възможност за лечение на астма вече е налична в Централна и Източна Европа Терапията със Spiriva® Respimat® беше официално представена на състоялия се във Виена Tiotropium Respimat® форум, предназначен за специалисти от Централна и Източна Европа. Въвеждането на новото терапевтично показание на Spiriva® Respimat® е от изключително значение, тъй като по този начин се поставят основите на нов терапевтичен клас в лечението на астма. Още повече, че през последните пет години няма одобрение на нито един нов клас инхалаторна терапия. Пред аудиторията на форума, проф. Пьотър Куна, завеждащ отделението по вътрешни болести, астма и алергии към Университетска болница Барлицки в Лоц, Полша, постави темата за неудовлетворените медицински нужди при лечението на астма. Дори при наличните в момента терапевтични възможности, най-малко 40% от пациентите с астма, остават симптоматични. Това се отнася дори при случаи на пациенти с лека и умерена форма на астма – не само при тежките случаи. Проф. Куна разгледа опасностите при наличие на симптоматична астма, които могат да доведат до повишен риск от обостряния (пристъпи) и зачестяване на посещенията на кабинетите по спешна медицина и до влошаване на качеството на живот. Всички тези фактори подчертават неотложната необходимост от намиране на решения за подобряване на контрола на заболяването и симптомите му. Резултатите от проведени наскоро две клинични изпитвания от фаза III: PrimoTinA-asthma®I&II показват, че употребата на Spiriva® Respimat® в допълнение към поддържащата терапия с ИКС/ДДБА спомага да се постигнат и двете цели в контрола на астмата. Проучванията показват, че при възрастни пациенти с астма, които продължават да имат симптоми, независимо че приемат терапия с ИКС или ИКС/ДДБА, добавянето на Spiriva® Respimat® към лечението: • Намалява риска от настъпване на тежко обостряне на астмата с една пета (21%) o Намалява броя на пациентите, при които настъпва тежко обостряне на астмата • Намалява риска от влошаване на астмата с почти една трета (31%) • Времето до настъпване на първо тежко обостряне на астмата се увеличава с почти 2 месеца (56 дни) и времето до настъпване на първи епизод на влошаване на астмата се увеличава средно с над 4 месеца (134 дни) Нещо повече, Spiriva® Respimat® е ефективен при пациенти ≥18 години със симптоматична астма, независимо от тяхната възраст, алергичен статус, тютюнопушене и реакция към бронходилатор.

Tiotropium Respimat® 2,5 µg е наличен за лечение на ХОББ в България със 75% реимбурсация от месец декември 2013 г.

|7

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

по-благоприятни условия. В усъвършенствания вариант на ламинарния тип ФВС, освен главния еднопосочен поток, има подаване на въздух от още четири странични ивици с дифузьори. Те формират линеарни еднопосочни потоци с по-малка площ на падащия слой. С тях се създава една допълнителна преграда около зоната на оперативното поле. Тя пречи на придвижването на контаминиран въздух от крайните части на помещението към работната зона с ултра­чист въздух. Разгледаните две разновидности на този метод се означават и като „ламинарен таван”. Освен това, има разработена също и система за хоризонтален ламинарен поток. Тя е подходяща за доставка на филтриран въздух в болнични стаи, предназначени за индивидуално настаняване на болни с контагиозна въздушнопреносима инфекция, като например туберкулоза. Целта в случая е да се предотврати въздушно заразяване на медицински персонал. Ламинарният въздушен поток не е нов за фармацевтичната промишленост и като оборудване за някои специални лаборатории с повишени изисквания към въздуха на работната среда (т.нар. „ламинарни боксове”). В нашата страна след 2011 г. е започнало внедряването и на ламинарния тип вентилационни системи в операционните зали.

Стандарти за контрол на въздуха в съвременните болници

Възприетият основен международен критерий, който отразява степента на контаминиране на въздуха в лечебните заведения, е „колония формираща единица” (кфе) в 1 м3[6]. Медицинският стандарт за Превенция и контрол на ВБИ, влязъл в у нас в сила от м. май 2013 г.[3] в отделен раздел категоризира помещенията в болниците в пет основни групи, съобразно критериите за епидемиологичен риск от поява на инфекции чрез въздуха. Освен това, има се предвид и мястото в помещението. Съгласно този стандарт, допустимото микробно число в зоната на операционната маса е до 5 кфе/м3, а в зоната около операционната маса – до 20 кфе/м3; същото е и за помещения на звената за интензивно лечение, в които са настанени трансплантирани с обширни изгаряния или имунокомпроментирани пациенти - в зоната на болничното легло - до 5 кфе/м3, в зоната около болничното легло – до 20 кфе/м3. В залите за ендоскопски и ендоваскуларни манипулации се допускат до 100 кфе/м3, а в останалите помещения – до 500 кфе/м3. В медицинския стандарт се препоръчва използването на новия тип ФВС. Специално се акцентира върху необходимостта от адекватна обработка с дезинфектанти на решетките в отворите за входящия въздушен поток на конвенционалните ФВС в операционни зали и болнични стаи.

Обобщена епидемиологична оценка на въздуха

Митът за всеобхватната и универсална роля на въздуха при предаването на болестите, оформен в древността,

8 | брой 11 | ноември 2014

след откритията на микробиологията, започва да отстъпва на реалността. Натрупаната значителна информация от аеробиологията дава подробна представа за мястото и значението на този фактор при различните инфекции. Въздушната среда показва своеобразна специфика в обектите, където пребивават източници на инфекция. Инфекциозността на биологичната компонента в нея зависи от множество условия – биологията и екологията на причинителя, патогенезата и клиничното проявление на заболяването, които се отразяват върху характеристиката на аерозола, извършваната дейност и естествените физикохимични процеси, които протичат на това място. От гледна точка на класическата епидемиология за ограничаване въздушния път на предаване се препоръчват предимно хигиенни и ограничителни мерки. Технически средства и дезинфекция също се имат предвид, но ефективността на

последните не е висока. Ефикасен и пълен контрол на въздуха за класическите инфекции реално е неосъществим, най-вече поради факта че става въпрос за изключително голям брой и многоообразни по предназначение обекти, в които пребивават хора. От гледна точка на болничната епидемиология въпросът стои по друг начин. Преди всичко се има предвид една отделна категория хора, наричана „болнично население”. Тя е уязвима към инфекции повече от останалото население, поради основно заболяване (кръвоизливи, имуносупресивна терапия и др.), а при хирургическите интервенции – с изкуствено отворена входна врата за биопатогените, каквато е оперативната рана. В тази насока са и основните разработки на средства за микробна деконтаминация на въздуха.

Заключение

Съвременната медицинска практика въвежда критерии за поддържане безопасно ниво на микробно съдържание на въздуха в помещенията за хоспитализиране. Те се базират на достиженията на аеробиологията и се постигат чрез усъвършенстването на климатичната техника. В този смисъл, ламинарният въздушен поток се явява една перспективна алтернатива на конвенционалните ФВС за ограничаване на епидемиологичния риск при въздушното пренасяне на инфекциите, основно в операционните зали. На фона на общата заболяемост от ВБИ този риск не изглежда толкова значим, както е при парентералното предаване, но и пренебрегването му също не е оправдано. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гъбев Е. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация. МФ, София, 1973, 11-20.

2. Кьосев М., Попов Б., Цветанов Ц., Шаламанов Д. Бактериална контаминация на операционни зали с климатична инсталация и опит за аерозолна дезинфекция с перхидрол. Военна медицина. 1991; 5:38.

3. Наредба №3/8.05.2013 г. на МЗ. Медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции., ДВ, бр. 43, 2013 г.

4. Шаламанов Д., Цветанов Ц., Младенов К. и др. Мониторинг на бактериалната контаминация на въздуха в рискови болнични обекти. Нозокомиални инфекции. 2005; 2(1): 40-45.

5. Beggs C.B. The Airborne Transmission of Infection in Hospital Buildings: Fact or Fiction?

Indoor and Built Environment. 2003; 12: 9-18.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2003. „Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities”. U.S. Department of Health and Human Services.

Atlanta.

7. Fox B.C., Chamberlin L., Kulich P., et al. Heavy contamination of operating room air by Penicillium species: Identification of the source and attempts at decontamination. American Journal of Infection Control. 1990; 18(5): 300–306.

8. Hart C.A., Makin T. Legionella in hospitals: A review. The Journal of Hospital Infection. 1991; 18 Suppl A: 481-489.

9. Kramer А., Schwebke I., Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases. 2006; 6:130.

10. Lutz B.D., Jin J, G. Rinaldi M.G. et al. Outbreak of invasive Aspergillus infection in surgical patients, associated with a contaminated air-handling system. Clinical Infectious Diseases.

2003; 37(6): 786–793.

11. Melhado M.A., Hensen J.L.M., Loomans M. Review of ventilation systems in operating rooms in view of infection control. Proceedings of postgraduate research conference - school of the built environment. 2006; 2:478-487.

12. Otter J.A., Yezli S., Gary L. The role played by contaminated surfaces in the transmission of nosocomial pathogens. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011; 32(7): 687-699.

13. Streifel A.J. Controlling Aspergillosis and Legionella in hospitals. 1996; Boca Raton, FL: CRC Press.

14. Vonberg R.P., Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. Journal of Hospital Infection. 2006; 63(3): 246–254.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Антибиотичната резистентност Глобален проблем

Доц. д-р Цв. Велинов, д.м. Ръководител на Национална референтна лаборатория за контрол и мониториране на антибиотичната резистентност, НЦЗПБ

Антибиотиците са субстанции, които убиват микроорганизмите или спират развитеито им; тези, които причиняват смърт на микробната клетка, се наричат бактерицидни (като penicillin), а тези, които спират развитието (растежа и размножаването) на микроорганизмите, но не водят до намаляване на числеността им – бактериостатични. Откриването и навлизането в клиничната практика на антибиотиците дава мощен тласък на антиинфекциозната химиотерапия, водеща началото си от края на XIX-ти в. Неин основоположник е Paul Ehrlich (1854-1915), който открива връзката между химичната природа на химиотерапевтика и нейното биологично въздействие върху микроорганизма.

П

овече от 70 години антимикробната химиотерапия играе жизненоважна роля за лечението на инфекциозните болести при хората и животните. Към днешна дата са открити и синтезирани стотици антимикробни субстанции, като голям брой от тях са налични за клинична употреба. Но въпреки този напредък, бактериите и другите причинители на инфекции – вируси, гъбички и паразити, имат забележителната способност да мутират и да придобиват гени за резистентност от други организми, които да ги правят нечувствителни на антимикробните средства. При употреба на даден антимикробен препарат се упражнява селективен натиск, който благоприятства растежа на организми, резистентни на действието му. В резултат от широката употреба на тези препарати се наблюдава развиването на антимикробна лекарствена резистентност, която заплашва да прекрати действието на т. нар. „вълшебни” лекарства (miracle drugs) на миналия век. Резистентните патогени са все по-нарастваща опасност за хората, независимо от възрастта, пола или социоикономическото състояние. Заплахата важи както за икономически развити държави като САЩ, така и за развиващите се страни. Пример за клинично значими микроорганизми, които бързо развиват резистентност към наличните антимикробни препарати, са: бактерии, причиняващи пневмония, ушни инфекции и менингит (като Streptococcus pneumoniae), инфекции на кожата, костите, белия дроб и кръвта (напр. Staphylococcus aureus), причинители на инфекции на уринарния тракт (като Escherichia coli), инфекции, пренасяни с храни (Salmonella) и инфекции, разпространявани в болничните заведения (ентрококи, Klebsiella spp., Pseudomonas и др.). В някои региони на България до 30% от изолатите S. pneumoniae вече не са чувствителни на пеницилин, а мно-

10 | брой 11 | ноември 2014

жествената им резистентност, т.е. нечуствителността им към няколко групи антибиотици, е често срещана. Приблизително 11% от S.pneumoniae са резистентни на третогенерационни цефалоспорини, а се докладва вече резистентност и към най-новите флуорохинолони. В България почти всички болнични изолати на Staphylococcus aureus са резистентни на пеницилин, а около 10% са така наречените Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), бактерии нечувствителни към нито един представител на бета-лактамните антибиотици, с изключение на наскоро появилите се петогенерационни цефалоспорини. От 1997 г. насам се докладват и щамове S. aureus с намалена чувствителност на ванкомицин, който от много години е единствената универсално ефективна алтернатива. Придобиването на резистентност към стандартната терапия се наблюдава и при много други патогени: при бактериите причинители на туберкулоза и гонорея, вируса на СПИН, дрождевидните гъбички и паразитите причинители на малария. Ако не се реагира в отговор на този проблем, бързо можем да загубим този вариант на надеждно лечение. В резултат опциите за терапия на често срещани инфекции значително ще бъдат ограничени, скъпи или ще бъдат изчерпани. Всеки човек може да развие инфекция или да се колонизира от такива резистентентни микроорганизми, но има лица които са рискови, а именно: често боледуващите, хоспитализираните пациенти, обитателите на затворени колективи, лица, приемали антибиотици в предходните три месеца, коморбилните пациенти и лицата над 65-годишна възраст. Инфекциите от резистентни микроорганизми могат да се разпространяват както в болничните заведения (напр. S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii

в интензивните отделения), в обществото (напр. пневмококи и менингококи), по-рядко с храни (напр. салмонелози от яйца и месо). Това не означава, че гореспоменатите микроорганизми се разпространяват само в тези определени ареали, резистентните микроорганизми не признават граници и етническа принадлежност. Така например метицилин-резистентните S. aureus, които в продължение на почти 30 години са били проблем само в болниците, вече започват да се разпространяват и в обществото. Цената на лечението на инфекции от резистентни микроорганизми е голям разход за обществото. За лица с такива инфекции е по-вероятно да се наложи хоспитализация, да се удължи престоят им в болницата, а прогнозата много често е неблагоприятна. В САЩ, например, е оценено, че цената на болничнопридобити инфекции, причинени само от 6 най-често срещащи се микроорганизми, възлиза на $1.3 милиарда долара годишно. Тази калкулация не включва разходите за инфекции от другите патогени, също разходите за изгубени работни

дни, следболнични грижи или инфекции от резистентни микроорганизми в амбулаторията и в заведенията за дългосрочни медицински грижи. Антимикробната лекарствена резистентност винаги ще присъства. Предизвикателството е да се трансформира тази заплаха в проблем, който да може да бъде овладяван. Програмите за надзор са един от ключовите моменти в борбата за ограничаване и намаляване на лекарствената резистентност. С тях се установява степента на сериозност на проблема с микробната резистентност на местно, национално и международно ниво и неговото решаване. Чрез тези сървейланс системи се проследяват и промените в нивата на чувствителност, както и откриването на новопоявили се механизми на резистентност и разпространението им. Три са основните насоки в системите за надзор на антибиотичната резистентност: 1. Проучване на етиологичната структура на инфекциите;

| 11

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

2. Анализът на антибиотичната чувствителност на основните клинични патогени; 3. Проследяване на антибиотичната консумация и анализиране връзката й с резистентността. Друг ключов проблем е правилната употреба на антимикробните лекарствени средства. Задължително трябва да спрем употребата на антибиотици в селското стопанство като стимулиращи растежа вещества при животни. Използването на такива антибиотици допринася за появата на резистентни бактерии, които застрашават здравето на човека и намаляват ефективността на тези антибиотици, когато се използват за борба с инфекциите. Спиране на ненужните антибиотични прескрипции, при настинки и простуди – заболявания, за които е известно, че се причиняват от вируси и антибиотиците, тук са неефективни. Ненужното презастраховане, като се използват антиинфекциозни химиотерапевтици при тези заболявания, донесе прозвището „лекарства на страха” за антибиотиците. Не само че не вършат никаква работа, но и прекомерната им употреба води до възникване на резистентност в нормалната микробна флора в макроорганизма, която резистнентност лесно може да бъде предадена на патогенни микроби. Използването на антибиотиците трябва да бъде само когато има категорични данни както клинични, така

12 | брой 11 | ноември 2014

и лабораторни за инфекция. Задължително е стартирането на антибиотичната терапия да се извършва след вземане на материали за микробиологично изследване. По този начин се решават няколко обстоятелства – след излизане на микробиологичния резултат се поставя етиологичната диагноза на инфекциозното заболяване и сме осведомени за чувствителността на бактерия към антибиотици. Това е способът да преминем на прицелна терапия с тясноспектърен антибиотик, нарича се „деескалираща терапия”, която като правило е по-малко токсична, с по-нисък потенциал за възникване на резистентост и по-евтина. Друга страна на казуса е, че при събирането и обработката на резултатите от микробиологичните анализи се натрупва база данни за етиологичната структура на инфекциите за нашия географски ареал, както и се натрупва информация за локалните нива на резистентност. Микробната резистентност е наистина глобален проблем и въпреки тежеста на проблема, постигането на гореспоменатите цели не е толкова просто и лесно, а достиженията досега са незадоволителни. Мониторирането, превенцията и контролът на резистентността изисква непрекъснати усилия и сътрудничество между организациите в държавния и частния сектор, а също и участието на обществото.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Клинико-лабораторни и епидемиологични критерии за диагностично уточняване при коклюш Ц. Дойчинова, Г. Ганчева, Т. Петкова, Д. Шаламанов Катедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина Медицински университет - Плевен

Въведение. Коклюшът е висококонтагиозна ваксинопредотвратима бактериална инфекция. На настоящия етап засяга основно кърмаческата и ранната детска възраст, като рискови групи са децата под 6-месечна възраст неимунизирани или незавършили 3-дозовата първична ваксинация. Цел. Цел на проучването е да се направи клинико-епидемиологична и лабораторна характеристика на коклюш при хоспитализирани деца. Материал и методи. Извършен е ретроспективен епидемиологичен и клинико-лабораторен анализ на данни от болничната документация на 22 деца с диагноза коклюш, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ - Плевен през периода 2009-2013 г. Резултати. Възрастта на заболелите варира от 1 месец до 12 години - децата до 1-годишна възраст са 59.09%, от които 38.46% са до 2-месечна възраст. Преобладават заболелите от селски произход (63.64%) и от женски пол (63.64%). Случаи се наблюдават целогодишно, което зависи от имунизационния статус на заболелите. Епидемиологичните данни относно вероятния източник на инфекция показват контакт с болен от коклюш при половината от хоспитализираните. С данни за проведена имунизация са само 27.27% от децата. Началото е постепенно - с хрема (86.36%), кашлица (100%), афебрилитет (77.27%), сълзотечение (27.27%). Характерните след кашличен пристъп отделяне на жилава храчка и повръщане са установени съответно при 72.73% и 40.91%. Усложнения са отчетени при половината от хоспитализираните - бронхопневмония (31.82%), бронхит (18.18%), конюнктивални кръвоизливи (9.09%), епистаксис (4.55%). Характерните изменения в кръвната картина - левкоцитоза с лимфоцитоза и тромбоцитоза са отчетени съответно при 95.45% и 72.73% от болните. Промени в АКР са установени само при тежките форми. С PCR са изследвани 45.45% от болните, от които половината са положителни, докато гърленият секрет е отрицателен при всички изследвани. Проведено е комплексно етиологично, патогенетично и симптоматично лечение: АБ (цефалоспорини - 72.73%, ампицилин - 27.27%), ГКС (81.82%), бронхолитична терапия (100%), инхалации (86.36%), оксигенация (45.45%). Заключение. Коклюшът е тежко протичащо заболяване в ранна детска възраст при неимунизирани деца. С цел подобряване на диагностиката е препоръчително използването на високочувствителния метод PCR, особено при предхождащо антибиотично лечение и при имунизирани пациенти. Ключови думи: коклюш, PCR.

К

оклюшът е остра висококонтагиозна ваксино предотвратима бактериална инфекция. Въпреки ефикастността на пертусисната ваксина, довела до съществено намаляване на заболяемостта, циркулацията на Bordetella pertussis продължава. Нито ваксинацията, нито прекарано заболяване оставят доживотен имунитет срещу реинфекции. Редица изледвания показват, че немалка част от подрастващите и възрастните с продължаваща повече от 14 дни кашлица имат серологични данни за инфекция. На настоящия етап коклюшът засяга основно кърмаческата и ранната детска възраст, като рискови групи са децата под 6-месечна възраст - неимунизирани или незавършили 3-дозовата първична ваксинация.

14 | брой 11 | ноември 2014

Цел

Целта на настоящето проучване е да се направи епидемиологична и клинико-лабораторна характеристика на заболели от коклюш.

Материал и методи

Използвани са данни от официалната статистическа документация на НЦЗПБ и НЦОЗА относно заболяемостта от коклюш (МКБ 10 - А37) в България през периода 2000-2013 г. Извършен е ретроспективен клинико-епидемиологичен и лабораторен анализ на данни от болничната документация на 22 деца с диагноза коклюш, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен през през периода 2009-2013

година. Обработката на първичната информация се извърши със софтуерен програмен продукт MS Office Excel 2007. Резултатите са описани чрез числови величини и диаграми. Количествените променливи са отразени като средни стойности ± sd (standart deviation). Качествените променливи са описани като относителни дялове в различните им категории. Извършен е анализ на динамични промени – моделиране на тенденцията в развитието чрез праволинейно изравняване на динамичен ред и определяне на корелационен коефициент (R) и коефициент на детерминация (R2).

Резултати

Средната годишна заболяемост от коклюш в България през периода

2000-2013 г. е 2.08%000, варира от 0.6%000 (2011 г.) до 4.34%000 (2006 г.). След регистрирания през 2006 г. пик в заболяемостта (4.34%000 – 335 заболели), през следващите години продължава намаляването на броя на регистрираните случаи в страната. Линейният модел отразява лека низходяща тенденция; коефициент на детерминация R2 = 0.087; коефициент на корелация R= -0.09; рангова оценка: слаба обратна корелационна зависимост – Фиг. 1. Периодът се характеризира с ниска заболяемост, която се дължи на традиционно високото имунизационно покритие на национално ниво при деца до 2-годишна възраст (95% за първична имунизация с три приема на петкомпонентната ваксина).

Фиг. 1

Заболяемост от коклюш в България, 2000-2013 г.

Структурно-демографски данни за хоспитализираните болни

Преобладават заболелите от селски произход - 14 (63.64%) и от женски пол - 14 (63.64%). Възрастта на хоспитализираните деца варира от 1 месец до 12 години. Най-висок е относителният дял на заболелите до 1-годишна възраст - 13 (59.09%) (от които 22.73% са в предимунизационна възраст - до 2-месеца), следвани от възрастовата група 1-4 години – 6 (27.27%), 10-14 години - 2 (9.09%) и 5-9 години - 1 (4.55%). Случаи се наблюдават целогодишно, което се определя от имунизационния статус на заболелите.

Епидемиологични данни за вероятен източник на инфекция, принадлежност към организиран колектив и имунизационен статус

Епидемиологичните данни относно вероятния източник на инфекция показват контакт с болен от коклюш при половината от хоспитализираните. При останалите контактът е осъществен основно в дома на болните.

Фиг. 2

Клинични симптоми

корелацията между имунизационен статус и данни за източник на инфекция.

Клинично протичане

По отношение принадлежността на заболелите към организиран колектив данните показват най-голям относителен дял на децата, непосещаващи детски заведения – 15 (68.18%), което се определя от възрастта на заболелите.

Пациентите са хоспитализирани в клиниката след 3 до 14 дни от началото на клиничните прояви (x‾ = 9.05; sd = 3.77). Широката вариация във времето до хоспитализация се дължи на факта, че при 7 (31.82%) от децата е провеждано амбулаторно лечение, 9 (40.91%) са приведени от Детска клиника – Плевен и други детски отделения от областта 6 (27.27%). Средният болничен престой варира от 5 до 14 дни (x‾= 8.23; sd = 2.45), взависимост от тежестта на клиничното протичане.

Данните относно имунизационния статус показват, че при 16 (72.73%) от децата не е проведена имунизация срещу коклюш с комбинираната ваксина, от които 5 (22.73%) са в предимунизационна възраст. На Табл. 1 е представена

Характеристиката на основните клинични симптоми е представена на Фиг. 2. Заболяването започва постепенно с хрема-при 19 (86.36%), кашлица-при 22 (100%), сълзотечение-при 6 (27.27%) и субфебрилна температура-при

Имунизационен статус Контакт Контактни на коклюш Без данни за контакт Общо

Имунизирани

Неимунизирани

Неимунизирани под 2-мес. възраст

Общо

3 (13.64%) 3 (13.64%) 6 (27.27%)

6 (27.27%) 5 (22.73%) 11 (50%)

2 (9.09%) 3 (13.64%) 5 (22.73%)

11 (50%) 11 (50%) 22 (100%)

Табл. 1

Данни за имунизационен статус и източник на инфекция

| 15

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

5 (22.73%) от децата. Характерните след кашличен пристъп отделяне на жилава храчка и повръщане са установени съответно при 16 (72.73%) и 9 (40.91%) от болните. По време на пристъп са наблюдавани хиперемия на лицето и периорална цианоза при 19 (86.36%) и при 11 (50%) от децата. Регионална лимфонодуломегалия е установена при 1 (4.55%), хепатомегалия-при 17 (77.27%) и спленомегалияпри 1 (4.55%) от болните. При 3 (13.64%) от децата са налице придружаващи заболявания – желязодефицитна анемия, астма, ГЕР. Усложнения са диагностицирани при половината от хоспитализираните болни – респираторни (бронхопневмония-при 31.82% и бронхит-при 18.18%) и механични (субконюнктивални кръвоизливи-при 9.09% и епистаксис-при 4.55%).

Лабораторни изследвания

С PCR са изследвани 10 (45.45%) от болните, от които по-

16 | брой 11 | ноември 2014

ловината са положителни, докато гърленият секрет е отрицателен при всички изследвани. При постъпване левкоцитоза, достигаща до 60.2 x 109/l, е установена при 21 (95.45%) от болните. Сравнителното проучване в динамика показва достоверно намаляване на броя на левкоцитите при дехоспитализация (р=0.019) – Табл. 2. Характерната тромбоцитоза е отчетена при 16 (72.73%) от децата, като при тежките форми достига до 952 x 109/l. Ускорено СУЕ е установено при 12 (54.55%) от пациентите. От диференциалната кръвна картина при постъпване лимфоцитоза е уточнена при 21 (95.45%) от децата. Проследяването в динамика на лимфоцитите показва достоверно им намаляване, (р=0.008) – Табл. 3. Урината е без патологични находки, само при 7 (31.82%) е отчетена лека и преходна протеинурия с формени елементи в седимента. Промените в газообмена и АКР се наблюдават при теж-

Показател

При хоспитализация

При дехоспитализация

P

x‾

sd

min

max

x‾

sd

min

max

Еритроцити (x 1012/l)

4.70

0.58

3.5

6.0

4.57

0.54

3.4

5.5

P=0.461

Левкоцити (x 109/l)

21.62

12.48

9.0

60.2

14.32

6.61

5.28

31.1

P=0.019

195

836

P=0.306

Тромбоцити (x 109/l)

538.18

191.36

297

952

481.77

169.2 4

Хемоглобин (g/l)

116.23

20.42

80

155

114.36

14.89

85

144

P=0.731

Хематокрит

0.34

0.05

0.27

0.44

0.34

0.04

0.30

0.43

P=0.830

MCV (fl)

75.32

8.86

57

93

76.95

8.19

56

92

P=0.528

Табл. 2

пично протичане само с кашлица[6,7,11], което има важно епидемиологично значение.

ките форми на коклюш, дължащи се на спастични и ателектатични процеси в белите дробове. Тези промени се засилват при развитие на вторични бронхопневмонии. Установено е намаление на рО2 (x‾ = 59.34; sd = 7.75) и на сатурацията на хемоглобина (x‾ = 88.72; sd = 4.90), повишение на рСО2 (x‾ = 40.06; sd = 4.51) и респираторна ацидоза (x‾ = 7.39; sd = 0.05) при тежките клинични форми.

За разлика от цитираните автори от Европа и САЩ, които съобщават за нарастваща заболяемост[5,6,7,8,10], в България за 13-годишен период (2000-2013 г.) се установява низходяща тенденция с ниска заболяемост (от 0,6%ооо до 4,34 %ооо) с пик през 2006.г. от 335 заболели (4,34 %ооо).

Терапия

Проведено е комплексно етиологично, патогенетично и симптоматично лечение, съобразено с тежестта на клиничното протичане. При всички болни е приложено антибиотично лечение - цефалоспорини ІІІ генерация (Ceftriaxonе)-при 16 (72.73%) и ампицилин-при 6 (27.27%) от децата. Продължителността на проведеното парентерално антибиотично лечение варира от 5 до 10 дни (x‾ = 7.68; sd = 1.84). ГКС са приложени при 18 (81.82%), бронхолитична терапия - 22 (100%), инхалации - 19 (86.36%), оксигенация - 10 (45.45%).

В настоящото проучване случаите се наблюдават целогодишно и не може да се установи потвърдена от други автори пролетно-лятна сезонност[1,5,9]. Преобладава възрастта под 1-годишна възраст (59,09%), което се потвърждава и в други проучвания[5,8,9,10]. Това е тревожен факт, тъй като става въпрос за възраст, в която имунната протекция е слаба, особено когато се касае за неимунизирани деца. Ние установяваме, че 73% от хоспитализираните деца не са получили нито една ваксинална доза, а 23% са в предимунизационна възраст. Тези показатели налагат хоспитализация и активно лечение поради очакваното по-тежко протичане. Сходни са резултатите и в цитираната литература.

Обсъждане

Коклюшът е основна причина за протрахирана кашлица при неваксинирани или непълно ваксинирани[9] с висок контагиозен индекс[7]. Той продължава да бъде една от основните причини за заболяемост и смъртност при кърмачета под 1-годишна възраст[5,7,8,10]. Въпреки високото ниво на ваксинално покритие, в редица страни не се отбелязва тенденция за ликвидиране на заболяването[5,10,11]. При кърмачетата и малките деца протича с характерна клинична картина, не са редки тежките форми, а също и смъртните случаи[5,8,9]. При възрастни >35 години обаче е налице атиПоказател

Общи хематологични показатели при болни от коклюш

Относно епидемиологичния контакт при проучването се установява, че 68% от хоспитализираните не посещават детско заведение. Предполага се, че в тези случаи източникът е от домашното обкръжение от възрастни[9]. От клиничната симптоматика основен и задължителен симптом е кашлицата – в 100%, следван от характерни кашлични пристъпи – 73% , респираторен дистрес при

При хоспитализация

При дехоспитализация

P

x‾

sd

min

max

x‾

sd

min

max

Левкоцити (x 109/l)

21.62

12.48

9.0

60.2

14.32

6.61

5.28

31.1

P=0.019

Сегментоядрени

0.26

0.11

0.13

0.54

0.34

0.13

0.14

0.67

P=0.026

Моноцити

0.07

0.03

0,02

0.14

0.07

0.03

0,01

0.13

P=0.738

Лимфоцити

0.66

0.10

0.39

0.81

0.54

0.16

0.06

0.80

P=0.008

Табл. 3

Левкограма при болни от коклюш

| 17

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Усложнения сме установили при 63% от болните – белодробни при 50% и механични (субконюнктивални кръвоизливи - и епистаксис) - при останалите. Някои автори наблюдават ОДН, гърчове и др.[9]. Важни са проучванията на случаите на коклюш сред възрастните, които се увеличават[6,11]. Поради атипичното си протичане, те имат важно епидемиологично значение. Поради това все повече се налага мнението, че е необходима бустерна доза ваксина при възрастни[6,7,11,12]. Само Австралия, Австрия, Канада, Франция и Германия имат въведена бустерна доза при подрастващи [11]. Относно етиологичната диагноза - с PCR са изследвани 45,45% от болните, като половината са положителни. Подобна етиологична доказуемост има и при други автори – 51%[9]. PCR се налага като най-надежден диагностичен метод, особено в ранния етап на заболяването[8,9]. До момента най-разпространен е ELISA, но изследването след 3 седмици от началото на кашлицата е ненадеждно[7]. Продължителността на лечението в проучването е 5-10 дни (x‾ = 7.68), което е в унисон и с други автори[8].

Заключение

Въпреки доброто ваксинално покритие, коклюшът е значително разпространен, особено в ранната кърмаческа възраст. Това предполага незабавна хоспитализация с оглед очакваното тежко протичане. Все още сред основните критерии, на които се гради диагнозата, е характерната клинична картина и параклинична находка. Добре снетата епидемиологична анамнеза е от съществено значение. Уместно е изследване и на контактните в семейството и прецизиране на имунизационния календар.

45,45% (10 болни), характерен реприз е наблюдаван при 50%, повръщане след пристъпа – при 41%, а повишена температура е установена само при 22,73% от болните. Тези данни се потвърждават от всички автори, и то с висока статистическа достоверност. От параклиничните изследвания водеща е левкоцитозата с лимфоцитоза (Табл. 3). Характерна е и тромбоцитозата (Табл. 2). Според някои проучвания левкоцитоза над 30х109/l е лош прогностичен белег и се установява повишена смъртност сред хоспитализирани[8,9]. В нашето проучване са установени Leuco 60,2 х109/l, но няма смъртни случаи.

18 | брой 11 | ноември 2014

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Генев, Г. Инфекциозни болести. София, МФ, 2009, 163-166.

2. Наредба №15 от 12.05.2005 г. за имунизациите в Република България. Изд. от МЗ, Обн. ДВ бр. 45 от 31.05.2005 г., посл. изм. и доп. ДВ бр. 54 от 01.07.2014 г.

3. Кожухарова, М., Гачева, Н. Ваксини и имунизации. София, МЗ, 2001, 69-72.

4. Информационен журнал. НЦЗПБ, София, 2010, № 3-4.

5. Berger JT, Carcillo JA, Shanley TP et al. Critical pertussis illness in children: a multicenter prospective cohort study. – Pediatr Crit Care Med, 2013, 14, 4, 356-365.

6. Crespo I, Cardeñosa N, Godoy P et al. Epidemiology of pertussis in a country with high vaccination coverage. – Vaccine, 2011, 29, 25, 4244-4248.

7. Frumkin K. Pertussis and persistent cough: practical, clinical and epidemiologic issues. – J Emerg Med, 2013, 44, 4, 889-895.

8. Gentile A, Romanin VS, Juárez Mdel V et al. Epidemiology of Bordetella pertussis in a children‘s hospital. – Arch Argent Pediatr, 2014, 112, 1, 26-32.

9. Mi R, Fu J, Wang XY et al. Clinical research of Bordetella pertussis infection in infants with prolonged cough. – Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2013, 93, 22, 1721-1725.

10. Sala-Farré MR, Arias-Varela C, Recasens-Recasens A et al. Pertussis epidemic despite high levels of vaccination coverage with acellular pertussis vaccine. – Enferm Infecc Microbiol Clin.

2013, S0213-005X(13)00298.

11. Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. – Pediatr Infect Dis J. 2005, 24 (5 Suppl), S10-18.

12. Wang CQ, Zhu QR. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibody in children and adolescents in China. – Pediatr Infect Dis J, 2011, 30, 7, 593-596.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Как да овладеем острия тонзилит и неговите усложнения Доц. д-р Д. Вичева Катедра по Оториноларингология - Медицински университет - Пловдив

Етиология

80% вирусна етиология, бактериални инфекции и имунологични фактори са най-честите причини, които водят до възпаление на небните тонзили (сливиците) и развитие на усложнения. Трябва да се обърне внимание на следните по-често срещани причинители: • В 80% от епизодите на остър тонзилит се причиняват от вируси, като например: HSV, EBV, цитомегаловирус, други вируси херпес: аdenovirus, морбили вирус и др.

• Група А β-хемолитичният стрептокок е най-честият причинител за бактериален тонзилит. При деца с рецидивиращ тонзилит обаче този стрептокок има различни бактериални популации, които се активират и протичат с активно възпаление, отколкото при деца, които не са имали рецидивиращи инфекции. Бактериалните причинители се откриват до 15-30% от тонзилофарингитите. Затова доказването на този причинител се счита за „златен стандарт” при възпаления орофаринкс.

• Микроорганизми като Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и Chlamydia pneumoniae рядко могат да причинят остър фарингит.

• Анаеробните бактерии играят важна роля при развитието на тонзилит. Много често може да се изолира полимикробна флора, състояща се от аеробни и анаеробни бактерии. Това се наблюдава в посевки от гърлен секрет в случаите, при които има рецидивиращ фарингит; Bacteroides fragilis е най-честата анаеробна бактерия, изолирана при рецидивиращ тонзилит.

• Streptococcus pneumoniae, S. aureus и Haemophilus influenzae са също едни от най-честите бактерии, изолирани при рецидивиращ тонзилит.

• Важно е да се отбележи, че микробиологията на рецидивиращ тонзилит при деца и възрастни е различна: при възрастните се показват бактериални изолати, с по-високо съдържание на видове Prevotella, Porphyromonas, както и B. fragilis организми, а при децата по-често се отчитат резултати на група А β-хемолитичен стрептокок. Освен това, при възрастните има по-често бактерии, които произвеждат бета-лактамаза.

• В случаите на хроничен тонзилит се наблюдава полимикробни бактериална популация с α- и β-хемолитични стрептококи, S.aureus, H.influenzae и Bacteroides идентифицирани видове.

• Доказана е връзката между размера на сливиците и хроничния бактериален тонзилит. Смята се, че тази връзка се основава на аеробни бактерии и на абсолютния брой на В и Т лимфоцити.

• H. influenzae е най-честата бактерия, която се изолира при хипертрофирали тонзили и аденоиди.

20 | брой 11 | ноември 2014

Анамнеза

• Остро възпаление на небните тонзили - деца, боледуващи от остра ангина, клинически имат повишена температура, болки в гърлото, лош дъх, дисфагия (затруднено гълтане), odynophagia (болезнено гълтане), и увеличени шийни лимфни възли.

- голяма част от децата започват да дишат с уста (нефункционално дишане), появява се хъркане, нощем дишането може да има апноични паузи или да се появи сънна апнея; летаргия и общо неразположение.

- симптомите обикновено отзвучават за 3-4 дни, но може да продължат до 2 седмици, въпреки адекватното лечение.

• Рецидивиращ тонзилит се диагностицира, когато пациентът е има 7 епизода за 1 година, 5 инфекции в 2 последователни години, или 3 инфекции всяка година на 3 години последователно.

• Децата с хроничен тонзилит може да имат хронични болки в гърлото, лош дъх в устата, възпаление на сливиците и трайно увеличени шийни лимфни възли.

• Най-честото усложнение: перитонзиларният абсцес се представя с тежка болка в гърлото, висока температура, лош дъх, тризмус (затруднено отваряне на устата) и се

променя качеството на гласа (на „горещ картоф“ глас).

Клинична картина

Клиничният преглед цели определяне на степента на увреждане по отношение на дихателните пътища и гълтателната функция. Мезофарингоскопията дава пълна оценка на устната лигавица, зъбите, слюнчените канали, езика, задна фарингеална стена, небни дъги, тонзили, форма на твърдо небце, захапка. Понякога фиброоптичната назофарингоскопия може да е полезна в определени случаи, особено при тежък тризъм. Чувството на сухота в гърлото, дращене и парене, ирадиираща болка към ушите, мъчителен усилен кашличен рефлекс, в началото зачервяване и възпалително оточно разрехавяване на лигавицата, която има сух вид, в последствие се появява - слузно-до гнойна ексудация и температура 39ºC, са основните клинични симптоми, които трябва да следим.

Фиг. 1

Клиничен преглед мезофарингоскопия

Фиг. 2

Остър бактериален тонзилит

Когато причинителите са от група А Streptococcus β-хемолитични или Epstein-Barr вирус могат да предизвикат клинична изява на петехии по

Фиг. 3

Разлика между вирусни и бактериални ангини

небцето. Обикновено се наблюдава при деца на възраст от 5-15 години. Те дишат с отворена уста и имат променен глас (т.е. по-дебел или по-дълбок глас) в резултат на обструкцията на тонзилите. Увеличените лимфни възли по шията могат да дадат скованост на движението на шията. Промяната на тургура на кожата и лигавиците са признаци на дехидратация. В дифиренциално-диагностичен план трябва да се мисли за инфекциозна мононуклеоза, особено когато има лифаденопатия на шийните, аксиларните, и/или ингвинални възли; спленомегалия, тежка летаргия, общо неразположение и субфебрилна температура с придружаващ остър тонзилит. Тук важна роля изграят параклиничните изследвания: моноцити, реакция Паул Бонел и др. Когато има инвазия с вируса на херпес симплекс (HSV) клинически тонзилите се представят със силно хиперемирани, оточни сливици, които могат да имат и афтозни язви върху тях (Фиг.3). Паралелно с това може да се засегнат и венците с развитие на тежък стоматит, херпес лабиалис и лезии на хипофаринкса и епиглотиса. Скарлатинозният тонзилит се предизвиква от Str. pyogenes гр. A и протича с огнени зачервявания на фарингеалната лигавица (енантем), малинено червен език с екзантем – финопетнисто, дифузно зачервяване по кожата на главата, шията, туловището и периорална бледност. Пневмококовият тонзилит има хиперемия и оток на тонзилите, сиво-бели, лесно отстраними налепи, конфлуиращи по меко

небце и увула. Улцеро-мембранозната ангина се предизвиква от фузиформени пръчици (Fusibacterium fusiforme) и спирали (Borrelia vincenti). Тя обикновено е едностранна с наличие на лесно отстраними сиви псевдомембрани, неболезнена язва и неприятен мирис от устата. Дифтерийният тонзилит се причинява от Corynebacterium diphteriae, чийто ендотоксин A и токсинова компонента B могат да доведат до тежки усложнения – миокардит, периферни парези, ларингеална дифтерия, ССН и др. Агранулоцитният тонзилит се дължи на действие на медикаменти или настъпило в резултат на тежко нарушение на левкопоезата с оформяне на некротични язви по тонзилите. При туберкулоза клинически се наблюдава улцерация с оформяне на вал по ръба или гранулации, като тонзилите са зачервени без да има болка.

Усложнения

Диагностиката на тонзилитите е трудна и затова се изисква щателно изследване и адекватно лечение на децата от оториноларинголози, педиатри и лични лекари. В противен случай може да се развият редица тонзилогенни усложнения. Най-чест от тях е перитонзиларният абсцес. Това е възпалително абсцедиране след остър тонзилит в зоната на перитонзиларната тъкан между m. constrictor pharyngis и горния полюс на тонзилата или между тонзиларната капсула и задната небна дъга (Фиг.4). При

Фиг. 4

Перитонзиларен абсцес

| 21

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

него се изолира полимикробна флора. Преобладаващите организми са анаероби: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium и Peptostreptococcus; аероби са: група А Streptococcus β-хемолитичен стрептокок, Стафилококус ауреус и Хемофилус инфлуенца. Клинически се наблюдава избутване на едната тонзила медиално, тризъм, „гъгнив”глас, повторно покачване на температурата, затруднено хранене, рефракторна оталгия, увеличени субмандибуларни лимфни възли. При мезофарингоскопия има едностранно мекоеластично бомбиране на предната небна дъга с избутване в противоположната страна увулата (най-честа локализация). Диференциалната диагноза за перитонзиларен абсцес е: ретротонзиларен абсцес, тонзиларен малигном, ангина на Плаунт-Винсент, тетанус, атропатия на темпоро-мандибуларната става. Лечението изисква поставяне на локална анестезия - Lidoсain, първоначална пункция с игла и ако изтече гнойна ексудация се прави инцизия в средата на мислената хоризонтала, която свързва базата на увулата с втория горен кътник, успоредно на хода на предния аркус. С помощта на хемостатичен инструмент се разширява тъпо, за да се дренира. Взима се материал за микробиологично изследване и се започва антибиотично лечение. В първите 2-3 дни, ако инцизията се е затворила, се правят ежедневни реинцизии. Понякога се прави и абсцес-тонзилектомия под протекцията на масивни дози антибио-

тици. С оглед запазване на функцията на незасегнатата сливица при децата под 6 г. се съветва да се отстрани само засегната сливица. След стихване на възпалителните изменения 4 до 6 седмици е желателно да бъде проведена тонзилектомия. Перитонзиларният абсцес може да доведе до застрашаващи живота на детето усложнения: ретрои парафарингеален абсцес, медиастинит, тонзилогенен сепсис.

Лечение

Основната част от терапията е да бъде насочена спрямо етиологичния причинител, назначаване на широкоспектърни антибиотици, заместително лечение с течности, симптоматично лечение – болков синдром, антисептицидно саниране на устната кухина. Богатата гама от широкоспектърни антибиотици ни спомага да овладеем възпалителния процес, но нека да не забравяме, че етиологичният причинител в 80% от случаите са вируси, и когато сме убедени в своята диагноза с подкрепата на параклинични изследвания, е добре да приложим подхода: „наблюдение и изчакване”, който цели да се ограничи свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибиотична резистентност. Когато имаме бактериална инфекция в орофаринкса, трябва незабавно да започнем антибиотична терапия. Кой от двата подхода ще бъде приложен зависи от няколко фактора: възраст на детето, сигурност на диагнозата подкрепена с параклинични изследвания, тежест на протичане и възможност за проследяване на детето. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Tonsils and adenoids.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. April 2010. Guideline 117.

3. U.S. National Library of Medicine. Medline Plus: tonsillitis. May 2011.

4. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, et al. Heritability of recurrent tonsillitis. Archives of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 2005; 131: 383-387.

5. Shvartzman P. Are antibiotics appropriate for sore throats? Careful prescribing is beneficial.

BMJ. 1994; 309: 1011-1012.

6. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, et al. Heritability of recurrent tonsillitis. Archives of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 2005; 131: 383-387.

7. Hospital Episode Statistics. Main procedures and interventions: 3 character 2009-10.

Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. New England Journal of Medicine. 1984; 310: 674-683.

8. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, et al. Comparative efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in more versus less severely affected children. Pediatric Research.

1992; 31: 126.

9. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adeno-tonsillectomy in children. Journal of Laryngology and Otology. 1968; 82: 963-979.

10. Georgalas C, Tolley NS, Kanagalingam J. Measuring quality of life in children with adenotonsillar disease with the Child Health Questionnaire: a first U.K. study. Laryngoscope.

2004; 114: 1849-1855.

11. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Wiley, Chichester, UK. 12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. April 2010. Guideline 117.

13. Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, paediatricians and otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. 2001; 26: 371-378.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Tonsillectomy using ultrasonic scalpel. April 2011. Interventional procedure guidance 178.

22 | брой 11 | ноември 2014

Clindamycin ABR Clindamycin 300 mg | 600 mg capsules, hard

Мощ и ефективност

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Неонатален сепсис Доц. д-р Р. Георгиева Клиника по неонатология, Университетска Детска болница - София

Неонаталните инфекции са важен клиничен проблем в неонатологията, актуалността на който се определя от следните фактори: 1. Ранните неонатални сепсиси, макар и намаляващи по честота, все още са свързани със значителна смъртност или неблагоприятни късни последици.

2. Ранните неонатални сепсиси често са причина за сериозни животозастрашаващи състояния в ранния неонатален период: септичен шок, тежък респираторен дистрес синдром, персистираща белодробна артериална хипертония, менингоенцефалити и др.

3. Майчино-феталните инфекции при недоносени деца се асоциират със специфични неврологични усложнения: перивентрикуларна левкомалация с последваща спастична диплегия или квадрипареза.

4. Клиничната симптоматика при ранните неонатални сепсиси често е неспецифична, варира от дискретни прояви до фулминантно протичане с тежък респираторен дистрес синдром и шок.

5. Ранната клинична диагноза на неонаталните инфекции е трудна, поради често неспецифичните симптоми и това налага използването на оптимален комплекс от лабораторни критерии.

6. Късните неонатални инфекции обикновено се наблюдават при недоносени или тежко болни деца, лекувани за продължителен период от време в неонатологични интензивни отделения. Причиняват се от болнични бактериални щамове, често с множествена резистентност към антибактериалните средства, което обуславя сериозните терапевтични проблеми при подбора на антибиотичното лечение.

Определение на неонаталния сепсис

Неонаталният сепсис е клиничен синдром, характеризиращ се с наличие на системни белези на инфекция, често асоцииран с бактериемия. Когато хемокултурата е негативна, състоянието се означава като клиничен сепсис

Ранни неонатални инфекции

1. Ранен неонатален сепсис Проявява се клинично до 72-ия час след раждането. Дефиниран е още през 1961 год. от Bernishke като инфекция, възникваща в амниотичната кухина и предаваща се на фетуса, т. нар. „синдром на амниотична инфекция“. Механизмът на феталното заразяване се различава съществено от това при вирусните, протозойни и гъбични заболявания (рубеола, туберкулоза, токсоплазмоза, кандида), което е по веригата виремия - плацентарна инвазия - фетална инфекция. Направени са проучвания

24 | брой 11 | ноември 2014

показващи идентичност на изолираните бактерии от бели дробове при новородени деца с инфекции и тези във влагалището[5]. Установено е, че стрептококите от гр. В могат да преминат през микроскопични лезии на амниотичните мембрани. Основните рискови фактори за майчино-фетална инфекция, респ. неонатален сепсис, са: преждевременно раждане, протрахирано раждане и преждевременна руптура на околоплодните мембрани.

Blanc през 1961 г. определя следните обективни критерии за идентификация на рисковите деца: фебрилитет при майката, преждевременно или пролонгирано раждане, преждевременна руптура на околоплодните мембрани и персистираща фетална тахикардия[4]. Хориоамнионитът е състояние, при което е налице инфекция в амниотичната течност и мембрани, плацентата и децидуата. Той е изключително важен фактор за развитие на неонатален сепсис и своевременната му диагноза

позволява и ранна идентификация на високорисковите деца. Фебрилитетът на майката е най-важният критерии за наличието на хориоамниoнит.[41]. Според някои проучвания 14–28% от жените, родили преждевременно между 22 и 28 гестационна седмица, имат клинични белези, суспектни за хориоамнионит[52]. При преждевременно раждане и интактни мембрани микробна инвазия в амниотичното пространство се установява при 32%, но ако е нарушена целостта на мембраните - достига 75%. За сравнение, показателен е фактът, че на термин по-малко от 1% от жените с интактни мембрани имат микробна колонизация на амниотичната течност[44]. Фетусът може да бъде заразен още вътреутробно чрез поглъщане на инфектираната амниотична течност, но това може да стане и в първите часове и дни след раждането от колонизираните кожа и лигавици. От съществено значение е повишената възприемчивост на организма на новороденото дете към бактериални инфекции, дължащо се на относителна имунна

недостатъчност. Тя се изразява със забавена активация на toll – like рецепторите (TLRs) или генетични особености на тези рецепторни системи. Налице е предоминиране на Th2 лимфоцити и инфламаторните цитокини при намалено участие на Th1 асоциираните инфламаторни медиатори TNF alpha и интерферони. Характерна за неонаталния период е намалена фагоцитна и бактерицидна активност на антиген представящите клетки и неутрофилите. Намален е резервният неутрофилен пул, ограничена е неутрофилната миграция. Системата на комплемента при доносени новородени деца има намалена с 50% активност, в сравнение с по-големи деца и възрастни. Бактериите, причиняващи най-често ранни неонатални сепсиси, се елиминират най-ефикасно чрез системата на комплемента, опсонизиращи антитела и неутрофилна фагоцитоза[62]. Имуноглобулиновият профил при доносените деца в значителна степен се определя от преминалите от майката трансплацентарно IgG. Рискът от развитие на ранен неонатален сепсис, причинен от стрептококи гр. В, в значителна степен се определя от нивата при майката на серотип – специфични антитела, насочен към повърхностната полизахаридна капсула на стрептококите[2]. Накратко, патогенезата на ранните неонатални сепсиси може да се представи по следния начин: асцендираща колонизация на гениталния тракт на майката от генитоуринарни или гастроинтестинални бактерии; последваща колонизация на амниотичната течност, пъпната връв и фетуса. Ключовият момент за развитие на неонатално заболяване е преходът от колонизация към инвазивна бактериална инфекция[43]. Най–важните рискови фактори за ранен неонатален сепсис са: • Преждевременно раждане.

• Колонизация на гениталния тракт на майката със стрептококи гр. В.

• Руптура на околоплодните мембрани повече от 18 часа преди раждането.

• Симптоми на хориоамнионит при майката.

Епидемиология на ранния неонатален сепсис

След въвеждането през 80-те години на масовия скрининг за бактериална вагинална колонизация след 35 гест. седмица се установи значително намаляване честотата на ранния неонатален сепсис от една страна, а от другапромяна на неговата микробиологична характеристика с постепенно повишаване честотата на сепсисите, причинени от грам негативни бактерии и по-специално E.coli, особено при недоносените деца. Други бактерии, причиняващи ранни неонатални инфекции, са Klebsiella pn, Enterobacter, B. fragilis, Listeria monocytogenes, Citrobacter diversus. Понякога могат да се изолират стафилококи и

ентерококи, но те са типичен причинител на късни неонатални сепсиси, особено при недоносени деца. Скорошни изследвания установяват честота на ранния неонатален сепсис сред доносените деца в САЩ около 1-2/1000 живородени деца[61,53,54]. Отчетливо е значението на гестационната възраст: при новородените с гест. възраст 34-36 седмици честотата е 6,7/1000 живородени деца, а при недоносените с тегло под 1500 г – до 17/1000 живородени деца. Преждевременното раждане се отразява съществено и на изхода от заболяването – само 1-2% от доносените деца с ранен неонатален сепсис умират, докато при тези с гестационна възраст 22–36 седмици леталният изход достига до 25%.

Късен неонатален сепсис

Клиничен или микробиологично позитивен сепсис, развиващ се след 72-часова възраст

Диагноза на неонаталния сепсис

Клиничната картина на майчино-феталната инфекция е хетерогенна: варира от асимптомна бактериемия до септичен шок и многоорганна дисфункция. Късният неонатален сепсис също има многообразна клинична картина. Неговата ранна диагноза е от съществено значение за прогнозата и изхода от лечението и освен това намалява ненужното емпирично антибиотично лечение. Данните показват, че на всеки един потвърден случай на късен неонатален сепсис в интензивните отделения се лекуват 11 до 23 неинфектирани деца. Емпиричното антибиотично лечение води до трикратно нарастване на риска от резистентни бактерии за всеки ден антибиотично лечение с ампицилин и гентамицин и 34-кратно нарастване на същия риск при лечение с цефалоспорини[21,22,30]. Проучване при 2 416 недоносени деца с много ниско тегло показва, че най-често срещаните симптоми на генерализирана бактериална инфекция са: апнея 55%, лош толеранс към храненето, балониране на корема, дихателна недостатъчност с необходимост от подпомагане – 29%, летаргия и хипотония – 23%[17]. Най-честите клинични прояви на генерализирана бактериална инфекция са: 1. Промяна на цвета на кожата: бледост, акроцианоза, лоша периферна перфузия.

2. Температурна нестабилност: хипотермия, нормотермия или фебрилитет.

3. Кожни промени: петехии, суфузии, обриви.

4. Дихателна недостатъчност: клиничен комплекс на респираторен дистрес синдром.

5. Неврологични симптоми: нарушено съзнание, намалена реактивност, хипорефлексия, генерализирана мускулна хипотония, рядко гърчове.

6. Жълтеница – индиректна или смесена хипербилирубинемия.

7. Балониран корем – лош толеранс към хранене, повръщане.

8. Хепатоспленомегалия.

9. Олигурия.

| 25

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

10. Тахикардия.

11. Артериална хипотония.

12. Кървене от местата на убожданията.

13. Намалена вариабилност на сърдечната честота и транзиторни децелерации – това е нова методика за ранна диагноза на неонаталния сепсис. Причина за тези прояви е холинергичният антиинфламаторен отговор. Промените в сърдечната честота се явяват много рано в еволюцията на неонаталния сепсис. Рандомизирано проучване на 3000 недоносени деца с много ниско тегло показва, че използването на този вид мониториране значително намалява леталитета, дължащ се на сепсис, а също и води до намаляване броя на дните с антибиотично лечение[23,38].

Суспектен сепсис

Определя се като установяване на клинични признаци, характерни за генерализирана бактериална инфекция или наличие на множество рискови фактори за майчинофетална инфекция при негативна хемокултура (3)

Микробиологични и лабораторни изследвания 1. Хемокултура

26 | брой 11 | ноември 2014

Изследването е задължително, като за повишаване вероятността за изолиране на бактерии минималното количество кръв, поставено в средата трябва да е 1 ml. Причината е, че 25% от новородените деца със сепсис имат бактериемия с ниско микробно число (<4 CFU/ml), а 2/3 от кърмачетата под 2 месечна възраст със сепсис имат микробно число <10 CFU/ml. Използването на адекватен обем кръв повишава със 100% шансовете за изолиране на бактерии[15,26,45].

2. Урокултура Няма диагностична стойност при ранния неонатален сепсис и се препоръчва само при наличие на специални индикации: установена пренатално или веднага след раждането вродена аномалия с нарушен дренаж на урината[57].

3. Гастрален аспират Фетусът нормално поглъща за 24 часа 500 – 1000 ml от амниотичната течност и затова наличието на неутрофили в стомашното съдържимо се асоциира с хориоамнионит. Не е доказана висока корелация на този показател с развитието на неонатален сепсис. Не се препоръчва като рутинна практика и оцветяването по Грам за доказване на бактерии в стомашното съдържимо[36,56].

4. Повърхностни проби Изследване на микробиологични проби от телесни повърхности: аксила, ингвинални гънки и външен ушен канал. Няма добра предиктивна стойност и диагностично значение. Не се препоръчва в рутинната клинична практика[14].

5. Трахеален аспират Микробиологичното изследване на трахеален или бронхиален секрет е информативно, ако материалът се вземе непосредствено след поставяне на ендотрахеалната тръба[51]. Периодично изследване на трахеален аспират се провежда при продължителна механична вентилация за установяване колонизацията на трахеобронхиалната система.

6. Лумбална пункция и изследване на ликвор Честотата на менингитите при новородени деца с бактериемия може да достигне до 23%. Същевременно хемокултурите може да са негативни при 38% от новородените деца с менингит[20,24,34, 49,55]. В неонаталния период са налице разширени индикации за лумбална пункция и тя трябва да се провежда при всяко новородено дете с: положителна хемокултура; наличие на клинични симптоми и лабораторни показатели за генерализирана бактериална инфекция; влошаване на състоянието на фона на провеждаща се антибиотична терапия. При много нестабилно състояние, с нарушение на дихателната функция и хемодинамиката лумбалната пункция може да бъде отложена[4]. Показатели от изследването на ликвор: • Плейоцитоза – при доносени деца с менингит ср. стойност е 477 клетки/mm3, а при недоносени 110/mm3[20,50]. За възрастта до 1 месец нормалният клетъчен брой в ликвора 10-20 клетки/mm3[1].

• Протеинорахия – нормалното белтъчно съдържание на ликвора при доносени деца е <100 mg/l, а при недоносени нормално може да е в по-високи концентрации[20].

• Глюкозна концентрация – нормалното съдържание на глюкоза в ликвора е 70-80% от симултанно изследваната кръвна стойност. Хипогликорахията е ликворният показател с най-висока специфичност за диагнозата менингит. Характерна особеност за неонаталния период е, че менингит може да се наблюдава и при нормални показатели на гръбначно-мозъчната течност.

5. Периферен неутрофилен брой и диференциална кръвна картина Общият неутрофилен брой има ниска специфичност за диагнозата на ранния неонатален сепсис. По-висока специфичност има неутропенията, тъй като сравнително малко други състояния в ранния неонатален период могат да я причиняват:прееклампсия, асфиксия и хемолитична болест на новороденото[32].

За неутропения се приемат следните стойности в зависимост от гестационната и постнатална възраст: <1800/ mm3 веднага след раждането, <7800/mm3 в периода 1224-ти час, на 6-8 часова възраст <7500/mm3 за доносени деца, <3500/mm3 за новородени деца с г.в. 28–36 с и <1500/mm3 за недоносени деца с гестационна възраст под 28 седмици[47]. Съотношение незрели/тотален брой неутрофили е с нaй-добра чувствителност от всички неутрофилни показатели. 96% от здравите недоносени деца с гестационна възраст под 32 седмици имат съотношение под 0,22. За здравите доносени деца 90-ти персентил за съотношение незрели към тотален брой неутрофили е 0,27[46]. Еднократно изследване на съотношението незрели/общ брой неутрофили има незадоволителна позитивна предиктивна стойност – 25%, но много висока негативна предиктивна стойност .Повишено съотношение може да се установи при 25-50% от неинфектираните деца[31]. Най-информативно е изследването на левкоцити и диференциална кръвна картина в периода 6-12 часа след раждането[39]

Тромбоцитен брой

Тромбоцитопенията е често срещан симптом при неонатални инфекции, но тя се приема за неспецифичен и късен показател. Не е информативен и за проследяване ефекта от лечението, тъй като често тромбоцитният брой остава нисък дълго време след септичния епизод+.

Острофазови белтъци

• С-реактивен протеин: С-реактивният протеин остава най-информативният и най-широко използван лабораторен показател за неонатална бактериална инфекция. Не преминава през плацентата, така че не са възможни фалшиво положителни резултати при новороденото дете. Започва да се повишава 6-8 часа след началото на инфекцията и достига пик на 24-ия час. Чувствителността на изследването му нараства значимо при изследване в периода 6-12–ти час след раждането. Негативен С-реактивен протеи в периода 8-24 часа след раждането и след 24-ия час има негативна предиктивна стойност за неонатален сепсис 99,7%. Изключително полезен показател за проследяване ефекта от лечението и определяне на решението за прекратяване на антибиотичната терапия[7,19].

• Прокалцитонин: представлява прекурсор на калцитонина и е съставен от 116 аминокиселини, повишава се в резултат на бактериални инфекции и възпалителни процеси. През последните 10 години се натрупаха много данни за диагностичната стойност на прокалцитонина при бактериални инфекции. Неговата синтеза се стимулира директно от бактериалните ендотоксини, което обуславя и по-краткия латентен период за него-

| 27

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

вото повишаване – 2-3 часа след началото на възпалителния процес, достигайки пик на 12-ия час. Предимството му е, че се повишава при някои неинвазивни бактериални инфекции, напр. коагулаза негативни стафилококи, но може да се позитивира и при неинфекциозни процеси, като респираторен дистрес синдром, перинатална асфиксия, в постресусцитаионен период и при циркулаторна недостатъчност. Проблемът за използването на прокалцитонин в диагнозата на ранния неонатален сепсис е физиологичното повишаване на нивата му през първите 72 часа от живота. За този период концентрация над 10 pg/ml е доказателна за ранна неонатална инфекция. Удобни са и полуколичествените методи за изследване, даващи възможност то да бъде проведено до леглото на болния[13,29].

6. Други биологични маркери за инфекция Проинфламаторните цитокини интерлевкин–6 и интерлевкин–8 се повишават много бързо след началото на инфекцията, но техният полуживoт е много кратък и е значителен относителният дял на фалшиво отрицателните резултати. Повишени нива на циркулиращ калпротектин, продукт на клетките на имунната система, имаt по-добра чувствителност и специфичност за диагнозата на късен неонатален сепсис. Чувствителни маркери за инфекция са и някои повърхностни клетъчни неутрофилни антигени, напр. CD 64. Много проучвания показват и добра чувствителност на инфламаторни медиатори, като тумор некротизиращия фактор, някои острофазови белтъци, напр. серумамилоидпротеин А. Проблемът е, че липсва един единствен сигурен маркер за диагноза на бактериалните инфекции в неонаталния период. Усилията са насочено към определяне на най-информативния панел от изследвания на биологични маркери. Един от тях, комбинация на С-реактивен протеин, разтворим Е– селектин и серумен амилоид протеин А, има чувствителност 90% и негативна предиктивна стойност 91,3%[16,37,48].

свързани с протеин CD14. При новородени деца има лек0 потискане на TRL2 експресията, докато при пациентите със сепсис е налице увеличаване на активността им[59].

8. Молекулярна микробиология Класическата микробиологична диагностика обикновено изисква минимум 4 дни до окончателна идентификация и определяне на антибиотична чувствителност на изолирани от кръв микроорганизми. Нови методики, като напр. широкоспектърната верижно полимеразна реакция, могат да идентифицират инфектиращите бактерии за по-малко от 8 часа и изисквайки само 500 микролитра кръв. Чувствителността обаче варира широко между 41 и 100%[3]

Профилактика на ранния неонатален сепсис

Скринингово микробиологично изследване на ректовагинални проби при всички жени след 35 гест. седмица. При наличие на показания 4 или повече часа преди раждането се започва антибиотична профилактика с пеницилин, ампицилин или цефазолин. При алергични пациентки алтернативни средства са клиндамицин или ванкомицин. Интрапартална антибиотична профилактика е показана в следните случаи: • Положителни антенатални микробиологични проби.

• Неясен статус относно бактериалната колонизация при гест. възраст под 37 седмици, руптура на околоплодните мембрани повече от 18 часа или фебрилитет над 380С.

• Установена бактериурия стрептококи гр. B по време на настоящата бременност.

• Раждане на друго дете с ранна неонатална стрептококова инфекция. Поведението при новороденото дете се определя въз основа на рискови фактори, клинично състояние и лабораторни показатели. Разработени са различни алгоритми, които значително улесняват неонатолозите в избора на терапевтичния подход.

7. Сепсис скриниращ панел Левкоцитен брой. Повишено съотношение незрели/тотален брой неутрофили >0,3.

1. Продължителен престой в неонатологично интензивПовишени полиморфонуклеарни левкоцити но отделение. Повишен С-реактивен протеин. Тромбоцитопения. Токсични гранулации на неутрофилите ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА СКРИНИРАЩИ ТЕСТОВЕ ПРИ КЪСЕН НЕОНАТАЛЕН СЕПСИС

Рискови фактори за късен неонатален сепсис

Сепсис скриниращият панел има негативна предиктивна стойност 99%, но позитивна предиктивна стойност <30%[21].

КОМБИНАЦИЯ

Il-8 + CRP

80%

87%

Toll like receptors Отговарят за разпознаването на бактериалните липополизахариди

Il-8 urine

92%

94%

28 | брой 11 | ноември 2014

Il-6 + CRP/PCT Tumor necrosis factor alpha

CD – 64 + Il-6/CRP

ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

СПЕЦИФИЧНОСТ

100%

96%

73-82%

80-94%

100%

88% [6,8,11,18,35,40,58]

2. Претрупване с пациенти.

3. Недостатъчно медицински персонал.

4. Парентерално хранене с липидни, високопроцентни глюкозни разтвори.

5. Централна венозна катетеризация.

3. Възможно най-рано отстраняване на централния венозен катетер.

4. Ентерално хранене с кърма.

5. Използване на пробиотици – все още дискусионен въпрос. Липсва категорично заключение.

Превенция на късния неонатален сепсис

Лечение на ранния неонатален сепсис

Най-ефективни са следните мерки: 1. Стриктна хигиена на ръцете.

2. Асептично обслужване на децата с централен венозен катетер.

Най-често използваната антибиотична комбинация е ампицилин с аминогликозид. Тя има синергичен ефект стпрямо инфекции със стрептококи гр. В и Listeria monocytogenes. Цефалоспорините трета генерация, напр.

| 29

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

цефотаксим, са алтернатива на аминогликозидите или могат да бъдат добавени като трети антибиотик при тежки инфекции. Ранното приложение на цефалоспорини трета генерация трябва да се избягва, поради риска от развитие на резистентност и повишаване на опасността от инвазивна кандидоза, особено при недоносени деца. Неонатален сепсис с бактериемия обикновено се лекува 10 дни, продължителността на лечението за стрептококови менингити е 14 дни. Менингити, причинени от грам-негативни бактерии, се лекуват 21 или повече дни - в зависимост от резултатите на ликворното клинично и микробиологично изследване.

Лечение на късен неонатален сепсис

Късните нозокомиални неонатални инфекции, често са причинени от полирезистентни микроорганизми, напр. ванкомицин – резистентни ентерококи и коагулаза негативни стафилококи, карбапенемаза продуциращи ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii[9]. При бета лактамаза продуциращите грам негативни бактерии резистентни на цефалоспорини трета и четвърта генерация добър ефект е налице с използването на карбапенеми (меропенем и имипенем). В момента все още не е налице висока честота на резистентност към тези антибиотици, но не трябва да се пропуска фактът, че някои видове псевдомонасни бактерии, напр Stenotrophomonas maltophilia, са резистентни към Meropenem. Грам положителни микроорганизми, резистентни на бета-лактамни антибиотици и ванкомицин, могат да бъдат повлияни от линезолид и даптомицин. Линезолид е оксазолидинонов препарат, има бактериостатичен ефект спрямо стафилококи и ентерококи, има добра проникваемост в кожата и белите дробове и успешно се прилага при ентерококови инфекции, резистентни на ванкомицин и метицилин резистентни стафилококови инфекции. Лицензиран е за приложение в педиатрията от 2002 год. При лечение повече от 2 седмици могат да бъдат наблюдавани преходна миелосупресия и лактатна ацидоза. Грам негативните инфекции често са причинени от болнични полирезистентни бактериални щамове, което понякога налага приложение на алтернативни средства.

Ciprofloxacin е флуорохинолонов препарат, който инхибира бактериалните ДНК топоизомерази. Има бактерициден ефект спрямо грам-негативни микроорганизми. Употребата му в педиатрията е ограничена, поради възможни и установени при животни странични ефекти – артропатия, увреждане на растежния хрущял. Въпреки това се допуска приложението му при инфекции с полирезистентни микроорганизми, предимно Pseudomonas, Acinetobacter. В неонатологията използването на хинолонови препарати е ограничено поради две основни съобра-

30 | брой 11 | ноември 2014

жения: липсват фармакокинетични данни за неонаталния период; за лечението на резистентни инфекции, причинени от псевдомонас и ацинетобактер, са необходими високи дози. Допуска се използването на ципрофлоксацин при новородени деца в случаи на доказани системни инфекции, причинени от полирезистентни грам отрицателни микроорганизми. Дозата е 20 mg/kg т.м./24 ч., разпределени в два приема през 12 часа. Колистинът е полимиксин, открит през 1947 год., механизмът на действие е разтваряне на клетъчните мембрани на грам негативните микроорганизми. Основният страничен ефект е нарушение на бъбречната функция, която следва да се мониторира в хода на лечението. Прогнозата на късния неонатален сепсис до голяма степен се влияе и от вида на причинителя, като е значимо по-неблагоприятна при грам негативните и гъбични инфекции, в сравнение с грам позитивните инфекции. Резервните антибактериални средства, като хинолони и колистин, трябва да се използват само при доказани инфекции с полирезистентни микроорганизми и в никакъв случай да не се използват за емпирична антибиотична терапия[10,25,28].

Кандидозни инфекции, изявени като късен неонатален сепсис

Инвазивни форми на системна кандидозна инфекция представляват клиничен проблем предимно при недоносени деца, преживели дълъг престой в неонатологични интензивни отделения и лекувани с широкоспектърни антибактериални средства, особено цефалоспорини трета генерация. След въвеждане в рутинната клинична дейност на профилактиката с флуконазол при недоносени новородени деца, честотата на системните кандидози намаля значително. Ключов момент в лечението на кандида инфекциите са новите препарати каспофунгини, които са ефективни при кандида албиканс и неалбиканс инфекции, и имат по-ниска степен на токсичност, в сравнение с Amphotherircin B.

Неонатални инфекции и неврокогнитивно развитие

Експериметални проучвания показват, че проинфламаторните цитокини са невротоксични и повишават проницаемостта на кръвно-ликворната бариера. Освен това, новородените деца със сепсис често имат хемодинамични нарушения, повлияващи негативно церебралната перфузия, създавайки риск от късни неврологични последици[60]. Голямо проучване с 6 093 недоносени деца с екстремно ниско тегло показва, че инфектираните деца имат значимо по-лоша дългосрочна прогноза с по-висока

честота на церебрална парализа, ниски индекси на психомоторно развитие и нарушения на зрението. Отчита се намаляване честотата на менингитите, но 20-50% от засегнатите деца имат усложнения като хидроцефалия, абсцеси, гърчове, вентрикулит, както и 1,6 до 2,2 повишен риск от сериозни неврокогнитивни нарушения[12,42]. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ahmed A, Hickey M, Ehrett S et al., Cerebrospinal fluid values in the term neonate, Pediatr Infect Dis J, 1996;15(4), 298-303 2. Baker CJ, Kasper DL, Correlation of maternal antibody deficiency with susceptibility to neonatal group B sterptococcal infection, N Engl J Med, 294;753-756, 1976 3. Bhatti M., Chu A Hageman JR, Future Directions in the evaluation and management of neonatal sepsis,NeoReviews, 2012;13;e103 4. Blanc WA, Pathways of fetal and early neonatal infection.viral placentitis, bacterial and fungal chorionamnionitis, J Pediatr 59;473 – 496,1961 5. Benirschke K, Routes and types of infection in the fetus and newborn, Am J Dis Child, 99;714721,1960 6.Beceiro M et al, Usefulness of a rapid serum interleukin-6 test cmbined with CRP to predict sepsis in newborns with suspicion for infection, An Pediatr, 2009, ;71;483-488 7. Benitz WE, Han MY et al, Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection, Pediatrics, 1988, 102(4) 8. Bentini MR, Rugolo L, Rugolo A Jr, Is urine interleukin 8 a reliable laboratoty test for diagnosing late onset sepsis in premature infants, J Trop Pediatr, 2007,53; 403-408 9.Bizzaro MJ, Gallagher PG, Antibiotic resistant organisms in the neonatal intensive care unit, Seminar Perinatol, 2007,31(1), 26-32 10. Bogdanovich T, Adams-Haduch JM, Tian GB et al, Colistin resistant Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing Klebsiella pneumoniae b, belonging to the international epidemic clone ST 258, Clin Inf Dis J , 2011, 373-376 11.Caldas JPS et al, Marba CTM, et al., Accuracy of white blood cells count, C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha for diagnosis of late neonatal sepsis, J Pediatr, 2008;84;536 – 542 12. Carey AJ, Saman L, Polin RA, Hospital aquired infections in the NICU: epidemiology for the new millennium, Clin Perinatol, 2008;35;223-249 13. Chiesa C, Natale F, Pascone R et al., C-reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm and term newborns durinf the early neonatal period, Clin Chim Acta, 2011,412, 1053-1059 14. Choi Y, Saha SK, Ahmed AS et al., Routine skin cultures in predicting septic pathogens among hospitalised preterm infants in Bangladesh, Neonatology, 2008; 94(2);123-131 15. Dietzman DE, Fischer GW, Schoenknecht FD, Neonatal E. coli septicemia – bacterial counts in blood, J Pediatr 1974;85 (1);128-130 16. Edgar JD, Gabriel V, Gallimore JR et al., A prospective study of the sensitivity, specificity and dignostic performance of soluble adhesion molecule, C-reactive protein , E-selectin and serum amyloid A in the diagnosis of neonatal infection, Pediatr, 2010;10;22 17. Fanaroff AA, Korones SB, Wright GH et al., Incidence, presenting features, risk factors and significance of early onset septicaemia in very low birth weight infants. The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, Pediatr Infect Diseases J, 1998, 17, 593 -598 18. Franz AR, Kron M, Pohlandt F, Steinbach G, Comparison of procalcitonin with interleukin 8, Creactive protein and diferential blood count for the early diagnosis of bacterial infection in newborn infants, Pediatr Infect Dis J, 1999,18;666-671 19. Gabay C, Kuschner I, Acute phase proteins and other systemic responses to inflammation, N Engl J Med, 1999;340(6);448 – 454 20. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, Neonatal meningitis: what is the correlation among among cerebrospinal fliud cultures, bllod cultures and cerebrospinal fluid parameters, Pediatrics, 2006, 117 (4), 1094-1100 ) 21. Gerdes JS, Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis, Clin Perinatol, 199118(2), 361-381 22. Gerdes JS Clinical approach to the diagnosis of neonatal sepsis, , Isr J Med Sci,1994;30;430-441 23. Griffin MP, Moorman JR, Toward the early diagnosis of neonatal sepsis and sepsis –like illness using novel heart rate analysis, Pediatrics, 2001; 107(1), 97-104 24. Isaacs D, Barfield CP, Grimwood K et al, Australian Study Group for Neonatal Infections. Systemic bacterial and fungal infections in infants in Australian neonatal units, Med J Austr, 1995;162;198 25. Kaguelidou F, Turner Ma et al., Ciprofloxacin use in neonates: a systematic review of the literature, Pediatr Infect Dis J, 2011, 30, 29-37 26. Kellogg JA, FerrentinoFL, Goodstein MH et al., Frequency of low lwvwl bacteremia in infants from birth to two months of age, Pediatr Infect Dis J,1997;16(4);381-38 27. Klein JO Bacterial sepsis and meningitis, IN: Remington JS, Klein JO, eds, Infectious diseases of fetus and newborn infant, 5 Th ed, Philadelphia, Pa Saunders, 2001, 943 – 947 Останалата част от книгописа е на разположение в редакцията.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Чревни хелминтози

Разпростанение, клиника, диагностика, лечение Доц. д-р И. Райнова, д.м., гл. ас., д-р Р. Харизанов, д.м., гл. ас., д-р Д. Йорданова, проф. д-р Р. Курдова, д.м. Отдел „Паразитология и тропическа медицина”, НЦЗПБ - София

В стомашно-чревния тракт живеят повече от 70% от коменсалите и паразитите, откривани при профилактичните изследвания на населението и амбулаторните прегледи. Въпреки че по цялото протежение на храносмилателната система обитават паразити, не всички нейни части се засягат в еднаква степен. Преди всичко паразити се откриват в тънкото и дебелото черво, а също в черния дроб и жлъчните пътища. Чревните хелминти, които инвазират хората, спадат предимно към два типа: Nemathehelminthes (кръгли червеи) и Plathehelminthes (плоски червеи). Към кръглите се отнасят клас Nematoda, а към плоските – класовете Cestoidea (лентовидни червеи) и Trematoda (смукалници). Хелминтите от тези класове имат важно значение за човешката патология. От тях 12 вида са с местно разпространение, а от чужбина е регистриран внос на още 15. В настоящия обзор са разгледани някои от най-често срещаните заболявания, причинявани от хелминти, засягащи стомашно-чревния тракт на човека. Обитаването на червата и големите размери, които достигат някои от тези паразити, затруднява имунната система в усилията й за справяне с инвазията. Затова, при подходящи условия, тези хелминти могат да преживеят месеци и години. От клас Nematoda най-голямо разпространение в България имат ентеробиозата, аскаридозата и трихоцефалозата.

Ентеробиозата е най-широ-

ко и повсеместно разпространената нематодоза по хората и особено по децата от предучилищната възраст, която протича с неврастеничен и диспептичен синдром, усложнения от нервната система и чести алергични прояви. Причинителят на заболяването Enterobius vermicularis (острица) е малък вретенообразен хелминт с размери от няколко милиметра, белезникав цвят, заострен в задния си край. Яйцата са елипсовидни, обикновено ембрионирани. Остриците паразитират в долните отдели на тънкото и горните отдели на дебелото черво. От погълнатите зрели яйца в дуоденума се излюпват ларви, които мигрират до илеума и се прикрепват към слизестата обвивка, като се хранят с чревно съдържимо. Тук нарастват, диференцират се полово и след 25-тия ден женските започват да излизат активно

32 | брой 11 | ноември 2014

през аналното отвърстие и да отлагат по 10 000-17 000 яйца в аналните гънки. Остриците могат да преживеят повече от 2-3 месеца. Разпространение Ентеробиозата е повсеместно разпространена, а в България е най-масовата паразитоза, особено сред децата от организирани детски колективи. За периода 2009-2013 г. общо за страната се съобщават средно по 3800 случая годишно, като 50% от тях са сред различни детски колективи. Средният екстензитет на ентеробиозата за посочения период е 0,7%, докато при изследваните детски контингенти е 0,9% Клиника Тежестта на клиничната картина зависи от количеството на паразитите, времетраенето на инвазията, състоянието на организма и др. При еднократно опаразитяване с ограничен брой острици се наблюдава сърбеж около ануса, особено вечер, неспоко-

ен сън, скърцане със зъби, преходни уртикарии. Апетитът е намален, има тежест в епигастриума, болки в корема, обилна саливация. При възрастни пациенти могат да се появят хемороиди, анални и ректални фистули, в резултат на постоянното кръвонапълване на малкия таз. Наблюдава се още безсъние, намалена умствена и физическа работоспособност, главоболие, разсеяност, неврастения, а при деца – и епилептиформени припадъци и др. Могат да се наблюдават екземи и абсцеси в аналната област. Диагноза Основава се на анамнестични и клинични данни и резултатите от паразитологичното изследване. За правилното вземане на материала за изследване за ентеробиоза е необходимо да се спазят някои правила: вечерта, преди изследването, се прави тоалет на аналната област и сутринта, непосредствено след ставане от сън и преди дефекация, се взима материалът. За

откриване на яйца на паразитите се прави перианално остъргване или перианален отпечатък, взет с прозрачна скоч-лента. Вторият метод понастоящем е по-популярен е подходящ както при деца, така и при възрастни. Порядко яйцата на E. vermicularis могат да се открият и при изследване на фецес. Лечение 1. Mebendazole (Vermox), табл.100 mg. При възрастни се прилага 200 mg еднократно. При деца -100 mg еднократно (независимо от възрастта).

2. Albendazole (Zentel), табл. 400 mg, сироп 1ml = 20 mg. При възрастни и деца – 400 mg еднократно (деца до 2 год. – 200 mg). При необходимост – повторение след 3 седмици. Препаратите са противопоказани при бременност и алергия. При опаразитеност над 20% от децата в колективи, на лечение се подлагат всички деца и персоналът.

Аскаридозата е също нематодоза с две фази на

развитие – миграционна (белодробна) с алергичен синдром и чревна с диспептично-астеничен синдром. Засегнати са главно децата от полупланинските райони. Причинителят на заболяването - Ascaris lumbricoides е голям (достига до 40 см) разделнополов нематод с вретеновидна форма, паразитиращ в горния край на тънкото черво. В редки случаи можe да се открие и в други части на стомашно-чревния тракт. Полово зрелите женски аскариси отделя около 200 000 незрели яйца в денонощие, които с фекалните маси се изхвърлят във външната среда, съзряват и стават инвазиоспособни. Яйцата се овални, рядко сферични, но могат да бъдат и с причудлива форма. При нашите условия яйцата съзряват в почвата за 3 седмици. Попаднали в човека, от тях се отделя зародиш, който извършва кръвна миграция, попада в алвеолите и след това-отново в горните отдели на тънките черва. Живеят в червата 8-12 месеца. Разпространение Аскаридозата е широко разпространена паразитоза, като е засегнато над 1 милиард от населението на земното кълбо. Заболяването преобладава сред населението в Африка, Азия и Латинска Америка, но се среща и в страните с умерен климат. Има ендемичен характер. За местното разпространение имат значение външната среда и социалните фактори – хигиенно-битовите условия. У нас фактически ендемични са полупланинските и висококотловинните райони. Неендемични са Добруджа, Дунавската и Тракийска низина. Годишно се регистрират между 500 и 900 случая, при изследвани между 400 000 и 500 000 лица. Клиничната картина зависи от степента на интензинвазията, от локализацията на паразита и от имунобиологичното състояние на гостоприемника. При слаба инвазия

аскаридозата може да протече безсимптомно или с алергични прояви към 6-7 ден. През миграционната фаза може да се появи субфебрилна температура, кашлица с астматичен характер и/или уртикариален обрив. В белите дробове рентгенологично могат да се установят бързопреходни инфилтрати (тип Льофлер) за около 3-5 дни. Чревната фаза започва с горно диспептичен синдром – намален апетит, тежест в епигастриума, гадене, повръщане, блудкав вкус, отпадналост, световъртеж, главоболие. Болката в корема не е локализирана и се явява често сутрин на гладно. Усложнения – обтурация и спастична непроходимост на червата. Кръвната картина показва хипохромна анемия, еозинофилия, ускорена СУЕ. Диагноза Материал за изследване: фекални проби, повърнати материи, храчки, хирургичен и патолого-анатомичен материал. С цел обективизиране на санитарно-паразитологичния контрол се вземат и проби от външната среда (почва, канални води, плодове, зеленчуци). Прилагат се следните методи на изследване: а) миграционата фаза: микроскопски се доказват ларвите на A. lumbricoides в храчка или аспират от стомашно съдържимо. При пациенти с повишена еозинофилия се назначава рентгеново изследване на белите дробове с цел търсене на бързопреходни Льофлерови инфилтрати. Нерядко в храчките освен ларвите се откриват еозинофилни клетки, еритроцити и Шарко-Лайденови кристали; б) В чревната фаза диагнозата се поставя микроскопски, при наличие на яйца във фекалните проби. Лечението се извършва със следните препарати: 1. Mebendazol (Vermox) – табл. от 100 mg. При деца над 2 год. и възрастни - по 200 mg дневно в два приема за 3 дни.

2. Albendazol (Zentel) – табл. 400 mg. Прилага се също в еднаква доза при деца над 2 години и възрастни – 400 mg еднократно.

Трихоцефалозата

е също геохелминтоза, чието разпространение върви паралелно с това на аскаридозата. Причинителят на заболяването - Trichocephalus trichiurus (космоглав) е разделнополов нематод, с размери до 55 мм. Предният му край е тънък като косъм, а задният - по-дебел. T. trichiurus паразитира в долния край на тънкото и дебелото черво. Отделените с фекалните маси яйца се развиват във външната среда и след около 3 седмици стават заразоспособни. След попадане в червата на човека ларвите се освобождават, проникват между чревните въси и либеркюновите жлези, където нарастват за 10 дни. След това мигрират в илеоцекалната област и се фиксират с нишковидния си преден край в лигавицата. Общо цикълът продължава 30-40 дни. Зрелите форми могат да паразитират в човека повече от 5 години (найчесто в цекума).

| 33

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Разпространение Заболяването е с космополитно разпространение, но найвече в тропически райони и засяга по-тежко детските контингенти. Годишно боледуват средно около 750 милиона души по света. Заразяването става при поглъщане на заразоспособни трихоцефални яйца по фекално-орален път. У нас в последните години повечето случаи на трихоцефалоза се регистрират сред обитатели на социални заведения. Годишно в периода 2009-2013 са регистрирани между 110 и 150 лица с тази паразитоза. Клиника Клиничните прояви възникват след 1-1,5 месеца от инвазирането и са свързани предимно с оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт: тежест в епигастриума, абдоминални колики, остри ректални тенезми и пролапс на ректума. Има безапетитие, извратен вкус, обилна саливация сутрин след ставане от сън. Постепенно се стига до отслабване и изтощение. Често срещани са окултните кръвоизливи. В по-голямата си част обаче случаите са с умерена, минимална или липсваща симптоматика. Коинвазии с други паразити се срещат сравнително често, особено в тропическите страни. Установява се хипохромна или желязодефицитна анемия, ускорена СУЕ, лека левкоцитоза, умерена еозинофилия (до 10-20%)

34 | брой 11 | ноември 2014

Диагноза Диагнозата се поставя на базата на клиничната симптоматика и след извършване на паразитологично изследване. Макроскопска диагностика - полово зрели форми на Trichocephalus trichiurus се откриват във фекалните проби изключително рядко, поради факта че те са закрепени здраво за чревната мукоза, но могат да бъдат установени при ректоскопия и фиброколоноскопия. Микроскопската диагностика е основен метод чрез изследване на свежа или консервирана фекална проба. Използват се обогатителни методи (седиментация, флотация) или микроскопиране на нативен препарат. Търсят се характерните яйца на паразита с кафеникав цвят и форма на лимонче. Лечението е както при аскаридозата. От представителите на клас Cestoidea значение за нашата страна имат тениаринхозата, тениозата и хименолепидозата, но накратко е разгледана и дифилоботриозата, поради възможността за заразяване на български граждани в районите, където тя е разпространена.

Тениаринхозата е хелминтоза, която протича

с диспептичен, алергичен или нервно-астеничен синдром. Причинителят на тениаринхозата е говеждата тения Taeniarhynchus saginatus, която достига до 10 метра и се

състои от сколекс (главичка), колон (шийка) и стробила (тяло), съставена от около 1000 членчета (проглотиди). Сколексът служи за прикрепяне към лигавица на червата. Отделните членчета са хермафродитни с размери около 2- 2,5 cm, като крайните са изпълнени със зрели яйца. От погълнатите от междинните гостоприемници (едрия рогат добитък и други тревопасни животни) яйца се освобождава ларвната форма на T. saginatus- Cysticercus bovis, която се локализира в мускулатура и съединителна тъкан на тези животни. При консумация на полусурово заразено месо се инвазира крайният гостоприемник на говеждата тения – човекът. Под въздействието на стомашния сок цистицерките от месото се декапсулират и със сколекса си се прикрепят за лигавицата на червата. За 2,5-3 месеца говеждата тения достига полова зрялост и започва да отделя проглотиди с яйца. Разпространение Тениаринхозата е повсеместно разпространена. По-често се среща в страните с развито животновъдство, населението на които консумира сурово, полусурово или консервирано с различни подправки говеждо месо. Около 77 милиона души по света боледуват от тениаринхоза, като най-засегнати са страните от Централна Азия, Близкия Изток, Централна и Източна Африка. В България заболяването е разпространено на територията на цялата страна, но по- често се среща в областите Шумен, Разград, Хасково, Кърджали. През последните пет години се регистрират между 25 и 60 случая годишно. Клиника В началния стадий, при нарастването на тенията, болните се оплакват от повишена сутрешна саливация, гадене, тежест и болки в епигастриума или около пъпа. В покъсните стадии се установява отпадналост, лесна уморяемост, главоболие, световъртеж, нервност, периодично дразнене в аналната област, преходна уртикария и намален апетит. Най-често клиничната симптоматика е слабо изразена или липсва. Патогномоничен признак е отделянето на членчета с фекалните маси, както и активното им изпълзяване по кожата и бельото на болния. При някои болни се развиват анемия, ахилия или хиперхлорхидрия и лека еозинофилия (до 12%). Диагноза Диагнозата е най-точна при откриване на членчета на говеждата тения, които са с дължина около 2,5 cm. След провеждане на лечение се изследва цялата отделена тения, като се търси сколексът. Ако той е налице, лечението е успешно, ако не бъде открит може да се очаква тенията отново да нарасне и след 2,5-3 месеца отделянето на членчета да се възобнови. При микроскопската диагноза се търсят яйцата на тенията, чрез нативни и обогатителни паразитологични методи.

Лечението може да се проведе при амбулаторни условия, но за предпочитане е болният да се лекува стационарно. Извършва се подготовка на пациента, като предния ден се оставя на течна въглехидратна диета (компот, чай, сок). В деня на лечението се прави очистителна клизма и на гладно се приема медикаментът. За лечение на говеждата тения се прилагат следните препарати: 1. Niclosamide (Yomesan, Radeverm) табл. 500 mg. Дозира се за възрастни 4 табл. еднократно, за деца над 4 години по 40mg/kg еднократно.

2. Praziquantel (Cesol, Biltricid) табл. от 150 и 600 mg. Назначава се при възрастни и деца над 4 години - по 5-10 mg еднократно.

3. Albendazol (Zentel) табл. 400 mg. Дозира се за възрастни и деца над 2 години - по 400 mg еднократно дневно в продължение на 3 дни. При бременни и деца все още се препоръчват тиквени семки (Semina cucurbitae) или кори на нар. Дозата е 30 обелени сурови тиквени семки или 300 ml 40% отвара от корите на нара, изпита на гладно. След 3 часа се назначава очистително.

Тениозата

е с причинител свинската тения Taenia solium, която доситага до 2 m дължина. Както T. saginatus има сколекс и стробила, съставена от хермафродитни членчета, за които е характерно, че са свързани по няколко като панделка и съдържат до 100 000 яйца. Ларвната форма на T. solium (Cysticercus cellulosae) е малко, прозрачно мехурче, и по принцип се развива в мускулатурата и съединителната тъкан на междинния гостоприемник – свинята. Хората се заразяват при консумация на недобре термично обработено свинско месо, съдържащо C. сellulosae. Но освен краен, човекът може да бъде и междинен гостоприемник на свинската тения. Това е възможно при фекално - орален механизъм на заразяване с поглъщане на яйца на паразита и развитие на цистицеркоза (ларвната форма на паразита). В тези случаи от яйцата в тънките черва се освобождават онкосфери, които преминават в кръвния ток и достигат главно в мозъка и очите. Разпространение Заболяването е разпространено навсякъде по света, но особено често се среща в Централна и Южна Америка, Южна Азия, Китай, Индия, Африка и по-рядко в Европа. През последните 30 години в България не са регистрирани случаи на тениоза у човека, но се установяват единични случаи на цистицеркоза. Клиника Клиничните прояви при свинската тения са сходни с тези при говеждата тения. Болните се оплакват от нарушен апетит, гадене, тежест и болки в епигастриума или около пъпа. В по-късните стадии се установява отпадналост, лесна уморяемост, главоболие, световъртеж, нервност. При

| 35

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

някои болни тениозата протича леко и почти безсимптомно. При други се развиват анемия, ахилия, дискинезия и лека еозинофилия. В зависимост от локализацията цистицеркозата протича с картина на пространство заемащ процес най-често в окото или мозъка. Диагнозата „тениоза” се поставя макроскопски по някои характерни особености на матката в зрялото членче и микроскопски чрез изследване на фекална проба и търсене яйцата на паразита. Те по форма и големина не се различават от тези говеждата тения и по тях не се поставя видова диагноза. Диагностицирането на цистицеркозата е серологично с доказване на специфични антипаразитни антитела при съмнения за това заболяване след откриване на калцификати в мозъка при магнитно-ядрено изследване. Лечението на свинската тения се извършва със същите средства, както и говеждата тения, с изключение на никлозамидовите препарати (Radeverm, Yomesan), поради разрушаващото им действие върху проглотидите и опасност от вътрешна автоинвазия с последваща цистицеркоза. Препоръчва се лечение в болнична обстановка.

Хименолепидозата е също паразитоза от

групата на цестодозите, протичаща с нарушения в дейността на чревния тракт. Причинителят на заболяването Hymenolepis nana (тения джуджe) e малък, панделковиден хелминт, с дължина до 5,0 cm. Състои се също от сколекс, шийка и стробила с 200 до 300 членчета (проглотида). Паразитите се намират в тънкото черво и отделят ежедневно по 6-8 зрели, изпълнени с яйца проглотиди. Част от отделените яйца се изхвърля с фекалните маси във външната среда, а от останалите в червата се излюпват ларви, които проникват в чревните въси, и за 5 денонощия се превръщат в цистицеркоиди. Те попадат в лумена на тънкото черво и стават полово зрели паразити за 12-15 дни. Изхвърлените във външната среда хименолеписни яйца са инвазиоспособни и могат да заразят здрави хора. Начинът на заразяване е фекално - орален, а източник на инвазията е само опаразитеният човек. Разпространение В България заболяването е разпространено основно сред децата в предучилищна и ранната училищна възраст във всички региони на страната. Ежегодно се регистрират от 120 до 300 случая на хименолепидоза. Клиника При хименолепидозата могат да се наблюдават както леки безсимптомни, така и тежки клинични форми. При болни с висока интензинвазия се наблюдава понижен апетит, периодични коремни болки около пъпа, слузна диария, която продължава няколко дни, и с различни по продължителност прекъсвания се появява отново. С течение на заболяването оплакванията от страна на нервната

36 | брой 11 | ноември 2014

система се задълбочават. Болните имат периодично главоболие, неспокоен сън, разсеяност, лесна уморяемост, понякога епилептиформени припадъци от типа petit mal. Някои болни получават преходни уртикариални обриви, изразен дермографизъм, сърбеж по кожата, вазомоторен ринит, увеличен черен дроб, язвен гастродуоденит. Изследванията на кръвната картина показват нормохромна анемия и лека еозинофилия. Диагноза Етиологичната диагноза се поставя при изолиране на характерните яйца на паразита от фекални проби, чрез обогатителни паразитологични методи. При отрицателен резултат се препоръчва трикратно изследване. Лечение Предвид особеностите на биологичния цикъл на паразита радикалната терапия е трудна и невинаги успешна. Препаратите, които се използват с успех при лечението на хименолепидозата, са: 1. Yomesan (Radeverm) табл. 500 mg - по 1 таблетка 4 пъти дневно през 6 часа, за 4 дни. Прилагат се 2 лечебни цикъла с 5-6 дни почивка.

2. Prasiquantel – табл. 150 mg и 600 mg. Дозира се по 15-25 mg/kg т.т. за деца и възрастни в три приема. Таблетките се вземат по време на ядене с много течности.

3. Albendazol (Zentel), таблетки от 400 mg. Дозира се за възрастни и деца над 2 години по 400 mg дневно, за 3 дни.

4. Paromomycin - капсули 250 mg, прилага се в дози от 30 до 50 mg/kg т.т. дневно, като дозата се разделя на 3 равни приема преди ядене за 5 дни. Лечението продължава 5 дни.

Дифилоботриозата е цестодоза, която няма

местно разпростанение, но е възможно заразяване при пребиваване на български граждани в райони, където заболяването се регистрира. Характеризира се с хронично протичане и подчертана В12 дефицитна анемия. Причинител е достигащата до 10 м на дължина рибна тения Diphyllobothrium latum, която паразитира в тънките черва на човека, както и в кучето, котката, свинята и някои диви животни, хранещи се с риба. Както и другите тении се състои от сколекс и стробила съставена от отделни членчета, в които матката има форма на розетка запълнена с яйца. Рибната тения има сложен биологичен цикъл със смяна на два междинни гостоприемника. Едните са различни видове ракообразни циклопси, а другите много видове сладководни риби (сом, пъстърва, есетра, шаран, щука и др.). Човекът се заразява при консумация на сурова, недостатъчно осолена или слабо термично обработена инвазирана риба. Разпространение Заболяването е регистрирано в редица страни с развито речно, езерно и язовирно рибовъдство, като Русия, Фин-

ландия, Норвегия, Швеция, Канада, САЩ, Япония и др. Възможно е заразяване на наши граждани, работещи в тези страни. Единични внасяни случаи са регистрирани и в България. Клинична картина Болните се оплакват от слабост, обилно слюноотделяне, световъртеж, честа диария, последвана от констипация. Появяват се болки в езика, който е лъскав, зачервен и изгладен. Кожата е бледа, със сламеножълтеникав отенък, леко едематозна. Понякога се наблюдават отоци на шията, ръцете и краката. С развитие на анемичния синдром се появява обща отпадналост, повишена уморяемост, световъртеж и неврологична симптоматика (парестезии и главоболие). Обикновено болните са афебрилни. При вторични бактериални инфекции се появява температура. Стомахът е балониран, черният дроб и слезката леко увеличени и болезнени при палпация. Характерен симптом за дифилоботриозата е пернициозоподбната анемия с намалено съдържание на витамин B12 в кръвния серум. Наблюдават се зачервен, лъскав език и бледи лигавици и различна по степен хиперхромна анемия. Нарушава се процесът на абсорбция на масти и въглехидрати със загуба на тегло. След успешна дехелминтизация състоянието бързо се подобрява. Диагноза Макроскопската диагностика се базира на фрагменти и проглотиди от тенията, като се търси характерната матка. Микроскопски диагнозата се поставя при изолиране с обогатителни паразитологични методина на характерните и многобройни яйца на D. latum от фекални проби на болните.

Лечението на дифилоботриозата се извършва с Praziquantel (Cesol) – табл. от 150 mg или 600 mg в дози 2025 mg/kg т.т. еднократно за деца и възрастни. От трематодозите при хората в България най-често се регистрира фасциолоза, а чревната шистозомоза е една от най-разпространените паразитози в световен мащаб.

Фасциолозата се причинява от малкия листо-

виден хелминт Fasciola hepatica. Човекът и тревопасните животни (диви и домашни) са крайни гостоприемници, а междинни са някои видове молуски. Цикълът на развитие на хелминтите е сложен и се осъществява както в различните гостоприемници, така и в околната среда. При поглъщане от хората на инвазивната форма се освобождава фасциолна ларва, която през коремната стена достига черния дроб и жлъчните хътища, достига полова зрялост и започва да отделя яйца. Те попадат в дуоденума и с фекалните маси се изхвърлят в околната среда. При оптимални условия от яйцата се развиват няколко зародишни форми, които преминават през междинните гостоприемници и след попадане отново във водна среда се метаморфозират в инвазивната форма на фасциолите, която се закрепва по стеблата на тревите и други растения. Заразяването става при пиене на вода от открити водоеми, най-често използвани за водопой на селскостопанските животни, а така също при консумация на плодове и зеленчуци от градини, поливани с вода от такива водоеми, или при консумация на ливадни треви. Разпространение Фасциолозата при хората е заболяване със спорадичен характер, но при животните е широко разпространена.

| 37

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Описани са епидемични взривове сред хората в Куба, Южна Америка, Франция, Гърция, Турция и др. В Египет са били открити фасциолни яйца в мумии, което свидетелства, че тя е била разпространена още по времето на фараоните. Рискови контингенти са животновъди, туристи, събирачи на билки. В нашата страна се регистрират единични случаи на фасциолоза, предимно при деца. Клиника Инкубационният период е от 7 дни до 2 месеца. Различават се остра и хронична фаза на болестта. В ранния стадий се наблюдават алергични прояви с общи клинични и лабораторни данни за сенсибилизация и органни поражения. През острата фаза (миграция на паразита) клиничните признаци са обща слабост, главоболие, намаляване на апетита, температура, остри болки в дясното подребрие, хепатомегалия със симптома на хармониката (симптом на Крюков – бързо и болезнено увеличение на черния дроб с последващо намаляване до норма). Патогномонични симптоми са хепатомегалията и високата еозинофилия – до 85%. Хронична фаза се характеризира с диспептични явления и болки в епигастриума и дясното подребрие, които имат пристъпообразен характер и симулират жлъчно-каменна болест. Накрая настъпва изтощение, анемия и се появяват усложнения – гнойни холангити, абсцеси на черния дроб, асцит и др. При запуснати случаи може да се развие цироза и неопластичен процес. От страна на параклиниката има данни за чернодробна холестаза, повишаване на стойностите на киселата фосфатаза и чернодробните трансаминази, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, повишаване на някои фракции на гамаглобулините. Диагноза Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина, епидемиологичната анамнеза и паразитологичните изследвания. Като материали за изследване се използват фекални проби, жлъчен сок (жлъчка С) и кръвен серум. Паразитологичните методи за изследване са микроскопски и имунологични. От микроскопските се използват обогатителните методи и се търсят характерните яйца на паразите (овални, с капаче в единия край). При имунологичните методи се търсят специфични антитела срещу фасциолите. Задължително се включва пълна кръвна картина с диференциално броене и биохимия, ехография на коремните органи, а при нужда - и КАТ. Лечение 1. Praziquantel (Biltricid) tab. 0.6 g по 75 mg/kg тегло дневно, еднократно или в два приема за 5 дни; 2. Triclabendazole (Fasinex), tab. 0.25 g по 10-12 mg/kg еднократно (за един ден), разделени на два приема; 3. Dehydroemetinum, tab. 10 mg и amp. 1 ml (30 mg) или 2

38 | брой 11 | ноември 2014

ml (60 mg, подкожно), дозира се за възрастни и деца по 1-1,5 mg/kg тегло за 5-10 дни; 4. Еmetinum hydrochloricum amp. 2 ml 2% р-р, по 0,04 g 2 пъти дневно, подкожно за 7-10 дни; 5. Nitazoxanid (наблюдаван е добър лечебен ефект в Мексико) и др. Включва се и симптоматично и патогенетично лечение с антихистаминови препарати, леки жлъчогонни средства, спазмолитици, хепатопротектори, венозни вливания с глюкоза и витамини. Болните се хоспитализират и лекуват в болнично заведение, като предварително се консултират с паразитолог. Повторни дуоденални сондирания се извършват през 4-6 месеца след лечението.

Чревната шистозомоза

протича с колитен синдром, алергична симптоматика и усложнения от страна на черния дроб. Причинител е Schistosoma mansoni, който паразитира във венулите на дебелото черво. Яйцата са особено характерни с латерален шип и капаче в другия край. Цикълът на развитие на S. mansoni е сложен, преминава през междинни гостоприемници, а инвазивната форма на паразита прониква активно през незащитената кожа на хората при къпане, риболов и др Попаднали в организма на човека, те се превръщат в шистозомули, по кръвен път достигат черния дроб, диференцират се полово и по двойки мигрират до венулите на дебелото черво. Разпространение Интестиналната шистозомоза се среща в Африка, Азия и Латинска Америка. В България няма местно разпространение. Клиника Заболяването започва още на стадия кожна инвазия. Проявява се с локален сърбеж и папулозни обриви, отзвучаващи спонатанно за няколко дни. Може да преминат и незабелязано. Последващата миграция по кръвен път е съпроводена с отпадналост, главоболие, спастичен бронхит, артралгии, миалгии. При локализация на паразита в дебелото черво се наблюдава едем, ерозии, язви, полипоза на лигавицата и инфилтрати в чревната стена. В паренхима на черния дроб около яйцата се образуват билхарциоми с развитие на цироза. Следва стадий на съзряване на шистозомулите с изразени коремни болки, особено по хода на дебелото черво, с диарични изхождания, понякога със слуз и кръв, тенезми, фебрилитет, уртикариални обриви, хепатоспленомегалия. Този стадий може да протече тежко в зависимост от интензинвазията и имунитета на заразения човек. При хронифициране заболяването се проявява симптоматика от страна на стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, тежест и болки в епигастриума, анорексия,

метеоризъм, коликообразни болки, редуване на диария и запек, пролапс на ануса, хемороиди, кръв и слуз във фекалиите. Палпаторно се установява болка по хода на колона, налице е хепатомегалия. Хроничното увреждане на дебелото черво води до редица усложнения: полипоза на чревната лигавица, в някои случаи с малигнена дегенерация, фиброза на мезентериума, хемороиди и др. При значителни чернодробни увреждания се развива цироза с портална хипертония, хепатоспленомегалия и асцит. Диагнозата се поставя с доказването на шистозомни яйца с нативни и обогатителни паразитологични методи. При съмнителни случаи се взема биопсичен материал от чревна лигавица и чрез компресивна микроскопия се наблюдават характерните яйца. При хепатомегалия може да се направи диагностична чернодробна пункционна биопсия, като в материала се търсят шистозомни яйца, евентуално билхарциоми. Параклинично се установяват анемия, левкоцитоза, висока еозинофилия, диспротеинемия, ускорена СУЕ, повишени стойности на трансаминазите. Ректороманоскопията и фиброколоноскопията дават картината на едем и хиперемия на лигавицата, с ерозии и полипозни разраствания. Контрастната рентгенография на дебелото черво дава информация за морфологията и функцията му, а ехографията на коремните органи – за състоянието на черния дроб. Лечение. Прилагат се следните препарати: 1. Praziquantel (Biltricid), табл. 600 mg. Дозира се за вьзрастни и деца – 40 mg/kg в два приема еднократно.

2. Oxamniquin, капс. 250 mg, сироп – 250 mg/5 ml, при възрастни по 15 mg/кg еднократно, при деца под 30 kg – 20 mg/kg, разделени в два приема – един ден. Симптоматична и патогенетична терапия се провежда според клиничната симптоматика и степента на органните увреждания. В този кратък обзор не могат да бъдат обхванати всички паразитни хелминти и заболяванията, предизвикани от тях, при засягане на стомашно-чревния тракт. Включени са главно тези хелминтози, които се регистрират ежегодно в нашата страна и имат ендемичен характер като аскаридозата и трихоцефалозата. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Клиническая паразитология, п/р А.Я. Лысенко. Изд. ВОЗ, 2002, 97-100.

2. Курдова, Р., И. Райнова, Д. Йорданова, Р. Харизанов, И. Маринова, И. Биков, И. Кафтанджиев. Състояние на местните и внасяни паразитози в България през 2009 г. Информационен журнал НЦЗПБ, 2011, 1, 4-32.

3. Курдова, Р., И. Райнова, Д. Йорданова, Р. Харизанов, И. Маринова, И. Биков, И. Кафтанджиев, Н. Цветкова. Характеристика на паразитната заболяемост в България през 2010 г. Информационен журнал НЦЗПБ, 2011, 2, 4-32.

4. Паразитология (местни и тропически паразитози). П/р на В. Боева-Бангьозова и К. Вутова. Изд. Арсо, 2008, 404 стр.

5. Райнова, И., Д. Йорданова, Р. Харизанов, И. Маринова, И. Биков, И. Кафтанджиев, Н. Цветкова. Състояние, надзор и контрол на паразитните болести в България през 2011 г. // Наука, инфектология, паразитология, 2013, №1, 35-40.

6. I. Rainova, I. Marinova, R. Harizanov D. Jordanova, I. Kaftandjiev, I. Bikov, N. Tsvetkova. Parasitic Diseases in Bulgaria in 2012. Problems of Inf. Parasit. Diseases, 2014, 1, 28-38.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Трите големи инфекции на пикочните пътища Д-р В. Василев Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска” - София

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са едни от най-разпространените заболявания, дължащите са микробни причинители, като заемат второ място след инфекциите на дихателната система. Засегнати са всички възрастови групи, като съществуват някои разлики между двата пола:  Сред новородените и децата до 6-месечна възраст бактерии в урината се установяват в до 1%, като е по-честа при момченцата.  В предучилищна възраст по-често от ИПП се засяга женския пол – 4-5%, докато при момчетата той е около 0,5%. ИПП в тези възрастови групи много често се свързват с вродени аномалии на пикочните пътища.  При възрастните по-голяма честота имат ИПП у жените. Счита се, че от 20 до 50% от жените поне веднъж в живота си са имали епизод на уроинфекция (цистит).  В напреднала възраст, особено след 65-тата година, честотата на уроинфекциите се изравнява при двата пола, поради високата честота на заболяванията на простатата у мъжете в тази възраст, които предразполагат към развитие на уроинфекции.

В

зависимост от засегнатите отдели на пикочната система, ИПП биват: инфекции на долните пикочни пътища (цистит, уретрит, простатит) и инфекции на горни пикочни пътища (пиелонефрит).

Какво е острият цистит?

Циститът е възпаление на стената на пикочния мехур. Това e заболяване, което засяга много по-често жените, отколкото мъжете, като най-честата причина за развитието му е бактериална инфекция. Това е много честа инфекция и се смята, че една жена от пет е боледувала или ще боледува поне веднъж в живота си от това заболяване. Жените са предразположени към по лесно заразяване, тъй като при тях уретрата е къса, права и широка и се отваря на нивото на влагалището, което е зона обилно колонизирана от бактерии. Иеменно поради тази близост при жените е възможно (понякога дори лесно) бактериите от областта на влагалището да проникнат и по хода на уретрата да попаднат в пикочния мехур и съответно да предизвикат цистит или инфекция на долните пикочни пътища.

40 | брой 11 | ноември 2014

За разлика, при мъжа уретрата е много по-дълга, тънка и извита, подобно проникване на бактерии е много по-трудно и за това най-често се дължи на допълнителен предразполагащ фактор или заболяване. Ето защо при мъжа, циститите най-често са усложнени, т.е, следствие на някакъв друг проблем, а при жените са честа, спорадична инфекция.

Какви са оплакванията при острия цистит?

Острият цистит обикновено започва с често уриниране на малко количество урина, съпроводено със силно парене и

дори болка. Буквално пациентките имат непрекъснати и мъчителни позиви за уриниране, а в също време отделят по „няколко капки“ урина. Възможна е и появата на кръв в урината, дължащо се на кървене от възпалената стена на мехруа. Острият цистит обикновено не се съпровожда с качване на температура (фебрилитет), нито пък от болки в кръста и лумбалните области. Появата на такива е признак за усложнение и трябва да се уточнят навреме.

Кои са факторите, които предразполагат към развитие на цистит? Циститите са по-чести в следните случаи:

• След сексуален контакт. Въпреки, че една от най-честите причин за развитие на цистити е полов акт, важно е да отбележим, че циститът не е полово предавана болест. По време на сексуалния контакт, особено при „по-страстен” такъв, проникването на пениса във влагалището може да предизвика моментно отваряне на изхода на уретрата, което улеснява описаното по-горе проникване на бактериите, които се намират на входа на влагалището в уретрата и пикочния мехур. Заболяването не е полово предавана болест, тъй като жените обикновено се заразяват със своите собствени бактерии, а не с тези на партньора, който в случая чисто механично улеснява инфекцията.

• При проблеми с гастоинтестиналния тракт като запек или диария. Най-честите бактерии, предизвикващи цистит, са бактерии от храносмилателния тракт, които често се откриват върху вагината, поради анатомичната близост на влагалището и ануса (т.е. замърсяване). Храносмилателните проблеми често се дължат или на увеличаване на броя на тези бактерии и/или на появата на посилно патогенни такива, което от своя страна повишава риска от попадането им върху вагината.

• Неадекватна хигиена. Липсата или ниската лична хигиена може да е предразполагащ фактор, но много по-често точно обратното – прекалената хигиена, чрез употребата на дезинфекциращи сапуни, вагинални душове, с която се цели „дезинфекция” на вагината и влагалището, води до унищожаване на „сапрофитната” флора (микроорганизми, които нормално колонизират тази зона и не представляват опасност) и по този начин се улеснява развитието на по-патогенни, вирулентни и резистентни бактерии, който да причинят цистит.

• Недостатъчен прием на течности. Когато се приемат малко течности, съответно и уринирането е по-рядко, с което намалява и чисто механичното „миене” на пикочния мехур и уретрата от урината, като по този начин бактериите разполагат с много повече време да се размножават.

• Бременност. Поради механични и хормонални причини,

циститите са по-чести по време на бременост, като много често симптомите са дискретни или дори липсващи (2040%). Освен това, те могат да станат причина за аборт или преждевременно раждане. (Научете още за цистит и уроинфекции по време на бременност) • Диабет – захарта в урината е идеална хранителна среда за бактериите и затова бактериална флора на кожата и лигавиците при диабетиците е анормална.

• Други по-редки случаи: уретрален катетър, неврологични, вродени заболявания.

Пиелонефрит

Пиелонефритът е възпалително заболяване на бъбреците, което обхваща паренхима и легенчето на бъбрека. Жените боледуват 2-3 пъти по-често от мъжете, тъй както вече споменах, че ме те са по-предразположени към инфекции на долните пикочни пътища (цистит), които могат да се усложнят до пиелонфрит. Това е причината най-честите причинители на пиелонефрита да са същите като при цистит.

Недолекуването или неправилното лечение на острия пиелонефрит може да доведе до хронифицирането му. Хроничният пиелонефрит е най-честото бъбречно заболяване.

Симптоми

Острият пиелонефрит протича най-често с едностранна, поясна и тъпа болка, повишена телесна температура, увредено общо състояние, отпадналост, може да е налице гадене с повръщане, намален апетит, често уриниране, лабораторните изследвания показват левкоцитоза, повишен CRP, левкоцитурия, често еритроцитурия, наличие на левкоцитни цилиндри при изследване на уринен седимент. Острият пиелонефрит е тежко състояние.

Tой може да бъде потенциална причина за развитие на сепсис (т. нар. уросепсис), който представлява животозастрашаващо състояние. Той изисква адекватни и навременни диагностициране и лечение. Острият пиелонефрит, съчетан с дехидратация (обезводняване на организма), септично състояние, бъбречна недостатъчност или наличието на други усложняващи инфекцията фактори, налага хоспитализация и провеждане на болнично лечение.

| 41

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Простатит

Простатитът е едно от най-разпространените заболявания при младите мъже. Според световни данни той засяга около 9 % от тях, което означава, че един на всеки 11 мъже, поне веднъж път през живота си ще се сблъска с това заболяване. Въпреки че е познато от дълго време, простатитът си остава много актуална тема, тъй като неговото диагностициране и лечение създават значителни затруднения и много често надеждата за дефинитивно и тотално излекуване си остават една химера.

Възможни са няколко механизми на проникване в простатната жлеза: 1. Каналикуларен (най-честия) – при инфекция на уретрата (уретрит), по съседство, след колонизация на задната уретра, причинителите попадат в простатата.

2. По съседство от други органи – възможна е контаминация на простатат с бактерии от ректума - както чрез директна инвазия през стената на му, така и по лимфогенен път.

3. Хематогенен (кръвен) път – след прекарано инфекциозно или гнойно заболяване на друг орган, по кръвен път, причинителите попадат в простатата. Тук е важно да споменем, че безразборните и непредпазени сексуални връзки, както и аноректалните сношения без употреба на презерватив, са основната причина за разпространение на заболяването сред младите мъже в активна полова възраст, и за съжаление долната граница засяга все по-млади и по-млади мъже, включително и деца.

Трудностите идват от това, че всички видове простатити (остър, хроничен, възпалителен) се представят с много сходна клинична картина, включваща симптоми като затруднено уриниране, тазова болка, проблеми с еякулацията и ерекцията, които често наподобяват друго заболяване.

Сиптоми на простатита

Според продължителносттта на симптомите бактериалният простатит се описва като остър и хроничен, когато продължителността на симптомите е по-дълга от 3 месеца. Най-честите оплаквания са: 1. Болка в :  простатата/перинеума 46%  тестисите 39%  пениса 9 %  пикочния мехур 6% 2. Често уриниране 3. Затруднено уриниране, със слаба струя и усилие от страна на пациента 4. Болка и парене по време на уриниране

Механизми на инфектиране Най-честите причинители на простатита са:  Escherichia coli (E. coli)  Enterococcus faecalis  Klebsiella  Proteus mirabilis  Pseudomonas aeruginoza  Naiseria gonorrhoeae  Trichomonas vaginalis (протозоа)  Candida albicans (гъбичен причинител)

Участието на вътреклетъчните микрорганизми Chlamidia Trachomatis все още се дискутира.

42 | брой 11 | ноември 2014

Как се диагностицират инфекциите на пикочните пътища?

Оплакванията при цистит са много типични и много често са достатъчни за поставяне на диагноза. Препоръчва се изследване на урина (с т.нар. Deep Stick) за наличие на бактерии, левкоцити, нитрити и кръв в нея, като може да се предприеме и микробиологично изследване на стерилна урина (особено при рецидивиращите цистити), позволяващо да се идентифицира конкретен причинител и определяне на антибиограма. При пиелонефрита диагнозата се постава, като се извършат следните изследвания: Клиничен преглед – характерните оплаквания и находките по време на прегледа прави поставянето на диагнозата лесно, ако се извършат от опитен лекар; Изследване на урината – микробиологичното изследване доказва причинителя на инфекцията. Най-удачно е това да стане, преди да е започната антибиотичната терапия. Също така се намират и левкоцити и левкоцитни цилиндри; Ехография – дава възможност да се видят белезите на възпаление в бъбреците. Освен за диагноза, може да се извършва и в хода на лечението, за да се проследи оздравителният процес на бъбреците; Най-важното изследване за диагностицирането на бактериалния простатит е количествено микробиологично изследване на урина, еякулат и простатен секрет, както и съответното микроскопско изследване на последните, с цел търсене на левкоцити в тях.

като

Лечение на уроинфекциите

Най-честият причинител уроинфекциите са бактерии

от гастроинтестиналния тракт, т.н. Coli-бактерии. Около 70-95% от случаите това е Escherichia Coli (E. Coli), 5-10% Staphylococcus saprophyticus, като се срещат и други представители на род Enterobacteriaceae, като Proteus mirabilis и Klebsiella. Това е причината при ИПП най-често да се използват антибиотици, насочени именно към тях: хинолони, цефалоспорини, аминогликозиди, макролиди и др., като разбира се има известни специфики в терапивтичните схеми при отделните инфекции.

E. Coli се открива толкова често, че при един банален, неусложнен и нерецидивиращ цистит е допустимо да се започне лечение срещу колибактерии, без микробиологично изследване, само въз основа на характерната симптоматика и резултата от изследването на обикнивена урина. Лечението на острия пиелонефрит трябва да започне веднага и в болнично заведение. Използват се антибиотици, които трябва да бъдат съобразени с вида на причинителя (ако той може да бъде доказан), а курсът на лечение е 10-14 дни. Лечението на простатита много често е подценявано - както от лекарите, така и от пациентите, и една от причините

за хронифициране на заболяването е недолекуваният остър простатит. Почти всеки неправилно лекуван уретрит или остър простатит хронифицира. Трябва да се спазват трите основни постулати – подходящият препарат, в подходяща доза, за оптимален срок - 20-30 дни. Неспазването на който и да било от тях, почти сигурно води до провал в лечението. Също така, е важно да споменем тенденцията при някои пациенти към самолечение, които на „своя глава” предприемат антибиотични курсове и поради тази причина в тази статия ще се спрем единствено на главните групи препарати, като представим тяхните плюсове и минуси, без да предлагаме каквато и да е терапевтична схема. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

2. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

3. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

4. Zaslav K., An International Perspective on Topics in Sports Medicine and Sports Injury, 2012.

5. Adams B, Sports dermatology, adolescent medicine, State Art Rev 2001;12:305-22.

6. Bracker M., The 5-Minute Sports Medicine Consult, 2011.

7. Southerland J., McGlamry‘s Textbook of Foot and Ankle Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 4th Edition, 2013.

По препоръка на Европейската агенция по урология-степен B Научно доказаностепен 1а1

Оръжието срещу рецидивиращи цистити!

Лиофилизирани бактериални лизати от E. coli За повече информация: Фармалог ЕООД - тел.: 02/963 33 23

Контрол на преждевременната еякулация и нова обещаваща алтернатива за лечение на еректилната дисфункция Българската асоциация по сексуална медицина (БАСМ) проведе Третата си национална конференция по сексуална медицина от 7 до 9 ноември 2014 г. в София. Основната цел на провелата се конференция беше да представи актуалното състояние на научните знания и да популяризира постиженията в тази сфера. Някои от темите, които бяха разгледани, включиха урологични, ендокринологични, кардиологични, неврологични и сексологични аспекти на еректилната дисфункция, нарушенията в либидото, оргазма и еякулацията при мъжете, най-значимите урологични и гинекологични заболявания, имащи отношение към сексуалната функция и редица други.

В рамките на конференция се състоя научен симпозиум на Берлин Хеми с лектори проф. Здравко Каменов, проф. Ал. Хинев, както и първият преподавател по сексуална медицина в италианските университети и специалист в областта на сексологията - проф. Еманюеле Янини. Симпозиумът бе открит с лекция на проф. З. Каменов по темата Преждевременна еякулация (ПЕ). Той разгледа механизма на еякулацията като подчерта, че ключово значение за реализирането му имат медиаторите. След това проф. Каменов подчерта ролята на серотонина и допамина в него. Като определение на преждревеменната еякулация проф. Каменов разгледа подробно DSM-IV-TR (APA 2000), според което проблемът е налице, когато се наблюдават: 1. Персистираща или повтаряща се еякулация с минимална сексуална стимулация преди, по време на или кратко след пенетрацията и преди индивидът да я е пожелал. Проф. Каменов обърна внимание, че лекуващият лекар трябва да вземе в предвид онези фактори, които повлияват времетраенето на възбудната фаза като възраст, новост на сексуалния партньор или ситуация и скорошна честота на сексуалната активност.

2. Нарушението да предизвиква изразен дистрес или междуличностни затруднения.

3. ПЕ не е предизвикана изключително от директни ефекти на вещества (например отмяна на опиати). След обстойния преглед на проблема от проф. Каменов, проф. Е. Янини обсъди психологическите аспекти и разгледа преждевременната еякулация като медицински проблем,

44 | брой 11 | ноември 2014

като подчерта важността от неговото медицинско и по-специално терапевтично решение. Проф. Янини определи ПЕ като заболяване, при което мъжът няма възможност за контрол над еякулацията. Той каза, че преди 12 години за първи път е направен опит да бъде изготвена таксономията на пациента, като на първо място са разгледани причините за проблема - органични и неорганични. Проф. Янини говори за неорганичните причини и разтълкува състоянието като триизмерно - свързано с времето, стреса и контрола. Аспектите, влияещи на ПЕ според проф. Янини, са психични, невробиологични, урологични, хормонални и андрогенни. Освен това той разгледа и влиянието, което този проблем оказва върху партньорката и двойката като цяло, тъй като този въпрос е дискутиран много подробно от психолози и сексолози. Професорът разгледа досега съществуващите възможности за медикаментозно лечение на ПЕ той подчерта, че те са били свързани с „off label” употреба на медикаменти като антидепресанти и локални анестетици. Това води със себе си и редица странични ефекти. Специалистът подчерта, че „правилното поведение при двойките, имащи този проблем, освен посещението при терапевт, е и лечението с подходящ медикамент“. Този медикамент е Dapoxetine, това е първото и единствено перорално лекарство за лечение на ПЕ. Отнася се към групата на инхибиторите на обратното захващане на серотонина. Dapoxetine повишава нивaтa на серотонин. Той се характеризира с бърза абсорбция и елиминация, което определя отсъствието на психиатрични страничин ефекти, сравнително бързото му действие – прием при необходимост.

„Медикаментът не въздейства върху настроението. Dapoxetine има пряко действие върху това, което искаме да лекуваме“, каза проф. Янини. Dapoxetine се приема при необходимост 1-3 часа преди полов контакт, приема се не повече от веднъж на 24 часа. При ежедневен прием не се наблюдава акумулация в организма при дози от 30 или 60 mg. добър профил на поносимост. Изводите, които направи проф. Янини: • Dapoxetine е първият медикамент одобрен за лечение на ПЕ, той е първо средство на избор.

• Триизмерно действие - подобрява контрола на мъжа над еякулацията, повишава удовлетворението от половия акт и удължава времето до еякулация.

• Кратък полуживот, което определя и малкото странични реакции за разлика от други SSRI. • Приема се при необходимост. Най-важно е, че давайки чувството за контрол, дава и самочувствие на мъжа и така спомага за синхронизирането на двойката.

Симпозиумът на Берлин Хеми завърши с лекцията проф. А. Хинев по отношение на еректилната дисфункция (ЕД) и терапията с Avanafil – нова обещаваща алтернатива за лечение на ЕД. Освен дефиницията на ЕД и статистическите данни за проблема, той обърна внимание на терапевтичната стратегия във времето. Проф. Хинев представи различни фармакологични и фармакокинетични данни за Avanafil, както и данни от редица клинични проучвания. В края на презентацията той направи следните заключения: • нов, силно селективен, мощен и обратим инхибитор на PDE5 • уникален фармакокинетичен профил • абсорбира се бързо след перорален прием, Tmax е от 30 до 45 минути • време на полуживот приблизително 6-17 часа • бързо начало на действие и значителен продължителен еректогенен ефект • добра поносимост.

| 45

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Имуномодулатори Д-р Б. Лунд, пулмолог ДКЦ „Софиямед” - София

Христофор Колумб, както е известно на всеки, е тачен от хората за това, че последен е открил Америка. Джеймс Джойс Доскоро бяхме свикнали да говорим за имунологията като за моден аксесоар. Днес тя се е превърнала в наука, готова да решава жизненоважни въпроси на лечението и превенцията. Именно за второто ще стане въпрос в по-долното ми изложение. Без да претендирам за достатъчно изчерпателност по темата, ще се опитам да дам някои практически нюанси, свързани с горни и долни дихателни пътища.

46 | брой 11 | ноември 2014

Имунните реакции на организма са антитяло и/или клетъчно медиирани. Антителата представляват различни имуноглобулини - Иг Г, А, М, Д и Е. Те се свързват специфично с атакуващите антигени и осъществяват хуморалния имунитет. Системата на комплемента има белтъчна структура и е физиологична съставка на кръвната плазма на всички гръбначни. Повечето нейни компоненти се синтезират като неактивни протеази, които се активират автокаталитично. Тя има способност да лизира натоварените с антитела микроорганизми, поради което допълва противомикробната активност на антителата. Днес сис-

темата на комплемента се разглежда като модулатор на клетъчните функции, при което клетъчната мембрана и нейните рецептори са свързващ и активен център. Цитотоксичните Т-лимфоцити (CD8+) и инфламаторните Тлимфоцити (CD4+) осъществяват клетъчно-медиирания имунитет.

Кои са таргетните групи, подходящи за имунопрофилактика?

1. Хронични синузити.

2. ХОББ, бронхиална астма, бронхиектазна болест, белодробна фиброза, късни последици от прекарана туберкулоза, чести белодробни инфекции.

3. Имуно-компрометирани пациенти с ХИВ, захарен диабет, аспления, цироза, хронична сърдечна недостатъчност и имуносупресивна терапия.

4. Депресии - известен е фактът, че ниски нива на серотонина водят до имунен дефицит.

и гама - интерферона, отделян от тях. Бронховаксомът има и имуномоделиращ ефект като променя съотношението Т хелпери/Т супресори. В БАЛ от пациенти третирани с Бронховаксом се забелязват повишени нива на секреторнния ИгА. Използването на бактериални лизати намалява значително екзацербациите при ХОББ и прогресирането на ДН. Тук ще си позволя да изясня основния механизъм, по-който Бронховаксом повлиява клетъчния и хуморалния имунитет като найпопулярен имуностимулатор.

Имунопрофилактика може да провежда и всеки здрав човек с оглед превенция на тежки респираторни заболявания.

С какво разполагаме в наличност?

1. Противогрипни ваксини - Инфлувак и Ваксигрип. Поставянето им е препоръчително до ноември месец, но както се казва „закъснелите няма да ги върнем“. Те намаляват смъртността с 50%, както и честотата на хоспитализации, особено за хронично болните. Ефективната защита от ваксината трае обикновено един сезон. Самите ваксини се „актуализират“ всяка година и дебело подчертавам - предпазват само грипен вирус тип А, докато в обществото циркулират също така респираторно-синцитиални, коксаки, корона вируси, грип Б и т.н.

2. Пневмококова ваксина Пневмо 23-поливалентна пневмококова полизахаридна ваксина. Тази ваксина редуцира остротата на протичане на белодробни инфекции, но не влияе сериозно върху честота им.

3. Неспецифична имуномодулация. Тук най-популярните препарати са Бронховаксом, Респивакс, Респигард. Те повишават имунния отговор, като стимулират алвеоларните макрофаги

| 47

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

3.1. Стимулира продукцията на серумни и секреторни антитела.

3.2. Въздейства върху алвеоларните макрофаги, стимулира фагоцитозата и производство на цитокини, които инхибират вирусната репликация.

3.3. Стимулира възстановяването на нормални антителни нива у имуносупресирани индивиди.

3.4. Повлиява селективно функцията на Th1 и повишава резистентноста на организма към инфекциите.

3.5. Възстановява баланса Ts/Th в белите дробове на пациенти с хроничен бронхит.

3.6. Повишава активноста на T-Ly и антивирусната интерферонна активност при пациент с ИГДП.

4. Неспецифична имуномодулация - Изопринозин. Повишава абсолютния брой на Т-лимфоцитите и ендогенната продукция на интерлевкините. Използва се за стимулиране на клетъчния имунитет и лечение на тежки вирусни инфекции като грип, морбили, Епщайн-Бар вируси и херпес вируси. Може да бъде предписван и

48 | брой 11 | ноември 2014

при хламидийни инфекцции, както и като опашка след тежки пневмонии.

5. Ретикулоендотелни гликопротеини - Полиерга.

6. Синтетични имуностимулатори - Сарженор, Дипиридамол, Инозин.

7. Биозин-желязо-пренасящ гликопротеин от групата на трансферините. Биозинът има антивирусно действие срещу хепатит С, хепатит В, херпес симплекс вирус и ротавируси. Модулира Тн1/Тн2 имунния отговор и съответния цитокинен профил.

8. Биостимуланти - Апитонин лиофилизирано пчелно млечице, жен-шен, алое вера.

9. Имуностимулатори на билкова основа - фитостимулатори - Есберитокс, Имунобор, Имунокомплекс, Биобран.

10. Ваксини - БЦЖ, която се използва и като иновативен метод за лечение на онкологични заболявания в България, без да има сигурни доказателства за клинична значимост.

11. Витамини от групата А, С, Д, Е. Големи дози вит. С трябва да се предписват с голямо внимание при възрастни пациенти, тъй като той повишава съсирваемостта на кръвта и повишава риска от съдови инциденти. Вит. Е е силен антиоксидант, а вит. А има епителотропно действие. Най-популярен препарат е Геритамин.

Интегративният подход и новите възможности в медицината

Четвъртата научно-практическа конференция по хомеопатия и Шуслерова терапия с организатори Европейското общество по интегративна медицина и Асоциацията на лекарите хомеопати в България се проведе от 31.10 до 2.11.2014 г. в София. Акцент на конференцията бяха специално разработените тази година научни модули, касаещи здравни проблеми, които издигат сериозни предизвикателства пред съвременната медицина. Трите модула бяха посветени на темите „Хиперактивност”, „Инсулинова резистентност” и „Стареене на мозъка”, представени последователно от специалисти в областта. Всяка тема беше пространно разгледана на първо място от светила в конвенционалната медицина. След тях, на базата на представеното от своите колеги, Шуслерови терапевти направиха връзка между патогенетичния механизъм на заболяването и подходящите Шуслерови соли за лечението му, както и начина, по който минералните соли повлияват болестния механизъм. Трета стъпка беше разглеждането на клинични случаи от практиката на лекари хомеопати по дадения проблем. Патофизиологията на хиперактивното поведение с дефицит на вниманието представи в първия модул доц. д-р Тони Дончев,

д.м., началник Клиника по психиатрия, ВМА-София.

3 до 5% от децата са засегнати от подобни симптоми, като при момчетата случаите са 3-4 пъти повече. При някои пациенти симптомите на хиперактивност персистират в пубертета и зрелостта, като оказват трайна негативна тенденция върху живота им. Синдромът на хиперактивност и дефицит на вниманието е разнородно нарушение на поведението с многообразна възможна етиология, посочи доц. д-р Тони Дончев, като изясни различните невроанатомични, неврохимични причини, възможната генетична предиспозиция, както и различни фактори на околната среда. Доц. д-р Тони Дончев разгледа и всички методи на лечение и психологическа помощ, използвани в конвенционалната медицина. Посочени бяха и алтернативните методи на лечение за повлияване на хиперактивността с помощта на Шуслерови соли и хомеопатични лекарства. Природните средства и начини да се овладее състоянието бяха подробно разгледани от д-р Нонна Петрова, Алпен Фарма България, представителство на Немския хомеопатичен съюз в България. Подходящо алтернативно лечение осигурява Kindinorm® - хомеопатичен комплексен лекарствен продукт, който подпомага саморегулацията на организма и е специално разработен за употреба при дефицит на вниманието и концентрацията, нервна раздразнимост, двигателна свръхактивност, затруднения в учението, нарушения на съня или общо изтощение. Подходящ е както за деца над една година, така и за възрастни. Д-р Нонна Петрова разгледа подробно и важността на минералния тъканен баланс за функционално равновесие при синдром на хиперактивност и дефицит на вниманието.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНАТА ШУСЛЕРОВА ТЕРАПИЯ ВКЛЮЧВА ПРИЕМ НА: Шуслерова сол №5 Kalium phosphoricum (2-6 таблетки сутрин) – важен при изтощение (плачливост, уплаха) и пренапрежение (нарушен сън или невъзможност за пауза), укрепва психиката при неврастения, депресия, умора, тревога. Шуслерова сол №2 Calcium phosphoricum (2-6 таблетки на обяд) основен минерал за изграждането и регенерацията на организма, необходим за клетъчното делене и тъканния растеж. Шуслерова сол №7 Magnesium phosphoricum (5-10 таблетки вечер, разтворени в топла вода) – носи енергийно равновесие за клетката. Нужен при тревога и напрежение, паник-атака, депресия, умора. При затруднена адаптация към работа или училище, особено при нарушения на съня и напрегнатост. Интересни клинични случаи от личната практика и начина на приложение на интегративния подход в лечението на синдром на хиперактивност и дефицит на вниманието беше третата стъпка в научния модул, представена от д-р Дора Пачова, магистър по хомеопатична терапия, д-р Мария Грозева, специалист детски болести, лекар хомеопат, и Мария Джонгова, магистър по клинична психология, ЦЗО „Едикта”. За патофизиологията на инсулиновата резистентност говори доц. д-р Йоана Киселова-Кънева, от катедрата по биохимия, молекуляр-

на медицина и нутригеномика, МУ Варна, а д-р Ирена Маждракова, лекар хомеопат, КЦХЗ „Хела”, София представи клиничен случай, в който е приложила интегративния подход в лечението на тиреоидит на Хашимото при пациент с метаболитни проблеми и алергия към глутен. Доц. д-р Иво Райчев, завеждащ V-та клиника по неврология УМБАЛ „Св. Наум”, София, разгледа процеса на стареене на мозъка, а ст. н. сътр. II ст. д-р Мария Генкова-Папазова, д.м.н., Институт по невробиология към БАН, София, запозна слушателите с всички възможности, които дава интегративният подход за профилактика и лечение в тази област. Четвъртата научно-практическа конференция по хомеопатия и Шуслерова терапия разгледа редица други интересни теми: новите възможности и предизвикателства пред хомеопатията, доказването на хомеопатични лекарства като важен елемент от обучението и практиката, възможностите на хомеопатичното лечение в области като онкология и др. Гости и лектори на конференцията бяха д-р Томас Пайнбауер, президент на Европейския комитет по хомеопаия, и д-р Елен Рену, главен секретар на ЕКХ и на Хомеопатично научно общество

| 49

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Менингитът – причинители, клинично протичане, диагностициране и профилактика З. Младенова1, С. Иванова2, К. Пармакова3, Т. Георгиева3 1 Вирусолог, бивш служител на НЦЗПБ НРЛ „Морбили, паротит, рубеола”, отдел „Вирусология”, НЦЗПБ 3 Отдел „Епидемиология и надзор на заразните болести”, НЦЗПБ 2

Менингитът е сборно клинично понятие и представлява възпаление на менингите – защитните мембрани, обвиващи главния и гръбначния мозък. Най-често заболяването е резултат от инфекциозен процес и се причинява от редица вирусни, бактериални, гъбични и паразитни патогени. По-рядко менингит се развива вследствие на имунни и злокачествени заболявания, саркоидоза, употреба на лекарствени средства, мозъчни операции, черепни травми. Рискови фактори за развитие на менингит са липсата или отслабен имунитет, поради пропуски във ваксиналния статус, състояния и заболявания, при които отслабва имунната система (бременност, алкохолизъм, HIV, диабет, трансплантация), както и социални фактори като пренаселеност и струпване на хора в затворени колективи и помещения, с което се улеснява разпространението на конкретен щам микроорганизъм. При инфекциозния менингит се развива токсикоинфекциозен синдром с повишаване на телесната температура, втрисане, отпадналост, менингеален синдром с изразено менингорадикулерно дразнене, повишено вътречерепно налягане и огнищни неврологични увреждания. Важно и определящо за менингита значение има т.нар. ликворен синдром, при който се наблюдават характерни биохимични, цитологични и физикални промени, изолират се микроорганизми или антигени от ликвор, или се доказват причинители или антитела в клинични проби.

Етиология - основни причинители на инфекциозен менингит

През последните 5 години в страната се отчитат средно годишно по 303 (218-556) случая на вирусни менингити и менингоенцефалити, като заболяемостта е в границите 3,16 - 7,59%000, а леталитетът варира между 3,06-8,79% (анализи на НЦЗПБ 2009-2013 г.). Ентеровирусите (сем.Picornaviridae, р.Enterovirus) са найчестите причинители на асептичен менингит в детска възраст, доказващи се в над 75% от заболелите с вирусна етиология. Като правило ентеровирусните инфекции протичат безсимптомно и в едва 5% от заболелите се развива клиника на менингит. Редица серотипове се разпространяват епидемично (Коксаки А9, Коксаки В5, еховируси Е6, Е9 и Е30), докато други имат ендемична циркулация (Коксаки В3 и В4). Разпространяват се по фекално-орален механизъм чрез контаминирана с фекална маса вода и предмети от бита, а част от тях, по респираторен път чрез секрети от горните дихателни пътища (слюнка, храчка, назален

50 | брой 11 | ноември 2014

секрет). Засягат главно деца в училищна възраст и са с подчертана лятно-есенна сезонност. Характеризират се с цикличност, като се регистрират години със силно завишена заболяемост. Така напр. през 2012 г. в България бе регистрирана епидемия от еховирус Е30 сред деца на възраст 5-14 г. Тази епидемия се разви след 11-годишно отсъствие на Е30 в страната, като последната бе регистрирана през 2001 г. (Младенова и съавт., 2013). Подобни огнища от Е30 вируса се съобщават във Франция (2013 г.), Италия и Китай (2012 г.), Корея (2008 и 1997 г.), Япония (2006 и 2004 г.) и САЩ (2004 и 2003 г.). Рискови фактори за заразяване и лесно и бързо разпространение на ентеровирусните инфекции са ниската лична хигиена и лошите битови санитарно-хигиенни условия на живот. Паротитният вирус (сем.Paramyxoviridae, р.Rubulavirus) е причинител на т.нар. епидемичен паротит и е един от първите известни причинители на менингит и менингоенцефалит (Myung et al., 2013). Епидемичният паротит е инфекция, която първично засяга слюнчените жлези. Въпреки че основно протича като умерено тежко заболяване в

детска възраст, чийто пик е между 5–9 годишна възраст, паротитният вирус може да засегне и възрастните, при които протича с усложнения най-често като менингит и орхит. Паротитният менингит е вторична инфекция на ЦНС и в повечето случаи може да протече безсимптомно. Симптоматичен менингит се развива при 15% от инфектираните, а енцефалит - при 0,02–0,3%. Като цяло паротитният менингит е самоограничаващо се заболяване, в чиято клинична картина плеоцитоза в ликвора (>5 левкоцита/mm3) се открива при 50–60% от заболелите, а в около 50% от случаите се наблюдава възпаление и подуване на паротидната или друга слюнчена жлеза. Диагнозата се базира на епидемиологичните и клиничните данни, наред с доказване на специфични антипаротитни антитела в ликвора. Етиологично лечение няма, то е симптоматично насочено предимно срещу мозъчния оток. Прогнозата е добра. Оздравяване настъпва сред 7 до 10 дни. Много малко от засегнатите развиват усложнения като енцефалит, невропатии, миелит или синдром на Гилен-Баре, а смъртността е рядкост. Преди въвеждането на задължителна ваксинация, паротитният вирус е честа причина за вирусен менингит и се наблюдава при около 10 до 30% от заразените и неимунизирани срещу този вирус лица, особено там където ваксините не са лесно достъпни. Проучване сред 12 000 неваксинирани деца от Северна Финландия разкрива, че паротитният менингоенцефалит представлява 40,9% от всички вирусни инфекции на ЦНС. В България, при последната паротитна епидемия (20072008), са отчетени 71 асептични менингити, постъпили в НРЛ, в съотношение мъже/жени 3:1. През 2003 г. се констатира епидемия от асептичен менингит вследствие на кампанийна ваксинация за морбили, паротит и рубеола (чрез MMR ваксина) в различни страни (включително Бразилия и Обединеното кралство), с начало на симптомите 15-35 дни след ваксинацията. Това подтиква Световния, комитет по безопасност на ваксините да извърши прецизно изследване на ваксинално-свързаните паротитни менингити (Canada Communicable Disease Report, 2003). Комитетът представя становище, че някои щамове на паротитния вирус, включени във ваксината (Urabe, Leningrad-Zagreb и Leningrad-3 strains), се асоциират с повишена честота на развитие на постваксинален асептичен менингит, като рискът се изчислява на около 1 на 11 000 дози. През 2006 г. обаче се установява, че получените данни са неубедителни (Weekly Epidemiological Record, 2007). Въпреки това се разработва подмяна на паротитните компоненти и ваксината е преформулирана в световен мащаб. Морбилният вирус също може да причини развитието на менингит и енцефалит. Морбили (сем. Paramyxoviridae, р. Morbillivirus) е остро инфекциозно заболяване с висока контагиозност (>90% контагиозен индекс). Вирусът попада в организма най-често през лигавицата на дихателната сис-

тема или конюнктивата. Заболяването протича с катарален синдром и характерен обрив, а усложненията, засягащи нервната система под формата на менингит, менингоенцефалит и др., са относително често срещани, поради невротропността на вируса (Hatanpaa and Kim, 2014). Рисковите фактори за инфектиране с вируса на морбили включват имунодефицити и злокачествени заболявания при децата, посещение на ендемични области, действие на алкилиращи агенти или кортикостероидна терапия, независимо от имунизационния статус. Високорискови фактори за тежко протичане на болестта и усложнения са недохранване, бременност, дефицит на витамин А. Клиничната картина при морбили включва повишена температура, хрема, кашлица, подпухнало лице и силно изразена обща интоксикация. Появяват се макулопапулозен обрив и т.нар. петна на Коплик. Менингитът протича с менинго-радикулерно дразнене, мозъчен оток и повишаване на вътречерепното налягане на фона на морбилилната инфекция. Клиниката на менингита, причинен от РУБЕОЛНИЯ ВИРУС (сем.Togaviridae, р.Rubivirus) включва грипоподобен синдром, отпадналост, главоболие, покачване на телесната температура, мускулни и ставни болки, зачервяване на гърлото. След 2-3 дни се появява екзантем (Miller et al., 1993). Заболяванията от рубеола рядко се усложняват до ецефаломиелит. Конгениталната рубеола обаче се съпровожда от персистираща виремия, която засяга много органи, включително и ЦНС. Неврологичният синдром се развива като прогресиращ паненцефалит обикновено 20-30 дни след раждането. Манифестира се с нарастващо увреждане на съзнанието до кома с гърчове и мозъчен оток. Лечението е аналогично на останалите вирусни енцефалити, със заострено внимание към намаляване на мозъчния оток. Много рядко парвовирус В19 (сем.Parvoviridae, р.Erythrovirus) може да доведе до остър менинит, главно при имунокомпроментирани лица (Okumura and Ichikawa, 1993; Tsuji et al., 1990; Tabak et al., 1999). Средната възраст на пациентите е 12 години. Повечето от тях имат типични клинични находки, свързани с асептичен менингит, обрив се наблюдава при една трета от пациентите. Продължителността на симптомите е в диапазона от 2 до 30 дни и заболяването е с благоприятен изход. Херпес вирусите включват Herpes simplex вируси типове 1 и 2, Varicella-zoster вирус, Cytomegalovirus, Epstein-Barr вирус и човешки Herpes вируси 6, 7, и 8, като най-чести неврологични усложнения възникват при инфекции, причинени от Herpes simplex вируси, които средно се изчисляват на 0,5 до 3% от всички случаи на вирусни менингити. При проучване е установено, че менингитът при Herpes simplex вируса е свързан с първична генитална инфекция при 36% от жените и 13% при мъжете. Остър асептичен менингит е бил диагностициран и при пациенти с Herpes zoster, при които е имало или не типични кожни лезии.

Cytomegalovirus и Epstein-Barr вирус могат да причинят

| 51

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Pseudomonas oryzihabitans, Klebsiela pneumonie, Borrelia Burgdorferi, Micobacterium tuberculosis, Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa и Serratia marcescens (анализи на НЦЗПБ 2009-2013г.).

Бактериален менингит, причинен от Neisseria meningitidis

асептичен менингит у имунокомпрометирани лица по време на заболяване от инфекциозна мононуклеоза или мононуклеозен синдром (www.antimicrobe.org). Вирусите, пренасяни с насекоми и гризачи, водят до развитие на енцефалит, с изключение на абровирусите west nile и st. louis, както и вируса на лимфоцитарния менингит, при които настъпва възпаление на менингите. Човешкият имунодефицитен ВИРУС (HIV) може рано да премине през кръвно-ликворната бариера и да персистира в ликвора след първоначалната инфекция. Менингитът, свързан с HIV, може да е част от първичния комплекс или да възникне като вторична инфекция. Ретроспективни проучвания сочат, че остър менингоенцефалит се наблюдава при 5-10% от инфектираните с HIV пациенти по време на или след мононуклеозоподобен синдром, с който започва първичната инфекция. Бактериалните менингити са заболявания, които се причиняват от редица грам-положителни и грам-отрицателни патогени. За периода 2009-2013 г. в страната ни са регистрирани средно годишно по 148 (126-173) случая на бактериални менингити. Основно внимание в надзора на заразните болести се обръща на менингитите и менингоенцефалитите, причинени от Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae type B (HiB). Заболяемостта от основните бактериални причинители варира между 0,01 %000 и 1,54 %000 и е най-висока в детска възраст, където главно са засегнати кърмачетата и децата от 1 до 4 години. Леталитетът при бактериалните менингити през 2008-2013 г. е средно 22%, като през 2013 г. при H. influenzae достигна 100%. През последните 5 години в страната лабораторно са доказани и следните микробни агенти при единични случаи на бактериални менингити: Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus еpidermidis, Saphylococcus saprophyticus, Staphylococcus Haemolyticus,

52 | брой 11 | ноември 2014

Основните причинители на менингококов менингит са менингококи от серогрупи A, B, C, X, W135 или Y. Заболяването се проявява под формата на ограничени взривове или обширни епидемии, които са най-често по време на сухия сезон (декември-юни) в т.нар. „менингитен пояс” в суб-Сахарна Африка, който се простига от Сенегал до Етиопия. Основен причинител на епидемичния менингококов менингит са менингококите от серогрупа А. В по-малка степен се доказват и менингококи от серогрупи C, W135 и X. В Европа, Австралия и Нова Зеландия най-честият причинител на менингококов менингит са менингококи от серогрупа В, докато в Северна и Южна Америка доминират причинители от серогрупи B, C и Y. Менингококите обикновено присъстват асимптомно в назофаринкса и лесно се предават от човек на човек чрез пръски и капчици секрет. Носителството на патогенни N. meningitidis варира между 4–35% в здрави индивиди. Висок процент носителство е установено в затворени колективи, напр. сред студенти и военни (www.who.int/immunization, 2011). Заболяването възниква главно при деца и подрастващи. Рискови фактори за възникване на инфекция е струпването на хора, тютюнопушене, аспления, HIV инфекция, както и генетично предразположение, поради недостатъчност на комплемента.

Бактериален менингит, причинен от HiB

Haemophilus influenzae type B (HiB) се намира в мукозата на назофаринкса и може да се предаде от човек на човек чрез носогърлени секрети. Много малък процент от носителите на HiB развиват клинично заболяване, но те са основен източник на инфекция сред населението. Носителството на HiB варира по възраст, географско разположение, наличието на пренаселеност, социалноикономически фактори и имунизационно покритие. В доимунизационната ера 3–5% от здравите деца в предучилищна възраст в развитите страни са били асимптомни носители, като с годините носителството е намалявало. Инфекцията с Hib започва с колонизация на назофаринкса и впоследствие патогенът може да предизвика заболяване или чрез инвазия на кръвното русло с вторично разпространение и развитие на менингит, пневмония и други сериозни заболявания като септичен артрит, остеомиелит, перикардит и др. (т.нар. инвазивна HiB инфекция) или чрез разпространение в синусите и средното ухо и възникването на синуит и отит на средното ухо. В неимунизирани групи от хора HiB е основната причина за неепидемичен

бактериален менингит при децата до 1-годишна възраст, като над 90% от заболелите лица от инвазивна HiB инфекция са деца до 5 г. В европейските държави между 37–46% от децата до 5 г. с HiB менингит са кърмачета до 1 г. Различни фактори, като пренаселеност, лоша вътрешна вентилация, замърсяване на въздуха, вкл. и от тютюнопушене, са свързани с повишен риск от заболяване, причинено от HiB (www.who.int/wer/2013).

Бактериален менингит, причинен от S. pneumoniae

S. pneumoniae включва над 90 серотипа. Разпределението на патогенните серотипове варира по възраст, синдроми, тежест на протичане, географски регион и по време. Преди въвеждането на имунизацията с конюгирани пневмококови ваксини, 6–11 серотипа определят над 70% от всички инвазивни пневмококови инфекции (напр. менингит, септичен артрит) при децата в света. Повечето от заболяванията са спорадични, като епидемиите не са чести. Обширни епидемии от менингит, причинен от серотип 1, са съобщавани от Африканския менингитен пояс. Възможно е възникването на взривове в затворени популации като старчески домове, детски заведения и др.

S. pneumoniae често колонизира назофаринкса и се предава основно чрез дихателни капчици. Децата се считат за основния резервоар на патогена, като носителството варира от 27% в развитите до 85% в развиващите се страни. Заболяемостта и смъртността е най-висока в развиващите се държави, като болшинството от смъртни случаи са регистрирани в Африка и Азия. Преди масовото въвеждане на имунизация със 7-валентна конюгирана пневмококова ваксина, средната годишна заболямеост от инвазивни пневмококови инфекции при деца под 2 години в Европа е била 44,4%000 и 167%000 в САЩ. За сравнение, в Африка този показател е варирал от 60%000 в Южна Африка до 797%000 в Мозамбик (www. who.int/wer/2012). Микозните менингити са относително редки, но често хронифицират. Микотичните инфекции, засягащи ЦНС, не са контагиозни и не се предават по контактно-битов път. Криптококовият менингит засяга предимно имунокомпрометирани лица с HIV/СПИН, малигнени образувания, диабет или подложени на стероидна терапия. В развиващите се страни от Африка той е на първо място като причина за гъбичен менингит в зряла възраст. Рядко гъбички от р. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides и Candida засягат ЦНС. Различните видове гъбички навлизат в организма главно при вдишване на пръст, контаминирана с птичи изпражнения или гниеща органична материя. През 2012 г. бе регистриран голям епидемичен взрив в САЩ от микозен менингит в резултат от прилагане на контаминиран с Exserohilium rostratum кортикостероиден

препарат за венозна употреба. Инфекцията засегна над 750 човека от 20 щата, а смъртността бе <10%. Паразитните менингити са изключително редки. Заразяване с Toxoplasma gondii се осъществява след консумация на сурово/недобре топлинно обработено месо, непастьоризирано козе мляко, при поглъщане на вода, пръст, зеленчуци и др, контаминирани с ооцити, при почистване на котешки изпражнения. Обичайно инфекцията се ограничава от имунната система, но при имунен срив или дефицит се реактивира и води до възпаление на мозъка и обвивките му. Микроскопичната амеба Naegleria fowleri води до развитие на първичен амебиазен менингоенцефалит, който обикновено е фатален. Така напр. в САЩ за периода 20032012 г. са регистрирани само 31 случая от заболяването, всички от които са завършили фатално. Амебата навлиза в организма през носоглътката при плуване или къпане, тъй като е разпространена в естествени водни басейни (езера, реки, горещи извори), отпадни индустриални води, лошо поддържани плувни басейни, замърсена почва. Консумацията на контаминирани води не води до инфектиране. Симптомите наподобяват бактериален менингит и се проявяват 1-7 дни след заразяване. В по-късна фаза се развиват промени в съзнанието (липса на концентрация и халюцинации) и психомоторни нарушения. Заболяването прогресира бързо и болният умира в рамките на 1-12 дни от началото на симптомите. Съществува разработено етиологично лечение, но ефективността му е неясна.

Клиничен ход на заболяването

В зависимост от скоростта на развитие на клиничната картина и прогресията на заболяването могат да се различат остра, субакутна и хронична форма. Най-често остър менингит се причинява от пиогенни бактерии като Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis или от вируси като Coxsackie, ECHO и HSV2. Вирусните менингити се наричат още серозен или асептичен менингит, поради липсата на бактериален растеж при рутинни култури. Субакутният и хроничният менингит са резултат от инфекции с гъби (Cryptococcus, Coccidioides, Blastomyces sp. и др.), бактерии (Mycobacterium tuberculosis, Brucella sp., Ehrlichia sp., спирохети), паразити (Toxoplasma gondii), рикетсии, хламидии или ретровируси (HIV и HTLV-1). Първичните симптоми при бактериалните и вирусните менингити са сходни. Заболяването започва внезапно, с треска, главоболие и вратна ригидност, подобно на грипната инфекция. Менингеалното възпаление се развива в рамките на няколко часа до 1-2 дни. Промени в съзнанието като превъзбуда и обърканост, фотофобия, както и гадене и повръщане често съпътстват инфекциозния процес. При новородените и кърмачетата се регистрират още раздразнителност, сънливост или летаргия, постоянен плач, отказ от храна, подуване в областта на фонтанелата. При редица пациенти може да се наблюдава обрив. Диагностична стойност имат пробите Kernig и Brudzinski при опреде-

| 53

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

глюкоза. Показателите се използват за разграничаване на остри от хронични състояния и вида инфекция (Табл. 1). Бактериалните менингити по правило се характеризират с неутрофилна плейоцитоза (повишено съдържание на полиморфонуклеарни (ПМН) клетки), повишено съдържание на белтък, серумен прокалцитонин и С-реактивен протеин (>40 mg/L) и ниски нива на глюкоза в ликворната проба, докато лимфоцитарната плейоцитоза и леко завишен белтък на фона на нормално налягане и глюкозни нива са показател за вирусна етиология.

ляне на симптомите на менингеално дразнене. Оплакванията при вирусните менингити обикновено отшумяват за 7-10 дни, а заболелият се възстановява напълно. В под 5% от случаите инфекцията може да протече тежко и фатално, като тежестта и изходът от нея зависят от вирусния агент, възрастта на заболелия и неговото имунологично състояние. Бактериалните менингити обаче са с по-тежки неврологични последствия от вирусните и леталитетът при тях варира между 10% до 20%. При ненавременно или неправилно лечение в до 25% от оцелелите се установяват усложнения като загуба на слуха, двигателни нарушения, промени в паметта, припадъци.

Диагностициране

При посещение при лекар, наред със свалянето на анамнестични данни от пациента/родителя (начало и прогрес на заболяването, симптоматика, проведено лечение до момента и др.), се отчитат и епидемиологични показатели като сезонност, местожителство, посещение на детско/ учебно заведение, контакт с болен, отминали заболявания, консумирани храни, прием на лекарства, скорошно пътуване, плуване във водни басейни, ухапване от комар/гризач или контакт с животно. В допълнение се провежда медицински преглед за определяне на общото състояние, степента на интоксикираност, проверява се за отит, синузит, кожни манифестации и проблеми в моториката. Поставянето на клинична диагноза „менингит” се базира на развилата се клинична картина, която се подкрепя от анализ на ликворна проба и образна диагностика, проведена чрез ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография. Ликворна проба се получава чрез лумбарна пункция между L3-L4 прешлен. Противопоказно е вземането й при повишено вътречерепно налягане, съпътствано със зрителни проблеми, или при наличие на мозъчни лезии, резултат от мозъчен абсцес или злокачествен процес, поради което е препоръчително образната диагностика да предшества лумбарната пункция. При вземането на ликвор се измерват налягането, броят и типът клетки, нивата на протеин и

54 | брой 11 | ноември 2014

Клиничната диагноза следва да се потвърди лабораторно, като се вземат за изследване ликвор и кръвен серум, а в допълнение-назофарингеален смив, ректален смив и фекална проба. Тя е базирана на директни методи за детекция на патогена или индиректно чрез доказване на специфични антимикробни антитела. Микробиологичната диагностика при бактериален менингит се провежда най-често чрез оцветяване по Грам и култивиране в обикновени или селективни хранителни среди. По-рядко се използва светлинна микроскопия (спирохети, паразити) и имунофлуоресценция. Бързите тестове, като аглутинационни и имунохроматографски, не са застъпени, поради високия процент фалшиви резултати. Съвременни техники като полимеразна верижна реакция (ПВР), наред със серологичните тестове, допълват арсенала от методи за потвърждаване на клиничната диагноза бактериален менингит. Вирусен менингит се потвърждава чрез използване на класически и съвременни вирусологични методи и серологични тестове. Вирусологичната диагностика на ентеровирусните инфекции включва класически клетъчно-културелни методи за изолация и серотипова идентификация, наред със съвременни молекулярно-биологични техники за доказване присъствието на ентеровирусен геном в клиничните проби и последващо определяне на типа вирус чрез секвенционни техники. Имуноензимни тестове се използват за косвено доказване наличието на антитела от клас IgM, IgA и IgG в серумна проба, които са индиректен показател за остра, отминала или хронифицирала ентеровирусна инфекция. Вирусите на морбили, паротит, рубеола, херпесните и част от арбовирусите не подлежат на култивиране, доказват се с молекулярни техники, а серодиагностиката се базира на имунологични методи като РСК, ВНР, РЗХА и ELISA за откриване на IgM и IgG антитела в кръвта/ликвора и проследяване на нарастването им във втората серумна проба.

Терапия

При поява на първите симптоми се започва лечение със симптоматични средства в домашни условия – приемат се течности, антипиретици и аналгетици, които понижават температурата и облекчават болките. Не се препоръчва употребата на аспирин, нестероидни антивъзпалителни медикаменти, успокоителни. Кортикостероиди се използват за понижаване на мозъчния оток и възпалението, а

(Табл. 1.) Показатели на ликворна проба, използвани за разграничаване на типа менингит

Налягане (mm Н2О)

Клетки (WBC/mm3)

Белтък (mg/dL)

Глюкоза (mg/dL)

<180

<5 лимфоцити, 0 ПМН клетки

15-45

50-75

Бактериална, остра инфекция

повишено

1000-6000; >90% са ПМН клетки

100-500

ниско

Бактериална, хронична (ТВ*) инфекция

повишено

10-500 лимфоцити

100-500

<50

Гъбична инфекция

повишено

25-500 лимфоцити

25-500

<50

леко повишено

<1000 лимфоцити

50-100

нормално

Етиология Нормално състояние

Вирусна, остра инфекция

седативи – при менталните нарушения. Емпиричната терапия при остър бактериален менингит се основава на широкоспектърни медикаменти с добра усвояемост, достъп до ликвора и бактерициден ефект. За лечение се използват Ceftriaxone или Cefotaxime в комбинация с Vancomycin при големи деца и възрастни или Ampicillin при новородени и кърмачета. Антибиотичните препарати не са приложими при вирусна инфекция, изключение правят само менингитите, причинени от HSV-2 и VZV, които се лекуват с ацикловир-съдържащи медикаменти.

Профилактика

Менингитът е следствие от инфекция с висококонтагиозни микроорганизми, разпространяващи се главно при кихане, кашляне, целуване, употреба на общи прибори, принадлежности за поддържане на устна хигиена, контаминирани вода и храни. Затова и усилията са насочени към прекъсване на преноса й от човек на човек. Предпазването на организма зависи от спазването на добра лична хигиена (многократно миене на ръцете; несподеляне на чаши, прибори, четки за зъби и др.), покриване на устата при кашляне/кихане, поддържане на добро здраве чрез балансиран хранителен режим и физическа активност, редовно почистване и дезинфекция на повърхности (дръжки на врати, ключове за осветление, дистанционни устройства), прилагане на репеленти. Към момента в света са разработени и се прилагат ваксини срещу ограничен брой причинители на менингит, напр. срещу менингококи, Haemophilus influenzae B, пневмококи, паротитен, морбили и рубеола вирус. Имунопрофилактиката при менингококов менингит включва прилагането на два вида ваксини: полизахаридни и конюгирани полизахарид-белтък. Срещу менингококи от серогрупи A, C, W135 и Y са разработени и се прилагат и двата вида ваксини. Полизахаридните менингококови ваксини съдържат пречистени, топлинно устойчиви, лиофилизирани капсуларни полизахариди от менингококи от дадена група. Разработени са двувалентни (A, C), тривалетни (A, C, W135) и четиривалентни (A, C, W135, Y) биопрепарати. Тези ваксини се прилагат еднократно при деца над 2-годишна възраст и възрастни лица с висок риск от заболяването, напр. кон-

тактни лица в домове за социална грижа и военни, както и при прилагането им като противоепидемична мярка по време на взривове (www.who.int/wer/2011). Постваксиналният имунитет продължава около 2-3 години. Допълнителна доза се препоръчва при лица с установен значителен риск от заболяване, вкл. и здравни работници. Въпреки че държави като Китай, Саудитска Арабия и Сирия са включили менингококовите полизахаридни ваксини в своите имунизационни програми, тези ваксини основно се прилагат по време на взривове и епидемии, при пътуващи с риск от заразяване, както и при имунокомпрометирани лица. Към момента са лицензирани конюгирани менингококови моноваксини срещу серогрупа А или С и четиривалентни ваксини (A, C, W135, Y), както и комбиниран препарат срещу H.influenzaе type B и N. meningitidis серогрупа C (HibMenC). В състава на тези ваксини като белтъчен носител е включен или дифтериен токсоид, нетоксичен негов мутант (CRM 197) или тетаничен токсоид. Много държави са включили в своите имунизационни календари менингококови конюгирани ваксини (http://vaccine-schedule.ecdc. europa.eu/Pages/Scheduler.aspx). След 10-годишно рутинно приложение на менингококова конюгирана С ваксина в редица държави като Англия и Уелс, Австралия, Канада и Холандия се отчита значително снижение на заболяемостта от менингококова болест, причинена от серогрупа С, въпреки наблюдаваната краткотрайна имунна защита при децата. Това се дължи на изграждането на колективен имунитет, в резултат на намаленото назофарингеално носителство (Campbell et al., 2010; Trotter et al., 2009). Конюгирана моновалентна А ваксина е предназначена главно за приложение в държавите от т.нар. „менингитен пояс” и се прилага по време на масови имунизационни кампании в Буркина Фасо, Мали и Нигер. Пред разработването на ваксини срещу менингококи от серогрупа В стоят бариери, поради наличието на епитопи в причинителя, които предизвикват кръстосана реакция с човешки антигени и са слабо имунигенни или са силно изменчиви. Вече са създадени ваксини на базата на везикули от вътрешната мембрана от специфични епидемични щамове, като такава ваксина е регистрирана и в Европейската агенция по лекарствата (www.ema.europa.eu). Подобни ваксини се прилагат широко в държавите от Южна Аме-

| 55

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

рика. Все още няма създадена ваксина срещу менингококи серогрупа X. Четиривалентни конюгирани ваксини се препоръчват за рутинна имунизация при подрастващи в Канада и САЩ, при лица от рискови групи (напр. лица с аспления, напреднала HIV инфекция или лабораторен персонал) и поклонници до Мека по време на Хадж и Умра (www.who. int/ith/2010). По последни данни ефективността от четиривалентната конюгирана ваксина, 3-4 години след приложение, е между 80 и 85%. В България са лицензирани за употреба полизахаридна (А и С) и четиривалентна конюгирана (A, C, W135, Y) менингококови ваксини. Съгласно действащата нормативна уредба имунизациите с менингококови ваксини са препоръчителни и се прилагат срещу заплащане, при пътуване в държави с риск от заразяване, при възникване на епидемични взривове, при лица, предразположени към тежки инвазивни инфекции (с функционална или анатомична аспления, имунодефицитни състояния, НIV/СПИН) (Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Република България, издадена от МЗ). Препоръчителна имунизация с полизахаридна ваксина се прилага при лица над 2-годишна възраст, а конюгираната ваксина (A, C, W-135 и Y) - при лица на възраст на и над 12 месеца. Всички лицензирани ваксини срещу Haemophylus influenzae type B (HiB) са конюгирани, но с различен белтъчен носител: тетаничен токсоид; нетоксичен вариант на дифтериен токсин CRM 197 и N. meningitidis type B вътрешномембранен протеинов комплекс (PRP-OMP). Тези ваксини се прилагат от началото на 90-те години на ХХ век и имунизацията с тях се счита за високоефективна интервенция на общественото здравеопазване. Към март 2013 г. 184 държави в света, включващи около 81% от децата, родени през 2012 г., са включили конюгирани HiB ваксини в своите имунизационни програми. Употребата на тези биопрепарати е довела до спад с над 90% на инвазивните инфекции в страните, които рутинно ги прилагат, независимо от техния икономически статус и ниво на развитие. Въвеждането на ваксините срещу HiB води до спад и в нивата на назофарингеална колонизация сред популациите с висок имунизационен обхват, което допълнително намалява броя на регистрираните случаи в резултат от изграждането на колективен имунитет. В България рутинна имунизация срещу HiB се извършва на кърмачетата на 2-ри, 3-ти и 4-ти месец от раждането (първична имунизация) и последваща бустерна доза през втората година от живота на детето. Имунизацията срещу HiB е препоръчителна още за лица с повишен риск от инвазивна инфекция, независимо от възрастта им, пациенти с имунодефицитни заболявания и такива, които са подложени на химиотерапия, поради злокачествено заболяване, както и лица с функционална или анатомична аспления, включително със сърповидноклетъчна анемия и при планова спленектомия. Първите ваксини срещу пневмококи са разработени преди повече от 30 г. Към момента се прилагат два вида вакси-

56 | брой 11 | ноември 2014

ни: 23-валентна полизахаридна ваксина и конюгирани 10 (PCV10) и 13 валентни ваксини (PCV13). 7-валентната конюгирана ваксина се изтегля постепенно от пазара. Пневмококовите полизахаридни ваксини са свързани със слаба или липсваща имуногенност при деца под 2 г. и невъзможност за индуциране на анамнестичен отговор при реваксинация, независимо от възрастта на ваксинирания. Конюгираните полизахаридни ваксини са създадени на базата на включен имуногенен белтъчен носител, свързан с полизахаридите на S. pneumoniae, който подсилва изграждането на антитела и създаването на имунна памет.

23-валентната полизахаридна ваксина (PPV23) включва следните серотипове: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F и 33F. Първичната имунизация се състои от прилагането на 1 доза, като 1 или 2 реимунизации се препоръчват само при имунокомпрометирани лица. В някои високо- и средноразвити държави PPV23 се препоръчва при лица с повишен риск от пневмококова инфекция, вкл. възрастни хора над 65 г. PPV23 се прилага и в допълнение след първична имунизация с конюгирана пневмококова ваксина. В развиващите се държави имунизацията с PPV23 не е приоритет. Обширни проучвания и анализи сочат, че PPV23 е ефикасна срещу инвазивни инфекции и пневмония при здравите млади лица и до известна степен и срещу инвазивни инфекции при възрастните хора. Тези проучвания не показват, че PPV23 е ефективна срещу инвазивни инфекции или пневмония при хора с повишен риск – възрастни и деца с придружаващи заболявания, които увеличават риска от пневмококова болест или при имуноносупресирани индивиди.

PCV10 съдържа капсулни полизахариди от следните 10 серотипа: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, като всеки един от тях е свързан с белтъчен носител – протеин D (протеин от вътрешната капсула на нетипируем H. influenzae), тетаничен токсоид или дифтериен токсоид. PCV13 съдържа полизахаридни антигени от следните пневмококови серотипа: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, и 23F, конюгирани поотделно с нетоксичен дифтериен белтък носител CRM 197. Проведено проучване на данни за честотата на серотиповете, причиняващи инвазивна пневмококова инфекция при деца до 5 г. за периода 1980-2007 г. показва, че PCV10 и PCV13 обхващат ≥70% от тези инфекции във всеки регион. В много държави рутинната имунизация с пневмококови конюгирани ваксини доведе до значителен спад или до практически напълно изчезване на ваксиналните серотипове като причинители на инвазивни инфекции, дори и в неимунизирани групи от населението (колективен имунитет). В България конюгирана 10-валентна пневмококова ваксина е задължителна за кърмачета и се прилага на 2, 3 и 4 месец като част от Националния имунизационен календар, с последваща реимунизация на 12 м. Ваксината е препоръчителна за възрастни лица над 50 години, а 23-валентната

полизахаридна пневмококова ваксина се препоръчва при лица над 2 години с повишен риск от пневмококова инфекция, поради хронични или злокачествени заболявания: сърдечно-съдови, белодробни, обменни заболявания, особено диабет, алкохолизъм и чернодробна цироза, болест на Ходжкин, лимфома, левкемия, мултиплена миелома, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, органна трансплантация, имуносупресия, причинена от друго заболяване или специфична терапия, включително с кортикостероиди, както и при хронично изтичане на ликвор поради вродени дефекти, черепни травми или неврохирургични манипулации, болни с функционална или анатомична аспления, включително със сърповидноклетъчна анемия, при планова спленектомия, носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция. Децата на възраст над 2 години, които попадат в посочените рискови групи и са били имунизирани по-рано с конюгирана пневмококова ваксина, следва да бъдат имунизирани и с 23-валентна полизахаридна пневмококова ваксина, като интервалът между приемите на двата вида ваксини трябва да бъде най-малко 8 седмици. В момента в света се прилагат живи атенюирани ваксини, съдържащи различни щамове на паротитния вирус. Освен това, подготовките за утилизация на даден щам могат да се различават поради различия в пасажа на вируса, клетъчните субстрати или метода на производство. Всички ваксини са лиофилизирани и преди употреба трябва да се разтворят. Ваксина с щам Jeryl–Lynn е разработена чрез пасаж на вируса в ембрионални кокоши яйца и след това в клетъчни култури от пилешки ембриони. Проучвания в развитите държави сочат, че една доза от ваксината води до сероконверсия в приблизително 80–100% от имунизираните. Проучвания в САЩ по време на епидемии демонстрират ефективност на ваксината срещу клинични форми на епидемичен паротит между 63% и 96%. Щам Leningrad-3 на друга паротитна ваксина е разработен в бившия Съветски съюз чрез намножаване в клетъчни култури от първичен бъбрек на морски свинчета и последващ пасаж в ембрионална култура от японски пъдпъдъци. Ваксината се прилага в страни от бившия Съветски съюз от 80-те години на миналия век и е показала нива на сероконверсия 89–98% при деца на възраст 1–7 години, както и протективен имунитет от 92% до 99%. Проучване, обхващащо 113967 деца на възраст 1–12, години сочи 97% ефективност при употреба на ваксината като спешна профилактика по време на епидемия от епидемичен паротит в Руската федерация. Друга форма на ваксината е с щам Urabe Am9. Жива ваксина срещу епидемичен паротит на базата на щам Urabe Am9 за първи път е била лицензирана в Япония, а след това и в Белгия, Франция и Италия. Ваксини с щам Urabe Am9 са произвеждали или в амниона на ембрионални кокоши яйца, или в клетъчни култури от пилешки ембриони. Тази ваксина успешно е била прилагана в различни държави. Нивата на сероконверсия при деца на възраст 12–20 месеца е между 92–100%. Сравнително проучване, проведено във Великобритания,

между ваксини с щамове Jeryl–Lynn или Urabe Am9 в комбинация с ваксини срещу морбили и рубеола показва, че 4 години след прилагането на една доза от ваксините нивата на сероконверсия били 85% за щам Urabe Am9 и 81% за щам Jeryl–Lynn (www.who.int/wer/2007). В България през 1965 г. в Отдела по вирусология при НЦЗПБ научен колектив започва проучвания върху получаването на българска паротитна ваксина на основата на щам София 6. Той е изолиран от слюнката на седемгодишно момче, болно от паротит, върху клетъчна култура от бъбреци на новородени морски свинчета (Одисеев и сътр. 2008). Щамът е атенюиран чрез 17 пасажа върху същата култура. Първата ваксинация на деца е проведена през 1967 г. От 1972 г. започва етапно внедряване на ваксината по окръзи с обхващане на децата от 1 до 12 години, което приключва с пълно покритие на страната до края на 1976 г. През 1974 г. ваксината е включена в имунизационния календар и до средата на м. май 1982 г. са ваксинирани общо 2 198 081 деца. Сред тях се регистрират неврологични реакции в т.ч. 62 асептични менингита, 5 конвулсии и 1 менингоенцефалит. Получените странични реакции принуждават МНЗ да прекрати реваксинацията и е забранена по-нататъшната научна работа с паротитния щам София 6. В настоящия момент много държави са включили в своите имунизационни програми ваксина срещу епидемичен паротит, като най-често тя е комбинирана с ваксини срещу морбили и рубеола (MMR). Тривалентната ваксина MMR включва ваксиналния паротитен щам Urabe/Jeryl Lynn и в България е задължителна за деца на 13 месеца (първична имунизация) и на 12 години (реимунизация) (www.bda.bg/ images/stories/documents/bdias/ss4024.pdf). При сравнение на националните доклади за паротит-асоциираните менингити преди и след въвеждането на ваксината се установява, че рискът от развитие на менингит при инфекция с диви паротитни вируси е около 4 пъти по-висок, отколкото от ваксиналните вируси. Днес успехът в борбата с инфекциозния менингит в световен мащаб е резултат от общите усилия на специалисти от сферата на здравеопазването, административни органи, фармацевтични компании и обществото, каквито са бързото диагностициране на инфектирани и заболели от клиницисти/педиатри и микробиолози/вирусолози с цел навременна терапия и пълно оздравяване на пациента; определянето на епидемиологичните връзки между случаите, вероятния източник на инфекцията и оценяване на риска от развитие на огнище от специалистите епидемиолози с оглед минимизиране на разпространението на инфекцията; разработването на надеждни и безопасни профилактични средства и въвеждането им като задължителни в националните имунизационни програми, с което драстично се намалява честотата на възникване и развитие на заболяване; осъзнаването от хората на важността и необходимостта от активна профилактика на деца и възрастни, за да съхраним здравето на себе си и околните.

| 57

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Студови дерматози на долни крайници при атлети Д-р В. Вълчев, д.м. Катедра „Физиология и биохимия” НСА - София

Поради големия брой на дерматологични заболявания при атлети, които участват в спорни състезания в студени атмосферни условия, е необходимо да се направи класификация. Като цяло, зимните спортове имат предимството до голяма степен, че няма директен контакт между спортистите и е по-малък риска за предаване на бактериални и/или вирусни инфекции, в сравнение с други спортове.

Athlete’s Nodules Терминът атлетични възли се отнася до всички доброкачествени хиперпластични образувания и се състои от натрупване на колаген в дермата, което се случва вследствие на свързани със спорта повтарящи се травми. Най-типичните области са в долните крайници: коленете, предната част на тибията и дорзалната страна на стъпалото. Възлите са неболезнени и са с цвета на кожата. Те могат трудно да се разграничат от elastomas, реакции тип

58 | брой 11 | ноември 2014

чуждо тяло, келоиди, ревматоидени възли и бурсити в зависимост от местоположение си. За да се постави правилна диагноза е необходимо ексцизионна биопсия[3,7].

Pseudonodules Псевдонодоли се образуват вследствие от хроничен натиск и триене в тесни кънки, особено в дорзалната част на ходилото. Те изглеждат като pseudobursa и възникват в зоната на най-голямото триене, и бързо изчезват след прекратяване използването на неудобни обувки или кънки[1,2,3,7].

Cold Urticaria Студова уртикария - клиничната картина включва сърбящи уртики, с приблизителни размери от 1 до 5 mm на местата, изложени на студ. Провокиращ фактор може да бъде студена вода или студени атмосферни условия за появата на студова уртикария. Потвърждението, че даден спортист е със студова алергия, е чрез кубче лед поставяне върху кожата в продължение на 5 минути. Aко се появят уртики в тази област, означава че атлетът има студова алергия[1,2,3,4,5,6,7].

Frostbite Frost Nip Измръзвания При всеки зимен спорт спортистът е изложен на риск от измръзване, но особено на голям риск са изложени скиорите, ски скачачите, скейтърите на сноубордите. Близо 60% от измръзванията са на долните крайници. Други начини за получаване на повърхностни измръзвания включват прекаленото прилагане на студени компреси при травма или етилов хлорид спрей. Измръзването е най-тежката форма на хипотермалено нараняване, водещо понякога до загуба на пръстите на краката от студовоиндуцирана некроза. Frost Nip е по-често срещано кожно засягане. При него се наблюдава повърхностно измръзване, проявяващо се като синьо или бяло оцветяване на кожата, изтръпване, може да продължи часове или дни, подуване по върховете на пръстите на краката и болка. При нарушена сетивност на крайниците най-често се касае за по-тежки измръзвания. Засягането на съдовете може да бъде установено чрез Доплерово изследване[3,7] Trench Foot Trench Foot е измръзване, причинено от продължително излагане на ниски температури на мокри крака. Наблюдават се цианоза и избледняване на кожата на засегнатите крайници[6,7].

Skier’s Cold Purpura Това е рядко наблюдавано заболяване при скиорите, което се характеризира с пурпура на подбедриците, след като са били изложени на изключително ниски температури - 250С. Крос-кънтри спортистите са особено податливи поради, продължителния престой на студено[6,7].

Chilblains or Pernio Това са студово индуцирани заболявания, които са широко разпространена при младите жени спортистки, участващи в зимните спортове. По долните крайници, се наблюдават силно болезнено еритемни папули, плаки,

нодули, були или язви по ходилото и пръстите след продължително излагане на студено. Пораженията могат да персистират в продължение на дни или седмици. Тези заболявания често се срещат в спортове като каране на ски, спускане с шейни, планинско катерене, риболов на лед, или др.[6,7]. Правилно поставената диагноза е ключът към лечението. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

2. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

3. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

4. Zaslav K., An International Perspective on Topics in Sports Medicine and Sports Injury, 2012.

5. Adams B, Sports dermatology, adolescent medicine, State Art Rev 2001;12:305-22.

6. Bracker M., The 5-Minute Sports Medicine Consult, 2011.

7. Southerland J., McGlamry‘s Textbook of Foot and Ankle Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 4th Edition, 2013.

| 59

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Бактериални инфекции при контактните спортове Д-р В. Вълчев, д.м. Катедра „Физиология и биохимия” НСА - София

По време на тренировка и когато се използват различни спортни съоръжения може да се наруши целостта на кожата и това да бъде „входна врата“ за навлизане на бактерии. Рискът за предаване на бактериални инфекции е най-голям при следните спортни дисциплини: борба, футбол, ръгби и други контактни спортове.

Грам-положителни инфекции

Impetigo Импетигото е най-често срещано при ръгбисти, футболисти и борци. Импетигото се причинява от Staphylococcus Aureus или Streptococcus spp. Клинично импетигото се представя като везикуло-пустоли и жълтеникави крусти. Булозното импетиго е по-рядко срещано, при него се наблюдават були[1,2,3,4].

Folliculitis Folliculitis - повърхностно възпаление на фоликула.

Staphylococcus Aureus инфектира космените фоликули, в резултат на което се наблюдават пустули. Заболяването може да се разпространи особено след бръснене. По време на борба има най-голяма вероятност да се предаде заболяването на друг спортист. Препоръчва се бръснето да се избягва, до пълното излекуване на атлета[1,2,3,4].

Furuncles Furunculus - дълбоко възпаление на фоликула. Инфекцията засяга космения фоликул, мастната жлеза и околните тъкани. Засягат се окосмените части на тялото. Фурункулът започва с болка и оформяне на жълтобелезникава фоликуларна пустула върху инфилтрирана основа. Постепенно инфилтратът се увеличава и може да достигне размерите на орех.[1,2,3,4].

Carbuncles Carbunculosis - възпаление на няколко фоликула. Стафиодермия на кожата, която се представя от групирани в плака няколко фурункула, протича със засягане на общото състояние. Боледуват предимно млади мъже. Карбункула най-често се развива по врата, гърба и по окосмените части на тялото. Едновременно развитие на няколко фу-

60 | брой 11 | ноември 2014

рункула се представя като еритемна плака. След 5-7 дни започва отделянето на гноен ексудат[1,2,3,4,5,6].

Erysipelas Еризипел: бактериално възпаление, при което се засягат кожата и подкожните тъкани. Отключващ момент за развитие на еризипела е навлизането в кожата на бактерий, което става след травмиране на меките тъкани. Еризипелът се предизвиква от бета-хемолитичен стрептокок. Заболяването започва с втрисане и рязко покачване на телесната температура до 39-40°С. Болните са отпаднали, с главоболие, а понякога и с повръщане. Кожните промени се представят от еритемноедемна плака. Плаката е лъскава, рязко ограничена, еритемна и топла[1,2,3,4,5].

Cellulitis Заболяване на подкожната мастна тъкан и най-често се причинява от Staphylococcus aureus. Заболяването започва с еритемноедемна плака, която бързо се разпространява. Плаката е болезнена и топла. Пациентите се оплакват от втрисане и повишена телесна температура[4,5,6].

Erythrasma Еритразмата е кожна инфекция, което се причинява от Corynebacterium minutissimum. Характеризира се с еритемни плаки в ингвиналите гънки, кожата под гърдите и подмишницата[1,2,3,4].

Pitted Keratolysis Известена също като „синдром на потния чорап“, защото тя често се асоциира с хиперхидроза. Повърхностната инфекция се причинява от Micrococcus и Corynebacterium. Налице са точковидни хлътвания по ходилата с размери 1-5 mm[4,5,6].

Paronychia Паронихия е често срещано заболяване при спортисти. Причина за това е носенето на тесни спортни обувки, които травмират ноктите, и това спомага за навлизане на бактерии. Стафилококи и стрептококи са най-често изолирани. Стафилококовата паронихия е остро гнойно възпаление на нокътното влагалище. Заболяването започва със зачерваване на нокътното влагалище. Впоследствие се наблюдава инфилтрат и протича с пулсираща болка[4,5,6].

Грам-отрицателни инфекции

Green foot Pseudomonas Aeruginosa е основният причинител от грам отрицателни бактерии при контактните спортове. При заразяване с Pseudomonas Aeruginosa цветът на ноктите става зелен. Развитието Pseudomonas по ходилата може да предизвика промяна в цвета на. Цветът на кожата става зеленикав и често се асоциира с кожата носенето на оклузивни спортни обувки[4,5,6].

Hot Tub Folliculitis Също така известен като Pseudomonas Aeruginosa фоликулит и „пясъчен обрив“ е инфекция, причинена от Pseudomonas Aeruginosa. Заразяването става след плуване в замърсена вода. Плувни басейни, душове, вани, джакузита, сауни и водни пързалки са резервоар на това заболяване. Клинична картина: фоликулитът се появява между 8-48 час след контакт със заразената вода. Понякога се наблюдават повишена температура, неразположение, болки в гърлото, лимфаденопатия, гадене и диария. Редки усложнения, които се появяват при имуносупресирани индивиди, включват абсцесни формации, подкожни възли и целулит[4,5,6,7,8,9]. Превенцията на бактериални инфекции включва, почистване с антисептици и поставяне на превръзки на всички наранявания на кожата. Ако има болни спортисти, задължително трябва да бъдат извадени от отбора до тяхното пълно излекуване. Ранното поставяне на правилна диагноза има значение не само за болния спортист, но и за целия отбор. Забранява се участието в състезания на спортисти с бактериални инфекции, до тяхното излекуване. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

2. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997 3. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

4. Zaslav K., An International Perspective on Topics in Sports Medicine and Sports Injury, 2012.

5. Adams, BB. Sports Dermatology. New York: Springer, 2006.

6. Adams, BB. Adolescent medicine: state of the art reviews, SportsDerm, 2001;12:305-22.

7. Bracker M., The 5-Minute Sports Medicine Consult, 2011.

8. Johnson LW. Communal showers and the risk of plantar warts. J Fam Pract 1995; 40: 136-8.

9. Beers M., Merck Manual of Medical Information, 2nd home edition,Pocket Books, 2003.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Задължителни имунизации срещу грип? Етична дилема

Д-р Н. Владимирова Гл. ас. зав., секция „Епидемиология”, отдел ЕНЗБ, Национален център по заразни и паразитни болести - София

Ежегодните грипни епидемии и свързаните с тях високи заболяемост и смъртност на населението, както и произтичащите икономически загуби, са изведени като един от първостепенните проблеми пред обществото и респ. пред здравеопазването. В обществен план основна противоепидемична мярка за ограничаване и превенция на грип в периода на сезонното му разпространение е имунизацията срещу грип. През последното десетилетие международните здравни организации настойчиво препоръчват и изискват разширяване на ваксинопрофилактиката срещу грип. За постигането на целта обаче е необходима единна позиция на обществото и на медицинското съсловие по отношение на ваксинациите срещу грип, и особено по отношение на начина на провеждането им – като препоръчителни и избрани основно за лична профилактика или като задължителни – в подкрепа на общественото здраве. Обсъждането на елемента „задължителност” на ваксинацията при здравни работници и определени групи от обществото поражда редица етични въпроси. Свободният избор е израз на разбирането за баланс между превенция на лично и на обществено здраве. Изискването за задължителност обаче често се приема като нарушаване на личната воля. Ключови думи: грип, ваксина, ваксинация, етика, здравни работници.

Г

рипната инфекция е добре позната на обществото, още повече че инфекцията е със сезонен характер и широко разпространение, и всяка година е предмет на медийна комуникация.

Заболяването се характеризира с внезапно начало, втрисане, висока температура, главоболие и мускулни болки, отпадналост и силно неразположение. Кашлицата е суха, дразнеща, а при децата тази симптоматика се допълва от гадене и повръщане, възпаление на средното ухо. Заболяването обикновено преминава за около седмица при повечето хора, но при лица над 65-годишна възраст и хронично болни придружаващите хронични заболявания декомпенсират и се обострят до степен, застрашаваща живота им. Грипната инфекция протича нелеко при лица от всички възрасти вкл. и при здрави по принцип хора, но тежестта на клиничната изява и смъртността са подчертани при възрастните хора, малките деца и кърмачетата, бременните жени. Характерните за грипа непрекъсната изменчивост на антигенната структура на вирусите, лесен и много ефективен въздушно-капков механизъм на предаване, кратък инкубационен период и висока възприемчивост са в основата на епидемичния потенциал на инфекцията. Из-

62 | брой 11 | ноември 2014

броените дотук фактори обуславят интензивното разпространение на грипа и възникващите всяка година сезонни епидемии с по-висок или по-слаб интензитет. Обичайно грипните епидемии са с продължителност около 4 седмици, но през този период средната заболяемост за страната от остри респираторни инфекции достига над 300 на 10 000 население, т.е. в епидемичния период около 300 000 души са преболедували от ОРЗ и основно от грип[1]. По време на грипна епидемия се регистрират масови отсъствия на работещи и учащи, което осезаемо разстройва производствения и учебния процеси, води до икономически загуби и до повишени финансови разходи за домашно и болнично лечение. Периодите на грипните епидемии обикновено са изпитание за цялото здравеопазване – висока натовареност на личните и семейните лекари, на болници и клиники, на спешната медицинска помощ. Ежегодните грипни епидемии и свързаните с тях високи заболяемост и смъртност на населението, както и произтичащите икономически загуби, са изведени като един от първостепенните проблеми пред обществото и респ. пред здравеопазването.

За ограничаване на възможностите на разпространение на грипните вируси в обществото и забавяне развитието на епидемията, вкл. за намаляване на интензивността й, ежегодно се планират и изпълняват поредица от противоепидемични мероприятия: • конкретни за болните и техните контактни; • изолационно-ограничителни мерки за ограничаване предаването и разпространението на грипния вирус; • дезинфекционни мерки; • комуникационни мероприятия. Наред с тях основна противоепидемична и профилактична мярка обаче е противогрипната имунизация. Последното десетилетие се отличава със силно изразена активност на международните здравни организации, които настойчиво препоръчват и изискват разширяване на ваксинопрофилактиката срещу грип като сериозна противоепидемична мярка за ограничаване разпространението на заболяването и респ. неговата тежест (Рамка 1). За постигането на целта обаче е необходима единна позиция на обществото и на медицинското съсловие по отношение на ваксинопрофилактиката на грип. Наскоро излезе съобщение в средствата за масова инфор-

деца, възрастни, имунокомпрометирани лица и други пациенти в риск)[2-5]. Заразеният човек разпространява вируса поне ден преди появата на симптомите. В повече от половината от случаите заболяването протича субклинично, което ни позволява да продължим да извършваме задълженията си, като се лекуваме, без да се взема отпуск по болест. Освен това добре известна е практиката ни да не отсъстваме от работа, въпреки че сме болни. Обаче ако работят по време на боледуването си, болните от грип здравни работници реално разпространяват инфекцията към пациентите си през целия период на боледуването[6]. В тези случаи, особено в сезона на епидемично разпространение на грип, в риск са пациентите: неваксинираните срещу грип или ваксинирани, но неизработили очаквания защитен имунитет. Рискът от заразяване с грип е основно за пациентите, посещаващи често медицинските практики[7]. Ефективната ваксинация срещу грип е от несъмнени полза за работещите в здравеопазването: намаляват се отсъствията поради болест, т.е запазват се обичайните нива на присъствие на служителите; намалява се вероятността от спадане на качеството на здравните грижи, поради заместване на титулярите; профилактира се и вътреболнич-

РАМКА 1 През 2003 г. в специална резолюция Световната здравна организация (СЗО) препоръчва в страните, в които съществува национална политика за имунизация срещу грип, да бъдат разработени и приложени стратегии за повишаване на ваксиналния обхват при всички лица от високорисковите групи. През 2005 г. и 2006 г. Европейският парламент приема резолюциите „Стратегия срещу грипната пандемия” и „Планиране на готовност и отговор на грипната пандемия в Европейската общност”, които обръщат внимание на необходимостта държавите членки да повишат имунизационния обхват със сезонни противогрипни ваксини в междупандемичните периоди, в съответствие с препоръките на СЗО. През 2009 г. Съветът на Европа приема „Препоръка за имунизация срещу сезонния грип”, според който документ до зимния сезон на 2014/2015 г. в европейските страни трябва да бъде достигнат препоръчаният от СЗО обхват на ваксиниране от 75% сред хората в напреднала възраст, както и сред рисковата група на хронично болните.

мация, отнасящо се до искане на пациентските организации за въвеждане на задължителни и безплатни грипни ваксини (Рамка 2).

РАМКА 2

Действително, в здравеопазването имаме основно две взаимодействащи страни – лекуващите и обслужващите здравни работници от една страна, и пациентите от другата страна. В условия на грипна епидемия всяка една от тези страни може да представлява източник на зараза спрямо другата. Ежедневно здравните работници са в контакт с много пациенти. Установено е, че поне около ¼ от тях се заразяват от грип всяка година и на свой ред могат да заразят своите пациенти, много от които са в т.нар. рискови групи (кърмачета, малки

| 63

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

ното разпространение на грипа[8,9]. Препоръките за ваксинация срещу грип на хронично болни хора, на здрави хора и конкретно на работещи в здравеопазването не са отскоро, а ваксинацията по принцип не е била задължителна. Препоръчителната ваксинация при здравни работници е не само лична превантивна мярка, но е и противоепидемична. Тъй като дискусиите се отнасят до избор между препоръчителна и задължителна мярка, то не бива да се пренебрегва фактът, че работещите в здравеопазването освен специалисти са и хора, и нищо човешко, вкл. страха от прилагането на ваксина или пък отхвърлянето на необходимостта от ваксинирането, не им е чуждо, дори и в условие на осъзнато познание за ползата от ваксинацията. Обичайните причини за отхвърляне на ваксинацията са: страх от проява на възможни нежелани реакции след ваксинацията; безпокойство; увереност, че „точно аз няма да се разболея от грип”; съмнения относно ефикасността на ваксината, било поради недоверие, породено от натиска на фармацевтичните рекламни кампании, или пък от минал опит с ваксинация срещу грип (Н. Владимирова, лични комуникации); липса на отношение

64 | брой 11 | ноември 2014

към заплахата от грипа като болест и от епидемичното му разпространение[12]. Опитът е показал, че дори здравни работници, които са ваксинирани срещу други заразни болести, възразяват на задължителното ваксиниране срещу сезонен грип. В едно проучване на Feemster и кол. за отношението на здравните работници към задължителната имунизация срещу грип се установява, че 90% я възприемат като важна за безопасността на пациента и етична, но въпреки това 75% от служителите намират задължителността, принудата като насилие над волята им[13]. През 2004 г. в Сиатъл (САЩ) Virginia Mason Medical Center е първият, в който е въведено изискването за задължително имунизиране срещу грип на работещите в него[10]. Пет години по-късно (2009 г.) щат Ню Йорк въвежда за кратко задължителна ваксинация срещу грип за здравните работници, а впоследствие единствено Rhode Island възприема с нормативна уредба здравните работници да бъдат задължително ваксинирани срещу сезонен грип при създаването на съответната за целта организация, вкл. и осигуряването на безплатна грипна ваксина за работниците[11].

стрирани масови откази от ваксинация срещу вирусен хепатит Б. (Н. Владимирова, непубликувани данни) Подобно поведение съществува и днес макар и не в такива размери. Опитът с ваксинацията срещу ВХБ показва, че внимателно трябва да се обмисли подходът при конструиране на изискване на ваксинация срещу сезонен грип за работещите в областта на здравеопазването. В стремежа да се осигури недопускане на заразяване с грип от здравен работник на пациент, спорът за задължителност на ваксинацията срещу грип поражда и юридически въпроси. В обществен план основна противоепидемична мярка за ограничаване и превенция на грип в периода на сезонното му разпространение е имунизацията срещу грип. В този смисъл и етиката, свързана с общественото здраве, се фокусира върху интереса на обществото и поддържането на среда в подкрепа на доброто здраве. От тази перспектива и медицинските работници, и техните пациенти следва да приемат имунизацията като действие, което в значителна степен създава условия за здраве в обществото.

В нашата страна, в началото на 1990-те години, в периода на въвеждане на задължителна ваксинация на здравните работници срещу вирусен хепатит Б (ВХБ) бяха реги-

Високият имунизационен обхват и в двете групи би редуцирал разпространението на грипната инфекция и би спомогнал за поддържането на нормалния обществения живот - без масов срив в здравето на хората, превенция на срив в икономиката и обществения живот вследствие масово отсъствие от работа. Много вероятно е ваксиналният обхват с ваксини срещу грип да се увеличи, ако се предложи безплатна ваксина и имунизация и на медицинските работници, и на техните пациенти. Такава стъпка обаче следва да се предприеме не само на основание на очакваните ползи, но и като се вземат под внимание нагласите относно ежегодна ваксинация срещу грип и на двете участващи страни. В крайна сметка здравето на всеки е негова лична отговорност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Национален план на република България за готовност за грипна пандемия, ІІ редактирано издание, НЦЗПБ отдел Епидемиология и надзор на заразните болести, отдел вирусология, МЗ, София, 2008 2. Backer H. Counterpoint: in favor of mandatory influenza vaccine for all health care workers. Clin Infect Dis 2006;42(8):1144–7 [notes 10–19].

3. Fiore AE, Shay DK, Broder K, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Recomms Rep 2010;58:1–52 (RR-8).

4. Poland GA, Tosh P, Jacobson RM. Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept. Vaccine 2005;23(17–18):2251–5.

5. Voirin N, Barret B, Metzger MH, Vanhems P. Hospital-acquired influenza: a synthesis using the Outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial Infection (ORION) statement. J Hosp Infect 2009;71(1):1–14 6. Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in health care settings. Clin Infect Dis 2003;37(8):1094–101.

7. National Vaccine Advisory Committee. Recommendations on strategies to achieve the Healthy People 2020 annual influenza vaccine coverage goal for health care personnel [updated 2012 February 8]. Available from: http://www.hhs.gov/nvpo/nvac/influenza subgroup final report.pdf) 8. Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers.Pediatr Infect Dis J 1999;18:779–83.

9. Salgado CD, Giannetta ET, Hayden FG, Farr BM. Preventing nosocomial influenza by improving the vaccine acceptance rate of clinicians. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(11):923–8 10. Hagar B. Mandatory influenza vaccination: the Virginia Mason story. Presentation at: National Immunization Conference; 2008 March, Atlanta, GA Available from: http://cdc.confex.com/cdc/ nic2008/webprogram/Paper15824.htm 11. State of Rhode Island and Providence Plantations Department of Health. Rulesand regulations pertaining to immunization, testing, and health screening for health care workers; July 2002, as amended October 2012. Available from: sos.ri.gov/documents/archives/regdocs/released/pdf/ DOH/7083.pdf 12. Hollmeyer HG, Hayden F, Mounts A, Buchholz U. Review: interventions to increase influenza vaccination among healthcare workers in hospitals. Influenza Other Respi Viruses 2012, http:// dx.doi.org/10.1111/irv.12002.

13. Feemster K, Prasad P, Feudtner C, Smith M, Offit P, Caplan A, et al. All on the line: attitudes toward mandatory influenza vaccination among health care workers. Abstract of presentation at: Infectious Diseases Society of America 48th Annual Meeting; 2010 October 23; Vancouver, BC. Available from: http://idsa.confex.com/idsa/2010/webprogram/Paper3024.html 14. Ottenberg AL, Wu JT, Poland GA, Jacobson RM, Koenig BA, Tilburt JC. Vaccinating health care workers against influenza: the ethical and legal rationale for a mandate. Am J Public Health 2011;101(2):212–6.

15. van Delden JJ, Ashcroft R, Dawson A, Marckmann G, Upshur R, Verweij MF. The ethics of mandatory vaccination for health care workers. Vaccine 2008;26(44):5562–6.

Етиката на въвеждането на „задължителното” е обсъждана в медицинската литература. Един от основните аргументи в подкрепа за задължителност е дългът на здравния работник да пази както безопасността на всеки един свой пациент, така и тази на обществото в неговата съвкупност[14] Противоположен на задължителността в този случай е доводът, че здравният работник има право на лична свобода, на свобода на волята[15].

| 65

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

ПРОУЧВАНИЯ ВЪРХУ ИНФОРМИРАНОСТТА НА БЪЛГАРСКОТО НАСЕЛЕНИЕ ОТНОСНО ВИРУСНИТЕ ХЕПАТИТИ И ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКАТА ПРИ ТЯХ. ВЪЗПРИЕМАНЕ НА ИМУНИЗАЦИЯТА КАТО ПРЕВАНТИВНА МЯРКА Д-р Н. Владимирова1, В. Кръстева2 Гл. ас., зав. секция „Епидемиология”, отдел ЕНЗБ, НЦЗПБ - София 2 Магистър „Биобизнес”

1

Със своята тежест в здравен и социално-икономически аспект вирусните хепатити (ВХ) представляват сериозен проблем. Известно е, че ваксинациите са една от най-успешните интервенции в профилактичната медицина, вкл. и за превенция на ваксинопредотвратимите вирусни хепатити А и Б. Постигането на успех тук зависи от положителното отношение на хората, респ. обществото спрямо ваксините и акта на имунизация, т.е. адекватната информираност на индивида, целева група хора или обществото би гарантирала успешната превенция на ВХ. Високата заболяемост от ВХБ сред младите хора до 30 г. възраст в България ни мотивира да проучим какви са техните познания относно ВХ и възможностите за предпазване конкретно от ВХБ посредством прилагане на ваксина. Поставихме си за цел, въз основа на резултатите от проучването за информираност относно ВХ и нагласи за имунизации срещу тях, да формираме мнение за възможен успех на препоръчителна имунизация срещу вирусен хепатит за лица родени преди 1992 г. Проведохме собствено анонимно, интернет базирано анкетно проучване, в което се включиха 198 лица на възраст от 18 до 60 г. От тях изведохме целева група от 142 участника във възрастова група 20-30 г. Резултатите от анкетата показаха, че 62% се определят като запознати с тежестта на заболяванията ВХ; 81% от анкетираните от целевата група имат положително мнение относно полезността и ефективността от използването на ваксините; при 90.14% от анкетираните водещ фактор е професионалното мнение на медицински специалист; 40% от анкетираните от таргетната група са имунизирани срещу вирусен хепатит; от неимунизираните от таргетната група над 70% вероятно не биха се имунизирали срещу ВХ. В заключение следва да отбележим, че познания и положително отношение към ваксинацията като превантивна мярка при ВХ установихме при голяма част от участниците в целевата група, което корелира и с по-високото образование на анкетираните. Убеждението в полезността на ваксините, както и осведомеността по конкретната тема, не са достатъчни условия за изпълнението на имунизацията като превантивна мярка. Препоръчителната имунизация срещу ВХ би имала успех при провеждане на инициативи с мотивирано участие на медицинската общественост, която е основен източник на достоверна информация за болестта и предпазването от заразяване. Ключови думи: вирусни хепатити, ваксинация, имунизация, информираност, анкетирани, анкета.

В

силно ограничени, други - елиминирани или изкоренени. Относно контрола на вирусните хепатити тип А и Б, усилията на Световната здравна организация (СЗО) са насочени към въвеждане и реализиране на успешни ваксинални стратегии[7,8].

Общоизвестно е, че ваксинопрофилактиката е една от най-успешните интервенции в профилактичната медицина, в резултат на която редица заразни болести са

В България присъстват основните фактори, необходими за осъществяване на превенцията на вирусни хепатити посредством ваксинации: • здравно законодателство.

• добре структурирана здравна система за изпълнение на имунизациите.

• наличност на ваксини. За успеха на програмата за превенция на вирусните хепа-

ирусните хепатити представляват един от най-сериозните проблеми в общественото здравеопазване и инфекциозната патология, отличаващ се по своята тежест в здравен и социално-икономически аспект[6]. През последните 30 години възможностите за превенция и ограничаване разпространението на вирусни хепатити тип А и тип Б (ВХА и ВХБ) отбелязват сериозен напредък, особено след създаването и въвеждането в употреба на ваксини срещу тези два типа вирусен хепатит.

66 | брой 11 | ноември 2014

тити посредством ваксинопрофилактика е от значение и положителното отношение на хората, респ. обществото спрямо акта на имунизация, както и доверието към ваксините, т.е. адекватната информираност на индивида, целева група от хора или обществото би гарантирала успешната превенция. Повишаването на осведомеността за заболяването вирусен хепатит и ползите от ваксинопрофилактика се постига чрез различни способи. В зависимост от резултатите, получени при проследяване и оценка на влиянието на тези способи върху аудиторията и изводите относно нагласите и отношението на хората по конкретния проблем, се подбират и реализират действия за подобряване на подходите по промоция на здравословно поведение, вкл. и за превенция на вирусни хепатити посредством прилагане на ваксини[10,11]. Въпреки че в България съществуват обективни основания за разработването на имунизационна стратегия за контрол на ВХА, към момента имунизацията срещу ВХА не е включена в имунизационния календар на страната, но е в списъка на препоръчителните имунизации. Те нямат задължителен характер и не се осигуряват от Министерството на здравеопазването (МЗ), т.е. решението

за тяхното приложение се взема индивидуално от всеки, който счита, че е необходимо и желае да се предпази от ВХА чрез ваксина. Финансовият ангажимент за закупуването на биопродукта и съответно медицинската услуга, свързана с извършване на имунизирането, се поемат от лицето респ. родителя или настойника в случаите, когато се извършва ваксинация на деца[5]. По отношение превенцията на ВХБ посредством ваксинопрофилактика, българското здравеопазване отчита значителен напредък във възрастовите кохорти родени след въвеждането на рутинната имунизация на всички новородени деца от есента на 1991 г.[1]. Заболяемостта сред населението в детската и юношеската възраст (0-19 г.) е с тенденция на постоянно снижение[2,3]. За периода 1990–2013 г. постоянно висока е заболяемостта от ВХБ във възрастовата група 20-29 г., включваща лица, които не са ваксинирани, поради това че са родени преди въвеждането на рутинната имунизация срещу ВХБ. В тази възрастова група вероятността от заразяване по полов път следва да се вземе предвид предположението за интензивен сексуален живот в тази възраст и възможното практикуване на небезопасен секс, който е един от водещите рискови фактори за заразяване с вируса на хепатит Б в полово зрялата възраст. Модерните в последно време пиърсинг и татуировки, широко застъпени сред младите хора, също крият сериозен риск от заразяване.

Цел

Предвид високата заболяемост от ВХБ сред младите хора от 20 до 30 г. възраст, ние си поставихме за цел да проучим техните познания относно заболяването, предизвиквано от хепатит Б вируса и каква е тяхната информираност за възможностите за предпазване от ВХБ посредством прилагане на ваксина, както и в зависимост от резултатите да формираме мнение за възможен успех на препоръчителна имунизация срещу вирусен хепатит Б за лица, родени преди 1992 г.

Постановка на проучванията

Предварителна подготовка: След внимателно анализиране на: 1. Заболяемостта от ваксинопредотвратими вирусни хепатити и по-специално вирусен хепатит Б; 2. Прилаганите ваксинални стратегии за превенция на ВХБ в страната и 3. Провежданите здравнопромоционални кампании, отнасящи се до информираност и профилактика на ВХБподготвихме собствена анкетна карта, с помощта на която да проведем следните проучвания:

| 67

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

І. Проучване на информираността относно: тежестта на заболяването и възможностите за превенция на вирусен хепатит. ІІ. Проучване на нагласите на потребителите относно приемането на ваксинопрофилактиката срещу вирусни хепатити. Предварителната подготовка извършихме през м. октомври и ноември2012 г., а провеждането на анкетата през м. декември същата година. Ре-

зултатите бяха обработени през пролетта на следващата година[4].

Материали и методи

Материали Анкетна карта (авторска) разработена специално за целите на проучванията: пряка, анонимна анкета, следваща изискванията на теорията за промоция на здравето. Изграждането на въпросника е извършено съгласно възприети теоретични модели на здравната промоция. Състои се от 12 затворени

въпроса, разпределени в 4 смислово обособени части, като един от въпросите дава възможност за посочване и на допълнителен отговор. Анкетата е структурирана на фуниевиден принцип, като се започва от общи въпроси относно вирусните хепатити и ваксините и се върви към стесняване, т.е. конкретизиране на информацията, свързана с проследяване осведомеността и нагласите на анкетираните лица относно имунизацията срещу вирусни хепатити (Рамка 1).

Рамка 1 Проучване информираността на населението относно вирусните хепатити и нагласите за имунизации срещу тях Анкетата е анонимна. Посочва се отговор, най-близък до личното разбиране на анкетирания

АНКЕТНА КАРТА І. Демографски данни 1. Възраст  18-19 г.  20-30 г.  31-40 г.  41-50 г.  51-60 г.

2. Пол  мъж  жена 3. Образование  основно  средно  висше ІІ. Мнение относно ваксините 4. Считате ли, че ваксините са полезни и предпазват от заболяването, срещу което са насочени?  да  не  нямам мнение 5. Считате ли, че ваксините са опасни за вашето здраве?  да  не  нямам мнение ІІІ. Информираност относно заболяването вирусен хепатит при вземане на решение за имунизация срещу него 6. Считате ли, че сте запознат/а с тежестта на заболяването вирусен хепатит?  да  не  не съм сигурен 7. Считате ли, че сте запознат/а с възможностите за превенция на заболяването вирусен хепатит?  да  не  не съм сигурен 8. Кои фактори оказват влияние върху вас при вземането на решение за ваксинация срещу вирусен хепатит?  професионално мнение на медицински специалист  задължително изискване на работодател  информация от интернет  кампания за ваксиниране срещу вирусен хепатит в медиите  реклама на ваксини  друго (посочва се) 9. Настоящата ви информираност относно заболяването вирусен хепатит е:  достатъчна, за да вземете решение да се ваксинирате  недостатъчна, за да вземете решение да се ваксинирате ІV. Имунизационен статус и нагласи за имунизация срещу вирусен хепатит 10. Имунизиран/а ли сте срещу вирусен хепатит?  Ако отговорът ви е „да”, моля отговорете на следващия въпрос. Ако отговорът ви е „не” моля отговорете на последния въпрос  да  не 11. С каква ваксина срещу вирусен хепатит сте имунизиран/а?   комбинирана ( хепатит А + хепатит Б)  моноваксина ( хепатит А / хепатит Б)  не знам 12. При настоящата ви информираност относно заболяването бихте ли се имунизирали срещу вирусен хепатит?   да  не  не съм сигурен Методи Анкетен метод, проведен чрез компютризирано попълване на анкетата посредством въвеждане на линк към специално създаден за целта интернет сайт, с помощта на безплатното приложение на Google за провеждане на онлайн-проучвания (Google - документи - формуляри).

68 | брой 11 | ноември 2014

Определяне обектите на проучване – участието в анкетата е доброволно и анонимно. Отправена е покана, поясняваща характера на проучването и принципите за участие. Участниците в анкетата са случайни и анонимни. За времето, през което анкетата е отворена за достъп, в проучването са се включили 198 души от различни възрастови

групи, потребители на интернет. Вниманието ни по-нататък е фокусирано върху дефинираната като таргетна (целева) група анкетирани лица на възраст 20-30 г., включваща 142 анкетирани. Аналитичен метод - обработени и анализирани са отговорите от проведената анкета. Статистически метод - приложени са показатели за относителен дял, онагледени посредством графични изображения.

с цел да проверим каква част от анкетираните, считащи, че ваксините не са безопасни, същевременно ги възприемат като полезни. Получените резултати показват, че 60% от възприемащите ваксините като опасни, едновременно с това считат, че те са полезни (данните се отнасят само до

Резултати и обсъждане

Анкетирани са 198 лица на възраст от 18 до 60 г. възраст и е определен демографския профил на участниците по възраст, пол и степен на образование. Участниците в проучването са разпределени в следните възрастови групи: 18-19 г. (1.01%), 20-30 г. (71.72%), 31-40 г. (11.11%), 41-50 г.

(7.58%), 51-60 г. (8.59%). Жените, взели участие в анкетата, съставляват 58.08% от всички анкетирани, а мъжете - съответно 41.92%. Разпределение на участниците в анкетата по образование е следното: с висше образование (67.17%), със средно образование - 32.32%, и с основно - 0.51%. Преобладаващият дял на участници в проучването от възрастовата група 20–30 г., както и националните епидемиологични данни за регистрирана по-висока заболяемост от ВХБ именно в тази възрастова група, обоснова извеждането й за таргетна (целева) по отношение на по-нататъшния анализ в нашето изследване. На Фиг. 1 е представено разпределението по пол и образование на анкетираните лица от целевата група. Изследване мнението на таргетната група анкетирани относно ваксините Обобщаването на данните за отношение на таргетната група анкетирани спрямо ваксините показа, че почти 81% от участниците считат, че ваксините са полезни и предпазват от заболяването, срещу което са насочени, с което значително се доближава до установените в проучване сред американските граждани данни за 86% обществена подкрепа за ваксинациите[12] Полученият при нашето изследване резултат също доказва положително отношение на участниците спрямо използването на ваксините за профилактиката на заразни заболявания. За сравнение - 10.56% изразяват негативно мнение относно ваксините и тяхната ефективност, а 8.45% не изразяват мнение, което би могло да се дължи на недооценяване важността на въпросите, липса на достатъчна информация, незаинтересованост по отношение на изследваната тематика и др. (Фиг. 2). Същевременно 63.38% от анкетираните от таргетната група считат, че ваксините не са опасни за здравето им, докато 28% от групата, напротив - считат, че ваксините могат да бъдат вредни за здравето (Фиг. 3). Анализирахме по-детайлно мнението на целевата група,

(Фиг.

1)

Разпределение на участниците в анкетата от таргетната група

по пол и образование

(Фиг. 2)

Мнение на участниците в анкетата от таргетната група относно полезността на ваксините

(Фиг.

3) Мнение на участниците в анкетата от таргетната група относно опасността на ваксините

| 69

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

на болестта вирусен хепатит. Тук изрично подчертаваме, че посочената запознатост се основава на индивидуалната оценка, която всеки от участниците дава сам за себе си. В случая ние не можем да бъдем сигурни доколко оценката на анкетирания съответства на действителните му познания по темата. Подобна информация би могла да бъде извлечена посредством друг тип анкета, каквато е например тази от изследването на Talpur et al., имащо за цел определяне нивото на осведоменост и отношението на пакистански пациенти към вирусни хепатити Б и С.[11]

(Фиг.

4)

Мнение относно полезността на ваксините на анкетираните от таргетната група, които смятат, че ваксините са опасни за човешкото здраве

На Фиг. 5 се вижда, че почти 62% в таргетната група считат, че са достатъчно добре запознати с тежестта на заболяването; 20.42% - не са достатъчно осведомени за симптоматиката и последствията при вирусните хепатити, а 17.61% не са сигурни в степента си на информираност.

40 участници от целевата група, посочили, че ваксините са опасни за човешкото здраве) (Фиг. 4). Това не е изненадващо предвид противоречивата информация разпространявана от различни източници – медицински и немедицински, и особено споделянето на истории и лични мнения в интернет-форуми. Освен това,

въпросите в нашата анкета предполагат обобщено мнение за ваксини, тъй като в началото те не са фокусирани

върху конкретна ваксина. Също така е известно, че след ваксинация може да се регистрират нежелани реакции, а разпространението на медицински невярна информация за такива реакции би обяснило получените резултати.

32.50% от тези 40 анкетирани лица споделят мнение, че ваксините не са полезни, а напротив - опасни за човешкото здраве и не предпазват от заболяването, срещу което са насочени. При тези хора се установява подчертана липса на нагласа за възприемане на положителните аспекти от ваксинацията. Делът на анкетираните, считащи, че ваксините са опасни, но нямащи ясно становище по въпроса за

тяхната полезност, съставлява 7.50% от съответната извадка. Макар и непредставителна, тази група хора би могла да послужи като отправна точка за подготвянето на специализирани, но с публична насоченост информационни материали, както и за провеждането на подходящи за подобна група образователни активности с цел изясняване тежестта на заболяванията от вирусни хепатити и възможностите за предпазване чрез ефективни и безопасни ваксини. Проучване на информираността относно: тежестта на заболяването и възможностите за превенция на вирусен хепатит След като проучихме отношението на участниците към ваксините, ние стеснихме изследването към конкретно ваксинопредотвратимо заболяване – вирусен хепатит и се насочихме към търсене на самооценка на анкетираните от таргетната група относно познанията им за тежестта

70 | брой 11 | ноември 2014

(Фиг.

5)

Самооценка на запознатостта на анкетираните от таргетната

група относно тежестта на забояването вирусен хепатит

Резултатите все пак насочват и към необходимостта от интензивно обучение на населението (в частност на младите хора), което да осигури подходящо познание за ВХ. По-високият дял участници с положителни отговори предполага наличието на конкретен интерес по темата. Това вероятно се дължи на факта, че в последните години тревожните данни относно заболяемостта и смъртността от ВХ присъстват в медийното пространство по-осезаемо и съответно в някаква степен фокусират вниманието на аудиторията. Интерес предизвиква и резултатът от самооценката на ан кетираните относно запознатостта им с възможностите за

превенция (Фиг. 6).

(Фиг.

6)

Самооценка на запознатостта на анкетираните от таргетната група относно възможностите за превенция на заболяването вирусен хепатит

Повече от половината участници от таргетната група се самооценяват положително (65.49%), т.е. считат , че са запознати с възможностите за превенция на заболяването вирусен хепатит, определят себе си като запознати с наличните възможности за превенция на вирусен хепатит; 15.49% - са се преценили като некомпетентни, а 19.01% изразяват колебание по въпроса. Сравнителното разглеждане и съпоставката на резултатите, отнасящи се до заявеното непознаване на заболяването и възможностите за превенция при ВХ показва, че повече от 1/3 от изследваната група млади хора всъщност е изложена на риск от заразяване именно поради незнание. Оттук произтича заключението ни за необходимостта от повишаване на познанията на младите хора между 20- и 30-годишна възраст по темата, като несъмнено акцентът следва да се постави върху профилактиката на вирусните хепатити, чиято основна цел е да не се допусне заразяване или заболяване. Едновременно с това впечатление прави сходството в положителните отговори на анкетираните по отношение на запознатостта с тежестта на заболяването и съответно с възможностите за превенция. Въз основа на това наблюдение, ние допускаме, че тези, които се определят като запознати с усложненията и тежестта на заболяването вирусен хепатит, също така смятат, че са достатъчно добре информирани и относно възможностите за превенция (Фиг. 7).

(Фиг. 7)

Самооценка на запознатостта с възможностите за превенция на вирусния хепатит от страна на анкетираните от таргетната група, считащи, че са запознати с тежестта на заболяването

Почти 90% от анкетираните, считащи че разполагат с достатъчно информация относно тежестта на заболяването, са на мнение, че са запознати и с мерките за профилактика на вирусните хепатити. От този резултат допълнително може да се заключи, че двата обсъждани аспекта са логически свързани, т.е. търсенето на информация за ВХ, закономерно води до набавянето на такава, засягаща възможностите за предотвратяването му.

Фактори, оказващи влияние

върху анкетираните лица при вземането на решение за ваксинация срещу вирусен хепатит

Дефинирането на факторите на влияние върху вземане на решение за ваксинация срещу вирусен хепатит би допринесло за създаването на въздействащи послания и внедряване на целесъобразни активности при разработването на програма за промоция на ваксинопрофилактика. Въпрос, който поставихме, дава възможност за посочване на комбинация от два и повече отговора и значителна част от участниците са се възползвали, с което се демонстрира комплексното въздействие на различни източници на информация. Разпределение на предложените за избор

фактори е представено на Фиг.

8.

(Фиг. 8)

Фактори, оказващи влияние върху анкетираните от таргетната група при вземане на решение за ваксинация срещу вирусен хепатит

Резултатите показват, че основен фактор на въздействие за 90.14% от анкетираните е професионалното мнение на медицинския специалист. Този висок процент вероятно се обяснява с възприемането на медицинските специалисти като авторитети в областта и следователно мнението им се явява определящо за решението на таргетната аудитория. На второ място по значимост, е факторът инфор мация от интернет ( 28.17%), което подчертава ролята на

уеб-базираните източници в съвременния живот, вкл. и в случаите, когато служат за набавяне на релевантна информация на здравна тематика. Едновременно с това обаче показателят е повече от 3 пъти по-нисък от този на водещия в класацията фактор, което от своя страна показва, че към интернет информацията до голяма степен се подхожда резервирано. Медийните кампании за насърчаване на ваксинацията срещу вирусен хепатит също са достатъчно важен фактор за оформяне крайното решение на 27.46% от участниците от целевата група. Задължителното изискване на работодател като фактор на въздействие посочват 23.24% от анкетираните. Този фактор е от безспорно значение в случаите с професионален риск от заразяване с вирусен хепатит/и. Не е изключено отчетеният резултат да отразява позицията именно на анкетирани лица с подобни професии. Въпросът съдържа и опция за свободни отговори, от която са се възползвали 7.75% от целевата аудитория. Сред 142 анкетирани от целевата група 12 са посочили допълнителни отговори, като например: „колеги и приятели“, „препоръка от човек, който вече се е вакси-

| 71

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

нирал“; „научна информация“, „дълбочина на проучване на проблема“, „образование“, „достатъчна информация относно здравната система по света“; „ Да ме ваксинират с активно вещество, базирано на същия вирус? Как ли пък не.“; „Не харесвам да ми правят ваксина, освен ако не е наложително. Ако е наложително, ще си направя, ако не, не бих.“ Тези отговори, както и останалите допълнително посочени от респондентите, позволяват да се разшири разнообразието от фактори, оказващи въздействие при вземане на решение за ваксинация. От друга страна те показват и лично отношение спрямо ваксинацията въобще, видно напр. от последните 2 мнения - т.е. отново насочват вниманието ни към необходимостта от подобряване на информацията относно ваксините с акцент върху безопасността им. От отговорите на анкетираните излиза, че рекламата на ваксини има най-незначителна роля при вземането на решение за ваксиниране срещу вирусен хепатит (2.82%). Подобен резултат може би отразява липса на доверие у потребителите спрямо комерсиалната реклама, когато тя се отнася до лекарствени продукти.

По-нататък ние искахме да установим доколко самооце няването на участниците относно тяхната осведоменост за ваксините определя поведението им при вземане на решение за имунизация. Отговорите са представени нагледно на Фиг. 9: като достатъчно осведомени по отношение на заболяването, за да вземат решение за поставяне или не на противохепатитна ваксина определят себе си 63.38%. Останалите 36.62% признават, че не разполагат с достатъчно информация, необходима, за да направят избор. Резултатът е очакван, като се вземат под внимание данните, отнасящи се до запознатостта на анкетираните от целевата аудитория с тежестта на заболяването ВХ и възможните начини за превенцията му. И при тях показателят за достатъчно осведомените по поставения въпрос

участници също е над 60%.

до онези респонденти от таргетната група, които са заявили, че са запознати и с двата вече разгледани параметъра - тежест и възможности за превенция на вирусните хепатити. Техният брой съответно възлиза на 79 човека, т.е. повече от половината анкетирани от изследваната група. Както би следвало да се очаква, почти 90% от тях смятат, че осведомеността им е напълно достатъчна, за да вземат адекватно, информирано решение за евентуално поставяне на противохепатитна ваксина.

(Фиг. 10) Разпределение според самооценката за степента на информираност на анкетираните от таргетната група, които считат, че са запознати и с двата изследвани аспекта на вирусния хепатит

По-нататък за нас представляваше интерес да установим, каква част от участниците в анкетата са имунизирани срещу вирусен хепатит. Положително са отговорили 41.55% от анкетираните. Очевидно по-високият дял на неимунизираните (58,45%) се обяснява с факта, че имунизациите срещу вирусни хепатити в горните възрасти са препоръчителни, следова телно закупуването на ваксина, както и цялостната организация на медицинската услуга ваксинация, е за сметка на имунизиращия се. Задължително поставена ваксина срещу хепатит Б имат единствено лицата до 21 г., така че това би могло и да е допринесло за оформянето на крайните резултати, в случай че анкетираните участници са на 20-21 г. възраст. За по-детайлно разбиране отношението на целевата аудитория спрямо имунизациите срещу вирусни хепатити търсихме връзка между имунизационен статус и мнение относно полезността на ваксините (Фиг. 11), както и между

имунизационен статус и самооценка за запознатост с възможностите за превенция.

9) (Фиг.

Разпределение на участниците от таргетната група според самооценката им относно степента им на информираност при вземане на решение за имунизация

Връзката между запознатостта на анкетираните с конкретната тематика и готовността им да вземат решение за или против имунизация със съответна/и ваксина/и е представена на Фиг. 10. Данните от графиката се отнасят

72 | брой 11 | ноември 2014

Хипотетично резултатите биха позволили установяването на корелация между изследваните показатели, т.е. биха показали причинно-следствена връзка, обуславяща конкретния поведенченски акт - поставянето на ваксина. На Фиг. 11 е показано, че 9.15% са неимунизираните участници, които не вярват в полезността на ваксините, а 8.45% със същия имунизационен статус нямат мнение по въпоса. Нищожен дял от ваксинираните (1.41%) не вярват

мярка, като мотивите за установената пасивност вероятно са различни.

(Фиг. 11) Имунизационен статус по отношение на вирусните хепатити разпределение според мнението на анкетираните от таргетната група относно полезността на ваксините

в ползата от ваксините – предполагаме това са хора, които са ваксинирани поради определени, налагащи тази мярка, обстоятелства (напр. изискване на работодател). Имунизираните лица сред анкетираните, убедени в ползата от ваксинацията представляват 40.14% от групата. Уверени в полезността и функционалността на ваксините са и други 40.85% от участниците, които обаче към момента на проучването не са ваксинирани срещу ВХ. Очевидно убеждението в полезността на ваксините не е достатъчна причи на за изпълнението на имунизацията като превантивна

Установихме в анкетата, че 54.84% от 93 анкетирани са имунизирани, докато останалите 45.16% не са предприели ваксинация срещу вирусен хепатит, въпреки че се считат за осведомени относно превантивната мярка. Макар и преобладаващ, делът на имунизираните и запознати с възможностите за превенция е малко над половината, поради което ние считаме, че информираността не е единственият и задължително водещият стимул, който провокира вземане на решение за ваксинация срещу вирусен хепатит. Вероятно има причини, които възпрепятстват вземането на решение в полза на ваксинацията срещу вирусен хепатит, като например: цена на ваксината, липса на достатъчно време за провеждане на имунизацията, подценяване на рисковете от инфекцията и др. Не бива да пропускаме, че информираността по отношение на вирусните хепатити и възможността за ваксинопрофилактика може да бъде насочена и в посока търсене на факти, опровергаващи ефективността и/или безопасността на ваксините.

Имунизационен статус и нагласи за имунизация срещу вирусен хепатит

Установихме, че 59 участници в анкетата съобщават за проведена ваксинация срещу вирусен хепатит. От тях 40.68% са ваксинирани с комбинирана ваксина, прилагана

| 73

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

за едновременна защита срещу двата ваксинопредотвратими вирусни хепатита (хепатит А и хепатит Б). С моноваксина (срещу хепатит А и/или хепатит Б) са имунизирани други 44.07% от разглежданата извадка. Само 15.25% от имунизираните с противохепатитна/и ваксина/и лица фактически нямат представа за вида й. Данните показват, че преобладава делът на моноваксините (срещу хепатит А или хепатит Б) и че в медицински, социален и икономически аспект все още не са осъзнати предимствата на комбинираната ваксинопрофилактика. Лицата от таргетната група, които към момента на провеждане на анкетата не са имунизирани срещу вирусен хепатит (83 човека), но при настоящата си информираност за заболяването имат нагласа да се имунизират срещу ВХ, са едва около 1/3 от обсъжданата група (28.92%). С най-висок дял (46.99%) от респондентите са неимунизираните лица, които при сегашната си осведоменост не са сигурни дали биха си поставили ваксина срещу ВХ. С най-нисък процент - 24.10%, е делът на неваксинираните лица, които при сегашните си познания относно вирусните хепатити са категорични, че нямат намерение да се ваксинират (Фиг. 12). Последните две подгрупи формират преобладаващата част от негативно настроени респонденти, които по-скоро не биха се възползвали от съществуващата възможност за предпазване от вирусен хепатит чрез ваксинопрофилактика. Тези анкетирани са и предизвикателството за работещите в областта на превантивната медицина и общественото здравеопазване, свързано с продължителна, целенасочена и устойчива дейност в сферата на здравното обучение на населението. В конкретния случай то следва да се ориентира в посока поясняване същността на вирусните хепатити, тежестта на инфекцията с всичките й възможни последствия и съществуващите средства и подходи за превенция

Изводи

1. Познания и положително отношение към ваксинацията като превантивна мярка при ВХ установихме при голяма част (81%) от участниците в целевата група, което корелира и с по-високото образование на анкетираните.

2. Част от анкетираните (30%) приемаме, че са изложени на риск от заразяване поради недостатъчна осведоменост за болестта ВХ или убеденост в ползите от ваксинация срещу ВХ.

3. Осведомеността по конкретната тема, както и убеждението в полезността на ваксините, не са достатъчни ус-

74 | брой 11 | ноември 2014

(Фиг. 12) Разпределение на анкетираните от таргетната група съобразно нагласите им за ваксинация срещу вирусен хепатит, определени от информираността им относно заболяването

ловия за изпълнението на имунизацията като превантивна мярка.

4. Неосведомеността следва да се преодолее чрез подходящ избор на инструменти за въздействие: основна роля в промоция на здраве имат медицинските специалисти.

5. Препоръчителната имунизация срещу ВХ би имала успех при провеждане на инициативи с мотивирано участие на медицинската общественост, като основен източник на достоверна информация за болестта и предпазването от заразяване. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Владимирова, Н.. Промени в заболяемостта от остър вирусен хепатит тип В в България – резултат от прилагане на комплекс от контролни мерки през периода 1991 – 2012 г. Медикарт, бр.3, (2013) 2. Владимирова, Н.,Вирусен хепатит Б регистриран в България през 2012-2013 г. при лица от 0- до 19 годишна възраст:епидемиологичен анализ, Наука Инфектолотия паразитология, бр.2(9), 2014,стр.4-8 3. Кожухарова, М., Курчатова, А., & Владимирова, Н.. Остри инфекциозни болести в България през 2007 г. (основни епидемиологични показатели). НЦЗПБ (2008) София: 4. Кръстева, В., Маркетинго ви подходи за проучване и повлияване нагласите за ваксинопрофилактика на вирусни хепатити в България, Дипломна работа за ОКС магистър, БФ, СУ „Св. Кл. Охридски”,София 2013 5. Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Р България (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм., ДВ, бр. 82 от 2006 г.; изм., ДВ, бр. 5 и 106 от 2007 г.; изм., ДВ бр. 57 от 24 юли 2009 г., бр. 77 от 9.10.2012 г.)

6. World Health Organization. (12 юли 2012 r.). Immunization, Vaccines and Biologicals: Hepatitis. Изтеглено на 13 април 2013 r. от World Health Organization: http://www.who.int/immunization/ topics/hepatitis/en/index.html 7. World Health Organization. (13 юли 2012 r.). Weekly epidemiological record: WHO position paper on hepatitis A vaccines - June 2012. Изтеглено на 14 април 2013 r. от World Health Organization: http://www.who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf 8. World Health Organization. (2 октомври 2009 r.). Weekly epidemiological record: Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Изтеглено на 14 април 2013 r. от World Health Organization: http:// www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf 9. World Health Organization. (2013). Health topics: Health promotion. Изтеглено на 14 март 2013 r. от World Health Organization: http://www.who.int/topics/health_promotion/en/ 10. Sayeed, A., & Ahmed, S. e. (2007). Knowledge and status of hepatitis B vaccination among the newly admitted MBBS students in Chittagong Medical College. JCMCTA , 18 (1):9-11.

11. Talpur, A., & Memon, N. (2007). Knowledge and attitude of patients towards Hepatitis B and C. Pakistan journal of surgery , 23 (3): 162-165.

12. Harris Interactive. (2011). Public attitudes toward vaccines. Survey, Center for Media and Public Affairs; Center for Health and Risk Communication.

Пощенска банка подкрепя лекарите и стоматолозите на свободна практика

В основата на добрата здравна грижа са отлично обучените и мотивирани медици, които работят с безупречно оборудване. Повечето от нас знаят колко трудно е да се грижиш едновременно за здравето на хората и за развитието на собствения ти бизнес. Пощенска банка застава зад лекарите и стоматолозите на свободна практика, медицинските клиники и аптеки, като ги подкрепя със специално разработени инструменти за финансиране и пакетни предложения за ежедневно банкиране. Ключова за Пощенска банка е спецификата на сферата на дейност на клиента, който се нуждае от финансиране, тъй като банката създава своите продукти според конкретните нужди на бизнеса. Клиентите могат да се възползват от специално разработени решения за лекари, фармацевти, стоматолози на свободна практика, медицински клиники и др. Изборът на продукти за финансиране е голям. Банката предлага възможност за кредити с конкурентни лихвени нива, съобразени с днешната пазарна ситуация, в размер до 400 000 лв. Клиентите разполагат и с гратисен период до 6 месеца, за да могат да подсигурят своя старт спокойно.

Кредит „Медик” е създаден за покриване на текущи оборотни нужди, да се осигурят необходимите консумативи и условия за качествена грижа за здравето на пациентите. С кредит „Медик” за закупуване на оборудване имате възможност да подобрите качеството на медицинското оборудване или да реализирате други инвестиционни проекти. Пощенска банка предлага специално разработени гъвкави кредитни продукти овърдрафт „Медик” и овърдрафт срещу вземания от НЗОК. Благодарение на съвместната работа на специализираните кредитни експерти и медиците, банката разработва финансови решения, които най-добре отговарят на нуждите и изискванията на лекарите и стоматолозите на свободна практика. Познанията и ролята на експертите в областта на малкия бизнес са определящи при структурирането на „правилния“ кредит. Те могат да съдействат за вземането на най-доброто решение за бизнеса. Може да се възползвате от безплатна консултация в специализираните центрове за малък бизнес в почти всеки клон на Пощенска банка.

| 75

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Ваксини и имунизации Въпроси и отговори

Л. Маринова Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ)

Неведнъж в медицинската практика се налага да разговаряме с родителите и обществеността за ваксини и имунизации – както за т.нар. „детски” ваксини, така и за това, дали трябва да планираме имунизации при предстоящо пътуване зад граница. Тук предлагаме отговори на някои от най-често задаваните въпроси по тази тема.

Разболява ли ваксината? Ваксината е биологичен продукт, целящ създаване в организма на специфичен имунитет спрямо определеното заразно заболяване. В този смисъл, ваксината предпазва от възникване на заболяване, а не разболява. Макар и казуистика, в миналото са описани случаи на реверсия на ваксиналния вирус в живата полиомиелитна ваксина и възстановяване на патогенните му свойства на див полиовирус. При съвременните генерации инактивирани ваксини обаче подобни печални примери от миналото не могат да бъдат повторени. Придобилото гражданственост „преболедуване” след ваксинация, на практика представлява т.нар. постваксинален период, в който е възможно да се появят някои общи и/ или местни странични ефекти – най-често те са свързани с отпадналост, главоболие, болки по ставите и мускулите, повишаване на телесната температура, болезненост

76 | брой 11 | ноември 2014

и зачервяване на кожата на мястото на убождането (ако ваксината е в инжекционна форма). Макар и рядко, могат да бъдат наблюдавани и по-сериозни странични реакции, каквито са алергичните реакции от местен или общ тип и някои други сериозни патологични състояния от страна на нервната, сърдечносъдовата, ендокринната системи. Сериозните странични реакции се свеждат до минимум при правилна процедура на имунизация: • Снемане на анамнеза за наличие на:  сериозни реакции на свръхчувствителност в миналото към ваксини, лекарства и други алергени;  остри инфекциозни заболявания (напр.: туберкулоза в активна форма, менингит, енцефалит) и остри възпалителни състояния, протичащи с висока телесна температура, лимфаденит, кашлица и/ или диария в момента на посещението при лекаря;

 минали и съпътстващи хронични заболявания; • Физикален преглед за установяване на сегашното здравословно състояние; • Назначаване на допълнителни изследвания – при необходимост и по преценка на лекаря; • Преглед на медицинска документация (имунизационен статус на лицето до момента, епикризи за минали и настоящи съпътстващи заболявания, заключение от специалист и др.) Може ли ваксинираният да зарази близките си? Ваксината не предизвиква заразно заболяване в организма на ваксинирания, а само изработване на специфични антитела спрямо заболяването. Изхождайки от факта, че имунизираният не е болен, той не може да заразява и околните. Възможност за „заразяване” с ваксинални полиовируси съществува при имунизацията с жива полиомиелитна ваксина. В този случай ваксинираният излъчва с изпражненията си ваксиналния полиовирус, който по контактнобитов път може да попадне в храносмилателната система на неимунизираните контактни. Имунизациите с този тип ваксина, провеждани в близкото минало, са с висок епидемиологичен ефект – особено в колективи, живеещи при незадоволителни битови условия. Не приемат ли децата твърде много ваксини за кратко време? Предизвикателството, което поставят ваксините пред организма и имунната система на детето, е минимално, в сравнение с предизвикателството, пред което детето би било изправено, ако заболее от инфекция, срещу която има ефективна ваксина. Например, една ушна инфекция, причинена от H. Influenzae B, е много по-голямо изпитание за детето, отколкото е имунизацията срещу този причинител. Причинява ли тиомерзалът аутизъм? Много проучвания, проведени сред стотици хиляди деца, са показали, че тиомерзалът не предизвиква аутизъм! Тиомерзалът е живак-съдържащ консервант, който се е използвал в състава на някои ваксини. Понастоящем този препарат вече не се съдържа във ваксините. Как една майка може да бъде сигурна в качеството на задължителната и безплатна ваксина, която ще бъде сложена на детето й? Кой орган на Министерството на здравеопазването контролира пътя на ваксината от прозиводителя до крайния потребител, с цел до него да достигат качествени и правилно съхранявани имунизационни продукти? Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) към министъра на здравеопазването е оторизираният от държавата орган, който регулира безопасността, ефикасността и качеството на ваксините. ИАЛ е отговорна за спазване на

процедурите по регистрацията и издаването на разрешително за употреба за всяка нова ваксина, предназначена за българския пазар, в съответствие със Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и на Съвета на Европа от 31 март 2004 г. за установяване на процедури на Общността за разрешаване и контрол на лекарствени продукти за хуманна и ветеринарна употреба и за създаване на Европейска агенция по лекарствата.

ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Организацията, ръководството и контролът на дейностите по планиране, снабдяване, съхранение, прилагане, изразходване и отчитане на биопродуктите се извършва от Министерство на здравеопазването на Република България, Националната здравноосигурителна каса и Регионалните здравни инспекции. Общите правила за съхранение, прилагане и отчет на биопродуктите са регламентирани в Раздел ІІ на Наредба № 15 от 12.05.2005 г. за имунизациите в Република България. Пътуването в чужбина е свързано и с имунизации. Трябва ли те да бъдат планирани и къде пътуващите могат да се имунизират? Принцип в медицината е „преди всичко да не се вреди”. Отношението към нашето здраве и в частност към имун-

ната система на организма ни трябва да е внимателно. Когато се имунизираме, трябва да бъдем отговорни – ефектът от ваксинацията не е прост сбор от приложените дози ваксина. Във ваксинологията съществуват правила, според които определени ваксини и дози се поставят по определени схеми през определени интервали от време. Това не е каприз, а важен елемент от алгоритъма на правилното изработване на изкуствен имунитет спрямо заразното заболяване, без организмът да бъде изложен на риск от увреждане. В този смисъл, планирането на имунизациите, необходими за пътуване извън страната, е важно условие за правилното изработване на дълготраен и добре напрегнат имунитет. Колкото повече държави предстои да бъдат посетени и колкото по-дълъг ще бъде престоят извън страната, толкова по-вероятно е да се наложи да бъдат поставени повече ваксини/дози. От значение, разбира се е и дестинацията – по принцип по-екзотичните точки от земното кълбо изискват и повече подготовка, включително и по отношение на профилактиката спрямо заразни заболявания. Други фактори, като тези – дали отивате на пътешествие, екскурзия или по работа, или пък ще живеете навън – също са от значение при планирането на имунизациите преди път. В най-общия случай, за оптимален може да бъде приет тримесечният срок за подготовка с ваксинации преди пътуването. В този период е възможно да се приложи една задоволителна имунизационна схема, с обхващане на най-важните имунизации през оптимални интервали от време. Не бива да се забравя – планирането на имунизациите преди пътуване се осъществява от специалист – отговорност на пътуващия е да го потърси, по възможност – навреме. Националният имунизационен и консултативен център към НЦЗПБ е специализирано звено за извършване на имунизации и консултации по въпросите на ваксинопрофилактиката на заразните болести при пътуване в чужбина и издаване на съответния официален документ - Международен сертификат за имунизация. Тук пътуващите зад граница могат да получат професионална консултация, отнасяща се до рисковете от заразни болести в региона, за който пътуват и начините за предпазване от тези болести, включително и чрез имунизации. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Offit P., Quarles J., Gerber M., Hackett, C., Marcuse, E., Kollman T., Gellin B., Landry S. (2002). „Addressing Parents’ Concerns: Do Vaccines Weaken or Overwhelm the Infant’s Immune System? Pediatrics. Vol. 109 (2002), pp.124-129 2. Gerber, JS and Offit, PA. (2009). Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clinical Infectious Diseases.;48:456-461 3. Andrews N, Miller E, Grant A, Stowe J, Osborne V, Taylor B. (2004). Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a retrospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association. Paediatrics. 2004;114:584-591 4. Heron J., Golding J. (2004) Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association.

Pediatrics.114:577-583

78 | брой 11 | ноември 2014

VACCINE DIGITAL ACADEMY

1

Терапията с Esmya води до намаление на размера на миомата и повлияване на свързаната с нея симптоматика От 16 до 19 октомври 2014 г. Българската асоциация по онкогинекология (БАОГ) проведе своята XVIII-та Национална конференция в хотел „РИУ“ Правец. Основна тема на конференцията беше „Овариален карцином” с подтеми: Хормонална терапия при яйчникови тумори и Varia. По време на конференцията се състоя и Сателитен симпозиум на Gedeon Richter, по време на който бяха изнесени данни, свързани с миомата на матката, както и възможностите за терапевтичното й повлияване с Ulipristal acetate (Esmya).

Симпозиумът започна с класификациите на миомата, представени от доц. д-р Никола Василев. Той говори обстойно и задълбочено по въпроса за възможните хистологични, биологични, топографски и клинични разпределения, както и за лечението, разделено според целта и средствата. Доц. Василев подчерта, че днес, в ХХI-ви век, най-важна за лекарите трябва да е класификацията според нуждите и желанията на пациентките. Проф. д-р Асен Николов - Началник на Родилна клиника в Майчин дом, София, и ръководител на Университетската катедра по акушерство и гинекология представи Алгоритмите за лечение на миомите при жените в репродуктивна възраст, както и при онези в пременопауза със симптоматична миома, като алгоритмите са съобразени с желанията на жените да съхранят репродуктивните си функции. Проф. д-р Благовест Пехливанов - Началник на АГ клиника в Университетска болница „Св Георги” в Пловдив представи клиничните доказателства за ефективността на Ulipristal acetate (UPA) по отношение симптомите на миома на матката. Оказва се, че профилът на безопасност

80 | брой 11 | ноември 2014

и поносимост при UPA е много по-голям от този на GnRHa. UPA много бързо спира кървенето като нормализира менструацията в 90-98% от пациентките и предизвиква аменорея у 75% от тях. Експериментални и клинични изследвания според проф. Пехливанов доказват, че СМПР могат да се използват за консервативно лечение на миомата на матката, поради следните научно доказани факти: • СМПР спират ендометриалното кървене в голям процент от случаите • Намаляват обема на миомните възли • Инхибират овулацията, като естрогенните нива остават във физиологични граници • Не са наблюдавани метаболитни или коагулационни странични ефекти • Специфичните промени (PRM-associated endometrial changes - PAEC), които предизвикват в ендометриума, са обратими след прекратяване на лечението

Проф. д-р Пехливанов представи и механизмите на въздействие на Ulipristal acetate върху миомата:

• UPA възстановява качеството на живот до нива като на здрави жени Оказва се, че UPA 5mg, в сравнение с GnRHa • намалява кървенето по-бързо и по-продължително • действието му за намаляване обема на миомата продължава до 6 месеца след спиране на медикацията • има по-добър профил на поносимост и безопасност Резултатие от Rearl III относно времето за постигане на аменорея сочат, че след първия курс 79% от жените са постигнали аменорея за средно 4 дни (от 2-6), а 88%, 89% и 90% от жените провели съответно 2-ри, 3-ти и 4-ти курс са били с аменорея, постигната за 2 до 3 дни след започване на терапията.

Изводите, които направи от две проведени проучвания Pearl I & Pearl II бяха, че: • UPA бързо спира ексцесивното кървене, като нормализира менструацията в 90-98% от пациентите и предизвиква аменорея в 75% от тях • UPA 5mg намалява обемът на миомите с 35-54% и този ефект продължава до 6 месеца след преустановяването на приема му

Що се отнася до процентно намаление на обема на миомата се наблюдават 45% намаление след първия курс (от - 66% до - 25%), а средното намаление на обема на миомата след 4-ия курс е 63%. Ендометриална безопасност показва преходно повишение на ендометриалната дебелина, което се е наблюдавало в по-малко от 10% от жените след всеки курс с UPA, като не са установени случаи на ендометриална хиперплазия или аденокарцинома при нито една жена, на никой етап от проучването.

| 81

Изводите от това проучване сочат, че повтарящите се 3-месечни курсове с UPA по 10 mg на ден са ефикасно и безопасно средство за лечение на миомата, като UPA повлиява значително: кървенето, обемът на миомата, болката и качеството на живот Проф. д-р М. Малинова от АГ Клиника, УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив и д-р Капка Атанасова от Медицински комплекс Майчин дом - Варна представиха данни от свои проучвания при пациентки, които са наблюдавали с миома на матката и съответно тяхното повлияване след прием на Esmya. Проф. Малинова разгледа влиянието на Ulipristal acetate върху обема на миомата и васкуларизационните показатели с 3D ехография и VOCAL Power Doppler, където целта е била да се проследи ефекта на Ulipristal acetate върху обема на миомата и нейната васкуларизация при проследяване. В доклада на проф. Малинова се касаеше се за пациентка на 38 г., Р0, Аб0, която от 1 месец усеща тежест ниско в корема. От 1 година менструацията става обилна, с продължителност 7-9 дни. При гинекологичен преглед на пациентката е открита маточна миома и е предложено оперативно лечение. От ехографското изследване се установява наличие на миомен възел по предната маточна стена. От Доплеровата велосиметрия с PD, 3Д сканиране и VOCAL софтуерна програма се намира обем на възела

82 | брой 11 | ноември 2014

180 см³ и се определят съдовите показатели на ангиохистограма: vascularisation index (VI), flow index (FI) и vascularization flow index (VFI). На жената се предлага медикаментозно лечение. Пациентката приема 5 мг/24 ч. UPA в продължение на 12 седмици. Ехографските показатели (обема на миомата и VI, FI и VFI) се измерват преди и в края на 3-я месец от започване на лечението. След представените научни доказателства и снимков материал проф. Малинова направи следните изводи: • Терапията с UPA води не само до значимо намаление на обема на миомата, но намалява значимо и нейната васкуларизация.

• Доплеровата велосиметрия и 3Д ехография са подходящи методи за обективизиране ефекта на UPA върху миома на матката. Д-р Капка Атанасова представи своя опит с UPA при 11 пациентки от различни градове, 10 от които са преминали целия курс на лечение с Еsmya, и направи следните изводи за препарата: • Основно приложим при жени с мотивация и изрично декларирано желание „да съхранят фертилитета си“.

• Намаление на размера на миомните възли, съответстващо на цитираното в кратката характеристика на продукта.

• Добра поносимост.

Повече Повече за нея Първият медикамент за перорално лечение на умерени до тежки симптоми на миома Повлиява обилното кървене до 8ия ден при 75% от жените Значително и трайно намалява размера на миомните възли

КХП: EU 1/12/750/001_EU 1/12/750/002/23.01.2014 По лекарско предписание.

Donnez J. et al. N Engl J Med 2012; 366(5): 409-420 Donnez J. et al. N Engl J Med 2012; 366(5): 421-432 Dodatok Donnez J. et al. N Engl J Med 2012; 366(5): 421-432 За пълна информация: 1330 София, бул.“Акад. Ив. Гешов“ No. 2Е, Бизнес Център Сердика, тел.: 812 90 70; 812 90 63; факс: 812 90 76 тел. „Лекарствена безопасност и медицинска информация“: 812 90 77

Лечението се състои от една таблетка от 5 mg ulipristal acetate, която се приема перорално веднъж дневно в продължение на най-много 3 месеца. Този 3-месечен курс на лечение може да се повтори еднократно.

RGD:80002/BG IAL:9570/07.03.14

ПУЛМОЛОГИЯ

Съвременни клинико-терапевтични аспекти на кистичната фиброза Доц. д-р В. Юрукова, д.м. СБАЛББ „Св. София” ЕАД, МУ - София

Кистичната фиброза (КФ) e най-честото летално наследствено заболяване сред бялата раса. Дължи се на липса, дисфункция или редуциран брой на мултифункционалния CF трансмембранен регулатор протеин (CFTR). Заболяването има различни клинични манифестации, но белодробната изява е отговорна за 80% от свързаната със заболяването смъртност. През последното десетилетие значително се подобри прогнозата на базата на CFTR модулатори, с възможност за корекция на дефекта, водещ до фенотипната изява на заболяването. Разработиха се и нови форми на антимикробни агени, забавящи развитието на хроничната инфекция с Ps. aeruginosa. Предполагаеми нови хоризонти в лечението са възможността стоволите клетки да се диференцират в респираторен епител, а клетъчно - и геннобазираната техника обещават превенция и подобряване на органната увреда с прилагане на индивидуален подход. Ключови думи: кистична фиброза, инхалаторни антибиотици, CFTR модулатори

Кистичната фиброза (КФ) e генетично рецесивно заболяване, свързано с молекулярен дефект в CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) гена, намиращ се на дългото рамо на хромозома 7 (7q31.2). Честотата и сред бялата раса е 1:2000 до 1:4000. В Северна Америка броят на болните е 30 000, в Европа - около 20 000. Смъртността варира между 1-2%. През 2009 г. има повече от 800 пациента, които са с КФ, и живеят след белодробна трансплантация. За България по данни на бялата книга за 2009 г. броят на пациентите с КФ е 95, средна възраст - 14.2 г. или от 0.2 до 52.3 г. (Data from European Cystic fibrosis Society Patient registry 2007 and 2008-2009 reports).

Генетика на заболяването

CFTR е член на АВС фамилията и е известен още като ABCC7 (ATP Binding Cassette (ABC) family)[2]. Мутации на CFTR-гена водят до нарушен йонен транспорт, намаление на хлорната пропускливост на епителните абсорбиращи и секретиращи клетки, дехидратация; повишен риск за колонизиране с мултирезистентни микроорганизми[3]. Идентифицирани са 1533 мутации в CFTR-гена, разделени в 6 големи групи (Табл. 1)[4]. По данни на Националната генетична лаборатория за България са описани генетични дефекти при 391 пациенти[1]. Мутацията F508del се открива при 83% от тях, като в 40% са хомозиготни, а в останалите е в комбинация с друг молекулен дефект в гена. При 16% от пациентите е намерена комбинация от редки генетични дефекти. Установени са 38 мутации, като освен F508del, само други четири са с честота над 2% – N1303K, G542X, 2183AA-G и R347P. При българските пациенти втората по честота е мутация N1303K, характерна за популациите на Южна Европа, а други мутации (R1070Q, 1677delTA) са регистрирани в Черноморския регион и не

84 | брой 11 | ноември 2014

се срещат в повечето европейски страни. При българските турци две от мутациите R347P и Q220X се откриват с характерна висока честота, а в ромските популации е описан само един молекулен дефект – F508del, който се среща при всички пациенти с този етнически произход[1]. Първите три класа мутации са свързани с по-тежък ефект върху протеина и съответно - по-тежки клинични изяви. (Табл. 1) Класове мутации на CFTR

Клас

Проява

Пример за мутация

Клас I

Липса на синтеза на CFTR

G542X

Клас II

Произвеждане на некоректен CFTR или недостига до апикалната клетъчна мембрана

∆F508

Клас III

CFTR достига до апикалната мембрана, но регулацията на канална е анормална

G551D

Клас IV

CFTR достига до апикалната мембрана, но е редуцирано времето на отваряне на канала

R334W

Клас V

Редуцирана синтеза на CFTR

R117H

Клас VI

CFTR достига до апикалната мембрана, но има съкратен полуживот, поради повишен кръгообрат

1811+1.6kbA>G

При останалите се предполага по-леко протичане на заболяването.

Клинична манифестация на заболяването

Патофизиологичният механизъм на белодробното участие се обуславя от включването на няколко порочни кръга: загуба на CFTR функция, инфекция, възпаление, ремоделиране на дихателните пътища, обструкция на дихателните пътища, бронхиектазии. Първите респираторни симптоми на КФ са хроничен ринит/ринорея при възраст над 8 мес., назална полипоза и синуит. По-късно се включват долни дихателни пътища с хронична кашлица (мъчителна, коклюшоподобна, нощна), обструктивна белодробна болест с бронхиална хиперреактивност при някои болни (Табл. 2)[2]. Най-често дихателните пътища се колонизирани или инфектират в ранна детска възраст със Stаph. aureus или H. influenzae, а по-късно Ps. aeruginosa. Други патогени са Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, атипични микобактерии, гъби (род Aspergillus), а също и някои респираторни вируси (респираторно-синцитиален, грипен, аденовирус)[3].

Диагноза

„Златен стандарт” за поставяне на диагнозата остава класическият потен тест. За диагностично значими се считат стойности над 60 mmol/l. Критерии за поставяне на диагнозата[2]: 1. Двукратно повишени стойности на хлоридите в потта, 2. Една или няколко клинични изяви 3. Фамилна анамнеза – наличие на две мутации в CFTR гена, отговорен за заболяването; 4. Положителен неонатален скрининг (имунореактивен трипсин) 5. Абнормен назален епителен йонен транспорт

Лечение

Лечение на инфекциите Европейският консенсус за лечение на КФ препоръчва небулизирани антибиотици за поддържаща терапия при КФ и хронична инфекция с Ps. аeruginosa. Инхалаторните антибиотици Тobramycin разтвор за инхалация (TIS) и аztreonam разтвор за инхалиране (AI), са разрешени за употреба в САЩ, colistimethate sodium сух прах (Colobreath), TIS и AI са одобрени в Европа. Две форми за инхалиране на тобрамицин са на разположение в Европа (Tobi, Novartis и Bramitob, Chiesi). Интермитентно лечение (28 дни, след което 28 дни пауза) с тобрамицин 300 mg два пъти дневно сигнификантно подобрява респираторната функция и плътността на спутума за Ps. aeruginosa при КФ[4]. В две големи мултицентрови, двойно слепи, плацебоконтролирани проучвания за 24 седмици, лечението с тобрамицин (TOBI) показа сигнификантно подобрение на дихателната функция, заедно с намаляване плътността на Ps. aeruginosa и брой дни хоспитализация. Не са наблюдавани белези за нефро- и ототоксичност след дълговременен прием на аерозолтерапия с тобрамицин[6]. Тобрамицин съществува и като прах за инхалация (TIP). Прахът за инхалация има някои предимства, като съхранение на стайна температура, намаление времето за формиране на небулизация под 3 мин., липсата от необходимост за почистване и дезинфекция на механизма за доставяне на медикамента. Наскоро завършиха Фаза III проучвания и TIP е разрешен за прилагане в САЩ. Фаза 4 в момента продължава в САЩ и Европа[8]. Колистин е полимиксин с активност срещу Ps. aeruginosa и ниска честота на резистентност. Проучват се двете фор-

(Табл. 2) Мултиорганни прояви на КФ

Локализация

Клинична симптоматика

Долни дихателни пътища

Хронична инфекция предимно със Staph. аureus, H.influenzae, Ps. aeruginosa (мукоиден и немукоиден), заедно с голям спектър от други грам-отрицателни бактерии, Burkholderia cepacia, атипични микобактериози, бронхиектазии, хемоптиза, пневмоторакс, алерична бронхопулмонална аспергилоза

Горни дихателни пътища

Назални полипи, синуити, рядко мукоцеле

Гастроинтестинални коморбидности и усложнения

Тежка констипация, синдром на дистална интестинална обструкция, болест на Крон, целиакия, гиардиаза, интолеранс на протеина на краве мляко, повишена честота на малигненост

Ендокринна панкреасна недостатъчност

Инсулинов дефицит, захарен диабет

Заболяване на костите

Малабсорция на витамин Д и витамин К, имобилизация, намален прием на калций, забавено пубертно развитие, гонадна недостатъчност, системни ефекти на провъзпалителни цитокини

Генито-уринарен тракт

Инфертилитет поради липса на vas deferens, стрес инкотиненция и вагинална кандидиаза

Потни жлези

Електролитна деплеция в потта (псевдо-Bartter’s syndrome)

| 85

ПУЛМОЛОГИЯ

ми колистин сулфат и колистин сулфометат форма сух прах. Азтреонам лизин разтвор (AI) за инхалация е монобактамен антибиотик, специално разработен за инхалаторно приложение. Краткосрочната терапия с инхалаторен aztreonam е ефективна по отношение на дихателната функция. Пациентите (възраст > год.; FEV1 ≥25% и ≤75% предв.), лекувани 28 дни с AI (75 mg 3 пъти дневно), показват 10.3% увеличение на (FEV1), в сравнение с тези на placebo, намаление на плътността на Ps. aeroginosa в храчките, подобрение на респираторните симптоми (CFQR[9,10] и увеличаване на времето до приложение на допълнителен антипсевдомонасен антибиотик (при белодробна екзацербация) с 21 дни (92 срещу 71 д.). Провежда се трета фаза на клинично изпитване с левофлоксацин аерозол (Aeroquin, Axcan Pharmaceutical) 240 mg два пъти дневно, сравнен с тобрамицин на цикли от 28 дни. Резултатите от клиничните изпитвания Фаза 2 намират 8.7% подобрение на FEV1 (р=0.003), сигнификантно намалявне (61-79%) необходимост от приложение на други антибиотици и около 1-log намаляване на плътността на Ps. аeroginosa в спутума, при сравнение с плацебо (p=0.001)[11].

Arikace e липозомално приготвен amikacin за аерозолно приложение с удължена белодробна депозия и мощен унищожаващ ефект за Ps. aeroginosa. Фармакокинетиката и фармакодинамията на липозомален amikacin 1 път по 500 mg за инхалация е оценена при 24 пациенти с КФ и хронична инфекция с Ps. аeroginosa в продължение 14 дни. Резултатите показват на 7 и 14 ден абсолютна промяна в сравнение с базалните стоайности на FEV1, FEV1% от пред., FEF25-75% съответно повишение с 0.24 (p=0.002) и 0.13 l (p=0.010), 7.49 (p<0.001) и 4.38 (p=0.03), и 0.49 (p<0.001) и 0.42(p=0.02) l/sec, респективно. Също така релативната промяна при базални условия на FEV1 % е 10.8% (p<0.001) и 5.62 (p=0.073), респективно на 7 и 14 ден. При 105 пациента с КФ инфекция с Ps. аeroginosa е проведено Фаза II поучване с Arikace (70, 140, 280 и 560 mg) или плацебо за 28 дни. Релативната промяна на FEV1 е по-висока при доза 560 mg на 28 ден (p=0.033) и на 56 ден (28дни след лечението)(p=0.003), в сравнение с плацебо. Плътността на спутума за Ps. aeroginosae намалява >1 log при групата с доза 560 mg (на ден 14, 28 и 35 ден; p=0.021). Тези резултати съответстват на повишение на скора на CFQ-R при 67% от пациентите на терапия с Arikace (p=0.006, в сравнение с плацебо) и корелират с подобрение на FEV1 (p<0.05)[14]. Фаза I проучване за безопасността и поносимостта на ciprofloxacin прах за инхалиране чрез Т-326 инхалатор при здрави субекти в доза 32.5 mg или плацебо показа, че медикаментът добре се понася и има минимална систем-

86 | брой 11 | ноември 2014

на експозиция. Концентрацията в спутума на ciprofloxacin е около 100 пъти минималната инхибираща концентрация за Ps. аeroginosa. Сiprofloxacin DPI доставен в белите дробове може да е ефективен в микробиологична активна концентрация, докато риска за системна интолерантност е минимален[15].

Fosfomycin/tobramycin е единствената широкоспектърна комбинация за лечение на инфекция с Ps. аeroginosa при КФ. В двойно сляпо плацебо контролирано многоцентрово проучване е направена оценка на комбинацията Fosfomycin/tobramycin /плацебо за подобряване FEV1% от предвиденото, последвало открито приемане на AI в run in период от 28 дни. Рандомизирани са 119 пациенти на възраст над 18 г. с FEV1 между 25 и 75% от пред. Резулта-

тите показват поддържане на релативното подобрениe на FEV1 % от пред. постигнато с AI в run in периода и поддържане в групата с Fosfomycin/tobramycin, в сравнение с плацебо (160/40 mg /плацебо - 6.2%, p=0.002; 80/20 mg/ плацебо - 7.5%, p<0.001). Терапевтичният ефект върху средната плътност на Ps. аeroginosa в спутума е статистически сигнификантно по-ниска за Fosfomycin /tobramycin 160/40 mg, в сравнение с плацебо (p=0.01)[16]. Приложението на азитромицин 250 или 500 mg три пъти седмично се препоръчва при пациенти с хронична колонизация с Ps. aeruginosa. Установена е in vitro инхибиторна активност върху продукцията на алгинат и други вирулентни фактори на Ps. аeruginosa. Регулярното приложение на азитромицин показва сигнификантно подобрение на дихателната функция на още на първия месец и се задържа в продължение на 6 месеца.

Лечение на екзацербация

При лека степен на екзацербация приложението на единичен антибиотик е подходящ избор, докато при напреднал стадий на заболяването инфекцията е комплексна и комбинираната терапия е по-успешна. При хронично инфектираните стандартната терапия на белодробната екзацербация се състои от интравенозна комбинация за 14-21 дни. Важна роля оказва и белодробната физиотерапия с постурален дренаж, перкусия за подобряване на гравитационния клирънс на секрецията от всеки лоб на белите дробове[6]. Нов антимикробен агент, с който се провежда фаза II, е моноклонална антитяло срещу PcrV протеин от тип 3 секретираща система Ps. аeruginosa. Други възможности за лечение на инфекцията при MRSA и атипични микобактерии е интравенозното приложение на галий, притежаващ антимикробни качества, който се прилага в нуклеарната медицина за диагностика [13].

Противовъзпалително лечение

Само един медикамент от групата НСПВ ibuprofen показва ефикасност с подобрение на спадане на FEV1 към 2 г. период и благоприятен профил по отношение на риска, с възможност за приложение при пациенти на възраст 7-18 г.

Повлияване на клирънса и бронхиалната обструкция

N-ацетил цистеин като орален антиоксидант намалява имбаланса на неутрофилите и показва ефект върху белодробната функция, но върху възпалението не е повторяем. Сухият прахов mannitol (Bronchitol) e осмотичен аген, който подобрява клирънса на мукуса. Приложен на капсули инхалаторен mannitol 420 mg 2 пъти дневно, в продължение на две седмици, в сравнение с placebo, повишава сигнификантно FEV1 с 3.7%, в сравнение с контролите (p<0.05) или релативна промяна от 92.9 ml (p<0.001)[17].

Pulmozyme (dornase-α) повлиява абнормалната вискозност и еластичност на храчките, като подобрява клирънса на белодробните секрети. Pulmozyme получи разрешение от FDA за приложение през 1994 г. и се прилага при пациенти на възраст > 6 г. Засега няма сигурни клинични данни за положителен ефект при пациенти на възраст под 5 г. и при пациентите с ФВК < 40%. Прилагането на хипертоничен разтвор 7% показва сигнификантно намаление на честотата на екзацербациите и се осъществява при 51% от пациентите с КФ на възраст над 6 г. в САЩ.

Tiotropium Respimat е с потенциал да повлияе бронхиалната обструкция при КФ. Резултатите от Фаза I показват безопасност и толерантност, които са приемливи, в сравнение с палацебо при пациенти с КФ. През 2014 г. се докладваха резултатите на Фаза II 12 седмично рандомизирано двойно сляпо плацебо контролирано при паралелни групи проучване на Tiotropium Respimat, добавен към обичайната терапия на пациенти с КФ и FEV1>25% отпреди. Рандомизирани са 510 субекта с КФ на възраст 5-69 години. Резултатите показват при доза 2.5 μg и 5 μg на 12 седмица сигнификантно подобрение на FEV1AUC 0-4 h (p=0.001 и p=0.0001, съответно за всяка доза, в сравнение с плацебо). Не са установени странични явления, свързани с терапията и неочаквани събития[19].

CFTR модулатори

Проучване на медикаментите CFTR модификатори представлява революция в лечението на КФ, защото таргет на тези агенти е гентичният дефект. Единственият одобрен от FDA CFTR модификатор е Ivacaftor, повече от 30 молекули са в предклинични проучвания за определяне на активността им върху CFTR модулацията, три от които са 4PBA, VRT-532, N6022 с обещаващ благоприятен ефект[20](Табл.3). (Табл. 3) CFTR модулатори

МОДУЛАТОРНА СТРАТЕГИЯ

АГЕНТИ

I КЛАС

супресия супресия и потенциране

Ataluren

II КЛАС

корекция корекция и потенциране

VX-809+Ivacaftor VX-661+ivacaftor

III КЛАС

потенциране

Ivacaftor

IV КЛАС

потенциране

няма кл. данни

V КЛАС

потенциране

няма кл. данни

МУТАЦИЯ

| 87

ПУЛМОЛОГИЯ

Ivacaftor (Kalydeco, Vertex Pharmaceuticals) (VX-770) e CFTR потенциатор. Механизмът на действие е повишаване на хлорния транспорт чрез CFTR молекули, които са на повърхността на епителните клетки. През 2012 г. FDA одобри Ivacaftor за лечение на пациенти на възраст над 6 г. с мутация G551D, които представляват около 4% от болните с КФ. Прилага се 150 mg 2 пъти дневно. Резултатите от клиничните изпитвания показват сигнификантно намаляване на хлоридите в потта, в сравнение с базални условия (p<0.001) и назална потенциална разлика показва сигнификантна промяна, в сравнение с базални условия при доза 75mg (p=0.03), 150 mg (p=0.01) и 250 mg (p=0.05), FEV1 сигнификантно се повишава, в сравнение с базални условия, но без сигнификантна промяна, в сравнение с плацебо[21]. Проучването ENVISION показва при пациенти на възраст 6 до 11 г. за 48 сед. с Ivacaftor, 2 пъти по 150 mg, нарастване на FEV1 >12.6% (p<0.001), редукция на хлоридите в потта до нормални стойности (p<0.001), сигнификантно нарастване на теглото, нарастване несигнификанто на скора на CFQ-R с 6.4 точки (p=0.109). В проучването STRIVE Ivacaftor e оценен при 161 пациенти на възраст 12 до 53 г. На 24 сед. FEV1 нараства с 10.4% пр., в сравнение с базалните стойности, и се задържа до 48 седмица, нараства сигнификантно теглото и CFQ-R score, сигнификантно намаляват хлоридите в потта, в сравнение с плацебо, като при някои пациенти достигат нормални стойности. В едно проучване през 2013 г., публикувано от Davies върху Ivacaftor, e оценен индексът на белодробен

88 | брой 11 | ноември 2014

клирънс, като е наблюдавано сигнификантно подобрение след 28 дни от лечението (p<0.001). В проучването KONNECTION - рандомизирано двойно сляпо, кръстосано, плацебо контролирано проучване, медикаментът е проучен при не G551D мутации - G178R, G5515, S549N, G979R, G1244E, S1255P, G1349D при пациенти на възраст равна или над 6 г. Резултатите показват абсолютна промяна от базални условия на FEV1% от предвиденото (p<0.0001), абсолютна промяна в BMI (p=0.02), абсолютна промяна от базални условия на стойности на CFQ-R скор (p=0.0004) и абсолютна промяна на хлоридите в потта (mmol/l). Странични ефекти са коремни болки, диария, раш, инфекции на горните дихателни пътища и главоболие.

Lumafactor (VX-809) е коректор, който увеличава трафика на CFTR протеина към повърхността на клетката. Дозиране - 1 път дневно по 400 mg. VX-809 подобрява CFTR функцията в потните жлези, намалява повишените нива на хлоридите по дозозависим. Наблюдава се сигнификантна разлика за доза 100 mg (p=0.0498) и 200 mg (p=0.0092). Не се установява сигнификантно подобрение на CFTR функцията в назалния епител (оценена чрез назално потенциална разлика NPD). Не са налице и статистически значими промени в белодробната функция или сигнификантна промяна в честотата на екзацербациите, но поносимостта е добра[22, 23].

Базирайки се на данните in vitro при култивиране на епителни клетки комбинация от коректор и потенциатор се предполага, че може заедно да бъдат по-ефикасни, отколкото като самостоятелна терапия. Фаза II проучвания оценяват безопасността и ефикасността на комбинираната терапия Lumacaftor и Ivacaftor при пациенти с КФ с мутация F508del. Сигнификантно намаление на хлоридите в поттта се наблюдава с 9.10 mmol/l (p<0.001) след два пъти дневно приложение на Ivacaftor 250 mg и добавяне на Lumacaftor 150 mg.

VX-661 е друг CFTR - коректор, подобен на Lumafactor, който се разработва от Vertex Pharmaceutical. През 2012 г. се започна Фаза II двойно сляпо плацебо контролирано проучване на VX-661 при пациенти хомозиготни или хетерозиготни на F508del мутация. Целта на това проучване е определяне ефективността, безопасността, фармакокинетиката, фармакодинамиката на VX-661 самостоятелно или съвместно с Ivacaftor. Междинните резултати показват, че при 128 възрастни рандомизирани с КФ за 4 седмици лечение с различни дози VX-661 (10, 30, 100 или 150 mg) като самостоятелна или комбинирана терапия, в сравнение с плацебо, се наблюдава намаление на хлоридите в потта и релативна промяна на FEV1 в литри, в сравнение с плацебо, като разликата е сигнификантна на 28 ден с доза 100 mg (9%) и 150 mg (7.5%) в комбинация с Ivacaftor (p=0.01 и p=0.02, респективно). Страничните явления са подобни между двете групи -на плацебо и на терапия. Най-честите странични явления са екзацербация, главоболие и нарастване на експекторация.

протеина в респираторния епител, сигнификантно подобрява CFTR хлоридния транспорт при 67% от пациентите, оценен чрез NPD (nasal transepithelial potential difference). Страничните ефекти и лабораторните отклонения, предизвикани от Ataluren, са редки и обикновено леки[24, 25].

Заместителна терапия с панкреатични ензими

Почти 90 % от пациентите с КФ са с панкреасна недостатъчност и се нуждаят от терапия с панкреатични ензими. Одобрени от FDA са 4 пероорални форми със забавено отделяне, които са биологични продукти – Creon, Zenpep, Pancreaze, Pertzye. Провеждат се проучвания с ново форулиран бактериален лизат, фунгиална протеаза и аморфна амилаза. Някои от тях имат кристална природа на компонентите и това е предимство за стабилността в кисела среда.

Заключение

Ataluren (PTC124) e перорален препарат, структурно подобен на gentamycin, който се прилага при мутации от Клас І. Той увеличава апикалната експресия на CFTR

През последното десетилетие настъпи значителен прогрес в диагностиката и лечението на КФ с възможност за персонализиран подход и подобрена прогноза на заболяването. Благоприятен ефект върху белодробната функция и качеството на живот показа терапия с Pulmozyme. Нови разработeни антимикробни средства за инхалаторно приложени забавят развитието на хроничната инфекция с Ps. aeroginosa. Двустранна белодробна трансплантация е терапевтична опция в краен стадий на заболяването. Предполагаеми нови хоризонти в лечението са възможността стоволите клетки да се диференцират в респираторен епител, а клетъчно и геннобазираната техника обещава превенция и подобряване на органната увреда с прилагане на индивидуален подход.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Савов А. Генетини дефекти при пациенти с муковисцидоза. IN SPIRO2011;3 (15):30-34.

2. Farrell PM, B J Rosentein, TB White, et al. Guideline for diagnosis of cystic fibrosis in newborns though older adults: Cystic fibrosis foundation consensus report. J Pediatr 2008, 153(2):S4-S14.

3. Lyczak JB, Cannon CL, Pier GB. 2002. Lung infections associated with cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 15(2): 194-222.

4. Bush A. Treatment of cystic fibrosis: time for a new paradigm? Chest 2009;136:1197-1199.

5. Cheer SM, Waugh J, Noble S. Inhaled tobramycin (TOBI): a review of its use in the management of Pseudomonas aeruginosa infections in patients with cystic fibrosis. Drugs 2003;63(22): 250120.

6. Flume P, Mogayzel PJ, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines Treatment of pulmonary exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 802-808.

7. Konstan MW, Flume PA, Kapper M, et al. Saftey, efficacy and convenience of tobremycin inhalation power in cystic fibrosis patients:the EAGER trial. J Cyst Fibrosis 2011;10(1):54-61.

8. Ramsey BW, Pepe MS, Qnana JM, et al. Intermitent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999;340:23-30 9. Plosker GI. Aztreonam lysine for inhalation solution:in cystic Fibrosis. Drugs2011; 70(14): 1843-55.

10. Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, et al. Efficacy and safety of inhaled aztreonam for airway pseudomonas in cystic fifrosis. Chest 2009;135: 1223-1232.

11. Geller DF, Flume PA, Staab D, et al. Levofloxacin inhalation solution (MP-376) in patients with cystic fibrosis an Pseudomonas aeroginosa. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(3):1510-1516.

12. Elborn J.S. Personalised medicine for cystic fibrosis: treating the basis defect. Eur Respir J 2013; 22:3-5.

13. Rowe SM, Borowitz DS, Burns JL, et al. Progress in cystic fibrosis and the CF therapeutics development network. Thorax 2012; 67(10):882-890.

14. Crancy JP, Dupont L, Konstan W, et al. Phase II studies of nebulised Arikace in CF patients with

Ps. aeroginosa infection Thorax 2013;68:818-825.

15. Stass H, Weimann B, Nagelschmitz J, et al. Tolerability and pharmacokinetic properties of ciprofloxacin dry power for inhalation in patients with cystic fibrosis: a phase I, randomized, dose escalation study. Clin Ther 2013; 35(10):1571-81.

16. Trapnell BC, McColler, Kissner DG, et al. Fosfomycin /tobramycin for inhalation in patients with cystic fibrosis with Pseudomonas airway infection. Am. J Respir Crit Care Med 2012; vol 185:171-178.

17. Konstan MW, Schluchter MD, Xue W et al. Clinical use of ibuprofen is associated with slower FEV1 decline in children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1084-1089.

18. Jaques A, Daviskas E, Turton JA et al. Inhaled mannitol improves lung function in cystic fibrosis. CHEST 2008;133:1388-1396.

19. Bradley JM, Koker P, Deng Q, et al. Testing two different doses of tiotropium Respimat in cystic fibrosis: phase 2 randomized trial results. PLOS ONE; 2014;Vol. 9: e 106195.

20. Pettit RS, and C. fellner. CTRF modulators for the treatment of cystic fibrosis. P&T2014;Vol 39N7:500-511.

21. Accurso FJ, Rowe SM, Clancy JP et al. Effect of VX-770 in persons with cystic fibrosis and the G551D-CFTR mutation. N Engl J Med 2010;363:1991-2003.

22. Davis SD. Hitting the target. New treatments for cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:1460-1461.

23. Clancy JP, Rowe SM, Accurso FJ et al. Results of a phase IIa study of VX-809, an investigational CFTR corrector compound, in subjects with cystic fibrosis homozygous for the F508del-CFTR mutation. Thorax 2012, 67(1):12-18.

24. Wilschanski M, Miller LL, Shoseyov D. Chronic ataluren (PTC124) treatment of nonsense mutation cystic fibrosis. Eur Respir J 2011;38:59-69.

25. Sermet-Gaudelus I, De Boeck K, Casimir GI et al. Ataluren (PTC124) induces cystic fibrosis transmembrane conductance regulator protein expression and activity in children with nonsense mutation cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:1262-1272.

| 89

ПУЛМОЛОГИЯ

Пасивното тютюнопушене - високата цена на криворазбраната толерантност С. Ангелова, АИПСМП по ВБЗ Председател на Национална асоциация за профилактика на белодробните болести

Целта на настоящата работа е да представи резултатите от научни проучвания в последните 20 години, които показват вредата от пасивното пушене, зад чиято димна завеса се крие криворазбраната толерантност и високата цена, която заплащат пасивните пушачи. Вдишването на тютюнев дим, изхождащ от друг човек, се нарича пасивно, неволно или вторично пушене. Вторичният дим (SHS) или тютюнев дим в околната среда (ETS) е смес от дима, който издишва пушачът, дима от горящия край на цигарата (страничен дим), димът който се освобождава при всмукване на цигарата, димът от горенето на цигарената хартия. Вторичният дим е основен замърсител на въздуха в затворените помещения.

О

сновният дим е димът, който вдишва пушачът с едно всмукване[1]. Разликата между основния и страничния дим е съществена. И в двата вида дим се включват едни и същи химични съединения, но в различни пропорции (Табл. 1). В определени случаи разликата е особено съществена. Например, съдържанието на 4-аминобифенил във вторичния дим е 30 пъти по-високо, в сравнение с основния дим. Вторичният дим е единствен източник на този канцероген, който предизвиква развитие на рак на пикочния мехур. Съдържанието на канцерогените и токсините в цигарения дим не зависи от марките цигари, от обема дим, който вдишва пушачът, и от това дали има филтър или не. J. Repace и A. Lowrey показват данни за вдишаните дози в мг на отделните съставки на тютюневия дим при активни и пасивни пушачи (Табл.1). Данните свидетелстват, че пасивният пушач, който се намира в помещение с активен пушач в продължение на един час, вдишва такава доза на някои газообразни вещества, съдържащи се в тютюневия дим, която е равносилна на изпушването на половин цигара[2]. Авторите правят заключение, че пасивните пушачи вдишват 14 mg висококанцерогенни вещества, съдържащи се в тютюневия дим, които се задържат в белите им дробове 70 дни[2]. G. Grimmer и съавт. (1977) посочват, че при пушене в стая с 36 кв.м площ се увеличава съдържанието на полициклични ароматни въглеводороди и концентрацията на СО. Авторите подчертават, че при престой в закрито помещение, където се пуши в продължение на 8 часа, се вдишват от пасивния пушач токсични вещества, които се равняват на повече от пет изпушени цигари[3].

Редица научни изследвания доказват, че тютюневият дим е по-токсичен от автомобилните газове. Изследователи в Италия анализират въздуха в гараж след трийсетминутна работа на дизелов двигател на автомобил Форд Мондео и сравняват с въздуха в съседен гараж, където са изпушени една след друга три цигари за половин час и установяват, че концентрацията на твърдите частици в тютюневия дим е 10 пъти по-висока от съдържанието в газовете на автомобила, работещ на празен ход, докато при малките частици (под 2.5 мкм), които достигат до алвеолите, разликата е значима.

90 | брой 11 | ноември 2014

Максималната концентрация на автомобилните газове в гаража е била два пъти по-висока от концентрацията навън, докато концентрацията на компонентите на тютюневия дим е била 15 пъти по-висока, отколкото на открито[4]. В Бостън преди въвеждане на Закона за пълна забрана на тютюнопушенето на обществени места е направено изследване за чистотата на въздуха в баровете, при което се установява, че до забраната концентрацията на малките частици в тютюневия дим е 20 пъти по-висока, отколкото на улицата, и пет пъти превишава допустимите стандарти за условия на безопасен труд. Нивото на полицикличните ароматни въглеводороди, които повишават риска от развитие на респираторни заболявания, в баровете са били пет пъти повече, отколкото в автомобилните тунели в час пик. До забраната 90% от замърсяване на въздуха в баровете с тези вещества се дължи на вторичния тютюнев дим, въпреки наличие на вентилационна система. Изследванията показват, че вентилацията не успява да пречисти въздуха до допустимите стойности[5]. Миризмата на „застоял тютюнев дим“ се дължи на повторно излъчване на полулетливи органични съединения, които се абсорбират от стените и подовете в помещенията и се отделят (десорбция) бавно във времето. При условие че средният пушач отделя около 15 mg смола при изпушване на една цигара и пуши (Табл. 1) Вдишана доза на различните съставки на тютюневия дим при активни и пасивни пушачи (по J. Repace и Lowrey, 1980)

Съставки на цигарения дим

Вдишана доза, мг Активен пушач (1 цигара)

Пасивен пушач (1 ч)

Въглероден оксид

18,4

9,2

Азотен оксид

0,3

0,2

Алдехиди

0,8

0,2

Цианиди

0,2

0,005

Акролеин

0,1

0,01

Твърди течни вещества

25,3

2,3

Никотин

2,1

0,04

20 цигари дневно, то за една година изпуска във въздуха около 100 g токсична смола, половината от която се отлага върху повърхността на помещенията, откъдето бавно се отделя с течение на времето[1]. Пасивното пушене може да предизвика такива симптоми като дразнене на очите и гърлото, кихане, кашлица, главобол, сърцебиене, гадене, които не представляват пряка опасност за живота на човека. Създаденият дискомфорт при постоянно въздействие на страничен дим може да доведе до конфликт между пушачи и непушачи и да въздейства върху качеството на труда на работното място. Болните с бронхиална астма, подложени на въздействието на тютюневия дим, снижават функцията на белите дробове дори само за един час престой в задименото помещение. Хората с алергии, респираторни и сърдечни заболявания ,имат сериозни оплаквания в условията на пасивно пушене. В последните трийсет години непрекъснато се увеличава броят на публикациите, които отразяват вредата на пасивното пушене върху здравето на човека. Всички изследвания са обобщени в доклад на Агенцията за защита на околната среда на САЩ (ЕРА) през 1992 г., в който се класифицира вторичния тютюнев дим като канцерогенно вещество от клас А (научно доказано, че предизвиква рак у човека)[6]. Към документите, обобщаващи научните данни за влиянието на пасивното пушене върху човешкото здраве, може да се отнесат и докладите на Калифорнийската агенция за опазване на околната среда през 1999 и 2003 г., Националната програма за токсикология на САЩ и Международната агенция за изследване на рака (IARC), клон на Световната здравна организация. В Рамковата конвенция за контрол над тютюна, която е била приета на 21.05.2003 г., е записано: „Страните признават, че научните данни недвусмислено потвърждават, че въздействието на цигарения дим се явява причина за смърт, болести и инвалидизация“[8].

Пасивно пушене и болести на дихателната система

Проведено изследване сред бармани в Сан Франциско показва, че симптоми като кашлица, задух, хриптене в гърдите намаляват от 74% на 32% след забраната на тютюнопушенето в заведенията, а проявите от страна на очите, носа и гърлото от - 77% на 19%. Установено е също чрез спирометрия подобрение на белодробната им функция[9]. При възрастните хора излагането на вторичен тютюнев дим в дома или на работното място е причина както за възникване на нови случаи на астма, така и влошава състоянието на хората с доказана астма[10]. Изследване в Швеция показва, че излагането на вторичен дим увеличава риска от развитие на астма 2.4 пъти[11]. В изследване в Германия се съобщава за повишаване на риска от възникване на астма 1.5 пъти при хора, изложени на пасивно пушене на работното място, но ако въздействието на дима е не по-малко от 8 часа, тогава рискът е 2 пъти по-висок[12]. Изследване, проведено в Естония, показва, че излагането на вторичен дим извън дома в продължение на пет часа повишава риска 1.79 пъти и колкото е по-продължително и силно въздействието, толкова се повишава и рискът[13]. Излагане на вторичен дим може да предизвика смърт от тежък астматичен пристъп, показва изследване, проведено във Финландия. През 1996 г. във Финландия 4.5% от смъртността от астма е била обусловена от пасивно пушене[14]. В редица научни работи се доказва, че пасивното пушене спомага за развитието на ХОББ и води до чести екзацербации при болни с доказана ХОББ. Изследвания в Гърция[15] и в САЩ[16] показват, че рискът за развитие на ХОББ зависи от продължителността от излагане на вторичен дим. Рискът за развитие на хроничен бронхит е 1.9 пъти по-висок при излагане на вторичен дим на работното място. Ако продължителността на излагане е не по-малко от 8 часа, рискът се повишава три пъти[12]. Обширно изследване, обхващащо страните на Европейския съюз с участие на 19 000 участници показва, че пасивното пушене в ранна възраст повишава

риска от развитие на ХОББ, като степента на снижаване на белодробната функция зависи от това дали единият или двамата родители пушат[17]. Ако един от родителите е пушил, рискът се повишава с 8%, ако и двамата са пушили - рискът нараства с 24%. Ранното въздействие на пушенето на родителите може да повлияе на развитието на дихателната система на децата и да предразполага към респираторни симптоми. Изследването показва, че и вътреутробното въздействие на тютюневия дим и влиянието му след раждането обуславят редица респираторни симптоми и влошена белодробна функция. Въздействието след раждането е по-изразено при мъжете, а след раждането - при жените[18]. Пасивното пушене повишава 2.5 пъти риска от развитие на менингококова инфекция, 2.5 пъти от пневмококова пневмония с бактериемия[19,20]. По данни на тайландски изследователи излагането на вторичен дим в дома и на работното място съществено повишава риска от развитие на туберкулоза[21]. Изследване, проведено в САЩ, обхващащо 6611 души на възраст над 18г., които никога не са пушили, показва, че при излагане на вторичен дим рискът от развитие на периодонтит нараства на 60%[22]. При направен мета-анализ на 55 проучвания с участието на жени непушачки, живеещи със съпрузи пушачи, категорично се потвърждава причинно-следствената връзка между пасивно пушене и рак на белия дроб[23]. Първите подробни обзори за връзката на пасивното пушене и болестите на сърцето са включени в Отчета на Министъра на здравеопазването на САЩ през 1986 г.[24]. Изследванията в САЩ показват, че сърдечните заболявания, свързани с пасивното пушене, са на трето място като предотвратима причина за смъртност в страната, отстъпвайки само на активното пушене и злоупотребата с алкохол[25]. Анализ на 17 научни проучвания, обхващащи половин милион души, показва, че рискът при непушещите съпрузи при съвместно съжителство с пушачи нараства с 25%, като полът няма значение,

| 91

ПУЛМОЛОГИЯ

важна е продължителността на излагане на тютюнев дим[26]. При болни с хронични заболявания като захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, артериална хипертония тютюневият дим нанася по-голяма вреда, в сравнение със здравите хора[27]. Резултати от епидемиологични проучвания показват, че излагането 15-60 минути на вторичен тютюнев дим води до повишаване съсирваемостта на кръвта, а вдишване на тютюнев дим в продължение на 20 минути води до тромбообразуване, както и при активно пушене[28]. Клиничните изследвания и опити с животни показват, че механизмите на увреждане на сърцето и кръвоносните съдове при пасивните пушачи са подобни, както при активните пушачи, но по-леко изразени[29]. В организма на хора, които редовно се излагат на въздействие на вторичен дим, се повишават показателите (С-реактивен протеин, липопротеини с ниска плътност, левкоцити, хомоцистеин, фибриноген), които са основните фактори на възпалението и водят до развитие на атеросклеротични плаки в съдовете[30]. През 2004 г. са публикувани резултатите от проведено изследване в САЩ, в което се отчита здравословният и икономически ефект на свободните от тютюнев дим работни места. В първата година след въвеждане забрана на тютюнопушенето на работните места се установява, че 1.5 млн. пушачи са спрели цигарите, а 950 млн. пакета цигари се изпушват по-малко. Предотвратени са 1 500 случая с инфаркт на миокарда и 3 540 случая с инсулт, което се равнява на 49 млн. долара медицински разходи. Авторите посочват, че ако тези рестриктивни мерки се съхранят, то в бъдеще ще се предотвратяват 6 250 случая на инфаркт на миокарда, 1 270 случая на инсулт и ще се икономисат 224 млн. долара годишно в здравеопазването[31]. Пасивното пушене повишава риска от мозъчен инсулт с 82%[91]. Кохортно изследване в Калифорния показва достоверно повишение (1.5 пъти) на риска от първия исхемичен инсулт при жени, изложени на вторичен дим в дома повече от 20 часа в седмицата, в сравнение с тези, които са изложени само 1 час седмично[32]. Мета-анализ на 4 проспективни проучвания с общо 112 351 участници посочва, че пасивното пушене е свързано със значително повишаване на риска от диабет втори тип[33].

Пасивно пушене при децата

Последствията на пасивното пушене при децата се отличават от последствията при възрастните. Докато при възрастните водещи са последствията от страна на сърдечносъдовата система, то при децата - от страна на дихателните органи, психическата дейност и поведение. Редица научни изследвания убедително показват, че при децата на родители пушачи белодробната функция е снижена. Въздействието на тютюневия дим на родители пушачи води до намаление на форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1) с 20% на децата им[34]. Въздействието на тютюневия дим върху детето до раждането води до развитие на респираторни заболявания, в частност астма, а пасив-

92 | брой 10 | октомври 2014

ното пушене след раждането служи като пусков механизъм за развитие на респираторни заболявания и пристъпи от астма[35]. Изследванията показват връзката между пасивното пушене и детската астма[36,37,38]. В последните 30 години редица изследвания показват, че при децата, чиито родители пушат, по-често се наблюдават алергични заболявания[39,40,41,42]. Изследванията показват, че децата, изложени на въздействие на вторичен дим в домовете, по-често боледуват от сезонни инфекции[43], хронични риносинуити и алергични ринити[44], тонзилит[45], заболявания на средното ухо[46]. Пасивното пушене е фактор на риска и за развитие на туберкулоза при децата[47]. При децата на възраст от 4 до 11 г., изложени на въздействието на вторичен дим, рискът за развитие на кариес е два пъти по-висок, в сравнение с децата, които живеят в среда без тютюнев дим[48]. Пушенето на родителите увеличава риска за развитие на менингококов менингит у децата. В изследване, проведено в Гърция се посочва, че тютюневият дим способства прикрепването на менингококите към лигавицата на носоглътката. Колкото по-често е въздействието на тютюневия дим, толкова повече бактерии се прикрепват към лигавицата[49]. Ако детето се излага на въздействието на вторичен дим в първите месеци от живота му, това води до ранно увреждане на ендотелните клетки на кръвоносните съдове, което клинично се проявява в първите десет години от живота му. Пасивното пушене в този период води до удебеляване стената на кръвоносните съдове[50]. Изследванията показват и висок риск за развитие на затлъстяване при децата, чиито майки са пушили по време на бременността[51,52]. Въздействието на тютюневия дим в детската възраст може да бъде фактор на риска за развитие на рак на белите дробове в по-късна възраст[53]. Въздействието на вторичен дим в детската възраст повишава риска от поява на болка в областта на прешлените на гръбначния стълб и шията впоследствие. Изследване, проведено в Норвегия, с участието на 4744 медицински сестри в продължение на 15 месеца, показва, че тези участнички, които в детството си са били изложени на въздействие на вторичен дим, имали голяма вероятност да ползват отпуск по болест повече от 14 дни по повод болка в шията (относителен риск 1.34), болка в горната част на гърба (относителен риск 1.49) или други болести (относителен риск 1.23). Медицинските сестри, изложени на вторичен дим в детството, също са ползвали отпуск по болест, повече от 8 седмици[54]. Изводите от проведените проучвания посочват недвусмислено вредното въздействие на вторичния дим върху здравето на непушачите и посланието на авторите, че единственият начин да се предпазят непушачите от излагане на вторичен дим е да се предотврати пушенето в закрити помещения на обществени места. Разделянето на пушачите от непушачите, пречистване на въздуха и вентилационните системи не могат да пазят непушачите от въздействието на вторичен дим. Книгописът е на разположение в редакцията

• Продуктивна кашлица • Остър бронхит • Хроничен бронхит • ХОББ• Бронхиална астма Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Erdosteine. КХП – 24312/26.11.2013, 24313/26.11.2013, 24314/26.11.2013; IAL: 38989/08.09.2014 За допълнителна информация: "Анджелини Фарма България" ЕООД, София, бул. А. Йорданов 10

ПУЛМОЛОГИЯ

Нетуберкулозни (атипични) микобактерии Проф. д-р П. Минчев, д.м.н. СБАЛББ „Св. София”, Университетска Детска клиника по белодробни болести

Голямата група на нетуберкулозни микобактерии обхваща повече от 80 идентифицирани представители. В англосаксонската литература те са обозначени като MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis). Патогенните видове са представени на Табл. 1. От показаните типове МОТТ най-често предизвикват патогенна причина у човека следните представители: M. avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. cansasii, M. xenopi, M. malmoense, M. fortuitum, M. chelonei, M. ulcerans, M. marinum.

сензитин.

Периферен лимфаденит, причинен от МОТТ

Засягат се деца на възраст от 1 до 5 години, като най-често са поразени шийните лимфни възли. Причинители на шиен лимфаденит са MAC (Mycobacterium avium compex) и M. malmoense. Болните с периферни лимфаденити, причинени от патогенните нетуберкулозни микобактерии, се влияят от Rifampicin, Ethambutol, понякога с прибавяне към терапевтичната схема на Isoniazid или Claritromycin.

Белодробни заболявания етиологично обусловени от МОТТ

Най-честите причинители на белодробни заболявания от групата МОТТ са M. cansasii, MАС, M. malmoense, и M. xenopi. Клиничната картина се развива постепенно и се владее от кашлица, храчки, хемоптое, загуба на тегло, нощни изпотявания, задух, отпадналост.

Трябва да се отбележи, че заболяванията, причинени от нетуберкулозни микобактерии, по клиническите си проявления и хистологична характеристика не се отличават от клиничната картина на туберкулозно заболяване. Диагнозата се поставя при продължително проявление на заболяването, предизвикано от МОТТ, липсата на терапевтичен успех от лечението или продължително персистиране на периферни лимфаденити. Диагнозата се поставя след изолиране и типизиране на причинителя, представител на групата МОТТ, и се определя и неговата лекарствена чувствителност. Суспектни са тези болни, които реагират вяло на класически PPD туберкулин и с хиперергични стойности след изследване със съответния

94 | брой 11 | ноември 2014

Рентгено-морфологичните промени при тези болни много наподобяват белодробни форми на туберкулоза. Наблюдават се инфилтративни промени в единия или двата бели дроба с наличие на каверни. Наличието на разпадни кухини (каверни) се наблюдава при 60-90% от болните с белодробни промени, причинени от M. cansasii, MАС, M. malmoense, и M. xenopi. При малка част от пациентите заболяването, етиологично обусловено от МОТТ, протича с оскъдна симптоматика или безсимптомно. Диагнозата се поставя чрез изолиране на щам от нетуберкулозен бактерий от патогенните видове. Еднократно изолиране и типизиране на нетуберкулозен бактерий е достатъчно основание за поставяне на диагнозата. Ня-

ФАРМА ФОКУС НОВИЯТ СТАНДАРТ В ГРИЖАТА ЗА АКНЕИЧНА КОЖА - CLEANANCE EXPERT В периода 30 октомври – 2 ноември 2014г. в София в НДК се проведоха IXят Национален Конгрес по Дерматология и венерология с международно участие и XXIIIта Научна Конференция Софийски дерматологични дни - рядко наблюдавани клинични случаи. Лаборатории Пиер Фабр взеха участие в престижния форум, като на щанда, екипът на компания предостави информация и материали за марките Eau Thermale Avène, A-Derma, Ducray, Pierre Fabre Dermatologie (Dexeryl®) на дерматолози от цялата страна. кои автори препоръчват трикратно изолиране на МОТТ, но това невинаги е възможно, поради редица обективни причини. При всички пациенти суспектни или с доказано заболяване от патогенните видове нетуберкулозни бактерии е задължително изследване за наличие на HIV инфекция или заболяване от СПИН. При доказано неколкократно на изолати от атипични бактерии абсолютно задължително е провеждането на лечение.

Извънбелодробни форми на заболявания, причинени от МОТТ

M. fortuitum и M.chelonei засягат кожата и меките тъкани. Обикновено меките тъкани се засягат след травма или хирургична интервенция. Заразяването с М. marinum обикновено се осъществява след плуване в басейн или затворени водни площи (язовири, безоточно езеро, заблатени води) при пациенти с нарушение целостта на кожата в определени участъци. Началната лезия е папула, която се разраства и превръща в кожна язва, която има прозвището „басейна” или „езерно-рибна” гранулома. Кожата на пациента, най-често в Южна Африка, може да бъде инфектирана с M. ulcerans. Вследтвие на това се оформя хронична некротична язва известна като „Buruli ulcer”. Много рядко е засягането на урогениталния тракт, кости и стави от патогенните видове МОТТ. Раневите инфекции, причинени от M. fortuitum и M.chelonei, се лекуват хирургически в комбинация с Ciprofloxacin и аминоглюкозиди или Imipenem.

В рамките на програмата, на 31ви октомври, се проведе и симпозиума на Лаборатории Пиер Фабр на тема:

РОЛЯТА НА ДЕРМО-КОЗМЕТИКАТА В КОНТРОЛА НА АКНЕ. НОВИЯТ СТАНДАРТ В ГРИЖАТА ЗА АКНЕИЧНА КОЖА - CLEANANCE EXPERT. Новото експертно решение бе представено от доц. д-р Гриша Матеев, УМБАЛ „Александровска” пред повече от 250 специалисти дерматолози. Приятно продължение бе официалната вечеря, на която за прекрасното настроение на дерматологичното съсловие се погрижиха Трио тенори. Водещият на мероприятието Михаил Дюзев, журналист от „Дарик радио”, отправи предизвикателства пред присъстващите, с въпроси-загадки, а на позналите верния отговор– предостави и подаръци.

Cleanance EXPERT е експертна, цялостна, мулти-ефективна и таргетна грижа, защото съчетава оригинални активни съставки за физиологичен отговор срещу трите компонента на акнето: • Хиперсеборея – Monolaurin – двойно анти-себорейно действие; • Хиперкератинизация - X-PressinTM - безпрецедентен механизъм на действие за прецизно и контролирано ексфолиране; • Възпаление - Diolenyl® - иновация и патент Pierre Fabre с антииритативно действие и истински капан за P.acnes.

Clаritromycin при необходимост може да бъде включен в терапевтичните режими. Кожни лезии следствие инфек-

| 95

ВИРУСОЛОГИЯ

(Табл. 1) Класификация на нетуберкулозните микобактерии, установени при хората

Клинично проявление

Често документирани етиологични видове 1. M.avium complex

2. M.kansasii Белодробни болести

3. M.abscessus 4. M.xenopi 5.M.malmoense 1. M.avim complex

Лимфаденити

2. M. scrofulaceum 3. M. malmoense

Дерматологични заболявания

1. M.marinum

Характеристики на установените видове морфологични географско разпределение характеристики обикновено повсеместно непигментирани, бавно растящи (>7дни) пигментирани, често САЩ, въгледобивни райони, големи и форматирани като Европа ацидорезистентен щам бърз растеж(<7дни), повсеместно, главно в САЩ непигментирани бавно растящи, Европа, Канада пигминтирани Великобритания, Северна бавно растящи Европа обикновено повсеместно непигментирани повсеместно пигментирани Великобритания, Северна бавно растящи Европа (Скандинавия) фотохромогенен, изисква повсеместно ниска температура за изолиране (28-30°C)

Необичайни етиологични видове

1. M.simiae 2. M.szulgai 3. M.fortuitum 4. M.celatum 5. M.asiaticum 6. M.shimodii 7. M.haemophilum 8. M.smegmatis

1. M.fortuitum 2. M. chelonae 3. M.abscessus 4. M. kansasii 5. M.haemophilum 1. M.avum complex 2. M.kansasii 3. M.nonchromogenicum

* Фотохромогенен: изолата е с бежов цвят на тъмно, който преминава в жълтеникав при експозиция на светлина.

Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1997. vol.156.p.58

ция от М. marinum често оздравяват спонтанно, но има публикации с добър ефект след лечение с Co-trimoxazol или тетрациклин. При инфекция на M. ulcerans хирургичното лечение е метод на избор. Няма единно мнение за продължителността на лечението. Минималният период на терапия е 6 месеца, като при необходимост продължителността може да достигне 2 години. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Раданов Р., Туберкулоза у децата и юношите, „ Медицина и физкултура”, София 1965, 38-46.

2. Andersen A.B. 1994 Mycobacterium tuberculosis proteins. Structure, function and immunological relevance. Dan. Med. Bull. 41:205-215 3. Belisle, J.T., V.D.Vissa, T. Sievert. 1997. Role of the major antigen of Mycobacterium tuberculosis in cell wall biogenesis. Sience 276:1420-1422.

4. Binkhuysen, F. P.K. Das. 1982. Ultrastructural characteristics of Mycobacterium bovis BCG and Mycobacterium leprae. Int. J. Lepr. 50:76-82 5. Black MM, Eykyn SL. The successful treatment of topical fish tank granuloma (Mycobacterim marinum) with co-trimoxazole. Br J Dermatol 1977;97:689-92 6. Clague H, Hopkins CA, Roberts C, Jenkins PA. pulmonary infection with mycobacterium gordonae in the presence of bronchial carcinoma. Tubercle 1975; 66: 61-6 7. Daffe, M., M. A. Dupont, N.Gas. 1989. The cell envelope of Mycobacterium smegmatis:cytochemistry and architectural implications. FEMS Microbiol. Lett. 61:89-94 8. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis and other mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis 1981;123:343-58 9. Draper,, P.1971.The wall of Mycobacterium leprae-murium: chemistry and ultrastructure. J. Gen. Microbiol. 69:313-324 10. Draper, P. 1982. The anatomy of mycobacteria, p.9-52. In C. Ratledge and J.Stanford, The Biology of Mycobacteria,, vol.1 Physiology,, Identification and Classification. Academic Press, Inc., London.

11. Edwards FGB. Disease caused by „atypical” (opportunist) mycobacteria: a whole population review. Tubercle 1970; 51:285-95

96 | брой 11 | ноември 2014

Нетуберкулозните (атипични) бактерии, класифицирани като МОТТ, са група микобактерии, подобни на M. tuberculosis и същевременно много различни от него. Бъдещето предопределя значими диагностични и терапевтични трудности. Липсата на нови медикаменти, бавно нарастващата пандемия от HIV и бързо развиваща се резистентност спрямо M. tuberculosis са новите предизвикателства през двайсет и първото столетие.

12. Engbaeck EC, Vergmann B, Bentzon MW. A prospective study of lung disease caused by Mycobacterium avium/ Mycobacterium intracellulare. Eur J respire Dis 1984; 65:411-18 13. Evans AJ, Crisp AJ, Hubbard RB et al. Pulmonary Mycobacterium kansasii infection : comparison of radiological appearances with pulmonary tuberculosis. Thorax 1996; 51:1243-7 14. Flynn, J.L., J. Chan, K. J. Tribold. 1993.An essential role of interferon-gamma in resistance of Mycobacterium tuberculosis infection. J. Exp. Med. 178:2249-2254 15. Glynn PJ. The use of surgery and local temperature elevation in Mycobacterium ulcerans infection. Aust N Z J Surg 1972;41&312-17.

16. Goren, M.B., P. J. Brennan. 1979. Mycobacterial lipids: chemistry and biologic activities, p.63193. In G. P. Youmans, Tuberculosis. The W.B. Saunders Co., Philadelphia.

17. Grange JM, Yates MD. Infections caused by opportunist mycobacteria: a review. JR Soc Med 1986; 79:226-9 18. Harris GD, Johanson WG Jr, Nicholson DP. Response to chemotherapy of pulmonary infection due to Mycobacterium cansasii. Am Rev Respir Dis 1975; 112:31-6.

19. Hunter AM, Campbell IA, Jenkins PA, Smith AP. Treatment of pulmonary infection caused by mycobacteria of the Mycobacterium avium-intracellulare comlex. Thorax 1981; 36:326-9.

20. Hyde Cl. Skin testing with multiple PPD antigens in the differential diagnosis of mycobacterial disease. Chest 1974;66:108-109 21. Imaeda, T., F. Kanetsuna, B. Galindo. 1968. Ultrastructure of cell walls of genus Mycobacterium. J. Ultrastruct. Res.25:46-63.

22. Izumi AK, Hanke CW, Higaki M. Mycobacterium marinum infections treated with tetracycline.

Arch Dermatol 1977;113:1067-8. Останалата част от книгописа е на разположение в редакцията.

ЛЕЧЕНИЕ С ЕДИН УДАР

вече и за деца над 12 години

при остри, неусложнени инфекции на долните пикочни пътища MONURAL® - предимства на еднократния прием:

• Отличен комплайънс (удобство за пациента) • Висока безопасност (нисък процент на странични реакции) • Минимален риск от създаване на резистентност • Фармакоикономически изгоден (ниска цена)

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа fosfomycin 3g. КХП № II-24272/ 25.11.2013; IAL 34868/29.07.13. За допълнителна информация: „Aнджелини Фарма България“ ЕООД бул. Асен Йорданов 10, София, 1592